CORSO ATM

Dr. Graziano Gigli D.O. Alain Lignon

Relatore Dr. Graziano Gigli:

Il primo aspetto da analizzare lESAME OBIETTIVO per determinare un indirizzo diagnostico quindi si dovr vedere un reperto scheletrico e soprattutto facciale per evidenziare le asimmetrie, se ci sono problemi a livello respiratorio, della lingua. Si passa poi allesame della bocca e all analisi funzionale che laspetto pi importante dove si analizza la dinamica della bocca. Dobbiamo conoscere alcuni termini utilizzati in campo dentistico: vestibolare: quando ci si riferisce a qualcosa che sta fuori dai denti, tra i denti e il vestibolo. Palatale: la parte che sta allinterno del palato. Mesiale: tutto quello che sta davanti. Distale: tutto quello che in dietro. Nellesame dellocclusione STATICA si analizza sul piano sagittale, frontale e orizzontale. Nel piano sagittale si analizza il rapporto molare che ci serve per capire se in 1,2,3 classe. Il dente molare esternamente ha una cuspide mesiale e una cuspide distale e laspetto importante da considerare che la cuspide mesiale del 1 molare superiore, chiude nel solco tra la cuspide mesiale e la cuspide distale del 1 molare inferiore. Le classi dei molari o malocclusione sono 3: la prima classe molare ha un rapporto molare di normo-occlusione cio i molari chiudono bene, la cuspide del canino va a chiudere nel solco che si forma tra il 4 (1premolare) e il canino, si parla di malocclusione perch i denti davanti ai molari possono avere rotazioni, affollamenti, possono essere sventagliatiin avanti il gruppo superiore, il gruppo inferiore pu essere retruso in dietro oppure entrambi. Nella seconda classe molare, 1 divisione: il molare chiude in modo diverso, la cuspide chiude davanti al solco, il canino al davanti non pi nel solco e potr essere causato o da un mascellare superiore in avanti o la mandibola in dietro. In questa 2 classe 1 divisione sono soprattutto gli incisivi superiori che sono molto sventagliati (Niki Lauda) oppure gli inferiori che sono allinterno. La seconda classe molare, 2 divisione la pi importante da un punto di vista osteopatico, gli incisivi sono proiettati in dietro con i due incisivi laterali che tendono a spostarsi esternamente, tutto ci costringe la mandibola a rimanere posizionata in dietro determinando forti tensioni muscolari e a livello del condilo. La terza classe molare: sono i pz che stanno con il mento in avanti, i rapporti tra i molari inferiori e superiori sono invertiti, in questo caso la cuspide del molare superiore chiude distalmente a quello che il solco di riferimento. Nella terza classe si pu descrivere il morso aperto in cui c uno spazio dove si inserisce la lingua e il morso chiuso dove gli incisivi superiori entrano allinterno degli incisivi inferiori. Nella normo-occlusione i denti di sopra sono in avanti rispetto a quelli inferiori circa 2mm: si utilizzano 2 termini over jet che un indice per valutare come procede la terapia e calcola lo spazio che esiste tra la superficie degli incisivi inferiori e il bordo incisale degli incisivi superiori; over bite o morso profondo, misura il margine che c tra i 2 bordi incisali quindi tra il bordo incisale degli incisivi superiori e il bordo incisale degli incisivi inferiori. Si parla di morso aperto quando questa misura diminuisce, c uno spazio aperto tra bordo incisale e incisivi superiori, nel morso coperto questa misura aumenta e i 2 incisivi superiori coprono moltissimo quelli inferiori. Durante lesame obbiettivo importante controllare la linea mediana, la linea mediana va dal gnathion (sinfisi mentoniera) al nasion (radice del naso), si deve osservare se i denti corrispondono alla linea mediana del viso e quando troviamo una deviazione si dovr capire se a spostarsi il mascellare superiore o la mandibola.

La dentatura decidua: per considerare una dentatura decidua normale devono essere presenti dei diastemi cio piccoli spazi tra dente e dente, quando invece i denti decidui sono tutti vicini si presuppone che poi non vi sar lo spazio per i denti permanenti determinando un affollamento. Quando non ci sono i molari si dovr andare a vedere come chiudono i canini. Il primo controllo dentistico si deve effettuare a 4 anni perch a questa et si struttura gi il morso incrociato, si lavorer in questo caso a livello osteopatico, facendo un riposizionamento della mandibola . Durante la fase della permuta molto importante tenere sotto controllo: ci possono essere i primi molari scendere in mal posizione, agenesie cio mancanza di denti, oppure in seguito a un trauma si possono determinare fratture delle corone, perdita di un dente ma questo comunque non un grosso problema, lo diventa se il trauma avviene dal basso verso lalto perch la radice del dente di latte pu andare a danneggiare la corona che si sta formando e cambiare in maniera drastica la posizione del dente. Le malocclusioni si classificano come anatomo-topografiche e sono : anomalie del livello dentale cio ci sono problemi soltanto legati al dente, anomalie dento-alveolari, lalveolo losso che circonda il dente ed estremamente importante, quando si toglie un dente si forma come una lamina ossea e scompare la bombatura dellalveolo. Le anomalie del livello basale sono quelle scheletriche (sagittale, verticale, trasversale). Le anomalie del livello dentale sono: le anomalie propriamente dette: direzione o posizione e sono dislocazione o pressione, ectopie (sono i denti che nascono in una posizione che non la loro), inclinazione o eversione, rotazione, trasposizione,queste mal posizioni determinano un problema di occlusione perch si possono avere dei precontatti. eruzione denti inclusi, questo frequente per il canino nelle 3 classi perch c un difetto di crescita del pre-mascellare, forma ,si possono avere denti molto piccoli o grandi oppure possono essere malformati numero si possono avere in eccesso o in difetto. Disarmonia dento-mascellare cio tra la superficie dellosso e le dimensioni dei denti, si potranno avere degli affollamenti o al contrario dei diastemi. Disarmonia dento-dentale. Anomalie del livello dento-alveolare:sono gli spostamenti importanti dei denti che possono far pensare a un problema scheletrico, in realt dato da uno spostamento importante dellalveolo o di pi alveoli determinando delle intrusioni o estrusioni (bambino che succhia il dito). Le anomalie del livello dento alveolare si possono classificare in: sagittali: protrusione superiore, retrusione inferiore, protrusione inferiore, retrusione superiore, biprotrusione. Verticali: morso aperto, morso coperto. Le anomalie del livello basale: sagittali: 1classe scheletrica (i rapporti scheletrici tra il mascellare superiore e inferiore sono nella norma), 2classe scheletrica (protrusione superiore, retrusione inferiore), 3 classe scheletrica (protrusione inferiore posizionale e protrusione inferiore macrogenica). Verticali: iperdivergente (faccia lunga), ipodivergente (faccia corta). Trasversali: con combaciamento laterale normale, (contrazione bimascellare), con esagerazione del combaciamento laterale (contrazione del mascellare superiore, contrazione della mandibola), con inversione del combaciamento laterale (morso incrociato bilaterale, morso incrociato unilaterale). Il morso incrociato pu essere dovuto a una contrazione del mascellare superiore, stretto, se lo in modo unilaterale si avr che il soggetto avr la sensazione di non chiudere bene e andr alla ricerca di una posizione di comodo, spostando la mandibola. Per evidenziare il problema si fa questo test: si cerca di posizionare la linea mediana dei denti inferiori parallela a quella superiore, si centra la mandibola e si guarda la bocca.

Esiste una precisa correlazione tra conformazione craniale e forma delle arcate dentarie per cui una faccia allungata avr un palato pi stretto e si potranno avere problemi di affollamento. Si dovr tener conto anche delle discinesie, perch sono degli elementi meccanici che vanno a influire negativamente sulla crescita armonica e sono: la deglutizione (la lingua), le labbra (ipertoniche, ipotoniche), respirazione, parafunzioni. I denti rappresentano lespressione di tutte le forze presenti cio dallequilibrio della lingua delle labbra e delle guance e se non si valutano questo aspetti prima di fare un apparecchio ortodontico, la situazione non si modificher. Si lavorer sulla lingua attraverso losso ioide, se presente una ipotonia delle labbra si dovr mandare dal logopedista (si dovr chiedere una rieducazione della lingua per la deglutizione atipica). Fisiologia della deglutizione: deglutizione neonatale: durante la deglutizione i 2 mascellari sono separati, la lingua sostituisce i denti, si interpone tra mascellare sup e inf, protrude in avanti va a toccare le labbra, la mandibola si stabilizza grazie alla contrazione delle labbra. Nella deglutizione atipica o infantile il bambino per deglutire deve contrarre le labbra, la deglutizione normale si fa chiudendo i denti e si pu fare anche a labbra separate perch la deglutizione non coinvolge i muscoli della faccia. La deglutizione di tipo adulto: la lingua a riposo, la punta della lingua deve battere sul mascellare superiore, sulle pliche degli incisivi. Nella deglutizione le labbra devono essere rilassate, i denti devono essere a contatto, la punta della lingua sulle pliche degli incisivi, il dorso della lingua tocca il palato duro, a questo punto della fase orale e fase faringea della deglutizione, il velopendulo si alza per andare a chiudere il canale naso-faringeo poi c la fase esofagea che inconsapevole e involontaria. Mal occlusioni da deglutizione atipica: morso aperto cio il bordo degli incisivi superiori distanziato dal bordo degli incisivi inferiori, la lingua va in avanti. La lingua va a chiudere tutti gli spazi presenti ad es se manca un dente la lingua andr a occupare quello spazio nella fase di deglutizione e si crea uno spostamento della lingua con ripercussioni a livello fasciale (nei test chinesiologici per vedere se c questo problema, viene riempito il buco con un cotonino e ripetuto i test). Il morso aperto pu essere di origine funzionale come ad es succhiamento del dito oppure di origine scheletrica, causa genetica, ad es c chiusura solo posteriore e davanti i denti non toccano e in questo caso durante la deglutizione la lingua si interpone tra i denti. Morso aperto da molare a molare Morso aperto posteriore: omolaterale, bilaterale Esoversione incisiva superiore ed inferiore Morso coperto Cause di un alterata postura linguale: respirazione orale: il bambino avr latteggiamento della lingua bassa. La respirazione a bocca aperta pu essere causata da ostruzione meccanica come tonsille o adenoidi, per ostruzione allergica respiratoria o alimentare, per trauma al setto. Abitudini viziate come il succhiamento del pollice, della lingua, di oggetti, in questo caso la lingua star in posizione bassa. Il succhiamento del dito non porta solo una deglutizione atipica ma determina anche ripercussioni a livello scheletrico: la mandibola va in dietro e la parte alveolare pi morbida va in avanti e quando smette di succhiare se la tonicit della lingua pi forte di quella delle labbra, la lingua andr in avanti creando cos un circolo vizioso. Viceversa se c un ipertonicit delle labbra come ad es nei bambini che succhiano il labbro gli incisivi inferiori saranno spinti in dentro e i superiori in fuori.

