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MEDICINA NUCLEARE

La medicina nucleare è una branca della medicina che impiega radiazioni ionizzanti; la differenza con la
strumentazione radiologica è che, mentre quest’ultima eroga radiazioni che attraversano il paziente
(diagnostica per immagini per trasmissione), nella medicina nucleare al paziente vengono somministrate
sostanze radioattive, generalmente per via endovenosa oppure orale o inalatoria e la strumentazione di
medicina nucleare rileva le radiazioni emesse dal paziente (diagnostica per emissione).

L’imaging nucleare è di natura funzionale (molecolare) a differenza di quello radiologico che è anatomico
(morfologico); il radiofarmaco si distribuisce nel paziente in uno specifico organo essendo costituito da un
farmaco non radioattivo, marcato con il radioisotopo: la quota non radioattiva serve per garantire che il
farmaco si distribuisca ad un determinato organo, studiando il cammino metabolico di sostanze che fanno
parte o dei normali metaboliti (fluor-desossiglucosio in PET) oppure sono sostanze che sono in grado di
legarsi ai diversi organi per differenti vie metaboliche.

Un radiofarmaco è un farmaco radioattivo: un radioisotopo, che emette radiazioni, coniugato


generalmente ad un vettore biologico, che serve per entrare nell’organismo sfruttando ad esempio dei
parametri biochimici particolari.

 Nell‟osso studiamo, ad esempio, sostanze osteotrope (analoghi dei bifosfonati) marcati con tecnezio
che legano la matrice minerale ossea permettendo di individuarne le patologie. È un‟immagine
complementare a quella radiologica.

LIBRO: Approfondimento -- RADIOFARMACO

Per radiofarmaco si intende qualsiasi medicinale che, quando è pronto per l‟uso a scopo medico (diagnosi e/o terapia), include uno o
più radionuclidi (nuclei radioattivi) incorporati. Questa definizione generale supera quindi la vecchia distinzione fra “tracciante” (termine
originariamente riservato a molecole marcate di interesse biologico impiegate in genere per studi metabolici in vitro o in vivo) e
“indicatore” (riservato, invece, a molecole marcate per uso diagnostico).
Proprio mediante l‟impiego di radiofarmaci specifici, l‟imaging medico-nucleare permette di valutare aspetti funzionali e/o processi
biochimico-metabolici che si verificano a livello di organo, tessuto, e perfino cellulare; un radiofarmaco è, in genere, costituito dalla
combinazione di un radionuclide (responsabile del segnale rilevabile dall‟esterno del corpo) con un composto che determina le proprietà
biologiche della molecola.

Oltre che in base alla loro struttura chimica, al meccanismo di localizzazione e all‟eventuale azione terapeutica, i radiofarmaci sono
talvolta classificati in base al tipo di visualizzazione “positiva” o “negativa” che possono produrre nella specifica applicazione
diagnostica.
- In particolare, un radiofarmaco indicatore positivo si accumula elettivamente dove ha luogo il processo patologico,
evidenziando direttamente la sede dell‟alterazione metabolica specifica; al contrario,
- un radiofarmaco indicatore negativo si accumula nel parenchima normale e funzionante di un organo e, quindi, il processo
patologico risulta evidenziato come un difetto di captazione.
Non si tratta tuttavia di una distinzione rigidamente fissa dato che, a seconda delle diverse applicazioni, alcuni radiofarmaci possono
comportarsi sia da indicatori positivi che negativi.

Alcuni radiofarmaci sono radioisotopi di per sé, per esempio il radionuclide tecnezio libero, utilizzato per la
diagnosi di molte patologie, ad esempio della tiroide, ed altri che coniugano un vettore biologico, per
esempio il glucosio, con un elemento radioattivo come il fluoro. La somministrazione del radiofarmaco ad un
pz e la possibilità di seguirne la distribuzione nel suo corpo permettono così di contribuire al processo
diagnostico.

DIFFERENZE RADIOLOGIA – MEDICINA NUCLEARE


- RADIOLOGIA: frapponiamo il pz tra una sorgente radiante (eroga radiazioni ionizzanti, in questo
casi raggi X) e un rilevatore. TC = visualizzazione 3Dimensionale (non bidimensionale come
l’ecografia) si misurano le radiazioni che passano attraverso il corpo del pz, che quindi non è mai
radioattivo (è l’apparecchio che eroga le radiazioni).
- MEDICINA NUCLEARE: dopo la somministrazione del radiofarmaco, il pz viene posto davanti al
sistema di rilevazione che misura le radiazioni emesse dal suo corpo. Utilizziamo raggi γ, cioè fotoni,
luce (diversi dai raggi X che si usano in Radiologia).
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 Oltre ai raggi utilizzati, quindi, la differenza sta nel fatto che la Medicina nucleare è una diagnostica
per emissione, mentre nella Radiologia tradizionale si misura quello che viene assorbito dal corpo
del pz (l’esame radiologico più vicino alla Medicina nucleare è la TC).

La medicina nucleare è un IMAGING FUNZIONALE, non anatomico: si vede la distribuzione di un


radiofarmaco nel corpo del pz, quindi un processo funzionale in vivo. L’altro nome della medicina nucleare
è infatti imaging molecolare, proprio perché va a studiare la distribuzione di processi biochimici e funzionali
in vivo e grazie a questi identifica il processo patologico.

Tuttavia: adesso esistono anche tomografi ibridi, che fondono l‟immagine medico-nucleare con quella
radiologica: oggi esiste anche la PET-TC, che permette di stabilire con certezza, ad esempio, che una
determinata area captante fluorodesossiglucosio è un linfonodo latero-cervicale, altrimenti si sarebbe vista
solo un’area colorata a livello del collo. Otteniamo così sia uno studio ANATOMICO che FUNZIONALE.

PET in Oncologia: nella Tomografia ad emissione di positroni il principale radiofarmaco utilizzato, il


fluorodesossiglucosio, è un analogo del glucosio iniettato nel sangue del pz che sfrutta le vie
glicolitiche e si distribuisce nel corpo come il glucosio non radioattivo, dal quale differisce chimicamente per
la sostituzione di un ossidrile in posizione 18 con un atomo di fluoro (OH18  F)

 Questa sostituzione lo rende un farmaco radioattivo che verrà rilevato dal tomografo ad emissione di
positroni, permettendoci di individuare le aree in cui è maggiormente captato: tutti i tumori hanno
un elevato potere di replicazione, replicandosi più velocemente delle cellule normali, quindi
consumano più glucosio (quasi tutti i tumori utilizzano il glucosio come substrato), quindi la PET in
Oncologia serve per individuare le aree neoplastiche e le eventuali aree metastatiche,
consentendoci di individuare lesioni che consumano più glucosio rispetto al normale.

Le aree captanti in Medicina Nucleare sono individuate tramite una scala di colori: non c’è la classica
visualizzazione anatomica della Radiologia in cui si vede la morfologia dell’organo, ma fa vedere un
processo metabolico in vivo che si sta compiendo, patologico ma anche normale, attraverso la
distribuzione del radiofarmaco, il cui massimo uptake, accumulo, si ha, nel caso di cui dicevamo, in
corrispondenza dell’area neoplastica, di colore diverso rispetto al tessuto normale. Esistono tante scale di
colori: scale di grigi, colorate che vanno dal giallo al verde, al rosso, al viola.

Naturalmente è possibile studiare anche la fisiologia: la medicina nucleare, proprio perché Imaging
molecolare, permette di caratterizzare un processo metabolico in vivo ed è nata proprio per studiare i
processi fisiologici.

 Lo stesso FDG in PET oggi è usato nel 95% dei casi in Oncologia, ma in realtà sono nati per lo
studio del cervello, di tutti quei processi biochimici e funzionali alla base del normale funzionamento
del SNC, come i processi mnesici, perché si era visto che le varie aree del cervello captavano il
radiofarmaco in modo diverso nel corso dei vari processi fisiologici.
- Ad esempio, se io do un testo da leggere a 10 pz, a 5 dei quali dico che poi dovranno ripeterlo,
mentre gli altri 5 ascolteranno e basta, alla PET si osserverà l‟attivazione di aree diverse: a quelli
che dovranno ripetere si attiveranno per l‟emozione anche determinate aree frontali e soprattutto
l‟ippocampo, agli altri invece solo la corteccia uditiva, le cortecce associative frontali e uditive, si
rileverà un livello di attenzione molto più basso e l‟ippocampo non si attiverà.

Quindi le metodiche della Medicina nucleare sono nate per studiare processi fisiologici, solo
successivamente si è capito che potevano essere impiegate anche per lo studio di quelli patologici:
nei primi studi effettuati con la PET sul cervello, si vide che anche altre aree potevano captare
fluorodesossiglucosio, per esempio i linfonodi laterocervicali, così si è iniziato a pensare potesse essere
utilizzata in Oncologia.

Esistono diversi sistemi di rilevazione che variano a seconda del radiofarmaco impiegato, perché i
RADIOFARMACI possono essere CLASSIFICATI, in base al TIPO DI ENERGIA che producono, in:

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 Gamma emittenti, emettono fotoni, rilevabili con i cristalli di rilevazione della gamma camera
(medicina nucleare tradizionale), che può funzionare con 2 tecniche:
1. Planare: in antero-posteriore, latero-laterale o obliqua, comunque bidimensionale. Le teste
di rilevazione sono fisse e acquisiscono diverse derivazioni
2. Tridimensionale: imaging tomografico SPECT (tomografia ad emissione di fotone singolo)
con potere di risoluzione più elevato. Le teste di rilevazione ruotano intorno al paziente,
acquisiscono immagini da diverse angolazioni e sommandole tutte si ha una visualizzazione
tridimensionale. I fasci di fotoni saranno di energia variabile a seconda del radio farmaco
utilizzato (Tecnezio, Iodio131 ecc…), senza relazione spaziale e temporale tra loro.

 Positrono emittenti, energia utilizzata dal tomografo PET, sono farmaci che emettono positroni
che si formano dal decadimento del radioisotopo. Siccome i positroni sono molto instabili vanno a
collidere con un elettrone negativo, degli orbitali più esterni, generando la REAZIONE DI
ANNICHILAZIONE dalla quale si creano 2 fotoni simultaneamente, con direzione uguale ma verso
opposto a 180° e stessa energia (0,511 MegaEV). I 2 fotoni vengono rilevati da detettori che sono
accoppiati in modo da cogliere i due fotoni, derivanti dalla reazione di annichilazione,
contemporaneamente. L’acquisizione del fotone viene registrata e, ricostruendo le varie sezioni,
avrò l’immagine della distribuzione corporea del radio farmaco iniettato al paziente.

DIAGNOSTICA TIROIDEA
Cenni di anatomia + fisiologia tiroidea
TIROIDE
- ghiandola endocrina situata nella regione anteriore del collo, subito al davanti e lateralmente alla laringe e ai primi
anelli tracheali; costituita da due lobi ognuno dei quali misura approx 4 cm in lunghezza e 2 cm in spessore e larghezza,
fra loro uniti (a lvl del 1° o 2° anello tracheale) da un segmento trasversale chiamato istmo, che misura 2 cm in
larghezza e altezza e 0,5 cm in spessore (ORGANO A FARFALLA, di solito il LOBO DX un po‟ > SX). 10% dei casi =
osserviamo sottile prolungamento ghiandolare che origina dall‟istmo, il cosiddetto lobo piramidale (o di Morgagni),
quale residuo del dotto tireoglosso.
- La tiroide è rivestita da una capsula fibrosa connessa alla fascia pre-tracheale, per cui durante l‟atto di deglutizione la
ghiandola si muove contestualmente alla cartilagine cricoide.

L’unità funzionale della tiroide è il follicolo (50-500 μm di diametro), la cui parete è costituita da una fila di cellule cubiche (cellule
follicolari o tireociti) che poggiano sulla membrana basale e delimitano una cavità detta follicolare in cui e contenuta la colloide, formata
esclusivamente da tireoglobulina, che costituisce la forma di deposito degli ormoni tiroidei. Le cellule parafollicolari (o cellule C), di
maggiori dimensioni, si trovano a ridosso della membrana basale e sono deputate alla produzione della calcitonina.

Dal punto di vista funzionale, la tiroide è sotto il controllo dell‟asse ipotalamo- ipofisi; l‟attivita secretoria tiroidea è infatti regolata da
un sistema cosiddetto di feedback negativo che coinvolge, oltre alla tiroide stessa, l‟ipotalamo e l‟adenoipofisi.
- L‟ormone di rilascio della tireotropina (TRH, prodotto a livello ipotalamico) stimola la secrezione adeno-ipofisaria della
tireotropina stessa (detta anche ormone tireostimolante, TSH) che a sua volta promuove la sintesi e la secrezione
degli ormoni tiroidei.
- Un ruolo minore nel controllo ipotalamo-ipofisario della tiroide e svolto anche da altri fattori, con azione che puo essere
inibitoria (dopamina e somatostatina) oppure stimolante (estrogeni, catecolamine, prostaglandine, endorfine) sul
rilascio finale di TSH.

Per quanto riguarda questo organo, sapete che esistono una diagnostica in vitro ed una in vivo. In
passato i dosaggi degli ormoni tiroidei ed ipotalamo-ipofisari venivani fatto con metodiche radio-
immunologiche.
Esiste questa possibilità:

1) DIAGNOSTICA IN VITRO: dosaggio TRH, TSH, FT3, TT3, FT4, TT4, Ab-anti-TMS, Ab-anti-PO, Ab-
anti-Tg, Tg, CT

Ma in realtà ormai si adoperano altri sistemi; la diagnostica medico-nucleare tiroidea prevede studi in
vivo sul pz, che sono sostanzialmente la SCINTIGRAFIA TIROIDEA (di cui avrete probabilmente sentito
parlare) e la captazione tiroidea del Radio-iodio. Quindi:

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2) DIAGNOSTICA IN VIVO: scintigrafia tiroidea, captazione tiroidea del Radio-iodio ed alcune volte
anche la PET.

Esiste poi anche una terapia medico-nucleare.

LA SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE

Per avere una visualizzazione medico-nucleare della tiroide, somministro al pz TECNEZIO endovena. In
realtà il tecnezio è sensibilissimo, perciò se per errore viene iniettato sottocute arriva comunque alla
tiroide. Si tratta di un radioisotopo artificiale, prodotto dal MOLIBDENO, radioisotopo padre: la colonna di
molibdeno viene eluita la mattina dai tecnici della Medicina nucleare e trasformata in TECNEZIO (così
chiamato proprio perché artificiale, figlio della tecnica). 7

Il Tecnezio è il radioisotopo più utilizzato nell’imaging medico-nucleare perché ha caratteristiche ideali per
l’acquisizione delle immagini in medicina nucleare, per 2 motivi:

1. Il fotopicco (picco energetico gamma) ideale, di


140 Kev, che permette di ottenere le migliori
immagini con il miglior potere di risoluzione con una
γ-camera, lo strumento rilevatore della Medicina
nucleare convenzionale (infatti anche se i
radiofarmaci sono diversi, la rilevazione si fa sempre
tramite gamma camera). Nel caso della scintigrafia
tiroidea il tecnezio libero somministrato per via
endovenosa arriva velocissimo alla tiroide e già
dopo un quarto d’ora posso mettere il pz sotto la
γ-camera, ottenendo immagini che rappresentano la
visualizzazione morfo-funzionale della distribuzione
del tecnezio nella tiroide. Ogni radiofarmaco ha il suo
picco di energia e possono essere utilizzati ottenendo
immagini qualitativamente buone solo quelli che emettono
energia all‟interno della finestra di rilevazione della γ-
camera (tecnezio!!!).

2. Emivita breve, di 6 ore, che è la capacità di ridurre a metà la propria radioattività. Significa che ogni
6 ore riduce a metà la propria radioattività. Perciò, se io do 2-3 millicurie di tecnezio (dose
abitualmente utilizzata per l’esame della tiroide), dopo 6 ore il pz ne avrà addosso solo 1, dopo altre
6 ore mezzo, la sera praticamente nulla. Un radiofarmaco con emivita breve sarà ovviamente
preferibile ad uno con emivita molto lunga, perché questo rimarrà addosso al pz per più tempo.
Altri radioisotopi, come l’Indio, hanno emivita di 67 ore.
 Infatti bisogna ricordare che, somministrando un radiofarmaco ad un pz, lo rendiamo radioattivo. Mentre
dopo un esame radiografico il pz non è radioattivo, dopo un esame di Medicina nucleare, tornando a casa, deve
rispettare le norme di radioprotezione, perciò bisogna informarlo attraverso il consenso informato che per il
tempo di emivita del radiofarmaco (ore o giorni -- diverso a seconda del radioisotopo) deve evitare contatti con
donne in gravidanza (potrebbero indurre danni al feto) e bambini molto piccoli, anche se i danni sono solo
probabilistici, stocastici, non prevedibili. Tra l‟altro tutti i tecnici e i medici della Medicina nucleare si espongono
a radiazioni almeno durante il primo mese di gravidanza, non sapendo ancora di aspettare un bambino.
Comunque, quando si somministra un radiofarmaco, bisogna tener conto dell‟emivita del radioisotopo che lo
marca, cioè della capacità di ridurre a metà la propria radioattività.

N.B. La dose del radio farmaco che si somministra al paziente in med. nucleare è detta attività o radioattività.
Ovviamente tutti questi farmaci sono escreti per via renale (la gran parte) e fecale, perciò si consiglia al pz di
bere molto per favorire il deflusso della sostanza radioattiva.

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Il tecnezio va nella tiroide perché è un analogo dello iodio (chimicamente molto simile) e si comporta come
quest’ultimo, attratto dalla tiroide col meccanismo di trapping degli ioduri, cioè captato dalla pompa degli
ioduri per essere utilizzato nella sintesi degli ormoni tiroidei (T3 e T4, ottenuti alla fine di un processo
biosintetico che prevede la ―fusione‖ di monoiodotirosina e diiodotirosina). Pur non essendo in grado,
ovviamente, di contribuire alla sintesi degli ormoni tiroidei, resta intrappolato nella tiroide, consentendo una
visualizzazione di quella che sarebbe stata la distribuzione dello iodio, permettendo di stabilire se la
tiroide è funzionante, ovvero in grado di captarlo, e permettendo una “mappatura” della sua funzionalità.
Una tiroide normale capta in modo omogeneo e simmetrico nei due lobi il radiofarmaco tecnezio.

Riassumendo: il tecnezio è un alogeno che mima lo iodio (captato con il meccanismo di trapping degli ioduri), è
somministrato in vena (in realtà anche sottocute o per o.s. anche se, in quest‟ultimo caso, nell‟immagine vedremo
un‟attività di fondo che dipende dal passaggio nelle ghiandole salivari). La tiroide ha una forma a farfalla con un istmo e 2
lobi: il lobo destro è generalmente più grande del sinistro. Una normale immagine prevede un‟omogenea e simmetrica
distribuzione del radio farmaco in entrambi i lobi con una fisiologica riduzione a carico dell‟istmo.
123 131
Esiste anche lo iodio radioattivo: Ie I costano però molto di più.

 Lo iodio 131 viene però impiegato nella diagnostica e nella terapia dei tumori tiroidei, perché ha
una doppia emissione, oltre a un’emivita molto più lunga, di circa una settimana.

Quindi -- per studiare la morfo-funzionalità della tiroide:

- basta iniettare il tecnezio e aspettare appena 10 minuti,


- dopodiché si mette il pz davanti alla testa di rilevazione della γ-camera, sdraiato (prima
esistevano anche dei sistemi più piccoli che si localizzavano attorno al collo), e si ottiene
un‟immagine in cui la distribuzione è simmetrica tra i due lobi, con un istmo
fisiologicamente meno captante, perciò si tratta di un quadro fondamentalmente normale.

In medicina nucleare l‟entità di captazione del radio farmaco (uptake) è espressa

- o con scala di grigi (ove il BIANCO = MAX CAPACITA’ di captazione e il NERO = DEFICIT di
captazione)
- o con scala di colori (ove i colori più caldi come il ROSSO = MAX captazione, quelli più
FREDDI, blu = deficit).

Indicazioni della scintigrafia tiroidea:

 Evidenziare un quadro anormale


 Variazioni anatomiche, ANOMALIE CONGENITE (di sede, di numero, di forma)
pz con tiroide ectopica a livello del dotto tireoglosso e addirittura pz privi di tiroide, condizione che
oggi viene individuata con lo screening neonatale, effettuato entro 3 giorni col dosaggio di TSH, fT3
e fT4  i quadri di ipotiroidismo presente alla nascita vengono così risolti somministrando L-tiroxina
a vita, mentre in passato venivano a torto identificati come sindrome di Down, per via del cretinismo
congenito, del deficit cognitivo dovuto all‟ipotiroidismo legato ad anomalie dello sviluppo
embriologico, con una tiroide che poteva non essere migrata, rimanendo a livello sublinguale, e che
non si era formata correttamente.
 IPERPLASIA DIFFUSA: aumento diffuso / uniforme della ghiandola, il cosiddetto gozzo che può
essere tossico diffuso quando vedo una tiroide aumentata di volume, ipercaptante (
ipertiroidismo); oppure può essere un gozzo semplice diffuso quando ho una tiroide grande che
tende all’ipotiroidismo sarà ipocaptante.
 IPERPLASIA NODULARE: presenza di noduli tiroidei, particolarmente diffusa in Umbria dove non
c’è il mare e quindi c’è carenza di iodio (in realtà oggi esistono formulazioni di sale iodato e camere
del sale per cui questo fenomeno si sta riducendo, ma storicamente l‟Umbria è una regione
“gozzigena”, in cui le patologie della tiroide sono diffuse).
 noduli possono essere unici o multipli,

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 iperfunzionanti (danno ipertiroidismo)  prendono il sopravvento sul resto della ghiandola
e vanno a costituire il cosiddetto adenoma tossico o Plummer, svincolando la tiroide dai
releasing factors ipotalamici ed ipofisari: funziona solo quel nodulo, che fa sviluppare al pz
un ipertiroidismo che va assolutamente trattato
 non funzionanti (verosimile che il pz sviluppi ipotiroidismo)
 isofunzionanti rispetto al tessuto normale

 Nella TIROIDITE possiamo avere invece aspetti multipli perché essa nelle fasi iniziali può
presentarsi ipercaptante (con ipertiroidismo), nelle fasi terminali ipocaptante (con ipotiroidismo),
nelle fasi intermedie ha un caratteristico aspetto ―sale e pepe‖ (aree più captanti e aree meno).

Con SCINTIGRAFIA TIROIDEA siamo in grado di identificare le caratteristiche dei noduli:

- noduli non funzionanti non capteranno il radiofarmaco;


- quelli iperfunzionanti invece lo capteranno in modo addirittura esagerato rispetto al resto del
parenchima, tanto da bloccarlo;

Il gozzo tossico diffuso si presenta come una tiroide aumentata di volume e tutta captante (ad esempio,
nel morbo di Basedow, dove tutti i tireociti tendono a iperfunzionare e quindi a ipercaptare il tecnezio,
analogo dello iodio) e va distinto da quello semplice, dato invece da una tiroide che nel tempo tende ad
aumentare di volume perché non riesce a produrre abbastanza ormone e che quindi capterà poco
perché tende all‟ipotiroidismo.

- Cause di nodulo ipocaptante:


Tumore tiroideo, Adenoma non funzionante, area emorragica-necrotica, area cistica e area fibrotica
(ipotiroidismo di vecchia data che porta a tiroide piccola e sclerotica, anche se di solito è diffusa, ma
può presentarsi in questi casi anche un grosso nodulo calcifico ipofunzionante).
- Cause di nodulo ipercaptante:
Sempre un adenoma, al massimo con micro focolai neoplastici individuabili solo all’agoaspirato (che
si fa in caso di nodulo molto grande o che tende a crescere velocemente).
- Cause di nodulo isocaptante (isoattivo):
sono noduli tiepidi, caratterizzano magari un paziente ipotiroideo che si forma anatomicamente per
l’aumentata richiesta di ormoni tiroidei, con l’aumento di volume della tiroide, ma che produrrà
ormoni tiroidei nella stessa quantità del restante parenchima (isofunzionate).

NODULI IPERCAPTANTI = attualmente la prassi vuole che la scintigrafia tiroidea si effettui in pz con
TSH soppresso, per individuare l’eventuale adenoma o altra fonte di ipertiroidismo – ma, oltre ai noduli caldi,
la scintigrafia è in grado di rilevare anche la presenza di noduli freddi, ipocaptanti, che non captano il
radiofarmaco (terminologia convenzionale della medicina nucleare  tutto ciò che è radioattivo è caldo,
tutto ciò che non lo è è freddo).

Un NODULO FREDDO,

- nell’eventualità più temibile, può essere un tumore tiroideo, anche differenziato, perché il tessuto
tumorale comunque non produce ormoni come quello normale, quindi capterà diversamente il
tecnezio.
- ipocaptante è anche un‟area necrotica o cistica: per esempio in un gozzo cistico le cisti di colloide
appariranno ovviamente fredde, ipocaptanti.
- Lo stesso vale per un’area emorragica o fibrotica, in un pz con ipotiroidismo da molti anni, per cui
nella tiroide si sono formate aree calcifiche e noduli fibrotici  nella tiroidite potrebbero esserci
aree ipercaptanti e aree ipocaptanti, perché ormai non funzionanti, sclerotiche.
- Oppure ancora potrebbe trattarsi di un adenoma NON funzionante, che mima un tumore tiroideo
ma che per fortuna non lo è  si risolve con ago aspirato.

Quindi, un NODULO CALDO

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- è sempre un adenoma, generalmente tossico, o quantomeno avviato verso l’autonomia, per cui
prima o poi il pz svilupperà ipertiroidismo, perciò va monitorato;

In passato si faceva la scintigrafia proprio per vedere se un nodulo era caldo o freddo e valutare chi
sottoporre all’agoaspirato; adesso, siccome si è visto che anche nei noduli di medie dimensioni (1-1,5
cm) ci possono essere dei foci di neoplasia, in presenza della rilevazione ecografica di un nodulo di
una certa dimensione, si fa sempre l’agoaspirato.

- Il nodulo freddo si vede quindi più che altro in pz sottoposti a scintigrafia perché magari avevano
anche un nodulo caldo.
- Ci sono infatti anche quadri di noduli misti (ipo ed ipercaptanti) e tiepidi (isocaptanti,
isofunzionanti), visibili all’ecografia come noduli perché la tiroide è sotto sforzo perciò
anatomicamente si è già modificata, però la produzione di ormoni rimane nella norma, potrebbe
evolvere verso l’ipotiroidismo, ma potrebbe anche rimanere in una situazione di compenso.
Alla scintigrafia, ovviamente, questi adenomi isofunzionanti non presentano differenze rispetto al
parenchima normale.

ESEMPI CLINICI

ESEMPIO #1

Immagine a lato  nodulo sta prendendo il sopravvento sul resto della ghiandola
e non risponde più ai releasing factors. Ormai il TSH è soppresso e il pz potrebbe
avere un ipertiroidismo evidente oppure subclinico, cioè con TSH soppresso ma
ormoni tiroidei ancora nella norma, anche se spesso manifesta già dei sintomi.

In questi casi il quadro scintigrafico è spesso di questo tipo: il lobo dx appare


bianco, giallo (colori caldi, che sarebbero in cima alla scala colorimetrica, qui non
riportata) perché ipercaptante, mentre il lobo sx è fucsia-viola (per convenzione i
colori freddi – blu, verde, viola – esprimono un deficit di captazione), in quanto già
parzialmente soppresso. NB: + è il punto di repere per il giugulo.

Referto: scintigrafia tiroidea con tecnezio, lobo dx appare ipercaptante il


radiofarmaco, con parziale soppressione del restante parenchima di sx, in un
quadro compatibile con un lobo dx tendente all’autonomia.

 Probabilmente l’ecografia evidenzierà la presenza di un unico grosso nodulo autonomo che ha occupato
tutto il lobo dx (talvolta si tratta invece di più noduli conglomerati).

A questo punto bisogna decidere come trattarlo.

- pz giovane  si può prescrivere l’antitiroideo e vedere se c’è remissione, altrimenti valutare la possibilità di
una tiroidectomia;
- nel pz anziano il rischio operatorio è maggiore; gli antitiroidei hanno il problema che ogni 2 mesi (sarebbe
meglio ogni mese) vanno controllate le funzionalità epatica e renale, magari già compromesse, e
l’emocromo, dato che questi farmaci possono determinare una loro alterazione, che può dimostrarsi addirittura
più grave del problema tiroideo per cui sono stati prescritti.
 Esiste allora la TERAPIA CON RADIOIODIO, che in determinate condizioni può essere usato per trattare
l’adenoma tossico.

ESEMPIO #2 – ADENOMA TOSSICO

Immagine bidimensionale: la tecnica è planare, come l’ecografia (nella SPECT, che


vedremo poi, invece, avremo immagini tridimensionali, come nella TC). Vediamo la
tiroide come se avessimo il pz di fronte. La situazione è nettamente peggiore: al polo
superiore del lobo dx c’è un’area ipercaptante il radiofarmaco, che sopprime
funzionalmente tutto il restante parenchima (parti media e inferiore del lobo dx, lobo
sx), il quale infatti appare blu perché tutto il tecnezio somministrato va al polo
superiore del lobo dx, dove c’è il nodo autonomo.

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 Questa è sicuramente una situazione patologica: un adenoma tossico che va trattato. In base a tanti fattori, tra
cui l’età del pz, si deciderà il tipo di terapia.

ESEMPIO #3 -- TIROIDITE

- Si riconosce la conformazione a farfalla della tiroide, ma la distribuzione


del radiofarmaco è disomogenea, con aree più captanti (chiare) ed aree
francamente ipocaptanti. Verosimilmente si tratterà di un quadro di tiroidite,
detto “A PEPE E SALE”, per via di questa disomogeneità, dovuta al fatto
che nella tiroidite il funzionamento della tiroide è variabile.
- Si vede inoltre che il tecnezio si distribuisce a tutte le aree che
fisiologicamente captano iodio, come le ghiandole salivari, che lo usano
per il loro secreto.
- Addirittura a volte, ai pz ansiosi, che hanno paura dell’iniezione, il
radiofarmaco può essere somministrato anche per via orale, in un bicchiere
d’acqua, perché il tecnezio arriva comunque benissimo alla tiroide.
Alcuni pz hanno delle crisi terribili perché non vogliono essere iniettati,
perciò in questi casi si utilizza quest’altra via di somministrazione, che
però darà un quadro molto meno netto, pulito, perché il radiofarmaco si concentrerà di più a livello del
cavo orale e quindi delle salivari (la scintigrafia delle ghiandole salivari si fa proprio con tecnezio per os).

TEST DI STIMOLO CON TSH

99m
- SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON Tc PRIMA E DOPO STIMOLO CON TSH

Per caratterizzare meglio le lesioni dubbie si possono fare dei test di stimolo, provocativi, eseguiti poco
nella pratica clinica perché riservati a casi particolari – si fa in caso di area ipercaptante, con soppressione
del parenchima circostante, con un’area necrotica-emorragica centrale (fotopenica, nera); posso stimolare
la tiroide con TSH e vedere se il parenchima circostante ricompare, per valutare quanto funzionalmente
risponde e quali sono le dimensioni del nodulo rispetto al resto dell’organo.
FIGURA 1 = ho un’area ipercaptante con totale soppressione del parenchima circostante. All’interno è visibile un’area
che capta meno: è un’area necrotica colliquata in cui non ci sono tireociti. Però in questo modo non riesco a localizzare
questo nodulo né a capire quanto è grande rispetto al normale tessuto tiroideo: per farlo somministro TSH per cercare di
stimolare quest’ultimo, soppresso, inibito dall’adenoma tossico, a riprendere la sua funzione.

FIGURA 2 = vediamo se il tessuto tiroideo normale è completamente soppresso oppure ha una capacità residua e quindi
possibilità di restitutio ad integrum, in più abbiamo la caratterizzazione anatomica della lesione. In questo caso vedo un
grosso nodulo localizzato nel lobo inferiore e medio di sx, con un’area fotopenica centrale (colliquata, necrotica), ma il
parenchima tiroideo di dx e del polo superiore del lobo sx, completamente soppresso nell’immagine precedente,
ricompare, mostrandosi così potenzialmente funzionante. Allora potrei provare a fare un’emitiroidectomia, perché una
parte di tiroide ancora funziona.

8
TEST DI SOPPRESSIONE CON T3 (test di Werner)

99m
- SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON Tc DOPO TEST DI SOPPRESSIONE CON T3 (Test di Werner)

Al contrario, nel Test di Werner do T3 per sopprimere: se sospetto la presenza di un’area di autonomia
funzionale, che però non mi è chiara, somministro un soppressore della tiroide, il T3, che satura tutti i
recettori del parenchima funzionante.

Si fa nel caso di un paziente ipertiroideo, che presenta un‟area tiroidea totalmente ipercaptante, con
sospetto che sia dovuta alla presenza di un nodulo che tende ad essere autonomo, ma non ha ancora
soppresso il parenchima circostante; somministrando il T3 valuto se avviene il blocco della produzione degli
ormoni tiroidei del parenchima restante (che tende a diventare nero) e se quindi è presente veramente un
nodulo autonomo (che resterà ipercaptante).

 In un caso come questo, con un lobo dx iperfunzionante, ma un lobo di sx che, sebbene più piccolo, appare
ancora in grado di produrre ormoni tiroidei, sopprimendo con il T3, verifico che a livello del lobo dx è presente
una grossa area autonoma, mentre a sx è ancora presente parenchima normale. Il test di soppressione con T3,
però, si usa poco nella pratica clinica.

Ricapitolando, la scintigrafia (tiroidea, ma non solo) viene eseguita con la γ-camera, che permette di
seguire la distribuzione dei radiofarmaci γ-emittenti, che emettono luce, fotoni, dal corpo del paziente,
consentendo di visualizzare la distribuzione funzionale del radiofarmaco nell‟organo in esame (il
tecnezio nella tiroide; radiofarmaci osteotropi, come bifosfonati e polifosfonati, normalmente usati per il
trattamento dell‟osteoporosi, ma coniugati con tecnezio, per l‟osso; altri per cuore, cervello…)

La γ-camera permette di ottenere un‟immagine planare, bidimensionale (come quella vista per la tiroide),
oppure tridimensionale, tomografica. Il pz sta sempre sotto la macchina, sdraiato sul lettino.

In questo caso si tratta di una scintigrafia cerebrale, perciò il pz si trova tra le teste di rilevazione (quelle
con i cristalli che misurano le radiazioni) con il cranio  ma nel caso della tiroide basta semplicemente
spostare il lettino in modo tale da avvicinare ad esse l‟organo in esame. In questo caso per ottenere
un’immagine bidimensionale, basta che la testa di rilevazione resti ferma sopra il lettino col pz, e questo
vale anche per l‟osso e per tutti gli organi piccoli, di cui non è necessario avere un‟immagine anatomica
tridimensionale in cui aumenta il potere di risoluzione, consentendo magari di individuare lesioni vicine.

In oncologia, per studiare i linfonodi o localizzare precisamente una lesione, occorre invece avere
un’imaging più raffinato rispetto a quello planare, quindi un IMAGING TOMOGRAFICO, tridimensionale
(come quello della TC) che permette di visualizzare la distribuzione del radiofarmaco nel corpo del pz
da vari angoli  in questo caso le teste di rilevazione (esistono anche γ-camere che ne hanno più di due;
altre hanno forma di un anello in cui il pz deve infilare la testa e simultaneamente tutti i rilevatori
acquisiscono le immagini derivanti dalle radiazioni, che poi verranno ricostruite) si spostano intorno al
corpo del pz, in modo da acquisire le immagini da diverse angolature, che consentono di ottenere una
ricostruzione tridimensionale della distribuzione del radiofarmaco nel corpo del pz.

9
 Per studiare un cuore e magari ricercare quale territorio coronarico è ipoperfuso, dove c’è un
deficit ischemico infartuale, trattandosi di un organo a geometria complessa, avrò bisogno di un
imaging molto più raffinato e risoluto rispetto a quello utilizzato per la tiroide, che in fondo è un sottile
velo a forma di farfalla. Lo stesso vale anche per il cervello o -- in oncologia -- per studiare metastasi
epatiche, ad esempio. Con questa tecnica si può ottenere proprio l’immagine tridimensionale di un
cuore rotante, sulla quale possiamo poi andare a vedere bene una determinata area puntandola con
un puntatore.

L’imaging bidimensionale tutto sommato è sufficiente per la tiroide, per l’osso, in parte anche per
polmone e rene, ma anche della tiroide si potrebbe avere un’immagine tomografica con la SPECT (Single
Photon Emission Computed Tomography – Tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo).

- La TC è un imaging tomografico per densità: al pz viene erogata, attraverso un tubo radiogeno, una dose di
radiazioni e si va a studiare, con un sistema di rilevazione, come viene assorbita dal corpo del pz, in base alle
differenti densità degli organi, permettendoci di stabilire se una struttura è solida, liquida, se un linfonodo è
neoplastico o no
- invece la medicina nucleare è un imaging per emissione, perché è il corpo del pz che emette le radiazioni,
quindi la nostra è una tomografia ad emissione di fotone singolo perché utilizziamo radiofarmaci che emettono
radiazioni γ.

Di fatto la SPECT è come la TC, solo che, trattandosi di Medicina nucleare, l’immagine deriva dalle
radiazioni emesse dal corpo del pz, mentre in Radiologia deriva dalle differenze di densità rilevate in
base alle differenze di assorbimento del corpo del pz.

La SPECT permette di avere immagini con una migliore risoluzione e quindi di individuare lesioni al di
sotto del cm, rispetto all’imaging planare che dà una ricostruzione bidimensionale, come quella di un RX.
Nel caso della tiroide la SPECT si utilizza raramente perché i noduli si vedono benissimo con la planare, che
è molto più veloce. In caso di dubbio, però, si può fare la SPECT.

In Oncologia, al contrario, non utilizzerò la SPECT, ma addirittura la PET, che utilizza radiofarmaci come il
fluorodesossiglucosio e ha un potere di risoluzione ancora più alto, essendo in grado di vedere lesioni
anche di 2-4 mm (in media 5).

Per ora ricordatevi che i radiofarmaci della Medicina nucleare convenzionale sono γ-emittenti e lo strumento
di rilevazione è la γ-camera, che può acquisire le immagini sia con tecnica planare standard, oppure con
tecnica tomografica SPECT. La differenza tra quest‟ultima e la PET sta nel radiofarmaco utilizzato.

Abbiamo parlato anche del fatto che per la tiroide esiste pure la semplice sonda per captazione, che
permette soltanto di misurare le radiazioni che provengono dal collo del pz, dopo che ha assunto una
capsula di radioiodio, per valutare la capacità della tiroide di organicarlo. In realtà oggi la procedura è molto più
semplice: si fa la curva in base al conteggio della 24a ora, che si rapporta all‟inizio. Il valore normale dovrebbe essere
intorno al 45-50%, in un pz ipertiroideo va anche oltre, in uno ipotiroideo si trovano valori più bassi. La curva di
captazione si adopera per vedere se la tiroide è in grado di organicare radioiodio in previsione di una terapia
radiometabolica a base di quest‟ultimo.

CAPACITA‟ DI ORGANIFICARE / DI CAPTARE LO IODIO


131
• I-Na (50 µCi) – per os

• Conteggio della radioattività nella loggia tiroidea espressa in percentuale della attività somministrata alla 2°, 6°, 24° ora

Si può studiare la capacità della tiroide di organificare lo iodio somministrando capsule di iodio131-Na
(ioduro di sodio radioattivo) per OS a bassa radioattività (bassissima dose), con una sonda per
captazione a livello della loggia tiroidea si valuta l‟entità della radiazione a 2 ore, 6 ore e 24 ore dalla
somministrazione.

 In ambito medico-nucleare ci si esprime in termini di attività o radioattività intendendo quella che


classicamente verrebbe definita dose, ma la dose di radiazioni la eroga il radioterapista, il medico
10
nucleare somministra una radioattività. Quindi quando vi dico che somministriamo una radioattività di
50 microcurie, vuol dire che diamo, in questo caso, una capsula, una compressa, che contiene 50
µCi. Nella siringa di tecnezio sono contenuti 2 mCi (in realtà oggi l’unità di misura sarebbe il
megabequerel e a 2 mCi corrispondono 37 MBq), diluiti in un determinato volume.

Lo iodio131 è lo stesso che è utilizzato per la terapia perché esso ha un doppio picco energetico:

 un picco gamma (per captare l’immagine)


 e uno beta (per la terapia).

Per la captazione tiroidea del radioiodio: il sistema rilevatore non è la γ-camera, ma una sonda che
permette di “contare” le radiazioni che vengono dal collo del pz. Dopo la somministrazione per os della
compressa di sodio marcato con iodio radioattivo, che mima lo iodio normale, si segue la cinetica del
radioiodio all‟interno della tiroide:

1) prima si conta la capsula perché anche il radiofarmaco decade, perciò se viene somministrato alle 8
o alle 10 la radioattività sarà diversa,
2) poi dopo la somministrazione si usa la sonda, che misura solo le radiazioni provenienti dalla loggia
tiroidea del pz, in piedi davanti ad essa.
a a a
Questo conteggio deve essere ripetuto alla 2 , 6 e 24 ora e la radioattività rilevata dovrà poi essere
espressa come percentuale di quella iniziale della capsula, perciò ne seguo l’andamento nel tempo. In
questo modo valuto la cinetica di distribuzione dello iodio tiroideo, che mi serve per vedere se la tiroide, oltre
che morfo-funzionalmente in grado di captarlo, è anche capace di organificarlo, utilizzarlo nella produzione
degli ormoni.

La percentuale dell’organificazione dello


iodio radioattivo alla 24° ora nel soggetto
normale dovrebbe essere intorno al 40-50%
(anche se generalmente i valori sono intorno al
30-40%, variabili perché l‟utilizzo di sale iodato
interferisce con la creazione della curva di
captazione del radioiodio, in quanto avrò i siti
occupati dallo iodio endogeno durante il test,
altrimenti avrò valori bassi falsati dall‟utilizzo
delle sostanze iodate!)
a a a
Effettuando il conteggio alla 2 , 6 e 24 ora
ottengo una curva. La curva di captazione dello iodio permette di differenziare l‟eutiroidismo rispetto ad
un iper/ ipotiroidismo.

- Nell’eutiroidismo infatti ho una salita della curva del radiofarmaco nelle prime ore, fino alla
24° ora e poi pian piano decresce, con valori di radioattività tiroidea del 40-50%.
- Nell’ipertiroidismo invece tutto lo iodio radioattivo è organificato subito, quindi rileviamo un
picco altissimo già alla 2°ora con valori che arrivano anche all’80% di radioattività, seguito da una
altrettando rapida discesa dovuta al fatto che anche il metabolismo dello iodio è veloce.

Nel gozzo diffuso semplice abbiamo una tiroide “addormentata” con una cinetica ed un wash-out
molto lenti  l’accumulo avviene molto lentamente ma il picco non decresce (se non molto lentamente – la
tiroide non funziona). Quindi: l’uptake dello iodio sale, raggiunge un plateau molto alto (80%), che rimane
tale in quando la tiroide è lenta nel suo metabolismo;

Nell’ipotiroidismo o nel blocco tiroideo (generalmente artificiale che si instaura ad esempio in pazienti che
usano amiodarone o hanno fatto una TC con mezzo di contrasto pochi mesi prima) ci sarà una curva piatta,
ovvero la tiroide può anche non funzionare per niente. In caso di utilizzo di amiodarone (antiaritmico),
controllare sempre la funzionalità tiroidea.
11
TERAPIA CON RADIOIODIO IN CASO DI IPERTIROIDISMO

La curva serve anche per individuare i pazienti che possono essere sottoposti alla terapia con radio
farmaco, in caso di un adenoma tossico o un morbo di Basedow.

Il picco beta dello iodio131 usato per la terapia, è un’energia ad ALTO LET (trasferimento lineare di energia
– Linear Energy Transfer), quindi molto intenso  ovvero il picco perde tutta la sua energia in un
brevissimo percorso di spazio, fa quindi ampie ionizzazioni in 2-3 mm di percorso.

- Quindi se lo iodio131 si localizza a carico di un adenoma ipercaptante o di un gozzo diffuso, in 2-


3 mm disperde tutta la sua radioattività e distrugge l’adenoma (facendo l’esempio di un pz con
nodulo tiroideo di 1-2 cm), lasciando intatto il tessuto tiroideo circostante che non risponde perché
non vi arriva la radiazione, in quanto le aree iperfunzionanti sono quelle che captano più iodio
radioattivo. È questo il principio alla base dell’impiego del radioiodio nella terapia dell’adenoma e
degli ipertiroidismi.

Per essere sicuri che la terapia funzioni bisogna sapere se la tiroide è in grado di captare e organicare
adeguatamente il radioiodio, per questo si fa la curva di captazione, la cui indicazione principale è proprio la
valutazione pre-terapia radiometabolica, in quanto permette di capire se è possibile farla e quanto radioiodio
la tiroide organifica effettivamente, quindi quanta attività (quale dose) si dovrà somministrare.

Riassumendo: possibile distruggere selettivamente il tessuto tiroideo iperfunzionante somministrando una


sostanza radioattiva con energia abbastanza elevata, lasciando integro il resto del parenchima. Questa
terapia viene quindi utilizzata nel Basedow e, ancor di più, nell‟adenoma tossico.

Le radioattività che somministro variano a seconda dell’impiego terapeutico, della grandezza del gozzo o del
nodulo e soprattutto a seconda dell’entità di captazione di radioiodio.

Infatti se ho un individuo con una percentuale di captazione di radioiodio bassa vuol dire che lo iodio
radioattivo si distribuisce in maniera maggiore agli altri tessuti correndo il rischio di causare danno da
radiazioni ionizzanti, senza raggiungere un effetto terapeutico alla tiroide; quindi la curva di
captazione del radioiodio ci permetterà di decidere se il paziente è idoneo alla terapia (deve avere una
buona percentuale di captazione dello iodio, dal 25-30% in su) e le attività da somministrare: seguendo il
principio di giustificazione che prevede l’impiego della metodica solo quando ci sia giustificata causa.

Quindi  mentre la scintigrafia tiroidea individua il nodulo, la curva di captazione definisce la capacità di
organicazione della tiroide con un valore percentuale. Il valore normale è intorno al 40-50 %, ma i pz non ci
arrivano praticamente mai perché usiamo tante sostanze che contengono iodio, il quale, saturando i recettori,
inibisce la captazione. Tra queste sostanze troviamo per esempio il sale iodato, che deve essere
assolutamente tolto ad un pz che deve andare incontro a terapia radiometabolica,
1) prima di tutto perché è già ipertiroideo,
2) in secondo luogo perché appunto interferisce col sistema di determinazione della curva di captazione,
che individuerà un valore molto più basso, a volte addirittura intorno al 17-18%: in questo caso alla
scintigrafia tiroidea si vedrà magari un adenoma tossico simile a quello che vedevamo prima (nodulo
ipercaptante con soppressione del restante parenchima), a fronte di una captazione al 17 %.
Quindi si devono togliere tutte le sostanze iodate e ripetere dopo un mese o due la curva di
captazione.

- (oltre al sale bisogna togliere anche) dentifrici, colluttori, preparati vitaminici (es.: Supradyn),
vegetali comprati al supermercato (vengono conservati, per mantenerne le caratteristiche di
freschezza, con sistemi che utilizzano iodio – ad alcuni pz con una neoplasia, che devono essere
completamente iodoprivati, si fa mangiare per 15 giorni soltanto riso condito con l‟olio), tinture per
capelli (contengono moltissimo iodio e di solito ne fanno uso le donne, cui si dice subito di
sospendere il trattamento per un mese, un mese e mezzo,
o caso di un anziano ipovedente di ottant‟anni con adenoma tossico, la cui curva di captazione
continuava a dare un valore del 17%, apparentemente senza alcuna ragione: alla fine si è scoperto
12
che era dovuto proprio al fatto che utilizzava una tintura per capelli e, dopo parecchie rimostranze,
siamo riusciti a convincerlo a sospendere il trattamento per il tempo necessario a ripetere l‟esame.

Evidente, quindi, come questi sistemi di rilevazione siano sensibilissimi e quanto la curva di captazione sia
influenzata da tutto lo iodio introdotto, non solo da quello alimentare.

Si tratta di un aspetto estremamente importante perché somministrando radioiodio ad un pz con curva di


captazione al 17 %, la sua tiroide ne assorbirà soltanto una piccola parte, mentre il resto rimarrà in circolo,
arrivando al midollo, alle gonadi, col rischio di indurre danni stocastici senza ottenere alcun risultato
terapeutico. La curva di captazione prodromica alla terapia ci dice non soltanto:

- quando è possibile effettuarla,


- ma anche quale dose di radiofarmaco è necessario somministrare, a seconda della capacità di
organicazione della tiroide.
131
Poiché lo I emette sia radiazioni β che radiazioni γ può essere utilizzato anche per l’imaging, ma
questo si fa solo nei pz che hanno subito tiroidectomia per carcinoma tiroideo. In passato si utilizzava
123
per tutta la diagnostica della tiroide, poi si è passati allo I (che non ha il picco β) e infine al tecnezio (che
131
costa molto meno e ha un’emivita molto più breve). Lo I si usa ancora nella scintigrafia total body (dalla
testa ai piedi), che serve ad individuare metastasi da carcinoma tiroideo differenziato.

INDICAZIONI ALLA TERAPIA CON IODIO 131

È una terapia ideale negli individui anziani, in quanto per il più giovani c’è il rischio dei danni stocastici da
radiazioni ionizzanti, è assolutamente controindicato in donne in gravidanza o in età fertile, mentre nei
maschi non c’è problema in quanto gli spermatozoi hanno un ciclo vitale di 70gg.

Sono indicate tutte quelle condizioni in cui c’è un iperproliferazione cellulare sia benigne sia maligne. Le
indicazioni alla terapia con Iodio 131 sono suddivisibili in due grandi capitoli: l‟ipertiroidismo e lo studio del
carcinoma tiroideo differenziato (che captano comunque lo iodio).

(1)

Nell’IPERTIROIDISMO le indicazioni cliniche sono il morbo di Basedow, l’adenoma tossico e il gozzo


multi nodulare tossico con noduli iperfunzionanti.

1) BASEDOW

- in pazienti recidivi all‟ipertiroidismo dopo trattamento con farmaci anti-tiroidei (che possono essere
impiegati fino ad un certo punto perché sono nefrotossici ed epatotossici);

- in pazienti non trattabili con anti-tiroidei di sintesi -- per allergia, per effetti collaterali o per scarsa
compliance; antitiroidei di sintesi danno molti disturbi a livello renale e epatico, quindi un impiego di
questo tipo di farmaci deve essere limitato nel tempo  in paziente anziano, che non ha ovviamente
problemi di fertilità, può essere utile utilizzare il radioiodio.

- in pazienti non trattabili con intervento chirurgico per l’alto rischio intraoperatorio / rifiuto del pz;

- in pazienti con ipertiroidismo e oftalmopatia associata, in questi casi il radioiodio è indicato solo se
effettuato con dosi ablative che garantiscano la completa distruzione del tessuto tiroideo, ed in
associazione alla terapia steroidea per prevenire il peggioramento dell’oftalmopatia.

2) Le indicazioni più classiche prevedono l„ADENOMA TOSSICO. Questo va trattato soprattutto


quando c’è un area ipercaptante il radiofarmaco a fronte del restante parenchima tiroideo del tutto
non captante. Trattamento da effettuare nella fase in cui l’adenoma inibisce il parenchima circostante (quindi se l’adenoma
è effettivamente autonomo),
- in casi di tireotossicosi evidente

13
- Quindi
o tireotossicosi subclinica (indicazione posta solo dopo valutazione del quadro clinico e fattori di rischio individuali).
vuol dire che c’è una soppressione funzionale del parenchima sano perché l’adenoma tossico è
autonomo.

 Quindi di solito si fanno due cose, la scintigrafia con tecnezio, per vedere se siamo in una
fase di ipercaptazione di radiofarmaco, e la curva di captazione con radioiodio per
determinare l’attività da somministrare (ovvero quanto radioiodio somministrare al paziente
in terapia). (già visto mille volte) La curva di captazione è influenzata da tanti fattori, per cui è importante
controllare l‟assunzione di sostanze iodate (alimenti e farmaci). Se il paziente ha dei valori che siano almeno pari al
25-30% (l‟optimum sarebbe 30-40%) vuol dire che la terapia è eseguibile. Se sono più bassi, vuol dire che c‟è
un‟interferenza. La curva di captazione la facciamo somministrando una capsula di iodio a bassa radioattività, si va
poi identificare l‟entità della radioattività a livello della loggia tiroide e se ne fa una stima percentuale rispetto alla
radioattività totale. Ottengo un numero che indica la percentuale del radioiodio somministrato con la capsula,
captata dalla tiroide. Voi capite che se io vado a fare una terapia con radioiodio e so che il paziente assume il 30%
dell‟attività che somministro, se io somministro 10 mCi la tiroide ne prende 3. Tutto il resto va in circolo e viene
eliminato con feci e urine. Dobbiamo quindi stare attenti che la quota assorbita dalla tiroide non sia troppo bassa,
ad esempio 17-18%, perché la maggior parte del farmaco va in circolo e causa danno agli organi critici non
bersaglio. Faremmo quindi più danni che benefici. Nell‟adenoma tossico è più frequente utilizzare la terapia con
radioiodio. Si applica quando c‟è una tireotossicosi evidente (stato franco di ipertiroidismo) oppure in caso di
tireotossicosi subclinca (tsh sopresso e T3 T4 border-line).

