Modulo 2: L’ADERENZA ALLA TERAPIA NEI TRATTAMENTI CON GH

Autore: dott.ssa Daniela Leonardi

Dirigente medico U.O. Endocrinologia ARNAS Garibaldi, P.O. Garibaldi - Nesima, Catania

L’ADERENZA ALLA TERAPIA NEI TRATTAMENTI CON ORMONE SOMATOTROPO

➢ INDICAZIONI ALL’USO DELL’ORMONE SOMATOTROPO

Il deficit di ormone somatotropo è il più frequente disturbo di natura endocrina nel bambino con bassa
statura caratterizzato da anomalie auxologiche (bassa statura), cliniche, biochimiche e metaboliche. Ha una
prevalenza di 1:2000-4000. Consiste nella riduzione o assenza di produzione da parte dell’ipofisi, dell’ormone
della crescita/somatotropo (GH). La diagnosi è un processo multifattoriale che richiede valutazioni cliniche,
auxologiche, laboratoristiche e radiologiche. Il sospetto clinico di deficit di ormone somatotropo si fonda
essenzialmente sul rilievo di una bassa statura associata a una ridotta velocità di crescita: tale rilievo deve
essere supportato da indagini di laboratorio che prevedono l’esecuzione dei test di stimolo attraverso i quali
è possibile mettere in evidenza una deficitaria secrezione dell’ormone della crescita in risposta a specifici
stimoli farmacologici. Per quanto riguarda la diagnosi di deficit di GH, la Nota AIFA 39 fornisce precise
indicazioni al riguardo. Nei bambini di bassa statura in cui si dimostra un deficit di secrezione di ormone
somatotropo, è necessario iniziare il trattamento sostitutivo con ormone della crescita

La terapia con ormone somatotropo viene oggi utilizzata ed approvata non solo per deficit di GH ma anche
in alcune condizioni cliniche differenti (vedi Figura 1).

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

1
La diagnosi del deficit di ormone somatotropo non sempre è facile e breve perché il percorso diagnostico,
soprattutto se non si tratta di un deficit severo, può essere complesso. Circa l’80% dei casi di deficit di ormone
somatotropo risulta essere idiopatico ed è in questo gruppo piuttosto eterogeneo che ritroviamo il deficit
parziale di ormone somatotropo sulla cui diagnosi possono esservi incertezze. Per quanto riguarda la
diagnosi, più precocemente viene fatta, prima viene iniziata la terapia sostitutiva e migliori sono i risultati in
termini di statura finale. La migliore prognosi staturale legata all’inizio precoce del trattamento sembra
dipendere infatti dalla maggiore durata della terapia, dalla maggiore dose totale di ormone somatotropo
somministrato e dal minore deficit staturale all’inizio del trattamento sostitutivo.

Gli obiettivi principali della terapia con ormone somatotropo in età pediatrica sono quelli di normalizzare la
velocità di crescita staturale e di raggiungere una statura finale adulta nei range di normalità e, in alcuni casi,
come ad esempio nella sindrome di Prader-Willi, migliorare la composizione corporea, la funzione
cardiovascolare e quella respiratoria e/o i problemi comportamentali, ottimizzando i costi e riducendo i rischi
(Figura 2).

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

2
Attualmente, il trattamento con ormone somatotropo consiste nell’eseguire iniezioni sottocutanee
quotidiane per molti anni, solitamente fino al raggiungimento dell’altezza definitiva. La secrezione fisiologica
dell’ormone della crescita ha un andamento pulsatile con picchi durante la fase non-REM del sonno, per cui,
affinché la terapia sostitutiva mimi al meglio la secrezione fisiologica dell’ormone, la somministrazione del
farmaco deve essere quotidiana, alla sera e per via sottocutanea.

La somministrazione quotidiana è dimostrata essere, fino a questo momento, la più efficace, in quanto
rispecchia la secrezione fisiologica del GH; tale terapia, in alcuni casi, deve essere proseguita anche in età
adulta, con lo scopo di mantenere gli effetti metabolici della terapia sostitutiva.

Per quanto riguarda la dose di ormone somatotropo la terapia va calcolata in base alle dimensioni corporee
calcolate o come peso corporeo espresso in kg o come superficie corporea espressa in mq (consigliata nel
trattamento dei bambini obesi così da evitare dosaggi elevati di ormone somatotropo). Attualmente la
posologia di ormone somatotropo raccomandata dall’EMEA (European Medicines Agency) è di 0,025 – 0,035
mg/kg/die.

