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La Terapia della Dispepsia

Bibbiena 20-02-2010

Dr. Stefano Gambineri


Riferimenti Fisiopatologici
1)Fattori irritativi della Mucosa EGD

2)Alterazioni della motilità del tratto digerente prossimale

3)Fattori psicogeni

4)Allergie alimentari

5)Alterazioni delle funzionalità biliare


2
Fattori irritativi della mucosa EGD
Inappropriata secrezione acida ( Risposta anomala a
stress?)
Ipersensibiltà della mucosa gastrica all’ acido
Infezione da HP ( Fase prelesionale )
Flogosi virale delle terminazioni nervose afferenti
( Fase prelesionale )
Alterazioni della motilità del tratto
digerente prossimale
Attività contrattile ( Esofago, antro gastrico, tenue )
Attività tonica ( Fondo gastrico , tenue )
Svuotamento gastrico
Fattori psicogeni
Reazioni di conversione ( Alterata risposta a stress )
Aumentata percezione delle normali funzioni del
tratto digerente
Allergie Alimentari
Alterazioni della funzionalità biliare
Composizione della bile
Motilità delle VB
Quale terapia
La indeterminatezza dei meccanismi fisiopatogenetici
costringe ad una gestione prev. sintomatica e non
completamente soddisfacente
Circa il 30% dei paz. affetti da dispepsia funzionale
presenta anche S. del Colon Irritabile e/o RGE
sintomatico determinando un complesso quadro di
sovrapposizione fra le 3 sindromi
Comunque bisogna dare una risposta al
paziente
In Italia nel 96 % dei casi vi è una prescrizione
terapeutica
Si rileva una scarsa adesione alle norme Dietetico-
comportamentali
Norme dietetico-comportamentali
Effettuare pasti piccoli, ipocalorici e frequenti
Masticare accuratamente i cibi solidi
Ridurre gli eventi stressanti ambientali o migliorarne la
percezione, soprattutto durante il periodo postprandiale
Limitare l’ assunzione di fibre alimentari e di grassi se i
sintomi prevalenti sono ripienezza post-prandiale,
nausea, inappetenza
Limitare o eliminare l’ assunzione di Alcool, caffè, tè,
spremute di agrumi, brodo di carne e latte se il sintomo
prevalente è il dolore o la pirosi gastrica
TUTTAVIA E’ EVIDENTE CHE LA DISPEPSIA NON E’

LEGATA AL TIPO DI ALIMENTAZIONE MA

PIUTTOSTO A COME E’ , FUNZIONALMENTE,

L’ APPARATO DIGERENTE NEL MOMENTO IN CUI

SI INTRODUCE QUEL TIPO DI ALIMENTO


La Terapia Farmacologica della Dispepsia Funzionale
è Empirica, basata sul sintomo prevalente
I Farmaci :
Procinetici Prove di efficacia in Letteratura
Antispastici
Antispastici+ ansiolitici
Antidopaminergici Prove di efficacia in Letteratura
Neurolettici Prove di efficacia in Letteratura
Acido Ursodesossicolico
Eritromicina ( ? )
Dimeticone
Agonisti delle Encefaline
Amitriptilina
Antiacidi Prove di efficacia in Letteratura
Antiulcera ( Anti H2 ; PPI ) Prove di efficacia in Letteratura
Procinetici
Clebopride ( Motilex )
 - Cisapride ( Cipril, Alimix, Prepulsid )–

Aumentano la motilità dell’ intero tratto GI facilitando


il rilascio di Ach dalle terminazioni nervose del plesso
mioenterico ( Di Meissner e Auerbach ) attraverso un
meccanismo agonista sui recettori 5-HT4
Serotoninergici
Antispastici
N-butilbromuro di Joscina ( Buscopan )
Otilonio di Bromuro ( Spasmomen )
Maleato di Trimebutina ( Debridat )

Riducono l’ ipertono della parete viscerale


Antispastici + Ansiolitici
Otilonio Bromuro+Diazepam ( Spasmomen Somatico
Clidinio Bromuro+Clordiazepossido ( Librax )
Ottatoprina-metilbromuro+Diazepam ( Valpinax )
Trimebutina maleato+Medazepam ( Debrum )
Propantelina bromuro+Bromazepam ( Lexil )

Agiscono anche sulla componente “ somatizzazione “


Antidopaminergici
Metoclopramide ( Plasil )
Domperidone ( Peridon, Motilium )

Antagonizzano i Neurotrasmettitori ad azione inibitoria


agendo sui recettori D2 dei neuroni motori mioenterici;
la Metoclopramide inoltre esercita anche una azione
attivante sui recettori 5-HT4 Serotoninergici degli stessi
neuroni ; inoltre agiscono sulla CTZ ( Zona
chemocettrice del vomito a livello del SNC +
+Metoclopramide )
Neurolettici
Levosulpiride ( Levobren, Levopraid )
Azione antidopaminergica D2 periferica con stimolo
della motilità gastrica e colecistica ( Anche azione
centrale )
Acido Ursodesossicolico
Deursil e Generici .

