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Regolazione del metabolismo di calcio e fosforo

Il CALCIO uno ione importantissimo per l'organismo, in quanto svolge numerosissime funzioni. (coagulazione, contrazione, sinapsi, messagero cell) La concentrazione di calcio nel nostro organismo viene accuratamente tenuta costante, attraverso un meccanismo che coinvolge tre ormoni: l'1,25-di-idrossi-colecalciferolo (derivato dalla vitamina D), il paratormone (PTH) e la calcitonina. Questi tre ormoni che agiscono sullo stesso elemento suggeriscono che la concentrazione emtica di calcio deve essere finemente regolata, perch variazioni di concentrazione del Calcio possono avere effetti drammatici, infatti accessi di ipocalcemia simulano crisi di tipo epilettico. Le variazioni della calcemia sono dunque da ridurre al minimo. Il calcio totale di 1000 grammi e la maggior parte si trova sottoforma di idrossi-apatite [Ca10 (P4) 6 (OH2)] . Il 99% non mobilizzabile, mentre una parte del calcio scambiabile, lo 0,5% , mobilizzata dal tessuto osseo. Calcio miscibile = Ca scambiabile nell'osso + Ca interstiziale = 5g La quantit di calcio introdotta ogni giorno con la dieta e assorbita pari a circa 0,5-1 grammo al giorno. Lescrezione avviene a livello fecale (calcio alimentare non assorbito) e urinaria: questultima, la calciuria, oscilla tra i 250 e 300 mg al giorno e dipende dalla calcemia e quindi dal carico filtrato che poi riassorbito soprattutto a livello del tubulo contorto prossimale e in parte anche a livello del tubulo contorto distale. La concentrazione di calcio a livello plasmatico in genere di 10mg/dl (2,5 mM/L) e dipende dalla quota di calcio solubile, che comprende il catione Ca2+ oppure sali di calcio come il citrato di calcio, dalla quota di calcio legato a proteine plasmatiche.

Il rapporto tra calcio ionizzato e calcio legato a proteine dipende dal valore di pH plasmatico. Soggetti con iperventilazione possono far variare questo rapporto a favore del calcio legato a proteine plasmatiche e quindi presentare crisi ipocalcemiche. Questi tre compartimenti hanno un corrispettivo nei compartimenti di deposito, a livello osseo : un compartimento di calcio scambiabile (0,5%), che appartiene alle strutture periferiche dell'osso, come il periostio,mobilizzato con il rimodellamento osseo,e un compartimento di calcio depositato stabilmente 99%. Nell'equilibrio del metabolismo del calcio hanno un ruolo importante due tipi di cellule : gli osteoblasti che producono matrice ossea e favoriscono il deposito di calcio, e gli osteoclasti, cellule che rimuovono il calcio, attraverso il rimodellamento osseo. Durante la crescita, il metabolismo del calcio a favore del suo deposito con l'apposizione ossea. Quando la crescita si arresta,si ha un continuo equilibrio tra deposizione e rimozione di Ca2+ a livello osseo. Questi tre ormoni hanno tre organi bersaglio: intestino, ossa, rene. Questi tre organi rappresentano i tre momenti del metabolismo del calcio: assorbimento a livello intestinale, deposito(o rimozione) a livello osseo ed eliminazione(e riassorbimento) a livello renale, di conseguenza questi tre ormoni

possono regolare finemente le diverse tappe di questo processo.

Il FOSFORO si presenta sottoforma di fosfato (PO43-) e ammonta a circa 600-700 grammi. Circa l85% associato al calcio nellosso (idrossi-apatite) ed la forma inorganica, mentre il fosforo organico rappresentato dalle fosfoproteine, fosfolipidi, acidi nucleici etc. : ha quindi diversi ruoli importanti nella cellula, nel metabolismo intermedio per la formazione di ATP ,nella mineralizzazione ossea. Lapporto di fosfato giornaliero di circa 800 mg e viene assorbito nellintestino (duodeno principalmente) tramite diffusione paracellulare(favorito dalla negativit e dal gradiente di concentrazione del lume intestinale) e tramite un simporto con due ioni sodio per un fosfato. Viene escreto principalmente con le urine fino a 200-300 mg al giorno, oltre che essere escreto con il sudore la saliva e le feci. L80% del fosfato ultrafiltrato riassorbito a livello del tubulo contorto prossimale(con 3 cotrasportatori). La concentrazione plasmatica di fosforo inorganico di circa 2,5 - 4,5 mg/dl (0,8 1,4 mM/L) e ha una variazione circadiana con i livelli pi bassi alle 8 e 11 del mattino.
Vitamina D

