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A.A.

2013/2014

SBOBBINATURE DEL CORSO DI NEFROLOGIA


Professoressa PERNA ALESSANDRA
Professoressa POLLASTRO ROSA MARIA

SEMEIOTICA CLINICA E FUNZIONALE DEL RENE ..2


PROTEINURIA ....20
EMATURIA .......21
SINDROME NEFROSICA 23
SINDROME NEFRITICA ..24
NEFROPATIA DIABETICA .25
GLOMERULONEFRITI .26
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA .45
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA ..62
DIALISI E TRAPIANTO 77
CALCOLOSI URINARIA ....84
MALATTIE GENETICHE RENALI ..90
INFEZIONI DELLE VIEN URINARIE ....93
EQUILIBRIO ACIDO BASE ..105
MALATTIA DI FABRY ...124

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SEMEIOTICA CLINICA E FUNZIONALE DEL RENE

07/10/13 Perna
( si consiglia la consultazione delle slides, reperibili su sunhope, per una migliore comprensione)
Le funzioni renali posso essere riassunte come regolatoria ed escretoria, che si esplicano attraverso
la formazion e di urine e una funzione endocrina e metabolica . La formazione delle urine si verifica
perche c' un filtrato glomerulare che si forma ed un filtrato che all'inizio isotonico, non ha
proteine perch il glomerulo permette il passaggio di varie sostanze, ma non delle proteine, se
funziona correttamente e se non c' un'alterazione. Poi abbiamo tutte le fasi di riassorbimento
tubulare. A livello del tubulo prossimale si riduce di un terzo il filtrato glomerulare (che
normalmente 125 ml/min/1,73 m2); la concentrazione di sodio uguale a quella del plasma e
glucosio e amminoacidi vengono riassorbiti qui. Ancora abbiamo l'ansa di henle e con un fuido
ipotonico ipoosmotico che il 10% del filtrato glomerulare. Nel tubulo convoluto distale si
riassorbe il sodio attraverso l'azione dell'aldosterone e avviene la secrezione di protoni, ammoniaca
e potassio e sotto il sistema dei dotti collettori abbiamo l'osmolarit finale di qst urine.

questa slide ci serve per ricordarci cosa avviene in termini quantitativi( filtrato ,escreto e % di
riassorbimento): in un giorno ci sono 1440 min che moltiplicati per 125 danno 180 L di acqua
filtrati quindi viene riassorbito tutto o quasi per arrivare a quel litro - litro e mezzo totale nelle 24 h.
Anche il sodio viene filtrato assieme al cloro e quasi tutto riassorbito. Lo stesso vale per il
bicarbonato, quasi tutto riassorbito in condizioni normali, per cui non c' bicarbonato nelle urine
normali, a meno che non ci sia una tubulopatia ( il 100% viene riassorbito ) . Il potassio viene
riassorbito, ma viene anche secreto nel tubulo collettore corticale, quindi abbiamo potassio nelle
urine. Anche l'urea viene riassorbita quasi tutta; circa la met per la troviamo nelle urine (?)
La funzione regolatoria di formazione delle urine quella di modulare volume e composizione dei
liquidi corporei e il discorso di equilibrio acido base. LA funzione escretoria consiste
nell'eliminazione di tossine, farmaci ecc.
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La funzione endocrina importante quella di produrre epo (eritropoietina) per mezzo delle cellule
endoteliali peritubulari, che sono sensibili alla concentrazione di ossigeno (poi l'epo agisce a livello
del midollo osseo stimolando l'eritropoiesi). Ne parleremo spesso perch i pazienti con IRC
(insufficienza renale cronica) sono anemici e c' bisogno di intervenire con epo. In realt la
produzione di epo da parte del rene c' sempre un pochino anche nel rene atrofico, in fibrosi,ecc
quindi con insufficienza renale. Quindi c' sempre una produzione di epo, ma non sufficiente in
questi casi a sopperire alla necessita dell'organismo e c' necessit di sopperire alla mancanza con
eritropoietina ricombinante umana , che viene somministrata a questi pazienti gi nelle fasi iniziali e
in quelle intermedie dell'irc. Sempre nell'ambito della funzione endocrina, vi produzione di 1,25
diidrossicolecalciferolo ( vitamina D) che viene secreta dal tubulo convoluto prossimale, viene
idrossilata in posizione 1 alfa, dalla 1-alfa idrossilasi. Poi ancora, il rene produce e rilascia
prostaglandine e chinine. Quindi sono coinvolti diversi ormoni, tra cui per noi importantissima la
renina, prodotta dalle cellule dell' apparato iuxaglomerulare, sensibili sia a stimoli simpatici sia alla
composizione del fluido tubulare ( alla concetrazione di sodio).La renina un enzima proteolico
sensibile all'ipoperfusione . Ci sono dei recettori sensibili alla distensione,allo stretch e alla
concentrazione di sodio. Si ha,quindi, produzione di renina che agisce sul substrato,
l'angiotensinogeno (-> angiotensina I-> angiotensina II e qui entra in gioco l'enzima convertente) e
poi l'angiotensina II che determina la produzione di aldosterone (sistema renina-angiotensinaaldosterone che regola la pressione) . Vi ricordo alcuni del farmaci che utilizziamo: sappiate che gli
ACE inibitori , i sartani, l'aliskiren che voi userete moltissimo per il controllo della pressione
arteriosa sono di prima istanza ( non ci sono pi come una volta i vari step).Gli ace inibitori
agiscono sull'ACE, angiotensing converting enzyme ; i sartani sono inibitori a livello recettoriale
dell'angiotensina II. L'aliskiren, uscito un paio d'anni fa, un inibitore diretto della renina. Sono
farmaci che userete moltissimo e di cui dovete conoscere le propriet, come il fatto che agiscano
sulla pressione arteriosa in un certo modo .Inoltre noi, in nefrologia li usiamo moltissimo, perch
sono farmaci detti "renoprotettivi", in quanto agiscono sulla proteinuria, riducendola. Sono l'unica
arma veramente efficace se non consideriamo gli immunosoppressori, il cortisone e gli altri
immunosoppressori. A livello renale, la funzione metabolica si esplica con la gluconeogenesi
accanto al fegato e la degradazione di ormoni come il pth.

Parliamo ora dell'anamnesi: et e sesso sono importanti in quanto ad esempio il sesso maschile pi
predisposto verso glomerulonefriti (maggiore percentuale che si ammala). MRC vuol dire malattia
renale cronica. L'et qualcosa di importante ( ora vi spiegher come si fa il calcolo del filtrato
glomerulare praticamente,che avr un'alterazione) perch sappiamo che con et si perde filtrato
glomerulare, infatti dopo i 40 anni si perde 1 ml /min.Quindi se normalmente il filtrato
125ml/min in un individuo di 80 anni non sar di 125 ma sar 80ml/min, perch 40 anni sono
40ml/min . Il luogo di residenza ,tante sostanze tossiche possono ovviamente danneggiare il rene e
le abitudini di vita, per esempio il fumo non danneggia solo il cuore, ma danneggia anche i reni e
influenza la funzione renale in modo negativo. Cos anche l'alimentazione e gli alcolici possono
condizionare funzione renale.
In ambiente nefrologico dovete chiedere come prima cosa se c' evidenza in famiglia o per il
soggetto stesso una precedente malattia renale; quindi per esempio, se ha avuto in passato
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un'insufficienza renale acuta, questo pu incidere molto sul futuro del paziente,perch avr una
maggiore propensione ad avere di nuovo insufficienza renale acuta e forse anche cronica. Le prime
causa oggi di IRC sono ipertensione e diabete che la fanno da padrone e in futuro voi vedrete
pazienti anziani, che avranno probabilmente ipertensione, diabete e insufficienza renale cronica ( o
malattia renale cronica, come dovremmo dire ora ). Tra i segni e sintomi di malattia renale avremo
quelli generali (edema e febbre) e quelli urinari( alterazioni del volume urinario) .Abbiamo
alterazioni urinarie evidenziabili con l'esame delle urine, il dolore lombare e la colica e i disturbi
della minzione . Avremo quindi chiesto al paziente se ha sofferto in passato di anomalie ,
insufficienza renale acuta o cronica,se in famiglia ci sono soggetti con malattie familiari, ad
esempio rene policistico. Il rene policistico, molto diffuso dalle nostre parti una malattia
autosomica dominante, che si manifesta verso i 50/60 anni quindi quando si ha avuto tutto il tempo
di procreare. Dunque si tratta di una malattia autosomica dominante potenzialmente letale (perch
se non dializzi muori) che non stata eliminata, proprio per questa insorgenza tardiva . Infatti se
avesse insorgenza precoce, per il suo carattere autosomico dominante sarebbe gi stata "eliminata".
Questa malattia quindi la vediamo perch si manifesta in modo conclamato solo in et tarda. Vanno
chiesti al paziente i farmaci, sopratutto i FANS , che hanno effetto negativo su filtrato glomerulare.
Questi sono antinfiammatori, perch inibiscono la sintesi delle prostaglandine. Quindi in soggetti
anziani, disidratati in cui la perfusione a livello renale mantenuta dalle prostaglandine, se vengono
bloccate le prostaglandine si provoca insufficienza renale acuta. Tuttavia, capita di vedere ragazzi
come voi, giovani con insufficienza renale acuta da FANS, perch per mal di testa o altro si fanno
una settimana di aulin e magari arrivano all'osservazione e hanno 3 di creatinina (valore normale 1
mg/dl), quindi con insufficienza renale acuta. Sono farmaci che possono causare danno renale in
caso di abuso . poi anche tutti antibiotici ad escrezione renale possono causare patologia renale . vi
far vedere come si deve aggiustare il dosaggio dei farmaci per (salvaguardare?) la funzione
renale.altrimenti potete determinare insufficienza renale acuta iatrogena con conseguenze medico
legali. poi ci sono i farmaci che provocano il peggioramento della funzione renale, che sono gli ace
inibitori e i mezzi di contrasto .
Tornando ai segni e sintomi,abbiamo citato i disturbi della minzione. Dunque,cominciamo a
definire cos' l'anuria. Anuria significa emissione nelle 24h meno di 100 ml di urina. pu anche
essere 0, ma difficilmente vediamo proprio 0, a meno che non ci sia una glomerulonefrite, una
vasculite importante o un'ostruzione bilaterale degli ureteri. pi frequentemente abbiamo una
riduzione, ma non un valore proprio 0 di volume. possiamo poi avere un'oliguria, con un volume
compreso tra 100 e 400 ml nelle 24h.La poliuria l'emissione di pi di 2,5 litri di urine nelle 24h.
La disuria la difficolt nella minzione, la pollachiuria invece, un aumento della frequenza delle
minzioni e la nicturia un'aumentata e/o prevalente minzione notturna. i pazienti con irc presentano
nicturia per esempio.

Misura della funzione renale


vogliamo sapere come funziona il rene nella sua totalit. la prima cosa che valutiamo la velocit di
filtrazione glomerulare(GFR), perch una cosa che possiamo fare facilmente. Esiste la teoria,
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cosiddetta "del nefrone intatto" : questa afferma che di solito la funzione renale non se ne va " a
chiazze", ma interessa tutto un nefrone insieme e quindi quello che rimane, i nefroni rimanenti
funzionanti rappresentano la funzione totale (cio non che di un nefrone se ne va un glomerulo e
un pezzo di tubulo o l'ansa di henle e il tubulo convoluto ma se ne va tutto quanto, per cui sapere il
gfr molto utile). Abbiamo due misure:

flusso ematico renale ( 600 ml/min circa)


velocit di filtrazione glomerulare (GFR)

poi ritorna il concetto di clearance:


CLEARANCE= U x V/ P
dove U= concentrazione urinaria di una sostanza in mg/dl
V=concentrazione plasmatica in mg/dl
P= volume urinario in ml/min
poi alla fine si elidono mg/dl e rimangono solo ml/min. Quindi con la clearance sappiamo la
quantit di sangue che viene depurata da quella determinata sostanza nell'unit di tempo.
il "gold standard " l'inulina ( clearance dell'inulina ), zucchero che deriva dal tubero della
dalia, che si da in tante preparazioni dimagranti, perch una fibra. per noi importante in
quanto una sostanza esogena, che viene filtrata a livello glomerulare, non viene riassorbita
per niente dai tubuli e non viene nemmeno secreta e cos rispecchia fedelmente il filtrato
glomerulare. somministrare inulina quello che si dovrebbe fare idealmente. ci, che si
faceva sopratutto prima per scopi di studio, consiste nell'avere un paziente allettato che deve
avere un catetere in vescica e uno in vena; viene iniettato un bolo di inulina,poi si equilibra e
si fanno varie raccolte temporizzate delle urine e si fa contemporaneamente un prelievo con
cui si misura l'inulina. una cosa non fattibile ai fini pratici, per quanto sarebbe un modo per
fare precisamente valutazione di filtrato glomerulare, ma ugualmente non lo facciamo nella
pratica . si pu fare la clearance della creatinina che una sostanza endogena derivata dalla
fosfocreatina e creatina muscolari (quest'ultima ciclizza spontaneamente in creatinina). la
creatinina viene filtrata e in parte anche secreta ,quindi in questo caso aumenta il
numeratore (U),che maggiore di quanto dovrebbe essere , cosa che indica una sovrastima.
nella pratica come si fa ( serve saperlo per poter spiegare al paziente come fare la raccolta
delle 24h , che ci serve anche per valutare la proteinuria, gli elettroliti urinari,ecc):
il soggetto urina al mattino e butta le urine, poi inizia la raccolta che prosegue per 24h,
comprese le urine del primo mattino del giorno dopo . Poi si misura il volume (si usano dei
cilindri,dei contenitori acquistabili in farmacia, con cui si misura il volume delle urine, di
cui si porta al laboratorio un'aliquota dopo averle miscelate un po') e contemporaneamente si
fa un prelievo. in questo modo si ha la clearance, ma anche altre informazioni, come la
sodiuria, creatininuria, potassiuria, proteinuria ecc. Nella pratica, invece non facciamo la
clearance di creatinina, ma usiamo creatinina per fare la stima del GFR. siccome la
creatinina influenzata da tante variabili, come sesso, et, massa muscolare, dieta, lo stesso
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valore di creatinina in due soggetti di habitus diverso potrebbe essere normale in uno e
patologico nell'altro. ad esempio, in un soggetto maschio con massa muscolare importante, il
valore 1mg/dl di creatinina pu essere un valore normalissimo ed essere invece patologico
in una donna, esile e con scarsa massa muscolare. quindi la creatinina da sola non va bene
per valutare il gfr.
Qui vedete la correlazione tra la creatinina sierica (in ascissa) ela clearance di creatinina (in
ordinata). per modifiche che vanno da 1 a 2 mg (valori patologici) la clearance scende da
120 a 40 addirittura.

allora questo per dire che la creatinina da sola non va bene e non va bene nemmeno la
clearance della creatinina perch pensate: arriva un paziente a cui dovete prescrivere un
antibiotico o un'altra sostanza a escrezione renale. gli dovreste chiedere la clearance della
creatinina, facendo passare cos almeno due tre giorni. ovviamente questo non possibile e
inoltre la raccolta molto soggetta ad errore ( ad es molti pazienti anziani credono di fare
raccolta delle 24h ma magari perdono urina per strada, defecando,quindi non faranno
raccolta completa).
quindi per scopi pratici non si fa la clearance creatinina e non si utilizza nemmeno la
creatinina.
come si fa il dosaggio della creatinina:

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l'assunto che il paziente deve essere in condizioni cliniche stabili. questo non vale per un
acuto perch la sua situazione in evoluzione. Comincia da 0,8-0,9 di creatinina e poi
incrementa. si adottano infatti per la stadiazione, dei criteri che variano ogni 6-12 -24 h.
esiste un metodo spettrofotometrico al picrato alcalino ( metodo Jaff), usato ancora da
molti laboratori perch molto economico,che per d problemi in quanto misura oltre alla
creatinina altri cromogeni diversi dalla creatinina, come acetone, urocromo ecc,
sovrastimando.
esistono poi metodi enzimatici, che usano un enzima specifico per la creatinina. possiamo
distinguere metodi diretti e indiretti. i diretti sono rappresentati dalla spettrometria di massa
che misura la sostanza e basta. gli indiretti devono avere una curva standard. ovvero, io
compro la creatinina, la peso, con varie pesate, e poi ne misuro l'assorbanza allo
spettrofotometro. tutto dipender quindi dalla bont della curva che costruisco. se per la
creatinina non ben calibrata o contiene delle impurit, posso avere delle alterazioni. per cui
oggi, il metodo migliore quello che calibra la curva standard con la spettrometria di massa.
questo metodo l'IDMS ( isotope dilution mass spectrometry).
alla fine quindi non facciamo n la clearance dell' inulina n la clearance della creatinina,
ma dosiamo la creatinina e con questa facciamo dei calcoli.
prima si usava un metodo semplice ma oggi obsoleto e impreciso il cosidetto "metodo
Crockroft-Gault", per il quale c' questa formuletta :
(140- l'et) x il peso (kg): 72 x creatininemia x 85% nelle donne
oggi abbiamo due equazioni:

MDRD equation
CDK EPI calculator

oggi possibile usare queste equazioni anche online,direttamente sui cellulari ad esempio.
L'MDRD (modification of diet in renal desease) uno studio degli anni '90 per valutare le
modificazioni della dieta nell'insufficienza renale,che servito per validare la dieta
ipoproteica. l'utilit di questo studio data dal fatto che ci ha fornito un algoritmo per la
stima del GFR. questa equazione molto buona in stadi avanzati di IRC (GFR<60). per
quella di maggiore utilizzo oggi la CDK EPI, che pure deriva da un altro studio ed pi
indicata negli stadi precoci di riduzione del GFR, nell'IRC. Per questa per necessaria la
creatinina calibrata .le formule non sono necessarie, basta andare su google, digitare MDRD,
per trovare questa videata:

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voi inserite la creatinina, l'et,la razza e il sesso ( a 4 variabili).


ad esempio qui ho creatinina 0.9 mg/dl , et 30 anni, sesso maschile, non di razza afroamericana e tracciabile all'IDMS ( isotope dilution mass spectrometry), cio ho creatinina
calibrata (standard calibrati con spettrometria di massa) . ci che esce 114 ml/min/1,73
m2, un filtrato cio normale .( nelle prossime lezioni capirete perch qui dice stadio 1)
poi abbiamo altri esempi per mostrare quanto sono importati piccole variazioni della
creatininemia:

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attenzione, nei laboratori esce: valore normale della creatinina 0.9-1,3 .il valore 1,3 pu
essere un valore patologico anche se nel range normale . per questo importante sapere fare
questi calcoli per orientarsi.
qui abbiamo un soggetto con 1,1 di creatinina, di 60 anni, maschio, non afro-americano.
vedete che ha come EPI 73 di GFR, cio un valore che potrebbe essere patologico. per cui
voi non dovete vedere i valori normali del laboratorio, ma dovete fare questi calcoli. ci
perch cos capirete se il paziente ha un'insufficienza renale o meno e se indirizzarlo o meno
dal nefrologo e poi per dargli qualunque farmaco. cio questo soggetto ad esempio, ha un
filtrato quasi ridotto della met. su qualunque prontuario cercando un antibiotico x,alla voce
"aggiustamento della funzione renale" , c' scritto fare: clearance della creatinina. per,
come dicevamo prima, nessuno fa la clearance della creatinina per somministrare un
antibiotico, non pratico!quindi quando un medico deve dare un farmaco ad un soggetto,
far questa cosa qua. tuttavia sui prontuari c' scritto clearance della creatinina e vi dir, ad
es, dare 2 g ogni 12h per un filtrato>80, 1 g ogni 12h per filtrati tra 60 e 80, poi ancora 0,5 g
ogni 48 h per filtrati al di sotto di 30;cio tutti gli aggiustamenti che si fanno per la funzione
renale. se voi non fate questo e date un farmaco a dosaggio pieno a un soggetto che ha
insufficienza renale o riduzione del filtrato, gli create voi un'insufficienza renale acuta.
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Sappiate che la mortalit dell'insufficienza renale acuta del 50 %, quindi il paziente muore
ed i parenti vi denunciano!
altro esempio:soggetto con 1,2 di creatinina (valore normale per i laboratori che fanno
ancora metodo di Jaff), di 70 anni, donna. in questo caso ha 46 di filtrato quindi, uno stadio
maggiore di insufficienza renale, pur avendo una creatinina non particolarmente alterata.
ancora un altro esempio :

qui il soggetto ha 2 di creatinina e un filtrato bassissimo (25) e gi questo soggetto non


sarebbe pi candidato a fare biopsia renale. Questo perch faccio biopsia e quindi diagnosi
quando la creatinina a valori "accettabili" (ovvero non dichiaratamente patologici). Per
esempio faccio biopsia con creatinina 1,5 mg/dl, con proteinuria e ematuria. ,ma con 2 di
creatinina non si fa biopsia perch gi tutto in necrosi.
(domanda:prof. ma perch dosare la creatinina e fare questi calcoli, non si potrebbe dosare la
cistatina c direttamente?)

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S, ottimo! la cistatina c rappresenta il futuro, al momento non ancora attiva da noi, lo sar
a breve. abbiamo accordi con il laboratorio e presto si far la creatinina e come supporto,
come conferma si abbiner la cistatina c ( che migliore come caratteristiche, rispetto alla
creatinina). Il soggetto che ha ad esempio 1,2 di creatinina, e 46 di filtrato, ha comunque 70
di CDK EPI e bisogna capire se questa la sua creatinina o se c' un trend verso l'aumento e
se ci sono anomalie come proteinuria ( sopratutto albuminuria) e ematuria. abbiamo parlato
di egfr ( stima del GFR) che si fa come abbiamo detto prima. altri indici di funzionalit
renale che possiamo fare sono oltre alla creatinina, ad es l'urea. L'urea origina nel fegato
dagli amminoacidi provenienti dal tessuto muscolare, dallo stomaco e dall'intestino; entra
nel sangue, una parte si perde e il resto arriva al rene dove filtrata e in parte riassorbita.
questo il problema dell'urea, per cui non facciamo la clearance dell'urea. l'urea ha formula
NH2-CO-NH2. Ha peso molecolare di 60 e valori normali di 20-40 mg/dl. i valori normali
sono per l'urea o azotemia, termine usato pi spesso di urea. in realt l'azotemia indica
l'azoto del sangue, che non solo quello dell'urea ma anche quello delle proteine. allora
possiamo dire azoto non proteico,poi c' l'azoto proteico. l'azoto non proteico lo troviamo
nella creatinina, nei chetoni,negli amminoacidi e i altre sostanze . prima si dosava
l'azotemia, ora non lo facciamo pi, usiamo un metodo enzimatico che usa ureasi ed quindi
specifico per l'urea. per non diciamo urea,diciamo alla fine ancora azotemia. per pu
essere utile per voi sapere che l'azotemia e l'urea sono cose diverse,anche se vengono
ancora usate come sinonimi. cosa diversa il BUN,l'azoto dell'urea. in effetti il dosaggio si
fa nello stesso modo, cio con metodo enzimatico che usa l'ureasi. la differenza dipende da
come imposti la risposta : o la imposti su BUN o la imposti su urea e la macchina ti far il
calcolo. il pm 60 , l'azoto pesa 28 ( si moltiplica x 2 perch sono 2 atomi) , dividi per 2,14
e hai il BUN. quindi urea e BUN sono due cose diverse con valori normali diversi: per l'urea
sono 20-40 mg/dl , per il BUN i valori normali sono 10-20 mg/dl. quindi non abbiate
vergogna a chiedere al paziente i valori normali quali sono, per capire di cosa state parlando.
la clearance dell'urea circa la met di quella della creatinina. a volte facciamo anche una
media per calcolare il GFR, perch la creatinina secreta e l'urea riassorbita. il fatto che
l'urea riassorbita pu essere importante , lo vedrete nell' insufficienza renale acuta
prerenale in cui il paziente disidratato, in shock, ha emorragia ecc e il rene comincia a
riassorbire urea. l'urea influenzata dalla dieta, dallo stato di idratazione, dal catabolismo ,
da emorragie intestinali e dalla funzione epatica. la creatinina invece influenzata dalla
dieta ma di meno ( un bel pasto proteico pu influenzare urea e creatinina, ma deve essere
un pasto proteico di grosse quantit), dalla massa muscolare, dal sesso e dall'et. quindi
l'urea pi variabile rispetto alla creatinina. per valutiamo comunque tutte e due.
l'esame delle urine
si fa sulle prime urine emesse al mattino. c' un esame macroscopico che valuta aspetto,
odore, colore delle urine e i caratteri chimici . mentre l'esame microscopico riguarda il
sedimento urinario e quindi valuteremo le cellule che troveremo: emazie, leucociti, cellule
epiteliali, valuteremo i cilindri e i cristalli e anche la flora microbica e i miceti. tante
sostanze possono cambiare il colore delle urine:

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SOSTANZE CHE COLORANO


BIANCO

PUS
CHILO

FOSFATI

GIALLO
(ARANCIO)

BILIRUBINA
UROBILINA

CAROTE
RABARBARO
URINE CONC.
NITROFURANTOINA
RIBOFLAVINA

ROSA
(ROSSO)

EMOGLOBINA
MIOGLOBINA
EMAZIE
PORFIRINA
PORFOBILINA

BARBABIETOLE
FENACETINA
FENOFTALEINA
METILDOPA
FENOTIAZIDE
SENNA

NERO
(BRUNO)

BILIRUBINA
MELANINA
MIOGLOBINA
FENOLO
AC. OMOGENT.

CLOROCHINA
FERRO
LEVODOPA
METRONIDAZOLO

BLU
(VERDE)

PSEUDOMONAS
BILIVERDINA

COMPLESSO B
AMITRIPTILINA

TRIAMTERENE
BLU DI METILENE
INDOMETACINA

al centro ci sono quelle di natura endogena e a destra ci sono anche farmaci, tanti, di natura
esogena, insieme a vitamine che possono alterarne il colore. Quindi bisogna chiedere al pz
se ha assunto farmaci.
Peso specifico = Densit urine/ densit acqua
urinometro o rifrattometro
Valore normale = 1001-1030 (1016-1024)
Dipende dal numero dei soluti,
peso e temperatura
il peso specifico importante per valutare lo stato di idratazione del paziente,quindi se le
urine sono molto diluite o molto concentrate.
il pH varia tra 4 e 6 quindi abbastanza acido. ma possiamo avere urine pi acide (in diete
ricche di proteine perch abbiamo gli amminoacidi, in cui ci sono i gruppi -SH , per es nella
metionina, che vanno ad acidificare) o urine alcaline (nelle diete vegetariane e nelle
infezioni oltre che nell'alcalosi metabolica). Le proteine normalmente sono assenti. altri
indici sono i chetoni, il glucosio, i nitriti (positivi nelle infezioni), la bilirubina,l' emoglobina
. per quanto riguarda l'esame microscopico del sedimento si procede cos: bisogna analizzare
queste urine subito. si prendono le urine, si centrifuga, si elimina il supernatante e si preme
il bottoncino (?) sotto per il sedimento , si mette su un vetrino e si osserva al microscopio.

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possiamo avere varie cellule: cellule tubulari, emazie, leucociti. i valori normali per HPF
(high power field), cio per campo ad alto ingrandimento , (x 400) sono :

Cellule per HPF

Cellule tubulari
0-1
WBC (Globuli bianchi) 0-4
RBC (Globuli rossi)
0-5

ora abbiamo degli esempi:

CELLULE TUBULARI = NECROSI TUBULARE ACUTA


qui abbiamo un "cast", ovvero un cilindro, una formazione che origina a livello tubulare e
ripercorre proprio come un calco l'interno del tubulo. questo di cellule epiteliali. poi
abbiamo anche cellule epiteliali isolate ( freccia) .

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ancora, abbiamo i bianchi:

LEUCOCITI = INFEZIONE VIE URINARIE

e gli eritrociti. Questi possono essere di due tipi: 1)non glomerulari, per esempio nella
calcolosi e in altre malattie urologiche . in questo caso troviamo eritrociti che non vengono
dal rene ma dalle vie urinarie e quindi sono morfologicamente normali. b) eritrociti
glomerulari: cio quelli che sono passati attraverso la membrana basale glomerulare alterata
e si sono alterati nella morfologia, per cui hanno aspetto dismorfico (acantociti) e sono tipici
della glomerulonefriti e delle vasculiti.
qui li vediamo bene, simili a "micky mouse":

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I cilindri, come abbiamo detto, sono formazioni che ripercorrono l'interno del tubulo e ce ne
sono di vari tipi:

ialini : vitrei, fatti da matrice proteica , di una proteina generata dalle cellule
dell'ansa di henle
ematici
leucocitari
cerei (in insufficienza renale cronica avanzata)
grassosi ("fatty cast", tipici della sindrome nefrosica)

ecc..
il cilindro ematico quello che ci interessa di pi. se ne troviamo anche solo un piccolo
frammento nel sedimento, possiamo fare diagnosi di glomerulonefriti o vasculiti. sono cio
patognomonici, perch non si trovano in nessuna altra situazione, diversamente dagli altri
tipi di cilindri (in particolare gli ialini che sono presenti in molte condizioni).
i cristalli si possono formare in urine acide e in urine alcaline e anche qui ne abbiamo vari
tipi:

in urine acide si formano quelli di acido urico, nella calcolosi uratica e quelli di
cistina (nella cistinuria, malattia ereditaria, in cui il cristallo un esagono perfetto e
rappresenta gi un fattore diagnostico), quelli di ossalato di calcio (calcolosi), di
sulfamidici , ecc..
in urine alcaline ci sono quelli a coperchio di bara (di polifosfati) , granulari, ecc..

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ricordate che le alterazioni del sedimento possono anche essere fisiologiche, come
nell'esercizio fisico (in cui si pu avere microematuria) o farmacologiche ( con diuretici
dell'ansa come il lasix). se date al paziente per la prima volta un diuretico dell'ansa e andate
a fare il sedimento, troverete un tappeto di cilindri ialini perch si avuta cilindruria
intensa.
ancora,relativamente alla raccolta delle urine delle 24h, questa importante, per esempio
nella calcolosi ( di pertinenza nefrologica ad esempio la sodiuria) e nell'insufficienza renale
acuta .

Esame obiettivo e indagini


l'esame obiettivo in nefrologia riguarda la palpazione del rene che si pu fare in vari modi. si
sfrutta il fatto che il rene possa essere sollevato, ponendo una mano sotto il fianco e con la
mano che sta sull'addome si possa palpare la superficie renale. inoltre ad esempio il rene
trapiantato sta in fossa iliaca dx.
in realt l'esame obiettivo del rene e la palpazione possono essere importanti in alcune
patologie come nel rene policistico: qui abbiamo un rene ingrandito in cui possibile
palpare addirittura le cisti. tuttavia, sopratutto oggi la palpazione non molto praticata,
anche se molto importante ad esempio nella calcolosi renale la manovra di giordano (si da
un colpo con la mano a taglio e si evoca dolore).ancora, si utilizza il segno della fovea: a
livello del piatto tibiale si preme con il pollice e per vedere l'entit dell'edema.in casi come
infezioni e pielonefriti si fa l'esame obiettivo del rene.
Le indagini che usiamo maggiormente oggi sono: la diretta addome, l'ecografia pi o meno
mezzo di contrasto, il doppler di arterie e vene renali, la scintigrafia sequenziale (dinamica)
e la scintigrafia statica,l'urografia, la TAC e la risonanza magnetica. L'ecografia l'esame di
primo livello nel dolore e nella calcolosi per escludere l'ostruzione e con essa vedremo
subito se c' una dilatazione. Oggi diffusissima e molto utilizzata anche in pronto soccorso
per escludere ostruzioni. Inoltre pu evidenziare cisti e rene policistico, pielonefriti, ascessi
renali e serve per valutare le dimensioni dei reni.

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qui possiamo ben vedere il rene. al centro la pelvi renale che grasso e quindi biancastra; poi c' il
parenchima renale che ipoecogeno rispetto al fegato . potete facilmente valutare anche le
dimensioni dei reni, cosa altrettanto importante.

