Modulo 4: LA VALUTAZIONE DELL’ETA’ OSSEA

Autore: dott.ssa Beatrice Messini

Responsabile S.C. Pediatria ed Endocrinologia Pediatrica - U.O. Pediatria Foligno (PG)

Indice
INTRODUZIONE............................................................................................................................. 2
1. FATTORI CHE REGOLANO LA CRESCITA DOPO LA NASCITA .............................................. 2
2. LA VALUTAZIONE DELL'ACCRESCIMENTO E DELLO SVILUPPO .......................................... 3
3. VALUTAZIONE ETÀ OSSEA ...................................................................................................... 6
CONCLUSIONI ............................................................................................................................. 26
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................. 27
QUESTIONARIO ECM.................................................................................................................. 29

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INTRODUZIONE
"Lo sviluppo umano è il processo di crescita di un essere umano nel corso della vita".
" La crescita è lo specchio della salute".

James Tanner (1986) con queste parole sottolinea l’importanza della conoscenza e del concetto di
Auxologia. L’Auxologia (dal greco auxo “accrescere”) è la disciplina che si occupa della crescita
staturo-ponderale del bambino e dello sviluppo puberale e sessuale dell’adolescente. Nel processo
accrescitivo dobbiamo considerare: un percorso auxologico, legato al moltiplicarsi delle cellule e dei
tessuti ed uno sviluppo ottenuto tramite la differenziazione delle funzioni dei vari organi e apparati
che porta alla maturità.

1. FATTORI CHE REGOLANO LA CRESCITA DOPO LA NASCITA

Il raggiungimento della statura definitiva e della maturità funzionale dei vari organi è un processo
complesso che si svolge con un ordine preciso che tiene conto di " fattori intrinseci" ed "estrinseci".
Questi fattori interagiscono continuamente durante lo sviluppo e, dalla loro dinamica, dipende il
risultato finale.

Fattori intrinseci:
a) i gemelli monozigotici hanno nella crescita una correlazione dello 0,95% e differiscono
mediamente nella statura finale di circa 2,8 cm, mentre i gemelli eterozigotici hanno differenze
di crescita fino a 10 cm.
b) In base alla statura dei genitori si può stimare la cosiddetta “statura bersaglio”.
c) I fattori razziali ed etnici influenzano la crescita e sono condizionati dagli influssi ambientali e
socioeconomici delle differenti razze.
d) La crescita staturale è regolata da diversi ormoni: prima della pubertà lo stimolo per
l'allungamento delle ossa lunghe è dato principalmente dal GH, dagli ormoni tiroidei e dall'
insulina. L'insulina ha un effetto stimolante sulla sintesi proteica, facilita la produzione di
somatomedina dal fegato ed è in grado di favorire la crescita del tessuto connettivo, del
tessuto muscoloscheletrico e sui fattori di crescita insulino-simili (IGF-1). Il GH agisce a livello
delle cellule delle cartilagini che rispondono alla stimolazione della somatomedina (IGF-1)
promuovendo la differenziazione delle cellule immature fino alla trasformazione in condrociti
(cellule mature). Un difetto o un eccesso di questi ormoni, in modo particolare di GH eT4,
determina alterazioni della crescita (nanismo o gigantismo). Gli ormoni prodotti dalla tiroide
agiscono sulle cartilagini di accrescimento, in particolare sul metabolismo e sulla sintesi dei
mucopolisaccaridi e sulla deposizione del calcio nelle ossa; la loro azione si esplica più sulla

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 maturazione che sull'allungamento osseo. Al termine della pubertà, indicativamente verso i
16-17 anni per le femmine e verso i 18-20 anni per i maschi, la crescita staturale si arresta.

L'accrescimento si blocca perché le epifisi si collegano alle metafisi e le cartilagini di accrescimento

cessano di funzionare. Responsabili di questo blocco sono gli ormoni sessuali, che dopo aver indotto
una rapida accelerazione della crescita nel periodo puberale, ne determinano il definitivo arresto.
Nelle femmine, la secrezione di estrogeni in epoca puberale induce la chiusura delle cartilagini di
coniugazione delle ossa lunghe, terminando la fase di accrescimento staturale. Anche nel maschio,
dove l'increzione di androgeni aumenta di riflesso anche la produzione di estrogeni (per attività
periferica dell'enzima aromatasi), determinando la saldatura dei dischi intercartilaginei e l'arresto
della crescita. L'ipogonadismo causa gigantismo per mancata chiusura delle piastre epifisarie in
epoca puberale.

Fattori estrinseci
L'ambiente è, tra i fattori estrinseci, il più importante e condiziona anche i fattori intrinseci.
Differenze di crescita sono state evidenziate fra le popolazioni urbane e quelle rurali, legate a fattori
nutrizionali e socioeconomici. La malnutrizione condiziona il processo di crescita per scarso apporto
di apporto di aminoacidi essenziali. Anche disturbi dell'assorbimento e la non conseguente
utilizzazione di sostanze nutritive (celiachia-insufficienza renale), implicano condizioni metaboliche
sfavorevoli alla crescita. Il miglioramento della qualità della vita ha determinato il cosiddetto
"secular trend". I fattori psicosociali, il rapporto affettivo con i genitori nei primi anni di vita e la
mancanza di stimoli affettivi svolgono anch'essi un ruolo importante. E' descritto in letteratura il
'nanismo da deprivazione affettiva', che probabilmente si realizza attraverso un'alterazione della
secrezione dell'ormone della crescita.

2. LA VALUTAZIONE DELL'ACCRESCIMENTO E DELLO SVILUPPO

Tra i bilanci di salute che vengono effettuati durante i periodici controlli pediatrici è fondamentale
la valutazione auxologica. La crescita procede con modalità differenti nelle varie epoche della vita;
secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità," essa è l'indicatore della salute sia dell'individuo
che delle popolazioni." Il metodo più diffuso per studiare l'accrescimento si avvale delle curve dei
percentili. Le tabelle dei centili sono state costruite su rilevazione dei parametri di accrescimento
ottenuti su vasti campioni di popolazione. Per seguire e valutare lo sviluppo dalla nascita fino all'età
adulta vengono utilizzati alcuni parametri essenziali, quali l'età staturale, l'età ponderale, le fasi
dell'età puberale e l'età ossea o scheletrica. L'età scheletrica è considerata il criterio più importante

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e rappresentativo della maturità biologica. La determinazione dell'età scheletrica viene effettuata
allo scopo di valutare la crescita nei pazienti pediatrici e per la diagnosi di molti disturbi endocrini e
sindromi pediatriche.

