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NEFROLOGIA

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


NOSOGRAFIA DELLE NEFROPATIE E SEMEIOTICA
NEFROLOGICA

ANATOMIA L'apparato escretore è composto da reni, calici, pelvi, ureteri, vescica e uretra.
I reni sono organi pari situati in posizione retroperitoneale contornati da un
abbondante strato di tessuto adiposo nella loggia renale che si trova sotto alle
ultime arcate costali.
Possiede una capsula periferica sotto la quale si trova la regione corticale
formata da glomeruli, vasi e tubuli, sotto a questa c'è la regione midollare
costituita prevalentemente da tubuli e organizzata in piramidi che sfociano in
papille che confluiscono all'interno di calici minori e maggiori dai quali
l'urina si riversa nella pelvi o bacinetto renale che è la prima tappa della via di
trasporto dell'urina, continuando con ureteri, vescica e uretra.

L'unità morfofunzionale del rene è il nefrone costituito da una parte


glomerulare e una parte tubulare. Il glomerulo è un intricato sistema capillare
deputato alla filtrazione grazie alla porosità del suo epitelio e il sistema
tubulare ha funzione di trasporto, riassorbimento delle sostanze utili
nell'ultrafiltrato e secrezione di sostanze. Il nefrone è fatto da glomerulo,
capsula di Bowman che raccoglie l'ultrafiltrato, tubulo contorto prossimale
dove viene riassorbita acqua e la maggior parte dei soluti, ansa di Henle
discendente e ascendente, tubulo contorto distale in cui avviene secrezione e
riassorbimento e tubulo collettore in cui si riversa la pre-urina che viene
ulteriormente privata di acqua attraverso un riassorbimento mediato da ADH
e aldosterone.

La vascolarizzazione renale si basa sull'arteria renale che deriva direttamente


dall'aorta addominale. La renale poi si divide in un tronco anteriore e uno
posteriore che si dividono ulteriormente in vari rami che entrano all'interno

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della midollare e risalgono lungo i margini delle piramidi come arterie
interlobari, poi arrivati alla base della piramide diventano arterie arcuate dalle
quali sfioccano parallele le arteriole interlobulari dalle quali originano le
arteriole afferenti che proseguono nel glomerulo, escono nell'arteriola
afferente che nei nefroni corticali prosegue verso l'alto nella rete capillare
interstiziale sottocapsulare e torna indietro come vene stellate, nei nefroni
iuxtamidollari scende lungo la midollare per irrorare i tubuli e poi risale e
riconfluisce nelle vene arcuate che diventano vene interlobari e vene renali
che risalgono nella cava inferiore.
Nei nefroni iuxtamidollari l'arteriola efferente oltre a dare origine ai capillari
peritubulari dà origine anche ai vasa recta che si approfondano nell'interstizio
e sono fondamentali per creare un gradiente osmolare utilizzato nei processi
di riassorbimento ed escrezione.

I capillari glomerulari sono rivestiti da cell epiteliali chiamate podociti che


formano il foglietto viscerale della capsula di Bowman. L'endotelio dei
capillari glomerulari possiede una membrana basale che insieme ai pedicelli
dei podociti determina la barriera di filtrazione che è arricchita dai
diaframmi di filtrazione che si creano tra i pedicelli formati da podocalicina.
Il complesso di filtrazione possiede proteine che hanno una carica intrinseca
globale negativa per cui per un certo diametro delle particelle, quelle cariche
+ saranno facilitate nel loro passaggio.
L'endotelio possiede pori di filtrazione che lasciano passare le molecole più
piccole come acqua, glucosio, sodio e urea ma non le proteine.

L'apparato juxtaglomerulare è un complesso formato da una porzione della


parete dell'arteriola afferente che contiene granuli che secernono renina, da
una porzione del tubulo contorto distale che risale e si incontra con l'arteriola
afferente che viene detto macula densa e contiene chemocettori e le cellule
del mesangio intraglomerulare che hanno una funzione difensiva e
fagocitaria.

FISIOLOGIA Il rene ha diverse funzioni essenziali per la vita:


1. Escretoria: vengono eliminati prodotti del catabolismo endogeno e
prodotti estranei (urea, tossine, farmaci...)
2. Controllo dell'osmolarità e del volume dei liquidi corporei
3. Omeostasi dell'equilibrio elettrolitico
4. Omeostasi dell'equilibrio acido-base
5. Ormonale: produzione di diversi ormoni come l'eritropoietina, la
renina, le prostaglandine e il calcitriolo (vitamina D3 attivata).
6. Metabolica

1) La funzione ESCRETORIA è diretta al mantenimento dell'omeostasi dei


fluidi organici di cui regola volume, concentrazione e composizione nei
settori intra ed extracellulari.
È permessa da:
 Filtrazione glomerulare: concetto di clearance (volume di plasma
completamente depurato da una sostanza nell'unità di tempo e come
tale reimmesso in circolo mentre la sostanza è stata eliminata con le
urine). La clearance di una sostanza si misura in questo modo:

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Pz x C = Uz x V dove Pz è la concentrazione della sostanza z nel plasma e Uz
nelle urine mentre V è il flusso urinario al minuto. La clearance infatti si
specializza nella funzione escretrice del rene. Il flusso plasmatico renale
(FPR) che è il 20% della GC entra nel rene e in parte entra nel glomerulo, in
parte lo evita ma comunque la quantità che entra con l'arteria renale è uguale
alla quantità che esce attraverso l'urina + la quantità che esce attraverso la
vena renale.
La VFG è la velocità di filtrazione glomerulare che può essere determinata
attraverso il calcolo della clearance per certe sostanze che quando vengono
assorbite vengono anche tutte espulse nelle urine e non vengono né
metabolizzate, né riassorbite, né secrete. Ad esempio l'inulina o la creatinina
(+ usata perchè è endogena). La VFG viene mantenuta costante grazie a
diversi meccanismi di autoregolazione e in genere sta intorno ai 125 ml/min.
La frazione di plasma filtrata dai glomeruli è la frazione di filtrazione cioè
VFG/FPR ed è tra 0,15 e 0,20.
 Funzioni tubulari: sono il riassorbimento di glucosio, di urea, di
acqua, eliminazione di Na, K, acqua e protoni. Ogni segmento
tubulare ha la sua specialità.
La funzione escretoria viene effettuata attraverso 3 processi:
- Filtrazione: avviene attraverso un gradiente di pressione oncotica e
idrostatica tra il capillare glomerulare e la capsula di Bowman secondo le
forze di Starling. VFG = (Pidr cap + Ponc Bow) – (Pidr Bow + Ponc cap) x
indice di filtrazione. Il 20% della componente acquosa del plasma viene
filtrata dal glomerulo, le proteine non passano, le sostanze di peso di alcune
migliaia di Dalton possono passare.
Si genera così l'ultrafiltrato.
- Riassorbimento: attivo, passivo (semplice o facilitato con associato sempre
il passaggio di acqua), pinocitosi (per le proteine).
- Secrezione: attiva o passiva, importante la secrezione di protoni e K per
scambio selettivo con Na o altri elementi.

2) La funzione ORMONALE comprende produzione di


 Renina: ormone prodotto dalle cellule granulari della parete
dell'arteriola afferente e permette la conversione
dell'angiotensinogeno prodotto dal fegato in Ang I, la quale poi viene
trasformata in Angiotensina II dall'enzima endoteliale ACE. L'Ang II
ha funzione vasocostrittrice e stimola il riassorbimento di Na e acqua
aumentando la pressione arteriosa. Inoltre stimola la secrezione di
aldosterone e di ADH.
 Eritropoietina: ormone secreto dall'interstizio della corticale renale a
funzione di fattore di crescita. Entra in circolo e stimola la
proliferazione dei globuli rossi.
 Calcitriolo: derivato attivo della vitamina D3 che regola il
metabolismo del calcio e del fosfato.
 Callicreina, Prostaglandine.

3) La funzione METABOLICA comprende:


 Gluconeogenesi
 Ammoniogenesi
 Sintesi di AA

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 Metabolismo di ormoni extrarenali

In un soggetto normale il flusso ematico renale è 1,5 L /min che corrisponde


circa a 25% della GC e rimane costante a fronte dei cambiamenti grazie
all'autoregolazione che si basa su 2 principi:
 Meccanismo miogeno: quando la P arteriosa aumenta l'arteriola
afferente tende a contrarsi in modo da rendere costante il flusso.
 Feedback tubulo-glomerulare: la macula densa rileva con i suoi
chemocettori la concentrazione salina dell'ultrafiltrato e se questa è
eccessiva invia impulsi vasocostrittori all'arteriola afferente in modo
che venga limitata VFG e forse anche stimoli dilatatori che agiscono
sull'arteriola efferente in modo da diminuire la pressione nel
glomerulo.
I fattori che regolano il FER e la VFG sono diversi e sono in grado di alterare
l'autoregolazione renale fisiologica:
 Nervi simpatici: attraverso la liberazione di catecolamine causano una
vasocostrizione dell'arteriola afferente e riducono FER e VFG.
 AngiotensinaII: costringe sia l'arteriola afferente che efferente e riduce
pertanto FER e VFG.
 Prostaglandine, NO, Bradichinina, Dopamina: aumentano VFG e
FER
 Endotelina, Istamina, Adenosina: riduzione VFG e FER.

GENERALITA' Per valutare la presenza o l'assenza di nefropatia l'esame chiave è l'esame


NEFROPATIE E delle urine; per vedere la natura della nefropatia è necessaria la biopsia
SEMEIOTICA renale, mentre per vedere l'entità del disordine fisiologico è necessaria la
clearance della creatinina.
Le nefropatie si possono classificare in base a:
 Criteri eziologici: la maggior parte dei quali sono però ancora ignoti.
 Criteri patogenetici: con o senza danno immunologico
 Criteri funzionali: con o senza scompenso
 Criteri cronologici: acute, croniche o subacute
 Criteri clinici: sindrome nefrosica o nefritica
 Criteri morfologici: restano sempre i più rilevanti nel suddividere le
nefropatie.

Le nefropatie sono di 4 tipi in base a quale dei 4 settori del rene è coinvolto:
Glomerulo, Tubulo, Vasi, Interstizio.
La modalità di presentazione di una nefropatia può essere di 4 tipi:
1. Paziente asintomatico che non si accorge della patologia
2. Paziente asintomatico che arriva dal medico a seguito di riscontri
laboratoristici o clinici casuali
3. Paziente che lamenta sintomi renali
4. Paziente con patologia sistemica che può avere implicazioni renali.

I principali sintomi riferibili a patologia renale sono


 Dolore (dolore lombare o colica renale), ricordando che il dolore può

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essere renale puro, da colica reno ureterale o minzionale. Il dolore da
colica è evocato dalla dilatazione delle vie d'escrezione dalla pelvi al
termine degli ureteri, infatti palpando qualsiasi zona del percorso
delle vie escretrici si evoca dolore in caso di colica renale.
L'ostruzione acuta è molto dolorosa mentre la cronica può passare
inosservata. Si irradia anche anteriormente fino ai genitali e lungo la
parte interna della coscia.
Il dolore può essere anche a livello parenchimale e il metodo più usato per
verificarlo è la manovra di Giordano; in più è localizzato a livello delle
vertebre lombari, delle coste e della punta della scapola.
 Disturbi minzionali (stranguria, tenesmo..)
 Disturbi sistemici (gastrointestinali o neurologici)

I principali segni clinici obiettivi sono:


 Alterazioni urinarie (del ritmo, del volume o della composizione)
 Alterazioni renali locali (masse o soffi)
 Segni nefrologici (edema, ipertensione, ematuria..)
 Segni indicativi di malattia sistemica (porpora, artropatie..)

Anomalie della minzione e della diuresi:


 Disuria: difficoltà all'emissione dell'urina per ostruzione a livello
prostatico, vescicale o uretrale.
 Pollachiuria: minzioni frequenti con quantità ridotte di urina
 Stranguria: minzione dolorosa
 Tenesmo: sensazione di dover urinare subito dopo aver urinato
 Oliguria: produzione di urina giornaliera minore di 500 cc
 Anuria: produzione di meno di 50 cc di urina nelle 24 ore
 Poliuria: produzione di una quantità esagerata di urina fino a 1,5-2 l
al giorno, può essere di tipo idrico, osmotico o misto.
 Nicturia: necessità di doversi alzare la notte per lo stimolo ad urinare.
Si manifesta quando il 70% della massa renale risulta insufficiente.
Bisogna distinguerla dalla nicturia cardiaca dovuta ad un aumento del
sangue in posizione addominale durante ortostatismo che aumenta la
diuresi.
 Enuresi: emissione involontaria di urine di solito di notte, senza
dolore, tenesmo e in perfette condizioni vescicali durante la veglia
 Incontinenza urinaria: perdita involontaria di urine conseguente a
disfunzione del detrusore e dello sfintere uretrale esterno.
 Ritenzione urinaria: graduale accumulo di urine in vescica che non
riescono ad essere eliminate. Aumento del residuo post-minzionale.

ESAME URINE
E' l'esame più semplice per valutare la funzionalità renale.
Viene effettuato in genere prelevando le urine del mattino cercando di
togliere la prima parte dopo un'accurata pulizia dei genitali esterni, l'esame
deve essere effettuato subito per evitare alterazioni del pH o proliferazione
della flora batterica.
1. Esame fisico
◦ Aspetto: limpido
◦ Odore: sui generis, maleodorante in corso di infezione

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◦ Colore: giallo paglierino. Possono esistere colorazioni Rosse
(ematuria, mioglobinuria, alimenti...), Arancione (bilirubinuria),
Verde (itteri intensi e farmaci), Nero (emoglobinuria), Blu
(coloranti), Bianco (piuria e chiluria).
2. Esame chimico
◦ pH: oscilla tra 5-6 è acido
◦ Peso specifico: 1015-1025 si parla di ipostenuria sotto i 1015 e
iperstenuria sopra i 1025. Dimostra la capacità di concentrazione
delle urine
◦ Glicosuria: presenza di glucosio nelle urine deve essere assente!
Se c'è indica diabete mellito o alterazione tubulare.
◦ Proteinuria: non deve essere oltre 20 mg/dL. Si distingue in
selettiva (se passa un solo tipo di proteina come albuminuria) o
non selettiva (caso + grave perchè passano proteine anche più
grosse).
◦ Ematuria: deve essere assente! Se presente può essere micro o
macroscopica. In genere la macroematuria che proviene dal rene è
rosso scuro, dalle basse vie urinarie è rosso vivo.
◦ Pigmenturia: presenza di pigmenti che cambiano il colore
all'urina, i più frequenti sono miglobina, emoglobina e bilirubina.
◦ Piuria: urina con pus che sta ad indicare un'infezione in atto.
3. Esame microbiologico
4. Esame del sedimento: devono essere valutati cellule, cilindri, cristalli,
batteri, miceti e parassiti.

Per valutare l'eventuale presenza di masse renali si effettua la manovra di


Guyton per cui si pone una mano sotto le ultime coste del paziente e si spinge
verso l'alto mentre con l'altra mano si palpa l'addome in sede ipocondrica.
Questo è generalmente effettuato negli adulti, in quanto le masse renali nei
bambini si possono facilmente vedere.

Parametri laboratoristici di funzionalità renale:


 Creatinina plasmatica: 0,6-1,2 mg/dL
 Azotemia plasmatica: 0,15-0,50 g/l
 Clearance creatinina: 125 ml/min

Semeiotica morfologica:
 Rx addome
 Ecografia Doppler
 Urografia endovenosa
 Pielografia ascendente
 Cistouretrografia
 Arteriografia renale
 Scintigrafia renale
 TC
 RMN
 Biopsia (morfologia microscopica)
◦ Ottica
◦ Immunofluorescenza

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◦ Elettronica

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INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

GENERALITA' Condizione in cui il rene non è in grado di espletare la sua funziona non
riuscendo a controllare il volume dei liquidi e l'osmolarità e non permettendo
l'eliminazione delle sostanze di rifiuto. Questo processo avviene nel giro di
ore o giorni. Si tratta di una condizione che se trattata precocemente è
reversibile a differenza dell'insufficienza renale cronica.
L'IRA è responsabile dell'1-3% dei ricoveri in ospedale e si pensa che si
manifesti nel 5% dei pz ricoverati peggiorando la prognosi essendo una causa
intrinseca di morbilità e mortalità.
Si divide in 3 forme:
7. IRA pre-renale: dovuta ad una scarsa perfusione ematica del rene
dovuta a problemi a monte che innescano una riduzione della
pressione o una riduzione del volume.
8. IRA post-renale: condizione riferibile ad un'ostruzione delle vie
urinaria che non permette la fuoriuscita dell'urina che si accumula e
può retrocedere dando lesioni al parenchima renale.
9. IRA renale o organica: condizione in cui c'è un danno parenchimale
che riguarda:
◦ Glomeruli
◦ Tubuli
◦ Interstizio
◦ Vasi

IRA PRE-RENALE

EZIOLOGIA Rappresenta il 70-80% delle IRA.