Qui invece c' una dilatazione dei calici dovuta ad ostruzione.


Una cosa importante riguarda i calcoli: esistono i calcoli di acido urico e quelli a base di calcio. se
fate una diretta addome, il calcolo di acido urico non lo vedete perch radio-trasparente. con
l'ecografia riuscite a vedere tutti i calcoli( sia a base di acido urico che di calcio) se sono situati
nella pelvi renale, nel primo tratto e nell'ultimo tratto uretere- vescica ma non nell'uretere.
nell'ecografia abbiamo dei segni diretti e dei segni indiretti: i diretti sono la formazione ecogena (il
calcolo) e il cono d'ombra retrostante e gli indiretti sono rappresentati dalla dilatazione. LA TAC si
fa nei casi di calcolosi, dopo aver fatto l'ecografia , senza mezzo di contrasto . importantissima se
c' una massa renale e l'eco non dirimente, nella trombosi della vena renale e nel rene policistico.
Qui vediamo un calcolo grande con la TAC:

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La risonanza invece il gold standard per la trombosi della vena renale ( una complicanza
frequente della sindrome nefrosica ), oppure in presenza di massa renale in cui la TAC sia
controindicata o l'eco e la TAC non siano dirimenti. La TAC pu essere controindicata, perch
possiamo aver bisogno di mezzo di contrasto e determinare insufficienza renale da mezzo di
contrasto . in questi casi il mezzo di contrasto non lo si pu usare, non si fa la TAC e si fa la
risonanza che utilizza il gadolinio. questo tuttavia controindicato quando il filtrato glomerulare <
30 ml/min . D'altra parte, se il soggetto ha un'insufficienza renale avanzata e chiedete una TAC con
mezzo di contrasto, il radiologo per non avere problemi di ordine medico legale, non ve la fa
proprio. Se chiedete una RM ,ricordate che questo controindicato con GFR<30 ed in dubbio con
GFR tra 30 e 60. La diretta addome fa vedere calcoli a stampo, che cio prendono tutti i calici e
anche la pelvi. prima si usava moltissimo l'urografia, ma oggi si lascia a casi molto particolari ,
come la necrosi della papilla ( quando si stacca un'intera papilla del rene, con la stessa
sintomatologia dei calcoli) , poich anche qui c' necessit del mezzo di contrasto.

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Questa un'urografia in cui si vede un calcolo e la dilatazione a monte:

La scintigrafia statica ci serve quando sospettiamo la presenza di cicatrici, come nel reflusso
vescico- ureterale nel bambino, per le infezioni ricorrenti delle vie urinarie, nella pielonefrite acuta.
la scintigrafia dinamica invece si fa con altre sostanze (DTPA e MAG3) e ci serve per valutare la
funzione renale separata dei due reni, dando un valore separato del rene sx e del rene dx. Per
esempio importante nell'ipertensione reno-vascolare.

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Lezione Nefrologia 10/10/13

PROTEINURIA
La proteinuria importante.Se dividessimo tutte le patologie nefrologiche in dieci grandi
sindromi,la proteinuria importante in diverse di esse. Negli adulti la proteinuria meno di 150 mg
nelle 24 ore.Di questi 150 mg solo 20 sono albumina,le altre proteine sono per esempio le
immunoglobuline,catene k e lambda, b-2 microglobuline e proteine non plasmatiche per esempio la
proteina di Tam-Horsfall che avete sentito nominare la volta precedente perch fa parte della
matrice di tutti i cilindri.I cilindri ialini,granulosi etc hanno una matrice proteica che data dalla
proteina di Tam-Horsfall che secreta dal tratto spesso dellansa di Henle e poi abbiamo anche
IgA.Quindi vi sono varie proteine che possiamo trovare nelle urine ma di solito il tutto meno di
150.Fino a poco tempo fa noi parlavamo di proteinuria assente,microalbuminuria e
macroalbuminuria,dalla fine dellanno scorso non dovremmo pi parlare di microalbuminuria e
macroalbuminuria perch microalbuminuria un termine che pu essere frainteso ,cio
microalbuminuria pu essere inteso come qualcosa di non importante,che non incide in realt non
cos,perci questo termine dovrebbe essere abbandonato(lo sentirete ancora per anni).Dovremmo
parlare di A1,A2,A3.
A1 : proteinuria assente.In realt le linee guida kdigo che sono le pi importanti quelle a cui noi ci
riferiamo in campo nefrologico parlano di meno 30 mg nelle 24 h
A2: tra 30 e 300 mg nelle 24 ore (la vecchia microalbuminuria)
A3: pi di 300 mg nelle 24 ore
Come si dosa la proteinuria nelle urine?Ci sono tre metodi.
Il primo quello che si fa con le esame urine,con lo stick.Quindi lesame delle urine semplice vi d
delle informazioni sulla proteinuria,quando andate a vedere lesame chimico-fisico. Poi vi sono
metodi spettrofotometrici e immunometrici.Questi ultimi utilizzano degli anticorpi e quindi sono
pi precisi e pi specifici oltre ad essere pi sensibili.
Ripercorriamoli uno ad uno.
STICK.Le strisce reattive riconoscono solo lalbumina,non vedono le altre proteine infatti si dice
che un metodo semiquantitativo. Noi parliamo di mg/dl (decilitro),quindi dovete pensare sul
volume delle urine totale nelle 24 ore.Quindi lo stick vede tracce e poi se abbiamo tra 15 e 30
mg/dl,quindi significa che in un volume delle urine ci possono stare una concentrazione di proteine
abbastanza grande ma lo stick vedr solo tracce.E poi ci d unindicazione per quanto riguarda
concentrazioni maggiori
METODI SPETTROFOTOMETRICI.Sono per la proteinuria delle 24 h,sono quantitativi e vedono
tutte le proteine albumina e tutto il resto per comunque il range A2 cio tra 30 e 300 mg nelle 24
ore non sensibile abbastanza da vederlo.
METODI IMMUNOMETRICI servono per valutare lalbumina solo,sono in grado di vedere la
proteinuria in quel range A2.
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Poi lelettroforesi delle proteine urinarie si fa proprio per quantizzare tutte le proteine.Tutto questo
perch c un patologia molto frequente ,la nefropatia diabetica, che si manifesta proprio con la
cosidetta microalbuminuria A2.Quindi nei soggetti diabetici,e tenete presente che i soggetti con
nefropatia diabetica fanno una grossa parte dei pazienti che stanno insufficienza renale, hanno la
microalbuminuria se voi gli fate praticamente lo stick,ti vedr niente,la proteinuria nelle 24 ore ti
vedr niente e quindi tu non fai la diagnosi a un paziente che la nefropatia diabetica e che devi
seguire invece.Quindi se lo stick positivo facciamo la proteinuria nelle 24 ore,se il paziente
diabetico per bisogna chiedere lalbuminuria con metodi immunometrici perch con i metodi
spettrofotometrici questo tipo di proteinuria A2 non si vedr.Non dimentichiamoci che la
microalbuminuria,la proteinuria A2 non presente solo nella nefropatia diabetica,ma anche
nellinfiammazione,aterosclerosi,febbre etc quindi bisogna comunque fare un ragionamento
individuale sul paziente.
Si pu anche fare la raccolta delle urine in estemporanea,cio senza fare la raccolta nelle 24
ore.Qualche volta,specie in ambulatori molto grandi etc si pu fare il rapporto urinario
albumina/creatinina o anche proteine/creatinina nelle urine per evitare di fare la raccolta delle 24
ore che comunque va richiesta se troviamo una positivit.Sulle urine in estemporanea si prende
unaliquota di queste urine,e su questa quantit si misura la proteinuria e la creatininuria e da questo
rapporto che il valore normale meno di 0.2 mg per g di creatinuria puoi comuque avere unidea
sulla quantit delle proteine nelle 24 ore.
Andiamo ai meccanismi di proteinuria.Sono,in effetti,alterata permeabilit a livello glomerulare e
incapacit dei tubuli a riassorbire proteine normalmente filtrate,la cosiddetta proteinuria tubulare e
poi c quella da iperafflusso:Aumentata filtrazione di proteine alterate di basso peso molecolare
che eccede la capacit di riassorbimento tubulare.
Bisogna sapere che a livello glomerulare abbiamo una capacit del glomerulo che non fa passare le
molecole che hanno peso molecolare al di sopra di 150 e poi anche la carica importante: vi sono
delle molecole anioniche e le molecole con peso tra 70 e 150 vengono respinte.Quindi abbiamo
nella proteinuria glomerulare unalterata permeabilit della membrana basale che pu riguardare
una delle due caratteristiche in prevalenza per esempio nella glomerulonefrite a lesioni minime
abbiamo una perdita della selettivit di carica quindi praticamente troveremmo tutta albuminain
queste urine perch lalbumina pesa 70000 oppure nella glomerulonefrite membranosa abbiamo una
perdita della selettivit di grandezza per cui troveremo tutte le proteine oppure ambedue nella
nefropatia diabetica.
Proteinuria selettiva.Che cosa significa selettiva?Selettiva significa che si persa la selettivit di
carica e troveremo albumina nelle urine.Invece nella proteinuria non selettiva troveremo tutte le
proteine.Se andiamo a fare lelettroforesi di queste proteine troveremo lelettroforesi delle proteine
del plasma.
Vi sono anche situazioni in cui c un aumento della pressione intraglomerulare cos come un
aumento della pressione di filtrazione cos come lo scompenso cardiaco,ipertensione in cui
possiamo anche avere alcuni aspetti che riguardano sia la carica sia la grandezza.

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Proteinuria glomerulare significa questo:una proteinuria che pu riguardare solo lalbumina oppure
tutte le proteine quindi pu essere selettiva o non selettiva e proviene da un difetto a livello
glomerulare che riguarda o la carica o la grandezza.
Nella proteinuria tubulare invece il tubulo incapace di riassorbire proteine normalmente filtrate.In
generale sono proteine a basso peso molecolare e non una proteinuria massiccia.
Poi abbiamo la proteinuria da iperafflusso per esempio quella del mieloma multiplo o di malattie
ematologiche in cui abbiamo aumentata escrezione di una singola proteina e di solito sono proteine
a basso peso molecolare lisozima,catene leggere etc.Quindi i meccanismi di proteinuria tubulare
sono tre glomerulare,tubulare e da iperafflusso.La proteinuria pu anche essere funzionale,non
che sempre una proteinuria indice di glomerulo nefrite.Febbre stress insufficienza cardiaca
esercizio fisico tutte queste situazioni possono dare proteinuria che pu essere anche solo
transitoria.Di solito per quando la proteinuria persistente, di origine glomerulare.

EMATURIA
Anche lematuria pu essere importante in alcune sindromi di pertinenza nefrologica,in particolare
nella nefrite acuta.Pu essere microscopica e macroscopica (visibile a occhio
nudo),intermittente,persistente sintomatica e asintomatica.Tra le cause di ematuria molte sono di
pertinenza urologica,quindi dalla vescica prostata uretra,poi anche infezioni,situazioni che imitano
lematuria come per esempio la donna mestruata potr avere sangue nelle urine,farmaci,alimenti.Poi
a livello ureterale tanti tipi di carcinoma.Quello che interessa di pi il nefrologo lematuria
glomerulare.
Innanzitutto dobbiamo capire se queste urine rosse sono emazie oppure no.Allora si centrifugano
queste urine e se il sedimento rosso e il supernatante si chiarifica ovviamente ematuria.Se invece
il supernatante rimane rosso anche dopo la centrifugazione ci pu essere mioglobinuria o
emoglobinuria.Con lo stick in effetti abbiamo positivit sia con la mioglobina sia con lemoglobina
e non potete orientarvi facilmente se non fate questa centrifugazione.La mioglobinuria dovuta al
fatto che la mioglobina si libera dalle cellule muscolari e va a livello tubulare non viene riassorbita
e d una tossicit,un intasamento a livello tubulare per cui si va in isufficienza renale acuta.Molte
situazioni,come lo sforzo o ache le droghe possono portare a mioglobinuria.
Lemoglobinuria da emolisi come ad esempio nel favismo o nelle trasfuzioni errate.
Per quanto riguarda le emazie glomerulari le emazie si distorcono passando attraverso la mambrana
basale glomerulare per poich questo succede in un quantit minima non basta trovare al
sedimento alcune emazie glomerulari stato stabilito che deve essere almeno l80% delle emazie
devono essere glomerulari per stabilire che la ematuria di origine glomerulare.
In base allet possiamo sospettare un certo tipo di ematuria rispetto ad unaltra.Chiaramente se un
soggetto anziano,penseremo pi a tumori della prostata,rene,vescica o alla ipetrofia prostatica
benigna mentre per esempio linfezione delle vie urinarie si ha ha tutte le et e quindi abbiamo una
certa distribuzione.

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Unaltra cosa che pu essere importante per distinguere lematuria glomerulare dal quella non
glomerulare il colore,le urine coca cola sono pi glomerulari perch vengono da su:lemoglobina
si trasformata in metaemoglobina.Se le urine sono rosse o rosa lematuria non
glomerulare.Coaguli possono essere presenti nella extraglomerulare,assenti nella glomerulare.La
proteinuria di solito bassa nella extraglomerulare,pu essere importante nella glomerulare.

SINDROME NEFROSICA

Entit che riconosce molte cause caratterizzata dallaumento della permeabilit.


Proteinuria pi di 3,5g pro die normalizzato per superficie corporea
Edema di grado variabile(pu anche non esserci)
Ipoalbuminemia questa caratteristica perch si perdono le proteine con le urine e
lalbumina bassa.
Ipercolesterolemia di grado variabile
Questi sono i quattro aspetti della sindrome nefrosica.
Quando andiamo a fare la proteinuria,lo stick sar positivissimo.Potr anche essere molto
elevata.(10g,20g..).
Ledema della sindrome nefrosica diverso dalledema dello scompenso.Il paziente con lo
scompenso cardiaco non riesce a dormire steso,il paziente con la sindrome nefrosica dorme
tranquillamente steso e quindi durante la notte si accumulano liquidi durante la notte anche a
livello periorbitale.Ledema periorbitale caratteristico della sindrome nefrosica,ma pu
essere anche diffuso,si pu arrivare allanasarca.In generale sono le gambe a gonfiarsi per
prime.
Questa malattia renale fa perdere lalbumina,il fegato che un organo che deve sopperire a
questo,comincia a produrre albumina e lo fa molto bene per assieme allalbumina produce
colosterolo per cui quasi sempre c ipercolesterolemia.
Di solito la sindrome nefrosica si associa a una glomerulo nefrite primitiva e nel 20% dei
casi a una forma secondaria.Le primitive sono la glomerulonefrite a lesioni minime e quella
membranosa.La secondaria pu essere dovuta nel sogetto anziano ad esempio a tumore.Poi
ci sono anche tanti farmaci che danno come effetto avverso la sindrome nefrosica.
Si pu avere sindrome nefrosica e avere una funzione renale conservata,il nefrone non che
non compie la sua funzione,perde solo le proteine.A lungo andare questa perdita di proteine
pu determinare insufficienza renale cronica.
Perdere proteine comporta la perdita di proteine importanti per esempio quelle che legano
ormoni,vitamine metalli etc quindi ad esempio si pu perdere la tranferrina,si perdono
immunoglobuline etc quindi si ha un aumento della suscettibilit alle
infezioni,ipercoagulabilit e trombofilia.Si perdono anche i fattori di coagulazione e quindi
si pu avere la trombosi della vena renale.
Perch si crea ledema? Ci sono due teorie Underfilling e overflow.
Underfilling vuol dire che l'albumina se ne va con le urine e l'albumina nel sangue si riduce
e abbiamo iponchia e il liquido passa a livello del liquido interstiziale e quindi abbiamo
edema per questo si realizza quando l'albumina sotto i 2g/dl. Per quanto riguarda
l'overflow per cui il rene comunque danneggiato attraverso meccanismi vari e si ha un
aumento di riassorbimento di sodio a livello tubulare e quindi abbiamo ritenzione di sodio e
quindi insieme al sodio va pure l'acqua e quindi abbiamo edema.Queste due teorie non si
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escludono reciprocamente,ci possono essere i due meccanismi che in pazienti diversi o nello
stesso paziente in tempi diversi si realizzano.In generale i pazienti che hanno un volume
intravascolare elevato sono quelli con un GFR basso,cio sono pi compromessi dal punto
di vista renale e l'albumina non tanto bassa e sono ipertesi perch stanno riassorbendo
sodio oppure quelli con edema da underfilling sono quelli con una funzione renale ancora
buonina con ipoalbuminemia severa.In questi casi la terapia della sindrome nefrosica deve
essere ovviamente causale sul meccanismo che ha causato questo,quindi cortisone
immunosoppressori etc poi c' anche una terapia che sintomatica e guarda al sintomo
dell'edema e quindi si danno i diuretici,in genere si usano quelli dell'ansa come la
furosemide.In genere noi somministriamo albumina e poi diamo la furosemide perch
vogliamo far aumentare la pressione oncotica a livello plasmatico in modo che il diuretico
pu arrivare al rene e agire.Si usano soprattutto i diuretici dell'ansa.
E' l'edema che porta il paziente dal medico o anche vedere le urine schiumose etc.
Spesso e volentieri noi in clinica pesiamo sempre i pazienti perch l'aumento di peso
precede la comparsa dell'edema,quindi si possono accumulare 3-5 chili senza avere edema
da nessuna parte.
Capd: dialisi peritoneale attraverso la quale si perdono proteine e comunque non abbiamo
ipoalbuminemia perch il fegato riesce a sopperire.
Poi abbiamo l'iperlipidemia,aumento della sintesi epatica,ipercolesterolemia e
ipetrigliceridemia(ovviamente questo a lungo andare porta ad un aumento del rischio
cardiovascolare),ipercoagulabilit causata da un aumento del fibrinogeno e perdita di
antitrombina terza.Abbiamo tendenza alla trombosi venosa e quindi della trombosi della
vena renale e pu manifestarsi con dolore al fianco o con i sintomi dell'embolia
polmonare,si staccano gli emboli dal trombo della vena renale e abbiamo i sintomi
dell'embolia polmonare.Quindi abbiamo tutti questi dati tra cui si pu anche aggiungere che
ci sono i segni dell'infiammazione,
si pu avere ipocalcemia che va corretta per l'albuminemia.Cio se avete un calcio che tende
al basso per esempio 8 andate a vedere l'albumina perch dovete fare la correzione perch se
l'albumina bassa,quella calcemia non 8 quindi voi state trattando con il calcio magari
endovena,un paziente che non ne ha proprio bisogno.
SINDROME NEFRITICA
Si manifesta con un sedimento attivo,si pu manifestare anche con oliguria e
ipertensione.Quindi ematuria,cilindri ematici e puoi avere anche
piuria e lipiduria e la proteinuria pu essere variabile pu anche essere lieve cio non detto
che deve esserci la proteinuria di origine nefrosica.Sindrome nefritica e nefrosica possono
essere due sindromi che si abbinano oppure essere a s stanti.
Glomerulonefrite focale e diffusa.Focale quuando interessa meno del 50% dei
glomeruli,diffusa quando interessa pi del 50% dei glomeruli e questo noi possiamo saperlo
solo attraverso una biopsia per possiamo prevdere che una forma diffusa dal fatto che c'
un sedimento attivo con insufficienza renale,proteinuria e sindrome nefrosica.
Nelle forme focali c' un sedimento attivo,ci pu essere insufficienza renale e sindrome
nefrosica ma in generale non c' e di solito la post infettiva.Nelle forme diffuse invece,cio

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quelle con sedimento attivo ,con insufficienza renale e proteinuria variabile e sindrome
nefrosica sono la forma post infettiva e membrano-proliferativa.
A seconda della fascia di et si associa facilmente con diverse glomerulonefriti.

NEFROPATIA DIABETICA
E' una complicanza del diabete di tutte due le forme,ma di lunga durata(il paziente deve
avere il diabete da 7-8-10 anni).Quindi il diabete di recente insorgenza non pu aver dato
una nefropatia diabetica per una volta che si ha questa complicanza nel corso del tempo
sempre in modo subdolo si pu arrivare all'uremia e quindi devi fare la dialisi.E' la causa pi
comune di uremia,poi dipende dal paese per esempio in America pi diffusa.
L'uremia non la concentrazione di urea nel sangue,ma una sindrome che caratterizza la
fase terminale dell'insufficienza renale cronica.
La cosa da capire che la nefropatia diabetica non una complicanza obbligatoria,non che
se hai il diabete per forza devi avere la nefropatia diabetica,ma nel 50% dei casi.
Dopo 20 anni di diabete se non si ha la nefropatia diabetica,non si svilupper pi per motivi
non chiari.Quindi il diabete una condizione necessaria,ma non sufficiente.
Nel sogetto diabetico dovete monitorare la albuminuria,dovete chiedere il dosaggio
dell'albumina nelle urine con metodo RIA o immunoturbidimetrico perch riuscir a vedere
l'albumina nelle urine anche in quel range 30-300 mg nelle 24 ore che sar non visibile con
un esame delle urine standard.In generale non facciamo la biopsia ad un paziente che ha la
nefropatia diabetica per in qualche caso,quando non chiaro,quando pensiamo che ci possa
essere un'altra glomerulonefrite si va a fare la biopsia e abbiamo varie classi di danno.
Chi la microalbuminuria o macroalbuminuria avr un decremento del GFR nel corso del
tempo.
Noi distinguiamo 5 stadi che corrispondono agli anni di diabete e corrispondono a delle
alterazioni morfologiche a livello glomerulare.Nella fase iniziale del diabete abbiamo un
fenomeno che si chiama iperfiltrazione,quindi questi nefroni cominciano a ingrandirsi e a
filtrare di pi,quindi addirittura questi soggetti hanno un GFR che 140/150 e la creatinina
sar pi bassa.
Terapia: si utilizzano gli Ace inibitori o sartani perch hanno un effetto anti proteinurico
perch dilatano l'arteriola efferente,quindi il filtrato intraglomerulare si riduce.Se si riduce il
GFR,la creatinina aumenta di circo il 25%.Abbiamo anche un'ipercalemia.Gli ace inibitori
possono dare proteinuria come effetto collaterale avverso in rari casi.Se abbiamo per un
paziente monorene con una stenosi dell'arteria renale o ha una stenosi bilaterale dell'arteria
renale se io gli d un ace inibitore succeder che la pressione intraglomerulare precipita
ancora di pi e posso avere una insufficienza renale acuta.

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Lezione Di Nefrologia del 17/10/2013

Prof.ssa Pollastro

GLOMERULONEFRITI
Per glomerulonefrite intendiamo il processo infiammatorio che interessa il glomerulo. Le
distinguiamo in primitive e secondarie. Primitive sono quelle in cui c in maniera primitiva
esclusivamente un danno a livello del glomerulo.In esse c solo un danno a livello renale e non c
assolutamente nientaltro. Secondarie sono quelle forme in cui in genere abbiamo un interessamento
multisistemico come diabete, lupus eritematoso sistemico, crioglobulinemia, vasculiti insomma
sono delle patologie che in genere esordiscono con sintomatologie a carico di altri organi e apparati
oppure con segni generali e poi, in un secondo momento, o a volta anche in contemporanea danno
un interessamento renale. Allora ovvio che per fare diagnosi di glomerulonefrite, siccome una
lesione che interessa specificamente il glomerulo, la diagnosi pu essere fatta solo ed
esclusivamente con la biopsia renale. Poi vedremo che ci sono alcune forme in cui non la facciamo
in prima istanza perch i dati clinici ci indirizzano verso una patologia particolare; per se vogliamo
avere una diagnosi di certezza dobbiamo fare una biopsia renale. La biopsia ci serve sicuramente
per fare diagnosi e, rispetto a quando stata introdotta, ( pi o meno dal 1950 sono state introdotte
le prime biopsie, dal 1970 la biopsia diventata una metodica di routine ) attualmente viene fatta in
maniera pi diffusa. La biopsia permette innanzitutto di fare una classificazione in base alle lesioni
istologiche che troviamo, ha permesso di valutare quali sono i meccanismi patogenetici responsabili
dei vari tipi di glomerulonefriti, soprattutto poi vedremo con lintroduzione
dellimmunofluorescenza, in quanto la patogenesi essenzialmente su base immunologica. Poi
ovviamente nel corso degli anni abbiamo cercato di capire qual la terapia pi appropriata per le
glomerulonefriti e sempre nel corso degli anni siamo riusciti a capire quali sono le glomerulonefriti
che hanno una prognosi migliore rispetto a quelle che invece hanno una prognosi peggiore.
Quali sono le indicazioni un po pi dettagliate per compiere una biopsia renale???
-

Insufficienza renale acuta, che una condizione nella quale il rene perde parte della sua
funzione; per devessere uninsufficienza renale acuta attribuibile n ad una depressione
del volume n ad una patologia ostruttiva. Uninsufficienza renale acuta pu essere dovuta
ad un danno glomerulare e quindi la biopsia ci permette di fare diagnosi di certezza. Essa
pu essere dovuta anche ad un danno interstiziale, ad esempio una nefrite interstiziale, e in
questo caso la biopsia mi aiuta a fare diagnosi di precisione.
Insuffucienza renale cronica. In questo caso il danno cui andato incontro il rene gi un
danno cronico quindi la creatinina aumentata, anche se di poco. Questa insufficienza
data gi da un po di tempo ( 6 mesi, un anno, un anno e mezzo ). Deve essere lieve perch
quando uninsufficienza renale va avanti accade che i glomeruli vanno in sclerosi; questo
ci che succede quando i reni cominciano a non funzionare. In caso di insufficienza renale
cronica buona parte dei glomeruli saranno in sclerosi e quindi non riesco a fare una diagnosi
di precisione ma comunque faccio una biopsia se penso che da questa metodica posso
ricavare vantaggi per la diagnosi o comunque quando sospetto che ci sia un danno
glomerulare o un danno interstiziale.
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Pi frequentemente facciamo una biopsia renale quando ci troviamo di fronte ad un paziente


che presenta anomalie urinarie. Queste anomalie renali sono :
proteinuria persistente, che in genere una proteinuria superiore al grammo. Se al di sotto
del grammo, tieniamo sotto osservazione per un certo periodo il paziente e valutiamo se il
caso di fare una biopsia renale o meno. Se alla proteinuria anche al di sotto del grammo si
associa una microematuria, facciamo la biopsia di prassi.
Microematuria isolata. In questo caso bisogna escludere tutte le cause di ematuria che non
sono di origine glomerulare. Una volta che abbiamo escluso calcolosi, tumori se pensiamo
che lematuria sia dovuta ad un danno renale facciamo la biopsia.
Sindrome nefritica e sindrome nefrosica. Sindrome nefritica e nefrosica sono due
condizioni in cui fondamentale fare la biopsia renale per fare diagnosi di malattia. Poi
vedremo che in pazienti con sindrome nefrosica la biopsia la facciamo sempre negli adulti;
in et pediatrica lasciamo un periodo in cui non la facciamo ( da 1 a 10 anni ). Ci perch in
questo range pi frequente una malattia che la glomerulopatia a lesioni minime. Inoltre,
siccome si tratta di bambini, lapproccio bioptico pi complicato, perch la biopsia va fatta
in anestesia generale. Dobbiamo fare la biopsia se la sindrome nefrosica compare al di sotto
dellanno, perch ci sono forme genetiche. La biopsia in tal caso mi permette di fare
diagnosi e di utilizzare una terapia aggressiva con immunosoppressori oppure di non farla,
in quanto se la patologia su base genetica la terapia non dar luogo a risultati importanti;
quindi avr solo effetti collaterali senza determinare alcun beneficio per il paziente.
In genere, invece, la facciamo in caso di sindrome nefritica o quando un paziente stato
sottoposto a trapianto renale. Quindi la biopsia va svolta in caso di un rene trapiantato che
va ad esempio in insufficienza renale oppure quando compare una proteinuria o anomalie
delle vie urinarie per capire qual la patologia a carico di questo rene trapiantato e quindi
per capire la terapia da utilizzare per evitare che questo rene vada incontro ad una sofferenza
e quindi un danno cronico.
Altra cosa da tenere in considerazione sono le controindicazioni alla biopsia. Esse sono:
Assolute: diatesi emorragiche, terapia anticoagulante, posizioni anomale del rene, obesit
grave ( perch pi difficile raggiungere il rene ), rene unico non trapiantato.
Relative: sono quelle condizioni che in qualche modo possiamo controllare e quindi poi
possiamo fare la biopsia. Ipertensione arteriosa, ipotensioni, tumori ( in questo caso
importante che essi non si trovino nei siti della biopsia ) o anche in caso di ascessi; in questo
caso bisogna prima risolvere il problema e poi fare una biopsia renale. La presenza di cisti,
che ovviamente non devono essere nel punto in cui vado a fare la biopsia, e sintomi di
uremia. La cosa da ricordare che in genere la biopsia viene fatta al polo inferiore del rene
sinistro.

Ovviamente bisogna fare sempre una valutazione accurata prima di fare le biopsia, lanamnesi
per essere sicura che ci sono le indicazioni, lesame obiettivo per valutare se non ci sono
problematiche particolari, gli esami di laboratorio per valutare com la funzione renale e quindi
se posso fare la biopsia renale o meno, test di coagulazione per capire se posso avere delle
problematiche e poi gli esami strumentali. In genere in prima istanza si fa unecografia. Se
dallecografia risultano dei reni perfetti, non alterati in genere possiamo fermarci alla sola
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ecografia. Se invece ci sono delle problematiche particolare si fanno delle indagini pi


approfondite tipo la TAC o la risonanza.
Le cose pi importanti da tenere in considerazione sono quadro ematologico e quadro
coagulativo. Ci perch le principali complicanze sono date dalle emorragie e quindi il paziente
deve partire da condizioni ottimali. Infatti noi sicuramente possiamo aiutare il paziente con la
biopsia ma lo possiamo anche danneggiare con tutta una serie di complicanze. Quindi non deve
essere particolarmente anemico, le piastrine devono avere un range perlomeno superiore a
100000 per mm cubo, quindi controllare PT e PTT e il tempo di emorragia.
La biopsia viene fatta in questo modo: in genere il paziente viene posto in posizione prona, in
genere con un cuscino sotto laddome perch in questo modo aumentiamo lo spazio tra lultimo
costa e la cresta iliaca. Viene fatta generalmente sotto controllo ecografico per cui la biopsia pu
essere svolta agevolmente al polo inferiore del rene di sinistra. Altra cosa importante che quando
faccio il prelievo devo cercare di stare in maniera superficiale, cio devo arrivare giusto sulla
capsula e fare il prelievo perch se voglio fare diagnosi di glomerulonefrite ho la necessit di
prendere la corticale. Se invece vado pi gi, in quanto lago scende, prendo un bel pezzo di rene
ma prendo la midollare e quindi la diagnosi non la riesco a fare.
Complicanze
Queste sono le complicanze ( in rosso sono riportante le pi importanti). La principale lematoma;
ci perch il rene un organo riccamente vascolarizzato e quindi a volte basta solo pungere con
lago per generare un ematoma. In genere lematoma di piccole dimensioni e si risolve in breve
tempo per a volte si possono verificare ematomi di maggiori dimensioni. Il paziente pu avere
microematuria oppure la possibilit che si formi una fistola artero-venosa. Altre sono molto meno
frequenti: anemie, infezioni, a volte la nefrectomia.
Per fare una diagnosi di precisione generalmente utilizzo due metodiche, la terza la utilizzo solo in
casi eccezionali e quindi devo avere un campione adeguato che contenga un certo numero di
glomeruli. La prima cosa che faccio andare a vedere in microscopia ottica; quindi prendo in
genere tre pezzi che seguono un destino diverso. Il primo per una microscopia ottica, il secondo per
limmunofluorescenza, il terzo per la microscopia elettronica. In genere la ottica e
limmunofluorescenza sono sufficienti per fare diagnosi di malattia ma ci sono delle condizioni
particolari in cui invece indispensabile la microscopia elettronica.
Quando andiamo a vedere il glomerulo possiamo osservare( slide n 11 ): questa la capsula di
Bowmann, poi abbiamo le anse capillari e allinterno dellansa ci sta la cellula epiteliale. Andiamo a
vedere come sono disposte le membrane dei capillari, lo spazio interposto tra le anse il mesangio.
Quindi andremo a valutare questa zona com. Cos essenzialmente normale, c un po di
matrice, ci sono al massimo due o tre cellule grasse mesangiali. Poi andiamo a vedere in questa
zona che lo spazio urinario che cosa c. Normalmente il glomerulo si presenta con queste
caratteristiche. Questi che poggiano sullesterno sono i podociti, queste sono le cellule parietali. A
seconda se ho unalterazione della membrana basale, ho unalterazione di uno dei diversi tipi
celulari oppure se c unocclusione dello spazio urinario io etichetto i diversi tipi di malattia.

