OSTEOPATIA CRANIALE

VOLUME 1 LE DISFUNZIONI DELLA SFENO-BASILARE

Per gentile concessione di Eurosteo - Chateau de la Saurine - CD 58 - 13590 Meyreuil - (F) Testo: Christian Defrance de Tersant - DO MRO (F )

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VIA PAULLO NR. 20 43100 PARMA TEL. 0521 771190 FAX 0521 799446

SOMMARIO
Prefazione Le 5 componenti di Meccanismo Cranio-Sacrale Flessione Estensione Torsione Side Bending Rotation Confronto tra torsione e S.B.R. Gli strains - La compressione Ossificazione del cranio Bibliografia pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. 4 6 31 45 54 65 76 86 89

PREFAZIONE

Questa dispensa illustra i fondamenti classici dell'osteopatia cranio-sacrale (da: The Cranial Bowl W.G. SUTHERLAND - Osteopathy in the cranial field H.J. MAGOUN). In essa non contenuto alcunch di originale, ma rappresenta comunque un valido aiuto allo studente che approccia l'osteopatia cranio-sacrale.

EUROSTEO

W.G. SUTHERLAND

LA SCATOLA CRANICA (1939)

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Il MECCANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO il risultato di due FENOMENI FISIOLOGICI: un movimento presente nelle suture craniche un impulso ritmico allinterno del cranio.

Questo rappresenta un complesso fisiologico considerato come generatore di omeostasi.

LE 5 COMPONENTI DEL MECCANISMO CRANIO-SACRALE

MECCANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO

COMPONENTI DEL MECCANISMO

1. FORNISCONO LA SUA FORZA MOTRICE A) MOTILITA INERENTE AL CERVELLO E AL MIDOLLO SPINALE B) FLUTTUAZIONE DEL LIQUIDO CEFALO RACHIDIANO

2. COMPONGONO IL SUO MECCANISMO A) MOBILITA DELLE MEMBRANE INTRA-CRANICHE E INTRA-SPINALI B) MOBILITA ARTICOLARE DELLE OSSA DEL CRANIO C) MOBILITA INVOLONTARIA DEL SACRO TRA LE OSSA ILIACHE

IL MECCANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO

o MECCANISMO CRANIO-SACRALE o IMPULSO RITMICO CRANIO-SACRALE

DEFINIZIONI

MECCANISMO Combinazione delle parti ossee disposte in modo da ottenere un certo risultato.

RESPIRATORIO Respirazione = metabolismo = formazione ed eliminazione. Si tratta di un metabolismo intra-cranico. Respirazione fisiologica allinterno dei tessuti nervosi, autonomo e indipendente dalla respirazione costale.

PRIMARIO A) Gerarchia: il sistema nervoso centrale comanda la respirazione primaria; essa viene dunque prima della respirazione costale. B) Cronologia: Esiste prima della nascita (quinto mese fetale) Continua dopo la morte (4 h 20). In questo lasso di tempo si pu ancora testare la motilit cranica

E necessario scindere le diverse componenti del meccanismo cranio-sacrale al fine di assimilarle meglio. Non bisogner mai perdere la nozione che tutto ci che andremo a descrivere succede contemporaneamente.

COMPONENTI DEL MECCANISMO

1. FORNISCONO LA SUA FORZA MOTRICE A) MOTILITA INTERNA AL CERVELLO E AL MIDOLLO SPINALE

Definizioni MOTILITA = facolt propria di muoversi del soggetto MOBILITA = facilit del movimento o ad essere mossi.

Il cervello dotato di una motilit propria e, seguendo le sue fasi respiratorie, pu cambiare la sua morfologia, portando cos una modificazione dei liquidi attraverso una semplice fluttuazione. Il cranio seguir questi movimenti, che saranno anche limitati attraverso il gioco delle membrane di tensione reciproca. Questo corrisponde allimmagine della medusa che contrae e rilassa il suo ombrello contrattile. Il cervello, prolungato dallasse rachidiano, va ad eseguire lo stesso movimento della medusa. I cento miliardi di cellule della nevroglia (oligodendrociti) hanno il potere di contrazione ritmica sopra descritto e tale potere si effettuer nellordine del ritmo da 8 a 12 volte in posizione sdraiata e da 12 a 14 volte in posizione eretta. I 10 miliardi di cellule nervose del cervello sono attorniati da 100 miliardi di cellule di nevroglia, che servono alla nutrizione e al sostegno meccanico delle cellule nervose. Questa nevroglia occupa tutti gli spazi lasciati liberi dalle cellule nervose ed capace di contrarsi su s stessa grazie ad una proteina fibrillare che ha la stessa origine della ACTINA e della MIOSINA.

B) FLUTTUAZIONE DEI LIQUIDI CEFALO-RACHIDIANI

Al di sopra degli emisferi cerebrali, si trovano le meningi composte da 3 foglietti. Dallesterno verso linterno: - la DURA-MADRE (solida); - lARACNOIDE (tela di ragno); - la PIA MADRE (protettrice). Nello spazio sotto-aracnoideo, tra laracnoide e la pia-madre, si trova il liquido cefalo-rachidiano. La pia-madre segue tutte le circonvoluzioni del cervello. Il liquido cefalo-rachidiano presente per evitare gli sballottamenti. Parliamo ora della concentrazione delle cellule della nevroglia. Cosa succede quando le cellule, quindi gli emisferi cerebrali si contraggono? In presenza di contrazione, gli emisferi diverranno pi compatti; c quindi un aumento di dimensione dei ventricoli e dello spazio sotto aracnoideo; quindi affluisce una maggiore quantit di liquido cefalo-rachidiano. Questa fase viene definita inspiratoria. Nel secondo tempo, espirazione, succede il contrario. Gli emisferi cerebrali si ampliano, cio aumentano di volume; i letti dei liquidi diminuiscono in volume. C' quindi eliminazione di liquido cefalo-rachidiano. Quanto descritto sopra, rappresenta la FLUTTUAZIONE del liquido cefalo-rachidiano e non la circolazione.

COME FORMATO IL LIQUIDO CEFALO-RACHIDIANO E un liquido chiaro come acqua di roccia. La sua quantit totale non supera i 15 cl (150 gr.) ed formato dalla dialisi del plasma a livello dei plessi coroidei (1 m2 di superficie). Questi plessi sono in continuit con larteria carotide interna e con larteria vertebrale. Il liquido cefalo-rachidiano si dispone attorno al cervello e al midollo spinale. Cosa succede nel momento in cui le cellule della nevroglia si contraggono? Noi abbiamo visto che gli emisferi celebrali diventano poco a poco sempre pi compatti e aumenta il letto sotto aracnoidale. Nello stesso tempo, gli emisferi si dilatano lateralmente, i plessi coroidei si dispiegano, aspirano lelemento sanguigno che servir per la produzione di liquido cefalorachidiano. Ad ogni contrazione c quindi produzione di L.C.R. e ad ogni rilassamento c distribuzione di L.C.R.. Si ha dunque un fenomeno permanente di contrazione-rilassamento, che non da luogo ad una circolazione, ma ad una fluttuazione di L.C.R.. Questa fluttuazione avviene quindi attraverso un meccanismo di aspirazione e unonda di choc. Il liquido cefalo-rachidiano, che si forma nei plessi coroidei, passa quindi nei fori di MONROE, verso il terzo ventricolo. Dopo essere passato attraverso lacquedotto di SYLVIUS, penetra nel quarto ventricolo e lascia questultimo attraverso il foro di LUSCHKA e di MEGENDIE verso lo spazio sotto aracnoideo cerebrale e spinale. 10

Si espande quindi verso lalto nelle cisterne cerebrali e attorno agli emisferi cerebrali dove, nella parte superiore, il liquido va a terminare nel seno longitudinale superiore. Le granulazioni di PACCHIONI servono a riassorbire tale liquido e a convogliarlo verso i seni venosi cranici per i suoi 4/5 e le vene spinali per 1/5. Verso il basso, si diffonde nelle regioni midollari, poi nelle guaine nervose attraverso tutto il corpo.

RIASSUNTO

I plessi coroidei che sono nel pacchetto aracnoidale ipervascolarizzati tappezzano: base del primo e secondo ventricolo soffitto del terzo ventricolo base del quarto ventricolo.

Prodotto e raccolto nel primo e nel secondo ventricolo; Si riunisce nel terzo ventricolo: Arriva nel quarto ventricolo; Discende nel canale dellEPENDYMA.

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2. COMPONENTI DEL MECCANISMO A) MOBILITA DELLE MEBRANE INTRA-CRANICHE E INTRA-SPINALI.

