Sei sulla pagina 1di 37

UNIVERSITA DEGLI STUDI DI GENOVA

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA


Master in Riabilitazione delle Patologie Muscolo - scheletriche
in collaborazione con lUniversit di Bruxelles

BIOMECCANICA TRAPEZIO METACARPALE:


IMPLICAZIONI IN TERAPIA MANUALE

Referente:
Diego Arceri

Tesi di:
Alessandro Silva
Ottobre,2006

INDICE

Abstract .3
Introduzione..4
Criteri di selezione degli articoli...6
Risultati12
Discussione..25
Conclusioni..35
Bibliografia..36

ABSTRACT
L'obiettivo di questo lavoro quello di valutare la biomeccanica
trapezio metacarpale e verificare il ruolo della terapia manuale.
A tal fine ho utilizzato come database medline introducendo parole
chiave, quali: biomechanics of thumbs, trapezio metacarpal joint,
thumbs AND manual therapy, anathomy of thumbs.
Tra gli abstract dal 1996 al 2006 ho scelto gli articoli che fossero in
lingua inglese, che fossero RCT o revisioni sistematiche.
Tali

articoli

trattano

dellanatomia

biomeccanica

trapezio

metacarpale ponendo particolare attenzione sulla forte influenza


della componente muscolare sulla medesima.
La

maggior

parte

degli

articoli

sottolinea

la

complessit

dellarticolazione TM e della forte rappresentazione a livello di


sistema

nervoso

centrale

dellarticolazione

stessa.

Ho

avuto

difficolt a trovare articoli che trattassero della parte relativa alla


terapia manuale. Le conclusioni a cui sono arrivato sono conseguenti
allaspetto anatomico e biomeccanico dellarticolazione e al percorso
di studi fatto.

INTRODUZIONE
Fra tutte le creature viventi, l'uomo possiede l'organo di presa pi
altamente differenziato. Questo, parallelamente allo sviluppo dei
centri nervosi, gli ha permesso di raggiungere l'apice della piramide
evolutiva.
Nei

primati,

gli

arti

anteriori

venivano

utilizzati

per

la

deambulazione ma anche per la prensione grossolana. Il sempre pi


frequente utilizzo degli arti anteriori per motivi diversi della
deambulazione

l'arrampicamento

ha

portato

lentamente

al

bipedismo. Il fatto di spostarsi sugli arti posteriori ha permesso uno


sviluppo diverso di quelli anteriori che, da puro ausilio locomotorio,
si sono trasformati in organi per la presa sempre pi perfezionati.
L'evoluzione ha portato ad uno sviluppo unico della corteccia
celebrale

deputata

al

controllo

della

mano

unitamente

al

perfezionamento anatomico dell' organo.


La sua complessit anatomica (27 segmenti ossei, 18 articolazioni,
43 inserzioni tendinee) le consente di svolgere un numero incredibile
di funzioni. Il meccanismo principale della presa fine avviene per
grazie ad un segmento in particolare: il pollice. Infatti, mentre prima
le cinque dita erano allineate, nel corso del tempo, il primo dito si
staccato e le sue articolazioni modificate fino a permettere l'
opposizione completa con tutte le altre quattro dita. L'opposizione
del pollice garantisce una presa molto pi precisa anche di oggetti di
dimensioni molto piccole. Con la prensione fine il primate passato
dall' afferrare al prendere, esaminare, studiare ed utilizzare. Insieme
4

alla capacit di utilizzare le mani per plasmare e sfruttare gli oggetti


a sua disposizione si sviluppata l'ideazione e la messa in opera: il
primo grande passo che ha permesso alla scimmia primordiale di
staccarsi dai suoi simili ed evolversi verso ci che conosciamo oggi
"l' Homo sapiens sapiens".
Il pollice possiede un'ampia libert di movimento dovuta alle
caratteristiche

anatomiche

dell'articolazione

trapezio-metacarpale

(TM) che permette di effettuare delle pinze bidigitali (1-2). Queste


consentono al primo dito di allontanarsi ed avvicinarsi al palmo della
mano

(abduzione

adduzione),

di

portarsi

anteriormente

posteriormente al palmo (anteposizione e retroposizione) ed, infine,


di rivolgere il polpastrello verso le altre dita o di allinearsi sullo
stesso piano (pronosupinazione).

( F igu r a 1 : la r t ico l a z io n e T M)

Lobiettivo del presente lavoro quello di valutare lefficacia della


terapia manuale nellarticolazione trapezio-metacarpale nel rispetto
della biomeccanica e delle forze muscolari che agiscono su di essa,
proponendo

alternative

terapeutiche

qualora

il

problema

sia

articolare o muscolare.

CRITERI DI SELEZIONE DEGLI ARTICOLI


Ho incluso nel seguente lavoro gli studi di coorte e le revisioni
sistematiche

che

trattano

la

biomeccanica

lanatomia

dellarticolazione TM e lefficacia della terapia manuale sulla


medesima. Ho escluso dalla mia ricerca gli articoli che:
-

non fossero in lingua inglese;

per cui non fosse consultabile labstract;

fossero casi di studio;

trattassero

delle

strategie

di

intervento

interessanti

larticolazione trapezio-metacarpale.

Autore, titolo
e anno

Tipo
di
studio
e
obiettivo
Revisione
sistematica
sulle diverse
funzioni delle
articolazioni
nel pollice

Popolazione

2. Bettering
PC,
Berger
RA
(4).
Functional
ligamentose
anatomy
of
the trapezium
and TM joint.
Hand
Clin
2001

Revisione
sistematica
dei legamenti
e del loro
ruolo
nella
stabilizzazion
e della TM

Non
specificata

3. Neumann
DA,.
Bielefeld
T
(5).
The
carpometacar
pal joint of
thumbs:
stability,
deformity and
therapeutic
intervention. J
Orthop Sports
Phys
Ther
2003

Revisione
sistematica
sullimportan
za della TM
nella
vita
quotidiana.
La seconda
parte
dellarticolo
non stata
presa
in
considerazion
e in quanto
tratta
tecniche
chirurgiche

Non
specificata

1. Barmakian
JT
(3).
Anatomy of
the joints of
the
thumb.
Hand
Clin.
1992

Intervento

Non
specificata

Risultato
Larticolazion
e
trapezio
metacarpale
permette
i
movimenti di
flessioneestensione,
abduzioneadduzione,
opposizione.
Il legamento
dorso-radiale
ha la funzione
di
arrestare
l'adduzione e
di favorire la
rotazione in
pronazione del
metacarpo.
Questo
legamento
un importante
stabilizzatore
dellarticolazi
one TM.

