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REGOLAZIONE DEL METABOLISMO

CALCIO-FOSFORO
REGOLAZIONE DELLOMEOSTASI DEL CALCIO E DEL FOSFORO
Organi Bersaglio

Osso
- formazione/riassorbimento

Rene
- filtrazione/riassorbimento

Intestino
- assorbimento/secrezione
Principali Ormoni

Paratormone (PTH)

Vitamina D

Calcitonina
AZIONI METABOLICHE DEL CALCIO
Extracellulari

Mineralizzazione osso

Coagulazione

Eccitabilita neuromuscolare
Intracellulari

Attivazione neuronale

Contrazione muscolare

Secrezione ormoni

Secondo messaggero per
ormoni e fattori di crescita

Regolazione transcrizione
genica ed attivita metaboliche
RIPARTIZIONE DEL CALCIO NEI FLUIDI CORPOREI
Calcio totale sierico: 8.5-10.5 mg/dl

Calcio ionizzato: 4.4-5.2 mg/dl

Calcio legato a proteine: 4-4.6 mg/dl

LIVELLI CORRETTI DI CALCIO SIERICO

Calcio misurato + [ 0.8 x (4.0 - serum albumin) ]


Calcio = 9.6 mg/dl Calcio = 7.4 mg/dl
Albumina = 2.0 g/dl Albumina = 2.0 g/dl

Ca corretto = 11.2 Ca corretto = 9.0
9.6 + [0.8 x (4.0 - 2.0)] 7.4 + [0.8 x (4.0 - 2.0)]

LIVELLI DI FOSFATO SIERICO

PO
4
2.7 4.5 mg/dl
AZIONI METABOLICHE DEL FOSFATO
Extracellulari

- Mineralizzazione osso
Intracellulari

Struttura membrane

Legami ad alta energia

Fosforilazione proteine
LIVELLI DI MAGNESIO SIERICO

Mg
++
1.7 2.4 mg/dl
AZIONI METABOLICHE DEL MAGNESIO
Extracellulari
- Eccitabilita muscolare
- Secrezione del PTH
Intracellulari
Cofattore enzimi (ATPasi=pompe
ioniche)

Stabilizzazione macromolecole
(DNA, RNA)

Metabolismo energetico (ossidazione
mitocondriale)


FABBISOGNO GIORNALIERO DI CALCIO
Neonati 400-600 mg
Bambini 800-1200 mg
Adolescenza 1000-1300 mg
Gravidanza 1500 mg
Allattamento 2000 mg
Pre-menopausa 800-1000 mg
Post-menopausa/senilit 1500 mg

CIBI RICCHI IN CONTENUTO DI CALCIO
FORMAGGI (max parmigiano 1300 mg/100 g,
pecorino: 1200 mg/100 g)
LATTE 120 mg/100 g
PESCE (max sarde 150 mg/100 g,
polpo 144 mg/100g)
ORTAGGI (max cavolo
179 mg/100 g)
FRUTTA SECCA
(mandorle 234 mg/100 g
nocciole 250 mg/100 g)
PARATORMONE
PARATIROIDI
Due ghiandole superiori (parete
posteriore della capsula tiroidea)
Due ghiandole inferiori (margine
inferiore della tiroide)
12-15% dei soggetti ha una quinta
paratiroide
Sono composte da :
Cellule epiteliali (cellule principali
e cellule ossifile)
Grasso stromale

