Valutazione di laboratorio della funzione renale

I reni assolvono a diverse funzioni metaboliche, oltre che escretorie, e provvedono a eliminare dall'organismo i prodotti terminali del metabolismo dei composti azotati e di altre sostanze. Contribuiscono a mantenere un'accurata omeostasi dell'equilibrio acidobase e di quello idro-elettrolitico. I reni ricevono approssimativamente 1 litro di sangue al minuto, una quantit pari a circa il 20% della gittata cardiaca. Nell'adulto circa 1,6-1,8 litri di urina vengono prodotti giornalmente dai reni attraverso complessi processi di filtrazione, riassorbimento e secrezione; nel bambino la produzione di urina stimata dai 2 ai 5 ml/kg per ora.La produzione di filtrato glomerulare avviene alla velocit di 125 mi/min (circa 180 litri di liquido al giorno). Il glucosio, l'urea, il sodio, il potassio, il bicarbonato, il cloro, alcuni enzimi, ormoni e altre sostanze sono virtualmente presenti nel plasma e nel filtrato glomerulare a una concentrazione praticamente identica. Le cellule epiteliali dei tubuli operano importanti modificazioni sul filtrato, influenzando cos sia la composizione dell'urina escreta che i diversi processi omeostatici. Poich le varie parti dei reni svolgono compiti diversi, l'esame della composizione delle urine e la disamina dei processi fisiopatologici che la determinano possono fornire utili indicazioni sulla localizzazione e sulla natura di varie patologie renali.

Formazione dell'urina

La funzione renale in condizioni fisiologiche pu essere considerata come la somma delle diverse propriet funzionali dei vari segmenti del nefrone.
I glomeruli provvedono alla rimozione dal circolo dei materiali di scarto e non permettono la perdita nella preurina di cellule e di proteine. I tubuli provvedono a riassorbire i soluti da reimmettere in circolo, regolano le concentrazioni di sodio, potassio e bicarbonato e, a seconda delle necessit, eliminano o trattengono ioni idrogeno. I dotti collettori, che attraversano la midollare ipertonica, regolano l'escrezione di acqua.

L'efficienza di ognuna di queste funzioni pu essere valutata con appropriati esami di laboratorio. I test di funzionalit renale comprendono: 1) l'esame delle urine; 2) esami ematochimici finalizzati a misurare sostanze le cui concentrazioni sieriche sono influenzate dalla funzionalit renale; 3) esami dinamici della perfusione, della quantit di urina formata e della concentrazione urinaria di diverse sostanze.

Raccolta del campione Possono alterare i risultati dell'esame dell'urina : -Secrezioni di origine vaginale, perineale o uretrale nelle donne, o contaminanti di origine uretrale nel maschio Muco, proteine, cellule epiteliali e microrganismi provenienti dall'uretra e dai tessuti contigui. -Fornisce migliori informazioni l urina del mattino nella quale gli elementi figurati sono pi concentrati. Artefatti - Ritardo tra il momento della minzione e l'esecuzione dell'esame dell'urina; l'esame andrebbe effettuato non pi tardi di 4 ore dalla minzione. Il deteriroramento degli elementi figurati presenti nel sedimento urinario inizia gi dopo 2 ore dalla minzione. Precipitazione di urati e fosfati che rende pi difficile l'esame microscopico di altri elementi. - Ossidazione di bilirubina e l'urobilinogeno a seguito di una prolungata esposizione alla luce. - La crescita batterica che si sviluppa se il campione non mantenuto refrigerato, causa non solo alterazioni riscontrabili all'esame microscopico del sedimento, ma anche modificazioni di altri parametri, tra cui il pH.In presenza di batteri, la concentrazione urinaria delle proteine non subisce cambiamenti rilevanti, ma quella del glucosio pu diminuire; - I corpi chetonici, anche se inizialmente presenti, dopo tempi di conservazione prolungati, possono non essere pi rilevabili. Aspetto macroscopico Subito dopo la minzione l'urina normale limpida (o appena opalescente) e ha una colorazione gialla dovuta ai pigmenti urocromo e urobilina. L'intensit della colorazione proporzionale alla concentrazione di soluti nell'urina; un'urina molto diluita tende a essere quasi incolore, mentre un'urina molto concentrata tende ad assumere un colore giallo intenso con tonalit ambracee. la torbidit di solito il risultato di processi di cristallizzazione o di precipitazione di urati (in urine acide) o di fosfati (in urine alcaline). la determinazione accurata del volume ha importanti implicazioni caso di campioni raccolti in un arco temporale ben definito. Il grado di concentrazione dell'urina viene determinato misurandone il peso specifico o l'osmolalit. Strisce reattive Le strisce reattive sono disponibili per singoli tipi di esami o per intere batterie di test Nella maggior parte dei laboratori e degli ambulatori i test di screening pi comuni sono quelli per il pH, il glucosio, le proteine, l'emoglobina e i corpi chetonici. Le strisce reattive usate pi comunemente comprendono appunto i cinque test citati sopra e altri aggiuntivi, sino a un massimo di dieci.

Tabella: Test urinari pi comunemente disponibili su strisce reattive

Peso specifico pH Glucosio Proteine Chetoni Sangue Bilirubina Urobilinogeno Nitriti Esterasi leucocitaria (leucociti) Interpretazione dei risultati I risultati di un esame effettuato con strisce reattive sono di solito riportati in batteria. Se alcuni parametri non sono nella norma, pu essere opportuno effettuare, a scopo di conferma, un'analisi quantitativa Se i risultati delle due analisi non coincidono, occorre controllare la qualit delle strisce o le modalit d'impiego. Per evitare interpretazioni fuorvianti importante valutare accuratamente se tutti i risultati sono compatibili tra di loro.( Per esempio, se nell'urina presente glucosio, il peso specifico del campione dovrebbe essere elevato. Se sono presenti
corpi chetonici, il pH dovrebbe essere acido. In campioni di colore marrone, rosso o comunque scuro dovrebbe essere effettuata la ricerca di bilirubina o emoglobina. Se si rileva la presenza di emoglobina, importante specificare se nel sedimento sono presenti o meno eritrociti).

Talvolta, una discrepanza tra i vari risultati indica la presenza di evenienze cliniche rare; pi frequentemente, tuttavia, il rilievo di discrepanze indica errori nell'esecuzione dell'esame.