Lanalisi
stata
effettuata
utilizzando
prove
specifiche
quali
il
pinch e il
grasp.

Larticolazion
e TM permette
un
amplio
range
di
movimenti.
Essendo
spesso sede di
artrosi
il
paziente deve
essere educato
al
corretto
utilizzo delle
prese,
sottolineando
che
in
adduzione il
primo
metacarpo
tende
a
lussarsi
mentre
labduzione lo
riporta
in
sella

4.
von
Schroeder HP,
Botte MJ (6).
Anatomy and
funchional
significance
of the long
extensors to
the
fingers
and thumbs.
Cli
Orthop
Relat
Res.
2001

Revisione
sistematica
sui muscoli
intrinseci e
estrinseci
della mano
ponendo
particolare
attenzione
sullestensore
lungo
del
pollice

Non
specificata

5. Kuo LC,
Coneey WP,
Kaufman KR,
Chen QS (7).
A
Quantitative
method
to
measure
maximal
workspace of
the
trapeziomeaca
rpal
jointnormal model
development.
J
Orthop
Res.2004

Revisione
sistematica in
cui attraverso
uno
studio
tridimensiona
le si va a
valutare
le
differenze nel
massimo
range
di
movimento
della TM.

Non
specificati

I
muscoli
intrinseci ed
estrinseci
permettono
lestensione
delle
dita.
Avendo
anatomia
differente
hanno
funzioni
complementar
i alle art.
interfalangee
ma opposte
alle
metacarpofala
ngea. LELP
determina un
movimento di
estensione e
di
retroposizione
del metacarpo
sul trapezio.
Interviene
inoltre
nell'abduzione
e
nell'estension
e del polso.
Lo studio
stato
condotto
utilizzando
un
elettromag
nete
in
grado
di
valutare i
movimenti
3D
del
pollice.

I soggetti con
artrite TM, o
trauma
ottennero un
ROM minore.

6. Orthopedic
Biomechanics
Laboratori,
Mayo Clinic
and
Mayo
Foundation,
Rochester
USA
(8).
Mechanical
advantage of
the
thumb
muscles.
J
Biomech.
1998

Revisione
sistematica
sul ruolo dei
muscoli del
pollice
sullarticolazi
one TM

7 cadaveri

7.
Fabrizio
PA, Clemente
F R (9). A
variant in the
organization
of
abductor
pollicis
longus. Clin
Anat. 1996

Revisione
sistematica
sulle varianti
anatomiche
dellabduttor
e lungo del
pollice

50 cadaveri.

I
muscoli
valutati sono:
flessore lungo
la cui azione
di semplice
flessione,
flessore breve
sia flessore
che adduttore,
estensore
lungo

estensore
e
adduttore,
estensore
breve

estensore
e
abduttore,
abduttore
lungo

estensore
e
abduttore,
labduttore
breve solo
abduttore,
ladduttore
breve

flessore
e
adduttore,
lopponente
flessore
e
abduttore
In 15 cadaveri
venne trovata
una differente
organizzazion
e dellAPL.
Le azioni del
muscolo sono:
abd., est. del
primo
metacarpo sul
trapezio
e
estensione del
polso.
In
questi
15
cadaveri non
fu
rilevata
linserzione
sul trapezio.
Questo
ha
unimportante
rilevanza
clinica
in
quanto
se
linserzione
solo sul primo
metacarpo
lazione
dellAPL fa si
che
si
generino forze
9

di taglio.
8. Kaufman
KR, An KN,
Lintchy WJ
(10). In-vivo
function
of
the
thumb
muscles. CLin
Biomech.
1999

Revisione
sistematica
volta
a
quantificare
lattivit
elettrica dei
muscoli del
pollice.
Le
misurazioni
vennero fatte
in
contrazione
isometrica
volontaria
prima e dopo
aver bloccato
il
nevo
mediano al
polso.

Non
specificata.

Misurazion
i
elettromio
grafiche e
analisi
biomeccan
ica.

9.
Breteler
MD, Simura
KJ, Flanders
M
(11).
Timing
of
Muscle
Activation in
a
Hand
Movement
Sequence.
Cereb Cortex.
2006

Revisione
sistematica
volta
a
verificare il
sinergismo
dei muscoli
della mano e
del pollice.

27
pazienti
sani.

Utilizzo di
un
elettromio
grafo.

10. Young R.,


Gutnik
B.,
Moran RW.,
Thomson RW
(12).
The
effect
of
efflerange in
recovery from
fatigue in the
adductor
muscles of the
thumb.
J
Manipulative

Randomized
Clinical Trial
volto
a
valutare
lefficacia del
massaggio
sulladduttore
del pollice.

20 soggetti di
25 anni.

I soggetti
prima
vennero
sottoposti a
test
isometrico
(mano non
dominante)
poi furono
sottoposti a
una serie
di test volti
ad

La massima
forza ottenuta
si ebbe nel
movimento
della
flessione. La
regione con
massima
attivit
muscolare
varia in base
ai
muscoli
studiati.
Il
blocco
del
nervo
mediano
elimina
labilit
di
produrre forza
in abduzione.
Si not un
grosso
sinergismo in
estensione
dato
dai
quattro
estensori delle
dita associato
allinibizione
dei flessori. In
una
fase
successiva si
ebbe
lattivazione
dellabd. del
pollice,
del
flex
del
pollice,
dellabd. delle
dita e infine
del flex delle
dita. Queste
attivazioni
seguono dei
cortical
pattern
generation
specifici.
Il
ri-test
isometrico
dimostr che
dopo
un
massaggio di
5
minuti
applicato sul
primo
interspazio
dorsale non si
ottenne
nessun tipo di
vantaggio
10

Physiol Ther.
2005
11.Yang HD,
Minn
YK
(13).
Facilitation
and reciprocal
inhibition by
imagining
thumbs
abduction. J
Clin Neurosci.
2006

Revisione
sistematica
dei muscoli
agonisti
e
antagonisti
della mano.
Le
stimolazioni
transcorticali
avvennero
mentre
il
soggetto
immagina
unabduzione
tonica
del
pollice
destro. Nello
studio
la
potenziali
evocati sono
in risposta a
stimolazioni
sovra
craniche e a
livello della
radice
C7T1.
Venne
calcolato il
tempo
di
conduzion. I
potenziali
evocati
vennero presi
dallAPB e
dallAP
simultaneame
nte.