Regolazione endocrina della piastra di crescita

Durante l'infanzia e l'adolescenza, le ossa del corpo umano subiscono continui fenomeni di crescita
e di rimodellamento, alcuni dei quali cessano nell'età adulta a differenza di altri che permangono
per tutta la vita. La crescita ossea longitudinale avviene nella piastra di crescita per ossificazione
endocondrale.
All'interno della piastra di crescita, la proliferazione dei condrociti, l'ipertrofia e la secrezione della
matrice cartilaginea si traducono in condrogenesi. La cartilagine appena formata viene invasa dai
vasi sanguigni e dalle cellule ossee che rimodellano la cartilagine appena formata in tessuto osseo.
Questo processo di crescita ossea longitudinale è governato da una complessa rete di segnali
endocrini, tra cui: ormone della crescita, IGF-1, leptina, glucocorticoidi, ormoni tiroidei, estrogeni,
androgeni e vitamina D. Molti di questi segnali regolano la funzione della piastra di crescita, sia
agendo localmente sui condrociti delle piastre di crescita sia indirettamente modulando altri segnali
endocrini nella rete. Alcuni degli effetti locali degli ormoni sono mediati da cambiamenti nei fattori
paracrini che controllano la proliferazione e la differenziazione dei condrociti. Molti disturbi della
crescita scheletrica umana sono causati da anomalie nella regolazione endocrina della piastra di
crescita.

Istologia della piastra di crescita

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La piastra di crescita è una sottile struttura cartilaginea situata alle estremità delle ossa tubolari. È
comunemente suddiviso in tre zone distinte: le zone di riposo, la zona proliferativa ed infine la zona
ipertrofica.

La piastra di crescita contiene un tipo di cellula, il condrocita, in diversi stadi di differenziazione. I

condrociti della zona di riposo si replicano a una velocità lenta e agiscono come cellule simili a
staminali che reintegrano il pool di condrociti proliferativi. I condrociti della zona proliferativa si
replicano ad alta velocità, e le cellule figlie risultanti, si allineano lungo l'asse dell'osso. Di
conseguenza, i cloni di condrociti sono disposti in colonne parallele a questo asse, un processo
critico per la formazione di ossa con una forma allungata. Ad un certo punto, le cellule smettono di
dividersi e si differenziano terminalmente in condrociti ipertrofici. Durante il processo ipertrofico, i
condrociti aumentano la loro altezza da 6 a10 volte, e quindi la differenziazione ipertrofica fornisce
un importante contributo alla crescita longitudinale. I condrociti ipertrofici calcificano la matrice
extracellulare circostante e producono fattori che attraggono le cellule ossee e i vasi sanguigni
invasori, incluso il fattore di crescita endoteliale vascolare. I condrociti ipertrofici subiscono
l'apoptosi poco prima che i vasi sanguigni invadano la lacuna dei condrociti.

Quando eseguire la valutazione dell'età ossea:

Indicazioni
o Condizioni endocrine-metaboliche pediatriche
o Diagnosi e gestione dei disturbi endocrini
o Decelerazione della maturità nei disturbi sindromici
o Valutazione della risposta al trattamento nei vari disturbi dello sviluppo

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 o Malformazioni ossee e displasie scheletriche a fini medico-legali nei bambini e negli adulti:
stima dell'età cronologica quando non sono disponibili documenti di nascita accurati,
immigrazione ed altre cause legali, sport agonistici ecc.
(nell'Asia meridionale il 65% di tutte le nascite non viene registrato all'età di 5 anni)
o calcolo dell'altezza finale di bambini normali e sani
o gestione delle condizioni ortopediche nei bambini e negli adolescenti
o ortodonzia ed ortopedia mascellare

3. VALUTAZIONE ETÀ OSSEA

La valutazione della maturità scheletrica è un processo che valuta le dimensioni e la forma delle ossa
e il loro grado di mineralizzazione per prevedere il tempo rimanente fino alla piena maturità. La
crescita longitudinale nelle ossa lunghe delle estremità avviene attraverso il processo di
ossificazione endocondrale. Al contrario, la larghezza delle ossa aumenta con lo sviluppo del tessuto
scheletrico direttamente dalla membrana fibrosa, il meccanismo attraverso il quale si verifica
l'ossificazione del calvario, delle ossa piatte del bacino, delle scapole e del corpo della mandibola.
La calcificazione iniziale inizia vicino al centro delle ossa lunghe in una regione chiamata "centro di
ossificazione primario".

Molte ossa piatte, comprese le ossa del carpo si ossificano interamente dal centro primario, tutte le
ossa lunghe sviluppano centri secondari che appaiono nella cartilagine delle estremità dell'osso. La
maturità scheletrica è valutata principalmente dal grado di sviluppo e ossificazione dei centri di
ossificazione secondari nell'epifisi con ossificazione della cartilagine e invasione di osteoclasti e
osteoblasti. L'osso ossificato dal centro primario è la diafisi, mentre l'osso ossificato dal centro

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secondario è l'epifisi. Man mano che il centro secondario viene progressivamente ossificato, la
cartilagine viene sostituita dall'osso fino a quando solo un sottile strato di cartilagine, la placca
epifisaria, separa l'osso diafisario dall'epifisi. La parte della diafisi che si attesta sull'epifisi è chiamata
metafisi e rappresenta l'estremità crescente dell'osso. Finchè la placca della cartilagine epifisaria
persiste, sia la diafisi che l'epifisi continuano a crescere, ma alla fine gli osteoblasti cessano di
moltiplicarsi e la placca epifisaria è ossificata. A quel punto le strutture ossee della diafisi e dell'epifisi
sono fuse e la crescita cessa.

Sviluppo osseo nelle varie fasi della vita

Lo sviluppo dello scheletro procede in tre fasi consecutive:
Prima della nascita:
L'ossificazione dello scheletro inizia durante il secondo mese di sviluppo intrauterino. Alla nascita,
le diafisi di tutte le ossa tubolari sono presenti insieme ai centri di ossificazione epifisaria del femore
distale, della tibia prossimale, del talus, del calcaneo e del cuboide. Nella fase fetale della vita, il
principale interesse per la maturità scheletrica è associato alla diagnosi di prematurità. La fine del
periodo embrionale e l'inizio del feto sono contrassegnati dall'evento di calcificazione, che inizia a 8
o 9 settimane. Entro la 13a settimana fetale, la maggior parte dei centri primari delle ossa tubulari
sono ben sviluppati in diafisi e, alla nascita, tutte le diafisi sono completamente ossificate, e la
maggior parte delle epifisi sono ancora cartilaginee. L'ossificazione dell'epifisi femorale distale inizia
durante gli ultimi due mesi di gestazione e questo centro secondario è presente nella maggior parte
dei bambini a termine. Allo stesso modo, il centro di ossificazione per l'epifisi prossimale

