Lezione14 - Biomarcatoriossei

OSSO

L'osso è un tessuto connettivo specializzato per la funzione di sostegno. È costituito da una matrice
extracellulare molto dura, mineralizzata, e da una componente di cellule, dette osteociti.

Come tutti i tipi di connettivo, la matrice extracellulare è costituita da una componente amorfa e da una
componente fibrosa, abbondante, costituita principalmente da fibre di collagene di tipo I.

Tra le componenti organiche l'elemento più abbondante è il collagene di tipo I, che si organizza in fibre, che
fungono da supporto (matrice) per la sedimentazione di sali durante il processo di mineralizzazione. Le fibre
di collagene non si dispongono in modo casuale, ma si allineano in maniera regolare, dando origine ad una
matrice organica nota come osteone.

FUNZIONI

• Funzione strutturale;
• Omeostasi dei componenti del minerale osseo e, soprattutto, serbatoio di ioni calcio.

CELLULE

Le cellule del tessuto osseo sono responsabili del rimodellamento del tessuto:

• Osteoblasti: responsabili della sintesi della matrice organica; presentano

elevate quantità di ALP sulla superficie cellulare, nonché i recettori per

paratormone e Vitamina D. Gli osteoblasti sommersi dal tessuto osseo che

essi stessi hanno formato sono gli osteociti;

• Osteoclasti: responsabili del riassorbimento osseo.

ISTOLOGIA OSSO

• Sali minerali (» 60%): cristalli simil – idrossiapatite Ca10(PO4)6(OH)2

• Matrice proteica (» 35%): v collageno tipo I (» 90%)
• Altre proteine (» 10%):
-Osteocalcina
-Osteonectina
-Osteopontina

OSTEOCALCINA

L’osteocalcina è la proteina non collagenica più importante nella matrice ossea ed è ampiamente accettata
come marker di formazione ossea. Il test è utile nel monitoraggio e nella valutazione dell’efficacia della
terapia anti-riassorbimento in pazienti trattati per osteopenia, osteoporosi, malattia di Paget. E’ un ausilio
nella diagnosi di patologie associate a un aumento del turnover osseo, inclusa la malattia di Paget, cancro
accompagnato da metastasi ossee, iperparatiroidismo primitivo e osteodistrofia renale.

L’osteonectina è la glicoproteina più abbondante (costituisce il 3% della matrice organica). È dotata di alta
affinità per il calcio, sia come ione libero che associato in complessi di tipo cristallino. Si ritiene che essa
agisca come elemento di nucleazione dei cristalli minerali, in quanto ritenuta capace di concentrare il calcio
nelle sue adiacenze creando così le condizioni per avviare la precipitazione del fosfato di calcio. Si lega al
collagene e all’idrossiapatite.
OSTEOPORINA

L'osteopontina (OPN), ha la funzione di mantenere l’omeostasi delle ossa e di alcuni processi del sistema
immunitario. Si lega all'idrossiapatite e fornisce la struttura di base (matrice) per l'osso, ma anche per i
calcoli renali. Recenti studi hanno indicato che potrebbe avere un ruolo nell'ancorare gli osteoclasti alla
matrice. L'osteopontina è prodotta in diversi tipi di tessuto (nell'orecchio interno, cervello, reni, la
placenta), e in molti tipi di cellule quali gli osteoblasti, osteociti, odontoblasti e in alcune cellule del midollo
osseo e della cartilagine, nei macrofagi, nelle cellule muscolari lisce e nelle cellule endoteliali.
L'osteopontina è espressa in vari tumori come: il cancro del polmone, il tumore della mammella, il tumore
del colon, il cancro dello stomaco, il carcinoma ovarico, il tumore della pelle e il mesotelioma.

RIMODELLAMENTO

Nel corso della vita di un individuo, le ossa vengono continuamente rimodellate al fine di mantenere la
salute della struttura ossea. Gli osteoblasti sono le cellule deputate alla formazione ossea, ma che
inizialmente stimolano gli osteoclasti che assicurano il riassorbimento osseo nelle aree che necessitano di
rinnovamento; questo grazie all’azione di alcuni acidi ed enzimi in grado di dissolvere la fitta rete proteica
che costituisce l’impalcatura ossea. L’azione degli osteoblasti prevede la formazione di nuovo tessuto osseo
tramite la secrezione di vari componenti in grado di costituire la nuova rete proteica, la quale subisce poi il
processo di mineralizzazione grazie al calcio ed al fosfato. Questo continuo processo di rimodellamento
osseo avviene in tutto l’organismo, al fine di mantenere la struttura ossea in vita e in salute.

