Esame obiettivo

27/11/2014
2/12/2014

Esame obiettivo
Generalit
Lesame obiettivo comprende dati generali e la descrizione sistemica delle varie parti del corpo o dei
principali apparati (ad esempio : cuore, polmone, stato neurologico, ecc.).
Dobbiamo quindi raccogliere una serie dinformazioni per inquadrare il paziente che abbiamo davanti
descrivendo ci che vediamo, sentiamo, tocchiamo ed intuiamo usando un gergo che sottintende la
diagnosi ma non la conferma, perch saranno gli esami strumentali che confermeranno la diagnosi. Quello
che noi raccoglieremo suggerir un percorso per cui importante dire le cose giuste al momento giusto e
nel modo giusto perch dobbiamo sempre tener presente che le informazioni che noi raccogliamo dal
paziente saranno lette ed interpretate anche da altri addetti ai lavori.
Per prima cosa dobbiamo inquadrare il paziente nel suo stato di coscienza :
- Se vigile;
- Se orientato nello spazio e nel tempo.
Un paziente depresso con un forte negativismo ci dar informazioni falsate; un paziente ansioso o
ipocondriaco vorr dimostrarci che malato a tutti i costi, al contrario un paziente stoico.
Questa valutazione importante per interpretare i dati forniti dal paziente e per scrivere lanamnesi e
lesame obiettivo nel modo corretto.
La valutazione dello stato di coscienza pu essere effettuata in maniera rapida, sintetica e universale
utilizzando il Glasgow Coma Scale (GCS), una scala che si basa sulla risposta oculare, verbale e motoria
del paziente alle richieste dellesaminatore.
Nel caso in cui un paziente dovesse essere cosciente ma mostrare evidenti deficit cognitivi, esistono dei test
per oggettivarli. Uno dei pi semplici e utilizzati il Mini-Mental State Examination (MMSE).
Linquadramento dei disturbi psichiatrici quali la depressione maggiore o il disturbo dansia pi complesso.
Poi il decubito: posizione che il malato assume a letto. I tipi di decubito sono :
- Indifferente / normale: quando la posizione pu essere tenuta naturalmente, il paziente pu
quindi stare in qualunque posizione;
- Preferito: quando il paziente sta meglio in una determinata posizione;
- Obbligato: quando la posizione non pu essere tenuta naturalmente, il paziente non pu in
nessun modo essere spostato, perch ad esempio urla oppure soffoca. Tipico il decubito
antalgico in cui la posizione che assume il paziente lunica in cui non sente il dolore. Le
posizioni tipiche sono:
Fetale;
A cane di fucile (decubito laterale con ginocchia al petto),assunta per i forti dolori
addominali. E tipico della pancreatite acuta;
Pazienti con dolori osteoarticolari o che si sono fratturati femore, piede, braccio
assumono una posizione tale da non mettere il peso sulla parte lesionata.

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I decubiti che pi spesso descriveremo sono:

Decubito indifferente, il paziente non ha una posizione preferita o obbligata. Pu
assumere qualunque posizione (tipicamente, ma non invariabilmente, supino);
Semi-ortopnoico o semi-seduto, tipica posizione del paziente supino con la schiena
inclinata a 45;
Ortopnoico o seduto, tipica posizione che il paziente assume con la schiena a 90 come
se stesse seduto, tipico dello scompenso cardiaco congestizio e nel versamento pleurico
da trasudato. In queste 2 patologie il paziente dal clinostatismo, cio dalla posizione
orizzontale distesa nel letto, assume una posizione ortostatica in cui il paziente si
decongestiona e respira meglio, mentre se si stende gli viene laffanno e la tosse.
Quando sospettiamo uno scompenso cardiaco la domanda da rivolgere al paziente : Con quanti
cuscini dorme la notte? . Ma attenzione alle diagnosi differenziali perch un paziente che dorme con
pi cuscini potrebbe avere anche un reflusso gastroesofageo in cui nella posizione supina il
contenuto gastrico risale lungo lesofago a causa dellincontinenza cardiale, causando pirosi
retrosternale, tosse, disfonia ecc
I pazienti con decubito obbligato devono essere mossi dalla posizione per evitare ulcere da decubito.
[non sempre eh; un paziente scompensato con un decubito ortopnoico obbligato, ma giovane e
cosciente si muove abbastanza (anche troppo certe volte) quindi non detto che sia a rischio di
decubito. Un paziente allettato da mesi, magari perch anziano e molto defedato, non ha
propriamente un decubito obbligato ma a causa della sua condizione si muove pochissimo ed ad
alto rischio di decubito]
Colore cutaneo:
- Normale: roseo,
Mentre le alterazioni pi frequenti sono :
- Pallido: pu essere dovuto:
Allalimentazione [?];
Pi frequentemente da una riduzione patologica dellemoglobina: anemia;
Vasocostrizione periferica:
o Freddo;
o Sepsi: spesso la stimolazione adrenergica induce vasocostrizione e quindi
pallore;
- Cianosi: pu essere diffusa in tutti i distretti corporei ma pi frequentemente sulle estremit a
causa di una riduzione dellossigenazione del sangue (si osserva quando la quantit di
deossiemoglobina [emoglobina non ossigenata] supera i 5g/dl). E molto visibile nelle mucose.
Nel caso in cui ci sia una vasocostrizione che induce unipoossigenazione di alcune regioni corporee, essa prende il nome
di livedo reticularis (livido a forma di rete): affezione della
pelle caratterizzata da chiazze cianotiche conformate a rete che
si formano attorno a zone di cute normali. Si ritrova
usualmente negli arti, in particolare quelli inferiori, destinata
a sparire quando la causa scatenante viene meno.
Domanda: Un paziente pallido pu essere anche cianotico?:
Risposta: Si, se c una vasocostrizione che induce a un ipossigenazione, il paziente pallido e
cianotico sulle estremit; non sempre la livedo reticularis dipende da una vasocostrizione, pu essere
causata da crioglobulinemia, patologie autoimmuni, patologie ematologiche ecc
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Itterico: la colorazione giallastra della pelle, delle sclere e delle mucose (soprattutto a livello
orale sul frenulo della lingua) causata dall'eccessivo innalzamento dei livelli di bilirubina nel
sangue.
Affinch l'ittero sia visibile il livello di bilirubina deve superare 2,5 mg/dL. [fonte
wikipedia? Probabilmente giusto ma a noi Dicuonzo disse 3 mg/dl, vedi un po cosa ha
detto a voi].
Un ittero lieve: sub-ittero, osservabile esaminando le sclere alla luce naturale, di solito
evidenziabile quando i valori della bilirubina sierica sono compresi tra 1,5 - 2,5 mg/dl.
Esso riconoscibile soltanto a livello delle sclere e della mucosa sottolinguale.
Mentre un Ittero Franco quando tutti i tegumenti risultano chiaramente impregnati
(livelli di bilirubina superiori a 4,5mg/dL).
L'ittero una condizione para-fisiologica nel neonato (nei primi 10 giorni circa ed entro
determinati valori), mentre quasi sempre segno di patologia nell'adulto in quanto la bilirubina
deriva dal catabolismo dei globuli rossi invecchiati o danneggiati e viene processata dal fegato
che la trasforma in bilirubina diretta.
Una volta riconosciuto l'ittero, bisogna quindi stabilire se dovuto all'eccesso di bilirubina
diretta (coniugata con acido glucuronico) o indiretta (non ancora processata dal fegato); nel
primo caso assai probabile un'ostruzione delle vie biliari (calcolosi della colecisti o delle vie
biliari, pancreatiti, neoplasie delle vie biliari o della testa del pancreas, cisti), mentre nel secondo
ipotizzabile la presenza di un danno al fegato (epatiti virali o tossiche) o di un'anemia
emolitica.

