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CLASSIFICAZIONE DEI DISORDINI TEMPORO-MANDIBOLARI

PATOLOGIE EXTRACAPSULARI: riguardano i muscoli

PATOLOGIE INTRACAPSULARI: riguardano il complesso disco-condilo


Patologie Extracapsulari

Disturbi dei muscoli masticatori


a. Co-contrazione protettiva
b. Dolenzia muscolare locale
c. Miospasmo
d. Dolore miofasciale
e. Mialgia mediata centralmente
Patologie Intracapsulari

Disordini dell’articolazione temporo-mandibolare


I. Alterazioni del complesso condilo-disco
a. Spiazzamento del disco
b. Dislocazione del disco con riduzione
c. Dislocazione del disco senza riduzione

II. Incompatibilità strutturale delle superfici articolari


a. Deviazioni di forma (disco, condilo, fossa)
b. Adesioni (disco con condilo, disco con fossa)
c. Sublussazione (ipermobilità)
d. Dislocazione spontanea
III. Disordini infiammatori dell’ATM
a. Sinovite/capsulite
b. Retrodiscite
c. Artriti (osteoartite, osteoartrosi, poliartriti)
d. Disordini infiammatori delle strutture associate (tendinite
temporale, infiammazione del legamento stilo-mandibolare)

IV. Ipomotilità mandibolare cronica


1. Anchilosi (fibrosa, ossea)
2. Contrattura muscolare (miostatica, miofibrotica)
3. Impedimento coronoide
V. Disturbi della crescita
1. Disturbi ossei congeniti e di sviluppo (agenesia, ipoplasia,
iperplasia, neoplasia)
2. Disturbi muscolari congeniti e di sviluppo (ipotrofia, ipertrofia,
neoplasia)
DISORDINI DEI MUSCOLI MASTICATORI
I pazienti con disturbi funzionali del sistema masticatorio lamentano
frequentemente dolore muscolare (mialgia).

Tale dolore è:
a. Associato con le attività funzionali (masticare , deglutire, parlare)
b. Aggravato dalla manipolazione dei muscoli
c. Accompagnato da una riduzione del movimento mandibolare
d. Accompagnato da una malocclusione (per alterazione della posizione di riposo
mandibolare)
e. Quasi mai correlato a cambiamenti strutturali nei muscoli stessi
Co- contrazione protettiva
(splinting muscolare)

E’ una risposta del SNC ad un danno o ad una minaccia di danno.

Eziologia:

1. Alterazione dell’input propiocettivo o sensoriale (restauri incongrui,


contatti occlusali eccessivi, eccessiva apertura della bocca…)
2. Input doloroso costante
3. Stress emozionale aumentato

Anamnesi:
Evento molto recente (entro 1-2 giorni)
Caratteristiche cliniche:

1. Riduzione di velocità ed entità del movimento mandibolare


2. Assenza di dolore a riposo
3. Dolore aumentato con la funzione
4. Sensazione di debolezza muscolare
Dolenzia muscolare localizzata
(mialgia non infiammatoria)

E’ un disordine doloroso miogeno primario non infiammatorio.


Mentre la co-contrazione rappresenta una risposta muscolare indotta dal
SNC, la dolenzia muscolare localizzata rappresenta un cambiamento
nell’ambiente locale dei tessuti muscolari.
Eziologia:

1. Co-contrazione protratta
2. Trauma:
a) danno tissutale locale (iniezioni locali di anestetico o stiramento
dei tessuti).
b) uso non corretto (bruxismo, serramento, uso smodato di gomme
da masticare).
3. Stress emozionale
Anamnesi:
Inizio del dolore diverse ore o giorni dopo un evento associato ad uno dei
fattori eziologici citati.

Caratteristiche cliniche:
1. Riduzione di velocità ed entità del movimento mandibolare
2. Dolore minimo a riposo
3. Dolore aumentato con la funzione
4. Debolezza muscolare
5. Sensibilità locale muscolare
6. Dolore alla palpazione
Miospasmo
(contrazione tonica mialgica)

È una contrazione muscolare involontaria, tonica, indotta dal SNC.

Eziologia:
1. Condizioni muscolari locali: affaticamento, cambiamenti nel
bilancio elettrolitico locale.
2. Condizioni sistemiche: disordini muscolo-scheletrici
3. Input doloroso profondo

Anamnesi:
Comparsa improvvisa di dolore, rigidità, cambiamento nella posizione
mandibolare dovuto ad improvviso accorciamento del muscolo.
Caratteristiche cliniche:
1. Marcata riduzione del movimento determinato dal muscolo in
spasmo
2. Comparsa di malocclusione
3. Dolore a riposo
4. Dolore incrementato dalla funzione
5. Dolore alla palpazione
6. Rigidità muscolare
Dolore miofasciale
(mialgia da punti grilletto)

Condizione dolorosa miogena regionale caratterizzata dalla presenza di


aree locali di bande consistenti ed ipersensibili di tessuto muscolare
note come “punti grilletto” (trigger point).

