Parametri biologici

Lo scopo principale delle proteine nutrizionali sieriche utilizzate nella pratica clinica è di aiutare a valutare
meglio lo stato nutrizionale, e in particolare lo stato delle proteine viscerali, poco comprese dalle
misurazioni antropometriche. Nessuno dei marker biologici presi singolarmente è sufficiente per effettuare
una corretta diagnosi nutrizionale a causa della mancanza di sensibilità e specificità. Conoscere il loro livello
sierico migliora la diagnosi nutrizionale, in particolare includendoli in indici compositi validati. Il costo di
questi marker deve tuttavia rimanere ragionevole nell'attuale pratica clinica.

Albumina.

È il marker nutrizionale più comunemente usato per valutare lo stato nutrizionale. Sintetizzato dal fegato,
catabolizzato dal tratto digestivo e dall'endotelio vascolare con un'emivita di circa 21 giorni, l'albuminemia
varia normalmente tra 35 e 50 g / L, metà dello stock di albumina di l'organismo che risiede nel settore
vascolare, l'altra metà si trova negli spazi extracellulari. Oltre alla denutrizione, ci sono diverse cause di
bassa albuminemia, tra cui la sindrome infiammatoria. Può essere responsabile di una riduzione
dell'albumina sierica fino al 40% a causa di un difetto nella sintesi epatica dell'albumina a favore delle
proteine infiammatorie sotto l'influenza delle citochine pro-infiammatorie. L'alta frequenza di questa
eventualità nella pratica clinica richiede l'interpretazione dell'albuminemia in base al livello sierico di una
proteina infiammatoria somministrata contemporaneamente, come la CRP. Insufficienza epatocellulare
mediante riduzione della sintesi, sindrome nefrosica, malattie infiammatorie e / o essudative del tratto
digerente, ustioni responsabili di un aumento delle perdite di albumina rispettivamente nei reni, nel tratto
digestivo o nella cute altre cause di ipoalbuminemia. Un aumento della permeabilità vascolare può anche
essere accompagnato da ipoalbuminemia da fuoriuscita di albumina nel settore extracellulare. Infine,
l'emodiluizione può essere causa di ipoalbuminemia. Sebbene privo di sensibilità, specificità e
rappresentatività dello stock proteico viscerale, l'albumina rimane un marcatore nutrizionale molto usato,
sia per il suo basso costo che per il suo valore prognostico. Esiste davvero una buona correlazione tra la
caduta dell'albuminemia e l'aumento della mortalità o morbilità non appena il suo valore scende al di sotto
di 35 g / L. Il ruolo prognostico dell'albuminemia è sottolineato dalla sua inclusione nel calcolo dell'indice
Buzby o dell'indice di rischio nutrizionale, un indice che consente di valutare sia lo stato nutrizionale dei
pazienti sia il rischio di comorbilità che ne deriva. D'altra parte, a causa della sua lunga emivita,
l'albuminemia non è un buon indicatore per monitorare l'efficacia del supporto nutrizionale implementato.

Pre-albumina o transtiretina.

È una delle proteine portatrici degli ormoni tiroidei. Il suo principale interesse nutrizionale risiede nel fatto
che è rapidamente reattivo alle assunzioni proteiche-energetiche, in particolare a causa di un'emivita molto
più breve (dell'ordine di 2 giorni) rispetto a quella dell'albumina. È sintetizzato dal fegato e i suoi livelli
sierici normalmente variano tra 250 e 350 mg / L. Come con l'albumina, la prealbumina è correlata alla
morbilità indotta dalla sottonutrizione. Il digiuno o la denutrizione comportano un rapido calo della
prealuminaemia, un valore inferiore a 110 mg / L che indica una denutrizione moderata e un tasso inferiore
a 50 mg / L di denutrizione grave. Altre circostanze patologiche possono indurre un calo della transtiretina
attraverso meccanismi simili a quelli menzionati per l'albumina: insufficienza epatocellulare, sindrome
nefrosica o emodiluizione. La sindrome infiammatoria è una causa comune di ipotranistiretinemia che
richiede il dosaggio concomitante di una proteina infiammatoria (CRP) al fine di interpretare correttamente
il suo livello sierico (Tabella 8-2). L'ipertiroidismo è una causa più specifica di una riduzione della
prealbumina a causa della sua funzione nel trasporto degli ormoni tiroidei. A causa della breve emivita e
della buona sensibilità all'apporto proteico alimentare, la prealbumina è un marker di scelta per il
monitoraggio dell'efficacia del supporto nutrizionale, un dosaggio settimanale che sembra essere la
frequenza ottimale per garantire sorveglianza nutrizionale. Ipotiroidismo, insufficienza renale o
disidratazione possono causare transtiretina elevata. Altri marcatori biologici di stato nutrizionale. Sono
stati proposti anche molti altri marcatori biologici dello stato nutrizionale. Tuttavia, il loro dosaggio non è
raccomandato nella pratica clinica attuale a causa della mancanza di specificità con lo stato nutrizionale dei
pazienti o dell'esistenza di interferenze con altri metabolismi che interrompono la loro

significato nutrizionale. Infine, il loro costo di determinazione è spesso troppo elevato per raccomandarne il
largo utilizzo nella routine clinica.

Transferrina.