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Invece limmunofluorescenza mi ha permesso prima di tutto di identificare i meccanismi


patogenetici che sono essenzialmente su base immunologica. Nella maggior parte dei casi le
glomerulonefriti sono correlate alla formazione di immunocomplessi che a livello del glomerulo
determinano un danno di entit variabile; il danno pu essere diverso dato che gli immunocomplessi
si depositano in modo diverso a livello dei glomeruli. La fluorescenza fondamentale perch prima
di tutto vado a vedere se essa positiva o negativa. Anche se negativa mi pu aiutare per fare la
diagnosi. Se invece positiva devo dire per cosa positiva. Noi in genere testiamo delle fettine di
tessuto renale con anticorpi fluoresceinati IgG, IgA, IgM, alcune frazioni del complemento che sono
C1q, C3, C4, il fibrinogeno; in alcuni casi catene k e lambda se sospettiamo delle patologie
particolari.
Ovviamente quando vado a vedere la fluorescenza devo dire che caratteristiche ha, cio pu
essere granulare o lineare. Quando lineare diffusa in maniera continua su tutte le
membrane basali. Quando granulare la fluorescenza interrotta, non continua.
I meccanismi con cui si instaura il danno a livello del glomerulo spesso legato alla
deposizione di immunocomplessi. In passato si pensava che gli immunocomplessi si
formassero solo in due modi: o in circolo e col circolo arrivavano al rene oppure in situ ma
in situ con un unico meccanismo e cio che gli anticorpi andavano a reagire con degli
antigeni presenti lungo la membrana glomerulare. Nel primo caso la fluorescenza era
granulare, nel secondo era lineare. Ci perch in questa forma gli anticorpi erano rivolti
verso alcune forme del collageno e, siccome il collageno presente lungo la membrana in
maniera continua ovviamente gli anticorpi andavano a reagire in maniera continua e quindi
la fluorescenza sempre lineare. Ma negli anni si visto che gli immunocomplessi possono
formarsi in situ anche con meccanismi diversi. A tal proposito basta che ricordate questo.
Ci che bisogna ricordare sono i meccanismi 6 e 7, cio quelli secondo i quali un danno
renale pu essere sempre di tipo immunologico ma non legato alla formazione di
immunocomplessi. Ci dovuto ad unipersensibilit di tipo cellulare. In questo caso, non
essendoci immunocomplessi, la fluorescenza negativa. Una fluorescenza negativa si ha
anche nellultima forma, cio nella forma detta pauci immuni in cui io ho una
fluorescenza negativa ma se vado a vedere in circolo ho degli anticorpi particolari anticorpi
anti citoplasma di tipo neutrofili.
Quando vado a descrivere la fluorescenza dico prima di tutto se positiva o negativa. Se
positiva positiva ad esempio per IgA, IgG, C3 per devo dire anche questi depositi dove si
trovano. In genere si trovano a livello delle membrane mesangiali oppure a livello delle
membrane capillari glomerulari. Poi devo dire se lineare o granulare. In base a questi
parametri io potrei gi fare diagnosi di glomerulonefrite. Ci sono delle forme di
glomerulonefriti per le quali la fluorescenza indispensabile; ci vuol dire che, in assenza di
fluorescenza, posso sospettare la malattia ma non posso fare diagnosi di certezza. Queste
sono le prime forme cio da anticorpi anti membrana basale glomerulare in cui io ho una
fluorescenza lineare e questo lunico caso in cui ho una fluorescenza lineare e laltra
quella in cui io ho deposizione di IgA a livello del mesangio perch poi vedremo che
laspetto al microscopio ottico sar comune a molte patologie e solo il rilievo dei depositi di
IgA ci permetter di fare diagnosi di glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA. Poi ci
sono altre positive allimmunofluorescenza, altre in cui i depositi non ci sono. Anche se i
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depositi non ci sono, ci mi permette di fare diagnosi ad esempio nella forma a lesioni
minime perch in questo caso il danno dovuto a ipersensibilit di tipo cellulare quindi se
non ci sono gli immunocomplessi io ho una fluorescenza negativa ma anche quando ho una
fluorescenza negativa questo mi permette di fare la diagnosi.
La classificazione delle glomerulonefriti fatta in base alle caratteristiche che noi vedremo
in microscopia ottica. Quindi se c' una proliferazione cellulare, se c unalterazione della
membrana basale e a seconda del tipo cellulare interessato dalla proliferazione possiamo
fare la diagnosi, etichettare la malattia. Distinguiamo le glomerulonefriti in:
Proliferative
Non proliferative
a seconda che se io guardo la mia fettina di tessuto al microscopio ho una proliferazione o
non ce lho.
Le forme non proliferative sono:
- glomerulonefrite a lesioni minime, glomerulosclerosi segmentale e focale,
glomerulosclerosi membranosa
Poi le vedremo in dettaglio perch la definizione di malattia mi fa capire gi cosa trover in
microscopia ottica per cui per voi diventer pi semplice ricordare la malattia a scopo
istologico ma anche il quadro clinico in quanto le non proliferative si manifestano in genere
con un quadro di sindrome nefrosica.
Le proliferative sono:
le proliferative endocapillari ( proliferazione delle cellule endoteliali ) essudative; il fatto
che essudativa ci fa comprendere che in questa forma a differenza delle altre troviamo
delle cellule infiammatorie, prevalentemente polimorfonucleati.

-In una proliferativa mesangiale avr appunto proliferazione delle cellule mesangiali e poi la
posso etichettare come positiva ad IgA o IgM a seconda di com la fluorescenza. Mi aspetto di
osservare una proliferazione e unalterazione a carico della membrana basale.
- Nella proliferativa extracapillare la proliferazione la troviamo allesterno delle anse capillari e
quindi la trover nello spazio urinario. Queste forme in genere esordiscono con un quadro di
sindrome nefritica anche se in realt il quadro clinico pu essere estremamente variabile. La
proliferativa mesangiale a depositi di IgA quella pi frequente seguita dalla membranosa e
dalla glomerulosclerosi segmentale e focale.
Se poi andiamo ad osservare quelle che esordiscono con sindrome nefrosica sono la
membranosa, la lesioni minime e la sclerosi focale sempre.
Ora parliamo in dettaglio delle varie forme di glomerulonefrite primitive.
La prima la glomerulopatia a lesioni minime che la causa pi comune di sindrome nefrosica in
et pediatrica. Questa quindi la forma per cui in genere non facciamo una biopsia renale. Infatti il
60% dei bambini ha unet compresa tra 2 e 6 anni. E rara al di sotto dellanno det ed ha un
rapporto maschio/ femmina di 2:1 soprattutto nei bambini pi piccoli.
A cosa dovuta?

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Nel 90% e forse in buona parte delle glomerulonefriti non si riesce a determinare lagente che
innesca la patologia. In alcuni casi per ( allincirca il 10% ) si riesce a determinare un fattore
concomitante. Per esempio ci sono dei casi legati a linfoma di Hodgking oppure alluso di alcuni
farmaci ( soprattutto interferone ed alcuni FANS ) o anche alcune infezioni virali. Quindi in questi
casi pu accadere che linfezione o questi farmaci inducano il danno iniziale o comunque scatenano
lattivazione di linfociti T; in qualche modo li vanno ad attivare, si crea un clone di linfociti T che
produce delle citochine particolari, citochine che vanno ad alterare lintegrit della membrana
basale glomerulare e quindi, alterando la membrana basale glomerulare, danno luogo alla
proteinuria che pu essere di entit variabile. In pratica altra cosa da ricordare che, mentre in
passato si riteneva che lunica cosa che potesse essere alterata fosse la carica della membrana
basale, attualmente si ritiene che molte di queste citochine agiscano a livello del podocita. Il
podocita presenta una caratteristica: anche se i pedicelli, che noi vedremo in microscopia
elettronica, appaiono distanziati in effetti hanno una serie di proteine di membrana che sono
disposte come se andassero a formare una barriera sul versante esterno della membrana basale
glomerulare. Nel caso in cui abbiamo alterazioni a carico di queste proteine di membrana o viene
alterata lintegrit della membrana basale, il passaggio delle proteine pu essere favorito. Il quadro
clinico quello di una sindrome nefrosica per cui in qualche modo lelemento iniziale sempre
ledema che pu evolvere in ascite, versamento pleurico se non viene riconosciuto in tempo o non
viene svolta una terapia adeguata. In questi individui generalmente la pressione arteriosa normale.
Le complicanze della malattia sono legate alla malattia di base. Ad esempio, ledema pu essere
cos importante da indurre ipovolemia e quindi uninsufficienza renale acuta. Altre complicanze
sono:malnutrizione proteica, introduzione di lipidi e quindi aterosclerosi accelerata, aumentata
sensibilit alle infezioni. Questo perch in alcuni casi il danno glomerulare cos importante da
avere la perdita non solo di albumina ma anche di gammaglobuline. Poi unaumentata frequenza ai
fenomeni tromboembolici.
Parliamo adesso dellaspetto istologico.
Quando io guardo il glomerulo al microscopio ottico trovo un glomerulo pressoch normale quindi
membrana basale normale, spazio urinario perfetto. Forse soltanto in qualche caso posso riscontrare
aumento dei grassi mesangiali. Poi faccio limmunofluorescenza. Mi aspetto di trovare una
fluorescenza completamente negativa perch la patogenesi non da immunocomplessi. Faccio la
microscopia ottica e trovo assenza di lesioni, faccio limmunofluorescenza e la trovo negativa
quindi generalmente in queste condizioni posso gi dire che un paziente affetto da una
glomerulopatia a lesioni minime. Se ne voglio avere la certezza vado a fare una microscopia
elettronica. Questo quello che normalmente vedo in unansa capillare. Questa lansa, lendotelio
fenestrato, la lamina rara interna ed esterna, la lamina densa e i pedicelli. Se ho una glomerulopatia
a lesioni minime i pedicelli si fondono, cio abbiamo quella che viene detta fusione dei pedicelli. Se
guardate qua allesterno potete vedere che i pedicelli non si riconoscono pi. Quandoci troviamo
difronte ai pazienti, che sono soprattutto bambini, i genitori ci chiedono nel tempo cosa accadr al
loro figlio. Allora dobbiamo dire che la prognosi in genere buona a lungo termine ma dobbiamo
anche dire che in genere la patologia dura per anni o per decenni, cio nel senso che il paziente
quando facciamo la terapia immunosoppressiva risponde abbastanza bene, cio la proteinuria che
cera scompare nei sintomi. A volte per la malattia va in remissione ma a distanza di tempo
ricompare la proteinuria e quindi abbiamo unalternanza di remissioni e recidive della malattia. In
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alcuni casi posso avere una buona risposta e quindi una recidiva a distanza di tempo, altre volte
faccio una terapia immunosoppressiva che in prima istanza si basa sullutilizzo di cortisone per
pu succedere che gi quando riduco il cortisone la proteinuria ricompare ( steroido-dipendenti).
Esistono anche le steroido-resistenti: con il cortisone il paziente non risponde assolutamente.
Domanda: lei allinizio ha detto che la biopsia allinizio non attuabile, quindi come facciamo
diagnosi in microscopia ottica, elettronica ?
Risposta: allora sicuramente questa diagnosi la possiamo fare nelladulto. Il bambino in genere
viene con sindrome nefrosica, ha quel range det, quindi inizio direttamente la terapia con gli
immunosoppressori in genere con il cortisone e il paziente va in remissione. Poi passano sei mesiun anno e il paziente presenta la stessa sintomatologia. Posso riprovare a fare la stessa terapia e il
paziente va in remissione ancora. Se dopo due o tre volte che va in recidiva io voglio essere sicura
che la patologia quella, faccio la biopsia renale

. In genere la patologia risponde e quindi se non voglio sottoporre il paziente ad un ulteriore trauma
e penso che sia questo soprattutto quando rispondono, non faccio la biopsia. Molti bambini quando
vengono rispondono e poi fanno la recidiva. Allora io faccio un altro ciclo di cortisone, il paziente
non risponde. Il trattamento specifico si avvale di steroidi in prima istanza, ho una seconda recidiva
e quindi in genere faccio sempre in prima istanza il cortisone; poi per, a seconda se risponde o
meno, posso continuare cos e fermarmi oppure devo aggiungere altri immunosoppressori, come la
ciclofosfamile. Quindi faccio steroide, ottengo qualcosa, riduco il cortisone e aggiungo
ciclofosfamile. Spesso questo mi permette di ottenere una remissione per un periodo di tempo pi
prolungato. A volte posso non avere proprio pi niente, cio il paziente va incontro a remissione
completa. A volte succede che anche dopo una remissione di un anno, la proteinuria ricompare. In
questo caso posso fare una biopsia per comprendere di fronte a che tipo di glomerulonefrite mi
trovo. Allora in questo caso faccio la biopsia ma la terapia che posso svolgere si riduce sempre di
pi perch posso utilizzare la ciclosporina; la ciclosporina anche unarma a doppio taglio in
quanto a lungo termine pu dare una tossicit a livello renale. Quindi devo stare ben attenta ad usare
la dose giusta e a valutare sempre in maniera continua la funzione renale. E questo lo possiamo fare
anche per due anni o pi e se io sospendo i FANS, sospendo la ciclosporina il paziente va incontro
ad unaltra recidiva. Dunque possiamo utilizzare il mofetil- micofenolato, un inibitore delle purine,
anche se questo in et pediatrica non molto utilizzato ma utilizzato pi nelladulto. Oppure
attualmente c il rituximab che un anticorpo monoclonale anti CD20 che sembra in qualche
modo riduca lincidenza delle recidive. E ovvio che se una patologia si protrae per molto tempo
essa pu dar luogo a tutta una serie di problematiche e il paziente pu andare in uninsufficienza
rena le. La terapia non specifica quella sintomatica, quando il paziente viene da noi ed ha un
edema importante bisogna fare restrizione di sodio e dare diuretici. Se ci sono infezioni dare
antibiotici e se ci sono fenomeni trombotici dare eparina e dicumarolo. Questo viene fatto
soprattutto nei pazienti anziani in quanto i bambini di solto rispondono e quindi la frequenza di
fenomeni trombotici nettamente minore.
Alla fine basta ricordare semplicemente laspetto istologico e un poco la clinica. Vedrete che la
terapia tra questa che vi ho detto e le altre varia veramente poco perch si basa sempre su steroidi e
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immunosoppressori perch sempre un fatto immunologico; quindi si provano i vari farmaci nella
speranza che il paziente vada in remissione completa.

Glomerulosclerosi segmentale e focale


90% idiopatica, 10% associata ad altre patologie soprattutto AIDS, alcune neoplasie, obesit grave,
assunzione di eroina. Anche per questa forma la patologia pi o meno simile a quella a lesioni
minime, cio vengono prodotti cloni di linfociti T che producono cloni di cellule producenti
citochine che vanno ad alterare la membrana glomerulare. Quindi mi aspetterei anche in questo caso
una fluorescenza negativa. Poi vedremo che questa si differenzia un poco per alcune peculiarit.
Incidenza: 10-15% delle glomerulonefriti primitive; pi frequente nella razza negra dove ha
anche unevoluzione pi sfavorevole.
Quadro clinico: 2/3 dei casi insorge con sindrome nefrosica in 1/3 dei casi avr una proteinuria che
non sar nel range di sindrome nefrosica. Ad esempio una proteinuria di 2g- 2g e mezzo, comunque
una proteinuria abbondante associata a microematuria. Lipertensione arteriosa pu essere presente,
rispetto alla forma precedente, nel 15-45% dei casi nei bambini e il 50-60 % negli adulti. In questa
patologia la proteinuria un po meno selettiva. Infatti mentre nelle GN a lesioni minime perdo
prevalentemente o esclusivamente albumina, in questo caso perdo anche proteine a pi alto peso
molecolare. Come in quella a lesioni minime essenzialmente trovo i valori del complemento C3 E
C4 essenzialmente normali perch non ho formazione di immunocomplessi e quando non ho
formazione di immunocomplessi in genere non ho attivazione del complemento. Laltra cosa che
spesso ho una riduzione del filtrato glomerulare gi nel momento in cui la malattia comincia; questo
vuol dire che quando faccio diagnosi il paziente presenta gi uninsufficienza renale il che significa
che in genere la prognosi infausta.
Glomerulosclerosi segmentale e focale mi sta ad indicare che:
Il glomerulo in sclerosi. Questa sclerosi sar focale; ci significa che interessa solo alcuni
glomeruli e non tutti. Segmentale vuol dire che il glomerulo avr una sclerosi soltanto in
parte del glomerulo ma non in tutto. Quindi se vedete questo glomerulo c unarea
superiore di sclerosi; la sclerosi unarea in cui non vedo pi la presenza di anse capillari.
Quindi c una porzione di glomerulo che non mi funziona pi. Faccio la fluorescenza e me
la aspetterei negativa invece la fluorescenza in genere positiva per C3 e per IgM per sotto
forma di ammassi grossolani. Cio probabilmente nei siti di sclerosi restano intrappolati
depositi di C3 e IgM.; quindi una fluorescenza aspecifica perch non mi indica che l ci
sono gli immunocomplessi. La sclerosi pu essere di entit diversa e quindi la fluorescenza
per C3 e IgM sar di entit diversa.
Essa generalmente evolve ad insufficienza renale in un range di tempo che va da 1 a 20 anni,
anche se ci sono dei pazienti che ad un anno dalla diagnosi sono gi in dialisi, a dimostrazione
che ci sono delle forma molto aggressive, mentre le altre evolvono in insufficienza renale in 20
anni. Probabilmente ci sono delle citochine pi aggressive rispetto ad altre e quindi che danno
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luogo a delle patologie che evolvono pi rapidamente. Le remissioni complete sono pi


frequenti in et pediatrica ( 90% nei bambini, solo 8% negli adulti ).
Segni prognostici negativi sono: una proteinuria elevata e persistente, nonostante il paziente sia
sottoposto a terapia, egli non risponde. Pi alta la proteinuria pi verosimile che un paziente
vado incontro ad insufficienza renale. Altri segni sono: iperlipidemia grave e unipertensione
arteriosa severa.
Segno prognostico positivo: faccio la terapia con steroidi e immunosoppressori e la proteinuria
si riduce o scompare. La terapia sempre la stessa e nel caso in cui sospendo il trattamento con
steroidi per os la frequenza di recidiva elevata; alcuni fanno steroidi in vena associando
ciclofosfamide. I farmaci che utilizzo, essendo un fatto immunologico, sono pi o meno sempre
gli stessi. In genere iniziamo sempre con steroidi e poi c la plasmaferesi perch in quelle
forme che sono pi aggressive facendo la plasmaferesi, che una tecnica in cui io rimuovo il
plasma e ne sostituisco una parte, verosimile che in questo modo cerco di allontanare una
parte di queste citochine e quindi la malattia evolve meno rapidamente. Questa metodica spesso
viene fatta nei pazienti in cui la malattia evolve rapidamente prima che venga fatto il trapianto
renale, perch quelli che evolvono rapidamente andranno in dialisi e lunico modo per ovviare
alla diagnosi il trapianto. Per in questi pazienti succede che gi in prima, seconda giornata
dopo il trapianto compare la proteinuria, cio la malattia si riattiva; ci starebbe a dimostrare
che c un fattore circolante responsabile della malattia. Per prevenire questa ricaduta si fanno
delle sedute di plasmaferesi prima di fare il trapianto con lintento di allontanare dal circolo
questi fattori.
Glomerulonefrite membranosa
Nella maggior parte dei casi primitiva, cio non si conosce il fattore scatenante; ma per questa
forma ce ne sono alcune che si associano ad una serie di malattie soprattutto alle infezioni,
lebbra, sifilide ed epatite B. Attualmente si riscontra meno la forma associata a epatite B perch,
grazie alle vaccinazioni, i casi di epatite B sono nettamente diminuiti.
Laltra associazione quella con malattie sistemiche, in particolare con il LES.
Oppure pu manifestarsi in presenza di neoplasia. In pazienti affetti da una neoplasia antigeni
antineoplastici fungono da fattore scatenante per la formazione di immunocomplessi.
Poi stata vista associata a farmaci come Sali doro
Leziologia anche in questo caso spesso sconosciuta. Sicuramente c una predisposizione
genetica a sviluppare questa malattia: si visto ad esempio che soggetti che hanno lHLA DR3
sviluppano pi facilmente questa malattia in Europa. In Giappone, invece, essa si associa pi
frequentemente al HLA DR2.
Sicuramente questa una forma da immunocomplessi e in alcuni casi questi immunocomplessi
si riscontrano anche in circolo. Dunque in questo caso mi aspetto una fluorescenza positiva.
Questa forma rara nel bambino mentre prevale nelladulto dopo i 30 anni.

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Il quadro clinico in genere quello di una sindrome nefrosica. Anche in questo caso a volte
posso avere una proteinuria in range non nefrosico spesso associato a microematuria,
ipertensione arteriosa, insufficienza renale in certi casi gi allesordio di malattia.
Laboratorio ci dar: una proteinuria tipica della sindrome nefrosica, in genere superiore ai tre
grammi. Anche se questa forma da immunocomplessi io trovo un C3 e un C4 normali. Questo
in qualche modo a volte mi aiuta a fare la diagnosi o almeno ad avere il sospetto diagnostico di
una malattia piuttosto che di unaltra. In pratica, in questa forma c unattivazione del
complemento; quando gli immunocomplessi si depositano determinano lattivazione del
complemento dal C5 in poi e, dopo lattivazione della cascata del complemento, C3 e C4 SONO
NORMALI. Nella maggior parte delle forme in cui c unattivazione del complemento, la
quantit di C3 e C4 ridotta; in questa forma, invece, pur essendoci lattivazione del
complemento io non ho consumo di C3 e C4, tranne se ci troviamo difronte ad una GN
membranosa associata a LES; in quel caso io trover un C3 e C4 essenzialmente ridotti.
Decorso e prognosi
Generalmente favorevole, soprattutto nei bambini in quanto non una patologia tipica dellet
pediatrica ma non detto che non la possiamo riscontrare. Nel 50% dei casi essa tender ad
evolvere.
La sopravvivenza renale a 10 anni superiore al 90%
Segni prognostici negativi: proteinuria che non risponde e anche, da un punto di vista istologico,
alterazioni tubulo interstiziali. In passato si dava importanza solo al glomerulo, cio se avevo
una sclerosi del glomerulo, ci era un indice prognostico negativo. Ma se anche ho infilfirtrato
nellinterstizio o una fibrosi nellinterstizio ci un indice prognostico svavorevole.
A livello di microscopia ottica mi aspetter di trovare unalterazione che interessa le membrane
basali. Tali alterazioni possono essere diverse. In questo caso ho delle membrane basali che
sembrano quasi normali e non ho proliferazione cellulare ma posso avere dei casi in cui le
membrane basali sono fortemente ispessite. Quindi laspetto peculiare lispessimento delle
membrane glomerulari.
Perch ho questi ispessimenti??? Se faccio unimpregnazione cromoargentica, che una tecnica
che va a rilevare soltanto il materiale simil - membrana basale, ho un aspetto che viene definito
a dente di pettine perch lungo la membrana basale si vanno a depositare gli immunocomplessi,
che non vengono colorati dallimpregnazione cromoargentica.
Facendo la fluorescenza trovo una fluorescenza granulare lungo tutta la membrana basale
glomerulare positiva per IgG e C3 in genere.
La malattia in genere evolve attraverso una serie di stadi
Nel primo ci sono pochi immunocomplessi depositati sul versante esterno della membrana
basale glomerulare. Quindi in questi casi ho solo pochi immunocomplessi e una membrana
basale che sembra grosso modo normale. Man mano che la malattia va avanti gli
immunocomplessi diventano pi grossi e pi diffusi quindi la membrana si ispessisce ( secondo
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stadio ). Terzo stadio: gli immunocomplessi sono completamente inglobati nella membrana
basale glomerulare. Quarto stadio: la malattia va in risoluzione. Rimane solo la membrana
basale un po pi ispessita ma gli immunocomplessi scompaiono completamente.
M. elettronica ci fa vedere quello che vediamo in m.o. e con limmunoflorescenza.
Limmunofluorescenza far vedere gli immunocomplessi che io vedo in genere come dei
depositi densi rispetto alla membrana stessa oppure, se ho una proliferazione cellulare, vedr la
proliferazione dei vari tipi cellulari.
La terapia pi o meno la stessa: o utilizzo gli steroidi oppure abbiamo lo schema Ponticelli,
fatto da un Professore di Milano, ora in pensione, che utilizzava a fasi alterne gli steroidi e il
clorambucil per un totale di 6 mesi. Per la terapia era abbastanza aggressiva perch per i primi
tre giorni si utilizzavano boli di un grammo di steroidi e poi a scalare per os, il mese successivo
soltanto clorambucil. Egli osserv che con questo protocollo la malattia andava incontro a
risoluzione maggiore rispetto a se si utilizzava soltanto il cortisone. A volte si pu utilizzare
anche lo schema Ponticelli modificato, cio anzich utilizzare il clorambucil si utilizza la
ciclofosfamide; quindi si fa un mese cortisone, il mese successivo ciclofosfamide. Oppure posso
usare la ciclosporina o ancora il mofetil micofenolato. In genere questi pazienti sono adulti che
presentano sindrome nefrosica gi da lungo tempo per cui consigliato lutilizzo di
antiaggreganti per prevenire la trombosi. Altra cosa che in genere si utilizza sono gli ACE
inibitori che sono dei farmaci che agiscono sul sistema renina- angiotensina e che in qualche
modo oltre che unazione sulla pressione arteriosa hanno unazione anti- proteinurica.
Abbiamo concluso il primo gruppo, cio le glomerulonefriti non proliferative.
Glomerulonefriti proliferative
La prima la GN post-infettiva che forse voi conoscete meglio come post-streptococcica perch
quella che segue lo Streptococco pi frequente.
Gli Streptococchi pi frequentemente coinvolti sono tipo 1 e 3 per le infezioni rino-faringee,
tipo 2 e 49 per quelle cutanee. Per bisogna ricordare che ci sono anche altri agenti infettivi a
cui pu seguire questa glomerulonefrite ( Stafilococco, Brucelle, Citomegalovirus).
Nell80% dei casi compare in un range tra i 2 e gli 11 anni, soprattutto quella poststreptococcica. Meno del 5% si presenta in soggetti al di sotto dei due anni. Il 15% in soggetti al
di sopra dei 40 anni. E tipica dellet pediatrica ma si pu vedere in tutti i range di et.
La cosa importante d tenere in considerazione il periodo di latenza che intercorre tra
linfezione e linizio della sintomatologia. In genere sono 10 giorni. In genere il paziente ha una
faringotonsillite con febbre, sintomi particolari, fa la terapia antibiotica, scompare tutto. Dopo
10- 15 giorni compare la sindrome nefritica. Questo intervallo di tempo importante anche per
farci fare una diagnosi differenziale nei confronti delle altre glomerulonefriti. Dopo
uninfezione cutanea la latenza di 3-6 settimane.
La patogenesi sicuramente immunitaria per la presenza di immunocomplessi in circolo. La
cosa pi importante che dovete ricordare per quanto riguarda linfezione delle prime vie aeree
la RIDUZIONE DI C3. Se viene un paziente con una sindrome nefritica classica e presenta
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uninfezione delle prime vie aeree e io sospetto una GN post-streptococcica la prima cosa che
devo andare a dosare il complemento. Se trovo un C3 particolarmente depresso posso fare
diagnosi anche in assenza di biopsia renale.
Quadro clinico: sindrome nefritica acuta, cio, in pratica, dopo 15 giorni dalla infezione poststreptococcica il paziente viene da voi per una macroematuria, che lalterazione pi importante
che spinge il paziente ad andare dl medico.
Dati di laboratorio: dosaggio del titolo anti-streptolisinico ( elevato nel 60- 80% dei pazienti ) e
C3 estremamente ridotto. Se in alcuni casi faccio la biopsia renale trover quella tipica
glomerulonefrite post-streptococcica endocapillare essudativa. Ci che prevale in questo caso
la grande quantit di nuclei, quindi la ipercellularit. Allinterno delle anse capillari ci sono
polimorfonucleati, cellule provenienti dal circolo e c anche una proliferazione delle cellule
endoteliali. Proliferativa endocapillare vuol dire che essenzialmente proliferano le cellule
endoteliali, essudativo vuol dire che in questa forma trovo anche e soprattutto polimorfonucleati
( a volte anche monociti e macrofagi ) . Questo lelemento caratteristico. In questo caso
generalmente le anse capillari non si riconoscono pi in quanto sono completamente obliterate
dalla proliferazione endoteliale e dalle cellule infiammatorie.
Trover una tipica fluorescenza granulare lungo la parete del capillare per IgG e C3. Questo
aspetto viene definito a cielo stellato e spesso mi permette di fare diagnosi.
Alla microscopia elettronica potr osservare le anse capillari; il lume capillare non si riconosce
pi perch pieno di cellule e se vedete l in alto vedete delle zone pi scure che sono gli
immunocomplessi ( formazioni elettrondense ).
Prognosi: in genere insufficienza renale e ritenzione idrica regrediscono piuttosto presto, nel
giro di una decina di giorni. A volte ci pu mettere pi tempo, anche un mese. La pressione in
genere si normalizza con la terapia che facciamo. La cosa importante che la microematuria e
la proteinuria regrediscono nel giro di qualche mese. Il C3 torna alla norma in qualche
settimana, al massimo dopo un mese. Se io ho ipotizzato che un paziente ha una post-infettiva,
passa un mese e vado a fare gli esami di controllo e trovo che il paziente ha ancora una
microematuria, una proteinuria modesta e ho un C3 che dopo un mese o dopo 2 mesi ancora
basso vuol dire che ho fatto una diagnosi sbagliata e quindi in questo caso necessaria la
biopsia. Se ho solo la microematuria, che scompare entro un anno, non mi preoccupo. Rara
linsufficienza renale terminale; ci sono dei casi in cui per io posso avere una contrazione della
diuresi ed uninsufficienza renale lieve. Ci sono anche dei casi in cui posso avere
uninsufficienza renale severa, tanto severa da richiedere la dialisi.
Terapia: restrizione idro-salina, diuretici, antipertensivi, dialisi in caso di insufficienza renale o
di iperpotassiemia che non riesco a controllare diversamente.
Proliferativa mesangiale a depositi di IgA
E quella che ci interessa di pi perch tra le primitive la forma pi frequente.
Incidenza: Europa 20-30%; Asia 30-40%; America meno del 20%. Questi valori possono essere
dovuti anche alla diversa politica bioptica che si utilizza in queste tre aree. Range di et: tra i 10
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e i 50 anni. Quindi un range di et che ci interessa molto perch se esordisce in et pediatrica


pu evolvere in un tempo di diversi anni.
Eziologia: ignota. Sicuramente le IgA hanno un ruolo importante nel determinare il danno
glomerulare. Le IgA che si depositano sono in genere IgA polimeriche che appartengono alla
sottoclasse A1.
Che le IgA che si trovano a livello del glomerulo provengono dal circolo evidenziato da due
cose:
c unalta incidenza di recidiva di questa malattia nel rene trapiantato, cio se il paziente va in
insufficienza renale per questa malattia io faccio un trapianto, cio metto un rene normale; su
quel rene normale si vanno a depositare le IgA.
Se ho un rene in cui sono depositate le IgA e le metto in un soggetto diverso, le IgA
scompaiono; ci vuol dire che le IgA non vengono pi rifornite dal circolo e quelle che ci sono
vengono eliminate.
Quadro clinico: anche in questo caso la malattia spesso esordisce con fenomeni infettivi; quindi
dobbiamo vedere come possiamo fare la diagnosi differenziale tra la post-infettiva e la
proliferativa mesangiale. Infatti, in entrambi i casi abbiamo una macroematuria ricorrente.
Qual la differenza?
GN post-infettiva: il paziente lamenta mal di gola. Dopo 15 giorni compare la macroematuria.
Proliferativa mesangiale: il paziente dice che ieri o laltro ieri ha avuto mal di gola. La
macroematuria si manifesta in questo caso dopo uno o due giorni dal mal di gola.
Altro elemento che la macroematuria pu essere ricorrente. Mentre nella post-infettiva
abbiamo lepisodio e generalmente la malattia va incontro a risoluzione, in questo caso
possiamo avere macroematuria associato allepisodio infettivo dopodich il paziente pu non
presentare assolutamente niente. A distanza di 6 mesi il paziente ha nuovamente infezione delle
prime vie aeree e ricompare la macroematuria. Oppure puoi avere un solo episodio di
macroematuria e poi una proteinuria. Nel 50-70% dei casi la patologia pu esordire soltanto con
una microematuria. Faccio un esame delle urine per puro caso e trovo una microematuria ( 5-10
emazie nelle urine).
Ripeto cosa faccio: faccio tutti gli esami per escludere che ci sia qualche patologia. Non ci sono
calcoli, non ci sono neoplasie, non ci sono infezioni, non ci sono malformazioni, non c niente.
Ripeto questesame delle urine per uno due anni; la microematuria c sempre. Allora
verosimilmente si tratta di questa glomerulonefrite per per fare diagnosi necessaria la biopsia.
Un 5-10% pu esordire anche con sindrome nefrosica e lipertensione presente nel 20-30% dei
casi.
Alla microscopia ottica trover: un aumento della matrice mesangiale e una proliferazione delle
cellule mesangiali.

