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Diuretici Lorganizzazione funzionale del rene permette un suo contributo decisivo ai meccanismi omostatici di controllo di: - volume - composizione

ionica, pH dei fluidi corporei I diuretici normalizzano il volume e/o la composizione dei fluidi extracellulari in edemi (cardiaci, renali, epatici), usati anche per ipertensione e per diminuire flusso di urine nel diabete insipido. Anatomia e fisiologia del sistema urinario Lapparato urinario comprende: - reni, organi uropoietici e le vie urinarie: - ureteri, che raccolgono lurina - vescica urinaria, organo di raccolta temporanea dellurina - uretra, attraverso cui lurina viene escreta circolazione ematica renale all interno del rene larteria renale si suddivide in arterie segmentali, che a loro volta si dividono in arterie interlobari, pi piccole, le quali danno origine ad un altro gruppo di arterie, chiamate arcuate. Le arterie arcuate diramano poi nelle arterie interlobulari da cui il sangue viene convogliato nei singoli nefroni per mezzo delle arteriole afferenti che perfondono nei letti capillai glomerulari. Il sangue esce dal glomerulo attraveso le arteriole efferenti e da qui pu perfondere due diversi letti capillari: i capillari peritubari , diramazioni delle arteriolo efferenti dei nefroni juxtamidollari e che formano unesesa reta vascolare, a forma di U, avvolgendo lansa di Henle e i dotti collettori allinterno della midollare. Ciascuno di questi letti capillari ha una funzione distinta nella formazione delle urine. I capillari peritubari e i vasa recta, riversano il loro contenuto nelle vene interlobulari. Da qui il sangue rimosso dai nefroni per mezzo delle vene arcuate e delle vene interlobulari, che decorrono parellelamente alle corrispettive arterie, e raggiunge in fine la vena renale. Equilibrio acido-base I reni: 1. secernono H+ 2. riassorbono Na+ e HCO33. acidificano i fosfati 4. producono ammoniaca Equilibrio idrico I reni: 1. regolano ECF e ICF 2. scambiano acqua e soluti 3. sono influenzati da ADH (ipofisi posteriore) e aldosterone (corticale surrenale) ADH o vasopressina:

NT peptidico, attivo sul nefrone (aumenta permeabilit allacqua), sul SNC (aumenta la secrezione di ACTH, regolazione CV, temperatura), stimola il rilascio di fattori della coagulazione dallendotelio vasale. Preormone di 168 a. acidi, proormone di 145 a. acidi, nel SNC ma anche nel cuore e nelle surrenali, costituito da 9 a. acidi. Rilasciato da ipofisi posteriore (nuclei sopraottico e paraventricolare) in caso di iperosmolarit (>280 mOs/kg) o di ipovolemia (comparsa sete) o ipotensione da carenza idrica, ma anche dolore, nausea ed ipossia, T/2 8 min. Lacquaporina 4 un canale per lacqua che si trova nella glia e segnala losmolarit. I barocettori di Vsin, Asin e vene polmonari segnalano il volume plasmatico. Recettori V1 e V2: accoppiati a proteine G R-V1: vasocostrizione, glicogenolisi, aggregazione piastrinica, rilascio di ACTH, proliferazione delle cellule muscolari lisce vasali. R-V2: sulla membrana basolaterale del dotto collettore renale regolano il riassorbimento di acqua attraverso acquaporine 2 del dotto collettore renale. R-prot.G. AMPc, acquaporine, movimento acqua verso compartimento intracellulare. Alterazioni del sistema della vasopressina Diabete insipido: anomalie del bilanciamento idrico per secrezione inadeguata di ACH da neuroipofisi oppure per insufficiente risosta renale alla vasopressina. Quindi: DI centrale DI nefrogeno 30ml/kg al giorno di urine diluite Usi terapeutici: ADH sintetico, lipressina, desmopressina acetato V1: ileo postoperatorio, distensione addominale, espulsione gas intestinali V2: DI Aldosterone Mineralcorticoide, prodoto da midollare del surrene che legandosi a Rintracellulari provoca riassorbimento di Na+ e acqua e eliminazione K+ e H+. Recettori nel citoplasma delle cellule epiteliali del tubulo distale e del dotto collettore, membri della superfamiglia dei R degli ormoni steroidei. Aldosterone entra in cellula, si lega al recettore, si dirige al nucleo e il complesso si lega a sequenze specifiche del DNA e regola lespressone di AIP. Iperaldosteronismo Eccessiva produzione di aldosterone. La conseguenza pi temibile lipertensione, perch il rene trattiene notevoli quantit di Na con aumento dei liquidi circolanti. Eccessivi livelli di aldosterone si accompagnano ad ipoK, debolezza muscolare fino alla paralisi e sofferenze cardiache. Causato da un adenoma (intervento chirurgico) o uniperplasia bilaterale della corticale del surrene (antialdosteronici). Iperaldosteronismo anche secondario allassunzione di alcuni farmaci (duretici), stenosi di arteria renale e renismo (> liberazione di renina), gravidanza o