22
soggetti
sani.

affaticare
ladduttore
Vennero
utilizzate
potenziali
evocati e
stimolazio
ni
transcortic
ali.

(forza max e
recupero).
Limmaginazi
one
dellabduzion
e ha una
latenza molto
bassa
nel
potenziale
evocato
dellAPB,
nellAD pi
prolungata.
Limmaginazi
one non
significativa
in termini di
latenza
del
potenziale
evocato se la
stimolazione
a livello della
radice
cervicale.
Limmaginazi
one
dellabduzion
e del pollice
facilita
i
motoneuroni
dei muscoli
agonisti
e
facilita
linibizione
degli
antagonisti
(innervazione
reciproca).

11

RISULTATI
Molti

autori

considerano

l'articolazione

trapezio-metacarpale

un'articolazione a sella sottintendendo che le superfici articolari del


trapezio e del primo metacarpo siano perfettamente regolari con
curvature congruenti tra loro.
Secondo questa concezione i movimenti della trapezio metacarpale si
svolgono seguendo due gradi di libert:
-

anteroposizione / retroposizione - piano sagittale

abduzione / adduzione - piano frontale

La capsula relativamente lassa permette una rotazione assiale. Questo


terzo grado di articolarit fondamentale nell'opposizione del
pollice.
Recenti studi hanno modificato le acquisizioni precedentemente
accennate.
Attraverso l'utilizzo di un pantografo tridimensionale sono stati
riprodotti modelli in resina del tutto simili all'articolazione trapeziometacarpale.
Dal risultato di pu affermare che le superfici articolari del trapezio
e del primo metacarpo non sono perfettamente regolari (A.Kapandji,
1972)(14) ma sono formate da unalternanza di concavit, convessit.
Si

potuto

quindi

affermare

che

la

trapezio-metacarpale

un'articolazione atipica con superfici irregolari non congruenti e con


molteplici

assi

di

rotazione;

pu

essere

definita

come

una

"condiloatrosi atipica".
Partendo da questi nuovi studi si iniziato ad analizzare la trapezio
metacarpale nello spazio.
12

A seconda della messa in azione dei diversi muscoli lo spostamento


del primo metacarpo sul trapezio, partendo dalla posizione di riposo,
pu

essere

graficamente

indicato

sul

pollice

con

delle

linee

longitudinali (15):
-

linea

mediana

dorsale

nella

cui

direzione

avvengono

movimenti di estensione. I muscoli interessati sono l'abduttore


lungo e l'estensore breve del pollice. L' escursione massima di
quaranta gradi;
-

linea mediana volare nella cui direzione avvengono i movimenti


di flessione con un'escursione massima di venti gradi. I muscoli
interessati sono il capo profondo del muscolo flessore breve
coadiuvato dall'adduttore e dal flessore lungo del pollice;

linea ulnare nella cui direzione avvengono i movimenti di


retroposizione con un escursione massima di venti gradi. I
muscoli

interessati

sono

l'estensore

lungo

del

pollice

coadiuvato dal capo esterno del muscolo primo interosseo


dorsale;
-

linea

radiale nella cui direzione avvengono i movimenti di

anteroposizione con un escursione massima di trenta gradi. I


muscoli interessati sono l'abduttore breve e l'opponente del
pollice.

13

(Figu ra

2:

le

lin ee

long itud in ali

d ello

s p o s t a me n to d e l p r i mo me t a c a r p o su l tr ap ez io)

Non considerando la trapezio-metacarpale un'articolazione a sella si


pu affermare che il metacarpo, spostandosi da una posizione
all'altra, non compie un movimento semplice su un piano ma un
movimento complesso di rotazione assiale nel senso della pronazione
nell'anteroposizione

nel

senso

della

supinazione

nella

retroposizione.
Un ulteriore riprova a quanto scritto fin ora stata data dall'
approfondimento dell'esperienza di Brunnel il quale dimostrava
chiaramente
retroposizione

che
e

il

pollice,

passando

alla

partendo
posizione

successiva adduzione per effettuare la

da
di

una

posizione

anteroposizione

di
e

pinza volo - volare con il

polpastrello dell'indice, effettua una rotazione assiale.


Per effettuare uno studio analitico sui cambiamenti spaziali del
pollice sono state infisse all'apice del pollice di un preparato
anatomico tre sonde di lunghezza uguale e di colore diverso (triedro
retto).

14

Si dimostrato che tra gli infiniti spostamenti che il pollice pu


effettuare nel suo spazio di movimento cambia continuamente la sua
posizione spaziale tranne che in un solo piano, che pu definirsi
elementare, in cui il pollice portandosi da una posizione limite
all'altra, presenta il piano dell' unghia sempre parallelo a se stesso e
quindi non subisce alcuna rotazione assiale nel senso della prono supinazione.
Tale movimento di prono - supinazione del pollice perfettamente in
similitudine

con

movimenti

di

prono

supinazione

dell'avambraccio; infatti il pollice spostandosi dal piano in cui


avviene

il

movimento

elementare

verso

il

palmo

della

mano

(anteroposizione) si prona, mentre spostandosi verso il dorso della


mano ( retroposizione) si supina.

( Figu ra 3 : mo v ime n to po llice- av amb r a cc io )

L'ampiezza del movimento di pronazione del pollice certamente


maggiore di quello della supinazione, tale differenza giustificata
dal fatto che il pollice per effettuare delle prese a pinza necessita di
apporre il suo polpastrello a quello delle altre dita.