Questa proteina legante e di trasporto del ferro nel corpo è sintetizzata dal fegato. La sua emivita è di 8 a
10 giorni e il suo livello sierico varia normalmente tra 2 e 4 g / L. Il suo livello ematico aumenta in situazioni
di carenza di ferro o durante il 3o trimestre di gravidanza, un periodo in cui il fabbisogno di ferro è elevato.
Da un punto di vista nutrizionale, la transferrina diminuisce a seguito di un calo dell'ingestione proteica, ma
sembra meno sensibile alla mancanza di apporto energetico. Altre patologie possono causare un calo della
transferrina come insufficienza epatocellulare, sindrome nefrosica, anemia emolitica o somministrazione di
alcuni antibiotici (tetracicline, cefalosporine, aminoglicosidi). Al contrario, l'epatite acuta o l'uso di estrogeni
possono essere associati ad un aumento di livelli sierici di transferrina.

Queste numerose cause di variazione non nutrizionale della transferrina, e in particolare il metabolismo
anormale del ferro, che sono particolarmente frequenti, non ci incoraggiano a raccomandare il suo
dosaggio come routine per valutare lo stato nutrizionale.

Proteina legante il retinolo (RBP).

È la proteina vettore del retinolo la cui funzione è di trasportare il retinolo dal fegato ai tessuti bersaglio. È
sintetizzato dal fegato, ha un'emivita molto breve di circa 12 ore e il suo livello sierico varia tra 45 e 70 mg /
L. La malnutrizione porta a un rapido calo dell'RBP, così come una carenza di retinolo, zinco, triptofano o
azoto. Lo stesso vale per insufficienza epatocellulare o ipertiroidismo. Al contrario, insufficienza renale e
alcolismo sono associati ad un aumento dei livelli ematici di RBP. La sua breve emivita lo renderebbe un
indicatore precoce dell'efficacia del supporto nutrizionale, ma la difficoltà tecnica e il costo del suo dosaggio
non ne raccomandano l'uso nella routine.

Fattore di crescita 1 insulino-simile (IGF-1) o somatomedina C.

IGF-1 è il mediatore dell'ormone della crescita. È sintetizzato dal fegato, ha un'emivita di 2-4 ore e circola
per gran parte legata alle proteine vettoriali, le proteine leganti l'IGF. I valori normali per IGF-1 dipendono
fortemente dall'età e dal sesso. La malnutrizione è responsabile della diminuzione dei livelli sierici di un
meccanismo ancora sconosciuto, nonché della carenza di ormone della crescita, ipotiroidismo, sindrome
infiammatoria o uso di estrogeni mentre la renutrizione induce un rapido aumento di il suo livello sierico.
Nonostante queste interessanti proprietà nutrizionali, il test IGF-1 non può essere utilizzato di routine a
causa della mancanza di specificità, di un test difficile e costoso e dell'assenza di dati clinici per stabilire un
Soglia IGF-1 al di sotto della quale il paziente può essere considerato denutrito.

Creatininuria di 24 ore.

La creatinina deriva dalla trasformazione non enzimatica della creatina contenuta nei muscoli. Viene
eliminato nelle urine in proporzione alla massa muscolare del paziente e al suo grado di filtrazione
glomerulare. Pertanto, se la funzione renale è normale, la cretinuria 24 ore su 24 è un buon riflesso della
massa muscolare del paziente, 1 g di creatininuria corrispondente a una massa di 17-20 kg di muscoli
scheletrici e i valori abituali di creatininuria per un adulto 20 anni da 9 a 18 mmol / 24 h (da 1.500 a 2.000
mg / 24 h) per un uomo e da 8 a 16 mmol / 24 h (da 900 a 1.800 mg / 24 h) per una donna. Al fine di evitare
errori di misurazione, è necessario ripetere la raccolta delle urine nelle 24 ore per 2-3 giorni, per garantire
un'assunzione stabile di proteine alimentari e l'assenza di insufficienza renale che renderebbe questo
parametro è inefficace per la diagnosi nutrizionale. Infine, mettendo in relazione la creatininuria con le
dimensioni del paziente (creatininuria / indice di altezza), si superano le variazioni fisiologiche della massa
muscolare correlate alle dimensioni e si aumenta la specificità nutrizionale di questo indice. Tuttavia,
nonostante la sua apparente semplicità, questo marcatore biochimico è soggetto a molte variazioni non
nutrizionali frequentemente riscontrate in clinica (insufficienza renale acuta, raccolta urinaria incompleta,
stress, febbre, infiammazione, sforzo fisico) che interrompono entrambe le prestazioni del suo dosaggio e
l'interpretazione dei risultati ottenuti, limitandone così l'uso nella pratica clinica attuale.

3-metilistidina urinaria (3-MH).

Il 3-MH è un catabolita di fibre muscolari che non può essere metabolizzato o riutilizzato dall'organismo e
pertanto risulta essere escreto quasi per il 95% nelle urine. Teoricamente, la misurazione del 3-MH urinario
rappresenta un buon riflesso del catabolismo muscolare, soprattutto se l'escrezione del 3-MH urinario è
correlata alla creatininuria di 24 ore che consente di liberarsi della massa muscolare dei soggetti , principale
fattore di variazione non nutrizionale del 3-MH urinario. I risultati degli studi mostrano che questo rapporto
aumenta nella fase ipercatabolica della malnutrizione mentre diminuisce nella fase adattativa del risparmio
muscolare osservato nella malnutrizione cronica. Nonostante queste interessanti proprietà nutrizionali, la
determinazione del 3-MH urinario non può far parte di una valutazione nutrizionale standard a causa di un
dosaggio difficile e costoso (cromatografia), una raccolta urinaria esaustiva deve essere ripetuta su 2 o 3
giorni per tenere conto delle variazioni fisiologiche dell'escrezione e dell'assunzione di 3-MH contenute
nella carne della dieta.