Queste aree localizzate nei tessuti muscolari o nelle loro inserzioni


tendinee sono percepite come bande rigide, dolorose alla palpazione.
Sono una sorgente costante di dolore profondo e pertanto possono
produrre effetti eccitatori centrali.
Eziologia:

1. Dolenzia muscolare protratta


2. Dolore profondo costante
3. Stress emozionale aumentato
4. Disturbi del sonno
5. Fattori locali (abitudini viziate, postura, sforzi eccessivi, freddo)
6. Fattori sistemici (ipovitaminosi, cattiva condizione fisica,
affaticamento, infezioni virali)
Anamnesi:

Il disturbo più comunemente lamentato ruota attorno agli effetti eccitatori


centrali indotti dai trigger point. Il paziente può essere cosciente del
dolore riferito e del tutto ignaro dei punti grilletto.

Ad es. la presenza di trigger point nel muscolo semispinale del capo


riferirà dolore nella regione temporale anteriore, leggermente al di
sopra dell’occhio.il disturbo lamentato dal paziente sarà una cefalea
temporale, con una coscienza scarsa del punto grilletto nella regione
cervicale posteriore.
Caratteristiche cliniche:

1. Diminuzione di velocità ed entità del movimento secondariamente


all’effetto inibitorio del dolore (co-contrazione protettiva).
2. Dolore a riposo
3. Aumento del dolore con la funzione
4. Presenza di punti grilletto: attivi o latenti
4. A) TP attivi:
- producono effetti eccitatori centrali. Pertanto viene percepita dal
paziente una cefalea di tipo tensivo.
- la palpazione (provocazione locale) determina un aumento del dolore.
4. B) TP latenti:
- assenza di dolore eterotopico (cefalea)
- la palpazione (provocazione locale) non produce dolore.
I TP possono essere attivati da:

a. Uso eccessivo del muscolo


b. Stiramento del muscolo
c. Stress emozionale
d. Infezione delle vie aeree superiori

Quando i TP vengono attivati, la cefalea di tipo tensivo ricompare. Questo


è un comune rilievo con pazienti che si lamentano di cefalee di tipo
tensivo regolari al tardo pomeriggio, dopo una giornata stressante.
Insieme al dolore riferito possono essere percepiti altri effetti eccitatori
centrali tipo un’ iperalgesia secondaria o una co-contrazione
protettiva.

Ad es. i TP nella spalla o nei muscoli cervicali possono produrre co-


contrazione nei muscoli masticatori generando una dolenzia muscolare
localizzata a carico di questi ultimi.
Talora si possono manifestare anche effetti autonomici che si manifestano
con lacrimazione, secchezza oculare, alterazioni vascolari dei tessuti
(ischemia o arrossamento), variazioni a carico delle mucose (es.
rinorrea).
Il modo per discriminare un effetto autonomico correlato ad
un’eccitazione centrale da una reazione locale tipo l’allergia è la
localizzazione monolaterale tipica degli effetti eccitatori locali (non
attraversano la linea mediana).
Mialgia cronica mediata centralmente
(miosite cronica)

E’un disordine muscolare doloroso cronico, continuo che origina


prevalentemente da effetti del SNC percepiti perifericamente nei
tessuti.

I sintomi sono simili alle condizioni infiammatorie dei tessuti muscolari,


anche se tale condizione non è caratterizzata dai classici segni
dell’infiammazione (arrossamento, gonfiore).
Eziologia:

E’da ricondursi alla presenza prolungata di sostanze algogene nei tessuti


muscolari.
Anamnesi:

Il paziente riferisce una lunga storia di dolore miogeno. Il dolore è


costante.
Caratteristiche cliniche:

1. Riduzione di velocità ed entità del movimento mandibolare


secondariamente agli effetti inibitori del dolore.
2. Dolore a riposo.
3. Aumento del dolore con la funzione
4. Dolore muscolare alla palpazione
5. Rigidità muscolare
6. Contrattura muscolare
DISORDINI DELL’ARTICOLAZIONE
TEMPORO-MANDIBOLARE
Possono essere suddivisi in 3 categorie maggiori:

1. Dislocazione del complesso condilo-discale


2. Incompatibilità strutturale delle superfci articolari
3. Affezioni infiammatorie dell’articolazione
Dislocazione del complesso condilo-discale

Eziologia:

- Allungamento legamenti discali collaterali


- Allungamento lamina retrodiscale inferiore
- Assottigliamento bordo posteriore del disco
Il fattore eziologico più comunemente associato con il danno al
complesso condilo-disco è il trauma.

