La crescita del complesso craniofacciale e argomento di grande interesse in

quanto interagisce con lo sviluppo dell'apparato dentale.L'ontogenesi

dell'essere umano prevedono sviluppo fisico, mentale, psicologico che si
concretizza con aspetti sociali e morali; il primum movens di tale sviluppo
si focalizza nella crescita fisica, edibile sequenza di eventi, in seguito
ai quali da una singola cellula si origina un individuo matura il complesso:
la crescita psicofisica è  interazione tra eredità e ambiente, e incremento
e cambiamento. La differenziazione dei tessuti facciali si verifica
precocemente nel corso del periodo invernale prendendo origine in
particolare Dai primi due archi branchiali e dai tessuti inferiormente al
prosencefalo a partire dal terzo mese di gravidanza. Nel periodo embrionale
il rapporto dimensionale craniofacciale può arrivare a 40:1, diminuendo (a 4
mesi) a 5:1 a causa della crescita differenziale più rapida a favore della
faccia durante questo periodo. In seguito, il cranio ad esprimere una
crescita più veloce fino a raggiungere il rapporto di 8:1alla nascita; la
crescita facciale successiva ridurre il rapporto in età adulta ha circa 2:1.
l'embriogenesi e lo sviluppo postnatale si incentrerà sui seguenti Cardini:
- i siti e i centri di crescita;
- il tipo di crescita che avviene in ogni localizzazione;
- i fattori che determinano o controllano quella crescita.
Per motivi di praticità, il complesso cranio facciale può essere suddiviso
in quattro aree che si sviluppano in modo differente:1) la volta cranica,
cioè le ossa che coprono la superficie esterna è superiore del cervello;2)
la base cranica, pavimento osseo che si trova sotto il cervello e che
rappresenta anche la linea divisoria tra il cranio e la faccia;3) il
complesso naso maxillare, naso, maxilla è dalle piccole ossa associate;4) la
mandibola e articolazione temporo mandibolare.
Istogenesi dei tessuti ossei
L'ossificazione delle diverse componenti scheletriche del cranio avviene
sostanzialmente attraverso due meccanismi:
1) ossificazione diretta membranosa;
2) ossificazione indiretta endocondrale.
L'ossificazione diretta membranosa È tipica delle componenti del desmocranio
ed avviene mediante la secrezione di matrice ossea all'interno del
connettivo embrionale,senza formazione di tessuto cartilagineo. Le unità
scheletriche, che originano secondo questa modalità,compongono il
neurocranio e lo splancnocranio, vale a dire il massiccio facciale.
L'ossificazione indiretta endocondrale e invece peculiare delle unità
scheletriche del condrocranio: il tessuto osseo si forma da un precursore
che deriva dal mesenchima embrionale; la crescita avviene per sostituzione a
livello delle sincondrosi e delle suture. Anche alcune unità scheletriche
del neurocranio( ossa della base) e dello splancnocranio (orecchio medio e
processo stiloideo) anno un ossificazione di tipo endocondrale.
Sintetizzando e riportando le componenti della testa diciamo che il
neurocranio presenta:
- ossificazione membranosa in sede occipitale, parietale, frontale;
- ossificazione endocondrale in sede occipitale(non intraparietale),
temporale,( petromastoidea), sfenoidale( corpo , piccole ali, radice, grandi
ali), etmoidale e nella sede del cornetto Inferiore.
Lo splancnocranio si organizza strutturalmente con:
- ossificazione membranosa in sede nasale, premascellare , mascellare ,
lacrimale, vomere, zigomatica, Palatina, sfenoidale, temporale( squamosa),
timpanica;
- ossificazione endocondrale propria di mandibola, ossicini dell'udito,
temporale( processi stiloidei), osso ioide, cartilagini laringee.
Meccanismi di crescita cranio facciale
L'intero processo della crescita ossea e la risultante di due meccanismi
fondamentali: apposizione e riassorbimento.
Ogni superficie ossea, interna od esterna, è ricoperta da strutture molli o
cartilagine con attività osteogenetica: il cosiddetto "Locus di crescita".
Alcuni di essi, denominati "centri  di crescita", hanno una propria forza
intrinseca di crescita e Giocano un ruolo particolare nella accrescimento di
alcune ossa: condilo mandibolare tuberositá mascellare, sincondrosi della
base del cranio, suture craniche e processi alveolari. A causa della diversa
attività dei "Loci di crescita" sia il processo di rimodellamento.
Rimodellamento si intende la variazione morfologica dovuta la crescita
differenziale delle varie parti dello stesso osso per cui alcune sedi
crescono più velocemente ed in quantità maggiore di altre. Inoltre alcune
superfici "esterne", nonostante subiscano processi di riassorbimento,
aumentano. Il processo di rimodellamento nell'età infantile ed evolutiva
determina la formazione di una tipologia di osso riccamente vascolarizzata
in relazione alla notevole capacità di deposizione. Questo tessuto osseo
sarà sostituito, con il passare degli anni, da un osso meno vascolarizzato
con crescita meno rapida. Quindi la velocità del rimodellamento e intensa
durante l'età infantile ed evolutiva, per poi diminuire molto nell'età
adulta. Pertanto: il rimodellamento e determinato dalle attività di crescita
e  funzionali dei tessuti molli che circondano le ossa determinando la
morfologia dell'osso che si adatta alle mutevoli richieste funzionali. I
tessuti molli regolano la crescita ossea, mentre l'osso segnala, attraverso
un meccanismo di feedback, il momento in cui viene raggiunta una
