A.l.

KAPANDJI
Ex Interno degli Ospedali di Parigi
Ex Direttore della Clinica chirurgica della Facoltà di Medicina di Parigi
Assistente degli Ospedali di Parigi
Membro della Società francese di Ortopedia e Traumatologia
Presidente (1987-1988) della Società francese di Chirurgia della Mano (GEM)
Membro della Società americana e della Società italiana di Chirurgia della Mano

ANATOMIA FUNZIONALE
Prefazione del Professar Gérard Saillant

Edizione Italiana curata dal Dott. Paolo Alberto Pagani

Medico-Chirurgo Specialista in Clinica Ortopedica-Traumatologica e Fisio-Chinesiterapia Ortopedica
già Aiuto di Ortopedia e Traumatologia dell'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bolog na

Ili
6a edizione

1. Rachide
2. Cintura pelvica
3. Rachide lombare
4. Rachide dorsale
5. Rachide cervicale
6. Testa

539 disegni originali dell'autore

MALOINE - MONDUZZI EDITORIALE

©Copyright 2009 Éditions Maloine, 27 Rue de l'École de Médecine, 75006 Paris, France

Titolo originale: A. I. Kapandji- Anatomie fonctionelle, Tome 3. Rachis, Ceinture pelvienne, Rachis lombal, Rachis dorsal, Rachis cervical,
Tète (6e édition)

ISBN 978-88-6521-038-3

Tutti i diritti letterari e artistici sono riservati.

È vietata qualsiasi riproduzione, anche parziale, di quest'opera.
Qualsiasi copia o riproduzione effettuata con qualsiasi procedimento (fotocopia, fotografia, microfilm, nastro magnetico, disco o altro) costi­
tuisce una contraffazione passibile delle pene previste dalla Legge 22 aprile 194 1 n. 33 e successive modifiche sulla tutela dei diritti d'Autore.

©Copyright 2011 Monduzzi Editoriale S.r.l.-via Meucci 1 51 1 7-430 1 5 Noceto (PR)

www. monduzzieditore.it

Traduzione italiana a cura di Marie-Caroline Marguier

Revisione dell'edizione italiana a cura del Dott. Paolo Alberto Pagani

I Ristampa ottobre 2012- Éditions Maloine

 A mia moglie
A mia madre, pittrice
A mio padre, chirurgo
A mio nonno materno
Prefazione alla seconda edizione italiana
sulla 6a francese
Grazie all 'impegno della casa Editrice Monduzzi il testo di Fisiologia articolare di A.l. Kapandji viene ristampato in lingua
italiana. L' edizione precedente italiana, dello stesso editore, era del 1 994, ma, come hanno ben illustrato, l ' autore e l 'editore
francese, questa non è una ristampa ma una nuova edizione, sia nella veste editoriale, a colori, sia per l 'arricchimento del testo;
1 6 anni non sono pochi per un testo di Fisiologia articolare di cui la prima edizione risale al 1965!
Anche il titolo è stato modificato in Anatomia funzionale per meglio indicare le caratteristiche di questa opera: unire alla precisa
descrizione anatomica una seducente analisi di biomeccanica del corpo umano, con esaurienti ed acuti riferimenti alla funzione
ed alle patologie.
A mio parere è un capolavoro di filosofia cartesiana applicata all ' anatomia umana.
Le prefazioni ai tre volumi dell'opera di Kapandji scritte da famosi chirurghi ortopedici francesi e le traduzioni nelle varie lingue
dimostrano l' importanza di questo testo per tutti coloro che si interessano di Apparato locomotore e mi dispensano da ulteriori
commenti.
Dopo aver curato la prima traduzione in italiano del 1 994 sulla 5a francese, ho affrontato questo rinnovato impegno nella
convinzione che questi 3 volumi siano tuttora indispensabili sia per gli studenti di medicina che di tutte le professioni affini, e
forse non solo per gli studenti, un "rappel" è sempre opportuno anche dopo anni di professione medico-chirurgica.
Il lessico francese di Kapandji, oltre che preciso, è coinvolgente, con esempi e riferimenti non solo scientifici, che dimostrano
una cultura eclettica "enciclopedica"; ho cercato, nel limite che ogni traduzione comporta, di conservare queste caratteristiche
pure nella versione letterale italiana. L'impegno è stato totale, spero che il risultato sia adeguato.

Dott. Paolo Alberto Pagani

Medico-Chirurgo
Specialista in Clinica Ortopedica-Traumatologica
e Fisio-Chinesiterapia Ortopedica
già Aiuto di Ortopedia e Traumatologia dell'Istituto
Ortopedico Rizzoli di Bologna

Prefazione alla 6a edizione

Il rachide non è più una struttura anatomica misteriosa dalla fisiologia incomprensibile come è ben spiegato in questo libro.
Malgrado le modificazioni proprie nelle differenti età - cervicale, toracico, lombare e sacro - i principi strutturali e funzionali
rimangono identici a qualunque età. Per quanto riguarda la fisiologia è, in realtà, semplice e logica .... Purtuttavia, quante stupidità
se ne possono dire, scrivere o fare sul rachide!
Tutto si chiarisce dal momento che si comprende che le due funzioni principali sono la stabilità e la motilità, mentre assicura la
protezione dell'asse neurale e sapendo che bisogna trovare un equilibrio tra le due funzioni: l 'eccesso dell'una può agire
negativamente sull'altra. Alla sommità della colonna vertebrale si trova la testa, che adempie ad un ruolo sociale e di relazione
nella misura in cui essa ospita i cinque sensi (di cui quattro in relazione diretta con il cervello).
Il grande merito di Adalbert l. Kapandji è di aver dimostrato tutto questo semplicemente, in modo molto naturale, grazie ad un
testo chiaro, ben comprensibile, aiutato da schemi e disegni a colori di una semplicità straordinaria. Con questo libro, tutto appare
così evidente come l'uovo di Cristoforo Colombo ... e lo stesso mito di un rachide complicato svanisce.
Ancora arricchita in occasione di questa 6a edizione, questa opera di riferimento e di riflessione si legge, per non dire si divora,
tanto il soggetto è avvincente e la forma eccellente, didattica e seducente.Questa sarà dunque utile, vuoi indispensabile, sia agli
studenti in medicina che a tutti i terapeuti interessati all'apparato locomotore: ortopedici, reumatologi, medici di fisiatri, nemi­
chirurghi o chinesiterapisi, osteopati, e pure musicisti e gli sportivi di alto livello curiosi di comprendere la loro corretta
meccamca.
Grazie ad Adalbert I. Kapandji per aver così potuto ristabilire certe verità elementari.

Prof. Gérard Saillant

Membro dell 'Accademia di Chirurgia
Anziano Decano della Facoltà di Medicina Pitié Salpètrière (Paris VI)
Anziano Chef de Service di Ortopedia dell'Ospedale Pitié Salpètrière
Prefazione alla sa edizione
La fisiologia del rachide non è tanto facile da capire per i chirurghi, anche specializzati nelle patologie dell'apparato motore.
Bisogna che un uomo si consacri a questo lavoro, che abbia il senso della meccanica, i l gusto della precisione, la visione dello
spazio in tre dimensioni, il tutto associato ad un capacita didattica con una attitudine semplificatrice.
Queste sono le qualità di Kapandji che lo ha saputo fare con un vero talento artistico, unendo la precisione all'estetica, ed anche
un ingegno sorprendente nella presentazione. Tutti noi abbiamo appreso l ' anatomia su degli schemi, ma questi erano piatti e fissi:
con il lavoro di ritaglio, Kapandji a creato lo schema in tre dimensioni mobile.
Il compito didattico era più difficile a livello del rachide: i movimenti complessi sono più duri da comprendere e da spiegare.
Questa impresa, già ragguardevole nei primi due volumi, è ancora più evidente in questo che ho l ' onore di presentare.
Il successo è, a mio avviso, completo. Invito i giovani chirurghi ad avere questa opera a loro disposizione. Non dubito che
facilitando la comprensione della meccanica rachidea, spiegando i disturbi che causano le deformità, questo libro contribuisce
grandemente ai progressi cosi importanti che fa e farà la terapia delle lesioni del rachide.

Prof. R. Merle d'Aubigne

Avvertenze alla 6a edizione

Questa nuova edizione del 3° Volume della Fisiologia articolare è in linea con quella del l o Volume: non solo tutti gli schemi
sono stati rifatti a colori, ma ne sono stati aggiunti così come delle nuove pagine, determinando così un rifacimento totale del
testo. I termini anatomici seguono la Nomenclatura internazionale. I capitoli esistenti sono stati arricchiti: per esempio quello
del Rachide cervicale è aumentato di una pagina sul l 'arteria vertebrale, che contrae dei rapporti così stretti con le vertebre che
si trova esposta in corso di manipolazioni maldestre. La conoscenza approfondita del peduncolo vertebrale ha permesso un
grande progresso nella chirurgia vertebrale, grazie all'introduzione della vite peduncolare. Nel capitolo del rachide lombare,sono
state esaminate le differenti posture della vita quotidiana o professionale. Sono stati aggiunti dei capitoli, come quello che tratta
della pelvi con una descrizione funzionale del perineo nelle attività fisiologiche della minzione, della defecazione, dell'erezione
o del parto. Un capitolo nuovo sulla Testa permette di descrivere la fisiologia dell'articolazione temporo-mandibolare, assente
nell 'edizione precedente, ma indispensabile per l 'alimentazione. Si potrà così anche scoprire i movimenti dei globi oculari corri­
spondono per la fisiologia ad un'enartrosi perfetta. questa articolazione sferica ideale, comparabile a quelle dello stesso tipo,
come l ' anca e la spalla, soggiace agli stessi imperativi meccanici, e la fisiologia del muscolo obliquo è spiegata in relazione allo
sguardo patetico ... Il tutto, illustrato da nuovi disegni originali.
Infine, questa sesta edizione del 3 o Volume, come quella del l o Volume è a tutti gli effetti un nuovo libro, sia per la presentazione
che per il suo contenuto, e merita di rinnovare l 'attenzione dei lettori interessati alla biomeccanica del corpo umano.

VIli
Indice generale

Capitolo 1 - Il rachide nel suo insieme 2

L 'uomo è un vertebrato .......................................................................................................................................................... 2
Il rachide,asse a tiranti............................................................................................................................................................ 4
Il rachide,asse corporeo e custode dell'asse nervoso ............................................................................................................. 6
Le curvature del rachide nel suo insieme............................................................................................................................... 8
La comparsa delle curvature rachidee.................................................................................................................................... lO
Costituzione della vertebra tipo.............................................................................................................................................. 12
Le curve rachidee ................................................................................................................................................................... 14
Struttura del corpo vertebrale ................................................................................................................................................. 16
Le divisioni funzionali di una vertebra .................................................................................................................... .............. 18
Gli elementi di connessione intervertebrale ........................................................................................................................... 20
Struttura del disco intervertebrale .......................................................................................................................................... 22
Il nucleo polposo paragonato ad un giunto ............................................................................................................................ 24
Lo stato di precompressione del disco e l'autostabilità dell'aticolazione disco-vertebrale................................................... 26
La migrazione di acqua nel nucleo polposo........................................................................................................................... 28
Gli sforzi di compressione sul disco ................................................................................................................................ ...... 30
Variazioni del disco a seconda del livello.............................................................................................................................. 32
Movimenti elementari nel disco intervertebrale................................................... .............................................................. .... 34
Rotazione automatica del rachide durante l'inclinazione laterale ......................................................................................... 36
Ampiezza globale della flesso-estensione del rachide........................................................................................................... 38
Ampiezza globale dell'inclinazione laterale .......................................................................................................................... 40
Ampiezza globale della rotazione del rachide ....................................................................................................................... 42
Valutazione clinica delle ampiezze globali dei movimenti del rachide................................................................................. 44

Capitolo 2 - La cintura pelvica 46

La cintura pelvica nell'uomo e nella donna ........................................................................................................................... 48
Modello meccanico della cintura pelvica............................................................................................................................... 50
Architettura della cintura pelvica ........................................................................................................................................... 52
Le superfici dell'articolazione sacro-iliaca ............................................................................................................................ 54
La faccetta auricolare del sacro e i tipi del rachide.......................................................................................................... ...... 56
I legamenti dell'articolazione sacro-iliaca ............................................................................................................................. 58
La nutazione e la contronutazione.......................................................................................................................................... 60
Le diverse teorie sulla nutazione............................................................................................................................................ 62
La sinfisi pubica e l'articolazione sacro-coccigea ................................................................................................................. 64
Influenza della posizione sulle articolazioni della cintura pelvica ........................................................................................ 66
La parete pelvica.............................................................................. .......................... ............................................................. 68
Il diaframma inferiore della pelvi........................................................................................................................................... 70

Il peri neo femminile ........................................................................ ................................................................................... .... 72

I volumi addominali-pelvici ................................................................................................................................................... 74

Il parto .................................................................................................................................................................................... 76
Minzione e defecazione: esempio del perineo femminile...................................................................................................... 78
Il perineo maschile .......................................................................... ............................................................................. .......... 80

I reperi esterni della pelvi: losanga di Michaelis e piano di Lewinneck ............................................................................... 82

Capitolo 3 - Il rachide lombare 84

Il rachide nel suo complesso ..................... ......................... ............. ......................................................................... ..... ......... 86

Costituzione delle vertebre lombari ....................................................................................................................................... 88

11 sistema legamentare a livello del rachide lombare............................................................................................................. 90

Fesso-estensione e inclinazione del rachide lombare............................................................................................................. 92

Rotazione nel rachide lombare ............................................................................................................................................... 94

Cerniera lombo-sacrale e spodilolistesi.................................................................................................................................. 96
I legamenti ileo-lombari e i movimenti della cerniera lombo-sacra! e................................................................................... 98
l muscoli del tronco in una sezione orizzontale..................................................................................................................... l 00
I muscoli posteriori del tronco ........................................................ ....................................................................................... I 02

Ruolo della terza vertebra lombare e della dodicesima dorsale............................................................................................. 104

I muscoli laterali del tronco.................................................................................................................................................... l 06

l muscoli della parete addominale: il retto ed il trasverso ..................................................................................................... l 08
I muscoli della parete addominale: i muscoli obliquo interno ed esterno ............................................................................. Il O
I muscoli della parete addominale: il profilo del punto di vita.............................................................................................. 112

I muscoli della parete addominale: la rotazione del tronco ................................................................................................... 114

I muscoli della parete addominale: la flessione del tronco.................................................................................................... 116

I muscoli della parete addominale: l 'appianamento della lordosi lombare ........................................................................... 118
Il tronco considerato come una struttura gonfiabile. Manovra di Valsalva............................................................ ............... 120

Statica del rachide lombare i posizione eretta........................................................................................................................ 122

Posizione seduta ed eretta asimmetrica: il rachide dei musicisti........................................................................................... 124

Posizione seduta e sdraiata e il decubito................................................................................................................................ 126

Ampiezza della flesso-estensione del rachide lombare.......................................................................................................... 128

Ampiezza dell'inclinazione laterale del rachide lombare...................................................................................................... 130

Ampiezza della rotazione del rachide dorso-lombare............................................................................................................ 132
Il forarne di coniugazione e il colletto radicolare ................................................................................ .................................. 134
Diversi tipi di ernia discale..................................................................................................................................................... 136
Ernia del disco e meccanismo della compressione radicolare ............................................................................................... 138

Il segno di Lasègue................................................................................................................................................................. 140

Capitolo 4- Il rachide dorsale e il torace 1 42

La vertebra dorsale tipo e la dodicesima dorsale ................................................................................................................... 1 44

Flesso-estensione e inclinazione laterale del rachide dorsale................................................................................................ 1 46
Rotazione assiale del rachide dorsale..................................................................................................................................... 1 48
Le articolazioni costo-vertebra!............................................................................................................................................. 150
Movimenti delle coste nelle articolazioni costo-vertebrali ............................................... ........................ ......... .................. .. 1 52
Movimenti delle cartilagini costali e dello sterno.................................................................................................................. 1 54

Le deformazioni del torace nel piano sagittale durante l'inspirazione .................................................................................. 156
Meccanismo di azione dei muscoli intercostali e del muscolo triangolare dello sterno........................................................ 158
Il diaframma e il suo meccanismo d'azione........................................................................................................................... 160

I muscoli della respirazione.................................................................................................................................................... 1 62

Rapporti di antagonismo-sinergia fra il diaframma e i muscoli addominali ......................................................................... 1 64
La circolazione del!' aria nelle vie respiratorie....................................................................................................................... 166
I volumi respiratori................................................................................................................................................................. 168
Fisiopatologia respiratoria...................................................................................................................................................... 170
Tipi di respirazione: gli sportivi, i musicisti e gli altri ............... ..................................................... ........................... ........... 1 72

Lo spazio morto...................................................................................................................................................................... 1 74
La compliance toracica........................................................................................................................................................... 1 76
Il movimento elastico delle cartilagini costali ...... ................................................................... .................... .. ........................ 178
Meccanismo della tosse Manovra di Heimlich ................................. ................................................... ......... .. ....... ....... ........ 180
I muscoli laringei e la protezione delle vie respiratorie durante la deglutizione................................................................... 182
La glottide e le corde vocali. La fonazione............................................................................................................................ 184

Capitolo 5 - Il rachide cervicale 186

Il rachide cervicale nel suo insieme ..................................................................................................................... ....... ........... 188

Costituzione schematica delle prime tre vertebre cervicali .......................................................... ......................................... 1 90
Le articolazioni atlo-assoidee (atlo-epistrofiche) ................................................................................................................... 1 92
La flesso-estensione nelle articolazioni atlo-assioidee (atlo-epistrofiche) ............................................................ ....... .......... 1 94
Rotazione nelle articolazioni atlo-assoidee laterali e mediali ................................................................. ....................... ........ 196

Le superfici del!'articolazione atlanto-occipitale ........... ........................................................................................................ 198

Rotazione nel!'articolazione atlanto-occipitale ...................................................................................................................... 200
Inclinazione laterale e flesso-estensione nell'articolazione atlanto-occipitale ...................................................................... 202
I legamenti del rachide sotto-occipitale .. ............................................................................................ ................................ ... 204
I legamenti sotto-occipitali ...................................................................................................................... ............................... 206

I legamenti sotto-occipitali (segue) . ................................................... ............................................................................ ........ 208

Costituzione di una vertebra cervicale ................................................................................................................................... 21 O

I legamenti del rachide inferiore ........ ........................................................................................................ .............. ..... ......... 212
Flesso estensione nel rachide cervicale inferiore................................................................................................................... 214
I movimenti nelle articolazioni unco-vertebrali ........................................................................................ .......................... ... 216
L'orientamento delle faccette articolari, l'asse misto di rotazione-inclinazione . .................................................................. 218
I movimenti combinati di inclinazione-rotazione nel rachide cervicale inferiore................................................................. 220
Geometria delle componenti di inclinazione e di rotazione................................................................................................... 222
Modello meccanico del rachide cervicale . ...................................... ....................................................................................... 224
I movimenti di inclinazione-rotazione nel modello del rachide cervicale............................................................................. 226
Confronto fra il modello cervicale durante i movimenti di inclinazione-rotazione .. ............................................................ 228

Le compensazioni a livello del rachide sotto-occipitale ........................................................................................................ 230

Ampiezza articolare a livello del rachide cervicale ........................ ....................................................................................... 232
Equilibrio della testa sul rachide cervicale............................................................................................................................. 234
Struttura ed azione del muscolo stemo-cleido-mastoideo .............. ....................................................................................... 236
I muscoli prevertebrali: il lungo del collo.............................................................................................................................. 238
I muscoli prevertebrali:il grande ed il piccolo retto anteriore del capo, il retto laterale ....................................................... 240
I muscoli prevertebrali: gli scaleni ......................................................................................................................................... 242
I muscoli prevertebrali nel loro insieme ............................................................................................................................... 244
La flessione della testa e del collo . ........................................................................................................................................ 246
I muscoli della nuca................................................................................................................................................................ 248
I muscoli sotto-occipitali ................................................................. ....................................................................................... 250
Azione dei muscoli sotto-occipitali:inclinazione ed estensione............................................................................................. 252
Azione rotatoria dei muscoli sotto-occipitali .................................. ....................................................................................... 254
I muscoli della nuca: il primo ed il quarto piano................................................................................................................... 256
I muscoli della nuca: il secondo piano................................................................................................................................... 258
I muscoli della nuca: il terzo piano ........................................................................................................................................ 260
L'estensione del rachide cervicale per l'azione dei muscoli nucali....................................................................................... 262
Sinergia-antagonismo dei muscoli paravertebrali e dello steno-cleido-mastoideo................................................................ 264
L'ampiezza totale dei movimenti del rachide cervicale......................................................................................................... 266
Rapporti dell'asse nervoso con il rachide cervicale............................................................................................................... 268
Rapporti delle radici cervicali con il rachide .................................. ....................................................................................... 270
L'arteria vertebrale ed i vasi del collo ................................................................................................................................... 272
Importanza del peduncolo vertebrale:il suo ruolo nella fisiologia e patologia rachidee ....................................................... 274

Capitolo 6 - La testa 276

Il cranio................................................................................................................................................................................... 278

Le suture craniche................................................................................................................................................................... 280

Cranio e massiccio facciale .................................................................................................................................................... 282
Campo visivo e localizzazione dei suoni ............................................................................................................................... 284
I muscoli facciali .................................................................................................................................................................... 286
I movimenti delle labbra......................................................................................................................................................... 288
I movimenti delle labbra (segue)............................................................................................................................................ 290
Le espressioni ......................................................................................................................................................................... 292
Le articolazioni temporo-mandibolari.................................................................................................................................... 294
Struttura delle articolazioni temporo-mandibolari .................... ............................................................................................. 296

I movimenti delle artcolazioni temporo-mandibolari............................................................................................................. 298

I muscoli della chiusura mandibolare.................................................................................................................................. ... 300

I muscoli dell'apertura mandibolare....................................................................................................................................... 302

Ruolo dei movimenti mandibolari.......................................................................................................................................... 304

Il globo oculare: un'enartrosi perfetta.................................................................................................................................... 306

I motori oculari nei movimenti rettangolari........................................................................................................................... 308

I motori oculari nella convergenza dello sguardo.................................................................................................................. 31O

Il problema meccanico dello sguardo obliquo....................................................................................................................... 312

Lo sguardo obliquo:ruolo dei muscoli obliqui e del nervo trocleare ..................................................................................... 314

Indice ...................................................................................................................................................................................... 317

lessico dei termini anatomici.................................................................................................................................................. 318

Bibliografia............................................................................................................................................................................. 325

Modello meccanico del rachide cervicale .............................................................................................................................. 327

XIII
 L'UOMO È UN VERTEBRATO
L'uomo, come specie è un vertebrato. Rappresenta il culmine
di una lunga evoluzione, che è iniziata dal pesce, uscito dal
mare per colonizzare la terra.
Il suo apparato locomotore, imperniato sul rachide, risulta
dalla trasformazione di un prototipo già riconoscibile presso il
crossopterigio, animale con quattro zampe e una coda,
intermediario tra il pesce e il rettile. Tutti gli elementi di que­
sto modello iniziale si ritrovano per l'uomo, più o meno
modificati, con due caratteristiche importanti :
- la scomparsa della coda:
- il passaggio alla stazione verticale.
Questo ha determinato nel! 'uomo, delle profonde modifiche
dell'asse del corpo, il rachide, ma quest'ultimo è sempre
costituito da ossa brevi sovrapposte l'una sull'altra e mobili
l'una in rapporto all'altra: le vertebre.
Questo complesso osteoarticolare funge da asse
all'impalcatura del corpo e da protezione al midollo spinale.
Questo, vero cavo che trasportava le informazioni verso il
cervello, protetto dal cranio in cima alla struttura rachidea,
trasmette gli ordini a tutti i muscoli del corpo.
Condividiamo questo rachide con i nostri cugini le scimmie,
che sono in grado anche loro di stazione bipedia, ma non
permanente. Così, il nostro rachide presenta delle differenze
nel confronto a quello dei nostri cugini.
I l rachide, asse a tiranti
La colonna vertebrale, vero e proprio asse del corpo, deve
conciliare due parametri meccanici contraddittori: la rigidità e
la elasticità. Questo è possibile, nonostante l ' apparente
instabilità di un implemento di vertebre, grazie alla sua
struttura a tiranti. Infatti, in posizione simmetrica (fig. l) i l
rachide nel suo insieme può essere considerato simile
ali' albero di una nave. Questo albero posto sul bacino si
innalza fino al capo:
- a livello delle spalle, sorregge una grossa «trave» tra­
sversale: il cingolo scapolare.
- A tutti i livelli esistono dei tiranti legamentosi e muscolari,
disposti come sartie, che hanno il compito di ancorare
l 'albero alla base di impianto, il bacino.
Un secondo sistema di sartie è disposto nel cingolo scapolare
formando una losanga che ha l ' asse maggiore disposto
verticalmente e quello minore in senso trasversale.
Con il corpo in posizione simmetrica, le tensioni sono equili­
brate da una parte e dali' altra e l 'albero è verticale e rettilineo.
Quando si è in appoggio sull'anca (fig. 2), cioè quando il
peso corporeo grava su un solo arto, il bacino bascula dal lato
opposto e la colonna è costretta ad assumere un decorso
sinuoso:
- dapprima convessa nella sua parte lombare, dal lato
del!' arto sollevato,
- quindi concava nella parte dorsale
- ed infine convessa.
I tiranti muscolari regolano automaticamente la loro tensione
per ristabilire l 'equilibrio; questo avviene sotto il controllo dei
riflessi midollari e del sistema nervoso centrale. Si tratta di un
adattamento attivo grazie alle modificazioni del tono dei vari
muscoli posturali sotto l'azione del sistema extra-piramidale.
L'elasticità del l'asse rachideo è dovuta al fatto che esso è
formato da molteplici segmenti sovrapposti collegati l 'un
l'altro dai vari muscoli e legamenti. Questa struttura pertanto
può deformasi pur rimanendo rigida sotto l'influenza dei suoi
tiranti muscolari.
 l \

Fig. l Fig. 2

5
I l rach ide, asse corporeo e
custod e d e l l 'asse n e rvoso
La colonna vertebrale è u n vero e proprio pilastro centrale
del tronco (fig. 3). In effetti se nella sua parte dorsale
(sezione b) il rachide si avvicina al piano posteriore essendo
situato ad 1/4 dello spessore del torace, nella sua porzione
cervicale (sezione a) il rachide è già più centrale situato ad 1/3
dello spessore del collo. Nella sua porzione lombare (sezione
c) il rachide è veramente centrale, poiché è situato a metà
dello spessore del tronco. Questi diversi posizionamenti si
spiegano con diversi motivi a seconda dei livelli.
- Nella sua porzione cervicale, il rachide sorregge la testa e
quindi deve essere il più possibile vicino al centro di
gravità del cranio.
- Nella porzione toracica invece è spostato indietro dagli
organi mediastinici, in particolare il cuore.
- Per contro a livello lombare, il rachide, che sopporta il peso
di tutta la parte superiore del tronco, ritorna in una
posizione più centrale, sporgendo nella cavità addominale.
Oltre a questa funzione di sostegno del tronco, il rachide gioca
il ruolo di custode dell'asse nervoso (fig. 4): il canale
rachideo che inizia a livello del forarne occipitale alloggia il
bulbo e il midollo e rappresenta una protezione flessibile ed
efficace di questo asse nervoso. Questa protezione non è
senza contropartite poiché in certe condizioni ed in alcuni
punti critici, l ' asse nervoso ed i nervi spinali che ne
emergono, possono entrare in conflitto con il loro astuccio
rachideo, come vedremo più avanti.
La figura 4 mostra anche che il rachide è costituito da 4
segmenti:
- il segmento lombare l, dove le vertebre L sono centrali.
- Il segmento dorsale 2, o toracico, dove le vertebre T sono
riportate verso il piano dorsale;
- Il segmento cervicale 3, dove le vertebre C rappresentano
una posizione quasi centrale
- I l segmento sacro-coccigeo 4 formato da due parti in un
unico pezzo S.
Il sacro costituito dalla fusione di cinque vertebre sacrali, si
inserisce nel cingolo pelvico.
Il coccige articolato con il sacro, è un residuo della coda della
maggior parte dei mammiferi. È formato dalla fusione da
quattro a sei piccole vertebre coccigee.
Al di sotto della seconda vertebra lombare, dove si trova il
cono midollare o cono midollare del midollo spinale, il
canale rachideo contiene ormai solo il filo terminale, che non
ha nessuna funzione neurologica.
 a
113

/
/

Fig. 3 Fig. 4

7
Le cu rvatu re d e l rach i d e
p reso n e l s u o i nsieme
La colonna vertebrale presa nel suo insieme è rettilinea
quando è vista di fronte o dal dorso (fig. 5). In alcuni
individui si può tuttavia riscontrare qualche lieve curva tra­
sversale senza che si possa parlare di curve patologiche, pur­
ché si mantengano, naturalmente, entro limiti ristretti.
In quell'atteggiamento, la linea delle spalle s e la linea delle
fossette sacrali p, che rappresentano la piccola diagonale
della losanga di Michaelis (trattini rossi; vedi più avanti, p.
82) sono paralleli e orizzontali.
Al contrario, vista di profilo, cioè sul piano sagittale (fig. 6) ,
la colonna vertebrale comporta quattro curvature che sono,
dal basso all'alto:
- curva sacrale 1, che è fissa per la fusione definitiva delle
vertebre sacrali. Questa curvatura è a concavità anteriore;
- curva lombare 2 , detta lordosi lombare: a concavità
posteriore, più o meno marcata. Quando è il caso si parla di
iperlordosi o di insenatura lombare;
- curva dorsale 3, detta anche soprattutto quando è
pronunciata: cifosi dorsale: presenta una convessità
posteriore;
- curva cervicale 4 o lordosi cervicale: a concavità
posteriore, che è generalmente tanto più pronunciata
quanto più è importante la cifosi dorsale.
Quando il soggetto è nella normale postura verticale, in
posizione eretta, la parte posteriore del cranio, il dorso e le
natiche, sono tangenti ad un piano verticale, per esempio un
muro. L'entità delle curvature è definita dalle cosiddette
frecce, cioè la distanza fra questo piano verticale e l'apice
delle curve. Queste frecce saranno meglio definite più avanti
quando parleremo di ciascun segmento rachideo (vedi p. 1 1 8)
Queste curve si compensano, in modo che il piano
masticatorio m, materializzato quando si stringe un cartone
tra le arcade dentali, sia orizzontale e che lo sguardo h si
orienti naturalmente verso la linea d'orizzonte.
Nel piano sagittale, queste curve possono essere associate a
delle curve nel piano frontale, che si definisce in termine di
rigonfiamento, detto anche gobba o scoliosi.
Fig. 5 Fig. 6

9.
La com pa rsa d e l l e cu rvatu re rach i d ee
Nella filogenesi cioè nel corso dell'evoluzione dai preominidi
all 'homo sapiens, il passaggio dalla posizione quadrupede alla
postura bipede (fig. 7), ha causato dapprima il raddrizzamento
e successivamente l'inversione della curvatura lombare
(frecce nere), inizialmente concava in avanti; è così comparsa
la lordosi lombare concava indietro. In effetti l'angolo di rad­
drizzamento del tronco non è stato completamente
«assorbito» dalla retroversione del bacino; persiste un certo
angolo che deve essere annullato dalla curvatura del rachide
lombare. Così si spiega questa lordosi lombare che è
variabile a seconda degli individui in rapporto al grado di
antiversione o di retroversione del bacino.
Simultaneamente, il rachide cervicale, che si articolava con la
scatola cranica in dietro, è stato pian piano riportato al di sotto
del cranio, il che ha causato la migrazione del grande foro
verso la base del cranio (freccia).
In posizione quadrupede, i quattro arti sono portatori (frecce
blu), mentre in posizione bipede, solo l'arto inferiore è
portatore. Questo lavora allora in compressione e l'arto
superiore, diventando sospeso (freccia rossa), lavora in
elongazione.
Durante l' ontogenesi, ciOe durante lo sviluppo
dell'individuo (fig. 8, da T.A. Willis) assistiamo alla stessa
evoluzione a livello del rachide lombare. Ad un giorno di età
a il rachide lombare è concavo anteriormente. A cinque mesi
b la curvatura è sempre lievemente concava; è soltanto a
tredici mesi c che il rachide lombare diviene rettilineo. A
partire dai tre anni d compare una leggera lordosi lombare;
essa si accentua in seguito attorno a gli otto anni e ed assume
la sua curvatura definitiva ali' età di dieci anni circa f.
L ' evoluzione d eli ' individuo sarebbe quindi parallela a
quella della specie.
Fig. 7

11
Costitu zione del l a verte b ra ti po
Se si scompone una vertebra tipo nelle sue parti costitutive, si
constata che essa è formata da due parti principali:
- il corpo vertebrale in avanti;
- l 'arco posteriore in dietro.
In una vista «esplosa» (fig. 9), il corpo vertebrale l è la parte
più massiccia della vertebra: ha una forma complessivamente
cilindrica, meno alta che larga, con una faccia posteriore
smussa. L'arco posteriore 2 ha una forma a ferro di cavallo.
Su questo arco posteriore (fig. 1 0) si fissano da una parte e
dall'altrai massicci delle apofisi articolari 3 e 4; così sull'arco
posteriore (fig. 1 1): si trovano delimitate due parti:
- da una parte, anteriormente al massiccio delle articolari, si
trovano i peduncoli 8 e 9.
- dali' altra parte, posteriormente al massiccio delle apofisi
articolari, si trovano le lamine l O e 1 1 ;
Sulla linea mediana, in dietro, si fissa l ' apofisi spinosa 7.
Questo arco posteriore così formato si salda (fig. 1 2) sulla
faccia posteriore del corpo vertebrale per mezzo dei
peduncoli. La vertebra completa (fig. 13) comprende anche le
apofisi trasverse 5 e 6 che si saldano sull'arco posteriore più
o meno all 'altezza del massiccio delle articolari.
Questa vertebra tipo si ritrova a tutti i livelli della colonna,
con, naturalmente, profonde modificazioni che possono
essere sia sul corpo vertebrale che sull'arco posteriore, e
generalmente sulle due parti contemporaneamente.
D 'altra parte è importante costatare che queste diverse parti
costitutive si corrispondono in senso verticale. Così, lungo
tutto il rachide possiamo individuare tre colonne (fig. 14):
- una colonna principale A, in avanti, formata dalla
sovrapposizione dei corpi vertebrali;
- due colonne secondarie B e C, dietro il corpo vertebrale,
formate dalla sovrapposizione delle apofisi articolari.
l corpi vertebrali sono uniti fra loro dai dischi intervertebrali,
le apofisi articolari sono unite fra loro da articolazioni del tipo
delle artrodie. Ad ogni piano un orifizio vertebrale è
delimitato dal corpo vertebrale in avanti e dall'arco posteriore
in dietro. La successione di tutti questi orifizi vertebrali
costituisce per tutta la lunghezza dell'asse rachideo, il canale
rachideo 12, formato alternativamente
- da parti ossee, a livello di ogni vertebra,
- da parti legamentose, tra le vertebre a livello del disco
intervertebrale e dei legamenti dell'arco posteriore.
 7

Fig. 1 1

Fig. 9

11

Fig. 1 0

3 ���--1-o"'---""""1
8 -+-4-H-f+l-\-\,.J,I+!ii
1 0 �-----/.-l+l.���
7

Fig. 1 3
Fig. 1 2

Fig. 1 4

Le legende sono comuni a tutte le figure

13
Le cu rve rach i d ee
La presenza delle curve rachidee aumenta la resistenza del
rachide alle sollecitazioni di compressione assiale.
Gli ingegneri hanno dimostrare (fig. 15) che la resistenza R di
una colonna che presenta delle curve è proporzionale (k:
fattore di proporzionalità) al quadrato del numero N delle
curve più uno. Se dunque prendiamo come riferimento una
colonna rettilinea a, il cui numero di curve è uguale a zero, la
sua resistenza viene presa come unità. Se poi consideriamo
una colonna con una sola curva b, la sua resistenza sarà il
doppio della prima. Per una colonna a due curve c la resi­
stenza è cinque volte quella della colonna rettilinea. Infine per
una colonna che presenta tre curve mobili d, come la colonna
vertebrale, con la sua lordosi lombare, la sua cifosi dorsale e
la sua lordosi cervicale, la resistenza è dieci volte quella di
una colonna rettilinea.
L ' importanza delle curve rachidee può essere misurata
dall'indice rachideo di Delmas (fig. 1 6) . Questo indice può
essere misurato solamente su un pezzo anatomico: è i l
rapporto fra:
- la lunghezza L sviluppata del rachide dal piatto della prima
vertebra sacrale fino ali' atlante
- l'altezza H presa sempre fra piatto superiore di S l e atlante.
Un rachide dalle curve normali a possiede un indice di 95%;
i limiti estremi di un rachide normale sono 94 e 96%. Un
rachide con curve accentuate b possiede un indice di Delmas
inferiore a 94%, cioè la sua lunghezza sviluppata è nettamente
più grande della sua altezza. Al contrario un rachide con curve
poco accentuate c cioè quasi rettilineo, possiede un indice di
Delmas superiore al 96%.
Questa classificazione anatomica è importantissima poiché
esiste una relazione fra essa ed il tipo funzionale. A. Delmas
ha infatti dimostrato che il rachide con curve accentuate è di
tipo funzionale dinamico, con un sacro che tende verso
l'orizzontale (lordosi lombare molto pronunciata) mentre il
rachide con curve appiattite è di tipo funzionale statico con un
sacro che tende verso la verticale (schiena piatta).
 r

R = k (N+l)

R= t l

Fig. 1 5

96--r-------------------------�
9 5 --�----------------�
94

b� /

I ndice delle debole 94 medio 96 elevato

curve accentuate intermedie attenuate
tipi dinamico intermedio statico
Indice rachideo H (altezza) x 1 00
di Delmas ... L (lunghezza sviluppata)
Fig. 1 6

15
Struttu ra d e l corpo verte b ra l e
Il corpo vertebrale ha la struttura di un osso breve (fig. 1 7)
ha cioè una struttura a guscio con una corticale di osso denso
che circonda tessuto spongioso.
La corticale della faccia superiore e della faccia inferiore del
corpo vertebral e si chiama faccetta intervertebrale
(anticamente piatto vertebrale). Questo è più spesso al centro
dove si trova una parte cartilaginea; la parte periferica forma
un rilievo marginale (fig. 1 7), l ' orletto marginale L . Questo
deriva da un nucleo di ossificazione epifisario che ha la forma
di un anello e si salda al resto del corpo vertebrale verso l ' età
di 1 4- 1 5 anni. Le alterazioni dell' ossificazione di questo
nucleo epifisario costituiscono la epifisite vertebrale o
malattia di Schauermann.
Su di una sezione vertico-frontale del corpo vertebrale (fig.
18) si distinguono nettamente, da ciascun lato delle corticali
spesse; in alto ed in basso il piatto vertebrale è rivestito da uno
strato cartilagineo, al centro del corpo vertebrale vi sono delle
travate di osso spongioso che si irradiano seguendo linee di
forza. Queste linee sono:
- verticali ed uniscono il piatto superiore a quello inferiore;
- o orizzontali e uniscono le due corticali laterali;
- o ancora oblique e uniscono allora il piatto inferiore con le
corticali laterali.
Su di una sezione sagittale (fig. 1 9) oltre a queste travate
verticali, esistono due sistemi di travate oblique chiamate
travate a ventaglio.
- Da un lato (fig. 20), un ventaglio che parte dal piatto
superiore per irradiarsi attraverso i peduncoli verso
l ' apofisi articolare superiore di ogni lato e verso l ' apofisi
spinosa.
- Dali' altro lato (fig. 2 1 ) un ventaglio parte dal piatto
inferiore per irradiarsi attraverso i due peduncoli verso le
due apofisi articolari inferiori e verso l'apofisi spinosa.
Il vario incrociarsi di questi tre sistemi trabecolari costituisce
due punti di notevole resistenza, ma anche una zona di minor
resistenza, in particolare un triangolo a base anteriore ove
non esistono che delle travate verticali (fig. 22).
Questo spiega la frattura a cuneo del corpo vertebrale (fig.
23): infatti esercitando una forza compressiva assiale di 600
kg la parte anteriore del corpo si rompe: frattura­
schiacciamento. È necessario uno sforzo di compressione
assiale di 800 kg per schiacciare in toto il corpo vertebrale e
far cedere così i l muro posteriore (fig. 24).
Questo tipo di frattura è solo in grado di minacciare il midollo
spinale, invadendo nel canale rachideo.
 Fig. 1 8
Fig. 1 7

Fig. 1 9 Fig. 20

Fig. 22

Fig. 23 Fig. 24

17
Le d ivi sion i fu nziona l i d i u n a ve rte bra
Da una vista laterale del rachide (fig. 25, secondo Brueger)
si possono facilmente distinguere le diverse suddivisioni
funzionali di una vertebra.
- In avanti A il corpo vertebrale, si integra con il pilastro
anteriore. Questo pilastro esplica fondamentalmente una
funzione di sostegno.
- Indietro, l'arco posteriore B forma le apofisi articolari, la
cui sovrapposizione forma le colonne delle articolari.
Mentre il pilastro anteriore svolge una funzione statica il pila­
stro posteriore svolge una funzione dinamica.
La successione in senso verticale dei segmenti ossei e dei vari
elementi di congiunzione legamentosa permette di distinguere
con Schmorl un segmento passivo I costituito dalla vertebra
ed un segmento motore II in blu nella figura. Questo
segmento motore comprende, dall'avanti all'indietro:
- il disco intervertebrale,
- il forarne di coniugazione,
- le articolazioni interapofisarie
- il legamento giallo ed il legamento interspinoso.
La mobi lità a l ivello di questo segmento motore è
responsabile dei movimenti della colonna vertebrale.
Esiste una unione funzionale fra il pilastro anteriore e
quello posteriore (fig. 26). Essa è assicurata dai peduncoli
vertebrali. Se ci riportiamo alla struttura trabecolare dei corpi
vertebrali e degli archi posteriori, possiamo paragonare ogni
vertebra ad una leva di primo tipo detta «interappoggio» dove
l ' articolazione interapofisaria 1 gioca un ruolo di punto
d ' appoggio. Questo sistema di leva permette l ' ammor­
tizzamento delle forze di compressione assiale sulla colonna
vertebrale: ammortizzamento diretto e passivo a livello dei
dischi intervertebrali 2; ammortizzamento indiretto e attivo a
livello dei muscoli delle docce vertebrali 3 per mezzo delle
leve formate da ogni arco posteriore. L 'ammortizzamento
delle forze di compressione è pertanto sia attivo che passivo.
 I

II

A B
Fig. 25

Fig. 26

19
G l i e le m e nti d i con ness i o n e i nterve rte b ra l e
Fra il sacro e la base del cranio, la colonna vertebrale intercala
ventiquattro segmenti mobili; numerosi elementi fibro­
legamentosi assicurano la connessione fra questi diversi
segmenti.
In una sezione orizzontale (fig. 27) e una veduta laterale (fig.
28) si possono distinguere questi elementi fibrosi e
legamentosi.
Dapprima quelli annessi al pilastro anteriore.
- legamento longitudinale anteriore l che decorre dalla
base del cranio al sacro, sulla faccia anteriore dei corpi
vertebrali;
- legamento longitudinale posteriore 2 che decorre sulla
faccia posteriore dei corpi vertebrali e si estende
dali ' apofisi basilare d eli' occipitale al canale sacrale.
Fra questi legamenti, molto estesi, ad ogni livello i l
collegamento è assicurato dal disco intervertebrale, che
comprende due porzioni: una periferica, cioè l'anello fibroso
composto da strati concentrici 6 e 7, ed una centrale, il nucleo
polposo 8.
Annessi all'arco posteriore numerosi legamenti assicurano
la connessione fra due archi vertebrali adiacenti.
Il legamento giallo 3, grosso e resistente che si unisce sulla
linea mediana all'omologo controlaterale e si inserisce in
alto alla faccia profonda della lamina vertebrale sovrastante
ed in basso al margine superiore della lamina della vertebra
sottostante.
- Il legamento interspinoso 4, che all 'indietro si prolunga
nel legamento sovraspinoso 5. Quest'ultimo legamento è
poco evidente nel tratto lombare mentre è molto più
ardente nel tratto cervicale.
- All'apice di ogni apofisi trasversa da ciascun lato si inseri­
sce il legamento intertrasversario.
- Infine a livello delle articolazioni zigapofisarie o
interapofisarie esistono dei robusti legamenti capsulari 9
che rinforzano la capsula di queste articolazioni: legamento
anteriore e legamento posteriore.
L 'insieme di questi legamenti determina una connessione
estremamente solida fra le vertebre ed assicura una notevole
resistenza meccanica al rachide. Solo un grave trauma, come
una caduta da un posto alto o un incidente stradale, può
causare una rottura di queste connessioni intervertebrali.
 5

lO
2 -\h;��---hJ5�?=�

Fig. 27

Fig. 28

L e Jegende sono comuni a tutte l e figure

21
Struttu ra d e l d isco i nte rverteb ra l e
L 'articolazione fra due corpi vertebrali adiacenti è una anfiar­
trosi. Essa è costituita dai due piatti delle vertebre adiacenti
riuniti fra loro dal disco intervertebrale. La struttura di que­
sto disco è molto caratteristica. In effetti esso è formato da due
parti distinte (fig. 29).
Una parte centrale, il nucleo polposo N : sostanza gelatinosa
che deriva embriologicamente dalla corda dorsale dell'em­
brione. È un gel trasparente, contenente 1 ' 88% di acqua,
quindi molto idrofilo e chimicamente costituito di una
sostanza fondamentale a base di mucopolisaccaridi. È stato
identificato del solfato di condroitina in complesso con delle
proteine, un particolare tipo di acido ialuronico e di
cheratosolfato.
Dal punto di vista istologico, il nucleo è formato da fibre
collagene e cellule di aspetto condrocitario, da cellule
connettivali e da rari ammassi di cellule cartilaginee.
L ' assenza di vasi esclude la possibilità di cicatrizzazione
spontanea. Non vi sono né vasi né nervi all'interno del
nucleo. Per contro il nucleo è avvolto da tratti fibrosi che
partono dalla periferia.
Una parte periferica, anello fibroso A formato da una
successione di fasci fibrosi concentrici, a decorso obliquo e
incrociato rispetto ai fasci vicini, come si può vedere sulla
parte sinistra dello schema (fig. 30);
Sulla sua parte destra (fig. 3 1 ) si constata anche che le fibre in
periferia sono verticali e che, più ci si avvicina al centro più
sono oblique. Al centro, a contatto col nucleo, le fibre sono
quasi orizzontali e descrivono un lungo tragitto elicoidale per
andare da un piatto vertebrale ali ' altro. Così il nucleo si trova
rinchiuso in un alloggiamento inestensibile, fra i due piatti
vertebrali al di sopra e al di sotto, e l'anello fibroso.
Questo anello forma un vero tessuto di fibre che, nel giovane,
impedisce ogni possibile fuoriuscita della sostanza del nucleo.
I I nucleo è contenuto nel suo alloggiamento sotto pressione.
Quando si taglia il disco orizzontalmente si vede protrudere la
sostanza gelatinosa del nucleo al di sopra del piano di sezione.
Questo si può osservare anche quando si pratica una sezione
sagittale della colonna vertebrale.
Fig. 29

Fig. 30 Fig. 3 1

23
I l n u cl eo pol poso pa rag o nato ad
u n g i u nto a sfera
Imprigionato sotto pressione nella sua sede, tra i due piatti
vertebrali, il nucleo polposo ha grossolanamente la forma di
una sfera. Si può pertanto, in prima approssimazione,
considerare che il nucleo si comporti come una biglia interpo­
sta fra due piani (fig. 32). Questo tipo di articolazione
chiamata " giunto a sfera" permette tre tipi di movimento.
• Movimenti di inclinazione
- inclinazione sul piano sagittale: si osserverà allora una
flessione (fig. 33) o una estensione (fig. 34);
- inclinazione sul piano frontale: inclinazione laterale.
Movimenti di rotazione di uno dei piatti vertebrali m rotazione destra
rapporto ali 'altro (fig. 35).
La realtà è più complessa perché si aggiungono dei movimenti
di scivolamento ovvero di taglio di un piatto sull'altro con
intermediazione della sfera. Questo contemporaneamente con
il nucleo polposo che rotola leggermente nel senso del
movimento e si appiattisce sul lato dove i piatti si avvicinano.
Di conseguenza, durante la flessione (fig. 36), il piatto
superiore si sposta leggermente verso l 'avanti, mentre durante
l ' estensione (fig. 37), la traslazione si realizza verso
l 'indietro. Analogamente, durante l'inflessione laterale, lo
scivolamento avviene verso il lato dell'inflessione. Durante la
rotazione (fig. 38), lo scivolamento del piatto superiore si
realizza dal lato della rotazione.
In totale questo tipo di articolazione comporta dunque una
grande possibilità di movimenti, esattamente sei gradi di
libertà:
- flesso-estensione,
- inclinazione da ciascun lato,
- scivolamento sagittale,
- scivolamento trasversale,
- rotazione sinistra;
Tuttavia ogni movimento è di modesta ampiezza. È solamente
grazie alla somma dei movimenti di numerose articolazioni di
questo tipo che possono essere ottenuti dei movimenti di
grande ampiezza.
Questi movimenti complessi sono condizionati dalla
disposizione delle faccette articolari posteriori e quella dei
legamenti. È necessario prenderlo in considerazione nel
creare delle protesi discali, attualmente in pieno sviluppo.
 Fig. 32

Fig. 33 Fig. 34

Fig. 36 Fig. 37

Fig. 35 Fig. 38

25
Lo stato d i p reco m p ressi o n e d e l d i sco
e l 'a utosta b i l ita d e l l 'a rticolazione
d i sco-verteb ra le
Gli sforzi esercitati sul disco intervertebrale sono notevoli e
tanto maggiori quanto più ci si avvicina al sacro.
Consideriamo dapprima soltanto gli sforzi di compressione
assiale, possiamo constatare che quando una forza viene
applicata tramite il piatto vertebrale sul disco intervertebrale,
la pressione esercitata sul nucleo polposo è uguale alla metà
del carico aumentata del 50% e la pressione esercitata
sull'anello fibroso è uguale all'altra metà ridotta però del
50%. Il nucleo polposo sopporta dunque il 75% del carico,
l ' anello fibroso 25%, cosi ché pressione di 20 kg, 1 5 kg si
esercitano sul nucleo e 5 kg sull'anello fibroso.
Pertanto il nucleo agisce come un distributore di p ressione
in senso orizzontale sull'anello (fig. 3 9). Ne.lla posizione in
piedi a livello del disco L5-S j , la compressione verticale
esercitata sul nucleo, si trasmette sulla periferia dell ' anello in
ragione di 28 kg per cm lineare e 1 6 kg per cm2• Questi sforzi
aumentano considerevolmente quando un sovraccarico è
imposto al rachide. Nella flessione del tronco in avanti la
pressione al cm2 sale a 58 kg e quella per cm lineare
raggiunge gli 87 kg. Nello sforzo di raddrizzare la colonna
questi valori aumentano ancora fino a 107 kg/cm2 e 1 74 kg
per cm lineare. Le pressioni possono raggiungere valori
ancora maggiori se un carico è sollevato durante lo sforzo di
raddrizzamento. Essi si avvicinano allora a valori prossimi al
punto di rottura. La pressione al centro del nucleo non è nulla
anche quando il nucleo non viene caricato. Questa pressione è
dovuta allo stato di idrofilia che lo fa gonfiare nel suo
alloggiamento inestensibile. Si viene così a realizzare uno
stato detto di «precompressione». Nella tecnologia del calce­
struzzo, si chiama precompressione uno stato di tensione
preliminare creato in una trave che deve subire un carico. Se
una trave omogenea (fig. 40) è caricata con un peso la si vede
flettere di un valore f1 che si chiama freccia. Prendiamo ora
una trave (fig. 41) nella cui parte inferiore sia stato introdotto
un cavo metallico fortemente teso tra le due estremità T e T'
della trave stessa; si sarà allora costruita una trave precom­
pressa che caricata con lo stesso peso si fletterà di una freccia
f2 nettamente inferiore alla freccia r, .
Analogamente, la precompressione a livello del disco
intervertebrale gli permette di resistere meglio agli sforzi di
compressione e di flessione. Allorché con l ' età il nucleo perde
le sue proprietà idrofile, la sua pressione interna diminuisce e
lo stato di precompressione tende a scomparire; questo
spiega la perdita di elasticità del rachide senile.
Quando il disco è sollecitato da una pressione assiale simme­
trica F (fig. 42) il piatto vertebrale superiore va ad inclinarsi
verso il lato più caricato, basculando di un angolo a. In tal
modo la fibra AB' va a trovarsi nella posizione AB;
contemporaneamente però, la pressione del nucleo, massima
dal lato della freccia, va ad agire sulla fibra AB riportandola
nella posizione AB', raddrizzando così il piatto superiore e
riportandolo nella posizione iniziale. Questo meccanismo di
autostabilizzazione è legato allo stato di precompressione. Si
vede così che anello e nucleo formano insieme una coppia
funzionale la cui efficacia dipende dall'integrità dell'uno e
del l 'altro elemento. Se la pressione interna del nucleo
diminuisce o la resistenza dell ' anello scompare, questa coppia
funzionale perde immediatamente la sua efficacia.
Lo stato di precompressione spiega anche le reazioni elasti­
che del disco messe bene in evidenza dali' esperienza di
Hirsch (fig. 43): quando su di un disco precedentemente
caricato P si effettua un sovraccarico improvviso S, si vede lo
spessore del disco passare da un minimo ad un massimo
seguendo una curva oscillante in un secondo circa. Se il
sovraccarico è troppo violento, l 'intensità di questa reazione
oscillante può ledere le fibre dell 'anello. Così si spiegano i
deterioramenti del disco dopo sforzi violenti ripetuti.
 � ............................ �
T T'

� fl
Fig. 40 Fig. 41

Fig. 39

Fig. 42

Fig. 43

27
La m i g razione d i acq u a
n e l n ucleo pol poso
I l nucleo polposo riposa sulla parte centrale del piatto verte­
brale, parte cartilaginea perforata da numerosi pori micro­
scopici che fanno comunicare la loggetta del nucleo con i l
tessuto spongioso sottostante il piatto vertebrale. Allorché s i
esercita una pressione sull'asse del rachide, a d esempio sotto
l ' influenza del peso del corpo nella posizione in piedi (fig.
44), l ' acqua contenuta nella sostanza gelatinosa del nucleo
fuoriesce attraverso i pori del piatto vertebrale verso il centro
dei corpi vertebrali: è la perdita di acqua fuori del nucleo
polposo. Se questa pressione statica viene mantenuta tutta la
giornata, alla sera il nucleo sarà nettamente meno idratato che
al mattino: ne deriva che il disco ha ridotto sensibilmente i l
suo spessore d . Per u n soggetto normale questa perdita di
spessore sommata per tutta l ' altezza del rachide può
raggiungere i 2 centimetri.
Inversamente nel corso della notte, in decubito dorsale (fig.
45) i corpi vertebrali non subiscono più la pressione assiale
dovuta al peso del corpo, ma solo quella dovuta al tono
muscolare, lo stesso molto ridotto dal sonno. In questo
periodo di scarico l 'idrofilia del nucleo attira l ' acqua che
ripassa dai corpi vertebrali al nucleo. I l disco ritrova allora i l
suo spessore iniziale d . Pertanto siamo più alti a l mattino
che alla sera. Essendo lo stato di precompressione più
marcato al mattino che alla sera, l 'elasticità del rachide è
maggiore all'inizio della giornata.
La pressione di imbibizione del nucleo è notevole, tanto che,
secondo Charnley, può raggiungere valori di 250 mm Hg.
Con l'età diminuisce sia lo stato di imbibizione che
d'idrofilia e ne deriva una riduzione dello stato di precom­
pressione. Questo spiega la riduzione di altezza e di elasticità
rachidea negli anziani.
Hirsch applicando un carico costante su di un disco vertebrale
(fig. 46), ha dimostrato che la riduzione dello spessore del
disco non era lineare, ma esponenziale (prima parte della
curva). Questo suggerisce un processo di disidratazione
proporzionale al volume del nucleo. Allorché si rimuove il
peso, i l disco recupera i l suo spessore iniziale, ma anche in
questo caso la curva non è l ineare ma esponenziale inversa
(seconda parte della curva) e la totale reintegrazione dello
spessore iniziale del disco richiede un certo tempo T. Se que­
sti carichi e scarichi del disco sono ripetuti a frequenza molto
ravvicinata, il disco non ha più il tempo di riacquistare lo
spessore iniziale. Analogamente se i carichi e gli scarichi sono
mantenuti per un tempo molto prolungato, anche se si attende
il tempo di recupero necessario, il disco non riacquista più il
suo spessore iniziale. Si osserva cioè un fenomeno di invec­
chiamento del disco invertebrale.
 Fig. 44 Fig. 45

Spessore
del disco

Fig. 46

29
G l i sfo rz i d i com press i o n e su l d isco
Gli sforzi di compressione esercitati sul disco, sono tanto più
importanti quanto più ci si avvicina al sacro. Questo è com­
prensibile poiché il peso del corpo sopportato aumenta con
l 'altezza della parte sovrastante (fig. 47).
Per un uomo di 80 kg si conta che la testa pesi 3 kg, gli arti
superiori 1 4 kg ed il tronco 30 kg. Se si calcola che a livello
del disco L5-S 1 il rachide sopporta i due terzi del peso del
corpo, si arriva ad un carico di 3 7 kg, quasi la metà del peso
corporeo P. A questo si dovrà poi aggiungere il tono dei
muscoli paravertebrali M1 ed M2, tono indispensabile per
assicurare la statica e la posizione eretta del tronco. Se si
aggiunge ancora un eventuale trasporto di carichi E e
l 'intervento di un brusco sovraccarico S, si comprende che i
dischi situati più in basso nel rachide lombare siano sottopo­
sti a sforzi che possano oltrepassare la loro resistenza,
soprattutto nelle persone anziane.
La diminuzione dello spessore del disco poi è diversa a
seconda che il disco sia sano o leso. Se, partendo da un disco
sano a riposo (fig. 48), lo si carica con un peso di 1 00 kg, esso
si schiaccia di 1 ,4 mm e contemporaneamente si allarga (fig.
49). Se si carica un disco già leso dello stesso peso di l 00 kg,
si ha una diminuzione di spessore di 2 mm (fig. 50) e si con­
stata anche che non recupera completamente il suo spessore
iniziale dopo essere stato scaricato.
Questo progressivo schiacciamento del disco leso non è senza
ripercussioni sulle articolazioni interapofisarie:
- quando lo spessore del disco è normale (fig. 51), i rapporti
fra le superfici cartilaginee a livello delle articolazioni
interapofisarie sono normali e l 'interlinea è parallela e
regolare.
- Quando il disco diminuisce di altezza (fig. 52), i rapporti
articolari interapofisari sono alterati e l ' interlinea si allarga
generalmente verso dietro.
Questa distorsione articolare è essa stessa, a lungo andare,
fattore principale di artrosi del rachide.
Fig. 48 Fig. 49 Fig. 50

Fig. 5 1

Fig. 47

Fig. 52

31
Va riazi o n i d e l d i sco a seco n d a d e l l ivel lo
Lo spessore del disco non è lo stesso ai vari livelli del rachide:
- È a livello del rachide lombare (fig. 55) che il disco è più
spesso, infatti misura 9 mm di altezza.
- A livello dorsale (fig. 54) misura 5 mm di spessore,
- mentre a livello cervicale (fig. 53) il suo spessore è di 3
m m.
Ma più importante del suo spessore in assoluto è la nozione di
proporzionalità del disco in rapporto ali' altezza del corpo
vertebrale. In effetti questa proporzione rende conto della
mobilità del segmento rachideo, poiché si constata che più
essa è grande più la mobilità è importante: in ordine decre­
scente, si nota che:
- il rachide cervicale (fig. 53 e 56) è il più mobile dal
momento che possiede un rapporto disco-somatico di 2/5;
- viene poi il rachide lombare (fig. 55 e 58), un po' meno
mobile del cervicale, che possiede un rapporto disco­
somatico di 113 ,
- infine il meno mobile dei tre segmenti del rachide è i l
dorsale (fig. 54 e 57): i l suo rapporto disco-somatico è
infatti di 1 15.
S u delle sezioni sagittali di tratti differenti del rachide si
osserva che il nucleo non è situato esattamente al centro del
disco: se si suddivide lo spessore antero-posteriore del disco
in l O parti uguali il nucleo polposo si trova:
per il rachide cervicale (fig. 56) a 41 1 0 dal margine
anteriore e a 311 0 da quello posteriore ed occupa i 3/1 0. La
sua situazione corrisponde esattamente all ' asse di
movimento (freccia blu);
- per il rachide dorsale (fig. 57) la situazione del nucleo
polposo è la stessa in rapporto al margine anteriore e
posteriore del disco, il nucleo polposo occupa ugualmente
i 3/1 0, ma la sua posizione in rapporto all ' asse di
movimento è spostata all'indietro: la freccia blu che rap­
presenta questo asse passa nettamente al davanti del nucleo
polposo;
- per il rachide lombare (fig. 58) il nucleo polposo è posto
nettamente più vicino al bordo posteriore (211 O) che al
bordo anteriore (4/ 1 0), ma occupa da solo solo i 4/ 1 0, cioè
una superficie più grande, che corrisponde a sforzi assiali
più importanti. Come a livello cervicale la sua posizione
coincide esattamente con l ' asse di movimento (freccia blu).
Per Leonardi il centro del nucleo polposo è posto a eguale
distanza dal bordo anteriore della vertebra e dal
legamento giallo. Questo corrisponde esattamente ad un
punto di equilibrio come se la forza dei legamenti posteriori
«attirasse» il nucleo polposo ali 'indietro.
 113

