PODOLOGIA

VOLUME I
Il ruolo del Podologo
nell’ambulatorio medico
La normativa, le responsabilità, le mansioni,
i compiti, i limiti di intervento
a cura di Gaetano Di Stasio
Poste Italiane - Spedizione in a.p. 45% - art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Direz. Commerciale Imprese - Napoli

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 ANNO IV Numero 5 (6)
I° semestre 2004 PODOLOGIA
La Rivista dei Podologi Italiani

VOLUME I
Il ruolo del Podologo
nell’ambulatorio medico
La normativa, le responsabilità, le mansioni,
i compiti, i limiti di intervento
a cura di Gaetano Di Stasio

Gli A4 di Podos Logo Italia

A Francesco Mario Mendicino.
Podologo e Fisiokinesiterapista.
Maestro di due generazioni di Podologi.
Amico e compagno di viaggio indimenticabile.
Esempio per tutti noi
 Sommario

Prefazione 9
1. Introduzione. Accenni alla normativa 15
di G. Di Stasio

2. Esame podologico 23
di G. Di Stasio e S. Andolfo

3. Trattamenti locali 35
di G. Di Stasio

4. Trattamenti ortesici 47
di S. Andolfo e G. Di Stasio

5. Posturologia 49
di G. Di Stasio
5.3 Posturologia nello sport 53
di G. Francavilla, A. Parisi, V.C. Francavilla

6. Ortoplastia di protezione, riabilitazione,

riallineamento 57
di G. Di Stasio

7. Informazione e prevenzione 65
di S. Andolfo e G. Di Stasio

8. Conclusioni 71
di G. Di Stasio

Bibliografia 75
Gerenza 78
Le Opere della collana PODOLOGIA 79

Crediti fotografici:
In copertina:
“Tre studi anatomici di gamba maschile”
Alessandro Allori (1535-1607) cm. 42.2x30.8
disegno su carta - Chatsworth House - Derbishire.
Ringraziamo gli Autori
per la splendida iconografia ed in particolre
il Podologo J.M. Bertin per il fotografico sulle
ortoplastie in Podikon44 ed in Podikon Alleance
e per alcune immagini
sulla prevenzione del piede diabetico.
5
 Prefazione

Obiettivo di questa opera è quello di esprimere, in un quadro sintetico, le nozioni basali per
uno studente di podologia che si accinge, attraverso uno studio polivalente ed esteso, ad inte-
ressarsi al ruolo del Podologo nell’ambito della Medicina Specialistica.
L’Opera, elaborata in otto brevi capitoli, ha la funzione di dettare le nozioni generali che
possano meglio inquadrare la normativa, le responsabilità, le mansioni, i compiti e i limiti di
intervento del Podologo.
Inizia con un esame podologico completo che consente di verificare la preparazione di base e
ci apre a nuove conoscenze per attivare trattamenti locali, trattamenti ortesici ed una serie di
informazioni sulla postura in generale e sulla postura applicata allo sport, allo scopo di preve-
nire le più frequenti alterazioni anatomiche a carico del piede e riabilitare precocemente danni
funzionali a carico di un apparato muscolo-scheletrico di eccellenza quale è il piede.
In questo elaborato il termine “postura” nasce, come concetto cosmico, con la presenza del-
l’uomo sulla terra e rappresenta il posizionamento dell’animale nel contesto globale delle sue
attività fondamentali che sono la funzione cardio-respiratoria, la funzione metabolica, la fun-
zione statica e riproduttiva.
Ricordiamo che il corpo umano, cercando il proprio equilibrio in un comfort abitativo, privi-
legia il minimo costo energetico che gli consente di comunicare con l’ambiente esterno per
mezzo di un sistema extra-verbale.
La postura quindi definisce un rapporto inscindibile tra l’uomo ed il mezzo adiacente con una
serie innumerevole di stimoli informativi che continuamente arrivano alla corteccia attraverso
modifiche funzionali collegate alla normale vita di relazione.
Oggi la Posturologia come Scienza riveste un ruolo primario nella Medicina e nella Podologia
in particolare.

Conclude l’Opera un prezioso apporto dell’Autore che vuole essere di provocazione e stimolo
per il lettore, per una ponderata e serena acquisizione di verità scientifiche acquisite attraverso
anni di cultura accademica, di lavoro e di esperienza.

Giuseppe FRANCAVILLA
Presidente CdL di Podologia Palermo
Cattedra Medicina dello Sport, Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi Palermo

9
 Prefazione

Solo da pochi anni i diabetologi si stanno occupando in prima persona di tutte le

sfaccettature della problematica del “Piede Diabetico”. Per tale motivo hanno dovuto
acquisire conoscenze di tipo chirurgico, ortopedico, vascolare e di fisiopatologia dei
movimenti e degli appoggi plantari confrontandosi, quando possibile, con i rispettivi
specialisti.
Gli studi sui corretti approcci di prevenzione, cura e riabilitazione sono anch’essi
piuttosto recenti e possiamo dire che linee guida e di indirizzo si stanno solo adesso
approntando come frutto di queste esperienze.
La collaborazione fra Diabetologo e Podologo si sta sviluppando sempre più in questi
ultimi anni ed in alcune isole felici la figura del podologo fa già parte in maniera sta-
bile delle Unità Diabetologiche che si occupano di Piede Diabetico. Per mia esperienza
diretta ho potuto constatare l’utilità di poter disporre dell’aiuto di tale figura professio-
nale nella cura delle ulcere croniche e soprattutto nella prevenzione delle reulcerazio-
ni. In tal senso ritengo che le ortesi al silicone, preparate con i moderni materiali e le
recenti tecniche, siano uno dei presidi più promettenti nella cura di questa complicanza
del diabete così invalidante.
L’uso delle ortoplastie, così come la corretta gestione delle deformazioni, delle iper-
cheratosi e delle ulcere croniche ai piedi, con le peculiarità richieste per i diabetici,
ancora non sono sufficientemente approfonditi nei CdL che portano alla formazione
del Podologo e non sempre sono previsti adeguati periodi di tirocinio presso strutture
diabetologiche.
Pertanto la pubblicazione di una collana che si occupi di tutta la podologia ma che non
trascuri tale problematica e che per di più è corredata di moderni sistemi di aggiorna-
mento, quali i filmati di trattamento di pazienti reali in DVD (nel terzo volume della
serie), è senz’altro da accogliere con entusiasmo come un intelligente strumento che
cerca di colmare le lacune evidenziate nel bagaglio culturale del Podologo e non solo…
.

M. Eugenio DE FEO
Responsabile U.O.S. di Diabetologia
Az. Osp. A. Cardarelli - NAPOLI

11
 Prefazione

Ho avuto modo di iniziare una colloborazione professionale con l’Autore di questo

volume, il Podologo Gaetano Di Stasio, dal 1994, costituendo presso il mio servizio
di diabetologia una sezione di podologia diabetica, forse una delle prime in Italia che
prevedesse un servizio di podologia (con Podologo!) metodico, continuo e strutturato.
In questi anni ho avuto modo di apprezzare la professionalità e la serietà del Di Stasio
che ha creato intorno a sè una vera e propria “scuola” di giovani podologi appassiona-
tisi al problema del piede diabetico.
Il lavoro che state per leggere riempe un vuoto nell’editoria del settore poiché propone
al podologo una serie di capitoli conseguenziali che affrontano tutti gli aspetti della
podologia.
Questo lavoro vuole valorizzare l’attività podologica ponendola come un’attività
complementare ed insostituibile a quella del diabetologo in particolare, e del medico
specialista in generale, sia nella fase di prevenzione/educazione sia nella fase di trat-
tamento di lesioni minimali del piede, sia coadiuvando il medico durante attività di
impegno chirurgico e parachirurgico più impegnative, ed infine autonomamente nella
progettazione e realizzazione di ortesi preventive e curative.
L’opera di Gaetano rappresenta un elemento fondamentale nel processo di formazione
di questa figura professionale sanitaria, il podologo appunto, che è entrata ormai di
diritto come elemento fondamentale, accanto al diabetologo, all’infermiere ed al dieti-
sta, nel team diabetologico e che si sta accingendo ad affiancarsi in maniera stabile ad
altre figure mediche specialistiche.

Gerardo CORIGLIANO
Dir. Sanitario Centro Antidiabetico AID Napoli
Presidente Nazionale ANIAD
Consigliere Nazionale AMD

13
 N ell’arco degli ultimi anni la figura
del podologo si è molto evoluta.
Ad oggi tale figura definisce -sul piano
normativo, scientifico e culturale a livello
europeo- un professionista sanitario che
collabora con il medico nella prevenzione
e cura delle patologie dell’apparato loco-
motore non limitandosi dunque al distret-
1. Introduzione. to anatomico “piede” ma interessandosi
anche dell’evoluzione della deambulazio-
Accenni alla ne e della postura.
normativa In sintesi, esso svolge atti preventivi e
terapeutici integrando l’intervento medi-
co nei confronti delle diverse affezioni
podaliche attuando prestazioni finalizzate
di Gaetano Di Stasio a favorire la deambulazione in assenza di
sindromi algiche.
Fra le affezioni podaliche trattate dal
podologo possiamo citare: alterazioni
ipercheratosiche, ungueali e dermiche;
la prevenzione di complicanze locali per
i portatori di malattia diabetica, neuro-
logica, vascolare, reumatologica, orto-
pedica, etc.; il trattamento delle lesioni
acute e croniche e la loro prevenzione;
il trattamento di alterazioni strutturali e
funzionali dei piedi ed i relativi deficit
posturali; il progetto e la realizzazione di
ortesi di correzione e posturali, ortopla-
stie riabilitative, di riallineamento, pro-
tettive; l’assistenza domiciliare a pazienti
non deambulanti cronici e/o terminali e
portatori di handicap.
Ricordiamo che a regolare le mansioni
della figura del podologo vi è la legge
666 del 1994 (1), e sue modifiche ed inte-
grazioni, in cui se ne individua la figura
professionale col seguente profilo:

1) Il podologo è l’operatore sanitario che

in possesso del titolo abilitante -con la
riforma Zecchino questo titolo è la laurea
di primo livello- tratta direttamente, nel
rispetto della normativa vigente, dopo
esame obiettivo del piede, con metodi
incruenti, ortesici ed idromassoterapici,
le callosità, le unghie ipertrofiche, defor-
mi e incarnite, nonché il piede doloroso.

15
 2) Il podologo, su prescrizione medica,
previene e svolge la medicazione delle
ulcerazioni, delle verruche del piede e
comunque assiste, anche ai fini dell’edu-
cazione sanitaria, i soggetti portatori di
malattie a rischio.
3) Il podologo individua e segnala al medi-
co le sospette condizioni patologiche che
richiedono un approfondimento diagnosti-
co o un intervento terapeutico.
4) Il podologo svolge la sua attività profes-
sionale in strutture sanitarie, pubbliche o
private, in regime di dipendenza o libero-
professionale.
Il podologo è ad oggi una figura sanitaria
molto richiesta nell’ambito di centri medi-
ci specializzati nella cura delle patologie
podaliche o comunque a carico dell’appa-
rato locomotore.
All’interno di un ambulatorio medico, il
podologo va ad integrarsi in un team dove
possono essere presenti: l’ortopedico, che
ha un ruolo preciso nella chirurgia ortope-
dica correttiva; il chirurgo vascolare ed il
radiologo vascolare, che sono andati assu-
mendo negli ultimi anni maggiore impor-
tanza per la possibilità di effettuare anche
nei diabetici interventi di rivascolarizza-
zione anche molto distali; il fisiatra, che
ha il compito di rendere più brevi possibili
i tempi di recupero e reinserimento sociale
del paziente; il dermatologo, il reumatolo-
go, il diabetologo e molte altre figure spe-
cialistiche come il dietologo, il neurologo,
il cardiologo, l’oculista per il trattamento
delle complicanze del diabete; il tecnico
ortopedico, che è importante nella confe-
zione di ortesi plantari per il compenso di
deformità associate a scarpe ortopediche
e/o speciali (2).
In tale contesto il podologo per funzione e
tradizione è in grado di collaborare attiva-
mente ed anche in autonomia per le lesioni
non complicate, per il trattamento e la ria-
bilitazione del piede doloroso, per il curet-
tage dell’ulcerazione e di partecipare ai
programmi di screening e di educazione.
16
Nell’ambito di questo team, al podologo
spetta infatti anche il compito fondamenta-
le dell’educazione del paziente e dell’am-
plificazione della compliance, al fine di
evitare le recidive e problematiche mag-
giori quali distrofie dermiche e dei tessuti
annessi, infezioni, ulcere, e di indicare la
corretta igiene e profilassi soprattutto in
pazienti con patologie croniche ed arti sede
di complicanze dismetaboliche (2).
Un ruolo dunque primario, delicato ed
estremamente articolato che necessita di
una attenta analisi tecnica e metodologica
che con questo lavoro intendiamo effettua-
re, colmando una lacuna.
1.1 Scopo di questo libro
Questo lavoro è diretto a noi podologi, ma
anche e soprattutto a coloro che desidera-
no laurearsi in questa professione e non
sanno bene le responsabilità ed i compiti
che andranno ad avere. Mi riferisco alle
migliaia di aspiranti podologi che affollano
le aule universitarie per i test di ammissio-
ne ai CdL in Podologia ogni anno e per i
giovani laureati che ancora non conoscono
bene il mondo in cui dovranno confrontar-
si, a pari dignità con la classe medica, ma
avendo ben chiari le proprie mansioni ed i
propri limiti d’intervento.
Dunque uno scopo didattico per le nuove
generazione ma anche di riordino fra le
tecniche e le tecnologie che circondano un
ambulatorio podologico.
Altro motivo è quello di sottolineare ancor
più marcatamente la differenza sostanziale
fra la podologia e la pedicuria.
Qualche tempo fa uno studente del primo
anno del CdL in Podologia di Napoli, oggi
brillantemente laureato e responsabile di
un importante servizio di podologia in un
Centro Antidiabetico, si lamentò col sotto-
scritto dell’assenza di strumenti legislativi
e di controllo che tutelassero la salute pub-
blica. Si riferiva alle estetiste che con un
corso di 40 ore pensano di poter trattare il
piede doloroso facendo il “pedicure cura-
tivo”, senza alcuna competenza e prepara-
zione di tipo universitario e sanitario.
Altrettanto grave è la continua pubblicità
fatta da associazioni ed aziende di settore
che con giornate di studio su “tecniche
podologiche” rilasciano attestati o diplomi
privi di qualunque valore legale. Attestati
di “podologia” che vengono appesi nei
centri di estetica e negli istituti di bellezza
generando confusione nell’opinione pub-
blica.
L’estetica e la pedicuria possono solo occu-
parsi del pedicure estetico, ridotto all’uso
della lima di cartone ed alla applicazione
dello smalto, magari al massaggio, ma non
possono certo trattare il piede doloroso. Il
“pedicure curativo” non esiste più dagli
anni ‘80. Esiste solo la podologia come
professione sanitaria, il resto è abusivismo:
un pericolo per la salute pubblica.
Lo ha ricordato anche il Ministro della
Salute recentemente affermando che il
titolo di pedicure-podologo è «improprio
ed abusivo» in quanto «tale terminologia
verrebbe a qualificare l’attività di pedicure
che è puramente estetica, in senso medico-
curativo-sanitario, creando incertezza e
disorientamento nel pubblico».
Questa storia è annosa. Infatti nei corsi
per estetiste, pagati salatamente da gio-
vani signorine volenterose, si insegnano
spesso ed ancor oggi tecniche podologi-
che. Nonostante infatti: che con la lette-
ra circolare indirizzata agli Assessorati
regionali alla sanità del 2 febbraio 1988, il
Ministro della Sanità pro tempore invitava
già allora i suddetti Assessorati regionali
alla vigilanza sui corsi di formazione per
estetiste e per pedicure nell’espletamento
dei quali venivano impartite erroneamente
lezioni di carattere sanitario con il rischio
di ingenerare nell’utenza una confusione
di competenze, ed invitando gli organi di
controllo a non tollerare che in tali corsi
venissero effettuati insegnamenti di «tec-
niche cruente e l’impiego di apparecchi
elettro medicali il cui uso è riservato ad
operatori sanitari». Il Ministro d’allora si
riferiva ai micromotori ed alle turbine, il
cui uso ancor oggi è insegnato alle estetiste
da innumerevoli associazioni ed aziende di
settore. Con buona pace di tutti noi e della
salute pubblica.
Ma ciò non durerà a lungo: molto cambierà
col varo dell’ordine professionale in area
riabilitativa, in cui il podologo è inserito, e
con la scomparsa delle innumerevoli sigle
sindacali che solitamente esprimono ed
hanno espresso interessi personali più che
l’interesse della collettività, dei podologi e
degli utenti.
Il terzo ed ultimo motivo che ci ha spinto
a pubblicare questo lavoro è il tentativo di
sensibilizzare la classe medica sull’impor-
tanza del ruolo del podologo. Infatti spesso
negli ambulatori del piede diabetico gli
specializzandi in diabetologia si cimenta-
no, come novelli callisti, nell’asportazione
delle ipercheratosi plantari dei pazienti
neuropatici. Il risultato è di svilire il ruolo
del medico a callista e di non permettere
al paziente di beneficiare delle tecniche e
delle metodologie preventive e riabilitative
proprie della ortesiologia e della ortoplastia
che solo un podologo laureato e specializ-
zato può mettere in campo con successo.
E’ importante dunque l’integrazione e la
condivisione della responsabilità nelle
patologie podaliche con l’inserimento della
figura del podologo in tutti i luoghi pub-
blici e privati, convenzionati e non, in cui
si trattino patologie podaliche o ad esso
correlate. Mi riferisco agli ambulatori per
il trattamento e la prevenzione del piede
diabetico di primo, secondo e terzo livello;
negli ambulatori specialistici di reumato-
logia; negli ambulatori ortopedici; negli
ambulatori di medicina dello sport; in quel-
li di posturologia, etc.
17
 1.2 Dispositivi medici a marchiatura CE
I dispositivi medici in ambito podologi-
co ad obbligo di marchiatura CE sono le
Ortesi podaliche al silicone, le Ortesi poda-
liche notturne, le Ortesi podaliche plantari,
le Ortonixie.
Il Decreto Legislativo 46/97 “Attuazione
della direttiva 93/42/CEE, concernente i
dispositivi medici”, recepisce, tra gli altri
aspetti significativi della direttiva, la neces-
sità di armonizzare a livello comunitario le
norme in materia di sicurezza e protezione
della salute dei pazienti, degli utilizzatori
ed eventualmente dei terzi nell’uso dei
dispositivi medici, al fine di garantire un
elevato livello di protezione, anche attra-
verso sistemi di vigilanza integrati a livello
comunitario.
Il Ministero della Salute, come autorità di
governo competente, esercita nell’ambito
della vigilanza sull’utilizzo di dispositivi
medici, il ruolo di coordinatore a livello
nazionale e di interlocutore con le autorità
di governo degli altri paesi dell’Unione
Europea.
Il Decreto Legislativo 46/97 citato prevede
inoltre che:
• gli operatori sanitari privati e pubblici
debbano comunicare i dati relativi agli
eventuali incidenti che hanno coinvolto
un dispositivo medico al Ministero della
Salute (art. 9);
• i legali rappresentanti delle strutture
sanitarie pubbliche e private e gli opera-
tori sanitari pubblici e privati sulla base di
quanto rilevato nell’esercizio delle proprie
attività, sono tenuti a comunicare imme-
diatamente al Ministero della Salute, diret-
tamente o tramite la struttura sanitaria di
appartenenza, qualsiasi alterazione delle
caratteristiche e delle prestazioni di un
dispositivo o di inadeguatezza nelle istru-
zioni per l’uso (art. 10).
La CUD (Commissione Unica Dispositivi
medici) ha elaborato un documento con
il quale vengono fornite indicazioni sia
18
agli operatori sanitari che ai fabbricanti
per una corretta modalità di segnalazione
e di gestione degli incidenti con disposi-
tivi medici. Tale documento è presente su
internet sul sito del Ministero della Salute.
Dunque tutti i podologi che desiderano
realizzare dispositivi “su misura” (Ortesi
podaliche al silicone, Ortesi podaliche not-
turne, Ortesi podaliche plantari, Ortonixie)
devono dichiararsi presso il Ministero
della Salute al Dipartimento dell’Innova-
zione Direzione Generale del farmaco e dei
dispositivi medici Ufficio dei Dispositivi
medici sito in Viale della Civiltà Romana,
7 00144 Roma.
Tale dichiarazione viene effettuata allo
scopo di richiedere al Ministero della Salute
la propria registrazione e l’iscrizione nella
banca dati dei produttori legittimamente
operanti in Italia ai sensi dell’articolo 13
e dell’articolo 11, c. 6 e 7, del Decreto
legislativo 24.2.97, n.46, e successive inte-
grazioni e modificazioni, per quanto con-
cerne i dispositivi medici di cui all’art. 11
c. 6-bis del citato decreto legislativo (“su
misura”).
In tale documento il professionista podo-
logo dichiara di essere il responsabile del-
l’immissione in commercio di detti dispo-
sitivi e, in ottemperanza ai citati articoli
ne allega l’elenco corredato dalle schede
-relative al fabbricante ed ai dispositivi
medici “su misura” prodotti- proposte dal
Ministero. Il professionista si impegna
inoltre ad inviare al Ministero in indirizzo
esclusivamente gli eventuali aggiornamen-
ti, con cadenza semestrale.
Inoltre si deve dichiarare altresì che detti
dispositivi siano conformi alla Direttiva
93/42/CEE e che il podologo si attiene alla
procedura prevista dall’Allegato VIII della
suddetta direttiva ovvero alla redazione,
prima dell’immissione in commercio di
ciascun dispositivo, della dichiarazione
prevista da tale allegato, la cui copia è
messa a disposizione dell’Autorità compe-
tente presso la sede del fabbricante.
Per maggiore chiarezza si ricorda che nel
Decreto Legislativo 24 febbraio 1997, n.
46 (Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 6
marzo 1997, n. 54, Supplemento Ordinario)
“Attuazione della direttiva 93/42/CEE,
concernente i dispositivi medici” s’intende
per:
a) dispositivo medico: qualsiasi strumen-
to, apparecchio, impianto, sostanza o altro
prodotto, utilizzato da solo o in combina-
zione, compreso il software informatico
impiegato per il corretto funzionamento, e
destinato dal fabbricante ad essere impie-
gato nell’uomo a scopo di diagnosi, pre-
venzione, controllo, terapia o attenuazione
di una malattia; di diagnosi, controllo,
terapia, attenuazione o compensazione di
una ferita o di un handicap; di studio,
sostituzione o modifica dell’anatomia o
di un processo fisiologico; di intervento
sul concepimento, il quale prodotto non
eserciti l’azione principale, nel o sul corpo
umano, cui è destinato, con mezzi farma-
cologici o immunologici né mediante pro-
cesso metabolico ma la cui funzione possa
essere coadiuvata da tali mezzi;
b) dispositivo su misura: qualsiasi dispo-
sitivo fabbricato appositamente, sulla base
della prescrizione scritta di un medico
debitamente qualificato e indicante, sotto
la responsabilità del medesimo, le carat-
teristiche specifiche di progettazione del
dispositivo e destinato ad essere utilizzato
solo per un determinato paziente. La pre-
scrizione può essere redatta anche da altra
persona la quale vi sia autorizzata in virtù
della propria qualificazione professionale.
E’ fondamentale ricordare che i dispositi-
vi fabbricati con metodi di fabbricazione
continua od in serie, che devono essere
successivamente adattati, per soddisfare
un’esigenza specifica del medico o del
podologo, non sono considerati dispositivi
su misura.
Ciò vale ad esempio per alcuni plantari
sagomabili e per alcune ortesi propriocet-
tive in uso in posturologia.
1.3 Verifiche di sicurezza degli ambulatori
podologici e degli apparecchi elettromedicali
In questi ultimi anni sono entrate in vigore
alcune leggi che riguardano specificamente
i locali adibiti ad uso sanitario, la sicurezza
delle apparecchiatura utilizzate e la respon-
sabilità dei titolari di ambulatori.
In particolare nel luglio 2002 è entrata in
vigore la “Guida alle prove di accettazione
ed alle verifiche periodiche di sicurezza
e/o di prestazione dei dispositivi medici
alimentati da una particolare sorgente di
alimentazione” fascicolo 6536.
Queste leggi richiedono che gli impianti
dei locali podologici e le apparecchiatura
siano sottoposti a controlli periodici atti
a valutare il regolare funzionamento e le
loro caratteristiche di sicurezza. Di segui-
to sono riportate le prescrizioni e la loro
applicazione.
Per l’impianto elettrico la normativa 64-4
richiede “la verifica periodica degli impian-
ti elettrici nei locali” adibiti ad uso podolo-
gico (CEI 64-4, 5.2.01), con intervalli che
variano a seconda dei tipo di controllo:
1. Misura della resistenza d’isolamento da
effettuarsi al massimo ogni 24 mesi.
2. Controllo dei dispositivi di allarme e
sicurezza con intervalli non superiori ad un
mese (dispositivi solitamente non presenti
in un ambulatorio podologico).
3. Controllo dell’equalizzazione del poten-
ziale al massimo ogni 24 mesi.
4. Misura della resistenza d’isolamento del
pavimento, dopo un anno dalla realizzazio-
ne del pavimento e successivamente ogni
4 anni.
5. Controllo dei funzionamento delle appa-
recchiature per l’alimentazione di sicurez-
za con intervalli non superiori ai 12 mesi.
6. Controllo dei collegamento al nodo
equipotenziale del locale della schermatura
dei trasformatori di isolamento non oltre i
6 mesi (dispositivi solitamente non presen-
ti in un ambulatorio podologico).
19
 7. Controllo dell’efficienza dell’impianto
di terra non oltre i 24 mesi.
8. Controllo dell’efficienza dei funziona-
mento elettrico dei dispositivi a corrente
differenziale non oltre i 6 mesi.
Le verifiche ed i loro risultati devono esse-
re riportati su di un registro corredato da
timbro e firma del tecnico esecutore abili-
tato e dalla data di verifica.
Per gli apparecchi elettromedicali è stata
pubblicata la nuova edizione della Guida
CEI 62-122 “Guida alle prove di accet-
tazione ed alle verifiche periodiche di
sicurezza e/o di prestazione dei dispositivi
medici alimentati da una particolare sor-
gente di alimentazione”.
Nella Guida, la parte dedicata agli appa-
recchi elettromedicali usati in podologia
si applica a quelli usati alle condizioni
ambientali specificate nella Norma CEI
EN 60601-1:1990 (CEI 62-5) “Apparecchi
elettromedicali. Parte 1: Norme generali
per la sicurezza”.
Tali norme sono applicate ogni due anni
relativamente a tutti gli strumenti elettrici
od elettronici che vengono in contatto col
paziente: micromotori, turbine, lampade
UV per la catalizzazione delle resine epos-
sidiche nella ricostruzione ungueale, riuni-
ti podologici, aspiratori, spruzzette, sistemi
per la baropodometria, per la telepodome-
tria, per la gait analysis, etc.
In termini generali un apparecchio elettro-
medicale è un apparecchiatura, alimentata
elettricamente, destinata alla diagnosi, al
trattamento o alla sorveglianza del pazien-
te, sotto la supervisione di un medico o di
un professionista sanitario, che entra in
contatto fisico o elettrico con il paziente
e/o trasferisce energia verso o dal paziente
e/o rivela un determinato trasferimento di
energia verso il paziente. In pratica, sono
apparecchi elettromedicali tutti gli appa-
recchi destinati alla diagnosi e alla terapia
che vengono in contatto con una parte del
corpo del paziente.
20
La Guida CEI 62-122 ha lo scopo di rendere
consapevoli gli operatori delle prescrizio-
ni di sicurezza che devono essere sempre
garantite in qualsiasi momento di utiliz-
zo dell’apparecchio, non solo quando sono
nuove o appena mantenute.
Vengono quindi indicate le prove minime
di accettazione e collaudo da effettuare al
momento della messa in servizio dell’appa-
recchiatura.
Durante l’uso, la Guida indica le verifiche
periodiche per garantire costantemente il
buon funzionamento e la sicurezza dell’ap-
parecchio, tra cui la verifica del conduttore
di protezione, la verifica della resistenza
di isolamento e le correnti di dispersione
ammissibili in condizioni normali e in con-
dizioni di un guasto di un dispositivo di con-
trollo così da non causare pericolo al pazien-
te e all’operatore dell’apparecchiatura.
La Guida è di particolare utilità per tutti gli
operatori del campo medico, intesi come
persone che utilizzano l’apparecchio, come
pure per tutti i gestori dei servizi clinici di
centri di cura e ospedali sia pubblici che pri-
vati perché costituisce un valido documento
di riferimento per l’esecuzione delle prove
necessarie a garantire adeguate condizioni di
sicurezza durante il periodo di utilizzo degli
apparecchi elettromedicali. L’osservanza
delle indicazioni della Guida permette di
dimostrare “massima diligenza possibile”
della gestione nel tempo degli apparecchi
elettromedicali. La Guida è dunque uno stru-
mento di tipo tecnico ma l’operatore sanita-
rio ha comunque l’obbligo di conoscere le
indicazioni di carattere generale ed il buon
utilizzo del dispositivo per garantire la sicu-
rezza propria e del paziente.
La Guida CEI 62-122 è la prima di una serie
di pubblicazioni relative alla prove di accet-
tazione e verifiche periodiche specifiche per
categorie di apparecchi elettromedicali allo
studio a livello CEI a beneficio degli ope-
ratori del campo sanitario, che possono così
contare su di un riferimento autorevole per
garantire un servizio affidabile alla comu-
nità.
Nello specifico per le apparecchiature elet-
tromedicali la normativa 62-5 richiede “la
verifica dei provvedimenti di sicurezza
degli apparecchi” (fasc. 1276, cap. 5), con
una periodicità non superiore ad un anno
per gli apparecchi funzionanti nei locali
di chirurgia e assimilati e non superiore
a 2 anni per tutte le altre apparecchiature
(come quelle di uso podologico). Le veri-
fiche da effettuare da un tecnico abilitato
sono le seguenti:
1. Misura della resistenza del conduttore di
protezione;
2. Misura della corrente di dispersione verso
terra;
3. Misura della corrente dì dispersione nel
paziente;
4. Misura della corrente ausiliaria nel paziente;
5. Verifica della documentazione annessa
(manuale d’uso e delle targhette di riconosci-
mento).
Le verifiche e i loro risultati devono essere
riportati su delle schede corredate dalla firma
del tecnico esecutore abilitato e dalla data di
verifica.
21
22
 I nsentilineasintomi
di principio ogni paziente che pre-
di interesse podologico deve
essere sottoposto ad un adeguato esame. Il
limitarsi alla riduzione di una ipercheratosi,
al trattamento di una alterazione ungueale,
etc., deve costituire per il podologo una ecce-
zione e comunque solo ed esclusivamente al
primo approccio ed in fase acuta.
2. Esame Infatti, sintomi apparentemente circoscritti
possono essere, nei piedi, l’espressione di
podologico un processo a carico della struttura o della
funzionalità dell’intero arto inferiore o del
rachide e costituire quindi la manifestazione
di Gaetano Di Stasio e Salvatore Andolfo parziale di una più ampia sintomatologia.
Nell’esame podologico sono compresi:
l’anamnesi podologica e l’esame obiettivo.