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dell'humerus compare solitamente intorno alla 40a settimana di gestazione. I centri per le epifisi
prossimali del femore e della tibia possono non essere presenti nei neonati a termine, ma
compaiono nei primi mesi di vita. Nessun nucleo di ossificazione è presente alla spalla, al gomito,
alla mano ed all'anca. Per questo motivo, quando si vuole valutare la maturazione scheletrica di un
neonato, ad es. per sospetto ipotiroidismo, i segmenti da valutare radiologicamente sono ginocchio
o piede, nessuna informazione si potrà ottenere dalla radiografia della mano

Dopo la nascita:
La crescita longitudinale postnatale delle ossa tubolari è parallela all'ossificazione delle epifisi e delle
apofisi. La maturazione delle epifisi e l'ossificazione delle placche epifisali presentano variazioni
intra-ed inter-individuali. I primi centri di ossificazione al polso diventano radiograficamente visibili
durante il terzo mese di vita. Le epifisi del radio e le ossa tubolari corte non compaiono fino al
secondo anno di vita. Dopo la nascita, le epifisi si ossificano gradualmente in un ordine ampiamente
prevedibile e, alla maturità scheletrica, si fondono con il corpo principale dell'osso. Il confronto del
grado di maturazione delle epifisi, con i normali standard legati all'età, costituisce la base per la
valutazione della maturità scheletrica, la cui misura è comunemente chiamata "età ossea" o "età
scheletrica".

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 Età < 1 anno: non compare il centro di ossificazione della testa del femore
Pubertà:
Lo sviluppo scheletrico si conclude con la chiusura dell'epifi-si durante la pubertà. Le ossa sesamoidi
non compaiono fino a dopo i 12 anni di età e sono variabili nel loro sviluppo temporale e nel loro
numero. Non è chiaro quali fattori determinano un normale modello di maturazione, ma è certo che
i fattori ambientali e gli ormoni (TSH- GH- ormoni sessuali) giocano un ruolo importante. Studi su
pazienti con mutazioni del gene del recettore degli estrogeni o dell'enzima aromatasi hanno
dimostrato che è l'estrogeno il principale responsabile della fusione epifisaria multipla, anche se
sembra improbabile che l'estrogeno da solo sia responsabile di tutta la maturazione scheletrica.

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Tecnica radiologica
Le radiografie semplici della mano sono l'indagine di scelta per la valutazione dell'età ossea. La
tecnica radiologica va eseguita come segue:

a. proiezione antero-posteriore della mano e del polso è ideale per la visualizzazione delle
caratteristiche delle ossa della mano;
b. la pellicola deve contenere tutta la mano ed il polso, in modo che venga radiografata la
porzione compresa dal margine esterno delle falangi distali ad un tratto di radio ed ulna (circa
4 cm);
c. la mano ed il polso sinistro poggiano sulla pellicola con il palmo rivolto in basso, con le dita
lievemente divaricate ed il pollice con la naturale angolazione (circa 30°). Mano e polso in asse
con l'avambraccio per evitare che l'angolazione dei nuclei del radio e dell'ulna falsino i loro
contorni;
d. il tubo radiologico deve essere posto ad una distanza di 76 cm (30 inches) dal punto mirato
sulla testa del 3° metacarpale. La dose di RX è di 8-10 millirads. Le gonadi vanno protette con
gli appositi schermi in piombo;
e. lo sviluppo della pellicola deve essere poco contrastato perché un eccessivo contrasto
renderebbe la radiografia difficilmente interpretabile.

I parametri tecnici sono i seguenti:

• Esposizione libera a 30-45 kV e 3-6 mA
• Velocità film 400
• Nessuna griglia

Le radiografie della mano sono abbastanza sicure perché la dose efficace di radiazione ricevuta
durante ciascuna esposizione è compresa tra 0.0001-0.1 Msv. Questa dose è inferiore a 20 minuti
di radiazione di fondo naturale o la quantità di radiazione ricevuta da un individuo in 2 minuti di volo
transatlantico.

Metodi di lettura
La valutazione dell'età ossea scheletrica è una pratica clinica comune per diagnosticare disturbi
endocrini e metabolici nello sviluppo del bambino. Questo è diverso dall'età cronologica, che viene
calcolata utilizzando la data di nascita di un individuo.

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Indicatori dello sviluppo scheletrico nella mano
Centri di ossificazione specifici in diverse fasce d'età sono i migliori predittori della maturità
scheletrica con un ordine di apparizione dei singoli centri di ossificazione (carpali e metacarpali),
divisi in sei categorie.

Ordine in cui iniziano le ossificazioni nella mano e nelle ossa del polso:
1) Infanzia (ossa carpali ed epifisi radiali);
2) Bambini piccoli (il numero di epifisi visibili nelle ossa lunghe della mano);
3) Pre-pubertà (dimensione delle epifisi falangee);
4) Pubertà precoce e media (dimensione delle epifisi falangee);
5) Pubertà tardiva (il grado di fusione epifisale);
6) Post-pubertà (il grado di fusione epifisale del raggio e dell'ulna).

Per calcolare l'età ossea sono stati sviluppati vari metodi che utilizzano diversi elementi scheletrici
e varie tecniche di visualizzazione.

Età ossea mediante visualizzazione delle ossa della mano e del polso nelle varie fasi evolutive

La maturazione scheletrica procede in maniera ordinata seguendo tappe ben precise, che vanno
dalla prima apparizione dei nuclei di ossificazione fino al completamento della loro evoluzione
(fusione o maturazione).

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 Comparsa dei nuclei di ossificazione dopo la nascita

A) Prima di tre mesi

Data la mancanza di centri di ossificazione, la maturità scheletrica prima dei 3 mesi viene spesso
valutata su una radiografia laterale convenzionale della parte inferiore della gamba e della caviglia.
Una tecnica alternativa è la scansione dei centri di ossificazione con ultrasuoni. La radiografia viene
utilizzata in combinazione con nomogrammi convalidati clinicamente per determinare l'età
scheletrica. A seconda del metodo, entrambe le età (fino a 2 anni di età: Metodo Hernández) o peso
corporeo (fino a 1 anno di età: Metodo Erasmie) viene utilizzato come valore iniziale.