Macrotrauma: colpo inferto alla mandibola a bocca aperta associato ad


allungamento dei legamenti.
Microtrauma: iperattività muscolare cronica.
Esistono 3 tipologie di dislocazione del complesso condilo-discale:

-Spiazzamento del disco


- Dislocazione del disco con riduzione
- Dislocazione del disco senza riduzione
Spiazzamento del disco

Se la lamina retrodiscale inferiore ed i legamenti discali collaterali


divengono allungati, il disco può essere posizionato più anteriormente
dal muscolo pterigoideo esterno (capo superiore).
Anamnesi: storia di trauma associata alla comparsa di rumori articolari.

Caratteristiche cliniche:

- Rumori articolari in apertura e chiusura


- Se è presente un click reciproco, il click in chiusura si manifesta in
prossimità della massima intercuspidazione.
- Normali movimenti mandibolari sia in apertura che nei movimenti
eccentrici. Qualsiasi limitazione è dovuta al dolore, non ad una
disfunzione strutturale.
Dislocazione del disco con riduzione

Se la lamina retrodiscale inferiore e i legamenti discali collaterali si


allungano ulteriormente ed il bordo posteriore del disco continua ad
assottigliarsi, il disco può scivolare o essere forzato completamente
attraverso lo spazio discale.
Caratteristiche cliniche:
- Limitato grado di apertura
- Deviazione in apertura al momento della ricattura
- Improvviso rumore durante la ricattura del disco
- Dopo la riduzione il movimento mandibolare avviene regolarmente
- La protrusione elimina la sensazione di “blocco”.
Dislocazione del disco senza riduzione

Se la lamina retrodiscale superiore perde elasticità, la ricattura del disco


non è più possibile. La traslazione anteriore del condilo forzerà il
disco al davanti del condilo.
Anamnesi: il paziente riesce ad indicare quando sia avvenuta
precisamente la dislocazione, correlandola ad un evento in particoalre
(mordere la mela, risvegliarsi con tale condizione).

Il paziente riferisce che la mandibola è bloccata in chiusura, così che la


normale apertura non può essere ottenuta.

E’ presente dolore. Quest’ultimo accompagna il tentativo di aprire la


bocca.
Caratteristiche cliniche:

- Entità apertura: 25-30 mm


- Il massimo punto di apertura rivela una sensazione terminale rigida
(end-feel rigido).
- Movimenti eccentrici normali dal lato omolaterale al blocco e ridotti
dal lato controlaterale.

Diagnosi: MRI
Incompatibilità strutturale delle superfici
articolari

Il fattore più comunemente coinvolto è il macrotrauma. Un colpo alla


mandibola a bocca chiusa determina un impatto del carico sulle
superfici articolari con conseguente alterazione delle stesse.

Esistono 4 tipi di incompatibilità strutturale delle superfici articolari:

- Deviazione di forma
- Aderenze ed adesioni
- Sublussazione (ipermobilità)
- Dislocazione spontanea
Deviazione di forma

Sono causate da cambiamenti nella forma delle superfici articolari


(condilo-fossa-disco).

- Condilo: appiattimento o formazione di protuberanze ossee


- Fossa: appiattimento
- Disco: assottigliamento dei bordi, perforazioni
Anamnesi:

Storia di una disfunzione di lungo termine che non necessariamente è una


condizione dolorosa. Spesso i pazienti imparano un sistema di apertura
mandibolare (engrammi muscolari alterati) che evita la deviazione di
forma e quindi i sintomi dolorosi (pattern di evitamento).
Caratteristiche cliniche:

Molte deviazioni di forma causano disfunzione in un particolare tipo di


movimento. La disfunzione è ripetibile: durante il movimento di
apertura e chiusura avviene sempre nello stesso punto. Questo non
avviene nel caso di spiazzamento o dislocazione del disco.
Aderenze ed adesioni

Un’aderenza rappresenta un incollamento temporaneo delle superfici


articolari.

Può verificarsi tra:


- Condilo e disco
- Disco e fossa
Le aderenze derivano da un carico statico prolungato sull’articolazione.
Di norma sono temporanee; se persistono possono dar luogo ad adesioni.
Le adesioni possono originare a seguito di:
- perdita di efficacia di lubrificazione (da carico prolungato
sull’articolazione)
- emartro causato da un macrotrauma o da chirurgia

Sono connessioni di tessuto fibroso tra le superfici articolari.


Anamnesi:

Il paziente riferisce di un lungo periodo di carico statico sull’articolazione


(es. serramento durante il sonno). Questo periodo viene seguito da una
sensazione di apertura limitata della bocca.

