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Estratto da Pocket Manual Terapia 2015 - www.pocketmanualterapia.

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3. CARCINOMA DELLA PROSTATA
Per approfondire Damber, Lancet 371, 1710; 2008 Graham, BMJ 336,
610; 2008
Fattori di rischio riconosciuti come predisponenti al carcinoma prostatico
sono let, letnia nera e la familiarit per tumore della prostata in un fa-
miliare stretto (Wilt, BMJ 346: f325; 2013). Il 9% legato allereditariet
del gene HPC1 del cromosoma 1. Fondamentale la monitorizzazione dei
pazienti a rischio (Cookson, Current Therapy 2009).
Prevenzione: Dibattuto uno screening annuale su ampia scala negli
uomini >50 aa tramite il PSA (antigene specifco prostatico) che co-
munque pu essere aumentato nelle prostatiti, nellipertrofa benigna
e nel carcinoma prostatico (Cookson, Current Therapy 2009). Fattori
proteggenti sembrano essere i ftoestrogeni nella dieta, il selenio, la vit
E e gli inibitori della 5 reduttasi come la Finasteride e la Dutasteride
(Damber, Lancet 371, 1710; 2008), sebbene vi siano dati contrastanti
sulleffcacia di tali fattori. Lutilizzo degli inibitori della 4 reduttasi
non approvato nella prevenzione del carcinoma prostatico (Wilt, BMJ
346: f325; 2013).
Stadio A: defnito il cancro dellanatomopatologo, perch evidenziato
solo in corso di esame autoptico o di prostatectomia per iper-
trofa prostatica.
Stadio B: nodulo confnato allinterno della capsula (B
1
se < 2 cm o in
un lobo, B
2
se > 2 cm o in due lobi).
Stadio C: invasione della capsula e vescichette seminali.
Stadio D: metastasi (per lo pi ossee) (vedi cap 73 par 12) e coinvolgi-
mento linfonodale.
Dato che il 16% degli stadi A progredisce in 8 anni, alcuni consigliano
il trattamento.
Negli stadi A e B il tumore limitato alla prostata ed potenzialmente
guaribile; la sopravvivenza a 5-10 e 15 anni 80-50 e 30% rispettiva-
mente, sia che venga impiegata lirradiazione esterna o lexeresi radicale
o lirradiazione interstiziale.
Sia la radioterapia che la prostatectomia vengono riservate ai pazienti
con aspettativa di vita > 10 anni.
La scelta dipende quindi dallet del paziente e dalle patologie associate.
In caso di tumori piccoli e ben delimitati preferibile lexeresi.
Nello stadio C preferibile la radioterapia eventualmente associata a
ormonoterapia.
Nello stadio D preferibile lormonoterapia e, se questa non fosse
effcace, la chemioterapia. La prostatectomia indicata solo in caso di
ostacolo alla minzione.
Ormonoterapia
Utilizzata nei casi di carcinoma avanzato, il trattamento con deprivazione
degli androgeni pu ritardare la progressione di malattia e prevenire ul-
teriori complicanze (Thomas, BMJ 346, e8555; 2013). Tuttavia potrebbe
non prolungare la sopravvivenza (Thomas, BMJ 346, e8555; 2013).
Veniva fatta con estrogeni (dietilstilbestrolo 1 mg/die) o progestinici
(medrossiprogesterone 500 mg/die im per 2 gg/sett), oggi si ricorre a
1) Antiandrogeni:
Bicalutamide Casodex. Dosaggio 50 mg/die (The Med. Letter 1323;
2010) un antiandrogeno privo di altre attivit endocrine.
Flutamide Eulexin. Dosaggio 125-250 mg/8h (The Med. Letter 1323;
2010). Utile in associazione ai superagonisti, da sola poco effcace.
Nilutamide (non in commercio in Italia). Dosaggio 150 mg/die.