 Nel paziente anziano che non ha la possibilità di eseguire un intervento chirurgico per
patologie concomitanti (spesso cardiopatici o nefropatici) , questo tipo di terapia è utile. In un
soggetto di 20 anni che ha ancora una vita fertile davanti, piuttosto che utilizzare un
radiofarmaco che colpisce anche le gonadi e potenzialmente può provocare un danno si
preferisce optare per un’altra terapia.

3) Nel caso del GOZZO MULTINODULARE TOSSICO con noduli iperfunzionanti: terapia elettiva se
c’è ipertiroidismo persistente, dopo tiroidectomia parziale per gozzo nodulare tossico, anche nei casi
in cui ci sono noduli misti con uno solo autonomo.
 spesso sono pazienti sottoposti ad una tiroidectomia parziale e spesso sono pazienti con un
gozzo con noduli misti iper e ipofunzionanti perché quelli ipofunzionanti saranno quelli soppressi,
quelli iperfunzionanti saranno quelli da trattare.
In questo caso si può utilizzare la terapia con radioiodio perché io avrò che l’isotopo radioattivo si
concentrerà a livello del nodulo iperfunzionante mentre quelli ipofunzionanti non lo capteranno.
Ed anzi quando si assiste alla restitutio ad integrum della funzionalità tiroidea (quel nodulo
ipercaptante ritorna normale perché le cellule iperfunzionanti sono state distrutte da radioiodio) allora
probabilmente avremo una ripresa funzionale dei noduli ipofunzionanti.

4) CR DIFFERENZIATO – perché se ho cr anaplastico =/= tiroide normale; tireociti non in grado di


captare lo iodio

Indicazioni inadeguate

o Ipertiroidismo con gozzo di grosse dimensioni che determina compressione tracheale, perché
con il radioiodio non agisco sulla morfologia. Quindi un gozzo grande che può dare disturbi
respiratori o disfagia, per compressione degli organi circostanti richiede un trattamento chirurgico.

o Tireotossicosi a bassa captazione che si ha o in fase di TIREOTOSSICOSI della tiroidite


subacuta, o indotta da medicamenti (amiodarone, iodio) oppure in fase di ipertiroidismo
subclinico della tiroidite di Hashimoto, perché sono tutte forme che possono regredire con la
terapia tireostatica. Se il paziente ha valori bassi della curva di captazione non ha senso fare la
terapia con radioiodio perché sarebbe inefficace e irradierebbe inutilmente il resto dell’organismo.

o Morbo di Basedow con la presenza di noduli dominanti, non funzionanti, con sospetto citologico di
malignità. In questo caso va rimossa la tiroide perché potrebbero esserci aree multiple di carcinoma
tiroideo.

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CONTRO-INDICAZIONI

ASSOLUTE: Gravidanza in atto, allattamento (questo vale per tutti gli esami medico nucleari). Ricordare
bene che per tutte le metodiche di medicina nucleare (radiodiagnostica e radioterapia) la gravidanza in atto
rappresenta la controindicazione assoluta perché significa esporre il feto al rischio di malformazioni.
Alle donne in età fertile viene chiesta la data delle mestruazioni. Se questa data dovesse coincidere con un
periodo potenzialmente a rischio di concepimento facciamo fare un betaHCG davanti a noi. Il test del
betaHCG nel sangue viene anche fatto alle pazienti la mattina della terapia. L’allattamento si fa sospendere
se necessario.

RELATIVE:

- età <18 anni dove la terapia è praticabile in casi selezionati e dopo accurata valutazione
rischio/beneficio. Il trattamento può essere eseguito anche in una donna di 18 anni (il tumore alla
tiroide è frequente nelle ragazze in età giovane) ma se è disponibile un altro tipo di terapia non ha
senso sottoporre la paziente ad un rischio inutile.
- allattamento al seno (necessaria sospensione definitiva)
- riduzione della riserva midollare (Hb<10g/dl, PLT < 100.000/mm3, WBC <250mm3)
- insufficienza respiratoria severa in pz con mets polmonari diffuse (necessaria spirometria e
diffusione della CO)
- segni e sintomi di ipertensione endocranica da mets cerebrali e/o compressione midollare da
mets della colonna vertebrale
NB: allergia allo iodio non è una controindicazione assoluta

(già visto) Prima della terapia è necessario preventivamente sospendere le sostanze iodate per tempi che
variano a seconda del tipo di sostanza: multivitaminici con iodio (7 gg), tintura di iodio (2-3 settimane),
mezzi di contrasto radiografici idrosolubili (3-4 settimane), amiodarone (3-6 mesi o più).

Le sostanze iodate sono tantissime: multivitaminici (7 giorni prima), espettoranti, soluzioni di lugol, prodotti a
base di alghe marine, prodotti per dimagrire contenenti iodio, disinfettanti a base di Iodio, lavande vaginali,
dentifrici iodati, tinture per capelli, creme anti-cellulite, mezzi di contrasto radiografici idrosolubili (una TC con
mezzo di contrasto deve essere eseguita 3-4 settimane prima della terapia senno satura i recettori; per quelli
liposolubili addirittura si parla di mesi) ed anche mdc liposolubili (usati raramente).

 Un paziente che ha eseguito una TC con mezzo di contrasto deve essere sottoposto al dosaggio
della ioduria; se i valori di iodio nelle urine sono ancora elevati non è possibile eseguire la terapia.

Abbiamo poi l’amiodarone importante perché determina alterazioni tiroidee. Quindi un paziente che ha fatto
assunto amiodarone non può essere sottoposto a terapia e nemmeno a scintigrafia perché potremmo avere
delle false risposte.

PRETRATTAMENTO CON TIREOSTATICI

In alcuni pazienti, con gozzi grossi, soprattutto in caso di Morbo di Basedow, facciamo un pretrattamento con
antitiroidei tireostatici per ridurre le dimensioni e aumentare la risposta allo iodio 131 prima della terapia con
lo stesso. È utile nell’ipertiroidismo ad accelerato turnover dello iodio 131. Non viene utilizzato in chi
ipertiroidismo subclinico. È obbligatorio in pazienti con ipertirodismo grave, anche anziani con importanti
malattie sistemiche / cardiovascolari, perché l’ipotiroidismo grave da tachicardia. Per il gozzo nodulare
tossico il pretrattamento è indicato solo in alcuni casi, quando l’ipertiroidismo è importante.

 Si sospende poi il tireostatico 3gg prima dell’inizio della terapia con iodio131 e, sfruttando l’effetto
rebound, la tiroide capterà più radiofarmaco.
 Il tireostatico va ripreso dopo 2 gg dalla cessazione della terapia radioattiva. Per il gozzo multi
nodulare tossico la sospensione del tireostatico deve essere effettuata almeno 20 gg prima.

15
Inoltre prima del trattamento è ovviamente necessaria una valutazione anamnestica accurata, la
documentazione del volume della tiroide e della presenza di noduli funzionanti (ecografia e scintigrafia), e
l’acquisizione di dati per la stima della dose assorbita (valutando il volume bersaglio da trattare). Nonostante
generalmente si somministrano capsule standard di iodio131, si potrebbe fare una terapia ottimale
individualizzando le attività da somministrare (calcolandole con una formula).

PRETRATTAMENTO CON ORMONI TIROIDEI

Viene utilizzato al contrario per ridurre la captazione del tessuto tiroideo normale e l’eventuale
ipotiroidismo post attinico (che si verifica dopo le radiazioni)

Abbiamo già detto l’altra volta che lo iodio viene utilizzato per la terapia ma potremmo ottenere le immagini
scintigrafiche perché è beta e gamma emittente. Gamma sono i fotoni che si visualizzano con la gamma
camera  quindi con lo iodio 131 potremmo ottenere delle immagini della distribuzione del
radiofarmaco nel corpo del paziente.

Se utilizzo iodio 131 a bassa attività, 1) seguo la cinetica della tiroide con la sonda esterna, 2) conto la
radioattività a livello del collo e 3) valuto la capacità di organificare lo iodio.

L’attività dello iodio somministrato in terapia è maggiore di quella utilizzata a fini diagnostici e quindi ha
anche un picco beta  si tratta dell’energia che si adopera per la terapia; (già visto) -- ha un alto LET: vuol dire
che ionizza in un breve percorso e perde tutta la sua radioattività in 1 o 2 millimetri. Quindi se si fissa a livello dei tireociti
iperfunzionanti distruggerà elettivamente il tessuto iperfunzionante lasciando indenne quello sano. Ecco quale è il significato
della terapia radiometabolica con iodio 131. Quindi lo iodio va soprattutto sulle zone ipertiroidee o neoplastiche. Lì si concentra ed
essendo un beta emittente, ionizza solo sul bersaglio lasciando indenne il tessuto normale.

Va somministrato per os (capsule). Siccome va ad irritare la parete gastrica bisogna stare attenti che il
paziente non vomiti. Questo vale soprattutto per i pazienti con il carcinoma. Quindi il paziente deve rimanere
digiuno da 6 ore prima fino ad 1 ora e mezza dopo la somministrazione per evitare il vomito e facilitare
l’assorbimento.

Le modalità di scelta di attività da somministrare

- posso somministrare delle capsule con attività fisse e mi regolo in base alle dimensioni del
gozzo del paziente, alle dimensioni scintigrafiche, ecografiche e in base alla curva di
captazione. Devo usare la giusta quantità per avere una buona riuscita terapeutica. Se volessi fare
un dosimetria personalizzata per il singolo paziente dovrei stimare la massa tiroidea e la cinetica
intratiroidea. Di solito questo si fa per i tumori più che per l’ipotiroidismo perché è complicato e
possono bastare anche delle dosi fisse.

Quindi  lo iodio131 si somministra per os (o endovena in pazienti con vomito o non collaborativi), a
digiuno da almeno 6 ore e mantenere il digiuno 1,5-3 ore dopo la somministrazione evitando il vomito che a
volte il radioiodio causa, altrimenti perdo l’effetto. Devono passare 3-6 mesi per somministrare un’altra
attività.

EFFETTI INDESIDERATI

È una terapia che ionizza e quindi produrrà degli effetti indesiderati stocastici sia a breve che a lungo
termine che nel caso dell’ipertiroidismo sono modesti.

SLIDE:
EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA RADIOMETABOLICA = dolorabilità della loggia tiroidea per infiammazione attinica del
residuo tiroideo, nausea, vomito, dispepsia, disgeusia e anosmia, faringite, scialite, leucopenia lieve, diminuzione della funzionalità
emopoietica, xeroftalmia, sindrome acuta da raggi, crisi tireotossica (rara), gastrite e cistite attinica, emorragie intralesionali,
complicanze neurologiche.

Modesti sia a breve che a lungo termine:

16
- Ipotiroidismo -- più frequente in pz trattati per M. di Basedow, perché tutta la tiroide in questo caso
assume il radiofarmaco. L’ipotiroidismo è il più frequente anche se l’adenoma teoricamente
dovrebbe assumere tutta la quantità di radiazioni e il resto essere risparmiato. In realtà è chiaro che
una certa captazione da parte del tessuto tiroideo normale ci sarà sempre quindi è ovvio che il
tessuto tiroideo riceve una specie di stordimento, che può comunque lasciare il tessuto indenne
oppure può portare ad una forma di ipotiroidismo che è più frequente nei pazienti pretrattati con
Morbo di Basedow.

 Se compare entro le prime settimane dal trattamento normalmente regredisce da solo.

 Se compare tardivamente (dopo 8-12 settimane) è difficile che regredisca


spontaneamente e va trattato con L-tiroxina. È chiaro che in presenza di un ipotiroidismo
bisogna regolarsi in base ai sintomi del paziente e ai valori ormonali. Se si presenta con un
TSH di 15 è chiaro che va trattato anche se insorto nelle 4 settimane.

- Effetto carcinogeno delle radiazioni ionizzanti (molto limitato, a lungo termine) -- è descritto in
letteratura ma è molto difficile che si verifichi per le piccole quantità di radiazioni utilizzate.

• Rischio genetico (ancora dibattuto, con evidenze rassicuranti in letteratura).

Effetti collaterali a breve termine

- Tumefazione transitoria del collo: chiaramente c’è una risposta infiammatoria all’insulto della
terapia radioattiva sui tireoicit. È nota come tiroidite attinica. Succede che il paziente presenta
dolore, gonfiore e rossore a livello del collo, di lieve entità in pz con gozzo di grandi dimensioni e con
elevata captazione del radioiodio. Sono sintomi che compaiono al 3°-4° giorno di trattamento e
vuol dire che sta funzionando. Regredisce molto facilmente con farmaci quali paracetamolo. In chi
invece assume attività molto elevate (carcinoma) l’infiammazione è più marcata è potrebbe essere
necessario il trattamento con steroidi

o Scialoadenite di lieve entità o anche più grave, ovviamente perché lo iodio va a far parte del
secreto salivare; il radioiodio determina ionizzazione anche a lvl delle salivari con infiammazione
(trattamento con anti-infiammatori anche qui)

o Per il Basedow c’è una aggravamento dell‟oftalmopatia dopo trattamento, se non viene effettuato
il trattamento con gli steroidi
131
***Terapia successiva al trattamento con I: antitiroidei di sintesi (tionamidi); beta- bloccanti; carbonato
di litio; glucocorticoidi.

FOLLOW-UP

Una volta che il paziente è stato trattato vi è un monitoraggio in fase precoce di eventuale peggioramento
della tireotossicosi nel caso in cui non sia stata prevista una terapia tireostatica dopo il trattamento con
iodio131. Il controllo del TSH e degli ormoni tiroidei si fa a 1 mese, 2 mesi, 3 mesi per valutare la
mancata comparsa di ipotiroidismo.

Nell’adenoma tossico per essere certo che il parenchima soppresso sia ritornato normofunzionale e quello
ipercaptante sia tornato normale, dovrò ripetere la scintigrafia tiroidea e se la terapia ha avuto effetto la
scintigrafia ritorna normale. Io normalmente faccio il follow up a 1-2-3 mesi, poi lo ripeto a 6 mesi, dopo 1
anno e poi ci si regola clinicamente (dipende se i pazienti sviluppano o meno l‟ipotiroidismo).

Ricordare infatti: l‟effetto delle radiazioni ionizzanti non è istantaneo, ma si completa in circa 3 mesi, in più il
paziente può anche non rispondere alla prima dose, quindi è necessario il controllo di TSH e ormoni tiroidei
dopo 4-6 settimane dal trattamento (ormoni tiroidei più utili rispetto al TSH che può normalizzarsi, a volte
anche diversi mesi dopo un trattamento efficace).

17
In dettaglio…

Follow-up dopo terapia per morbo di Basedow

Se l’ipotiroidismo compare dopo 6-12 settimane dal trattamento, fare stretto monitoraggio clinico ed
ormonale perché il fenomeno può essere transitorio e regredire; se invece l’ ipotiroidismo compare più
tardivamente probabilmente è definitivo (documentato da progressivo incremento del TSH e riduzione
dell’FT4) ed è necessaria terapia ormonale sostitutiva.

Follow-up dopo terapia per adenoma tiroideo tossico

- È utile ripetere la scintigrafia tiroidea con tecnezio di controllo dopo 4-6 mesi dal trattamento
per evidenziare la ripresa funzionale del parenchima tiroideo extra-nodulare che prima era inibito
funzionalmente dal nodulo.
- Effettuare un periodico controllo clinico ed ormonale fino al raggiugimento dell‟eutiroidismo e
il successivo controllo dopo 3 mesi e quindi ad intervalli progressivamente superiori.
- Se persiste l‟ipertiroidismo è indicato trattamento tireostatico per circa 3-4 mesi per attendere il
pieno effetto del trattamento con radioiodio; se non si ottiene risoluzione dell’ipertiroidismo
dopo 6-12 mesi dal trattamento radiometabolico è opportuno somministrare una seconda
dose terapeutica.

TERAPIA DEI CR TIROIDEI BEN DIFFERENZIATI

Una delle indicazioni del radioiodio è il trattamento del carcinoma tiroideo differenziato. La terapia è
fondamentalmente chirurgica; una volta sottoposto il paziente a tiroidectomia totale bisognerà instaurare
una terapia sostitutiva. La tiroidectomia non è quasi mai totale perché parte della ghiandola residua
sempre, in quanto adesa al nervo ricorrente e ad altre strutture  è necessario quindi distruggere il tessuto
tiroideo residuo perché rischia di diventare patologico e perché riduce la sensibilità ai comuni mezzi
diagnostici in fase di follow up con tireoglobulina e scintigrafia.

- nei carcinomi differenziati (ovvero nel carcinoma papillare e nel follicolare), si esegue la terapia
con radioiodio post-chirurgica;
- il carcinoma scarsamente differenziato, l’anaplastico (indifferenziato) e il midollare (deriva dalla
cresta neurale, è neuroendocrino, quindi non capta lo iodio) sono invece quelli che non rispondono
in quanto non concentrano il radioiodio.

Le INDICAZIONI nei CR TIROIDEI DIFFERENZIATI sono:

- l’ablazione del tessuto tiroideo residuo dopo terapia chirurgica,

- il trattamento delle metastasi locoregionali e delle recidive a distanza -- linfonodi latero-cervicali,


mediastinici e addominali

- trattamnento delle metastasi a distanza  le metastasi da carcinoma tiroideo differenziato


possono localizzarsi, oltre che nella loggia tiroidea, anche a livello mediastinico, del polmone e
dell’osso. Quindi se si sviluppano metastasi da tumore tiroideo differenziato possono essere trattate
con radioiodio e generalmente regrediscono. Le metastasi sono trattate con diverse attività di
radioiodio a seconda della localizzazione della metastasi, più basse nella loco-regionale, maggiori in
quelle a distanza.

Le CONTROINDICAZIONI sono le stesse suddette; da specificare che l’allergia allo iodio non è una
controindicazione assoluta perché in realtà la quota di iodio è più bassa di quella che utilizzo per un mezzo
di contrasto iodato. In realtà quello che usiamo è poi un radioisotopo dello iodio. Le controindicazioni invece
sono riferite ai danni stocastici da radiazioni ionizzanti.

18
 Nei pazienti con ridotta funzione midollare (anemia, piastrine basse..) bisognerebbe fare degli
aggiustamenti dell‟attività da somministrare perché un potenziale DANNO EMATOLGICO è
presente.

 Bisogna stare attenti anche nei pazienti con insufficienza respiratoria severa e anche quando il
paziente ha segni di pressione endocranica causate da metastasi devono essere fatte altre
terapie.

SLIDE – terapia ablativa del residuo (riassumendo) = scopo: distruzione di eventuali microfocolai neoplastici nel
131
tessuto tiroideo residuo, ritenuto normale; miglioramento della sensibilità di I-WBS; aumento dell‟accuratezza
131
diagnostica del successivo follow-up con Tg e I-WBS

Le INDICAZIONI ALLA TERAPIA CON RADIOIODIO sono:

- pazienti con carcinoma del diametro superiore ad >1cm


- oppure inferiore ad un <1cm se le forme sono istologicamente aggressive – cellule di Hurthle, tall-
cell, cellule colonnari, forma sclerosante diffusa, forme scarsamente diff. di carcinoma papillare,
(sarebbe meglio non impiegarla nei carcinomi papillari <1cm senza metastasi, senza invasione
capsulare, non multifocali, senza un istotipo aggressivo e senza una storia di pregressa esposizione
a radiazioni ionizzanti).

ABLAZIONE DEL RESIDUO POST-CHIRURGICO:

Somministro il radioiodio perché:

- il tessuto tiroideo normale rimasto potrebbe diventare in futuro patologico

- o perché, se io vado a fare il dosaggio della tireoglobulina e anticorpi anti tireoglobulina, che nei
pazienti con carcinoma differenziato dopo l’operazione dovrebbero essere pari a 0, tale dosaggio
risulta alterato. Infatti se ho un residuo di tessuto è normale che questo produrrà tali sostanze.

- Inoltre se vado a fare la scintigrafia con il radioiodio tutto il radioiodio va a localizzarsi nel tessuto
tiroideo normale e mi impedisce di visualizzare le metastasi.

Quindi rimuovendolo si migliora la sensibilità della scintigrafia total-body con iodio 131 e della
tireoglobulina per la fase di follow-up successiva. La terapia è eseguita in pazienti che avevano un
tumore di partenza di almeno 1 cm di diametro oppure inferiore al centimetro ma istologicamente molto
aggressivo. Nei carcinomi papillari al di sotto del centimetro, in assenza di metastasi, e in assenza di
invasione capsulare non è consigliato.

METODOLOGIA DI SOMMINISTRAZIONE DEL RADIOISOTOPO

Considerando che il livello di TSH deve essere > 30µg/ml al momento della terapia con iodio131:

 30-40gg dopo l’intervento chiurgico (tiroidectomia totale) per consentire la max stimolazione
ipofisaria, senza prima instaurare la terapia sostitutiva con L-tiroxina, oppure la si inizia e poi la si
interrompe con diversi schemi (deve essere sospesa anche per la scintigrafia whole-body con
iodio131):
o Sospendo l‟L-tiroxina almeno un mese prima della terapia con radioiodio, senza sostituirla
o Sospendo l‟L-tiroxina 5 settimane prima della data del trattamento, sostituendola nelle prime
tre settimane con il T3 e nelle ultime due con niente; il paziente sta meglio perché rispetto alla
sospensione totale dell‟L-tiroxina, ha comunque una quota di ormone.
o TSH umano ricombinante

Il giorno del trattamento dosiamo gli ormoni tiroidei, la β-HCG nelle donne in gravidanza, rifacciamo
un’ecografia del collo e la curva di captazione (se necessaria anche la scintigrafia con tecnezio) per renderci

19
conto del tessuto tiroideo residuo. Sarebbe auspicabile fare la ioduria nei pazienti sottoposti a TC con mezzo
di contrasto, per essere sicuri che non ci siano residui.

 Evitare disinfettanti a base di iodio durante l’intervento e l’esecuzione di diagnostica radiologica con
mdc iodati
 Somministrazione di dieta senza iodio 3-10 giorni prima ed alcuni giorni DOPO la terapia. Si evitano
anche i disinfettanti a base di iodio etc. I pazienti, per evitare che i recettori dello iodio vengano
saturati da sorgenti esterne di iodio vengono praticamente messi a riso con olio e acqua. Questo
perché anche in modo inapparente, molti cibi contengono lo iodio. Ad esempio esistono molti
conservanti (anche per vegetali) che sono a base di iodio.

Abbiamo detto che in un paziente tiroidectomizzato inizio una terapia sostitutiva con L-tiroxina. Il
paziente che esegue la terapia ablativa deve essere in condizione di IODIO PRIVAZIONE, in modo che il
residuo tiroideo capta tutto lo iodio che viene somministrato. Addirittura il valore del TSH deve essere
maggiore di 30. Per arrivare a questa situazione i modi sono due (accennato sopra):

1) dopo la terapia chirurgica non istauro la terapia sostitutiva con L-tiroxina, quindi mantengo il
paziente in una condizione di ipotiroidismo per 20-30 giorni e somministro la terapia quando il TSH è
molto alto. Chiaramente questi pazienti stanno male perché devono riprendersi da un intervento
chirurgico e devono affrontare un ipotiroidismo che sul piano clinico è pesante. Per questo motivo
questa opzione è poco utilizzata

2) faccio passare alcuni mesi (fino a un anno), sospendo L-tiroxina (che era stata somministrata
dopo l’intervento) ed eseguo la terapia ablativa.

SCHEMI DI SOSPENSIONE della TERAPIA SOSTITUTIVA (livello del TSH > 30 microU/ml al momento del
trattamento con iodio131)

ENDOGENA (OFF LT4)

- Sospensione LT4 5 settimane prima della data del trattamento e sostituzione con T3 (0.7
microg/kg/die, in dosi frazionate) per le prime 3 settimane. T3 ha una emivita più breve e viene
smaltito più velocemente; nelle ultime 2 settimane (5 – 3), il pz non assume nulla. Questo schema
rispetto alla brusca sospensione dell’L-tiroxina ha un maggiore vantaggio clinico per il paziente che
sta meno male.

- In alternativa  sospensione della LT4 quattro settimane prima della data del trattamento senza
alcun tipo di terapia sostitutiva.

ESOGENA (in alternativa)

- (releasing hormon del TSH, rhTSH) – TSH umano ricombinante che fa artificialmente salire I livelli di
TSH senza particolari disturbi.

I pazienti che potrebbero avere vantaggi impiegando la stimolazione con rTSH sono:

 pz in cui la sospensione di T4 può essere pericolosa per gli effetti a lungo termine della
stimolazione del TSH sulla massa tumorale (metastasi cerebrali e vertebrali, segni neurologici,
patologie cardiache);
 pz con tumori biologicamente molto aggressivi e basso uptake dello iodio (varianti di cr.
follicolare, papillare, insulare e a c. di Hurthle);
 pz con patologia ipotalamo-ipofisaria (pz in cui non risponde l’asse ipotalamo-ipofisi);
 Mancato raggiungimento TSH>30 µUI/ml tramite stimolazione endogena per patologie
concomitanti (ipopituitarismo primitivo o secondario, metastasi funzionanti);

20
 condizioni cliniche severe potenzialmente peggiorate da storia di stroke o TIA; impairment
cardiaco severo (NYHA classe III-IV); insuff. renale severa (stadio III), disturbi psichiatrici
(depressione severa, psicosi);

Il ricovero di questi pazienti avviene in regime di degenza protetta. Esistono delle camere apposite
piombate con dei bagni separati dal comune sistema fognario per evitare la contaminazione dovuta alla
sostanza radioattiva emessa con le urine e con le feci. Il paziente rimane isolato, eccetto che per il
personale autorizzato, 4 giorni perché l’attività somministrata è molto elevata.

 Il giorno del ricovero = si effettuano ESAMI EMATICI di routine (emocromo, funzionalità epatica e
renale) + rilevamento di TSH, Tg, Ab-anti tireoglobulina e betaHCG x le donne in età fertile. Gli
esami di funzionalità epatica / renale mi servono per calibrare l‟attività da somministrare al pz.
Questo è necessario per vedere se ho raggiunto quel valore di TSH pari a 30 unità/ml  in caso
contrario la terapia va spostata.
 La mattina stessa del ricovero facciamo anche ECO del COLLO con sonda da alta risoluzione
per visualizzare la loggia tiroidea + le catene linfonodali e valutare eventuali residui per
determinare l’attività personalizzata da somministrare. Ma molto spesso le dosi standard vanno
benissimo.
 Eseguo poi la curva di captazione con radioiodio (iodiocaptazione) ed eventuale scintigrafia
cervicale con Tecnezio 99 per stimare l’entità del tessuto tiroideo residuo.
 La valutazione della ioduria va fatta in quei pazienti sottoposti ad esami con mezzo di contrasto
iodato. Se è presente iodio nelle urine vuol dire che i recettori sono saturi.

Il paziente si ricovera ad esempio il lunedì in medicina nucleare. Faccio tutti gli esami sovra elencati e il
martedì somministro la terapia con radioiodio. Chiudo il paziente nelle camere piombate di degenza protetta.
Lo controllo nelle 24h ore con le telecamere. Le porte verranno riaperte il giovedì. Già 2 o 3 giorni dopo la
somministrazione si inizia ad avere la tiroidite post attinica (disturbi al collo). La sensazione di vomito si ha il
giorno stesso della somministrazione.

STRUMENTI DIAGNOSTICI per il FOLLOW-UP

(in aggiunta ai già citati Tg / Ab anti-Tg)

 TC spirale per polmone e RM al cervello: per le metastasi


 PET: se c’è viraggio in forma indifferenziata, perché in quel caso non sono studiabili con il radioiodio
in quanto non lo captano
 Ecografia del collo
 Scintigrafia whole-body con iodio131: si somministra iodio per os e si fa una scintigrafia planare
antero-posteriore (dalla testa ai piedi), attenzione perché le sedi fisiologiche di captazione del radio
farmaco sono il rinofaringe, le ghiandole salivari, stomaco, intestino e vescica (ricorda che il paziente
elimina lo iodio in diversi modi!). Serve per individuare le sedi di metastasi o l’entità del tessuto
tiroideo residuo, sempre dopo tiroidectomia totale e prevede la sospensione dell’L-tiroxina con i
protocolli suddetti.

Esempio: giovedì il paziente viene sottoposto all‟esame scintigrafico e se i valori di riferimento lo permettono viene
mandato a casa. Il martedì successivo rifaccio l‟indagine scintigrafica dalla testa ai piedi. Se voglio valutare, dopo sette,
otto mesi la terapia, se questi pazienti hanno risposto o meno eseguirò nuovamente la scintigrafia total-body per essere
certo che il paziente ha risposto adeguatamente e non è necessario somministrare un'altra attività.

 Abbiamo detto che lo iodio 131 ha un attività beta per la terapia ma anche gamma. Posso quindi
ottenere la distribuzione scintigrafica del radiofarmaco che ho somministrato per la terapia. Faccio
quindi una scintigrafia per vedere se lo iodio si è localizzato nella loggia tiroidea, dove ho il residuo
oppure dove penso ci possano essere le metastasi.

 Quindi la scintigrafia viene fatta sia in corso di terapia che come follow-up. In corso di terapia
la scintigrafia è ancora più precisa (aumenta i suo potere di risoluzione) del normale a causa
21
dell’attività molto elevata; quindi mi permette di vedere anche lesioni molto piccole. Si fa il 3° e 7°
giorno perché potrebbe sfuggire qualche informazione.
131
WBS IODIO 131 = Whole Body Scintigraphy con Iodio 131 ( I-WBS):

SEDI FISIOLOGICHE di UPTAKE dello iodio131

Si tratta di tutte quelle sedi che esprimo il recettore per lo iodio 131.

- Avremo un NORMALE UPTAKE (fisiologico), oltre che a livello tiroideo e dei residui, rinofaringe,
gh. salivari, stomaco, dell’intestino, della vescica, dei reni e degli ureteri naturalmente perché questi
organi rappresentano la via fisiologica per la fuoriuscita dello iodio.

- PIU‟ RARAMENTE  captazione a livello di timo, esofago e livello mammario, soprattutto durante
l’allattamento ed in pazienti che hanno smesso di allattare da non molto tempo.

- Ci sono poi AREE di CAPTAZIONE ASPECIFICA in caso di bronchiectasie polmonari, patologie


flogistiche / neoplastich

- ALTRE CAUSE RARE: ernia iatale, RGE, stenosi o alterazioni funzionali esofagee etc.

Bisogna naturalmente evitare durante la scintigrafia che il paziente indossi indumenti contaminati con la
saliva e le urine perché darebbero un falso negativo. Le sedi sopra elencate non devono spaventarci
quindi se evidenziate dall‟esame scintigrafico perché fisiologiche.

L’attività da somministrare per la terapia varia:

- La più bassa è quella per trattare il tessuto tiroideo residuo,

- per i linfonodi sale fino 124 mC.

- Sale ancora se devo trattare le metastasi polmonari

- e l’attività più alta l’abbiamo per le metastasi ossee.

Quindi faccio la scintigrafia prima per sapere se ci sono e dove sono le metastasi. Andando a
somministrare un attività bassa per l’esame diagnostico e un attività alta per la terapia si può
verificare il fenomeno dello stunning del tessuto tiroideo  ovvero il tessuto tiroideo viene stordito
dalla prima attività somministrata a fini diagnostici e risponde di meno alla terapia applicata successivamente.
Di conseguenza il medico non può rischiare lo stunning o aspettare che questo si risolva.

 Quindi la WBS con Iodio131 è sconsigliabile per evitare il fenomeno dello "stunning" del tessuto
tiroideo che può limitare l'efficacia del successivo trattamento radiometabolico: lo ‖stunning‖ del
tessuto tiroideo consiste nello stordimento dei tireociti da parte del radioiodio somministrato per
eseguire la scintigrafia, che causa una minore risposta alla successiva somministrazione di iodo
per fini terapeutici;

 in casi selezionati (diagnosi o forte sospetto di metastasi a distanza) può essere indicata una per
individualizzare il successivo trattamento. In questo caso è importante limitare il più possibile
l’attività somministrata di 131I (entro i 75 MBq (2 mCi) ed effettuare il trattamento nel più breve
tempo possibile (48-72h), per ridurre l’effetto dello ―stunning‖.
124 124
In alternativa si può eseguire una I-PET: lo I è un analogo dello Iodio, positrone-emittente, che non
determina l’effetto ―stunning‖: si somministra e si rileva a circa 24h (è un radio farmaco però ancora non
molto diffuso a livello Nazionale); non interferisce con lo iodio 131 della terapia. Lo iodio 124 è ancora
scarsamente utilizzato per una questione di costi e di altri aspetti. È però auspicabile per il futuro in quanto
riduce l’effetto stunning.

22
124
 PET con I
124 131
Lo I è un analogo positrone-emittente dello I. Rappresenta una rilevante evoluzione
diagnostica poiché, sfruttando l’elevato potere di risoluzione della PET, consente una più accurata
diagnosi rispetto allo Iodio-131 (in altri termini consente di visualizzare lesioni più piccole). Inoltre lo
124 131
I non determina lo ―stunning‖ perché è solo positrone-emittente (a differenza dello I che è ɣ-
emittente, e questo permette l’imaging, ma è anche β-emittente, e questo ne consente l’uso
terapeutico, ma è anche responsabile dello ―stunning‖ del tessuto tiroideo). Anche in questo caso le
immagini si acquisiscono 24 h dopo.

131
 La terapia radiometabolica con I è utile e sicura nell’ambito delle indicazioni proposte dalle Linee
124
Guida. La PET con I può essere una valida alternativa.

Le odierne gamma-camere (per la diagnosi) che ruotano intorno al paziente permettono di ottenere
un’immagine tridimensionale. Quando devo andare a studiare una lesione neoplastica, ho bisogno di un
immagine il più risoluta possibile.

- Di solito per la WBS con iodio 131 si fa l‟immaging PLANARE convenzionale dalla testa ai
piedi.

- Poi si può scegliere di fare AREE TOMOGRAFICHE dei diversi distretti da esaminare (collo,
torace e addome). Però si tratta di un immagine funzionale e NON anatomica.

- Adesso esistono i TOMOGRAFI IBRIDI che contengono le teste di rilevazione della gamma-
camera ma possono anche fungere da tomografi TAC per registrare simultaneamente l’immagine
molecolare medico nucleare e l’immagine anatomica TC per poi poterle fondere. Quindi possiamo
individuare anche la sede anatomica della lesione. Questo mi permette di evitare la scansioni tardive.

 Se l’emissione è ad esempio localizzata a livello ureterale si tratta semplicemente di urine radioattive


ed è quindi inutile che faccio tornare il paziente dopo 96 ore per un altro controllo. La sostanziale
differenza tra la metastasi tumorale e un‟atra zona di accumulo fisiologico è che la prima rimane
ipercaptante mentre la seconda scomparirà nelle indagini eseguite successivamente.
131 131
Qual è il vantaggio della I-SPET/TC rispetto alla I-WBS planare? Quello di consentire una
individuazione della sede precisa della lesione ipercaptante lo Iodio.

 Ad esempio in un paziente che ha un residuo ancora grande e ipercaptante è possibile visualizzare


l‟artefatto a stella a livello del collo (perché lì la concentrazione dell‟isotopo sarà molto elevata). È
una cosa appartenente al passato, dovuta ad una tiroidectomia parziale effettuata per il gozzo.

Il protocollo classico prevede:

- una WBS ad almeno 24-48 ore dalla somministrazione orale della capsula di radioiodio, prima in
PLANARE e in seguito viene elaborata l’immagine TOMOGRAFICA dei distretti interessati. Le
indagini anche con la TC vanno eseguite solo nei pazienti in cui ho immagini dubbie perché per farla
verranno comunque sempre emesse delle radiazione.

Anche per la scintigrafia come per la terapia è necessaria una condizione di ipotiroidismo indotto
che permette una maggiore captazione dello iodio somministrato. Tale ipotirodismo viene indotto con le
metodiche sopracitate come la somministrazione di TSH ricombinante.

MODALITA’ DI SCELTA DELL’ATTIVITA’ DA SOMMINISTRARE

 Attività fisse (di solito sono utilizzate queste) modulate in base alle dimensioni del gozzo (scintigrafia,
ecografia, curva di captazione);
 Trattamenti individuali in base a:
o dosimetria individuale (m. di Maxon)
o al metodo di massimizzazione dell’attività somministrata (m. di Benua-Leper): risultati non superiori.
23
Per quanto riguarda le ATTIVITA’ FISSE:

1. Per l’ABLAZIONE dei residui tiroidei o metastasi loco-regionali:


 attività elevate (3.7-5.5 GBq [prima100 mCi]) aumentano la probabilità di successo del trattamento - in
particolare nei casi con residui tiroidei di volume relativamente elevato – e consentono una maggiore
efficacia della terapia a livello di micrometastasi occulte.
 attività basse (1.1 – 1.85 GBq [prima30-60 mCi]) efficaci nella maggior parte dei pazienti, hanno il
vantaggio di ridurre l‟incidenza degli effetti indesiderati e di limitare la durata del ricovero.
2. Per il TRATTAMENTO DELLE METS A DISTANZA le attività saranno più ellevate:
 Attività consigliate: range 3.7-7.4 GBq;
 Secondo alcuni autori 5.5 GBq (150 mCi) nelle metastasi linfonodali; 5.5-7.4 GBq (150-200 mCi) nelle
metastasi polmonari; 4 GBq (200 mCi) nelle metastasi ossee

(ho copiato le slide, ma lei si è solo limitata a dire che per l‟ablazione dei residui tiroidei o metastasi loco-regionali le
attività possono essere elevate o basse a seconda dei casi; per il trattamento delle metastasi a distanza le
attività sono più elevate. Per cui penso basti sapere questo)

EFFETTI INDESIDERATI della TERAPIA RADIOMETABOLICA

Alcuni di questi possono presentarsi anche in pz in terapia per ipertiroidismo, altri sono tipici di chi è
stato esposto a radioattività molto elevate (trattamento di carcinomi tiroidei: questi carcinomi assumono
dosi così elevate di radioiodio che è necessario ospedalizzare i pz in regime di degenza protetta, il pz sta in
isolamento per 4 giorni e dopo questo periodo se i livelli di radioattività si sono ridotti al livello tale da poter
consentire al pz di ritornare a casa, viene mandato a casa, altrimenti rimane per ulteriori giorni in isolamento).

Gli EFFETTI INDESIDERATI possiamo distinguerli in:

PRECOCI TARDIVI
- DOLORABILITA’ della loggia tiroidea per
INFIAMMAZIONE ATTINICA del RESIDUO 1) DETERMINISTICI (descritti in pz esposti a
TIROIDEO (possibile sia nell’ipertiroidismo radioattività molto elevate):
che nei CR tiroidei e si manifesta dopo 24- - FIBROSI POLMONARE
48h) - INSUFFICIENZA del MIDOLLO
- NAUSEA (frequente) EMOPOIETICO  ANEMIA
- DISPEPSIA (frequente)
- DISGEUSIA + ANOSMIA 2) STOCASTICI:
- FARINGITE - LEUCEMIA
- SCIALITE (frequente) - 2nda NEOPLASIA solida
- LEUCOPENIA LIEVE per ↓ funzione
emopoietica (spontaneo ritorno dei
parametri ematici nella norma dopo qualche
settimana)
- XEROFTALMIA
- SINDROME ACUTA DA RAGGI
- CRISI TIREOTOSSICA (rara)
- CISTITE e GASTRITE ATTINICA
- EMORRAGIE INTRALESIONALI
- COMPLICANZE NEUROLOGICHE

DIAGNOSTICA MEDICO-NUCLEARE DELLE


PATOLOGIE CARDIACHE
STRUMENTAZIONE USATA IN MEDICINA NUCLEARE

24
La medicina nucleare è un imaging per emissione e non per trasmissione (l’imaging per trasmissione è
quello radiologico): è il paziente che emette radiazioni dopo che gli sono stati somministrati radio farmaci per
via endovenosa. Il rilevatore rileva poi le radiazioni che provengono dal corpo del paziente. Una serie di
algoritmi matematici permettono di ricostruire la distribuzione corporea del radio farmaco e quindi di ottenere
l'immagine.

1) GAMMA CAMERA (planare, SPECT)


2) TOMOGRAFO per visualizzare POSITRONI (PET)
3) TOMOGRAFI IBRIDI (SPECT/CT; PET/TC)

(1)

GAMMA CAMERA (planare, SPECT): indagine tomografica 3D che usa radiofarmaci gamma-emittenti (si
basa cioè sulla rilevazione dei fotoni emesi da questi radiofarmaci). La gamma-camera può rilevare 2
modalità:

1) MODALITA‟ PLANARE (antero-posteriore, sostanzialmente bidimensionale) -- adoperata per alcuni


organi come la tiroide, ma non può essere adoperata per tutti: organi a geometria tridimensionale
importante, come cuore e cervello non possono essere studiati con modalità planare  eseguire
una SPECT.
2) SPECT, Single Photon Emission Tomography (tomografia ed emissione di fotone singolo,
tridimensionale) -- è un’indagine tomografica tridimensionale che utilizza radio farmaci gamma-
emittenti (emettono fotoni), che vengono rilevati mediante tomografi con una o più teste di
rilevazione. Esistono gamma-camere a testa singola, non più usate, e poi vi sono quelle a doppia
e a tripla testa (doppia testa = le più usate; tripla testa = adoperate soprattutto per lo studio del
cervello). Le teste di rilevazione si muovono intorno al corpo del pz e acquisiscono le immagini da
varie angolazioni  si ricostruisce poi un'immagine 3D con una sequenza di algoritmi di back-
projection, partendo dalla somma di tutte le proiezioni eseguite. (partendo dalle proiezioni assiali,
che vanno in senso cranio-caudale; tenere presente: noi vediamo il pz dai piedi alla testa, come se
fosse steso sul tavolo settorio).
 Il tomografo quindi acquisisce le immagini assiali, le ricostruisce mettendole in fila e
permette di ottenere un'immagine tridimensionale, successivamente da questa ricostruzione
3D possiamo ottenere tutte le sezioni coronali e sagittali.

(2)

TOMOGRAFO PER VISUALIZZARE POSITRONI (PET):


- I positroni sono particelle identiche agli
elettroni, ma cariche positivamente, altamente
instabili e nel loro cammino attraverso la materia 
vanno a collidere con gli elettroni degli orbitali più
esterni (quelli meno attratti dal nucleo) 
determinando uno spostamento dell'elettrone con
produzione di due fotoni.
La PET utilizza radiofarmaci che decadono emettendo
positroni ( +), che, interagendo con un elettrone, generano
due fotoni da 0.511 MeV che si propagano in direzioni
opposte (REAZIONE di ANNICHILAZIONE – ―fotoni di
annichilazione‖). I 2 fotoni di annichilazione sono divergenti
a 180° l'uno dall'altro e hanno un'energia che è sempre la
stessa (0.511 MeV ognuno), indipendentemente dal tipo di
radiofarmaco utilizzato; sono inoltre prodotti
simultaneamente, vengono emessi insieme: hanno tra loro una relazione temporale, spaziale e direzionale.

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- per rilevare questi due fotoni avrò bisogno di DETETTORI ACCOPPIATI, posti a 180°, in modo
da rilevare contemporaneamente i due fotoni coincidenti;
IMMAGINE -- PET cerebrale: al pz è stato iniettato fluorodesossiglucosio; all'interno del cervello si genera la reazione di annichilazione
innescata dal radio farmaco positrone emittente e i fotoni prodotti in grandi quantità vengono emessi a coppie a 180°. Tutti i fotoni che
derivano dal cervello del pz nelle varie distribuzioni nello spazio permettono poi di ricostruire l'immagine.

Ricapitolando:
- i radio farmaci gamma emittenti vengono visualizzati con la gamma camera che può acquisire le
immagini con la tecnica planare oppure con la tecnica tomografica SPECT. I gamma emittenti
hanno ciascuno una propria energia che è caratteristica di ciascun tipo di radioisotopo (e
quindi ogni farmaco ha un proprio caratteristico picco energetico). Quindi nella SPECT = fascio di
fotoni che hanno tutti la stessa energia, che non hanno relazioni spaziali fra di loro e sono emessi
tutti contemporaneamente.

- I radio farmaci positrone emittenti decadono emettendo i fotoni di annichilazione e sono rilevati
mediante detettori accoppiati tra di loro a 180°  tramite i detettori accopiati localizziamo le
coordinate spaziali dell’evento; questi ricostruiscono l’immagine della distribuzione corporea del
tracciante somministrato – giustamente: se l’immagine ricostruita deriva da due fotoni anzichè da
uno solo, sarà un’immagine più risoluta perché io ho due eventi registrati dal rilevatore  LA PET
HA MAGGIORE RISOLUZIONE DELLA SPECT, in quanto riesce a far vedere LESIONI PIU’
PICCOLE  l'imaging PET ha un potere di risoluzione che per i tomografi standard è intorno ai 4-6
mm, per quelli più avanzati si può arrivare fino a 2 mm.

Inoltre:
- I radiofarmaci positrone emittenti vanno a tracciare un metabolismo in vivo, entrano a far parte
di un processo biochimico e metabolico, per cui sono molto più sensibili rispetto ai fotone-
emittenti;
Per esempio il fluorodesossiglucosio è un analogo del glucosio: sono due molecole
praticamente identiche, solo che il primo in posizione 18 anziché un ossidrile presenta un atomo di
fluoro radioattivo una volta somministrato, il FDG (marcato) entra a far parte dei processi
glicolitici, quindi tutti i tessuti che effettuano la glicolisi lo capteranno avidamente, in primis il
CERVELLO e il CUORE. Quindi i radiofarmaci positrone emittenti hanno il vantaggio di permettere
di studiare un processo metabolico in atto, in vivo.
 A livello CEREBRALE i farmaci positrone emittenti ci permettono addirittura di studiare un processo mnesico in fase
di apprendimento: osserveremo una diversa captazione di radio farmaco a livello di differenti aree cerebrali nel
momento in cui al pz do un testo da ricordare e a un altro pz do un testo da leggere ma non da ricordare. Con il
fluorodesossiglucosio siamo in grado di vedere questa diversa attivazione.
- mentre i gamma emittenti permettono di esplorare processi fisiopatologici in vivo.

La distribuzione del radio farmaco è rappresentata con una SCALA di COLORI,


- che può essere una scala di grigi come in radiologia
- oppure può essere una scala che va dai colori più intensi, che rappresentano le zone più
intensamente captanti, ai colori più freddi (verde, blu e viola) che indicano le zone che
fisiologicamente captano meno radio farmaco.

 SVANTAGGI della PET:


- costosa;
- spesso richiede il ciclotrone (=acceleratore di particelle in grado di produrre radiofarmaci positrone-
emittenti), perché questi radio farmaci hanno emivite brevissime, quindi devono essere prodotti
vicino al tomografo
esempi:
- il Rubidio ha una emivita di 78 sec,
- l’Ossigeno ha una emivita di 2 min,
- il radiofarmaco positrone-emittente con maggior emivita è il Fluoro, la cui emivita è di 110
min
26
- il radiofarmaco gamma-emittente con minore emivita è il Tecnezio, con emivita pari a 6 min
 a livello della tiroide utilizziamo Tecnezio perché è un analogo dello iodio  la tiroide
incorpora lo iodio con il trapping degli ioduri, incorporerà anche il tecnezio
(visualizziamo la morfo-funzionalità della tiroide) – nell’osso, invece, usiamo dei difosfonati
marcati sempre con Tecnezio;

(3)

TOMOGRAFI IBRIDI (SPECT/CT; PET/CT) -- soprattutto in oncologia, avrò bisogno di poter localizzare
anatomicamente le sedi di captazione. Si è quindi passati ad utilizzare i tomografi ibridi, che coregistrano
simultaneamente l'immagine medico nucleare e l'indagine radiologica, generalmente con la TC (ma
esistono anche tomografi ibridi con la RM).

I tomografi ibridi sono:


- la SPECT-TC, con teste di rilevazione medico-nucleare e il tubo radiogeno TC. Con questo
macchinario in teoria si potrebbero fare anche studi radiologici con mezzo di contrasto, ma in realtà
non viene utilizzato per questo tipo di indagine perché il tomografo SPECT-TC ha una TC a bassa
risoluzione.

- la PET-TC che ci permette di localizzare anatomicamente un'area ipercaptante in modo molto


preciso. Inoltre avere la simultanea acquisizione di immagini TC e PET permette di effettuare la correzione per
l'attenuazione dei tessuti molli risolvendo una serie di problematiche tecniche, che permette di ottenere immagini più risolute
più velocemente in modo da poter esaminare un maggior numero di pz con lo stesso tomografo in un giorno. (N.d.R. questa
parte in corsivo riguarda una problematica specialistica per medici nucleari che la prof ci ha solo accennato ma non sarà
L'imaging ibrido PET-TC ci dà dei vantaggi soprattutto in oncologia, perché
chiesta all'esame).
permette di vedere lesioni piccole, di localizzarle anatomicamente e se lo studio viene eseguito
con mezzo di contrasto potrò fare un imaging diagnostico doppio.
Inoltre il tomografo PET-TC ha una TC dotata di una risoluzione più elevata di quella che ha la
TC dei tomografi SPECT-TC tradizionali. In questi tomografi ibridi viene acquisita 1) prima
l'immagine TC, 2) poi quella PET; 3) successivamente attraverso dei software le due immagini
vengono fuse e avremo quindi la possibilità di visualizzare sia delle immagini ibride PET-TC, che la
sola immagine PET o la sola immagine TC.

- Da alcuni anni sono in commercio anche dei tomografi ibridi PET-RM, che sono particolarmente
utili per il cervello, perché l'imaging di elezione nel SNC è la risonanza magnetica, e quindi
poter associare un imaging molecolare alla risonanza rappresenta un processo diagnostico
importante soprattutto per l'identificazione dei tumori cerebrali.

La ricerca farmacologica in medicina nucleare si è molto evoluta nel tempo. Sono stati prodotti radio
farmaci sempre più sensibili e sempre più specifici.
Ora sono in commercio le basi azotate del DNA marcate: timidina o la desossiuridina marcate con il
fluoro  ci permettono di andare a marcare in vivo il processo di replicazione del DNA tumorale. Il
radiofarmaco una volta somministrato in vena andrà a localizzarsi dove c'è una massima proliferazione
cellulare, dove c'è un tumore in accrescimento. Quindi la base azotata del DNA radiomarcata con il fluoro
andrà a localizzarsi elettivamente a livello del processo neoplastico mentre il tessuto sano non la capterà.
Ecco qui il salto diagnostico.

MIOCARDIOSCINTIGRAFIA

 È un’immagine funzionale della perfusione cardiaca.

In passato si utilizzavano le immagini planari (antero-posteriori). Con l'evoluzione diagnostica e dei


programmi di quantificazione delle immagini, oggi si utilizza fondamentalmente e sempre la tecnica SPECT,
perché il cuore è un organo molto definito in cui devo cercare lesioni sempre più piccole (la SPECT ha una
risoluzione più elevata rispetto all’immagine planare):
27
- SPECT;
- Gated-SPECT (tecnica particolare, variante della SPECT);

I radiofarmaci utilizzati nell‟imaging cardiaco si suddividono anche questi in gamma emittenti (utilizzati
nella SPECT) e positrone emittenti (utilizzati con la PET)  ma l’indagine PET a livello cardiaco non viene
utilizzata di routine, infatti il 90-95% di utilizzo della PET è oncologico, poi c'è una quota di impiego per il
neuroimaging. In generale, i radiofarmaci gamma emittenti utilizzati a livello cardiaco sono:
201
- Tl-cloruro (TALLIO CLORURO);
99m
- Tc-MIBI (TECNEZIO MIBI)
99m
- Tc-tetrofosmin (TECNEZIO TETROFOSMIN);

201
Tl-Cloruro – TALLIO CLORURO
201
SLIDE -- Tl-Cloruro:
- Pompa sodio potassio ATP dipendente
- Flusso ematico
- Protocollo: somministrazione EV di 3-4 mCi di radiofarmaco sotto stress; imaging 10 minuti dopo stress,
ridistribuzione dopo 4h
- Biodistribuzione: escrezione renale ed intestinale; accumulo cardiaco normale

Il tallio è un analogo del potassio; il tallio cloruro è un catione monovalente che si distribuisce nella cellula
miocardica grazie alla pompa Na-K ATPasi dipendente (che si trova a livello cardiaco appunto)  dunque
abbiamo un meccanismo di uptake attivo del radiofarmaco (somministro il radiofarmaco per ev, e questo
viene captato dalla pompa perché mima il potassio). Quindi se il cuore è integro e normalmente funzionante,
con una corretta funzionalità di queste pompe, capterà normalmente il radio farmaco.

 Ovviamente tutto dipende dalla perfusione miocardica:


- se c’è perfusione  il radiofarmaco entra nella cellula;
- se non c’è perfusione  il radiofarmaco non entra nella cellula oppure ci sarà una ridotta capacità di
captazione del Tallio.

Dunque difetti di captazione (= accumulo = uptake: in medicina nucleare ci si esprime in termini di accumulo
del radio farmaco) del radiofarmaco esprimono difetti di perfusione miocardica.

