Lezione 13 – Biomarcatori di funzionalità renale

RENE

I reni sono organi a forma di fagiolo e rivestono un ruolo fondamentale nelle vie urinarie. Ciascun rene
misura circa 12 centimetri di lunghezza e pesa circa 150 grammi. Ne è presente uno su ciascun lato della
colonna vertebrale, immediatamente dietro la cavità addominale, che contiene gli organi digestivi.
Entrambi i reni ricevono il sangue da un ramo dell’aorta, denominato arteria renale. Il sangue scorre
dall’arteria renale in vasi sempre più piccoli, sino alle arteriole. Dalle arteriole, il sangue passa nei glomeruli,
“gomitoli” di vasi microscopici che vengono denominati capillari. Il sangue fuoriesce da ogni glomerulo
attraverso un’arteriola, collegata a una piccola vena. Le piccole vene si uniscono sino a formare un’unica
grande vena renale, che drena il sangue da ciascun rene. 2

Il nefrone è l'unità funzionale del rene, cioè la più piccola struttura in grado di svolgere tutte le funzioni
dell'organo. I reni possiedono tipicamente da un milione ad un milione e mezzo a di nefroni ciascuno, grazie
ai quali sono in grado di filtrare complessivamente 180 litri di plasma al giorno. 4

Il nefrone è composto da:

• Una struttura chiamata "corpuscolo renale (o malpighiano)", a sua volta composto da un glomerulo,
contenuto nel Malpighi (formato da una fitta rete di capillari denominata rete mirabile arteriosa, generata
dalla dilatazione della arteriola afferente) e da un'espansione a fondo cieco del tubo urinifero che prende il
nome di capsula del Bowman, la quale contiene i podociti. Capsula di Bowman e Malpighi sono,
praticamente, la stessa cosa.
• Un sistema tubulare (che origina dal polo urinario della capsula di Bowman) a sua volta costituito da
diversi dotti, che in successione trasportano e modificano il liquido filtrato a livello del glomerulo, fino alla
pelvi renale.

FUNZIONI

Funzione di filtro:
• Eliminazione dal sangue ed escrezione con le urine di cataboliti (urea, creatinina, acido urico, prodotti
finali degradazione emoglobina, metaboliti ormoni) e sostanze esogene (farmaci, additivi alimentari);

Funzione omeostatica:
• Regolazione equilibrio idrico
• Regolazione bilancio elettrolitico
• Regolazione equilibrio acido-base
• Regolazione pressione arteriosa

Funzione ormonale:
• Produzione ormoni (Eritropoiesi, eritropoietina; Metabolismo del Ca2+, 1,25- diidrossicolicalciferolo,
forma attiva vitamina D);
• Regolazione pressione arteriosa e flusso ematico (renina)

FORMAZIONE DELL’URINA

La quantità di qualsiasi sostanza presente nell’urina (carico escreto) è il risultato della seguente
espressione:

Il Rene Formazione dell’urina

Carico Escreto (E) = Carico Filtrato (F) – Carico Riassorbito (R) + Carico Secreto (S)
FILTRAZIONE GLOMERULARE

Il primo step nella formazione dell’urina è:

1. La filtrazione glomerulare è il processo fisiologico, basato sul fenomeno fisico dell'ultrafiltrazione

attraverso una membrana, che avviene nei glomeruli renali, rappresentando il primo stadio della
formazione dell'urina. La velocità di questo processo in un individuo, definita appunto velocità di filtrazione
glomerulare (VFG), costituisce un importante indicatore della funzionalità renale.

VFGè il volume di filtrato che si forma nell’unità di tempo. Dipende da:

• Pressione netta di ultrafiltrazione (Pf) risultante delle forze di Starling (idrostatiche e colloido -
osmotiche);
• Coefficiente di ultrafiltrazione (Kf= permeabilità x superficie filtrante), che nel rene è 400 volte superiore
a quello degli altri distretti vascolari.

