SASU I.C. ELENA - LAURA - Ingrijiri Acordate Pacientilor Cu Spondilita Anchilozanta

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE
SCOALA POSTLICEALA SANITARA „CHRISTIANA” TIRGOVISTE

DOMENIUL - SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
CALIFICAREA PROFESIONALA – ASISTENT MEDICAL GENERALIST
PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICARII PROFESIONALE
INDRUMATOR
DR.SIMION MARIANA
ABSOLVENT
SASU I.C. ELENA – LAURA
TIRGOVISTE
2019
INGRIJIRI ACORDATE PACIENTILOR
CU
SPONDILITA ANCHILOZANTA
CUPRINS
ARGUMENT ………………………………………………………………………. Pag.1

CAPITOLUL I. Notiuni de anatomie ale scheletului.......................………………………
1.1. Notiuni generale …………………………………………………………………
1.2. Coloana vertebrala………………………………………………………………
1.3. Bazinul osos……………………………………………………………………
1.4. Structura unei articulatii mobile………………………………………………
CAPITOLUL II. Spondilita anchilozanta…………………………………………………
2.1. Definitie. Incidenta………………………………………………………………
2.2. Etiologie …………………………………………………………………………
2.3. Patogenie………………………………………………………………………
2.4. Anatomie patologica ……………………………………………………………
2.5. Tablou clinic …………………………………………………………………
2.6. Forme clinice................................................................................................
2.7. Explorare paraclinica…………………………………………………………
2.8. Diagnostic ....................................................................................................
2.9. Evolutie ………………………………………………………………….............
2.10. Tratament ..............................................................................................
CAPITOLUL III Parte aplicativa……………………………………………………………
3.1. Etapele procesului de nursing ………………………………………………
3.2. Procesul de nursing la pacientii cu spondilita anchilozanta..........................
3.3. Cazuri clinice...............................................................................................
3.3.1. Cazul clinic I ......................................................................................
3.3.2. Cazul clinic II…………………………………………………….…………
3.3.3. Cazul clinic III………………………………………………………………
CONCLUZII (eventual propuneri)…………………………………………………………
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………
ANEXE (figuri, tabele, poze etc.)…………………………………………………………
ARGUMENT
„Cand vine vremea sa incepi sa faci exercitii,

nu exista <Voi incepe de maine>.
Maine este o boala”.
V. L. Allineare
Bolile reumatice, dupa cum se stie, reprezinta si in tara noastra grupul de boli cu cea
mai mare morbiditate; practic, peste al 5-lea deceniu de viata neexistand persoane care sa
nu fi acuzat sau sa acuze suferinte de vreun tip reumatic.
Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de existenta constau in asistenta
terapeutica si de profilaxie secundara.
O entitate nosologica a reumatismului inflamator cronic care pune serioase probleme
disfunctionale, deci de asistenta recuperatorie, este spondilita anchilozanta.
Actualizarea temei isi are motivatia sub aspect socio - economic:
 prevalenta (1%), debutul la varste tinere (18 - 30 ani), in perioada cea mai
productiva a vietii;
 evolutie rapid progresiva spre anchiloza si invaliditate ce determina pensionarea
in primul an dupa diagnostic a 5% dintre pacienti, iar 80% dintre pacienti devin invalizi dupa
10 ani;
 speranta de viata a pacientilor este redusa cu 5-10 ani;
 costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare inaintea limitei de varsta,
invaliditate severa ce nu le permite autoingrijirea, pacientii avand frecvent nevoie de
insotitor.
Astfel, datorita prevalentei, a costurilor indirect mari si a evolutiei spre invaliditate, am
ales ca tema „Spondilita anchilozanta”.
CAPITOLUL I
NOTIUNI DE ANATOMIE ALE SCHELETULUI
Aparatul locomotor cuprinde in constitutia sa sistemele care participa la sustinerea

corpului uman si ii asigura, totodata, posibilitatea de miscare sau locomotie. De aceea, a
mai fost numit aparatul de sustinere si miscare.
El este format din oase si articulatiile lor, care alcatuiesc sistemul osteoarticular, si din
muschi – elementele active ale miscarilor - , care formeaza sistemul muscular.
Aparatul locomotor, prin functia sa de locomotie, pune in legatura organismul cu
mediul inconjurator. De aceea, impreuna cu sistemul nervos care ii coordoneaza activitatea,
el participa la realizarea functiilor de relatie ale corpului uman.
1.1. NOTIUNI GENERALE

Totalitatea oaselor din corp (aproximativ 200 la numar), legate intre ele prin articulatii,
formeaza scheletui corpului.
Forma, structura si modul de legatura a oaselor pentru a forma scheletul corpului
uman reprezinta expresia adaptarii la conditiile statiunii si locomotiei bipede.
Potrivit acestor conditii, s-a produs urmatoare diferentiere: intru-un schelet axial,
format de coloana vertebrala, situata cervical in axul longitudinal al corpului – axul de
sustinere si miscare; in canalul rahidian coloana vertebrala adaposteste maduva spinarii iar
la polul superior sustine craniul, care adaposteste encefalul; de la coloana vertebrala
toracala pleaca anterior, spre stern, arcurile costale, formand impreuna cusca toracica, care
protejeaza viscerele toracice.
De torace se leaga, in partea superioara, scheletul membrelor superioare, prin oasele
centurii scapulare.
In partea inferioara oasele centurii pelvine formeaza impreuna cu sacrul bazinul osos,
care adaposteste si el organe si transmite greutatea corpului membrelor inferioare.
Membrele inferioare la om au ramas ca membre de sprijin si propulsie a corpului
biped, fapt pentru care scheletul lor este format din oase mult mai puternice decat ale
membrelor superioare, eliberate de sol.
Intregul schelet si partile moi care - l imbraca dau forma generala a corpului (anexa
1).
1.2. COLOANA VERTEBRALA
Coloana vertebrala – segmentul axial al scheletului trunchiului – este alcatuita la om
din 33 - 34 de vertebre.
Vertebrele sunt dispuse metameric – una deasupra alteia – si sunt impartite dupa
regiunile carora le apartin in: vertebre cervicale (7), toracale (12), lombare (5), sacrale (5) si
coccigiene (4 sau 5).
Dupa modul lor de alcatuire, vertebrele au caracteristici comune particularitati
regionale, iar unele dintre ele se numesc de tranzitie, deoarece fac trecerea intre regiuni si
au particularitati speciale.
Caracterele comune ale vertebrelor
Vertebra tip
O vertebra este alcatuita dintr - o masa osoasa anterioara denumita corpul vertrebrei
si un arc posterior sudat de corp, denumit arcul vertebrei. Intre corpul si arcul vertebrei se
gaseste gaura vertebrala.
Corpul vertebrei are o forma relativ cilindrica, cu o fata superioara, alta inferioara si o
circumferinta. In interior, corpul vertebrei are tesut osos spongios si maduva osoasa rosie
(hemopoietica).
Arcul vertebrei este alcatuit din pediculii arcului vertebral, din lamele arcului vertebral,
apofizele transversale, apofiza spinoasa si apofizele articulare. Pediculii arcului vertebral
leaga arcul de corpul vertebrei. Ei au o incizura superioara si alta inferioara, care, prin
suprapunerea vertebrelor, formeaza gaurile intervertebrale prin care ies nervii spinali.
Apofizele transversale sunt prelungiri laterale ale arcului si servesc la insertii
musculare; cele din regiunea toracala se articuleaza cu coastele.
Apofiza spinoasa este proeminenta posterioara si mediana a arcului. Pe ea se prind
muschi si ligamente.
Intre baza apofizelor transverse si baza apofizei spinoase se gasesc lamele
vertebrale.
Apofizele articulare – 2 superioara si 2 inferioare – servesc la articulatia cu apofizele
articulare ale vertebrei de deasupra si dedesubt. Cele superioare au fata articulara orientata
posterior si medial, iar cele inferioare anterior si lateral.
Gaura vertebrala este cuprinsa intre corp si arc (Anexa 2).
Osul sacru
Sacrul este format din sudarea celor 5 vertebre sacrale si are o fata anterioara sau
pelvina, o fata dorsala, 2 fete laterale, o baza orientata superior si un varf inferior.
Fata pelvina priveste anterior si inferior, fiind concava de sus in jos. Pe linia mediana
a acestei fete se gasesc coloana corpurilor si 4 creste liniile transverse, care corespund
locului de sudura a corpurilor vertebrale. La extremitatile liniilor transverse se gasesc gaurile
sacrale anterioare in numar de 4 perechi, prelungite lateral cu cate un sant, prin care ies
ramurile anterioare nervilor sacrali.
Fata dorsala este convexa in sens sagital si priveste posterior si in sus. Pe linia
mediana, fata dorsala are o creasta rezultata din sudarea apofizelor spinoase, denumita
creasta sacrala mediana. Lateral de ea se afla alte 2 creste, rezultate din sudare apofizelor
articulare, numite crestele sacrale intermediare. Extremitatile lor superioare formeaza
apofizele articulare superioare ale sacrului, prin care se articuleaza cu vertebra a V –a
lombara; extremitatile inferioare ale crestelor formeaza coarnele sacrale. Lateral de aceste
creste se gasesc cele 4 perechi de gauri sacrale posterioare prin care ies ramurile
posterioare ale nervilor sacrali. Lateral de gaurile sacrale posterioare se gasesc crestele
sacrale laterale, corespunazatoare locului de sudura a apofizelor transverse.
Fetele laterale ale sacrului au cate o fata articulara auriculara prin care se articuleaza
osul coxal (iliac), formand articulatia sacroiliaca.
Baza sacrului este orientata superior, fiind formata din fata superioara a corpului
primei vertebre sacrale si prin ea se articuleaza cu ultima vertebra lombara. Posterior de ea,
se afla orificiul superior al canalului sacral care continua in jos canalul vertebral. Tot la
nivelul bazei se gasesc apofizele articulare ale sacrului.
Varful sacrului se articuleaza cu baza coccisului. Orificiul de deschidere inferior al
canalului sacral se numeste hiatusul canalului sacral, marginit lateral de coarnele sacrului.
Canalul sacral comunica prin niste canale intervertebrale scurte, cu gaurile sacrale
anterioare si posterioare si el adaposteste coada de cal, formata din ramurile nervilor sacrali
si fillum terminale al maduvei spinarii.
1.3. BAZINUL OSOS

Centura pelvina este formata din cele 2 oase coxale. Acestea, la randul lor, sunt
alcatuite prin sudarea intre ele a 3 oase: ilion, ischion si pubis – piesele osoase primitive ale
coxalului. Sudarea lor se datoreste acelorasi conditii care au dus la contopirea celor 5
vertebre sacrale; prin sudarea lor se mareste rezistenta, adaptand bazinul la sustinerea
greutatii trunchiului si inlesnind posibilitatile de miscare a extremitatilor libere ale membrelor
inferioare (Anexa 3).
Prin articularea oaselor coxale intre ele si, pe de alta parte, cu sacrul, care patrunde
intre acestea ca un cui, se formeaza bazinul osos sau pelvisul. El reprezinta etajul inferior al
trunchiului.
La femeie, bazinul este mai lung si mai lat.
Bazinul este impartit de o stramtoare, denumita de obstetricieni stramtoarea
superioara a bazinului si formata anatomic, de linia terminala, in 2 etaje: unul superior, numit
bazinul mare, si altul inferior, bazinul mic. Linia terminala pleaca de la promotoriul intr-o
parte si alta, se continua cu linia arcuata a coxalului, cu creasta pectineala si tuberculul
pubis si ajunge la simfiza pubiana, unde se intalneste cu cea de partea opusa.
Bazinul mare are peretii ososi numai in partea posterioara si in partile laterale
corespunzatoare foselor iliace interne. Anterior, peretele abdominal se intinde pana la
simfiza pubiana. In sus, la omul viu, bazinul mare comunica larg cu cavitatea abdominala, in
jos, prin stramtoarea superioara, se continua cu bazinul mic. Topografic, bazinul mare
apartine cavitatii abdominale.
Bazinul mic denumit si bazinul obstetrical sau cavitatea pelvina are drept limita in sus
stramtoarea superioara. Peretii sai sunt formati de simfiza pubiana anterior, de sacru
posterior si superior iar lateral de gaura si membrana obsturatoare si de ligamentele
sacroischiatice. Limita inferioara este formata de stramtoarea inferioara a bazinului. Aceasta
este delimitata de marginea inferioara a simfizei pubiene, de marginea inferioara a ramurilor
inferioare ischiopubiene, de ligamentele sacroischiatice si de varful coccisului.
Planul stramtorii superioare este oblic si priveste in sus si inainte. Promontoriul este
cu 9 - 10 cm mai sus decat marginea superioara a simfizei pubiene intre planul oblic al
stramtori superioare si planul orizontal se formeaza un unghi 50 - 70°, denumit unghiul de
inclinatie a pelvisului. Planul stramtorii inferioare este si el oblic, dar priveste in jos si inainte
si are oblicitatea mai mica. El formeaza cu planul orizontal un unghi de cca. 10°.
Axul care leaga centrul planului stramtorii superioare cu centrul planului stramtorii
inferioare se numeste axul pelvisului. El este reprezentata de o linie curba, paralela cu
curbura sacrului, iar concavitatii lui – care priveste in jos si inainte – ii corespunde anterior
simfiza pubiana.
1.4. STRUCTURA UNEI ARTICULATII MOBILE
Articulatiile sunt organele de legatura dintre oase si reprezinta sediul miscarilor dintre
piesele scheletice care vin in contact. Forma si structura articulatiilor sunt adaptate functiei
pe care o indeplinesc – aceea de a participa la realizarea miscarilor si, totodata, de a rezista
la presiune si tractiune.
Exista 2 mari categorii de articulatii:
 articulatii fixe, cu o mobilitate foarte redusa, denumite si sinartroze;
 articulatii mobile, denumite diartroze.
Sinartroze
Sinartrozele sunt articulatii lipsite de mobilitate sau cu mobilitate foarte redusa. Ele nu
au cavitate articulara. Cele 2 oase care se articuleaza sunt unite prin tesut fibros, osos sau
cartilaginos, de unde si impartirea lor in sindesmoze, sincondroze si sinostoze:
 sindesmozele - reprezinta varietatea de sinartroze la care legatura dintre oase
se face prin tesut fibros. Majoritatea sindesmozelor se intalnesc la nivelul craniului si poarta
numele de suturi;
 sincondrozele - se caracterizeaza prin interpunerea de tesut cartilaginos intre
oasele care articuleaza. Tesutul cartilaginos poate fi hialin, ca in cazul cartilajelor costale,
sau fibrocartilaginos, cum sunt discurile intervertebrale, cartilajele de crestere si simfizele;
 sinostozele se formeaza prin osificarea la varsta adulta a sindesmozelor si
sincondrozelor.
Diartrozele
Diartrozele sunt articulatiile mobile care au o cavitate articulara.
Dupa gradul lor de mobilitate se impart in artrodii si amfiziartroze.
Artrodiile sunt diartrozele cu cel mai mare grad de mobilitate si se gasesc, mai ales, la
nivelul membrelor.
Amfiartrozele au o mobilitate mai redusa si de aceea sunt numite si articulatii
semimobile.
Diartrozele sunt alcatuite din urmatoarele elemente:
 fetele articulare;
 cartilajul articular;
 fibrocartilajul periferic;
 discul sau meniscurile articulare;
 capsula articulara;
 ligamentele;
 membrana sinoviala.
Fetele articulare sunt suprafete netede situate pe extremitatile de articulare a oaselor.
De forma si intinderea lor depinde gradul de libertate a miscarilor. Ele sunt plane, sferoidale,
elipsoidale, ’’in sa’’, trohleale (sub forma de scripete), concave etc.
Fetele articulare sunt acoperite de cartilajul articular.
Cartilajul articular este format din tesut cartilaginos hialin si acopera fetele articulare
avand aceeasi intindere ca si ele.
Circumferinta sa se continua cu periostul oaselor si corespunde locului de insertie a
membranei sinoviale. Prin structura sa care ii atribuie rezistenta si elasticitate, cartilajul
articular are rol de tampon amortizand presiunea data de greutatea corpului.
Distrugerea cartilajului, produsa de o frecare prea mare, de eforturi prelungite,
anormale, sau de diverse boli, duce la limitarea miscarilor la un efort muscular mai mare
pentru realizarea lor si chiar la anchiloze (disparitia miscarilor dintr - o articulatie).
Labrul glenoidal este fibrocartilajul situat la periferia unoi cavitati articulare (cavitatea
glenoida a scapulei, fosa acetabulara), avand rolul de a mari suprafata articulara.
Meniscurile si discurile articulare sunt fibrocartilaje interpuse intre 2 fete articulare
incongruente (care nu se potrivesc), cum sunt meniscurile articulatiei genunchiului, discul
articulatiei temporomandibulare etc.
Pe langa elementele descrise pana aici, diartrozele mai poseda formatiuni de unire
sau de legatura, intre oase, reprezentate de capsula articulara si ligamente, care au un rol
pasiv – de a frana si limita miscarile.
Capsula articulara este un manson fibros, care se insera pe oasele care se
articuleaza.
Ligamentele articulare sunt formatiuni fibroase, care se prind pe oasele articulatiei.
Ligamentele interosoase se gasesc in interiorul articulatiei intre cele doua oase.
Ligamentele capsulare sunt fascicule de fibre care intaresc capsula articulara in
regiunile in care este necesara o franare a miscarilor si apartin peretelui capsular.
Ligamentele periferice sunt situate mai la distanta de capsula.
Membrana sinoviala formeaza stratul intern al capsulei articulare si se prinde pe os la
periferia cartilajului articular, deci nu il acopera.
Lichidul sinovial este secretat de epiteliul membranei sinoviale.
Cavitatea articulara este spatiul virtual din interiorul articulatiei, specific diartrozelor in
care se gaseste o cantitate mica de lichid sinovial.
CAPITOLUL II
SPONDILITA ANCHILOZANTA
2.1. DEFINITIE. INCIDENTA