corrispondenza tra forma, dimensione da una parte ed esigenze funzionali
dall'altra; questa informazione, mediante feedback, induce l'arresto
dell'attività osteogenetica.
L'accrescimento determina due diversi tipi di movimento:
- deriva corticale
- spostamento o dislocazione
Tali movimenti sono di seguito analizzati prendendo in considerazione, più
nello specifico , la mandibola.
Deriva corticale
Si tratta del movimento di spostamento( o di riposizionamento) di una parte
di osso in accrescimento dovuto al rimodellamento;esso, che è la risultante
di apposizione e riassorbimento e determina un movimento verso la superficie
di apposizione. Il movimento di deriva consta di apposizione a livello del
margine posteriore del ramo è riassorbimento a livello del margine
anteriore. La crescita in corrispondenza del margine posteriore del ramo
mandibolare è stata evidenziata fin dal 1778 da Hunter è confermata dal
classico esperimento di Humphry:  praticato un foro nel ramo della mandibola
di un giovane maiale, furono introdotte due Anse metalliche contornanti
l'una il margine anteriore e l'altra il margine posteriore del ramo stesso.
Dopo un certo tempo si constatò che l'ansa anteriore debordava dal margine
anteriore del ramo, mentre l'ansa posteriore provocava un solco nel margine
posteriore.
Spostamento
Si tratta del movimento in toto di un segmento osseo soggetto al
rimodellamento. Questo movimento determina la formazione di spazio tra le
ossa, spazio nel quale avverrà la crescita delle ossa stesse. Si parla di
spostamento primario se dovuto alla crescita intrinseca dell'osso, di
spostamento secondario se dovuto all'accrescimento di altre ossa. I processi
di apposizione e riassorbimento, nel cranio determinano la crescita della
struttura ossea in direzione e postero Superiore. Contemporaneamente
l'intera struttura si sposta in basso in avanti. Per l'osso mandibolare, in
seguito ai processi di apposizione ossea sul margine posteriore del ramo e
di riassorbimento sull'anteriore, siamo un allungamento del corpo mentre il
ramo mantiene la sua larghezza originaria; contemporaneamente la mandibola
viene dislocata anteriormente . Anche il condilo svolge il proprio ruolo di
crescita( teoria dell'attività autonoma di crescita del condilo) ovvero
cresce secondariamente lo spostamento per mantenere il rapporto con la base
cranica( teoria della matrice funzionale). La causa dello spostamento osseo
e l'espansione dei compartimenti ossei e dei tessuti molli adiacenti o
distanti. Nel caso del complesso naso mascellare lo spostamento secondario e
determinato dalla crescita della Fossa cranica media e del lobo temporale ed
e diretta in senso Antero Inferiore. In seguito allo spostamento della Fossa
cranica media, la mandibola viene a spostarsi in direzione Antero Inferiore.
Dato che la crescita della Fossa cranica media è localizzata soprattutto
anteriormente ai condili, la dislocazione secondaria della mandibola non
raggiunge l'entità di quella del mascellare.
Pertanto: la deriva corticale e lo spostamento sono due processi che non
sempre avvengono nella stessa direzione. Il rimodellamento permette il
mantenimento dei normali rapporti tra le diverse ossa mentre i processi di
crescita tendono ad allontanarle l'una dall'altra.
La crescita dei distretti del complesso craniofacciale: descrizione dei
singoli compartimenti
La volta cranica è costituita da ossa piatte che si formano direttamente con
meccanismo di tipo intramembranoso, senza precursori cartilaginei. Dal
momento in cui inizia l'ossificazione in un certo numero di centri deputati
a definire la bozzo dell'Unità anatomica, il processo di crescita e
interamente dovuto all'attività periostale superficiale delle ossa. Il
rimodellamento è la crescita avvengono primariamente a livello delle
strutture scheletriche, aree di contatto rivestite da periostio tra le ossa
craniche adiacenti, ma l'attività periostale interviene modificando sia
l'interno che l'esterno delle superfici di queste ossa piatte. All'atto del
parto le ossa piatte del cranio Sono ampiamente separate da tessuto
connettivo piuttosto Lasso. Questi spazi aperti, denominati come
"Fontanelle", permettono una considerevole deformazione del cranio. Questo
fenomeno è importante Per consentire alla testa, con le sue grandi
dimensioni, di passare attraverso il canale del parto. Dopo il parto, la
posizione di osso in corrispondenza dei margini delle Fontanelle piuttosto
velocemente questi spazi aperti; tuttavia le ossa rimangono separate per
molti anni da sottili suture rivestite da periostio,che vanno incontro a
fusione in età adulta. Nonostante le loro piccole dimensioni, l'apposizione
di nuovo osso in corrispondenza delle suture costituisce il meccanismo
principale per la crescita della Volta cranica. Quindi la crescita della
Volta cranica avviene primariamente a livello suturale, ma
contemporaneamente si propone un meccanismo di rimozione e apposizione
ossea, rispettivamente sulla superficie interna ed esterna della Volta
cranica stessa. Questo rimodellamento delle superfici interne ed esterne
consente modifiche morfologiche durante la crescita.
Contrariamente alla volta cranica, le ossa della base cranica sono formati
inizialmente da cartilagine sono più tardi trasformate in osso da un
meccanismo di ossificazione endocondrale, che si verifica soprattutto nelle
strutture mediane. Procedendo verso le strutture più laterali, diventano più