2.1 L’Anamnesi podologica

L’ordine da seguire nel condurre l’esame
podologico deve essere prestabilito sulla
base di una “cartella podologica”, la quale
deve riportare schematicamente i dati relativi
alla anamnesi familiare, fisiologica, patolo-
gica remota e prossima.

2.1.1 Anamnesi familiare. È rivolta a ricercare:

a) precedenti familiari di malformazioni a
carico dell’apparato locomotore;
b) diabete mellito, di cui è noto il carattere
ereditario.

23
 2.1.2 Anamnesi fisiologica. È rivolta ad
accertare:
a) età e sesso del paziente;
b) presenza di malformazioni;
c) patologie professionali. Infatti taluni distur-
bi podologici possono essere più frequenti fra
coloro che hanno una grande attività deambu-
latoria o un prolungato mantenimento della
stazione eretta o l’obbligo di scarpe antinfortu-
nistiche e/o praticano un’attività sportiva, etc.
2.1.3 Anamnesi patologica remota. È rivolta
a ricercare:
a) affezioni pregresse dell’apparato cardio-
vascolare quali insufficienza arteriosa, venosa,
del miocardio, respiratoria, etc.;
b) ipertensione arteriosa;
c) affezioni locali e generali di interesse der-
matologico, ortopedico, neurologico, etc. .
d) traumi precedenti e non limitati al piede ma
nell’ambito dell’apparato locomotorio;
2.2 L’Esame obiettivo
Nell’esame obiettivo si possono distinguere
l’esame locale dei piedi e l’esame biomec-
canico.
2.2.1 Esame obiettivo locale. Deve prendere in
considerazione:
1) alterazioni di interesse vascolare e linfa-
tico;
2) stato della cute e degli annessi;
3) ipercheratosi;
4) alterazioni di interesse dermatologico;
5) alterazioni di interesse ortopedico;
6) alterazioni di interesse neurologico;
7) alterazioni di interesse reumatico;
8) processi infiammatori;
9) fissurazioni, macerazioni, piaghe ed ulce-
re;
10) processi infettivi.

2.1.4 Anamnesi patologica prossima. È rivolta

al dolore, sintomo più frequente e comune.
Il dolore, quando se ne conoscono i caratteri
può essere di guida per distinguere:
a) malattie vascolari, il dolore intermittente
agli arti inferiori (claudicatio intermittens) è
scatenato dallo sforzo e attenuato dal riposo,
il dolore arterioso persistente è alleviato dalla
posizione declive e può preludere alla com-
parsa di ulcerazioni nel piede diabetico (con
arteriopatia ostruttiva e riduzione del lume
vasale > 50%); il dolore venoso in presenza di
flebopatie si attenua in clinostasi, etc.;
b) artropatie, il dolore si accentua nei movi-
menti passivi e si manifesta all’inizio della
marcia;
c) polinevriti, dolore urente esacerbato dalla
palpazione e dalla marcia nella sindrome di
Morton;
d) tumori glomici, in cui si manifesta dolore
folgorante, che nei piedi trovano sede elettiva
nelle zone subungueali.

24
2.2.1.1 Alterazioni di interesse vascolare e
linfatico
Nell’esame obiettivo è fondamentale la pal-
pazione dei polsi arteriosi, poplitei, tibiali
e pedidei (vedi foto). Ciò risulta necessario
per una valutazione qualitativa dell’apporto
ematico. La valutazione dei polsi si effettua
mediante la digitopressione nei punti anato-
mici corrispondenti alle arterie suddette, e
cioè: cavo popliteo posteriormente al ginoc-
chio per l’arteria poplitea, posteriormente al
malleolo mediale per la tibiale posteriore, e
sul dorso del piede in linea al secondo dito
per l’arteria dorsale del piede o pedidea (3).
È ovvio che questa valutazione è possibile
effettuarla su soggetti che non presentano
edema, ferite o dolore nei punti anatomici
descritti, altrimenti la rilevazione può risul-
tare imprecisa o falsata.
Il suggerimento di un approfondimento può
essere utile all’occorrenza, con l’invio del
paziente al medico, per un esame strumentale
ed una valutazione oggettiva e quantitativa
(p.es. Eco Doppler arterioso/venoso degli
arti inferiori per la determinazione dello stato
dell’albero vascolare).
Il podologo deve richiedere di consultare gli
esami strumentali effettuati ed i referti che
ritenesse opportuni per meglio inquadrare la
condizione del paziente anche in presenza
di precise indicazioni mediche. Ciò anche
allo scopo di meglio indirizzare l’azione
terapeutica/riabilitativa e per permettergli di
esprimere una propria opinione anche se non
espressamente richiesta dal medico prescrit-
tore o dallo specialista.
La presenza di linfedema e/o l’utilizzo di
diuretici deve essere tenuto in buon conto
nella realizzazione di ortesi ed ortoplastie
di protezione e riallineamento per la consi-
derazione opportuna degli spessori e degli
ingombri nella scarpa.
E’ da ricordare che il miglioramento della
deambulazione in assenza di sindromi algi-
che e la soluzione dei deficit posturali può
incrementare la frazione di eiezione e miglio-
rare la vis a tergo migliorando il quadro
vascolare sia venoso che linfatico.
Infatti fra i tanti fattori indicati come con-
causa della patologia venosa, il disordine
posturale appare oggi fra i principali: tutte le
condizioni parziali o totali di ipertonia o ipo-
tonia creano una alterazione circolatoria.
Il ritorno del sangue venoso è un movimento
a parametri multipli e segue una dinamica
elicoidale che coinvolge ossa, muscoli ed
articolazioni. In assenza di deficit posturali
e di algie podaliche, l’attività muscolare e la
marcia possono assicurare un controllo fisio-
logico grazie all’azione delle pompe valvu-
lomuscolari. Se c’è l’integrità funzionale di
questa pompa, il deflusso venoso è garantito:
ad ogni passo, i muscoli degli arti inferiori si
contraggono e, comprimendo le vene profon-
de provocano una sistole valvulomuscolare
che permette il deflusso del sangue verso
l’alto.
25
 In questo contesto, già un alluce valgo può
compromettere il ritorno venoso in quanto il
varismo del primo metatarso non permette di
esprimere la funzione di valvola sulla prima
perforante (avalvolata), incidendo negativa-
mente sulla vis a tergo.
Vari sono i meccanismi che facilitano queste
funzioni e riguardano la struttura ossea, le
fasce muscolari, le fasce perivascolari ed il
gioco delle valvole intravenose ed ossee (come
i metatarsi per le vene perforanti dell’avam-
piede). Questo gioco organico, premeditato ed
estremamente sofisticato, permette la norma-
le deambulazione e contemporaneamente il
deflusso circolatorio e gli scambi metabolici.
Il piede, la caviglia e la pompa muscolare del
polpaccio formano dunque un cuore periferico
e si riuniscono in una unità anatomo-funzio-
nale.
È quindi estremamente importante studiare
con attenzione l’apparato di appoggio e di
locomozione dei nostri pazienti, anche sotto il
punto di vista vascolare, prima di progettare e
realizzare soluzioni ortesiche od ortoplastie.
2.2.1.2 Stato della cute e degli annessi
Nella valutazione della cute e degli annessi,
anche la desquamazione cutanea e la sec-
chezza, la rallentata crescita delle unghie e la
loro ipertrofia, la perdita di attività dei bulbi
piliferi possono suggerire disturbi vascolari
di tipo arterioso.
L’ipertrofia delle lamine ungueali può evi-
denziare la presenza di onicomicosi se
accompagnate da onicolisi e da ipercheratosi
subungueale di origine reattiva alla sovrap-
posizione micotica.
L’ipertrofia e la deformità delle lamine
ungueali, quando presente su tutte le dita dei
piedi e spesso anche delle mani, può essere
segno di una patologia psicosomatica di inte-
resse dermatologico (p.e. psoriasi).
Nelle deformità ungueali si deve tenere in
opportuno conto della presenza di esostosi
subungueali, visibile con esame RX, per un
eventuale indicazione chirurgica di exeresi.
26
2.2.1.3 Ipercheratosi
L’ipercheratosi è un ispessimento dello
strato corneo dell’epidermide, diffuso o
circoscritto in formazioni più o meno rile-
vate sul piano cutaneo. Può essere secon-
daria a fattori meccanici microtraumatici,
o in rapporto a cause patologiche locali o
generali di tipo tossico, infettivo, discra-
sico.
In condizioni di normalità, i rapporti strut-
turali e molecolari tra cheratinociti epi-
dermici e mastociti del derma sono tali da
garantire il corretto trofismo cutaneo. In
presenza di uno stimolo non fisiologico o
una iperstimolazione cutanea, le interazio-
ni tra mastociti e cheratinociti cambiano
incrementando l’evaporazione trans-epi-
dermica di acqua ed i ritmi di rinnovamen-
to e di esfoliazione.
Le ipercheratosi di origine micro-trauma-
tica sono una difesa naturale che la cute
sviluppa in risposta ad una stimolazione
anomala o eccessiva, come avviene nelle
aree di ipercarico. In tali zone di appoggio
una ipercheratosi trascurata è responsabi-
le a sua volta di un ulteriore incremento
del carico in quella stessa sede. Infatti le
ipercheratosi micro-traumatiche diventa-
no dolorose quando le loro dimensioni si
accrescono generando apprezzabili defor-
mazioni della stratificazione della cute e
nuove forze di sfregamento con la pro-
minenza ossea, così come avviene con un
corpo estraneo nella scarpa. In tali casi esse
vanno rimosse ma non si può pensare di
risolvere l’intervento podologico alla sola
azione di curettage: la visita e l’intervento
podologico deve contemplare la valutazio-
ne delle cause del cattivo appoggio planta-
re e del dolore e la sua localizzazione non
soffermandosi al solo distretto anatomico
piede, ma analizzando ed integrando le
informazioni biomeccaniche e nocicettive
provenienti da distretti osteo-articolari e
muscolo-legamentose più a monte.
Il curettage delle ipercheratosi plantari
o digitali può essere accompagnato da
un feltraggio adesivo temporaneo e l’ap-
plicazione di un patch che controlli la
iperreattività mastocitaria (p.e. Postilom),
l’applicazione di crema idratante con un
bilanciato apporto lipidico (p.e. Podidral),
il progetto e l’applicazione di ortesi pro-
priocettive posturali o non e di ortoplastie
di protezione o riallineamento.
2.2.1.4 Alterazioni di interesse dermatologico
Tutte le alterazioni cutanee secondarie a
cause patologiche locali o generali di tipo
tossico, infettivo, discrasico e non di esclusi-
va causa meccanica microtraumatica, devono
essere affrontate prediligendo l’integrazione
del parere del medico dermatologo.
2.2.1.5 Alterazioni di interesse ortopedico
Ogni deformità del piede congenita od
acquisita deve essere attentamente valutata
in termini riabilitativi studiando la risoluzio-
ne della sintomatologia attraverso opportuni
presidi ortesici ed ortoplastici. La soluzione
chirurgica dovrebbe essere considerata al
fallimento di un accurato approccio podolo-
gico riabilitativo e conservativo. (In foto un
piede francamente chirurgico con insuffi-
cienza del primo raggio e secondo dito in
griffe. La sindrome algica comprendeva
metatarsalgia e lesione sull’interfalangea
prossimale del secondo dito. Compenso
avvenuto in una settimana con ortopla-
stia di protezione).
Se su un piede doloroso si elimina la sin-
drome algica con una presidio podologico,
l’opzione chirurgica potrebbe essere riman-
data sine die.
Le algie a carico delle grandi articolazioni
e del rachide dovrebbero essere affrontate
inizialmente attraverso un approccio podo-
logico riabilitativo e conservativo analiz-
zandone la eziopatogenesi e fra queste non
trascurando eventuali sindromi o deficit
posturali che spesso, a partire dal piede,
compromettono la funzionalità di organi più
a monte. Lombosciatalgie, cruralgie, ernie
discali, cervicalgie, verticalizzazioni del
rachide, le affezioni ortopediche del piede e
delle grandi articolazioni, l’eterometria fun-
zionale degli arti inferiori, possono avere
nella loro eziopatogenesi una origine postu-
rale, così come le scoliosi definite “idiopati-
che”, a sottolineare l’origine misconosciuta,
devono essere ricondotte spesso come esito
secondario di una sindrome posturale ed in
27
 tal modo affrontate e recuperate in tutta la
quota funzionale prima dell’adozione di un
busto correttivo o di una opzione chirurgi-
ca.
Per tali ragioni il podologo posturologo
risulta inserito in un più ampio contesto
sanitario e tale specializzazione, come quel-
le nel piede sportivo, nel piede diabetico e
nella reumatologia, rappresentano oggi le
frontiere in cui la podologia può dare il suo
più ampio contributo.
In fase acuta la eventuale terapia medica
antinfiammatoria dovrebbe essere accom-
pagnata da protezioni locali temporanee
(feltraggi); in fase cronica, alla eventua-
le terapia fisica dovrebbe essere associata
una ortoplastia di protezione o una terapia
riabilitativa con una ortoplastia di rialli-
neamento; contemporaneamente dovrebbe
essere intrapreso un approccio posturale per
una eventuale riprogrammazione posturale
attraverso plantari propriocettivi e/o ginna-
stica posturale.
Inoltre, all’indomani di un intervento chi-
rurgico, la fase riabilitativa dovrebbe sem-
pre essere accompagnata da una valutazione
podologica e dalla realizzazione di ortesi od
ortoplastia di protezione/riallineamento allo
scopo di avere un recupero funzionale più
veloce ed un minor rischio di recidiva.
2.2.1.6 Alterazioni di interesse neurologico
1. Nelle lesioni vertebro midollari traumatiche
e non traumatiche o dopo accidenti vascolari
cerebrali nella fase cronica o di stato, dopo
aver provveduto al recupero mioarticolare,
afferenziale, funzionale si provvede even-
tualmente all’ottimizzazione della deambula-
zione. In questa fase il contributo del podo-
logo può essere fondamentale visto che ogni
alterazione della deambulazione, per il danno
subito a livello celebrale (paralisi spastica dei
motori muscolari colpiti) o midollare (para-
lisi flaccida), può comportare ipercarichi e
relative sindromi algiche risolvibili con un
approccio ortesico/ortoplastico.
28
2. Col successo dei vaccini antipolio (con
obbligo dal 1966 in Italia), il poliovirus
selvaggio è stato eradicato dall’emisfero
occidentale. Ogni anno si verificano, nei
paesi industrializzati, dai 5 ai 10 nuovi casi
di malattia dovute al vaccino. Questi casi
però difficilmente portano i sintomi più
gravi della poliomielite paralizzante, che
si possono manifestare quando il primo
contatto col virus non attenuato avviene in
tarda infanzia, adolescenza o in età adulta.
Nonostante la malattia sia praticamente
scomparsa, nei nostri ambulatori capita
ancora di vedere gli esiti da poliomielite in
soggetti ultra quarantenni.
Negli esiti della poliomielite paralizzante il
virus ha invaso il SNC e si è diffuso nelle
cellule delle corna anteriori del midollo
spinale e nella corteccia motoria dell’ence-
falo.
Essendo il muscolo innervato da fibre alfa,
volontarie, che provengono dalle cellu-
le delle corna anteriori del midollo, fra i
segni della malattia c’è la paralisi flaccida
asimmetrica, senza perdita delle capacità
sensoriali, che interessano generalmente gli
arti inferiori.
A questa si associa la scomparsa dei rifles-
si tendineo-periostei mentre lo scheletro
appare osteoporotico ed ipoplasico. I grup-
pi muscolari paralizzati si presentano atro-
fici con deformazione dei segmenti corpo-
rei interessati, eterometria vera e piede in
equinismo.
Gli ipercarichi si dispongono a livello del-
l’avampiede ed in molti casi sulle dita, api- 4. Nelle affezioni del sistema piramidale il
calmente. Un feltraggio e successivamente piede è solitamente mantenuto in una posi-
una ortoplastia di esclusiva protezione, pos- zione di flessione plantare ed anche in par-
sono risolvere il microtrauma correggendo ziale intrarotazione, con l’ipercarico della
l’ipercarico dell’avampiede (vedi foto). superficie antero-laterale della pianta, spesso
La presenza di una eterometria di tipo fun- fonte di metatarsalgia e di lesioni sulle inter-
zionale in aggiunta a quella vera, è soli- falangee.
tamente conseguenza di una rotazione del
bacino con slivellamento della cresta iliaca 5. Nella paraplegia da sclerosi multipla l’iper-
della gamba sana non colpita da polio. La tono muscolare può comportare microlesioni
valutazione potrà essere fatta attraverso una all’avampiede a livello metatarsale, inter-
RX in ortostatismo su lastra quadrettata falangeo, apicale soprattutto a livello del I
mantenendo la correzione (il cuneo al cal- raggio.
cagno e/o le scarpe ortopediche). In tal caso
bisognerà studiare e risolvere l’eventuale 6. Nelle malattie del sistema extrapiramida-
deficit posturale che solitamente si accom- le possiamo citare il parkinsoniano in cui i
pagna ad una ipercorrezione sull’arto mala- caratteri clinici fondamentali sono l’assenza
to (cuneo maggiorato) e ad una lombalgia di movimenti spontanei (ipocinesia) e la
per conflitto L4-L5-S1 (4). perdita della motilità fine. Conseguenza è
l’incremento del tono muscolare con un gros-
3. Nei pazienti con diagnosi di paralisi solano tremore su mani e piedi. La postura
cerebrale infantile si palesa spesso dal-
l’anamnesi una storia di ipertono nei primi
mesi di vita (a volte ben risolto dal tem-
pestivo approccio fisiokinesiterapico), una
ipercifosi, una deambulazione spesso in
equinismo di tipo funzionale per retrazione
del tricipide surale e degli ischiocrurali.
In tali soggetti la deambulazione avviene
spesso sulle punte a saltelli rapidi, quasi
come nella corsa, provocando scarso equili-
brio in statica, facilità all’inciampo in dina-
mica ed un ipercarico cronico all’avampie-
de che appare come schiacciato al suolo a
raggi aperti come una pinna.