Quando viene esercitata una forza sufficiente, attraverso il movimento


articolare, tale da rompere le aderenze, si verifica la lubrificazione di
confine e l’incollamento dei capi articolari non ricorre finchè il carico
statico non si ripete.
- Quando le adesioni fissano permanentemente le superfici articolari, il
paziente lamenta una funzione ridotta associata ad un’apertura
limitata.
- I sintomi sono costanti e molto ripetibili.
- Il dolore può essere o meno presente ed è associato con i tentativi di
incrementare l’apertura.
Caratteristiche cliniche:

Quando le aderenze o le adesioni si verificano tra il disco e la fossa


(spazio articolare superiore) la normale traslazione del complesso
condilo-disco è bloccata. Il movimento del condilo è limitato alla sola
rotazione.

Caratteristica è un’apertura mandibolare ridotta a 25-30 mm.


Diagnosi differenziale: con dislocazione del disco senza riduzione
(chronic lock).

Dislocazione del disco senza riduzione: la manipolazione bilaterale


dell’articolazione provoca dolore perché c’è compressione del tessuto
retrodiscale.

Aderenze e/o adesioni: la manipolazione bilaterale dell’articolazione non


provoca dolore perché il carico viene applicato ad un disco che si
trova nella posizione appropriata per reggere tale carico.
Sublussazione (ipermobilità)

Rappresenta un movimento improvviso del condilo oltre la cresta


dell’eminenza articolare durante l’ultima fase dell’apertura della
bocca.

Eziologia:
1) Apparato connettivo lasso
2) Pendenza posteriore della cavità glenoide corta e ripida seguita una
pendenza anteriore più lunga (Okeson).
1) Apparato connettivo lasso:

Nel bambino e nell’adolescente questa situazione si verifica spesso


durante la fase di crescita (Slavicek).

L’ipermobilità può però essere secondaria e quindi espressione di un


disturbo funzionale (Slavicek).
Se i legamenti vengono “allungati” si determinano delle minirotture che
portano nel tempo ad un rilassamento secondario del sistema di
“ancoraggio” legamentoso.
Un ulteriore esempio di ipermobilità patologica è il demodellamento della
testa condilare (Slavicek). In questo caso la struttura ossea e
l’inserzione legamentaria vengono mutati attraverso processi di
riorganizzazione che avvengono a livello del processo condilare e
della capsula articolare, così che i legamenti collaterali divengono più
lassi.
2) Versante posteriore della cavità glenoide corto e ripido seguito da un
versante anteriore più lungo (Okeson).

In questo caso la sublussazione si verifica perché in presenza di


un’eminenza particolarmente ripida posteriormente è necessario un
grande ammontare di movimento rotazionale del disco sul condilo
quando il condilo trasla al di fuori della fossa.

Dal momento che il disco non può ruotare ulteriormente in direzione


posteriore, la rimanente traslazione condilare si verifica sotto forma di
un movimento anteriore del condilo e del disco come una sola unità.
Questo provoca un salto improvviso del condilo e del disco alla
massima posizione di traslazione.
Stratigrafia ATM
Anamesi:

1) Il paziente riferisce che la mandibola “va fuori” ogni volta che apre
molto la bocca.
2) Talvolta viene riferito un clicking articolare.
Caratteristiche cliniche:

1) La sublussazione può essere osservata clinicamente chiedendo al


paziente di aprire molto. Ad uno stadio avanzato di apertura il
condilo salta in avanti, lasciando una depressione al di dietro.
2) La mandibola devia in apertura per poi ritornare sulla linea mediana
quando il condilo si muove oltre l’eminenza articolare.
3) La deviazione è più grande e più vicina alla posizione di massima
apertura rispetto a quella osservata nelle dislocazioni del disco.
Dislocazione spontanea
(blocco in apertura)

E’un’iperstensione dell’ATM che fissa l’articolazione in una posizione di


apertura e previene ogni ulteriore traslazione. Questa condizione è
indicata come “blocco in apertura” dal momento che il paziente non
può chiudere la bocca.

Può verificarsi in ogni articolazione che viene forzata oltre i normali limiti
stabiliti dai legamenti. Si verifica più spesso in articolazioni con
caratteristiche anatomiche che provocano la sublussazione.
Quando il condilo è nella posizione di piena traslazione, il disco viene
ruotato alla sua massima posizione posteriore sul condilo.
In questa posizione l’intensa forza di retrazione della lamina retrodiscale
superiore, insieme alla mancanza di attività della parte superiore del
muscolo pterigoideo esterno, previene ogni ulteriore dislocazione
anteriore del disco.
Il muscolo pterigoideo esterno superiore non è attivo fino alla fase di
ritorno del ciclo di chiusura.
Se per qualche ragione si attiva precocemente (durante la posizione di
massima traslazione anteriore), la sua trazione verso l’avanti può
superare la tensione della lamina retrodiscale superiore ed il disco
viene stirato attraverso lo spazio discale anteriore, risultando una
dislocazione anteriore spontanea.
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Normale relazione condilo-disco in chiusura.