La VITAMINA D ha un ruolo fondamentale. La vitamina D3 deriva dal metabolismo del colesterolo. Il 7-deidro-colesterolo, colpito dai raggi ultravioletti, viene convertito in una molecola da cui originer la vitamina D3, o colecalciferolo. Per essere attivata, necessita di due idrossilazioni (prima fegato e poi rene). Una prima, catalizzata dalla 25-idrossilasi(simil citocromo P450), avviene a livello epatico e forma il 25-idrossi-colecalciferolo(non regolata) mentre la seconda, catalizzata dalla 1-alfa idrossilasi, avviene a livello renale sotto stimolazione del PTH, producendo la forma attiva chiamata 1,25(OH2)-D3 o calcitriolo . (Tappa finemente regolata da PTH, FGF23, klotho, estrogeni, GH, PRL). Il paratormone (PTH) stimola l'attivit dell'enzima 1-alfa-idrossilasi, quindi la formazione di calcitriolo. A livello renale si pu avere anche una idrossilazione in posizione 24, che determina inattivazione. Trasportata nel sangue da alfa2 globulina DBP o all'interno di chilomicroni se appena assorbita(megalina recettore e assorbimento DBP libera o DBP+Vitamina D). Effetti biologici: Intestinali aumenta assorbimento intestinale (2 sono dipendenti, vescicolare e transcellulare) con espressione di 2 canali del Ca TRVP5 e 6(ECaC1 e CaT1), oltre che proteine di memb legante il Ca, fosfatasi alcalina e ATPasi Ca/Mg dipendente. Altre prot esposte calmodulina e calbindina 9Kd(che lega Ca nella cellula) poi estruso attivamente da pompa Ca dipendente nella memb basolaterale. (anche Scambiatore Na/Ca) Renali il calcio viene riassorbito per il 70% con un riassorbimento obbligato a livello del tubulo contorto prossimale, per il 20% a livello della parte spessa della branca ascendente dell'ansa di Henle e per il 10% a livello del tratto distale del dotto reuniente.La regolazione della quota di calcio riassorbita a livello renale, che interessa il 30% del calcio filtrato, viene

dunque modulata sia dal calcitriolo che dal paratormone. Leffetto sul rene si ha soprattutto a livello del tubulo contorto distale, quindi solo il 30% del riassorbimento. A seguito della stimolazione ormonale si ha una maggiore espressione di canali TRPV5 e TRPV6 a livello della branca ascendente dell'ansa di Henle e del tubulo contorto distale e produzione di una molecola di calbindina di 24 kD a livello renale.incrementa riassorbimento PO4 poich Facilita l'espressione di cotrasportatore NA/P nel tubulo prossimale (NPT2a) Osso Gli osteoclasti(cellule lisosomiali) producono grandi quantit di ioni H+ che abbassa il pH all'interfaccia con la matrice ossea. Il rilascio di calcio dai depositi inorganici della matrice ossea avviene sia mediante la produzione di ioni H+ che di citrato, e a ci si associa l'azione delle proteasi osteoclastiche che degradano la matrice ossea organica. Questo processo si associa a rilascio di quantit elevate di idrossiprolina, che segno della degradazione di molecole di collagene. Con il calcitriolo aumenta il numero osteoclasti e perci il riassorbimento di osso con espressione del fattore di differenziazione ODF e ligando di RANK, sintesi dell'osteocalcina e inibisce osteoprotegrina, regola secrezione VEGF che favorisce la maturazione dei condrociti ipertrofici, inibisce la crescita e la proliferzione degli osteoblasti mentre in quelli maturi favorisce la mineralizzazione con osteocalcina e osteopontina

