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ANATOMIA L'apparato escretore è composto da reni, calici, pelvi, ureteri, vescica e uretra.
I reni sono organi pari situati in posizione retroperitoneale contornati da un
abbondante strato di tessuto adiposo nella loggia renale che si trova sotto alle
ultime arcate costali.
Possiede una capsula periferica sotto la quale si trova la regione corticale
formata da glomeruli, vasi e tubuli, sotto a questa c'è la regione midollare
costituita prevalentemente da tubuli e organizzata in piramidi che sfociano in
papille che confluiscono all'interno di calici minori e maggiori dai quali
l'urina si riversa nella pelvi o bacinetto renale che è la prima tappa della via di
trasporto dell'urina, continuando con ureteri, vescica e uretra.
Le nefropatie sono di 4 tipi in base a quale dei 4 settori del rene è coinvolto:
Glomerulo, Tubulo, Vasi, Interstizio.
La modalità di presentazione di una nefropatia può essere di 4 tipi:
1. Paziente asintomatico che non si accorge della patologia
2. Paziente asintomatico che arriva dal medico a seguito di riscontri
laboratoristici o clinici casuali
3. Paziente che lamenta sintomi renali
4. Paziente con patologia sistemica che può avere implicazioni renali.
ESAME URINE
E' l'esame più semplice per valutare la funzionalità renale.
Viene effettuato in genere prelevando le urine del mattino cercando di
togliere la prima parte dopo un'accurata pulizia dei genitali esterni, l'esame
deve essere effettuato subito per evitare alterazioni del pH o proliferazione
della flora batterica.
1. Esame fisico
◦ Aspetto: limpido
◦ Odore: sui generis, maleodorante in corso di infezione
Semeiotica morfologica:
Rx addome
Ecografia Doppler
Urografia endovenosa
Pielografia ascendente
Cistouretrografia
Arteriografia renale
Scintigrafia renale
TC
RMN
Biopsia (morfologia microscopica)
◦ Ottica
◦ Immunofluorescenza
GENERALITA' Condizione in cui il rene non è in grado di espletare la sua funziona non
riuscendo a controllare il volume dei liquidi e l'osmolarità e non permettendo
l'eliminazione delle sostanze di rifiuto. Questo processo avviene nel giro di
ore o giorni. Si tratta di una condizione che se trattata precocemente è
reversibile a differenza dell'insufficienza renale cronica.
L'IRA è responsabile dell'1-3% dei ricoveri in ospedale e si pensa che si
manifesti nel 5% dei pz ricoverati peggiorando la prognosi essendo una causa
intrinseca di morbilità e mortalità.
Si divide in 3 forme:
7. IRA pre-renale: dovuta ad una scarsa perfusione ematica del rene
dovuta a problemi a monte che innescano una riduzione della
pressione o una riduzione del volume.
8. IRA post-renale: condizione riferibile ad un'ostruzione delle vie
urinaria che non permette la fuoriuscita dell'urina che si accumula e
può retrocedere dando lesioni al parenchima renale.
9. IRA renale o organica: condizione in cui c'è un danno parenchimale
che riguarda:
◦ Glomeruli
◦ Tubuli
◦ Interstizio
◦ Vasi
IRA PRE-RENALE
IRA POST-RENALE
EZIOLOGIA La NTA è la prima causa di IRA organica che ricopre circa il 70% dei casi.
Viene suddivisa in 2 forme:
Ischemica: si tratta di un peggioramento delle condizioni di un'IRA
pre-renale che non viene trattata e sfocia progressivamente in
un'ischemia delle cellule più sensibili alla carenza di O2 cioè le cell
tubulari, la cui vascolarizzazione dipende strettamente da quella
glomerulare. Pertanto le cause ischemiche di NTA sono riduzione di P
arteriosa e riduzione del volume circolante.
Tossica: si tratta del danno provocato dall'assunzione di sostanze
esogene o dall'iperproduzione di sostanze endogene dannose per il
rene:
1. Sostanze esogene: Antibiotici, Antiblastici, Mezzo di contrasto
radiologico, Anestetici, Solventi organici, Veleni, Metalli pesanti,
Eroina, Amfetamine e sostanze stupefacenti.
2. Sostanze endogene: Emoglobina (in caso di emolisi), Bilirubina
(in caso di epatite o ittero ostruttivo), Mioglobina (in caso di
tetano o traumi).
PATOGENESI Il danno ischemico provoca una riduzione progressiva della perfusione
tubulare e il tubulo prossimale che è il più sensibile all'ischemia insieme alla
branca ascendente dell'ansa di Henle va incontro a necrosi ischemica con
rottura delle connessioni intercellulari e le cell del tubulo si staccano dalla
membrana basale e si gettano nel lume. L'accumulo progressivo di cellule nel
lume causa un'ostruzione al passaggio della pre-urina e il paziente diventa
OLIGURICO-ANURICO. Quindi l'oli-anuria si forma a seguito della
riduzione della perfusione midollare e della retrodiffusione dell'ultrafiltrato
nell'interstizio visto che l'epitelio è distrutto.
Nella forme prerenale la vasocostrizione compensatoria dell'arteriola
afferente provoca una riduzione della VFG, ma la dilatazione dell'arteriola
efferente serve per preservare il flusso midollare in modo da mantenere in
vita i tubuli x cui il flusso midollare aumenta; ma con il progredire della
situazione inevitabilmente anche la midollare risente dell'ipoperfusione e i
EZIOLOGIA Si tratta di una forma di IRA organica che coinvolge le strutture della
corticale renale quindi glomeruli e vasi.
Patologie gravidiche: aborto settico, distacco di placenta, emorragia
post-partum
Infezioni (sepsi da gram -)
Pancreatiti
Gastroenteriti acute in età pediatrica
Crisi emolitiche, sindrome emolitico-uremica
Rigetto iperacuto nel trapianto renale
PATOGENESI La messa in circolo di grandi quantità di agenti ipercoagulanti e trombogeni
causa un'attivazione intrarenale del sistema coagulativo con esito di CID
intrarenale che si manifesta sistemicamente con piastrinopenia, riduzione di
fibrinogeno e di fattori della coagulazione e di ATIII. L'ischemia arteriolare
provoca la necrosi massiva di tutte le strutture corticali
CLINICA È improvvisa e si manifesta con
Oliguria marcata o anuria
CID (complicanze emorragiche per consumo)
Sindrome uremica acuta a rapida insorgenza
Complicanze cardiache
Complicanze neurologiche
Complicanze gastrointestinali
Complicanze ematologiche
Infezioni
DIAGNOSI 1. Clinica: è una situazione d'emergenza ed improvvisa, i segni clinici
obiettivi devono subito far pensare a questa eventualità.
TERAPIA Sostitutiva (dialisi immediata)
Medica specifica
PROGNOSI La ripresa parziale della funzionalità renale avviene solo nel 15% dei casi
(con dialisi).
IRC nell'80% dei casi (con dialisi).
Il 90% dei casi muoiono prima di andare in dialisi.
Eziologica:
◦ Ereditarie o congenite
▪ Sindrome di Alport
▪ N. a membrane sottili
▪ Sclerosi mesangiale
▪ Malattia di Fabry
Patogenetica:
◦ Immunologica
▪ Da IC: l'immunocomplesso è fatto da uno o più antigeni
legati ad uno o più anticorpi
Circolanti: in circolo si formano immunocomplessi che
si depositano nel glomerulo a causa di un fattore di
grandezza, di carica, di composizione o di PM.
Possono essere in sede sottoendoteliale, sottoepiteliale
o mesangiale. Di solito questi complessi tendono a
richiamare i fattori del complemento e della
coagulazione che sono i principali responsabili del
danno cellulare. Inoltre gli IC sono facilitati a
depositarsi nel rene a causa del flusso cospicuo, del
complesso sistema fagocitario-monocitario a livello
glomerulare, della saturabilità e dell'interazione con il
recettore del C3b a livello eritrocitario. I complessi che
si depositano appartengono alle classi I e II in cui la
formazione avviene per eccesso di Ag o in equità tra
Ag ed Ab ma le dimensioni sono tali da poter
attraversare la membrana glomerulare. Gli IC di classe
3 sono troppo grandi per attraversare il glomerulo e
vengono fagocitati dal sistema reticolo-endoteliale non
provocando danni al rene.
In situ: anticorpi che si legano direttamente ad un
antigene locale espresso dal glomerulo o ad un Ag che
si è collocato nel glomerulo a provenienza virale,
batterica o neoplastica o di altra natura. In genere il
mesangio in queste situazioni risulta alterato con una
maggiore avidità per le macromolecole sistemiche.
▪ Da Ab anti MBG: si tratta di una forma meno frequente in
cui esistono anticorpi diretti contro un componente non
collagenico della membrana basale glomerulare che
permette l'associazione delle molecole di collagene IV e
funge da antigene strutturalmente analogo ad antigeni
presenti sull'endotelio polmonare, sulla placenta e sul
plesso coroideo. Gli anticorpi si dispongono in maniera
◦ Non immunologica
▪ Diabetica
▪ Amiloidea
▪ Gravidica
◦ Ereditaria
Clinica:
◦ Sindrome nefritica
◦ Sindrome nefrosica
◦ Sindrome nefritica a rapida evoluzione
◦ Reperti urinari isolati
◦ Sindrome glomerulare cronica
DIAGNOSI Clinica: la presentazione clinica non è affidabile per fare diagnosi
visto che diverse nefropatie possono manifestarsi con le stesse
caratteristiche
Laboratoristica: importante fare sempre l'esame delle urine e del
sangue che ci può dare indicazioni anche diagnostiche.
Bioptica: per fare una diagnosi definitiva serve comunque sempre
la biopsia renale.
La biopsia renale consiste in:
◦ Ottica
GLOMERULONEFRITE POST-STREPTOCOCCICA
DEFINIZIONE Sindrome clinica caratterizzata dalla rapida perdita della funzionalità renale
(IRA) che in breve tempo evolve in una insufficienza renale terminale per cui
è necessario il trattamento intensivo precoce. È accompagnata da oliguria o
anuria e un tipico quadro istopatologico con crescents o semilune formate
dalla proliferazione delle cellule della capsula di Bowman che
progressivamente si ingrandiscono e schiacciano il glomerulo.
EZIOLOGIA Questa patologia può manifestarsi in diverse condizioni e anche le precedenti
nefropatie glomerulari che danno sindrome nefritica se non tempestivamente
trattate possono evolvere in GNMP.
6. Malattie da anticorpi contro la MBG (10%)
7. Malattie da IC (primitive e secondarie):
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Il quadro clinico è molto vario sia tra un individuo e l'altro sia nello stesso
individuo in cui si possono alternare diverse situazioni che danno diverse
manifestazioni. Il sedimento urinario viene definito telescopico per il fatto
che può presentare tutte le caratteristiche possibili quindi ematuria,
proteinuria, cilindruria, granulosi, leucociti, cellule...
Dal punto di vista clinico c'è la possibilità di una sindrome nefritica acuta,
sindrome nefrosica, IRA che si fa rapidamente progressiva e sfocia in
terminale fino alle sole alterazioni urinarie o ipertensione.
Tutte le componenti renali sono colpite anche se il glomerulo è il bersaglio
preferenziale per la deposizione di IC.
Per definire l'entità delle nefropatie è stata fatta una classificazione che
prevede 6 classi di danno progressivo al rene:
Classe I: non ci sono lesioni renali evidenti
Classe II: nefropatia mesangiale con anomalie urinarie isolate, si può
manifestare con sindrome nefritica acuta
Classe III: nefrite lupica focale che colpisce un 50% dei glomeruli in
modo segmentale o globale. Ci sono alterazioni urinarie isolate e può
corrispondere ad una sindrome nefroso-nefritica.
Classe IV: nefrite lupica diffusa che interessa quasi tutti i glomeruli e
si manifesta con ematuria, proteinuria e insufficienza renale con IT
Classe V: nefrite lupica membranosa in cui ci sono alterazioni di
membrana glomerulare e pertanto si manifesta con sindrome nefrosica
ad alta proteinuria. Rara l'IR
Classe VI: glomerulonefrite cronica con sclerosi glomerulare globale
del 90% dei glomeruli. Inevitabilmente la clinica è un'IRC.