29
 diventa curva ed il paziente si piega in avanti
e cammina a piccoli passi, con lo spostamen-
to del carico anteriormente al piede nella
regione metatarsofalangea e spesso con con-
flitti con le interfalangee delle prime dita.
7. Sul piede diabetico la complicanza della
neuropatia sensitivo-motoria risulta anch’es-
sa di interesse podologico.
La sua valutazione qualitativa può essere
effettuata considerando nell’anamnesi distur-
bi sensitivi e parestesie, sensazione di brucio-
re che nella maggioranza dei casi hanno ini-
zio a livello degli alluci asimmetricamente.
Nell’ambito della visita è importante valu-
tare eventuali alterazioni della sensibilità
protettiva. A tal scopo è possibile effettuare
la valutazione con un “monofilamento” di
Semmes Weinstein applicato a livello di 9
punti, sul dorso del piede, sull’area dorsale
dell’alluce a livello dell’articolazione interfa-
langea, sulla pianta del piede, a livello delle
aree plantari delle dita (sul primo e quinto
polpastrello), all’altezza delle articolazioni I,
III e V MF, dell’area plantare corrispondente
alla articolazione sotto-astragalica e sotto la
grande tuberosità calcaneare, anche invitan-
do il paziente a chiudere gli occhi al fine di
evitare le interazioni degli organi della vista
con le manovre dell’operatore (5).
Queste manovre (effettuabili in pochi minu-
ti e con un alto grado di ripetibilità) hanno
interesse per saggiare la sensibilità protetti-
va del paziente sia per valutare il grado di
rischio ulcerazione sia per evitare che ortesi
od ortoplastie nuove possano arrecare danno
ed ancora che manovre azzardate possano
provocare sanguinamento. Infatti se la sensi-
bilità è alterata, il soggetto potrà non avver-
tire il fastidio di una ortesi non ben studiata
o mal collocata o potrà manifestare una rea-
zione ridotta all’eccessivo approfondimento
della manovra di curettage non avvertendo
in tempo il podologo (sensazione nocicet-
tiva alterata). (In foto caso di scottature
asintomatiche su soggetto diabetico che
ha camminato sulla sabbia bollente senza
ciabattine).
30
2.2.1.7 Alterazioni di interesse reumatico
Fra le malattie reumatiche infiammatorie
ricordiamo quelle dovute a meccanismi
autoimmunitari (artrite reumatoide o siero
negativa), da agenti infettivi (artrite infet-
tiva o reattiva), da microcristalli (artri-
te gottosa o condrocalcinosi). Fra quelle
degenerative ricordiamo l’artrosi primaria
e secondaria il cui tessuto bersaglio è la
cartilagine con lesioni di tipo progressivo
e produttivo.
Le malattie reumatiche sono condizioni
morbose che determinano disturbi a carico
dell’apparato locomotore e in generale dei
tessuti connettivi di tutto l’organismo. I
sintomi sono il dolore, la dolorabilità alla
pressione, impaccio doloroso, debolezza,
affaticabilità, rossore e calore, tumefa-
zione, limitazione funzionale, instabilità.
Il podologo può fare molto per ridurre la
sindrome algica in tali pazienti quando
l’origine del fastidio è di natura microtrau-
matica.
La diffusione di queste patologie è valutata
in circa 1/3 della popolazione adulta ed in
oltre i 2/3 della popolazione nella III età
con una prevalenza nel sesso femminile.
Le alterazioni di interesse reumatico si
palesano, a carico dell’arto inferiore, soli-
tamente con manifestazioni edematose e/o
deformità più o meno severe. Ogni deformi-
tà per quanto contenuta può causare iperca-
rico e dolore ed il podologo ha il compito
di affiancarsi al reumatologo per ridurre la
sindrome algica là dove la eziopatogenesi
sia microtraumatica, fino a contenerne gli
effetti, limitando se possibile la terapia far-
macologia attraverso una opportuna terapia
ortesica ed ortoplastica di protezione o se
possibile di riabilitazione con una ortopla-
stia di riallineamento dopo aver ridotto le
deformità con taping (6, 7).
L’obiettivo è quello di permettere una
deambulazione senza dolore, stabile e sicu-
ra per evitare incertezze, impaccio dolo-
roso ed il rischio cadute (soprattutto su
pazienti della III e IV età in cui le patologie
reumatiche sono più diffuse).
2.2.1.8 Processi infiammatori
Ogni processo infiammatorio localizzato al
piede di origine microtraumatica è di inte-
resse podologico e deve essere affrontato
rimuovendo il microtraumatismo che l’ha
generato, attraverso la protezione della parte
con feltraggio temporaneo, ortesi, ortopla-
stia e/o il riallineamento della deformità.
L’approccio podologico che a distanza di
2gg non dovesse portare ad una risoluzione
della sindrome algica o almeno ad una sua
netta riduzione, deve essere rivalutato criti-
camente dal podologo analizzando la possi-
bilità di migliorare l’approccio, integrare il
protocollo terapeutico e/o di consigliare una
visita specialistica.
Questo è il caso ad esempio di un Neuroma
di Morton, affrontabile con successo in
ambito podologico solo allo stato iniziale,
per il quale è d’elezione la chirurgia se il
dolore caratteristico della patologia non
dovesse ridursi con l’utilizzo di ortesi e/o
ortoplastia.
O ad esempio di un alluce rigido doloroso
con la classica metatarsalgia e dolore arti-
colare nell’appoggio in cui ogni intervento
podologico può essere vano essendo l’ap-
proccio d’elezione ancora quello chirurgico
(artrodesi della I MF).
I processi infiammatori a carico dei tessuti
periungueali (fino all’onicocriptosi) dovreb-
bero essere sempre trattati dal podologo e
mai chirurgicamente visti gli esiti partico-
larmente sfavorevoli delle tecniche di avul-
sione dell’unghia (15). Il mancato risultato
terapeutico su una onicocriptosi complicata
o non, dovrebbe essere sempre ricercato
nella tecnica di approccio e nel protocollo
adottato dal podologo e mai nella scarsa
compliance del paziente. L’attenzione del
podologo deve essere posta anche nelle
recidive.
31
 2.2.1.9 Fissurazioni, macerazioni interdigitali,
piaghe ed ulcere
1. La fissurazione della cute del tallone è risol-
vibile attraverso l’opportuno curettage della
parte e l’applicazione di creme idratanti speci-
fiche. Sono da evitare creme grasse ed a base
alcolica; da prediligere creme con un bilanciato
apporto lipidico da applicare 1volta/die.
2. La macerazione interdigitale o tutte le
forme di tinea pedis deve essere trattata con
un fungistatico o un antifungineo locale (p.e.
Podatlet) risolvendo inoltre la causa. Essendo
una sovrapposizione infettiva funginea bisogna
ridurre l’eccessiva sudorazione (, usando p.e.
Bromipod), eliminare la frequentazione senza
adeguate protezioni di luoghi promiscui a piedi
nudi (p.e. docce pubbliche), l’abitudine di non
asciugarsi accuratamente fra le dita dopo la
doccia o il pediluvio, promuovendo l’adozione
di scarpe fatte in materiale naturale da alternare
ogni giorno (limitando l’adozione di scarpe da
ginnastica) e calzini in cotone meglio se con le
dita (8).
3. L’ulcera è una soluzione di continuo della
cute che può coinvolgere l’epidermide, il derma,
l’ipoderma, i tendini, la fascia muscolare, il tes-
suto muscolare e le sottostanti strutture legamen-
tose, ossee e/o cartilaginee.
Tale lesione, considerando l’aspetto eziopato-
genetico, comprende le ulcere meccaniche (da
pressione e/o da confricazione), le ulcere vasco-
lari (arteriose, venose e linfatiche), le ulcere
neuropatiche e le ulcere miste (di origine sia
neuropatica che vascolare).
Ogni ulcera può diventare cronica se le cause
che l’hanno generata non sono rimosse o quan-
do, pur avendo rimosso le cause eziopatogeneti-
che, i processi riparativi sono ostacolati da fattori
locali o sistemici.
Nello specifico le ulcere da pressione o da
decubito sono causate dall’azione combinata
del fattore pressione-confricrazione e del fattore
immobilità-atonia.
Le lesioni vascolari comprendono: ulcere arte-
riose, ulcere venose, ulcere miste. Vi sono poi
32
delle lesioni più rare in quanto rappresentano
solo una ridotta casistica nel panorama comples-
sivo delle lesioni vascolari, quali le ulcere linfa-
tiche (rare complicanze di quadri linfedematosi),
le ulcere vasculitiche (lesioni trofiche cutanee
da insufficienza microcircolatoria distrettuale su
base flogistica sostenuta da un processo immu-
nologico innescato da varie cause), le ulcere
angiodisplasiche (lesioni trofiche degli arti infe-
riori, spesso insorgenti dopo traumi, in portatori
di displasie vasali congenite o ad insorgenza più
tardiva).
Le ulcere neuropatiche, di interesse sopratutto
nel piede diabetico, comprendono: l’iperchera-
tosi (definita su un piede diabetico lesione pre-
ulcerativa) e l’ulcera neuropatica in quanto tale.
Il trattamento dell’ulcera comprende: la deter-
sione e la rimozione del tessuto necrotico allo
scopo di attivare la fase di granulazione anche
grazie ad una adeguata medicazione galenica o
avanzata (in assenza di infezione) (8).
Se l’ulcera è di origine microtraumatica, già
durante la fase di granulazione (in assenza di
infezione) è necessario il progetto e l’uso di
ortesi e/o ortoplastie di protezione per lo scarico
della lesione, per facilitare i processi riparativi
ed evitare recidive (10).
La risoluzione delle fissurazioni del tallone,
della tinea pedis e della macerazione interdigita-
le, delle piaghe ed ulcere acute e croniche risulta
ancora più delicato e complesso se il paziente
trattato è un soggetto diabetico soprattutto se di
lungo corso e/o scompensato.
2.2.1.10 Processi infettivi
I processi infettivi localizzati e non complica-
ti da patologie dismetaboliche o da cellulite
possono essere trattate dal podologo, secondo
mansionario.
Questo è il caso delle onicocriptosi con i
classici segni dell’infezione e granuloma. In
tal caso è fondamentale l’asportazione della
spicula ungueale limitando l’uso di antibiotico
locale per evitare una inutile sensibilizzazio-
ne.
Nelle ulcere croniche sono comuni le infezio-
ni, spesso provocate da microrganismi anae-
robi oltre allo Stafilococco, Streptococco ed
altre specie quali Proteus e Pseudomonas. Può
essere necessaria una terapia antibiotica siste-
mica intensiva a lungo termine determinata e
realizzata dal medico, spesso in ambito ospe-
daliero. La presenza di cellulite è un importan-
te segno d’allarme che non va sottovalutato.
Il trattamento delle ulcere infette (qualunque
sia la sua natura) è demandato esclusivamente
al personale medico con l’eventuale collabo-
razione del podologo (9).
Il trattamento delle ulcere ischemiche infette
non può prescindere da una attenta valuta-
zione diagnostica interventistica allo scopo di
una rapida procedura di rivascolarizzazione,
nell’ottica del risparmio e del miglior recupe-
ro funzionale (vedi foto).
Il trattamento dell’ulcera infetta del diabetico
è meglio mirato se si determina il contributo
relativo di neuropatia, ischemia e infezione
incidendo sulla eziopatogenesi (5).
2.2.2 L’esame biomeccanico. È basato fonda-
mentalmente sulla conoscenza dell’anatomia
e della meccanica dell’apparato locomotore e
si suddivide in tre fasi:
• esame biomeccanico del paziente;
• esame podoscopico o podografico;
• analisi della deambulazione.
2.2.2.1 Esame biomeccanico del paziente
Con il paziente disteso vengono esaminati i
movimenti del piede: dell’articolazione tibio-
peroniera-astragalica o tibio-tarsica, astra-
galo-calcaneare o sottoastragalica, medio-
tarsica o di Chopart, tarso-metatarsale o di
Lisfranc, metatarso-falangee e interfalangee.
Tutte queste articolazioni possono essere
sede di processi infiammatori e degenerativi
limitando così i ROM fisiologici (Range of
Motion) (11).
2.2.2.2 L’esame podoscopico o podografico
Con il paziente in stazione eretta si rileva,
oltre all’osservazione dell’appoggio planta-
re, il rapporto in gradi del retropiede rispetto
all’asse della gamba, e si procede alla even-
tuale ricerca della posizione neutra del corpo
dell’astragalo.
L’esame podografico è utile nello studio di
ortesi ed ortoplastie.
Nello specifico del piede del diabetico,
l’esame podografico è importante per la
33
 valutazione degli eventuali ipercarichi plan-
tari e nella valutazione del grado di rischio
ulcerazione.
Tale valutazione ha comunque dei limiti
oggettivi piuttosto marcati perché esclude
tutte le dinamiche del piede che solitamente
sono quelle che esprimono più marcatamen-
te i problemi di appoggio.
Infatti in fase propulsiva i carichi che si rile-
vano sono ben più elevati rispetto a quelli
che sopportiamo in statica bipede.
Inoltre una ortesi realizzata considerando
solo l’esame podoscopico o telepodometrico
non permette di risolvere tutti i problemi di
appoggio dell’avampiede che si verificano
in fase propulsiva.
A tale limite si è provato a dare una soluzio-
ne in termini digitali con la baropodometria
ed intermini analogici attraverso i plantari in
calco dinamico.
34
2.2.2.3 Analisi della deambulazione
È basata sulla rilevazione della posizione dei
vari segmenti del piede e dell’arto inferiore,
durante le fasi di progressione della marcia.
Questa valutazione qualitativa può divenire
quantitativa con la Telepodometria in cui si
analizza la ripartizione dei carichi sulla pian-
ta del piede in statica; con la Baropodometria
che analizza i carichi oltre che in statica
anche nella dinamica del passo, dandoci pre-
ziose informazioni sulle condizioni posturali
del soggetto; con la Gait Analysis che rileva
la posizione temporo-spaziale di punti di
repere dell’arto inferiore a livello delle gran-
di articolazioni.
Come per ogni esame strumentale i risultati
dovrebbero essere studiati ed interpretati dal
professionista, mentre spesso ci si limita alla
sola lettura della diagnosi automatica che i
moderni sistemi compilano e stampano.
 L ali:podologia include nei trattamenti loca-
A. Riduzione di ipercheratosi cutanee, di
ipertrofie e deformità ungueali, di lamine
micotiche, di ipercheratosi sub e peri-unguea-
li. Riduzione di unghie incarnite semplici
ed indaginose. Effettuazione di trattamenti
3. Trattamenti mirati alla cura di lesioni sub-cheratosiche e
sub e peri-ungueali che includano medicazio-
locali ni galeniche, medicazioni avanzate, feltraggi
di scarico delle zone sede di ferite od ulcere
di Gaetano Di Stasio non infette.
B. Asportazione previo trattamento di ver-
ruche singole e multiple, plantari e digitali,
attraverso metodi incruenti e per mezzo di
agenti chimico-cheratolitici o fisici di tipo
non radiante.
C. Realizzazione di feltraggi e taping adesivi.
Applicazione di feltri adesivi compressi o
semi-compressi, a scopo antalgico o di soste-
gno provvisorio. Applicazione di cerotti ade-
sivi anallergici (taping) per la parziale immo-
bilizzazione del piede e/o delle dita (1).

