Nutrizione Artificiale

nel paziente in stato

di sepsi

Vito Fontana
 Cosa si intende per “Sepsi”:
La sepsi è la conseguenza dell’attività di microrganismi
esogeni od endogeni capaci di svolgere un’azione
tessutale patogena, in risposta alla quale si innesca un
meccanismo di difesa (con il coinvolgimento di tutte le
componenti del sistema immunitario) che può sfuggire ai
meccanismi di controllo dell’organismo ed innescare una cascata
reattiva non più controllabile ed apparentemente afinalistica
con conseguenze sistemiche di gravità varia che possono
giungere fino all’insufficienza multiorganica (MODS).
Infezione
Fenomeno caratterizzato dall’invasione di tessuti sterili dell’organismo, da parte di microorganismi: la gran parte di esse provocano
una risposta infiammatoria locale, moltissime restano subcliniche e solo “pochi” microorganismi che “infettano” provocano malattia

Batteriemia
Presenza di batteri vitali nel sangue. Analoga terminologia è valida per la presenza nel sangue di virus, miceti, parassiti
(rispettivamente: viremia, fungemia, parassitemia)

SIRS: Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica

Systemic Inflammatory Response Sindrome: è la risposta infiammatoria sistemica a una varietà di insulti clinici di una certa gravità
compreso il trauma, la sepsi e lo stress chirurgico. È caratterizzata da due o più delle seguenti condizioni:
* Temperatura > 38° o < 36°
* Frequenza cardiaca > 90 battiti/min
* Frequenza respiratoria > 22 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg
* Globuli bianchi > 12.000 per mm3, < 4.000 per mm3 o più del 10% di forme immature

Sepsi
Rappresenta una SIRS secondaria o associata ad un’ infezione manifesta.

Sepsi grave
Sepsi associata a disfunzione di un organo, ipoperfusione o ipotensione. Ipoperfusione o ipotensione possono comprendere acidosi
lattica, oliguria, o alterazioni acute dello stato mentale

Shock settico
Sepsi grave più ipotensione (PA sistolica< 90 mmHg, o riduzione superiore a 40 mmHg della PA sistolica abituale)

MODS: Sindrome da Disfunzione Multiorgano

Multiple Organ Failure Dysfunction Syndrome: presenza di alterazioni della funzione di almeno 2 organi, in un paziente critico in
cui non sia possibile mantenere una omeostasi senza interventi terapeutici (vedi capitolo su Multiple Organ Failure Syndrome)

Classificazione di gravità delle infezioni definita dall' American College of Chest Physicians e dalla
Society of Critical Care Medicine nel 1991
 Aspetti fisiopatologici
1) Alterazioni del normale assetto ormonale
Livelli di cortisolo aumentati
Livelli di glucagone e catecolamine aumentati
Elementi di sostegno
2) Aumento della produzione e della liberazione di
della sepsi
citochine
TNF
IL-1
IL-6

Vasodilatazione sistemica (ipotensione)

Riduzione della contrattilità miocardica
Danno ed attivazione endoteliale diffusa, con
Effetto delle citochine
conseguente adesione leucocitaria sistemica e
e dei mediatori
lesioni ai capillari degli alveoli polmonari (evol. ARDS)
secondari
Attivazione della cascata della coagulazione, che
culmina nella CID
 Perchè è necessaria la NA?

Alterazioni metaboliche nella sepsi

Iperglicemia con resistenza


all'insulina
 Aumento del dispendio energetico In assenza di interventi
 Incremento della lipolisi di supporto nutrizionale

Ipercatabolismo proteico possono più facilmente
e più rapidamente
Condizioni associate condurre ad uno
 Ipertermia stato di deplezione
 Allettamento del paziente dell' intera massa magra.
 Effetti metabolici delle patologie di
base

Effetti metabolici delle patologie
associate

La NA rappresenta quindi un supporto sintomatico necessario per

rallentare
l'entità della deplezione proteica calorica, permettendo così
alle altre terapie di agire e di consentire di superare la malattia.
 Indicazione alla Nutrizione Artificiale
Pazienti normonutriti che assumono per os meno del 50% del loro
fabbisogno giornaliero per più di 7 giorni
Pazienti in condizione di malnutrizione, che assumono per os
meno del 50% del loro fabbisogno giornaliero per più di 5 giorni.

..il paziente settico è

un paziente critico...

! Prima di prendere in considerazione un supporto nutrizionale:

Bisogna stabilizzare il paziente da un punto di vista cardiocircolatorio e

respiratorio
Devono essere adeguatamente corrette tutte le alterazioni
idroelettrolitiche, acido-base e metaboliche
Nella sepsi grave e nella MODS, modulare la qualità e la quantità dei
substrati in relazione alle specifiche insufficienze d'organo presenti,
qualora sia ancora possibile effettuare la NA.
 Substrati
GLUCIDI e LIPIDI in rapporto variabile da 50:50 a 100:0 a seconda:
A) della gravità della sepsi
B) della compromissione metabolica.
.....mantenendo i livelli di glicemia tra 80 e 110 mg\dL,
attraverso la somministrazione di insulina esogena anche con pompa,
e mediante monitoraggio della glicemia e della glicosuria.

Anche la somministrazione di lipidi dovrà accompagnarsi

ad un attento monitoraggio della lipemia, mediante test di lattescenza
e controllo dei livelli plasmatici di trigliceridi.

PROTEINE, PEPTIDI, AMINOACIDI in quantità tra 1.2 e 2 gr\Kg\die

in assenza di insufficienza d'organo (soprattutto ins. epatica o renale);
nella MODS è opportuno assestarsi su valori subottimali (0.8gr\kg\die).