 Riduzione della P arteriosa:
◦ Infarto miocardico
◦ Shock
◦ Sepsi
◦ Embolia
 Riduzione del volume circolante
◦ Emorragia
◦ Disidratazione (vomito, sudorazione profusa, diarrea)
◦ Perdita di plasma (ustioni, traumi estesi)
◦ Sequestro in 3° luogo (edema, cirrosi)
PATOGENESI Si tratta di una condizione fisiologica o parafisiologica in cui il rene risponde
a una riduzione dell'afflusso ematico attraverso dei meccanismi intrinseci che
gli permettono di mantenere costante la filtrazione favorendo però in casi

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gravi la perfusione ai parenchimi nobili. Infatti il rene ipoperfuso va incontro
ad un'autoregolazione per mantenere costante nei limiti del possibile la VFG
e il FPR attraverso:
 Meccanismo miogeno
 Feedback tubulo-glomerulare
In questo modo la VFG e il FPR restano costanti a seguito di vasocostrizione
dell'arteriola afferente.
Tuttavia il rene è in grado di fare ciò in un range di pressione che va dai 70
mmHg ai 180 mmHg. Sotto ai 70 c'è un calo drastico sia di VFG che di FPR
per vasocostrizione massiccia dell'arteriola afferente in modo da evitare che il
paziente con ridotta pressione e ridotta volemia perda ulteriori liquidi
attraverso una filtrazione non necessaria.
Pertanto si verifica una vasocostrizione generale della corticale renale e di
conseguenza ci sarà un'OLIGURIA (500 cc di urine al giorno) che viene
favorita anche dal conseguente iperafflusso midollare che favorisce un
riassorbimento massivo di acqua e sodio.
Tutto ciò si associa ad aumento dello stimolo simpatico e liberazione di
renina, aldosterone e ADH che favoriscono l'ulteriore riassorbimento
tubulare.
Così le urine saranno poche e molto concentrate con una ridotta quantità di
sodio e acqua e costituite quasi esclusivamente da prodotti di scarto.
CLINICA Il quadro clinico è variabile e correlato alla malattia di base. Il paziente è
oligurico e non anurico.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (clinica)
 Laboratorio: essenziale l'esame delle urine e del sangue.
◦ Sangue:
▪ Creatinina: oltre 1,4 mg/dL
▪ Urea: molto maggiore del valore normale di 30 mg/dL
▪ Squilibri elettrolitici variabili
◦ Urina:
▪ Peso specifico: iperstenuria (maggiore di 1013)
▪ Osmolarità: maggiore di 500
▪ Na urinario: molto basso
TERAPIA Ripristinare una volemia ed una pressione adeguata attraverso restituzione di
acqua e sangue.
PROGNOSI Se il paziente viene trattato subito la condizione è reversibile e c'è guarigione,
se il paziente non viene curato subito o non può essere trattato si va incontro
a IRA organica che può sia risolversi che evolvere in IRC irreversibile.

IRA POST-RENALE

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EZIOLOGIA Comprende il 10-20% dei casi di IRA ed è maggiormente di pertinenza
urologica.
 Occlusione delle vie urinarie superiori intrinseca:
◦ Calcolo
◦ Coagulo
◦ Necrosi papillare
◦ K a cell transizionali
◦ Reflusso vescico-ureterale
 Occlusione delle vie urinarie superiori estrinseca:
◦ Fibrosi retroperitoneale
◦ Compressione (es. aneurisma aorta addominale)
◦ Neoplasia
5. Ostruzione delle vie urinarie inferiori:
1. Iperplasia prostatica benigna
2. K prostatico
3. K vescicale
4. Coaguli
5. Palla fungina
6. Vescica neurogena (non si riesce a svuotare)
7. Catetere mal posizionato.
PATOGENESI In questa situazione il paziente diventa sintomatico solo se l'ostruzione è
bilaterale o se l'ostruzione è monolaterale in un paziente monorene, altrimenti
la funzione renale è preservata dal rene funzionante.
L'ostruzione improvvisa totale blocca completamente l'escrezione urinaria
con aumento della pressione ureterale a monte dell'ostruzione. Questa
pressione può permettere all'urina di risalire fino alla pelvi dilatandola e in
casi gravi risalire nei tubuli collettori riducendo drasticamente la filtrazione.
Se l'ostruzione non è completa ed è cronica il paziente non è subito anurico
ma ha una certa dilatazione della pelvi che se non viene trattata può andare
incontro ad un meccanismo compensatorio per cui il rene non produce più
urina e la P si bilancia, ma il danno organico diventa massimo e c'è blocco di
perfusione fino alla distruzione renale.
CLINICA La clinica è variabile e correlata alla malattia scatenante.
La diuresi è indicativa e diagnostica in quanto il paziente è ANURICO cioè
non libera urine (meno di 50 cc nelle 24 ore).
Ci possono essere casi in cui l'ostruzione non è completa e quindi il paziente
è oligurico oppure oligurico associato ad una fase seguente di poliuria
conseguente ad un danno tubulo-interstiziale.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (clinica)
 Laboratorio:
◦ Sangue:
▪ Urea e creatinina aumentate
◦ Urina:
▪ Quadro variabile
 Ecografia: mezzo fondamentale per rilevare la dilatazione della pelvi
e delle vie escretrici a seguito dell'ostruzione.
 Rx diretto addome

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 Urografia
 Pielografia ascendente
 TC
TERAPIA Rimozione dell'ostacolo
PROGNOSI Guarigione o IRC conseguente a danno funzionale organico.

IRA ORGANICA O RENALE

1) Necrosi tubulare acuta

EZIOLOGIA La NTA è la prima causa di IRA organica che ricopre circa il 70% dei casi.
Viene suddivisa in 2 forme:
 Ischemica: si tratta di un peggioramento delle condizioni di un'IRA
pre-renale che non viene trattata e sfocia progressivamente in
un'ischemia delle cellule più sensibili alla carenza di O2 cioè le cell
tubulari, la cui vascolarizzazione dipende strettamente da quella
glomerulare. Pertanto le cause ischemiche di NTA sono riduzione di P
arteriosa e riduzione del volume circolante.
 Tossica: si tratta del danno provocato dall'assunzione di sostanze
esogene o dall'iperproduzione di sostanze endogene dannose per il
rene:
1. Sostanze esogene: Antibiotici, Antiblastici, Mezzo di contrasto
radiologico, Anestetici, Solventi organici, Veleni, Metalli pesanti,
Eroina, Amfetamine e sostanze stupefacenti.
2. Sostanze endogene: Emoglobina (in caso di emolisi), Bilirubina
(in caso di epatite o ittero ostruttivo), Mioglobina (in caso di
tetano o traumi).
PATOGENESI Il danno ischemico provoca una riduzione progressiva della perfusione
tubulare e il tubulo prossimale che è il più sensibile all'ischemia insieme alla
branca ascendente dell'ansa di Henle va incontro a necrosi ischemica con
rottura delle connessioni intercellulari e le cell del tubulo si staccano dalla
membrana basale e si gettano nel lume. L'accumulo progressivo di cellule nel
lume causa un'ostruzione al passaggio della pre-urina e il paziente diventa
OLIGURICO-ANURICO. Quindi l'oli-anuria si forma a seguito della
riduzione della perfusione midollare e della retrodiffusione dell'ultrafiltrato
nell'interstizio visto che l'epitelio è distrutto.
Nella forme prerenale la vasocostrizione compensatoria dell'arteriola
afferente provoca una riduzione della VFG, ma la dilatazione dell'arteriola
efferente serve per preservare il flusso midollare in modo da mantenere in
vita i tubuli x cui il flusso midollare aumenta; ma con il progredire della
situazione inevitabilmente anche la midollare risente dell'ipoperfusione e i

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tubuli sono i primi a risentirne.

Il danno tossico ha lo stesso meccanismo patogenetico dell'ischemia in


quanto la maggior parte dei farmaci provoca vasocostrizione renale e anche
peritubulare e in più c'è il danno diretto tossico sull'epitelio tubulare. Il tubulo
prossimale è il più interessato x il fatto che accoglie per primo l'ultrafiltrato e
ha funzioni massimamente riassorbitive.
Il risultato è comunque un'OLIGO-ANURIA.
CLINICA Si suddivide clinicamente in 4 fasi:
 Fase oligurica: fase iniziale che può durare da 7 a 30 giorni ed è
caratterizzata da una produzione di urine molto ridotta a seguito di
ostruzione luminale e retrodiffusione + ridotta VFG. C'è ritenzione
idrica, ritenzione di cataboliti azotati, ritenzione di K e acidità ematica
crescente. Sono molto frequenti complicanze:

◦ Cardiache (iperpotassiemia causa fibrillazione ventricolare)


◦ Neurologiche (accumulo di sostanze azotate e urea)
◦ Infezioni
◦ Gastrointestinali
◦ Ematologiche (per iperazotemia)
Alla presentazione del paziente si fa ECG per vedere condizione cardiaca,
analisi del sangue e potassiemia, presenza di edema polmonare e in seguito il
paziente va inviato d'urgenza in dialisi per ristabilire l'equilibrio ematico.
È importante attraverso gli esami di laboratorio differenziare la forma
funzionale dalla forma organica, la prima in genere ha un PS urinario sotto i
1013 e un osmolarità urinaria sotto i 350 a differenza della funzionale con
500 mOsm/KgH2O. Questo basso valore di osmolarità e di PS riflette una
significativa incapacità di riassorbimento tubulare e incapacità di
concentrazione delle urine.
 Fase diuretica precoce: dopo 7-10 giorni di ostruzione il tubulo si
disostruisce progressivamente e si ha una fase di diuresi che può
arrivare a 1-2 L di urine al giorno. Il tubulo inizia a rigenerarsi ma
non ha capacità riassorbitiva e l'urina è praticamente quasi tutta acqua.
È necessario mantenere il trattamento dialitico perchè i prodotti di
rifiuto non sono ancora eliminati visto che il rene è ancora in
ipoperfusione e la creatinina e l'urea aumentano. La VFG è ancora
molto bassa e pertanto la diuresi deriva semplicemente dalla
disostruzione che libera la quantità di ultrafiltrato ritenuta nel tubulo.
 Fase diuretica tardiva: le cellule tubulari si riorganizzano e formano
un tubulo che però non riesce ancora a concentrare le urine e la
diuresi è imponente a causa dell'aumento di VFG e POLIURIA
conseguente ad accumulo di osmoliti che si trascinano l'acqua. Si può
arrivare fino a 4-5 L di urina al giorno. La situazione è pericolosa in
quanto c'è il rischio di disidratazione e perdita di elettroliti a seguito
dell'incapacità ancora di riassorbimento tubulare + diuresi osmotica.
L'iponatriemia causa ipotensione, l'ipokaliemia determina alterazioni all'ECG
e la disidratazione calo ponderale e sete.
Il paziente è ancora da seguire col rene artificiale per ristabilire i liquidi che
perde in modo isoelettrolitico.
 Fase di convalescenza: fase finale dopo settimane o mesi in cui

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ricomincia la funziona tubulare ma restano segni di problemi tubulari
come inefficacia nella concentrazione delle urine e nella regolazione
del pH. La funzione renale globale risulta in genere diminuita del
20%.

La ripresa della funziona tubulare è data in generale da:


 Ripristino flusso = aumento VFG = Ripresa diuresi.
 Rigenerazione epitelio tubulare = disostruzione + stop retrodiffusione
= Ripresa diuresi.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (clinica e diuresi)
 Laboratorio: sangue e urine
TERAPIA  Conservativa: ma rischio molto elevato di infezioni
 Sostitutiva:
◦ Emodialisi
◦ Dialisi peritoneale
Le indicazioni assolute alla dialisi sono:
◦ Iperidratazione
◦ Iperkaliemia ( > 6 mEq/L)
◦ Urea ( > 200 mg/dL)
◦ Uremia clinica
PROGNOSI È strettamente associata alla tempestività della diagnosi e della terapia.
IRA Ci sono 3 eziologie responsabili della NTA che insorgono con una certa
CRESCENTE frequenza e sono dovute a :
1. Mezzo di contrasto: importante causa di IRA nei pazienti con
creatininemia sopra a 2 mg/dL (20%) e sopra a 5 mg/dL (50%).
I pazienti diabetici, con malattie cardiovascolari, in età avanzata o con
patologie renali pre-esistenti sono molto + a rischio. Il mdc provoca
un'ipoperfusione midollare (per aumento di endotelina e adenosina rispetto a
NO e PG), un danno diretto a causa dell'elevata osmolarità e della ionicità e
la precipitazione di cristalli di acido urico.
O non si fa l'esame o si usa poco mdc, o si usa un mdc non ionico o si tiene il
paziente ben idratato prima dell'esame o si usano farmaci protettivi come
l'acetilcisteina.
2. Farmaci nefrotossici: è da evitare l'abuso di qualsiasi farmaco!
3. Rabdomiolisi: situazione di danno renale conseguente alla necrosi
muscolare con liberazione in circolo di agenti nefrotossici in
particolare la mioglobina.
Il muscolo va in necrosi per trauma, stress, sostanze tossiche e farmaci.
Libera in circolo non solo mioglobina ma anche altre sostanze come CPK,
LDH che risultano nefrotossiche. In più richiama a sé grandi quantità di
liquido e provoca un edema che compromette la perfusione renale. Oltre a ciò
si verifica iperpotassiemia per necrosi miocitaria e ipocalcemia poiché il
calcio tende a depositarsi sul muscolo necrotico.
I sintomi sono un dolore molto intenso del muscolo e impotenza funzionale.
Richiede re-idratazione immediata, dialisi intensiva ed eventualmente
alcalinizzazione delle urine.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


2) Necrosi corticale acuta (Danno glomerulare e vascolare)

EZIOLOGIA Si tratta di una forma di IRA organica che coinvolge le strutture della
corticale renale quindi glomeruli e vasi.
 Patologie gravidiche: aborto settico, distacco di placenta, emorragia
post-partum
 Infezioni (sepsi da gram -)
 Pancreatiti
 Gastroenteriti acute in età pediatrica
 Crisi emolitiche, sindrome emolitico-uremica
 Rigetto iperacuto nel trapianto renale
PATOGENESI La messa in circolo di grandi quantità di agenti ipercoagulanti e trombogeni
causa un'attivazione intrarenale del sistema coagulativo con esito di CID
intrarenale che si manifesta sistemicamente con piastrinopenia, riduzione di
fibrinogeno e di fattori della coagulazione e di ATIII. L'ischemia arteriolare
provoca la necrosi massiva di tutte le strutture corticali
CLINICA È improvvisa e si manifesta con
 Oliguria marcata o anuria
 CID (complicanze emorragiche per consumo)
 Sindrome uremica acuta a rapida insorgenza
 Complicanze cardiache
 Complicanze neurologiche
 Complicanze gastrointestinali
 Complicanze ematologiche
 Infezioni
DIAGNOSI 1. Clinica: è una situazione d'emergenza ed improvvisa, i segni clinici
obiettivi devono subito far pensare a questa eventualità.
TERAPIA  Sostitutiva (dialisi immediata)
 Medica specifica
PROGNOSI La ripresa parziale della funzionalità renale avviene solo nel 15% dei casi
(con dialisi).
IRC nell'80% dei casi (con dialisi).
Il 90% dei casi muoiono prima di andare in dialisi.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


GENERALITA' SULLE
GLOMERULONEFRITI

DEFINIZIONE Le nefropatie glomerulari sono un complesso di malattie in cui viene


interessato principalmente il glomerulo. Esistono in 2 forme:
10. Primitive: colpiscono 23 persone su 1000
11. Secondarie: colpiscono 6 persone su 1000.
La nefropatia glomerulare è la terza causa di IRC terminale dopo diabete
e ipertensione.
1/3 dei pazienti che vanno in dialisi è perchè hanno avuto una
glomerulonefrite.

La struttura del glomerulo è peculiare per la sua funzione filtrante. Infatti


possiede un endotelio a contatto con il sangue che possiede fenestrature di
700-900 A dalle quali possono passare le molecole più piccole. Oltre
l'endotelio c'è la membrana basale che è una complessa struttura formata
da:
 Lamina densa: composta principalmente da collagene IV
 Lamina rara interna: composta da fibronectina, laminina ed eparan
solfato. I proteoglicani conferiscono una carica negativa generale
per cui le molecole cationiche passano più facilmente.
 Lamina rara esterna: stessa struttura dell'interna.
La membrana basale ha fenestrature verso l'epitelio di 200-400 A. Oltre la
m basale ci sono i pedicelli dei podociti che formano tra loro degli
ulteriori pori che sono limitati da una barriera di filtrazione di cui fa parte
la podocina e la nefrina. Poi si trova lo spazio di Bowman.

CLASSIFICAZIONE Esistono 3 modalità di suddivisione delle glomerulonefriti:

 Eziologica:

◦ Primitive: se partono primariamente dal rene (ad eziologia


nota o idiopatiche)
▪ G. proliferativa diffusa
▪ G. a depositi di IgA
▪ G. a lesioni minime
▪ G. segmentaria e focale
▪ G. membranosa
▪ G. membranoproliferativa
▪ G. rapidamente evolutiva

◦ Secondarie: in corso di malattia sistemica


▪ Nefrite lupica
▪ Nefropatia diabetica

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


▪ Nefropatia ipertensiva
▪ N. in corso di mieloma
▪ N. crioglobulinemica
▪ N. amiloidea
▪ N. gravidica
▪ N. di Schonlein Henoch

◦ Ereditarie o congenite
▪ Sindrome di Alport
▪ N. a membrane sottili
▪ Sclerosi mesangiale
▪ Malattia di Fabry

 Patogenetica:

◦ Immunologica
▪ Da IC: l'immunocomplesso è fatto da uno o più antigeni
legati ad uno o più anticorpi
 Circolanti: in circolo si formano immunocomplessi che
si depositano nel glomerulo a causa di un fattore di
grandezza, di carica, di composizione o di PM.
Possono essere in sede sottoendoteliale, sottoepiteliale
o mesangiale. Di solito questi complessi tendono a
richiamare i fattori del complemento e della
coagulazione che sono i principali responsabili del
danno cellulare. Inoltre gli IC sono facilitati a
depositarsi nel rene a causa del flusso cospicuo, del
complesso sistema fagocitario-monocitario a livello
glomerulare, della saturabilità e dell'interazione con il
recettore del C3b a livello eritrocitario. I complessi che
si depositano appartengono alle classi I e II in cui la
formazione avviene per eccesso di Ag o in equità tra
Ag ed Ab ma le dimensioni sono tali da poter
attraversare la membrana glomerulare. Gli IC di classe
3 sono troppo grandi per attraversare il glomerulo e
vengono fagocitati dal sistema reticolo-endoteliale non
provocando danni al rene.
 In situ: anticorpi che si legano direttamente ad un
antigene locale espresso dal glomerulo o ad un Ag che
si è collocato nel glomerulo a provenienza virale,
batterica o neoplastica o di altra natura. In genere il
mesangio in queste situazioni risulta alterato con una
maggiore avidità per le macromolecole sistemiche.
▪ Da Ab anti MBG: si tratta di una forma meno frequente in
cui esistono anticorpi diretti contro un componente non
collagenico della membrana basale glomerulare che
permette l'associazione delle molecole di collagene IV e
funge da antigene strutturalmente analogo ad antigeni
presenti sull'endotelio polmonare, sulla placenta e sul
plesso coroideo. Gli anticorpi si dispongono in maniera

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


ordinata lungo la MBG a formare una sorta di nastro o
definiti a fumo di sigaretta.
▪ Da ipersensibilità cell mediata: conseguente ad attivazione
dei linfociti T che reagiscono a seguito della produzione di
una linfochina. Si determina in tal modo un aumento di
permeabilità della membrana glomerulare con
riorganizzazione della cariche anioniche che determinano
disfunzione dei pedicelli che si fondono tra loro.