Massima traslazione: il disco ha ruotato posteriormente sul condilo
tanto quanto permesso dal legamento capsulare anteriore.
Apertura ulteriore: il disco viene stirato in avanti dal legamento capsulare
anteriore. Quando il condilo si muove superiormente, lo spazio discale collassa,
intrappolando il disco in avanti.
Eziologia: l’attività prematura del muscolo pterigoideo esterno superiore
può essere determinata da:
• Sbadigli
• Affaticamento muscolare per aver mantenuto la bocca aperta per
molto tempo
• Applicazione di una forza che sovraestende il movimento di apertura.
Dal momento che il disco è già nella massima posizione rotazionale
posteriore sul condilo, ogni ulteriore rotazione tende a portarlo nello
spazio discale anteriore.
Se viene applicata una forza alla mandibola nel tentativo di chiudere la
bocca senza prima ridurre la dislocazione, la parte inferiore della
lamina retrodiscale viene stirata provocando dolore.
Dal momento che la parte superiore della lamina retrodiscale è estesa
completamente durante una dislocazione spontanea, non appena lo
spazio discale diviene sufficientemente ampio, il disco viene riportato
indietro sul condilo e la dislocazione viene ridotta.
Nelle immagini dell’ATM in posizione di blocco in apertura il disco può
essere ritrovato posteriormente al condilo.
Dislocazione spontanea con disco dislocato posteriormente

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1) Normale relazione condilo-disco in chiusura.


2) Massima traslazione: il disco ha ruotato posteriormente sul condilo
tanto quanto permesso dal legamento capsulare anteriore.
3) Ulteriore apertura: il condilo viene forzato sul disco, dislocandolo
posteriormente al condilo.
Anamnesi

Il paziente riferisce:
1. Ampie aperture della bocca (appuntamenti odontoiatrici di lunga
durata)
2. Sbadigli prolungati
3. Riferisce che la bocca non si chiude.
4) Dolore associato alla dislocazione.
Caratteristiche cliniche:

La dislocazione spontanea è improvvisa ed il paziente è bloccato nella


posizione di massima apertura della bocca. Questo gli impedisce di
comunicare verbalmente il suo problema.
Disordini infiammatori dell’ATM

Sono classificati, in accordo con le strutture coinvolte, in:

1. Sinovite
2. Capsulite
3. Retrodiscite
4. Artriti
Sono caratterizzati da un dolore continuo, profondo, accentuato dalla
funzione. Poiché il dolore è continuo, può produrre effetti eccitatori
centrali secondari. Questi appaiono come:
1. Dolore riferito
2. Eccessiva sensiblità al tatto (iperalgesia)
3. Co-contrazione protettiva.
Sinovite - Capsulite

Un’ infiammazione dei tessuti sinoviali (sinovite) e dei legamenti


capsulari (capsulite) si presenta clinicamente nello stesso modo.
Pertento la diagnosi differenziale è molto difficile e può essere
effettuata soltanto mediante artroscopia.
Eziologia:

Sia la sinovite sia la capsulite sono la conseguenza di un trauma tissutale:

1. Macrotrauma: colpo al mento


2. Microtrauma: lenta e ripetuta compressione su questi tessuti a causa
della dislocazione anteriore del disco.

Il trauma può anche derivare da procedure che richiedono un’eccessiva


apertura della bocca o movimenti viziati eccessivi.
Talvolta l’infiammazione può diffondere dalle strutture circostanti.
Anamnesi:
1. Incidente
2. Movimento viziato eccessivo
3. Dolore continuo nell’area dell’articolazione
4. Ogni movimento che allunga i legamenti capsulari accentua il
dolore.
Caratteristiche cliniche:

Il legamento capsulare può essere palpato con una pressione sul polo
laterale del condilo. Il dolore causato da questa manovra indica una
capsulite.
Una limitazione dell’apertura secondaria al dolore è comune; pertanto
sarà presente un End-feel morbido.