Fig. 53 Fig. 54 Fig. 55

4 3 3
IO 3 3
IO
Fig. 56
Fig. 57

Fig. 58

33
M ovi menti e l e m e nta ri n e l
d i sco i nterve rte b ra l e
Consideriamo dapprima i movimenti nel l ' asse rachideo.
Abbiamo visto che prima di qualsiasi sollecitazione (fig. 59)
allo stato di riposo, esiste una tensione di base delle fibre
del l ' anello fibroso 3 sotto la pressione del nucleo 2, che è stata
definita come stato di precompressione.
- Quando si imprime al disco uno sforzo di stiramento
assiale (fig. 60 frecce rosse), i piatti vertebrali l tendono
ad allontanarsi e questo aumenta lo spessore d del disco;
contemporaneamente la larghezza diminuisce e la tensione
delle fibre dell'anello aumenta. Il nucleo polposo, che in
condizioni di riposo è leggermente appiattito, assume una
forma più regolarmente sferica. Lo stiramento diminuisce
la pressione all'interno del nucleo, fenomeno questo
sfruttato nel trattamento delle ernie del disco con trazione
vertebrale: esercitando una trazione secondo l ' asse del
rachide, la sostanza gelatinosa dell 'ernia discale ritorna
nella sua loggetta originale nel nucleo, se ne fosse uscita.
Tuttavia non sempre si ottiene questo risultato e si può
immaginare che in conseguenza del riavvicinarsi delle fibre
centrali dell ' anello, la pressione interna del nucleo polposo
aumenti.
Quando si esercita una sollecitazione di compressione
assiale (fig. 61 frecce blu), il disco si schiaccia e si allarga,
il nucleo polposo si appiattisce, la sua pressione interna
aumenta notevolmente e si trasmette lateralmente verso le
fibre più interne dell'anello; in questo modo la pressione
verticale è trasformata in spinte laterali e la tensione delle
fibre dell ' anello aumenta.
- Durante i movimenti di estensione (fig. 62. freccia rossa)
la vertebra superiore si sposta all'indietro r, la spazio
intervertebrale diminuisce in dietro ed il nucleo polposo
viene spinto in avanti (freccia blu). Viene ad appoggiarsi
così sulle fibre anteriori dell ' anello e ne aumenta la
tensione, il che tende a riportare la vertebra superiore nelle
sua posizione iniziale.
- Nei movimenti di flessione (fig. 63. freccia blu) la verte­
bra superiore scivola in avanti a, e lo spazio intervertebrale
diminuisce anteriormente; il nucleo polposo si trova così
sospinto all 'indietro (freccia blu) contro le fibre posteriori
dell'anello, aumentandone la tensione. Si ritrova, ancora, il
meccanismo di autostabilizzazione dovuto all ' azione
congiunta della coppia nucleo-anello.
- Nei movimenti di inclinazione laterale (fig. 64) la verte­
bra superiore si inclina dal lato dell'inclinazione (freccia
blu) mentre il nucleo polposo viene sospinto dal lato della
convessità della curvatura (freccia blu) da qui l ' auto­
stabilzzazione.
- Nei movimenti di rotazione assiale (fig. 65. frecce blu) le
fibre dell ' anello si tendono con obliquità opposta al senso
del movimento di rotazione. Al contrario le fibre degli
strati intermedi, la cui obliquità è inversa, sono detese. La
tensione è massima a livello degli strati centrali ove le fibre
sono più oblique; il nucleo polposo in questo caso si trova
fortemente compresso e la sua pressione interna aumenta
proporzionalmente al grado di rotazione. Si comprende
allora che il movimento che associa la flessione e la
rotazione assiale abbia tendenza contemporaneamente a
lacerare l ' anello fibroso e, aumentandone la pressione, a
sospingere il nucleo all ' indietro, attraverso le fessure
dell ' anello.
- Durante gli sforzi statici su di una vertebra lievemente
obliqua (fig. 66) la forza verticale (freccia blu) si
scompone m :
• una forza perpendicolare al piatto vertebrale inferiore
(freccia blu);
• una forza parallela a questo piatto vertebrale (freccia
rossa).
La forza verticale compatta la vertebra superiore sulla
inferiore, mentre la forza tangenziale tende a farla scivolare in
avanti, mettendo così in tensione le fibre oblique
alternativamente in ogni strato fibroso. Complessivamente
constatiamo che, qualunque sia la compressione esercitata sul
disco intervertebrale, si traduce sempre in un aumento della
pressione interna del nucleo polposo ed in un aumento
della tensione delle fibre dell'anello, ma grazie allo spo­
stamento relativo del nucleo polposo, la tensione delle fibre è
differente, i l che tende a ricondurre il sistema nella sua
posizione iniziale.
 l

d- 3

Fig. 60 Fig. 59 Fig. 6 1

Fig. 64 Fig. 65

Fig. 66

35
Rotazione a utomatica d e l rach i d e
d u ra nte l ' i ncl i nazione l atera l e
Durante i movimenti di inclinazione laterale del rachide, si
osserva che i corpi vertebrali ruotano automaticamente su loro
stessi in modo che la loro linea mediana anteriore si sposta
verso la convessità della curvatura. Questo è ben visibile su di
una radiografia in antero-posteriore presa in inclinazione
laterale (fig. 67): le immagini dei corpi vertebrali perdono la
loro simmetria e la linea delle spinose (tratti spessi in blu) si
sposta verso la concavità della curvatura.
Nello schema, una vertebra è stata disegnata secondo il suo
aspetto anatomico per far meglio comprendere i l suo
orientamento e per consentire una più esatta interpretazione
delle immagini radiografiche. Guardandola dell'alto (fig. 68
A) si vede che, in questa posizione di rotazione, l ' apofisi tra­
sversa del lato concavo si proietta in grandezza reale, mentre
l ' apofisi trasversa del lato convesso risulta rimpicciolita.
Inoltre le interlinee zigopofisarie della convessità sono prese
d' infilata dal raggio radiologico (fig. 68 B) mentre le apofisi
articolari della concavità sono proiettate di faccia, così come
il peduncolo vertebrale.
Come spiegare questa rotazione automatica dei corpi verte­
brali? Essenzialmente avviene per due meccanismi:
- la compressione dei dischi
- la messa in tensione dei legamenti.
L'effetto della compressione dei dischi è ben messo in
evidenza grazie ad un modello meccanico di facile
realizzazione (fig. 69):
- si prendono alcuni tappi e si tagliano a cuneo, si prende poi
della gommapiuma e anch'essa si taglia a cuneo per fame i
dischi intervertebrali;
- a questo punto si incollano assieme
- sulla loro faccia anteriore si disegna una linea mediana.
Ora è sufficiente inclinare il modello da un lato per vedere che
si realizza una rotazione dei corpi vertebrali dal lato opposto,
ben documentata dall ' al lontanarsi dei diversi segmenti dalla
linea mediana. L'inclinazione laterale aumenta la pressione
del disco dal lato della concavità; dal momento che anche il
disco è cuneiforme, la sua sostanza, compressa, tende a
sfuggire dal lato più aperto, cioè verso la convessità, da qui la
rotazione.
Questo sovraccarico pressorio è visualizzato nella figura 68
A con il segno +, mentre la freccia indica il senso della
rotazione.
Con un meccanismo inverso, i legamenti del lato convesso
posti in tensione dalla inclinazione laterale tendono a spostarsi
verso la linea mediana percorrendo il tragitto più breve.
Questo è rappresentato nella figura 68 A con il segno a -
livello di un legamento intertrasversario, mentre la freccia
indica la direzione di movimento.
B isogna sottolineare che questi due meccanismi sono
sinergici e che contribuiscono, ciascuno a suo modo alla
rotazione nello stesso senso dei corpi vertebrali.
Questa rotazione è fisiologica; ma in certi casi di alterazioni
della statica vertebrale dovute sia ad una anomala ripartizione
delle tensioni legamentose sia a delle irregolarità di sviluppo,
provocano una rotazione permanente dei corpi vertebrali.
Si realizza così una scoliosi che associa una curvatura o una
inclinazione permanente della colonna ad una rotazione dei
corpi vertebrali.
L'esame clinico evidenzia questa rotazione. In effetti :
In una persona normale infatti (fig. 70) la flessione del tronco
in avanti determina un profilo dorsale simmetrico in rapporto
alla colonna vertebrale,
In uno scoliotico (fig. 71) la flessione del tronco in avanti
determina un profilo asimmetrico con un rigonfiamento
toracico dal lato della convessità della curva rachidea,
mostrando la rotazione permanente dei corpi vertebrali. I l
fenomeno fisiologico transitorio della rotazione automatica
nei corpi vertebrali è così divenuto patologico associandosi in
modo permanente all' incurvamento del rachide, il che
caratterizza una scoliosi. In seguito, siccome la persona è
giovane, la deformazione è stabilita dallo sviluppo anomalo
dei corpi vertebrali.
 B

Fig. 68

Fig. 67

Fig. 69 Fig. 70 Fig. 71

37
A m p i ezza g loba l e d e l l a
fl esso-estensione d e l rach i d e
Considerato nel suo insieme fra i l cranio ed il sacro, i l
rachide rappresenta l'equivalente d i una articolazione a tre
gradi di libertà: permette dei movimenti:
- di flesso-estensione;
- di inclinazione laterale destra e sinistra
- di rotazione assiale.
È l'equivalente di una enartrosi che sarebbe interposta tra il
cranio e il sacro.
Le ampiezze di questi differenti movimenti elementari pur
essendo molto piccoli ad ogni livello del rachide, sono
globalmente molto importanti dato l ' elevato numero delle
articolazioni vertebrali: venticinque in totale (l'articolazione
sacro-coccigea non è compresa)
I movimenti di flesso-estensione si effettuano sul piano
sagittale (fig. 72). I l punto di riferimento a livello cranico è il
piano masticatorio: lo si può facilmente immaginare come
un foglio di cartone tenuto stretto saldamente fra mandibola e
mascella. L'angolo formato dal piano masticatorio fra le due
posizioni estreme AT in un soggetto normale è di 250°.
Questa ampiezza è notevole se si pensa che tutte le altre
articolazioni del corpo non hanno che 1 80° di ampiezza
massima. Naturalmente questi 250° rappresentano l 'ampiezza
massima nei soggetti particolarmente elastici: una persona
giovane (fig. 73) può fare il ponte. È più facile a qualsiasi età
(fig. 74) di piegarsi in flessione. Invece, per alcuni acrobatici,
uomo o donna, che possono passare la testa tra le cosce, le
ampiezze possono essere maggiori.
Le ampiezze segmentarie si possono misurare solo su radio­
grafie di profilo.
- A livello del rachide lombare, la flessione (freccia blu) è
di 60°; e l 'estensione (freccia rossa) è di 20°.
- Per l ' insieme del rachide dorso-lombare, la flessione è di
1 05 ° e l'estensione è di 60°;
- A livello del rachide dorsale, le proprie ampiezze possono
essere calcolate per sottrazione, ovvero Fd = 45° per la
flessione e Ed = 40° per l 'estensione.
- A livello del rachide cervicale (fig. 75), l 'ampiezza si
misura tra il piatto superiore della prima vertebra dorsale e
i l piano masticatorio. È di 60° per l'estensione e di 40° per
la flessione, ovvero un'ampiezza totale che sfiora i 1 00°.
Per le ampiezze totali del rachide, le doppie frecce nere
stabiliscono la corrispondenza tra le linee di riferimento.
La flessione totale del rachide FT è quindi di 1 1 0°, mentre
l'estensione totale del rachide ET è di 1 40°.
La somma di queste due cifre dà l ' ampiezza totale At di 250°,
il che supera ampiamente i 1 80°, limite per tutte le altre
articolazioni.
Questi valori sono solo indicativi, in quanto i vari autori sono
ben lungi dall'essere d'accordo sull'ampiezza del movimento
dei diversi segmenti del rachide. D' altra parte questi valori
variano notevolmente a seconda dei vari soggetti e dell ' età. I
valori qui segnati rappresentano l ' escursione massima.
 \
\

-
-
-
-
-
;
......
-
-

/ l
1 05°
Fd = 45 o

Fig. 72

Fig. 73 Fig. 74

39
Am pi ezza g loba l e
d e l l ' i n c l i nazione l atera l e

I l movimento di inclinazione laterale del rachide si effettua - L ' inclinazione laterale del rachide lombare L è di 20°.
sul piano frontale (fig. 76). La misurazione clinica delle - L'inclinazione laterale del rachide dorsale D è di 20°.
ampiezze non è precisa, mentre è facile su radiografie in - L'inclinazione laterale del rachide cervicale C è di 35-45°.
antero-posteriore (fig. 77); ci si può basare sia sull ' asse delle - L'inflessione o l'inclinazione totale del rachide T fra
vertebre, che sulla direzione del piatto superiore della vertebra cranio e sacro varia da 75 a 85° da ogni lato.
considerata. La linea di riferimento di base è la faccetta
sacrale o piatto sacrale, faccia superiore della prima vertebra
sacrale. A livello del cranio si può prendere come repere la
linea bimastoidea, tangente l ' apice delle mastoidi.
 �

/� \.350
L

c"- \
l D 7
/
l '

l
l
l

\
\
\
\
\
\
\
\
\
/
/
\
- ..l

Fig. 77

Fig. 76

41
Am p i ezza g loba l e d e l l a rotazione d e l rach i d e
Le ampiezze dei movimenti di rotazione sono difficili da
valutare, in quanto è impossibile fare delle radiografie sul
piano trasversale e bisogna eseguire delle tomografie assiali
con la TAC per valutare con precisione la rotazione delle
vertebre. Clinicamente si può semplicemente misurare la
rotazione totale del rachide mantenendo fisso il bacino e
misurando il grado di rotazione del cranio.
Recentemente due Autori americani, Greggersen e Lucas,
hanno misurato in modo preciso le rotazioni elementari
usando come elementi di repere dei fili metallici inseriti in
anestesia locale sulle apofisi spinose. Ne riparleremo a
proposito del rachide dorso-lombare.
La rotazione assiale del rachide lombare (fig. 78) è molto
limitata: 5 ° . Vedremo in seguito le ragioni di questa
limitazione del movimento di rotazione assiale.
La rotazione assiale del rachide dorsale (fig. 79) è
nettamente più ampia: 3 5 ° . È infatti favorita dalla
disposizione delle apofisi articolari.
La rotazione assiale del rachide cervicale (fig. 80) è molto
ampia, poiché raggiunge i 45-50°: infatti l'atlante effettua una
rotazione di quasi 90° in rapporto al sacro.
La rotazione assiale, fra bacino e cranio (fig. 8 1 ) raggiunge o
supera di poco i 90°. Esistono infatti alcuni gradi di rotazione
assiale a livello della atlo-occipitale, ma, dal momento che
spesso la rotazione assiale è un po' minore a livello del
rachide dorso-lombare, la rotazione totale raggiunge appena i
90o.
Fig. 78 Fig. 79 Fig. 80

Fig. 8 1

43
Va l utazione cl i n ica d e l l e a m pi ezze g loba l i
dei movi me nti d e l rach i d e
Misurazioni esatte dell'ampiezza globale dei movimenti del
rachide possono essere fatte solamente su radiografie totali
del rachide per la flesso-estensione e l 'inclinazione laterale e
con tomografia per la rotazione.
Si può comunque valutare clinicamente l 'ampiezza globale
dei movimenti rachidei in base ad alcuni «test».
Per valutare la flessione del rachide dorso-lombare (fig. 82)
si può:
- misurare l'angolo a compreso tra la verticale e la linea che
congiunge il bordo antero-superiore del grande trocantere e
l'apice dell'acromion; una porzione di quest'angolo è
dovuta alla flessione dell'anca;
- valutare il livello raggiunto dalle punte delle dita d
flettendo il tronco in posizione in piedi a ginocchia estese;
anche questa flessione comprende una certa flessione
dell'anca. La valutazione si effettua misurando in centime­
tri la distanza d dal suolo o meglio considerando il livello
n delle dita, in rapporto agli arti inferiori: rotula, terzo
medio della gamba, caviglia o dita del piede;
- misurare con un metro da sarto la distanza compresa fra la
spinosa di C7 e la spinosa di S1 con il rachide in estensione
prima ed in flessione poi. Sullo schema questo
allungamento della distanza CrS 1 è di 5 cm.
Per misurare l'estensione del rachide dorso-lombare (fig.
83) si può valutare l ' angolo a compreso fra la verticale e la
linea che congiunge il bordo antera-superiore del grande
trocantere e l'apice dell' acromion nella posizione di massima
estensione. Ma questa misura comprende un certo grado di
estensione dell'anca. Un metodo un po' più preciso consiste
nel misurare l'angolo b di estensione totale del rachide e
successivamente sottrarre l ' angolo di estensione del solo
rachide cervicale (quest'ultima ampiezza è misurata
mantenendo il tronco in posizione verticale ed inclinando
indietro il capo); un buon test di estensione e di elasticità del
rachide è il movimento di dettto «fare il ponte» (vedi fig. 73
p. 39), ma questo non è evidentemente utilizzabile in tutti i
casi.
Per valutare l 'inclinazione laterale del rachide dorso­
lombare (fig. 84) si misura, nel soggetto in vista dorsale,
l 'angolo a compreso tra la verticale e la linea che unisce
l ' apice del solco intergluteo all ' apofisi spinosa di C7. Sarebbe
più esatto, tuttavia, misurare l 'angolo b fra la verticale e la
tangente alla curva rachidea in C7. Un sistema più pratico, più
semplice e più immediato consiste nel valutare il livello n
raggiunto dalle dita della mano dal lato dell ' inclinazione:
sopra al ginocchio, al livello del ginocchio o al di sotto del
ginocchio.
Per apprezzare bene i movimenti di rotazione assiale del
rachide è necessario osservare la persona dall'alto (fig. 85).
Per mantenere il bacino ben fermo, la persona dovrà essere
seduta su di una sedia con schienale basso bloccando il bacino
e le ginocchia: il piano di riferimento è il piano frontale F
passante per la sommità del cranio. La rotazione del rachide
dorso-lombare è data dall'angolo a formato fra il piano
frontale e la linea delle spalle EÈ.
L ' ampiezza totale della rotazione del rachide si misura con
l ' angolo di rotazione b del piano biauricolare e del piano
frontale. Si può anche misurare l ' angolo di rotazione b'
formato dal piano di simmetria della testa S' ed il piano
sagittale S.
Fig. 82 Fig. 83

E S'
F

Fig. 84 Fig. 85

45
La cintura pelvica viene chiamata anche la pelvi. Essa forma
la base del tronco e costituisce l ' impalcatura dell'addome.
Essa realizza l'unione tra gli arti inferiori ed il rachide, e
quindi, sopporta tutto il corpo.
Rispetto al prototipo delle vertebre, è una struttura anatomica
che ha subito delle grandi trasformazioni, in particolare
presso i mammiferi e poi le scimmie superiori, poi l ' homo
sapiens. In effetti, la cavità riceve non solo gli organi
addominali ma anche, per la donna, l 'utero, organo della
gestazione, che, in questo spazio si svi luppa notevolmente. Il
suo diaframma inferiore, il peri neo, è concepito per permettere
il passaggio del neonato, per il meccanismo del parto.
47
La ci ntu ra pe lvica n e l l 'uomo
e n e l l a don na

La cintura pelvica è composta da tre ossa Questa differenza morfologica della cintura pelvica è legata
- le due ossa iliache, pari e simmetriche; alla funzione della gestazione e soprattutto del parto, poiché
- il sacro, impari e simmetrico, blocco vertebrale formato il feto e in particolare la sua testa, che ne costituisce la parte
dalla fusione di cinque vertebre sacrali . più voluminosa, è inizialmente situato al di sopra dello stretto
Ne risultano tre articolazioni, poco mobili, che sono: superiore, attraverso il quale deve passare, durante il trava­
- le due articolazioni sacro-iliache, uniscono il sacro a cia­ glio, per impegnarsi nello scavo e successivamente fuoriu­
scun osso iliaco; scire dallo stretto inferiore.
- la sinfisi pubica, che unisce in avanti le due ossa i liache. Le articolazioni della cintura pelvi ca giocano dunque un ruolo
importante non solo nella statica del tronco in posizione
Nel suo insieme la cintura pelvica ha la forma di un imbuto eretta, ma anche un ruolo importante nel meccanismo del
con un'ampia base superiore che mette in comunicazione la parto, come vedremo a proposito della fisiologia dell'arti­
grande cavità addominale con l a pelvi attraverso lo stretto colazione sacro-iliaca e della sinfisi pubica.
superiore.
Il dimorfismo sessuale, cioè la differenza di conformazione a
seconda del sesso, è evidente nella cintura pelvica:
- infatti quando si confronta il bacino maschile (fig. l) con
quello femminile (fig. 2), si nota che quest'ultimo è molto
più largo e più svasato: il triangolo all'interno nel quale si
inscrive possiede una base più larga del triangolo in cui si
inscrive il bacino maschile.
D'altra parte il bacino femminile è meno alto di quello
maschile: l' altezza del trapezio iscritto è più piccola.
- Infine, proporzionalmente, lo stretto superiore (linea nera
continua) è più largo, più aperto nella donna che
nell 'uomo
Fig. l

Fig. 2

49
M od el lo m ecca n ico d e l l a ci ntu ra pelvica
La struttura meccanica dell' anello pelvico (fig. 3) è compo­
sta da tre ossa:
- il sacro
- le due ossa iliache.
Il sacro, mediano, simmetrico e in forma di cuneo, costituisce
la base della colonna rachidea e si situa come una chiave di
volta tra le ossa iliache, che si congiungono in avanti a livello
della sinfisi pubica.
Ogni osso iliaco (fig. 4), articolato posteriormente con i l
sacro, presenta due parti più o meno piatte, l'ala iliaca in
alto e il forarne otturato o quadro otturatore in basso, cosic­
ché formano tra di loro un angolo e la forma generale
dell'osso evoca un' elica.
L'unione di questi due piani avviene a livello della cavità
cotiloidea (fig. 5), che forma l'asse dell'elica, e costituisce,
con la testa del femore, l ' articolazione coxo-femorale.
I due elementi più o meno piatti formano un angolo aperto in
dentro (fig. 6) e fungono da superfici di inserzione per i
potenti muscoli della cintura pelvica.
Le due superfici superiori formano un angolo ottuso, aperto
in avanti (fig. 3), e costituiscono con il rachide in dietro e al
centro, la parete posteriore della parte bassa dell'addome,
chiamato la grande pelvi. Le due superfici inferiori formano
un angolo ottuso, aperto indietro e costituiscono con il sacro
in dietro e al centro, la parte inferiore della cavità pelvica,
chiamata la piccola pelvi.
La cintura pelvica assume quindi una doppia funzione.
- una funzione meccanica, come scheletro del tronco
- una funzione di involucro, di sostegno e di contenitore per
i visceri de li' addome.
 Fig. 3

Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6

51
Arch itettu ra d e l l a ci ntu ra pelvica
L'anello pelvico, trasmette gli sforzi tra il rachide e gli arti
inferiori (fig. 7); il peso P, che grava sulla 5 ' vertebra lombare
si suddivide in due parti uguali verso le ali del sacro, poi,
attraverso le spine ischiatiche verso il cotile o acetabolo.
A questo livello la resistenza del suolo al peso del corpo R è
trasmessa dal collo del femore e dalla testa femorale; una
parte poi di questa resistenza viene annullata dalla resistenza
opposta a livello della sinfisi pubica dopo aver attraversato la
branca orizzontale del pube.
L ' insieme di queste linee di forza forma un anello completo,
costituito dallo stretto superiore. Esiste tutto un sistema
trabecolare per condurre queste forze attraverso l'anello
pelvico (vedi volume II).
In ragione della sua larghezza, maggiore in alto che in basso
nella sua parte articolare, il sacro può essere considerato come
un cuneo (triangolo), incastrato verticalmente tra le due ali
iliache. Sospeso a queste per mezzo di legamenti, il sacro si
trova così tanto più bloccato tra le ali iliache, quanto più forte
è il peso che grava su di esso: si tratta di un sistema auto­
bloccante.
Il sacro è inoltre incastrato fra le ali iliache nel piano tra­
sversale (figg. 8 e 9). Ogni ala iliaca può infatti essere
considerata come un braccio di leva (fig. 8) il cui punto di
appoggio 01 e 02, sarebbe situato a livello delle articolazioni
sacro-iliache e la cui resistenza e potenza sarebbero situate
alle estremità anteriori e posteriori. In dietro, i potenti
legamenti sacro-iliaci L1 ed L2 rappresenterebbero la resi­
stenza e, davanti, la potenza di ciascuno dei bracci a leva
sarebbe rappresentata dalla sinfisi pubica che realizza una
forza di ravvicinamento, S1 ed S2.
Quando si ha una dislocazione della sinfisi pubica (fig. 9), la
diastasi delle due ossa pubiche S permette l'allontanamento
delle superfici iliache delle articolazioni sacro-iliache e il
sacro non essendo più sostenuto, può spostarsi in avanti d1 d2.
Per ogni appoggio di un arto inferiore sul suolo, l ' anello
pelvico dislocato è la sede di spostamenti in taglio della sinfisi
pubica (fig. 10); ogni interruzione della continuità in un punto
si ripercuote sulla totalità de li 'anello pelvi co e ne com­
promette la resistenza meccanica.
 Fig. 7

Fig. 8 Fig. 9

53
Le s u pe rfici a rtico l a ri d e l l 'a rtico l az i o n e
sacro-i l iaea
Se si apre una articolazione sacro-iliaca (fig. 1 1) come un
libro facendo ruotare le due formazioni ossee attorno ad un
asse verticale (trattini punteggiati), si vede chiaramente la
corrispondenza delle due superfici auricolari:
- la faccetta auricolare dell'ileo A situata nella parte
postero-superiore della faccia interna dell'osso iliaco, pro­
prio dietro la linea innominata, che costituisce una parte
dello stretto superiore. Questa superficie ha la forma di una
mezza luna a concavità postero-superiore; è ricoperta di
cartilagine e, nell'insieme è abbastanza irregolare, ma
Farabeuf ha potuto dire che aveva la forma di una «rotaia
piena»; in effetti nell ' asse maggiore di questa faccia
decorre una salienza allungata che separa due depressioni;
grossolanamente questa salienza è incurvata su se stessa
seguendo un arco di circonferenza, il cui centro è situato
approssimativamente a livello della tuberosità iliaca o
piramide (indicata da una croce) che come vedremo, dà
inserzione a potenti legamenti dell'articolazione sacro­
iliaca;
- la superficie auricolare dell 'ala sacrale B i cui contorni
sono sovrapponibili a quelli della faccetta auricolare
del l'osso iliaco e la cui superficie è conformata in modo
inverso. Esiste sulla linea assiale di questa superficie una
depressione delimitata da due salienze allungate.
L'insieme è curvato secondo un arco di circonferenza il cui
centro è situato a livello del primo tubercolo sacrale
(segnato da una croce) sul quale si inseriscono potenti
legamenti dell'articolazione. Farabeuf ha potuto dire che la
superficie auricolare del sacro era conformata a «rotaia
cava» corrispondente esattamente alla superficie di rotaia
piena del l'osso iliaco.
Tuttavia queste due superfici sono ben lontane dall'avere la
regolarità così descritta e si effettuano tre sezioni orizzontali a
livello corrispondente sull'articolazione sacro-iliaca della
figura 1 1 , si constata che soltanto nella parte media (fig. 13)
e in quella superiore (fig. 1 2) della faccetta auricolare del
sacro, esiste una depressione centrale. A l contrario nella parte
inferiore (fig. 14) la faccetta auricolare del sacro è piuttosto
convessa nella sua parte centrale. Ne deriva che l 'interlinea
sacro-iliaca è molto difficile da «prendersi d'infilata» con i
raggi e che in rapporto alla parte che si vuole esplorare la
direzione dei raggi dovrà essere obliqua da Il' esterno
all' interno o dall ' interno all'esterno.
 Fig. 1 1

l
\
l

A B
\
\
\
\
\

�
\ \

'
\ \
\
\
\
\
\
' \
\ Fig. 1 4

'

Fig. 1 2

55
La faccetta a u rico l a re d e l sacro
e i ti p i d e l rac h i d e
La faccetta auricolare del sacro può subire notevoli
variazioni morfologiche a seconda degli individui, e A.
Delmas ha dimostrato l 'esistenza di una corrispondenza fra il
tipo del rachide e la morfologia del sacro e della sua faccetta
auricolare (fig. 15).
Quando le curve del rachidee sono molto pronunciate A, il
che corrisponde a un tipo dinamico, i l sacro assume una
posizione molto orizzontale e la faccetta auricolare è molto
incurvata su se stessa e nello stesso tempo molto concava.
L'articolazione sacro-iliaca è allora dotata di una mobilità
notevole che ricorda quella di una diartrosi. Si tratta di un tipo
particolarmente evoluto, «superadattato», corrispondente ad
un grado estremo di adattamento alla marcia bipede.
Quando invece le curve del rachide sono poco accentuate C
il che corrisponde a un tipo statico, i l sacro è quasi verticale
e la faccetta auricolare molto allungata verticalmente,
pochissimo incurvata su se stessa, e la sua superficie è quasi
piana. Questa morfologia della faccetta auricolare molto
differente da quella descritta da Farabeuf, corrisponde ad una
articolazione dotata di pochissima mobilità e che ricorda
quella dell'anfiartrosi: questo aspetto è osservato spesso nei
bambini e ricorda quello che si riscontra nei primati.
Naturalmente, tra questi due tipi estremi, esiste un tipo
intermedio B.
Ad ogni modo A. Delmas, ha dimostrato che l ' evoluzione dei
primati fino all'uomo si accompagna ad un allungamento ed
allargamento del segmento caudale della faccetta auricolare la
cui importanza nell' uomo supera quella del segmento
craniale, inoltre l ' angolazione dei due segmenti può
raggiungere nell'uomo l ' angolo retto, mentre nei primati la
faccetta è molto poco incurvata su se stessa.
Il rilievo della faccetta auricolare del sacro è stato studiato per
mezzo dei rilievi cartografici da Weisel che ha dimostrato
(fig. 1 6) che l'auricola è abitualmente più lunga e più stretta
sul sacro che sull ' osso iliaco e che vi si nota costantemente
- una depressione centrale a livello della congiunzione di due
segmenti (rappresentati in figura dal segno -)
- due sporgenze presso le estremità di ciascun segmento
(rappresentate dal segno +). Sull'osso iliaco la
disposizione è reciproca, ma non esattamente simmetrica.
Esiste così all'unione dei due segmenti una protuberanza
che corrisponde al tubercolo di Bonnaire.
W e i sei ha sviluppato anche una teoria personale sulla
disposizione dei legamenti di questa articolazione sacro-iliaca
in rapporto agli sforzi che agiscono su di essi. Egli divide que­
sti legamenti in due gruppi (fig. 1 7):
- u n gruppo craniale (freccia Cr) con direzione laterale e
dorsale che si opporrebbe alla componente F 1 del peso del
corpo P applicato sulla faccia superiore della prima verte­
bra sacrale. Questi legamenti sarebbero sollecitati da uno
spostamento del promontorio in avanti che si incorpora
nella nutazione.
- un gruppo caudale (freccia Ca) con direzione craniale che
si opporrebbe alla componente F2 perpendicolare al piano
della faccia superiore della prima vertebra sacrale.
Fig. 1 5

Fig. 1 7

57
l l eg a m e nti d e l l 'a rticol azione
sacro-i l i aca
In una visione posteriore del bacino (fig. 1 8) si possono
vedere i legamenti ileo-lombari:
- il fascio superiore del legamento ileo-lombare l ;
- il fascio inferiore del legamento ileo-lombare 2 .
Nella parte destra della figura s i distingue il piano medio dei
legamenti ileo-sacrali. D'alto in basso:
- il legamento ileo-trasversario sacrale 3;
- legamenti ileo-trasversari congiunti 4 descritti da
Farabeuf divergono all 'estremità posteriore della cresta
iliaca e terminano sui tubercoli congiunti.
Il primo legamento ileo-trasversario congiunto si estende
dalla tuberosità iliaca situata al di dietro dell'apice della
piramide, fino al primo tubercolo coniugale.
Il secondo legamento i leo-trasversario congiunto, detto
legamento di Zaglas, si fissa sul secondo tubercolo coniugale.
Il terzo e il quarto legamento ileo-trasversario congiunti si
estendono dalla spina iliaca postero-superiore al terzo e quarto
tubercolo coniugale.
Nel lato sinistro è rappresentato il piano legamentoso
superficiale 5, un ventaglio fibroso esteso dal bordo
posteriore dell'osso iliaco fino ai tubercoli postero-interni.
Fra la parte bassa del bordo esterno del sacro e la grande
incisura ischiatica si estendono due importanti legamenti: il
piccolo e il grande legamento sacro-ischiatici:
- il piccolo legamento sacro-ischiatico 6 obliquo in alto, in
dentro e indietro, si estende dalla spina ischiatica al bordo
laterale del sacro e del coccige;
- il grande legamento sacro-tuberoso 7 incrocia obliqua­
mente la faccia posteriore del precedente. Si inserisce in
alto seguendo una linea che va dal bordo posteriore
dell'osso iliaco alle due prime vertebre coccigee. Le sue
fibre, oblique verso il basso, in avanti ed in fuori, sono
avvolte su loro stesse e si attaccano in basso sulla tuberosità
ischiatica e sul labbro interno della branca ascendente
dell ' ischio. La grande incisura ischiatica viene così divisa
dai due legamenti sacro-ischiatici in due orifizi:
•un orifizio superiore, dal quale esce dal bacino il
muscolo piriforme
• un orifizio inferiore dal quale esce l'otturatore interno.
Guardando dal davanti (fig. 1 9) si vedono i legamenti ileo­
lombari l e 2, il piccolo 6 e il grande 7 legamenti sacro­
ischiatici. Ma si vede anche il legamento sacro-iliaco
anteriore, formato da due fasci chiamati anche freni della
nutazione superiore ed inferiore:
- un fascio antero-superiore 8;
- un fascio antero-inferiore 9.
La figura 20 mostra l 'articolazione sacro-iliaca destra con i
suoi legamenti, aperta per rotazione attorno ad un asse
verticale; l 'osso iliaco A visto nella sua faccia interna ed il
sacro B nella sua faccia esterna. Si nota così :
- l ' avvolgimento dei legamenti attorno all'articolazione
sacro-iliaca e le condizioni nelle quali essi si tendono
durante la nutazione e la contronutazione.
- la direzione obliqua in basso, in avanti e in dentro ai
freni della nutazione 8 e 9 a partire dali' osso iliaco A. A
partire dal sacro B essi sono obliqui in alto, in avanti e in
fuori;
- allo stesso modo si ritroveranno i legamenti ileo-tra­
sversari congiunti 5;
- i legamenti sacro-spinoso 6 e sacro-tuberoso 7;
- i l legamento sacro-iliaco interosseo o assiale (rap-
presentato da una superficie bianca sulle due metà del dise­
gno nella concavità delle superfici articolari) costituisce il
piano profondo dei legamenti sacro-iliaci e si fissa
ali ' esterno sulla tuberosità iliaca, in particolare sulla
piramide e in dentro sulle due prime fosse cribrose del
sacro. Chiamato anche interosseo o legamento vago, rap­
presenta per gli Autori classici, l ' asse attorno al quale
avvengono i movimenti del sacro, dal ciò il suo nome.
 Fig. 1 8

Fig. 1 9

Fig. 20

L e legende sono comuni alle tre figure.

59
La n utaz i o n e e l a contron utazione
Prima di studiare i movimenti dell'articolazione sacro-iliaca è
bene ricordare che la loro ampiezza è scarsa e variabile
secondo le circostanze e gli individui, ciò spiega le con­
traddizioni dei diversi Autori sulle teorie del funzionamento
di questa articolazione e l'importanza che questi movimenti
possono avere nella fisiologia del parto. Questi movimenti
sono stati descritti per la prima volta da Zaglas nel 1 85 1 e da
Duncan nel 1 854.
Definizione e meccanismi secondo le teorie
classiche
Nel movimento di notazione (fig. 22), i l sacro ruota (freccia
rossa) attorno ali ' asse rappresentato dalla crocetta nera e
costituito dal legamento assiale, in modo tale che i l
promontorio si sposta in basso e d in avanti S 2 mentre l a
punta del sacro e l' estremità del coccige si spostano in dietro
d2.
Durante questo movimento di basculla, che si potrebbe
paragonare ad un "inchino", il diametro antera-posteriore
dello stretto superiore os risulta diminuito della distanza s2
mentre il diametro antera-posteriore dello stretto inferiore 01
risulta aumentato della distanza d2.
Contemporaneamente (fig. 2 1 ) le ali iliache si riavvicinano
mentre le tuberosità ischiatiche si allontanano. Il movimento
di nutazione è limitato (vedi fig. 20 p. 59) dalla tensione del
grande 7 e del piccolo 6 legamenti sacro-ischiatici e dai freni
della nutazione, vale a dire i fasci antera-superiori 8 ed antera­
inferiori 9 del legamento sacro-iliaco anteriore.
Su di una sezione frontale del bacino (fig. 23), l 'allar­
gamento dello stretto superiore OS e dello stretto inferiore
01 è facile da constatare durante la nutazione, analogamente
l 'avvicinamento delle creste iliache a livello delle spine ilia­
che antero superiori SIAS.
Il movimento di contro notazione (fig. 25) determina gli
spostamenti inversi: il sacro ruotando attorno al legamento
assiale (croce nera) si raddrizza (freccia nera) mentre il
promontorio si sposta in alto ed in dietro SI e l'estremità
inferiore del sacro e la punta del coccige si spostano in basso
e in avanti d l .
Durante questo movimento d i raddrizzamento dopo
l'inchino, il diametro antera-posteriore dello stretto superiore
OS si trova così aumentato di una distanza SI mentre il
diametro antera-posteriore dello stretto inferiore 01 è
diminuito di una distanza dl . D'altronde (fig. 24), le ali ilia­
che si allontanano e le tuberosità ischiatiche si avvicinano.
Il movimento di contronutazione è limitato (vedi fig. 20 p. 59)
dalla tensione dei legamenti ileo-sacrali divisi in piano
superficiale 5 e in piano profondo 4.
A titolo indicativo, la variazione del diametro antera­
posteriore dello stretto superiore può andare da 3 mm secondo
Bonnaire, P inard e Pinzani, a 8- 1 3 mm secondo W alcher.
L'ampiezza della variazione del diametro antera-posteriore
dello stretto inferiore può andare da 1 5 mm secondo Borcel e
Fernstròm a 1 7,5 mm secondo Thoms. Lo spostamento tra­
sversale delle ali iliache e delle tuberosità ischiatiche è stato
confermato recentemente da We i sei.
 Fig. 2 1

Fig. 23

Fig. 24 Fig. 25 dl

61
Le d iverse teori e su l la n utaz i o n e
Secondo la teoria classica di Farabeuf (fig. 26) che abbiamo
appena descritto, il movimento di bascula R del sacro si
effettua attorno all'asse rappresentato dal legamento assiale.
Lo spostamento è angolare e il promontorio si sposta in basso
e in avanti attorno ad un arco di circonferenza di centro (+)
retroauricolare.
Secondo la teoria di Bonnaire (fig. 27) il movimento di
basculamento del sacro si effettua attorno ad un asse che passa
per il tubercolo di Bonnaire alla congiunzione dei due
segmenti della faccetta auricolare sacrale. Il centro di questo
movimento angolare R di rotazione del sacro è dunque in que­
sto caso auricolare.
Tuttavia, gli studi di Weisel permettono di proporre altre due
teorie:
- una teoria di traslazione pura T (fig. 28) secondo la
quale il sacro scivolerebbe lungo l ' asse della porzione
inferiore della faccetta auricolare. Si tratterebbe quindi di
uno spostamento secondo una distanza che interesserebbe
nello stesso senso il promontorio del sacro e la punta del
sacro;
- un'altra ipotesi riprende l'idea della rotazione R (fig. 29),
ma intorno ad un asse preauricolare situato in basso ed in
avanti rispetto al sacro. La sede di questo centro di
rotazione varierebbe da un individuo all'altro e nello stesso
individuo a seconda del tipo di movimento effettuato.
La molteplicità di queste teorie fa comprendere la difficoltà
di analisi di movimenti di così scarsa ampiezza ed anche la
possibilità di differenti tipi di movimento a seconda degli
individui.
Queste nozioni non hanno infine il carattere astratto che si
potrebbe loro attribuire, poiché questi movimenti
intervengono nella fisiologia del parto.
 F ig. 2 7
Fig. 2 6

__ ,.,. -- -- -- - - - - --

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'
'
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' l
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' F ig. 29 l
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Fig. 2 8 , l
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l
l

63
La s i nfis i p u b i ca e l'a rtico l az i o n e
•
sacro-cocctgea
La sinfisi pubica è una anfiartrosi con motilità scarsa o quasi
nulla. Tuttavia verso la fine della gravidanza all ' epoca del
parto, l'imbibizione acquosa delle parti molli permette dei
deboli movimenti di scorrimento e allargamento di un pube
rispetto all'altro. Nei roditori questi movimenti hanno una
grande ampiezza.
Su di una sezione orizzontale (fig. 30) si distinguono le
estremità ossee del pube da una parte e dall 'altra della linea
mediana, le cui superfici assiali sono ricoperte da cartilagine
10 e riunite da una fibrocartilagine 1 1 che è chiamata anche
legamento interosseo, e all'interno del quale si trova spesso
una fessura sottile 12. Sulla faccia anteriore di questa sinfisi
si situa uno spessore soprattutto fibroso 7-8-9 di cui vedremo
più avanti la sua costituzione. Sulla faccia superiore si situa i l
legamento posteriore della sinfisi 5.
Vista dall'interno (fig. 3 1 : articolazione aperta, lato
destro) la superficie articolare del pube si presenta ovale con
asse maggiore obliquo in alto ed in avanti, sormontata dal
tendine d ' inserzione del muscolo retto dell ' addome l ;
l 'articolazione è chiusa i n avanti da un legamento anteriore
3 molto spesso, formato da fibre trasversali e rinforzato da
fibre oblique, ben evidenti in visione anteriore (fig. 34):
- espansione delle aponeurosi di inserzione del muscolo
obliquo esterno 8
- espansione dei muscoli retti 7 e piramidale 2,
- espansione dei tendini di inserzione del gracile e dell'ad-
duttore lungo 9.
Tutte queste fibre incrociate formano una fitta rete, la
copertura fibrosa prepubica.
La faccia posteriore (fig. 33) fa vedere il legamento
posteriore della sinfisi pubica 5, una membrana fibrosa che
continua con il periostio. Si distingue anche una formazione
triangolare di rinforzo aponeurotico, la cui base si inserisce
sul bordo superiore della sinfisi e del pube, dietro il muscolo
eretto, le cui fibre oblique terminano più o meno in alto sulla
linea mediana della linea bianca: è l 'admuniculum lineae
albae 6. Una sezione vertico-frontale (fig. 32) fa vedere la
costituzione delle superfici articolari, con:
- la cartilagine di rivestimento 10 delle superfici pubiche,
- la fibrocartilagine 1 1 ;
- l a sottile fessura 1 2 scavata nello spessore della
fibrocartilagine.
Il bordo superiore della sinfisi è rinforzato dal legamento
superiore 13, fascio fibroso spesso e denso mentre quello
inferiore è rinforzato dal legamento inferiore 4 o legamento
arcuato del pube in continuità con il legamento interosseo e
che forma un arco dal bordo tagliente che arrotonda la
sommità del l 'arcata pubi ca.
Lo spessore e la solidità dell'ogiva pubica o del legamento
arcuato sottopubico 4 è ben visibile in una sezione sagittale
(fig. 31). Questi mezzi di unione molto forti fanno della sinfisi
pubica una articolazione molto solida difficile da lussare. In
traumatologia questa eventualità è rara, ma in genere il suo
trattamento è difficile; ciò stupisce se si pensa che è una
articolazione che non ha in condizioni normali, nessuna
motilità.
L' articolazione sacro-coccigea, che umsce il sacro al
coccige è un'anfiartrosi. Le sue superfici articolari sono
ellittiche con un asse maggiore trasversale.
Una visione laterale (fig. 37) mostra che la superficie sacrale
è convessa mentre quella coccigea è concava. L'unione è
assicurata da un legamento interosseo, analogo ad un disco
intervertebrale e dai legamenti periferici che si suddividono
in tre gruppi: anteriori, posteriori e laterali.
Una visione anteriore (fig. 35) mostra il coccige l , residuo
della coda, formato da tre o quattro segmenti ossei saldati fra
loro, il sacro 2 ed il legamento anteriore e, sulla faccia
anteriore del sacro, i resti del legamento longitudinale
anteriore 3 che si prolungano con il legamento sacro­
coccigeo anteriore 4; si vedono anche tre legamenti sacro­
coccigei laterali 5, 6, e 7.
Una visione posteriore (fig. 36) mostra dei resti di legamenti
sulla cresta sacrale mediana 8 che si prolungano con i
legamenti sacro-coccigei posteriori 9.
L 'articolazione sacro-coccigea è dotata di movimenti di
flesso-estensione (fig. 37) che sono essenzialmente passivi e
che intervengono nella defecazione e durante il parto. In
effetti, durante i l movimento di nutazione, la rotazione
all'indietro della punta del sacro può essere ampliata e
prolungata dall ' estensione del coccige (spostamento in basso
e indietro) che aumenta il diametro antero-posteriore dello
stretto inferiore al momento del disimpegno della testa del
feto.
 7

Fig. 34 Fig. 33

7-8- 9 -�����
l O -----;�'�.,...
1 1 - ----�
- -:;o ---\--+
1 2 -��----H�
5 ��������
Fig. 30

Fig. 32

Fig. 3 1

3 __,_- ----�
-= - -
2 ---'.----.

4 ---� Fig. 37
l -------'r'll+

Fig. 35 Fig. 36

L e Jegende sono comuni a tutte l e figure.

65
I nfl u e n za d e l l a pos i z i o n e s u l l e
a rticolazion i d e l l a ci ntu ra pelvica
In posizione eretta simmetrica, le articolazioni della cintura
pelvica sono sollecitate dal peso del corpo. Il meccanismo di
queste sollecitazioni può essere analizzato su di una veduta
laterale (fig. 38) dove il muscolo ileo-psoas, immaginato tra­
sparente, lascia vedere il femore. L' insieme rachide, sacro,
osso iliaco ed arti inferiori, forma un sistema articolato: da
una parte a livello della articolazione coxo-femorale, dall'al­
tra a livello dell'articolazione sacro-iliaca. II peso del tronco
P che si esercita sul sacro tende ad abbassare il promontorio
sacrale. Il sacro è dunque sollecitato nel senso della
nutazione N2• Questo movimento è rapidamente limitato dai
legamenti sacro-iliaci anteriori o freni della nutazione e
soprattutto dai due legamenti sacro-ischiatici che impedi­
scono l 'allontanamento dell'apice del sacro in rapporto alla
tuberosità ischiatica.
Simultaneamente la spinta da terra R trasmessa dai femori e
applicata a livello delle articolazioni coxo-femorali, forma
con il peso del corpo applicato sul sacro, una coppia di
rotazione che tende a far ruotare l'osso iliaco in dietro N 1 .
Questa retroversione del bacino accentua ancora la nutazione
a livello delle articolazioni sacro-iliache.
Più che di movimenti, si tratta piuttosto di blocco di
movimento, poiché i sistemi legamentari sono estre­
mamente forti ed arrestano immediatamente ogni spo­
stamento.
A proposito dell' equilibrio pelvico è importante notare (fig.
40) che il centro di gravità del corpo G in piedi, si trova su
la linea che unisce S3 al pube P dunque pressapoco a livello
delle articolazioni coxo-femorali, attorno alle quali si
effettua questo equilibrio.
In appoggio monopodalico (fig. 39) e ad ogni passo della
marcia, la spinta da terra R trasmessa lungo l ' arto portante,
solleva l 'articolazione coxo-femorale corrispondente, mentre
dall ' altra parte, il peso dell ' arto in sospensione D, tende ad
abbassare l ' articolazione coxo-femorale opposta. N e
consegue una forza di taglio d della sinfisi pubica che tende
ad innalzare il pube dal lato portante A ed ad abbassarlo dal
lato sospeso B.
Normalmente la solidità della sinfisi pubica impedisce ogni
spostamento a livello di questa articolazione; quando invece
questa è dislocata, si vede effettivamente comparire uno
slivellamento d sul margine superiore delle due parti del pube
durante il cammino. Analogamente si può comprendere come
le articolazioni sacro-iliache siano sollecitate in senso
opposto ad ogni passo. La loro resistenza ai movimenti è
dovuta alla potenza dei loro legamenti, ma quando una
dislocazione traumatica ha leso una delle articolazioni sacro­
iliache, compaiono dei movimenti che sono causa di dolore ad
ogni passo. La solidità meccanica dell'anello pelvico
condiziona dunque sia la stazione eretta sia il cammino.
In posizione coricata, la articolazioni sacro-iliache sono
sollecitate differentemente a seconda dell'atteggiamento m
flessione o in estensione delle anche.
- Quando le anche sono in estensione (fig. 41), la trazione
sui muscoli flessori (psoas visibile) fa ruotare il bacino in
antiversione e nello stesso tempo la punta del sacro si trova
spostata in avanti. Ne consegue dunque una diminuzione
della distanza fra la punta del sacro e la tuberosità ischiatica
e, contemporaneamente, una rotazione a livello dell'arti­
colazione sacro-iliaca nel senso della contronutazione.
Questa posizione corrisponde all'inizio del travaglio e la
contronutazione, che ingrandisce lo stretto superiore del
bacino, favorisce la discesa della testa fetale nello scavo
pelvico.
- Quando le anche sono in flessione (fig. 42), la trazione
dei muscoli ischio-tibiali rappresentata sullo schema,
tende a far ruotare il bacino in retroversione rispetto al
sacro. Questo costituisce dunque un movimento di
notazione; diminuisce il diametro antera-posteriore dello
stretto superiore ed aumentano i due diametri dello stretto
inferiore. Questa posizione, adottata nel periodo espulsivo
del parto favorisce dunque il disimpegno della testa fetale
nel suo passaggio a livello dello stretto inferiore.
- Quando le cosce cambiano posizione da estensione a
flessione l ' ampiezza media dello spostamento del
promontorio è di 5,6 mm. l cambiamenti di posizione
delle cosce modificano pertanto in maniera notevole le
dimensioni dello scavo pelvico per facilitare il passaggio
del feto al momento del parto.
La flessione delle cosce sul bacino corregge la lordosi
lombare (fig. 41 ) che consente il passaggio della mano sotto i
reni (freccia verde).
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Fig. 38 , Fig. 39
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Fig. 4 1

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Fig. 42

67
La pa rete pelvica
Su una vista dell'emi bacino destro (fig. 43, l 'osso iliaco
- dell'arto inferiore, i flessori. Escono dalla pelvi passando
sinistro è stato tolto) appaiono solamente l 'osso iliaco sini­
stro e il sacro, accompagnati dai due legamenti sacro­
ischiatici:
- il legamento sacro spinoso l, teso al bordo esterno del
sacro alla spina ischiatica.
- Il legamento sacro-tuberoso 2, teso dalla parte inferiore del
bordo esterno del sacro e del coccige, alla tuberosità
ischiatica, con il suo prolungamento falciforme 3 sul ramo
ischio-pubico.
Con le due ossa, questi due legamenti delimitano due orifizi,
uno superiore s a livello della grande incisura, e uno inferiore
i a livello della piccola incisura, facendo comunicare la cavità
pelvica con la radice dell ' arto inferiore.
Sulla stessa vista interna dell'emi-bacino destro (fig. 44)
sono stati aggiunti due muscoli, che escono dalla pelvi per
mezzo dei due orifizi.
il muscolo piriforme 4, inizia sulla faccia anteriore del sacro
da una parte all ' altra dei secondi e terzi forami sacrali, per
terminare sul grande trocantere, dopo essere passato dalla
grande incisura.
questa grande incisura, escono simultaneamente:
- l ' importante arteria glutea, in alto (freccia rossa)
- il nervo sciatico; in basso (freccia gialla);
il muscolo otturatore interno 5, si inserisce sul contorno del
forarne otturato (antico foro otturatore, denominazione
ereditata dai classici: è contraddittoria perché un buco può
essere solo otturato) e la superficie quadrilatera q. Si riflette a
angolo acuto sul bordo posteriore della piccola incisura, e si
orienta in avanti e in fuori, accompagnato dai muscoli gemelli
(non visibili sullo schema) per terminare s u l grande
trocantere .
Da questa piccola incisura esce anche l ' arteria sciatica
(freccia rossa).
Questi due muscoli sono rotatori esterni dell'arto inferiore
(vedi volume 2).
Andando avanti con questa stessa visione interna dell'emi­
bacino destro (fig. 45), vediamo due altri muscoli motori
sotto l 'arcata crurale c e al di sopra del ramo orizzontale del
pube. Sono:
- il muscolo iliaco 6, origina da larghe inserzioni su tutta la
superficie della fossa iliaca interna;
- il muscolo grande psoas (psoas anticamente) 7, trae la sua
origine sulle apofisi traverse lombari.
Questi due muscoli si riuniscono in un solo muscolo ilio­
psoas per terminare con un tendine comune sul piccolo
trocantere.
In vista interna (fig. 46), su questa parete osteo-muscolare
della pelvi così costituita, si attacca il muscolo elevatore
dell'ano 8, muscolo largo, che, simmetrico al diaframma,
forma la parete inferiore della pelvi e origina su una linea
che contorna la parete pelvica. Queste inserzioni sono, da
avanti a in dietro:
- la faccia posteriore del pube;
- l ' arco fibroso del forarne otturato;
- l ' arco tendineo che collega il bordo esterno di questo arco
alla spina ischiatica
- la faccia interna del piccolo legamento sacro-ischiatico
- la parte inferiore del bordo esterno del sacro e il bordo
esterno del coccige
il legamento ano-coccigeo, bandelletta fibrosa si estende
dalla punta del coccige fino all'ano a.
Questo ampio piano muscolare, costituito da vari fasci ben
descritti dagli anatomisti, forma il setto inferiore
dell'addome, che contiene e sostiene quindi tutti i visceri
addominali e pelvici. Tuttavia, questo setto è neces­
sariamente interrotto sulla linea mediana per permettere il
passaggio di vie importanti: due solamente per l'uomo, l'ano
e l'uretra, e una terza per la donna, la vagina. Esiste quindi,
tra i due elevatori, una fessura mediana, uno spazio più o
meno largo che si estende dall'ano alla sinfisi pubica.
Questo è il problema del perineo . . . !
Fig. 43 Fig. 44

Fig. 45 Fig. 46

69
I l d i afra m ma i nferiore d e l l a pelvi
Una vista postero-esterna della pelvi (fig. 47) mostra
perfettamente l' ampio strato muscolare del muscolo elevatore
dell'ano, con i suoi diversi fasci costitutivi, circondando
l 'orifizio anale a.
Questo setto muscolare (fig. 48) forma veramente un
"pendant", che è omologo al diaframma toracico. Ha la
stessa funzione di separazione e di contenimento viscerale
del suo omologo e, come lui, deve anche comprendere degli
orifizi per lasciare il passaggio a organi importanti.
Perciò, questa setto presenta una larga incisura, l'incisura
oro-genitale f (fig. 49) di struttura diversa per l ' uomo e per la
donna. Per entrambi, tuttavia, l ' ano, situato nella sua parte
posteriore , è circondato da un fascio speciale, il fascio pro­
priamente detto elevatore. Le sue fibre si formano più o meno
con lo sfintere dell 'ano e gioca un ruolo importante nel
meccanismo della contenzione anale e della defecazione.
Su di una sezione frontale (fig. 50) si constata che questo
setto non è orizzontale, ma obliquo, a imbuto nello spazio,
aperto in basso dali ' incisura uro-genitale f. Si constata
soprattutto che è doppiato da un secondo setto, più
superficiale, il perineo P, che è un setto orizzontale e la cui
struttura si distingue notevolmente a seconda del sesso.
Una vista posteriore (fig. 51) mostra bene questi due piani:
- il piano profondo del muscolo elevatore, con i suoi fasci
posteriori 8 e anteriori 8';
- il piano superficiale del perineo P, che prende l'inserzione
in fuori sui rami ischio-pubici e si congiunge al centro sullo
sfintere anale sa e il legamento ano-coccigeo r.
Fig. 48

Fig. 47

Fig. 50

�= ��--1'--- 8'
���-�f----t-- r
Fig. 5 1
��������-- P

71
I l peri n eo fem m i n i le
Una vista postero-infero-esterna sinistra della pelvi
femminile (fig. 52) permette di evidenziare bene la struttura
in due piani del perineo femminile.
- il piano superficiale è costituito dal muscolo traverso
superficiale del perineo l, teso trasversalmente da un
ramo ischio-pubico all'altro.
Ci si associano due muscoli sfinterici (cioè di forma circolare,
il che consente di controllare il calibro di un orifizio naturale.
Come, sulla faccia, esiste un muscolo orbicolare delle labbra):
- in avanti si trova il muscolo compressore dell'uretra o
costrittore della vulva 4 che circonda l 'orifizio vulvare v.
- in dietro, lo sfintere anale 5, che circonda con un anello
muscolare il canale anale a.
Il piano profondo è costituito da due muscoli:
il muscolo trasverso profondo del perineo 2, situato
profondamente in rapporto al precedente, possiede le stesse
inserzioni e lo stesso tragitto;
- il muscolo ischio-cavernoso 7, visto in trasparenza, che
avvolge il corpo cavernoso. Questo, inserito sul ramo
ischio-pubico, forma la clitoride congiungendosi con il suo
omologo sotto la sinfisi pubica. Il muscolo, la cui funzione
è di comprimere il corpo cavernoso, ha la stessa sua
disposizione.
Tra questi due piani si estendono le fasce superiore e
inferiore del diaframma uro-genitale 3 che debordano
appena in dietro 3' ai muscoli trasversi.
- Al centro di questo dispositivo, tutti i piani sono riuniti in
un incrocio stretto di fibre muscolari e aponeurotiche,
costituendo il nucleo fibroso centrale del perineo 6,
elemento assolutamente fondamentale alla solidità del
complesso.
Tutti questi elementi sono visibili in una proiezione
particolare (fig. 53) che corrisponde alla posizione
ginecologica.
Si può anche, su una visione isolata, in prospettiva (fig. 54,
riconoscere tutti gli elementi precedentemente descritti.
Una visione prospettica associando il perineo superficiale
e il muscolo elevatore (fig. 55) consente di capirne i rapporti.
Contrariamente al perineo maschile, il perineo femminile
sottostà ad importanti traumi, in particolare durante i parti, nei
quali il neonato deve forzare un passaggio attraverso la
fessura uro-genitale. Ci possono essere delle conseguenze
sulla statica pelvica e determinare diversi tipi di pro lasso uro­
genitali.
Fig. 52

Fig. 53

\ITTìTlff.�- 2
'"7'-7� 3'

Fig. 54

Fig. 55

73
l vol u m i addom i na l i-pe lvici
Una vista in prospettiva antero-superiore (fig. 56) mette in
evidenza il volume virtuale che occupa la cavità addomino­
pelvica. Questo volume globale è suddiviso in due
dall 'apertura superiore in rosso su una vista in prospettiva
delle tre aperture (fig. 57).
L ' apertura superiore si situa a livello dell 'anello pelvico. È
una linea circolare continua estesa dal promontorio
sacrale (sporgenza dal bordo anteriore del piatto superiore
della prima vertebra del sacro) fino al bordo superiore della
sinfisi pubica. Essa passa, da ogni lato, sulla linea arcuata
del l ' ileo (linea rossa).
Le dimensioni di questi orifizi sono ben conosciuti e
d 'importanza considerevole durante la gestazione. Possono
essere misurate con una relativa facilità grazie agli esami
radiologici.
Se riprendiamo la prima vista prospettica, si constata che il
volume addominale propriamente detto (trasparente
chiaro), situato al di sopra dell 'apertura superiore, è
nettamente più importante del volume della pelvi minore,
situato al di sotto (volume blu).
La vista in prospettiva (fig. 57) mette in evidenza due altre
aperture, molto importanti al momento del parto per il
passaggio della testa fetale:
l ' apertura media (linea verde), delimitata da quattro punti:
- il bordo inferiore della sinfisi pubica
- le spine ischiatiche
- la faccia anteriore del sacro
l'apertura inferiore (linea blu), è anche delimitata da quat­
tro punti:
- il bordo inferiore della sinfisi pubica
- estremità del coccige
- la faccia interna delle tuberosità ischiatiche.
Durante la sua migrazione a termine dalla sua posiZione
addominale alla sua posizione pelvica, poi verso l 'esterno, il
bimbo penetra in quello che viene chiamato il canale genitale
(fig. 58), rappresentato idealmente da un grosso tubo, a
gomito verso l 'avanti e che passa attraverso le tre aperture.
Fig. 56

Fig. 57

Fig. 58

75
I l pa rto
Non siamo in un trattato di ostetrica, quindi non si tratta di
dettagliare i meccanismi di un parto normale, a maggior
ragione, di un parto patologico.
Quest'atto fisiologico ci interessa tuttavia, nella misura in cui
mette in gioco l'apparato locomotore, preso in senso largo,
cioè lo scheletro, le articolazioni e i muscoli dell'addome e
della pelvi.
Arrivata al suo termine, la gestazione va proseguita con i l
parto, cioè l' espulsione del neonato per l e vie naturali.
Bisogna qui sottolineare che il parto, dare vita a un bimbo è
un atto fisiologico, un' azione naturale, che dai tempi
immemorabili ha permesso il perpetuare della specie umana.
La scienza dell'ostetrica è quindi la conoscenza dei meccani­
smi di un parto normale e delle alterazioni che possono
accadere durante il suo svolgimento, per arrivare a quello che
viene chiamato un lieto evento.
Quando inizia il parto, è un vero "all'armi" "tutti ai posti di
combattimento" che sconquassa l ' organismo della
partoriente: la migrazione del neonato attraverso il canale
genitale suppone una successione di fenomeni ben coordinati.
Prima (fig. 59), sotto la pressione addominale, la testa fetale
valica l ' apertura superiore: è l 'impegno. La testa del neonato
è ormai nella piccola pelvi. La posizione che favorisce
l ' allargamento dell'apertura superiore per il meccanismo
della contro-nutazione è il decubito dorsale, arti inferiori
allungati (vedi Fig. 41, p. 67).
La potente muscolatura dell'utero (fig. 60) fornito da fibre
circolari oblique e longitudinali, inizia a contrarsi, in modo
ritmico mentre l' orifizio del collo uterino inizia a dilatarsi. È
il periodo delle contrazioni, detto travaglio.
L'aumento dei diametri pelvici viene agevolato dall 'al­
largamento della sinfisi pubica (fig. 62): lo stato ormonale
della fine della gravidanza favorisce la flessibilità dell'anfiar­
trosi pubica, che può dilatarsi di quasi un centimetro, il che
aumenta tutti i diametri, a cominciare dall'apertura superiore.
Quando l ' orifizio cervicale è dilatato al massimo, la fase di
espulsione inizia, necessita del l ' aumento di diametro
dell'apertura inferiore. Essa dipende dal meccanismo di
nutazione, il che , come l ' abbiamo visto, viene favorito dalla
flessione delle cosce sulla pelvi (vedi fig. 42 p. 67).
La posizione ancestrale, quella che rimane ancora utilizzata
da una grande parte dell'umanità, è la sospensione per le
braccia (fig. 63): la flessione delle anche, che favorisce la
nutazione, quindi l ' apertura inferiore, e la posizione
verticale, che favorisce la pressione addominale, grazie al
peso dei visceri , all'azione del diaframma toracico e alla
contrazione della cinghia addominale (fig. 61). l muscoli
più efficaci non sono quindi i muscoli retti, ma i muscoli lar­
ghi, muscolo obliquo esterno, ma anche muscolo obliquo
interno e soprattutto il trasverso, che porta indietro, verso il
rachide e verso l'asse del canale genitale, l ' utero molto
dilatato fuori dall'addome al di sopra della sinfisi pubica.
Le caratteristiche anatomiche e funzionali del perineo
femminile fanno si che sia esposto ai disturbi funzionali
causati dall'avanzare dell'età e, per certe donne, a causa delle
gravidanze multiple. La fessura uro-genitale costituisce allora
un'uscita possibile ai visceri della pelvi, la vescica e l 'uretra,
e anche l 'utero. Questo può creare una discesa di questi organi
chiamato prolasso.
 Fig. 59 Fig. 6 1

Fig. 60

Fig. 62

77
M i nzione e defecazione:
ese m p i o del pe ri n eo fem m i n i le
I muscoli del permeo controllano delle funzioni essenziali
come la minzione, la defecazione e l 'erezione.
Prendendo esempio del perineo femminile per la minzione e
la defecazione, che sono comuni per i due sessi, vediamo
prima i meccanismi della continenza urinaria e della
mmzwne.
Il controllo urinario
La vescica è un serbatoio che consente di compensare la
secrezione permanente dell 'urina per mezzo dei reni e di
scaricarla solo volantariamente. La replezione della vescica
determina lo stimolo di urinare. La continenza e la minzione
volontarie sono quindi delle funzioni molto utili per
l 'autonomia di ogni individuo.
La continenza urinaria (fig. 64, schema femminile)
permette il riempimento progressivo della vescica v, organo
più anteriore della pelvi. Finché il muscolo sfintere liscio
dell'uretra l , formato di fibre lisce, è contratto, la vescica è
continente. Un secondo muscolo sfintere esterno dell'ore­
tra 2, facente parte del piano superficiale del perineo è
formato da fibre muscolari striate, quindi volontarie, è situato
a valle del precedente sull'uretra posteriore e controlla la
continenza, m a anche la minzione. È la contrazione volontaria
di questo muscolo sfintere che consente di trattenere la
minzione quando uno stimolo molto forte si fa sentire.
La minzione (fig. 65) o atto di urinare, o ancora soddisfare il
bisogno di urinare, fa intervenire quattro fattori.
- il rilassamento del muscolo sfintere liscio dell'uretra
- la contrazione del detrusore, muscolo liscio della parete
vescicale
- il rilassamento del muscolo sfintere esterno dell'uretra
posteriore
- la contrazione dei muscoli della spinta addominale, dia­
framma d, muscoli larghi dell'addome, in particolare
muscolo obliquo interne 5 e soprattutto trasverso 6.
Il controllo fecale {o le feci)
Le feci si accumulano nel retto, porzione terminale di grosso
calibro del colon sigmoideo che segue il colon sinistro.
Quando il retto r è pieno, lo stimolo di evacuare si fa sentire.
La continenza fecale (fig. 66) viene controllata da due fattori:
l ' azione del muscolo elevatore dell'ano 3, il cui fascio più
interno cravatta all'indietro il canale anale, e che, per la sua
contrazione, fa curvare questo canale ad angolo acuto,
tirandolo verso l'avanti.
- I l muscolo sfintere esterno dell'ano 4, fa parte del piano
superficiale del perineo e formato da fibre muscolari
striate, quindi volontarie, situato a valle del precedente.
Controlla la contenzione e anche, per mezzo del suo
rilassamento la defecazione.
La defecazione (fig. 67), o evacuazione delle materie fecali, è
sotto la dipendenza di quattro fattori :
- il rilassamento del muscolo elevatore dell'ano 3, il che
consente al canale anale di tornare rettilineo e verticale.
- La contrazione dei muscoli lisci della parete del retto r, in
particolare delle bandellette longitudinali e delle fibre
circolari, in un meccanismo peristaltico, contrazione
successiva delle fibre ad onde che avanzano verso valle.
- Il rilassamento del muscolo sfintere esterno dell'ano 4
- La contrazione dei muscoli della spinta addominale, dia-
framma d, muscoli larghi dell ' addome, in particolare
muscolo obliquo esterno 5 e soprattutto trasverso 6.
 Fig. 64 Fig. 65

3 --�---�-?i/.7-
4 -T---Yr---=�

Fig. 66 Fig. 67

Le legende sono comuni a tutte le figure.