◦ Non immunologica
▪ Diabetica
▪ Amiloidea
▪ Gravidica

◦ Ereditaria

A livello glomerulare una volta depositato l'immunocomplesso avvengono


delle reazioni che gli comportano la tossicità:
 Attivazione del complemento: il complemento viene richiamato
dalla porzione attivata Fc delle IgG che formano l'IC. I fattori
solubili del complemento vengono clivati e molti di questi
vengono liberati in circolo e sono causa di infiammazione in
quanto fattori chemiotattici (C3a, C5a, C3b...)
 Attivazione della cascata coagulativa: gli IC attivano il fattore XII
di Hagemann e si attiva perciò la via estrinseca della coagulazione
con deposizione di fibrina. In seguito la reazione infiammatoria
libera citochine tra cui PAF e PDGF che attivano le piastrine e le
richiamano attivando di nuovo in un circolo vizioso anche la
cascata coagulativa.
 Produzione di ROS: i radicali liberi dell'ossigeno sono specie
altamente reattive prodotte dalle cellule dell'infiammazione
soprattutto neutrofili e monociti-macrofagi e causano danno
attraverso la perossidazione delle membrane.

 Clinica:
◦ Sindrome nefritica
◦ Sindrome nefrosica
◦ Sindrome nefritica a rapida evoluzione
◦ Reperti urinari isolati
◦ Sindrome glomerulare cronica
DIAGNOSI  Clinica: la presentazione clinica non è affidabile per fare diagnosi
visto che diverse nefropatie possono manifestarsi con le stesse
caratteristiche
 Laboratoristica: importante fare sempre l'esame delle urine e del
sangue che ci può dare indicazioni anche diagnostiche.
 Bioptica: per fare una diagnosi definitiva serve comunque sempre
la biopsia renale.
La biopsia renale consiste in:
◦ Ottica

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◦ Immunofluorescenza
◦ Elettronica
◦ Isto-immunologia
◦ Biologia molecolare
Permette innanzitutto di vedere l'estensione della lesione:
◦ Diffusa: che interessa tutti i glomeruli
◦ Focale: che interessa solo alcuni glomeruli
◦ Globale: nell'ambito del singolo glomerulo è tutto interessato
◦ Segmentale: solo alcuni tratti del glomerulo sono colpiti
La biopsia renale è un esame invasivo che va eseguito con il paziente
prono con un cuscino sottostante all'area renale per spingere i reni
posteriormente. La procedura è eco-guidata e si infila un ago facendo
attenzione a prelevare un frustolo che contenga frammenti di corticale.
 Le controindicazioni alla biopsia sono:
◦ Ipertensione severa: perchè facilmente si va ad incidere un
vasellino arterioso e se la pressione è molto elevata si può
sviluppare un'emorragia difficile da fermare
◦ Diatesi emorragiche
◦ Rene unico: perchè la probabilità di evocare un'emorragia c'è e
nel caso questa si verifichi bisogna asportare il rene.
◦ Neoplasia (renale)
◦ Uremia terminale: in quanto la corticale è quasi tutta necrotica
e il rischio di perforare l'arteria arciforme è molto elevato
proprio per l'assenza della corticale
◦ Rene policistico: perchè c'è il rischio di perforare una cisti
◦ Non collaborazione del paziente.

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SINDROME NEFRITICA

DEFINIZIONE Insieme di patologie glomerulari caratterizzate da una sindrome clinica ad


andamento acuto o insidioso che nelle manifestazioni prevede:
12. Ematuria
13. Proteinuria
14. Insufficienza renale
15. Ipertensione arteriosa
16. Edema
PATOGENESI La lesione glomerulare provoca in primis una ematuria e una proteinuria
(sotto i 3 g /24 ore) dovute al fatto che la barriera glomerulare non è più
integra e lascia passare le proteine anche più grandi e i globuli rossi che
derivano dal flusso glomerulare. Si riduce drasticamente la VFG per
ostruzione necrotica e infiammatoria e pertanto si manifesteranno
clinicamente i segni dell'IR cioè aumento della creatininemia e dell'urea nel
sangue ed oliguria con iperstenuria e alta osmolarità.
Il carico di Na al tubulo distale è nettamente ridotto e la sua concentrazione
ematica aumenta visto che non viene eliminato favorendo la comparsa di
ipervolemia che determina edema nefritico (modesto perimalleolare e
peritibiale), ipertensione arteriosa e sovraccarico cardiaco.

GLOMERULONEFRITE POST-STREPTOCOCCICA

DEFINIZIONE Si tratta di una nefropatia glomerulare che insorge a distanza di qualche


settimana da un episodio infettivo acuto che ha coinvolto le alte vie
respiratorie (tonsillite) o la cute (piodermite).
EZIOLOGIA L'agente responsabile di questa patologia è nella maggioranza dei casi lo
Streptococco beta-emolitico di gruppo A tipo 12. In genere insorge 2
settimane dopo una tonsillite e 3-4 settimane dopo una piodermite, entrambe
scatenate da questo batterio Gram +.
EPIDEMIOLOG Oggi non è così frequente come un tempo grazie alle misure preventive
antibiotiche prolungate nel caso di infezione da streptococco. Tuttavia nei
paesi sottosviluppati è ancora molto frequente. Colpisce in età pediatrica
come bersaglio principale ma anche gli adulti. Può essere sporadica o
endemica.
PATOGENESI Vengono prodotti degli anticorpi diretti contro il batterio in un periodo di

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latenza clinica al termine dell'infezione primaria e vengono progressivamente
depositati a livello glomerulare (sottoepitaliale detti humps) oppure si
formano direttamente in situ a seguito di cross-reazione di antigeni
glomerulari con antigeni batterici oppure specifici antigeni batterici che si
sono depositati a livello glomerulare. Nei depositi sono stati identificati
diversi antigeni batterici come la proteina M, la streptolisina e l'esotossina B.
CLINICA Il quadro clinico può essere diverso in base all'età colpita. In linea generale la
clinica prevede:
 Ematuria macroscopica con urine rosso scuro (lavatura di carne,
coca-cola, fondo di caffè...)
 Oligo-Anuria
 Edema (sottopalpebrale, al volto e alle mani)
 Ipertensione arteriosa
Nei bambini sono frequenti le manifestazioni di ipertensione come edema
cerebrale, ipertensione endocranica con convulsioni.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (clinica)
 Laboratorio: importante la valutazione della composizione ematica
perchè ci sono i segni di IR visto che la creatinina è elevata, l'urea è
elevata (azotemia), c'è microematuria, proteinuria in range non
nefrosico, cilindri ematici nel sedimento urinario, riduzione della
clearance della Cr. In più si trovano IC circolanti, ipocomplementemia
in quanto i fattori del complemento vengono consumati nel rene, a
volte crioglobuline e antigeni streptococcici.
 Biopsia: esame fondamentale
◦ Microscopio ottico: glomerulo aumentato di volume con
ipercellularità costituita soprattutto da cellule infiammatorie
richiamate dagli IC. Queste cellule occludono il glomerulo e
pertanto la VFG è ridotta. Può essere associato un edema
dell'interstizio.
◦ Immunofluorescenza: 3 tipici aspetti in base alla disposizione
degli IC e del C3:
▪ A cielo stellato (nella parete dei capillari e nel mesangio)
▪ A ghirlanda (in sede periferica)
▪ Mesangiale
◦ Microscopio elettronico: presenza degli humps sub-epiteliali ma
talvolta i depositi possono essere anche nel mesangio o in sede
sottoendoteliali. Le membrane basali sono normali.
TERAPIA La terapia si basa inizialmente sull'eradicazione dell'infezione con antibiotici,
che in realtà dovrebbero esser dati per uso profilattico per alcuni giorni anche
dopo la risoluzione dell'infezione primaria.
In seguito si cerca di non peggiorare le condizioni pressorie con dieta a basso
contenuto di sale, controllare l'azoteima con basso introito proteico e
controllo costante del regime pressorio.
In casi gravi che non rispondono alle prime 2 soluzioni si somministra
cortisone ad azione antinfiammatoria.
PROGNOSI Nei bambini solitamente la prognosi è molto buone e il 90% di questi
guarisce senza reliquati.

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Negli adulti la prognosi è meno favorevole soprattutto se ci sono ipertensione
severa, scompenso cardiaco e se la patologia si è già evoluta in sindrome
nefrosica e IRC.

NEFROPATIA DA IgA (DI BERGER)

DEFINIZIONE Nefropatia glomerulare caratterizzata da depositi mesangiali di IgA,


macroematuria saltuaria alternata a microematuria persistente con più o meno
proteinuria.
EZIOLOGIA L'eziologia è ignota, la maggior parte dei casi insorge in forma sporadica, ma
non sono state trovate alterazioni geniche specifiche a differenza delle forme
familiari che ci sono ma sono meno frequenti e presentano disordini sul
cromosoma 6.
EPIDEMIOLOG È la nefropatia glomerulare più frequente in Italia, colpisce prevalentemente i
maschi tra la seconda e terza decade. Gli individui di etnie asiatiche
sembrano più colpiti.
PATOGENESI Il meccanismo prevede un'alterazione nella produzione di IgA sia a livello
mucoso che a livello midollare. Queste IgA si depositano a livello renale in
particolare in sede mesangiale. Le IgA1 e 2 sono prodotte preferenzialmente
dalle mucose e le IgAm dalle plasmacellule midollari ma hanno significato
incerto e sono demolite dal fegato. I meccanismi di accumulo potrebbero
essere eccesso di produzione o riduzione di clearance epatica e quindi
deposizione renale.
Questa è una forma primitiva di riscontro di IgA, tuttavia esistono anche
nefropatie secondarie in cui c'è deposito di IgA (porpora di S-H, patologie
epatiche e intestinali).
CLINICA  Macroematuria ricorrente scatenata principalmente da episodi
infettivi delle vie aeree superiori e dallo stress
 IRA e suoi sintomi (oliguria, ipertensione, edema, qualche volta
presenti
 IRC soprattutto in età avanzata
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo

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 Laboratorio: macroematuria, microematuria che si alterna alla macro,
proteinuria che può talvolta esserci associata all'ematuria ma mai
isolata. Livelli sierici di IgA elevati nel 30-50% dei pazienti. I fattori
del complemento possono trovarsi nelle lesioni ma in circolo sono
normali. Il sedimento urinario è ricco di eritrociti e leucociti e cilindri
eritrocitari.
 Biopsia:
◦ Microscopio ottico: si possono rilevare ispessimenti della matrice
mesangiale associata a proliferazione delle cell del mesangio
stesse. Talvolta possono associarsi le semilune (crescent) in casi
progressivi e gravi. Possono esserci anche lesioni interstiziali e
zone di sclerosi.
◦ Immunofluorescenza: depositi diagnostici di IgA in sede
mesangiale associati talvolta a C3 e IgG e IgM rilevabili con
immunofluorescenza e immunoperossidasi.
◦ Microscopio elettronico: depositi elettrondensi a livello
mesangiale e paramesangiale con infiltrazioni talora anche
subepiteliali e subendoteliali. La lamina basale può esser
danneggiata nei casi più gravi o slaminata o reduplicata.
TERAPIA Non ci sono accordi specifici sul trattamento a parte il controllo delle
condizioni ipertensive con ACE-I. Nei casi gravi è consigliato il trattamento
steroideo.
PROGNOSI Dopo la diagnosi gli episodi di ematuria macroscopica si fanno meno
frequenti, tuttavia ha un percorso abbastanza insidioso e circa il 25-30% dei
pazienti richiede a 20 anni un trattamento sostitutivo. Meno del 10% ha
risoluzione e guarigione delle alterazioni urinarie.
La nefropatia può recidivare nel rene trapiantato (50%).

GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

DEFINIZIONE Sindrome clinica caratterizzata dalla rapida perdita della funzionalità renale
(IRA) che in breve tempo evolve in una insufficienza renale terminale per cui
è necessario il trattamento intensivo precoce. È accompagnata da oliguria o
anuria e un tipico quadro istopatologico con crescents o semilune formate
dalla proliferazione delle cellule della capsula di Bowman che
progressivamente si ingrandiscono e schiacciano il glomerulo.
EZIOLOGIA Questa patologia può manifestarsi in diverse condizioni e anche le precedenti
nefropatie glomerulari che danno sindrome nefritica se non tempestivamente
trattate possono evolvere in GNMP.
6. Malattie da anticorpi contro la MBG (10%)
7. Malattie da IC (primitive e secondarie):

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◦ Nefropatia di Berger
◦ GN post-streptococcica (molto raramente)
◦ GN membranoproliferativa
◦ LES
◦ Crioglobulinemia
◦ Sindrome S-H
◦ Reazione a farmaci
8. Malattie da anticorpi ANCA (vasculiti associate ad ANCA)
EPIDEMIOLOG 1) La malattia da anticorpi anti MBG è il 10-20% delle GNMP.
Colpisce equamente entrambi i sessi ed ha 2 picchi di età (seconda e terza
decade, sesta e settima decade).
C'è una predisposizione genetica associata a HLA-DR2.
I fattori di rischio ambientali sono l'esposizione lavorativa a polveri e
idrocarburi, fumo e infezioni delle alte vie respiratorie.

2) La GNRP da IC rappresenta il 20-30% di tutte le forme progressive


PATOGENESI Per tutte e 3 le forme la patogenesi prevede una serie di fattori scatenanti
come infezioni, esposizione a solventi organici e farmaci che innescano una
reazione immunologica che porta al passaggio di linfociti T all'interno della
capsula di Bowman richiamati da agenti chemiotattici. Pertanto la membrana
glomerulare si danneggia e questi linfociti richiamano in situ monociti e
macrofagi che stimolano con le loro citochine il danno diretto e il danno
mediato dalla deposizione di fibrina per innesco di cascata coagulativa.
Per contrastare questa aggressione si attiva un'iperproliferazione di cellule
della membrana glomerulare, della capsula di Bowman e del mesangio tanto
da formare le cosiddette semilune o crescents che schiacciano il glomerulo
insieme a deposizione di collagene e matrice connettivale. Se sopragiunge
anche la rottura della capsula di Bowman si va incontro a fibrosi e sclerosi
glomerulare con compromissione definitiva della filtrazione.
CLINICA 1) La sindrome da anticorpi anti MBG si manifesta con una clinica molto
rapida. Il paziente arriva con oliguria o anuria e con i sintomi e segni tipici
della IRA glomerulare (ipertensione, edema, proteinuria, ematuria, creatinina
ed urea elevate, sedimento urinario con cilindri ematici). In pochi giorni la
situazione può evolvere in IR terminale con uremia.
Nel 70% dei casi la sindrome è associata ad anticorpi diretti anche contro la
membrana basale degli endoteli polmonari e si manifesta con emorragie
polmonari (sindrome di Goodpasture).
A volte si manifesta con un quadro insolito insidioso che si manifesta già
quando c'è disfunzione terminale ed è preceduta da sintomi muscolari come
crampi, mialgie e artralgie.

2) Stesso quadro per la GNRP da IC e da anticorpi ANCA.


DIAGNOSI 1) La sindrome da anticorpi anti MBG si diagnostica in questo modo:
 Anamnesi
 Esame obiettivo (clinica)
 Laboratorio: presenza in circolo di immunoglobuline (in genere IgG)
dirette contro la MBG e in specifico contro la catena alfa3 del
frammento non collagenico del collagene IV. Incremento di

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creatinina, micro e macroematuria, proteinuria talvolta anche nel
range nefrosico e sedimento con cilindri ematici.
 Biopsia:
◦ Microscopio ottico: presenza costante di semilune che riguardano
più del 50% dei glomeruli. Queste semilune sono inizialmente
cellulari, poi nelle fasi tardive diventano spiccatamente fibrotiche
con segni di interessamento sclerotico tubulo-interstiziale. C'è
necrosi fibrinoide.
◦ Immunofluorescenza: depositi lineari di IgG e C3 sulla MBG
◦ Microscopio elettronico: collasso anse capillari, proliferazione
cellulare, presenza di leucociti nello spazio di Bowman, fibrosi
glomerulare.