Queste membrane sono formate da dei ripiegamenti della dura-madre. Ciascuna membrana si inserisce sullosso delle due labbra di una doccia, che quindi andr a formare un seno venoso cranico. Qui, contrariamente a ci che succede nel resto del corpo, non ci sono valvole a nido di rondine per farlo avanzare ed quindi necessario un movimento involontario che lo faccia progredire. grazie alle contrazioni delle cellule della nevroglia che questa progressione pu essere messa in atto. Queste membrane hanno ugualmente un ruolo di controllo del meccanismo osseo: esse hanno lo scopo di impedire al meccanismo stesso di andare troppo lontano. Al punto dincontro della falce del cervello e del tentorio del cervelletto, situata la ghiandola pineale o epifisi, che situata in ci che noi chiamiamo un punto neutro, a partire dal quale si possono comandare tutte le membrane. Al momento della contrazione della nevroglia, il tentorio del cervelletto si tende, e quindi si orizzontalizza, perch gli emisferi cerebrali si dilatano lateralmente. Ci tira sulla dura-madre e, attraverso lintermediazione del manicotto intra-spinale, la base del sacro sale in alto e indietro (il sacro pressoch orizzontale in posizione anatomica). Queste membrane in effetti esistono per limitare, come fattore di tensione reciproca, il movimento osseo. Esse sono in permanenza in tensione. A livello della falce, se gli emisferi cerebrali si contraggono alla loro periferia superiore, i seni si aprono e la falce si muove in senso antero-posteriore.

ANATOMIA DELLE MEMBRANE DI TENSIONE RECIPROCA Si considera: la FALCE DEL CERVELLO (FALX CEREBRI) il TENTORIO DEL CERVELLETTO (TENTORIUM CEREBELLI) la FALCE DEL CERVELLETTO (FALX CEREBELLI)

Linsieme di tutte queste strutture si prolunga verso il basso fino al sacro attraverso il manicotto intra-spinale.

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1) LA FALCE DEL CERVELLO (FALX CEREBRI) a forma di falce un ripiegamento della dura-madre ANTERO-POSTERIORE VERTICALE MEDIANO, divide il cervello in due emisferi: destro e sinistro.

Essa forma la scissura inter-emisferica. Essa presenta: un bordo superiore convesso, che si inserisce da dietro in avanti sulla protuberanza occipitale interna nel suo centro, da ogni lato della sutura saggittale, quindi si sdoppia sino al foro cieco. Contiene il seno longitudinale superiore; un bordo inferiore concavo, libero, che contorna il corpo calloso e contiene il seno longitudinale inferiore; una sommit anteriore, inserita sullapofisi crista-galli delletmoide; una base posteriore obliqua in basso e indietro, impiantata perpendicolarmente sulla parte mediana del tentorio del cervelletto, e che ingloba il seno retto (trave di ferro del tentorio del cervelletto).

Nota: la falce del cervello va dalloccipite alletmoide e lascia libero lo sfenoide.

2) IL TENTORIO DEL CERVELLETTO (TENTORIUM CEREBELLI) Replica della dura-madre TRASVERSALE. Divide il cervello in due parti, quella superiore e quella inferiore. Si trova sotto i lobi occipitali, che essa sostiene, e sopra al cervelletto, che ricopre. E ampiamente incavata in avanti. Si descrivono due circonferenze: a) LA GRANDE CIRCONFERENZA Periferica e posteriore. Si inserisce sulla protuberanza occipitale interna lateralmente, dove essa forma, con linserzione posteriore della falce, il torculare di Erofilo. Si dirige in avanti e, seguendo la doccia del seno laterale, si fissa sul bordo superiore della rocca petrosa, contornando il seno petroso superiore. Passa a ponte sullincisura del nervo trigemino e termina sullapofisi clinoidea posteriore. b) LA PICCOLA CIRCONFERENZA Centrale e anteriore. Bordo libero. Concava in avanti. Essa limita, con la lamina quadrilatera dello sfenoide, il forame ovale di Pacchioni, che mette in comunicazione la loggia cerebrale e la loggia cerebellare. Essa incrocia la faccia superiore della grande circonferenza, si prolunga lateralmente in un foglietto che forma la parete esterna del seno cavernoso e termina sullapofisi clinoidea anteriore. Note: il tentorio del cervelletto va dalloccipite allo sfenoide e lascia libero letmoide. La logica vorrebbe che la grande circonferenza terminasse sullapofisi clinoidea anteriore e la piccola sullapofisi clinoidea posteriore. Succede il contrario. Le terminazioni delle due

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circonferenze si incrociano, la piccola passa sopra la grande e termina sui processi clinoidei anteriori.

3) LA FALCE DEL CERVELLETTO (FALX CEREBELLI) o piccola falce Fissata sotto il tentorio del cervelletto nella loggia cerebellare. Si inserisce sotto la protuberanza occipitale interna e lungo tutta la linea mediana della faccia occipitale interna, e contiene nel suo sdoppiamento il seno occipitale.

4) LA MEMBRANA INTRA-SPINALE Il manicotto della dura-madre in continuit con le membrane intra-craniche. La dura-madre forma un cilindro allinterno del canale vertebrale, dal quale separata dallo spazio epidurale, e si estende dalloccipite alla seconda vertebra sacrale. Dietro, la faccia posteriore della dura-madre nettamente separata dalla faccia posteriore del canale rachideo attraverso elementi dello spazio epidurale. In avanti, la faccia anteriore della dura-madre in rapporto libero con il legamento vertebrale comune posteriore. In alto, essa si fissa solidamente sulla circonferenza del foro occipitale e sulla faccia posteriore del corpo dellasse epistrofeo (axis). In basso, essa si fissa sulla seconda vertebra sacrale.

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B) MOBILITA ARTICOLARE DELLE OSSA DEL CRANIO

1. Approccio meccanico Siamo in presenza di tre ossa: - occipite - sfenoide - etmoide. Queste sono le ossa impari e simmetriche del cranio. Queste tre ossa sono le pi importanti del meccanismo primario. Le altre ossa non possono che adattarsi alla posizione di queste tre principali. Si pu dire che il cranio formato da tre vertebre modificate, rinchiuse, rigirate al rovescio come dei guanti. Tutto stato fatto per proteggere il sistema nervoso centrale dagli choc. LATLANTE quindi in effetti la quarta vertebra. La prima vertebra comprende tutte le ossa della faccia, letmoide e il pre-sfenoide; la seconda vertebra comprende il post-sfenoide e i parietali; la terza vertebra comprende loccipite.

La mobilit delle ossa del cranio quindi prima di tutto la mobilit nel senso antero-posteriore di queste tre ossa impari del cranio. Queste tre ossa si muovono attorno ai loro assi trasversi. Ci sono quindi tre ossa, due ingranaggi: - 1 ingranaggio: SFENO-BASILARE - 2 ingranaggio: SFENO-ETMOIDALE. La sfeno-basilare resta cartilaginea, quindi mobile, per tutta la vita. Bisogna sempre ricordare che le ossa restano flessibili tutta la vita e, daltra parte, che le ossa del cranio hanno degli smussi che permettono loro di aprirsi o di rientrare, seguendo il loro orientamento. In effetti, il movimento di flessione o di inspirazione cranica si riassume in tre parti ossee, articolate fra di loro e mantenute unite da una tensione membranosa che va da un polo allaltro. In un dato momento, un osso attirato verso lalto e tutto linsieme si ripiega, portando un accorciamento antero-posteriore dallINION a NASION. la parte centrale (lo sfenoide) che inizia il movimento. Questo accorciamento antero-posteriore controllato attraverso le membrane; il movimento della sfeno-basilare minimo. Il punto di partenza la motilit inerente al cervello.

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2. Descrizione del movimento delle ossa impari La sfeno-basilare normalmente convessa verso lalto. Quando aumenta la sua convessit, si verifica la FLESSIONE o INSPIRAZIONE CRANIALE. Per questo necessario che loccipite faccia un movimento di circonduzione dallalto in basso e dal basso in alto, che quindi giri verso lavanti, e automaticamente lo sfenoide girer in senso opposto. Letmoide girer in senso opposto allo sfenoide con lintermediazione del processo etmoidale. Linserzione della falce del cervello sullAPOFISI CRISTA-GALLI delletmoide tirer verso lalto, impedendo che il tuffo nasale delletmoide sia troppo importante. E per questo che la falce va dalloccipite alletmoide senza inserirsi sullo sfenoide. Perch questo meccanismo osseo possa aver luogo, la parte importante, lelemento capitale, il fatto che lipotalamo unito allipofisi attraverso il peduncolo pituitario. Lipotalamo nel terzo ventricolo. Durante il tempo della contrazione, il tetto del terzo ventricolo sale, facendo fare la stessa cosa allipotalamo e allo stesso modo lipofisi, attraverso lintermediazione del peduncolo pituitario, poich lipofisi fissata sulla sella turcica attraverso un ripiegamento solido della duramadre (tenda dellipofisi). Il buon funzionamento della FLESSIONE-ESTENSIONE cranica indispensabile al buon funzionamento dellasse ipotalamo-ipofisaria, quindi del sistema endocrino.

3. Accomodazione al movimento Tutte le ossa lunghe del corpo e pari del cranio girano in ROTAZIONE ESTERNA per accomodare la flessione della SSB. Le curve vertebrali hanno tendenza a diminuire durante linspirazione e a riformarsi durante lespirazione. C un aumento del diametro trasverso del cranio e una diminuzione del diametro antero-posteriore del cranio durante la flessione.