Linfonodi: si sentono come delle palline sub-centrimetriche, mobili sui piani superficiali.
A livello patologico sono pi o meno mobili sui piani profondi quando sono benigni , al contrario se
sono maligni non sono mobili. Possono essere di consistenza aumentata e le descriveremo come
masse per cui specificando il:
Volume: pu essere aumentato per questioni infettive o infiammatorie o neo-plastiche.
I linfonodi legati a patologie infettive o infiammatorie (linfonodi reattivi) a secondo del
territorio che stanno drenando sono dolenti o dolorabili alla palpazione; mentre invece i
linfonodi per patologie neo-plastiche: linfomi o per patologia metastatica generalmente
non sono dolenti e neanche dolorabili ma sono fissi e di forma irregolare;
Consistenza;
Mobilit;
Dolenzia.
La linfoadenopatia, lingrossamento dei linfonodi di qualsiasi natura. Tale anomalia pu essere
dovuta o a una crescita improvvisa delle cellule costituenti, oppure a un'invasione da parte di cellule
normalmente non presenti. Si manifesta soprattutto ai lati del collo, a livello toracico sopra le
clavicole e all'inguine.
Quando i linfonodi raggiungono un diametro di almeno 2 cm, l'ingrandimento considerato
patologico e si parla di linfoadenomegalia. Tale evento meno frequente rispetto alla comune
linfoadenopatia.
Curiosit: a livello sovraclaveare sinistro, pu essere palpabile il linfonodo di Virchow, o di
Troisier-virchow, un linfonodo ingrossato, duro, non dolente, che pu costituire una metastasi
di tumori maligni addominali (ad esempio neoplasia maligna dello stomaco). Si localizza in quel
punto perch corrisponde allo sbocco del dotto toracico (che drena gran parte della circolazione
linfatica addominale) nella vena succlavia.
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(guardatevi le stazioni lifonodali principali del collo, ascellari e inguinali. Non tutti i numeri, ma
almeno i nomi delle stazioni principali)
Polsi: i pi importanti nellesame obiettivo sono i polsi pi distali perch se presenti significa che ci
saranno anche quelli centrali .
Il polso distale che per primo viene valutato il polso pedidio: da ricercare nella parte dorsale del
piede, lateralmente al tendine estensore lungo dell'alluce tra il primo ed il secondo metatarso. E un
polso abbastanza flebile, quando si palpa poco si dice ipo-sfigmico mentre se non si palpa proprio si
dice assente.
Il secondo da valutare il tibiale posteriore: viene percepito posteriormente al malleolo mediale del
piede.
Poi il popliteo: pi difficile da percepire, si effettua con la palpazione del cavo popliteo (dietro il
ginocchio), posteriormente, spostando le dita lievemente verso l'esterno.
Per riassumerli tutti essi si dividono anche in:
- Centrali: sono i polsi pi importanti e gli ultimi a scomparire, generalmente quando si
avverte solo i polsi centrali, la pressione sistemica al di sotto dei 60 mmHg. Essi sono :
Carotideo: per palparlo occorre posizionare le dita anteriormente al muscolo
sternocleidomastoideo, in corrispondenza o al di sotto dell'angolo della mandibola.
Permette la rilevazione del battito anche a pressioni sistoliche molto basse, circa 20-30
mmHg.
Femorale: si palpa in corrispondenza della piega inguinale, rileva pressioni di circa 60
mmHg.
Quando esso assente significa che c un ischemia critica dell arto inferiore perch
non ci sono altri circoli che possono irradiare la gamba.
- Periferici: sono i polsi meno importanti e che tendono a sparire pi facilmente in caso di
shock. Essi sono :
Popliteo: pi difficile da percepire, si effettua con la palpazione del cavo popliteo
(dietro il ginocchio), posteriormente, spostando le dita lievemente verso l'esterno.
Temporale: il polso rilevato sull'arteria temporale, localizzata tra l'occhio e
l'attaccatura dei capelli, appena al di sopra dell'osso zigomatico.
Tibiale Posteriore: viene percepito posteriormente al malleolo mediale del piede.
Pedidio: viene ricercato nella parte dorsale del piede, lateralmente al tendine
estensore lungo dell'alluce tra il primo ed il secondo metatarso.
Brachiale: la palpazione deve essere eseguita in corrispondenza della faccia
anteriore della piega del gomito.
Radiale: viene percepito alla base del pollice
Ulnare: viene percepito alla base del palmo della mano, ma dalla parte opposta del
pollice.
Oltre alla valutazione della presenza dei polsi dobbiamo notare la presenza dei soffi, soprattutto in un
polso ipo-sfigmico ( polso assente a causa di occlusione, stenosi o placca ) si pu rilevare un soffio.
Nutrizione: Il paziente pu essere:
- Normopeso;
- Sottopeso;
- Sovrappeso
- Obeso.
La prima valutazione viene fatta ad occhio ma nella descrizione di un paziente sottopeso ,
sovrappeso o obeso ( quindi non normopeso ) necessario indicare il BMI l'indice di massa corporea
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(dall'inglese body mass index). E un dato biometrico, espresso come rapporto tra peso e quadrato
dell'altezza di un individuo ed utilizzato come un indicatore dello stato di peso forma.
L'indice di massa corporea si calcola come il rapporto tra la massa-peso, espressa in chilogrammi, e
il quadrato dell'altezza, espressa in metri.

Cuore
Si compone di 4 parti :
Ispezione: fare attenzione alla presenza di cicatrici perch se i pazienti non sono orientati, oppure
incoscienti potrebbero non dare informazioni giuste oppure potrebbero non darci notizie importati o
incredibilmente ovvie. Le cicatrici in chirurgia sono varie, la pi evidente la :
- Sternotomia longitudinale mediana: si riconosce per la presenza di una cicatrice verticale al
centro del torace. Questo tipo di incisione consente un pi facile e diretto accesso alle strutture
del cuore e ai grossi vasi. Penalizzato laspetto estetico, anche se la cicatrice con il trascorrere
del tempo destinata ad assottigliarsi e a schiarirsi sino quasi a scomparire;
- Altre cicatrici sono quelle di drenaggio (per esempio sul processo xifoideo possono essere
quelle lasciate da tubi di drenaggio): per la raccolta del sangue che dovesse fuoriuscire dalle
ferite ed evitare laccumulo allinterno del sito operato;
Valutare se il paziente ha un pacemaker, si pu notare sotto la clavicola perch palpabile e c una
cicatrice daccesso; in genere viene posizionato sotto la clavicola del lato non dominante (a sinistra
per i destrimani)
Valutare se litto della punta visibile: si osserva sul 4-5 spazio intercostale sinistro sull
emiclaveare nei pazienti molto magri con un cardiomegalia o con ipertrofia e ipercinesia da varie
cause.
Itto della punta pu essere rientrante: si verifica nella pericardite costrittiva.
Percussione: nella percussione dobbiamo valutare laia cardiaca per stabilire, ad esempio, se c una
cardiomegalia che, pu essere un indice di scompenso cardiaco: dove c il cuore alla percussione il
suono sar ottuso, dove finisce il cuore il suono sar chiaro polmonare.
Un modo per oggettivare la cardiomegalia un ecocardiogramma o una radiografia, ma sono
indagini che richiedono tempo per cui la valutazione dellaia cardiaca con la percussione pu dare
unidea grossolana ma immediata.
Non sempre laumento dellaia cardiaca indice di cardiomegalia: anche un versamento pericardico
massivo determina un aumento dellaia. Un modo per distinguerli la riduzione dei toni (tipica del
versamento pericardico), anche se alcune patologie infiltrative (come lamiloidosi) possono
determinare una cardiomegalia con riduzione dei toni.
Noi attraverso pochi punti di repere del cuore possiamo sabilire pi o meno qual aia cardiaca , se
dove ci dovrebbe essere polmone e invece c ancora cuore possiamo sospettare ci sia una
cardiomegalia.
Palpazione: litto se non visibile potrebbe essere palpabile sul 4-5 spazio intercostale sinistro
sullemiclaveare.
Auscultazione: Alcuni toni cardiaci sono udibili meglio con la campana o con il diaframma dello
stetoscopio. I toni a bassa frequenza si percepiscono meglio con la campana applicata sulla parete
toracica con una pressione appena sufficiente a formare un segno. Quando alla campana viene
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applicata una pressione maggiore, i toni a bassa frequenza vengono annullati. I toni ad alta frequenza
sono percepiti nel modo migliore con il diaframma applicato sulla parete toracica.
In un paziente con il cuore posizionato in sede normale, vengono prese in considerazione 5
principale aree di auscultazione cardiaca.
- Gli eventi della valvola aortica sono auscultabili meglio a livello del secondo spazio
intercostale destro;
- Gli eventi della valvola polmonare sono auscultabili a livello del secondo spazio
intercostale sinistro;
- Il quarto spazio intercostale sinistro la sede ideale per apprezzare gli eventi della valvola
tricuspide;
- Quelli della valvola mitrale sono percepiti meglio all apice cardiaco : V spazio intercostale
sulla emiclaveare sinistra.
- Focolaio di Erb: terzo spazio intercostale sinistro sulla linea parasternale, immediatamente
al di sotto del focolaio dell'arteria polmonare. Detto anche focolaio aortico accessorio, il
punto in cui si ausculta meglio linsufficienza aortica.
Poich le anomalie anatomiche, sia congenite che acquisite, possono alterare la posizione che il
cuore occupa nel torace, le zone di auscultazione possono variare da paziente a paziente.
I due principali toni cardiaci apprezzati durante lauscultazione sono denominati S1 ed S2. Questi
toni cardiaci sono suoni ad alta frequenza che originano dalla chiusura delle valvole.
- S1 compare allinizio della sistole ventricolare e corrisponde alla chiusura delle valvole
atrioventricolari. Di solito percepito come un tono singolo, sebbene talvolta possano essere
udite le sue due componenti: M1 e T1 che corrispondono, rispettivamente, alla chiusura
della valvola mitrale e di quella tricuspide.
- Il secondo tono cardiaco origina dalla chiusura delle valvole semilunari. Viene definito S2.
Nella fisiologia normale auscultiamo i 2 toni, dobbiamo valutare se ci sono e se sono nel numero
giusto cio 2 e se si sentono bene. Il ciclo cardiaco da cuore sano d 2 toni che si definiscono netti e
la loro successione regolare. Per cui bisogna scrivere : azione cardiaca ritmica, toni netti.
Le prime alterazioni fondamentali che possiamo riscontrare sono:
- I toni non sono regolari;
- Lazione cardiaca non ritmica;
- I toni non sono netti.
Laritmia la possiamo valutare bene ma non possiamo descrivere la causa. E quindi importante
descrivere laritmia in modo da poter richiedere un elettrocardiogramma.
Quando i toni sono dintensit ridotta si descrivono come parafonici se al contrario sono aumentati
si descrivono come vibrati .
Ci possono essere delle alterazioni del timbro, per esempio pi intenso nel caso di una valvola
meccanica.
Poi dobbiamo individuare se ci sono toni aggiunti come :
- Sdoppiamenti :
Se, ad esempio, la mitrale si chiude dopo la tricuspide c uno sdoppiamento del
primo tono.
Lo stesso per il secondo tono anche se lo sdoppiamento del secondo tono pu
essere fisiologico ed quello che si ausculta in inspirazione nei pazienti giovani
dovuto al fatto che P2 il tono di chiusura della polmonare arriva dopo A2 cio il
tono di chiusura dell aorta. Questo dovuto al fatto che la valvola polmonare si
chiude nel momento in cui la pressione nell'arteria polmonare supera quella del
ventricolo dentro. Stesso meccanismo vale per la valvola aortica: si chiude
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quando la pressione aortica supera la pressione del ventricolo sinistro. Il sistema

