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La coagulazione del sangue il risultato di una serie di processi nei quali, all'interno o all'esterno di un vaso sanguigno si viene a formare

e un coagulo o un trombo. Il processo di coagulazione unico, ma si pu distinguere una sua versione fisiologica che detta emostasi e conduce alla riparazione di una ferita, mentre la versionepatologica della coagulazione, la trombosi, pu portare a conseguenze anche gravi.
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Emostasi normale

La cascata della coagulazione

L'emostasi normale l'effetto di alcuni processi che, se ben regolati, svolgono due importanti funzioni: mantenere il sangue in uno stato fluido nei vasi normali; indurre un tappo emostatico in modo rapido e ben localizzato presso la sede del danno al vaso. Questo tappo emostatico rappresenta una formazione transitoria, in condizioni fisiologiche, necessaria per permettere ai meccanismi di riparazione delle ferite di riparare la lesione. Nel caso di trombosi, il trombo che si formato presso la lesione tarda a distaccarsi e pu tendere all'aumento di volume, aumentando la sua potenziale pericolosit. La scansione dei passaggi della coagulazione pu essere variamente definita con un modello a cinque passaggi o con uno a tre soli passaggi. Il primo modello prevede infatti: il danno endoteliale, l'emostasi primaria, l'emostasi secondaria, la retrazione del coagulo e la fibrinolisi. Il secondo modello condensa i primi tre passaggi sotto la voce: formazione di fibrina. Di seguito i passaggi sono scanditi in maniera tale da salvaguardare entrambe le suddivisioni.

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Formazione di fibrina
endoteliale

[modifica]Danno

L'iniziale danno alla superficie interna del vaso provoca il rilascio da parte delle cellule dello stesso tessuto di alcuni fattori chiamati endoteline, che inducono il restringimento del vaso (VASOCOSTRIZIONE) a livello della lesione, in modo tale da contrastare l'eventuale perdita di materiale.
[modifica]Emostasi

primaria

Sempre l'endotelio secerne il fattore di von Willebrand (vWF) che fa aderire ad esso le piastrine; queste espellono ADP (potente fattore di stimolazione per l'aggregazione piastrinica) e trombossano A2, con l'effetto di richiamare altre piastrine.
[modifica]Emostasi

secondaria

Questa fase caratterizzata dalla stabilizzazione dell'aggregato, grazie all'attivazione della fibrina. In questo frangente l'endotelio secerne il fattore tissutale (TF) e le piastrine espongono sulla loro superficie particolari fosfolipidi, favorendo l'adesione. Il processo di attivazione della fibrina segue invece un meccanismo a catena che vede la partecipazione di molti pi fattori. La fibrina si trova normalmente sotto forma di fibrinogeno che non pu dar luogo ad un aggregato. Per far s che il fibrinogeno venga attivato esistono due vie, una intrinseca ed una estrinseca, ma la divisione tra queste non cos netta, poich elementi dell'una possono influenzare l'attivazione dell'altra. Queste due vie differiscono tra di loro principalmente per: 1. l'agente iniziale che le attiva; 2. il numero di fattori coinvolti nella cascata. Le due vie si congiungono, originando la via comune, che ha inizio con l'attivazione del fattore X. La via estrinseca pi rapida per il minor numero di fattori che vi prendono parte.

