Fegato e vie biliari

Lobo destro e lobo sinistro

Colecisti, dotto cistico
Lobulo epatico
Arteria epatica e vena porta
Spazio portale: ramo arteria epatica e ramo vena porta, dotto biliare, lin-
fatico. Terminazione nervosa
Sinusoidi: senza membrana basale, spazi tra una cellula endoteliale e l’altra
Vena centrolobulare ---> vene sovraepatiche
Epatociti: polo vascolare e polo biliare
Duttili e dotti biliari ---> dotti epatici principali (ds e sn) ---> dotto epatico
comune
Dotto epatico comune + dotto cistico ---> coledoco---> duodeno

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 Funzioni metaboliche del fegato
Metabolismo dei carboidrati
Dopo i pasti l’azione dell’insulina sul glucosio che giunge al fegato: sintesi
Di glicogeno (glicogenogenesi)
Durante il digiuno si ha produzione di glucosio per
- glicogenolisi
- neoglicogenesi soprattutto dagli aminoacidi (aa)
Possibilità di crisi ipoglicemiche nell’atrofia giallo acuta o nella cirrosi
avanzata

Metabolismo dei lipidi

- sintesi del colesterolo
- sintesi deii trigliceridi
- formazione dei fosfolipidi dagli acidi grassi
- formazione di anidride carbonica e corpi chetonici dagli acidi grassi
nel digiuno
- accumulo intraepatocitario di trigliceridi (steatosi) nelle dislipidemie,
diabete mellito, alcolismo

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 Funzioni metaboliche del fegato

Metabolismo delle proteine e degli aminoacidi

Ad eccezione delle gamma-globuline le proteine plasmatiche sono sintetiz-
zate dal fegato; hanno particolare importanza le albumine, i fattori della
coagulazione e della lisi, la transferrina, la ceruloplasmina.
Inoltre a livello epatico ha luogo la transaminazione, cioè il trasferimento
di un gruppo amminico da un aminoacido a un chetoacido.
Gli enzimi deputati a questo processo - transaminasi o aminotransferasi -
In caso di danno parenchimale passano nel sangue, venendo a costituire
il segno principale di sofferenza/necrosi epatocellulare.
Fegato e coagulazione
Nel fegato viene sintetizzata la maggior parte delle proteine della coagu-
lazione e della lisi e degli inibitori fisiologici della coagulazione; molti di
essi vengono anche distrutti nel fegato.
In corso di insufficienza parenchimale epatica si ha una tendenza all’ipo-
coagulabilità; nelle forme croniche (cirrosi) anche per il verificarsi della
coagulazione intravascolare disseminata.

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 Funzioni metaboliche del fegato
Metabolismo dell’urea
Lo ione ammonio (NH4+) viene prodotto in grande quantità nel lume inte-
stinale per l’azione dei batteri sulle proteine e sugli aa, e attraverso il
sangue portale giunge al fegato dove viene captato dagli epatociti; in pro-
porzione minore lo ione ammonio viene prodotto negli epatociti stessi nei
processi di degradazione degli aa.
Normalmente questo ione nell’epatocita viene trasformato in urea e quindi
eliminato per via renale.
Nell’insufficienza parenchimale epatica questo passaggio ad urea non av-
viene e si ha aumento in circolo della sua concentrazione, provocando la
encefalopatia epatica.
Metabolismo delle vitamine
Il fegato attiva i precursori dell’acido folico e della vitamina D.
Metabolismo degli ormoni
Il fegato inattiva molti ormoni come l’insulina, il glucagone, gli ormoni
tiroidei, i cortisonici, l’aldosterone, gli estrogeni.
La mancata inattivazione degli estrogeni è la causa di molti segni clinici
della cirrosi epatica come la ginecomastia, l’atrofia dei testicoli, l’eritema
Palmare, i “nevi a ragno”.