polmonare lavora a pressioni inferiori del sistema sistemico e raggiunge le varie
pressioni pi lentamente. Per questo motivo la pressione dellarteria polmonare
ci mette pi tempo di quella dell'arteria aorta a superare la pressione del relativo
ventricolo. Questo fisiologicamente gi determina il fatto che la valvola aortica
si chiuda prima della polmonare ma in inspirazione la pressione intratoracica si
fa pi negativa, e la pressione dell'arteria polmonare ci mette ancora pi tempo a
superare quella del ventricolo destro, per cui il secondo tono risulta essere ancor
pi sdoppiato.
Tutti gli altri sdoppiamenti sono patologici: sia quelli del 1 tono che quello
paradosso del secondo tono cio quando A2 si chiude dopo P2.
Domanda:Come faccio a capire se quello che sto auscultando A2 o P2?
Risposta: In ispirazione lo sdoppiamento fisiologico aumenta perch P2 si sposta
dopo A2, quello paradosso si riduce o sparisce perch A2 si avvicina a P2.
Altri suoni sono :
- Schiocchi dapertura (Open Snap): in presenza di stenosi valvolare reumatica pu
essere percepita l apertura di una valvola mitralica o tricuspide anormale, in questo caso
il tono denominato schiocco d apertura. Esso pu essere apprezzato solamente se i
lembi della valvola sono flessibili ed provocato dallimprovvisa assunzione della
posizione a cupola dei lembi valvolari in proto-diastole. Si auscultano quando nella
stenosi non c la calcificazione perch la calcificazione irrigidisce i lembi e quindi lo
schiocco prodotto dall alterazione della geometria dei lembi nella fase di afflusso atrio
verso ventricolo, la valvola oppone pi resistenza , si tende la valvola e forma una specie
di cupola che produce il tono aggiunto. Se invece la valvola fosse calcificata ovviamente
i lembi sarebbero fissi e questo non si verificherebbe. Quindi gli schiocchi dapertura
non si sentono nelle valvole calcificate.
Gli schiocchi possono essere presenti nelle valvole atrio-ventricolari ed anche nelle
semilunari.
- Click: un suono udibile nel prolasso valvolare, in particolare nel prolasso della valvola
mitralica (Sindrome di Barlow). Normalmente, al momento della chiusura le cuspidi
valvolari si uniscono ma non mostrano alcuna escursione verticale. In caso di alterazioni
dei muscoli papillari, delle corde tendinee o in presenza di degenerazione mixomatosa
dei lembi valvolari, immediatamente dopo la chiusura, le cuspidi si sollevano dal piano
valvolare e protrudono allinterno dellatrio. Tale evento produce uno stiramento delle
corde ed una sollecitazione meccanica di tutto lapparato valvolare che si manifesta dal
punto di vista auscultatorio con un click ad alta frequenza meso-telesistolico. UN click
pi precoce indica un prolasso pi precoce e quindi una valvola meno stabile e pi
predisposta alla progressione verso linsufficienza. Il prolasso pu interessare uno o
entrambi i lembi valvolari; il prolasso pu essere asintomatico ed essere associato ad una
valvola continente. E una condizione relativamente frequente, specie nelle donne
giovani. Se il sollevamento dei lembi tale da produrre un orifizio, la valvola diventa
insufficiente.
- Linsufficienza mitralica indotta dal prolasso produce un soffio telesistolico in
crescendo-decrescendo che a volte assume caratteristiche musicali o a grido di
gabbiano. Linsufficienza mitralica indotta da prolasso del lembo posteriore, il getto
di rigurgito eccentrico, diretto anteriormente e colpisce la parete dellatrio sinistro
adiacente alla radice aortica.
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Curiosit: in corso di IMA possono essere (raramente) interessati i muscoli papillari. Quello
pi frequentemente colpito il muscolo papillare mediale posteriore; una sua disfunzione
pu portare ad un prolasso fino al ribaltamento del lembo posteriore producendo il quadro in
questione.
- In questa situazione il soffio trasmesso alla base del cuore e pu essere confuso con il
soffio da stenosi aortica.
- Nel caso di un prolasso del lembo anteriore, invece, il getto diretto posteriormente e
pu essere udito a livello interscapolare.
Mentre i toni aggiunti sono:
- S3 : lo auscultiamo subito dopo S2;
- S4 : lo auscultiamo dopo S3.
E pi facile cercarli come S4 prima di S1 ed S3 subito dopo S2, quindi prima del primo tono devo
cercare S4 e dopo il secondo tono S2.
S3 ed S4 sono talvolta presenti nello stesso paziente. In presenza di una tachicardia o in caso di un
intervallo PR prolungato, S3 ed S4 possono fondersi e produrre un galoppo di sommazione.
S3, il terzo tono cardiaco, denominato anche galoppo protodiastolico o ventricolare (S1-----S2S3), un tono a bassa frequenza che si verifica subito dopo A2 in meso-diastole e che possibile
apprezzare nel modo migliore a livello dell apice cardiaco, con il paziente in decubito laterale
sinistro. LS3 patologico distinguibile dall S3 fisiologico in base all et del paziente o per la
presenza di una patologia cardiaca sottostante. Questo tono spesso apprezzato in presenza di una
disfunzione ventricolare sistolica ed probabilmente dovuto allentrata del sangue nel ventricolo
durante la fase di riempimento rapido o all impatto del ventricolo contro la parete toracica.
Le manovre che fanno aumentare il ritorno venoso aumentano S3, mentre al contrario, le manovre
che riducono il ritorno venoso lo rendono pi debole.
LS3 ventricolare sinistro pu essere apprezzato meglio in corrispondenza dellapice cardiaco mentre
l S3 ventricolare destro pu esserlo in corrispondenza del margine sternale inferiore sinistro e
aumenta d intensit con l ispirazione. Il momento di comparsa di S3 pu essere confuso con lo
schiocco dapertura di una valvola mitralica stenotica.
E tipico di condizioni di sovraccarico volumetrico o pressorio quindi di un rapido flusso attraverso
le valvole atrio-ventricolari. una condizione che si presenta spesso nellinsufficienza cardiaca, pu
essere un segno di scompenso ma non detto che lo sia e lo si associa alla valvulopatie che pi
frequente nello scompenso cardiaco associato ad insufficienza mitralica; in questa valvulopatia, una
quota del sangue che passa dallatrio al ventricolo, ritorna dal ventricolo allatrio (caput mortuum);
tale volume di sangue si sposta avanti e indietro senza ottenere nessun risultato emodinamico netto
in termini di gittata cardiaca ma provocando un sovraccarico volumetrico nella meccanica cardiaca
(e quindi del ventricolo). Ci comporta un aumento della tensione delle corde tendinee, lestensione
della parete e altri fenomeni emodinamici che nellinsieme concorrono alla formazione del tono S3.
S4, il quarto tono cardiaco, denominato anche galoppo presistolico o atriale(S4-S1-----S2), pi
facilmente udito a livello dell apice cardiaco con la campana dello stetoscopio. Si tratta di un tono a
bassa frequenza che origina dalleiezione attiva del sangue dall atrio in un ventricolo poco
distensibile; , quindi, un indice di scarsa compliance ventricolare. Essendo necessaria la presenza
della sistole atriale per produrlo, assente in presenza di fibrillazione atriale. S4 spesso udibile in
pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra (esempio ipertensione, stenosi aortica, cardiomiopatia
ipertrofica ) o in caso di ischemia acuta del miocardio e negli stati ipercinetici. Abitualmente, S4
anche palpabile in corrispondenza dell apice cardiaco.