Durante l’infanzia e l’adolescenza, la neoformazione ossea avviene più velocemente di quanto avvenga il
riassorbimento. Di conseguenza le ossa divengono progressivamente sempre più lunghe, larghe e dense. La
formazione ossea avviene più velocemente fino a che la persona non raggiunge il picco di massa ossea
(massima densità e forza), intorno ai 25-30 anni. Dopo questo periodo, il riassorbimento osseo comincia
progressivamente ad essere più veloce rispetto alla formazione, con conseguenze perdita netta di massa
ossea. Il momento in cui una persona comincia ad avvertire i primi sintomi di carenza ossea dipende dalla
quantità di ossa formatasi durante il periodo di accrescimento e dal tasso di riassorbimento. In genere le
donne sviluppano i sintomi più precocemente rispetto agli uomini, sia perché la massa ossea prodotta
durante il picco di produzione è minore, sia per gli effetti della menopausa, durante la quale il
riassorbimento osseo può risultare accelerato.

MARCATORI

Negli adulti, i marcatori ossei vengono spesso utilizzati nel monitoraggio della terapia anti-riassorbitiva e
nella valutazione della corretta posologia e del dosaggio dei farmaci, per alcune malattie come
l’osteoporosi. Nei bambini vengono invece utilizzati per rilevare alcuni disordini metabolici ossei come
l’osteoporosi secondaria, il rachitismo, la malattia di Paget e l’osteogenesi imperfetta. Questi test sono in
grado di rilevare le variazioni dovute alla risposta alle terapie anti-riassorbitive o pro-rigenerative ossee in
maniera veloce rispetto ai test di valutazione della densità ossea come le radiografie (3-6 mesi contro 1-2
anni). Grazie a questi quindi le terapie possono essere variate in tempi più brevi nel caso in cui il paziente
non risponda nella maniera attesa.

Marcatori di Neoformazione ossea

-Fosfatasi Alcalina (ALP)

-Ostecalcina
-Peptidi di estensione del procollagene 1

Marcatori di riassorbimento osseo

-Telopeptide N terminale del collagene
-Telopeptide Cterminale del collagene
-Cross-link del piridolinio (piridinolina, desossipiridinolina)

FOSFATASI ALCALINA

Fosfatasi alcalina ossea (ALP) è uno degli isoenzimi della ALP; è associata alla funzionalità degli osteoblasti,
le cellule coinvolte nella formazione dell’osso. La ALP è nota avere un ruolo nella mineralizzazione ossea. Si
raccomanda di eseguire il test prima dell’inizio della terapia dell’osteoporosi e quindi dopo 3-6 mesi. I
risultati possono essere influenzati dai livelli di ALP epatica.

L’ALP totale:

Fisiologico: aumenta in gravidanza, e durante l’accrescimento;

Patologico: aumenta durante le epatopatie biliari, le patologie ossee e quelle intestinali;

• Bassa sensibilità e bassa specificità

Marcatori di formazione ossea

L’elettroforesi della ALP mostra l’ALP totale. Per separare le varie isoforme si utilizza un pre-trattamento
con neuraminidasi per 10 minuti a 37°C.

OSTEOCALCINA

Osteocalcina è una proteina formata dagli osteoblasti; è parte della struttura ossea presente oltre al
collagene e talvolta viene riversata nel circolo ematico; i livelli di osteocalcina nel sangue riflettono la
velocità di formazione ossea ed è pertanto un buon indicatore di attività osteoblastica. Questo test può
essere influenzato dall’assunzione del Warfarin.

• P1NP (propeptide N-terminale del procollagene di tipo 1): si tratta di un marcatore di formazione ossea. È
formato dagli osteoblasti e riflette il tasso di formazione della rete di collagene; può essere richiesto
insieme ai marcatori di riassorbimento come il C o l’N-telopeptide. È il più sensibile dei marcatori di
riassorbimento ed è particolarmente utile nel monitoraggio delle terapie anabolizzanti ossee; si
raccomanda di eseguire questo test prima dell’inizio della terapia e poi a distanza di 3-6 mesi.