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C) MOBILITA INVOLONTARIA DEL SACRO TRA LE ALI ILIACHE La mobilit del sacro tra le iliache un movimento involontario, poich non c alcun muscolo tra il sacro e le iliache. Il sacro, attraverso lintermediazione della dura-madre, e durante il tempo inspiratorio cranico, si ritrova con la sua base in alto e indietro e con lapice in avanti. In effetti, nella flessione, il basioccipite parte in alto e in avanti; tira allora sulla dura-madre, che a sua volta tira sulla sfera pelvica nello stesso senso. Questo movimento del sacro avviene attorno ad un asse trasversale detto ASSE RESPIRATORIO DI SUTHERLAND, che si trova dietro lapofisi spinosa della seconda vertebra sacrale. lasse che bisogner sempre avere presente quando si ascolter un sacro. Questa azione beninteso sempre sincrona con tutto il resto del meccanismo respiratorio primario. Si pu dire che la mobilit articolare involontaria del sacro tra le iliache unazione compensatrice delle membrane reciproche. Il sacro il bilanciere dellorologio normanno.

RIASSUNTO Durante la fase inspiratoria cranica o flessione, le ossa impari del cranio si mettono in flessione e le ossa pari in rotazione esterna, mosse dalla motilit del cervello e del midollo spinale. Larticolazione sfeno-basilare aumenta la sua convessit verso lalto, lo sfenoide gira e si tuffa verso lavanti, mentre loccipite, nella sua porzione anteriore, va avanti e in alto. Il polo anteriore della falce tira indietro letmoide, mentre il tentorio si tende e si solleva. La dura-madre spinale, prolungamento della dura-madre cranica, solleva il sacro in alto e indietro, attorno allasse respiratorio di SUTHERLAND. Durante questa fase inspiratoria, la neuroglia diventa pi compatta, i ventricoli si dilatano, i plessi coroidei si allargano, lo spazio sotto aracnoideo aumenta, e tutto ci porter un maggiore afflusso di liquido cefalo-rachidiano. Ogni fase si ripete tra le 8 e le 12 volte al minuto, variando da un soggetto allaltro. Il meccanismo respiratorio primario quindi inferiore al ritmo respiratorio secondario, ma pu essere identico in certe occasioni.

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NOTE Attualmente, sul piano scientifico, sono in corso studi per cercare di determinare la realt di questo meccanismo. Studi del Prof. TAMBOISE sulle suture della VOLTA Studi sulla contrazione in vitro delle cellule della NEVROGLIA (rif. Cabrol - Ed. Flammarion) Studi di craniometria di C. LLORENS (chirurgo dentista) Stud di RETZLAFF e collaboratori sulle suture craniche Studi di DUBY sulle inserzioni della dura-madre spinale Ipotesi della presenza dei baro-recettori a livello delle suture craniche, che pu essere in relazione con il ruolo delle vene emissarie.

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CONTRAZIONE DELLE CELLULE DELLA NEVROGLIA: EMISFERI PIU COMPATTI DEPRESSIONE VENTRICOLARE FLESSIONE SFENO-BASILARE DILATAZIONE OSSEA ROTAZIONE ESTERNA ADATTATIVA DISPIEGAMENTO CORIOIDEO CHIUSURA DEGLI ORIFIZI DELLA BASE

INSPIRAZIONE CRANICA

RIPOSO DELLE CELLULE DELLA NEVROGLIA EMISFERI RILASSATI PRESSIONE VENTRICOLARE ESTENSIONE SFENO-BASILARE RETRAZIONE OSSEA ROTAZIONE INTERNA ADATTIVA CHIUSURA DEI PLESSI COROIDEI APERTURA DEGLI ORIFIZI DELLA BASE

ESPIRAZIONE CRANICA

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FLESSIONE - ESTENSIONE

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FLESSIONE DELLA SINFISI SFENO-BASILARE

SFENO-BASILARE Si alza, aumenta la sua convessit verso lalto.

SELLA TURCICA Aumenta la sua inclinazione anteriore.

GRANDE ALA DELLO SFENOIDE Si sposta attorno al post-sfenoide. a) articolazione ad L con il frontale Si sposta in avanti, in basso, leggermente in fuori. Essa spinge contro il frontale che pi resistente e frena lespansione laterale delle grandi ali. b) superficie orbitaria (fondo dellorbita) - La zona superiore si sposta in avanti e un poco in basso, portando una tensione al seno cavernoso. - La zona inferiore si sposta indietro e un poco in basso. Linsieme di questa superficie sar un po depressa. c) superficie laterale (fossa temporale) Sar abbassata con la grande ala e si ridurr la depressione della fossa temporale. d) superficie sotto-temporale (parte interna della superficie temporale sotto la cresta temporale). Si sposta allindietro. e) il rostro Va allindietro e in basso.

POST-SFENOIDE Sale con le apofisi clinoidee posteriori.

PRE-SFENOIDE Scende con apofisi clinoidee anteriori e le piccole ali. Si espande per apertura del seno sfenoidale.

Articolazione SFENO-ZIGOMATICA Situata tra sfenoide e malare (barra verticale della y), al di sotto della superficie ad L. Lo sfenoide prende il malare nella sua parte di mezzo e va a spingere lateralmente. Il malare non potr quindi che evertirsi lateralmente.

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Ci spiega che si pu misurare lorbita solo tracciando una linea dall'angolo supero-interno all'angolo infero-esterno, quindi in obliquo. Si sposta in avanti e un po verso il basso. La superficie orbitaria del malare guarda quindi un poco in avanti e il globo oculare spinto in avanti.

Articolazione SFENO-PARIETALE Si sposta in avanti e un po in fuori.

Articolazione SFENO-SQUAMOSA - Pivot S.S. - Al di sopra del pivot: in avanti e in fuori. - Al di sotto del pivot: in alto e indietro. Lo spostamento massimo a livello della spina angolare dello sfenoide, che la parte pi posteriore di questa articolazione. Il punto pivot non si muove (o molto poco); allestremit la sutura molto pi mobile. I PIVOT SONO PUNTI DI CAMBIAMENTO CAMBIAMENTO DEGLI SMUSSI, MA SONO SUSCETTIBILI DI COMPRESSIONI.

Articolazione SFENO-PETROSA Si alza.

PICCOLA ALA DELLO SFENOIDE Va globalmente in avanti. Si considerano due regioni: a) Superficie articolare. La parte mediana va in basso e lateralmente, perch il processo etmoidale si allarga. La parte laterale rimane pi in alto rispetto alla porzione mediale, ed ha una maggiore espansione laterale. b) Superficie orbitale. Si sposta in avanti inclinandosi e si sposta il foro ottico (si possono verificare problemi allarteria oftalmica).

FESSURA SFENOIDALE (fessura orbitaria superiore) Si sposta in avanti. Nella flessione cranica, la fessura sfenoidale avanza e mette in tensione le membrane della duramadre che arrivano al suo livello e, in particolare, il seno cavernoso che teso da ogni lato della sella turcica e ricoperto dal tentorio dellipofisi. Quando la fessura retrocede, le membrane si rilassano (estensione). C quindi un pompaggio permanente dellipofisi durante la respirazione cranica. La fessura sfenoidale si ovalizza, quindi tende ad aprirsi.

FESSURA SFENO-MASCELLARE (fessura orbitaria inferiore) 33

Si trova tra il bordo inferiore della grande ala dello sfenoide e il bordo superiore del mascellare superiore. Il bordo sfenoidale di questa fessura si abbassa e va verso lindietro, spostandosi lateralmente. Nello stesso tempo, il mascellare superiore, attraverso la sua rotazione esterna, alza il suo bordo superiore. Ci sar quindi apertura della fessura sfeno-mascellare nel senso antero-posteriore in un piano orizzontale.

Articolazione SFENO-ETMOIDALE Si abbassa perch centrale.

Articolazione SFENO-VOMERIANO Si sposta in basso e indietro.

Articolazione PTERIGO-PALATINA Le apofisi pterigoidee si spostano in basso, indietro e leggermente infuori. Le ossa palatine si spostano allo stesso modo, ma solo il loro spostamento laterale sar lo stesso di quello delle apofisi pterigoidee.

Articolazione TEMPORO-ZIGOMATICA Si sposta in basso, molto in fuori e leggermente in avanti. Il bordo superiore diventa pi palpabile.

Articolazione TEMPORO-MANDIBOLARE Si sposta in basso e indietro, fa indietreggiare la mandibola affinch locclusione migliori, perch il mascellare superiore indietreggiato e sospeso.

PORZIONE PETROSA Fa una rotazione esterna, lapice sale.

Articolazione PETRO-BASILARE Situata tra la rocca e lapofisi basilare, essa sale e va in avanti, spinta dalloccipite che incunea lapofisi basilare e fa girare la piramidale petrosa in rotazione esterna. E limmagine della prua del battello che fende lacqua.

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APICE DELLAPOFISI MASTOIDEA Si sposta allinterno, allindietro e in basso.

Articolazione OCCIPITO-MASTOIDEA Descrive un movimento di circonduzione, in modo che la porzione mastoidea vada in fuori, la parte superiore al pivot CSM (condilo-squamo-mastoideo) vada all'esterno e la parte inferiore al pivot CSM vada all'interno. La porzione mastoidea risalir nel suo insieme.

Articolazione PARIETO-MASTOIDEA Va in avanti e in fuori.

Articolazione PARIETO-SQUAMOSA Si trova tra il parietale e la squama del temporale. Si apre come le branchie di un pesce. Asterion si sposta scivolando in avanti e verso lesterno.