Bilancio dell'azoto.

Corrisponde alla differenza tra ingesta o apporto proteico (1 g di proteine contenenti 0,16 g di N) e perdite
di azoto comprese le perdite urinarie (90% delle perdite di azoto inclusa l'ammoniaca urinaria) , perdite
fecali (9%) e altre perdite che sono generalmente molto più modeste (perdite cutanee e respiratorie
dell'ordine di 300 mg N / 24 he perdite insensibili vicine a 20 mg N / kg / 24 h). Il bilancio dell'azoto è
espresso in grammi di azoto / 24 ore e richiede, per un risultato rigoroso, la determinazione dell'azoto
totale che richiede attrezzature costose non sempre disponibili. Per ovviare a questa trappola, le perdite di
azoto sono generalmente stimate dal singolo test dell'urea urinaria che consente di calcolare le perdite di
azoto secondo la formula di Lee Hartley:

perdite di azoto (g N / 24 h) = urea urinaria (g / l) × 0,06 × 1,2 / 2,14

Sebbene appaia semplice, questo metodo si confronta con diverse interferenze potenzialmente inquietanti,
come la difficoltà di effettuare una raccolta completa di urina nelle 24 ore, situazioni in cui le perdite
extrarenali di azoto non sono più minime (grave diarrea, bruciore intenso, fistola digestiva ...) e grandi
aumenti della produzione di ammoniaca a scapito dell'urea osservata in situazioni di acidosi. Tutte queste
circostanze patologiche, lungi dall'essere rare nella pratica clinica, portano a una riduzione della valutazione
delle perdite urinarie di azoto e trascurano quindi la determinazione del bilancio azotato a favore di altri
marcatori proteici che sono molto più facili da gestire.

Marcatori immunitari.

Il loro uso si basa sull'esistenza di un'alterazione delle funzioni immunitarie (cellulare e umorale) indotta
dalla malnutrizione e proporzionale alla sua gravità. Questa depressione immunitaria spiega sia la maggiore
prevalenza di infezioni osservate nei pazienti test denutriti e alterati che valutano le loro funzioni
immunitarie.

Linfociti nel sangue.

È un parametro facilmente accessibile nella routine clinica. La malnutrizione riduce la maturazione dei
linfociti e può essere la causa della vera linfopenia. La difficoltà è quella di collegare il calo dei linfociti alla
sola malnutrizione, poiché le interferenze patologiche sono potenzialmente numerose, comprese le
infezioni, che sono a loro volta favorite dalla malnutrizione. Questa mancanza di specificità non consente
quindi di utilizzare la linfopenia come marker nutrizionale a sé stante.

Test cutanei.

Si basano sulla comparsa di anergia cutanea a vari antigeni indotti dall'alterazione dell'immunità cellulare
causata dalla malnutrizione. Il loro uso pone molti problemi di interpretazione, in particolare a causa di
interferenze con altre cause non nutrizionali dell'energia della pelle.

Indici nutrizionali compositi.

Sono stati sviluppati vari indici che associano marcatori biologici a parametri clinici o antropometrici con
l'obiettivo di aumentare la specificità e la sensibilità dei diversi marcatori presi in isolamento.

Indice di rischio nutrizionale (NRI) o indice di Buzby.

È stato definito in pazienti che richiedono un intervento chirurgico programmato. Il suo scopo era valutare
meglio lo stato nutrizionale di questi pazienti e discriminare coloro che erano particolarmente a rischio di
sviluppare comorbidità legate al loro scarso stato nutrizionale. Il suo calcolo include l'albuminemia (g / L) e
il rapporto tra il peso attuale e il peso normale del paziente:

NRI = 1.519 × albuminemia (g / L) + [0.417 × (peso attuale [kg] / peso normale [kg]) × 100].

L'NRI è inferiore quanto più basso è il livello di albumina e / o maggiore è la percentuale di perdita di peso.
Come nel calcolo della perdita di peso, è disturbato dalla presenza di edema. Lo stato nutrizionale e il
rischio sono classificati in base ai valori NRI:

• NRI maggiore di 100: il paziente non è malnutrito e il suo rischio nutrizionale è zero;

• NRI tra 100 e 97,5: il paziente è mal nutrito e il suo rischio nutrizionale non è significativo;

• L'NRI è compreso tra 83,5 e 97,5: il paziente è moderatamente denutrito e il rischio di sviluppare
comorbidità legate alla denutrizione è moderato;

• L'NRI è inferiore a 83,5: il paziente viene quindi considerato gravemente denutrito e il suo rischio
nutrizionale è elevato, garantendo un'attenzione speciale dal punto di vista nutrizionale.

Sebbene sia stato poco convalidato in situazioni non chirurgiche, il suo uso di routine è stato raccomandato
dagli esperti del National Nutrition and Health Program (PNNS) [2] a causa della sua relativa semplicità di
calcolo e della sua capacità di prevedere volte lo stato nutrizionale e il rischio del paziente.

