Professore Associato in Medicina Interna, già Cattedra di Nutrizione Clinica, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Milano. Professore a Contratto, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Cagliari. Il fabbisogno di azoto dell’organismo è commisurato alla quantità di aminoacidi essenziali che apporta l’alimentazione e non al contenuto totale di aminoacidi (essenziali + non essenziali) contenuti nelle proteine1.
Il contenuto di proteine nei cibi è assai variabile, ma al massimo è attorno al 20% del peso dell’alimento (ad esempio: nell’uovo è il 10-13%). La digestione delle proteine è sempre parziale, nelle condizioni e per le proteine migliori è comunque inferiore al 70% del totale, tuttavia per diverse proteine alimentari è molto inferiore2-3, inoltre peggiora con l’avanzare dell’età4.
Nelle proteine il rapporto quantitativo fra (Peso in grammi)
aminoacidi essenziali e non essenziali
≤ 0,9 -0,6 AMINOACIDI ESSENZIALI 5,6 è sempre inferiore a 1, quindi il rapporto fra essenziali e non-essenziali assorbiti AMINOACIDI NON ESSENZIALI risulta essere:
Nell’ovalbumina, proteina di riferimento per la nutrizione umana e considerata ottimale perché contiene tutti gli aminoacidi essenziali in quantità sufficienti, il rapporto è di circa 45-46% di essenziali e 54-55% di non essenziali7,8, quindi in un rapporto, nella migliore delle ipotesi, 46/54 = 0,85. Pertanto, pur con una variabile a seconda delle proteine, esiste sempre un eccesso di aminoacidi non essenziali introdotti con il cibo rispetto a quelli essenziali 9,10. Esiste poi il problema della diversa necessità di ciascuno degli aminoacidi essenziali, non tutti presenti nello stesso modo nelle proteine, quindi delle possibili carenze indotte da squilibri fra aminoacidi essenziali. Un esempio storico è l’alimentazione a base di proteine dei cereali, abbondante di aminoacidi ramificati e in percentuale povera di triptofano il cui consumo per prevalente sintesi proteica deter- mina carenza di sintesi di niacina e comparsa di pellagra (vitamina B3)11. Come è noto ormai da decenni, i cinque aminoacidi di cui c’è maggior bisogno sono: leucina, valina, isoleucina, lisina e istidina. Questi aminoacidi, da soli, coprono il 75% (i due terzi) dell’intero fabbisogno dell’organismo; che può essere molto aumentato in funzione delle condizioni cliniche. Questi 5 aminoacidi sono contenuti in percentuali assai piccole nelle proteine alimentari. Generalizzando, per approssimazione sul contenuto di questi aminoacidi, pur variabile a seconda delle proteine, sono solo circa il 16% di tutti gli aminoacidi essenziali presenti 12. Il che vuole dire che per coprire i fabbisogni di aminoacidi essenziali, fondamentali per il metabolismo, occorre introdurre anche enormi quantità di aminoacidi scarsamente utili, che devono essere metabolizzati a scopo ener- getico; il prodotto del catabolismo dell’azoto viene eliminato, primariamente ma non solo, sotto forma di urea 13.
Aminoacidi essenziali, sono pochi nelle proteine alimentari!
Gli aminoacidi non essenziali, in particolare arginina e glutammina, molto abbondanti negli alimenti, sono i princi- pali componenti della complessa via metabolica che porta alla sintesi dell’urea, la principale molecola attraverso la quale il metabolismo si libera dell’azoto inutilizzabile o in eccesso. Anche per questo motivo, troppo spesso il raggiungimento di un bilancio azotato positivo non è associato ad un aumento della sintesi delle proteine circolan- ti14, in quanto essendo il bilancio azotato basato sulla sintesi dell’urea, che però è indotta facilmente dall’eccesso di aminoacidi non essenziali, si sottostima invece la necessità di aminoacidi essenziali, in sostanza se ne sommi- nistrano quantità insufficienti 15. Solo gli aminoacidi essenziali sono in grado di promuovere e mantenere la sintesi delle proteine, siano esse enzimi, immunoglobuline, proteine circolanti, strutturali o contrattili. Gli aminoacidi non essenziali non sono in grado di collaborare al processo di sintesi se non risparmiando, e solo molto parzialmente, il consumo di essenziali destinati alla sintesi di nuovi aminoacidi non essenziali16. Per questi motivi, in tutti i pazienti in cui vi sia ridotta introduzione di proteine (anoressia, malassorbimento, etc.) o aumentata richiesta metabolica (malattie croniche, infezioni o dopo gli interventi chirurgici) l’introduzione proteica con gli alimenti troppo spesso non riesce a coprire il fabbisogno di aminoacidi essenziali, che in queste condizioni è enormemente aumentato5 (figura 1).