Essa viene attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto fattore tissutale o tromboplastina tissutale. I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattori plasmatici VII, X e V. La via intrinseca pi lenta, perch comprende, oltre i tre fattori dell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori plasmatici. Questa via innescata dall'attivazione del fattore XII, o fattore di Hageman, la quale si verifica quando il sangue entra a contatto con la matrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene. Ovviamente una lesione tissutale attiva entrambe le vie della coagulazione; infatti, la lesione non solo determina la liberazione della tromboplastina tissutale, ma anche, danneggiando i vasi sanguigni, consente al sangue di venire a contatto con superfici diverse da quelle endoteliali. La coagulazione per sola via intrinseca pu verificarsi in condizioni patologiche, all'interno di vasi la cui superficie endoteliale sia danneggiata. Anche la via estrinseca, pur avendo il vantaggio di essere veloce, da sola non porta alla formazione di un coagulo stabile, se non viene rafforzata dall'attivazione della via intrinseca. Il contributo fondamentale di questa via dimostrato dal fatto che, se essa non pu avvenire per l'assenza di uno dei suoi fattori plasmatici, si manifestano gravi malattie emolitiche, note come emofilie. La via intrinseca vede l'attivazione del fattore XII, che attiva il fattore XI (tagliando un frammento dello stesso); questo attiva il fattore IX nello stesso modo. Il fattore IX attivato si unisce all' VIII attivato, provocando l'attivazione del fattore X, ancora una volta per taglio proteolitico. La via estrinseca invece, pi brevemente, vede l'attivazione del fattore VII, che unito al Fattore Tissutale (III) opera l'attivazione, sempre

nello stesso modo, del fattore X. La via comune comincia con la formazione di un complesso tra fattore X attivato (Xa nella notazione) e V attivato (Va), il quale, tagliandola, attiva la protrombina (II), che similmente attiva il fibrinogeno (I). A questo punto il fibrinogeno si trova in uno stato solubile. L'ulteriore intervento del fattore XIII attivato (XIIIa) permette la precipitazione della fibrina e la formazione del tappo piastrinico.
[modifica]I

fattori coagulanti

I fattori coagulanti sono 13, indicati da un numero romano e da un nome. Alcuni sono delle serina proteasi, ovvero enzimi capaci di rompere un'altra proteina a livello di unaserina, altri dei cofattori, o piccole molecole in genere. Fra questi fattori ricordiamo il fattore VII e VIII, assenti spesso negli emofiliaci. La vitamina K agisce come catalizzatore. Numerazione I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Fibrinogeno Protrombina Fattore tissutale Calcio[1] Proaccelerina Accelerina[2] Proconvertina Fattore antiemofilico A Fattore di Christmas Fattore di potenza di Stuart Antecedente plasmatico della tromboplastina Fattore di Hageman Fattore stabilizzante la fibrina Convertina Serina proteasi Cofattore Serina proteasi Serina proteasi Serina proteasi Serina proteasi Enzima Denominazione Forma attivata Tipo di composto Fibrina Trombina Proteina Serina proteasi Cofattore Via Comune Comune Estrinseca

Elemento chimico Comune Cofattore Comune Comune Estrinseca Intrinseca Intrinseca Comune Intrinseca Intrinseca Comune

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Retrazione del coagulo

La fase di retrazione del coagulo caratterizzata dalla cessione di acqua da parte del polimero di fibrina con il conseguente accorciamento dello stesso. Questa fase richiede un dispendio di energia sotto forma di ATP che viene prodotta dalle piastrine stesse ed denominata metamorfosi viscosa.
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Fibrinolisi

Per approfondire, vedi la voce Fibrinolisi.

La fibrinolisi operata dal sistema della plasmina, ovvero la forma attiva del plasminogeno. Questo fattore anticoagulante viene attivato dalla trombina, la stessa che attiva proprio la fibrina. Il significato di questo accoppiamento di reazioni ad effetto biologico opposto quello di garantire ad una rapida formazione di un trombo, un'altrettanto rapida eliminazione (in proporzione alle dimensioni dello stesso). Sono fattori che aiutano la formazione di plasmina il tPA e l'uPA, mentre inibitore di questi ultimi (ed quindi un inibitore della plasmina) il Plasminogenactivatorinhibitor(PAI). Hanno un ruolo nella fibrinolisi anche l'antitrombina III, l'ossido d'azoto (NO) e la trombomodulina.
[modifica]Fattori

anticoagulanti

Vi sono, per, delle sostanze che si oppongono alla coagulazione del sangue, impedendola o semplicemente ritardandola. Tali sostanze vengono dette anticoagulanti, tra cui il pi importante l'eparina, che si trova soprattutto in fegato e polmoni. Essa agisce quando si ha una eccessiva coagulazione, per evitare che possano instaurarsi situazioni patologiche come la trombosi. Fattore Nome Eparina Funzione Inibisce i fattori Xa e IIa Complessa alcuni fattori, la callicreina e li deposita nell'endotelio Fattore IIa legato alla trombomodulina Attivatore

AT-III Antitrombina III

PC

Proteina C

Inattiva i fattori Va e VIIIa

PS

Proteina S

Cofattore di PC

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Trombosi

Per approfondire, vedi la voce Trombosi.