DIAGNOSI Anamnesi
Esame obiettivo: dal punto di vista clinico la diagnosi è quasi certa se
sono presenti 4 di questi elementi:
◦ Eritema a farfalla e rash malare
◦ Rash discoide
◦ Fotosensibilità
◦ Ulcere orali
◦ Artrite
◦ Sierosite
◦ Alterazioni renali
◦ Alterazioni neurologiche
◦ Alterazioni ematologiche e immunologiche
Laboratorio: essenziale per vedere la presenza di autoanticorpi nel
sangue:
1. ANA: se presenti sono probabili di LES, ma devono essere
approfonditi con altri esami
2. Ab anti-dsDNA: molto specifici
3. Ab anti-sm
4. VES elevata
5. Riduzione in circolo di C3 e C4 per consumo locale
6. Immunocomplessi circolanti
7. Anemia e ipergammaglobulinemia con crioglobulinemia...
Per diagnosticare una nefrite lupica oltre all'esame degli anticorpi e
dell'ipocomplementemia si guarda se il sedimento è telescopico e se ci sono
le alterazioni ematiche di uno scompenso renale.
TERAPIA Specifica: steroidi, ciclofosfamide, azatioprina, micofenolato mofetile
(usato a seguito del trapianto per immunosoppressione)
Di supporto: in base al quadro clinico generale e in più con dialisi
dove c'è necessità
DIAGNOSI 8. Anamnesi
9. Esame obiettivo
10. Laboratorio: esami sangue e urine
11. Biopsia:
◦ Glomerulosclerosi diffusa: accumulo di materiale glicato nel
mesangio, nelle pareti capillari e nella capsula di Bowman
◦ Glomerulosclerosi nodulare: accumuli tondeggianti di materiale
ialino dentro al glomerulo
◦ Lesioni essudative (fibrin cap): accumulo di materiale eosinofilo
tra membrana basale ed endotelio
◦ Gocce capsulari: accumuli tra membrana basale e podociti.
◦ All'immunofluorescenza si evidenziano depositi omogenei di IgG
lungo le pareti capillari e membrane tubulari “nastriformi”
analoghi a quelli sulla sindrome da Ab anti-MBG.
◦ Alterazioni tubulari, arteriolari e interstiziali caratterizzate da
sclerosi, fibrosi, atrofia e degenerazione vacuolare.
TERAPIA Nelle fasi iniziali si controlla la glicemia per riportarla in condizioni normali.
Nelle fasi avanzate si controlla la Pa, la dislipidemia e la dieta in modo tale
da prevenire le complicanze e la progressione del diabete.
In euglicemia la microalbuminuria è nettamente ridotta rispetto ad un
iperglicemico.
NEFROPATIA AMILOIDE
NEFROPATIA CRIOGLOBULINEMICA
EZIOLOGIA e Si tratta di una proteina immunitaria (IgG) con problemi anomali che
PATOGENESI riguardano principalmente l'acido sialico che determina una precipitazione
della proteina a temperature basse. In più si verifica anche la disfunzione del
linfociti B che producono abnormi quantità di IgMk (fattore reumatoide)
diretto contro le IgG anomale e così precipitano degli IC soprattutto a livello
renale. Questi IC restano per molto tempo in circolo perchè sono poco
solubili e perchè risulta poco efficiente anche il sistema reticolo-macrofagico.
EPIDEMIOLOG È una patologia con incidenza tra 8-58% con maggior frequenza nel sesso
femminile. È più frequente nella quarta-quinta decade e nei paesi del bacino
Mediterraneo.
CLINICA La precipitazione degli IC nel rene determina diversi quadri che possono
andare da sindrome nefritica acuta, sindrome nefrosica, segni di insufficienza
renale che rapidamente evolvono in forme più gravi, è quasi sempre presente
ipertensione e in un ridotto numero di casi si presenta una IRA.
Chiaramente tutti questi processi sono mediati dalla deposizione di IC e
attivazione della risposta infiammatoria e immunitaria con danni renali.
NEFROPATIA ATEROEMBOLICA
Importante la diagnosi differenziale con altre forme che possono dare stesse
manifestazioni tipo vasculiti, nefrite interstiziale allergica, ipertensione
maligna, tossicità da mdc, endocardite, nefroangiosclerosi ipertensiva,
IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE
DEFINIZIONE Ipertensione arteriosa determinata dalla riduzione del flusso ematico al rene a
causa di una stenosi dell'arteria renale o di un suo collaterale maggiore.
Comprende il 5% di tutte le forme ipertensive ed è causata dal basso flusso
renale che scatena l'attivazione dei barocettori sull'arteriola afferente che
aumentano la secrezione di renina e in seguito angiotensina II e aldosterone
che determinano un aumento di ritenzione di liquidi.
È importante che la stenosi per essere sintomatologica sia superiore all'80%.
EZIOLOGIA Stenosi ateromasica: soprattutto nei maschi, rapidamente progressiva
e si verifica principalmente nel passaggio da flusso laminare a
turbolento perciò negli osti.
Fibrodisplasia muscolare: forma meno frequente ma che determina
la maggior parte di queste ipertensioni nelle donne. Avviene in sede
diversa dall'ostio perchè è un processo naturale non dipendente
dall'emodinamica.
Aneurisma dell'arteria renale
Compressione ad estrinseco (ad es in caso di feocromocitoma)
Subocclusione embolica dell'arteria renale
Occlusioni in caso di trombofilia marcata
Fistola artero-venosa
Subocclusione segmentaria traumatica
DIAGNOSI Anamnesi
Esame obiettivo
Eco-color Doppler: dell'arteria renale per vedere la presenza e il grado
della stenosi, anche se non è molto precisa nell'indicare la quantità di
stenosi.
Angio RM: per conferma diagnostica ulteriore. Non si usa l'angio-TC
in quanto si tratta di un paziente ischemico e si cerca di evitare il mdc.
Laboratorio: dosaggio della renina plasmatica e nelle vene renali
Scintigrafia con captocril
TAC spirale.
TERAPIA PTCA
DEFINIZIONE Nefropatie a diversa eziologia caratterizzate dal fatto che viene colpito
l'interstizio renale con una più o meno grave compromissione dei tubuli vista
la stretta continuità tra le due strutture.
La patologia dell'interstizio renale si è visto che può determinare il 20-30%
delle nefropatie.
L'interstizio è formato da elementi cellulari, matrice extracellulare e vasi
linfatici, è quella porzione che si trova interposta tra le membrane dei tubuli e
dei vasi sanguigni che risulta poco visibile nel rene normale.
Nella corticale l'interstizio è formato da
34. Cell tipo 1: producono eritropoietina
35. Cell tipo 2: funzionano come APC (cellule presentanti l'antigene)
Nella midollare esistono 3 tipi di cell:
Cell tipo 1: producono prostaglandine
Cell tipo 2: simil-linfociti
Cell tipo 3: localizzate vicino ai vasi con una funzione simil-pericitica
DEFINIZIONE Processo infettivo a carico dell'interstizio renale o dei bacinetti e della pelvi
da parte di batteri.
Molto frequente nelle donne e negli uomini oltre i 40 anni.
EZIOLOGIA Infezione urinaria: favorita da
◦ Stasi urinaria e conseguente risalita dell'urina infetta verso il rene
Sepsi e disseminazione ematogena al rene
Condizioni predisponenti:
Meccaniche: ostruzione delle vie escretrici, vescica neurogena,
reflussi, manovre strumentali.
Metaboliche: diabete, gotta, ipokaliemia, iperparatiroidismo.
Fisiologiche: gravidanza, età.
Iatrogene: lassativi, FANS, steroidi.
PATOGENESI INFEZIONE DELLE VIE URINARIE:
PIELONEFRITE CRONICA
Riassunti CPN - Luca Croci - 2009
DEFINIZIONE Processo infettivo a carico dell'interstizio che procede in tempi molto lunghi e
in modo paucisintomatico dovuto a processi infettivi sommati ad alterazioni
strutturali e meccaniche.
EZIOLOGIA Infezione + Ostruzione meccanica + Reflusso vescico-ureterale.
PATOGENESI Il reflusso vescico ureterale è una condizione in cui durante la
minziona la pressione vescicale aumentata causa un reflusso di urina
verso gli ureteri a causa dell'incontinenza delle valvole vescico-
ureterali. Esistono 5 gradi di reflusso: il primo risale fino al terzo
distale dell'uretere, il secondo arriva alla pelvi e la dilata con
dilatazione anche a valle di tutto l'uretere e fino al 5 c'è una
progressiva invasione di urina nel bacinetto e nei calici fino ad
arrivare ai tubuli collettori causando al quinto tipo una dilatazione
abnorme delle vie escretrici a partire dalla pelvi fino alla vescica.
Nefropatia ostruttiva: ostacolo al normale svuotamento renale per
presenza di un blocco dovuto in gran parte a calcoli, ipertrofia
prostatica, neoplasia, vescica neurogena, stenosi...
CLINICA Il 30 % dei pazienti resta asintomatico fino allo sviluppo di un'insufficienza
renale. In un altro 30% invece si mostrano segni clinici aspecifici come:
Poliuria
Nicturia
Anemia precoce (a causa della riduzione di EPO)
Ipertensione arteriosa
DIAGNOSI 12. Anamnesi
13. Esame obiettivo
14. Ecografia renale: per vedere la dilatazione eventuale delle vie
escretrici
15. Rx addome
16. Urografia
17. Laboratorio: valutazione di
◦ Leucocituria
◦ Proteinuria (minore di 1g/die)
◦ Microematuria (non sempre presente)
◦ Urinocoltura positiva
◦ Analisi della funzionalità renale: perdita di capacità di
concentrazione urinaria e urine ipostenuriche e con ridotta
osmolarità, ridotta capacità di acidificazione e urine alcaline,
acidosi metabolica, perdita obbligata di sodio, glicosuria
normoglicemica associata a aminoaciduria e fosfaturia.
Queste condizioni sono tutte riferibili ad un'alterazione della funzionalità
tubulare a causa della stretta vicinanza dei tubuli all'interstizio e per ridotta
funzionalità dell'interstizio stesso come generatore del gradiente osmotico
utile per concentrare le urine.
18. Biopsia: macroscopicamente i reni sono ridotti di volume e hanno
superfici e contorni irregolari che simboleggiano aree cicatriziali.
Microscopicamente si notano infiltrazioni di cellule immunitarie
(plasmacellule e linfociti), fibrosi interstiziale e glomerulare, ispessimento
SINDROME DI ALPORT
MALATTIA POLICISTICA
Alterazioni elettrolitiche:
◦ Sodio e Acqua: nelle forme di IRC compensata la filtrazione
renale è normale e pertanto il riassorbimento e l'escrezione del
sodio saranno mantenuti. Tuttavia l'equilibrio è precario e se con
la dieta c'è un eccesso di Na la clearance di questo elettrolita non
riesce a superare la sua assunzione e questo si accumula
perifericamente associandosi a ritenzione idrica e causando
ipertensione ed edemi.
◦ Potassio: il K può aumentare nei casi di aumento di assunzione
con la dieta, emolisi, catabolismo proteico, emorragia... altrimenti
c'è sempre il compenso attraverso cui agisce l'aldosterone che ne
Il dialisato viene costruito in base alle esigenze del paziente ed in base ai suoi
valori ematici. In generale nel dialisato la creatinina, l'urea e l'acido urico
sono assenti in modo tale da permettere un passaggio maggiore di queste
sostanze dal sangue, il K è in base alla kaliemia. Ad es. se il paz ha kaliemia
di 6 mEq//L nel dialisato ce ne saranno 2 in modo da farlo arrivare a 4
mEq/L. Il sodio viene mantenuto costante. Il calcio, il cloro e il magnesio
vengono anch'essi tenuti abbastanza bassi visto che a fine dialisi il paziente
tende ad avere una lieve ipercalcemia.
Si agisce invece con un supplemento nel dialisato di HCO3- in modo che
questo passi all'interno del sangue per far fronte all'acidosi metabolica.