Di solito la miocardioscintigrafia può essere eseguita con 2 modalità:

1) a riposo
2) sotto sforzo (quella che viene fatta più frequentemente)
per valutare la perfusione miocardica in entrambe le situazioni.

***Lo sforzo, lo stress, può essere:

- fisico  il pz viene fatto pedalare su un cicloergometro (con gli elettrodi, ed esegue l‟ECG da
sforzo);
- oppure può essere farmacologico  somministrazione di dipiridamolo, adenosina, dobutamina
(= stress chimico; sono sostanze che mimano lo sforzo fisico), soprattutto in pz che non possono
pedalare per impedimenti fisici o in pz che hanno blocco di branca per cui ci sarebbero delle
alterazioni dell’ECG importanti. Di solito qui a Perugia per la spect utilizziamo il dipiridamolo, in PET
cardiaca sotto sforzo (che si fa utilizzando l'ammoniaca come radio farmaco) si utilizza l'adenosina.

Quando il pz raggiunge sforzo massimale / quando riferisce di avvertire sintomi / oppure quando si
osservano alterazioni dell’ECG (sottoslivellamento tratto ST)  si inietta il radiofarmaco (somministrazione
di 3-4 mCi e.v.). Dopo l’iniezione si chiede al pz di continuare a pedalare per un altro paio di minuti, poi si fa

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smettere e dopo circa 5-10 min dallo stress (in base anche al radiofarmaco utilizzato) si fa la rilevazione,
ovvero si acquisiscono le immagini scintigrafiche. Quindi si esegue simultaneamente il test da sforzo
elettrocardiografico, effettuato dal cardiologo in affiancamento al medico nucleare, e la miocardioscintigrafia
da sforzo.

Una volta fatta la prova da sforzo si potrebbe fare anche la prova a riposo. Attualmente se la prova da sforzo
è negativa, si tende a non svolgere la miocardioscintigrafia a riposo: in base alle immagini ricostruite con la
prova da sforzo si decide la mattina stessa se fare anche la prova a riposo. L’immagine a riposo si può
effettuare a 4 ore senza somministrare nuovamente il radiofarmaco; questo è possibile perché il Tallio
presenta il fenomeno noto come ―fenomeno della ridistribuzione‖: durante lo sforzo il radiofarmaco
iniettato entra nei miocardiociti (trasporto attivo mediante pompa Na-K APTasi dipendente), ma finito lo
sforzo comincia a ritornare nuovamente nel sangue e poi successivamente ritorna nei miocardiociti  per
cui dopo 4 ore si completa -- posso ottenere l‟immagine a riposo senza iniettare nuovamente il radiofarmaco
(tutto ciò in 3-4 ore) = dopo 4h il tallio ripassa dal miocardiocita al sangue, e poi di nuovo al cuore.
 Quindi a distanza di 3-4 ore dalla miocardioscintigrafia da sforzo si può eseguire la miocardioscintigrafia a riposo senza
iniettare una seconda dose di radio farmaco perché la dose iniettata sotto sforzo si è ridistribuita e mi permette di valutare la
condizione a riposo, cosa che non succede con altri radio farmaci.

Biodistribuzione: farmaco viene somministrato per via e.v. mentre il pz pedala  escrezione renale ed
intestinale (come per tutti i farmaci  dopo l‟esecuzione dell‟esame si consiglia al pz di bere molto per
smaltire il radiofarmaco più velocemente), mentre l’accumulo cardiaco è normale  questo è tipico del
Tallio, mentre i radiofarmaci tecneziati non presentano questo fenomeno della ridistribuzione, per cui
per eseguire l’esame sotto sforzo e a riposo con i tecneziati è necessario iniettare il farmaco due volte
(anche con l‟uso di questi radiofarmaci si esegue prima l‟esame sotto sforzo, perché se il pz è negativo
all‟esame sotto sforzo è inutile eseguire l‟esame a riposo, se invece è positivo all‟esame sotto sforzo, è
necessario eseguire anche quello a riposo).
 Il tallio ha un accumulo cardiaco normale*** in quanto è un radio farmaco che fisiologicamente è
nato per studiare il cuore;
 poi impiegandolo si è visto che in realtà è anche un indicatore di cellularità ed è stato utilizzato per
indagare le paratiroidi e come indicatore oncologico prima della grande diffusione dei tomografi
PET.

NB: Il pz che ha fatto un esame di medicina nucleare quando torna a casa è radioattivo, per cui devono
necessariamente entrare in gioco una serie di meccanismi di radioprotezione di cui non deve tenere conto il
pz che ha effettuato una comune indagine radiologica con mezzo di contrasto.

Gli altri due radio farmaci utilizzati a livello cardiaco sono costituiti da tecnezio (Tc) marcato.
99m 99m
Tc-MIBI -- Tc-Tetrofosmin

 Il tecnezio è il radioisotopo ideale per ottenere immagini con gamma camera, perché ha un fotopicco ideale, cioè 140 kEv che
cade precisamente nella finestra di accettazione della gamma camera e quindi mi permette di acquisire tutti gli eventi utili.
Utilizzando il tecnezio ottengo quindi immagini molto risolute.
 Inoltre il tecnezio ha un'emivita molto breve, quindi è più favorevole dal punto di vista radio protezionistico del pz. L'emivita è
la capacità del radioisotopo di ridurre a metà la propria radioattività. Quindi dire che il tecnezio ha un‟emivita di 6 ore significa
che ogni 6 ore questo riduce la sua radioattività a metà, in realtà poi molto del radio farmaco viene perso con le urine, ecco
perché si chiede al pz di bere molto e urinare dopo che ha eseguito un esame di medicina nucleare.

99m
Tc-MIBI – MIBI è un ACRONIMO che sta per “sestamibi”, è un isonitrile marcato con Tecnezio.
99m
Tc-Tetrofosmin -- sostanzialmente uguale da un punto di vista della qualità delle immagini. Il pregio
del Tc tetrofosmin è che è più veloce nell'acquisizione delle immagini: è necessario meno tempo per
acquisire l'immagine.

Il tecnezio (quindi entrambi questi farmaci) arriva al miocardiocita attraverso il flusso sanguigno ed entra
all'interno della cellula grazie ad un gradiente di elettronegatività trans-membrana, quindi attraverso un

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meccanismo passivo. Viene attratto soprattutto all'interno dei mitocondri (questo gradiente di
elettronegatività attrae il radiofarmaco).

Come detto, dato che il Tecnezio non va incontro al fenomeno di ridistribuzione, in questo caso per
eseguire sia l‟esame sotto sforzo che quello a riposo è necessaria una doppia somministrazione del
radiofarmaco. Per questo motivo se l’indagine sotto sforzo è normale, allora non si fa quella a riposo.
Invece in caso di somministrazione di tallio l'indagine a riposo viene fatta praticamente sempre perché per
eseguirla non è necessario fare una seconda iniezione di radio farmaco.
 Di solito, se è necessario eseguire entrambi gli esami (perché la prova da sforzo = alterata),
vengono eseguiti in 2 giorni successivi  protocollo 2 giorni; in alternativa si può eseguire il
protocollo single-day, dando al pz delle radioattività più basse)

- Le immagini si acquisiscono dopo 15-30 min per l’esame sotto sforzo,


- e dopo 30-90 min per l’esame a riposo
99m 99m
Tc-MIBI e Tc-Tetrofosmin (slide)

- Protocollo: doppia somministrazione ev di 925 MBq di radiofarmaco a 24h (protocollo 2 giorni)


oppure 370 Mbq a riposo e 1110 MBq sotto sforzo (protocollo single-day); imaging 15-30 min. stress,
30-90 min. in basale (leggero pasto grasso dopo 20 minuti)

***E’ importante dare al pz un leggero pasto grasso dopo 20 min per bloccare l’attività intestinale e quindi
saturare l’attività della colecisti, così da avere una minore radioattività di fondo, che disturba la
visualizzazione dell’indagine: saturo la colecisti  immagini più nitide e pulite). Anche questi radio
farmaci sono eliminati per via renale ed intestinale.

INDICAZIONI ALLA MIOCARDIOSCINTIGRAFIA

La miocardioscintigrafia è un imaging morfofunzionale che permette la valutazione della perfusione cardiaca


e la valutazione della quota di tessuto miocardico effettivamente funzionante. Indicata in:

- Angina (atipica);
- Algie toraciche atipiche con ECG da sforzo dubbio;
- ECG negativo in pz sintomatici;
- ECG positivi dopo sforzo senza sintomatologia (in realtà la sintomatologia c’è sempre ma il
pz la scambia per dolori muscolari o ossei);
- ECG dubbio per turbe della conduzione (blocco di branca, Sindrome di WPW, pace-makers);
- Screening per la coronarografia,
o anche se ormai la coronarografia è praticamente un esame di routine  esame
invasivo, per cui prima di sottoporre eseguirlo è utile sottoporre il pz ad un esame
funzionale come la miocardioscintigrafia, per poi eseguire eventualmente la
coronarografia.
o Nella realtà dei fatti è molto frequente che il pz faccia prima la coronarografia e poi
venga a fare la miocardioscintigrafia. ***Dopo 3-6 mesi (meglio verso i 6) da
un'angioplastica o un bypass si fa sempre una miocardioscintigrafia sotto sforzo
per vedere se il tessuto muscolare cardiaco ha ripristinato la sua funzione.
La miocardioscintigrafia è da intendersi come screening per la coronarografia in quei pz
in cui c'è il dolore ma non c'è nessun corrispettivo all‟ECG.
- Prognosi e valutazione pre-operatoria per by-pass coronarico = la miocardioscintigrafia ci dà
una misura della quota di tessuto funzionante, perché se magari il pz è già stato sottoposto a
rivascolarizzazione e devo decidere se intervenire nuovamente è necessario prima andare a
valutare il rapporto costi/benefici. Devo valutare se il cuore funziona o no, soprattutto in condizione
di stenosi emodinamicamente significative, e quindi patologiche, ma non critiche. quindi in genere
prima di un intervento di bypass coronarico, a meno che non sia una situazione di emergenza acuta,
i pz eseguono una miocardioscintigrafia.
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- ***Prognosi e valutazione preoperatoria per bypass coronarico: per una stratificazione
prognostica, cioè per valutare l'estensione e la gravità di un'ischemia cardiaca
- ***Valutazione dell'efficacia terapeutica dopo bypass o PTCA a 3-6 mesi dall'intervento.

E’ quindi indicata in caso di tutte quelle condizioni in cui l'ECG sotto sforzo non è diagnostico.
Va quindi eseguita sotto sforzo, e se questa è alterata allora bisogna eseguire l’esame anche a riposo,
 perché se l'ischemia compare durante lo sforzo e a riposo regredisce, allora sarà angina;
 invece se l'ischemia è presente sia sotto sforzo che a riposo allora è un infarto, una zona che
non si riperfonde perché infartuata, cicatriziale e non più funzionante.
Poi è chiaro che ci sono tutta una serie di situazioni miste, in cui una parte si riperfonde e un'altra no.

MODALITA‟ DI ESECUZIONE

I dati acquisiti con tecnica tomoscintigrafica (SPET) vengono elaborati in modo da ottenere tre serie di
immagini corrispondenti a tre piani di sezione del miocardio (tre sezioni orientate lungo i seguenti piani):
1) asse lungo orizzontale, 2) asse corto, 3) asse lungo verticale.

• ASSE LUNGO ORIZZONTALE (HLA = Horizontal Long Axis): (come se guardassi il cuore da
sotto -- è come se l‟anatomopatologo prendesse il cuore e lo rovesciasse all‟indietro e voi siete
sotto; quindi lo vedete come se l‟avessimo scoperchiato all‟insù.

Presenta forma a "ferro di cavallo" ed esplora il miocardio dalla parete inferiore a quella
anteriore; le sezioni vengono convenzionalmente visualizzate con l'apice ventricolare rivolto verso
l'alto;

 ASSE CORTO (SA = Short Axis): è come se io avessi sezionato trasversalmente il cuore a partire
dall‟apice andando all‟indietro verso la base e quindi vedrò parete anteriore, inferiore e laterale del
ventricolo sinistro. Vedrò poi anche il setto e il ventricolo destro un po’ spostato indietro rispetto al
sinistro.

L’asse corto presenta forma a "ciambella", in cui la parte centrale vuota corrisponde alla cavità
ventricolare, con sezioni che procedono dalla punta verso la base (sezione del cuore a partire
dall‟apice indietro). Vedo il VSx; il VDx lo vedo solo se dilatato.

 ASSE LUNGO VERTICALE (VLA = Vertical Long Axis): che presenta forma a "ferro di cavallo
schiacciato" (è una “C” al contrario), in cui la porzione aperta rappresenta la base del cuore, ed
esplora il miocardio ventricolare procedendo dal setto alla parete libera; le sezioni vengono
convenzionalmente visualizzate con l'apice ventricolare rivolto verso destra.
A destra nell’immagine troverò l’apice, in alto la parete anteriore e in basso la parete inferiore. La
parete laterale in questa sezione non è visibile.

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- Di solito nella miocardioscintigrafia di perfusione visualizzo principalmente il ventricolo sinistro,
il destro riesco a vederlo solo quando è molto ipertrofico e quindi captante. Il ventricolo destro quindi
lo vedo solo quando è già patologico (grosso cuore ipertrofico).
- Invece nella PET, siccome somministro fluorodesossiglucosio, non si tratta più di perfusione, ma
di metabolismo e quindi vediamo sia il ventricolo destro che il sinistro.

- CIAMBELLA INTERROTTA (in SA / VLA / HLA) = nella porzione che non capta: verosimilmente c’è
un’ischemia inferiore che persiste anche a riposo, perché il quadro è uguale sia in condizione di stress che di
rest. In quell’area avrei dovuto avere una riperfusione (il colore più caldo e più capante è quello che esprime la
normale captazione del radio farmaco) avrei dovuto avere un anello chiuso.

Sono immagini di tipo qualitativo. In realtà bisogna farci l’occhio, non sono semplicissime da interpretare,
quindi per facilitare il compito sono stati messi a punto dei SISTEMI DI ANALISI SEMIQUANTITATIVA, che
calcolano la radioattività all’interno dei singoli settori di distribuzione delle coronarie e ci permettono in un
certo modo di quantificarla  questi sistemi di analisi semiquantitativa sono le MAPPE POLARI o
BULL‟S EYE.

MAPPE POLARI – BULL‟S EYE

La mappa polare è una visualizzazione bidimensionale dell’entità di captazione del radiofarmaco


espressa in conteggi registrati in corrispondenza di ciascun pixel, in relazione ad una precisa
localizzazione anatomica del miocardio.
 Allora, ripartiamo dal nostro cuore messo in posizione: se io schiacciassi il cuore a partire dall‟apice come si fa
con un bicchiere di carta tridimensionale, lo schiaccio e lo compatto tutto e quindi lo traduco in una struttura
bidimensionale come un foglio di carta. Schiacciando il bicchiere, traduco la sua forma tridimensionale in un
unico cerchio che sta su un foglio di carta bidimensionale.
Se io faccio la stessa cosa sul cuore, cioè lo schiaccio a partire dall‟apice e quindi lo compatto, ho la
visualizzazione bidimensionale del cuore e dei conteggi della radioattività registrati nelle singole aree in
relazione ad una precisa localizzazione anatomica: schiacciando il cuore dall‟apice avrò l‟apice al centro e
intorno in centri concentrici il resto del cuore.

Nella visualizzazione polare: l’apice è al centro ed il miocardio è disposto in cerchi concentrici (fette in
asse corto) in progressione dall‟apice alla base.
I conteggi corrispondono ad una scala di colori*** (il valore più alto è bianco, il più basso è verde-nero =
minore intensità di captazione del radiofarmaco) ma possono essere espressi anche come numeri (a
ciascun settore corrispondono dei numeri, dei parametri semiquantitativi).

32
 Quindi il bull’s eye non è altro che una modalità di visualizzazione bidimensionale di un organo
tridimensionale, che viene compattato in sezioni concentriche partendo dall‟apice e
proseguendo verso la base e quindi avrò:
o al centro l‟apice,
o in avanti la parete anteriore compattata,
o il setto a sinistra,
o la parete laterale a destra
o e la parete inferiore in basso.
Avrò così in alto tutte le sezioni relative alla parete anteriore, in basso tutte quelle relative alla parete
inferiore, lateralmente a sx il setto e alla nostra dx la parete laterale.

Quindi io posso ricostruire l‟entità di captazione con dei conteggi, cioè posso effettuare un‟analisi
semiquantitativa: dovrò contare tutta la radioattività all’interno di tutto il cuore  otterrò così un’immagine
bidimensionale.

 Di solito si fa una valutazione semiquantitativa-qualitativa: NON andiamo a fare i conteggi della


radioattività, ma molto più semplicemente si valuta qualitativamente dove sono le alterazioni di
captazione del radio farmaco.

ESEMPIO:
- Per esempio, in un paziente che esegue l’indagine sotto sforzo, le immagini qualitative vengono compattate e tradotte
nel bull’s eye. Nella miocardioscintigrafia potrei osservare, come in questo caso, un difetto di captazione a livello
dell’apice e del setto: l’apice è nero e il setto è nero-blu con parete anteriore, laterale e inferiore buone. E questa è la
condizione sotto sforzo.
- Se vado a fare il bull’s eye a riposo, vedo che si riperfonde la zona settale, ma l’apice rimane ipoperfuso. Questo vuol
dire che l’apice sarà sede d’ischemia fissa, di necrosi, d’infarto; il setto invece è sede di un’ischemia ma non di un
infarto. Quindi avremo una necrosi apicale con un’ischemia settale e questa è l’immagine per sottrazione o per
differenza.

ESEMPIO:
- pz in condizione di stress  vedo difetto di captazione del radiofarmaco a livello della parete infero-laterale e anche
anteriore in prossimità dell’apice, ma l’apice non è coinvolto.
- andiamo a testarlo in condizioni di riposo  osserviamo che si riperfonde parzialmente, vedete che torna quasi
bianco la quota anteriore, mentre la quota infero-laterale addirittura peggiora: si tratta quindi di un difetto fisso. Quindi
questo a livello della parete infero-laterale è sicuramente un infarto, questa zona anteriore invece è un’ischemia. Queste
immagini sono state ottenute con la vecchia gamma-camera ad una testa.

Il protocollo prevede l’immagine sotto sforzo e a riposo. Ciò è utile per fare ddx tra area ischemica e
infartuata.

 Se ho ISCHEMIA (angina da sforzo): il deficit sarà reversibile, ovvero vi sarà SOLO sotto sforzo,
mentre la captazione tornerà normale a riposo.

 Se ho INFARTO: vi sarà necrosi e assenza di vascolarizzazione, quindi il deficit di captazione


del radiofarmaco sarà lo stesso sia sotto sforzo che a riposo (deficit fisso).

L’elaborazione delle immagini tramite bull’s eye mi aiuta perché mi permette di visualizzare con maggiore
facilità, rispetto alle immagini qualitative tramite i 3 assi, l’immagine della distribuzione della captazione del
radiofarmaco.

33
Se viene eseguito il test da sforzo, si confronta l'immagine "bull's eye" dell'indagine da sforzo con la
corrispondente a riposo e si ottiene un'immagine "differenza" che pone in risalto eventuali zone
ischemiche (in cui la perfusione a riposo è migliore di quella dopo sforzo).

 Posso ottenere un‟immagine per differenza: ovvero l’immagine della quota di tessuto che si
riperfonde.

Per aumentare l'accuratezza diagnostica dell'indagine è, inoltre, possibile ottenere dati quantitativi
confrontando le immagini "bull's eye" con quelle contenute in un "database" di soggetti normali di
riferimento. A tal fine è però essenziale che venga utilizzato un "database" ottenuto impiegando lo stesso
tipo di apparecchiatura, radiofarmaco e tecnica di elaborazione, nonché differenziato per sesso, fasce
di età e costituzione corporea.

Un'altra possibile tecnica di elaborazione delle immagini SPET prevede la ricostruzione tridimensionale
(3D) del miocardio ventricolare. Le immagini 3D, pur non aumentando il contenuto di informazioni delle
immagini tomoscintigrafiche tradizionali, rendono più semplice e "immediata" l'interpretazione del
quadro scintigrafico anche all'occhio dei meno esperti, facilitando la localizzazione e la quantificazione
dell'eventuale danno miocardico.

ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA (non è importante saperla)  tecnica ormai desueta e sostituita dalla


Gated-SPECT; l’angioscintigrafia permetteva di studiare soltanto la cinesi cardiaca, non permetteva di
valutare la perfusione, ma solo la contrattilità e si faceva con dei radiofarmaci particolari. Inoltre
prevedeva:
• Al primo transito li studio della morfologia e funzionalità delle camere cardiache tramite iniezione ev in bolo di
99m
Tc-DTPA (acido Dietilen-triamino-penta-acetico) e valutazione del passaggio di esso con la gamma-camera
posizionata in sede preocordiale. Si ottiene una curva attività/tempo che esprime il passaggio del
radiocomposto attraverso il cuore destro, il sistema vascolare polmonare ed il cuore sinistro; si possono
prelevare ROI a livello della v. cava sup., degli atrii, dei ventricoli, dei vasi polmonari, dell’aorta ottenendo curve
attività/tempo ed ottenere parametri quantitativi.

• All’equilibrio: Studio della funzione cardiaca tramite un radiocomposto introdotto ev che, una volta distribuito
omogeneamente in tutto lo spazio vascolare, permette di rappresentare contemporaneamente in immagini tutte
le cavità cardiache ed i grossi vasi

GATED-SPECT

Ormai, per studiare simultaneamente la perfusione e la contrattilità abbiamo la GATED-SPECT che è


l‟altra tecnica che s‟adopera solo per il cuore perché è gated (“gate”: cancello) e vuol dire che è ancorata
da qualche parte ad un trigger o cancello. Il cancello è il trigger, ovvero il segnale elettrocardiografico.

La GATED-SPECT non è altro che una miocardioscintigrafia eseguita applicando al paziente elettrodi
collegati con un elettrocardiografo, il quale a sua volta è collegato alla gamma-camera  ogni volta che
viene acquisito il segnale dell’immagine scintigrafica, questo viene messo in relazione alle varie fasi del ciclo

34
cardiaco. Quindi con la tecnica gated-SPECT ho l’immagine scintigrafica delle differenti fasi del ciclo
cardiaco.

La SPECT miocardica viene eseguita mediante sincronizzazione con il segnale ECG, permettendo una
contemporanea valutazione della perfusione e della funzione ventricolare (di contrattilità).
 mediante sincronizzazione del segnale ECG abbiamo simultanea valutazione della perfusione
(acquisizione scintigrafica delle immagini) e funzione ventricolare (ECG).
 Analisi qualitativa e quantitativa (FE, EDV, ESV).

La ϒcamera acquisisce il segnale ―gated‖ (cancello) durante il ciclo cardiaco e poi permette di scomporlo e
visualizzare tutte le immagini R o tutte le immagini T o ST etc.

TECNICA GATED-SPECT (slide):

• SPECT miocardica eseguita mediante sincronizzazione con il segnale ECG, permettendo una
contemporanea valutazione della perfusione e della funzione ventricolare

• E’ necessario un “trigger” elettrocardiografico che misurando l‟intervallo R-R consente di


calcolare la durata dei singoli cicli cardiaci fissando una finestra di accettazione temporale dei
battiti prevedendo il rigetto di quelli di durata maggiore o minore a tale intervallo
 ovviamente il paziente dovrà essere ritmico (battiti ectopici vengono scartati), perché capite
che se è aritmico questa sincronizzazione si perde completamente e non è possibile
eseguire questo tipo di indagine: aritmie cardiache fisiologiche o patologiche possono creare
degli artefatti e l’esame è controindicato in tali casi.

• Aritmie cardiache fisiologiche o patologiche possono creare artefatti (l‟esame è controindicato in


tali casi) perché non avrò quella ritmicità che mi permette di ancorare il segnale ECG con
l’immagine scintigrafica.

Analisi qualitativa e quantitativa  potrò ottenere tutti quei parametri che di solito ottengo con
l‟ecocardio, come per esempio la frazione d’eiezione (FE), il volume di fine diastole (end diastole
vol = EDV) e il volume di fine sistole (end sistole vol = ESV); cioè tutta una serie di parametri
quantitativi, ottenuti precisamente con calcoli matematici e algoritmi, che ci permettono di identificare
oltre alla localizzazione di un eventuale difetto di perfusione anche la sua entità, cioè qual è la
conseguenza del difetto di perfusione sulla cinetica cardiaca.

• La tecnica Gated SPECT prevede che l'acquisizione delle immagini venga sincronizzata con il
segnale elettrocardiografico del paziente.

• Il ciclo cardiaco viene suddiviso in intervalli (generalmente 8) per ciascuno dei quali viene
acquisita una serie di immagini tomoscintigrafiche.

• Al termine dell'indagine si ricostruiscono le sezioni tomoscintigrafiche che evidenziano la


perfusione miocardica in telediastole (TD), in telesistole (TS) e nelle altre fasi del ciclo cardiaco
virtuale.

• E` quindi possibile ottenere contemporaneamente informazioni sulla perfusione e sulla


dinamica globale e regionale della parete ventricolare, che permettono di osservare se una zona
apparentemente ischemica è anche dissinergica o, al contrario, se una zona ipocinetica è
normo o ipo-perfusa.

• Quest'ultima eventualità (regione miocardica ipocinetica, ma normoperfusa) si può verificare in


presenza di "miocardio stordito", condizione fisiopatologica che può conseguire ad un
trattamento di rivascolarizzazione coronarica precoce, in un infarto miocardico, e sembra dovuta
35
al sommarsi degli effetti di un'ischemia acuta transitoria con quelli della riossigenazione
improvvisa.

Gated SPECT  fa sì che si possa associare allo studio della valutazione della perfusione cardiaca che
faccio con la miocardioscintigrafia anche lo studio della contrattilità.

Riassumendo:
- Il ciclo cardiaco viene diviso in 8 intervalli regolari, per ognuno dei quali viene acquisita una serie
d‟immagini tomoscintigrafiche.
- Alla fine ricostruisco tutte le sezioni andandole a collegare in base al trigger, cioè io so in quale fase del
ciclo cardiaco le ho acquisite e quindi posso ricostruire tutte le immagini relative alle R, tutte le immagini
relative al QRS oppure tutto l‟intervallo R-R, e so che sono in quella precisa fase del ciclo cardiaco.
 Questo ovviamente anche per i soggetti ischemici è molto utile.
 PERTANTO OTTENGO INFORMAZIONI SULLA PERFUSIONE E SULLA DINAMICA GLOBALE DELLA
PARETE VENTRICOLARE.

Quando si fa la Gated-SPECT?

- Vedremo in seguito che si fa nei pazienti in cui c’è una particolare condizione patologica nota
come MIOCARDIO IBERNATO***  ma si fa anche nei pazienti che devono affrontare per
esempio TERAPIE POTENZIALMENTE TOSSICHE.
- In caso di MIOCARDIO STORDITO***
- In chi deve fare una chemioterapia, che può essere lesiva sia a livello di perfusione che a
livello di contrattilità cardiaca, può convenire fare una Gated-SPECT perché valuto
simultaneamente perfusione e contrattilità  oltre ad una alterazione della perfusione avranno
anche alterazione della contrattilità (soprattutto pz che fanno CT per mammella sx)

Il MIOCARDIO VITALE (normofunzionante), ha 2 condizioni patologiche***

1) MIOCARDIO STORDITO – disfunzione meccanica che persiste per ore o giorni dopo un’ISCHEMIA
BREVE, spontaneamente reversibile ma GRAVE, causata dalla riperfusione post-ischemica e
diagnosticabile con ecocardiografia e MCS con Tallio201; il miocardio stordito è una zona
ipocinetica ma normo-perfusa  condizione fisiopatologica che può conseguire ad un
trattamento di rivascolarizzazione coronarica precoce, in un infarto miocardico, e sembra
dovuta al sommarsi degli effetti di un'ischemia acuta transitoria con quelli della riossigenazione
improvvisa. Il miocardio, non essendo abituato ad un apporto ematico importante, si ―stordisce‖
e quindi va in una condizione che mima di fatto una situazione ischemica che è transitoria e
può tornare nella norma dopo un certo tempo senza richiedere ulteriori interventi.
 È qui che c’è la differenza col miocardio ibernato perché il miocardio ibernato è una
condizione d’ischemia transitoria più rilevante, per cui per ripristinare un normale flusso in
caso d’ibernazione devo utilizzare una PTCA e dei farmaci.

2) MIOCARDIO IBERNATO – condizione di ipoafflusso ematico silente, di durata indefinita,


determinatosi durante un’ischemia. Si tratta di un adattamento alla ridotta disponibilità di O2 con
riduzione del lavoro contrattile reversibile solo con il ripristono del flusso ematico con bypass,
PTCA o farmaci, diagnosticabile con PET associta ad ecocardio / angiocardiografia.
 il miocardio stordito è meno grave e più transitorio; il miocardio ibernato è un cuore che s‟iberna.

Inoltre:
- La gated-SPECT sostanzialmente è identica alla SPECT: abbiamo asse corto, asse lungo verticale,
asse lungo orizzontale, solo che in più qui c‟è il gate, il template che definisce l‟entrata in vigore
del trigger, e quindi acquisisco l’immagine ancorata al segnale elettrocardiografico.
- Per ciascuna sezione, in condizioni di stress e in condizioni di riposo (LA GATED-SPECT LA
FACCIO SIA SOTTO SFORZO CHE A RIPOSO), viene visualizzata in rapida sequenza la serie
36
di 8 immagini corrispondenti agli intervalli in cui è stato suddiviso il ciclo cardiaco virtuale
durante l’acquisizione delle immagini.
 Quindi di fatto voi vedete la distribuzione funzionale del radio farmaco nel cuore in tre dimensioni.
 Nonostante nella gated-SPECT si ottengano dei parametri numerici (quello più utilizzato è
sicuramente la FRAZIONE DI EIEZIONE), generalmente ci basiamo sempre sulle immagini
semiquantitative-qualitative, cioè sul bull‟s eye che viene utilizzato per poter identificare con
maggior facilità le aree dove si localizzano le ischemie (e questo vale sia per la SPECT che per la
Gated-SPECT).

SCINTIGRAFIA MIOCARDIACA con indicatori di NECROSI ACUTA (RADIOFARMACI)

Con la SPECT e la gated-SPECT siamo in grado di vedere le zone di necrosi miocardica, e quindi le zone
infartuate, ma NON siamo in grado di DATARE l’INFARTO. Esistono invece degli indicatori di necrosi acuta
che permettono di vedere un’eventuale infarto in atto, ma sono utilizzati relativamente.
99m 99m
1) TC-PIROFOSFATO ( Tc-PyP, in passato usato anche come radioindicatore osseo)

 In passato si usava il TECNEZIO PIROFOSFATO, identico al radiofarmaco che si adopera per


studiare l’OSSO (cioè è un analogo dei fosfonati) e che si concentra nelle aree di necrosi
muscolare acuta.
- Probabilmente la quantità di tecnezio che si localizza nella zona di necrosi è proporzionale alle
entrate di calcio e si fissa a macromolecole proteiche della zona lesa: viene rilasciato il calcio e
il rilascio del calcio fa sì che si distribuisca il radio farmaco che in questo caso è un osteotropo.
- In realtà questa tecnica si adopera raramente perché ormai le indagini diagnostiche in corso
d‟infarto prevedono altre metodiche  tuttavia in alcuni casi questa tecnica è ancora utilizzata, ad
esempio se devo identificare un infarto recente in un contesto di pregressa area infartuale la
miocardioscintigrafia con questo tipo di radio farmaci chiaramente ha un significato diagnostico.
- ll periodo di indagine può variare dal primo al decimo giorno dopo l'infarto miocardico.
Bisogna comunque tener presente che, se la zona colpita da necrosi ha un flusso coronarico minore
del 10% del totale, l'indagine perde di significatività.

111
2) IN-ANTICORPI MONOCLONALI ANTIMIOSINA (ovvero anticorpi monoclonali che sono
marcati con l‟Indio 111) – sono i radiofarmaci più moderni che si usano in questo contesto:
- Si fissano alla miosina esposta all'ambiente extracellulare in situazione di danno irreversibile, quindi
necrosi miocardica.
- Grazie all'emivita fisica molto lunga dell'Indio-111 (67 ore) le immagini possono essere acquisite
sia precocemente sia a distanza di 24-48 ore, quando è massima la concentrazione del
radiofarmaco in sede di lesione (uptake massimo) e minima l'interferenza con la radiattività
circolante nelle cavità cardiache.
 il radiofarmaco passa attraverso il cuore e voi dovete essere nelle condizioni in cui il radio
farmaco circolante che non si lega al cuore sia già transitato; così facendo vediamo solo
quello che si lega lì perché c‟è esposizione di miosina nella zona lesa. Chiaramente si usa la
SPECT per vedere la captazione del radiofarmaco.
***La SPECT aumenta la sensibilità e la specificità di queste indagini anche nei confronti di
piccoli infarti.

C’è un rischio molto limitato di fenomeni allergici. In medicina nucleare spesso si adoperano radiofarmaci
che sono coniugati ad anticorpi monoclonali murini (somm. di MoAb murini).

Nella diagnostica cardiologica questo tipo di radiofarmaci (***Tecnezio pirofosfato e Ab anti-miosina)


viene utilizzato molto relativamente, soprattutto in alcuni centri specializzati e le indicazioni sono molto di
nicchia.

Indicazioni alla SCINTIGRAFIA CARDIACA con INDICATORI DI NECROSI ACUTA***:

37
- Infarti adiacenti a pregresse aree di necrosi = devo capire quale è quella recente e quella vecchia
(questo esame mi fa marcare la necrosi acuta);
– Infarti sotto endocardici.
– Infarti in presenza di blocco di branca sinistra (che mi danno alterazioni all’ECG).
– Infarti post o peri-operatori in pazienti cardiochirurgici – anche qui abbiamo una
condizione acuta che si inserisce in una condizione cronica.
 Ovvero tutte condizioni che sono visibili poco chiaramente all‟ECG.
***Gli anticorpi anti-miosina non li utilizziamo molto, mentre il tecnezio-pirofosfato lo utilizziamo più
frequentemente.

PET IN CARDIOLOGIA

Ha un potere di risoluzione maggiore della SPECT (anche se spesso i tecneziati e tallio sono sufficienti
perché le lesioni più comuni non sono piccole ma grandi; ma per ottenere un‟immagine più risoluta dovrei
13
usare la PET con N). Anche qui possiamo fare stress fisico e farmacologico (mentre per i ϒemittenti
usiamo il dipiridamolo, per i positrone emittenti l’adenosina).

Esistono radio farmaci positroni-emittenti analoghi dei gamma-emittenti che esplorano la


PERFUSIONE CARDIACA, ma esplorano ancor meglio il METABOLISMO.

PERFUSIONE: esprimono lo stesso parametro dei ϒemittenti (tecneziati e tallio che si visualizzano
con la SPECT), e sono:
15
- O – OSSIGENO 15: ha però emivita di 2 min, quindi viene utilizzato pochissimo nella pratica
clinica
82
- Rb – RUBIDIO 82: ha emivita di 78 sec;
13 13
- AMMONIACA MARCATA CON N – azoto 13 -- ( N-NH3)  è il radiofarmaco positrone emittente
più impiegato per l’imaging cardiologico. Il suo meccanismo di uptake è energia-dipendente con
distribuzione all’interno della cellula miocardica dopo trasformazione in glutammina; ha emivita 10
min e necessita del ciclotrone.
 Quindi la perfusione può essere studiata con radiofarmaci che comunque sono analoghi in tutto
e per tutto al tallio, tecnezio-MIBI, tecnezio-tetrofosmin.

I radio farmaci positroni-emittenti hanno emivite molto brevi: (ossigeno = 2 min, rubidio = 78 secondi, ammoniaca = 10
min) e quindi vengono prodotti vicino alla sede di somministrazione, con il ciclotrone, mentre i gamma-emittenti
vengono acquistati e arrivano in medicina nucleare dai reattore nucleari in Francia (prima ne avevamo anche uno in
Italia poi l’hanno chiuso): insomma, vengono prodotti dalle ditte e poi importati.

Quindi l’imaging con farmaci positrone-emittenti, è molto risoluto e permette di ottenere un imaging
metabolico molto più raffinato rispetto a quello con farmaci gamma-emittenti, ma richiede generalmente il
ciclotrone perché l’emivita (cioè la capacità di ridurre a metà la propria radioattività) di questi radioisotopi è
molto breve.

***N.B.: il ciclotrone è una macchina che accelera le particelle e che permette attraverso opportuni bombardamenti
radioattivi di ottenere da isotopi padri isotopi figli, che sono quelli che poi utilizziamo come farmaci positroni-emittenti.

METABOLISMO:
18
- FDG -- FLUORODESOSSIGLUCOSIO  ha un’emivita di 110 minuti, abbastanza lunga – è un
analogo dello zucchero che entra nelle cellule sfruttando le vie glicolitiche e ci dà info sul consumo
di glucosio e dell’attività metabolica del cuore (che comunque lo utilizza), ma è usato anche per il
cervello e nelle neoplasie;
poi abbiamo degli indicatori del metabolismo più raffinati, che permettono di indagare funzioni più particolari
e vengono impiegati nella ricerca. Questi sono:
11
- C-PALMITATO – carbonio palmitato – l’acido palmitico è un acido grasso che permette di
valutare il metabolismo ossidativo. Ha un’emivita di 20 min e necessita di ciclotrone
38
11
- C-ACETATO – carbonio acetato – entra a far parte del ciclo degli acidi tricarbossilici (viene
captato dal mitocondrio e va a far parte della produzione di Acetil-CoA). Ad esempio utilizzando
carbonio-11 acetato (il carbonio-11 è un isotopo del carbonio) avrete una misura indiretta del
consumo di ossigeno del miocardio.
 Tra questi, quello che viene utilizzato in modo standard nella ricerca delle patologie cardiache è il
FDG.

(Già visto)

- Miocardio stordito: disfunzione meccanica che persiste ore o giorni dopo un‟ischemia breve, spontaneamente
reversibile, ma grave, causata dalla riperfusione post-ischemica e diagnosticabile con ecocardiografia e MCS
201
con Tallio.
- Miocardio ibernato: condizione di ipoafflusso ematico silente, di durata indefinita (condizione in cui il cuore
deve abituarsi ad un ipoafflusso ematico cronico), determinatosi durante un‟ischemia (il cuore si “addormenta”)
 Essendo sottoposto ad una minore perfusione, perché magari c’è un’ischemia importante, auto-
riduce le sue necessità energetiche auto-ibernandosi.
- Si tratta di un adattamento alla ridotta disponibilità di ossigeno con riduzione del lavoro contrattile
reversibile solo con il ripristino del flusso ematico con by-pass, PTCA o farmaci, diagnosticabile con
PET associata ad ecocardio/angiocardiografia. Cioè non è un‟ischemia fissa, non è una necrosi, ma è
un “volontaria” ibernazione del cuore che non vuole ischemizzarsi del tutto.

DIAGNOSI in caso di MIOCARDIO STORDITO / IBERNATO

Avrò un difetto di captazione del radiofarmaco con tracciante di perfusione, perché il cuore si comporta
13
come un cuore ischemico: difetto di captazione dei tecneziati e tallio e alla N-NH3.

Con i comuni sistemi d’imaging di perfusione io vedrò un infarto perché ho un‟ischemia grave e
importante che si ripristina solo con un intervento chirurgico o farmacologico.
 Quindi alla miocardioscintigrafia da sforzo con il tallio, o il tecnezio-MIBI oppure il tecnezio-tetrofosmin (quindi
con i farmaci gamma-emittenti), ma anche alla PET con ammoniaca vedrò il quadro di un infarto, quindi un
mancato uptake di radio farmaco sia in condizioni di sforzo che a riposo.
Però, se si sospetta che questo mancato accumulo di radiofarmaco derivi da un miocardio ancora
vitale, cioè metabolicamente attivo, ma ipoperfuso con un‟ipoperfusione cronica, la quale NON ha
però determinato necrosi del tessuto (e quindi non è un vero e proprio infarto), è importante andare ad
indagare con un indicatore metabolico per valutare se nella zona con ridotto accumulo di radio farmaco è
presente ancora metabolismo. È quindi in queste situazioni che entra in gioco la PET con FDG.

18
Se faccio la PET con FDG avrò comunque
captazione del radiofarmaco.  se ho
SOSPETTO DI MIOCARDIO IBERNATO:
studio con la doppia metodica (doppio
radiofarmaco – gamma e positrone emittente – ma
sempre FDG come indicatore di metabolismo) di:

1) radiofarmaco di perfusione (sia


ϒemittente che positrone emittente)
18
2) + PET con FDG (ove si vede sempre
il VDx diversamente da ciò che accade di
norma nella MCS).

Se c’è ancora il miocardio vitale (= miocardio ibernato ipocaptante all‟indagine di perfusione, ma


metabolicamente attivo e quindi meritevole di rivascolarizzazione farmacologica ma anche chirurgica), la
PET con FDG mi viene sostanzialmente normale in quella zona di miocardio in cui c’era il deficit
ischemico nelle altre indagini che esplorano la perfusione.
 Abbiamo quindi un deficit non combinato: siamo in una situazione di MISMATCH, in cui avrò
39
- il difetto di captazione all’indagine perfusionale
- a fronte di una normale captazione del radio farmaco indicatore del metabolismo.

SCINTIGRAFIA DELL’APPARATO SCHELETRICO


Per l’osso, come per tutte le metodiche di medicina nucleare, si richiede un radiofarmaco che sia in grado
di localizzarsi a livello dell‟osso, quindi sarà un radiofarmaco OSTEOTROPO, ossia in grado di legarsi
alla matrice minerale e di esprimere il rimaneggiamento osteoblastico, considerando che la medicina
nucleare è una branca della medicina molecolare

I farmaci osteotropi che si legano direttamente all’osso sono in genere tutti in grado di legarsi
simultaneamente alla matrice minerale ossea in virtù anche del rimaneggiamento osteoblastico,cioè della
capacità dell‟osso di rinnovarsi.

Tali radiofarmaci sono tutti composti marcati con il radioisotopo del TECNEZIO  radioisotopo che
emette gamma e che ha la più breve emivita (= tempo in cui riduce a metà la proprio attività). Garantisce un
duplice vantaggio, permettendo così di marcare la maggior parte dei farmaci biologici:

- consente sia che le radiazioni a cui è esposto il paziente decadano più rapidamente, cioè conferisce
una migliore radioprotezione per il paziente e per chi gli sta intorno,
- sia una migliore qualità di immagine perché il tecnezio ha un fotopicco di 140, il quale permette di
ottenere la migliore risoluzione di immagine con la gamma camera.

I radio composti utilizzati sono tutti fosfonati che possono essere marcati con tecnezio e che permettono di
valutare il rimaneggiamento osseo. Essi includono:

 COMPOSTI A LUNGA CATENA dove è presente il legame P-O-P (fosforo-ossigeno-fosforo) --


polifosfati-pirofosfati
 COMPOSTI NON IDROLIZZABILI dove è presente il LEGAME P-C-P (fosforo-carbonio-fosforo)
-- metilendifosfonato-idrossimetilendifosfonato
 COMPOSTI dove è presente il LEGAME P-N-P (fosforo- azoto- fosforo) -- imidodifosfonati

Il principio è lo stesso che per i radio farmaci che si utlizzano nella terapia dell’osteoporosi.

Per quanto riguarda la tecnica, generalmente la scintigrafia ossea si fa in planare, in proiezione antero-
posteriore e può essere:

• Rilevazione TOTAL BODY, cioè planare dal vertice della testa alle dita dei piedi. Se vorrò
aumentare il potere di risoluzione ed evidenziare una lesione piccola potrò eseguire una SPECT,
un’immagine tridimensionale tomografica.

• SEGMENTARIA, cioè che occupa il distretto scheletrico di interesse, quando si vuole analizzare un
singolo segmento, come per esempio: articolazione coxo-femorale.

I radiofarmaci usati sono sempre marcati con Tecnezio perché è ideale nell’immaging con γ-camera, da
una migliore qualità delle immagini e offre radioprotezione perché ha solo 6 ore di emivita, si distribuisce
all’osso perché si riesce a legare alla matrice ossea e viene captato in sede di rimaneggiamento
osteoblastico. Ho così l‟immagine in vivo della distribuzione del radiofarmaco a livello dell’apparato
scheletrico.

L‟acquisizione dell‟immagine può essere:

• STATICA, somministrazione del radio farmaco in camera calda, cioè in camera di somministrazione
dei radiofarmaci, attendo un certo tempo (3 ore per l’osso) e procedo con la rilevazione. Di solito nel
frattempo il paziente deve bere molto, circa 1,5 L di acqua, per eliminare la radioattività in
40
eccesso in circolo e perché sia maggiormente contrastata la radioattività che è legata all’osso
che vogliamo analizzare, in modo da permettere una migliore qualità delle immagini.

• DINAMICA, chiamata anche = TRIFASICA, perché prevede tre fasi. Di solito è segmentaria e
consente di studiare rispetto alla statica anche la componente vascolare iniziale, cioè la fase
iniziale di arrivo del radio farmaco a livello dell‟osso. Il paziente è sdraiato sotto la γ-camera, il
medico nucleare inietta il radiofarmaco e si ha subito l‟acquisizione delle prime immagini, quindi
si ottengono delle immagini seriate sequenziali che appartengono alle 3 fasi.
***Il concetto di dinamico però è molto variabile a seconda dell‟organo che devo studiare e quindi i
tempi variano a seconda del radio farmaco iniettato. Infatti per i radiofarmaci osteotropi sono previsti
dei tempi più lunghi, circa 3 ore.

La trifasica consiste nella somministrazione del radiofarmaco nella vena del braccio, stando attenti che sia
in vena (cosa fondamentale), con il paziente che è già disposto sotto la gamma camera. Le tre fasi sono:

• I FASE: PERFUSIONALE o ARTERIOLARE


Corrisponde ai primissimi istanti, o meglio il primo minuto, in cui il radio farmaco inizia a distribuirsi
intorno all’osso; la gamma camera acquisisce un‟immagine al secondo per 1 minuto, cioè è
un’acquisizione dinamica seriale  acquisizione di 60 immagini, con la possibilità di un‟analisi
semiquantitativa con prelievo di ROI e con calcolo di curve attività/tempo (valutare la radioattività che si
distribuisce ai vari segmenti ossei nel tempo); lo studio di questa fase è utile nei traumi, neoplasie,
infezioni)
• II FASE: CAPILLARE o del BLOOD POOL
E’ una acquisizione statica precoce di immagini della componente vascolare del tessuto osseo entro
5-10 minuti; Insieme alla prima fase quindi valuta alterazioni della componente vascolare (=
rappresenta il transito vascolare del radiocomposto intorno ai vasi capillari dell’osso), utile nei traumi,
nelle infezioni, nelle fratture post-traumatiche e nelle neoplasie maligne che sono molto vascolarizzate
quindi ipercaptanti in queste fasi. La gamma camera è ferma sul pz per alcuni minuti (=statica).

 Passata la seconda fase, sono passati 10 minuti soli dall’iniezione in bolo del radiofarmaco.
 Nelle prime due fasi posso ottenere quindi delle analisi semiquantitative del transito del radiofarmaco nel tempo,
con prelievo di una ROI (region of interest) ad esempio se si sta analizzando l’articolazione coxofemorale 
procedo con il prelievo di una ROI a livello della testa del femore e mantenendo la ROI in tutte le fasi, si
effettuano dei calcoli di curve attività-tempo per vedere se ci sono differenze di accumulo del radio farmaco, il
che è indicativo di patologia; è molto utile soprattutto nella valutazione dei traumi, delle neoplasie e delle
infezioni.

• III FASE: STATICA o TARDIVA


Bisogna attendere che il radiofarmaco si sia disposto a livello dell’osso; l’acquisizione di immagini
statiche avviene a partire da 2,5-3 ore dall‟iniezione del radiofarmaco in vena ed è espressione
proprio dell‟attività mineraria e metabolica dell‟osso e della eventuale ROI.
- Si fa alzare il paziente dalla macchina e si richiama per una nuova acquisizione di immagini
statiche a circa 3 ore dalla e.v., quale espressione del contenuto minerale e dell’attività
metabolica del tessuto osseo e della eventuale ROI valutando se il rapporto di captazione
bilateralmente è normale, uguale a uno, o superiore e quindi sbilanciato. È’ uguale alla statica
semplice.

 Il radiofarmaco viene sempre somministrato in vena (per la scintigrafia ossea è sempre e.v) e
dopo circa 3 ore si ha l’acquisizione delle immagini perché dopo questo lasso di tempo il
radiofarmaco osteotropo si è distribuito all’osso.
 E’ diversa solo la testata di elevazione della macchina che è posizionata a livello dei vari
segmenti corporei (vedi dopo). Il problema infatti si pone quando si analizzano le protesi di spalla,
perché s‟inetta sul braccio contro laterale alla protesi però c‟è tutta un‟attività di fondo che si vede,
così come un‟attività di fondo si vede anche sulla colonna , per cui le trifasiche della colonna
sostanzialmente non si fanno.
41
ESEMPIO NO. 1

Dopo che il medico ha iniettato il radiofarmaco, l’immagine


cambia:

- Immagini piccole in alto (sono 60, acquisite


nel primo minuto) nel primo minuto comincia a disegnarsi
l‟immagine dell‟albero vascolare (fase perfusionale) e pian
piano l’immagine si sgrana perché il radiofarmaco dalla
femorale passa attraverso i capillari.
- a 5-10 minuti c‟è un‟immagine di blood
pool (img in basso a sx)  corrisponde alla fase capillare, in
cui la macchina si ferma (per 5-10 min, appunto); mi mostra
ancora i vasi, ma mi mostra anche tutta una radioattività
circostante. ***E’ necessario che la macchina sia ferma
perché così è possibile il conteggio del radiofarmaco da parte
della macchina, con maggiore efficacia.
- il paziente poi è invitato a scendere e lo
si invita a bere almeno 1,5 L di acqua per facilitare la
scarica di radiofarmaco in eccesso che non si è depositato sull’osso e inoltre, rimanendo lì,
rappresenterebbe una quota che all’immagine tradiva darebbe fastidio.
- a 2,5-3 ore si acquisisce l‟immagine statica tardiva (basso a dx)  possibile vedere la vescica, che
rappresenta la normale sede di escrezione, come sia sempre sede di accumulo del radio farmaco (anche
se il paziente nello specifico ha scaricato bene il radio farmaco) ed è visibile anche l‟ossatura con
colonna vertebrale, la cresta iliaca sia dx che sx; si intravede la testa del femore e il grande trocantere e
ben evidente dalla sua morfologia è la protesi osteoarticolare che a livello dell‟inserzione con l‟acetabolo è
ipercaptante.

***In un soggetto, ad esempio con protesi coxofemorale destra (img), l‟iper-captazione a carico del cotile di
destra con l‟aria peri-articolare normale, indica un rimaneggiamento osseo in quella sede e generalmente si
presenta con dolore, impotenza funzionale, difficoltà nel movimento della deambulazione, caratteristica
di una protesi mobilizzata ma non settica perché non vi è ipercaptazione alle immagini trifasiche.

 Tale ipercaptazione = segno di un rimaneggiamento osteoblastico in corso, essendo presente solo


in fase tardiva, indica una mobilizzazione della protesi a causa di infiammazione ma non di
infezione, (mobilizzazione asettica) poiché non c‟è richiamo di sangue nelle prime due fasi, le
quali esprimono la componente vascolare intorno all‟osso e in aggiunta il rimaneggiamento
osteoblatico è visibile solo nelle fasi tardive.

Le indicazioni alla scintigrafia ossea trifasica


prevedono tutte le condizioni di infezione e
di infiammazione come le osteomieliti e la
mobilizzazione settica da protesi
osteoarticolare.

ESEMPIO NO. 2 – protesi coxo-femorale bilaterale


che si presenta con dolore e con sospetta
mobilizzazione.

- In fase vascolare precoce non c‟è nulla


di importante.
- In fase di blood pool non ci sono aree
nere di ipercaptazione (in medicina
nucleare le aree che accumulano radio
farmaco vengono espresse in scala di
colori, che di norma è alla nostra sinistra,
in cui i colori caldi esprimono le aree a
42
maggiore captazione mentre quelli freddi esprimono le aree ipocaptanti)
- Nella fase statica tardiva c’è solo un minimo rimaneggiamento, per cui questo è un quadro normale in cui le
protesi sono perfettamente posizionate e non rivelano aree di captazione anomale. Il dolore riferito dal paziente
potrebbe essere riconducibile a un dolore muscolare o della colonna. Infatti, si vede dall’immagine
un’ipercaptazione localizzata a livello di L5, rappresentativo di una possibile artrosi, e dunque causa di dolori.

DDx:

 IPERCAPTAZIONE a livello di una protesi indica che la protesi è mobilizzata,


 se la captazione è dovuta ad una sepsi ci sarà ipercaptazione in tutte e tre le fasi
 mentre se è dovuta ad un‟infiammazione asettica  l’ipercaptazione sarà evidente solo nella 3°
fase tardiva.
La differenza tra le due situazioni è dovuta al MECCANISMO VASCOLARE perché nel caso
dell’infezione c’è un iperafflusso ematico massivo che si vedrà già nelle fasi precoci. La
mobilizzazione protesica provoca un’infiammazione meccanica dovuta alla frizione provocata
dallo spostamento della protesi in relazione all’osso, causando un vallo di rimaneggiamento
osteoblastico.