Se c’è edema in seguito all’infiammazione, il condilo può essere dislocato


inferiormente determinando una disclusione dei denti posteriori
omolaterali.
Infiammazione dell’ATM con dolorabilità
alla palpazione.
Retrodiscite

Eziologia:

1. Macrotrauma: (es. un colpo sul mento) può improvvisamente


forzare il condilo posteriormente sui tessuti retrodiscali
danneggiandoli e determinando una reazione infiammatoria
secondaria.
2. Microtrauma: fasi progressive dello spiazzamento del disco e della
dislocazione.
Dislocazione cronica anteriore del disco con danno dei tessuti
retrodiscali.
Anamnesi:

1. Incidente.
2. Disordine da dislocazione del disco progressivo.
3. Dolore costante, accentuato dai movimenti articolari e dal
serramento dei denti.
4. Il serramento su uno spessore omolaterale non aumenta il dolore.
Caratteristiche cliniche:
1. Limitazione del movimento mandibolare dovuta ad artralgia
2. End-feel cedevole, a meno che l’infiammazione non sia associata ad
una dislocazione del disco.
3. Malocclusione: disclusione dei denti posteriori omolaterali e
contatto eccessivo dei denti anteriori controlaterali.
La malocclusione acuta è determinata dal fatto che se i tessuti retrodiscali
si rigonfiano a causa dell’infiammazione, il condilo può essere forzato
leggermente in avanti ed in basso lungo l’eminenza articolare.
Artrite

E’un’infiammazione delle superfici articolari.


Diverse forme di artrite possono colpire l’ATM:
1. Osteoartrite
2. Osteoartrosi
3. Poliartriti
Osteoartrite

L’osteoartrite rappresenta un processo distruttivo a carico delle superfici


articolari (alterazione articolare degenerativa).

Si manifesta con una distruzione progressiva del tessuto fibroso denso


delle superfici articolari fino alla perdita dello strato osseo subcondrale
con conseguente erosione ossea.
Appiattimento della superficie articolare del condilo.
Presenza di osteofiti.
Rappresenta la risposta dell’organismo ad un sovraccarico meccanico che
grava sull’articolazione (parafunzione). Può anche essere associata alla
dislocazione del disco o a perforazioni. Una volta che il disco è
dislocato, infatti, e sono stati lesi i tessuti retrodiscali, il condilo inizia
ad articolare direttamente sulla fossa, accelerando il processo
distruttivo.
Spesso la condizione artritica può andare incontro ad un certo
adattamento (ad es. quando il carico è diminuito) mentre la morfologia
ossea resta alterata. Lo stadio adattativo viene definito osteoartrosi.
Anamnesi:

• Il paziente con oseoartrite riferisce un dolore articolare


monolaterale che viene aggravato dal movimento mandibolare.
• Il dolore usualmente è costante ma può peggiorare nel tardo
pomeriggio o di sera.
Caratteristiche cliniche:
1. La funzione masticatoria risulta fortemente ridotta poichè il
movimento mandibolare provoca dolore.
2. La palpazione laterale del condilo ed il carico manuale
dell’articolazione aumentano il dolore.
3. In genere è presente un end-feel morbido, a meno che l’osteoartite
non sia associata con un disco dislocato anteriormente.
4. La crepitazione (rumore grattante) è un rilievo comune in questo
disturbo.
Diagnosi:

Viene confermata da radiografie dell’ATM che rivelano la presenza di


cambiamenti strutturali nell’osso subarticolare del condilo o della
fossa (appiattimento, osteofiti, erosioni).

Tuttavia, la sintomatologia del paziente può persistere anche per 6 mesi,


prima che la demineralizzazione ossea abbia raggiunto un grado
sufficiente da poter essere rilevata radiograficamente. Quindi le
osteoartriti iniziali mostrano un quadro radiografico apparentemente
normale che non è d’aiuto nel confermare la diagnosi.
OSTEOFITA
RIMODELLAMENTO DELLA SUPERFICIE CONDILARE
Osteoartrosi

Rappresenta uno stadio adattativo di rimodellamento dei capi articolari.


La sua prevalenza è correlata all’età ed è maggiore nelle donne.

L’eziologia è il carico articolare. Se il carico è moderato, il


rimodellamento osseo avviene senza sintomatologia ed è questa la via
naturale di adattamento alla richiesta funzionale.
Il paziente non riferisce alcun sintomo. Tuttavia un’accurata anamnesi
potrà rivelare un periodo pregresso in cui si è manifestata
sintomatologia.
Caratteristiche cliniche:

1. L’osteoartrosi è confermata radiograficamente dalla presenza di


alterazioni strutturali dell’osso subarticolare, mentre il paziente non
riferisce alcun dolore.
2. Il crepitio è frequente.
3. Gli esami di laboratorio sono nella norma.
L’esame elettivo per diagnosticare alterazioni artrosiche è la tomografia
assiale computerizzata che, in virtù della sua maggiore sensibilità,
rivela alterazioni dell’osso già nello stadio iniziale.

La risonanza magnetica non mette in evidenza le strutture osse con la


stessa definizione della TAC.
Poliartriti

Sono un gruppo di affezioni artritiche che possono interessare l’ATM.