RIASSORBIMENTO

2. Riassorbimento: Il tubulo renale è responsabile del riassorbimento selettivo del filtrato glomerulare e
della secrezione tubulare. Alcune sostanze, come il glucosio e gli amminoacidi, vengono filtrate a livello del
glomerulo renale, ma vengono poi completamente riassorbite a livello del tubulo renale, altre sono
riassorbite solo parzialmente, altre ancora, invece, come la creatinina, viene riassorbita in minime quantità
e quindi escreta in grandi quantità. Il tubulo renale regola l'escrezione di ciascun soluto quasi
indipendentemente da quella di un altro attraverso sia il trasporto passivo (diffusione) sia il trasporto attivo
(mediato da proteine di membrana).

LE PRINCIPALI FUNZIONI RENALI INDAGATE DALLA BIOCHIMICA CLINICA

Filtrazione glomerulare
• Capacità di eliminare le molecole “piccole”
• Capacità di trattenere le molecole “grosse”

Funzioni tubulari (Riassorbimento e concentrazione delle urine)

• Capacità del tubulo di concentrare le urine
• Capacità del tubulo di riassorbire

MARCATORI DI FILTRAZIONE GLOMERULARE

• Il dosaggio dell’Urea sierica;

• Il dosaggio della Creatinina sierica;

• Clearance della creatinina;

• Il dosaggio della Cistatina C.

UREA SIERICA

Il dosaggio sierico dell’urea può contribuire alla valutazione della filtrazione glomerulare, anche se la
creatinina è un indice più sensibile e specifico. L’urea è sintetizzata a livello di fegato, rene e cervello dal
catabolismo proteico. A livello renale viene filtrata e riassorbita per circa il 50%. Se la VFG diminuisce,
aumenta il riassorbimento. La concentrazione plasmatica dell’urea dipende da: • Velocità di produzione
(apporto proteico, catabolismo tissutale, funzione epatica); • Velocità di eliminazione (velocità di filtrazione
glomerulare, funzione renale). I valori di riferimento sono più bassi nel bambino, perché il catabolismo
proteico è ridotto.
Limitazioni: La quantità prodotta presenta notevoli variazioni in relazione alla dieta e alla funzionalità
epatica. L’urea è riassorbita passivamente nel tubulo distale insieme all’acqua: in condizioni di diuresi viene
escreta una quantità maggiore di urea; in antidiuresi la concentrazione plasmatica aumenta. Questo spiega
la tendenza all’aumento dell’urea prima di quello della creatinina nei pazienti con alterazioni pre-renali
della funzione renale.

CREATININA SIERICA

La creatinina è una sostanza prodotta dalla degradazione della creatina, proteina che si trova nella massa
muscolare scheletrica di ogni individuo. La concentrazione nel sangue di creatinina (o creatinemia) di una
persona dipende dalla sua massa muscolare. Il dosaggio della creatinina sierica è spesso accompagnato
dalla valutazione della clearance sulle urine delle 24 ore e viene effettuato per valutare il corretto
funzionamento dei reni e per monitorare il trattamento delle malattie renali.

CLEARANCE

La filtrazione glomerulare varia quindi sulla base di diversi parametri, ma soprattutto è alterata in alcune
patologie.

La valutazione della filtrazione glomerulare si basa sul concetto di clearance.

La clearance è il volume plasmatico da cui una sostanza è completamente rimossa (cleared) durante il
transito renale, nell’unità di tempo.

Clearance = Concentrazione Urinaria \ Concentrazione sierica x Flusso urinario x 1,73 (superficie corporea)

Caratteristiche ideali di una sostanza per la valutazione della clearance:

• liberamente filtrata dal glomerulo;
• eliminata solo per filtrazione renale;
• né secreta né riassorbita dal rene;
• non tossica;
• facilmente determinabile.

La sostanza che più si avvicina a queste proprietà ideali è la creatinina. Quindi, per la misurazione della
filtrazione glomerulare è possibile effettuare la clearance della creatinina.

Questo esame misura le concentrazioni di creatinina sia nel sangue che nel campione di urina raccolta nelle
24 ore. I risultati sono usati per calcolare la concentrazione di creatinina che passa dal sangue all’urina.
Questo calcolo permette una valutazione generale della quantità di sangue che viene filtrato dai reni in un
periodo di tempo di 24 ore.