79
I l peri n eo m asch i le
Contrariamente al perineo femminile, il perineo maschile non
ha storia .. ! niente parto, niente pro lasso. Neanche
incontinenza urinaria, tranne post operatorio. Invece, l ' uomo
è destinato alla ritenzione urinaria, per colpa della patologia
prostatica . . .
Anatomicamente, il perineo maschile (fig. 68) comporta le
stesse formazioni del perineo femminile, ma esiste una
differenza capitale: l 'assenza di fessura uro-genitale . . .
Ritroviamo l'architettura in due piani con:
- il muscolo trasverso profondo l
- il muscolo trasverso superficiale 2
sono separati da:
- l 'aponeurosi perineale media 3, che occupa il triangolo
anteriore del perineo
- il muscolo sfintere anale 4, collegato al coccige per mezzo
del legamento ano-coccigeo 5
- il muscolo sfintere esterno dell'uretra 6
il complesso unito in centro dal nucleo fibroso centrale 7.
M a la fessura uro-genitale è sostituita dal l 'apparato erettore
costituito da tre corpi erettili, specie di spugne che possono
aumentare di volume riempiendosi di sangue, grazie alle
arterie pudende . . .
Troviamo anche, lungo i rami ischio-pubici, i due corpi
cavernosi 8, circondati dai muscoli ischio-cavernosi 9. Dopo
essersi congiunti sulla linea mediana, sotto la sinfisi pubica,
ognuno forma la parte dorsale esterna del pene.
Avvolgendo l 'uretra u, dopo il suo percorso nel perineo,
troviamo il corpo spongioso 10 che, avvolto dal muscolo
bulbo-cavernoso 1 1 , si dirige sulla linea mediana, sospeso
all'aponeurosi perineale, verso la confluenza dei corpi
cavernosi, per formare con loro, la verga, o pene v. I tre corpi
erettili sono allora avvolti da un rivestimento fibro­
aponeurotico inestensibile, l 'albugineo che gioca il ruolo di
guaina che conferisce rigidità al pene durante l 'erezione.
L 'uretra maschile termina con il meato urinario alla punta del
pene, all'estremità del glande.
Il controllo urinario, la continenza (fig. 69) è basata sugli
stessi elementi della donna, ma con un elemento sup­
plementare, la prostata P.
Questa ghiandola, situato alla base della vescica e intorno
all'inizio dell'uretra, ha per funzione di secernere il liquido
spermatico.
In tempo normale, quando la vescica l si riempie, due sfinteri
assicurano la continenza:
- lo sfintere liscio del collo vescicale 2, che avvolge l 'uretra
intraprostatica;
- lo sfintere esterno 3, volontario, situato alla punta della
prostata. Egli assume la continenza volontaria.
Quando esiste un ademona della prostata, l' ipertrofia della
ghiandola sporge nell'uretra iniziale e altera l 'evacuazione
della vescica, la quale si dilata in ritenzione e forma un globo
vescicale g (linea tratteggiata) sporgendo sopra il pube.
La minzione (fig. 70) si effettua per contrazione del muscolo
liscio della vescica, il detrusore, mentre si rilasciano lo
sfintere liscio 2 e lo sfintere esterno 3. La pressione
addominale non è in generale necessaria, tranne nel caso della
ritenzione.
L 'erezione, la "rigidification du penis", è facile da com­
prendere, per esempio, utilizzando una trombettina chiamata
"lingua della suocera". È un nastro cavo di carta, chiuso ad
un'estremità e dotato di una molla che l 'avvolge su se stesso
(fig. 71). Quando si soffia all'interno (fig. 72), per mezzo
della sua estremità aperta, si gonfia, si estende e diventa
rigido. Durante l ' erezione, sono i corpi cavernosi e il corpo
spongioso che, a guisa del nastro, si gonfiano e si irrigidi­
scono grazie ali ' afflusso di sangue fornito dalle arterie
pudende.
Un esperimento dimostrativo può essere realizzato con un
palloncino montato su una base dotata di un rubinetto di
entrata e di uscita (fig. 73). Chiudendo il rubinetto di uscita
(fig. 74) che corrisponde alla chiusura delle vene pudende,
l 'insufflazione per mezzo del rubinetto di entrata gonfia il
palloncino. Ma se, poi, stringiamo il palloncino alla base (fig.
75) come lo fanno i muscoli ischio- e bulbo-cavernosi, il
volume e la rigidità aumentano. È questo spasmo muscolare
contemporaneo deli' eiaculazione, che costituisce l 'orgasmo.
L' erezione permanente e involontaria che il priapismo: è una
situazione molto dolorosa.
 8

Fig. 69

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1
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l
l
Fig. 70 l
l
l
l
l

Fig. 74 Fig. 75

81
l reperi estern i del l a pelvi :
l osa n g a d i M ichae l is e p i a n o d i Lewi n n eck
Oltre gli esami radiologici più o meno perfezionati, è
possibile con il semplice esame clinico, conoscere la struttura
della pelvi, grazie a punti di repere posteriori e anteriori.
Sulla schiena femminile e anche maschile (fig. 76), è facile
vedere sulla linea mediana, il solco rachideo, depressione tra
le masse muscolari paravertebrali che corrisponde alla linea
delle spinose. Questo solco si interrompe in basso a livello
della regione sacrale, cioè che corrisponde al sacro. In questa
zona si disegna la losanga di Michaelis, delimitata da i suoi
quattro apici:
- da ogni lato della linea mediana, le due fossette sacrali
- in alto, l'estremità inferiore del solco rachideo
- in basso, l'apice della fessura interglutea.
Disegnata così, questa losanga comporta un grande asse
verticale, sulla linea mediana, nel prolungamento del solco
rachideo e un piccolo asse trasversale perpendicolare al
precedente andando da una fossetta sacrale all'altra. La lun­
ghezza del piccolo asse è costante, invece, quella del grande
asse è variabile, il che, a seconda degli individui, fa cambiare
la forma della losanga, più o meno allungata.
Dal periodo greco classico, gli scultori e i pittori hanno sem­
pre disegnato questa losanga sulle loro opere, e lo si può
vedere su tutti i quadri e le sculture. Certi artisti moderni
conoscono il suo nome; invece in seno alla professione
medica solo gli ostretici lo sanno. Non è un caso perché il suo
inventore era un ginecologo tedesco Gustav Adolph
Michaelis ( l 798 - 1 848), che viveva a Kiehl, e che, nel tempo
in cui la radiologia non esisteva ancora, aveva trovato questo
modo di apprezzare le deformazioni eventuali della pelvi delle
sue future partorienti, annunciatrici di distocia.
Grazie alla radiologia, adesso è possibile sapere a quali
strutture corrisponde questa losanga.
Con delle radiografie frontali (fig. 77), fatte dopo aver
segnato i quattro apici con dei segni di pombo, si evidenzia
questa corrispondenza:
- le due fossette si proiettano in modo costante sulla parte
superiore delle articolazioni sacro-iliache.
- L'apice superiore è di posizione variabile, L4 o L4-LS;
- Per quanto riguarda l'apice inferiore, può anche migrare
leggermente attorno alla sua proiezione in S3.
Questa losanga è una zona particolarmente estetica, chiamata
da alcuni "la divina losanga", corrisponde al sacro e alla
giunzione lombo-sacrale e presenta un grande interesse per i
chirurghi e i reumatologici.
In effetti, questa zona lombo-sacrale (fig. 78) può essere
determinata da tre reperi:
- lo spazio interspinoso L4-LS, incrocio sulla linea mediana
della linea (tratteggiata) tracciata tra l'apice delle due cre­
ste iliache.
- Le due fosse sacrali, a livello delle quali è possibile fare
un'infiltrazione medicamentosa nell'articolazione sacro­
iliaca.
- Il punto d'infiltrazione del primo forarne sacrale dorsale
e superiore, attraverso il quale è facile fare
un'infiltrazione perdurale bassa, nelle sciatiche per
esempio. Questo punto (blu scuro) si situa due dita sotto
L4 -L5 e a due dita a traverso la linea mediana. Dopo aver
realizzato con pazienza l'anestesia dei piani superficiali, è
possibile cercare il forarne sacrale con un ago abbastanza
lungo: è i l punto dove non incontra più il contatto con la
corticale del sacro. Dopo averlo spinto di un centimetro, il
liquido medicamentoso può essere iniettato.
Sulla faccia anteriore della pelvi (fig. 79), le tre sporgenze
ossee delle due spine iliache antero-superiori e del pube
delimitano il triangolo di Lewinneck, sul quale appoggia la
pelvi in decubito ventrale (fig. 80). Questo triangolo funge
da repere per la determinazione stereotassica della pelvi per
gli interventi guidati da computer.
 Fig. 77

) l
l' '
'
\
l '
l

l
\ l
\ l
\ l
\;

Fig. 76 Fig. 78

Fig. 79 Fig. 80

83
I l rachide lombare riposa sulla base della pelvi, articolandosi
con il sacro. A sua volta, sopporta il rachide dorsale, al quale
sono associati il torace e il cingolo scapolare.
Dopo il rachide cervicale, il rachide lombare è il tratto più
mobile del rachide in toto, e siccome è il più caricato dal peso
del tronco, è quello che ha più problemi per quanto riguarda
la patologia: è proprio lì che risiede la più frequente delle
malattie reumatologiche, la lombalgia, con il suo corollario,
l'ernia discale.
85
I l rach ide lom ba re nel suo com plesso
Visto d i fronte (fig. l ) su una radiografia, i l rachide lombare
è rettilineo e simmetrico in rapporto alla linea delle spinose
m; la larghezza dei corpi vertebrali così come la larghezza
delle apofisi trasverse decresce regolarmente dal basso in alto.
La linea orizzontale h tangente la parte più elevata delle due
creste iliache passa tra L4 ed L5. Le verticali a e a' abbassate
dal bordo esterno delle ali sacrali cadono approssi­
mativamente nel fondo del cotile.
Visto di profilo (fig. 2) su una radiografia, si possono ricono­
scere le caratteristiche della lordosi lombare e della statica
rachidea, messe a punto da De Sèze.
- l'angolo sacrale a è formato dall'inclinazione dalla faccia
superiore della prima vertebra sacrale sul l 'orizzontale. I l
suo valore medio è d i 30°;
- l'angolo lombo-sacrale b formato fra l ' asse della quinta
vertebra lombare e l ' asse del sacro ha un valore medio di
1 40°;
- l'angolo di inclinazione del bacino i dato dal l' in­
clinazione della linea tesa fra il promontorio e il bordo
superiore della sinfisi pubica sul piano orizzontale ha un
valore medio di 60°;
- la freccia della lordosi lombare f si può disegnare
congiungendo i l bordo postero-superiore della prima verte­
bra lombare L l al bordo postero-inferiore della quinta
vertebra lombare LS. Questa linea rappresenta la corda
della lordosi lombare c. La freccia rappresenta il massimo
della curvatura, in generale a livello della terza lombare
L3. Essa è tanto marcata quanto più è accentuata la lordosi;
può essere nulla qualora il rachide lombare sia rettilineo;
può anche, in alcuni rari casi, invertirsi;
- l ' incurvamento posteriore r rappresenta la distanza fra il
bordo postero-inferiore della quinta vertebra lombare e la
verticale discendente dal bordo postero-superiore della
prima vertebra lombare. Questa distanza può essere:
- nulla se la verticale coincide con la corda della lordosi
lombare.
- positiva se il rachide lombare è curvato all'indietro
- negativa se i l rachide lombare è inclinato in avanti.
 m

Fig. l

\
l Fig. 2
l

i /
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ......____...

87
Costituzione d e l l e ve rte b re l o m ba ri
Gli elementi costitutivi di una vertebra lombare sono ben
visibili su una vista «esplosa» (fig. 3):
- il corpo vertebrale l , reniforme, è più esteso in larghezza
che un senso antera-posteriore; è anche più largo che alto e
il suo contorno, profondamente scavato, assume la forma di
un rocchetto; solo posteriormente è quasi piano;
le due lamine 2 sono molto alte, si dirigono indietro e i n
dentro m a il loro piano è obliquo in basso e d in fuori;
esse si congiungono in dietro per dare origine ad un
processo spinoso 3 massiccio, rettangolare, che si porta
direttamente all'indietro e si rigonfia alla sua estremità
posteriore;
I processi costiformi 4 chiamati impropriamente processi
trasversi, in quanto sono in realtà dei residui costali, si
impiantano all'altezza delle articolazioni e si dirigono
obliquamente in dietro ed in fuori. Sulla faccia posteriore
della base di impianto dei processi costiformi, si trova il
tubercolo accessorio che secondo alcuni sarebbe l 'analogo
del processo trasverso delle vertebre dorsali;
il peduncolo 5, piccola porzione ossea che riunisce l ' arco
posteriore al corpo vertebrale, si impianta sulla faccia
posteriore del corpo vertebrale nel suo angolo supero­
esterno. Forma il limite superiore ed il limite inferiore dei
forami di coniugazione; posteriormente dà inserzione al
massiccio delle articolazioni;
il processo articolare superiore 6 s'innalza dal bordo
superiore della lamina a livello della sua unione con il
peduncolo; il suo piano è obliquo indietro ed in fuori e
presenta una faccetta articolare ricoperta di cartilagine che
guarda indietro ed in dentro;
- il processo articolare inferiore 7 si distacca dal bordo
inferiore dell'arco posteriore vicino all'unione della lamina
con la spinosa. Si dirige in basso ed in fuori e presenta una
faccetta articolare, rivestita di cartilagine, che guarda in
fuori ed in avanti;
- fra la faccia posteriore del corpo vertebrale e l'arco
posteriore, si trova delimitato il forarne vertebrale che
forma un triangolo quasi equilatero.
La vertebra lombare tipo "ricostruita" viene rappresentata
nella figura 4.
Alcune vertebre lombari presentano caratteri particolari: il
processo costiforme della prima vertebra lombare è meno
sviluppato di quello delle altre vertebre lombari.
La quinta vertebra lombare ha un corpo vertebrale più alto in
avanti che in dietro tanto che visto di profilo appare
cuneiforme o anche a forma di trapezio con la base maggiore
in avanti. Quanto ai processi articolari inferiori della quinta
lombare, sono più distanziati uno dall'altro delle altre vertebre
lombari.
Quando si separano verticalmente due vertebre lombari l 'una
dall'altra (fig. 5) si comprende come i processi articolari
inferiori della vertebra sovrastante possano incastrarsi in
dentro ed in dietro con i processi articolari superiori della
vertebra sottostante (fig. 6). Ogni vertebra lombare quindi
stabilizza lateralmente la vertebra che le sta sopra grazie alle
sporgenze che formano i processi articolari.
 5
l
6
5

3
Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5 Fig. 6

89
I l s i stema leg a menta re a l ivel lo
del rach ide lom ba re
I l sistema delle connessioni legamentari può venire studiato
sia su una sezione sagittale (fig. 7, dopo aver sezionato le
lamine della metà sinistra), sia s u una sezione frontale (fig. 8,
passante a livello dei peduncoli; la metà anteriore com­
prendente i corpi vertebrali è vista nella sua faccia posteriore).
Invece la metà posteriore della sezione (fig. 9), ruotata di
1 80°, mette in evidenza gli archi posteriori delle vertebre
lombari visti dalla loro faccia anteriore. Una vertebra è stata
traslata verso l' alto. Si noti che sulle due parti (figg. 8 e 9) si
vedono le sezioni corrispondenti dei peduncoli.
Su di una sezione sagittale (fig. 7) si distinguono nettamente
due sistemi legamentari:
- da un lato, lungo tutto il rachide i legamenti longitudinale
anteriore l e posteriore 5;
- dall ' altro un sistema di legamenti segmentari fra gli
archi posteriori.
I l legamento longitudinale anteriore l, nastro lungo spesso
e madreperlaceo, si estende dal processo basale dell 'occipitale
fino al sacro sulla faccia anteriore del rachide. È formato da
fibre lunghe che vanno da un capo all'altro del legamento e da
fibre corte arciformi tese da una vertebra all'altra. Infatti si
inserisce sulla faccia anteriore del disco intervertebrale 3 e
sulla faccia anteriore del corpo vertebrale 2 . A livello degli
angoli antero-superiori e antero-inferiori di ogni corpo verte­
brale si trova uno spazio scollabile 4 dove si formeranno gli
osteofiti qualora si venga ad instaurare una artrosi vertebrale.
Il legamento longitudinale posteriore 5 forma un nastro
esteso dal processo basilare fino al canale sacrale. I suoi bordi
sono festonati in quanto a livello della faccia posteriore di
ogni disco intervertebrale, le fibre arciformi 6 si inseriscono
molto lontano lateralmente. Il legamento invece non ha alcuna
inserzione sulla faccia posteriore del corpo vertebrale da cui
rimane separato da uno spazio 7 percorso da plessi venosi
peri-rachidei. La parte concava di ogni festone corrisponde ai
peduncoli 10.
La sezione sagittale (fig. 7) mostra fra i corpi vertebrali il
disco intervertebrale con l ' anello fibroso 8 e il nucleo
polposo 9.
A livello dell'arco posteriore la connessione è assicurata dai
legamenti segmentari. Ciascuna lamina è unita alla seguente
per mezzo di un legamento spesso, resistentissimo, di colore
giallastro, chiamato legamento giallo 1 1 di cui si vede la
sezione nella figura 7. Si inserisce in basso sul bordo
superiore della lamina sottostante e in alto sulla faccia interna
della lamina soprastante. I l suo bordo interno si riunisce a
quello del suo omologo controlaterale sulla linea mediana
(fig. 9) e chiude completamente indietro il canale rachideo
13; in avanti e in fuori, ricopre la capsula e il legamento
antero-interno 14 della articolazioni interapofisarie. Il bordo
antero esterno del legamento giallo viene così a sfiorare il
contorno posteriore del forarne di coniugazione;
Fra ciascun processo spinoso 12 si trova il legamento inter­
spinoso 1 5, prolungato indietro dal legamento sovraspinoso
1 6. È questo un cordone fibroso inserito sull'apice dei
processi spinosi; a livello lombare si distingue poco dali 'in­
crocio delle fibre di inserzione dei muscoli dorso-lombari;
Fra i tubercoli accessori dei processi trasversi è teso da cia­
scun lato un legamento intertrasversario 17 notevolmente
sviluppato a livello lombare.
In una vista anteriore dell'arco posteriore (fig. 9) si può
notare come la vertebra in alto sia stata staccata grazie alla
sezione del legamento giallo 13; invece fra la seconda e la
terza vertebra, il legamento è stato asportato completamente
lasciando apparire la capsula e i l legamento antero-interno
dell'articolazione zigapofisaria o interapofisaria 14 e il
processo spinoso tra i due archi vertebrali.
L 'insieme di questi due sistemi di legamenti realizza una
connessione estremamente solida, non solo fra due corpi
vertebrali, ma anche per l 'insieme del rachide. Occorre un
forte trauma per romperlo.
 l

4
3
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7 -+t+-l---++h!Lt-+'f-+"t7f-f'' 16
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Fig. 7

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lftl-fflr-+--t--- 1 4

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1-+++ttf--t-+-+--+---- 1 3

Fig. 8 Fig. 9

Le legende sono comuni alle tre figure.

91
Fl esso-estensione e i ncl i nazione
del rach ide lom ba re
Durante il movimento di flessione (fig. 1 0), il corpo di ogni
vertebra si inclina, rispetto alla vertebra sovrastante, e scivola
leggermente verso l 'avanti nel senso della freccia F, il che
diminuisce lo spessore del disco nella sua parte anteriore e
l 'aumenta nella posteriore. I l disco intervertebrale diventa
quindi cuneiforme a base posteriore e il nucleo polposo è
spinto all'indietro. La pressione dunque aumenta sulle fibre
posteriori de li' anello fibroso. Contemporaneamente i processi
articolari inferiori della vertebra sovrastante scivolano verso
l'alto e tendono a sganciarsi dai processi articolari superiori
della vertebra inferiore (freccia nera). La capsula ed i
legamenti di questa articolazione interapofisaria sono pertanto
tesi al massimo, così come tutti i legamenti de l i ' arco
posteriore: il legamento giallo, il legamento interspinoso 2, i l
legamento sovraspinoso e d i l legamento longitudinale
comune posteriore. Questa messa in tensione limita in
definitiva il movimento di flessione.
Durante il movimento di estensione fig. 1 1 il corpo verte­
brale della vertebra sovrastante si inclina ali ' indietro ed indie­
treggia nel senso della freccia E. Nel medesimo tempo, il
disco intervertebrale si assottiglia all'indietro e s 'allarga in
avanti prendendo una forma di cuneo a base anteriore. Il
nucleo polposo è spinto verso l'avanti, il che mette in tensione
le fibre anteriori dell'anello fibroso. Contemporaneamente il
legamento longitudinale anteriore viene a trovarsi sotto
tensione. Al contrario il legamento longitudinale posteriore si
detende e, simultaneamente, i processi articolari inferiori della
vertebra superiore si connettono più profondamente ai
processi articolari superiori della vertebra sottostante 3, men­
tre le apofisi spinose vengono a contatto 4. Così il movimento
di estensione viene limitato da sporgenze ossee a livello
dell'arco posteriore e dalla tensione del legamento vertebrale
comune anteriore.
Durante il movimento di inclinazione laterale (fig. 1 2) il
corpo della vertebra sovrastante si inclina dal lato della
concavità (freccia l) dell 'inclinazione e il disco diviene
cuneiforme e più spesso dal lato della convessità. Il nucleo
polposo si sposta leggermente dal lato della convessità. Il
legamento intertrasversario si tende dal lato della convessità 6
e si detende quello dal lato della concavità 7.
Vista posteriore (fig. 13) si assiste ad uno slittamento
differenziale delle apofisi articolari: dal lato della convessità,
il processo articolare della vertebra superiore si innalza 8,
mentre dal lato della concavità si abbassa 9. C'è dunque
contemporaneamente una detensione dei legamenti gialli e
della capsula articolare interapofisaria dal lato della concavità
e, viceversa, una messa in tensione di questi stessi elementi
dal lato della convessità.
Fig. 1 0 Fig. 1 1

Fig. 1 2

93
Rotazione n e l rac h i d e l o m ba re
Le faccette articolari superiori delle vertebre lombari
guardano in dietro ed in dentro (figg. 1 4 e 1 5 visione
dall'alto); non sono piane, ma concave sul piano trasversale e
rettilinee su quello verticale. Geometricamente sono tagliate
sulla superficie di uno stesso cilindro, il cui centro O è situato
posteriormente alle faccette articolari circa alla base
dell'apofisi spinosa (fig. 1 6).
A livello delle vertebre lombari superiori (fig. 1 4) i l centro
di questo cilindro è situato quasi immediatamente dietro la
linea che congiunge i l bordo posteriore delle apofisi articolari,
mentre a livello delle vertebre lombari inferiori (fig. 1 5) i l
cilindro ha un diametro molto maggiore, il che sposta i n die­
tro il suo centro in rapporto al corpo vertebrale.
Da notare che il centro di questo cilindro non corrisponde al
centro dei piatti vertebrali, così quando la vertebra superiore
ruota sulla vertebra inferiore (figg. 1 8 e 1 9) questo
movimento di rotazione si effettua attorno a questo centro e
deve obbligatoriamente accompagnarsi ad uno scivo­
Iamento del corpo vertebrale della vertebra superiore in
rapporto a quella sottostante (fig. 1 6). 11 disco intervertebrale
D non è dunque sollecitato solamente in torsione assiale (fig.
1 7), cosa che gli permetterebbe una ampiezza di movimento
relativamente grande, ma anche in scivolamento e in taglio
(fig. 1 6); ciò spiega perché la rotazione del rachide lombare
sia molto piccola sia a ciascun livello, sia nel suo complesso.
In base agli studi di Gregersen e Lucas la rotazione totale
destra-sinistra del rachide lombare fra L 1 ed S 1 sarebbe di 1 0°,
per cui, supponendo che la rotazione segmentaria sia
egualmente ripartita equivarrebbe a 2° per ogni livello, cioè
un grado da ciascun lato per ogni livello.
Si può pertanto arguire che il rachide lombare non è
conformato per effettuare un'ampia rotazione assiale, che
resta molto limitata a causa dell 'orientamento delle faccette
articolari.
 ...... --- - - -- ......
/ "
/ '\
l \
l \
o
:
\
+
l

Fig. 1 4

Fig. 1 5

Fig. 1 6 Fig. 1 7

lÌl
l
l

95
Ce r n i e ra l o m bo-sacra l e
e spond i lo l i stesi
La cerniera lombo-sacrale corrisponde ad un punto di
debolezza della colonna rachidea. Su una vista laterale (fig.
20) si constata, in effetti che in conseguenza dell'inclinazione
della superficie superiore della prima sacrale Sl, il corpo della
quinta lombare L5 tende a slittare in basso ed in avanti: il peso
P può essere scomposto in due forze elementari:
- una forza N perpendicolare al piano superiore del sacro
- una forza G parallela al piano superiore del sacro che tira i l
corpo vertebrale d i L5 verso l ' avanti.
Questo slittamento è impedito dalle solide connessioni
del!' arco posteriore di L5.
Viste dall'alto (fig. 22) i processi articolari inferiori di L5 si
incastrano fra i processi articolari superiori di S l . La forza di
slittamento G' spinge fortemente i processi di L5 sui processi
superiori del sacro che resistono da entrambi i lati con una
forza R.
La trasmissione di questi sforzi si effettua attraverso un punto
di passaggio obbligato a livello dell'istmo vertebrale (fig.
21); si chiama così la parte dell'arco posteriore compreso fra
i processi articolari superiori e quelle inferiori. Quando questo
istmo è interrotto o distrutto, come rappresentato nella figura,
siamo in presenza di una spondilolisi. Poiché l ' arco
posteriore non è più trattenuto indietro sulle apofisi superiori
del sacro il corpo vertebrale di L5 scivola in basso e in
avanti realizzando una spondilolistesi. I soli elementi che
trattengono allora la quinta lombare sul sacro e le impedi­
scono di scivolare ancor di più, sono:
da una parte il disco lombo-sacrale, le cui fibre oblique
sono messe in tensione
- dall 'altra i muscoli delle docce paravertebrali, la cui con­
trazione permanente è all'origine dei dolori che si hanno
nelle spondilolistesi.
L' entità dello scivolamento può essere determinata dalla
sporgenza del piatto inferiore di L5 sul bordo anteriore del
piatto superiore di S 1 .
Sulle radiografie di tre-quarti (fig. 23) si vede chiaramente
comparire i l classico «cagnolino»
- il cui muso è formato dal processo traverso
- l 'occhio dal peduncolo visto di profilo
- l ' orecchio dal processo articolare superiore del lato oppo-
sto,
- la zampa anteriore dal processo articolare inferiore,
- la coda dalla lamina e processo articolare superiore del lato
opposto
- la zampa posteriore dal processo articolare inferiore del
lato opposto
- il corpo dalla lamina vista di tre-quarti.
Da notare che il collo corrisponde esattamente all ' istmo verte­
brale: quando l'istmo è interrotto, il collo del cagnolino
appare tagliato; questo permette di diagnosticare la
spondilolisi e di ricercare lo slittamento di L5 visibile sulla
radiografia in laterale.
Fig. 20 Fig. 2 1

Fig. 22

Fig. 23

97
l l eg a m e nti i leo-lom ba ri
e i movi m enti
d e l l a ce r n i e ra lom bo-sacra l e
Le due ultime vertebre lombari sono riunite direttamente
all'osso iliaco dai legamenti ileo-lombari (fig. 24, vista
anteriore). Si distinguono due fasci:
- il fascio superiore l, chiamato anche fascio ileo-tra­
sversario lombare superiore: si distacca dalla sommità
dell'apofisi trasversa della quarta vertebra lombare e si
dirige in basso, in fuori ed in dietro verso la cresta iliaca,
ove si inserisce;
- il fascio inferiore 2, chiamato anche ileo-trasversario
lombare inferiore, si distacca dalla sommità e dal bordo
inferiore dell'apofisi trasversa della quinta lombare, si
dirige in basso ed in fuori per inserirsi sulla cresta iliaca in
avanti e all'interno del fascio precedente.
Si distinguono talora due fasci fibrosi più o meno
individualizzati
- un fascio strettamente iliaco 2;
- un fascio sacrale 3, pi ù decisamente verticale, che si dirige
leggermente in avanti e termina sulla parte anteriore
deli' articolazione sacro-iliaca e sulla parte più esterna della
grande ala sacrale.
Questi legamenti ileo-lombari si tendono e si detendono
seguendo i movimenti della cerniera lombosacrale, in tale
modo intervengono per ! imitarli .
N e l movimento d'inclinazione laterale (fig. 25) i
legamenti ileo-lombari si tendono dal lato della convessità
e limitano a 8° l 'inclinazione della quarta lombare sul
sacro. Dal lato della concavità i legamenti si detendono.
Nella flesso-estensione (fig. 26), vista laterale, (in tra­
sparenza l ' ala i l iaea):
• a partire da una posizione neutra N, l 'orientamento dei
legamenti fa capire che nel movimento di flessione F
vediamo tendersi il fascio superiore del legamento ileo
lombare (in rosso) poiché è diretto obliquamente in
basso, in fuori e in dietro. Al contrario, si detende nel­
l 'estensione E.
• Inversamente nella flessione F il fascio inferiore del
legamento ileo-lombare (in blu) è deteso, poiché si dirige
leggermente in avanti, ma si tende nell 'estensione E.
In complesso, la motilità della cerniera lombo-sacrale è molto
limitata a causa della potenza di questi legamenti ileo­
lombari. Nell'insieme, limitano più l'inclinazione laterale
della flesso-estensione.
 go
1.-1
Fig. 24
l '
l !
l

Fig. 25

Fig. 26

99
l m usco l i del tro n co i n u n a
sezione orizzonta le
Una sezione orizzontale passante a livello della terza vertebra
lombare (fig. 27), espone la parte inferiore della sezione,
permette di suddividere i muscoli del tronco in tre gruppi.
l muscoli del gruppo posteriore, si ripartiscono su tre piani:
un piano profondo che comprende:
- i muscoli trasversari spinosi l che occupano l ' angolo
diedro che si forma tra il piano sagittale delle apofisi
spinose e il piano frontale dei processi trasversi, e s1
modellano strettamente alle lamine vertebrali ;
- il muscolo lunghissimo del dorso 2 che ricopre i l
precedente e deborda i n fuori;
- il muscolo erettore del rachide 3, voluminosa massa
carnosa situata al di fuori del precedente;
- infine il muscolo inter-spinoso 4, inserito dai processi
spinosi e situato dietro il muscolo trasverso spinoso e i l
muscolo lunghissimo.
Questi muscoli formano una voluminosa massa che occupa,
da una parte e dall 'altra dei processi spinosi, le docce verte­
brali; per questa ragione si chiamano muscoli paravertebrali o
muscoli delle docce vertebrali. Sono separati, esternamente,
dal solco lombare che corrisponde alla linea delle spinose.
• il piano medio è costituito dal piccolo dentato posteriore
ed inferiore 5.
• il piano superficiale è rappresentato nella regione lombare
da un solo muscolo, il grande dorsale 6; prende le sue
inserzioni dalla spessa aponeurosi lombare 7 che si fissa,
fra l' altro, sulla linea delle spinose; il corpo muscolare 6
forma una spessa fascia carnosa che ricopre tutta la parte
postero-laterale della regione lombare.
I muscoli latero-vertebrali sono due:
- il quadrato dei lombi 8, fascio muscolare teso tra l 'ultima
costa, la cresta iliaca e l ' apice dei processi trasversi;
- lo psoas 9 che occupa l'angolo diedro formato dalle facce
laterali dei corpi vertebrali e i processi trasversi.
l muscoli della parete addominale si dividono in due gruppi :
- i muscoli retti dell'addome 13, situati i n avanti, d a una
parte e dal l 'altra della linea mediana;
- i muscoli larghi dell'addome in numero di tre; formano la
parete antera-laterale dell'addome e sono procedendo dalla
profondità alla superficie
- il muscolo trasverso dell'addome 10;
- il muscolo obliquo interno dell'addome 1 1 ;
i l muscolo obliquo esterno dell'addome 12.
In avanti questi tre muscoli formano delle aponeurosi che
costituiscono la guaina dei retti e la linea alba nel modo
seguente: l 'aponeurosi del muscolo obliquo interno si divide a
livello del bordo esterno del muscolo retto in due foglietti,
uno superficiale 15 e l 'altro profondo 14 che avvolgono il
retto. Sulla linea mediana poi s'incrociano formando un rafe
molto solido: la linea alba addominale 1 6; i foglietti
anteriori e posteriori della guaina dei retti sono rafforzati dalla
parte posteriore della aponeurosi del trasverso e in avanti
dall'aponeurosi del grande obliquo. Ciò si ha nella parte
superiore; si vedrà più avanti l 'esatta disposizione che si ha
nella parte inferiore.
I muscoli latero-vertebrali e i muscoli larghi dell'addome
delimitano la cavità addominale all'interno della quale
sporgono il rachide lombare 20 e i grossi vasi prevertebrali
(aorta e vena cava inferiore, non rappresentati qui). La cavità
addominale propriamente detta 1 8 è tappezzata dal peritoneo
21 (in rosso), che ricopre la faccia posteriore dei muscoli retti,
la faccia profonda dei muscoli larghi e la parete posteriore a
cui sono fissati gli organi retroperitoneali, i reni contenuti in
un tessuto lasso cellulo-adiposo spazio retroperitonale 19.
Tra il peritoneo parietale e la parete dell'addome si frappone
un sottile strato di tessuto fibroso: la fascia trasversale 17.
 14 15 16 17
18
13

12

8 19
3 2 4 9 6

Fig. 27

1 01
l m usco l i posteriori d e l tro n co
I muscoli posteriori del tronco sono disposti in tre piani, che
sono, dal profondo al superficieale
Il piano profondo costttmto dai muscoli spinosi.
Direttamente applicati al rachide (figg. 28 e 29), donde i l loro
nome di muscoli delle docce vertebrali, sono costituiti da
fasci tanto più corti quanto più sono situati profondamente.
Sono:
- il muscolo trasverso spinale l è formato di lamelle dispo­
ste come le tegole di un tetto; nella figura è disegnata una
sola di queste lamelle secondo la concezione di Troland: le
fibre si distaccano dall a lamina di u na vertebra
obliquamente e, in basso e all'infuori, vanno a terminare
sulle processi trasversi delle quattro vertebre sottostanti.
Nella concezione di Winckler le fibre partono dalle lamine
e dai processi spinosi di quattro vertebre sottostanti per
terminare sul processo trasverso della vertebra sovrastante
(vedi figura 85, pagina 1 3 3);
- i muscoli interspinosi 2 situati da una parte e dall'altra
della linea mediana riuniscono i bordi di due processi
spinosi vicini. Nello schema è rappresentato solamente un
paio di questi muscoli interspinosi;
- il muscolo spinale 3, fusiforme, teso da una parte e dall'al­
tra degli interspinosi e dietro ai trasversi spinali, si inseri­
sce in basso sui processi spinosi delle due prime lombari e
delle due ultime dorsali, per terminare sulle spinose delle
prime dieci dorsali. I fasci più corti sono i più interni;
- il muscolo lunghissimo del dorso 5, lunga banda
muscolare situata immediatamente al di fuori dello spinale,
sale sulla faccia posteriore del torace per fissarsi sulle coste
fino alla seconda costa (fasci esterni o costali) e sui
processi trasversi delle vertebre lombari e dorsali (fasci
interni o trasversali)
- il muscolo ileo-costale del torace o sacro-lombare 6,
grossa massa muscolare prismatica situata in dietro ed al di
fuori dei precedenti muscoli, risale la faccia posteriore del
torace abbandonando dei fasci di terminazione sulla faccia
posteriore delle ultime dieci coste, vicino al loro angolo
posteriore. Queste fibre sono in seguito rimpiazzate da
alcune fibre che risalgono fino ai processi trasversi delle
ultime cinque cérvicali (vedi figura 89, pagina 1 3 5).
Nella loro parte bassa questi muscoli si confondono,
formando la massa comune dei muscoli lombari 6 visibile
sulla parte destra della figura 29; le loro inserzioni si
effettuano a livello della superficie profonda di una robusta
lamina tendinea che, in superficie, si confonde con la
aponeurosi del grande dorsale 7.
Il piano medio (fig. 29) è costituito da un solo muscolo: il
piccolo dentato posteriore e superiore 4, che è posto
immediatamente dietro ai muscoli delle docce vertebrali ed è
ricoperto dal piano del muscolo grande dorsale. Si inserisce
sui processi spinosi delle prime tre vertebre lombari e delle
due ultime dorsali, forma dei fasci obliqui in alto e in fuori e
va a terminare sul bordo inferiore e sulla faccia esterna delle
ultime tre o quattro coste.
Il piano superficiale è formato dal muscolo grande dorsale
7, che prende origine dalle robuste aponeurosi lombari. Le sue
fibre oblique in alto ed in fuori, ricoprono tutti i muscoli delle
docce e danno origine a fasci muscolari secondo una linea di
transizione obliqua in basso ed in fuori.
L ' aponeurosi lombare nel suo insieme forma una losanga ad
asse maggiore verticale. Le fibre muscolari formano uno
strato molto esteso che avvolge la parte postero-estema della
base toracica e va terminare sull'omero (vedi volume I, p. 73,
fig. 1 1 5).
L'azione dei muscoli posteriori (fig. 30) è essenzialmente
quella di estendere il rachide lombare prendendo appoggio sul
sacro, tirano fortemente all'indietro il rachide lombare e
dorsale facendo perno sia sulla cerniera Iombo-sacrale, sia
sulla cerniera dorso-lombare. Inoltre determinano una
accentu azione della lordosi lombare (fig. 3 1 ) poiché
costituiscono le corde parziali o totali dell'arco formato dal
rachide lombare. Non si può dunque dire che essi raddrizzino
i l rachide lombare. Lo tirano all' indietro e contempo­
raneamente lo incurvano.
Vedremo poi che questi muscoli posteriori giocano un ruolo
importante nell'espirazione.
 35 - ---{;.-��...
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�---- 1
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Fig. 28

Fig. 29

Fig. 30

1 03
Ruolo del l a terza ve rte bra lom ba re e
d e l l a d od ices i m a dorsa le
Gli studi di A. Delmas hanno messo in luce il valore
funzionale di alcune vertebre (figg. 32 e 33, secondo Delmas),
nella stazione eretta.
Il carattere cuneiforme della quinta vertebra lombare che
funge da collegamento tra il sacro, più o meno orizzontale, e
il rachide verticale è conosciuto da tempo. Per contro la
funzione della terza vertebra lombare L3 comincia appena ora
ad essere considerata (fig. 32). Questa vertebra in effetti
possiede un arco posteriore più sviluppato perché funge da
relais muscolare tra:
- da una parte, i fasci lombari del muscolo lunghissimo del
dorso che provengono dali' osso iliaco e si inseriscono sui
processi traversi della terza vertebra lombare
e dali ' altra parte, risalendo verso il rachide dorsale, i fasci
del muscolo interspinoso la cui inserzione più bassa è
appunto sui processi traversi della terza vertebra lombare.
Così (fig. 33) la terza vertebra lombare è tirata all'indietro dai
muscoli ad inserzione sacrale e iliaca per servire da punto di
applicazione de li' azione dei muscoli dorsali.
Gioca dunque un ruolo essenziale da vertebra perno, di
scambio nella statica vertebrale tanto più che si trova
all'apice della lordosi lombare e che i suoi piatti sono
paralleli tra loro e orizzontali. È questa la prima vertebra
veramente mobile del rachide lombare poiché si può
considerare che la quarta e la quinta, molto legate all'osso
iliaco ed al sacro, formano un collegamento statico piuttosto
che dinamico fra il rachide e il bacino.
La dodicesima vertebra dorsale Dl2 al contrario segna il
punto di cambio di direzione fra la cifosi dorsale e la lordosi
lombare. È una vertebra cerniera il cui corpo vertebrale è
relativamente importante rispetto all'arco posteriore, dietro al
quale passano a ponte i muscoli delle docce posteriori senza
prendervi inserzioni notevoli. A. Delmas la paragona a «una
vera rotula dell 'asse vertebrale».
Fig. 32 Fig. 33

1 05
l m usco l i l ate ra l i del tro n co
Il gruppo dei muscoli laterali del tronco comprende due
muscoli: il quadrato dei lombi e lo psoas.
Il muscolo quadrato dei lombi (fig. 34, vista anteriore)
forma, come indica il suo nome, un fascio muscolare qua­
drilatero disteso fra I 'ultima costa, la cresta i liaca e il rachide
presentando, in fuori, un bordo libero. È formato da tre tipi di
fibre (lato destro della figura):
- Fibre che uniscono direttamente l 'ultima costa alla cresta
iliaca (frecce arancione).
- Fibre che uniscono l 'ultima costa ai processi trasversi delle
cinque vertebre lombari (frecce rosse).
- Fibre che uniscono i processi trasversi delle quattro prime
vertebre lombari alla cresta iliaca (frecce verdi). Queste
sono in continuità con quelle che provengono dal muscolo
trasverso spinale (frecce viola), che appaiono nello spazio
fra i processi trasversi.
I tre gruppi di fibre del quadrato dei lombi sono disposti su tre
piani: il piano posteriore è formato dalle fibre dirette costo­
iliache, ricoperte dalle trasverso-iliache; poi il piano delle
fibre costo-trasversarie l .
Quando i l quadrato dei lombi s i contrae d a un solo lato,
determina una inclinazione del tronco dalla parte della sua
contrazione (fig. 35). È aiutato molto in questa sua azione dai
muscol i obliquo interno ed esterno dell'addome.
li muscolo psoas 2 (fig. 36) è situato al davanti del quadrato
dei lombi; il suo corpo muscolare carnoso origina dai fasci
muscolari:
- un fascio posteriore che si inserisce sui processi trasversi
delle vertebre lombari,
- un fascio anteriore inserito sui corpi vertebrali della
dodicesima dorsale e delle cinque vertebre lombari.
Queste inserzioni si effettuano sui bordi inferiore e superiore
di due vertebre adiacenti e anche sul bordo laterale del disco
compreso fra queste due vertebre. Vi sono delle arcate
tendinee che riuniscono fra di loro le varie zone di inserzione
muscolare. II corpo muscolare fusiforme, appiattito dal
davanti all'indietro, si porta obliquamente in basso e in fuori,
segue lo stretto superiore, si riflette sul bordo anteriore
dell'osso iliaco a livello della eminenza ileo-pettinea, e,
accompagnato dal muscolo iliaco, termina sull'apice del
piccolo trocantere.
Quando lo psoas prende la sua inserzione fissa sul femore,
mentre l ' anca è bloccata da una contrazione degli altri
muscoli periarticolari, ha una azione molto forte sul rachide
lombare (fig. 37). Gli fa effettuare sia un movimento di
inclinazione dal lato della sua contrazione che una rotazione
verso il lato opposto. Inoltre (fig. 38) poiché questo muscolo
si inserisce all'apice della lordosi lombare, determina una
flessione della colonna lombare rispetto al bacino e
contemporaneamente una iperlordosi lombare che si vede
chiaramente nel soggetto in decubito dorsale con gli arti
inferiori distesi sul piano d'appoggio.
Quindi i due muscoli del gruppo laterale fanno inclinare il
tronco dalla parte della loro contrazione, ma mentre il qua­
drato dei lombi non ha azione sulla Jordosi lombare, lo psoas
determina una iperlordosi e nello stesso tempo una rotazione
del tronco dalla parte opposta.
Fig. 34 Fig. 36

Fig. 38

Fig. 35 Fig. 37

1 07
l m usco l i d e l la pa rete addom i na l e : i l retto
ed i l trasverso
Il muscolo retto dell'addome
I due muscoli retti dell'addome (fig. 39, vista di fronte e
fig. 40, vista di profilo) formano due bande muscolari distese
lungo la faccia anteriore dell'addome, da una parte e dall'al­
tra della linea mediana.
Hanno le inserzioni superiori sulla quinta, sesta e settima
costa e sulle cartilagini costali e anche sull'apofisi xifoidea.
La spessa banda muscolare che fa seguito a queste inserzioni,
si restringe gradatamente intersecata da strisce di inserzioni
aponeurotiche (due inserzioni sopra l ' ombelico, una a livello
dell'ombelico e una al di sotto) . Il muscolo retto è quindi un
muscolo poligastrico. La larghezza del corpo muscolare è
nettamente minore al di sotto dell'ombelico per dare origine a
un potente tendine che si fissa sul margine superiore del pube,
sulla sinfisi pubica e con alcune propaggini verso la parte
opposta e verso gli adduttori.
I due muscoli retti sono separati sulla linea mediana da uno
spazio più largo al di sopra dell'ombelico che al di sotto: la
linea alba.
Sono contenuti in una guaina aponeurotica, la guaina dei
retti, formata dalle aponeurosi terminali dei muscoli larghi
della parete addominale.
l muscoli traversi dell'addome
l muscoli traversi dell'addome (fig. 41, vista fronte, il tra­
sverso è rappresentato solo sulla metà sinistra, e fig. 42,
vista di profilo) formano il piano più profondo dei muscoli
larghi della parete addominale. Si inseriscono indietro,
all ' apice dei processi trasversi delle vertebre lombari .
Le fibre muscolari orizzontali, si dirigono in fuori e
direttamente in avanti e contornano la massa viscerale. Danno
origine a fibre aponeurotiche, secondo una linea parallela al
margine esterno dei muscoli retti. Questa aponeurosi
terminale del muscolo trasverso si riunisce a quella del lato
opposto sulla linea mediana. Per la maggior parte passa dietro
al muscolo retto prendendo così parte alla formazione del
foglietto posteriore della guaina dei retti. Tuttavia, al di sotto
dell'ombelico, l'aponeurosi del trasverso passa davanti al
muscolo retto che la perfora per portarsi dietro ad essa. A
partire da questo livello, segnato sulla faccia posteriore del
muscolo retto dall'arcata aponeurotica, l ' aponeurosi del tra­
sverso prende parte alla formazione del foglietto anteriore
della guaina dei retti.
Su questo schema si può notare anche che solamente le fibre
della parte mediana sono orizzontali. Le fibre della parte
superiore hanno decorso obliquo in alto ed in dentro, quelle
della parte inferiore sono oblique in basso ed in dentro men­
tre le fibre più basse terminano sul bordo superiore della
sinfisi pubica e del pube, prendendo così parte, con le fibre del
piccolo obliquo, alla formazione del tendine congiunto.
Fig. 39 Fig. 40

Fig. 4 1 Fig. 42

1 09
l m uscol i d e l la pa rete addom i na l e :
i m usco l i o b l i q uo i nte rno e d este rno
I l muscolo obliquo interno dell'addome
Il muscolo obliquo interno dell'addome (fig. 43 e fig. 44)
forma lo strato intermedio dei muscoli larghi della parete
addominale.
La direzione prevalente delle sue fibre è obliqua dal basso
verso l' alto e dall 'esterno verso l 'interno; si fissa sulla cresta
iliaca; le fibre carnose formano uno strato muscolare situato
sulla parete laterale dell'addome:
- alcune terminano direttamente sulla dodicesima e
undicesima costa,
- altre terminano per mezzo di una aponeurosi, che fa seguito
al corpo muscolare, seguendo una l inea inizialmente
orizzontale che parte dall 'estremità dell'undicesima costa e
che poi si fa verticale lungo il bordo esterno del grande
retto.
Le fibre aponeurotiche terminano sulla decima cartilagine
costale e sul processo xifoideo. Prendono parte alla
costituzione del foglietto anteriore della guaina dei retti e
s'incrociano, sulla linea mediana, con i l loro omologo oppo­
sto formando così la linea alba addominale. La parte bassa del
piccolo obliquo si inserisce direttamente sulla parte esterna
dell 'arcata crurale; le sue fibre sono inizialmente orizzontali,
poi diventano oblique verso il basso e l 'interno; formano, con
le fibre del trasverso, il tendine congiunto e terminano sul
margine superiore della sinfisi pubica e sulla spina pubica.
Il tendine congiunto viene così a delimitare, con la parte
interna dell' arcata crurale, l 'orifizio profondo del canale
inguinale.
l muscolo obliquo esterno dell'addome
Il muscolo obliquo esterno dell'addome (fig. 45 e fig. 46)
forma lo strato superficiale dei muscoli larghi della parete
addominale.
La direzione prevalente delle sue fibre è obliqua dali 'alto in
basso e dall 'esterno all'interno. Le sue digitazioni carnose si
inseriscono sulle ultime sette coste; esse si sovrappongono dal
basso verso l 'alto e sono intrecciate con le digitazioni del
muscolo dentato anteriore.
I fasci muscolari sono situati sulla parete laterale dell'addome
e danno origine ad un'aponeurosi secondo una linea di
transizione inizialmente verticale, parallela al bordo esterno
del muscolo retto, poi obliqua in basso e all' indietro. Questa
aponeurosi prende parte alla formazione del foglietto
anteriore della guaina dei retti e si intreccia, sulla linea
mediana, con quella omologa controlaterale contribuendo alla
formazione della linea alba addominale.
Le fibre che originano dalla digitazione inserita sulla nona
costa si inseriscono sul pube e mandano delle espansioni
aponeurotiche verso gli adduttori orno e controlaterali. Le
fibre che originano dalla digitazione che parte dalla decima
costa, vanno a terminare sull'arcata crurale; questi due fasci
tendine i delimitano l 'orifizio superficiale del canale
inguinale. Questo ha forma di triangolo con vertice supero­
esterno e base infero-interna formata dal pube e dalla spina
pubica sulla quale si inserisce il legamento inguinale.
Riguardo a, questi muscoli della parete addominale, che
formano il gruppo anteriore dei muscoli motori del rachide, è
importante ricordare quanto segue:
- i muscoli retti a livello della parte più anteriore
dell'addome formano due fasce muscolari che agiscono a
grande distanza dal rachide, tra l'orifizio inferiore del
torace nella sua parte anteriore e la cintura pelvica, nella
parte anteriore;
- i muscoli larghi formano tre piani sovrapposti con fibre la
cui direzione è trasversale per lo strato profondo del
muscolo trasverso, obliqua in alto e in dentro per lo strato
medio del muscolo obliquo interno, obliqua in basso e in
dentro per lo strato superficiale del muscolo esterno.
Fig. 43 Fig. 44

Fig. 45 Fig. 46

111
l m usco l i d e l l a pa rete addom i n a l e:
i l p rofi l o d e l pu nto d i vita
Le fibre dei muscoli larghi, prolungate dalle fibre delle loro
aponeurosi, formano un intreccio, un vero e proprio corsetto
attorno all'addome (fig. 47). Infatti la direzione delle fibre
del muscolo obliquo esterno di un fianco si prolunga nella
direzione delle fibre del muscolo obliquo interno dell 'altro
fianco e viceversa, cosicché, considerati nel loro insieme,
questi muscoli obliqui interno ed esterno formano un intreccio
a maglie non rettangolari, ma a losanga; i sarti direbbero che
questo tessuto è «a sghembo», così che ben si adatta al profilo
della vita, anzi si può dire che questo sghembo determina,
letteralmente, la circonferenza della vita.
Una semplice dimostrazione può evidenziare questo fatto :
- se fra due cerchi, si tendono dei fili o degli elastici (fig. 48),
quando la loro direzione è parallela all'asse che unisce il
centro dei due cerchi, si ottiene una superficie cilindrica.
- se però si ruota il cerchio superiore rispetto al cerchio
inferiore (fig. 49), i fili restano tesi ma prendono una
direzione obliqua e la superficie che «avvolge» tutte queste
rette è un iperboloide di rivoluzione il cui perimetro è
sagomato in forma di curva iperbolica.
Questo meccanismo fa ben comprendere che l 'incavo del
punto di vita è più marcato quanto più le fibre oblique sono
tese e il pannicolo adiposo è ridotto.
Per ricostruire il profilo del punto di vita bisogna dunque
ristabilire la tonicità dei muscoli obliqui dell'addome.
Inoltre, il profilo del punto di vita della parte inferiore
dell'addome, dipende anche dai muscoli larghi, i cui formano
una vera cinghia addominale (fig. 50) che si potrebbe
definire "sotto-pancia". L'efficacia di questa cintura è
determinata dalla tonicità, non tanto dai muscoli retti
anteriori, ma anche dai muscoli larghi :
- muscolo obliquo esterno (verde)
- muscolo obliquo interno (blu)
- ma soprattutto muscolo traverso (giallo) nella sua parte
inferiore.
Questi muscoli giocano un ruolo importante per il parto
durante la fase di espulsione.
 )
v

Fig. 48

Fig. 47 Fig. 49

Fig. 50

1 13
l m uscol i del l a pa rete addom i na le:
l a rotazione del tronco
L a rotazione attorno all'asse rachideo si effettua per mezzo
dei muscoli delle docce vertebrali e dei muscoli larghi
dell'addome.
Su una vista superiore di due vertebre lombari (fig. 51 ), la
contrazione unilaterale dei muscoli delle docce vertebrali ha
un leggero effetto rotatorio, ma lo strato muscolare più
profondo, cioè quello del muscolo trasverso-spinoso TS, ha
un effetto rotatorio molto più marcato: prendendo appoggio
sui processi trasversi sottostanti, il m. trasverso-spinoso tira
all' esterno il processo spinoso della vertebra sovrastante.
Determina così una rotazione verso il lato opposto alla con­
trazione, attorno al centro di rotazione situato alla base del
processo spinoso (croce nera).
Nella rotazione del tronco (fig. 52), l'azione principale è
effettuata dai muscoli obliqui dell 'addome. Infatti, la
direzione spiroide attorno alla vita dà loro una grande
efficacia, come pure le loro inserzioni a distanza del rachide
sulla gabbia toracica, che mobilizzano non soltanto il rachide
lombare, ma anche il rachide dorsale inferiore.
Per ottenere la rotazione del tronco verso sinistra (fig. 52)
entrano in gioco da una parte l'obliquo esterno OE di destra
e dal l 'altra l ' obliquo interno 01 di sinistra contem­
poraneamente. Bisogna sottolineare che questi due muscoli
sono avvolti nel medesimo senso attorno al busto (fig. 53) e
che le loro fibre muscolari e aponeurotiche sono in continuità
nella stessa direzione. Sono quindi sinergici per questa
azione rotatoria.
 Fig. 5 1

Fig. 52 Fig. 53

115
l m usco l i d e l l a pa rete addom i na le :
l a fless i o n e d e l tro n co
I muscoli della parete addominale sono dei potenti flessori
del tronco (fig. 54). Essendo situati al davanti dell'asse
rachideo mobilizzano l ' insieme del rachide in avanti a livello
della cerniera lombo-sacrale e di quella dorso-lombare. La
loro azione è molto energica, in quanto si effettua tramite due
bracci di leva molto lunghi:
- il braccio di leva inferiore, formato dalla distanza
promontorio-pube
il braccio di leva superiore schematizzato dalla mensola
che prende appoggio sul rachide dorsale inferiore, rap­
presentando lo spessore del torace inferiore.
La lunghezza di questo braccio di leva è costituito dalla
distanza dorso-xifoidea; il retto dell'addome RA che uni­
sce direttamente l ' apofisi xifoidea alla sinfisi pubica ha
un'azione di flessione del rachide molto potente. È coadiuvato
in questa azione dai due muscoli larghi, il muscolo obliquo
interno 01 e il muscolo obliquo esterno OE, che uniscono
l ' orifizio inferiore del torace al bordo superiore della cintura
pelvi ca.
Mentre il retto è un tensore diretto, il muscolo obliquo interno
costituisce un tensore obliquo in basso e in dietro e il muscolo
obliquo esterno un tensore obliquo in basso in avanti. Hanno
inoltre il ruolo di tiranti tanto maggiore quanto più sono
obliqui.
Questi muscoli hanno una doppia funzione:
- da una parte, flettono il tronco in avanti F;
- dal l ' altra parte, raddrizzano potentemente la lordosi
lombare R.
----

F ig. 54

1 17
l m usco l i d e l l a pa rete addom i na l e :
l 'a p p i a n a m e nto d e l l a l o rdosi l o m ba re
La curva più o meno pronunciata del rachide lombare dipende
non solo dal tono dei muscoli addominali e rachidei, ma anche
da alcuni muscoli degli arti inferiori che sono collegati con la
cintura pelvica. Nella posizione cosiddetta «astenica» (fig.
55) il rilasciamento muscolare addominale (frecce blu)
accentua tutte le curve rachidee:
- iperlordosi lombare L,
- aumento della cifosi dorsale D
- aumento della lordosi cervicale C.
Così, la testa si sposta verso l 'avanti b.
Inoltre il bacino bascula in antiversione (freccia bianca): la
linea che riunisce la spina iliaca antera-superiore alla spina
iliaca postero-superiore diventa obliqua in basso ed in avanti.
Il muscolo psoas P, che flette il rachide lombare sul bacino e
accentua la lordosi lombare, aggrava questa deformazione
con la sua ipertonicità; questa posa astenica è spesso assunta
da soggetti senza energia né volontà.
Nella donna in gravidanza avanzata si osserva spesso un
atteggiamento simile, poiché la distensione dei muscoli della
parete addominale, e lo spostamento del baricentro in avanti
dovuto allo sviluppo del feto turba considerevolmente la
statica pelvica e rachidea.
Il raddrizzamento delle curve del rachide (fig. 56) attitudine
detta "astenica" inizia a livello della pelvi.
La correzione della antiversione del bacino si ottiene per
azione dei muscoli estensori dell'anca:
- la contrazione dei muscoli ischio-crurali I.J. e soprattutto
del grande gluteo G fa basculare il bacino in dietro
(freccia bianca)e riporta in orizzontale la linea bi-spinosa.
Il sacro diventa verticale il che diminuisce la curva del
rachide lombare.
- Il ruolo più importante nella correzione della iperlordosi
lombare lo hanno i muscoli dell'addome ed in particolare i
retti dell'addome D che sono situati dalla parte della
convessità della curva lombare e che agiscono come
abbiamo visto per mezzo di due grandi bracci di leva.
È sufficiente dunque contrarre i grandi glutei e i retti per
ottenere un raddrizzamento della lordosi lombare.
Da questo momento l'azione d 'estensione dei muscoli delle
docce lombari S può realizzare una trazione verso l ' indietro
delle prime vertebre lombari:
- La contrazione dei muscoli del piano dorsale fa diminuire
la cifosi dorsale,
- L 'intervento dei muscoli del rachide cervicale, come
vedremo più avanti, permette di ottenere allo stesso modo
un raddrizzamento della lordosi cervicale.
Così, venendo raddrizzate tutte le curve, il rachide si allunga
h (il che corrisponde ad un lieve aumento dell 'indice rachideo
di Delmas) e lo stesso soggetto può così guadagnare in altezza
l , 2, ed anche 3 centimetri
È questa la teoria classica, ma, recentemente, studi
« inclinometrici» hanno mostrato (Klausen, 1 965) che
l ' insieme del rachide si comporta come il braccio di una gru
in posizione di sbalzo anteriore. Gli elettromiogrammi
simultanei dei muscoli del piano posteriore e degli addominali
(Asmussen e Klausen, 1 962) mettono in evidenza che in quat­
tro persone su cinque, la stazione eretta controllata dal sem­
plice riflesso posturale incosciente ha bisogno solamente della
contrazione tonica dei muscoli del piano posteriore. Quando il
soggetto carica la parte superiore del suo rachide portando un
peso sulla testa o tenendo dei pesi con le mani a ciondoloni
lungo il corpo, lo sbalzo anteriore del rachide aumenta
l ievemente, mentre diminuisce la lordosi lombare e si
accentua la cifosi dorsale. Contemporaneamente, il tono dei
muscoli spinali aumenta per diminuire lo sbalzo. I muscoli
addominali non prendono pertanto parte alla statica rachidea
inconscia. Questo tuttavia non significa che non entrino in
azione nel movimento di raddrizzamento cosciente della
lordosi lombare, o, per esempio, nella posizione di «attenti» o
nella posizione che si assume quando di sorreggono dei pesi
con le braccia tese in avanti.
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I G

Fig. 56 Fig. 55

1 19
I l tronco con s i d e rato come u na struttu ra
gonfia b i le. M a novra d i Va l sa lva
Nella posizione di inclinazione anteriore del tronco (fig.
57), gli sforzi che si esercitano sul disco lombo-sacrale sono
considerevoli.
Infatti il peso della parte superiore del tronco assieme alla
testa viene ad applicarsi sul centro di gravità parziale P,
situato proprio davanti alla decima dorsale. Questo peso P1 va
ad applicarsi all ' apice di un lungo braccio di leva, il cui punto
d'appoggio è situato a livello del nucleo polposo del disco
L5-S1 . Per equilibrare questa forza, ai muscoli spinosi Sb che
esplicano la loro azione su un braccio di leva 7-8 volte più
corto, è necessaria una forza 7 o 8 volte maggiore del peso P1.
La forza che si esercita sul disco lombo-sacrale sarà uguale
alla somma di P 1 ed S 1 . Sarà tanto più grande quanto più il
soggetto sarà piegato in avanti e soprattutto aumenterà se
porterà un peso a braccia tese in avanti.
Si calcola che per sollevare un peso di 10 kg, a ginocchia
piegate e tronco verticale, la forza S1 dei muscoli spinali è di
141 kg. Lo stesso peso di IO kg sollevato a ginocchia tese e
corpo piegato in avanti, esige una forza S1 di 256 kg. Se que­
sto stesso carico è portato a braccia tese in avanti, la forza
S1 necessaria è di 363 kg. A questo punto secondo alcuni
Autori, il carico sopportato dal nucleo sarà dai 282 ai 726
kg e perfino 1200 kg, il che è nettamente superiore al carico
di rottura dei dischi vertebrali 800 kg prima dei 40 anni,
450 kg nel soggetto anziano.
Due fatti possono spiegare questa apparente contraddizione.
- Uno, che la totalità della forza che viene applicata sul disco
intervertebrale non è sopportata unicamente dal nucleo. La
misurazione della pressione ali ' interno del nucleo ha
permesso a Nachemson di dimostrare che quando una forza
è applicata su un disco, il nucleo polposo sopporta il 75%
del carico e l ' anello fibroso il 25%.
- D'altra parte, il tronco nel suo insieme interviene (fig. 58)
per alleggerire la pressione sul disco lombo-sacrale e sui
dischi del rachide lombare inferiore dal meccanismo dello
«sforzo addominale», chiamato anche m anovra di
Valsalva. Si associa la chiusura della glottide G e di tutti
gli orifizi addominali F, il che trasforma la cavità ad
domino-toracica in una cavità chiusa A + T, grazie alla
contrazione dei muscoli espiratori ed in particolare dei
muscoli addominali Dr. La pressione aumenta
considerevolmente nella cavità ad domino-toracica e la tra­
sforma in una colonna rigida situata al davanti del rachide
stesso in grado di trasmettere gli sforzi alla cintura pelvica
e al perineo.
L'intervento di questo meccanismo, utilizzato dagli pesi­
sti,diminuisce notevolmente la compressione assiale a livello
dei dischi: sul disco D12-L1 diminuisce del 50% e sul disco
lombo-sacrale del 30%. Per la stessa ragione la tensione dei
muscoli spinali S2 diminuisce del 55%.
Questo meccanismo è dunque molto utile per diminuire gli
sforzi del rachide: tuttavia non può agire che per tempi molto
brevi. In effetti esso presuppone una apnea assoluta e
comporta modificazioni circolatorie importanti:
- iperpressione del sistema venoso intracranico,
- diminuzione del ritorno venoso al cuore,
- diminuzione della quantità del sangue contenuto nelle
pareti alveolari,
- aumento della resistenza del piccolo circolo.
Presuppone d'altra parte integrità dei muscoli della cintura
addominale e la possibilità della chiusura della glottide e degli
altri orifizi addominali.
Infine, l 'iperpressione toraco-addominale si associa ad una
derivazione della circolazione venosa di ritorno dai plessi
venosi perirachidei. Questo a sua volta comporta un aumento
della pressione del liquido cefalo-rachidiano. Gli sforzi
effettuati per sollevare pesi considerevoli non possono essere
che brevi ed intensi.
Per diminuire la pressione a livello dei dischi intervertebrali è
preferibile sollevare dei pesi mantenendo il tronco in
posizione verticale piuttosto che inclinato in avanti con uno
sbalzo molto marcato. Questo il consiglio che bisogna dare
alle persone predisposte all'ernia del disco.
Una variante alla manovra di Valsava (fig. 59), utilizzata
dai subacquei, consiste nel chiudere la bocca e le narici N, e
non la glottide, il che aumenta la pressione nel cavo orale.
Deglutendo contemporaneamente, la tuba di Eustachio E si
apre il che fa aumentare la pressione nell'orecchio interno per
creare un equilibrio con la pressione esterna che si esercita
sul timpano.
Fig. 57