Articolazione OCCIPITO-PARIETALE Si apre in basso e in fuori.

IL LAMBDA Indietreggia e discende.

LA SUTURA SAGITTALE Si deprime, indietreggia, si allarga dietro per fare in modo che le vene emissarie riducano lincidenza del loro angolo di immissione nel seno longitudinale superiore, avvicinandosi ai 90. LA SUTURA CORONALE Si deprime, indietreggia al bregma; lo pterion si trova in avanti e infuori. Essa indietreggia pi al centro che sui lati.

LA SUTURA METOPICA E depressa, sale leggermente indietreggiando con la falce del cervello.

Articolazione FRONTO-ETMOIDALE Indietreggia a livello della GLABELLA. La fessura etmoidale si allarga posteriormente.

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Articolazione FRONTO-ZIGOMATICA Langolo anteriore si apre. Essa si sposta in avanti e si allarga lorbita lateralmente.

Articolazione FRONTO-MASCELLARE Il bordo antero-interno si sposta allindietro. Il bordo postero-esterno si sposta in avanti e un poco in fuori.

Articolazione MAXILLO-PALATINA a) Superficie verticale. Il palatino si sposta in basso e in fuori, il bordo superiore del mascellare si sposta in fuori quanto il palatino e un po in basso. b) Superficie orizzontale e apofisi palatina. Si sposta in basso e indietro, il che riduce la convessit superiore del palato. c) Superficie interna dellapofisi alveolare del mascellare superiore. Si inclina lateralmente.

Articolazione MAXILLO-ZIGOMATICA La rotazione esterna del mascellare superiore tende a portare questa articolazione in alto e in avanti e, leggermente, in dentro a livello dellestremit esterna. Il malare, mosso dallo sfenoide (controllo diretto) o attraverso lapofisi zigomatica del temporale (controllo indiretto), si oppone a questo movimento, ed il mascellare superiore che flette, grazie alla sua flessibilit, a livello del seno; c quindi torsione di questultimo.

BORDO ORBITARIO DEL MALARE Diventa pi superficiale.

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FLESSIONE

REPERE

DIAMETRO Trasversali

CAMBIAMENTI

Cranio

Antero-post. Verticale Obliqua

Orbita Antero-post. Trasversale Fosse nasali Verticale Volume seno Trasversale Palato Verticale Trasversale Seni venosi Verticale

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REPERE Globo Fossa temporale Apofisi montante del mascellare Apofisi pterigoidea Palatino Occipite parte inf. Spazio sub-occipitale Apofisi mastoidea Porzione mastoidea Parieto-temporale Misure laterali antero-post. 1/2 circonferenza Contorno Sutura coronale Sutura sagittale Orecchie

FLESSIONE Sporgente Superficiale Uniformemente sporgente Bassa indietro Uniformemente basso Abbassata bilateralmente Pi esteso Interna e posteriore poco marcata Sporgente Si sposta in fuori Diminuita Largo Depressa Allargata post. Scollate

ESTENSIONE Infossato Profonda Uniformemente depressa Alta avanti Uniformemente alto Elevata bilateralmente Pi profondo Esterna e anteriore sporgente Poco marcata Si sposta in dentro Aumentata Stretto Pu essere elevata Ristretta post. Aderenti

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TORSIONE

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TORSIONE SFENO-BASILARE

DEFINIZIONE GRANDE ALA DELLO SFENOIDE ALTA DA UN LATO OCCIPITE BASSO DALLO STESSO LATO.

La torsione sfeno-basilare un adattamento fisiologico che accompagna i movimenti di FLESSIONE/ESTENSIONE del cranio. Questo quando una parte qualunque del meccanismo cranio-sacrale impedita nel muoversi liberamente da una lesione o da una forza esterna. Questa torsione avviene attorno agli assi antero-posteriori rispettivi di sfenoide ed occipite, i quali si incrociano a livello della parte superiore della SSB. La semisfera anteriore di influenza sfenoidale bascula da un lato, compiendo questa rotazione. Si pu dire che c rotazione in un senso della semisfera anteriore e rotazione nel senso inverso della semisfera posteriore. Si definisce questa torsione dal lato della grande ala alta a condizione che loccipite dello stesso lato sia basso. Bisogna sempre tenere presente la malleabilit permanente del cranio.

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Tutto ci che segue descritto dal lato della torsione, quindi dal lato della grande ala alta o delloccipite basso, salvo indicazioni contrarie.

A) LO SFENOIDE La Sella Turcica bascula verso lalto (stiramento del tentorio); larteria oftalmica disturbata dal basso; c stasi dal basso e il seno cavernoso diventa pesante e lento.

La Sinfisi Sfeno-Basilare elevata dalla parte della torsione; la met del corpo dello sfenoide sar elevata dalla parte dellala alta.

La Grande Ala La sommit alta ma non in fuori; uno stato di flessione; la porzione petrosa gira in fuori, perch uno stato di flessione; la sfeno-squamosa bassa e in rotazione-esterna, influenzata dal temporale che lui stesso in rotazione esterna e porta con s questa articolazione; al PIVOT SFENO-SQUAMOSO, le superfici articolari tendono ad avvicinarsi mentre la squama del temporale si abbassa e gira in fuori e la grande ala si alza; al di sotto del pivot SS, lo smusso orizzontale, quindi il parametro di discesa diventa pi un parametro di compressione che di rientro; al di sopra del pivot SS, lo smusso verticale e si avr pi un fattore di scivolamento che di uscita.

QUINDI QUANDO IL TEMPORALE SCENDE, COMPRIME IL PIVOT SFENO-SQUAMOSO la sfeno-parietale (grande ala che ricopre il parietale): larticolazione compressa, perch il parietale si mette in rotazione esterna e va quindi in avanti allargandosi; la sfeno-zigomatica va in alto e in fuori, quindi in rotazione esterna, poich la grande ala sale; considerando il movimento su un piano frontale la superficie ad L si alza e rientra leggermente allinterno nello spazio. Il corpo ruota pi della grande ala. Su un piano sagittale la superficie al L avanza e guarda pi in avanti rispetto al corpo, considerando che si crea una torsione tra corpo e grande ala, e tenendo conto del fatto che lapice della grande ala anteriore rispetto alle radici. Dal lato della grande ala bassa succede il contrario: la superficie ad L indietreggia rispetto al corpo e guarda pi indietro.

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B) LE SUPERFICI La superficie orbitaria alzata. La superficie laterale alzata e relativamente pi depressa in alto che in basso. La superficie infra-temporale, che orizzontale, elevata. La fossa temporale depressa in alto, ma non in basso (in flessione essa ripiena).

C) LA PICCOLA ALA La superficie orbitaria alzata. Il sopracciglio alto. La fessura sfenoidale si allarga, perch la piccola ala sale, ma la grande ala sale meno velocemente, perch essa pi vicino al corpo dello sfenoide. Questo anche dovuto al fatto che il temporale gira in fuori e che la sutura sfeno-squamosa si avvicina indietro al pivot SS, opponendo cos una resistenza al movimento di elevazione della grande ala. Il corpo dello sfenoide met alto e met basso. alto dalla parte della grande ala alta, mentre nella flessione basso ovunque, non ha parametro di avanzamento.

D) L'APOFISI PTERIGOIDEA Dalla parte della torsione, se ne va lateralmente e in alto e in fuori e appena in avanti.

E) LA FESSURA SFENO-MASCELLARE Si allarga, perch il malare gira in rotazione esterna, e ci fa salire il mascellare superiore attraverso lintermediazione della superficie orbitaria del mascellare superiore che va in avanti in un piano trasversale. C relativamente un bordo orbitario che avanza (quello mascellare) e un bordo orbitario che indietreggia (quello dello sfenoide), ma entrambi salgono. N.B.: Non c nessuna articolazione tra essi; questo succede attraverso intermediazione del palatino.

F) IL FRONTALE La fessura etmoidale si allarga, perch la tenda del cervelletto tira indietro dalla parte della torsione. Langolo fronto-zigomatico si allarga. La sutura coronale si sposta lateralmente e in avanti.

G) LETMOIDE Bascula in alto e in fuori dalla parte della torsione. Il frontale fa lo stesso movimento delletmoide. 48

H) IL MALARE Si mette in rotazione esterna, gira quindi in fuori.

I) IL MASCELLARE SUPERIORE Fa una rotazione esterna, cio segue il malare in alto e un po in avanti (pi che nella flessione).

J) LA SUPERFICIE ORBITARIA DEL PALATINO Si trova in alto e in fuori, come la piramide palatina. Il palatino, chiudendo tutte le cavit, obbligato a salire e andare in fuori. Sotto la superficie orbitaria del palatino esiste un piccolo collo, dove passa il nervo sotto orbitario (V2). Se non esiste questo piccolo dettaglio anatomico, questo nervo sar irritato ad ogni movimento della flessione-estensione. Quando esiste un sobbalzo dello zigomo significa che c quasi sicuramente un problema del palatino a livello dellarticolazione pterigo-palatina.

K) IL VOMERE La parte inferiore sar alta dalla parte della torsione, ma meno della risalita del corpo dello sfenoide.