Spondilita anchilozanta este o boala reumatica sistemica, de obicei progresiva, care
se caracterizeaza printr - o inflamatie a coloanei vertebrale, a articulatiilor sacroiliace si a
unor articulatii periferice mari. Ea intereseaza articulatiile coloanei vertebrale si tesuturile
moi adiacente. Articulatiile sacroiliace sunt totdeauna afectate (cu rare exceptii), umerii si
soldurile deseori, iar articulatiile periferice relativ rar (Anexa 4).
Spondilita anchilozanta este o boala a adolescentului si adultului tanar, cu incidenta
maxima in decada a treia, cu predominanta sexului masculin, dar astazi este demonstrat
faptul ca boala nu este deloc rara nici la sexul feminin.
De peste 20 de ani se stie ca spondilita anchilozanta este strans legata de antigenul
de histocompatibilitate HLA - B27, peste 90% dintre bolnavi apartinand acestui grup.
Desi s - au facut numeroase progrese atat in ceea ce priveste evidentierea rolului
predispozitiei genetice, cat si al celui al agentilor infectiosi, nu se poate afirma, totusi, ca
etiopatogenia bolii este cunoscuta.
Boala mai are si alte denumiri: spondilita ankilipoietica, pelvispondilita reumatismala,
spondilita rizomelica, boala Bechterew, boala Pierre - Marie, spondilita reumatoida.
Termenul de spondilita reumatoida a fost creat initial cu scopul de a arata ca exista o
apropiere intre spondilita anchilozanta si poliartrita reumatoida. O asemenea apropiere este
artificiala, intrucat intre cele doua boli exista deosebiri din numeroase puncte de vedere.
2.2. ETIOLOGIE
Desi s - au realizat unele progrese prin studiul factorilor genetici (antigenul HLA -B27)
si al factorilor de mediu, etiologia bolii este inca necunoscuta.
Sexul masculin este afectat cu o oarecare predominanta, dar nu atat de mare, pe cat
se considera in trecut, raportul dintre barbati si femei este de 3/1.
Varsta tanara este cea mai des afectata (intre 20 si 40 de ani), cu o incidenta maxima
in decada a treia.
Spondilita anchilozanta este intalnita mai rar atat inainte de 15 ani, cat si dupa varsta
de 50 de ani.
Aceste cifre sunt valabile pentru spondilita anchilozanta primara.
Spondilita secundara (din sindromul Reiter – Fiessinger - Leroy, psoriazis si
enterocolopatiile cronice) poate aparea si la varste mai inaintate.
Antigenul HLA - B27 ar putea interveni in trei moduri:
 HLA - B27 poate actiona ca un receptor pentru un agent infectios;
 HLA - B27 poate fi marker pentru o gena a raspunsului imun, care determina o
susceptibilitate fata de unele agresiuni din mediu (teorie a celor doua gene);
 HLA - B27 poate induce o toleranta fata de antigeni straini, cu care
reactioneaza incrucisat.
In momentul de fata, asociatia dintre HLA - B27 si spondilita anchilozanta este
explicata prin doua teorii:
 teoria celor doua gene este sustinuta de observatia privind existenta a
aproximativ 10% bolnavi de spondilita anchilozanta HLA - B27 negativi, in conditiile in care
probele asocierii grupului de histocompatibilitate cu boala sunt evidente. In aceste caz,
descoperirea genotipului HLA - B27 nu ar fi decat marturia unei gene asociate, in
dezechilibru de legatura, inca neidentificata;
 teoria unei singure gene, cu toleranta incrucisata fata de agenti straini, in
primul rand infectiosi.
In ceea ce priveste imunitatea celulara, chiar daca in unele lucrari se subliniaza
proportia normala a limfocitelor T in ansamblul lor, exista unele cercetari care demonstreaza
la bolnavi o scadere a limfocitelor T helper. S - a evidentiat, de asemenea, o crestere a
celulelor limfoide imune pre - B si pre - T, la subiectii purtatori de antigen HLA - B 27, care au
sau nu o spondilita anchilozanta, iar la cei fara antigen HLA - B27 o diminuare statistic
semnificativa a limfocitelor T, care formeaza rozete E si a celor care formeaza rozete E
rapide.
A mai fost sugerat un defect in abilitatea mononuclearelor, izolate de la bolnavi, de a
controla proliferarea celulelor B indusa de virusul Epstein - Barr in culturi de tesuturi.
Aceasta observatie, similara celei constatate la bolnavii cu PR si cu scleroza multipla, nu
este considerata ca un argument in favoarea rolului determinant al virusului in aceste boli, ci
ca o dovada ca in aceste boli exista o perturbare a statusului imun. Pentru moment rolul
perturbarilor imunologice mentionate in etiopatogenia spondilitei anchilozante nu este inca
deplin precizat.
Rolul infectiilor a fost sustinut de multa vreme de unii reumatologi (Forestier), fara a fi
epxlicat.
Rolul infectiilor gonococice a fost insistent incriminat, desi unii autori au sustinut ca ar
putea fi vorba de o simpla coincidenta, tinand seama de frecventa mare a acestor infectii la
adultii tineri.
Infectia tuberculoasa a fost de asemenea discutata, insa fara argumente
convingatoare. Se pare ca tuberculoza pulmonara poate fi o complicatie a bolii sau, cel mult,
un fenomen incidental.
Febra si celelalte fenomene generale (fatigabilitate, inapetenta, pierdere in greutate)
sugereaza rolul unor agenti infectiosi.
Rolul agentilor infectiosi in aparitia spondilitei anchilozante pare a fi sustinut si de
observatia ca 30% dintre bolnavii cu sindrom Reiter – Fiessinger - Leroy si dintre cei cu
enterocolopatii cronice (colita ulceroasa, boala Crohn), mai ales cei ce poseda HLA -B27,
evolueaza catre o spondilita anchilozanta.
2.3. PATOGENIE
Actualmente sunt dezbatute doua modele patogenice bacteriologice, si anume teoria
tolerantei incrucisate si teoria plasmidica, in ambele facandu - se o stransa asociere intre
rolul factorului genetic si rolul factorilor de mediu.
Teoria tolerantei incrucisate este sunstinuta de Ebringer care a constatat o
similitudine moleculara sau reactivitate incrucisata intre antigenul HLA - B27 si Klebsiella
pneumoniae, microb care s - ar gasi mai frecvent in scaunul bolnavilor cu spondilita
anchilozanta evolutiva. Aceasta similitudine meleculara este sustinuta de mai multe fapte
experimentale:
 extracte radioactive de Klebsiella pneumoniae fixeaza serurile HLA - B27
pozitive;
 serurile HLA - B27 sunt mai bune competitoare decat cele non HLA - B27
in cursul reactiilor de interferenta cu Klebsiella;
 serurile anti - Klebsiella au o mai mare activitate fata de limfocitele HLA –
B27 pozitive, provenind de la bolnavi cu spondilita anchilozanta, decat de la subiecti
indemni. Ca urmare a acestei reactii incrucisate, anticorpii produsi impotriva agentului
infectios ar determina o reactie autoimuna, HLA - B27 fiind recunoscut ca strain.
Gena B27 sau produsul ei ar fi direct responsabila de aparitia bolii. Teoria genei unice
se opune celei a genei duble: gena spondilitei anchilozante in dezechilibru de legatura cu
HLA - B27.
Ipoteza lui Ebringer permite sa se explice cazurile de spondilita anchilozanta HLA -
B27 negative unde se poate gasi o frecventa crescuta a antigenelor B27, Bw22, B40, care
poseda o reactie incrucisata cu antigenul HLA - B27.
Teoria plasmidica. Potrivit acestei teorii, antigenul Klebsiellei ar modifica antigenul
HLA - B27, prin intermediul unei plasmide, care ar putea fi comuna mai multor germeni
gramnegativi. Aceasta teorie evidentiaza o legatura intre boala, microorganisme si HLA -
B27.
Argumentele in favoarea acestei teorii sunt tot de ordin experimental: antiserurile
directionate fata de anumite suse de Klebsiella, mai ales fata de K43, recunosc limfocitele
bolnavilor HLA - B27 pozitivi, nu insa si pe cele ale subiectilor HLA - B27 pozitivi indemni.
Aceasta teorie sustine, deci, ca anumiti germeni, in special Klebsiella, ar produce un factor,
probabil o plasmida, care ar modifica antigenul HLA - B27, situat la suprafata celulelor
bolnavilor cu spondilita anchilozanta. Alte lucrari au confirmat aceasta ipoteza sau au
infirmat-o.
2.4. ANATOMIE PATOLOGICA

Sacroileita - este manifestarea precoce ale spondilitelor anchilozante si leziunea
initiala este artrita unilaterala, ulterior bilaterala. Inflamatia este urmata de producerea de
tesut de granulatie subcondral ce contine limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage si
condrocite. Cartilajul iliac, mai subtire, este erodat inaintea celui sacrat. Regenerarea
fibrocartilajului si apoi osificarea lui va afecta articulatia in totalitate.
Coloana vertebrala - leziunea initiala este localizata la jonctiunea dintre inelul fibros
al discului cartilaginos si marginea corpului vertebral. Fibrele periferice ale inelului fibros
sunt erodate si inlocuite cu tesut osos de forma unor excrescente osoase denumite
sindesmofite, care vor uni in final corpii vertebrali adiacenti (mai ales D11 -D12, D12 - L1, L1
- L2) si progresia ascendenta a acestui proces de apectul de ’’coloana de bambus’’,
observat radiografic. Alte leziuni ale coloanei vertebrale sunt: osteoporoza difuza, erodarea
corpilor vertebrali, artrita articulatiilor interapofizare urmata de anchiloza osoasa.
Artrita periferica consta in hiperplazie sinoviala, infiltrare limfoida si formare de
panus, eroziuni cartilaginoase centrale si entezita (leziuni inflamatorii, erozive care in final se
pot osifica la locul de insertie al tendoanelor sau ligamentelor pe os).
Irita apare la proximativ 20% din pacientii cu spondilita anchilozanta.
Afectarea aortica consta in ingrosarea valvei aortice si a aortei si producerea de
tesut cicatricial.
Leziunile inflamatorii ale colonului si valvei ileocecale, descrise la 25%-50% din
pacientii cu spondilita anchilozanta.
2.5. TABLOU CLINIC