ESEMPIO NO. 3 – SCINTIGRAFIA OSSEA TOTAL BODY

- Si vede perfettamente lo scheletro assile, mentre nei bambini si vedono anche le cartilagini di coniugazione.

Dall’immagine è possibile valutare una normale


distribuzione del radiofarmaco osteotropo: si vedono le
ossa della piramide nasale (infatti la scintigrafia ossea è
molto sensibile nei casi di sinusite, in cui la piramide nasale
diventa ipercaptante), si vedono sempre molto bene le
articolazioni scapolo-omerali specialmente nei giovani
che fanno attività sportiva (mentre negli anziani sono sedi
di maggiore rimaneggiamento osteoblastico a causa di
artosi), anche la colonna non presenta captazioni, per cui
è delineato un quadro normale e fisiologico. La vescica
presenta sempre un minimo di captazione, anche se i
pazienti vengono comunque mandati al bagno e sollecitati a
scaricare ma non tutti i pazienti riescono a scaricare
completamente il radiofarmaco. Anche il rene si vede
sempre perché genericamente rappresenta la via di
escrezione del radio farmaco e dunque è una via di transito
fisiologica necessaria.

La SCINTIGRAFIA è un esame di tipo FUNZIONALE e NON ANATOMICO, evidenzia il


RIMANEGGIAMENTO OSTEOBLASTICO quindi tessuto vivo e non cicatriziale anche quando usata per
evidenziare le metastasi ossee che sono aree ipercaptanti e che possono essere sia osteoblastiche che
osteoclastiche noi visualizzeremo sempre l’area osteoblastica associata anche alla lisi ossea.

***La trifasica viene di solito utilizzata per le infezioni dell’osso, quindi osteomieliti, che possono essere
acute o croniche e più frequentemente post-traumatiche -- raramente batteriche acute in pazienti
ospedalizzati da lungo tempo.

- La trifasica di solito si fa SEGMENTARIA a seconda del segmento che ci interessa.


- La scintigrafia statica viene invece fatta TOTAL BODY perché la sua indicazione è per la
ricerca di metastasi ossee, i tumori più frequenti che danno metastasi all’osso sono la
MAMMELLA, POLMONE, PROSTATA.
 metastasi ossea = area ipercaptante per cui basta di solito la planare  se ho un dubbio posso
fare la SPECT o la SPECT-TC.

- Nel caso di metastasi SINGOLE vi è una iperfissazione del radiofarmaco focale

43
- Nel caso di metastasi DIFFUSA  con più aree multiple di ipercaptazione; questo quadro è
tipico del SUPERSCAN, un quadro oncologico di soggetti con metastasi multiple e un
coinvolgimento talmente marcato di tutti i segmenti ossei per le quali ho aree multiple
ipercaptanti in assenza di visualizzazione delle ombre renali
 che di solito sono visibili quando il radiofarmaco viene escreto.

Da un punto di vista fisiopatologico, si possono avere, per le aree di captazione, nella scintigrafia ossea
una serie di QUADRI PATOLOGICI:

- RIDOTTA FISSAZIONE DIFFUSA del radiofarmaco: si verifica in caso di edema diffuso e


talassemie, ma è molto rara perché i pazienti con questo quadro clinico non vengono sottoposti a
scintigrafia ossea, che rappresenta comunque un esame collaterale.
- RIDOTTA FISSAZIONE A FOCOLAIO: di solito è frutto di un artefatto tecnico (quando il pz non si
priva di metallo, monete, gioielli), ma anche in caso di infarti ossei, necrosi asettiche, irradiazione
ossea con ridotta attività osteoblastica
- ***infarto osseo = le aree appaiono ipocaptanti perché c’è un’alterazioni delle connessioni
sia vascolari che ossee, quindi l’area non permette la fissazione del radiofarmaco nei casi di
irradiazione ossea con ridotta attività osteoblastica (o anche nelle necrosi asettiche)
 IPERFISSAZIONE FOCALE: c’è un interessamento di particolari distretti (es.: nel morbo di
Paget sono la tibia, la colonna e il cranio – Paget = causato da un eccesso di attività degli
osteoclasti , mentre gli osteociti e gli osteoblasti si riproducono ma portano alla formazione di nuovo
tessuto osseo che risulta essere alterato)
 IPERFISSAZIONE DIFFUSA: quadro noto come ―SUPERSCAN ONCOLOGICO‖ (coinvolgimento di
tutti i segmenti ossei con mancata visualizzazione delle ombre renali) – si verifica in caso di mets
ossee diffuse. Il superscan è dato da un’elevata captazione del radiofarmaco a livello delle
metastasi ossee che coinvolgono tutti i segmenti scheletrici ma tale accumulo nasconde le
ombre renali, indicative del transito fisiologico del radiofarmaco a livello renale, sempre visibile Infatti
la mancata visualizzazione delle ombre renali è l’elemento fondamentale per identificare il
superscan oncologico.

INDICAZIONI PER UTILIZZARE LA TECNICA STATICA o TRIFASICA

Tecnica STATICA TARDIVA

- viene utilizzata in tutte le condizioni in cui è importante studiare una visione ossea del
radiofarmaco, specie nella ricerca di METASTASI OSSEE (95% delle richieste). Queste
sono tipiche dei carcinomi mammari e della prostata, ma anche dei tumori polmonari
(sebbene in quest‟ultimo caso siano solitamente ricercati e stadiati mediante l‟uso di PET
perché non è d‟interesse il solo tessuto osseo ma anche gli altri tessuti)
- Si utilizza anche nelle malattie metaboliche come l‟OSTEOMALACIA e il MORBO DI
PAGET ai fini di confermarne sia la diagnosi che l’estensione.
- È utilizzata anche nei TRAUMI e nelle FRATTURE da STRESS. Il suo impiego trova
riscontro per valutare se il trauma è recente (età del trauma) e per contribuire alla
valutazione del consolidamento
 una frattura in una forma non ben consolidata risulta molto ben captante
 quando è consolidata non avrò più rimaneggiamento  non sarà più visibile;
quindi può essere d’ausilio alle tecniche convenzionali, con un ruolo che non è tanto
importante dal punto di vista diagnostico; bisogna comunque chiedere sempre in
corso di stadiazione tumorale se il paziente ha avuto fratture recenti cioè negli ultimi
2-3 anni, la scintigrafia è un esame molto sensibile ma non specifica

Tecnica TRIFASICA

- TUMORI PRIMITIVI

44
soprattutto maligni, come l’osteosarcoma, in cui si verifica una ipercaptazione del
radiofarmaco in tutte e tre le fasi, proprio perché i tumori sono ampiamente vascolarizzati.
I tumori benigni invece presentano una ridotta captazione nelle prime due fasi mentre la
captazione del radio farmaco è visibile solo nell’ultima fase, a fronte di un
rimaneggiamento osteoblastico che definisce un’area ipercaptante.

DDx tra tumori benigni e maligni dell‟osso viene fatta con la scintigrafia ossea, in particolare con la tecnica
trifasica  evidenzia le lesioni maligne come aree ipercaptanti in tutte e 3 le fasi, mentre le lesioni benigne
visibili come aree ipercaptanti solo nella fase ultima. Eccezione è data dall’OSTEOMA OSTEOIDE.

- INFEZIONI (osteomieliti acute e croniche)


- PROCESSI FLOGISTICI in portatori di protesi osteo-articolari

(img a lato) SCINTIGRAFIA OSSEA TOTAL BODY in cui


osservo OSTEOARTROSI  mentre il quadro sembra
piuttosto normale in proiezione anteriore, abbiamo
captazione accentuata posteriore nei processi trasversi
delle vertebre (fenomeni di degenerazione posteriormente)
che va in diagnosi differenziale con metastasi occulte e in
un soggetto con osteoartrosi c’è più probabilità di sviluppare
metastasi alla colonna non visibili.

 se la captazione è solo posteriore di solito si


tratta di osteoartrosi,
 mentre se interessa anche i piatti vertebrali si
tratterà più frequentemente di lesioni. L’anamnesi ci
aiuta nella diagnosi differenziale ma non ci permette
una diagnosi di certezza e se non siamo ancora sicuri effettueremo altri esami come l’RM o la PET
che individua le microlesioni

(img simile alla precedente ma con aree ipercaptanti sparse e


molto accentuate)  aree multiple di ipercaptazione, le quali
sono indicative di metastasi ossee e quindi di una patologia
neoplastica in atto. La scintigrafia è molto sensibile ma non
specifica.

MORBO DI PAGET (cranio a sx)  abbiamo tante alterazioni


ossee dovute al rimaneggiamento, tra cui:

- CRANIO AD ORLETTO A SPAZZOLA


completamente DEFORMATO e la volta cranica è
IPERCAPTANTE;
- abbiamo anche TIBIE a SCIABOLA, con
profilo alterato,
- alterazioni delle VERTEBRE (dorsale)
- alterazioni del BACINO (ala iliaca sx enorme
ed ispessita, ipercaptante)
- PATELLA IPERCAPTANTE

I pazienti con Paget possono avere dolori intensi o possono


essere asintomatici e il reperto può essere occasionale. La
malattia di Paget può anche interessare il massiccio facciale

45
anche se è una rara evenienza  può verificarsi negli stadi avanzati di Paget come un’alterazione
morfologicamente evidente: il massiccio facciale è stato sovvertito e si è riformato senza che abbia una
forma perciò appare completamente destrutturato, conferendo anche molto dolore al paziente.

SARCOMA – tumore maligno dell‟osso, è una


lesione ipercaptante che si vede bene alla
statica tardiva (ne facciamo diagnosi con
tecnica trifasica segmentaria, in aggiunta ad
una scintigrafia total body per evidenziare
ulteriori sedi della patologia maligna).

 La scintigrafia ossea trifasica è


l’indagine di routine ed è positiva per l’intensa
vascolarizzazione del tumore maligno, il
tecnezio, viene captato dall’osso poiché è legato a difosfonati, deve quindi essere legato ad un
carrier specifico perché venga captato dall’organo che voglio studiare (nel polmone è legato alle
microsfere di albumina, nel cuore agli isonitriti).

(figura a in alto a sx  sarcoma dell‟omero dx; risulta essere molto più ipercaptante rispetto all‟omero sx,
normale)

OSTEOMA OSTEOIDE – è un tumore benigno ed è


l’unica lesione benigna che è ipercaptante anche alla
scintigrafia ossea trifasica, di solito le lesioni benigne
sono ipocaptanti o ipercaptanti solo nell’ultima fase (invece
questa ipercapta in tutte e 3 le fasi)

 Ha una FORMA AD ANELLO perché la


captazione diminuisce nella parte centrale (NIDUS
LITICUS) a causa di un‟area fotopenica che non
acquisisce il tracciante; il nidus liticus è fotopenico in
quanto sede di NECROSI COLLIQUATIVA, ed è
circondato da un cercine che invece è ipercaptante e
dunque ben visibile sin dalle prime fasi.

Di solito per questo tipo di lesioni è sufficiente fare una scintigrafia total body, ma in alcuni casi posso
effettuare la tridimensionale SPECT-TC per vedere se ci sono ulteriori interessamenti oltre l‟osso o se
sospetto un interessamento dei tessuti molli.

***SPECT/CT

Finora sono state considerate le acquisizioni scintigrafiche planari, ma esistono anche tecniche come la
SPECT/CT:

- in questa tecnica, il paziente emette radiazioni che vengono rilevate: se egli si trova sdraiato sul
lettino, le teste di rivelazione della gamma camera si dispongono ad anello e si spostano tutto
intorno al paziente
- per cui, a differenza della TOTAL BODY con una proiezione anteriore e posteriore e la testa di
rilevazione che sta ferma, con la SPECT/CT si ha la ricostruzione di tutte le immagini acquisite
da tutti gli angoli di emissioni  il risultato è un’immagine che è trimensionale.

La SPECT-TC è detta TOMOGRAFIA ed EMISSIONE di FOTONI SINGOLI perché usa radiofarmaci


gamma emittenti che emettono fotoni.

46
 I fasci di fotoni vengono emessi uno alla volta con specifiche caratteristiche energetiche e non hanno interazioni
tra loro tempo-spazio perché i due fasci sono tra loro divergenti, a 180 gradi, quindi sono singoli.

Il tomografo SPECT può essere equipaggiato con una TC, che in passato essendo di bassa risoluzione non
era diagnostica, ma adesso sono anche ad alta risoluzione e permettono esami diagnostici veri  il
vantaggio di questa associazione è quello di localizzare un radiofarmaco e ottenere un’immagine
funzionale, dalla medicina nucleare, da confrontare con un’immagine anatomica: si fa una diagnosi con
quello che viene definito tomografo ibrido. Possedendo sia una gamma camera sia una TC, il tomografo
ibrido può ben analizzare se in quell’area ci sono delle alterazioni morfologiche.

La tecnica SPECT-TC si usa ad esempio in pz con CR della MAMMELLA:

- in tale pz si sospettava anche un


interessamento dei tessuti molli limitrofi oltre
che del tessuto osseo. L’accertamento è stato
fatto mediante l‟uso di SPECT- TC, in cui
puntando l‟area della lesione, l‟immagine
scintigrafica appariva molto più grande rispetto
al profilo dell‟osso in area iliaca di sinistra,
indicativa di una progressione / invasione e
metastatizzazione verso i tessuti molli.

Leggendo da sinistra verso destra di vedono in ordine:


l’immagine TC, l’immagine SPECT E L’IMMAGINE FUSA
SPECT/TC.

Dall’alto verso il basso, invece, si osservano le diverse


proiezioni: sagittale e transassiale, in cui oltre alla regione
ipercaptante localizzata a livello dell’ala del sacro, si vede molto
bene anche un’altra area ipercaptante in L4-L5, espressione di
metastasi;

Un altro esempio di impiego non oncologico è quello con EMAZIE RADIOMARCATE  con cui
individuiamo i FOCOLAI di EMORRAGIA.È un esame che viene eseguito su un paziente che ha già
effettuato altri esami come colon e gastroscopie e si presenta come paziente anemico.

- si segue il transito delle emazie marcate con tecnezio nel tempo (fino al giorno dopo) e si vede
il transito del radio farmaco.
- se il risultato finale porta ad accumulo del radiofarmaco ad esempio nel tenue si può concludere
che c’è un sanguinamento del tenue.

In tale situazione utilizzare una tecnica planare risulterebbe molto più imprecisa rispetto alla SPECT-CT la
quale è molto più specifica, tanto che questa indagine è ben richiesta dagli internisti. Ad oggi infatti gli
SPECT-CT rappresentano i tomografi ibridi più utilizzati.

Esistono altre tecniche scintigrafiche per l’osso. Ad esempio, un INDICATORE SELETTIVO di FLOGOSI è la
SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI AUTOLOGHI RADIO-MARCATI.

Tale scintigrafia viene effetuata se ho ipercaptazione in tutte e tre le fasi, per distinguere tra una forma
INFIAMMATORIA e una FLOGOSI dovuta a mobilizzazione protesica e spesso è richiesta
dall‟ortopedico quando gli altri indici non sono chiari.

Ovvero: la 3fasica si mette all‟opera in condizioni di sepsi e d‟infezione dell‟osseo, specie in presenza di
protesi coxo articolare, ma ciò avviene in modo indiretto  si usano così i leucociti autologhi radio
marcati, i quali rappresentano il radiofarmaco ideale, perché essi sono i leucociti che partecipano
all’infiammazione e all’infezione.

Quindi, la scintigrafia con leucociti marcati:


47
- è un indicatore di flogosi
- viene effettuata attraverso un prelievo di una frazione leucocitaria / granulocitaria pura, dal
sangue periferico del pz, che marco con:
- Tecnezio (99mTc-HMPAO che è un’amina hexamethylpropylene amine oxime) – il più usato
- 111-Indio --> l’Indio 111 non si usa più perché ha un‟emivita molto lunga (7h) e dà delle
immagini peggiori,
 poi re-inietto la frazione marcata nel pz (ev)
Il processo della marcatura ha una durata di circa 2-3h.

• Rilevazioni scintigrafiche dopo 4-6 ore (valutazione PRECOCE) e 24 ore (valutazione


TARDIVA),

Seguendo l’indicatore di flogosi fino al raggiungimento della sede


dell’infezione, si può fare un confronto tra una rilevazione
precoce e una rilevazione tardiva:

- Se è presente un’INFEZIONE  si ha accumulo del


radiofarmaco nella sede del focolaio settico, che rimarrà nelle
24h.
- Se invece è una semplice INFIAMMAZIONE  la
captazione del radiofarmaco si ha solo nella prima rilevazione
precoce ma non persisterà nella seconda tardiva.

 se i livelli di leucociti sono elevati in entrambe le


rilevazioni, probabilmente l’infiammazione è settica e bisogna
fare la terapia antibiotica,
 se è negativo o si riduce alle 24 ore è questionabile l’utilizzo di antibiotici perché potrebbe essere
una mobilizzazione con componente infiammatoria lieve.

È importante per la diagnostica differenziale quando (ad es.) viene effettuata una scintigrafica trifasica con
sospetta mobilizzazione dell’articolazione osteo-articolare da dover confermare, perché la differenza poi è
data dal trattamento:

- se la mobilizzazione è asettica, il chirurgo può intervenire subito,


- mentre qualora fosse settica sono necessari lunghi cicli di antibiotici.

Tale tecnica è molto complessa, molto indaginosa e che richiede molta sterilità nelle procedure, tanto che
si fa un utilizzo di prodotti commerciali già pronti che contengono leucociti marcati (indicatore radiomarcati
già utilizzabili – frammenti anticorpali FAB di Ab monoclonali anti-leucociti marcati con Tecnezio), proprio
perché l‟impiego di leucociti autologhi richiede l‟estrazione dei leucociti del paziente ed è necessario
un procedimento più complesso per ottenere il radio farmaco completo.

I leucociti autologhi radiomarcati sono una tipologia di radiofarmaco utilizzata nel tessuto osseo per le
osteomieliti e le forme di sepsi e flogosi a livello delle protesi.

INDICAZIONI

Gli indicatori di flogosi NON sono usati solo per l‟osso ma anche per:

- analizzare i processi di SEPSI sui tessuti molli,


- per gli ASCESSI CEREBRALI,
- per i GRAFT VASCOLARI di sospetta sepsi, come nel caso di graft settico vascolare dell’aorta
addominale.
- OSTEOMIELITI (positive sia a 6 che a 24 ore)
- PROTESI OSTEOARTICOLARI con SOSPETTA SEPSI

48
Esempio 1: di solito se il ginocchio sinistro è dolorante probabilmente alla scintigrafia il ginocchio destro sarà
leggermente ipercaptante perché verrà caricato maggiormente per
non gravare sul ginocchio che fa male.

Esempio 2:
- (img a sx) rappresentativa della fase di BLOOD POOL, si evidenzia in
porzione anteriore una ipercaptazione con alcune microaree di captazione anche
nella componente articolare destra: tutto ciò si verifica perché il dolore a sinistra
induce il paziente a sovraccaricare il ginocchio destro.
- (img a dx), indicante la proiezione posteriore, si può già osservare come
l’area di ipercaptazione sia legata alla presenza di sepsi a livello del ginocchio
sinistro.

Nell’immagine ad acquisizione tardiva (in basso a sinistra e a destra), ottenuta a 3h


dalla somministrazione del radio farmaco si osserva che:

- a sinistra in zona periprotesica c’è una diffusa ipercaptazione sia del


versante tibiale che di quello femorale
- a destra c’è un’ipercaptazione provocata da carico eccessivo e
presumibilmente anche da una componente di osteoartrosi.

Esempio 3:

- sospetta presenza di sespi a livello della protesi, si fa una scintigrafia realizzata con leucociti radiomarcati e ottenuta con
immagini planari, proprio per poter confermare il sospetto valutando la concentrazione dell’indicatore di flogosi.
- valutazione precoce  comparandola con la valutazione tardiva, mostra come persista l’accumulo di radio farmaco e quindi
c’è la conferma del sospetto di mobilizzazione septica di gonartrosi sinistra.

La scintigrafia ossea può essere utilizzata come esame in pazienti reumatologici come ad esempio AR, o
altri tipi di artriti per decidere come intervenire. È importante fare una corretta diagnosi ad esempio in
pazienti che hanno oltre all’AR delle metastasi da cancro mammario, in questi casi la diagnosi differenziale
può essere fatta perché quasi mai le metastasi si localizzano all‟articolazione, la captazione sfumata è
tipica dell‟infiammazione che si vede sempre nelle grandi articolazioni ma di solito bilateralmente, mentre
le metastasi sono focali, nette  in questi casi come accertamento diagnostico si esegue una RM.

SCINTIGRAFIA con 99mTc-NANOCOLLOIDI

I nano colloidi sono costituiti da microsfere, di diametro diversificato, fatte di ALBUMINA, marcate con
TECNEZIO, le quali si distribuiscono a livello della componente reticolocitaria del midollo osseo.
Veniva molto utilizzata in passato perché essa aggiunge, rispetto alla scintigrafia ossea e agli indicatori di
flogosi, la VALUTAZIONE della VITALITA‟ OSSEA. A oggi si preferisce usare la risonanza.

Oltre a permette una valutazione della componente midollare, della vitalità e della funzionalità ossea (es.
protesi), in associazione alla scintigrafia trifasica ossea, la scintigrafia con nanocolloidi consente di
visualizzare e valutare anche la NECROSI ASETTICA delle TESTE FEMORALI (più frequente nel giovane;
causata dall’interruzione vascolare dell’osso).

- Si somministrano 10mCi di nanocolloidi ev (microsfere di albumina marcate con tecnezio) per


studiare la componente reticolocitaria-istiocitaria del midollo osseo e individuare la componente
vitale dell‟osso.
- In quadri infiammatori dove ci sarà iperproliferazione del midollo avrò ipercaptazione.
(nel caso della necrosi asettica delle teste femorali)
- alla trifasica l’osso sarà ipercaptante perché c’è una reazione osteoblastica,
- ma la componente reticolo-istiocitaria sarà alterata quindi per questo esame risulterà ipocaptante.

Viene effettuata dopo gli altri 2 esami (scintigrafia ossea e scintigrafia con leucociti macati). La diagnosi si fa
quindi con una doppia metodica prima con tecnezio e difosfonati e poi con i nanocolloidi.

SCINTIGRAFIA RENALE
49
Nel rene le indagini di medicina nucleare danno la possibilità di ottenere informazioni funzionali, fare
un’analisi quantitativa dei dati funzionali raccolti, permettono di valutare l’intero sistema escretore,
eseguendo anche dei test provocativi per valutare le differenti funzioni del rene.

I radiofarmaci possono essere: a fissazione parenchimale, a filtrazione glomerulare, a secrezione


tubulare, traccianti per lo studio delle vie urinarie.
99m
- TRACCIANTE A FISSAZIONE PARENCHIMALE è il: Tc-DMSA (acido dimercaptosuccinico
marcato con tecnezio) il quale ha una ritenzione nei tubuli contorti per il 40% della attività
somministrata, ha una modesta quota escreta per filtrazione parenchimale con successiva
escrezione urinaria, quindi rimanendo all’interno dei tubuli mi dà una fissazione parenchimale.
99m
Slide (tra i traccianti a fissazione parenchimale riporta anche) Tc-GHA (glucoeptonato), tracciante
misto a fissazione e filtrazione con caratteristiche intermedie tra DMSA e DTPA: fissazione
parenchimale per il 10-20%, escrezione urinaria per il resto
- TRACCIANTE A FISSAZIONE GLOMERULARE, è il: 99mTc-DTPA (acido
dietilentriaminopentaacetico), ovvero radiofarmaco con sola filtrazione glomerulare (senza
ritenzione corticale) con successiva escrezione urinaria. Il suo impiegno è utilissimo nella
determinazione del GFR, per gli studi funzionali e informazioni sulle prime fasi di massima
concentrazione corticale e visualizzazione anatomica delle cavità calico-pieliche.
Il limite di questo radio farmaco è la bassa estrazione dal circolo ematico (20%) per via della sola
filtrazione glomerulare per cui se è ridotta la funzione renale le immagini saranno poco definite e
l’analisi dei dati è ostacolata dalla persistente attività di fondo.
- TRACCIANTE A SECREZIONE TUBULARE è il:
99m
- Tc-MAG3 (mercaptoacetiltriglicina) è il radio farmaco più usato perché ha elevata
efficienza di estrazione del sangue (60%), in parte filtrato dai glomeruli e in massima parte
secreto dai tubuli attivamente. Ha un’elevata efficienza di estrazione dal sangue (60%) ed è
un ottimo tracciante per scintigrafie dinamiche anche in età pediatrica.
(altri traccianti a secrezione tubulare dalle slide)
123 131
- I/ I-OIH (Hippuran)
Alto costo, sfavorevole dosimetria, breve emivita
Possibilità di valutare direttamente l‟ERPF
99m
- Tc-EC (etilendicisteina)
Analogo al MAG3
Non disponibile in Italia

La SCINTIGRAFIA RENALE può essere eseguita:

- o come immagine statica


- o come immagine sequenziale (o dinamica).

(1)

La SCINTIGRAFIA RENALE STATICA

- consiste nella somministrazione ev di radiofarmaci ed attendere che questi si fissino nella corticale
dei reni in modo sufficientemente stabile da permettere di visualizzare e "quantificare" il
parenchima renale funzionante.
99m
- per fare ciò, normalmente, il radiofarmaco elettivo è il Tc-DMSA (o Tc-Mag3) e l‟acquisizione
delle immagini con gamma camera viene effettuata 3-4 h dopo l’iniezione con tecnica planare o
tomografica (SPECT). I computer più moderni permettono di elaborare gli esami SPECT per
ottenere ricostruzioni tridimensionali (3D) dei reni, rendendo più facilmente riconoscibile l'eventuale
presenza di lesioni parenchimali.

50
La scintigrafia renale statica, da sola, si utilizza molto poco: la dinamica è molto più informativa e vi
consente di ottenere anche delle immagini statiche, quindi solitamente si fa una scintigrafia renale
dinamica. Può essere fatta:

- con la tecnica PLANARE  che è quella standard e per i reni basta l’antero-posteriore perché
consente in maniera molto rapida di visualizzare la morfo-funzionalità ad un problema che è già
noto;
- la SPECT-CT viene impiegata quando si ricercano aree più piccole e risulta necessario
migliorare il potere di risoluzione, oppure in fine si può ricorrere a ricostruzione in 3D con i reni che
ruotano per evidenziare in maniera ottimale eventuali alterazioni.

QUADRO SCINTIGRAFICO NORMALE =

- omogenea distribuzione della radioattività nella corticale e nella midollare con


- visualizzazione della pelvi e del sistema collettore come aree ipoattive (si riempiono di
radiofarmaco solo quando questo transita e poi esce),
- una captazione disomogenea alle immagini ingrandite ad alta risoluzione per la maggiore
captazione delle colonne del Bertin rispetto al parenchima contiguo.

ESEMPIO: IDRONEFROSI (con stasi / ostruzione a livello dei calici o del bacinetto) =

- azione comprimente del parenchima porta ad  aumentata e disomogenea radioattività


- la persistente radioattività nei calici o nel bacinetto può causare dubbi interpretativi (= segno
indiretto di...) in caso di idronefrosi con stasi od ostruzione urinaria per cui: l'acquisizione delle
immagini può essere ritardata fino a 24 ore dopo la somministrazione del radio farmaco (importante
vedere con quali tempi il pz scarica il radiofarmaco);
- è possibile una presenza di varianti morfologiche normali quali l‟impronta splenica (concavità a
largo raggio lungo il margine superiore e supero-laterale del rene sinistro) e lobature fetali
(irregolarità del profilo presenti anche nel rene adulto).

INDICAZIONI per l‟uso della SCINTIGRAFIA STATICA: ne prevedono l’impiego per la valutazione della
funzionalità renale relativa, diagnosi, localizzazione e follow-up di una serie di situazioni;

- ***PIELONEFRITI ACUTE (più sensibile dell'urografia endovenosa e dell'ecografia),


- identificazione di DANNO PARENCHIMALE e progressione del danno in caso di infezioni urinarie
recidivanti,
- per diagnosi di RENE ECTOPICO o conferma di AGENESIA RENALE,
- per lo studio morfologico renale in caso di MALFORMAZIONE,
- per DDx tra masse renali benigne (lobulazioni fetali, rene a gobba di dromedario, ipertrofia lobare
compensatoria, colonna del Bertin ipertrofica) e lesioni secondarie occupanti spazio (saranno
ipocaptanti; in realtà è più appropriata la risonanza per visualizzare la massa, mentre la scintigrafia è
usata in fase dinamica successiva, ai fini di valutare la funzionalità – quando il pz deve eseguire un
intervento chirurgico)
- per lo studio del TRAUMA RENALE – quando c’è uno stravaso che è evidenziato dal radiofarmaco

***PIELONEFRITE ACUTA:

- presenza di franca ipocaptazione parenchimale spesso bilaterale con coinvolgimento renale


“in toto” (pielolonefrite acuta diffusa) o con localizzazione ad una o più regioni renali (patologia
focale o multifocale).
- mancata alterazione del profilo renale in caso di ipocaptazione focale da pielonefrite acuta
(come invece avviene per le cicatrici).

Si ha maggiore sensibilità della scintigrafia nei foci di pielonefrite acuta rispetto all'urografia ed
all'ecografia che identificano adeguatamente le cicatrici parenchimali provocate da una pregressa
pielonefrite, ma che sono poco sensibili nel riconoscimento di un' infezione renale in fase acuta.
51
 Le eventuali cicatrici sono visualizzabili come incisure ipocaptanti del profilo corticale renale
con riduzione delle dimensioni del rene nei casi più severi (danni parenchimali da pielonefrite
acuta spesso transitori e completamente reversibili).
La sensibilità della scintigrafia per la ricerca di cicatrici parenchimali è di poco superiore a quella
dell'ecografia, con il vantaggio di valutare contemporaneamente la funzionalità renale, di essere
meno operatore dipendente e di permettere di ottenere, ai fini del follow-up, immagini facilmente
confrontabili nel tempo.

LESIONI OCCUPANTI SPAZIO:

- si fa una valutazione dei valori di funzionalità renale dx e sx ai fini di un eventuale intervento di


nefrectomia; è necessaria una diagnosi differenziale dalle pseudomasse benigne (ipertrofia di una
colonna del Bertin, rene a gobba di dromedario, permanenza di lobulazioni fetali) che, essendo
composte da tessuto renale normale, captano il radiofarmaco ed appaiono come aree iso-
ipercaptanti, mentre tutte le altre lesioni NON captano il radiofarmaco e appaiono come aree
ipocaptanti.

(2)

La SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE

permette di valutare la distribuzione del radiofarmaco nei reni attraverso una serie di immagini
sequenziali che mostrano la morfologia renale, il grado di perfusione e di funzionalità e, analizzate in
sequenza, permettono di valutare la formazione e l'escrezione dell'urina.

- l'elaborazione computerizzata dei dati acquisiti fornisce curve attività/tempo renali (come nella
scintigrafia ossea) e la valutazione quantitativa di numerosi indici funzionali, come la
funzionalità renale relativa e la funzionalità renale totale e separata espressa come velocità di
filtrazione glomerulare (VFG) o flusso plasmatico renale efficace (FPRE).

Metodologicamente:

- è richiesta una buona idratazione (per favorire il deflusso del radiofarmaco) e NON è necessario il
digiuno (non ci sono interferenze).
- Il paziente può essere in clinostatismo (supino o prono) o in ortostatismo (seduto o in piedi), ma
quest’ultimo oltre a possibili problemi ipotensivi (le moderne camere infatti prevedono soltanto la
posizione supina), può causare l'abbassamento renale (PTOSI RENALE) con rotazione e
anteriorizzazione del polo inferiore; il suo impiego, quindi, è limitato allo studio dell'effetto
dell'ortostatismo sulla funzione renale.
- Il radiofarmaco viene iniettato in bolo in vena cubitale; la dose deve essere contata in base alla
pressione ed il peso del pz (per valutare l’efficacia dei sistemi di controllo)
- deve essere contata l’attività percentuale della siringa con cui è iniettato il radiofarmaco per avere
un valore di riferimento vero della quota iniettata (questo ad oggi viene fatto automaticamente dagli
apparecchi, eliminando il vuoto della siringa);
- la gamma camera viene posizionata posteriormente al paziente, a diretto contatto con la regione
lombare; mentre solo se il rene è localizzato in fossa iliaca (trapianto o rene ectopico) si può
utilizzare la proiezione anteriore.
- contemporaneamente alla somministrazione del radiofarmaco inizia l'acquisizione delle
immagini sequenziali mentre nella scintigrafia statica intercorrono ore tra la somministrazione e
l’acquisizione delle immagini scintigrafiche  nel caso di questa tecnica renale è importante seguire
le prime fasi di transito vascolare, cioè quando ancora il rf non è arrivato al rene.

L’acquisizioni delle immagini nella scintigrafia renale (ricordiamo: contemporanea alla somministrazione del
radiofarmaco) sequenziale avviene attraverso FASI PRECISE:

52
- I FASE: acquisizione di immagini rapide (3-5 sec) per il primo minuto per evidenziare
sequenzialmente il primo passaggio del radiofarmaco attraverso la regione esplorata;
- II FASE: acquisizione di immagini più lunghe (10-20 sec) in cui la gamma camera rimane ferma
fino alla fine dell’indage (anche per 30-35 min) per evidenziare dinamicamente captazione e
escrezione renale del radiofarmaco.
- III FASE: alla fine dell’acquisizione di queste due immagini (dopo 30-35minuti), viene invitato il
paziente a scendere dalla camera e dopo sua minzione si acquisiscono immagini post-
minzione per vedere se c‟è ristagno del radiofarmaco e quindi indice di qualche ostruzione.
Si fanno delle immagini statiche tardive, in cui la macchina è posizionata dietro al paziente in modo
statico  questo perché il rene è anche la sede fisiologica di transito del radiocomposto, quindi è
necessaria l’immagine di svuotamento perché se dopo la minzione persistono aree di
radioattività a livello renale vuol dire che ci sono problemi come ad esempio d‟idronefrosi o
d‟insufficienza renale; quindi: al termine si acquisiscono immagini statiche tardive dopo minzione e
ortostatismo o immagini in proiezione laterale per valutare la profondità renale.

QUADRO SCINTIGRAFICO RENALE NORMALE prevede:

- FASE DI PERFUSIONE – dopo ev ―a bolo‖ visualizzazione di aorta addominale, milza e reni. La


radioattività deve comparire contemporaneamente nei due reni con intensità simmetrica e uguale o
maggiore a quella della milza. In questa fase la pendenza della curva renale deve essere parallela
a quella relativa all'aorta addominale; il picco di ampiezza non deve essere ritardato più di 3 sec
rispetto a quello aortico;
- FASE CORTICALE -- la captazione renale deve essere omogenea e il profilo renale regolare. E'
normale una leggera ipoattività nella regione centro-mediale dovuta alla presenza di vie escretrici
(soprattutto il bacinetto) che in questa fase sono ancora vuote. L'accumulo parenchimale del
radiofarmaco, osservabile come omogeneo aumento d'intensità dell'immagine renale, deve essere
veloce e raggiungere il picco massimo entro 3-5 minuti;
- FASE DI ESCREZIONE – l’attività in ambito parenchimale dimunuisce progressivamente e si
assiste al passaggio del radiofarmaco nei calici, nel bacinetto, negli ureteri (spesso non
evidenziati) e quindi in vescica  in questa fase le curve radiografiche mostrano una discesa con
andamento simil-esponenziale, molto più spiccato con i radiofarmaci tubulari >>> rispetto a quelli
glomerulari.

Si ottengono quindi delle curve radioattività / tempo (curve renografiche) descritte dal transito del
radiofarmaco nel tempo; tali curve sono importanti ai fini della normalità di funzionalità renale e sono
rappresentate da:

 picco vascolare iniziale (di primo passaggio) a rapida ascesa, stretto e aguzzo
 secondo picco -- più largo e più lento, per l'estrazione della radioattività circolante da parte del rene
(espressione della funzione glomerulare o tubulare a seconda del radiofarmaco impiegato);
 discesa -- dovuta al deflusso dell'urina radioattiva dai reni.

Nell’ANALISI QUANTITATIVA -- cioè per ottenere i parametri funzionali del rene -- sono molto
importanti le curve di attività tempo in relazione al rapporto tra aorta addominale e reni, perché così
vengono forniti dati sull‟andamento della radioattivita dei tessuti adiacenti non renali, che sono di tipo
vascolare.

 prelievo di una ROI (regione di interesse) che circoscrive l'aorta addominale, i reni o porzioni degli
stessi (corticale, calici, bacinetti), gli ureteri e la vescica. Tale prelievo viene confrontato con una ROI
"di fondo" disegnata intorno ai reni che serve per fornire i dati sull'andamento della radioattività
nei tessuti molli adiacenti, i quali sono di tipo vascolare (iniziale ascesa della curva per la
comparsa del radiofarmaco con progressiva discesa per la graduale scomparsa della
radioattività circolante e interstiziale). Ecco il motivo per cui le curve renografiche vengono
ricavate sottraendo le curve "di fondo" alle curve relative alle ROI renali.

53
Quindi: RAPPORTO RENE / AORTA (derivato dalle
curve)  ANALISI QUANTITATIVA; in seguito sono stati
sviluppati diversi metodi di analsi del flusso renale per
mezzo delle curve attività / tempo, basati su vari parametri,
come la velocità di comparsa dell'attività nei reni o la velocità
dell'integrale dell'attività sotto le curve o il tempo di transito
renale intravascolare. Tali metodiche, utilizzate soprattutto per
la valutazione del rigetto acuto nel trapianto e nello studio
dell'ipertensione nefrovascolare, hanno mostrato limiti evidenti
ed oggi hanno un ruolo molto marginale.

1) Le prime immagini a seguito di iniezione del radio


farmaco evidenziano molto bene la milza e il fegato,
2) poi si incomincia a vedere meglio l’aorta addominale,
3) e solo dopo, cominciano a comparire i reni, proprio
perché il radio farmaco inizia concentrarsi nei capillari
renali (ricordiamo che la valutazione del rene è a
posteriori, importante per individuare rene destro e
rene sinistro)

1) FASE PERFUSIONALE (primissimi minuti) -- abbiamo una curva relativa all‟attività a livello
dell‟aorta addominale e una dei reni che esprime la perfusione:
o LINEA BIANCA = transito aortico (peak a livello della ROI dell’aorta), nonché il normale
riferimento;
o LINEA FUCSIA = indica l’attivtà all’interno del rene di dx ed ha una crescita normale;
o LINEA AZZURRA (tratteggiata) = indica l’attività a livello del rene di sx, la quale invece ha
un picco molto più basso che sta a significare che già dalla fase perfusionale c’è una certa
compromissione a causa di una ipoperfusione data da un ridotto accumulo di radiofarmaco.
2) FASE di TRANSITO PARENCHIMALE che varia a seconda del radio-farmaco che utilizzo, quindi nel
caso di mag3, la fase che esprime la secrezione tubulare,
3) poi avremo l’escrezione finale del radio-composto, cioè il WASH-OUT del RADIOFARMACO.

 Nella fase parenchimale, la ROI di riferimento è rappresentata dai tessuti circostanti in cui
normalmente non ci dovrebbe esserci accumulo di radiofarmaco.
- rene normale (dx)-- curva in ascesa per accumulo del radio farmaco a livello parenchimale fino al raggiungimento di
un picco massimo e poi scende a causa del refluire fisiologico del radiofarmaco verso i bacinetti renali (forma più a
campana della curva fucsia).
- rene sx -- era già presente in fase perfusionale una ipoperfusione tanto che nella fase parenchimale la curva
arriva addirittura ad essere piatta per mancato accumulo del radio farmaco (fase di plateu) a livello parenchimale.

INDICAZIONI per CURVA RENOGRAFICA / RENONEFROGRAMMA sono:

- calcolo della funzionalità renale relativa, della VFG e del FPRE,


- studio della funzionalità renale in pazienti sottoposti a terapie nefrotossiche o con
malattie potenzialmente dannose per il parenchima renale,
- per DDx dell'ipertensione nefrovascolare,
- per follow-up dei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione renale,
- per uropatia ostruttiva:
 diagnosi differenziale fra semplice dilatazione ed ostruzione delle vie escretrici
renali),
 per follow-up dei pazienti in terapia conservativa o dopo intervento correttivo,
- per lo studio morfo-funzionale delle malformazioni renali,
- per valutazione di possibile infarto renale o trauma renale
- e per valutazione dei pazienti sottoposti a trapianto renale seguiti, poi,
 da uno studio funzionale e follow-up del trapiantato
 e uno studio della funzione renale bilaterale nel donatore vivente.

54
Questi fenomeni li possiamo anche studiare con la statica, ma avendo la possibilità di fare una dinamica,
con lo stesso radio-farmaco conviene fare la dinamica perché lì devo pensare velocemente.

- Valutazione del possibile impatto renale per vedere la quota di parenchima compromessa (quando trovate una
lesione cicatriziale dovete chiedervi qual è? Quanto è estesa?)
- Valutazione di pazienti sottoposti a trapianto renale: essendo il rene retro peritoneale, i macchinari sono
posizionati dietro il paziente, l’unico caso in cui si posizionano anteriormente è per il trapianto renale, oppure
per un ectopia renale, quando il rene è già posizionato in fossa iliaca dx; nel paziente trapiantato ovviamente
dovrò vedere se il rene trapiantato è funzionante, quindi la scintigrafia renale sequenziale contribuisce a
valutare la morfo-funzionalità renale, e vi permette anche di vedere come funziona il rene controlaterale.
- Nel soggetto donatore si fa la scintigrafia renale fra gli esami di screening, per valutare non solo la possibilità di
donare un rene sano, ma anche di sopravvivere senza un rene.

QUADRI PATOLOGICI

IRC – INSUFFICENZA RENALE CRONICA -- rene che non funziona, ipoperfuso in tutte le fasi, possiamo
arrivare anche ad avere rene grinzo;

 debole visualizzazione del parenchima dei reni, ipoperfusi e di dimensioni ridotte;


 debole visualizzazionedelle vie escretrici per la ridotta funzione renale;
 persistenza di radioattività "di fondo" nei tessuti extrarenali, per tutta la durata dell'indagine, per
la scarsa capacità dei reni di concentrare il radiofarmaco.
 riduzione della massima ampiezza delle curve renografiche proporzionale al grado di insufficienza
fino al quadro di curva piatta.

LESIONI OCCUPANTI SPAZIO (reperto aspecifico) – ormai la RM permette di caratterizzare le masse


renali, ma una scintigrafia renale sequenziale come il radionefrogramma oppure una
radionefrografia (quindi con una curva vera e propria) in un pz con un tumore renale nel plesso
sottomucoso o con una nefrectomia totale o subtotale, viene effettuata per valutare la quota di
parenchima renale restante:

 presenza di area ipocaptante sia in fase corticale sia nelle immagini tardive (reperto aspecifico).
In fase di perfusione:
- ipoperfusione delle lesioni cistiche di discrete dimensioni,
- possibile iperperfusione degli ascessi renali,
- franca iperperfusione di molte neoplasie maligne.

In questi casi, scintigrafia renale sequenziale (radionefrogramme e radionefrografia) sono utili per valutare
una eventuale nefrectomia. Togliendo un rene, sarebbe l’altro in grado di compensare? Data una massa nel
rene di dx, qual è la funzionalità a sx? Oltre a valutare la possibiità di una nefrectomia parziale in base alla
porzione anatomica del rene coinvolta.

 Chiaramente la nefrectomia è la terapia chirurgica migliore perchè più risolutiva, in quanto rischiate
meno metastasi del parenchima, ma se le condizioni fisiche del paziente, la sua sopravvivenza e
soprattutto il rischio di dialisi non lo permettono, si procede se possibile ad una nefrectomia parziale,
e in questo la scintigrafia renale sequenziale con radionefrogramma è utile per contribuire a valutare
la funzionalità renale.

TRAUMA RENALE:

 il danno vascolare può essere visualizzato come assenza di perfusione e di funzione.


 Una contusione parenchimale può provocare, nell'area offesa, una ipocaptazione che in genere
si risolve in alcune settimane.
 La rottura del rene è visualizzabile come un'interruzione del profilo renale alla scintigrafia statica o
nella fase corticale della scintigrafia sequenziale.
 Lo stravaso di urine determina la comparsa di radioattività al di fuori del rene e delle vie urinarie.
55
 La scintigrafia renale, statica o sequenziale, può avere un ruolo complementare accanto a TC ed
ecografia. In particolar modo: la scintigrafia renale sequenziale può risultare utile per verificare la
riuscita dell'intervento chirurgico e la ripresa funzionale del rene.

Le varie forme patologiche che abbiamo visto per la scintigrafia renale statica si studiano ancora meglio con
la sequenziale, come abbiamo già detto; nel trauma renale possiamo visualizzare la quantità di
ipocaptazione e di perdita di funzione, mentre le cause di dilatazione delle vie urinarie sono importanti
perché possono partire da condizioni renali o vescicali.

(slide) Cause di DILATAZIONE delle VIE URINARIE


• un'ostruzione al deflusso dell'urina che può essere localizzata a diversi livelli del sistema
urinario:
– giunzione pielo-ureterale (possibile idronefrosi);
– giunzione uretero-vescicale (possible idroureteronefrosi);
– uretra, dove la causa più frequente è, nel maschio. la valvola uretrale (possibile
idroureteronefrosi bilaterale);
• pregresse ostruzioni risoltesi spontaneamente;
• ipotonia delle vie urinarie senza ostruzione, che può interessare tutto l'albero urinario
(megauretere) od essere limitata alla pelvi (ipotonia pielica) o ai calici (megacalicosi congenita);
• reflusso vescico-ureterale di grado elevato;
• vescica non compiacente o vescica neurologica.

- CALCOLOSI urinaria (la più comune nell‟adulto, spesso si risolve spontaneamente); DISORDINI
CONGENITI, INFIAMMAZIONI, NEOPLASIE, TROMBI  sono tutte cause;
- METODICHE DIAGNOSTICHE = urografia endovenosa, ecografia, TC, RM, scintigrafia renale
sequenziale.

OSTRUZIONE DELLE VIE RENALI: si indaga attraverso la scintigrafia renale sequenziale tramite test
provocativi con diuretici oppure ACE-inibitori (nel caso dell’ipertensione nefrovascolare) e usando
99m
radiofarmaci come 99mTc-DTPA o Tc-MAG3 (SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE con TEST
DIURETICO);

 E’ necessaria l’idratazione del pz


 attraverso la somministrazione della furosemide (diuretico), che agisce sulla branca ascendente
dell‟ansa di Henle bloccando il riassorbimento tubulare e riducendo il riassorbimento di acqua, si
innalza la pressione canalicolare in modo tale che, se l’ostruzione non è anatomica, ma solo
dovuta a stasi, questa ripristini una corretta minzione ottenendo un normale wash out (
imponente aumento del volume di urina prodotta)
 ovvero: dopo 15 min dalla somministrazione del furosemide abbiamo risposta renale.
 La dose comunemente impiegata è di 0.5-1mg/kg per il bambino e 20-40mg per l’adulto.

Ci sono 3 metodi per l‟esecuzione della scintigrafia:

1. Alla fine di una scintigrafia renale sequenziale, in presenza di un ritardo nel deflusso del
radiofarmaco dalle vie escretrici renali (=sospetto ostruzione), si pone il paziente eretto
invitandolo ad urinare (verso il 25° minuto).
Si acquisisce un'immagine tardiva finale post-minzione che viene confrontata con l'ultima
immagine pre-minzione. Se NON è avvenuto un significativo svuotamento delle vie
escretrici, si somministra il diuretico e si riprende l'acquisizione delle immagini per altri 20
minuti (= si rimette il pz sotto la gamma camera per vedere se ha completato l‟escrezione).
Quindi, in questo caso: dopo aver fatto 1) la fase di perfusione, 2) la fase di transito
parenchimale, 3) la fase di wash-out  rifaccio il POST-VOID, dopo lo svuotamento.

56
2. 20 minuti dopo l'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, se anche qui mi accogo della
presenza di un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si
somministra il diuretico EV al pz già posizionato sotto la gamma camera, continuando poi
l'acquisizione delle immagini per altri 15-20 minuti.
- In assenza di un significativo svuotamento delle vie escretrici, si pone il paziente in
posizione eretta invitandolo nuovamente ad urinare (per ridurre le incidenze di falsi positivi).
L'immagine tardiva finale post-minzione viene confrontata con l'ultima immagine pre-
minzione (per confermare o escludere una stenosi funzionalmente significativa).

3. Se io so a priori di dover fare un test al diuretico  15 minuti prima dell'inizio di una


scintigrafia renale sequenziale viene somministrato EV il diuretico, iniettando così il
radiofarmaco nel momento della massima azione del diuretico; a questo punto vedo subito
che basta l’immagine con il diuretico per vedere se risponde o no  questo lo posso fare se già
a priori sospetto un’ostruzione del deflusso.

I QUADRI SCINTIGRAFICI da OSTRUZIONE vedono una CURVA RENOGRAFICA con

– “perfusione ritardata e ridotta” del rene affetto rispetto al controlaterale (specie nei casi acuti);
– una perfusione ridotta senza ritardo di fuoriuscita, in caso di importante dilatazione delle vie
escretrici, con danno parenchimale;
– una concentrazione corticale ritardata e ridotta in presenza di danno parenchimale da
ostruzione,
– un transito parenchimale prolungato e un progressivo accumulo di radioattività nei calici e nel
bacinetto, con curve renografiche in accumulo, senza discesa significativa dopo la somministrazione
del diuretico.

Come abbiamo già detto, i quadri vanno da una riduzione della curva con un wash-out ridotto fino ad una curva che di
fatto accumula, rimane piatta e non ha mai wash-out.

 Progressivo accumulo di radioattività nei calici e nel bacinetto con curve renografiche in accumulo senza
discesa, cioè il radio farmaco viene acquisito, la fase perfusionale è un po’ più rallentata ma c’è, la fase di
transito parenchimale può essere prolungata ma c’è, la fase di wash-out c’è e risponde al diuretico, c’è il
deflusso del radio-farmaco attraverso il sistema urinario, se invece non risponde alla furosemide rimarrà una
curva rallentata dall’accumulo, cioè non scende mai.

FATTORI POSSIBILMENTE INTERFERENTI CON IL TEST – questi valori vanno valutati a priori.
• Funzionalità renale
• Idratazione
• Malattie renali
• Volume del Sistema Collettore
• Compliance del Sistema Collettore
• Effetto della vescica
• Dilatazione dell’uretere
+Un altro elemento è dato dall‟ipertensione nefrovascolare -- l’ipertensione, soprattutto in un soggetto
adulto che non risponde ai farmaci anti-ipertensivi, potrebbe essere sostenuta da una stenosi dell’arteria
renale che può avere varie cause:

- Placca ateromasica
- Displasia fibromuscolare
- Aneurisma – che determina un’alterazione del transito;
- Trombosi neonatale
- Feocromocitoma – una delle meno frequenti;

***IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (stenosi arteria renale): I pazienti affetti sono solitamente giovani
ipertesi NON responsivi al trattamento, per cui si indaga per un’ ipertensione secondaria attraverso

57
scintigrafia renale sequenziale con TEST ALL‟ACE INIBITORE (CAPTOPRIL) – ovvero somministrando
sempre gli stessi radiofarmaci + anti-ipertensivo che agisce sul sistema SRAA.

La stenosi dell’arteria renale causa una diminuzione della VFG del rene affetto, il quale attiverà il sistema
renina-angiotensina, producendo l‟angiotensina II (AGT2) che è in grado di vasocostringere l‟arteriola
efferente incrementando la VFG; d‟altra parte l‟angiotensina induce vasocostrizione generale, sviluppando
l‟ipertensione.
99m 99m
***i radiofarmaci usati sono il Tc-DTPA e il Tc-MAG3.

– E’ necessaria idratazione, digiuno da cibi solidi, sospensione terapia antiipertensiva e diuretici.


– Somministrazione di captopril (25-50 mg), per os al paziente, a digiuno, 60 minuti prima dell'inizio
della scintigrafia sequenziale
– In alternativa somministrazione di enalapril, e.v. alla dose di 40µg/kg in 3-5 minuti (massimo 2.5 mg), con inizio
della scintigrafia sequenziale 10-15 minuti dopo.

Se il paziente è responsivo al captopril ci sarà blocco del meccanismo compensatorio, con


conseguente calo della filtrazione glomerulare del rene con stenosi dell'arteria, con funzionalità del rene
controlaterale sostanzialmente invariata. La curva nefrografica sarà ridotta  ovvero: se pz NON ha una
ipertensione anatomicamente sostenuta, risponderà alla somministrazione dell‟ACE-inibitore e la curva
radionefrografica della scintigrafia renale sequenziale tornerà normale;

Se invece il paziente ha una STENOSI dell‟ARTERIA RENALE, ossia un‟alterazione anatomica, NON
risponde all’anti-ipertensivo, il SRAA non risponde e la curva rimarrà alterata; non c‟è scarico, non c‟è
wash-out perché il paziente non risponde.

PROCEDIMENTO:

1. Somministro al paziente a digiuno il Captopril in compressa, di solito basta quella da 25mg, per os
un‟ora prima dell‟inizio della scintigrafia
2. Somministro il radio-farmaco
3. Inizio la scintigrafia sequenziale
4. Una volta fatta la scintigrafia con ACE-inibitore, se viene normale non c‟è bisogno di fare la
scintigrafia basale, se invece non viene normale dovrò fare la basale o il giorno stesso o anche i
giorni successivi.