alterata ripartizione dei fluidi nel compartimento extracellulare (in presenza di edemi in corso di cirosi epatica o sindrome nefrosica). Eliminazione dei prodotti di scarso I reni eliminano con lurina i prodotti di scarto (ammonio, urea, acido urico, xenobiotici) mediante: 1. filtrazione glomerulare 2. secrezione tubulare 3. riassorbimento tubulare Regolazione della pressione ematica I terreni regolano la pressione ematica producendo e secernendo la pennina in risposta alla diminuzione dellECV Renina-angiotensinaI- Angiotensina II- vasocostrizione e secrezione di aldosterone Nefrone: monostrato epiteliale fra lume e circolo capillare con caratteristiche strutturali specifiche a funzione. Epitelio: cellule con membrana plasmatica distinta in luminale e baso laterale da zonule occludentes, giunzioni di connessione cellulare adiacenti, per stabilizzare polarit funzionale, separando strutture (canali, pompe, antiporti, simporti, enzimi) caratteristiche membrana tubulare o interstiziale. Asimmetria funzionale prerequisito trasporto trans-epiteliale di soluti ultrafiltrati, riassorbiti. Filtrazione glomerulare Nei capillari di glomerulo parte di acqua plasmatica passa attraverso filtro di: 1. cellule endoteliali fenestrate di capillari 2. lamina basale 3. cellule epiteliali che ricoprono la lamina basale Sostanze piccole diffondono con lacqua in spazio di Bowman, elementi figuranti e macromolecole sono trattenuti dalla barriera. Velocit di filtrazione dipende da: - pressione idrostatica in capillari - pressione idrostatica in capsula - pressione osmotica colloidale capillari - pressione osmotica colloidale tubulo prox Quando la pressione nei capillari uguale a pressione colloido-osmotica + pressione in capsula non si ha filtrazione (equilibrio di filtrazione). Formazione delle urine Quindi circa il 99% di ultrafiltrato riassorbito con notevole dispendio energetico (CO2=7%, peso rene= 0,5%). Tubulo prox riassorbe isotonicamente 65% di soluti filtrati prox perch epitelio molto permeabile ad acqua. Tratto discendente molto permeabile ad acqua, poco permeabile a NaCl e urea. Tratto ascendente molto permeabile a NaCl e urea, poco impermeabile ad acqua. 25% di soluti filtrati riassorbito in ansa, tratto ascendente.

Tratto ascendente in contatto con macula densa, che controlla [NaCl] in uscita dallansa: se [ ] elevata si libera adenosina che costringe arteriola afferente e diminuisce filtrazione (meccanismi protettivo contro eccessiva perdita di soluti e acqua); si ha anche inibizione secrezione renina da cellule iuxtaglomerulari. Tubulo distale molto permeabile a NaCl, impermeabile ad acqua (fluido ipotonico) Dotti collettori controllano la fine composizione e il volume filtrato anche per azione di aldosterone e ADH (permeabilizza lepitelio). Anatomia del nefrone Il nefrone lunit strutturale e funzionale del rene. costituito dal corpuscolo di Malpighi e dal tubulo renale. Il corpuscolo di Malpighi costituito da un glomerulo renale circondato da una capsula (capsula di Bowman). Il tubulo renale si divide in: - tubulo contorto prossimale pi vicino al glomerulo - ansa di Henle parte rettilinea - tubulo contorto distale pi lontano dal glomerulo - dotto collettore arriva alla papilla renale funzioni nefrone: il corpuscolo di Malpighi ha il compito di ultrafiltrazione. Mentre il tubulo renale ha funzione di riassorbimento. Il passaggio di soluti attraverso le pareti del nefrone avviene per: 1. filtro glomerulare= 50 kD, 4nm diametro 2. via transcellulare, permeano 2 tipi di membrana, luminale e basolaterale, con meccanismi attivi e passivi 3. via paracellulare, attraverso zonule occludentes, con meccanismi passivi Riassorbimento acqua >99%, di soluti 90%, differenza dovuta a cariche negative di proteine plasmatiche che ostacolano il passaggio di cationi. Meccanismi di trasporto transmembrana renale dei soluti 1. flusso di convezione, soluto trascinato da massa dacqua 2. diffusione semplice, soluto lipofilo 3. diffusione attraverso i pori 4. diffusione facilitata secondo gradiente elettrochimico 5. trasporto attico 6. e 7. Co- e contro-trasporto Meccanismi di secrezione acidi organici (A) e basi organiche (B) in tubulo prossimale. Il rene responsabile dell'eliminazione di sostanze organiche, che si possono trovare in tubulo per filtrazione o per secrezione. Il tubulo prox ha sistemi di trasporto distinti per acidi e basi. A- = acido organico C+ = base organica