Dal momento che la dose di GH è tra gli elementi che maggiormente contribuiscono al raggiungimento
dell’altezza finale, è dimostrato dai dati di letteratura che per ottenere questo risultato è fondamentale che
la terapia venga somministrata in maniera continuativa: i bambini che assumono regolarmente il trattamento

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

3
sono quelli che raggiungono più facilmente la loro altezza target o comunque un’altezza nei range di
normalità.

Il target genetico è una stima del potenziale staturale genetico del bambino che viene calcolata usando la
statura dei genitori con la seguente formula:

[(altezza madre + altezza padre) / 2] + 6.5 se maschio

oppure

[(altezza madre + altezza padre) / 2] – 6.5 se femmina

Diversi studi hanno infatti dimostrato che, quei soggetti che presentano una buona risposta al trattamento,
in assenza di effetti collaterali, dovrebbero proseguire la terapia continuativamente fino al raggiungimento
della loro statura adulta bersaglio, in quanto, una sospensione precoce del trattamento, determina una
progressiva decelerazione della velocità di crescita.

È noto, inoltre, che la terapia con ormone somatotropo presenta anche importanti effetti positivi metabolici.
L’ormone della crescita, infatti, migliora il rapporto massa grassa/massa magra a favore di questa ultima e
migliora il profilo lipidico, avendo un effetto positivo sul rischio cardiovascolare; inoltre, sono noti anche gli
effetti positivi della terapia sul metabolismo osseo, in termine di densità minerale ossea. Una sospensione
della terapia precoce può avere effetti negativi anche su questi aspetti.

Recentemente l’attenzione si è focalizzata anche sulla qualità di vita nei pazienti con deficit di ormone
somatotropo in terapia sostitutiva al fine di un’analisi completa dei costi-benefici. La qualità di vita rimane
un concetto difficile da quantificare e misurare, ma riflette la soddisfazione personale del paziente e la
percezione delle proprie abilità. Viene definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come “lo stato di
un benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto di un’assenza di malattia”. Se avviato nei primi anni di
vita il trattamento spesso non viene accettato positivamente dal bambino che non ne comprende né le
motivazioni (in quanto non si rende conto del proprio deficit staturale) né delle prospettive di una bassa
statura in età adulta. Nei bambini più grandi l’inizio della terapia sostitutiva può avere un effetto positivo
sulla psiche del paziente con conseguenze favorevoli sul rendimento scolastico e sul guadagno staturale.
Grazie all’utilizzo di questionari rivolti a pazienti pediatrici è stato possibile rilevare un miglioramento delle
abilità scolastiche, del comportamento e dell’umore nei bambini con deficit di ormone somatotropo
sottoposti a terapia sostitutiva. I meccanismi con cui l’ormone somatotropo agirebbe, migliorando la qualità
di vita, sono diversi:

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

4
 - Umore: miglioramento del sonno e dell’appetito, modificazione del metabolismo della dopamina e
aumento della produzione di endorfine.
- Capacità cognitive e memoria: miglioramento del sonno e dell’appetito, aumento dell’irrorazione
cerebrale, aumento dell’espressione di recettori cellulari nell’ippocampo e della comunicazione
intercellulare.
- Energia e performance fisica: aumento massa magra e riduzione della massa grassa, aumento
dell’attività cardiaca, miglioramento della funzionalità polmonare e aumento eritropoiesi.

Per la valutazione dell’efficacia del trattamento sono importanti:

➢ Un adeguato monitoraggio auxologico
➢ La determinazione di parametri biochimico-metabolici (glicemia, insulinemia, funzione tiroidea)
➢ Il dosaggio dell’IGF1
Normalmente i soggetti trattati vengono sottoposti a controllo ambulatoriale ogni 3-6 mesi durante il quale
viene eseguita la misurazione dell’altezza e quindi il calcolo della velocità di crescita. La determinazione della
velocità di crescita durante il trattamento con ormone somatotropo è il parametro più importante nel
monitoraggio del bambino con deficit di ormone somatotropo. La velocità di crescita viene espressa in
cm/anno e calcolata mediante la misurazione della statura all’inizio (t0) e alla fine del periodo di osservazione
(t1) (VC = [(t0 + t1) / 2]); viene di solito valutata confrontandola con quella pre-trattamento. La Consensus sul
deficit di ormone somatotropo ha indicato che la velocità di crescita (cm/anno), rappresenta il parametro più
significativo per monitorare l’efficacia del trattamento con ormone somatotropo nel bambino con deficit di
tale ormone. Alcuni Autori hanno anche evidenziato come l’entità della risposta durante il primo anno di
terapia correli in modo significativo con la statura finale. Il rilievo di una ridotta risposta consentirebbe di
individuare precocemente i casi poor responders e di accertarne le cause.