Tutti i trattamenti locali sovra esposti ed ogni

approccio al paziente va eseguito con guanti
in lattice e strumentario sterile o monouso.
Insieme allo strumentario chirurgico imbu-
stato singolarmente e sterilizzato si devono
includere le frese per micromotore che vanno
anch’esse imbustate e sterilizzate singolar-
mente mentre le frese con cappuccio usa e
getta vanno sostituite ad ogni paziente.

35
 3.1 Riduzione di ipercheratosi cutanee
La riduzione può avvenire con bisturi e/o
sgorbie di varia misura e tipologia, con
micromotore e/o turbina, con tronchesi.
Il curettage deve essere fatto sempre in sicu-
rezza sia per il paziente che per l’operatore,
prediligendo l’adozione di posture con dito di
appoggio (solitamente il terzo o il quarto).
La riduzione delle ipercheratosi avviene con
tecniche diverse sia sulla base della scuola
di appartenenza sia sulla base della collo-
cazione e della loro natura. Corni duri sulle
interfalangee o placche ipercheratosiche alla
pianta del piede prediligono il bisturi; corni
molli degli spazi interdigitali prediligono
spesso il bisturi su manico n.3; corni vasco-
lari o neurovascolari, richiedono il bisturi, la
sgorbia e spesso il micromotore e la turbina
per l’enucleazione indolore. Questi ultimi
hanno solitamente nuclei molto profondi e
dolorosi per l’impegno del tiloma contro le
papille ipertrofiche del derma, che protrudo-
no spesso nel nucleo, rilevando una configu-
razione irregolare di anse capillari interposte
ad alcune piccole concentrazioni di tessuto
corneo denso che possono essere infram-
mentate da linee e punti giallastri indicanti la
presenza di terminazioni nervose responsabi-
li dell’elevata sensibilità della lesione (detta
tiloma neuro-vascolare) (12).
3.1.1 Trattamento del Piede diabetico. Ogni
podologo ha il dovere di saper trattare il piede
del diabetico.
La percentuale dei diabetici in Italia oscil-
la intorno al 5% della popolazione men-
tre i diabetici che in media frequentano
gli ambulatori di podologia possono salire
anche oltre il 15%, ricordando che i pazienti
che si recano per una visita dal podologo
sono spesso anziani della III e IV età, fascia
di età in cui è frequente il diabete mellito
di tipo alimentare. Ciò comporta che ogni
podologo durante una normale giornata di
36
ambulatorio vede almeno 5 pazienti dia-
betici di lungo corso senza dover operare
necessariamente in un ambulatorio pretta-
mente dedicato alla complicanza del piede
diabetico.
Ciò impone pertanto massima attenzione
anche perché un podologo che sa gestire il
piede di un diabetico (in senso lato senza
che esso debba necessariamente trattare
necrosi ischemiche o ulcerazioni neuropa-
tiche) riesce a fare prevenzione ed a gestire
meglio e con maggior successo anche le
patologie podaliche dei pazienti non diabe-
tici. L’esperienza sulla gestione delle lesioni
ulcerative e le medicazioni avanzate, sulle
ortoplastie di protezione e riallineamento
su soggetti complicati, forma una sensibili-
tà che accompagna la vita professionale del
podologo, dando nuovi strumenti terapeuti-
ci e riabilitativi altrimenti non accessibili e
capacità prognostiche.
La gestione di un paziente cardiopatico,
in forte terapia antiaggregante, la gestio-
ne delle deformità di un piede artrosico o
artritico, la gestione di un paziente con una
arteriopatia ostruttiva, la gestione dell’evo-
luzione di una lesione, risulta sempre più
complessa e delicata su un paziente diabe-
tico.
In un soggetto diabetico le ipercheratosi
vanno ridotte il più possibile, perché sotto
di esse può nascondersi una ulcerazione
(malperforante), cercando di non creare
lesioni aggiuntive che potrebbero infettarsi.
In questo contesto è sempre necessario per
protocollo effettuare un ciclo di 2 bagni in 4
litri d’acqua tiepida ed un tappo di antiset-
tico clorato per 5 min per almeno un gior-
no in assenza di lesioni evidenti (dopo un
trattamento podologico sono infatti sempre
possibili micro lesioni soprattutto per l’uso
di micromotore/turbina su unghie e cute).
Fra le complicanze tipiche del diabete pos-
siamo citare la neuropatia e la macroangio-
patia.
Nella neuropatia abbiamo una riduzione della
sensibilità periferica che facilita l’insorgenza
di ulcerazioni e ragadi asintomatiche per la
ridotta percezione nocicettiva (neuropatia sen-
sitiva), ed un aumento delle deformità per la
neuropatia motoria (alluce valgo, crollo delle
volte, dita a griffe ed a martello) e l’ipotono
della muscolatura interossea. Inoltre con la
neuropatia abbiamo una apertura degli shunt
arterovenosi che permettono al sangue di
defluire dal circolo arterioso a quello venoso
con grande rapidità (senza giungere al micro-
circolo) realizzando osteoartropatie nervose,
osteolisi, distruzione articolare con rimodella-
mento epifisario delle articolazioni. L’apertura
degli shunt ed il circolo veloce di sangue
opera una demineralizzazione delle ossa che si
palesa esternamente con la valutazione di un
piede insensibile, caldo e con i vasi superficia-
li gonfi e turgidi e con le classiche deformità
del piede di Charcot (vedi foto). In questo
caso le callosità che solitamente dovrebbero
dolere, non danno rilevante fastidio giungendo
alla conclamazione di ipercheratosi suppurate,
malperforanti plantari ed ulcere (5).
Nella macroangiopatia su soggetto diabetico
le placche aterosclerotiche sono multilivel-
lari e riducendo il lume vasale in più punti,
riducono fortemente la pressione ematica con
sofferenza dei tessuti periferici che si presen-
tano alla valutazione esterna estremamen-
te secchi e disponibili alla fissurazione; le
unghie, anch’esse sofferenti per il ridotto
apporto ematico, si presentano distrofiche
con un rilevante ispessimento (onicogrifosi);
inoltre possiamo valutare una diminuzione
della sudorazione, assottigliamento del derma
e scomparsa dell’attività dei bulbi piliferi,
polsi arteriosi distali ridotti o assenti (popli-
tea, pedidia, tibiale posteriore), piede freddo,
ritardato riempimento venoso al sollevamento
con relativo pallore, sintomi di claudicatio
intermittens, dolore notturno e a riposo.
Una lesione in tali condizioni tarda a cicatriz-
zare aprendo le porte ad una sovrapposizione
infettiva; in tal caso la richiesta ematica si fa
ancora più importante (al presentarsi di una
lesione le cellule rispondono con un fabbiso-
gno metabolico accresciuto fino a 20 volte)
aggravando l’ipossia tissutale attraverso il
conseguente edema infiammatorio perilesio-
nale (5).
37

Protocollo di approccio
al piede diabetico
1) Valutazione dei polsi.
2) Valutazione della neuropatia sen-
sitiva col monofilamento di Semmes
Weinstein.
3) Se è possibile, valutare il con-
trollo glicometabolico attraverso
l’emoglobina glicata (HbA1c < 7
per un discreto compenso glicemi-
co) rinforzando il messaggio che un
buon controllo del diabete è indi-
spensabile anche per un controllo
delle lesioni ai piedi.
4) Effettuare il curettage.
L’attenzione deve essere massima in
particolare sulle unghie sclerotiche
e spesse in soggetti con polso debole
o assente, cute secca, strato lipidi-
co sottocutaneo sottile, assenza di
attività dei bulbi piliferi: potrebbe
essere un piede ischemico.
5) Valutare le deformità, i conflit-
ti e gli ipercarichi e compensarli
sempre: al primo intervento con un
feltraggio temporaneo da rivedere
entro 2 settimane, e poi successiva-
mente con una ortoplastia.
6) Valutare segni di infezione e se
del caso indirizzare subito al medi-
co per un eventuale tampone e tera-
pia antibiotica mirata.
7) Amplificare la compliance del
paziente diabetico sensibilizzandolo
sull’auto controllo ed informando
anche i familiari.
38
Su un piede diabetico è dunque necessaria
una terapia preventiva attraverso creme non
grasse e prive di base alcoolica, ma con un
bilanciato apporto di lipidi, utilizzate allo
scopo di mantenere la cute morbida, elastica
ed idratata (p.e. Diapodil e Capsipod nella
neuropatia) e quindi una terapia ortesica pro-
tettiva e/o riabilitativa per ridurre le deformi-
tà, gli ipercarichi ed i microtraumi.
3.1.2 Trattamento del piede ischemico. Grande
attenzione con le unghie ipertrofiche.
In presenza di escara necrotica su piede
ischemico (vedi foto) si dovrà, in stretta col-
laborazione col medico, rimuovere la stessa e
trattare l’ulcera sottostante al fine di evitarne
l’infezione e favorirne la chiusura con un’op-
portuna terapia e medicazione. Molto spesso
è necessaria una valutazione da parte di un
chirurgo vascolare ed un radiologo interven-
tista e l’applicazione di un idrogel per la rei-
dratazione dell’escara e la sua rimozione non
traumatica. Infatti in tali casi si preferisce un
intervento sulla lesione il meno traumatico
possibile (l’escherectomia è molto dolorosa
e rischia di asportare anche tessuto vitale),
dando precedenza al debridment autolitico
per risparmiare i tessuti non necrotici (9).
Su un piede ischemico le unghie non vanno
mai fresate, anche se spesse, ma solo ridotte
e tagliate delicatamente.
3.2 Riduzione di ipertrofie ungueali
Le unghie ipertrofiche vanno accuratamente
trattate per ridurne gli spessori allo scopo di
facilitarne il taglio e di evitare il conflitto con
il cappelletto della scarpa, con la cute periun-
gueale e con le altre dita. La riduzione avviene
con micromotore e fresa sterile in acciaio al
tungsteno-vanadio di varie dimensioni, anche
lateralmente allo scopo di limitare o di evitare
conflitti con i tessuti periungueali e per rimuo-
vere le ipercheratosi sub e periungueali. Sono
solitamente utilizzate tronchesi in acciaio, sgor-
bie e bisturi di varie dimensioni a seconda della
tipologia di intervento e della consuetudine.
Le frese devono essere a punta arrotondata di
varie misure; nei valli ungueali introdurre solo
frese piatte o coniche con punta arrotondata, a
bassa aggressività ed a non più di 8 mila giri/
min.
Sono utili inoltre fluidi ammorbidenti e gocce
emollienti e dopo il trattamento gocce onico-
trofiche e gel normalizzante della iperreattività
mastocito-mediata.
L’intervento podologico è per definizione
incruento ed indolore. Ogni azione eseguita su
cute o unghia che evochi dolore è da intendersi
mal eseguita se non addirittura sbagliata. Per
eliminare il dolore spesso è sufficiente ridur-
re l’unghia, per permettere una resezione più
fluida e meno traumatica con punta di bisturi
(come nella scuola napoletana) o sgorbia e
l’uso di un emolliente e fresa per asportare le
ipercheratosi.
3.3 Riduzione di unghie incarnite
L’onicocriptosi si verifica quando i bordi
dell’unghia penetrano nei tessuti molli adia-
centi ai valli ungueali.
Il termine “ungia incarnita” è fuorviante,
in quanto implica che uno dei margini del-
l’unghia cresca lateralmente, spingendosi
nel vallo ungueale. E’ però evidente che, nei
vertebrati, la crescita dell’unghia è legata
alla matrice e l’ampiezza dell’unghia pre-
senta una relazione diretta con quella della
matrice. Nessun dato depone per una mag-
giore larghezza della matrice nelle persone
affette da unghia incarnita.
Il termine “unghia incarnita” è stato scelto
presumendo che l’incarnirsi dell’unghia o
la sua crescita verso il basso, all’interno
del solco, fosse causato da una maggiore
ampiezza della convessità dell’unghia.
Frost (13) ha descritto i seguenti tre tipi di
unghia incarnita:
• una placca ungueale normale sottoposta
ad un taglio improprio che porta alla forma-
zione di una “punta d’amo” o di una spina
ungueale nel vallo,
• una deformazione verso l’interno di uno o
entrambi i bordi laterali della placca unguea-
le (unghia incurvata),
• una placca ungueale normale con ipertrofia
dei tessuti molli posti ai lati.
Le onicocriptosi spesso non si risolvono
completamente e sono pertanto causa di
recidive. L’alta incidenza di ricorrenza deri-
va dall’erronea convinzione che l’onicocrip-
tosi sia una patologia a carico della lami-
na ungueale, quando invece sono i tessuti
periungueali a presentare le manifestazioni
cliniche più significative (14). E’ infatti noto
nella pratica clinica che l’intervento chi-
rurgico di avulsione parziale o totale della
lamina oltre a peggiorare le caratteristiche
morfo-funzionali dell’unità ungueale, com-
porta comunque l’elevatissima possibilità di
recidiva.
39