Cause di
Colore riscontrato Rosso

colorazioni anom ale dell'urina*

Possibili cause patologiche 1. Emoglobina 2. M ioglobina 3. Porfobilinogeno 4. Porfirine Possibili cause non patologiche M olti tarmaci e coloranti Bietole, rabarbaro, senna Metodi diagnostici Ricerca del sangue occulto per 1 e 2 Test al reattivo di Ehrlich positivo per 3 Fluorescenza a UV per 4 Farmaci contro le infezioni delle vie urinarie, specie a base di piridio Altri farmaci come le fenotiazine Comparsa di schiuma gialla in presenza di bilirubina HCI produce un'intensificazione del colore se dovuto al piridio Accurata anamnesi farmacologica e alimentare Determinazione del peso specifico per 1 Schiuma gialla per 2 di solito presente anche bilirubina per 1 Urocoltura ed esame del sedimento positivi per 2 Accurata anamnesi farmacologica Accurata anamnesi farmacologica

Arancio

1. Pigmenti biliari

Giallo

1. Urina molto concentrata 2. Bilirubina 3. Urobilina

Carote Fenacetina, cascara, nitrofurantoina Preparazioni vitaminiche Farmaci psicoattivi Specialit farmaceutiche a base di diuretici Specialit farmaceutiche a base di diuretici Nitrofurani

Verde

1. Biliverdina 2. Batteri, soprattutto Pseudom onas

Blu

Nessuna

M arrone

1. Ematina acida 2. M ioglobina 3. Pigmenti biliari

Levodopa Nitrofurani Alcuni sulfamidici Levodopa Cascara Complessi ferrosi Fenoli

Ricerca del sangue occulto positiva per 1 e 2 Ricerca della bilirubina positiva per 3 Accurata anamnesi farmacologica La colorazione si intensifica col tempo per 1, 2, 3 e 4 Reazione al cloruro ferrico positiva per 1 e 2 Test al reattivo di Ehrlich positivo per 4 Ricerca del sangue occulto positiva per 5 Test della riduzione del solfato di rame positivo per 2

Nero o marrone molto scuro

1. M elanina 2. Acido omogentisico 3. Indicani 4. Urobilina 5. M etaemoglobina

* La torbidit da precipitazione di urati (in urine acide) o fosfati (in urine alcaline) pu essere normale.

Fattori di interferenza nellinterpretazione dei risultati ottenuti con le strisce reattive

Glucosio Falsi negativi Concentrazioni elevate di ascorbato nell'urina Falsi positivi Contaminazione del recipiente da agenti ossidanti Commenti La presenza di corpi chetonici riduce la sensibilit del test La reattivit del test diminuisce con l'aumentare del peso specifico Le formulazioni pi recenti sono meno influenzate dall' ascorbato Bilirubina Concentrazioni elevate di ascorbato nell'urina Etodolac La sensibilit diminuita dalla presenza significativa di nitriti II solfato d'indossile interferisce sia con i reperti positivi sia con quelli negativi Chetoni Urine pigmentate (anche tracce) Grandi quantit di metaboliti della levodopa P-idrossibutirrato e acetone non reagiscono Sviluppo di colore rosso o rosso-arancio con fenilchetoni da parte di reagenti a base di fenolftaleina, distinguibile dal colore dell'acido 2-mercaptoetan solforico (MESNA) Peso specifico Livelli significativi di glicosuria Mezzi di contrasto Alcuni reattivi pi recenti non sono influenzati da sostanze non ioniche o dai mezzi di contrasto Urine molto alcaline possono dare valori bassi Una proteinuria significativa (>100 mg/dl) pu dare valori elevati Sangue Utilizzo della formalina come conservante Contaminazione del recipiente da agenti ossidanti Perossidasi microbica pH Proteine Proteina di Bence-Jones, presenza isolata di globuline (non riconosciute dal test) Urina fortemente alcalina Contaminazione dell'urina con composti d'ammonio quaternario (disinfettanti per uso esterno) o clorexidina Fenazopiridina Infusione e.v. di polivinilpirrolidone (espansore plasmatico) Ematuria massiva Abbassamento artificioso del pH se l'urina tracima dalla zona contenente l'indicatore delle proteine Fenazopiridina La sensibilit diminuita dall'ascorbato

C a u s e d i a lte ra z io n i d e l p H u rin a rio * R ep erto e con dizion e pH alcalino "Coda alcalina" post-prandiale Dieta vegetariana Alcalosi sistem ica Infezioni urinarie Terapia alcalinizzante Tem pi prolungati d conservazione del cam pione Acidosi renale tubulare R e p e rto n o rm a le in c a m p io n i o tte n u ti p o c o d o p o i p a s ti L a d ie ta v e g e ta ria n a , a d iffe re n z a d i q u e lla c a rn e a , n o n p o rta a lla p ro d u z io n e d i a c id i fis s i A s s o c ia z io n e c o n v o m ito s e v e ro , ip e rv e n tila z io n e , e c c e s s iv o a p p o rto d i e q u iv a le n ti b a s ic i B a tte ri d e i g e n e ri P ro te u s e P s e u d o m o n a s d e g ra d a n o l'u re a a C O 2 e a m m o n ia c a P ro fila s s i d e lla n e fro litia s i d a u ra ti, o s s a la ti, c is tin a , s u lfo n a m id i, s tre p to m ic in a U n p H m o lto e le v a to e u n o d o re d i a m m o n ia c a s u g g e ris c o n o u n 'in te n s a c re s c ita d i b a tte ri. In p re s e n z a d i in fe z io n e il s e d im e n to ric c o d i le u c o c iti U n d ife tto d i a c id ific a z io n e tu b u la re p ro v o c a u n in a p p ro p ria to a u m e n to d e l p H u rin a rio a n c h e s e p re s e n te a c id o s i s is te m ic a e rid u z io n e d e i liv e lli d i b ic a rb o n a to s ie ric o D ia b e te , d ig iu n o p ro lu n g a to , m a la ttie fe b b rili n e i b a m b in i A c id o s i m e ta b o lic h e o re s p ira to rie p ro v o c a n o u n 'in te n s a a c id ific a z io n e d e ll'u rin a e u n a u m e n to d e ll'e s c re z io n e d i io n i a m m o n io , e c c e tto c h e in p re s e n z a d i p a to lo g ie d e lla fu n z io n e tu b u la re re n a le U tiliz z a ta n e l tra tta m e n to d e lle in fe z io n i d e lle v ie u rin a rie . P ro fila s s i d e lla n e fro litia s i d a c a rb o n a ti e fo s fa ti d i c a lc io o d a fo s fa ti d i a m m o n io e m a g n e s io C a u s e e c o m m e n ti