Allattamento artificiale: la meccanica della suzione completamente diversa, la lingua resta in dietro e non succhia con le labbra. Problemi propri della lingua: anatomici (frenulo linguale corto), genetici, neurologici (esiti di paresi di origine vascolare o centrale) Cause che alterano la competenza labiale. Discinesie labiali: qualsiasi attivit delle labbra durante la deglutizione, esclusa quella di chiusura, non fisiologica e sintomo di una discinesia orofacciale. Le labbra hanno un ruolo fondamentale per i denti, le labbra ipotoniche non faranno un sufficiente ostacolo alla spinta della lingua durante la fase della deglutizione (la logopedista dovr fare esercizi per riequilibrare le labbra). Si dovr controllare anche il frenulo della lingua, un frenulo corto determina un atteggiamento posturale in avanti, possiamo fare un test per valutare se questo problema influisce o meno sullequilibrio del pz: si spruzza del ghiaccio spray sul frenulo, si fa deglutire e se causa del problema si osserver un radrizzamento della postura. Se il bambino non riesce a toccare con la punta della lingua il palato sar un frenulo corto. La respirazione: Nei casi di respirazione nasale alterata per problemi ORL, si osserva una disfunzione della muscolatura orofacciale che inibisce e altera il normale sviluppo scheletrico e dentale. Sono caratteristici i segni clinici: palato ogivale dato dalla faccia stretta, mascellari ristretti e quindi affollamento dentale, morso incrociato, iperplasia gengivale, facies adenoidea (bambino con occhiaie, un po spento, narici sono alte, labbra ipotoniche, denti in fuori, la mandibola leggermente in dietro, la testa un po iperestesa, in questo caso occorre lomeopata). Si deve sapere se ci sono delle parafunzioni: succhiare il biberon, succhiare il pollice e altre dita, succhiare la lingua, mordersi le labbra, mordersi le guance, mordersi le unghie, oggetti. Il bambino che ha un morso aperto si dovr come prima cosa cercare di correggere la posizione dei denti e poi si far una rieducazione logopedica. Esami radiografici: status dentale (parodonto, carie, patologie apicali), panoramica ( agenesie dentali, otturazioni canalari, lisi ossea, eruzione dentale atipica, sovrannumero denti del giudizio, denti permanenti, crescita abnorme radici, ATM, forma dei mascellari), teleradiografia del cranio, Rx mano, Rx ATM (stratigrafia). La teleradiografia viene utilizzata per classificare 1-2-3 classe scheletrica, si avvale di un craniostico con dei punti di repere fissi per fargli assumere una posizione fissa, su questi punti si determina un tracciato sul quale viene fatto una diagnosi ortodontica, comunque la classe scheletrica non legata sempre a una malocclusione cio ci potr essere un tipo scheletrico equilibrato ma che ha problemi di malocclusione o viceversa. Con questo esame si possono vedere anche i tessuti molli e quindi si valuter la posizione della lingua e soprattutto la presenza o meno di adenoidi. Rx della mano ci permette di sapere a che livello di crescita ossea il pz per lutilizzo di apparecchi funzionale come ad es in una 2classe in cui si vuole aiutare la mandibola a andare un po pi in avanti e lapparecchio funzionale ha il ruolo di riequilibrare tutta la muscolatura oro-facciale e prepararlo quindi a una fase successiva con un apparecchio fisso e comunque seguendo un iter corretto e cio facendo trattamento omeopatico, osteopatico e rieducazione della lingua, sufficiente fare questa fase di ortodonzia definita anche ortodonzia percettiva. Analisi funzionale: Lortognatodonzia non si limita alla valutazione statica della dentatura, ma analizza lintero insieme funzionale del sistema masticatorio. Lanalisi funzionale costituisce pertanto una parte essenziale dellesame clinico. Essa non importante solamente ai fini della valutazione delleziologia della

malattia ma anche per lindividuazione dei diversi mezzi di trattamento ortognatodontico e non solo, pi indicati. I 3 obbiettivi fondamentali dellanalisi funzionale sono: 1. esame dei rapporti tra posizione a riposo e posizione in occlusione abituale 2. esame delle articolazioni temporo-mandibolari 3. esame delle discinesie orofacciali. Nella posizione a riposo la mandibola non tocca i denti, da questa posizione passando alla chiusura si parla di spazio libero, questa la posizione importante di riferimento per valutare tanti aspetti, se lo spazio libero grande sar possibile lavorarci ma se minimo difficile da gestire ad es nel mettere una protesi pu avere un ruolo importante. Questo spazio libero influenzato da tanti fattori che si possono suddividere in influenze a breve termine e a lungo termine: Le influenze a breve termine sono: le oscillazioni del tono muscolare, respirazione, postura del capo, situazione di stress, disturbi delle ATM. Le influenze a lungo termine sono: abrasione dentale, perdita di denti, malattie del sistema neuromuscolare. Relazione centrica: quando esiste un equilibrio tra mandibola (condili) e cranio (fosse temporali) in condizioni di riposo fisiologico. Si definisce stato di riposo fisiologico mandibolare quando: - i denti non sono in contatto tra di loro (spazio libero interocclusale) - la lingua appoggiata sul palato - il sigillo anteriore chiuso per normotono dei m. orbicolari - c regolare respirazione nasale Occlusione centrica: la parola centrica si riferisce sempre alla centratura dei condili mandibolari nelle fosse delle ossa temporali (mandibola in equilibrio). Si passa dalla relazione centrica allocclusione centrica solo se la mandibola resta in equilibrio rispetto alle fosse temporali anche quando i denti vanno in occlusione abituale. Occlusione abituale: si parla di occlusione abituale quando i denti sono a contatto tra loro: Non sempre locclusione abituale corrisponde allocclusione centrica perch ad es se presente un precontatto avverr un leggero spostamento della mandibola prima di chiudersi e si dovr lavorare proprio questo aspetto. La dinamica: laspetto pi importante proprio la dinamica cio vedere come si sposta la mandibola durante il suo movimento. Ad es: una 2 classe si analizza sul piano sagittale, si chiede al pz di chiudere la bocca, poi si chiede una apertura lenta e qui la mandibola pu fare tanti movimenti: pu andare in avanti, pu continuare ad andare in dietro o in verticale. Ci che regola lapertura della bocca larticolazione e i muscoli, quindi se nellapertura, la mandibola va in verticale e i denti scendono, si prover ad aiutare a rimandarla in alto e se va in una chiusura migliore, si prova a tirarla ancora pi in avanti e se andr ancora meglio, questa sar una prima classe, qui si pu intervenire. Se invece allapertura la mandibola va molto in dietro e si fa il tentativo di portarla in avanti, larticolazione forza perch forse la sua fisiologia non la porta in avanti. Cos come in una malocclusione di 3classe se nel momento della chiusura, la mandibola tende a tornare in dietro oppure al momento della chiusura c un precontatto e la mandibola scivola in avanti, questa sar una situazione recuperabile. Lo stesso vale per una malocclusione di 2 classe, il problema quello di avere la mandibola in dietro ma se quando apre la bocca, la mandibola scivola un po in avanti, il problema non sar molto grave.

Nella dinamica importante anche losservazione della linea mediana: deve essere simmetrica nelle 2 arcate, si osserva se la linea del volto corrisponde alle linee interincisive a bocca chiusa (senza stringere) e aperta, nel caso in cui la linea mediana della mandibola si sposta allapertura e si riallinea alla chiusura sar un problema funzionale , nel caso in cui spostata sia a bocca chiusa che nel movimento, sar un problema anatomico ad es un lato della mandibola che si sviluppato pi dellaltro. Nel caso in cui le linee mediane corrispondono a bocca chiusa e nellapertura ma alla fine della chiusura per la presenza di un precontatto la mandibola scivola lateralmente e poi si riallinea, cio la mandibola va a cercarsi una posizione di comodo, ci si ripercuoter sullATM un condilo andr in avanti e uno in dietro, cos la lingua imprimer forze diverse e quindi osso ioide e tramite le fasce, alle clavicole Viene fatto un esame chinesiografico prima e dopo il lavoro. Test di Messermann: con luso di un filo a piombo si analizza la postura a bocca aperta e chiusa e ad es il pz in equilibrio con la bocca aperta ma va in squilibrio a bocca chiusa, si utilizzeranno quindi dei cotoncini da mettere tra i denti e si ripete il test e il pz ritorna in asse ci significher che la chiusura gioca un ruolo importante nel problema (uso del bait). Occorre occuparsi di posturologia, si far una valutazione di PROFILO: le alterazioni del profilo si esprimono in verticale e sagittale, sono causate da problemi sia bilaterali o simmetrici (a livello podalico o boccale), sia gli organi posti sulla linea mediana. Postura sul piano FRONTALE: le alterazioni sul piano frontale si esprimono in trasversale (larghezza) e in verticale e sono causate da problemi monolaterali o asimmetrici. POSTURA DI PROFILO: le curve fisiologiche vertebrali si formano dallet di 5-6 anni, la formazione avviene dal basso. Anche la volta plantare raggiunge la maturazione a 5-6 anni, normale che prima di questa et i piedi siano piatti e le ginocchia un po valghe e che ci sia una leggera iperlordosi lombare. Di conseguenza un piede che si sviluppa piatto o cavo si accompagner ad una postura di profilo alterata. Il piede piatto da come atteggiamento una 3classe, c una flessione del collo, sguardo verso il basso quindi tendenza alla 3 classe, con il piede cavo collo in estensione, sguardo in alto, favorisce la 2 classe per ipertonicit posteriore. POSTURA SUL PIANO FRONTALE: si suddividono in asimmetrie di appoggio plantare per cause dirette o indirette come arto corto vero, displasia dellanca, piede torto congenito, distorsioni, fratture, compensi in torsione e asimmetrie occlusali per agenesie monolaterali, agenesie bilaterali asimmetriche, denti inclusi, morsi incrociati bilaterali e monolaterali, esiti di traumi monolaterali a livello occlusale o cranico, masticazione abituale monolaterale. LATM risente di tutti i problemi che possono venire dal davanti (problema occlusale) e risente anche dei problemi che possono venire da dietro (cervicali). Nellapertura della bocca si determina un punto fisso a livello dellosso ioide e delle cervicali, gli stiloiodei si contraggono e la mandibola si abbassa e quando c una situazione di ipertonicit, tale situazione si ripercuoter anche nellapertura della bocca. Prima si parlato della relazione tra i piedi e la bocca, nel piede cavo il cranio in flessione, la posizione dellepiglottide in dietro (mandando la testa in dietro la mandibola va in dietro) e lo spazio libero diminuisce, con la testa in avanti lo spazio libero aumenta (portando la testa in avanti, la mandibola va in avanti e lo spazio libero aumenta). Questo aspetto molto importante perch se mettiamo ad es un bait e quindi si va a modificare la struttura perch agir favorendo la cavizzazione sar deleterio ad es per un soggetto che ha i piedi piatti. Dunque quelli che hanno la testa che guarda in basso, il piede sar piatto, quelli che guardano con la testa in alto hanno il piede cavo e in questultimo caso la mandibola andr in dietro e diminuir cos lo spazio libero e se andiamo ad oggiungere un bait o altro la situazione peggiorer. Mettendo un bait si va ad aumentare la dimensione verticale. Nella postura di profilo, se si aumenta la dimensione verticale, lappoggio del piede si distribuisce lateralmente.