Cx=Ux X V \ Px

Limite: La raccolta delle urine nelle 24 ore è davvero complessa. L’attività muscolare influenza il risultato.

DOSAGGIO DELLA CISTATINA C

La Cistatina C è una proteina relativamente piccola che è prodotta dalle cellule dell’organismo che
contengono un nucleo, e si ritrova in vari liquidi biologici, incluso il sangue. E’ prodotta, filtrata dal sangue
attraverso i reni e metabolizzata a velocità costante. Questo esame misura la concentrazione di cistatina C
nel sangue per valutare la funzionalità renale. La cistatina C può essere usata in alternativa alla creatinina e
alla clearance della creatinina per determinare e monitorare la disfunzione renale nelle persone affette da
patologie renali o nei potenziali affetti. Questo esame può essere particolarmente utile in quei casi in cui la
misura della creatinina è inappropriata, ad esempio, nei pazienti affetti da cirrosi, negli obesi, malnutriti o
in coloro che hanno una ridotta massa muscolare.
MARCATORI DI DANNO TUBULARE

Le proteine di peso molecolare inferiore all’albumina sono marcatori di danno tubulare.

In condizioni fisiologiche l’albumina è eliminata con le urine in piccolissime quantità, rappresenta la tipica
proteina “glomerulare” (proteinuria glomerulare selettiva). Quando il danno renale peggiora vengono
eliminate proteine di peso molecolare maggiore (perdita di selettività del glomerulo)

Quando il danno renale peggiora vengono eliminate proteine di peso molecolare maggiore (perdita di
selettività del glomerulo)

Tutte le proteine più piccole dell’albumina, piccoli peptidi ecc, vengono completamente riassorbite dal
tubulo, quindi, quando le troviamo nelle urine, anche in assenza di albumina, significa che c’è un danno
tubulare.

• Se troviamo nelle urine le proteine a basso peso molecolare significa che c’è un danno tubulare, ossia che
il tubulo non riassorbe;
• Se troviamo le proteine ad alto peso molecolare significa che c’è un danno glomerulare.

PATOLOGIE RENALI

Le malattie renali si possono classificare in tre grandi gruppi:

Forme "pre-renali" (diminuzione dell'afflusso di sangue ai reni). Impediscono l'afflusso di sangue ai reni e
quindi lo svolgimento della loro funzione. Nel tempo queste patologie possono danneggiare i reni.

• La diminuzione dell'afflusso di sangue ai reni può essere dovuta ad un evento acuto, come uno shock, una
grave disidratazione o la sepsi;
• Può essere conseguenza di una condizione cronica come l'insufficienza cardiaca o epatica.

Forme "renali" (patologie a carico del rene). Si tratta di patologie/condizioni cliniche che danneggiano e/o
alterano la funzionalità renale. Alcuni esempi includono:
• Diabete
• Ipertensione
• Malattie autoimmuni come il Lupus
• Infezioni - per esempio, se non trattate, le infezioni del tratto urinario
• Traumi, incidenti
• Tossine: per esempio metalli pesanti
• Farmaci - ad esempio alcuni farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e altri antidolorifici o
antibiotici
• Rabdomiolisi (grave danno muscolare)
• Forme congenite di malattia renale, inclusa la malformazione renale
• Malattia del rene policistico - un gruppo di malattie caratterizzate dalla presenza di cisti contenenti fluidi
multiple all'interno dei reni

Forme "post-renali" (blocco del drenaggio dal rene). Causano l'aumento della pressione all'interno dei reni,
ostacolandone la funzione. Così come la diminuzione dell'apporto di sangue, anche l'ostruzione può
danneggiare i reni. Questa può essere dovuta a:
• Tumori
• Calcoli renali

Il Rene Clearance

Sulla base della durata, possiamo distinguere:

•Danno renale acuto (AKI):Consiste nella rapida perdita della funzionalità renale. Si manifesta con
l'improvvisa diminuzione della produzione di urina e/o l'aumento improvviso dei livelli delle sostanze di
scarto presenti nel sangue e normalmente eliminate dai reni. L'AKI è spesso conseguenza di un trauma, una
malattia o di un danno provocato da farmaci. E' frequente nelle persone ricoverate e molto malate, come
quelle presenti nei reparti di terapia intensiva. Il persistere dell'AKI può sfociare in una malattia renale
cronica. In passato veniva chiamato anche "insufficienza renale acuta".

