Protesi I

Prof: Ceruti-Sedran
Libro: Riabilitazione Protesica VOL II di Preti

Definizione:
La protesi, come oggetto, si può definire come:
Riabilitazione estetica e funzionale di una parte anatomica mancante in toto o in parte

Per quanto riguarda la Disciplina protesica, questa viene ad essere composta su diversi step:
Partendo dalla anamnesi(per conoscere lo stato clinico del paziente) diagnosi si effettua lo
studio, progettazione e la realizzazione di corpi protesici valutando l’eventuale prognosi
strutturale del paziente (controllare il mantenimento nel tempo delle strutture residue e del
corpo protesico).

Le funzioni fondamentali del corpo protesico sono:

 Masticazione
 Fonazione
 Psicologica
 Sostegno dei tessuti molli e mantenimento degli spazi
 Profilassi strutturale (previene il riassorbimento osseo)
 Estetica

Tale disciplina viene applicata in caso di Edentulia parziale o totale.

Nell’edentulia parziale: è tipica la migrazione dei denti adiacenti e la estrusione degli
antagonisti, abbiamo poi il riassorbimento delle ossa alveolari (in maniera centripeta nel
superiore e centrifuga nell’inferiore)
Nell’edentulia totale: si ha la perdita della dimensione verticale e riassorbimento dell’osso
alveolare. Abbiamo poi atrofia o ipotrofia della muscolatura masticatoria, e viene perso il
supporto dei tessuti molli. Abbiamo ancora l’apertura del angolo goniaco (angolo
mandibolare), osserveremo poi una distalizzazione del condilo, e si avrà un aumento
della protuberanza mentoniera e l’apertura dell’incisura sigmoidea. Talvolta possiamo
osservare la superficializzazione del canale mandibolare.

La classificazione delle protesi la possiamo distinguere in

 Totale o parziale
 Fissa o mobile
 Su pilastri naturali( monconi, ganci su denti o mucose)
 Su pilastri artificiali (impianti)

La scelta del corpo protesico corretto avviene in base a:

 Aspettative e necessità del paziente(preferisce la fissa o la mobile)
 Costi
 Prognosi
 Età del paziente
 Collaborazione del paziente (Compliance)
 Costo biologico
 Anatomia(posizione e qualità dei denti e delle ossa)
 Riabilitazioni precedenti

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  Salute
 Malattie sistemiche
 Accessibilità alle cure

Principi fondamentali per ottenere un corpo protesico corretto:

 Supporto sufficiente e corretto
 Stabilità della protesi stessa
 Dimensione
 Ritenzione
 Estetica
 Integrazione
 Biocompatibilità
 Forma
 Occlusione
 Posizione

I materiali utilizzati in questo tipo di protesi devono essere: Biocompatibili e duraturi

Perché si perdono i denti?

E’ importante nella protesi totali capire il motivo dell’edentulismo, le cause possono essere
molteplici:
 Parodontite: che causa un riassorbimento dell’osso alveolare diminuendo o
impedendo una cura implantare ed i pilastri rimanenti non sono affidabili
Le cause della parodontite potrebbero essere:
o Scarsa igiene orale
o Scarsa compliance del paziente

 Trauma:
 Carie: Le cui cause sono
o Cariorecettività
o Scarsa igiene orale
o Iposcialia

Sta aumentando poco per volta l’età media della popolazione, si stima che entro il 2050
l’comprenderà l’80% della popolazione totale.
Quindi un aumento di edentulismo totale renderà sempre piu necessario(soprattutto nelle
classi meno abbienti) l’utilizzo di protesi totali removibili

In italia l’edentulismo totale è

 11% sopra i 14 anni
 19% tra 65 e 74
 60% sopra gli 80anni

L’edentulismo totale e parziale è considerato come un evento Multifattoriale i cui

fattori sono molto difficili da separare tra loro perché strettamente intrecciati:
- Fattori causali
- Carie
- Malattia parodontale
- Trauma e fattori iatrogeni

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Fattori predismopnenti: sono quei fattori inerenti alla vita del soggetto influenti dullo stato
disalute e sul cavo orale.
 Alterazione della flora orale
 Stato socioeconomico
 Stato culturale (gli ignoranti pur di non spendere si fanno estrarre i denti)
 Stile di vita
 Patologie sistemiche

Quando ci troviamo di fronte ad un paziente edentulo bisogna quindi capire il motivo

del suo edentulismo per riuscire a curare la causa di tale disagio.

Dobbiamo fare quindi la Diagnosi di tale causa:

1. Asse I Diagnosi fisica (valutare il numero degli elementi persi o dei fattori
predismponenti)
2. AsseII diagnosi bio-psico-sociale (valutare fattori biologici psicologici e sociali che
possono influire su come il pasiente presenta gli elementi dentali) ad esempio
sappiamo che i fattori cultirali, economici , le dipendenze e lo stile di vita influisce sul
numero di elementi ancora presenti in bocca.

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 Fattori predisponenti all’ edentulismo
AsseI:
Il numero di batteri cariogeni è significativamente più alto in presenza di patologia
sistemica
Con il passare degli anni il corpo tende a debilitarsi quindi si ha anche un peggioramento della
situazione parodontale è il caso della rarefazione dell’osso alveolare, si avrà anche
Diminuita vascolarizzazione, Diminuita capacità riparativa cellulare.

AsseII:
Lo stato sociale assume maggiore influenza in una fascia d’età < 40 anni
Il livello economico e l’etnia possono condurre a disparità nell’accesso alle cure
Lo STILE DI VITA puo ovviamente influire sull’edentulismo secondo queste VARIABILI
demografiche:
 Carente apporto di vit. C
 Fumo di tabacco
 Alcool : fattore di rischio per la parodontite e caratteristico di pazienti che badano
poco all’igiene orale
 Dieta ricca di zuccheri
 Livelli di igiene orale
 Livello culturale: che ifluisce sulle scelte che vengono prese con l’odontoiatra sul
destino dei denti

In italia si ha un edentulismo del 29,4 % nei pazienti con titolo di studo piu basso contro il 2,6
di chi ha un livello socio economico alto.
Anche la Zona di residenza(se rurale o urbana) influisce sull’accessibilità alle cure e quindi
favorisce l’edentulismo.
L’edentulismo è più frequente negli uomini che nelle donne

Possibili conseguenze locali dell’edentulismo totale

A differenza delle conseguenze generali (che coinvolgono tutto l individuo, le conseguenze
locali sono:

1. Riassorbimento osseo e incongruenza spaziale tra mascella e mandibola:

2. Alterazione strutturale della mucosa orale:
3. Riduzione dell’efficienza masticatoria
4. Riduzione della forza e del tono muscolari
5. Disturbi della fonesi
6. Perdita della DVO

1.Riassorbimento osseo e incongruenza spaziale tra mascella e mandibola:

Tale riassorbimento si ha solo a livello dell’osso alveolare e non a livello dell’osso basale.
Si ha una differente modalità di riassorbimento osseo a seconda della storia clinica del
processo alveolare, quindi cosa gli è successo quando ancora c’erano i denti. Questo
riassorbimento avviene anche in seguito ad estrazione dentale ed è una condizione che non si
arresta mai.

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Sappiamo inoltre che la protesi totale può indurre un aumento del riassorbimento
osseo, tale velocità di riassorbimento può essere modulata con la perfetta rappresentazione
della protesi.
A livello del mascellare è bene riuscire a scaricare maggiormente il carico sul palato che è
composto solo da osso basale e cercare di caricare meno le creste alveolari aiuta a
ridurre il riassorbimento.
La mandibola tende a riassorbirsi in senso verticale nella regione posteriore mentre ha un
riassorbimento orizzontale in regione vestibolare anteriore. Questa si riassorbe 4 volte d più
rispetto alla mascella
La mascella: ha un rissorbimento orizzontale sul versante vestibolare lungo tutta l’arcata
Quindi il mascellare si riassorbe in senso centripeto mentre la mandibola in senso centrifugo

Modificazioni morfologiche della mandibola:

•Riassorbimento del processo alveolare (superficializzazione del for. mentoniero)
•Apertura angolo goniaco
•Apertura incisura sigmoidea
•Distalizzazione del condilo
•Anterorotazine seconda

2.Alterazione strutturale della mucosa orale

 Riduzione della gengiva cheratinizzata

 Perdita di profondità del fornice vestibolare e del pavimento orale
o Superficializzazione inserzioni muscolari

 Protesi mobile:
o Infiammazione cronica con degenarazione in senso atrofico
della mucosa(alterazioni istologiche)
o Alterazioni delle strutture nervose

Quindi si tende a riassorbire la gengiva cheratinizzata ma in alcuni casi questa si puo

conservare. Nella maggiorparte dei casi questa diventa invece gengiva mobile

 Alterazioni delle strutture nervose

 assenza recettori parodontali
 riduzione recettori mucosi
 variazione della componente assonale
 diminuzione del numero di assoni
 diminuzione delle fibre sottili scomparsa delle fibre spesse

Tutto cio provoca una diminuzione della capacità sensitiva orale, avremo quindii una minore
discriminazione tattile e degli spessori (un dentato riconosce spessori di alcune decine di
micron contro gli 80 micron minimi di un edentulo) di ciò che si inserisce in bocca, inoltre si
riduce la capacità motoria.
“studiare l ‘ordine di inserzione di muscoli sul’apofisi geni ed in generale sulla mandibola”

3. Alterazione dell’efficienza masticatoria

4.Riduzione della forza e del tono muscolari

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Un paziente con protesi totale attiva meno i muscoli e quindi va incontro alla riduzione della
forza muscolare e dell’efficienza masticatoria
 efficienza masticatoria inferiore
 ampiezza del ciclo ridotta,
 Aumento del numero di cicli (o atti) masticatori necessari per sminuzzare correttamente
il cibo
Tutto cio comporta un tempo masticatorio aumentato,

 diversa durezza del bolo inferiore

 modulazione della masticazione in funzione della riduzione dell’attività muscolare
durante la masticazione (atrofia del tessuto muscolare a vantaggio della componente
adiposa)

Esistono 2 metodiche che permettono di valutare la forza masticatoria, questa è la

Chinesiografia che valuta l’efficienza masticatoria e l’ elettromiografia che valuta la forza ed
il tono dei muscoli.

5.Disturbo della fonesi

Esistono alcune lettere che hanno una pronuncia “soffiata” emissione dei suoni labio­dentali (f,v)
e linguo-dentali (s,t,d) compromessa.

6.Perdita della DVO

La DVO è definita come la Relazione verticale tra mandibola e mascella, determinata alla
intercuspidazione dei denti (dimensione verticale del viso con i denti in occlusione)
Non avendo lo stop occlusale un paziente con edentulismo, se non viene trattato, si abitua ed
adatta il sistema ad una minore dimensione verticale. Questo si manifesta con alterazioni
estetiche e funzionalità facciali

CONSEGUENZE GENERALI DELL’EDENTULISMO TOTALE

1. Svuotamento gastrico: triturando meno il cibo, questo permarra più tempo nello
stomaco prima di passare nell’intestino. Questo puo indurre sintomi come bruciori
crampi diarrea e costipazioni
2. Stato nutrizionale: Ovviamente la alterazione della capacità masticatoria induce
problemi di digestione e di malnutrizione fino a protare allo sviluppo di malattie
sistemiche.
Con l’ipotriturazione e la scelta di cibi meno solidi(e sempre uguali) peggiora lo stato
nutrizionale del paziente. Questi pazienti mangiano poca carne, frutta e verdura.
3. Condizioni di salute generale:
 deficit nutrizionali larga varietà di patologie.
 ridotto apporto di vitamina A fattore di rischio per varie forme di
cancro, malattie cardiache e artrite reumatoide; bassi livelli di vitamina
E tumori e malattie cardiache e al morbo di Parkinson;
 un ridotto apporto di vitamina C l’ipertensione, l’infarto miocardico e
depressione del sistema immunitario
 un eccessivo apporto di grassi e colesterolo obesità e diabete e rischio di
patologie cardiovascolari

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 Bisogna però prestare attenzione al fatto che:

E’ possibile che i pazienti edentuli abbiano bisogno di dosi giornaliere raccomandate più alte per
molti nutrienti rispetto a soggetti sani, a seguito di problemi di salute già esistenti e che siano
quindi questi a determinare una riduzione nel sangue dei nutrienti e non sia invece la riduzione
della funzionalità masticatoria.