Indice di rischio nutrizionale geriatrico (GNRI).

È una variante dell'NRI appositamente adattata per gli anziani che tiene conto della difficoltà di conoscere il
loro peso normale a causa del declino cognitivo. Il peso normale viene sostituito dal peso ideale, calcolato
secondo la formula di Lorentz, dove la dimensione può essere calcolata anche dalla misurazione dell'altezza
del tallone-ginocchio. La formula GNRI è quindi stabilita come segue:

GNRI = 1.489 × albuminemia (g / L) + [0.417 × (peso attuale [kg] / peso ideale [kg] *) × 100].

(*: peso ideale per uomo = taglia [cm] - 100 - [(taglia [cm] - 150) / 4] e peso ideale per donna = taglia [cm] -
100 - [(taglia [cm] - 150) / 2, 5]).

Al di sotto di 82, il paziente ha un alto rischio nutrizionale, il rischio nutrizionale è moderato quando il GNRI
è tra 82 e 92, basso quando è tra 92 e 98, con un'assenza di rischio nutrizionale quando il GNRI è maggiore
di 98. In definitiva, questo indice ha una buona prevedibilità di morbilità e mortalità legata alla
malnutrizione negli anziani ricoverati in ospedale. 96

Mini valutazione nutrizionale (MNA).

Questo punteggio è stato sviluppato e validato per valutare specificamente il rischio nutrizionale negli
anziani da gruppi di pazienti di origini molto diverse. È correttamente correlato con diversi marcatori clinici
o biologici dello stato nutrizionale e sembra essere predittivo della mortalità che si verifica nelle popolazioni
anziane studiate. Esiste in una forma semplificata di sei elementi utilizzati per lo screening ed eseguiti in 3-5
minuti (fig. 8-1), nonché in una forma completa di diciotto elementi che richiedono dieci minuti per la sua
esecuzione. Il punteggio è ottenuto dalla raccolta di semplici parametri antropometrici, dati di
interrogazione sull'autonomia, patologie associate o abitudini alimentari. Quantifica il rischio nutrizionale
degli anziani. Se è inferiore a 17 su un massimo di 30, il paziente presenta uno stato nutrizionale mediocre e
un elevato rischio nutrizionale. Al di sopra di 23,5, lo stato nutrizionale degli anziani è buono e il loro rischio
nutrizionale è zero. Tra questi due valori, lo stato nutrizionale è moderatamente modificato, così come il
rischio nutrizionale. Questo punteggio, che è facile da raggiungere da parte del personale sanitario, è
attualmente raccomandato dagli esperti PNNS per valutare lo stato nutrizionale e il rischio delle persone di
età superiore ai 75 anni in ospedale o in un istituto.

Indice infiammatorio e nutrizionale prognostico (PINI).

È un indice composto solo da marcatori biochimici che si basa sul fatto che la sintesi di proteine nutrizionali
è inversamente proporzionale allo stato infiammatorio del paziente. Questo indice richiede la
determinazione di due proteine nutrizionali (albumina e prealbumina) e due proteine infiammatorie (CRP e
orosomucoid). Corrisponde al rapporto tra il prodotto delle concentrazioni di proteine infiammatorie e
quello delle proteine nutrizionali secondo la seguente formula:

PINI = [CRP (mg / L) × orosomucoid (mg / L)] / [albu mine (g / L) × prealbumin (mg / L)]. Questo indice
consente di isolare cinque classi di rischio nutrizionale in base al valore di questo rapporto: meno di 1
(nessun rischio nutrizionale), tra 1 e 10 (basso rischio), tra 11 e 20 (rischio moderato), tra 21 e 30 (alto
rischio), maggiore di 30 (rischio vitale). Questo indice è stato valutato solo in pochi studi clinici, ma sembra
essere correlato alla morbilità e alla mortalità del paziente.

Altri indici

Altri indici più o meno sofisticati sono stati proposti nel tentativo di migliorare la valutazione dello stato
nutrizionale come l'indice nutrizionale prognostico (PNI), la scala di valutazione del rischio (RAS) o l'indice di
Maastricht (IM). Sono trascurati nella pratica clinica a causa di un calcolo a volte complicato che combina
saggi biologici, parametri antropometrici o persino ritardati test di ipersensibilità o insufficiente convalida
clinica.

Strumenti di screening nutrizionale.

Rispetto agli indici precedenti, il cui scopo principale era diagnosticare e valutare il rischio nutrizionale,
l'obiettivo principale di questi strumenti di screening è identificare pazienti potenzialmente denutriti nella
pratica clinica attuale. Questi strumenti sono stati progettati per aiutare a identificare i pazienti a rischio di
denutrizione, non sempre facilmente identificabili e che dovrebbero beneficiare di una valutazione
nutrizionale completa e consentire una migliore adeguatezza delle risorse, in particolare le risorse umane
(dietologi, nutrizionisti medici).

Strumento di screening nutrizionale (NST).