• Malattia renale cronica (CKD): Consiste nella perdita progressiva e significativa della funzionalità renale. In
alcun casi, se diagnosticata precocemente, può essere trattata in modo da rallentarne la progressione verso
la malattia malattia renale allo stadio terminale (ESRD). • Malattiarenaleallostadioterminale (ESRD):
Consiste nella totale o quasi perdita della funzionalità renale; è una condizione permanente. Il trattamento
consiste nella dialisi e/o nel trapianto di reni.31

Il Rene NGAL

La lipocalina-2 (o LCN2, anche conosciuta come NGAL) è una proteina di piccole dimensioni (circa 25.000
dalton) della famiglia delle lipocaline usata attualmente, a livello sperimentale, come marker di
insufficienza renale acuta. Il suo gene si trova sul cromosoma 9.

L'innalzamento dei livelli di NGAL è precoce rispetto a quello dei markers classici di danno renale (primo tra
tutti la creatinina) e correla con l'entità del danno in modo indipendente da questi, per tale motivo NGAL è
ad oggi utilizzato come marker precoce di danno renale acuto.

Equilibrio Acido-Base

I processi metabolici producono continuamente acidi e basi. Lo ione idrogeno (H+) è particolarmente
reattivo; può legarsi a proteine cariche negativamente e, a concentrazioni elevate, alterare la loro carica
totale, la loro conformazione e la loro funzione. Per preservare la funzione cellulare, l'organismo ha
elaborato meccanismi che mantengono la concentrazione ematica degli H+ in un intervallo piuttosto
ristretto, tipicamente da 37 a 43 nmol/L e idealmente di 40 nmol/L (pH = 7,40). Le alterazioni di questi
meccanismi possono avere conseguenze cliniche serie. L'equilibrio acido-base è strettamente legato al
metabolismo dei fluidi e al bilancio idrico, e le alterazioni in uno di questi sistemi spesso influenzano l'altro.

I sistemi tampone intracellulari ed extracellulari forniscono una risposta immediata alle alterazioni
dell'equilibrio acido-base. Un sistema tampone è costituito da un acido debole e dalla sua base coniugata.
La base coniugata può accettare H+ e l'acido debole può cederlo, minimizzando così le variazioni della
concentrazione di H+ liberi. Un sistema di tampone (buffer) funziona meglio per ridurre al minimo le
variazioni di pH vicino alla sua costante di equilibrio (pKa); quindi, anche se ci sono potenzialmente molte
coppie tampone nel corpo, solo alcune sono fisiologicamente rilevanti.

Il più importante tampone extracellulare è il sistema HCO3−/CO2 descritto dall'equazione:

Un aumento di H+ sposta l'equazione a destra e genera CO2. Questo sistema tampone importante è
altamente regolato; la concentrazione di CO2 può essere controllata finemente dalla ventilazione alveolare,
e le concentrazioni di H+ e HCO3− possono essere regolate in maniera precisa mediante l'escrezione renale.

H+ + HCO3- →H2CO3 CO2 + H2O

Un aumento di H+ sposta l'equazione a destra e genera CO2. Questo sistema tampone importante è
altamente regolato; la concentrazione di CO2 può essere controllata finemente dalla ventilazione alveolare,
e le concentrazioni di H+ e HCO3− possono essere regolate in maniera precisa mediante l'escrezione renale

Il rene controlla il pH regolando la quantità di HCO3−che viene espulsa o riassorbita. Il riassorbimento dell'
HCO3− è equivalente all'eliminazione di H+ libero. Tutte le molecole di HCO3− nel siero vengono filtrate
dato che passano attraverso il glomerulo. Il riassorbimento di HCO3− avviene soprattutto nel tubulo
prossimale. L'H2O dentro la cellula tubulare distale si dissocia in H+ e idrossile (OH−); in presenza
dell'anidrasi carbonica, l'OH− si combina con la CO2 per formare HCO3−, che viene trasportato indietro
verso il capillare peritubulare, mentre l'H+ viene secreto nel lume tubulare e si complessa con l'HCO3−
filtrato liberamente per formare CO2 e H2O, che sono a loro volta riassorbiti.