4. Apnea ostruttiva del sonno

Causata dall’ aumentata collassabilità faringea stato infiammatorio dell’ugula e del
palato molle, (continua alternanza di chiusura e riapertura delle vie aeree superiori)

L’edentulismo favorisce l’ostruzione delle vie aeree superiori, perche il paziente

riduce la dimensione verticale e di conseguenza riduce l’apertura delle vie aeree superiori
Aumentando il numero di episodi di OSA(apnea ostrutiva del sonno).

Alterazioni anatomiche causate dalla perdita dei denti lagate all’OSA,

(si accentuano con l’aumentare degli anni di edentulia):

• perdita della dimensione verticale di occlusione

• posizione retrusa della lingua
• tendenza alla macroglossia
 disfunzioni neuromuscolari che riducono la risposta dilatatoria dei muscoli
faringei in risposta agli stimoli.
• il limite posteriore cade a cavallo tra il palato duro e il palato molle, area
facilmente irritabile
Indossare la protesi durante la notte riduce gli episodi di OSA notturni

Qualità della vita in un paziente con edentulismo totoale

La qualità della vita viene definita come:

“il possedere le risorse necessarie per la soddisfazione dei bisogni, della volontà e dei desideri
personali, per la partecipazione ad attività che attivano lo sviluppo personale, la
realizzazione di sé e il soddisfacente confronto con il prossimo( è il rapporto del soggetto con la
società), nei limiti delle capacità fisiche percepite”

5 contesti psicosociali:
1. una risposta emozionale a circostanze specifiche;
2. un impatto specifico di un evento (come potrebbe essere una malattia) in campo
sociale, emozionale, lavorativo e familiare
3. benessere personale;
4. un incontro tra aspettative ed esperienza
5. l’abilità di realizzare i bisogni personali

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3 gradi di QoL (Quality of Life):
1. Superiore: soddisfazione generale per il benessere di vita e personale;
2. Medio: le condizioni fisiche, le abilità funzionali, lo stato psicologico, le interazioni
sociali e i fattori economici; quindi fattori che non vanno ad incidere integralmente
con quelle che sono le proprie aspettative
3. Inferiore: stati patologici.

La deturpazione facciale e la perdita dei denti sono state riconosciute in questi documenti
come
disabilità fisiche e menomazioni gravi perché sono situate in zone difficili da mascherare e
nascondere e perché il volto ha forti significati simbolici legati all’identità interiore e alla
percezione di sé di ogni individuo.
Un individuo che soffra di una disabilità vivrà severe reazioni psicologiche, che possono
manifestarsi con ansia per repulsione e dolore, rabbia, tristezza e depressione.
Sensazioni simili alla condizione di lutto, come perdita dell’autostima, e necessità di
comunicazione, distorsione dell’immagine corporea.

Le protesi possono provocare importanti reazioni emozionali sia negative sia positive, che
possono avere un sostanziale impatto sulla QoL del paziente edentulo.

UTILITÀ PER IL CLINICO

Essere in grado di guidare il paziente a superare le fasi di adattamento e di accettazione della
protesi.
Il successo del trattamento protesico totale dipende dall’accettazione sia fisica sia
psicologica della protesi da parte del paziente e da parte della società non solo dalla
qualità tecnica della protesi.
Il processo di accettazione è stato definito “incorporazione compensatoria”: processo
mediante il quale la protesi integra le strutture residue dell’apparato stomatognatico in
armonia con le richieste psicologiche e funzionali del paziente.

Generalmente l’edentulismo si sviluppa nella 7° decade di vita ed in concomitanza a cio, in

questa età vi sono cambiamenti importanti nella vita del paziente che rendono difficile
l’accettazione della protesi e peggiorano l’umore, queste sono pensione, perdita di ruolo
sociale, declino della forza fisica, lutti, solitudine, menomazioni e disabilità

DOVERE DEL CLINICO

Mantenere aperte le linee di comunicazione con il paziente in modo da permettere una
comprensione condivisa dell’impatto disabilitante dei problemi del paziente.

Sillabo di protesi:

La definizione del glossary of prostodontics terms di protesi prevede:

la diagnosi il piano di trattamento la riabilitazione della funzione orale mer migliorare
la le condizioni cliniche associate ad un dente mancante, la qualità di vita del paziente

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Per fare diagnosi e pianificare un trattamento bisogna seguire un percorso, questo prevede:
1. Raccolta di dati anamnestici sulle condizioni cliniche del paziente
2. Ragionamento da parte del clinico in base all’applicazione conoscenze cognitive e
metacognitive al fine di trovare una soluzione al caso del paziente. Tale processo
vienen definito processo a spirale. Tale ragionamento clinico ha un andamento
circolare ma ogni volta che torna su se stesso fa un passo avanti (come la spirale). Il
tutto parete dalla
 raccolta dei dati,
 piano di trattamento
 trattamento
 valutazione dei risultati

. RACCOLTA DEI DATI E VALUTAZIONE Raccogliere dati attraverso un colloquio ed

opportuni esami è indispensabile per poter pianificare un trattamento e determinare
la sequenza degli interventi clinici più appropriati al fine di conseguire gli obiettivi
terapeutici concordati con il paziente; dall’analisi di questi dati si effettua una diagnosi
che riconosca e definisca il problema o i problemi del paziente. Le informazioni
raccolte vanno registrate in una cartella clinica.
.
Questa procedura consente di formulare l’obiettivo terapeutico finale e la scala di
priorità. Occorrerebbe mettere al primo posto i problemi urgenti o quelli che
minacciano lo stato di salute generale del paziente, seguiti dalla eliminazione e/o dal
controllo dei fattori patogeni. In questo senso, una volta eliminato il dolore devono
essere considerati prioritari i trattamenti finalizzati all’instaurazione della salute orale
e al mantenimento della salute generale.

IL COLLOQUIO
La capacità di comunicare e di interagire con i pazienti tramite il dialogo è un aspetto
fondamentale, essenziale per costruire un rapporto di fiducia con il paziente stesso. Il
paziente deve percepire di essere coinvolto nelle decisioni relative alla pianificazione
del trattamento. Questo coinvolgimento, infatti, lo potrà spingere poi a una migliore
osservanza dei programmi di mantenimento, oltre che a una maggiore soddisfazione
rispetto al trattamento e quindi a una maggiore disponibilità a sottoporsi ad eventuali
trattamenti successivi. Eventuali materiali didattici, come modelli dimostrativi,
fotografie, libri, opuscoli, sequenze o immagini video possono aiutare molto la
comunicazione. Al paziente deve essere spiegata l’importanza di scambiarsi quante più
informazioni possibile e in questo senso è possibile utilizzare dei questionari per
raccogliere le informazioni sul paziente. In ogni caso, la responsabilità della verifica
finale delle informazioni ottenute mediante il questionario è sempre del dentista.

Durante il colloquio, il dentista deve arrivare a capire il problema del paziente e

valutare i fattori che potranno influire sulla gestione futura del paziente stesso, tra cui:
anamnesi generale (medica)
anamnesi stomatologica, compresa quella del problema attuale
condizioni psicologiche
abitudini
storia personale, compreso condizioni economiche, occupazione,
disponibilità in termini di tempo, atteggiamento verso le cure dentistiche,
hobby, attività sportive

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 aspettative.
Il paziente deve essere al corrente che tutte le informazioni fornite durante il
colloquio saranno considerate riservate.

ANAMNESI GENERALE (MEDICA) Per poter pianificare in sicurezza la gestione del

paziente, è essenziale ricavare un’anamnesi medica completa. Le condizioni di salute
possono influire sui tempi di trattamento, oltre che sulle modalità e sulla sede
opportuna, senza considerare il numero delle visite e la durata degli
appuntamenti. In determinate condizioni può essere necessario rinviare il paziente a
un centro di cura specialistico, oppure stabilire il trattamento in consultazione con il
medico generico o con lo specialista ospedaliero. Per integrare l’anamnesi fornita nella
prima visita, il paziente deve essere reso consapevole della necessità di avvisare il
dentista riguardo qualsiasi cambiamento del proprio stato di salute nel corso del
trattamento. L’esigenza di una meticolosa attenzione e di un’accurata registrazione dei
dati in questa fase e in tutte le fasi successive non è dunque da considerarsi eccessiva.

ANAMNESI STOMATOLOGICA Le cure dentarie passate del paziente e il suo modello

di frequentazione del dentista possono fornire un’indicazione della sua probabile
attitudine futura a sottoporsi ad altri trattamenti e a mantenere una certa salute orale.
Questo non significa, però, che il paziente non possa modificare le sue attitudini e il suo
stile di vita. Pertanto, prima di intraprendere un programma di trattamento intensivo
su un paziente la cui storia evidenzia una scarsa salute orale, è opportuno prevedere
un idoneo periodo di monitoraggio onde consentire al paziente di dimostrare il
proprio impegno ad abbandonare le cattive abitudini. Se il paziente è parzialmente
edentulo, occorre ottenere le informazioni su come e quando si è verificata la perdita
dei denti. I particolari dei sintomi associati alla passata perdita dei denti possono
inoltre fornire informazioni riguardo la natura delle precedenti affezioni dentarie.
Occorre altresì accertare le eventuali esperienze e l’atteggiamento del paziente
riguardo le protesi dentarie, come anche la determinazione dei motivi che hanno dato
origine alla richiesta di protesi. È inoltre importante esaminare a fondo la natura e la
storia del problema attuale del paziente. Anche in questo caso è bene utilizzare
domande di tipo aperto, con lo scopo di raccogliere quante più informazioni possibile
su come il paziente percepisce il proprio problema.

CONDIZIONI PSICOLOGICHE Un’analisi dello stato psicologico del paziente può

fornire ulteriori dati su come pianificare al meglio le eventuali cure necessarie. Ad
esempio un’anamnesi che evidenzi comportamenti nevrotici o psicotici o disturbi
depressivi può limitare notevolmente le opzioni di cura e richiedere, almeno
inizialmente, l’adozione di un programma di trattamento provvisorio. È possibile che
l’anamnesi dei pazienti con disturbi di natura nevrotica o psicotica debba essere
confermata da altro personale medico.

ABITUDINI
Alcune abitudini del paziente, come ad esempio il bruxismo, possono essere
confermate mediante un esame clinico. Altre, come l’abuso di farmaci, che possono
essere sospettate nel colloquio iniziale, possono richiedere un’ulteriore indagine
accurata.

STORIA PERSONALE

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 La professione del paziente, il suo status socio-culturale-economico, gli hobby, le
attività sportive e il suo atteggiamento verso le cure dentistiche possono influire
sulle diverse opzioni di pianificazione del trattamento. Le aspettative e l'atteggiamento
del paziente possono derivare da passate esperienze dentistiche, dall'atteggiamento di
amici, partner, famigliari o colleghi, dalla mancanza di conoscenze sulle moderne cure
e procedure odontoiatriche, oppure possono essere legate a un particolare background
socioeconomico o gruppo etnico.
Il suo status economico non deve però portare alla pianificazione di un piano di cura
"di seconda categoria", anche se può essere opportuno proporre al paziente più
opzioni con una certa differenziazione di costi. È bene valutare inoltre la disponibilità
del paziente a frequentare le sedute di cura e di mantenimento, che per alcuni pazienti
sono importanti anche in termini di tempo speso.
Il piano di trattamento ideale è dunque quello che ripristina la salute orale con il
minimo di interventi possibile, che soddisfa al meglio le necessità del paziente e che ha
il miglior rapporto costo-efficacia. Va ricordato che non sempre il piano di trattamento
ideale è quello più clinicamente avanzato.