Questo indice si basa sulla raccolta sistematica e precoce di peso, altezza, ricerca di perdita di peso
involontaria e perdita di appetito nelle settimane precedenti il ricovero. Un punteggio viene stabilito da
questi quattro parametri e consente un buon screening dei pazienti ad alto rischio di malnutrizione
(punteggio ≥ 4) o un basso rischio nutrizionale (punteggio <2). L'NST sembra essere meno efficace per i
pazienti con moderato rischio nutrizionale (punteggio ≥ 2 e <4) con tendenza a sopravvalutare.

Breve questionario di valutazione nutrizionale (SNAQ).

Si basa sulla ricerca sistematica, dopo l'ammissione da parte dei caregiver, sul verificarsi di perdita di peso
involontaria (più di 3 kg, più di 6 kg), perdita di appetito e uso di integratori alimentari orali o nutrizione
enterale nelle settimane precedenti l'ammissione. Un punteggio> 2 consente di sospettare un rischio
moderato di denutrizione che diventa elevato se il punteggio è uguale a 3 con una sensibilità e specificità di
circa il 75% ciascuno.

Strumento di screening della malnutrizione (MST).

È calcolato da semplici elementi di anamnesi come l'esistenza di una seconda perdita di peso quantificata
quando è presente e una perdita di appetito. Un punteggio ≥ 2 indica un paziente a rischio di malnutrizione
con una sensibilità e una specificità del 93%.

Screening del rischio nutrizionale-2002 (NRS-2002).

Proposto nel 2002 da un gruppo di lavoro ESPEN sulla base di studi di intervento nutrizionale pubblicati,
questo indice più complesso da calcolare tiene conto dell'importanza e della velocità di installazione della
perdita di peso e / o esistenza di un BMI inferiore e / o ingesta ridotta, nonché gravità delle patologie
intercorrenti. Un punteggio ≥ 3 definisce un paziente a rischio di malnutrizione in cui l'intervento
nutrizionale molto probabilmente sarà clinicamente efficace.

Modulo di screening nutrizionale infermieristico (NNSF).

Specificamente progettato per gli operatori sanitari, questo indice cerca l'esistenza di perdita di peso,
perdita di appetito, riduzione dell'ingestione e malattie intercorrenti, in particolare digestive. Ogni articolo
è valutato in base a tre livelli (A, B o C), solo uno degli articoli classificati B o C è sufficiente per classificare il
paziente a rischio di essere denutrito con una sensibilità superiore all'80%.

Strumento di screening universale della malnutrizione (DEVE).

Si basa sul valore dell'IMC, sull'esistenza della perdita di peso e sulla possibile presenza di malattie
intercorrenti, ogni elemento riceve un punteggio che varia da 0 a 2 a seconda della sua gravità. Quando il
totale è uguale a 2, il rischio nutrizionale è elevato mentre un totale pari a 1 equivale a un rischio
nutrizionale moderato.

Mini valutazione nutrizionale - Forma abbreviata [15]

La forma semplificata di MNA (MNA-SF) (fig. 8-1) può essere utilizzata come strumento di screening per la
malnutrizione nelle persone di età superiore ai 75 anni. Un punteggio inferiore a 12 su un totale massimo di
14 indica che il paziente è a rischio di denutrizione e implica il raggiungimento di un totale di minori non
accompagnati. A causa della sua elevata prevalenza e del carattere clinico polimorfo, la denutrizione in
ospedale dovrebbe essere sistematicamente ricercata in tutti i pazienti appena ricoverati,
indipendentemente dal fatto che vengano utilizzati o meno strumenti di screening nutrizionale. Questo
approccio è tanto più necessario in quanto il paziente è a rischio di denutrizione: anziani, demenza, cancro,
altre gravi malattie intercorrenti, piaghe da decubito, ecc. L'esistenza di perdita di peso e / o perdita di
l'appetito, elementi ampiamente utilizzati dalla maggior parte di questi strumenti, dovrebbero essere due
elementi di anamnesi da ricercare sistematicamente all'ammissione di ciascun paziente, la presenza
dell'uno o dell'altro che rende necessario effettuare una valutazione nutrizionale completare con
l'intervento di professionisti qualificati,soprattutto per la fase terapeutica se risulta necessario.

Bilancio calorico.

Questa è la parte della valutazione nutrizionale che quantificherà sia il fabbisogno calorico che l'ingestione
del paziente. È confrontando queste due entità che possiamo meglio decidere sulle modalità pratiche del
supporto nutrizionale da attuare in base all'entità del deficit calorico osservato in un paziente malnutrito o
alle restrizioni energetiche per operare in un paziente obeso. o sovrappeso. Valutazione del fabbisogno
calorico Il principio del risparmio energetico afferma che a peso costante e in assenza di variazione delle
riserve energetiche, il dispendio energetico di un paziente è pari al suo apporto calorico. In queste
condizioni, la misurazione o il calcolo del dispendio energetico di un paziente in un istante consente di
valutare i fabbisogni calorici necessari per mantenere la sua omeostasi energetica. Idealmente, il dispendio
energetico dovrebbe essere misurato, ma la mancanza di disponibilità o la complessità dei metodi di
misurazione significa che viene calcolato più facilmente nella pratica clinica attuale. Misurazione del
dispendio energetico Sono disponibili diversi metodi, il primo dei quali è la calorimetria diretta, che è
certamente uno dei più precisi ma anche uno dei più sofisticati. Consiste nel misurare il dispendio
energetico di un soggetto usando una camera calorimetrica dalla produzione di calore generato dai suoi
metabolismi. La complessità, la pesantezza e la scarsità delle attrezzature necessarie per questo tipo di
misurazione hanno portato allo sviluppo di un altro approccio più indiretto, chiamato calorimetria indiretta,
che consente di valutare il dispendio energetico di un paziente dalla misurazione dei loro scambi di gas
( consumo di ossigeno e produzione di CO2). Questo metodo, attualmente considerato il metodo di
riferimento per misurare il dispendio energetico, richiede attrezzature più semplici e quindi più facilmente
accessibili ma il cui costo, lungi dall'essere trascurabile, e i numerosi problemi di calibrazione lo rendono
comunque riservato per squadre addestrate. Esistono ancora altre tecniche come l'uso di acqua
doppiamente etichettata che ha il vantaggio di consentire di valutare il dispendio energetico di un paziente
nelle sue condizioni di vita reale e di essere in grado di valutare, in combinazione con l'uso calorimetria
indiretta, il dispendio energetico legato all'attività fisica.