2) Stesso quadro diagnostico per le altre 2 forme di GNRP con l'unica


differenza che nella forma da IC questi sono situati non attorno alla MBG ma
in sede mesangiale e parietale della capsula di Bowman.
TERAPIA La terapia della GNMP prevede una fase iniziale di induzione della
remissione clinica per bloccare il processo distruttivo immunologico con
steroidi, plasmaferesi e agenti citotossici immunosoppressori come
ciclofosfamide e azatioprina.
La seconda fase riguarda il mantenimento della remissione attraverso una
terapia più limitata.
PROGNOSI Rapido deterioramento della funzione renale se non si interviene prontamente
con una terapia immunosoppressiva. I fattori prognostici negativi sono la
presenza di semilune circonferenziali, l'estesa fibrosi, la presenza di infiltrati
tubulo-interstiziali e l'oligo-anuria.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA

DEFINIZIONE Nefropatia glomerulare caratterizzata da proliferazione mesangiale ed


epiteliale con riscontri bioptici di proliferazione del mesangio fino a rendere
duplicata la membrana basale glomerulare.
EZIOLOGIA Il danno è sempre immunomediato:
5. Tipo I: associata a persistenti infezioni da HCV, forme
autoimmunitarie come il LES e la crioglobulinemia o a malattie
neoplastiche. Esiste sempre anche la forma del tutto idiopatica.
6. Tipo II: quasi sempre idiopatica, tranne nei casi in cui si presenti il
fattore nefritico 3 e / o una lipodistrofia parziale.
7. Tipo III: idiopatica o concomitante ad un deficit del recettore del
complemento.
CLINICA Tipica sindrome nefritica con ematuria, proteinuria, edemi ed ipertensione
nelle forme severe, oligo-anuria.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (clinica)

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 Biopsia:
◦ Tipo I: molta proliferazione mesangiale che si introduce all'interno
della membrana basale glomerulare e forma il doppio strato.
◦ Tipo II: proliferazione minore ma con ispessimento maggiore
della membrana basale glomerulare.
◦ Tipo III: proliferazione meno comune e più rara. Quasi mai
presente l'interposizione mesangiale
 Laboratorio:
◦ Tipo I: oltre ad avere le tipiche presentazioni di IR, alterazioni
urinarie ed ematiche si presenta anche una complementemia
normale.
◦ Tipo II: la complementemia risulta ridotta
◦ Tipo III
TERAPIA ACE-inibitori, steroidi nelle forme primitive e trattamento delle cause
scatenanti nelle forme secondarie.
PROGNOSI Se trattata in tempo si va incontro a guarigione, tuttavia può evolvere a
GNMP e anche i pazienti con rene trapiantato possono ripresentare la
patologia con una certa frequenza.

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SINDROME NEFROSICA

DEFINIZIONE Sindrome clinica associata a nefropatia glomerulare che si manifesta con


17. Proteinuria massiva (>3,5 g/die per gli adulti e >40 mg/h x m2 nei
bambini)
18. Ipodisprotidemia
19. Edema
20. Iperdislipidemia
21. Lipiduria
22. Trombofilia
CARATTERISTI La sindrome nefrosica deriva da un'alterata permeabilità della membrana
CHE glomerulare che permette il passaggio nell'ultrafiltrato di proteine
(principalmente albumina).
La sindrome nefritica invece deriva da un danno mediato da un processo
infiammatorio.
Mentre la sindrome nefritica presenta una VFG ridotta (perchè il glomerulo è
ostruito dalla flogosi), un'ipertensione (perchè la filtrazione è ridotta) e
un'ipervolemia che produce edemi (visto che c'è ritenzione di liquidi e Na); la
sindrome nefrosica presenta un VFG normale perchè la filtrazione è
mantenuta, una pressione normale o leggermente bassa (a causa della perdita
di proteine che attraverso la loro forza oncotica si trascinano dietro acqua) e
una conseguente riduzione del volume circolante.
Tuttavia in alcuni casi queste due sindromi possono sovrapporsi per formare
il quadro della sindrome nefroso-nefritica, le forme totalmente pure sono
abbastanza rare.

La PROTEINURIA è un fenomeno complesso che si instaura nella sindrome


nefrosica a seguito dell'alterazione della permeabilità del glomerulo per cui la
porosità diventa maggiore e le proteine possono passare. Principalmente è
l'albumina quella che esce maggiormente.
Tuttavia anche il fegato è implicato in questo processo in quanto la sua
produzione proteica è alterata e inoltre il tubulo stesso inizia a secernere
attivamente proteine nel lume. Questo causa inevitabilmente
IPODISPROTIDEMIA con carenza proteica globale e riduzione della
pressione oncotica capillare con rottura dell'equilibrio di Starling e
conseguente fuoriuscita di liquido nell'interstizio determinando il tipico
edema nefrosico (non da ipervolemia ma da ridotta P oncotica).
Per supplire alla mancanza di proteine il fegato viene stimolato a produrre
lipoproteine e di conseguenza anche i processi di lipogenesi si attivano
aumentando con il tempo il rischio aterosclerotico. Questo provoca la
IPERDISLIPIDEMIA caratterizzata da un aumento di sintesi epatica ma
ridotto catabolismo e a seguito di questo se la grandezza lo consente le
lipoproteine vengono anche filtrate dalla membrana glomerulare danneggiata
e vengono escrete (LIPIDURIA). L'accumulo lipidico a seguito della
produzione di lipoproteine causa un aumento dei depositi soprattutto di
colesterolo che sono visibili come Xantelasmi cutanei.
La sindrome nefrosica è caratterizzata anche da un'aumentata

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TROMBOFILIA dovuta a perdita urinaria di fattori anticoagulativi come
ATIII o anche di fattori della coagulazione come XI e IX, aumento in circolo
dei livelli di V e VIII e di fibrinogeno che favoriscono la cascata coagulativa,
in più aumenta l'attivazione piastrinica a seguito della proteinuria che stimola
i processi di secrezione citochinica tra cui c'è il PAF e il PDGF e il
fibrinogeno epatico e il rischio tromboembolico aumenta con il rischio di
avere sovrapposte anche malattie cardiovascolari.
PATOGENESI L'alterata permeabilità glomerulare provoca una perdita proteica che
determina una ipoalbuminemia e conseguente riduzione della P oncotica che
il fegato cerca di normalizzare attraverso la produzione di lipoproteine. La
perdita di proteine si trascina dietro liquidi e la conseguenza è una
ipovolemia generalizzata che determina un'attivazione dei barocettori aortici
e carotidei per cui aumenta la secrezione di ADH e di Renina in modo da
aumentare il riassorbimento di liquidi dai tubuli renali. Tuttavia questo
aumento volemico compensatorio è sempre associato ad una ridotta pressione
oncotica per cui i liquidi tendono a passare nell'interstizio per alterazione
dell'equilibrio di Starling e causano edema. Questa viene definita teoria
dell'UNDERFILL per spiegare la genesi dell'edema nella sindrome nefrosica.
Esiste però anche un'altra teoria dell'OVERFILL che afferma che il tubulo
nefrosico non riesce ad eliminare il Na a seguito di un esagerato
riassorbimento dovuto ad alterazioni dei canali del Na ENAC e di quelli con
scambio protonico associato. Pertanto il sistema si trova un sovraccarico di
sodio che determina una trattenuta di liquidi e un conseguente edema per
aumentato volume plasmatico.
COMPLICANZE Il paziente può rimanere per anni asintomatico, però questa sindrome mette a
rischio il paziente per le complicanze:
 Tromboemoliche: arteria e vena renale, embolia polmonare..
 Infettive: riduzione dei fattori del complemento e delle IgG che
vengono secrete con le urine e in più stato edemigeno delle mucose
con stasi che predispone a infezioni
 Alterazioni ormonali: perdita urinaria di proteine leganti tiroxina,
ormoni sessuali, corticosteroidi, vit D...
 Sindrome da malnutrizione: per perdita cospicua di proteine e
accumulo di trigliceridi e colesterolo.
 Aumento rischio cardiovascolare: per citochine infiammatorie,
lipidemia, alterazioni renali progressive.
TRATTAMENTO Questa sindrome non può essere curata in quanto il danno alla membrana
glomerulare non può essere riparato e pertanto la terapia dovrà mirare alla
conservazione dello stato fisiologico globale combattendo gli effetti della
sindrome:
 Ripristino volume plasmatico circolante
 Riduzione edema
 Riduzione proteinuria
 Prevenire il danno renale
Le terapie indicate sono
 Diuretici e albumina per ridurre l'edema (anche se l'albumina va data
in grosse dosi perchè una certa quantità viene persa subito)
 Dieta iposodica e restrizione idrica
 ACE-I e antagonisti del recettore dell'angiotensina II

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


 Statine (per ridurre l'ipercolesterolemia)
 Profilassi anticoagulante
 Profilassi antibiotica
GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME

DEFINIZIONE Glomerulonefrite caratterizzata da sindrome nefrosica con perdita proteica


ingente ma selettiva (solo albumina) le cui lesioni non sono visibili al
microscopio ottico, ma solo all'elettronico.
EZIOLOGIA È immunomediata, da probabile alterazione dell'immunità cellulare.
EPIDEMIOLOG È la forma di sindrome nefrosica più frequente nei bambini (80%) con picco
in età di 2-6 anni. È relativamente benigna spesso con risoluzione spontanea.
È spesso associata a disturbi respiratori.
PATOGENESI Si ritiene che l'alterazione immunitaria provochi una secrezione da parte dei
linfociti T di molecole permeabilizzanti che alterano le cariche superficiali
della membrana basale e inducono alterazioni proteiche della cellula
endoteliale. In più si pensa sia associata anche un'alterazione della proteina
nefrina che forma i diaframmi di filtrazione con la podocina tra i pedicelli.
CLINICA La proteinuria è consistente (4-20 g/die) ma selettiva perchè costituita quasi
esclusivamente da albumina.
Spesso è associata a farmaci, neoplasie, allergeni, alterazioni genetiche e
infezioni.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (clinica)
 Laboratorio: esame urine per vedere osmolarità e composizione. La
VFG è normale per cui la creatinina e l'urea ematiche saranno
normali.
 Biopsia: importante solo il microscopio elettronico che permette di
vedere perdita degli spazi sub-pedicillari.
TERAPIA Steroidi e controllo della volemia e della pressione.
PROGNOSI Di frequente è altamente responsiva agli steroidi (90%), tuttavia esistono
anche pazienti non responder. Le recidive sono frequenti ma la prognosi a
lungo termine è buona.
La progressione verso l'insufficienza renale è molto rara.
I fattori prognostici sono la risposta ai farmaci, l'età, il numero di recidive e la
durata del periodo di remissione.

GLOMERULOSCLEROSI SEGMENTALE E FOCALE

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


DEFINIZIONE Sindrome caratterizzata da elevata proteinuria non selettiva, ipertensione
arteriosa, scarsa risposta agli steroidi, manifestazioni precoci di insufficienza
renale e progressione ad IRC terminale a 10 anni.
Le lesioni sono glomerulari e si presentano focali e segmentarie che
interessano i glomeruli della zona iuxta-glomerulare del rene specialmente
alla giunzione cortico-midollare.
EZIOLOGIA  Forma primitiva: idiopatica sporadica o famigliare. Nelle forme
sporadiche sono implicati meccanismi immunologici per cui i linfociti
producono sostanze che aumentano la permeabilità della membrana
glomerulare. Nelle forme famigliari sono implicate mutazioni nei geni
per la nefrina e per la podocina.
 Forma secondaria: forma che si sviluppa a seguito di patologie
sistemiche come HIV, eroina, anemia falciforme, obesità oppure come
evoluzione di altre glomerulonefriti che danno sindrome nefritica
oppure nel caso di incapacità di compenso alla perdita di tessuto
renale.
EPIDEMIOLOG Incidenza aumentata soprattutto negli adulti (ispanici e afroamericani). Nei
bambini ha una prognosi nettamente migliore.
PATOGENESI La forma primitiva è caratterizzata da una patogenesi immunologica che
progredisce alterando la membrana o nelle forme famigliari presenta già
un'alterazione di membrana in quanto il diaframma di filtrazione è
inefficiente per anomalie di nefrina e podocina.

La forma secondaria si sviluppa a seguito di:


 Riduzione del parenchima renale: una parte di massa renale viene
persa per altri motivi e i glomeruli rimanenti sono sovraesposti al
flusso ematico per cercare di lavorare di più compensando i glomeruli
persi, tuttavia il persistente insulto emodinamico provoca una
progressiva sclerosi adattativa con deposizione di matrice e
conseguente inefficacia di filtrazione. Chiaramente l'ipertensione
peggiora sempre di più e anche l'edema e le alterazioni escretorie, si
manifesta IR progressiva.
 Attività infiammatoria prolungata: a seguito di nefrite lupica, Berger e
vasculiti viene continuamente prodotto TGF-beta che favorisce la
sclerosi e la deposizione di connettivo.
CLINICA L'esordio è con Sindrome nefrosica nel 70% dei casi con presenza di
proteinuria non selettiva. L'evoluzione è rapida verso l'insufficienza renale
cronica entro 10 anni nel 50% dei casi. Il 30% dei pazienti presenta
ipertensione arteriosa agli esordi.
DIAGNOSI 9. Anamnesi
10. Esame obiettivo (clinica e segni di scompenso renale)
11. Laboratorio: esame urine e sangue
12. Biopsia:
◦ Microscopio ottico: i glomeruli della giunzione corticomidollare
vedono un aumento segmentario della matrice mesangiale, un
collasso delle anse capillari e un accumulo di materiale ialino
subendoteliale.
◦ Immunofluorescenza: depositi di IgM e C3 nelle zone di sclerosi.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


◦ Microscopio elettronico: scomparsa dei pedicelli, obliterazione dei
capillari, degenerazione dei podociti e distacco della MBG,
presenza di accumuli lipidici, matrice.
TERAPIA  Prednisone
 Ciclofosfamide
 Ciclosporina: efficace nei pz con sindrome nefrosica marcata,
funzione renale preservata e assenza di IT. Riduce la proteinuria e
rallenta la progressione verso IRC. La percentuale di recidive tuttavia
è piuttosto elevata.
PROGNOSI Evoluzione progressiva alla IRC a 10 anni nel 50% dei casi.
I fattori sfavorevoli sono ipertensione arteriosa alla diagnosi, IR alla diagnosi,
proteinuria nefrosica, non risposta agli steroidi e lesioni tubulo-interstiziali
alla biopsia.
Caratteristica è la recidiva frequente della GSSF al trapianto di rene.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

DEFINIZIONE Nefropatia glomerulare caratterizzata dal riscontro di depositi di IgG e


complemento (C5b-9) a livello subepiteliale con conseguente ispessimento
della parete glomerulare.
EZIOLOGIA  Idiopatica (80%)
 Secondaria:
1. Forme comuni: LES, diabete, farmaci (oro, FANS), epatite B e
tumori.
2. Forme rare: sclerodermia, Sjogren, Hashimoto, AR, epatite C,
sarcoidosi.
 Ereditaria: in genere associata ad anomalie del complesso HLA
(HLA-DR3, B8, B18)
EPIDEMIOLOG È la forma di sindrome nefrosica più frequente negli adulti (25-30%) con
picco di incidenza tra 40 e 60 anni.
PATOGENESI Le ipotesi patogenetiche comprendono il possibile deposito di antigeni a
livello della barriera glomerulare carichi positivamente, oppure antigeni
endogeni che vengono interpretati come estranei e sono il bersaglio di
immunità umorale. Gli IC possono formarsi sull'endotelio glomerulare per
poi dissociarsi e attraversare la membrana fino in sede subepiteliale dove si
riformano.
CLINICA Tipica manifestazione di una sindrome nefrosica con proteinuria.
DIAGNOSI  Anamnesi ed esame obiettivo
 Laboratorio (anche se molto spesso la funzione renale è conservata)
 Biopsia:
◦ Immunofluorescenza: depositi parietali granulari diffusi di IgG

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


◦ Microscopio elettronico: presenza di depositi granulari in sede
subepiteliale.
TERAPIA  Basso rischio: dieta ipoproteica, controllo della pressione, ACE-I e
monitoraggio della proteinuria.
 Medio rischio: osservazione per 6 mesi, poi se la proteinuria persiste
trattamento steroideo con ciclofosfamide.
 Alto rischio: ciclofosfamide, ciclosporina, steroidi.
PROGNOSI Nel bambino la risoluzione spontanea a 5 anni è del 50% e a 10 anni il 90%
non ha funzione renale compromessa.
Nell'adulto 1/3 ha remissione spontanea, 1/3 ha proteinuria persistente e 1/3
progressivo declino della funzione renale.
Chiaramente la prognosi peggiora per i pazienti con proteinuria consistente
(fino a 8g/die) continua e con ridotta funzionalità renale. Parametri negativi
sono anche l'età avanzata, il sesso maschile, la presenza di ipertensione, IR
all'esordio e eliminazione urinaria di IgG, beta2-microglobulina e
complemento.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


GLOMERULONEFRITI SECONDARIE

DEFINIZIONE Affezioni renali che derivano da patologie sistemiche che interessano


secondariamente o primariamente il rene. In alcuni casi il sintomo renale può
essere la spia d'allarme per la presenza di malattia sistemica, in altri casi
invece rappresenta la forma terminale della patologia sistemica.
CLASSIFICAZIO 23. Malattie sistemiche: LES, porpora di S-H, vasculiti necrotizzanti,
NE sindrome di Goodpasture
24. Disprotidemia: crioglobulinemia, mieloma, amiloidosi, Waldestrom,
gammopatia monoclonale
25. Malattie infettive: endocardite, sepsi
26. Malattie epatiche: epatite
27. Neoplasie: apparato respiratorio e digerente, linfomi e leucemie
28. Malattie ereditarie e metaboliche: diabete, Alport, lipodistrofia
29. Farmaci