ASPETTATIVE RIGUARDO IL TRATTAMENTO

L'atteggiamento e le aspettative del paziente rispetto al trattamento possono essere
modificati ampliandone gradualmente la conoscenza e l'esperienza. In questo senso,
l'educazione del paziente è fondamentale e i piani di trattamento possono essere
calibrati in modo da seguire questo progressivo apprendimento da parte del paziente
stesso. Anche le risposte ai questionari possono essere utili per fornire informazioni
sulle aspettative del paziente. Tuttavia è essenziale che in nessun caso un membro del
team dentistico dia al paziente delle speranze difficilmente realizzabili sul risultato del
trattamento.

RACCOMANDAZIONI
-- Prima di qualsiasi cura odontoiatrica protesica è indispensabile una diagnosi e una
pianificazione del trattamento. (Livello A)
--La pianificazione permette di determinare la sequenza degli interventi clinici più appropriati
al fine di conseguire gli obiettivi terapeutici concordati con il singolo paziente in base anche
alla sua motivazione, alle sue priorità ed alle sue aspettative. (Livello A)
--La diagnosi e la pianificazione devono basarsi sulla raccolta dell’anamnesi medica e
stomatologica, sull’esecuzione di un accurato esame obiettivo intra ed extra-orale eseguite
seguendo una procedura quanto più possibile standardizzata così da garantire la completezza
dell’indagine, suggerire la necessità di eventuali approfondimenti, consentire uniformità di
giudizio clinico, permettere una raccolta utile per attività di audit e servire come occasione e
formazione professionale permanente. (Livello A)

ESAMI
Qualunque approccio si scelga di adottare, è consigliabile che una documentazione più
ampia possibile integri la normale procedura.
. ESAME EXTRAORALE L'esame extraorale deve includere:
Osservazione delle asimmetrie facciali, l’analisi del sorriso e
dell’andamento del piano incisale e del piano occlusale
La palpazione delle articolazioni temporomandibolari e delle
relative strutture, sia in statica che in dinamica

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 La palpazione delle ghiandole linfatiche.

. ESAME INTRAORALE L'esame intraorale deve includere:

un esame dei tessuti molli orali compresi le labbra, la lingua
e il pavimento della bocca
un esame parodontale
un esame sistematico di tutte le superfici degli elementi
dentari presenti mirato a valutare eventuali restauri,
presenza/assenza di carie, presenza/assenza di perdite di
superficie dentaria
prove di vitalità degli elementi dentari e una valutazione di
tutte le esigenze di trattamento e/o ritrattamento endodontico
un esame della funzione masticatoria ed una analisi
occlusale, sia nella massima intercuspidazione che nei
movimenti mandibolari laterale e protrusivo; una massima
intercuspidazione non coincidente con l’occlusione centrica
(contatto tra denti antagonisti quando la mandibola è in posizione
condilare di relazione centrica) va in ogni caso valutata. Una
modifica dei rapporti occlusali è una valutazione clinica
Una valutazione della dimensione verticale di occlusione
(D.V.O)
Una valutazione della necessità di un pretrattamento
ortodontico
Una particolare osservazione del problema riferito dal
paziente, se questi è in grado di identificare un determinato
dente o un'area della cavità orale
Un esame delle protesi esistenti per verificarne
l’adattamento e la chiusura marginale, la ritenzione la funzione e
l'accettabilità biologica
Una valutazione dell'aspetto dei denti per quanto riguarda
la forma e il colore in relazione all'età del paziente, più
un’analisi della fonazione

3 ANALISI DEI MODELLI DI STUDIO

I modelli diagnostici correttamente montati, con l’utilizzo di un arco di
trasferimento, sono utili per l’impostazione di un piano di trattamento.

4 INDAGINI RADIOGRAFICHE E FOTOGRAFIE CLINICHE

L’uso di documentazione fotografica preoperatoria, benchè non sempre essenziale,
può enormemente facilitare una soddisfacente realizzazione della protesi.

RACCOMANDAZIONI
E’ indicata routinariamente una visita parodontale basata anche sul sondaggio
parodontale, sul rilievo della mobilità dentale, sulla valutazione dell’igiene orale ed
eventualmente, quando indicato, sugli esami di laboratorio disponibili (Livello B)
E’ indicato routinariamente un esame della funzione masticatoria ed un’analisi
occlusale sia nella massima intercuspidazione che nei movimenti mandibolari di
lateralità e di protrusiva; una massima intercuspidazione non coincidente con
l’occlusione centrica (contatto tra denti antagonisti quando la mandibola è in posizione
condilare di relazione centrica) va sempre valutata anche in relazione a sintomi e segni

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 presenti. Per la completezza dell’analisi sono indicati modelli diagnostici
correttamente montati con l’utilizzo di un arco di trasferimento (Livello B)
Il ricorso all’ortopantomografia può essere indicato solo come eventuale
approfondimento diagnostico alla luce di dettagli clinico-anamnestici. (Livello B)
Gli esami radiologici endorali sono indicati nei casi in cui rappresentino un utile
complemento per la diagnosi ed il piano di trattamento. La metodica utilizzata per la
radiografia endorale è la tecnica dei raggi paralleli. (Livello B

PIANO DI TRATTAMENTO E SUA PIANIFICAZIONE

La pianificazione del trattamento, naturalmente previo il consenso del paziente, è un punto
fondamentale per la buona riuscita di una cura odontoiatrica. La pianificazione deve basarsi
su un esame clinico strutturato, sui risultati di indagini pertinenti, su una valutazione
obiettiva dei desideri e delle aspettative del paziente. Sebbene un approccio centrato sul
paziente sia l’ideale, il contributo del paziente è invariabilmente soggettivo; la difficoltà nel
pianificare una cura consiste quindi nel soddisfare al contempo la soggettività del paziente e
gli standard professionali relativi alle cure cliniche, tenendo anche presente che la
motivazione del paziente è un importante prerequisito per l’efficacia del trattamento.
Una strategia di salute orale deve essere alla base di un piano di trattamento. Il piano deve
essere realistico rispetto alle conoscenze e all’esperienza dell'odontoiatra, agli attuali principi
terapeutici, alla prevista risposta biologica, alle procedure e ai materiali; esso deve
comprendere anche diverse opzioni e priorità terapeutiche determinabili sulla base
dell’anamnesi medica e dentale, dei desideri e delle aspettative del paziente, della
motivazione dello stesso, nonché sulla base dei conseguenti costi previsti, della probabilità di
una regolare frequentazione, dell’attività cariogena, del controllo di placca.

Un piano di trattamento deve quindi:

. costituire un approccio informato ed esauriente alla cura
. includere tutte le opzioni di trattamento possibili e, dopo averle esaminate, scegliere la più
adatta per quel particolare paziente
. garantire una sequenza e una tempistica appropriate alla cura dentaria
. risolvere il problema attuale del paziente
. consentire un ritorno di salute per il paziente
. offrire il massimo di probabilità di beneficio a lungo termine
. valutare la prognosi, compresi gli eventuali effetti secondari e complicazioni
. ridurre al minimo i rischi di fraintendimento e di possibili contenziosi legali
. favorire un rapporto continuativo di fiducia con il paziente
. facilitare la cura programmata, il mantenimento e controlli regolari
. essere efficace ed efficiente
. soddisfare le esigenze e le aspettative, purchè realistiche, del paziente.

La prognosi è un’opinione o un giudizio sulle prospettive di successo della terapia e del

restauro, è quindi una previsione di probabili risultati. Una buona igiene orale, il controllo
della placca, controlli periodici ed una terapia di mantenimento influiscono positivamente
sulla dentizione naturale e sulla longevità del restauro. Risultati a lungo termine:
. biologici
. funzionali
. meccanici
. estetici

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 . DIAGNOSI DELLE MALATTIE PARODONTALI
In considerazione del fatto che, quando è possibile, si dovrebbe raggiungere uno stato di
salute parodontale prima di ultimare i trattamenti protesici e restaurativi definitivi
particolare attenzione va dedicata alla diagnosi delle malattie parodontali (per riferimento
bibliografico, vedi “Progetto Diagnosi Parodontale” della Società Italiana di Parodontologia).
Le malattie parodontali sono patologie che interessano le strutture di supporto dei denti.
Vengono comunemente distinte in gengiviti e parodontiti. Le gengiviti interessano la gengiva
marginale e sono caratterizzate da arrossamento del margine gengivale, edema,
sanguinamento al sondaggio e, talvolta, ipertrofia gengivale. Sono completamente reversibili e
possono precedere una parodontite. Le parodontiti sono un gruppo di patologie
caratterizzate dalla distruzione dell’apparato di supporto dei denti; clinicamente si
manifestano con perdita di attacco e di osso, formazione di tasche e talvolta formazione di
recessioni.
Il segno patognomonico di parodontite è rappresentato dalla perdita di attacco. La distruzione
dei tessuti di sostegno dei denti causata da una parodontite è irreversibile. La diagnosi delle
malattie parodontali deve essere effettuata da tutti i dentisti su tutti i pazienti, applicando le
appropriate metodiche cliniche ed interpretando ed elaborando tutti i dati raccolti.
La visita parodontale si compone dei seguenti elementi: anamnesi, esame obiettivo, esami
radiografici, esami di laboratorio. L’anamnesi medica e dento-parodontale può far emergere
la presenza di una serie di fattori che influenzano l’insorgenza e la progressione delle
parodontiti. I fattori di maggiore interesse sono:
 esposizioni ambientali quali il fumo e l’assunzione di alcuni farmaci (ciclosporine,
nifedipina, difenilidantoina);
 malattie sistemiche come il diabete o altre patologie ereditarie o acquisite che
alterano la risposta immunitaria;
 predisposizioni genetiche: le forme di parodontite ad insorgenza precoce presentano
un andamento a carattere familiare; alcuni polimorfismi (modificazioni) genetici
sembrano influenzare l’espressione clinica delle parodontiti;
 modificazioni ormonali, quali quelle legate alla pubertà e alla gravidanza.

L’esame obiettivo si basa essenzialmente sull’osservazione ed ispezione dei denti e dei tessuti
gengivali e mucosi peri-dentali, sulla accurata valutazione dell’igiene orale del paziente e sul
sondaggio parodontale. L’osservazione e l’ispezione consentono di annotare la formula
dentale, la posizione degli elementi dentari, lo stato dei tessuti molli e ogni altra caratteristica
ritenuta rilevante per il processo diagnostico.
La valutazione dell’igiene orale è determinante per la diagnosi (rapporto relativo fra quantità
di placca batterica rilevata e gravità delle lesioni parodontali) e per la formulazione di un
corretto piano di trattamento, in cui le modificazioni delle abitudini igieniche del paziente
giocano un ruolo fondamentale. Il sondaggio parodontale è la manovra clinica essenziale per
la diagnosi delle malattie parodontali in quanto consente di eseguire la diagnosi differenziale
tra gengivite e parodontite, nonché di stimare la perdita di attacco che rappresenta il segno
patognomonico delle parodontiti.
Il sondaggio deve essere effettuato facendo scorrere la sonda lungo tutta la circonferenza di
ogni elemento dentale: questo è molto importante poiché le parodontiti possono causare
distruzioni di diversa entità nei diversi siti di ogni dente o causare lesioni solo su un sito di un
singolo elemento dentale. Le registrazioni nella cartella clinica, tuttavia, vengono effettuate in
posizioni standard (normalmente 6 siti per dente) che rappresentano convenzionalmente i
“siti parodontali”.
Esistono anche modalità di registrazione “semplificata” dei rilievi clinici effettuati con il
sondaggio. Una di queste modalità è il “Periodontal Screening and Recording” (PSR), messo a

14
punto dall’Accademia Americana di Parodontologia; il sondaggio si effettua con una sonda
parodontale semplificata (la sonda della OMS). L’applicazione corretta del PSR consiste
nell’effettuare un esame obiettivo completo di tutte le superfici di tutti gli elementi dentali; da
un punto di vista pratico la bocca viene suddivisa in sestanti: in ogni sestante viene
memorizzato e registrato solo un valore (codice) che rappresenta il valore di maggiore gravità
per quel sestante.
Il rilievo della mobilità dentale completa l’esame obiettivo. Gli esami radiologici endorali
devono essere effettuati nei casi o nelle zone in cui rappresentano un complemento utile
all’esame obiettivo e permettono di acquisire nuove informazioni per la diagnosi e/o il piano
di trattamento. E’ importante ricordare che l’esame radiografico è un esame invasivo e deve
essere limitato ai casi di effettiva necessità. La metodica utilizzata è la radiografia endorale
periapicale effettuata con la tecnica dei raggi paralleli. Gli esami di laboratorio possono
essere un utile complemento alla diagnosi nei casi in cui le informazioni cliniche raccolte
facciano emergere la presenza di parodontiti gravi, parodontiti ad insorgenza precoce,
parodontiti associate a patologie sistemiche o altre forme di patologia parodontale avanzate
e/o inusuali. Gli esami di laboratorio oggi disponibili includono: 1) esami microbiologici per la
ricerca dei batteri responsabili delle malattie parodontali; 2) esami ematologici per lo studio
del numero e della funzionalità dei polimorfonucleati e dei linfociti; 3) esami per individuare
la suscettibilità genetica alla parodontite.