Il bait non si mette mai nel mascellare superiore perch si v ad agire sul movimento cranio-sacrale, disturba la posizione della lingua dunque un interferenza, si dovr fare un bait sui denti inferiori, sottilissimo e che si sviluppa in altezza e solo cos si potr togliere la malocclusione primaria e questo permetter di stabilizzare il lavoro dellosteopata. Sul piano frontale ci che pu provocare un asimmetria di appoggio plantare pu essere un arto corto vero,displasia anca, distorsione, fratture, oppure asimmetrie occlusali come agenesie, traumi monolaterli denti inclusi, masticazione abituale monolaterale. La masticazione monolaterale deleteria perch determina uno sviluppo asimmetrico delle ossa infatti la masticazione stimola una crescita in senso verticale dellosso, dallaltro lato non si avr pi contatto e il condilo tender ad uscire, questo movimento determina un accrescimento in avanti della mandibola, diventa cos un problema strutturale. Osservando un palato di un pz con masticazione monolaterale si vede che la parte interna del palato dal lato della masticazione pi largo e dallaltro lato pi stretto e pi alto (torsione), la lingua star pi stretta e pi alta da un lato, tutto ci crea problemi. La masticazione monolaterale primaria porta a una torsione del corpo sullasse posturale che va a scaricare, in statica, un peso maggiore sullarto controlaterale al lato masticante abituale (arto che generalmente risulta pi corto in funzione): in questo modo anche la postura in frontale risulta spostata dal lato opposto al lato masticante abituale. I soggetti con danno organico ad un arto inferiore (asimmetrie di appoggio) vanno in contro ad una torsione del corpo sullasse posturale che si compensa in bocca sviluppando una masticazione da un solo lato: controlaterale allarto portante. Si far un esame dinamico: si chiede al pz di masticare e si analizza la postura che cosa fa, ad es v in torsione dal lato della masticazione. Nei casi in cui la torsione mandibolare da imputare a una masticazione monolaterale, lo scopo terapeutico quello di rifunzionalizzare il lato abituale non funzionante della bocca mettendo il pz in condizioni di masticare senza troppo sforzo dallo stesso lato: Il fine non quello di raggiungere ad ogni costo (cosa spesso impossibile) la simmetria della struttura ma raggiungere una discreta simmetria di funzione. ATTENZIONE: quando la masticazione monolaterale un compenso ad una deambulazione alterata, far masticare dal lato opposto a quello della masticazione abituale non modifica la torsione di base, non la migliora anzi la peggiora quasi sempre. LATM come tutte le altre articolazioni dellapparato locomotore pu essere coinvolta in varie patologie, es: Patologie muscolari, infiammatorie (artrite reumatoide), traumatiche, patologie da disordine di crescita (ipertrofia del coronide), patologie disfunzionali e artrosico-degenerative. Patologie articolari dellATM: - Alterazioni extra-capsulari: sono in genere dovute alliperattivit funzionale dei muscoli masticatori e pu riconoscere cause: a)centralicome lo stress sostenuto da eretismo psichico o da vere nevrosi b)perifericheda alterazioni occlusali, parafunzioni come il bruxismo o squilibri posturali. - Alterazioni intra capsulari: sono dovute a un dislocamento del menisco, solitamente in posizione antero-mediale, associato eventualmente a distrazione e/o rimodellamento del condilo mandibolare. Si avr il caratteristico rumore di schiocco articolare e, in casi acuti un vero e proprio blocco articolare con impotenza funzionale (locking). Nelle alterazioni intra capsulari, lesito delle problematiche meniscali, superate le capacit adattive, rimodellanti, dei tessuti duri e molli dellarticolazione (in particolare della fibro-cartilagine) rappresentato da una lesione regressiva di tipo artrosico-degenerativo secondario, dovuta alla

modificazione della capacit di sopportare il carico masticatorio e posturale da parte dellarticolazione stessa. Patognomonico sar il crepitio di sabbia avvertibile anche palpatoriamente. Le PLACCHE OCCLUSALI: Lobbiettivo della terapia occlusale temporanea quello di modificare lo schema occlusale del pz senza agire in modo permanente sui denti e sulle strutture masticatorie: Lo scopo quello di collocare la mandibola in corretto rapporto con il mascellare superiore, riposizionare il condilo nella fossa glenoide e favorire un attivit bilateralmente bilanciata dallapparato neuro-muscolare. Le placche occlusali rappresentano il primo e immediato approccio terapeutico in caso di disfunzione dellapparato stomatognatico.. Sono usate nei casi di: a) sovraccarico od usura abnorme di alcuni o tutti i denti (bruxisti) b) disfunzioni ed alterazioni morfologiche temporo-mandibolari. Placche di svincolo: si intende linterruzione dellingranamento dentario con il minimo rialzo di dimensione verticale per lasciare la mandibola libera di muoversi in tutte le direzioni, deprogrammandola. Usata nelle funzioni extra-capsulari. Placche di stabilizzazione (es. ortottico): il contatto dentale omogeneamente distribuito in senso antero-posteriore. Presenta una guida canina in lateralit e in protrusione con assenza di una guida anteriore. Usata nelle disfunzioni intra-capsulari. Placca di riposizionamento: la sua funzione prevalentemente di natura ortopedica e viene usata quando sia stata fatta diagnosi di dislocazione mandibolare. N.B. le placche ad eccezione di rari casi, vengono applicate nellarcata inferiore. Le persone che hanno un apertura di bocca molto grande (test delle tre dita) e al termine del movimento si avverte un click, in questo caso il rumore sar provocato da una lassit legamentosa e su questo problema da un punto di vista occlusale non si pu fare niente. Gli apparecchi di orodonzia si suddividono in: funzionali cio stanno in bocca senza ganci e ha la funzione di stimolare tutte le strutture muscolari (bocche lasse) meccanici agiscono sulle strutture ossee.

Relatore D.O. Alain Lignon:

Esiste una stretta relazione tra lavoro dentistico e osteopatico, soprattutto per evitare le recidive e gli insuccessi. Occorre quindi ricercare la causa iniziale perch se la causa primaria lATM si dovr prima mandare il pz. dal dentista, se invece il problema primario extra-craniale si lavorer inizialmente a livello osteopatico e successivamente a livello dentistico. Cenni anatomici: Il cranio si suddivide in 2 parti: il massiccio facciale e la scatola cranica con 2 ossa principali lo sfenoide e loccipite. Il cranio si separa in 2 parti: il neuro-cranio che in relazione con il cervello e il viscero-cranio che in relazione con tutto ci che viscerale. Neuro-cranio: frontale, parietale, occipite, temporale e sfenoide Viscero-cranio: massiccio facciale. Le ossa craniche sono pari e impari; le ossa impari si mettono davanti sulla linea mediana e dietro posteriore e verticale, per la scatola cranica loccipite e lo sfenoide. La sinfisi sfeno-basilare una sincondrosi cio una cartilagine che va ad ossificarsi nel tempo (25 anni), ma continuer a mantenere la sua malleabilit determinata dal collagene che ha al suo interno. Tutte le ossa craniche sono incollate alla dura madre, la quale si prolunga fino al sacro (S2), da qui nasce la meccanica cranio-sacrale. La dura madre inestensibile ma si pu deformare e i pezzi ossei che sono intorno, si deformeranno anche loro. La dura madre ha delle espansioni che sono: la falce del cervello che un espansione verticale, antero-posteriore e il tentorio del cervelletto che ha una forma di croassant orizzontale, saldato alla falce del cervello. Queste espansioni della dura madre intra-cranica si chiamano membrane a tensione reciproca con la dura madre spinale che termina sul sacro. Il cranio si espande in maniera ritmica definita meccanica respiratoria primaria. La grande circonferenza della falce del cervello si inserisce sulla linea mediana del cranio: nasion, bregma, lambda, opistion; il tentorio del cervelletto si inserisce su un piano orizzontale sulla piramide petrosa del temporale, sulla curva occipitale interna della squama occipitale fino alla rocca petrosa dellaltro temporale. Immaginando di avere un pallone allinterno del cranio, gonfiandolo non si potr avere unespansione simmetrica, perch sia simmetrica si dovr avere libert tra le varie suture e articolazioni, una buona malleabilit. Nel caso in cui ci sia una sutura impattata ad es la fronto-parietale, si avr una resistenza e il cranio si deformer nel senso opposto al blocco perch i liquidi sono obbligati ad andare dove c pi spazio quindi si avr una deformit asimmetrica. Cos come un temporale bloccato a dx, si avr una diversa mobilit dellATM dx rispetto alla sin. La sinfisi sfeno-basilare ha molti adattamenti fisiologici su un piano sagittale. Si parla di movimento di FLESSIONE CRANIALE con la rotazione anteriore dello sfenoide e la rotazione posteriore delloccipite. Il movimento di ritorno lESTENSIONE, lestensione vera a livello del cranio non esiste, ci deve essere prima una flessione affinch ci sia un estensione. La prima estensione forzata la nascita : i parietali si accavallano, passano sul frontale, dietro sulloccipite, diminuiscono i diametri antero-posteriore e sagittale per il passaggio dal canale del parto, il cervello viene compresso, i ventricoli laterali, che contengono il LCR, vengono compressi, si svuotano nel 3ventricolo, il quale, a sua volta si svuota nel 4 ventricolo a livello del tronco cerebrale. Davanti al 4v. ci sono i nuclei motori neuro-motori parasimpatici che informano i visceri, chiamata formazione reticolare ed come una pila che d energia al cervello e al resto del

corpo. Dunque alla nascita la compressione del 4 ventricolo stimola i centri polmonari, cardiaci e viscerali, il reticolo e tutto il SN . Se durante la vita intrauterina, la testa del bambino compressa a lungo in una certa posizione, loccipite avendo 4 parti non saldate, potr avere problemi (i condili riposano sullatlante), ad es. in seguito a una compressione un condilo avanzato e girato, quando il soggetto inizier a camminare loccipite si ripercuoter sul temporale e questo sullATM, le masse laterali saranno deformate, la rocca petrosa va a seguire e la mandibola sar in posizione asimmetrica e funzioner in maniera asimmetrica. Tutto questo senza ancora aver parlato del parto, delle deformit del forame occipitale, qui c il passaggio di un nervo importante , lo spinale, la sua compressione determina il torcicollo congenito; tra il temporale e loccipite c il forame giugulare con il passaggio del 9-10-11 nervi cranici, la sua compressione determina rigurgiti, cattiva deglutizione (la lingua appoggia sui denti), una reazione provocher le altre, tutto questo andr ad agire sulla rocca petrosa del temporale. I bambini nati da parto cesareo, possono avere deformit craniche causate da un bacino materno troppo stretto , la testa compressa dallutero e si avr lesione, inoltre il feto passando dal canale del parto subisce un rimodellamento del cranio ed elimina la lesione, la compressione della gabbia toracica permette di eliminare tutto il liquido amniotico dai polmoni (questo liquido ha un ruolo importante per le prime 3 inspirazioni, permette la compliance polmonare cio lespansione dellalveoli, normalmente per la pressione che c intorno, gli alveoli devono restare chiusi e il liquido amniotico permette questa compliance polmonare, in seguito se ne va ed rimpiazzato dal sulfattante, che un ormone locale prodotto dagli alveoli e sar prodotto per tutta la vita (linterruzione improvvisa di questo ormone provoca la morte: morte improvvise del bambino). Nel parto cesareo non c la compressione del polmone, inoltre c un diverso sviluppo della colonna vertebrale infatti nel parto naturale, la testa si presenta obliqua da dx verso sx a causa della scoliosi naturale che abbiamo tutti, la faccia sx contro la superficie interna anteriore delliliaca sx della madre, gira di 45 poi fa una flessione e si infila a livello del 3 inferiore e tutta la colonna cervicale, dorsale e lombare arrotondata e nelluscire la colonna viene completamente allungata, tirer tutte le fasce e i legamenti, si avr dunque un rimodellamento della colonna vertebrale e lascia un informazione di quelle che saranno poi le curve vertebrali, dunque un bambino che nasce con il cesareo non riceve queste informazioni sulle curve, sar una colonna pi rigida e sar pi fragile a livello polmonare e immunitario, avr tendenza a fare delle bronchiti asmatiche (su 100 cesarei il 25-30% ha questo problema). Lignon trova molti bambini nati con il cesario che hanno lesioni craniche di strain laterale dx e sx, hanno il cranio a forma di parallelogramma. Inoltre anche la peridurale interferisce perch la madre anestetizzata e cos anche il feto, il quale normalmente partecipa attivamente al parto, lui che gira quando arriva con la testa nelliliaco, lutero continua a spingere e la testa non passa si arriva al cesareo ma la testa gia stata compressa determinando lesioni craniali, quindi si trovano lesioni della sfeno-basilare, lesioni intraossee delloccipite e di conseguenza del temporale. La sinfisi sfeno-basilare ha degli adattamenti possibili sul piano sagittale. Il cranio si suddivide in 2 parti: sfera anteriore con lo sfenoide come osso direttore e la sfera posteriore con loccipite come osso direttore, dunque se lo sfenoide influenza la sfera anteriore, influenza il mascellare e loccipite influenza la mandibola tramite il temporale. Il temporale durante la F fa rotazione esterna, fa eversione, rotazione anteriore e rotazione allinterno perch lasterion si apre. Loccipite nella flessione fa una rotazione posteriore, le squame si allargano, la parte basilare scende e il lambda risale, lo sfenoide nella fase di flessione, le grandi ali si allargano ed grazie alla presenza delle membrane a tensione reciproca che tutto ci avviene (basta osservare tutte le salienze allinterno delle ossa craniche causate dalla tensione della falce del cervello e del tentorio del cervelletto). A causa dellinserzione della falce del cervello sulla sutura metopica, alla flessione la sutura metopica va in dietro, i pilastri del frontale si allargano e questi allargano le grandi ali, loccipite fa rotazione posteriore, il tentorio del cervelletto si attacca sul corpo dello sfenoide e sul tubercolo occipitale interno, se loccipite fa rotazione posteriore, lo sfenoide fa rotazione anteriore, il

