2.

Predizione di accrescimento staturale in

giovani calciatori d’élite

2.1 Obiettivi
Nel calcio moderno la struttura fisica e la statura conferiscono ai giocatori
notevoli vantaggi prestativi, in particolar modo per quanto riguarda il ruolo
del portiere. Allo staff medico è richiesto di fornire dati attendibili sulla
prognosi di accrescimento staturale dei giovani calciatori oggetto di
selezione.

Questo studio ha come obiettivo il confronto tra differenti metodiche per la

predizione di accrescimento staturale.

Oggetto dello studio sono 38 giocatori del Settore Giovanile della Juventus
FC, di ruolo portieri.

In primis è stata calcolata l’età ossea dei soggetti attraverso la densitometria,

così da limitarne l’esposizione a radiazioni ionizzanti rispetto all’uso
tradizionale dell’RX.

Successivamente sono stati confrontati i principali algoritmi proposti in

letteratura per la stima di accrescimento staturale, per valutare la presenza
di differenze significative tra i metodi.

Questa si propone come la prima fase di uno studio longitudinale che andrà
a osservare, negli anni a venire, l’accuratezza dei differenti metodi nella
stima della statura raggiunta dai soggetti in età adulta.

51
2.2 Materiali e metodi
Popolazione studiata

Nel periodo tra febbraio e maggio 2016 sono stati reclutati 38 atleti di sesso
maschile di età media pari a 12.1 anni (± 2) appartenenti al Settore Giovanile
della Juventus FC. Tutti i soggetti erano portieri.

Utilizzando tecniche standardizzate sono state rilevate le seguenti misure

antropometriche: peso ed altezza, che sono stati approssimati
rispettivamente al decimo di chilogrammo e a 0.5 centimetri.

Il peso medio dei soggetti era di 52,7 kg (± 14.9)

L’altezza media è risultata essere di 160 cm (± 20)

L’indice di massa corporea (BMI) è stato calcolato come il rapporto tra il

peso e il quadrato dell’altezza (kg/m2) ed è risultato essere pari a 19.6
kg/m2 (± 2.2).

Prima di partecipare allo studio, i soggetti e i loro genitori hanno ricevuto

una dettagliata spiegazione del protocollo di studio e hanno sottoscritto il
consenso informato. Lo studio è stato condotto secondo le linee guida della
Dichiarazione di Helsinki.

52
Protocollo di studio

I soggetti sono stati sottoposti ad analisi DXA della mano e del polso non
dominante.

Le immagini ottenute sono state utilizzate per la stima dell’età ossea (bone
age: BA) secondo il metodo Greulich-Pyle.

Successivamente è stato raccolto tramite intervista il dato staturale dei

genitori dei 38 soggetti.

I dati così ottenuti sono stati applicati a cinque differenti metodi per la stima
di accrescimento staturale:

- Metodo BA sec Bayley Pinneau (BP) (Bayley e Pinneau, 1952).

- Metodo BA Bayley Pinneau corretto per popolazione sec BoneXpert (BE1)

(Thodberg et al., 2009).

- Metodo del target genetico sec BoneXpert (BE2) (Thodberg et al., 2009).

- Metodo del target genetico sec Tanner (GT) (Tanner, 1970).

- Metodo BA sec BoneXpert (BE3) (Thodberg et al., 2009).

Le stime di accrescimento ottenute sono state confrontate tra loro per

valutare la presenza di differenze significative tra le differenti metodiche.

53
Strumentazione

Per la misura del peso dei soggetti è stata utilizzata la bilancia Biospace
modello Inbody 720.

Le acquisizioni di immagini DXA di mano e polso sono state effettuate

utilizzando lo scanner total body Lunar iDXA Forma IC + 210557 su
piattaforma Encore (Figura 2.1).

Lunar iDXA è uno scanner a tecnologia Fan Beam con rilevatore a 64 canali,
supporta un peso massimo di 204 Kg.