Calcolo del fabbisogno calorico.

Di solito viene eseguito utilizzando le equazioni di previsione del dispendio energetico, le più comunemente
utilizzate sono quelle di Harris e Benedict. Consentono di calcolare il dispendio energetico del riposo (DER)
dal sesso, età, peso e altezza del paziente secondo le seguenti formule:

• DER (maschio) = 66,47 + 13,75 peso (kg) + 5 altezza (m) - 6,76 anni (anni);

• DER (donna) = 655,1 + 9,56 peso (kg) + 1,85 altezza (m) - 4,68 anni (anni).
È quindi necessario applicare al DER un coefficiente di correzione che tenga conto dell'attività fisica del
paziente o delle patologie intercorrenti (tabella 8-3) per calcolare il suo reale fabbisogno energetico e
tenere conto del costo aggiuntivo di energia collegato a qualsiasi aggressione. in qualsiasi natura:
fabbisogno energetico = DER × coefficiente di correzione (attività fisica / patologia)

Valutazione dell'attività fisica.

L'attività fisica è la parte più variabile del dispendio energetico giornaliero. La sua valutazione clinica non è
sempre facile. Può utilizzare questionari auto-amministrati o etero-amministrati volti a riferire su carta la
frequenza, la durata e il tipo di attività fisica praticata dal paziente (sport, tempo libero, lavoro) in un
determinato periodo di tempo. Dalla conoscenza del costo metabolico collegato a ciascun tipo di attività
fisica espressa in MET (attività metabolica equivalente) disponibile in letteratura, possiamo calcolare il
costo metabolico dell'attività fisica totale che il paziente avrà eseguito nel periodo di tempo studiato (di
solito una settimana), costo solitamente espresso in MET · min · settimana - 1. Altre tecniche più dirette
sono disponibili utilizzando i pedometri che contano una serie di passaggi, accelerometri che trascrivono le
accelerazioni subite dal corpo durante l'attività fisica o monitor della frequenza cardiaca che registreranno
la frequenza cardiaca del soggetto durante la sua sforzo. Oltre all'acquisizione di dispositivi, è anche
necessario disporre di equazioni per prevedere il dispendio di energia generato dall'attività fisica in base al
numero di passi effettuati, ai colpi registrati o alla frequenza cardiaca raccolta.

Valutazione dell'ingesta.

Questo è il passo che consentirà di quantificare l'assunzione di cibo del paziente nel modo più preciso
possibile, vale a dire trasformare il cibo consumato in chilocalorie e grammi di proteine. Diversi metodi
possono essere utilizzati a seconda del contesto patologico e della posizione del paziente. Ci limiteremo ai
metodi di valutazione dei contributi che hanno una rigorosa applicazione clinica per non parlare di quelli
riservati alla ricerca.

Indagini alimentari.

Esistono diversi tipi di sondaggi alimentari in base alle modalità pratiche della loro realizzazione, che si
rivolgono al colloquio del paziente o al potenziale riempimento di un diario alimentare. Qualunque sia il
metodo utilizzato, richiede l'uso di un dietista da un lato per convalidare i dati alimentari raccolti dal
paziente che spesso rimangono imprecisi e dall'altro per calcolare le chilocalorie e i nutrienti ingeriti dalla
raccolta di alimenti prodotti utilizzando un software di calcolo specifico.

Intervista o sondaggi retrospettivi.

Richiedono di interrogare il paziente. Il metodo più semplice è un promemoria di 24 ore di cibi e bevande
ingeriti. È un metodo semplice da implementare, economico, rapido (circa trenta minuti) e generalmente
ben accettato dai pazienti. I suoi principali inconvenienti risiedono nei problemi di memoria che possono
incontrare i pazienti che vengono a distorcere la raccolta di alimenti, nonché nella rappresentatività della
giornata studiata in relazione alle abitudini alimentari del paziente. La storia del cibo è una variazione del
promemoria di 24 ore. Ha lo scopo di valutare le effettive abitudini alimentari del paziente chiedendogli le
sue frequenze di consumo di diversi gruppi alimentari. Rispetto al precedente, richiede una formazione
specifica per l'investigatore dietista, ma consente di ottenere informazioni meno distorte sui consumi.
il paziente reale. Generalmente ben accetti, i suoi principali svantaggi rimangono i possibili problemi di
memoria dei soggetti e un tempo di indagine più lungo (circa 1 ora).