tubercolo occipitale interno costretto ad avanzare, gli asterion si allargano. Il parietale non pu fare RE perch coperto dalla squama del temporale, lo stesso per la grande ala, le membrane sul parietale si fissano allosso, la grande circonferenza scende, la sutura sagittale scende; perch il parietale possa fare RE occorre che i temporali si allarghino, lasterion si allarga, ignon avanza, solo cos il parietale pu fare la sua rotazione esterna. Tutto questo pu avvenire se le suture sono libere. Quando il temporale fa rotazione esterna i condili della mandibola vanno in dentro, i gonion vanno in fuori. Il mascellare superiore si appoggia sulla sutura interpalatina, il vomere si appoggia sulla sutura cruciforme del mascellare. Su un piano orizzontale, la grande ala, rispetto alla sinfisi sfeno basilare davanti e in fuori, si potr agire quanto vogliamo sulle grandi ali allargandole ma occorre soprattutto che il corpo dello sfenoide si alzi, avviene tutto per azione e reazione allora si ha una piccola rotazione del corpo dello sfenoide che scende, dunque alla F della SSB, losso vomere scende, il palato diventa piatto i molari si allargano, la sutura incisiva torna indietro come la mandibola. Immaginando un bambino che cade sul mascellare, impatta i mascellari, la sutura tra i mascellari impattata, i mascellari non possono fare pi RE ma il vomere scende sempre e potr deviarsi come la colonna vertebrale se i mascellari sono rigidi (deviazione del setto nasale:sinusiti, riniti..) oppure la sutura ancora morbida, debole e il vomere, si dovr lavorare sui mascellari e poi occorre laiuto dentistico per mettere un apparecchio per allargare il palato . Questo importante perch se la crescita avviene senza nessun tipo di intervento, a 30 anni avr un piccolo palato e i mascellari saranno bloccati in RI e la mandibola in RE (classe 2). LATM molto adattativa, un ammortizzatore, sensibile a 10 micron e lATM la postura, occorre trattarli da piccoli perch nelladulto ormai tutto consolidato. Un cranio tondo in uno stato di Flessione ma non detto che sia in lesione, si dovr testarlo e comunque lo stato di F o E non cambia niente a livello dellATM e sullocclusione perch tutti siamo in RI o RE. Locclusione rispettata, invece gli adattamenti della SSB sono dovuti alla mobilit della dura madre e alle differenti tensioni muscolari, tendinee, membranose. Quando facciamo lascolto del cranio sentiamo i pezzi periferici, le grandi ali dello sfenoide appartengono alle ossa periferiche perch si allargano. Ad es, se allinizio della flessione le ossa iniziano a fare una RE e ad un certo punto si interrompe: sar bloccata la SSB o i pezzi periferici? sar SSB che bloccata e quindi sotto le dita si sentiranno le ossa periferiche che fanno RE perch bloccati in RE, la SSB bloccata e resta solo la F e E e per confermarlo c il test. Laspetto pi importante da valutare quando non c espansione la presenza dellimpatto della SSB, si dovr correggere subito, se questa lesione presente da anni, una volta corretta la lesione, il movimento rester ridotto a causa delle membrane che sono diventate fibrotiche, quindi dopo la correzione dellimpattamento o compressione occorre lavorare le membrane. Si far quindi una detensione generale delle membrane e poi le tecniche di stiramento: frontal-lift, rotazione anteriore, RI del frontale, parietali-lift, RI, dopo loccipite e poi stiramento della falce, facendo una rotazione opposta e unendo lasterion e si tira la falce verso dietro mantenendo la spina del frontale per evitare che la sutura metodica indietreggi, poi stiramento del tentorio del cervelletto prendendo i temporali, si portano in RE e cos si allarga il tentorio e si chiede al pz di mantenere i pilastri. Si vedranno poi tutte le tecniche per liberare le suture del temporale utilizzando 2 tecniche: V-spread e tecniche dirette. Ora vedremo gli adattamenti del mascellare e della mandibola in rapporto alla sinfisi sfeno-basilare: nella F-E non cambia niente a livello dellATM Nella RA sfenoide-occipite, nello strain alto (posizione alta del corpo dello sfenoide), lo sfenoide in posizione di F, le ossa periferiche sono in RE e il mascellare sar con il palato piatto e la sutura incisiva va in dietro, loccipite sar in E, tutte le ossa satelliti saranno in RI, il sacro sar in E cio orizzontale, la colonna lombare sar in iper lordosi (si avr un artrosi importante a livello delle articolari posteriori che favorir un anterolistesi, canale lombare stretto e a livello cervicale, listo artrosi, ernia cervicale e rettilizzazione della fisiologica lordosi e a livello dorsale le tensioni

saranno sulle dorsali basse e lombari alte e si avranno problemi al diaframma, problemi viscerali a livello del fegato se dorsale alto e piccolo splacnico), nello stran alto la mandibola sar in RI quindi in avanti (3classe), locclusione non rispettata. Si pu avere anche che lo sfenoide libero e loccipite in estensione, si avr sempre una 3 classe, oppure si pu avere uno sfenoide che in RA e loccipite libero, in questo caso la mandibola non cambia posizione ma il mascellare che andr in dietro ci che si trova a livello dei prognatismi cio non una vera classe 3 ma non nemmeno una 2classe. Se invece si ha uno sfenoide in E e loccipite libero, si avr una 2classe e qui troveremo le divisioni, perch la posizione dei denti cambier, raro trovare delle lesioni pure, generalmente sono miste. Su un piano sagittale oltre allo strain alto si possono trovare altre lesioni come gli strain verticali, compressione della SSB (tensioni molto importanti, poca mobilit, sensazione di impattocompressione, ci sar dolore a livello dellATM). Fondamentale capire se il problema stomatognatico primario o secondario, perch se primario per i dentisti ma se secondario perch si mette in evidenza una lesione craniale primaria, si dovr iniziare con losteopatia, si d mobilit, dopo di ch ci sar lintervento del dentista. Cos come in un problema lombare recidivante, si ritrova sempre la stessa lesione, si proceder al test di inibizione dellATM, cio faremo il test sul sacro facendo mettere dei cotoncini in bocca per inibire lATM e locclusione e il test non pi positivo, la lesione scomparsa, in questo caso si avr una lesione primaria allATM, un problema stomatognatico, occorre il dentista. Nel piano frontale, c un asse di torsione, basta mettersi 2 dita sulloccipite e camminando si sentir loccipite compiere delle oscillazioni perch il bacino oscilla, uno parte in avanti e laltro in dietro, il sacro si adatta ma va a tirare sulla dura madre e loccipite dovr seguire, quindi a livello della sinfisi sfeno-basilare si avr una torsione, ma ad es in seguito a un trauma oppure un parto difficile pu bloccare il cranio in torsione, locclusione non sar rispettata, non grave come lesione molto tollerata perch si riesce a fare un buon adattamento dei quadranti, significa che c inclinazione, una RE da un lato e RI dallaltro ed ben rispettata a livello dellocclusione ma a livello dellATM si potr avere sofferenze dopo 20-30 anni perch ci sar un adattamento a livello del mascellare e della mandibola. Nel piano orizzontale, c lo strain laterael dx e sx, il cranio ha una forma a parallelogramma, queste lesioni sono abbastanza tollerate perch il mascellare e la mandibola girano dallo stesso lato. LATM pu soffrire, laspetto peggiora se sul piano orizzontale c la flessione laterale da un lato (sul piano frontale discende), in questo caso la mandibola e il mascellare vanno in direzione opposta e in pi fanno una rotazione locclusione non rispettata, laspetto peggiora se viene messo un apparecchio perch i denti vengono raddrizzati per rimettere tutto in asse. Se mettiamo un apparecchio su una lesione di side-banding, con flessione laterale rotazione dx e sx sar catastrofico perch sulloccipite c una rotazione in un senso e nel piano frontale c una torsione e ci determiner una scoliosi facendo 10 per mese. Questo perch se si blocca con un apparecchio il mascellare e la mandibola, si blocca la SSB, si blocca la meccanica dello sfenoide e delloccipite, lATM non pu pi ammortizzare e ci determiner la scoliosi.(in Francia le scoliosi vengono operate a partire da 30). Le lesioni craniche pi ricorrenti sono il side-banding (il side-banding dato dalla grande ala dello sfenoide che bassa e in avanti) e le torsioni (la torsione data dalla posizione alta e bassa della grande ala dello sfenoide). Si fa un test di STRAIN ALTO: gli indici sulle grandi ali, il medio davanti allorecchio, il quarto sulla mastoide e il quinto sulla squama occipitale davanti allAsterion, gli indici portano le grandi ali in avanti e in basso, vanno verso i piedi del pz, lo sfenoide fa una rotazione anteriore, il quinto dito tira loccipite in avanti. Tutti i test degli adattamenti della SSB si possono fare come vogliamo :in estensione, in flessione ma questo a Lignon non interessa perch, quando noi camminiamo non vediamo se siamo in F o E, quindi ad eccezione dello strain alto e basso, le altre lesioni non interessano, ma se abbiamo labitudine di fare un test di F-E, si sapr gi se presente una lesione di strain alto o basso, perch

quando si fa il test di F gli indici vanno in avanti e se c uno strain basso, le grandi ali non andranno mai in avanti e invece loccipite andr in avanti. Inversamente, se facendo il test di F le grandi ali vanno bene in avanti, loccipite non vuole andare, si avr uno strain alto. Facendo il test di strain alto e basso si avverte il movimento nei 2 sensi, lampiezza la stessa ma nello strani basso non c buona qualit di movimento, potr dipendere dalla fluttuazione del lcr dalle membrane. Quando c una lesione di strajn alto, il lcr va in avanti e poco da avanti verso dietro, magari questa lesione presente da 5 anni, la membrana si fibrotizzata in quella posizione, trattando la membrana andr sicuramente meglio ma si dovr trattare il suo liquido. A livello craniale ci sono 3 livelli: osseo, membranoso e liquido, sono indissociabili, impossibile trattarne uno senza agire sullaltro e per trattarne uno, useremo gli altri due e cio se voglio trattare il liquido facciamo osso e membrane, mandando il liquido dove vogliamo, ad es: ascoltando la volta si sente che la lesione di strain alto non pi presente, si ha per una maggior ampiezza in avanti che in dietro, si posizioner in posizione neutra, nel tempo di F si sente pi espansione, c una maggiore quantit di liquido che va in avanti, ci si posizioner in modo da sentire la stessa espansione sia in avanti che in dietro, e si manterr in questa posizione, in modo che il liquido si abitui a partire nello stesso modo in avanti che in dietro. Cos ad es. in un colpo di frusta senza traumi, non c sintomatologia, dopo 3 giorni si presentano vertigini, non sono presenti lesioni a livello osseo, ne membranoso ma presente un grosso spostamento di liquido che va in avanti ma non va in dietro, questo perch nel colpo di frusta, tutto il liquido del cervello partito in avanti, ha impregnato le cellule, la dura madre e resta li davanti, si possono trovare anche fasce arrotolate a causa della cintura. Se al test risulta presente una diversa ampiezza di movimento sar una lesione della SSB, se c disturbo della qualit possono essere le membrane e occorre cercare altrove, si utilizzer dei cotoni per vedere se lATM. Prima di vedere lATM occorre vedere le lesioni sacro-iliache, occipite, atlante e la prima cosa da vedere la presenza di una lesione di impatto o compressione della SSB. Quando si presenta un pz con un dolore allATM, la prima cosa da fare prima del lavoro sullSSB quello di mettere in evidenza le lesioni menisco-condiloidee, si dovr prima mettere un byte, sar il dentista che lo tratter in questa fase e poi torner da noi per fare il lavoro osteopatico. Se abbiamo un pz che utilizza il byte si far un ascolto prima senza e poi con e si dovrebbe sentire un miglioramento, se lo peggiora si dovr vedere se troppo alto o troppo basso, in questultimo caso si pu vedere aggiungendo un po di carta per fare lo spessore, se c da togliere pu farlo solo il dentista. Losteopata lavorer liberando i temporali, le suture, i muscoli con i trigger point. Si dovr vedere se una lesione primaria a livello dellATM o secondaria, ascendente o discendente. Domanda: la SSB si muove solo di 2 micron? Pi siamo al centro del cranio minore sar lampiezza del movimento, la mobilit a livello del lambda di 30 micron, il massimo della mobilit a livello esterno di 35 micron e non di pi. Lapproccio classico per testare la presa della volta, gli indici sulle grandi ali, il medio davanti allorecchio, gli anulari sulla mastoide e i mignoli sotto e un po in dietro allasterion e i pollici non toccano il cranio, se con lapproccio della volta, voglio fare una F, le mani sono parallele e si porta semplicemente le mani verso i piedi e gli indici si allontanano leggermente come i mignoli. Occorre che ci sia la stessa forza della mano dx e sx e anche la stessa ampiezza, se le mani invece di essere parallele al tavolo si inclinano leggermente uno strain alto oppure uno strain basso, quindi si deve far attenzione a essere ben dritti senza inclinazione radiale o ulnare. Ci sono 2 modi per valutare e questo vale per tutti i test, o si porta in F fino in fondo al movimento e tengo memoria dellampiezza del movimento raggiunto e poi facciamo E fino in fondo allo stesso modo. Se si ha un ampiezza maggiore in F che in E, si avr lesione di F, questa la tecnica del