15

CENNI DI ANATOMIA (16-17-18)


Le

strutture

capsulo-legamentose

dell'articolazione

trapezio-

metacarpale sono fondamentali sia nel conferire stabilit sia nel


guidare i movimenti complessi del pollice.
La capsula robusta ma lassa rinforzata internamente da legamenti
sia

sul

versante

ulnare

sia

sul

versante

radiale.

Il

sistema

legamentoso molto importante in quanto, oltre a garantire stabilit,


arresta con la sua massima tensione e con l'aiuto delle strutture
muscolari i vari movimenti del metacarpo. L'inserzione dei legamenti
fa si che guidino principalmente i movimenti di rotazione assiale.

LEGAMENTI DELLA TRAPEZIOMETACARPALE


-

legamento dorso-radiale o trapezio-metacarpale esterno di


Arnold:

origina dal tubercolo dorso laterale della faccia dorsale del


trapezio

per

andarsi

inserire

sul

lato

radiale

del

primo

metacarpo. Ha la funzione di arrestare l'adduzione e di favorire la


rotazione in pronazione del metacarpo.
-

legamento dorso-ulnare o trapezio-metacarpale interno di


Arnold:

origina dal tubercolo dorso ulnare della faccia dorsale del trapezio
contorna la base del primo metacarpo per poi andarsi a inserire sul
tubercolo palmare ulnare insieme al legamento obliquo anteriore.
Ha la funzione di bloccare la retroposizione e di favorire la
rotazione in supinazione.

16

obliquo anteriore:

l'origine prossimale all'estremit distale della cresta del trapezio


o tubercolo palmare, mentre distalmente si inserisce sul tubercolo
palmare ulnare della base del primo metacarpo; tale legamento
arresta l'abduzione e la retroposizione.
-

legamento intercarpale:

origina dalla faccia radiale della base del secondo metacarpo

e,

raggiunto l'obliquo dorso-ulnare, si inserisce con quest'ultimo sul


tubercolo palmare ulnare alla base del primo metacarpo. Con
l'obliquo anteriore arresta l'abduzione del primo metacarpo (un suo
allentamento determina la sublussazione esterna della base del
primo metacarpo).

( Figu ra 4 : le ga me n ti d ella T M)

17

I MUSCOLI
I muscoli che agiscono a livello dell'articolazione TM si distinguono
in intrinseci ed estrinseci.
I primi agiscono prevalentemente a livello della trapezio-metacarpale
i secondi presiedono principalmente ai movimenti della metacarpofalangea ed interfalangea.
MUSCOLI INTRINSECI
-

Muscolo abduttore breve:

origina del retinacolo dei flessori, tubercolo dello scafoide e


tubercolo del trapezio; si inserisce sul lato radiale alla base della
falange prossimale del pollice e espansione digitale estensoria. E'
innervato dal mediano.
Consente al metacarpo un pi amplio movimento di anteroposizione
ed in minore misura di adduzione e rotazione nel senso della
pronazione.
-

Muscolo opponente del pollice:

origina dal retinacolo dei flessori e tubercolo del trapezio; si


inserisce su tutta la lunghezza del margine radiale del primo
metacarpo. E' innervato dal mediano. La sua azione sinergica a
quella dell'abduttore aumentando la sua azione di rotazione nel senso
della pronazione.
-

Muscolo flessore breve:

costituito da due fasci:


il fascio superficiale origina dal retinacolo dei flessori e dal
trapezio; il fascio profondo dal trapezoide e dal grande osso.
Entrambi si inseriscono distalmente con un unico tendine sul

18

sesamoide esterno della metacarpo falangea del pollice e sul


tubercolo esterno della base della prima falange. Sono innervati
rispettivamente: il primo dal mediano, il secondo dall'ulnare.
Il muscolo flessore breve possiede una triplice azione: antepone e
prona il primo metacarpo per opera del capo muscolare superficiale e
lo adduce ad opera del capo muscolare profondo.
-

Muscolo adduttore del pollice:

costituito da due fasci:


il fascio obliquo origina dal grande osso e dalla base del secondo e
terzo metacarpo; il fascio trasverso origina prossimalmente sul bordo
anteriore del terzo metacarpo. Entrambi si inseriscono distalmente
sul

sesamoide

interno

della

metacarpo-falangea,

mentre

un

contingente di fibre si porta dorsalmente sull'apparato estensore del


pollice. E' innervato dall'ulnare.
La sua azione quella di adduzione del metacarpo.
- Muscolo primo interosseo dorsale:
costituito da due fasci:
il fascio esterno o laterale origina dal bordo ulnare del primo
metacarpo; il fascio interno o mediale origina dal margine radiale del
secondo metacarpo. Si inseriscono entrambi sul bordo mediale del
secondo dito, principalmente a livello della base della prima falange.
E' innervato dall'ulnare.
Il fascio esterno,

facendo leva sul primo metacarpo, determina un

movimento di adduzione e retroposizione del metacarpo.

19

MUSCOLI ESTRINSECI
-

Muscolo abduttore lungo:

origina prossimalmente sulla faccia dorsale del terzo medio dell'ulna,


sulla membrana interossea e sulla faccia dorsale del terzo medio del
radio.
Si inserisce sul lato radiale del primo metacarpo.
E' innervato dal radiale. Consente l'abduzione e l'estensione del
metacarpo sul trapezio, partecipa inoltre all'estensione del polso.
-

Muscolo estensore breve:

origina sulla superfice posteriore del corpo del radio al di sotto


dell'abduttore lungo del pollice e dalla membrana interossea. Si
inserisce

distalmente sulla faccia dorsale della base della prima

falange dorsale del pollice.


E' innervato dal radiale.
La sua azione indirettamente sinergica a quella dell'abduttore
lungo.
-

Muscolo estensore lungo:

origina dal terzo medio della faccia posteriore dell'ulna al di sotto


dell'origine dell'abduttore lungo del pollice e membrana interossea.
Si inserisce distalmente sulla faccia dorsale della base della falange
distale del pollice.
E' innervato dal radiale.
Indirettamente

determina

retroposizione

del

un

metacarpo

movimento
sul

di

trapezio.

estensione
Interviene

di

inoltre

nell'abduzione e nell'estensione del polso.