Si intende per trombosi la formazione di masse solide nelle cavit cardiache o vascolari in un organismo vivo, a partire da componenti naturali del sangue. In particolare, pur essendo caratterizzati da uguali processi e sostanze costituenti, si distinguono: il trombo, che un accumulo di piastrine, fibrina, globuli rossi e bianchi, all'interno di un vaso; aderente alla parete vascolare, ha consistenza friabile ed una superficie irregolare, una struttura disomogenea e, per definizione, si forma solo in vivo (cio all'interno di un organismo vivo); il coagulo, differentemente, si localizza fuori dal vaso, facilmente rimovibile, ha una superficie liscia e levigata ed una consistenza elastica, resistente alla trazione e si pu formare anche in vitro (cio anche all'esterno di un organismo vivo). L'unica eccezione alla definizione della sede della coagulazione rappresentata dalla coagulazione intravascolare disseminata, o CID.

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Classificazione dei trombi

I trombi vengono classificati in base a tre caratteristiche: la loro composizione in elementi corpuscolati e fibrina, le loro dimensioni e la loro sede. In base alla composizione si distinguono tre tipi di trombi, dovuti ai diversi effetti possibili della velocit del flusso ematico e della rapidit della coagulazione: bianchi: formati da piastrine, fibrina e pochi globuli rossi e pochi globuli bianchi, peculiari delle arterie, dove il flusso veloce non permette di catturare globuli rossi; rossi: formati da piastrine, fibrina e molti globuli rossi e molti globuli bianchi, peculiare delle vene, per la lentezza del flusso; variegati: sono trombi con zone chiare e zone rosse alternate, dovuti ad un lento processo di aggregazione piastrinica che ha intrappolato alcuni globuli rossi, nei momenti di bassa velocit del flusso ematico, condizione che si verifica dopo ogni contrazione a livello del cuore e del primo tratto dell'aorta. In base alle dimensioni si distinguono in trombi: ostruttivi: che occludono l'intero lume del vaso; parietali: che non occludono tutto il vaso; a cavaliere: situati sullo sprone di una biforcazione.

Infine i trombi si possono ancora suddividere per sede: arteriosi: sono quelli che causano gli infarti, presenti in particolare presso le coronarie, le arterie cerebrali e degli arti inferiori; venosi: sempre occlusivi, si formano in sede di sfondamenti della parete del vaso (varici) o di ulcere, presenti in particolare negli arti inferiori; intracardiaci: localizzati in particolare negli atri.

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Patologie correlate

Le patologie correlate alla coagulazione si manifestano sotto forma di malattie emorragiche e si possono raggruppare in tre classi di anomalie: le anomalie delle piastrine, dei capillari e della coagulazione.
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Anomalie delle piastrine

Queste anomalie si dividono in due classi: le anomalie quantitative riguardano il numero di piastrine, in particolare la loro concentrazione nel sangue, che normalmente compreso tra 150 e 400 000 per microlitro; quelle qualitative, riguardano invece la loro forma e la loro funzionalit. In condizioni normali si presentano di forma tondeggiante o ovale, con un diametro di circa 2-4m.
[modifica]Quantitative

Le trombocitosi (o trombocitemie) rappresentano un aumento del numero di piastrine in circolo, aumento ascrivibile a due tipi di cause:

aumento di produzione, dovuto a iperplasia midollare, o al morbo di Vaquez; diminuita eliminazione, in particolare dopo la rimozione della milza (splenectomia).

La trombocitopenia rappresenta invece una diminuzione del numero di piastrine, nuovamente riconducibile a due cause: diminuzione di produzione, in caso di anemie aplastiche; aumentata eliminazione, come nel caso di porpore trombocitopeniche o di origine allergica.