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Nella sistole atriale quando la quota di sangue che passa dallatrio al ventricolo trova una resistenza
maggiore rispetto a quella che incontrerebbe normalmente, questa distensione della parete
ventricolare produce un tono diastolico S4 subito prima del primo tono ed giustificato da tutte le
condizione di disfunzione diastolica non per forza in una condizione di scompenso diastolico. Le
condizioni sono :
- La pi frequente l ipertrofica della parete ventricolare, quindi o nel paziente iperteso da tanto
tempo o in un paziente con stenosi aortica oppure con una cardiomiopatia ipertrofica.
- Laltra alterazione (che pu non associarsi all ipertrofia ventricolare) della compliance la
cardiomiopatia ischemica, quindi l infarto o l ischemia cronica perch l ischemia induce un
alterazione citoplasmatica dell ingresso di calcio, induce una contrazione persistente e quindi il
ventricolo non si rilassa pi.
Schiocco (o colpo) pericardico: tono protodiastolico, pi alto ed intenso del galoppo ventricolare,
che si ascolta nella pericardite costrittiva ed dovuto al fatto che il sacco pericardico rigido ed
ispessito impedisce al ventricolo di distendersi in diastole. Quando, durante il riempimento
diastolico, la parete del ventricolo impatta contro il pericardio produce questo tono e il riempimento
diastolico si arresta.
Soffi: sono una serie di vibrazioni acustiche generate da un flusso ematico anomalo attraverso una
struttura cardiaca normale o da un flusso ematico normale che diviene turbolento nel transitare
attraverso una struttura cardiaca anomala. I soffi sono pi lunghi dei singoli toni cardiaci e possono
essere descritti in base alla localizzazione, all intensit, alla frequenza, alla qualit, alla durata ed al
momento di comparsa in relazione alla sistole o alla diastole.
L intensit del soffio viene classificato in base ad una scala che va da 1 ( soffio appena percettibile )
a 6 ( soffio udibile con lo stetoscopio non appoggiato al torace ). In genere i soffi di 4 grado o
superiore sono associati a un fremito palpabile. L intensit non necessariamente correlata alla
gravit dell anomalia sottostante. Soffi ad alta frequenza sono associati ad una velocit del flusso
pi elevata nel sito di turbolenza.
Nella classificazione pi importante sono distinti in base a quando li sentiamo :
o Soffi Sistolici : se lo sentiamo tra S1 e S2; essi possono essere ulteriormente suddivisi in :
Soffi da eiezione : riflettono un flusso turbolento attraverso la valvola aortica o
polmonare. Hanno inizio subito dopo S1, aumentano d intensit quando la velocit
del flusso aumenta e successivamente diminuiscono d intensit quando la velocit
diminuisce ( in crescendo-decrescendo ). Esempi di soffi sono i soffi innocenti ed i
soffi secondari a sclerosi aortica, stenosi aortica, stenosi polmonare, e
cardiomiopatia ipertrofica. Tanto pi prolungata la stenosi, tanto pi prolungato
il soffio.
Soffi da rigurgito : tipici sono quelli da insufficienza mitralica e tricuspide che si
estendono per tutta la durata della sistole ( olosistolici ), hanno uno schema a
plateau e terminano con S2.
o Soffi Diastolici : lo sentiamo dopo S2 o prima di S1.
o Soffi continui: soffi che iniziano durante la sistole, raggiungono la massima intensit dopo
S2 e continuano durante tutta la diastole o parte di essa. Derivano da un flusso continuo
dovuto a comunicazione tra aree ad alta e bassa pressione con gradiente persistente oltre la
fine della sistole. La perviet del dotto di Botallo determina un soffio continuo. Se vi
ipertensione polmonare la parte diastolica del soffio pu scomparire. Anche altre condizioni
(come determinate fistole) possono determinare soffi continui
o Soffio da sfregamento pericardico: Pu presentare componenti da sfregamento sistoliche,
proto e telediastoliche e pu venire confuso con un soffio o un rumore di origine
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extracardiaca se udibile solo durante la sistole. Il soffio da sfregamento pericardico in

genere meglio udibile con il paziente in posizione eretta e piegato in avanti e pu essere
accentuato durante lespirazione.
Nella fase del ciclo cardiaco ci sono 4 aggettivi che possiamo usare :
o Proto : all inizio;
o Meso : in mezzo;
o Tele : alla fine ;
o Olo : durante tutta la fase.
Quindi sia i soffi sistolici che diastolici possono essere : proto , meso , tele od olo.
I soffi sono associati alle valvulopatie pi frequenti :
- Stenosi Aortica : la stenosi un difetto valvolare per cui si crea un ostacolo al flusso sanguigno
nella direzione corretta del flusso, per cui se io ho una stenosi aortica ho un ostacolo del flusso
dal ventricolo allaorta attraverso la valvola aortica. Tale flusso diventer rapido e turbolento
producendo un fenomeno acustico auscultabile in
sistole. Il soffio da stenosi aortica di solito rude,
si irradia nelle arterie carotidi ed a volte pu
irradiarsi all apice cardiaco ( fenomeno di
Gallavardin ). Si ausculter in sistole.
- Stenosi mitralica : la valvola mitralica aperta
in diastole quindi si ausculter in diastole.
- Insufficienza mitralica : c un flusso
retrogrado, non per un ostacolo nel flusso, ma
una direzione che il flusso non dovrebbe avere .
La mitrale che dovrebbe permettere il flusso
sanguigno dal ventricolo all atrio ma quando
insufficiente nella sua fase di chiusura permette
ad una parte del sangue di tornare indietro nell
atrio. Si ausculter in sistole .
- Insufficienza aortica : si ausculter in diastole.
Ogni valvulopatia produce un soffio nel focolaio di auscultazione della sua valvola che pu avere le
sue eccezioni.
I focolai sono :
M - Focolaio mitralico: V spazio intercostale sulla emiclaveare sinistra, sarebbe la punta
T - Focolaio tricuspidale: IV spazio intercostale, lungo la marginosternale sinistra
A - Focolaio aortico: II spazio intercostale, sulla parasternale a destra
P - Focolaio polmonare: II spazio intercostale, sulla parasternale a sinistra .
E- Focolaio Di Erb : III spazio intercostale sinistro sulla linea parasternale, immediatamente al di
sotto del focolaio dell'arteria polmonare.
Qundi da questo possiamo dedurre che un soffio da insufficienza mitralica lo sentiremo in punta nel
V spazio intercostale sulla emiclaveare sinistra in sistole.
Il soffio oltre ad avere una localizzazione del ciclo cardiaco ha anche una manifestazione tipica:
-

Il soffio da insufficienza mitralica cronica, di gran lunga il pi frequente, un soffio

olosistolico che si estende per tutta la durata della sistole e che copre il primo tono che molto
flebile dato che la valcola non si chiude ed ha un irradiazione tipica verso l ascella. Se il soffio

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su base degenerativa sar di intensit maggiore e con un timbro pi rude. Se su base

dilatativa sar meno intenso e pi dolce
Nellinsufficienza mitralica acuta il soffio pu essere mesosistolico, a diamante, e di piccola
entit, con una grande discordanza tra la clinica eclatante (dispnea, prostrazione) e il soffio,
apparentemente innocuo.
Nellinsufficienza mitralica, soprattutto se cronica, il caput mortuum pu determinare la
comparsa di un S3. La presenza di un S4 invece pi tipico dellinsufficienza mitralica acuta
(laumento di flusso e di volume troppo rapido e quindi incontra un ventricolo che non si
adattato e non quindi compliante).

Il soffio da stenosi aortica un soffio mesosistolico con timbro diverso rude eiettivo a diamante
che significa che all inizio non c poi cresce raggiungendo un apice e poi decresce ed ha un
irradiazione tipica ai vasi del collo (si pu auscultare sulle catoridi).
Pu irradiarsi all'area mitralica : Fenomeno di Gallavardin riscontrabile negli anziani: in questo caso,
il soffio pu essere confuso in rigurgito mitralico. Quando la stenosi aortica diviene grave, lo
svuotamento del ventricolo richiede pi tempo e quindi la sistole ventricolare sinistra aumenta di
durata. Si pu cos assistere allo sdoppiamento paradosso di secondo tono (A2 dopo P2). Si pu
auscultare un tono di chiusura (quando la valvola non calcifica) e un S4 dovuto allipertrofia
indotta dalla stenosi. Oltre allobiettivit auscultatoria, la stenosi aortica pu determinare 2 fenomeni
periferici importanti:
o La pressione sistolica e differenziale (sistolica-diastolica) sono ridotte
o Alla palpazione, il polso (specialmente quello radiale) si presenta parvus e tardus: sale
lentamente, piccolo e prolungato

Il soffio da insufficienza aortica si pu auscultare sul focolaio aortico ma si ausculta meglio sul
punto di erb. In genere si presenta come proto-distolico (subito dopo il secondo tono) aspirativo
in decrescendo. Quindi noi sentiremo il primo tono , il secondo tono, subito dopo un piccolo
soffio e subito dopo la prima parte della distole sparisce ed dovuto al fatto che nella prima
parte della distole c il ritorno elastico dell aorta quindi la fase in cui c pi pressione nella
radice aortica ed quindi pi facile che ci sia un rigurgido di sangue dato che l aorta
insufficiente. Nei pazienti con insufficienza lieve, il soffio si apprezza meglio con il paziente in
posizione seduta e rivolta verso lavanti, in espirazione forzata. Con laumentare del volume
rigurgitato, il soffio aumenta di durata e di intensit (la durata correla con la gravit molto
meglio dellintensit). Nellinsufficienza aortica grave il tono di chiusura della valvola aortica
assente. E comune il riscontro di un S3 e a volte anche di S4. In caso di insufficienza aortica
secondaria a dilatazione aneurismatica della radice aortica il soffio viene meglio percepito lungo
il margine sternale destro.
o Note: Talvolta possibile auscultare un soffio sistolico eiettivo da stenosi aortica
relativa: il sangue in ventricolo, a causa del volume rigurgitato, cos tanto che la
valvola sembra essere stenotica. E un soffio acuto e anchesso trasmesso ai vasi
del collo.
o Il terzo soffio che si pu auscultare quello di Austin-Flint (vedi oltre)
o AL contrario della stenosi aortica, nellinsufficienza si ha un aumento della
pressione differenziale ( PA sistolica, PA diastolica)
Linsufficienza aortica in realt si associa ad una marea di altri segni. Ve li riporto giusto per
farvi due risate.
Cronica
o Polso bisferiens: doppio tono del polso durante la sistole
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o
o
o