Spondilita anchilozanta are trei modalitati dinstincte de debut:
 afectarea coloanei vertebrale;
 afectarea articulatiilor periferice;
 afectarea oculara.
Afectarea coloanei vertebrale este prezenta de la debutul bolii la aproape 70% din
bolnavi. Frecvent, primele afectate sunt coloana lombara si articulatiile sacroiliace, dar
uneori si coloana cervicala sau dorsala.
Bolnavii acuza dureri lombare si fesiere superointerne, ultimele corespunzand
afectarii articulatiilor sacroiliace.
Durerile lombosacrate sunt de tip inflmator: ele se accentueaza in timpul noptii (mai
ales in a doua jumatate a noptii) si cand sunt intense trezesc bolnavul din somn. Durerile
sunt prezente si dimineata la sculare, facand dificila mobilizarea coloanei vertebrale. Dupa
anumite miscari, durerile diminueaza in intensitate, dar pot reaparea in caz de activitate
prelungita, motiv pentru care bolnavii se simt mai rau dimineata si la sfarsitul zilei de lucru.
Durerile lombofesiere sunt tenace si progresive, au o durata lunga si cu timpul tind sa
se accentueze si un caracter meteorotrop.
Rareori, primele dureri pot fi localizate la nivelul coloanei cervicale sau la nivelul
coloanei dorsale, acestea din urma fiind mai intense noaptea si pot prezenta iradieri pe
traiectl nervilor intercostali.
Durerile lombosacrate iradiaza uneori pe traiectul sciaticului, astfel incat o parte din
bolnavii cu spondilita anchilozanta vin la medic pentru o nevralgie sciatica.
Sciatica bolnavilor cu spondilita anchilozanta are urmatoarele particularitati:
 este o sciatica „inalta”, care coboara din regiunea fesiera catre coapse si
regiunea poplitee, dar de obicei nu depaseste genunchiul;
 este o sciatica atipica, ce se insoteste adesea de dureri situate in afara
teritoriului sciaticului;
 este o sciatica recidivanta, care se repeta de obicei contralateral (sciatica „in
bascula”). Sciatica este uneori unilaterala, alteori bilaterala si aceasta sciatica „in bascula”
sau bilaterala, foarte rara in discopatii, sugereaza o spondilita incipienta.
Afectarea articulatiilor periferice (asa - zisa forma „scandinavica” de spondilita
anchilozanta) poate sa constituie modalitatea de debut a spondilitei anchilozante la 30% din
bolnavi, mai ales la copii si la femei. Articulatiile periferice sunt afectate de un proces
inflamator cronic, de obicei asimetric si cel mai frecvent atinse sunt: genunchii, soldurile si
gleznele.
Intervalul dintre prinderea articulatiilor periferice si aparitia manifestarilor vertebrale
poate fi de mai multi ani, uneori pana la 10 - 15 ani, mai ales in cazul copiilor de sex
masculin, la care se pune initial diagnosticul de poliartrita reumatoida juvenila.
Afectarea oculara, ca principala manifestare extrascheletala de debut, este o
modalitate relativ rara, deschizand scena clinica la numai 2% din bolnavii cu spondilita
anchilozanta si consta in atacuri recurente de uveita anterioara acuta (irita), care reprezinta
catva timp singura manifestare a bolii.
Examinarea coloanei vertebrale lombare poate pune in evidenta existenta unui spasm
muscular si stergerea lordozei fiziologice. Spre deosebire de ceea ce se intampla in alte boli
ale coloanei, de exemplu in discopatii, in spondilita anchilozanta mobilitatea este scazuta in
mod simetric, fiind limitata nu numai flexia anterioara a coloanei, ci si inclinarea ei laterala.
Limitarea flexiei anterioare poate fi obiectiva prin manevrele degete - sol Schober si Macrae
- Wright.
Determinarea distantei degete - sol se realizeaza punand bolnavul sa atinga
pamantul cu varful degetelor, pastrand genunchii intinsi. Normal aceasta distanta este 0,
subiectul putand sa atinga solul. La subiectii cu spondilita anchilozanta, la care este limitata
flexia anterioara a coloanei vertebrale, distanta degete - sol creste, paralele cu gradul de
afectare vertebrala.
In interpretarea acestei manevre trebuie tinut seama de faptul ca o buna mobilitate a
articulatiilor coxofemurale poate contribui la o diminuare a distantei degete -sol, chiar la
subiectii cu afectare a coloanei vertebrale. Totusi, imposibilitatea subiectului de a atinge
solul cu degetele constituie, de obicei, evidenta unei afectari lombare precoce.
Testul Schober, consta in fixarea pe linia mediana, in regiunea lombara, a doua
puncte la 10 cm unul de altul, cel inferior gasindu - se la nivelul spinelor iliace
posterosuperioare in dreptul apofizei spinoase L5, urmata de efectuarea unei flexii cat mai
ample a coloanei. In mod normal, distanta dintre cele doua puncte creste cu 5 cm sau mai
mult. In cazul unei afectari a segmentului lombar din cadrul spondilitelor achilozante,
cresterea distantei cu mai putin de 3 cm obiectiveaza scaderea flexiei coloanei lombare.
Testul Macrae – Wright este asemanator cu testul Schober, diferenta constand in
faptul ca punctul inferior de reper se gaseste pe linia mediana, cu 5 cm mai jos de apofiza
spinoasa L5, iar punctul superior este situat la o distanta de 15 cm. Facand o flexie
anterioara fortata, normaldistanta dintre cele doua puncte creste cu mai mult de 8 cm. La
bolnavii cu spondilita anchilozanta, aceasta distanta creste mult mai putin sau deloc.
Testul Moll I permite aprecierea a mobilitatii segmentului dorsalolombar, inclusiv a
amplitudinii flexiei sale laterale. El se realizeaza in felul urmator: pe linia axialara medie se
noteaza doua puncte, unul inferior situat pe creasta iliaca si altul superior, situat la
intretaierea liniei axilare medii cu linia orizontala ce trece prin apendicele xifoid. Prin
inclinarea laterala de partea respectiva, distanta dintre cele doua puncte scade in mod
normal cu mai mult de 50%. La bolnavii cu spondilita anchilozanta, la care flexia laterala
este afectata precoce, aceasta distanta se modifica mai putin.
Determinarea distantei occiput – perete se realizeaza plasand bolnavul cu spatele lipit
de zid cu regiunea fesiera si calcaiele atingand la randul lor planul vertical si solicitandu - i
sa atinga peretele cu regiunea occipitala a capului. Imposibilitatea atingeri peretelui cu capul
are semnificatia diminuarii extensiei coloanei cervicale, indicand o afectare a coloanei
cervicale.
2.6. FORME CLINICE

Spondilita anchilozanta prezinta numeroase forme clinice, in functie de tipul de
evolutie, de localizare, de varsta, de sex.
Forma latenta se caracterizeaza prin simptome atenuate, lipsa completa a durerii si
evolutie lenta, de multi ani, catre rigiditatea coloanei vertebrale. Uneori pierderea mobilitatii
coloanei vertebrale decurge fara dureri si este cateodata atribuita de bolnav varstei.
Forma grava, care reprezinta aproximativ 10% din totalitatea cazurilor, se
caracterizeaza printr - o evolutivitate marcata, persistenta, cu sindrom biologic de inflamatie
foarte accentuat (VSH in permanenta peste 100 mm/ora) si printr - un raspuns insuficient la
tratament, ducand relativ repede la rigiditatea si deformarea coloanei vertebrale si la
anchiloza unor articulatii periferice.
Formele topografice sunt cele care difera de forma clasica, la care debutul este
lombosacrat, iar evolutia este ascendenta, cu prinderea – in timp a coloanei dorsale si
cervicale.
Forma scandinavica include coexistenta manifestarilor vertebrale cu cele periferice,
acestea din urma fiind deseori pe prim plan si constand din artrite radiocarpiene,
tibiotarsiene si chiar interfalangiene. Din punct de vedere genetic, la acesti bolnavi se
semnaleaza coexistenta antigenului HLA - B27 cu antigene HLA - DR4 (prezent, in mod
obisnuit, la subiectii cu poliartrita reumatoida).
Spondilita anchilozanta fara sacroielita constituie o forma clinica relativ
controversata. Reumatologi de renume sustin existenta acestei forme clinice de spondilita
anchilozanta, iar De Seze si Lequesne au formulat criteriile sale de diagnostic.
Entezita periferica, fara manifestari vertebrale si sacroiliace, ar putea constitui o
forma clinica atipica de spondilita anchilozanta. In aceste sens a fost descrisa tendinita
ahiliana, la subiecti HLA - B27 pozitivi.
Spondilita anchilozanta juvenila se caracterizeaza prin debutul frecvent periferic,
cu oligoartrita asimetrica serogenitiva la nivelul membrelor inferioare, cu interesarea
ulterioara a articulatiilor sacroiliace si a coloanei vertebrale. Se subliniaza predominanta
masculina, varsta la debut fiind intre 10 si 14 ani. Deseori acesti copii, datorita
predominantei manifestarilor articulare periferice, sunt diagnosticati ca avand o PR juvenita.
De fapt sacroileita este mai greu de apreciat la copii si adolescenti, atata vreme cat procesul
de osificare nu este incheiat (articulatiile sacroiliace, la aceasta varsta, au un spatiu articular
mai mare, greu de diferentiat de pseudolargirea din spondilita anchilozanta).
Argumente in favoarea spondilitei anchilozante ar putea fi: apartenenta la grupul de
histocompatibilitate HLA - B27, asocierea unei irite sau iridococlite, prezenta unei entezopatii
(tendinta ahiliana, avand ca expresie clinica talalgiile).
Diferentierea spondilitei anchilozante juvenile de PR juvenila este necesara, intrucat
acesti bolnavi nu beneficiaza de tratamentul de fond al poliartritei reumatoide (antimalarice
de sinteza, saruri de aur) fiind util numai tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene.
Spondilita anchilozanta a varstnicului debuteaza la subiecti de peste 50 - 60 de ani si
din punct de vedere clinic si biologic este o forma medie de boala, iar din punct de vedere
radiologic se constata discretia modificarilor la nivelul articulatiilor sacroiliace si coexistenta
sindesmofitelor jonctiunii dorsolombare cu osteofitele, prezente deseori la varstnici.
Spondilita anchilozanta a femeii are unele particularitati: debut la varsta mai mare,
evolutie mai lenta si intr - o oarecare masura mai benigna, ceea ce contribuie la
diagnosticulul tardiv al bolii, cu o afectare predominanta a coloanei cervicale si a articulatiilor
sacroiliace (crutand segmentul lombar si dorsal al coloanei vertebrale), afectare mai
frecvanta a articulatiilor periferice (de unde confuzia frecventa cu PR) si prezenta mai
frecventa a osteitei pubiene.
2.7. EXPLORARE PARACLINICA

Explorarea paraclinca in spondilita anchilozanta arata un sindrom biologic inflamator
nespecific cu cresterea VSH, a fibrinogenului, proteinei C reactive, alfa2 si gamaglobulinelor.
O treime din bolnavi prezinta anemie cronica simpla, normocroma, normocitara.
Cresterile imunoglobulinelor A si ale complementului sugereaza o imunitate
anormala.
Antigenul HLA B27 este prezent, dar determinarea lui se face la debutul bolii sau in
caz de diagnostic incert.
Sacroileita poate fi evidentiata prin examen radiologic standard sau, mai precoce, prin
scintigrama cu tehnetiu (Tc99 m), tomografie computerizata sau rezonanta magnetica
nucleara.
Rectitudinea coloanei lombare, aspectul „patrat” al vertebrelor, prezenta
sindesmofitelor, iar in stadiile avansate - coloana in „tija de babus” si aspectul de „linie de
tramvai” sunt aspecte radiologice frecvente.
2.8. DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
Principalul criteriu de diagnostic pozitiv al spondilitei anchilozante este cel radiologic
(prezenta unei sacroileite bilaterale), la care se pot adauga si unele criterii clinice (durerea
vertebrala, limitarea miscarilor etc), in fapt, spondilita anchilozanta fiind o sacroileita
simptomatica.
Foarte importanta este interpretarea corecta a radiografiei de bazin (pentru
articulatiile sacroiliace), atat de catre radiolog, cat si de catre clinician, pentru stabilirea
diagnosticului de sacroileita si in stadiul precoce, nu numai cand modificarile sunt avansate,
cu spatiul articular aproape disparut.
Diagnosticul diferential al spondilitei anchilozante trebuie facut cu artritele
nereumatoide si cu toate celelalte afectiuni,ce se pot manifesta prin dureri vertebrale,in
special lombare si prin lombosciatica.
2.9. EVOLUTIE
Cursul obisnuit al spondilitei anchilozante se caracterizeaza prin remisiuni si
exacerbari, care pot fi de intensitate medie la unii bolnavi si severe la altii.
Rareori evolutia este persistent progresiva, ceea ce duce intr - un timp relativ scurt la
importante deformari, care la majoritatea bolnavilor fi nu apar deloc, fie apar numai dupa o
evolutie de 15 - 20 de ani.
In stadiul evoluat, bolnavul cu spondilita anchilozanta are aspectul unei „marionete de
lemn”, coloana vertebrala este flectata anterior, lordoza lombara este stearsa, se produce o
importanta cifoza dorsala si o proiectie anterioara a coloanei cervicale, genunchii sunt
flectati, ca si soldurile (ca si cum bolnavul ar dori sa - si conserve campul vizual), mersul se
face cu pasi mici, pivotand pe fiecare picior si unii reumatologi descriu asa - zisa stare
„preudoparkinsoniana”.
In ultimele decenii, ca urmare a unei mai bune cunoasteri a bolii, a unui diagnostic
precoce si a unui tratament corect, ca si printr - o buna colaborare dintre medic si bolnav,
este posibil ca in cazul marii majoritati a bolnavilor sa se evite o asemenea evolutie
invalidanta.
2.10. COMPLICATII
Complicatiile spondilitei anchilozante tin in primul rand de afectarea in cadrul bolii a
diferitelor organe.
Uveita recidivanta poate duce la glaucom si in cazul unui tratament insuficient la
diminuarea vederii.
Fibroza pulmonara apicala poate duce la formarea unor cavitati ce se pot
suprainfecta sau pot constitui terenul favorabil pentru dezvoltarea unor fungi.
Insuficienta aortica, ce reprezinta o consecinta directa a aortitei bolnavilor cu
spondilita anchilozanta, evolueaza uneori catre insuficienta cardiaca.
Afectarea rinichiului in cadrul spondilitei anchilozante nu evolueaza in mod obisnuit
catre insuficienta renala.
Litiaza renala, favorizata de mobilizarea calciului din coloana vertebrala rigida si de
corolarul acesteia, hipercalciuria, este frecventa.
Amiloidoza constituie o complicatie, intalnita mai ales in Europa, unde ea poate
aparea la 10% dintre bolnavi, in special la cei cu forme evoluate de spondilita anchilozanta.
Manifestarile clinice depind de localizarea predominanta: renala, hepatica, etc.
Fragilitatea coloanei vertebrale poate duce la complicatii locale variate: subluxatii,
fracturi de corpi vertebrali sau spondilodiscita. Aceste „accidente” pot determina complicatii
neurologice, manifestate in functie de sediul leziunii, fie sub forma unui sindrom de
compresie medulara, fie sub forma unui sindrom de coada de cal, acesta din urma
traducandu-se clinic prin: impotenta sexuala, incontinenta urinara nocturna, jet urinar slab,
diminuarea refluxului de mictiune si de defecatie, absenta reflexelor ahiliene.
La bolnavii cu spondilita anchilozanta pot aparea si complicatii ale tratamentulu i. Sunt
cunoscute astfel reactiile adverse digestive si nefrotoxicitatea unor antiinflamatoare
nesteroidiene, ca si riscul leucemiilor acute si al altor neoplasme in cazul bolnavilor tratati cu
raze X (risc mare in trecut, cand se foloseau pentru iradiere doze relativ mari).
2.11. TRATAMENT
Tratamentul are ca obiective:
 sa combata procesul inflamator si consecintele sale (durere, contractura
musculara si redoare);
 sa intarzie sau sa opreasca progresia bolii (prin suprimarea proceselor
inflamatoare active);
 sa mentina si sa amelioareze mobilitatea si statica;
 sa previna anchilozele si deformarile coloanei vertebrale si articulatiilor
periferice.
In tratamentul spondilitei anchilozante nu exista scheme rigide, el variaza in functie de
forma clinica, de gradul de activitate a procesului inflamator, de intinderea afectarii
vertebrale, de prinderea centurilor sau a articulatiilor periferice etc.
Tratamentul va fi deci individualizat.
Cooperarea bolnavului trebuie asigurata prin discutii cu bolnavul, in care se explica
faptul ca spondilita anchilozanta este o boala cronica, de lunga durata, dar a carei evolutie
poate fi franata printr - un tratament perseverent, adecvat.
Diagnosticul precoce si intituirea rapida a unui tratament sunt factori de importanta
majora pentru succesul terapeutic.
Mijloacele terapeutice sunt constituite din:
 tratamentul igienodietetic;
 tratamentul medicamentos;
 tratamentul kinetoterapic si balnear;
 tratamentul cu agenti fizici;
 tratamentul ortopedico - chirurgical.
Tratament igienodietetic
Activitatea fizica este permisa, in functie de forma clinica si de stadiul bolii, in masura
in care nu apar sau nu se exacerbeaza durerile vertebrale si articulare.
Durata repausului este si ea variabila.
In formele usoare sau moderate de boala se recomanda odihna la pat 9 - 10 ore
noaptea si cateva ore in timpul zilei.
Repausul prelungit la pat in timpul zilei este rareori indicat, numai bolnavilor cu forme
severe de boala.
Bolnavii se vor odihni pe paturi plane, tari, fara arcuri si nu vor folosi perne sau numai
o perna mica, cilindrica, sub ceafa, pentru a evita fixarea coloanei vertebrale in pozitia
flectata. Se va evita, de asemenea, ridicarea genunchilor, pentru a nu favoriza contracturi de
flexie ale soldului sau genunchiului.
Tratament medicamentos
Medicatia este reprezentata de antiinflamatoarele nesteroidiene, hormonii
glucocorticoizi si tratamentul de fond.
Principalull mijloc terapeutic medicamentos in spondilita anchilozanta este constituit
de antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS).
Suprimand inflamatia vertebrala si periferica, durerea si redoarea, ele faciliteaza
kinetoterapia, balneoterapia si fizioterapia, factori terapeutici deosebit de importanti.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt folosite in timpul puseurilor inflamatorii si dureroase,
timp de mai multe zile, saptamani sau chiar luni, in functie de forma clinica de boala. Multe
la numar, ele sunt conditionate sub forma de comprimate, capsule, supozitoare, pomezi,
fiole.
Tratamentul kinetoterapeutic si balnear
Kinetoterapia reprezinta unul din principalele mijloace de tratament al spondilitei
anchilozante.
Accentul trebuie pus pe mobilizare, pentru mentinerea supletei coloanei vertebrale.
Inca de multa vreme s - au aratat efectele negative ale imobilizarii.
Se recomanda bolnavilor o activitate fizica normala, gimnastica si sport.
Gimnastica se practica mai intai sub supravegherea profesorului de cultura fizica
medicala, individul si mai ales in grup (ceea ce mareste motivarea tratamentului).
Tratamentul cu agenti fizici
In spondilita anchilozanta se aplica, uneori cu beneficii, si diverse tratamente fizice:
 aplicatiile reci;
 aplicatiile calde;
 electroterapia;
 mecanoterapia.
Radioterapia are un efect analgezic si antiflogistic si probabil un efect antiosifiant,
fiind eficace mai ales cand este aplicata in fazele precoce ale atingerii axiale a scheletelui.
Tratamentul ortopedicochirurgical
Se practica trei tipuri de interventie:
 blocaje vertebrale;
 osteotomiile vertebrale;
 protezele articulare.
Blocajele vertebrale se realizeaza la nivelul atlantoodontoid, occipitoaxial si subazial,
in caz de instabilitate vertebrala.
Osteotomiile vertebrale realizeaza o corectie statica, fiind recomandate bolnavilor cu
flexie marcata a coloanei.
Prin osteotomie globala a staticii vertebrale, osteotomiile se pot realiza intr - una sau
in mai multe etape, iar rezultatele lor sunt in general satisfacatoare.
In cazul bolnavilor cu coxita bilaterala invalidanta se poate realiza proteza totala de
sold, cu rezultate imediate excelente, dar cu rezultate tardive mai putin bune, intrucat la o
buna parte dintre bolnavi, dupa cativa ani, se produc osificari periproteice, ce reproduc
anchiloza coxofemurala.
Intr - o lucrare recenta insa A. Calin ajunge la concluzii optimiste: dupa sapte ani,
majuoritatea bolnavilor protezati aveau o buna functionalitate.
Progresele numeroase realizate in ultimii 10 - 15 ani in ameliorarea diagnosticului
precoce si a tratamentului spondilitei anchilozante indreptatesc speranta ca intr - un viitor nu
prea indepartat, spondilita anchilozanta sa nu mai fie anchilozanta si sa devina o spondilita
si ca nume si ca realitate clinica.
CAPITOLUL III
PARTE APLICATIVA
3.1. ETAPELE PROCESULUI DE NURSING