Fig. 58

Fig. 59

1 21
Stati ca del rach ide lom ba re
i n posizione e retta
In appoggio simmetrico sui due arti inferiori il rachide
lombare visto di profilo (fig. 60) presenta, come abbiamo
visto, una curva a concavità posteriore chiamata lordosi
lombare L.
Visto da dietro (fig. 61) il rachide è rettilineo; mentre quando
l 'appoggio si effettua su di u n'anca sola (fig. 62) cioè in
appoggio asimmetrico su uno solo degli arti inferiori, il
rachide lombare presenta una curvatura con concavità rivolta
verso il lato che appoggia. Questo è dovuto alla bascula della
pelvi P poiché l' anca di appoggio viene a trovarsi più in alto
rispetto ali' altra.
Per compensare questa inclinazione lombare, il rachide
dorsale assume una curvatura a concavità opposta, cioè dal
lato dell'arto che non appoggia, e la linea delle spalle E si
inclina dal lato di appoggio.
Infine, il rachide cervicale presenta una curvatura verso il
lato di appoggio, cioè nello stesso senso di quella lombare.
In posizione simmetrica (fig. 61), la linea delle spalle E è
orizzontale e parallela alla linea della pelvi P che passa per
mezzo delle fossette sacrali, sempre ben visibili.
Gli studi elettromiografici di Briigger hanno dimostrato che,
nella flessione del tronco (fig. 63) i muscoli spinali D si con­
traggono energicamente all'inizio del movimento poi si con­
traggono i glutei G mentre ultimi ad entrare in azione sono gli
ischio-crurali IJ ed i solei T.
Alla fine del movimento di flessione il rachide è stabilizzato
soltanto dall ' azione passiva dei legamenti rachidei L che si
inseriscono sulla pelvi la cui antiversione è trattenuta dalla
contrazione degli ischio-crurali IJ.
Durante il raddrizzamento (fig. 64) i muscoli entrano in
azione nell'ordine inverso; dapprima gli ischio-crurali IJ, poi
i glutei G, in seguito i lombari ed infine i dorsali D.
In posizione di attenti (fig. 60) il leggero squilibrio in avanti
è controllato dalla contrazione tonica dei muscoli del piano
posteriore, tricipite surale T, ischio-crurali IJ, glutei G,
spinali D mentre i muscoli addominali sono rilasciati
(Asmussen). Muscoli cervicali C.
Si osserva a volte, sulle spiagge, delle ragazze in posizione
astenica (fig. 65)- è il corrispondente di quella nell 'uomo: i
muscoli dell'addome rilasciati l lasciano sporgere la pancia,
il petto è incavato 2, e la testa inclinata verso l 'avanti 3. Tutte
le curve rachidee sono accentuate: reni incavati 4 per
iperlordosi, schiena curva 5 per cifosi esagerata, nuca incavata
6 per iperlordosi cervicale. Lì ancora, la soluzione è semplice:
aumentare il tono! Contrarre gli ischio-crurali e contrarre i
glutei, portare le spalle indietro tirando i muscoli della schiena
e guardare verso l 'orizzonte . . . niente fiacchezza! !
 E

Fig. 60 Fig. 6 1

IJ

Fig. 63 Fig. 64 Fig. 65

1 23
Posizione sed uta ed e retta asi m metrica :
i l rach ide d e i m us icisti
Nella statuaria greca, l 'evoluzione è notevole tra i kouros
(fig. 66), in posizione eretta simmetrica, senza flessibilità,
ereditata delle statue egiziane e l 'Apollo di Prassitele (fi�.
67) la cui flessibilità rende il marmo o il bronzo più vivo. E
questo scultore geniale, che ha inventato la posizione
prassiteliana, posizione appoggiata sull'anca in appoggio
asimmetrico, che dopo ha ispirato tutta l 'arte della scultura.
Prima dei nostri militari, i scultori greci avevano inventato la
posizione "sull 'attenti" e "riposo" . . . !
Questa posizione prassiteliana si ritrova in tante attività della
vita quotidiana, in particolare per gli artigianali e i musicisti.
Per i violinisti (fig. 68), la posizione della pelvi è per la
maggior parte del tempo simmetrico, ma il cingolo scapolare
deve prendere una posizione molto asimmetrica causando
così una posizione anormale del rachide cervicale. I disturbi
funzionali sono quindi frequenti per questi artisti, e
necessitano dell'aiuto di fisioterapisti molto specializzati.
Tutti gli strumenti a corda impongono una posizione asimme­
trica. I chitarristi (fig. 69) lavorano non solo in posizione
asimmetrica della cintura scapolare ma spesso anche in
asimmetria della pelvi, il piede sinistro sopraelevato da una
gradino.
I pianisti hanno bisogno di una buona seduta sulla pelvi, e per
loro, aggiustare lo sgabello è molto importante:
- seduto su uno sgabello con una distanza giusta e con
un'altezza giusta (fig. 70) il rachide non presenta delle
curve anormali e il cingolo scapolare è in posizione tale che
gli arti superiori possano toccare la tastiera senza sforzo ne
contorsione;
- se lo sgabello è troppo distante (fig. 7 1 ), il rachide lavora
in condizioni anormali, e per avere le mani sulla tastiera, il
rachide deve subire una cifosi dorsale e un iperlordosi
cervicale. Di più, la distanza troppo importante delle mani
stanca il cingolo scapolare.
Anche se lo sgabello è ben regolato, il pianista deve con­
trollare la curva del suo rachide lombare (fig. 72) poiché una
iperlordosi permanente determina delle lombalgie.
In conclusione, è bene considerare che per i musicisti,
soprattutto per quelli che suonano uno strumento a corda,
un buon controllo della statica del rachide è fondamentale.
Infatti molti dei disturbi che compaiono nell'esercizio della
loro arte, possono derivare da cattive posture assunte, spesso
difficili da correggere con una riabilitazione a volte molto
lunga, sotto controllo di fisioterapisti specializzati. Il rachide
assume grande importanza anche nel sostegno del cingolo
scapolare che spesso lavora in condizioni di asimmetria in
cui una posiziOne sbagliata stabilizzata può avere
conseguenze disastrose. I musicisti devono dunque prendere
grande cura del loro rachide . . .
Fig. 66 Fig. 67 Fig. 68

Fig. 69 Fig. 70

Fig. 7 1

1 25
Posizione sed uta e sd ra i ata
e i l decu bito
La posizione seduta
In posizione seduta con appoggio ischiatico, cioè nella
posizione detta della dattilografa (fig. 73) senza che il dorso
sia appoggiato, con il peso del tronco che grava unicamente
sul l 'ischio, il bacino è in equilibrio instabile, piuttosto
sollecitato nel senso dell' antiversione, da cui deriva una
iperlordosi lombare ed una accentuazione delle curve dorsali
e cervicali: i muscoli del cingolo scapolare e specialmente il
trapezio, che mantiene sospesi il cingolo scapolare e gli arti
superiori, sono sollecitati per mantenere la statica rachidea. A
lungo andare questa posizione provoca dei dolori che sono
conosciuti con il nome di «sindrome delle dattilografe» o
anche sindrome dei trapezi.
In posizione seduta con appoggio ischio-femorale (fig. 74)
detta del cocchiere, con tronco chinato in avanti e talvolta
anche appoggiato sulle ginocchia per mezzo degli arti
superiori, l'appoggio avviene sulle tuberosità ischiatiche e
sulla faccia posteriore delle cosce. I l bacino viene a trovarsi in
antiversione e l'accentuazione notevole della cifosi dorsale
porta al raddrizzamento della lordosi lombare. Se gli arti
superiori agiscono come sostegni, il tronco è stabile con il
minimo sforzo muscolare ed è anche possibile dormire in que­
sta posizione (il cocchiere). Questa posizione di riposo dei
muscoli delle docce vertebrali, viene spesso assunta
istintivamente dai malati affetti da spondilolistesi, in quanto
diminuisce l ' effetto di scivolamento sul disco lombo-sacrale e
permette il rilasciamento dei muscoli del piano posteriore.
Nella posizione di appoggio ischio-sacrale (fig. 75), i l
tronco, portato completamente all'indietro, si adagia sullo
schienale della seggiola e l ' appoggio avviene a livello delle
tuberosità ischiatiche e della faccia posteriore del sacro e del
coccige. Il bacino è in retroversione, la lordosi lombare è
raddrizzata, la cifosi dorsale esagerata e la testa può pendere
in avanti sul torace mentre si inverte la lordosi cervicale.
Anche questa è una posizione di riposo che può agevolare il
sonno, ma la respirazione viene resa difficoltosa dalla
flessione del collo e dal peso della testa sullo sterno. Questa
posizione, riducendo lo slittamento anteriore della quinta
vertebra lombare e rilasciando i muscoli posteriori del rachide
lombare, determina una diminuzione del dolore nella
spondilolistesi.
Il decubito
Il decubito dorsale con arti inferiori estesi (fig. 76) è la
posizione più comunemente adottata per il riposo: la tensione
degli psoas causa una iperlordosi lombare e scava un vuoto
sotto i reni.
In decubito dorsale con arti inferiori flessi (fig. 77) il rila­
sciamento degli psoas determina una retroversione del
bacino ed una diminuzione della lordosi lombare: l 'incavo
dei reni si applica sul piano di appoggio, si ha così un maggior
rilasciamento dei muscoli spinali e addominali.
Nella posizione detta di «relax» (fig. 78), che si ottiene
facendo uso di cuscini o di sedie speciali, essendo il piano di
appoggio dorsale concavo, si ha un raddrizzamento della
lordosi lombare e cervicale; un appoggio sotto le ginocchia
flette le anche, rilasciando gli psoas e gli ischio-crurali.
Nella posizione di decubito laterale (fig. 79) il rachide segue
una curva sinuosa: si ha una convessità lombare inferiore,
linea congiungente le due fossette sacrali, con la linea delle
spalle al di sopra del soggetto. Il rachide dorsale assume una
curva a convessità superiore. Questa posizione non può dare
un rilasciamento muscolare generale e nel corso dell'anestesia
può dare qualche difficoltà respiratoria.
Il decubito prono, presenta tutti gli inconvenienti del
decubito dorsale (iperlordosi lombare), aggravati da difficoltà
respiratorie dovute all'appoggio sulla gabbia toraci ca.
L'addome spinge la massa addominale contro il diaframma,
diminuendo così la sua escursione e si determina la possibile
ostruzione delle vie respiratorie per le secrezioni o corpi
estranei. Ciononostante molte persone assumono questa
posizione per addormentarsi, ma la cambiano succes­
sivamente durante il sonno. In genere, durante il sonno non
viene mai mantenuta a lungo la stessa posizione e ciò per
permettere un rilasciamento successivo di tutti i gruppi
muscolari e soprattutto uno spostamento dei punti di
appoggio: sappiamo infatti che la permanenza sui medesimi
punti di appoggio per più di tre ore può provocare delle
escare per ischemia della cute.
 Fig. 73

Fig. 74

Fig. 75

Fig. 77

Fig. 78

Fig. 79

1 27
Am p i ezza d e l l a flesso-estensione
d e l rach ide lom ba re
L' ampiezza della flesso-estensione del rachide lombare varia
notevolmente da individuo ad individuo e in rapporto all'età.
Le cifre riportate si riferiscono, perciò, a casi particolari o a
delle medie.
In linea generale si può tuttavia affermare che (fig. 80) :
- l' estensione, che si associa ad una iperlordosi lombare, ha
una ampiezza di 30°;
- la flessione, che si associa ad un raddrizzamento della
lordosi lombare, ha una ampiezza di 40°.
I lavori di David e Allbrook (fig. 81) permettono di conoscere
l ' ampiezza individuale della flesso-estensione a ciascun
livello (colonna di destra) e l ' ampiezza totale e complessiva
della flesso-estensione (colonna sinistra): 83°, cioè, molto
vicina ai 70° precedentemente citati.
Inoltre, la massima ampiezza della flesso-estensione si ha
fra L4 ed L5: 24°. Poi in ordine decrescente vengono gli spazi
LrL4 ed L5-S 1 : di 1 8° e gli spazi LrL3: 1 2°, ed L 1 -L2 sugli
1 1 °. Secondo questi Autori il rachide lombare inferiore è
molto più mobile nella flesso-estensione di quello lombare
supenore.
L 'ampiezza della flessione naturalmente è molto differente a
seconda dell ' età come dimostra la tabella (fig. 82 secondo
Tanz)). Questa tabella permette di constatare che la mobilità
del rachide lombare decresce con l'età, essendo massima fra
i due ed i tredici anni. II massimo della motilità si ha a livello
della parte più bassa del segmento lombare e specialmente par
lo spazio L4-Ls.
 Fig. 80

2-13 anni 3549 anni S0-64 anni 65-77 anni S3 11

so 40 20 12
1 0° so so so
1S
13 0 90 so 30
24
1 7° 1 20 so 70
1S
24° so so 70
o

Fig. 82 Fig. 8 1

1 29
Am p i ezza d e l l ' i ncl i nazione l atera le
del rach ide lom ba re
Come per la flesso-estensione, l ' ampiezza della flessione
laterale (fig. 83) o inclinazione del rachide lombare, varia
secondo l ' età e da individuo a individuo: in linea generale si
può dire che, da ogni lato, va dai 20 ai 30°.
L ' ampiezza dei movimenti di inclinazione è stata studiata
(fig. 84 secondo Tanz) livello dopo livello. Diminuisce in
modo notevole con l' età
- raggiunge il suo massimo fra i 2 ed i 1 3 anni,
raggiungendo 62° da ogni lato della linea mediana.
- fra i 35 e i 49 anni la sua ampiezza da ogni lato non supera
i 3 1 °;
- dai 50 ai 64 anni scende a 29°
- dai 65 ai 77 anni a 22°.
Dopo essere stata molto ampia fino a 1 3 anni, l 'inclinazione
laterale resta dunque relativamente stabile sui 30°, tra i 35 e i
64 anni poi cade a 20°. Nella mezza età, l ' ampiezza totale
dell'inclinazione compresa fra la massima destra e la massima
sinistra è dunque di 60°, cioè è circa eguale all 'ampiezza
totale della flesso-estensione del rachide lombare.
È interessante notare che l'ampiezza segmentaria dell'in­
clinazione a livello del disco L5-S 1 è molto piccola poiché dai
7° dell'età giovanile, scende rapidamente a 2 ° e l 0 e perfino a
oo nell'età avanzata.
L'ampiezza massima si ha tra L4 ed L5 e soprattutto fra L3
ed L4 dove raggiunge i 1 6° nell'età giovanile, restando
relativamente stabile sugli 8° fra i 35 ed i 64 anm, per
scendere a 6° nell'età avanzata.
Fig. 83

Fig. 84

131
Am p i ezza d e l l a rotazione d e l
rach i d e dorso-lom ba re
L'ampiezza della rotazione segmentaria e totale a livello
del rachide lombare e di quello dorsale per lungo tempo è
rimasta sconosciuta.
In effetti è molto difficile immobilizzare il bacino e calcolare
la rotazione all'estremità dorsale del rachide, perché la cintura
scapolare è molto mobile sul tronco e si possono così
commettere facilmente degli errori di una certa entità. È stato
necessario attendere i recenti lavori di Gregersen e Lucas per
disporre di dati attendibili. Questi Autori non hanno esitato ad
impiantare, in anestesia locale, degli aghi metallici in ognuna
delle spinose del rachide dorsale e lombare per valutare il loro
spostamento angolare grazie a speciali apparecchi elettronici
molto sensibili. Hanno così potuto misurare la rotazione del
rachide dorso-lombare durante il cammino (fig. 85) e
l'ampiezza totale sia in posizione seduta che eretta (fig.
86).
Durante la marcia (fig. 85) la parte sinistra del grafico
mostra che il disco DrD8 resta fermo, mentre la rotazione è
massima fra le due vertebre adiacenti (parte destra del
grafico).
E dunque attorno a questo piano-perno che le ampiezze di
rotazione raggiungono il massimo, descrescendo in seguito
progressivamente verso l 'alto e verso il basso, per divenire
minima a livello del rachide lombare 0,3° e dorsale superiore
0,6°, come lo si vede sulla curva D. La rotazione del rachide
lombare è pertanto due volte minore di quella delle parti
meno mobili del rachide dorsale; abbiamo visto
precedentemente le ragioni anatomiche di questa limitazione.
Studiando la rotazione totale e massima destra-sinistra (fig.
87), Gregersen e Lucas hanno messo in evidenza una leggera
differenza a seconda che la misura venga fatta in posizione
seduta A o in posizione eretta D. La posizione seduta
permette una ampiezza minore, in quanto il bacino è più
facilmente immobilizzato quando le anche sono inflessione, i l
che consente di fissare il piano frontale F d i riferimento. Nel
rachide lombare, la rotazione totale destra-sinistra non è
che di 1 0°, che corrisponde a 5° da ogni parte e cioè in media
di un grado per ogni segmento. Nel rachide dorsale, la
rotazione è notevolmente più importante poiché raggiunge
complessivamente, tra la rotazione destra e la sinistra, una
ampiezza di 85°- 1 0°, ossia 75°, 37° dunque da ciascun lato
o ancora 34° in media da ogni lato e per ogni segmento.
Vediamo pertanto che malgrado la presenza della gabbia
toracica, la rotazione è quattro volte maggiore nel rachide
dorsale preso nel suo insieme, che in quello lombare.
II confronto fra le due curve dimostra che sia in posizione
seduta che in posizione eretta, l ' ampiezza totale della
rotazione destra-sinistra è identica. Variano solo le
proporzioni fra queste due curve; la curva in posizione eretta
mostra quattro punti di inclinazione e in particolare un
punto di inclinazione nella parte bassa del rachide lombare
la cui rotazione è più ampia in posizione eretta. Sembra che
sia così anche nella zona di transizione della cerniera dorso­
lombare.
In pratica, siccome è impossibile impiantare dei ferri nelle
spinose di tutti i pazienti di cui si vuole misurare la rotazione
del rachide dorso-lombare, è necessario accontentarsi dei vec­
chi metodi clinici con il soggetto seduto (fig. 87), cercando
di mantenere fissa la linea delle spalle in rapporto al torace. Si
farà fare una rotazione da una parte poi dall'altra e si misurerà
l ' angolo F formato dalla linea delle spalle con il piano
frontale. Questo va da 1 5 a 20°, ma non rappresenta la
massima ampiezza di rotazione unilaterale che per Gregersen
e Lucas si avvicina a 45°. Un mezzo pratico per tener ferma la
cintura scapolare rispetto al torace, consiste nel poggiare gli
arti superiori in orizzontale su di un manico di scopa passato
dietro la schiena all'altezza delle scapole. I I manico della
scopa corrisponde alla linea delle spalle.
 A D

Fig. 85

Fig. 86
Fig. 87

1 33
I l fora rne d i con i ugazione e
i l col l etto rad ico l a re
È impossibile terminare questo capitolo di anatomia
funzionale del rachide lombare, senza soffermarci brevemente
sulla fisiopatologia radicolare molto ricca in questo segmento
rachideo.
Qualche nozione di anatomia è indispensabile per com­
prendere il meccanismo delle lesioni radicolari. Ciascun
nervo rachideo (NR) fuoriesce dal canale vertebrale
attraverso il forarne di coniugazione (fig. 88). Questo
forarne di coniugazione 2 è limitato
- davanti dal bordo posteriore del disco intervertebrale, l
e dalla parte adiacente dei corpi vertebrali,
- al di sotto dal peduncolo della vertebra sottostante 10
- al di sopra dal peduncolo della vertebra sovrastante 1 1 ,
- a l di dietro dalle articolazioni interapofisiarie 9 rivestite
in avanti dalla loro capsula 8 e il bordo esterno dal
legamento giallo 6 che viene a ricoprire la capsula e a
sporgere leggermente sul forarne di coniugazione, visibile
sulla figura 90.
All'interno del forarne di coniugazione 2, la radice rachidea
deve perforare il sacco durale (fig. 89): questa veduta in pro­
spettiva esterna mostra come la radice rachidea 3 dapprima
situata all'interno del sacco durale 14 si avvicini poi alla
parete interna di questo sacco durale 4 per perforarlo a livello
del colletto radicolare 5 che rappresenta un punto fisso,
punto di passaggio obbligato del nervo rachideo ove è
trattenuto dal sacco durale.
Questo sacco durale ha un'altra denominazione a livello del
canale rachideo dura madre, involucro più esterno e più
robusto del sistema nervoso.
Guardando dall'alto (fig. 90), si possono riconoscere tutti
questi rapporti fra l ' asse nervoso e il canale vertebrale. Il
midollo, visto in sezione con la sostanza grigia al centro e la
sostanza bianca in periferia, e circondato dal sacco durale 4,
è contenuto nel canale vertebrale tappezzato:
- anteriormente dal legamento longitudinale posteriore 12,
- dietro dal legamento giallo 7.
Anteriormente al corpo vertebrale, il legamento
longitudinale anteriore 13 è visibile in sezione. La faccia
anteriore delle articolazioni interapofisarie 9 è ricoperta da
una capsula, rinforzata da un legamento articolare 8
anch 'esso ricoperto da un prolungamento del legamento
giallo 6. Il nervo rachideo NR poggiando sul peduncolo
della vertebra inferiore 10 passa così in una strettoia fra:
- il disco in avanti, ricoperto dal legamento longitudinale
posteriore
- l ' articolazione interapofisaria in dietro, ricoperta da un
prolungamento del legamento giallo.
Nell' area di questo forarne di coniugazione formato da
elementi solidi, quindi inestensibili, il nervo rachideo può
essere minacciato e compresso da una ernia discale.
 11

6
9 ----\c:�:_____�L!:_
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1 0 ��----���--

F ig. 88

Fig. 89

7
9
Fig. 90

Le legende sono comuni alle tre figure.

1 35
D ive rsi ti pi d i ern i a d isca le
Sotto l ' azione della pressione assiale, la sostanza del nucleo
polposo può migrare gradatamente in varie direzioni. Se le
fibre d eli' anello fibroso sono ancora resistenti, l ' azione di una
notevole pressione può determinare uno sprofondamento dei
piatti vertebrali. Si parla allora di «ernia intra-spongiosa»
(fig. 91).
Lavori recenti hanno dimostrato che a partire dai 25 anni, le
fibre dell'anello fibroso cominciano a degenerare e si possono
produrre delle lacerazioni intra-fascicolari fra i vari strati. S i
può allora vedere l a sostanza del nucleo migrare pro­
gressivamente per la pressione assiale attraverso le fibre
dell'anello fibroso (fig. 92). Queste migrazioni della sostanza
nucleare possono essere concentriche ma più
frequentemente radiali. Le migrazioni in avanti sono molto
rare. A l contrario sono più frequenti indietro e soprattutto
nel senso postero-laterale. Così quando il disco si schiaccia
(fig. 93) una piccola parte della sostanza del nucleo si
diffonde in avanti, mentre la maggior parte si sposta all'indie­
tro. Può così raggiungere il bordo posteriore del disco ed
affiorare al di sotto del legamento longitudinale posteriore
(fig. 94). Da questa semplice fessura A, la sostanza nucleare
in un primo tempo, pur rimanendo completamente unita al
nucleo polposo, può restare bloccata sotto il legamento
longitudinale posteriore B; in questo caso è ancora possibile
farla ritornare in sede con delle trazioni vertebrale. Molto
spesso però, perfora il legamento longitudinale posteriore
C e può anche migrare all'interno del canale vertebrale. È
questa l ' ernia del disco detta «espulsa» D migrante. In altri
casi, resta bloccata sotto il legamento longitudinale
posteriore E, mentre le fibre dell'anello si sono richiuse,
escludendo quindi ogni possibilità di ritorno in sede normale.
Infine, in altri casi, dopo aver raggiunto la faccia profonda del
legamento longitudinale posteriore, l'ernia può scivolare sia
verso l 'alto che verso il basso F. Si tratta allora di un'ernia
migrante sotto-legamentosa.
Quando l'ernia del disco raggiunge la faccia profonda del
legamento longitudinale posteriore, la messa in tensione delle
fibre nervose di quest'ultimo, determina dolori lombari o
lombalgie, chiamato comunemente "blocco rachideo".
Successivamente quando l ' ernia comprime il nervo rachideo è
causa di algie radicolari, che hanno un nome diverso a
seconda della topografia del dolore. Per esempio, le algie
radicolari nella regione del nervo sciatico si chiamano
sciatalgie, termine medico della sciatica, si parla anche di
lombo-sciatalgia perché molto spesso, almeno all'inizio,
dolori radicolari si accompagnano di dolori lombari.
 A

B
Fig. 9 1

Fig. 92

Fig. 93

Fig. 94

1 37
E r n ia d e l d i sco e m ecca n ismo
d e l l a com press i o n e rad i co l a re
Sembra ormai certo che l'ernia del disco si produce in tre
tempi (fig. 80 p. 129). Tuttavia la sua comparsa è possibile
solo se, anzitutto, il disco è stato deteriorato da microtraumi
ripetuti e se le fibre dell'anello fibroso hanno cominciato a
degenerare. La comparsa dell ' ernia discale avviene in genere
in seguito ad uno sforzo di sollevamento di un peso
effettuato con il tronco inclinato in avanti:
in un primo tempo (fig. 95), la flessione del tronco in avanti
diminuisce lo spessore dei dischi anteriormente e fa allargare
in dietro lo spazio intervertebrale. La sostanza del nucleo è
spinta in dietro attraverso le fessure preesistenti dell'anello
fibroso.
In un secondo tempo (fig. 96), all'inizio dello sforzo di
sollevamento, l'aumento della pressione assiale schiaccia
totalmente il disco intervertebrale e spinge violentemente in
dietro la sostanza del nucleo polposo che raggiunge la faccia
profonda del legamento longitudinale posteriore.
In un terzo tempo (fig. 97), essendo praticamente terminato i l
raddrizzamento del tronco, sotto l a pressione dei piatti verte­
brali si richiude il tragitto sinuoso attraverso il quale è passata
la sostanza nucleare erniata e la massa erniaria rimane
bloccata sotto il legamento longitudinale posteriore. È a
questo punto che insorge un dolore violento riferito alla
regione lombare, chiamato comunemente blocco lombare o
lombalgia e che corrisponde al primo tempo della lombo­
sciatalgia. Questa lombalgia acuta iniziale può regredire
spontaneamente o sotto l ' influenza di cure, ma ripetendosi
episodi identici l'ernia del disco aumenta di volume e si
spinge sempre più verso i l canale rachideo: è a questo punto
che entra in conflitto con uno dei nervi rachidei, con una
delle radici del nervo sciatico (fig. 98).
In effetti l ' ernia del disco compare in generale sulla parte
postero-laterale del disco nel punto dove il legamento
longitudinale posteriore è meno spesso. Allora spinge pro­
gressivamente la radice del nervo sciatico che è a suo contatto,
finché tale spostamento viene arrestato dalla parete posteriore
del forarne di coniugazione, cioè dali ' articolazione
interapofisiaria rivestita della sua capsula, anch' essa
rinforzata da un legamento anteriore e dalla parte esterna del
legamento giallo. Da questo momento la radice compressa
manifesta la sua sofferenza con dei dolori riferiti alla regione
innervata da questa radice e successivamente con
alterazioni dei riflessi abolizione del riflesso achilleo per la
compressione della radice S1 poi con disturbi motori, nella
sciatica paralizzante.
La sintomatologia clinica varierà in rapporto al livello in cui
si verificano l ' ernia del disco e la compressione radicolare
(fig. 99):
- quando l ' ernia del disco sporge a livello di L4-L5 t com­
prime la quinta radice lombare L5 e l'irradiazione dolorosa
corrispondente interessa la zona seguente: la faccia
posteroesterna della coscia, del ginocchio, la faccia
esterna del polpaccio, la faccia dorsale esterna del collo
del piede e la faccia dorsale del piede fino all'alluce.
- Quando l ' ernia del disco sporge a livello di L5-S1 2 com­
prime la prima radice sacrale S1 e la radicoloalgia avrà la
seguente topografia: faccia posteriore della coscia, del
ginocchio e del polpaccio, tallone, bordo esterno del
piede fino al quinto dito del piede.
Tuttavia, occorre considerare che sono possibili anche
eccezioni, poiché un'ernia del disco L4-L5 che abbia sede più
vicino alla l inea mediana, può comprimere contem­
poraneamente L5 ed S1 o anche, talvolta, solamente S1. Se
l 'esplorazione chirurgica si limita alla zona L5-S1 in ragione
della topografia S 1 della radicolalgia, rischia di non ricono­
scere la lesione che risiede allo spazio inferiore.
La sezione sagittale (fig. 99) mostra che in realtà il midollo si
arresta a livello del cono terminale CT all'altezza della
seconda vertebra lombare. Al di sotto del cono terminale,
sono contenute, nel sacco durale, solamente le radici che
formano la "cauda equina" e fuoriescono a due a due dai
forami di coniugazione a ciascun livello. Il sacco durale
termina a cui di sacco D all'altezza della terza vertebra
sacrale. I l plesso lombare PL, costituito da L3-L4_ L5 forma
il nervo crurale C. il plesso sacrale PS, costituito dal tronco
lombo-sacrale LS (L5 + una anastomosi di L4 ) associato a
Sl-S2-S3, formano il grande e il piccolo nervo sciatico S.
 Fig. 97

Fig. 96

Fig. 95

Fig. 98

Fig. 99

1 39
I l seg no d i Lasèg ue
I l segno di Lasègue consiste nel dolore provocato della
messa in tensione del nervo sciatico o di una delle sue
radici. Va ricercato sollevando in modo progressivo e lento
l'arto inferiore esteso, a paziente supino. I l dolore che
determina, ripete la sciatalgia che il malato avverte anche
spontaneamente, cioè nella topografia della radice colpita.
I lavori di Charnley hanno dimostrato che le radici scorrono
liberamente lungo il forarne di coniugazione e che al
momento del sollevamento dell ' arto inferiore, a ginocchio
esteso, le radici sono tirate al di fuori del forarne
coniugazione. Questo spostamento può raggiungere i 1 2 mm
a livello della quinta radice lombare (fig. 1 00).
Ecco come si può interpretare il segno di Lasègue:
- quando il paziente è in decubito supino, con gli arti
inferiori distesi sul piano d'appoggio (fig. 1 0 1 ) il nervo
sciatico e le sue radici sono completamente detesi;
- quando si solleva l'arto inferiore col ginocchio flesso (fig.
102) il nervo sciatico e le sue radici sono ancora detesi;
- ma, qualora si estenda il ginocchio o si sollevi pro­
gressivamente l'arto inferiore col ginocchio esteso (fig.
103), il nervo sciatico che è obbligato a percorrere un
tragitto più lungo, è sottoposto ad una tensione pro­
gressivamente crescente.
Nel soggetto normale, le radici scorrono liberamente
all'interno del canale di coniugazione e questa manovra non è
assolutamente dolorosa; solo alla fine del sollevamento,
quando l 'arto inferiore si avvicina alla verticale (fig. 1 04),
compare un dolore localizzato alla faccia posteriore della
coscia, dovuto alla tensione dei muscoli ischio-crurali; que­
sto è molto più evidente in quelle persone che hanno perso
buona parte della loro elasticità. Si tratta in questo caso di un
falso segno di Lasègue.
Al contrario quando una delle radici è bloccata nel canale di
coniugazione, o quando deve percorrere un tragitto
leggermente più lungo sulla convessità di un'ernia del disco la
tensione diventa dolorosa per un sollevamento, anche
modesto, dell'arto inferiore. È questo il vero segno di
Lasègue che compare in genere al di sotto dei 60° di
flessione; infatti al di sopra dei 60° non si può più parlare del
segno di Lasègue in quanto la tensione del nervo raggiunge il
suo massimo attorno ai 60°. Il dolore sciatalgico provocato
può dunque comparire per un sollevamento di 1 0°, 1 5°, 20°,
dell ' arto inferiore, il che corrisponde ad un segno di Lasègue
a 1 0°, 15°, 20° o 30° e permette così di esprimere anche un
dato quantitativo.
Deve essere sottolineato in particolare un punto: al momento
del sollevamento forzato dell'arto inferiore, restando estesa la
gamba, la forza di trazione sulle radici arriva a 3 kg. Ora,
la resistenza alla trazione di queste radici è di kg 3 ,200. Se una
di esse è bloccata o relativamente accorciata per la presenza di
un'ernia del disco, una brusca manovra può provocare una
rottura degli assoni all'interno della radice stessa che può
manifestarsi con una paralisi, nella maggior parte dei casi
transitoria, ma talvolta lunga a regredire. Ne deriva la
necessità di due precauzioni:
- da una parte, eseguire sempre la manovra di Lasègue in
maniera molto dolce e cauta e arrestare il sollevamento
dell'arto inferiore quando compare il dolore;
- dall'altra, non effettuare mai questa manovra in ane­
stesia generale, poiché allora il dolore non è grado di arre­
stare il movimento. Questo può verificarsi sistemando il
malato per l'operazione di ernia del disco, quando,
ponendolo in decubito ventrale, si flettono le anche
lasciando le ginocchia estese. Il chirurgo pertanto deve
sempre occuparsi personalmente della sistemazione del
paziente e curare che la flessione delle anche sia
accompagnata da quella delle ginocchia, in quanto solo
così si detende il nervo sciatico e si protegge la radice
bloccata.
 Fig. 1 0 1

Fig. 1 02

Fig. 1 03

Fig. 1 00

Fig. 1 04

141
 Ca pito lo 4

I L RAC H I D E D O RSALE
E I L TO RAC E

Il rachide dorsale è il segmento rachideo situato tra il rachide Contrariamente alla apparenze, il rachide dorsale è più
lombare e il rachide cervicale. Rappresenta l'asse della parte mobile nel senso della rotazione che il rachide lombare. È
superiore del tronco ed è il supporto del tronco. Formato da molto meno colpito dagli sforzi e la sua patologia tratta
dodici paia di coste articolate sulle vertebre, e formando un essenzialmente di deformità acquisite.
volume di capacità variabile, è dedicato alla respirazione e è
occupato dall'apparato cardio-respiratorio. Tramite la
gabbia toracica, il rachide dorsale sostiene la cintura
scapolare, sulla quale si articolano gli arti superiori.
1 43
La ve rteb ra d o rsa le ti po
e la d od i ces i m a d o rsa l e
La vertebra dorsale tipo
La vertebra dorsale tipo è formata dagli stessi elementi che
compongono quella lombare; tuttavia esistono importanti
differenze morfologiche e funzionali.
In una vista «esplosa)) (fig. 1), si riconosce il corpo verte­
brale l il cui diametro trasversale è circa uguale al diametro
aptero-posteriore. È anche proporzionalmente più alto del
corpo delle vertebre lombari; le sue pareti anteriore e laterali,
sono assai concave/incavate. Nella porzione postero-laterale
dei piatti vertebrali si evidenzia una faccetta ovalare 13,
posta obl iquamente ricoperta di cartilagine: la faccetta
articolare costale che incontreremo trattando le articolazioni
costo-vertebrali (vedi. P. 1 50). Sulla parte postero-laterale del
corpo vertebrale si impiantano i due peduncoli 2 e 3; spesso
la faccetta articolare costale superiore deborda sulla radice del
peduncolo.
Posteriormente ai peduncoli, prendono origine le lamine
vertebrali 4 e 5 che formano la maggior parte degli archi
posteriori. Queste lamine sono più alte che larghe e inclinate
come le tegole di un tetto; in vicinanza dei peduncoli dal loro
bordo superiore prendono origine i processi articolari
superiori 6 e 1 1 , provvisti di una faccetta ovalare, piana o
leggermente convessa in senso trasversale, ricoperta di
cartilagine, volta all' indietro, leggermente in alto ed in fuori.
Sulla parte inferiore delle lamine, sempre al confine con i
peduncoli, prendono origine i processi articolari inferiori di
cui in figura si vede soltanto il processo destro 8. Presentano
anteriormente una faccetta articolare ovalare 7 piana o
leggermente concava, trasversalmente orientata in avanti e
leggermente in basso ed in dentro.
Queste faccette si articolano con quelle superiori della verte­
bra sottostante per formare l ' articolazione zigapofisaria. Nel
punto di unione fra lamine e peduncoli a livello dei processi
articolari, prendono origine i processi trasversi 9 e 1 1 ; si
dirigono in fuori e leggermente in dietro, presentando una
estremità libera leggermente ingrossata che porta sulla sua
faccia anteriore una piccola faccetta articolare, chiamata
faccetta costale 1 0 corrispondente alla tuberosità costale. Le
due lamine si inseriscono sulla linea mediana e danno origine
un processo spinoso 1 2 voluminoso, lungo, molto inclinato in
basso ed in dietro, la cui sommità è occupata da un solo
tubercolo.
L'associazione di tutti questi elementi forma la vertebra
dorsale tipo (fig. 2). Su questa figura, le due frecce rosse
indicano la direzione in dietro, in fuori e leggermente verso
l 'alto delle faccette articolari dei processi articolari superiori.
La dodicesima vertebra dorsale
L'ultima vertebra dorsale o dodicesima vertebra dorsale
(fig. 13) è una vertebra di transizione con il rachide lombare,
presenta alcune caratteristiche particolari:
- prima di tutto sul suo corpo vertebrale esistono soltanto
due faccette costali poste nella porzione postero-laterale
del piatto superiore per la testa della J 2a costa;
- inoltre, mentre i processi articolari superiori sono orientati
(frecce rosse), come quelli di tutte le vertebre dorsali,
indietro leggermente verso l'alto ed in fuori, le faccette
articolari inferiori invece devono corrispondere alle
faccette superiori della prima vertebra lombare. Sono
pertanto orientate come le faccette inferiori delle vertebre
lombari (frecce blu), cioè all 'infuori ed in avanti ed inoltre
presentano una curva trasversale leggermente convessa
inserendosi su una stessa superficie cilindrica, il cui asse è
situato approssimativamente al livello dell'origine del
processo spmoso.
 3
7
11
2
6

Fig. l

13

13

Fig. 2

Fig. 3

1 45
Fl esso-este n s i o n e e i nc l i nazione l ate ra l e
d e l rach i d e d o rsa l e
Il movimento di estensione fra due vertebre dorsali (fig. 4)
si accompagna ad una inclinazione all 'indietro del corpo
vertebrale della vertebra sovrastante. Simultaneamente i l
disco intervertebrale s i schiaccia nella parte posteriore e s i
allarga i n quella anteriore e questo, come nel rachide lombare,
spinge in avanti il nucleo polposo. La limitazione del
movimento di estensione è determinata dall' incontro dei
processi articolari l e dei processi spinosi 2 che essendo
assai inclinati in basso ed all'indietro, sono già quasi a
contatto. Inoltre, il legamento longitudinale anteriore 3 si
pone in tensione mentre il legamento longitudinale
posteriore si detende insieme ai legamenti gialli ed ai
legamenti interspinosi.
Il movimento di flessione, invece, fra queste due vertebre
dorsali (fig. 5), è caratterizzato dall'apertura dello spazio
intervertebrale posteriormente, con spostamento in dietro del
nucleo polposo. Le superfici dei processi articolari scivolano
questa volta verso l'alto e le apofisi inferiori della vertebra
superiore tendono a sopravanzare verso l'alto i processi
superiori della vertebra inferiore. II movimento di flessione è
limitato dalla messa in tensione del legamento interspinoso
4, dei legamenti gialli e della capsula delle articolazioni
interapofisarie 5, del legamento longitudinale posteriore 6.
Al contrario il legamento longitudinale anteriore è deteso.
Il movimento di inclinazione laterale fra due vertebre dorsali
(fig. 6: visione posteriore) si accompagna a uno
scivolamento differenziale a livello delle articolazioni
interapofisarie;
- nel lato convesso le faccette articolari scivolano, come
nella flessione, cioè verso l ' alto (freccia rossa),
- nel lato concavo le faccette scivolano come nella
estensione, cioè verso il basso (freccia blu).
La retta che unisce le apofisi trasverse mm' forma con la retta
nn' che unisce le trasverse della vertebra sottostante, un
angolo uguale a quello di inclinazione i; la limitazione del
movimento è dovuta,
- dal lato concavo, dalla sporgenza dei processi articolari,
- dal lato convesso invece, dalla tensione dei legamenti
gialli ed intertrasversari.
Sarebbe tuttavia errato considerare i movimenti del rachide
dorsale soltanto a livello delle vertebre; non dimentichiamo
infatti che questo tratto del rachide è articolato con la gabbia
toracica o torace (fig. 7) e che tutti gli elementi ossei,
cartilaginei ed articolari di quest'ultima, intervengono per
dirigere e limitare i movimenti isolati del rachide. Infatti, nel
cadavere, si rileva una motilità del rachide dorsale ben più
ampia di quanto non avvenga quando rimane unito alla
gabbia toracica. È necessario quindi prendere in
considerazione le ripercussioni che hanno sulla gabbia
toracica i movimenti che avvengono nel rachide dorsale.
Durante i movimenti di lateralità del rachide dorsale (fig.
8): dal lato della convessità del rachide, il torace si solleva l ,
gli spazi intercostali si allargano 3 , i l torace si dilata 5 e
l 'angolo condro-costale della decima costa tende ad aprirsi 7.
Dal lato della concavità, si hanno fenomeni inversi: il torace
si abbassa 2 e si ritrae 6, mentre gli spazi intercostali
diminuiscono di ampiezza 4 e l ' angolo condro-costale
tende a chiudersi 8.
Durante i movimenti di flessione del rachide dorsale (fig. 9)
si osserva l ' apertura di tutti gli angoli determinati
dall'articolarsi dei vari elementi componenti il torace, fra di
loro e con il rachide: angolo costo-rachideo l , angolo
sterno-costale superiore 2 ed inferiore 3 e angolo condro­
costale 4. All'opposto durante l'estensione tutti questi angoli
si chiudono.
 - - - _._._-----------

Fig. 4 Fig. 5

t :t

m
- -

Fig. 7
Fig. 6

Fig. 8 Fig. 9

1 47
Rotazione ass i a l e del rach ide d o rsa l e
Come si effettua a livello del rachide dorsale la rotazione
elementare di una vertebra sull 'altra? Questo movimento è
assai differente dalla rotazione nel rachide lombare. Infatti in
una visione superiore (fig. IO) le articolazioni interapofisarie
hanno un orientamento completamente differente.
L' interlinea articolare è anche qui compresa in una superficie
cilindra (cerchio punteggiato), ma l ' asse di questo cilindro è
situato circa al centro dei corpi vertebrali O.
Allorché avviene la rotazione di una vertebra sull 'altra, lo
scivolamento delle superfici a livello dei processi articolari si
accompagna ad una rotazione di un corpo vertebrale sull'altro
attorno al loro asse comune, si attua quindi una rotazione­
torsione del disco intervertebrale e non una sua trazione in
senso laterale come avviene a livello lombare. La rotazione­
torsione del disco può avere una ampiezza assai maggiore di
quanto non avvenga con la traslazione laterale: infatti la
rotazione elementare fra due vertebre dorsali è almeno tre
volte più ampia di quanto non avvenga fra due vertebre
lombari. Tuttavia questa rotazione sarebbe ancora maggiore
se la colonna dorsale non fosse strettamente unita alla gabbia
toracica. In effetti, ogni segmento vertebrale ha stretti
rapporti con il paio di coste corrispondenti (fig. 1 1 ), ma lo
scivolamento di un paio di coste rispetto a quelle sottostanti è
anch'esso limitato dalla presenza dello sterno, con il quale si
articolano tutte le coste mediante le cartilagini costali. La
rotazione di una vertebra determina quindi sempre una
deformazione del paio di coste a cui è unita grazie alla ela­
sticità costale e sopratutto condrale. Queste deformazioni
sono:
- aumento della concavità costale dal Jato della rotazione
l ; e diminuzione della concavità costale dal Jato opposto 2;
- aumento della concavità condro-costale dal Jato opposto
della rotazione 3; e diminuzione della concavità condro­
costale dal Jato della rotazione 4.
Durante questo movimento, lo sterno subisce quindi degli
sforzi di taglio ed ha tendenza a disporsi obliquamente
dall'alto in basso per seguire la rotazione dei corpi vertebrali.
Questa obliquità deve tuttavia rimanere assai modesta e
praticamente inapparente all'osservazione clinica; anche
radiologicamente è molto difficile metterla in evidenza a
causa della sovrapposizione delle varie parti.
La resistenza meccanica del torace interviene dunque nel
limitare notevolmente l 'ampiezza dei movimenti del rachide
dorsale. Qualora la gabbia toracica sia molto elastica, come
nei giovani, i movimenti del rachide dorsale sono molto ampi,
al contrario quando con il passare degli anni le cartilagini
costali si ossificano e diminuisce l'elasticità condro-costale, si
osserva che il torace forma un blocco quasi rigido con
conseguente diminuzione di ampiezza dei movimenti.
 o l
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l
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Fig. 1 0
l
l
l
l
l
+-

Fig. 1 1

1 49
Le a rticolazi o n i costo-verte b ra l i
A livello di ogni segmento del rachide dorsale un paio di coste
si articolano con le vertebre corrispondenti grazie a due
articolazioni per ogni costa:
- articolazione costo-vertebrale fra la testa costale e il
disco intervertebrale ed i corpi vertebrali,
- articolazione costo-trasversaria fra la tuberosità costale e
il processo trasverso della vertebra sottostante.
In una vista di profilo (fig. 12) una delle coste è stata
asportata dopo avere sezionato i vari legamenti, il che
permette di vedere le superfici articolari del lato vertebrale.
Nel segmento inferiore la costa è stata lasciata in sede con i
suoi legamenti.
In una vista dall'alto (fig. 13) la costa è stata lasciata in sede
a destra, ma le articolazioni sono state aperte; a sinistra la
costa è stata asportata dopo aver sezionato i legamenti.
Una sezione vertico-frontale (fig. 14) passa per l ' artico­
lazione fra la testa costale e i corpi vertebrali. Dalla parte
opposta la costa è stata asportata dopo sezione legamentosa.
Descriviamo ora i vari elementi simultaneamente sulle tre
figure.
L' articolazione costo-vertebrale è una doppia artrodia; è
formata dal lato vertebrale da due faccette articolari costali,
l 'una sul bordo superiore della vertebra inferiore 5 l ' altra sul
bordo inferiore della vertebra soprastante 6. Formano fra di
loro un angolo diedro (linea tratteggiata rossa), ben visibile
in sezione (fig. 14), il cui fondo è occupato dal l 'anello fibroso
2 del disco intervertebrale. Le superfici corrispondenti 1 1 e 1 2
della testa costale 1 0 sono leggermente convesse e formano
fra di loro lo stesso angolo diedro che si incastra esattamente
in quello delle faccette vertebrali.
Un legamento interosseo 8, che prende origine dalla sommità
della testa costale fra le due facce articolari, si fissa sul disco
intervertebrale e separa questa articolazione, avvolta da una
capsula articolare unica 9 in due cavità articolari distinte,
una superiore ed una inferiore 13. L' articolazione costo-verte­
brale è rinforzata da un legamento raggiato nel quale si
distinguono tre fasci :
un fascio superiore 1 4, un fascio inferiore 15 che si
inseriscono sul corpo delle vertebre adiacenti
- un fascio medio 16 che si inserisce sull anello fibroso 2
'
del disco intervertebrale.
L 'articolazione costo-trasversaria. Anche questa è
un'artrodia formata da due faccette ovalari, una posta sulla
sommità del processo trasverso 1 8, l 'altra sulla tuberosità
costale 19. L'articolazione costo-trasversaria è completata da
una capsula 20, ma soprattutto è rinforzata da tre legamenti
costo-trasversari
- il legamento costo-trasversario interosseo 23, corto e
resistente, che va dal processo trasverso alla faccia
posteriore del collo costale;
- il legamento costo-trasversario posteriore 2 1 ,
bandelletta rettangolare, lunga circa l cm e mezzo larga
circa l cm, che va dall 'apice (22) dell'apofisi trasversa alla
parte esterna della tuberosità costale.
- il legamento costo-trasversario superiore 24, molto
spesso è resistente, appiattito, di forma quadrilatera, largo
circa 8 mm, lungo circa l O mm che va dal bordo inferiore
del processo trasverso al bordo superiore del collo della
costa sottostante.
Viene descritto anche un legamento costo-trasversario
inferiore che occupa la faccia inferiore dell'articolazione
costo-trasversaria (non rappresentato).
Nelle figure si distinguono anche i particolari del disco
intervertebrale con il nucleo polposo l e l'anello fibroso 2, il
canale vertebrale C, il forarne di coniugazione F, il
peduncolo vertebrale P, le articolazioni interapofisarie con
le loro faccette articolari 3 e le capsule 4 e il processo
spinoso 7.
Concludendo la costa è articolata con il rachide mediante due
artrodie:
- una artrodia semplice l 'articolazione costo-trasversaria,
- una artrodia doppia, incastrata più solidamente, l' artico-
lazione costo-vertebrale.
Queste due articolazioni sono provviste di legamenti molto
potenti e non possono funzionare l'uno senza l'altro: sono
meccanicamente vincolate.
 7

lO
11
3 p 5 9

18 l
22
2

Fig. 1 3
F
24 14
6 9
8 2
4
16
23
5
15
14
16
22
15

5 12 l 2 6 9

Fig. 1 2 24
-l�f--
--=-- 8
--����B��mw� 23
--�
18

22
6 9
5
Fig. 1 4

Le legende sono comuni a l l e tre figure.

1 51
M ovi menti del le coste nel le
a rticolazion i costo-ve rteb ra l i
L' articolazione costo-vertebrale, da una parte, e quella costo­
trasversaria dall 'altra, formano una coppia di artrodie
vincolate meccanicamente (fig. 15), il cui movimento
comune non può essere che la rotazione attorno ad un asse
passante per il centro di ciascuna di queste artrodie. Si può
così indicare un' asse XX' congiungente i l centro O'
del l ' articolazione costo-trasversaria al centro O dell'artico­
lazione costo-vertebrale. Quest'asse ha la funzione di una
cerniera per la costa che è così letteralmente sospesa al
rachide mediante i due punti O e 0 ' . L'orientamento di que­
sto asse in rapporto al piano sagittale determina la direzione
del movimento costale: al livello delle coste inferiori (parte
sinistra inferiore) l'asse XX' si avvicina al piano sagittale,
conseguentemente il movimento di elevazione della costa
determinerà soprattutto un aumento del diametro trasverso
del torace t. In realtà, quando la costa ruota su quest'asse O'
(fig. 16), il suo bordo esterno descrive un arco di
circonferenza di centro O'; la sua obliquità diminuisce e,
diventando più trasversale, il suo punto più esterno è
proiettato ali ' infuori di una lunghezza t, che rappresenta
l ' aumento dell'emi-diametro trasverso della base toracica.
Al contrario, le coste superiori (fig. 1 5, parte destra
superiore) si articolano secondo un asse YY' situato
praticamente in un piano frontale: il movimento di elevazione
della costa determina allora un aumento soprattutto del
diametro antero-posteriore del torace a.
I n effetti, quando l ' estremità anteriore della costa si eleva
(Fig. 1 7) di una altezza h, descrive un arco di circonferenza
che la sposta in avanti di una lunghezza a.
Quindi, concludendo, l'elevazione delle coste determina un
aumento del diametro trasversale del torace inferiormente
ed un aumento del diametro antero-posteriore superior­
mente.
Nella parte media del torace dove l'asse dell'articolazione
costo-vertebrale è situato approssimativamente in una
direzione obliqua di 45°, l ' aumento del diametro avviene
in modo eguale sia in senso trasversale che antero­
posteriore.
Inferiore Superiore

Fig. 1 5

Fig. 1 6

Fig. 1 7

1 53
M ov i m e nti del l e ca rti l ag i n i costa l i e
del lo ste rno
Finora sono stati considerati solamente i movimenti costali
sulle articolazioni costo-vertebrali e costo-trasversarie, ma è
anche necessario tenere conto dei movimenti costali in
rapporto allo sterno ed alle cartilagini costali. Se si
paragona una vista dall'alto dei movimenti costali (fig. 1 8) a
una vista anteriore (fig. 1 9), si pone in evidenza che mentre
la parte più esterna della costa si innalza di una altezza h',
e si allontana dal l 'asse del corpo di una lunghezza t,
l 'estremità anteriore della costa si alza per un tratto h e si
allontana dal piano di simmetria della lunghezza t', queste
due ultime lunghezze sono leggermente maggiori delle prime.
Nello stesso tempo lo sterno si innalza e le cartilagini costali
assumono una direzione più orizzontale determinando un
angolo a con la sua direzione iniziale. Questo movimento
angolare della cartilagine costale, rispetto allo sterno, si
effettua a livello dell'articolazione condro-sternale. Simul­
taneamente, si verifica un altro movimento angolare
dell 'articolazione condro-costale, ma ne riparleremo più
avanti (vedi. p. 1 78)
Durante l 'elevazione della costa (fig. 1 8, a destra della
figura) il punto m, ove si effettua il più grande aumento di
volume del diametro toracico, è il punto più lontano dall 'asse
YY'. Questa osservazione spiega geometricamente lo spo­
stamento di questo punto sulla costa quando varia l ' obliquità
dell'asse XX'.
 x'

Fig. 1 8

�
t t'

1 55
Le d eformaz i o n i d e l to race nel
p i a n o sag itta l e d u ra nte l ' i nsp i razione
Supponendo che il rachide non cambi forma durante i
movimenti inspiratori e prendendo soltanto in considerazione
il pentagono deformabile costituito posteriormente del
rachide (fig. 20), anteriormente dallo sterno, superiormente
dalla prima costa, antera-inferiormente dalle decima costa e
dalla sua cartilagine, possiamo rilevare le seguenti
deformazioni:
- la prima costa mobile nella sua articolazione costo-verte­
brale O, subisce una elevazione (freccia blu) che fa
descrivere alla sua estremità anteriore un arco di cerchio
AA' ;
- questa elevazione della prima costa porta a d un
sollevamento dello sterno che passa dalla posizione AB a
quella A'B';
- attuando questo movimento, lo sterno non trasla
parallelamente a se stesso, infatti il diametro antera­
posteriore del torace aumenta più superiormente che
inferiormente. Da cui consegue che l ' angolo formato dallo
sterno con la verticale (angolo a) si chiude leggermente
come si chiude anche l'angolo OA'B' formato dalla prima
costa e lo sterno. Questo diminuire di ampiezza dell ' angolo
sterno-costale, si accompagna ad una rotazione longi­
tudinale ad una torsione della cartilagine costale (vedi
pagina 1 78);
- per quando riguarda la 10• costa, anch'essa effettua un
movimento di elevazione attorno al centro di rotazione Q e
la sua estremità anteriore descrive un arco di cerchio CC'.
Durante questo movimento della IO• costa e dello sterno, la IO•
cartilagine costale passa dalla posizione CB alla posizione
C ' B ' , approssimativamente parallela alla precedente
posizione. Conseguentemente si avrà da una parte un
aumento dell'angolo C' di un valore corrispondente
all'angolo c, questo angolo è uguale all ' angolo di elevazione
della IO• costa (settore verde), dali' altra si avrà un leggero
aumento dell'angolo tra la I O• cartilagine costale con lo sterno
(angolo C'B' A'). Ancora una volta questo aumento di
ampiezza dell ' angolo si effettua grazie ad una rotazione della
cartilagine sul suo asse longitudinale, cioè una torsione. Una
torsione identica ha luogo a livello di ciascuna cartilagine
costale. Vedremo più avanti l 'utilità di questo a proposito
dell'elasticità del torace (vedi p. 1 78).
 In spira
zi on e

A'

Fig. 2 0 c

1 57
M ecca n ismo d i azione d e i m usco l i i ntercosta l i
e del m usco lo tri a n g ol a re d e l lo ste rno
l muscoli intercostali
Osservando una visione posteriore del torace, limitata al
rachide e a tre coste destre (fig. 2 1 ) si evidenziano tre tipi
di fibre muscolari:
- i muscoli elevatori delle coste EC i quali prendono origine
dall'apice dei processi trasversi e terminano sul bordo
superiore della costa sottostante. Con la loro contrazione
elevano questa costa; da cui il loro nome
- i muscoli intercostali esterni E le cui fibre oblique in alto
e in dentro hanno una direzione parallela a quella dei
muscoli elevatori delle coste. Questi muscoli, come i
precedenti, sono elevatori delle coste, quindi inspiratori;
- i muscoli intercostali interni I le cui fibre sono oblique in
alto e in fuori e determinano, contraendosi, l ' abbassamento
delle coste, sono quindi espiratori.
Il meccanismo d'azione dei muscoli intercostali è
chiaramente spiegato mediante lo schema di Hamburger
(fig. 22 e 23):
- l'azione degli intercostali esterni (fig. 22) si comprende
osservando che la direzione delle loro fibre è parallela a
quella della diagonale maggiore del parallelogramma 00'
81 A1 formato dalle coste articolate con il rachide e lo
sterno. Quando l' intercostale esterno E si contrae, questa
diagonale diminuisce di una lunghezza r, il che deforma il
parallelogramma e, supponendo che 00' resti fisso,
determina la rotazione di A1 in A2 e di 81 in 82: la con­
trazione dell'intercostale esterno determina quindi una
elevazione delle coste: è quindi inspiratore;
- l ' azione degli intercostali interni (fig. 23) si comprende in
modo analogo, questa volta però il muscolo ha una
direzione parallela alla diagonale piccola del parallelo­
gramma. Quando l ' intercostale interno l si contrae, que­
sta diagonale O' A1 diminuisce di una lunghezza r', e que­
sto porta A1 in A2 e 81 in 82 sempre supponendo che 00'
resti fisso. La contrazione dell' intercostale interno porta
quindi all'abbassamento delle coste: è quindi espiratore.
Dopo essere stato contraddetto dalle esperienze di elettro­
stimolazione di Duchenne de Boulogne, sembra che questo
schema di Hamberger, sia attualmente valido alla luce
delle ultime esperienze condotte con l'elettromiografia.
Il muscolo traverso del torace
(o triangolare dello sterno)
Il muscolo traverso del torace è un muscolo generalmente
poco studiato e che si tende a dimenticare, a causa della sua
posizione retrosternale (fig. 24). In effetti esso è posto
interamente sulla faccia posteriore dello sterno e le sue fibre,
che si inseriscono sulle cartilagini costali dalla seconda alla
sesta costa, sono oblique in basso e all 'interno. La contrazione
dei cinque fasci muscolari che lo compongono, determina
l ' abbassamento in rapporto allo sterno delle cartilagini costali
corrispondenti. Avendo visto che la cartilagine costale si
eleva con l ' inspirazione e si abbassa (vedi figura 1 9 p. 1 55)
con l 'espirazione, si può concludere che il muscolo traverso
del torace è un muscolo espiratore.
-------

F ig. 2 1

r'

F ig. 23

F ig. 22

F i g. 2 4

1 59
I l d i afra m ma e i l suo m ecca n ismo d'azione
Il diaframma forma una cupola muscolo-aponeurotica che
chiude inferiormente la cavità toracica e che separa il torace
dali' addome.
Vista lateralmente (fig. 25) questa cupola discende più in
basso posteriormente che anteriormente; il suo punto più alto
corrisponde al centro frenico l . Prendendo origine da questo
centro, alcuni fasci di fibre muscolari 2 si irradiano verso il
contorno deli' orifizio inferiore del torace e si inseriscono alla
faccia interna delle cartilagini costali, sulle estremità della 1 1 a
e 1 2a costa, sulle arcate che riuniscono le estremità delle tre
ultime coste ed infine sul rachide a livello dei corpi vertebrali
mediante dei pilastri: pilastro sinistro 3 e pilastro destro 4,
sulle arcate dello psoas 7 e sulle arcate del quadrato dei
lombi 8. Questo appare più chiaro in una visione di fronte
fig. 26, in cui appare chiaramente la faccia convessa del dia­
framma nella parte alta della figura e la sua faccia concava a
livello dei pilastri. Si distinguono pure gli orifizi da cui
passano l 'esofago 6 in alto, l ' aorta 5 in basso. In queste
figure non si vede il forarne della vena cava inferiore.
Quando le fibre muscolari del diaframma si contraggono,
abbassano il centro frenico: in tale modo aumenta il diametro
verticale del torace e si può grossolanamente paragonare i l
diaframma a d un pistone che scivola all'interno del cilindro di
una pompa.
Però questo abbassamento del centro frenico è rapidamente
limitato dalla messa in tensione degli elementi del media­
stino e soprattutto a causa della presenza della massa dei
visceri addominali. A partire da questo momento (fig. 27) il
centro frenico diventa il punto fisso (freccia bianca grande)
e le fibre muscolari che meccanicamente agiscono a partire
dalla periferia del centro frenico (doppia freccia bianca
piccola) diventano elevatrici delle coste inferiori. In effetti,
se si considera il punto P come fisso e la costa che ruota
attorno al centro O, la sua estremità descrive un arco di cer­
chio AB mentre la fibra muscolare corrispondente si accorcia
di una distanza A'B. Sollevando le coste inferiori, il dia­
framma aumenta il diametro trasverso della parte inferiore del
torace, ma contemporaneamente, per mezzo dello sterno,
innalza anche le coste superiori e conseguentemente aumenta
anche i l diametro anteroposteriore. Si può dunque affermare
che il diaframma è un muscolo essenziale della respirazione
in quanto da solo riesce ad aumentare i tre diametri del
volume toracico:
- aumento del diametro verticale per abbassamento del
centro frenico;
- aumento del diametro trasversale per l ' innalzamento
delle coste inferiori;
- aumento del diametro antero-posteriore per l ' innalza­
mento delle coste superiori mediato dallo sterno.
Si comprende dunque l 'importanza del diaframma nella
fisiologia della respirazione.
Il singhiozzo è una contrazione spasmodica, ritmica e ripetuta
del diaframma. Non si conosce bene il suo determinismo, ma
si sa che può avere due origini :
- si a centrale, per irritazione del nervo frenico
- sia per irritazione della cupola diaframmatica.
Normalmente, quest'alterazione è passeggera, e va via dopo
un tempo più o meno lungo. Quando si prolunga, causa un
difficile problema terapeutico.
 ���-�"t---M- 6
��l\Y-1--1- 2
\��...a+a+l�r___J_ 8

Fig. 25 Fig. 26

A'

Fig. 27

161
l m uscol i d e l l a res pi razione
Da quanto detto finora, i muscoli della respirazione possono
classificarsi in due categorie, da una parte i muscoli
inspiratori che innalzano le coste e lo sterno, dall'altra parte
i muscoli espiratori che abbassano le coste e lo sterno.
In queste due categorie si distinguono ancora due gruppi: i
muscoli principali ed i muscoli accessori, questi ultimi
messi in gioco solamente quando si debbono attuare dei
movimenti eccezionalmente ampi e potenti.
Si possono dividere i muscoli della respirazione in quattro
gruppi:
Primo g ruppo
Il primo gruppo è quello dei i muscoli inspiratori principali
cioè i muscoli intercostali esterni, gli elevatori delle coste e
soprattutto il diaframma.
Secondo g ruppo
Il secondo gruppo è quello dei muscoli inspiratori accessori
(figg. 28, 29, e 30) è costituito:
- dai muscoli sterno-cleido-mastoidei l , gli scaleni anteriori
2, medi 3, e posteriori 4; tutti questi muscoli non sono
inspiratori se non quando fanno forza sul rachide cervicale
irrigidito dall'azione di altri muscoli (fig. 28);
dai muscoli grande pettorale 4 piccolo pettorale 5 quando
questi due muscoli (fig. 30 ispirata da L 'Età del bronzo
di Rodin) fanno forza sul cingolo scapolare e sugli arti
superiori in abduzione;
i fasci inferiori del gran dentato 6 e del grande dorsale 1 0
quando fanno forza (fig. 29) sugli arti superiori portati
precedentemente in abduzione;
il piccolo dentato superiore e posteriore 1 1 ;
l e fibre superiori del sacro-lombare 1 2 che fanno forza in
alto sulle apofisi trasverse delle ultime cinque vertebre
cervicali e si inseriscono inferiorn1ente sui primi sei archi
costali. Queste fibre muscolari assumono così una
disposizione che può rassomigliare a quella di muscoli
elevatori delle coste di grande lunghezza.
Terzo gruppo
Il terzo gruppo è quello dei muscoli espiratori principali.
Questo gruppo è rappresentato soltanto dai muscoli interco­
stali interni. In effetti, l'espirazione normale è un fenomeno
puramente passivo per il restringersi del torace semplicemente
per la elasticità delle strutture osteo-cartilaginee e del paren­
chima polmonare. L'energia necessaria per l 'espirazione è in
realtà la restituzione di energia sviluppata nell' inspirazione
dai muscoli inspiratori ed immagazzinata al livello delle
strutture elastiche del torace e del polmone.
Più avanti vedremo il ruolo essenziale fornito dalle
cartilagini costali in questo meccanismo (vedi. p. 1 78).
Ricordiamo ora anche che in posizione verticale la forza di
gravità interviene in grado non trascurabile nell'abbassare le
coste per il loro proprio peso.
Quarto g ruppo
Il quarto gruppo è quello dei muscoli espiratori accessori.
Pur essendo accessori non sono meno importanti e validi nella
loro azione perché condizionano l 'espirazione forzata e la
compressione addominale.
I muscoli addominali (fig. 30), il retto dell'addome 7, il
muscolo obliquo esterno dell'addome 8, il muscolo obliquo
interno 9, abbassano potentemente l'apertura inferiore del
torace.
Nella regione dorso-lombare (fig. 29), troveremo degli altri
muscoli espiratori accessori: la parte bassa del muscolo
sacro-lombare 13, il lunghissimo del sorso 14, il piccolo
dentato posteriore ed inferiore 15, il quadrato dei lombi (non
rappresentato nella figura).
 Fig. 28