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Polso di Corrigan: polso con brusca distensione (rapida ascesa) e rapido collasso
(veloce diminuzione)
Segno di de Musset: movimento avanti ed indietro del capo ad ogni sistole
(pulsatilit tronchi sovra-aortici)
Segno di Landolfi: alternanza di miosi in sistole e midriasi in diastole (pulsatilit
arterie retiniche)
Segno di Duroziez: soffio sistolico su arteria femorale compressa prossimalmente e
soffio diastolico quando compressa distalmente
Segno di Traube o a colpo di pistola: toni rimbombanti udibili sullarteria femorale
Segno di Muller: pulsazione sistolica dellugola
Segno di Quincke: pulsatilit capillare (comprimendo leggermente il letto ungueale)

Acuta
o
o
o
o
o
o
o

Polso piccolo, tachicardico

Pressione differenziale non molto aumentata
S1 ridotto per prematura chiusura della mitrale
Soffio diastolico breve (per P ventricolo sinistro rapido); in caso di endocardite:
soffio musicale a grido di gabbiano
Ritmo di galoppo (S3, S4)
Il soffio di Austin Flint se presente breve e cessa quando la pressione ventricolare
sinistra supera in diastole la pressione atriale sinistra
Soffio di Duroziez, il segno di Traube e i polsi Bisferiens sono generalmente assenti
nella AR acuta.

Infine il soffio da stenosi mitralica soffio diastolico che si ausculta sul focolaio mitralico. Si
ausculta al meglio con il paziente in decubito laterale sinistro. E descritto come un rullio che
copre la maggior parte della distole e che nei pazienti che non hanno alterazioni
elettrofisiologiche ha un rinforzo pre-sistolico o tele-diastolico cio lo sentiamo per tutta la
diastole. Ha una frequenza bassa ed alla fine della diastole sentiamo che aumenta, dopo di che
sentiamo il primo tono che generalmente accentuato e lievemente ritardato. Subito prima del
soffio si pu auscultare anche uno schiocco di apertura.

Fenomeno di Rivero Carvalho: tutti i fenomeni del cuore destro vengono aumentati dall
inspirazione: aumenta il flusso , aumenta la pressione quindi i fenomeni acustici diventano pi
intensi. Questo un metodo molto utile per l auscultazione della valvulopatia pi frequente del
cuore destro che la valvulopatia da insufficienza tricuspidale che pu essere dovuta a
fenomeni degenerativi , alterazioni della circolazione polmonare oppure fenomeni infettivi come
la endocardite nel cuore destro. Il soffio da insufficienza tricuspidale molto forte e siccome il
focolaio di auscultazione sul IV spazio sulla parasternale o a destra o a sinistra auscultare un
soffio li che molto vicino al V spazio intercostale sulla emiclaveare sinistra potrebbe essere sia
un insufficienza tricuspidalica che si ausculta in sistole oppure un soffio da insufficienza
mitralica. Se noi facciamo fare una grande inspirazione al paziente , se il soffio aumenta d
intensit significa che un insufficienza tricuspidalica cosa che non succede nell insufficienza
mitralica e ne avremo la conferma con l auscultazione in ascella tipica da insufficienza
mitralica.
I focolai cambiano tantissimo da paziente a paziente perch intanto potrebbero essere diverse le
dimensioni del cuore ( vedi pazienti con cardiomegalia in cui i focolai non saranno pi gli stessi
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tanto che la punta si sposta addirittura in ascella ) e poi dalla geometria del torace sia dal punto
di vista ostio-articolare ( scoliosi , lordosi , cifosi ) ma anche dal punto di vista anatomico del
polmone perch se c un enfisema o altre patologie che aumentano il volume del polmone
cambia l asse cardiaco cambiando la collocazione dei focolai .
-

Soffio da Graham Steell: Soffio da insufficienza della valvola polmonare, in genere dovuto alla
dilatazione dellarteria polmonare dovuto ad una ipertensione polmonare. Questultima pu
dipendere da vari fenomeni, tra cui la stenosi o (con pi difficolt) linsufficienza mitralica. Di
solito, la pressione dell'arteria polmonare vicina ai livelli della pressione sistemica
> 80 mm Hg (la sistolica) ma chi ve lha detta sta cosa? Se ve lho detta io (ma non credo) avete
diritto di bruciarmi. La pressione sistolica normale in arteria polmonare di 15-30 mm Hg, la
pressione diastolica normale, 5-13 mm Hg. Se lavete presa da qualche altra fonte fate attenzione
perch sbagliato. Il cuore destro pi vulnerabile proprio perch normalmente lavora a
pressioni molto pi basse.
a meno che l'arteria polmonare principale non sia dilatata in maniera significativa.
Per cui nella stenosi mitralica aumenta la pressione nell atrio sinistro , aumenta la pressione
delle vene polmonari , aumenta la pressione del circuito polmonare, aumenta il diametro del
tronco polmonare, la valvola semilunare diventa insufficiente e quindi auscultiamo il soffio
simile a quello da insufficienza aortica ma si sente con intensit pi forte quello della polmonare
con il fenomeno di Rivero Carvalho.
Il soffio diastolico da rigurgito della valvola polmonare (soffio di Graham Steell) non diverso
dal soffio dell'insufficienza aortica eccetto che, se intenso, di solito aumenta con l'inspirazione.
Un soffio di Graham Steell di intensit lieve pu perfino ridursi con l'inspirazione, nonostante
l'aumento del flusso in arteria polmonare: infatti, un soffio da insufficienza valvolare polmonare
non particolarmente intenso si sente meglio a livello del secondo spazio intercostale sinistro,
dove l'inspirazione allontana il fonendoscopio dal torace. Dopo la fine della manovra di
Valsalva, il soffio dell'insufficienza polmonare riacquista immediatamente la sua intensit,
mentre il soffio dell'insufficienza aortica ritorna alla sua precedente intensit solo dopo 45 battiti.
Soffio di Austin Flint (nome e cognome, una sola persona): un soffio presistolico o
telediastolico meglio auscultabile all'apice del cuore (focolaio mitralico) in presenza di una
insufficienza aortica. Si origina da un'anomala posizione di semichiusura che il lembo mitralico
anteriore assume nel corso della diastole in conseguenza del reflusso aorto-ventricolare e del
rapido incremento della pressione diastolica del ventricolo stesso.
simile al soffio della stenosi mitralica (rullio mesotelediastolico), cio a bassa frequenza e con
intensit variabile, ma a differenza di questo viene causato dall'insufficienza aortica, mentre la
valvola mitralica indenne.
Durante linsufficienza aortica si determina, durante la diastole, un flusso retrogrado (dallaorta
al ventricolo) che impatta sul lembo mitralico (aperto in ventricolo) producendo un soffio
diastolico che si ausculta in mitrale.

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Esame obiettivo

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Torace
Quando si parla di esame obiettivo del torace si parla soprattutto del polmone, ma non solo. Nellesame
obiettivo cardiaco lauscultazione un elemento davvero importante, mentre per lesame obiettivo del torace
limportante saper integrare le varie parti perch ogni reperto rintracciato con la percussione,
lauscultazione e con la palpazione concorre a realizzare una diagnosi pi precisa e importante. Alcune
patologie del polmone, che hanno una grandissima incidenza, devono essere diagnosticate con lesame
obiettivo: mancare uninsufficienza mitralica meno grave rispetto alla mancata diagnosi di un versamento
pleurico ( un discorso relativo, non vi fate scappare le insufficienze mitraliche, mi raccomando).