Modifica la “ Densità “ della bile


Agonisti delle Encefaline
Trimebutina ( Digerent )
Non ha una azione centrale, “ normalizza “ la motilità
viscerale modulando gli effetti della Ach
neurotrasmettitore eccitatorio e quelli del Vip
neurotrasmettitore inibitorio

ANDIDEPRESSIVI TRICICLICI
Amitriptilina ( Laroxyl )
Effetti anticolinergici, effetto “ modulante “
Antiacidi

Mg Idrossido+ Al Idrossido ( Maalox, Plus con


Dimeticone )
Magaldrato ( Riopan, Citogel )
Alginato di Sodio kbicarbonato (Gaviscon Advance )
Sucralfato ( Sucralfin , generici vari ) è + un
Citoprotettore
Simeticone , Eritromicina
Il primo ( Mylicon, Simecrin etc ha un effetto
adsorbente sui gas ), la seconda attiva i recettori della
Motilina.
Anti H2
Cimetidina 200-400-800 mg
( Tagamet e gen. )

Ranitidina 75-150-300mg ( Ranidil


e gen . )

Famotidina 20-40mg( Famodil,


Motiax etc .

Nizatidina 150-300mg (Nizax etc )

Effetti collaterali ( <3% ):


diarrea,cefalea,sonnolenza,astenia,
stipsi,mialgie,snc,disturbi della
libido .
Inibitori della
Pompa Protonica
Lansoprazolo 15mg-30 mg
( Lansox,Limpidex ,gen. )

Pantoprazolo 20mg-40mg ( Pantorc,


Pantecta, Pantopan , gen. )

Rabeprazolo 10mg-20mg ( Pariet )

Omeprazolo 10mg-20mg
Omeprazen, Losec, Antra , gen. )

Esomeprazolo 20mg-40mg ( Lucen,


Nexium, Axagon )

Effetti collaterali: scarsi,


nausea,dolore,addominale,stipsi,flat
ulenza,diarrea,artralgie,cefalea, rash
cutanei,
IPERGASTRINEMIA.
Helicobacter Pylori
Algoritmo diagnostico-terapeutico nel
paziente con Dispepsia
Pazienti con Dispepsia Funzionale positivi
per HP ed eradicazione
La eradicazione comporta un netto miglioramento del quadro istologico della gastrite
Tuttavia non è stata stabilita in modo definitivo l’ esistenza di un chiaro nesso tra la
gastrite istologica e i sintomi dispeptici
In alcuni pazienti si ottengono risultati immediati dopo la terapia, in altri si ha un
miglioramento graduale nell’ arco di alcuni mesi
Alcuni studi indicano che pazienti con nausea e vomito ricorrenti, guariscono
dopo l’ eradicazione dell’ HP
Bisogna trattare 15 pazienti per avere una risposta positiva in un soggetto
( Cochrane Rewiev )

Consideriamo anche i vantaggi potenziali della eradicazione che sono :


 1)la prevenzione della insorgenza di Ulcera Peptica nel corso della vita del paziente
2) La prevenzione del Cancro Gastrico