importanti meccanismi di crescita suturale e di rimodellamento superficiale,
mentre la base cranica è prevalentemente una struttura mediana. I centri di
ossificazione appaiono precocemente nel "condrocranio" durante la vita
embrionale, indicando la localizzazione dell'occipitale, dello sfenoide e
dell'etmoide che formano la base cranica. Con la progressione
dell'ossificazione, bande di cartilagine detto sincondrosi rimangono
interposte tra i centri di ossificazione. Questi importanti siti di crescita
rappresentano le sincondrosi sfeno occipitale tra l'occipitale e lo
sfenoide, le sincondrosi Inter-sfenoidee tra le due parti dello sfenoide
stesso e la sincondrosi sfeno-etmoidale tra sfenoide ed etmoide. Ciascuna
sincondrosi presenta un area centrale di iperplasia cellulare da cui si
estendono in entrambi le direzioni bande di cartilagine in fase di
maturazione, le quali in seguito vengono sostituite da osso. La base cranica
può essere immaginata come un un singolo osso lungo, provvisto di numerosi
piatti epifisari rappresentati dalle sincondrosi. Articolazioni fisse sono
presenti anche a livello di tutte le ossa craniche e facciali, con l'unica
eccezione della mandibola.
L'osso mascellare, dopo la nascita, si sviluppa interamente per
ossificazione intramembranosa. La crescita non avviene per sostituzione
cartilaginea, ma attraverso due principali meccanismi:
1) per apposizione di osso a livello delle suture che connettono la maxilla
alla base cranica e al cranio;
2) per rimodellamento superficiale.
Al contrario della volta cranica, nella maxilla i cambiamenti di forma
indotti dall'attività periostale superficiale non sono meno importanti di
quelli indotti dall'attività suturale. Il modello di crescita della faccia
prevede che essa cresca verso l'esterno al di sotto del cranio, significa
che la maxilla durante la crescita deve portarsi in avanti e in basso,
prendo una notevole distanza rispetto io e alla base cranica. Le suture
posteriori e superiori del mascellare sono disposte in modo ideale per
consentire questo tipo di riposizionamento. Durante questo spostamento in
basso e in avanti, lo spazio che si viene a creare a livello suturale e
riempito da un'attiva proliferazione ossea. Le suture rimangono perciò della
medesima ampiezza, mentre i vari processi mascellari si allungano.
L'apposizione di osso, infatti, avviene su entrambi i lati della sutura,
così che le ossa con cui il mascellare si riporta diventano a loro volta più
ampie. Parte del bordo posteriore del mascellare è rappresentato da una
superficie libera livello della tuberosità. In questa zona si osserva
un'apposizione superficiale di osso che crea lo spazio addizionale
necessario per accogliere da prima i molari da latte e successivamente
quelli permanenti.È importante notare che, mentre il mascellare cresce in
basso in avanti, la sua superficie frontale subisce un rimodellamento in cui
il tessuto osseo viene in gran parte rimosso dalla superficie anteriore.
L'intera superficie anteriore del mascellare rappresenta un area di
riassorbimento osseo e non di apposizione. Sembrerebbe logico pensare che,
se la superficie anteriore del mascellare si sposta in basso in avanti, in
tale zona si dovrebbe avere un'apposizione ossea e non un riassorbimento. In
realtà, invece, l'osso è riassorbito dalla superficie anteriore del
mascellare Anche se questa cresce in avanti.
Per capire questo paradosso è necessario spiegare come questi processi
diversi si possono verificare simultaneamente. La crescita complessiva
rappresenta il risultato sia di un processo di traslazione del mascellare in
basso e in avanti che di un rimodellamento superficiale. L'intero complesso
osseo naso maxillare  esegue una traslazione nello spazio in basso in avanti
rispetto al cranio.
Per Enlow, i cui studi sullo scheletro facciale costituiscono la base delle
nostre attuali conoscenze, il mascellare e assimilabile a una piattaforma su
ruote che viene tirata in avanti, mentre contemporaneamente la sua
superficie, rappresentata dal muro, viene distrutta nella sua parte
anteriore e ricostruita posteriormente, con un rimodellamento che si esplica
in direzione opposta alla crescita dell'intero complesso. Non è sempre vero
che rimodellamento si oppone alla direzione della traslazione. Ciò dipende
dalla localizzazione specifica;  in alcune sedi, infatti, traslazione e
rimodellamento si esplicano nella stessa direzione con effetto additivo.
Questo, avviene, per esempio sulla volta del palato. Quest'area si sposta in
basso in avanti con il resto del mascellare, ma allo stesso tempo si osserva
un riassorbimento osseo a livello del pavimento nasale è un'apposizione sul
versante orale, creando così un effetto addizionale di spostamento in basso
in avanti del palato. Tuttavia, nelle immediate vicinanze, la parte
anteriore del processo alveolare costituisce un area di riassorbimento, per
cui la rimozione ghiozzo a questo livello ad annullare parte dello
spostamento in avanti del mascellare dovuto alla sua traslazione
complessiva.
A differenza del mascellare, la crescita della mandibola avviene attraverso
un'attività sia endocondrale che periostale. La cartilagine copre la
superficie del condilo mandibolare a livello dell'articolazione temporo
mandibolare. Sebbene questa cartilagine non sia simile a quella di un piatto
epifisario o di una sincondrosi, Tuttavia si osservano a questo livello