[modifica]Qualitative

Le anomalie quantitative morfologiche annoverano due disturbi: la megratrombocitemia, in cui il volume delle piastrine pu aumentare anche di 3 o 4 volte; la microtrombocitemia, in cui il volume minore del normale, ed spesso associata ad una condizione di trombocitopenia.

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Anomalie dei capillari

Tra le anomalie dei capillari (o angiopatie) si pu inserire la teleangectasia emorragica ereditaria, una malattia autosomica dominante (che cio si pu presentare anche quando presente una sola copia, o allele, del gene nel corredo genetico). Questa forma di teleangectasia si manifesta negli eterozigoti con alterazioni nella formazione dei vasi (angiogenesi) ed emorragie frequenti, pur con parametri coagulativi normali.
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Anomalie della coagulazione

Tra le anomalie della coagulazione (o coagulopatie) annoverata quella che , forse, la pi nota malattia emorragica, l'emofilia. Anche questo gruppo contiene una ulteriore classificazione che divide i difetti della coagulazione in base alle cause: difettosa formazione di trombina; difettosa formazione di fibrina; difettosa retrazione del coagulo: dovuta ad un'alterazione piastrinica; difettosa fibrinolisi: dovuta ad un eccesso di plasmina.

[modifica]Difettosa

formazione di trombina - emofilie

Per approfondire, vedi la voce Emofilia.

Questa la causa conduce al maggior numero di coagulopatie. Pu essere dovuta ad una carenza genetica o alla carenza di un fattore coagulativo (come in caso di carenza di vitamina K o danni al fegato). Per quanto riguarda le carenze genetiche, sono coinvolti i geni di otto fattori della coagulazione: II, V, VII, VIII, IX, X, XI e XII. Ad eccezione degli ultimi due, danni ai geni degli altri fattori conducono a sindromi emofiliche o simil emofiliche: in particolare l'emofilia A legata ad una carenza del fattore VIII e l'emofilia di tipo B ad una carenza del fattore IX.

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Test sulla coagulazione

I test attualmente utilizzati per valutare l'efficienza della coagulazione consistono nella conta delle piastrine, che misura la concentrazione ematica delle stesse (valori normali: 150 - 400 000 per microlitro) e nei test sui fattori di coagulazione: PT (tempo di protrombina) PTT (tempo parziale di protromboplastina attivata) TT (tempo di trombina) INR (rapporto normalizzato internazionale)

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Note

1. ^ Il calcio non un composto, ma un elemento, tuttavia stato considerato come un fattore ed effettivamente coinvolto in pi di una reazione della cascata della coagulazione. 2. ^ In questo caso il precursore e la forma attiva sono stati denominati come se fossero due fattori distinti. Generalmente il fattore VI viene indicato come fattore V attivato (Va).

Tempo di protrombina
Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.