20

Flessore lungo:

origina prossimalmente sulla faccia volare del terzo medio del radio
al di sotto della tuberosit bicipitale e sulla porzione vicina della
membrana interossea. Si inserisce distalmente sulla porzione volare
della base della seconda falange del pollice.
E' innervato dal mediano.
Indirettamente

consente

la

flessione

del

primo

metacarpo

sul

trapezio.

21

IMPLICAZIONI CON LA TERAPIA MANUALE (23-24-25-26)


Nella rieducazione di un distretto articolare con ridotta mobilit, ogni
tentativo di incrementare il range di movimento, che non rispetti le
caratteristiche biomeccaniche tipiche di quellarticolazione, risulter
potenzialmente dannoso per la stessa potendo provocare:
-

un tensionamento eccessivo delle superfici articolari;

un aumento della pressione articolare che si concentra su un punto


con valori massimi elevati con possibili danni cartilaginei;

reazioni flogistiche;

dolore.

Fondamentale introdurre e spiegare due termini di notevole importanza


nella

terapia

manuale.

Questi

sono

lartrocinematica

losteocinematica.
Lartrocinematica un termine cognato dai bioingenieri.
E una disciplina della fisica che descrive in modo dettagliato i
movimenti associati e reciproci dei capi articolari, denominandoli a
seconda del profilo articolare (forma piana, concava, convessa) dei due
patner ossei a contatto e del segmento (prossimale o distale) che si
muove sullaltro.
Lartrocinematica una parte della cinematica articolare.
Losteocinematica

esamina

descrive

movimenti

dei

segmenti

scheletrici nello spazio in relazione ad assi e piani di riferimento


(flessione/estensione, abduzione/adduzione, rotazione interna/esterna).
I movimenti dellartrocinematica vanno a valutare il gioco articolare
(joint play) e i movimenti angolari e traslatori.

22

Il joint play valuta lelasticit articolare ed composto da:


-

trazione: allontanamento di una superficie articolare rispetto


laltra perpendicolare il piano di trattamento;

compressione: avvicinamento di una superficie articolare rispetto


laltra perpendicolare al piano di trattamento;

scivolamento: scivolamento di una superficie articolare sullaltra


parallela al piano di trattamento

I movimenti angolari e traslatori sono i movimenti reciproci dei due


patner articolari a contatto:
ROLL o rotolamento (SWING): si verifica quando i punti della
superficie entrano in contatto con i punti dellaltro capo osseo nello
stesso intervallo. E un movimento angolare che avviene nella stessa
direzione di movimento del segmento osseo.
SLIDE o scivolamento (GLIDE): si verifica quando un solo punto della
superficie del capo osseo durante il movimento entra in contatto con vari
punti della superficie opposta. E un movimento traslatorio.
SPIN o rotazione: un movimento rotatorio di un segmento attorno al
proprio asse.
Se associamo i movimenti avremo:
ROLL e SLIDE: movimenti fisiologici in cui si muove una superficie
convessa su una superficie concava o piana. Il roll e lo slide si
verificano in direzioni opposte.
SWING e GLIDE: movimenti fisiologici in cui si muove una superficie
concava su di una convessa. Lo swing e il glide si verificano nella stessa
direzione.

23

E importante sottolineare che i movimenti puri di roll e swing


provocano una dislocazione articolare. I movimenti puri di slide e glide,
provocano impingement.
Questi concetti sullartrocinematica sono di fondamentale importanza
nellarticolazione trapezio-metacarpale. Come accennato

in precedenza

si tratta di unarticolazione a sella.


Nella flessione, la base del primo metacarpo (partner concavo) su
trapezio (partner convesso) SWING e GLIDE in direzione ulnare.
Nellestensione, la base del primo metacarpo (partner concavo) su
trapezio (partner convesso) uno SWING E GLIDE in direzione
radiale.
Nellabduzione

la base del primo metacarpo

(partner convesso) su

trapezio (partner concavo) ROLL palmare SLIDE dorsale.


Nelladduzione la base del primo metacarpo ( partner convesso) su
trapezio( partner concavo) ROLL dorsale SLIDE palmare.
Nellopposizione avremo sempre un ROLL palmare SLIDE dorsale ai
quali verr associata una TRAZIONE.

24

DISCUSSIONE

(27-28-29-30-31-32-33)

Durante la ricerca bibliografica pochi sono stati gli articoli che si sono
occupati in modo preciso e dettagliato della biomeccanica e della terapia
manuale nellarticolazione trapezio-metacarpale.
Nellaffrontare una o pi problematiche a livello dellarticolazione
trapezio-metacarpale ritengo sia utile

discriminare se si tratta di un

problema articolare o muscolare. Attraverso unaccurata anamnesi,


esame obiettivo e funzionale saremo in grado di scegliere le tecniche
terapeutiche pi appropriate.
Qualunque tecnica di trattamento deve attenersi ad alcune caratteristiche
basilari. Ogni manovra deve perseguire un obiettivo terapeutico che si
adatta alla situazione attuale del paziente e che progressivamente si
adeguer ai parametri del paziente. Dallinizio il terapista dovr
relazionarsi e conformarsi alla reattivit del paziente e allo stadio della
riparazione tessutale.
Fondamentale inoltre monitorare sempre, sia durante lesecuzione della
manovra che dopo, il feedback che arriva dal paziente.
Nello specifico quando il terapista manuale deve trattare larticolazione
TM deve scegliere la tecnica di trattamento in relazione al problema da
risolvere (diminuzione della reattivit, recupero ROM, diminuzione
delledema), allobiettivo da raggiungere (recupero della funzionalit di
un distretto, riduzione del dolore), alla strategia da raggiungere (iniziare
con movimenti piccoli / medi, in direzione opposta alla restrizione /
stessa direzione, con uno o pi tipi di movimento, con movimenti rapidi /
lenti).