CARTELLA CLINICA
Le informazioni raccolte durante il colloquio, gli esami e le indagini svolte devono essere
registrate; gli eventuali modelli in gesso, le radiografie e la corrispondenza devono essere
conservati. Deve essere conservata anche la documentazione relativa al trattamento proposto,
unitamente ai consigli e alle raccomandazioni fornite, oltre al consenso informato. Una
cartella odontoiatrica ideale dovrebbe essere redatta in forma leggibile e:
 registrare tutta l'anamnesi medica/dentale/sociale pertinente;
 segnalare eventuali reazioni avverse a prodotti e/o materiali utilizzabili in ambito
odontoiatrico;
 registrare le condizioni dentali, parodontali, occlusali e di igiene orale del paziente;
 registrare il motivo della visita da parte del paziente;
 registrare i trattamenti effettuati;
 includere le radiografie e la corrispondenza;
 contenere una nota accurata di eventuali reclami e i provvedimenti presi;
 registrare le mancate visite e le conseguenze relative;
 fornire dettagli dei colloqui avuti con il paziente, compresi i trattamenti che il paziente
rifiuta o ai quali non collabora;
 fornire un mezzo per identificare il paziente;
 indicare i richiami periodici per i pazienti.

PRESENTAZIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTO AL PAZIENTE

Le varie opzioni di trattamento possono essere presentate al paziente a voce, fornendo
tutte le necessarie spiegazioni. Nei casi complessi e difficili la presentazione di un piano per
iscritto, eventualmente in forma di lettera (Appendice I), con una chiara esposizione dei costi
serve ed evitare possibili malintesi. Una copia del piano deve essere tenuta insieme alla
cartella del paziente. Il piano di trattamento può includere consigli per il mantenimento,
risultati e rischi previsti, le varie opzioni di follow-up futuro, il numero e la frequenza dei
controlli. Il piano può altresì fornire una prognosi e una stima della durata presunta dei lavori
ricostruttivi effettuati. Il piano di trattamento deve inoltre fornire una stima accurata dei
probabili costi immediati e a lungo termine, nonché le scadenze e le modalità di pagamento.

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Sul documento deve essere riportata anche la durata della sua validità. Un piano di
trattamento scritto è particolarmente adatto per i trattamenti lunghi o complessi, mentre può
essere superfluo per gli interventi semplici e di mantenimento.

APPENDICE I: Dati suggeriti da inserire nella lettera al paziente

Nome e indirizzo del dentista, nome del paziente
Data del consulto
Riassunto del problema principale esposto dal paziente
Riassunto delle valutazioni delle indagini radiografiche e degli esami eseguiti

Opzioni di trattamento discusse

Descrizione dei vantaggi e degli svantaggi del relativo trattamento
Il trattamento proposto diviso in fasi, con il costo di ciascuna fase
Descrizione dei termini di accordo
Descrizione del mantenimento
Prognosi
Richiesta di firmare una copia della lettera se il paziente desidera procedere

CONSENSO INFORMATO Prima di iniziare un trattamento su un paziente, è necessario

ottenerne il valido consenso. Perché il consenso sia valido, occorre esporre al paziente lo
scopo, la natura, i possibili effetti collaterali, i rischi e le probabilità di successo del
trattamento stesso, non dimenticando di proporre le alternative possibili. Quando un
paziente accetta di iniziare un piano di trattamento, deve esserci con il dentista un accordo
chiaro, che definisca gli scopi e la natura del trattamento, le responsabilità del paziente, i costi
e il livello di impegno richiesto per garantirne la riuscita. Anche se l'accordo può essere
verbale o implicito, è comunque prudente ottenere un consenso scritto a beneficio di una
maggiore chiarezza per entrambe le parti. Il paziente deve essere consapevole di cosa sta
sottoscrivendo, e il consenso deve essere dato in piena libertà. Il consenso può essere dato da
un adulto di almeno 18 anni di età in possesso delle proprie facoltà, mentre, in caso di minori,
è necessario il consenso dei genitori. Il consenso è legato alla capacità di comprensione e di
elaborazione di un giudizio chiaro ed equilibrato. Se il piano di trattamento viene modificato,
le modifiche e le relative implicazioni devono essere spiegate chiaramente al paziente, dal
quale occorre ottenere il consenso prima di effettuare il trattamento stesso.

RACCOMANDAZIONI --Le informazioni raccolte durante il colloquio, gli esami e le indagini

svolte devono essere
registrate in una cartella clinica. Il paziente deve essere al corrente che tutte le informazioni
raccolte saranno considerate riservate. (Livello A) --Nei casi lunghi o complessi è
consigliabile la presentazione al paziente di un piano di trattamento per iscritto. (Livello B)
--Prima di iniziare un trattamento su un paziente è necessario ottenere il valido consenso.
Perché il consenso sia valido occorre esporre al paziente lo scopo, la natura, i possibili effetti
collaterali, i rischi e le probabilità di successo del trattamento stesso, non dimenticando di
proporre le alternative possibili. (Livello A)

FASI DEL PIANO DI TRATTAMENTO

Il piano può essere suddiviso in varie fasi, dove ogni fase clinica deriva da quella
precedente. Alla fine di ogni fase va fatta una rivalutazione documentabile che può

16
anche portare ad una revisione e /o modifica nel quadro generale della cura
precedentemente stabilito. Il piano può essere diviso in fasi anche per ragioni di
carattere economico. Le fasi devono essere pianificate secondo una sequenza
appropriata, mirando, almeno inizialmente, ad eliminare le sintomatologie dolorose e i
disagi e a controllare la patologia in atto. Dopodiché, è possibile valutare la risposta del
paziente. Questa valutazione dovrebbe includere sia gli aspetti funzionali, biologici,
estetici e prognostici nonché l'osservazione della risposta alle istruzioni riguardo
l'igiene orale.

Possono esserci anche dei casi in cui la prognosi di taluni aspetti del trattamento è
incerta, nel qual caso è buona norma interrompere il trattamento ed analizzare i
progressi dopo qualche tempo. In generale, si può affermare che una verifica
sistematica dei progressi compiuti è auspicabile in qualsiasi ciclo di cura, in questo
modo è possibile verificare il successo o l’insuccesso del piano di trattamento e
l’efficacia del trattamento stesso, rilevarne le carenze, individuarne i motivi e adottare
le misure correttive.

CONCLUSIONE
Seguendo una strategia di pianificazione della cura odontoiatrica aumentano le probabilità di
ottenere un risultato positivo, con soddisfazione di tutte le parti interessate. Il piano di
trattamento mira a garantire un netto miglioramento della salute e un beneficio per il
paziente. I pazienti inoltre dovrebbero comprendere ed accettare che il successo del
trattamento dipenderà in larga misura dal loro successivo impegno nel mantenimento di
un’adeguata salute orale. La pianificazione dei trattamenti non è una scienza esatta, bensì
un'arte sostenuta dall'esperienza clinica e filtrata dalla conoscenza scientifica.

LA COMUNICAZIONE CON IL LABORATORIO

Si sottolinea l’importanza di una corretta comunicazione con il laboratorio odontotecnico
durante tutte le fasi del trattamento. Alla base della comunicazione vi è il progetto protesico
clinico, la registrazione occlusale, le varie osservazioni cliniche, funzionali, biologiche,
estetiche e le richieste specifiche del paziente. Un’analisi dei modelli studio correttamente
montati, della ceratura diagnostica, come anche materiale fotografico eventualmente
disponibile, possono enormemente facilitare la comunicazione. Si consiglia, nei casi complessi,
di duplicare i modelli studio ed avere un modello duplicato dalla ceratura.

CARATTERISTICHE DELLA PROTESI

La protesi dovrebbe essere:
quanto più semplice e conservativa possibile, ma in grado di soddisfare i requisiti fisici e
meccanici e funzionali richiesti;
in grado di migliorare la funzionalità e i rapporti occlusali, riducendo al minimo il carico
negativo;
in grado di promuovere una risposta dei tessuti ottimale e un efficace mantenimento
dell’igiene orale.

PROGETTO PROTESICO CLINICO Il progetto protesico clinico deve indicare:

Elementi interessati
Tipo di protesi
Materiali da utilizzare
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 Richieste funzionali
Richieste estetiche dell’Odontoiatra e del paziente
Eventuali esigenze del paziente Nell’ipotizzare il progetto protesico clinico vanno presi in
considerazione il rapporto corona radice, la lunghezza dello spazio edentulo, il piano
occlusale, il profilo emergente ed il contorno del restauro, va fatta inoltre un’analisi del
rapporto dento-gengivale sia dal punto di vista funzionale (ritenzione, rigidità) che estetico
(livello, festonatura ecc.).

MATERIALI DA UTILIZZARE NELLA COSTRUZIONE DELLA PROTESI

La scelta dei materiali dovrebbe:
soddisfare le aspettative estetiche del paziente, senza richiedere preparazioni che
comportino un’eccessiva asportazione di tessuto dentale sano;
facilitare una risposta ottimale dei tessuti;
valutare opportunamente i materiali e i tessuti che formano i contatti adiacenti e
antagonisti, e le considerazioni di carattere tecnico. La gamma di materiali considerata
dovrebbe comprendere tutte le alternative realisticamente possibili, ma essere limitata ai
materiali di cui è certa la conformità a precisi standards.

SCELTA DEL COLORE

La scelta del colore dovrebbe comprendere una valutazione della protesi in termini di tinta,
croma, valore e traslucenza. La procedura adottata per la scelta del colore dovrebbe
comportare:
 l’uso di un ambiente di colore neutro;
 la consultazione di una guida cromatica familiare all’odontotecnico e appropriata per i
materiali dentali da utilizzare;
 la valutazione dei colori in diverse condizioni di illuminazione;
 un rapido esame iniziale della guida cromatica in relazione ai denti da restaurare,
seguito da valutazioni di breve durata (<5s) sull’idoneità dei colori proposti;
 una sosta di breve durata (l5-30s) tra le diverse valutazioni, con l’osservazione di uno
sfondo blu per ridurre al minimo l’influenza di immagini negative residue.
La scelta del colore va preferibilmente effettuata nella fase preoperatoria per ridurre al
minimo gli eventuali errori derivanti da affaticamento oculare, disidratazione dei denti e
apparenti viraggi del colore in seguito all’asportazione di tessuti dentali. I dettagli relativi a
caratteristiche quali le aree di opacità e traslucentezza, le incrinature e gli eventuali effetti di
colorazione speciali, dovrebbero essere annotati nella fase di scelta del colore.
Alla scelta del colore dovrebbero partecipare il paziente e, se possibile, l’odontotecnico che
realizzerà la protesi.