Il dosaggio dell’IGF1 è poco specifico perché risente molto dell’influenza di fattori quali lo stato nutrizionale,
la presenza di malattie epatiche, diabete mellito e soprattutto dell’età e dello stadio puberale. Pertanto,
richiede valori di riferimento standardizzati per età e sesso e dell’esclusione della contemporanea presenza
di situazioni cliniche che possano modificarne i livelli. La concentrazione ematica dell’IGF1, dunque, pur non
correlando sempre con la risposta ai tests dinamici dell’ormone della crescita, correla con la risposta clinica
alla terapia essendo un fattore GH-dipendente e quindi riveste un ruolo fondamentale nel controllo
dell’aderenza alla terapia. La valutazione dell’IGF1 è dunque importante per valutare la compliance ed evitare
effetti collaterali da sovra-trattamento. Bassi valori di IGF1 possono suggerire una scarsa aderenza alla
terapia, anche se dobbiamo tenere presente che, in alcuni rari casi, potrebbero suggerire una resistenza
all’ormone della crescita.

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

5
Fattori da prendere in considerazione per ottimizzare la terapia con GH sono la precocità di inizio e la durata
della terapia, le dosi utilizzate, la modalità di somministrazione, eventuali altre terapie associate, il
monitoraggio, l’outcome e i fattori predittivi.

ADERENZA ALLA TERAPIA

L’aderenza alla terapia definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come “la misura in cui il
comportamento di una persona nell’assunzione di farmaci, nel seguire una dieta e/o nel cambiare stile di vita
corrisponde alle raccomandazioni concordate con un operatore sanitario”.

La percentuale di aderenza di un singolo paziente viene usualmente considerata come la percentuale di dosi
prescritte, effettivamente assunte dal paziente in un determinato periodo di tempo. Alcuni autori hanno
ulteriormente definito l’aderenza includendo i dati sulla dose assunta (in rapporto al numero delle
preparazioni del farmaco ogni giorno) e sui tempi di assunzione delle dosi (per esempio quante compresse
sono state assunte nel periodo di tempo prescritto).

Ovviamente l’aderenza è maggiore nei pazienti che presentano una condizione acuta, in confronto a quelli
che soffrono di una patologia cronica; la persistenza dell’aderenza è infatti particolarmente bassa nei soggetti
con malattie croniche, soprattutto quando il trattamento si prolunga al di la dei primi sei mesi di cura.

Una scarsa aderenza, infatti, si verifica nel 50-75% dei pazienti trattati per patologie croniche e conduce
spesso a inadeguati benefici clinici, al mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici prestabiliti e, di
conseguenza, riduce la motivazione del paziente nel proseguire la terapia.
Nella Figura 3 sono riportati i fattori che potrebbero influenzare la risposta al trattamento con ormone
somatotropo.

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

6
La terapia con ormone somatotropo comporta un regime di somministrazioni per via sottocutanea
quotidiane continuativo per molti anni, fino al raggiungimento dell’altezza finale, quando la velocità di
crescita si riduce al di sotto dei 2 cm/anno e comunque fino alla saldatura delle epifisi prossimali. Essendo la
terapia con ormone somatotropo una terapia cronica l’aderenza alla terapia riveste un ruolo fondamentale.
In presenza di una scarsa risposta alla terapia con ormone somatotropo il primo aspetto da valutare è quello
di una scarsa aderenza alla terapia. Per quanto riguarda la terapia con ormone somatotropo la scarsa
aderenza è piuttosto frequente poiché, come già detto, si tratta di una terapia cronica che deve essere
somministrata durante differenti stadi di sviluppo del bambino/adolescente. Inoltre, l’aderenza
farmacologica in età pediatrica ha una peculiarità in quanto coinvolge anche il genitore-caregiver.