pH acido Chetoacidosi Acidosi sistem ica

Terapia acidificante

L'intervallo di m isura va da 4,8 a 7,8. Gli indicatori contenuti nelle strisce reattive sono in grado di rilevare differenze dell'ordine di 0,5 unit di pH in questo range. Il pH urinario cam bia a seconda del pH plasm atico; un'acidosi si associa a elim inazione di urina acida e riassorbim ento di bicarbonato, m entre nell'alcalosi il bicarbonato viene elim inato e gli equivalenti acidi trattenuti. Il pH urinario norm ale di un individuo a digiuno attorno a 6.

Significato della proteinuria* Livelli di pro teinu ria m o lto rid otti (<0,5 g/d ie)
A ttivit fis ic a in te n s a o u rin e m o lto c o n c e n tra te (s o g g e tti n o rm a li) F e b b re , v io le n te e m o z io n i, s tre s s te rm ic i (s o g g e tti c o n re n i n o rm a li) P ro te in u ria o rto s ta tic a : g io v a n i a d u lti p o s s o n o a v e re p e rd ite p ro te ic h e n e ll'u rin a q u a n d o s o n o in p o s iz io n e e re tta e n o n p re s e n ta rle in p o s izio n e d is te s a Ipe rte nsion e D is fu n zio n i tu b u la ri re n a li, c o m p re s e q u e lle s u b a s e g e n e tic a o in d o tte d a ta rm a c i R e n e p o lic is tic o In fe zio n i d e lle b a ss e vie u rin a rie E m o g lo bin u ria c o n em o lis i s e ve ra (re a zio n i tra sfu s io n a li, e m o g lo b in u ria p a ro ss istic a n o ttu rna , e m o g lo b in u ria p a ro s s is tic a a frig o re )

Livelli di pro teinu ria m o deratam ente elevati (da 0,5 a 3 g /die )
G lo m e ru lo n e friti c ro n ic h e (fo rm e d i g ra vita in te rm e d ia ) In s u ffic ie n za c a rd ia c a c o n g e s tizia N e fro p a tia d ia b e tic a (fo rm e lie vi) P ielonefriti M ie lo m a m u ltip lo (p re s e n z a , o ltre c h e d i a ltre p ro te in e , d e lla p ro te in a d i B e n c e -J o n e s ) P re -e c lam ps ia

Live lli di pro teinu ria ele vati (> 3 g/die)

G lo m e ru lo n e friti a c u te G lo m e ru lo n e friti c ro n ic h e (fo rm e g ra vi) N e fro s i lip o id e a (m a la ttia a le s io n i m in im e ) e a ltre fo rm e d i s in d ro m e n e fro s ic a N e fro p a tia d ia b e tic a (fo rm e g ra vi) A m ilo id os i re n a le N e frite lu p o s a * L'album ina rappresenta la com ponente predom inante delle proteine urinarie. Altre specie proteiche presenti talvolta in quantit elevate sono la proteina di Bence-Jones, l'em oglobina e la m ioglobina.

R icerca dell'em oglobina* nell'urina Test all'ortotoluidina (strisce reattive o test a fresco)
S o sta n za rile va ta E ritroc iti inta tti E m o g lo b in a M io g lo b in a A g e n ti o s s id a n ti (p re s e n z a d i p e ro s s id i o d i ip o c lo riti n e l re c ip ie n te u s a to p e r la ra c c o lta d e l c a m p io n e ) A c id o a s c o rb ic o F o rm ald e id e S e n s ib ilit rid o tta in p re s e n z a d i p e s o s p e c ific o m o lto e le v a to o d i a lte c o n c e n tra z io n i d i n itriti

Test alla benzidina

La sostanza cancerogena: il test non pi utilizzato su larga scala

F alsi positivi

F alsi negativi

* I test sono basati sull'attivit perossidasica dell'em e, che catalizza l'ossidazione del crom ogeno utilizzato com e indicatore

Significato dell'emoglobinuria Origine dell'emoglobina presente Altri reperti

Globuli rossi intatti evidenziati nel sedimento*; assenza di cilindri Campione contaminato con sangue mestruale Eserczio fisico intenso (individui normali) Traumi a qualsiasi porzione del sistema urinario Cistite Calcoli renali Tumori renali o vescicali Eccesso di anticoagulanti Ipertensione maligna Anemia a cellule falciformi (soggetti omozigoti o eterozigoti) Coaguli e muco nel campione Anamnesi positiva per esercizio fisico Anamnesi positiva per trauma Leucociti e, spesso, batteri nel sedimento Caratteristica sintomatologia dolorosa Dimostrazione radiologica o ecografica di calcoli La citologia urinaria fornisce spesso informazioni importanti Diatesi emorragica, anamnesi farmacologica positiva Forte aumento della pressione arteriosa Frequente il rilievo di proteinuria Assenza di altre anomalie urinarie Rilievo di emoglobina S in circolo Cistite emorragica Globuli rossi intatti; presenza di proteinuria; Glomerulonefrite acuta Glomerulonefrite cronica Nefrite luposa Chemioterapia con ciclofosfamide presenza di cilindri granulosi o ematici Aumento della pressione arteriosa, oliguria Anamnesi positiva per infezioni o sindromi aliergiche Possibile riduzione dei livelli sierici del complemento La biopsia renale importante per la diagnosi Anamnesi ed esame obiettivo positivi per lupus Alti titoli di anticorpi anti-DNA, riduzione di C3 e di C4 Associazione frequente con febbre e dolore articolare Sindrome di Goodpasture L'emottisi frequentemente precede l'interessamento dei reni Presenza nel siero di anticorpi anti-membrana basale glomerulare Sedimento ricco di cellule e cilindri Patologia sistemica Pu svilupparsi ipertensione Presenza di immunocomplessi in circolo Nefropatia allergica (porpora di HenochSchnlein) Assenza di globuli rossi intatti Emolisi dovuta a ritardo nell'esecuzione dell'esame Emolisi dovuta a insulti traumatici in circolo Esantema, porpora Pu svilupparsi una sindrome nefrosica pi rapida in campioni di urina a ridotto peso specifico Anamnesi positiva per esercizi fisici che comportino traumi ripetuti (marce prolungate, esercizi di karat ecc.) Anamnesi positiva per trasfusioni nelle due settimane precedenti (di solito nelle ore o nei 2-3 giorni immediatamente precedenti) Anticorpi anti-eritrociti