Lo scanner Lunar iDXA dispone di un'opzione per eseguire la scansione di

mano e polso del paziente in posizione supina, con il posizionatore posto
sotto l'avambraccio. Il centratore laser del densitometro viene posizionato
in modo da risultare al centro del polso, adiacente allo stiloide ulnare. Il
gomito del paziente è posizionato in flessione ad un angolo di 90º. (Lunar
GE Healthcare. Manuale utente)

Fig. 2.1 Scanner total-body Lunar iDXA Forma IC.

54
Stima della bone age

La stima dell’età ossea dei soggetti è stata effettuata utilizzando l’immagine

DXA di mano e polso non dominante, applicando il metodo Greulich-Pyle
(Greulich e Pyle 1959).

Le immagini DXA dei soggetti in esame sono state raffrontate alle immagini
presenti sull’atlante di riferimento, cercando una corrispondenza nella
presenza dei nuclei di ossificazione, nella maturazione delle ossa del carpo
e nel livello di chiusura delle cartilagini di accrescimento a livello ulnare e
radiale. Ai soggetti è stata attribuita un’età ossea corrispondente
all’immagine dell’atlante più simile alla loro immagine densitometrica.

In caso di immagini qualitativamente intermedie tra due BA successive

proposte nell’atlante, è stato attribuito al soggetto un valore di età ossea
intermedio.

Nei soggetti sani c’è una prestabilita sequenza di ossificazione delle ossa del
carpo, del metacarpo e delle falangi. Complessivamente il primo centro di
ossificazione che appare nelle immagini radiologiche di mano e polso è il
capitato, e l’ultimo è il sesamoide dell’adduttore del pollice. Il primo centro
epifisario a comparire è quello del radio distale, seguito da quelli delle
falangi prossimali, delle ossa metacarpali, delle falangi intermedie, distali e
infine dell’ulna (Figura 2.2). Ci sono tuttavia due eccezioni a questa
sequenza: l’epifisi della falange distale del pollice appare comunemente in
contemporanea con i nuclei epifisari delle ossa metacarpali e l’epifisi della
falange intermedia del quinto dito è solitamente l’ultima a ossificare
(Gilsanz e Ratib, 2005).

55
 Fig. 2.2 La numerazione indica l’ordine di apparizione delle ossa del capo in un
individuo. 1. Capitato; 2. Uncinato; 3. Piramidale; 4. Semilunare; 5. Trapezio; 6.
Trapezoide; 7. Scafoide; 8. Pisiforme. L’epifisi distale del radio ossifica prima del
piramidale, quella dell’ulna prima del pisiforme.

Lo sviluppo scheletrico può essere suddiviso in 6 periodi principali e si

possono evidenziare per ogni fase la presenza e le caratteristiche degli
specifici centri di ossificazione che sono rappresentativi della maturità
scheletrica (Gilsanz e Ratib, 2005).

1) Prima infanzia: ossa del carpo e epifisi radiali.

2) Seconda infanzia: numero di epifisi visibili nelle ossa lunghe della mano.

3) Pre-pubertà: dimensione delle epifisi delle falangi.

4) Pubertà: dimensione delle epifisi delle falangi.

5) Tarda pubertà: grado di fusione epifisaria.

6) Post-pubertà: grado di fusione epifisaria di radio e ulna.

Di seguito si allegano a scopo esemplificativo le immagini tratte da: “The

Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist”
(Greulich e Pyle 1959) che illustrano i diversi stadi di maturazione
56
scheletrica di mano e polso relativamente al range di età ossea dei soggetti
campione di questo studio (9-18 anni) per il sesso maschile.

Fig. 2.3 Immagine

rappresentativa di polso
e mano: bone age 9 anni.

Fig. 2.4 Immagine

rappresentativa di polso e
mano: bone age 10 anni.

57
Fig. 2.5 Immagine
rappresentativa di polso e
mano: bone age 11 anni.

Fig. 2.6 Immagine

rappresentativa di polso e
mano: bone age 11 anni e
6 mesi.