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

DEFINIZIONE Il LES è una malattia autoimmune sistemica determinata dall'aumento in


circolo di immunocomplessi, complemento e autoanticorpi responsabili
primariamente del danno. In più vengono coinvolte anche le cellule
immunitaria e soprattutto linfociti T e B.
EZIOLOGIA  Fattori genetici: sembra siano interessati diversi polimorfismi del
sistema HLA (DR2, DR3) e del sistema del complemento
 Fattori ambientali: esposizione ai raggi UV, sesso (le femmine sono
molto più colpite dei maschi per il fatto che gli estrogeni sono
coinvolti nell'abbassamento della soglia di reattività immunitaria),
infezioni.
 Fattori immunologici: sembra anche che possano esserci delle
disfunzioni a carico dei linfociti che reagiscono ad uno stimolo a cui
normalmente non reagiscono per abbassamento della soglia di
reattività e concomitante inefficacia delle cellule T regolatorie ad
eliminare i cloni autoreattivi.
PATOGENESI La patogenesi è complessa e comprende un aumento della produzione di
autoanticorpi, disfunzione delle cell T regolatorie, abbassamento della soglia
di attivazione immunitaria e ridotta clearance dei corpi apoptotici e degli IC.
Questo provoca aumento in circolo di autoanticorpi e cellule infiammatorie

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


che secernono citochine pro-flogistiche responsabili dei danni d'organo.
I principali autoanticorpi prodotti sono:
 Ab anti-nucleo (ANA): sono altamente sensibili, ma non altrettanto
specifici, per cui servono per “screening” quando c'è un sospetto. Se
gli ANA sono negativi è improbabile che ci sia il lupus, se sono
positivi è molto probabile che ci sia il lupus, ma necessita di altri
esami come gli anti DNA.
 Ab anti-dsDNA: altamente specifici per il lupus e vanno monitorati
perchè indicano anche un possibile interessamento renale e
vasculitico.
 Ab anti-SM (spliceosoma): anche questi sono abbastanza specifici
 Ab anti-antigeni nucleari estraibili (ENA)
 Ab anti-PL: contro il complesso fosfolipide/beta2 glicoproteina. Sono
associati al fenomeno del lupus coagulante e sono responsabili di gran
parte dei fenomeni sistemici peggiorando la prognosi.
 Ab anti-C1q: indicativi di danno renale.
CLINICA - Cute: rash malare e a farfalla, rash discoide, ulcerazioni, fotosensibilità,
alopecia se viene colpito il cuoio capelluto, ulcere orali, livedo reticularis (se
avviene ostruzione da aPL e i circoli venosi collaterali sono visibili),
fenomeno di Raynaud.
- Muscoli e Ossa: astenia, artralgia, dolore muscolare.
- Cuore: versamento pericardico, pericardite, endocardite fibrinosa, infarto
miocardico nel caso di lupus coagulante. Frequente negli organi coinvolti si
verifica una necrosi fibrinoide per presenza contemporanea di complemento e
anticorpi.
- Polmone: emorragia polmonare, fibrosi, pleurite, IT polmonare
- Sangue: anemia (per Ab contro i GR e nefropatia con ridotta eritropoietina),
leucopenia e trombocitopenia.
- SNC: forme neurologiche e psichiatriche per vasculiti del microcircolo. Nel
LES coagulante sono frequenti TIA
- Occhio: vasculite retinica e neurite ottica
- Tratto gastro-enterico: nausea, vomito e diarrea
- Vasi: aumentata probabilità di ischemie occlusive per presenza di aPL
- RENE: vedi oltre
NEFRITE È la forma più frequente di nefropatia secondaria (51%) ed è una delle
LUPICA manifestazioni più frequenti e più gravi del LES.
Il 90% dei pazienti con lupus presentano alterazioni alla biopsia renale anche
se non hanno patologie renali ancora manifeste.

Il quadro clinico è molto vario sia tra un individuo e l'altro sia nello stesso
individuo in cui si possono alternare diverse situazioni che danno diverse
manifestazioni. Il sedimento urinario viene definito telescopico per il fatto
che può presentare tutte le caratteristiche possibili quindi ematuria,
proteinuria, cilindruria, granulosi, leucociti, cellule...
Dal punto di vista clinico c'è la possibilità di una sindrome nefritica acuta,
sindrome nefrosica, IRA che si fa rapidamente progressiva e sfocia in
terminale fino alle sole alterazioni urinarie o ipertensione.
Tutte le componenti renali sono colpite anche se il glomerulo è il bersaglio
preferenziale per la deposizione di IC.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


Morfologicamente esistono:
 Lesioni attive: che sono reversibili con terapia adeguata
 Lesioni croniche: irreversibili e sono i processi fibrotici, sclerotici e
atrofici a carico del glomerulo.

Per definire l'entità delle nefropatie è stata fatta una classificazione che
prevede 6 classi di danno progressivo al rene:
 Classe I: non ci sono lesioni renali evidenti
 Classe II: nefropatia mesangiale con anomalie urinarie isolate, si può
manifestare con sindrome nefritica acuta
 Classe III: nefrite lupica focale che colpisce un 50% dei glomeruli in
modo segmentale o globale. Ci sono alterazioni urinarie isolate e può
corrispondere ad una sindrome nefroso-nefritica.
 Classe IV: nefrite lupica diffusa che interessa quasi tutti i glomeruli e
si manifesta con ematuria, proteinuria e insufficienza renale con IT
 Classe V: nefrite lupica membranosa in cui ci sono alterazioni di
membrana glomerulare e pertanto si manifesta con sindrome nefrosica
ad alta proteinuria. Rara l'IR
 Classe VI: glomerulonefrite cronica con sclerosi glomerulare globale
del 90% dei glomeruli. Inevitabilmente la clinica è un'IRC.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo: dal punto di vista clinico la diagnosi è quasi certa se
sono presenti 4 di questi elementi:
◦ Eritema a farfalla e rash malare
◦ Rash discoide
◦ Fotosensibilità
◦ Ulcere orali
◦ Artrite
◦ Sierosite
◦ Alterazioni renali
◦ Alterazioni neurologiche
◦ Alterazioni ematologiche e immunologiche
 Laboratorio: essenziale per vedere la presenza di autoanticorpi nel
sangue:
1. ANA: se presenti sono probabili di LES, ma devono essere
approfonditi con altri esami
2. Ab anti-dsDNA: molto specifici
3. Ab anti-sm
4. VES elevata
5. Riduzione in circolo di C3 e C4 per consumo locale
6. Immunocomplessi circolanti
7. Anemia e ipergammaglobulinemia con crioglobulinemia...
Per diagnosticare una nefrite lupica oltre all'esame degli anticorpi e
dell'ipocomplementemia si guarda se il sedimento è telescopico e se ci sono
le alterazioni ematiche di uno scompenso renale.
TERAPIA  Specifica: steroidi, ciclofosfamide, azatioprina, micofenolato mofetile
(usato a seguito del trapianto per immunosoppressione)
 Di supporto: in base al quadro clinico generale e in più con dialisi
dove c'è necessità

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


PROGNOSI La prognosi di LES globale è buona con 95% a 5 anni. Tuttavia peggiora
molto se associata a ipertensione, creatininemia elevata, sindrome nefrosica,
anemia, ipoalbuminemia, aPL, sesso maschile e appartenenza a etnie africane
e asiatiche.
Naturalmente l'evoluzione è progressiva e verso un danno sempre maggiore.
Riacutizzazione: aumento di creatinina del 30% rispetto ai valori precedenti,
raddoppio proteinuria, alterazioni sedimento e markers specifici.
NEFROPATIA DIABETICA

DEFINIZIONE Nefropatia caratterizzata dal riscontro di proteinuria maggiore di 300 mg/die


in almeno 2 determinazioni a distanza di 3-6 mesi in un paziente diabetico in
assenza di altre nefropatie, infezioni delle vie urinarie o insufficienza
cardiaca.
In generale si manifesta dopo molti anni dalla comparsa del diabete manifesto
(25-40 anni) anche se in un paziente che resta in compenso diabetologico
senza segni di albuminuria o proteinuria la nefropatia può anche non
presentarsi mai.
Questo processo viene innescato sia dal diabete 1 che dal diabete 2.
EZIOLOGIA Diabete mellito
PATOGENESI Il diabete provoca diverse alterazioni che coinvolgono anche il parenchima
renale:
 Processo di glicosilazione non enzimatica delle proteine circolanti che
vengono depositate nel glomerulo e richiamano un processo flogistico
e una riduzione progressiva del flusso con processi di sclerosi
 Fattori metabolici tra cui iperlipidemia, e aumento del colesterolo
 Problemi emodinamici conseguenti all'ipertensione che evoca una
maggior VFG nel glomerulo che a lungo andare è dannosa e lo porta a
sclerosi.
CLINICA  1° FASE = Ipertrofia / Iperfunzione
Non ci sono alterazioni renali evidenti e non c'è nefropatia, tuttavia ci sono
segnali indicativi di un'iperfunzionalità renale cioè creatininemia bassa (0,6-
0,8) che indica un rene iperfiltrante a seguito della glicosuria continua che si
trascina l'acqua (VFG molto aumentata). Per compenso le pareti del
glomerulo tendono ad ipertrofizzarsi progressivamente. C'è anche un
aumento di volume del glomerulo e del rene stesso. Queste modificazioni
scompaiono a seguito del trattamento insulinico (nel diab 1).
 2° FASE = Nefropatia clinicamente silente
Comincia mediamente 2 anni dopo il diabete e si manifesta con
microalbuminuria che va ricercata tra 30-300 mg/die. La microalbuminuria
compare però solo dopo sforzo e alla biopsia si notano una più evidente
ipertrofia glomerulare e ispessimento della MBG. Alterazioni reversibili con
il controllo della glicemia.
 3° FASE = Nefropatia diabetica incipiente
Inizia circa 6-15 anni dopo il diabete e si manifesta con una
microalbuminuria persistente che non viene rimediata con il controllo
glicemico. Si sviluppa anche aumento di Pa (ma anche normale), VFG

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


normale o aumentato. C'è aumento della matrice mesangiale e ispessimento
delle membrane basali.
 4° FASE = Nefropatia clinica
Proteinuria sempre più elevata che denota una sindrome nefrosica. La VFG
inizia a diminuire progressivamente e la Pa ad aumentare, segni di
insufficienza renale. Si presenta poi glomerulosclerosi diabetica e anche
arteriolosclerosi.
 5° FASE = IRC
Riduzione costante della VFG, ipertensione arteriosa notevole e uremia
terminale che si manifesta dopo 3-20 anni dalla nefropatia clinica
evidenziata. In media dalla comparsa della nefropatia alla fine del rene
passano 3-5 anni.

DIAGNOSI 8. Anamnesi
9. Esame obiettivo
10. Laboratorio: esami sangue e urine
11. Biopsia:
◦ Glomerulosclerosi diffusa: accumulo di materiale glicato nel
mesangio, nelle pareti capillari e nella capsula di Bowman
◦ Glomerulosclerosi nodulare: accumuli tondeggianti di materiale
ialino dentro al glomerulo
◦ Lesioni essudative (fibrin cap): accumulo di materiale eosinofilo
tra membrana basale ed endotelio
◦ Gocce capsulari: accumuli tra membrana basale e podociti.
◦ All'immunofluorescenza si evidenziano depositi omogenei di IgG
lungo le pareti capillari e membrane tubulari “nastriformi”
analoghi a quelli sulla sindrome da Ab anti-MBG.
◦ Alterazioni tubulari, arteriolari e interstiziali caratterizzate da
sclerosi, fibrosi, atrofia e degenerazione vacuolare.
TERAPIA Nelle fasi iniziali si controlla la glicemia per riportarla in condizioni normali.
Nelle fasi avanzate si controlla la Pa, la dislipidemia e la dieta in modo tale
da prevenire le complicanze e la progressione del diabete.
In euglicemia la microalbuminuria è nettamente ridotta rispetto ad un
iperglicemico.

NEFROPATIA AMILOIDE

DEFINIZIONE e L'amiloidosi è una patologia che colpisce diversi organi ed è dovuta


CARATTERISTI all'accumulo di sostanze proteiche che hanno in comune la caratteristica di un
CHE GENERALI folding alterato in genere da una conformazione normale secondaria ad alfa-
elica si trasformano in beta-foglietti e su un nucleo centrale di proteine

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


modificate avviene l'assemblaggio di ulteriori proteine che si organizzano in
fibrille che si depositano a livello extracellulare danneggiando i tessuti.
L'amiloide contiene fibre che sono tenute insieme da un componente comune
sierico che è la SAP (serum amyloid protein), la quale insieme ai
glicosaminoglicani permettono la resistenza di queste proteine alla proteolisi.
Le forme più frequenti di amiloidosi sono:
 AA: amiloidosi derivata dall'accumulo della proteina SAA prodotta
dal fegato come fattore di fase acuta perciò durante un fenomeno
flogistico. Deriva da processi infiammatori sistemici come fenomeni
reumatici, infezioni sistemiche, neoplasie oppure febbre familiare
mediterranea.
 AL: amiloidosi che deriva dall'accumulo di catene leggere che
formano gli anticorpi, è caratteristica dell'amiloidosi sistemica
idiopatica o dell'amiloidosi associata a mieloma. È molto rara la
forma di amiloidosi AH con catene pesanti.
 ATTR: accumulo di transtiretina durante l'amiloidosi sistemica senile
e la polineuropatia familiare.
 Ab2m: derivata dall'accumulo di beta 2 microglobulina, questa si
manifesta nei pazienti in dialisi da molto tempo in quanto è una
proteina che non riesce ad essere eliminata durante il trattamento
dialitico.
Questi complessi multiproteici una volta formati sono stabilizzati
ulteriormente e stimolati ad aumentare dalla produzione di un fattore che è
l'amyloid enhancing factor da parte della milza e delle sedi in cui è presente
accumulo di amiloide.
Il risultato finale è che questi accumuli sono nocivi per la cellula e per
l'ambiente extracellulare ed in più non sono degradabili.
EPIDEMIOLOG La nefropatia amiloide si verifica soprattutto nelle forme AA e AL e
raramente nelle altre forme. In Europa la frequenza delle amiloidosi alla
biopsia renale è dell'1-5% con prevalenza soprattutto nei paesi nord europei
dove è molto alta l'incidenza delle malattie reumatiche.
Per la forma AL è molto più colpita l'età avanzata e il maschio in quanto si
associa quasi sempre al mieloma.
EZIOLOGIA e Accumulo improprio di proteine modificate amiloidogeniche che attirano a sé
PATOGENESI altre proteine che vengono indotte a cambiare conformazione e si assemblano
insieme a formare delle lunghe fibrille visibili al microscopio elettronico che
sono tenute insieme da SAP e glicosaminoglicani.
Il deposito di queste sostanze in sede mesangiale, glomerulare e vascolare
provoca le tipiche alterazioni renali.

Nel caso dell'amiloidosi AA il processo deriva da un'infiammazione


sistemica che (Amiloidosi sistemica secondaria) fa seguito a malattie
reumatiche infiammatorie croniche, infiammazioni gravi e neoplasie. Oppure
deriva dalla Febbre familiare mediterranea che è una patologia autosomica
recessiva con febbre ricorrente, dolori addominali e artralgie.

Nel caso di amiloidosi AL il processo nefropatico deriva da Amiloidosi


primitiva o pazienti con Mieloma multiplo (30%). In entrambi i casi il
riscontro è la presenza di proteinuria di Bence-Jones.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


CLINICA Il rene è colpito con una sindrome nefrosica per alterazione della permeabilità
della parete glomerulare. La conseguenza è una severa proteinuria,
un'ingrandimento delle dimensioni del rene per iperafflusso e aumento di
VFG, ipertensione arteriosa nel 20-50% dei casi e insufficienza renale
progressiva.
Una tipica complicanza renale dell'amiloidosi è la trombosi della vena renale
a causa dell'accumulo di proteine, della conseguente stasi ematica e del danno
endoteliale oltre che all'aumento in circolo di citochine flogistiche.
Le dimensioni del rene sono in un episodio acuto aumentate, ma in una forma
cronica il rene è sofferente e c'è stata nel tempo una significativa perdita di
massa renale con conseguente riduzione del volume.

Le manifestazioni extrarenali colpiscono vari organi in base alla tipologia di


accumulo e in generale danno astenia, dimagrimento, epatosplenomegalia,
malassorbimento, macroglossia, cardiopatia, neuropatia periferica, porpore,
placche e papule.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo
 Laboratorio: valutazione della presenza di proteinuria e di che tipo,
presenza di PRC aumentata ed indici di flogosi elevati.
 Biopsia: si diagnosticano accumuli di amiloide quando la colorazione
del preparato al rosso congo determina un colore birifrangente verde e
positività alla colorazione col cristal-violetto.
Alla microscopia ottica si vedono accumuli amorfi che inizialmente sono nel
mesangio e poi si espandono.
All'elettronica si vedono le tipiche fibrille ad andamento irregolare prima
mesangiali, poi sotto l'endotelio e in seguito penetrano la membrana basale e
formano strisce perpendicolari ad essa verso i pedicelli.
TERAPIA  In caso di amiloidosi AA bisogna effettuare:
◦ Terapia patogenetica: tale da eradicare il problema che ha
scatenato la flogosi sistemica
◦ Terapia modulante la formazione di amiloide che modula la
formazione e il riassorbimento dei depositi bloccando
selettivamente l'amyloid enhancing factor con colchicina e
ciclofosfamide
◦ Terapia sintomatica e/o sostitutiva per adempiere alle funzionalità
renali qualora queste fossero compromesse.
 L'amiloidosi AL essendo molto frequente in pazienti con mieloma
bisogna valutare se la persona può sostenere una chemioterapia ed un
trapianto autologo, tuttavia l'età avanzata è sfavorevole e peggiora la
prognosi. In tal caso si va incontro ad una terapia sperimentale con
antinfiammatori cortisonici + immunoterapia specifica con retuximab.

NEFROPATIA CRIOGLOBULINEMICA

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


DEFINIZIONE È una patologia in cui si trovano in circolo delle crioglobuline associata a
sintomi sistemici come porpora cutanea, artralgia, compromissione
polmonare, dolori addominale, epatosplenomegalia, neuropatia periferica.
La crioglobulina è una proteina (in genere una IgG) che precipita a basse
temperature sugli endoteli vascolari.
Può essere:
4. Primitiva: crioglobulinemia mista essenziale
5. Secondaria: in corso di connettiviti, infezioni, epatopatie, problemi
ematologici e immunologici (anche mieloma).