cavatappi. La seconda tecnica, quella vera : allinizio della F, un impulso e si segue questo movimento, non si tiene conto dellampiezza e quando si ferma, si imprime un secondo imput e si segue e si tiene conto dellampiezza, la F si ferma, diamo un imput allE, si segue fin quando si ferma senza tener conto dellampiezza e si dar un nuovo imput seguendo lampiezza di questo movimento, se a livello del 2 imput lampiezza uguale in tutti e 2 i sensi non si avr lesione, se avr un ampiezza diversa ci sar lesione, lunico modo per fare un test di F-E, se ci mettiamo allascolto non si pu sapere se lesione di F o di E, invece per gli altri test ci mettiamo allascolto dei quadranti, se avverto pi espansione del lato dx che a sx, possibilit di lesione torsione dx perch nella T dx tutte le ossa a dx sono in rotazione esterna, pu anche essere una sutura a sx tra la sfera anteriore o posteriore, oppure le membrane, il lcr, se il liquor potrebbe essere un side banding. Se ascoltiamo i liquidi: si posizionano i pollici sulle grandi ali e le altre dita sulloccipite, la mano dx si mette allascolto, la mano sx avvicina la grande ala alla squama a sx e i liquidi si spingono verso dx, facciamo lo stesso dallaltro lato e se i liquidi spingono allo stesso modo non ci sar problema, questo fluidica. Se si ha un ampiezza maggiore avanti che dietro, si dovr pensare a uno strain alto o un sacro oppure C0-C1, viceversa se lampiezza sar maggiore dietro sar uno strain basso. La stessa cosa per lo strain dx e sx. Per lo strain alto si dovr fare un inclinazione ulnare, poi neutro, strian basso inclinazione radiale, per la torsione dx si fa inclinazione ulnare a sx e radiale a dx, posizione neutra e al contrario. Nel side banding dx, la mano dx fa come un movimento di F e la mano sx di E, quando la mano sx si chiude, dato dalla grande ala e dalloccipite che si avvicinano, mentre dallaltro lato si allontanano e il fatto di fare F dx da la rotazione su un piano frontale. Domanda: si dice che nel side banding a volte la rotazione dallo stesso lato della F? Questo impossibile, significa che sono presenti 2 lesioni side-bandig e torsione, quando troviamo qualcosa che non classico si far side banding dx e sx, si prender nota della lesione che si trovato e poi si far torsione dx e sx, se si ha una torsione sx sar legata pi facilmente a una lesione di sidebanding dx, si dovr trattare entrambe le lesioni nello stesso tempo iniziando dalla pi facile. I principi di correzione, sono 2 e valgono per tutte le lesioni craniali e le suture: o tramite tecnica diretta cio si va nel senso della correzione se ad es c una lesione di F si porter il cranio in E (si segue la F, inizia lE e si segue e quando finisce, si mantiene e si da un piccolo impulso per andare un po oltre, ci che si deve rispettare la resistenza dei tessuti e poi solo aspettare chiedendo al pz laiuto con i piedi e in questo caso si far F plantare e una espirazione) nei bambini fino a 8 anni si procede con tecnica diretta perch si devono proteggere i punti di ossificazione delle diverse ossa, per non disturbare la matrice degli smussi che non si sono ancora completati, poi c la tecnica indiretta che la tecnica di esagerazione lesionale o funzionale, si porta la struttura nella lesione. Nella tecnica funzionale lesione di F: inizio di F, un impulso, si ferma e si mantiene, si chiede un inspirazione e una espirazione per vedere quale tempo respiratorio ci fa guadagnare verso la lesione e cos per il movimento dei piedi si far F plantare o dorsale per vedere quale ci fa guadagnare verso la lesione e si mantiene fino ad aspettare il rilasciamento dei tessuti. Ascolto della sfeno-basilare: presa a 5 dita, si deve fare un contatto periosteo, si testa la F, si da un impulso verso i piedi con lindice e 5 dito in direzioni dei piedi allargando leggermente e si segue, quando ci si ferma si da un secondo impulso della stessa ampiezza del primo, la stessa cosa per lE, un impulso tirando le dita verso di noi, avvicinandole leggermente. Questa lesione non la pi interessante per noi perch non da ripercussioni sullocclusione dentale, le lesioni importanti sono le lesioni di adattamento della SSB cio gli Strain: per fare strain alto si fa un inclinazione, un impulso che parte dal 5 dito e dallindice e si guarda se va o non va e lampiezza, si segue e quando si ferma si torna al punto neutro. Al test il movimento di strain alto si fa e cos anche per lo strain basso, si valuter lampiezza oppure si pu fare in un secondo modo e cio si induce noi il movimento di strain alto e basso e se troviamo un movimento che non si fa o si fa a met si andr

subito a correggere con tecnica diretta. Testare il gradino sulla sutura fronto -parietale non sufficiente perch ci pu essere senza avere per forza una lesione di strain alto, occorre fare il test. Correzione di uno Strain Alto tecnica diretta : si porta in Strain basso cio lo sfenoide in E e loccipite in F e la dove si ferma, si mantiene, si chiede la F dorsale dei 2 piedi e si chiede una espirazione, si aspetta fino a sentire il rilasciamento dei tessuti. Lesione di Strain alto correzione in funzionale : si porta lo sfenoide in F e loccipite fino a dove si arriva e senza forzare, si chiede F plantare dei piedi e si fa inspirare e espirare per sentire quale aiuta di pi a guadagnare nel movimento, trovata la respirazione si mantiene in apnea (2-3 apnee) si aspetta la sensazione di esagerazione di movimento. Si porter poi la SSB in strain basso e se sar della stessa ampiezza, la lesione sar corretta. La tecnica funzionale viene utilizzata negli anziani per portare del liquido a livello delle membrane, della SSB, perch pi si invecchia pi i tessuti si seccano. Una volta corretto lo strain alto o basso si mander dal dentista e il lavoro che far si manterr. Test Torsione dx: si porta la grande ala dx in avanti e basso e si chiede una F dorsale del piede dx e F plantare del piede sx. Disegno dei 4 quadranti della testa: Nel primo caso non sentiamo niente Secondo caso (una croce per ogni quadrante) c poca mobilit ma sono simmetrici si avranno lesioni adattative, c poca espansione e potr essere una compressione o impatto della SSB, lesione di F-E pre membrana, oppure il lcr. Per capire se una compressione o impatto si far il test, si andr ad allargare avanti e in dietro con lindice e il 5 dito (si allargano soltanto non si avanza ne si torna in dietro), se le dita non si possono allargare sar un impatto, se invece posso allargare facilmente ma torna subito in dietro sar una compressione e si dovr correggere subito. Se la lesione una compressione si dovr trattare subito le membrane per detenerle, la prima seduta si tratta solo le membrane (20 minuti circa) e alla fine della seduta si testa di nuovo, e se va bene finito. Se il test di compressione impatto negativo , si far il test di F-E, se il test negativo, si andr a vedere le membrane e se anche queste danno risultato negativo, si andr a vedere il LCR, si trova una lesione del lcr. Una contrariet a livello mentale non fa funzionare bene la contrazione della nevroglia, e se queste non funzionano bene, si contraggono meno i ventricoli, il lcr ha meno ampiezza e forza. Il somato-emozionale il lcr, per trattare il lcr si andr ad aumentare la restrizione dellampiezza del movimento, manteniamo lostacolo del movimento fino a met percorso, ma il lcr continua a spingere sempre pi forte, si lascia spingere e ad un certo punto ci sar un silenzio e poi si sentir ancora pi forte e si lascer andare. Lemozionale fa variare la potenza del lcr. Nel terso caso (tre croci in ogni quadrante) simmetrico, tutto va bene. Nel quarto caso (due croci in ogni quadrante) non c niente. Nel quinto caso (tre croci davanti e solo una dietro) si va bene in avanti e non in dietro, potr essere un problema di sacro (una lesione meccanica del sacro, un sacro anteriore bilaterale un sacro che in F meccanica bilaterale orizzontale, se il sacro verticale un E meccanica del sacro, quando il sacro orizzontale, loccipite sar in E. Se il sacro in lesione e cos la SSB perch tutto si sar fibrotizzato si dovr trattare sacro, SSB, le membrane), della SSB con uno strain alto, lcr, le membrane (una meningite pu determinare una fibrosi delle membrane posteriori), C0-C1, suture della sfera posteriore (sagittale e occipito-mastoidee), si dovr fare subito test e correggere se in lesione.