Il tempo di protrombina o tempo di Quick, noto anche come PT (dall'acronimo dell'inglese prothrombin time) misura il tempo, espresso in secondi, necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando al plasma del paziente (raccolto con anticoagulante citrato di sodio) si aggiungono tromboplastina e calcio. un test di screening per valutare la via estrinseca della coagulazione, un indicatore di sintesi epatica, ed utilizzato per controllare l'effetto della terapia anticoagulante orale (TAO) con dicumarolici (acenocumarolo e warfarina). Oltre che direttamente in secondi (il tempo di coagulazione in secondi fortemente metodica-dipendente, pur collocandosi come ordine di grandezza fra i 10 e i 15 secondi), il tempo di protrombina puo' essere espresso come attivit percentuale (rispetto a un pool di plasmi normali, a cui viene assegnata una attivit convenzionale del 100%; nel soggetto normale l'attivit protrombinica pu andare dal 70 al 120%), oppure e preferibilmente pu essere espresso come INR, rapporto normalizzato internazionale, formalmente definito come segue: INR = ( PTpaziente / PTmedia dei plasmi normali )ISI La misura del tempo di protrombina influenzata da numerose variabili sperimentali, la pi importante delle quali la composizione della tromboplastina del reattivo. Tromboplastine di differenti fabbricanti possono fornire tempi diversi sul medesimo plasma, e soprattutto possono reagire in modo differente alla carenza di fattori indotta dalle patologie e dalla terapia anticoagulante, rendendo impossibile il confronto diretto di tempi e attivit protrombiniche fra laboratori che usano reattivi differenti. Questo un problema, dato l'alto numero di pazienti che sorvegliano la terapia anticoagulante orale (circa l' 1% della popolazione) e che devono essere seguiti anche quando si spostano per lavoro o per diletto. Pertanto, nel 1987, sono stati introdotti lISI (International Sensitivity Index) e lINR (International Normalised Ratio). A ogni tromboplastina commerciale viene assegnato un indice di sensibilita' (ISI) per confronto con un preparato internazionale di riferimento; per ogni paziente si calcola il rapporto (ratio) tra il PT del paziente e il PT di una miscela di plasmi normali, e poi si normalizza questo rapporto (INR) mediante elevazione allISI. In questo modo gli INR dei pazienti diventano confrontabili fra loro anche quando il paziente effettua l'analisi presso laboratori che usano reagenti differenti. Il valore normale dellINR varia da 0.9 a 1.2. Errori nella determinazione dellINR possono derivare da: 1. Contaminazione del campione da parte di tromboplastina tissutale. 2. Contaminazione dellanticoagulante usato nella preparazione del campione. 3. Non corretto rapporto sangue - citrato di sodio (esattamente 9:1). 4. Fattori che possono alterare lanalisi della lettura ottica: iperlipidemia, emolisi, iperbilirubinemia, iperproteinemia. Possibili cause di prolungamento dellINR: 1. Terapia anticoagulante con antagonisti della vitamina K (dicumarolici come il warfarin) 2. Deficit di vitamina K.

3. Grave insufficienza epatica. 4. Trasfusioni. 5. Coagulazione intravascolare disseminata. 6. Terapia eparinica ad alte dosi.

Tempo di Tromboplastina
Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.

Il PTT (tempo di tromboplastina parziale) o APTT (tempo di tromboplastina parziale attivata) un valore numerico, espresso in secondi, che indica il tempo necessario affinch ilplasma citrato in provetta addizionato di ioni calcio e fosfolipidi (in sostituzione delle piastrine) coaguli. L'APTT viene misurato con l'aggiunta di un attivatore della fase di contatto. Il termine "parziale" sta a indicare che tra i reagenti non vi la tromboplastina (fattore tissutale liberato normalmente dalle cellule traumatizzate, per es. quelle di una ferita). Valore normale del PTT in laboratorio 28-40 secondi. Il PTT indaga principalmente il corretto funzionamento della via intrinseca della coagulazione e alterazioni di questo valore possono far sospettare diversi quadri patologici legati ai fattori di questa via (deficit dei fattori XII, XI, IX, VIII). L'utilizzo di gran lunga pi comune concerne per il monitoraggio della terapia eparinica. L'eparina una sostanza anticoagulante, che influenza in modo importante il valore del PTT.

Tempo di trombina
Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.

Il tempo di trombina (TT o TCT, da thrombinclotting time un test del fattore di coagulazione del sangue, utilizzato per identificare il livello terapeutico dell'eparinaanticoagulante e per riconoscere specificatamente le anomalie che riguardano la reazione trombina-fibrinogeno. Il plasma da saggiare e un plasma normale di controllo vengono fatti coagulare con laggiunta di un reagente contenente trombina bovina e calcio, diluito in maniera tale da ottenere un tempo di coagulazione compreso tra 10 e 15 secondi per il plasma di controllo. Il prolungamento pu essere dovuto a: inibizione della trombina: eparina, prodotti di degradazione della fibrina, anticoagulante lupico. Fibrinogeno anormale: ipofibrinogenemia, disfibrinogenemia. Il TT aumenta quando i livelli plasmatici di fibrinogeno scendono al di sotto di 100 mg/dl. Il deficit di fibrinogeno pu essere distinto dalla presenza di un inibitore ripetendo la misurazione del TT dopo aver aggiunto una piccola quantit di plasma normale al plasma del paziente.