I disturbi primari dell'equilibrio acido-base sono definite come metabolici o respiratori, a seconda del
contesto clinico a seconda del caso in cui le modificazioni primitive del pH siano dovute a un'alterazione dei
livelli sierici di HCO3− o Pco2.

Si ha l'acidosi metabolica quando i livelli sierici di HCO3− < 24 mEq/L.

Il pH può essere marcatamente basso o solo lievemente inferiore alla norma. Le acidosi metaboliche
possono essere classificate ad alto o normale gap anionico in base alla presenza o assenza di anioni non
misurati nel siero. Le cause comprendono:
• l'accumulo di chetoni e di acido lattico,
• l'insufficienza renale,
• l'ingestione di farmaci o tossine (gap anionico elevato),
• la perdita di HCO3− dal tratto gastrointestinale o renale.
La sintomatologia, nei casi gravi, comprende nausea e vomito, letargia e iperpnea. La diagnosi è clinica ed è
supportata dall'emogasanalisi e dal dosaggio degli elettroliti sierici.

Si ha alcalosi metabolica per livelli di HCO3− > 24 mEq/L.

L'alcalosi metabolica è un incremento del bicarbonato (HCO3−), il pH può essere elevato o pressoché
normale. Le cause più frequenti comprendono:
• il vomito prolungato,
• l'ipovolemia,
• l'uso di diuretici
• l'ipokaliemia.
Perché l'alcalosi sia mantenuta, deve coesistere un deficit renale nell'escrezione di HCO3−. La
sintomatologia comprende nei casi gravi comprende anche cefalea, letargia e tetania. La diagnosi è clinica
ed è supportata dall'emogasanalisi e dal dosaggio degli elettroliti sierici.

Si ha acidosi respiratoria per concentrazioni di Pco2 > 40 mmHg.

L'acidosi respiratoria è un aumento primitivo della pressione parziale di anidride carbonica (Pco2); il pH è
solitamente basso, ma può essere quasi normale. La causa è una diminuzione della frequenza respiratoria
e/o del volume respiratorio (ipoventilazione), generalmente a causa di affezioni del sistema nervoso
centrale, polmonari o iatrogene. L'acidosi respiratoria può essere acuta o cronica; la forma cronica è
asintomatica, ma quella acuta, o in peggioramento, causa cefalea, confusione e sonnolenza. I segni
comprendono tremori, spasmi mioclonici. La diagnosi è clinica ed è supportata dall'emogasanalisi e dal
dosaggio degli elettroliti sierici.

Si ha alcalosi respiratoria per concentrazioni di Pco2 < 40 mmHg.

L'alcalosi respiratoria è una diminuzione nella pressione parziale dell'anidride carbonica (Pco2); il pH può
essere elevato o quasi normale. Le cause sono un aumento della frequenza o del volume respiratorio
(iperventilazione) o di entrambi. L'alcalosi respiratoria può essere acuta o cronica. La forma cronica è
asintomatica, ma quella acuta causa obnubilamento, confusione, parestesie, crampi e sincope. I segni
comprendono iperpnea o tachipnea e spasmi carpopodalici. La diagnosi è clinica ed è supportata
dall'emogasanalisi e dal dosaggio degli elettroliti sierici.
L’emogasanalisi è un gruppo di test eseguiti insieme per misurare il pH e la concentrazione di ossigeno (O2)
ed anidride carbonica (CO2) presenti nel campione di sangue, di solito arterioso, per valutare la funzionalità
polmonare e determinare la presenza di uno squilibrio che possa indicare patologie respiratorie,
metaboliche o renali.