Poliarterite

Reazioni trasfusionali

Trasfusione di sangue emolizzato

Abbassamento improvviso della pressione arteriosa Non corrette procedure di conservazione del sangue (congelamento e scongelamento)

Emoglobinuria parossistica a frigore Emoglobinuria parossistica notturna

Positivit alla ricerca di anticorpi freddi bifasici Positivit al test di emolisi acida di Ham Frequente riscontro di emosiderinuria Protesi valvolari cardiache Porpora trombotica

Emolisi dovuta a meccanismi non immunitari

trombocitopenica (PTT) o sindrome emoliticouremica Anamnesi positiva per traumi da schiacciamento o per altri traumi muscolari importanti Miopatie congenite o alcoliche Livelli molto elevati di CPK sierica

Presenza di mioglobna (l'emoglobina assente)

* La presenza di eritrociti dismorfici suggerisce un sanguinamento d origine glomerulare.

Ricerca della bilirubina nell'urina* Diazo-reazione (tavolette o strisce reattive) Falsi positivi Clorpromazina Test di Fouchet (cloruro ferrico acidificato) Metaboliti del'acido acetilsalicilico Urobilina o indacano Urobilinogeno Falsi negativi Acido ascorbico Alti livelli di nitriti Ossidazione della bilirubina (se l'esame eseguito dopo pi di 4 ore dalla minzione) Le tavolette sono pi sensibili delle strisce reattive (0,2-0,4 mg/dl rispetto a 0,05-0,1 mg/dl) Ossidazione della bilirubina (campioni conservati troppo a lungo)

Commenti

Molti composti producono vari tipi di colorazione con questo test (vediTab. 19.27)

* Solo la bilirubina diretta (post-epatica) viene filtrata nell'urina. L'aumento della bilirubina deve essere di almeno 25 volte per dare positivit al test.

Test di screening per la presenza di Test al reattivo di Ehrlich (Multistix, Urobilistix) Falsi positivi Porfobilinogeno

urobilinogeno nell'urina* Reazione con coloranti azoici (Chemstrip BMC) Urine rosse (per qualsiasi motivo)

Commenti

Acido 5-idrossi-indolacetico Fenotiazine Sulfonamidi Acido para-aminosalicilico Non affidabile se la concentrazione urinaria di bilirubina elevata Sensibilit: 1,3 mg/dl

Sensibilit: 0,4 mg/dl

* L'urobilinogeno

/iene rapidamente ossidato a urobilina (che non reagisce). Una reazione negativa normale. Una p bilirubina, associato generalmente a emolisi o epatopatia.

sitivit accentuata indica aumento del contenuto intestinale di

Test di screening per la ricerca di nitriti nell'unna* Falsi positivi Urina rossa (per qualsiasi motivo) Metabolismo batterico se il campione viene conservato a lungo prima dell'esame Falsi negativi Insufficiente apporto alimentare di nitrati Alterato metabolismo batterico (terapia con antibiotici) L'organismo responsabile dell'infezione pu non ridurre i nitrati Tempi di permanenza dell'urina in vescica troppo ridotti (inferiori a 4-6 ore) Alti livelli di acido ascorbico * Si basano sull'osservazione che la maggior parte dei patogeni responsabili di infezioni alle vie urinarie convertono i nitrati a nitriti; un risultato positivo indica l'esistenza di un'infezione alle vie urinarie. Microorganismi come il gonococco, il
Mycobactenum turbercolosis e lo Streptococcus faecalis non sono nitrato-riduttori.

Elementi figurati dell'urina Esame microscopico del sedimento

L'esame al microscopio permette di osservare cellule e altro materiale particolato. La tecnica pi comune consiste nel centrifugare parte del campione e nell'esaminare a fresco una goccia di sedimento. Talvolta, per aumentare la visibilit e la possibilit di osservare dettagli, possono venire impiegati coloranti. Alcuni laboratori effettuano l'esame del campione in contrasto di fase.I risultati vengono riportati in termini semiquantitativi dopo essere stati ricavati da osse-vazioni a basso (lOOx) o ad alto (440x) ingrandimento.Questo approccio non n molto accurato n molto riproducibile, ma nella pratica clinica i risultati ottenuti sono comunque sufficienti nella maggior parte delle situazioni. Per ottenere risultati pi precisi dal punto di vista quantitativo, possibile utilizzare una camera di Biirker e rapportare i valori ottenuti al volume e al peso specifico dell'urina.

Reperti normali
L'esame del sedimento urinario in grado di evidenziare la presenza di leucociti di eritrociti , di cellule epiteliali provenienti dalle alte o dalle basse vie urinarie, di cilindri, di cristalli, di microrganismi patogeni quali batteri, funghi e protozoi (trichomonas), di cellule con morfologia atipica, indice della presenza di neoplasie o di infezioni virali. Nel sedimento di soggetti normali possono essere presenti pochi leucociti (0-2 per campo a forte ingrandimento) o pochi eritrociti (1-3 per campo a forte ingrandimento). Cellule epiteliali provenienti dall'uretra o dalla vescica costituiscono un reperto non raro, soprattutto se non sono stati scartati i primi millilitri di urina fuoriusciti durante la minzione. Cristalli o precipitati amorfi non hanno in genere un significato particolare, a meno che l'anamnesi non sia positiva per urolitiasi o che il paziente non assuma farmaci in grado di precipitare nei reni. La presenza di eritrociti con morfologia alterata nel sedimento un indicatore altamente suggestivo di sanguinamento dai glomeruli. Osservate in contrasto di fase, queste cellule pos-sono evidenziare vacuoli citoplasmatici o protrusioni che ricordano le orecchie di Topolino, oppure presentare altre forme bizzarre. Gli eritrociti dismorfici hanno dimensioni significativamente minori di quelle degli eritrociti circolanti.