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 Funzioni metaboliche del fegato
Funzione detossificante
Il fegato è la sede più importante del metabolismo di numerose sostanze
endogene (ormoni, ammonio, fattori della coagulazione attivati) ed
esogene, come i farmaci che vengono inattivati e/o resi più idrosolubili, e
quindi eliminabili con la bile o con le urine.
Funzione biligenetica
Nella bile prodotta dagli epatociti sono contenuti soprattutto bilirubina
coniugata, sali biliari, colesterolo. Durante il digiuno lo spasmo dello sfin-
tere di Oddi, che regola il passaggio della bile e del secreto pancreatico
nel duodeno, ne impedisce il transito: la bile si raccoglie nella colecisti
dove viene concentrata.
L’arrivo di cibo nel duodeno provoca la produzione di colecistochinina-
pancreozimina, ormone che provoca la contrazione della colecisti, il
rilasciamento dello sfintere di Oddi e stimola la secrezione di ormoni
pancreatici. Si ha così l’arrivo della bile nel lume intestinale dove rende
possibile l’azione degli enzimi pancreatici sui grassi.
La massima parte degli acidi biliari viene riassorbita dalle pareti intesti-
nali e trasportata al fegato (circolo entero-epatico dei sali biliari).

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 Funzioni metaboliche del fegato

Metabolismo della bilirubina

Ogni giorno vengono prodotti in un soggetto normale 250-350 mg di bili-
rubina che origina (per il 75-80%) dai globuli rossi. La bilirubina neofor-
mata, bilirubina non coniugata o bilirubina indiretta (questo secondo ter-
mine deriva dal metodo di laboratorio con cui viene dosata), non è
idrosolubile e viene veicolata in circolo dall’albumina.

La bilirubina non coniugata viene captata dall’epatocita, a livello del polo

vascolare, e, all’interno dell’epatocita, viene coniugata con acido glicuroni-
co: si forma così la bilirubina coniugata, o bilirubina diretta, idrosolubile e
quindi eliminabile con la bile e, in situazioni patologiche in cui si ha un suo
aumento in circolo, con le urine.

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 Funzioni metaboliche del fegato

Metabolismo della bilirubina

Giunta nel lume intestinale con la bile la bilirubina viene trasformata in

bilinogeni, gran parte dei quali viene eliminata con le feci (cui da il colore
caratteristico), in parte viene riassorbita e quindi escreta con le urine e
torna al fegato da dove i bilinogeni vengono di nuovo escreti immodificati.

I valori normali sierici della bilirubina sono inferiori a 1,0 mg/dl, di cui la
quota coniugata corrisponde a meno di 0,2 mg/dl.

Concentrazioni sieriche tra 2 e 6-7 mg/dl di bilirubina totale provocano

una colorazione giallastra delle sclere (subittero); valori più elevati danno
una colorazione giallastra a tutta la cute (ittero)

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 Patologia del fegato e delle vie biliari

Dati di laboratorio
Bilirubina nel siero e nelle urine: urobilina: Si trovano in circolo una quota
coniugata ed una quota non coniugata della bilirubina.
La quota coniugata corrisponde alla bilirubina che è entrata nell’epatocita,
dove è stata coniugata con acido glicuronico e, per motivi puramente
funzionali -rari-, o per sofferenza epatocellulare o per stasi biliare, è
successivamente tornata in circolo invece che essere escreta con la bile.
La quota non coniugata corrisponde alla bilirubina che non è stata
metabolizzata dall’epatocita: per eccessiva produzione, per incapacità
funzionale dell’epatocita a metabolizzarla, per danno organico dell’epato-
cita. Queste due quote vengono anche denominate rispettivamente
“bilirubina diretta” e “bilirubina indiretta”, termini che fanno riferimento
alla tecnica di laboratorio con cui vengono comunemente dosate.
Siero.
Normalmente la concentrazione sierica di bilirubina totale è inferiore a
1 mg/dl, con quota coniugata non superiore a 0,2 mg/dl.