Consumo giornaliero di N in grammi
Normale = 1
18 21 5 Appendicectomia Peritonite Sepsi
Tratto da: Bistrian BR, Blackburn GL. Assessment of protein calorie malnutrition in the hospitalized patient. Anergy. Chapter 10:128-159. in: Nutritional support of medical practice, 2nd Edition. Schneider HA, Anderson CE, coursin DB editors. 1983 Harper and Row Publishers Inc. East Washngton Square. Philadelphia. Penn. 19105. ISBN 0-06-142382-3
Figura 1 Variazioni del consumo metabolico di azoto in relazione ad un intervento chirurgico semplice, a complicanze settiche di diverso livello di importanza. Se questo debito metabolico crescente non viene adeguatamente coperto, in termini di introduzione e quindi di nutrizione, il risultato è la perdita della capacità immunologica, quindi delle difese immunitarie del paziente.
Come valutare rapidamente se il paziente ha necessità di aminoacidi essenziali?
La proteina circolante, presente nel sangue, in maggiore abbondanza è l’albumina. Ridotta sintesi o aumentate richieste metaboliche, anche in concomitanza a eventi infiammatori acuti, si traducono in concentrazioni al di sotto dei valori normali. Va ricordato che valori bassi di albumina, indipendentemente dalla patologia che determina l’ipoalbuminemia, correlano con aumento delle infezioni, della durata della malattia, ma soprattutto della mortalità dei pazienti con valori bassi di albumina plasmatica 17,18. Quindi, qualunque paziente abbia valori plasmatici di albumina al di sotto di 3,5 mg/dl dovrebbe essere trattato tempestivamente con supplementazione di aminoacidi essenziali a dosaggi elevati; già valori al di sotto dei 4 mg/dl meri- terebbero attenzione terapeutica in quanto congrui con aumentato fabbisogno metabolico di aminoacidi essenziali e indice, facilmente individuabile, di un metabolismo iper-catabolico19. Indicazioni terapeutiche: ■ malattie infettive, virali o batteriche, nell’anziano, specie se presenta problemi alimentari o di assorbimento di
qualunque tipo; ■ convalescenza post-malattie infettive o necessità di riabilitazione fisica post-traumi o interventi chirurgici;
■ qualunque condizione iper-metabolica, ad esempio nelle malattie croniche di cuore o polmoni, ma anche
nell’atleta in allenamento intensivo;
■ in associazione a diete restrittive dal punto di vista calorico e dei macronutrienti, specie se associate ad aumen- tato esercizio fisico; ■ nei pazienti dializzati, nei quali le perdite di aminoacidi essenziali per via dialitica sono elevatissime , mentre 20
gli aminoacidi non essenziali in eccesso delle proteine aumentano l’urea senza favorire la sintesi di albumina ed altre proteine, indispensabili in questi pazienti metabolicamente fragili.