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Allimmunofluorescenza trover: negli assi mesangiali depositi di IgA sempre. Anche se in


alcuni casi posso trovare in m.ottica in alcuni glomeruli aumento del mesangio e in altri no, tutti
i glomeruli presenteranno depositi di IgA evidenziabili con lummunofluorescenza.
Gi lesordio della malattia mi aiuta nella diagnosi. Inoltre posso andare a dosare nel siero le
IgA per trovo aumentate solo nel 50% dei casi. Se io le trovo normali non posso dire che un
paziente non ha una nefropatia da IgA. Il filtrato glomerulare in genere normale quando faccio
diagnosi di malattia. Questa malattia viene anche chiamata malattia di Berget dal suo scopritore.
Quando egli la individu afferm che tale malattia ha almeno un andamento benevolo perch in
fase iniziale i pazienti non hanno insufficienza renale, ipertensione arteriosa ma hanno solo una
leggera microematuria con eventualmente una proteinuria modesta.
A distanza di anni stato dimostrato che questa malattia ha un andamento benevolo per molto
tempo ma ad un certo punto un certo numero di pazienti va in insufficienza renale.
Segni prognostici negativi: creatininemia elevata gi al momento della diagnosi; insufficienza
renale; proteinuria superiore al grammo; ipertensione arteriosa; sesso maschile ( associato ad
una prognosi pi sfavorevole); sclerosi glomerulari; lesioni tubulo-interstiziali; proliferazione
extracapillare.
Terapia: inizialmente non si faceva assolutamente nulla perch si riteneva fosse una patologia a
carattere benevolo. Invece nel tempo stata promossa lutilizzazione di alcuni farmaci, che
possono essere utilizzati soltanto in alcuni casi e non in altri. Se ho gi una funzione renale
alterata posso fare un tentativo con immunosoppressori. Se ho proteinuria e ipertensione inizio
con gli ACE inibitori e con gli antagonisti recettoriali che agiscono, a lungo termine,
preservando anche la funzione frenale. Se ho una proliferazione extracapillare sono autorizzata
a svolgere una terapia pi aggressiva. Se ho soltanto microematuria e il paziente non iperteso
io non faccio assolutamente niente. Antiaggreganti si utilizzano soltanto in caso di un danno
particolare o di sindrome nefrosica. Se c una proteinuria importante si utilizzano anche gli
antiaggreganti, altrimenti non si utilizzano.
GN membranoproliferativa
Incidenza ridotta. Oggi soltanto dell1-2%; ci perch essa strettamente associata alle
infezioni e la terapia antibiotica ha nettamente ridotto le infezioni. E pi frequente nei giovani
adulti ed rara dopo i 30 anni e nellinfanzia.
Pu essere associata ad epatite C, ad ascessi viscerali, ad endocardite infettiva, alla Malaria.
Ci sono tutta una serie di agenti infettivi che possono essere associati allo sviluppo di questa
malattia. Di fondamentale importanza sono LES e crioglobulinemia. Anche in questo caso pu
associarsi a neoplasie, linfomi e malattie ereditarie.
Eziologia spesso sconosciuta. Per quanto riguarda le forme secondarie, soprattutto quelle legate
al LES si possono osservare immunocomplessi circolanti che sono responsabili del danno a
livello glomerulare. Anche in questo caso abbiamo una ipocomplementemia, soprattutto
abbiamo una riduzione marcata del C3. Il complemento sarebbe attivato attraverso la via
alternativa. Ci sarebbe un autoanticorpo che agirebbe contro la C3 convertasi della via
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alternativa; questo fattore viene definito C3 nefritic factor. Esso, determinando lattivazione
della via alternativa del complemento, provoca un consumo del C3. Quindi questa malattia in un
certo senso si automantiene.
Lattivazione del complemento determina un richiamo delle cellule infiammatorie che a loro
volta liberano degli enzimi che possono danneggiare il glomerulo. Essi attivano piastrine e
meccanismi della coagulazione e ci induce altri fattori che in qualche modo autoperpetuano il
danno.
Se io faccio unimpregnazione cromoargentica osserveremo un aspetto tipico che quello a
binario o a doppio contorno perch la membrana in questo caso tipicamente sdoppiata. In
questa regione ci saranno depositati sicuramente degli immunocomplessi che allargano la
membrana basale oppure in alcuni casi c linterposizione di matrice, di cellule mesangiali che
si interpongono nella membrana e danno questo aspetto di sdoppiamento della membrana.
La fluorescenza sar positiva, sempre granulare, positiva per IgG e C3 sempre lungo le
membrane basali glomerulari ma anche nel mesangio perch gli immunocomplessi si depositano
a livello delle membrane ma vanno a depositarsi anche a livello degli assi mesangiali.
Ovviamente la fluorescenza sar diversa a seconda di dove si vanno a depositare gli
immunocomplessi. Vedete qua sono depositati solo su alcune membrane basali glomerulari
mentre su altre non si deposita; quindi la fluorescenza sar positiva soltanto l dove si
depongono gli immunocomplessi.
Aspetto in microscopia elettronica del doppio contorno: questo il lume del capillare, questo
il citoplasma della cellula mesangiale che si interpone nella membrana basale.
Quadro clinico. Infezioni delle vie aeree superiori nel 30-40% dei casi ma per questa forma c
un 30-50% che pu esordire con sindrome nefrosica. Quindi anche se appartiene alle
proliferative dovete ricordare che c una buona percentuale che esordisce con sindrome
nefrosica. 20-30% sindrome nefritica acuta, proteinuria sintomatica ed ematuria nel 20-30%,
ipertensione arteriosa presente in una buona percentuale dei casi, 50% un filtrato glomerulare
ridotto. Ci vuol dire che c il 50% di individui ai quali facciamo la biopsia che presenta gi
insufficienza renale. Quindi vedete come a 10 anni il 50% dei pazienti si trova in uremia
terminale. Remissione completa solo nel 10% dei bambini e 7% degli adulti.
Esami di laboratorio saranno quelli tipici di una sindrome nefritica o nefrosica. Elemento
peculiare che anche in questa forma troviamo il C3 basso. Quindi in quelle forme in cui noi
avevamo ipotizzato una post- infettiva e il C3 rimane basso per uno, due mesi verosimilmente ci
troviamo difronte ad una GN membrano proliferativa. Posso trovare C3 nefritic factor nel 20%,
in alcuni casi si associa a crioglobulinemia.
Abbiamo vari approcci terapeutici: sia con anticoagulanti sia con immunosoppressori perch la
malattia da immunocomplessi. Lintento sempre quello di ridurre la proteinuria e quindi di
risolvere la malattia ma, nonostante tutto, in un 50% dei casi non abbiamo risposta alla terapia e
quindi si instaura insufficienza renale terminale. Nel caso di trapianto di rene abbiamo una
recidiva nel 20-30% dei casi.

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Tipo2
La tipo due un po come la tipo uno solo che non c evidenza di immunocomplessi. Anche se,
da un punto di vista istologico, abbiamo un aumento dello spessore delle membrane mesangiali
e un consumo di C3 dovuto allattivazione del complemento per via alternativa, non stato
determinato cosa provoca la deposizione di immunocomplessi.
Limmunofluorescenza positiva. Questo forse perch ci sono dei recettori che intrappolano il
C3 o non si conosce cosa determina lintrappolamento di C3. Questa la forma per la quale
necessaria la microscopia elettronica perch rispetto alla precedente quello che la caratterizza
la presenza di depositi continui, nastriformi lungo la membrana. Fare la microscopia elettronica
ci permette quindi di fare la diagnosi di malattia.
Per fortuna questa forma piuttosto rara ma predilige let giovanile ed ha una prognosi
estremamente sfavorevole. Il 70% degli individui va in insufficienza renale terminale in 8 anni.
Un segno prognostico sfavorevole la sindrome nefrosica che esordisce in questo modo e che
non risponde. Inoltre abbiamo recidiva ricorrente del rene trapiantato.
Questa patologia non si riesce ben a caratterizzare perch rara.
Le secondarie sono da fare da soli!!!
Laspetto istologico delle secondarie pi o meno quello delle primitive. Quindi laspetto sar:
o di una mesangiale, o di una a lesioni minime, o di una membranosa , solo che si associa a
qualche caratteristica peculiare delle secondarie. In pratica delle secondarie dovete fare
soprattutto il LES, la crioglobulinemia e la
Glomerulonefrite extracapillare detta anche rapidamente progressiva
Le due definizioni identificano prima di tutto laspetto istologico: extracapillare sta ad indicare,
infatti, che la proliferazione avviene allesterno delle anse capillari, cio a livello dello spazio
urinario. Rapidamente progressiva sta ad indicare che tale patologia d luogo ad un
insufficienza renale che si sviluppa piuttosto rapidamente. La malattia abbastanza invalidante
ma fare diagnosi allinizio della malattia importante perch posso recuperare completamente il
danno renale.
Le distinguiamo in tre tipi diversi a seconda del meccanismo patogenetico che le va a
determinare.
Tipo 1: dovuta alla formazione di anticorpi anti membrana basale glomerulare
Tipo 2: dovuta ad immunocomplessi
Tipo 3: non sicuramente dovuta ad immunocomplessi
La fluorescenza negativa o comunque legata agli ANCA.
Il danno che si ha importante. La proliferazione extracapillare scatenata o dagli anticorpi
anti-membrana basale glomerulare o dagli immunocomplessi o dagli ANCA. La membrana
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basale si rompe in alcuni punti e quindi essenzialmente fa passare pastrine e fattori della
coagulazione. Si forma la fibrina e la fibrina induce una proliferazione delle cellule. Nello
spazio urinario ci sono allesterno o i podociti o le cellule parietali. In realt le cellule che
proliferano sono le cellule parietali e non i podociti mentre ci aspetteremmo che fossero
podociti. Associata alla proliferazione delle membrane glomerulari c una frattura della
membrana del capillare glomerulare e ci sono anche cellule provenienti dal circolo, soprattutto
monociti e macrofagi. Le semilune quindi sono formate da cellule parietali, monociti e
macrofagi prevalentemente.
Come faccio a differenziare se di tipo 1, 2 o 3? Soltanto con la fluorescenza.
Nel tipo 1 avr una fluorescenza lineare, nella tipo 2 una fluorescenza granulare, nella tipo 3 la
fluorescenza negativa.
In ottica vedo la proliferazione extracapillare. Le anse tendono a collassarsi da un lato
allesterno c questa proliferazione extracapillare. Faccio la fluorescenza. Trovo dei depositi
lineari e quindi posso dire che di tipo 1, trovo dei depositi assenti o irregolari che sono dovuti
in genere alla deposizione di ANCA. Essi potrebbero determinare dei danni a carico
dellendotelio. Se lendotelio si altera la membrana basale si rompe.
Nel tipo uno posso trovare solo una forma limitata ai reni; quindi ho solo uninsufficienza renale
dovuta a questi anticorpi. Oppure posso trovare sindrome di Goodpasture in cui ho danno renale
associato ad un danno a livello polmonare. Questo perch la malattia legata ad anticorpi antimembrana basale glomerulare, cio gli anticorpi vanno a reagire con alcuni antigeni presenti a
livello del collageno. Poich il collageno presente a livello delle membrane basali glomerulari
lo stesso di quello presente a livello delle membrane alveolari, posso avere un danno a livello
glomerulare e a livello polmonare.
In questo caso in genere la sintomatologia pi complessa. Il paziente presenta febbre, perdita
di peso, dolori polmonari e articolari ma soprattutto, per linteressamento polmonare, posso
avere un escreato ematico e dispnea associata ad insufficienza frenale ingravescente. Tale
patologia richiede una diagnosi precisa ed una terapia aggressiva. Quando possibile vado a
dosare in circolo gli anticorpi anti membrana glomerulare .
Tipo 2: associata ad una delle glomerulonefriti gi descritte oppure ad una forma secondaria.
Pu essere associata a stati infettivi ( HIV, Citomegalovirus, endocardite) oppure a malattie
sistemiche. lA pi frequenti sono LES e crioglobulinemia.
La sindrome di Schoenlein- Henoch in effetti una glomerulonefrite di tipo secondario, ha le
stesse caratteristiche della nefropatia da Igio, stesso quadro clinico,stesso aspetto istologico. Gli
altri elementi per cui si definisce secondaria che si presenta come porpora, in genere agli arti
inferiori, ha una sintomatologia dolorosa articolare e spesso predilige i bambini. Tutti questi
sintomi spesso precedono linteressamento renale, che pu esserci o meno. Quindi possiamo
avere una proliferazione extracapillare associata. Oppure, tale proliferazione pu essere
associata a delle glomerulonefriti primitive. (IgA, la membrano-proliferativa in forme gravi, o
alla membranosa meno frequentemente)

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Nella tipo due c fluorescenza positiva, che sar tipica della malattia di base. Se una
rapidamente progressiva associata a una post streptoccica avr le caratteristiche della
poststreptococcica e in pi ho le semilune. Se una forma da IgA avr tutte le caratteristiche
delle IgA pi le semilune. I sintomi clinici sono essenzialmente quelli della malattia di base.
Tipo terzo: abbiamo semilune a fluorescenza negativa. Posso avere due forme diverse: forma in
cui c solo interessamento renale, rapidamente progressiva, insufficienza renale a rapida
insorgenza con nessun altra manifestazione. Oppure stesso quadro associato a uno di queste
vasculiti: poliarterite microscopica, sindrome di Churg Strauss, granulomatosi di Wegener.
Poliarterite microscopica: vasculite con interessamento di vari organi a seconda di dove il danno
vascolare si instaura: porpora per interessamento cutaneo, febbre, manifestazioni articolari che
sono i segni di malattie a carattere sistemico). A queste forme si possono associare diverse
sintomatologie in base ai vasi colpiti dalla vasculite (sintomatologia gastroenterica a livello del
tratto gastroenterico, a livello neurologico , in caso di vasculite dei vasa nervorum quindi posso
avere neuropatia periferica associata o meno al danno vascolare).
La granulomatosi di Wegener si differenzia perch le lesioni istologiche sono dovute a
granulomi e linteressamento sia a livello renale e sia polmonare o a livello delle prime vie
aeree. Quindi il paziente pu iniziare con sintomi che interessano o polmoni o le prime vie aeree
e poi A distanza di un po di tempo c un interessamento anche renale.
La Sindrome di Churg Strauss caratterizzata spesso da una storia, a volte anche per decenni ,di
asma bronchiale e ipereosinofilia e a un certo punto pu comparire il danno renale. Dunque
lanamnesi pu aiutare a differenziare le varie forme. La sintomatologia generale dipende dai
distretti interessati (nervoso, gastroenterico, cute).Quello che aiuta a fare diagnosi dosare in
circolo gli ANCA:C-ANCA, che sono anticorpi anti proteinasi-3,tipici della granulomatosi di
Wegener e i P-ANCA,anticorpi anti-mieloperossidasi, prevalenti nella micropoliarterite o nella
forma rapidamente progressiva in cui c un danno solo esclusivamente renale.

Laspetto delle semilune mostra anse normali e l sopra c una proliferazione cellulare. Qua la
proliferazione dove sta? In questa zona, infatti non si riconosce la struttura del glomerulo.Qua
invece non si riconosce assolutamente niente, questa tutta proliferazione extracapillare. Per questo
si ha insufficienza renale rapidamente progressiva: pi glomeruli sono interessati dalla
proliferazione , minore sar il filtrato glomerulare. Poi faccio la fluorescenza e trovo questa tipica
fluorescenza lineare, detta anche a fumo di sigaretta, che mi consentir di fare diagnosi di
rapidamente progressiva di tipo uno. Questa una positivit per il fibrinogeno: la membrana basale
si rompe, lascia passare il fibrinogeno, quindi trover la fluorescenza positiva anche per il
fibrinogeno, dove ci sono le semilune oppure se ho un danno a un vaso e anche in caso di necrosi
fibrinoide, il fibrinogeno si deposita in queste zone.
La terapia fondamentale per questa patologia che, prima dellavvento della biopsia, era a
prognosi infausta. Adesso invece, con una diagnosi tempestiva e la biopsia in fase precoce, si
riesce a far andare incontro a risoluzione completa la malattia, grazie allutilizzo di una terapia
aggressiva:
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- Plasmaferesi: allontano, nel pi breve tempo possibile, immunocomplessi circolanti ad alte dosi,
anticorpi anti-membrana basale glomerulare o ANCA che danneggiano rene o anche polmone.
- Ciclofosfamide
-Cortisone da fare assolutamente in vena.
A volte anche senza fare la plasmaferesi possibile avere una risoluzione: scompare la semilune e
compare laspetto tipico del glomerulo.
La ciclofosfamide il farmaco di elezione per il trattamento della vasculiti ma,essendo tossica, deve
essere sospesa dopo tre o massimo sei mesi e sostituita con switch a un altro farmaco come
lazatioprina o il mofetil-micofenolato. Lazatioprina deve essere assunta per almeno due anni, o
per un periodo di tempo maggiore nei pazienti con granulomatosi di Wegner o con forme di
vasculite particolarmente aggressiva.

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INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

25/10/13 prof. Perna

Quella che fino ad ora era conosciuta come insufficienza renale acuta (IRA) oggi meglio
identificata come AKI (Acute Kidney Injury) .
LAKI una riduzione della funzionalit renale che si presenta i poche ore o nellarco di alcuni
giorni con conseguente aumento della volemia e della concentrazione degli elettroliti nel sangue,
spesso vi oliguria (V.U. <400ml/24h), meno frequentemente anuria (V.U. <50ml/24h) poich in
tal caso dovrebbe verificarsi ostruzione bilaterale degli ureteri o lAKI dovrebbe sovrapporsi ad una
glomerulonefite.
Inoltre si verifica un aumento della cretinina >0.5 mg/dl nel momento in cui la creatininemia basale
era <3 mg/dl oppure un aumento della creatininemia >1 mg/dl se la creatininemia basale era gi >3
mg/dl.

Una successiva classificazione denominata RIFLE (risk, injury, failure, loss, ESKD) prende in
considerazione il filtrato glomerulare e la quantit di urine emesse in un dato periodo di tempo per
fare diagnosi di AKI.
Si basa sulla suddivisione in 5 stadi:
- Risk: aumento della creatininemia di 1.5 volte o una diminuzione del GFR del 25%; il
volume urinario <0,5ml/kg/h nellarco di 6 ore.
- Injury: aumento della creatininemia di 2 volte o diminuzione del GFR al 50%; il volume
urinario come per il rischio ma nelle 12h.
- Failure (insufficienza): aumento della creatininemia di 3 volte e diminuzione del GFR al
75% oppure un aumento della creatininemia 4mg/dl; il volume urinario <0,3 ml/kg/h nelle
24h o anuria nelle 12h.

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N.B. i valori si monitorano nellarco di ore proprio a causa della gravit della patologia e della
elevata mortalit
- Loss: se linsufficienza persiste per pi di 4 settimane .
- ESKD: se linsufficienza renale perdura per pi di 3 mesi.
Una pi recente classificazione detta AKIN (Acute Kidney Injury Network) prevede tre stadi e tiene
in considerazione gli stessi criteri della RIFLE, a differenza di essa per basta che sia presente
lalterazione solo di uno dei parametri (CR o Output urinario) per fare diagnosi di AKI.
Loss ed ESKD sono considerati conseguenza dei fenomeni dellAKI e non vengono quindi inclusi
nellAKIN.

Stadio 1: aumento della creatininemia 0,3 mg/dl o aumento 150-200% del valore basale ;
stadio 2:aumento della creatininemia tra il 200-300% dal valore basale ;
stadio 3: aumento della creqatininemia oltre il 300% oppure 4mg/dl
Se il paziente gi stato sottoposto a dialisi rientra direttamente nello stadio 3.
Per quanto riguarda il volume urinario si tengono in considerazione i valori corrispondenti ai primi
3 stadi della RIFLE.

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Nel dicembre 2012 stata proposta una nuova classificazione KDIGO nella quale i criteri sono gli
stessi della AKIN , ma con la precisazione secondo cui c un incremento della creatininemia di
0,3mg/dl nelle 48h oppure un aumento del 50% in 7 giorni.
Si utilizza lacronimo AKI e non pi IRA perch il primo si riferisce allo stadio 2 (injury) di danno
renale acuto mentre il secondo si riferisce allo stadio 3 di insufficienza renale in cui non si pu fare
molto, il fine quello diminuire la mortalit di questa patologia che del 50%.
LAKI una patologia che pu interessare anche altri organi e tessuti come il cervello, fegato,
polmoni,cuore, apparato digerente e ossa che sono colpiti dal rilascio di citochine e proteine della
fase acuta.

Dal punto di vista epidemiologico se consideriamo solo due forme pre-renale(21%) e la forma
ATN (necrosi tubulare acuta)(45%) cio la post-ischemica assumiamo il 75% di AKI, pi raramente
abbiamo forme post renali, forme vascolari, glomerulo nefriti e nefriti interstiziali. In ambito
ospedaliero durante il decorso post operatorio ed in corso di MOF(multi organ failure) si verificano
il 30% di AKI, ma dobbiamo considerare anche la sepsi, gli agenti nefrotossici come i mezzi di
contrasto, lo scompenso cardiaco e gli interventi chirurgici stessi come possibili eventi scatenanti.

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EZIOLOGIA
Una divisione dal punto di vista eziologico permette di distinguere lAKI in pre-renali , renali e post
renali.
CAUSE PRE-RENALI:

Lutilizzo di ACE- inibitori che possono determinare un incremento della creatininemia, e nelle
condizioni patologiche in cui c deplezione del volume effettivo , nello scompenso cardiaco,
cirrosi epatica e sindrome nefrosica ove c un aumento degli ormoni vasocostrittori circolanti con i
FANS che bloccano le prostaglandine si pu avere una insufficienza renale acuta. Lo stesso vale
anche per i Ca2+ antagonisti e i sartani.
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Nelle forme pre-renali lo SHOCK la forma pi frequente: anche una ipotensione che dura poche
ore come durante un intervento chirurgico in un soggetto suscettibile pu causare AKI. Di seguito
sono riportate le slide di tre differenti tipi di shock: ipovolemico, cardiogeno e vasodilatatorio

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(La professoressa non aggiunge altro a ci che scritto nelle slide)


CAUSE RENALI:

AORTICA

Le cause pre-renali persistenti per pi ore provocano necrosi tubulare cio una forma organica e
non pi funzionale di AKI; le glomerulo nefriti acute, le vasculiti, le nefropatie interstiziali o
tubulo-interstiziali e le infezioni sono tutte accomunate da una rapida instaurazione.

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La necrosi corticale acuta una eventualit molto rara in cui va in necrosi tutta la corticale, e si
verifica in seguito a glomerulo nefriti particolarmente aggressive, nelle vasculiti importanti.

Sono ancora molto usati gli aminoglicosidi, come la gentamicina che sebbene siano molto potenti
risultano anche molto tossici.
Gli iso-osmolali andrebbero preferiti agli altri MC per la loro inferiore tossicit.

Per quanto riguarda i fattori predisponenti per IRA da mezzo di contrasto si sottolinea limportanza
della IRC e del diabete.
Questi fattori di rischio vanno tenuti presenti nel momento in cui si prescrive una tac oppure una
RM (risonanza magnetica) con gadolinio che pu essere responsabile di una fibrosi sistemica
sclerosante, quindi quando la concentrazione di gadolinio inferiore a 30 di filtrato non va bene, e
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in un GFR tra 30 e 60. Nel caso in cui ci troviamo di fronte ad un paziente che presenta una massa
di cui non si riesce ad individuare la natura, allora le indagini con mezzo di contrasto vanno
effettuate anche se il paziente a rischio AKI utilizzando preferibilmente mezzi di contrasto ipoosmolali.
Per prevenire la nefropatia da mezzo di contrasto necessario:
Utilizzare eco o RM senza gadolinio o TAC senza MC.
Utilizzare mezzi di contrasto iso-osmolali a basse dosi poich sono meno tossici e andrebbero
utilizzati dove possibile.
Evitare lutilizzo sovrapposto dei MC ai fans, diuretici.
Evitare di sottoporre il paziente ad indagini ravvicinate nellarco della settimana.
importantissimo IDRATARE il paziente a rischio intossicazione dai MC ad esempio se ha avuto
una insufficienza renale acuta o in caso di diabete.
Il paziente va ricoverato ed idratato
il giorno prima, durante e dopo lesame tenendo sotto controllo la variazione della creatininemia
nelle 48h.
Vi sarebbero delle ulteriori accortenze applicabili per diminuire la tossicit dei MC come
bicarbonato e NAC(n-acetil-cisteina),ma non vi sono studi sufficienti per essere dirimenti .
Il NAC che un antiossidante agisce rompendo i ponti disolfuro che si formano tra le proteine ed il
MC favorendone leliminazione, invece per quanto riguarda il bicarbonato questo tramite lalcalosi
che comporta pu avere gli stessi effetti della NAC. Questultima essendo poco tossica
utilizzabile tenendo conto pu dare fenomeni allergici anche se il protocollo prevede solo
IDRATAZIONE.

La dialisi profilattica non possiede sufficienti evidenze riguardo la prevenzione dellinsorgenza


dellIKA da MC per cui non inserita nel protocollo.
(La professoressa rimanda alle lezioni su vasculiti e glomerulonefriti per quanto riguarda la
possibilit che esse provochino IKA)

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CAUSE POST-RENALI:
- Ostruzione (da calcoli pi frequentemente);
- Cause extra-renali (tumori retro peritoneali, cancro prostatico e iperplasia prostatica). Queste
ultime sono di pertinenza urologica ed in questi casi importante verificare se il paziente
urina o eventualmente se sia presente urina in vescica mediante cateterismo.
NECROSI DELLA PAPILLA: presente sia nel diabete che nella terapia con analgesici.
La papilla si stacca e comportandosi come un calcolo responsabile di colica renale, nelle urine
possibile osservare una struttura simile ad un coaguletto corrispondente alla papilla.
Labuso di FANS o farmaci analgesici o come in passato di saliron a basa de fenitoina sono
responsabili di necrosi della papilla, e tuttoggi parte dei pazienti sottoposti a dialisi hanno fatto
abuso di tali farmaci.
Non necessario soffermarsi eccessivamente sulla patogenesi poich al momento non esistono
farmaci che vadano ad agire a tal livello; attualmente si utilizzano terapie di supporto)

DECORSO CLINICO:
- Fase prodromica: in cui si osservano segni e sintomi responsabili di AKI (shock, ipotensione
emorragia ecc..)
- Fase delloliguria
- Fase di ripresa della diuresi: variabile in quanto pu non esserci nel momento in cui il paziente
muore; pu essere lenta nel momento in cui vi un deficit organico del rene, in tal caso il paziente
dializzato, nellarco di 3-4 settimane (talvolta mesi) in seguito alla riepitelizzazione dei tubuli ha
ripresa della diuresi; pu essere rapida se lIKA era dovuta ad un deficit funzionale sicch il
paziente ,reidratato, torna ad urinare nel giro di poche ore.
La ripresa della diuresi pu osservarsi con poliuria specie nel paziente che non stato dializzato ed
quindi edematoso, ci pericoloso perch pu portare ad ipokaliemia.
- Fase della ripresa funzionale: pu durare diversi mesi in cui persiste una proteinuria o ematuria
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La clinica pu essere molto varia dallassenza di manifestazioni alla morte.


Durante lutilizzo di antibiotici pu passare inosservata una IKA e ci ha comunque una elevata
importanza poich predispone allo sviluppo successivamente di ulteriori IKA.

Si sottolinea limportanza dellipotensione nelle forme pre-renali. bene notare che anche una
breve fare di ipotensione come ad esempio durante un intervento chirurgico pu scatenare un AKI.
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Ledema polmonare insieme alliperpotassiemia sono le evenienze pi gravi: mentre per


liperpotassiemia si pu intervenire dal punto di vista farmacologico ledema polmonare porta
allexitus il paziente con elevata frequenza.
I segni ed i sintomi sono gli stesse della insufficienza renale cronica , ma insorgono rapidamente.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Prima di tutto bisogna escludere che si tratti di un IKA post-renale; se il paziente urina o possiede
urina in vescica (globo vescicale, positivit al cateterismo vescicale) va esclusa un IKA postrenale.
Fatto ci necessario distinguere se si tratti di unIKA o IRC; quindi si raccoglie lanamnesi
patologica remota e recente (traumi, infezioni), quella farmacologica( antibiotici). Nel caso in cui
non possibile raccogliere le informazioni (coma) si prende in ogni caso come riferimento
lemocromo e lecografia renale.
Lemocromo nella acuta non da segni di anemia che sono invece presenti nella cronica.
Lecografia renale mette in evidenza nella acuta reni di normali dimensioni; nella cronica reni grinzi
cio dalle ridotte dimensioni a causa della fibrosi (di 10 cm circa di diametro longitudinale).
Vi pu essere anche un AKI su IRC .
Bisogna ora distinguere se si tratti di una forma PRERENALE o RENALE, specialmente tra IRA
pre-renale e necrosi tubulare acuta (NTA).

In effetti nella forma pre-renale spesso lazotemia (a cui nella tabella ci si riferisce con BUN),
aumenta di pi rispetto alla creatininemia, questo perch la forma pre-renale una forma
funzionale in cui il rene non risulta alterato dal punto di vista organico:il rene percepisce che c
una deplezione di volume e quindi riassorbe a livello tubulare acqua ed urea che un osmolita
efficace (passa insieme ad acqua).
Inoltre si riassorbe anche Na+, infatti nella forma pre-renale il Na+ urinario inferiore a 20 mmol/l,
per cui tale indagine pu gi da subito indirizzare alla diagnosi.
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In conclusione nella forma pre-renale troviamo nel sangue i livelli di azoto elevati e nelle urine
livelli di Na+ bassi.
La NTA si caratterizza per la presenza nelle urine di sedimento costituito da cilindri epiteliali e
granulari.