Protocollo all’approccio
ungueale senza infezione (14)
1) In presenza di piede ischemico
trattare le unghie con grande caute-
la.
2) Abbassare l’unghia a spessori nella
norma con frese sgrossatrici e rifini-
trici uniformemente per facilitarne
il taglio e rendere l’unghia più fles-
sibile e meno invasiva. Non ledere la
cute periungueale col micromotore
(max 6-8 mila giri/min) nei passaggi
più delicati e nei valli ungueali.
3) Valutare: la presenza di spicule, la
linea del taglio, la presenza di iper-
cheratosi sotto o peringueali.
4) Raccordare il taglio rispettando
il naturale sviluppo dell’unghia e
rimuovere ipercheratosi periungeali.
5) Zaffare ed insufflare con Perossido
di Idrogeno a 3 volumi e/o con pro-
dotto specifico emolliente.
6) Se del caso, riprendere dal punto
3. Completare con fresa rifinitrice a
basso numero di giri (max 6-8 mila
giri/min) anche nei valli ungueali con
fresa conica o piatta con punta arro-
tondata e bassa aggressività.
7) Non utilizzare mai agenti colo-
ranti come tinture od altre soluzioni
alcoliche per evitare di mascherare
il tumor ed il rubor di una eventuale
sindrome infiammatoria dei tessuti.
8) Consigliare sempre 2 bagni/die in
4 litri d’acqua tiepida ed 1 tappo di
antisettico clorato per 5 min. almeno
per un giorno per portare a risolu-
40
L’onicocriptosi si verifica quando i tessuti
periungueali, sovrasollecitati dallo stimolo
meccanico incidente esercitato dal bordo
della lamina ungueale, vanno incontro ad un
fenomeno d’ipertrofia e progressiva infiam-
mazione, fino alla rottura epidermica.
L’onicocriptosi è una patologia sicuramente
minore, anche se oltremodo fastidiosa, che
può diventare insidiosa su un piede sede di
complicanze. Non è raro che esiti di onico-
criptosi mal gestiti da personale non quali-
ficato, abbiano comportato che l’infezione
arrivasse ai tessuti profondi fino all’osso con
necessaria amputazione del primo raggio.
Non è neanche raro altresì che l’amputazione
sia stata necessaria, anche su soggetti non
diabetici, per una errata anestesia locale e/o
una fasciatura mal eseguita dopo avulsione
della placca ungueale.
Possiamo riconoscere fondamentalmente
quattro fattori concorrenti alla patologia e
spesso concomitanti: valgismo dell’alluce,
pronazione dell’avampiede, scorretto taglio
dell’unghia, sovrapposizione micotica insie-
me correlate all’uso di calzature chiuse spes-
so di ginnastica.
Il valgismo dell’alluce è molto frequente e
la compressione del primo dito sul secondo
comporta una lesione dei tessuti peringuea-
li laterali, dovuta al ripetuto microtrauma
unghia-tessuti molli.
Nella pronazione dell’avampiede possiamo
vedere, in fase propulsiva, lo sviluppo di un
impulso pressorio sul lato mediale dell’alluce
che amplifica la spinta assiale sul bordo del
primo raggio (15).
Nel terzo caso, in un piede sano, lo sperone
ungueale derivato da uno scorretto taglio del-
l’unghia può medialmente, così come lateral-
mente, generare lesione.
Nel quarto ed ultimo caso una onicomicosi,
attraverso l’ipertrofia della lamina, la defor-
mità e l’ipercheratosi reattiva subungueale,
può generare una onicocriptosi secondaria.
L’etiologia è prevalentemente microtrauma-
tica (14).
Normalmente lo spazio fra il margine ungueale
ed il fondo del solco è approssimativamente di
un millimetro. Il solco è rivestito di un sottile
strato epiteliale che giace immediatamente
sotto e sui lati del margine ungueale. In condi-
zioni normali questo spazio è sufficiente a pro-
teggere il solco da fenomeni irritativi. Qualora
la tomaia della scarpa o le calze siano troppo
strette esse possono esercitare una pressione
verso il basso sull’unghia, il bordo ungueale
o i valli laterali. Questa pressione oblitera lo
spazio fra margine della placca e solco provo-
cando un costante stato di irritazione. La tume-
fazione reattiva nella doccia crea un circolo
che porta alla iperplasia dei tessuti molli adia-
centi ed in fine ad una ipertrofia permanente.
Nell’evoluzione di questo processo, il fondo
del solco ungueale viene infine interrotto dal
margine ungueale verificandosi una infezione
secondaria.
La classificazione di onicocriptosi in tre gradi,
ormai storica perché presentata nel 1937 da
Heifetz (16), mantiene la sua validità:
• Grado 1: gonfiore ed eritema del solco
ungueale laterale. I margini della lamina
ungueale vengono ricoperti dai tessuti via via
sempre più infiammati del solco laterale;
• Grado 2: dolore crescente, comparsa di
un’infezione acuta ed attiva, con presenza di
drenaggio;
• Grado 3: l’infezione cronicizza: il solco late-
rale dell’unghia e i tessuti adiacenti assumono
le caratteristiche di un tessuto granulomatoso.
Si sviluppa così un’ipertrofia generalizzata dei
tessuti molli circostanti, e la lamina ungueale
risulta inclusa nel tessuto ipertrofico e infiam-
mato, assumendo il tipico aspetto “incarnito”.
Sono state descritte in letteratura diverse tecni-
che chirurgiche per il trattamento dell’unghia
incarnita: avulsione del bordo della placca
ungueale, riduzione del bordo ipertrofizzato,
asportazione parziale o totale della placca
ungueale. In tutte le tecniche chirurgiche però
la recidiva post-operatoria è molto frequente
(dal 77% di recidiva con l’avulsione parziale
Protocollo all’approccio in
onicocriptosi complicata (14)
1) Se del caso abbassare l’unghia uni-
formemente per facilitarne il taglio.
2) Rimuovere la spicula senza evoca-
re dolore. Una manovra podologica
dolorosa è scorretta e mal realizzata
per definizione. Gli interventi podo-
logici devono essere per prontuario
incruenti e non dolorosi. Per elimi-
nare il dolore spesso è sufficiente
ridurre l’unghia, per permettere una
resezione più fluida e meno trauma-
tica con punta di bisturi (come nella
scuola napoletana).
3) Da rivedere dopo 2gg, 4gg, 1 sett.
4) In presenza di sovrapposizione
infettiva senza granuloma: 2 bagni/
die in 4 litri d’acqua tiepida ed 1
tappo di antisettico clorato per 5
min., detersione energica.
5) In presenza di granuloma aggiun-
gere al bagno 2 med/die con soluzione
a base di Policresulene Concentrato;
in caso di soggetto diabetico, inte-
grarsi con il medico se in 2-4 giorni
non si avesse un miglioramento del
quadro.
6) Non applicare antibiotico per uso
locale per evitare sensibilizzazioni.
Se del caso inviare al medico per
tampone e terapia antibiotica mira-
ta.
7) Limitare l’uso di creme antinfiam-
matorie: se l’intervento podologico è
stato ben eseguito la soluzione della
fase acuta è pressoché immediata.
41
 fino all’86% con la totale) (15). La chirurgia
applicata alle onicocriptosi è dunque assolu-
tamente deludente, rammentando inoltre il
dolore ed i tempi lunghi di recupero che
l’asportazione parziale o completa dell’unghia
comporta. Eppure ancor oggi molte volte le
onicocriptosi, anche in soggetti in fase evoluti-
va, vanno incontro alla chirurgia.
E’ dunque necessario informare il paziente dei
vantaggi di un trattamento podologico nella
fase acuta e della necessità di prevenire le
recidive. Lo stesso paziente deve inoltre essere
istruito nella scelta delle calzature, delle calze e
nel giusto modo di tagliarsi le unghie. Pazienti
che presentano un eccesso di pronazione pos-
sono essere trattati con apparecchi ortesici od
ortoplastici per ridurre la spinta assiale sul
bordo mediale dell’alluce.
L’approccio podologico nelle unghie incarni-
te anche complicate ed indaginose, si limita
alla riduzione dell’unghia in spessore ed alla
asportazione non traumatica ed incruenta del
triangolo di unghia distale (15) con tronchese e
bisturi (come nella scuola napoletana) o sgor-
bia num. 2 o 3.
Questa procedura permette di superare la fase
acuta e attraverso ortonixia e rieducazione
ungueale, il podologo approccia al recupero
della funzionalità del distretto ed alla restitutio
ad integrum grazie a gel per la normalizza-
zione della iperreattività cutanea mastocita-
mediata come prevenzione della recidiva.
42
Protocollo all’approccio
ungueale in ricostruzione (14)
La ricostruzione ungueale in resina
epossidica può essere realizzata:
1) In assenza di granuloma granu-
leggiante.
2) In assenza di essudato.
3) In presenza di granuloma in
forte fase regressiva e non produt-
tivo.
4) In presenza di spicula profonda
non dolente che si desidera inglo-
bare nella ricostruzione.
5) In presenza di onicomicosi o
candidosi anche in trattamento per
via sistemica.
6) In assenza di lesione periun-
gueale o anche se in fase di riepite-
lizzazione.
7) Su un piede sede di complicanze,
in assenza di arteriopatia oblite-
rante (<50%).
8) Solo dopo aver ben prepara-
to l’unghia con frese sgrossatrici
e rifinitrici, dopo aver accurata-
mente sgrassato e deterso la parte,
ed aver provveduto alla rimozione
dell’eventuale ortonixia applicata.
9) E’ possibile, nella fase succes-
siva alla ricostruzione in resina,
ridurne le imperfezioni con frese
sgrossatrici e rifinitrici, praticare
ortonixia e/o ortoplastia protettiva
o di riallineamento.
10) E’ necessario applicare gel nor-
malizzanti l’iperreattività cutanea
mastocita-mediata (p.e. Criptogel).
3.4 Scelta ed applicazione di medicazioni
Il trattamento di una lesione acuta o di una
lesione ulcerativa cronica è un argomento
dinamico che richiede una costante revisione
alla luce delle nuove acquisizioni scientifiche.
Questi sviluppi tecnologici sono il risultato
della nostra sempre maggiore conoscenza dei
processi di guarigione. Nello specifico è stato
osservato che una ferita chiusa in un ambien-
te umido guarisce molto più velocemente di
un’altra coperta con una medicazione traspi-
rante.
Lo sviluppo di nuovi materiali ha porta-
to all’adozione delle medicazioni occlusive
e semiocclusive, che creando un ambiente
ideale per una guarigione più rapida, più
sicura e meno dolorosa, hanno anche risolto
il problema dato dall’aderenza, riscontrato
molto spesso con le medicazioni galeniche
tradizionali.
La scelta della medicazione giusta è fonda-
mentale per la cura delle lesioni. Il medico
specialista e il podologo consiglieranno e
applicheranno le medicazioni in base alla
condizione del paziente ed alla posizione/con-
dizione della lesione. Le più comuni medica-
zioni sono: le galeniche (garze inumidite con
soluzione fisiologica o grasse), gli alginati,
gli idrocolloidoli, i film semipermeabili, le
medicazioni speciali assorbenti in poliureta-
no, gli idrogel, le medicazioni biocompatibili
riassorbibili.
Le medicazioni galeniche con garze devono
essere inumidite spesso con soluzione fisio-
logica e cambiate almeno una volta al giorno.
Se non si mantengono umide durante la rimo-
zione anche il tessuto sano verrà rimosso pro-
vocando dolore, danni e ritardi alla guarigio-
ne, a meno che la lesione non sia infetta. Per
tali motivi vengono preferite le garze grasse.
Le medicazioni avanzate possono essere tenu-
te più giorni, in quanto mantengono in equili-
brio la naturale umidità dell’ulcera.
La scelta delle medicazioni deve basarsi su:
tipo di materiale, frequenza dei cambi, pre-
senza d’infezione. In generale la medicazione
dovrebbe tenere l’ulcera umida (ad umidità
controllata) ed il tessuto attorno alla lesione
asciutto. In base alla fase di cicatrizzazione
potrebbe essere necessario un tipo di medica-
zione differente (9).
3.4.1 Trattamento delle lesioni di continuo.
In caso di ferite, ulcere, piaghe o lesioni
dei tessuti periungueali quali onicocriptosi
indaginose, oltre a rimuovere il necessario
materiale organico per liberare la lesione
(parte di unghia, fibrina, ipercheratosi, cute
macerata, etc.) andremo a detergere la ferita
con garze sterili e soluzione fisiologica, per
poi medicare, consigliando la terapia locale
e rimandando al medico per la prescrizione
eventuale di terapia antibiotica.
L’obiettivo della detersione di una ferita è
quello di sciogliere e detergere dai detriti
superficiali prima della medicazione.
Questo non deve essere confuso con l’antise-
psi, nella quale l’obiettivo è quello di ridurre
la presenza batterica nel letto della ferita.
La detersione è sempre necessaria, ad ogni
cambio di medicazione, e può essere effet-
tuata irrigando la lesione con abbondante
soluzione fisiologica o ringer lattato median-
te una siringa o una spruzzetta, indirizzando
il getto in direzione trasversale, onde favorire
l’asportazione meccanica dei detriti presenti
sul letto della ferita, ma delicatamente (9).
43
 3.5 Applicazione di feltraggi
Nel feltraggio di scarico si utilizza un feltro
compresso o semicompresso adesivo che viene
tenuto dal paziente dopo essere stato ritagliato
e posizionato sulla zona di ipercarico per limi-
tare il microtraumatismo (a scopo antalgico)
o di sostegno provvisorio (fino ad alcune set-
timane anche su piede sede di complicanze).
Solitamente il feltro viene forato nella zona
che è posta sulla sede della microlesione e ciò
permette di scaricare la parte perchè diluisce
l’ipercarico su una superficie più amplia eli-
minando di conseguenza subito la sensazione
nocicettiva. Il feltro va sempre ancorato con un
fissatore adesivo traspirante, molto sottile, per
permettere al feltraggio una tenuta maggiore
(nelle foto vediamo il curettage ed il feltrag-
gio di due ipercheratosi apicali su piede dia-
betico; in assenza di lesioni il feltraggio può
essere mantenuto fino a 2-3 sett.).
44
Si proteggono in tal caso le interfalangee delle
dita a griffe, gli apici delle dita a martello, i tilo-
mi della pianta, le ipercheratosi interdigitali.
Il feltraggio adesivo temporaneo solitamente è
utilizzato per la risoluzione della fase acuta e
nella progettazione di ortesi od ortoplastia.
3.5.1 Studio di ortoplastie. Dobbiamo avvaler-
ci di ortesi in silicone per attenuare gli shock
di natura meccanica e/o dissipare le pressioni
locali generate da sovraccarichi che, in presen-
za di deformazioni osteo-articolari, facilitano i
micro-traumatismi in grado di lesionare i tessuti
cutanei (p.e. un distanziatore per dita in iperche-
ratosi interdigitale, uno scarico dell’articolazio-
ne interfalangea prossimale in secondo dito a
griffe, uno scarico della porzione mediale della
metatarso-falangea in alluce valgo/rigido).
3.6 Taping funzionale e di riallineamento
1. Il taping funzionale mira ad arrestare
qualsiasi forza abnorme che possa causare
un danno alla struttura osteo-articolare o
muscolare che si desidera proteggere. Non è
dunque una metodica che impedisce il movi-
mento ma piuttosto una struttura esterna che
realizza un supporto atto a rinforzare una
articolazione e ad evitare che si formi edema,
versamento, ematoma, idrarto.
Nella patologia capsulo-legamentosa dopo
una distorsione, il taping funzionale mira a
mantenere l’articolazione in una fisiologica
posizione d’uso, impedendo la trazione delle
strutture interessate dal trauma così da favo-
rire una buona cicatrizzazione senza allun-
gamento (stabilizzazione meccanica passiva)
ed un uso dell’articolazione da parte del sog-
getto (stabilizzazione dinamica attiva) anche
attraverso un “effetto rassicurante” di tipo
psicologico.
Nella patologia muscolare il bendaggio deve
opporsi alla formazione dell’ematoma e pro-
teggere la zona colpita da forze distruttive.
Nella patologia tendinea ed inserzionale che
solitamente non è macro-traumatica ma piut-
tosto data da un sovraccarico funzionale
anche di tipo posturale, il trattamento consi-
ste nel porre il tendine in accorciamento per
diminuirne il lavoro.
Tale tecnica è usata per il bendaggio del ginoc-
chio nelle sue varie instabilità, della caviglia,
del piede per la correzione ed il sostegno del-
l’alluce valgo o nella stabilizzazione articolare
della metatarso-falangea del I raggio o nelle
fratture non scomposte delle dita; nelle affe-
zioni muscolo-scheletriche come nella fascite
plantare, nella tendinopatia d’achille, etc.
2. Il taping di riallineamento mira ad applica-
re delle linee di forza sui raggi del piede per
ridurne le deformità (p.e. alluce valgo, dita a
griffe, dita a martello), quando presentino iper-
carichi o ne provochino all’avampiede (p.e.
insufficienza del primo raggio). Attraverso una
ortoplastia di riallineamento, da realizzarsi sul
taping, è possibile poi fissare il vantaggio otte-
nuto ed iniziare l’azione riabilitativa. Il recupe-
ro ottenibile sulla deformità dipende dalla ridu-
cibilità della deformità stessa, ma il contributo
protettivo di una ortoplastia di riallineamento
deve comunque essere il massimo possibile
perchè, oltre a migliorare la deformità, si ridu-
cono gli ipercarichi ed i microtraumi.
In foto vediamo un piede sx con alluce valgo e
secondo dito a martello. Col taping si “impic-
ca” il II dito prossimalmente sotto la prima
interfalangea, si passa sotto al dito per risalire
sul polpastrello e sollevarne le interfalangee
distali tendendo il cerotto; si blocca il recupero
e si riduce il varismo della I metatarsale che
accompagna il quadro di valgismo dell’alluce.
A questo punto si realizza l’ortoplastia.
45
 3.7 Trattamento di verruche
I Papillomavirus sono virus a DNA che pos-
sono infettare la cute attraverso contatto.
I Papillomavirus umani sono stati divisi in 58
specie ed in 16 gruppi. L’ingresso nel corpo
dell’ospite è solitamente permesso da una
lesione o microlesione (la cute è una barriera
invalicabile agli agenti esterni quando inte-
gra). Quando il virus penetra in una cellula
dell’epitelio squamoso della cute la infetta
replicandosi ed inducendo una proliferazione
epiteliale benigna.
Il trattamento podologico di verruche sin-
gole e multiple, plantari e digitali, avviene
attraverso metodi incruenti e per mezzo di
agenti chimico-cheratolitici applicati previo
feltraggio adesivo.
Ciò si realizza attraverso l’aggressione locale
della zona infetta e l’asportazione periodica
del tessuto perilesionale. L’applicazione ripe-
tuta di cheratolitico permette l’enucleazione
non traumatica della zona infetta senza cica-
trice e senza evocare dolore, e di sollecitare
l’attività cellulo-mediata che svolge un ruolo
importante nella limitazione dell’estensione
del contagio.
A tale scopo sono utilizzabili dal podologo
anche agenti fisici non radianti.
46
Dal punto di vista morfologico esiste una
notevole variazione clinica. Le sedi di cari-
co pressorio, sulla superficie plantrare e
digitale, modificano l’aspetto della lesione
spingendone la massa nel derma e lasciando
esposto solo lo strato esterno ipercheratosi-
co; per tal motivo ad un occhio non esperto
le verruche possono essere scambiate per
tilomi o al contrario corni duri, ipercheratosi
con versamenti subcheratosici, corni molli
interdigitali possono essere scambiate per
verruche sottoponendo il paziente a terapie
inadatte.
Nella diagnosi differenziale una verruca si
riconosce attraverso l’anamnesi patologica
per la grande velocità di comparsa, la sede
(a volte anche in zone prive di ipercarico),
l’età del paziente e le abitudini di vita (soli-
tamente si presenta in giovani frequentatori
di piscine, palestre o di luoghi promiscui che
non indossano le necessarie protezioni), ed
attraverso un esame più attento della struttura
papillare. Inoltre l’asportazione del sovra-
stante strato corneo comporta solitamente
una piccola emorragia delle estremità sezio-
nate dei capillari ectasici (evento inconsueto
nel trattamento di corni duri e molli), visibili
come puntini neri (vasi necrotizzati).
 P erzioniil trattamento e la cura delle varie affe-
e complicanze del piede, il podolo-
go è in grado di realizzare:

A. Ortesi plantari su impronta. Ortesi predi-

sposte individualmente con assoluta esclusio-
ne di impiego di plantari prefabbricati. Sono
costituite da una base in cuoio o simili ed ele-
4. Trattamenti menti in agglomerato di sughero o mescole
di gomma da giustapporre o stratificare dopo
ortesici attenta valutazione oggettiva per ottenerne le
salienze riabilitative e le opportune morbidez-
ze-flessibilità-rigidità. E’ usata a riguardo la
di Salvatore Andolfo e Gaetano Di Stasio baropodometria e la realizzazione in automa-
tico del plantare attraverso interfacciamento
del computer con ambienti CAD-CAM.

B. Ortesi plantari dinamiche su calco in dina-

mica. Ortesi predisposte individualmente sulla
base di un positivo realizzato in plastilina su
cui il paziente ha deambulato in precedenza.
Il plantare dinamico permette di superare i
limiti del plantare ortopedico classico che in
fase di propulsione perde efficacia. Infatti il
plantare dinamico non si basa solo sul retro-
meso piede nella fase di correzione, ma segue
l’evoluzione del passo fino allo stacco dal
suolo riducendo gli ipercarichi in ogni fase di
appoggio, permettendo e garantendo una più
accurata correzione.

C. Ortesi posturali in alcantara e caucciù

secondo il metodo KS per le patologie agli
arti inferiori ed al rachide di natura funzionale
e per sindromi posturali.

47
 D. Ortesi in silicone (Ortoplastia). Trovano
indicazione nei casi di alluce valgo, dita
retratte, a martello, a griffe, quinto varo, dita
ricurvate addotte/abdotte o sovrapposte/sot-
toposte, accompagnate o meno da lesioni
ipercheratosiche (vedi foto). Sono costituite
da polivinilsilossano in due componen-
ti (base e catalizzatore). Nell’ortoplastia
avampodalica classica si realizzano pro-
tezioni e scarichi per alleviare le zone di
contatto o di ipercarico nell’avampiede;
nell’ortoplastia avanzata si riesce a dare
anche un contributo nel riallineamento delle
deformità (recuperando la quota funzionale)
e di riabilitazione (6).
E. Ortesi e protesi ungueali. Assumono il
nome tecnico di “orto-onissia”. Consistono
nella predisposizione di correzioni in filo
metallico di tipo dentale con o senza calco
gessato. Agiscono per la correzione unilate-
48
rale o bilaterale dei margini ungueali a curva-
tura non fisiologica. Ad oggi il filo metallico
è spesso sostituito da bottoncini e mollette di
tipo dentale per realizzare la trazione neces-
saria per la rieducazione ungueale. Le protesi
ungueali sono invece predisposte in resina
epossidica ancora di tipo dentale. Sono appli-
cate per la ricostruzione parziale o totale
della lamina ungueale e successivamente al
trattamento palliativo di riduzione di lamine
deformi e ipertrofiche o in termini di riedu-
cazione. In tal senso c’è amplia letteratura di
tecniche e metodi.
Questi sono dei dispositivi medici e sono
dunque sottoposti a marchiatura CE. Ciò non
è necessario se si tratta di dispositivi fabbri-
cati in serie adattati alle esigenze del pazien-
te, come avviene ad esempio per i plantari
propriocettivi KS (vedi foto). Infatti tali
dispositivi non sono considerati su misura.
 L Ozione
stare in piedi dell’uomo, in posi-
ortostatica, è il frutto della
filogenesi e dell’evoluzione del piede
“antigravitario” rinvenuto nei Sapiens
di 30 mila anni fa. Tale condizione è
fondamentale per la nostra vita tanto che
la Funzione Statica è annoverata fra le
Funzioni Egemoniche nell’uomo insie-
5. Posturologia me a quella Respiratoria, Alimentare
e Sessuale in quanto la statica bipede
è una delle caratteristiche della nostra
di Gaetano Di Stasio specie ed è funzione indispensabile alla
sopravvivenza (17). Pensiamo all’Homo
Sapiens che confidava solo sulle sue
capacità e sulla sua rapidità di movimen-
to, per procurarsi il cibo, per sfuggire ai
pericoli, per attaccare, per difendersi,
per spostarsi durante il nomadismo.
In questi ultimi decenni l’uomo, grazie
5.3 Posturologia ai “paracadute sociali”, non associa più
alla Funzione Statica un elemento di
nello sport sopravvivenza. Persone anche con gravi
limitazioni motorie riescono comunque
a risultare indipendenti ed a contribuire
di G. Francavilla, A. Parisi, V.C. Francavilla alla crescita sociale ed economica del
Paese inserendosi proficuamente nel tes-
suto produttivo. E pur non potendo man-
tenere l’ortostatismo, dopo ad esempio
gravi accidenti, l’uomo tende sempre ad
una posizione che gli permetta di avere
capo e busto eretto e mani e braccia libe-
re, disponendosi in posizione assisa.
L’ortostatismo è infatti un elemento di
riconoscimento e di appartenenza alla
specie umana che impone naturalmen-
te, per istinto, al bimbo in fasce di raf-
forzare via via la sua muscolatura per
reggere il collo grazie allo sterno-clei-
do-mastoideo (considerato fra i muscoli
più importanti in Posturologia), per sol-
levarsi in verticale con il busto contro
la forza di gravità (in posizione assisa),
per avventurarsi nel limitato mondo che
lo circonda attraverso il rotolamento e lo
strisciamento, per avere più autonomia
grazie al carponi ed infine dopo il primo
anno di vita per iniziare a sollevarsi
sulle ginocchia ed a provare il “passo