Metodi potenziali.

Sono più adatti al paziente ambulatoriale che sia malnutrito o in sovrappeso. Il metodo principale, chiamato
settimanale di 7 giorni o diario alimentare, consiste nel registrare in modo prospettico su un supporto
cartaceo tutta la sua ingesta e le sue bevande in diversi momenti della giornata. Questo metodo è
generalmente ben accettato dai pazienti e richiede la presenza di un dietologo per specificare le unità
domestiche utilizzate che possono essere sottovalutate (sovrappeso) o sopravvalutate (pazienti malnutriti).
Il programma settimanale consente di essere esenti da problemi di memoria poiché le assunzioni di cibo
sono registrate "sull'acqua" e le distorsioni del cibo sono teoricamente inferiori poiché le prese di cibo fuori
casa possono essere prese in considerazione. Una variante semplificata della settimana consiste
nell'eseguire la registrazione o l'indagine di 3 giorni dei 3 giorni in cui viene chiesto al paziente di registrare
il suo consumo di cibo per 2 giorni della settimana e 1 giorno di riposo o fine settimana. I vantaggi e gli
svantaggi di questo metodo rimangono gli stessi di quelli del pianificatore settimanale.

Scheda di sorveglianza alimentare (FSA).

È un metodo semiquantitativo il più delle volte riservato a pazienti ospedalizzati o istituzionali. Consiste nel
far riempire l'FSA di questo FSA per 2-3 giorni, anche dal paziente stesso, inserendo una croce nella casella
corrispondente al consumo effettivo del cibo offerto secondo la metodologia del turno (fig. 8 -2). Dalla
precisa conoscenza dei pasti serviti in ogni data, il dietista può facilmente calcolare l'assunzione effettiva di
calorie e macronutrienti. Il vincolo di questo metodo è legato all'obbligo dell'FSA di riempire il pasto dopo
ogni pasto, un pasto mancato amputando la raccolta di un'intera giornata e prolungando la continuazione
della valutazione nutrizionale da parte degli operatori sanitari.

Confronto tra esigenze nutrizionali e assunzioni.

Al termine di queste procedure di assunzione e di valutazione dei bisogni, è necessario confrontare questi
due parametri perché è la differenza osservata che consentirà di decidere le modalità di gestione
nutrizionale. Pertanto, per un paziente obeso o in sovrappeso, la differenza calorica consente di
determinare il livello di restrizione energetica da apportare e le correzioni più qualitative da apportare. Per
un paziente malnutrito, sarà possibile scegliere il miglior tipo di supporto nutrizionale da implementare
variando da un semplice arricchimento della dieta, alla prescrizione di integratori alimentari orali o
all'implementazione di un'alimentazione artificiale che 'È enterale o parenterale.

Altri mezzi per valutare la composizione corporea.

Questi metodi, sebbene efficaci e generalmente minimamente invasivi, non si applicano alla routine clinica,
ad eccezione forse della sottopopance, a causa del costo per lo più elevato e della disponibilità piuttosto
limitata dei dispositivi. Questo è il motivo per cui il loro uso è piuttosto riservato ai protocolli di ricerca
clinica.

Impedenza.

Tra i metodi non antropometrici è sicuramente quello più utilizzato perché il più facilmente accessibile.
Esistono diversi tipi di apparecchi che vanno dai dispositivi di consumo economici per l'analisi della massa
grassa su un soggetto in piedi, ai dispositivi più sofisticati, comprendenti diversi elettrodi, utilizzati su un
paziente in posizione di decubito e che consentono analisi segmentali. di composizione corporea. È una
tecnica non invasiva basata sulla resistenza al passaggio di una corrente elettrica a bassa intensità
attraverso il corpo. Utilizzando le equazioni di previsione più spesso in base a peso, altezza, età e sesso, è
possibile valutare facilmente e ripetutamente la massa magra, la massa grassa, i volumi extracellulari e
intracellulari. La riproducibilità della misurazione dell'impedenza è buona e le misurazioni della
composizione corporea ottenute sono coerenti con quelle acquisite con altri metodi di misurazione.
L'impedenza metrica tende a sopravvalutare la massa magra di pazienti obesi o edematosi e a sottostimare
quella di pazienti disidratati. Infine, è interessante nei pazienti in emodialisi, in cui consente di determinare
in modo più preciso il peso a secco del paziente.

Absorptiometria bi-fotonica o assorbimento di raggi X a doppia energia (DEXA).

Attualmente è considerato il metodo di riferimento per la valutazione della composizione corporea.

Richiede un dispositivo fisso, non mobile che emette un raggio di raggi X a bassa intensità che scansiona
l'intero corpo, l'attenuazione dei raggi è una funzione

della composizione dei tessuti incrociati. A differenza dell'impedenza, le analisi della composizione
corporea ottenute con DEXA sono poco modificate dallo stato di idratazione (edema o disidratazione).
DEXA consente quindi di misurare la massa minerale ossea, la massa grassa e la massa magra dei pazienti e
consente un'analisi segmentale della composizione corporea. La precisione delle misurazioni della massa
grassa è buona (circa ± 3%), così come la loro riproducibilità, consentendo così il monitoraggio longitudinale
della composizione corporea. Il principale limite di DEXA è infatti la mancanza di disponibilità di dispositivi,
il cui uso clinico attuale è monopolizzato dalla valutazione della densità minerale ossea, lasciando poco
spazio libero per altri usi.