25

Possiamo fare un esempio. Se abbiamo unarticolazione TM dolente e


limitata in opposizione a seguito di un processo flogistico, il nostro
obiettivo terapeutico primario sar quello di favorire la guarigione dei
tessuti interessati senza evocare dolore. La strategia che utilizzeremo
comprender tecniche indirette quali trazioni, oscillazioni e adduzione.
Non lavoreremo sul recupero del ROM ma insisteremo sulla stimolazione
di

MECCANOCETTORI

mantenute

per

un

utilizzando

tempo

produzione

di

endorfine

fisiologico

del

GATE

tecniche

prolungato

(20

fondamentali

CONTROL

ad

minuti)

per

alta
per

favorire

(lavoreremo

sulla

frequenza
ottenere

il

la

principio

TOE

ZONE-

ZONA1). Se la tecnica ad alta frequenza viene utilizzata come warm-up


prima di altre tecniche bastano pochi minuti.
Una volta diminuita la fase infiammatoria potremo utilizzare tecniche
pi dirette utilizzando manovre che vanno verso la restrizione. In questo
caso sappiamo che nellarticolazione TM in abduzione si verifica un
ROLL palmare associato ad uno SLIDE dorsale al quale si aggiunge una
TRAZIONE. Inizialmente recupereremo lo SLIDE (prepariamo le fibre
collagene, matrice, capsula, legamenti, ecc.), successivamente si potr
associare un piccolo movimento angolare (stressano la capsula ma
riflettono

il

movimento

fisiologico).

nellaumentare le ampiezze delle

Lultimo

step

consiste

manovre, aggiungendo un altro

movimento su un altro piano, fino ad arrivare alla tecnica completa che


riproduce il gesto di quel distretto.
Il COCKPIT MODEL un sistema di riferimento per la gradazione dei
parametri di trattamento. In base allo stadio della patologia (acuto,
subacuto,

cronico,

stabilizzato)

si

adegueranno

parametri

delle

26

manovre. Allinizio del trattamento, gli indicatori dei vari COCKPIT


saranno posizionati a sinistra (ritmo veloce, piccola ampiezza, tecniche
indirette e aspecifiche, trazioni oscillazioni, poche componenti di
movimento, molte ripetizioni, intensit di grado 1 2). Parallelamente
alla diminuzione delle reattivit e al miglioramento della situazione
patologica, tutti gli indicatori si sposteranno verso destra alla ricerca di
movimenti angolari di maggior ampiezza, posizioni mantenute per pi
tempo, maggior numero di componenti etc.
E importante sottolineare come l infiammazione articolare traumatica o
reumatica sia sottolineata dal partner capsulare. Il partner capsulare
dellarticolazione trapezio-metacarpale dato da flessione e abduzione
pi limitate dell estensione( talvolta sublussante).
Per regolare lintensit della stimolazione da erogare occorrer riferirsi
al DIAGRAMMA DI VIIDIK sulla risposta delle fibre alla stimolazione
elastica.
Le fibre collagene che formano la capsula sono organizzate in modo
irregolare per consentire mobilit su pi piani. Quando la capsula viene
stirata le fibre si orientano verso la tensione prodotta dallallungamento
ONDE PARALLELE. Se lallungamento persiste le fibre continuano a
scivolare le une sulle altre RETTE PARALLELE fino ad arrivare ad un
punto in cui inizialmente non terranno pi le strutture che tengono unite
le fibre collagene (CROSS- LINKS) poi si arriver alle stesse fibre
collagene.

27

Per andare a lavorare su unarticolazione trapezio-metacarpale cos come


ogni altra articolazione con limitazione del ROM fondamentale avere
queste conoscenze e sapere che possiamo utilizzare 2 tipi di tecniche:
-

STATIC PLASTIC DEFORMATION: tecnica poco rischiosa in


quanto lontana dal punto di rottura. Si arriva allend feel e
mantiene la posizione per un periodo progressivamente crescente
(20- 30- 40). Una volta rilasciata la tensione la struttura non
torner al punto di partenza ma rimarr un po pi lunga. Questo
tipo di manovra ripetibile per numerose volte (10 - 12 - 15).

DINAMIC PLASTIC DEFORMATION: tecnica molto rischiosa in


quanto va oltre lend feel ma rimane sotto il punto di rottura.
Lesperienza in vitro ha evidenziato che il guadagno elastico dopo
4-5-6 ripetizioni non pi incrementabile. La deformazione
plastica dinamica lavora nella zona di deformazione plastica e poi
ritorna.

Come accennato in precedenza linfluenza dei muscoli nellarticolazione


trapezio-metarpale molto importante. Sicuramente la patologia che
colpisce con maggiore incidenza la TM lartrosi (rizoartrosi).
Le forze muscolari che agiscono a livello della TM devono essere
considerate. Secondo la legge di Wolf la forma dei capi di ogni
articolazione dipende dalle forze che su di esse agiscono; inoltre, il
movimento pu essere pi o meno fisiologico o dannoso a seconda delle
unit muscolo-tendinee che agiscono sull'articolazione.

28

Nella trapezio-metacarpale agiscono due gruppi di forze che determinano


un effetto dannoso di frizione tangenziale. Una componete poco
considerata la forza basculante sulla base del primo metacarpo
esercitata dall'adduttore lungo del pollice quando adduce la testa del
metacarpo.
L'altra componente dannosa e certamente pi importante quella
esercitata dall'abduttore lungo del pollice (APL) che, tirando sulla base
del primo metacarpo, tende a lussarlo quando lunit tendinea inserita
solo sul primo metacarpo.
Le osservazioni clinica e radiografico - cinematica dimostrano che,
mentre nella adduzione forzata, sotto le forze suddette, la base del primo
metacarpo si lussa, nella abduzione la base del metacarpo si mette
solidamente "in sella "sul trapezio.
Anche l'opposizione forzata esercita un'azione sublussante (in senso
dorso-ulnare) per questa un evenienza molto pi rara.
L'APL un muscolo multiforme proprio per le vicende evolutive dell'
opposizione (19-20).
Nel 1989 si fece una ricerca anatomica sistematica su 100 mani prese
dall'Istituto di Anatomia della Facolt di Medicina di Parigi che permise
di trovare 24 diversi modi di distribuzione distale dei tendini dell'APL.
Tra queste modalit nel 72% dei casi si aveva almeno una inserzione sul
trapezio,

ma,

nel

19%

dei

casi

l'inserzione

era

duplice.