Metodo Erasmie: inizialmente si calcola la somma delle lunghezze e delle altezze massime (in mm)
dei centri di ossificazione del talus e del calcaneus. Successivamente, i centri di ossificazione del
cuboide, del terzo cuneiforme e delle epifisi distale della tibia e del perone e dei possibili centri di
ossificazione accessori sono classificati su una scala a quattro punti. Vengono assegnati punteggi
diversi in base alla maturità dei centri di ossificazione, ed i valori dei punti vengono aggiunti per
ottenere un punteggio totale. Ogni punto di intersezione con la linea verticale indica la deviazione
della maturità scheletrica dalla popolazione normale. Questo metodo è stato valutato su115
bambini.

Metodo Hernández: trattasi di un metodo alternativo per determinare la maturità scheletrica fino
a 2 anni di età segnando lo sviluppo dei centri di ossificazione del calcaneo, cuboide, terzo
cuneiforme, tibia distale ed epifisi fibulare. Il percentile della maturità scheletrica per una certa età
e sesso può quindi essere letto da un nomogramma in base alla somma totale determinata. Questo
metodo è stato convalidato a Bilbao (Spagna) in una serie di 1.164 radiografie.

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 Hernández method of skeletal age determination.
Illustrated for the ossification centers of the calcaneus

Assenza dei centri di ossificazione nel polso (età < 2 aa)

B) Tre mesi e più
La radiografia della mano sinistra è lo strumento per determinare l'età scheletrica nei bambini dai 3
mesi in su. Questo metodo è facile da eseguire e richiede pochissima esposizione alle radiazioni. La
scelta della mano sinistra è dovuta al fatto che le elaborazioni effettuate negli anni, 1920-50 per
G&P e 1950-70 per TW, veniva eseguita su molti ragazzi che lavoravano nelle fabbriche e la mano
sinistra era quella che meno subiva traumi od incidenti.

Atlante di Greulich & Pyle

Gli studi dell'età scheletrica sono iniziati negli anni '30 da Todd (1) il quale collegò gli indicatori di
maturità scheletrica ad una scala temporale e nel 1929 a Cleveland ( OHIO) al " Brush Foundation
Study of Growth and Development " raccolse un campione di bambini privi di difetti fisici e/o mentali

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appartenenti ad un gruppo socialmente e culturalmente benestante(Midwest USA anni '30)
esaminati ogni 3 mesi sino all'età di 1 anno, ogni 6 mesi sino a 5 anni e poi una volta l'anno. Da
questa serie Tood selezionò 1000 soggetti per i quali disponeva di gruppi di radiografie longitudinali
della mano-polso che coprivano un arco di almeno 5 anni, in base alle quali vennero determinate le
età di comparsa dei diversi indicatori di maturità nei due sessi.

Nel 1950 il Dr.William Greulich e la Dr.Sarah Idell Pyle pubblicarono il loro Atlante modificato
rispetto a quello di Todd riducendo il numero degli standard, poi modificato (migliorando la qualità
delle immagini e degli indicatori ) nella seconda edizione nel 1959, il quale contiene immagini di
riferimento degli standard maschili (31 radiografie) e femminili (29 radiografie) del polso e della
mano sinistra dalla nascita fino ai 18 anni per le femmine e 19 anni per i maschi. Per stabilire la loro
popolazione normale, Greulich e Pyle usarono radiografie ottenute da ragazzi e ragazze bianchi della
classe medio-alta dal 1931 al 1942. Schmid e Moll crearono uno schema modificato e senza genere
per un riferimento più rapido. La lettura dell'età ossea viene effettuata confrontando la radiografia
polso-mano in esame con lo standard dell'Atlante che corrisponde all'età cronologica ed al sesso del
soggetto cui essa appartiene: poi con gli standard immediatamente precedenti o successivi, che
corrispondono ad un'età maggiore o minore, fino a trovare quello che più sembra coincidere.

Sviluppo di due falangi dalla nascita ai 19 anni (fonte G&P Atlas)

Se si riscontrano differenze significative di maturità in diversi centri di ossificazione, lo specialista

deve eseguire determinazioni separate dell'età per le ossa tubolari lunghe (radio e ulna) e le ossa
tubolari corte (carpali e metacarpali). In questo metodo "osso per osso", ogni centro epifisale può
essere valutato individualmente aiutato dai disegni e dalle descrizioni nella seconda metà
dell'atlante. Il valore medio delle singole età ossee è uguale all'età scheletrica. Questo metodo,
tuttavia, richiede molto tempo ed è raramente utilizzato. Può accadere che la radiografia da
esaminare non trovi un modello identico sull'Atlante, perché spesso vi sono dissociazioni maturative
tra il carpo e le ossa lunghe o le ossa brevi. In questo caso l'età ossea si ottiene calcolando la media

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delle età ossee assegnate ai vari nuclei. Di grande aiuto è la seconda parte dell'Atlante, dove sono
schematizzati e descritti gli stadi di maturazione di ciascun nucleo; ad ognuno di questi corrisponde
il numero dello standard fotografico nella prima parte dell'Atlante e quindi l'età ossea da assegnare
ad un determinato nucleo. Si calcola quindi la media delle varie età assegnate ai singoli nuclei. In
questo modo il metodo di G&P è sufficientemente accurato e ha una variabilità di lettura tra due
osservatori compresa tra 0,1 e 0,34 anni. Purtroppo la lettura analitica non viene mai fatta, ma ci si
basa solo sulla somiglianza dei radiogrammi. A scopo puramente orientativo, si può considerare
patologica un'E.O. avanzata o ritardata di +- 2 DS rispetto all'età cronologica. Nell'Atlante a pg. 55 e
57 vi sono le tabelle, rispettivamente per maschi e femmine, in cui è riportato il valore di 1DS (in
mesi)per ogni E.C., lo si moltiplica per due e si ottiene il valore di 2 DS, che va sottratto e sommato
all'E.C. per ottenere il range di normalità. Questo metodo è semplice e veloce rispetto ad altri
metodi basati sulla radiografia. Gli Atlanti di Greulich & Pyle sono ampiamente usati in Italia nella
pratica clinica e mostrano una buona correlazione anche con le popolazioni di Danimarca,Olanda e
Spagna. I ragazzi Turchi presentano una maturazione scheletrica più rapida degli Europei. Nelle zone
povere dell’Africa (Burkina Faso 1985) la maturazione avviene con ritardo. In Cina e Giappone si ha
una maturazione scheletrica più rapida rispetto all’Europa. Un ampio lavoro effettuato negli Stati
Uniti dimostra che i bianchi americani, gli afro-americani, gli ispanici e gli asiatici maturano con
tempi diversi. In particolare è stato stabilito che i ragazzi asiatici ed ispanici maturano
significativamente più presto dei ragazzi caucasici(3), aspetto più accentuato nel sesso femminile.
In generale si osserva che, a parità di altre condizioni, un alto livello socioeconomico accelera la
velocità di ossificazione mentre un basso livello ritarda l’ossificazione. Sono state rilevate differenze
di sviluppo nei neri sudafricani nei quali si è avuto un incremento della maturità scheletrica tra il
1962 ed il 2001, mentre non c’è stata alcuna differenza nella popolazione bianca, questo
sicuramente correlato al cambiamento della situazione socioeconomica dei neri sudafricani nel
periodo considerato. In riferimento alla situazione Italiana ed Europea bisogna considerare che la
presenza di immigrati di diversa provenienza rende comunque problematico l’uso di questi Atlanti.
Gli standard dell'Atlante G&P sono considerati applicabili ed affidabili per i bambini in Australia ed
in Medio Oriente. Quando questo viene applicato agli Asiatici si nota una certa disparità tra l'età
ossea calcolata e l'età cronologica. La velocità e la semplicità di lettura dell'età scheletrica hanno
reso l'Atlante G&P lo standard di riferimento più utilizzato al mondo. Va aggiunto, tuttavia, che la
costruzione dell'Atlante di Greulich-Pyle si basa sul presupposto che la maturità scheletrica sia
uniforme nei bambini sani, che tutte le ossa abbiano un'età scheletrica identica, e che l'aspetto e lo
sviluppo di tutti i centri di ossificazione seguano uno schema fisso. Ma questo ignora le differenze
genetiche e l'ampia gamma di variazioni che esistono nei modelli di ossificazione di ossa diverse
nella stessa mano. Un altro problema con l'atlante Greulich-Pyle è la necessità di avere una certa