METODICHE di ACQUISIZIONE:

• SCINTIGRAFIA BASALE -- seguita, dopo almeno 2-3 ore, dalla renografia con ACE-inibitore; si fa
qualora necessaria  oppure la basale la si effettua un paio di h prima del test al captopril.

• SCINTIGRAFIA con ACE-INIBITORE -- seguita, ad almeno due giorni di distanza, dalla scintigrafia
basale qualora necessaria.

QUADRI SCINTIGRAFICI da IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE (slide)

ALLA SCINTIGRAFIA BASALE (NON PROVOCATIVA):

 mi darà un quadro assolutamente normale se l'attivazione del SRAA è sufficiente a mantenere una
pressione di filtrazione glomerulare normale;
 ci possono essere riduzioni di funzionalità renale generalmente monolaterale o, più raramente,
bilaterale se il meccanismo di compenso non corregge del tutto l'ipoperfusione;
 riduzione della funzionalità renale per la concomitanza di altre cause

ALLA SCINTIGRAFIA con ACE INIBITORE:

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 funzionalità del rene controlaterale generalmente normale, ma bloccata nel meccanismo
compensatorio, con conseguente calo della filtrazione glomerulare del rene e stenosi dell'arteria, con
funzionalità del rene controlaterale sostanzialmente invariata  nelle condizioni in cui il rene non
risponde all’ACE-inibitore

CONFRONTO tra indagine dopo ACEi e quella BASALE

 mostra una riduzione della funzionalità di un rene con comparsa o accentuazione di una asimmetria
tra i valori di funzionalità renale relativa ai due reni.

 L'accuratezza del test risulta molto elevata nei casi di stenosi monolaterale e più bassa nei casi di
stenosi bilaterale  infatti se la stenosi è bilaterale diventa molto più difficile andare a valutare la
simmetria.

ESEMPIO:

- TEST AL CAPTOPRIL  scintigrafia renale sequenziale dove il rene di dx è cerchiato in fucsia, il rene di sx
in azzurro e il normale riferimento aortico in bianco;
otteniamo la prima curva di perfusione: vedete che sostanzialmente va bene il rene destro, il rene sinistro già
meno bene  c’è una fase di transito parenchimale dove il rene di destra viene ipercaptante, perché ha un
volume perfusionale molto sostenuto, dato che il rene di sinistra non funziona e quindi va compensato; il
rene sinistro è più piccolo e un po’ meno funzionante, probabilmente perché ha una stenosi.
rene dx = fase di transito parenchimale perfetta come la fase di wash-out; quello sx ha una fase di transito
che sale leggermente, ma non in maniera molto efficace, e una fase di wash-out che mi rimane piatta.

- SCINTIGRAFIA BASALE  la basale in questo caso già vi dà il quadro patologico, ci possono essere casi
in cui invece può risultare normale differentemente rispetto al Captopril;
vedete le immagini qualitative relative alla fase di perfusione, le immagini qualitative della fase di wash-out e
l’immagine compattata della fase qualitativa di perfusione, che qui corrisponde alla curva radionefrografica
dei primi minuti,
poi abbiamo la curva completa radionefrografica con le immagini qualitative sequenziali, più quella
compattata → la curva totale comprende la fase di perfusione, di transito parenchimale e di wash-out.

(img vedi dal libro)

CRITERI di IMPIEGO della SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE + test all‟ACEinibitore:

 insorgenza di ipertensione in individui giovani (entro i 30 anni di età);


 insorgenza improvvisa di ipertensione, specialmente se la pressione diastolica supera i 105 mm
Hg;
 ipertensione non controllabile con un adeguato regime farmaceutico antiipertensivo;
 viraggio di un'ipertensione, farmacologicamente ben controllata, ad ipertensione refrattaria alla
terapia;
 ipertensione con soffio addominale, specialmente nella regione dell'arteria renale;
 ipertensione in pazienti con patologie vascolari occlusive già note;
 ipertensione con aumento della creatinina in assenza di sospetto di altre cause di insufficienza
renale.
 terapia con ACE-inibitori, se si sospetta che la stessa, in presenza di una eventuale stenosi
monolaterale dell‟arteria renale, alteri la funzionalità del rene corrispondente senza dare alcun
sintomo, grazie alla funzione vicariante del rene non affetto
 comparsa o peggioramento di IR in seguito all‟uso di ACE-inibitori;

REFLUSSO VESCICO-URETERALE (RVU)  consiste nella risalita di urina dalla vescica all'uretere
causata dal cattivo funzionamento valvolare a livello della papilla ureterale  mentre il pz minge, invece di

59
espellere urina, questa ritorna indietro (refluisce) attraverso gli ureteri fino al rene – ci sono 5 GRADI di
gravità di RVU che esprimono vari livelli di reflusso.

Dal punto di vista EZIOLOGICO si distingue:

 RVU PRIMITIVO  causato da una anomalia di disposizione anatomica della giunzione


vescico-ureterale (generalmente brevità del tratto intraparietale);
 RVU SECONDARIO ad una:
- OSTRUZIONE URETRALE (più spesso valvolare),
- ad una MALFORMAZIONE della GIUNZIONE VESCICO-URETRALE (diverticolo, duplicità
ureterale),
- a TURBE della funzione VESCICALE (immaturità vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale)
- o ad una VESCICA NEUROLOGICA.

Per verificare un reflusso vescico-ureterale dovrò eseguire una CISTISCINTIGRAFIA = una scintigrafia
della vescica che può essere:

- CISTISCINTIGRAFIA DIRETTA  tramite catetere inietto il radio-farmaco in vescica; a quel punto nel rene
non ci sarà stato pregresso transito di sostanza radioattiva, quindi se vedo un reflusso vescico-ureterale sono
certa che derivi da un mancato funzionamento della papilla.
- CISTISCINTIGRAFIA INDIRETTA  se è l’ultima fase del radionefrogramma: se invece di far scendere
il paziente vado avanti e acquisisco l’immagine della vescica, potrei osservare che man mano che la vescica si
svuota, anziché svuotarsi anche gli ureteri, la risalita di radioattività li riempie → questo è un quadro difficile da
valutare perché è molto ―sporco‖, in quanto ho tutta la radioattività del radio-farmaco che dal rene fluisce in
vescica e dalla vescica torna indietro.

CISTISCINTIGRAFIA DIRETTA

- Attraverso un catetere viene introdotto in vescica il radiofarmaco*** (40-70 MBq) completando


lentamente il riempimento vescicale con soluzione fisiologica.
- Se il paziente NON controlla la minzione, il riempimento prosegue  fino a quando si raggiunge il
volume vescicale massimo presunto:
- Volume vescicale massimo per età <1 anno = kg peso corporeo x 7 ml
- Volume vescicale massimo per età >1 anno = (anni + 2) x 30 ml
- Quindi si estrae il catetere e si attende la minzione spontanea.
- Invece: negli altri casi si continua il lento riempimento fino alla comparsa dello stimolo ad urinare,
quindi si rimuove il catetere e si pone il paziente in posizione seduta, invitandolo ad urinare in un
apposito contenitore.
 Durante tutta la fase di riempimento vescicale e la minzione, vengono acquisite immagini
sequenziali con gamma camera posta a contatto con la regione lombo-sacrale del pazienti per
visualizzare la vescica, gli ureteri e le logge renali.

o QUADRO NORMALE: progressivo riempimento della vescica e svuotamento durante la


minzione, senza comparsa di radioattività negli ureteri.

o QUADRO DA RVU: comparsa retrograda di radioattività nella fase di riempimento


vescicale o durante la minzione in uno o in entrambi gli ureteri e, nei reflussi di grado più
elevato, nella pelvi renale e nel sistema caliciale.

***RADIOFARMACO UTILIZZATO (nella cistoscintigrafia diretta) = non esiste un radio-farmaco ideale,


anche se si è visto che ci sono alcuni traccianti come i Tecnezio nano-colloidi che sono micro-particelle
marcate con il Tecnezio, già visti nella scintigrafia ossea; questi, una volta iniettati, NON vengono assorbiti
dalla mucosa vescicale neanche in condizione di flogosi  ci permettono di ottenere una visualizzazione
diretta della vescica → se trovo radioattività retro-diffusa negli ureteri avrò un reflusso vescico-
ureterale.

60
99m
• Impiegato pertecnetato o meglio Tc-DTPA (poco assorbito dalla mucosa vescicale e quindi
incapace di passare al circolo sistemico e di venir escreto attraverso il sistema urinario)

• Ideali micro o nano-colloidi tecneziati (non assorbiti dalla mucosa vescicale neanche in caso di
flogosi acuta)

***GRADAZIONE SCINTIGRAFICA dell‟ENTITA‟ del RVU – quanto il reflusso corrisponde al grado


radiologico:

– GRADO LIEVE (I – II grado radiologico): radioattività confinata all’uretere, specialmente


nella porzione distale;

– GRADO DISCRETO (III grado radiologico); visualizzazione dell’uretere e della pelvi


renale;

– GRADO SEVERO (IV – V grado radiologico): visualizzazione dell’uretere e della pelvi


renale che si distende durante la minzione  questa è la vera e propria
RETRODIFFUSIONE.

 Questo è utile per valutare quali possono essere le condizioni che devono essere trattate
chirurgicamente.

PET-TC IN ONCOLOGIA
COSA E‟ LA PET?

PET = TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI che utilizza farmaci gamma emittenti e positrone
emittenti.

 GAMMA EMITTENTI sono quelli rilevati con la scintigrafia che prevede la tecnica planare
posteriore, come quella dei reni, e la tecnica a spettro che è quella tomografica, identica alla
tomografia computerizzata radiologica (TC) – ma la TC è un‟immagine per trasmissione, in cui il sistema
rilevatore eroga radiazioni, e io frappongo il paziente fra questa sorgente ed un sistema rilevatore; mentre in
medicina nucleare al paziente viene iniettato il radio-farmaco che eroga radiazioni.
 POSITRONE EMITTENTI decadono emettendo positroni, elettroni positivi altamente instabili nel
loro cammino attraverso la materia, che si scontrano con elettroni negativi degli orbitali esterni (quelli
esterni hanno meno forza di attrazione dal nucleo e quindi possono essere più facilmente staccati),
collidono e danno una RADIAZIONE DI ANNICHILAZIONE: 2 fotoni a 180° l’uno dall’altro che
hanno un’energia caratteristica, sempre uguale qualsiasi radio-farmaco o positrone emittente vado a
considerare, pari a 0,511 MeV.
- Questi 2 fotoni accoppiati, detti ―fotoni di annichilazione‖, dovranno essere rilevati da rilevatori
accoppiati, altrimenti non riuscirei a formare l’immagine → la differenza tra il tomografo PET e il
tomografo a specchio è che il tomografo PET rileva i radio-farmaci a positroni emittenti che
decadono con una certa radiazione di annichilazione, la quale genera sempre 2 fotoni divergenti
a 180° gradi, con un‟energia caratteristica.
- I due rilevatori devono essere sempre accoppiati, in base alla registrazione dell’arrivo dei
due fotoni dovrò poi ricostruire le coordinate spaziali dell‟evento, e in base a queste ottenere
l’immagine ricostruendo la direzione da cui provenivano i fotoni di annichilazione. Così facendo
ottengo l’immagine tridimensionale tomografica.
***Anche la tecnica a spettro ha l’immagine tomografica, solo che utilizza γ-emittenti: è una
tomografia a emissione di fotone singolo, ognuno ha un certo fascio di emissione che è caratteristico
e diverso da ogni isotopo, soprattutto non ci sono radiazioni né spaziali né temporali tra i diversi picchi
energetici.

61
 Ci sono radioisotopi che hanno 2,3 picchi energetici, ma solo uno è efficace per formare l’immagine,
ed è quello che cade dentro la finestra della concentrazione dei rilevatori.
 Abbiamo detto che il Tecnezio è il γ-emittente ideale perché è stato prodotto artificialmente e
quindi con il miglior picco energetico possibile, che produrrà l’immagine migliore possibile, cade
perfettamente nella finestra di accettazione dei cristalli del rilevatore.

La PET invece, qualsiasi radio-farmaco adoperiate, l’acqua radioattiva, il FDG, gli analoghi del DNA, i
marcatori di Cu, produrrà sempre fotoni di annichilazione con queste caratteristiche.

 se il decadimento del positrone avviene al centro della piastra del paziente, i due fotoni sono equidistanti,
 ma se avviene in un altro punto, un fotone è vicino e l’altro è lontano, ed essendo emessi insieme uno arriverà
prima e l’altro dopo; sono sfasamenti di microsecondi ma vi possono condizionare la perdita di visualizzazione
dell’evento perché un fotone viene rilevato, mentre l’altro è troppo lento e non arriva, per questo devono essere
simultanei.

A tal proposito, esiste la ―TIME OF FLIGHT PET”, il che significa che i cristalli hanno una tecnologia
caratteristica per cui entro una certa finestra temporale si riesce a vedere lo stesso, cioè quelli che mi
passano davanti entro, 2-3 microsecondi (ad esempio), li vedo lo stesso → per visualizzare l‟immagine ho
bisogno di tanti eventi utili, altrimenti non si raggiunge quella che è nota come la “statistica del conteggio
efficiente”, cioè la possibilità di formare l‟immagine.

In passato esistevano soltanto le PET, adesso invece esistono gli IBRIDI PET-TC non esiste più la PET da
sola, in quanto la TC è importante per poter eseguire la correzione dell’aberrazione dei tessuti molli; onde
evitare di dover ottenere questa correzione con una sorgente esterna, e al fine di poter co-registrare
l’immagine e meglio delineare il sito di indagine radiologica con la TC, i tomografi sono ormai tutti ibridi.

- registrano l‟immagine con la PET ad emissione


- e l‟immagine TC per trasmissione,
- poi posso scegliere anche a seconda del tipo di TC che viene montata sui ventri della PET, i quali
ventri possono essere più o meno evoluti, più o meno risoluti (ormai i poteri di risoluzione di questi
strumenti arrivano intorno ai 5mm, adesso ci sono tomografi, soprattutto quelli dedicati all’encefalo,
che arrivano a 2-4mm).

NB: La TC in passato era a bassa risoluzione (4 strati, 8 quando erano molto evolute), di conseguenza gli studi con
mezzo di contrasto venivano male perché non era il tipo di risoluzione che poteva ottenere una TC diagnostica 16 slices
o 64 slices che i radiologi utilizzano attualmente; oggi vengono montate TC molto più diagnostiche, a 16 o 64 slices per
l‟appunto, per cui anche gli studi con mezzo di contrasto saranno molto più utili ai fini dell‟oncologia, soprattutto in alcuni
distretti dove vado a fare la TC senza mezzo di contrasto e non vedo bene alcuni aspetti.

 La maggior parte degli esami si fanno senza mezzo di contrasto, ma con i nuovi strumenti più
avanzati si utilizzano di più e sono utili soprattutto nell’oncologia.

COSA FANNO I RADIOFARMACI?

TRACCIANTI POSITRONE EMITTENTI

Appena somministrati, i radiofarmaci positrone emittenti entrano a far parte e quindi marcano processi
metabolici in vivo, anche molto complessi (glicolisi, costituzione di membrane, sintesi proteica – es. se date lo
stesso testo da leggere a due pazienti e a uno dite di leggerlo mentre all’altro dite di leggerlo e poi ripetervelo, noterete la
differenza in aeree ippocampali e frontali; i processi biochimici in vivo in questo caso sono le glicolisi delle strutture
cerebrali che si attivano durante il processo anamnestico). Vengono prodotti utilizzando come radionuclidi il
carbonio, l‟ossigeno e il fluoro (CARBONIO 11, AZOTO 13, OSSIGENO 15, FLUORO 18 – vanno a

62
marcare tutti con l’acqua). FDG -- fluoro deossiglucosio è il farmaco principale utilizzato nella PET  è un
analogo del glucosio.

 L’emivita (la velocità con cui decade la loro radioattività) dei radiofarmaci è breve (da alcuni
minuti a massimo 2 ore).
- FLUORO ha emivita più lunga (120 minuti)
- il CARBONIO = 20 minuti,
- l’AZOTO = 8 minuti,
- l’OSSIGENO = 2 minuti.
 Tale breve emivita costituisce un problema  per produrre questi farmaci sia necessario un
ciclotrone (attrezzatura capace di produrre tramite bombardamenti) posizionato vicino al
tomografo PET (sede di utilizzazione del radio farmaco).
 In alternativa i radiofarmaci marcati con il Fluoro 18 (= 210 minuti di vita) possono essere prodotti
e trasportati a distanza.

I radiofarmaci positrone emittenti rispetto ai gamma emittenti quindi mimano molecole biologiche che
partecipano a processi biochimici in vivo: ciò rende l’imaging molecolare più raffinato dei gamma emittenti.
(non sono da sapere le varie emivite dei farmaci – basta conoscere l’emivita del fluoro)  questo fa sì che la
medicina nucleare sia nota come IMAGING MOLECOLARE.

- L’ideale sarebbe poter disporre di ciclotrone, la macchina acceleratrice di particelle che produce il
radio-farmaco nella stanza a fianco rispetto a quella di utilizzazione: i tecnici del ciclotrone, fisici e
biologi, producono il radio-farmaco attraverso una finestra blindata, che usano per far passare
dall’altra parte la dose in una siringa piombata, perché emette molte radiazioni e noi lo immettiamo
nel paziente.
18
 Questo discorso vale per i radioisotopi che hanno emivita breve; il F però, che ha 110 minuti, già
permette di non richiedere necessariamente il ciclotrone, per questo le aziende si sono organizzate:
producono in grandissima quantità il Fluoro, tengono conto del decadimento ―per strada‖ e lo
consegnano a distanza con una quota di radioattività dimezzata → con un’emivita di un’ora e mezza
posso farcela, con un’emivita di due minuti è impossibile.

***In ogni caso, il ciclotrone è


un modello che permette la
sintesi per alcuni radioisotopi,
ma non per tutti:

- se abbiamo solo il
18
Fluoro possiamo fare il [ F]FDG
e il fluorocholine,
- ma non avendo il
modello del Carbonio, per tanti
radio-isotopi non possiamo fare
niente.

Commenti alla TABELLA =


18 11 15 13
radio-isotopi più comunemente utilizzati e loro tempo di dimezzamento: F, C, O e N, poi ce ne sono
124
altri a diffusione più limitata come lo I (IODIO 124), che può essere trasportato a distanza poiché ha
64 68
un’emivita di 4,18 giorni, il Cu, il Ga prodotto dal generatore del ciclotrone (come il Tecnezio) che dura 1
anno e mezzo, poi si esaurisce a va sostituito; il che sarebbe una cosa abbastanza facile e dal costo
contenuto, solo che ci sono molte problematiche burocratiche.

Gli ANALOGHI della SOMATOSTATINA marcati con GALLIO hanno il vantaggio che il Gallio, essendo
positrone emittente, ha un potere di risoluzione più elevato perché è visualizzato con la PET cioè un
tomografo che ha un potere di risoluzione molto alto (parliamo di 5mm, con i tomografi più avanzati anche
lesioni di 2mm).
63
Al contrario i radiofarmaci gamma-emittenti hanno un potere di risoluzione molto più basso
(permettono di visualizzare lesioni intorno al cm). Il problema è:

- il costo
- e poi anche il fatto che molti radiofarmaci positroni emittenti, al di fuori del FDG, sono soggetti ad
una serie di limitazioni a livello di leggi che ne limitano l’impiego.

Quindi in assenza del radiofarmaco positrone-emittente il radiofarmaco che viene comunemente utilizzato
per studiare i tumori neuroendocrini è l‟INDIO-PENTREOTIDE.

- Si tratta di un analogo della somatostatina, marcato con l’indio, che si distribuisce ai recettori della
somatostatina, con la massima affinità per quelli di tipo 2 e tipo 5.
- In passato veniva utilizzato anche nel linfoma non-H, adesso in realtà la stadiazione del linfoma
avviene con PET con FDG, mentre l‟indio-pentetreotide mantiene una sua utilità nei NET in
particolare prima di eseguire la terapia con gli analoghi della somatostatina marcati con ittrio
 per questo tipo di tumori oltre la terapia con somatostatina non marcata, che si fa in oncologia, si
possono utilizzare anche gli analoghi della somatostatina radio-marcati con l’ittrio.
***L‟ittrio è un beta emittente puro, non emette radiazione gamma (che permettono l’imaging), ma
emette radiazioni ad alto LET (trasferimento lineare di energia), vuol dire che dissipa la sua reattività nel
giro di 2-3mm quindi ionizza abbondantemente in una brevissima unità di percorso: vuol dire che se si
va a localizzare in un linfonodo neoplastico distruggerà solo il tessuto neoplastico lasciando indenne il
tessuto circostante. Quindi è utilizzato per la terapia radio-metabolica.

Esistono dei composti marcati con l‟Ittrio (ma può essere marcato anche con il Lutezio, in passato con lo
Stronzio e il Radio) che distruggono selettivamente le strutture che si trovano in una brevissima unità
di percorso: quindi alto trasferimento lineare di energia (LET).

- L‟ittrio in particolare ha solo il picco energetico e permette di trattare la neoplasia una volta
coniugato a carrier biologici specifici (nel caso dei NET viene coniugato ad analoghi della
somatostatina).
- È necessario, però verificare la risposta del paziente all‟ittrio, che è un radiofarmaco molto
costoso, ed è un radiofarmaco che se non si lega alla sede che esprime recettori per la
somatostatina rimane circolante e vivo e quindi può determinare fenomeni di ionizzazione ad
esempio al midollo, determinando eventuali danni.
- Ovviamente dovrò sapere se il radiofarmaco in questione trova una particolare indicazione in un
paziente con quel NET, cioè se esprime recettori per la somatostatina.

Quindi prima di eseguire la terapia con analoghi della somatostatina marcati con ittrio, dovrò valutare se il
paziente capta gli analoghi della somatostatina e quindi andrò ad eseguire uno studio con analoghi della
somatostatina marcati con il radiofarmaco gamma emittente, che è quello che mi permette solo la
visualizzazione, per vedere se i pazienti poi sono candidabili alla terapia radio-metabolica. Quindi:

- prima faccio la scintigrafia con l’indio-pentetreotide,


- se vedo che quelle localizzazioni lo captano, allora so che capteranno anche l’analogo della
somatostatina marcato con l’ittrio
- e posso procedere alla terapia radio-metabolica.

 Quindi NET, i linfomi non-H, tumori cerebrali della serie gliale (gliomi) che esprimono recettori per la
somatostatina possono essere trattati con analoghi della somatostatina marcati con ittrio.

PRINCIPALI RADIOFARMACI UTILIZZATI IN PET

FDG – FLUORODESOSSIGLUCOSIO

64
Il FDG è un analogo del glucosio marcato con il fluoro (l‟ossidrile – OH – di FDG è coniugato con l‟isotopo 18
fluoro – FLUORO 18);

- FDG è trasportato nelle cellule come il glucosio (da trasportatori iperespressi nelle cellule
neoplastiche – che sono metabolicamente molto attive), ma NON viene ulteriormente
metabolizzato;

• Qui, all’interno della cellula, viene fosforilato dall‟esochinasi-6-fosfato in [18 F]FDG-6-fosfato


(accumulo intracellulare proporzionale all‟attività di fosforilazione del glucosio esogeno). Bisogna
ricordare che E6P*** è un enzima che viene espresso in maniera marcata nelle cellule tumorali
 questo induce accumulo di FDG6-fosfato all’interno della cellula. La glicolisi del FDG si ferma a
questo punto e non procede oltre***

 da ciò deriva che la CAPTAZIONE + la velocità di captazione stessa sono direttamente


proporzionali / strettamente correlate al N° di CELLULE VITALI NEOPLASTICHE (massa tumorale +
attività oncogena) ed alla loro attività proliferativa (L-metil-11C-metionina appare migliore)

- cellula neoplastica = aumenta la richiesta di glucosio, aumentano le proteine trasportatrici


del glucosio, aumenta l‟espressione di esochinasi-6.fosfato  maggior accumulo di FDG
rispetto al tessuto normale.

***L’accumulo di glucosio è indice del consumo di ossigeno. Patologie con consumo di zucchero come
quelle di natura infiammatoria, cardiache e neoplastiche portano a ipercaptazione di FDG.

IMMAGINE NON PATOLOGICA

- Una pet con FDG in sezione coronaria mostra l‟uptake da parte del cuore e cervello  questo
uptake è fisiologico perché questi organi utilizzano metabolismo glicidico;
- abbiamo anche modesta captazione epatica, anche questa fisiologica.
- accumulo nello sternocleiodomastoideo può essere parafisiologico per contrattura muscolare
(stato di nervosismo prima dell’esame di imaging).

CAMPI DI IMPIEGO
DIAGNOSTICO DELLA
PET con FDG

- in CAMPO
ONCOLOGICO sta
diventando quasi
imprescindibile – lo
usiamo in: CR della
MAMMELLA, CAPO-
COLLO, COLON-RETTO,
GASTRO-ESOFAGEO,
PANCREAS, POLMONE,
PROSTATA, TIROIDE,
OVAIO, LINFOMA,
MELANOMA.
Per quanto riguarda le neoplasie, è importante il tipo istologico, poiché alcuni non concentrano
FDG: 1) per crescita lenta oppure 2) perché sono a basso grado  ad esempio anche i tumori
neuro-endocrini hanno una scarsa attitudine a concentrare glucosio, e NON ci sarà
ipercaptazione di radio farmaco. In ogni caso, in oncologia, nella maggior parte dei tumori, si può
usare FDG – ad esempio, però: nei tumori cerebrali, FDG è meno correlato ad attività proliferativa
rispetto all’altro radiofarmaco, la METIONINA;
- utilizzo anche in CARDIOLOGIA: miocardio IBERNATO – miocardio VITALE

65
- lo usiamo per diagnosi di tipo NEUROLOGICO: ALZHEIMER, EPILESSIA, patologie
NEOPLASTICHE, patologie NEURORECETTORIALI.

Più che specificare in quali tipologie di patologie neoplastiche noi possiamo ricavare maggior beneficio, è
utile nella pratica clinica conoscere il ruolo della PET in tutte le sue sfaccettature. Partendo dal valore
prettamente diagnostico, ovvero una corretta stadiazione e classificazione della patologia, che sicuramente
è il più importante. Ci serve poi nella valutazione preterapeutica, ovvero nella decisione del tipo di terapia da
attuare, ad esempio intervento chirurgico o chemioterapia.
È di sua competenza anche il follow up del paziente nel percorso terapeutico per evitare soprattuto
peggioramenti o rischi di recidive. Senza dimenticarci che si può inoltre pianificare una corretta radioterapia,
definendo un volume bersaglio (quello ipercaptante e bersaglio primario di terapia), o localizzare una
porzione di tessuto vitale per una biopsia (biopsia PET-guidata).

RUOLO DELLA PET-TC NELLE PATOLOGIE ONCOLOGICHE


- Corretta STADIAZIONE (staging e re-staging) della patologia,
- Valutazione PRE-TERAPEUTICA (decisione del tipo di terapia richiesta, chirurgica e/o chemio),
- Valutazione della RISPOSTA alla terapia (FOLLOW-UP on IN CORSO della stessa),
- Diagnosi precoce di RECIDIVA – FDG è sensibile e fa vedere lesioni piccole che hanno come limite i
5mm, alcuni tomografi più recenti arrivano fino a 2mm;
- Valutazione e diagnosi precoce di LOCALIZZAZIONI SECONDARIE  potere di risoluzione elevato,
ottimo per la ricerca di metastasi;
- PIANIFICAZIONE della RADIOTERAPIA con definizione del volume bersaglio (in un tumore, NON tutta
la quota che appare neoplasia alla TC è poi alla fine METABOLICAMENTE ATTIVA; potrebbe esserci
una zona di fibrosi intorno al tuomre – ma la PET ci rende coto del volume da trattare e delle zone da
trattare con RT)
- Localizzazione di tessuto vitale per BIOPSIA PET-GUIDATA

 FDG è comunque usato dal 95% nelle PET.

COME SI FA UNA PET-TC


Innanzitutto andrà valutata la glicemia del paziente, perchè se la glicemia del paziente sarà troppo
elevata, ci sarà un'inibizione competitiva del glucosio endogeno sul glucosio radioattivo.
- Nella pratica clinica, si accettano solo delle SOGLIE GLICEMICHE al di SOTTO di 150 mg/dl  ad
ogni incremento glicemico aggiuntivo di 10 mg/dl, noi avremo una perdita di captazione del nostro
tracciante pari al 10%.
- Per questo sarebbe preferibile che il paziente si presentasse da noi in seguito ad una condizione di
digiuno o di moderata attività fisica. Nei pazienti diabetici è indicato fare questo test al mattino,
quando si presenterà una glicemia tutto sommato accettabile.

1) La procedura inizia con l'iniezione del radiofarmaco, il fluorodesossiglucosio (18F-FDG).


2) Dopo un tempo di attesa, durante il quale la molecola metabolicamente attiva raggiunge una
determinata concentrazione all'interno dei tessuti organici da analizzare, il paziente viene
posizionato nello scanner. L'isotopo di breve vita media decade, emettendo un positrone.
3) Dopo un percorso che può raggiungere al massimo pochi millimetri, il positrone collide con un
elettrone, producendo una coppia di fotoni gamma. Questi ultimi creano un campo luminoso che
verrà poi recepito dallo scanner del macchinario.
4) Per circa 50-60 minuti posso continuare ad acquisire tutte le immagini che mi servono.

Gli ASSI di VISUALIZZAZIONE sono:


- CORONALE – piano PARALLELO alla FRONTE (come se guardassimo il pz dal davanti – anteriore)
- TRANSASSIALE – prospettiva del corpo dal BASSO o dall‟ALTO – come se tagliassimo il corpo del
pz orizzontalmente, perpendicolare all‟altezza del pz
- SAGITTALE – piano perpendicolare al corpo del paziente (parallelo alla sua altezza, come se
osservassimo il pz ponendoci alla sua dx o alla sua sx – sagittale come sagitta, freccia – spacca il pz a
66
metà)

RILEVAZIONE
- Rilevazione standard è la tecnica ecnica della PET "WHOLE BODY", che scansiona il paziente dalla
linea ORBITO-MEATALE  fino a ½ COSCIA (metà circa – fino alla radice degli arti, includendo i
LINFONODI INGUINALI). Questa la preferiamo quando abbiamo già delle indicazioni strumentali
circa la localizzazione della neoplasia. Ma, in alcuni tipi di neoplasia che possono metastatizzare in
tutti i segmenti cutanei o corporei o scheletrici come il melanoma o il mieloma bisogna fare la total body
dalla testa ai piedi:
- ***TOTAL BODY  sfruttata in particolar modo nei casi in cui sospettiamo una formazione di
metastasi a distanza, ad esempio metastasi OSSEE o CUTANEE come nel mieloma e nel
melanoma.

 Nella PET i tessuti più captanti sono quelli più intensi di colore. Si preferisce vedere le scansioni
PET in scala di grigi. Oltre ad analisi visiva si può fare analisi quantitativa, il che serve per la
diagnosi differenziale:
- processi infiammatori infatti concentrano il glucosio
 per distinguere tra linfonodo polmonare infiammatorio o neoplastico si usa il SUV***

Dopo aver visualizzato le aree, dobbiamo valutare la quantità di tracciante captata per poter fare diagnosi.
Andiamo cioè a valutare l'attività metabolica della lesione. Questa viene valutata direttamente dal
software dello scanner, e si ottiene dal rapporto tra la radioattività del composto somministrato, e il
peso del paziente.

VALUTAZIONE QUANTITATIVA dell‟ATTIVITA„ METABOLICA


- ANALISI VISIVA
- SUV (Standardized Uptake Value) – rapporto tra attività (counts / pixel / second) in ROIs e
dose iniettata (MBq) / peso del pz (Kg)
 Un SPN (Solitary Pulmonar Nodule) con SUV > 2.5 è considerato MALIGNO
 Utile soprattutto per valutare la risposta alla terapia

SUV = Standard Uptake Value

Il SUV è il rapporto tra RADIOATTIVITA’ per LINFONODO e DOSE INIETTATA / PESO del PZ o
SUPERFICIE CORPOREA. È un indice però piuttosto grossolano in acuto perchè può essere influenzato
da vari parametri come il peso e la glicemia.

Il SUV massimo è ciò che importa, perché indica la massima captazione di radio farmaco in un punto 
quando questa entità di captazione del radiofarmaco si riduce = risposta a terapia; quindi il SUV serve per
valutare risposta a terapia e fare diagnostica differenziale tra patologia neoplastica e processo infiammatorio
(che ha un SUV basso, intorno a 2,5  al di sopra di questa soglia, può considerarsi già maligno).

 Il parametro fornito dalla letteratura del NODULO SOLITARIO POLMONARE è SUV di 2.5 (in realtà
2.5 è un pochino basso, esistono neoplasie a valore più alto. Certe volte il SUV non basta per la
diagnostica differenziale.) Nel nodulo solitario polmonare per assicurarsi che sia lesione maligna si
fanno due rilevazioni, la seconda dopo 4 h. Se il Suv diminuisce in 4 ore è una lesione
infiammatoria. (la PET nel nodulo polmonare serve soprattutto per valutare la metastatizzazione).
 Nel MIELOMA MULTIPLO è necessario seguire una scansione whole body, 1) si fa la testa da
sola e poi 2) total body. In quelli cerebrali la captazione è variabile a seconda della lesione. Alcune
possono essere ipercaptanti o isocaptanti. Nelle forme a basso grado c‟è una isocaptazione (non si
deve stadiare con la PET); in quello ad alto grado, anche in paziente giovani, è consigliata la PET.
 METASTASI CEREBRALI invece possono essere ad alta captazione.

FALSI POSITIVI con FDG

67
A causa del suo uso su larga scala in diagnostica, in alcuni casi (non infrequenti), ci può far incorrere in falsi
positivi. Abbiamo diversi esempi: tubercolosi, granulomatosi, criptococcosi, istoplasmosi, aspergillosi,
sarcoidosi (soprattutto nei pz con sospetta neoplasia polmonare). Queste sono tutte infezioni che
colpiscono in particolar modo gli immunodepressi, i quali possono presentare delle stazioni linfonodali
compromesse, ma NON patognomoniche di neoplasie all'imaging PET.
 PROCESSO INFIAMMATORIO  nell’infiammazione è usato lo zucchero, un linfonodo neoplastico
così come uno infiammatorio sono ipercaptanti. (in realtà le patologie neoplastiche captano di
più il radiofarmaco.)
 Alcuni centri utilizzano il Gallio 67 o la FDG, che permette di vedere l’aspetto a farfalla degli ili
tipico di sarcoidosi. Se l’aspetto è differente può mimare neoplasia, soprattutto quando è diffusa
(III e IV stadio di sarcoidosi)

Ma potremmo anche avere:

FALSI NEGATIVI con FDG

Parametri da considerare: GLICEMIA (<200mg/dl: eseguibile, >200mg/dl: -10% uptake, >300mg/dl: non
eseguibile) – DIMENSIONI LESIONE (<5-6mm) – PERCENTUALE di CELL NEOPLASTICHE VITALI

Se utilizzo FDG, per capire se ho un falso negativo, devo pensare in ordine:

1) La prima cosa a cui pensare è la GLICEMIA, che influenzerebbe a priori il test. Ci sono poche
cellule neoplastiche vitali che captano il glucosio (es. tumore tiroideo differenziato papillare e
follicolare, con FDG si vede solo l‟anaplastico). Mentre abbiamo anche alcuni istotipi che NON
captano glucosio, come tumori neoendocrini e il CR lobulare della mammella ( questa è una
variabile da tenere in seria considerazione quando andiamo a fare diagnosi)
- Infatti, analizzando i tessuti neoplastici ALTAMENTE DIFFERENZIATI (es: CR prostatico)  non
abbiamo particolari problemi nella captazione del tracciante;
- Ma nel caso di massa neoplastica SCARSAMENTE DIFFERENZIATA (oppure 100% ANAPLASTICA)
 avremmo un completo sovvertimento nella struttura del tessuto normale, e il tracciante, con molta
probabilità, non verrebbe captato come nel tessuto differenziato.

IPERGLICEMIA

 pz iperglicemico (120-150 può ancora esguire esame) sopra ai 160  abbiamo inibizione
competitiva del glucosio radiattivo con il normale che impedisce captazione.
 Il diabetico per eseguire l’esame se è sotto 160 fa esercizio, poi sotto il valore giusto si fa il
radiofarmaco.
 Se la glicemia non è sotto controllo prima si dava insulina, oggi si preferisce calibrare la terapia e
prevedere le scansioni del radiofarmaco a tempi più ritardati in modo che aumenti il contrasto
tra aree ipercaptanti perché neoplastiche ed aree ipercaptanti perché normalmente tali.
Il paziente viene da noi, fa lo stick glicemico, se il valore è giusto viene somministrato radiofarmaco,
rimane nella sala di somministrazione a riposo (per non far consumare glucosio da muscoli,
salivazione) rimasto sdraiato finché non è il momento di eseguire l‟esame, svuota vescica (elimina
radioattività e permette di vedere meglio struttre bacino). Importante che il pz sia tranquillo, perché
l’esame è molto sensibile e la possibilità di avere errori è alta.

Anche le DIMENSIONE della/e LESIONE/i possono trarci in inganno:


- se sono più piccole di 5-6 mm, che di norma costituiscono il cut-off diagnostico, NON significa
necessariamente che quelle lesioni NON siano MALIGNE (potrebbero essere maligne anche se così
piccole).

Per finire, attenzione alla percentuale di CELLULE NEOPLASTICHE VITALI,


- perchè non sempre possiamo trovarci di fronte a delle masse tumorali ben delineate e con
un'attività precisa e facilmente inquadrabile.

68
- Se la neoplasia presenta molte aree emorragiche, e ci sono in percentuale poche cellule
neoplastiche sparse in un'area di necrosi colliquativa, potrei vederla meno captante di quanto in
realtà non dovrebbe.

 Quindi attenzione quando si va a fare diagnosi, ci si deve ricordare di tutte queste variabili

TRACCIANTI PET in ONCOLOGIA


Abbiamo a disposizione vari traccianti per la PET in oncologia, ad esempio (slide):
- 18FLUORO-2-DESOSSI-4-GLUCOSIO (18F-FDG) – già visto  metabolismo cellulare
- CARBONIO 11 / 18F-COLINA  membrane cellulari
- L-METIL-11C-METIONINA (11-C-MET)  sintesi proteica
- 18-F-FLUORO-DESOSSIURIDINA (18F-FDU)  proliferazione cellulare
- 16a-18F-FLUORO-17b-ESTRADIOLO (18F-FES)  recettori
- 18F-MISONIDAZOLO  ipossia
- 64Cu-ATSM  ipossia

Tutti questi traccianti, derivanti dalla produzione da parte del ciclotrone, hanno la peculiarità comune di
essere captati più velocemente dai tessuti neoplastici, che infatti hanno un aumento in generale del
metabolismo, anche e soprattutto in condizioni d'ipossia.
 Alcuni sono più specifici di altri (metionina), anche perchè ad esempio il FDG viene captato alla
stessa maniera del glucosio, perciò è possibile che persino dei tessuti non interessati dalla
patologia possano captare parzialmente questo tracciante, in particolar modo il distretto cerebrale.

- Per fare un esempio, se vogliamo un radiofarmaco specifico per evidenziare un'attività


neoplastica a livello del SNC, possiamo affidarci alla ¹¹C-MET (METIONINA), la cui
captazione non subirà particolari interferenze da parte delle cellule sane.
- La fluoro-desossiuridina (18F-FCU) invece è un marker specifico che si lega a livello
delle basi azotate del DNA; inutile sottolineare che in caso di proliferazione cellulare, noi
avremo un aumento della sua captazione in maniera del tutto proporzionale.
- Il fluoro-17b-estradiolo (18F-FES) è un tracciante che in genere si sfrutta per stabilire la
presenza di recettori per gli estrogeni sulle cellule tumorali.

Poi ci sono i recettori per l'ipossia (FLUORO-ESTRADIOLO, MISONIDAZOLO, Cu-ATSM) che vedete in
figura. La loro importanza risiede nel fatto che sono dei traccianti che configurano in maniera abastanza
precisa delle aeree ipossiche, fattore di resistenza per le masse tumorali (=tessuti neoplastici sono più
sensibili a RT quando sono ossigenati). In questo modo il medico, durante la radioterapia, potrà concentrare
le dosi secondo un fascio diretto unicamente verso quelle zone risaltate dal tracciante.

Il carcinoma tiroideo è particolare, soprattutto per la scelta del tracciante radioattivo. Perchè se sospettassimo un
carcinoma anaplastico o scarsamente differenziato, non useremmo lo ¹³¹I o altri isotopi dello iodio, ma ci orienteremmo
con il FDG, il quale ha una valenza più universale.
- Caso pz: seguita per un certo lasso di tempo  diagnosi di una lesione follicolare sospetta  all'imaging risultò
essere carcinoma anaplastico  esito infausto.

Il mieloma multiplo è invece uno di quei casi in cui è utile sfruttare la PET "total body", perchè potrebbero esserci con
molta probabilità delle metastasi a distanza, soprattutto a livello osseo.

ALTRI RADIOFARMACI -- più selettivi sono:

COLINA

(in figura a dx = glioma a basso grado)

69
17
(a livello di SNC possiamo usare ) COLINA MARCATA, con Carbonio e Fluoro. Prima era marcata con C
18
e necessitava di ciclotrone, ora quella con F ha emivita più lunga e può essere trasportata a distanza.

Questa è un analogo della fosfatidilcolina, acido grasso presente in larga scala a livello cerebrale. La
Colina marcata quindi, dopo essere stata fosforilata, si insidia a livello delle membrane delle cellule
neuronali con alterata attività proliferativa e differenziativa  in tutte le neoplasie in cui è attivo il ciclo
cellulare, ci sarà necessità di incorporare colina per costituire nuove membrane, quindi se io fornisco a un
tessuto colina radioattiva, sarà utilizzata dal tessuto.
Inoltre, le cellule neoplastiche presentano un up-regulation di un enzima, la colina-chinasi, il quale
determina un aumentato uptake da parte delle cellule neoplastiche  è un sistema abbastanza vantaggioso,
mostrando una trascurabile captazione nel tessuto normale, inoltre permette un'acquisizione di
immagini prolungata.
- L'emivita della colina marcata con carbonio è di 20 minuti,
- quella della colina con fluoro è 110 minuti.

Se la PET a livello cerebrale per vari motivi non ci dovesse essere d'aiuto, possiamo sempre integrare il
nostro esame con una RMN.

La colina marcata è usata (oltre che nei tumori cerebrali – dove però è più usata la METIONINA) anche:

- nei TUMORI PROSTATICI (meno sensibili a FDG). Nella prostata si usa anche CARBONIO
ACETATO marcato con CARBONIO 11  qui: la carbonio colina è utile nella ri-stadiazione del
carcinoma prostatico e per trovare recidiva clinica precoce anche con PSA basso.

Tutto il cervello utilizza FDG quindi si usa un altro radiofarmaco (le neoplasie saranno isoattiva, con
stessa attività rispetto a tessuto normale).

 La fluoro e la carbonio colina mostrano elettivamente sede di neoplasia. Esempio: glioblastoma


multiforme (GBM), immagine PET con carbonio colina mostra area ipercaptante.
Il FDG invece nel caso del glioblastome multiforme, rileva un’area ipocaptante, può essere
infatti l’unica indicazione.

La colina ci aiuta anche nell‟identificazione di metastasi linfonodali, recidive locali e metastasi a distanza.

METIONINA

 più usata nei tumori cerebrali, perché marcatore della sintesi proteica (riflette il trasporto degli
aminoacidi).

La Metionina è specifica e sensibile ai tumori cerebrali –


mentre NON è captata dal tessuto normale. Utile nella diagnosi
di glioblastoma multiforme. L’uptake si correla con il grado del
tumore (nelle forme ad alto grado sarà più captante) e con la
rottura della barriera ematoencefalica.

 viene marcata con ¹¹C, prodotto sempre tramite il


ciclotrone, ed ha un'emivita di 20 minuti.
 iene sfruttata per la sua elevata sensibilità nei tumori cerebrali, in particolare nei gliomi ad alto
grado (quando parliamo di grado ci riferiamo alla malignità), qui è maggiore del 97% -- al contrario
della Colina, che si mostra più sensibile ai gliomi a basso grado.

Anche qui, a differenza del FDG, abbiamo un ridotto uptake nel tessuto normale ed elevato in quello
neoplastico. Ci sono però delle circostanze nelle quali si ha captazione non tumorale di Metionina
marcata, per esempio in caso di: ascessi, ischemia, emangioma, o foci epilettici.

70
IODIO 124

Lo iodio 124 è un analogo positrone emittente dello iodio 131. Rappresenta una rilevante evoluzione
diagnostica perchè, sfruttando l'elevato potere di risoluzione della PET, consente una più accurata diagnosi
 elevato potere di risoluzione e fa vedere lesioni piccole (metastasi anche di 5mm, che non possono
essere vista con scintigrafia).

Non c‟è effetto stunning da parte dello IODIO 124, perché questo è solo positrone emittente, a
131
differenza del gamma e beta emittente I, che determina invece stunning (stordimento delle cellule tiroidee
determinato dalla somministrazione di iodio 131 stesso  causava una ridotta captazione del radio farmaco
utilizzato per la terapia, con poca efficacia biologica).
 ovvero, se noi andassimo a fare con lo iodio-131 la nostra scintigrafia per valutare eventuali recidive o residui di
lesioni neoplastiche, avremmo poi dei problemi per quello che riguarda l'assorbimento dello iodio stesso nella
eventuale terapia radiometabolica. In parole povere l'effetto della terapia diminuirebbe drasticamente. Con lo
iodio 124 invece non incorriamo in questo rischio.
Le acquisizioni si fanno 24h dopo. Questo radio farmaco è utilizzato come Galenico, ed ha in realtà un
grande significato clinico, soprattutto per ricercare le metastasi.

Lo iodio 124 si accumula fisiologicamente nelle salivari, nella zona faringea, nell’intestino e nella
vescica. Se però vedessimo captazione a livello della vertebra cervicale, sarebbe metastasi ossea (che in
alcuni casi può non essere vista con Iodio 131 Scintigrafia).

FLUOROESTRADIOLO

Il Fluoroestradiolo permette di vedere la risposta alla terapia (non è così utilizzato), in quanto come
l’estradiolo si lega ai recettori con beta.

Nei pazienti con neoplasia mammaria, che utilizzano tamoxifene come terapia ormonale, la validità della
terapia è valutata con fluoroestradiolo

 se c’è uptake del radiofarmaco vuol dire che i recettori non sono saturati (occorrerà aumentare
la dose del tamoxifene).
 se l’estradiolo non si è legato, se non c’è captazione radio farmaco, significa che tutti i recettori
sono saturi e la terapia sta andando bene.

Ipossia tumorale viene valutata con altri farmaci.

Ricapitolando  quadro generale su quelle che sono le applicazioni della PET/TC in radioterapia:

- Diagnosi di lesioni maligne con radiotraccianti specifici per ciascun distretto


- Stadiazione della lesione alla diagnosi e nel follow up del paziente
- Indicazione al trattamento radiante (come nel caso della terapia con radioiodio nella tiroide)
- Valutazione della risposta al trattamento
- Piano di trattamento

NUOVI RADIOFARMACI

ANALOGHI DNA
Altri radiofarmaci, poco utilizzati, sono gli analoghi del DNA:
- DNA marcato con Fluoro-idrossi-uridina
- DNA marcato con Fluoro-idrossi-timidina

BTV = BIOLOGICAL TARGET VALUE

71
- Marcatori di PROLIFERAZIONE CELLULARE: 18F-colina, MET, 18F-FLT, 124I-IUDR
- Marcatori di IPOSSIA  18F-MISO, 64Cu-ATSM***

***64Cu-ATSM (marcatore di IPOSSIA – gruppi TIOSEMICARBAZONICI marcati con ATOMI di RAME) 


marker radioattivo che in questo momento viene poco sfruttato, ma che molto probabilmente sarà una delle
frontiere del futuro. Ha un'emivita di 12 ore, è prodotto sempre tramite reattore o ciclotrone. La sua
partcolarità è quella di legarsi al DNA e alle proteine della matrice nucleare (strutture radiosensibili del
nucleo). Risulta utile per la PET e la DNA imaging therapy.
 Sebbene l'ATMS non sia sintetizzato partendo dalla struttura di una molecola biologica, le proprietà
ossidoriduttive dei tiosemicarbazonici ne permettono l'accumulo nelle zone carenti di ossigeno.
 Inoltre il Cu è un elemento importante per le cellule nella sintesi di enzimi come la
superossidodismutasi e gli enzimi mitocondriali.
 La difficoltà di produzione di questi isotopi del rame limita però al momento la diffusione di questi
radiofarmaci.

ANALOGHI della SOMATOSTATINA

- 68-Ga-DOTA-TOC, 68-DOTA-NOC, 68-DOTA-TATE


- 64Cu-TETA-Octreotide  esiste anche la possibilità di marcare gli analoghi della somatostatina
con il Cu, ma è una cosa piuttosto rara.

 sono utilizzati per diagnosi di tumori neuroendocrini (NET), che non possono essere studiati con
FDG, perchè hanno potenziale di replicazione lento e non si vedono bene con FDG.

Gli analoghi della somatostatina si legano a recettori per somatostatina (il tipo 2 e il tipo 5 sono espressi
molto dai NET  elevata captazione della somatostatina). I positroni emittenti sono marcati con Gallio 68
(prodotto da generatore – NON dal ciclotrone), ma sono più utilizzati gli analoghi gamma emittenti
(Octreoscan).

Conclusioni – PROSPETTIVE di IMPIEGO PET

- NUOVI RADIOFARMACI = 11C/18F-L-timidina (DNA); 64Cu


- Sviluppo di nuovi TOMOGRAFI = PET/MM, PET guided-probe, PET scanners dedicati all’encefalo
(2-3 mm di risoluzione), PET/MRI – tomografi dedicati a precisi distretti anatomici, come quello
mammario e quello cerebrale.

APPLICAZIONI PET-TC IN RADIOTERAPIA

INDICAZIONI
 Diagnosi, stadiazione, indicazione trattamento radiante, valutazione risposta a trattamento radioterapico e
contributo al trattamento per trovare il biological target volume per il trattamento.
 Il paziente va messo sul lettino PET-TC nella stessa posizione con cui è messo sul lettino di trattamento
Radioterapico per avere coordinate dove eseguire piano di RT.

Radioterapista utilizza FDG per tracciare mappa Pet-TC, ma anche altri radio farmaci (Colina, Metionina, fluoro timidina)
radiofarmaci selettivi per individuare neoplasia. Tutti gli strumenti diagnostici avanzati migliorano la risoluzione.

Sarebbe bello usare marcatori di ipossia (che è sintomo di radioresistenza  quindi prognosi infausta). Per risolvere
questo problema si dovrebbero avere Marker di ipossia. In futuro si potranno utilizzare radioisotopi del Rame, radio
farmaco importante perché ha un emivita lunga,13h (trasporto a distanza, però attento a problemi di trasporto). Prodotto
da ciclotrone.

La caratteristica fondamentale del Cu è che ha un legame al DNA e alle proteine della matrice nucleare che sono
strutture radiosensibili del nucleo, capaci di identificare lesioni neoplastiche.

Un radioisotopo che ha di per sè di essere coniugato con una molecola biologica, è indicatore di replicazione (SI LEGA A
72
DNA E FA DA MARKER DI DNA, vale anche per basi azotate) è positone emittente e beta emittente, permettendo anche
la DNA target therapy (visualizza e distrugge DNA neoplastico per trasferimento di Energia).

Se avrà lo sviluppo che merita avrà un‟importanza in clinica. Può essere coniugato con ATSM, che permette di
visualizzare le zone ipossiche; l‟ipossia tumorale è un importante fattore prognostico negativo nei tumori.

Il rame serve per Sintesi di enzimi come SOD (super ossido dismutasi) ed enzimi mitocondriale.

DIAGNOSTICA ONCOLOGICA CON SPECT

Cos‟è  la Tomografia ad emissione di fotone singolo, meglio conosciuto con l'acronimo SPECT (Single
Photon Emission Computed Tomography) è una tecnica tomografica di imaging medico della medicina
nucleare, che adopera la radiazione ionizzante nota come raggi gamma.

 RADIOFARMACI

Il Gallio è un composto metallico che si lega alle proteine di trasporto di ferro (transferrina), ricorda che i
linfomi presentano recettori transferrina aumentati (anche se lo standard diagnostico è la PET-TC con FDG).

- Il gallio 67 è il radio farmaco d’elezione della sarcoidosi,


- usato nelle FUO (Fever of Unkown Origin  febbri d‟origine sconosciute)
- ha una escrezione fecale e renale,
- ha accumulo fisiologico a livello di milza ossa, lacrimale e salivare.

Altri radiofarmaci gamma emittenti sono il Tallio cloruro ed il tecnezio.