MARCATORI DI RIMODELLAMENTO OSSEO

Le società scientifiche internazionali raccomandano due test ematici per la valutazione del rimodellamento
osseo:

• C-telopeptide (telopeptide C-terminale del collagene di tipo 1; CTx): si tratta di un marcatore di

riassorbimento osseo. È un frammento peptidico che si forma a partire dall’estremità C terminale delle
proteine formanti la matrice ossea; viene utilizzato nel monitoraggio delle terapie anti-riassorbitive, come i
bisfosfonati e la terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa e nelle persone con bassa massa
ossea (ospeopenia).
• Il P1NPpuò essere richiesto insieme ai marcatori di riassorbimento.

Altri Marcatori di riassorbimento

Altri esami urinari ed ematici richiesti meno frequentemente includono:

• N-telopeptide (telopeptide N-terminale del collagene di tipo 1; NTx): frammento peptidico N-terminale
della matrice proteica; un altro marcatore utilizzato nel monitoraggio della terapia;
• Deossipiridinoline (DPD): prodotto di degradazione del collagene a struttura ciclica;
• Piridinoline: gruppo di prodotti di degradazione del collagene che includono le DPD; usato nel
monitoraggio della risposta alla terapia; non specifico per il collagene osseo come i telopeptidi;
• Fosfatasi acida tartrato-resistente (TRAP): è la fosfatasi acida prodotta dagli osteoclasti, le cellule
deputate al riassorbimento osseo.

NUOVI MARCATORI

L’interazione tra RANK-RANKL e Osteoprotegerina (OPG) è ritenuta determinante nella regolazione del
riassorbimento osseo. In particolare, il RANK-L è espressa sugli osteoblasti una volta attivato lega al RANK
(recettore attivante dell’NF-kB, presente sugli osteoclasti che induce alla differenziazione, allo sviluppo e
all’attivazione degli osteoclasti. Successivamente l’unione di più osteoclasti forma una cellula gigante attiva,
la quale provoca assorbimento e perdita di osso. Per interrompere questo circuito è necessario bloccare
l’interazione del RANKL con il RANK tramite la OPG, prodotta dagli osteoblasti. OPG: è una glicoproteina
inibitrice del riassorbimento osseo importante nella regolazione della degradazione ossea. OPG si lega
come recettore “esca” al RANKL e ne diminuisce la disponibilità per il recettore RANK. OPG, quindi,
controbilancia gli effetti biologici del RANKL. 20

OPG agisce da recettore antagonista di RANKL bloccando il processo di riassorbimento osseo.

• Catepsina K: è una proteasi in grado di agire in maniera specifica sulle regioni del collagene di tipo I
caratterizzate da strutture a tripla elica. E’ localizzata in vescicole, granuli e vacuoli nel citoplasma degli
osteoclasti.
• Sclerostina: appartiene ad una famiglia di proteine che riducono l’attività osteoblastica.

PATOLOGIE

• Osteoporosi: riduzione della densità ossea per diminuzione della osteoformazione ed aumento del
riassorbimento;

• Osteomalacia: difetto della mineralizzazione del tessuto osseo o per inadeguato apporto degli elementi
minerali (calciopenica, fosfopenica) o per difetto della funzione osteoblastica;

• Malattia di Paget: aumento del ricambio osseo con primitiva alterazione della funzione osteoclastica e
successivo aumento di osteoformazione.

OSTEOPOROSI

Diversamente da quanto si possa pensare, le ossa sono un tessuto vivo, caratterizzato da processi
degradativi e rigenerativi continui in delicato equilibrio. Se, in seguito ad alterazioni di tipo ormonale (come
quelli ai quali possono andare incontro le donne in menopausa) o nello stile di vita e dell’alimentazione,
questo equilibrio di degradazione e ricostruzione ossea viene alterato, si osserva la demineralizzazione
(perdita di minerali) e quindi la diminuzione della densità e della resistenza ossea delle quali essi sono i
principali responsabili. La patologia caratterizzata dalla diminuzione della densità ossea si chiama
osteopenia. La diminuzione significativa della densità ossea e la conseguente debolezza e maggiore
tendenza alle fratture, caratterizza la patologia nota come osteoporosi.