Esistono 3 tipi di crioglobulinemie: il secondo tipo (Mista) è quello che più


interessa il rene e può dare una nefropatie crioglobulinemica. Questo tipo è
caratterizzato da IgG policlonali che a basse temperature precipitano con un
aggregazione di IgM (fattore reumatoide). Può essere primitiva o più
frequentemente associata a epatite C, neoplasie linfoidi.

EZIOLOGIA e Si tratta di una proteina immunitaria (IgG) con problemi anomali che
PATOGENESI riguardano principalmente l'acido sialico che determina una precipitazione
della proteina a temperature basse. In più si verifica anche la disfunzione del
linfociti B che producono abnormi quantità di IgMk (fattore reumatoide)
diretto contro le IgG anomale e così precipitano degli IC soprattutto a livello
renale. Questi IC restano per molto tempo in circolo perchè sono poco
solubili e perchè risulta poco efficiente anche il sistema reticolo-macrofagico.
EPIDEMIOLOG È una patologia con incidenza tra 8-58% con maggior frequenza nel sesso
femminile. È più frequente nella quarta-quinta decade e nei paesi del bacino
Mediterraneo.
CLINICA La precipitazione degli IC nel rene determina diversi quadri che possono
andare da sindrome nefritica acuta, sindrome nefrosica, segni di insufficienza
renale che rapidamente evolvono in forme più gravi, è quasi sempre presente
ipertensione e in un ridotto numero di casi si presenta una IRA.
Chiaramente tutti questi processi sono mediati dalla deposizione di IC e
attivazione della risposta infiammatoria e immunitaria con danni renali.

Le manifestazioni sistemiche fanno sempre riferimento all'accumulo


intravasale delle crioglobuline:
 Porpora cutanea, non pruriginosa più frequente nelle estremità
inferiori, iperpigmentazione e ulcere cutanee.
 Artralgie intermittenti
 Coliche addominali a seguito di una vasculite intestinale
 Compromissione polmonare
 Epatosplenomegalia persistente e non dolente
 Neuropatia periferica
DIAGNOSI  Anamnesi

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


 Esame obiettivo (clinica)
 Laboratorio: valutazione ematica della presenza di fattore reumatoide
molto alto, IgG-IgMk, HCV (presente nel 90% dei casi associato a
crioglobulinemia), ipocomplementemia soprattutto per C4, proteinuria
di Bence-Jones.
 Biopsia:
1. Microscopio ottico: il quadro bioptico presenta una GN
membranoproliferativa di tipo 1 con evidenti proliferazioni della
parete glomerulare a partire dal mesangio con duplicazione della
membrana basale con monociti e plasmacellule.
Poi ci sono trombi capillari, segni di vasculite e nei casi gravi si possono
anche vedere crescent segmentarie che indicano l'evoluzione verso una GN
rapidamente progressiva.
2. Immunofluorescenza: depositi visibili di IgG, IgM, C3, C4,
fibrinogeno all'interno dei lumi capillari e nelle membrane basali.
3. Microscopio elettronico: presenza di monociti che ostruiscono il
lume dei capillari, depositi glomerulari amorfi, granulari e sub-
endoteliali.
PROGNOSI La malattia renale compare qualche mese dopo la crioglobulinemia e
raramente è il primo segno. Durante il decorso clinico la nefrite alterna
momenti di proteinuria moderata a momenti di proteinuria massiva a seguito
di stimoli che inducono una riacutizzazione per aumento massivo di sintesi di
crioglobuline. Può esserci l'evoluzione verso la sindrome nefrosica, indice di
una prognosi cattiva. Però nel 30% dei casi si presentano solo microematuria
e proteinuria non elevata e la condizione rimane costante senza sfociare in
IRC.
Nel 10% dei casi la nefropatia evolve in IRC terminale.
TERAPIA  Terapia della fase acuta: cortisonici, ciclofosfamide e plasmaferesi
per cercare di diluire il sangue ed estrarre la maggior parte delle
crioglobuline. Vengono anche usati gli ACE-I per il trattamento della
ipertensione arteriosa.
 Terapia di mantenimento: steroidi a basso dosaggio, eradicare
l'infezione concomitante da HCV, trattamenti non convenzionali con
ribavirina, micofenolato mofetile (potente immunodepressivo) e il
retuximab che consiste in anticorpi monoclonali anti CD20.

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NEFROPATIE ISCHEMICHE

DEFINIZIONE Molteplici quadri di nefropatia associati ad un ridotto apporto di O2 al rene a


causa di un restringimento progressivo o acuto di un'arteria renale. Pertanto si
tratta di quelle nefropatie in cui l'alterazione è a carico dei vasi.
Esistono 4 tipi più comuni di nefropatie ischemiche:
30. Nefroangiosclerosi ipertensiva (55%): lesione determinata da una
grave IT sistemica che coinvolge molti distretti tra cui il rene e
soprattutto le arteriole della corticale che per sostenere il flusso
aumentato e la pressione vanno incontro ad ipertrofia parietale con
compromissione progressiva della perfusione del parenchima.
31. Ipertensione reno-vascolare (25%): ostruzione dell'arteria renale che
determina una ridotta quantità di sangue che arriva al rene e per
questo viene provocata una ipertensione sistemica per attivazione
impropria dell'asse RAA
32. Sindromi cardio-renali (15%)
33. Ateroembolia colesterinica (5%): malattia in cui c'è la formazione di
emboli a partire quasi sempre da trombi parietali o placche
ateromasiche complicate che entrano in circolo e si depositano dove i
vasi sono più piccoli e il microcircolo renale è uno dei bersagli
maggiori per catturare gli emboli insieme al sistema retinico.

NEFROPATIA ATEROEMBOLICA

DEFINIZIONE Sindrome renale caratterizzata da formazione in circolo e deposizione nelle


arteriole renali di emboli ateromasici.
EZIOLOGIA  Rilascio ateroembolico dopo manipolazione di placca, spesso a
seguito di manovre mediche come manipolazione dell'aorta
addominale o delle coronarie per eseguire gli esami invasivi di analisi
del lume vasale (arteriografia)
 Terapia anticoagulante che causa una modificazione della placca con
immissione in circolo di frammenti ateromasici
 Traumi che provocano il distacco di frammenti di placca
 Modificazioni spontanee della placca che rilasciano in circolo emboli.
In generale i fattori di rischio sono tutti quelli della sindrome metabolica.
PATOGENESI L'ateroma spontaneamente o in modo provocato viene alterato nella sua
struttura e rilascia in circolo emboli di colesterolo che vengono catturati nella

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“trappola” renale e compromettono il flusso arteriolare e quindi la perfusione
in quanto si depositano sull'endotelio e vengono riconosciute come estranee
per cui si attivano i processi flogistici e sono richiamate le cell macrofagiche
che le inglobano e danno il via ad un altro processo ateromasico che termina
con proliferazione miointimale e fibrosi parietale che ostacolano la
perfusione.

CLINICA Le manifestazioni renali dell'ateroembolismo colesterinico sono:


 IRA (rapido decremento delle funzioni renali con aumento di Cr ed
Urea plasmatiche per riduzione della filtrazione)
 IR rapidamente progressiva
 IRC associata a lesioni glomerulari: si tratta della forma terminale che
di solito se non viene trattata evolve spontaneamente dalla forma di
IRA a quest'ultima forma. Le lesioni renali causano una progressiva
distruzione glomerulare che innesca nei glomeruli restanti una
glomerulosclerosi focale e segmentale (GSSF) e anche a seguito
dell'infiammazione.
La clinica vede un repentino deterioramento della condizione renale dopo
manipolazione aortica, lesioni ischemiche periferiche sempre associate
all'embolizzazione, deficit visivi per intrappolamento degli emboli a livello
dei vasi retinici e lieve rialzo pressorio per attivazione del sistema RAA per
riduzione della perfusione dell'arteriola afferente dove ci sono barocettori.
Le manifestazioni extrarenali sono:
 Cute: livedo reticularis (ischemia blocca la perfusione dei vasi
precapillari che si vedono dalla cute con stasi ematica scuri), cianosi,
gangrena, ulcere...
 Sistema nervoso: TIA, ictus, amaurosi fugax
 Addome: dolore, nausea, sanguinamenti, infarto intestinale, infarto
splenico, pancreatite...
 Muscolo: mialgie
 Polmone: emoftoe, dispnea
 Sintomi generali: febbre e calo ponderale.
Dal punto di vista renale il paziente è oligo-anurico.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo
 Laboratorio: nel sangue si rilevano VES elevata nel 100% dei casi,
leucocitosi e aumento PCR a seguito della flogosi sistemica. Le urine
saranno concentrate, iperstenuriche ed iperosmolari con ridotto
contenuto di Na come previsto dalla IRA.
 Biopsia: le arteriole piccole e medie del rene sono occupate da emboli
ateromasici contenenti cristalli di colesterolo, materiale ialino e
acellulare. Intorno c'è una tipica reazione da corpo estraneo con
leucocitosi, proliferazione intimale, fibrosi e restringimento del lume
vascolare.

Importante la diagnosi differenziale con altre forme che possono dare stesse
manifestazioni tipo vasculiti, nefrite interstiziale allergica, ipertensione
maligna, tossicità da mdc, endocardite, nefroangiosclerosi ipertensiva,

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patologia nefrovascolare.
TERAPIA  Prostaciclina, dobutamina, dopamina: per ripristinare il microcircolo
 Statine: per bloccare la eccessiva sintesi di colesterolo
 LDL-aferesi: rimozione intensiva di lipidi ma ha senso solo se l'azione
è tempestiva.
 Corticosteroidi: per cercare di ridurre lo stato globale di flogosi.
PROGNOSI Si tratta di un fenomeno irreversibile che una volta iniziato non può
arrestarsi, tuttavia ha il vantaggio di essere abbastanza circoscritto e non si
espande. L'importante è riuscire ad intervenire subito per evitare la
progressione ed ulteriori danni. Solitamente evolve con il tempo in IRC e
richiede trattamento dialitico che spesso è cronico. A lungo termine si vedono
miglioramenti delle condizioni anche se solo parziali visto che la funzionalità
renale non tornerà mai come prima (creatinina tra 0,8 a 1,2).

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

DEFINIZIONE Ipertensione arteriosa determinata dalla riduzione del flusso ematico al rene a
causa di una stenosi dell'arteria renale o di un suo collaterale maggiore.
Comprende il 5% di tutte le forme ipertensive ed è causata dal basso flusso
renale che scatena l'attivazione dei barocettori sull'arteriola afferente che
aumentano la secrezione di renina e in seguito angiotensina II e aldosterone
che determinano un aumento di ritenzione di liquidi.
È importante che la stenosi per essere sintomatologica sia superiore all'80%.
EZIOLOGIA  Stenosi ateromasica: soprattutto nei maschi, rapidamente progressiva
e si verifica principalmente nel passaggio da flusso laminare a
turbolento perciò negli osti.
 Fibrodisplasia muscolare: forma meno frequente ma che determina
la maggior parte di queste ipertensioni nelle donne. Avviene in sede
diversa dall'ostio perchè è un processo naturale non dipendente
dall'emodinamica.
 Aneurisma dell'arteria renale
 Compressione ad estrinseco (ad es in caso di feocromocitoma)
 Subocclusione embolica dell'arteria renale
 Occlusioni in caso di trombofilia marcata
 Fistola artero-venosa
 Subocclusione segmentaria traumatica

PATOGENESI La perfusione renale diminuisce e di conseguenza si attiva la produzione di


renina che determina un aumento in circolo dell'AngII. Questa provoca una
vasocostrizione compensatoria dell'arteriola efferente (mentre l'endotelina la

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provoca nell'afferente) in modo tale da cercare di mantenere costante VFG. In
più l'AngII ha anche diverse azioni che stimolano il riassorbimento di sodio e
acqua nel tubulo distale, aiutata in questo anche dall'aumentata secrezione di
aldosterone che determina riassorbimento di sodio ed eliminazione di
potassio. Il risultato è una marcata ritenzione di liquidi con ipokaliemia
determinata dall'eccesso di aldosterone.
L'ipertensione sistemica che ne deriva va a danneggiare il rene funzionante
esponendolo ad un flusso continuo ed elevato che può con il tempo portare a
nefrangiosclerosi ipertensiva e riduzione della massa renale del rene sano.

L'ipertensione nefro-vascolare si suddivide in 3 tappe:


13. Fase I: renino-dipendente: è una situazione di eccesso di renina ed è
reversibile. Nel modello di Goldblatt “1 clip 2 kidneys” togliendo la
clip è stato visto che la pressione torna normale anche se per un
attimo resta alta.
14. Fase II: angiotensino-dipendente: determinata dalla presenza marcata
di angiotensina II che oltre a determinare ritenzione idrica e
vasocostrizione inizia ad espletare una funzione proliferativa nei
confronti della parete vasale, si verifica pertanto una ipercellularità
vasale che peggiora la perfusione. Nel modello di Goldblatt se si
toglie la clip la pressione resta alta per un po' ma poi scende visto che
la situazione è ancora reversibile.
15. Fase III: IT da nefrangiosclerosi: è dovuta ad un danno progressivo
del rene controlaterale che va in nefrangiosclerosi ipertensiva e
pertanto togliendo la clip la pressione resta elevata e si ha un danno
renale non indifferente.
CLINICA I principali segni clinici ed anamnestici che ci possono far sospettare la IRV
sono:
 Ipertensione costante non responsiva ai farmaci e soprattutto agli
ACE-I. Si è visto inoltre che dando ACE-I il paziente peggiora e
questo deriva dal fatto che riducendo la conversione della renina in
AngII viene a ridursi lo stimolo compensatorio sulla arteriola
afferente ed efferente e così la VFG diminuisce.
 Ipokaliemia normo-natriemica dovuta ad eccesso di aldosterone
 Ricorrenza di edema polmonare acuto per ritenzione idrica
 Comparsa di IT a meno di 30 anni o sopra i 50 anni.
 Ipertensione in pz con sindrome metabolica.

DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo
 Eco-color Doppler: dell'arteria renale per vedere la presenza e il grado
della stenosi, anche se non è molto precisa nell'indicare la quantità di
stenosi.
 Angio RM: per conferma diagnostica ulteriore. Non si usa l'angio-TC
in quanto si tratta di un paziente ischemico e si cerca di evitare il mdc.
 Laboratorio: dosaggio della renina plasmatica e nelle vene renali
 Scintigrafia con captocril
 TAC spirale.
TERAPIA  PTCA

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 Stent endovascolari
Sempre attraverso la arteriografia.

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NEFROPATIE INTERSTIZIALI

DEFINIZIONE Nefropatie a diversa eziologia caratterizzate dal fatto che viene colpito
l'interstizio renale con una più o meno grave compromissione dei tubuli vista
la stretta continuità tra le due strutture.
La patologia dell'interstizio renale si è visto che può determinare il 20-30%
delle nefropatie.
L'interstizio è formato da elementi cellulari, matrice extracellulare e vasi
linfatici, è quella porzione che si trova interposta tra le membrane dei tubuli e
dei vasi sanguigni che risulta poco visibile nel rene normale.
Nella corticale l'interstizio è formato da
34. Cell tipo 1: producono eritropoietina
35. Cell tipo 2: funzionano come APC (cellule presentanti l'antigene)
Nella midollare esistono 3 tipi di cell:
 Cell tipo 1: producono prostaglandine
 Cell tipo 2: simil-linfociti
 Cell tipo 3: localizzate vicino ai vasi con una funzione simil-pericitica

La sostanza intercellulare è formata da proteoglicani, glicoproteine di


connessione e fluido interstiziale. Fondamentale la presenza del collagene per
sostegno e supporto.
I vasi linfatici sono situati soprattutto sulla corticale.
Pertanto le funzioni generali dell'interstizio sono:
 Sostegno e supporto
 Produzione ormonale (EPO, vit D3, PG)

Le nefropatie interstiziali si distinguono in


 Acute: sono caratterizzate da aumento del volume renale conseguente
ad edema interstiziale per infiltrazione di cellule infiammatorie
(polimorfonucleati, monociti e linfociti). La sintomatologia è evidente
a causa della dilatazione delle pareti e inoltre è presente anche un
certo grado di necrosi tubulare.
 Croniche: forme esattamente opposte alle acute visto che sono molto
subdole e si instaurano col tempo non dando sintomi specifici fino a
quando non arriva una compromissione del parenchima renale. Sono
caratterizzate da infiltrato plasmacellulare e linfocitario e le strutture
interessate sono fibrotiche o atrofiche e di conseguenza le dimensioni
del rene sono ridotte.
CLASSIFICAZIO  Forme acute:
NE ◦ Infettive
◦ Da farmaci
◦ In corso di malattie immunologiche
 Forme croniche:
◦ Infettive
◦ Da reflusso VU

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◦ Ostruttive
◦ Altre (cause tossiche, farmaci, radiazioni, metalli, alteraz metab.)