CILINDRI
Icilindri sono ammassi di proteine che si formano nei tubuli renali e che sono poi dilavati dall'urina. Essi sono classificati a seconda del loro aspetto e della loro composizione. La matrice dei cilindri una glicoproteina prodotta dalle cellule epiteliali renali, denominata mucopro-teina di Tamm-Horsfall.

Le condizioni che predispongono alla formazione di cilindri:

il rallentamento del flusso di preurina lungo i tubuli, l'abbassamento del pH urinario e la produzione di un piccolo volume di urina ad alto contenuto proteico; anche campioni normali, tuttavia, possono contenere alcuni cilindri proteici ialini. Cellule o materiale particolato presenti nell'urina aderiscono rapidamente all'appiccicosa matrice proteica dei cilindri.

Costituenti cellulari dei cilindri sono:

eritrociti, leucociti ed elementi cellulari dell'epitelio tubulare, sia intatti sia in via di disfacimento. Talvolta possono restare intrappolati nel cilindro cristalli o ammassi di emoglobina, mioglobina, emosiderina o di altre sostanze. La presenza di cellule o di altri materiali identificabili condiziona la denominazione dei cilindri [per es. cilindri ematici o cilindri leucocitari . L'identificazione dei costituenti diviene pi difficile quando le cellule degenerano dando origine a detriti, particelle o granuli e, per questo, molti cilindri vengono semplicemente indicati come granulosi .

Cilindri urinari (reperto normale <1 per campo a basso ingrandimento) Tipi di cilindro Ialini Aspetto Trasparenti, incolori, amorfi Indice di rifrazione diminuito Possibile eziologia Soggetti normali dopo esercizi fisici intensi Insufficienza cardiaca congestizia Nefropatia diabetica Insufficienza renale cronica (nelle glomerulonefriti e nelle pielonefriti possono essere presenti, ma non sono le forme predominanti) Glomerulonefrite acuta Nefrite luposa Sindrome di Goodpasture Endocardite batterica subacuta Infarto renale Pielonefrite acuta Nefrite interstiziale Nefrite luposa Necrosi tubulare Infezioni da citomegalovirus Nefropatia da metalli pesanti o salicilati Reazione di rigetto Soggetti normali (raramente) Sindrome nefrosica Pielonefrite Glomerulonefrite Reazione di rigetto Intossicazione da piombo Atrofia tubulare grave Insufficienza renale Reazione di rigetto Pielonefrite

Ematici

I contorni cellulari restano visibili, sono spesso colorati Indice di rifrazione aumentato

Leucocitari

Sono presenti cellule nucleate Indice di rifrazione aumentato Pu essere difficile distinguerli dai cilindri leucocitari Indice di rifrazione aumentato Granuli minuti o grossolani, con o senza frammenti di cellule Indice di rifrazione aumentato

Epiteliali

Granulosi

Cerei

Batterici

Lipidici

Voluminosi, amorfi, rifrangenti, con contorni netti e definiti Le estremit appaiono "spezzate" Possono essere scambiati per cilindri granulosi Possono coesistere con cilindri leucocitari Contengono goccioline sferiche di grassi che danno un aspetto "a croce di Malta" se osservati in luce polarizzata

Proteinuria Sindrome nefrosica

Cellule identificabili nel sedimento urinario Tipo Neutrofili Aspetto Possono sembrare pi piccoli o pi grandi degli eritrociti a seconda dell'osmolalit urinaria Possono contenere particene fagocitate Non sono presenti normalmente Se sono pochi vengono indicati + Se sono molti vengono indicati ++ Possono andare da a ++ Possono contenere particene ingerite (corpi grassi ovali) Eziologia Infezioni (soprattutto acute) Malattie infiammatorie

Eosinofili Linfociti Cellule mononucleate Istiociti

Nefrite interstiziale Pu essere un reperto normale Reazione di rigetto Infiammazione cronica Radioterapia Sindrome nefrosica Iperlipidemia Infezioni

Cellule epiteliali

Spermatozoi Epitelio squamoso Epitelio di transizione

Cellule squamose, di transizione, cubiche, cilindriche Le cellule che originano dal tubulo renale sono poliedriche o allungate, grandi circa il doppio dei neutrofili e possono avere microvilli I lipidi ingeriti possono avere un aspetto "a croce di Malta" alla luce polarizzata Granuli di emosiderina 4-6 pm Le teste possono essere separate dalle code Grandi circa 30-50 |im Numero elevato (+++) Origine compresa dalla pelvi renale alla vescica Grandi circa 6 volte gli eritrociti Di forma sferica, ovale, poliedrica, pi o meno raggruppate in ammassi

Patologie dei tubuli renali o delle basse vie urinarie Infezioni virali ricorrenti dei tubuli renali Reazione di rigetto Esiti di prostatectomia Dopo eiaculazione Infezione a carico della vagina, dell'uretra o del perineo Reperto normale Possono indicare una patologia delle vie urinarie o seguire una cateterizzazione

Interpretazione

La presenza di cilindri indice di una patologia a carico del parenchima renale; questa situazione pu essere descritta come "sedimento significativo" o "attivo". L'identificazione del sito di provenienza delle cellule presenti nel sedimento (rene, vescica, uretra) pu non essere facile, il rilievo di cellule inglobate in ammassi proteici di origine tubulare permette di accertarne l'origine renale. ovvio che possono comunque coesistere anche patologie delle basse I vie urinarie. Cilindri leucocitari indicano sempre l'esistenza di un processo infiammatorio (generalmente di origine infettiva) che interessa i tubuli, l'interstizio peritubulare o i glomeruli. La 1 presenza di eritrociti generalmente causata da danni a livello glomerulare. Cilindri misti o granulosi possono indicare che coesistono fenomeni infiammatori ed emorragici o, in alterna-mi che cellule tubulari danneggiate sono andate incontro a fenomeni di degenerazione e sono cadute nel lume tubulare.