iperplasia, ipertrofia e sostituzione ossea endocondrale. Tutte le aree
della mandibola sono formate crescono direttamente per apposizione
rimodellamento superficiale.
Il modello di crescita della mandibola può essere rappresentato due modi: a
seconda della struttura scheletrica di riferimento, ambedue sono corretti.
Se la zona di riferimento è il cranio, il mento si muove in basso e in
avanti.
D'altra parte, mediante le colorazioni Vitali è possibile osservare che i
principali siti di crescita della mandibola sono rappresentati dalla
superficie posteriore del ramo coronoide e condilare. Lungo la parte
anteriore della mandibola Si rilevano piccoli cambiamenti. Il mento
rappresenta un sito di crescita pressoché inattivo. Esso si sposta in avanti
e in basso come conseguenza della crescita che si esplica a livello
condilare del versante posteriore del ramo. Il corpo della mandibola si
allunga con un meccanismo di apposizione ossea periostale nella sua parte
posteriore, mentre il ra. In definitiva, il corpo mandibolare cresce in
larghezza mo diventa più alto con un meccanismo di sostituzione ossea
endocondrale a livello condilare e di rimodellamento superficiale.
Concettualmente possiamo immaginare che la mandibola si sposta in basso in
avanti mentre cresce la sua dimensione  in alto e indietro. La traslazione
della mandibola in avanti si accompagna allo spostamento dei tessuti molli
che l'avvolgono. Uno dei migliori esempi di rimodellamento dovuto a fenomeni
di riassorbimento è offerto dalla crescita, in direzione posteriore, del
ramo della mandibola. La mandibola cresce in gran parte per apposizione di
osso sulla superficie posteriore del ramo. In definitiva, il corpo
mandibolare cresce in lunghezza è in rapporto diretto alla crescita del ramo
che cresce in direzione opposta al mento; ciò avviene per rimozione di osso
dalla superficie anteriore del ramo e deposizione di osso sulla superficie
posteriore.
Quindi la crescita della mandibola risulta complessivamente soggetta a:
- fattori intrinseci( unità basale)
- rimodellamento dovuto alle inserzioni muscolari( unità angolare,
coronoidea)
- rimodellamento che accompagna i processi eruttivi( alveolare).
Solo una piccola percentuale della crescita mandibolare è dovuta a fattori
intrinseci , il resto è sotto controllo della componente muscolare ed
alveolare. Anche la cartilagine condilare, ritenuta in passato un centro
autonomo di crescita, senti in realtà un importante zona di adattamento alle
forze articolari. Quindi non è la crescita del condilo che allontana la
mandibola dalla Fossa glenoidea ma avviene il contrario. Un argomento di
discussione e, infatti, se il condilo rappresenta la forza principale che
determina lo spostamento in basso e in avanti della mandibola. Questo
concetto,, ritenuto valido per molti anni, è contraddetto dai sostenitori
della teoria della matrice funzionale che osservano come la mandibola abbia
un'adeguata funzione è una posizione normale anche in assenza dei condili.
Secondo Questa teoria sono i tessuti molli a determinare lo spostamento
antero-posteriore della mandibola mentre al condilo spetta il compito di
mantenere il contatto con la base del cranio. Si è giunti a questa
considerazione in quanto esperimenti di trapianto del condilo mandibolare
non ne hanno dimostrato una capacità autonoma di crescita. Anche
l'asportazione del condilo non è determinante per il normale sviluppo della
mandibola, infatti in caso di frattura traumatica del condilo in età
precoce, si assiste alla sua rigenerazione senza alcuna conseguenza sulla
crescita del 80% dei casi; solo nel 20% dei casi si hanno deficit dello
sviluppo mandibolare è dovuto allo sviluppo di tessuto cicatriziale attico
con limitazione funzionale. Un trauma su un lato della mandibola può
fratturare Il processo condilare del lato opposto. Azione del muscolo
pterigoideo laterale distrae il frammento condilare( cartilagine compresa)
che in seguito andrà incontro a riassorbimento. E la limitazione della
funzione articolare che influenza negativamente lo sviluppo e non integrità
condilare. La riprova di quanto riportato è rappresentato dagli esiti di
anchilosi dell'articolazione temporo mandibolare che comportano sicuramente
un grave danno allo sviluppo della mandibola( per blocco funzionale). Quindi
la cartilagine condilare è diversa dalle altre cartilagini del cranio le
quali mostrano  una capacità intrinseca di crescita dopo trapianto: la
cartilagine epifisaria trapiantata crescere sia nella nuova sede che in
vitro; la cartilagine della sincondrosi della base cranica sembra abbia un
potenziale intrinseco se trapiantata al momento giusto; la cartilagine del
setto nasale cresce, se trapiantata, quasi come la cartilagine epifisaria.
Del resto la cartilagine condilare è una cartilagine secondaria Mentre le
altre sono cartilagini primarie derivate direttamente dalla cartilagine
embrionali primitive. Caratteristica peculiare della cartilagine condilare e
la rapidità di risposta agli stimoli e rla capacità di rispondere a stimoli
ormonali. Quindi la ricerca del vero meccanismo di crescita porta a
dimenticare che più meccanismi possono coesistere e quindi è preferibile
parlare di meccanismi più importanti di altri. Probabilmente lo spostamento
mandibolare è opera sia della cartilagine condilare che dell'attività
muscolare e i due sono interscambiabili nel caso in cui uno venisse a
mancare.