Il compito del medico che prescrive il trattamento è quello di rendere consapevole il paziente, e in età
pediatrica, anche i suoi genitori di questi importanti aspetti per ottenere la massima aderenza alla terapia.
Un’aderenza ideale è quella in cui il comportamento del bambino e del genitore rispecchiano fedelmente
quanto prescritto dal medico. Il supporto dei genitori e del pediatra è importante in quanto si tratta, come
già detto, di una terapia cronica che deve essere somministrata durante le diverse fasi dello sviluppo del
bambino, dall’infanzia all’adolescenza, quando l’aderenza alla terapia diviene ancora più difficoltosa.

La letteratura dimostra infatti che circa il 25% dei pazienti in trattamento con GH “saltano” più di 2 iniezioni
alla settimana; inoltre, l’aderenza sembrerebbe diminuire proporzionalmente con la durata della terapia: fino
al 52% dei pazienti pediatrici sembrerebbe interrompere il trattamento prima di quanto indicato dal medico.

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

7
Inoltre, somministrare la terapia in modo “non continuativo”, per scarsa aderenza, determina anche un
aumento dei costi per la sanità pubblica, sia perché può essere necessario aumentare la dose di GH sia perché
si rende a volte necessario effettuare esami laboratoristici e radiologici supplementari per capire le ragioni
di una scarsa crescita e quindi di una scarsa risposta al trattamento.

Possiamo quindi concludere che la continuità terapeutica è sicuramente uno dei punti cardine della terapia
con ormone della crescita ed è fondamentale che sia il medico endocrinologo sia il paziente si impegnino per
assicurarla.

Come già detto, in tutti i pazienti con deficit di ormone somatotropo è necessario un trattamento a lungo
termine per raggiungere gli obiettivi desiderati che non sono legati esclusivamente al raggiungimento
dell’altezza bersaglio ma al benessere fisico in generale. Diversi studi dimostrano che solo una ridotta
percentuale di pazienti mantiene nel tempo una buona aderenza al trattamento, con conseguenti effetti
negativi sulla velocità di crescita e sul mancato raggiungimento di una altezza definitiva all’interno
del target staturale previsto. In linea generale l’aderenza è migliore in età adulta, peggiore nell’adolescenza
e con tassi intermedi nell’infanzia.

La scarsa aderenza alla terapia può essere uno dei motivi per cui la statura finale media in pazienti trattati
con ormone della crescita continua ad essere in diversi casi inferiore a quella della popolazione generale. E’
stata dimostrata infatti una correlazione diretta tra il grado di aderenza e la velocità di crescita. In uno studio
di Cutfield et al. (2011) eseguito su un gruppo di 177 bambini di età media 12.1 ± 0.6 anni, è stato riportato
che nel sottogruppo con scarsa aderenza (definita > 3 o più dosi dimenticate/settimana) la velocità di crescita
era significativamente inferiore rispetto a quella dei sottogruppi con aderenza media (> l e < 3 dosi
dimenticate/settimana) o alta (< 1 dose dimenticata/settimana).

Questi dati sono stati anche confermati in un lavoro di Aydin et al. pubblicato nel 2014 che mostra una
correlazione inversa tra la velocità di crescita e il numero di iniezioni dimenticate in un gruppo di 217 bambini
con deficit di ormone somatotropo valutati a 3, 6 e 12 mesi, confermando l’importanza di una buona
aderenza alla terapia per ottenere buoni risultati. Inoltre, indirettamente, può portare all’esecuzione di
ulteriori esami diagnostici, a cambiamenti non necessari nel dosaggio del farmaco, ad un aumento delle spese
di assistenza sanitaria e, infine, a peggiori risultati terapeutici in termini di statura finale.

Dai dati di un recente studio retrospettivo di Farfel et al. pubblicato nel 2019 ed eseguito su 2263 pazienti di
età compresa tra 1 e 16 anni (59 % maschi e 41 % femmine) trattati con ormone somatotropo per più di due
anni, è emerso che solo il 30% dei pazienti aveva una buona aderenza alla terapia mentre il 53% presentava
un’aderenza moderata e il 17 % una scarsa aderenza. In particolare erano i bambini di età inferiore agli 8 anni

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

8
quelli con una minore aderenza alla terapia. Nello stesso studio viene dimostrato che i pazienti in terapia da
più di 5 anni avevano un declino costante dell’aderenza proporzionale agli anni di trattamento.