58
Fig. 2.7 Immagine
rappresentativa di polso
e mano: bone age 12 anni
e 6 mesi.

Fig. 2.8 Immagine

rappresentativa di polso e
mano: bone age 14 anni.

59
Fig. 2.9 Immagine
rappresentativa di polso e
mano: bone age 13 anni.

Fig. 2.10 Immagine

rappresentativa di polso
e mano: bone age 13 anni
e 6 mesi.

60
 Fig. 2.11 Immagine
rappresentativa di polso e
mano: bone age 15 anni.

Fig. 2.12 Immagine

rappresentativa di polso
e mano: bone age 15 anni
e 6 mesi.

61
 Fig. 2.13 Immagine
rappresentativa di polso e
mano: bone age 16 anni.

Fig. 2.14 Immagine

rappresentativa di polso e
mano: bone age 17 anni.

62
Fig. 2.15 Immagine
rappresentativa di polso e
mano: bone age 18 anni.

63
Stima di accrescimento staturale

La statura finale dei soggetti è stata stimata utilizzando cinque differenti

metodi:

1) BP: sulla base dell’età ossea dei soggetti è stata effettuata una predizione
di statura adulta secondo il metodo Bayley-Pinneau (BP) (Bayley e Pinneau,
1952).

Bayley partì dall’assunto che due bambini sani della stessa età anagrafica e
ossea, ma con differente altezza, avessero la stessa frazione di accrescimento
potenziale. Sulla base dell’età adulta H e dall’altezza attuale h definiamo
quindi il potenziale di crescita (Gp) come:

Gp=(H-h)/H

Il metodo Bayley-Pinneau presuppone che il potenziale di crescita possa

essere predetto, con buona approssimazione, come una funzione
unicamente di BA e CA-BA, dove BA è l’età ossea e CA l’età cronologica.
Questa predizione è chiamata gppred(BA,CA–BA) o semplicemente gppred, e
da questa si definisce l’algoritmo per la stima dell’età adulta:

H=h/(1-gppred)

Nel metodo Bayley-Pinneau la funzione gppred(BA,CA-BA) è stimata per

valori continui di BA, ma non per tutti i valori delle differenti CA-BA.
L’algoritmo è quotato per tre differenti range di età ossea:

- BA avanzata
- BA normale
- BA ritardata
stabiliti secondo range di normalità che variano al variare dell’età ossea
(Tabella 2.1).

64
 Tabella. 2.1 Età ossea: range di normalità secondo Bayley Pinneau
Tabella n. 2.1

ETA' OSSEA: RANGE DI NORMALITA'

MASCHI FEMMINE

età X ± 2 DS età X ± 2 DS

12 m. ± 4 mesi 12 m. ± 3 mesi

18 m. ± 5 mesi 18 m. ± 7 mesi

2 a. ± 8 mesi 2 a. ± 8 mesi

2,5 a. ± 11 mesi 2,5 a. ± 9 mesi

3 a. ± 12 mesi 3 a. ± 11 mesi

3,5 a. ± 13 mesi 3,5 a. ± 13 mesi

4 a. ± 14 mesi 4 a. ± 14 mesi

4,5 a. ± 15 mesi 4,5 a. ± 16 mesi

5 a. ± 16 mesi 5 a. ± 17 mesi

5,5 a. ± 18 mesi 5,5 a. ± 18 mesi

6 a. ± 18 mesi 6 a. ± 18 mesi

7 a. ± 20 mesi 7 a. ± 17 mesi

8 a. ± 21 mesi 8 a. ± 18 mesi

9 a. ± 22 mesi 9 a. ± 18 mesi

10 a. ± 23 mesi 10 a. ± 22 mesi

11 a. ± 21 mesi 11 a. ± 24 mesi

12 a. ± 21 mesi 12 a. ± 28 mesi

13 a. ± 22 mesi 13 a. ± 29 mesi

14 a. ± 24 mesi 14 a. ± 25 mesi

15 a. ± 28 mesi 15 a. ± 22 mesi

16 a. ± 30 mesi

17 a. ± 31 mesi

2) BE1: Il metodo Bayley Pinneau è stato successivamente affinato da

Thodberg nel metodo BoneXpert, includendo nell’algoritmo un coefficiente
dipendente dall’altezza media della popolazione di riferimento, secondo la
formula per la stima dell’età adulta Hpred:

Dove Hraw è la stima di accrescimento sec BP, Hpop è l’altezza media della
popolazione e wpop un coefficiente funzione dell’età ossea che pesa sul
risultato finale per circa il 13% nei soggetti pre puberi.
65
3) BE2: È stato successivamente stimato il target genetico dei calciatori
utilizzando il recente metodo proposto da Thodberg nel metodo BoneXpert
(BE2) (Thodberg et al., 2009), che partendo dall’altezza media dei genitori
(Hmid) include in un algoritmo anche l’andamento del secular trend e
l’altezza media della popolazione di riferimento per quel soggetto, secondo
la formula:

dove Hp è l’altezza adulta stimata, a e b sono coefficienti che variano sulla

base dell’età e del sesso del soggetto, Hpop è una variabile basata sull’altezza
media della popolazione, Hpop1ZLS è un coefficiente basato sul ZLS1 (Prader
et al., 1989) e corrisponde a 178.2 cm per i ragazzi e 165 cm per le ragazze.
La variabile sec tiene invece conto del secular trend della popolazione di
riferimento.

4) GT: Sulla base dell’altezza dei genitori è stato poi calcolato il target
genetico dei soggetti secondo il metodo tradizionale di Tanner (Tanner,
1970). I soggetti erano tutti di sesso maschile, pertanto la formula utilizzata
è stata la seguente:

(altezza madre + altezza padre + 13)/2

dove 13 è il coefficiente calcolato da Tanner per il sesso maschile.

5) BE3: Infine abbiamo utilizzato il modello di stima di accrescimento

perfezionato da Thodberg (2009) nel metodo BoneXpert, che include in un
unico algoritmo l’età ossea, l’altezza media dei genitori, il secular trend e la
statura media della popolazione di riferimento. In questo algoritmo
l’influenza dell’altezza media dei genitori e della popolazione sulla
predizione varia al variare dell’età ossea del soggetto.
66
In questo metodo il potenziale di crescita è calcolato come una funzione non
lineare di CA e CA-BA (Figura 2.16).

Fig. 2.16 Nel grafico la predizione del potenziale di crescita (%) per ogni valore di
età ossea e di età cronologica-età ossea.

Per i dettagli sul modello di predizione dell’età adulta BoneXpert si

rimanda all’Allegato 1 (estratto da: Thodberg et al., 2009; Supplemental
Material).

67
Analisi statistica

Il confronto tra le differenti stime di accrescimento staturale è stato condotto

con ANOVA di Friedman e attraverso analisi di Bland-Altman.

Le analisi di correlazione sono state effettuate con il test di Spearman.

È stato considerato un livello di significatività P < 0.05.

Sono di seguito riportati per ogni variabile i valori medi e le deviazioni

standard.

Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando il software SPSS

20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

68
2.3 Risultati
Le caratteristiche di base dei partecipanti allo studio sono riassunte nella
Tabella 2.2.

Tabella 2.2 Caratteristiche di base dei

partecipanti

Soggetti
(n=38)
Età (anni) 12.1 (±2.02)
Altezza (m) 1.6 (±0.16)
Percentile altezza 87.2 (±15.53)
Peso (kg) 52.7 (±14.88)
Percentile peso 69,6 (±19.98)
Altezza padre 184.1 (±6.30)
Altezza madre 168.9 (±6.77)

Le variabili sono riportate come media (deviazione standard)

Per quanto riguarda la stima della bone age con metodo Greulich-Pyle su
immagini densitometriche, l’età ossea media è risultata essere 12.8 anni
(±2.44), con un delta medio rispetto all’età anagrafica di + 0.7 anni (±0.98).