VALUTAZIONE DI LABORATORIO DELLA FUNZIONE RENALE

L'esame delle urine viene generalmente eseguito per ottenere informazioni sulla situazione dei reni. Il termine "valutazione della funzionalit renale" implica il controllo della dinamica dei (processi di escrezione, riassorbimento, secrezione e regolazione osmotica che avvengono a livello dei reni .

Il test di funzionalit renale eseguito pi comunemente la determinazione della clearance, cio il rapporto tra escrezione renale di una sostanza e concentrazione della stessa sostanza nel plasma. Gli studi di clearance consentono generalmente di ottenere una valutazione complessiva della funzionalit glomerulare e forniscono indicazioni sulla capacit dei reni di eliminare dal plasma una determinata sostanza.

Concetto di clearance II destino di un soluto che dal glomerulo sia passato nel tubulo pu essere diverso: 1) pu superare inalterato tutto il tragitto lungo il nefrone; 2) pu essere riassorbito, in tutto o in parte, ed essere reimmesso in circolo; 3) pu essere modificato o la sua quantit aumentata a opera dell'epitelio tubulare. Se una sostanza percorre tutto il nefrone senza subire alcuna modificazione, la quantit escreta riflette esattamente la quantit filtrata dal glomerulo. Questo principio pu essere utilizzato per calcolare la velocit di filtrazione glomerulare o filtrato glomerulare (glomerular filtration rate, GFR), ovvero il volume di liquido che viene filtrato dai glomeruli e immesso nei tubuli in un determinato periodo. Questo parametro viene ricavato dalla misura della velocit di clearance del soluto, che esprime il volume di plasma depurato del soluto in quel determinato periodo. Il calcolo richiede la conoscenza della concentrazione plasmatica del soluto, del volume di urina prodotto nel periodo considerato e della concentrazione urinaria del soluto.( In pratica con il calcolo della clearance si ottiene il volume di plasma che contiene la quantit di soluto escreta nel periodo considerato, assumendo che tutto il materiale filtrato dal glomerulo provenga dal plasma e che venga escreto nell'urina senza subire ulteriori modificazion)i. Calcolo La formula per calcolare la clearance : C =[U]V [P] dove: C = clearance plasmatica espressa in mi/min; V = volume (in mi) di urina escreta nel periodo preso in considerazione, espresso in mi/min; [U] = concentrazione urinaria del soluto; [P] = concentrazione plasmatica del soluto, determinata a met del periodo considerato. Per esempio, se la concentrazione urinaria di creatinina 196 mg/dl, la concentrazione pla-smatica di creatinina 1,4 mg/dl e il volume urinario 1500 mi nelle 24 ore (1440 minuti), il volume di plasma che viene depurato dalla creatinina in 1 minuto (ovvero la clearance, C, espres-sa in mi/min) : 196 mg/dl x 1500 ml/1440 min 1,4 mg/dl = 146 mi/min La concentrazione plasmatica di un soluto e la sua clearance sono inversamente proporzionali; quando la clearance di una sostanza diminuisce, la sua concentrazione plasmatica aumenta. Le variabili che influiscono sulla clearance comprendono il numero di nefroni funzionanti, la loro efficienza funzionale e la quantit di sangue che li raggiunge. Il valore della clearance pu essere calcolato per qualsiasi sostanza, ma solo alcuni particolari tipi di clearance sono utilizzati in clinica. Sostanze come il sodio, il potassio, gli idrogenioni e l'acqua sono interessate da un numero talmente elevato di fenomeni regolatori che molte variabili, difficilmente valutabili, complicano qualsiasi tentativo di correlare l'escrezione urinaria con la concentrazione plasmatica.

Clearance della creatinina La creatinina il metabolita di scelta per il calcolo di valori affidabili di clearance.La creatinina deriva dalla creatina, che fosforilata dall'enzima creatina fosfochinasi (creatine phosphokinase, CPK) producendo creatinafosfato, composto ad alta energia che prende parte alle reazioni metaboliche endoergoniche che avvengono nel muscolo. In ogni individuo la quantit di creatinina che si forma dal turnover della creatina tende a rimanere costante.La quantit di creatinina prodotta ed escreta proporzionale alla massa muscolare ed generalmente maggiore negli uomini che nelle donne . L'escrezione quotidiana di creatinina per ogni individuo tende a rimanere abbastanza costante di giorno in giorno. Dato che la quantit di creatinina escreta non varia molto con il volume urinario, si usa confrontare la quantit di creatinina escreta in campioni di urine delle 24 ore, raccolti in giorni diversi, allo scopo di valutare se la raccolta delle urine sia stata completa. Artefatti La clearance della creatinina un eccellente indice della funzione renale perch la sua produzione costante e la sua eliminazione dipende solo dalla escrezione urinaria. Un possibile problema pu sorgere per il fatto che le cellule tubulari secernono piccole quantit di creatinina nel filtrato, aumentando i valori di clearance di circa il 10% rispetto a quelli della clearance dell'inulina, che costituisce il metodo di riferimento nelle ricerche sperimentali. Questo fatto relativamente poco importante a valori di filtrato glomerulare normale; tuttavia, quando la filtrazione si riduce a causa di una riduzione della funzione renale, il contributo tubulare alla clearance diventa percentualmente assai maggiore. Procedimento La misurazione della clearance della creatinina facile da eseguire. L'urina raccolta per un determinato periodo (di solito per 24 ore, anche se sono accettabili periodi pi brevi purch la produzione di urina e lo stato di idratazione siano buoni). Su tale campione viene determinata la quantit totale di creatinina escreta e, in un qualsiasi momento del periodo preso in considerazione, si procede alla misura della sua concentrazione plasmatica. Il valore di clearance calcolato viene espresso come millilitri/minuto/1,73 m2 di superficie corporea. Nei soggetti normali i valori di clearance diminuiscono con l'et e i soggetti di sesso femminile hanno valori leggermente pi bassi dei maschi Quando necessario avere una rapida valutazione della funzionalit renale e non possibile raccogliere per un periodo adeguato il campione di urina, una stima approssimativa della clearance della creatinina pu essere ottenuta dal solo valore della concentrazione sierica del composto, utilizzando le formule empiriche