Bibliografia 1 Layman DK. Dietary Guidelines should reflect new understandings about adult protein needs. Nutr Metab. 2009;6:12. doi:10.1186/1743- 7075-6-12. 2 Baglieri A, Mahé S, Benamouzig R, Savoie L, Tomé D. Digestion patterns of endogenous and different exogenous proteins affect the composition of intestinal effluents in humans. J Nutr. 1995 Jul;125(7):1894-903. doi: 10.1093/jn/125.7.1894 3 Moughan PJ, Butts CA, Rowan AM, Deglaire A. Dietary peptides increase endogenous amino acid losses from the gut in adults. Am J Clin Nutr. 2005 Jun;81(6):1359-65. doi: 10.1093/ajcn/81.6.1359 4 Gorissen SHM, Trommelen J, Kouw IWK et al. Protein Type, Protein Dose, and Age Modulate Dietary Protein Digestion and Phenylalanine Absorption Kinetics and Plasma Phenylalanine Availability in Humans [published online ahead of print, 2020 Feb 18]. J Nutr. 2020;nxaa024. doi:10.1093/jn/ 5 Tang JE and Phillips SM. Maximizing muscle protein anabolism: the role of protein quality. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 12:66–71. 6 van Vliet S, Burd NA, and van Loon LJC. The Skeletal Muscle Anabolic Response to Plant- versus Animal-Based Protein Consumption. J Nutr 2015;145:1981–91. 7 Lewis JC, Snell NS, Hirschmann DJ, Fraenkel-Conrat H. Amino Acid Composition of Egg Proteins. J Biol Chem. 1950. 186(1):23-35. PMID: 14778801 8 Clark HE, Stuff JT, Moon WH, Bailey LB. Nitrogen Retention and Plasma Amino Acids of Men Who Consumed Isonitrogenous Diets Containing Egg Albumen or Mixtures of Amino Acids. Am J Clin Nutr. 1975 Apr;28(4):316-24. PMID: 1119429 DOI: 10.1093/ajcn/28.4.316 9 Dasgupta M, Sharkey JR, Wu G. Inadequate intakes of indispensable amino acids among homebound older adults. J Nutr Elderly 2005;24:85–99. 10 Nakamura H, Kawamata Y, Kuwahara T, Sakai R. The Nitrogen Moieties of Dietary Nonessential Amino Acids Are Distinctively Metabolized in the Gut and Distributed to the Circulation in Rats. J Nutr. 2017;147(8):1537-1545. doi:10.3945/jn.116.241943 11 Badaway AA-B, Lake SL, Dougherty DM. Mechanisms of the Pellagragenic Effect of Leucine: Stimulation of Hepatic Tryptophan Oxidation by Administration of Branched-Chain Amino Acids to Healthy Human Volunteers and the Role of Plasma Free Tryptophan and Total Kynurenines. International Journal of Tryptophan Research 2014:7 23–32 doi: 10.4137/IJTR .S18231. 12 Rama Rao PB, Noeton HW AND Connor Johnson B. The amino acid composition and nutritive value of proteins. part V. Amino acid requirements as a pattern for protein evaluation. 1964. J Nutr. 82. 88-91 13 Dioguardi FS.To Give or Not to Give? Lessons from the Arginine Paradox. Nutrigenet Nutrigenomics 2011;4:90–98 14 Madden SC, Anderson FW, Donovan JC, Whipple GH. Plasma protein production influenced by amino acid mixtures and lack of essential amino acids : a deficiency state related to unknown factors. J Exp Med. 1945 Aug 1;82(2):77-92. 15 Pencharz P, Jahoor F, Kurpad A, Michaelsen KF, C Slater, Tome´ D and Weisell R. Current issues in determining dietary protein and amino-acid requirements. European Journal of Clinical Nutrition (2014) 68, 285–286. doi:10.1038/ejcn.2013.297 16 Volpi E, Kobayashi H, Sheffield-Moore M, Mittendorfer B, Wolfe RR. Essential amino acids are primarily responsible for the amino acid stimulation of muscle protein anabolism in healthy elderly adults. Am J Clin Nutr. 2003;78:250–8 17 Jellinge ME, Henriksen DP, Hallas P, Brabrand M (2014) Hypoalbuminemia Is a Strong Predictor of 30-Day All-Cause Mortality in Acutely Admitted Medical Patients: A Prospective, Observational, Cohort Study. PLoS ONE 9(8): e105983. doi:10.1371/journal.pone.0105983. 18 Dioguardi FS. Where the pendulum of knowledge stands now: is circulating albumin a marker of inflammation or of malnutrition? How to manage hypoalbuminemia by nutrition? J Nutri Bio. 2018. 4(1): 217-221. 19 Pasini E, Comini L, Dioguardi FS et al. Hypoalbuminemia as a marker of protein metabolism disarrangement in patients with stable chronic heart failure. Minerva Med. 2020;111(3):226-238. doi:10.23736/S0026-4806.20.06244-8 20 Hendriks FK, Smeets JSJ, Broers NJH, et al. End-Stage Renal Disease Patients Lose a Substantial Amount of Amino Acids during Hemodialysis. J Nutr. 2020;150(5):1160-1166. doi:10.1093/jn/nxaa010
Informazioni riservate esclusivamente agli operatori qualificati nei seguenti settori: medicina, farmacia ed alimentazione (art. 6 comma 2 – D.L. n. 111/1992). La divulgazione delle presenti informazioni è vietata al pubblico.