A scopo esemplificativo si riportano nelle pagine seguenti immagini DXA

rappresentative delle diverse età ossee.

69
 Fig. 2.17 Immagine DXA rappresentativa di polso e mano di giovane
calciatore di età anagrafica pari a 12.9 anni ed età ossea stimata pari a 13 anni.

Fig. 2.18 Immagine DXA rappresentativa di polso e mano di giovane calciatore

di età anagrafica pari a 11.3 anni ed età ossea stimata pari a 11.5 anni.

70
 Fig. 2.19 Immagine DXA rappresentativa di polso e mano di giovane
calciatore di età anagrafica pari a 10 anni ed età ossea stimata pari a 9 anni.

Relativamente alla predizione di accrescimento, le stime ottenute

utilizzando i differenti metodi sono riportate in Tabella 2.3:

Tabella 2.3 Stime di accrescimento

Metodo Altezza adulta stimata

BP 186.6 (±6.8)
BE1 185.8 (±6.09)
BE2 181.7 (±4.29)
GT 183 (±5.43)
BE3 186.4 (±5.97)

Le variabili sono riportate come media (deviazione standard)

BP=Bayley Piennau; BE1= Bayley Pinneau corretto sec BoneXpert; BE2=Target genetico
sec BoneXpert; GT= Target genetico sec Tanner; BE3= Metodo BoneXpert.

71
In Figura 2.20 la rappresentazione grafica delle differenti stime di
accrescimento come diagrammi dei quartili e degli estremi.

Fig. 2.20 Stime di accrescimento: confronto tra metodi. BP=Bayley Piennau; BE1=
Bayley Pinneau corretto sec BoneXpert; BE2=Target genetico sec BoneXpert; GT=
Target genetico sec Tanner; BE3= Metodo BoneXpert.

È stata quindi effettuata un’analisi di significatività tra le differenze rilevate

nelle stime di accrescimento (Tabella 2.4):

Tabella 2.4 Stime di accrescimento: confronto tra metodi

Comparison Test Difference in rank sum P value

BP vs BE1 17.00 P>0.05
BP vs BE2 72.50 P<0.001
BP vs GT 24.50 P>0.05
BP vs BE3 3.500 P>0.05
BE1 vs BE2 55.50 P<0.001
BE1 vs GT 7.500 P>0.05
BE1 vs BE3 -13.50 P>0.05
BE2 vs GT -48.00 P<0.01
BE2 vs BE3 -69.00 P<0.001
GT vs BE3 -21.00 P>0.05

72
Sono state osservate differenze statisticamente significative tra il metodo
BE2 (Stima del target genetico secondo BoneXpert) e tutte le altre
predizioni.

Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra le varie

stime di accrescimento basate sulla bone age né tra queste e il Target
genetico calcolato sec Tanner.

È stata poi effettuata un’analisi di correlazione con test di Spearman tra le 5

differenti metodiche (Tabella 2.5):

Tabella 2.5 Stime di accrescimento: analisi di correlazione

Coppie di variabili Spearman R P value

BP - BE1 0.93 0.0001
BP - BE2 0.47 0.003
BP - GT 0.47 0.003
BP - BE3 0.94 0.0001
BE1 - BE2 0.48 0.002
BE1 - GT 0.48 0.002
BE1 - BE3 0.99 0.0001
BE2 - GT 1 0.0001
BE2 - BE3 0.55 0.0003
GT - BE3 0.55 0.0001

È stata osservata una correlazione positiva significativa tra tutte le stime di

accrescimento ottenute.

Nei grafici seguenti sono riportati i risultati ottenuti attraverso l’analisi di

Bland-Altman per coppie di dati:

73
Fig. 2.21 Analisi di Bland Altman per metodi BP=Bayley Piennau e
BE1= Bayley Pinneau corretto sec BoneXpert.

Fig. 2.22 Analisi di Bland Altman per metodi BP=Bayley Piennau e

BE2=Target genetico sec BoneXpert.