Questa

percentuale deve far ammettere che non anomala l'inserzione sul


trapezio bens la sua assenza. Esiste quindi un'unit muscolo-tendinea
(UMT) che si inserisce sul trapezio. E' opportuno chiamare tale UMT
muscolo abduttore del carpo in quanto nella sua azione "tira" non solo

29

sul primo metacarpo ma anche sul trapezio deviando in abduzione il


carpo. L'assenza di questa UMT fa si che la forza dell'APL si eserciti
solo sulla base del primo metacarpo con effetto dannoso di frizione, di
"taglio".
La terapia manuale in queste situazioni fondamentale per insegnare al
paziente guidandolo manualmente alla corretta ergonomia.
Il terapista manuale dovr valutare le caratteristiche del dolore a riposo
e durante le attivit della vita quotidiana e lavorative, la forza, l'arco di
movimento, la presenza di eventuali deformit; devono essere tenute
presenti l'et, il sesso e le esigenze funzionali del soggetto, sia
nell'attivit lavorativa che in quella ricreativa. L'esame clinico deve
essere completato dalla valutazione delle immagini radiografiche.
Per una corretta economia articolare bisogna insegnare al paziente la
giusta attuazione della presa a pinza (21-22), che deve essere effettuata
opponendo il polpastrello del pollice alle altre dita lunghe, con il primo
metacarpo ben abdotto (posizione questa in cui la trapezio-metacarpale
pi stabile). Devono essere evitate le prese realizzate con l'adduzione del
primo dito contro il bordo radiale del secondo raggio; tale presa
contribuisce alla sublussazione del primo metacarpo.
In una problematica quale lartrosi trapezio metacarpale un principio di
trattamento

estremamente

utile

la

mobilizzazione

passiva

in

compressione(34) e la mobilizzazione attiva in assenza di dolore. Questa


metodica

di

trattamento

utile

per

migliorare

le

caratteristiche

viscoelastiche del liquido sinoviale e la capacit di carico della


cartilagine. Nelleffettuare la compressione opportuno rispettare alcuni
parametri:

30

ritmo

lento,

mantenendo

la

compressione

per

un

periodo

sufficientemente lungo per fare uscire le sostanze di rifiuto;


-

rilascio lento della compressione, per permettere alla cartilagine di


assorbire nuovo liquido;

introdurre compressioni durante il movimento.(da evitare nelle


condropatie di 3 4).

Nelleffettuare la mobilizzazione attiva possiamo essere molto efficaci


utilizzando le tecniche di Mulligans Mobilization with Movement. Al
paziente viene insegnato il corretto movimento ad esempio labduzione
della TM. Quando in grado di effettuare il gesto correttamente il
terapista accompagner e accentuer il movimento, in questo caso
lavorer sullo slide dorsale.

Oltre alla parte ergonomia il ruolo del terapista manuale fondamentale


in alcuni problemi tipici dei muscoli che da radio e ulna (es. abduttore

31

lungo del pollice, estensore breve del pollice) si vanno a inserire sul
trapezio o sul primo metacarpo o su entrambi i capi articolari. Questo
aspetto molto importante: non si deve prestare attenzione solo alla
singola articolazione trapezio - metacarpale ma considerarla soprattutto
nel gesto sportivo la parte finale di un movimento complesso che ha
origine in altre articolazioni.
La pi frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso
compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza
associata a uninclinazione ulnare del polso (servizio del tennis).
Clinicamente

viene

chiamata

tenosinovite

stenosante

dellestensore

breve (EBP) e della guaina tendinea dellabduttore lungo (ALP) nel


primo compartimento dorsale. I sintomi tipici sono il dolore e la
dolorabilit

localizzati

sulla

faccia

radiale

del

polso.

Il

test

di

Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite (di de Quervain).


Con questo test si provoca uno stress sullALP e sullEBP ponendo un
pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente
il polso. La terapia manuale in questo caso pu essere estremamente
utile. In alcuni casi linteresse dei nervi radiale e muscolocutaneo viene
erroneamente considerato tenosinovite stenosante. Utilizzando test di
neurodinamica possiamo fare diagnosi differenziale per poi effettuare il
trattameto pi efficace. Se il problema legato allinteressamento del
nervo radiale possiamo andare a lavorare le interfacce e il decorso del
nervo radiale. In una seconda fase in cui la reattivit diminuita si
lavora il nervo con tecniche di scivolamento e tensione. Se il problema
prettamente muscolare, oltre a dare corrette indicazioni al paziente su

32

una corretta ergonomia, imposteremo un training eccentrico sui muscoli


interessati dalla tenosinovite.
La sindrome da intersezione del polso la localizzazione prossimale
della tenosinovite di de Quervain. I muscoli e i tendini del primo e
secondo compartimento dorsale (estensore radiale breve del carpo,
estensore radiale lungo del carpo, estensore breve e lungo del pollice) si
incrociano secondo un angolo di 60, tre dita circa sopra al polso sulla
faccia

dorsale.

Questa

sindrome

da

sovraccarico

frequente

nel

canottaggio, sci, sport con racchetta e sollevamento pesi.


Le tecniche di terapia manuale sono assimilabili alla tenosinovite di de
Quervaint.
In alcuni casi sar opportuno valutare anche il rachide cervicale, le
radici che vanno da C5 a T1 possono dare dolore riferito alla regione
trapezio metacarpale.