Abiraterone, Zytiga cpr 250 mg. Dose 1000 mg/die + Prednisone 5
mg/12h. Il dosaggio ridotto in presenza di insuffcienza epatica e in
base alla gravit il farmaco pu anche essere controindicato (The Med.
Letter 1370; 2011). Inibisce il CYP
17
, necessario alla sintesi degli an-
drogeni (The Med. Letter 1370; 2011). Approvato per i casi metastatici
resistenti alla castrazione con Docetaxel (The Med. Letter 1370; 2011).
Metabolizzato dal CYP3A4 (The Med. Letter 1370; 2011). Da assumere
a compresse intere con acqua e lontano dai pasti (The Med. Letter 1370;
2011).
Ketoconazolo 900-1200 mg + Idrocortisone Dutaseride viene impie-
gato in casi selezionati ma non ha lapprovazione FDA (The Med. Letter
1370; 2011).
2) Agonisti LHRH (ormone rilasciante lormone luteinizzante)
Somministrazioni intermittenti stimolano la secrezioni di FSH e LH
(vengono usate a scopo diagnostico in caso di pubert ritardata o a
scopo terapeutico in caso di sterilit, criptorchidismo) ma, ad alte dosi
e in continua o in forma depot, dopo uno stimolo iniziale della durata
di circa 10 giorni, legandosi al recettore del testosterone a livello della
ghiandola pituitaria, riducendo il rilascio dellLH e quindi diminuendo
la produzione del testosterone da parte delle cellule del Leydig.Vengono
impiegate in caso di carcinoma prostatico, fbromi uterini, endometrio-
si, ovaio policistico e pubert precoce. Sono somministrabili im o sc o
spray nasale.
Controindicati come monoterapia nei casi di iniziale compressione
midollare. La loro effcacia superiore a quella degli estrogeni e i loro
effetti collaterali immediati inferiori: vampate di calore (50-80% dei
casi), cefalea e ipertensione, sindrome metabolica, diabete (nell11%
dei casi) e aumentato rischio di eventi cardiovascolari (dal 19 al 24%)
(Thomas, BMJ 346, e8555; 2013) per terapie croniche impotenza, atrofa
testicolare, ginecomastia, depressione, insonnia, reazioni allergiche ed
osteoporosi. Nel trattamento del carcinoma prostatico metastatizzato
hanno la stessa effcacia dellorchiectomia.
Goserelin Zoladex f 3,6 mg (1 f/mese o f 10,8 mg 1 f/3 mesi) (The Med.
Letter 1323; 2010)
Leuprolina Eligard 7,5 mg/mese, 22,5 mg/3 mesi, 45 mg/6 mesi (The
Med. Letter 1323; 2010)
Triptorelina Decapeptyl f 0,1mg, f 3,75 mg/ mese o 11,25 mg/ 3 mesi
(The Med. Letter 1323; 2010)
Buserelin Suprefact f 1 mg, f 6,3 mg/2 mesi, f depot/3 mesi 9,45 mg,
spray nasale / 12h (100 /spruzzo). Nonapeptide analogo LH-RH in cui
sono stati cambiati due aminoacidi. Somministrabile sc 500 g/die per 7
gg seguiti da 400 /die per via nasale.
Altri superagonisti: Nafarelin 200 /12h per spray nasale per 6 mesi.
3) Agonisti del GnRH (ormone rilasciante le gonadotropine)
Si legano al recettore del testosterone a livello della ghiandola pituitaria
riducendo i livelli dellLH e del testosterone senza il transitorio aumento
di questultimo. Da recenti trials sembrerebbero avere un effetto mag-
giore sulla sopravvivenza rispetto agli agonisti LHRH (Thomas, BMJ
346, e8558; 2013).