Presentano segni clinici e sintomi simili a quelli delle osteoartriti,
ma riconoscono un’eziologia differente.

Si distinguono in:
1. Artrite traumatica
2. Artrite infettiva
3. Artrite reumatoide
4. Ipeuricemia
5. Artrite psoriasica
6. Spondilite anchilosante
Artrite traumatica

Si può sviluppare in seguito ad un macrotrauma improvviso subito dal


condilo.

Può comportare un’immediata perdita dell’osso subarticolare con


conseguente comparsa di malocclusione acuta se è presente gonfiore.

Tale condizione è detta necrosi avascolare.


Caratteristiche cliniche:

1. Artralgia costante accentuata dal movimento


2. Limitazione del movimento di apertura secondaria al dolore
3. End-feel morbido.
Artrite infettiva

Un’infiammazione sterile delle superfici articolari può essere associata ad


una malattia sistemica o ad una risposta immunologica.

Un’artrite infiammatoria non sterile può derivare da:


1. Invasione batterica causata da una ferita penetrante
2. Infezione diffusasi dai tessuti adiacenti
3. Batteriemia collegata ad un’infezione sistemica.
Anamnesi:

Il paziente riferisce infezioni locali dei tessuti adiacenti o una ferita


penetrante dell’articolazione.
Caratteristiche cliniche:

1. Dolore costante accentuato dal movimento


2. Rigonfiamento dell’articolazione
3. Elevata temperatura corporea
Diagnosi:

1. Esami di laboratorio ematochimici


2. Aspirazione degli essudati dalla cavità articolare.
Artrite reumatoide

E’un’affezione sistemica di eziologia ignota che provoca


un’infiammazione delle membrane sinoviali esitante nella distruzione
delle superfici articolari e dell’osso subarticolare.
E’ correlata ad una patologia autoimmune con predominanza di fattori
genetici.

Il 50% dei pazienti reumatoidi presenta sintomi a carico dell’ATM e


l’80% circa sieropositività per il fattore reumatoide.
Sebbene l’artrite reumatoide sia più comunemente associata con le
articolazioni delle mani, può manifestarsi a carico dell’articolazione
temporo-mandibolare. In questo caso, in genere, è bilaterale.
Tomografia laterale di ATM affetta da artrite reumatoide
Anamnesi:

Storia di dolore a più articolazioni.


Caratteristiche cliniche:

Può essere presente una malocclusione acuta quando il supporto condilare


è stato perso. Tale malocclusione è caratterizzata da contatti posteriori
intensi e morso aperto anteriore.
Malocclusione acuta da severa perdita di osso condilare
associata ad artrite reumatoide.
Diagnosi:

Esami di laboratorio ematochimici.


Iperuricemia (gotta)

E’uno stato artritico in cui l’aumento degli urati nel siero produce la
precipitazione di cristalli di urato in determinate articolazioni.

Le più colpite sono le articolazioni delle estremità distali, in particolare


quelle dell’alluce con una frequenza del 90%.

Gli urati possono precipitare nel liquido sinoviale delle ATM causando
iperuricemia in queste articolazioni.
In genere ne sono affetti i maschi adulti.
La popolazione femminile è colpita solo nel 5% dei casi.
Alla base di questa affezione sembra esserci un fattore genetico.
Caratteristiche cliniche:

1. Sintomi osservati in persone anziane.


2. Sintomi ricorrenti in entrambe le articolazioni
3. Dolore incrementato dal dolore (ma non sempre).
Diagnosi:

Esami di laboratorio ematochimici.


Artrite psoriasica

E’ un’affezione flogistica che interessa circa il 6% dei pazienti sofferenti


di psoriasi.
Non è una forma artritica dell’ATM molto frequente, colpendo solo
l’1,2% della popolazione.
Anamnesi:

Il paziente in genere riferisce lesioni cutanee psoriasiche croniche che


sono d’aiuto nella diagnosi.
Nonostante l’affezione appaia clinicamente come artrite reumatoide, i
tests sierologici per il Fattore RH sono negativi. Frequenti, invece,
sono le alterazioni radiografiche tipiche dell’osteoartrosi.
Spondilite anchilosante

E’ un’affezione flogistica cronica di eziologia sconosciuta che interessa


soprattutto la colonna vertebrale.
Le ATM ne vengono colpite solo per il 4%, con una frequenza nella
popolazione limitata all’1%.
E’, dunque, una malattia rara, più frequente nell’uomo che non nella
donna.
Produce una generale rigidità delle articolazioni colpite.
Si deve sospettare una spondilite anchilosante quando il paziente riferisce:
1. Articolazioni dolenti, poco mobili
2. Assenza di traumi
3. Dolori al collo e alla schiena.
Ipomotilità mandibolare cronica

E’una limitazione a lungo termine indolore del movimento mandibolare.