Si ipotizza la possibilit di poter utilizzare ai fini prognostici la conta dei cilindri granulari e delle
cellule epiteliali.
Nel momento in cui si parla di definizioni si utilizza come marker di riferimento la creatinina la
quale per un marker di filtrato glomerulare e non di danno poich inizia a salire dopo diversi
giorni dallinsulto.

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Si osservato che il miglior fattore prognostico lentit del danno del tubulo interstiziale che si
correla bene con la outcome (morbidit e mortalit).
La seguente slide mostra losservazione dei markers in pazienti che hanno subito un intervento
chirurgico di by-pass coronarico ( la linea chiara la creatinina quella scura la GFR), al tempo zero
i pazienti hanno avuto lintervento.
La creatinina aumenta lentamente mentre il GFR si ridotto da subito e poi si recupera
gradualmente nei giorni successivi.

MARKER
La CREATININA:
- un marker solo in condizioni stabili.
- retrospettica, cio i suoi valori aumentano alcuni giorni dopo linsulta
- non sensibile, cio la funzione renale deve essere persa entro una certa %
- ingannevole, varia con i cambiamenti di volume, con IRC e non identifica le cellule
coinvolte
A differenza dellinfarto acuto del
miocardio i cui marker sono
migliorati nel tempo per
lAKI si fa riferimento sempre alla
creatinina, anche se si prevede a
breve lutilizzo di nuovi marker.

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Un buon marker deve garantire:


- sensibilit e specificit
- precocit
- diagnosi differenziale tra IRA prerenale e ATN
- irreversibilit del danno, quindi dialisi e morte
La slide descrive levoluzione del danno renale con corrispettivi marker a seconda della fase, nella
fase di danno (che la fase temporale che ci interessa per intervenire) vengono utilizzati i marker
urinari : N-GAL; KIM-1;NAG; Cystatin-c.

In conclusione, non si prevede per il futuro che un unico marker sostituisca la creatinina, la quale
comunque verr utilizzata, bens si ipotizza lo studio di pi markers a seconda del fine verso cui lo
studio indirizzato.
A breve nella pratica clinica sar possibile affiancare alla creatinina:
- per la diagnosi differenziale sCyC, uIL-18, uKIM-1
- per la diagnosi precoce sCyC, uIL-18 uNGAL
- per la mortalit u NAG, uIL-18, KIM-1
La proteomica, troppo costosa, per ora non utilizzata.

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TERAPIA

La terapia dellAKI per lo pi di supporto per correggere le manifestazioni che hanno causato
lAKI.
Il discorso terapeutico riguarda la possibilit di utilizzare farmaci per prevenire (e/o curare) lAKI
nei soggetti a rischio. Tra essi: fattori di crescita, ANP, insulina,
N-acetilcisteina, diuretici, fenoldopam e dopamina.
In passato si valutato che lutilizzo di questultima, a valori renali potesse prevenire lAKI
producendo vasodilatazione dellarteriola renale afferente ed efferente.
Queste deduzioni, per, sono state confutate da studi clinici e da metanalisi.

Inoltre la dopamina essendo un farmaco molto costoso e con ulteriori effetti sullorganismo, per il
momento non risulta essere utilizzata.
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Se la forma pre-renale pura il diuretico (furosemide) controindicato poich il paziente pu


andare in ulteriore disidratazione, mentre va idratato.
Nella forma renale si visto che se si riesce a convertire una condizione di oliguria o anuria in una
forma in cui si riesce ad urinare migliora la prognosi, anche se non proprio cos poich la
furosemide fa aumentare la creatininemia e quindi il ricorso alla dialisi, quindi i diuretici possono
essere dati per evitare il ricorso alla dialisi e quindi riesco ad indurre un certo output urinario in
modo da evitare ledema polmonare e la dialisi. Quindi il diuretico utilizzato non tanto per
migliorare la prognosi , ma pi per evitare la dialisi.
Il fenoldopam maggiormente selettivo rispetto alla dopamina e che ha effetti simili a livello
renale, un farmaco molto costoso (500 euro) e quindi poco usato nella terapia di supporto rispetto
alla furosemide.

DIALISI

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Bisogna dare particolare attenzione allEDEMA POLMONARE poich si realizza in poche ore e
pu portare a morte il paziente in poco tempo.
Nella dialisi si fa con un catetere che si inserisce in femorale, succlavia o in giugulare, per si
preferisce la giugulare perch se si danneggia la vena femorale e si possono avere complicanze in
un eventuale trapianto. Viene utilizzata la femorale quando bisogna intervenire rapidamente perch
si inserisce facilmente (10 minuti).
Quando si utilizzala giugulare bisogna farlo in maniera eco guidata e dopo bisogna fare una
radiografia toracica per vedere se non ci sono stati danni.
Il catetere presenta due vie: una per raccogliere il sangue, arteria; una per restituirlo vena. Il
catetere inoltre allinterno settato: nella parte dellarteria il catetere presenta dei forellini dai quali
il sangue penetra e raggiunge il filtro di dialisi poi alla fine dallaltra parte del setto c un piccolo
foro da cui proviene il sangue filtrato e rientra nel paziente.
Per quanto riguarda le terapie sperimentali con lutilizzo di cellule tubulari cresciute in vitro (anche
cellule staminali mesenchimali del M.O. e cellule e cellule renali residenti) immesse nei capillari
della dialisi, le quali producendo fattori di crescita ed altre molecole sembrano migliorare la
condizione dei pazienti sottoposti a dialisi.

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INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Prof. Perna 11/11/2013

Linsufficienza renale cronica oggi dovrebbe essere definita malattia renale cronica in quanto con
IRC si intende una condizione pi avanzata invece per malattia intendiamo un complesso di
sintomi.
LIRC una condizione patologia caratterizzata dalla riduzione graduale ed irreversibile della
funzionalit renale, sia in senso emuntorio che omeostatico con una naturale tendenza progressiva.
Nel 2002 la NKF(National kidney foundation) ha stabilito i criteri per identificare la presenza di
una IRC:
- La presenza di un danno renale che perdura da 3 o pi mesi. Tale limite di tempo permette
di distinguere una AKI da un IRC in quanto unacuta pu risolversi in tale arco di tempo a
differenza della cronica.
La riduzione del gfr pu anche non esserci,talvolta pu presentarsi addirittura aumentato
come nella nefropatia diabetica, ma qui sono invece presenti le anomalie di struttura o
funzione del rene quali proteinuria, ematuria e anomalie strutturali. Alle anomalie
strutturali evidenziabili con limaging strutturale possono accompagnarsi anche anomalie
urinarie quali microalbuminuria e microematuria.
- La presenza del GFR <60ml/min che perdura per 3 o pi mesi con o senza danno renale
visibile.
La NKF stabilisce 5 stadi che risultano utili per selezionare i pazienti da sottoporre al referral
nefrologico:
- STADIO 1: danno renale con GFR normale o aumentato; si giunge ad inserire il paziente in
questo stadio in seguito allosservazione di markers urinari alterati in caso ad esempio di
sindrome nefrotica/nefritica, e in seguito ad indagini strumentali, per ipertensione.
- STADIO 2: danno renale con lieve riduzione del GFR, 60- 89 ml/min; si osservano di
complicanze che andranno ad aggravarsi negli stadi successivi fino alla sindrome uremica.
- STADIO 3: danno renale con GFR moderatamente ridotto , 30-59 ml/min. Questo lo
stadio a partire dal quale si indirizza il paziente dal nefrologo. STADIO 4: danno renale di
grado severo con GFR ridotto 15-29 ml/min;
- STADIO 5: insufficienza renale terminale con GFR <15 ml/min, sindrome uremica.
La funzione del nefrologo comincia dallo stadio 3 in cui pu intervenire.
Nello stadio 4 che precede la dialisi si prepara il paziente alla terapia sostitutiva che nello stadio 5
sia sottoforma di dialisi che di trapianto risulta indispensabile.
La microalbuminuria non specifica dellIRC , ma pu anche essere presente nella nefropatia
diabetica o seguire a processi infiammatori acuti e cronici (artrite, gastrite-colite, epatite,dermatite),
aterosclerosi, nel 15% degli obesi.
Nel 2009 KDIGO ha perfezionato la stadi azione fatta in precedenza da NKF prendendo in
considerazione lalbuminuria e non la microalbunuria. Vengono considerati tra diversi gradi di
albuminuria: A1, A2, A3.

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Questa stadi azione ha la funzione di prevedere il rischio di malattia cardiovascolare nellambito


della sindrome uremica.

In A1 cio con lieve o assente albuminuria un paziente con GFR di grado G1 o G2 risulter avere
un basso rischio cardiovascolare.
Aumentando il GFR aumenta ovviamente il rischio cardiovascolare ed allo stesso modo
allaumentare dellalbuminuria aumenta il rischio.
Nello stadio 1 e 2 oltre a fare diagnosi si pu rallentare la progressione diminuendo la pressione
arteriosa e la proteinuria
EPIDEMOLOGIA
Facendo un discorso globale circa la IRC diremo che il 10% della popolazione mondiale presenta
una riduzione della funzionalit renale del 50% e si stima che questa popolazione tender a
crescere.
Rispetto al passato non per costituita da pazienti anziani , si tratta di persone sane con
aterosclerosi, ipertensione ed obesit.
Si stima che circa 2 milioni di persone al mondo siano sottoposti a terapia sostitutiva, dialisi o
trapianto (350mila in Europa). Oltre a questi vanno considerate tutte quelle persone che non hanno
accesso alla terapia come nei paesi in via di sviluppo.

Una persona su 100 raggiunge lo stadio 5 negli USA cio l ESRD (end stage renal disease).
In Italia 5 milioni di pazienti hanno una IRC di questi 50.000 sono in dialisi.
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Questi numeri ci permettono di comprendere la gravit della spesa pubblica per sostenere tali
pazienti. Laumento dei costi anche dovuto al progressivo incremento del numero dei pazienti.
Per comprender la gravit della IRC bisogna paragonare i suoi costi al diabete a differenza del quale
per si correla con out come negativi per mortalit e morbidit.
stato osservato che il referral tardivo si correla negativamente con la prognosi del paziente con
IRC: stato osservato che pazienti in dialisi che si erano rivolti al nefrologo 3 mesi prima di andare
in dialisi avevano una prognosi peggiore di quelli che erano in cura dal medico da pi do 3 mesi.
EZIOLOGIA
Tutte le patologie del rene possono portare ad IRC :

I fattori di rischio vanno distinti in primari e secondari.


Tra i fattori primari ve ne sono alcuni pi intuitivi come il diabete, ipertensione, calcolosi,
neoplasie, infezioni delle vie urinarie, ed altri meno intuitivi come il basso peso alla nascita e la
zona di residenza. Ad un basso peso alla nascita correlata una ridotta popolazione di nefroni,
mentre riguardo alla residenza essa collegata ad un basso livello culturale e ad un basso censo,
specie nel momento in cui le spese sanitarie sono a carico del paziente (es: USA).

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Per fattori secondari di progressione si intendono quei fattori che anche nel momento in cui la causa
scatenante stata eliminata e persistendo le anomalie da essa causata ne influenzano la progressione
verso IRC.

A differenza dell AKI nell IRC lidentificazione dei fattori secondari e il loro trattamento
permette talvolta di dare buoni risultati.
I fattori emodinamici risultano essere di basilare importanza nella progressione della patologia.
Il captopril, il primo ACE-inibitore (attualmente utilizzato solo in pazienti selezionati, poich ha tra
gli effetti collaterali la tosse),ha la funzione di ridurre la pressione intraglomerulare mediante la
dilatazione dellarteriola afferente ed efferente.

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Si osservato che luso del Captopril si associava con il raddoppiamento della creatininemia, quindi
rallentava la progressione della IRC; inoltre la prognosi del paziente traeva beneficio anche
dalla riduzione della PA sistemica provocata dal farmaco.
La dieta ipoproteica ritenuta importante ai fini del rallentamento della malattia renale cronica.
Studi caso-controllo con pazienti trattati con tale dieta e con dieta normale hanno messo in evidenza
che la dieta ipoproteica permetteva laumento del GFR nella prima fase dello studio .
Negli USA sono scettici riguardo ai risultati di tali studi poich nella parte finale di essi i pazienti
con dieta normale avevano un GFR migliore di quelli con dieta ipoproteica. A ci si somma la
ridotta compliance della popolazione americana verso questo tipo di dieta.
A Napoli, dove Giovannetti e Giordano per primi pensarono allutilizzo della dieta ipoproteica
come approccio ai pazienti con IRC e dove sono stati portati avanti studi con minor popolazioni, ma
per pi lungo tempo, sono stati ottenuti risultati favorevoli allutilizzo della dieta ipoproteica. Fino a
poco tempo fa la Regione Campania rimborsava anche le spese degli alimenti ipoproteici.
Pu essere fatta anche senza farmaci, ma semplicemente coi consigli dietetici, riducendo la quota di
carne rossa, aumentando la quantit di riso.
Pi semplicemente stato evidenziato che un paziente con IRC con un GFR di 40ml/min di
partenza:
- se perde 4ml/min di GFR allanno, in 8 anni sar in dialisi;
- se perde solo 3ml/min di GFR allanno grazie alla dieta ipoproteica, andr in dialisi in 11
anni
Ovviamente una differenza di 3 anni importantissima sia per la qualit di vita che per la prognosi
del paziente.
La motivazione del paziente associata alla convinzione del medico nellutilizzo di tale dieta
risultano essere fondamentali per la riuscita di tale trattamento.
I fattori prognostici secondari se persistono hanno effetti negativi e accelerano la progressione della
malattia.
La terapia prevede lutilizzo di antiipertensivi, antiproteinurici, diuretici e farmaci
immunosoppressivi (specie nella glomerulonefrite) a cui pu essere associata la dieta ipoproteica.
Anche i Ca-antagonisti non diidropiridinici e la vtamina D hanno piccoli effetti antiproteinurici.
Si pu intervenire anche sulla acidosi con NaHCO3 per os.

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La slide descrive il comportamento di diversi soluti ne momento in cui diminuisce il filtrato


glomerulare:

A) urea e creatinina aumentano al calare del GFR.


B) fosfati, idrogenioni e potassio restano per molto tempo nella normalit per poi aumentare
nella fase 3b o 4, nelle quali si osserva aumento del fosforo e la comparsa della acidosi con
iperpotassiemia.
C) Sodio non aumenta mai anzi pu decrescere. Le urine, scarsamente concentrate, saranno
ricche di Na+.

SINDROME UREMICA
la fase conclamata della IRC cio dello stadio terminale (stadio 5) anche se alcune caratteristiche
si osservano anche nello stadio 4 condizione nella quale necessario ricorrere prima alla terapia
sostitutiva..
Si caratterizza per un gfr <10-15ml/min e per segni e sintomi a carico di tutti gli organi
dellorganismo dovuta alla perdita nelle funzioni del rene.
Il deficit emuntorio porta allaccumulo nel sangue di diverse sostanze che vengono considerate
delle vere e proprie tossine uremiche per le conseguenza che hanno sullorganismo . variano per
dimensioni, natura e dializzabilit.
Per esempio lurea e la creatinina sono piccole molecole facilmente dializzabili a differenza delle
molecole che legano le proteine ematiche (protein binded), che non possono essere dializzate.

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SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO


Il paziente uremico pu presentare diversi sintomi su base neuronale:
- Complicanze psichiatriche: sono eventualit molto frequenti, il paziente pu presentare
astenia, depressione, ansia, psicosi.
- Encefalopatia uremica: caratterizzata dal coma
- Neuropatia periferica: poli- o mono-neuropatia, sindrome gambe senza riposo, caratteristica
del paziente che non dializza bene

APPARATO CARDIOVASCOLARE
Linteressamento di tale apparato la pi importante complicanza della sindrome uremica.
Comporta:
- CORNOPATIA
- MIOCARDIOPATIA
- MALATTIA CEREBROVASCOLARE
- VASCUOLPATIA PERIFERICA
- SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
- PERICARDITE

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I fattori di rischio per le complicanze cardiovascolari (CVD) sono innumerevoli, ma nonostante ci


non possibile spiegare lelevata mortalit dei pazienti dializzati anche di giovane et: se
consideriamo un paziente giovane, dellet 30 anni, che fa dialisi, egli avr una mortalit pari a
quella di un ottantenne.
Ci ci permette di parlare di una epidemia cardiovascolare nel paziente uremico: il 10-15% per
anno decede, ci vuol dire che 1-2 pazienti su 10 moriranno in un anno, e quasi sicuramente per le
complicanze cardiovascolari (vanno infatti considerate ad esempio anche possibili infezioni,ecc) .
Per quanto riguarda la prognosi la diagnosi di uremia pari a quella di un carcinoma polmonare
metastatico.
Il motivo per cui tutto ci accada non conosciuto, ma stato osservato a partire dagli anni 50 un
notevole incremento della mortalit. Metodi statistici hanno evidenziato che i fattori di rischio
cardiovascolare, detti fattori Framingham (colesterolo, ipertensione, obesit, ecc) spiegano solo il
50% mortalit.
Nelluremia una evenienza la pericardite essudativa di tipo siero-fibrinosa: in passato quando le
tecniche di dialisi erano meno efficaci questi versamenti pericardici erano molto pi frequenti , la
loro risoluzione prevedeva la paracentesi.

Il versamento causa caratteristiche modificazioni dellECG :


Il tratto ST prima diritto risulta poi scucchiaiato con onde T invertite.

APPARATO RESPIRATORIO
Lapparato respiratorio nel soggetto con sindrome uremica interessato da due principali quadri
patologici:
-

INFETTIVO: il soggetto uremico maggiormente prono poich ha un sistema immunitario


difettoso per cui va facilmente incontro a polmoniti e bronco-polmoniti.

EDEMA POLMONARE : insieme alliperpotassiemia una delle cause di morte che


insorgono rapidamente nelluremico (in poche ore) . L edema insorge in modo subdolo con
laccumulo di liquidi nellinterstizio: allascoltazione possibile riscontrare rantoli; si
accompagna edema pretibiale e sacrale. Lulteriore deposizione di liquidi porta a dispnea
ingravescente, alla quale pu accompagnarsi espettorato schiumoso o sanguinolento.
Si procede con una RX urgente che permette di osservare opacit ilare, detta ad ali di
pipistrello.

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La terapia prevede la somministrazione di diuretici dellansa se il paziente urina ancora,


altrimenti se il paziente dializza gi, va sottoposto durgenza a dialisi. In passato si praticava
il salasso (200 ml)
Se ledema non viene riconosciuto in tempo o lintervento terapeutico fallisce il soggetto
decede annegato nella propria acqua (marea montante).

SISTEMA EMATOPOIETICO
Le alterazioni identificabili sono :
- ANOMALIE DELLA COAGULAZIONE: sia in senso emorragico che trombotico.
- ANEMIA : di tipo normocromico- normocitico, aplastica ed emolitica.
Alla base dellaplasia midollare vi un deficit delleritropoietina, non in senso assoluto, ma
relativamente rispetto ai valori normali: gli esami del sangue in soggetti anemici siano essi
uremici che non , hanno evidenziato valori di eritropoietina maggiori nei primi che nei
secondi. Difatti la terapia prevede la somministrazioni di dosi farmacologiche di EPO nei
pazienti con sindrome uremica.
Lemolisi invece causata dalle tossine uremiche come il PTH, p-cresolo ecc..
La vita media dei globuli rossi dimezzata.
La dialisi allontanando le tossine permette lallungamento della vita media delle emazie.
La terapia con EPO ha sostituito lutilizzo di androgeno finalizzati alla stimolazione
delleritropoiesi, ottenendo notevoli risultati e migliorando di molto la qualit di vita del
paziente uremico e anemico.
La somministrazione dovrebbe cominciare allo stadio 3-4 prevenendo linstaurarsi
dellanemia caratteristica dello stadio 5.

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APPARATO GASTROINTESTINALE
Il suo interessamento prevede il possibile instaurarsi di:
- NAUSEA
- VOMITO
- SINGHIOZZO
- GASTRITI
- EMORRAGIE GASTROINTESTINALI: potrebbe
alliperpotassiemia come maggiore causa di exitus.
- EPATITE

essere

accostato

alledema

METABOLISMO
possibile osservare nel paziente uremico:
- INTOLLERANZA AL GLUCOSIO (pseudo diabete): la riduzione dalla glicemia che si
osserva con la dialisi da giovamento anche al paziente diabetico uremico.
- DISLIPIDEMIA: pi che ipercolesterolemia (aumento delle VLDL e LDL) si tratta di una
ipertrigliceridemia
- ALTERAZIONI DEL METABOLISMO PROTEICO ED ORMONALE: il deficit degli
ormoni che regolano lappetito causa una diminuita assunzione di proteine la quale
ulteriormente aggravata da dieta ipoproteica consigliata al paziente. Caratteristica del
paziente uremico la sindrome MIA (malnutrizione, infiammazione, aterosclerosi) in cui il
processo aterosclerotico alla base dellinstaurazione della malattia coronarica e delle
restanti patologie cardiovascolari.

BILANCIO ACIDO- BASE ED IDROELETTRICO


- ACIDOSI METABOLICA: per mancata escrezione degli idrogenioni
- IPOSODIEMIA
- IPERPOTASSIEMIA: conoscendo la funzione del K nella regolazione dei potenziali di
membrana dei cardiomiociti possibile comprendere quelle che sono le modificazioni dell
ECG.
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Il potenziale di membrana a riposo di -80mV. Quando la cellula viene stimolata il Na


entra, il potenziale diventa +30 cio la cellula si depolarizza. Ci causa a livello atriale
londa P e a livello ventricolare il complesso QRS.
Nella ripolarizzazione il K esce causando londa T.
In condizioni di iperpotassiemia la membrana cellulare dei miocardi citi risulta parzialmente
depolarizzata quindi il potenziale come numero si riduce e la permeabilit al Na diminuisce.

Con il valore di 5 viene indicata la potassiemia fisiologica anche se in realt essa


leggermente pi bassa: lECG corrispondente anchesso di normale conformazione.
Con laumento della potassiemia le depolarizzazione risulteranno avvenire pi lentamente e
osserveremo la scomparsa dell onda P, e lallargamento del QRS e il tratto ST risulta
livellarsi verso il basso.
La permeabilit al K, aumentata permette una pi veloce ripolarizzazione della membrana
da cui la conformazione delle onde T alte, appuntite cio a tenda indiana ed branche
simmetriche.
Losservazione di onde T alte ed appuntite pu non rappresentare obbligatoriamente un
reperto patologico nel soggetto magro qualora le branche siano asimmetriche.
Un ECG costituito unicamente da unonda difasica caratteristica della fase pre-agonica.

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Nel paziente con IRC che riferisca formicolii specie alle mani e alla bocca per verificare la
presenza di unelevata concentrazione del K vanno fatte le analisi del sangue: dato che i
risultati necessitano di un po di tempo e liperpotassiemia dannosa si pu fare l ECG e
osservare la presenza delle anomalie caratteristiche.
Una iperpotassiemia pu essere dovuta anche ad una crisi emolitica per cui in assenza di
sintomatologie ed alterazione dell ECG si proceder a ripetere le analisi del sangue.
La terapia delliperpotassiemia nellimmediato prevede la somministrazione di Ca-gluconato
al 10%: leffetto immediato e di breve durata esso consiste nel legare il K riducendone la
concentrazione ematica dello ione. In passato si effettuava la iniezione intracardiaca di Cagluconato.
Successivamente si somministra insulina affinch entri il K e sia risolta liperglicemia ed il
glucosio per tamponare gli effetti ipoglicemizzanti.
Si somministrano 3-5 unit di insulina per grammo di glucosio mediante flebo di insulina
rapida in soluzione glucosata da far scendere a goccia.
Il bicarbonato di sodio (NaHCO3) viene utilizzato per tamponare lacidosi negli stadi che
precedono luremia conclamata, ma agisce anche rallentando il progressivo aumento di K.
Nel paziente cronico si danno resine (kayexalate) da assumere ai pasti poich chelano il K.
La dialisi andrebbe accoppiata a queste terapie le quali sono tutte di breve durata.

CUTE
- PRURITO : si associa ad iperparatiroidismo secondario. La cute un organo emuntorio
quindi tende a sopperire al deficit funzionale del rene: la deposizione di urea nel sottocute
la causa del prurito e talvolta si osserva anche la formazione della cosiddetta brina ureica. Il
colorito pallido giallo-marroncino specie nel soggetto che non dializza bene: lurocromo
non eliminato con le urine e con la dialisi si accumula a livello cutaneo. Il medico esperto
pu riconoscere il soggetto cronico dalla facies e dalla presenza della fistole artero-venosa (
vedere lezione dialisi).

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OCCHIO
Le affezioni di quest organo sono:
-

SINDROME OCCHI ROSSI: per calcificazione dei vasi della congiuntiva bulbare.
RETINOPATIA : per aterosclerosi e elevata PA dei vasi retinici.

SISTEMA IMMUNITARIO
LIMMUNODEPRESSIONE con aumentata suscettibilit alle infezioni batteriche e virali.

APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO
- CKD-MBD (chronic kidney disease mineral and bone disorder).
Fino a poco tempo fa si parlava di iperparatiroidismo secondario e di osteodistrofia uremica
mentre ora le linee guida consigliano CKD-MBD in modo che venga focalizzata lattenzione
su tutto il quadro e non sui singoli aspetti dovuti allalterazione del metabolismo del Ca.
Quando il GFR inizia a diminuire al di sotto si 70-80 ml/min il PTH aumenta gradualmente
fino allo stadio 5 dove pu raggiungere livelli molto elevato (500- 1000 pg/ml).
Dalliperfunzione delle paratiroidi si arriva alla ipertrofia ed alla iperplasia fino alla
formazione di adenomi secondari e terziari questi ultimi sono svincolati dal controllo del
Ca).
Le conseguenze delliperparatiroidismo incidono negativamente sugli outcome:
lintroduzione dei farmaci ha migliorato la prognosi dellosteodistrofia, ma non ha risolto la
problematica della calcificazione vascolare che insieme alliperfosforemia pesa sul rischio
vascolare.
Losteodistrofia una conseguenza importante delliperparatiroidismo secondario poich
causa di deformazioni scheletriche dovute allimpoverimento minerale delle ossa, fino alla
riduzione della statura. Per fortuna oggi con lintroduzione di farmaci ad hoc meno
frequente losservazione di pazienti con nanismo di tale genere.
PATOGENESI CKD-MBD
Le cause sono:
- IPERFOSFOREMIA poich il rene non riesce ad eliminare il P
- IPOCALCEMIA il rene insufficiente non riesce a riassorbire il calcio per cui viene perso,
al contrario del fosforo: nelliperparatiroidismo secondario infatti il rene incapace a
funzionare, il tutto aggravato dalla riduzione di D3
- DEFICIT DELLA FORMA ATTIVA DELLA VIT D: un deficit prima relativo poi
assoluto, che peggiora ulteriormente il filtraggio renale del calcio.
TERAPIA
Il primo e pi ovvio approccio alla CKD-MBD una dieta povera di fosforo (riduzione di
latte e latticini); a ci si aggiunge la somministrazione di vitamina D 3 . Si possono
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somministrare anche chelanti del fosforo come largelato di alluminio (Maalox), il quali a
lungo andare pu essere dannoso per laccumulo di alluminio.
Esistono farmaci recettoriali che agiscono sul calcium sensing receptor, il quale un
recettore che insieme al vitamin D nuclear receptor risultano espressi in maniera minore a
livello delle paratiroidi nella condizione di iperparatiroidismo secondario.

CALCIFICAZIONE VASCOLARE
Tra le conseguenze delluremia c la calcificazione vascolare che una condizione di grave
entit.
Esiste sottoforma di due tipi che possono coesistere nella sindrome uremica e sono:
CALCIFICAZIONEINTIMALE interessa la tonaca intima delle arterie causando se diffusa
arteriosclerosi ed aggravando laterosclerosi se localizzata solo a livello della placca
ateroma sica.
CALCFICAZIONE MEDIA dei grossi e medi vasi.

CALCIFILASSI
unentit rara e molto grave che consiste in una vascolopatia dei piccoli vasi con:
- Calcificazione della media dei piccoli vasi (capillari, arteriole, venule) della cute;
- Ischemia e trombosi spesso presenti;
- Proliferazione intimale e fibrosi endovascolare ;
- Possibile reazione a cellule giganti.
TERAPIA DELLIRC
Si divide in una terapia sostitutiva ed una medica.
La prima permette di supplire allincapacit del rene di filtrare, ma non alla funzione ormonale, alla
quale si tenta di riparare per via farmacologica.
La emo-dialisi che fa parte della terapia sostitutiva (insieme alla dialisi peritoneale e al trapianto)
deve essere rimandata il pi possibile.
Il nefrologo agir quindi tamponando la PA con ACE-inibitori e sartani limitando la proteinuria,
lacidosi, il CKD-MBD, ecc.
Se impaziente ha tutti i fattori prognostici negativi arriver il momento in cui verr comunque
sottoposto a dialisi, cio quando il GFR scender al di sotto di 15ml/min.
In ogni modo la presenza di pericardite,edema,iperfosforemia, acidosi anche con GFR >15 ml/min
porta a dialisi.
Lesempio caratteristico quello del paziente diabetico che verr dializzato gi intorno ai 20 ml/min
di GFR.
Impaziente anche se in ottime condizioni presentando un GFR <6ml/min deve essere sottoposto a
dialisi.
Viene usato il valore 6 del GFR per convenzione in quanto al di sotto di questo le spese sono
coperte dallassicurazione sanitaria nei paesi in cui le spese sanitarie sono a carico del paziente.

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Sarebbe meglio che il limite venisse individualizzato : vi sono infatti soggetti ben disposti a seguire
uno stile di vita che ritardi la comparsa di segni e sintomi che lo costringano alla dialisi.
Questa pratica, nota come WAIT AND SEE, che consiste nellosservazione dei sintomi ed in uno
stretto follow up con IRC allo stadio 5,pu essere pi importante della stima del GFR.
Infatti si osservato che iniziare il trattamento sostitutivo solo sulla stima del GFR non migliora
loutcome.

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Lezione Nefrologia 21/11/2013 Prof.ssa Perna


Laltra volta avevo caricato la lezione dellanno scorso,questa lavevo solo per un po migliorata,volevo per scorrerla con voi perch ci sono giusto
alcune precisazioni in pi.Noi laltra volta dicemmo che per la definizione o un GFR al di sotto di 60 oppure ci pu essere da almeno tre mesi
proteinuria ematuria e alterazione dei test di imaging.Quello che vi volevo fare vedere per erano queste tabelle.Qui descritto quando bisogna fare il
refer al nefrologo cio proprio stadio per stadio,tipo per tipo.Inoltre in questaltra ci sono il numero di volte per anno che bisogna visitare il paziente.