alfa- KG2- = alfa-cheto-glutarato Principi di attivit diuretica Diuretici aumentano la velocit del flusso urinario, ma possono essere utili anche per aumentare la velocit d'escrezione di Na+ e Cl-. NaCl il principale responsabile volume liquidi extracellulari e principali applicazioni cliniche di diuetici sono finalizzate a ridurre volume di questi liquidi. Bilancio Na+ positivo: accumulo fluidi, edema Bilancio Na+ negativo: perdita fluidi, collasso cardiovascolare. I diuretici si classificano in base a: sito d'azione, efficacia, struttura chimica, effetto su K+. Inibitori di anidrasi carbonica Le cellule epiteliali del tubulo prox e distale hanno un'anidrasi carbonica Zndipendente in membrane luminali (orletto a spazzola) e basolaterali (tipo IV) e in citoplasma (tipo II). Gli inibitori dell'anidrasi carbonica (sulfamidici) agiscono su entrambi i tipi con blocco quasi totle del riassorbimento di NaHCO3. Per abbondanza di anidrasi carbonica in tubuli necessario inibire in larga misura l'enzima prima di osservare l'effetto sugli elttroliti. L'anidrasi carbonica presente anche nell'occhio, mucosa gastrica, pancreas, SNC, globuli rossi. Processi ciliari: riduzione velocit di formazione u.a. e dell'ipo perch l'AC determina alte quantit di HCO3-, in umor acqueo. SNC: parestesie e sonnolenza: effetto antiepilettico per attivit diretta ed acidosi metabolica Globuli rossi: aumento di CO2 in tessuti periferici e diminuzione in gas espirati. Lezione 23 maggio Acetazolamide, diclorfenamide, metazolamide buon assorbimento orale, forte legame ad AC, tolleranza per perdita di bicarbonati Tossicit: scarsa, mielodepressione, tossicit cutanea, sonnolenza, parestesie. alcalizzazione urina e acidosi metabolica con diversione di ammoniaca al circolo sistemico e encefalopatia, calcoli per precipitazione fosfato di Ca++ in urine alcalinizzate, peggioramento dell'acidosi metabolica o respiratoria. Usi: edema cardiaco, premestruale, gravidico, da farmaci, glaucome ad angolo aperto, epilessia, mal di montagna, alcalosi metabolica. Il mal di montagna un insieme di patologie, dalle forme pi lievi a quelle che rappresentano una minaccia fatale. Edema cerebrale d'Alta Quota (HACE)

all'estremo pi pericoloso si trova l'edema cerebrale, in cui il cervello edematoso e non funziona a dovere. L'HACE pu svilupparsi molto rapidamente ed essere fatale in 2 giorni o poche ore. Le persone possono non riconoscere il fatto di essere ammalati. Caratteristica dell'HACE: modificazioni della capacit di pensare, confusione, alterazioni comportamentali, letargia, ma anche atassia. Stato molto simile ad una fortissima sbronza. Edema Polmonare d'Alta Quota (HAPE) Un'altra forma di grave patologia d'alta quota l'edema polmonare. Sebbene sia spesso associato al mal di montagna acuto (AMS) non ne strettamente correlato e i classici sintomi AMS possono essere assenti. Segni e sintomi dell'HAPE sono: - estrema fatica - difficolt respiratorie a riposo - respiro rapido e superficiale, gorgogliante o rumoroso - tosse, anche con secrezione rosa o schiumose - labbra o unchie cianotiche - sonnolenza Acetazolamide o diamox Valido supporto nella cura del Mal di Montagna Acuto, il suo uso ideale di tipo preventivo, in quanto l'effetto principale di accelerare l'acclimatazione. Le persone allergiche ai sulfamidici non lo possono assumere. ADR pi comune: formicolio e sensazione di vibrazione in mani, piedi e labbra, variazioni nel senso del gusto. Dose per profilassi: 125-250 mg x 2 al giorno iniziando 24 h prima della salita e finendo 2-3 notti dopo il raggiungimento della max quota. Non nasconde i sintomi del mal di montagna, infatti accelera l'acclimatazione e, quando questa raggiunta, i sintomi scompaiono perch non hanno pi motivo di esserci. Non protegge dal peggiorare dei sintomi durante la salita e non protegge contro il peggiorare del mal di montagna gi in atto. Pur essendo consigliabile l'uso preventivo in caso di esposizione rapida all'alta quota non si deve averne cieca fiducia, abbassa il rischio, non lo annulla. Interrompendone l'uso l'acclimatazione rallenta al suo ritmo naturale. Diuretici osmotici Filtrati nel glomerulo, poco riassorbiti in tubulo, farmacologicamente inerti. 1.