In molti studi inoltre è stata dimostrata una correlazione inversamente proporzionale tra aderenza alla
terapia ed età del paziente, con una ridotta aderenza in età puberale rispetto a quella prepuberale. Alcuni
studi hanno poi evidenziato una differenza significativa tra i due sessi, con un’aderenza maggiore nei maschi
rispetto alle femmine.

Oggi, con la disponibilità dei modelli di previsione di crescita, di fronte al rilievo di uno scarso accrescimento
staturale nonostante la terapia sostitutiva con ormone somatotropo, è possibile sospettare una problematica
di aderenza quando il bambino non risponde alla terapia come atteso dalla sua curva di previsione calcolata
sulla base dei vari parametri basali. L’aderenza può essere valutata utilizzando diversi metodi: non ne esiste
uno migliore in assoluto ma è raccomandata una combinazione di varie misure per massimizzare
l’accuratezza della valutazione.

I dati disponibili in letteratura mostrano la difficoltà a trovare una causa univoca della mancata aderenza alla
terapia con ormone somatotropo, sebbene alcuni fattori siano identificabili e in parte correggibili. I fattori
che influenzano l’aderenza alla terapia con ormone somatotropo nei bambini sono numerosi. I più importanti
di tali fattori sono riportati nella figura 4.

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

9
Quanto osservato suggerisce la necessità di efficaci interventi per migliorare l’aderenza alla terapia con
ormone somatotropo nei pazienti pediatrici. Sicuramente l’ausilio di apposite penne o di device elettronici
semplificano la terapia e allo stesso tempo ne permettono un migliore monitoraggio con l’effetto finale di
aumentare il grado di compliance. Ottimizzare la compliance è quindi fondamentale in età pediatrica poiché
la non-aderenza alla terapia non solo può determinare risultati non soddisfacenti in termini di statura finale,
ma può portare all’esecuzione di ulteriori tests diagnostici, a cambiamenti non necessari delle dosi di farmaco
con aumento dei costi di assistenza sanitaria. Tutti gli interventi atti a migliorare l’aderenza al trattamento e
quindi gli esiti della malattia sottostante, possono risultare positivi in termini di costi/efficaci, sebbene ciò
richieda una valutazione di tipo farmaco-economico. E’ importante pertanto sviluppare ed implementare
iniziative in grado di migliorare l’aderenza.

STRATEGIE PER MIGLIORARE L’ADERENZA AL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON DEFICIT DI

ORMONE SOMATOTROPO

Le cause di mancata aderenza alla terapia con ormone somatotropo sono diverse e possono dipendere dal
paziente, dal genitore/caregiver, dall’operatore sanitario o da più fattori contemporaneamente.

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

10
Una scarsa aderenza nelle persone che assumono ormone somatotropo può nascere per diversi motivi tra
loro collegati che si rafforzano reciprocamente. Problemi di aderenza alla terapia con ormone somatotropo
variano tra le persone ma si dividono in tre classi principali: psicologico-emozionali (problemi relativi alla
comprensione inadeguata del malato e il suo trattamento), socio-economici, problemi quotidiani, problemi
tecnici e la gestione delle modalità di somministrazione (in relazione alla somministrazione del farmaco e
all’uso del dispositivo di erogazione).

Diversi fattori possono influenzare l’aderenza durante il trattamento con ormone somatotropo. In primo
luogo, raggiungere l’altezza finale dell’adulto è un processo lungo che dura molti anni. Pertanto, i bambini
trattati con ormone della crescita e i loro genitori hanno bisogno di mantenere la loro motivazione durante
il ciclo di trattamento che può durare per oltre un decennio. Si tratta dunque di fornire un incoraggiamento
regolare per evitare la fatica terapeutica. I medici dovrebbero essere particolarmente attenti per evidenziare
tempestivamente difficili problemi motivazionali, specialmente durante la fase puberale.

La soluzione, pertanto, deve essere un modello in grado di migliorare ognuna di queste cause, cercando di
ridurre e minimizzare le influenze di ogni fattore esterno o interno considerato.