Determinazione della clearance della creatinina Valori normali 85-125 mi/min (maschi) 75112 mi/min (femmine) Effetto dell'et (in condizioni normali) Da 50 a 75 anni, sottrarre 5 mi/min per ogni 5 anni Oltre i 75 anni, sottrarre 8 mi/min per ogni 5 anni Cause di sovrastima del valore calcolato Ridotta produzione di creatinina (denutrizione, digiuno prolungato, cirrosi, cachessia, immobilizzazione prolungata) Artefatti che possono portare a una diminuzione del valore ottenuto Incompleta raccolta delle urine Crescita batterca nel recipiente di raccolta Corpi chetonici, barbiturici, PSP, BSP (con concentrazione urinaria maggiore di quella plasmatica) Possibile eziologia di una diminuzione della clearance della creatinina Acuta: shock, ipovolemia, sostanze nefrotossiche, glomerulonefriti acute, eclampsia, ipertensione maligna Cronica: glomerulonefrite, pielonefrite, nefrosclerosi da ipertensione, rene policistico

Concentrazioni di

varie sostanze nel filtrato glomerulare e nell'urina Rapporto tra concentrazione Filtrato glomerulare (125 mi/min) Urina (1 mi/min) urinaria e concentrazione plasmatica (clearance plasmatica per minuto) Concentrazione 128 mEq/l 60 mEq/l 4,8 mEq/l 15 mEq/l 134 mEq/l 14 mEq/l 50 mEq/l 33 mEq/l 0 mg/dl 1820 mg/dl 42 mg/dl 196 mg/dl
0,9 12

Quantit/min
Na K+ Ca2+ Mg2+
+

Concentrazione 142mEq/l 5 mEq/l 4 mEq/l 3 mEq/l 103 mEq/l 28 mEq/l 2 mEq/l 0.7 mEq/l 100 mg/dl 26 mg/dl 3 mg/dl 1.1 mg/dl
-

Quantit/min 0,128 mEq 0,06 mEq 0,0048 mEq 0,015 mEq 0,134 mEq 0,014 mEq 0,05 mEq 0,033 mEq 0 mg 18,2 mg 0,42 mg 1,96 mg
-

cr
HCOgH2PO4HPO 4-

17,7 mEq 0,63 mEq 0,5 mEq 0,38 mEq 12,9 mEq 3,5 mEq 0,25 mEq 0,09 mEq 125 mg 33 mg 3,8 mg 1,4 mg
a

1,2
5

1,3
0,5 25 47 0 70 14 140 125 560 585

so42Glucosio Urea Acido urico Creatinina Inulina Diodrast PAHA (acido para-aminoippurico)

Da Guyton A.C.: Textbook of Medicai Physiology. 7 ed., W.B. Saunders, Filadelfia, 1986, pag. 407, riproduzione autorizzata.

Rapporto BUN/creatinina In condizioni normali il rapporto tra concentrazioni sieriche di azoto ureico (blood urea nitrogen, BUN) e di creatinina di circa 10:1. Questo valore aumenta a pi di 15:1 nell'uremia da cause prerenali (per es. disidratazione o ipotensione) a causa dell'aumentato riassorbimento tubulare di urea conseguente alla diminuzione del tasso di filtrazione glomerulare. nelle uremie da cause postrenali (a causa della stasi che si instaura in queste condizioni), in questi casi l'aumento del rapporto BUN/creatinina di minore entit (il valore del rapporto non supera 15), dato che la concentrazione plasmatica di urea aumenta proporzionalmente di pi di quella della creatinina.
Un elevato rapporto BUN/creatinina pu essere riscontrato anche: 1) in pazienti con massa muscolare ridotta o con patologie che causino distruzioni tissutali; 2) in pazienti affetti da insufficienza renale cronica e mantenuti a una dieta ad alto tenore proteico; 3) in soggetti affetti da miopatie associate alla sindrome di Cushing o alla tireo-tossicosi.

Il rapporto BUN/creatinina diminuisce quando la produzione di urea si riduce (per

es. nelle epatopatie, in corso di dieta ipoproteica o anche in soggetti sottoposti a emodialisi, in quan-to con questa procedura terapeutica l'urea viene eliminata pi velocemente della creatinina).

Altri test della funzione renale Test PAHA PSP Misura Perfusione renale Funzione tubulare

Metodo
Calcolo della clearance del colorante La quantit escreta proporzionale alla massa tubulare renale GFR/RPF

Intervallo di riferimento 600-700 mi/min 1200 mi/min >25% nell'urina entro 15 min 55-75% nell'urina entro 2 ore 17-21% nei maschi 17-23% nelle femmine <20: pre-renale >40: renale

Frazione di filtrazione Sodiuria (mEq/l) in insufficienza renale (fase oligurica) Escrezione frazionaria di elettroliti FNa, FC[ Diagnosi differenziale di iponatremie e patologie con perdita di sali

Misura dell'elettrolita nel < 1 insufficienza pre-renale sangue e nell'urina >1 (normalmente >3): SIADH, necrosi acuta tubulare, nefropatia con perdita di sali, ipocorticosurrenalismo Un valore >40 indica perdite renali, iperaldosteronismo, l'impiego di diuretici, stenosi dell'arteria renale Un valore <40 indica ipoaldosteronismo, apporto insufficiente, perdite gastrointestinali RPF, flusso plasmatico renale (renai

Escrezione di potassio nelle 24 ore (mEq/l)

FK Diagnosi differenziale di iponatremie e patologie con perdita di sali

PAHA, acido para-aminoippurico; PSP, fenolsulfonftaleina; GFR, filtrato glomerulare;

plasma flow); SIADH, sindrome da inappropriata secrezione di ADH; Frj, escrezione frazionaria di eloro; FNa, escrezione frazionaria di sodio; FK, escrezione frazionaria di potassio. L'escrezione frazionaria di una sostanza calcolata dalla formula: Fx = ([U,/PJ/[Uc/PCr]) x 100 dove Ux la concentrazione urinaria, Px la concentrazione plasmatica e Cr la creatinina.