Procesul de nursing reprezinta o metoda clinica planificata, pragmatica, care permite
acordarea de ingrijiri individualizate, in functie de reactiile particulare ale fiecarui individ
(comunitate) la o modificare actuala sau potentiala a starii lui de sanatate.
Scopul implementarii procesului de nursing este obtinerea unei imbunatatiri a starii de
sanatate a individului si comunitatii. Se renunta astfel la ingrijirile stereotipe, uniformizate.
Ele se vor aplica individualizat, dupa analiza gradului de dependenta aparut in satisfacerea
nevoilor fizice sau psihosociale ale persoanei (prin prisma cadrului conceptual al Virginiei
Henderson). Acest tip de ingriji presupune de asemenea modificari in dinamica, pe baza
reevaluarii continue a pacientului si raspunsului sau la ingrijirile acordate.
Avantajele procesului de nursing sunt urmatoarele:
Pentru asistenta:
 permite luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului;
 evidentiaza legalitatea actiunilor;
 crește profesionalismul;
 da satisfactie muncii.
Pentru pacient:
 beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi;
 are asigurata continuitatea ingrijirilor, planul fiind accesibil echipei de
sanatate care are nevoie de un reper de informatii pentru fiecare problema;
 determina pacientul sa participe la ingrijiri și sa se preocupe de obtinerea
unei mai bune stari de sanatate.
Etapele procesului de nursing sunt urmatoarele:
Aprecierea datelor este prima etapa a procesului și consta in:
 culegerea datelor;
 validarea datelor;
 organizarea datelor.
Diagnosticul de nursing presupune:
 prelucrarea datelor;
 identificarea problemelor de sanatate ale pacientului;
 enuntul diagnosticului de nursing.
Planificarea cuprinde:
 stabilirea prioritatilor;
 stabilirea obiectivelor;
 stabilirea strategiilor de nursing;
 scrierea planului de nursing.
Implementarea procesului de nursing consta in:
 culegerea de noi date;
 efectuarea interventiilor.
Evaluarea este etapa in care se face:
 aprecierea rezultatelor obtinute, in functie de obiectivele propuse;
 identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor.
3.2. PROCESUL DE NURSING LA PACIENTII CU SPONDILITA ANCHILOZANTA
ETAPELE CARACTERISTICI
NR. PROCESULUI
CRT NURSING
.
1. APRECIEREA Este prima etapa a procesului de nursing in care se culeg

DATELOR date de la pacient sau apartinatori prin:
Interviu – se obtin:
 informatii generale: nume, prenume (cu
predominanta sexului masculin), varsta (varsta tanara este
cea mai des afectata, intre 20 si 40 de ani, cu o incidenta
maxima in decada a treia. Spondilita anchilozanta este
intalnita mai rar atat inainte de 15 ani, cat si dupa varsta de
50 de ani), sex (masculin este afectat cu o oarecare
predominanta, dar nu atat de mare, pe cat se considera in
trecut, raportul dintre barbati si femei este de 3/1), stare civila,
copii, nationalitate, nivel de școlarizare, antecedente
personale și heredocolaterale obiceiuri alimentare, igienice,
automedicatie.
 se obtin date subiective si obiective:
- debutul poate fi de tip central (cu dureri lombosacrate), de
tip periferic (cu afectare a articulatiilor periferice) sau de tip
mixt (cu dureri lombosacrate simultane cu afectarea
articulatiilor periferice). Initial, durere surda cu debut insidios,
profund, in regiunea lombosacrata sau gluteala insotita de
redoare matinala cu durata de peste o ora, care se
amelioreaza cu miscarea si revine dupa inactivitate;
- perioada de stare : durerea devine persistenta si bilaterala,
cu frecvente exacerbari nocturne, mai ales in a doua jumatate
a noptii, obligand pacientul sa se ridice si sa efectueze
miscari, cu localizare frecventa la articulatiile sacroiliace si
mai rar articulatiile centurilor si periferice. Pot apare si
manifestari extraarticulare cu durere oculara, fotofobie,
lacrimare excesiva, crizele anginoase, semne de colita,
hipoestezie, impotenta, incontinenta urinara. Uneori febra,
anorexie, ↓ ponderala, transpiratii nocturne.
Examenul fizic arata: durere fesiera cu iradiere pe nervul
sciatic, bilateral, “in bascula” pana in fosa poplitee (in stadiul
sacroiliac) sau durere lombara si lombosacrata și ↓ mobilității
coloanei vertebrale lombare, apreciata prin distanta degete -
sol si testul Schober (in stadiu lombar) sau durere dorsala,
redoare si limitarea expansiunii cutiei toracice (in stadiul
dorsal) sau ↓ mobilitatii coloanei vertebrale cervicale,
apreciata prin masurarea distantei occiput – perete (in stadiu
avansat);
Examinari paraclinice:
- anemie normocroma moderata, VSH ↑ (scade in perioadele
de remisie, proteina C reactiva ↑, fibrinogen ↑;
- α2 - globulinele ↑, antigenul HLA B27 prezent la peste 90%
din cazuri, creatinfosfochinaza (CPK) si fosfataza alcalina ↑.
Ex. Radiologic poate arata:
a. modificari radiologice ale articulatiilor
sacroiliace - apar inaintea altor localizari vertebrale.
b. modificari la nivelul coloanei lombare -
rectitudinea determinata de pierderea lordozei, in final
aspectul de vertebre "patrate", prezenta sindesmofite,
imaginea de “coloana de bambus”, spiculi ososi (“ciocuri de
papagal” la nivelul crestei iliace, calcaneului, marelui
trohanter).
2. DIAGNOSTICUL Procesul de diagnostic presupune: prelucrarea datelor
DE NURSING identificarea problemelor de sanatate ale pacientului si
enuntul diagnosticului.
Prelucrarea datelor este un act de organizare a procesului de
nursing.
Identificarea problemelor se face pe baza manifestarilor
clinice, reactiile, si comportamentul pacientului:
- durere acuta sau cronica;
- stare depresiva;
- anxietate moderata;
- incontinenta urinara;
- dificultate de a se misca;
- dificultate in a se odihni;
- dificultate de a face ingrijiri de igiena.
Enuntul diagnosticului nursing se formuleaza pe baza:
 problemelor de dependenta (enumerate mai sus);
 semnele si simptomele obtinute prin culegerea
datelor;
Identificarea etiologiei: Desi s-au realizat unele
progrese prin studiul factorilor genetici (antigenul HLA -B27)
si al factorilor de mediu, etiologia bolii este inca necunoscuta.
 Formularea diagnosticului nursing:
- Anxietate;
- Alterarea starii de confort;
- Durere acuta sau cronica;
- Oboseala;
- Deficit in mentinerea sanatatii;
- Intoleranta la activitate .
3. PLANIFICAREA Stabilirea prioritatilor, a obiectivelor, si scrierea planului
nursing presupune principala responsabilitate a asistentei.
Stabilirea prioritatilor - in functie de manifestarile de
dependenta (mentinerea unei alimentatii sanatoase,
reducerea anxietatii);
Stabilirea obiectivelor – in functie de termenul de realizare:
- obiective pe termen scurt (ore, zile) – combaterea durerii
acute;
- obiective pe termen mediu (o saptamana) – pacientul sa
resimta scaderea intensitatii durerii, sa efectuez educatie
pentru sanatate, sa obtin complianta pacientului la
tratament.;
- obiective pe termen lung (saptamani, luni) – pacientul sa
prezinte o mobilitate cat mai apropiata de normal
4. IMPLEMENTAREA Activitatile desfasurate de asistenta sunt culegerea de noi
informatii despre starea pacientului si efectuarea interventiilor.
Interventiile asistentei sunt de natura:
 independenta – actiunea este initiata de asistenta ca
urmare a cunostintelor si priceperilor sale:
- instalez pacientul in salon curat, aerisit, pat individual
- ajut la toaleta pacientului;
- masor si notez functiile vitale;
- urmaresc alimentatia si hidratare.
 dependenta - actiunea este initiata de asistenta la
indicatia medicului. Interventii delegate ex:
- administrez medicatia;
- recoltez produse biologice pentru analize de laborator;
- insotesc pacientul la investigatii;
- insotesc pacientul la prodeduri de fizio si kinetoterapie.
5. EVALUAREA Reprezinta aprecierea rezultatelor obtinute in functie de
obiectivele produse.
Durerea a diminuat in 3 zile, pacientul manifesta complianta
la tratament.
Functiile vitale sunt limite normale.
Externarea se va face in 5 zile.
Dispensarizare si Rp
3.2. CAZURI CLINICE

3.2.1. CAZUL CLINIC I
SPITALUL: JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE
SECTIA: REUMATOLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE I
DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE : M PRENUMELE : T
VARSTA : 32 SEX : M
DOMICILIUL : LOCALITATEA : Fieni
STRADA :
JUDETUL : Dambovita
DATE DESPRE SPITALIZARE