Fig. 29

Fig. 30

1 63
Ra pporti d i a ntago n ismo-s i n e rg i a fra
i l d i afra m ma e i m usco l i addom i n a l i
I l diaframma è i l principale muscolo inspiratore. Gli
addominali sono muscoli espiratori accessori molto potenti
poiché sono capaci di determinare l 'espirazione forzata e gli
sforzi addominali. Ora questi muscoli che sembrano essere
antagonisti fra di loro, sono nello stesso tempo sinergici. Ciò
può sembrare un paradosso e pure non logico, ma in pratica
essi non possono funzionare indipendentemente gli uni dagli
altri. È proprio quello che caratterizza il rapporto di
antagonismo-sinergia.
Qual è dunque la relazione funzionale che lega diaframma ed
addominali durante i due tempi respiratori?
Durante l'inspirazione
Durante l'inspirazione (fig. 31, vista di profilo e fig. 32,
vista di fronte) la contrazione del diaframma abbassa il cen­
tro frenico (frecce rosse) e quindi aumenta il diametro
verticale del torace; ma subito interviene la resistenza delle
strutture verticali del mediastino M che vengono poste in
tensione e soprattutto la resistenza rappresentata dalla massa
dei visceri addominali D. Questa massa è un effetti contenuta
dalla cinghia addominale formata dai potenti muscoli
addominali: i muscoli retti dell'addome D, ma anche i
muscoli trasversi T, obliqui interni 01, obliqui esterni OE
dell' addome. Senza di essi, i l contenuto del l ' addome
verrebbe spinto verso il basso ed in avanti, ed il centro frenico
non potrebbe prendere un appoggio solido permettendo così al
diaframma di sollevare le coste inferiori. L ' azione
antagonista-sinergica dei muscoli addominali è quindi indi­
spensabile per un'azione efficace del diaframma. Questo fatto
è d' altronde confermato dalla patologia; infatti, nelle paralisi
poliomelitiche dei muscoli addominali è diminuita l ' efficacia
ventilatoria del diaframma. Nella visione di profilo (fig. 31),
la direzione delle fibre dei muscoli larghi dell'addome rap­
presenta schematicamente una stell a a sei punte che
schematizza bene "l'impianto" della cinghia dell'addome.
Durante l'espirazione
Durante l 'espirazione (fig. 33, vista di profilo e fig. 34, vista
di fronte) il diaframma si rilascia e la contrazione degli
addominali abbassa l ' apertura inferiore del torace, quindi
diminuiscono simultaneamente i diametri antera-posteriore e
trasverso del torace. Inoltre, aumentando la pressione
intraddominale, spingono la massa dei visceri addominali
verso l 'alto facendo risalire il centro frenico; il che diminui­
sce il diametro verticale del torace, mentre i seni costo­
frenici si chiudono (si chiamano così i cui di sacco pleurici). l
muscoli addominali sono pertanto dei perfetti antagonisti
del diaframma in quanto diminuiscono contemporaneamente
i tre diametri toracici.
Pertanto, i l ruolo del diaframma e dei muscoli addominali si
può facilmente concepire in questo modo (fig. 35) sul
grafico: ciascuno di questi gruppi muscolari si contrae in
modo permanente, ma il loro tono evolve in maniera
inversa.
Durante l 'inspirazione, mentre la contrazione del diaframma
aumenta, il tono dei muscoli addominali diminuisce. Al con­
trario, durante l ' espirazione, mentre la tensione degli
addominali aumenta, diminuisce progressivamente il tono
diaframmatico.
Esiste così fra questi due gruppi muscolari un equilibrio
dinamico che si sposta continuamente in un senso o nell'altro
e che illustra assai bene il concetto di antagonismo/sinergia.
 I nspirazione

Tono

l
l

I nspir. Espir. !Tempi

Fig. 35

Espirazione

Fig. 33 Fig. 34

165
La ci rcolazione d e l l'aria
nel le vie respi ratorie
La circolazione dell'aria nelle vie respiratorie è ben spiegata
dalla classica esperienza di Funck (figg. 36 e 37); se si
sostituisce il fondo di un recipiente cilindrico con una mem­
brana elastica a chiusura stagna e se inoltre si fa comunicare
con l 'esterno un pallone di pergamena sottile posto dentro al
recipiente mediante un tubo che attraversa il tappo, si può
gonfiare e sgonfiare il pallone mobilizzando semplicemente il
fondo elastico. Infatti, tirando in basso la membrana elastica
(fig. 37), si aumenta la capacità totale del recipiente di un
volume supplementare uguale a V, diminuendo di
conseguenza la pressione all' interno di questo spazio chiuso.
La pressione atmosferica diventa allora superiore a quella che
si trova all'interno ed una certa quantità di aria, di volume
esattamente uguale a V, penetra attraverso il tubo e gonfia il
pallone di pergamena sottile, imitando il meccanismo dell'in­
spirazione.
Al contrario, se si lascia andare la membrana elastica (fig. 36),
questa ritorna alla posizione iniziale e la capacità totale del
recipiente diminuisce dello stesso valore di V, con un
aumento della pressione. L'aria che si trovava dentro al
pallone viene quindi spinta fuori attraverso il tubo. È lo stesso
meccanismo dell'espirazione.
Dunque, la respirazione si basa sull 'aumento o sulla
diminuzione del volume della cavità toracica (fig. 38).
Infatti, dalla posizione di partenza in cui il torace ha una
forma di ovoide a base tronca ACBD, di diametro trasverso
CD, di diametro antera-posteriore AB e di diametro verticale
SP, si può ritenere che l ' azione dei muscoli respiratori ed in
particolare quella del diaframma, aumenta tutti i diametri, e lo
trasforma in un ovoide a base tronca più grande, che contiene
il precedente, con base A'B'C'D', col diametro antera­
posteriore A'B' più grande di AB, col diametro trasverso
C'D' più grande di CD e col diametro verticale SP' più
grande di SP. La differenza con l 'esperienza di Funck sta nel
fatto che qui tutte le dimensioni del recipiente sono aumentate
simultaneamente. Esiste però un' analogia sorprendente con
la realtà anatomica (fig. 39), poiché si ritrova il tubo
verticale attraverso il quale penetra l ' aria: la trachea; il
pallone di pergamena che si gonfia: cioè i polmoni e la mem­
brana elastica che forma il fondo del recipiente: il diaframma,
ma aumentano anche gli altri diametri.
Due punti devono essere tuttavia sottolineati:
- prima di tutto i polmoni occupano la totalità del volume
interno del torace ed il legame fra le pareti toraciche ed il
polmone stesso è assicurato dalla pleura, la cui cavità resta
virtuale. I n effetti, in condizioni normali i suoi due foglietti
restano accollati e scivolano liberamente l'uno sull'altro e
questo è un elemento importante nell'assicurare una buona
solidarietà meccanica fra i polmoni e la parete toracica
senza limitare i movimenti respiratori poiché, dilatandosi, i
polmoni scivolano sulla parete toracica
durante l 'inspirazione la pressione intratoracica diminuisce
e diviene negativa, non soltanto in rapporto all'esterno, ma
anche in rapporto alla cavità addominale. Questo ha due
conseguenze: da una parte la penetrazione dell' aria
attraverso la trachea fino agli alveoli polmonari, dali' altra
l ' accelerazione della circolazione venosa di ritorno
verso l'atrio destro OD. L'inspirazione è dunque un
elemento importante ai fini di un buon riempimeno del
cuore e, mediante il piccolo circolo, di abbondante arrivo
di sangue venoso fino alle pareti alveolari a contatto
dell ' aria fresca che vi penetra. L ' inspirazione dunque
assicura sia la circolazione aerea, sia la circolazione
sanguigna polmonare.
A proposito della circolazione aerea, parliamo del russare,
che è a volte molto fastidioso per il compagno di letto: quasi
tutti gli umani russano (e anche certi animali), ma ci sono dei
tipi morfologici e delle posizioni che favoriscono questa vera
infermità. I l russare è prodotto dalla vibrazione del velo
pendulo della persona che dorme sulla schiena, in un sonno
profondo. Esistono oggi dei trattamenti medici, più o meno
efficaci; a volte, l ' intervento chirurgico del velo pendulo è
efficace.
Espirazione I nspirazione

Fig. 37

C'
Fig. 3 8

1 67
l vol u m i resp i ratori
Si chiamano volumi respiratori o volumi polmonari le masse
d'aria che sono messe in gioco durante i diversi tempi
respiratori ed anche durante i diversi tipi di respirazione.
Paragone dei d iversi volumi respiratori
Abbiamo trovato comodo rappresentare schematicamente
questi diversi volumi come pieghe di una fisarmonica, per
meglio paragonarli fra loro.
Nel corso di una respirazione calma, a riposo (fig. 40), i
volumi respiratori si definiscono così:
- l'aria messa in movimento in un'espirazione normale ed in
un 'inspirazione normale rappresenta i l volume corrente
VC: 0,5 l. Sul grafico questa ampiezza della respirazione a
riposo è rappresentata schematicamente dalla banda blu 2
all'interno della quale sono contenute le oscillazioni dello
sptrogramma;
- se si prolunga una inspirazione normale con una
inspirazione forzata una quantità di aria supplementare
penetra nei polmoni, quest'ultima rappresenta il volume
della riserva inspiratoria VRI: l ,5 l ;
- l a somma del volume della riserva inspiratoria e del
volume corrente costituisce la capacità inspiratoria CI:
2 1;
- se dopo una espirazione normale si continua con una
espirazione forzata fino al limite possibile, si espelle allora
una quantità d'aria che rappresenta il volume di riserva
espiratoria VRE : l ,5 l ;
- l a somma del volume di riserva inspiratoria, del volume
corrente, e del volume di riserva espiratoria, rappresenta la
capacità vitale CV: 3,5 l ;
- dopo una espirazione forzata e completa, permane ancora
nei polmoni e nei bronchi, una certa quantità di aria
chiamata volume residuo VR: 0,5 l; che non si può
espellere.
la somma del volume residuo e del volume di riserva
espiratoria, costituisce la capacità residua funzionale
CRF: 2 1;
- infine, la somma della capacità vitale e del volume residuo,
costituisce la capacità polmonare totale: 4 l .
Sotto sforzo
Sotto sforzo (fig. 4 1 ) i vari volumi si ripartiscono
differentemente nella capacità polmonare totale:
- soltanto il volume residuo non cambia, si tratta infatti di
un'aria impossibile da espellere qualunque sia la forza dei
movimenti respiratori;
- al contrario, man mano che si accelera la frequenza
respiratoria, si assiste dapprima all'aumento del volume
corrente VC fino ad un massimo, poi, continuando ad
aumentare la frequenza degli atti respiratori, il volume
corrente tende ad abbassarsi leggermente: si chiama gittata
ventilatoria il prodotto della frequenza respiratoria per il
volume corrente. Da ciò che si è detto appare chiaro che la
gittata ventilatoria alla fine raggiunge il massimo;
- il volume di riserva espiratoria aumenta in modo notevole,
ciò vuoi dire che l'ampiezza della respirazione rapida è più
vicina alla dilatazione massima del torace di quanto non
accada durante la respirazione a riposo.
La conseguenza dell'aumento del volume corrente e del
volume di riserva espiratoria è la diminuzione del volume di
riserva inspiratoria VRI.
Sul grafico di sforzo, lo spirogramma di riposo è stato
aggiunto a titolo di paragone.
Tutto questo è molto logico, facile da ricordarsi, e di una
grande importanza negli sforzi della vita quotidiana e le
attività sportive.
 CI

Fig. 40

Riposo
VR
o

Fig. 4 1

1 69
Fisiopatol og i a respi rato ria
Molti fattori possono alterare l 'efficacia della ventilazione.
Le alterazioni causate da un lembo costale possono essere
illustrate dall 'esperienza di Funck modificata (fig. 42): una
parte della parete del recipiente è sostituita con un'altra mem­
brana elastica; quando si tira in basso la membrana del fondo,
la membrana parietale si deprime di un volume v che viene
sottratto al volume V. Il pallone di pergamena si gonfia di un
volume minore uguale V-v.
È ciò che verifichiamo in patologia quando esiste un lembo
costale in seguito ad un trauma violento al torace: una
superficie più o meno grande della parete toracica non
segue più i movimenti di quest'ultima e si deprime
durante l'inspirazione: questa è la respirazione paradossa.
Il rendimento ventilatorio diminuisce e ciò causa una
insufficienza respiratoria, caratterizzata dalla diminuzione
catastrofica dell'ematosi. Questo termine indica il meccani­
smo di ricarica del sangue in ossigeno a livello degli alveoli
polmonari.
Ci sono altri fattori che possono determinare una diminuzione
dell'efficacia respiratoria, potendo raggiungere lo stato di
insufficienza respiratoria.
In questo schema (fig. 43) sono stati raggruppati la maggior
parte di questi di tipo ventilatorio:
- un pneumatorace l penetrazione di aria nella cavità
pleurica. Il polmone si retrae su se stesso per la sua ela­
sticità 2. L' irruzione di aria nella pleura può essere causata
da una ferita pleuro-polmonare (freccia nera) e ad ogni
atto inspiratorio l ' aria penetra nella ferita: è i l
pneumotorace traumatico causa di una grave
insufficienza respiratoria. La penetrazione di aria può
provenire dalla rottura di un bronco o di una bolla
enfisematosa: si chiama così la dilatazione mostruosa di
un alveolo polmonare. Quando la pleura non avvolge più i l
polmone, egli perde ogni valore funzionale 2, e la cavità
pleurale si riempie di sangue (è l 'emotorace) o di liquido
infiammatorio creando un idrotorace, o anche una
pleurite 3. Il liquido si raccoglie alla base toracica.
- un lembo costale 4 causa una perdita funzionale più o
meno accentuata a seconda della sua importanza.
- una ostruzione bronchiale crea atelectasia 5, la regione
del bronco non respira più e il tessuto polmonare, o paren­
chima, si retrae. Nel nostro schema il lobo superiore sini­
stro è atelectasico per ostruzione del bronco lobare
superiore sinistro;
- in seguito ad un' infiammazione, dopo una pleurite,
piotorace o emotorace, può sopraggiungere un
ispessimento considerevole della pleura chiamato: pachi­
pleurite 6, forma un guscio sclerotico che serra il polmone
ed impedisce la sua espansione inspiratorìa;
- una dilatazione acuta dello stomaco 7 che ostacola
l ' escursione diaframmati ca;
- un meteorismo addominale importante 8, dilatazione
dell'intestino per occlusione, spinge il diaframma verso il
torace è una causa addominale di insufficienza
respiratoria.
- una paralisi del frenico (fig. 44) : può alterare la
respirazione. Sulla figura, il nervo frenico di sinistra è
interrotto, la metà sinistra della cupola diaframmatica è
paralizzata per cui consegue un movimento detto di
respirazione paradossa: durante l 'inspirazione, invece di
abbassarsi, la cupola di sinistra si innalza.
La meccanica ventilatoria può essere profondamente alterata
dalla posizione del corpo:
- in decubito dorsale (fig. 45 ) , la massa dei visceri
addominali spinge il diaframma verso l 'alto, l ' inspirazione
è più difficile, il volume corrente diminuisce ed è spostato
verso la parte alta del grafico a scapito del volume di
riserva inspiratorio. Questa situazione si realizza durante
l 'anestesia generale ed è anche aggravata dai medicamenti
anestetici e dai curarizzanti che diminuiscono l 'efficacia
dei muscoli respiratori. Lo stesso aviene nel coma:
in decubito laterale (fig. 46) la spinta verso l ' alto del dia­
framma è più accentuata dal lato declive. Il polmone
inferiore quindi respira meno bene di quello posto
superiormente, situazione che si aggrava anche per la stasi
circolatoria. Questa posizione è particolarmente temuta
dagli anestesisti.
 \
\
l
l
\ l
' /
, _ _ .,.,

Fig. 42

Fig. 44

Fig. 43

Fig. 45

Fig. 46

1 71
Ti p i d i res pi ra z i o n e :
g l i sportivi, i m u si cisti e g l i a ltri . . .
Secondo l'età ed il sesso la meccanica ventilatoria è assai
differente (fig. 47):
- nella donna, la respirazione è di tipo costale superiore:
l 'escursione massima si ha nella parte alta del torace per
aumento del diametro aptero-posteriore;
- nell'uomo è di tipo misto, costale superiore ed inferiore.
- nel bambino, è di tipo addominale,
nelle persone anziane le condizioni respiratorie sono
modificate dalla cifosi dorsale
Per comprendere questa fisiopatologia, bisogna prendere
l'immagine di un lampione (fig. 48):
- in questo esperimento detto di pensiero, si rappresenta i l
torace con u n lampione, sospeso da u n lato con u n gambo
rigido e rettilineo, che rappresenta i l rachide dorsale;
- l ' ispirazione viene realizzata dalla trazione sul cerchio
superiore del lampione. Viene effettuata dai muscoli
stemo-cleido-mastoidei. Simultaneamente, il fondo del
lampione viene tirato verso il basso: è la contrazione del
diaframma D.
- sotto queste due azioni, il volume del lampione cresce e
l ' aria penetra all ' interno.
- Se si rilascia la trazione sul cerchio superiore e sul fondo
(fig. 49), il lampione si abbassa lungo i l gambo rigido che
rappresenta il rachide. I l volume del lampione diminuisce:
è l'espirazione.
- Supponiamo adesso che invece di essere rettilineo, i l
gambo dorsale sia curvato (fig. 50) come u n rachide
dorsale colpito da cifosi; il lampione rimane di continuo in
posizione bassa, sgonfiato, e è molto più difficile tirare su
il cerchio superiore.
Questo illustra le difficoltà ventilatorie conseguenti ad una
cifosi dorsale accentuata.
È proprio il caso per le persone anziane (fig. 51): l ' aumento
della curva del rachide dorsale superiore causa la convergenza
delle coste superiori e la diminuzione di ampiezza dei loro
movimenti. Così, i lobi superiori dei polmoni non sono
praticamente più ventilati, la respirazione diviene di tipo
costale inferiore o anche addominale, situazione ancora più
aggravata dali ' ipotomia muscolare.
Nella fisiologia della respirazione, non va dimenticato il
sospiro, i l che corrisponde ad un'ampia respirazione, seguita
da un espirazione prolungata. I l suo ruolo fisiologico consiste
nel rinnovamento dell'aria dello spazio morto e del volume di
riserva. Sul piano psicologico, questo atto quasi inconscio
corrisponde alla liberazione di una tensione affettiva, in
particolare l ' ansia, in cui il "sospiro di sollievo" segna in
generale la fine.
Ci sono delle professioni dove la respirazione gioca un ruolo
importante: gli sportivi, naturalmente e tra loro, i nuotatori
ma anche nei musicisti che suonano uno strumento ad aria
e nei cantanti, dove la capacità respiratoria deve essere
massima, e anche i l controllo del flusso aereo, con la
padronanza dei muscoli espiratori.
Nei musicisti in generale la respirazione è molto importante,
al di fuori della sua funzione ventilatoria, infatti è sul suo
ritmo che si adegua l' atto stesso del musicista: in certi adagi
si percepisce il ritmo della respirazione; così che possiamo
dire che la respirazione è per il musicista come un
metronomo interno.
 M. sterno-cleido-mastoideo

Fig. 47

Fig. 48

Espirazione

Fig. 49

Cifosi

Fig. 50

Fig. 51

1 73
Lo spazio morto
Si definisce spazio morto un volume di aria che non partecipa
agli scambi respiratori. Nella rappresentazione schematica dei
volumi respiratori mediante la fisarmonica (fig. 52), se si
interpone nel tubo da cui fuoriesce l'aria un recipiente di
volume importante EM, si aumenta artificialmente lo spazio
morto. Infatti se si mobilizza soltanto un volume corrente di
0,5 l e se il volume del tubo e del recipiente aggiunto è di 0,5
l , la ventilazione riuscirà soltanto a spostare l ' aria all'interno
dello spazio morto e nessun volume di aria fresca penetrerà
ali' interno della fisarmonica.
L ' esempio del palombaro (fig. 53) è ancora più facile da
comprendere. Immaginiamo che un palombaro sia in
comunicazione con la superficie soltanto con un solo tubo,
attraverso il quale inspira ed espira; se il volume del tubo è
uguale alla sua capacità vitale, non potrà mai, malgrado gli
sforzi più energici, inspirare dell 'aria fresca. Ad ogni
movimento respiratorio inspirerà l ' aria viziata che ha espulso
nel tubo durante l 'espirazione precedente. Così morirà
rapidamente per asfissia, il che d'altronde è successo nei
primi tentativi di immersione con scafandro. La soluzione è
quella di portargli aria fresca attraverso il tubo ed espellere
l ' aria espirata mediante una valvola fissata al casco, come lo
testimoniano le bollicine.
Lo spazio morto anatomico (fig. 54) rappresenta il volume
dell'albero respiratorio, cioè delle vie aeree superiori,
bocca, fosse nasali, trachea, bronchi e bronchioli. Il volume
dello spazio morto è di 1 50 mi, il che significa che durante
una respirazione normale, quando è mobilizzato soltanto il
volume corrente, solo 350 mi di aria fresca giungono a
contatto della parete alveolare e partecipano all'ematosi. Per
aumentare il rendimento bisogna,
- sia aumentare il volume ventilato mettendo in gioco il
volume di riserva inspiratorio o espiratorio,
- sia diminuire lo spazio morto; è quello che può essere
realizzato mediante la tracheotomia T che mette in
comunicazione diretta la trachea con l ' esterno e che
diminuisce lo spazio morto di circa la metà.
Tuttavia la tracheotomia non è un atto innocuo in quanto priva
l 'albero respiratorio delle sue difese, come la filtrazione e il
riscaldamento del l ' aria ispirato dalle fosse nasali, e
soprattutto la chiusura della glottide ai corpi estranei, e la
espone alle infezioni bronco-polmonari gravi. Va solo
utilizzata in caso di emergenza.
Nella figura dei volumi respiratori schematizzati dalla
fisarmonica (fig. 55) la tracheotomia è rappresentata da
orifizi praticati alla base del tubo (vedi anche fig. 40 e 4 1 p.
1 69).
Esiste tuttavia un altro tipo di spazio morto (fig. 56), lo
spazio morto fisiologico EM': corrisponde al blocco di
circolazione ematica di un territorio polmonare in seguito
ad embolia polmonare EP. Questo territorio non irrorato sarà
la sede di una ventilazione aerea in pura perdita, il che
aumenterà di altrettanto lo spazio morto anatomico.
 Fig. 55

Fig. 56

o
o

Fig. 52

Fig. 53

Fig. 54

1 75
La com p l i a nce to racica
La nozione di compliance è direttamente legata all'elasticità
degli elementi anatomici del torace e dei polmoni.
Alla fine di una espirazione normale (fig. 57) il torace ed i
polmoni assumono una posizione di equilibrio paragonabile a
quella di una molla non compressa né messa in tensione. Vi è
infatti un equilibrio pressorio fra l ' aria intra-alveolare e quella
atmosferica.
Con uno sforzo muscolare di espirazione forzata (fig. 58) gli
elementi elastici del torace vengono compressi. Se
immaginiamo di comprimere una molla che rappresenta i l
torace ad una pressione positiva intratoracica, per esempio,
di +20 cm di acqua, la pressione intrapolmonare diventerà
maggiore di quella atmosferica e l ' aria verrà spinta fuori
attraverso la trachea, ma il torace avrà la tendenza a riprendere
la sua posizione iniziale, così come la molla avrà la tendenza
a riassumere la posizione O.
Inversamente, se si effettua una inspirazione forzata (fig. 59)
che può venire paragonata allo stiramento della molla, questa
si traduce con una pressione negativa intratoracica di -20 cm
di acqua rispetto all'aria atmosferica; si determinerà così la
penetrazione deli' aria nella trachea, ma, per la sua elasticità,
il torace tenderà a ritornare nella sua posizione iniziale.
Questi fenomeni possono essere rappresentati graficamente
con delle curve di compliance (fig. 60) rappresentando le
variazioni della pressione intratoracica sull'ascissa e sulle
ordinate le variazioni di volume del torace. Possono essere
tracciate tre curve:
la curva di rilasciamento totale del torace T per la quale
la pressione zero corrisponde al volume di rilasciamento
VR; questa curva è la risultante della curva volume­
pressione dei soli polmoni P e della curva volume­
pressione della sola parete toracica S; significativo è il fatto
che il volume il rilasciamento corrisponde ad una egua­
glianza di forze l 'elasticità parietale che sviluppa una
pressione Ps e l 'elasticità polmonare che sviluppa una
pressione di segno opposto Pp.
- Al volume V3, cioè al 70% della capacità polmonare totale,
la pressione di origine parietale è nulla e la pressione di
rilasciamento toracica totale è interamente dovuta all'ela­
sticità polmonare (le due curve P e T si intersecano infatti
in questo punto).
- Per un volume intermedio VR, la pressione di rila­
sciamento della sola parete toracica è esattamente uguale
alla metà della pressione di rilasciamento polmonare,
cosicché la pressione di rilasciamento toracico totale è
uguale alla metà della pressione di rilasciamento polmo­
nare.
- Bi sogna sottol ineare un ultimo punto: in massima
espirazione, i polmoni non hanno ancora perduto tutta la
loro elasticità poiché la curva P è ancora a destra del punto
di pressione zero; questo spiega che se si lascia penetrare
aria nella pleura, il polmone può retrarsi ancora fino ad
assumere un volume minimo Vp in cui ha perduto ogni
potere di retrazione, cioè ogni azione pressoria sull'aria che
contiene.
L'elasticità totale del torace (fig. 61) può essere dunque
considerata come l ' associazione di due molle A: una molla
più grande S che rappresenta la parete toracica ed una più
piccola P che raffigura i polmoni. L'unione funzionale dei
polmoni con la parete toracica grazie alla pleura determina
l'accoppiamento delle due molle B, per cui è necessario com­
primere la molla più grande S e stirare la più piccola P.
L' associazione di queste due molle corrisponde ad una unica
molla C che rappresenta l ' elasticità toracica totale T, ma se si
distrugge il legame funzionale fra il polmone e la parete
toracica, ciascuna delle due molle riprende la posizione
d'equilibrio propria A. Ritornando al concetto di compliance,
quest'ultima rappresenta il rapporto esistente fra un volume
d'aria e la pressione parietale necessaria per mobilizzarlo. Sul
grafico (fig. 60), la compliance rappresenta la pendenza della
parte media della curva ed allora si vede che la compliance del
polmone è più forte della compliance della parete toracica,
mentre la compliance toracica totale è la somma algebrica di
queste due compliance.
 Fig. 58 Fig. 57 Fig. 59

Volume
I nspirazione m assima s p T
1 00%

V3

V2

VR

Espirazione massima
0 �----------���-+------��---+-----------------------
Vp

- 20 Ps o Pp + 20 Pressione

Fig. 60

s p ... T

A B c

Fig. 6 1

1 77
I l movi mento elastico d e l le ca rti l ag i n i costa l i
Abbiamo già visto (figg. 1 9 e 20 p. 155 e 1 57) che durante
l ' inspirazione le cartilagini costali subiscono uno spostamento
angolare ed una torsione attorno al loro asse longitudinale.
Questa torsione ha un ruolo molto importante nel meccani­
smo dell'espirazione. In effetti, quando lo sterno s'innalza
durante l ' inspirazione I, dato che l ' estremità posteriore delle
coste resta congiunta al rachide mediante le articolazioni
costo-vertebrali (fig. 62), le cartilagini costali subiscono una
rotazione indicata dalle frecce t e t' sul loro asse longitu­
dinale. Nello stesso tempo vi sono delle angolazioni a a
livello delle articolazioni condro-costali e sterno-condrali.
(Ai fini di una maggiore chiarezza in questa figura si è
considerato il rachide mobile e lo sterno fisso meccani­
camente è la stessa cosa)
Schematicamente, queste articolazioni sterno-condrali e con­
dro-costali (fig. 63) sono raffigurati come incastri a ogni
estremità della cartilagine costale.
- L ' estremità interna 3 è incastrata sul bordo sternale l
con un angolo diedro 2 che riceve esattamente l 'estremità
della cartilagine 4, permettendo qualche movimento in
senso verticale, ma nessuno nel senso della torsione.
- L ' estremità esterna 5 è tagliata a cono appiattito davanti
e dietro; questo cono si incastra nell ' estremità anteriore
della costa 6, anch'essa scavata a cono inversamente
conformato; anche qui questa articolazione permette degli
spostamenti laterali e verticali, ma nessun movimento di
torsione.
Il contrario si riproduce durante l 'espirazione E .
Quando, durante l 'inspirazione (fig. 64), l a costa effettua dei
movimenti di abbassamento in rapporto allo sterno (che sale),
la cartilagine costale si torce sul suo asse di un angolo t e si
comporta allora come barra di torsione. Le barre di torsione
sono delle molle che lavorano non in accorciamento o
allungamento, ma come indica il loro nome, in torsione.
Questo dispositivo, ben conosciuto dagli ingegneri, è
utilizzato come molla ammortizzatrice nelle automobili: se si
torce una barra sul suo asse longitudinale, la sua elasticità
immagazzina l ' energia della torsione e la restituisce quando si
rilascia la barra. Nella stesso modo l 'energia dei muscoli
inspiratori è immagazzinata nelle barre di torsione delle
cartilagini costali durante l ' inspirazione ed al momento del
rilasciamento dei muscoli inspiratori, per sola elasticità di
queste cartilagini, lo scheletro toracico riprende la sua
posizione di partenza. Più il soggetto è giovane e più le
cartilagini sono elastiche e flessibili; con l'età, tendono ad
ossificarsi, il che spiega la perdita dell'elasticità toracica e
respiratoria negli anziani.
Quest'analisi meccanica fa capire l ' interesse della
connessione delle coste rigide con lo sterno mobile, per
mezzo del sistema elastico delle cartilagini costali.
 Fig. 62

Fig. 63

Fig. 64

1 79
M ecca n ismo del l a tosse
M a n ovra d i H e i m l i ch
Meccanismo della tosse
L'aria che penetra nelle vie respiratorie è filtrata,
umidificata e riscaldata passando attraverso le fosse nasali.
In genere, quando arriva nella trachea o nei bronchi, non vi è
più nessuna particella in sospensione. Tuttavia, se,
inavvertitamente alcune particelle estranee fossero
introdotte nel! ' albero bronchiale, un meccanismo assai
efficace le espellerebbe: la tosse. La tosse svolge anche la
funzione di espellere gl i agglomerati d i muco secreto dai
bronchi, che inglobano le fini particelle estranee e sono in
seguito spinti verso l 'orifizio della glottide dall 'incessante
movimento dell'epitelio cigliato dei bronchi, attività com­
promessa dal fumo del tabacco.
I l meccanismo della tosse si attua in tre tempi successivi:
Primo tempo (fig. 65): un'inspirazione profonda detta
preparatoria che fa entrare nell'albero bronchiale e negli
alveoli la maggior parte del volume della riserva
inspiratoria. L ' inconveniente di questa inspirazione pro­
fonda è che può trascinare più avanti verso i bronchioli, i corpi
estranei che hanno superato la glottide.
Secondo tempo (fig. 66): la messa in tensione, che a sua
volta è l' insieme di due meccanismi, da una parte la chiusura
della glottide, dali ' altra parte la contrazione violenta degli
intercostali e di tutti gli espiratori accessori con particolare
riferimento agli addominali. Durante questo secondo tempo,
la pressione intratoracica aumenta in modo considerevole.
Terzo tempo (fig. 67): l ' espulsione. Mentre i muscoli
espiratori accessori restano ancora contratti, la glottide si
apre bruscamente e libera una violenta corrente d'aria
bronchiale che trascina con sé le particelle estranee ed gli
agglomerati di muco, facendo loro superare l'orifizio della
glottide verso la faringe, da dove saranno espettorati, cioè
espulsi dall'orofaringe.
È chiaro quindi che la tosse per essere efficace deve poter
mettere in gioco
- da un parte dei muscoli addominali efficaci, ed è noto che
nei poliomielitici, i cui addominali sono paralizzati, o
anche negli operati all'addome, in cui la contrazione degli
addominali è dolorosa, per cui temuta, la tosse è inefficace,
o addirittura abolita;
- dall 'altra, la chiusura della glottide, il che suppone
l 'integrità dell'apparato lari ngeo e della sua inner­
vazione.
La tosse è un atto riflesso, scatenato dalle zone sensitive
poste a livello della biforcazione tracheale detta anche
carena e della pleura, la cui via sensitiva centripeta è
costituita dai nervi pneumogastrici; i suoi centri sono
bulbari; le sue vie effettrici interessano non soltanto i nervi
Iaringei, branche dei pneumogastrici, ma anche i nervi
intercostali e gli addominali. I l suo meccanismo molto
delicato può essere facilmente alterato.
Manovra di Heimlich
Ci sono dei casi in cui la tosse è inadatta, per esempio
quando un corpo estraneo di volume importante è stato
ingoiato: capita così per un adulto, provando a mandare giù
un pezzo di carne masticata male, lo aspira in una falsia
via. I l boccone prende impreparati i meccanismi di protezione
delle vie respiratorie e penetra nella trachea. I bimbi possono
anche ingoiare delle caramelle.
La situazione è drammatica quando il soggetto, cercando di
riprendere l'ispirazione profonda per tossire, fa penetrare il
corpo estraneo ancora più giù nella trachea, il che aggrava
l'insufficienza respiratoria. Senza aiuto esterno immediato,
può morire di asfissia acuta. B isogna conoscere quindi i
gesti di emergenza in caso di inalazione inopportuna:
- afferrare il bimbo per i piedi a testa in giù, quando non è
troppo grande, scuoterlo, fa normalmente uscire la
caramella . . .
,
- dare delle spinte secche sulla schiena dell'adulto; ma se
dopo cinque spinte, il risultato si rivela inutile, bisogna
effettuare degli soccorsi più seri:
la manovra d'Heilmich (fig. 68) conosciuta da soccorritori,
consiste nel premere violentemente l 'epigastrico del soggetto
in pericolo, ponendosi dietro di lui.
Questa manovra potrebbe essere eseguita dal soggetto stesso.
Se è da solo, premendo il suo epigastrico contro lo schienale
di una sedia.
Fig. 65
Fig. 66

\
\
\
\
\
\
\
\
\
, ,
""'

Fig. 67
Fig. 68

181
l m usco l i l a ri ngei e l a p rotezione
del le vie res pi ratorie d u ra nte l a deg l utizione
L ' apparato laringeo interviene in tre funzioni fondamentali:
- la chiusura della glottide durante gli sforzi addominali e
la tosse,
- la protezione delle vie respiratorie inferiori durante la
deglutizione
- la fonazione.
Per comprendere il funzionamento dell ' apparato laringeo è
necessario rinfrescare qualche nozione di anatomia. Una
vista di tre quarti posteriore (fig. 69) mostra l 'articolarsi dei
vari componenti cartilaginei fra di loro:
- la cartilagine cricoidea 6 ha la forma di un anello (vedi
fig. 75 p. 1 85) il cui castone 7 posto indietro ha, da ogni
lato, due faccette articolari: la faccetta tiroidea o faccetta
inferiore 22 si articola col piccolo como della cartilagine
tiroidea 5; la faccetta aritenoidea o faccetta superiore 2 1
accoglie l e cartilagini aritenoidee 8 ;
- l a cartilagine tiroidea, d i cui s i vede l a faccia interna 2 e
la cresta obliqua 3 che limita la sua faccia esterna, ha
anche nella parte superiore del suo bordo posteriore i
grandi corni 4 che sono uniti all'osso ioide (non rap­
presentato) per mezzo del legamento tiro-ioideo; questa
cartilagine tiroidea è costituita da due lamine formanti un
angolo diedro a sommità anteriore; nella parte inferiore
della sua faccia posteriore (fig. 76) è localizzato il punto di
inserzione anteriore 26 delle corde vocali inferiori 1 5;
Poste ai due lati del castone tiroideo, le cartilagini
aritenoidee 8 hanno una forma grossolanamente piramidale
con dei processi;
- un processo superiore chiamato anche cartilagine
comiculata 23 (vedi fig. 75 e 76 p. 185)
- un processo interno o processo vocale 25 sulla quale si
inseriscono le corde vocali inferiori 15
- un processo esterno o processo muscolare 24 sul quale si
inserisce il muscolo crico-aritenoideo posteriore 13 e 14.
Fra la cartilagine comiculata ed il bordo superiore del castone
cricoideo è teso un legamento ad Y, il legamento crico­
corniculare 12 che ha, alla congiunzione delle tre branche
dell ' Y , un piccolo nodulo cartilagineo, la cartilagine
interaritenoidea 1 1 che divide il legamento in una branca
inferiore 12 ed in due branche superiori 1 0;
Nella parte superiore dell'angolo rientrante della cartilagine
tiroidea, si fissa il peduncolo della cartilagine epiglottica l
che ha la forma di un petalo di iris a concavità posteriore, ritto
verso l 'alto. I suoi bordi esterni sono in rapporto con le
cartilagini comiculate mediante i due legamenti ariteno-epi­
glottici 9.
Si distingue inoltre (fig. 69, p. 183 e 73, p. 185), il muscolo
crico-aritenoideo laterale di destra 16 che riunisce il
processo muscolare della aritenoide alla parte anteriore
dell'anello della cricoide; si vede anche il muscolo crico­
tiroideo di destra 17 che riunisce il bordo inferiore della
cartilagine tiroidea al bordo anteriore dell'anello cricoideo.
Una grande freccia bianca (fig. 70) mostra l ' orifizio epi­
glottico. Quest'ultimo è formato:
- in alto dalla cartilagine epiglottica l
- lateralmente dai legamenti ariteno-epiglottici 9, ricoperti
dai muscoli ari-epiglottici 1 9
- in basso dalle cartilagini comiculate 8 riunite dai
legamenti crico-corniculati l O ricoperti posteriormente
dalle fibre trasversali del muscolo interaritenoideo tra­
sverso 18.
Le pareti laterali di questo orifizio epiglottico sono completate
dai muscoli tiro-aritenoidei inferiori con il loro strato
esterno 20. L'orifizio epiglottico è aperto come durante la
respirazione normale.
Nella deglutizione la glottide si chiude, ma simultaneamente
l 'epiglottide ruota in basso ed in dietro (fig. 7 1 ) attirata verso
le cartilagini comiculate dalla trazione dei muscoli ari-epi­
glottici ( 1 9) e dei muscoli tiro-aritenoidei inferiori (20). Gli
alimenti solidi e liquidi scivolano in questo modo sulla faccia
antero-superiore dell'epiglottide, verso la faringe inferiore e
la bocca esofagea (non raffigurata) che si trova poste­
riormente alla cartilagine cricoide.
 4

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1 1 --l---'Ir-to
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14 --1----\W,�j

Fig. 69

Fig. 70

���----1'--;f- 20
18 1r==-=7. ·����L_+-r-- 19

13
14

Fig. 7 1

1 83
La g lotti d e e l e corde voca l i
La fonazione
La glottide è l' orifizio del controllo di passaggio deli' aria a
livello della laringe. Come funziona la glottide? Due viste
schematiche superiori (figg. 72 e 73) consentono di com­
prendere il suo meccanismo:
l ' orifizio della glottide visto dalla faringe cioè dali' alto, ha la
forma di una fessura triangolare a sommità anteriore (fig.
72); i suoi due bordi sono costituiti da:
- le corde vocali inferiori 1 5 , tese dalla superficie
posteriore della cartilagine tiroidea 3 è il processo
anteriore o processo vocale 25
- le cartilagini aritenoidee 24. Queste cartilagini riposano a
loro volta sulla cartilagine cricoidea 7 mediante due
articolazioni i cui assi sono approssimativamente verticali
in O e O'.
Quando i muscoli crico-aritenoidei posteriori 13 si con­
traggono, le cartilagini aritenoidee ruotano sul loro asse O e
O' e i processi vocali 25 si divaricano, il che apre la glottide.
Al contrario (fig. 73) quando si contraggono i muscoli crico­
aritenoidei laterali 16, le cartilagini aritenoidee ruotano
nell'altro senso, i processi vocali 25 si avvicinano alla linea
mediana e le corde vocali 15' si trovano a contatto l 'una con
l 'altra, chiudendo l'orifizio della glottide.
Lo schema parziale delle corde vocali (fig. 74) mostra che
passando dall'apertura 15 alla chiusura 15', la corda vocale
subisce uno stiramento d dovuto allo spostamento (freccia
rossa) del processo vocale 25, per rotazione della cartilagine
aritenoidea 24. Questa tensione maggiore della corda
produce, nella fonazione, un suono più acuto.
I due ultimi schemi illustrano la chiusura della glottide (fig.
75) e la messa in tensione delle corde vocali (fig. 76) nella
fonazione.
Una vista antero-sinistra (fig. 75) della cartilagine cricoide
6 e della cartilagine aritenoidea 8 mostra quest'ultima in
equilibrio sul castone cricoideo 7 su cui si articola mediante
la faccetta aritenoidea 2 1 . L'asse di questa articolazione
crico-aritenoidea, che è una artrodia, è obliquo: dal basso in
alto, dall 'interno all 'esterno e da dietro in avanti (non rap­
presentato). Quando i muscoli inter-aritenoidei 18 ed il
muscolo crico-aritenoideo posteriore 1 4 si contraggono (fig.
71) l 'aritenoide ruota all'infuori (nella posizione in blu
scuro; fig. 75) e il suo processo vocale 25 si allontana dalla
linea mediana. La corda vocale 15 forma allora con la sua
opposta, un orifizio triangolare, a vertice anteriore (fig. 72).
Al contrario, la contrazione del crico-aritenoideo laterale
1 6 fa ruotare l ' aritenoide all'interno e ciò avvicina l'apofisi
vocale alla linea mediana come pure la corda vocale 15' (fig.
73).
Nella fonazione le corde vocali subiscono delle tensioni
variabili. I l meccanismo è di facile comprensione: sullo
schema (fig. 74), vediamo la chiusura della glottide che
determina uno stiramento della corda vocale, ma (fig. 76),
supponendo che la cricoide sia fissa, si vede che la con­
trazione del muscolo crico-tiroideo 1 7, fa ruotare la
cartilagine tiroidea attorno all 'articolazione del suo piccolo
corno con la cricoide 5 e la sua parte anteriore si abbassa.
L ' inserzione anteriore della corda vocale passa dalla
posizione 26 alla posizione 26' e questo determina un
allungamento della corda vocale, cioè uno stiramento e la sua
messa in tensione da parte del crico-tiroideo contratto 17 ' .
Questo muscolo innervato dal nervo laringeo inferiore o
nervo ricorrente è dunque il muscolo più importante nella
fonazione, poiché è quest'ultimo che regola la tensione delle
corde vocali e di conseguenza l 'altezza del suono.
Ci sono quindi due meccanismi che regolano la tensione delle
corde vocali:
- la chiusura dell'orifizio della glottide per contrazione ­
del muscolo crico-aritenoideo laterale;
il bascullamento anteriore della cartilagine tiroidea per con­
trazione del muscolo crico-tiroideo
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3
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Fig. 72 Fig. 73

15

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Fig. 74

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l l
l l
l
l
l
l
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l
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7 l
l
l
24 21 23
25
15 15' 8
26
22 24
26'
16 5
6
6

Fig. 75 Fig. 76

1 85
Il rachide cervicale è il segmento superiore del rachide:
facendo seguito al rachide dorsale, sopporta la testa e costitui­
sce lo scheletro del collo.
È la parte più mobile del rachide. Ha per funzione di
orientare la testa in un settore di spazio di 1 80° circa, sia nel
senso verticale sia nel senso trasversale. Bisogna notare che
questa mobilità si aggiunge a quella dei globi oculari. In
effetti, la testa è il sopporto dei principali recettori
sensoriali come la vista, l ' uditivo e l'olfatto, deve poter
localizzare le minacce potenziali conto l'individuo ed anche i
punti di interesse per il suo sostentamento.
Il piano sagittale della testa definisce due semi-spazi, il
destro e il sinistro, i cui stimoli devono essere separati per
poter stabilire la stereo visione e la stereo-audizione,
fornendo delle informazioni indispensabili alla localizzazione
delle minacce o punti di interesse. Il collo è quindi
l 'equivalente di questi sopporti di radar che esplorano lo
spazio con rotazione continua. L'unica differenza è che il
collo non può realizzare una rotazione di più di 1 70- 1 80°, il
che è già ben vantaggioso in rapporto agli animali senza collo,
come i pesci per esempio, che sono costretti, nonostante la
grande mobilità dei loro occhi, fare girare il corpo intero per
orientare i loro sensori.
Il rachide cervicale essendo il più mobile segmento del
rachide, ma anche il più fragile, non solo per causa della sua
mobilità, ma anche delle leggerezza delle sue strutture, perché
ha da sopportare solo la testa, di peso relativamente modesto,
tranne quando essa funge di supporto a dei carichi pesanti,
come è il caso per certi popoli.
L'esilità del collo, molto estetico nelle donne, lo rende la
parte più esposta nel corpo umano, favorendo le manovre
omicide per torsione o sezione. Il rachide cervicale va trattato
con grande precauzione dopo un incidente. Questo concetto
si applica anche a tutte le terapeutiche che riguardano questo
segmento del rachide . . .
1 87
I l rac h i d e ce rvica l e n e l suo i n s i e m e
Considerato nel suo insieme (fig. l ) i l rachide cervicale è
formato da due parti anatomicamente e funzionalmente
ben distinte:
- il rachide cervicale superiore l , o anche rachide sotto­
occipitale comprendente la prima vertebra cervicale o
atlante, e la seconda vertebra cervicale o epistrofeo.
Questi elementi scheletrici sono in rapporto fra loro e con
l 'occipitale mediante una cerniera articolata complessa a
tre assi ed a tre gradi di libertà;
- il rachide cervicale inferiore 2 che va dal piatto inferiore
deli' epistrofeo a quello superiore della prima vertebra
dorsale.
Le vertebre cervicali sono tutte dello stesso tipo tranne
l 'atlante e l ' epistrofeo, molto diverse fra loro e dalle altre
vertebre. Le articolazioni del rachide cervicale inferiore
possiedono due tipi di movimento: da una parte dei
movimenti di flesso-estensione, dali ' altra dei movimenti
misti di inclinazione-rotazione, ma non dei movimenti privi
di inclinazione, né di rotazione.
Funzionalmente questi due segmenti rachidei cervicali si
completano uno con l'altro nella realizzazione di
movimenti puri di rotazione, inclinazione o flesso­
estensione del capo.
Fig. l

1 89
Costituzione schematica
delle prime tre vertebre cervicali
In questo schema abbiamo rappresentato, l 'una al di sopra
dell'altra, sullo stesso asse verticale:
- l 'atlante (fig. 2),
- l-'epistrofeo (fig. 3)
- la terza vertebra cervicale (fig. 4).
L'atla nte
L'atlante (fig. 2) è un anello più largo in senso trasversale
che sagittale e comprende due massicci laterali l e l ' ovalari
a grande asse obliquo in avanti in dentro e, con:
- una faccetta articolare superiore 2 e 2' che guarda in alto
e in dentro, concava nei due sensi, articolata con i condili
occipitali
- una faccetta articolare inferiore che guarda in basso e in
dentro, convessa nel senso antero-posteriore ed articolata
con la faccetta superiore dell'epistrofeo 12 e 12'.
L ' arco anteriore dell'atlante 3 presenta sulla superficie
posteriore una piccola faccetta cartilaginea ovalare 4 che si
articola con il processo odontoide dell'epistrofeo 1 1 . L ' arco
posteriore 5 dapprima appiattito dall 'alto in basso, si allarga
posteriormente sulla linea mediana dove non esiste un
processo spinoso, ma una semplice cresta verticale 6. I
processi trasversi 7 e 7' sono attraversate da un foro per il
passaggio della arteria vertebrale 8 che traccia una doccia
profonda 8' dietro alle masse laterali.
L'epistrofeo
L'epistrofeo o asse (fig. 3) è formato da un corpo vertebrale
9 la cui faccia superiore l O porta al centro il processo
odontoide 11 chiamato anche dente dell'epistrofeo e che
serve da perno all'articolazione atlo-epistrofea; in questa
faccia superiore si trovano anche due faccette articolari 12 e
1 2 ' simi li a due spalline, che debordano lateralmente al di
fuori del corpo vertebrale e guardano in alto e in fuori; sono
convesse nel senso antero-posteriore e piane in quello tra­
sversale. L ' arco posteriore 16 è formato da due lamine 15 e
15' strette, oblique in dietro e in dentro. All'apice del
processo spinosa 18 vi sono due tubercoli come in tutte le
apofisi spinose cervicali. Al di sotto dei peduncoli 1 6 si
impiantano i processi articolari inferiori 1 7 e 17' che hanno
delle faccette articolari cartilaginee orientate in basso e in
avanti, che si articolano con le faccette superiori della terza
vertebra cervicale 24 e 24' . I processi trasversi 13 e 13' sono
perforati da un orifizio verticale 14 attraverso il quale sale
l ' arteria vertebrale.
La terza vertebra cervicale
La terza vertebra cervicale (fig. 4) è simile alle ultime quat­
tro vertebre cervicali; è dunque una vertebra cervicale tipo:
in essa si distingue un corpo vertebrale 18 parallelepipedo
rettangolo allungato in senso trasversale; nella sua faccia
superiore si trova un piatto vertebrale superiore 20 limitato
lateralmente dai processi uncinati 22 e 22' la cui faccetta
guarda in alto e in dentro e si articola con delle corrispondenti
parti smusse situate ai lati del piatto inferiore del i ' epistrofeo.
Anche sul bordo anteriore del piatto vertebrale superiore vi è
la parte smussa 21 orientata in alto ed in avanti, che si
articola con la faccia posteriore di un becco che prolunga il
bordo anteriore della vertebra soprastante, che è l'epistrofeo.
Il piatto vertebrale inferiore è bordato da ogni parte da due
faccette dell'articolazione unco-vertebrale, orientata in
basso ed in fuori; è prolungato in avanti ed in basso da un
becco sporgente.
L ' arco posteriore comprende: i processi articolari 23 e 23'
su ciascuno dei quali vi è:
- una faccetta articolare superiore 24 e 24' orientata in alto
ed in dietro, che si articola con la faccetta inferiore della
vertebra sovrastante (in questo caso la faccetta inferiore
dell'epistrofeo: 17)
- una faccetta inferiore, non visibile sulla figura, orientata
in basso ed in avanti e che si articola con la faccetta
superiore della quarta vertebra cervicale.
Questi processi articolari sono collegati al corpo vertebrale
mediante il peduncolo 25 che sostiene in parte la base del
processo trasverso 26 e 26' che si fissa anche sulla faccia
laterale del corpo vertebrale: ha la forma di una doccia a
concavità superiore, il cui fondo, in vicinanza del corpo
vertebrale, è perforato da un orifizio arrotondato attraverso
il quale passa l ' arteria vertebrale; infine termina con due
tubercoli, uno anteriore e uno posteriore. Le due lamine
vertebrali 27 e 27', il cui piano è obliquo in basso ed in fuori,
si riuniscono sulla linea mediana per dare origine al processo
spinoso 28 che comprende due tubercoli.
7'

1 91
 Le articolazioni atlo-assoidee (atlo-epistrofiche)
L'unione fra altante ed epistrofeo è assicurato da tre
articolazioni legate meccanicamente:
- un'articolazione assiale, l' atlo-odontoidea mediana, nella
quale il processo odontoide funge da centro di rotazione
(vedi pagina 1 90);
- due articolazioni laterali e simmetriche, le atlo-assoidee (o
epistrofiche) laterali che mettono in rapporto la faccia
inferiore delle masse laterali dell'atlante con le superfici
articolari superiori dell'epistrofeo.
In una vista prospettica dell'epistrofeo (fig. 5) e di profilo
(fig. 6), si apprezzano la forma e l 'orientamento di questa
faccetta articolare superiore 5 ovalare a grande asse antera­
posteriore, convessa dall'avanti in dietro con una curvatura
XX', ma rettilinea in senso trasversale, tanto che la si può
considerare come tagliata sulla superficie di un cilindro C il
cui asse Z sarebbe rivolto in fuori e leggermente in basso, in
modo tale che la faccetta guarda in alto e leggermente in fuori.
Il cilindro, sulla cui superficie sono tagliate le due faccette, è
stato qui immaginato trasparente e ingloba la parte laterale
dell'epistrofeo e supera appena l 'estremità del processo
traverso.
In queste due figure, si osserva anche la forma molto caratteri­
stica del processo odontoide, grossolanamente cilindrico, ma
proiettato in dietro e comprendente:
- anteriormente una faccetta articolare l a forma di scudo,
leggermente convessa nei due sensi che si articola con la
faccetta deli' arco anteriore dell'atlante;
- posteriormente, una doccia 7 concava dali ' alto in basso e
convessa trasversalmente ricoperta di cartilagine che si
'
1 92
articola con il legamento traverso (vedi pagina 194 e
196) di grande importanza funzionale.
Una sezione parasagittale a livello delle masse laterali
dell'atlante (fig. 7) permette di apprezzare le curvature e gli
orientamenti delle diverse superfici articolari:
- curvatura deli' articolazione atlo-odontoidea mediana,
con la sua faccetta odontoidea l e la faccetta dell'arco
anteriore dell'atlante 2 (quest'ultimo è stato sezionato sul
piano sagittale mediano), quella situata su di un cerchio
con centro Q dietro l 'odontoide;
- la faccetta superiore delle masse laterali dell'atlante 3 è
concava dall'avanti in dietro orientata direttamente in alto.
Si articola con i condili dell'occipitale;
- la faccetta inferiore delle masse laterali dell'atlante 4 è
convessa dall'avanti in dietro su di un cerchio con centro
O, il cui raggio di curvatura è relativamente corto, se
paragonato a quello della circonferenza Q;
- la faccetta superiore dell'epistrofeo 5 è convessa
dall'avanti in dietro su di una curva di centro P, con un
raggio circa uguale a quello del cerchio O. Le due superfici
4 e 5 riposano dunque come due ruote una sull'altra; la
stella rappresenta il centro del movimento di flesso­
estensione deli' atlante sull'epistrofeo (vedi pag. 1 94 );
- infine, la faccetta inferiore dell'epistrofeo 6 guarda in
basso e in avanti; è quasi piana, ma tuttavia presenta una
leggera curva a grande raggio il cui centro R è situato in
basso ed in avanti. Si articola con la faccetta superiore dei
processi articolari della terza vertebra cervicale.
 Fig. 5

c --1+----

6 -\-�....,c-.....

Fig. 6

R :-- _..
..-- - \
--
__ _.. \
--
--
l
Fig. 7
--

+ _.. 1

1 93
La flesso-estensione nelle
articolazioni (atlo-assoidee) atlo-epistrofiche
laterali e mediali
Supponendo che le masse laterali dell 'atlante rotolino senza
scivolare sulle superfici superiori de li' epistrofeo durante la
flessione (fig. 8) il punto d i contatto fra queste due superfici
convesse si sposterebbe in avanti e la linea di congiunzione
fra centro di curvatura P ed il punto di contatto di queste due
superfici si sposterebbe da PA a PA'; contemporaneamente si
dovrebbe vedere comparire una diastasi b verso l ' alto
nell'articolazione fra l'arco anteriore dell'atlante e la faccetta
anteriore del dente dell'epistrofeo
Analogamente, durante l'estensione (fig. 9) se le masse
laterali deli ' atlante rotolassero senza scivolare sulle superfici
superiori dell'epistrofeo, il punto di contatto fra queste due
superfici convesse dovrebbe spostarsi in dietro e la linea che
unisce il centro di curvatura P con il punto di contatto,
dovrebbe spostarsi da PB a PB'; nello stesso tempo dovrebbe
comparire una diastasi verso il basso b dell'articolazione fra
l ' arco anteriore deli' atlante e la superficie anteriore del dente.
In realtà, un esame accurato dei radiogrammi in proiezione
laterale mostra che questa diastasi non esiste (fig. 10); que­
sto è dovuto alla presenza del legamento trasverso T che
mantiene strettamente a contatto l ' arco anteriore dell'atlante
con il dente de li ' epistrofeo (vedi pag. 1 96). Il centro reale del
movimento di flesso-estensione de l i ' altante sull ' epistrofeo
non è dunque (fig. 7 p. 193) né i l punto P, centro di curvatura
della superficie superiore dell ' epistrofeo, né il punto Q centro
di curvatura della faccetta anteriore del dente, ma un terzo
punto qui rappresentato con una stella e che si proietta circa
al centro del dente visto di profilo. La conseguenza è che
durante il movimenti di flesso-estensione la faccetta inferiore
delle masse laterali deli' atlante rotola e scivola nello stesso
tempo sulla superficie dell'epistrofeo, esattamente come i
condili femorali rotolano e scivolano simultaneamente sulle
cavità glenoidee della tibia.
Bisogna notare inoltre che l ' esi stenza di un elemento
defom1abile, in questo caso il legamento trasverso, che forma
la parte posteriore dell'articolazione atlo-odontoidea,
permette una certa elasticità nella funzionalità di questa
articolazione: questo legamento incastrato nella faccia
posteriore del dente, può incurvarsi sia verso l 'alto
nell ' estensione, sia verso il basso nella flessione similmente
alla corda di un arco. Si comprende così perché la cavità che
accoglie l 'odontoide non sia completamente ossea. Situazioni
simili esistono pure per il legamento anulare dell'artico­
lazione radio-ulnare superiore che è anch ' essa una
articolazione di tipo trocoide (vedi volume l).
Comunque sia, questo legamento traverso gioca un ruolo
vitale, poiché lui impedisce lo scivolamento verso l'avanti
de li' altlante sull ' epistrofeo questa lussazione può essere solo
traumatica, è immediatamente mortale per compressione del
tronco cerebrale e del bulbo per mezzo del processo
odontoideo (fig. 1 1): con lo spostamento verso l 'avanti
dell'atlante (freccia rossa), il dente si pianta letteralmente
(freccia nera) nell'asse nervoso raffigurato in azzurro.
 Fig. 8

Fig. 9
Fig. 1 1

Flessione

Estensione

Fig. 1 0

1 95
Rotazione nelle articolazioni
atlo-assoidee laterali e mediane
Abbiamo studiato l ' articolazione atlo-assoidea in una sezione
sagittale; una visione dall'alto con tutto l'atlante (fig. 12) ed
ingrandita (fig. 13) permette di comprenderne la struttura ed
il funzionamento durante la rotazione.
L ' articolazione atlo-assoidea mediana è di tipo trocoide
comprendente due superfici cilindriche incastrate l 'una
n eli' altra:
- una superficie cilindrica piena, il processo odontoide l, la
cui forma non è perfettamente cilindrica, c i ò che le
permette di adattarsi a d u n secondo grado di libertà, ai
movimenti di flesso-estensione. Questo processo odontoide
presenta sulla faccia anteriore una faccetta articolare 4 e
sulla faccia posteriore un' altra faccetta articolare 1 1 ;
- la cavità che riceve questo cilindro pieno è u n cilindro
cavo, che circonda completamente l ' apofisi odontoide e
che è formato anteriormente dall ' arco anteriore
dell'atlante 2, lateralmente dalle masse laterali dell'atlante
che hanno sulla loro faccia interna un tubercolo sempre
molto marcato 7 e 7' sul quale si fissa un potente
legamento, teso trasversalmente dietro al dente: il
legamento trasverso dell'atlante 6.
Il dente è quindi incastrato all'interno di un anello osteo­
legamentoso, con il quale entra in rapporto mediante due
articolazioni di tipo differente:
- anteriormente, una articolazione di tipo sinoviale 5 con
una cavità articolare ed una capsula sinoviale con due
pieghe, una a sinistra 8 ed una a destra 9. Questa mette a
contatto la faccetta anteriore del dente 4 e la faccetta
posteriore dell'arco anteriore dell'atlante 3;
- posteriormente, una articolazione sprovvista di capsula è
situata all 'interno di un tessuto celluloadiposo 1 0 che
riempie lo spazio fra l 'anello osteo-legamentare e il dente.
Mette in contatto due superfci fibro-cartilaginee, l 'una
sulla faccia posteriore del dente 1 1 e l ' altra sulla
superficie anteriore del legamento traverso dell'atlante
12.
Durante il movimento di rotazione, a sinistra per esempio
(fig. 1 3), il dente l resta fisso e l ' anello osteo-Iegamentoso,
formato dall'epistrofeo e dal legamento trasverso ruota in
senso antiorario attorno ad un centro di rotazione corri­
spondente all 'asse del dente (segnato qui con una croce
bianca), la capsula articolare si detende a sinistra 9 e si tende
a destra 8.
Nello stesso tempo si attua uno spostamento nelle due
articolazioni atlo-assoidee destra e sinistra, legate
meccanicamente: nella rotazione da sinistra verso destra (fig.
1 4), la massa laterale sinistra dell'atlante avanza (frecce)
mentre quella laterale destra indietreggia; inversamente
accade nella rotazione da destra verso sinistra (fig. 15)
(freccia blu D-G e rossa G-D).
Tuttavia le superfici superiori dell'epistrofeo sono convesse
dall'avanti in dietro (fig. 16); pertanto il tragitto percorso
dalle masse laterali dell'atlante non è rettilineo su un piano
orizzontale, ma curvilineo a convessità superiore (fig. 17) :
quando l'atlante ruota attorno ali ' asse verticale W le sue
masse laterali descrivono un tragitto XX' o YY' .
Se viene rappresentato soltanto il cerchio in cui è inscritta la
curvatura della faccetta inferiore delle masse laterali
dell'atlante (fig. 1 6), si vede che, nella sua posizione
intermedia, corrispondente alla rotazione nulla, il cerchio di
centro O occupa la sua posizione più elevata rispetto alla
superficie superiore dell'epistrofeo. Quando poi si sposta in
avanti, questo cerchio «discende» lungo il versante anteriore
della superficie superiore dell'epistrofeo di una altezza e di
2-3 mm. Il suo centro si abbassa di circa la metà e/2 lo stesso
fenomeno si attua durante Io spostamento in dietro.
Durante la sua rotazione sull'epistrofeo, l 'atlante subisce uno
spostamento verticale verso il basso di 2-3 mm, cosicché il
suo movimento è elicoidale; da una parte il passo di questa
elica è molto piccolo e, dall'altra parte, esistono due eliche:
un'elica nella rotazione e destra ed un'altra elica di passo
inverso nella rotazione verso sinistra.
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7 --+---
6 ---+
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--

v-r-�

n 12 l 8 7'

Fig. 12 Fig. 13

G-D

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e
!---���;:::;:'

Fig. 1 4 Fig. 15

e/2

Fig. 1 6 Fig. 1 7

1 97
Le superfici dell'articolazione
atlanto-occipitale
Esistono in realtà due articolazioni atlanto-occipitale,
meccanicamente collegate, pari e simmetriche che pongono in
rapporto le faccette superiori delle masse laterali
dell'atlante con le superfici dei condili occipitali.
In una vista dall'alto dell'atlante (fig. 1 8) queste faccette
atlantoidee appaiono ovalari a grande asse obliquo in avanti
ed in dentro, convergenti verso un punto N situato sulla linea
mediana, un po' davanti all'arco anteriore del l ' atlante.
Qualche volta possono essere ristrette a metà e possono essere
anche separate ciascuna in due faccette ben distinte. Ricoperte
di cartilagine sono concave nei due sensi e la curvatura è
quasi identica in un senso e nell'altro. Le si possono quindi
considerare come inscritte sulla superficie di una sfera (fig.
19) il cui centro O sarebbe situato al di sopra del piano
articolare e la cui proiezione corrisponderebbe al­
l ' intersezione dell' asse di simmetria con la retta che unisce il
bordo posteriore delle due faccette articolari. Il punto Q
d'altronde, rappresenta il centro di curvatura delle faccette
articolari sul piano secante l'orizzontale; il punto P è il
centro di curvatura delle faccette articolari nel piano
secante la verticale; la figura mostra allora la sfera (trattini
verdi), immaginata trasparente, che si appoggia esattamente
sulle superfici articolari superiori delle masse laterali
dell ' atlante.
Una vista posteriore delle articolazioni atlanto-occipitali
(fig. 20) conferma che la curvatura delle superfici condiloidee
occipitali è posta sulla stessa superficie sferica il cui centro O
si trova all'interno del cranio, al di sopra del forarne
occipitale. L ' articolazione atlanto-occipitale può quindi
essere considerata come l 'equivalente di un'enartrosi, cioè
un'articolazione a superficie sferica (fig. 1 9) provvista di tre
assi, ma di piccole escursioni
- rotazione assiale attorno ad un asse verticale QO;
- flesso-estensione attorno ad un asse trasversale zz' pas-
sante per il centro O;
- inclinazione laterale attorno ad un asse antera-posteriore
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\ l Fig. 19
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Fig. 20