Condizioni che Oliguria acuta* (diminuita produzione di urina) Disidratazione Shock ipovolemico Ipotensione Anasarca, ascte Colpo di calore Sostanze nefrotossiche Glomerulonetrite acuta Ipertensione maligna Eclampsia Ostruzioni del bacinetto renale, dell'uretere o della vescica

influenzano il volume urinario Poliuria acuta (aumentata produzione di urina Iperidratazione Diabete mellto Fase poliurica successiva a risoluzione di insufficienza renale acuta Terapia con diuretici Diuresi osmotica Poliuria cronica (aumentata produzione d urina) Diabete insipido: da deficit di ADH, psicogeno, nefrogenico Insufficienza renale cronica Diabete mellito Eccesso o carenza d glucocorticoidi Iperparatiroidismo Nefropatia con perdita di sali Polidipsia psicogena

' Oliguria: <400 mi di urina nelle 24 ore (adulti); <15-20 ml/kg nelle 24 ore (bambini). Anuria: <100 mi di urina nelle 24 ore.

Capacit di concentrazione La capacit di concentrare l'urina e di modificarne l'osmolalit dipende dalla funzionalit dei tubuli collettori, delle anse di Henle e dell' interstizio midollare.( Se vi la necessit di conservare acqua, il rene normale pu produrre
urina con osmolalit fino a 4 volte superiore a quella del plasma; se, al contrario, necessario eliminare acqua in eccesso, pu essere prodotta urina 4 volte pi diluita rispetto al plasma).

L'osmolalit plasmatica normale pari a 285 mOsm/kg. Volume e osmolalit dell'urina possono essere correlati, ma non in modo assoluto. Cenni di fisiologia (osmolalit e osmolarit) Osmolarit (moli di soluti disciolti in un litro di soluzione) e osmolalit (moli di soluti disciolti in un kg di solvente). Il confronto tra i valori di osmolalit sierica (o plasmatica) e urinaria pu fornire indicazioni sull'esistenza di patologie prerenali o renali che possono essere alla base di condizioni di ipertonia o ipotonia del compartimento extracellulare. Normalmente il rapporto tra osmolalit urinaria e sierica almeno di 1:1 e, dopo carico idrico, dovrebbe raggiungere 3:1. Se questo rapporto si mantiene costantemente a valori inferiori a 1:1, probabile che vi sia una disfunzione dei tubuli renali; se, invece, il valore si mantiene costantemente superiore a 1:1, esso indica la presenza di un eccesso di soluti nel filtrato e indirizza verso una patologia glomerulare. L'osmolalit urinaria regolata dal riassorbimento di acqua e di elettroliti in due distinti siti del nefrone, l'ansa di Henle e il tubulo collettore.
Nell'ansa di Henle l'acqua rientra in circolo seguendo le leggi fisiche che regolano la diffusione, la concentrazione e la velocit dei flussi di liquidi. Nel tubulo collettore, al contrario, l'acqua attraversa l'epitelio e raggiunge l'interstizio ipertonico della midollare, in obbedienza al gradiente di pressione osmotica, solo se l'ormone antidiuretico (antidiuretic hormone, ADH) rende l'epitelio permeabile all'acqua.

Un'adeguata regolazione dell'osmolalit richiede che l'interstizio midollare si mantenga ipertonico, che l'ipofisi sia sensibile ai cambiamenti dell'osmolalit sierica e che l'epitelio tubulare sia sensibile all'ADH. Altro requisito che il flusso dell'urina sia sufficientemente lento da permettere ad acqua e soluti di

L'osmolalit urinaria regolata dal riassorbimento di acqua e di elettroliti in due distinti siti del nefrone, l'ansa di Henle e il tubulo collettore: Nell'ansa di Henle l'acqua rientra in circolo seguendo le leggi fisiche che regolano la diffusione, la concentrazione e la velocit dei flussi di liquidi. Nel tubulo collettore, al contrario, l'acqua attraversa l'epitelio e raggiunge l'interstizio ipertonico della midollare, in obbedienza al gradiente di pressione osmotica, solo se l'ormone antidiuretico (antidiuretic hormone, ADH) rende l'epitelio permeabile all'acqua.

Un'adeguata regolazione dell'osmolalit richiede che l'interstizio midollare si mantenga ipertonico, che l'ipofisi sia sensibile ai cambiamenti dell'osmolalit sierica e che l'epitelio tubulare sia sensibile all'ADH. Altro requisito che il flusso dell'urina sia sufficientemente lento da permettere ad acqua e soluti di seguire il gradiente osmotico.

Eventi patologici
aumento dell'osmolalit del plasma e del filtrato glomerulare perdita di nefroni funzionanti danno selettivo a livello della midollare o dell'epitelio tubulare

Test di concentrazione

II test pi semplice per valutare la capacit renale di concentrare l'urina la determinazione del peso specifico di un campione della prima urina del mattino. Se nel campione non sono presenti proteine in eccesso, glucosio o
macromolecole anomale (per es. mezzi di contrasto per esami radiografici), un peso specifico di 1025 (corrispondente a un'osmolalit di 850 mOsm/kg) indica che i reni hanno una capacit di concentrazione adeguata. Se un esame occasionale del-l'urina mattutina non rileva un'osmolalit urinaria adeguata, il paziente dovrebbe essere riesa-minato controllando l'apporto idrico.

Un metodo alternativo per la valutazione della capacit di concentrazione dell'urina consiste nell'iniettare 10 unit di vasopressina e di raccogliere per 1-2 ore le urine, il cui peso specifico, in queste condizioni, dovrebbe essere uguale o superiore a 1020.

Capacit renale di concentrazione

Peso specifico

Osmolalit 285 mOsm/kg 600^800 mOsm/kg >750 mOsm/kg >850 mOsm/kg

Diluizione urinaria massima Attivit metabolica normale Test di concentrazione con vasopressina Concentrazione urinaria massima

1010 1010-1025 > 1020 1030

Condizioni che limitano la capacit renale di concentrazione

Malattie renali Pielonefrite Insufficienza renale acuta o cronica Diabete insipido nefrogenico Acidosi tubulare renale Disturbi metabolici Diuresi osmotica (in particolare da diabete mellito) Ipokaliemia Ipercalcemia (in particolare da iperparatiroidismo) Impiego di litio Consumo di etanolo Prolungato eccesso di apporto idrico Ipoprotidemia grave Malattie sistemiche che coinvolgono la midollare renale Mieloma multiplo Amiloidosi Anemia a cellule falciformi (omozigoti o eterozigoti)