RACCOMANDAZIONI
--Si concorda sull’importanza della comunicazione con il Laboratorio Odontotecnico durante
tutte le fasi del trattamento (Livello A)
--La comunicazione deve fornire il progetto protesico clinico e tutti gli elementi utili per lo
svolgimento tecnico del lavoro protesico (Livello B)

Obbiettivo della riabilitazione protesica:

Essitono 3 tipi di suddivisioni delle protesi

18
Rimovibile: che puo avere un appoggio dentale e/o mucoso oppure ancora puo essre
sostenuta da impianti
Protesi fissa: puo essere fatta sia su denti naturali sia supportata da impianti
Protesi maxillo-faciale: che va a sostituire strutture craniche ed eventuali difetti intra ed
extra-orali

Esistono dei principi protesici comuni che sono validi per tutti i tipi di protesi, questi
devono essere rispettati perche:
1. profilassi e mantenimento della salute delle strutture residue
2. corretta funzione ed integrazione ed incorporazione della riabilitazione
protesica
3. Durata nel tempo dei manufatti

Quali sono le funzioni che dobbiamo riabilitare come obbiettivo?

 funziona foneatoria:
 Funzione estetica:
 Funzione masticoatoria: tale funzione viene suddivisa in 3 fasi nella Fase1 il cibo è
ancora duro, nella fase2 il cibo è sminuzzato, nella 3° ed ultima fase si ha la
deglutizione
o Fase 1 :Il bolo e' ancora duro: le arcate dentali sono
separate; non ci sono contatti dentali, ma vengono
esercitate forze orizzontali e verticali su tutte le superfici
dentali
o Fase 2: Il bolo viene sminuzzato : Si verificano i primi
contatti occlusali
o Fase 3 : si ha la massima intercuspidazione dei denti per
permettere la deglutizione
All’interno delle prime 2 fasi il buccinatore, orbicolare e la lingua tendono a spingere in senso
opposto il cibo per mantenere il cibo sotto i denti

Durante la masticazione è importante la Zona neutra: zona in cui le forze orizzontali della
lingua dirette verso l’esterno sono neutralizzate dalle forze delle guance dirette verso
l’interno. Si puo parlare di zona neutra sia negli elementi anteriori, sia in quelli posteriori
Eè importante nella realizzazione di una protesi che sia essa fissa sia mobile, venga rispettata
la zona neutra e non venga occupata impropriamente dal corpo protesico, per evitarne la
dislocazione del corpo stesso, per evitare che lingua e guancie vengano pizzicate, ed inoltre
per evitare che si formino dei ristagni di cibo.

La stabilità occlusale nei tre piani dello spazio dipende dalla complessa trasmissione
dell’insieme di forze statiche e dinamiche e non solo dall’intercuspidazione.

La compensazione dei piani inclinati. Siccome durante la masticazione abbiamo un

interposizione del bolo tra le arcate che induce lo sviluppo di forze che si scaricheranno sul
corpo protesico. La risultante di tali forze si dirigerà in maniera perpendicolare al dente (in
condizioni fisiologice) e deve quindi dirigersi sul corpo protesico in caso di paziente
protesizzato.(un piano occlusale eccessivaente inclinato tende a scalzare la protesi)

Principio di proporzione:
il rapporto tra la superficie occlusale ed il suo supporto deve essere consona

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I movimenti mandibolari durante la masticazione e non:
La mandibola si muove su 3 piani dello spazio, questi movimenti sono stati tracciati da
Posselt.
Che ha costruito due tracciati uno sul piano saggittale dove si raggiunge la massima
protrusione, apertura e chiusura.
L’altro tracciato è stato fatto sul piano frontale dove si vedono le massime lateralità DX e SX.
Grazie alla “sommatoria di questi due tracciati” si possono evidenziare tutti i movimenti
mandibolari possibili.

Contatti occlusali
La posizione di un contatto occlusale in un determinato momento della funzione può essere
conosciuta, ma la posizione in cui si svilupperà il contatto nell’istante successivo non è
prevedibile.

Massima intercuspidazione: corrisponde al punto 2 del poligono laterale di posselt, questa

descrive il punto di massimo numero di contatti tra le arcate. In protesi mobile questo punto
è molto importante per valutare che ci sia la libertà in centrica: campo occlusale ampio
attorno alla massima intercuspidazione, in modo da garantire che lo scivolamento tra le
cuspidi antagoniste avvenga il più possibile senza interferenze per evitare il dislocamento
protesico

Fase di deglitizione: il paziente è in massima intercuspidazione durante questa fase, questa

posizione è la piu frequente e quella di maggiore durata e sissviluppa in questa la massima
forza muscolare.

Definizioni:
Occlusione centrica(CO)o posizione di massima intercuspidazione (ICP):
posizione mandibolare in cui si ha il maggior numero di contatti tra la superficiocclusali dei
denti antagonisti.

Dimensione verticale di occlusione(DVO):

dimensione verticale del viso quando la mandibola è in posizione di occlusione centrica(OC)
detta anche massima intercuspidazione(ICP)

Dato che la mandibola si apre si un asse cerniera bisogna ricordare che è necessario durante
la masticazione tenere conto di eventuali contatti sul piano orizzontale, e se cambia la
dimensione verticale cambierà la dimensione orizzontale

20
 La funzione fonetica:
La funzione fonetica è un'altra funzione fondamentale da rispettare, durante l’azione
fonatoria i denti non si devono mai toccare e deve essere presente uno spazio fonetico tra di
loro, questo varia in genere tra i 2-4 mm.
Quindi in fase di progettazione della protesi totale è importante con i valli provare la misura
dello spazio fonetico, per fare cio e necessario:
 Determinare la dimensione verticale
 Determinare il closing speaking space (spazio fonetico

Vengono poi così fatti pronunciare alcuni suoni come

-bilabiali : “p” e “b”
-labio-dentali “f” e “v”
- linguo-dentali : “th”
-linguo- palatale “s”
Variando il rapporto tra i denti anteriori in caso di pronuncie errate

La funzione estetica:
Per avere una buona integrazione bisogna tenere conto di tante variabili:
 Sostegno dei tessuti molli
 DVO
 Fisisonomia del viso
 Fisognomia
 Personalità

Rapporti occlusali tra le arcate dentarie

(questi concetti sono validi per tutti i tipi di protesi)

Nel rapporto tra gli elementi delle arcate dentarie i contatti occlusali possono essere divisi in:
1) contatti occlusali statici,
2) contatti occlusali dinamici.
I contatti occlusali statici si manifestano quando le arcate dentarie sono nella massima
intercuspidazione dentale. Quando la massima intercuspidazione avviene tra arcate
protesizzate, dove il rapporto mandibolo cranico sia stato ricercato con la relazione centrica,
questa prende il nome di occlusione centrica. I contatti occlusali dinamici sono quelli che si
verificano quando la mandibola è in movimento, ovvero nei movimenti eccentrici di
protrusione e di lateralità. Il tipo di contatti dinamici dipende dagli schemi occlusali delle
arcate dentarie.

Contatti Occlusali Statici

La qualità del rapporto tra le superfici occlusali dentali svolge un ruolo di preminente
importanza nel mantenimento di un’occlusione corretta. Contatti occlusali in numero elevato,
sincroni, puntiformi, di eguale entità e ben distribuiti rappresentano la migliore premessa per
la stabilità ed il benessere dell’occlusione. Ogni singolo elemento dentale, inoltre, dovrebbe
risultare automaticamente stabile nel rapporto con l’antagonista anche grazie all’ubicazione
dei contatti.

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Raccomandazione
-In posizione di massima intercuspidazione che in occlusione centrica è comunque
fondamentale il massimo numero di contatti dentali tra le arcate. (Livello B)

Contatti Occlusali Dinamici - Schemi Occlusali

Per “schemi occlusali” si intendono il tipo e la quantità di contatti dentali che si verificano
quando la mandibola, da un rapporto di massima intercuspidazione, si sposta nelle posizioni
eccentriche di protrusione e lateralità. Gli schemi occlusali più diffusi sono costituiti da:
 disclusione,
 funzione di gruppo monolaterale,
 occlusione bilanciata bilaterale.

DISCLUSIONE : Sinonimi GUIDA CANINA GUIDA ANTERIORE FUNZIONE DI GRUPPO

ANTERIORE OCCLUSIONE MUTUAMENTE PROTETTA:
La disclusione, o guida anteriore, è caratterizzata dai seguenti requisiti:

in posizione di massima intercuspidazione

 contatto uniforme di tutti i denti posteriori;
 mancato contatto (di pochi micron) tra i denti anteriori, nel 50% dei casi;

nelle posizioni eccentriche

a) - dal lato lavorante
 contatto tra i canini omolaterali (guida canina), oppure
 contatto di altri denti anteriori omolaterali (guida anteriore);
 nessun contatto sui denti posteriori.

b) – dal lato bilanciante

 nessun contatto né anteriore né posteriore;

c) - in protrusione
 nessun contatto sui posteriori.

È il tipo di schema occlusale naturale più frequente nei giovani e nelle persone che non
abbiano sofferto segni di usura sugli elementi dentali anteriori. Il contatto occlusale nei
movimenti eccentrici è sostenuto dal canino seguito, man mano che questo si usura, dagli altri
elementi anteriori.
Il primo premolare è considerato l’ultimo dente del settore anteriore.
La guida anteriore in funzione di gruppo è di solito, e per lo più, la conseguenza dell’usura del
canino. La disclusione prende anche il nome di “occlusione mutuamente protetta” poiché, in
massima intercuspidazione, il carico grava prevalentemente sugli elementi posteriori favoriti
da un’elevata estensione della superficie radicolare. Nelle lateralità, invece, il carico è
assorbito dagli elementi anteriori, favoriti dalla loro vantaggiosa ubicazione nel sistema di
leva di III classe. La realizzazione tecnica di un lavoro protesico con occlusione a guida
anteriore è, relativamente alle altre, la più semplice. È comunque altamente raccomandabile,
in caso di riabilitazioni protesiche, la conoscenza dei valori dell’angolo dell’eminenza. La guida
anteriore dovrebbe essere sufficiente a garantire la disclusione posteriore nei movimenti
22
eccentrici. Sarebbe errato pensare alla disclusione in termini di sicurezza (tanto maggiore,
tanto meglio). Una guida anteriore esagerata può diventare pericolosa: in natura i pazienti con
dentatura in II classe - seconda divisione (tipicamente con una marcata guida anteriore),
presentano frequentemente disturbi funzionali e riscontri anatomo-patologici a livello
dell’articolazione temporo-mandibolare.

Raccomandazione:
-Nelle riabilitazioni protesiche, quando possibile, la disclusione rappresenta il modello
occlusale di scelta. (Livello B)

FUNZIONE DI GRUPPO MONOLATERALE

“Sinonimi: OCCLUSIONE BILANCIATA UNILATERALE“
È uno degli schemi occlusali più frequenti nelle persone non più giovani (come conseguenza
dell’usura del gruppo anteriore).
In posizione di massima intercuspidazione, è caratterizzata da:
contatto uniforme di tutti i denti posteriori;
contatto tra i denti anteriori.
Nelle posizioni eccentriche, è caratterizzata da:
a) -dal lato lavorante
 contatto uniforme del versante interno delle cuspidi vestibolari superiori con i
versanti esterni delle cuspidi vestibolari inferiori;

b) - lato bilanciante
 nessun contatto;

c) in protrusione
 contatto tra i denti anteriori superiori e i denti anteriori inferiori;
 nessun contatto posteriore.
Questo tipo di occlusione viene normalmente chiamato “funzione di gruppo” e può anche
essere determinato da circoscritti gruppi di elementi dentali; il contatto, cioè, può non
interessare necessariamente tutti gli elementi del lato lavorante.