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esperienza nella determinazione dell'età scheletrica per ridurre al minimo le differenze tra server e
inter-observer.

Metodo Tanner-whitehouse (TW2)

Il metodo Tanner & Whitehouse (TW) (1983) ideato da J.M. Tanner, al contrario, non si basa sull'età,
piuttosto si basa sul livello di maturità per 20 regioni di interesse (ROI) selezionate tra i nuclei di
ossificazione delle epifisi distali di radio e ulna, e di quelli delle ossa metacarpali e delle falangi (13
segmenti) più 7 ossa del carpo (distinti per sesso). La campionatura dei soggetti scelti per la
costruzione dell'Atlante era composta da soggetti non selezionati presi nelle scuole del Sud-Est della
Scozia (con un ritardo maturativo di 0,8 anni rispetto ai soggetti campionati con il metodo G&P). Il
livello di sviluppo di ogni ROI è classificato in fasi di sviluppo specifiche etichettate come: A, B, C, D,
…I. Un punteggio numerico viene assegnato a ciascuna fase di sviluppo per ogni osso
individualmente. Sommando tutti i punteggi delle ROI viene calcolato un punteggio di maturità
totale. Nell’aggiornamento TW2 vengono distinte 3 diverse modalità: punteggio “20 ossa” (come
nel TW1), punteggio “RUS” (radio, ulna e ossa metacarpali e falangee), (più utile nella valutazione
clinica–endocrinologica) e “CARPAL”, limitato alle sole ossa del carpo. La successiva versione (TW3)
prende invece in considerazione le sole ossa RUS ed è fornita con software per l'utilizzo tramite
computer. Il metodo TW è relativamente più complesso e richiede più tempo; tuttavia è più accurato
e riproducibile rispetto al metodo G&P.

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 Regioni di interesse (ROI) usate nel metodo Tanner-Whitehouse:
le zone rosse rappresentano le ROI delle falangi, le zone viola le regioni del carpo

Di competenza strettamente specialistica è il Metodo di lettura Fels, messo a punto da Roche e

coll. (1988): questo metodo utilizza una procedura sofisticata con l'impiego di radiogrammi
computerizzati poiché prende in esame 98 indicatori di maturità

The Gilsanz& Ratbin ( GR ) Atlas

Nel nuovo Atlante sviluppato da Vincent Gilsanz ed Osman Ratibin nel 2005 sono state prodotte
immagini idealizzate ed artificiali specifiche per età e sesso, analizzate per le dimensioni forma,
morfologia e densità dei centri di ossificazione nelle radiografie della mano di bambini sani. Le
immagini del nuovo Atlante GR risultano più precise ed hanno una qualità migliore. Anche

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nell'Atlante GR gli intervalli sono distanziati in modo regolare: di 6 mesi dai 2 ai 6 anni ed intervalli
annuali dai 7 ai 17 anni. E' stato osservato che si gli endocrinologi pediatri che i radiologi hanno
mostrato risultati identici nella determinazione dell'età ossea dall'Atlante G&P e G&R.

Valutazione automatica dell'età ossea scheletrica

La valutazione dell'età ossea ha delle variabilità che dipendono dalla valutazione dell'operatore e
questo può creare dei problemi nella applicazione clinica (sia per la stima dell'età ossea che per il
follow up). E' auspicabile un sistema automatico computerizzato per la valutazione dell'età ossea,
ma in pratica questo è difficile in quanto il sistema non potrebbe essere in grado di analizzare le
variazioni, le dimensioni, la forma e la mineralizzazione in più centri di ossificazioni delle ossa della
mano e del polso. Negli ultimi tre decenni è stato utilizzato il calcolo computerizzato dell'età ossea.
Le radiografie vengono ottenute tramite radiografie digitalizzate tramite uno scanner e
successivamente sottoposte a vari passaggi. Una fase di pre-elaborazione, una fase di
segmentazione ed una fase di analisi. In seguito l'immagine viene analizzata tenendo conto delle
regioni di interesse selezionate per il calcolo dell'età ossea con il Metodo di Tanner- Whitehouse o
per confronto con immagini standard per la stima di Greulich & Pyle Atlas.

o Modelli di valutazione dell'età ossea

Dopo Gilsanz e Rabib's Hand Bone Age:a Digital Atlas of Skeletal Maturity, sono state selezionate tre
regioni specifiche da radiografie e costruito un modello individuale per ciascuna regione:
A. mano intera
B. ossa carpali
C. metacarpi e falangi prossimali

Regioni e segmenti elaborati

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I metodi di elaborazione automatica delle immagini mostravano delle variazioni significative dell'età
ossea calcolata con metodi manuali. Per questo è stato generato un metodo più recente per la
valutazione automatica dell'età ossea chiamato BoneXpert (che utilizza l'Active Apparence Model-
AAM). E'costituto da un algoritmo artificiale che ricostruisce i contorni di 15 ossa di interesse nelle
radiografie della mano. Il sistema determina l'età ossea in base alla forma, consistenza ed intensità
ed utilizza le informazioni per calcolare l'età ossea sia con i metodi G&P che TW. Non utilizza però
le ossa carpali, nonostante la loro importanza per la valutazione della maturità scheletrica nei
neonati e nei bambini piccoli. Questo software è stato convalidato per varie etnie ed approvato per
uso clinico in Europa.