SCELTA DELLA Le due opzioni sono del tutto equivalenti dal punto di vista funzionale e
TERAPIA anche delle complicanze visto che nessuna è esente.
Si sceglie volta per volta in base alle circostanze tenendo in considerazione
che nell'emodialisi il paziente è totalmente assistito dal personale mentre in
dialisi peritoneale no, il bambino in acuto è meglio se trattato con dialisi
peritoneale, l'adulto invece ha una rimozione in acuto di liquidi più
velocemente con l'emodialisi.
Nel paziente cronico è del tutto equivalente, a meno che il paziente non sia in
grado di eseguire l'operazione da solo e in tal caso si opta per l'emodialisi.
DEFINIZIONE Il trapianto renale è una terapia chirurgica che permette la sostituzione di uno
o 2 reni non funzionanti con altrettanti reni funzionanti che espletano tutte le
funzioni fisiologiche del rene a differenza della dialisi che è un trattamento
sostitutivo ma parziale perchè il paziente convive con la tossicità da uremia.
INDICAZIONI Il trapianto viene preso in considerazione in casi di IRC o stati terminali del
rene che non gli permettono più di eseguire la sua funzione.
La scelta del donatore può essere di 2 tipi:
52. Vivente: (anche se in Italia è sempre meno praticato rispetto a quello
da non vivente)
1. Consanguineo
2. Non consanguineo, legalmente apparentato
3. Non consanguineo, non apparentato
53. Non vivente (da cadavere): in questo caso si possono scegliere
diverse opzioni:
1. Prelievo di 1 rene
2. Prelievo di 2 reni nel caso in cui le condizioni del donatore non
siano al massimo delle potenzialità
3. Multiorgano: rene + pancreas, fegato, cuore.
MECCANISMO Il rene va estratto dal donatore e lavato a freddo in un liquido in cui rimane e
viene inserito in 2 sacche e mantenuto a 4° C per un massimo di 24 ore, il
rischio è la formazione di una necrosi tubulare acuta.
Il rene nel ricevente si impianta nella fossa iliaca dx o sx a livello
retroperitoneale togliendo quindi tutti i visceri e incidendo il peritoneo
viscerale. Poi viene anastomizzata l'arteria renale residua all'arteria iliaca
comune o esterna e stessa cosa con la vena.
In seguito si effettua una ureterocistotomia per connettere l'uretere del
donatore alla vescica oppure all'uretere residuo del ricevente in modo da
escludere il rene non funzionante che si lascia in sito.
Il paziente che riceve il rene va poi trattato con antiimmunitari per tutta la
vita.
COMPLICANZE Possibili complicanze del trapianto renale sono:
Chirurgiche:
◦ Problemi vascolari:
▪ Trombosi arteria renale
▪ Trombosi vena renale
▪ Stenosi arteria renale
◦ Problemi linfatici:
▪ Raccolte linfatiche
▪ Linfocele (più frequente)
Cliniche:
1. Legate a immunosoppressione:
1. Infezioni: quelle precoci sono prevalentemente batteriche e
insorgono nella sede dell'intervento, nelle vie urinarie o nelle
vie respiratorie. Compaiono entro il primo mese e sono
predisposte da IRC, malnutrizione e malattia di base.
Le infezioni opportunistiche compaiono dal secondo al sesto mese e sono
prevalentemente virali e seguenti ad un'eccessiva immunosoppressione. HSV,
EBV, HBV, HCV e CMV sono i principali virus coinvolti, CMV è
estremamente dannoso perchè può scatenare un rigetto.
2. Tumori: sono complicanze che si manifestano a seguito della
immunosoppressione continuativa e possono essere insorti de
novo, possono essere tumori che erano guariti o latenti e in
casi rari tumori trasmessi dal donatore. Uno di questi è il
sarcoma di Kaposi.
2. Recidiva della nefropatia di base.
VASCULITI
DEFINIZIONE Vasculite che interessa le arterie muscolari di medio e piccolo calibro della
cute e degli organi interni, soprattutto interessate le arterie renali e viscerali.
Si caratterizza per la formazione di micro-aneurismi
EZIOLOGIA e Immuno-mediata, si ritrovano in circoli IC, antigeni dell'epatite B nel 10-30%
PATOGENESI dei casi. Si può associare a tumori (come la leucemia, linfomi e mixoma
atriale).
CLINICA Sintomi generali di malessere, astenia e perdita di peso, febbre. Possono
esserci gangrena, noduli cutanei, mialgia ed artralgie, mononeuriti, livedo
reticularis, dolore testicolare e l'evoluzione più grave è nei confronti del rene
e si manifesta con IT (P diast > 90 mmHg), e sintomi dell'IRA.
DIAGNOSI Anamnesi
Esame obiettivo (almeno 3 reperti clinici per fare la diagnosi)
Biopsia: esame istologico di un'arteria in cui si vedono infiltrati
polimorfonucleati lungo tutta la parete del vaso
Angiografia
TERAPIA Corticosteroidi associati eventualmente a ciclofosfamide.
In presenza di infezioni virali si usa vidarabina, interferone e plasmaferesi.
GRANULOMATOSI DI WEGENER
DEFINIZIONE Vasculite dei piccoli vasi che può interessare dalle piccole arterie fino alle
vene. Si caratterizza dalla presenza di granulomi lungo la parete vasale delle
vie respiratorie e del rene.
EZIOLOGIA e Non c'è evidenza di depositi di IC e pertanto si tratta di una patogenesi
PATOGENESI mediata dalla risposta immunitaria cellulare. Forse si associa ad
un'ipersensibilità ad antigeni esogeni vista la frequenza della vasculite
nell'apparato respiratorio superiore.
CLINICA Manifestazioni generali: febbre, astenia, dolori articolari, porpora
SINDROME DI CHURG-STRAUSS
DEFINIZIONE Si tratta di una vasculite che colpisce i medi e piccoli vasi arteriosi, i
capillari, vene e venule. È detta anche angioite granulomatosa allergica per il
fatto che presenta granulomi evidenti nelle pareti delle arterie o negli organi
coinvolti ed è associata ad una marcata eosinofilia periferica e tissutale che
sta a simboleggiare un processo immunopatologico aberrante.
EZIOLOGIA e Processo immunomediato con coinvolgimento vascolare e tissutale a seguito
PATOGENESI di un processo aberrante immunitario atopico.
CLINICA 36. Manifestazioni polmonari: asma, eosinofilia, infiltrati polmonari
migranti, rinite allergica, sinusite.
37. Manifestazioni neurologiche: mono o polineuropatie
38. Manifestazioni renali: meno importanti e meno comuni che nella
granulomatosi di Wegener e poliangioite microscopica.
39. Manifestazioni cutanee: porpore, noduli cutanei.
POLIANGITE MICROSCOPICA
VASCULITE LEUCOCITOCLASTICA
PORPORA DI SCHONLEIN-HENOCH
DEFINIZIONE Vasculite dei piccoli vasi definita anche porpora anafilattoide. È caratterizzata
da porpora palpabile localizzata preferenzialmente ai glutei e agli arti
inferiori, artralgia in assenza di una artrite, segni gastrointestinali e renali.
EZIOLOGIA e Viene considerata come una vasculite determinata da deposizione di IC
PATOGENESI circolanti. È più frequente nei bambini anche se si può verificare anche negli
adulti ma con decorso più insidioso soprattutto a livello renale.
MICROANGIOPATIE
DEFINIZIONE Si utilizza il termine “sindrome’ in quanto nella pratica clinica i seguenti sintomi si
manifestano frequentemente in combinazione tra loro in almeno due o più malattie:
- Disturbi minzionali
- Ematuria
- Anuria
- Ritenzione urinaria
- Colica renale
DISTURBI MINZIONALI
DEFINIZIONE e La minzione è l’emissione, volontaria o involontaria, dell’urina per via naturale (per
FISIOLOGIA uretram).
Pollachiuria (irritativo)
Indica un aumento della frequenza delle minzioni non in rapporto alla quantità di
urina e va distinta dalla poliuria, che invece indica un aumento della produzione
giornaliera di urina.
Consegue ad una riduzione della capacità funzionale vescicale (circa 400 ml); ciò
può dipendere da un aumento del residuo post-minzionale (ad es nell’ostruzione
cervico-uretrale), o in caso di flogosi vescicale (cistiti, corpi estranei, calcoli), a
causa dell’edema infiammatorio che riduce la distensibilità e la compliance
vescicale, o di fibrosi vescicale, conseguente a cistite post-attinica, interstiziale e
TBC urinaria.
Nei casi più gravi il desiderio di urinare è costante, con emissione di poche gocce di
urina.
Indica minzione notturna; tale sintomo assume significato nei soggetti che
normalmente non si alzano per urinare durante la notte o laddove aumenta la
frequenza abituale.
Le cause sono le stesse di quella diurna; la nicturia però può comparire anche in
assenza di patologie urologiche come in seguito a abbondante assunzione serale di
liquidi, caffè, alcolici e nei soggetti diabetici o con insufficienza cardiaca
congestizia.
E’ uno dei sintomi più precoci di ostruzione cervico-uretrale; tali pz notano che il
getto urinario parte con un certo ritardo nonostante lo stimolo minzionale; a causa
dell’ostruzione il detrusore impiega più tempo prima di raggiungere una P tale da
superare quella cervico-uretrale.
E’ uno dei sintomi più caratteristici dei pz con ostruzione cervico-uretrale (IPB) nei
quali il mitto urinario appare progressivamente più debole e ridotto di calibro.
DIAGNOSI Anamnesi
Diagnostica di laboratorio
◦ Esame delle urine
◦ Citologia urinaria
◦ Urinocoltura
Diagnostica per immagini
◦ Ecografia reno-vescicale con valutazione del RPM
◦ Ecografia transrettale
◦ Ecografia sovra pubica che permette lo studio della vescica (pareti ispessite,
EMATURIA
Nell’89% dei casi l’ematuria ha origine dalle basse vie urinarie (dalla vescica in
giù); le cause più frequenti sono:
- IPB (20%)
- flogosi (5%)
Nell’11% dei casi l’ematuria ha origine dalle alte vie urinarie (dalla vescica in su,
vescica esclusa); le cause più frequenti sono:
- infezioni → antibioticoterapia
EMATURIA NEL - Medica (più frequente): dovuta a glumerulonefrite (postinfettive, berger, Alport) e
BAMBINO malattie sistemiche (LES, AR, coagolopatie)
- Sine causa.
ANURIA
- Cause intrinseche
26. Ecografia renale: esame di primo livello per valutare la causa. Se c'è
idronefrosi bilaterale di grado variabile si diagnostica una anuria escretoria
che è di pertinenza urologica e per verificarne la sede e l'entità vanno fatte:
27. Urografia
RITENZIONE URINARIA
Per ridurre il rischio di crisi vagali lo svuotamento vescicale non deve essere
eseguito rapidamente ma in maniera frazionata.
In altri casi, specie nei pz più anziani con IPB da lungo tempo o nei pz affetti da
vescica neurologica, il progressivo scadimento vescicale conduce lentamente ad una
distensione vescicale ma senza la sintomatologia tipica della forma acuta; anche in
tali casi si impone il posizionamento di un catetere uretrale o sovrapubico.
COLICA RENALE
DEFINIZIONE Costituisce circa un terzo delle urgenze urologiche: spesso, infatti, l’entità del dolore
è tale da richiedere un intervento medico urgente o il ricovero ospedaliero.
EZIOLOGIA Nel 70-95% dei casi consegue all’impegno di un calcolo lungo il decorso della via
escretrice; le sedi in cui avviene più frequentemente l’arresto del calcolo
corrispondono ai siti anatomici di minor diametro:
La giunzione pielo-ureterale.
Il punto di passaggio tra uretere lombare e pelvico (dove l’uretere incrocia
anteriormente i vasi iliaci).
La giunzione uretero-vescicale.
Può anche essere conseguente ad un coagulo ematico (specie nei pz con grave
ematuria delle vie escretrici).
Tale tipica distribuzione del dolore consegue alla presenza di connessioni a livello
midollare tra le fibre afferenti dal rene e dall’uretere e le fibre sensitive provenienti
dalle aree cutanee innervate dai nervi ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e genito-
femorale.