74
Fig. 2.23 Analisi di Bland Altman per metodi BP=Bayley Piennau e
GT= Target genetico sec Tanner.

Fig. 2.24 Analisi di Bland Altman per metodi BP=Bayley Piennau e

BE3= Metodo BoneXpert.

75
Fig. 2.25 Analisi di Bland Altman per metodi BE1= Bayley Pinneau
corretto sec BoneXpert e BE2=Target genetico sec BoneXpert.

Fig. 2.26 Analisi di Bland Altman per metodi BE1= Bayley Pinneau
corretto sec BoneXpert e GT= Target genetico sec Tanner.

76
Fig. 2.27 Analisi di Bland Altman per metodi BE1= Bayley Pinneau
corretto sec BoneXpert e BE3= Metodo BoneXpert.

Fig. 2.28 Analisi di Bland Altman per metodi BE2=Target genetico

sec BoneXpert e GT= Target genetico sec Tanner.

77
Fig. 2.29 Analisi di Bland Altman per metodi BE2=Target genetico sec
BoneXpert e e BE3= Metodo BoneXpert.

Fig. 2.30 Analisi di Bland Altman per metodi GT= Target genetico sec
Tanner e BE3= Metodo BoneXpert.

78
Come si può notare nei plot delle differenze e delle medie per alcune coppie
i metodi sono sovrapponibili, con uno scarto inferiore al cm (BP/BE1 0.8
cm; BP/BE3 0.6 cm; BE1/BE3 -0.21 cm). Per altre coppie questa differenza è
maggiore, superiore al cm (BP/BE2 4.9 cm; BP/GT 3.6 cm; BE1/BE2 4.1 cm;
BE1/GT 2.7 cm; BE2/GT -1.3 cm; BE2/BE3 -4.3 cm; GT/BE3 -2.9 cm). È stata
eseguita un’analisi di correlazione all’interno del Bland Altman con i
seguenti risultati (Tabella 2.6):

Tabella 2.6 Stime di accrescimento: analisi di correlazione

Coppie di variabili Spearman R P value

BP - BE1 0.37 0.02
BP - BE2 0.44 0.005
BP - GT 0.26 0.11
BP - BE3 0.45 0.004
BE1 - BE2 0.30 0.06
BE1 - GT 0.04 0.81
BE1 - BE3 0.15 0.35
BE2 - GT -1 0.0001
BE2 - BE3 -0.29 0.07
GT - BE3 -0.02 0.88

I dati indicano una correlazione positiva statisticamente significativa

all’interno del Bland Altman tra le coppie di metodi BP/BE1, BP/BE2,
BP/BE3, e una correlazione negativa tra i metodi BE2/GT. Infine abbiamo
cercato una correlazione tra le differenze nelle stime e il delta età ossea-
cronologica (ΔBA-CA) (Tabella 2.7).

Tabella 2.7 Confronto tra metodi e ΔBA-CA

Coppie di variabili Spearman R P value

ΔBA-CA & BP - BE1 -0.70 0.0001
ΔBA-CA & BP - BE2 -0.41 0.01
ΔBA-CA & BP - GT -0.35 0.03
ΔBA-CA & BP - BE3 -0.69 0.0001
ΔBA-CA & BE1 - BE2 -0.12 >0.05
ΔBA-CA & BE1 - GT -0.06 >0.05
ΔBA-CA & BE1 - BE3 0.07 >0.05
ΔBA-CA & BE2 - GT 0.11 >0.05
ΔBA-CA & BE2 - BE3 0.13 >0.05
ΔBA-CA & GT - BE3 0.06 >0.05
79
È risultato che all’avanzare dell’età ossea rispetto all’età anagrafica si riduce
significativamente la differenza tra metodi relativamente alle coppie
BP/BE1, BP/BE2, BP/GT, BP/BE3.

80