Nel sesto caso va in dietro e non in avanti, saranno le stesse problematiche del punto precedente (stran basso). Nel settimo caso (tre croci a dx, una a sx) sar una torsione dx o side banding sx, una sutura a sx ad es sfeno-squamosa o sfeno parietale, le membrane a sx. Nellottavo caso, (una croce nel quadrante anteriore sx, due croci nel quadrante anteriore dx, tre croci nei quadranti posteriori) sar una sutura anteriore sx determinando ripercussioni a dx. Si tratta il quadrante anteriore sx, si porta al livello del quadrante dx, si verifica, sar uno strain basso oppure il sacro.Si deve fare come priorit un equilibrio tra i due quadranti corrispondenti e poi si guarda la differenza. Nel nono caso, (una croce nel quadrante superiore sx, negli altri quadranti tre croci) sar una sutura del quadrante anteriore sx o una lesione intraossea oppure un viscere (la sfera viscerale influenza sempre la sfera anteriore, pu essere lo stomaco , lintestino crasso, lovaio sx, tutto ci che parietale (ginocchio, piede..) influenzer la sfera posteriore. Per capire se un organo da problemi craniali si far il test di inibizione: si andr a tirare su un po lo stomaco e si sentir il quadrante che riprende il movimento e si vedr se il cranio primario oppure viscerale. Una volta che si fatto una diagnosi osteopatica di lesione, si sostituir le croci dei quadranti con RI e RE, perch si sar fatto una diagnosi. Nel sesto caso si ha una mobilit media dei 2 quadranti anteriori e una buona mobilit dei quadranti posteriori, dopo i vari test si trova uno strain basso, si scriver RI nei quadranti anteriori, e RE in quelli posteriori. Per testare la torsione dx: si fa un inclinazione radiale a dx e con la mano sx un inclinazione ulnare. Per il side banding si fa F laterale per cui la mano dx avanza e la sx indietreggia parallelamente. Nello strain laterale dx la mano dx avanza la sx va in dietro. Facendo test di Torsione dx, il lato dx sale ma a sx non scende in questo caso sar una sutura (sfeno-parietale sfeno-squamosa). LAVORO SUL CONDILO E SUL MENISCO: Esame diagnostica differenziale : - osservazione del volto, si guarda la forma del viso, si guarda se la mandibola deviata a dx o sx, se in avanti o dietro (nel caso del side banding ci sar un volto a banana con la bocca deviata dal lato dellocchio pi piccolo). - Si allargano le labbra e si osserva la linea incisiva, normalmente di fronte alla linea mediana degli incisivi, non deve essere deviata, si guarda se gli incisivi della mandibola sono dietro a quelli della mascella. Si chiede di aprire la bocca e si guarda lapertura (il pz mette tre dita trasversali in bocca). Si fa chiudere le labbra e si chiede una diduzione (spostamento laterale della mandibola) dx e sx e si guarda la linea incisiva della mandibola, facendolo fare con contatto e senza contatto Si chiede poi una protrusione e retrusione. Si guarda la linea degli occhi e lapertura degli occhi, altezza delle orecchie. Si posizionano le dita sui condili si fa aprire la bocca, e si guarda la deviazione del mento, come si muovono i condili allapertura e alla chiusura. Mantenendo le mani sui condili si chiede diduzione dx e sx e poi retrusione e protrusione. Si va poi a valutare la resistenza dei condili, il clak, ad es se c resistenza a dx automaticamente si avr una registrazione pi lenta a sx, si far apertura e chiusura. Il clak indica una lesione meniscale. Si deve valutare esattamente in quale fase dellapertura avviene il clak, cio se avviene allinizio, a meta o alla fine dellapertura, pi lontano e peggio . Se c rottura del menisco il clak

non avviene, c solo dolore, occorre la chirurgia. Il clak che avviene alla fine del movimento, lo possiamo mettere in evidenza facendo diduzione dx e sx , cio facciamo la diduzione dx e apriamo la bocca e poi dallaltro lato, questo perch certe fessure del menisco si mettono in evidenza solo con questo test, in questo caso occorre il dentista che metter un byte, noi si lavorer esclusivamente a livello dei legamenti, capsule e muscoli. Il dentista metter a posto lATM e ci permetter al legamento posteriore, al menisco e alla capsula, di ricostruirsi, cicatrizzandosi. Test bilaterale della capsula e dei legamenti: Capsula: si fa rilasciare la bocca e si va a decoattare la mandibola, i pollici sono vicini al nasion, le eminenze tenar sono sul gonion, leggera decoattazione in direzione caudale, poi si fa diduzione sx e dx per mettere in evidenza le tensioni, poi si fa protrusione e retrusione. Si fa aprire la bocca e si poggiano i pollici sulle arcate dentali, dietro i canini, lo scopo quello di decoattare i condili e lATM. Poi si procede sempre nella stessa posizione a fare protrusione e retrusione e poi si pu aprire. Questo testa i legamenti laterali esterni, interni. Legamenti: pz in decubito laterale, cuscino sotto la testa per mantenere la testa in asse con la colonna, gamba inferiore flessa, si pone leminenza ipotenar o tenar sul gonion, e si prende il mento tra il 3-4 dito, si mobilizza lATM sx dolcemente, si cerca di rimanere su un piano sagittale parallelo al tavolo, si fa decoattazione caudale , poi decoattazione e trazione obliquo verso in avanti e basso, poi verticale verso i piedi e in dietro verso la spalla. Cos si testano i legamenti: per lo stiloioideo e stilo-mandibolare si porta la mandibola in avanti e basso. Verso il basso si testano lo sfenomandibolare e lo pterigo-mandibolare. Verso la spalla per il legamento laterale esterno, poi si fa una piccola circonduzione e infine movimento di lemniscata. Pompaggio: pz supino, pollice intraboccale, indice sulla mandibola, si posiziona un dito sul condilo per controllare il movimento, si testa lATM sx, il terapista dal lato opposto, la mano sx sul lato sx del pz, e le dita a piatto sul condilo sx, si fa decoattazione, poi si va in avanti, si fa leggera diduzione controlaterale verso la spalla. Per trattare il legamento sfeno-mandibolare: decoattazione, si tira verso sx, la grande ala fa una rotazione posteriore sul piano sagittale perch la spina dello sfenoide dietro, in pi su un piano frontale la grande ala sx fa rotazione sx, quando c un problema ai legamenti sfeno-mandibolare si sentir un trascinamento verso il basso della grande ala. Trattamento del leg. Sfeno-mandibolare, tecnica diretta , si fissa lo sfenoide si mette in tensione facendo decoattazione caudale fin quando si sentir rilasciamento dei tessuti. Trattamento leg. temporo-mandibolare : il tdr sempre dal lato opposto, con la mano sx presa del temporale sx a 5 dita, pollice sx sopra lapofisi zigomatica e lindice sotto , il maggiore davanti alla punta della mastoide, il 4 dito dietro e il quinto sulla base della mastoide, si fa una trazione che va in avanti e basso, se il leg teso il temporale fa rotazione posteriore. Dunque si porta il temporale in rotazione anteriore e si tira la mandibola in avanti e basso, fin quando non si rilassa il legamento. Trattamento del leg. Laterale esterno temporo-mandibolare: si fa una rotazione posteriore del temporale, il condilo in basso e in dietro. Protocollo: Osservazione: posizione degli occhi, deviazione permanente della mandibola, se c un avanzamento o retrusione della mandibola (classe 2-3) Palpazione dellATM, si guarda se un condilo pi in avanti o in dietro o pi prominente, bocca aperta e chiusa. Aprire e chiudere la bocca per vedere se c un movimento a baionetta, e se resta deviata fino alla fine dellapertura oppure si riequilibra, le dita sono sui condili, si ascoltano i rumori, i clik, quando si presentano, gli scricchiolii, gli scosci. Si guarda anche se la mandibola va avanti o in dietro durante apertura e chiusura. Si chiede lapertuta della bocca per valutare lampiezza (3 dita).

Si chiede di fare movimenti di diduzione con contatto e senza Si chiede movimento di protrusione e retrusione con contatto e senza. Test ATM, capsulare e legamentosa: Tecnica extraboccale: Pz supino, eminenza tenar sul condilo e pollici sulla mandibola , decoattazione dolce, poi protrusione, retrusione e poi movimenti di diduzione (passivamente) denti a contatto, il pz ha i muscoli rilasciati, poi si fa un movimento di lemniscata bilaterale, molto dolce. Decoattazione trazione leggera nel senso dei legamenti: decoattazione e trazione in avanti e basso per il leg stilo-mandibolare, posizione neutra, poi decoattazione trazione caudale verso i piedi per i leg. Sfeno-mandibolari e pterigo-mandibolari. Poi decoattazione in basso e in dietro verso la spalla, questo per il leg.temporo-mandibolare o laterale esterno. Facciamo poi la lemniscata da dietro in avanti su un piano sagittale. Lavoro intraboccale: pz supino, i pollici sono sui molari facciamo gli stessi movimenti di prima facendolo bilateralmente (protrusione, diduzione) Si definito cos il lato in lesione, faremo un lavoro unilaterale: per testare lATM sx il terapista dal lato dx, in piedi, il pollice della mano dx sui molari sx, la mano cefalica tiene il cranio e si far gli stessi test a livello capsulare e legamentoso, per definire la lesione e correggerla, si far decoattazione verso i piedi, la mano cefalica mette 2-3 dito sul condilo, decoattazione, questo per la capsula. Per il legamenti trazionare in avanti e basso e si guarda il tragitto del condilo, in avanti e basso e leggera decoattazione, questo per leg stilo-mandibolare, per il leg. Sfeno.mandibolare e pterigo mandibolare, verticale verso i piedi, e per il leg temporo-mandibolare in dietro verso la spalla. Se si trovato una resistenza si tratta subito, per la sfeno-mandib e pterigo-mandi, il terapista conserva la mano intraboccale, prende le grandi ali tra pollice e medio per controllare lo sfenoide e fare una controforza. Per il trattamento si traziona la mandibola verso i piedi verticalmente e controlla lo sfenoide con laltra mano e deve rimanere in posizione neutra, si fa trazione rilasciamento molto dolce. Si lascia la mano in bocca, si prende il temporale a 5 dita e si lavora il leg.stilo-mandibolare: si fissa il temporale, trazione dei condili della mandibola in avanti e in basso, si traziona e si rilascia pi volte poi mantenendo il temporale si traziona il condilo in dietro e in basso verso le spalle. Dopo aver testato e trattato legamenti e capsula, si lavorano i muscoli con la tecnica di Mitchel. Quando c difficolt ad aprire la bocca si usa questa tecnica: pollice sugli incisivi laterali inferiori, si tiene la testa e si chiede di chiudere la bocca, si resiste un po alla chiusura e quando si chiede di rilasciare si guadagna un po nellapertura e si ripete pi volte. Non si forza mai sullapertura o si guadagna passivamente oppure non si fa. Si cercher di guadagnare di pi dal lato limitato ad es. c una limitazione alla diduzione sx, si mette la mano , leminenza tenar dal lato dx della mandibola, si manda la mandibola passivamente in lateralit sx fino a dove arriva e si chieder al pz di spingere a dx si chiede di rilasciare e si guadagna un po a sx. Poi in rapporto alla storia del pz, se non ci sono lesioni meniscali, se non c clak, scrosci, ci possiamo accontentare di questo lavoro, ma se ci sono lesioni meniscali, definite dal rumore articolare, dalla limitazione, dal dolore, si deve investigare su tutti i muscoli masticatori, temporali anteriore, medio, posteriore, , pterigoidet mediale e laterale, si va a ricercare tutti i punti trigger. Dunque tecnica di Mitchel per lavorare i muscoli e guadagnare un po di ampiezza, un lavoro controresistenza si far solo nel senso dellapertura e della lateralit e nella protrusione, non si fa in retrusione, poi si va a ricercare i punti trigger (punto doloroso al centro della massa muscolare ed doloroso solo se in spasmo) e si lavorano con la tecnica di Jones. Il menisco tenuto in dietro dal leg. Posteriore, la capsula aderente al legamento fino al condilo, davanti il condilo attaccato alla capsula. Il menisco come un cappuccio sul condilo, quando si