TERAPIA Medica:
◦ Riposo assoluto
◦ FANS
◦ Antibiotici
◦ Oppiacei
◦ Antispastici
◦ Alfa-litici
◦ Per la prevenzione delle recidive: terapia idropinica, dieta, terapia
farmacologica
Chirurgica: rimozione del calcolo.
EPIDEMIOLOGI L’incidenza è maggiore nel sesso femminile, con un rapporto F:M 4-5:1; si aggira
A intorno al 2,5-5% nella popolazione maschile e tra il 10-25% in quella femminile.
EZIOLOGIA e L’incontinenza urinaria può essere secondaria a cause vescicali, uretrali o a cause
PATOGENESI miste.
Alcuni tra i principali fattori di rischio sono: età, sesso, gravidanze, isterectomia,
menopausa, diabete mellito, precedenti interventi chirurgici, farmaci (diuretici),
rischi occupazionali, problemi neurologici.
Al fine di quantificare in grammi la perdita di urina si può infine eseguire il Pad Test
(test del pannolino)
La sensibilità viene valutata con la percezione del dolore nel pavimento pelvico e
nell’adiacente regione glutea, dopo stimolazione con agenti aguzzi.
L’attività riflessa nel midollo sacrale viene valutata attraverso il riflesso anale e
bulbo-cavernoso, sfregando la cute perianale, o mediante compressione del glande e
del clitoride, con contrazione della muscolatura pelvica; la conservazione del riflesso
prova l’integrità dell’innervazione vescicale e pelvica.
Infine, l’esplorazione rettale, oltre che informare sul tono sfinteriale a riposo e sulla
capacità di controllo volontario dello sfintere, ci informa anche sull’eventuale
presenza di fecalomi e nell’uomo, sullo stato della prostata.
- Flusso massimo (Qmax): valore max di flusso misurato in ml/sec, normalmente >15
ml/sec
- Volume minzionale
La curva di tracciato di aspetto normale è a campana, con flusso max raggiunto entro
3-5 sec.
Un flusso massimo molto elevato è tipico delle donne affette da deficit sfinterico
intrinseco.
Per la valutazione della sensibilità, nel corso del riempimento (che avviene
attraverso un catetere con acqua distillata a un flusso costante di 30-50 ml/min) si
annota il volume al quale compare la prima sensazione di replezione vescicale (B1),
la sensazione del normale bisogno di urinare (B2) e infine il volume associato a un
bisogno imperioso che precede la minzione (B3); tale sensibilità può essere descritta
come normale, assente, superiore o inferiore al normale.
- Gli esercizi di Kegel sono una serie di esercizi fisici che mirano a rinforzare la
muscolatura del pavimento pelvico in modo da garantire un aumento della P di
chiusura uretrale e a mantenere una buona tonicità del pavimento pelvico,
impedendo il dislocamento di uretra e vescica.
- La stimolazione elettrica del perineo permette, oltre a una stimolazione del piano
perineale, una contemporanea inibizione della contrazione detrusoriale.
b) Terapia farmacologica
I farmaci attivi sull’incontinenza sono quelli deputati a ridurre gli effetti sull’urgenza
minzionale e l’incontinenza a essi correlata.
Nella prima risulta utile la terapia con le benzodiazepine, nella seconda con gli
anticolinergici.
c) Terapia chirurgica
→ iniezioni periuretrali
→ protesi
→ sling
→ approccio addominale
→ approccio vaginale
Tecniche retropubiche
Sospensione ad ago
Le sospensioni con ago consentono una sospensione verticale della regione cervico-
uretrale in presenza di ipermobilità dell’uretra.
- Sling e TVT
Descritto da Von Giordano nel 1908, è stato usato nei pz affetti da incontinenza
urinaria da deficit intrinseco dell’uretra.
b) Sede di fissaggio delle due estremità dello sling (osseo, fasciale, legamentoso).
- fionde (sling) uretrali (fascia mm. retti, fascia lata cadaverica, reti)
Infiltrazioni periuretrale
- pazienti che rifiutano la chirurgia o che non possono essere sottoposti a intervento
chirurgico
- pazienti obesi
Il suo uso è rimasto limitato sia per le numerose alternative disponibili che per
l’elevato numero di complicanze .
DEFINIZIONE Formazione di calcoli all'interno delle vie urinarie che determinano un ostacolo al
flusso dell'urina verso l'esterno
- Nel 4% dei casi è di origine vescicale (quasi sempre secondaria a stasi urinaria ed
infezione)
1) I calcoli di calcio mostrano incidenza sovrapponibile nei due sessi prima della
pubertà e dopo i 55-60 anni mentre in età giovane adulta sono più frequenti nel
maschio; ciò è dovuto a un effetto protettivo degli estrogeni, che riducono la
mobilizzazione di calcio dalle ossa e favoriscono l’escrezione urinaria di citrati
(inibitori della cristallizzazione).
2) La calcolosi uratica è più frequente nel maschio, specie dopo i 50 anni.
3) La calcolosi da infezione è più frequente nelle donne.
b) Fattori intrinseci
Sono rappresentati da età, sesso e ereditarietà; in genere il primo episodio si verifica
nella terza decade, con rischio di recidiva a 5 anni del 50%; la massima incidenza si
verifica tra 30 e 50 anni e risulta più colpito il sesso maschile (M:F 2:1).
CLASSIFICAZIO 62. Calcolosi calcica (70-75%) Possono essere composti da: - Ossalato di
NE calcio (30%) → monoidrato: molto duri, moriformi e di colorito bruno-
rossastro → didrato: meno duri e costituti da aggregati aghiformi di colorito
bianco-giallastro. Si tratta in ogni caso di calcoli radiopachi. - Fosfato di
calcio (6%): sferoidali, friabili e fortemente radiopachi. - Misti (35%):
costituti da ossalato e fosfato
Sovrasaturazione
Cristallizzazione
Nucleazione
Crescita
Tuttavia non è ancora ben chiaro come avvenga la nucleazione dei cristalli e come si
verifichi la crescita del calcolo.
- Una prima ipotesi considera la sovra saturazione quale unico primum movens e
ammette che il nucleo sia costituito solo da cristalli della stessa natura (teoria della
nucleazione omogenea).
Infine la formazione di calcoli può essere favorita da alcuni fattori “locali” come la
presenza di infezioni urinarie e di stasi urinaria sia di natura congenita
(malformazioni del giunto pielo-ureterale, ureterocele) che acquista.
a) Calcolosi calcica
Il disordine metabolico più frequente è rappresentato dalla ipercalciuria, ovvero un
escrezione urinaria di calcio superiore a 250 mg/die (30-60% dei casi).
Si distinguono te forme di ipercalciuria:
- ipercalciuria assorbitiva che è la forma più frequente e consegue a un eccessivo
assorbimento intestinale di calcio, conseguente in genere a una aumentata
.
impedendone l’assorbimento.
- idiopatica si tratta della forma più frequente e mostra una certa familiarità.
La litiasi calcica può essere condizionata anche da altri fattori come pH urinario e
ridotta disponibilità di inibitori della cristallizzazione, specie i citrati.
Anche l’iperuricuria si associa a litiasi calcica nel 15-20% dei casi; infatti i cristalli
di acido urico possono agire da nucleo per la precipitazione di sali di calcio e
riducono la disponibilità di citrati.
c) Calcosi uratica
I calcoli di acido urico sono più frequenti nei maschi, soprattutto sopra ai 40 anni.
d) Calcolosi cistinica
Si tratta di una rara forma che insorge in genere sotto i 30 anni e consegue a deficit
congenito, trasmesso come carattere autosomico a penetranza variabile, del
riassorbimento tubulare degli amminoacidi cistina, ornitina, lisina e arginina.
Tale tipica distribuzione del dolore consegue alla presenza di connessioni a livello
midollare tra le fibre afferenti del rene e dell’uretere e le fibre sensitive provenienti
dalle aree cutanee innervate dai nervi ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e genito-
femorale.
Un corretto regime dietetico è in grado di ridurre il rischio di recidiva nel 60% dei
casi.
Largamente impiegati sono anche i citrati, che inibendo l’aggregazione dei cristalli,
riducono il rischio di recidiva in oltre l’80% dei casi.
In caso di iperossaluria è indicata una dieta priva di ossalati mentre non deve ridotta
l’assunzione di calcio: infatti una ridotta disponibilità intestinale di calcio aumenta la
quota di ossalato libero, più facilmente assorbibile.
Anche i calcoli di cistina, se piccoli, possono essere trattati con successo con la
terapia medica; sono sempre indicate sia la terapia idropinica che una vigorosa
Circa il 90% delle calcolosi urinarie viene trattato mediante ESWL; questa si avvale
di onde d’urto (onde acustiche) cioè onde di pressione generate esternamente al
corpo e focalizzate opportunamente sul calcolo che, sottoposto a elevati regimi
pressori, viene frantumato.
b) Trattamento percutaneo
- calcoli >2,5 cm
- insuccesso ESWL
c) Ureteroscopia operativa
Si effettua solo nel 2% dei casi, cioè in caso di voluminosi calcoli a stampo, di
struvite o cistina, che richiederebbero altrimenti ripetuti trattamenti ESWL e/o
percutanei aventi sul rene effetti negativi più severi di un intervento chirurgico.
CLASSIFICAZIO L’entità del danno renale è in relazione al grado (parziale/completa), alla durata,
NE all’estensione (monolaterale/bilaterale) e alla modalità di insorgenza
(acuta/cronica) dell’ostruzione.
Oltre al parenchima renale anche altre strutture possono andare incontro a alterazioni
(uretere, vescica).
Vi sono casi in cui responsabile dell’ostruzione può essere un deficit funzionale con
adinamia di tratti dell’uretere, disfunzioni delle strutture neuro-muscolari o iatrogena
da farmaci.
FISIOLOGIA Il deflusso di urina dai reni alla vescica si realizza mediante movimenti peristaltici
pieloureterali la cui origine è da attribuire all’attività elettrica di cellule peace-maker
localizzate a livello della porzione prossimale dei sistemi collettori caliceali.
Nella fase minzionale alla contrazione del detrusore si accompagnano l’apertura del
collo vescicale e il rilasciamento dello sfintere striato; sia durante il riempimento, sia
nella minzione il reflusso vescico-ureterale è impedito dalla giunzione uretero-
vescicale.
- congenite
- acquisite
Le intrinseche sono:
◦ Litiasi renale, ureterale o vescicale che può determinare edema e
infiammazione della mucosa del viscere con ulteriore riduzione del
lume
◦ Neoplasie transizionali ureterali, vescicali con interessamento del meato
ureterale, collo vescicale o meato ureterale interno
◦ Carcinoma prostatico che dà ostruzione cervico-ureterale
◦ Ipertrofia prostatica ostruzione cervico-uretrale con ritenzione cronica
di urina
◦ Coaguli ematici, papille necrotiche
◦ Vescica neurologica secondaria a traumi e degenerazioni, con quadro di
iperreflessia, areflessia, dissinergia sfintere-detrusore
◦ Sclerosi del collo vescicale secondaria a interventi endoscopici o a cielo
aperto sulla prostata e sulla regione cervicouretrale
◦ Malattia del collo vescicale secondaria a infezione, ostruzione croniche
della regione cervico-uretrale e uretrale, vescica instabile o
iperreflessica.
Le estrinseche sono:
◦ Fibrosi retroperitoneale che consiste in una proliferazione fibrosa che
L’ostruzione non trattata entro 4-7 gg esita in una variabile ma concreta perdita della
funzione renale; tale deficit è aggravato se coesistono infezione e ischemia.
Nelle ostruzioni bilaterali croniche i sintomi di tipo algico possono essere assenti e
il quadro clinico esordisce con la comparsa dell’uremia, legata alla condizione di
insufficienza renale.
DIAGNOSI Anamnesi
Esame obiettivo (comprendente studio della lesione + studio della
funzionalità renale)
Ecografia: esame essenziale per studiare le caratteristiche della lesione
ostruttiva, tuttavia la funzionalità renale non viene rilevata e ci possono
essere falsi positivi nel caso in cui ci sia una dilatazione non ostruttiva come
pelvi extrarenale, megacalici congeniti, reflusso vescico-ureterale...