In corso di osteoporosi, vi è una maggiore tendenza alle fratture in modo particolare delle ossa del bacino,
della colonna vertebrale e dei polsi. Sebbene l’osteoporosi possa colpire chiunque, il rischio di svilupparla
aumenta con l’età ed è maggiore nelle donne e soprattutto in quelle caucasiche e asiatiche. Secondo alcuni
studi epidemiologici, il 23% delle donne oltre i 40 anni ed il 14% degli uomini oltre i 60 anni, soffrirebbe di
osteoporosi, sebbene gran parte di essi non ne siano a conoscenza. L’osteoporosi viene perciò talvolta
indicata come “malattia silente”, per la carenza di sintomi fino all’evidenza di una frattura.

l rischio di osteoporosi aumenta in coloro che abbiano avuto, durante l’infanzia e l’adolescenza, una
carenza di calcio e vitamina D, abbiano usato farmaci con alto contenuto di glucocorticosteroidi (maggiore
rispetto a quello presente nei comuni farmaci per il controllo dell’asma o per la rinite allergica), abbiano
sofferto di disturbi dell’alimentazione (come l’anoressia), siano stati sottoposti ad interventi di chirurgia
gastrointestinale, le persone sedentarie, i fumatori e coloro che hanno abusato di alcol. Anche alcune
patologie, come le malattie tiroidee, la sindrome di Cushing, l’artrite reumatoide, le malattie renali e
l’iperparatiroidismo, possono avere effetti sulla salute ossea. Anche la presenza di familiarità per
l’osteoporosi, rappresenta un fattore di rischio per questa patologia.

Osteoporosi primaria o correlata all’età: Questo tipo di osteoporosi si sviluppa senza nessuna causa
apparente. Nonostante sia più comune nelle donne, può colpire anche gli uomini, in maniera particolare se
anziani. Come detto in precedenza, nelle donne in menopausa il tasso di perdita di massa ossea può essere
molto sostenuto e le fratture possono avvenire anche precocemente, nonostante la maggior parte delle
donne affette da osteoporosi, abbiano fratture intorno ai 60-70 anni. Le fratture da compressione della
colonna vertebrale sono molto comuni. La progressione della patologia può essere rallentata grazie
all’assunzione di vitamina D, calcio ed altri integratori.

Osteoporosi secondaria: Questo tipo di osteoporosi è causata dalla presenza di un’altra patologia. Può
interessare sia gli uomini che le donne e può essere secondaria a molte patologie anche gravi, come
l’artrite reumatoide, l’iperparatiroidismo, la malattia di Cushing, le malattie renali croniche, il mieloma
multiplo o dovuta all’assunzione di alcuni farmaci come gli antiepilettici, i glucocorticoidi o il litio. Il
trattamento dell’osteoporosi secondaria prevedere perlopiù il trattamento della patologia responsabile.

ESAMI STRUMENTALI

La densitometria minerale ossea (o mineralometria ossea computerizzata, MOC) è il test di elezione per
l’individuazione della presenza di osteoporosi e di osteopenia. Una delle tecniche più accurate per misurare
la densità minerale ossea è la scansione Dexa (Dual-energy xray absorptiometry) o DXA, che consiste in una
radiografia con raggi X a bassa energia al femore e alla colonna vertebrale.

ESAMI DI LABORATORIO

Gli esami ematici comprendono:

• Calcio sierico – questo esame rientra di solito nei valori di riferimento in caso di osteoporosi, ma può
essere elevato in altre patologie ossee
• Vitamina D – un deficit può provocare un ridotto assorbimento di calcio
• Ormoni tiroidei – comeT4 eTSH per individuare patologie tiroidee
• Paratormone – per individuare iperparatiroidismo
• FSH – per valutare lo stato di menopausa
• Testosterone – per individuare un deficit negli uomini
• Elettroforesi proteica – per rilevare la presenza di proteine anomale prodotte in alcune patologia, come il
mieloma multiplo, che possono provocare lesioni ossee
• ALP– concentrazioni aumentate potrebbero indicare un problema osseo