Teorie sulla crescita cranio- facciale,

Varie teorie sono state formulate sui fattori di controllo della crescita
ossea: da un lato si vuole che il controllo genetico sia espresso
direttamente a livello dell'osso e perciò il suo centro il periostio,
dall'altro che il controllo e al livello cartilagineo, mentre l'osso viene
passivamente spostato; questo controllo genetico indiretto e detto
epigenetico; infine che il controllo sia mediato in larga misura fuori dal
sistema scheletrico è che la crescita sia dell'osso che della cartilagine
sia controllato epigeneticamente, come risposta a segnali provenienti da
altri tessuti.Attualmente, si ritiene più probabile una sintesi della
seconda e della terza teoria, mentre la prima, che era quella predominante e
fino al 1960, è stata largamente abbandonata dagli autori in letteratura
scientifica. Per meglio comprendere le diverse teorie sul meccanismo di
controllo della crescita è necessario distinguere tra centri e siti di
crescita. Un sito di crescita è soltanto una sede ove avviene la crescita,
mentre un centro di crescita è una sede( controllata geneticamente)in cui la
crescita avviene indipendentemente. Tutti i centri sono anche siti Ma non è
vero il contrario. Via secondo cui il tessuto che forma osso presenta un
proprio stimolo intrinseco viene dall'osservazione che tutti i modelli di
crescita cranio facciale sono significativamente costanti. Tale costanza è
stata interpretata come conseguenza del fatto che i siti di crescita sono in
gran parte anche centri. In particolare , le suture tra le ossa membranose
del cranio e i mascellari sono considerate centri di crescita, insieme alle
zone di ossificazione endocondrale della base cranica e del condilo
mandibolare. La crescita, in questa prospettiva, rappresenta il risultato
dell'espressione genetica di tutti i centri di crescita. La traslazione del
mascellare, quindi, rappresenterebbe il risultato della pressione
determinata dalla crescita a livello sutturale,  che tenderebbe a spostare
le ossa stesse. Se questa teoria fosse corretta, la crescita staturale
avverrebbe in gran parte indipendentemente dall' influenza ambientale E
pertanto a livello suturale sarebbe possibile intervenire molto poco
sull'espressione della crescita. Nel periodo di massima diffusione di questa
teoria, gli ortodontisti hanno fatto pochi tentativi per modificare la
crescita facciale, poiché convinti dell'inefficacia di questo  approccio.
Sembra chiaro ora che le suture, e più In generale i tessuti periostali,
non rappresentano i determinanti principali della crescita cranio facciale.
La crescita è fortemente influenzata da fattori genetici, Ma anche dalle
condizioni ambientali, cioè dallo stato nutrizionale, dal grado di attività
fisica, dalle malattie o dalla buona salute e da un gran numero di altri
fattori simili.