Ecodoppler: per evidenziare l'aumento delle resistenze delle arteriole renali
che indica uno stato ostruttivo responsabile in gran parte del danno renale.
Rx-urografia: per visualizzare il flusso urinario a seguito dell'immissione di
mdc che entra lentamente nei calici e si ferma per un tempo proporzionale
all'ostruzione, poi si concentra per riassorbimento di acqua e sodio e giunge
al giunto pielo-ureterale e qui va con una velocità proporzionale
all'ostruzione.
Pielografia retrograda
TC: è molto sensibile ed evidenzia litiasi senza mdc, con mdc evidenzia
nefrogrammi persistenti e ritardati con assottigliamento parenchimale.
Per completare la diagnosi: Scintigrafia, Whitaker test (valuta la relazione
tra pressione e flusso), Flussometria.
TERAPIA Ha lo scopo primario di ripristinare il flusso urinario, quando ancora presente, per
impedire l’ulteriore deterioramento funzionale e il recupero della funzione renale
che dipende da entità del danno, dalla durata e estensione (mono o bilaterale) e dalla
concomitante presenza di fenomeni flogistico-infettivi.
Il passaggio delle urine avviene, nei primi giorni dopo il posizionamento, all’interno
dell’endoprotesi e, nei giorni successivi, principalmente all’esterno del catetere, tra
questo e la parete ureterale.
Tumori Benigni:
◦ Epiteliali:
▪ Adenoma
▪ Oncocitoma: è il 3% di tutti i tumori renali. Quasi sempre
monolaterale. È clinicamente benigno anche se nelle forme ad alto
grado possono verificarsi delle metastasi.
Diagnosticato con ecografia, TC (area stellata al centro)
◦ Connettivali:
▪ Fibroma
▪ Mioma
▪ Lipoma
▪ Angioma
▪ Angiomiolipoma: amartoma renale, tumore benigno, 2-6% di tutti i
tumori renali. 60% dei casi è sintomatico. Esiste sia in forma isolata
sia associato alla sclerosi tuberosa. Diagnosi con ecografia che
evidenzia aree iperecogene e TC aree ipodense.
Terapia con follow up o chirurgica.
Tumori Maligni:
◦ Epiteliali:
▪ Carcinoma
◦ Connettivali:
▪ Sarcoma
Questi sono i tipici tumori a cellule renali, tuttavia il rene può essere colpito anche
da altri tumori come
EPIDEMIOLOGI Rappresentano il 3-6% dei tumori maligni dell’uomo; di questi l’85-90% è costituito
A dall’adenocarcinoma renale o tumore di Grawitz.
Dal ’75 si è registrato un incremento globale del 49% del tasso di incidenza del
carcinoma renale. In Italia dà il 6% delle neoplasie e 5000 nuovi casi annui.
CLASSIFICAZIO 1) Carcinoma renale a cellule chiare: 70-80% dei tumori renali, origina dalle cell
NE e del tubulo prossimale ed è caratterizzato da cellule a citoplasma chiaro o granulare.
MORFOLOGIA È nel 95% dei casi sporadico, ma può essere familiare ( in VHL o isolato). Nel 98%
dei casi si ha comunque una lesione del cromosoma 3 (del 3p o traslocazione
cromosomica di 3 con 6,8,11) con perdita di materiale genico, nel quale si trova il
gene VHL. Il secondo allele VHL nelle lesioni ha mutazione somatica o è
ipermetilato. La perdita di VHL ( una proteina che fa parte di un complesso
ubiquitina-ligasi) porta a aumento dei livelli di IGF-1 e HIF-1 (fattore indotto
dall’ipossia), con conseguente trascri
crescita cellulare ed angiogenesi; su 3p vi sono almeno altri 2 oncosoppressori.
4) Carcinoma del dotto collettore (dotto di Bellini): <1% delle neoplasie epiteliali
renali, deriva da cellule del dotto collettore nella midollare; sono descritte perdite
cromosomiche e delezioni; la lesione si caratterizza per nidi di cellule maligne
avvolti in uno stroma fibroso, tipicamente midollari.
Tasso di multifocalità del 6-25%, che raggiunge il 41% nella sindrome di VHL.
CLINICA Oggi il 50-60% delle lesioni sono scoperte incidentalmente in corso di ecografia
addominale condotta per disturbi non correlati. Il tumore del rene è uno dei “grandi
mimi”della medicina.
- I sintomi e i segni più frequenti sono la triade dolore al fianco, ematuria e massa
palpabile, che però, essendo indicativa di malattia avanzata, ha un valore storico.
Talvolta il dolore, associato a macroematuria, può assumere i caratteri della colica
renale dovuta all’espulsione di coaguli.
ipertensione arteriosa
formazione di shunt artero-venosi in sede neoplastica
cachessia e calo ponderale
febbre
poliglobulia o anemia
eritropoietina
ipercalcemia -simile
disfunzione epatica non metastatica (sindrome di Stauffer), ad eziologia
sconosciuta (forse una sostanza epatotossica prodotta dal tumore) e
caratterizzata da alterazione degli enzimi epatici, leucopenia, febbre e zone
di necrosi epatica; la funzionalità epatica torna nella norma in molti casi
dopo nefrectomia
sindrome di Cushing, per eccessiva produzione da parte del tumore di
ACTH.
femminilizzazione o mascolinizzazione per produzione di ormoni
sessuali da parte del tumore
eosinofilia
reazioni leucemoidi e amiloidosi
DIAGNOSI Anamnesi
Esame obiettivo
Ecografia
è responsabile della scoperta accidentale di circa il 60% dei tumori renali ed in
generale permette di distinguere tra lesioni solide e cisti benigne:
la cisti benigna presenta assenza di echi interni, una parete liscia e ben
definita, una buona trasmissione degli ultrasuoni, una forma rotondeggiante
od ovalare ed un’ombra acustica che origina dai bordi della cisti
le masse solide hanno ecogenicità variabile (da echi molto luminosi a echi
inferiori a quelli del parenchima normale), pareti scarsamente demarcate e
forma irregolare.
NB: i limiti dell’ecografia sono pazienti grassi, meteorici.
TC
Rappresenta il gold standard e fornisce il maggior numero di informazioni sulla
stadiazione della neoplasia (interessamento della vena renale, estensione perirenale,
metastasi linfonodali e ad organi adiacenti). La visualizzazione di piccole lesioni
intraparenchimali isodense all’esame TC normale richiede il mdc (Angio-TC).
RM
Nella diagnosi del tumore del rene è in fase di studio (specialmente l’uso del mdc
Urografia
Ha perso importanza: consentiva di apprezzare, sfruttando l’effetto nefrografico, la
deformazione dei contorni renali e le infiltrazioni del sistema escretore.
Arteriografia renale
Rappresentava in passato il passo finale nella diagnosi dei tumori renali: il quadro
angiografico tipico è dato dalla neovascolarizzazione con vasi neoformati privi di
parete muscolare e quindi incapaci di vasocostringersi dopo infusione di adrenalina.
Oggi questo esame viene impiegato per la valutazione preoperatoria nei pazienti
candidati ad un trattamento chirurgico conservativo.
Grading
regolari, nucleoli piccoli
G3-
cromatina in G4)
È stata evidenziata una correlazione tra grado nucleare e tipo di cellula tumorale:
quadri nucleari irregolari e bizzarri (G3-G4), si riscontrano più frequentemente nella
varietà a cellule sarcomatoidi rispetto alla varietà a cellule chiare e a cellule
granulose che hanno invece più frequentemente quadri di bassa anaplasia nucleare
(G1-G2).
Stadiazione
adiacenti
N1-
N3-
distanza
renale 26%, con cavale 0%; altri sostengono che addirittura non influisce sulla
prognosi
In passato eseguita per necessità (pazienti monoreni o con lesione bilaterale), oggi
per via della diagnosi precoce ed incidentale viene sempre più spesso impiegata con
eccellenti risultati (sopravvivenza cancro-specifica a 10 anni che raggiunge il 96-
100% nephron sparing sono molteplici:
Linfadenectomia
Interessamento vascolare
Il tropismo del carcinoma renale per le strutture vascolari adiacenti porta a trombosi
della vena renale (10%) e della cava inferiore (4-10%), raggiungendo talvolta anche
Immunoterapia
Chemioterapia
È usata solo a scopi palliativi per la forma già metastatica, che è resistente ai
citotossici tradizionali. Si usano perlopiù vinblastina, da sola o in associazione con
lomustina (risposte obiettive complessive del 10-15% e con frequente sviluppo di
resistenza alla vinblastina) e infusione circadiana di FUDR (remissione obiettiva
intorno al 15% secondo alcuni).
TUMORE DI WILMS
EPIDEMIOLOGI Si verifica in 10 bambini per milione sotto i 10 anni di età. Il picco di diagnosi è tra
A 2 e 5 anni.
EZIOLOGIA e 10. Sindrome WAGR: pazienti con aniridia, anomalie genitali e ritardo mentale.
PATOGENESI Sono coinvolti i geni WT1 e PAX6 entrambi presenti sul cromosoma 11.
11. Sindrome di Denys-Drash: caratterizzata da disgenesia gonadica e
nefropatia a esordio precoce che si manifesta con sclerosi mesangiale
diffusa.
12. Sindrome di Beckwith-Wiedmann: organomegalia, macroglossia, omfalocele
e cellule aumentate di volume della corticale del surrene.
MORFOLOGIA Generalmente si presenta come una massa grande ed uniforme in uno o in entrambi i
reni. È soffice, omogeneo e al taglio presenta focolai emorragici, formazioni cistiche
e necrosi.
CLINICA La maggior parte dei bambini si presenta alla diagnosi con una grande massa
addominale a livello del fianco oppure anche al centro se la massa è talmente grande
da aver superato la linea mediana.
PROGNOSI Prognosi ottima a seguito della terapia anche se il tumore è a stadio avanzato.
Sopravvivenza a 2 anni del 90%.
DEFINIZIONE Proliferazioni neoplastiche a carico della vescica che possono sia essere di origine
epiteliale (in tal caso uroteliale), sia di origine connettivale.
EPIDEMIOLOGI I tumori della vescica rappresentano il 40% delle neoplasie urologiche nella fascia di
A età compresa tra 50 e 70 anni.
- radioterapia pelvica
- sore p16INK4α
- monosomia 9
- delezioni 11p
- delezioni
papillari)
Riassumendo:
- perdita di oncosoppressori in 9p e
CLASSIFICAZIO Le neoplasie vescicali sono nel 95% di derivazione epiteliale e per il resto di
NE e derivazione mesenchimale.
MORFOLOGIA
Le forme epiteliali si ripartiscono in tal modo:
Spesso multifocali all’esordio, possono interessare qls sede ove sia presente urotelio
(dalla pelvi alla porzione distale dell’uretra).
2. CARCINOMI SQUAMOCELLULARI
Più frequenti dei quadri squamo cellulari puri sono i carcinomi uroteliali misti che
presentano aree di carcinoma epidermoidale.
3. ADENOCARCINOMI
4. TUMORI MESENCHIMALI
Diversi sono i tumori benigni, anche se rari. I leiomiomi tendono a crescere come
masse isolate, intramurali, capsulate, ovali o sferiche e di dimensioni variabili.
Lipomi, emangiomi, neurofibromi.
5. CARCINOMA ANAPLASTICO
negativa).
Vi è spesso forte correlazione tra grado e stadio: quasi sempre i ben differenziati si
presentano come lesioni superficiali, papillari, esofitiche e grigio rosee, mentre gli
scarsamente differenziati tendono ad essere invasivi e appaiono morfologicamente
come lesioni sessili, a larga base d’impianto, con zone necrotiche e ulcerate.
- stadio e grado: neoplasie di basso grado e basso stadio (Ta, G1/G2) hanno una
bassa probabilità di progredire verso forme invasive (2-6%), mentre forme a più
alto stadio e grado (T1, G2/G3) hanno probabilità maggiori (21-48%)
- Ki-67: aumento di espressione nei tumori di alto grado e stadio; può essere
correlato alla progressione
TERAPIA Per i tumori superficiali sono previsti sia l’approccio medico che chirurgico.