1 99
Rotazione nell'articolazione
atlanto-occipitale
Quando l'occipite ruota sull 'atlante (fig. 2 1 ) partecipa ad un
movimento generale di rotazione dell ' atlante sull'epistrofeo,
che si effettua attorno ali ' asse verticale passante per il centro
del processo odontoide. Tuttavia questa rotazione non è un
fenomeno semplice perché interviene la tensione dei
legamenti, in particolare la tensione del legamento alare L
(freccia verde): su questo schema in cui sono stati sezionati
frontalmente l'occipite A e le masse laterali dell'atlante B,
si è raffigurata una rotazione a sinistra dell ' occipite
sull'atlante. Questo movimento si attua con uno scivolamento
in avanti del condilo occipitale destro sulla massa laterale
destra dell'atlante (freccia rossa 1 ), ma nello stesso tempo il
legamento alare L si avvolge attorno all' odontoide e si tende.
Questa tensione tira verso sinistra il condilo occipitale
destro (freccia bianca 2).
La rotazione verso sinistra (freccia blu) si accompagna
dunque nello stesso tempo ad uno spostamento verso sini­
stra di 2-3 mm e ad una inclinazione dell'occipitale verso
destra (freccia rossa). Conseguentemente non vi è una
rotazione pura, ma una rotazione associata ad una traslazione
e ad una inclinazione a livello di questa articolazione atlanto­
occipitale.
Ora, la cinematica ci insegna che una rotazione associata ad
una traslazione equivale ad un'altra rotazione di stesso
angolo, ma di centro diverso e facile a costruire. [n una vista
dall'alto (fig. 22) abbiamo rappresentato l'atlante in chiaro,
l'epistrofeo, visto attraverso il forarne occipitale, in più scuro
e sulle faccette laterali dell'atlante at le faccette di condili
occipitali immaginate trasparenti oc. Nel movimento di
rotazione verso sinistra di un angolo a attorno al centro del
dente O, osserviamo uno spostamento laterale dell'occipite
verso sinistra di 2-3 mm seguendo il vettore V. È allora facile
ricostruire il centro reale di rotazione in un punto P situato
leggermente a sinistra del piano di simmetria e sulla linea z
che unisce i l bordo posteriore delle superfici delle masse
laterali dell'atlante. H centro reale della rotazione occipito­
atlantoidea si sposta dunque fra due punti estremi, il punto P
per la rotazione verso sinistra ed il suo simmetrico P' per la
rotazione verso destra. Notiamo, tra l'altro, l 'interesse di
questo dispositivo che fa indietreggiare verso il centro del
forarne occipitale il centro reale di rotazione in modo che
l ' asse reale del movimento di rotazione corrisponda all'asse
anatomico del bulbo rachideo, migliore posizione possibile
per la torsione dcii ' asse nervoso.
Fig. 2 1

Fig. 22

201
Inclinazione laterale e flesso-estensione
nell'articolazione atlanto-occipitale
Durante l'inclinazione laterale (fig. 23) una sezione vertico­
frontale dell'occipite, dell'atlante, del l ' epistrofeo e della
terza vertebra cervicale, mostra che non esiste alcuno spo­
stamento nell'articolazione atlo-epistrofica. L ' inclinazione
si effettua unicamente fra l'epistrofeo e la terza vertebra
cervicale da una parte e fra l 'occipitale e l'atlante dall'altra.
Fra occipitale e atlante lo spostamento è molto piccolo, si
traduce in uno scivolamento dei condili dell'occipitale verso
destra nel! ' inclinazione a sinistra e viceversa. Qui è
raffigurata una inclinazione a sinistra che mostra come i l
condilo sinistro dell'occipitale s i avvicini all'odontoide ma
non ne giunga mai a contatto in quanto il movimento è
limitato dalla tensione della capsula dell'articolazione
occipito-atlantoidea e soprattutto dal legamento alare
destro. L' inclinazione totale tra l 'occipitale e la terza
cervicale è di 8°, che si dividono in so fra l ' epistrofeo e e la
terza vertebra centrale 3° fra l 'occipitale e l ' atlante.
Il movimento di flesso-estensione dell'occipitale
sull'atlante si effettua mediante lo scivolamento dei condili
occipitali sulle masse laterali dell 'atlante.
Nella flessione (fig. 24), i condili occipitali indietreggiano
sulle masse laterali dell'atlante; simultaneamente, si vede la
squama dell'occipitale allontanarsi dali 'arco posteriore
dell ' atlante e, poiché questo movimento si accompagna sem­
pre ad una flessione nell'atlo-assoidea, si vede anche l'arco
posteriore dell'atlante allontanarsi (frecce rosse) dall'arco
posteriore dell'epistrofeo, mentre l ' arco inferiore dell'atlan­
te scivola verso il basso sulla faccia anteriore del dente
(freccia rossa). La flessione è limitata dalla messa in
tensione delle capsule e dei legamenti posteriori (mem­
brana occipito-atlantoidea e legamento nucale ).
Nell'estensione (fig. 2S) i condili occipitali scivolano in
avanti sulle masse laterali dell'atlante. Nello stesso tempo la
squama del! ' occipitale si avvicina all'arco posteriore
dell'atlante (freccia blu) e, poiché esi ste anche una
estensione nell'atlo-assoidea, l'arco posteriore dell'atlante si
avvicina all'arco posteriore dell'epistrofeo (freccia blu).
L' estensione è limitata dal contatto di questi tre elementi
ossei; durante i movimenti di estensione violenta l'arco
posteriore dell'atlante preso come in uno schiaccianoci,
può essere fratturato fra l'occipite e l'arco posteriore
dell'epistrofeo.
L'ampiezza cotale della flesso-estensione dell'articolazione
atlo-occipitale è di lS0•
 Fig. 23
Flessione

Fig. 24

Fig. 25

203
l legamenti del rachide sotto-occipitale
I legamenti del rachide sotto-occipitale sono molto numerosi
e potenti (fig. 26), sezione sagittale, in cui l ' asse nervoso è
stato rappresentato in trasparenza: tronco cerebrale e bulbo T,
midollo spinale M.
l numeri di riferimento sono comuni fino alla fig. 34
inclusa.
Per prima cosa indichiamo gli elementi ossei: dall 'alto m
basso:
- la sezione del processo basilare dell'occipitale a e la
squama dell'occipitale b;
la sezione dell'arco anteriore e dell'atlante a del suo arco
posteriore f;
- la sezione sagittale del dente g e del corpo dell'epistrofeo
k.
- Sul dente, la faccetta articolare anteriore h a contatto della
faccetta articolare posteriore i dell'arco anteriore del ­
l'atlante;
- La parte restante dell'epistrofeo è raffigurata con il suo
processo spinoso n e la sua lamina sinistra o.
- Al di sotto dell'epistrofeo la terza cervicale con il corpo
vertebrale q, il suo processo spinoso s e la sua lamina sini­
stra r.
- In prospettiva, la fossa cerebellare, occupata dal tronco
cerebrale e del bulbo T al di sopra del forarne occipitale.
Indichiamo ora i legamenti:
- il legamento dell'apice del dente l, molto corto, spesso,
teso verticalmente fra il processo basale dell' occipitale e la
sommità del dente;
- il legamento trasverso 3 visto in sezione a contatto della
faccetta articolare posteriore del dente;
- il legamento traverso-occipitale 4 fra il bordo superiore
del legamento trasverso e il processo basale dell 'occipitale;
- il legamento traverso del dente 5 fra il bordo inferiore del
legamento trasverso e la faccia posteriore del corpo
deli' epistrofeo.
Questi tre legamenti: trasverso, traverso-occipitale e traverso
del dente, formano il legamento crociato o cruciforme.
- il legamento occipito-odontoideo mediano 7 posterior­
mente al legamento cruciforme si estende dal processo
basale de Il' occip itale alla faccia posteriore del corpo
dell'epistrofeo. E prolungato lateralmente dai legamenti
occipito-odontoidei laterali che non si vedono in questa
sezione;
- la capsula dell'articolazione atlanto-occipitali 9.
- il legamento Iongitudinale posteriore 12 situato posterio-
mente al legamento occipito-assoideo mediano e laterale, si
inserisce nella doccia del processo basilare e sul bordo
inferiore dell ' epistrofeo e si prolunga per tutta la lunghezza
del rachide, fino al canale sacrale;
- la membrana atlanto-occipitale anteriore situata al
davanti del legamento del l'apice del dente, formato da una
lamina profonda 13 e da una lamina superficiale 14, si
estende dalla faccia inferiore del processo basilare al bordo
superiore e l ' arco anteriore dell'atlante;
- il legamento atlo-odontoideo anteriore 16 prolunga verso
il basso il legamento occipito-atlantoideo anteriore, dal
bordo inferiore del!' arco del!' atlante alla faccia anteriore
del corpo del l 'epistrofeo. Si trova così costituito, in avanti,
dal dente a dal legamento occipito-odontoideo mediano e,
in dietro, dal legamento occipito-atlantoideo mediano e
atlo-assoideo mediano uno spazio cellulo-adiposo che
contiene l 'articolazione atlo-odontoidea e la sua capsula
17;
- il legamento Iongitudinale anteriore 18 ricopre il tutto
anteriormente e si inserisce sulla faccia inferiore del
processo basilare dell 'occipite, passa a ponte davanti
all'arco anteriore dell'atlante, poi va a fissarsi sulla faccia
anteriore del corpo dell'epistrofeo 1 8'. Si prolunga poi su
tutta la faccia anteriore del rachide fino al sacro prendendo
inserzioni ad ogni livello sul bordo anteriore dei dischi inter­
vertebrali d e sulla faccia anteriore dei corpi vertebrali v.
Gli archi posteriori sono riuniti dai seguenti legamenti:
- il legamento atlanto-occipiale posteriore 19 chiamato
anche membrana occipito-atlantoidea, che unisce il bordo
posteriore del forarne occipitale all 'arco posteriore
dell ' atlante. È l 'equivalente del legamento giallo 19', è
perforato proprio dietro alle masse laterali dell'atlante da
un orifizio C l attraverso il quale penetra l 'arteria occipitale
ed esce il primo nervo cervicale;
- il legamento atlanto-odontoideo posteriore 2 1 , unisce
l ' arco posteriore dell'atlante e dell 'epistrofeo come un
legamento giallo; un orifizio C2 posto dietro l 'artico­
lazione atlo-odontoidea permette la fuoriuscita del secondo
nervo cervicale;
- un legamento interspinoso 22 riunisce l ' arco posteriore
del l 'atlante al processo spinoso del l ' epistrofeo, poi sotto ai
processi spinosi delle vertebre cervicali tra loro;
- il legamento nucale 23 lamina fibrosa molto spessa,
equivalente al legamento sopraspinoso, si inserisce in alto
sulla squama dell'occipitale a livello della linea mediana e
separa le masse muscolari della nuca in due metà, destra e
sinistra;
- la capsula dell'articolazione inter-apofisaria 24 fra l'epi­
strofeo e la terza vertebra cervicale, limita posteriormente
il forarne di coniugazione C3 dal quale esce il terzo nervo
cervicale;
- un legamento giallo 29 unisce l ' arco posteriore dell' epi­
strofeo a quello della terza vertebra cervicale.
 T

a
12
b
14
13 23
17 1 9'
l
4 9
19
g
e Cl
i f
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3 21
17
5 C2
16 22
7
21
18
n
k
23
18' o
C3
24
29
q 22
23
v
s
r

12

Fig. 26

205
l legamenti sotto-occipitali
Per comprendere la disposizione di questi legamenti abbiamo
per prima cosa rappresentato una vista posteriore del rachide
cervicale (fig. 27) dopo aver praticato una sezione vertico­
frontale a livello degli archi posteriori f,t, r, che sono stati
asportati. Si ritrovano gli stessi elementi della sezione della
pagina precedente. In più notiamo:
- la faccia intracraniale della squama del l 'occipitale a, con la
sua sezione b.
- i condili occipitali c;
- le masse laterali dell'atlante d; e il suo arco anteriore e
- le articolazioni atlo-odontoidee con la faccetta inferiore
delle masse laterali dell'atlante l e la faccetta superiore
de l i ' epistrofeo m;
- la sezione del peduncolo e del processo articolare dell'epi­
strofeo t.
- la faccia posteriore del corpo dell'epistrofeo con sulla sua
faccia posteriore del processo odontoideo, la faccetta
articolare h con il legamento traverso;
- la faccia posteriore del corpo della terza vertebra cervicale
q con la sezione delle sue lamine r.
Su questo piano scheletrico si vedono inseriti seguenti
legamenti.
Su di un piano profondo (fig. 28):
- il legamento dell'apice del dente l ;
- i due legamenti alari 2;
- il legamento trasverso 3 teso orizzontalmente da una
massa laterale dell 'atlante all 'altra;
- il legamento traverso occipitale 4 è stato sezionato a
livello del margine superiore del legamento trasverso e
rovesciato in alto;
- il legamento traverso del dente 5 è stato anch'esso
sezionato e rovesciato in basso.
Sul piano medio (fig. 29) si distingue:
- il legamento cruciforme intatto 6 costituito dai legamenti
trasverso, traverso-occipitale e traverso del dente;
- lateralmente si riconosce la capsula dell'articolazione
atlanto-occipitale 9 rinforzata esternamente dal lega­
mento alare 1 O;
- subito sotto, la capsula dell'articolazione atlo-odon­
toidea 1 1 .
S u u n piano superficiale (fig. 30), troviamo:
il legamento occipite-odontoideo mediano 7 prolungato
lateralmente dai legamenti occipito-assoidei laterali 8;
- il legamento longitudinale posteriore 12.
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b -�..,----==-"'-o:l
c ---'d-:::._"
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q --M;:=:::�::::---;;

Fig. 27 Fig. 28

1 0 ----l--'1\\!o ll
9 ------71�-

Fig. 29 Fig. 30

207
l legamenti sotto-occipitali
Le figure 3 1 e 33 rappresentano le viste scheletriche mentre
sulle figure 32 e 34 sono stati aggiunti i legamenti.
In una visione anteriore dello scheletro (fig. 3 1 ) ritroviamo
tutti gli elementi già descritti.
I legamenti anteriori (fig. 32) comprendono:
- la membrana atlanto-occipitale anteriore con il suo
fascio profondo 13 ed il suo fascio superficiale 14 che rico­
pre la capsula del!' articolazione atlanto-occipitale 9;
la membrana atlanto-occipitale antero-laterale 15 che
gli si sovrappone anteriormente; è tesa obliquamente dal
processo basilare dell ' occipitale al processo trasverso
del!' atlante;
il legamento atlanto-odontoideo anteriore 16 è la
continuazione laterale della capsula del! ' articolazione ateo­
odontoidea ( I l )
il legamento longitudinale anteriore 1 8, qui è raffigurato
soltanto nella sua metà sinistra;
la capsula del!' articolazione fra l'epistrofeo e la terza
vertebra cervicale 23.
Una visione posteriore degli elementi scheletrici (fig. 33)
evidenzia gli archi posteriori dell'atlante, dell ' epistrofeo e
della terza vertebra cervicale. Si intravede, fra di loro, il
canale rachideo e, fra la squama del l 'occipitale e l 'atlante, il
forarne occipitale.
In una visione posteriore dei legamenti (fig. 34) è rap­
presentata la parte destra dei legamenti che tappezzano la
faccia anteriore del canale rachideo (già rappresentati nella
fig. 29)
(segue)
- i legamenti alare 7 e occipito-odontoideo laterale 8;
- la capsula dell'articolazione atlanto-occipitale 9 rinforzata
dalla membrana atlanto-occipoitale laterale 10.
Infine si vede l'arteria vertebrale che risale nel forarne dei
processi trasversi e si incurva in dietro ed all' interno per
circondare posteriormente la massa laterale dell'atlante 25.
Nella parte sinistra sono stati rappresentati i legamenti
posteriori:
- la membrana atlanto-occipitale posteriore 19 raddoppiata
dal legamento atlanto-occipitale laterale 20 che si estende
dalla squama de l i ' occipitale al processo trasversa
del i ' atlante;
- il legamento atlanto-odontoideo posteriore 2 1 ;
- i legamenti interspinosi 2 2 , raddoppiati dal legamento
nucale, sono stati rappresentati soltanto nella loro parte
sinistra;
- infine la capsula dell'articolazione fra l'epistrofeo e la
terza vertebra cervicale 24;
Si vede anche fuoriuscire il primo nervo cervicale 26
dali ' orifizio attraverso il quale penetra l ' arteria vertebrale
ed il secondo nervo cervicale 27 la cui branca posteriore
costituisce i l grande nervo occipitale di Amold.
La branca posteriore del terzo nervo cervicale 28 emerge
dal forarne di coniugazione cioè davanti all'articolazione 24.
 ---�4---- e
g
�--+----'.;;::/- l
�-- m

Fig. 3 1 Fig. 32

Fig. 33 Fig. 34

209
Costituzione di una vertebra cervicale
Una vista postero-superiore di una vertebra cervicale (fig.
35) mostra le differenti parti costitutive che mostriamo anche
in «esploso» (fig. 36):
- il corpo vertebrale l con il suo piatto superiore 2 che si
innalza da una parte e dall 'altra in due salienze appiattite
trasversalmente, i processi unciformi 3 e 3' o «uncus», fra
le quali si incastrano le faccette articolari corrispondenti
del piatto inferiore della vertebra superiore. Si vede anche
la parte smussa 4 del bordo anteriore del piatto vertebrale
superiore, così come il becco 5 che prolunga in basso ed i n
avanti il bordo anteriore del piatto vertebrale inferiore.
Nel suo insieme il piatto è concavo trasversalmente e
convesso antera-posteriormente, un po' alla maniera di una
sella. Con l'interposizione del disco intervertebrale (non rap­
presentato), si articola con il piatto inferiore della vertebrale
sovrastante, che è a sua volta convesso trasversalmente e
concavo antera-posteriormente. Questo insieme articolare ha
la forma di una sella e permette soprattutto dei movimenti di
flesso-estensione, infatti i movimenti laterali sono limitati
dalla presenza delle apofisi unciformi che «guidano» gli spo­
stamenti antera-posteriori nella flesso-estensione;
- nella parte posteriore della faccia laterale del corpo verte­
brale si impiantano da una parte i peduncoli vertebrali 6 e
6', punto di origine dell'arco posteriore, dall'altra la
radice anteriore dell'apofisi trasversa 7 e 7 ' .
processi trasversi cervicali sono particolari per la loro
forma ed il loro orientamento (fig. 37): incavate a doccia a
concavità superiore, si dirigono in avanti ed in fuori, in un
piano che forma un angolo di 60° con quello sagittale; sono
inoltre leggermente oblique in basso con una inclinazione di
1 5 °. L'estremità postero-intema della doccia inizia a livello
del forarne di coniugazione; la sua estremità antero-estema è
fiancheggiata da due tubercoli, l'anteriore ed il posteriore,
che danno inserzione ai muscoli scaleni. Il fondo della doccia
è perforato dal forarne trasversario attraverso il quale risale
l 'arteria vertebrale.
Il nervo cervicale, uscito dal canale rachideo dal forarne di
coniugazione, percorre la doccia del processo traverso e
incrocia così perpendicolarmente l 'arteria vertebrale per poi
uscire fra i due tubercoli del processo trasverso;
- la perforazione del fondo del processo trasverso, fa sì che
essa sembri nascere da due radici; l 'una prende origine
direttamente dal corpo vertebrale, l ' altra si fissa sul
processo articolare;
- i processi articolari 9 e 9' sono situati posteriormente ed
al di fuori del corpo vertebrale con il quale sono in rapporto
mediante i peduncoli 6 e 6'; su di esse vi sono le faccette
articolari di cui si vedono le superiori 10 e 10' che si
articolano con le faccette inferiori della vertebra sovra­
stante;
- l'arco posteriore è completato dalle lamine vertebrali 1 1 e
1 1 ' che si riuniscono sulla linea mediana a livello della
base del processo spinoso 12 che è bifido (due tubercoli);
- l ' arco posteriore è quindi formato, in sequenza, dai
peduncoli, dai processi articolari, dalle lamine e dal
processo spmoso;
- i l forarne di coniugazione è limitato in basso dai
peduncoli, in dentro dal corpo vertebrale e il processo
unciforme, in fuori dal processo articolare.
- il canale vertebrale C, di forma triangolare, è limitato dal
corpo vertebrale in avanti e dall 'arco posteriore in dietro.
 11 12
c

Fig. 35

11
10
7
9
8

1 0'

9' Fig. 36

Fig. 37

21 1
l legamenti del rachide cervicale inferiore
Abbiamo visto i legamenti molto particolari che uniscono fra
loro le vertebre del rachide sottooccipitale; alcuni di questi
legamenti proseguono a livello del rachide cervicale inferiore.
Gli elementi fibra-cartilaginei che uniscono fra loro le verte­
bre cervicali inferiori possono essere rappresentati detta­
gliatamente in una vista prospettica posteriore sinistra (fig.
38) di una vertebra cervicale sezionata secondo il piano
sagittale, con il suo piatto superiore a che si innalza nel
processo unciforme b; questa vertebra è legata alla sottostante
per mezzo del disco intervertebrale che comprende due parti
ben visibili nella sezione: l ' anello fibroso l ed il nucleo
polposo 2.
Al davanti del corpo vertebrale si estende il legamento
longitudinale anteriore 3, posteriormente il legamento
longitudinale posteriore 4. Su ogni lato, le articolazioni
unco-vertebrali sono completate da una capsula 5.
Le articolazioni zigapofisarie mettono in contatto le faccette
articolari d tenute assieme da una capsula 6 che qui è rap­
presentata aperta 6'; fra le lamine vertebrali sono tesi, da eia-
scun lato, i legamenti gialli 7 dei quali uno è raffigurato in
sezione 7'.
I processi spinosi j sono unite fra loro da legamenti inter­
spinosi 8 prolungati posteriormente da un legamento sopra­
spinoso, molto ben distinto a livello del rachide cervicale in
un legamento nucale 9 che dà inserzione con le sue facce al
muscolo trapezio ed al muscolo splenio.
I processi trasversi, con il loro tubercolo anteriore e e
posteriore f sono collegati fra loro dai legamenti intertra­
sversari 10.
A livello del processo trasverso si può intravedere il forarne
vertebrale o trasversario g ed i forami di coniugazione i
limitati:
- superiormente dal peduncolo vertebrale h,
- posteriormente ed in fuori dai processi articolari e
dal i ' articolazione zigapofisaria,
- anteriormente ed in dentro dai corpi vertebrali, dal disco
intervertebrale l e dal processo unciforme b.
 9

g
7'
lO

Fig. 38

213
Flesso-estensione nel
rachide cervicale inferiore
In posJztone neutra, i corpi vertebrali (fig. 39, vista di
profilo) sono uniti da un disco intervertebrale i l cui nucleo è
in posizione stabile e con tutte le lamelle dell'anello fibroso
ugualmente tese.
Le vertebre cervicali (fig. 40) entrano in contatto, inoltre,
con i loro processi articolari le cui faccette sono comprese in
un piano obliquo in basso ed in dentro. Nella parte bassa del
rachide cervicale inferiore, queste faccette possiedono, sul
piano parasagittale, una leggera curvatura concava in avanti
corrispondente ad un centro di curvatura situato molto lontano
in basso ed in avanti. A causa della lordosi cervicale, i centri
di curvatura sono separati da una distanza leggermente più
grande di quella che separa il piano delle superfici articolari.
Vedremo a pagina 2 1 8 il significato della convergenza di que­
sti assi.
Durante il movimento di estensione, il corpo della vertebra
sovrastante (fig. 4 1 ) si inclina e scivola verso l'indietro; lo
spazio fra i due piatti vertebrali si restringe più in dietro che
in avanti, il nucleo polposo è spinto leggermente in avanti e le
fibre anteriori de li ' anello sono c o s ì pi ù tese. Questo
movimento di scivolamento posteriore del corpo vertebrale
non si effettua attorno al centro di curvatura delle faccette
articolari, da ciò consegue (fig. 42) un' aprirsi dell'articola­
zione interapofisaria: infatti la faccetta superiore non scivola
soltanto in basso ed in dietro rispetto a quella inferiore, ma
forma inoltre con quest'ultima un angolo x ' uguale a quello di
estensione x che ritroviamo anche in x " , angolo formato dalle
perpendicolari alle faccette articolari.
Il movimento di estensione (freccia blu E) è limitato dalla
tensione del legamento longitudinale anteriore e
soprattutto da ostacoli ossei: incontro del processo articolare
superiore della vertebra inferiore contro il processo trasverso
della vertebra superiore e, soprattutto, il contatto degli archi
posteriori con l ' interposizione dei legamenti.
Nel movimento di flessione, il corpo della vertebra sovra­
stante (fig. 43) si inclina e scivola in avanti, il che diminui-
sce anteriormente lo spessore del disco intervertebrale e
spinge i l nucleo poliposo posteriormente mettendo così sotto
tensione le fibre posteriori dell ' anello fibroso; questo
movimento di inclinazione della vertebra sovrastante è
favorito dalla parte smussa del piatto superiore della vertebra
sottostante che lascia passare il becco del piatto inferiore della
vertebra soprastante.
Similmente a quanto accade per l 'estensione, la flessione
della vertebra sovrastante (fig. 44) non si effettua attorno al
centro di curvatura delle faccette articolari e questo determina
un allargamento di queste faccette: la faccetta inferiore della
vertebra sovrastante si sposta in alto ed in avanti e
contemporaneamente si attua un movimento di apertura in
basso ed in dietro di un angolo y ' uguale tra l'altro all'angolo
y di flessione e all'angolo y" formato dalle perpendicolari alle
faccette articolari.
Il movimento di flessione (freccia rossa F) non è limitato da
ostacoli ossei, ma unicamente da tensioni legamentose:
tensione del legamento longitudinale posteriore, della capsula
dell'articolazione interapofisaria, dei legamenti gialli, dei
legamenti interspinosi e del legamento sovraspinoso o
legamento nucale.
Durante gli incidenti automobilistici per urto anteriore o
posteriore, il rachide è spesso sollecitato prima in estensione
poi in flessione: è il trauma «a colpo di frusta» che
determina stiramento ed anche lacerazione nei vari legamenti
e, nei gradi estremi, la lussazione anteriore dei processi
articolari: i processi articolari inferiori della vertebra sovra­
stante si agganciano al becco antero-superiore dei processi
articolari della vertebra sottostante; una lussazione di questo
tipo con aggancio dei processi articolari è assai difficile da
ridurre e mette in pericolo i l bulbo ed il midollo cervicale con
rischio di morte immediata, tetra- o paraplegia. È quindi
molto importante prendere alcune precauzioni nello spostare i
traumatizzati.
 j y lXl

l�l l

Fig. 39 Fig. 40

x x
l l

l
hl
E

Fig. 4 1 Fig. 42

Fig. 43 Fig. 44

21 5
l movimenti nelle articolazioni
unco-vertebrali
Abbiamo finora analizzato i movimenti delle articolazioni
interapofisarie e dei dischi intervertebrali, ma a livello del
rachide cervicale esistono ad ogni segmento due piccole
articolazioni supplementari : le articolazioni unco-verte­
brali.
In una sezione frontale (fig. 45) si riconosce fra i due piatti
vertebrali, il disco con il nucleo e l ' anello polposo, ma il disco
non giunge fino al bordo della vertebra. In effetti, il piatto
vertebrale superiore si innalza in due apofisi situate nel piano
sagittale, i processi unciformi la cui faccetta interna, che
guarda in alto ed all'interno, è ricoperta di cartilagine e
corrisponde sul bordo infero-laterale del corpo vertebrale
sovrastante ad una faccetta articolare semilunare che guarda
in basso ed in fuori ed è ricoperta di cartilagine. Questa
piccola articolazione è racchiusa in una capsula articolare
che si confonde all'interno con il disco intervertebrale; è
quindi un'artrodia, di tipo sinoviale.
Durante i movimenti di flesso-estensione, quando il corpo
vertebrale sovrastante scivola in avanti e in dietro, si attua uno
scivolamento simultaneo fra le faccette dell'articolazione
unco-vertebrale. I processi uncinati «guidano» il corpo verte­
brale in questo movimento.
Durante i movimenti di inclinazione (fig. 46) si producono in
queste articolazioni unco-vertebrali dei movimenti di
apertura il cui angolo a' e a" è uguale all'angolo di
inclinazione a che si ritrova ancora nell ' angolo formato dalle
due orizzontali nn' ed mm' che passano per i processi tra­
sversi. Su questo schema si nota inoltre lo spostamento del
nucleo polposo verso la convessità della curva e la messa in
tensione della capsula dell ' articolazione unco-vertebrale dallo
stesso lato.
In realtà, i movimenti dell'articolazione unco-vertebrale sono
molto più complessi: vedremo infatti più avanti (vedi p. 2 1 8)
che non esiste i l solo movimento di inclinazione, ma sempre
dei movimenti di inclinazione accompagn ati a dei
movimenti di rotazione e di estensione. Nell'articolazione
unco-vertebrale, non esistono soltanto dei movimenti di
apertura verso l 'alto o verso il basso, ma anche degli
scivolamenti posteriori e delle aperture anteriori. È ciò che i
due schemi prospettici trasparenti (fig. 47 e 48) di vertebre
stilizzate tentano di fare comprendere. Sarà bene rivederli
dopo aver assimilato il meccanismo dei movimenti di
inclinazione-rotazione.
Fig. 45

Fig. 46

Fig. 47 Fig. 48

217
L'orientamento delle faccette articolari,
l'asse m isto di rotazione-inclinazione
I movimenti di inclinazione laterale e di rotazione del rachide
cervicale inferiore sono determinati dall'orientamento delle
faccette delle apofisi articolari che non permettono né un
movimento di rotazione pura, né un movimento di
inclinazione pura.
Se si considera infatti una vertebra in posizione intermedia,
per esempio la quinta cervicale (fig. 49) si constata che le sue
faccette articolari superiori sono piane e contenute in uno
stesso piano P obliquo in basso ed in dentro. Ne consegue che
ogni scivolamento della quarta cervicale che le sta sopra non
può essere che di due tipi:
- o uno scivolamento globale verso l'alto quindi una
flessione o uno scivolamento globale verso i l basso quindi
un'estensione;
- o uno scivolamento differenziato: una delle faccette della
quarta vertebra cervicale, per esempio la sinistra, si porta in
alto ed in avanti (freccia a), mentre la faccetta destra si
porta in basso ed in dietro (freccia b). Questo scivolamento
differenziale sul piano P è dunque una rotazione attorno ad
un asse A perpendicolare al piano P, asse situato sul piano
sagittale. La rotazione della quarta vertebra cervicale
attorno all ' asse A, obliquo in basso ed in avanti, gli fa
effettuare un movimento misto di rotazione-inclinazione
che dipende dall 'obliquità dell'asse A.
Sezioni orizzontali praticate a livello delle articolazioni
interapofisarie rivelano che le faccette della parte superiore ed
inferiore non sono perfettamente piane, ma presentano:
- una leggera convessità posteriore a livello di sesta e
settima vertebre cervicali (fig. 50)
- oppure una leggera concavità sempre posteriore a livello
di terza e quarta vertebre cervicali (fig. 5 1 ).
Questo non contraddice del tutto la dimostrazione precedente,
perché si può considerare che il piano P (fig. 49) sia sostituito
da una superficie sferica a grande raggio, il cui centro sarebbe
posto sull'asse A, sia al di sotto della vertebra per le sesta e
settima vertebre cervicali (fig. 52), sia al di sopra della verte­
bra per le terza e quarta vertebre cervicali (fig. 53) : l'asse
misto di rotazione-inclinazione resta dunque ancora l'asse
A della figura 49.
Su di una radiografia di profilo del rachide cervicale (fig.
54) è facile tracciare la direzione del piano delle faccette
articolari:
- questi piani a, b, c, d, e, f sono obliqui in rapporto alla
verticale;
- inoltre la loro obliquità aumenta procedendo dal basso in
alto: il piano f che corrisponde all'interlinea C7-D1 è
solamente inclinato di 1 0° sull'orizzontale. Al contrario i l
piano a dell'interlinea C2- C3 è inclinato d a 4 0 a 45°
sull'orizzontale. Esiste dunque un angolo di 30-35° fra il
piano dell'interlinea inferiore f e quello superiore a.
Tuttavia questi piani non sono esattamente convergenti in uno
stesso punto: esistono certe irregolarità nella progressione
dell' obliquità dal basso in alto, gli ultimi tre spazi d, e, f sono
quasi paralleli, mentre i primi tre a, b, c sono molto
convergenti.
Se si traccia allora una perpendicolare a livello di ogni
faccetta articolare, l ' obliquità di questi assi l, 2, 3, 4, 5 e 6 è
anch'essa regolarmente crescente e si inscrive in un angolo da
30 a 35°, ma, cosa importante, l ' asse più basso 6 è quasi
verticale e questo determina una rotazione quasi pura, mentre
l ' asse più elevato l è inclinato di 40-45° sulla verticale e que­
sto determina un'uguaglianza fra l 'inclinazione e la rotazione.
Su questa figura 54, è stata anche rappresentata sotto forma
di piccole croci, la situazione dei centri motori secondo il dia­
gramma di Penning: corrisponde alla situazione dell'asse
trasverso della flesso-estensione di ciascuna delle vertebre
sovrastanti. È notevole il fatto che più si discende lungo il
rachide cervicale, più il centro motore si sposta verso l'alto ed
in avanti del corpo vertebrale, i l che non corrisponde
esattamente alla posizione dei centri teorici rappresentati dalle
piccole stelle, dedotti dal calco di radiografie di profilo prese
in posizione estreme di flessione e di estensione.
Fig. 5 1

Fig. 54

Fig. 49

Fig. 52 Fig. 53

219
l movimenti com binati
di inclinazione-rotazione nel
rachide cervicale inferiore
Ad ogni livello la rotazione attorno all'asse obliquo realizza
un movimento misto di inclinazione e rotazione, che si
aggiunge al movimento di flessione-estensione.
Sul rachide cervicale inferiore da C2 a D1 (fig. 55:
schematizzazione del rachide cervicale inferiore) si aggiunge
la componente di estensione. In effetti, se si parte da D 1
rigorosamente posta in asse, il movimento fra C 7 e D1 ha come
risultato una rotazione-inclinazione di C7 ed il movimento fra
C6 e C7, che inizia già da una posizione di inclinazione­
rotazione, si determina questa volta non soltanto con una
rotazione ed una inclinazione, ma anche con una estensione
e questo meccanismo si accentua dal basso in alto in modo
tale che in totale, se si proietta sui tre piani di riferimento il
movimento misto del rachide cervicale inferiore, o se si
praticano delle radiografie in antero-posteriore e in laterale
(sfortunatamente è impossibile praticare delle radiografie in
senso cranio-caudale, invece si possono fare delle sezioni con
la TA C) si possono evidenziare queste componenti :
- sul piano frontale F una componente di inclinazione L;
- sul piano sagittale S una componente di estensione E;
- sul piano trasverso od orizzontale H una componente di
rotazione R.
Si può dunque affermare che, a parte il movimento di flesso­
estensione, il rachide cervicale può attuare sempre gli stessi
movimenti, stereotipati, movimenti misti di inclina-zione­
rotazione-estensione (fig. 56), essendo la componente di
estensione in certa misura automaticamente compensata da
una flessione nello stesso rachide cervicale inferiore. Al con­
trario vedremo che le altre componenti non possono essere
compensate che a livello del rachide cervicale superiore (vedi
p. 228).
Fig. 56

'

Fig. 55

221
Geometria delle com ponenti di inclinazione
e di rotazione
La dimostrazione geometrica dei movimenti di
inclinazione - rotazione (fig. 57) è semplice per merito di
uno schema nello spazio in cui facciamo figurare i l piano R
di inclinazione-rotazione attorno all'asse u. Dato che l'asse
u è obliquo, il piano R è obliquo in rapporto ai piani di
riferimento frontale F e trasversale o orizzontale H, il piano
sagittale S, perpendicolare ai due precedenti, contiene i l
segmento k , i n rosso, che rappresenta l ' asse d i simmetria
sovrastante, ruota attorno ali' asse u.
Quando il segmento ruota attorno all'asse u, verso destra, nel
piano R, assume la posizione l situata nel piano verticale P
che ha ruotato nello stesso tempo del segmento, attorno alla
verticale passando per O.
In questa nuova posizione, questo segmento l, si proietta in l',
nel piano F. Lo stesso inoltre, nel piano H, questa rotazione si
calcola dall'angolo formato in o" tra i due piani S e P, queste
proiezioni rappresentano:
- una, nel piano F, la componente di inclinazione
- l'altra, nel piano H, la componente di rotazione.
Quando la vertebra sovrastante ruota attorno all' asse u, sposta
il proprio asse di rotazione in u', e così via in u " per la
seconda vertebra al-di-sopra. Il che spiega come a partire da
questo momento compaia una nuova componente di
estensione. Sarebbe possibile calcolarla con la trigonometria,
ma qui non cercheremo di dimostrarle.
La figura in prospettiva delle due vertebre cervicali sovrappo­
ste (fig. 58) mostra questa rotazione verso destra (freccia
rossa) della vertebra sovrastante, attorno all ' asse u, che si
accompagna ali 'avanzare delle masse laterali sinistre e
all'indietreggiare delle masse laterali destre. La rotazione è
visibile a livello delle due linee in trattini, passanti dalle
superfici articolari superiori di ogni vertebra.
x

Fig. 57
-
-
-
-
-
-
-

Fig. 58

223
Modello meccanico del rachide cervicale
Partendo dai concetti meccanici esposti e dalla divisione
funzionale tra rachide cervicale superiore sotto-occipitale e
rachide cervicale inferiore, abbiamo realizzato un modello
meccanico (fig. 59) che ci permette di mettere in evidenza i
differenti tipi di funzionamento delle articolazioni del rachide
cervicale.
A livello del rachide cervicale inferiore cioè fra C2 e D 1
abbiamo realizzato soltanto d e i movimenti misti d i
inclinazione-rotazione, attorno a degli assi obliqui (vedi pag.
226) rispettando la loro obliquità anatomica e la loro
disposizione in rapporto ai corpi vertebrali che in questo
modello non presentano fra loro alcuna articolazione discale;
al contrario costituiscono dei freni al movimento d i
inclinazione-rotazione. L'eliminazione voluta dei movimenti
di flesso-estensione in questa rappresentazione del modello,
permette di far apparire in modo assai chiaro il movimento di
inclinazione-rotazione.
Il rachide cervicale sotto-occipitale è stato realizzato
seguendo più da vicino gli equivalenti meccanici, infatti
troviamo:
- un asse verticale corrispondente al processo odontoide che
permette oltre ai movimenti di rotazione alcuni movimenti
di flesso-estensione del piatto ellittico che rappresenta
l'atlante, grazie ad un gioco meccanico volontariamente
introdotto fra quest'ultimo e il corpo di c2
- un insieme di tre assi ortogonali di modesta ampiezza che
corrisponde ali' articolazione occipito-atlantoidea;
un asse verticale situato al centro del piatto dell ' atlante;
- due assi perpendicolari fra loro in rapporto al precedente,
visibili in questo schema, che formano un giunto cardanico
e rappresentano, da una parte l ' asse di inclinazione laterale
de li' articolazione atlanto-occipitale, dali 'altra parte l ' asse
di flesso-estensione di questa articolazione.
Tutti questi particolari sono nettamente più visibili sulla
figura 64 p. 23 1
Nel suo complesso il rachide sotto-occipitale rappresenta una
cerniera articolare a tre assi e a tre gradi di libertà
,
assicurando il legame tra c2 e l occipitale, rappresentato in
questo modello da una tavoletta orizzontale, anch' essa
solidale con i tre piani principali di riferimento della testa:
- il piano sagittale, in grigio chiaro;
- il piano frontale, bianco;
- il piano trasversale, rappresentato dalla tavoletta grigia
alla base dei due piani ..
Questo modello permette di comprendere come i due
segmenti del rachide si completino funzionalmente: così su
questo schema si vede che il movimento di inclinazione­
rotazione a destra del rachide cervicale inferiore si tra­
sforma nel rachide sotto-occipitale in un movimento di
inclinazione pura grazie all'eliminazione di componenti
non desiderate, per mezzo di una contro-rotazione e di una
leggera flessione.
Grazie al modello meccanico semplificato alla fine del
volume (vedi. P. 324), da realizzare secondo il metodo di
taglio e di pieghe su cartone, è possibile fare le stesse dimo­
strazioni.
Fig. 59

22 5
 l movimenti di inclinazione-rotazione nel
modello del rachide cervicale
Se ora prendiamo in considerazione il particolare del
rachide cervicale inferiore isolato (fig. 60) vediamo che,
funzionalmente, a ciascun corpo vertebrale corrisponde un
arco posteriore schematizzato da una piccola placca inclinata
in basso ed in dietro e fornita di un rialzo a forma di cuneo.
Se si paragona questa figura alla figura 54 p. 2 1 9, ci rendiamo
conto che lo scopo di questi rialzi è quello di ristabilire la
convergenza dei piani delle superfici articolari e di realizzare
quindi la lordosi cervicale.
Su ciascuno di questi piani delle superfici articolari, si
impianta perpendicolarmente l 'asse obliquo, rappresentato
qui da una vite, che permette il movimento articolare con la
vertebra sovrastante. Così questa vertebra non può spostarsi in
rapporto a quella situata al di sotto che in movimenti di
rotazione attorno a questo asse obliquo, come sono stati
definiti nella figura 54. Se si imprime allora una rotazione
l
226
successiva attorno a sei assi di questo modello, lo si vede
contemporaneamente compiere un movimento di
inclinazione e di rotazione (fig. 61) di cui 50° corrispondono
all'ampiezza della rotazione del rachide cervicale inferiore ed
anche una leggera componente in estensione che è poco
visibile su questi schemi.
Bisogna inoltre notare che la forma della faccia superiore di
C2 rappresenta funzionalmente l'articolazione atloassoidea
(vedi fig. 64 p. 23 1 ) :
- l a forma convessa dall'avanti in dietro corrisponde alle
faccette superiori dell'epistrofeo permette movimenti di
flesso-estensione dell ' atlante (qui non rappresentato),
- l ' asse verticale che sporge e rappresenta funzionalmente il
dente permette i movimenti rotatori.
 Rotazione

I nclin azione

Fig. 6 1

Fig. 60

227
Co nfro nto fra i l model l o
e i l rac h i d e ce rvi ca l e d u ra nte i m ovi m e nti
d i i n cl i n a z i o n e-rota z i o n e
Se si osserva il modello di fronte (fig. 62) durante un
movimento di rotazione pura si constata che il movimento di
inclinazione-rotazione rachide cervicale inferiore realizza
un'inclinazione totale di 25°.
Su una radiografia esattamente in proiezione antero­
posteriore del rachide cervicale durante un movimento di
rotazione pura del capo (fig. 63) si ritrova questo movimento
di inclinazione che si traduce a livello dell'epistrofeo in una
inclinazione esattamente uguale a 25° sulla verticale.
Confrontando queste due osservazioni si può dunque con­
cludere che a livello del rachide cervicale esiste, come hanno
già dimostrato alla fine del XIX secolo Fick e Weber, dei
movimenti di inclinazione sempre associati alla rotazione
e che d'altra parte, come hanno più recentemente sostenuto
Penning e Brugger, i movimenti di inclinazione del rachide
cervicale inferiore sono compensati dal rachide cervicale
sotto-occipitale per ottenere la rotazione pura e, viceversa, i
movimenti di rotazione del rachide cervicale inferiore sono
compensati dal rachide sotto-occipitale per ottenere una
inclinazione pura (vedi fig. 59. p. 225).
F ig. 63

F ig. 62

2 29
Le com pensazioni a livello
del rachide sotto-occipitale
Questo particolare del modello del rachide cervicale (fig.
64) in posizione di rotazione pura mostra la costituzione
meccanica del rachide cervicale superiore, così come le
componenti compensatorie che realizzano il movimento di
rotazione pura.
Dall'alto in basso notiamo: il piatto orizzontale A che rap­
presenta la base dell'occipitale; nella sua parte inferiore due
supporti frontali B per l ' asse antero-posteriore 4
d 'inclinazione dell'articolazione atlanto-occipitale; che si
articola col pezzo intermedio C attraversato da un asse tra­
sversale 3, che rappresenta l ' asse di flesso-estensione
dell'articolazione atlanto-occipitale; che è sostenuta da due
fiancate verticali D' solidali con un piatto orizzontale D.
Questo ruota sul piatto E grazie ad un asse verticale 2 che rap­
presenta l ' asse di rotazione d eli' articolazione atlanto­
occipitale: sullo schema è nascosto da C.
Il piatto E, equivalente funzionale dell ' atlante, è anch'esso
articolato con l ' asse F, con un asse verticale l che rap­
presenta il processo odontoide rappresentato qui da una vite
non completamente avvitata, che permette, oltre ai movimenti
rotatori, dei movimenti di flesso-estensione sulla faccia
superiore convessa dell ' epistrofeo F.
Su questo schema del modello (fig. 64), si possono ricono­
scere gli elementi meccanici corripondenti ai differenti
elementi anaatomici del rachide cervicale.
- l 'epistrofeo F con il suo processo odontoide: asse l ;
- l ' atlante E che s i articola con l 'odontoide e la faccia
superiore del!' epistrofeo;
- l' occipitale A che sta al di sopra di un insieme funzionale
a tre assi perpendicolari fra loro, quello cioè dell'artico­
lazione atlanto-epistrofica: asse di rotazione 2, asse di
flesso-estensione 3 asse di inclinazione 4. Questi ultimi due
formano tra loro un sistema cardanico.
Dato che il rachide cervicale inferiore ha effettuato il suo
movimento di inclinazione-rotazione, per ottenere l a
rotazione pura del ! ' occipitale, l a catena articolare
sotto-occipitale a tre assi e tre gradi di libertà deve realizzare
tre componenti di correzione
- una componente di rotazione a destra, attorno agli assi l
e 2, che si attua in gran parte n eli' articolazione atlanto-epi­
strofica, angolo a, e neli ' articolazione atlanta occipitale,
angolo b;
- una estensione attorno all ' asse 3 di un angolo c che
compensa la flessione che comparirebbe per la rotazione
pura verso destra sull'asse;
infine una leggera componente di contro-inclinazione di
un angolo d attorno all'asse 4;
Anatomicamente, i movimenti si attuano nel rachide sotto­
occipitale grazie all'azione dei piccoli muscoli sotto­
occipitali (vedere pag. 252) che si potrebbero chiamare
muscoli «regolatorh> perché esiste una sorprendente analogia
fra questi muscoli «regolatori» e i «razzi direzionali» che
permettono di controllare l 'assetto di un veicolo spaziale in
rapporto a dei punti fissi.
La rotazione complementare del rachide sotto-occipitale
verso destra è assicurata (vedi p. 252) dall'azione dei muscoli
grande obliquo, grande retto di destra e piccolo obliquo di
sinistra. Tutti questi muscoli sono nello stesso tempo
estensori. La contro-inclinazione a sinistra è ottenuta dal
piccolo obliquo di sinistra, il retto laterale sinistro ed il
piccolo retto anteriore sinistro.
Durante il movimento di inclinazione pura della testa a
destra (fig. 59), la componente di controrotazione verso sini­
stra si ottiene con la contrazione del grande obliquo, del
piccolo e grande retto posteriore di sinistra, l'inclinazione
complementare a destra con l'azione dei muscoli grande e
piccolo retto di destra e dal piccolo obliquo destro. Infine, la
componente di estensione di questi muscoli, così come
l ' estensione del rachide cervicale inferiore, sono compensate
dai seguenti muscoli flessori: retto anteriore e piccolo retto
anteriore di destra, e retto laterale sempre di destra.
Questo modello meccanico, che può essere costruito dal
lettore in modo semplificato, permette di comprendere il
legame anatomico e funzionale fra:
- da una parte il rachide cervicale inferiore, dotato di
movimenti a spirale o di torsione associata a inclinazione,
rotazione, estensione e fornito di muscoli lunghi, obliqui, in
basso, in fuori ed in dentro, disposti in modo ideale per
realizzare questo movimento univoco;
dal i ' altra parte il rachide cervicale superiore, che
realizza una cerniera articolare a tre assi e a tre gradi di
libertà e di "muscoli regolatori".
 A

B
3
c

2
b
D'
l
D

a
E

Fig. 64

231
Am p i ezza a rtico l a re a l ive l l o
d e l rach ide ce rvica l e
Analizzando delle radiografie di profilo durante i movimenti
estremi di flesso-estensione (fig. 65), è possibile conoscere:
- l 'ampiezza totale della flesso-estensione a livello del
rachide cervicale inferiore RCI = da l 00 a 1 1 oo;
- l 'ampiezza totale della flesso-estensione a livello di tutto i l
rachide cervicale prendendo come riferimento i l piano
masticatorio RT 1 30°;
=
- per sottrazione, si può dedurre l 'ampiezza propria di flesso­
estensione nel rachide sotto-occipitale SO = da 20 a 30°.
Analogamente, con delle radiografie in antero-posteriore
fatte con il capo inclinato (fig. 66) si può apprezzare
l ' a mpiezza totale dell'inclinazione che è approssima-
tivamente di 45°. Tracciando da una parte la linea che
congiunge la base delle apofisi trasverse de li' atlante e dali' al­
tra la linea che congiunge la base delle apofisi mastoidee, si
trova approssimativamente un' ampiezza di circa 8° per
l ' inclinazione del rachide sottooccipitale, cioè unicamente
n eli' articolazione occipito-atlantoidea.
L' ampiezza della rotazione è più difficile da apprezzare,
soprattutto per quel che riguarda le rotazioni elementari (fig.
67). La rotazione totale della testa è di 80-90° da ciascun lato.
N el l ' ambito di questa ampiezza si attribuiscono 1 2 °
all ' articolazione atlanto occipitale e 1 2° ali' articolazione
atlanto-epistrofica.
 Fig. 65

l
l
l
l
l
'\
l
" t
'\ 1\
\1 , ___,.__
_ _

Fig. 66 Fig. 67

233
Equilibrio della testa sul rachide cervicale
La testa è in equilibrio quando la linea dello sguardo è
orizzontale (fig. 68). In questa posizione il piano masticatorio
PM, dimostrato da un cartone chiuso tra i denti, è anch'esso
orizzontale similmente al piano auricolo-nasale AN che passa
per il bordo superiore del condotto uditivo esterno e la spina
nasale.
Nel suo insieme la testa realizza una leva con il fulcro in
posizione intermedia:
- il punto d'appoggio O è posto a livello dei condili
occipitali;
- la resistenza G è rappresentata dal peso del capo applicato
al suo centro di gravità posto nei pressi della sella turcica;
- la potenza F è rappresentata dalla forza dei muscoli della
nuca che devono ad ogni istante controbilanciare il peso del
capo che tende a farlo cadere in avanti.
La posizione anteriore del centro di gravità della testa spiega
la potenza relativamente maggiore dei muscoli posteriori della
nuca in rapporto ai muscoli flessori del collo. Infatti gli
estensori lottano contro il peso, mentre i flessori sono aiutati
da questo. Ciò spiega anche la presenza di un tono
permanente dei muscoli nucali per opporsi alla caduta della
testa in avanti; quando, durante il sonno in posizione seduta,
questo tono diminuisce, il capo cade in avanti con il mento
contro lo sterno.
Il rachide cervicale non è rettilineo, ma presenta una curva
concava posteriormente o lordosi cervicale che può essere
definita:
- dalla sua corda c, retta tesa dai condili dell' occipitale
all 'angolo postero-inferiore della settima vertebra
cervicale;
- dalla sua freccia f, perpendicolare abbassata dall'angolo
postero-inferiore della quarta vertebra cervicale C4 sulla
corda.
Più la lordosi cervicale è accentuata più ampia è la freccia; al
contrario questa è nulla quando il rachide cervicale è
rettilineo; può anche essere negativa quando, in flessione, il
rachide cervicale è concavo in avanti. La corda, al contrario,
è di regola minore della lunghezza sviluppata dal rachide
cervicale. È uguale a questa lunghezza soltanto in un caso:
quando il rachide cervicale è rettilineo. Si trova qui un indice
cervicale simile all'indice di Delmas, di cui abbiamo parlato
nel primo capitolo (pag. 1 4).
Fig. 68

235
Struttu ra ed a z i o n e d e l m u sco lo
sterno-cl eido- m a sto i d eo
I l muscolo sterno-cleido-mastoideo dovrebbe piuttosto
chiamarsi sterno-cleido-occipito-mastoideo. Infatti ha quat­
tro capi (fig. 69):
- il capo profondo, il cleido-mastoideo Cm teso dal terzo
interno della clavicola al processo mastoideo; è ricoperto
dai tre capi superficiali.
- tre capi superficiali che disegnano una N quando li si
separa, ma che in realtà sono uniti l 'uno all 'altro, salvo
nella parte infero-interna vicino all 'estremità interna della
clavicola, ove si forma la fossetta di Sédilot attraverso la
quale si intravede il cleido-mastoideo.
Questi tre capi sono:
- il cleido-occipitale Co che ricopre la maggior parte del
cleido-mastoideo e la cui inserzione si spinge lontano
posteriormente sulla linea curva superiore dell'occipite;
lo sterno-occipitale So; associato allo sterno mastoideo
lo sterno-mastoideo Sm, prende inserzione con lo sterno
occipitale per mezzo di un tendine comune sul bordo
superiore del manubrio sternale. Lo sterno-occipitale va a
raggiungere le inserzioni del cleido-occipitale sulla linea
curva superiore; quanto allo sterno-mastoideo, si fissa sul
bordo superiore e quello anteriore del processo mastoideo.
Nel suo insieme, questo muscolo forma una larga banda
muscolare sempre ben visibile e tesa sulla faccia antero­
laterale del collo, obliqua in basso ed in avanti, la cui parte
saliente è costituita in basso ed in avanti dal tendine comune
allo sterno-occipitale ed allo sterno-mastoideo. Questi due
muscoli formano un corpo carnoso fusiforme ben visibile
sotto la cute. I due tendini destro e sinistro delimitano la
fossetta soprasternale, sempre marcata, qualsiasi sia il
sovrappeso.
La contrazione unilaterale (fig. 70) di questo muscolo
determina un movimento complesso che associa tre
componenti:
- la rotazione R della testa dalla parte opposta a quella della
sua contrazione,
- l 'inclinazione I dal lato della sua contrazione
- l 'estensione E.
Questo movimento indirizza lo sguardo verso l 'alto e dalla
parte opposta alla contrazione di questo muscolo. Questo
atteggiamento del capo è molto caratteristico nel torcicollo
congenito dovuto spesso ad un accorciamento di uno dei
tendini del muscolo
Vedremo più avanti (vedi p. 260) gli effetti della contrazione
simultanea dei due muscoli che dipende dallo stato di con­
trazione degli altri muscoli del rachide cervicale:
- se il rachide cervicale non è fisso, questa contrazione
bilaterale determina una iperlordosi del rachide cervicale
con un'estensione del capo ed una flessione del rachide
cervicale su quello dorsale (vedi fig. 99 p. 263);
- se, al contrario, il rachide cervicale è reso rigido e rettilineo
dalla contrazione dei muscoli prevertebrali, la contrazione
simultanea degli sterno-cleido-mastoidei determina la
flessione del rachide cervicale sul rachide dorsale ed una
flessione della testa in avanti (vedi fig. l 00, p. 263 e fig.
1 03, p. 265).
Fig. 69

Fig. 70

237
l muscoli prevertebrali:
il lungo del collo
Il muscolo lungo del collo (fig. 71) è il più profondo dei Il muscolo lungo del collo, quindi, riveste da una parte e
muscoli prevertebrali; si estende sulla faccia anteriore del dall'altra della linea mediana tutta la faccia anteriore del
rachide cervicale dall 'arco anteriore dell'atlante fino alla terza rachide cervicale. La sua contrazione bilaterale e simme­
vertebra dorsale. Gli anatomici lo suddividono in tre trica spiana la lordosi cervicale e determina la flessione del
porzioni: collo. Gioca quindi un ruolo assai importante nella statica del
- una porzione obliqua discendente d che prende origine rachide cervicale.
dal tubercolo anteriore dell'atlante e termina mediante tre o
quattro digitazioni sul tubercolo anteriore dell'apofisi tra­ La sua contrazione unilaterale determina una flessione del
sversa della terza, quarta, quinta e sesta vertebra cervicale; rachide ed una inclinazione dal lato della contrazione.
una porzione obliqua ascendente a che prende origine sul
corpo della seconda e terza vertebra dorsale, per terminare
con tre o quattro digitazioni sul tubercolo anteriore
del! 'apofisi trasversa della quarta, quinta, sesta e settima
vertebra cervicale;
infine, una porzione longitudinale l situata all'interno
delle due precedenti ed un po' al di fuori della linea
mediana che prende inserzione sui corpi vertebrali delle
prime tre dorsali e delle ultime sei cervicali.
Fig. 71

239
l m u sco l i p reve rtebra l i :
i l g ra n d e ed i l p i ccol o retto a nte r i o re d e l ca po,
i l retto l ate ra l e

Questi tre muscoli sono situati sulla parte superiore del
rachide cervicale (fig. 72). Ricoprono quasi completamente la
parte superiore dei tre fasci d, a e l del muscolo lungo del
collo.
I l m u scolo l u ngo della testa
Il muscolo lungo della testa lt è il più mediano dei tre: è a
contatto con il suo omologo opposto; si fissa sulla faccia
inferiore d eli' apofisi basilare anteriormente al forarne
occipitale, ricopre la parte superiore del muscolo lungo del
collo d e tennina, man mano, mediante tendini distinti sui
tubercoli anteriori della terza, quarta, quinta e sesta processo
trasverso cervicale.
È motore del rachide cervicale sottooccipitale e della parte
superiore del rachide cervicale inferiore.
La contrazione simultanea dei due muscoli lunghi della testa
determina la flessione della testa sul rachide cervicale e la
rettilininazione della lordosi della parte superiore del
rachide cervicale.
La contrazione unilaterale determina la flessione e
l'inclinazione del capo dal lato della sua contrazione.
La contrazione simultanea dei due muscoli omologhi
determina una flessione del capo sul rachide cervicale nella
sua parte alta livello dell'articolazione occipito-atlantoidea.
La sua contrazione unilaterale attua un triplice movimento
di flessione, di rotazione ed inclinazione dal lato della sua
contrazione. Questi movimenti si effettuano a livello
del l 'articolazione occipito-atlantoidea.
Il m u scolo retto laterale
I l muscolo retto laterale Rl è il più prossimale del muscoli
intertrasversari; si inserisce in alto sul processo giugulare
dell'occipitale ed in basso sul tubercolo anteriore del processo
trasverso dell ' atlante. Si trova al di fuori del retto anteriore e
ricopre l a faccia anteriore dell'articolazione atlanto­
occipitale.
La sua contrazione bilaterale determina una flessione del
capo sul rachide cervicale; la sua contrazione unilaterale,
una leggera inclinazione dal lato della contrazione; questi
due movimenti si effettuano nell'articolazione atlanto­
occipitale.

Il retto anteriore della testa

Il piccolo retto anteriore della testa Ra è posto in dietro ed in
fuori rispetto al precedente e si estende tra il processo basilare
del l ' occipitale e la faccia anteriore della massa laterale
dell'atlante, fino al tubercolo anteriore del suo processo
apofisi trasverso. La sua direzione è obliqua in basso e
leggermente in fuori.