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 Patologia del fegato e delle vie biliari
Dati di laboratorio
Siero.
Valori superiori di bilirubina si riscontrano in:
- sindromi iperemolitiche (quota non coniugata)
- difetto congenito epatocitario a coniugare la bilirubina (quota non co-
niugata)
- danno organico epatocellulare (ambedue le quote, prevalenza della quo-
ta coniugata nelle forme a impronta colesatica)
- difetto congenito - raro - dell’epatocita a secernere nella bile la bili-
rubina coniugata (ambedue le quote)
- colestasi intra- o extraepatica (ambedue le quote, con iniziale preva-
lenza della quota coniugata, che spesso va poi a diminuire quando la ri-
tenzione di sali biliari, se prolungata, rende meno efficienti le vie me-
taboliche epatocitarie).
Urine
Nelle urine si trova solo la bilirubina coniugata, idrosolubile, al contrario
della non coniugata, che dà alle urine un colore ambra-marrone (urine
“color marsala”)

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 Patologia del fegato e delle vie biliari

Dati di laboratorio

Test indicativi di danno epatocellulare

Aminotrasferasi (transaminasi)
- aspartato-aminotransferasi (AST) (transaminasi glutammico-ossalo-
acetica - GOT -)
- alanina-aminotransferasi (ALT) (transaminasi glutammico-piruvica-
GPT -)
La ALT è presente in modo rilevante solo nel fegato, mentre la AST è
presente in molti organi; oltre che nelle encefalopatie la sua concentra-
zione aumenta soprattutto nell’infarto.
Nelle epatopatie l’aumento sierico delle aminotransferasi è dovuto alla
sofferenza/necrosi epatocellulare, è più spiccato nelle epatopatie acute,
meno nelle epatopatie croniche.

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 Patologia del fegato e delle vie biliari
Dati di laboratorio

Test indicativi di ostruzione biliare

Fosfatasi alcalina: è un’enzima che si trova nel fegato, ossa, intestino, pla-
centa. Nel fegato, l’isoenzima epatico è sintetizzato dagli epatociti e so-
prattutto dalle cellule epiteliali dei dotti biliari.
Gamma-glutamil-transpeptidasi (-GT): è presente nelle membrane cellu-
lari di molti organi, oltre al fegato, ma gli aumenti più rilevanti sono a ca-
rico della frazione epatica. Si ha aumento di questo enzima
- nelle colestasi
- nelle epatopatie parenchimali: si ha qui un aumento meno spiccato che
nella colestasi
- per induzione enzimatica:
- da alcol etilico (dove si può aggiungere all’aumento provocato dal
danno cellulare provocato dall’alcol stesso
- da farmaci non epatotossici, e comunque indipendentemente dal-
la loro tossicità isiosincrasica (ad es. benzodiazepine ed altri
psicofarmaci)

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Dati di laboratorio

Test di capacità di sintesi

Proteine totali e protidogramma
Con l’eccezione delle gamma-globuline, le proteine sieriche vengono
sintetizzate dal fegato. Ha particolare importanza per la valutazione delle
capacità di sintesi epatica il tasso sierico di albumina, la cui diminuzione
nella cirrosi provoca gli edemi e contribuisce alla formazione dell’ascite.
Si ha ipoalbuminemia anche in altre patologie: nefrosi, malassorbimento,
malnutrizione. Le patologie croniche del fegato, per i processi flogistici
epatici che ne fanno parte, provocano un aumento delle gamma-globuline.
Una suddivisione delle immunoglobuline può dare indicazioni sulla
eziopatogenesi di una epatopatia cronica.
Attività protrombinica
Il fegato è la sede di quasi tutti i fattori della coagulazione, la sintesi di
alcuni dei quali necessita della presenza di vitamina K.

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 Patologia del fegato e delle vie biliari
Dati di laboratorio
Test di capacità di sintesi
Attività protrombinica
Una diminuzione dell’attività protrombinica si ha
- in corso di danno epatocellulare di entità rilevante, acuto o cronico,
per carente capacità di sintesi
- nella colestasi (intra- o extraepatica), per diminuito e assente assor-
bimento della vitamina K
La somministrazione parenterale di vitamina K aumenterà in modo deter-
minante l’attività protrombinica solo nella colestasi senza danno epatoci-
tario rilevante
Ammoniemia
Gli ioni ammonio vengono prodotti nell’intestino ad opera della flora bat-
terica e vengono trasformati dal fegato in urea che viene eliminata dal
rene. Nelle gravi insufficienze epatiche, acute o croniche, si ha un forte
aumento in circolo dell’ammoniaca (per la diminuita capacità epatica di
formazione dell’urea) che provoca l’encefalopatia epatica.

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