Meccanismo d'azione calcitriolo riconosce un recettore intranucleare VDR codificato da un gene sul cromosoma 12, che dimerizza con recettore dei retinoidi RXR e va nel nucleo dove attiva espressione geni. Anche effetti non genomici con apertura di Canali di Ca e Cl e vie di segnale intracellulare avviate da recettori di membrana

Paratormone
Il PTH una molecola formata da 84 aa,(9KDa) derivante dal pre-pro-paratormone, con una lunghezza di 115 aa. (tolto nel RER un peptide di 25 aa all'Nterm proormone--> tolti 6 aa nel Golgi paratormone nelle vescicole e catepsina B pu degradarlo occasionalmente). Cromosoma 11. prodotto dalle paratiroidi(4 gh 2 sopra 2 sotto dietro la tiroide, prodotto soprattutto da cellule principali, mentre le ossifile sono forse dei sensori del Ca plasmatico ionizzato) e cos come il GH pu essere individuato in circolo come macroaggregati. Catabolismo renale ed epatico dove viene tagliuzzato Il PTH un ormone ipercalcemizzante e fosfaturico. (concentr. Plasm. 10-55 pg/ml; emivita 10 min)(nei pesci che sono immersi nel Ca usano la stanniocalcina1 per ridurre il Ca extracell) A LIVELLO INTESTINALE agisce in maniera indiretta perch a LIVELLO RENALE stimola l 1-alfa idrossilasi, e quindi aumenta i livelli di calcitriolo e fa in modo che una quota maggiore di questo ormone possa stimolare gli enterociti verso lassorbimento di calcio a questo livello (intestinale). A LIVELLO RENALE il PTH esercita un effetto calcio-ritensivo favorendo la traslocazione dei canali per il Calcio sulla membrana apicale delle cellule del tubulo contorto distale renale, che permettono il riassorbimento dal lume, e inoltre favorisce lazione dei trasportatori basolaterali del calcio, come lo scambiatore Na+/Ca2+ e la pompa Na+/K+ ATP-asi che regola indirettamente lo scambiatore. A livello della branca ascendente spessa dell'ansa di Henle(20% del filtrato) il riassorbimento soprattutto paracellulare e avviene grazie all'espressione della paracellina 1; A livello del tubulo contorto distale(10% del filtrato), il PTH (insieme al calcitriolo) stimola l'espressione di TRPV5 e TRPV6, nonch della calbindinaD28K (riassorbimento di Calcio). Contemporaneamente il PTH favorisce l escrezione di fosforo (effetto fosfaturico) inibendo

lespressione in membrana e facilitandone la rimozione del cotrasportatore 2Na+/PO43- che PTHdipendente per il 50% della sua attivit. Il PTH dissocia il trasporto di Na+ e fosfato, per cui si ha riassorbimento di Na+ ma escrezione di fosfato. Se si riassorbissero insieme calcio e fosfato, si avrebbe precipitazione di calcoli di fosfato di calcio nel rene, perch si raggiungerebbero condizioni di saturazione in cui calcio e fosfato si trovano a concentrazioni equimolari. Ci avviene nell'iperparatiroidismo non trattato: con l'iperproduzione di PTH si ha ipercalcemia e il calcio, in grandi quantit a livello renale, tale da determinare la precipitazione di fosfato di calcio.