OSTEOMALACIA

Nell'osteomalacia, fragilità ossea, la deposizione di osteoide nell'osso da parte degli osteoblasti come pure
la struttura dell'osso sono normali, mentre la mineralizzazione dell'osso è insufficiente (per carenza della
vitamina D e/o calcio). Nell'osteomalacia grave di lunga durata e non trattata, il rammollimento delle ossa
lunghe può determinare l'arcuarsi delle gambe. A volte le fratture della corticale possono essere apprezzate
radiologicamente (zone di Looser).
RACHITISMO

Nei bambini l'osteomalacia si chiama rachitismo. Esso provoca caratteristiche deformità strutturali delle
ossa lunghe (grave inarcamento), distorsione delle ossa del cranio (con deformità) e ingrossamento delle
giunture condrocostali delle coste (con presentazione del cosiddetto "rosario rachitico").

MORBO DI PAGET

Il morbo di Paget dell'osso è una patologia cronica dello scheletro dell'adulto in cui il turnover osseo è
accelerato in alcune aree definite. La normale matrice è sostituita da osso indebolito e rarefatto. La
malattia può essere asintomatica o provocare insorgenza graduale di dolore osseo o deformità. La diagnosi
è effettuata con la RX. La terapia comprende misure sintomatiche e spesso farmaci, in genere bisfosfonati.

La malattia di Paget dell'osso è comunemente asintomatica. Nel caso compaiano, essi si sviluppano
insidiosamente, con dolore, rigidità, affaticamento e deformità ossea. Il dolore osseo è sordo, profondo e
occasionalmente intenso, talora accentuato di notte. Il dolore può anche derivare da una neuropatia
compressiva o dall'artrosi. Se è coinvolto il cranio, possono comparire cefalee e compromissione uditiva.

Di solito si riscontra: • Inspiegabile aumento della fosfatasi alcalina sierica, GGT è normale; • Ipercalcemia
che si sviluppa nei periodi di allettamento, tra i pazienti anziani; • I marker sierici del turnover osseo, come
il propeptide del procollagene di tipo 1 N-terminale intatto e i cross-link del C-telopeptide, possono essere
elevati.

Diagnosi:
• RX standard
• Fosfatasi alcalina sierica, Ca, e fosfato (PO4)
• Scansione ossea per stabilire l'estensione e la posizione della malattia

Trattamento:
• Terapia di supporto per i sintomi e le complicanze;
• Bifosfonati se la malattia è sintomatica o attiva nelle ossa a rischio di complicanze.

Il trattamento di supporto alla malattia ossea di Paget comprende analgesici o FANS per il dolore.

Terapia farmacologica:
• La terapia farmacologica sopprime l'attività osteoclastica. È indicata:
• Per prevenire o ritardare la progressione delle complicanze (p. es., l'ipoacusia, la deformità, l'artrosi, la
paraparesi o la paraplegia correlate al morbo di Paget vertebrale o altri deficit neurologici, soprattutto in un
soggetto che risulti scarsamente idoneo all'intervento chirurgico);
• Per trattare il dolore chiaramente correlato al processo pagetico e non di altra origine (p. es., l'artrosi);
• Per prevenire o minimizzare il sanguinamento che può verificarsi durante gli interventi chirurgici;
• Per sopprimere l'attività osteoclastica quando la fosfatasi alcalina sierica (di origine ossea) è > 2 volte
rispetto ai livelli normali, anche in assenza di sintomi.

CALCIO E FOSFORO

Il calcio è importante per la formazione, la densità e il mantenimento delle ossa. Questo esame misura la
concentrazione di calcio nel sangue e nell’urina, valore che riflette la quantità totale dello ione calcio
nell'organismo. Circa il 99% del calcio presente nell'organismo si trova immagazzinato nelle ossa, mentre
l’1% circola libero nel sangue. L’assorbimento, l’uso e l’escrezione del calcio sono regolati e stabilizzati da
un meccanismo a retroazione (feedback) che coinvolge PTH e vitamina D.

I fosfati sono fondamentali per la produzione di energia, per la funzionalità del sistema nervoso e
muscolare e per la crescita ossea. Di solito il suo dosaggio si richiede insieme a quello del calcio