Allegato 23B /05 (PAT) RILASCIATO AL PERSONALE APPARTENENTE ALLENTE PUBBLICO

CROCE ROSSA ITALIANA

COMITATO PER IL OD IL RINNOVO DELLA PATENTE DI GUIDA NECESSARIA AI SENSI DELLART. 138 DEL C.D.S., PER LESPLETAMENTO DEL SERVIZIO PUBBLICO ISTITUZIONALE, SENZA FINI DI LUCRO. PROVINCIALE (6) REGIONALE CONSEGUIMENTO, LA REVISIONE

COMMISSIONE MEDICA LOCALE DI

(1)

CERTIFICATO MEDICO
(esente da bollo)

per

(2)

della patente di guida C.R.I. (art. 138 C.d.S.)

della categoria Si certifica che Il/La Sig./ra

Foto 36X42 mm (facoltativa) firmata dal richiedente e vistata dal medico che rilascia il documento (4)

(3)

(apporre una X su ciascun caso che ricorre)

nato/a a documento di riconoscimento rilasciato da ha statura di cm.

(5)

il n. il

e peso di Kg

osservazioni

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Indicare il Capoluogo di Provincia. Se nella stessa provincia operano pi Commissioni far seguire dal numero romano che la contraddistingue; Indicare secondo i casi, il CONSEGUIMENTO oppure la REVISIONE oppure la CONFERMA DELLA VALIDITA; Contrassegnare con una croce (X) il caso CHE RICORRE; Foto da applicare solo in caso di primo rilascio della patente; Descrivere ove ricorre il caso, le malattie di cui allart. 320 del regolamento, le minorazioni ed il livello di gravit dello stesse; Depennare il caso che NON RICORRE.

Possiede ad occhio nudo a rifrazione corretta grado di rifrazione senso cromatico visione binoculare Percepisce la voce di conversazione a destra m.

allocchio destro

allocchio sinistro

campo visivo visione notturna con senza a sinistra

(4)

senso stereoscopico protesi acustica m. rapidit rapidit regolarit regolarit monoculare binoculare
(4)

Ottiene i seguenti tempi di reazione a stimoli luminosi luminosi (misura in decili) acustici

a stimoli, a scelta, anche agli effetti del comportamento in situazione sperimentale di allarme

sufficiente insufficiente normali

(3)

(2)

rapidi e regolari

presente reazione della personalit presente minorazioni invalidanti osservazioni

- inadeguate

(2)
(4)

ascrivibili alla classe

OFM art. 53 Reg. Allegato 23 A (PAT) al Testo Unico O. C. n 261/05 del 17.05.2005

Allegato 23B /05 (PAT) in conseguenza si giudica che in conseguenza si giudica che osservazioni (6) idoneo non idoneo
(2)

della patente di guida C.R.I. di categoria

(5)

PRESCRIZIONI (3) - obbligo di lenti (a contatto) durante la guida (3) - obbligo di apparecchio acustico durante la guida (7) - protesi (ortesi) (8) - adattamenti del veicolo e disposizioni dei comandi osservazioni ritirato il Firma dellinteressato allegati n (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Timbro della Commissione

rilasciato il La Commissione

Deve essere sempre indicato quando sussiste lobbligo di fare uso delle lenti durante la guida; Depennare il caso che NON RICORRE; Indicare SI oppure NO; Fare riferimento alla classificazione ministeriale o descrivere nelle osservazioni; Indicare la categoria della patente per la quale si esprime il giudizio; Il giudizio di non idoneit deve essere adeguatamente motivato; Indicare SI oppure NO se SI la protesi deve essere descritta; Fare riferimento alla codifica ministeriale, oppure indicare nelle osservazioni i diversi adattamenti previsti, indicandone i motivi.

Modello conforme allart. 331 (*) (Modello IV 6) del Regolamento di esecuzione del C.D.S. (DPR 16.12.1992), n. 496, aggiornato dallart. 236 (*) del DPR 16.9.1996 n. 610

OFM art. 53 Reg. Allegato 23 A (PAT) al Testo Unico O. C. n 261/05 del 17.05.2005