Tomografia computerizzata (CT) / risonanza magnetica (MRI).

La TC e la risonanza magnetica possono essere utilizzate per valutare la composizione corporea e per
localizzare e quantificare il tessuto adiposo, sia esso periviscerale addominale, sottocutaneo o all'interno di
organi come il fegato o il muscolo. Questi metodi di valutazione consentono misurazioni precise sia
affidabili che riproducibili di diversi tipi di tessuto adiposo

la loro posizione. Il principale limite nell'uso di queste tecniche nella routine clinica risiede nella loro
mancanza di disponibilità per questo tipo di misurazione, nonché nella consegna di una significativa dose di
raggi X per CT e tempi di acquisizione dei dati abbastanza lunghi. per la risonanza magnetica.

Metodi di diluizione isotopica

Questi metodi usano traccianti stabili o radioattivi limitando così il loro uso clinico. Possono tuttavia essere
utilizzati nella ricerca.
Corpo potassio 40K

È un isotopo radioattivo naturale di potassio. Nella misura in cui il potassio è quasi interamente contenuto
nel settore intracellulare, la determinazione della concentrazione plasmatica di 40 K consente di calcolare
secondariamente la massa cellulare attiva quindi la massa magra.

Misurazione dell'acqua corporea

Questo metodo consiste nel misurare l'acqua corporea totale dalla diluizione di un tracciante stabile (18O,
deuterio) che consente di calcolare la massa magra e di dedurne secondariamente la massa grassa.

Diagnosi di patologie nutrizionali.

Alla fine dell'indagine diagnostica, vengono raccolti tutti gli elementi necessari e sufficienti per effettuare la
diagnosi di una patologia nutrizionale.

Diagnosi dell'obesità

È relativamente facile da indossare poiché dipende soprattutto da un singolo parametro di dimensione del
corpo che è l'IMC (vedi tabella 8-1, p 88). L'obesità è infatti definita da un BMI maggiore o uguale a 30 kg /
m2 ed è qualificata come morbosa quando l'IMC supera o equivale a 40 kg / m2. La diagnosi clinica
dell'obesità deve quindi essere affinata valutando il calcolo del rapporto vita-fianchi. Una misurazione della
vita alta (maggiore di 94 cm negli uomini e 80 cm nelle donne) e / o un aumento del rapporto vita-fianchi
(maggiore di 0,90 negli uomini e 0,85 nelle donne) definiscono un obesità addominale o Android obesità
più facilmente associata a complicanze metaboliche o cardiovascolari. Pertanto, la misurazione del peso,
l'altezza, la circonferenza della vita, la misurazione dell'anca e i calcoli dell'IMC ± del rapporto vita-fianchi
sono sufficienti per valutare clinicamente correttamente l'importanza del sovrappeso e la distribuzione
topografica della massa grassa di un paziente obeso. Il suo livello di apporto calorico, l'analisi qualitativa
della sua ingesta e l'importanza della sua attività fisica spontanea condizioneranno l'estensione della
restrizione calorica da operare e la natura dei consigli dietetici più specifici per attuare tutti come il livello

di attività fisica da raccomandare.

Diagnosi di malnutrizione

A differenza dell'obesità, la diagnosi di malnutrizione è meno ovvia. Non esiste uno standard di riferimento
che consenta di affermare la denutrizione sulla base del valore di un singolo parametro nutrizionale. La
diagnosi si basa su una serie di argomenti clinici coerenti (peso, altezza, BMI, peso normale, perdita di
peso), biologici (albumina, pre-albumina, CRP) o paraclinici con

il calcolo di indici compositi semplici (NRI o MNA e GNRI per gli anziani). È in questa fase del processo
diagnostico che gli strumenti di screening della denutrizione possono essere di interesse nel selezionare
pazienti potenzialmente denutriti che dovrebbero quindi beneficiare di una valutazione nutrizionale
completa. I criteri di denutrizione sono richiamati nelle tabelle 8-4 e 8-5; un solo criterio presente tra tutti
quelli presentati è sufficiente per classificare lo stato nutrizionale del paziente. Il confronto tra il livello di
ingesta e il calcolo dei bisogni consente di determinare le modalità pratiche del supporto nutrizionale da
attuare.
Conclusione.

Contrariamente alla credenza popolare, la diagnosi nutrizionale rimane una procedura relativamente
semplice da eseguire nella pratica clinica attuale. Si basa sulla raccolta di semplici elementi clinici, biologici
e paraclinici, la maggior parte dei quali sono accessibili a tutti gli operatori sanitari. La sua importanza è
cruciale per essere in grado di identificare il più rapidamente possibile l'attuale disturbo nutrizionale, la
difficoltà quotidiana soprattutto per quanto riguarda la diagnosi di malnutrizione, la cui evidenza è spesso
tutt'altro che ovvia. È solo dopo una diagnosi nutrizionale precoce e adeguata che può essere avviato un
adeguato supporto nutrizionale al fine di ridurre o addirittura prevenire le comorbidità associate alla
malnutrizione. Pertanto, la diagnosi nutrizionale rimane lo stadio iniziale essenziale di qualsiasi gestione
nutrizionale che condiziona sia la terapia che la successiva prognosi della patologia nutrizionale.