240
Fig. 72

241
 l muscoli prevertebrali:
gli scaleni
l muscoli scaleni, in numero di tre (fig. 73) sono tesi sulla
faccia antero-laterale del rachide cervicale simili a delle vere
e proprie sartie muscolari. Uniscono i processi trasversi delle
vertebre cervicali alla prima ed alla seconda costa.
Lo scaleno anteriore
Il muscolo scaleno anteriore sa, di forma triangolare a vertice
inferiore, si fissa con quattro tendini sui tubercoli della terza,
quarta, quinta e sesta processii trasversi cervicale; le sue fibre
muscolari convergono in un unico tendine inserito sul
tubercolo di Lisfranc sulla faccia superiore dell'estremità
anteriore della prima costa. La direzione principale del corpo
muscolare dello scaleno anteriore è obliqua in basso, in avanti
ed in fuori.
Lo sca leno medio
Lo scaleno medio sm, situato indietro ed a contatto dello
scaleno anteriore, si fissa in alto mediante sei linguette
tendinee sulle apofisi trasverse delle sei ultime vertebre
cervicali, a livello del tubercolo anteriore e del bordo esterno
della doccia trasversa della seconda, terza, quarta, quinta e
sesta vertebra cervicale sulla trasversa della settima.
Il corpo muscolare appiattito dali ' avanti ali ' indietro,
triangolare a vertice inferiore, si dirige obliquamente in basso
ed in fuori, leggermente in avanti, per terminare sulla faccia
superiore della prima costa, immediatamente dietro il solco
impresso dal passaggio dell' arteria succlavia.
l
242
Lo sca leno posteriore
Lo scaleno posteriore (sp) è situato posteriormente ai due
precedenti; si inserisce in alto con tre linguette tendinee sui
tubercoli posteriori delle trasverse della quarta, quinta e sesta
cervicale. I l corpo muscolare, appiattito trasversalmente, è
posto al di fuori e posteriormente allo scaleno medio con il
quale più o meno si confonde. Si inserisce mediante un
tendine appiattito al bordo superiore ed alla faccia esterna
della seconda costa.
Fra lo scaleno anteriore e medio passano i rami di origine del
plesso brachiale e l ' arteria succlavia.
La contrazione simmetrica degli scaleni determina la
flessione del rachide cervicale sul rachide dorsale ed una
iperlordosi, se il rachide cervicale non è reso rigido dalla con­
trazione del muscolo lungo del collo. A l contrario, se il
rachide cervicale è irrigidito dal lungo del collo, la con­
trazione simmetrica degli scaleni determina soltanto la
flessione del rachide cervicale sul rachide dorsale.
La contrazione unilaterale degli scaleni ( vedi fig. 75, p.
245) determina l ' inclinazione e la rotazione del rachide dal
lato della contrazione.
Gli scaleni sono anche dei muscoli inspiratori accessori
quando, prendendo appoggio sulle loro inserzioni cervicali,
sollevano le prime due coste.
Fig. 73

243
l muscoli prevertebrali
nel loro insieme
In uno schema frontale del rachide cervicale ripreso da
Testut (fig. 74) è possibile ordinare i muscoli p revertebrali
in toto:
- il muscolo lungo del collo con il suo fascio longitudinale
lcm, i suoi fasci obliqui ascendenti Ici ed i suoi fasci
obliqui discendenti Ics;
- il muscolo lungo della testa lt;
- il retto anteriore della testa Ra;
- il retto laterale RI;
- i muscoli intervertebrali che si sviluppano in due piani: i
muscoli intertrasversari anteriori ita ed i muscoli intertra­
sversari posteriori itp.
L ' azione di questi muscoli intertrasversari determina
unicamente l 'inclinazione laterale del rachide dal lato della
loro contrazione (fig. 75); sono aiutati in questa azione dalla
contrazione unilaterale degli scaleni:
- Io scaleno anteriore sa che è disegnato per intero soltanto
a destra; sulla metà sinistra è lasciato soltanto il suo
tendine, i l che permette di far vedere lo scaleno medio sm;
- quanto allo scaleno posteriore sp deborda dallo scaleno
medio soltanto nella parte più distale per fissarsi sulla
seconda costa.
Rl
Ra

Ics

+---,.-- ita
--,--- itp

Fig. 75

Fig. 74

245
La flessione della testa e del collo
La flessione della testa sul rachide cervicale e di quest'ultimo
sul rachide dorsale dipende dai muscoli anteriori.
A livello del rachide cervicale superiore (fig. 76) i muscoli
retto anteriore e lungo della testa lt determinano una flessione
nell'articolazione atlanto-occipitale. Il muscolo lungo del
collo lc1 ed lc2 ed il muscolo lungo della testa flettono le
articolazioni sottostanti e, fattore assai importante, il lungo del
collo determina il raddrizzamento e l'irrigidimento del
rachide cervicale (fig. 77).
I muscoli anteriori del collo (fig. 78) posti a distanza dal
rachide cervicale, posseggono un notevole braccio di leva e,
di conseguenza sono dei potenti flessori del capo e del rachide
cervicale. Questi sono i muscoli sopra e sotto-ioidei:
- il milo-ioideo mh ed il corpo anteriore del digastrico
(qui non rappresentato) che uniscono la mandibola all'osso
ioide;
- i muscoli sotto-ioidei: tiro-ioideo, stemo-cleido-ioideo
sch, stemo-tiroideo (qui non rappresentato) e omo-ioideo
oh.
La contrazione simultanea di questi muscoli determina
l ' abbassamento della mandibola, ma, quando quest'ultima è
bloccata contro la mascella dalla contrazione simultanea dei
muscoli masticatori, cioè del muscolo massetere m e del
muscolo temporale t, la contrazione dei muscoli sotto e
sopra-ioidei determina la flessione del capo sul rachide
cervicale e la flessione di quest'ultimo sul rachide dorsale
simultaneamente ad un raddrizzamento del la lordosi
cervicale. Hanno quindi un ruolo essenziale nella statica del
rachide cervicale.
 lt

Fig. 76

Fig. 77
Fig. 78

247
l m u sco l i d e l l a n u ca
Prima di studiare la fisiologia dei muscoli della nuca è indi­
spensabile comprenderne la disposizione mediante una
sezione prospettica (fig. 79): si tratta di una visione postero­
destra della nuca i cui muscoli superficiali sono stati in parte
sezionati per lasciare vedere i diversi piani.
La regione nucale è formata da quattro piani muscolari
sovrapposti. Dal piano profondo al superficiale incontriamo:
- il piano profondo
- il piano dei complessi
- il piano dello splenio e dell'angolare,
- il piano superficiale
Il piano profondo
Il piano profondo, direttamente applicato sullo scheletro e
sulle articolazioni che comprende:
- i piccoli muscoli motori del rachide sotto-occipitale tesi fra
l ' occipite, l 'atlante e l ' epistrofeo (visibili sulle figure 80,
8 1 e 82, p. 25 1 ):
il grande retto posteriore della testa l ;
- il piccolo retto posteriore della testa 2 ;
- il grande obliquo 3 e d i l piccolo obliquo 4;
- la porzione cervicale dei trasversari spinosi 5;
- i muscoli interspinosi 6;
I l piano dei complessi
Il piano dei complessi, in parte sezionati, comprende due
muscoli:
- il muscolo semi-spinoso della testa 7 (in parte trasparente,
attraverso il quale si vedono l, 2, 3 e 4)
- il muscolo lunghissimo della testa 8.
Sullo stesso piano sono posti più in fuori: il muscolo trasverso
del collo, il muscolo lungo del dorso e la parte più prossimale
del muscolo sacro-lombare 1 1 .
I l piano dello splenio e del l'angolare
Anche lui in parte sezionato, comprende:
- lo splenio anch'esso diviso in due parti: lo splenio del
capo 9 e lo splenio del collo 10 di cui è stata rispettata una
digitazione che si inserisce sul tubercolo posteriore del
processo trasverso 10', mentre le altre due (non rap-
presentate) che si inseriscono sul tubercolo posteriore del
primo e secondo processo trasverso sono state sezionate.
- l ' angolare della scapola 1 2, o elevatore della scapola.
Questi muscoli sono strettamente modellati su quelli del piano
profondo, attorno ai quali essi si avvolgono come su di una
puleggia: la loro contrazione possiede dunque una
componente di rotazione importante;
Il piano su perficiale
Il piano superficiale comprende:
- essenzialmente il muscolo trapezio 15 che su questa figura
è stato quasi totalmente sezionato;
- il muscolo sterno-cleido-mastoideo che non fa parte della
regione nucale se non nella sua parte postero-superiore. È
stato raffigurato parzialmente sezionato per lasciare
apparire i suoi capi superficiali 14 ed il suo capo profondo
cleido-mastoideo 14'.
Nella parte più profonda della regione tra gli interstizi
muscolari, appaiono le inserzioni superiori degli scateni
medio e posteriore 13.
Complessivamente
Eccetto i muscoli del piano profondo, la maggior parte dei
muscoli nucali sono diretti obliquamente in basso, all 'interno
e posteriormente, modellati sul piano profondo; determinano
simultaneamente l ' estensione, la rotazione e l 'inclinazione
dal lato della loro contrazione, esattamente cioè le tre
componenti del movimento misto del rachide cervicale
inferiore attorno a degli assi obliqui visti precedentemente.
Lo strato superficiale, al contrario, è formato da muscoli con
direzione incrociata rispetto a quella del piano intermedio,
cioè obliqua in basso, in avanti ed in fuori, che agiscono que­
sta volta, non più direttamente sul rachide cervicale inferiore,
ma sul cranio e sul rachide sotto-occipitale a livello del
quale determinano, analogamente a quelli del piano sotto­
stante, l ' estensione e l 'inclinazione dal lato della loro con­
trazione ma, al contrario, una rotazione dal lato opposto.
Sono così nello stesso tempo antagonisti e sinergici dei
muscoli del piano profondo che completano funzionalmente.
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Fig. 79

249
l muscoli sotto-occipitali
La fisiologia dei piccoli muscoli sotto-occipitali è
abitualmente trascurata; questo deriva dal fatto che non è
intesa come il completamento della fisiologia dei muscoli del
rachide cervicale inferiore. In realtà, il ruolo di questi muscoli
«regolatori» è fondamentale nell 'atteggiamento del capo, per
accentuare o eliminare componenti di volta in volta desiderate
o no, partendo dal movimento univoco del rachide cervicale
inferiore.
Prima di analizzarne la fisiologia, è bene riprendere lo studio
della loro anatomia topografica, assimilando bene la loro
disposizione spaziale. B i sogna considerare quindi tre
posizioni:
- una vista posteriore (fig. 80),
- una vista esterna (fig. 8 1 ),
- una vista prospettiva postero-destra ed inferiore (fig. 82).
Si individuano così
il grande retto posteriore della testa l, muscolo
triangolare a base superiore, che si estende dal processo
spinoso dell' epistrofeo fino alla linea curva inferiore
dell ' occipitale. La sua direzione è obliqua in alto e
leggermente in fuori ed in dietro;
il muscolo piccolo retto posteriore della testa 2
anch' esso triangolare, appiattito, più corto e più profondo
del precedente, posto immediatamente al di fuori della
linea mediana, che si estende dal tubercolo posteriore
deli' atlante al suo arco posteriore, fino al terzo interno della
linea curva occipitale inferiore. La sua direzione è obliqua
in alto, leggermente in fuori, e più direttamente in dietro del
grande retto posteriore. Questo si spiega per il fatto che
l ' arco posteriore dell'atlante è più profondo del processo
spinoso dell'epistrofeo;
- il muscolo grande obliquo inferiore della testa 3
muscolo allungato, spesso fusiforme, posto al di sotto ed al
di fuori del grande retto, che va dal processo spinoso
dell'epistrofeo alla faccia inferiore ed al bordo posteriore
del processo traverso dell'atlante. La sua direzione è
obliqua in alto, in fuori ed in avanti. Si trova quindi su un
piano che incrocia quello dei muscoli precedenti,
particolarmente per quanto riguarda il piccolo retto
posteriore della testa;
- il muscolo piccolo obliquo superiore della testa 4
muscolo corto, appiattito, triangolare, posto dietro
l ' articolazione occipito-atlantoidea che si estende dal
processo trasverso dell'atlante al terzo esterno della linea
curva inferiore dell 'occipitale. La sua direzione è obliqua
in alto ed in dietro. È praticamente posto su un piano
sagittale poiché non si dirige in fuori. La sua direzione è
parallela a quella del muscolo piccolo retto posteriore e
perpendicolare a quella del muscolo grande obliquo;
- i muscoli interspinosi 5 sono posti da una parte e dall'al­
tra della linea mediana, tra i processi spinosi cervicali, al di
sotto dell'epistrofeo; il muscolo grande retto posteriore ed
il piccolo retto posteriore appaiono così come degli
equivalenti dei muscoli interspinosi.
2 \--H\-\t\W��\\� 2
4 �--J�.l..: . 4

Fig. 80

Fig. 8 1

Fig. 82

251
Azione dei muscoli sotto-occipitali:
inclinazione ed estensione
Il muscolo obliquo inferiore della testa del capo, per la sua
disposizione, gioca un ruolo importante nella statica e nella
dinamica dell'articolazione atlanto-epistrofica. Una vista di
profilo (fig. 83) mostra infatti che trascinando indietro le
apofisi trasverse dell'atlante, si determina, quando i due
grandi obliqui si contraggono simmetricamente, uno spo­
stamento indietro ed una estensione del l 'atlante sull'epi­
strofeo, estensione che si può misurare su delle radiografie
prese in laterale, con l ' angolo a a livello delle masse laterali
dell'atlante, o con l ' angolo a' livello del suo arco posteriore.
Una vista dall'alto (fig. 84) evidenzia bene lo spostamento in
dietro r determinato dalla contrazione simmetrica dei due
muscoli obliqui che, come la corda di un arco, spingono
l ' epistrofeo in avanti e, per reazione, l ' atlante indietro. Così si
trova deteso il legamento trasverso, che assicura la
contenzione passiva dell'apofisi odontoide impedendole di
lussarsi posteriormente.
La rottura del legamento traverso (fig. 85) può essere solo
traumatica (freccia nera), perché normalmente i due muscoli
obliqui inferiori del capo agiscono simultaneamente e hanno
un ruolo essenziale nella corretta dinamica dell ' articolazione
atlanto-odontoidea. Possiamo osservare le conseguenze cata­
strofiche di una tale instabilità atlanto-epistrofica sovrap­
ponendo su una vista superiore (fig. 86) il canale vertebrale
dell'atlante e del epistrofeo più chiaro: per mezzo di un
meccanismo di taglio-sigaro o di ghigliottina, il bulbo si
ritrova compresso, se non sezionato. La zona grigia rap­
presenta il canale vertebrale rimpicciolito, in cui si trova com­
presso il bulbo.
La contrazione unilaterale dei quattro muscoli posteriori
sotto-occipitali (fig. 87: vista posteriore) determina
l ' inclinazione del capo dal lato della loro contrazione,
mobi lizzando l ' articolazione atlanto-occipitale. Questo
angolo di inclinazione i può essere misurato mediante
l ' angolo compreso fra la linea orizzontale dei processi tra­
sversi dell'atlante e la linea obliqua tangente i processi
mastoidei.
Il più efficace di questi muscoli inclinatori è certamente il
muscolo obliquo superiore della testa 4 la cui contrazione
determina l 'allungamento e del suo omologo controlaterale. Il
muscolo obliquo prende appoggio sul processo trasverso
del l ' atlante, stabilizzato dalla contrazione del muscolo
obliquo inferiore della testa 3; il muscolo grande retto l è
meno efficace del muscolo obliquo superiore ed anche il
piccolo retto 2 è poco efficace, perché è troppo vicino alla
linea mediana.
La contrazione simultanea e bilaterale dei muscoli
posteriori sotto-occipitali (fig. 88. vista laterale) determina
l ' estensione della testa sul rachide cervicale superiore: questa
estensione si effettua a livello dell 'articolazione atlanto­
occipitale grazie alla contrazione del muscolo piccolo retto
posteriore 2 e del muscolo obliquo superiore 4 ed a livello
dell'articolazione atlanto-epistrofica, grazie alla contrazione
del muscolo grande retto posteriore l e del grande muscolo
obliquo inferiore della testa 3 (fig. 87).
 Fig. 83
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i
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l
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Fig. 87

253
Azi one rotatoria
dei m uscoli sotto-occi p itali
Oltre alla loro azione di estensione e di inclinazione, i muscoli
sotto-occipitali sono tutti dotati di una azione rotatoria della
testa.
Consideriamo prima di tutto il livello più alto del tratto sotto­
occipitale cioè l ' articolazione atlanto-occipitale. In una
vista dal basso (fig. 89) appare chiaramente che il muscolo
obliquo superiore della testa 4 determina con la sua con­
trazione una rotazione della testa di circa 1 0° dal lato opposto
alla sua contrazione; nell'esempio qui rappresentato la con­
trazione del muscolo obliquo superiore della testa di sinistra
determina la rotazione della testa verso destra. Si vede allora
tendersi passivamente il muscolo obliquo superiore di destra
4' ed il muscolo piccolo retto posteriore 2. Questi ultimi due
muscoli assicurano il ritorno del capo in posizione neutra.
Prendiamo ora in considerazione il livello sottostante, quello
de l i ' articolazione atlanto-epistrofica. In una vista dal basso
(fig. 90) l'epistrofeo appare rosso sull'atlante tratteggiato. S i
constata che la contrazione dei muscoli grande retto
posteriore l e obliquo inferiore della testa 3 determina la
rotazione della testa di circa 1 2° dal lato della loro con­
trazione. Nell'esempio qui riportato, la contrazione del
muscolo grande retto di destra l determina una rotazione della
testa verso destra, a livello d eli 'articolazione atlanto­
occipitale e della atlanto-epistrofica. Contemporaneamente il
grande retto di sinistra si allunga di una lunghezza a, cosicché
questo muscolo servirà di richiamo per riportare la testa in
posizione neutra; la contrazione del muscolo obliquo
inferiore di destra 3 determina la rotazione del capo a destra
ne li' articolazione atlanto-epistrofica.
In una vista prospettica superiore destra (fig. 91) appare
chiaro come la contrazione del grande retto di destra, teso
diagonalmente fra il processo spinoso dell'epistrofeo e il
processo trasverso destro dell'atlante, faccia ruotare que­
st'ultimo verso destra, allungando nel frattempo il muscolo
grande retto sinistro (fig. 90) di una lunghezza b: è il muscolo
di richiamo.
Si vede il piano sagittale di simmetria S dell'atlante ruotare di
1 2° in rapporto al piano sagittale dell'epistrofeo A sotto
l ' azione del muscolo grande obliquo della testa.
Queste precisioni su tutte le azioni dei muscoli sotto­
occipitali, permettono di comprendere per meglio il loro ruolo
ne I l ' eliminazione delle componenti non desiderate di
inclinazione o di rotazione durante movimenti puri del capo,
come viene dimostrato con il modello meccanico.
Fig. 89

Fig. 90

Fig. 9 1

255
l m u sco l i d e l l a n u ca :
i l p ri m o ed i l q u a rto p i a no
Il piano profondo dei muscol i della nuca
È costituito:
- a livello del rachide cervicale superiore dai muscoli sotto­
occipitali precedentemente descritti,
- a livello del rachide cervicale inferiore dai muscoli
traverso-spinosi.
Disposti simmetricamente contro il piano osseo, nella doccia
formata dei processi spinosi, le lamine e i processi trasversi,
dall'epistrofeo al sacro, sono formati da l inguette muscolari
addossate le une alle altre come le tegole di un tetto.
La disposizione delle lamelle muscolari (fig. 92):
- nella descrizione classica di Trolard (lato sinistro T), le
fibre muscolari che prendono origine dai processi spinosi e
dalle lamine delle quattro vertebre sovrastanti, convergono
sul processo trasverso della quinta vertebra.
- in una descrizione più recente di Winckler (lato destro W),
i fasci muscolari hanno una disposizione inversa.
Queste due concezioni sono due modi diversi di descrivere
una stessa realtà, secondo che si parta dal i ' inserzione
superiore o da quella inferiore. Comunque poiché la direzione
delle fibre muscolari è sempre obliqua in basso, in fuori e
leggermente in avanti, la contrazione del traverso-spinoso
determina:
- quando è bilaterale e simmetrica, una estensione del
rachide cervicale e una iperlordosi. È, cioè, un muscolo
erettore del rachide cervicale;
- quando è asimmetrica o unilaterale, l ' estensione,
l ' inclinazione dal lato della sua contrazione e la rotazione
del rachide dal lato opposto. Questa azione è dunque
simile, sul rachide, a quella del muscolo steno-cleido­
mastoideo sulla testa. Pertanto il traverso-spinoso è
sinergico dello steno-cleido-mastoideo ma mentre i l
traverso-spinoso agisce i n modo segmentario, su ciascuno
dei metameri del rachide cervicale, lo steno-cleido­
mastoideo, le cui fibre hanno una direzione generale simile
a quelle del muscolo traverso spinoso, agisce su tutto il
rachide cervicale alle cui estremità si inserisce mediante
due importanti bracci di leva.
Il piano s u pe rficiale dei m uscol i della nuca
I l piano superficiale (fig. 93) è formato dal muscolo
trapezio 2 le cui fibre, disposte a ventaglio, partono da una
linea continua che occupa da una parte il terzo interno della
linea curva superiore occipitale, dall 'altra i processi spinosi
fmo alla decima dorsale ed il legamento cervicale posteriore.
Partendo da questa linea d' inserzione continua, le fibre più
alte discendono obliquamente il basso, in fuori ed in avanti, e
si fissano sul terzo esterno della clavicola, sull 'acromion e
sulla spina della scapola. Il contorno della parte inferiore del
collo è così formato da una spirale rappresentata dalla
direzione delle fibre del muscolo trapezio. Il trapezio ha un
ruolo importante nella motilità del cingolo scapolare (vedi
volume I), ma quando prende punto di appoggio fisso sul
cingolo scapolare, agisce potentemente sul rachide cervicale
e sulla testa:
- la contrazione bilaterale e simmetrica dei trapezi
determina l 'estensione del rachide cervicale e del capo con
una esagerazione della lordosi cervicale; quando questa
estensione è contrastata da quella degli antagonisti anteriori
del rachide cervicale, il trapezio ha un importante ruolo di
tensore e stabilizza tutto il rachide cervicale
- la contrazione unilaterale o asimmetrica del trapezio
(fig. 94: vista dorsale del trapezio di sinistra) con con­
trazione del trapezio sinistro, determina una estensione del
capo e del rachide cervicale con iperlordosi, una
inclinazione dal Iato della contrazione e una rotazione
del capo dal lato opposto. I l trapezio è dunque sinergico
del muscolo steno-cleido-mastoideo omolaterale.
Nella parte supero-esterna della nuca (fig. 93 : lato sinstro)
compare l ' estremità superiore del muscolo steno-cleido­
mastoideo. Il contorno esterno della parte superiore della nuca
è così formato dalla curva spirale sviluppata dalle diverse
direzioni successive delle fibre del muscolo steno-cleido­
mastoideo l, torto sul suo asse.
Fig. 92

Fig. 93

Fig. 94

257
 l muscoli della nuca:
il secondo piano
I l secondo piano muscolare, applicato direttamente sul piano
più profondo (fig. 95) è formato da due muscoli complessi e
dal muscolo lunghissimo dorsale, i l lunghissimo del collo e la
porzione superiore della massa del sacro-lombare.
Il muscolo semispinale della testa (o grande complesso) 7
situato immediatamente al di fuori della linea mediana, forma
una banda muscolare verticale interrotta da una intersezione
aponevrotica che lo ha fatto anche chiamare «digastrico della
nuca». Il semispinale della testa si fissa in basso sui processi
trasversi delle prime sei vertebre toraciche, sulla base dei
processi trasversi delle ultime quattro cervicali sui processi
spinosi della settima cervicale e della prima dorsale.
Il ventre muscolare, spesso e arrotondato, ricopre il muscolo
trasverso e finisce per riempire la doccia paravertebrale,
separato dal suo omologo dal legamento nucale. È sulla
convessità del muscolo semispinale della testa che si vanno
modellare i due muscoli spleni 9 e 10 (fig. 96). Il semispinale
della testa termina sulla squama dell'occipitale al di fuori
della cresta occipitale esterna fra le due linee curve.
La contrazione simmetrica e bilaterale di questo muscolo
determina l'estensione della testa e del rachide cervicale con
iperlordosi;
la sua contrazione asimmetrica o unilaterale determina una
estensione del capo associata ad una leggera inclinazione dal
lato della sua contrazione.
Il muscolo lunghissimo della testa (o piccolo complesso) 8
posto più in fuori del precedente, lungo e sottile, si dirige in
alto e leggermente in fuori, fissandosi in basso sulla base dei
processi delle ultime quattro vertebre cervicali e della prima
vertebra dorsale, ed in alto alla sommità ed al bordo posteriore
del processo mastoideo. Il suo corpo muscolare è torto su se
stesso poiché le sue fibre più profonde terminano più
internamente ed in alto, mentre le più alte all ' origine
cervicale, sono più esterne sulla mastoide.
La sua contrazione bilaterale e simmetrica, determina
l ' estensione del capo; se l ' estensione è contrastata
dall'azione degli antagonisti anteriori, il muscolo lunghissimo
della testa stabilizza lateralmente quest'ultimo, come se fosse
un tensore invertito.
l
258
La sua contrazione asimmetrica ed unilaterale determina
l 'estensione associata ali 'inclinazione dallo stesso lato, più
accentuata di quanto non faccia il semispinale del collo, con
in più una rotazione omologa.
Il muscolo lunghissimo del collo (o trasversario del collo) 1 1
lungo e sottile, posto al di fuori del lunghissimo della testa, si
inserisce in alto alla sommità degli ultimi cinque processi tra­
sversi cervicali ed in basso alla sommità dei processi trasversi
delle prime cinque vertebre dorsali. Le fibre più interne sono
le più corte e vanno da C7 a D5. Le esterne sono le più lunghe
e uniscono C3 a Ds.
La contrazione simmetrica dei due muscoli trasversari del
torace produce l 'estensione del rachide cervicale inferiore.
Quando questa estensione è contrastata dall ' azione degli
antagonisti, i muscoli trasversari assumono la funzione di
tensori.
La contrazione unilaterale o asimmetrica di un muscolo tra­
sversario, determina l ' estensione ed una inclinazione
omolaterale.
Il muscolo lunghissimo toracico fa parte dei muscoli della
nuca mediante le sue inserzioni più alte sugli ultimi processi
trasversi cervicali. È d'altronde più o meno confuso con la
porzione cervicale del muscolo sacro lombare 1 1 ' che,
prendendo origine sul bordo superiore delle prime sei coste,
termina con il muscolo lunghissimo del collo sul tubercolo
posteriore degli ultimi cinque processi trasversi. La sua azione
è identica a quella del muscolo trasverso; inoltre, la porzione
cervicale del sacro-lombare assume la funzione di tensore
muscolare del rachide cervicale inferiore e di elevatore delle
prime sei coste (vedi pagina 1 62).
Fig. 95

259
l muscoli della nuca:
il terzo piano
A l di sotto del trapezio si trova il terzo piano muscolare (fig.
96) formato dallo splenio e dal l'elevatore della scapola.
Il muscolo splenio 9 e 10 discende in basso fino alla regione
dorsale. Si inserisce sui processi spinosi delle ultime sei
cervicali, il legamento cervicale posteriore, i primi quattro
processi spinosi dorsali ed il legamento inter-spinoso; le sue
fibre si portano obliquamente in alto, in fuori ed in avanti, si
avvolgono sui muscoli del piano profondo e terminano in due
gruppi ben distinti:
- una porzione cefalica che forma lo splenio della testa 9
che si inserisce sul l ' occipitale al di sotto del muscolo
steno-cleido-mastoideo sulla metà esterna della linea curva
occipitale posteriore e sul processo mastoideo. Ricopre non
completamente i due muscoli complessi che appaiono nel
triangolo formato dal bordo interno dei due spleni;
- una porzione cervicale che forma lo splenio del collo l O
che è stato raffigurato nella parte sinistra con i suoi rapporti
con lo splenio e nella parte destra da solo per mostrare
come si avvolga su se stesso e per mostrare le linguette
terminali sui percorsi trasversi dell'atlante, dell ' epistrofeo
e della terza cervicale.
La contrazione bilaterale e simmetrica dello splenio
provoca un'estensione del capo e del rachide con iperlordosi.
La contrazione asimmetrica o unilaterale dello splenio,
determina una estensione, un inclinazione ed una rotazione
dal lato della sua contrazione, nel senso dunque del
movimento univoco del rachide cervicale inferiore.
Il muscolo elevatore della scapola (angolare della scapola)
12 situato al di fuori dello splenio del collo, possiede insieme
a questo delle inserzioni superiori comuni sui processi tra­
sversi delle quattro prime vertebre cervicali. Il suo ventre
muscolare appiattito ha una rotazione nella stessa direzione
dello splenio, ma subito se ne allontana per dirigersi
obliquamente in basso e leggermente in fuori e fissarsi sulla
scapola. Quando prende appoggio sul rachide cervicale,
l ' angolare della scapola determina un sollevamento della
scapola (vedi volume 1 ). A l contrario, quando la scapola è
fissa, diventa motore del rachide cervicale.
La sua contrazione bilaterale e simmetrica determina una
estensione del rachide cervicale con iperlordosi. Quando
questa estensione è impedita dagli antagonisti, diventa un
tensore che stabilizza il rachide cervicale lateralmente.
La sua contrazione unilaterale o asimmetrica determina,
come lo splenio del collo, un'estensione con rotazione ed
inclinazione dal lato della sua contrazione, nel senso dunque
del movimento univoco del rachide cervicale inferiore.
Fig. 96

261
L'estensione del rachide cervicale
per l'azione dei muscoli nucali
l muscoli nucali sono tutti estensori del rachide cervicale e
del capo, ma secondo la loro disposizione si possono
distinguere in tre gruppi.
Un primo gruppo (fig. 97) comprende tutti i muscoli che si
inseriscono sul rachide cervicale a livello dei processi tra­
sversi e che si dirigono obliquamente in basso ed in dietro
verso la regione dorsale; questi sono:
- il muscolo splenio del collo l ;
- i l muscolo lunghissimo del collo e l a parte cervicale del
sacro-lombare 2;
- il muscolo elevatore della scapola 3.
Questi muscoli sono estensori del rachide cervicale di cui
aumentano la lordosi; la loro contrazione unilaterale
determina inoltre l 'inclinazione e la rotazione dal lato della
loro contrazione; sono i muscoli motori del movimento
univoco del rachide cervicale inferiore.
Un secondo gruppo (fig. 98) formato da muscoli a direzione
obliqua in basso ed in avanti:
- da una parte, il traverso-spinoso 4, muscolo proprio del
rachide cervicale inferiore;
dal l'altra, i muscoli che uniscono l ' occipite al rachide
cervicale inferiore: il semispinoso della testa 6 ed il lun­
ghissimo della testa 7; lo splenio della testa che non è
stato raffigurato in questo schema fa parte di questo
gruppo;
infine, i muscoli sotto-occipitali non raffigurati nello
schema (vedi le pagine 250 -254).
Tutti questi muscoli sono estensori del rachide cervicale di cui
aumentano la lordosi ed estensori della testa sul rachide
cervicale per le loro inserzioni dirette su li' occipitale.
Un terzo gruppo, infine, formato da muscoli passanti com­
pletamente a ponte al di sopra del rachide cervicale sul quale
non prendono inserzione. Uniscono così direttamente
l'occipitale e il processo mastoideo al cingolo scapolare.
Sono:
- da una parte il trapezio (8, fig. 79 e 9, fig. 93);
- dall'altra il muscolo steno-cleido-mastoideo (fig. 99),
sistema diagonale che incrocia la direzione del rachide
cervicale e la cui contrazione bilaterale e simmetrica, porta
a tre conseguenze: l ' estensione della testa sul rachide
cervicale 10, la flessione del rachide cervicale sul rachide
dorsale 9 e l ' estensione del rachide cervicale su se stesso
con iperlordosi 1 1 .
La statica del rachide cervicale sul piano sagittale (fig.
1 00) dipende dunque da un equilibrio dinamico permanente
fra:
- da una parte l ' azione di estensione dei muscoli nucali: il
musculo splenio S lunghissimo del collo, sacrolombare e
lungo dorsale Ld e trapezio T. Tutti questi muscoli
formano delle corde parziali o totali nella concavità della
lordosi cervicale;
- dall'altra, i muscoli anteriori ed antero-esterni;
- il lungo del collo Le, che è flessore e correttore della
lordosi cervicale;
- i muscoli scaleni Se che sono flessori del rachide cervicale
sul rachide dorsale, ma che hanno tendenza a causare una
iperlordosi cervicale se la loro azione non è bilanciata dal
lungo del collo e dai muscoli sovra e sotto-ioidei (vedi fig.
78, p. 247).
La contrazione simultanea di tutti questi gruppi muscolari
determina un irrigidimento del rachide cervicale nella sua
posizione intermedia. Questi muscoli si comportano così
come dei tensori posti sul piano sagittale e sui piani obliqui;
hanno un ruolo essenziale nell'equilibrio della testa e nel
permettere di portare pesi sulla testa stessa, che per certi
popoli è un mezzo abituale di portare pesi liberando le mani.
Questa tradizione ha sicuramente un effetto di rinforzo per la
struttura del rachide cervicale e la potenza di tutti i muscoli
nucali.
Fig. 97 Fig. 98

Jti!"'F

Fig. 99 Fig. 100

263
S i n e rg i a-a ntagon ismo
d e i m u sco l i pa rave rte b ra l i e
d e l lo ste rno-cl e i d o-masto i d eo
La figura 99 (vedi p. 263) illustra perfettamente i l risultato
della contrazione simmetrica, ma isolata degli stemo-cleido­
mastoidei SCM: non possono, quando si contraggono
isolatamente, agire efficacemente nel mantenere l ' equilibrio
del capo e la statica del rachide cervicale. Per far questo hanno
bisogno dell'aiuto dei muscoli antagonisti e sinergici che per
prima cosa raddrizzano la lordosi cervicale (fig. 1 01), cioè:
essenzialmente il lungo del collo Le, situato
immediatamente al davanti dei corpi vertebrali; raddrizza
l'arco formato dalla lordosi cervicale grazie alla posizione
sulla convessità di questo arco;
- i muscoli flessori della testa sul rachide cervicale (fig. 1 02)
posti a livello del sotto-occipitale : i muscoli lungo della
testa, retto anteriore della testa e il muscolo retto
laterale;
- inoltre, i muscoli sovra e sotto-ioidei agiscono a distanza
su di un gran braccio di leva anteriormente al rachide
cervicale, a condizione che la mandibola sia bloccata sulla
mascella dalla contrazione dei muscoli masticatori.
A partire dal momento in cui il rachide cervicale è irrigidito,
la lordosi appianata (fig. l 03) e l 'estensione della testa sul
rachide cervicale impedita dai muscoli sotto-occipitali
anteriori e dai sovra e sotto-ioidei, la contrazione simultanea
dei due muscoli steno-cleido-mastoidei (fig. 1 04) determina la
flessione del rachide cervicale sul rachide dorsale. Esistono
dunque dei veri rapporti di sinergismo-antagonismo fra i
muscoli steno-cleido-mastoidei e i muscoli paravertebrali,
situati a contatto del rachide oppure a distanza più in avanti.
Quando si porta i pesi sulla testa, tutti questi muscoli vengono
contratti simultaneamente, in stato di equilibrio dinamico
permanente che trasforma l 'insieme testa e collo in un blocco
rigido, ma flessibile, alla cima dell'impalcatura rachidea. È il
trionfo della bipedi a . !
. .
Quest'esercizio è consigliato per le donne che vogliono
acquisire un portamento da regina.
Fig. 1 0 1 Fig. 1 03

Fig. 1 0 2 Fig. 1 04

265
L'am piezza totale dei movimenti
del rachide cervicale
Come si possono misurare praticamente le ampiezze dei
movimenti del rachide cervicale? Per la flesso-estensione e
l 'inclinazione, una misurazione precisa si può basare su delle
radiografie in proiezione laterale ed in antero-posteriore, la
rotazione è, invece, molto più difficile da quantificare:
occorre ricorrere alla T.A.C. o alla R.M.
Si possono anche usare dei punti di repere clinici esterni come
riferimento; per la flesso-estensione (fig. 1 05) il piano di
riferimento è quello masticatorio che in posizione neutra è
orizzontale. È possibile materializzarlo facendo stringere tra
le mascelle un foglio di cartone, il quale rappresenta questo
piano. L 'estensione E sarà quindi l 'angolo aperto in alto,
formato dal piano masticatorio e l 'orizzontale. La flessione F
sarà l'angolo aperto in basso, tra il piano masticatorio e
l 'orizzontale. L ' ampiezza di questi movimenti è già stata
precedentemente definita, ma è molto variabile a seconda dei
soggetti.
La misura della rotazione della testa e del collo (fig. 1 06)
può essere fatta su un soggetto seduto su una sedia
immobilizzando il cingolo scapolare. Si prenderà come punto
di riferimento la linea delle spalle e la rotazione è data
dall'angolo R formato da questa linea di riferimento ed il
piano frontale passante per gli orecchi, oppure dall'angolo R'
formato dal piano sagittale della testa col piano sagittale del
corpo. Una misurazione più precisa può essere effettuata su
un soggetto disteso sul dorso posto su un piano rigido
orizzontale, mediante un goniometro a bolla' fissato sulla
fronte in un piano trasversale.
l. il goniometro a bolla è poco utilizzato in fisiologia articolare, tuttavi a indica l ' angolo in rapporto alla verticale, il che può essere molto utile. Il goniometro
a bolla è invece sul cruscotto degli aerei (di turismo, ecc.): indica l ' inclinazione laterale dell'aereo. Nel linguaggio metaforico, "incastrare la bolla" significa
riposare in posizione sdraiata . . . . . .
Per misurare l 'inclinazione I (fig. l 07) si terrà conto
dell'angolo formato dalle due linee rappresentate da una parte
dalla linea tangente le clavicole e dall'altra dalla linea
passante per gli occhi.
Una misurazione più precisa della flesso-estensione e dell'in­
c linazione può essere effettuata mediante un goniometro a
bolla, che si fisserà sul cranio nel piano sagittale, per misurare
la flesso-estensione, o nel piano frontale, per misurare
l ' inclinazione.
Esiste un altro movimento poco usato nei nostri paesi, ma
frequente per le ballerine balinesi (fig. 1 08): il movimento di
traslazione laterale della testa T, senza nessuna inclinazione.
Alcune delle nostre conoscenze femminili possono realizzarlo
per gioco di società. Attenzione !questo movimento viene
considerato valido solo se la linea degli occhi rimane parallela
a se stessa . . . bisogna aver assimilato bene quello che è stato
spiegato all'inizio del capitolo sui movimenti compensatori
delle articolazioni sotto-occipitali. Il segreto sta nel realizzare
delle contro-contro-compensazioni. Quindi, partendo dalla
posizione univoca del rachide cervicale inferiore di
inclinazione destra, rotazione-estensione, bisogna effettuare a
livello del complesso sotto-occipitale una contro-rotazione
sinistra, flessione (leggera) e soprattutto contro-inclinazione
sinistra per portare il meridiano del naso alla verticale. È
iniziato il concorso . . . .
NB: è molto facile effettuare questo movimento, detto della
Balinese, sul modello meccanico del rachide cervicale da
costruire (vedi. p. 324).
 Fig. 1 05 Fig. 1 06

Fig. 1 07 Fig. 1 08

267
Rapporti dell'asse nervoso con
il rachide cervicale
Il sistema cerebro-spinale è contenuto all 'interno della scatola
cranica e del canale rachideo. A livello del rachide cervicale,
il canale rachideo protegge il bulbo che esce dal cranio
attraverso il forarne occipitale ed il midollo cervicale, da cui
originano le radici del plesso cervicale e del plesso brachiale.
Il bulbo ed il midollo cervicale quindi contraggono stretti
rapporti con gli elementi molto mobili del rachide cervicale,
soprattutto a livello del rachide sotto-occipitale in una zona di
transizione meccanica assai particolare (fig. 1 09: vista in
prospettiva anteriore destra). Infatti, dopo la sua fuoriuscita
dal forarne occipitale, il bulbo S, che si continua nel midollo
M, si porta indietro e fra i due condili occipitali C, che
formano a questo livello i due punti di appoggio del cranio
sulla colonna cervicale. Ma tra i condili occipitali e la terza
vertebra cervicale, l 'epistrofeo e l ' atlante ripartiscono su tre
colonne il peso della testa, che prima gravava soltanto su due
colonne C e C'. Queste tre colonne che proseguono in tutto i l
rachide sono:
- la colonna principale dei corpi vertebrali l posta al
davanti del midollo;
- le due colonne più piccole laterali rappresentate dai
processi articolari 2 e 3 posti da una parte e dal l 'altra del
midollo.
La divisione delle linee di forza si attua così a livello dell'epi­
strofeo che rappresenta un vero e proprio mezzo di
ripartizione del carico tra il cranio e l'atlante da una parte ed
il resto della colonna cervicale dall 'altra. In effetti su una
vista di profilo (fig. 1 10) il carico sopportato da ciascuno dei
condili dell'occipitale C si divide a sua volta in due:
- da una parte, in avanti ed all'interno, le sollecitazioni di
tipo statico principali si portano verso i corpi vertebrali
CV mediante il corpo dell'epistrofeo;
- dali ' altra, le sollecitazioni di tipo dinamico verso la
colonna dei processi articolari A, posteriormente e d al di
fuori, attraverso il peduncolo vertebrale dell ' epistrofeo e i l
processo articolare inferiore posta sotto l'arco posteriore
deli' epistrofeo.
Questa regione sotto-occipitale rappresenta quindi il perno, il
punto più mobile del rachide cervicale ed il distretto più
sollecitato meccanicamente. Da ciò si capisce l 'importanza
degli elementi di contenzione legamentosa e di quelli ossei di
cui il più importante è il processo odontoideo; una frattura
della base del dente rende completamente instabile l 'atlante
sull'epistrofeo, che può anche basculare posteriormente sia,
molto più gravemente, in avanti, vera e propria lussazione
anteriore dell'atlante sull ' epistrofeo con compressione del
bulbo e morte immediata.
Altro elemento molto importante di stabilità dell'atlante
sull 'epistrofeo è il legamento trasverso la cui rottura
permette la lussazione anteriore deli' atlante suli' epistrofeo,
mentre il dente resta in sede e va a comprimere assai
gravemente il bulbo (vedi fig. 84, 85 e 86, p. 253 ), ledendo lo.
Anche qui la morte immediata è la regola. Tuttavia le rotture
del legamento trasverso sono più rare delle fratture del dente.
Nel piano inferiore del rachide cervicale, il punto più
sollecitato è posto fra C5 e C6. È a questo livello che si
possono osservare con la maggiore frequenza le lussazioni
anteriori di C5 e C6 con uncinamento dei processi articolari
inferiori di C5 sui processi articolari superiori di C6 (fig.
1 1 1). In questa posizione il midollo si trova compresso fra
l ' arco posteriore di C 1 e l ' angolo postero-superiore del corpo
di C6. A seconda del livello, la compressione midollare
determina una paraplegia o una tetraplegia che può essere
rapidamente mortale.
È evidente che tutte queste lesioni, che creano una grave
instabilità del rachide, possono essere aggravate da manovre
incongrue al momento del primo soccorso dei feriti; in
particolare si comprenderà che ogni movimento di flessione
del rachide cervicale e di flessione della testa sul rachide
cervicale possa aggravare la compressione del bulbo o del
midollo. Quindi, per esempio, al momento del soccorso di un
ferito della strada, uno dei soccorritori deve avere il compito
unico ed essenziale di trazionare la testa secondo l'asse del
rachide e di porlo in leggera estensione, ciò per evitare gli
spostamenti di una eventuale frattura sia a livello sotto­
occipitale sia al di sotto.
 Fig . 1 1 0

Fig. 1 09

Fig . 1 1 1

269
Rapporti delle radici cervicali
con il rachide
Abbiamo già visto i rapporti molto importanti del rachide con
il bulbo ed il midollo, adesso ci interessiamo ai rapporti con le
radici nervose.
A livello di ogni segmento del rachide cervicale le radici dei
nervi cervicali escono attraverso i forami di coniugazione.
Queste radici possono essere interessate da processi
patologici (fig. 1 12): le ernie discali sono rare a livello del
rachide cervicale, la loro protrusione postero-laterale (freccia
l ) è impedita dalla presenza di processi unciformi tanto che,
quando si verificano sono molto più mediane (freccia 2) di
quanto non accada a livello lombare; provocano quindi spesso
la compressione del midollo.
Bisogna notare all'interno del processo trasverso, l 'arteria
vertebrale nel suo canale.
Tuttavia la causa di compressione più frequente a livello del
rachide cervicale è data dali ' artrosi delle articolazioni unco­
vertebrali (freccia 3).
Una vista in proiezione laterale (fig. 1 1 3) mostra in effetti
gli stretti rapporti delle radici cervicali che fuoriescono dai
forami di coniugazione con le articolazioni zigapofisare
posteriormente e le articolazioni unco-vertebrali anterior­
mente (parte superiore della figura). Quando si instaura la
cervicoartrosi (parte inferiore della figura) si vedono apparire
non soltanto i becchi osteofitici nella parte anteriore dei piatti
vertebrali l , ma, soprattutto nelle proiezioni radiografiche
oblique di tre quarti, delle proliferazioni osteofitiche che
prendono origine dalle articolazioni unco-vertebrali 2 e che
vanno a fare salienza sull'area del forarne di coniugazione.
Così pure gli osteofiti possono partire posteriormente dalle
articolazioni zigapofisarie 3 e la radice cervicale può così
trovarsi compressa tra osteofiti anteriori a partenza unco­
vertebrale ed osteofiti posteriori a partenza articolare. Si può
così spiegare la sintomatologia radicolare delle cervicoar­
trosi.
 Fig. 112

Fig. 1 1 3

271
L'arteria vertebrale
ed i vasi del collo
Per i suoi rapporti stretti con il rachide cervicale, ci sembra
importante precisare le relazioni che dell'arteria vertebrale
con il rachide, e, in generale, le sue relazioni con i vasi del
collo, che alimentano il cervello e la faccia.
l vasi della testa e del collo traggono la loro origine (fig. 1 14,
vista di profilo) sull' arco aortico:
- dal lato destro, direttamente dal tronco brachiocefalico l ,
che s i divide in arterie succlavia destra 2, e carotide
primitiva destra 3.
- dal lato sinistro, separatamente, dal l ' arteria carotide
primitivo sinistra, seguito dall'arteria succlavia sinistra.
È dali' arteria succlavia che si distacca l 'arteria vertebrale 4',
che si dirige, nel cavo sopraclaveare, verso il forarne tra­
sversario della sesta vertebra cervicale. Decorre poi dal basso
all 'alto 4 nel canale formato dalla successione dei forami dei
processi traversi cervicali, fino all 'atlante (fig. 1 1 5, vista
postero-destra). Giunta a livello dell'atlante (fig. 1 16),
sopra al suo processo traverso, cambia completamente
direzione e descrive un arco, che contorna dall'indietro la
massa laterale deli ' atlante, dove scava una doccia profonda.
Penetra così nel canale vertebrale, a contatto della faccia
esterna del tronco cerebrale e del bulbo rachideo, e si dirige
verso l'alto, in avanti e in dentro, forma riunendosi con la sua
simmetrica controlaterale il tronco basilare, arteria
importante che, alla faccia anteriore del tronco cerebrale,
penetra dal forarne occipitale nella fossa posteriore del cranio.
Lungo questo tragitto, l 'arteria vertebrale viene esposta ai
trauma:
- prima nel canale trasversario, dove deve scorrere
liberamente per poter adattarsi alle variazioni di curva e di
direzione del rachide cervicale. Ogni disgiunzione di verte­
bra in rapporto a quelle vicine può danneggiarla.
l . Guillaume d'Ockham: frate francescano, teologo scolastico, filosofo e logico inglese, chiamato "il dottore invincibile". Nato a Ockham, Surrey, verso 1 290,
scomunicato nel 1 3 3 0 e morto di peste a Monaco nel 1 349.
Ha enunciato il principio di parsimonia, o principio di economia universale: "la verità di una teoria va fondata sul minimo dei presupposti, di ragioni e di dimo­
strazioni".
Questo principio è anche conosciuto con l 'espressione "il rasoio d 'Ockham", che elimina tutti i presupposti inutili delle dimostrazioni in una costruzione logica.
È proprio in questa stessa logica che si situa il pensiero di Copernico, il quale, trovando che per spiegare il moto retrogrado dei pianeti interiori il sistema di
Tolemeo era troppo complicato, ha risolto il problema con il sistema eliocentrico.
- Poi, durante la sua riunione con la sua omologa con­
trolaterale, passa a contatto del processo odontoideo da cui
è solo separata dal legamento trasverso.
Da notare che la costituzione del tronco basilare, che si divide
poi in due, è una dimostrazione del principio di economia
universale d ' Ockham 1 , perché le due arterie vertebrali
avrebbero potuto varcare separatamente il forarne occipitale.
D 'altronde (fig. 1 14), l'arteria carotide primitiva 3 sale alla
faccia antero-laterale del collo e si divide in arteria carotide
esterna 9, che si divide poi a sua volta in arteria temporale
superficiale 10 e arteria mascellare interna 1 1 , entrambe
arterie della faccia. Invece, l'arteria carotide interna 7, pene­
tra dalla base del cranio nella cavità cranica e descrive una
curva, chiamata sifone carotideo l O, prima di dividersi in
rami terminali irrorando il cervello.
Il punto importante da ricordare è che il tronco basilare
comunica con le arterie carotidi interne tramite un sistema
anastomotico, l'esagono di Willis. Le arterie vertebrali
assicurano dunque non solo l'apporto arterioso della fossa
posteriore del cranio, cioè il cervelletto e il tronco cerebrale,
ma partecipano alla vascolarizzazione del cervello
anteriore, assumendo la supplenza in caso di colasso
de li' apporto carotideo.
Quando così chiarito il ruolo essenziale delle arterie verte­
brali, si capisce l'importanza della loro salvaguardia in tutti
gli atti sul rachide cervicale. Abbiamo visto delle lesioni
del l ' arteria vertebrale durante le manipolazioni un po'
vigorose del rachide cervicale . . .
È stato, come Einstein, sensibile alla bel lezza della dimostrazione . . .
Fig. 1 1 5

Fig. 1 1 6 Fig. 1 1 4

273
Im portanza del peduncolo vertebrale:
il suo ruolo nella fisiologia
e la patologia rach idee
A ogni piano del rachide, il peduncolo vertebrale gioca un
ruolo meccanico assicurando l' unione tra la colonna dei
corpi vertebrali, che sopporta gli sforzi statici, e l ' arco
posteriore, che gioca un ruolo dinamico perché è la sede delle
inserzioni muscolari, e anche un ruolo protettore per l ' asse
nervoso.
Il peduncolo vertebrale è una struttura tubolare, fatta di una
corticale robusta che avvolge una cavità midollare riempita di
osso spongioso. Questo cilindro è relativamente corto e il suo
orientamento è variabile a seconda dei piani del rachide, ma
l?resenta delle caratteristiche constanti.
E perfettamente visibile sulle radiografie di tre quarti (fig.
11 7): è l'occhio del cagnolino (croce). Ma osservandolo
meglio, si può vedere lungo tutta l ' altezza del rachide (fig.
1 18): ogni vertebra "possiede due occhi" e bisogna sapere
"guardare le vertebre degli occhi", da cui l 'idea ingenosa di
Roy-Camille ( 1 970) di inserire una vite nell'asse di questo
peduncolo, sia per solidarizzare l'arco posteriore con il corpo
vertebrale, o per prendere un appoggio solido su una o varie
vertebre (fig. 1 19). Prima dell 'intervento, si può apprezzare,
con le radiografie, un'eventuale divergenza pedicolare, e
inserire, ogni tanto, la vite "dritto davanti" sul piano sagittale
(fig. 120).
Questa tecnica non è consigliata ai principianti in chirurgia
del rachide: bisogna, in effetti prendere dei reperi precisi per
scegliere il punto di penetrazione. Poi, la direzione sul piano
verticale va, anche determinata a seconda del piano rachideo.
La direzione è orizzontale a livello lombare (fig. 121) e a
volte obliqua leggermente in dentro (fig. 1 22). Fino ad ora, era
la destrezza e l 'esperienza del chirurgo che garantivano una
buona direzione, perché bisogna tener presente la vicinanza
della radice del nervo spinale che esce dai forami di
coniugazione sotto e soprastante (fig. 1 22). Attualmente,
grazie all'assistenza informatica, la mira è nettamente più
precisa e consente di inserire delle viti pedicolari con una
maggiore sicurezza. Forse sarà possibile grazie a quest'assi­
stenza informatica di inserime sugli altri piani, in particolare
al piano cervicale (fig. 1 23, 124 e 125), dove il peduncolo è
più sottile e le direzioni diverse, ma, per il momento, ciò è
possibile solo a livello C2 e C7.
L' introduzione della vite pedicolare rappresenta un progresso
molto importante nella chirurgia rachidea, per stabilizzare
delle fratture, fissare delle placche, prendere appoggio su una
o varie vertebre per qualsiasi motivo. Questa idea innova­
trice deriva essenzialmente da una conoscenza perfetta
dell'anatomia.
 Fig. 1 1 7 Fig. 1 1 8

Fig. 1 2 1 Fig. 1 1 9

Fig. 1 22 Fig. 1 2 0

Fig. 1 23 Fig. 1 24

Fig. 1 25

275
La testa incorona l' impalcatura rachidea e contiene la cosa
più preziosa della nostra persona, il cervello, il nostro
computer centrale, protetto in una scatola ossea robusta, la
scatola cranica. Essa è direttamente in contatto con i l
rachide, che contiene il midoUo, fascio d i trasmissione delle
infonnazioni e degli ordini. Di forma ovoide, questa scatola è
costituita di placche ossee articolate le une alle altre tramite
delle suture ossee prive di mobilità.
La testa sopporta, inseriti nella massiccio fasciale, i principali
sensori, la vista e l ' udito, che ci informano sul nostro
ambiente circostante. La vicinanza di questi sensori accorcia
il tempo di trasferimento delle informazioni al cervello: è
un ' illustrazione del principio di economia universale
evidenziato da Guillaume d ' Ockham. Grazie alla sua
mobilità, il rachide cervicale permette l 'orientamento dei
sensori e migliora la loro efficacia.
La testa comporta due porte di entrata per il cibo e per l'aria:
- la bocca, è ben giudiziosamente situata sotto i l naso, i l
quale può così controllare l 'odore del cibo prima di
introdurlo. Ma un secondo controllo viene fatto dal gusto,
il quale, precisando la loro natura chimica, può
intuitivamente o grazie ali' esperienza acquisita dalla
specie, rifiutare l 'ingestione di sostanze nocive o tossiche;
- il ruolo del naso è di controllare, filtrare e riscaldare l'aria
che inspiriamo. La via aerea incrocia la via digestiva a
livello della faringe e della laringe. Quest'ultima, con un
meccanismo di un'estrema precisione, gioca il ruolo di
valvola di protezione impedendo l ' introduzione di
elementi solidi o liquidi per vie aeree.
Ma la laringe, già precedentemente accennata per la sua
fisiologia (vedi. p. 1 82), gioca anche lei un ruolo essenziale
nella specie umana modellando i suoni, articolati poi dalla
bocca e la lingua, ciò che realizza la fonazione. Così, l'uomo
dispone di un sistema di comunicazione sonora, il linguaggio,
che gli permette di beneficiare i suoi simili di informazioni e
di sentimenti. Questa trasmissione orale è estesa con la tra­
smissione scritta . . .
La testa comporta anch'essa dei muscoli e delle
articolazioni, ma di un tipo molto particolare. . . questi
muscoli, prima chiamati muscoli pelliciai del viso, studiati da
Duchenne de Boulogne, non mobilizzano nessun elemento
scheletrico. Grazie all 'espressione facciale, sono lo strumento
di un secondo sistema di comu nicazione quasi
internazionale, che completa il linguaggio orale. I muscoli
pelliciai , chiamati anche orbicolari, controllano gli orifizi
della faccia: il muscolo orbicolare delle labbra chiude la
bocca, il muscolo orbicolare delle palpebre chiude gli occhi.
Invece, esiste solo un muscolo dilatatore della narice . .
Quanto a l condotto uditivo esterno, rimane aperto, coadiuvato
nella raccolta dei suoni dal padiglione dell 'orecchio, che, per
l'uomo, ha perso la sua capacità di orientamento, ben visibile
per gli animali.
Esistono anche delle ossa il cui ruolo è di trasmettere delle
vibrazioni tra il timpano e l' orecchio interno, la catena delle
tre ossicini dell'orecchio interno (qui non sviluppato).
Di più, due articolazioni sinoviali, le articolazioni temporo­
mandibolari, permettono i movimenti dell'osso mascellare
inferiore, indispensabili all'alimentazione e alla fonazione.
Da notare anche la presenza di due articolazioni senza osso: le
articolazioni dei globi oculari nelle loro orbite che
condizionano l'orientamento dello sguardo.
Nelle pagine successive (vedi. p. 294) ci interesseremo alle
articolazioni temporo-mandibolari e alla mobilità dei globi
oculari (vedi p. 306) . . . .
--

l
l
)

2 77
Il cranio
Lo scheletro cranico (fig. l) è formato da venti due ossa
piatte, derivate da nuclei ossei dei dodici primi metameri
embrionali, ma profondamente trasformati a causa della
specificità della loro funzione: costituire la scatola cranica e i l
massiccio facciale.
La scatola cranica è formata da placche ossee formate da un
tessuto spugnoso centrale ricoperto da due corticali molto
robuste, una esterna, epicranica, un'altra interna, endocranica.
A livello della base cranica, queste placche si fondono con
parti più massicce, costituendo la connessione con i l
massiccio facciale e il rachide cervicale.
La scatola cranica, di forma ovoide, è costituita da sei plac­
che:
- l'osso occipitale l , in dietro, con la sua grande squama
forma l'occipite ed è unito al processo basilare, forato dal
largo foro occipitale, da dove l'asse nervoso, il bulbo cere­
brale e il midollo spinale, escono dal cranio per occupare il
canale vertebrale. Su entrambi i lati del foro occipitale si
situano i due condil i dei processi occipitali, che si
articolano con il rachide cervicale, a livello dell'atlante;
- le ossa parietali 2, placche pari e simmetriche, formano la
parte supero-laterale del cranio, articolate in dietro con
l 'osso occipitale.
- L'osso frontale 3, larga squama impari e mediana, forma
la fronte ed è articolato in dietro con le due ossa parietali.
In avanti, l 'osso frontale presenta le arcate orbitarie
prolungate in dietro con la parete superiore del l 'orbita.
Queste quattro ossa formano la volta cranica.
La base del cranio è costituita dali ' avanti ali ' indietro da:
- l 'osso etmoide 4, impari e mediano, si situa in dietro della
parte centrale de li' osso frontale, e costituisce la parte
maggiore delle fosse nasali. La sua parte superiore presenta
la lamina cribrosa in cui i forami lasciano il passaggio alle
terminazioni sensoriali dei due bulbi olfattivi, organi
dell'olfatto. Il corpo del l'osso etmoide presenta numerose
cellule, cavità che alleggeriscono la struttura, e nel piano
sagittale la lamina perpendicolare separa le due fosse
nasali, occupate dai cornetti superiori e medi;
- l'osso sfenoide 5, impari e mediano, forma con il suo corpo
la connessione tra l 'osso etmoide e l'osso occipitale. È
l . i l pilota definisce la ghiandola dell'ipofisi, il maestro d 'orchestra d e l sistema endocrino
l 'osso più complicato della base cranica: lo possiamo
paragonare a un aereo biplano, in cui la fusoliera è
costituita dal corpo. Sulla parte superiore del corpo, la
sedia del pilota1 viene rappresentata dalla sella turcica. Le
due piccole ali, le superiori, si articolano con l'osso
frontale. Le due grandi ali, quelle inferiori, costituiscono
il pavimento della fossa dell 'orbita. Le due ali superiore e
inferiore sono separate dalla fessura sfenoidale situata
nello sfondo dell'orbita. ! processi pterigoidee formano da
ogni lato il carrello d' atterraggio del bipiano.
- l 'osso temporale 6, da ogni lato, completa con la sua
squama la scatola cranica e con la piramide petrosa (rocca
petrosa), la base cranica;
- l 'osso palatino 7, da ogni alto, si articola con il processo
pterigoideo dell'osso sfenoide. Completa la formazione
delle fosse nasali e del palato;
- l ' osso zigomatico 8, da ogni lato, completa l'orbita e forma
lo scheletro dello zigomo;
- le due ossa proprie del naso 9, formano simmetricamente il
dorso nasale;
- l 'osso mascellare 10, forma da solo, da ogni lato, la quasi
totalità del massiccio facciale. È praticamente vuoto perché
occupato dal seno mascellare. Forma il pavimento
dell'orbita, e presenta sulla sua parte inferiore le arcate
dentarie superiori e il processo palatino, che costituisce la
quasi totalità del palato;
- la mandibola 1 1 , osso impari e mediano, a forma di ferro
di cavallo, con due rami risalenti che sorreggono i condili,
superfici mobili dell'articolazione temporo-mandibolari.
Presenta l 'arcata dentaria inferiore che corrisponde alla
supenore.
Per essere completo, bisogna ancora citare delle piccole ossa
come l 'osso vomero, l ' osso lacrimale, e il cornetto inferiore
che non partecipano alla struttura e che non sono raffigurate
su questo schema.
Nei libri di anatomia descrittiva possiamo trovare una
descrizione dettagliata di queste ossa con i loro rapporti.
 Fig. l

Disegno tratto da A ndràs Szunyoghi.

279
Le suture craniche
Tranne l' osso mascellare e la mandibola, le ossa del cranio
sono articolate tra di loro per mezzo di suture. Per
l ' embrione, e anche per il neonato, le ossa del cranio
rimangono relativamente mobili tra di loro, perché non
saldate, come ne testimonia la persistenza della grande
fontanella anteriore o bregmatica che si ossifica com­
pletamente dagli otto ai diciotto mesi. La mobilità delle ossa
del cranio per il bambino si spiega con l 'aumento del volume
rapido del cervello, che continua dopo la nascita. Dopo, la cre­
scita ossea può accompagnare quella del cervello fino
all'adolescenza, periodo in cui il cranio ha acquisito il suo
sviluppo definitivo.
Le suture ossee, che articolano tra di loro le placche ossee
(fig. 2), hanno un disegno estremamente sinuoso che, quando
sono incastrate (fig. 3), impedisce ogni movimento nel piano
della placca. II paragone con un puzzle (fig. 4) fa vedere
molto bene questa interdipendenza tra i pezzi del puzzle (fig.
5) a patto che rimangano nel piano, cioè appoggiate sul
tavolo. È questo ragionamento ha permesso agli anatomisti
classici di dire che queste suture sono prive di ogni mobilità.
Questo dogma è attualmente contestato da certi specialisti che
cercano di spiegare una patologia con dei movimenti in que­
ste suture. Ma pensandoci bene, dei movimenti tra i pezzi del
puzzle sono possibili a patto che si realizzino fuori dal piano
(fig. 6). Su di una sezione (fig. 7), è ovvio: uno scorrimento
perpendicolare è possibile.
Se guardiamo adesso la figura l (vedi p. 279), si constata che
la maggior parte di queste suture sono, non perpendicolari al
piano, ma oblique, e tutte nella stessa obliquità . . . ! Quindi
non è impossibile lo scorrimento obliquo delle placche l 'una
sull'altra (fig. 8) in un movimento di subduzione che ricorda
la tettonica delle placche (fig. 9), messe alla luce da Wegener
per spiegare i terremoti . . .
L'osservazione della figura l lascia così supporre che grazie
all'obliquità delle suture, le squame delle due ossa temporali
potrebbero scorrere lateralmente, in una specie di dilatazione
in rapporto alle squame. Resta da dimostrare questa tettonica
delle squame craniche con un esperimento che consiste nel
realizzare una compressione progressiva fronto-occipitale
(senza andare fino alla tortura de li 'inquisizione natural­
mente ! ) prendendo delle sezioni tomo-densitometriche
frontali a riposo e sotto compressione. Rimarrà poi da
spiegare la fisiopatologia che ne potrebbe derivare . . .
Un argomento di semplice logica difende i micromovimenti in
queste suture, perché se non esistessero, queste suture
sarebbero finite per scomparire nel corso dell 'evoluzione.
II cranio degli ominidi, in particolare quello delle scimmie
superiori e soprattutto l 'uomo, presenta una caratteristica che
deriva dal passaggio in stazione verticale. Nell'animale, il
cane per esempio (fig. 10; in linea blu, la scatola cranica e in
linea rossa, il massiccio facciale), la quadrupedia causa la
quasi orizzontalità del rachide cervicale, da cui la posizione
infero-posteriore del foro occipitale. Invece, la bipedia (fig.
1 1 ) ha determinato, nel corso de l i ' evoluzione, una
migrazione antero-inferiore del foro occipitale per l'uomo,
verso la parte inferiore della scatola cranica.
 Fig. 6

Fig. 5
'-------'

Fig. 2 Fig. 7 l ----+-1 -------------1 t

.___

7
/'/ ------------- 1

Fig. 3 Fig. 8 ---/'

'-- �L
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fig. 9

Fig. 1 0

281
Cranio e massiccio facciale
La struttura cranica raggruppa in un solo complesso (fig. 12 e
13) il cervello, il nostro computer centrale, sopporto della
nostra personalità, della nostra individualità, contenuto la
scatola cranica (linea blu) e il massiccio facciale (linea
rossa), che sopporta i principali sensi, la vista, l 'orecchio, il
gusto, l'olfatto e l 'udito che ci informano sul nostro ambiente.
La prossimità di questi sensori in rapporto al cervello che
elaborerà le informazioni, accorcia il loro tempo di tra­
sferimento: è un' illustrazione del principio di economia
universale (Guillaume d'Ockham) che enuncia che l 'efficacia
massima va raggiunta dal minimo delle strutture.
La mobilità della testa che le conferisce il rachide cervicale,
permette l ' orientamento dei sensori e migliora la loro
efficacia, analogamente alla sua situazione elevata, risultata
dalla bipedia. Nella scatola cranica, il cervelletto è un
elemento essenziale nella coordinazione e l 'aggiustamento
degli ordini che arrivano al cervello. Il cervello prende delle
decisioni, il cervelletto le rende eseguibili.
La testa comporta inoltre, due porte di entrata (fig. 14): la
bocca per il cibo e il naso per l ' aria.
La bocca, è ben giudiziosamente situata sotto il naso, che può
così eseguire un primo controllo dell'odore del cibo prima
di introdurlo. Ma un secondo controllo viene fatto dal gusto,
il quale, precisando la loro natura chimica, può intuitivamente
o grazie ali' esperienza acquisita dall a specie, rifiutare
l ' ingestione di sostanze noc ivi o tossiche. Grazie alla
masticazione che deriva dall attività mandibolare, la bocca
'
è anche una macina che frantuma gli alimenti e li saliva per
renderli più assimilabili.
Il ruolo del naso è di controllare, filtrare e riscaldare l ' aria
che inspiriamo: il suo ruolo di filtro è indispensabile. Con la
disposizione delle entrate e della posizione anteriore dei
polmoni e della posizione posteriore del tubo digerente, la via
aerea incrocia la via digestiva a livello della faringe e della
laringe. Quest'ultima, per mezzo del meccanismo di chiusura
della glottide e dell 'epiglottide di una estrema precisione,
gioca il ruolo di valvola di protezione impedendo l ' intro­
duzione della minima quantità solida o liquida nelle vie aeree.
Ma la laringe, già precedentemente accennata per la sua
fisiologia , gioca anche un ruolo essenziale di fonazione nella
specie umana, per mezzo di modulazioni dei suoni, articolati
poi dalla bocca e la lingua. Così, l 'uomo dispone di un sistema
di comunicazione sonora, il linguaggio, che gli permette di
fare approfittare i suoi simili di informazioni e di esperienze,
di ordini e sentimenti.
La testa rappresenta quindi un stupendo e meraviglioso
esempio d ' integrazione funzionale. Essa comporta anche
delle articolazioni, le temporo-mandibolari e anche dei
muscoli di un tipo molto particolare . . . Dei muscoli
dell ' espressione facciale, che sono lo strumento di un
secondo sistema di comunicazione quasi internazionale, che
completa il linguaggio orale.
Fig. 1 2

Fig. 1 3

Fig.1 4

283
Ca m po visivo e localizzazione dei suoni
La testa è situata alla cima del rachide cervicale, il che le
permette una rotazione d i quasi 1 80°. È u n grande vantaggio
per l 'efficacia della visione e dell'udito.
Questa rotazione consente di orientare la testa, quindi i
sensori, nella direzione della fonte, senza dover mobilizzare i l
corpo, ciò che non non avviene negli animali senza collo,
come i pesci.
Campo di visione
Il campo di visione (fig. 1 5) in poslZlone mediana A si
estende su più o meno 1 60° a. I l campo di visione di ogni
occhio si soprapone in avanti della testa, creando un settore
di visione stereoscopica nel quale possono lavorare le mani.
Se la testa si gira L sia verso la destra d, sia verso la sinistra
s, il campo di visione totale T è notevolmente cresciuto,
raggiungendo 270°, cosicché rimane solo un angolo morto
posteriore P di 90°.
Per osservare all 'interno di questo angolo morto, bisogna
allora fare girare il tronco. Certi animali, con il collo molto
lungo, come le giraffe, possono coprire 3 60° di campo visivo,
grazie ad una semplice rotazione del loro collo.
local izzazione dei suoni
La localizzazione delle fonti sonore (figg. 16 e 1 7) si realizza
grazie alla situazione laterale delle orecchie, separate dal
volume del cranio. Una fonte sonora situata in fuori dal
piano di simmetria (fig. 1 6) non è percepita nello stesso
modo da ogni orecchio:
l 'orecchio del lato opposto alla fonte S, percepisce un
suono leggermente indebolito dalla presenza della faccia
che costituisce un ostacolo da aggirare;
questo stesso orecchio percepisce un suono sfasato rispetto
all 'altro. In effetti, la strada percorsa dall 'onda sonora è
leggermente più lunga, il che introduce una differenza di
fase d.
Girando istintivamente la testa del lato dove i l suono è il più
forte (fig. 1 7), l ' intensità della ricezione si livella e lo
sfasamento scompare. A quel punto, la fonte sonora S è
esattamente situata nel piano di simmetria della testa, e gli
occhi possono apprezzare la distanza della fonte per teleme­
tria (vedi. p 3 1 0), se tuttavia è identificabile.
La cosa interessante in quel processo di localizzazione dei
suoni, è che funziona sia in dietro sia in avanti della testa.
Grande vantaggio per localizzare una minaccia di sor­
presa . . !
. .
 T

Fig. 15

l
l
l
l l l
l l
l l l l
l
l
l l l
l l
l
l l
l

Fig. 1 6

285
l muscoli facciali
I muscoli facciali sono molto particolari perché, al contrario
degli altri muscoli dell'apparato locomotore che riuniscono
delle ossa tra di loro, essi non mobilizzano nessun osso e
prendono inserzione su un osso del cranio solo su un lato,
alcuni, non prendono alcuna inserzione ossea. In effetti, si
inseriscono sulla faccia profonda del derma e mobilizzano la
pelle, da cui il loro antico nome di muscoli pellicciai. La
funzione di questi muscoli è stata particolarmente studiata da
Duchenne de Boulogne.
La loro funzione essenziale è quella di controllare gli orifizi
della faccia che essi possono aprire o chiudere,
essenzialmente gli occhi e la bocca, più saltuariamene le
narici, e non per i canali uditivi esterni.
La loro seconda funzione è quella di modificare l'espres­
sione facciale per esteriorizzare ed esprimere i sentimenti.
Agiscono seguendo un linguaggio universale, capito sulla
terra intera, e che viene rinforzare il linguaggio delle parole.
Questo linguaggio facciale è praticamente sempre accompa­
gnato dal linguaggio gestuale, espresso con le mani, anche
questo universale.
Nel dettaglio, questi muscoli possono venire descritti attorno
agli orifizi che controllano, gli occhi, le narici e la bocca (figg.
18 e 1 9).
Attorno a g l i occhi
- il muscolo orbicolare dell'occhio con la sua parte orbitale
2 e la sua parte palpebrale 3. la contrazione di questo
muscolo sfinterico (in forma d'anello) chiude le palpebre.
L'occlusione degli occhi è quindi un fenomeno attivo:
anche durante il sonno, l 'orbicolare degli occhi conserva un
tono sufficiente per tenere gli occhi chiusi. Questo tono
scompare quando avviene la morte: si chiudono gli occhi
dei morti. Nella vita quotidiana, la chiusura veloce,
automatica e inconscia delle palpebre, l 'ammiccamento
d'occhi è molto inportante per mantenere l'umidificazione
del globo con le lacrime.
L'apertura degli occhi è anche un fenomeno attivo, per
contrazione del muscolo elevatore della palpebra
superiore che è contenuto nell'orbita (vedi fig. 52 p. 307).
- Tra gli occhi, alla radice del naso, si situano due muscoli, il
muscolo procero 4 e il muscolo corrugatore del sopracci­
glio 5, che permettono l 'aggrottare e l 'avvicinamento delle
sopracciglia.
- Sopra le sopracciglia, il muscolo frontale l consente di
mobilizzare il cuoio capelluto verso l'avanti. Forma con il
muscolo occipitale l' un muscolo di gastrico, con come
tendine intermediario il processo epicranico, che funge da
sopporto al cuoio capelluto. Il muscolo occipitale sposta il
cuoio capelluto verso l ' indietro.
Attorno a l l e narici
Esistono dei piccoli muscoli dilatatori (non rappresentati), e
soprattutto, a fianco al muscolo nasale 6, che aggrotta il naso,
troviamo il muscolo elevatore superficiale della narice e del
labbro superiore 7.
Attorno alla bocca
- il muscolo orbicolare della bocca 12 è pure uno sfintere
che prende nessuna inserzione ossea. Chiude l 'orifizio
buccale.
Tutti gli altri muscoli aprono la bocca:
- gli uni sollevando il labbro superiore, come il muscolo
elevatore dell'angolo della bocca 8: la sua contrazione
scopre il canino;
- o tirandolo verso l ' alto e in fuori, come i muscoli piccolo 9
e grande zigomatici l O;
- tirando i fuori la commisura labiale, come il muscolo
buccinatore 17 e il muscolo risorio 13, che si inserisce sul
muscolo massetere 1 1 che è, come il muscolo temporale
1 8, un muscolo masticatore. Assottigliano le labbra,
permettendo la loro vibrazione nell'imboccatura di una
tromba, che, in latino, si chiamava buccina, da cui il nome
di buccinatore;
- abbassando l 'angolo delle labbra, come il muscolo
triangolare delle labbra 1 4 che è il muscolo del
disprezzo;
- o abbassando il labbro inferiore, come il muscolo qua­
drato delle labbra 1 5, partecipa al bacio
- per il piccolo muscolo del fiocco del mento 1 6, aggrotta la
pelle del mento primo segno di dispiacere prima dei
pianti . . .
 Fig. 1 8

Disegno tratto da Andràs Szunyoghi.