VITAMINE IDROSOLUBILI E LIPOSOLUBILI somministrate giornalmente

con un apporto sopranormale poiché i fabbisogni sono aumentati.
 Vie di Somministrazione
ENTERALE
Vantaggi: 1) mantenimento dell' integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale
2) migliore utilizzo dei substrati nutritivi
3) maggiore facilità e sicurezza di somministrata

Controindicazioni: 1) occlusione o subocclusione cronica intestinale di origine meccanica

2) grave ischemia intestinale su base non ipovolemica
3) fistole digiunali o ileali ad alta portata (output > 400 mL/die)
4) grave alterazione della funzione intestinale secondaria ad
enteropatie o insufficienza della superficie assorbente.
PARENTERALE
Le indicazioni assolute alla NPT coincidono con le controindicazioni alla NE.
IN ASSOCIAZIONE
Minimal enteral feeding: apporto calorico minimo per via enterale a scopo non
nutrizionale ma trofico per l' enterocita.
La nutrizione parenterale va ad integrare la NE per raggiungere gli apporti necessari.

..nei pazienti settici, la precoce somministrazione di nutrienti direttamente nel

digiuno consente di ridurre l'incidenza e la severità delle complicanze infettive
e il tempo di degenza in UTI.
 Efficacia del trattamento nutrizionale

Valutazione del Bilancio Azotato per la documentazione giornaliera della:

Efficacia del supporto nutrizionale
Grado di utilizzazione metabolica dell' azoto somministrato

NB: l' obiettivo principale è limitare il più possibile la negatività del bilancio
azotato o tendere al pareggio.

Durante un regime di NA, è necessario eseguire anche le valutazioni dei:

Semplici parametri clinici (fq. Cardiaca, fq. respiratoria, T° corporea)
Parametri più sofisticati se possibile (portata cardiaca, consumo O2,
produzione di CO2)
Stato metabolico (eq. Acido-base, glicemia, glicosuria, urea plasmatica
ed urinaria)
Equilibrio idro-elettrolitico (elettroliti plasmatici ed urinari).
Livello di evidenza desunto dalla letteratura scientifica
I - Meta-analisi e/o studi clinici prospettici randomizzati (PRCT)
di indubbio valore statistico-metodologico
II - PRCT di minor valore statistico
III - Studi clinici prospettici non randomizzati
IV - Studi clinici descrittivi e/o retrospettivi
V -“Report” clinici aneddotici, e/o opinioni di esperti del settore
VI - Studi sperimentali

“Forza” delle raccomandazioni

A - Raccomandazione “forte” sulla validità o appropriatezza di un
determinato comportamento terapeutico, basata su evidenze di tipo I

B - Raccomandazione “debole”, basata su evidenze di tipo II o III

C - Non chiare raccomandazioni: comportamento consigliabile sulla

base di evidenze di tipo IV-V

N.B.: La presenza di evidenze di tipo IV-V-VI non è sufficiente per

raccomandare un determinato comportamento terapeutico
Raccomandazioni pratiche nella sepsi

1) Somministrare nutrienti preferibilmente per via enterale; se utilizzando soltanto tale

via non è possibile coprire i fabbisogni calorici e proteici, ricorrere alla via parenterale,
da sola o meglio in associazione con la enterale (C).

2) Non eccedere nella somministrazione di substrati calorici (non superare le 35 Kcal

non proteiche/die, neanche nei casi di ipermetabolismo documentato), e monitorarne
la somministrazione per prevenire l'iperglicemia o l' iperlipemia (C).

3) In assenza di insufficienza renale o epatica, somministrare l’equivalente di 1.2-2

g/kg/die di aminoacidi o proteine (C).
4) Assicurare ogni giorno un apporto vitaminico anche eccedente i requisiti normali
(C).

5) Modulare quantità e qualità della NA in base alla presenza di eventuali insufficienze

d’organo, evitando danni iatrogeni e ricordando che il mantenimento dell’equilibrio
idroelettrolitico, dell’equilibrio acido base e di un buon compenso cardiorespiratorio
sono sempre prioritari rispetto alla prevenzione e al trattamento
di uno stato di disnutrizione (C).
Raccomandazioni pratiche nella MODS
1) Nel paziente con MODS, considerando la mancata evidenza di efficacia della NA,
nonché la difficoltà della sua attuazione, è consigliabile attenersi a valori subottimali
di apporti calorico-proteici (C).

2) L’apporto nutrizionale va modulato a seconda delle insufficienze d’organo

presenti (C), e va eventualmente sospeso in presenza di alterazioni fisiopatologiche
prioritarie (disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico e acido base o della funzione
cardiorespiratoria), la cui correzione possa essere ostacolata dalla conduzione
della nutrizione artificiale(C).

Conclusioni
Valutare la gravità della sepsi
Individuare eventuali insufficienze d' organo e modulare i substrati nutrizionali in base
a tali disfunzioni
Monitorare il bilancio azotato, i parametri clinici e biochimici in modo da valutare
l' efficacia della NA.
Pensare sempre e prima di tutto alla stabilizzazione emodinamica e respiratoria
del paziente.
 Conclusioni II

La nutrizione artificiale non può interamente prevenire o inibire le varie alterazioni

metaboliche di questi pazienti, ma rappresenta tuttavia un supporto sintomatico
necessario per rallentare l' entità della deplezione proteica calorica, permettendo così
alle altre terapie di agire e di consentire di superare la malattia.

Per poter adottare tutti gli interventi necessari ad evitare che il quadro clinico evolva
verso forme più severe, è indispensabile sospettare la sepsi anche da un solo segno
di allarme.
Grazie per l' attenzione