Per migliorare l’aderenza alla terapia con ormone somatotropo sono state proposte ed utilizzate diverse
soluzioni:

➢ Istruire e responsabilizzare il paziente: in particolare nel caso di un paziente pediatrico o adolescente,

renderlo responsabile della terapia senza delegarla solo al genitore/caregiver, puo’ aumentare
l’attenzione del paziente stesso alla sua terapia e alla regolarità delle somministrazioni. Un’adeguata
istruzione è un prerequisito per assicurare che bambini e genitori siano in grado di apprezzare
l’importanza di una buona aderenza. L’educazione del paziente, infatti, migliora l’aderenza alla
terapia in molte condizioni.
➢ Spiegare accuratamente il nesso tra una corretta aderenza al trattamento e il successo terapeutico:
rendere partecipe il genitore/caregiver e il paziente delle possibili implicazioni, anche a lungo
termine, della mancata somministrazione della terapia e quindi dell’inefficacia e dello scarso risultato
della stessa. Cio’ è importante per instaurare un rapporto di fiducia da parte del paziente con
l’operatore sanitario.
➢ Creare le giuste aspettative per non rischiare una perdita di motivazione: il medico deve cercare di
giustificare durante i vari controlli ambulatoriali con motivazioni adeguate alle aspettative e all’età
del paziente, il metodo corretto per eseguire le iniezioni migliorando l’aderenza alla terapia.
➢ Coinvolgere il paziente e il genitore/caregiver in un processo di decisione condivisa: il medico, infatti,
al momento della comunicazione della diagnosi e della proposta di iniziare la terapia con ormone

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

11
 somatotropo deve illustrare chiaramente ai genitori e al bambino stesso, se l’età è opportuna, quali
sono gli obiettivi della terapia e quali potrebbero essere i risultati ribadendo il concetto della cronicità
della terapia nel corso degli anni. Il genitore/caregiver in età pediatrica è fondamentale per la buona
riuscita ed efficacia della terapia. Il genitore dovrà essere coinvolto in ogni decisione terapeutica e
deve essere in grado di motivare allo stesso tempo il paziente, in modo da raggiungere collaborando
insieme, la migliore aderenza alla terapia. Deve essere chiara, inoltre, la necessità di eseguire
controlli periodici ambulatoriali: è necessario, infatti, garantire sufficienti momenti di incontro fra
medico e paziente-genitore, solo così questi ultimi saranno consapevoli dei successi ottenuti dal
trattamento mentre il medico a sua volta potrà verificare la risposta alla terapia, l’aderenza alla
stessa e rimarcare l’importanza di eseguire le iniezioni in maniera continuativa.
➢ Lasciare la libertà al paziente e alla sua famiglia sulla scelta del device da utilizzare. Non esiste un
device perfetto, tutti hanno pregi e qualche limite e andrebbe valutato scegliendo in base alle
esigenze del paziente. E’ importante che il paziente e i suoi genitori all’inizio della terapia possano
essere adeguatamente istruiti sull’utilizzo del device e sia loro fornita la possibilità di supporto
domiciliare o ospedaliero mediante servizi di assistenza: questo consente nell’eventualità di un
dubbio sulla somministrazione del farmaco o del malfunzionamento del device di ottenere rapide
risposte senza rischiare di dover saltare la terapia. Da alcuni studi non emerge sempre la correlazione
chiara fra l’uso di uno specifico device e il grado di aderenza alla terapia. Sembra esserci tuttavia una
correlazione fra la regolarità delle somministrazioni e la possibilità per il paziente di scegliere il tipo
di device. In uno studio retrospettivo di Kapoor et al, 2008 su un gruppo di 75 pazienti in terapia con
ormone somatotropo di età media 12.3 anni e durata della terapia di quasi due anni emerge infatti
che l’81 % dei pazienti ai quali era stata data la possibilità di scegliere liberamente il device da
utilizzare non dimenticava alcuna iniezione. Dai dati di uno studio italiano del 2018 effettuato su un
device elettronico che permette anche il monitoraggio della compliance a distanza, emergeva
un’aderenza del 92.2 % in un gruppo di 40 pazienti con un’età inferiore ai 18 anni. La percentuale
diventava significativamente più alta nel sottogruppo di pazienti di età compresa fra 10 e 13 anni.
Dai risultati di questi studi si evince che la scelta del device dovrebbe entrare a far parte di un
processo di decisione condivisa che potrebbe migliorare l’aderenza alla terapia con ormone
somatotropo. L’utilizzo di device elettronici e della telemedicina che ha dato ottimi risultati anche
nella gestione di altre patologie, migliorando il rapporto medico-paziente e l’aderenza alla terapia e
alle prescrizioni, si sta facendo strada anche nell’ambito della terapia con ormone della crescita.
➢ Utilizzare meccanismi di rinforzo con premi, calendari, reminder, incentivi: l’utilizzo di dispositivi
elettronici, applicazioni,… che possano fornire un reminder e soprattutto un rinforzo positivo, in
particolare in età pediatrica ed adolescenziale, si è dimostrato efficace nell’incrementare la
motivazione da parte del paziente e del genitore/caregiver.