Raccomandazioni
-Una ricostruzione protesica con l’occlusione in funzione di gruppo è solitamente indicata
ogni qualvolta non sia possibile restaurare una guida anteriore, come nel caso di morso
aperto, terza classe scheletrica, marcata edentulia anteriore.
-La sua realizzazione tecnica non può prescindere dalla conoscenza dei valori dell’angolo
dell’eminenza.

OCCLUSIONE BILANCIATA BILATERALE

In posizione di massima intercuspidazione, è caratterizzata da:
 contatto uniforme di tutti i denti posteriori;
 contatto tra i denti anteriori.
Nelle posizioni eccentriche, è caratterizzata da:

a) - lato lavorante
 contatto uniforme tra i versanti interni delle cuspidi vestibolari superiori e i versanti esterni

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 delle cuspidi vestibolari inferiori;

b) - lato bilanciante
 contatto tra cuspidi linguali dei denti superiori,
 versante interno e cuspidi vestibolari dei denti inferiori,
 versante interno;
c) in protrusione
 contatto simultaneo sia tra i margini incisali dei denti anteriori, sia tra le cuspidi dei denti
posteriori.

Questo tipo di modello occlusale, dai contatti costanti, sia in massima intercuspidazione così come
nei movimenti eccentrici, presenta un livello estremamente elevato di difficoltà nella realizzazione
tecnica. La contemporanea distribuzione dei contatti sul versante lavorante e su quello bilanciante,
così come in protrusione, dovrebbe favorire la stabilità della protesi totale evitando, in qualsiasi
movimento eccentrico, destabilizzanti concentrazioni laterali del carico. Tuttavia, nel momento in
cui del cibo si dovesse interporre tra le arcate, il carico masticatorio potrebbe non risultare più
equamente distribuito. Da cui il detto “enter food exit balance”.

Raccomandazioni:
-In natura, lo schema dell’occlusione bilanciata bilaterale non esiste; eventuali contatti
bilancianti vengono definiti “interferenze” e come tali eliminati. Un’occlusione dal contatto
simultaneo, sia degli elementi del lato lavorante sia del lato bilanciante, è l’espressione di
parafunzioni marcate che abbiano distrutto qualsiasi possibilità di guida da parte degli
elementi anteriori. (Livello B)
-Attualmente questo tipo di occlusione trova esclusiva applicazione in protesi totale anche se,
viste le difficoltà tecniche, nel lato bilanciante si considera sufficiente il contatto reciproco tra
un solo molare superiore e uno inferiore. (Livello B)

La protesi totale ha una ritenzione nel cavo orale dovuto a:

 suzione: questa dipende dalla tensione superficiale della saliva e dalla coesione delle
molecole di saliva, Questa è definibile come ritenzione passiva
 saliva: questo dipende dal contenuto di mucine che diminuiscono la tensione
superficiale
 anatomia della cresta e del palato: quindi dalla superficie ritentiva,
 azione muscolare: che funge da ritenzione attiva, per fare cio i muscoli devono
trovare una conformazione della flangia idoneo a ritenere la protesi e non dislocarla.
La protesi deve essere mantenuta nella zona neutra
 estensione della flangia: e la sua conformazione

Ritenzione e stabilità del supporto protesico:

Nella protesi distinguiamo 3 superfici:
 sup-interna che e tutta la parte a contatto cn la cresta edentuale ed il palato
 Sup-esterna ha contatto con lingua guance e labbra
 Sup occlusale
Queste tresuperfici hano interazioni con le strutture anatomiche e funzionali del cavo
orale .
Se quest’interazione avviene in moodcorretto, si verificheranno le condizioni di
stabilità, supporto e ritenzione.

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Incorporazione compensatoria: è il processo meduante il quale la protesi integra le
strutture residue dell’apparato stomatognatico.

Ritenzione: resistenza opposta alle forze che tendono ad allontanare in direzione verticale la
protesi dalle creste edentule

La ritenzione è dovuta ad uno strato sottile di saliva tra mucosa e sup-interna della protesi.
I fattori che vanno ad influenzare l aritenzione sono:
 coesione: forza fisica che mantiene coese le molecole di un materiale
 adesione superfiiciale: forza di attrazione tra moolecole diverse
 tensione superficiale: forza che mantiene la continuita di superficie di un liquido( è
legata alla forza di coesione delle molecole di superficie:
 pressione atmosfeica: pressione dell’atmosfera esercitata sulle superfici

Maggiore è l’estensione della protesi, maggiore sarà la ritenzione del corpo protesico,
maggiore sarà la precisione di riproduzione delle creste edentule da parte del corpo protesico,
maggiore sarà la ritenzione perché aumentando lo strato di saliva che si interpone diminuisce
la ritenzione.
Talvolta il biofilm di saliva ha funzione ritentiva sia al di sotto del corpo protesico mantiene
una funzione ritentiva anche a livello del fornice e delle guance.

Stabilità: Resistenza opposta ai fattori dislocanti orizzontali o rotazionali

i fattori che vanno ad influire sulla stabilita troviamo:
1. altezza e morfologia delle creste: creste non riassorbite e quindi con una
conformazione dell’arcata squadrata daranno maggiore stabilità
2. rapporti tra le creste: creste congruenti facilitano il rispetto della zona neutra e la
stabilità
3. interazione tra morfologia della protesi e controllo neuromuscolare: la
modellazione della superficie esterna della protesi deve interagire con i muscoli
ottenendo da questi stabilizzazione e non dislocazione, per fare ciò dobbiamo quindi
modallare vestibolarmente e lingualmente in modo tale da accogliere i muscoli e
funzionalizzare i frenuli
4. Armonia occlusale: contatti tra denti diatorici e non tra i frontali
 Risultante delle forze masticatorie deve essere diretta lungo la cresta edentula
(frontale) e perpendicolare ad essa (saggittale)
 Per fare ciò ci vuole una corretta posizione-inclinazione dei denti e delle cuspidi
 Rispetto del rapporta superficie occlusale/supporto, un contatto per ogni copia
antagonista
 Occlusione bilanciata
 Libertà in centrica

Supporto: resistenza opposta all’affondamento del corpo protesico.

La protesi se il supporto mucoso non fosse abbastanza rigido andrebbe incontro ad
affondamento, perché le mucosa ha un comportamento viscoelastico.
Per modificare il supporto dobbiamo andare a modellare il corpo protesico in modo che i
denti siano posizionati nel punto corretto per scaricare correttamente i carichi masticatori e

25
che vi sia una superficie protesica sufficiente a scaricarli, questo permette di ridurre la forza
per unità di superficie con la quale viene caricato la sottostruttura ossea-mucosa.

Aree di supporto primario:

 zone di osso basale e limitrofo ad inserzioni muscolari che ne limitano il
rimodellamento come ad esempio le ossa basali palatine che sono delle ossa che non
vengono mai riassorbite, quindi offrono una superficie di supporto saldo.
 La principale differenza tra le aree di supporto primario e quelle di tipo secondario è
proprio la mucosa, che è cheratinizzata con una sottomucasa nelle primarie, questo
permette di avere una maggior resistenza ed una maggior dispersione dei carichi
masticatori che vengono così meno scaricati dall’osso

---Le principali aree di supporto primario

nel mascellare sono:
1. Ossa palatine
2. Buccal Shelf (il fornice) a livello del quale si inseriscono i muscoli
3. Tuberi

Nel mandibolare sono:

1. Buccal shelf
2. Trigono retromolare
3.

--Le principali Aree di supporto secondario:

Creste alveolari cioè il processo alveolare, è sbagliato quindi caricare solo questo perche si
andrebbe inesorabilmente in contro al riassorbimento

Le principali aree di supporto secondarie sono:

Nel Mascellare:
1. inserzione dei frenuli
2. rafe palatino
3. papilla interincisiva: questa non si riassorbe ma non puo essere caricata perche
contiene un fascio vascolo nervoso

Nel mandibolare:
1. regione anteriore della mandibola linguale

26
 Anatomia del paziente edentulo:
Arcata Mascellare

 I frenuli sono delle pliche fibromucose, alcune sono anche delle inserzioni muscolari
 Papilla interincisiva
 Solitamente sono situati in 3 zone, uno mediano e 1 o 2 laterali
 Fornice: porzione che si trova tra le guance, la cresta alveolare
 Palato: diviso in duro e molle,
 Duro:corrisponde ai processi palatini delle ossa mascellari piu una
piccola regione posteriore di tipo fibroso molto resistente
 Molle: questo non deve essere coperto perché provocherebbe
dislocazione protesica o lesioni a livello del palato stesso
Per individiare correttamente la zona di passaggio tra palato duro e palato molle
(postdam area di sigillo posteriore della protesi mascellare) si prende un impronta
funzionale facendo pronunciare la lettera A al paziente. Per evitare questa procedura
si potrebbe valutare il punto di passaggio da palato duro a palato molle come le fovee
palatine 1-2 mm posteriore ad esse.
 Tuberosità mascellare: detto anche tubera(plurale) tuber(singolare). Attorno al
tuber si viene a definire il solco pterigomascellare
 A livello delpalato troviamo delle aree che vengono chiamate Zone di shroeder
che sono costituite da tessuto adiposo ghiandolare che non va compresso, potrebbero
infatti dare fastidio al paziente

27
  Rafe palatino: è una zona piu sottile rispetto a quella delle rughe e quindi non deve
essere compresso, questo si trova nella zona mediale del palato
 Rughe palatine: fungono da ritenzione

Arcata Mandibolare

Trigoni retromolari : detti anche retromolar pad o eminenze piriformi

Linea obliqua esterna: dove si inserisce il buccinatore e incontra l’osso alveolare
Fornice linguale: che dipende anche dall’altezza della cresta edentula
Caruncole sottolinguali: ove sbocca il dotto di Warton
Cresta obliqua interna: o cresta miloioidea dove si ha l’inserzione del miloioideo
Buccal shelf: area vestibolare
Frenuli: questi possono essere 1 mediano e fino a 3 laterali, in piu c’e quello linguale che è
mediano(dovuto alla lingua)
Apofisi Geni: zona di inserzione di tutti i muscoli sulla mandibola

Nella zona porteriore la contrazione del massetere puo portare a schiacciare le strutture
contro la cresta alveolare delineando quella che è la zona masseterina. Tale zona deve quindi
essere rispettata en no occupata dalla protesi, bisogna quindi nei pazienti che hanno questa
zona particolarmente evidente informare l’odontotecnico.

Morfologia dei palati

28
 Muscoli maticatori:
imparare morfologia ed inserzione dei muscoli masticoatori:

Modiolo: zona di inserzione di orbicolare superiore ed inferiore, buccinatore, questo è un

punto di inserzione mobile, situato a livello della guancia e funge da punto di stabilizzazione
della protesi

La visita del paziente edentulo

Incorporazione compensatoria

Processo mediante il quale il manufatto protesico: integra le strutture residue dell’apparato

stomatognatico, si armonizza con le sue complesse funzioni viene psicologicamente accettato
dal paziente

QUALI INFORMAZIONI BISOGNA RACCOGLIERE?

