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Risoluzione completa: si verifica quando lo stimolo e la durata

del processo, e quindi i danni, sono di scarsa entità (assenza di


necrosi) e reversibili. In questo processo si ha un ritorno del
tessuto alla completa normalità.
Essa prevede:
-  neutralizzazione o perdita spontanea di attività dei mediatori
chimici con il successivo ripristino della normale permeabilità
vascolare;
-  cessazione dell’infiltrato leucocitario;
-  la morte (in gran parte per apoptosi) dei neutrofili;
-  la rimozione dei liquidi e delle proteine dell’essudato, dei
leucociti, degli agenti estranei e dei detriti cellulari. I vasi
linfatici e i fagociti giocano un ruolo importante in queste fasi.
La matrice extracellulare

Composta principalmente da:

 Proteine fibrose strutturali:


Collagene: fornisce l’intelaiatura extracellulare e garantisce la resistenza alla
tensione. Una molecola è costituita da una tripla elica di catene polipeptidiche
alfa con sequenza gly-x-y. Catene alfa diverse formano 14 tipi di collageno
diverso: in particolare
-Collageno tipo I,II, III (interstiziale o fibrillare)
-Collageno tipo IV (amorfo) presente nelle membrane basali
Le catene alfa dopo la traduzione sono soggette ad idrossilazione a livello dei
residui di lisina e prolina. Questa reazione richiede la Vitamina C che quando è
carente (scorbuto) determina una insoddisfacente guarigione delle ferite;

Elastina, fibrillina e fibre elastiche: conferiscono elasticità ai tessuti (vasi


sanguigni, cute, utero, polmoni);

 Glicoproteine adesive (fibronectina, laminina e integrine): legano i componenti


della ECM fra di loro e alle cellule

  gel costituito da Proteoglicani e acido ialuronico


DEFINIZIONE DI FERITA

Distruzione e danneggiamento di tessuti sani


a seguito di un trauma.

Tendente alla guarigione.

Si definisce:
Aperta se c’è una breccia cutanea.
Chiusa se la cute non è interrotta.
Meccanismi con cui si possono determinare le ferite

Taglio
Contusione
Abrasione
Ustione
ischemia
Guarigione delle ferite
LA GUARIGIONE DELLE FERITE

La guarigione delle ferite è quell’ insieme di fenomeni biologici che


portano alla riparazione di un tessuto leso

Il risultato del processo biologico è la cicatrice

La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto


della rigenerazione tessutale
Processo di guarigione della
ferita

  Risposta infiammatoria acuta


  Proliferazione cellulare (tessuto di
granulazione, riepitelizzazione)
  Maturazione (contrazione,
rimodellamento)
La riparazione con tessuto connettivo: fibrosi

Fasi del processo riparativo:

a)  Fase infiammatoria

b)  Fase proliferativa con formazione del tessuto di granulazione


I.  Formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi); i vasi
preesistenti producono gemmazioni da cui germogliano nuovi vasi;
II.  Migrazione e proliferazione dei fibroblasti
III.  Deposizione della matrice extracellulare

c) Fase del rimodellamento prevede la maturazione e organizzazione del


tessuto fibroso

Nel corso della infiammazione il processo riparativo è presente già dopo 24 h –se
non c’è stata risoluzione. Si forma il tessuto di granulazione, un tessuto
connettivale, altamente vascolarizzato, composto da capillari neoformati,
fibroblasti proliferanti e cellule infiammatorie
Il processo riparativo: l’angiogenesi
angiogenesi; lo sviluppo di un nuovo vaso capillare prevede:
  Degradazione proteolitica della membrana basale del vaso originario
  Migrazione delle cellule endoteliali verso lo stimolo angiogenetico
  Proliferazione delle cellule endoteliali dietro al fronte di cellule migranti
  Maturazione delle cellule endoteliali con inibizione della loro crescita e loro
rimodellamento in tubi capillari. Reclutamento delle cellule periendoteliali (periciti
per i piccoli vasi e cellule muscolari lisce per vasi di maggior calibro)
  E’ stimolata da molti fattori di cui il più importante è il Vascular Endotelial Gowth
Factor (VEGF) prodotto da cellule stromali e mesenchimali che trovano recettori
sull’endotelio.
Il processo riparativo: la fibrosi
La fibrosi si presenta all’interno del tessuto di granulazione e modifica la matrice
extracellulare che si era formata inizialmente nelle sede della riparazione: i
processi coinvolti sono due:

  Migrazione e proliferazione dei fibroblasti nella sede del danno: i nuovi vasi sono
molto permeabili e permettono la fuoriuscita di molecole (fibrinogeno, fibronectina
plasmatica) sulle quali crescono i fibroblasti (e le cellule endoteliali). Il fattore più
importante per la fibrosi è il Trasforming Growth Factor beta (TGFbeta) che
induce la migrazione e la proliferazione dei fibroblasti, aumento della sintesi di
collageno e fibronectina e riduzione della degradazione della ECM ad opera di
metalloproteasi;

  Deposizione di matrice extracellulare: da parte dei fibroblasti tondeggianti detti


fibrociti. In particolare collageno fibrillare: conferisce resistenza al tessuto.

In questa fase i fibroblasti e le cellule endoteliali proliferano meno. Infine, la trama del
tessuto di granulazione viene trasformata in una cicatrice costituita da fibroblasti
di forma fusata, collagene denso, frammenti di tessuto elastico e altri componenti
della ECM. Con la maturazione della cicatrice, la regressione dei vasi continua,
trasformando infine il tessuto di granulazione ricco di vasi in una pallida cicatrice
non vascolarizzata.
Il processo riparativo: il rimodellamento
La sostituzione del tessuto di granulazione con
tessuto cicatriziale comporta una variazione
nella matrice extracellulare. Il bilancio
netto di sintesi e degradazione definisce il
rimodellamento del tessuto connettivo. La
degradazione del collageno e delle altre
proteine della ECM è effettuata dalle
metalloproteinasi zinco dipendenti
(collagenasi interstiziali, stromalisine
metalloproteinasi della matrice legate alla
membrana- MBMM). Prodotte da
fibroblasti, macrofagi, neutrofili. La loro
sintesi è inibita da TGFbeta (ruolo nelle
fibrosi). Una volta attivate –loro attivazione
molto regolata perché potenzialmente molto
dannosi- possono essere inibite dagli
inibitori tessutali delle metalloproteasi
(TIMP) prodotti dalla maggior parte delle
cellule mesenchimali.
Modalità di guarigione della
ferita

  Guarigione di prima intenzione: i


margini vengono riaffrontati
perfettamente (ferita da taglio), il
difetto di tessuto è solo virtuale, la
ferita riepitelizza rapidamente, è quella
che guarisce più rapidamente e con il
miglior risultato estetico.
Modalità di guarigione della
ferita

  Guarigione di seconda intenzione: i margini


non sono accostati (infezioni, grossi difetti di
tessuto), il difetto di tessuto è reale, per cui la
riparazione procede lentamente,dalla
profondità e dai bordi, con ricca
neovascolarizzazione: il tessuto di
granulazione riempie la ferita, che in seguito
si contrae e si riepitelizza.
PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE

GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE

GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE


Modalità di guarigione della
ferita

  Guarigione di terza intenzione (detta


anche di prima intenzione ritardata): i
margini vengono lasciati discosti per
alcuni giorni e solo in seguito vengono
suturati (in genere in ferite
contaminate).
RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE

INFIAMMAZIONE
ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE -
EMOSTASI
COMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIO
(Neutrofili, Macrofagi, Linfociti)

FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE


TESSUTO CONNETTIVO IMMATURO
ALTO CONTENUTO DI AC. IALURONICO
RICCO DI VASI NEOFORMATI (NEOANGIOGENESI)
RICCO DI MACROFAGI E FIBROBLASTI
COLLAGENE DI TIPO III
RIEPITELIZZAZIONE
MIGRAZIONE E PROLIFERAZIONE DI
CELLULE EPITELIALI

MATURAZIONE DELLA CICATRICE E SUO


RIMODELLAMENTO

ACCUMULO DI FIBRE COLLAGENE


TIPO I

AUMENTO DELLA RESISTENZA


MECCANICA DEL TESSUTO

ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE


IN GRANDI FASCI DI FIBRE.
RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA -
CICATRIZZAZIONE

Una cicatrice si considera solida dopo 15 giorni


Il rimodellamento si completa dopo circa 6 mesi
FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA
GUARIGIONE DELLE FERITE