Ispezione
Lispezione svolta quasi sempre osservando solo le spalle del paziente, che sono lelemento pi importante
in assoluto. La porzione anteriore del torace fornisce pochi spunti.
I principali elementi da osservare sono:
Nella malattia epatica scompensata, in
-

presenza di uninsufficienza epatica, le

Cute, tutto ci che riguarda la superficie corporea.
funzioni del fegato sono compromesse.
COLORITO.
Una delle funzioni meno importanti,
CICATRICI. Possono aiutare nellinterpretare alcune
non valutate immediatamente,
alterazioni riscontrabili nel corso dellesame obiettivo:
lalterazione del catabolismo di alcuni
se il paziente ha subito una lobectomia, riscontro una
ormoni, tra cui gli estrogeni.
cicatrice sul 4-5 spazio intercostale a livello
Laccumulo di questi ormoni determina
dellascellare media. In percussione e in auscultazione
alcuni effetti tra cui nelluomo, la
devo tenere presente che al paziente mancher un pezzo
ginecomastia (aumento delle
di polmone e quindi i miei reperti saranno diversi dalla
mammelle), ed effetti sui vasi, gli
normalit.
spider nevi, simili alle telangectasie
Cicatrice eutrofica (normale): colore roseo/
(piccole retine di capillari dilatati),
biancastro; consistenza uguale alla cute sana o
visibili come spot sulla cute. Le
leggermente aumentata;
telangectasie sono abbastanza facili da
Cicatrice patologica: rosso vivo, ad indicare un
riscontrare, fisiologiche. La differenza
processo flogistico in corso; presenza di secrezioni;
tra queste e gli spider nevi che le
lembi cutanei non addossati correttamente che
prime regrediscono alla
determinano una rilevatura sul piano cutaneo. Le pi
digitopressione, mentre gli spider nevi
importanti cicatrici patologiche sono i cheloidi, che
no e sono un indice di malattia epatica.
si formano per predisposizione genetica e per
condizioni patologiche in cui si ha unalterata fibrogenesi: la cute continua a produrre
cicatrice nonostante il processo di riparazione si sia concluso. Sono cicatrici rossastre
rilevate sul piano cutaneo, di consistenza aumentata. Una cicatrice datata non ha importanti
ripercussioni, ma una cicatrice recente, infetta e dolente, pu determinare una limitazione
dellespansione del torace antalgica (dovuta al dolore che il paziente prova quando respira).
NEI.
LESIONI. Possono essere presenti lesioni caratteristiche come gli spider naevi (vedi riquadro ),
facilmente visibili sul torace.

Simmetria degli emitoraci.

Espansione della gabbia toracica, notare se ci sono alterazioni della colonna come scoliosi, cifosi o
lordosi importanti. Oltre che per la diagnosi ortopedica, questi difetti possono influire sulla funzione
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ventilatoria; la maggior parte delle alterazioni gravi della colonna vertebrale determinano unalterazione
dellespansione degli emitoraci con conseguente deficit di ventilazione. Ha un corrispettivo patologico
anche nella patologia polmonare quindi, oltre che nel quadro sistemico.

Palpazione
Manovra delle pliche cutanee. Verifica la simmetria nellespansione del torace; in realt una fesseria,
perch una manovra molto poco obiettiva.
Modalit: mani sulle scapole, strette per ottenere una piega cutanea; lallontanamento passivo (seguire il
torace del paziente senza applicare forza) delle mani dovrebbe essere simmetrico.
E una manovra usata per oggettivare unespansione asimmetrica degli emitoraci.
Fremito vocale tattile. Dica trentatr. Consiste nel riconoscimento
della vibrazione indotta dalla voce parlata nellaria presente nei polmoni:
quando parliamo mettiamo in vibrazione una colonna daria, oltre quella
al di sopra della glottide, che produce un suono. Questa vibrazione si
propaga attraverso tutti i tessuti fino alle nostre mani, appoggiate sulla
schiena del paziente.
E importante capire la fisica di questo fenomeno: se il materiale
attraverso cui si propaga il suono laria, e aumenta la quantit di aria
attraversata dal suono, il suono si attutisce (laria trasmette il suono
peggio dei solidi e dei liquidi). Se allinterno del parenchima polmonare
c solido o, soprattutto, liquido, il suono si trasmette meglio e aumenta
il fremito vocale tattile.
Lenfisema una condizione patologica in cui si verifica unalterata risposta immunitaria; le proteasi dei
neutrofili (elastasi, distruggono lelastina del connettivo) distruggono il connettivo del piccolo interstizio,
alterando il connettivo del polmone e determinando una riduzione del ritorno elastico, una riduzione del
parenchima e un aumento del contenuto aereo. Immaginando il polmone come una spugna, le piccole
bollicine sono gli alveoli, mentre il resto della spugna il parenchima, che d la forma alla struttura.
Affinch il parenchima rimanga in questa conformazione, necessario un connettivo che mantenga le vie
dilatate, soprattutto quelle distali, dove manca la cartilagine. Se questo sistema cambia, per unalterazione
della risposta immunitaria, e il connettivo viene a mancare, si verificano due condizioni:
-

dato che sto mangiando parenchima, ho meno parenchima e pi aria: aumentano gli spazi aerei (spugna
con meno tessuto spugnoso e buchi pi grossi).

limpalcatura di connettivo viene a mancare, quindi collassano le vie aeree distali in espirazione; in
ispirazione invece laria che entra e la dilatazione dello spazio pleurico dilatano a loro volta le vie aeree.
Questi pazienti respirano ad alti volumi: aumentando la quantit di aria rispetto alla quantit di
parenchima, aumenta anche il volume residuo, e quindi la capacit polmonare totale. Questo
determina un cambiamento nella geometria della ventilazione: si appiattisce il diaframma, si
orizzontalizzano le coste e si potenziano i muscoli respiratori accessori (le spalle si alzano), con
alterazioni radiologiche, spirometriche e obiettive.
Diminuendo il solido attraverso cui si propaga il suono, il fremito vocale tattile diminuisce.
Il fremito si riduce anche quando gas, liquidi o solidi si trovano nello spazio pleurico. Ma come mai il
liquido e il solido (abbiamo detto finora che il materiale liquido e/o solido dovrebbe aumentare la
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trasmissione)? Spiegazione autodidatta di Federico: questo materiale interposto nello spazio pleurico non fa
parte del sistema di risonanza, ma interposto tra il sistema che produce il suono e quello che lo percepisce,
come un ostacolo che riduce la propagazione del suono. Il liquido presente invece allinterno del polmone
(edema, polmonite, ) amplifica il suono: come se facesse tutto parte del sistema che produce il suono, ma
essendoci liquido, il suono si propaga meglio.
Nel caso del versamento pleurico, il liquido si trova nello spazio pleurico: lacqua tra il polmone e te, il
fremito ridotto.

Percussione
Non si percepisce pi un suono prodotto dal paziente, ma prodotto da noi: un dito plessimetro, laltro
plessore. Il modo in cui questo suono si propaga mi da informazioni su quello che c e che non posso
vedere.
Tipologie di suono:

iperchiaro/timpanico: spazio vuoto, suono di tamburo.

ottuso: spazio pieno, suono di coscia.

chiaro polmonare.

Nel polmone si procede con il dito plessore negli spazi intercostali (la costa sar sempre ottusa,
indipendentemente da quello che c dietro), andando dallalto verso il basso a zig zag, alternando i due
emitoraci. Il polmone non ha lo stesso diametro dallapice alla base, quindi spostandomi verso il basso mi
sposto anche di lato, andando a descrivere una L. Il reperto normale il suono chiaro polmonare, unico e
diverso dal timpanico e dallottuso. E una via di mezzo, pi verso il timpanico, perch nel polmone c aria.
Il trucco mantenere il dito plessore rigido, in tensione, premendo bene sulla cute, formando un asse senza
far muovere le articolazioni, andando poi a percuotere una falange (meglio, piuttosto che proprio
sullarticolazione). Il plessimetro va fatto muovendo solo il polso e non lavambraccio o il gomito.
Lindagine degli apici, cos come quella anteriore dei campi polmonari, va fatta guardando il paziente da
davanti, percuotendo direttamente la clavicola (meglio) o appoggiando il plessore e andando a batterci sopra.
Non si fa su tutti i pazienti, solo su quelli sospetti. Sarebbe bene, durante lesame obiettivo del cuore dove il
paziente supino, aggiungere anche dei punti di indagine del polmone, oltre a quelli di delimitazione dellaia
cardiaca, che dovrebbero darmi suoni chiari polmonari.
Un esempio di patologia che si obiettiva solo con la
percussione anteriore la polmonite retrocardiaca,
beffarda perch allesame obiettivo classico, alle spalle
del paziente, sembra tutto normale, ma spesso mi
accorgo di addensamenti anteriori quando vado ad
auscultare il cuore: sento crepitii e rantoli, ma davanti,e
non dietro dove dovrei invece sentirli normalmente
nella patologia.
Esaminare i polmoni specularmente molto importante,
perch la simmetria che i polmoni dovrebbero avere mi aiuta moltissimo nella diagnosi.

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Esame obiettivo

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Nella percussione bisogna valutare lescursione della posizione delle basi: quando finisce il polmone, da
chiaro polmonare il suono diventa ottuso. Quando il paziente inspira, il diaframma si appiattisce, il polmone
si espande e riempie i seni costo-frenici, quindi la superficie in cui percepisco il suono chiaro polmonare
aumenta normalmente di 2-3 cm. Un trucco per verificare se lespansione delle basi corretta (mobilit
conservata) trovare lo spazio intercostale in cui un dito mi da suono chiaro polmonare e un altro dito mi da
suono ottuso. In ispirazione il dito ottuso diventa chiaro.
Se non succede, le basi sono ipomobili: la causa pi frequente lenfisema, in cui le basi sono gi
notevolmente abbassate (anche la cupola diaframmatica infatti notevolmente appiattita). Di solito una
patologia bilaterale dove il diaframma si abbassa: nellenfisema aumenta il volume residuo, aria che non
posso mobilizzare, a discapito della capacit vitale. Per conservarla, il polmone aumenta la capacit totale,
alzando gli apici e appiattendo il diaframma (sul referto si scrive: basi abbassate ipomobili).