1. Profilo psicologico
2. Profilo socio-culturale (colloquio e osservazione)
3. Storia medica (anamnesi generale)
4. Storia odontoiatrica e protesica (anamnesi Storia odontoiatrica e protesica
5. odontoiatrica)
6. Situazione anatomica del cavo orale edentulo e condizioni della vecchia protesi
(esame obiettivo) e come si trovava con la vecchia protesi

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 1.Profilo psicologico
E’ importante per noi come si pone il paziente nei confronti
 Dell’edentulia perché per il paziente potrebbe essere un periodo molto delicato della
propria vita
 Dell’odontoiatra dell’odontoiatra
 Della riabilitazione Protesica(la soluzione del problema) questa puo infatti non
essere accettata dal paziente

2. Profilo socio-culturale
 Quale importanza il paziente da ai propri denti andando ad indagare quali sono i
motivi della perdita degli elementi naturali, e per poter capire quale sarà la compliance
del paziente stesso
 Quale peso dia il paziente alla necessità di una riabilitazione
 Che cosa il paziente sia disposto ad affrontare per una buona riabilitazione,
perche questo ci permette dia vere un idea su quello che sarà il quadro prognostico del
paziente che potrà variare in base al suo profilo psicologico

3. Anamnesi generale

Le malattie di tipo osseo in particolare l’osteoporosi (che in realta non comlisce le

ossa mascellari e mandibolari) non influiscono in maniera importante sulla
riabilitazione protesica mobile.
Mentre per quanto riguarda le patologie dermatologiche quelle che piu influiranno la
riabilitazione protesica mobile sono quelle che interessano le mucose
Le patologie di tipo neurologico invece possono influenzare l’incorporazione del
corpo protesico perché questo risulta particolarmente difficoltoso in pazienti che non
controllano i propri movimenti o si muovono solo in maniera emilaterale

30
 4.Storia – Anamnesi odontoiatrica e protesica
Questa è dfondamentale e ci da un informazione di quanto il paziwnte potrà adatarsi
ad un eetuale protesi mobile totale
 Precedenti affezioni di tipo stomatologico (traumi tumori terapie radianti
 Causa della perdita dei denti
 Epoca dell edentulia

5.Anamnesi Protesica
 Tipo di riabilitazioni precedenti: Fissa –Mobile, Parziale- Totale
 Tempo intercorso tra comparsa di edentulia e prima riabilitazione
 Ribasature
 Utilizzo di polvere o paste adesive
 Impressioni soggettive sulle protesi precedenti

Classificazione dei pazienti

in base alle esperienze riabilitative

 Dentato/ con edentulia parziale non trattata

 Con edentulia parziale trattata
 Con edentulia totale non trattata
 Con edentulia totale trattata

Pazienti con problemi di adattamento

Questi pazienti sono circa 15-30% e li classifichiamo in 3 differenti classi:

31
 Esame obbiettivo:
Tale esame deve essere effettuato sua sulla vecchia protesi che all’interno del cavo
orale edentulo

Esame Della vecchia protesi:

 Estetica : si valuta la linea del sorriso ove gli incisivi devono seguire
l’andamento del labbro inferiore ed i denti in generale supportare
correttamente i tessuti molli
 Prove fonetiche: soprattutto la valutazione della S
 Dimensione verticale: che viene valutata dallo spazio libero interocclusale e
dal supporto dei tessuti molli
 Spazio libero interocclusale: quando la mandibola è in posizione fisiologica di
riposo
 Estensione del corpo protesico: in cui vanno controllati l’alloggiamento dei
frenuli, l’estensione del palato e l’estensione delle flange per poter controllarne
il supporto
 Test di stabilità: si mette un dito o un rotolino di cotone in occlusione e si
controlla che la protesi non si dislochi. Un altro tipo di test viene fatto
applicando un carico occlusale su ogni singolo dente e controllando che questo
non dislochi la protesi
 Decubiti: tipici nelle zone linguali anteriori della protesi inferiore dovuto allo
scivolamento in avanti del corpo protesico una volta caricato (Roking)
 Necessità di ricondizionamento: per ricondizionamento si intende la
guarigione di alcune mucose aggredite da candidosi che possono venire trattati
con alcuni materiali da ribasatura morbidi imbibiti di farmaci antifungini
 Igiene

Esame del cavo edentulo

 Muscolatura periorale: buccinatore e orbicolare del labbro, nodo muscolo tendineo
del modiolo e muscolatura masticatoria
 Dentatura residua: durante il riassorbimento delle creste potrebbero fuoriuscire dei
moconi radicolari che prima erano completamente inglobate nell’osso. Sarebbe meglio
cercar di salvare il piu possibile i denti presenti, perche aumentano la sensibilità, la
stabilità la ritenzione il supporto e riducendo il riassorbimento osseo di quel settore
 Saliva: ne valuteremo qualità e quantità , perche questa garantisece la detersione e il
trofismo delle mucose e la ritenzione protesica
 Lingua: ne valutiamo le dimensioni che possono aumentare in caso di prolungata
edentulia (perchè iper utilizzata nella masticazione), la posizione (perche con il tempo
tende a retrudesi) per evitare che dislochi la protesi
 Mascella: quindi controllare cresta alveolare, tuber, palato duro, fovee palatine
paplato molle papilla interincisiva regione di shroeder tori palatini.
Della mascella bisogna valutare la forma della cresta alveolare
 Mandibola
 Mucose
 Frenuli

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  Esame RX: un ortopantomografia non servirebbe a nulla se non per inserire eventuali
impianti, oppure portebbe servire se devo scegliere se fare una protesi fissa o una
protesi mobile. Quindi la mpanoramica potrebbe essere utile solo per vedere lo
spessore della struttura mandibolare per essere sicuri che questa non sia troppo
sottile (se lo fosse applicare una protesi mobile potrebbe provocarne una ffrattua).
Una volta si faceva anche una laterolaterale ma al gg di oggi non si usa più
 Analisi funzionale

Valutazione della Mascella

Della mascella bisogna valutare:
1. la forma della cresta alveolare che può essere:
o Fluttuante: fattore prognostico sfavorevole perche è una porzione che non è
adesa bene all’osso quinidi si muove e non conferisce un supporto sufficiente,
questa è piu frequente nella zona anteriore dell’arcata mascellare, perche il
tessuto molle non segue il rapidissimo riassorbimento del tessuto duro.
Talvolta è possibile che il paziente sia affettod a Sindrome di Kelly chesi
caratterizza dal riassorbimento della mascella anteriore e da ipertrofia del
Tuber, questo perché il paziente tende a sovraccaricare questa zona
(anteriore della mascella) durante la masticazione.
o Piatta: la continuazione del palato è in continuazione diretta con il fornice
senza avere una particolare altezza
o A lama di coltello: è una cresta molto sottile riassorbita molto in larghezza
ma non in altezza
o A V rovesciata: questa è caratterizzata da uan forma a V
o A U rovesciata: che è la cresta più favorevole ove la cresta riesce a
mantenere sufficiente altezza e larghezza conferendo giusta stabilità,
ritenzione. Questa generalmente è una conformazione che si viene a
mantenere solo per poco tempo dopo l’estrazione dentale, quindi bisognerà
riabilitare il paziente il prima passibile, generalmente con un provvisorio
La morfologie della cresta talvolta possono essere commiste e dipendono da quello che è
capitato ai denti o alla cresta stessa prima della nostra valutazione

2. Tuber che si trova nella porzione distale della cresta alveolare e puo distinguersi
in:
o Ipotrofico: questo può essere talmente grave da presentare una completa
aplasia dellla tuberosità che risulta completamente piatta
o Ipertrofico: maggiormente favorevole perché puo aumentare la stabilità del
corpo protesico, in realtà non si tratta di un aumento del volume in seguito
all’edentulismo bensì ad un tuber che geneticamente era già così. Nel caso in
cui si ha un iprtrofia bilatelare diventa un problema perche 1 sola ipertrofia ci
da maggior ritenzione ma 2 ipertrofie con 2 sottosquadi potrebbero inpedirci
di avere un asse di inserzione corretto del corpo protesico.

33
 3. Palato duro: Esistono 3 morfologie piu frequenti del palato sono:
o Ogivale: con palato particolarmente profondo, questo viene
detto palato Ritentivo, in verità questo non è ritentivo ma da molta stabilità
o Intermedia: questa è la più frequente
o Piatta: con palato più piatto , questo viene definito un palato adesivo

4. Foveae palatine : queste sono le zone di sbocco delle ghiandole salivari minori che
sono situate nel palato duro. Non hanno alcuna funzione prognostica nella protesi
mascellare ma vengono utilizzati come punti di repere

5. Palato molle : questo se non rispettato potrebbe potrebbe dislocare la protesi o

andare a formare dei decubiti.
In base alla conformazione del velopendulo distinguiamo 3 classi:
o Classe I – Rettilineo:
o Classe II – Intermedio: La più frequente
o Classe III - A Tendina: che cade giù quasi a 40° al termine del palato duro,
questo da il maggiore rischio di decubiti
6. Papilla interincisiva: tessuto connettivo adiposoe mucoso che protegge il fascio
vascolo-nervoso, situata in corrispondenza del forame incisale, questa posizione è
costante e non sisposta e per tal motivo viene preso come punto di monitoraggio dei
denti anteriori. I margini incisali degli incisivi superiori sono situati circa 8-10mm
aneriormente alla papilla interincisiva, quindi ci dice di quanto possiamo montare i
denti anteriori fuori cresta

7. Regioni di Schroeder : questo è composto da tessuto adiposo ghiandolare, non hanno

interesse funzionale, ma non bisogna comprimerle durante la presa dell’impronta

8. Torus palatini: Sono delle esostosi situate in corrispondenza del rafe palatino, a
possono presentarsi anche a livello mandibolare, se questi si presentano di grosse
dimensioni. Questi

Valutazione della mandibola

1. Cresta alveolare che può avere le forme che sono state descritte prima, in aggiunta a
quelle mascellari in mandibola si possono avere una morfologia
 Ad linguam con riassorbimento maggiore a livello del versante linguale della cresta che
risulterà piu piatta mentre la zona vestibolare più verticale
 Ad vestibulum con riassorbimento maggiore a livello del versante vestibolare
Questi due riassorbimenti sono importanti da prendere in considerazione nel processo di
montaggio dei denti per poter scaricare correttamente le forze, infatti si dovrebbe prendere
come riferimento il versante più rappresentato.

2. Regione buccinatoria o buccal schelf che e una zona di supporto primario che si
trova tra linea obliqua esterna e cresta alveolare.

3. Trigono retromolare che e la porzione distale della cresta alveolare che ha 2

caratteristiche, può essere mobile o fisso come la cresta fluttuante della mascella.

34
4. Regione miloioidea zona della mandibola in cui si inserisce il muscolo miloioideo,
durante la visita bisogna valutare questa zone perché potrebbe essere dolente o avere
una morfologia seghettata, in questi casi non dovrà essere compressa dal corpo
protesico.

5. Regione masseterina, qui si trova l’unghia del massetere ovvero la zona in cui il
buccinatore viene compresso dall’ inserzione del massetere

6. Regione sublinguale anteriore questa e una zona molto difficile da rilevare perché si
ha l’ inserzione di molti muscoli come il miloioideo e genioglosso, inoltre si ha lo
sbocco delle ghiandole salivari da non comprimere e coprire altrimenti si potrebbe
avere un blocco del flusso salivare o accumulo di essa al di sotto del corpo protesico.
In questa zona si ha anche la presenza del frenulo e questa zona del pavimento orale
risulta essere molto mobile,
E importante che questa regione non venga compressa, nel caso contrario potrebbe
dislocare la protesi.

7. Mucosa : valutiamo il loro trofismo e lo stato eventuale di infiammazione perché la

mucosa ha la funzione fondamentale di supporto, che potrebbe essre compromessa da
queste condizioni infiammatorie.
L’infiammazione la si valuta dalla presenza di eritemi, gonfiore e eventuali decubiti.
Un discorso a parte è quello delle patologie speciali che possono colpire le mucose di
supporto alla protesi come le candidosi che si possono manifestare di colore rosso
fuoco (differente dal rosso infiammatorio)o bianco la cui estensione è esattamente
uguale a quella parte di mucosa a contatto con il corpo protesico.
Queste patologie”speciali” sono carateristiche di solito di pazienti immunodefedati o
con scarsa igiene orale.
Tali problemi che siano infiammatori micotici ecc devono essere quindi curati e risolti
prima di applicare il nuovo corpo protesico.
Ad esempio per la terapia possiamo usare materiali morbidi che scaricano piu
lievemente le forza cercando di alleviare la lesione delle mucose, opputre si possono
inserire dei gel medicalizzati al di sotto del corpo protesico per curare le eventuali
patologie candidosiche

È importante valutare i frenuli prima di prendere l’impronta e durante la realizzazione

del corpo protesico, e di questi bisogna valutare
 Forma: possono essere molto fini o più ampie a forma di ventaglio
 Inserzione: cioè a che livello della cresta si inserisce( nei pazienti ove la
cresta è molto consumata il frenulo si inserirà nella porzione più
superficiale) più sono alti rispetto alla cresta più interrompono l’effetto
suggello della protesi
 Disposizione
 Numero
Ricorda che i frenuli non devono essere compressi , pena lo sviluppo di lesioni della
mucosa o dislocazione protesica

8. Radiografie tramite le quale dobbiamo valutare

 Patologie ossee
 Denti inclusi: questi talvolta devono essere rimossi ma è necessario valutare
da caso a caso

35
  Cisti: che eventualmente con la consulenza di un chirurgo si dovrà rimuovere
 Morfologia delle ossa mascellari: necessario valutare lo spessore dell’osso
per capire, se è possibile inserire degli impianti per fare un overdenture.
Una volta si facevono delle laterolaterali per poter valutare la classe
scheletrica e decidere in base a questa come montare i denti

Mappa di oritnamento della protesi totale

Alla fine della visita del paziente bisogna valutare se nel complesso il paziente è facile o
difficile da riabilitare.