DIALISI E TRAPIANTO
Al quinto stadio quando abbiamo un GFR al di sotto di 15 dobbiamo correre ai ripari e quindi
bisogna fare emodialisi,dialisi peritoneale o trapianto. Si sta proponendo questa opzione cio di
passare direttamente al trapianto e qualche soggetto specialmente quelli giovani che hanno un
donatore vivente(la madre,il padre etc)preferiscono non passare proprio per la dialisi e andare
direttamente al trapianto. In generale per si passa sempre per emodialisi o dialisi peritoneale. Nel
frattempo si comincia a fare tutte le indagini che occorrono e che poi vi dir per essere messi in lista
trapianti e poi comunque dipende da tante cose si arriva al trapianto. Quindi ricordiamoci che
possibile che puoi anche essere al quinto stadio e non dializzare ancora e fare il wait and see cio
monitoriamo ogni 15 gg ogni mese,monitoriamo strettamente il paziente per lo dobbiamo
preparare,cio deve avere o una fistola che vi spiego adesso,quindi un accesso vascolare o un
catetere peritoneale poi sempre possibile che puoi andare a finire in dialisi al quarto stadio perch
hai dei segni e sintomi importanti:una pericardite importante una ipertensione importante ad
esempio,aterosclerosi,edema polmonare emorragie gastrointestinali e ipercalemia.Queste sono le
circostanze pi pericolose per la vita.
La dialisi come principio. Eun principio che conosciuto dall800 praticamente c una membrana
semipermeabile e una soluzione che sta da un lato della membrana e dallaltro nella fattispecie sar
il sangue. Quindi abbiamo due tipi di dialisi emodialisi e dialisi peritoneale. Questo quello che
succede con la dialisi peritoneale:il passaggio di sostanze attraverso una membrana che il
peritoneo. Sono cellule particolari che si comportano come una membrana semipermeabile. Il
passaggio di soluti pu avvenire in un senso e nellaltro,ora lo vedremo o attraverso la cellula per
esempio,un passaggio trans cellulare ,o attraverso dei pori che possono essere piccoli o grandi e c
tutto uno studio che riguarda questo aspetto. Per la dialisi peritoneale abbiamo bisogno di un
catetere che immesso nella cavit peritoneale. Eun catetere che consente il passaggio di una
soluzione nella cavit peritoneale e nella cavit peritoneale avviene il passaggio di soluti e quindi si
allontanano, poi dopo un certo tempo questo liquido passa di nuovo attraverso il catetere,lo stesso
catetere, e fuoriesce. Sar un liquido diverso da quello che entrato,sar un liquido che non pi
soluzione glucosata come di solito ,ma ricco di tossine uremiche e anche proprio di acqua per cui
per esempio noi mettiamo un litro,dopo un po ne dobbiamo ricavare 1100,1300..alla fine della
giornata si fa il bilancio e deve essere un bilancio positivo,cio quel paziente deve aver allontanato
una certa quantita di liquido. Un soggetto che ha un catetere peritoneale si pu fare la doccia,tutto
perfettamente,ci sono dei sacchetti appositi.
Ci sono anche dei tipi di dialisi che si fanno non manualmente ma anche per esempio con delle
macchine di notta, la forma automatizzata;il soggetto dorme e la macchina fa gli scambi. Qual il
punto debole di questa dialisi?E una tecnica bellissima perch consente lautonomia del
soggetto,cio se lo fa a casa non deve andare da nessuna parte a farsi dializzare,se la fa a casa
quando dice lui,pu viaggiare..per il tallone dAchille la peritonite perch l c un catetere che si
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immette nella cavit peritoneale allora si pu proporre a dei soggetti non semi-analfabeti che non
sanno fare le sottrazioni o che,noi ci accorgiamo subito se il pz pu essere candidato o
meno,rendersi conto del livello culturale del soggetto perch vogliamo renderci conto se il soggetto
capace di capire le regole della sepsi perch c un training di tutte le regole:mettere la
mascherina,lavarsi le mani,mettere i guanti,mettere il telino sterile in un certo modo,poi ogni giorno
devono fare il bilancio e quindi si deve pesare e quindi una serie di piccole cose che per
proponibile solo a persone che siano in grado di afferrare le regole della sepsi e poi qlkn la
considera anche una tecnica transitoria perch cmq le peritoniti possono succedere comunque anche
se la sepsi viene rispettata etc e quindi che cosa succede?che dopo un po il peritoneo va in fibrosi e
non scambia pi adeguatamente e quindi viene considerata una tecnica transitoria dura qualche
anno per pu essere importante soprattutto nei soggetti giovani.
Emodialisi.Nel 1924 la prima dialisi sulluomo.Allinizio proprio cerano proprio questi
cilindri,bidoni di acqua della dialisi e poi cerano i filtri di tutti i pazienti,quindi immaginate che
succedeva se si rompeva il filtro di un paziente si inquinava tutto!(la dialisi eroica dei primi
tempi..).
Per garantire lemodialisi necessario garantire un accesso vascolare,si posiziona un catetere
venoso a due vie se non c tempo e il pz deve dializzare in acuto. Cosa preferibile,se si segue il
paziente,approntare una fistola artero venosa Cimmino-Brescia(dai medici che lanno inventata)e
poi alternativamente c la possibilit di fare delle protesi,i cosiddetti cateteri di Tesio.
Che cos questa fistola?Si fa unanastomosi in genere la arteria radiale e la vena brachiale sul
braccio non dominante cio si permette che dallarteria il sangue passi direttamente alla vena e la
porzione venosa riceve tutto questo sangue arterioso e piano piano si arterializza cio matura e il
diametro sar maggiore e sar facilmente pungibile. Il tipo di anastomosi cambia a seconda delle
caratteristiche anatomiche delloperatore,pu essere latero-laterale,latero-terminale o terminoterminale.
La vena si arterializzata e pu diventare aneurismatica. Laneurisma non sempre si ha per se si
crea pu essere rischiosa perch si trombizza, comunque la prima complicanza delle fistole arterovenose o FAV,la fistola pu anche infettarsi.
La fistola un qualcosa che preferibile al di sopra di tutto,al di sopra dei cateteri che si
infettano,delle protesi che si trombizzano e comunque anche dei cateteri di Tesio.La fistola
cosidetta nativa quella che proprio perch non c nessun materiale esterno quella che pi
fisiologica. Chiaramente ci sono tanti problemi per la fistola es la sindrome da furto perch poco
sangue arriva alla mano etc.
Controindicazioni dialisi ed emodialisi. Non ci sono controindicazioni assolute,quelle relative sono
demenza,tumori maligni,etc. Ci sono alcune circostanze dove si decide con la famiglia (in tumori in
fase avanzata,in soggetti molto anziani etc).
Qualche altro dettaglio sulla dialisi. Abbiamo detto la membrana semipermeabile separa il sangue
dal dialisato che si chiama anche liquido di dialisi o bagno di dialisi che una soluzione tamponata
con acetato bicarbonato,pura. Il dialisato una soluzione tamponata,no potrebbe essere acqua
perch gli eritrociti si romperebbero,cmq contiene un tampone che di solito il bicarbonato non pi
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lacetato,anche se un po dacetato c sempre perch fa ipotensione(piano piano le tecniche sono


migliorate e si cerca proprio di eliminarlo questo acetato),contiene anche ovviamente
sodio,glucosio,potassio,cloro,calcio e magnesio. Nel bagno di dialisi non ci pu essere 0 di potassio
perch il paziente andrebbe in ipopotassemia,solitamente c 2 o 3 di potassio. Lacqua poi deve
avere delle caratteristiche,non pu essere lacqua del rubinetto unacqua che viene purificata (pura
o ultrapura a seconda del contenuto di endotossine,pirogeni,batteri..), unacqua che quindi va
trattata.
Parliamo un attimo del principio dellemodialisi. Allora,diffusione. Diffusione che cosa
significa?Dalla parte del sangue c iil sangue che ricco di tossine cio lurea,il potassio creatinina
etc,dalla parte del bagno di dialisi ci sono gli elettroliti di cui abbiamo detto,non c urea e quindi
lurea passa dal sangue al dialisato tranquillamente per c un passaggio anche dal dialisato al
sangue cio bidirezionale,e cosa passa?Passer per esempio il bicarbonato che va a correggere
lacidosi tipica del paziente uremico.Questo si chiama diffusione e avviene lungo il gradiente di
concentrazione. Poi chiaramente sono in controcorrente,cio che sognifica?Il sangue e il dialisato se
fossero in parallelo che cosa succederebbe?Allinizio lurea molto concentrata nel sangue e non ce
n nel dialisato.Alla fine del capillare se fossero in parallelo,non ci sarebbe pi scambio,invece si
mettono controcorrente cos sempre lungo tutto il capillare c sempre scambio. Poi c un altro
principio che presente nellemodialisi.Dalla parte del dialisato c una pressione negativa(c una
pompa che tira)e quindi cosa succede passa acqua dal sangue al dialisato attraverso questo gradiente
di pressione o ultrafiltrazione.Nello stesso tempo assieme allacqua vengono trascinati per solvent
drug anche dei soluti,quindi si realizza la cosidetta convezione.Quindi abbiamo questo altro
principio detto ultrafiltrazione convezione che permette che lacqua venga allontanata che quello
che vogliamo perch il paziente in dialisi spesso non urina pi.Mentre il paziente in dialisi
peritoneale spesso e volentieri conserva una funzione renale residua.Questo fatto di avere una
funzione renale residua si correla molto bene con la sopravvivenza e noi la vogliamo mantenere
perci si consiglia la dialisi peritoneale.Comunque il paziente in emodialisi spesso non urina pi
quindi vogliamo allontanare quastacqua e questo avviene cos e poi si allontano anche soluti,quindi
abbiamo questi due principi,mentre il principio della dialisi peritoneale un altro.Nella dialisi
peritoneale il liquido osmoticamente attivo,quello che si immette nel peritoneo quindi c il
principio dellosmosi vale a dire: questo liquido contiene acqua e glucosio di solito che
osmoticamente attivo quindi questo liquido che immettiamo nel peritoneo osmoticamente attivo,fa
s che acqua passi in questo liquido e che assieme allacqua passino pure i soluti.Questo il
principio osmotico,quindi un altro principio proprio.Nellemodialisi invece c diffusione e
ultrafiltrazione.
Allora le membrane sono o cosidette bio-incompatibili,perch bioincompatibili?Le prime
membrane,ancora oggi si usano,sono di cellulosa modificata,ma anche pura e semplice,sono
bioincompatibili perch possono attivare il complemento,allora che succede?Che il paziente durante
la dialisi ha ipotensione.Sono quasi del tutto abbandonate,ma ancora le troviamo.E poi ci sono delle
membrane sintetiche,bio-compatibili:polisulfone,polimetilmetacrilato,poliacrinolitile.
In generale il soggetto che sceglie lemodialisi oltre ad aver bisogno di un accesso deve sapere che
deve recarsi al centro per tre volte alla settimana per 4 ore.Ci sono dei progetti come lemodialisi
domiciliare ma sono poco diffusi per.C in qualche citt disponibile lemodialisi notturna,tu vai al
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centro di notte dormi nel centro e dializzi.Durante la emodialisi si imposta il peso e il tipo di
dializzato con cui lo vuoi dializzare(la cosidetta prescrizione dialitica).Ci sono delle complicanze
relative alla singola seduta e a lungo termine.Della singola seduta frequente la ipotensione perch
noi che cosa facciamo?In quelle quattro ore dobbiamo togliere 2-3 kg cio tutto quel liquido che ha
ingerito tra una dialisi e laltra perch non urina cio in quelle ore tu devi fare un lavoro che pu dar
luogo a fenomeni che portano alla ipotensione perch non c un refilling del circolo ematico e
perci va in shock va in collasso e questa la complicanza pi frequente anche se oggi con le
tecniche personalizzate,con i profili del sodio,dellultrafiltrazione riusciamo a limitare molto,poi
crampi muscolari,nausea e vomito,cefalea,dolore toracico,lombare e prurito sono tutte complicanze
della singola seduta.Il sogetto diabetico quello pi difficile da trattare di tutti perch ha una
neuropatia autonomica,perch tante volte il soggetto diabetico non lavverte lipotensione e va
direttamente in collasso,spesso sottodializza.Poi vi sono complicanze a lungo termine,che sono per
esempio,voi comunque dovete pensare che le membrane fanno passare tutto quello che al di sotto
di dieci docimila dalton quindi fanno passare urea,creatinina,tutte queste piccole molecole,fanno
passare anche gli amminoacidi,non fanno passare tutte quelle molecole a pi alto peso molecolare
come la beta 2 microglobulina che si accumula e pu dare lamiloidosi e anche altre sostanze.In
genere ci sono tre classi di tossine uree quelle a piccolo peso molecolare,le mediomolecole (tra 500
e 12.000) e poi ci sono quelle proitein bound quelle legate alle proteine e queste non passano ad
esempio lomocisteina e queste molecole sembra che siano dializzate meglio con la dialisi
peritoneale.Comunque rendetevi conto che con la dialisi peritoneale si lavora in un modo pi
fisiologico perch tu dializzi tutti i giorni.Se vedete un paziente che fa dialisi peritoneale non avr
per esempio quello che vedete alla fine dellemodialisi dove il paziente pu avere un azoto normale
e una creatinina di poco superiore alla norma,invece il soggetto in dialisi peritoneale ha dei valori
sempre un po pi alti 3-4-5 di creatinina per un tipo di dialisi che non lo espone a ipotensione.Ci
sono delle tecniche alternative come vi dicevo prima,cio ci sono tecniche che possono essere
diverse per il ritmo,quindi la dialisi giornaliera per esempio si associa ad una migliore
sopravvivenza(il soggetto dializza due volte al giorno 5 o 6 volte alla settimana) oppure un tipo di
dialisi migliore quella a giorni alterni,allora voi dovete pensare che il paziente che va tre volte alla
settimana ha un intervallo lungo ed stato dimostrato che la mortalit maggiore si ha nel giorno
dellintervallo lungo quindi liperpotassemia in genere o comunque la morte cardiaca
improvvisa.Quindi fare una dialisi a gg alterni molto meglio.Questo non proponibile in ambito
ospedaliero dove la dialisi avviene con tutte le problematiche della gestione infermieristica etc e
quindi non si riesce a fare.Quello che si riesce a fare per la notturna.In Francia a Tassen c un
centro che dializza ancora con le membrane a cellulosa non modificata e continuano a fare cos con
qualcosa di molto particolare:dializzano con le pompe basse del sangue per per molte ore 6-8 e
dializzano anche qui di notte 5 o 6 volte alla settimana.Questi soggetti sono studiatissimi perch non
presentano iperpotasemmia ipertensione ha una sopravvivenza pazzesca..quindi significa che
cosa?che non importante la membrana quello che conta di pu il tempo in cui si dializza.Ci sono
altre tecniche che sono lemofiltrazione,lemodiafiltrazione e ve lo voglio accennare molto per farvi
capire che esiste.Io fino ad adesso vi ho descritto lemodialisi standard a bicarbonato,oggi noi nel
nostro centro non facciamo pi lemodialisi standard facciamo lemodiafiltrazione.Sono membrane
diverse molto permeabili e talmente permeabili che tu nellemofiltrazione riesci ad allontanare in
una seduta 20-30 litri di liquido questo possibile perch tu glielo reinfondi questo liquido o
prima o dopo il filtro,quindi ti d una clereance migliore ed anche una sopravvivenza
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migliore.Nellemodiafiltrazione tu sfrutti sia come nellemofiltrazione lultrafiltrazione


convezione,metti in mezzo anche la dialisi,cio c del liquido di dialisi dallaltra parte della
membrana mentre nellemofiltrazione non c.Nellemodiafiltrazione c un dialisato,vengono
allontanati tanti liquidi che vengono reinfusi nello stesso tempo.Lemodialfiltrazione la tecnica
pi moderna.Con la dialisi noi possiamo supplire alla funzione glomerulare del rene,non a quella
tubulare ed endocrina etc quindi avremo sempre bisogno di approcciare il paziente da un punto di
vista medico cio lo dovremmo dializzare e poi dovremmo dargli eritropoietina p e ferro,vitamina D
per esempio.Le ultime slide su questo argomento parlano di adeguatezza dialitica cio abbiamo dei
problemi di ogni singolo paziente,dei problemi in generale del paziente uremico-cronico e poi
centrale ladeguatezza dialitica,cio dobbiamo dializzarlo bene,per dializzarlo bene dobbiamo
avere dei parametri e in questa dipositiva vedete il KT/V che il marker che usiamo per valutare
ladeguatezza dialitica,se scende al di sotto di un certo valore 1.15 aumenta la mortalit.Per
calcolarlo usiamo lurea e in genere usiamo dei calcolatori che ci consentono in base alle
caratteristiche del filtro che quindi avr una certa capacit di clearance,sappiamo il tempo,sappiamo
la V,cio il volume di distribuzione dellurea in quel paziente e quindi riusciamo a calcolare questo
KV/T che un parametro che ci permette di misurare ladeguatezza dialitica.Dobbiamo avere una
dose dialitica pari a 1.4 per ogni singola dialisi.
*Questa quello che vi volevo far vedere prima.Qua distingue diabetici e non diabetici e vi fa
vedere quello che succede alla sopravvivenza a 5 anni.In A merica dializzano male,la mortalit non
buona.Questo perch probabilmente riutilizzano i filtri i filtri li lavano e poi usano sempre lo
stesso filtro per un certo numero di dialisi(che saranno meno efficienti),per risparmiale
ovviamente.Vedete la mortalit di Tassen com,c un abbisso.Quindi in effetti diciamo una cosa
che il paziente va selezionato,gli si propone dialisi peritoneale o emodialisi e poi il paziente sceglie
e si deve avere un certo tempo perch si sviluppi la fistola se c bisogno della fistola e anche per la
dialisi peritoneale la stessa cosa cio non che tu metti il catetere peritoneale e dializzi il giorno
dopo,sempre c bisogno di qualche settimana perch si cicatrizzi etc,quindi il paziente va sempre
preparato,poi comincia la dialisi.Questi pazienti se non riescono a trapiantarsi,possono stare in
dialisi anche molti decenni.
Comunque il trapianto rappresenta l alternativa di scelta perch garantisce una migliore qualit di
vita e soprattutto una migliore sopravvivenza,ha una mortalit minore rispetto a chi sta in dialisi.
TRAPIANTO
Il trapianto.Trapianto da cadavere e da donatore vivente, diversa la situazione.Il donatore vivente
consente una sopravvivenza migliore.La durata media di un trapianto di circa 15 anni.Il donatore
va valutato sia cadavere che vivente ovviamente se ha uninfezione trasmissibile o una neoplasia
non pu essere un donatore.Queste rappresentano alcune di quelle controindicazioni definite
assolute, quelle relative sono isufficienza renale cronica del donatore,et pi di 70 anni,diabete
mellito,patologie.Poi abbiamo i reni marginali.Cosa significa?Oggi si propone sempre di pi a pz
in lista trapianto la possibilit di avere reni marginali,cio due reni provenienti da un soggetto
diabetico con IRC che aveva gi un 2-3 di creatinina per gli si trapiantano due reni e questo pu
essere interessante se pensate a un soggetto che pu rischiare di rimanere in lista trapianti per
anni,giovane,in generale si propone a soggetti gi pi anziani.Anche il ricevente va valutato.In
generale c una valutazione di tipo medico e anche psichiatrico,la valutazione psichiatrica
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importante perch organizzare un trapianto richiede uno sforzo notevole da parte anche della
societ,i pz in lista trapianto spesso sono soggetti in dialisi provati dal punto di vista
psicologico,possono essere soggetti giovani che non accettano la malattia che dopo un po non
prendono la terapia immunosoppressiva e vanno in rigetto,quindi il pz va valutato attentamente dal
punto di vista psicologico-psichiatrico per capire se in grado di capire che deve assumere la
terapia immunosoppressiva e di farsi visitare periodicamente.Poi abbiamo le cause pi cause pi
frequenti per le quali un trapianto non viene effettuato:

controindicazioni mediche
il rifiuto del paziente:il paziente ci ripensa e non vuole pi essere trapiantato perch che cosa
succede?non che si chiama un paziente e si trapianta punto e basta,c tutta una cosa che
capirete meglio dopo:vengono chiamati alcuni pazienti,3-4-5 pazienti,poi cominciano a
dializzare tutti quanti e poi alla fine uno viene scelto.Questo per dire che il paziente
possibile che ci ripensi,oltre che in queste circostanze capita pi che il paziente che avuto il
trapianto e avuto il rigetto ci ripensa e dice no,non voglio pi attraversare questa esperienza
e me ne sto in dialisi
morte,perch c chi muore in lista trapianti e non riesce a riceverlo.

Allora dobbiamo parlare un attimo del sistema di istocompatibilit.Abbiamo il sistema ABO dei
gruppi sanguigni e il sistema HLA presente sulle cellule del donatore riconosciuto come non self.Il
sistema HLA presenta lantigene,vi sono molecole di classe I a,b,c piccoli peptidi di 7-8 aminoacidi
espressi su tutte le cellule,di classe II DR DP DQ peptidi di 8-15 aminoacidi espressi dai linfociti
B,macrofagi monociti e cellule dendritiche e poi abbiamo le molecole di classe III,sono molto
polimorfici,poi vi ricordo la sinapsi immunologica,le APC,i linfociti T che hanno il TCR e i due
segnali attraverso il TCR e il CD28,la costimolazione e come avviene lattivazione della cellula
T.Quando la cellula T si attiva entra il calcio dai depositi si attiva la cascata dei segnali intracellulari
tra cui il complesso calmodulina calcineurina trascrizione dei geni e la produzione di citochine.Le
cellule T helper sono le CD4 positive e riconoscono i peptidi legati dlle molecole di classe II,le Th1
immunit cellulomediata,Th2 immunit umorale,cellule B e produzione di anticorpi.Le suppressor
riguardano lHLA classe I e sono le cellule killer.
Allora che si fa?Si deve fare il matching.Allora innanzitutto si valuta il gruppo sanguigno:ci deve
essere compatibilit di gruppo sanguigno ok?Se questo non si fa possiamo avere rigetto iperacuto
che quello che avviene sul tavolo operatorio,cio mettono le anastomosi e il rene subito va in
necrosi,si fa blu.Pochi giorni fa abbiamo trapiantato una ragazza che ha il lupus e ha ricevuto il rene
dalla madre,innanzitutto il padre voleva donare il rene e non poteva farlo perch era c+ e aveva una
buona compatibilit,la madre di un diverso gruppo sanguigno,quindi la strada per questa ragazza
sembrava preclusa,non poteva avere donatore vivente.Allora c un centro a Padova dove hanno un
protocollo per cui con la plasmaferesi,la plasmaferesi un tipo di dialisi che riesca ad allontanare le
immunoglobuline,quindi con dei filtri particolari viene allontanato il plasma e viene
rimpiazzato.Cos questa ragazza ha il rene della madre e sta andando bene.
Poi la tipizzazione HLA. Poi ovviamente si devono tipizzare per i loci principale di classe I e classe
II quindi A,B DR e abbiamo sei alleli quindi il grado di compatibilit se sei su sei
compatibilissimo e poi per si pu anche trapiantare chi non ha un grado di compatibilit sei su
sei,anche quattro su sei,cinque su sei,anche se il trapianto un po pi a rischio.
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Poi si fa uno screening:innanzitutto ci possono essere degli anticorpi preformati come in soggetti
che hanno ricevuto diverse trasfusioni di sangue e soggetti che hanno avuto gravidanze o dei
trapianti in precedenza. Ovviamente se il ricevente sensibilizzato verso gli antigeni di classe I lo
mette a rischio di sviluppare un rigetti iperacuto come avere una incompatibilit AB0. Il cross
matching un test che serve per vedere gli anticorpi di classe I e deve essere negativo.Come
avviene?Si unisce il siero del ricevente con i linfociti T o B si mette il complemento e si misura la
lisi cellulare. Per il donatore vivente c la coltura mista linfocitaria e serve per vedere gli antigene
di classe II.
Non dimentichiamoci che ci sono degli effetti anche sul donatore che pu sviluppare nel corso degli
anni ipertensione e proteinuria.(ecco perch non consigliamo al figlio di donare al padre).
Il rene da trapiantare si preleva,viene poi iperfuso e si mette in fossa iliaca destra in sede
extraperitoneale poi c lanastomosi e lureteroneocicstostomia.Questo chiaramente consente di far
s che i reni nativi rimangono l dove stanno,sono grinzi non ce ne importa,a meno che non ci sia un
rene policistico nel qual caso c un ingombro addominale e pu essere necessario togliere un
rene.Comunque i reni nativi rimangono dove stanno e si trapianta questo rene in fossa iliaca destra
che lideale perch lo puoi palpare facilmente,se c dolorabilit facile rendersi conto se c una
problematica.Ci sono una serie di indagini da fare e giusto un accenno agli immunosoppressori.Di
solito si fa una terapia di induzione e di mantenimento,quindi allinizio pi forte la terapia
immunosoppressiva e poi pu essere ridotta gradualmente.Infatti pu succedere che dei soggetti
interrompano spontaneamente la terapia immunosoppressiva e non si avuto il rigetto,quindi
comunque con il tempo lorganismo sembra accettare questo organo,ma non si pu prevedere chi lo
far e chi no.Gli immunosoppressori sono questi:i corticosteroidi,gli inibitori della
calcineurina(ciclosporina e tacrolimus),gli antimetaboliti(oggi usiamo soprattutto il
micofenolatoomofetile e poi il sirolimus).Poi ci sono gli anticorpi antilinfocitari (daclizumab) che si
utilizzano nel rigetto acuto.In generale ci sono tanti diversi protocolli,ogni centro ha il suo
protocollo che segue.In generale va fatto con cortisone (che anche negli anni una piccola dose
rimane sempre) e poi si pu utilizzare o ciclosporina che per nefrotossica,un po meno il
tacrolimus e poi si usa il micofenolatoomofetile o il sirolimus in generale.Quindi cortisone pi uno
o anche un altro di questi farmaci immunosoppressori.La terapia va comunque individualizzata e
poi c la possibilit comunque del rigetto.La terapia va modulata in questo senso.Cio noi
possiamo avere due possibilit o che la terapia troppo poco o troppa,quindi spesso si deve fare
una biopsia sul rene trapiantato.I tipi di rigetti sono quello iperacuto,accelerato,acuto e
cronico.Iperacuto quellevento catastrofico di cui vi dicevo prima che pi raro invece quello
acuto-accelerato che si ha nei primi tre giorni e qui ci sono anticorpi preformati come nel rigetto
iperacuto.Poi c un rigetto acuto che quello entro i tre mesi e pu essere di tipo cellulare che
umorale e d insufficienza renale.Invece il cronico si ha entro alcuni anni anni ed quello che porta
pi spesso alla perdita del trapianto,quindi si ha fibrosi interstiziale sclerosi glomerulare ed dovuto
a ripetuti episodi di rigetto acuto e nefrotossicit da farmaci.
Allora il trapianto non una panacea,il soggetto che si trapianta ha unaspettativa di vita e del
trapianto per soggetto a una serie di patologie,non ultima quella neoplastica,i farmaci
immunosoppressori oltre a infezioni,malattie cardio-cerebro-vascolari,possono dare neoplasie.Il
paziente trapiantato va seguito e controllato.
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29/11/2013 Prof. Anastasio CALCOLOSI URINARIA ( O LITIASI, O UROLITIASI O


NEFROLITIASI )
Per quanto riguarda lincidenza, una patologia frequente soprattutto nei Paesi sviluppati; quindi
pi diffusa in Europa, soprattutto nei Paesi del Nord, meno frequente nei Paesi sottosviluppati. In
Italia pi frequente in alcune regioni; ci dipende da alcuni fattori come ad esempio il diverso
tipo di acqua potabile ( in Calabria e in Sardegna la calcolosi urinaria pi frequente in quanto
contiene una maggiore quantit di elementi tra cui il calcio). Interessa il 4- 8% della popolazione
con unincidenza negli uomini maggiore rispetto alle donne . Il rapporto di 2:1 tra uomo e donna e
in un terzo dei casi la patologia recidivante. Ci sono pazienti che hanno una colica renale, dopo la
colica passa, stanno bene, ma dopo un certo numero di anni, 5-10 anni, la calcolosi si rimanifesta.
Poi ci sono i cos detti produttori di calcoli, che possono formare fino a 10-20 calcoli durante la loro
esistenza.
La calcolosi renale o meglio urinaria meno frequente in et pediatrica. Quando viene riscontrata di
solito legata a patologie genetiche, come le ipersalaturie, dovute ad un metabolismo anomalo dell'
acido ossalico che porta ad unaumentata escrezione di acido ossalico nelle urine e
conseguentemente alla formazione di questi calcoli di ossalati di calcio. Per quanto riguarda la
patogenesi possiamo distinguere due forme di calcolosi: forme primitive di cui non si conosce
lorigine e forme secondarie imputabili per lo pi ad infezioni delle vie urinarie. Per quanto riguarda
le calcolosi urinarie secondarie, spesso esse sono dovute a fenomeni ostruttivi a carico delle vie
urinarie. Lostruzione nel bambino pu essere anche una vescica neurologica, una giuntopatia, cio
una stenosi del giunto pielo-ureterale, del giunto superiore o del giunto inferiore, laddove luretere
si inserisce in vescica, a livello del tratto intramurale delluretere. Quindi ci sono delle altre
anomalie nelle vie urinarie, come ad esempio in un paziente anziano pu esserci un adenoma
prostatico che determina unostruzione di tutto lalbero urinario; questo comporta
una
virulentizzazione dei batteri, dato che lurina un ottimo terreno di coltura, soprattutto da parte
degli ureasi produttori, cio dei batteri che scindono lurea in ione ammonio. Lammonio
alcalinizza le urine e anche questo un fattore favorente i calcoli, in particolare i cos detti calcoli di
struvite, formati da magnesio, fosfato e ammonio. Quindi sono calcoli misti che vengono chiamati
anche calcoli complicati, perch in questo caso si associa la calcolosi allinfezione. Quali sono
questi batteri che scindono lurea? I batteri Gram negativi, in particolare il gruppo dei Proteus,
Escherichia Coli. Quando parliamo di Proteus e di E. Coli questi costituiscono una famiglia. Nella
stessa Escherichia Coli esistono dei sottogruppi, in relazione allantigenemia della capsula del
batterio. Vi dico solo che per E. Coli esistono allincirca 150 sottotipi.
Un terzo tipo di calcolosi, presente nei Paesi del Terzo Mondo la calcolosi vescicale associata alla
schistosomiasi, un protozoo che frequente in quei Paesi.
Poi abbiamo la calcolosi urinaria o primaria. Non esiste una vera e propria causa. Per quanto
riguarda la patogenesi della calcolosi primaria, esiste una serie di ipotesi. Una di queste ritiene che
la calcolosi pu essere dovuta alla saturazione, alla sovrasaturazione dellurina. Lurina pu essere
considerata come una soluzione, allinterno della quale si trova una componente liquida e i soluti.
Quindi la componente liquida pu essere anche lacqua mentre i soluti nelle urine sono calcio,
fosforo, magnesio, sodio, potassio acido urico che si trovano sciolti allo stato di soluzione.
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Che cosa succede? Succede che nel caso della formazione del calcolo questi soluti superano il
prodotto di solubilit e tendono a precipitare e a formare i calcoli. La situazione per non cos
semplice perch ci possono essere dei pazienti che hanno una sovrasaturazione dellurina e che
bevono poco ma che formano calcoli ma anche pazienti che bevono molto e formano calcoli.
Questo vuol dire che nella formazione del calcolo subentrano degli altri fattori come i promotori
della cristallizzazione oppure un deficit degli inibitori della cristallizzazione. I PROMOTORI
DELLA CRISTALLIZZAZIONE SONO, COME ABBIAMO DETTO, UNAUMENTATA
ESCREZIONE DI CALCIO, di acido urico, di ossalati oppure pu esserci unaumentata
eliminazione di cistina. Ci sono alcune tubulopatie in cui c un difetto di riassorbimento di cistina
legate ad alcune aminoacidurie in cui i pazienti eliminano molta cistina e si formano i calcoli di
cistina, cos come ci sono delle malattie genetiche, come la malattia di Dent, in cui sono alterati i
canali di trasporto del calcio e quindi questi pazienti formano calcoli.
Oltre a questi fattori favorenti, ci sono dei fattori inibenti. Uno di questi il volume di urina: se un
paziente urina di pi la probabilit di formare calcoli minore. Ci sono delle classi di lavoratori che
sono maggiormente soggetti ad una contrazione delle diuresi come i cuochi e i fornai, sottoposti ad
unintensa sudorazione. Unaltra causa laumentata escrezione dei citrati ( citraturia). Esistono
delle patologie, delle tubulopatie in cui c ipocitraturia ed pi frequente la formazione dei calcoli.
Altri fattori inibenti sono il magnesio e i glicosaminoglicani; dunque un deficit di magnesio
favorisce la formazione dei calcoli.
Dove si forma il calcolo? ( Questa una domanda che spesso viene fatta ) Generalmente si forma
allapice della piramide, alle papille dove si forma il primo nucleo, successivamente questo calcolo
diventa sempre pi grande. Il calcolo pu invadere tutta la pelvi, tutto il bacinetto renale; in quel
caso arriviamo al cos detto calcolo a stampo che va su tutto il bacinetto. Il calcolo pu essere anche
di piccole dimensioni, pu essere un calcoletto di mezzo centimetro, un centimetro. Uno dei fattori
pi frequenti nella formazione di calcoli lescrezione di calcio, quindi parliamo di ipercalciuria.
Ipercalciuria
Parliamo di ipercalciuria nelluomo quando lescrezione di calcio supera i 300 mg nelle 24 ore;
nella donna quando supera i 250 mg. Nel bambino, il fenomeno pi complesso perch il bambino
non collabora, difficile tenerlo, porta il pannolino. Di solito quando supera i 4 mg per peso
corporeo nelle 24 ore oppure il rapporto calciuria/creatininuria superiore a 0.2 parliamo di
ipercalciuria nel bambino.
A cosa pu essere dovuto lipercalciuria? Ci sono tre modelli che per lo pi hanno valore da un
punto di vista didattico. Primo modello: aumentata introduzione di calcio con la dieta. Quindi
interessa soggetti che fanno abuso di latticini, di formaggi, di latte, oppure unipervitaminosi di tipo
D che aumenta lassorbimento di calcio, oppure unaumentata esposizione al sole in quanto la
vitamina D viene attivata dai raggi ultravioletti. In questo caso ci troviamo di fronte ad una
calcemia alta in fase post-assorbitiva, cio la calcemia dopo un pasto aumentata. Dunque abbiamo
ipercalcemia e di conseguenza abbiamo una maggiore quantit di calcio che viene filtrata a livello
renale, cio ipercalciuria. La calciuria delle 24 ore sempre alta mentre la calciuria a digiuno
normale. Ricordate questo parametro perch vi serve per la diagnosi differenziale con gli altri due
modelli di ipercalciuria.
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Nel secondo modello abbiamo unipercalciuria associata ad un aumentato riassorbimento osseo.