PARATORMONE (PTH)
E un polipeptide di 84 aa, prodotto dalle
paratiroidi a partire da un precursore
(preproPTH) di 115 aa
Il gene che lo codifica si trova sul
cromosoma 11
La sintesi del PTH controllata
essenzialmente dalle concentrazioni di
Ca
++
nei fluidi extracellulari (Ca
PTH)
I primi 34 aa NH
2
-terminali sono
essenziali per lattivit biologica e per
il legame al recettore
CaR (3q13.3-21)
E un recettore accoppiato a proteine G. La sua stimolazione da
parte del Ca
++
determina una inibizione dell adenilato ciclasi con
riduzione della secrezione di PTH.
Si trova espresso in molti tipi cellulari, incluse le paratiroidi, la
tiroide (cellule C) e nel tratto distale del nefrone dove il R regola
lescrezione di calcio.
Sono state descritte anche mutazioni attivanti, con carattere
autosomico dominante, che determinano ipocalcemia ipercalciurica
familiare
Ca
++

PTH

Ca
++
PTH
AZIONI DEL PARATORMONE
Aumenta il riassorbimento di Ca
(tubulo contorto distale) e diminuisce il
riassorbimento di P (tubulo contorto
prossimale)
Aumenta il riassorbimento di Ca
dallosso
Stimola la formazione di vit.
1,25(OH)
2
D nei tubuli prossimali renali
VITAMINA D
VITAMINA D
Favorisce lassorbimento di Ca e P a livello intestinale
(prevalentemente digiuno e ileo)
Aumenta la capacit del PTH di riassorbire Ca e P a livello
renale
Osteoblasti maturi (regola la sintesi di proteine della
matrice ossea)
Osteoclasti (stimola il riassorbimento osseo)
Principale organo bersaglio: INTESTINO:
Meccanismo genomico: recettore nucleare VDR
Meccanismo non genomico
RENE
OSSO
Cellule follicolari
Colloide
Cellule parafollicolari
CALCITONINA
E un polipeptide di 32 aa prodotto dalle cellule
parafollicolari (cellule C) della tiroide
Il principale effetto biologico della CT quello di inibire il
riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti
A livello renale inibisce il riassorbimento tubulare del
fosfato, favorendone lescrezione; aumenta lescrezione di
calcio
Tuttavia, il preciso ruolo della CT nella specie umana
incerto; infatti lassenza di CT (tiroidectomia) o leccesso (K
midollare tiroide) non hanno effetti evidenti sulla calcemia o
sullosso


IPERCALCEMIA
CAUSE DI IPERCALCEMIA
Associate ad alterazioni PTH
- IperPTH
- FHH
Associate a neoplasie
- Metastasi litiche tumori
solidi (mammella, polmone, rene)
- Neoplasie ematologiche
(mieloma, leucemie, linfomi)
Vitamina D
- Intossicazione vit. D
- Malattie granulomatose
Turnover osseo
- Ipertiroidismo
- Immobilizzazione
- Tiazidici
- Intossicazione vit. A
Associate a mal. renali
- IperPTH terziario
- Sindrome latte-alcali
IPERPARATIROIDISMO
PRIMITIVO
SECONDARIO
TERZIARIO
Sporadico
Forme
ereditarie
(2-3%)
MEN (I e IIa)
Insuff. Renale
Deficit di vit. D
Deficit di Ca
Iperfosfatemia
Farmaci
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Liperparatiroidismo primitivo divenuto la terza malattia endocrina
pi frequentemente diagnosticata, dopo il diabete e le tireopatie
Lincidenza della malattia pari a circa 21 nuovi casi/100000/anno
La prevalenza varia dallo 0,3-0,5% della popolazione generale all1-3%
nella sottopopolazione delle donne in post-menopausa
Rapporto donne-uomini di 3-4:1
CAUSE DI IPERPARATIROIDISMO
PRIMITIVO SPORADICO
ADENOMA (85%)
IPERPLASIA (15%)
CARCINOMA (1%)
DIAGNOSI DI LABORATORIO
PTH intatto
Calcio Totale
Calcio ionizzato
Fosforemia
Calciuria 24h
Fosfaturia 24h
25-idrossivitamina D; 1,25-idrossivitamina D
indici di neoformazione e riassorbimento osseo

