Corso di laurea triennale in

Scienze Biologiche e
Biotecnologie
Corso a scelta in BIOCHIMICA CLINICA

Lezione 3

Esame delle urine

1
 Esame delle urine
Generalità e raccolta del campione

Le urine possono essere impiegate per alcune tipologie di analisi di laboratorio:

• Esame microbiologico (urinocoltura),
• Dosaggi specifici (di proteine, farmaci, etc.);
• Esame standard.
L’esame standard delle urine comprende:
• Esame fisico;
• Esame chimico;
• Esame microscopico.

2
 Esame delle urine
Generalità e raccolta del campione

L’esame standard delle urine viene di solito eseguito su un campione delle urine di
primo mattino (sono più concentrate) raccolte in un recipiente possibilmente sterile
monouso (per evitare eventuali contaminazioni) che va portato in laboratorio ed
analizzato entro due ore, per evitare la degenerazione degli elementi dell’esame
microscopico.

3
 Esame delle urine
Esame fisico

I parametri fisici dell’esame standard delle urine sono:

Colore: da giallo paglierino all’ambra scuro per la presenza di pigmenti
urocromi. Si riscontrano colorazioni anomale se nelle urine sono presenti
particolari sostanze, ad esempio:
• Rosa-arancio-rosso: emoglobina, porfirine, mioglobina, rifampicina;
• Rosso-bruno-nero: emoglobina, eritrociti, coaguli, mioglobina, ac.
omogentisinico, levodopa;
• Blu-verde: pseudomonas, riboflavina.

4
Esame delle urine
Esame fisico

5
Esame delle urine
Sindrome del blue diaper

6
 Esame delle urine
Sindrome del blue diaper

La sindrome del pannolino blu (blue diaper) è una malattia metabolica ereditaria,
caratterizzata da ipercalcemia con nefrocalcinosi e urine di colore blu. La
prevalenza non è nota. I neonati affetti presentano problemi digestivi, febbre e
irritabilità periodica. È stato anche segnalato deficit visivo. La malattia si associa a
un difetto nell'assorbimento intestinale del triptofano, che è responsabile della
colorazione blu delle urine, quando vengono in contatto con l'aria. La trasmissione
è probabilmente autosomica recessiva o legata all'X. L'anomalia dell'assorbimento
del triptofano può associarsi a mutazioni dei geni LAT2 e TAT1 che codificano per
due trasportatori aminoacidici.

https://www.orpha.net/
7
 Esame delle urine
Esame fisico

Aspetto: limpido. L’aspetto torbido può essere dovuto a presenza di

globuli bianchi (indice di un processo infettivo); l’aspetto schiumoso può
indicare proteinuria.
Odore: aromatico. Un odore ammoniacale può indicare presenza di germi
che degradano l’urea.
Peso specifico: 1.010-1.030. Un P.S. ridotto (1.008-1.010) può indicare
insufficienza renale; un P.S. fortemente ridotto (1.001-1.002) può indicare
diabete insipido.
pH: normalmente le urine sono acide, risultano alcaline dopo un pasto
proteico o per la presenza di batteri che trasformano l’urea in ammoniaca.

8
 Esame delle urine
Esame chimico

L’esame chimico viene in genere effettuato con l’ausilio di striscette su cui sono
adesi piccoli quadratini contenenti i reagenti specifici per ciascun parametro.
Le striscette (dipstick) vengono immerse nel campione di urine, tenute circa
due minuti (non oltre per evitare reazioni aspecifiche) e quindi lette,
eventualmente con l’ausilio di lettori automatici.
Ciascun quadratino potrà colorarsi più o meno intensamente, in proporzione
alla quantità di ciascuna sostanza analizzata. Quindi, si tratta di un esame di
tipo “semiquantitativo”, molto utile come primo orientamento.

9
 Esame delle urine
Esame chimico

I parametri compresi nell’esame chimico standard sono:

Glucosio: normalmente assente. E’ presente in corso di iperglicemia (quando
sono presenti concentrazioni di glucosio ematico superiori a 170 mg/dL) o per
abbassamento della soglia renale del glucosio a causa di un danno al tubulo
contorto prossimale;
Chetoni: normalmente assenti. Sono presenti nelle condizioni di intensa
produzione di corpi chetonici (es. diabete non compensato, digiuno prolungato,
sforzi fisici intensi, febbre protratta, etc.);

10
 Esame delle urine
Esame chimico

Proteine: normalmente assenti. Sono presenti in corso di patologie associate

a danno glomerulare.
Bilirubina: normalmente assente. Nelle urine può essere presente soltanto
bilirubina coniugata nelle patologie in cui aumenta la bilirubina coniugata nel
siero (itteri ostruttivi post-epatici o epatici). La bilirubina non coniugata non può
comparire nelle urine poiché essendo idrosolubile, viaggia nel sangue legata
all’albumina, e quindi in virtù dell’elevato peso molecolare non viene filtrata
nelle urine.