Per l’emogasanalisi è quasi sempre usato il sangue arterioso ma, in alcuni casi, come nei bambini, viene
raccolto al suo posto, sangue intero dal tallone. Il sangue può essere raccolto inoltre dal cordone
ombelicale dei neonati. Dal momento che il sangue arterioso trasporta l’ossigeno nell’organismo e il sangue
venoso trasporta i prodotti di scarto ai polmoni e ai reni, i gas e il pH non saranno gli stessi nei due diversi
campioni di sangue. Un campione di sangue arterioso viene di solito raccolto dalle arterie radiali del polso,
localizzate all’interno del polso, sotto al pollice, dove si può sentire il battito. Il test di circolazione chiamato
test di Allen deve essere eseguito prima del prelievo per essere sicuri che ci sia un’adeguata circolazione nel
polso del soggetto. Il test prevede la compressione sia dell’arteria radiale che di quella ulnare, e il loro
rilascio una dopo l’altra per vedere il rossore, il colorarsi della pelle che indica il ritorno del sangue alla
mano.

Se la mano non si colora, allora il medico deve provare con l’altro polso. Il sangue può inoltre essere
raccolto dall’arteria brachiale nel gomito o dall’arteria femorale nell’inguine, anche se queste sedi
richiedono una preparazione accurata perché siano accessibili. Nei neonati che hanno difficoltà respiratorie
subito dopo la nascita, il sangue deve essere raccolto sia dall’arteria ombelicale che dalla vena ombelicale e
testato separatamente. Dopo il prelievo arterioso, deve essere applicata una pressione nella zona del
prelievo per almeno 5 minuti. Dal momento che il sangue viene pompato attraverso le arterie, la puntura
richiede un pò di tempo per smettere di sanguinare. Se l’individuo sta prendendo dei fluidificanti del
sangue o l’aspirina, il sanguinamento può durare anche 10-15 minuti. Il prelevatore deve verificare che il
sanguinamento si sia fermato e deve applicare un cerotto attorno al polso, che deve essere tenuto per circa
un’ora.

ELETTROLITI

Gli elettroliti sono minerali presenti nei tessuti e nel sangue sotto forma di sali disciolti. Si tratta di particelle
cariche elettricamente che permettono l’ingresso delle sostanze nutritive all’interno della cellula e la
fuoriuscita dei prodotti di rifiuto all’esterno; sono inoltre implicate nel mantenimento dell’equilibrio idrico
e nella stabilizzazione del livello acido/base (pH) dell’organismo. Può essere prescritto come parte di un
esame sanitario di routine o come ausilio diagnostico quando sono presenti segni e sintomi, quali: •
Accumulo di liquidi (edema) • Nausea o vomito • Debolezza • Stato confusionale • Battito cardiaco
irregolare (aritmie cardiache)

Il pannello elettrolitico misura i livelli ematici dei principali elettroliti nell’organismo: Sodio: la maggior
parte del sodio si trova nel liquido presente all'esterno delle cellule e contribuisce a regolare l’equilibrio
idrico dell’organismo. Potassio: questo elettrolita si trova principalmente all'interno delle cellule
dell’organismo. Nel plasma, la parte liquida del sangue, è contenuta una piccola ma essenziale quantità di
potassio che svolge un ruolo importante nella regolazione della contrazione muscolare. Il monitoraggio del
potassio è importante poiché piccole variazioni nella concentrazione di potassio possono influenzare il
ritmo cardiaco e la capacità di contrazione.

Cloruro: questo elettrolita si sposta tra l’interno e l’esterno dalle cellule per contribuire a mantenere la
neutralità elettrica (le concentrazioni dei cationi, carichi positivamente, e degli anioni, carichi
negativamente, devono essere uguali) e il suo livello di solito rispecchia quello del sodio. A causa della sua
stretta associazione con il sodio, il cloruro contribuisce anche a regolare la distribuzione dell’acqua
nell’organismo.
Bicarbonato: il principale compito del bicarbonato è quello di contribuire al mantenimento di un livello
stabile di pH (equilibrio acido-base) e, secondariamente, al mantenimento della neutralità elettrica.
Un esame correlato è il gap anionico, un valore calcolato utilizzando i risultati del pannello elettrolitico.
Esso riflette la differenza tra gli ioni carichi positivamente (chiamati cationi) e gli ioni carichi negativamente
(chiamati anioni). Un gap anionico anormale è aspecifico - non diagnostica una specifica malattia o
patologia - ma può suggerire la presenza di alcuni tipi di disturbi metabolici o respiratori o la presenza di
sostanze tossiche.