MANIFESTAZIONI RENALI
Lipercalcemia pu riflettersi in quadri di ipercalciuria, cio di
aumento della quota di calcio nel FG e conseguente poliuria
Pz con ipercalciuria presentano un rischio maggiore di sviluppare
LITIASI RENALE
La nefrolitiasi rappresenta la manifestazione clinica pi
frequente delliperparatiroidismo
Raramente dalla nefrolitiasi si passa alla nefrocalcinosi

NEFROCALCINOSI
Rx diretta addome
Ecografia renale
MANIFESTAZIONI SCHELETRICHE
Il PTH ha azione catabolica sullosso corticale e anabolica
sullosso spongioso
Pertanto nelliperPTH losso corticale il sito prevalentemente
interessato, mentre losso spongioso viene relativamente
risparmiato.
La manifestazione scheletrica pi frequente la riduzione della
densit ossea e quindi lindagine strumentale di scelta per la
valutazione del coinvolgimento osseo la DENSITOMETRIA
OSSEA


Densitometria Ossea Computerizzata (DEXA)
COMPLICANZE SCHELETRICHE
Osteopenia
Riassorbimento
Subperiostale
Aspetto a sale e pepe
del cranio
COMPLICANZE SCHELETRICHE
Fratture vertebrali Tumore bruno
ALTRE MANIFESTAZIONI CLINICHE
SINDROME NEUROMUSCOLARE: facile affaticabilit, astenia
SINDROME NEUROPSICHIATRICA . Depressione, deficit
cognitivi, sindromi ansiose
SISTEMA CARDIOVASCOLARE: maggiore incidenza di
calcificazioni miocardiche e ipertrofia Vsx
IPERTENSIONE ARTERIOSA: non certa associazione
ULCERA PEPTICA, GOTTA, PSEUDOGOTTA ???


IMAGING PARATIROIDEO
Ecografia del collo ( paratiroide > 5 mm)
Scintigrafia delle paratiroidi
- A sottrazione dimmagine che si fonda sullimpiego sequenziale
di traccianti accumulati sia dalla tiroide che dalle paratioidi
(
201
Tl
99m
TcsestaMIBI) e traccianti accumulati solo nella tiroide
(
99m
Tc pertecnetato e
123
I)
- A doppia fase, basati sulla maggiore persistenza del tracciante
(per esempio
99m
TcsestaMIBI) nelle cellule paratiroidee
rispetto al tessuto tiroideo
TAC del collo ( paratiroide > 1 cm)
RMN del collo ( paratiroide > 5 mm)

Scintigrafia Paratiroidea con
99m
Tc-sestamibi
MEN-1 (Sindrome di Wermer)
Triade:
Adenomi del pancreas endocrino
Adenomi dell adenoipofisi
Adenoma paratiroideo

Triade:
Carcinoma midollare della tiroide
Feocromocitoma (surrenalico o extrasurrenalico
Adenoma paratiroideo
MEN 2-A (Sindrome di Sipple)
Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH)
FHH una patologia ereditaria a trasmissione autosomica dominante ed
evoluzione benigna in cui non indicato il trattamento chirurgico.
E caratterizzata da ipercalcemia asintomatica, con relativa ipocalciuria e
valori inappropriatamente normali di PTH
LFHH dovuta alla ridotta abilit del calcio di sopprimere la secrezione di
PTH a causa di una mutazione eterozigote inattivante, del gene del
recettore dl calcio.
DIAGNOSI:
-Ipercalcemia dalla nascita
-Familiarit
-PTH normale o modestamente elevato
-Ridotta escrezione urinaria di calcio
IPERCALCEMIE ASSOCIATE A NEOPLASIE
Ipercalcemia neoplastica
(polmone, rene)
sintesi PTHrP
attivazione osteoclasti
(es. TGF)
osteolisi e rilascio
di Ca
Metastasi litiche tt. solidi
(mammella, polmone, rene)

Neoplasie ematologiche
(mieloma, leucemie, linfomi)
PTHrP
TGF
OC