Il dolore si presenta solo quando si tenta di forzare l’apertura oltre la
limitazione.
Può essere correlata a:
1. Anchilosi
2. Contrattura muscolare
3. Impedimento del processo coronoide
Anchilosi

E’una condizione determinata dallo sviluppo di adesioni tra le superfici


intracapsulari dell’ATM che impediscono il normale movimento.
La mandibola non può traslare dalla fossa, compiendo un ambito molto
ristretto di movimenti.
Eziologia:

1. Macrotrauma: danno tissutale con infiammazione secondaria.


2. Macrotrauma: emartro o sanguinamento (intrarticolare) che può
costituire la matrice per lo sviluppo di fibrosi.
3. Chirurgia dell’ATM: spesso provoca cambiamenti fibrotici nei
legamenti capsulari, limitando il movimento mandibolare.
Anamnesi:
1. Riferito precedente trauma o capsulite con limitazione dei
movimenti mandibolari.
Caratteristiche cliniche:

1. Movimento limitato in tutte le direzioni (apertura, lateralità,


protrusiva).
2. Se l’anchilosi è monolaterale, la deflessione dalla linea mediana
avviene verso lo stesso lato durante l’apertura.
Diagnosi:

Rx ATM: limitato movimento del condilo in protrusione e laterotrusione


verso il lato controlaterale.
Contrattura muscolare

E’un accorciamento della lunghezza di riposo di un muscolo senza


interferenza nella sua capacità di contrarsi ulteriormente.

1. Contrattura miostatica
2. Contrattura miofibrotica
Contrattura miostatica

Si manifesta quando ad un muscolo viene impedito il completo


rilassamento (stiramento) per un periodo di tempo prolungato.
Tale impedimento può essere dovuto al fatto che il rilassamento completo
provoca dolore in una struttura associata.
Es. se l’apertura della bocca è limitata a 25 mm senza dolore articolare, i
muscoli elevatori limitano protettivamente il movimento entro questo
ambito.
Se questa situazione perdura, ne deriva una contrazione miostatica.
Anamnesi:

Lunga storia di limitazione dei movimenti mandibolari.


Caratteristiche cliniche:

Limitazione indolore dell’apertura della bocca.


Contrattura miofibrotica

Si verifica in seguito ad eccessiva adesione dei tessuti entro il muscolo o


la sua guaina.
Eziologia:

1. Miosite
2. Trauma muscolare
Anamnesi:

1. Precedente danno muscolare


2. Limitazione di lunga durata nell’estensione dei movimenti.
3. Dolore assente.
Caratteristiche cliniche:

1. Limitazione indolore dell’apertura della bocca.


2. Movimento di lateralità nella norma.
3. Assenza di malocclusione acuta.
Impedimento del processo coronoide

Durante l’apertura della bocca il processo coronoide passa antero-


inferiormente tra il processo zigomatico e la superficie posteriore
laterale del mascellare.

Se il processo coronoide è estremamente lungo o si è sviluppata fibrosi in


quest’area, il movimento del processo coronoide è inibito e può
derivarne ipomobilità cronica della mandibola.
Eziologia:

1. Trauma
2. Infezione nella zona anteriore al processo coronoide
3. Intervento chirurgico
4. Allungamento del processo coronoide (può essere correlato ad una
dislocazione cronica del disco).
Anamnesi:

1. Trauma
2. Infezione
3. Limitazione indolore dell’apertura
Caratteristiche cliniche:

1. Evidente limitazione in tutti i movimenti


2. Se il problema è monolaterale, deflessione, in apertura, della
mandibola dallo stesso lato.
Disturbi di crescita

Possono riguardare ossa e/o muscoli.


Comuni disturbi di crescita sono:

1. Agenesia (nessuna crescita)


2. Ipoplasia (crescita insufficiente)
3. Iperplasia (troppa crescita)
4. Neoplasia (crescita incontrollata e distruttiva).
Comuni disturbi di crescita nei muscoli sono:

1. Ipotrofia (muscolo indebolito)


2. Ipertrofia ( aumento di dimensioni e forza del muscolo)
3. Neoplasia (crescita incontrollata e distruttiva)
Eziologia:

1. Traumi

Le neoplasie dell’ATM sono molto rare.


Anamnesi:

1. I sintomi riferiti dai pazienti sono direttamente correlati ai


cambiamenti strutturali presenti.
Caratteristiche cliniche:

1. Qualsiasi alterazione della funzione o la presenza di dolore è


secondaria ai cambiamenti strutturali.
2. Presenza di asimmetrie
Diagnosi:

Rx dell’ATM.