o Visualizzazione tramite ultrasuoni

BoneAge è un dispositivo che include una sonda ad ultrasuoni collegata ad un'unità principale per il
calcolo dell'età ossea. Il metodo utilizza due trasduzioni, una che produce onde ultrasoniche con
una frequenza di 750 kHz dirette all'epifisi dell'estremità distale dell'ulna e del radio mentre l'altra
funge da ricevitore. Sono stati utilizzati i dati del 2017" Pediatric Bone Age Challenge"organizzato
dalla Radiological Socity of North America, composto da 600 immagini radiologiche. Ogni radiografia

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in questo set di dati è un'immagine di una mano sinistra etichettata con età ossea e sesso di un
paziente. L'intero processo richiede circa 5 minuti durante i quali vengono completati undici cicli di
misurazione per fornire risultati accurati. Lo studio è ancora in fase iniziale e necessita di ulteriore
perfezionamento in una popolazione multietnica e su un campione di grandi dimensioni.

o Nuovi metodi: considerazioni

L’uso delle radiazioni ionizzanti costituisce un problema molto sentito in età pediatrica. Sebbene la
dose radiante sia piccola per lo studio della mano, non va trascurata e classifica l’esame radiologico
come “invasivo”. L’uso delle radiazioni ionizzanti è comunque vietato, per scopi non medici (forensi
etc.), dagli organi internazionali (Atomic Energy Agency). Le radiazioni ionizzanti inoltre non possono
essere usate nella popolazione pediatrica normale con il solo scopo di aggiornare gli atlanti in uso.
Un tale approccio non viene accettato dai comitati etici preposti alla valutazione della ricerca
scientifica né da organi internazionali quali l’UNICEF,“Save the Children” ed altri. Tecniche di imaging
non invasive che possono essere usate sono: la Risonanza Magnetica Nucleare e l’Ecografia.

o Ecografia

L’ecografia è stata considerata possibile da alcuni autori, per la stima dell’età ossea. Nella pratica
clinica non rappresenta uno strumento attualmente valido per diversi motivi che anche in futuro
potranno difficilmente essere superati. Prima di tutto l’ecografia è operatore dipendente e richiede
una preparazione specifica. L’ ecografia, presenta una variabilità di risultati dei diversi operatori in
molti campi in cui è necessaria una precisa misurazione dei parametri.Il tempo di studio (tempo
macchina) è variabile e non sempre prevedibile. Richiede la presenza del medico.

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 o Risonanza Magnetica

La RM è priva di effetti biologici e viene attualmente usata, in tutta sicurezza, per qualsiasi indagine
nella quale sia appropriata ai fini diagnostici. Attualmente sono in uso, per scopo diagnostico,
magneti di diversa potenza che variano da 0.2 Tesla a 1.5 Tesla. Solo per ricerca ed a scopi
terapeutici sono in fase iniziale di sperimentazione magneti da 3Tesla. Un aspetto importante della
RM è la sua riproducibilità, infatti una volta stabiliti i parametri dell’esame, può essere effettuata
dal tecnico, sempre nello stesso modo e senza la presenza del radiologo. Con la RM, le cartilagini di
accrescimento dell’osso ed i nuclei di ossificazione nelle diverse età dello sviluppo, vengono
visualizzati in modo diretto, mentre con la radiografia è possibile visualizzare solo le strutture ossee
mentre le cartilagini sono individuate in modo indiretto. Le differenze anatomiche dalla nascita alla
maturità sono ben note e sono state già descritte in campo radiologico. Recentemente il normale
sviluppo dello scheletro è stato documentato con la Risonanza Magnetica nelle sue caratteristiche
generali. Non esistono attualmente studi sistematici per la valutazione dell’età ossea mediante
Risonanza Magnetica. L’uso della RM per lo studio dell’età ossea è stato proposto per la prima volta
da Schmeling in Germania. Esiste una sola pubblicazione che descrive l’uso della RM per stabilire
l’età di giocatori di calcio under 17 dei quali non si conosceva con sicurezza l’età anagrafica.
Purtroppo non esistono standard di riferimento con la RM. Si deduce dal testo che il riferimento
sono gli standard di Greulich & Pyle; non c’è tuttavia indicazione su come il confronto sia stato fatto
né esiste validazione di tale possibile confronto tra RX e RM. La Risonanza Magnetica appare lo
strumento ideale per formare nuovi Atlanti di età ossea. Uno studio su popolazione normale
Italiana, di cui è nota l’età anagrafica, è stato lo scopo della ricerca che ha condotto il Dipartimento
di Radiologia dell’Università di Roma “La Sapienza”. La ricerca con la RM, deve aggiornare gli
standard attuali “fotografando” la attuale popolazione italiana e servire di base per studi su altre
popolazioni. L' assenza di effetti biologici permette di eseguire questi controlli e per questo motivo
la ricerca è stata accolta con favore da pediatri, specialisti del settore auxologico e dai genitori. Tale
progetto viene infine incontro alle conclusioni dell’ENOC che raccomanda l’uso delle tecnologie più
moderne per la valutazione dei minori. Si considerano alcune possibilità che tengono conto degli
aspetti specifici della RM:

1. Usare lo stesso metodo descrittivo di Greulich & Pyle basato sul progressivo accrescimento dei
nuclei di ossificazione del carpo e sulla scomparsa delle cartilagini di coniugazione del polso,
utilizzando gli spessori sottili (1.3 mm) della sequenza T13D scelta per lo studio.
2. Utilizzare solo la progressiva scomparsa delle cartilagini di coniugazione del polso.

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3. Valutare la visibilità degli orletti cartilaginei delle ossa carpali, non visibili alle radiografie;
vedere la progressiva scomparsa del midollo ematopoietico e/o lo studio della fibrocartilagine
triangolare (aspetti non visibili con la radiografia)
4. Studio delle ossa tubulari:
a. epifisi cartilaginea
b. la calcificazione provvisoria
c. la iniziale ossificazione
d. la ossificazione complete

5. Studio delle ossa carpali:

a. stato cartilagineo
b. il centro di calcificazione provvisoria
c. la progressiva ossificazione fino alla totale scomparsa dell’orletto cartilagineo

6. Lo studio delle fasi della maturazione delle dita

7. Costruire un metodo di lettura automatico RM

Esistono altre possibilità per ora solo teoriche come i cambiamenti dell’aspetto dei tendini e dei
legamenti. Per ognuno degli aspetti descritti deve essere scelta la migliore visibilità di ogni elemento
osseo in esame. Lo studio ha finora prodotto circa 9.000 immagini che sono a disposizione di chi
volesse esaminarle con il permesso del Ministero dell’Interno.