CONCLUSIONI
33

In conclusione possiamo sottolineare la complessit dellarticolazione


trapezio

metacarpale

dal

punto

di

vista

biomeccanico,

anatomico

sottolineando la forte rappresentazione della stessa a livello di sistema


nervoso centrale.
Limplicazione della terapia manuale sulla TM senza dubbio molto
importante anche se gli studi sulla medesima sono scarsi.
Le conclusione a cui sono arrivato derivano da uninterpretazione
dell'articolazione nel suo insieme.
La terapia manuale e le regole alla base dellartrocinematica sono
fondamentali in eventuali problemi articolari.
La forte influenza della componente muscolare deve essere considerata
sia come causa di degenerazione dellarticolazione sia come generatrice
di patologie specifiche.
Per questo il terapista manuale deve insegnare e guidare alla corretta
ergonomia del gesto e agire direttamente sulle patologie specifiche che
possono colpire larticolazione (es. tenosinovite stenosante o interesse
del nervo radiale) andando a lavorare con tecniche di neurodinamica o
training eccentrico sulla muscolatura.

BIBLIOGRAFIA
34

1. Caroli A., Celli L., Galli G. La trapezio-metacarpica non un articolazione


a sella. Riv. Chir. Mano 3, 130-135, 1980.
2. Bonola A., Caroli A., Celli L. La mano. Ed. Piccin Padova 160, 183, 262,
1981.
3. Barmakian. Anatomy of the joint of the thumbs. Hand Clin.1992 Nov; 8
(4): 683-91
4.

Bettinger PC,

Berger RA. Funcional ligamentous anatomy of the

trapezium and trapeziometacarpal joint. Hand Clin. 2001 May; 17 (2): 15868, vii.
5.

NeumannDA, Bielefeld T. The carpometacarpal joint of the thumb:


stability, deformity, and therapeutic intervention. J Orthop Sports Phys
Ther. 2003 Jul; 33 (7): 386-99.

6.

von Schroeder HP, Botte MJ. Anatomy and functional significance of the
long extensors to the fingers and thumbs. Clin Orthop Relat Res. 2001 Feb;
(383): 74-83.

7.

Kuo LC, Cooney WP 3rd, Kaufman KR, Chen QS, Su FC, An KN. A
Quantitative

method

to

measure

maximal

workspace

of

the

trapeziometacarpal joint-normal model development. J Orthop Res. 2004


May; 22 (3): 600-6.
8.

Smutz WP, Kongsayreepong A, Hughes RE, Niebur G, Cooney WP, An


KN. J Biomech. 1998 Jun; 31 (6): 565-70.

9.

Fabrizio PA, Clemente FR. A variantion in the organization of abductor


pollicis longus. Clin Anat. 1996; 9 (6): 371-5

10. Kaufman KR, An KN, Linchy WJ, Cooney WP, Chao EY. In vivo
function of the thumbs. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1999 Feb; 14 (2):
141-50.

35

11. Breteler MD, Simura KJ, Flanders M. Timing of Muscle Activation in a


Hand Movemet Sequence. Cereb Cortex. 2006 May 12.
12. Young R, Gutnik B, Moran RW, Thomson RW. The effect of effleurange
massage in recovery fatigue in the adductor muscles of the thumb. J
Manipulative Physiol Ther. 2005 Nov Dec; 28(9): 696-701.
13. Yang HD,

Minn UK, Son IH,

Suk SH. Facilitation and reciprocal

inhibition by imagining of thumbs abduction. J Clin Neurosci. 2006 Feb;


13(2): 245-8.
14. Kapandji A. La rotation du pouce sur son axe longitudinal lors de
l'opposition ( Etude gometrique et mcanique de la main) Rev. Chir.
Orthop. 58, 4, 273-289, 1972).
15. Catalano F., Ceruso M., Luchetti R., Passeretti U. La rizoatrosi.

Ed.

Mattioli. Parma, 1996.


16. Kendal F.P. I muscoli funzione e test 237-261, 2000.
17. Netter F.H. Atlante di Anatomia Umana 426-444, 426-444, 1996.
18. Lockhart R.D, Hamiltom G.F, Fyfe F.W. Anatomia del corpo umano 226234, 1987.
19. Brunelli G.A., Brunelli G.R. Anatomical study og distal inserction of the
abductor pollicis longus. Concept of a new musculotendineous unit: the
abductor carpi muscle. Ann. Hand Sur. 10, 569-576, 1991.
20. Brunelli G.A., Brunelli G.R. El muscolo abductor del carpo. Rev. Espan..
Cir. Mano 18, 47-53, 1991.
21. Ceruso M., Innocenti M., Angeloni R., Lauri G., Bufalini C. Lartrosi del
primo raggio digitale. Rivista di chirurgia della Mano 20: 67-75, 1991.
22. Mathiowetz V., Weber K., Volland G., Kashman N. Reliability and validity
of grip and pinch strength evaluations. J. Hand Surg 9a: 222-226, 1984.

36

23. Dr. Bautmans I. Appunti dalle lezioni del Corso di Formazione Avanzata in
terapia Manuale Universit di Genova Anno Accademico 2000 2001.
24. Bienfaitfd S. - Fisiologia della terapia manuale Roma 1990.
25. Dr Cattrysse E. - Appunti dalle lezioni del Corso di Formazione Avanzata
in Terapia Manuale Universit di Genova Anno Accademico 2000
2001.
26. Kapandji I.A. Fisiologia Articolare 2 Arto inferiore Vigot Monduzzi
Ed. Marzo 1994.
27. Maitland G.D. Manipolazione Periferica Piccin -1998.
28. Cyriax J. Manuale illustrato di Medicina Ortopedica Piccin -1993.
29. Lewit K. Terapia Manipolativa nella riabilitazione dellApparato
Locomotore Masson Milano 2000.
30. Minamikawa Y, Peimer CA, Cox WL, Sherwin FS. de Quervains
syndrome : surgical and anatomical studies of the fibroosseeours canal.
Orthopaedics. 14 : 545, 1991.
31. Strickland JW, Idler RS, Creighton JC. Hand clinic de Quervains
stenosing tenovitis. Indiana Med 83 (5): 340, 1990.
32. Totten

PA.

Therapists

management

of

de

Quervains

desease.

Rehabilitation of the Hand, Surgery and Therapy. St Louis, Mosby, 1990.


33. Dr. Butler DS. Appunti del corso Mobilizzazioni del Sistema Nervoso
corso di secondo livello. Applicazioni Cliniche. 2006
34. Culav M, Clark CH, Merrilees MJ. Connettive tissues: matrix composition
and its relevance to physical therapy. 1999

37