1. DATA INTERNARII : ANUL: 2019 LUNA: 05 ZIUA: 03 ORA: 14:30
2. DATA IESIRII : ANUL: 2019 LUNA: 05 ZIUA: 05 ORA: 12:10
3. MOTIVELE INTERNARII : Durere la nivelul toracelui accentuate de tuse, rigiditate,
fatigabilitate, reducerea semnificativa a mobilitatii, pozitie vicioasa, somn perturbat de
durere, anxietate, stare generala alterata.
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Spondilita anchilozanta
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA : casatorit NR. COPII : 2
SITUATIA SOCIALA : buna PROFESIA : tehnician auto
CONDITII DE LOCUIT : bune
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME : M.A. ADRESA : Targoviste TELEFON : 0726xxxxxx
NUME : M.I. ADRESA : Fieni TELEFON : 0732xxxxxx
ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE : fara importanta
PERSONALE (fiziologice și patologice) : bolile copilariei, neaga HIV, Hepatita, Sifilis
FACTORI DE RISC LEGAȚI DE MODUL DE VIAȚĂ : consum de tutun 15 tigari/zi, activitate
prelungita in ortostatism.
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul M.T., in varsta de 32 de ani, din localitatea Fieni, se prezinta in data de
03.05.2019 la camera de garda a Spitalului Judetean de Urgente Targoviste, pentru : durere
la nivelul toracelui accentuate de tuse, rigiditate, fatigabilitate, reducerea semnificativa a
mobilitatii, pozitie vicioasa, somn perturbat de durere, anxietate, stare generala
alterata.Pacientul se interneaza pentru investigatii si tratament.
La examentul clinic pe aparate si sisteme se constata:
TEGUMENTE SI MUCOASE - integre, palide, acoperite de transpiratii.
TESUT CELULAR SUBCUTANAT - normal reprezentat.
SISTEM LIMFO – GANGLIONAR - ganglioni superficiali nepalpabili.
SISTEM OSTEO-ARTICULAR- durere la nivelul articulatiilor coloanei lombare si
coxofemurale. Pozitie vicioasa. Limitarea flexiei laterale a coloanei vertebrale. Sensibilitate
crescuta la nivelul articulatiilor sacroiliace.
SISTEM MUSCULAR - hipertonie la nivelul musculaturii spatelui si fesei.
APARAT RESPIRATOR - CRS permeabile. Torace normal conformat. Amplitudinea
miscarilor respiratorii diminuata bilateral. Vibratii vocale normal transmise. Murmur vezicular
prezent. R = 20 r/min.
APARAT CARDIO - VASCULAR - aria matitatii cardiace de aspect normal. Soc apexian in
spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara. Zgomote cardiace ritmice, bine batute. AV =
85b/min, TA=130/70 mmHg.
APARAT DIGESTIV - cavitate bucala normal conformata. Dentitie cu lucrari dentare.
Abdomen suplu, nedureros spontan sau la palpare. Splina si ficat in limite normale. Tranzit
intestinal normal.
APARAT URO-GENITAL - loji renale nedureroase. Manevra Giordano negativ bilateral.
Mictiuni fiziologice. Diureza=1500 ml/24h
S.N.C.SI ORGANE DE SIMT - vede, aude.
PRESCRIPTII MEDICALE
TRATAMENT:
- Acid acetilsalicilic 2tb/zi ;
- Vitamina C 2cp/zi ;
- Diazepam 1cp/seara ;
- Algocalmin 3f/zi IV ;
- Supozitoare cu Indometacin 2/zi ;
- Ibuprofen 2tb/zi ;
- Anxiar 1 cp/zi ;
- Perfuzie cu NaCl 0,9%, glucoza 5%.
EXAMINARI: Examene de laborator :
Hemoleucograma :
- Numar leucocite 11,00 x 103 /μL ( sange)
- Limfocite (#) 1,83 x 103 /μL (sange)
- Limfocite (%) 16,70 x % (sange)
- Monocite (#) 0,86 x 103 /μL (sange)
- Monocite (%) 7,80 x % (sange)
- Neutrofile (#) 8,07 x 103 /μL (sange)
- Neutrofile (%) 78,60 x % (sange)
- Eozinofile (#) 0,16 x 103 /μL (sange)
- Eozinofile (%) 1,50 x 103 /μL (sange)
- Bazofile (#) 0,05 x 103 /μL (sange)
- Bazofile (%) 0,50 x % (sange)
- Numar eritrocite 4,12 x 106/μL (sange)
- Hemoglobina 12,20 x g/ dL (sange)
- Hematocrit 37,40 x % (sange)
- Volum eritrocitar mediu 91,00 x fL (sange)
- Hemoglobina eritrocitara medie 29,50 x pg (sange)
- Concentratie medie de hemoglobina eritrocitara 34,20 x g/dL (sange)
- Distributie eritrocitara 14,10 x% (sange)
- Numar trombocite 291,00 x 103 /μL (sange)
- Volum trombocitar mediu 10,00 x fL (sange)
Biochimice:
- Glicemie 92,70 mg/dl (ser)
- Acid Uric 4,00 mg/dl (ser)
- TGP 20,30 U/L (ser)
- Colesterol 150,80 mg/dL (ser)
- Creatinina 0,86 mg/dL (ser)
- Proteina C Reactiva 148,72 mg/dL (ser)
- Calcemie 8,4 mg/dl (ser)
Hematologice:
- PT 36,50 x s (plasma)
- PT% 20,60 x % (plasma)
- INR 3,27 (plasma)
- VSH 50,00 mm/h (sange)
Rx. bazin - scleroza periarticulara cu reducerea spatiului articular a articulatiilor sacroiliace
Rx. coloana vertebrala : aspect patrat al vertebrelor, rectitudinea coloanei lombare, aspect
de „coloana de bambus”
REGIM:
- hiposodat
- reducerea alimentelor care cresc secretia gastrica
- regim alimentar normocaloric, bazat pe proteine si vitamine
- evitarea consumului de grasimi, alcool, tutun.
OBSERVARE INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE: INALTIME : 1,85 m
GREUTATE : 83 kg
T.A. : 130/70 mmHg
PULS : 85 P/min
TEMPERATURA : 36,9°C
RESPIRATIE : 20r/min
VAZ: bun
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE : dependent, usoara tahipnee
(Frecventa respiratorie = 20r/min).
2. A MANCA, A BEA : independent
3. A ELIMINA : independent.
4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA : dependent, limitarea miscarilor
datorita durerii si rigiditatii articulare.
5. A DORMI, A SE ODIHNII : dependent, perturbarea modului de somn datorita durerii.
6. A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA : dependent, pacientul se imbraca singur, insa
resimte durere la miscare si da dovada de stangacie.
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE : Independent
8. A FI CURAT, INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE:
dependent, limitarea miscarilor datorita durerii si rigiditatii articulare
9. A EVITA PERICOLELE : dependent, limitarea miscarilor datorata artralgiilor si contracturii
musculare
10. A COMUNICA : independent.
11. A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI, DE A PRACTICA
RELIGIA : independent.
12. A SE RECREEA : dependent, dureri accentuate de miscare indelungata.
13. A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII : independent.
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA : dependent
ALERGIC LA : nu.
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONSTIENTA: buna
2. COMPORTAMENT: comunica cu personalul medical.
3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: FAMILIA: da ALTII:
4. PARTICULARITATI : nu sunt.
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGUR : - DE FAMILIE : da ALTUL :-
MEDIUL (HABITAT) : RURAL : URBAN : da
OCUPATII, LOISIRURI : tehnician auto
PARTICULARITATI : nu sunt
PROBLEME SOCIALE : nu sunt
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE : Din 14 nevoi fundamentale 8 nevoi sunt nesatisfacute. Nursa
suplineste sau ajuta pacientul in satisfacerea lor.
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : Echipa medicala isi propune ca obiective globale de ingrijire
aplicarea de masuri generale si specifice de ingrijire si tratament pentru redarea
autonomiei pacientului;
OBIECTIVE SPECIFICE:
- sa asigur confort fizic si psihic pacientului
- sa reduc durerile lombare si articulare
- sa previn aparitia complicatiilor
- sa masor si sa notez functiile vitale
- sa asigur regim corespunzator
- sa ajut la efectuarea investigatiilor paraclinice
- sa efectuez educatie pentru sanatate
POSIBILITATI DE EVOLUȚIE
1. VINDECARE:
2. STABILIZARE , AMELIORARE:da
3. AGRAVARE:
4. DECES:- Nu
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Pacientul sa prezinte stare generala ameliorate si suficiente cunostinte despre boala, pentru
a fi externat in 3 zile.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

- internarea
- recoltarea sangelui
- efectuarea examenelor paraclinice
EPICRIZA. RECOMANDARI EXTERNARE

Pacientul M.T., a fost internat in sectia de Reumatologie cu diagnosticul de spondilita
anchilozanta, prezentand la internare urmatoarele semne si simptome: durere la nivelul
toracelui inferior, zonei lombare si coapsei.
Examenul clinic la internare arata:
TEGUMENTE SI MUCOASE : integre, palide, cu transpiratii reci.
SISTEM OSTEO - ARTICULAR - durere la nivelul articulatiilor coloanei lombare si
coxofemurale. Pozitie vicioasa. Limitarea flexiei laterale a coloanei vertebrale. Sensibilitate
crescuta la nivelul articulatiilor sacroiliace.
SISTEM MUSCULAR – hipertonie la nivelul musculaturii spatelui si fesei.
Investigatii paraclinice si de laborator arata:
- HLG,VSH, INR, Fibrinogen, TGP, Colesterol, Creatinina, Glicemie, Acid uric, Proteina C
Reactiva
In urma trtamentului simptomatologia s-a ameliorat si pacientul este externat cu urmatoarele
recomandari:
- tratament conform Rp;
- continua tratamentul fizioterapic in ambulatoriu;
- dispensarizare la CMI;
- revine la control peste 3 luni.
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE SINGUR : - CU FAMILIA: DA ALTUL: -
MIJLOC DE TRANSPORT : Autoturism personal SALVARE : -
PLAN DE ÎNGRIJIRE
CAZUL I
Nr.crt ETAPELE PLANULUI DE DESFĂȘURAREA PLANULUI
. ÎNGRIJIRE
1. MANIFESTĂRI DE Am avut in ingrijire pacientul M.T., in varsta de 32
DEPENDENȚĂ de ani, din localitatea Fieni, care s-a prezinta in data
de 03.05.2019 la camera de garda a Spitalului
Judetean de Urgente Targoviste, pentru:
- durere la nivelul toracelui accentuate de tuse ;
- rigiditate la nivelul articulatiilor ;
- fatigabilitate ;
- reducerea semnificativa a mobilitatii ;
- pozitie vicioasa ;
- somn perturbat de durere
- anxietate
- stare generala modificata.
2. OBIECTIVE In ingrijirea pacientului meu, mi - am stabilit
urmatoarele obiective:
- sa reduc durerea
- sa inlatur anxietatea
- sa masor si sa notez FV
- sa alimentez si sa hidratez pacientul
- sa sustin fizic si psihic pacientul
- sa - I asigur un orar al somnului
- sa administrez tratamentul prescris de medic
- sa ajut pacientul sa - si mentina integritatea
tegumentelor si a activitatii articulare
- sa inlatur fatigabilitatea
3. INTERVENȚII Am efectuat urmatoarele interventii autonome:
AUTONOME - am asigurat repaus, prin folosirea unui pat tare si
neted, in pozitie DD sau DV, fara perna
- am sustinut psihic pacientul: am discutat cu ascesta
despre boala, l-am pus in legatura cu alti bolnavii cu
aceeasi problema
- am ajutat pacientul sa isi efectueze toaleta pe
regiuni
- am efectuat miscari pasive cu pacientul pentru a
preveni imobilizarea articulatiilor
- am asigurat un regim alimentar corespunzator
(hiposodat, reducerea alimentelor care cresc secretia
gastrica, regim alimentar normocaloric, bazat pe
proteine si vitamine, acesta sa evite tutunul, tigarile si
grasimile)
- am masurat FV si le-am notat in FO
- am asigurat un orar al somnului, avand grija ca
acesta sa nu fie deranjat
- invat pacientul sa practice tehnici de relaxare,
exercitii respiratorii cateva minute inainte de culcare
- educ pacientul sa evite efortul prelungit, frigul,
umezeala, sa evite patul moale sau cu multe perne
deoarece favorizeaza pozitii incorecte si aparitia
durerilor
4. INTERVENȚII La indicatia medicului am efectuat urmatoarele
DELEGATE interventii delegate:
- Rx. bazin - scleroza periarticulara cu reducerea
spatiului articular a articulatiilor sacroiliace
- Rx. coloana vertebrala: aspect patrat al vertebrelor,
rectitudinea coloanei lombare, aspect de „coloana de
bambus”
- am recoltat sange pentru examene de laborator:
HLG,VSH, INR, Fibrinogen, TGP, Colesterol,
Creatinina, Glicemie, Acid uric, Proteina C Reactiva
- am administrat urmatorul tratament medicamentos:
Acid acetilsalicilic 2tb/zi ;Vitamina C 2cp/zi ; Diazepam
1cp/seara, Algocalmin 3f/zi IV, supozitoare cu
Indometacin 2/zi, Ibuprofen 2tb/zi, Anxiar 1 cp/zi,
Perfuzie cu NaCl 0,9%, glucoza 5%.
5. EVALUARE In urma tratamentului, simptomatologia s-a ameliorat
iar pacientul este externat cu urmatoarele
recomandari:
- continua tratamentul fizioterapic in ambulatoriu;
- sa evite frigul, umezeala;
- sa isi mentina igiena corporala;
MASURAREA SI NOTAREA PULSULUI

DEFINITIE
Pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor care se comprima pe un plan osos
si este sincrona cu sistola ventriculara.
SCOP:
- evaluarea functiei cardiovasculare.
ELEMENTE DE APRECIAT:
- celeritatea ( viteza de ridicare si de coborare a undei pulsatile);
- ritmul;
- frecventa;
- amplitudinea.
LOCURI DE MASURALE ALE PULSULUI:

Se poate masura la orice artera accesibila palparii care poate fi comprimata pe un
plan osos:
- artera temporala;
- artera carotida;
- artera apicala;
- artera radiala;
- artera femurala;
- artera humerala;
- artera poplitee;
- artera tibiala;
- artera pedioasa;
- artera superficiala.
FACTORI CARE INFLUENTEAZA PULSUL:

1. factori biologici:
- varsta – copilul mic prezinta o crestere frecventa a pulsului;
- inaltimea – la persoanele scunde frecventa pulsului este mai rapida decat la
persoanele inalte;
- somnul – in timpul somnului frecventa pulsului creste;
- alimentatia – foarte importanta hidratarea pentru buna functionare a functiei
cardiovasculare;
- efortul fizic;
2. factori psihologici - emotiile, plansul, mania, cresc frecventa pulsului;
3. factori sociali - mediul ambiant ( oxigenul influenteaza frecventa pulsului)
MATERIALE NECESARE:
- ceas cu cronometru;
- pix cu mina rosie;
- foaie de temperatura.
TEHNICA:
- pregatirea psihica: cerem acordul pacientului si ii explicam necesitatea tehnicii;
- pregatirea fizica: asezam bolnavul in pozitie decubit dorsal sau in pozitie sezand,
in repaus fizic de 10-15 min daca a facut efort;
- ne spalam pe maini, alegem artera la care urmeaza sa masuram pulsul;
- fixam degetele palpatoare pe traiectul arterei;
- exercitam presiune asupra peretelui arterial cu varful degetelor;
- dam drumul secundarului si numaram pulsatiile timp de 1 min;
- consemnam valoarea obtinuta printr-un punct pe foaia de temperatura stiind ca
fiecarei linii ii corespund 4 pulsatii/min;
- unirea valorilor gasite se face cu o linie ce formeaza o curba.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- tahicardie – cresterea frecventei pulsului;
- bradicardie – scaderea frecventei pulsului;
- puls filiform – abia perceptabil;
- puls asimetric – valori diferite ale pulsului la artera simetrice;
- puls aritmic – puls cu pauze inegale intre pulsatii;
- puls dicrot – se percep doua pulsatii, una puternica si alta slaba, urmata de pauza.
INTERVENTIILE ASISTENTEI IN SATISFACEREA NEVOII:
- pacientul sa nu consume alcool, tutun, droguri;
- alimentatie bogata in fructe, legume
- asistenta trebuie sa respecte medicatia pacientului si sa urmareasca efectul
medicamentelor;
- sa educa pacientul sa efectueze exercitii fizice pentru favorizarea circulatiei.
3.3.2. CAZUL CLINIC II

DOSAR DE INGRIJIRE II
NUMELE : A PRENUMELE : S
VARSTA : 42 ani SEX : M
DOMICILIUL : LOCALITATEA : Targoviste
STRADA :
JUDETUL : Dambovita

1. DATA INTERNARII : ANUL : 2019 LUNA : 06 ZIUA : 15 ORA : 09:30
2. DATA IESIRII : ANUL : 2019 LUNA : 06 ZIUA : 16 ORA : 13:30
3. MOTIVELE INTERNARII : durere lombara cu iradiere pe membrele inferioare, mai
accentuate dimineata, dureri toracice cu senzatie de constrictie toracica, dureri intense la
nivelul articulatiilor scapulohumerale, mobilitate redusa, fatigabilitate, ochi rosii cu
hipersecretie, reducerea semnificativa a mobilitatii, insomnie, agitatie, anxietate.
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Spondilita anchilozanta

SITUATIA FAMILIALA : necasatorit NR. COPII : 0
SITUATIA SOCIALA : buna PROFESIA : bucatar
CONDITII DE LOCUIT : bune

NUME: A.V. ADRESA: Targoviste TELEFON: 0726xxxxxx
NUME: M.B. ADRESA: Targoviste TELEFON: 0732xxxxxx
ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE : Mama- poliartrita reumatoida
PERSONALE (fiziologice și patologice) : apendicectomie in 2002, neaga HIV, Hepaita, Sifilis
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA : activitate prelungita in ortostatism,
consum ridicat de grasimi.

Pacientul A.S. in varsta de 42 de ani, din localitatea Targoviste, se prezinta in data de
15.05.2019 la camera de garda a Spitalului Judetean de Urgente Targoviste, pentru : durere
lombara cu iradiere pe membrele inferioare, mai accentuate dimineata, dureri toracice cu
senzatie de constrictie toracica, dureri intense la nivelul articulatiilor scapulohumerale,
mobilitate redusa, fatigabilitate, ochi rosii cu hipersecretie, reducerea semnificativa a
mobilitatii, insomnie, agitatie, anxietate.
Pacientul se interneaza pentru investigatii si tratament.
La examentul clinic pe aparate si sisteme se constata :
TEGUMENTE SI MUCOASE - integre, palide.
TESUT CELULAT SUBCUTANAT - slab reprezentat.
SISTEM LIMFO-GANGLIONAR - ganglioni usor palpabili.
SISTEM OSTEO-ARTICULAR - dureri la nivelul articulatiei coloanei lombare,
scapulohumerale, cutiei toracice, pozitie vicioasa.
SISTEM MUSCULAR - hipertonie la nivelul musculaturii spatelui si fesei
APARAT RESPIRATOR - CRS permeabile, senzatie de constrictie la nivel toracic, tip de
respiratie costal inferior, tahipnee, R=23 R/min.
APARAT CARDIO-VASCULAR - aria matitatii cardiace de aspect normal, AV=87 b/min,
TA=140/70 mmHg.
APARAT DIGESTIV - cavitate bucala normal conformata. Abdomen suplu, nedureros
spontan sau la palpare, splina si ficat in limite normale, tranzit intestinal normal.
APARAT URO-GENITAL - loje renale nedureroase, mictiuni normale, diureza=1400 ml/24h.
S.N.C.SI ORGANE DE SIMT - vede, aude
TRATAMENT:
- Omez 1tab/z ;
- Anxiar 1cp/zi ;
- Meloxicam 2cp/zi per os ;
- Dulcolax 1 tab/zi ;
- Ketonal forte 2 tab/zi ;
- Perfuzie cu NaCl 0,9%, Gl.5%
EXAMINARI: Examene de laborator :
Hemoleucograma :
- Numar leucocite 11,00 x 103 /μL (sange)
- Limfocite (%) 17,63 x % (sange)
- Monocite (#) 0.78 x 103 /μL (sange)
- Bazofile (#) 0.05 x 103 /μL (sange)
- Bazofile (%) 0.40 x % (sange)
- Număr eritrocite 4,70 x 106 /μL (sange)
- Hemoglobină 13,90 x g/dL (sange)
- Volum eritrocitar mediu 88.00 x fL (sange)
- Hemoglobină eritrocitară medie 30.50 x pg (sange)
- Concentrație medie de hemoglobină eritrocitară 34.80 x g/dL (sange)
- Distribuție eritrocitară 13.80 x % (sange)
- Număr trombocite 295.00 x 103 /μL (sange)
- Volum trombocitar mediu 8.80 x fL (sange)
Biochimice:
- Acid uric 4,00 mg/dL (ser)
- TGP 24,50 U/L (ser)
- Colesterol 160/80 mg/Dl (ser)
- Glicemie 93,60 mg/dL (ser)
- Proteina C Reactiva 142,68 mg/Dl (ser)
Hematologice:
Examen radiologic :
- fuziuni ale vertebrelor lombare si sacrale, calcificari ale coloanei vertebrale si ale
articulatiilor sacroiliace.
REGIM:
- desodat
- regim alimentar normocaloric, bazat pe proteine si vitamine - evitarea consumului de
grasimi, alcool, tutun.
OBSERVARE INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE : INALTIME : 1,80 m
GREUTATE : 73 kg
T.A. : 140/70 mmHg
PULS : 87 P/min
TEMPERATURA : 37,3 °C
RESPIRATIE : 23 R/min
VAZ: bun
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE : dependent, dispnee cu senzatie de
constrictie toracica.
2. A MANCA, A BEA : dependent, inapetenta.
3. A ELIMINA : independent
4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA : dependent, limitarea miscarilor datorita
durerilor la mobilizare.
5. A DORMI, A SE ODIHNII : dependent, insomnia din cauza durerilor.
6. A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA : dependent, pacientul se imbraca greu si prezinta
dureri la miscarile articulatiei scapulohumerale.
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE : dependent, subfebrilitate.
8. A FI CURAT, INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE:
independent.
9. A EVITA PERICOLELE : dependent, modificarea starii de bine legata de durere
manifestata prin agitatie.
10. A COMUNICA : independent.
11. A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI, DE A PRACTICA
12. A SE RECREEA : dependent, dureri accentuate.
13. A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII : independent.
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA : dependent, cunostiint insuficiente despre
boala.
ALERGIC LA : nu este.
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONSTIENTA : buna
2. COMPORTAMENT : comunica cu personalul medical.
3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: FAMILIA: da ALTII:
4.PARTICULARITATI : nu sunt.
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGUR : - da DE FAMILIE: ALTUL:-
MEDIUL (HABITAT) : RURAL: URBAN: - da
OCUPATII, LOISIRURI : bucatar.
PARTICULARITATI : nu sunt.
PROBLEME SOCIALE : nu sunt.
NEVOI NESATISFACUTE: Din 14 nevoi fundamentale 11 sunt nesatisfacute. Nursa ajuta
pacientul in satisfacerea nevoilor.
OBIECTIVE GLOBALE: Echipa medicala isi propune ca obiective globale de ingrijire
aplicarea de masuri generale si specifice de ingrijire si tratament pentru redarea
autonomiei pacientului;
OBIECTIVE SPECIFICE:
- sa asigur confort fizic si psihic pacientului
- sa ajut pacientul la efectuarea toaletei
- sa asigur regim corespunzator
- sa ajut la efectuarea investigatiilor paraclinice
- efectuez educatie pentru sanatate
1. VINDECARE:
2. STABILIZARE , AMELIORARE: Da
3. AGRAVARE:
4. DECES:-
COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL

Pacientul sa prezinte stare generala ameliorata si suficiente cunostiinte despre boala, pentru a
fi externat in 2-3 zile.
- internarea
- externarea

Pacientul A.S. a fost internat pe sectia de Reumatologie cu diagnosticul de Spondilita
anchilozanta, prezentand la internare durere lombara cu iradiere pe membrele inferioare, mai
accentuate dimineata, dureri toracice cu senzatie de constrictie toracica, dureri intense la
nivelul articulatiilor scapulohumerale, mobilitate redusa, fatigabilitate, ochi rosii cu
hipersecretie, reducerea semnificativa a mobilitatii, insomnie, agitatie, anxietate.
TEGUMENTE SI MUCOASE : integre, palide.
APARAT RESPIRATOR : senzatie de constrictive la nivel thoracic, tip de respiratie costal
inferior, tahipnee
APARAT CARDIO-VASCULAR : cord in limite normale, P=87 P/min, TA=140/70 mmHg.
APARAT DIGESTIV : abdomen suplu, nedureros spontan sau la palpare, splina si ficat in
limite normale.
APARAT URO-GENITAL : loje renale libere, nedureroase, mictiuni normale.
SNC SI ORGANE DE SIMT : in limite normale.
INVESTIGATII PARACLINICE SI DE LABORATOR :
Investigatii paraclinice si de laborator:
- HLG,VSH, Fibrinogen,TGP, Acid uric, Colesterol, Creatinina, Glicemie, Proteina C Reactiva
A primit tratament cu :
- Omez 1tab/z ;
- Anxiar 1cp/zi ;
- Meloxicam 2cp/zi per os ;
- Dulcolax 1 tab/zi ;
- Ketonal forte 2 tab/zi ;
- Perfuzie cu NaCl 0,9%, Gl.5%
In urma tratamentului simptomatologia s-a ameliorat si pacientul este externat cu
urmatoarele recomandari:
- dispensalizare la CMI;
- revine la control peste 3 luni
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE SINGUR : - CU FAMILIA: da ALTUL: -
PLAN DE ÎNGRIJIRE
CAZUL 2
Nr.crt ETAPELE PLANULUI DE DESFĂȘURAREA PLANULUI

. ÎNGRIJIRE
1. MANIFESTĂRI DE Am avut in ingrijire pacientul A.S. in varsta de 42 de
DEPENDENȚĂ ani, din localitatea Targoviste, care s-a prezentat in
data de 15.05.2019 la camera de garda a Spitalului
Judetean de Urgente Targoviste, pentru :
- durere lombara cu iradiere pe membrele inferioare,
mai accentuate dimineata ;
- dureri toracice cu senzatie de constrictie
toracica ;
- dureri intense la nivelul articulatiilor
scapulohumerale ;
- mobilitate redusa ;
- fatigabilitate ;
- ochi rosii cu hipersecreti ;
- reducerea semnificativa a mobilitatii ;
- insomnie ;
- agitatie ;
- anxietate.
2. OBIECTIVE În îngrijirea pacientului meu, mi-am stabilit

- sa instalez pacientul in salon curat, aersit
- sa alimentez si sa hidratez pacientul corespunzator
- sa calmez durerea intr-un timp cat mai scurt
- sa inlatur anxietatea
- sa masor si sa notez FV
- sa sustin fizic si psihic pacientul
- sa-I asigur un orar al somnului
- sa administrez tratamentul prescris de medic
- sa ajut pacientul sa-si mentina integritatea
tegumentelor si a activitatii articulare
3. INTERVENȚII Am efectuat urmatoarele intervenții autonome:
AUTONOME - am instalat pacientul in salon curat, aersit, pat
individual
- am masurat FV si le-am notat in FO
- am ajutat pacientul in efectuarea igienei corporale
- am prevenit aparitia complicatiilor prin asezarea
acestuia in DD sau DV, in pat fara perna
- am inlaturat anxietatea
- i-am oferit pacientului un regim desodat
normocaloric, bazat pe proteine si vitamine in functie
de necesitatile corporale, evitarea consumului de
grasimi, alcool, tutun.
- i-am asigurat un program al somnului
- am administrat medicatia prescrisa de medic
- am efectuat educatie pentru sanatate, i-am spus ca
trebuie sa evite frigul, umezeala, si sa aiba o pozitie
adecvata
4. INTERVENȚII La indicația medicului am efectuat următoarele
DELEGATE intervenții delegate:
- am recoltat sange pentru examene de laborator: -
HLG, VSH, Fibrinogen, TGP, Acid uric, Colesterol,
Creatinina, Glicemie, Proteina C Reactiva
- am administrat urmatorul tratament medicamentos:
Omez 1tab/zi, Vitamina C 2cp/zi, Anxiar 1cp/zi,
Algocalmin 3f/zi IV , Meloxicam 2cp/zi per os,
Dulcolax 1 tab/zi , Ketonal forte 2 tab/zi, Perfuzie cu
NaCl 0,9%, Gl.5%
5. EVALUARE In urma tratamentului efectuat, acesta se externeaza
cu urmatorele recomandari:
- respecta tratamentul medicamentos;
- evitarea efortului fizic intens si a ortostatismului
prelungit;
- revine la control peste 2 luni;
- alimentatie echilibrata cu respectarea regimurilor.
INJECŢIA INTRAMUSCULARA
DEFINITIA INJECTIEI
Consta in introducerea substantelor medicamentoase lichide in organism , prin
intermediul unor ace care traverseaza tesuturile, acul fiind adaptat la seringa.
DEFINITIA INJECTIEI INTRAMUSCULARE