49
 del cavaliere”, puntando un ginocchio e
mettendo il piede controlaterale a terra,
per mettersi per la prima volta in piedi
sorreggendosi ad un appiglio (magari
nel box o durante le sue perlustrazioni
in casa).
L’istinto, l’imitazione dei simili che lo
circondano, il desiderio di scoperta e di
maggiore mobilità, l’esperienza fanno
il resto: il cucciolo si alza in piedi e
diventa un piccolo uomo che va avanti in
cruising, di appiglio in appiglio, casca e
si rialza, diventa libero. L’ortostatismo
una volta raggiunto, e reso il piccolo
uomo indipendente, innesca e facili-
ta mille altri processi: l’esplorazione
migliora e matura la visione binoculare
e la percezione dell’ambiente elaboran-
do risposte a nuovi stimoli, migliora e
matura la comprensione del linguaggio
e lo obbliga ad esprimersi per descrivere
e per chiedere, lo introduce ai rapporti
interpersonali, gli permette di realizzare
sempre esperienze nuove e fondamentali
per la crescita psico-fisica, intellettuale
ed emozionale.
Senza ortostatismo il bimbo, magari
“solo” con handicap motori ma senza
limitazioni della sfera cognitiva, in un
sol colpo avrà insieme alle limitazioni
nel movimento anche e contemporanea-
mente ritardi nel linguaggio (le parole
sono il prolungamento del gesto), limi-
tate capacità nei rapporti umani, ritardi
nell’evoluzione psichica ed intellettuale
e dell’apprendimento in assenza di una
mirata attività di fisiokinesiterapia e di
psicomotricità, tutto e solo per le ridotte
o assenti capacità motorie.
Nella prima fase evolutiva dunque la
Funzione Statica assume un ruolo davve-
ro egemonico, vitale, che toglie via via
spazio alla Funzione Alimentare, che nei
primi mesi di vita risulta preponderan-
te. Questo aspetto giustifica l’impegno
che si dedica in età evolutiva ai bimbi
con problemi motori e handicap psico-
fisici: la fisioterapia è fondamentale per
50
superare l’iper/ipotono e per insegnare
al bimbo anche le azioni/reazioni che
dovrebbero scaturire da riflessi spinali,
per innescare il processo di mobilizza-
zione attraverso schemi motori; la psi-
comotricità è importante perché grazie
al gioco ed alle stimolazioni il bimbo
partecipa all’ambiente interagendo con
esso attraverso schemi percettivo-moto-
ri; la logopedia può essere necessaria
per superare l’eventuale blocco del lin-
guaggio.
La completezza delle esperienze psico-
motorie nella primissima e nella prima
infanzia fino ai cinque anni è la condi-
zione necessaria per il benessere psico-
fisico-intellettuale del futuro uomo, in
maniera altrettanto fondamentale quanto
l’evoluzione del feto nelle prime setti-
mane di sviluppo intrauterino (18). Il
raggiungere l’ortostatismo, per il benes-
sere psico-fisico dell’animale uomo, ha
dunque un ruolo nodale.
L’uomo si erge in piedi quasi non accor-
gendosi dell’attivazione di tendini,
muscoli e dell’impegno delle artico-
lazioni: centinaia di impulsi nervosi
arrivano e partono dal nostro cervello
ogni secondo per realizzare un solo
piccolo gesto, il movimento di un dito,
l’arriciarsi del naso. Il raggiungere ed
il mantenere la posizione ortostatica
invece mette in moto milioni di impul-
si nervosi al secondo, a giustificare
la grandissima complessità di questa
Funzione umana. Pensiamo ad un spin-
ta inferta ad un nostro vicino ed a tutta
la complessa attivazione muscolare, ai
feedback sensoriali ed ancora alle atti-
vazioni muscolari che l’individuo deve
realizzare istante per istante per non
cadere e per riacquistare l’equilibrio in
ortostatismo. Pensiamo poi a cosa acca-
de per mantenere l’equilibrio in piedi su
una barchetta in mezzo al mare.
La Funzione Posturale innesca dunque
un processo spinale e mentale di grande
complessità.
5.1 Sistema Posturale Fine
Il sistema complessivo che permette all’ani-
male uomo di mantenere la stazione eretta,
e di esprimere la Funzione Posturale, è
il Sistema Posturale Fine (SPF) definibi-
le attraverso il suo obiettivo: mantenere
l’uomo eretto in equilibrio, con gli arti
superiori e le mani libere di compiere gesti
ed attività. I meccanismi, le procedure, le
strategie, le tattiche ed i muscoli adottati
per mantenere l’equilibrio sono diversi,
e possono cambiare nel tempo, a seconda
se l’individuo è in statica o in dinamica
o se è ammalato. L’equilibrio statico è da
ritenersi infatti profondamente diverso da
quello dinamico ma anche il dolore acuto
o cronico può comportare nuove posture
dette antalgiche, mentre negli anziani o nei
pazienti diabetici neuropatici la riduzione
della mobilità e della funzionalità artico-
lare della caviglia comporta un cambio di
strategia, da quella di caviglia a quella di
anca (19).
Al SPF afferiscono milioni di informazio-
ni al secondo che il Sistema ha il compito
di acquisire, confrontare, elaborare affin-
ché si realizzi il controllo della Funzione
Posturale. Visione ed Oculomotricità,
Propriocezione podalica, Vestibolo,
Articolazione Temporo Mandibolare,
Propriocezione cutanea, Propriocezione
dei muscoli paravertebrali, Propriocezione
articolare e miofasciale, tutte queste infor-
mazioni, tutti questi segnali giungono in
ogni istante ed il Sistema ha il compito del-
l’integrazione dei dati, del loro processing,
del loro smistamento nelle regioni cerebra-
li di competenza e di comandare le azioni
necessarie a mantenere l’equilibrio in orto-
statismo, anche se queste informazioni non
arrivano complete e anche se certe risultano
incoerenti rispetto al contesto. Ciò prelude
ad un deficit posturale ma non è detto che
questo deficit si trasformi in una sindrome
posturale: il corpo umano ha una grande
capacità di adattarsi e di trovare un nuovo
equilibrio con l’obiettivo dell’assenza del
dolore e del massimo risparmio.
Le informazioni sensoriali errate e le
aggressioni esterne vengono bloccate da
un sistema di difesa che, sfruttando alcuni
adattamenti, tende a ripristinare gli equili-
bri sopprimendo le sensazioni spiacevoli o
dolorose e conservando le funzioni ergo-
nomiche.
Complessi elementi di biomeccanica con-
corrono a mantenere la postura entro valori
fisiologici ed impediscono l’insorgenza di
innumerevoli forme patologiche (22).
Finché è possibile il nostro corpo si adat-
ta, andando alla ricerca di stati posturali
nuovi, di un nuovo equilibrio fra dolore e
risparmio energetico, fino a che non è più
possibile compensare: in questo caso si
palesa alla coscienza il dolore, l’incapacità
funzionale e si ricorre allo specialista.
Lo studio della postura comprende la cono-
scenza di alcuni aspetti fondamentali del-
l’apparato locomotore: il mantenimento
della postura eretta, in opposizione alle
forze di compressione e distrazione, rap-
presenta il momento “statico” del sistema;
l’aspetto “cinetico” della funzione fonda-
mentale dei muscoli attraverso lo stato di
contrazione permanente e particolare che
viene definito “standing dynamic” o tono.
Il terzo aspetto, momento regolatore di
tutto il sistema è il meccanismo ciberne-
tico espresso dal Sistema Posturale Fine
che, attraverso un sistema di connessione
occhio-piede, rappresenta la sintesi di due
ordini di informazioni, esterne-Esorecettori
ed interne-Endorecettori, che danno alla
postura note fondamentali e continue sul
sistema ambiente ed il corpo umano, con
un linguaggio spontaneo ed automatico,
non controllato dalla volontà.
L’ultimo dato conoscitivo è quello “psichi-
co” (11) che rappresenta lo schema corpo-
reo globale e che concorre, assieme agli
altri, a permettere una comunicazione fat-
tiva tra gli uomini e nei rapporti con l’am-
biente, attraverso “il linguaggio del corpo”
e determinando una sintesi inscindibile tra
psiche e soma (23).
51
 Per ciò il paziente con deficit o sindromi
posturali va studiato inizialmente da fermo
in ortostasi, poi sul lettino e solo infine in
movimento, per avere dei punti di riferi-
mento, per fare valutazioni oggettive, con-
frontabili e ripetibili e perché negli aggiu-
stamenti posturali preparatori all’azione la
posizione ortostatica è la postura di riferi-
mento che viene modificata per preparare
il gesto (20).
Un gesto non è ripetibile e quindi non è
confrontabile e non ha dunque per defini-
zione alcuna valenza scientifica. La posi-
zione ortostatica naturale, libera, permette
invece di mettere in risalto anomalie nel
tono dei muscoli superficiali, di valuta-
re torsioni, dismetrie, rotazioni, curvatu-
re anomale, di fotografarle e di renderle
oggettive e condivisibili attraverso esami
strumentali (21).
52
5.2 Postura non è solo istinto
La postura in estrema sintesi è la posizione
a riposo che l’animale assume o sviluppa
nell’ambiente che lo circonda. Essa è inol-
tre comunicazione extraverbale e nelle sue
molteplicità di atteggiamenti e di posizioni
è in parte elemento dell’istintività del sog-
getto.
L’istintività nell’uomo è una propensione
naturale che lo spinge a compiere determi-
nati atti; negli animali in generale è quel
movente interno che provoca una comples-
sa serie di movimenti e di azioni che servo-
no a raggiungere uno scopo utile alla vita.
La caratteristica propria dell’istinto che lo
distingue dall’intelligenza è l’essere con-
genito, immutabile, ereditario. Gli istinti
sono diversi dai riflessi che rappresentano
reazioni di singoli organi a determinati
stimoli, e dagli impulsi dei quali gli istinti
ne permettono la realizzazione secondo un
modello prestabilito (p.e. l’impulso ses-
suale). Le reazioni istintive nell’uomo ne
influenzano meno la vita, rispetto al resto
del mondo animale, perché mascherate
dall’intelligenza e dominate dallo spesso-
re intellettuale dell’individuo. Un sogget-
to psichicamente sano riesce a dominare
infatti i propri istinti (sessuale, aggressivo,
di autoconservazione) ed i relativi impulsi
usando come filtro il proprio bagaglio cul-
turale in senso lato.
Anche la postura non è solo istinto. L’istinto
come definito sopra non prevede un livello
cibernetico capace di elaborare strategie e
tattiche (secondo l’accezione posturologi-
ca) e di imparare dall’esperienza, ma è più
assimilabile ad un algoritmo scritto nella
pietra che viene percorso stupidamente
sulla base di stimoli esterni codificati e
che dà risultati sempre uguali per stimoli
uguali in ingresso.
Il SPF è invece capace di adattarsi alle più
svariate condizioni in ingresso, è estre-
mamente flessibile nella sua dinamicità
riuscendo ad interpretare i dati in ingresso
integrando le informazioni acquisite dai
recettori anche se incomplete, si adatta ad
ogni condizione fornendo sempre una usci-
ta (l’equilibrio in ortostatismo), è un siste-
ma che apprende ed esprime memoria.
Sembra dunque molto più di semplice
istinto ma non possiamo pensare di tro-
vare intenzionalità in un modello postu-
rale perché ciò farebbe crollare l’amplia
bibliografia imperniata sull’interpretazione
anche psichica dei vari modelli del malato
posturale.
Non c’è infatti intenzionalità o coscienza
del proprio status in un malato posturale,
perché esso resosi conto del proprio stato
attraverso uno specchio, non riesce senza
un aiuto esterno a raggiungere un nuova
condizione in maniera definitiva (un nuovo
stato posturale stabile). Può solo oscillare
fra il suo stato posturale e quello ritenuto
più corretto/fisiologico ritornando dopo
poco sempre allo stato primitivo di defi-
cit posturale. Così come chiedendo ad un
ragazzo di star dritto (da una ipercifosi gio-
vanile) si obbligherà il nostro interlocutore
ad attivare dei muscoli fasici volontari e
rapidamente affaticabili.
Il risultato sarà invece positivo e mante-
nuto nel tempo attraverso una riprogram-
mazione posturale, come risultato di un
lavoro di sollecitazione propriocettiva. Ciò
permetterà un riequilibrio della muscola-
tura intrinseca, tonica, con il superamento
del deficit e della relativa sindrome facen-
do giungere il paziente ad un nuovo stato
posturale stabile.
5.3 Posturologia nello sport
La ricerca dei “Records” in chi pratica uno
sport a livello competitivo spinge al raggiun-
gimento e al mantenimento della performan-
ce. Questi risultati vengono perseguiti attra-
verso nuovi programmi di allenamento che,
negli ultimi anni, hanno sviluppato i concet-
ti di programmazione e di periodizzazione.
Per ottenere il massimo sviluppo delle capa-
cità fisiologiche di base e per incrementare
le attitudini tecniche individuali si è pensato
di agire sui carichi di lavoro.
Ottenere dei risultati impone all’apparato
muscolo scheletrico carichi meccanici, la
cui entità è legata al tipo di superficie su cui
si svolge l’attività (24).
In questo contesto, il piede si pone quale
mediatore del trasferimento dei carichi tra il
corpo ed il terreno. Per il medico dello sport
e per il podologo quantificare questi carichi,
corrisponde a potenziare gli strumenti dia-
gnostici utilizzati in fase di prevenzione e di
recupero.
Il Sistema Posturale, definibile come un
insieme strutturato ad entrate multiple inter-
dipendenti con il compito di opposizione
alla forza di gravità e alle forze esterne natu-
rali o artificiali (25), rappresenta il veicolo
principale per il perseguimento di questo
scopo.
Il raggiungimento dell’equilibrio durante
l’attività fisica e l’affinamento del gesto
atletico ha come risultato finale il consegui-
mento della performance a parità di condi-
zioni di allenamento, di alimentazione, di
età e sesso.
In tema di Posturologia da qualche tempo
ormai si è tornato a parlare delle “attività
fondamentali” del sistema posturale. Ci si
interroga sul nuovo ruolo di questa Scienza,
rivalutata nel contesto di un Servizio di
Medicina dello Sport; si cercano nuove
connessioni tra elementi fondamentali della
Fisiologia e la Clinica.
Si analizzano concetti ormai assodati come
la preparazione, l’allenamento, la perfor-
mance, l’infortunio, alla luce delle nuove
acquisizioni scientifiche.
53
 Grande importanza in questi anni ha assun-
to lo studio dell’articolazione temporo
mandibolare, del lavoro masticatorio e
del collegamento denti-organi-muscoli e
le correlazioni con il rachide e l’appoggio
plantare.
La valutazione di una mal’occlusione
diventa fondamentale per formulare dia-
gnosi discriminatoria su molte patologie
algico disfunzionali altrimenti sottovalu-
tate.
Il rapporto neuromuscolare fisiologico,
quindi, ed una occlusione masticatoria
corretta è sinonimo di salute e benessere
oltreché di una postura ideale.
Il gesto sportivo, come tutti i movimenti
umani, è il risultato di complesse intera-
zioni muscolo scheletriche che determina-
no gli spostamenti controllati dei segmenti
corporei.
La biomeccanica viene riproposta come
ammortizzatore tra le funzioni postura-
li e le regole fisiologiche attraverso un
momento statico, una funzione cinetica, un
momento cibernetico e il sistema psichico
che rappresentano il modo del corpo di
dialogare con l’ambiente esterno a con-
dizioni di massima resa e minimo costo
energetico (24).
Ogni attività o funzione deriva da una serie
di apporti informativi esterni ed interni e si
estrinseca come fenomeno di adattamento.
Acquisire nel proprio bagaglio culturale
la visione globale e posturale del paziente
può essere quella marcia in più che serve
nella pratica quotidiana ad ognuno di noi.
Le malattie funzionali che affliggono gli
atleti e che fino ad oggi non avevano tro-
vato giovamento nell’approccio farmaco-
logico o fisioterapico trovano un nuovo
inquadramento eziologico in posturologia.
La biomeccanica si integra alla postura per-
ché migliora la resa dell’atleta, evidenzia
le alterazioni di appoggio dello sportivo e
previene l’insorgere di patologie muscolo-
tendinee legate a vizi posturali. Sono state
messe in opera tecniche innovative per lo
studio tridimensionale statico e dinamico
54
dell’atleta. Queste particolari tecnologie,
da tempo applicate nella valutazione degli
atleti dello sci di fondo attraverso la cine-
matografia che permette di seguire con-
tinuamente i cambiamenti gravitazionali
degli arti, hanno consentito di trovare nella
“semiflessione delle ginocchia” la posizio-
ne ideale dello sciatore per una maggiore
stabilità e una migliore resa.
Anche nel calcio il continuo ripetersi del
movimento di flessione seguito da ipere-
stensione rapida del ginocchio richiede
una particolare attenzione nel programma
allenante per l’insorgere di lesioni dovute
ad errori di impatto con il terreno.
In atletica leggera le variabili dinami-
che del gesto atletico che scandiscono i
movimenti dell’anca e del ginocchio e ne
modulano l’impatto con il suolo, richiede
da parte dell’atleta, una continua ricerca
del proprio baricentro durante le brevi
assenze di doppio appoggio podalico.
Per un corridore di lunghe distanze, il con-
tatto del piede al suolo avviene circa 5000
volte in un ora di corsa (26), con un peso
del corpo raddoppiato o triplicato ad ogni
singolo impatto calcaneare.
La biomeccanica applicata allo sport diven-
ta così indispensabile perché garantisce
posture idonee e movimenti articolati che
vanno a preservare l’atleta da eventuali
patologie funzionali (27).
Una corretta impostazione biomeccani-
ca permette lo svilupparsi di una tecnica
in grado di esprimere il massimo rendi-
mento in relazione all’energia applicata.
Osservando numerosi atleti con differenti
stili di corsa si può notare come piedi
apparentemente “normali” possano spesso
presentare dei problemi durante la fase di
appoggio e che la comparsa di una sinto-
matologia dolorosa al piede e, secondaria-
mente, al ginocchio possa essere messa in
relazione con tale modalità di corsa. Tali
patologie, definibili da “sovraccarico in
piede dismorfico”, sono molto frequenti,
soprattutto tra i principianti per un non
corretto “lavoro” del piede al momento
dell’impatto e durante la fase di spinta.
Nella valutazione di un atleta è importante
considerare la distanza percorsa in allena-
mento e in gara, i diversi tipi di terreno e
le condizioni ambientali in cui viene svol-
ta l’attività sportiva, l’invecchiamento e
l’usura delle calzature, con relativa perdita
di elasticità e di capacità di protezione,
l’utilizzo di eventuali plantari e presidi
correttivi (26).
Dopo un accurato esame clinico del piede
e una attenta analisi del passo, con studio
sia della fase statica che dinamica, abbia-
mo trovato che un eccessiva flessione
del ginocchio è spesso responsabile del
cosiddetto “ginocchio del corridore” e
della eventuale presenza di “condroma-
lacia rotulea”. Anche minime dismetrie
degli arti inferiori, solo di 3mm, possono
favorire la comparsa di tendiniti nell’arto
“più lungo”, per variazioni della lunghez-
za del passo (28).
Per tale motivo riteniamo utile, al di là dei
presidi ortopedici e dell’uso di calzature
particolari, inserire dei programmi di “edu-
cazione” del piede soprattutto nell’atleta
in giovane età: l’alternanza periodica di
corsa a piedi nudi e di esercizi di ginna-
stica permetteranno di rinforzare i muscoli
cavizzanti e attiveranno la stimolazione di
quella parte di struttura muscolare tenden-
zialmente “pigra”.
Nella continua verifica che ci siamo pro-
posti circa l’esistenza di elementi di con-
nessione tra la Posturologia e lo Sport in
generale, abbiamo pensato di rivalutare in
modo analitico patologie osteo-articolari,
alterazioni posturali ed eventuali connes-
sioni tra performance e postura (29).
Abbiamo così evidenziato che modesti defi-
cit a carico dell’apparato locomotore deter-
minano disfunzioni nei meccanismi riflessi
del controllo posturale.
Disturbi posturali consolidati possono gene-
rare negli sportivi algie articolari mentre la
presenza di lesioni muscolo-tendinee in
corso di attività fisica esasperata possono
dipendere da inadeguate terapie ed errori
nella valutazione dei tempi di recupero.
Così mentre una corretta postura consen-
te la modulazione delle catene muscolari
atte a veloci modifiche durante la pratica
delle attività motorie, minime alterazioni
della postura sono responsabili di traumi
quali: tendinopatie, contratture, stiramenti,
fratture da stress che danneggiano la pre-
parazione e quindi il raggiungimento della
performance.
Errate informazioni recettoriali determinano
uno squilibrio tonico-posturale e l’insorge-
re di vizi posturali che generano “dolore”;
sono altresì responsabili della diminuita
resistenza alla fatica e predispongono agli
infortuni (30).
Riallineare l’equilibrio posturale e ripro-
grammare lo schema corporeo consente di
ripristinare il Sistema: equilibrio - econo-
mia - assenza del dolore.
Alla luce di quanto detto traspare una
profonda connessione tra la postura ed il
55
 raggiungimento della performance. Questo
ci ha indotto ad aggiungere alla norma-
le valutazione cardiologica, pneumologica,
ortopedica di routine dei nostri sportivi,
anche una valutazione posturologica e kine-
siologica completa.
L’analisi del piede, della colonna e del-
l’ATM, che in precedenti lavori (31) ave-
vamo controllato in parallelo con baropo-
dometria elettronica, sono stati presi come
indagini di base.
I dati ottenuti confermano come la corre-
zione di alterazioni posturali, sia discen-
denti che ascendenti e miste, determinano
un significativo miglioramento dell’equi-
librio posturale con diminuzione e a volte
la scomparsa della sintomatologia algico-
disfunzionale quali lombalgie, tendiniti,
mialgie, gonalgie. La diminuzione delle
tensioni muscolari consente una migliore
coordinazione motoria ed un più rapido rag-
giungimento del massimo della preparazio-
ne e del mantenimento della performance.
56
Tali risultati da noi acquisiti, secondo
quanto scritto, ci incoraggiano a perse-
verare nella ricerca per consentire che
la Posturologia applicata allo sport non
rimanga confinata in un ristretto ambito
scientifico. Pertanto è necessario incre-
mentare il confronto dei dati della ricerca
tra la medicina dello sport, la podologia
e lo studio fisiopatologico della postura
(30), del movimento e delle connessioni
neuromuscolari con il complesso “cranio-
mandibolo-sacrale”.
Gli strumenti per attivare questo pro-
cesso di crescita conoscitiva parallela
sono sostanzialmente di tipo organizzati-
vo. Ovvero la promozione di programmi
di studio finalizzati alla messa a punto di
protocolli di analisi, i cui risultati siano
correlabili alla performance motoria in
modo da portare al miglioramento degli
interventi che si attuano nei campi di alle-
namento, della prevenzione e del recupe-
ro.
 L’ ortoplastia ha come scopo primario
la protezione delle zone di ipercarico
a livello apicale, metatarsale, falan-
geo: dita a griffe, esostosi, tilomi vengono
così protetti dal contatto traumatico con
dita, cappelletto di scarpa, suola, facendo
rientrare la sintomatologia a livelli tollera-
bili giungendo fino alla scomparsa di ogni
6. Ortoplastia sintomo.
Il podologo che nella sua attività riduce
di protezione, solo le ipercheratosi e non si occupa di
riabilitazione, ortesi ed ortoplastie si limita a fare il lavoro
del callista di 40 anni fa!
riallineamento Non è possibile solo ridurre una iperchera-
tosi: è necessario sempre proteggere la parte
con un feltraggio temporaneo da mantenere
in loco fino alla progettazione, alla realiz-
di Gaetano Di Stasio
zazione ed alla applicazione di una orto-
plastia. Un podologo che si limita al solo
curettage è paragonabile ad un odontoiatra
che sa solo piombare i molari o asportarli
senza sfruttare gli strumenti offerti dall’or-
todonzia, dall’incapsulamento, dalla rico-
struzione dentale, dalla chirurgia, etc.
L’ortoplastia classica però non è progettata
per un deficit di appoggio podalico, contro
sintomatologie a carico delle grandi artico-
lazioni e del rachide connesse o implicate
dal cattivo appoggio e dai relativi deficit
di natura posturale. Il deficit podalico resta
infatti inalterato: ciò che si annulla con una
ortoplastia protettiva è il dolore provoca-
to dal conflitto delle dita coinvolte nella
deformità/ipercarico, come un novello anti-
flogistico.