 L’uptake è in relazione con l’elettrogradiente mitocondriale transmembrana per Tallio, Tc-mibi e Tc-
tetroforsmin. La captazione per il tallio cloruro è attiva, con pompa Na-K ATPasi (esempio di utilizzo,
dopo CT di linfoma mediastinico, all‟octreoscan guarderemo il linfoma regredire)
111
In-pentetreotide (OCTREOSCAN)
111
Analogo della somatostatina*** marcato con indio gamma emittente (gli analoghi con Gallio 67 non sono
impiegati per larga scala, ci vuole generatore e sono considerati sperimentali, per usarli ci vuole modulo di
ricerca scientifici).

- Nel 95% dei casi vengono usati per identificare TUMORI NEUROENDOCRINI (che aumentano i
recettori per somatostatina tipo 2 e 5),
- si legano inoltre a linfomi non-Hodgkin a basso grado
- e metastasi linfonodali dei non-Hodgkin ad alto grado;
 in generale è usato per neoplasie che esprimono recettori della somatostatina e che potrebbero
essere trattati con analogo della somatostatina marcato con Ittrio.

L‟ittrio è beta emittente puro che non permette l’esecuzione dell’immagine, ma si usa solo per
terapia medico nucleare (distrugge lesione).
- Prima di somministrare il radiofarmaco marcato con Ittrio per la terapia, dovrò sapere se la lesione
esprime recettori per la somatostatina, tramite la SPECT con il radiofarmaco gamma emittente.
- A quel punto se sono presenti questi recettori potrò usare il farmaco marcato con Ittrio, beta
emittente per distruggere la lesione (se viene dato il farmaco beta emittente a un paziente con
neoplasia che non esprime recettori per somatostatina, avrò solo l‟effetto negativo di aumentare
l‟elettronegatività in circolo).
111
In-pentetreotide si usa per NET e TUMORI CENTRALI (Neuroblastoma), per valutare la candidabilità del
paziente per terapia con ITTRIO. Si eseguono scansioni a 4 e 24h ma anche 48. Accumulo fisiologico a
livello di tiroide, fegato, milza e reni.

73
***I TUMORI NEUROENDOCRINI sono i tumori gastroenteropancreatici (GEP), i tumori della linea
simpatico adrenergica (paraganglioma, feocromoctiona), i tumori midollari della tiroide, i tumori ipofisari,
alcuni del polmone (linea del CARCINOIDE), alcuni associati a sindromi familiari (MEN1 e 2 – i
neurofibromi).

I NET piu frequenti sono:

1) Entero-pancreatici  sono anche quelli che, se non sono secernenti, pongono maggiori problemi
diagnostici in quanto non sono evidenziabili sulla base di sintomi clinici particolari – i GEP
sia funzionanti che non sono l‟indicazione classica per In-penteotride
2) Tumore midollare della tiroide che si comporta come un NET ed ha un suo radiofarmaco specifico,
ma può essere studiato anche con l’indio-pentetreotide
3) Tumori della linea simpatico adrenergica (feocromocitoma, paraganglioma, ganglioneuroma)
4) NET del polmone
5) Tumori ipofisari
6) Sindromi sistemiche familiari

La scintigrafia con l’Indio-pentetreotide o Octreoscan si esegue somministrando il radio-farmaco in


vena, e dopo si acquisiscono le immagini in 2 tempi:

• precoci: dopo 4 ore


• tardive: dopo 24 ore
Successivamente si deve fare un confronto tra le due perché molti NET sono gastro-entero-pancreatici,
quindi magari si può avere una radioattività, quindi un accumulo di radiofarmaco, che compare
a
precocemente alla quarta ora che in realtà è un accumulo ancora circolante, ma che non persiste alla 24
a
ora. Se persiste alla 24 allora vuol dire che si è fissato in una sede dove c’è una effettiva distribuzione di
recettori per la somatostatina.

Naturalmente tutti i radiofarmaci vengono escreti attraverso il rene e l’intestino, e l’indio-pentetreotide


non fa eccezione. L’accumulo fisiologico è presente a livello del FEGATO, della TIROIDE, della MILZA e
dei RENI.

Naturalmente le metodiche diagnostiche sono varie, partendo dall'indio-pentetreotide, un analogo della


somatostatina marcato con l'indio (tale metodica prende il nome di Octreoscan).

USO 111IN-PENTEOTRIDE per:

• FEOCROMOCITOMA esiste però un farmaco più specifico


• NEUROBLASTOMA, GANGLIONEUROMA, PARAGANGLIOMA  anche qui esiste f più specifico
• GEP funzionanti e NON – CARCINOIDI, GASTRINOMI, INSULINOMI, GLUCAGONOMI, VIPOMI 
questa è la vera indicazione
• TUMORI MIDOLLARI della TIROIDE (si possono usare altri radiofarmaci)
• ADENOMI IPOFISARI
• Carcinoma a cellule di MERKEL -- sono tumori neuroendocrini del polmone che vengono spesso
confusi con altri. Fortunatamente il Merkel è abbastanza raro, visto che in alcune condizioni può
dare manifestazioni alquanto pesanti.
• NET del polmone (molto importanti)

INDICAZIONI per queste patologie sono:

 Diagnosi e conferma diagnostica – andare a valutare se in condizioni di sospetta patologia c’è un


uptake del radiofarmaco;
 Follow up (a 6 mesi dall’intervento chirurgico) per valutare la risposta a terapia – il radiofarmaco
non dovrebbe essere più captato!

74
 Valutazione pre-terapia radiometabolica: andiamo a selezionare i pazienti da candidare alla
terapia con analoghi della somatostatina marcati.

L'imaging della PET con il FDG viene usato solo per tumori neuroendocrini scarsamente differenziati
 perché è molto facile avere dei falsi negativi, dovuti al fatto che questi tumori sono lentamente
proliferanti, quindi di difficile identificazione tramite tale tecnica. Se invece il tumore diventa più aggressivo
si può vedere con il fluorodesossiglucosio.

Naturalmente per quanto riguarda i tumori neuroendocrini classici studiati con i gamma emittenti dovrò
usare la SPECT per evidenziare le zone di interesse, in quanto dà una maggiore risoluzione che può
essere di aiuto nel caso di dubbi diagnostici.

 Ovviamente non esiste più il tomografo PET a sé stante, ma solo la versione PET-TC e la versione
PET-risonanza che ancora non è molto diffusa, perchè di difficile inquadramento nelle metodiche
diagnostiche.

FALSI NEGATIVI

- Dimensioni (<1 cm) e bassa espressione recettoriale (bassa captazione di octreotide)  poiché
al di sotto del cm di diametro si può avere una bassa espressione recettoriale che NON
consente una captazione efficace. In questi casi l'esame va seguito per vedere se il paziente è
adatto ad effettuare la terapia con i radiofarmaci.
- Non adeguata sospensione di terapia con analoghi della somatostatina prima di
In-pentetreotide  L'Indio-pentetreotide viene iniettato per via
111
somministrazione di
endovenosa tramite catetere, non necessita di particolari preparazioni al test, ad eccezione della
sospensione dell'assunzione di analoghi della somatostatina non marcata se il paziente fa uso
di tali farmaci (il tempo di sospensione descritto dalle linee guida va da 24h ad una settimana) in
quanto si avrebbe un falso negativo dovuto alla mancata captazione del radiofarmaco.
- Diagnosi di metastasi epatiche da NET talvolta non effettuata poiché esprimono recettori come il
tessuto sano e quindi risultano isoattive  le metastasi epatiche che possono essere
isocaptanti ed isoattive, rispetto al tumore normale. In questo caso la PET-TC con mezzo di
contrasto è di fondamentale importanza perché ci permette di distinguere la metastasi dal tumore
vero e proprio.

FALSI POSITIVI

• Infezioni respiratorie mostrano captazione nel nasofaringe, trachea ed ili polmonari (probabile
accumulo linfocitario) – aumentano la captazione del farmaco, in quanto vediamo linfonodi che
sembrano patologici ed invece sono parafisiologici a causa dell’infezione;
• Sarcoidosi – captazione di RF
• Accumulo diffuso polmonare o pleurico è osservabile dopo RT o terapia con bleomicina
• Cicatrici chirurgiche e sedi di recente colonstomia accumulano Octreotide
• Accumuli tiroidei da gozzo uni- o plurinodulare (tiroide è sede fisiologica di uptake, se presenti
noduli il rf vi si accumula, se non presenti il rf si diffonde fisiologicamente in tutta la tiroide)
• La colecisti è visibile a 24 h alla SPECT: attenzione a non confonderla con metastasi epatiche
(QUESTO FALSO POSITIVO DIPENDE DALLA PERIZIA DEL MEDICO. Nelle vere metastasi
epatiche la positività appare dopo 4 h) – senza una metodica di radio-imaging ibrida, può essere
scambiata per una metastasi;

ULTERIORI INDICAZIONI

- Nell‟insufficienza renale occorre ridurre le dosi.


- Un problema pratico importante è data dalla captazione intestinale specifica. C’è escrezione
fecale del radiofarmaco e questa può mimare la captazione radio farmaco. Bisogna stare attenti che

75
la captazione sia relativa al passaggio intestinale di radio farmaco o effettivamente di un GEP. Per
riconoscere ciò effettuo scansioni tardive di 48h (se la captazione non varia nel tempo è
verosimilmente una neoplasia) o associo alla SPECT la TC per vedere dove è raccolto il radio
farmaco (all‟interno della parete sarà neoplasia, all‟interno del lume invece un accumulo fisiologico).
E’ un problema frequente. Si fanno 2 immagini a 4 e 24 h.

FEOCROMOCITOMA \ PARAGANGLIOMA

 Per il feocromocitoma si usano altri radio farmaci; si può usare In-pentetreotide ma in realtà
usiamo…
123/131
 I-MIBG (I-MIBG (meta-iodo-benzil-guanidina)) è analogo della adrenalina che si lega a
componenti del tessuto simpatico

Feocromocitoma e paragaglioma sono lo stesso tipo di neoplasia, il primo origina nel surrene e l’altro nei
gangli simpatici. Prima si usava il 131 (che aveva la componente beta della terapia) ora il 123 che non solo
ha picco gamma ma anche beta componente (costo maggiore). Si ottengono immagini dopo 24h dalla
captazione del radio farmaco.

Nei paragangliomi, l’In-pentetreotide permette di differenziare i tumori che esprimono i recettori della
somatostatina da quelli che NON li esprimono, ai fini della terapia con analoghi della somatostatina.

Le immagini con indiopentetreotide si fanno a 4h e 24h di distanza.

 Si parte con le planari che vanno dalla testa fino alla punta dei piedi (o almeno alla radice degli arti,
si arriva alla punta dei piedi solo se si sa che si hanno metastasi anche al di sotto, come ad esempio
al ginocchio).
 Si può eseguire come un total body, ovvero con un immagine che comprende tutto il corpo
contemporaneamente, oppure posso farlo segmentato per distretti (testa-collo, torace, addome,
ecc.)

- A 4h si evidenziano accumuli di radiofarmaco a livello epatico, in vescica e, anormalmente, anche a


livello intestinale.
- Dopo 24h persistono tutte le arre di attività sia a livello epatico che in un'altra area da indagare.

A questo punto si può eseguire la SPECT-TC, che nel nostro ospedale si esegue a 4h per vedere meglio
l'attività del radiofarmaco anche a livello delle lesioni. Altri gruppi la fanno a 24h per far si che venga
eliminata la radioattività eccessiva per evidenziare meglio il tumore, ma c'è il rischio che nemmeno questo si
veda più.

Molto spesso si evidenziano metastasi epatiche, come in un caso clinico di un paziente che si presenta per
dolore addominale  viene eseguita la SPECT-TC e si vede il fegato riempito di queste metastasi. Infatti, I
NET di solito sono lentamente proliferanti, generalmente rispondono bene, mentre in alcuni rari casi (riporta
quello di Steve Jobs) possono dare metastasi epatiche.

 Una delle possibilità terapeutiche quando il fegato è fortemente interessato è proprio il trapianto di
fegato, che si fa però soprattutto in chi ha sole metastasi epatiche ma ha risposto bene al
111
primitivo; ci sono una serie di valutazioni per cui anche la scintigrafia con In-Pentetreotide
contribuisce a dare una valutazione prognostica.

ALTRI TUMORI

 Nel TIMOMA si usano In-pentetreotide, Tallio, Tecnezio.


 Nel NSP (che può essere alterazione benigna o maligna, adenocarcinoma, microcitoma o NET
banale come carcionide).
 Il MICROCITOMA si vede con pet.
 I tumori NET si vedono con In-pentetreotide.
76
Si usa scintigrafia ossea per le metastasi.
111
In-pentetreotide (OctreoScan) è costoso, si usa per diagnosi di sospetto tumore neuroendocrino.
Potenziali problemi sono: sarcoidosi attiva e processi infiammatori cronici possibile causa di uptake
patologico; fissazione in tutti i tumori che esprimono recettori per la somatostatina (aspecificità)

La MIBG (meta-iodio-benzil-guanidina)

 l’avevamo vista nella lezione sui neurorecettori, nella diagnostica differenziale fra morbo di
Parkinson e Parkinsonismi – in questo caso viene marcata con iodio 123 se eseguo solo l’imaging,
oppure iodio 131 se in una fase successiva eseguo la terapia (e vale quindi lo stesso discorso che
abbiamo fatto per l’Octreotide e gli analoghi della somatostatina marcati con Ittrio).

La MIBG è una guanitidina ed è strutturalmente identica alla noradrenalina, quindi ci permette di valutare il
tessuto nervoso simpatico ma anche la midollare del surrene. Si accumula nelle cellule che daranno poi
luogo al feocromocitoma (ovvero nelle cellule che captano le amine di tipo 1). Si somministra quindi il
radiofarmaco (MIBG) e poi a 24h si vanno ad acquisire le immagini: il radiofarmaco si localizzerà
elettivamente a livello del focolaio neoplastico e delle sue metastasi.

Vediamo un paziente con diffusione metastatica enorme di feocromocitoma, anche alle ossa:

 con la scintigrafia ossea (lato dx dell‟immagine) si vedeva una diffusione alle coste, al cranio, ed in
più localizzazioni aspecifiche di osteoartrosi (regione scapolo-omerale).

 successivamente, una volta fatta la MIBG (lato sx), quelle aree che sembravano soltanto di
osteoartrosi invece si rivelano essere metastasi in un contesto di artrosi diffusa. Con MIBG vediamo
anche aree multiple a livello della colonna e soprattutto abbiamo un’area a livello della tibia di sx che
non era stata correttamente identificata. Questo esempio ci serve per capire come la MIBG possa
essere un radiofarmaco più specifico.

Nel paraganglioma possiamo utilizzare sia l’In-Pentetreotide che la MIBG, ma si adopera di solito l’In-
Pentetreotide perché è più comune utilizzare la terapia con i radiofarmaci marcati con Y (Ittrio) e Lutezio
piuttosto che lo Iodio 131 (costa molto e abbiamo maggiori problematiche come l’irradiazione della tiroide
etc.)

Altro esempio di paziente in cui è stato usato In-Pentetreotide: c’è un fisiologico uptake a livello della tiroide.

CASI CLINICI

• Feocromocitoma. La MIBG viene iniettata al paziente, poi faccio un’acquisizione planare oppure
posso fare una SPECT se non visualizzo bene l’immagine. Vedo l’mmagine rendered (in bianco e
nero) = sarebbe l’immagine tridimensionale ruotante, posso posizionarmi qui con il cursore in modo
da ottenere poi varie immagini scomposte (trans-assiali, come se il paziente emergesse davanti a
noi sul tavolo operatorio: noi vediamo prima i piedi, dx e sx, e poi le sezioni più in alto).

Abbiamo anche immagini in sagittale, immagini in coronale (da davanti a dietro). Si visualizza
un’area di accumulo del radiofarmaco non fisiologica che corrisponde alla lesione neoplastica, e
questo è come si vede il feocromocitoma con MIBG.

• PET-TC con colina, analogo della fosfotidilcolina, ovvero un acido grasso di membrana che va a
distribuirsi dove c’è intensificata produzione di membrane cellulari. La colina è utile ad esempio in
patologie polmonari ma soprattutto in quelle situazioni in cui il FDG si rivela fallace e quindi
prevalentemente trova la sua massima indicazione nell’imaging dei tumori prostatici.

77
I tumori prostatici sono molti lenti nella replicazione, quind il FDG spesso non lo accumulano, mentre
lo possono accumulare le metastasi da tumori prostatici, soprattutto se si tratta di lesioni dove c’è
una maggiore aggressività. Quindi generalmente il FDG non è ideale per i tumori prostatici,
mentre la carbonio-colina e la fluoro-colina permettono una migliore individuazione del
primitivo e delle lesioni a distanza, quindi sono molto utili in fase di stadiazione, soprattutto se
associati alla risonanza.
E’ un imaging di natura molecolare quindi è molto utile per le lesioni ossee; le vedo già alla
scintigrafia ossea ma questa viene eseguita in planare, non in SPECT, ed ha un potere di
risoluzione più basso.
Al contrario, la PET-TC con la colina oltre all’osso mi fa vedere anche i linfonodi ed il coinvolgimento
di altri organi.

Nella PET TC di un pz con colina: vediamo una costa ipercaptante. Abbiamo immagini in
trasversale: vediamo colonna, lo sterno, vediamo la gabbia toracica, le vertebre ed una tiroide
intensa, ipercaptante, che rivediamo anche in un’immagine coronale della stessa lesione. Vediamo
anche un linfonodo ipercaptante in area pre-sacrale. Abbiamo anche immagini ibride PET-TC.
L’utilizzo del mezzo di contrasto ci consente di caratterizzare meglio la lesione con doppia metodica
medico-nucleare che radiologica.

Altro esempio interessante sempre di immagini con fluorocolina (fluoro 18) o con carbonio.

Un inciso: in passato si faceva solo marcatura con carbonio, e solo i centri dotati di
ciclotrone o modulo di sintesi del carbonio potevano sintetizzare la carbocolina; adesso in
realtà si è riusciti a marcare la colina con il fluoro (abbiamo fluorometil- e fluoroetil- colina).
Questo fa sì che le ditte la producano in maniera commerciale e poi la inviino a distanza. Noi
a PG con il nostro ciclotrone riusciamo a produrre direttamente la fluorocolina e utilizziamo la
nostra.

Caso di paziente con carcinoma prostatico: aree di captazione a livello di linfonodi inguinali iper-
captanti, indice di un carcinoma recidivato. Sono linfonodi inguinali profondi, otturatori, iliaci; siamo
anche livello dei lombo-aortici. Abbiamo altre localizzazioni diffuse ossee, a livello paratracheale dx
e in area para-aortica, ed in più un’area iper-captante a livello di una vertebra. Quindi vediamo
metastasi diffuse ossee ed anche linfonodali (con colina).

Caso di un altro paziente in cui le localizzazioni con colina sono a livello dell‟area sacrale di sx
(immagini che vediamo in trans-assiale) ed a livello dell’arco posteriore dell’articolazione costo-
vertebrale, + un’altra area di captazione a livello della porzione bassa mediastinica.

• Tibia a sciabola nel morbo di Paget, una delle alterazioni più tipiche e più caratteristiche. Avviene
una tale disorganizzazione dell’osso a causa dell’attività congiunta di osteoclasti e osteoblasti, i quali
lo riassorbono e riproducono rispettivamente, rimodellandolo in modo anomalo conformazione
particolare con coinvolgimento anche del femore in questo caso.

• DATSCAN. La distribuzione del radiofarmaco va valutata non solo quantitativamente ma anche


semi-quantitativamente. L’accumulo di radiofarmaco è solitamente alterato nel Parkinson e nei
parkinsonismi in generale, ed in particolare a partenza dal putamen.

Dovrei avere un’immagine triangolare includente la colina captata a livello del nucleo caudato e del
putamen (sia dx che sx), ma qui non c’è.

In realtà posso andare a studiare una distribuzione semiquantitativa di radiofarmaco andando a


studiare l’attività a livello del putamen di dx e sx, del caudato di dx e sx, contando la radioattività e
comparandola con quella dell’occipite ed ottenendo dei conteggi. Ancora meglio lo fa l’altro

78
programma (non dice quale) che permette di posizionare le ROI (=Regions of Interest) in maniera
semiautomatica, tridimensionale.

Questa è invece un’immagine fusa fra la RM del paziente e il DATSCAN.


Vediamo in nuclei della base di dx e di sx e vediamo le immagini di risonanza e l’immagine fusa. Lo
facciamo perché l’area di accumulo è anormale. A volte ci sono delle aree di accumulo anomale del
radiofarmaco che magari dipendono da circuiti striatali, o magari in corso di depressione, ma non di
patologie extrapiramidali. In questo paziente c’era un accumulo anomalo di riadiofarmaco e
volevamo capire se fosse anche a livello del talamo, che si trova inferiormente. Abbiamo quindi fatto
la fusione: ci sono tanti programmi che la fanno (quindi unisco indagine di medicina nucleare +
indagine radiologica) e se non possiamo fare la PET TC, facciamo lo fusione per poi ottenere
un’immagine ad alto contenuto diagnostico.

Nel caso di questo paziente il dubbio era che l’area patologica (ipercaptante) fosse nei due talami
(quindi espressione di patologia depressiva, da trattare) o dovuta a cause parafisiologiche. Vado a
fondere l’immagine medico-nucleare del paziente con quella di risonanza e rilevo che l‟area di
captazione del radiofarmaco è a livello del clivus, quindi ossea! Niente di patologico, niente di
cerebrale, dato che talvolta è descritto un fisiologico accumulo a livello della volta cranica, per
motivazioni ignote; ne deduco che non si trattava di una patologia.

Paziente invece patologico: nucleo caudato di dx e sx entrambi captanti, ma invece il putamen di dx


e di sx completamente ipocaptanti e quindi non visualizzabili.

• Analogo della somatostatina con Gallio. L’accumulo di radiofarmaco è sostanzialmente identico


rispetto a quello che si ha con l’In-Pentetreotide, ma ottengo un’immagine più risoluta, e quindi poi i
tomografi PET-TC montano un’immagine ad elevatissimo contenuto diagnostico.
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Vediamo il caso di un Pz studiato con Ga-DOTA-NOC (un analogo dell’In-Pentetreotide) con
multiple localizzazioni, aree di uptake ben visibili non solo a livello dell’ileo, ma anche del peritoneo.

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• Questo invece è un altro analogo della somatostatina, però marcato con Rame ( Cu-TETA-
Octreotide) che forse diventerà il radiofarmaco del futuro perché
• ha un’emivita lunghissima (di circa 14 ore)
• ha la capacità di legarsi direttamente alle fibrille di DNA
• ha anche un’emissione beta che mi permette anche una DNA target therapy.
Quindi quando entrerà nella pratica clinica (ci vorranno alcuni anni, ma negli Stati Uniti già si fa) potrà
rappresentare il radiofarmaco ideale. Quindi anche gli analoghi della somatostatina, oltre al Gallio,
possono essere marcati con il Rame.

• Caso di pz con catena linfonodale ipercaptante da tumore neuroendocrino gastro-entero-


pancreatico ben visualizzabile nelle immagini con il Rame.

• Immagini di fusione PET risonanza. Questa è una metastasi a livello del lobo temporale che
appariva ipocaptante alla PET con FDG mentre nelle immagini fuse si riesce a localizzare e
visualizzare bene. Il cervello è uno degli organi più facili da studiare con sistemi di fusione che
prescindano dalla PET risonanza, perché ha una geometria caratteristica. La PET risonanza è una
realtà su territorio nazionale ma comporta alcuni problemi di utilizzo; è nata per studiare l’imaging
cerebrale e delle degenerazioni cerebrali, l’Alzheimer e le patologie neurodegenerative in generale.
Nella pratica oncologica potremmo combinare i parametri molecolari delle immagini PET con FDG
con i parametri che sono consentiti dalla RM, come i parametri di diffusione, che permettono di
migliorare i processi di accuratezza diagnostica.

79
IMAGING DEL CARCINOMA MAMMARIO
Per quanto riguarda l’imaging del carcinoma mammario, ovviamente la metodica diagnostica è la
mammografia.

La PET viene impiegata per valutare l’interessamento a distanza dei linfonodi, non tanto in fase pre-
operatoria (in cui in realtà faccio la linfo-scintigrafia con ricerca del linfonodo sentinella – la uso per valutare il
cavo ascellare), ma più che altro anche in fase post-operatoria, non solo per valutare l’ascella ma anche i
linfonodi a distanza, ed eventuali parenchimi. Quindi anche qui si adopera la PET con fluoro-desossi-
glucosio.

Le linee guida in realtà contemplano ancora la scintigrafia ossea, quindi la maggior parte dei pazienti fa la
scintigrafia ossea perché la prima sede di metastasi, a parte i linfonodi (generalmente già valutati con
linfonodo sentinella) è quella ossea.

L’orientamento oggi sta anche cambiando perché si è visto che la PET con fluoro-desossi-glucosio del
carcinoma mammario mi permette:

 la stadiazione del fegato ed anche di altri linfonodi a distanza (ad esempio a livello del
mediastino);
 di identificare una malattia multifocale multicentrica (per studio simultaneo di tutte e due le
mammelle);
 una diagnostica differenziale delle lesione benigne e maligne, perché anche qui ci sono dei dubbi:
la lesione maligna dovrebbe essere ipercaptante, la benigna ipocaptante;
 di individuare la recidiva su protesi mammaria (“sulla sede di inserzione del tessuto che si inserisce
sulla protesi”), dove invece l’imaging mammografico ha molte difficoltà;
 la valutazione della risposta alla terapia, quindi contribuisce ad accertare o meno l’eventuale
negatività del paziente dopo terapia mirata.

Esistono anche dei tomografi dedicati che però sono una realtà soltanto in centri privilegiati (soprattutto
americani), come il Positron Emission Mammography (PEM).

PEM è un tomografo PET dedicato alla mammella che ha due detettori posti rispettivamente verso il lato
mediale e laterale di ciascuna mammella; questa viene compressa allo stesso modo di quando si fa una
mammografia. Ogni detettore è dotato di circa 1000 cristalli di Lutezio ad elevatissimo potere di risoluzione
(visualizzano lesioni da 1,5 mm), cioè permette l’imaging delle strutture duttali: questo è permesso proprio
dal fatto che i detettori si appoggiano alla mammella, e così l’efficienza di conteggio è molto maggiore
rispetto a quella che si ha nei pazienti che stanno sotto un gantry (cioè nella mammografia tradizionale) dove
i detettori sono più lontani rispetto a dove avviene la reazione di annichilazione.

La PEM ovviamente permette anche l’ibrido con la mammografia.

Vediamo un esempio (immagine sottostante): paziente con accumulo di radiofarmaco nelle sedi di lesione
multicentriche (tutte quelle lesioni neoplastiche – bianche) che vediamo nella mammella dx, mentre la
mammella sx è sostanzialmente nella norma. Posso addirittura andare a contare la radioattività ottenendo
un SUV* particolare (che avrà dei valori più bassi rispetto ad un SUV comune), che però mi permette di
contribuire al processo diagnostico.

*SUV = Standardized Uptake Value = rapporto tra Attività (counts/pixel/second)in ROIs e dose iniettata
(MBq)/peso del pz (Kg). Un SPN con SUV maggiore di 2,5 è considerato maligno.

80
LINFONODO SENTINELLA (LS)
Questa è una metodica di medicina nucleare che viene molto utilizzata soprattutto nel carcinoma
mammario e nel melanoma (questi due sono di routine), ma anche nel carcinoma del pene ed in quello
della vagina.

Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo che drena una massa tumorale: le cui cellule tumorali migrano per
via linfatica e si localizzano a livello dei linfonodi.

Soprattutto nel carcinoma della mammella, è improbabile che le cellule tumorali ―saltino‖ il linfonodo
sentinella per andarsi a localizzare direttamente in una sede più lontana, quindi identificare il LS e poter poi
escindere lo stesso per valutare la sua neoplasticità o meno mi permette di fare una valutazione dell‟intero
cavo ascellare. In passato l’escissione del cavo ascellare si faceva sempre a tutte le pazienti, con tutti i
problemi che questa procedura poteva comportare.

Adesso invece si tende a fare una valutazione del LS, poi si fa la valutazione estemporanea e si vede se
procedere alla resezione del cavo o no (la chirurgia è più conservativa, soprattutto in pazienti in cui si decide
di fare una quadrantectomia invece che mastectomia o resezione più allargata).

―Come si individua il linfonodo sentinella?‖


La procedura prevede l’inoculo intradermico di un colorante o del radiofarmaco, e quindi l’esecuzione di una
linfoscintigrafia. Di solito, i pazienti (“i” perché è vero che il CR mammario è più frequente nelle donne, ma
esiste anche una forma maschile) sono quelli con lesioni invasive, unifocali, con diametro inferiore ai 3 cm;
spesso hanno già linfonodi ascellari positivi, ma questi non sono palpabili clinicamente.

1. Somministro in sede subdermica o perilesionale (marco a livello della cute dove si trova la neoplasia
mammaria) una piccola quantità di nanocolloidi tecneziati: i nanocolloidi li avevamo già visti per
quanto riguardava l’osso (scintigrafia con nanocolloidi per la diagnosi di vitalità midollare).
2. Dopo aver iniettato in sede (a livello della mammella, subdermico) faccio un lieve massaggio per
favorire la migrazione del radiofarmaco (che deve localizzarsi a livello del LS), così che io possa
visualizzarlo.
3. Acquisisco poi delle immagini planari, precoci e tardive, a 15 minuti, 30 minuti, 2 ore (di solito
bastano le prime, il problema è che spesso il RF colloidale non migra subito al linfonodo).
4. Come faccio ad identificarlo? Dopo l’iniezione, la paziente viene subito posizionata sotto la gamma
camera (oppure lo è già) e così io posso osservare la migrazione del radiofarmaco acquisico
nei tempi già detti, in planare, semplicemente in anteriore ed obliqua anteriore. Il linfonodo diventa
un’area captante radiofarmaco.
5. A quel punto vado a proiettare con un marker cutaneo sulla cute della paziente l’area di captazione
del radiofarmaco; prendo una siringa con un po’ di Tecnezio, la pongo sulla cute della paziente, ed i
tecnici di radiologia, assieme al medico nucleare, visualizzano quando la siringa si sovrappone

81
all‟area marcata  quando questa è perfettamente sovrapposta all’immagine del linfonodo
sentinella, vedo un’area di radioattività unica (ovvero il Tecnezio nella siringa che si somma al
linfonodo che ha captato)
6. Faccio quindi un semplice segno con pennarello ―da tatuo‖ sull’area individuata: ho così marcato
per il chirurgo la posizione del linfonodo sentinella (non bisogna far lavare la paziente: il giorno
stesso oppure al massimo il giorno dopo, si va in sala operatoria). E’ un esame che si fa subito
prima dell’intervento (in genere alle 8 di mattina), almeno qui a Perugia (ma si può fare anche in
tempi successivi, fino al giorno dopo va bene).
7. Il chirurgo sa esattamente dove andare ad escindere il linfonodo sentinella faccio
un’estemporanea, valuto la malignità del linfonodo: posso poi decidere di andare a ri-operare la
paziente o meno. Con una sonda (per chirurgia radioguidata, che identifica la zona di radioattività
della paziente) vado sul cavo ascellare, sulla cute il chirurgo apre perche sa dove è
posizionato il linfonodo; il medico nucleare in sala va a identificare le radiazioni che derivano dal
LS e li asporta. In via intra-operatoria si fa l’esame istologico del paziente, e così posso decidere se
fare la resezione del cavo ascellare oppure no. Questo vale ache per il melanoma.

Quali sono i vantaggi?


Il linfonodo sentinella va studiato con linfoscintigrafia (tecnezio + nanocolloidi), questo permette:
o una maggior precisione della proiezione cutanea rispetto ad un colorante,
o un prelievo con minimi accessi (o addirittura con la stessa incisione della quadrantectomia)
o minor disturbo tissutale per il prelievo
o minore difficoltà per una successiva eventuale linfectomia ascellare, la quale può essere decisa
anche in un secondo tempo (a volte l’estemporanea non sempre corrisponde all’esame istologico
vero e proprio).

Possiamo comunque avere falsi negativi, ad esempio:


o nel caso di una lesione multicentrica
o in caso di meno di 20 livelli microtomici
o se le caratteristiche delle sonde sono inadeguate
o in dipendenza dalle caratteristiche del radiofarmaco
o per la diversa modalità di iniezione del radiofarmaco (ci sono controversie perché c’è chi inietta a
livello peri-dermico, sub-dermico, peri-lesionale, peri-areolare… però ormai le linee guida hanno
definito abbastanza univocamente le procedure)
o a causa dell’inesperienza degli operatori
o a causa dell’invasione neoplastica dei vasi peri-tumorali, che può aumentare il rischio di
metastasi con salto di livello qualche volta ci può essere ma è estremamente raro: il LS risulta
negativo, quindi noi tratteniamo la paziente per 2-3h e la facciamo rimassaggiare perché dobbiamo
ottenere la migrazione del radiotracciante a livello del linfonodo (non sempre è rapido, anche dopo
15 min-2 h)

Esempio: abbiamo 2 linfonodi sentinella, è più raro ma può succedere. Su questo è stato fatto uno studio in
cui si dimostrava come il più captante fra i due fosse anche il più neoplastico: in realtà, quando ci capita,
andiamo ad esaminare entrambi.

ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) = è la localizzazione della sede di lesione tramite sonda,
dopo somministrazione di un composto radioattivo. La metodica classica è però quella del linfonodo
sentinella.

Nel caso della ROLL, si iniettano i macroaggregati tecneziati di albumina il giorno prima dell’intervento, al
centro di una area di opacità (visibile sotto guida ecografica) o al centro di un’area di micro calcificazioni
(sotto guida stereotassica mammografica). Si acquisicono le immagini stereotassiche planari in proiezione
anteriore e laterale, si escinde la lesione dove osservo il punto massimo di captazione + i margini, e si
asporta anche una quota di lesione, non solo il linfonodo sentinella.

Nel melanoma, la diffusione neoplastica per via linfatica addirittura in alcuni casi precede quella per via
ematogena, quindi potremo avere assenza di malattia del linfonodo sentinella ed assenza di malattia dei
linfonodi locoregionali. In questo caso, l’iniezione intradermica deve essere effettuata in sede peri-lesionale,
chiaramente non ho più iniezione mammaria ma generalmente a livello del linfonodo cutaneo: bastano 4
piccole iniezioni sub-dermiche peri-lesionali (ad 1 cm dalla lesione), anche se ―i sacri testi‖ riportano da 2-8
iniezioni (minimo 4 in modo che 2 siano orizzontali e 2 siano veritcali). Si valuta anche qui la visualizzazone
del linfonodo sentinella (inoculo del RF e proiezione del marker + ricerca con siringa e pennarello = identico
82
al linfonodo sentinella della mammella)

A questo punto, con un conteggio esterno su sonda di chirurgia radioguidata, in sala operatoria visualizzo
il linfonodo, misuro la radioattività sia in vivo che ex vivo ed effettuo anche il conteggio residuo, perché una
volta asportato il LS, con la sonda che identifica la radioattività, vado a misurare il campo operatorio per
vedere se rimane radioattività (controllo le eventuali recidive).

Sorgente di errore anche qui è il salto del linfonodo. Se questo è totalmente metastatico, quindi non capta
adeguatamente il radiofarmaco, potrei avere un salto: ad oggi questo è difficile che avvenga, perché ormai le
diagnosi sono abbastanza precoci.

SISTEMA NERVOSO CENTRALE


Esistono vari farmaci che si utilizzano per lo studio del sistema nervoso centrale e che si dividono in base al
tipo di emissione e in base al tipo di aspetto funzionale che identificano.

- In base al tipo di emissione (tipo di energia che emettono) distinguiamo:


- Gamma-emittenti
- Positrone-emittenti
- In base all‟aspetto funzionale che identificano:
- PERFUSIONALI (gamma emittenti)
- METABOLICI (positrone emittenti)
- NEURORECETTORIALI (sia gamma che positrone)
- ONCOLOGICI (sia gamma che positrone)

Oltre alla SPECT che oramai la conoscete, esistono dei tomografi specifici per l‟encefalo, che hanno un
sistema di rilevazione ad anello, fatto come quelli della PET e della RM  all’interno del quale entra la
testa del paziente in modo da ricevere i fotoni da più angolazioni, acquisisce così immagini da più
angolature, le somma permettendo di avere un’immagine tridimensionale con una elevata risoluzione
spaziale.

 Una o più teste di rilevazione ricostruiscono l’immagine con una sequenza di operazioni
matematiche (algoritmi di backprojection) dalla somma di tutte le proiezioni eseguite (partendo dalle
sezioni assiali)

Nel caso del SNC si utilizza una tecnica planare, poiché il cervello ha una geometria tridimensionale molto
complessa è sostanzialmente inutile, va sempre utilizzata la SPECT o la PET.

In passato avevano delle testate fisse con arrangiamento triangolare (ASPET), invece adesso sono quasi
tutti costituiti da fotoscintillatori disposti ad anello intorno al pz.

Tomografi col cristallo di rilevazione oramai non si usano più; inoltre in passato si equipaggiava la SPECT
trasformandola in una PET per abbassare i costi, adesso essendosi abbassati i prezzi dei tomografi PET,

 abbiamo tomografi che nascono come PET-TC  il paziente in una sola seduta acquisisce
entrambe le immagini.
 poi esistono tomografi ibridi, che sono provvisti di TC; questo vale per la SPECT-TC perché ormai
la PET è tutta PET-TC.
***L'immagine TC del tomografo ibrido ha una risoluzione più bassa rispetto alle TC diagnostiche
radiologiche standard ma è un buon sistema per identificare anatomicamente l'area di captazione
funzionale del radiofarmaco (o uptake funzionale).
 Vi sono poi tomografi più recenti dotati di un idoneo cristallo con sistema di rilevazione in
18
coincidenza per la rilevazione del Fluoro-18-desossiglucosio ( FDG) e tomografi “ibridi”
provvisti di una TC (SPECT/TC).

83
Quindi i test rilevazione rilevano radiofarmaci ɣ- emittenti, acquisendo le immagini transassiali, che poi
vengono fuse ottenendo le varie sezioni, sagittali e coronali.

***Ovviamente: l'immaging nucleare a differenza della diagnostica radiologica non permette la localizzazione anatomica
della captazione in quanto è una metodica funzionale, è molto sensibile e permette di identificare in vivo processi
metabolico- molecolari.

Naturalmente esiste poi anche la PET di cui abbiamo già parlato.

 PET = tecnica di medicina nucleare che rilava i radiofarmaci positroni-emittenti (=/= SPECT: gamma emittenti,
gamma camera), che decadono con la tecnica di annichilazione e che sono in ambito neurologico i metabolici,
anche la PET prevede una ricostruzione tomografica.

I farmaci utilizzati in medicina nucleare sono molecole che si legano a specifici tessuti e vengono marcate con
radioisotopi in modo da evidenziare tali strutture, particolarmente sensibili sono i farmaci metabolici positrone emittenti.

Il fluoro-desossiglucosio ad esempio è un analogo del glucosio marcato con fluoro 18 che si inserisce nelle vie
glicolitiche e marcherà una loro iperespressione, ed è particolarmente utilizzato nei tumori e per evidenziare il
metabolismo, essenzialmente glicidico del cervello distribuendosi in modo omogeneo nel soggetto normale, è una
vera immagine funzionale perché in caso di impairment non ci sarà captazione in alcuni tratti.

I RADIOFARMACI di PERFUSIONE sono storicamente i primi farmaci che sono stati utilizzati, tra i γ-
emittenti, nello studio degli emisferi cerebrali  hanno un ottimo impiego e permettono di valutare tutti gli
impairment funzionali e perfusionali.

CARATTERISTICHE IDEALI dei RF di PERFUSIONE Y-EMITTENTI

• Capacità di attraversare la barriera emato-encefalica (proprietà lipofiliche);

• Frazione d‟estrazione da parte della neuro cellula unitaria ed indipendente dal flusso ( tutto
il farmaco somministrato deve arrivare nel sito specifico) entra in dipendenza del flusso ematico, ma
non si deve consumare!  quindi corrisponde alla capacità di accumulare nell’encefalo il RF che
arriva dal flusso ematico: se somministro 1, rileverò 1 (a livello neuronale avrò 1)

• Non deve essere consumato a livello dei vasi ematici

• Ritenzione cerebrale per un tempo sufficiente ad effettuare una rilevazione statisticamente


vantaggiosa e significativa  quando il tracciante entra nel cervello ci deve rimanere per un
tempo sufficiente (prima del wash-out) affinchè la γ-camera sia in grado di contarne la radioattività –
se entra nel neurone ed esce immediatamente, non abbiamo tempo di rilevarlo!

• Accumulo cerebrale direttamente proporzionale al flusso ematico regionale (rCBF – regional


blood flow).

Queste caratteristiche sono comuni a più


radio farmaci, ma per quanto riguarda i
radio farmaci di perfusione ɣ-emittenti,
sono considerate necessarie per poter
ottenere un radio farmaco adeguato.

I radiofarmaci utilizzati per la SPECT sono


tutti γ-emittenti e vengono tutti
somministrati in vena, tranne lo Xenon.

Si utilizzava lo Xenon in passato; è un


gas lipofilico inerte, che ormai non si usa
più perche sostituito da altri
radiofarmaci, ma che aveva il vantaggio

84
di permettere una quantificazione assoluta del flusso ematico cerebrale.

 Il paziente respirava Xenon con una maschera, in casi particolari poteva essere disciolto in
soluzione e somministrato per via endovena. Sospeso proprio per questa difficoltà di
somministrazione in pazienti con problemi neurologici attraverso la maschera.

La iodio-anfetamina (in Italia non si usa molto) è un analogo dell‟anfetamina marcato con iodio 123, che
però ha svantaggi, come:

- COSTO
- DISTRIBUZIONE  la iodio-anfetamina subisce un fenomeno di ridistribuzione nel giro di un’ora
dall’iniezione del radio farmaco al paziente: infatti nel tempo tende a seguire la distribuzione dei
recettori aminici e non la distribuzione della perfusione. Perciò otterrete un parametro diverso,
alterato. Quindi se usate questo radio farmaco, entro 1 h dovete tassativamente eseguire le
immagini scintigrafiche altrimenti non vado a valutare il parametro di perfusione .
 dopo 1h quindi NON riflette più il parametro della perfusione ma la distribuzione dei recettori.
- TOSSICITA’  ha un’emivita molto lunga;
- METABOLISMO
 non viene più impiegata

I radio farmaci più impiegati sono invece le MOLECOLE MARCATE CON TECNEZIO, i RADIOFARMACI
TECNEZIATI.

 Il Tecnezio è il radioisotopo ideale per l‟imaging con ɣ- camera, perché ha un‟energia di 140
kev, che mi permette la miglior qualità dell‟immagine, cioè la migliore risoluzione spaziale e la
radioprotezione del paziente e di chi vive con il paziente, perché ha un‟emivita di solo 6 ore
(quindi ogni 6 ore si dimezza la sua reattività), quindi è molto migliore di altri radio farmaci perché se
somministrate 20 milliCurie di tecnezio o di Tecnezio HMPAO, come si fa per il cervello, il giorno
dopo (24 h dopo) il paziente già non è più radioattivo. Esistono poi radio farmaci neurorecettoriali.

I farmaci tecneziati sono essenzialmente 2:

1) TECNEZIO HMPAO = 99mTc-Hexamethylpropylene amine oxime – 99mTc-exametazine)


- Dose: 740 MBq (20 mCi).
- Proprietà: AMMINA MACROCICLICA LIPOSOLUBILE che penetra nella BBB e rimane intrappolata
nei neuroni venendo convertita in un composto idrofilo (per interazione di gruppi ossimici con il
glutatione) e non è più capace di retroddifondere.
- Questo essere trasformato all’interno del neurone, è un indice indiretto del flusso ematico
cerebrale: se non c‟è flusso, il radio farmaco non entra; inoltre questo essere trasformato in un
composto idrofilo, presuppone che il neurone sia integro e quindi ci dà informazioni anche sulla
distribuzione del radiofarmaco all‟interno dei neuroni: ecco perché si chiamano radio farmaci
tecneziati lipofilici di perfusione (massima perfusione di Tecnezio HMPAO = 10 min).
- Secondo alcuni autori è una misura indiretta di metabolismo perché solo un neurone integro
riesce ad operare la conversione.

Com’è l’iter che viene seguito? A noi arriva l’HMPAO, che viene poi marcato col Tecnezio dai tecnici di
radiologia; una volta fatta la marcatura, viene poi somministrata al paziente e devo poi eseguire l‟imaging
entro mezz‟ora -- 1h altrimenti decade (si slega il tecnezio dall‟HMPAO per cui avremo che la parte
radioattiva andrà nella tiroide e non più nel cervello che non verrà più visualizzato)

***Attenzione: il tecnezio HMPAO è lo stesso tecnezio HMPAO che abbiamo visto nelle precedenti lezioni
sull‟osso, quando parlavamo degli indicatori di flogosi. Ricordate che leucociti radio marcati possono
essere marcati col litio o col tecnezio HMPAO, è lo stesso tecnezio.

Altre caratteristiche di HMPAO:


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- Estrazione al primo passo: 60%;
- Picco di uptake cerebrale: 6%;
- Tempo di picco: 5 min;
- Distribuzione del tracciante costante per molte ore dopo l’e.v.
- Stabilità di solo 30 min dopo la preparazione

2) TECNEZIO ECD = dimero di etil-cisteina;


- Dose: 740 MBq (20 mCi)
- Proprietà: Composto lipofilico dimero di dietilcisteina che penetra nella BBB e viene trattenuto nei
neuroni per conversione idrofilica per processi di de-esterificazione.
- è identico all’altro (nato per motivi commerciali perché la ditta che lo produce ha brevettato l’HMPAO e tutte le
molecole ad esso affini, impedendo alle altre aziende di poter utilizzarlo )
- indicatore di perfusione ci fa vedere la distribuzione del radiofarmaco negli emisferi cerebrali
che in un soggetto normale sarà omogenea, simmetrica bilateralmente e quindi mi disegnerà
gli emisferi cerebrali; in un paziente ischemico con un deficit di perfusione, che non necessariamente
deve essere un ictus, ma può essere mediato anche da altre patologie (come demenza, epilessia
ecc…) avrò un deficit di captazione del radio farmaco.
- Estrazione al primo passo: 60%;
- picco di uptake cerebrale: 6%;
- tempo di picco: 5 min.
- Rapida clearance dal pool ematico e lento wash-out dai tessuti cerebrali;
- Stabilità di 8 ore dopo la preparazione***;

ECD ripetto al Tecnezio HMPAO, ha il vantaggio di avere una stabilità di 8 ore: potete fare il composto
somministrarlo al primo paziente e dopo qualche ora somministrarlo anche ad un altro.
 In realtà questo composto è usato meno perché con la disponibilità di tomografi PET diffusa su tutto
il territorio nazionale, considerata la sua risoluzione e che il radiofarmaco positrono emittente FDG è
più sensibile (quindi permette di visualizzare in vivo con più immediatezza la patologia in atto), si
tende ad utilizzare nelle patologie che usavano radio farmaci di perfusione, Fluoro-Desossi-Glucosio
con la PET.

Oltre all’analisi qualitativa (distribuzione RF negli emisferi cerebrali e cerebellari) esistono vari sistemi di
analisi semi-quantitativa cioè di quantificazione dell’accumulo cerebrale di radiofarmaco a livello
delle varie zone cerebrali. I programmi semi-quantitativi sono schematizzati con delle regioni di
interesse prelevate in aree simmetriche differenti degli emisferi.

Sono adesso utilizzati dei programmi semiquantitativi automatizzati con regioni di interesse (ROI) di aree
simmetriche degli emisferi. Questi programmi tendono a suddividere gli emisferi cerebrali in aree
simmetriche identiche, in base a:
- DISTRIBUZIONE ANATOMICA + VASCOLARE: per esempio lobi frontali, parietali, occipitali
- TERRITORIO di LOCALIZZAZIONE della CELLULA: anteriore, media e posteriore della suddetta
area
- SUDDIVISIONE ALL’INTERNO delle AREE di BRODMANN (In quelli più avanzati)  per esempio
posso andare a valutare la radioattività nell’area 47 di Brodmann e valutarla con una regione di
riferimento che di solito era il cervelletto perché il cervelletto è quello risparmiato dalla maggior
parte dei processi patologici. Quando però si esegue quest‟esame, è chiaro che se ho un paziente
con infarto cerebellare non potrò prendere come regione di paragone il cervelletto. Per tante altre
patologie, invece, come la demenza frontale o la demenza da Morbo di Alzheimer, in cui il cervelletto
è una delle ultime ad essere colpite, si può utilizzare il cervelletto.

Adesso i sistemi sono molto più evoluti, tengono conto di atlanti anatomici che sono forgiati sull‟atlante di
Talairach-Tournoux (che è un atlante cartaceo dove di fatto sono descritte tutte le sezioni che derivano da
studi anatomici cerebrali post-mortem) e sulla sovrapposizione di sezioni di risonanza per costruire un
atlante digitale anatomico che servisse da modello di riferimento per paragonare e quantificare le immagini

86
medico-nucleari, non solo per quanto riguarda l’immagine cerebrale, ma anche per la risonanza cerebrale,
quelle di medicina nucleare come la SPET e la PET.

Se vado a valutare la radioattività del nucleo caudato e bisogna essere certi che lì effettivamente ci sia il
nucleo caudato: l’immagine è un’immagine funzionale (vedo uptake di radio farmaco) e quando lo riporto su
una scala qualitativa, vedo dei colori che cambiano, ma come faccio a dire che lì veramente c’è il
nucleo caudato?
 Perché in base a indagini raffinate dal punto di vista anatomico come la risonanza, costituendo con
degli atlanti digitali, che poi sono inseriti all’interno dei software dei nostri programmi, permetto di
andare a incasellare quella che è l’immagine funzionale medico nucleare del cervello del paziente in
studio, nel modello di riferimento che mi fornisce il software; quindi so con certezza, che il nucleo
caudato di quel paziente mi va a cadere nell’esatta posizione anatomica, dove si trova il nucleo caudato del
soggetto normale. Minime variazioni anatomiche ci possono essere, sono correggibili manualmente,
ma fondamentalmente abbiamo un esame corretto. Questa è la normalizzazione secondo Talairach-
Tournoux.

Oltre alla possibilità di monitorare la radioattività, si può rendere quantificabile la radioattività.

Esiste poi la possibilità di fare lo STATISTIC e PARAMETRIC MAPPING  che è una comparazione
statistica pixel per pixel tra tomogrammi cerebrali con immagini parametriche (tra immagini di cervello sano e
quello di riferimento), che definscono la significatività statistica dell‟ipoperfusione rispetto al modello di
riferimento  (facendo uno scostamento statistico delle differenze di perfusione tra un pz normale ed uno
di riferimento)
1) riferisco lo studio di imaging cerebrale, sia esso PET, sia esso SPECT, all‟atlante di Talairach-
Tournoux e lo NORMALIZZO;
2) in seguito, lo RAPPORTO ad una serie di PARAMETRI:
- con pz normali di pari età e sesso (perché il cervello di un 20enne è diverso di quello di un
40enne o di un 80enne; spesso nell’anziano ci sono delle condizioni parafisiologiche di
atrofia delle regioni corticali o sottocorticali che derivano dai normali processi di
invecchiamento) ***tendenzialmente l‟atrofia è generalizzata, spesso è frontale, temporale o
parietale; forme importanti le troviamo ovviamente in pazienti con alterazioni mentali rilevanti
- indici di perfusione e quindi per la radioattività che da essa ne è condizionata;
- uptake dei nuclei della base;
- quantità di dopamina che ho all‟interno dei neurotrasmettitori;

Quindi ci saranno degli aggiustamenti da considerare; i programmi ora sono molto sofisticati e mi
permetteranno di fare ad esempio, anche un’aggiustamento per l’atrofia.
Tutto questo è molto importante perché se voi mi andate a segnalare in un‟area un difetto di captazione,
un‟ischemia, in una sede questa invece può essere semplicemente atrofica in seguito a fenomeni di
invecchiamento.
 In realtà il parametric e statistic mapping si fa più per la ricerca che per la pratica clinica; in
quest’ultima noi ci appoggiamo a questo software perché vi colora su un grafico le aree di quel
paziente che sono alterate; quindi contribuisce ad indicare le aree ipoperfuse.

- Lo studio SPET perfusionale cerebrale valuta qualitativamente e semiquantitativamente la


distribuzione regionalizzata della perfusione cerebrale  contribuisce alla diagnostica, perché
l’imaging quantitativo è molto difficile in alcuni casi.
- La perfusione cerebrale viene quindi valutata qualitativamente e semiquantitativamente (perché è
una valutazione rispetto a un parametro di normalità che è sempre supposto normale, non abbiamo
una quantificazione in termini assoluti).
- Di solito tra dx e sx non ci sono grandi differenze, sono minime e parafisiologiche  fino a 8-10% di
differenze di attività corticali fra dx e sx sono ancora nei limiti della norma.

COME SI DEFINISCE UN DIFETTO DI PERFUSIONE E CAPTAZIONE del RADIOFARMACO


87
• LOCALIZZAZIONE DEL DISTRETTO  es. corticale se riguarda solamente la corteccia cerebrale,
sottocorticale oppure misto con una prevalenza per uno dei 2 (es. prevalentemente corticale con
interessamento anche della regione sottocorticale)

• ENTITA’  severa, moderata, lieve;

• ESTENSIONE  forma diffusa o focale,

• TERRITORIALIZZAZIONE ANATOMICA VASCOLARE, a seconda i territori delle arterie cerebrali.