11
 Esame delle urine
Esame chimico

Nitriti: normalmente assenti. Comparsa di nitriti nelle urine è indice della

presenza di batteri che metabolizzano l’azoto. E’ conveniente valutare se
sono presenti leucociti all’esame microscopico che sono a loro volta spia di
infezione urinaria.
Emoglobina: normalmente assente. La sua presenza indica la presenza di
eritrociti (verificare all’esame microscopico). Tuttavia vi sono dei casi in cui è
presente emoglobina ma non eitrociti (emoglobinuria parossistica notturna,
oppure altre cause di emolisi intensa).

12
 Esame delle urine
Esame chimico

Urobilina: normalmente assente o presente in modeste quantità.

L’urobilinogeno deriva dalla bilirubina coniugata escreta nell’intestino, che viene
trasformata in urobilinogeno dalla flora batterica intestinale, poi assorbito a
livello intestinale. Una piccola parte dell’urobilinogeno assorbito passa nel
circolo ematico e viene filtrata dal glomerulo. Un aumento di urobilina urinaria
indica una aumentata escrezione di bilirubina da parte del fegato, come ad
esempio avviene nelle intense emolisi.

13
Esame delle urine
Esame chimico

14
 Esame delle urine
Esame microscopico

L’esame microscopico si effettua sul sedimento ottenuto da urine fresche, raccolte

previa detersione dei genitali esterni.
Risospendere il campione, centrifugarlo a basso numero di giri (1000-2000
giri/min) in provetta a fondo conico, eliminare il sopranatante, raccogliere una
goccia di sedimento tra due vetrini ed osservarlo al microscopio (meglio se a
contrasto di fase).

15
Esame delle urine
Esame microscopico

16
 Esame delle urine
Esame microscopico

Nel sedimento possono essere presenti elementi cellulari, ad esempio:

Eritrociti: normalmente non più di due per campo.

• Microematuria fisiologica per valori di eritrociti superiori a 5 per campo;
• Ematuria glomerulare, quando la presenza di globuli rossi è associata a cilindri
ematici e quindi gli eritrociti hanno provenienza pre-renale o renale perché hanno
attraversato i tubuli, aggregandosi, ed assumendo l’aspetto a cilindro;
• Ematuria tubulare, quando gli eritrociti sono ben conservati nella loro forma
perché non hanno attraversato il nefrone. In questo caso non sono presenti
cilindri, ed è presumibile che gli eritrociti dipendano da un danno alle vie urinarie.

17
Esame delle urine
Esame microscopico

18
 Esame delle urine
Esame microscopico

Leucociti. Normalmente sono presenti meno di 5 leucociti per campo;

aumentano nelle infezioni delle vie urinarie. Anche per i leucociti, si può
sospettare compromissione renale se sono presenti, oltre ai leucociti, i
cilindri leucocitari.

19
 Esame delle urine
Esame microscopico

Cellule epiteliali: Assenti o 1-2 per campo; la loro presenza è dovuta a

sfaldamento dell’epitelio; in qualche caso può essere indice di neoplasie
dell’apparato urinario.

Gruppetto di quattro cellule di sfaldamento degli strati medio-

profondi delle vie urinarie. 20
 Esame delle urine
Esame microscopico

Cilindri: Normalmente sono assenti. Sono formazioni che riproducono a stampo

il lume tubulare. Si formano più frequentemente nel nefrone distale, dove l’urina
è più concentrata e più acida. Possono essere:
• Ialini, formati da proteine; si dissolvono in ambiente alcalino e sono tipici della
sindrome nefrosica e della glomerulonefrite;
• Granulosi, contengono emazie, leucociti o entrambi.