L) LOCCIPITE La parte basilare discesa. La sutura lambdoidea va in basso e diventa pi prominente. La sutura occipito-mastoidea rientra e avr tendenza ad andare verso il basso, perch loccipite scivola in avanti.

M) LASTERION E prominente e in basso.

N) IL TEMPORALE La punta dellapofisi mastoidea si ritrova indietro e allinterno, un po in basso. La base va in alto, in avanti e in fuori. La parte petro-basilare bassa.

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O) I PARIETALI Vicino allAsterion, langolo mastoideo prominente. Il bordo squamoso prominente. Il bordo coronale in rotazione esterna. Il bordo sagittale indietro, perch segue il lambda che sceso dalla parte della torsione.

P) LE MEMBRANE DI TENSIONE RECIPROCA Al movimento di flesso-estensione conviene aggiungere certe distorsioni di queste membrane: - la FALCE presenta la punta dalla parte dellala bassa ed deviata leggermente in questa direzione. Dalla parte dellala alta, essa devia indietro seguendo la sutura sagittale. - Il TENTORIO deviato dalla parte dellala alta a livello delle inserzioni sulle apofisi clinoidee. Dalla parte delloccipite basso, essa inclinata e ruotata su se stessa. Da questo lato, si avr la tendenza ad avere delle lesioni del trigemino, dovute alla tensione della dura-madre a livello del ganglio di Gasser. I poli dinserzione laterali e posteriori sono tirati in fuori dal lato delloccipite basso e in dentro dalla parte della grande ala alta. Non c cambiamento di DIAMETRO ANTERO-POSTERIORE.

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TORSIONE

REPERE Angolo laterale frontale Angolo fronto-zigomatico Globo oculare Bordo orbitario malare Tuberosit zigomatica Apofisi fronto-mascellare Apofisi palatino-mascellare

LATO ALA ALTA Anteriore Aumentato Sporgente In eversione Piatta Pi coronale Appiattita

LATO ALA BASSA Posteriore Diminuito Rientrato In inversione Prominente Pi sagittale Scavata

REPERE Sinfisi mentoniera Sommit mastoidea Porzione mastoidea Orecchio

QUADRANTE OCCIPITE BASSO Da questo lato Indietro e in dentro In avanti e in fuori Scollato

QUADRANTE OCCIPITE ALTO Si allontana In avanti e in fuori Indietro e in dentro Vicino alla testa

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SIDE BENDING ROTATION

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FLESSIONE LATERALE ROTAZIONE O SIDE BENDING ROTATION

DEFINIZIONE Le due ossa (sfenoide e occipitale) girano sugli ASSI VERTICALI RISPETTIVI, formando cos una concavit da un lato e una convessit dallaltro. Non possono restare in questa posizione e cadono dalla parte della convessit, attraverso unaccomodazione delle posture. La lateroflessione-rotazione sempre denominata dalla parte della grande ala bassa. Come deformazione visibile, d un aspetto al cranio a testa di banana, cio se si misura la distanza dallinion al nasion, si avr una distanza pi grande dalla parte della convessit che dalla parte della concavit. Sfenoide e occipite girano su due assi verticali: - quello dello sfenoide si situa in avanti rispetto alla sella turcica; - quello delloccipite passa attraverso il grande foro. Non potendo restare in questa posizione, cadono dalla parte della convessit seguendo lasse antero-posteriore nasino-inion. Quando si fa una latero flessione da una parte, il liquido si sposta dalla parte della convessit e le ossa cadono da questa parte, spostate dal peso del liquido. E la SCOLIOSI CRANICA. Si in presenza di una lesione di accomodazione di tipo membranoso.

ACCOMODAZIONE ALLA PERIFERIA SFENOIDE INCLINATO A SINISTRA a destra: grande ala alta = stato di flessione tutto il quadrante anteriore destro si accomoda in rotazione esterna. a sinistra: grande ala bassa = stato di estensione tutto il quadrante anteriore sinistro si accomoda in rotazione interna.

OCCIPITE INCLINATO A SINISTRA a destra: occipite alto = stato di estensione tutto il quadrante posteriore destro si accomoda in rotazione interna. a sinistra: occipite basso = stato di flessione tutto il quadrante posteriore sinistro si accomoda in rotazione esterna.

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N.B. DIFFERENZE TRA: FLESSIONE E STATO DI FLESSIONE E TRA ESTENSIONE E STATO DI ESTENSIONE

Quando si parla di flessione o di estensione, ci si riferisce ad un fenomeno bilaterale, dove si osserva unaccomodazione delle ossa pari in rotazione esterna per la flessione e in rotazione interna per lestensione. Per esempio durante la flessione (bilaterale) il corpo dello sfenoide fa un tuffo nasale; la punta della grande ala incontra il pilastro esterno del frontale, che presenta una resistenza ossea importante. Questo fa si che il corpo continui a scendere, mentre gli apici delle grandi ali vengono rallentati ed obbligati ad espandersi. In questo modo alla fine del movimento il corpo e le ali sono andati in basso e avanti nello spazio, ma gli apici delle grandi ali sono scesi meno, ritrovandosi quindi in alto rispetto al corpo. Altro esempio: nella flessione (bilaterale), le apofisi pterigoidee sono in basso, indietro e in fuori, e si ritrova allora la faccia in stato di flessione accomodativa. Quando c una asimmetria (nella torsione o nel side bending rotation), c unaccomodazione periferica in rotazione esterna ogni volta che la grande ala dello sfenoide alta, e in rotazione interna ogni volta che la grande ala bassa rispetto al corpo dello sfenoide. Si dice allora stato di flessione o stato di estensione, perch un lato del viso si trova nello stesso stato, ma gli elementi ossei non avranno la stessa posizione che in una accomodazione bilaterale.

ESEMPI Nella torsione sfeno-basilare, il corpo intero e le ali si inclinano nello stesso tempo, cosicch ci si ritrova con una grande ala alta e una grande ala bassa. Dalla parte della grande ala alta, si ha automaticamente unaccomodazione in stato di flessione (in effetti stato di rotazione esterna), dove certi parametri sono variati rispetto alla flessione pura. Per esempio, lapofisi pterigoidea seguir il corpo dello sfenoide e si ritrover in alto e in fuori dalla parte della grande ala alta, e non in basso, indietro e in fuori come nella flessione. C un parametro vicino alla posizione di estensione bilaterale. Bisogna quindi essere molto attenti a cosa ha portato alle accomodazioni e devono essere logiche, altrimenti necessario pensare immediatamente ad un trauma. A partire dalla sensazione palpatoria, si deve poter trovare la lesione.

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Ci che succede in un SIDE BENDING ROTATION. Si intende sempre dalla parte della GRANDE ALA BASSA. Descrizione di una LATEROFLESSIONE/ROTAZIONE SINISTRA

A) SINFISI SFENO-BASILARE Scende a sinistra, c angolazione da questo lato.

B) SELLA TURCICA Bascula in fuori e in basso, perch si situa in avanti rispetto allasse verticale.

C) GRANDE ALA 1) Zona a L: in basso e allindietro. Essa tirata indietro a causa della rotazione interna, poich bassa (stato di estensione). La posizione della grande ala destra dapprima va verso lindietro, per poter andare in basso. 2) Superficie orbitaria: essa abbassata, indietreggiata, come nello stato di estensione. La sua faccia antero-interna guarda pi in avanti e un po meno in basso. 3) Superficie laterale della fossa temporale: va in basso e indietro; essa depressa. La sua depressione aumentata. 4) Superficie sotto-temporale: va in dentro e in basso.

D) ARTICOLAZIONE SFENO-ZIGOMATICA Va in basso, in fuori e un poco indietro.

E) ARTICOLAZIONE SFENO-PARIETALE Va in fuori. La grande ala va in fuori e scivola indietro sopra il parietale, tendendo ad avvicinarsi. In rapporto a ci esiste, grazie alla malleabilit dellosso, un adattamento morfologico della volta. Quel che primeggia il centro. Quando il centro avanza, la periferia indietreggia e viceversa (lemniscate delle strutture).

F) ARTICOLAZIONE SFENO-SQUAMOSA 1) al di sopra del pivot SS: va in fuori e lateralmente a causa della rotazione attorno allasse antero-posteriore. La grande ala va indietro per portarsi sotto la porzione squamosa del temporale, che in rotazione esterna, quindi in avanti e dallesterno. C quindi una compressione del pivot sfeno-squamoso. La compressione si fa quindi nella convessit, perch alla periferia c un movimento inverso rispetto al centro. Al centro, la compressione sar quindi nella concavit. 2) al di sotto del pivot SS: larticolazione si abbassa.

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G) ARTICOLAZIONE SFENO-PETROSA Si allarga e discende perch al centro.

H) PICCOLA ALA A questo livello, si al centro. 1) La superficie articolare va in dentro attraverso il parametro di latero-flessione che primeggia nel suo supporto con il bordo posteriore della superficie orbitaria del frontale. Essa scivola avanti ad esso a livello della sua estremit esterna. 2) La superficie orbitaria va in dentro con il bordo posteriore della superficie orbitaria del frontale, ma essa porta il foro ottico in dentro, quindi essa piega il foro ottico che ha un orientamento verso lesterno.