apre la bocca il condilo porta il menisco in avanti e automaticamente dietro il legamento e la capsula si tendono e il menisco viene arrestato nella sua corsa e il condilo scivola sotto il tubercolo articolare del temporale e il menisco sar davanti. La mandibola aperta dal muscolo pterigoideo laterale o esterno, un muscolo antero-posteriore, ha 2 fasci uno che va dal menisco alla capsula e un fascio inferiore che apre la bocca e porta il condilo in avanti e il fascio superiore traziona leggermente il menisco ma il grande ruolo lo ha nella chiusura. Il rischio che il condilo spinga il menisco in dietro, senza porsi sotto. Il ruolo del capo superiore dello pterigoideo di riportare il menisco in avanti infatti il menisco leggermente dietro la testa, quando si chiude la bocca il condilo va in dietro e il capo superiore porta il menisco in avanti fin quando il condilo non piazzato sotto, una volta che il condilo arrivato, lo pterigoideo si rilascia a questo punto il condilo porta il menisco nella cavit glenoidea. Si possono verificare degli spasmi dello pterigoideo laterale, soprattutto del capo superiore che mantiene il menisco in avanti, il condilo passa dietro e si avr un condilo posteriore (ancora una lesione riducibile) si pu allungare un po il leg.posteriore che si fibrotizzato, il caso pi frequente di condilo posteriore. Il legamento laterale esterno attaccato alla capsula: dal tubercolo articolare va sotto il condilo ed obliquo in basso e in dietro; il leg.stilo mandibolare va dalla stiloide fino allestremit del gonion va dallalto in basso obliquo in basso e in avanti. Quando vogliamo lavorare sui legamenti si tira dallalto in basso e si tratta i 2 legamenti nello stesso tempo, il principale il laterale esterno, gli altri sono accessori. Tutto questo insieme innervato dallo ramo mandibolare del trigemino. I punti trigger sono presenti solo quando c un problema e si lavoreranno solo in questo caso. I principali muscoli masticatori sono: Ms. temporale: le sue inserzioni sono con il frontale, parietale, occipite, mastoide e la grande ala dello sfenoide e la squama del temporale. Il muscolo a tre fasci: capo anteriore obliquo in basso e in dietro, capo medio verticale, capo posteriore orizzontale, si dirige da dietro in avanti e tutti finiscono sullapofisi corioidea. Il capo anteriore traziona la mandibola in avanti (protrusione), il capo medio apre la bocca, il capo posteriore porta la mandibola in dietro (retrusione). Il temporale ha lo stesso ruolo del deltoide medio un fissatore del condilo, molto reattivo alla dimensione verticale sia nellallungamento che nellaccorciamento, andr in spasmo e compariranno i punti trigger, si andranno a cercare e poi a trattare. Capo anteriore: il terapista seduto lateralmente allATM, la mano mandibolare si posiziona con il 3-4 dito sul bordo della mandibola, la mano cefalica ha lindice sulla grande ala, il punto trigger al centro della grande ala, con la mano cefalica si fa una pressione in direzione caudale, la mano mandibolare fa una leggera compressione dallo stesso lato e un movimento di diduzione controlaterale, la mano cefalica sulla grande ala non fa niente, fa soltanto una pressione verso il basso ed la mano sulla mandibola che fa un movimento di compressione e diduzione controlaterale, pressione 90 sec sul punto trigger. Capo medio: la mano mandibolare nella stessa posizione, il punto sulla squama del temporale, con la mano cefalica si da una pressione verso i piedi e la mano mandibolare fa pressione verso l alto e pressione per 90 sec. Capo posteriore: un fascio orizzontale, si mette la mano sotto loccipite e la mano mandibolare nella stessa posizione, il punto sotto la mastoide, il dito che sul punto trigger non deve mai appoggiare sul punto appoggiato giusto per sentire quando si scioglie, la mano mandibolare fa una diduzione omolaterale e facciamo una compressione sullATM dello stesso lato, pressione 90 sec sul punto.

Ms. massetere: capo superficiale il pi potente, obliquo dal basso in alto, da dietro in avanti, il punto trigger al centro (meta inferiore della branca verticale della mandibola), quando si vuole accorciare, con la tecnica di Jones, si porta il gonion in alto e in avanti, per il capo profondo che pi verticale, termina alla meta superiore della mandibola, per raccorciarlo si deve fare una trazione verticale e si lavora il punto trigger. Dunque per lavorare il massetere, terapista seduto alla testa del pz dal lato opposto da lavorare si pone il medio e maggiore sotto il bordo della mandibola, il dito indice della mano mandibolare sul punto trigger del massetere, la mano cefalica sulla fronte dal lato del muscolo e lestremit delle dita sul bordo dello zigomatico, la mano cefalica fa una pressione in direzione del gonion, la mano mandibolare da una compressione sullATM dallo stesso lato e fa una diduzione controlaterale si mantiene la pressione 90 sec capo profondo: facciamo la stessa tecnica appena spiegata senza fare la diduzione, si spinge solo verticalmente. Ms. pterigoidei: il fascio mediale va dalla pterigoide fino al gonion, il fascio obliquo va da dentro in fuori, si pu palpare facilmente per via intraboccale, lo possiamo accorciare. Lo pterigoideo esterno anteroposteriore e orizzontale ma quando si guarda da sopra obliquo in dentro e in fuori, si va ad accorciarlo e si lavora il punto trigger. Quando ci sono le gengive che si ritirano si guarda il frenulo, a volte occorre tagliarlo, come conseguenza di un intolleranza allamalgama . Pompaggio: si fissa lo sfenoide, si traziona la mandibola in basso senza trascinare la grande ala, si lavora fin quando non sentiamo un aumento del movimento. Per lo stilo-mandibolare e il laterale esterno, presa a 5 dita del temporale. Si lavorano i muscoli dellapertura, facciamo la diduzione contro resistenza. Tecnica trigger point del massetere: ( es massetere sx )il pz supino, il terapista alla testa del pz un po a dx (per sentire il massetere basta stringere i denti), palpando il massetere si pu avvertire un punto rigido doloroso, con la mano dx si tende il 4 dito sul bordo inferiore della mandibola sx, lestremit dellindice sul trigger point, la mano cefalica sul cranio e lestremit delle dita sono in direzione dello zigomatico sx, sullestremit inferiore dello zigomatico. Tecnica: il terapista fa una F con la mano sx, in direzione dello zigomatico verso la mandibola in dietro e in basso come se volesse raggiungere il gonion, con la mano dx esercita una pressione verticale per far entrare il condilo verso lalto del cranio e fa un movimento di lateralit controlaterale (verso dx) per accorciate il muscolo e si mantiene 90 secondi. Fascio profondo del massetere facile non occorre la diduzione basta solo avvicinare i capi muscolari. Temporale: va sullapofisi coronoidea, il capo anteriore sulla grande ala; il capo medio sul temporale e il capo posteriore. Il capo anteriore, il terapista alla testa del pz, la mano cefalica si posa sul cranio con lindice sul punto trigger della grande ala, la mano caudale prende il becco, il dito sotto il bordo inferiore e quindi il fascio obliquo va in basso e in dietro, per accorciarlo si comprime e si porta la mandibola in avanti e si mantiene per 90 sec. Facendolo lentamente e in modo dolce. Per il capo medio si cerca il punto trigger , stessa posizione della mano si comprime verso lalto e si mantiene. Per il capo posteriore si prende la parte posteriore dx del cranio, si mette lindice sul punto trigger, stessa posizione della presa mandibolare e si fa una spinta con la mano craniale verso lavanti, pressione e diduzione omolaterale. Per i muscoli pterigoidei la tecnica intraboccale: pterigoideo laterale o esterno dx, il terapista spostato leggermente a sx, si prende il mento, leminenza tenar sul gonion, con lindice teso si mette in bocca, si spinge la guancia in fuori, ci mettiamo sotto lo zigomatico e si ricerca il muscolo, laltra mano sulla fronte, si fa aprire la bocca

leggermente, si chiede una diduzione omolaterale, giusto per passare, si va sempre dritto, si scende, una volta giunti con lindice sul muscolo si fa una diduzione controlaterale, poi protrusione in avanti (tutto passivamente), il muscolo si accorcia, per fare la protrusione occorre mettere un cuneo al livello del mento, si mantiene 90 sec . Pterigoideo mediale o interno: terapista e pz nella stessa posizione, si apre la bocca si fa scendere lindice nella cavit orale, contro la faccia interna dei denti mascellari, si resta allinterno dei denti e andando verso dietro saremo precisi sullo pterigoideo mediale, si prende il mento e si far diduzione controlaterale e si spinge il condilo omolaterale verso lalto, facendo una pressione verticale, che accorcia ulteriormente il muscolo, si mantiene 90 sec.. Esiste un punto trigger che sotto il gonion, doloroso. La lingua la deglutizione, quando deglutiamo la lingua si posiziona in alto, al centro del mascellare, i muscoli si contraggono e losso ioide tira in alto a causa dei legamenti stilo-ioidei, il temporale lATM, ma losso ioide la spalla, tutti gli squilibri a livello della scapolo-omerale possono derivare dallATM, in questo caso si pu prendere la lingua, trazione leggera della lingua in avanti e si fa deglutire, tutto questo avr un azione sui muscoli sotto ioidei. Verticale di Barr: Pz in piedi, i talloni sono uniti e i piedi alle 10 : 10, il filo a piombo lungo almeno 2 metri, dai piedi deve passare dalla piega interglutea, allaltezza della testa, e si guarda se il pz in asse, ad es analizzando Alessandro il bacino dritto ma la testa deviata dallasse, se c un problema di testa e tutto il resto va bene, pu far pensare a un problema discendente, si osserva poi di profilo, deve passare dallarticolazione del 5 metatarso, si guarda laltezza del bacino, la posizione delle spalle, della testa . Si possono utilizzare allora dei cotoncini da mettere tra i denti per vedere se cambia la verticale di Barr, se cambiano sar un problema stomatognatico, se al test non cambia niente un problema discendente (cervicali, dorso, bacino, piedi), in questo caso il problema discendente primario, nel caso precedente invece secondario. Altro caso: alla verticale di Barr risulta che la testa dritta e il bacino spostato a sx, un problema ascendente. Altro caso : la testa deviata da un lato e il bacino deviato dallaltro, sar un problema misto discendente e ascendente. In questo caso il lavoro del dentista e dellosteopata si far nello stesso momento. Altro caso: testa e bacino deviati dallo stesso lato, sono casi complicati, in genere si tratta di una ipertonicit neurologica. Comunque se si corregge con i cotoni il problema primario sar sullATM (cotoncini possono riequilibrare il bacino o togliere il dolore), si dovr mandare dal dentista e dopo si far il trattamento osteopatico, nel caso in cui i test sullATM sono negativi, quindi un problema discendente, si far il trattamento osteopatico e successivamente si mander dal dentista che potr cos lavorare su un terreno sano. Poi si fa il test degli estensori, il pz ha le braccia tese in avanti, guarda negli occhi il terapista, si va a testare la forza degli estensori e si chiede al pz una controresistenza con gli estensori delle mani. Poi si chiede di aprire le braccia in fuori e si chiede la stessa cosa, di resistere alla forza che il terapista imprime e sentiamo cos se un lato pi debole dellaltro. Questo test si pu fare anche da seduto per non avere linterferenza dai piedi. Il test degli estensori lo possiamo ripetere con i cotoncini in bocca (deglutire) per vedere se aumenta la forza dal lato pi debole. Dai test eseguiti, risulta che Alessandro a un problema allATM perch al test degli estensori , inibendo lATM, la forza era aumentata nettamente, ma al test della verticale di Barr, nonostante luso degli spessori, la testa resta sempre deviata, resta da fare dei test chinesiologici per vedere se il problema lATM o perch mancano dei denti (si possono riempire gli spazi vuoti con dei cotoncini).