21
 Esame delle urine
Esame microscopico

Cristalli: un reperto abbastanza comune, possono essere:

• Ossalato di calcio: a forma di diamante ottaedrico, la presenza di questi
cristalli può essere connessa a diverse condizioni patologiche, e non. Tra le
più importanti abbiamo soprattutto le infezioni delle vie urinarie e le coliche
renali. Tendono ad aumentare anche in gravidanza.
• Triplofosfato: dodecaedrici e associati ad infezioni delle vie urinarie;
• Cistina: a forma di piastrine esagonali; in caso di cistinuria, i cristalli di cistina
possono precipitare e dar luogo a calcoli renali;
• Acido urico: a forma di losanga ad angoli smussi. La determinazione
dell'uricosuria è importante per monitorare l'efficacia della terapia e il rischio
che si formino calcoli renali.

22
Esame delle urine
Esame microscopico

23
 Esame delle urine
Esame microscopico

La classificazione degli agenti eziologici viene effettuata in base:

1. Uropatogenicità
2. Integrità dell’apparato genito urinario
3. Condizione fisiologiche
4. Presenza di malattie sistemiche

Si definiscono patogeni primari batteri in grado di dare infezioni in soggetti sani e

senza anomalie anatomiche o funzionali; patogeni secondari si riscontrano in
soggetti sani ma con anomalie funzionali/anatomiche o con patologia sistemica
concomitante.

Ci sono poi i patogeni condizionali e contaminanti.

24
Esame delle urine
Esame microscopico

25
 Esame delle urine
Urinocoltura

Il test colturale delle urine determina e identifica batteri e lieviti nelle urine

26
 Esame delle urine
Urinocoltura

Una piccola quantità di urina viene stesa su una piastra di agar (uno strato sottile di
mezzo di coltura, contenente nutrienti). Ogni microrganismo presente nelle urine
del paziente, cresce nelle successive 24-48 ore in piccole colonie circolari. La
forma, il tipo e il colore delle colonie sulla piastra di agar aiutano ad identificare
quale batterio sia presente, e il numero di colonie indica la quantità originale di
batteri presenti nelle urine.

27
 Esame delle urine
Urinocoltura

Il laboratorista osserva le colonie sulla piastra, contandone il numero totale e

determinando quale/i tipi di microrganismi siano cresciuti. Idealmente, se il
campione di urina è stato raccolto in modo accurato, allora gli unici batteri presenti
dovrebbero essere quelli che provocano l’infezione. Di solito, è presente in
relativamente grande quantità, un unico tipo di batteri. A volte i tipi di batteri sono
più di uno e questa provoca un’infezione che coinvolge più di un patogeno; questo
fenomeno è spesso dovuto alla contaminazione di microrganismi della pelle,
durante la raccolta.

28
 Esame delle urine
Urinocoltura

l laboratorista prende una colonia di ogni tipo di batterio presente in numero

significativo, la stende su un vetrino e la colora, con coloranti specifici. Questo test
è chiamato colorazione di Gram. I differenti tipi di batteri hanno forma e colore
caratteristici; ad esempio, Escherichia coli, che è il microrganismo che provoca la
maggior parte delle infezioni delle vie urinarie, appare come un bastoncello rosa
(gram-negativo) al microscopio; Lactobacillus, che è un contaminante comune delle
urine delle donne, appare come un bastoncello sottile e rosso (gram-positivo).
Alcuni batteri sono di facile identificazione, sono non patogeni e non necessitano di
ulteriori indagini. Altri richiedono test ulteriori.

29
 Esame delle urine
Urinocoltura

Se non c’è crescita entro le 24-48 ore di incubazione, la coltura urinaria è

considerata negativa per i patogeni. Se uno o più di un patogeno sono presenti,
vengono eseguiti altri test. Il test di sensibilità viene eseguito per determinare
quale antibiotico sia efficace per inibire la crescita batterica. I risultati di questi
test di laboratorio permettono al medico di selezionare il miglior trattamento
antibiotico per risolvere l’infezione

30
 Esame delle urine
Proteinuria

Nell’esame standard delle urine, viene soltanto valutato se vi siano o meno

proteine nelle urine, e orientativamente la loro quantità. Nel caso in cui vengano
evidenziate proteine urinarie, è opportuno effettuare un approfondimento poiché
ci potrebbe essere una compromissione delle funzionalità e integrità renale.

Identificare albuminuria (o proteinuria) con metodi sensibili ed accurati può

essere utile per una diagnosi precoce di malattia renale e per la prevenzione
cardiovascolare.