Quali sono le cause? Unaumentata produzione di paratormone, oppure limmobilizzazione
prolungata ( in pazienti allettati, anziani, pazienti che hanno avuto ictus cerebrali ) portano ad un
aumentato riassorbimento di calcio dalle ossa, oppure nel morbo di Paget. In questo caso la
calciuria elevata anche a digiuno e la calciuria elevata nelle 24 ore.
Il terzo modello di ipercalciuria quello da basso riassorbimento tubulare. In questo caso
deficitario il riassorbimento tubulare di calcio. Normalmente il calcio arriva alla membrana basale
del glomerulo per essere filtrato e per l80% circa viene riassorbito; lescrezione quindi al di sotto
di 150. Esistono per delle tubulopatie in cui c un ridotto riassorbimento; ridotti riassorbimento
c' anche nel caso di uneccessiva introduzione di sale con la dieta o nel caso di acidosi tubulare.
Nel terzo modello di ipercalciuria la calciuria elevata sia a digiuno sia nel corso delle 24 ore.
Importante per quanto riguarda la diagnosi differenziale con gli altri due modelli la calcemia, che
in questo caso normale.
( Nota: nel prelievo delle urine delle 24 ore viene utilizzato HCl; ci perch lHCl impedisce la
precipitazione del calcio. In alcuni casi, ci troviamo di fronte a pazienti che hanno una calciuria
bassa soltanto perch non stato adottato questo accorgimento. Nel caso dellossalaturia non va
utilizzato lHCl. Lerrore che viene fatto molto spesso quello di fare ununica raccolta per
verificare se c ipercalciuria e iperossalaturia. Infatti, dato che le metodiche utilizzate sono
differenti, vanno compiute sempre raccolte separate ).
Altre cause che portano alla formazione di calcoli sono le iperuricurie. Parliamo di iperuricurie
quando la quantit di acido urico superiore a 700 mg nelle 24 ore. Esse possono verificarsi in caso
di alimentazione molto ricca di proteine ( es. la carne) ma anche in seguito ai processi di lisi
cellulare che vengono determinati dai trattamenti chemioterapici. La terapia, infatti, determina lisi
delle cellule tumorali e sane e di conseguenza lisi di purine da cui deriva lacido urico.
Altra causa liperossaluria. Si parla di iperossaluria quando la quantit di ossalati maggiore di
50 mg nelle 24 ore ( il range in condizioni fisiologiche compreso tra 45 e 50 mg nelle 24 ore ).
Liperossaluria pu essere determinata da condizioni di malassorbimento intestinale come la
steatosi; nella steatosi gli acidi grassi si legano al calcio intestinale, il che determina leliminazione
del calcio con le feci. Gli ossalati restano in circolo, a livello intestinale; tale fenomeno determina
una maggiore eliminazione a livello renale e quindi ossalaturia. In alcuni casi, ai pazienti che
presentano iperossalaturia si somministra calcio, in maniera tale che gli ossalati si leghino al calcio
e vengano eliminati in maggiore quantit. In alcuni casi le iperossalaturie possono essere di natura
genetica, ovvero abbiamo un deficit della conversione degli ossalati in acido ossalico.
Altra causa di calcolosi lipocitraturia. Si parla di ipocitraturia quando la quantit di citrati
inferiore a 300 mg nelle 24 ore. La causa generalmente un deficit alimentare caratterizzato da uno
scarso apporto di frutta, verdura e soprattutto agrumi, ricchi di citrati. I citrati sono degli importanti
inibitori della calcolosi perch agiscono da tampone.
Come sono formati i calcoli? Nella maggior parte dei casi sono misti: ossalati, fosfati, urati di
calcio oppure calcoli di struvite, calcoli di fosfato ammonio magnesiaco, mentre i calcoli puri sono
rari e sono formati da acido urico oppure da cistina.
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La forma pu essere varia: possiamo avere calcoli a stampo che invadono tutti i calici e a volte
coinvolgono tutta la pelvi .
Dove si localizza il calcolo? Il calcolo pu partire dallapice delle piramidi, pu scendere e trovarsi
a livello dei punti di restringimento delle vie urinarie, cio il passaggio dalla pelvi alluretere, altro
punto luretere pelvico, dove luretere incrocia larteria iliaca, quindi a met tra il calcolo
superiore e il calcolo terminale; un altro punto di restringimento luretere terminale, dove luretere
si inserisce nella vescica oppure possiamo trovare calcoli allinterno della vescica stessa. Questi
calcoli ovviamente scendono ma per scendere attraverso luretere devono avere delle dimensioni
piccole, al massimo di un centimetro. Se presentano delle dimensioni maggiori possono dar vita a
processi ostruttivi e quindi idronefrosi.
Qual la sintomatologia? Il dolore. Nel caso in cui il calcolo fermo, a stampo, il dolore pu
essere assente; ci pu essere un peso ma non c colica. Ci pu essere invece un dolore spontaneo o
provocato ad esempio quando si fa la manovra di Giordano oppure quando si va a vedere i punti
costo-vertebrali, costo lombari, con la digitopressione ( fa scattare il paziente ) oppure a livello dei
punti ureterali. Il dolore pu essere anche spontaneo; in questo caso abbiamo una colica renale. Una
colica renale si ha nel caso in cui si formano calcoli di piccole dimensioni che si muovono; il dolore
tipico della colica renale un dolore di tipo urente, che porta il paziente a muoversi continuamente.
Questo tipo di dolore diverso da quello della lombosciatalgia, condizione nella quale lindividuo
trova giovamento dallo stare a letto ( importante per la diagnosi differenziale!!! ).
La formazione dei calcoli pu essere accompagnata anche da ematuria. Una ematuria di tipo
ostruttivo determina unectasia delluretere oppure unidronefrosi ( avviene a livello della pelvi ).
Lematuria pu essere di vario grado ( dal primo al quinto). Unematuria da processi infettivi va a
determinare pielo-nefrite. I sintomi tipici di una pielonefrite sono: brividi, febbre, emissione di
urine torbide ( piuria ), pollachiuria e tenesmo vescicale ( il paziente va spesso in bagno, si
contorce, ma non riesce che ad emettere solo poche gocce di urina ).
Diagnosi
La diagnosi di due tipi: clinica e strumentale.
Il quadro clinico pu essere variabile: abbiamo gi detto che il calcolo pu essere muto ( nel caso di
un calcolo fermo, a stampo ) oppure grave ( nel caso di un calcolo mobile ).
Lesame delle urine ci dice che abbiamo un ematuria non glomerulare, cio unematuria nella quale
le emazie non sono dismorfiche. Lematuria pu essere microscopica oppure macroscopica. Nelle
urine possono anche essere presenti cristalli, oppure possiamo avere una piuria o una leucocituria.
Per quanto riguarda le indagini strumentali, lecografia ci d prima di tutto informazioni sul
volume dei reni e ci permette di vedere limmagine ecogena. Dovete solo ricordare che limmagine
ecogena sempre seguita da un cono dombra. Ogni calcolo deve avere un cono dombra. Se
allecografia non evidenziabile un cono dombra, probabilmente non ci troviamo di fronte ad un
calcolo ma ad una formazione di altra natura come una cisti. Altro esame la radiografia che ci d
informazioni sulla radiopacit del calcolo, in quanto i calcoli possono essere radiopachi o
radiotrasparenti. I calcoli radiotrasparenti nella maggior parte dei casi sono formati da acido urico o
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da cistina mentre quelli radiopachi nell80% dei casi sono formati da calcio, carbonato di calcio o
fosfato di calcio.
Continuando nella diagnostica strumentale, si pu fare anche una diretta addome con stratigrafia.
Nel momento in cui andiamo a chiedere una radiografia antero-posteriore bene richiedere anche
una latero-laterale per poter fare una diagnosi differenziale ( altrimenti molto complicata ) tra una
colica renale e una colica biliare che si forma nel caso di una calcolosi colecistica. Se infatti il
calcolo si trova nella colecisti, esso verr evidenziato avanti, se si trova a livello della pelvi verr
evidenziato pi indietro. Poi c la TAC spirale senza mezzo di contrasto. Oggi le nuove linee
guida mettono la TAC spirale come esame di primo livello ( precedentemente lesame di primo
livello era lecografia ). Altro esame lurografia con mezzo di contrasto, adoperata per ottenere
informazioni sulla morfologia e funzionalit del rene ( se il rene filtra o meno, quando filtra, se c
idronefrosi ). Lurografia generalmente un esame pre-intervento, cio viene svolto prima della
messa in atto di altre tecniche operatorie.
Nota: nella calcolosi a stampo possiamo avere una complicanza che data dalla idropionefrosi, cio
il verificarsi di un processo infiammatorio in una idronefrosi. In caso di pielonefrite, con il tempo si
ha un assottigliamento della corteccia del rene, la parte corticale perde del tutto la sua funzione. Il
processo pu divenire cos grave da portare ad una nefrectomia. ( Il Prof. Ha fatto riferimento alla
slide n.59- Rx diretta addome )
Se vogliamo conoscere se una rene filtra e quanto filtra, noi ricorriamo ad un esame che la
scintigrafia renale sequenziale con filtrato separato dei due reni. In questa tecnica si usa un
tracciante, il dtpa tecnezio marcato; questo tracciante, iniettato in vena, passa in circolo e ci d
informazioni sulla filtrazione separata dei due reni, indicando quando si verifica la filtrazione a
livello di un rene e dellaltro.
La TAC spirale ci d un importante vantaggio: ci permette di vedere il calcolo a livello di tutta la
via urinaria, non solo a livello del rene, come nel caso della ecografia.
Lurografia un esame che si compie molto raramente, cio soltanto dei casi in cui si debba
intervenire chirurgicamente.
Terapia
Per il dolore viene consigliato riposo, che per generalmente non viene messo in atto perch il
dolore urente tipico della colica renale porta il paziente a contorcersi e a muoversi di continuo,
applicazioni calde ( borse dacqua calda); in passato si usava mettersi in una vasca piena dacqua
calda. Vengono utilizzati anche FANS e antispastici.
Nel caso di infezioni, vanno utilizzati antibiotici o disinfettanti; prima di somministrare un
antibiotico va fatta unurinocoltura. Viene prelevato un campione di urina che viene portato in
laboratorio, viene fatto un antibiogramma e si attendono 72 ore per ottenere il risultato. In queste 72
ore pu essere utilizzato un antibiotico ad ampio spettro. Se, ottenuti i risultati, questo antibiotico si
rivela valido, esso continua ad essere utilizzato, altrimenti si cambia la terapia. E importante
compiere unurinocoltura prima di utilizzare antibiotici, perch altrimenti potrebbe verificarsi un
fenomeno di resistenza da parte del paziente dovuta allutilizzo di un antibiotico non mirato.
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Inoltre, si invita il paziente a bere molto. Tuttavia, il paziente non deve bere molto durante la fase
acuta, cio durante la colica: questo perch, se un paziente ha un calcolo ostruente, lacqua non fa
altro che dilatare luretere e provocare dolore. Come profilassi, quindi per evitare che si formino
altri calcoli, viene consigliata lintroduzione di una grande quantit di acqua. Il paziente non deve
fare carichi dacqua al mattino o alla sera ma deve bere acqua ( anche fino a 2-3 litri al giorno) in
maniera frazionata e soprattutto durante la notte perch durante la notte avviene il processo di
concentrazione dellurina, dovuto ad unaumentata secrezione dellADH.
Nel caso di ipercalciuria, il trattamento consiste in una dieta iposodica e nellutilizzo di diuretici
tiazidici. I diuretici del tubulo contorto prossimale e distale determinano riassorbimento di calcio ed
escrezione di sodio a differenza dei diuretici dellansa ( come la flurosemide ) che determinano un
aumento dellescrezione di calcio e riassorbimento di sodio. In caso di acidosi tubulari renali si
somministra bicarbonato per os; in caso di iperassorbimento di calcio si adotta una dieta ipocalcica (
il punto interrogativo utilizzato perch non tutti sono daccordo ); in caso di iperuricuria
,alcalizzanti delle urine come i citrati o lallopurinolo; in caso si ipocitraturia frutta e verdura oppure
citrati per os.
In molti casi lespulsione del calcolo pu essere spontanea e allespulsione segue la guarigione;
questo avviene nei calcoli di piccole dimensioni. In assenza di espulsione che si verifica ad esempio
in caso di ostruzione/dilatazione delle vie urinarie o in caso di infezioni urinarie si ricorre ad altre
metodiche. Una di queste la litrotizia percutanea, nella quale si utilizza il litotritore per
spappolare il calcolo che viene eliminato con le urine ma in questo caso viene messo uno stent dal
basso per via cistoscopica, altrimenti questi frammenti di calcoletti possono andare ad ostruire
luretere, oppure si pu provare a tirare fuori il calcoletto utilizzando un cestello che avvolge il
calcoletto, soprattutto se si trova nellultimo tratto intramurale delluretere e in tal modo pu essere
tolto per via cistoscopica.
Terapia conservativa
Aumentare lapporto di liquidi: lacqua deve essere oligominerale, povera di sodio. Il paziente deve
adottare una dieta iposodica ( la quantit di sodio non deve superare i 6 g al giorno, contro i 12-18 g
della nostra dieta mediterranea). Il calcio non deve superare mai un grammo. In caso di
ipercalciuria, viene utilizzato idroclorotiazide, K-citrato oppure amiloride. In caso di iperuricuria
viene utilizzato allopurinolo pi bicarbonato o citrato di potassio. In caso di ipocitraturia
bicarbonato o citrato di potassio oppure due litri di limonata con 120 cc di succo di limone.

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MALATTIE GENETICHE RENALI-RENE POLICISTICO


Le cisti renali sono costituite da uno strato di epitelio tubulare che delimita una cavit piena di
liquido simile allurina oppure di materiale semisolido. Le cisti originano a livello di segmenti del
tubulo renale poi, a mano a mano che si accrescono, si staccano dal tubulo renale e a mano a mano
si vanno accumulando e aumentano di volume. Le cisti sono delimitate da epitelio tubulare che
passa dallessere di tipo assorbitivo a quello di tipo secretivo e quindi si ha una riorganizzazione di
tutta la matrice extracellulare con accumulo di liquido allinterno della cisti. Nella formazione di
questo liquido intervengono diversi fattori di tipo endocrino, paracrino ed autocrino. Abbiamo due
tipi di cisti: ereditarie e non ereditarie. Quelle di tipo non ereditario sono le cisti acquisite che si
osservano spesso in pazienti sottoposti a trattamento dialitico, oppure possono essere cisti
multilobulate isolate, oppure cisti pielo-caliceali o cisti renali semplici, oppure si pu avere una
neoplasia renale cistica. Tra le ereditarie, quella che ci interessa maggiormente la malattia
policistica conosciuta anche come policistosi renale o nefropatia policistica e comprende la forma
autosomico dominante, tra le quali la pi importante e pi diffusa la malattia del rene policistico,
forme autosomiche recessive e cisti renali in sindromi malformative multiple come le sindromi xlinked. Esistono due forme di malattie del rene policistico: forma autosomico dominante e
autosomico recessiva. La frequenza di questa patologia di 1:1000 nati vivi ed essa la causa di
1:3000 ricoveri ospedalieri. La storia familiare positiva solo nel 60% dei casi.
La patologia interessa entrambi i reni e porta ad insufficienza renale. Essa caratterizzata da una
grande eterogeneit, sia genetica che fenotipica. La variabilit genetica legata soprattutto a tre tipi
di mutazione: mutazione di PKD1, mappato sul cromosoma 16, PKD2, mappato sul cromosoma 4,
PKD3, o meglio non PKD1 o PKD2, dato che non stato identificato.
Come abbiamo detto quindi nella malattia del rene policistico c una grande variabilit che pu
essere legata a fenomeni come unanticipazione del meccanismo genetico o a sequenze
trinucleotidiche instabili. Nel rene policistico linteressamento di tipo bilaterale a differenza della
malattia del rene multicistico che monolaterale; inoltre nel rene policistico le cisti interessano tutti
i segmenti del nefrone.
Esistono varie teorie su come avviene la proliferazione delle cisti. In particolare stato osservato
che in alcuni pazienti in et giovanile si formano 1-2 cisti che con il tempo si ingrandiscono e
proliferano finch non si ha la manifestazione della patologia alla quarta, quinta, sesta decade di
vita. Estato anche scoperto che PKD1 alterata codifica per una proteina che la policistina 1
mentre PKD2 codifica per la policistina 2.
Come si manifesta questa patologia? Questa patologia ha un esordio variabile; si manifesta
generalmente nelladulto. Pi raramente si manifesta precocemente in et giovanile; in questi casi la
patologia pi grave e i pazienti ricorrono ad un trattamento dialitico. Nel 30% dei bambini la
malattia viene diagnosticata entro i 10 anni. Ricordiamo che la modalit di trasmissione di questa
malattia autosomico dominante, per cui se un genitore malato esiste il 50% delle possibilit che
un figlio sia affetto dalla stessa patologia.
La patologia si manifesta con disturbi renali ed extrarenali. Disturbi renali: ingrandimento dei reni,
asimmetria, dolori lombari ( generalmente il paziente avverte un senso di peso ), ematuria,
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ipertensione arteriosa ( spesso il primo sintomo!!! ). Essa evolve in uninsufficienza renale cronica
ma la manifestazione dellinsufficienza varia da individuo ad individuo, in quanto levoluzione
progressiva correlata anche ai fattori di rischio ( ad es. ambientali, alimentari): questo il motivo
per cui due fratelli che sono entrambi affetti dalla m. del rene policistico possono andare incontro a
dialisi ad et differenti, ad esempio uno a 50 e un altro a 70 anni. La malattia a volte pu presentarsi
anche con uninsufficienza renale acuta, una calcolosi o con uninfezione delle vie urinarie. Spesso
questi pazienti possono presentare una colica renale dovuta ad una cisti che si rompe. Questa cisti
pu dare ematuria rompendo unarteria; lematuria porta alla formazione di un coagulo che,
scendendo allinterno delluretere, si comporta allo stesso modo di un calcoletto e pu quindi
provocare colica. In alcuni casi i reni possono raggiungere dimensioni molto grandi ( fino a 12 Kg ).
Queste grandi dimensioni dei reni portavano a problemi di natura meccanica come occlusioni
intestinali, dislocazione dei visceri delladdome e quindi si dovuto necessariamente intervenire
chirurgicamente.
Un segno clinico precoce lipertensione. Nel 60% dei pazienti, presente ipertensione ma la
funzione renale normale, in quanto si altera tardivamente, nonostante ci sia il riscontro di cisti
renali. Questo accade per la teoria del nefrone intatto: quando i nefroni iniziano a diminuire, i
nefroni rimanenti si sovraccaricano in maniera tale da sopperire alla funzione che svolgevano i
nefroni distrutti. Linsufficienza renale pu quindi insinuarsi in modo subdolo: possiamo trovarci di
fronte a pazienti asintomatici cha hanno per la creatinina alta.
Manifestazioni extrarenali: cisti epatiche, cisti pancreatiche, a volte cisti a livello del testicolo,
diverticoli del colon. Tipiche manifestazioni a carico dellapparato cardiovascolare sono aneurismi
cerebrali, aneurismi coronarici, aortici, prolasso della valvola mitralica, ipertrofia ventricolare
disgiunta da ipertensione.
Gli aneurismi intracranici sono la manifestazione pi temute. Molto spesso in individui con
ipertensione arteriosa pu verificarsi rottura dellaneurisma con conseguente emorragia. Fatti di
cronaca sono quelli in cui si sente parlare di morte per aneurismi di soggetti giovani. La morte
probabilmente dovuta alla rottura di un aneurisma intracranico. Questa rottura si verifica nel 4-12%
della popolazione.
A questo punto ci chiediamo chi deve essere studiato e in che modo. Infatti, bisogna fare una
selezione dei pazienti perch, per motivi economici, non si vanno a scrinare tutti i pazienti con
malattia del rene policistico ma solo quelli che hanno una familiarit per aneurismi cerebrali o
anche pazienti che presentano una sintomatologia riferibile ad aneurisma come la cefalea. In che
modo? Con la tomografia computerizzata dinamica, RM angiografica, arteriografia cerebrale ( la
gold standard ). Questi esami vanno fatti con una frequenza di 6-12 mesi per aneurismi inferiori a
7mm; per aneurismi di dimensioni superiori ai 10 indicata la correzione chirurgica.
Terapia della malattia del rene policistico
Terapia a volte sintomatica cio una terapia di supporto. Dato che il paziente ha una patologia che
evolver verso linsufficienza renale noi non possiamo far altro che rallentarne la progressione. Ci
avviene con il controllo della pressione,cercando di mantenerla nei limiti della normalit; evitando
infezioni delle vie urinarie; con un'adeguata alimentazione, evitando un eccessivo apporto di sodio
e di proteine che andrebbero a sovraccaricare il rene. Quando sopraggiunge linsufficienza renale si
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ricorre alla dialisi e poi al trapianto di rene, che si verifica maggiormente nei giovani piuttosto che
negli anziani per la disponibilit ( limitata ) dei reni e anche per laspettativa di vita maggiore nel
giovane piuttosto che nellanziano.
A volte la malattia del rene policistico si pu confondere con altre malattie cistiche come
langiomiolipoma, il carcinoma renale, in cui per le cisti hanno una composizione leggermente
diversa perch presentano non solo una componente liquida ma spesso anche una componente
necrotica e emorragica. Essa pu anche essere confusa con la sclerosi tuberosa: ci soprattutto
perch il gene responsabile di questa patologia si trova vicino al gene PKD1; in questo caso, quindi,
si ricerca il gene TSC-2, responsabile della sclerosi tuberosa.
La forma autosomica recessiva molto rara. La sua incidenza di 1:20000-40000 nati vivi.
Importante per la diagnosi differenziale con la forma autosomica dominante che le cisti si
riscontrano soltanto a livello dei tubuli collettori. Essa si associa sempre a fibrosi epatica.
Essa si manifesta con una variabilit d'esordio e quindi con una variabilit dell'espressione
fenotipica. Abbiamo diverse forme della malattia autosomica recessiva. Possiamo distinguere
diverse forme. La prima la forma perinatale che si associa nel 70% dei casi ad anomalie
fenotipiche. In questi casi spesso i bambini muoiono prima della nascita o subito dopo la nascita.
Tipica la facies di Potter caratterizzata da naso schiacciato, lobi delle orecchie allungati e che si
associa ad oligodramnios; i pazienti muoiono per insufficienza respiratoria o spesso poco dopo la
nascita.
Seconda forma quella oltre l'et neonatale, caratterizzata da un'insufficienza renale progressiva e
sempre da fibrosi epatica. L'insufficienza epatica generalmente si manifesta entro la seconda decade
di vita, raramente in et pi avanzata. Anche in questo caso, il trattamento necessita di dialisi ed
eventualmente di trapianto di rene.
Quindi abbiamo una forma perinatale, nella quale prevista una sopravvivenza di pochi giorni; una
forma neonatale, con sopravvivenza prevista do pochi mesi.Altra forma la forma infantile, nella
quale la formazione di cisti si associa a fibrosi epatica. La sopravvivenza di qualche anno.
Ultima forma la forma giovanile, che si associa a fibrosi epatica, molto spesso viene confusa con
la forma autosomica dominante.
Diagnosi
A volte pu essere fatta con l'ecografia fetale che permette di osservare dei reni ingranditi. Dopo la
nascita sempre con l'ecografia oppure con una TAC con mezzo di contrast

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92

INFEZIONI RENO-VASCOLARI

Perna 5/12/2013

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE


Sono causate dall invasione dellurotelio da parte di microrganismi, che determina una risposta
infiammatoria, accompagnata da pollachiuria, tenesmo vescicale e disuria. In base allagente
eziologico distinguiamo:
-

Infezioni aspecifiche
Infezioni specifiche (tbc)
A trasmissione sessuale

Tra le infezioni aspecifiche distinguiamo:


-

Forma asintomatica con batteriuria ( abbiamo 2 urinoculture positive fatte ad almeno 24h di
distanza contenenti almeno 100.000 microrganismi per ml dello stesso ceppo, ma senza
sintomi)
Forma sintomatica abatteriurica
Forma sintomatica con batteriuria, che pu essere alta (pielonefrite) o bassa (cistite), e in
entrambi i casi pu essere acuta o cronica.

I nuovi valori stimati per definire lurinocultura sono i seguenti:

La puntura sovra pubica viene praticata soprattutto nei bambini.


Un infezione detta complicata quando esistono delle condizioni che favoriscono, ed diffusa
equamente tra maschi e femmine; detta invece non complicata quando vi lassenza di anomalie
strutturali e funzionali, e la ritroviamo soprattutto nel sesso femminile.
Un infezione detta ricorrente quando ci sono due o pi infezioni in 6 mesi o 3 o pi infezioni in un
anno; parliamo di recidiva quando linfezione causata dallo stesso microrganismo e di reinfezione
quando causata da un nuovo microrganismo.
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Le condizioni predisponenti generali sono:


-

Malattie dismetaboliche (diabete)


Malattie con deficit immunologici
Malattie debilitanti
Terapie immunosoppressive o cortisone, cateterismo vescicale.

Le condizioni predisponenti locali sono:


-

Alterazioni anatomiche o funzionali ( reflusso, malformazioni, vescica neurologica,


diverticoli, cistocele)
Uropatia ostruttiva (calcolosi)
Infiammazioni genitali
Nefropatie

In generale in gravidanza la batteriuria asintomatica viene trattata, mentre in menopausa non viene
trattata ( viene monitorata e trattata solo se diventa sintomatica)
Nel seguente grafico vediamo come diversa lincidenza nelle donne e negli uomini:

Notiamo come nelle donne abbiamo due picchi nella prima met della vita, con differenza tra le
sposate/gravide e le non sposate ( indicando con queste diciture le donne che hanno avuto o meno
rapporti sessuali ) per poi vedere che lincidenza aumenta nel corso della vita; negli uomini fino a
50 anni non c rischio di infezioni, mentre in seguito aumenta con laumentare dellincidenza di
ipertrofia prostatica. A determinare la maggiore incidenza nelle donne vi anche la continuit
anatomica delluretra con lano e la vagina.

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Gli agenti patogenetici coinvolti sono prevalentemente appartenenti alla flora endogena intestinale:

Ci sono dei fattori batterici di virulenza (fimbrie, adesine, motilit, etc.). In particolare le fimbrie (
piccole protuberanze del corpo batterico) si legano a livello delle cellule uro epiteliali a strutture
recettoriali identificate come glicosfingolipidi.

Sindrome uretrale acuta


caratterizzata da disuria, pollachiuria e stranguria; lesame culturale risulta negativo; possibile
presenza di vaginite e infezione erpetica; si pu ricercare il gonococco e la chlamydia tracomatis (se
c piuria); se non c piuria si tratta soprattutto di forme irritative.

Cistite acuta
comunissima nelle donne (a causa della continuit anatomica citata in precedenza), non si
consiglia di fare urino cultura nelle donne con un singolo episodio di cistite acuta, si pu trattare
direttamente (monodose, soprattutto fosfomicina ); negli uomini bisogna fare urino cultura anche in
seguito a episodi sporadici e trattare con terapie antibiotiche pi lunghe( no fosfomicina). Se ci sono
pi episodi di cistite acuta si va ad indagare: ecografia o altre indagini per individuare eventuali
condizioni predisponenti generali o locali.

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Fare attenzione allutilizzo dei farmaci in caso di insufficienza renale, regolarsi in base alla
funzione renale. (Cranberry: mirtillo rosso, vari studi affermano che pu agire sulle fimbrie ma non
tutti gli studi sono concordi. Essendo poco nocivo pu per essere usato tranquillamente). Nel caso
di infezione acuta ricorrente (reinfezione o recidiva) possibile procedere con la profilassi: sarebbe
opportuno prima indagare sulligiene intima (urinare dopo il coito importante), se non si riesce a
risolvere il problema regolando alcune abitudini igieniche sbagliate, si pu procedere al trattamento
con antibiotici (chinolonici) per 7-10 giorni sotto la guida dellantibiogramma, oppure si pu optare
per i week-end terapeutici (esistono diverse strategie terapeutiche)

Pielonefrite acuta
Infiammazione che interessa il parenchima e la via escretrice del rene, mono o bilateralmente,
sostenuto prevalentemente da comuni germi enteropatogeni, caratterizzato da un esordio acuto con
dolore in regione lombare (diverso da colica) associato a segni e sintomi sistemici:
-

Febbre 39-40 C
Brividi
Disuria
Sintomatologia gastroenterica(vomito, diarrea)

I batteri responsabili raggiungono i reni prevalentemente per via ascendete, ma possono farlo anche
per via ematica o linfatica.
I principali fattori di rischio per la pielonefrite sono:
-

ostruzioni delle vie urinarie (stenosi, calcoli, tumori, ipertrofia prostatica, vescica
neurologica): una ostruzione del flusso urinario in qualsiasi punto del sistema causa una
stasi, che favorisce la moltiplicazione batterica.
Reflusso vescico-ureterale: il reflusso delle urine in vescica o in uno o entrambi gli ureteri e
nella pelvi renale pu causare stasi urinaria. comune nei bambini, pu verificarsi durante
la minzione per la mancata continenza della giunzione uretro vescicale
Procedure invasive: cateterismo, cistoscopia, intervento urologico. Attraverso la
cateterizzazione i batteri possono risalire nella vescica con le urine allinterno del lume del
catetere oppure viaggiando sul rivestimento mucoso. A tal proposito si attuano profilassi con
antibiotici prima di tali procedure.
Setticemia: di solito il risultato di una batteriemia non trattata, pu estendersi ai reni
formando ascessi corticali e pielo-nefritici

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Le complicanze delle pielonefriti acute sono:


-

Pielonefrite cronica, che pu portare a insufficienza renale, arterioscelosi secondaria che


evolve in ischemia ed ipertensione ed ulteriore danno renale
Ascessi renali
Ascessi metastatici in altri organi
Shock settico

Lascesso renale costituisce di solito levoluzione della pielonefrite acuta, diffusa o lobare. Inizia di
solito sotto forma di infiltrati di leucociti che si sviluppano in microascessi destinati a confluire.
Lascesso se non trattato adeguatamente, diffonde poi al sistema escretore ed allo spazio perirenale.
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La terapia della pielonefrite acuta la seguente:


-

Terapia antibatterica per i germi patogeni, basandosi sullantibiogramma. Spesso si


incontrano delle resistenze in soggetti che hanno avuto pi infezioni e si costretti ad
utilizzare due antibiotici.
Terapia antinfiammatoria (antipiretica, analgesica)
Norme speciali ( riposo a letto, idratazione del paziente)

TBC
Il mycobacterium tubercolosis raggiunge il rene per via ematogena, gli altri organi possono essere
raggiunti per disseminazione e contiguit. Possiamo trovarci di fronte o a pazienti asintomatici o
con cistiti ricorrenti resistenti delle quali non riusciamo a rinvenire la causa, epididimite (nel
maschio) ed ematuria. La caratteristica piuria sterile con un ph urinario acido. Le indagini sono
costituite o dalle tecniche PCR o dallesame culturale diretto che richiede alcune settimane e per il
quale positiva anche una sola cultura.
Urografia in cui vediamo stenosi delluretere caratteristiche della tbc:

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Nefriti interstiziali
Infiammazione con interessamento prevalentemente dellinterstizio e conseguentemente del tubulo;
possiamo avere una forma acuta e una cronica, le cause possono essere:
-

Infezioni batteriche
Farmaci (antibiotici, fans)
Secondaria a malattie sistemiche (LES)
Idiopatica

Si manifesta come insufficienza renale acuta; in generale, nelle forme causate da farmaci, si
presenta dopo 2-3 settimane dallassunzione con febbre, rash cutaneo maculo-papulare (non
sempre), artralgie, eosinofilia; nelle forme con insufficienza renale acuta avremo dolore lombare,
microematuria, leucocituria(eosinofili), proteinuria; ci possono essere difetti della funzione tubulare
sia a livello prossimale che a livello distale, nel primo caso avremo glicosuria, amminoaciduria,
acidosi tubulare, uricosuria; nel secondo caso avremo deficit di acidificazione delle urine,
isostenuria, perdita di sodio, ridotta escrezione di potassio.
Quadro bioptico: in alto vediamo un glomerulo integro mentre linterstizo compromesso.