PIELONEFRITE ACUTA (NEFROPATIA INTERSTIZIALE


BATTERICA)

DEFINIZIONE Processo infettivo a carico dell'interstizio renale o dei bacinetti e della pelvi
da parte di batteri.
Molto frequente nelle donne e negli uomini oltre i 40 anni.
EZIOLOGIA  Infezione urinaria: favorita da
◦ Stasi urinaria e conseguente risalita dell'urina infetta verso il rene
 Sepsi e disseminazione ematogena al rene

Condizioni predisponenti:
 Meccaniche: ostruzione delle vie escretrici, vescica neurogena,
reflussi, manovre strumentali.
 Metaboliche: diabete, gotta, ipokaliemia, iperparatiroidismo.
 Fisiologiche: gravidanza, età.
 Iatrogene: lassativi, FANS, steroidi.
PATOGENESI INFEZIONE DELLE VIE URINARIE:

E' una delle infezioni più frequenti in assoluto. Deriva principalmente da un


passaggio di germi dalla normale flora batterica intestinale verso l'uretra e da
qui risalgono fino alla vescica. Nelle urine è normalmente presenta una certa
quantità di batteri, ma la diagnosi di infezione urinaria si pone quando i
batteri trovati superano i 100000 per ml e in più c'è il ritrovamento urinario di
leucociti.
La sintomatologia è abbastanza rilevante con stranguria, tenesmo e
pollachiuria con eventualmente episodi di ematuria moderata che indicano
quasi certamente una cistite.
Non c'è sempre una correlazione tra entità dell'infezione e sintomatologia.
Il 90% dei germi responsabili proviene dall'intestino (Proteus, E.Coli,
Klebsiella, Pseudomonas) in piccola parte anche Enterococchi, Stafilococchi,
Clamidia e Candida.
Le infezioni urinarie sono nettamente più frequenti nelle donne a causa della
lunghezza ristretta dell'uretra che è molto + a contatto con la vescica rispetto
all'uretra maschile. Le donne hanno un picco in età prescolare, in gravidanza
e nel periodo “luna di miele”, gli uomini sono più preservati fino ai 60 anni
dopodichè la presenza di IPB aumenta il rischio di infezioni urinarie a seguito
di stasi.
L'infezione urinaria si può verificare a seguito di infezioni ascendenti per cui

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


i batteri colonizzano la regione uretrale e risalgono colonizzando le varie
porzioni dell'uretra fino ad arrivare alla vescica. Per instaurarsi una cistite
devono esserci condizioni vescicali predisponenti come ostacolo allo
svuotamento e incapacità quindi di eliminazione dei batteri residui,
alterazione della parete vescicale e delle sue proprietà antibatteriche e
assenza nelle urine di sostanza batteriostatiche come gli acidi organici attivi a
pH basso; se le urine si fanno alcaline i batteri possono instaurarsi più
facilmente.
La midollare del rene è un ambiente favorevole alla colonizzazione batterica
vista la scarsa perfusione e apporto di O2, concentraz osmotica elevata, pH
basso e produzione locale di ammoniaca.
PIELONEFRITE ACUTA:

Episodio infettivo che si instaura nell'interstizio renale per via retrograda o


per via ematica in caso di sepsi.
CLINICA La clinica è eclatante:
16. Febbre elevata settica con brividi che si alterna a periodi di
defervescenza
17. Dolore lombare per distensione della capsula renale a seguito
dell'espansione del volume parenchimale
18. Disturbi minzionali (stranguria, pollachiuria, tenesmo...)
19. Urine torbide perchè contengono batteri e pus (batteriuria e piuria)
20. Nausea e vomito a seguito della distensione della capsula che causa
un aumento dei riflessi vagali.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo
 Laboratorio: esame delle urine in cui si rileva batteriuria (> 100000
batteri al ml), piuria, leucocituria, cilindri leucocitari al sedimento e
all'analisi microbiologica c'è urinocoltura positiva. Nel sangue c'è
leucocitosi neutrofila
 Funzione renale: di solito è normale e preservata, anche se nei
soggetti anziani può insorgere una necrosi papillare acuta che
interviene peggiorando il quadro verso un'IRA.
 Biopsia: infiltrato interstiziale e tubulare, emorragia, edema, necrosi,
presenza di granulociti dentro ai tubuli a seguito dell'eliminazione di
pus, glomeruli ed arteriole indenni.
TERAPIA Terapia antibiotica massiva mirata ad eradicare l'infezione con ciclosporine di
terza generazione ad ampio spettro ma dopo aver fatto urinocoltura e
antibiogramma.
L'antibiotico va fato a cicli ripetuti di 15 giorni, finito un ciclo si rivaluta la
condizione del paziente nell'eventualità di un nuovo ciclo antibiotico.
Bisogna anche valutare che l'antibiotico sia adeguato e sopportabile per le
funzioni renali visto che è in gran parte nefrotossico.
Inoltre bisogna correggere le eventuali anomalie che hanno causato la
patologia come l'ostruzione o il reflusso.

PIELONEFRITE CRONICA
Riassunti CPN - Luca Croci - 2009
DEFINIZIONE Processo infettivo a carico dell'interstizio che procede in tempi molto lunghi e
in modo paucisintomatico dovuto a processi infettivi sommati ad alterazioni
strutturali e meccaniche.
EZIOLOGIA Infezione + Ostruzione meccanica + Reflusso vescico-ureterale.
PATOGENESI  Il reflusso vescico ureterale è una condizione in cui durante la
minziona la pressione vescicale aumentata causa un reflusso di urina
verso gli ureteri a causa dell'incontinenza delle valvole vescico-
ureterali. Esistono 5 gradi di reflusso: il primo risale fino al terzo
distale dell'uretere, il secondo arriva alla pelvi e la dilata con
dilatazione anche a valle di tutto l'uretere e fino al 5 c'è una
progressiva invasione di urina nel bacinetto e nei calici fino ad
arrivare ai tubuli collettori causando al quinto tipo una dilatazione
abnorme delle vie escretrici a partire dalla pelvi fino alla vescica.
 Nefropatia ostruttiva: ostacolo al normale svuotamento renale per
presenza di un blocco dovuto in gran parte a calcoli, ipertrofia
prostatica, neoplasia, vescica neurogena, stenosi...
CLINICA Il 30 % dei pazienti resta asintomatico fino allo sviluppo di un'insufficienza
renale. In un altro 30% invece si mostrano segni clinici aspecifici come:
 Poliuria
 Nicturia
 Anemia precoce (a causa della riduzione di EPO)
 Ipertensione arteriosa
DIAGNOSI 12. Anamnesi
13. Esame obiettivo
14. Ecografia renale: per vedere la dilatazione eventuale delle vie
escretrici
15. Rx addome
16. Urografia
17. Laboratorio: valutazione di
◦ Leucocituria
◦ Proteinuria (minore di 1g/die)
◦ Microematuria (non sempre presente)
◦ Urinocoltura positiva
◦ Analisi della funzionalità renale: perdita di capacità di
concentrazione urinaria e urine ipostenuriche e con ridotta
osmolarità, ridotta capacità di acidificazione e urine alcaline,
acidosi metabolica, perdita obbligata di sodio, glicosuria
normoglicemica associata a aminoaciduria e fosfaturia.
Queste condizioni sono tutte riferibili ad un'alterazione della funzionalità
tubulare a causa della stretta vicinanza dei tubuli all'interstizio e per ridotta
funzionalità dell'interstizio stesso come generatore del gradiente osmotico
utile per concentrare le urine.
18. Biopsia: macroscopicamente i reni sono ridotti di volume e hanno
superfici e contorni irregolari che simboleggiano aree cicatriziali.
Microscopicamente si notano infiltrazioni di cellule immunitarie
(plasmacellule e linfociti), fibrosi interstiziale e glomerulare, ispessimento

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


delle arteriole per sclerosi intimale, dilatazione dei tubuli, anomalie della
parete tubulare, cilindri intraluminali di materiale amorfo simil-tiroideo. Le
lesioni sono distribuite irregolarmente.
TERAPIA Trattamento antibatterico a cicli ripetuti a seguito di antibiogramma e
correzione dei fattori causali come reflusso e ostruzione.

NEFROPATIA INTERSTIALE ACUTA DA FARMACI

DEFINIZIONE Nefrite acuta tubulo-interstiziale immuno-allergica mediata principalmente da


farmaci.
EZIOLOGIA  Antibiotici (penicilline, cefalosporine)
 Diuretici (furosemide)
 Antinfiammatori non steroidei (FANS)
 Anticonvulsivanti
 Altri (allopurinolo, azatioprina, omeprazolo...)
PATOGENESI La patogenesi è strettamente immunologica mediata da deposizione di
anticorpi anti membrana basale tubulare o infiltrazione di cellule immunitarie
(linfociti T, monociti ed eosinofili che sono diagnostici).
La reazione interstiziale acuta è sempre associata ad un danno tubulare anche
se le cellule stesse del tubulo non sono solo bersaglio passivo ma
intervengono anche attivamente nell'amplificare la risposta infiammatoria
attraverso l'espressione di fattori chemiotattici per linfociti e monociti.
CLINICA Spesso la clinica non prevede un episodio nefritico di danno renale, ma si
tratta solo di una forma immuno-allergica e non tossica che regredisce alla
sospensione del farmaco. Non esiste un rapporto determinato tra farmaco e
malattia. Insorge dopo giorni o settimane dall'assunzione del farmaco.
 Segni renali:
◦ Ematuria
◦ Leucocituria
◦ Proteinuria
◦ Compromissione funzionale (anche se è rara perchè normalmente

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la diuresi è conservata)
◦ Segni di compromissione tubulare: acidosi tubulare, glicosuria,
aminoaciduria, fosfaturia, perdita di Na, ritenzione di K, alterata
acidificazione dell'urina.
 Sintomi generali:
◦ Rash cutaneo
◦ Febbre
◦ Eosinofilia
◦ Artralgie
◦ Dolore lombare
◦ Linfadenopatie
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo
 Laboratorio: valutazione delle caratteristiche urinarie ed ematiche
 Biopsia: edema interstiziale, infiltrati di linfociti, plasmacellule ed
eosinofili! Ci sono aspetti di tubulite con presenza di leucociti da
entrambi i lati della membrana basale tubulare, segni di alterazione
della parete tubulare con segni di rottura della membrana.
TERAPIA Identificazione e rimozione dell'agente implicato, corticosteroidi e in caso di
IRA intervenire con un trattamento dialitico. La prognosi dipende dall'entità
del danno. Guarigione nell'80% dei casi e progressione verso IRC nel 20%.

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NEFROPATIE EREDITARIE

DEFINIZIONE Patologie renali che vengono ereditate e si manifestano quindi a seguito


dell'alterazione di uno o più geni che servono per il funzionamento renale.
CLASSIFICAZIO 36. Nefropatie Glomerulari: possono presentarsi come glomerulopatie o
NE glomerulonefriti.
1. Sindrome di Alport
2. Nefropatia a membrane sottili
3. Nefropatia glomerulo-cistica
4. Glomerulosclerosi focale familiare
5. Nefropatia a depositi di IgA familiare
37. Nefropatie Tubulo-Interstiziali:
1. Nefropatie cistiche
1. Malattie policistiche
2. Disfunzioni tubulari
1. Nefronoftisi
2. Malattia midollare cistica
3. Tubulopatie da difetto singolo
4. Tubulopatie da difetto multiplo (Fanconi)

SINDROME DI ALPORT

DEFINIZIONE Patologia caratterizzata da una progressiva perdita della funzione renale


associata spesso a deficit uditivi e in casi minori a deficit visivi.
EZIOLOGIA É una malattia genetica che può essere ereditata in diverse modalità in base al
gene alterato che viene trasmesso:
 X-linked: forma più frequente (80%) in cui viene trasmesso il gene
COL4A5 che codifica per la catena alfa5 del collagene IV. In alcuni
casi si ritrova anche una mutazione del COL4A6 anche se da sola non
è in grado di sostenere i processi patologici.
Chiaramente colpisce molto di più i maschi e le femmine risultano portatrici
anche se possono manifestare qualche alterazione a causa della diversa
penetranza.
 Autosomica recessiva: copre il 15% dei casi e riguarda un alterazione
in COL4A3 e COL4A4 che non risulta situato sul cromosoma X ma
sul cromosoma 2 e pertanto ha trasmissione AR
 Autosomica dominante: copre solo il 5% delle forme di nefropatie
ereditarie ed è molto rara. COL4A3 e COL4A4 modificati.

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PATOGENESI Il collagene IV che si trova in gran parte nelle membrane basali è formato 6
catene alfa-isomeriche che possono essere assemblate in 3 modi diversi a
formare 3 diversi trimeri che costituiscono il collagene IV.
Le catene alfa1 e alfa2 sono presenti in quasi tutti gli organi e loro mutazioni
sono incompatibili con la vita per cui danno morte embrionale.
Le catene alfa3 e alfa4 sono tipiche delle MBG ma anche della coclea,
dell'organo del Corti, della retina e del cristallino.
Le catene alfa5 e alfa6 sono presenti negli stessi luoghi delle 2 precedenti e in
più si trovano anche nell'epidermide.
I 3 trimeri principali che costituiscono il collagene IV sono:
 alfa1-alfa1-alfa2
 alfa3-alfa4-alfa5
 alfa5-alfa5-alfa6
Il primo tipo è quello espresso nelle prime fasi di vita per cui se una persona
ha una mutazione di COL4A5 di sicuro alla nascita non la manifesta, ma la
manifesterà nel momento in cui il trimero iniziale viene sostituito per far
fronte all'aumento della filtrazione correlato all'incremento della statura e del
peso che espone il glomerulo ad un aumentato rischio emodinamico. Infatti la
catena di tipo 2 ha una resistenza maggiore poiché è stabilizzata da ponti
disolfuro. Così al momento dello switch lo scambio non avviene
correttamente perchè la catena che deve sostituire la precedente è tronca o
malformata (mutazione missense) o assente del tutto (delezione) e pertanto
sul piano morfologico si avranno dei tratti di glomerulo in cui la MBG sarà
assente oppure tratti in cui verrà precocemente degradata a causa della ridotta
resistenza.
CLINICA  Ematuria ricorrente con microematuria persistente. Spesso la
macroematuria si verifica a seguito di infezioni delle vie aeree
superiori nelle prime 2 decadi di vita.
 Proteinuria che compare non nei primi anni di vita ma più tardi e può
evolvere in una forma nefrosica con peggioramento di prognosi.
 Ipertensione che aumenta in incidenza e severità con il progredire
dell'età.
 IRC che si manifesta nel tempo con velocità diversa ma presente nel
90% dei pazienti con 40 anni di età.
 Deficit uditivi: sono presenti ma non tutti i pazienti raggiungono la
sordità, di solito il range di frequenze che bilateralmente non viene
percepito è tra 2000 e 8000 Hz. Compare di solito nella tarda infanzia
o adolescenza. È dovuta a danni alle cellule capellute dell'organo del
Corti e alla stria vascolare.
 Deficit visivi: compaiono nel 15-40% dei soggetti e coinvolgono il
cristallino formando un lenticono anteriore ossia una protrusione
conica della lente verso la camera anteriore dell'occhio che mette in
difficoltà il processo di accomodazione. Talvolta è possibile anche
osservare un lenticono posteriore o una sferofachia (sfericità del
cristallino).
Altre alterazioni possono essere chiazze retiniche perifoveolari che non
causano però difetti visivi.
DIAGNOSI  Anamnesi (studio di linkage) anche se risulta difficoltoso perchè sono
presenti 3 geni diversi, le mutazioni riscontrate possono essere più di

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300 e si tratta di esoni molto lunghi da analizzare.
 Esame obiettivo (renale, uditivo e visivo)
 Laboratorio: esame delle urine
 Biopsia: al microscopio ottico si possono vedere alterazioni della
membrana basale glomerulare associata a proliferazione del
mesangio. In più si nota sclerosi glomerulare, atrofia tubulare e fibrosi
interstiziale. All'immunofluorescenza si possono studiare le anomalie
delle catene alfa del collagene 4 che possono essere diagnostiche.
All'elettronica si notano ispessimenti, assottigliamenti e lamellazione della
lamina densa nel complesso della MBG.
TERAPIA Controllo primario dell'ipertensione con ACE-inibitori.

MALATTIA POLICISTICA

DEFINIZIONE Si tratta di una patologia abbastanza frequente che si caratterizza per la


presenza multipla di cisti renali associate ad un aumento di dimensioni del
rene con una associata diminuzione della resa funzionale.
Si stima che l'8-10% delle persone in uremia terminale con trattamento
dialitico siano conseguenti a malattia policistica.
Si presenta in 2 forme:
 Malattia policistica autosomica dominante (ADPKD)
 Malattia policistica autosomica recessiva (ARPKD)
EZIOLOGIA - Nel caso della ADPKD il gene in questione è il gene PKD1 contenuto nel
cromosoma 16p che codifica per la policistina 1 e anche in misura minore e
con minori effetti dannosi il gene PKD2 che codifica per la policistina 2
situato nel cromosoma 4q. Viene detta dell'adulto perchè si manifesta con
maggior frequenza negli adulti.
- Nella forma ARPKD il gene in questione è della PKHD che codifica per la
fibrocistina e si manifesta principalmente nell'infanzia con sintomi e segni
più benigni.
PATOGENESI La policistina 1 è una proteina che è situata in diverse zone dell'organismo,
principalmente si trova sul tubulo renale ma anche nei dotti epatici biliari e
nel dotto pancreatico. Essa è una proteina transmembrana che attraversa 11
volte la membrana ed ha il residuo aminoterminale all'esterno mentre il
carbossiterminale in sede citoplasmatica come una configurazione di un
tipico recettore.
Si pensa che la sua alterazione nella forma dominante sia più un'alterazione a
doppio hit piuttosto che una forma totalmente dominante.
La funzione della policistina 1 è una funzione strutturale e comunicativa oltre
che informazionale, infatti media il rapporto cell-cell e cell-matrice formando
un complesso multiproteico che può avere funzione di canale per il calcio e
quindi anche informazionale.

La policistina 2 è una proteina anch'essa transmembrana che presenta i 2

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domini terminali entrambi in sede citoplasmatica e il COOH sembra che si
associ al COOH della PKD1 a formare così un unico complesso
multiproteico.