I) LA FESSURA SFENOIDALE Siccome la piccola ala si sposta indietro e poco in basso, e che la grande ala si sposta indietro, essa si allarga.

J) LA FESSURA SFENO-MASCELLARE La grande ala, essendo abbassata, nella sua parte mediana si sposta in avanti e un po allinterno. Il bordo superiore del mascellare superiore abbassato perch in rotazione interna, ma meno che lo sfenoide. La parte inferiore raccorciata e pone dei problemi di drenaggio allocchio. Si avr unorbita stretta.

K) ARTICOLAZIONE SFENO-ETMOIDALE Tende ad andare dalla parte della concavit con compressione dalla parte sinistra, perch essa gira a sinistra.

L) ARTICOLAZIONE SFENO-VOMERIANA Essa centrale; va dalla parte della concavit a causa della rotazione e della bascula dello sfeoide.

M) ARTICOLAZIONE PTERIGO-PALATINA Va in avanti a causa della rotazione dello sfenoide sul suo asse verticale, in basso e in dentro a causa della rotazione dello sfenoide sul suo asse antero-posteriore. In tutti i casi, i palatini si spostano allo stesso tempo delle apofisi pterigoidee, ma il loro movimento meno importante, perch essi fanno funzioni di riduttori di velocit.

N) ARTICOLAZIONE TEMPORO-ZIGOMATICA Va in basso e in fuori, perch si situa al di sopra dellasse antero-posteriore. Essa sar saliente e leggermente sensibile.

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O) ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE Essa si ritrova in basso e un po in dentro e indietro.

P) PORZIONE PETROSA In rotazione esterna con abbassamento della sua estremit. Il padiglione auricolare sar scollato, ma pi in basso che dallaltro lato.

Q) ARTICOLAZIONE PETRO-BASILARE In basso e in fuori dal lato della convessit.

R) APICE DELLAPOFISI MASTOIDEA In dentro, indietro e in basso.

S) ARTICOLAZIONE OCCIPITE-MASTOIDEA In basso e indietro.

T) PORZIONE MASTOIDEA Sporgente lateralmente.

U) ARTICOLAZIONE FRONTO-ZIGOMATICA Angolo pi chiuso perch in rotazione interna.

V) ARTICOLAZIONE FRONTO-MASCELLARE Si avvicina al piano medio-sagittale, perch si ha unimmagine di estensione.

W) ARTICOLAZIONE MASTOIDO-PARIETALE Giusto al di sopra della porzione mastoidea. Saliente lateralmente.

X) ARTICOLAZIONE SQUAMO-PARIETALE Saliente.

Y) ARTICOLAZIONE OCCIPITO-PARIETALE Saliente e pi convessa.

Z) SUTURA SAGITTALE Attirata dalla parte convessa e pi particolarmente al lambda. Le estremit anteriore e posteriore sono nella concavit.

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AA) ARTICOLAZIONE PARIETO-FRONTALE Saliente, anteriore attraverso la lateroflessione sullasse verticale.

AB) SUTURA METOPICA Non si muove poich non esiste lesione bilaterale.

AC) ARTICOLAZIONE FRONTO-ETMOIDALE Discende dalla parte convessa. Essa comprime quindi la lamina cribrosa da questo lato.

AD) ARTICOLAZIONE MAXILLO-PALATINA 1) Superficie verticale: in basso e in dentro come lapofisi pterigoidea. 2) Superficie orizzontale: aumenta la sua inclinazione in fuori e in basso attraverso il suo rapporto con la linea mediana. 3) Superficie interna dellapofisi alveolare: si avvicina alla verticale.

AE) ARTICOLAZIONE MAXILLO-ZIGOMATICA In basso e un po in dentro.

AF) SUPERFICIE ORBITARIA DEL MALARE Guarda un po pi in dentro.

AG) BORDO ORBITARIO DEL MALARE In dentro. Ci restringe il bordo dellorbita che diviene meno saliente. Lorbita pi piccola.

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Si ritrover tutto ci accompagnato da una flessione o da una estensione della sfeno-basilare. Se la sfeno-basilare in flessione, sar alta e ci esagerer il lato alto della lateroflessione. N.B.: Quando un occipite basso da un lato convesso, vuol dire che possiede un parametro di flessione che dato dalla rotazione sullasse antero-posteriore, mentre il parametro avanti/dietro dato dalla latero-flessione attorno allasse verticale. Se si ha realmente una latero-flessione/rotazione, cio la rotazione complementare alla latero-flessione, loccipite sar basso e un po indietro, ma il parametro basso sar primario sullaltro paramentro, cio sul parametro dietro, e il temporale accomoder allora in rotazione esterna. Se si ha pi latero-flessione che rotazione, il parametro di spostamento indietro primeggia allora sul parametro di discesa e non si avr pi uno stato di flessione. Loccipite sar pi indietro che in basso, non potr pi far avanzare il temporale in rotazione esterna. Si ha allora un temporale in rotazione interna nella convessit derivante dal parametro di indietreggiamento delloccipite. E quindi imperativo fare molta attenzione a ci che si sente nella mano. Si ritrova un altro fenomeno che si produce molto spesso per traumatismo diretto. Si allora in presenza di una rotazione interna nella concavit. Si avr allora una chiusura da un lato, ma al posto di avere dei liquidi che primeggiano sulle membrane e le ossa, sono le ossa che primeggiano per traumatismo, ci significa per rotazione sullasse antero-posteriore. I due corpi girano allora nella concavit: in questo caso che si ritrovano le pi grandi emicranie ed i pi grandi dolori alla testa. Si trova quindi una grande ala bassa dalla parte della concavit e non si ritrovano pi i punti di repere. Solo i test di mobilit e lanamnesi daranno la soluzione. E per questo che il test di side-bending rotation si divide in due parti distinte. In questo caso traumatico, sar necessario impiegare una tecnica diretta e non una tecnica desagerazione.

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SIDE BENDING ROTATION

PUNTI DI REPERE Angolo fronto-zigomatico Orbita Angolo fronto-zigomatico Globo oculare Bordo orbitario-malare Tuberosit zigomatica Apofisi fronto-mascellare Apofisi palatino-mascellare Sinfisi mentoniera Porzione mastoidea Orecchio

LATO CONVESSITA' Posteriore Stretta Diminuito Infossato Inverso Prominente Pi sagittale Scavata Da questo lato Indietro e in dentro In avanti e in fuori

LATO CONCAVITA' Anteriore Larga Aumentato Sporgente Everso Piatta Pi coronale Appiattita Si allontana In avanti e in fuori Indietro e in dentro

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CONFRONTO TRA TORSIONE E SIDE BENDING ROTATION

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SUTURE

FLESSIONE

ESTENSIONE

TORSIONE ala alta occipite basso Attirata dal lato dell'occipite basso soprattutto indietro salvo lesioni intraossee ala bassa occipite alto convessit

S.B.R. concavit

SAGITTALE

Depressa al Bregma allargata verso Lambda (scanalatura)

Bombata al Bregma Ristretta all'indietro (nessuna scanalatura)

In avanti, attirata un po' dal lato dell'ala Attirata per Lambda bassa, disposta dal lato nella convessit dell'ala bassa

(la falce si ripiega su se stessa) - parte interna: Bregma abbassata e rientrata - parte esterna: in avanti e in fuori - parte interna: Bregma avanzata e bombata - parte esterna: indietro e in dentro; bozze frontali In alto e in dentro (depressa) Avanzata all'estremit Arretrata all'estremit

CORONALE

= OBLIQUA

Stesso fenomeno che l'ala bassa nella torsione, pi marcata in obliquo

LAMBDOIDEA ad ASTERION

Infero-laterale

Prominente

Incavo appiattito

Prominente

Appiattita

PARIETOMASTOIDEA

Sporgente Antero-laterale

Depressa Postero-mediale

Sporgente

Depressa

Sporgente

Appiattita

PARIETOSQUAMOSA

Sporgente, separata e Depressa, si sente scivolata verso l'avanti difficilmente e all'indietro Indietro e in dentro

Sporgente Separata

Appiattita Ravvicinata

Sporgente Separata

Appiattita Ravvicinata

O.M.

Avanti Basso Fuori

Dietro Alto Dentro

Avanti Basso Fuori

Dietro Alto Dentro

Basso Avanti Fuori

Dietro Alto Dentro

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SUTURE

FLESSIONE

ESTENSIONE

TORSIONE ala alta occipite basso ala bassa occipite alto convessit

S.B.R. concavit

SFENOSQUAMOSA Sopra al pivot

In avanti e in fuori

Indietro e in dentro

Separata

Ravvicinata

In fuori, sovrapposto parietale/temporale soprattutto nel bambino Ravvicinata

Allontanamento della sutura

Sotto al pivot

Indietro, in dentro e superiore

In avanti e in fuori

Ravvicinata

Separata

Separata

SFENOPARIETALE

Avanti-fuori

Dietro-dentro

Alta dentro alla sommit grande ala

Bassa fuori alla sommit piccola ala = sporgente

Alta dentro

Bassa fuori

SFENOPETROSA

Alta

Bassa

Ravvicinata

Allargata

Allargata in basso

Ravvicinata in alto

OCCIPITOPARIETALE

In basso e in fuori Lambda sporgente Bordo antero-interno arretrato Bordo postero-esterno avanzato e in fuori

In alto in avanti Lambda cancellata

Sporgente

Appiattita

Sporgente

Appiattita

FRONTOMASCELLARE

Bordo antero-interno avanzato Rotazione esterna Bordo postero-esterno arretrato e in dentro Si dispone da questo lato = rotazione esterna

Rotazione interna

Rotazione interna

Rotazione esterna

SINFISI MENTONIERA

Mediana-arretrata

Mediana-avanzata

Rotazione interna

Attirata da questo lato ma resta nella convessit (1)

Nella concavit ma spostata verso la convessit

(1) Se molto grave: la mobilit segue la curvatura della convessit

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PUNTI DI REPERE COMPARATIVI TRA TORSIONE DESTRA E S.B.R. SINISTRO La grande ala bassa a sinistra in entrambe le lesioni, quindi si parler solo del lato sinistro.