31
 Esame delle urine
Proteinuria

Le proteine sono filtrate a livello glomerulare in relazione alle loro dimensioni, alla
conformazione strutturale e alla carica.
A livello tubulare vengono riassorbite per pinocitosi, normalmente sono meno di
150-200 mg/die (aumentano dopo uno sforzo fisico); quindi non sono dosabili con
metodiche grossolane come quelle delle urine.
Variazioni fisiologiche nella concentrazione delle proteine urinarie sono riscontrate
in funzione dell’età e del sesso, della postura e dell’attività fisica; viceversa,
variazioni patologiche si riscontrano in caso di sovraccarico, danno glomerulare,
danno tubulare.

32
 Esame delle urine
Proteinuria

Si distinguono 3 tipi di proteinurie: pre-renale, renale e post-renale.

Pre-Renale: forma funzionale e da sovraccarico. Nella forma funzionale compare
dopo che il soggetto ha mantenuto la postura eretta, stati febbrili, attività fisica e
scompenso cardiaco. ASSENTE nelle prime urine del mattino. Quella da
sovraccarico si può avere in alcune gammopatie, setticemia, emolisi e traumi.
Renale: può essere glomerulare (la forma più grave e più comune) e l’albumina è
la proteina più rappresentata; o tubulare caratterizzata da proteine a basso P.M.
Post-Renale: patologie flogistiche o erosive.

33
 Esame delle urine
Glicosuria

La presenza di glucosio nelle urine (glicosuria) si ha quando la quantità di

glucosio ultrafiltrato eccede la capacità di riassorbimento tubulare. Nel
soggetto con un rene integro compare glicosuria quando la glicemia supera
1,80 g/L. La ricerca del glucosio urinario può essere usato come primo test
nel sospetto clinico di diabete.

34
 Esame delle urine
Caso Clinico

Le anomalie della pigmentazione urinaria, in particolare, sono un segno

importante con cui il nefrologo si confronta spesso. Tuttavia vi sono casi nei quali
la colorazione delle urine può dipendere da cause più rare. Presento un caso
clinico di urine viola in una paziente sottoposta a biopsia renale per insufficienza
renale acuta secondaria a Nefropatia da Warfarin.

35
 Esame delle urine
Caso Clinico

Donna di 85 anni

In anamnesi:
• ipertensione arteriosa;
• arteriopatia polidistrettuale;
• flutter atriale trattato con Warfarin.

Durante il ricovero la paziente è stata sottoposta a biopsia renale e nelle 24 ore

successive alla biopsia sono comparse urine di colore viola.

36
 Esame delle urine
Caso Clinico

L’istologia renale dimostrava quadro compatibile con nefropatia da Warfarin.

L’esame delle urine escludeva macroematuria ma dimostrava batteriuria e
leucocituria. Si è dunque eseguita urinocoltura, e si è impostata una terapia
antibiotica con Ciprofloxacina nel sospetto di infezione da batteri associati alla
Sindrome da Urine Viola, con successiva conferma di infezione con E. Coli. Il
quadro migliorava rapidamente con la scomparsa della colorazione violacea
urinaria.

37
 Esame delle urine
Caso Clinico

La Sindrome delle Urine Viola (Purple Urine Bag Syndrome - PUBS) è una
condizione in cui il sacchetto ed il tubo del catetere vescicale assumono una
colorazione blu-violacea.
Inizialmente descritta nel 1978, la PUBS è considerata una entità benigna ed
estremamente rara anche se studi recenti riportano una prevalenza variabile
tra l'8% ed il 16% in pazienti portatori di catetere vescicale a permanenza. Si
associa ad infezione delle vie urinarie da patogeni produttori di fosfatasi e
solfatasi di cui i più frequenti sono: E.Coli, Pseudomonas Aeruginosa,
Klebsiella Pneumoniae, Enterococcus Faecium, Proteus Mirabilis, Morganella
Morganii.

38
 Esame delle urine
Caso Clinico

La formazione del colore violaceo inizia con la deaminazione del triptofano

assunto con la dieta da parte dei batteri intestinali con successiva formazione di
indolo. L'indolo è trasportato tramite il circolo portale al fegato dove viene
convertito a indolo solfato. Nelle urine l'indolo solfato, ad opera dei batteri
fosfatasi e solfatasi produttori, viene convertito ad indossile che, in presenza di
pH alcalino, si ossida in due composti: indirubina (pigmento rosso) e indaco
(pigmento blu). Questi due pigmenti reagiscono chimicamente con il sacchetto e
col tubo del catetere vescicale donandogli il tipico colore violaceo.

39
Esame delle urine
Caso Clinico

40