A LIVELLO OSSEO il PTH agisce poi direttamente attraverso l'attivazione del sistema che porta alla formazione di un maggior numero degli osteoclasti e quindi mobilizzazione di calcio dalle ossa. Sugli osteoclasti nativi non ci sono recettori per il PTH, ma questi si trovano sugli osteoblasti. I precursori degli osteoclasti sono sensibili a molecole prodotte dagli osteoblasti. Infatti, cimentando osteoclasti con PTH si nota che gli osteoclasti maturi non reagiscono al paratormone, mentre, se sono presenti dei precursori, si osserva risposta. Il PTH ha un recettore sugli osteoblasti e determina la sintesi di citochine, come M-CSF, da parte degli osteoblasti, e questo in grado di stimolare il precursore osteoclastico facilitandone proliferazione e quindi differenziamento. Inoltre, gli osteoblasti esprimono in membrana RANK ligando(famiglia TNF), che pu interagire con uno specifico recettore, RANK, espresso sulla membrana dei precursori degli osteoclasti: questa interazione favorisce la maturazione e il differenziamento dei precursori in osteoclasti. Il PTH inibisce la sintesi di OPG (osteoprotegerina), che normalmente inibisce l'attivazione dei precursori degli osteoclasti complessando il ligando di RANK. Il PTH, dunque, non agisce direttamente sugli osteoclasti, ma i suoi effetti sono mediati dal legame con un recettore presente sugli osteoblasti, i quali, a loro volta, favoriscono la maturazione degli osteoclasti.(immagine 67.10) (ha un ruolo chiave con la regolazione del suo dosaggio nell'apposizione di matrice ossea) Il PTH si lega al suo recettore GPCR (hPTH e PTH2)che accoppiato a due proteine G : Gs che stimola l'adenilato ciclasi e quindi della PKA, Gq che stimola la fosfolipasi C (PLC), con produzione di DAG e IP3 e attivazione della PKC.

(CPTH probabilmente recettore del PTHrP legato alla maturazione dell'osso) La secrezione di PTH regolata dai livelli di Calcio plasmatico e dall1,25-di-idrossicolecalciferolo (calcitriolo)(altri stimoli catecolamine Mg e ioni): con il calcio si ha un feedback negativo per una regolazione a breve termine e agisce direttamente su un recettore delle paratiroidi accoppiato a proteina Gq che stimola la via della fosfolipasi C (inositolo 1,4,5 trisfosfato etc..); con il calcitriolo si ha un feedback negativo per una regolazione a lungo termine in quanto alti livelli di questo inibiscono sia lespressione del gene PTH sia la sua secrezione, che invece stimolata dallipersosfatemia. Inoltre l1,25-diidrossi-colecalciferolo favorisce lespressione sulle cellule delle paratiroidi del recettore per il calcio. Quindi : bassa calcemia induce rilascio di PTH e

viceversa. PTH regolazione a breve termine del Ca, calcitriolo regolazione a lungo termine. PTHrH sintesi da gh mammariae cellule pericondrali e condrociti. Importante nella maturazione della cartilagine e nello sviluppo dell'osso(effetti locali). Cellule pericondrali fanno PTHrH che agisce su condrociti in proliferazione nella cartilagine di coniugazione nelle ossa lunghe e ne mantiene la staminalit(non si sviluppano cellule ipertrofiche) Secrezione regolata da IHH(agisce tramite Patched)prodotta dai condrociti in proliferazione che lega le cellule pericondrali e fa secerne PTHrH il quale opera un feedback negativo sui condrociti impedendo il rilascio di altro IHH. Osteoblasti fanno PTHrH che ne modula lo sviluppo e la funzione, favorisce inoltre la dentizione(emersione del dente con attivit osteoclastica attorno al germe dentario).