Auscultazione
Quello che si sente normalmente il murmure vescicolare, continuativo (senza pausa) tra inspirazione ed
espirazione, che si definisce conservato.
Le patologie determinano un murmure ridotto/diminuito o aspro/aumentato.
Oltre al murmure vescicolare, si descrivono altri due suoni:
Murmure bronchiale, si ausculta sulle vie aeree prossimali (trachea), molto pi aspro, con timbro diverso, e
con pausa tra inspirazione ed espirazione (la pausa corrisponde al momento in cui si ventilano gli alveoli).
Una sovrapposizione di murmure vescicolare e bronchiale risulta nel murmure broncovescicolare che si
ausculta soprattutto agli apici, determinato dal fatto che le vie aeree prossimali sono pi vicine alla superficie
perch c meno parenchima.
Oltre al murmure sono presenti rumori patologici, distinti in:
- fase: inspiratori/espiratori
- qualit: secchi/umidi
Possono essere descritti allinizio, in mezzo, alla fine o possono durare tutta la fase inspiratoria o espiratoria;
questi attributi sono utilizzati qui con molta meno frequenza a differenza dellesame obiettivo del cuore.
Laggettivo utilizzato con maggiore frequenza il TELE inspiratori/espiratori, che indica in quale fase odo il
rumore ed una sorta di indice di gravit: tra un rumore che ausculto per tutta la fase inspiratoria, piuttosto
che un rumore auscultato solo nella fase finale dellinspirazione, sar pi grave il primo caso rispetto al
secondo. Altri fenomeni che, indipendentemente dalla gravit, si auscultano solo in un determinato momento
del ciclo sono soprattutto i rumori espiratori, come i fischi, che si auscultano alla fine.
INSPIRAZIONE

Crepitii, generalmente descritti come SECCHI, ma esistono anche i crepitii umidi. Si tratta di
rumori indotti da unalterata compliance del polmone e quindi dalla resistenza che linterstizio
oppone allespansione del polmone. La situazione classica, descritta come pi frequente, la
fibrosi polmonare, dove aumenta la componente connettivale che ostacola lespansione del
polmone. Si odono come degli scricchiolii, passi sulla neve. La situazione classica prevede una
reazione infiammatoria, unaumentata produzione di collagene, un irrigidimento della struttura
parenchimale e conseguente rumore in espansione. In realt la situazione pi frequente, in
reparto, dove si ascoltano i crepitii lo scompenso cardiaco: in questo caso i crepitii sono
UMIDI, legati alla congestione idrostatica dellinterstizio che altera larchitettura e la resistenza
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fisica del parenchima, producendo un suono identico al crepitio secco di natura fibrosa. Per la
diagnosi mi posso aiutare con il quadro clinico del paziente, sapendo anche che la congestione
cambia nel tempo (per somministrazione di diuretici o acqua, ad esempio), a differenza dei
crepitii fibrosi o anche della BPCO, che rimangono costanti.

Rantoli, sempre UMIDI: fenomeno auscultatorio che si manifesta quando presente acqua o
liquido allinterno dellalveolo (laria che arriva trova lacqua, forma delle bolle e sono queste
che io ausculto). Spesso i rantoli sono talmente evidenti da poter essere auscultati senza fonendo
alla bocca; questo si manifesta soprattutto nelledema polmonare. Questa problematica pu
essere cardiogena o meno; nel primo caso il liquido trasudato, dovuto allaumentata pressione
idrostatica, nel caso non cardiogeno la problematica potrebbe essere di origine oncotica o
infiammatoria (eziologia legata ad una flogosi dellinterstizio che altera la barriera capillare,
determinando fuoriuscita di liquido). Nelledema polmonare i rantoli possono essere di gravit
crescente, e quindi a piccole, medie o grandi bolle (caso pi grave).

ESPIRAZIONE

Ronchi, su molti libri descritti come SECCHI, perch sono descritti come il suono che
producono, a bassa frequenza, quasi come una vibrazione. In realt la patogenesi vede la
presenza di materiale vischioso e umido nelle vie distali che produce un suono durante
lespirazione. Sono legati al restringimento del calibro indotto dalle secrezioni (si crea una vera e
propria stenosi a causa del muco nel bronco). Di solito copre buona parte dellespirazione.

Fischi, SECCHI, sono rumori ad alta frequenza, tele-espiratori, non legati alla presenza di
essudato o muco, ma ad un restringimento del calibro del dotto a carico della muscolatura
(broncostenosi). Si odono soprattutto nei pazienti asmatici con crisi in atto. Come il rantolo, si
pu udire a volte anche senza luso del fonendo. I gemiti sono spesso utilizzati come equivalenti
dei fischi.
Sono diversi dal tirage, rumore indotto dalle alte vie aeree, tipico, ad esempio, delle stenosi
laringee. Il contrario il cornage (lenciclopedia Treccani mi dice che unrumore respiratorio
che si verifica nei bambini affetti da crup . Dato che mi sembra un insulto, ho cercato questo
famoso crup: forma grave della difterite nella quale le false membrane si depositano nella
laringe provocando asfissia. Tipica la progressiva difficolt della respirazione, che diviene
rumorosa con rientramento del giugulo e della fossetta epigastrica).
Ahah come un insulto??? aspetta in realt il tirage la retrazione cutanea visibile a livello del
giugulo e dei primi spazi intercostali ed dovuto al fatto che si inspira (e quindi si espandono gli
emitoraci) con le vie aeree prossimali chiuse (succede anche se hai un angioedema o unaltra
condizione che causi stenosi glottidea). Il movimento degli emitoraci crea una depressione che
dovrebbe tirare dentro laria e invece tira dentro la cute. Il cornage lo stridore (quindi il
rumore) inspiratorio prodotto dalla stenosi prossimale. Non sono uno lopposto dellaltro, anzi,
dovrebbero andare insieme. https://www.youtube.com/watch?v=i2rb9ywTLqU qui si vede bene
il tirage e si ausculta anche uno stridore inspiratorio (lo stridore tipo un fischio, da qualche
parte lo trovi come sinonimo di cornage)
Si tratta per di reperti che si valutano nellispezione generale, non allauscultazione vera e
propria del polmone.

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NB asma e BPCO hanno molti aspetti di sovrapposizione: il paziente asmatico, se non trattato,
cronicamente arriva ad uno stadio di BPCO con profilo bronchitico (restringimento delle alte vie
aeree cronico).

PATTERN RESPIRATORIO, ovvero il modo in cui si avvicendano gli atti respiratori.

Pu essere:
-

Normale

Respiro di Cheyne Stokes, alterna fasi di apnea anche lunga (si arriva anche a 20 secondi) a fasi in cui
si passa gradatamente da una respirazione profonda ad una sempre pi superficiale (cicli respiratori brevi
e frequenti) che termina nuovamente nella fase di apnea. E dovuto ad una disfunzione (degenerativa o
tossica) del centro respiratorio;

Respiro di Biot, respiro patologico detto anche respiro atassico in cui si alternano gruppi di 4 o 5
atti respiratori brevi e superficiali seguiti da fasi di apnea di durata variabile, ma in genere tra i 10 ed i 30
secondi. E associato a: Meningiti, Encefaliti, Edema cerebrale, Erniazioni uncali o del tentorio, Tumori
endocranici,Traumi, Oppioidi;

Respiro di Kussmaul, (da non confondere con il Segno di Kussmaul, ovvero laumento della PVC
durante lispirazione, causato in genere da insufficienza cardiaca destra. Si visualizza con un turgore
giugulare. Pu essere indotto tramite il Test del Reflusso Epato-giugulare: a seguito di una pressione
palmare delladdome per 10 secondi si visualizza un aumento della PV giugulare seguita da un crollo (4
cm/H2O) al termine della compressione). Viene detto anche respiro grosso di Kussmaul,
caratterizzato da atti respiratosi molto lenti, ed in particolare da una inspirazione profonda e rumorosa, a
cui segue una breve apnea inspiratoria, quindi una espirazione breve e gemente, infine una pausa postespiratoria decisamente prolungata.
Questo respiro lascia al medico 3 possibilit diagnostiche:
Malattia cerebro vascolare (verosimile se il paziente in coma), es: stroke pontomesencefalico con compromissione del centro del respiro.
Gravi polmoniti (raramente)
Acidosi metabolica, soprattutto con gap anionico (IRC, Chetoacidosi diabetica). Questi acidi
hanno un caratteristico odore di frutta guasta (Alito chetonemico).