287
l movimenti delle labbra
I movimenti delle labbra sono determinanti per tutti i gesti
dell'alimentazione: aprire la bocca, prendere il cibo con le
labbra e poi chiudere la bocca durante i l tempo di
masticazione. Quando ci si �repara a bere, le labbra si portano
in direzione del bicchiere. E un gesto che gli animali, tranne
le scimmie non possono fare; perciò, i mammiferi superiori
bevono con la lingua, lappando.
La bocca gioca anche un grande ruolo nell'espressione
facciale: il ridere, il sorridere, il disprezzare, l 'odiare, il disgu­
sto, il dubbio, il rifiutare. Tutti questi sentimenti, ma ce ne
sono ancora tanti altri, sono prima espressi con la forma della
bocca.
La bocca interviene anche nelle relazioni affettive, come i l
bacio, o durante il canto.
Arrotondandosi, la bocca può emettere dei suoni, un fischio.
Non poter fischiare rappresenta un test di paralisi facciale.
Questi movimenti sono controllati dai muscoli:
- il muscolo grande zigomatico (fig. 20) solleva e tira su e
in fuori gli angoli della bocca, realizzando così un sorriso
a bocca chiusa;
- il muscolo buccinatore (fig. 2 1 ) in profondità, e il muscolo
risorio, in superficie tirano fortemente in fuori gli angoli
della bocca, il che, assottigliando le labbra, consente foro di
vibrare quando si soffia: è così che si suona la tromba, la
trombetta, il como e il trombone.
Il sorriso (fig. 22) è il risultato della semi-apertura della
bocca, i cui angoli sono tirati in alto e in fuori dai muscoli
grande e piccolo zigomatici e dal muscolo risorio, mentre il
labbro inferiore è abbassato dal muscolo quadrato del mento e
dal fiocco del mento.
Infine, la contrazione del muscolo triangolare delle labbra
(fig. 23) abbassa gli angoli della bocca per esprimere il
disprezzo.
 Disegno tratto da J P. Lamerand

Fig. 20

Fig. 2 1

Fig. 22

Fig. 23

Disegno tratto da J P. Lamerand

289
l movi menti del le labbra
La bocca socchiusa, come per un sorriso (fig. 24) può
pronunciare la vocale A aprendosi leggermente e la vocale I
rimanendo appena aperta. Pronunciando "ouistiti" o "cease"
nel momento in cui siamo scattati per una foto, la bocca è in
posizione di sorriso . .
Invece, l a contrazione più marcata del muscolo orbicolare
della bocca (fig. 25) arrotonda e chiude la bocca per
consentirle di pronunciare E, oppure O, o ancora V . . .
(segue)
Nella posizione V la bocca è la più chiusa, la più arrotondata,
e i muscoli che, normalmente l ' aprono e l ' allargano sono
allora detesi.
Sulla figura 25, l ' occhio sinistro è chiuso per contrazione del
muscolo orbicolare delle palpebre, e si potrebbe pensare che
·
il soggetto strizzi l ' occhio fischiando. . .
 0 Disegno tratto
da J.P. Lamerand

Fig. 24

Fig. 25

Disegno tratto da J.P. Lamerand

291

[Attorno alla bocca: il rialzamento delle labbra con il muscolo
elevatore dell'angolo della bocca, sollevamento della narice
con il suo muscolo elevatore, il muscolo quadrato del mento
verso il basso.
Sul naso: contrazione dei muscoli nasale, procero, corrugatore
del sopracciglio.
Attorno agli occhi: contrazione del muscolo orbicolare nella
sua parte orbitale, sollevamento della palpebra superiore con
il muscolo elevatore della palpebra superiore.
11 muscolo frontale inarca le sopracciglia.]
(Ot ·�y) UfQQU.I U']
[Attorno alla bocca: angoli tirati in su dai muscoli zigomatici
e risorio. Labbro inferiore rialzato in su dal muscolo quadrato
del mento. Rilassamento del muscolo orbicolare.
Attorno agli occhi: contrazione del muscolo orbicolare nella
sua parte orbitale e esterna.
Sollevamento de li 'ala del naso dal muscolo elevatore
superficiale de li' ala del naso.]
(6Z ·�y) ;uapp u
[Attorno alla bocca: abbassamento degli angoli dal muscolo
triangolare. L 'aggrottare del mento con il muscolo del fiocco,
ma meno marcato rispetto al disgusto.
Rilassamento del muscolo orbicolare delle labbra.
Attorno agli occhi: niente contrazione del muscolo orbicolare,
ma contrazione del muscolo frontale, che alza le sopracci­
glia.]
(8Z ·�y) U ZZ<lqJ U UJS 8']
[Attorno alla bocca: abbassamento degli angoli con il
muscolo triangolare.
Leggera contrazione del muscolo orbicolare delle labbra.
l 'aggrottare del mento con il muscolo del fiocco, ma meno
marcato rispetto al disgusto.
Attorno agli occhi : niente contrazione del muscolo orbicolare
L 'aggrottare delle sopracciglia con i l muscolo corrugatore del
sopracciglio.]
(LZ ·�y) !JU Ufd I
[Attorno alla bocca: abbassamento degli angoli con il muscolo
triangolare. L'aggrottare del mento con il muscolo del fiocco
del mento.
Attorno agli occhi : chiusura parziale con il muscolo
orbicolare. L 'aggrottare delle sopracciglia con il muscolo
corrugatore del sopracciglio.]
(9 Z ·�y) OJSD2!S!P I I
• (;:)UO!SS;:)JdS;l
!U:ào OHOS llltlP lllSOdsp ) !}U;:)Ul ! AOUl !SJ;:)A!P ! ;:)J;:)A !J ::l S;lp
tl !::lltlU;:)Htl OUltl!SSOd ';:)UO!SS;lJdS;:) !U:àO J;:)d . ;:)l!S!Ob::>U
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! U O ! SSaJdsa a1
 Fig. 26 Fig. 27

Fig. 28

Fig. 29 Fig. 30

Disegno tratto da Jp Lamerand

· ·

293
Le articolazioni tem poro-mandibolari
Le articolazioni temporo mandibolari sono delle articolazioni
di cui parliamo poco, ma che hanno tuttavia un' importanza
vitale, perché senza di loro, non si può più mangiare.
Consentono i movimenti della mascella: l 'osso mascellare
inferiore si articola in effetti con la base cranica (fig. 3 1 ) per
mezzo di due articolazioni di tipo condiloideo (freccia
nera), situate appena in avanti e sopra il condotto uditivo
esterno A.
Queste articolazioni sono meccanicamente legate e non
possono quindi funzionare l'una senza l 'altra. Assumono
entrambe la funzione masticatoria.
La mandibola, il cui corpo l ha una forma curva, evoca un
ferro di cavallo appiattito trasversalmente, porta sul suo
margine superiore 2 l'arcata dentaria inferiore 3. Sulla sua
parte posteriore, viene prolungata verso l'alto e in dietro da
due branche montanti 4, che terminano in un condilo 5, lui­
stesso sopportato da una parte ristretta, il collo 6.
Avanti al condilo, la branca montante termina con il processo
coronoide 7; appiattito trasversalmente.
I movimenti della mandibola sono complessi. Qui vengono
schematizzati da sei frecce:
• il più semplice è il movimento nel senso verticale, con:
- un movimento d' apertura O, che consente l ' introduzione
di cibo tra le arcate dentarie;
- un movimento di chiusura F, che consente di prendere il
cibo e soprattutto di masticarlo;
• un movimento di lateralità L, verso la destra e la sinistra,
che consente di fare scivolare la superficie dei molari
inferiori su quelli superiori, come una mola, allo scopo di
schiacciare e frantumare il cibo;
• un movimento longitudinale nel senso anteroposteriore di
avanzamento A e di arretramento R, che si può
comporre con i movimenti di lateralità, per realizzare al
meglio il movimento di molatura circolare dei molari.
Tutti questi movimenti non possiedono assi fissi: i movimenti
della mascella sono l'esempio stesso di movimenti attorno a
degli assi istantanei e evolutivi, come è di regola in
biomeccanica.
Fig. 31

295
 La struttura delle arti colazion i
tem poro man d i bolari
L'articolazione temporo mandibolare (fig. 32) è costituita
da due superfici: una superficie superiore, situata sulla faccia
inferiore della base cranica, e una superficie inferiore, situata
sulla branca montante della mandibola.
• la superficie superiore è una cavità glenoidea, concava in
entrambe le direzioni, ma soprattutto da avanti a indietro,
situata in basso e sotto l' orifizio del condotto uditivo
esterno A, la cui parete inferiore è costituita dalla parte
timpanica dell'osso temporale l. questa cavità si prolunga
in avanti sul versante posteriore 2 della radice trasversa
dell'apofisi zigomatica 3, che ha una forma convessa da
dietro a avanti e che costituisce il condilo de temporale.
La scissura di Glaser 4 scorre trasversalmente in fondo di
questa cavità glenoidea, e fa la giunzione tra la parte
timpanica dell' osso temporale in dietro e l ' apofis i
zigomatica i n avanti. I l versante anteriore, o pre di Glaser
2, della cavità glenoidea è articolare e ricoperto di
cartilagine; il suo versante posteriore, retro di Glaser,
non è articolare. Invece, la cartilagine del versante pre di
Glaser si prolunga sulla superficie condilare zigomatica,
anche lei è articolare. Questa superficie articolare è
quindi, nel senso longitudinale, concava nella sua parte
posteriore e convessa nella sua parte anteriore.
• la superficie inferiore è una superficie ovoide, estesa tra­
sversalmente e ricoperta di cartilagine, i l processo
condilare, sostenuta dal collo C. Questo collo è qui
raffigurato nelle sue due posizioni: in chiusura F, dove
occupa la cavità glenoidea, e in apertura O, dove si
appoggia sulla parte la più sporgente del condilo temporale.
• un menisco articolare è intercalato tra le due superfici. È
una formazione fibrocartilaginea, di forma biconcava,
flessibile e deformabile, mobile in rapporto alle due
superfici, e che segue i movimenti del processo condilare,
scorrendo nella cavità glenoidea.
l
296
È qui raffigurato nelle sue due posizioni, in grigio, nella
posizione di chiusura 5, e in chiaro, nella posizione di
apertura 6. È trattenuto da un freno meniscale 7, teso dalla
parte timpani ca dell ' osso temporale al suo bordo
posteriore. La sua messa in tensione 8 riporta il menisco
indietro, in posizione di chiusura. Il muscolo pterigoideo
laterale 9, si inserisce sul collo del processo condilare,
invia un'espansione 10 al bordo anteriore del menisco, che
viene tirato verso l 'avanti durante l'apertura.
• la capsula articolare, nella sua parte anteriore, prende
inserzione sul menisco 1 1 e, nella sua parte posteriore 12,
riunisce direttamente la parte timpanica dal l' osso
temporale al collo del processo condilare.
Una concezione semplicistica del funzionamento di que­
st' articolazione potrebbe fare pensare che il processo
condilare convessa ruoti nella cavità glenoidea dell'osso
temporale, attorno ad un asse situato al centro della curva di
questa cavità . . . La realtà è completamente diversa: durante
l'apertura della bocca (fig. 33), il processo condilare avanza
sul versante posteriore del condilo temporale, senza
superare la cresta: è quello che è rappresentato dalla freccia
nera sulla figura.
Su una vista laterale del movimento di apertura (fig. 34),
quest asse O, esso stesso evolutivo, si situa da qualche parte
'
sotto dell 'articolazione, a livello della spina di Spix, visibile
sulla faccia interna della branca montante.
Questa fisiologia molto particolare spiega le difficoltà di
riduzione della lussazione temporo-mandibolare, perché in
quella situazione, il processo condilare ha superato la cre­
sta del condilo temporale. Può tornare indietro solo se
abbassiamo fortemente la parte posteriore della
mandibola con la spinta verso il basso dei due pollici
introdotti nella bocca del paziente, che premono sui molari
inferiori più posteriori (freccia blu).
 3 u t2 to
6
2
5
T 4
l

7 8
12

Fig. 32

Fig. 33

Fig. 34

297
l movimenti dell'articolazione
tem pero mandibolare
In un'articolazione con movimenti così complessi, gli assi
possono essere definiti solo dal i ' analisi degli spostamenti
elementari. Possiamo descrivere cinque tipi di movimenti
attorno ai diversi assi (fig. 35):
- un asse orizzontale xx ' , dedicato ai movimenti di apertura
e di chiusura (fig. 36) tra i x x ' e yy ' , ma non è il condilo
solo che scivola in avanti: è la mandibola intera;
- un piano di scivolamento (ma abbiamo visto che in realtà,
questo asse si situa molto più giù, a livello della spina di
Spix e che è evolutivo), per i movimenti di protrazione
(avanzamento) e di ritrazione (arretrammento) della
mandibola (fig. 37);
- un asse di scivolamento laterale lungo l ' asse, ma una volta
ancora, la mandibola intera scivola lateralmente, per i
movimenti di lateralità (fig. 38);
- un asse di perno verticale v centrato sull'una o l 'altra delle
articolazioni, per le deviazioni laterali (fig. 39). Uno dei
condili rimane fisso nella cavità glenoidea e funge da
perno, mentre l 'altro scorre verso l'avanti sul versante
anteriore della glena.
- un asse obliquo u centrato sull ' una o l 'altra delle
articolazioni, per i movimenti con delle deviazioni laterali
con apertura (fig. 40). È il movimento più difficile da fare
perché raggruppa un'apertura ed una rotazione . Un
movimento di apertura esagerata, durante uno sbadiglio per
esempio, può portare i due condili a superare il dorso
d'asino della radice trasversa del processo zigomatico. I
condili ci rimangono bloccati e la lussazione è permanente
e irriducibile, necessita di una manovra di riduzione.
Tutti questi movimenti possono essere associati in azioni di
schiacciamento tangenziale che consentono di frantumare il
cibo più duro.
F \g. 3 6

F\g. 3 S

F \g. 40
l muscoli della chiusura
mandibola re
I muscoli dell'occlusione mandibolare sono in tre, di cui due
sono visibili su una visione esterna del cranio (fig. 41):
- il muscolo temporale l , largo, potente e appiattito, prende
inserzione in un ampio sventaglio su tutta la superficie
della fossa temporale, sopra l 'arcata zigomatica che sotto­
incrocia, per terminare con un tendine sul l ' apofisi
coronoidea della mandibola.
- il muscolo massetere 2, inserito sulla faccia esterna
dell'angolo della mandibola, per terminare sul bordo
inferiore deli ' arcata zigomatica;
- il muscolo pterigoideo mediate 3, si inserisce sulla faccia
interna dell ' angolo della mandibola, si dirige obliquamente
verso l 'alto, in dentro e in avanti per terminare nella
concavità del processo pterigoideo 5. Si situa in dietro del
bordo posteriore della mandibola. Questo terzo muscolo è
visibile solo dopo aver resecato la metà opposta della
mandibola. Su una vista esterna del cranio (fig. 42), si può
vedere la faccia interna della mandibola destra.
Come lo possiamo vedere su queste due figure, questi tre
muscoli tirano in modo potente l'angolo della mandibola
verso l 'alto. Possiamo dedurre la loro potenza dal fatto che
certi acrobati si possono sospendere solo con la forza delle
loro mascelle.
Una vista posteriore della mandibola (fig. 43), leggermente
asimmetrica verso la destra, fa vedere questi tre muscoli. In
questo artificio di presentazione, vediamo la mandibola dalla
sua faccia posteriore e abbiamo conservato del resto del
cranio solo il processo pterigoideo 5 e l'arcata zigomatica 6:
il muscolo temporale l , inserito sull'apofisi coronoidea e
sale verso la fossa temporale;
- il muscolo massetere 2, in fuori, attaccato in alto
sull'arcata zigomatica 6;
- i l muscolo pterigoideo mediate 3, in dentro, forma
un'amaca muscolare alzando l 'angolo della mascella e si
inserisce in alto sul processo pterigoideo 5.
Su questa figura, si distingue anche il muscolo pterigoideo
laterale 4, teso trasversalmente tra la faccia esterna del
processo pterigoideo 5 e il collo del processo condilare.
Questo muscolo non è un elevatore della mandibola, ma, al
contrario, contribuisce alla sua apertura (vedi . p. 302).
Fig. 4 1

Fig. 42

Fig. 43

301
l m usco l i d e l l 'a pe rtu ra m a n d i bo l a re
muscoli motori dell'apertura mandibolare, quindi
dell'apertura della bocca, sono più numerosi e meno potenti di
quelli che assicurano l'occlusione mandibolare. Prima di tutto
bisogna notare che la gravità agisce nel senso dell'apertura: è
quello che avviene automaticamente durante il sonno e in caso
di perdita di conoscenza.
I muscoli motori dell'apertura sono situati, tutti tranne uno,
sotto la mandibola. L'osso ioide e la cartilagine tiroidea
svolgono un ruolo di fulcro tra la mandibola e l'orifizio
superiore del torace, e il manubrio sternale, in centro.
I muscoli si suddividono quindi in due gruppi: i muscoli
sovra iodei e i muscoli sotto ioidei (fig. 44).
I muscoli sotto-ioidei ancorano l' apparato tiroioideo con il
cingolo scapolare e con lo sterno. Troviamo da dentro a fuori,
sul margine inferiore dell'osso ioide h :
- i l muscolo tiroioideo l , scende verticalmente per fissarsi
sul versante superiore della cresta obliqua della cartilagine
tiroidea t. È prolungato verso il basso da tre muscoli che
sono:
- il muscolo sterno-tiroideo 2, fascio muscolare che parte
dal versante inferiore della stessa cresta per ancorarsi sul
manubrio sternale.
- il muscolo sterno-cleido-ioideo 3, si estende dallo sterno
all 'osso ioide si ancora sul manubrio sternale in fuori dal
precedente, deborda sull 'estremità interna della clavicola.
Si ancora sull'osso ioide i fuori dal muscolo tiroioideo.
- il muscolo omoioideo, muscolo stretto e digastrico, parte
dal margine superiore della scapola. I l suo ventre inferiore
4 si dirige in alto, in dentro e leggermente in avanti fino alla
fossa sopraclavicolare, dove presenta il suo tendine
intermedio.
Da quel punto, il suo ventre superiore 5 cambia direzione per
salire quasi verticalmente e inserirsi sul margine inferiore
dell 'osso ioide, in fuori dei precedenti.
Tutti i muscoli abbassano l'osso ioide e la cartilagine
tiroidea e resistono ai muscoli sopraioidei.
I muscoli sopraioidei formano il piano superiore dei muscoli
deli' apertura mandibolare.
L'osso ioide è ancorato in dietro alla base cranica da:
- il muscolo stilo-ioideo 6, teso dal processo stiloideo s
all'osso ioide;
- il muscolo digastrico, il cui ventre posteriore 7 si ancora
sul processo mastoideo m. Si dirige in basso e in avanti e il
suo tendine intermedio passa in un anello fibroso 8, unito
a livello del cornetto del l ' osso ioide. Il suo ventre
anteriore 9 cambia direzione e si dirige in alto e in avanti
per ancorarsi sulla faccia interna della parte mentoniera
della mandibola. Sullo schema è rappresentato anche il
ventre anteriore del muscolo digastrico sinistro 9'.
L'osso ioide è unito alla mandibola da due altri muscoli:
- il muscolo genio-ioideo 10, teso dall 'osso ioide alla faccia
interna della mandibola.
- Il muscolo milo-ioideo 1 1 , ampio fascio muscolare teso in
avanti dalla linea di mezzo dell'osso ioide e la faccia
interna della mandibola (sono i muscoli milo-ioidei che
formano il pavimento della bocca).
Tutti questi muscoli abbassano la mandibola, prendendo
inserzione sull'osso ioideo, questo stesso fissato dai muscoli
sottoioidei. Abbiamo visto prima che questi muscoli sono
flessori a distanza del rachide cervicale se agiscono in
sinergia con i muscoli masticatori.
L'ultimo muscolo che interviene nell'apertura è il muscolo
pterigoideo laterale, visibile su una vista interna della
mandibola, al di sotto della base cranica (fig. 45). Il suo
corpo muscolare 12 è teso dalla faccia esterna del processo
pterigoidea a alla faccia anteriore del collo del processo
condilare c. Tira in avanti il collo, e quindi fa bascullare la
mandibola attorno al suo centro di rotazione O, il che causa
l 'apertura della bocca. Senza la sua azione, l'apofisi condilare
rimarrebbe bloccata nella cavità glenoidea. E anche questo
che tira in avanti il menisco (vedi fig. 32 p. 297).
I l muscolo pterigoideo laterale svolge quindi un ruolo
essenziale nell'apertura della bocca.
s
11
6
7
8
h
l
t
3

c 12 a

Fig. 44

Fig. 45

303
R u o l o d e i m u sco l i
n e i movi m e nti m a n d i bol a ri
È adesso possibile interpretare i movimenti in funzione delle
azioni muscolari:
- il movimento di protrazione (fig. 46), quindi di
avanzamento della mandibola, è dovuto ali' azione
simultanea dei muscoli pterigoidei laterali;
il movimento di deviazione laterale (fig. 47) è determinato
dalla contrazione del muscolo pterigoideo laterale, dal lato
opposto nel senso della deviazione, e del muscolo
massetere del lato della deviazione (non visibile sulla
figura);
lo spostamento laterale senza deviazione (fig. 48) è
realizzata dalla contrazione del muscolo massetere del Iato
dello spostamento e del muscolo pterigoideo mediale del
Iato opposto;
il movimento di deviazione laterale attorno ad un asse
obliquo su li 'una delle articolazioni temporo-mandibolari
304
(fig. 49) si realizza grazie alla contrazione simultanea del
muscolo massetere del lato della deviazione e del muscolo
pterigoideo laterale del Iato opposto;
- l ' abbassamento della mandibola e l 'apertura della bocca
(fig. 50) sono dovuti all ' azione simultanea dei muscoli
sopra e sottoioidei e dei muscoli pterigoidei laterali;
- infine, la chiusura, l 'occlusione mandibolare (fig. 51) e il
fissaggio delle arcate dentarie l'una contro l'altra sono
ottenuti dalla contrazione bilaterale e simultanea di tutti i
muscoli masticatori, come i muscoli temporali, masseteri
e pterigoidei mediali.
Durante i movimenti veri di masticazione, queste azioni
elementari sono combinate in proporzioni e gradi diversi, che
evolvono durante Io sviluppo stesso del movimento.
------

F \g. 41

F \ g. 4 6

F\g. 49

F ig. 4S

F i g. 5 1

F ig. 50
I l g l obo ocu l a re :
u n 'e n a rtrosi pe rfetta
I chirurgici ortopedisti e i fisioterapisti non si ricordano che il
globo oculare è una enartrosi, un'articolazione sferica,
come l'anca e la spalla. È anche un enartrosi perfetta (fig.
52, sezione dell'orbita), un globo sferico formato dalla sclera
l flessibile e resistente, contenuta nella guaina del bulbo
oculare 2 (capsula di Tenone) e forma una superficie di
scivolamento anche lei sferica e flessibile, quindi adattabile di
continuo, separato dal globo dallo spazio di Tenone 3, con una
ordinata di incastro che supera abitualmente il 50%.
In effetti, la guaina del bulbo oculare, che è spessa attorno
all'equatore 2 del globo, diventa pian piano più sottile e più
flessibile 4 verso i poli, in particolare verso i l polo posteriore
5 da dove penetra il nervo ottico 6.
Questo sistema sferico, circondato da un' atmosfera di cellula
adiposa 7 semi-liquida, è sospeso alle parete del l 'orbita da
tratti fibrosi 8 che provengono dalle guaine dei muscoli 9 del
globo oculare: muscoli retto superiore 10, retto inferiore
1 1 , obliquo inferiore 12 (visto in sezione). Elevatore della
palpebra 13 (gli altri muscoli non sono visibili su questa
sezione) . È la migliore sospensione elastica che vi sia nel
corpo. E perfettamente protetta nelle parete ossea dell'orbita
14, in avanti, dalle palpebre 15, e la continuità del rive­
stimento viene garantita dalla congiuntiva, che si piega in
sacco congiuntivale 16 sul globo oculare.
Questa enartrosi è così perfetta che potrebbe essere presa
come esempio per le altre enartrosi. In effetti, comporta tre
coppie di muscoli, uno per ogni grado di libertà.
• le due coppie di muscoli retti (fig. 53) controllano i
movimenti rettangolari, orizzontali e verticali:
- sguardo verso l ' alto: contrazione del muscolo retto
superiore rs;
- sguardo verso il basso: contrazione del muscolo retto
inferiore ri;
- sguardo laterale: contrazione del muscolo retto esterno
laterale re, dal lato della direzione dello sguardo, e del
muscolo retto interno o mediate rm dal lato opposto.
Nello sguardo rettangolare, l 'articolazione sferica del globo
oculare si comporta come un cardano: due assi (un asse
verticale e un asse orizzontale) due gradi di libertà. È tutto
semplice . . . .
• le cose si complicano per lo sguardo obliquo (fig. 54), sia
verso l 'alto, sia verso il basso. Interviene allora la terza
coppia dei muscoli motori dell 'occhio, i rotatori attorno
ali' asse polare p ortogonale ai due assi verticale v e
orizzontale h, le cui azioni sono simmetriche e opposte:
- il muscolo obliquo inferiore oi è il più semplice. Si
inserisce sul lato esterno del globo, lo circonda a livello
dell'equatore dal basso, e dirigendosi in dentro, si ancora
sulla parete dell'orbita a livello del suo angolo infero­
interno. I l muscolo inferiore sinistro fa ruotare il globo
nella direzione delle lancette dell'orologio, chiamato
senso orario. I l muscolo obliquo inferiore destro gli
imprime una rotazione anti-oraria. Sono quindi
perfettamente antagonisti e non si contraggono mai
insieme.
- I l muscolo obliquo superiore osd è più complesso. È un
muscolo digastrico, il cui tendine intermedio si riflette in
una puleggia fibrosa unita all ' angolo supero-interno
dell'orbita. I l suo primo corpo muscolare ha un percorso
identico, ma opposto a quello del muscolo obliquo
inferiore: inserendosi sul lato esterno del globo, circonda
il suo equatore dali' alto, e si dirige in dentro per passare
nella puleggia. Cambia allora direzione per fissarsi, in
fondo del l 'orbita, con i muscoli retti. Il muscolo obliquo
superiore sinistro oss fa ruotare il globo nel senso anti­
oraria. I l muscolo obliquo superiore destro gli imprime
una rotazione oraria. Sono quindi perfettamente antagoni­
sti e non si contraggono mai insieme. Invece, possiedono
una sinergia incrociata con i muscoli obliqui inferiori:
muscolo obliquo superiore destro con muscolo obliquo
inferiore sinistro; e vice versa. Analogamente, sono
antagonisti orno-laterali. Muscolo obliquo superiore
destro contro muscolo obliquo inferiore destro; lo stesso
per il lato sinistro.
 5 10 9 7
6
14

15

15

16 rs
4 3 8 2 12 8 11 9 1 4

Fig. 52

rs

Fig 53

rs

osd

Fig. 54

307
l moto ri ocu l a ri
n e i movi m e nti retta ngolari
I movimenti rettangolari dei globi oculari, cioè nello
sguardo orizzontale e lo sguardo verticale, sono facili da
spiegare solo con la partecipazione dei muscoli retti.
Nello sguardo laterale (fig. 55), i muscoli retti mediali e
laterali si contraggono:
- nello sguardo a destra, è l ' azione simultanea del muscolo
retto laterale destro e del muscolo retto mediale sinistro che
ruotano il globo oculare sul suo asse verticale v;
- nello sguardo a sinistra, è il contrario, abbiamo una con­
trazione del muscolo retto laterale sinistro e del muscolo
retto mediale destro.
Nello sguardo verticale (fig. 56), i muscoli retti superiore e
inferiore si contraggono:
- nello sguardo verso l'alto, sono i due muscoli retti
superiori che fanno ruotare il globo oculare sul suo asse
orizzontale h;
- nello sguardo verso il basso, è il contrario, abbiamo una
contrazione dei due muscoli retti inferiori.
Durante questi due tipi di movimenti, l'articolazione sferica
del globo oculare si comporta meccanicamente come un
cardano, cioè un'articolazione a due assi e a due gradi di
libertà. Il terzo grado di libertà, cioè la rotazione del globo
oculare sul suo asse polare, non è utilizzata e non appare.
 Fig. 55

F ig. 56

30 9
l moto ri ocu l a ri
n e l l a co nve rg e n za d e l l o sg u a rdo
La visione stereoscopica (fig. 57) necessita della
convergenza dello sguardo di ogni occhio, allo scopo di
ottenere per ogni occhio un' immagine più simile possibile a
quella del suo simmetrico.
Quando l' oggetto è molto distante, all 'orizzonte o nel cielo,
è comunque al di là del punto remoto PR, punto che rap­
presenta il limite della convergenza dei due occhi. In quel
momento, la parallasse è scomparsa e non c'è nessuna
differenza tra le due immagini: la sensazione di rilievo
scompare e la distanza non è più apprezzabile in modo
preciso. La telemetria, misura intuitiva delle distanze,
dipende quindi dal grado di convergenza del raggio principale
dei due occhi.
Per il punto remoto, i raggi sono praticamente p aralleli, il
che definisce l 'assenza di parallasse. Ma se, per esempio, si
raddoppia la base B cioè la distanza interpupillare, il punto
remoto indietreggia dal doppio della distanza con la base
normale. È questo principio di telemetria che veniva
utilizzato dagli artiglieri, in particolare nella marina, per
valutare la distanza del bersaglio: la base telemetrica aveva la
larghezza della torretta d'artiglieria . . . tutto questo è passato di
moda con l'uso del radar, ma il principio rimane acquisito.
Analogamente, la visione stereoscopica è possibile solo se i
due occhi sono disposti sul piano facciale, quello che non è
il caso per la maggior parte degli uccelli, tranne i rapaci,
come l 'aquila, che possono così localizzare le loro prede con
una precisione maggiore. Ciò suggerisce che i predatori hanno
obbligatoriamente gli occhi sul piano facciale . . . . !
Cosa succede al di qua del punto remoto? La distanza che
deriva dali ' angolo di convergenza P, è calcolata dall a
tensione differenziale tra i due muscoli retti mediali, e que-
sto fino al punto prossimo, a partire dal quale la convergenza
non è più assicurata. Al di qua del punto remoto, la differenza
tra le due immagini, sempre più importante a mano che
l ' oggetto si avvicina, crea la sensazione di rilievo
dell'oggetto, grazie all'analisi della corteccia.
I l calcolo estremamente veloce della distanza istantanea di
un oggetto in movimento, quindi pericoloso, si realizza a
livello del tronco cerebrale. Immaginiamo quest'operazione
cerebrale per un giocatore di tennis, che vede arrivare la
pallina lanciata a grande velocità e deve apprezzare la sua
velocità e prevedere la sua traiettoria . . .
È la meraviglia del nostro computer . . . ! Ma questo spiega
anche il rapido ritiro dei campioni in questo sport, perché non
solo bisogna realizzare la traiettoria ma in più, bisogna
concepire, in una frazione di secondo, il gesto del braccio
che tiene la racchetta e l 'attitudine di tutto il corpo per
intercettare questo proiettile e rinviarlo in una direzione
improbabile per l ' avversario . . . ancora una volta, che meravi­
glia! ! !
Per i l soggetto normale, la convergenza degli assi di ogni
occhio è perfettamente e automaticamente regolata dal
sistema nervoso e la contrazione dei muscoli in particolare i
muscoli retto interno e retto esterno. Il difetto di regolazione
di questa convergenza si chiama lo strabismo; può essere
interno, quando gli assi convergono troppo, o esterno, quando
gli assi divergono. Questo di sturbo può aver una causa
neurologica o muscolare, uno dei muscoli retti essendo troppo
corto o troppo lungo. È spesso il caso nello strabismo
congenito che può essere corretto con un intervento chirurgico
su l ' uno dei muscoli retti laterali.
 l \
l \
l \
l \
l \
l \
l \
l \
l \
p l p
\
-./ ,.--l
l l l
\
l l l

Fig. 57

31 1
I l p ro b l e m a m ecca n i co
d e l l o sg u a rd o o b l i q u o
Dopo la semplicità dei movimenti oculari nello sguardo
rettangolare, bisogna capire adesso il problema dei movimenti
oculari nello sguardo obliquo. Bisogna tornare alla nozione
di cardano già descritto nel volume I (vedi. p 1 8) a proposito
della spalla (paradosso di Codmann) e dell 'articolazione
trapezio-metacarpica (rotazione in pronazione della colonna
del pollice).
In posizione a riposo (fig. 58), sguardo dritto davanti verso
l 'orizzonte, il meridiano orizzontale m del globo oculare è
parallelo all'orizzonte. È concretizzato a destra (fig. 59) sul
modello del cardano, con la linea k.
Quando lo sguardo si abbassa (fig. 60), il meridiano m
rimane parallelo alla linea di orizzonte k del modello, che
effettua lo stesso movimento (fig. 61).
Se, dopo aver portato lo sguardo verso il basso, lo si porta
adesso sulla destra (fig. 62), il meridiano m perde la sua
orizzontalità e si inclina verso il basso e la sinistra. Questo è
perfettamente chiarito dal modello del cardano (fig. 63), in
cui il segmento mobile, per causa della rotazione sui due assi,
subisce lui stesso una rotazione automatica sul suo asse
longitudinale, come comporta la meccanica dei cardani, e
come l ' ha descritto MacConnail sotto il nome di rotazione
congiunta. Risultato: l 'orizzonte non è più orizzontale.
Interviene allora la correzione (fig. 64) resa possibile in
un'articolazione a tre gradi di libertà, una enartrosi. Questa
rotazione riflessa, per così dire, è realizzata in questo caso
dalla contrazione del muscolo che circonda il globo dal basso,
nel caso specifico il muscolo obliquo inferiore oi, che porta
il meridiano m all'orizzontale : nell ' immagine fornita da
quell'occhio, l 'orizzonte sarà orizzontale. Una terza rotazione
sul modello (fig. 65) effettua questa correzione facendo
passare la linea k in posizione k', il che stabilisce
l 'orizzontalità. La correzione della componente di rotazione
automatica per mezzo dell ' azione dei muscoli obliquo
superiore os e obliquo inferiore oi è completamente un
riflesso di origine centrale grazie a un meccanismo di
un'estrema precisione. Gli ordini vengono trasmessi dal nervo
motore oculare comune (3° paio cranico) per il muscolo
obliquo inferiore oi e dal nervo trocleare (6 o paio cranico) per
il muscolo obliquo superiore os.
È lo stesso meccanismo che, a livello della spalla, corregge lo
pseudo paradosso di Codmann (vedi Volume l , p. 1 9).
Analogamente, è la rotazione congiunta del cardano
dell 'articolazione trapezio-metacarpica che fa ruotare la
colonna del pollice in pronazione, durante l'opposizione
(vedi Volume l , p. 303).
Fig. 58

Fig. 60

Fig. 6 1

Fig. 62 k

Fig. 64

Fig. 65

313
lo sg u a rd o o b l i q u o : r u o l o d e i m usco l i o b l i q u i
e d e l n e rvo troc l ea re
Avendo assimilato l 'importanza del terzo grado di libertà nel
controllo dei movimenti del globo oculare, è possibile ora
descrivere questi movimenti nello sguardo obliquo.
Quando lo sguardo è obliquo verso l'alto (fig. 66) che
esprime lo spavento, la costernazione o la disperazione,
come nell'esempio "de la soeur éplorée" (il figlio prodigo,
quadro di J-B. Greuse, museo del Louvre) che guarda in alto
e verso la destra, le linee orizzontali bascullano in basso e a
destra (fig. 67). Questa componente viene corretta dall'azione
del muscolo obliquo superiore OS a destra e del muscolo
obliquo inferiore 01 a sinistra. L'azione coordinata e
simultanea di questi due muscoli porta il meridiano r nel
piano orizzontale; nel l 'immagine fornita dai due occhi,
l 'orizzonte coincide.
Quando lo sguardo è obliquo verso il basso (fig. 68)
esprimendo lo sdegno, l ' ironia come nell'esempio "La
Bohémieme" (la zingara, quadro di F. Hals, museo del
Louvre), con lo sguardo furtivo verso il basso e a sinistra (fig.
69), la contrazione del muscolo obliquo superiore sinistro OS
e la contrazione del muscolo obliquo inferiore destro 01 rad­
drizza l' immagine. Quest'azione coordinata e simultanea di
questi due muscoli porta il meridiano r nel piano orizzontale;
nell ' immagine fornita dai due occhi, l 'orizzonte coincide.
Si capisce allora tutta l 'utilità di questi due piccoli muscoli,
mentre non si capisce bene il ruolo quando si inizia a studiare
l 'anatomia. Essi realizzano automaticamente la correzione
della rotazione congiunta creata dall'obliquità dello sguardo.
Il lato stupendo di questo meccanismo, è che due muscoli
diversi, comandati da due nervi diversi, agiscono
simultaneamente e in perfetta armonia, per compensare
esattamente la componente passiva e ricostruire la
coincidenza delle orizzontali e delle verticali, senza la quale
le due immagini, leggermente diverse, della visione stereo­
scopica sarebbero ininterpretabili.
11 nervo trocleare, anticamente chiamato nervo patetico, per­
ché viene utilizzato nello sguardo con lo stesso nome, quarto
paio cranico, è solo motore: è il nervo di un muscolo solo, il
muscolo obliquo superiore. Quelli che hanno sperimentato
la sua paralisi virale transitoria, sanno che è impossibile
raccordare i due orizzonti, il che è molto fastidioso per la
guida automobilistica. Il muscolo obliquo inferiore è
innervato dal nervo oculo motore comune, terzo paio
cranico, che innerva tutti i muscoli dell'occhio tranne due; il
muscolo retto laterale è innervato da un nervo solo, il nervo
oculo motore laterale, sesto paio cranico.
Fig. 66
Fig. 68

F ig. 67

Fig. 69

315
I nd ice

A computer centrale 276

cono terminale 1 3 8
forarne vertebrale 88
fosse nasa l i l 74
Acetabolo 52
continenza fecale 78 fossetta di Sédilot 236
adagi 1 72
continenza urinaria 78 freccia della lordosi lombare 86
adenoma della prostata 80
contro-nutazione 60,78 freni della nutazione 66
aereo biplano 278
corda dorsale 22
algie radicolari 136
G
corde vocali 1 84
ammiccamento 286
corpi cavernosi 80
anello fibroso (anulus fibrosus) 22 Gestazione 46, 48
corpi erettili 80
anello pelvico 50 giocatore di tennis 3 1 O
corpi estranei 1 74
anestesia generale 1 70 giraffe 284
corpo spongioso 80
anfiartrosi 22, 56, 64 globo vescicale 80
crossopterigio 2
angolo d'inclinazione della pelvi 86 glottide 1 80, 1 82
curve del rachide 56
angolo lombo-sacrale 86 goniometro a bolla 266
angolo morto posteriore 284 Greuse J.B. 3 1 4
angolo sacrale 86 D guaine dei retti l 00
apparato laringeo 1 82 Defecazione 64, 78
aquila 3 1 0 degluizione 1 82
arteria vertebrale 1 90 diagramma di Penning 2 1 8 H
artrosi del rachide 3 0 differenza di fase 284 Hals 3 1 4
asfissia 1 74 dilatazione acuta dello stomaco 1 70
atelectasia 1 70 disco intervertebrale 20
attitudine detta astenica 1 1 8 disgusto 292
dismorfismo sessuale 48 Inchino 60
incidenti automobilistici 2 1 4
B Duchenne de Boulogne 276, 286
dura madre 1 34 insufficienza respiratoria 1 70
Bacio 288 impegno 76
balinese 266 incisura urogenitale 70
barra di torsione 1 78 E idrotorace 1 70
bolla enfisematosa 1 70 Elasticità 1 76 iperboloide di rivoluzione 1 12
buccina 286 enartrosi 3 8 incurvamento posteriore 86
bulbi olfattivi 278 emotorace 1 70 indice di Delmas 234
epitelio ciliato 1 80 infezioni bronco-polmonari 1 75

c equilibrio della testa 262

equilibrio dinamico 1 64
infiltrazioni peridurali basse 82
inalazione inopportuna 1 80
Cagnolino 96
erezione 78, 80 instabilità atlanto-epistrofica 252
campo visivo 280
ernia discale 84 invecchiamento 28
canale genitale 74
ernia intraspongiosa 1 3 6
cantanti 1 72
esagono del Willis 1 72
canto 288
esperienza di Funck 1 66 K
carena 1 80 Kouros 1 24
esplosa 1 44
cauda equina 1 3 8
espressione facciale 276, 2 88
cavità addominale l 00
centro frenico 1 64 L
cerniera lombo-sacrale 98 F Lamine 1 44
cervicoartrosi 270 Faccetta auricolare 56 lampione l 72
chitarristi 1 24 falsa v ia 1 80 legamento arcuato sotto-pubico 64
chiusura della glottide 1 74 faringe 1 80 legamento assiale 60
cifosi 1 72 ferita p leuro-polmonare 1 70 legamento cruciforme 206
cinghia addominale 1 1 2, 1 64 Fick e Weder 228 legamento giallo 20, 1 34
coda di cavallo 138 fischio 288 lembo costale 1 70
cifosi dorsale 1 1 8 , 1 72 fisioterapisti specializzati 1 24 linea alba 1 00
circonferenza della vita 1 1 2 fltrazione 1 74 linea arcuata 74
colletto radicolare 1 34 fonazione 1 82,276 linea bimastoidea 40
compliance 1 76 forarne di coniugazione 1 34 linea delle spalle 1 32
linguaggio facciale 286 perineo 46 sella turgica 278
linguaggio gestuale 286 perineo femminile 78 sensazione di rilievo 3 1 O
localizzazione delle fonti sonore 284 perineo maschile 80 settore di visione stereoscopica 284
lombalgia 84 piano masticatore 38 sforzi di taglio 1 48
lombalgie 1 36 piatto sacra1e 40 sifone carotideo 272
lombo-sciatalgia 1 3 6, 1 3 8 pleurite 1 70 sindrome dei trapezi 1 26
lordosi cervicale l 1 8, 234 pianti 292 sinfisi pubica 66,74
losanga di Michaelis 8 , 82 pleura 1 66 sistema auto-bloccante 52
pneumotorace 1 70 sollevamento di un peso 138

M pneumotorace traumatico l 70
pesci 284
sorriso 288, 290
spazio morto 1 74
Manovra d'Heimlich 1 80
poliomielitici 1 80 spazio retro-peritoneale l 00
menisco temporo-mandibolare 296
portare pesi sulla testa 262 spina di Spix 296
metameri 278
posizione "di relax" 1 26 spinta da terra R 66
meteorismo addominale importante 1 70
posizione prassiteliana 1 24 spondilolisi 96
midollo 1 34
Prassitele 1 24 spondilolistesi 96, 1 26
minzione 78, 80
precompressione 26 stanchezza 292
modello meccanico 36, 224
priapismo 80 strabismo 3 l O
modificare l ' espressione facciale 286
primati 56 superficie articolare del! 'ala sacra! e 54
molle 1 76
principio d'economia universale d'Ockham 272 suture ossee 276
movimenti misti di inclinazione-rotazione-
processi costiformi 88
estensione 220
muco I O
prolasso 76
promontorio 66
T
muscoli pellicciai 276 Telemetria 284, 3 1 O
promontorio sacrale 74
musicisti 1 24, 1 72 testa fetale 66
punto prossimo 3 1 O
tetraplegia 268
punto remoto 3 l O

N puzzle 280
tettonica delle placche 280
torcicollo congenito 236
Nuotatori 1 72
torsione della cartilagine costale 1 56
nervo crurale
nervo rachideo 1 34
1 38
Q tosse 1 80
Quadro otturatore 50 tracheotomia 1 74
nervo ricorrente 1 84
trauma "a colpo di frusta" 2 1 4
nervi laringei 1 80
nervi pneumogastrici 1 80 R travaglio 76
trigonometria 222
nucleo polposo 22 Radar 3 1 0
Trolard 256
nutazione 60, 76 radice rachidea 1 34
tromba 288
radrizzamento cosciente della lordosi lombare
tronco basilare 272

o 1 18
radrizzamento della lordosi lombare 1 1 8
tronco lombo sacrale 1 3 8

Ockham I.G. 272 tubercolo di Lisfranc 242

rapaci 3 1 0
orifizi della faccia 286
recettori sensoriali 276
orofaringe 1 80
relazione d'antagonismo e sinergia 1 64 u
respirazione paradossa 1 70 Uncinamento dei processi articolari 268

p ridere 292
riscaldamento 1 74
Pachipleurite 1 70
rischio di morte immediata 2 1 4
v
palombaro 1 74
Verga 80
paradosso di Codmann 3 1 2 Rodin 1 62
violinisti 1 24
parto 46, 64, 76 rotazione-torsione 1 48
vocale 290
prova di Valsalva 1 20 rottura di un bronco 1 70

piano-perno 1 32 ruolo del naso 276

paralasse 3 l O w
paralisi del nervo frenico 1 70
paralisi del facciale 288
s Wegener 280
Winckler 256
Sacco durale 1 34
paraplegia 2 1 4, 268
scatola cranica 278
patetico o trocleare 3 1 4
sciatalgie 1 36
peduncolo 88
sciatica paralizzante 1 3 8
peduncolo vertebrale 274
sciatico 1 36
peduncoli 1 44
scissura di Glasser 296
pelvi minore 74
scoliosi 3 6
pene 80
segno di Laségue 1 40
Penning e Brugger 228
sella 2 1 0
Less ico d e i term i n i a natom ici

Abbiamo ritenuto utile anche nella traduzione italiana comparare la terminologia anatomica italiana con quella latina internazionale.

Italiano Nomenclatura latina internzionale

M usco l i della testa

M. massetere M. masseter

M. pterigoideo esterno M. pterygoideo latèralis

M. temporale M . temporalis

M. grande retto posteriore della testa M. rectus capitis posterior major

M. lungo della testa M . longus capitis

M. obliquo inferiore della testa M. obliquus capitis inferior

M. obliquo superiore della testa M. obliquus capitis superior

M. piccolo retto posteriore della testa M. rectus capitis posterior minor

M. pterigoideo interno M. pterygoideo medialis

M. retto anteriore della testa M. rectus capitis anterior

M. retto laterale della testa M . rectus capitis lateralis

M. splenio della testa M. splenius capitis

M usco l i della col l o

M. tiro-joideo M. thyro-hyoideus

M. digastrico M. digastricus

M. genio-joideo M. geniohyoideus

M. lungo del collo M. longus colli

M. milo-joideo M. mylohyoideus

M. omo-joideo M. omohyoideus

M. scateno anteriore M. sclenus ventralis (anterior)

M. scaleno medio M. scalenus medius

M. scaleno posteriore M. scalenus dorsalis

M. splenio del collo M. splenius cervicis

M. stemo-cleido-mastoideo M. stemocleidomastoideus

M. stemo-j oideo M. stemohyoideus

M. sterno-tiroideo M. sternothyroideus

M. stilo-joideo M. stylohyoideus

Mm. sottoioidei Mm. infrahyoidei

Mm. sopraj oidei M. soprahyoidei

M uscoli della dorso

M. dentato posteriore inferiore M. serratus posterior inferior

M. dentato posteriore superiore M. serratus posterior superior

M. elevatore della scapola M. levator scapulae

M. grande dorsale M. latissimus dorsi

M. ileocostale (sacrolombare) M. iliocostalis

M. ileocostale dei lombi M. iliocostalis lumborum

M. ileocostale del torace M. iliocostalis thoracis

M. lunghissimo M. longissimus

M. lunghissimo del collo (trasversario del collo) M. longissimus cervicis

M. lunghissimo della testa (piccolo complesso) M. longissimus capitis

M. romboide M. romboideus maior et thoracis

M. sacrospinale (erettore del rachide) M. erector spinae

M. semispinale della testa (grande complesso) M. semispinalis capitis

M. spinale (spinoso o lungo spinoso) M. spinalis

M. trapezio M. trapezius (pars cervicalis et pars thoracica)

M. trasversario spinoso (semispinale, multifidi, rotatori) M. tranversospinalis

Mm. interspinosi M. inter-spinales

Mm. intertrasversarii M. inter-transversarii

Mm. multifidi (trasversarii spinosi fasci lunghi) Mm. multifidi

Mm. rotatori (trasversarii spinosi fasci corti) Mm. rotatores

M usco l i del torace

M. dentato anteriore M. serratus anterior thoracis

M. grande pettorale M. pectoralis maj or

M. piccolo pettorale M. pectoralis minor

M. succlavio M. subclavius

M. trasverso del torace M. trasversus thoracis

Mm. elevatore delle coste (sovracostali) Mm. levatores costarum

Mm. intercostali esterni Mm. intercostales externi

Mm. intercostali interni Mm. intercostales interni

Diafra m m a

Centro frenico Centrum tendineum

M.diaframma M.diaphragma

Orifizio aortico Hiatus aorticus

Pilastro desto Crus dextrum

Pilastro sinistro Crus sinistrum

M usco l i del l'addome

Espansione triangolare della linea alba (adminiculum) Adminiculum lineae alba

Falce inguinale (legamento dell 'Henche) Ligamentum lunatum inguinis

Fascia trasversale Fascia trasversalis

Guaina del m.retto dell' addome Vagina m.recti abdominis

Inscrizioni tendinee Intersectiones tendineae

Legamento inguinale Arcus inguinalis

Legamento interfoveolare (dell 'Hasselbach) Ligamentum interfoveolare

Linea alba Linea alba

Linea semicircolare del Douglas Arcuata linea

M. obliquo esterno dell 'addome M. obliquus externus abdominis

M. obliquo interno dell'addome M. obliquus internus abdominis

M. piramidale M. pyramidalis

M. retto dell'addome M. rectus abdominis

M . trasverso dell'addome M.transversus abdomini

Pagina anteriore (foglietto anteriore) Lamina anterior (externa)

Pagina posteriore (foglietto posteriore) Lamina posterior (interna)

M usco l i del bacino e del perineo

Centro tendineo del perineo Centrum tendineum pèrinei

Fascia inferiore del diaframma pelvico Fascia diaphragmatis pelvis inferior

Fascia superiore del diaframma pelvico Fascia diaphragmatis pelvis suprior

Fossa ischio-rettale Fossa ischiorectalis

Legamento ano-coccigeo (m. retto coccigeo del Treitz) Ligamentum anococcygeum

M. bulbo-cavernoso M. bulbospongiosus

M. costrittore della vulva (del vestibolo) M. costrictor cunni

M. ischio-cavernoso M. ischiocavernosus

M. sfintere dell 'uretra Sphincter urethrae

M. sfintere esterno dell' ano Sphincter ani externus

M. trasverso profondo del perineo M. transversus périnei profudus

M. trasverso superficiale del perineo M. transversus périnei superficialis

Mm. del perineo Mm. perinei

M usco l i del'arto i nferiore attinenti a l l a pelvi

M. adduttore breve (adduttore secondo o piccolo) M. adductor brevis

M. adduttore minimo M. adductor minimus

M. adduttore lungo (adduttore primo o medio) M. adductor longus

M. gracile M. gracilis

M. grande adduttore (adduttore terzo) M. adductor magnus

M. grande gluteo M . gluteus maximus

M. ileo-psoas M. iliopsoas

M. iliaco M. iliacus

M. medio gluteo M. gluteus medius

M. otturatore esterno M. obturatorius externus

M. otturatore interno M. obturatorius internus

M. piccolo gluteo M. gluteus minimus

M. piriforme M. piriformis

M. quadrato del femore M. quadratus femoris

M. quadricipite femorale M. quadriceps femoris

M. retto del femore M. rectus femoris

M. sartoria M. sartorius

M. tensore della fascia lata M. tensor fascie latae

Mm. gemelli del bacino M. gemina

B i b l i og rafi a
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Mode l l o m ecca n ico
del rach i d e ce rvica l e
Questo modello è l'esatto equivalente funzionale del mod­
ello meccanico descritto da pag 224 a pag. 2 3 1 di questo stes­
so volume. Può essere costruito con un po' di tecnica e molta
pazienza, utilizzando i modelli rappresentati sulla tavola l .
Per non rovinare il volume è opportuno fotocopiare i disegni.
Se si esegue una fotocopia con ingrandimento al 50% sarà
ancora più facile. Utilizzando un foglio di carta carbone, non
più tanto reperibile visto l ' abbandono delle macchine da
scrivere, riportiamo questi disegni su un cartone, non il
cartoncino bristol perchè troppo sottile, ma un cartone di 30 o
50/ 1 00 mm. (si può usare quello delle buste di carta foto­
grafica per stampante a colori). Questo cartone deve essere
sufficientemente rigido per sopportare i l montaggio e
l 'utilizzo del modello.
Se non si trova la carta carbone, si possono riportare i disegni
annerendo la fotocopia con una grafite nera grassa e quindi
ripassando i tratti del disegno trasferendoli sul cartone.
Il modello è costituito da sei pezzi da ritagliare:
- la testa A, con le due cerniere y e z. Attenzione al senso
della piegatura: è al contrario . . . (vedi avanti)
- il pezzo intermedio B, è l 'unione tra la testa e la colonna
del rachide. È costituito da una superficie da incollare gri­
gia fronte e retro in posizione simmetrica.
- Il rachide cervicale C, propriamente detto, presenta una
zona da incollare, grigia, con il pezzo intermedio.
- lo zoccolo del modello D, che presenta tre zone, sempre
grigie, da incollare
- la flangia - tunnel E, con due zone da incollare e due rip­
iegature
- la flangia -supporto F, con una zona da incollare da un
lato e una linguetta dall 'altro
Tag l io d e i pezzi
Ritagliati i pezzi, è importante preparare le pieghe di fles­
sione, segnate dalle linee tratteggiate a seconda delle precise
indicazioni da rispettare. Per preparare una piega di fles­
sione, incidere il cartone parzialmente per un terzo del suo
spessore con una lametta, in bisturi o un rasoio. l 'incisura va
eseguita sul davanti lungo le linee tratteggiate, dietro
seguendo le linee punteggiate, questo indica che la prima
incisura determinerà una piegatura in dietro, la seconda in
avanti. Per riportare le linee di incisura dietro è opportuno
segnare le estremità con una punta. Per il pezzo C che rapp­
resenta i l rachide, le incisure oblique vanno fatte in entrambi
i lati perchè il cartone possa flettersi nei due sensi. Per non
rendere troppo fragile il cartone l 'incisura anteriore si può
eseguire leggermente al di sopra di quella posteriore (l
m m.)
Prima di assemblare i vari pezzi è necessario praticare i fori,
eseguirli dopo rischierebbe di indebolire il montaggio (i fori
sono indicati dai punti neri in grassetto). Sarebbe meglio dis­
porre di una perforatrice, comunque i fori dovranno avere dei
bordi netti, al fine per facilitare il passaggio dei fili elastici, i
fori sui pezzi a contatto dovranno coincidere perfettamente.
Assem blagg io
Iniziare dallo zoccolo
- Il primo pezzo da preparare è la flangia-tunnel E, sulla
tavola 2 ,dopo aver fatto le incisioni fronte e retro, si deve
piegare a U rovesciato, come un omega.
Per incollare i pezzi è bene utilizzare dei fermagli o delle
pinzette-coccodrillo degli elettricisti fino al perfetto essica­
mento.
Le linguette vanno incollate sulle piccole superfici grigie,
cosi da formare un piccolo tunnel per la linguetta del pezzo
F (fig. l )
Nell'asse del pezzo F, bisogna ritagliare una fessura.
 - L' incisione della piega centrale viene eseguita sulla faccia
anteriore, le due laterali dietro così da poter piegare i l
pezzo a fisarmonica (fig. 2 )
- Una delle linguette del pezzo F, viene incollata sullo zoc­
colo, sulla più ampia superficie grigia, sulla stessa superfi­
cie del pezzo precedente (fig. 3 )
- Quando le zone incollate saranno solide, bisogna infilare la
seconda linguetta libera del pezzo F nella flangia -tun­
nel: lo zoccolo è cosi pronto (fig. 4)
Assemblaggio del rachide cervicale
- Sul pezzo A eseguire due pieghe rovesciate ad angolo
retto
Incollare la linguetta situata al di sotto dell'asse y sulla fac­
cia superiore del pezzo B
Attenzione al giusto senso della piegatura, come è indica­
to sullo schema IV e fare coincidere i fori.
Quando questo segmento sarà solido, incollare la faccia
inferiore del pezzo B, sulla linguetta del pezzo C, piegato
ad angolo retto nel senso giusto. Fare coincidere sempre i
fori.
Assemblaggio del modello
- Controllare la tacca alla base del pezzo C: è questa che
deve bloccare il pezzo C sullo zoccolo dopo la sua intro­
duzione nell'incisura del pezzo F.
Per rendere più solido l ' insieme, si può infilare un fiammif­
ero od uno stuzzicadenti nel foro
K che passerà nello zoccolo sotto i l pezzo F.
A questo punto il modello deve mantenere la posizione ver­
ticale.Quando si saranno allentate le pieghe di flessione
oblique del pezzo C, questo tenderà ad inclinarsi lateral­
mente.Questa instabilità del modello realizza bene
l'instabilità naturale del rachide cervicale, che è in realtà
controllata dai tiranti muscolari.
Eq u i l i bratura d e l mode l l o
Perchè i l modello rimanga i n posizione eretta, bisogna stabi­
lizzarlo con degli elastici.Si possono usare degli elastici da
calza (nastri elastici) che si comprano in piccole bobine in
mercena.
Questa operazione di equilibratura con elastici richiede preci­
sione e pazienza.
L'elastico può essere fissato con un nodo nei fori già eseguiti
da un capo, dall'altro attraverso una fessura sul bordo del
cartone. È cosi possibile, fissandoli, regolarne la tensione.
Questi tensori elastici costituiscono due gruppi funzionali:
- Quelli che controllano la parte superiore del modello, i l
rachide sotto-occipitale che presenta tre assi, realizzati con
l
328
- -
--
tre cerniere: la verticale per la rotazione della testa; la
trasversale per la flesso estensione; la sagittale per
l ' inclinazione.
- L'elastico l è legato sul foro a ,passa attraverso il foro a'
e si blocca dopo tensione nell'incisura f4. Permette di
regolare la flessione-estensione della testa.
- L'elastico 2 passa per il foro b' ed è legato sui fori c' e
b. controlla la rotazione della testa.
- L'elastico 3 è legato sui fori c e c' dopo aver attraversato
l ' incisura fS. Grazie al bloccaggio in questa incisura, è
possibile regolare l ' inclinazione della testa.
- L 'elastico 4 è montato come l ' elastico 3, ma è più lungo
perchè passa attraverso l ' incisura f6.Controlla entrambe
le inclinazioni della testa e la stabilità della parte supe­
riore del rachide.
- Quelli che controllano il rachide cervicale inferiore e i
primi due raffigurano funzionalmente, gli scaleni
- L'elastico 5 è annodato sul foro e e viene bloccato dopo
tensione da una parte all'altra dello zoccolo nella incisura
fl .
- L' elastico 6 è annodato nel foro d e viene bloccato dopo
tensione da una parte all'altra dello zoccolo nell 'incisura
f2.
Questi due elastici mantengono il rachide cervicale in asse.
- Infine l 'elastico 7 è annodato da ogni parte sui fori c e c',
e si fissa sullo zoccolo nelle incisure f3 . Controlla
l 'equilibrio laterale del! ' insieme.
Regolando questi elastici, si capisce come il rachide cervicale
sia un edificio instabile il cui equilibrio dipende fondamen­
talmente dai tiranti muscolari. Si capisce anche che
l 'alterazione di anche uno solo di questi tiranti possa modifi­
care l 'equilibrio dell'insieme, ciò significa che il rachide cer­
vicale forma un complesso funzionale unico: ogni alter­
azione di un singolo elemento anatomico si ripercuote sul­
l'insieme.
Regolati tutti gli elastici, sperimentiamo i vari movimenti
possibili del rachide cervicale.
Prima mobilizziamo unicamente il rachide cervicale inferi­
ore sulle cerniere oblique, si dimostra il movimento univoco
di inclinazione/rotazione.
Da questa posizione,grazie al sistema sotto-occipitale equiva­
lente ad una enartrosi con tre gradi di libertà, possiamo
imprimere alla testa le componenti di correzione:
- una rotazione nei sensi del movimento, ciò completa
l 'inclinazione della testa
- un'inclinazione dal lato opposto del movimento, abbinata
ad una rotazione dallo stesso lato del movimento, cosi si
realizza una rotazione pura della testa.
- è cosi possibile, trattenendo fermamente lo zoccolo e il
pezzo A realizzare il movimento della ballerina balinese,
per traslazione da una parte ali ' altra dell'asse di simmetria.
--
-
 Questo movimento assolutamente innaturale, richiede tipi di movimenti e di compensazioni possibili nel rachide cer­
delle contro - compensazioni, che si possono così analiz­ vicale.
zare.
Gli sforzi per la realizzazione di questo modello saranno
ricompensati analizzando e riproducendo manualmente i vari Forza e coraggio . !
..
Tav ol a l

f3
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Tavo l a I l

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Tavo l a 1 1 1

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