ANOMALIE di FISSAZIONE possono essere definite AREE di IPOPERFUSIONE SIGNIFICATIVA


quando:
- Asimmetrie di fissazione del tracciante vs regione omologa controlaterale sono superiori
almeno del 25% su scala colore non modificata;
- È presente asimmetria di tale consistenza almeno su 2 sezioni consecutive con rispetto della
territorializzazione vascolare anatomica

INDICAZIONI CLINICHE della SPECT CEREBRALE con RADIOFARMACI di PERFUSIONE: in molti casi
viene utilizzata la PET con FDG; tuttavia in alcune situazioni, l’utilizzo del radio farmaco di perfusione è
tutt’ora valido e più sepecifico dell’altra metodica:

• CEREBROVASCULOPATIE ACUTE e CRONICHE (ictus in fase acuta, encefalopatia


sottocorticale).

E’ molto difficile eseguire una SPECT in fase acuta (3- 6 ore dopo l‟envento) anche se sarebbe utile,
perché spesso il paziente non si presenta dal medico in fase acuta. La Tc e la RMN riescono a
distinguere di un emorragia se c’è o meno ma non vedono niente in caso di ictus ischemico,
solo alcuni giorni dopo riescono a visualizzare la cicatrice mentre l’immaging medico nucleare è di
tipo funzionale quindi vedo esattamente nel momento in cui si verifica la mancata perfusione il
mancato accumulo del radiofarmaco e quindi l’area interessata.

• DEMENZE VASCOLARI e DEGENERATIVE (m. di Alzheimer, demenza frontotemporale, m.di Pick,


demenza a corpi di Lewis, ecc. ecc.)  può contribuire alla diagnosi differenziale;

MARKERS PATOGENETICI della Malattia di ALZHEIMER sono le PLACCHE SENILI DI BETA-


EMILOIDE ed i GROVIGLI NEURO-FIBRILLARI dovuti a iperproduzione di proteina TAU
(stabilizza i microtubuli del citoscheletro  iperfosforilazione di Tau  alterazione cellule =
“taupatie”) che distruggono il parenchima cerebrale normale.

- Nell’Alzhaimer inizialmente abbiamo deficit di memoria


- che poi si estende a deficit di prassia, di linguaggio, di disturbi del comportamento,
dell’attenzione fino all’incompleta afunzionalità. Generalmente questi pazienti ricordano gli
eventi passati, ma non quelli recenti.
La M di Alzhaimer viene pertanto divisa in possibile (malattia non pura dal punto di vista clinico per
altre patologie che potrebbero portare a demenza), probabile (quella che presenta più elementi
clinici a favore di quel tipo di demenza) e certa (autoptica post-mortem). In alcuni casi la
demenza è mista perché è dovuta a alterazioni sia vascolari che degenerative.

L’imaging medico nucleare serve per aiutare il clinico nella diagnostica differenziale, evidenziando
alcuni pattern di impairment perfusionale e metabolico che sono tipici di una determinata forma
demenziale:
- nell’Alzheimer l’impairment si ha nella zona temporo-parietale sinistra, cingolo e precuneo
- mentre nella demenza frontale si avrà un’impairment del lobo frontale.
L‟indicazione clinica alla SPECT cerebrale con radio farmaci di perfusione nelle demenze apporta un
contributo di diagnosi differenziale.

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• EPILESSIA  deriva da alterazioni vascolari e nel focus epilettogeno c‟è sempre un
ipoafflusso cerebrale, nella fase intecritica. Nella fase critica, durante l’evento acuto ci sarà
un’iper-captazione del radiofarmaco). Un focus epilettogeno generalmente è ipoperfuso,
ipometabolico, quindi si studia bene con la SPECT e i radio farmaci di perfusione;

• VALUTAZIONE DELLA RISERVA VASCOLARE CEREBRALE

Il cervello, pur presentando delle cellule perenni (i neuroni) ha la capacità di rispondere agli
insulti soprattutto ischemici con un sistema di plasticità neuronale, con arborizzazione dei
neuroni che bypassano la zona non funzionante e di riserva vascolare.

 Quando c’è un’insulto ischemico il cervello normale risponde aumentando la


vascolarizzazione in quella sede, in modo da permettere di mantenere inalterata la funzione
cerebrale.

 Un soggetto che presenta un deficit della riserva vascolare non solo non sarà in grado di
rispondere ma presenterà un aumento dell’imperment vascolare in quella zona sotto stimolo
provocativo. Si deve pertanto valutare la capacità vascolare cerebrale perché da questo dipende
la capacità di rispondere a ictus o eventi ischemici vascolari ripetuti.

La riserva vascolare cerebrale entra in funzione ogni volta che c’è un insulto ischemico per cui debba
supplire alle aumentate richieste di ossigeno e di perfusione con una riorganizzazione della quota di flusso
ematico cerebrale. Ovviamente, se le richieste sono troppo alte, la riserva ematica cerebrale va incontro
ad esaurimento, quindi per insulti ischemici ripetuti, ad un certo punto, il cervello non sarà più in grado di far
fronte a quelle che sono le necessità di ulteriori richieste.

La valutazione della riserva vascolare cerebrale si può effettuare con un test provocativo, il TEST
con ACZ (ACETAZOLAMIDE), è un diuretico, inibitore dell’anidrasi carbonica, che causa una
vasodilatazione cerebrale che produce in soggetti normali un aumento della perfusione dal 30 al 50%
(valutazione non molto certa).

PROTOCOLLO

Sistema in grado di studiare, con un test provocativo -- equivalente del test da sforzo cardiaco -- la riserva
vascolare cerebrale:
- si somministra al paziente un diuretico, l‟acetazolamide (1g per via endovenosa), che è un
inibitore dell‟anidrasi carbonica che in soggetti normali causa una vasodilatazione cerebrale,
quindi mima un insulto ischemico e causa nei soggetti normali una valutazione cerebrale immediata;

(addirittura secondo alcuni studi si verifica per vasodilatazione un aumento della perfusione che va
dal 30 al 50% del flusso normale, adesso si è visto che in realtà si tratta di un iperafflusso ematico
cerebrale che è valutabile significativamente).
- somministro poi il tecnezio HMPAO (20 mCi-740 MBq), 20-25 min dopo,

- e faccio la scintigrafia (SPETC, 30-60 min dopo), quindi ho l‟imaging scintigrafico del paziente
che è stato trattato col diuretico e quindi l’imaging della risposta della risposta vascolare cerebrale.

- studio basale eseguito 8-24 ore prima del test con ACZ o successivamente -- studio basale
viene eseguito o il giorno prima o quello dopo; in genere è eseguito in giorni diversi ma può anche
essere eseguito 8-24h prima.

Il tecnezio HMPAO è estremamente sensibile a tutte le alterazioni parenchimali cerebrali, quindi è


opportuno che il paziente sia iniettato in una stanza al buio in assoluta tranquillità (circa 20 minuti in
assenza di stimoli visivi e uditivi per evitare che il radiofarmaco estremamente sensible si concentri sulla
corteccia occipitale) anche l'iniezione del radiofarmaco avviene al buoio. È difficile raggiungere queste
condizioni in pazienti deteriorati che non ascoltano le indicazioni mediche.
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Nel momento in cui si è iniettato il radiofarmaco si possono riprendere le normali condizioni perchè ciò
che noi fotografiamo è il momento in cui è stato incannulato, quindi la normale attività cerebrale non
disturba più l'acquisizione.

 Questo tipo di test viene eseguito con grandi cautele perchè l'acetazolamide crea un furto
coronarico e pone il paziente a rischio di arresto cardiaco, quindi andrebbe riservato a
pazienti in cui è necessario eseguirlo e senza problemi cardiovascolari
 il paziente durante questo test può avere sia un ictus cerebrale, sia un’ipoperfusione
cardiaca importante, quindi va eseguito sotto stretto controllo medico.

Adesso però si tende a non farlo più perché le tecniche di imaging cerebrale sono molto avanzate e il
rischio è piuttosto elevato, infatti come detto, c’è possibilità di indurre un ictus o un’ischemia cardiaca.
- Si può fare anche col doppio radiofarmaco cioè adopero un radio farmaco per la fase di
somministrazione dell‟acetazolamide e un altro radio farmaco nella fase successiva di riposo; ciò mi
consente di dimezzare i tempi facendo i 2 esami nello stesso giorno.
Esempio:
- tecnezio HMPAO somministrato a riposo; paziente con immagine del cervello ricostruita 3Dmensionalmente,
quindi è la visualizzazione della perfusione ematica cerebrale a riposo, senza somministrazione di
acetazolamide, una normale SPECT cerebrale.

- Vedete già paziente con un deficit di captazione in sede temporo-parietale;

- andiamo a somministrare acetazolamide e vediamo che se ci fosse una risposta normale, nella zona dove
c’è un deficit di captazione questa dovrebbe essere normale;

- al contrario vediamo che in questo paziente il difetto si allarga e coinvolge oltre che tutto il lobo temporale,
anche parte del lobo di dx; quindi il paziente ha una riserva vascolare cerebrale sostanzialmente inesistente.

RUOLO DELLA SPECT CEREBRALE NELL‟ICTUS ACUTO


- DIAGNOSI + PROGNOSI + MONITORAGGIO TERAPEUTICO

DIAGNOSI -- SPECT nella fase acuta e‟ piu‟ sensibile della TC


nell‟evidenziare il focolaio ischemico
Nell’ictus si utilizzava abbastanza, adesso si tende ad usarlo meno solo
per casi più selezionati, non tanto in fase acuta anche se in molte stroke-
unit eseguono la SPECT cerebrale in fase acuta per esempio quella di
Cuneo fa così;
 Poter eseguire un‟immagine SPECT che è un’immagine
funzionale, molto sensibile e precoce nelle primissime ore da un
disturbo ischemico, ovviamente mi permette una maggiore
tempestività di cure; nella fase acuta la Spet è più sensibile
della TC.

 Infatti solo il 30-40% delle TC eseguite in fase acuta (entro 48


ore dall‟esordio della sintomatologia) sono positive per ischemia,
contro il 90% delle SPET.

SPECT cerebrale con iniezione di radio farmaco di perfusione  vi mostra in tempo reale la riduzione
di captazione di radiofarmaco che esprime l‟ipoperfusione in quella sede, quindi un eventuale ictus
ischemico come difetto di captazione di radiofarmaco; addirittura è PRE-CLINICO cioè spesso il deficit
di perfusione inizia a manifestarsi PRIMA ancora che sia CLINICAMENTE EVIDENTE.
- L‟ictus ischemico può anche essere la somma di tanti insulti ischemici ripetuti  il cervello,
infatti, risponde per la plasticità neuronale, fino a che può riassorbe l‟urto dei vari insulti ischemici,
fino a che c‟è un insulto ischemico più elevato e non risponde più e quindi si verifica l‟evento
clinicamente evidente. Magari è inserito in una situazione clinica che non aveva dato sintomi, ma
che già esisteva dal punto di vista anatomo funzionale.
- Questo tipo di condizione clinica che in realtà sono condizioni precliniche, che precludono
90
l’arrivo dei sintomi, già si vedono con l’immagine SPECT col radio farmaco di perfusione (quindi è
utile nella fase acuta perché è più sensibile dell‟immagine morfologica anatomica convenzionale per
evidenziare il focolaio ischemico)

Se il paziente arriva in pronto soccorso con un‟ipostenia facio-brachio-crurale, la prima cosa che fanno è una TC
CEREBRALE, che viene fatta spesso anche senza mezzo di contrasto per escludere una crisi emorragica;
 se questa è positiva, il paziente è di competenza neurochirurgica e neurologica;

 se invece la TC è negativa e si propende per una patologia di tipo ischemico, perché non ho riscontri in
quanto l’ischemia non si manifesta finchè non si è formata una cicatrice anatomicamente visibile e quindi
dobbiamo attendere almeno 24/48 h.

Utilizzo anche in
- pz ipertesi da anni, pazienti con cronica ipoperfusione di origine cardiaca (che alla lunga
sviluppano degli stati di encefalopatia vascolare sottocorticale, che alla risonanza davano vita a dei
fenomeni noti come leucoaraiosi) che poi sviluppano delle forme da cerebrovasculopatia cronica
che possono rimanere tali per anni o possono dare luogo se molto importanti ed in presenza di un
deficit ischemico che si verifica improvvisamente, ad un’occlusione acuta che poi porta ad una
condizione di ictus ischemico acuto.

Quando siamo riusciti a comprendere che il paziente ha un difetto di tipo ischemico  dopo 6 giorni alla TC
di controllo, si è evidenziata una cicatrice morfologicamente molto evidente, ma se andiamo a vedere
la SPECT cerebrale a 6 giorni, non solo è evidente che corrisponde l’area cicatriziale evidenziata dalla TC,
ma addirittura è più esteso; tutta questa quota di parenchima, che è ischemica, ma non necrotica, a rischio
di infarto cerebrale che però ancora dal punto di vista anatomico non ha subito modifiche; questa nel tempo
potrebbe subire processo di necrosi.

Purtroppo, l’imaging è costoso, il fatto di eseguire immagini cerebrali con radio farmaco di perfusione al letto
del paziente implica che debba essere eseguito con il medico nucleare, con un tecnico e gli infermieri, quindi
ha un costo elevato per l’azienda e quindi pochissimi centri lo fanno; in realtà la SPECT cerebrale è utile
anche in fase subacuta, per valutare la risposta alla terapia.

UTILITA‟ DELLA SPECT IN FASE SUBACUTA e CRONICA

• Valutazione di aree di perfusione "critica", o della presenza di effetti a distanza, che possono
talora spiegare il quadro sintomatologico. Lesioni del talamo o dei gangli della base, ad esempio,
possono ripercuotersi, tramite interruzione di fibre di connessione, sul flusso e metabolismo
corticali, responsabili, a loro volta, della sintomatologia clinica (diaschisi, aree di ipoperfusione,
lontane dal punto di alterazione del microcircolo)

• Valutazione nei pazienti con stenosi e/o occlusioni uni o bilaterali, sintomatiche o
asintomatiche, della situazione emodinamica del tessuto cerebrale per selezionare i soggetti
candidati a intervento chirurgico.

Per esempio pazienti che hanno occlusione carotidea e vengono sottoposti


all’endoarteriectomia carotidea, avranno un riflesso di deficit di perfusione anche a livello
cerebrale, quindi occorre valutare prima dell‟endoarteriectomia carotidea il flusso ematico
cerebrale in questi pazienti e valutarlo dopo, come si fa per l’angioplastica per vedere se
effettivamente l’intervento ha sortito un effetto, chiaramente rappresenta un elemento importante ed
utile.

 VALUTAZIONE TERAPEUTICA

La valutazione dell‟entita‟ dell‟estensione della lesione funzionale alla SPECT puo’ essere d’aiuto nella
decisione terapeutica, in quanto una lesione di grandi dimensioni suggerisce di evitare terapia con
fibrinolitici  SPECT è quindi utile nella valutazione della terapia (v. fibrinolitici) subito dopo l'ictus.

91
SPECT CEREBRALE NELLE CEREBROVASCULOPATIE CRONICHE (soggetti con insulti ripetuti
vascolari es. croniche perfusioni cardiache, alterazioni micro vascolari)

 Condizioni di deficit vascolare che hanno un corrispettivo anatomico che si sviluppa nel
tempo, l’entità dei difetti di perfusione, sono rilevanti da un punto di vista prognostico, non solo
perché nel tempo compaiono i sintomi, ma anche perché le cerebrovasculopatie croniche,
possono degenerare in fenomeni di demenza vascolare.

• Non è stato identificato alcun pattern scintigrafico caratteristico delle cerebrovasculopatie croniche
ma dipende dall‟arteria colpita dall‟alterazione, questo vale anche per le demenze vascolari, la
demenza degenerativa è di per se una forma idiopatica che avviene per meccanismi non del tutto
definiti ma che dipendono da accumuli di proteine per disgregolazione; mentre nelle demenze
vascolari la demenza insorge per insulti vascolari cronici ripetuti che inizialmente portano allo
stato di cererovasculapatia cronica, quando la riserva cerebrale vascolare non è più in grado di
supplire a questi aspetti e si compromettono le funzioni cognitive superiori si può passare ad una
vera e propria diagnosi di demenza (deficit anamnestici, delle funzioni cognitive e dell‟attenzione veri
e identificabili).

• L‟entità dei difetti di perfusione rappresenta un fattore rilevante per lo sviluppo di un impairment
cognitivo di origine vascolare.

• Difetti bilaterali anteriori (unici o associati con deficit unilaterali posteriori) o “patchy” (a mosaico)
sono considerati tipici di demenza vascolare

La demenza è un deficit delle funzioni cognitive superiori che generalmente, ma non sempre, comincia
col deterioramento della funzione mnesica, quindi i pazienti come prima manifestazione accusano una
perdita di memoria, poi si estende a più sfere cognitive, al linguaggio, alla prassia, al giudizio critico, alla
capacità di orientamento temporale, spaziale e spesso i sintomi sono così importanti da soddisfare quelli che
sono i criteri diagnostici di demenza; ricordate che per la diagnosi devono essere presenti almeno 2 di questi
criteri.

Per quanto riguarda le cause:


1) DEFICIT DI PERFUSIONE – anche ictus ripetuti oppure cerebrovasculopatia cronica  può portare
ad una compromissione globale del sistema vascolare dell’encefalo e quindi  alla fine: vera e
propria demenza.
Nella demenza da CAUSA VASCOLARE  non avremo delle aree caratteristiche fisse perché
saranno colpiti i vari territori a seconda di dove si sono verificate le stenosi, partono sempre
dalla aterosclerosi di stenosi di arterie che partono generalmente dalla carotide come ad esempio le
cerebrali.
2) MALATTIA DI ALZHEIMER
(degenerazione cerebrale derivante da una neurodegenerazione, dall‟accumulo abnorme di
proteine anomale, che in realtà nel soggetto normale sono in equilibrio tra la produzione e
distruzione, nel malato ad un certo punto cominciano a produrre degli ammassi informi, le famose
placche di β-amiloide che distruggono il tessuto cerebrale  questa distruzione di solito parte
dai circoli del precuneo, ma pian piano, va ad interessare tutte le aree emisferiche cerebrali)
3) ALTRE FORME di tipo DEGENERATIVO (es: Malattia di Pick – fa parte delle DEMENZE
FRONTO TEMPORALI = FTD)

Tutte le varie forme di demenza hanno delle sfumate differenze, dal punto di vista sintomatologico, ma sono
molto difficili da distinguere; tutti gli esami che mi permettono di andare a contribuire con uno specifico
pattern di ipocaptazione, del radiofarmaco di perfusione, ma anche di ipocaptazione del radiofarmaco,
positrone emittente come FDG, aiuteranno il neurologo, il geriatra a identificare quali sono le forme di
demenza dalle quali possa essere affetto il paziente in studio.

Generalmente i pazienti ci sono inviati con diagnostica differenziale ad esempio tra morbo di Alzheimer
92
e demenza fronto-temporale, perché noi dovremmo RITROVARE un PATTERN di IPOCAPTAZIONE del
RADIOFARMACO che corrisponde (già visto):
- nella demenza fronto temporale ad alterazioni nelle aree frontali
- oppure nella malattia di Alzheimer alterazioni a livello del circolo del pre-cuneo.
Se avrò una demenza vascolare, avrò alterazioni diverse nel singolo paziente a seconda di dove ho
le alterazioni vascolari ad esempio da placche arteriosclerotiche.

Un’altra cosa che va detta è che nelle patologie degenerative soprattutto nella malattia di Alzheimer,
proprio perché non esistono dei criteri diagnostici specifici, definiti e certi, i criteri internazionali, tengono
conto anche della malattia probabile, possibile e certa (visto prima).

***Nella malattia di Alzheimer ad esempio ci sono alcuni farmaci che rallentano la progressione della
malattia come gli inibitori dell‟acetil-colina esterasi che sono farmaci depressori del SNC (quindi da non
usare in altre patologie ecco perché una corretta disgnosi è fondamentale), che contribuiscono ad un
rallentamento della progressione, ma ovviamente non mi portano mai ad una guarigione, ma sono utili
proprio perché permettono ad un paziente di vivere in condizioni dignitose per un periodo più lungo della
propria vita.

Nelle demenze degenerative in realtà si è visto che non c’è disaccoppiamento, tra difetto di
perfusione e difetto di metabolismo.

LA DEMENZA è una DEGENERAZIONE del SNC nelle varie aree corticali parenchimali; quindi il primo
effetto che si manifesterà è un difetto di tipo metabolico perché quel neurone non funzionerà più.

Quindi se io vado a studiare il metabolismo del FDG:


- in un pz NORMALE dovrebbe distribuirsi omogeneamente e simmetricamente a livello degli
emisferi cerebrali;

- in un pz che ha un‟alterazione di tipo degenerativo, per esempio una malattia di Alzheimer,


ovviamente, nelle aree colpite, ci sarà una riduzione nell‟utilizzazione del fluoro-desossi-
glucosio, quindi riduzione dell‟accumulo e un‟ipocaptazione; si è visto però che al difetto di
metabolismo in quella sede, corrisponde anche un difetto di perfusione, ecco perché non c‟è
disaccoppiamento tra le 2

Quindi io posso studiare un paziente con un deterioramento mentale su base degenerativa con:
- un radiofarmaco del metabolismo come la PET con FDG,

- ma anche con un radiofarmaco di perfusione come il tecnezio HMPAO  in passato tutto veniva
fatto con quest’ultimo, quando non avevamo la PET (che ha una maggiore risoluzione e poi dal
punto di vista funzionale è ancora più sensibile).

Ovviamente un limite nell‟utilizzo della PET è il costo (dipende dai centri)


- centri dove si bada all’economia si usa il tecnezio in pazienti in cui il quesito è certo e voglio solo
contribuire ad una diagnosi differenziale;

- nei casi ancora borderline, o nei casi come il deficit cognitivo lieve e deficit di memoria isolati che
però sono una spia importante, vanno tenuti sotto controllo perché sono una potenziale spia di
demenza  conviene fare, oltre i test neuropsicologici che vanno ad indagare il dominio della
memoria, un esame di RM per verificare che non ci sia niente di organico e/o funzionale;

PATTERN DI DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE (già detto)

- ipoperfusione frontale tipica della demenza frontale  M. di Pick

- ipoperfusione fronto-temporale è tipica della demenza fronto-temporale.

93
Ciò però è diverso a livello sintomatologico perché pazienti con deficit frontali hanno una ridotta
capacità di giudizio (risate immotivate, scoppi di pianto immotivati, dicono cose sconvenienti che non si
dovrebbero dire mai); pazienti che hanno deficit fronto-temporali oltre i sintomi già citati in più hanno tutti
quei deficit pertinenti al lobo temporale: aprassia, disturbi del linguaggio, ipometabolismo.
- lesione del circolo e pre-cuneo in sede temporo-parietale posteriore, specialmente se sinistra
è predittiva di malattia di Alzheimer. Prima manifestazione: deficit di tipo mnesico, certe volte
anche afasia primaria progressiva  sono pazienti che improvvisamente hanno deficit del
linguaggio, rimangono isolati. Questi sintomi si manifestano senza apparente motivo e sono spia di
ictus quindi cause vascolari, altre volte di degenerazioni a livello cerebrale, difetti come prassia,
alterazione del linguaggio.

DEMENZA A CORPI DI LEWIS

E’ una demenza di tipo degenerativo che include una componente extrapiramidale: abbiamo una
compromissione cognitiva molto simile a quella di Alzheimer, però c’è una minor compromissione di
ippocampo e corteccia neurinale, cioè è meno importante la memoria episodica mentre ci sono
ALLUCINAZIONI spesso visive e SEGNI SIMIL PARKINSONIANI (tremore, bradicinesia, rallentamento).

 ***il Parkinson rientra nei disturbi di movimento e quindi della sfera delle alterazioni del
sistema dopaminergico; la demenza si riscontra frequentemente nei malati di Parkinson; in
questi tipi di pazienti, ci sono:
- quadri di deficit occipitale perché colpita la corteccia visiva,

- hanno anche disturbi del sistema extra piramidale che quindi poi verranno esplorati anche
con un altro radio farmaco, ma qui è importante saperlo perché sono pazienti che hanno
bisogno di L-Dopa per poter rispondere alla componente extra-piramidale.

Oltre alla Spet con tecnezio HMPAO, ma anche la Pet con FDG contribuiscono alla diagnosi
differenziale tra demenze degenerative e vascolari.
Nella demenza a corpi di Lewis i dati sono ancora in fase speriamentale ma spesso ho un'area di
ipoperfusione occipitale. Questo tipo di demenza si studia meglio con i farmaci neuro-recettoriali che
sono specifici dell'impairment dei recettori per la dopamina.

Spesso questo tipo di diagnostica serve per fare diagnosi differenziale per l'ipotesi di due tipi di demenza,
nei referti potremmo trovare indicata una zona parieto-occipitale che non esiste anatomicamente ma esiste
funzionalmente.

 Il tomografo acquisisce tante immagini in sezione trans-assiale, dal vertice al di sotto del
cervelletto, poi tramite algoritmi di elaborazione si sommano tutte queste sezioni trans-assiali, si
ricompone l'immagine tridimensionale e da questa si possono scomporre le immagini in coronale
e in sagittale.

 In medicina nucleare i colori più intensi e più caldi sono quelli che esprimono una migliore
captazione del radiofarmaco (in alto nella scala), mentre i più freddi esprimono ipocaptazione (in
basso).

- IMMAGINE SEMIQUALITATIVA = incanalata in un template di cervelli normali derivati da una


raccolta di un atlante anatomico. La perfusione della pz viene normalizzata in base alla
perfusione di un soggetto normale di pari età e sesso.

Esempio di DEMENZA studiato con un programma di elaborazione, cioè vediamo un’immagine di una SPECT con
tecnezio HMPAO visualizzata qualitativamente e rielaborata secondo programma che tiene conto dell’atlante di
Talairach-Tournoux; quindi normalizzata ad un paziente normale di pari età e sesso.

 L’immagine che ne emerge è un rendering in 3d; vista laterale dei vari lobi -- frontale, parietale, temporale,
occipitale e cervelletto; altro lato = lo stesso; visione frontale: parte dx e sx; visione posteriore occipite dx e sx;
vista superiore ma anche inferiore tolto il bulbo e quindi lobo temporale dx sx lobo frontale dx, sx
94
- La VALUTAZIONE QUANTITATIVA invece prevede proprio dei numeri. Delle variazioni
percentuali e delle variazioni in aumento o in riduzione della captazione del radiofarmaco in quel
punto in base a delle deviazioni standard percentuali rispetto all'intero cervello normale di un
soggetto di pari età e sesso.
- Valutazione quantitativa, se guardo la barra a sinistra, ho dei numeri (-2, -3...) che esprimono la distanza di
quel soggetto di -2 deviazioni standard rispetto ad un soggetto di pari età e sesso.
 Le aree a livello occipitale in rosa NON sono zone di ipercaptazione ma sono degli ARTEFATTI
dovuti all'inoculo dei 10ml di radiofarmaco e l'attivazione delle cortecce associative.
 Se si osserva invece in modo diffuso anche a livello frontale, zone di ipercaptazione disseminzate
sono caratteristiche dei disturbi comportamentali.
 Possiamo anche analizzare delle ROI, ad esempio nella malattia di Alzheimer è stato visto che a
livello delle aree di Brodmann 37, 39. 40 troviamo sempre riduzione della captazione del
radiofarmaco.

POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)

Premesso che:

- La PET utilizza radiofarmaci metabolici che decadono producendo una reazione di


annichilazione e emettendo positroni (B+), che, interagendo con un elettrone, generano due
fotoni da 0.511 MeV che si propagano in direzioni opposte (radiazione di annichilazione).

- E‟ possibile localizzare le coordinate spaziali dell’evento mediante rivelatori accoppiati posti


a 180° l’uno dall’altro che ricostruiscono l‟immagine della distribuzione corporea del tracciante
somministrato e.v. al paziente.

RUOLO DELLA PET NELLE DEMENZE:

- Stesse indicazioni di SPECT con radiofarmaci di perfusione (assenza di disaccoppiamento


nelle demenze tra perfusione e metabolismo), ma migliore risoluzione spaziale
- Valutazione parametri quantitativi (OEF – OXIGEN EXTRACTION FACTOR)
- Studi in fase di ATTIVAZIONE CEREBRALE

Nelle DEMENZE la PET con FDG ha le stesse indicazioni della SPECT con radiofarmaci di perfusione
(perchè vi è un'accoppiamento nelle demenze tra perfusione e metabolismo cioè quando vi è un difetto
dell'uno vi è anche dell'altro e viceversa), ma migliore risoluzione spaziale della SPECT perchè la
risoluzione è 5 mm quindi viene utilizzata in soggetti con interpretazione dubbia.

La PET ha cioè una migliore risoluzione spaziale e ci permette di valutare dei parametri quantitativi (ormai
si usano poco, come l'oxygen extraction factor), ma quello che è interessante è l'impiego dei nuovi
radiofarmaci per l'imaging delle placche di βamiloide. Essi sono radiofarmaci che si localizzano
elettivamente a livello della placca e quindi NON è più un imaging indiretto, che vede il difetto di
metabolismo derivante dalla neurodegenerazione, ma vede la NEURODEGENERAZIONE IN VIVO, vede
l'accumulo di placche di βamiloide.
 Se c'è la placca non ci sarà accumulo di FDG.

All'inizio lo studio delle demenze si faceva con la PET che è nata per studiare il cervello e le sue attività funzionali, nella
valutazione delle differenti aree più che per la patologia, in seguito venne utilizzata per lo studio delle disfunzioni delle
funzioni cognitive superiori.

Esistono anche imaging di radiofarmaci che si localizzano a livello dei grovigli neurofibrillari e imaging
della proteina-tau. Quindi, queste sono le due nuove frontiere che ormai sono già una realtà -- per
esempio:
- per la βamiloide ci sono già vari farmaci in commercio nati come farmaci marcati con 11C (il
precursore è stato il C- PIB) e ora marcati con il Fluoro.

Il carbonio ha un'emivita di 20 min, quindi deve essere prodotto vicino la sede di utilizzazione e
95
pertanto richiede il ciclotrone; al contrario, se io ho un radiofarmaco marcato con il fluoro, potrò
andare ad acquistarlo senza produrlo in casa, quindi si possono comprare tutti i derivati marcati
18
con il F.

18
Dunque il F ha il vantaggio di essere acquistabile, e molte ditte hanno prodotto radiocomposti marcati con
il fluoro; alcuni sono in commercio ma in modo non così facile da usare -- tanto che serve il patentino
dell'AIFA -- però sono sicuramente imaging molto interessanti in fase di studio delle demenze

Di solito i pazienti che vengono valutati hanno deficit di memoria e si deve individuare se è una pre-
demenza o alterazioni dovuta ad altro, quindi si devono individuare anche aree di lesioni molto piccole con
tutti gli strumenti possibili, anche se non viene utilizzata spesso perchè è più costosa ed utilizzata
soprattutto in ambito oncologico e anche i programmi per il referto sono meno validati.

Esistono poi studi in fase di attivazione cerebrale, per cui è nata la PET  PET è nata come marcatore
fisiologico in vivo delle varie funzioni superiori, era usata per studiare le varie aree che si attivano a livello
fisiologico nel SNC.
- Sono stati fatti sudi che valutavano l'aprassia, il linguaggio e la memoria,

- studi per valutare quali aree oltre l'ippocampo si attivano durante un processo mnesico ( cambiano se
si dice al paziente di leggere il brano per poi ripeterlo o se gli si dice di leggerlo e basta. Le aree che si attivano
e che vediamo tramite l'imaging cambiano se il paziente sta ripetendo oppure no).

Quindi la PET è stata usata inizialmente come studio dell'attivazione cerebrale e poi si è visto che poteva
essere utile in oncologia.
Il radiofarmaco è sempre lo stesso, il FDG, un analogo del glucosio che si distribuisce nelle vie
glicolitiche, viene trasportato nelle cellule come glucosio e non viene più metabolizzato fino alla fosforilazione ad
opera dell'esochinasi in FDG 6fosfato. Dopo l'attività dell'esochinasi la biosintesi termina lì poiché non è identico al
glucosio (assomiglia solo al glucosio) quindi chimicamente non viene riconosciuto perchè ha un atomo di fluoro18 al
posto di un ossidrile in posizione18. Vediamo degli esempi:
Esempio di PET con FDG  è un soggetto con un deterioramento mentale in fase avanzata.
- img solo qualitativa, con l'immagine rotante, come la vediamo in oncologia, io mi potrei fermare con il cursore
in un punto qualsiasi e triangolarlo, cioè vedere la scomposizione della stessa immagine nei tre piani e nelle tre
sezioni, trans-assiale, sagittale e coronale, come se il paziente fosse steso sul letto operatorio.

TRACCIANTI POSITRONI-EMITTENTI NELLE DEMENZE CEREBROVASCOLARI E DEGENERATIVE

- 18FDG

- TRACCIANTI DEL VOLUME EMATICO CEREBRALE (CBV)  11C / 15OCO, 68Ga-trasferrina,


11C-albumina

- TRACCIANTI DEL FLUSSO CEREBRALE (CBF)  H2 15°, C15O2 (a base di carbonio, ossigeno,
idrogeno)

- TRACCIANTI METABOLICI:

- TRACCIANTI DEL CONSUMO DI O2  15 O2

- TRACCIANTI DEL METABOLISMO LOCALE di GLUCOSIO  18F-FDG

[18 F]FDG è il più importante radiofarmaco, è un'analogo dello zucchero

- Trasportato nelle cellule come il glucosio e NON ulteriormente metabolizzato


- Fosforilato dall‟esochinasi in [18 F]FDG-6-fosfato (accumulo intracellulare proporzionale
all‟attività di fosforilazione del glucosio esogeno) e rimane intrappolato nella cellula dandovi
un'idea del consumo di glucosio da parte di quella cellula.

96
In un soggeto normale avrò una omogenea distribuzione del radiofarmaco in entrambi gli emisferi cerebrali,
in un soggetto con una demenza avrò dei neuroni alterati con compromissione delle vie glicolitiche e quindi
della perfusione del radiofarmaco nelle vie metaboliche.

LBD (DEMENZA A CORPY DI LEWY) e MORBO di PARKINSON + DEMENZA.

Quale sono le altre indicazioni oltre alla diagnosi differenziale delle demenze?

- Follow-up di malattia (ripetizione dell’esame a distanza),

- Valutazione dell'efficacia terapeutica (se veramente ho rallentato la progressione della


malattia ad esempio con gli inibitori dell'acetilcolinesterasi)

- e una valutazione prognostica (se i difetti sono lievi o importanti)

Clinicamente nella LBD la compromissione cognitiva è simile ad AD, ma con minore compromissione
della memoria episodica (minor compromissione di ippocampo e corteccia entorinale), fluttuazione del
livello di attenzione, allucinazioni (più frequentemente visive) e segni parkinsoniani (rigidità assiale,
segni di disautonomia cioè ipotensione ortostatica ed incontinenza, disturbi motori del sonno REM, deliri
sistematici).

 Da un punto di vista neurologico la malattia è caratterizzata da demenza, parkinsonismo


responsivo alla L-Dopa, fluttuazioni delle funzioni motorie e cognitive, allucinazioni visive ed
uditive quindi è importante riconoscere queste forme perchè rispondono alla terapia e il paziente
migliora.

SPECT o PET?

Non esiste una singola risposta e ogni metodica dovrebbe essere valutata alla luce del quesito
diagnostico:

1) La PET con FDG ha migliore risoluzione spaziale ed è in grado di evidenziare più precocemente
il deficit metabolico dei pz con MCI o demenza dubbia,

2) mentre la SPECT è preferibile (perché più economica) quando NON c‟è dubbio sulla demenza (e
quindi il deficit di ipofunzione dovrebbe già essere ben evidente con la SPECT), ma si vuol fare una
DD (ad es. tra AD e FTD).

La combinazione di neuroimaging MRI e FDG-PET con biomarkers dosati nel liquor (markers del liquor),
dosaggio della proteina tau e il più recente amyloid imaging tramite PET contribuiscono ad aumentare
la specificità della diagnosi di AD e a monitorare il decorso clinico.

Perchè oltre al FDG (che è il farmaco standard) abbiamo degli indicatori di b-amiloide che si legano
selettivamente alle fibrille come il Pitzburg component B che è un derivato della tioflavina1, sono
piuttosto sperimentali, si è però visto che in un soggetto con AD nelle sedi dove c'è deficit di
metabolismo c'è ipercaptazione di farmaco amiloideo.

Questo rappresenterà nel tempo il gold standard delle


immagini diagnostiche.
- (a lato) immagine con il C-PIB, un derivato della
Tioflavina-1. Il binding maggiore si avrà nella
zona del precuneo e del cingolo, dove inizia il
processo di malattia di Alzheimer, dove si
accumulano le placche che poi pian piano
occuperanno anche le altre sedi.
- Nei pazienti con MCI (mild cognitive impairment),
il famoso deficit cognitivo lieve (il deficit
97
selettivo di memoria che resta stabile per anni poi però può progredire in demenza), avremo nel
60% dei casi un pattern AD-like cioè simile a quello dei pazienti con malattia di Alzheimer.
Dunque, quei pazienti che hanno un aspetto simile ai pazienti con malattia di Alzheimer è chiaro
che prima o poi avranno l'Alzheimer, questa è cioè una condizione preclinica, e tali esami hanno
un valore prognostico utile per valutare chi progredirà in malattia.
Nell'immagine vi è un paziente con morbo di Alzheimer mentre a destra un paziente di controllo.
 La scala di colori prevede per le aree più captanti il rosso, il giallo e man mano che captano meno il
blu o il viola. In questo caso siccome andiamo a cercare l'imaging delle placche, in un soggetto
normale non ci dovrebbe essere captazione di radiofarmaco o quanto meno dovrebbe essere
molto bassa. Infatti il paziente di controllo è tutto verde o viola, non ha aree di accumulo di
radiofarmaco patologiche.
 Al contrario, questa è un'immagine fatta con il PIB, il paziente con malattia di Alzheimer presenta
un'ipercaptazione di radiofarmaco nel cingolo precuneo e anche nelle zone frontali. Vedete
che la regione frontale, il cingolo precuneo e le aree temporo-occipitali sono già alterate. La
risonanza ancora è uguale in tutti e due.
 Il FDG, cioè il radiofarmaco indicatore di ridotto metabolismo e quindi marcatore indiretto di
patologia, avrà una distribuzione speculare rispetto all'indicatore dell'amiloide, quindi avrete
un'ipocaptazione nelle aree dove ci sono depositi di amiloide, la vedete nel frontale e nel
cingolo precuneo, ma mentre così è difficile fare diagnosi di Alzhaimer sopra è molto
semplice.

Radiofarmaci che marcano l'amiloide nel prossimo futuro rappresenteranno i radiofarmaci d'elezione per le
demenze. La strada è però ancora lunga poiché sono molto costosi e sono stati appena messi in commercio
ma ci sono molte problematiche da risolvere, non tanto tecniche quanto legislative.

MALATTIE DEL SISTEMA DOPAMINERGICO (DEL MOVIMENTO) -- derivano da deficit di dopamina a


livello della sinapsi, dei trasportatori o dei recettori D2;

- MORBO DI PARKINSON (PD)  senza deficit cognitivi, risponde alla terapia con L-DOPA ed è
caratterizzato da tremori, rigidità, acinesia. Il morbo di Parkinson è un impairment del sistema dopaminergico
e un impairment delle vie extra-piramidali che regolano il movimento, soprattutto il movimento
involontario. Il movimento volontario dipende dalle vie piramidali, mentre quello involontario dalle vie extra-
piramidali, in realtà non si tratta di movimenti involontari ma dei movimenti che compio in modo autonomo.
I pazienti sono persone che presentano bradicinesia, rallentamento, tremore a riposo, facies amimica e
alterazione della deambulazione (non è un'andatura spastica tipica dell'interruzione delle vie piramidali ma
è un'andatura, detta parkinsoniana, da alterazione delle vie extra-piramidali).

 esiste il Morbo di Parkinson che dipende appunto dall'alterazione del sistema dopaminergico e
che risponde generalmente bene ad una terapia con L-DOPA, ma esistono anche i
Parkinsonismi generalmente più gravi, in quanto rispondono meno a terapie con L-DOPA e sono
spesso accompagnati da demenza, cioè da deficit cognitivi.

Tra i Parkinsonismi esistono dei quadri molto definiti che sono:


- PARKINSONISMI  Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP), Atrofia Multisistemica (MSA), Demenza
Cortico-Basale (CBD), Parkinson vascolare – sono più gravi perchè associati a deficit cognitivi; la PSP
presenta fissità dello sguardo -- mentre la MSA presenta deficit gravi di movimento, portano all'exitus
più velocemente e NON rispondono all'L- dopa;

 PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA (PSP), la cui caratteristica più saliente è l'inizio con
deficit deconiugato dei movimenti di verticalità e lateralità dello sguardo. Sono pazienti con lo
sguardo fisso, che non riescono più a muovere gli occhi né lateralmente né verticalmente. Poi

98
intervengono deficit cognitivi, soprattutto di tipo frontale come perdita della capacità di giudizio,
della criticità e disturbi del sistema extra-piramidale, nel senso che sono pazienti bradicinetici molto
rallentati, camminano male e con molta fatica. Molto spesso i pazienti decedono in un anno o
due.

 ATROFIA MULTISISTEMICA: ne esistono una variante parkinsoniana e una variante cerebellare,


ma generalmente porta a disturbi del sistema extra-piramidale con disturbi di tipo parkinsoniano ma
anche problemi di equilibrio. Sono pazienti che tendono a cadere all'indietro, con una marcia
molto alterata. Spesso si identificano clinicamente, ma non sempre, anche se la diagnosi
differenziale è qui molto importante perchè l'atrofia multisistemica NON risponde ad L-DOPA
(solo nel 30% dei casi) mentre risponde meglio ad altri farmaci.

 DEMENZA CORTICO-BASALE  porta a demenza di tipo degenerativo molto velocemente;

 PARKINSON VASCOLARE: è una forma di morbo di Parkinson che non dipende però da
un'alterazione dei recettori della dopamina, quindi ad una degenerazione dei nuclei della base del
circuito nigrostriatale, ma dipende dal fatto che c'è stato un insulto ischemico in quelle sedi. Quindi il
neurotrasmettitore c'è, il problema è a livello vascolare. Chiaramente non risponde a L-dopa in
quanto L-dopa è normalmente già prodotta dal paziente.

- PD + DEMENZA (PD+D)  le due malattie però sono indipendenti ma coesistono; cioè sono pazienti
parkinsoniani, soprattutto quelli meno evoluti dal punto di vista cognitivo e intelletivo, con un background
culturale più basso, possono andare incontro a demenza, dopo circa un anno dall'insorgere della
malattia.

- LEWY BODY DEMENTIA (LBD)  impairment delle vie exstrapiramidali con deposizione di corpi
ialinofili inerti  si trovano anche nel Parkinson ma non portano a demenza in quel caso; è una forma
demenziale caratteristica che esordisce già con disturbi demenziali accompagnati da deficit del sistema
extra-piramidale e quindi sono pazienti che associano una camminata parkinsoniana o comunque dei
disturbi parkinsoniani alla demenza.

In questo momento l'emergenza neurologica è rappresentata dal morbo di Parkinson perchè, mentre in
passato essa era una patologia caratteristica delle persone anziane e abbastanza rara, adesso è una
patologia che frequentemente vediamo in pazienti di 30-40-50 anni di età. Questo probabilmente perchè in
passato venivano sottovalutati molti aspetti e venivano ascritti ad altre patologie.

Generalmente il morbo di Parkinson è caratterizzato dalla TRIADE = 1) tremore, 2) rigidità (come se il


paziente si sentisse legato, è una rigidità acinetica) e 3) bradicinesia.
- Si assiste ad un rallentamento fin proprio all'impossibilità di compiere un movimento volontario.

- Spesso c'è un atteggiamento alterato nella deambulazione fino alla festinazione, cioè i pazienti
camminano molto velocemente sul posto e non riescono a fare il passo più lungo e cadono in avanti, la
propensione alla caduta è un altro elemento tipico.

- Un altro elemento è il deficit di equilibrio anche se più frequente nell'atrofia multisistemica.

- Uno dei fattori più frequenti è l'anosmia. I


pazienti sviluppano l'anosmia molto prima
rispetto tutti gli altri sintomi, quindi magari
persone giovani40-50 anni hanno l'anosmia
per due tre anni senza neanche dargli peso,
in realtà spesso è sintomo di malattia di
Parkinson.

 La professoressa riporta un suo caso in cui


la paziente molto giovane, che aveva
99
presentato tre quattro anni prima un'anosmia, si sentiva un po' più impacciata ma senza altri disturbi. La donna,
però, presentava già un quadro scintigrafico caratteristico. Tale patologia può colpire anche giovani di 30-40
anni, soprattutto nelle forme familiari, dove si ha un esordio precoce.

Avremo dei radiofarmaci NEURORECETTORIALIi che visualizzano l'impairment della dopamina


legandosi selettivamente o alla sinapsi dopaminergica, o ai trasportatori della dopamina e danno indicazione
di quanto sia compromesso il sistema dopaminergico.

Quindi: I radiofarmaci neurorecettoriali sono quelli che ci permettono di analizzare il sistema


dopaminergico e ovviamente saranno suddivisi in pre-sinaptici e post-sinaptici.
- I pre-sinaptici sono quelli che ci permettono di studiare il rilascio e il trasporto di dopamina
nelle terminazioni pre-sinaptiche. Di solito si legano ai trasportatori della dopamina, come l'FP-
CIT, oppure direttamente abbiamo gli analoghi della L-dopa marcati come la 18F-L-dopa.

- I post-sinaptici invece, come la IBZM, sono quelli che si legano ai recettori della dopamina,
quindi abbiamo già superato la sinapsi e si tratta solo di un mancato introito della dopamina, ma la
dopamina in realtà c'è.

Sono sempre divisi in gamma- emittenti e positroni-emittenti.

RF GAMMA EMITTENTI

1. Versante pre-sinaptico: 123Iodio-beta-CIT, 123I-FP-CIT (123I-Ioflupane, è il più usato anche se


molto costoso),99mTc-TRODAT1

Sono il βCIT, che è utilizzato in Europa ma non in Italia, il FP-CIT o IUFLUPANO, che è quello che
utilizziamo abitualmente noi e il TECNEZIO TRODAT, proposto come variante marcata del tecnezio,
ma non ha avuto molta fortuna a causa di organizzazione, di brevetti ecc.

2. Versante post-sinaptico: 123I-IBZM, ed altri farmaci: 123I-epidepride, 123I-Iodolisuride (ergolene


dopamino-agonista usualmente utilizzato per il trattamento della MP) – NON UTILIZZATI IN ITALIA

In realtà le indicazioni proposte per i radiofarmaci post-sinaptici, in Italia sono assorbiti dai marcatori
123
dell'innervazione simpatica efferente del cuore e dalla I-MIBG.

3. Marcatori dell‟innervazione simpatica efferente del cuore: 123I-MIBG

RF POSITRONE EMITTENTI

1. Versante pre-sinaptico: 18F-DOPA, -11C-DTBZ per VMAT-2 (che trasportano dopamina di nuova
sintesi e citosolica nelle vescicole)

2. Versante post-sinaptico: 11C-raclopride, 18F-Fallypride (a breve in commercio), 18F-


Desmethoxy-Fallypride (non sono selettivamente legati a rec. D2, masi legano anche a rec. D3, che
comunque sono pochissimi per cui tali radiofarmaci sono considerabili D2 selettivi) ed il 11C-
spiperone  NON UTILIZZATI IN ITALIA

- Fallypride e 11C-raclopride hanno fatto da battistrada ai radiofarmaci gamma emittenti, infatti sono
stati prodotti come positroni emittenti dai ciclotroni per ricerca, sono stati utilizzati, ma poi la ricerca
commerciale si è evoluta producendo dei radiofarmaci gamma-emittenti. Ciò perchè la PET era
relativamente diffusa e avere gamma emittenti mi permette in tutte le medicine nucleari del mondo di
fare diagnosi.

Il radiofarmaco più utilizzato in Italia per lo studio del sistema dopaminergico è la I-FP-CIT. Sono
radiofarmaci pre-sinaptici, quindi che si legano a trasportatori DAT per la dopamina, ma quali sono le
INDICAZIONI in base alle LINEE GUIDA dell’Associazione Europea di Medicina Nucleare?
100
- La diagnostica differenziale tra disturbo del sistema extra piramidale e normalità,

- o presenza di altra patologia.

 Quindi vi permettono di diagnosticare tutte insieme le forme del sistema extra-piramidale ma


NON di fare una diagnostica differenziale tra morbo di Parkinson e Parkinsonismi.

 Tuttavia mi permette di fare la diagnosi differenziale con, ad esempio, il TREMORE ESSENZIALE


(ET), una forma di tremore che non deriva da un disturbo del sistema extrapiramidale, una forma
benigna (non evolutiva) che si tratta con betabloccanti e che spesso si ritrova in pazienti giovani.

 Tali radiofarmaci contribuiscono inoltre alla diagnosi differenziale tra LBD e altre forme di
demenza.

 Altri potenziali usi sono l'identificazione del deficit di potenziale pre-sinaptico nel parkinsonismo
neurodegenerativo precoce, la diagnosi differenziale tra Parkinsonismo pre-sinaptico ed altre forme
di parkinsonismo (es. iatrogeni o neurolettici) e la valutazione del grado di severità della malattia.

(Slide) INDICAZIONE RF POST-SINAPTICI (sia gamma che positrone emittenti) da linee guida EANM

Indicazioni comuni: DD tra M.Parkinson e parkinsonismi (Paralisi Sopranucleare Progressiva, Atrofia Multisistemica)

Indicazioni meno comuni:

- Valutazione dl blocco dei rec.D2 durante trattamento con neurolettici (farmaci antagonisti dei rec. D2)

- Riduzione dei rec. D2 nella Corea di Huntington

- Riduzione dell‟uptake nei D2 per deposizione del Rame nella m. di Wilson

- Valutazione dello status dei rec. D2 in caso di Adenoma ipofisario ai fini della strategia terapeutica

PRESINAPTICI

123I-FP-CIT = IOFLUPANE, DATSCAN

Lo Ioflupano è un analogo della cocaina, privo di proprietà stupefacenti, marcato con IODIO 123 che si lega
ai trasportatori della dopamina ed è quindi un pre-sinaptico. Lo I-βCIT è identico ma non è diffuso in Italia.
123
- Naturalmente essendo marcato con I andrà a localizzarsi nella tiroide, quindi dovremo
proteggere la tiroide dall'accumulo dello iodio radioattivo somministrando perclorato di
potassio mezz'ora prima; oppure si può somministrare una soluzione di Lugol che, però, va
somministrata il giorno prima, il giorno stesso e il giorno dopo.

- I farmaci anti-Parkinson NON vanno sospesi prima dell'esame mentre gli antidepressivi, i simpatico-
mimetici, gli stimolanti del SNC, gli oppioidi, gli anticolinergici e gli anestetici possono interferire con
l'uptake del radiofarmaco.

- Una volta iniettato il radiofarmaco l'acquisizione dell'immagine si fa a tre-sei ore. Intanto posso
fare un'analisi qualitativa e con questo farmaco vado a studiare i nuclei della base, quindi la
distribuzione del radiofarmaco nelle strutture dove c'è accumulo di dopamina che sono il nucleo
caudato e il putamen. Il nucleo caudato è fatto come una virgola, il putamen invece è come un
triangolo.

 Un paziente con tremore essenziale, proprio perchè la patologia non è dopaminergica, ha un


immagine normale,

101
 un paziente invece con morbo di Parkinson avrà una mancata captazione del radiofarmaco a
livello dei nuclei della base, che inizia generalmente nel putamen, con attività circolante perchè c'è
tutta questa quota di radiofarmaco che non si è fissata. In stadio più avanzato invece ci sarà una
completa disorganizzazione dei nuclei della base, non si visualizzano più le due virgole che
caratterizzano il nucleo caudato e il putamen ma vedo una disomogenea distibuzione globale del
radiofarmaco circolante aspecifica. Forme di parkinsonismo sostanzialmente non si distinguono dal
Parkinson.

 Con questo radiofarmaco NON si può fare la diagnosi differenziale tra morbo di parkinson e
parkinsonismi, ma solo la diagnostica tra disturbi del sistema extrapiramidale in senso lato vs
normalità o con malattie che non hanno compromissione del sistema dopaminergico (come ad
esempio nel tremore essenziale dove il paziente mima dei moviemnti simil parkinsoniani ma il
sistema dopaminergico è integro)

 I radiofarmaci presinaptici gamma-emittenti e positroni emittenti servono per discriminare tra


alterazioni del sistema extrapiramidale contro normalità o patologia non dipendente dal sistema
extrapiramidale.

(al contrario) ANALISI SEMIQUANTITATIVA – conta l‟uptake e compara le aree di riferimento, la posso fare
così:

- scegliendo ROI STRIATALI (a livello del Putamen dx o sx e del Nucleo Caudato dx o sx) la cui
attività viene rapportata ad una ROI di riferimento occipitale che non presenta distribuzione del
radiofarmaco, ottenendo un ratio, un rapporto***

NB: ROI occipitale = parametro di normalità in questo caso,


perché a lvl dell’occipite NON ci sono i recettori per la
dopamina, pertanto lì la captazione sarà bassissima –
potrebbe esserci attività e captazione di RF nel caso in cui
la radiattività circolante fosse bassissima.