TORSIONE DESTRA Sfeno-basilare Sella turcica Grande ala Zona in L Superficie orbitaria Superficie laterale Superficie sotto-temporale temporale Piccola ala Superficie con il frontale Fessura sfenoidale Fessura sfeno-mascellare Fronto-etmoidale Fronto-zigomatica Fronto-mascellare Maxillo-zigomatica Superficie orizzontale Faccia interna apofisi alveolare Superficie orbitaria dello zigomatico Bordo orbitario dello zigomatico Orbita Globo oculare Sfenoide basso, occipite alto Bassa In stato di estensione Bassa / indietro Abbassata Bassa / in fuori Bassa / in dentro Segue il corpo Bassa Si chiude Si chiude Compressione Chiusa in stato di estensione Rotazione interna Si avvicina alla verticale Si abbassa in stato di estensione Si verticalizza In dentro / bassa / inclinata Rotazione interna Guarda un po' di pi in dentro In dentro, un po' alto, meno sporgente Ristretta, pi piccola e pi bassa Infossato

S.B.R. SINISTRO Angolazione convessit sinistra Bassa e in fuori Non segue il corpo in AR In stato di estensione Bassa / indietro Abbassata e arretrata Bassa / indietro / in fuori Bassa / in dentro Segue il corpo Bassa Si allarga antero-post. Si chiude verticalmente Si chiude antero-post. Compressione Chiusa in stato di estensione Rotazione interna Si avvicina alla verticale Si abbassa in stato di estensione Si verticalizza In dentro / bassa / inclinata Rotazione interna Guarda un po' di pi in dentro In dentro, un po' alto, meno sporgente Ristretta, piccola e pi bassa Infossato

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TORSIONE DESTRA Palato duro Sutura metopica Sutura coronale Sutura sagittale Sutura lambdoidea Misure laterali del cranio Temporo-zigomatica Basso Non cambia Bassa / indietro Leggermente indietro e in basso Leggermente rientrata Immutate Rientrata: rotazione interna Mento sporgente attirato dall'altro lato, incisivi attirati dall'altro lato

S.B.R. SINISTRO Basso Non cambia Sporgente / anteriore Attirata dal lato della convessit Sporgente ma pi convessa Aumentate Bassa / in fuori

Temporo-mandibolare

Bassa / indietro / in dentro

Rocca

Rotazione interna

Rotazione esterna con abbassamento dell'estremit, orecchio scollato in alto e accollato in basso, ma pi basso dell'altro nel suo insieme Bassa / in fuori In dentro / in dietro / abbassata Bassa / indietro Sporgente lateralmente poich in rotazione esterna aumentata per la convessit

Petro-basilare Apofisi-mastoidea Occipito-mastoidea

Sale In fuori / in avanti Alta / indietro

Mastoido-parietale

Rientrata per rotazione interna

Squamo-parietale

Rientrata perch in rotazione interna Squama aderente Rientrato

Sporgente perch in rotazione esterna

Asterion

Sporgente

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GLI STRAINS - LA COMPRESSIONE

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SPOSTAMENTI DELLA SFENO BASILARE

DEFINIZIONE SONO DEGLI STATI NEI QUALI IL CORPO DELLO SFENOIDE E LAPOFISI BASILARE DELLOCCIPITE SONO FORZATI A SPOSTARSI DIRETTAMENTE O INDIRETTAMENTE NELLE POSIZIONI RELATIVAMENTE OPPOSTE A LIVELLO DELLA SINFISI SFENO-BASILARE. QUESTI DIFFERENTI SPOSTAMENTI POSSONO ESSERE IN UNA DIREZIONE VERTICALE, IN UNA DIREZIONE LATERALE O NELLE DUE DIREZIONI COMBINATE. E RARO CHE SI TROVI UNO SOLO DEI DUE ELEMENTI.

A seconda dellet nella quale questi fenomeni si producono, si parler di spostamenti o di stiramenti. Prima della fusione della sinfisi sfeno-basilare (20 anni), si parler piuttosto di spostamenti. Dopo la fusione della sinfisi sfeno-basilare, si parler di stiramenti. In ogni caso, questi spostamenti o stiramenti della sinfisi sfeno-basilare sono traumatici.

Ci saranno quindi due fattori da considerare: - densificazione della sinfisi sfeno-basilare; - forze di traumatismo. Un traumatismo importante (Whiplash per esempio) pu portare ad uno spostamento anche dopo la fusione della sinfisi sfeno-basilare. Bisogna ugualmente tener presente leventualit patologica che presenta una crescita troppo rapida e una ossificazione prematura nelle ossa del cranio.

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1) STRAIN VERTICALE O SPOSTAMENTO VERTICALE Per produrre uno strain verticale, necessario che la sinfisi sfeno-basilare riceva una forza a taglio, in modo che le due ossa della sinfisi (parte posteriore dello sfenoide e apofisi basilare delloccipite) girino sul rispettivo asse trasversale nella stessa direzione. Nella flessione o estensione sfeno-basilare, le due ossa girano in senso contrario; ci aumenta o diminuisce la convessit della sinfisi sfeno-basilare. Si denominer sempre lo strain verticale in funzione della posizione relativa della parte posteriore del corpo dello sfenoide rispetto al basioccipite. a) STRAIN VERTICALE ALTO dello SFENOIDE La parte dietro dello sfenoide alta in rapporto alla parte anteriore dellapofisi basilare che bassa. b) STRAIN VERTICALE BASSO dello SFENOIDE La parte dietro dello sfenoide bassa in rapporto alla parte anteriore dellapofisi basilare che alta. Questa una denominazione di convenzione, ma ci non vuol dire che sia lo sfenoide ad essere in lesione. Pu essere anche loccipite. Solo il test di mobilit potr dare la soluzione al problema. La correzione sar circa la stessa, solo i tempi respiratori saranno differenti. Nel bambino, basta poca forza di taglio per non far rispettare gli assi trasversali; ci dipende dal fatto che la fusione non ancora intervenuta. Cos si pu avere, non solo una rotazione delle due ossa nello stesso senso, ma in pi due ossa che si allontanano nello spazio, una rispetto allaltra. Questo dar luogo ad un osso intero che scende e un osso intero che sale, o il contrario. Prima della fusione, si avr una ripercussione automatica sulla morfologia della volta. Dopo la saldatura, non c ripercussione alla volta.

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CLASSIFICAZIONE RESPIRATORIA DELLE LESIONI STRAIN VERTICALE ALTO DELLO SFENOIDE SFENOIDE IN FLESSIONE = INSPIRAZIONE OCCIPITE IN ESTENSIONE = ESPIRAZIONE STRAIN VERTICALE BASSO DELLO SFENOIDE SFENOIDE IN ESTENSIONE = ESPIRAZIONE OCCIPITE IN FLESSIONE = INSPIRAZIONE Le lesioni dello strain verticale possono accompagnare qualunque altra lesione della sfenobasilare (flessione-estensione-torsione-side-bending rotation). Certi parametri saranno allora camuffati e altri saranno amplificati. PRODUZIONE DELLE LESIONI A) Le lesioni non traumatiche, che sono in realt delle compensazioni di lesioni fisiologiche: tutti gli assi sono rispettati, ma c una necessit di stiramento non traumatico, perch il cranio obbligato a fare una accomodazione rispetto a una lesione periferica, spesso del bacino. B) I traumatismi diretti della sinfisi sfeno-basilare portano una delle due ossa ad alzarsi o abbassarsi in rapporto allaltra, a livello della sinfisi sfeno-basilare.

DIAGNOSTICA necessario procedere ad una anamnesi molto completa notando: - la direzione dello choc - la forza dello choc - la direzione esatta dellimpatto - let nella quale si prodotto il trauma. Prima dei 20 anni, ci sar uno spostamento centrale prima della compensazione periferica (restringimento della volta). Dopo i 20 anni, lo choc periferico causa uno spostamento centrale secondario e i sintomi sono dovuti soprattutto al problema periferico. Bisogner quindi prima occuparsi di togliere i traumi periferici. Esisteranno elementi visibili o palpabili in relazione con i gradi di spostamento, ma non bisogner tenerne troppo conto.