Degarelix Firmagon f 80-120 mg, dosaggio 240 mg iniziali e poi 80
mg/28 gg sc. Inibisce il rilascio di gonadotropine (LH e FSH) e conse-
guente soppressione della produzione di testosterone (The Med. Letter
1323; 2010) senza esacerbazioni legate al suo rialzo come per gli agoni-
sti LHRH. Effetti collaterali: aumento ponderale, affaticamento, aumen-
to delle transaminasi, reazioni nel sito di iniezione, allungamento QT
(The Med. Letter 1323; 2010). Non sono associati ad aumentato rischio
di morte cardiovascolare (Nguyen, JAMA 306, 21; 2011).
Farmaci pi recenti utilizzati in caso di possibile recidiva del carcinoma
prostatico dopo la terapia antiandrogena, nonostante i ridotti livelli di
Testosterone, sono Abiraterone (che inibisce gli enzimi necessari per la
biosintesi dellandrogene) ed Enzalutamide (che inibisce il trasferimento
del recettore dellandrogene al nucleo). Possibili effetti collaterali di
questi farmaci sono: astenia (34%), diarrea (21%), vampate (20%),
artromialgie (14%) e cefalea (12%), epilessia (1%) (Thomas, BMJ 346,
e8555; 2013).
La terapia ormonale va monitorizzata dosando i livelli di PSA e Testoste-
rone a un mese dallinizio del trattamento, per valutare liniziale risposta
e quindi dopo ogni 3-6 mesi per seguire la progressione di malattia e va-
lutare lo sviluppo di resistenza (Thomas, BMJ 346, e8555; 2013). Inoltre
eseguire il dosaggio dei valori di emoglobina e creatinina, come possibili
effetti collaterali dei farmaci o complicanza di malattia. Eseguibile un
eventuale densitometria ossea prima dellinizio del trattamento per i
soggetti a rischio di sviluppare osteoporosi, da ripetere eventualmente
ogni 2 anni. Utile il dosaggio della glicemia a digiuno, dellemoglobina
glicata e assetto lipidico ogni 3 mesi e controllo pressorio ed elettroliti
sierici mensili (Thomas, BMJ 346, e8555; 2013). In caso di trattamento
con Abiraterone, verifcare la funzionalit epatica ogni 2 settimane per
i primi 3 mesi (Thomas, BMJ 346, e8555; 2013).
Chemioterapia
Riservata ai casi refrattari allormonoterapia, perch con il tempo il
tumore metastatico diventa resistente e (The Med. Letter 1346; 2010)
leffcacia scarsa. La chemioterapia a base di Docetaxel lunico
trattamento che ha dimostrato benefci in termini di sopravvivenza (The
Med. Letter 1346; 2010), il Mitoxantrone riduce la sintomatologia ma
non migliora la sopravvivenza (The Med. Letter 1346; 2010). Recente-
mente stato approvato dalla FDA, nei tumori resistenti al Docetaxel,
il Cabazitaxel Jevtana, 25mg/m
2
/3sett ev, un taxano che inibisce i mi-
crotubuli e che sembra prolungare la sopravvivenza anche se gli effetti
collaterali possono essere gravi (The Med. Letter 1346; 2010) (Chan,
Current Therapy 2013).
Il Radio-223 dicloruro Xofgo radiofarmaco, ad uso ev, con effetto cito-
tossico localizzato e a breve raggio dazione, approvato dallEMA per il
trattamento endovenoso nei casi resistenti alla castrazione con metastasi
ossee sintomatiche ma senza metastasi viscerali note (The Med. Letter
1426; 2013).
Immunoterapia
La FDA ha approvato nei casi resistenti agli altri trattamenti il Sipuleu-
cel-T Provenge (non in commercio in Italia) (The Med. Letter 1370;
2011) (Chan, Current Therapy 2013). Leucociti prelevati, sensibilizzati
e poi reinfusi che sembrano prolungare la sopravvivenza (The Med.
Letter 1346; 2010).
Follow-up ogni 6 mesi per 2aa, poi annualmente (Cookson, Current
Therapy 2009).