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

12
 ➢ Uso di formulazioni di ormone somatotropo long-acting: per ovviare al problema della terapia
cronica quotidiana sono state studiate e prodotte delle molecole di GH long-acting che hanno il
vantaggio di poter essere somministrate una volta la settimana evitando il disagio e lo stress di dover
praticare delle iniezioni quotidiane e migliorando l’aderenza alla terapia e la continuità terapeutica.
Tali formulazioni non sono ancora in commercio nel nostro Paese ma in fase avanzata di studio in età
pediatrica.

Nella tabella 5 sono riassunti gli interventi che possono risultare utili per migliorare l’aderenza alla terapia
con ormone somatotropo.

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

13
CONCLUSIONI

Il trattamento con ormone somatotropo è influenzato da un discreto numero di fattori, ivi compresa una
buona aderenza alla terapia. Migliorare l’aderenza dovrebbe essere uno degli obiettivi principali, al fine di
assicurare la migliore risposta terapeutica possibile. Una buona aderenza alla terapia è un requisito
fondamentale per ottenere i migliori esiti clinici in tutti i trattamenti delle malattie croniche. L’aderenza alla
terapia può avere infatti un impatto sulla salute di gran lunga maggiore di quanto possa ottenere qualsiasi
miglioramento terapeutico.

Nei pazienti con deficit di ormone somatotropo la corretta somministrazione della terapia sostitutiva con GH
durante l’età evolutiva è fondamentale per il raggiungimento di una statura finale adulta attesa. Tuttavia,
spesso, l’aderenza alla terapia con ormone somatotropo nel corso degli anni che precedono la saldatura delle
cartilagini di accrescimento riconosce dei periodi di sospensione della terapia non concordati con il medico,
specialmente per i trattamenti di lunga durata. Vari fattori determinano troppo spesso una ridotta aderenza
alla terapia. Occorre quindi pensare ad alcune strategie che migliorando i percorsi educazionali globali
(paziente/genitore/pediatra) siano in grado di far crescere in maniera significativa la compliance alla terapia.
Il deficit di ormone della crescita è una patologia cronica la cui unica evidenza clinica è la bassa statura.
Diventa dunque essenziale un piano di educazione adeguato del paziente e del genitore/caregiver per
spiegare la condizione e l’importanza della terapia. Le conseguenze cliniche ed economiche della non
aderenza e gli interventi atti a migliorare la compliance riflettono la natura e la gravità della non – aderenza.
Interventi che mirano a migliorare l’aderenza possono migliorare il rapporto costo-efficacia delle prestazioni.
Tuttavia, mentre rimane una notevole incertezza circa l’entità del miglioramento, una buona aderenza può
aiutare a contenere i costi traendo il massimo vantaggio sulla salute dei pazienti e sulla loro qualità di vita.
Gli sforzi devono essere quindi finalizzati a motivare i pazienti e i loro familiari con l’obiettivo di raggiungere
un’aderenza alla terapia del 100% attraverso l’instaurarsi di un rapporto di fiducia e di motivazione.

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

14
BIBLIOGRAFIA

1. Growth Hormone Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment
of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH
Research Society. GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3990-3.

2. Ranke MB, Lindberg A, Mullis PE, et al. Towards optimal treatment with growth hormone in short
children and adolescents: evidence and theses. Horm Res Pediatr 2013;79(2):51-67.

3. Bakker B, Frane J, Anhalt H, Lippe B, Rosenfeld RG. Height velocity targets from the national
cooperative growth study for first-year growth hormone responses in short children. J Clin
Endocrinol Metab 2008 Feb;93(2):352-7.

4. Fisher BG, Acerini CL. Understanding the growth hormone therapy adherence paradigm: a
systematic review. Horm Res Paediatr 2013;79:189-96.

5. Rohrer TR, Horikawa R, Kappelgaard AM. Growth hormone delivery devices: current features and
potential for enhanced treatment adherence. Expert Opin Drug Deliv 2017 Nov;14(11):1253-64.