Ipotesi genetica
Gli studi di Brodie portano, negli anni 40( studi sull' albero genealogico
della famiglia Asburgo affetta da prognatismo), all'ipotesi sull'esistenza
di uno stretto controllo genetico della morfologia facciale. Sì ipotizzo che
cartilagini e suture fossero sotto il controllo genetico. Secondo Questa
teoria la crescita del cranio e predeterminata e non soggetta ad influenze
esterne e quindi si riteneva relativamente semplice definire previsioni di
crescita.

Ipotesi della cartilagine del setto nasale

Scott, nel 1953, affermava  che fosse unicamente il controllo genetico a
regolare lo sviluppo delle cartilagine del cranio durante la vita fetale e
che tale controllo continuasse anche dopo la nascita. Questa teoria si
basava sull' importanza delle strutture cartilaginee del cranio nell'epoca
embrio-fetale e sostiene che essi siano sotto controllo genetico e che
continuino, dopo la nascita, a dirigere la crescita facciale. Particolare
importanza è data alla cartilagine del setto nasale che nel suo
accrescimento determina anche la crescita del mascellare Superiore. Latham,
1974, suppose che la cartilagine del setto nasale regolasse in maniera
diretta regione maxillo facciale, regolando l'accrescimento delle suture
mascellari le quali ipotizzò essere inizialmente delle articolazioni mobili
che in seguito  si sarebbero adattate alle forze esercitate da altri luoghi
di crescita, sviluppando, per tale motivo, attività osteogenetica Maggiore.

Ipotesi della dominanza suturale

Sicher nel 1965 ipotizzava che la maggior parte dell' accrescimento fosse
dovuto alle suture. Secondo questo autore, fondamentale della crescita
culturale e la proliferazione del tessuto connettivo interposto tra le ossa;
se esso prolifera, si crea lo spazio per l'accrescimento delle due superfici
ossee che si fronteggiano. Anche se prevale la" dominanza suturale", sicher
ritiene ugualmente importanti le suture, la cartilagine, il periostio e
tutti sarebbero sotto stretto controllo genetico.