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Patologie
Versamento pleurico, c acqua nello spazio pleurico, ma niente nel polmone.
- Ottuso alla percussione
- Fremito diminuito
- Murmure ridotto, come il fremito, per via dellostacolo di trasmissione.
Il versamento pu essere di origine idrostatica (aumenta la pressione nei vasi bronchiali, in genere per
aumentato drenaggio dallinterstizio polmonare) oncotica (diminuisce la pressione oncotica nei vasi per
riduzione delle proteine) o infiammatoria (la flogosi compromette lintegrit dellendotelio provocando la
fuoriuscita di liquido).
La distribuzione del versamento pleurico in genere (ma soprattutto nei versamenti infiammatori, con
elevato contenuto proteico nel liquido) secondo la linea di Damoiseau-Ellis (1), parabolica a convessit
superiore che sale e si incurva in regione ascellare, posteriormente scende verso la colonna, dove si
delimitano due aree triangolari a clessidra (sarebbero i due triangoli spiegati sotto): su questa linea avr il
reperto originale caratteristico, mentre nelle zone di confine le caratteristiche saranno meno nette. Sempre in
questa zona possibile auscultare il soffio bronchiale dolce, determinato dalla compressione dei bronchi
prodotta dallacqua.
Al di sopra di questa linea c il triangolo di Garland (3), con base superiore: unarea con suono
iperchiaro, dovuto alla presenza dellaria che risale verso lalto spinta dallacqua.
Il triangolo opposto al vertice il triangolo di Grocco (2), con base inferiore, caratterizzato da ottusit lieve.
Se il versamento saccato (ovvero circoscritto da tralci di fibrina, che si formano a causa della permanenza
di materiale infiammatorio allinterno del liquido) non solo la posizione sar anomala, ma anche liter
diagnostico e terapeutico saranno differenti.
Edema polmonare,
- Ottuso alla percussione
- Fremito aumentato
- Murmure non ben udibile perch completamente coperto dai rantoli.
Polmonite, essudato nellalveolo che forma addensamento in uno qualunque dei campi polmonari (basale
pi frequente, come la polmonite ab ingestis che d addensamento basale destro).
- Ottuso alla percussione
- Fremito aumentato
- Spettro di rumori patologici. Spesso si dice polmonite con rantoli o rantoli crepitanti confluenti:
lessudato presente, per motivi infiammatori, negli spazi alveolari e determina il rantolo. Se ci si sposta
con il fonendo a raggiera, intorno ad un punto, i suoni risulteranno pi densi e forti nel punto centrale e
andranno a diminuire intorno: si dice che sono confluenti nel punto centrale, che il focolaio. Questo
non accade nelledema, in cui avr il rumore su tutta la base, senza focolai. Nella fase di risoluzione
della polmonite, lessudato presente allinterno degli alveoli tende ad essere espettorato (tossito fuori),
determinando una diminuzione del lume delle alte vie, e quindi anche crepitii (indice della risoluzione
del fenomeno flogistico, ma non ancora completa guarigione).
Alterazioni della trasmissione della voce (udibile con il fonendo sul petto):
broncofonia = trasmissione netta della voce parlata
Pneumotorace (apice) e versamento
pettoriloquia = voce sussurrata
pleurico (base) si assomigliano in tutto
egofonia = voce belante (restringimento vie aeree).
tranne che alla percussione, che
proprio opposta.
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Pneumotorace, aria in spazio pleurico,

- Timpanico o chiaro alla percussione
- Fremito assente
- Murmure assente (il polmone infatti non pi a parete).
- Se lo pneumotorace non massivo ma c solo una piccola quota daria, questa si diriger verso lalto
quindi i reperti sopracitati saranno riscontrabili solo allapice.
- Lunica cosa che percepisco il soffio anforico, dovuto al fatto che il polmone piccolo produce un
suono che si propaga attraverso una camera vuota. Spesso la diagnosi difficile perch devo distinguere
il chiaro polmonare dal timpanico (iperchiaro) polmonare. Inoltre con il fonendo non sento quasi niente e
ho persino il soffio anforico che assomiglia al murmure.
Il paziente si presenta come dispnoico e lauscultazione strana, la percussione leggermente troppo
timpanica; il trattamento immediato, lo DEVO diagnosticare.
- Aperto/chiuso/a valvola: a seconda della comunicazione con lesterno (vie aeree).
Quello a valvola particolare perch laria entra, ma non esce e si gonfia sempre di pi: una
condizione acuta (sinonimo di iperteso) che determina uno shift mediastinico, inginocchiamento delle
cave con conseguente blocco del ritorno venoso e morte. La soluzione bucare sul secondo spazio
intercostale sullemiclaveare, trasformandolo in pneumotorace aperto, libero di svuotare laria fuori.
Enfisema,
- Murmure ridotto
- Basi abbassate ipomobili
- Rumori, se sopraggiunge risposta infiammatoria o fibrosi.
Tumore polmone, normalmente non d riscontri allesame obiettivo, ma se molto grande da dare
obiettivit sar:
- Ottuso, dal momento che si tratta di una massa nel polmone
- Fremito aumentato, perch la massa si trova allinterno del polmone
- Murmure senza alterazioni, a meno che non sia endoluminale e otturatorio (broncostenosi), per cui potrei
avere dei fischi.
Mesotelioma, tumore da infiammazione cronica, in genere da esposizione ad asbesto; si trova nello spazio
pleurico e d essudato,
- Ottuso alla percussione
- Fremito ridotto/assente
- Murmure ridotto/assente (ha la stessa obiettivit del versamento, che per ha una distribuzione
differente).
Nel mesotelioma la compressione bronchiale pi intensa rispetto a quella
dovuta allacqua nel versamento, il soffio bronchiale risulta pi aspro.
NB: spesso il mesotelioma si associa ad un versamento pleurico
omolaterale, massivo e recidivante.
BPCO, a seconda dei profili pu assumere varie caratteristiche
(bronchitico, enfisematoso, etc.).

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Atelectasia, compressione del parenchima polmonare (come strizzare la famosa spugna di cui parlavamo
allinzio). Nello stesso volume la densit del parenchima aumentata.
- Percussione ottusa
- Fremito aumentato
- Murmure aumentato
Si distingue latelectasia a bronco:
pervio, una porzione di polmone compressa dallesterno da un gas, un liquido o una massa;
- chiuso, si sviluppa a seguito di ostruzione di un bronco; quella parte del polmone non pi ventilata e
laria, che rimane incastrata l a seguito dellostruzione, viene progressivamente riassorbita attraverso gli
scambi ed eliminata. Il parenchima a valle piano piano si raggrinzisce perch non pi presente laria ad
espanderlo (tumore endobronchiale). Il parenchima a valle sar detto atelectasico.

Pleurite
La pleura lunica porzione del polmone innervata (quindi lunica zona in cui abbiamo nocicezione).
Ogniqualvolta si percepisce un dolore, questo dovuto ad un malessere della pleura (pleurodinia). Pu essere
dovuto a patologie che interessano la pleura, pleuriti, processi infiammatori su base infettiva a varia eziologia
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(reumatica, uremica, etc., o infettive, pi importanti, tra cui quelle virali) o processi che dal polmone poi
interessano la pleura, come le neoplasie.
Fisiopatologicamente la pleurite simile alla pericardite: la sierosa si infiamma e il dolore dovuto allo
sfregamento dei foglietti della sierosa; inoltre, quando sono infiammati, lo spazio tra i fogli diminuisce e c
sfregamento ( la medesima cosa che accade nel versamento pleurico o pericardico; quando il versamento
aumenta, i foglietti si separano e sparisce il dolore: cambia lobiettivit nel tempo).
Lo sfregamento iniziale dei foglietti pericardici avviene sia in sistole che in diastole. Accade la stessa con le
pleure, ma il rumore localizzato nel punto di maggiore flogosi ed sia inspiratorio che espiratorio.
Anche il dolore delle due patologie sovrapponibile, e con il versamento regredisce. In entrambi i casi il
dolore si modifica con gli atti del respiro (con espirazione profonda aumenta il dolore, nella pleurite e nella
pericardite; invece il dolore dellinfarto non si modifica con gli atti del respiro).
Il dolore della pleurite e della pericardite di tipo somatico/trafittivo (come uno spillo, o qualcosa di pi
grosso, che ti punge sulla pelle); il dolore dellinfarto un dolore viscerale/gravativo ( percepito come un
peso nel petto, dentro il petto).
Il dolore pleuritico pu essere moderatamente modificato da digitopressione e atti del respiro, mentre i dolori
osteoarticolari, facilmente confondibili con il dolore pleuritico, ma in cui mancano gli sfregamenti e il
versamento associato, sono molto pi sensibili alla digitopressione (se mi fa male larticolazione e qualcuno
mi ci spinge sopra sento parecchio dolore!).
Il trattamento ex adiuvanti bus aiuta anche per la diagnosi differenziale.
Segno di Giordano: si ha giordano positivo (percussione con il bordo ulnare della mano, a taglio, della
loggia renale del paziente, nella regione lombare) anche con la pleurite; infatti lo spazio lombare vicino alla
12 costa la localizzazione classica sia delle infezioni delle alte vie urinarie che delle pleuriti.

Tosse
La tosse una espirazione esplosiva che permette allalbero tracheo-bronchiale di liberarsi di secrezioni e di
corpi estranei. E anchessa molto sensibile ma poco specifica. Se associata con espettorato (tosse grassa)
tipica di infezioni, asma, BPCO e bronchiectasie. La tosse secca non sempre indice di patologie
respiratorie.
Oltre ad essere un riflesso involontario, pu essere anche una manifestazione di lesioni espansive che,
alterando il lume delle vie aeree (versamento pleurico, pneumotorace, etc.), distorcono i bronchi, stimolando
i recettori J di stiramento bronchiale, che innescano il fenomeno della tosse.

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