1. Il trattamento di scelta per Ta, T1, CIS è rappresentato dal TURB (transurethral
resection of the bladder): si asporta con il resettore (dotato di ottica e di ansa
diatermica) sia la parte esofitica, ma anche la base di impianto muscolare. Questo
consente rimozione completa e dà informazioni sul grado e sulla profondità di
infiltrazione.
4. Un altro trattamento delle lesioni superficiali è quello che sfrutta il BCG (bacillo
di Calmette e Guerin), particolarmente efficace nel prevenire le recidive soprattutto
nel CIS e nel T1G3; il meccanismo è forse un’azione immunostimolante, o un
meccanismo flogistico aspecifico o un effetto tossico dei micobatteri sulle cellule
tumorali. Le complicanze locali (cistiti ed ematuria) sono più frequenti delle
reazioni sistemiche (febbre, malessere generale e rare infezioni sistemiche).
Per i tumori infiltranti (T2 ed oltre) e per CIS diffuso non sensibile al BCG è
indicata la
Per casi selezionati ( lesioni isolate non aggredibili con TURV e lesioni insorte in
diverticoli) si esegue cistectomia parziale, ma vi è alto rischio di recidive.
Non continenti:
◦ Ureterocutaneostomia: si abboccano direttamente gli ureteri alla cute,
comportando un sistema di raccolta esterno singolo (stomia unica) o
doppio (stomia bilaterale); si esegue nei casi a prognosi a breve termine
per facile stenosi della stomia e infezioni.
◦ Ureterotransileocutaneostomia (Bricker): prevede l’interposizione di
un segmento di ileo isolato dal transito fecale, il quale rende meno
frequenti le infezioni, favorisce il deflusso di urina evitando
l’idronefrosi e ha minor incidenza di stenosi della stomia
Si dividono in:
Chemioterapia:
Radioterapia -
stat. significative dalla sola cistectomia in termini di sopravvivenza,
incrementandone però complicanze post-operat.
Ha forma piramidale, con base in rapporto, superiormente, con la base della vescica
e un’apice che si congiunge con l’uretra membranosa; posteriormente la ghiandola,
unitamente alla vescicole seminali, contrae rapporto con l’ampolla rettale con
l’interposizione della fascia di Denonvilliers, anteriormente comunica con il Retzius
e lateralmente confina con le sporgenze anteriori dell’elevatore dell’ano con
l’interposizione della fascia endopelvica.
EPIDEMIOLOGI L’IPB rappresenta una patologia urologia molto diffusa; esordisce clinicamente
A dopo i 50 anni, dando luogo a sintomatologia disurica.
La prevalenza è di circa il 50% tra 51 e 60 anni e raggiunge quasi il 100% oltre gli
80 anni.
E’ tuttavia accertato che lo sviluppo di IPB richiede due fattori essenziali: età
avanzata e presenza di androgeni circolanti.
Nella patogenesi dell’IPB risultano coinvolti anche gli estrogeni, il cui tasso sierico
relativo tende a aumentare con l’età sia per la ridotta produzione di testosterone sia
per la maggiore conversione del testosterone in estrogeni a livello del tessuto
adiposo periferico ad opera dell’enzima aromatasi; gli estrogeni sembrano infatti in
grado di aumentare l’attività della 5α reduttasi e la disponibilità dei recettori AR a
livello stromale.
Ostruzione meccanica
E’ dovuta alla formazione dei noduli di IPB che circondano e comprimono l’uretra
prostatica.
Ostruzione dinamica
E’ determinata dal grado di tensione della muscolatura liscia prostatica, regolato dal
SNA α-adrenergico; lo stroma prostatico, il trigono, il collo vescicale e l’uretra
prostatica sono ricchi di terminazioni nervose autonome e di recettori adrenergici (di
tipo α1).
La crescita dei noduli fibromioadenomatosi, che si verifica nelle aree più interne
della prostata, comprime il tessuto ghiandolare normale periferico, dando origine a
una sorta di capsula (capsula chirurgica) che contribuisce alla patogenesi dei sintomi
ostruttivi.
L’IPB insorge a livello della zona di transizione e/o a carico della ghiandole
periuretrali; le prime lesioni riscontrabili sono rappresentate da noduli microscopici
di tessuto epiteliale ghiandolare (iperplasia nodulare microscopica): non si rilevano
però alterazioni a carico dello stroma e non risulta apprezzabile alcun aumento
volumetrico della prostata (IPB microscopica).
CLINICA La crescita della prostata è lenta fino alla pubertà poi, sotto l’effetto degli androgeni,
avviene un rapido aumento di volume e peso fino a raggiungere, attorno ai 30 anni,
la sua massima dimensione adulta.
Nell’adulto il peso oscilla tra i 20 e i 25 grammi e rimane costante fino a che, attorno
alla quinta – sesta decade compaiono le alterazioni morfovolumetriche tipiche della
IPB.
Nella storia naturale della IPB si possono distinguere uno stadio preclinico
(asintomatico) e uno stadio clinico, in cui si verifica la comparsa dei sintomi: tale
processo avviene lentamente e richiede anni; gradualmente si verifica un progressivo
aumento volumetrico della prostata, che risulta apprezzabile all’esplorazione rettale
o ecograficamente (IPB macroscopica) ma che non si associa necessariamente alla
comparsa di sintomatologia.
Il complesso dei sintomi correlati alla IPB comprende disturbi di tipo irritativo e
ostruttivo (anche se sono sintomi abbastanza aspecifici); inoltre non tutti i sintomi
della IPB possono essere spiegati con la sola ostruzione; entrano in gioco altri fattori
tra cui la risposta detrusoriale all’ostruzione, invecchiamento vescicale, alterazioni
della distribuzione neuro recettoriale, alterazioni del controllo centrale e altri fattori
non ancora noti.
Sintomi ostruttivi
- Un mitto ipovalido, cioè una riduzione della forza e del calibro dello stesso, è uno
dei sintomi più precoci, derivante dalla riduzione del lume uretrale e dal conseguente
aumento della resistenza cervico-uretrale al flusso urinario: finché il detrusore è in
grado di compensare tale aumento di R il flusso rimane costante, ma tende a ridursi
con il progressivo scadimento funzionale del detrusore.
Sintomi irritativi
COMPLICANZE Lo scadimento funzionale vescicale esita in un’atonia del detrusore che si associa a
un graduale aumento del residuo post-minzionale fino alla ritenzione cronica di
urina; in tali casi qualsiasi aumento della P intraddominale può causare una perdita
involontaria di urina, goccia a goccia (definita iscuria paradossa o falsa
incontinenza).
In certi casi può verificarsi una ritenzione acuta di urina, ovvero un’improvvisa
incapacità a espellere urina che può conseguire a varie cause come l’assunzione di
farmaci anticolinergici, neurolettici, alcool, esposizione a basse temperature); ciò
causa un intenso dolore sovrapubico, il pz è visibilmente agitato e all’E.O. si rileva il
cosiddetto “globo vescicale” (vescica distesa e palpabile): si tratta di una vera e
propria emergenza urologica che va trattata immediatamente (tramite
posizionamento di un catetere vescicale o sovrapubico).
Una lesione nodulare o una consistenza duro-lignea sono fortemente sospetti di ca.
prostatico
Poiché la produzione di PSA è sotto controllo ormonale, tutti farmaci che inducono
una deprivazione androgenica riducono il PSA (ad es la finasteride).
Ecografia transrettale
Il ruolo dell’ecografia nelle diagnosi di IPB è molteplice e mira a:
E’ di estrema utilità inoltre per la diagnosi di ca. prostatico e nel caso vengano
evidenziate aree sospette (area ipoecogena) consente l’esecuzione di biopsie
prostatiche eco guidate.
Urodinamica
Sono le uniche in grado di confermare la presenza di ostruzione cervico-uretrale al
flusso urinario; la flussimetria è l’indagine uro dinamica più semplice, non invasiva,
facilmente ripetibile e fornisce vari parametri relativi al flusso urinario.
Uretrocistoscopia
Consente una valutazione diretta dell’uretra e del collo vescicale; tuttavia si tratta di
un’indagine invasiva che viene eseguita solo in casi selezionati come in seguito a un
episodio di macroematuria severa.
Diagnosi differenziale
Terapia medica
Viene utilizzata per tutti quei casi in cui non sia dimostrabile una evidente
ostruzione.
Il farmaco risulta ben tollerato; gli unici effetti collaterali coinvolgono la sfera
sessuale (riduzione della libido, disturbi eiaculatori, disfunzioni erettive) con
incidenza del 5% circa; inoltre riduce i valori del PSA del 50% rispetto ai valori
reali, il che può mascherare l’insorgenza di un ca. prostatico o ritardarne la diagnosi.
b) α-Litici
Negli ultimi anni sono state introdotte nuove molecole clinicamente più efficaci e
tollerebili in virtù di alcune caratteristiche farmacocinetiche quali la durata d’azione
e l’uroselettività.
La TURP presenta una una morbilità inferiore alla chirurgia (16% vs 21%) nel post-
operatorio; però con entrambi i metodi si verifica un’eiaculazione retrograda in oltre
il 70% dei casi a causa delle resezione o asportazione dello sfintere pre-prostatico.
Tra le complicanze vi sono le emorragie (2%), una lieve incontinenza (<2%), stenosi
dell’uretra e del collo vescicale (2-5%) e eiaculazione retrograda (55-70%).
Terapie alternative
a) Laser terapia
b) Termoterapia
c) Stent intraprostatici
Sono reti metalliche cilindriche posizionate per via endoscopica a livello dell’uretra
prostatica.
ADENOCARCINOMA PROSTATICO
DEFINIZIONE Tumore maligno della prostata, è uno dei tumori con incidenza più alta in assoluto
nell'uomo e con mortalità al 3° posto dopo k polmonare e del colon-retto.
EPIDEMIOLOGI Il carcinoma della prostata presenta la sua massima incidenza nella popolazione
A USA nera (230/100.000) e nella popolazione USA bianca (153/100.00); il minor
tasso di incidenza viene raggiunto nelle popolazioni asiatiche (5/100.000).
La neoplasia risulta rara prima dei 50 anni; nelle fasce d’età tra i 60-64 anni vengono
diagnosticati circa 100 casi/anno e tale valore tende a raddoppiarsi e triplicarsi nei
quinquenni successivi.
EZIOLOGIA La reale eziologia resta sconosciuta; essa appare comunque multifattoriale come il
risultato di una complessa interazione tra fattori genetici e ambientali con età e stato
ormonale.
Altri studi hanno dimostrato che bassi livelli plasmatici di selenio, anch’esso un
potente antiossidante, sono associati ad un maggior rischio di tumore alla prostata.
L’assunzione giornaliera di vitamine E e D svolgerebbe un ruolo di protezione. Un
alto consumo d’alimenti a base di soia e tè verde è associato a un minor rischio di
Ca della prostata. Le diete vegetariane, grazie al ridotto contenuto in grassi saturi,
all'elevato apporto di sostanze antiossidanti e proteine vegetali, potrebbero essere
indicate nella prevenzione del tumore alla prostata.
PATOGENESI
MORFOLOGIA I tumori maligni della prostata originano quasi esclusivamente dalla componente
epiteliale ghiandolare degli acini e dei dotti, mentre un’origine stromale è rara.
Il 70% dei casi ha origine dalla pars periferica della ghiandola, il 5-10% dalla pars
centrale e i restanti casi dalla zona di transizione.
Prevede cinque gradi principali che (sommando i 2 gradi più rappresentati del
tumore) danno origine a un punteggio da 2 a 10; all’aumentare del grado diminuisce
la differenziazione: infatti vengono considerati ben differenziati i tumori con Gs 2-4,
moderatamente differenziati i Gs 5-6, da poco a moderatamente i Gs 7 e poco
differenziati i Gs 8-10.
In generale i Gs < 6 sono a basso grado mentre i Gs > 7 sono ad alto grado.
Nel PIN a alto grado si assiste a una esasperazione di tali alterazioni, cui si
aggiungono alterazioni dei nucleoli, cromatina e interruzione della membrana
basale.