Piu favorevoli Intermedi Meno favorevoli

Saliva Viscosa intermedio Fluida

Aspettative del Basse medie alte
paziente
creste alveolari Ben formate normali riassorbite

forma ritentiva intermedia piatta

mascellare/
mandibolare

Linea miloioidea normale prominente seghettata

Palato molle rettilineo intermedio A tendina
Mucosa orale
frenuli sottili Intermedi A ventaglio
lingua Normale intermedia macroglossia
Controllo buono normale Assente
neuromuscolare
Relazione normale intermedia Ridotta
intermascellare

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Saliva della quale valutiamo la quantità, se è piu o meno viscosa
Aspettative del paziente: sono sempre da segnare e da mettere in bilancio cosa si aspetti il
paziente
Creste alveolari
forma mascellare/ mandibolare: bisogna valutare le formare perche la mascella si
riassorbe in senso centripeto mentre la mandibola in senso centrifugo
Linea miloioidea, se seghettata puo essere dolente e quindi va esclusa dlla protesi
Palato molle: quello atendina è il peggiore
Mucosa orale
Frenuli
Lingua
Controllo neuromuscolare: abilità del paziente ad adattarsi al sistema protesico, piu si è
vecchi piu questo è difficile, si verificheno delle maggiori problematiche in pazienti con
parkinson o con alzheimer
Relazione intermascellare

La registrazione Intra ed Extraorale

La registrazione avviene dopo aver determinato le dimensioni verticali con i valli ecc…

La Registrazione extraorale serve a :

lo scopo della registrazione in generale è rilevare e registrare i rapporti spaziali tra le

arcate dentarie (mandibola) e il cranio (asse di rotazione condilare) al fine di poter
trasferire i modelli in articolatole in un rapporto spaziale con l’asse di rotazione
dell’articolatore corrispondente a quello individuale del paziente.
Nello specifico l’arco facciale di gerber ha lo scopo finale di individuare l’inclinazione del
tragitto condilare sagittale

Recuperare dati fondamentali per la riproduzione in articolatore dei movimenti articolari

della mandibola rispetto al cranio.
Prima di valutare correttamente quale dovrebbe essere la posizione della mandibola
dobbiamo capire quale è la posizione del mascellare nel cranio.
Un altro scopo della registrazine extraorale è quello di individuare l’asse cerniera
condilare ed oltre a cio ci permette di conoscere il movimento saggittale del condilo
rispetto al eminenza articolare.

Per individuare l’asse condilare esistono due metodi

 individuando l’asse cerniera con metodo palpatorio o statistico (arco facciale
cinematico) –
 localizzando l’asse cerniera in modo arbitrario, basandosi su punti di repere
anatomici (arco facciale ad asse medio) per far questo ci si va a riferire a livello dei
meati acustici esterni

Esistono differenti sistemi per eseguire la registrazione extraorale composti tutti da

articolatore+arco facciale.

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A torino utiliziamo la tecnica di Gerber, utilizzando un articolatore Arcon condylator (a
valori semiindividuali) ed utilizziamo l’arco faciale di Gerber.

Cosaserve l’arco faciale?

L’arco faciale di Gerber prende in considerazione la relazione tra mandibola e cranio.

Per fare queste procedure di misurazione ci serve:

 Arco faciale cinematico di gerber ad asse medio
 Farfalla: viene posizionata sopra il vallo in cera dell’arcata mascellare in modo che
questa vi venga inglobata.
Questa farfalla ah un perno al centro che deve essere posizionato alla stessa altezza del
vallo in cera in modo tale che in occlusione vada in contatto con la forchetta montata
nel modello sottostante
 La forchetta ’elefante si va a posizionare sopra il vallo del modello mandibolare
andando a rimuovere solo lo strato di cera in superficie del vallo affinché la forchetta
non rialzi il morso.

Dopo avere posizionato sia la forchetta che la farfalla all’interno di valli, bisogna eliminare la
cera del vallo mascellare che sporge al di sopra della farfalla , fatto questo la DVO è mantenuta
dalla punta del perno in modo tale che in occlusione l’unico punto di contatto sia il perno
presente al centro della farfalla che tocca sulla forchetta, si ottiene così un tripode di appoggio
formato dal perno e i due condili.
Tale condizione è necessaria per permettere in movimenti di protrusiva e lateralità che
verranno eseguiti nella successiva registrazione intraorale

Central bearing point

Attraverso questo sistema avremo il solo appoggio del perno, questo appoggio si chiama
Central bearing point questo è importante secondo gerber perché eliminando eventuali
rialzi occlusali a destra o a sinistra si evita che vadano ad influire sulla posizione fisiologica e
naturale della mandibola

Individuazione dell ‘asse cerniera

Come gia detto esistono 2 metodi differenti; metodo statistico e metodo palpatorio

Metodo statistico:
dice cha tale asse è 13mm avanti al trago percorrendo la linea esterna che unisce il trago e il
canto esterno (corrisponde circa alla zona di naso tra la linea bipupillare)

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Metodo palpatorio:
si pone il mignolo sulla cute nella fossetta pretragica facendo fare dei movimenti di apertura e
chiusura cercando di percepire il polo laterale del condilo

Una volta trovato l’asse cerniera, questo viene segnato sulla cute, a questo punto si posiziona
l’arco faciale fissandolo alle punte della forchetta e puntando i suoi puntatori che si chiamano
matite a livello della zona cutanea sulla quale abbiamo segnato l’asse cerniera.
La posizione del paziente deve essere in queste manovre in Relazione centrica questa è la
massima retrusione non forzata che la si ottiene facendo deglutire e dopo l’atto deglutitorio la
psizione occupata dalla mandibola dovrebbe essesre la relazione centrica.

LA regola dell’orologio:
E’ un metodo utilizzato per capire se abbiamo correttamente segnato l’ asse cerniera, questa
si valuta facendo aprire e chiudere ripetutamente la bocca al paziente e, se le matite
rimangono dove le avevamo puntate in origine allora abbiamo trovato l’asse cerniera.
Se invece le matite si muovono, in base al loro movimento bisognerà fare una correzione della
loro posizione

Calcolare il tragitto condilare sagittale:

queta operazione si fa interponendo della carta millimetrata sulla cute , tra cute e matite a
livello del condilo, la carta millimentrata deve avere la direzione della millimetratura il piu

39
parallela possibile al piano occlusale, questo lo si fa grazie ad un asta che si trova sull’arco
faciale

A questo punto si invita il paziente a fare il movimento di massima protrusione a bocca chiusa.
Effettuando questo movimento le matite tracceranno sulla carta millimetrata il tracciato
TCS(tracciato condilare saggittale) che ci permette di mettere in rapporto tra il condilo e
l’eminenza articolare.
Tutta questa operazione viene riprodotta 3 volte e dai 3 disegni si ricava un tragitto medio, a
questo punto si misura l’angolo che si forma tra il TCS e il piano occlusale descritto da
una linea orizzontale della carta millimetrata. Tale angolo in condizioni fisiologiche
dovrebbe variare da 15-60°.

Registrazione Intraorale
Questa registrazione puo cominciare non appena abbiamo valutato la registrazione
extraorale.
Questa ci permette di valutare se i movimenti sono fatti dal paziente in modo normale o
patologico andando a disegnare l’Arco Gotico e ci permette una posizione corretta della
mandibola rispetto al mascellare: tale posizione viene definita terapeutica
Per fare questa registrazione si deve colorare la forchetta con un pennarello blu o nero e si
fa effettuare la massima protrusione e la massima lateralità destra e sinistra al nostro
paziente, il perno della farfalla strisciando sul piano della forchetta toglierà il colore del
pennarello disegnando l’arco gotico che ha una forma simile ad una freccia stilizzata.

L’arco gotico e le sue funzione

Per individuare l’apice dell’arco si tracciano due linee una verticale , che sarà il
prolungamento della linea disegnata dal movimento protrusivo del paziente ed una
orizzontale esattamente perpendicolare alla prima.

40
In questo modo si riecse ad individuare l’apice dell’arco gotico ed a questo punto si deve
colorare tuta la forchetta ad eccezione dell’ apice dell’arco.
Dopo aver fatto tutto cio si rimette la forchetta in bocca al paziente e si fanno ripetere
numerose aperture e chiusure che andranno ad indentificare un punto che indica la posizione
neuromuscolare del paziente che potrebbe corrispondere o meno all’apice dell’arco gotico.

A questo punto si prende un dischetto di pexiglass forato e lo si posiziona sulla forchetta con
posizione differente in base alla distanza tra centro neuromuscolare ed apice dell’arco:

 Se il punto dell’apice dista tra 0,5 ed 1 mm: si posiziona il disco con il foro al centro
dell’apice dell’arco
 Se il punto dista più di 1 mm si fissa il dischetto di plexigalss forato con il foro che sia
una media tra l’apice del arco gotico ed il centro neuromuscolare
A questo punto si fa chiudere il paziente in modo che il perno vada dentro al buco e lo si lascia
in questa posizione detta “posizione di comfort “ per qualche minuto.
Se il paziente provasse sconforto sarà necessario riposizionare il dischetto in plexiglass
cercando un'altra posizione di comfort .
Una volta trovata la posizine corretta si bloccano i valli tra loro con delle chiavi in gesso e si
rimuove il tutto dalla bocca del paziente, da qui andremo a montare i denti

Valutazione dell’arco Gotico

In base alle forme che assume l’arco gotico possiamo fare delle supposizione nelle
problematiche articolari del nostro paziente o delle valutazioni diagnostiche sulle sue
condiizoni masticatorie.

Una volta prese entrambe le registrazioni, si deono riportare i dati sull’articolatore, queso lo si
fa sostituendo le matite dell’arche faciale di gerber con delle puntine metalliche che si fissano
all’articolatore.
Una volta fissate l’arco faciale all’articolatore, le puntine metalliche dovranno cadere nell asse
cerniera dell’articolartore.
Nel caso di asimmetrie la corrispondenza dell’asse cerniera registrato nel paziente e quella
dell’articolatore non corrisponderanno, bisognerà quindi riuscire a posizinare le due puntine
equidistanti dall’asse cerniera del’articolatore.
Aquesto punto si fissano i modelli in articolatore mettendo pram l’inferiore e poi, prima di
fissare il superiore, si devono inserire tra i valli le chiavi in gesso che ci daranno la corretta
posizione che corrisponde al rapporto mascellare-mandibolare.
Si devono infine ripristinare le altezze corrette di DVO aggiungendo la cera che avevamo tolto
ai valli e si tolgono dai valli forchetta e farfalla.
L’ultima operazione da da effettuare consise nel traciare 2 linee per lato come riferimento
della posizione reciproca tra modello superiore ed inferiore.
A questo punto si vanno a provare i due valli in bocca per essere certi che le linee
corrispondano effettivamente. Saremo coì sicuri di aver riprodotto fedelmente la situazione
orale all’interno dell’articolatore.

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