Reprezinta introducerea unor substante medicamentoase lichide in tesutul muscular,
cu ajutorul unui ac atasat la seringa.
SCOP :
Terapeutic – administrarea de medicamente.
LOCURI DE ELECTIEI :
- muschi voluminosi lipsiti de trunchiuri mari de vase si nervi;
- regiunea superoexterna a fesei, deasupra marelui trohanter ( Anexa 6);
- fata externa a coapsei, in treimea mijlocie;
- fata externa a bratului, in muschiul deltoid.
REGIUNEA FESIERA:
- cadranul superoextern fesier – rezulta din intretaierea unei linii orizontale, care
trece prin marginea superioara a marelui trohanter, pana deasupra santului interfesier, cu
alta verticala perpendiculara pe mijlocul celei orizontale.
- cand pacientul e culcat – se cauta ca repere punctele Smirnov si Barthelmy.
Punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra si inapoia marelui trohantei; punctul
Barthelmy e situat la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne a unei linii care uneste
spina iliaca antero-superioara cu extremitatea santului interfesier).
- cand pacientul este in pozitie sezand, injectia se poate face in toata regiunea
fesiera, deasupra liniei de sprijin.
SOLUTII ADMINISTRATE:
- izotone;
- uleioase;
- coloidale, cu densitate mare.
RESORBTIA:
- incepe imediat dupa administrare
- se termina in 3 - 5 min, mai lenta pentru solutiile uleioase.
PREGATIREA INJECTIEI
Materiale:
- seringi sterile de unica folosinta cu o capacitate in functie de cantitatea de
solutie medicamentoasa. Se utilizeaza seringile de unica folosinta, in ambalaj individual,
sterilizate, care prezinta urmatoarele avantaje:
 conditii maxime de sterilitate;
 risc de contaminare a pacientului redus;
 economie de timp;
 economie de personal;
 manipulare usoara.
- acele se gasesc impreuna cu seringa in acelasi ambalaj sau in ambalaje
separate, se pregateste un ac cu diametrul mai mare de 1/1, lungime 38 mm, bizoul lung
pentru aspirarea solutiilor si altul pentru injectare diametru de 7/10, 8/10, 9/10 mm, lungime
40-70 mm, bizou lung.
- tampoane de vata sterile si tifon;
- solutii dezinfectante : alcool sanitar;
- pile din metal pentru deschiderea fiolelor;
- tavita renala;
- medicamente de injectat;
- incinerator .
Medicamentul prescris se poate prezenta:
- ca medicament direct injectabil, in fiole sau flacoane cu doza unica sau mai
multe doze, in seringa gata pregatita de intrebuintare;
- ca medicamente indirect injectabile: pudre sau produse liofilizate in fiole sau
flacoane cu dop de cauciuc, insotite sau nu de solvent. Fiolele, flacoanele sunt etichetate,
mentionandu-se numele medicamentului, calea de administrare, termenul de valabilitate.
PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU INJECTIE:

- pregatirea psihica: se informeaza privind scopul si locul injectiei si eventualele
reactii pe care le va prezenta in timpul injectiei.
- pregatirea fizica: se aseaza in pozitie confortabila, in functie de tipul si locul injectiei
( se recomanda sa relaxeza musculatura, se ajuta sa se aseze comod in pozitie decubit
ventral, decubit lateral, ortostatism, sezand pacientii dispneici, se dezbraca regiunea).
INCARCAREA SERINGII:
- se spala mainile cu apa curenta, se dezinfecteaza si se imbraca manusile de
unica folosinta;
- verfica seringa si acele – capacitatea, termenul de valabilitate al sterilizarii;
- se verifica integritatea fiolelor sau flacoanelor, eticheta, doza, termenul de
valabilitate, aspectul solutiei;
- se indeparteaza ambalajul seringii, se adapteaza acul pentru aspirat solutia,
acoperit cu protectorul si se aseaza pe o compresa sterila
ASPIRAREA CONTINUTULUI FIOLELOR:

- se goleste lichidul din varful fiolei prin miscari de rotatie;
- se dezinfecteaza gatul fiolei prin flambare sau prin stergere cu tamponul imbibat
in alcool;
- se flambeaza pila de otel si se taie gatul fiolei;
- se deschide fiola astfel: se tine cu mana stanga, iar cu policele si indexul mainii
drepte protejate cu o compresa sterila se deschide partea subtiata a fiolei;
- se trage gura fiolei deasupra flacarii;
- se introduce acul in fiola deschisa, tinuta intre policele, indexul si degetul mijlociu
al mainii stangi, seringa fiind tinuta in mana dreapta;
- es aspira solutia din fiola, retragand pistonul cu indexul si policele mainii drepte si
avand grija ca bizoul acului sa fie permanent acoperit cu solutia de aspirat, fiola se rastoarna
progresiv cu orificul in jos;
- se indeparteaza aerul din seringa, fiind in pozitie verticala cu acul indreptat in sus,
prin impingerea pistonului pana la aparitia primei picaturi de solutie prin ac;
- se schimba acul de aspirat cu cel folosit pentru injectia care se face.
EFECTUAREA INJECTIEI:
- asistenta isi spala mainile;
- dezinfecteaza locul injectiei;
- intinde pielea intre indexul si policele mainii stangi si inteapa perpendicular pielea
cu rapiditate si siguranta, cu acul montat la seringa;
- se verifica pozitia acului prin aspirare;
- se injecteaza lent solutia;
- se retrage brusc acul cu seringa si se dezinfecteaza locul;
- se maseaza usor locul injectiei pentru a activa circulatia favorizand resorbtia.
Cand injectia se efectueaza pe fata externa a coapsei in treimea mijlocie sau in
muchiul deltoid – se efectueaza pliu cutanat, iar acul se introduce perpendicular in mijlocul
pliului.
INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI:

- se aseaza in pozitie comoda, ramanand in repaus fizic 5-10 minute.
INCIDENTE SI ACCIDENTE:
- durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale ( extragerea
acului, efectuarea injectiei in alta zona);
- paralizia prin lezarea nervului sciatic (se evita prin respectarea zonelor de electie a
injectiei);
- hematom prin lezarea unui vas;
- ruperea acului ( extragerea manuala sau chirurgicala);
- supuratia aseptica ( se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a
patrunde in masa musculara);
- Embolie, prin injectarea accidentala intr-un vas a solutiilor uleioase ( se previne
prin verificarea pozitiei acului).
DE STIUT:
- injectia se poate executa si cu acul detasat de seringa, respingandu-se masurile
de asepsie;
- pozitia acului se controleaza, in cazul solutiilor colorate, prin deteasarea seringii
de la ac, dupa introducerea acului in masa musculara;
- infiltratia dureroasa a muschilor se previne prin alterarea locurilor injectiilor.
3.3.3.CAZUL CLINIC III
DOSAR DE INGRIJIRE III
NUMELE : G PRENUMELE : L
VARSTA : 45 ani SEX : F
DOMICILIUL : LOCALITATEA : Baleni
STRADA :
JUDETUL : Dambovita

1. DATA INTERNARII : ANUL : 2019 LUNA : 04 ZIUA : 20 ORA : 16:45
2. DATA IESIRII : ANUL : 2019 LUNA : 04 ZIUA : 22 ORA : 13:05
3. MOTIVELE INTERNARII : dureri la nivelul coloanei lombare, necalmata de repaus, cu
senzatie de intepenire, redoare matinala, sensibilitate osoasa la nivelul membrelor
inferioare, transpiratii nocturne, febra, pierdere in greutate, anorexie, anxietate, fotofobie,
lacrimare oculara excesiva, hiperemie oculara.
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Spondilita anchilozanta.

SITUATIA FAMILIALA : casatorita NR. COPII : 1
SITUATIA SOCIALA : buna PROFESIA: casnica
CONDITII DE LOCUIT : buna

NUME : G.D. ADRESA : Baleni TELEFON: 0726xxxxxx
NUME : S.A. ADRESA : Aninoasa TELEFON: 0732xxxxxx
ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE :Tata- R.A.A
PERSONALE (fiziologice și patologice):
FIZIOLOGICE : menarha la 12 ani, nasteri 1 prin cezariana
PATOLOGICE : bolile colipariei, neaga HIV, Hepatita, Sifilis.
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA : activitate prelungita in ortostatism,
munceste in agricultura.

Pacienta G.L. in varsta de 45 ani, din localitate Baleni, se prezinta in data de 19.04.2019, la
camera de garda a Spitalului Judetean de Urgente Targoviste cu urmatoarele manifestari de
dependente: dureri la nivelul coloanei lombare, necalmata de repaus cu senzatie
de intepenire, redoare matinala, sensibilitate osoasa la nivelul membrelor inferioare,
transpiratii nocturne, febra, pierdere in greutate, anorexie, anxietate, fotofobie, lacrimare
oculara excesiva, hiperemie oculara.
Pacienta se interneaza pentru investigatii si tratament.
La examentul clinic pe aparate si sisteme se constata :
TEGUMENTE SI MUCOASE - integre, acoperite de transpiratii.
TESUT CELULAR SUBCUTANAT - slab reprezentat
SISTEM LIMFO-GANGLIONAR - ganglioni superficiali nepalpabili
SISTEM OSTEO-ARTICULAR - dureri la nivelul coloanei lombare, sensibilitate osoasa la
nivelul membrelor inferioare, limitarea miscarilor coloanei vertebrale.
SISTEM MUSCULAR - normal reprezentat
APARAT RESPIRATOR - torace normal conformat, tip de respiratie costl superior, R=22
R/min.
APARAT CARDIO-VASCULAR - cord in limite normale, P=92 P/min, TA=115/60 mmHg.
APARAT DIGESTIV - abdomen suplu, nedureros spontan sau la palpare, splina si ficat in
limite normale.
APARAT URO-GENITAL - loje renale libere, nedureroase, mictiuni normale. Diureza= 1500
ml/24 h.
S.N.C. SI ORGANE DE SIMT – vede, aude
TRATAMENT:
- Omez 20 mg 2 tab/zi ;
- Celebrex 1 cp/zi ;
- Diazepam 1 cp/zi seara ;
- Mabron 3f/zi IV ;
- supozitoare cu Indometacin 2/zi ;
- unguent cu Diclofenac ;
- Perfuzie cu NaCl 0,9%.
EXAMINARI : Examene de laborator :
Hemoleucograma :
- Numar leucocite 10,00 x 103 /μL (sange)
- Limfocite (%) 19.60 x % (sange)
- Monocite (#) 0,73 x 103 /μL (sange)
- Bazofile (#) 0,02 x 103 /μL (sange)
- Bazofile (%) 0,20 x% (sange)
- Numar eritrocite 3,82 x 106/μL (sange)
- Hemoglobina 10,05 x g/dL (sange)
- Volum eritrocitar mediu 98,00 x fL (sange)
- Hemoglobina eritrocitara medie 37,20 x pg (sange)
- Concentratie medie de hemoglobina eritrocitara 22,30 x g/dL (sange)
- Distributie eritrocitara 14,10 x % (sange)
- Numar trombocite 275,00 x 103 /μL (sange)
- Volum trombocitar mediu 8,40 x fL (sange)
Biochimice:
- Acid Uric 3,5 mg/dL (ser)
- TGP 28,20 U/L (ser)
- Colesterol 180,80 mg/dL (ser)
- Creatinina 0,74 mg/dL (ser)
- Glicemie 95,76 mg/dL (ser)
- Proteina C Reactiva 138,72 mg/dL (ser)
Hematologice:
REGIM:
- hiposodat, bogat in vitamine
- evitarea consumului de grasimi, alcool, tutun
OBSERVARE INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE : INALTIME : 1,67 m
GREUTATE : 53 kg
T.A. : 115/60 mmHg
PULS : 87 P/min
TEMPERATURA : 38,3 °C
RESPIRATIE : 22 R/min
VAZ: bun, hiperemie conjunctivala
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE : dependent.
2.A MANCA, A BEA : dependent, inapetenta, scadere ponderala, anorexie.
3.A ELIMINA : dependent, transpiratii nocturne.
4.A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA : dependent, limitarea miscarilor datorita
durerilor la mobilizare si rigiditatii.
5.A DORMI, A SE ODIHNII : dependent, insomnia.
6.A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA : dependent, pacienta se imbraca singura, insa resimte
durere la miscare.
7.A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE : dependent, febra moderata.
8.A FI CURAT, INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE :
independent.
9.A EVITA PERICOLELE : dependent, modificarea starii de bine legata de durere
manifestata prin agitatie.
10.A COMUNICA : independent.
11.A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI, DE A PRACTICA
12.A SE RECREEA : dependent, dureri accentuate la miscare indelungata
13.A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII : independent.
14.A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA : dependent, cunostinte insuficiente despre
boala.
ALERGIC LA : nu este.
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONSTIENTA : buna
2. COMPORTAMENT : comunica cu personalul medical.
3. MOD DE INTERNARE : SINGUR: FAMILIA: da ALTII:
4.PARTICULARITATI : nu sunt.
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGUR : - DE FAMILIE: da ALTUL:-
MEDIUL (HABITAT): RURAL: da URBAN: -
OCUPATII, LOISIRURI : casnica.
PARTICULARITATI : nu sunt.
PROBLEME SOCIALE : nu sunt.
NEVOI NESATISFACUTE : Din 14 nevoi fundamentale 10 sunt nesatisfacute. Nursa ajuta
pacienta in satisfacerea nevoilor.
OBIECTIVE GLOBALE : Echipa medicala isi propune ca obiective globale de ingrijire
aplicarea de masuri generale si specifice de ingrijire si tratament pentru redarea autonomiei
pacientei;
OBIECTIVE SPECIFICE :
- sa asigur confort fizic si psihic pacientei
- sa asigur regim alimentar corespunzator
- sa efactuez toaleta paceientei
- sa reduc febra, anorexia
- sa ajut la efctuarea investigatiilor paraclinice
1. VINDECARE :-
2. STABILIZARE , AMELIORARE :da
3. AGRAVARE :
4. DECES :
COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL

Pacienta sa prezinte stare generala ameliorata si suficiente cunostinte despre boala, pentru a fi
externata in 5 zile.
- internarea
- externare

Pacienta G.L. a fost internata pe sectia de Reumatologie cu diagnosticul de Spondilita
anchilozanta, prezentand la internare urmatoarele manifestari de dependenta: dureri la
nivelul coloanei lombare, necalmata de repaus cu senzatie de intepenire, redoare matinala,
sensibilitate osoasa la nivelul membrelor inferioare, transpiratii nocturne, febra, pierdere in
greutate, anorexie, anxietate, fotofobie, lacrimare oculara excesiva, hiperemie oculara.
TEGUMENTE SI MUCOASE : palide, acoperite de transpiratii.