Progressiva chiusura delle cartilagini di accrescimento del radio e dell’ulna. Visibile la trasformazione
da midollo ematopoietico in midollo grasso in 4 soggetti maschi sani italiani.
La RMN potrebbe sostituire l'esame RX del polso per l'accertamento dell'età ossea; viene effettuata

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con apparecchio aperto a basso campo magnetico, priva di effetti biologici e con minore impatto
psicologico

o Età ossea mediante visualizzazione della maturità dentale

L'età scheletrica calcolata valutando la maturità dentale è stata applicata a fini forensi, ma il suo
utilizzo nella diagnosi e follow-up delle malattie endocrine è scarsa. La motivazione è dovuta al fatto
che il grado di mineralizzazione del dente è meno influenzato dalla nutrizione e dagli stati endocrini
rispetto alla mineralizzazione degli arti. Inoltre, l'età dentaria è caratterizzata da un'ampia variabilità
(Lowrey 1986) nell'eruzione dei 20 denti decidui e dei 32 denti permanenti. Le epoche di eruzione
dei denti non hanno una correlazione precisa con l'età cronologica e quindi l'età dentaria deve
essere considerata solo orientativa rispetto alla valutazione dell'età cronologica. Per il calcolo
dell'età dentale vengono utilizzati due approcci simili:

1) Metodo Atlas: metodo olistico in cui le fasi di mineralizzazione in vari denti vengono visualizzate
collettivamente in un ortopantomografo ed abbinate ad immagini di età standard. Il primo atlante
fu sviluppato da Schour nel 1944.Successivamente un nuovo atlante fu creato da Moorrees in cui
furono specificati stadi distinti di dentatura dei vari denti. Questo è stato ulteriormente modificato
da Andersen che ha definito le fasi della dentizione di tutti i denti.

2) Metodo di punteggio: metodo numerico ideato da Demirjian (1973) in cui a ciascun dente viene
assegnato un punteggio di maturità basato sul livello di dentatura. La somma dei punteggi calcola
l'età dentale. Non sono state trovate differenze significative tra le stime dell'età ossea con il metodo
di G&P e quelle con gli ortopantomografi del metodo di Demirijian. Recentemente sono stati
sviluppati 3 nuovi metodi di punteggio(standard Willems I,Willems II e Chaillet) che sono risultati
più accurati per i bambini francesi,spagnoli,venezuelani e malesi.

o Età ossea mediante visualizzazione della clavicola:

La clavicola è il primo osso lungo a iniziare l'ossificazione nella vita fetale. Le estremità si ossificano
per ossificazione endocondrale mentre l'albero si ossifica per ossificazione membranosa. Durante
l'adolescenza un centro di ossificazione epifisaria secondario appare all'estremità mediale della
clavicola che si traduce in crescita e rimodellamento dell'osso fino a quando non si verifica la fusione
completa a circa 22 anni. Pertanto, l'imaging dell'estremità mediale della clavicola viene utilizzata
per il calcolo dell'età ossea di individui di età compresa tra 18 e 22 anni. Immagini più accurate
possono essere fornite dalla TC-spirale (minor tempo di esecuzione, ma maggiori radiazioni rispetto
alla TC convenzionale). Sono in corso studi per l'utilizzo della RMN della clavicola per la

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determinazione dell'età ossea. Due studi descrivono le fasi di sviluppo della clavicola mediante RM:
uno basato sull'imaging a1,5 Tesla ed un altro su 3 Tesla, ma tutto ancora in fase di ricerca.

o Età ossea mediante visualizzazione dell'osso iliaco

Il processo di ossificazione e fusione delle ossa iliache è stato studiato mediante radiografia
mediante il Metodo chiamato"Segno di Risser" che si basa sul grado di maturazione della cresta
iliaca. Dalla revisione della letteratura emerge come l'ossificazione della cresta iliaca non è uniforme
e questo crea delle variabili per il calcolo dell'età ossea. Sono in corso studi per standardizzare sia
quelle ottenute con immagini radiologiche che quelle con imaging ottenute con visualizzazione
ecografica

o Età ossea mediante visualizzazione della testa del femore

Un approccio alternativo può essere la valutazione della profondità della cartilagine epifisaria della
testa del femore che viene continuamente ossificata, in contrasto con la visualizzazione
dell'estremità epifisaria ossea del femore. Quando l'ossificazione è completa, la maggior parte della
cartilagine viene sostituita dall'osso e la cartilagine rimanente viene chiamata "cartilagine articolare
ialina”. E' riportato un solo studio sulla misurazione ecografica dello spessore della cartilagine della
testa del femore, ma coinvolge un numero relativamente piccolo di soggetti e manca di eterogeneità
raziale.

o Visualizzazione dell'ossificazione della testa omerale

Questo metodo è stato descritto recentemente da Li (2018) che ha descritto in 5 stadi la

ossificazione della testa dell'omero:
Lo stadio 1 include un'epifisi laterale incompletamente ossificata.
Lo stadio 2 mostra una maggiore ossificazione dell'epifisi laterale,con un margine curvo laterale.
Gli stadi da 3 a 5 dimostrano collinearità tra margine laterale di epifisi e metafisi; nella fase 3, la metà
laterale della fisi è aperta senza evidente fusione, nella fase 4, la metà laterale della fisi è parzialmente
fusa, e nella fase 5, la metà laterale della fisi è completamente fusa.