Il PIN a alto grado inoltre è considerato l’unica lesione premaligna del ca.
prostatico; è documentabile solo attraverso biopsia, poiché non provoca né rialzo del
CLINICA Il ca. prostatico è una neoplasia dalla storia naturale difficilmente prevedibile; il
tumore può sia rimanere silente per anni dopo la diagnosi sia conoscere una
progressione talmente drammatica da portare all’exitus a meno di un anno dalla
diagnosi.
- Per ca. manifesto si intende una neoplasia obiettiva bile sia clinicamente
(sintomatica) che semeiologicamente (esplorazione rettale positiva)
- Per ca. latente si intende quel tumore prostatico che viene diagnosticato
incidentalmente in corso di autopsia e la sua incidenza è decisamente maggiore
rispetto alla forma clinicamente manifesta
- Per ca. occulto si intende quel ca. prostatico che da segno di sé per la presenza di
metastasi a distanza in assenza di obiettività prostatica
DIAGNOSI 77. Anamnesi: la sintomatologia del k prostatico emerge solo a stadi avanzati e
sempre con sintomi aspecifici come pollachiuria, dolore sovrapubico,
urgenza urinaria, nicturia, ipovalidità del mitto e disuria.
Talvolta il paziente può riferire dolori ossei che sono riferibili ad uno stadio molto
avanzato di malattia in cui ci sono metastasi ossee.
79. PSA:
Si reperta in circolo prevalentemente legato a inibitori enzimatici (60-90% è legato
all’α1-antichimotripsina (PSA-ACT), mentre una quota non dosabile è legata all’ α2
macroglobulina (PSA-MG)).
Una forma molecole importante ai fini della diagnosi di ca. prostatico è il PSA
libero, che rappresenta la quota (10-40%) non complessata a ACT o MG.
I pz con IPB presentano più alte concentrazioni di PSA nella forma libera rispetto ai
pz con ca. prostatico.
I limiti del PSA sono una scarsa specificità che si manifesta con una frequenza
abbastanza alta di falsi negativi.
Allo scopo di aumentare la sensibilità e specificità del PSA nella diagnosi precoce
del ca. prostatico sono stati introdotti alcuni rapporti definiti “PSA derivati”, utili
quando i valori dell’antigene sono compresi tra 4 e 10 ng/ml (cosiddetta “fascia
- Un rapporto PSA free/PSA totale < del 15% può essere indicativo di una
neoplasia
- La PSA density è data dal rapporto PSA/volume prostatico e esclude neoplasie per
valori minori del 20% poiché un aumento volumetrico benigno della prostata più
determinare un aumento dei valori di PSA anche in assenza di tumore.
- La PSA velocity è data dal rapporto incremento PSA/anno; un aumento del PSA
>0,75 ng/ml suggerisce la presenza di una neoplasia
La TRUS è importante anche ai fini della stadiazione della malattia (poiché può
evidenziare una diffusione periprostatica o un coinvolgimento delle vescicole
seminali) e nel follow-up (permette la visualizzazione e la caratterizzazione
mediante biopsia di una recidiva locale).
La biopsia prostatica può essere eseguita per via trans rettale o trans perineale,
sotto controllo scintigrafico o digitale; l’agobiopsia prostatica eco guidata trans
rettale rappresenta l’approccio maggiormente utilizzato per la rapidità di esecuzione,
la precisione con morbilità pressoché sovrapponibile all’approccio transperineale.
In caso di biopsia negativa può essere che la porzione tumorale sia ancora talmente
ristretta da non averla prelevata, pertanto si tiene controllato il paziente con follow
up e prelievi di PSA.
Il grading si fa in base allo score di Gleason in base alla differenziazione dei tessuti
prostatici neoplastici.
- Gli stadi T1a e T1b sono i tumori scoperti incidentalmente su tessuto asportato
durante intervento chirurgico per ipertrofia prostatica (TURP-ATV); originano
- Come per gli altri tumori, con T4 si intende una malattia avanzata in cui il tumore
invade gli organi contigui: retto, vescica, muscolo elevatore dell’ano..); l’invasione
del retto avviene solo tardivamente in quanto protetto dalla fascia di Denonvilliers. Il
tumore presenta un elevato tropismo per il sistema linfatico ed il coinvolgimento dei
linfonodi pelvici (otturatori ed iliaci) che avviene per permeazione , in genere
precede di 12-36 mesi l’interessamento scheletrico,e si può presentare anche nei
tumori organo confinati(2-3%).
TERAPIA Nella scelta della migliore terapia possibile è indispensabile valutare attentamente :
1. Terapia chirurgica
2. Radioterapia
Le tecniche con cui questa viene oggi eseguita sono essenzialmente due, esterna e
interstiziale.
Come già detto le complicanze legate alla terapia radiante sono nettamente diminuite
grazie alla possibilità di limitare il campo da irradiare; le maggiori complicanze
riguardano comunque il tratto intestinale e in genere limitate al tratto più distale
(proctiti).
3. Terapia ormonale
I composti farmacologici attualmente utilizzati nel cancro della prostata sono gli
antiandrogeni, distinti in non steroidei o puri e steroidei, così denominati per la loro
struttura chimica, e gli analoghi dell'LH-RH.
Fra gli antiandrogeni non steroidei, la prima molecola che è stata utilizzata è la
Flutamide, scoperta nel 1970 e caratterizzata da una breve emivita plasmatica ( 5-6
ore), successivamente è stata introdotta la Nilutamide, con emivita di 43 ore, e più
di recente la Bicalutamide, scoperta nel 1982, e dotata di una emivita plasmatica di
circa 6 giorni che consente la monosomministrazione giornaliera.
Gli analoghi dell'LH-RH sono stati introdotti agli inizi degli anni '80, sono composti
di sintesi, di natura polipeptidica e come tali vengono digeriti nel tratto
gastrointestinale, per cui non possono essere somministrati per os.
Fra gli effetti collaterali degli antidrogeni i più comuni sono la ginecomastia, dovuta
a un aumento dei livelli sierici di estradiolo, alterazioni dell’apparato gastro-
intestinale con diarrea, nausea e vomito e alterazioni della funzionalità epatica.
Gli analoghi dell’LH-RH sono agonisti con struttura simile all’LH-RH prodotto
fisiologicamente dall’ipotalamo; la sua funzione è quella di stimolare l’ipofisi a
produrre FSH e LH.
Tali farmaci vengono somministrati per via sottocutanea o i.m. ogni 28 gg o 3 mesi.
Nei primi 15-20 gg si verifica un aumento marcato di LH e FSH, per il loro effetto
agonista: ciò causa un aumento marcato di testosterone che può determinare un
aggravamento o la comparsa di sintomi urinari o da metastasi: pertanto in questo
periodo è opportuno sopprimere l’azione del testosterone, di solito con
antiandrogeni.
Le modalità con cui a tutt’oggi può essere eseguita l’ormonosoppressione del tumore
prostatico sono rappresentate da:
L’ormonoterapia può essere utilizzata come primaria e unica terapia o può essere
utilizzata come terapia d’ausilio, durante o dopo un trattamento eseguito a scopo
radicale.
4. Chemioterapia
E' quasi del tutto inefficace e viene fatta nella terapia di terza linea quando sia la
DEFINIZIONE I tumori del testicolo sono la causa più frequente di massa testicolare non dolente.
Sono divisi in diversi istotipi che condizionano anche la clinica, la terapia e la
prognosi. Si dividono in 2 grandi gruppi:
a) criptorchidismo
c) fattori genetici (è stato riscontrato un TF dal gene DAD-R implicato, che fa parte
1) SEMINOMA
le cellule sono omogenee, citoplasma chiaro e nuclei densi. non contengono alfa-
fetoproteina (AFP) o gonadotropina corionica umana (HCG). lo stroma è variabile, i
setti tra i lobuli non sono ben evidenti e tra i setti è frequente un infiltrato
linfocitario.
2) SEMINOMA SPERMATOCITICO
3) CARCINOMA EMBRIONARIO
- morfologia: si tratta di una massa più piccola dei seminomi con margini
scarsamente demarcati e forte area di emorragia e necrosi (fattore differenziale
fondamentale). ci sono cellule disposte a formare ghiandole alveolari e tubulari con
aspetti papillari. molte lesioni anaplastiche possono presentare cordoni cellulari.
aspetto epitelioide delle cell con margini demarcati. presenza di cell giganti e mitosi.
- tumore germinale più frequente nei bambini di età inferiore ai 3 anni. in questi il
tumore è puro ed ha una buona prognosi. negli adulti invece la forma pura è molto
rara e si sviluppa + frequentemente in forme miste insieme al carcinoma
embrionario. infatti viene definito anche carcinoma embrionario infantile.
4) CORIOCARCINOMA
- tumore molto aggressivo che si presenta spesso in forma mista. la forma pura ha
una prognosi infausta anche con terapia. si presenta non tanto come massa
testicolare che aumenta il volume della ghiandola ma piuttosto come serie di noduli
multipli e molto spesso risulta ulcerato e non viene percepito, l'unica evidenza in tali
casi sono le metastasi a distanza. ci sono cellule del sinciziotrofoblasto con
citoplasma eosinofilo e plurinucleate e cellule del citotrofoblasto più regolari e con
aspetto poligonale. frequenti le aree di necrosi ed emorragia.
in alcuni casi queste cellule possono disporsi a formare dei processi simil-villi
coriali.
5) TERATOMA
possono essere maturi o immaturi. in alcuni casi rari dal teratoma possono insorgere
tumori non germinali come adenocarcinomi, carcinomi squamosi e sarcomi. queste
forme sono rare ma devono essere diagnosticate precocemente a causa
6) TUMORI MISTI
a) teratoma+carcinoma embrionario
b) seminoma+carcinoma embrionario
- morfologia: aspetto cell uguale a quello dell cell di leydig normali. formano noduli
circoscritti omogenei di colore bruno-dorato. il citoplasma contiene frequentemente
granuli lipidici, vacuoli o pigmenti di lipofuscina.
C) GONADOBLASTOMA
esistono 3 stadi:
DIAGNOSI Anamnesi
Esame obiettivo (palpazione di masse o ingrossamenti testicolari)
Ecografia: gold standard per diagnosticare il tumore testicolare
Esame di laboratorio: livelli ematici di alfa-fetoproteina e hGC
(gonadotropina corionica) che vengono prodotti dal tumore. L'alfa-
fetoproteina aumenta solo nei non seminomatosi, mentre la hGC può
aumentare in entrambi i casi. Gli elevati livelli ematici indicano la presenza
di metastasi.
TERAPIA e La terapia e la prognosi dipendono dallo stadio e dal sottotipo istologico:
PROGNOSI
In ogni caso, al rilevamento ecografico di una massa testicolare si procede
all'orchiectomia inguinale radicale seguita da:
- chemioterapia intensa per i non seminomatosi che possono essere negli stadi II
anche adiuvati da una dissezione dei linfonodi retroperitoneali completa a causa del
drenaggio linfatico a partire dal testicolo. l'unico con prognosi infausta anche dopo
terapia è il coriocarcinoma.
2) CARCINOMA IN SITU
3) CARCINOMA INVASIVO
- è un tumore raro che colpisce più certe popolazioni asiatiche e africane. si pensa
che la circoncisione possa essere un fattore protettivo per l'inevitabile igiene
aumentata e prevenzione della deposizione di smegma e della conseguente infezione
da HPV.
1) CRIPTORCHIDISMO
- è una situazioni in cui c'è un'alterazione del processo di discesa dei testicoli dalla
cavità peritoneale allo scroto. questa anomalia si manifesta nell'1% dei bambini ad 1
anno di età. l'interessamento è di solito monolaterale anche se nel 25% è bilaterale. i
testicoli restano spesso nel canale inguinale piuttosto che in cavità peritoneale. molto
spesso i testicoli entro 1 anno riescono a scendere, se ciò non avviene è necessario
intervenire chirurgicamente con l'orchidopessia.
INFIAMMAZIONI
2) ORCHITE GRANULOMATOSA
- forma simile ai tubercoli ma che interessa solo i tubuli ed è distribuita lungo tutto il
testicolo. si presenta come massa soffice unilaterale associata a febbre non dolente e
possibilmente scambiabile con un tumore.