57
 Le ortoplastie di riabilitazione e di rialli-
neamento invece possono rimodellare atti-
vamente la struttura dell’avampiede ripri-
stinando o tendendo a ripristinare (compa-
tibilmente alla riducibilità delle deformità)
i rapporti podalici fisiologici fra raggi ed
archi.
Queste tecniche rientrano nella più vasta
ortoplastia avanzata le cui linee guida e le
metodiche sono state presentate e discus-
se storicamente dai colleghi Mendicino di
Roma già dai primi anni ’90 ed integrate
recentemente dal collega francese Bertin
con i siliconi PODIKON di Podolife (6, 32).
Tali tecniche vengono utilizzate quando nel
paziente si riscontra un’alterazione struttura-
le dell’avampiede, solitamente a carico dei
raggi e dell’arcata anteriore trasversa.
Pensiamo ad un piede che si presenta con
dita a griffe e ipercheratosi apicali, inter-
digitali, plantari, sulle interfalangee, sulle
58
esostosi subungueali o alla prima metatarso-
falangea o comunque con una dolorosità o
dolorabilità di origine microtraumatica.
Esempio è l’insufficienza del primo raggio.
Pensiamo ad un piede con valgismo dell’al-
luce e griffe delle successive dita o ad un
piede con dita a colpo di vento come nell’ar-
trite reumatoide o ancora ad un alluce rigido.
Oppure pensiamo alla protezione di un piede
diabetico neuropatico per la prevenzione
delle ulcere (33), piede soggetto ad una alte-
rata biomeccanica dell’appoggio plantare ed
a ipercarichi che realizzano un pericoloso
stress meccanico su piede insensibile (19).
In questi casi l’applicazione di una ortopla-
stia avanzata non deve essere vista come
una alternativa alla chirurgia, ma come uno
strumento per rimandarne l’applicazione o
supportarne gli esiti. Sappiamo bene infat-
ti che l’approccio chirurgico può essere
accompagnato da recidiva soprattutto se non
precocemente ortesizzato e può comportare
una rigidità dell’articolazione interessata,
con relativa riduzione del ROM articolare.
Nei casi di piede traumatico o di alluce rigido
doloroso, spesso, non ci sono altre strade se
non quella chirurgica, ma se è possibile una
terapia riabilitativa questa dovrebbe essere
consigliata ed intrapresa dal paziente.
Eseguito l’intervento inoltre, una ortopla-
stia di protezione o riallineamento è sempre
necessaria appena si inizia la fisiokinesite-
rapia, per mantenere la correzione ed evitare
derive pericolose che possono inficiare il
delicato lavoro realizzato dal chirurgo.
6.1 I siliconi
I siliconi costituiscono il settore più impor-
tante dei derivati organosilicici: la carat-
teristica essenziale di questi polimeri è di
presentare nello loro struttura molecolare,
oltre al legame silicio-carbonio, quello sili-
cio-ossigeno.
Da quest’ultimo deriva il nome: “siliconi”
abbreviazione di “silico-chetoni” defini-
zione data per analogia con certi composti
organici a raggruppamento carbonio-ossi-
geno.
Secondo la natura dei raggruppamenti orga-
nici e delle condizioni di fabbricazione, si
ottengono dei prodotti estremamente diffe-
renti: olii, gomme, resine.
Inoltre, i prodotti all’interno di ogni gruppo
variano molto a seconda della loro composi-
zione, del loro grado di policondensazione,
ramificazione e reticolazione.
Caratteristica dei siliconi è la presenza
di una struttura inorganica costituita dal
legame -Si-O-Si-O-. Questa catena offre
un’ottima stabilità termica ed una eccellente
inerzia chimica dovuta alla notevole solidità
del legame -Si-O-.
In breve, le qualità essenziali dei siliconi
per uso podologico sono:
• una notevole stabilità termica;
• una debolissima variazione delle caratteri-
stiche fisiche al variare della temperatura;
• una eccellente inerzia chimica;
• un elevato potere idrorepellente;
• una bassissima tensione superficiale (nei
siliconi liquidi);
• una notevole proprietà antiadesive sui tes-
suti organici;
• una interessante permeabilità ai gas;
• una eccezionale assenza di tossicità.
In altre parole il silicone usato in podologia
è un polimero derivante dal silicio che è
un pessimo trasduttore di calore, ha inerzia
chimica (sono praticamente materiali anal-
lergici), grande resistenza all’acqua (sono
impermeabili e facilmente lavabili), se sot-
tile permette la traspirazione cutanea.
I siliconi sono elastomeri vulcanizzati a
freddo nel senso che la reticolazione si
ottiene a temperatura ambiente grazie ad un
catalizzatore ed a un reticolante funzionale,
che agisce con i gruppi reattivi delle catene
polivinilsilossaniche.
Questi prodotti sono presentati solitamente
sotto forma di elastomeri bi-componenti
poiché sono dei prodotti pastosi che a tem-
peratura ambiente si trasformano in masse
elastiche e flessibili dopo la mescola fra
pasta base e pasta con funzione reticolante.
I vantaggi sono i seguenti:
• applicazione di ortoplastie correttive,
anche in soggetti in fase evolutiva, negli
spostamenti laterali delle dita, dita in griffe,
etc.;
• polimerizzazione rapida che permette una
rifinitura quasi immediata;
• dosaggio facile dei componenti e possibi-
lità di variare i dosaggi per ottenere durezze
differenti;
• prodotto stabile, presa lenta;
• eccellente resistenza al naturale invecchia-
mento;
• fresatura ottima già dopo qualche minuto.
I siliconi da noi utilizzati sono i siliconi per
ortoplastia PODIKON, i primi ed a quanto
ci risulta gli unici con marchiatura CE, con
densità fra i 10 ed i 44 shore.
I siliconi PODIKON10, PODIKON22 e
PODIKON44 si presentano in pasta di colo-
re grigio per il catalizzatore ed arancione
per la base. L’impasto fra base e catalizzato-
re, in parti uguali, dà origine ad un ammasso
giallo da manipolare e plasmare a seconda
delle esigenze.
La qualità dei siliconi PODIKON è indiscu-
tibile e si valuta sia nella fase di impasto, sia
nell’applicazione, ma soprattutto nella rapi-
dità della completa percatalizzazione, nella
fresabilità, nella durata del prodotto.
L’indurimento del PODIKON, una volta
mescolato al 50% con il catalizzatore, avvie-
ne al massimo del proprio shore dopo alcu-
ne ore. Ma le celle quadrate che si formano,
nella loro estrema regolarità spaziale, danno
comunque grande stabilità al prodotto già
59
 dopo pochi minuti: bastano infatti 10 minuti
per poter tagliare e fresare a mola o a micro-
motore.
La prima valutazione tecnica sta nel fatto
che aggiunte di silicone allo stesso shore o
a shore diverso, in ortoplastia multicompo-
nente, non possono essere fresate subito. In
questo caso ci vogliono di norma almeno
6-8 ore in modo che la parte aggiunta, su
superficie ruvida preventivamente fresata,
possa aderire completamente ed uniforme-
mente allo strato sottostante già catalizzato.
Il “trauma” della fresatura immediata può
comportare infatti lo scollamento delle due
componenti.
Ciò permette comunque di consegnare in 15
minuti l’ortoplastia, rimandando poi ad un
appuntamento successivo la realizzazione
degli ultimi dettagli (ritocchi, aggiunte, fre-
saggi, stuccatura, verniciatura).
Il valore di un presidio podologico in
PODIKON può anche raddoppiare rispetto
ad altre soluzioni. Infatti abbiamo una qua-
lità intrinseca del lavorato ed una maggiore
durata nel tempo per la grande stabilità del
silicone catalizzato.
Attenzione però ai tempi ed alle tempera-
ture. Infatti una maggiore temperatura del
prodotto, quando lasciato a temperatura
ambiente, comporta una più rapida reti-
colazione: in tal caso non abbiamo più un
minuto per l’impasto e altri due minuti per
la modellazione. In estate (25 gradi) avremo
infatti 30 secondi per l’impasto e circa un
minuto e mezzo per manipolarlo. E’ consi-
60
gliabile dunque mantenere i contenitori di
PODIKON in frigo alla temperatura costan-
te di 5-10 gradi centigradi per avere i tempi
necessari anche per impastare quantità più
grandi nelle ortoplastie di riallineamento.
Infatti a 5 gradi i tempi di impasto ed appli-
cazione massimi si raddoppiano.
Con i PODIKON44 le ortoplastie hanno
densità semidura e grande elasticità, ma lo
shore può essere modulato con l’aggiunta
di altro silicone molto morbido come il
PODIKON10 o il semimorbido come il 22.
Il silicone 44 prima della catalizzazione (o
meglio della reticolazione), e separatamente
nelle due componenti, può essere impastato
con PODIKON22 fino al 50% mantenendo
una ottima fresabilità già dopo 10 minuti.
Anche il 22 da solo possiede una buona fre-
sabilità pur presentando una densità medio-
bassa. Dopo la reticolazione è comunque
possibile realizzare ortoplastie bicompo-
nenti con siliconi semi-morbidi (22) e mor-
bidissimi (10) o loro miscele in parti uguali
separatamente per base e catalizzatore.
Il silicone PODIKON10 è uno dei siliconi
più nuovi sul mercato: presenta una straor-
dinaria morbidezza ed elasticità, acquisendo
la consistenza della cute umana dei polpa-
strelli. Può essere utilizzato anche da solo
in pazienti molto sensibili o su bambini, ma
il suo campo di applicazione più vasto lo
abbiamo come secondo componente, negli
impasti a più siliconi o nelle ortoplastie
bicomponente come ad esempio sulla eso-
stòsi dell’alluce valgo.
6.2 Metodi di progetto ed applicazione
Valutato il dismorfismo che si desidera com-
pensare e riallineare, eliminando o riducendo
le problematiche dovute all’attrito incongruo
delle parti fonte di dolore, si considera in
primis la disponibilità dei tessuti, dei lega-
menti e delle capsule articolari a riacquistare
la corretta disposizione spaziale (riducibilità
della deformità). Problematiche recidivate
da intervento chirurgico ortopedico sono in
generale di più complesso approccio.
Valutata la eventuale rigidità articolare
(esame biomeccanico) si passa alla scelta
della mescola siliconica con uno shore (durez-
za/morbidezza) che solitamente si attesta ad
un valore medio/alto per conservare capaci-
tà di riallineare con possibilità di assorbire
shock traumatici; ad un valore medio/basso
per la prima ortoplastia di protezione. Un
impasto siliconico più morbido è scelto al
primo approccio se il paziente si presenta
meno tollerante, su un soggetto in fase evolu-
tiva o su un piede particolarmente doloroso.
Nell’ortoplastia composta è possibile usare
un silicone di densità di media od elevata
durezza nella struttura di base, ed un silicone
extrasoffice nella parte a contatto con le zone
colpite dall’affezione microtraumatica.
Per ortoplastie esclusivamente protettive il
metodo usato per la realizzazione della forma
è quello della modellazione in carico, detto
metodo dell’automodellamento.
Per le ortoplastie di riallineamento si realizza
la manipolazione fuori carico del silicone in
situ evitando la deambulazione prima della
completa reticolazione.
L’elemento ortesico così ottenuto appena
finita la fase di “percatalizzazione” viene
tolto dalla sede anatomica, eventualmente
ritagliato, sgrossato (fresato) e rifinito. Nel
caso in cui si desideri inserire un modulo
ortesico di maggiore sofficità, la superficie
che dovrà ospitare l’altro tipo di silicone
dovrà essere resa ruvida da un fresaggio
superficiale.
L’ortoplastia di riallineamento, non neces-
sariamente più ingombrante di una ortopla-
stia di semplice protezione, deve comunque
essere ben tollerata dal paziente, non creare
fastidi e deve essere ben alloggiabile nelle
scarpe (in tutte le scarpe).
Il metodo usato per la realizzazione della
forma è quello della modellazione fuori
carico. Spesso vengono usate contempora-
neamente entrambe le tecniche fuori ed in
carico solo quando viene fissata la correzione
con un taping di riallineamento, come nel
metodo Bertin. Ciò si realizza infatti fissando
la correzione col taping, manipolando fuori
carico il silicone in situ e successivamente
invitando il paziente a deambulare prima
della completa reticolazione, beneficiando
di ancora un 10-20% di plasticità per meglio
conformare le aree di ipercarico.
Bertin, podologo della nazionale francese di
atletica leggera, nelle sue ortoplastie di rial-
lineamento utilizza quasi esclusivamente il
PODIKON44.
61
 Lo shore di elevata durezza, 44 per l’appunto,
permette di dare all’ortoplastia una elevata
duttilità e lavorabilità, arrivando a spessori
della frazione del millimetro senza mai rom-
persi o modificarsi. In tal modo si controllano
bene le proprietà meccaniche. Le superfici
di contatto fra le dita e fra le deformità e la
scarpa devono però essere più ampie rispet-
to all’utilizzo di un silicone più morbido per
rendersi compatibile con un uso intensivo, in
ambito sportivo o nell’uso sul piede diabetico.
Inoltre la perfetta fresabilità e la millimetri-
ca precisione nella lavorabilità su mola e su
micromotore, danno a tale silicone caratteri-
stiche ineguagliabili ulteriormente espandibili
con l’utilizzo nelle zone di maggior traumati-
smo di piccole inserzioni di PODIKON8, con
una tecnica battezzata da Bertin PODIKON
Alleance (vedi foto p. 64).
Nel riallineamento tramite taping nel caso
del dito a griffe, il cerotto va diviso in due
62
per “impiccare” la interfalangea prossimale;
questa viene fatta scendere posizionando il
cerotto sotto il dito e facendolo risalire, con
una trazione costante, verso il dorso del dito e
del piede dove viene ancorato sia al dito stesso
che al mesopiede (vedi foto p. 61). Con tale
tecnica si riesce a riallineare completamente la
deformità o comunque a ridurre la stessa uti-
lizzando tutta la quota funzionale recuperabile.
Ciò avviene attraverso una serie di vettori di
forza applicati e fissati dal cerotto. Ridotta la
deformità, la si fissa con l’ortoplastia di rialli-
neamento che mantiene nel tempo la posizio-
ne guadagnata, anche in fase di propulsione,
assicurando un miglioramento complessivo
della situazione globale del paziente, un recu-
pero funzionale e spesso anche un migliora-
mento del quadro generale a distanza già di
pochi giorni. Per ottenere questo risultato è
ovviamente necessario utilizzare un silicone
con uno shore almeno medio/alto.
L’esperienza italiana è sicuramente più incli-
ne ad utilizzare silicone con uno shore più
morbido come il 22, rendendolo più lavo-
rabile e più resistente unendo alla base e al
catalizzatore, percentuali variabili dal 10% al
50% di PODIKON 44. Ciò permette di otte-
nere ortoplastie con un buon confort ed uno
shore superiore al 22 ma inferiore al 40.
Nell’esperienza italiana di ortoplastia avan-
zata, al riallineamento del secondo dito,
quando associato ad una insufficienza del
primo raggio, si aggiunge un supporto sotto
la prima metatarso falangea secondo la tecni-
ca Mendicino. In tal modo si riesce a miglio-
rare l’insufficienza del primo raggio non solo
riallineando l’alluce ma anche riapplicando-
63
 gli, durante la deambulazione, la quota di
carico che ad esso spetta (vedi foto p. 58).
Infatti il piccolo spessore di silicone posto
sotto la prima metatarsale, tende a riposizio-
nare i sesamoidi decollocati fra la prima e la
seconda metatarso-falangea. Ciò migliora la
funzionalità del distretto e riduce la classica
metatarsalgia (II, III e IV metatarso-falan-
gea) che accompagna solitamente il quadro
clinico.
Su pazienti portatori di malattie dismetabo-
liche, è fondamentale addestrare il soggetto
a guardarsi il piede ed a valutare eventuali
arrossamenti nei luoghi di contatto con l’or-
toplastia e quindi prevedere uno screening
dei risultati conseguiti. Ortoplastie di questo
tipo infatti devono essere valutate dal podo-
logo nel brevissimo, nel breve e nel medio
periodo: ciò vuol dire visionare i risultati a
distanza di 24-48 ore, di una settimana, di
64
un mese e ad ogni modifica significativa
apportata bisogna ripetere le visite a brevis-
sima distanza per prevenire ogni possibile
lesione indotta dal dispositivo medico su
misura, necessariamente a marchiatura CE.
Anche nel quinto dito superaddotto e nel
valgismo dell’alluce irriducibile, destinati
alla chirurgia, l’ortoplastia di riallineamen-
to parziale e di compenso/protezione può
ottenere discreti risultati nella riduzione
della dolorosità e nella dolorabilità del
distretto.
L’aspetto saliente è l’attenzione nel proget-
to e nella lavorazione dell’ortoplastia, su
mola e con micromotore, che deve avve-
nire solo esternamente e non sulle zone
di contatto con la cute, per renderla anche
sottilissima ma senza operare sull’area già
perfettamente modellata dal contatto con le
superfici anatomiche.
 I ltepodologo deve informare sia il pazien-
che i familiari, sulle norme igieniche
e sulla profilassi, utili per prevenire le
alterazioni cutanee e degli annessi dell’arto
inferiore. Infatti solitamente si riscontra-
no “problemi” ai piedi dei pazienti che si
trascurano o che hanno ridotte relazioni
sociali, o che deficitano di un’opportuna
7. Informazione e educazione sanitaria. Per tal motivo deve
essere inculcata la cultura della preven-
prevenzione zione e l’attenzione del paziente verso il
benessere del piede e della gamba soprat-
tutto in presenza di ipercheratosi e tilomi,
di Salvatore Andolfo e Gaetano Di Stasio di deformità del piede, di varici o pregressa
trombosi prediligendo l’uso di calzature
idonee e di creme dermoadiuvanti con un
bilanciato apporto lipidico ed in funzione
della patologia di base (p.e. neuropatia
sensitiva, vasculopatia, secchezza e ragadi,
diabete, etc).
Dunque è importante che il paziente:
• sia informato;
• ispezioni i piedi quotidianamente;
• lavi gli arti inferiori;
• faccia attenzione alle sorgenti di calore;
• presti attenzione alle ipercheratosi planta-
ri, digitali o interdigitali riducendole dopo
il pediluvio a piede asciutto con una pietra
pomice;
• scelga bene le calzature;
• curi le unghie limandole con una lima di
cartone;
• usi calze appropriate;
• si responsabilizzi attraverso un autocon-
trollo.

65
 7.1 Informare
Perché la miglior cura è la prevenzione, per
cui è essenziale una costante vigilanza e l’uso
regolare di prodotti normalizzanti del trofismo
neuro-epidermico (attraverso creme e prodotti
specifici) utili soprattutto su piede geriatrico e
diabetico.
L’informazione è anche fondamentale nell’ap-
proccio terapeutico alle verruche. Bisogna infat-
ti sensibilizzare il paziente sulla eziopatogenesi
della lesione, comprendendo intanto quale sia
stata la causa del contagio e sollecitando mag-
giore attenzione (p.e. l’uso di ciabattine per la
doccia in luoghi pubblici). Bisogna inoltre far
lavare ad alta temperatura e con disinfettante le
calze separatamente dalle altre maglierie inti-
me, il piatto della doccia e la vasca da bagno
con un detergente, cestinando tutte quelle cia-
batte non lavabili utilizzate a piedi nudi, tutti
oggetti infetti fonte di contagio per sé e per i
familiari.
Ciò permetterà di amplificare la compliance del
paziente e di evitare spiacevoli reinfezioni.
7.2 Ispezionare i piedi
Perché è importante fare in modo che il pazien-
te ed i familiari del soggetto non autosufficiente
osservino i piedi verificando l’eventuale pre-
senza di ipercheratosi, di fissurazioni, vesciche,
stati infiammatori, ragadi e/o ulcere, e facendo
controllare che tra le dita non vi sia una ecces-
siva umidità oppure secchezza ai talloni.
66
7.3 Lavare gli arti inferiori
Perché l’igiene è il primo atto preventivo.
E’ importante far lavare i piedi almeno una
volta al giorno con acqua tiepida, mai calda,
e per pochi minuti (non oltre 5 min.), onde
evitare macerazioni della cute, utilizzando
saponi specifici non aggressivi. In caso di
eccessiva sudorazione il lavaggio potrà esse-
re effettuato anche più di una volta al gior-
no applicando successivamente un prodotto
normo traspirante specifico.
Far asciugare accuratamente i piedi senza
strofinarli con panni di cotone morbido e che
non lascino residui specie tra le dita, è condi-
zione necessaria per evitare sovrapposizioni
micotiche e macerazione interdigitali.
7.4 Fare attenzione alle sorgenti di calore
Perché possono arrecare ustioni asintoma-
tiche nei pazienti diabetici neuropatici (con
una sensibilità protettiva alterata) e geriatrici.
Inoltre l’eccessivo calore può accentuare eri-
temi ed è sempre sconsigliato in presenza di
malattie venose e linfatiche ancor più se c’è
storia di tromboflebite.
7.5 Prestare attenzione alle ipercheratosi
plantari, digitali o interdigitali
Perché su un piede ogni ipercheratosi può
essere la spia di un deficit posturale o di
una patologia a carico dell’arto inferiore.
E’ importante dunque non far usare sulle
ipercheratosi cerotti o callifughi, non far
intervenire con lamette da barba o bistu-
ri, etc., ma far utilizzare una specifica
emulsione delicata per mantenere la pelle
trofica, elastica ed idratata recandosi dal
podologo periodicamente per un corretto
trattamento o un indirizzamento eventuale
verso uno specialista. Creme, lozioni ed
unguenti non specifici per l’arto inferiore o
di uso estetico non vanno applicati al piede
e tra le dita, perché potrebbero provoca-
re un’eccessiva umidità interdigitale con
sovrapposizione di infezione micotica o se
in soluzione alcolica potrebbero seccare
ulteriormente la cute invece che idratarla.
Se la cute si presenta secca, far utilizza-
re estratti naturali o creme idratanti per
reidratarla e ammorbidirla per favorire il
trofismo cutaneo e migliorarne l’elasticità
e la risposta ai traumi, ai micro-traumi ed
agli agenti esterni (specie per i pazienti
diabetici o in età geriatrica). Ricordiamo
che idratare non vuol dire arricchire la
cute di acqua ma di lipidi: infatti è impor-
tante ripristinare lo strato lipidico cutaneo
e tenerlo sotto controllo giornalmente per
garantire una corretta idratazione. Bisogna
far comprendere al paziente che tenere i
piedi in acqua non apporta alcun beneficio
allo loro idratazione, come non ne appor-
ta leccarsi le labbra spaccate dal troppo
freddo. E non vuol dire nulla bere poco o
molto durante la giornata: bere fa bene ed
è importante ma per la cute bisogna solo
ripristinare la barriera lipidica con una
crema specifica da applicare tutti i giorni,
poca ma costantemente su tutto il piede e
la gamba.
7.6 Scegliere bene le calzature
A scopo preventivo e per facilitare l’acquisto
delle scarpe giuste bisognerebbe confrontare
sempre il piede del paziente, solitamente
donna, con le scarpe che ha indosso.
Se la persona porta scarpe non adatte, si
può far appoggiare il piede in terra e quindi
ponendo vicino la scarpa che aveva indosso
far maturare nel paziente la percezione del-
l’eventuale deformità e delle salienze che
il proprio piede dovrebbe poter esprimere
in una calzatura adatta (vedi foto). Molto
spesso accompagnando le rapide indicazio-
ni preventive, che possono essere date nei
nostri ambulatori durante le visite, con una
sperimentazione di tal guisa, si inculca nei
pazienti il concetto ancor meglio, permetten-
do di cristallizzare il problema e di acquisire
un metodo di valutazione e confronto.
Le scarpe devono essere sufficientemente
comode per fornire il corretto spazio alle
dita, soprattutto se deformi. Bisogna far uti-
lizzare calzature:
• Integre e non consumate;
• Costituite da materiali naturali che consen-
tano la normale traspirazione del piede: tela,
cotone, lana, cuoio e pelle sono i materiali
più indicati;
• Con cappelletto alto in presenza di defor-
mità per evitare conflitti, sia nella fase pro-
pulsiva del passo sia in statica;
• Di gomma o plastica per il tempo stret-
tamente necessario: durante il bagno (sulla
spiaggia), o durante il lavoro (stivali di
gomma), o l’attività sportive (scarpette da
ginnastica);
• Con tacco “fisiologico” di circa 3-4 cm;
tacchi di altezza superiore vanno tenuti limi-
tatamente nel tempo per evitare l’ipercarico
all’avampiede;
• Con pianta ampia e sufficiente ad accoglie-
re l’avampiede;
• Del proprio numero: è errato far comprare
scarpe di numero maggiore per far indossare
l’ortesi o l’ortoplastia in silicone.
Un plantare ortopedico ha bisogno di un
apposito alloggiamento nella scarpa ortope-
dica. Mentre le ortesi plantari di uso podo-
logico, i plantari posturali e le ortoplastie in
silicone devono poter essere alloggiate in
tutte le scarpe.
67
 7.7 Curare le unghie
Perché le onicopatie spesso nascono da
un disattento taglio delle unghie o da un
eccessivo ispessimento. E’ importante allo-
ra tagliare le unghie a margini lineari e non
troppo corte, senza inserire la forbicina o il
tagliaunghie negli angoli onde evitare lesio-
ni involontarie o incarnimento dei margini
ungueali durante la ricrescita. Ricordare al
paziente che bisogna consultare il podologo
per ogni distrofia o dolore alle unghie ed ai
tessuti periungueali perché ad esempio se
molto ispessite o difficili da tagliare posso-
no nascondere una arteriopatia periferica.
Applicare costantemente nelle onicopatie
prodotti normalizzanti la funzionalità della
cute periungueale per velocizzare i processi
di assorbimento e gestione dell’eventuale
granuloma, di granulazione e riepitelizza-
zione della eventuale lesione. Bisogna infat-
ti ricordare l’evidenza clinica che il control-
lo della iperreattività mastocito-mediata in
corso di onicocriptosi risulta strategica ad
una migliore e persistente risoluzione del
quadro clinico (14).
Ricordiamo che relativamente ai limiti di
alcune manovre chirurgiche attuate a carico
della lamina ungueale in corso di onico-
criptosi, l’avulsione parziale della plac-
ca ungueale secondo Lloyd-Davies e Brill
comporta recidiva o la persistenza dei sin-
tomi nel 80% dei casi. Keyes invece, con la
stessa tecnica, ha riportato una frequenza di
recidive del 77% (tali lavori sono stati ripor-
tati, descritti e commentati in 15). Sotto
l’aspetto clinico dunque, l’avulsione del-
l’unghia peggiora troppo spesso il quadro
rendendo cronica una patologia che invece
potrebbe andare a guarigione con una tera-
pia conservativa di tipo podologico.
Infatti pur essendo la matrice la principale
area germinativa per la crescita dell’unghia,
possono ritrovarsi microscopiche aree di
matrice nei valli e nella parte distale del
letto; queste aree producono un piccolo
strato posto sulla superficie plantare della
placca spiegando l’eventualità della recidi-
va dopo intervento di asportazione. In caso
di intervento chirurgico che coinvolga la
matrice, la placca può crescere in direzio-
ni anomale (in spessore) e può impegnarsi
contro i tessuti molli liberi portando ad una
deformazione e ad una recidiva.
L’onicocriptosi dunque dovrebbe sempre
essere curata con metodi incruenti e con un
approccio di tipo podologico conservativo.