È stato dimostrato che la velocità dell'altezza di picco (PHV) è correlata tra gli stadi 2 e 3.

o Età ossea mediante visualizzazione vertebre cervicali

Lamparski(1972) utilizzò le vertebre cervicali e le trovò affidabili e valide quanto l'area mano-polso
per valutare l'età scheletrica. Sviluppò una serie di standard per la valutazione dell'età scheletrica
sia per i maschi che per le femmine. Questo metodo ha il vantaggio di eliminare la necessità di

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un'ulteriore esposizione radiografica poiché le vertebre sono già registrate sulla radiografica
cefalometrica laterale. Hassel &Farman (1995) svilupparono un indice basato sulla seconda, terza e
quarta vertebra cervicale(C2,C3,C4) e dimostrarono che la maturazione dell'atlante era altamente
correlata alla maturazione scheletrica del polso della mano. Diverse applicazioni per smartphone
sono state sviluppate per facilitare l'uso di metodi vertebrali (Easy Age).

o Età ossea mediante visualizzazione del gomito

Sauvegrain nel 1962 sviluppò uno Score System di 27 punti per valutare l'età ossea che prende in
considerazione quattro centri di crescita (troclea-epicondilo laterale-olecrano- epifisi prossimale radiale).
Questa modalità di valutazione comporta un'esposizione alle radiazioni relativamente maggiore. L'ordine di
apparizione e fusione dei diversi centri di ossificazione attorno al gomito si correla con l'età cronologica:
capitello (0-1 anno;10-15 anni) testa radiale (2-6 anni;12-16 anni) epicondilo mediale (2-8 anni;13 anni)
troclea (5-11 anni;10-18 anni) olecrano (6-11 anni;13-16 anni) ed epicondilo laterale (8-13 anni;12-16 anni).
L'aspetto e la fusione per tutti questi centri di ossificazione (ad eccezione del capitellum e della testa radiale)
avvengono prima nelle ragazze rispetto ai ragazzi.

o Previsione dell'altezza

La previsione dell'altezza da adulto può essere calcolata dall'altezza e dall'età ossea del bambino
attraverso l'utilizzo di tabelle differenti per sesso e calcoli aritmetici.Per il metodo G&P si utilizza il
sistema di Bailey e Pinneau (presente nell'Atlante di G&P)e con il metodo TW il sistema Tanner-
Whitehouse.In alcune condizioni,come ad esempio nei piccoli per l'età gestazionale,la previsione
dell'altezza sull'età ossea è meno accurata.

o Applicazione clinica delle letture dell'età ossea

Di solito l'età ossea corrisponde all'età cronologica. Rispetto all'età ossea le femmine smettono di
crescere due anni prima dei maschi. La velocità massima dell'altezza(PHV) si verifica all'età media
di11 aa per le ragazze e all'età media di13 aa per i ragazzi. Quando l'età ossea raggiunge i16 anni
nelle femmine e i18 anni nei maschi, la crescita dell'altezza è finita e si raggiuge l'altezza adulta.
Alcuni soggetti presentano un'età ossea avanzata a causa dell'essere un"maturatore precoce"(inizia
la pubertà e raggiunge la PHV prima) si osserva nella pubertà precoce o nella iperplasia surrenale
congenita. L'età ossea è spesso lievemente avanzata in caso di adrenarca precoce e nel sovrappeso.
L'età ossea può essere significativamente avanzata nelle sindromi genetiche come la S.di Sotos, la
S. di Beckwith-Wiedemann e la S.di Marshall-Smith. Alcuni hanno un'età ossea ritardata a causa
dell'essere un "maturatore tardivo"(inizia la pubertà e raggiunge la PHV più tardi). La maturazione
ossea è ritardata nel ritardo costituzionale della crescita e della pubertà, ma si può osservare anche

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nel deficit di GH o nell'ipotiroidismo. Un'età ossea avanzata o ritardata non sempre indica malattia
o crescita "patologica". Al contrario, l'età ossea può essere normale in alcune condizioni di crescita
anomala. I bambini non maturano allo stesso tempo. Studi recenti mostrano che organi come il
fegato possono anche essere utilizzati per stimare l'età e il sesso, a causa della caratteristica unica
del fegato. Il peso del fegato aumenta con l'età ed è diverso tra maschi e femmine. Pertanto, il
fegato può essere impiegato in casi medico-legali speciali di deformità scheletriche o mutilazioni.

CONCLUSIONI

Non esiste un metodo standard per la valutazione dell'età ossea. Emerge come il metodo più usato
è quello della radiografia della mano e del polso per i bambini di età inferiore a 18 anni ed immagini
TC della estremità mediale della clavicola (tra i 18 e 22 anni). Inoltre, alcuni metodi possono essere
applicati a bambini di determinate popolazioni ma non sono conformi al modello di crescita di
bambini in altre aree geografiche. Sono necessari ulteriori studi che, attraverso l'utilizzo di varie
modalità, mettano a confronto bambini sani normali cercando di individuare la migliore
metodologia che rappresenti al meglio il modello di crescita che si correla con l'età cronologica.

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QUESTIONARIO ECM

1. Nella valutazione auxologica quali sono i parametri da valutare?

a) peso
b) altezza
c) età ossea
d) tutte le precedenti

2. Quali ormoni regolano la crescita staturale?

a) 17-OH-P
b) Prolattina
c) IGF-1
d) GH-TSH-Insulina

3. Dove si trovano le cellule condrogeniche?

a) nelle cartilagini di coniugazione
a) nelle epifisi
b) nelle diafisi
c) solo nelle ossa corte

4. Da cosa è composta la piastra di crescita?

a) zona di riposo, proliferativa ed ipertrofica
b) da cellule presenti nella parte mediale delle ossa tubulari
c) da condrociti ipertrofici
d) da condrociti in fase proliferativa

5. La maturità scheletrica:
a) viene valutata dalla presenza dei condrociti
b) viene valutata dal centro di ossificazione primario solo delle ossa corte
c) viene valutata dall'ossificazione delle metafisi
d) viene valutata dal grado di ossificazione dei centri secondari dell'epifisi

6. Criteri per le tecniche radiologiche

a) la dose di Rx è di 8-10 millirads
b) il tubo radiologico deve essere posto ad una distanza di 76 cm. dal punto mirato sulla testa
3° metacarpale
c) nessuna delle precedenti
d) tutte le precedenti

7. L'Atlante di Greulich&Pyle
a) è stato elaborato negli anni '80
b) contiene immagini di riferimento degli standard maschili e femminili della mano sinistra
c) si basa su un calcolo matematico
d) è di difficile lettura

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8. Il Metodo di Tanner-Whitehouse
a) mette a confronto varie radiografie distinte per età e sesso
b) sono stati campionati soggetti di media-alta borghesia di Cleveland
c) possono essere calcolati punteggi solo per le ossa lunghe e corte ( RUS) e per i nuclei
carpali ( CARP )
d) è rapido e di facile esecuzione

9. L'esame ecografico per lo studio dell'età ossea

a) è uno strumento valido per la pratica clinica
b) non è operatore dipendente
c) da risultati standardizzati
d) nessuna delle precedent

10. Valutazione della maturità dentale

a) per il calcolo si utilizzano due sistemi: metodo Atlas e Metodo dei punteggi
b) l'eruzione dei denti ha una correlazione con l'età cronologica
c) il grado di mineralizzazione del dente è influenzato dalla nutrizione
d) viene utilizzato nelle malattie endocrine

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