FATTORI GENERALI FATTORI LOCALI

ETA' FORMA E DIMENSIONI

SESSO SEDE

RAZZA CONTAMINAZIONE

COSTITUZIONE EDEMA

SQUILIBRI ORMONALI FORMAZIONE DI EMATOMI

MALATTIE DEL METABOLISMO NECROSI

MALATTIE SISTEMICHE TECNICA DI SUTURA INADEGUATA

IPO-AVITAMINOSI MATERIALE DI SUTURA NON


ADATTO
FATTORI CHE OSTACOLANO LA CICATRIZZAZIONE

LOCALI
-tipo di ferita
-presenza di emorragie, ematomi, raccolte sierose
-infezioni
-ostacoli meccanici alla chiusura
-presenza di corpi estranei ritenuti
-fattori iatrogeni
- accollamento dei lembi
-ipossia
-secchezza ambientale
SISTEMICI
-ipo-disprotidemie
-carenza di fattori vitaminici (vit. C)
-alterazioni dell’ equilibrio elettrolitico (Ca+)
-fattori endocrini (ACTH, Cortisone)
-diabete
-assunzione di farmaci (es.immunosoppressori)
Fattori locali e sistemici che influenzano la
guarigione delle ferite
La guarigione delle ferite è un processo che può essere influenzato da molti fattori,
sia locali che sistemici, che possono ritardare o compromettere l’esito della
riparazione.

Fattori locali:
  Infezioni;
  Caratteristiche della lesione (tipo, profondità, estensione, localizzazione,
irregolarità della superficie della ferita);
  Inadeguato apporto ematico;
  Presenza di necrosi e corpi estranei;
  Movimento a cui può essere sottoposta l’area lesa; esposizione a radiazioni
ionizzanti.

Fattori sistemici:
  Infezioni sistemiche (tbc, sifilide);
  Condizioni del sistema circolatorio (aterosclerosi);
  Disordini ematologici (anemie, granulocitopenie, malattie emorragiche);
  Alterazioni dello stato nutrizionale (inadeguato apporto proteico, carenza di
vitamina C);
  Stati dismetabolici;
  Assunzione di corticosteroidi.
CICATRICI PATOLOGICHE

atrofica ipertrofica cheloidea


FATTORI PREDISPONENTI ALLE CICATRICI IPERTROFICHE

Locali
Cicatrizzazione per seconda intenzione
Orientamento della cicatrice
Natura dell’ agente lesivo (es. ustione)