6. Rosenfeld RG, Bakker B. Compliance and persistence in pediatric and adult patients receiving
growth hormone therapy. Endocr Pract 2008 Mar; 14 (2): 143-54.

7. Aydin BK, Aycan Z, Siklar Z et al Adherence to growth hormone theraèpy: results of a multicenter
study. Endocr Pract 2014 Jan; 20 (1). 46-51.

8. Cutfield WS, Derraik JG, Gunn AJ et al. Non-compliance with growth hormone treatment in children
is common and impairs linear growth, Plos One 2011 Jan 31; 6 (1): e16223.

9. Farfel A, Shalitin S, Morag N, Meyerovitch J. Long-term adherence to growth hormone therapy in a

large health maintenance organization cohort. Growth Horm IGF Res 2019 Feb; 44: 1-5.

10. Kapoor RR, Burke SA, Sparrow SE et al. Monitoring of concordance in growth hormone therapy.
Arch Dis Child 2008 Feb; 93 (2): 147-8.

11. Hindmarsh PC, Brook CG, Compliance with growth hormone treatment – is it a problem? Horm Res
1999; 51 Suppl 3: 104-8.

12. Acerini CL, Segal D, Criseno S et al. Shared decision-making in growth hormone therapy-
implications for patient care. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 Nov 22; 9: 688.

13. Maggio MC, Vergara B, Porcelli P, Corsello G. Improvement of treatment adherence with growth
hormone by easypod device: experience of an Italian centre. Ital J Pediatr 2018 Sep 27; 44 (1): 113

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

15
QUESTIONARIO ECM

1. La terapia con ormone somatotropo

a. È una terapia a lungo termine
b. Deve essere praticata quotidianamente
c. Si somministra per via sottocutanea
d. Tutte le precedenti

2. Quando si sospende la terapia con ormone somatotropo?

a. Dopo i primi due anni di terapia
b. Non appena si normalizza la velocità di crescita
c. Quando la velocità di crescita ≤ 1,5-2 cm/anno
d. Non si sospende mai

3. Per la valutazione dell’efficacia del trattamento sono importanti:

a. Un adeguato monitoraggio auxologico
b. La determinazione di parametri biochimico-metabolici
c. Il dosaggio dell’IGF1
d. Tutte le precedenti

4. Quale è il parametro più significativo per monitorare l’efficacia del trattamento con GH
nel bambino con deficit di ormone somatotropo?
a. La velocità di crescita
b. Questionari per verificare la qualità di vita
c. L’età scheletrica
d. Nessuno delle precedenti

5. I livelli di IGF1 in un bambino in terapia con ormone somatotropo:

a. non correlano sempre con la risposta ai tests dinamici di stimolo per l’ormone della
crescita
b. correla con la risposta clinica alla terapia essendo un fattore GH-dipendente
c. è importante per valutare la compliance ed evitare effetti collaterali da sovra-
trattamento
d. tutte le precedenti

6. Alcuni degli scopi del trattamento con GH sono:

a. indurre il recupero staturale o catch-up growth;
b. ottenere una statura finale nel range della normalità e del target genetico;
c. ottenere gli altri effetti del GH a livello metabolico (metabolismo osseo, composizione
corporea, metabolismo glicidico e lipidico, apparato cardiovascolare);
d. tutte le precedenti

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

16
7. L’aderenza alla terapia nei pazienti con deficit di ormone somatotropo:
a. peggiora durante l’adolescenza
b. è migliore nel sesso maschile
c. migliora durante l’adolescenza
d. 1 + 2

8. Il grado di aderenza alla terapia con ormone somatotropo e la velocità di crescita:

a. hanno una correlazione diretta
b. non sono correlate
c. la correlazione dipende dalla fase puberale
d. la correlazione dipende dal dosaggio

9. Fattori associati a una scarsa aderenza alla terapia in età pediatrica possono essere:
a. iniezioni dolorose
b. scarsa comprensione del trattamento
c. device complicati
d. tutte le precedenti

10. Interventi per migliorare l’aderenza possono riguardare:

a. scelta del dispositivo per la somministrazione della terapia
b. educazione e training dei pazienti e dei genitori
c. usare meccanismi di rinforzo (reminder, calendari, …)
d. tutte le precedenti

Sanitanova Srl - CLINICAL UPDATE IN AREA GH – Modulo 2

17