 Il rapporto*** tra caudato (o putamen) / occipite


in pazienti sani è almeno 2,5-3,

 è un rapporto invece inferiore nei pazienti con


alterazioni extrapiramidali (anche questo
programma è open source quindi nel referto non si
scrive di solito).

Inoltre: nel paziente SANO la captazione del radiofarmaco è


simmetrica, mentre nel paziente con Parkinson  esempio
con H e Y =1 (La scala di Hoehn e Yahr è utile per
definire lo stadio clinico di un paziente con Parkinson
ma non è la più recente) il radiofarmaco non viene captato
dai recettori per la dopamina e va in circolo quindi ho
radioattività non fissata.

- Nelle fasi iniziali il primo ad essere compromesso è il Putamen subito dopo il Caudato con attività
diffusa. Nella terza fase non si vede più nulla.

Abbiamo le tre sezioni transassiali  scelgo la più captante, quella prima e quella dopo, le compatto, conto
la radioattività a livello del nucleo caudato di sinistra, poi caudato di destra, putamen di sinistra e putamen di
destra e poi le confronto sempre con l'occipite ed ottengo dei ratio.

Nell'immagine vi sono dei conteggi in termine assoluto, e poi la media dei conteggi nelle singole slice, altri
invece sono riferiti alla regione di interesse occipitale: caudato di sinistra VS occipite, caudato di destra

102
VS occipite, putamen di sinistra VS occipite, putamen di destra VS occipite. Qui sono tutte intorno a 3,70-
3,56 e quindi normali ma lo vedo anche dall'immagine qualitativa, sono perfettamente conservate l'anatomia
dei vari nuclei della base quindi del putamen e del caudato.

C'è un esame, invece, che è un sistema volumetrico che mette in modo semiautomatico le ROI, tenendo
conto dell'atlante di Talairach e di Tournoux  conta la radioattività comparando l'attività di soggetti
normali di pari età e sesso, quindi fa già una distinzione basata sull'attività. Vi sono vantaggi e svantaggi:
- è vantaggiosa perchè vi dà una comparazione legata all'età del paziente (ovviamente il cervello
di un ventenne non è uguale a quello di un ottantenne), però nel primo caso mettete voi le regioni di
interesse disegnandole manualmente e vi potete rendere conto se siete precisi o no, qui le mette
automaticamente il sistema e vi possono essere delle minime discrepanze. Qui i nuclei della base sono
intensamente captanti il radiofarmaco e normali, i due putamen invece sono alterati.

Tutte queste aree assistono il medico nucleare nella valutazione semiquantitativa, nell'identificare dei
parametri numerici che contribuiscono alla valutazione diagnostica della patologia. Ovviamente è più
corretto fare un'immagine qualitativa, quella semiquantitativa ci è d'aiuto ma molto spesso questi programmi
sono si programmi costruiti da gruppi di ricerca validi, ma non hanno valore legale e quindi li utilizziamo con
una certa attenzione.

RIASSUMENDO: 123 I-FP-CIT (DATscan) / 123 I-b-CIT: Indicazioni (linee guida EANM)

Indicazioni comuni:

- DD tra PD o parkinsonismi vs ET; non permette la DD tra PD e parkinsonismi

- DD tra LBD ed altre forme di demenza

Altre potenziali indicazioni:

- Identificazione del deficit presinaptico nel parkinsonismo neurodegenerativo precoce

- DD tra Parkinsonismo pre-sinaptico ed altre forme di parkinsonismo (es. da neurolettici)

- Valutazione del grado di severità di malattia

18F-DOPA (analogo della DOPA, equivalente del DATSCAN) – presinaptico, positrone emittente;

Tra i pre-sinaptici positroni-emittenti la F-dopa è l'equivalente del Datscan, ma mentre il radiofarmaco nel
DATSCAN si lega ai trasportatori per la dopamina, qui la F-dopa è l'analogo dell'L-dopa.

Ricordiamo come avviene l'indagine per lo Ioflupano:


- Si somministra il protettore della tiroide, ad esempio il perclorato di potassio, mezz'ora prima.

- Inietto il radiofarmaco, poi devo aspettare da tre a sei ore per poter acquisire l'esame.

- Successivamente lo rielaboro tenendo conto anche di quei programmi di analisi semiquantitativa di


prima.

La F-dopa, invece, riflette l'attività dell'enzima DOPA-decarbossilasi, che è quello che trasforma la dopa
in dopamina, quindi in funzione della densità delle terminazioni nigrostriatali che contengono questo
enzima. Dunque apprezzo una riduzione bilaterale di captazione del putamen, che è tipica dell'inizio dei
disturbi extra-piramidali e che può poi estendersi anche al nucleo caudato. La distribuzione è quindi
sostanzialmente uguale a quella vista per lo Ioflupano.
F-DOPA (riassumendo, da slide):

103
• Captazione nei neuroni dopaminergici nigro-
striatali dove viene poi metabolizzata in dopamina
con conseguente concentrazione nelle vescicole
presinaptiche

• Riflette quindi l‟attività della dopa-decarbossilasi


(che trasforma la L-DOPA in dopamina) in funzione
della densità delle terminazioni nigro-striatali che
contengono tale enzima

• Si apprezza ↓ bilaterale di uptake nel putamen, con


prevalenza per il lato opposto a quello in cui si
osserva il deficit motorio
18
• In base a studi con F-DOPA si è visto che la ↓ di
uptake nel putamen è pari al 50-70% nel PD in fase
tardiva, cioè inferiore a quanto ci si aspettasse, per
cui ciò ha incoraggiato gli studi sui farmaci
neuroprotettori
18
• Oltre alla diagnosi precoce, con la F-DOPA è
possibile la diagnosi preclinica (↓ uptake nel
putamen anche in pz asintomatici) ed il monitoraggio
della terapia

I radiofarmaci post-sinaptici erano molto utilizzati in passato per la diagnostica differenziale del morbo di
Parkinson e dei Parkinsonismi. Erano radiofarmaci costosi che però erano stati messi in commercio e
utilizzati. Per una serie di problematiche anche economiche di brevetti ecc, in Italia al momento non sono
utilizzabili.
La diagnosi differenziale tra il morbo di Parkinson e i Parkinsonismi si fa con altri sistemi ma
123
sappiate che esiste l'I-IBZM, marcato con lo I, che si lega ai recettori dopaminergici D2 e che, una
volta legato, non è più soggetto a modificazioni chimiche.
IBZM è utile per la diagnosi differenziale tra morbo di Parkinson e parkinsonismi perchè il morbo di
Parkinson dipende da un'alterazione pre-sinaptica dell' uptake di dopamina, e quindi:
- l'accumulo sarà ridotto con i radiofarmaci pre-sinaptici

- mentre a livello post-sinaptico se la dopamina arriva si comporta allo stesso modo di un soggetto
normale.

Dunque, un paziente con Parkinson avrà una normale distribuzione di radiofarmaco come un
soggetto normale, mentre un paziente con Parkinsonismi, proprio perchè ha un'alterazione dei recettori
D2, avrà un'ipocaptazione di radiofarmaco che si visualizza con il radiofarmaco post-sinaptico.
 Esiste poi la Corea di Hungtinton, un disturbo del movimento (corea dal greco: danza). Sono
pazienti che hanno movimenti abnormi, involontari (anche nel Parkinson ci sono tremori
involontari) che però dipendono in questo caso da un'iperespressione di D2 tanto che vi è
un'ipercaptazione di radiofarmaco.

DDx tra morbo di Parkinson e Parkinsonismi


- Il marcatore presinaptico è alterato in tutti e due i casi, ecco perchè lo Ioflupano ci consente la
diagnostica differenziale di disturbi del sistema extra-piramidale, Parkinson e Parkinsonismi rispetto
a disturbi che non riguardano il sistema extra-piramidale.

- Al contrario, il tracciante post-sinaptico che si lega ai recettori dopaminergici D2 è alterato nei


Parkinsonismi, quindi in tutte quelle forme più gravi come atrofia multisistemica, degenerazione

104
cortico basale etc, mentre nel morbo di Parkinson anche se c'è un'alterazione della dopamina, e
quindi il radiofarmaco pre-sinaptico appare patologico, il post-sinaptico è normale.

- Il paziente con Parkinson in questo caso si comporta come un paziente normale poichè non ha
alterazione di D2.

Quindi:
 Se io faccio prima lo Ioflupano ma non so se si tratta di Parkinson o Parkinsonismi e voglio
procedere con la diagnosi differenziale, posso procedere con un post sinaptico per vedere come si
comporta il D2. In Italia in questo momento non si può fare, in passato sì, ora no.

***123I-IBZM
(non si fa adesso in Italia per questioni legali)

- Iodobenzamide marcata con 123I in grado di legarsi ai rec. D2


(tracciante post-sinaptico); una volta legatosi ai rec.D2 non è più
soggetto ad alcuna modificazione chimica.

- Indicazioni: DD tra Parkinson Disease (D2 inalterati nei pz non


trattati e lievemente ridotti nei trattati per un effetto de-modulatore
dei farmaci anti-parkinsoniani, c'è compromissione solo del
presinaptico) e Parkinsonismi in cui i recettori D2 sono ridotti
nelle prime fasi di malattia insieme ai presinaptici (entrambi)

- Diagnosi di Corea di Huntigton e Schizofrenia

SCINTIGRAFIA dei RECETTORI CARDIACI con 123I-MIBG

Contribuisce anch'essa nella DD tra Parkinson e Parkinsonismi  perchè nel Parkinson c'è un'alterazione
della componente di innervazione efferente (componente simpatica) che non c'è nei parkinsonismi.

- Valutazione dell’innnervazione simpatica efferente del cuore  normale scintigrafia in planare


del cuore dove io conto la normale radioattività a livello del cuore, la conto a livello del
mediastino faccio la differenza tra delle ROI a livello di queste due aree e conto la radioattività, il
cut off di solito è 1,8 valori al di sotto sono a favore del Parkinson, valori al di sopra della normalità o
dei parkinsonismi.

- MIBG analogo della guanetidina (quindi analogo di adrenalina o epinefrina) che divide con
l’epinefrina lo stesso meccanismo di deposito e liberazione nelle terminazioni adrenergiche 
sistema indiretto ma comunque efficace che prevede la valutazione della distribuzione dei
recettori adrenergici.

- Di fatto ha lo stesso meccanismo di uptake dell'adrenalina, ma si libera nelle terminazioni


adrenergiche e non viene metabolizzata dalle catecolo-metiltransferasi o dalle monoaminidasi
 perciò non viene degradata ma rimane all'interno delle terminazioni adrenergiche cardiache per
un tempo sufficiente per ottenere l'imaging, poi ovviamente c'è il wash-out e la
metabolizzazione.
- In passato veniva marcato con IODIO 131 (oggi con IODIO 123 per le più favorevoli caratteristiche),
soprattutto perchè veniva utilizzato nei feocromocitomi, quindi nelle patologie neoplastiche del
surrene, anche per la terapia. [Adesso per il feocromocitoma si usa un farmaco che viene marcato
123
con lo I perchè esso ha una più bassa emivita e, soprattutto, non ha il picco per terapia e vi
permette di andare a mappare la densità dei recettori adrenergici del cuore]

- L’uptake iniziale del tracciante è a livello di cuore, rene e ghiandole, cioè le aree più innervate dal
sistema nervoso autonomo. Si è visto che i pazienti con morbo di Parkinson hanno una
deplezione di recettori adrenergici, quindi in tali soggetti avremo una ridotta uptake di

105
radiofarmaco a livello cardiaco, una riduzione di captazione del radiofarmaco e facendo un
rapporto, un ratio tra una ROI a livello del cuore e una a livello del mediastino (sono immagini
planari, semplicissime in antero-posteriore che si acquisiscono a 15 minuti e a 4 ore dalla
somministrazione) cioè se io conto la radioattività del cuore e quella del mediastino ottengo un
valore:
o 1,8 è il cutoff,

o sotto 1,8-1,6 è un Parkinson,

o sopra 1,8-1,6 o il paziente è normale o ha un parkinsonismo  perchè nel parkinsonismo il


paziente non ha la riduzione dei recettori adrenergici e quindi non vedo la riduzione della
captazione del radiofarmaco.

- Oltre all'analisi quantitativa che si fa con la ROI del cuore e del mediastino, vi aiuta anche la
valutazione qualitativa perchè si vede l'anello del ventricolo sinistro del cuore ben disegnato in
un paziente con parkinsonismo, mentre non lo vedo quasi per niente in un paziente con Parkinson.
- L‟escrezione è quasi del tutto urinaria (pari al 60% nelle prime ore) e pari a 1-4% fecale

- È’ un'indagine che si fa a 15 minuti e a 4 ore, anche qui ci vuole perclorato di potassio per
proteggere la tiroide dall'accumulo di iodio radioattivo e quindi si esegue come una scintigrafia con
Ioflupano.

- Lo svantaggio è che la I-IMBG va somministrata molto lentamente, può indurre qualche reazione
nel paziente e quindi richiede una procedura un po' più lunga.

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO nel pz sopetto da PARKINSON quindi prevede:

- SCINTIGRAFIA CEREBRALE con RF GAMMA EMITTENTE FP-CIT, per vedere se c'è o meno una
malattia del sistema extrapiramidale;

- SE SIAMO SICURO CHE è UN PARKINSON  il neurologo inizia la terapia e il paziente viene controllato
a distanza

- SE SUSSISTE il dubbio tra PARKINSON e PARKINSONISMI  il paziente viene indirizzato:

- o al marcatore post- sinaptico (che in Italia in questo momento non si può fare)

- o alla scintigrafia dei recettori cardiaci con b-iodio benzil-guanidina (non la fanno tutti i centri perchè
è molto costoso)

NEOPLASIE CEREBRALI
Nelle neoplasie cerebrali in passato si usavano molto i gamma-emittenti  in realtà il Tc-MIBI. Si vedono
bene il tumore primitivo e le metastasi. I tumori primitivi che si vedono meglio generalmente sono quelli
della serie gliale. In realtà oggi si tende ad utilizzare la PET con indicatori selettivi neuro-oncologici.

Quali radiofarmaci oncologici si fissano selettivamente a livello del focolaio neoplastico? Soprattutto
quelli che sono in grado di non essere captati dal tessuto parenchimale normale.

Sappiamo che il FDG non è un indicatore ideale perchè i processi glicitici si distribuiscono in modo
omogeneo a carico degli emisferi cerebrali normali, e quindi per localizzare il tumore dovrei ricercare
un'area ipercaptante nel contesto di una captazione diffusa del radiofarmaco.

Al contrario se avrò un tumore a basso grado dovrei ricercare un'area ipocaptante, ma non sempre si
vedono e molto spesso i tumori sono ipoattivi e ipocaptanti rispetto al parenchima normale.

 Quindi un tracciante, un radiofarmaco è neuro-oncologico selettivo se vedo l'accumulo solo nel focolaio
neoplastico. Naturalmente sono farmaci che hanno un loro costo e che vanno valutati selettivamente per i
106
pazienti che lo richiedono. Quali sono?

(SLIDE) TRACCIANTI PET IN NEURO-ONCOLOGIA

 18F-FDG  metabolismo cellulare

 11C-COLINA  membrane cellulari

 L-metil-11C-METIONINA (11C-MET)  sintesi proteica

 18F-FDU – fluoro-desossi-uridina  proliferazione cellulare

- COLINA: che abbiamo già visto nell'imaging prostatico, ma anche nell'imaging cerebrale, nata come
carbonio colina ma poi sviluppatasi anche come fluoro-colina e quindi trasportabile a distanza e
acquistabile; La FLUORO-COLINA viene utilizzata e fosforilata come fosfatidil-F-colina
incorporata nelle membrane cellulari. I derivati della colina nei tumori cerebrali hanno trovato largo
impiego a livello internazionale mentre in Italia la
colina si può usare per l'imaging prostatico.

Nel GLIOBLASTOMA MULTIFORME (un glioma


molto aggressivo che ha una prognosi sfavorevole,
infausta e molto breve) la carbonio colina mostra
molto bene la distribuzione del radiofarmaco a carico
del glioblastoma nel lobo frontale destro.

- METIONINA: marcata con il carbonio 11, che è un indicatore


di sintesi proteica, è un analogo dell'amminoacido metionina
e quindi in un tumore c'è una maggiore sintesi proteica e
una maggiore metionina. Riflette il trasporto degli
amminoacidi e la sintesi proteica.
Un esempio è un GLIOMA di IV grado in regione fronto-
parietale destra che si vede con il FDG, ma che si vede
anche molto meglio con la PET con metionina.
Con MET possiamo avere anche NON TUMORAL UPTAKE
 in caso di ISCHEMIA, ASCESSI, EMANGIOMA, FOCI
EPILETTICI.

(SLIDE) SIGNIFICATO CLINICO DI MET PET


- MET UPTAKE si correla al grading in tutti i tumori cerebrali e particolarmente nei GLIOMI
(studio retrospettivo su 85 pz – Neurosurgery 2001)
- UPTAKE di MET nei tumori è indipendente dalla rottura della BBB  metabolismo di MET è
più elevato nei GBM e nei gliomi ad alto grado rispetto a quelli a basso grado.

- ANALOGHI DELLE BASI AZOTATE DEL DNA -- marcate con il fluoro

- F-DOPA: la stessa F-dopa importante nel morbo di Parkinson, si è visto che in meccanismi di
accumulo nelle vie dopaminergiche va a far parte indirettamente della sintesi proteica (poichè viene
trasformata in dopamina ecc.) e viene accumulata avidamente dai tumori cerebrali. La F-dopa è
un altro radiofarmaco utile per l'imaging di tumori primitivi e per metastasi di tumori sistemici.

Esempio -- METASTASI MULTIPLE possono esser studiate con FDG  la TC è stata eseguita con mezzo di
contrasto ed era una TC altamente diagnostica; le metastasi si vedono come aree ipercaptanti nel contesto
di un parenchima normocaptante.

(SLIDE) RF utilizzati nelle NEOPLASIE CEREBRALI  GAMMA EMITTENTI:


107
- 201 TI – pompa Na-K
- 99mTc-MIBI  mitocondri: elevati potenziali di membrana mitocondriale, flusso ematico, incapacità
di attraversare la BEE integra, uptake influenzato dall‟espressione della P-glicoproteina;
- 99mTC-TETROFOSMIN  citosol
- 123I-IMT (alfa-metil-tirosina)  aminoacidi
- 111In-PENTETREOTIDE  rec. per la somatostatina;

(SLIDE) – RUOLO DELL‟IMAGING MEDICO-NUCLEARE nelle NEOPLASIE CEREBRALI


- VALUTAZIONE PRE-TERAPIA  GRADING
- VALUTAZIONE POST-TERAPIA  RECIDIVA

MATERIALI e METODI – SPECT con 99MTC-MIBI (slide)


99m
• Somministrazione di 740 MBq e.v. di Tc-MIBI a ciascun pz; acquisizione delle immagini
scintigrafiche 15 min. dopo mediante gamma-camera a doppia testa (Millennium VG, G.E.) con
collimatore ad alta risoluzione e filtro di Butterworth;

• Calcolo di indici di uptake (T/B) tra una ROI sulla sede di lesione (T) prelevata sulla sezione
trasversale con il max uptake e una ROI controlaterale simmetrica nell‟emisfero indenne (B),
considerati patologici se > 2

• T/B ratio tra ROI posta sull‟area più calda della lesione neoplastica (T) e ROI controlaterale
simmetrica nell‟emisfero indenne

IMMAGINI DI FUSIONE

PET TC nasce già come imaging di fusione mentre la SPECT no (ricordate che nel cervello non si adopera
mai la planare ma sempre la spect di perfusione. La planare la adopero solo per le immagini cardiache con
la I-MIBG).

Le immagini di fusione si possono ottenere:


- o con tomografi ibridi che coregistrano l'immagine del medico nucleare con quella radiologica,
- oppure fondendo accuratamente il radiofarmaco medico nucleare con un'immagine
generalmente di una risonanza, perchè ovviamente un imaging raffinato, anatomico lo offre più la
risonanza che la TC con mezzo di contrasto; anche per tutti i problemi che il mezzo di contrasto
determina nell'esecuzione si preferisce utilizzare MRI.

Immagine di fusione tra SPECT e RM, e PET e RM possono essere agevolmente ottenute con software di
fusione, ce ne sono tantissimi in commercio ma ce ne sono tantissimi anche open-source.
Ma la frontiera più interessante è quella di ottenere immagini di fusione tra la PET+RM. Il vantaggio è
108
che sono coregistrate immediatamente, quindi in quel paziente nello stesso momento la fusione di immagini
risulta perfetta.

Esempio: paziente con una lesione temporale che si vedeva alla RM, vi è un'immagine PET che mostra una
area più estesa e poi vi è un'immagine di fusione che vi mostra come nella metastasi a livello temporale vi
sia un'area di ipocaptazione del radiofarmaco di tipo metabolica ma l'ipometabolismo si è già esteso ad altre
zone che probabilmente saranno quelle dove poi si accrescerà la neoplasia.

Quali sono le prospettive di impiego futuro? L'implementazione dei radiofarmaci PET e SPECT e in
particolare, per quando riguarda il SNC, i composti radiomarcati per lo studio dell'amiloide
18
( Florbetaben -- Stilbene radiomarcato: idrocarburo aromatico per la marcatura della placche di amiloide),
ma anche il nuovo imaging per lo studio oncologico e soprattutto l'incremento della PET risonanza.

DIAGNOSTICA MEDICO-NUCLEARE delle


PATOLOGIE POLMONARI
POLMONE
Per quanto riguarda il polmone, essendo questo diviso in distretto vascolare e distretto ventilatorio,
possiamo avere:
 deficit combinati (matched, deficit con entrambi i distretti interessati)
 oppure non combinati (mismatched, deficit che coinvolgono o il distretto vascolare oppure il
distretto respiratorio).

Le patologie del polmone che presentano un’indicazione per la medicina nucleare sono:
 l’embolia
 la valutazione della funzionalità regionale pre- radioterapia o chirurgia polmonare
 la patologia bronco-costrittiva
 le infiammazioni
 le patologie neoplastiche

L’embolia interessa soprattutto il distretto perfusionale, poiché deriva fondamentalmente dall’ostruzione


trombotica di un vaso, con un risparmio della ventilazione.
Si può studiare con due tecniche di medicina nucleare:
1. la scintigrafia polmonare perfusionale
2. TC (spirale e con mdc)

109
Scintigrafia ventilo-perfusoria di donna con embolia polmonare.

I fattori di rischio comprendono:

- immobilizzazione della durata superiore a 72h,


- recente intervento all’anca (40% dei casi – in generale gli interventi chirurgici in particolare
ortopedici). Anche le fratture in osteosintesi rappresentano un importante fattore di rischio, ad
esempio osteosintesi di un FEMORE rotto in un soggetto giovane
- malattia cardiaca = 30% dei casi
- tumori maligni = 20% dei casi
- uso di estrogeni = 6%
- precedenti trombosi venose profonde = 20%

Il quadro clinico sará rappresentato da: dolori toracici, tachipnea, dispnea, rantoli, tosse, tachicardia,
sudorazione, galoppo cardiaco, sincope, flebiti. Spesso non riscontriamo tutti i sintomi, anzi nella norma il pz
non presenta nessun quadro sintomatologico che possa far presagire la patologia embolica, tanto che la
diagnosi viene effettuata quasi sempre con tecniche di radiodiagnostica!

Fino a pochi anni fa la scintigrafia polmonare perfusionale era l’unica metodica utilizzata, mentre oggi, con
l’introduzione e l’uso di TC spirale e TC con mdc, questa ha un po’ perso la sua importanza.
In realtà ci sono delle differenze fra le due, e la possibilità di evidenziare meglio alcuni aspetti dell’embolia
con l’una o con l’altra diagnostica.

Ci sono poi alcuni elementi a favore dell’una e dell’altra: naturalmente, la scintigrafia presuppone sia l’utilizzo
di una sostanza radioattiva da iniettare in vena, che l’apertura della struttura di medicina nucleare; se quindi
il paziente non è allergico al mezzo di contrasto, la TC diventa sicuramente più agevole e più
vantaggiosa.

TECNICHE di ELEZIONE sono, in ogni caso:


- RX torace
- Scintigrafia perfusionale e ventilatoria***
- Angiografia (RX)
- Angiografia con TC spirale
- AngioRM
- US (per studiare TVP o embolia polmonare massiva)

Per quanto riguarda la scintigrafia polmonare perfusionale, il radiofarmaco ideale deve essere un
indicatore corpuscolare in grado di arrestarsi nella rete arteriolo-capillare polmonare, inoltre:
 non deve subire modificazioni emodinamiche
 non deve avere ricircoli
 deve ―mixarsi‖ nel sangue polmonare
 deve presentare una totale estrazione dal circolo in un solo passaggio
 non ci devono essere reazioni tossiche
 il legame tra il radioisotopo ed il carrier biologico deve essere stabile (non si deve slegare)
 non deve provocare danni cardiovascolari
 deve rendere l’irradiazione contenuta e facile da rilevare (grazie ad una efficiente statistica di
conteggio)

110
Tutti i radiofarmaci che si impiegano devono essere quindi corpuscolati, marcati con Tecnezio (Tc).
Il Tecnezio è il radioisotopo ideale nell’imaging con gamma camera (è un gamma emittente), perché ha solo
6h di emivita e perché è dotato del fotopicco ideale per l’acquisizione delle immagini.
Si adoperano micro-sfere di albumina oppure i macro-aggregati di albumina, che sono in realtà ―micro-
varianti‖ dello stesso tipo di radiofarmaco, poiché a cambiare è soltanto il diametro, ovvero: le microsfere
99m
sono tutte uguali (* Tc MISA), mentre i macro-aggregati in passato erano leggermente diversi l’uno
99m
dall’altro, ma ormai nell’evoluzione della ricerca commerciale sono diventati molto simili fra loro (* Tc
99m
MAA). *NDR: Tc = Tecnezio 99 metastabile.
L’importante è che abbiano un diametro molto piccolo, abbastanza da consentirne l’arresto nella rete pre-
capillare polmonare, ed in modo da dare un’embolizzazione temporanea dell’1 per 1000 di tutti i vasi
(clinicamente non importante) che mi consente di valutare eventuali deficit di perfusione.

Come si presenta un deficit di perfusione alla scintigrafia polmonare perfusionale?

Tipicamente come un’area triangolare, cuneiforme. Dato che dipende dall’ostruzione di un vaso, avrà un
territorio di distribuzione (che si riflette in un deficit di captazione di radiofarmaco) con morfologia triangolare.

Riassumendo, prima cosa da ricordare: se io vedo un difetto di perfusione alla scintigrafia


polmonare perfusionale, perché questo sia suggestivo di embolia (= 95% delle cause di richiesta di
questo tipo di esame), la morfologia deve essere cuneiforme o triangolare.

I radiofarmaci vengono quindi iniettati per via venosa, poi entrano a far parte della rete vascolare polmonare
e vengono eliminati per lisi enzimatica e fagocitosi a livello del sistema reticolo endoteliale, soprattutto a
livello epatico.

La somministrazione di Tecnezio su
macro-aggregati di albumina può e
viene di solito ridotta in pazienti con
ipertensione polmonare grave, oppure
shunt intra-cardiaco, oppure ancora
insufficienza respiratoria severa (poiché
noi comunque induciamo una
microembolizzazione), e nei pazienti
pediatrici (ridurre il n° di MAA a 100.000
– 200.000 nei bambini).

E’ importante che metodologicamente


l’esame venga eseguito rispettando le
linee guida AIMN (Associazione Italiana
Medici Nucleari), stando attenti alle
varie procedure: sarebbe bene evitare
di iniettare direttamente in vena con un
Venflon, perché questo potrebbe fare sì
che il radiofarmaco rimanga localizzato
a livello venoso (aderendo alle pareti
del catetere) e quindi non defluisca a
livello circolatorio; così facendo il
numero di particelle che raggiungono i
polmoni potrebbe diminuire e quindi si
otterrebbe un conteggio sub-ottimale. Embolia polmonare rappresentata con scintigrafia polmonare
perfusionale e ventilatoria, in tutte le proiezioni.
Oltre alla scintigrafia perfusionale (distretto
vascolare), in realtà si può eseguire anche
la scintigrafia di ventilazione. In una problematica come l’embolia, in realtà sarebbe ideale eseguirle
entrambe: sia la scintigrafia ventilatoria che la perfusionale.

111
Scintigrafia ventilatoria polmonare in
tutte le proiezioni.

La ventilatoria pone però tantissimi


problemi. Innanzitutto, nella ventilatoria il
radiofarmaco deve essere somministrato
come radiogas; questi radiogas devono
essere inalati tramite mascherina. In un pz
defedato, immunocompromesso,
politraumatizzato, magari in stato soporoso
(tipico dei pazienti con embolia che
vengono ammessi), e comunque in tutti i
pazienti che hanno una riduzione della
capacità ventilatoria totale, è difficile
raggiungere l’espirazione massimale per
poter essere certi che l’esame sia stato
eseguito correttamente.

Ci sono poi problemi di radioprotezione: se il paziente respira fuori dalla mascherina, ovviamente va a
contaminare l’ambiente circostante con il gas radioattivo che ha inspirato. Il problema è che questi radiogas
133 127
a volte sono marcati con Tecnezio, ma oggi utilizziamo soprattutto lo Xenon ( Xe e Xe), che è un gas
lipofilico, inerte, con un’emivita piuttosto lunga, a bassa energia gamma, e che pone dei problemi proprio per
quello che abbiamo detto prima: il paziente anziano non riesce ad inspirarlo correttamente, e se espira fuori
dalla maschera contamina l’ambiente. Nel tempo però si è visto che la perfusionale da sola, eseguita cioé
insieme all’esame radiografico del torace soltanto (= per avere una misura della ventilazione), poteva essere
sufficientemente informativa.

La perfusionale quindi si esegue somministrando il radiofarmaco in vena: in passato si riteneva che il


paziente dovesse essere sempre in perfetto clinostatismo, tuttavia c’è un fisiologico gradiente pressorio
di perfusione fra gli apici e le basi (gli apici polmonari sono meno perfusi rispetto alle basi), e quindi per
evitare che ci sia uno svantaggio perfusionale proprio agli apici, alcuni preferiscono effettuare l’esame a
paziente perfettamente supino (addirittura si toglie anche il cuscinetto sotto al lettino), per evitare che il
radiofarmaco si accumuli alle basi. Altri autori invece effettuano lo studio in clinostatismo, per rispettare la
normale e fisiologica ipoperfusione degli apici (ipocaptanti) rispetto alle basi (questa è una tendenza che è
ritornata negli ultimi anni).

In realtà l‟ortostatismo è tassativamente richiesto solo nel caso in cui ci sia ipertensione polmonare;
questi pazienti avranno alte resistenze polmonari, e quindi un gradiente addirittura invertito fra apici e basi.
In un soggetto con ipertensione polmonare, se io inietto il radiofarmaco a paziente seduto e poi vado ad acu
l’immagine scintigrafica io non avrò più il fisiologico gradiente di ipocaptazione agli apici, ma anzi agli apici
avrò una maggiore captazione, più bassa invece alle basi (come fosse proprio un’inversione): proprio questo
ci consente di fare diagnosi di ipertensione polmonare.

Quando si fanno le rilevazioni?


Si possono fare quasi subito, dopo 5-10 minuti. L’attività è variabile fra 3-6 millicurie.
Queste acquisizioni possono essere planari, in 6 proiezioni:
o antero-posteriore,
o posteriori,
o laterali
o laterali perfette oppure
o obliqua anteriore dx e obliqua anteriore sx
o obliqua posteriore dx, obliqua posteriore sx

In alternativa (quello che la prof dice di preferire) è la SPECT. E’ una tomografia, una visualizzazione 3D,
identica a quella che ho per la TC: la differenza è che la TC è un imaging per trasmissione, mentre la PET è
un imaging per emissione.

112
Ovviamente con la SPECT l’elemento importante è che l‟immagine è più risoluta, ci permette di
visualizzare difetti di captazione del radiofarmaco (nel nostro caso: difetti di perfusione polmonare) molto più
piccoli. Un quadro di embolia periferica (tra l'altro uno dei più frequenti), subsegmentaria, si vede meglio con
un imaging medico-nucleare che non alla TC (l’embolia centrale è visibile invece benissimo con l’imaging
radiologico).

La SPECT ci permette di inquadrare situazioni che con l‟imaging planare non avremmo visualizzato,
anche se ormai la maggior parte dei pz viene valutata con TC, che a sua volta ha dei vantaggi rispetto alla
SPECT.
E’ una questione anche di scelta del medico nucleare: alcuni preferiscono visualizzare immagini planari
(magari per abitudine, familiarità, esperienza etc.) ed altri invece si orientano verso la SPECT (lei preferisce
sempre farle entrambe perché sono acquisizioni che impiegano pochi minuti, mi danno un quadro completo).

Potrei anche, avendone la possibilità, eseguire l’esame ibrido, ovvero la SPECT-TC: con i nuovi tomografi
ibridi più evoluti siamo arrivati a 16 slice: sono molto performanti, così possiamo fare immagini di fusione tra,
ad esempio, perfusionale e TC, soprattutto in oncologia: in oncologia avere un imaging anche con mdc è
molto importante.

Nella perfusionale, una volta iniettato il radiofarmaco, chiediamo al paziente di fare dei respiri profondi così
da favorire il wash-out del radiofarmaco stesso; qualche volta, se iniettamo al paziente già posizionato sotto
alla gamma camera, possiamo valutare l'arrivo del radiofarmaco in cuore destro, e poi successivamente al
polmone → questo ci aiuta nel caso in cui ci sia un problema anche cardiaco.

La ventilatoria si fa somministrando il radiofarmaco per inalazione: è un gas (generalmente somministriamo


una miscela di Xenon ed ossigeno).
La prima fase, single breath (=primo respiro), corrisponde alla respirazione alveolare regionale e rivela ai
2/3 dei difetti di ventilazione che di solito sono associati a patologie bronco-ostruttive.

Il sistema di somministrazione è come uno spirometro, un sistema schermato a circuito chiuso. Il paziente
respira e non si rende conto del variare delle differenti fasi, ma noi acquisiamo le fasi in tempi diversi:
acquisiamo cioè i normali atti respiratori in un lasso di tempo di 3-5 minuti, fino a quando il pz raggiunge
113
l'equilibrio (=normale areazione del polmone).

Acquisiamo quindi in
1. in singolo respiro
2. all'equilibrio, e poi infine nella fase di
3. wash-out (dismissione dal polmone del radiofarmaco); dopo il terzo minuto, valuto se il
radiofarmaco persiste in determinate aree polmonari → questo sarà indice di air-trapping, e quindi di
patologia bronco-ostruttiva.

Ripetiamo: la scintigrafia di ventilazione si adopera poco, mentre quella perfusionale mantiene la sua
importanza soprattutto in patologie come l'embolia, ed altri quadri che vedremo.

I radiofarmaci per la scintigrafia di ventilazione possono essere somministrati anche con inalatore utilizzando
un dispositivo di aspirazione con serbatoio di raccolta schermato, utilizzando radio-aerosol, che è un DTPA
tecneziato (lo stesso che abbiamo visto nel rene), che passa in circolo e viene poi eliminato con le urine,
oppure con Technigas (pseudogas), ovvero particelle di carbonio, vaporizzate con Tecnezio e che quindi di
conseguenza si comportano come gas.

Nello studio dell'embolia in passato si pensava di utilizzare la polmonare perfusionale + ventilatoria, e questo
era quello che richiedevano i criteri PIOPED (NDR: Perspective Investigation Of Pulmonary Embolism
Diagnosis); adesso ormai in realtà si adopera la perfusionale da sola (criteri di imaging medico-nucleare), e
questo è indicato invece dai criteri PISA-PED (NDR: Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary
Embolism Diagnosis).

Come si visualizza un difetto di captazione da embolia?


Vediamo un'area ipocaptante, un'area fredda, che può essere
o un difetto segmentario (oltre il 75% , quindi è un grande difetto),
o oppure piccoli difetti moderati, sub-segmentari (25-50%),
o oppure ancora difetti < 25% (quelli che il medico nucleare è chiamato a visualizzare).

Cosa prevendono i criteri PISA-PED?


In passato ci si esprimeva in termini di alta, bassa e media probabilità (con i criteri PIOPED). I PISA-
PED invece indicano:
o come NORMALITA', l'assenza di deficit di perfusione: l'omogenea distribuzione del radiofarmaco
ad entrambi i polmoni;
o QUASI NORMALITA' se noi abbiamo difetti di perfusione piccola;
o ANORMALE con POSITIVITA' PER EMBOLIA quando noi abbiamo difetti di perfusione
cuneiformi, singoli o multipli, senza alterazioni radiografiche parenchimali.
o ANORMALE con NEGATIVITA' quindi se il deficit di perfusione NON è cuneiforme, ed in più
posso o no avere alterazioni radiografiche parenchimali → ovvero ho una patologia che dipende da
un problema di tipo ventilatorio.

L'assenza delle alterazioni parenchimali è molto importante perché un difetto di perfusione può coesistere
con quello di ventilazione (deficit matched) e allora se non faccio la ventilatoria dovrò valutarlo almeno con
un esame radiografico del torace; se il paziente ha un difetto di perfusione che non è a morfologia
cuneiforme, e che corrisponde ad un difetto di ventilazione, quello sicuramente non sarà un quadro di
embolia.

Ripetendo: un difetto da embolia deve presentare difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli, con o
senza alterazioni radiografiche parenchimali.

Perché la ventilatoria ormai non si fa più?


Perché si è visto che a 4-6h da un episodio embolico polmonare perfusionale ci può essere un difetto
matched ventilazione-perfusione per un riflesso di bronco-costrizione: è un fenomeno transitorio che si
risolve entro le 18-24, ma ci puo portare fuori strada. Non conviene effettuare in modo combinato le due
tipologie di scintigrafia (perfusione + ventilazione), perché io potrei erroneamente andare a studiare il pz
nella fase di questo riflesso, il quale mima una problematica che in realtà non c'è.

Oltre all'embolia, quali sono gli altri difetti di perfusione segmentaria che possono indurmi in un falso di
interpretazione?
o ENFISEMA POLMONARE GRAVE: nei pazienti anziani con embolia, c'è una co-morbidità;
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o POLMONITE LOBARE → nel caso in cui il clinico non riesca a visualizzarla
o CARCINOMA BRONCHIALE: ma è rarissimo che un pz con carcinoma venga inviato in medicina
nucleare per una sospetta embolia; però nella diagnostica differenziale dobbiamo considerarlo.

L'enfisema polmonare grave e la polmonite lobare costituiscono comunque i problemi maggiori: qui la TC,
indagine radiologia, ci offre un grandissimo aiuto.

Domanda: ma nell'enfisema e nella polmonite, la morfologia non dovrebbe essere comunque diversa?
Risponde: dovrebbe essere diversa, ma ovviamente in medicina 2+2 =/= 4, per cui ci troviamo sempre di
fronte a quadri misti. Dovremmo avere sempre, teoricamente, un difetto cuneiforme perfetto, ma questo nella
realtà si trova pochissimo nella pratica clinica. Una paziente con pericardite, con 5000 di D-dimero, viene
ammessa per dolore toracico e dispnea. Lo pneumologo pensa sia solo pericardite, senza embolia, ma
richiede comunque scintigrafia perfusionale polmonare (senza TC) perché sospetta, al massimo, dei difetti
sub-segmentari. Alla scintigrafia si osservano moltissimi, piccoli difetti sub-segmentari, solo alcuni triangolari.
Secondo il medico nucleare, c'è embolia. Alla paziente viene somministrata eparina, e quindi migliora. Quindi
ci sono problemi diagnostici, perché questo è un imaging funzionale e molecolare, quindi serve un occhio
attento perché alcuni quadri possono portare fuori strada. Su questo, la TC, e quindi la realizzazione di un
imaging ibrido, ci aiuta molto.

Scintigrafia perfusionale polmonare in 6 proiezioni: abbiamo polmone di dx, sx, vediamo l'ombra cardiaca e
vediamo un bel difetto a morfologia triangolare perfetta, facile da identificare. Vediamo la stessa immagine in
posteriore. Poi le oblique: oblique anteriore dx, obliqua anteriore sx, e poi oblique posteriori. Io posso
scegliere le mie proiezioni, posso fare delle laterali, ma la visualizzazione standard è di solito: obliqua
anteriore dx e obliqua anteriore sx. Le anteriori e le posteriori si fanno sempre.

Esempio: paziente in cui si vede quasi un silenzio scintigrafico del polmone:

o l‟apice quasi non si vede più


o il campo medio non si vede più e neanche la base polmonare di sx
 questi quadri in realtà non arrivano più al medico nucleare, data la precocità crescente delle
diagnosi, ma anche perché poi questi quadri sono prevalentemente di competenza del
radiologo.

La SPECT è l’imaging 3D: il paziente è sdraiato sul lettino,


mentre le teste di rilevazione (i detettori) si spostano intorno al
corpo del paziente ed acquisiscono immagini da varie posizioni.
Dalla ricostruzione delle varie immagini acquisite otteniamo
l’imaging tridimensionale.

Il tomografo ricostruisce prima tutte le trasversali, poi ci fa


rivedere la ricostruzione delle sagittali e delle coronali, ma
l’imaging SPECT vi permette, proprio perché acquisisce da
varie angolature che poi ricompatta, di ottenere un‟immagine
molto più risoluta quindi questo mi consente di cercare
anomalie a livello dei segmenti subsegmentari (è il compito del
medico nucleare, dato che tutti gli altri esami ormai vanno in
TC).

Immagine normale alla SPECT: abbiamo un’omogenea e


simmetrica distribuzione del radiofarmaco tra polmone dx e
polmone di sx. Abbiamo una scala di grigi che esprime
l‟entità di uptake del radiofarmaco, quindi: qui avrò
un’omogenea e simmetrica distribuzione.

Il tomografo inizia a ruotare: è come se vedessimo il paziente ruotare su se stesso è come se vedessimo i
polmoni compiere un giro completo su se stessi. Esempio: ruotando abbiamo, in successione: una laterale
di dx in cui si può intravedere ancora un pochino il polmone di sx (non sono laterali dx perfette), poi

115
abbiamo: obliqua posteriore dx, quasi posteriore completa, posteriore completa, obliqua posteriore sx,
laterale sx, obliqua anteriore di sx e quasi in anteriore, ed infine la visione anteriore.

Domanda: perché l‟enfisema dovrebbe essere triangolare?

Risposta: L’enfisema non è triangolare, il punto è proprio questo. Se però si sovrappone un difetto da
enfisema ad un difetto di perfusione da embolia, noi possiamo vedere comunque delle alterazioni
perfusionali (pur dipendendo da due fattori diversi) che si sovrappongono e che non mi permettono di fare
diagnosi. L’enfisema quindi complica l’identificazione diagnostica dell’embolia, e quindi anche la BPCO—la
maggior parte di questi pz hanno BPCO (che teoricamente dovrebbe invece essere studiata con la
scintigrafia di ventilazione). In realtà nei pz con BPCO la diagnosi è prevalentemente clinica (oggi la diagnosi
di questi pazienti viene raramente fatta tramite la scintigrafia); il deficit di ventilazione poi alla lunga può
però portare a deficit di perfusione. Quindi in realtà l’immagine perfetta, triangolare, cuneiforme, ―da libro‖,
noi nella pratica non la troviamo quasi mai, perché questi pazienti hanno una serie di co-morbidità che
complicano il quadro.

Tornando alla paziente di prima, con la pericardite: la pericardite sicuramente c‟è, il D-dimero a 5000
sicuramente ci può stare con sola pericardite, però era una paziente che aveva un‟ombra cardiaca enorme,
era stata ammessa per dolore toracico e dispnea, che sono regrediti solo quando abbiamo fatto i due
trattamenti: sia per la pericardite, che per l‟eparina. In medicina, 2 + 2 =/=4, quindi in ogni ambito clinico in
realtà si “spara a tutto campo”, perché i quesiti diagnostici non sono mai perfetti, soprattutto nei pazienti
anziani (anche per il medico nucleare molto spesso è difficile interpretare le immagini scintigrafiche). I
pazienti anziani sono poi quelli che sviluppano prevalentemente embolia; oggi è raro trovare un paziente
ortopedico giovane, traumatizzato, che la sviluppi, dato l‟uso di eparina preventiva secondo le linee guida.

Ricordiamo che in SPECT io posso acquisire le immagini in:


 TRANS-ASSIALE (come se il paziente emergesse davanti a noi, al tavolo settorio a partire dai piedi:
per quanto riguarda il polmone è come se io andassi a sezionare da APICI CAMPI MEDI BASI),
 ma anche ASSIALI e CORONALI, come se scomponessimo il paziente e lo sezionassimo
LATERALMENTE.

La scintigrafia polmonare perfusionale è molto utile


soprattutto per valutare l’efficacia della terapia a
distanza, e possiamo ripeterla a breve termine (anche
dopo 15 giorni), o a mesi di distanza (dopo aver finito la
terapia con l’eparina), per valutare la restitutio ad
integrum tramite le aree di captazione del radiofarmaco.

Altre differenze fra perfusionale e ventilatoria:


 Quando facciamo la scintigrafia polmonare
ventilatoria, il radiofarmaco transiterà
attraverso le vie aeree superiori ed attraverso il
cavo orale  mentre nella perfusionale vedo
solo i polmoni, nella ventilatoria visualizzo il
transito di RF attraverso il cavo orale, la
trachea, i bronchi qualche volta, questo
scende anche a livello dello stomaco:
l’accumulo di radiofarmaco è diverso fra i due
esami.
 Nella perfusionale, la distribuzione di RF sarà più omogenea (poiché il radiofarmaco segue il
decorso dei vasi), mentre nella ventilatoria sarà più disomogenea per motivi fisiologici, ma
maggiormente nei quadri patologici.

Scintigrafia polmonare ventilatoria di un paziente con BPCO marcata: difetti di captazione multipla derivanti
dai difetti bronco-costrittivi.

Domanda: nella perfusionale, perché non vediamo il cuore (marcato dal radiofarmaco)?
Risposta: in realtà si vede al transito soltanto se io inietto radiofarmaco in fase precoce se io inietto il RF

116
mentre il paziente è sotto la gamma camera e faccio un‟acquisizione subito, riesco ad ottenere una
angioscintigrafia dx, ovvero vedo il radiofarmaco che si accumula nel cuore dx e arriva poi a livello
polmonare (non è la procedura standard). Non si vede il cuore perché questo non capta i radiofarmaci
utilizzati nello studio perfusionale. Ogni radiofarmaco verrà captato a livello di un particolare organo in base
ad un particolare carrier biologico: il cuore capta solo i radiofarmaci con affinità per i miocardiociti.

STUDI QUANTITATIVI
La scintigrafia polmonare perfusionale ci permette di quantificare la distribuzione regionale della ventilazione
e della perfusione; gli studi quantitativi si fanno con la perfusionale perché si è visto che in realtà assolve
totalmente questo compito ed è di più facile realizzazione.

Nei pazienti che devono affrontare un intervento chirurgico, a livello polmonare o cardiopolmonare,
dobbiamo valutare se il polmonare residuo è in grado di vicariare alla funzionalità dopo l’intervento (devo
stabilirlo preventivamente): non si valuta solamente con le prove di funzionalità pespiratoria (queste
esprimono un altro tipo parametro), ma con la perfusionale, poiché questa mi dà una misura della capacità
perfusionale del polmone e quindi della sua eventuale risposta da altri insulti derivanti da difetti di
ventilazione. Quindi nel caso di lobectomie o ad esempio CR polmonare, prima della radioterapia, la
scintigrafia polmonare è in grado di evidenziare eventuali difetti.

Si fa un’immagine in planare perché mi bastano solamente i conteggi in anteriore ed in posteriore: io voglio


sapere quanto capteranno e se c’è omogeneità tra le differenti aree, ma non ho bisogno di uno studio
particolarmente raffinato.

Si divide ciascun polmone in 3 aree (superiore, mediale ed inferiore, senza tenere conto dei lobi
polmonari) e si determina l’attività, che va espressa come entità percentuale di ciascuna area della funzione
polmonare. Quantifico così l’uptake del radiofarmaco rispetto al polmone totale, per vedere se ci sono dei
difetti.

In un pz che ha un tumore polmonare in attesa di essere operato, nella sede dove ho la neoplasia ci sarà
anche ridotta attività di captazione del radiofarmaco (il tumore comprime e determina una serie dia
alterazioni perfusionali) ovviamente non è questo il problema da studiare: se io devo procedere con
lobectomia dx, mi servirà sapere qual è la funzionalità del polmone di sx (vicariante).

La quantificazione della funzione polmonare ventilatoria è meno agevole, sono possibili dei falsi, per cui si
preferisce utilizzare la scintigrafia polmonare perfusionale; tra i farmaci per inalazione abbiamo Tecnezio
DTPA ed il Technegas, che adoperiamo solo relativamente; esiste una stretta correlazione fra funzionalità
polmonare (determinata con la perfusione) e ventilazione: quindi l’elemento diagnostico che si impiega è la
scintigrafia polmonare perfusionale quantitativa.

GALLIO CITRATO
E’ uno tra i RF che vengono impiegati nel polmone,
gamma emittente, metallo del gruppo IIIB, che si lega
alle proteine di di trasporto del ferro, creando dei
complessi Gallio-transferrina.
In passato si adoperava anche per lo studio del
linfoma, che ormai si stadia e si studia con la PET-
TC con FDG; oggi il Gallio citrato si studia solo per le
patologie polmonari.
Ha un fisiologico accumulo a livello di fegato, milza,
osso, ghiandole lacrimali e salivari, nasofaringe,
mammella e colon. Anche questo RF viene escreto
per via fecale ed urinaria.

Si può fare un imaging planare o tomografico


SPECT. La dose (o meglio, in medicina nucleare si
parla di attività o radioattività ―dose‖ è un concetto
proprio del radioterapista) da somministrare è
generalmente più alta se dobbiamo ottenere un
imaging SPECT questo perché devo acquisire immagini da varie angolature, devo ottenere una statistica
di conteggio più elevata, ovvero ho bisogno che tutti i fotoni gamma arrivino più adeguatamente alle teste di
rilevazione.
117
Quali sono le indicazioni?
Intanto la patologia interstiziale polmonare, per esempio le granulomatosi, sarcoidosi, berilliosi, istoplasmosi,
coccidiomicosi, tubercolosi, alveoliti allergiche tutte quelle forme che rappresentano patologie determinanti
alterazioni interstiziali con presenza di essudato infiammatorio a questo livello.
La pneumoconiosi da polvere o da fibre si vedeva nei vecchi minatori. Usiamo Ga SPECT-TC anche nella
patologia neoplastica e nelle fibrodisplasie congenite, ma relativamente. La FPI (fibrosi polmonare
idiopatica) è l’indicazione per cui è nata la scintigrafia con Gallio: in questa situazione io ho disturbi
restrittivi e proprio a livello delle aree fibrotiche si ha accumulo di radiofarmaco.

Nelle patologie autoimmuni ed ad esempio nelle sarcoidosi io ho delle manifestazioni caratteristiche e


quindi la scintigrafia non si limita al polmone ma comprende anche il viso; il segno scintigrafico è quello del
“panda”.

SEGNO DEL PANDA: normalmente io dovrei avere un fisiologico uptake a livello del rinofaringe ma nel
segno del panda si ha un’intensa e simmetrica captazione a livello degli occhi, del naso, delle parotidi ma
anche delle ghiandole salivari il ―panda cefalico‖ è un segno patognomonico caratteristico di sarcoidosi.

L’altro segno è il SEGNO DEL LAMBDA (indicato dalla B in figura) in zona toracica: sempre nella sarcoidosi,
ho un accumulo del RF a livello dei linfonodi ilari bilaterali e dell’azygos, retro-cavali, para-tracheali dx
(loggia del Barety).

Il Gallio citrato ha quindi ancora un ruolo fondamentale per la


diagnosi di sarcoidosi, ma in realtà oggi noi utilizziamo anche
PET con FDG. Uno dei falsi positivi in oncologia (con PET +
FDG) è proprio la sarcoidosi: partendo dalla consapevolezza di
non andare a cercare una neoplasia, sfrutto l’effetto falso positivo
faccio diagnosi di sarcoidosi con PET. La PET con FDG è più
risoluta dell’imaging scintigrafico ma è meno specifico: quindi se
effettivamente il paziente presenta, oltre a sarcoidosi, una
sospetta neoplasia, io questa non riesco a visualizzarla.

Il Gallio si utilizza anche in soggetti con AIDS, in pazienti con


patologia interstiziale polmonare da agenti patogeni, infettivi e
non. Fra gli infettivi ricordiamo soprattutto polmoniti da P. Carinii,
CMV, Mycobacterium Tuberculosis e Avium, in cui c’è
un’importante captazione.

Caso di ALVEOLITE: con la scintigrafia non vedo una


distribuzione a lambda, ma una distribuzione simmetrica, diffusa in entrambi i polmoni aspetto tipico.

Domanda: il segno del panda si associa a quello del lambda o sono alternativi?
Risposta: spesso si associano, ma in caso di sarcoidosi i due occhi ipercaptanti li vediamo sempre. Il lambda
è il primo a comparire, segue il lambda.

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