68
7.8 Usare calze appropriate
Potrebbero arrecare fastidi calze e calzettoni
con cuciture in rilievo ed in materiale sin-
tetico. I calzini rammendati sono assoluta-
mente sconsigliati ai diabetici ed ai soggetti
geriatrici. Sono consigliati i calzini con le
dita perché in cotone non trattato, non colo-
rato e senza cuciture, in tutti i casi di piede
doloroso, per avere maggiore libertà nella
elasto-compressione ed igiene nell’eccessi-
va sudorazione (35); inoltre l’uso può essere
consigliato nel piede dello sportivo e sotto
alle ortoplastie in silicone. Le ortoplastie
infatti, applicate sopra il calzino con le dita,
possono essere calzate anche in estate e su
piede sensibile.
A tal proposito il calzino con le dita offre:
a) tessuto in puro cotone non trattato;
b) filato di 0,6 mm;
c) assenza di tessuto elastico;
d) struttura a guanto intorno alle dita;
e) completa assenza di cuciture.
Nei pazienti flebopatici che non seguono le
indicazioni mediche nell’uso di calze elasti-
che, magari nel periodo estivo in cui se ne
sentirebbe maggiormente il bisogno, con-
sigliare l’applicazione quotidiana di calze
meno costrittive di quelle presscritte ma
di indossarle sempre. Anche in tali casi il
calzino con le dita può migliorare il confort
delle estremità lasciando le dita libere ed a
contatto con puro cotone (vedi foto).
7.9 L’autocontrollo
Oltre alle regole ed ai consigli sopra indi-
cati, è importante far leva sui freni inibi-
tori del paziente per la riduzione (elimi-
nazione) del fumo, per una corretta dieta
allo scopo di moderare l’eventuale ecces-
so ponderale, per ridurre la sedentarietà.
L’incremento dell’attività fisica è fonda-
mentale ed andrebbe effettuata almeno tre
volte la settimana per migliorare anche il
self-care; se non si volesse intraprendere
con regolarità uno sport (in geriatria il
nuoto è quello più indicato) consigliare
un corso di ballo da condividere con il
partner o con un gruppo di amici o almeno
incentivare le passeggiate e gli spostamen-
ti a piedi. L’attività fisica, su un piede non
doloroso, migliora inoltre la circolazione
periferica e tonifica la muscolatura oltre
a migliorare il quadro vascolare di tipo
venoso e linfatico. Su un diabetico è di
aiuto al controllo glicometabolico.
Nel corso dei periodici controlli podologi-
ci, rientra nell’autocontrollo l’informare il
proprio podologo di qualsiasi manifesta-
zione osservata di tipo neurologico (p.e.
parestesie, formicolii, addormentamento,
bruciore), vascolare (p.e. dolori notturni
o a riposo, claudicatio intermittens), der-
matologico, ortopedico, etc. In tal senso
è fondamentale lo stimolo del paziente a
comunicare tutte le manifestazioni osser-
vate.
69
70
 C Ome si è scritto, negli ultimi anni la
figura del podologo si è evoluta fino
a diventare un professionista altamen-
te specializzato. Ricordiamo infatti che
esso è abilitato alla professione da una
laurea di I livello, e che risulta una figura
sanitaria necessaria nel gruppo multidi-
sciplinare per la cura del piede.
8. Conclusioni
Il podologo, come primo anello della
catena della prevenzione nel complesso
di Gaetano Di Stasio ambito sanitario, essendo molto spesso il
primo a vedere le patologie podaliche dei
pazienti, oltre al trattamento delle stesse,
deve anche indirizzare al medico specia-
lista per far effettuare degli approfondi-
menti o degli esami strumentali. Inoltre il
podologo deve sempre più intensamente
introdursi nel ruolo di supporto all’attivi-
tà medica per l’ampliamento della com-
pliance dei pazienti. Questo ruolo deve
assumere una sempre maggiore impor-
tanza insieme al contributo professionale
classico di curettage e di ortesiologia
avampodalica (35).
Questo professionista sanitario con l’am-
pliarsi della sua presenza dovrà dare un
contributo non solo nella cura del piede
doloroso, ma soprattutto nella prevenzio-
ne di tutte quelle distrofie e deficit che
possono complicarsi se non opportuna-
mente trattate. Mi riferisco non solo al
piede geriatrico, che sempre più nei pros-
simi anni vedrà amplificare la sua pre-
senza per il ben noto processo di invec-

71
 chiamento della popolazione europea, ma
anche e soprattutto per la prevenzione
del piede diabetico. Questa complican-
za infatti risulta una delle patologie più
invalidanti e costose a carico del SSN.
Il podologo anche in questo contesto,
insieme al medico specialista, è destina-
to a giocare un ruolo di primo piano e di
frontiera (36).
Infatti la Podogeriatria è ormai una bran-
ca della Podologia che si occupa del piede
delle persone della III e della IV età ed
assume una importanza sempre più vasta
col crescere del numero delle persone
over 65 e con l’aumento dell’aspettativa
di vita media.
Lo stato dei piedi e delle gambe assume
per tali persone un ruolo centrale per
il benessere psico-fisico garantendo la
mobilità e l’autosufficienza. Garantire
ad una persona anziana la possibilità di
muoversi autonomamente senza dolore,
aumenta l’aspettativa di vita, riduce i
costi per il SSN, permette all’anziano
comunque di rimanere inserito nel conte-
sto socio-produttivo della comunità a cui
esso appartiene.
La ridotta mobilità impone invece l’usci-
ta dal ruolo sociale del soggetto anziano
riducendone il campo di azione e con il
tempo le capacità cognitive, facilita le
cadute e l’ospedalizzazione amplificando
i costi per la collettività.
72
L’arto di un soggetto anziano è coinvolto
in innumerevoli patologie osteo-articolari
sia di natura infiammatoria sia degenerati-
va, patologie neurologiche e dismetaboli-
che che come il diabete vedono nel piede
una sede di importanti complicanze sia sul
fronte neuropatico che vascolare.
Rendere il piede di una persona anzia-
na funzionalmente attivo riducendone la
dolorosità ed ampliandone la mobilità
sono aspetti su cui la Podologia deve
dedicare la massima attenzione.
Una patologia a carico dell’apparato loco-
motore deve essere dunque rapidamente
diagnosticata ed affrontata con i giusti
presidi ortesici per limitare microtrauma-
tismi e per ampliare le capacità funzionali,
su un soggetto in cui i tempi di recupero
e la cicatrizzazione sono più lenti e più
grande è l’esposizione alle infezioni per le
diminuite capacità di reazione del sistema
immunitario.
Ad oggi tutto questo è un limite impor-
tante. Troppi colleghi non si servono
dell’ortoplastia nella propria attività pro-
fessionale, rilegandola ad un ruolo margi-
nale e quindi non sfruttando tutta quella
serie di soluzioni terapeutiche, preventive
e riabilitative che abbiamo descritto. E
non è una questione del passato ma anche
del futuro, perchè l’Università corre il
rischio di diventare un esamificio anche
per i podologi. Dovrebbe invece essere
uno strumento di crescita intellettuale ma
purtroppo la pratica sulle tecniche e le
tecnologie podologiche si riduce spesso al
lumicino. Il risultato è che molti colleghi
laureati in podologia, che non hanno già
ambulatori “avviati”, hanno problemi di
inserimento professionale.
Il lavoro sviluppato dai colleghi docenti
nei CdL in Podologia è comunque lodevo-
le e rasenta a volte il sacrificio personale
e della propria attività professionale, in
tutta Italia. Un entusiasmo ed una atti-
vità quasi frenetica, che condividiamo
ovviamente appieno al CdL in Podologia
dell’Università di Palermo, che non gode
della necessaria attenzione da parte delle
aziende di settore e da parte dell’Univer-
sità, carente da sempre di fondi e di spa-
zio. Per tal motivo la didattica, così come
la ricerca nel settore, non riceve quello
slancio di cui la podologia avrebbe biso-
gno. E non è sufficiente la preparazione,
le capacità e la caparbietà messe in campo
dai colleghi docenti nelle sedi universita-
rie attivate: forse sarebbe necessario un
coordinamento più stretto fra tutti noi a
livello nazionale.
Certamente realizzare ortesi ed ortoplastie
non è semplice; non è neanche semplice
far sì che funzionino davvero. Affinché
ciò avvenga bisogna studiare: studiare il
problema sotto l’aspetto ortopedico, neu-
rologico, dismetabolico, dedicarci atten-
zione insomma. Non solo tempo, il tempo
è prezioso, ma attenzione: con l’esperien-
za e considerando il problema del paziente
come una sfida e non solo come un callo
da togliere.
Se si raggionasse in questo modo anche
il piede del diabetico non sarebbe più un
problema così vasto. E c’è il 15% delle
persone della III e IV età che hanno il
diabete mellito e su cui sarebbe importan-
te fare prevenzione: milioni di potenziali
pazienti, il 90% dei quali si reca invece
nei centri di estetica per il “pedicure cura-
tivo”!!
Inoltre ricordiamo che a dare un contributo
all’involuzione della risposta biomeccani-
ca del piede geriatrico ci sono le malattie
reumatiche che hanno una elevatissima
diffusione, valutata in circa 1/3 della
popolazione adulta ed in oltre i 2/3 della
popolazione nella III età (con una preva-
lenza nel sesso femminile): dunque ancora
milioni di potenziali pazienti. Chi li visi-
ta? I mille podologi italiani o le centomila
estetiste-pedicure-callisti? Un grosso pro-
blema anche per la salute pubblica: oltre
a non risolvere il problema, l’assenza di
controllo sulle attrezzature chirurgiche
usate negli ambulatori improvvisati mette
a rischio i mal capitati di epatite B, C ed
AIDS.
Bisogna inoltre aggiungere l’elevata fre-
quenza di deficit posturali che si palesano
in sindromi algiche ed in cui deve poter
dare un contributo terapeutico o almeno
di indirizzo.
Se consideriamo la posturologia applicata
allo sport comprendiamo che piccole ete-
rometrie, piccoli sovraccarichi, esprimo-
no limitazioni tanto importanti da impedi-
re il raggiungimento della forma fisica e
l’obiettivo della prestazione competitiva.
Riportato a livello semplicemente amato-
riale o a “l’uomo comune”, questo discor-
so apre un nuovo mondo all’approccio
conservativo e riabilitativo di tipo podo-
logico su tutte le patologie mio-osteo-
articolari ad eziologia posturale trattate
solitamente come patologie idiopatiche
o solo sotto l’aspetto sintomatologico
attraverso antinfiammatori ed infine con
la chirurgia. Oggi è possibile spesso un
recupero funzionale anche completo ed
una prevenzione delle recidive attraverso
plantari propriocettivi ed una opportuna
ginnastica posturale. Lo abbiamo visto.
Ma anche qui c’è una grossa lacuna. Sono
pochi i podologi che in Italia si occupa-
no seriamente di posturologia, perdendo
per la strada ancora una volta strumenti e
soluzioni riabilitative enormi.
Un mondo dunque vastissimo in cui il
podologo, laureato e specializzato, può
dare un contributo importante per aprirsi
una strada di successi, ma rispettando la
regola che i fiori non si guardano solo
dall’alto. E’ opportuno guardare i fiori
anche dalla parte delle radici per poterne
comprendere a pieno l’essenza.
La curiosità deve guidarci. In ogni azione
e ad ogni risultato. Una sfida che ci appas-
siona.
73
74
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76
 PODOLOGIA
Progetto Educazione Continua in Medicina

I Master di PODOLOGIA
Ogni venerdì nell’aula didattica della redazione
si organizzano sessioni di approfondimento
pratico su pazienti diabetici e non.
I temi trattati nel tirocinio guidato sono:
Esame obiettivo
Trattamento del piede doloroso e gestione delle deformità
Trattamento del piede sede di complicanze
Ortesiologia avampodalica
Ortoplastia avanzata di riallineamento metodo Bertin-
Mendicino
Posturologia podologica
Economia ed organizzazione aziendale di un ambulatorio

Il numero di partecipanti per sessione è #2

podologi diplomati, laureati o laureandi.
Le sessioni ed i master sono organizzati ogni
venerdì dalle ore 9,00 alle ore 18,00
presso il Centro Antidiabetico AID di Napoli

Obbligatoria la prenotazione allo 081407406

 Gerenza
PODOLOGIA è un periodico plurimensile nazionale gratuito edito da Podos Logo Italia con la
collaborazione ed il patrocinio di ISFOM International Society of Functional and Holistic Medicine
Società Scientifica Internazionale di Podoiatria, Podologia, Posturologia, Kinesiologia, Osteopatia
Presidente ISFOM Maria Antonietta FUSCO
e con la collaborazione dell’Associazione Italiana Diabete ed i Centri Antidiabetici AID

Direzione Redazione e Pubblicità

Podos Logo Italia Srl 80121 Napoli - via M. D’Ayala 1
Tel/Fax 081407406 podologi@mclink.it
Direttore Scientifico Gaetano DI STASIO
Amministratore Giovanni LONGOBARDI
Direttore Responsabile PODOLOGIA
Gaetano DI STASIO, LPod, Giornalista
Responsabile Servizi di Podologia Centri Antidiabetici AID
International Representative AAWC Association for the Advancement of Wound Care
Socio fondatore ISFOM
Docente di Podologia, Tecniche di Laboratorio, Posturologia, Semiotica pratica CdL in
Podologia Università degli Studi di Palermo Facoltà di Medicina e Chirurgia
Tel. 3282055196 g.di.stasio@mclink.it

Podologi nel Comitato Scientifico:

Salvatore ANDOLFO, Fabrizio COZZO, Alberto CROCE, Vincenzo DE CAPRIO
Medici nel Comitato Scientifico:
Gerardo CORIGLIANO, Dir. San. Centro AID Napoli, Cons. Nazionale AMD, Pres. ANIAD
Eugenio Maria DE FEO, Responsabile U.O.S. di Diabetologia Az. Osp. A. Cardarelli Napoli
Giuseppe FRANCAVILLA, Cattedra Medicina dello Sport, Presidente CdL Podologia Palermo
Salvatore GATTO, Cattedra di Ortopedia e Traumatologia, Presidente CdL Podologia Napoli
Luigi UCCIOLI, Dip. di Medicina Interna dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Autorizzazione del Tribunale di Napoli: num. 5277 del 28 gennaio 2002

Progetto: PodosLogo Italia Srl, Napoli
Stampa: Poligrafica RUGGIERO, Avellino

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Ai sensi della legge 675/96 è nel suo diritto richiedere la cessazione dell’invio
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Stampa prima edizione: ottobre 2004

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 Le Opere della collana PODOLOGIA
1. Il ruolo del Podologo nell’ambulatorio medico: la normativa, le responsabilità, le mansioni,
i compiti, i limiti di intervento

2. Le medicazioni nelle ulcere croniche: dalla galenica alle medicazioni avanzate

3. Ortoplastia di protezione e riallineamento con allegato DVD col trattamento di 13 casi clinici

4. Le onicopatie: trattamento e prevenzione

5. Microbiologia e sterilizzazione

6. Piede diabetico: trattamento e prevenzione

7. Posturologia fra istinto e ragione

8. Semeiotica pratica

9. Tecniche di laboratorio

10. Manuale di Podologia

Le Opere di PODOLOGIA
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Ing. Cavaliere, Tel. 3473536259 eugeniocavaliere@libero.it
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 ING. EUGENIO CAVALIERE
VIA MACEDONIA 16/H 80137 NAPOLI - TEL. 0815955573 - CELL. 3473536259
FAX 0815955573 - 1782763453 - E-mail eugeniocavaliere@libero.it

VERIFICHE PERIODICHE DI SICUREZZA DA EFFETTUARE C/O GLI STUDI PODOLOGICI

Tutte le verifiche periodiche di sicurezza effettuate sui dispositivi elettromedicali (a frequenza biennale) e
sugli impianti elettrici (a frequenza annuale), saranno effettuate in piena conformità a quanto previsto dalle
normative specifiche vigenti in materia.
I prezzi di seguito riportati sono da ritenersi comprensivi di ogni onere per l’invio
del personale specializzato e della strumentazione necessaria per la verifica.
Sono altresì inclusi gli oneri per l’archiviazione dei dati ricavati dalla verifica dei dispositivi
elettromedicali, da riportare nell’apposito protocollo obbligatorio previsto dalla normativa.

1. Intervento per la verifica contestuale degli elettromedicali e dell’impianto elettrico:

Fino a 2 riuniti (inclusi tutti gli elettromedicali) €200,00+IVA
2. Intervento esclusivo per la verifica del solo impianto elettrico (cadenza annuale):
Per gli studi che aderiscono all’offerta 1.: fino a 2 riuniti €100,00+IVA
3. Intervento per la messa a norma dell’impianto elettrico (qualora non ancora effettuata)
Comprensiva di sopralluogo relazione tecnica e progetto fino a 2 riuniti €400,00+IVA

Tutti i prezzi indicati sono relativi a studi siti in Napoli e provincia, e nei restanti capoluoghi di provincia
campani o nei comuni geograficamente confinanti con essi.
Per comuni non rientranti in quelli sopra indicati gli importi del listino vanno aumentati del 50%.

Piede Sollievo
...il calzino sanitario con le dita

Particolarmente consigliato per:

• problemi derivanti da alterata circo-
lazione;
• dolori articolari alle estremità;
• assicurare la massima libertà fra un
dito e l’altro;
• ridurre la frizione fra le dita;
• alleviare i problemi della sudorazio-
ne;
• l’allergia ai tessuti sintetici esendo
questo articolo in puro cotone con trat-
tamento irrestringibile.

Coordinate
Maglificio MANGONI
via del Carmine 3
52031 Anghiari AREZZO
Tel. 0575 788090 Fax 0575