Calcitonina
La CALCITONINA un ormone di 32 aa(3,5KDa) prodotto dalle cellule C o cellule parafollicolari della tiroide. Ha ponte S-S tra Cys1-Cys7 Queste cellule possono dare origine al tumore midollare della tiroide. I livelli plasmatici dellormone si aggirano intorno ai 10 pg/ml . Associato alla calcitonina e prodotto da splicing alternativo dallo stesso gene su cromosoma 11 il cosiddetto Peptide corRelato al Gene della Calcitonina (CGRP) di 37 aa. Amilina, adrenomedullina, CRSP1, sono altre prot correlate a queste 2 e hanno vari effetti La calcitonina viene prodotta in condizioni di ipercalcemia, un ormone ipocalcemizzante. L'effetto della calcitonina a livello intestinale e a livello renale non stato ancora dimostrato e ben chiarito. Si ipotizza che la calcitonina, a LIVELLO RENALE, abbia un effetto fosfaturico e calciurico, ma non ci sono molte prove. Probabilmente ha un effetto inibitorio sul riassorbimento del Ca nell'ansa ascendente e nella parte iniziale del tubulo contorto distale(ci sono recettori qui). Aumenta inoltre l'espressione della 1 alfa idrossilasi???? perch??? Chiaro, invece, il suo effetto a LIVELLO OSSEO, dove questo ormone facilita l'apposizione di calcio tramite l'inibizione dell'attivit degli osteoclasti La calcitonina riconosce un recettore sugli osteoclasti: attiva una cascata intracellulare dipendente da cAMP e PKA e gli osteoclasti risultano inibiti (si mettono in vacanza cit.). Quindi, l'equilibrio del metabolismo del calcio viene spostato dalla calcitonina verso l'apposizione di calcio a livello osseo, effetto opposto al PTH, in quanto aumenta la velocit di rimozione del calcio dalle ossa. La secrezione di calcitonina correlata ai livelli ematici di calcio(secreta se Ca alto) e la concentrazione ematica di questo ormone proporzionale quindi al valore della calcemia. Le cellule C tiroidee hanno lo stesso recettore per il calcio delle cellule paratiroidee, che funziona da sensore per il calcio ematico. Favoriscono la sua secrezione anche CGRP, estrogeni, glucocorticoidi, la gastrina, la secretina, la CCK(questi ultimi soprattutto in periodi postprandiale e il glucagone. Somatostatina e calcitriolo inibiscono la secrezione e la trascrizione di calcitonina REGOLAZIONE INTEGRATA

2 ormoni ipercalcemizzanti perch per l'uomo il pericolo maggiore l'ipocalcemia, nei pesci il contrario) Il PTH induce mobilizzazione di calcio dalle ossa e stimola la produzione di 1,25-diidrossicolecalciferolo e questo agisce a feedback negativo sulla secrezione di PTH dalle paratiroidi. Lo stesso calcitriolo (1,25-(OH2)-colecalciferolo) inibisce la sua stessa disponibilit inibendo la 1alfa-idrossilasi renale e attivando la 24-idrossilasi (quindi inattivazione e catabolismo). In caso di ipocalcemia (<8,4mg/dl)a livello renale diminuisce il carico filtrato di calcio e grazie al PTH e calcitriolo aumenta il riassorbimento tubulare. A livello osseo il PTH aumenta il riassorbimento e mobilizzazione del calcio da parte degli osteoclasti. Indirettamente il PTH aumenta a livello intestinale lassorbimento di calcio perch stimola a livello renale la produzione di 1,25-diidrossi-colecalciferolo (stimola la 1-alfa idrossilasi renale). Con lipercalcemia (>10,2mg/dl) a livello renale aumenta il carico filtrato e diminuisce il riassorbimento (ipercalciuria).Poi si ha una aumentata secrezione di calcitonina che permette maggiore deposizione di calcio nelle ossa. Liperfosfatemia determina escrezione di fosfato con le urine e aumento di secrezione di PTH, il quale inibisce il cotrasportatore 2Na+/PO43- determinando un aumento dellescrezione. Lipofosfatemia si accompagna ad un aumento di riassorbimento di fosfato a livello renale indipendente da PTH e calcitriolo grazie a cotrasportatori NPT2a aumentati nel tubulo prossimale. Viene stimolata la produzione di di 1,25-diidrossi-colecalciferolo che aumenta lassorbimento intestinale di fosforo. Viene ridotta la secrezione di PTH in modo tale che la sua azione fosfaturica a livello renale venga ridotta. GIP peptide gastrico inibitore. Stimola la produzione di insulina a livello pancreatico ancor prima che aumenti la glicemia a livello massimale. GLP-1 si libera a livello intestinale, agisce a livello pancreatico e fa liberare insulina. Il GLP-1 viene usata in terapia. Agisce anche a livello vascolare.