APARAT RESPIRATOR : torace normal conformat, tip de respiratie costal superior.
APARAT CARDIO-VASCULAR : cord in limite normale.
APARAT DIGESTIV : abdomen suplu nedureros spontan sau la palpare, splina si ficat in
limite normale.
APARAT URO-GENITAL : loje renale libere, nedureroase, mictiuni normale.
SNC SI ORGANE DE SIMT : in limite normale.
INVESTIGATII PARACLINICE SI DE LABORATOR :
Investigatii:
- HLG,VSH, PCR, Fibrinogen, Ionograma, TGO,TGP.
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE SINGUR : - CU FAMILIA: DA ALTUL: -
PLAN DE INGRIJIRE
CAZUL III
Nr.crt ETAPELE PLANULUI DE DESFASURAREA PLANULUI

. INGRIJIRE
1. MANIFESTARI DE Pacienta G.L. in varsta de 45 ani, din localitate
DEPENDENTA Baleni, se prezinta in data de 19.04.2019, la
camera de garda a Spitalului Judetean de
Urgente Targoviste cu urmatoarele manifestari
de dependente:
- dureri la nivelul coloanei lombare, necalmata
de repaus cu senzatie de intepenire ;
- redoare matinala ;
- sensibilitate osoasa la nivelul membrelor
inferioare ;
- transpiratii nocturne ;
- febra ;
- pierdere in greutate ;
- anorexie ;
- anxietate ;
- fotofobie ;
- lacrimare oculara excesiva ;
- hiperemie oculara.
2. OBIECTIVE In îngrijirea pacientului meu, mi-am stabilit
- sa inlatur febra;
- sa alimentez pacienta corespunzator;
- sa inlatur anxietatea;
- sa masor si sa notez FV;
- sa administrez tratamentul prescris de medic;
- sa asigur un climat confortabil;
- sa calmez durerea;
- sa sustin fizic si psihic pacientul;
- sa ajut pacientul sa-si mentina integritatea
tegumentelor si a activitatii articulare;
- sa previn aparitia complicatiilor;
- sa efectuez educatie pentru sanitate.
3. INTERVENTII Am efectuat urmatoarele interventii autonome:
AUTONOME - am instalat pacientul in salon curat, aersit, pat
individual;
- am masurat functiile vitale si le-am notat in
foaia de observatie;
- am ajutat pacientul in efectuarea igienei
corporale;
- am prevenit aparitia complicatiilor prin
asezarea acestuia in DD sau DV, in pat fara
perna;
- am inlaturat anxietatea;
- am inlaturat febra prin folosirea compreselor
reci;
- i-am oferit pacientului un regim hiposodat,
bogat in vitamine, evitarea consumului de
grasimi, alcool, tutun ;
- am administrat medicatia prescrisa de medic ;
- am efectuat educatie pentru sanatate
rugandu-l sa evite frigul, umezeala, si sa aiba o
pozitie adecvata.
4. INTERVENTII La indicatia medicului am efectuat urmatoarele

DELEGATE interventii delegate:
- am recoltat sange pentru : HLG, VSH, TGP,
Acid uric, Colesterol, Creatinina, Glicemie,
Proteina C Reactiva.
- am administrat tratamentul prescris de medic
cu : Omez 20 mg 2 tab/zi , Celebrex 1 cp/zi,
Diazepam 1 cp/zi seara, Mabron 3f/zi IV,
supozitoare cu Indometacin 2/zi, unguent cu
Diclofenac,Perfuzie cu NaCl 0,9%.
5. EVALUARE In urma tratamentului simptomatologia s-a
ameliorat si pacientul este externat cu
urmatoarele recomandari:
- sa evite frigul, umezeala si ortostatismul
prelungit;
- sa aiba o igiena corporala adecvata;
- alimentatie echilibrata cu respectarea tuturor
principiilor alimentare;
MASURAREATEMPERATURI
DEFINITIE:
Mentinerea temperaturii corpului in limite normale, este necesitatea organismului de a
conserva o temperatura la un grad aproximativ constant pentru a-si mentine starea de bine.
SCOP:
Evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza. Temperatura corpului se mentine
constanta datorita echilibrului dintre termogeneza si termoliza .Mentinerea echilibrului este
asigurata de functionarea centrilor termoreglatori ,situati in hipotalamus.
LOCURI DE MASURARE:
- axilar;
- plica inghinala
- cavitati inchise: cavitate bucala, rect si vagin
FACTORI CARE INFLUENTEAZA SATISFACEREA NEVOII:

1. Factori biologici:
- vasta: nou-nascutul si copilul mic are temperatura corporala influentata de
mediul ambiant;
- efortul fizic: cresterea temperaturii cu 2,2- 2,7°C in timpul exercitiului fizic si
scaderea temperaturii corporale in repaus;
- alimentatia: proteinele cresc temperatura corpului;
- variatia diurna: temperatura corpului este scazuta dimineata si crescuta
seara;
- sexul: la femei in timpul ovulatiei si in a doua jumatate a ciclului menstrual se
produc cresteri ale temperaturii corpului;
2. Psihologici:
- anxietatea si emotiile puternice determina cresteri ale temperaturii corporale.
3. Sociologici:
- locul de munca;
- climatul: caldura determina cresterea temperaturii corporale, iar frigul
determina scaderi ale temperaturii corporale;
- locuinta.
VALORI ALE TEMPERATURII CORPORALE:

- nou-nascut : 36,1 - 37,8 °C;
- adult: 36,5 - 37 °C;
- varstnic 35,5 - 36 °C;
La masurarea temperaturii in cavitati inchise (rect, vagin, cavitate bucala), valorile
sunt cu 0,3- 0,5 mai mari decat in cavitatiile deschise.
MATERIALELE NECESARE:
- termometru maximal (anexa 8);
- casoleta cu tampoane de vata si comprese sterile;
- pahar cu solutie dezinfectanta cloramina 1-5%;
- tava medicala;
- lubrefiant (vaselina);
- alcool medicinal ;
- ceas ;
- prosop individual ;
- sapun ;
- pix cu pasta albastra ;
- carnet propriu.
INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE :

- pregatirea materialelor langa pacient;
- spalarea pe maini;
- se scoate termometrul din solutia dezinfectanta, se clateşte sub jet de apa şi
se sterge cu o compresa, se scutura;
- se verifica daca este in rezervor mercur.
PENTRU MASURAREA IN AXILA:

- se aşeaza pacientul in decubit dorsal sau in pozitie sezand;
- se ridica bratul pacientului;
- se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului ;
- se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel
toracelui ;
- se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara
toracelui;
- daca pacientul este slabit, agitat precum si la copii, bratul va fi mentinut in
aceasta pozitie de catre asistenta medicala ;
- termometrul se mentine timp de 5-10 min.
PENTRU MASURAREA IN CAVITATEA BUCALA:

- se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pe latura externa a
arcadei dentare ;
- pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas ;
- se mentine termometrul timp de 5 min.
PENTRU MASURAREA RECTALA:

- se lubrefiaza termometrul ;
- se aseaza pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in semiflexie,
asigurandu - i intimitatea ;
- se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare ;
- termometrul va fi tinut in mana tot timpul masurarii;
- se mentine termometrul 3 min;
- dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se
sterge cu o compresa;
- se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului;
- se spala termometrul, se scutura;
- se introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta (solutie cloramina 1%);
- se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura;
- notarea unui punct pe verticala, corespunzator datei si timpului zilei, socotind
pentru fiecare linie orizontala a foii, doua diviziuni de grad;
- se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice;
- in alte documente medicale se noteaza cifric ;
- interpretarea curbei termice .
INTERVENTIILE ASISTENTEI IN SATISFACEREA NEVOILOR:
- asistenta invata pacientul sa reduca alimentatia cu valoare calorica mare/mica;
- sa consume lichide;
- incaperea sa fie bine ventilata;
- pacientul sa poarte lenjerie lejera.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- Hipertermie – cresterea temperaturii corporale peste valorle normale;
- Hipotermia – scaderea temperaturii corporale datorita unui dezechilibru intre
termoliza si termogeneza;
- Subfebrilitate – mentinerea temperaturii corporale intre 37-38 °C;
- Febra moderata – mentinerea temperaturii corporale intre 38-39 °C;
- Febra ridicata – mentinerea temperaturii intre 39-40 °C;
- Hiperpirexie – temperatura corpului peste 40 °C;
- Frison – o contractie musculara puternica;
- Febra continua – reprezinta mentinerea temperaturii corporale peste 37 °C cu
diferenta sub un grad intre veloarea de dimineata si seara;
- Febra intermitenta – diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate
dimineata si seara unde valoarea cea mai mica scade sub 37 °C;
- Febra remitenta – reprezinta diferenta de cateva grade intre valorile
inregistrate dimineata si seara. Cea mai mica valoare nu scade sub 37 °C;
- Febra recurenta – reprezinta perioade febrile de 4-6 zile ce altereaza cu
perioade de afebrilitate tot de 4-6 zile, trecerile fanadu-se brusc;
- Febra ondulanta – perioade febrile ce altereaza cu perioade de afebrilitate,
trecerea facandu - se lent.
BIBLIOGRAFIE
1. Dr. Mioara Mincu – „Medicina interna,specialitati inrudite si ingrijiri paliative” ,

Editura Carol Davila, Bucuresti, 2002.
2. Prof. Dr. St.Suteanu, sub redactia prof dr. Radu Paun – „Tratat de medicina
interna,reumatologie vol I”, Editura Medicala, Bucuresti, 1999
3. Conf. Dr. V. Ranga – Prof. Dr. I. Teodorescu Exarcu- „ Anatomia si Fiziologia
Omului”, Editura Medicala, Bucuresti, 1969
4. L. Titirca - „Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali”, Editura
Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti
5. L. Titirca - „Ghid de nursing vol. II”, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti.
SURSE DE INTERNET:
 https://www.google.com/search?
q=scheletul+uman&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiUkqzaq4LiAhUMx
4sKHQ83DIsQ_AUIDigB&biw=1280&bih=913#imgrc=WxYrXfQ8QyTGUM:
biw=1280&bih=913&tbm=isch&sa=1&ei=9sPNXMrnH8bCwALE4ZzoBA&q=santul+ne
rvului+spinal&oq=santul+nervului+spinal&gs_l=img.3...196592.205207..205535...0.0..
1.86.1725.22......2....1..gws-wiz-
img.....0..35i39j0i67j0j0i24.ljfM8GdYtCk#imgrc=pZDbRtT0mNsz-M:
biw=1280&bih=864&tbm=isch&sa=1&ei=0MXNXI6IF4bYwQLuoIiQBQ&q=bazinul+os
os&oq=bazinul+&gs_l=img.1.0.0l10.333362.336144..337535...0.0..1.81.606.8......2....
1..gws-wiz-img.....0..35i39.ypGR9djmVuY#imgrc=RfNpJd_gkktgfM:
 https://www.google.com/search?biw=1280&bih=864&tbm=isch&sa=1&ei=m8fNXOa-
L4PikgWK54vACQ&q=spondilita+anchilozanta&oq=spondi&gs_l=img.1.2.0l10.68440.
71686..74098...0.0..1.170.607.4j2......2....1..gws-wiz-
img.....0..35i39j0i67.3hjOo2qq0Q8#imgrc=Tpk7MdW2Hw--EM:
biw=1280&bih=864&tbm=isch&sa=1&ei=5sfNXMv3JML6kwXGto3gBg&q=recoltare+v
sh&oq=recoltare+vsh&gs_l=img.3..0i24l3.213044.218481..218898...0.0..2.115.1176.1
3j1......3....1..gws-wiz-img.....0..35i39j0j0i67j0i8i30.8K0nbXG3DU0#imgrc=K-
qNRQOk6FRMXM:
biw=1280&bih=864&tbm=isch&sa=1&ei=rcnNXIHIEMr9kwXz6pvIBw&q=injectia+intra
musculara&oq=inject&gs_l=img.1.1.0i67j0l7j0i67j0.64044.66106..68033...0.0..1.98.53
8.6......2....1..gws-wiz-img.....0..35i39.Vo4ub2JvFKw#imgrc=72Yp1fDaj-W4jM:
biw=1280&bih=864&tbm=isch&sa=1&ei=SsnNXJKqLJL5kwWii77YDA&q=deltoid+inje
ction&oq=deltoid+in&gs_l=img.1.0.0i19l10.92153.96375..97942...0.0..0.89.819.10......
1....1..gws-wiz-img.....0..35i39j0j0i30.v2r4gji_2FM#imgrc=pWGCQgmVDIQjMM:
biw=1280&bih=864&tbm=isch&sa=1&ei=PMvNXKrmMs-
BkwX5nK6IDA&q=termometru+cu+mercur&oq=TER&gs_l=img.1.0.35i39j0l9.389140.
389977..392945...0.0..1.86.251.3......2....1..gws-wiz-img.....0.-
uZn97MVnfs#imgrc=slWDRiLuloCEfM:
Anexa 1
Anexa 2
ANEXA 3
ANEXA 4
ANEXA 5
ANEXA 6
ANEXA 7
ANEXA 8
82

SASU I.C. ELENA - LAURA - Ingrijiri Acordate Pacientilor Cu Spondilita Anchilozanta

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

SASU I.C. ELENA - LAURA - Ingrijiri Acordate Pacientilor Cu Spondilita Anchilozanta

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA „CHRISTIANA” TIRGOVISTE

ARGUMENT ………………………………………………………………………. Pag.1

„Cand vine vremea sa incepi sa faci exercitii,

Aparatul locomotor cuprinde in constitutia sa sistemele care participa la sustinerea

1.1. NOTIUNI GENERALE

1.3. BAZINUL OSOS

2.1. DEFINITIE. INCIDENTA

2.4. ANATOMIE PATOLOGICA

2.5. TABLOU CLINIC

2.6. FORME CLINICE

2.7. EXPLORARE PARACLINICA

3.1. ETAPELE PROCESULUI DE NURSING

3.2. PROCESUL DE NURSING LA PACIENTII CU SPONDILITA ANCHILOZANTA

1. APRECIEREA Este prima etapa a procesului de nursing in care se culeg

3.2. CAZURI CLINICE

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

EPICRIZA. RECOMANDARI EXTERNARE

MASURAREA SI NOTAREA PULSULUI

LOCURI DE MASURALE ALE PULSULUI:

FACTORI CARE INFLUENTEAZA PULSUL:

3.3.2. CAZUL CLINIC II

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL

EPICRIZA. RECOMANDARI EXTERNARE

Nr.crt ETAPELE PLANULUI DE DESFĂȘURAREA PLANULUI

2. OBIECTIVE În îngrijirea pacientului meu, mi-am stabilit

DEFINITIA INJECTIEI INTRAMUSCULARE

PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU INJECTIE:

ASPIRAREA CONTINUTULUI FIOLELOR:

INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI:

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL

EPICRIZA. RECOMANDARI EXTERNARE

TEGUMENTE SI MUCOASE : palide, acoperite de transpiratii.

Nr.crt ETAPELE PLANULUI DE DESFASURAREA PLANULUI

4. INTERVENTII La indicatia medicului am efectuat urmatoarele

FACTORI CARE INFLUENTEAZA SATISFACEREA NEVOII:

VALORI ALE TEMPERATURII CORPORALE:

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE :

PENTRU MASURAREA IN AXILA:

PENTRU MASURAREA IN CAVITATEA BUCALA:

PENTRU MASURAREA RECTALA:

1. Dr. Mioara Mincu – „Medicina interna,specialitati inrudite si ingrijiri paliative” ,

Potrebbero piacerti anche