Test chinesiologici: pz decubito supino, le mani del pz non toccano niente, si prende un muscolo qualsiasi, ad es il medio gluteo e si chiede una ABD dellarto inferiore di circa 35 e si chiede di resistere alla forza che il terapista imprime e che dura circa 5 sec, il terapista prende una mano del pz e porta le dita sullATM, mantiene il dito e si chiede di resistere di nuovo alla forza e se la forza cade, si tester a sx e a dx, si andr poi a testare lo spazio privo del dente, si prende il dito del pz e si tocca nel buco, si ripete di nuovo il test di forza e la forza diminuisce ancor di pi, si riempir il buco con del cotone, si fa camminare, deglutire e poi si ripete il test, si riprende la mano del pz e si mette sui denti e si fa di nuovo la resistenza muscolare ed decisamente migliore , Alessandro dovr rimette quel dente perch il problema primario. Test di Meersseman: pz decubito supino, gambe flesse, si fa sollevare il bacino e si fa scendere appoggiando prima le lombari e poi il sacro, si allungano le gambe e si osserva la posizione dei malleoli interni, ad es la gamba dx pi lunga, si fa poi il test dei rotatori. Si verifica la convergenza degli occhi, in posturologia laspetto principale sono il piede, gli occhi, lorecchio e lATM, comunque i piedi solo laspetto pi importante per cui i test si possono fare in piedi o seduti e vedere se c differenza, ad es si guarda se si corregge la convergenza oculare facendo il test da seduto, si faranno sia con che senza rulli di cotone tra i denti. Test di Romberg: pz in piedi, talloni uniti, piedi alle 10:10, il terapista davanti, il pz guarda il terapista e si chiede di portare gli indici puntati in avanti, si chiede di chiudere gli occhi, il terapista pone il proprio indice tra quelli del pz, se non si hanno spostamenti verso dx o sx , tutto normale. Mani lungo i fianchi, si chiede un inclinazione laterale e si guarda a che livello del ginocchio arriva lindice, lo si fa da entrambi i lati, i denti non sono chiusi. Test per la convergenza degli occhi: si utilizza una penna e si chiede al pz di seguire il movimento della punta che noi avvicineremo lentamente agli occhi. Poi si vanno a valutare le rotazioni del collo, il terapista si pone dietro per osservare. Pz in decubito supino si fa il test per vedere se c una gamba corta, Pz gambe flesse si chiede di sollevare il sedere e di tornare giu appoggiando prima le lombari e poi il bacino, il terapista prende le caviglie con i pollici sotto i malleoli interni e distende le gambe del pz, si confronta la posizione dei pollici che ci indica la presenza o meno della asimmetria Test delle rotazioni interne dei rotatori dellanca. Poi si fa alzare di nuovo il pz e si mettono degli spessori in bocca per togliere le informazioni della ATM, il terapista mette gli spessori dal premolare al molare, non si toccano i canini, si fa camminare un po, poi si fa deglutire per riprogrammare la temporo-mandibolare, si fa di nuovo il test con i piedi alle 10:10, in questo momento lATM inibita perch il condilo sceso, non da informazioni. Si ripetono poi le inclinazioni laterali e le rotazioni con la testa, si andr a rifare anche il test di convergenza degli occhi, test del bacino e le rotazioni interne, se i parametri si riequilibrano, rispetto ai test precedenti, ci sar un problema discendente a partire dallATM. Test dei pollici montanti: pz in piedi, si piazza i pollici sotto le SIPS (spine-iliache posterosuperiori), si chiede al pz di piegarsi leggermente in avanti per mettere in evidenza le SIPS, si piazzano le dita e si chiede al pz di flettersi in avanti verso il pavimento, se sale un pollice, sar positiva, cio il test sar positivo quando un pollice risale durante la flessione del tronco in avanti indicher un punto di restrizione della sacro-iliaca, normalmente i pollici risalgono nella stessa misura, in questo test importante lultimo pollice che sale ad es. il pollice dx comincia a salire, il sx non si muove e di colpo il dx si blocca e il sx oltrepassa il dx, il test sar positivo a sx. Test di flessione seduta: pz seduto con i piedi a terra, mani dietro la nuca, i gomiti sono leggermente in avanti (mani incrociate dietro il collo), si fa piegare un po in avanti, giusto per mettere in evidenza le SIPS, si piazzano i pollici sotto le SIPS, si chiede al pz di flettersi in avanti e

si guarda la differenza, si fa risalire e si ripete il test facendo mettere i gomiti tra le gambe e si chiede di flettersi di nuovo. Il test da seduto sacro-iliaco e quello in piedi ileo-sacrale. Si procede poi nella valutazione del rachide con il pz in piedi si chieder un inclinazione del tronco dx e sx e si osserva se c una differenza, si guarda poi le rotazioni cervicali facendo rotazione della testa dx e sx. Poi si valuta lMRP (meccanismo respiratorio primario) valutando esclusivamente lampiezza del movimenti, poi si valuta la SSB (strain alto o basso, torsione dx e sx, sade-banding rotazione dx e sx, strain laterali). Tutti questi test si fanno senza spessori in bocca. Si possono fare altri test: della spalla, cicatrici. Si fa mettere in piedi il pz e si mettono degli spessori in bocca (cotoncini bagnati), il terapista li posiziona dai premolari ai molari, non devono toccare i canini, perch se si prende il canino lATM non sar pi inibita, si fa camminare un po e deglutire e ripetiamo tutti i test di prima e si guarda se sono positivi o negativi, si guarda se migliorano i test. Si tolgono gli spessori e si fanno dei test chinesiologici e si utilizza un muscolo a piacere (medio gluteo, tensore della fascia lata, oppure muscoli del braccio come il capo medio del deltoide o capo clavicolare del gran pettorale): si utilizza il gran pettorale, la mano sul piano sagittale , il pollice in direzione del piede, il terapista si mette alla testa del pz, si guarda la mano e si chiede al pz di andare in diagonale e di resistere alla nostra resistenza, si utilizza il capo clavicolare del gran pettorale o dx o sx. Si va a testare il medio gluteo di dx e di sx per valutare se hanno la stessa forza, senza farla alzare o scendere, gamba tesa, si porta in leggera abduzione e si chiede di resistere e il terapista da una spinta verso linterno, se la forza buona in tutti e due i medi glutei si utilizzer questo muscolo per fare il test (non si utilizzano muscoli ipertonici), per cui si testa la forza, si passa poi la mano sul pz verso il basso, senza toccare il pz, questo serve per inibire e si testa di nuovo la forza utilizzando lo stesso muscolo del test iniziale e lo si utilizzer per tutti i test. Si deve far togliere lorologio al pz. Adesso si testa bilateralmente, si portano 2 dita indice e medio del pz sull ATM dx e sx, posizionando esattamente le 2 dita sui condili, le altre dita non toccano niente e facciamo il test di inibizione, poi lo facciamo in modo unilaterale, poi possiamo testare un dente. Quindi si testa la forza, si portano 2 dita del pz sullATM che vogliamo testare e riproviamo la forza muscolare, se diminuisce, ci indicher un problema allATM o di occlusione, sistema somatognatico. Se durante i test si notata unusura dei denti, si utilizza un cartoncino rigido e si fa mettere tra i denti (le persone che hanno una disfunzione a livello dellATM e del sistema somatognatico, la notte bruxano, perch c un fastidio, il bruxismo non si ha durante il giorno, la notte, la persona non cosciente e va a limare la parte che da fastidio) e si ripetono i test, con gli spessori si va ad aumentare la dimensione verticale su un piano anteriore, e se, utilizzando lo spessore si ottiene un aumento della forza, si dovr comunicare al dentista per fare un byte che aumenti la dimensione verticale. Ci pu essere un usura laterale: si mettono i denti a contatto, se manca qualche millimetro ad es a sx, si mette un primo spessore e si testa fin quando il muscolo torna ad essere forte e se ci avviene si comunica al dentista. Questo test mette in evidenza sia problemi occlusali che di ATM, utilizzando gli spessori le tensioni muscolari cambiano. Cos si pu testare uno spazio in bocca, un dente che manca, si porter il dito del pz intrabuccale, va a toccare lo spazio del dente che manca e si fa il test, se la forza ancora debole, si riempe il buco con del cotone, si chiudono i denti e si ripete il test, se la forza aumenta, ci indicher che c un problema. In tutti i casi in cui i test sono positivi, si mander direttamente dal dentista, nei casi in cui negativo si continuer a lavorare a livello osteopatico. Nei test in cui si utilizza il medio gluteo, il pz supino. Ci sono persone molto perturbate a livello energetico, si dovr togliere questa confusione energetica e lo si far facendo un massaggino tra la 1 e la 2 costola, bilateralmente, questa tecnica spesso sufficiente a ripristinare un equilibrio. Questo lo si fa quando troviamo una forte differenza tra i muscoli dx e sx che vogliamo utilizzare per i test. Con il test chinesiologico si possono testare: le cicatrici, un dente otturato, una amalgama, un dente cariato.

Ricapitolando tutti i test : Test di Meersseman (lunghezza gambe, rotazioni), test di Romberg, le convergenze oculari, si faranno senza e con i cotoni in bocca per vedere se migliora o no. Poi, verticale di Barr e si segner ascendente o discendente o mista, poi la statica con il filo a piombo e si guarda se migliora con i cotoni. Poi test degli estensori (pz in piedi piedi alle 10:10 tenere la testa dritta e guardare il terapista negli occhi, braccia tese in avanti con estensione dei polsi, si fa una controresistenza sul dorso della mano, si fa prima da una lato e poi dallaltro, poi con gli abduttori, braccia tese in fuori si fa spinta contro resistenza). Si fanno poi i test da seduto per sopprimere le informazioni podaliche, si ripete i test degli estensori, poi il terapista va dietro il pz e si seguono le rotazioni delle cervicali, poi convergenza oculare, sempre con e senza i cotoncini. Quindi nella scheda di valutazione del pz si scriver disfunzione ATM stomatognatica dx o sx, primaria o secondaria, ascendente, discendente o mista. Se il problema si risolve con i cotoni il lavoro primario da fare sar dentistico, se il problema secondario il primo trattamento sar osteopatico e poi dentistico se invece il problema misto verr trattato nello stesso tempo sia il dentista che losteopata. Lavoro sullATM: pz supino, si fa aprire la bocca e si controlla se ci sono carie, bulbiti.., se c dolore a qualche dente, si guarda lusura dei denti (si prende nota dellusura dei denti), spesso alla prima seduta non correggiamo niente perch c da fare una diagnosi differenziale, si fanno i vari test apertura, chiusurae si annotano, facciamo comunque legamenti e capsule, test extraboccali e intraboccali. Si inizia dunque dallosservazione, si fanno i test bilateralmente decoattazione, protrusione, retrusione, decoattazione caudale, decoattazione in dietro e in basso in direzione della spalla, si dovr annotare il legamento che si trova in restrizione. Si va poi a testare e trattare unilateralmente lATM, i legamenti, ci poniamo in piedi, lateralmente al pz (si lavora le disfunzioni), leg stilo-mandibolare, leg. Temporo-mandibolare, leg sfenomandibolare, se si trova un legamento in restrizione si tratta, lavoro in lemniscata. Poi si vanno a trattare i muscoli, ricercando i punti trigger. Osservazione del clak allapetura (lesione meniscale). Lesione di condilo anteriore : il menisco dietro, in questo caso sar limitata la chiusura, si far decoattazione, retrusione, compressione, si toglie il pollice dai molari , si porta sulla guancia e si chiude la bocca, il condilo porta il menisco nel fondo della glena, quando questa riduzione sar fatta si deve mandare dal dentista per fare un byte per permettere ai legamenti e ai menischi di ricostruirsi. Si pu fare bilateralmente o unilateralmente in questo caso ci mettiamo dal lato opposto da lavorare. Lesione di condilo posteriore: in questo caso il menisco anteriore, si fa decoattazione caudale , facendolo pi volte, si fa un pompaggio per ammorbidire i tessuti e apportare liquido, poi si fa la tecnica bilaterale, pz supino, il terapista alla testa si mette i pollici in bocca sui molari, decoattazione caudale, apertura , il condilo si alza e si mette sotto il menisco, si ricoatta il condilo, si toglie i pollici e apre la bocca. Tecnica unilaterale condilo anteriore: ci si posiziona lateralmente al pz dal lato opposto allATM da lavorare, con una mano si tiene il temporale a 5 dita, pollice dellaltra mano intrabuccale sui denti: decoattazione, diduzione omolaterale (il condilo va in dietro) ricoattazione (ascensione del condilo verso la testa) del condilo, si tira fuori il pollice, si pone sulla guancia, si chiude la bocca. Tecnica unilaterale condilo posteriore : la lesione pi frequente, questa che fa il clak perch il menisco passa sotto il condilo, o lo fa allinizio e il problema non tanto grave, oppure fa il clak in un tempo medio di apertura e il problema sar gi pi grave, il menisco gia pi anteriore rispetto al condilo, oppure se finale ancora pi grave: stessa posizione della testa e del terapista, decoattazione, diduzione controlaterale e chiusura della bocca con riallenamento della mandibola. Si fanno queste tecniche dopo aver lavorato capsule, legamenti e muscoli, si lavora e si corregge e poi si manda dal dentista per vedere se occorre un byte per ricostruire legamenti e cartilagine (2 mesi).