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Caso clinico: paziente di 15 anni, due mesi prima ha avuto una storia di febbre, il medico di base ha
dato antibiotico ma la febbre non passata; alle analisi: 1.1 di creatinina, il medico di base ha dato
un altro antibiotico + cortisone, dopo un altro mese la febbre c ancora e alle analisi esce 1.3
creatinina. Alle ultime analisi: 1.56 di creatinina; si esclude una post-streptococcica perch il
complemento normale e non c ematuria, potrebbe avere una nefrite interstiziale, una glomerulo
nefrite o una vasculite: ha proteinuria e glicosuria. necessaria la biopsia.

Nefrite interstiziale cronica


Pu essere causata da:
-

Farmaci (FANS, litio, ciclosporina)


Metalli pesanti
Disordini metabolici
Pielonefrite cronica
Malattie granulomatose
Glomerulo nefriti croniche

caratterizzata da:
-

Iporeninemia, perch c un danno interstiziale


Ipoaldosteronismo
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Iperkaliemia
Acidosi metabolica

A volte anche nei diabetici si pu presentare un quadro simile a causa delle nefropatie o anche nella
gotta.

Nefropatie vascolari
Sono ipertensive; classificate come
-

Nefroangiosclerosi arteriolare benigna


Nefroangiosclerosi arteriolare maligna (PD>130)

Ipertensione nefrovascolare
Ipertensione arteriosa secondaria a stenosi o ostruzione mono o bilaterale dellarteria renale o dei
suoi rami intra o extraparenchimali, rappresenta il 5% delle ipertensioni. Distinguiamo due tipi:
-

Soggetto giovane di sesso femminile, caratterizzato da displasia fibromuscolare (pi rara)


Soggetto anziano di sesso maschile, con placca ateroma sica localizzata allostio dellarteria
renale

Possono dare insufficienza renale cronica progressiva; la renina alta ma non sempre, alta quando
c una riduzione del flusso superiore al 70%; abbiamo i segni dell iperaldosteronismo secondario:
-

Ipopotassiemia
Tendenza allalcalosi metabolica

Altri segni caratteristici sono:


-

Riduzione asimmetrica delle dimensioni dei reni allecografia (>1,5 cm)


Comparsa improvvisa dellipertensione
Retinopatia 3-4 grado
Soffio addominale sisto-diastolico
Flash pulmonary edema, un edema polmonare acuto transitorio apparentemente
inspiegabile, non correlato a patologie quali scompenso cardiaco o insufficienza renale
cronica avanzata
Aumento creatinina superiore al 30% dopo ACE-inibitore (assunto per lipertensione), per
questo bisogna dosarla sempre.

Lesordio pu essere sfumato oppure sintomatico, se ho dei sospetti procedo facendo un ecodoppler
con indice di resistenza (rene pi piccolo con indice di resistenza aumentato), angiotac spirale o
risonanza; l arteriografia si fa sempre se bisogna intervenire; la scintigrafia dinamica con test al
captopril ci permette di vedere il filtrato separato per i due reni, ma stata esclusa negli ultimi anni.

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Arteriografia in cui si vede chiaramente la stenosi di origine aterosclerotica

Fibrodisplasia nel sesso femminile, arteria molto convoluta, aspetto caratteristico.


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Nel seguente studio sono stati presi in considerazione solo soggetti anziani aterosclerotici con
stenosi di arteria renale: un gruppo stato trattato solo con terapia medica (ACE-inibitore) e un
gruppo con stunt: lend point lo stesso. Lo stent, che pu risolvere il problema solo per un breve
periodo, diventa invece obbligatorio in condizioni in cui un soggetto pu essere refrattario ai
farmaci, giovane (e non aterosclerotico) e quindi il problema da ricercare in un anomalia del
vaso.

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Nefropatie vascolari ischemiche:


-

Infarto renale
Malattia ateroembolica delle arterie renali
Trombosi della vena renale ( complicanza della sindrome nefrosica)

Nefropatie vascolari associate a discoagulopatia:


-

Sindrome emolitico- uremica (SEU)


Porpora trombotica trombocitopenia (PTT)

La SEU spesso un epidemia estiva. una sindrome che spesso si manifesta in associazione alla
PTT ; si manifesta soprattutto nel bambino; abbiamo una forma tipica associata a diarrea e causata
da una tossina (shigatoxin) e una forma atipica (genetica, idiopatica, farmaco-indotta);
caratterizzata da esordio improvviso, sindrome parainfluenzale, anemia, piastrinopenia, danno
renale acuto, proteinuria, porpora trombotica trombocitopenica e conseguente danno neurologico a
causa dei microcoaguli; un emergenza medica, se vi sospetto di SEU bisogna allertare le autorit
competenti;la diagnosi si fa con il complemento (C3, C4, ADAMS13). Terapia: Plasmaferesi,
sostituzione con plasma fresco congelato.

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Perna 9/12/13 Equilibrio idro-elettrolitico


Gli elettroliti pi importanti, anche a livello delle analisi di routine, sono sodio, potassio, calcio,
cloro e fosforo.
Come dobbiamo ragionare quando parliamo di acqua e di sodio?
Lacqua rappresenta il 72% del peso del corpo,il suo volume diviso tra plasma(3 L), interstizio (17
L) e intracellulare (25 L). Il sodio contenuto soprattutto nello spazio extracellulare, il potassio
invece lo ione pi importante a livello intracellulare; il sodio il principale soluto osmoticamente
attivo. I valori normali di sodio sono 135-145 mEq/L e il sodio lindice del contenuto corporeo di
acqua, cio dello stato di idratazione.
La seguente immagine verr scomposta ed analizzata:

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Questa la situazione normale:

Questo quello che succede se somministro 420 mEq di NaCl:

Il volume extracellulare aumenta perch lacqua passa dallo spazio intracellulare a quello
extracellulare, con delle cellule che si disidratano; losmolalit aumenta; il sodio extracellulare
aumenta; aumenta il potassio perch lacqua uscita; il volume intracellulare diminuisce e quello
extracellulare aumenta.

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Quando diamo 1.5 l H2O (N.B. normalmente non diamo acqua altrimenti gli eitrociti si
romperebbero, diamo invece glucosata):

Aumenta sia lo spazio intracellulare che extracellulare, lacqua entra nello spazio intracellulare, le
concentrazioni di sodio e di potassio di riducono e i volumi extracellulare ed intracellulare
aumentano.
Quando

diamo

della

salina

isotonica

NaCl

0.9

%:

aumenta lo spazio extracellulare e il volume diventa 18.5L.

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In tutte e 3 queste situazioni lo spazio extracellulare aumenta, il sodio pu aumentare, diminuire o


restare invariato. Questo significa che la concentrazione di sodio da considerare sempre in
rapporto con lacqua e non nel suo valore assoluto e, inoltre, non c una correlazione diretta tra
concentrazione di sodio e volume extracellulare. Quindi abbiamo tre situazioni che ritroviamo nella
pratica clinica: o chiediamo ai pazienti di mangiare con un po pi di sale, o gli somministriamo
acqua con la glucosata, o gli somministriamo fisiologico. Le seguenti slides rappresentano altre due
condizioni che possiamo ritrovare nella pratica comune:

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Le

soluzioni

per

infusione

pi

frequenti

sono:

(Quelle che si utilizzano pi frequemente sono la fisiologica e la ipertonica all 11,7%.)

(Se per esempio si danno insulina e glucosio in iperpotassiemia si pu fare il ragionamento: 1 g di


glucosata per unit di insulina).

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(N.B. quando si da lelettrolitica reidratante si da anche potassio).

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Ipersodiemia
Cause:
-

Ridotto introito di acqua, soprattutto nellanziano, che ha un alterato senso della sete e
spesso mangia salato perche le papille gustative non gli permettono pi di sentire bene i
sapori come prima.
Perdita pura di acqua (per esempio nel diabete insipido)
Perdita di acqua maggiore rispetto al sodio (sudore, diuresi osmotica)
Cause endocrine (cushing, iperaldo primitivo)

I sintomi clinici sono rappresentati da sete intensa, confusione mentale, convulsioni, coma e morte.
Per la terapia bisogner agire sulle cause, dare acqua libera(glucosata) o soluzione salina ipotonica;
la formula per calcolare il deficit di acqua : (peso x 0.4) x [Na]/140-1.

Iposodiemia (iponatriemia)
Il sodio deve essere < 135 mEq/L . Ricordiamo che il deficit di sodio inteso come un disordine
del bilancio tra sodio e acqua, quindi del bilancio dell acqua, possiamo pertanto parlare di
iperacquemia, mentre la deplezione di volume effettiva (perdite gastrointestinali, renali, stati
edematosi, sindrome nefrosica, cirrosi epatica, scompenso cardiaco congestizio) un disordine del
bilancio del sodio. Questo schema pu aiutare a distinguere approssimativamente osmoregolazione
e regolazione del volume:

Nel valutare liponatriemia, che un disordine molto comune che pu avere soprattutto cause
iatrogene, per esempio a causa dei diuretici (ipertensione o altre patologie), dobbiamo valutare:
-

Osmolalilit plasmatica
Osmollit urinaria
111

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Sodiuria (v.n. 110-260 mEq/24 h) , valore che raramente viene valutato


Distinguere da pseudo-iponatriemia

Losmolalit una misura della concentrazione


v.n. nel sangue: 275-290 mOsm/kg H2O
v.n. urine: 50-1200 mOsm/kg H2O
la formula P(osm): 2x Na+ glic/ 18 + BUN/2.8 ,sapendo glucosio e azoto ci permette di
approssimare losmolalit plasmatica.
Esistono osmoli efficaci (Na, mannitolo), quelli che permettono la trattenuta del volume nello
spazio plasmatico, ed osmoli inefficaci (gas,urea,etanolo) che passano senza problemi le membrane.
Il glucosio un osmole efficace nel diabete, mentre diventa inefficace quando diamo insulina.
Considerando ci possibile eliminare dalla formula precedente il BUN e trasformarla nella
seguente:
P(osm)effettiva: 2 x Na + glic/18
che prende in considerazione solo il sodio e la glicemia.
Un altro fattore da considerare la volemia. Clinicamente viene apprezzata dal turgore delle
giugulari e dalla presenza di edema; in terapia intensiva possibile misurare direttamente la
pressione venosa centrale perch il paziente viene monitorato; in genere 2.12 mm H2O ( in gergo
si dice che il paziente pu essere pieno oppure vuoto).
Lultimo tassello da valutare lADH.
Disordini in cui lADH elevato:
-

Deplezione di volume effettiva( deplezione di volume vera, scompenso cardiaco, cirrosi,


diuretici)
Sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH)
Alterazioni ormonali( insufficienza surrenalica, ipotiroidismo, gravidanza)

Disordini in cui i livelli di ADH sono soppressi in modo appropriato:


-

Insufficienza renale avanzata


Polidipsia primaria, incluso ecstasy
Potomania dei bevitori di birra.

La SIADH da tenere sempre presente quando si vede un iposodiemia che non si riesce a spiegare
con le analisi ( un paziente che per esempio non sta assumendo diuretici). Le cause sono:
-

Cause SNC (tumori, emorragie, traumi).


Farmaci: carbamazepina, ciclofosfamide, amiodarone, ciclofloxacina.
Interventi chirurgici (addome, torace, ipofisi) (tardiva)
Polmoniti, affezioni polmonari.
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Nella SIADH lADH elevato e in pi si assume acqua bevendo elevata ritenzione di acqua:
riduzione dellosmolalit plasmatica
riduzione sodio plasmatico
espansione di volume aumento sodio urinario con [Na] urinario > 20 mEq/L; aumenta
escrezione di H2O.
Il quadro della SIADH il seguente:
-

Diminuzione NA sierico
Diminuzione osmolarit sierica
Osm urinaria> 100 mOSM/kg
Na urinario > 40 mEq/L
EAB normale
Ipouricemia

(Il mannitolo si da nelledema cerebrale)


Pseudoiponatriemia: iponatriemia con osmolarit normale e tonicit normale; pu essere artifattuale
( spesso quando vengono usati ancora gli apparecchi con il fotometro a fiamma), oppure essere
causata da ipertrigliceridemia o paraproteinemie.
Queste sono le situazioni pi comuni:

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Nella valutazione delliponatriemia bisogna tenere conto dei seguenti fattori:


-

Osmolalit urinaria (v.n. 50-1400 mOsm/kg)


<100 mosm/kg: polidipsia
>100 mosm/kg: altre cause in cui lescrezione di acqua alterata(SIADH)
Sodiuria (v.n. 110-260 meq/24h)
<15 meq/L: deplezione di volume effettiva
>20 meq/L: altre cause in cui presente normovolemia o perdita di sodio renale( SIADH,
diuretici, etc.).

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Nella seguente diapositiva vediamo cosa succede al cervello se sottoposto ad uno stato di
iponatriemia: le cellule acquistano acqua periodo di adattamento accumulo di osmoliti
riequilibrio della situazione. Se correggiamo troppo rapidamente la iponatriemia possiamo incorrere
nella mielinolisi centrale pontina (osmotic demyelination)

I sintomi delliponatriemia sono fondamentalmente neurologici: nausea, malessere generale,


alterazione della personalit (aggressivit), cefalea, letargia, convulsioni, coma, morte, o deficit
neurologici permanenti con Na<110 meq/L.
Terapia:
-

Restrizione idrica ( se iponatriemia non severa)


Evitare la troppo rapida correzione per non incorrere nella mielinolisi centrale pontina che
d paraparesi, quadriplegia, disfagia, disartria, coma.
Disporsi a portare oltre il livello di guardia il sodio( >120-125) aumentando di 1 meq/L/h
(massimo 8 punti nelle 24 h)
Poi correggere nel corso dei giorni

La formula del deficit di sodio la seguente:


volume di distribuzione(0.5) x peso in kg x (sodiemia da raggiungere-sodiemia attuale)
esempio: soggetto con 110 di sodiemia (iposodiemia importante) che pesa 70 kg; io lo voglio
portare a 120: 0.5x70x(120-110) = 350meq deficit di sodio soministrare 1 L di salina arricchita
con 2 fiale di ipertonica in 15 h (154 + 40= 194 meq).

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Negli stati edematosi la somministrazione di sodio peggiorer ledema, quindi si ricorre di pi alla
restrizione idrica e ai diuretici dellANSA; inoltre si agisce sulle cause (es. ACE-inibitori nello
scompenso cardiaco).
Nella SIADH la terapia la restrizione idrica. Inoltre si possono somministrare sodio + diuretico
dellANSA, antagonisti recettoriali della vasopressina (conivaptan), i cosiddetti acquaretici che
agiscono sulle acquaporine V2 o effettuare una terapia con dieta iperproteica.
Equilibrio acido-base
Lorganismo deve mantenere costante il pH ematico (7.39-7.41), perch si producono circa 1
meq/kg/die di acidi fissi dal catabolismo. Per arginare questo carico di acidi ci sono dei sistemi
tampone:
-

Fosfato bibasico/fosfato monobasico


Protei nato/proteine
Emoglobinato/emoglobina

Ma il pi importante :
-

Bicarbonato/acido carbonico

La reazione di base questa:

I polmoni si occupano di eliminare la CO2 mentre reni eliminano bicarbonato e H+ .


Come fanno i reni ad espellere H+? Con una combinazione di acidit titolabile e ione ammonio, ai
quali va sottratto il bicarbonato nelle urine.

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Lacidit titolabile rappresentata dall H+ combinato con i buffer( che in questo caso il fosfato
nel lume tubulare) e nella stessa reazione avviene la rigenerazione di uno ione di bicarbonato.

Molto pi importante la formazione degli ioni ammonio:


Il riassorbimento di bicarbonato poi avviene in questo modo:

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Leffetto netto :
-

Espellere gli H+
Rigenerare gli ioni bicarbonato consumati nel buffering degli acidi.

Quando si ha un carico acido (pasto proteico, insufficienza renale), i reni aumentano


lammoniogenesi.

Tempi:
-

Tampone bicarbonato (neutralizzare gli acidi con il bicarbonato)effetto immediato


Polmoni (eliminare la CO2 con il respiro) Minuti

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Buffering intracellulare ( H+ - K+, Ca++) (ricorda: quando c iperpotassiemia il potassio


entra nelle cellule ed esce H+, perci troviamo lacidosi) ore
Rene (riassorbimento e rigenerazione tubulare bicarbonati consumati) ore, giorni.

Questi sono i valori normali da sapere:

In questo schema sono rappresentate le 4 condizioni:

Osserviamo come la direzione del pH rispetto alla PaCO2, nellacidosi e nellalcalosi metabolica,
va in senso opposto; mentre nellacidosi metabolica e nellalcalosi metabolica vanno nello stesso
senso. La direzione del compenso procede sempre nello stesso senso; il pH pu anche essere
normale per i meccanismi compensatori. Questo pu aiutare nellorientarsi.
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Cause acidosi metabolica:


-

Accumulo di acidi (diabete, IRC)


Perdita di bicarbonati( perdite gastrointestinali come la diarrea profusa, drenaggi, alterazioni
tubulari)

La risposta attesa la riduzione della PaCO2.


Per quanto riguarda la terapia bisogna agire sulle cause e dare i bicarbonati. La formula che pu
essere daiuto per calcolare il deficit di bicarbonato la seguente:

120

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Dove 24 il valore normale. Dando il bicarbonato scende il potassio, che in genere una cosa
positiva poich i pazienti sono iperkalemici, ma bisogna stare attenti, per esempio, in pazienti con
diarrea.
Questa slide serve per vedere che nellinsufficienza renale cronica lescrezione urinaria di ammonio
e lacidit titolabile sono molto compromesse rispetto al valore normale:

Il gap anionico pu essere utile della diagnosi differenziale di acidosi metabolica in un soggetto con
insufficienza renale. la differenza tra i cationi e gli anioni normalmente presenti nel siero ed
normalmente dovuta alla presenza degli anioni proteinato: (Na+) - (Cl- + HCO3-); una
differenza presente normalmente (solitamente 8-12 mEq/L). Nellinsufficienza renale (ma anche
nella diarrea e nella perdita di bicarbonati in alcune tubulopatie), c un acidosi ipercloremica con
un gap normale, mentre nellinsufficienza renale pi avanzata, nella acidosi lattica, nella cheto
acidosi, nellinsufficienza renale terminale con ritenzione di altri anioni come il solfato, c un
acidosi non ipercloremica con un gap aumentato.
Alcalosi metabolica
Le cause sono rappresentate dalla perdita di ioni H+:
-

Dallo stomaco (vomito, drenaggi)


Con le urine( diuretici,iperaldo)

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Terapia:
-

Agire sulle cause


Integrare il potassio

Di solito si fa lemogasanalisi se c il sospetto con i sintomi e dopo aver valutato il cloro. la


misurazione di un campione di sangue, in genere arterioso( arteria radiale, nel punto dove
reperibile), il prelievo deve essere anerobico ( per evitare la perdita nellaria della CO2) in una
siringa eparinata. Generalmente si ottengono i seguenti risultati:

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Non bisogna fidarsi degli altri parametri perch spesso il macchinario calibrato solo per lemogas
e non per altri parametri quali potassio, sodio, emoglobina. Altro parametro che ci fornisce
leccesso di basi (BE): la quantit di acido o base forte necessaria a riportare il pH a 7.4

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Malattia di Fabry
Negli ultimi tempi stato appurato che parte dei soggetti in emodialisi che arrivano alle fase
terminali dellinsufficienza renale cronica possano avere questa malattia.
la seconda pi prevalente malattia da accumulo lisosomiale dopo la malattia di Gaucher; causata
da un errore congenito X-linked del pathway metabolico dei glicosfingolipidi che porta alla
mutazione del gene che codifica per l alfa galattosidasi A. il risultato un accumulo di
globoasilgliceramide nei lisosomi di numerose cellule.
Prevalenza: 1:17.000 a 1: 117.000 M nella popolazione Caucasica , quindi classificabile tra le
malattie rare.
Cosa significa x-linked: il padre non trasmetter la malattia ai figli maschi ma alle figlie femmine,
queste ultime possono trasmettere sia al figlio maschio che alla femmina. Le femmine eterozigoti,
in passato considerate semplici carriers del gene difettivo, possono essere affette, a causa del
fenomeno della lyonizzazione(mosaicismo), in forma variabile, e ci pu essere variabilit dei
sintomi e dei segni.

Lenzima implicato l galattosidasi A, proteina codificata da un gene di 12-kb mappato sul


braccio lungo del cromosoma x causando laccumulo di globotriaosilceramide(Gb3). Si accumula
nei lisosomi dando vita ad un pattern istologico caratteristico. Ad accumularsi un precursore.

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I sintomi saranno i seguenti:

Episodi febbrili, angiocheratoma, dolore urente, insufficienza renale, morte in et giovanile (in
genere o per insufficienza renale o malattie cardiovascolari).

Progressione organo-specifica della malattia


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Un attuale modello di malattia descrive laccumulo di Gb3 in diversi organi come insulto primario,
segue disfunzione cellulare secondaria, ischemia, fibrosi, fino allinsufficienza dorgano. Prima si fa
la diagnosi pi si riducono gli effetti. Il dolore neuropatico quello che si verifica per primo nel 6080% dei bambini con forma classica (et media 10 aa) ed causato da danno a piccole fibre nervose
del SNP (somatico e autonomico), dovuto allaccumulo in esse della sostanza. Avremo un dolore
cronico caratterizzato da parestesie urenti e dalle cosiddette fabry crises caratterizzate da :
-

dolore urente, agonizzante che origina dalle estremit e diffonde a tutto il corpo;

precipitato da febbre, esercizio fisico, fatica, stress, e cambiamenti rapidi di temperatura

Aumento VES

Bisogna fare diagnosi differenziale con artrite reumatoide, febbre reumatica, Sindrome di Raynaud,
LES.
Non sempre c questo fenomeno del dolore neuropatico.
Abbiamo poi manifestazioni gastrointestinali:
-

Dolore addominale (spesso dopo il pasto)


Senso di saziet precoce
Diarrea, nausea, vomito
Difficolt nel prendere peso
Deposizione di Gb3 nei gangli dellintestino o nei vasi del circolo mesenterico
D.D.: sindrome dellintestino irritabile

Manifestazioni cutanee:
-

Depositi lipidici intracitoplasmatici dei piccoli vasi che circondano le ghiandole sudoripare
Ipoidrosi
Anidrosi
Ridotta impedenza della cute
Intolleranza a caldo, freddo, esercizio fisico
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Angiocheratoma nel 70% pz et media 17 aa


Piccole lesioni rosso scuro nella zona del costume da bagno
Istologicamente: piccoli angiomi superficiali causate da un danno progressivo delle cellule
endoteliali della cute, che lo stesso danno che causa anche la malattia cardiaca. Gli
angiomi non sbiancano se si preme col dito.

Manifestazioni oculari:
-

Tortuosit dei vasi della congiuntiva


Tortuosit dei vasi della retina
Cornea verticillata (opacit a vortice localizzate nello strato superficiale della cornea)
Fabry catarat (opacit della lente posteriore con aspetto radiato) .

A livello cardiaco abbiamo la formazione di placche che possono dare luogo a malattia ischemica
coronarica e cerebrale
Tac a livello cerebrale che ci mostra alterazioni della sostanza bianca:

A livello del sistema nervoso centrale:


-

Lesioni cerebrovascolari (coinvolgimento multifocale dei piccoli vasi)


Prevalenza degli stroke: 6.9% negli uomini, 4.3% nelle donne
Et media del primo stroke: 39 aa nelluomo, 46 aa nella donna

Le manifestazioni cardiache nel 40-60% dei pazienti con malattia di Fabry sono:
-

Angina e/o IMA (compromissione coronarie)


Ipertrofia ventricolo sinistro soprattutto del setto; ne soffre la met dei pazienti, la funzione
sembra preservata con le misure convenzionali. Al doppler: ridotta velocit di contrazione e
rilassamento del miocardio.
Aritmie
Dispnea (fibrosi miocardica scompenso cardiaco congestizio )

Inoltre ci pu essere azospermia, dismorfismo facciale (soprattutto nella regione periorbitale dove
vediamo un edema molto simile a quello della sindrome nefrosica) o anche alterazioni uditive.
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Per quanto riguarda il rene i depositi sono a livello endoteliale, mesangiale e dei podociti. La
microspoia elettronica quella di agnosticamente pi efficace.
-

Manifestazioni renali in almeno il 50% dei pazienti affetti di sesso maschile, 20 % F

Il danno renale comincia con microalbuminuria o proteinuria nella II-III decade

Graduale deterioramento della funzione renale intorno alla III-IV decade

ESRD generalmente intorno alla IV-V decade

Rari sintomi di esordio:


-

poliuria, polidipsia

Sindrome di Fanconi (tubulopatia che si manifesta con aminoaciduria, glicosuria; dovuto a


inefficiente funzione del tubulo, fa parte di un complesso di alterazioni che porta a
insufficienza renale cronica con perdita di bicarbonato, fosfato, amminoacidi etc. nelle
urine)

cisti del seno

NIH riporta:
-

proteinuria in 66 di 78 pz maschi (85%) esordio medio di 34 aa

48% dei pazienti sviluppa IRC (creatinina 1.5 mg/dl) ad un et media di 42 aa

In quelli con la pi bassa attivit enzimatica 22 aa

ESRD in 24 pz con et mediana di 47 aa e tutti i pz sopravvissuti fino ai 55 aa

Progressione dalla diagnosi di IRC a ESRD in una media di 4 aa (da 1 a 13 aa)

Tasso medio di riduzione annuo del GFR: 12 ml/min

Varianti atipiche :
-

Manifestazioni confinate in maniera predominante in un singolo organo


Pochi o nessuno dei sintomi della Malattia di Fabry classica
Attivit residua della galattosidasi (2-20%)
Esordio pi tardivo (quarta o sesta decade)

C poi una variante solo cardiaca:


-

Manifestazioni confinate al cuore (cardiomegalia, anomalie elettrocardiografiche consistenti


con cardiomiopatia, cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva, infarto del miocardio)
In uno studio Giapponese ecocardiogramma di routine in 1630 uomini : 7 (3%) di 230
pazienti con ipertrofia ventricolare sx avevano Malattia di Fabry non sospetta
FD deve essere considerata in tutti i casi di inspiegabile cardiomiopatia ipertrofica
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Una variante renale:


-

Manifestazioni cliniche confinate al rene


In uno studio Giapponese identificate varianti renali in pazienti con ESRD per
glomerulonefrite cronica.
Importanza della diagnosi per successivo sviluppo di coinvolgimento cardiaco o cerebrale

Gli studi ci dicono che circa il 5 % dei pazienti che gi in dialisi ha il Fabry. Inoltre il paziente che
gi in insufficienza renale pu beneficiare della terapia enzimatica perch il coinvolgimento
cardiaco persiste.
Approccio al paziente:
-

Dettagliata storia clinica: segni e sintomi clinici quali dolore neuropatico, intolleranza al
caldo, ridotta lacrimazione, diarrea, dolori addominali, angiocheratoma. Storia di TIA o
ipertrofia ventricolare sx ad eziologia sconosciuta
Storia Familiare: Parenti con inspiegabile patologia cardiaca, neurologica o renale trasmessa
come tratto X-linked
Attento esame fisico: angiocheratomi, teleangectasie, ipo o anidrosi, anomalie cardiache,
opacit corneali
Esame sedimento urine e valutazione funzione renale: corpi ovali con struttura a croce
Maltese al microscopio a luce polarizzata

Se lesame clinico soleva il sospetto della malattia, prima si fa la diagnosi dellattivit enzimatica,
nel siero o meglio ancora nei leucociti, poi si pu fare anche l indagine genetica soprattutto nelle
donne. Lanalisi molecolare risulta semplice per la piccola dimensione del gene. raccomandata in
tutti gli uomini e donne con livelli marginali di attivit di Gal e tutte le famiglie per future terapie
con chaperones sintetiche.
Terapia:
Approccio multidisciplinare
-

Dolore: carbamazepina, oxacarbazepina, fenitoina, pregabalina, gabapentin


Sintomi gastrointestinali: metoclopramide, pasti piccoli e frequenti
Sintomi cutanei: laser terapia non efficace
Sintomi cocleo-vestibolari: impianto cocleare;
Nausea o vertigini correlate: trimetobenzamide, proclorperazina

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La terapia specifica quella con lenzima ricombinante. Ci sono due varianti in commercio, la
galattosidasi alfa e beta. una terapia abbastanza costosa , bisogna fare una flebo ogni due
settimane regolando il dosaggio in base al peso e altri parametri. Fatta in tempo pu risparmiare il
coinvolgimento renale e quello cardiaco.
SUMMARY EFFETTI ERT (terapia con enzima ricombinante):
-

Riduzione del dolore neuropatico

Riduzione del deposito di Gb3 nelle cellule endoteliali di cuore, cute e in gran parte delle
cellule renali

0,6- 4,0 anni di trattamento con agalsidasi alfa : progressivo decremento spessore del setto
interventricolare, riduzione o stabilizzazione dellindice di massa ventricolare sinistra
(LVM)

Scarsa efficacia sulle manifestazioni neurologiche

Riduce solo minimamente i depositi dai podociti e moderatamente dalle cellule


lisce.

muscolari

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TAKE HOME MESSAGE


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Rara malattia da accumulo lisosomiale, deficit di galattosidasi A con accumulo di Gb3 in


differenti tipi cellulari
Malattia Sistemica
Manifestazioni renali in circa il 50% dei pazienti di et intorno ai 35 aa, progressione pi
rapida nei pazienti con proteinuria > 1 g
Terapia enzimatica pu ridurre la severit e/o la progressione delle manifestazioni
ERT riduce i depositi di GB3 dalla cute, cuore, cellule renali (meno nei podociti)
ERT pu ridurre la progressione del danno renale nei pz con lieve riduzione del GFR prima
dellinizio della terapia e con proteinuria < 1 g.

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