Eradicazione dell’ Helicobacter Pylori ( Assenza del
Batterio oltre 4 settimane dal termine del trattamento )
La Consensus Conference di Maastricht 2-2000 ha riformulato
le precedenti linee guida del 1997.
Raccomandazioni per la eradicazione dell’ HP nella Dispepsia
Funzionale : Raccomandazione 1 ( Fortemente raccomandata );
Evidenza scientifica B ( Studi di coorte o studi caso-controllo )
Prima linea ( Triplice Terapia )
Dose standard di PPI bid, + Claritromicina 500mg bid +
Amoxicillina 1000mg bid o Metronidazolo 500mg bid
Seconda linea ( Quadruplice Terapia )
Dose standard di PPI bid, + Bismuto Subcitrato 120 mg qid+
Metronidazolo 500mg tid+Tetraciclina 500mg qid.
Tali schemi permettono l’ eradicazione nel
70-95% dei casi
Evidenze attuali : i tassi di eradicazione ottenibili con
la “ Triplice Terapia “ ( Ritenuta ancora comunque il
trattamento Standard ) sono in continua discesa;
mediamente un paziente su quattro non ottiene l’
eradicazione. Sono chiamati in causa due fattori: la
non aderenza alla terapia e la antibiotico-resistenza.
Terapia “ sequenziale “
 Studio della scuola gastroenterologica bolognese pubblicato nel 2007
su Ann.Internal Med.
Pantoprazolo 40 mg + Amoxicillina 1 gr bid per 5 giorni
seguito da Pantoprazolo 40 mg+ Claritromicina 500mg +
Tinidazolo 500mg bid per altri 5 giorni.
Tasso di eradicazione del 14% superiore alla Terapia Standard
Gli autori ipotizzano un migliore sinergismo d’azione oppure
un benefico effetto del Tinidazolo mai usato nella triplice e
quindi ancora molto attivo sull’ HP.
Nel caso di non risposta alla terapia eradicante, là ove
indicato e tecnicamente possibile, eseguire esame colturale
con antibiogramma
Problemi aperti nell’ uso dei PPI
Quale PPI nella Dispepsia ed in generale nelle
patologie acido-correlate: NICE ( National Institute for
Health and Clinical Excellence ) dice STEPS (Safety,
Tolerability, Effectiveness, Price, Semplicity of use )
Note AIFA limitative 1 e 48
Sicurezza nell’ uso a lungo termine
Interazione con Clopidogrel
PPI e Interazione con Clopidogrel
Clopidogrel è convertito a Metabolita attivo dal Citocrom0 CYP ( P450 ) 2C19, i PPI sono
metabolizzati a farmaco inattivo dallo stesso Citocromo
Studio pubblicato su Gastroenterology da Society for CV Angiography and Interventions
(2009) : ..la combinazione di Clopidogrel+PPI dopo impianto di Stent aumenta il rischio
di IMA (70%) , Ictus (48%), ripetizione della Rivascolarizzazione ( 35% ) – Studio
osservazionale e non RCT-
Studio su 13.636 pazienti post IMA trattati con Clopidogrel +PPI del Sunnybrook Health
Sciences Centre di Toronto ( 2009 ):..734 riospedalizzazioni per IMA, nessuna di queste
associata all’ uso concomitante di Pantoprazolo (Non inibisce il Citocromo P4502C19 )
EMEA ( European Medicines Agency ) , dopo l’ acquisizione dei dati sopra e simili, ritiene
che siano necessarie ulteriori informazioni sulla interazione con altri farmaci e invita
anche a considerare la variante genetica del CYP2C19 presente in una piccola percentuale
di individui ( Metabilizzatori scarsi ) incapaci di convertire completamente il Clopidogrel
nella sua forma attiva
AIGO (04-02-2010 ) :….potrebbe essere utile distanziare di circa 12-20 ore (?) la assunzione
di Clopidogrel dal PPI
Potenziale ruolo dell’ HP in patologie a sede
extra-gastroduodenale
CAD
Sindrome di Sjogren
Porpora di Schonlein-Henoch
Orticaria Cronica Idiopatica
Rosacea
Cefalea
Sindrome di Raynaud
Anemia Sideropenica
Chronic Fatigue Syndrome
Bassa Statura
Conclusioni
Nella Dispepsia non esiste una strategia ottimale a basso
costo valida per tutti i pazienti
La gestione del paziente va individualizzata
Nei pazienti con accertata Dispepsia Funzionale che non
rispondono alla terapia eradicante, antisecretiva e/o
procinetica è possibile fare un tentativo con Triciclico a
basse dosi ( Amitriptilina 10-25 mg )
Anche dopo la risoluzione dei sintomi ci si possono
aspettare future recidive dato che la Dispepsia presenta
andamento ciclico
La gestione quindi nel lungo termine e/o la terapia di
mantenimento non sono ancora state studiate
Considerazioni farmacoeconomiche
Costo dei Farmaci PPI
20
18
16
14
12
Euro

10
8
6
4
2
0
Omeprazolo Lansoprazolo Pantoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo
Costo di 1 confezione da 14 cp del dosaggio minore
Ancora farmacoeconomia
Costo giornaliero di una terapia con:

Omeprazolo 1 cp/die da 10 mg E 0,25


Lansoprazolo 1 cp/die da 15 mg E 0,29
Pantoprazolo 1cp/die da 20 mg E 0,33
Rabeprazolo 1cp/die da 10 mg E 0,71
Esomeprazolo 1cp/die da 20 mg E 1,31
Ranitidina 1cp/die da 150 mg E 0,27
Maalox 1cpx4/die E0,20
Sucralfato 1bstx2/die E 0,30
Riopan 1cpx4/die E 0,76