Sistemici
età, razza, sesso, fattori costituzionali ed idiopatici
L'emostasi normale è l'effetto di alcuni
processi che, se ben regolati, svolgono
due importanti funzioni: mantenere il
sangue in uno stato fluido nei vasi
normali; indurre un tappo emostatico in
modo rapido e ben localizzato presso la
sede del danno al vaso
Questo tappo emostatico
rappresenta una formazione
transitoria, in condizioni
fisiologiche, necessaria per
permettere ai meccanismi di
riparazione delle ferite di riparare
la lesione.
Coagulazione
•  La coagulazione è il processo attraverso il
quale l’organismo blocca la perdita di
sangue ogniqualvolta si determini una
lesione di continuo delle pareti vasali
Danno endoteliale
L'iniziale danno alla superficie interna del vaso provoca il rilascio da
parte delle cellule dello stesso tessuto di alcuni fattori chiamati
endoteline, che inducono il restringimento del vaso
(VASOCOSTRIZIONE) a livello della lesione, in modo tale da
contrastare l'eventuale perdita di materiale.
Piastrine
Il primo evento nella cascata della
coagulazione è la formazione del trombo
piastrinico.
Le piastrine vanno incontro a
Adesione
Attivazione
Aggregazione
Emostasi primaria
Sempre l'endotelio secerne il fattore di von
Willebrand (vWF) che fa aderire ad esso le
piastrine; queste espellono ADP (potente
fattore di stimolazione per l'aggregazione
piastrinica) e trombossano A2, con l'effetto di
richiamare altre piastrine.
Emostasi secondaria
Questa fase è caratterizzata dalla
stabilizzazione dell'aggregato, grazie
all'attivazione della fibrina. In questo
frangente l'endotelio secerne il fattore
tissutale (TF) e le piastrine espongono sulla
loro superficie particolari fosfolipidi,
favorendo l'adesione. Il processo di
attivazione della fibrina segue invece un
meccanismo a catena che vede la
partecipazione di molti più fattori. La
fibrina si trova normalmente sotto forma di
fibrinogeno che non può dar luogo ad un
aggregato.
Retrazione del coagulo
La fase di retrazione del coagulo
è caratterizzata dalla cessione di
Per far sì che il fibrinogeno venga
attivato esistono due vie, una
intrinseca ed una estrinseca, ma la
divisione tra queste non è così
netta, poiché elementi dell'una
possono influenzare l'attivazione
dell'altra.
Queste due vie differiscono tra di loro
principalmente per:l'agente iniziale che le
attiva;il numero di fattori coinvolti nella
cascata.
I fattori coagulanti
I fattori coagulanti sono 13,
indicati da unnumero romano e
da un nome. Alcuni sono delle
serina proteasi, ovvero enzimi
capaci di rompere un'altra
proteina a livello di una serina,
altri dei cofattori, o piccole
molecole in genere. Fra questi
fattori ricordiamo il fattore VII e
VIII, assenti spesso negli
emofiliaci. La vitamina K agisce
come catalizzatore.
Le due vie si congiungono,
originando la via comune, che ha
inizio con l'attivazione del fattore
X.La via estrinseca è più rapida per
il minor numero di fattori che vi
prendono parte.
Essa viene attivata quando una
lesione di un vaso sanguigno
produce la liberazione, dalle cellule
danneggiate, di fosfolipidi e di un
complesso proteico detto fattore
tissutale o tromboplastina tissutale.
I fattori attivati, oltre il fattore
tissutale, sono i fattori plasmatici
VII, X e V.
La via intrinseca è più lenta, perché
comprende, oltre i tre fattori
dell'altra via, anche i fattori XII,
XI, IX e VIII, tutti fattori
plasmatici.
Questa via è innescata
dall'attivazione del fattore XII, o
Ovviamente una lesione tissutale
attiva entrambe le vie della
coagulazione.
Coagulazione
•  La formazione del trombo consiste nella
trasformazione del Fibrinogeno (solubile)
in Fibrina (insolubile perché forma
aggregati)
•  L’attivazione del fibrinogeno in fibrina
avviene ad opera della Trombina che si
forma a partire dalla Protrombina
•  L’attivazione della Protrombina in
Trombina avviene ad opera della
Protrombinasi
Coagulazione
•  La Protrombinasi è costituita dai Fattori
della coagulazione V, XII, XIII, con la
partecipazione del X, attivati nella cascata
classica
Tutti i fattori della coagulazione
sono sintetizzati dal fegato
utilizzando la Vitamina K come
cofattore
Piastrine
I farmaci che agiscono sulla aggregazione
piastrinica interferiscono con diversi
meccanismi.
Esempio: Produzione di Prostaglandine
attraverso l’azione della ciclossigenasi →
Farmaci che inibiscono la ciclossigenasi

Acido Acetilsalicilico
Coagulazione
•  Controllo della Coagulazione
–  Sistema Antitrombina III (AT III) –
eparansolfati
•  L’AT III si lega alla protrombina impedendone
l’attivazione
•  L’azione dell’AT III è lenta, ma è velocizzata in
vivo dagli eparansolfati, artificialmente dall’eparina
–  Sistema Proteina C e S – Trombomodulina
•  Bloccano la protrombina limitando la produzione di
fibrina
Fibrinolisi
•  La fibrinolisi avviene ad opera della
Plasmina, che è prodotta, per attivazione
del Plasminogeno

•  Gli attivatori del Plasminogeno sono


diversi
–  Tissue Plasminogen Activator (t-PA)
–  Urokinase Plasminogen Activator (u-PA)
Fibrinolisi
•  Controllo della Fibrinolisi
La fibrinolisi è controllata da
–  α2-antiplasmina
–  Plasminogen Activator Inhibitors (PAI)
Si intende per trombosi la
formazione di masse solide nelle
cavità cardiache o vascolari in un
organismo vivo, a partire da
componenti naturali del sangue.
Si distinguono:

-il trombo, che è un accumulo di


piastrine, fibrina, globuli rossi e
bianchi, all'interno di un vaso; è
aderente alla parete vascolare, ha
consistenza friabile ed una
superficie irregolare, una struttura
disomogenea e, per definizione, si
forma solo in vivo (cioè all'interno
di un organismo vivo);
-il coagulo, differentemente, si
localizza fuori dal vaso, è
facilmente rimovibile, ha una
superficie liscia e levigata ed una
consistenza elastica.
Le patologie correlate alla
coagulazione si manifestano sotto
forma dimalattie emorragiche
che si possono raggruppare in tre
classi di anomalie: le anomalie
delle piastrine, dei capillari e della
coagulazione.