Ipotesi funzionale
Risale al 1960 la teoria di crescita di Moss con la formulazione
dell'ipotesi della matrice funzionale. La teoria di crescita della matrice
funzionale  nasce poiché ammettendo che né osso né cartilagine siano
determinanti per la crescita dello scheletro cranio facciale,
Sembrerebbe che il controllo debba essere attribuito ai tessuti molli
adiacenti. Moss sostiene che ne la cartilagine condilare, nè quella del
setto nasale rappresentano fattori determinanti per la crescita dei
mascellari ed ha teorizzato che la crescita facciale avvenga in risposta  a
necessità funzionali e che risulti mediata dai tessuti molli che circondano
i mascellari. In quest'ottica sono i tessuti molli a crescere mentre sia
l'osso che la cartilagine reagiscono.
L'ipotesi della matrice funzionale dunque, afferma che l'origine, la
crescita il mento di tutti i tessuti ed organi scheletrici sono sempre
fenomeni viamente secondari e compensati da altri avvenimenti precedenti che
si verificano in tessuti non scheletrici, organi o spazi funzionali, matrici
funzionali, ad essi specificamente correlati. Quindi il controllo genetico E
al di fuori della componente ossea e la formazione scheletrica serve da
supporto e protezione alla matrice funzionale. Moss suddivise il cranio in
una  Serie di componenti funzionali distinte, costituite ciascuna da una
matrice funzionale associata ad una unità scheletrica di supporto.
Le matrici funzionali possono essere:
Matrici Periostali, unità micro scheletriche rappresentate dalle strutture
muscolari, la cui attività influenza i processi di apposizione e
riassorbimento e quindi di rimodellamento a livello delle unità scheletriche
adiacenti(es. Muscolo temporale, processo coronoideo);
Matrici capsulari, unità macro scheletriche rappresentate dalla capsula orto
facciali e da quella neurocranica, la cui attività provoca una modifica
spaziale nella posizione delle ossa e quindi una loro traslazione.
Infatti l'aumento volumetrico degli spazi e delle masse che si trovano se
nelle matrici capsulari, agisce provocando un'espansione secondaria sulla
capsula avvolgente. Ognuna contiene tessuti, strutture specifiche e spazi
che devono rimanere aperti; in seguito all'espansione delle matrici
capsulari, devono accrescersi per mantenere gli spazi fisiologici. In altre
parole elettricista crescono solo secondariamente a quelli non scheletrici.
Componente di una matrice funzionale svolge una funzione
Vitale( respirazione, vista, udito, equilibrio, fonetica, masticazione,
digestione etc.), mentre le formazioni scheletriche la sostengono e la
proteggono.
Moss Considera i fattori genetici come importanti per la formazione ossea
primaria,  ma sostiene che la crescita scheletrica sia dipendente dallo
stato funzionale dei tessuti molli, cioè dalle matrici funzionali. La
crescita risulta essere, quindi, un processo multifattoriale in cui Fattori
genetici, neurologici  e ormonali coesistono sotto l'influenza della
funzione, cosicché quando essa è alterata si altera anche la crescita. Un
esempio di crescita sotto la guida della matrice funzionale è quello della
scatola cranica. Essa cresce sotto la spinta dell'encefalo che, nel periodo
prenatale, raggiunge uno sviluppo maggiore di qualsiasi altro organo. Alla
luce di questa teoria, può essere ora spiegata la sproporzione esistente tra
crescita del neurocranio e dello splancnocranio. Il neonato  ha già un
encefalo abbastanza sviluppato per poter svolgere la sua attività vitale,
ovvero la conduzione delle funzioni periferiche da parte del sistema
nervoso, mentre la porzione viscerale del cranio non utilizzata dal feto
per parlare, respirare, mangiare deve ancora svilupparsi. Nel caso della
cavità nasale la funzione delle vie aeree è tale da provocare
riassorbimento, così il diametro delle vie aeree superiori aumenta
progressivamente con la crescita, garantendo una normale capacità
respiratoria. Per quanto riguarda, invece, la fossa cranica, al suo interno
ci sarà riassorbimento dovuto all'espansione degli emisferi celebrali mentre
all'esterno avremo apposizione.
Infine, l'aumento in altezza del mascellare dovuto alla crescita suturale a
livello delle ossa frontale e zigomatico e alla crescita, per apposizione,
dei processi alveolari: le gemme e gli elementi dentali veri e propri
costituirebbero la matrice funzionale di crescita per l'osso alveolare.
L'apposizione ed il riassorbimento osseo si verificano contemporaneamente ma
su lati opposti della stessa superficie ossea ed in conseguenza di una
precisa stimolazione funzionale.

Ipotesi dei servo-sistemi

Petrovic, nel 1967, elaborando la sua teoria dei servosistemi, ammise,

invece, che la crescita del complesso cranio-facciale dipendesse dall'
influenza reciproca di una serie di meccanismi di feedback: il controllo
delle cartilagini primarie sarebbe stato paragonabile ad un comando
cibernetico, le cartilagini secondarie, invece si sarebbero accresciute per
effetto diretto di proliferazione cellulare, ma anche per altri tipi di
effetti indiretti, non strettamente genetici. In particolare, questo Autore
non ha trovato prove per la lunghezza della mandibola sia determinata
geneticamente, piuttosto ha visto che la direzione e la quantità della
"variabile condilare"è in funzione dell'allungamento del mascellare.