3) INFIAMMAZIONI SPECIFICHE
a) Gonorrea: infezione non curata bene che dall'uretra entra nel dotto deferente e
raggiunge l'epididimo e da questo può proseguire nel testicolo formando ascessi
purulenti
1) TORSIONE
- il testicolo può subire una torsione su se stesso del funicolo spermatico tale da
bloccare il drenaggio venoso e provocare infarto venoso. in poco tempo la torsione
può risultare fatale per il testicolo. esiste una torsione neonatale che si verifica in
sede intrauterina o poco dopo la nascita e una torsione giovanile-adulta che si
caratterizza per una eccessiva mobilità del testicolo nello scroto che lo porta a
torcersi. si interviene chirurgicamente, se entro 6 ore si risolve il testicolo resta vitale
altrimenti muore e va in infarto emorragico con contenuto necrotico interno soffice e
nero. per evitare che anche l'altro testicolo sia intaccato si fissa allo scroto
(orchiopessia). si manifesta clinicamente con dolore acuto.
CARATTERISTI 82. RENE A SPUGNA MIDOLLARE: presenza di uno o entrambi i reni con
CHE GENERALI un'ectasia dei dotti collettori papillari. La ritenzione di urina in queste
formazioni dilatate tende a formare calcoli.
È una forma generalmente asintomatica e del tutto benigna, solo in alcuni casi può
dare coliche renali o infezioni ricorrenti delle vie urinarie. Nei bambini dà ematuria
e nefrolitiasi.
83. RENE A FERRO DI CAVALLO: fusione dei poli superiori o dei poli
inferiori sulla linea mediana al davanti dei grossi vasi. è un'anomalia
abbastanza frequente.
84. ECTOPIA RENALE: rene che si sviluppa in sedi anomale come nella
piccola pelvi o ai confini. i reni sono normali tuttavia un'eventuale curvatura
degli ureteri può portare a ostruzione urinaria e predisposizione a infezioni
batteriche
EPIDEMIOLOGI La prevalenza negli USA è attorno al 52% dei maschi tra 40 - 70 anni.
A
La prevalenza di DE è dunque significativamente associata all’età.
In Italia la prevalenza di DE passa dal 4,8% a 40 anni al 48,3% per uomini di età
superiore ai 70 anni.
FISIOLOGIA L’erezione è il risultato finale di una complessa interazione tra sistema vascolare,
endocrino e neurologico; si tratta di un fenomeno essenzialmente di natura
vascolare, in cui il grado di erezione dipende da un equilibrio tra afflusso arterioso e
deflusso venoso: gli eventi vascolari sono controllati da meccanismi neuronali e
umorali.
A pene flaccido prevale l’attività del SNS, che determina una vasocostrizione a
livello delle arteriole della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, per cui l’afflusso
arterioso è ridotto (fase flaccida).
L’erezione inizia quando una serie di stimolo sessuali di natura tattile, olfattiva,
uditiva, visiva o pensieri erotici giungono a livello centrale (nucleo preottico
mediale, nucleo paraventricolare dell’ipotalamo, lobo frontale medio) e
successivamente vengono inviati alla periferia e quindi ai corpi cavernosi; da tali
aree originano infatti impulsi nervosi “pro-erettivi” che giungono a livello toraco-
lombare (T11-L2, centro simpatico da cui originano i nervi ipogastrici) e sacrale
(S2-S4, centro parasimpatico da cui originano i nervi erigendi).
Il risultato finale è un marcato incremento del flusso arterioso all’interno del pene e
la comparsa di erezione.
- Fase flaccida: in condizioni di riposo prevale il tono adrenergico, per cui le cellule
muscolari lisce delle trabecole e arteriolari sono contratte.
EZIOLOGIA e Le condizioni che portano alla comparsa di un deficit erettivo sono essenzialmente
PATOGENESI tre:
Organica (60-70%):
- Vasculopatie: Tutte le condizioni che determinano una diminuzione dell’afflusso di
sangue al pene possono causare DE.
Le stenosi arteriose dei grossi vasi (aorta o vasi iliaci), della pudenda e delle sue
diramazioni (in genere dovute a aterosclerosi e meno frequentemente a patologie
arteriose occlusive secondarie a traumi) possono essere responsabili di un
ipoafflusso arterioso, che determinerebbe anche un’ischemia relativa dei corpi
cavernosi; l’erezione in tali pz è più difficile da raggiungere, è meno “rigida” e di
durata più breve.
- Neurogena: Le cause più frequenti sono lesioni degenerative del SNC (sclerosi
multipla, Parkinson, Alzheimer), traumi del midollo spinale, malattie cerebro
Lesioni nervose a carico del plesso pelvico o nervi cavernosi possono essere
secondarie a traumi del bacino, interventi chirurgici quali resezioni anteriore del
retto, la prostatectomia o cistectomia radicale.
Mista
DIAGNOSI Anamnesi: La valutazione del paziente con deficit erettivo deve
comprendere in primo luogo una accurata anamnesi:
- Anamnesi “sessuale”
Esame obiettivo: La visita deve essere completata con un accurato E.O. sia
generale che specialistico
- Esame obiettivo generale
→ struttura corporea
→ massa muscolare
- Cardiovascolare
→ pressione arteriosa
→ polsi periferici
- Neurologico
→ valutazione del riflesso bulbo cavernoso (integrità arco riflesso spinale sacrale)
- Apparato uro-genitale
Esami di laboratorio:
Dosaggio plasmatico di:
- testosterone
- prolattina
- trigliceridi
- colesterolo
Vi è dunque una prima valutazione ormonale, con determinazione dei valori sierici
di testosterone totale e libero, prolattina, FSH e LH, soprattutto in quei pz che si
presentino con segni clinici di ipogonadismo o che riferiscano un calo del desiderio
sessuale; possono essere anche dosati anche TSH, T3 e T4 per ecludere patologie
tiroidee.
a) Terapia sostitutiva
b) Farmaci orali
Farmaci analoghi sono rappresentati dal tadalafil (cialis) e dal vardenafil (levitra)
c) Farmacoterapia intracavernosa
I Pz candidati alla terapia iniettiva sono pz o che non rispondono alla terapia orale o
che non possono usare la terapia orale ma anche pz con esiti di chirurgia radicale
della pelvi (prostata, colon-retto…)
L’applicazione di farmaci direttamente sulla cute del pene o del glande può
determinare erezione
f) Terapia psico-sessuologica
TERAPIA CHIRURGICA
a) Protesi peniene
L’intervento prevede l’inserimento all’interno dei corpi cavernosi di due cilindri che
potrebbero avere consistenza fissa (protesi semirigide) o variabile (protesi
idrauliche); tali protesi sono costituite da due cilindri, da una pompa e da un
sebatoio; una volta attivata la pompa il liquido contenuto nel serbatoio passa nei
cilindri, determinando in tal modo l’erezione.
L’indicazione all’esecuzione di tali interventi è accettata solo per quelle forme che
conseguono a traumi penieni.
DEFINIZIONE Per infertilità si intende l’incapacità a procreare da parte di una coppia che abbia
rapporti sessuali, senza misure contraccettive, per almeno un anno; l’infertilità è di
origine maschile quando l’uomo presenti alterazioni all’analisi del seme e/o
funzione sessuale anormale.
EPIDEMIOLOGI Si ritiene che negli USA una percentuale variabile tra l’8% e il 15% delle coppie in
A età riproduttiva sia infertile.
- un problema di fertilità maschile viene riscontrato in più del 50% delle coppie
infertili.
Il deficit può anche essere acquisito (infezioni, traumi o tumori a livello ipotalamo-
ipofisario); in tal caso si verifica però un panipopituitarismo.
- Deficit isolato di FSH: è una patologia molto rara, nella quale il pz presenta
normale virilizzazione con normali livelli di LH e testosterone ma si evidenzia
spesso una oligospermia grave o una azospermia.
- Sindrome del maschio XX: è dovuta a una traslocazione tra le sex determing
region del cromosoma Y, el cromosoma X paterno: tali pz presentano testicoli
piccoli e duri, ginecomastia e azoospermia.
- Sindrome delle cellule del Sertoli: i soggetti si presentano con caratteri sessuali
secondari normali, testicoli normali (a volte piccoli) e azoospermia; la biopsia
testicolare rivela la presenza di aplasia dell’epitelio germinativo e i tubuli seminiferi
sono composti da cellule del Sertoli
- Orchiti: le orchiti, sia virali (virus della parotite) che batteriche (E.coli, Proteus,
Neisseria, gonorrheae, Clamydia Trachomatis) possono danneggiare gravemente
l’epitelio dei tubuli seminiferi, come esito della flogosi, una atrofia testicolare; il
quadro è in genere più grave se l’infezione si è sviluppata in età pre-pubere.
- Agenesia o atresia dei deferenti, delle vescichette seminali o dei dotti eiaculatori:
tra tali forme la più comune è l’agenesia bilaterale dei deferenti nei pz affetti da
fibrosi cistica.
O forme acquisite
- Ostruzioni acquisite delle vie seminali: possono essere acquisite in seguito a
eventi flogistico-infettivi o a traumi, anche di natura iatrogena; l’ostruzione può
verificarsi a qualsiasi livello e può essere mono o bilat. completa o incompleta.
La presenza di ASA deve essere sospettata tutte le volte che allo spermiogramma vi
sia agglutinazione degli spermatozoi o diminuzione della loro motilità.
Disordini dell'eiaculazione:
- Aneiaculazione (assenza di eiaculazione): può dipendere da disfunzioni del SNC e
periferico, farmaci, lesioni neurogene chirurgiche.
- dei dotti eiaculatori (post- flogistica o da esiti di chirurgia del collo vescicale)
- storia di criptorchidismo
Esame obiettivo:
- Generale (caratteri sessuali secondari, ginecomastia, distribuzione tessuto adiposo)
- Apparato genitale:
Valutazione ormonale
Ecografia transrettale: consente di visualizzare prostata, vescichette
seminali, ampolle deferenziali e dotti eiaculatori: risulta indicato nei pz
azospermici, nei quali si sospetti un’alterazione a carico delle vescichette
seminali o un’ostruzione dei dotti eiaculatori, fortemente sospetta quando vi
sia una dilatazione cistica delle vescichette seminali con d maggiore di 1,5
cm.
EcocolorDoppler scrotale: permette di studiare in modo accurato il didimo e
a) Aspecifica
Vi può essere una terapia ormonale empirica con clomifene citrato o tamoxifene per
4-6 mesi che incrementano la secrezione endogena di LH e FSH bloccando il
feedback negativo degli steroidi endogeni sull’ipotalamo e ipofisi, aumentando in
questo modo a livello testicolare la concentrazione di testosterone e favorendo la
spermatogenesi.
b) Specifica
- In caso di flogosi delle vie seminali è indicato intraprendere una terapia antibiotica
mirata, per almeno 4-6 settimane.
Fecondazione assistita
a) Inseminazione intrauterina
Il tasso di gravidanze che si può ottenere con tale tecnica è variabile tra il 7 e il 55%.
b) Fecondazione in vitro
Gli ovociti, raccolti con aspirazione eco guidata, vengono incubati in vitro con gli
spermatozoi prelevati dal pz; qualora si ottenga la fecondazione, l’embrione in via di
sviluppo viene collocato direttamente nella cavità uterina: con tale tecnica la
percentuale di gravidanze media è del 33%.
DEFINIZIONE Incongruenza tra il sesso ufficialmente assegnato alla nascita sulla base dei genitali
esterni (sesso anatomico), avvertito come disturbante ed errato, e l’identità di
genere, cioè il sesso al quale il soggetto sente psichicamente di appartenere.
- Fase demolitiva:
Orchiectomia
Asportazione del pene e dei corpi cavernosi
Preparazione del moncone uretrale per l’uretrostomia
- Fase Ricostruttiva:
- Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison’s principi di medicina interna.
17esima edizione
- Martorana G. I quaderni di urologia. CLUEB
- Materiale didattico utilizzato dai professori a lezione e disponibile per gli studenti di
medicina e chirurgia
- Appunti di lezione