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PALPAZIONE PER IL MOVIMENTO

A) PER LA VOLTA Per testare uno strain verticale, necessario far girare le due sfere nello stesso senso. Quando si avvicinano o allontanano da se le dita nella presa a 4 dita si fanno ruotare le due ossa in senso contrario. Per farle girare nello stesso senso necessario che le dita restino parallele e si agisca con i polsi attraverso uno spostamento di questi. Per portare lo sfenoide basso, bisogna muovere i polsi in modo che vengano a posare sulla tavola (le grandi ali salgono, quindi il retro dello sfenoide scende): flessione radiale. Per portare lo sfenoide alto, necessario spostare i polsi in modo che si allontanino dalla tavola (le grandi ali scendono, quindi il retro dello sfenoide sale): flessione ulnare. bene stabilizzare prima loccipite. Per testare loccipite necessario stabilizzare prima lo sfenoide, sapendo che il movimento dei polsi sar linverso di quello descritto per lo sfenoide. B) PER LA VIA FRONTO OCCIPITALE Essa si utilizza soprattutto quando esistono degli spostamenti importanti o per dei soggetti pi anziani. Si prende loccipite in una mano ed il frontale nellaltra facendo attenzione a non stringere troppo il frontale, altrimenti si disincastra e il test diventa falso.

Questa posizione permette di testare in modo veritiero l'eventuale spostamento, perch pu disincastrare la sfeno-basilare ed agire fissando un osso e muovendo laltro verso lalto poi verso il basso.

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2) STRAIN LATERALE O SPOSTAMENTO LATERALE

Sono molto frequenti perch si producono attraverso lintermediazione di una forza laterale che si applica alla sinfisi sfeno-basilare, in modo che le due ossa girino nello stesso senso. La parte posteriore dello sfenoide si ritrova allora sia a destra che a sinistra della parte anteriore dellapofisi basilare delloccipite. Se la parte posteriore dello sfenoide si trova a destra, si denomina in questa posizione: STRAIN LATERALE DESTRO Se la parte posteriore dello sfenoide gira a sinistra, si denominer questa posizione: STRAIN LATERALE SINISTRO Questo non vuole ben inteso dire che sempre lo sfenoide che sar in lesione. Come nello strain verticale, potranno essere interessati sia lo sfenoide che loccipite o tutti e due. Le due ossa possono ognuna girare sul proprio asse verticale rispettivo, se questo viene rispettato dalla forza del traumatismo, e si avr allora una rotazione differente tra la parte posteriore dello sfenoide e la parte anteriore delloccipite. Se gli assi non sono rispettati dalla forza del traumatismo, si avr allora uno spostamento puro e semplice di un osso in rapporto allaltro.

Questa posizione si presenta come un PARALLELOGRAMMA DEFORMABILE. Si avranno per due possibilit: a) assi verticali rispettati Le due ossa hanno girato nello stesso senso, malgrado la parte posteriore dello sfenoide sia spostata da una lato e la parte anteriore delloccipite sia spostata nel lato contrario. In effetti, tutto un lato avanzato e tutto laltro lato indietreggiato. Quando si mettono le mani sul frontale o anche nellispezione visuale, esiste una bozza frontale dalla parte dove tutto avanzato. b) assi verticali non rispettati Si avr allora una sensazione minore davanzata e di indietreggiamento, ma al contrario, quando si mettono i due indici e i due mignoli sulle grandi ali dello sfenoide e sulloccipite, si ha la sensazione che essi siano spostati nello spazio. Quando di mettono le mani sul frontale, esiste pochissima anteriorit. Questo da una impressione di testa tagliata in due. Il lato dove si avanza di pi il lato di LATERAL STRAIN.

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PRODUZIONE DELLE LESIONI

A) Non traumatiche compensatrici per una lesione fisiologica In generale, questo tipo di spostamento laterale corrisponde ad una accomodazione della periferia al grande foro delloccipite conformato nello stesso modo. Si sente allora una mano che pi verso il lettino e laltra che pi verso lalto. Se si ha questa immagine, bisogna controllare il condilo occipitale dello stesso lato della bozza frontale prominente. Ci sono forti probabilit che si trovi in avanti e in dentro e quindi comprime lasse rachideo (malattia di Little, convulsione, ecc.). B) Traumatico Lo sfenoide o loccipite possono essere spinti lateralmente in un modo diretto.

DIAGNOSTICA Come nello strain verticale, lanamnesi deve essere molto accurata. Losservazione deve tener conto dei tipi di deformazione eventuali della volta, se esiste una bozza frontale prominente, bisogner necessariamente pensare al grande foro delloccipite.

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PALPAZIONE DEL MOVIMENTO

A) PER LA VOLTA A 4 DITA Bisogna portare la grande ala dello sfenoide e langolo laterale delloccipite dello stesso lato in avanti e dallaltro lato indietro. Il lato che si sposta maggiormente in avanti d il lato dello strain laterale. E un test che rispetta gli assi verticali. Non bisogna disincastrare la sinfisi sfeno-basilare in questo test, perch necessario che le due ruote dentate girino luna nellaltra.

B) PER VIA FRONTO-OCCIPITALE Bisogna disincastrare la sinfisi sfeno-basilare, poi fissare loccipite con la mano posteriore e spostare lo sfenoide a destra, poi a sinistra. La parte dove si sposta maggiormente d il lato della lesione.

COMPRESSIONE O SEPARAZIONE DELLA SFENO-BASILARE O CRANIO SERRATO Questo stato partecipa un po a tutte le lesioni della sinfisi sfeno-basilare. Sono problemi importanti, ma meglio una compressione che una separazione. COMPRESSIONE = Avvicinamento del corpo dello sfenoide rispetto allapofisi basilare delloccipite. SEPARAZIONE = Allontanamento del corpo dello sfenoide rispetto allapofisi basilare delloccipite. Questa pu variare dalla semplice compressione alla dislocazione della sinfisi sfeno-basilare. Ci che paradossale in questo stato che si pu avere un movimento della sfeno-basilare perfettamente conservato o completamente perturbato. Questa compressione pu comprendere sia la parte cartilaginea che la parte ossea del versante anteriore dellapofisi basilare delloccipite o del versante posteriore del corpo dello sfenoide, ma soprattutto a livello di questultima che si porranno i pi grandi problemi. Il semplice fatto di portare un cappello troppo stretto pu portare una compressione della sinfisi sfeno-basilare (sindrome del caschetto).

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MECCANISMO DELLE LESIONI E spesso una compressione eccessiva della testa del feto dovuta alle contrazioni uterine, soprattutto se c resistenza durante il parto. Ma anche la compressione traumatica perch, per esempio, tutti gli choc frontali sono trasmessi immediatamente alla sinfisi sfeno-basilare. Non bisogna dimenticare che gli choc vengono da dietro (bilanciere). Tutte le trazioni che vengono dal basso comprimono la sinfisi sfeno-basilare, perch questa provoca unestensione e ogni estensione comprime la sinfisi sfeno-basilare.

DIAGNOSTICA Lanamnesi molto importante, perch la sola lesione cranica che non presenta alcuna indicazione esterna, alcun repere periferico.

PALPAZIONE DEL MOVIMENTO Si rischia di non avere delle limitazioni di movimento, ma al contrario il ritmo rallentato.

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OSSIFICAZIONE DEL CRANIO

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TABELLA DOSSIFICAZIONE DELLE OSSA CRANIO & FACCIA Nascita 1. sfenoide - anteriore e posteriore - sinfisi sfeno-basilare - saldatura grande ala destra e apofisi pterigoidea destra grande ala sinistra e apofisi pterigoidea sinistra corpi e piccole ali 2. occipite - condili con la superficie basilare delloccipite - condili con la squama occipitale 3. etmoide 4. vomere - saldatura delle due lamine 5. mascellare inferiore - setto di separazione dentario - saldatura delle due parti del mascellare inferiore 6. parietale 7. frontale - sutura metopica - seni frontali - spina frontale 8. temporale - squama - rocca - circolo timpanico - apofisi stiloide - saldatura squama rocca - circolo timpanico -saldatura apofisi stiloide temporale 9. mascellare superiore 10. zigomatico 11. palatino 12. cornetto inferiore 13. ossa proprie del naso 14. lacrimale Sacro - nella sua totalit - S1 e S2 (dura madre) Periodo intrauterino 7 o 8 mesi 19-25 anni

1 anno

7-8 anni 3-5 anni 5-6 anni 3 mesi 5 mesi 2-3 mesi 45 giorno 6-10 anni 4-20 anni 12 anni 3 mesi 4 mesi 5 mesi 8 anni

1 anno 12 anni 6 mesi 5 mesi 45 giorno 4-5 mesi 3 mesi 3 mesi 25 anni 7-8 anni

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BIBLIOGRAFIA

W.G. SUTHERLAND The Cranial Bowl Ed. Free Press Company H.I. MAGOUN Osteopathy in the Cranial Field Journal Printing Company D. BROOKES Lectures on Cranial Osteopathy Ed. Thorsons Publishers Limited A. GEHIN, D. LINGLIN Techniques Manipulatives des os du Crne et de la Face Ed. Maisonneuve BOUCHET, CUILLERET Anatomie topographique Ed. SIMEP Corsi registrati al C.O. ATMAN 1979-80-81 Corsi del C.M.O. SFERE C. Defrance dal 1983 al 1987

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