Ipotesi dei fattori epigenetici di Van Limborgh

Van Limborgh, nel 1972, introdusse il concetto di "controllo epigenetico"

della crescita cranio-facciale. I fattori genetici agirebbero primariamente
determinando certe caratteristiche (es. I denti si collocano nei
mascellari); successivamente intervengono meccanismi di feedback locali con
azione induttiva per cui i denti e le formazioni muscolari darebbero
informazioni all'osso e questo risponderebbe. Quindi i geni che controllano
la muscolatura hanno un effetto modificante su ciò che viene poi determinato
dai meccanismi osteogenetici. Studiando lo sviluppo facciale in embrioni di
pollo, l'autore aveva evidenziato come il mesenchima mesodermico non poteva
assicurare una normale crescita senza l'intervento di influenze induttive
fornite dalle cellule della cresta neurale che lo invadono.
Dunque l'informazione genomica è necessaria per permettere la attività
sintetica delle cellule capaci di differenziazione osteoblastica e
osteoclastica, mentre l'informazione epigenetica è necessaria alla
regolazione dei processi di crescita e di sviluppo; avviene quindi una
costante integrazione tra fattori genetici ed epigenetici. A livello dei
siti di crescita cranio-facciale l'attività osteogenica codificata dal
genoma è  controllata stimolata dai meccanismi induttivi esercitati dalle
strutture adiacenti. Se la fisionomia facciale fosse controllata da fattori
genetici sarebbe possibile prevedere le caratteristiche fisionomiche di un
soggetto partendo dai dati cefalometrici dei genitori. Studi in proposito
hanno visto che solo il 15% delle dimensioni della prole può essere
previsto. In conclusione è improbabile che si verifichi la trasmissione
mendeliana di qualche componente dello scheletro facciale, è invece più
probabile una trasmissione poligenica che limita di molto le previsioni.
Anche se intervenisse una trasmissione mendeliana delle dimensioni delle
ossa facciali fattori ambientali sono in grado di intervenire a tal punto da
non permettere il riconoscimento della quota dovuta alla trasmissione
genetica.
Nell'ambito delle teorie sulla crescita cranio facciale importante tenere in
considerazione le distinte modificazioni regionali che, secondo Enlow,
esistono ed avvengono simultaneamente tra parti e controparti  strutturali:
il bilanciamento di tali parti fa sì che la crescita sia armonica; un loro
squilibrio conduce ad una disarmonia. L'autore ha definito tale fenomeno
come crescita bilanciata. Tuttavia, egli ha ammesso che, nella realtà non si
verifica mai una crescita perfettamente bilanciata in tutte le parti:
durante i processi di sviluppo sono, per così dire, "fisiologici" gli
squilibri che avvengono e che si ripercuotono sullo sviluppo della
corrispondente struttura. Questo processo può essere considerato "normale" e
può essere ritenuto una componente integrata nel processo di sviluppo e
maturazione. Per tale motivo, il Massiccio facciale del bambino, durante la
crescita, subisce alterazioni nelle proporzioni e nel profilo. Dopo la
nascita e durante la fase di eruzione degli incisivi decidui si ha una
crescita  intensa in direzione sagittale trasversale, sia nell'arcata
mascellare sia in quella mandibolare a livello del segmento anteriore.
Durante la fase funzionale della dentizione decidua( 3 anni) non si
registrano variazioni di rilievo dei diametri trasversali e sagittali.
Nella fase di passaggio alla dentizione decidua a quella mista iniziale, con
la permuta degli incisivi permanenti si registra al livello del segmento
anteriore una crescita trasversale in entrambi le arcate, mentre lo sviluppo
sagittale avviene solo in quella mascellare. Inoltre la misura, le
modificazioni di crescita sono altamente variabili e individualizzate e,
secondo Enlow, il processo di compensazione gioca un ruolo importante.
Quest'ultimo è una caratteristica dello sviluppo;  esso causa un certo
squilibrio in alcune zone, per compensare gli effetti di sproporzioni
verificatesi in altre regioni, In modo tale da poter mantenere un equilibrio
funzionale. Ciascuna area cranio-facciale è messa in relazione con
controparti strutturali e geometriche del cranio e della faccia., l'arcata
mascellare e la controparte dell'arcata mandibolare. Se ogni parte la sua
particolare controparte sia ampia non nella stessa misura, dunque, Ne
risulterà una crescita equilibrata reciproca, presenta la chiave di quello
che determina la presenza o la mancanza di equilibrio in ogni regione. Libro
Infatti prodotti da differenze nelle rispettive quantità o direzioni di
crescita fra parti e controparti strutturali. Possiamo concludere, Alla luce
di quanto esposto, che lo sviluppo e la crescita del complesso
craniofacciale non rappresentano un semplice meccanismo di tipo
quantitativo; basta confrontare un teschio di un neonato è uno di un adulto
per rendersi conto di quante variazioni "qualitative"  oltre che
"quantitative" siano avvenute. Inoltre la ricerca del vero meccanismo di
crescita porta spesso a dimenticare che più meccanismi possono al contempo
coesistere; dunque è preferibile parlare di meccanismi più importanti di
altri senza ricorrere a logiche di esclusione.