Vengono colpiti solo il 5% dei nefroni di un rene e alcune persone la


manifestano in modo molto grave, altre in forme più lievi. Questo dipende
dalla penetranza completa della patologia ma espressività altamente variabile.
L'alterazione principale e fondamentale per l'evoluzione della patologia è
un'inversione della polarità della cellula tubulare colpita che anziché
riassorbire si mette a secernere acqua e altre sostanze perchè ha perso
l'orientamento corretto. Pertanto il tubulo in questione inizia a dilatarsi per
eccesso di secrezione fino a formare delle protuberanze nella parete che sono
piccole cisti (cisti endotubulari) che progressivamente si ingrandiscono con
l'aumentare della produzione alterata di urina. Con il passare del tempo le
cisti acquisiscono autonomia dal tubulo che le ha generate e si staccano da
esso andando a comprimere le strutture circostanti.
Questi processi avvengono non solo nel rene ma anche negli altri organi che
contengono questa proteina e quindi in pancreas, fegato, e vasi oltre a
diverticoli ed ernie. Il sistema vasale è l'alterazione più pericolosa perchè
causa aneurismi intracranici, anomalie delle valvole cardiache e ipertensione.
Gli aneurismi intracranici sono la principale causa di morte improvvisa nei
pazienti policistici.
CLINICA  Dolore al fianco per dilatazione della capsula
 Microematuria intermittente
 Macroematuria sporadica
 Ipertensione
 Cisti infette per stasi di liquido che facilmente può sovrainfettarsi.
 IRC
L'ipertensione è una complicanza abbastanza frequente che si sviluppa a
seguito della compressione delle strutture circostanti alle cisti con
conseguente incapacità di liberazione della pre-urina e anche a seguito della
compressione delle arteriole e dei piccoli vasi interstiziali che scatenano un
aumento della secrezione di renina con stimolo dell'asse RAA.
DIAGNOSI 21. Anamnesi (ed esame linkage)
22. Esame obiettivo
23. Ecografia renale: risulta positiva con riscontro di 2 o + cisti in un rene
e almeno 1 cisti nel rene controlaterale in un giovane o 4 o + cisti nei
pazienti con oltre 60 anni (a causa dell'aumento della frequenza delle
cisti semplici benigne)
24. Laboratorio: esame urine
TERAPIA Trattamento di supporto per controllare l'ipertensione attraverso ACE-I. Gli
antibiotici liposolubili hanno la miglior efficacia per rene infetto e cisti
epatiche. La terapia del dolore prevede il drenaggio delle cisti. Inoltre si
usano ultimamente degli antagonisti del recettore V2 per l'angiotensina che
sopprimono la crescita delle cisti.

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NEFRONOFTISI E MALATTIA CISTICA MIDOLLARE

DEFINIZIONE Si tratta di una serie di patologie caratterizzate dall'insorgenza di cisti che


vanno da un diametro di 1 cm fino a 10 cm e sono geneticamente
determinate. Vanno a dare una compromissione cistica della midollare con
comparsa terminale di uremia.
EZIOLOGIA e Alterazioni genetiche a carico delle proteine che formano il complesso di
PATOGENESI giunzione con altre cellule e con la matrice. La nefrocistina sembra rivestire
un ruolo importante in questa malattia in quanto interagisce con le integrine,
le caderine, la p130cas, e le proteine tirosin-chinasi. Se viene alterato tutto
questo complesso inevitabilmente verranno colpite le funzioni di adesione e
legame con le cellule circostanti.
La nefronoftisi deriva da alterazioni dei geni NPHP2 che correla con una
malattia infantile che evolve verso IRC e uremia entro i 5 anni di vita;
NPHP3 che si associa ad una forma giovanile associata talvolta anche a
fibrosi epatica e degenerazione retinica.
È stato scoperto anche un nuovo gene coinvolto che è NPHP4.

Nella MCKD si trovano alterazioni di 2 geni MCKD1 e 2 che danno le stesse


alterazioni con la differenza che la 2 è molto più precoce e si associa a gotta.
Può essere implicata anche un'alterazione della uromodulina.
CLINICA  Uremia (spesso a seguito di una condizione di IRC terminale)
 Fibrosi epatica congenita
 Anemia
 Ipertensione arteriosa
 Nefropatia glomerulare e tubulare
 Poliuria
 Retinite pigmentosa
DIAGNOSI  Anamnesi (linkage)
 Esame obiettivo
 Laboratorio
 Ecografia renale
TERAPIA Controllo dei valori pressori e delle complicanze. In caso di IRC o uremia è
necessario iniziare immediatamente un trattamento dialitico.

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RENE E GRAVIDANZA

CARATTERISTI La gravidanza è un processo complesso in cui si mettono in atto diverse


CHE DELLA modificazioni dal punto di vista:
GRAVIDANZA 38. Anatomico: il rene in gravidanza aumenta notevolmente le sue
dimensioni oltre ad un allungamento del tubulo contorto prossimale e
ad una dilatazione delle vie escretrici. In più a livello sistemico ci sarà
una neoangiogenesi aumentata, una neocitogenesi e un'aumento di
produzione di GR.
39. Fisiologico cardiaco: il cuore in gravidanza aumenta la GC per far
fronte alle esigenze nutrizionali del feto ma si riduce la pressione
arteriosa mentre il volume ematico circolante è incrementato.
L'aumento di GC e la diminuzione pressoria sono 2 condizioni in
antitesi, tuttavia si spiegano con la presenza di uno shunt placentare
per cui una volta che l'arteria ombelicale si è formata, essa sottrae alla
circolazione nelle resistenze periferiche una parte del sangue (20%)
che viene dirottato verso la placenta e progressivamente la madre
perde il controllo sulla vasocostrizione di questa quota ematica.
40. Fisiologico renale: in gravidanza il rene risulta più efficace in quanto
aumenta la VFG e la creatininemia si riduce fino a 0,5-0,6-0,7 mg/dL.
Inoltre aumenta il FPR e viene modificata la funzionalità del tubulo, aumenta
la secrezione delle PG e dei trombossani (che hanno effetto opposto) e anche
il sistema RAA risulta iperattivato.
41. Ormonale: si verifica in gravidanza un incremento dei valori di
relaxina che è secreto dalle cell del corpo luteo e determina un
rimodellamento dei genitali interni e in più una vasodilatazione renale
per incremento di NO. In più c'è anche l'ipersecrezione di insulina.

Inoltre aumenta la ritenzione di Na, di acqua e si riduce l'osmolarità


plasmatica del sangue della madre a causa dell'incremento di liquido grazie
anche al riassorbimento renale da parte dell'aldosterone e ADH oltre alla
riduzione delle resistenze periferiche.
CLASSIFICAZIO  Reperti isolati (proteinuria, glicosuria...)
NE DELLE  Uropatia ostruttiva
PATOLOGIE  Cistiti e pielonefriti
RENALI  Nefropatia pre-renale da iperemesi gravidica
GRAVIDICHE  NTA da aborto spontaneo
 Necrosi corticale acuta da distacco di placenta o placenta previa
 Ipertensione in gravidanza
 Sindrome emolitico-uremica post-partum

L'ipertensione in gravidanza può essere di 4 tipi:


 Ipertensione primitiva / secondaria: può essere essenziale o
secondaria ad altre situazioni come ipertiroidismo, IT nefrovascolare,
iperaldosteronismo...)
 Ipertensione gestazionale: indotta dalla gravidanza associata però a

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obesità, multiparità e familiarità per IT. Non si manifesta mai
proteinuria, compare nell'ultima parte della gravidanza e scompare
dopo il parto.
 Pre-eclampsia (gestosi gravidica): incremento di pressione dopo la
20esima settimana di gestazione in donne precedentemente normotese
associato a proteinuria (> 0,3 mg/L in un campione delle 24 ore).
Questa forma può poi evolvere in eclampsia quando oltre ai sintomi
precedenti insorgono problemi neurologici e crisi convulsive o in HELLP
(emolisi, aumento dell'indice degli enzimi epatici e piastrinopenia)
 Pre-eclampsia su malattia cronica: sindrome che nasce su IT
essenziale, diabete mellito, LES, Nefropatia glomerulare primitiva,
dialisi e trapianto renale, endometriosi e mola idatiforme.

PATOGENESI Le arterie uterine (spiraliformi) sono altamente regolate dal meccanismo


PRE- miogeno e dal sistema autonomo simpatico che intervengono su contrazione
ECLAMPSIA della muscolatura liscia delle arterie che permette di calibrare il flusso di
sangue verso la parete uterina.
Nelle prime fasi della gravidanza la parete uterina verso il lume si trasforma
nella decidua mentre l'embrione impiantato sviluppa le cellule del
citotrofoblasto che sviluppano i villi coriali e le cellule del sinsiziotrofoblasto
che insieme formano il corion e si insinuano nella decidua materna. L'unione
tra la decidua e il corion dà origine alla placenta che è il luogo in cui
avvengono gli scambi tra feto e madre e infatti è costituita da un insieme di
tessuti fetali e materni con cellule del feto che entrano anche in circolo.
Questo primo incontro tra cell materne e fetali evoca una risposta atipica
materna che vede nelle cell fetali un sistema HLA diverso e per questo dà il
via ad un processo di rimpiazzamento delle cellule proprie che costituiscono i
vasi arteriosi uterini (decidua).
Questa operazione avviene attraverso il reclutamento di cellule NK che
riconoscono antigeni self e sviluppano una risposta anomala contro di essi
mandando in apoptosi le cellule. In questo modo le cellule della muscolatura
liscia delle arterie spirali viene a mancare e viene sostituita dalle cell del
sinciziotrofoblasto che si insinuano nelle pareti arteriose.
La conseguenza di ciò è l'assenza di un meccanismo di regolazione materna
al flusso fetale ed è come se il feto si autoproteggesse da un'eventuale
riduzione dell'apporto ematico a seguito di vasocostrizione.
Questo contribuisce alla diminuzione delle resistenze e quindi alla riduzione
della pressione arteriosa materna.
Nella pre-eclampsia il processo di rimpiazzamento non è completo o è
anomalo e pertanto non si viene a creare quel letto vascolare a bassa
resistenza che permette l'approvvigionamento incondizionato di sostanze al
feto che va in parziale ipossia così come la placenta che risulta ipoperfusa.
L'ischemia placentare e fetale determina uno stato generalizzato di flogosi per
cui si instaura una aumentata produzione di ROS e di tromboplastina che
sono gli intermediari del danno endoteliale che viene predisposto anche a
seguito di aumento di Tx e riduzione di PG e NO oltre che ad un'aumentata
trombofilia endoteliale. Questi fattori provocano una proteinuria,
un'ipertensione massiva e un edema persistente a causa dell'ipovolemia che
scatena l'asse RAA e la ritenzione di liquidi.

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EZIOLOGIA Si pensa che a questa condizione contribuisca una predisposizione genetica
PRE- dovuta ad un'anomalia del gene AGT235 che è coinvolto nella formazione
ECLAMPSIA definitiva della placente e inoltre si è visto che anche mutazioni del fattore V
di Leiden possono predisporre alla pre-eclampsia oltre ad aborto spontaneo,
distacco di placenta e TVP. Inoltre anche la variante protrombina sembra
essere interessata nella patogenesi della patologia. Anche le anomalie a carico
della metil-tetraidrofolato-reduttasi (MTHFR) sono considerate predisponenti
a questo quadro visto che l'inefficienza di questo enzima causa aumento in
circolo di omocisteina, la quale risulta un fattore di rischio per trombosi e
fenomeni vascolari.
Chiaramente i pazienti con un sistema immunitario deficitario non saranno in
grado di sostenere il processo del rimpiazzamento e anche soggetti con
diabete, LES e patologie croniche debilitanti.
I fattori di rischio principali della patologia sono:
 Classi socio-economiche basse
 Feti multipli e cisti idatidea
 Diabete mellito
 Nefropatia
 Storia familiare di gestosi gravidica
 Età avanzata della gestante
 Ovaio policistico
 Endometriosi
 Asma
 Obesità
 Malattie autoimmuni

EPIDEMIOLOGI  Prima gravidanza a 25 e 34 anni


A PRE-  Gravidanza gemellare
ECLAMPSIA  Possibilità di recidiva nella seconda gravidanza del 20%
 Insorgenza dopo la 20esima settimana
 Totale incidenza sulle gravidanze 6-8% (in USA)
 Totale incidenza della eclampsia è 0,05-0,2% (in USA)
CLINICA PRE- I principali sintomi della pre-eclampsia sono:
ECLAMPSIA  Oliguria
 Edema
 Cefalea
 Disturbi visivi
 Neuropatia
 Ansia
 Dolore addominale
 Asintomatico

I principali segni obiettivi sono:


 Ipertensione (P diastolica > 110 mmHg, P sistolica > 140 e > 180
mmHg) comunque già sopra ai 90 la sistolica è da considerare alta

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visto il regime pressorio diminuito della gravidanza.
 Proteinuria > 1g/die
 Tachicardia e tachipnea
 Rantoli e disturbi all'auscultazione polmonare
 Iperreflessia
 Petecchie, emorragie cerebrali
 Feto iposomico, utero ridotto di dimensioni, aumento ponderale
materno.
 Iperuricemia
 Trombocitopenia
 Indici epatici elevati
 Microangiopatia
 Pancreatopatia

DIAGNOSI 25. Anamnesi


26. Esame obiettivo (valutare attentamente la Pressione e la presenza di
Edemi)
27. Laboratorio: esami ematici e delle urine per vedere la proteinuria, i
livelli ematici di piastrine e globuli rossi, la creatinina, l'urea...
28. TC cerebrale: per vedere una eventuale compromissione del
parenchima
29. Ecografia fetale
30. Biopsia placentare: aumento del numero e della lunghezza dei villi
con edema. Assottigliamento delle membrane trofoblastiche, presenza
di ispessimento delle pareti delle arterie con necrosi fibrinoide e
processi ateromasici in atto con infiltrato di linfociti.
31. Biopsia renale: glomeruli aumentati di volume ma non ipercellulati,
incremento del volume delle cellule mesangiali e endoteliali che
provocano una endoteliosi glomerulare cioè una riduzione del flusso
ematico glomerulare. In più si trovano depositi di fibrina in sede
mesangiale e a livello della membrana basale e microtrombi
endoluminali.

DECORSO E La prognosi varia in base all'entità del danno e la mortalità/morbilità materna


COMPLICANZE è tra 8-36% soprattutto correlata alla gravità degli edemi. La
morbilità/mortalità fetale è del 13-30% correlata soprattutto alla precocità del
parto.
Le possibili complicanze possono essere rischio di danni neurologici
permanenti, insufficienza renale, aumento del rischio di pre-eclampsia ad una
nuova gravidanze, aumento del rischio di IT essenziale e morte.
 Eclampsia: patologia che si presenta con i sintomi e segni della pre-
eclampsia con in più manifestazioni neuronali che partono da una
cefalea e un'oscillopsia, crampi gastrici correlati ad aumento
dell'edema, crisi convulsive seguite da perdita di coscienza che
possono però anche manifestarsi come un coma profondo senza
convulsioni.
 HELLP: sindrome “ipertensione, enzimi epatici elevati,
piastrinopenia”. Deriva da una pre-eclampsia non diagnosticata che
evolve in una sindrome pre-eclamptica con peggioramento della

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situazione dovuto a piastrinopenia, disturbi della coagulazione,
alterazioni epatiche, stato astenico su base neurologica. Questo accade
a seguito della liberazione di tromboplastina e ROS e citochine che
promuovono il danno endoteliale con trombofilia placentare e
deposizione di aggregati piastrino-fibrinici sulle superfici endoteliali
soprattutto dei vasi placentari con conseguente sindrome da consumo
nella periferia ed è per questo che tendono a verificarsi fenomeni di
emorragia e petecchie periferiche.
Laboratorio della HELLP: indici di danno epatico (bilirubina e SGOT
aumentati, indici di emolisi, LDH aumentata e piastrinopenia)

TERAPIA Cercare di salvaguardare la madre ed il feto:


 Ospedalizzazione
 Rallentamento dell'evoluzione
 Monitoraggio dei parametri “spia”
Innanzitutto è necessario il controllo della pressione arteriosa per os
attraverso metildopa, calcio antagonisti e beta-bloccanti. In casi gravi anche
per via endovenosa.
Antiaggrerganti piastrinici importanti per evitare il peggioramento della
perfusione placentare e il danno renale.
Plasma fresco (plasmaferesi).

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INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

DEFINIZIONE Si definisce come la perdita progressiva delle funzioni escretorie ed ormonali


del rene a seguito della riduzione delle strutture renali funzionanti. Pertanto
l'IRC si associa ad una diminuzione marcata del volume renale per carenza di
parenchima e quindi non è diversa da una sindrome nefrosica in cui si vedono
alterazioni strutturali del parenchima renale.
Esistono 5 stadi della malattia renale cronica e vengono basati sul livello di
creatininemia e VFG.
Il termine di malattia renale terminale si riferisce ad una situazione in cui le
tossine che dovrebbero essere escrete e invece vengono ritenute si
accumulano in circolo e danno un quadro grave di sindrome uremica che
mette a rischio la vita del paziente se non si interviene subito con un
trattamento sostitutivo.

EZIOLOGIA 42. Nefropatie glomerulari (16%)


43. Nefropatie tubulo-interstiziali (13%)
44. Nefropatie vascolari (principalmente IT trascurata)(20%)
45. Diabete (31%)
46. Malattia policistica renale
47. Malattie renali ereditarie
48. Altre...
Le eziologia scatenanti precedenti si sommano poi a fattori predisponenti
come Iperlipidemia, Iperfosforiemia, Aumentato apporto proteico dietetico
visto che sforzano il rene che è portato a filtrare di più, Infezioni e condizioni
come la Disidratazione.

PATOGENESI La patogenesi della IRC prevede 2 condizioni:


 Fattore eziologico di base che scatena la patologia renale come un
problema glomerulare o tubulo-interstiziale o vascolare che riducono
la funzionalità renale e progressivamente mandano in necrosi il
parenchima renale.
 Iperattivazione compensatoria dei nefroni rimanenti che devono
sostenere un flusso aumentato visto che gli altri nefroni sono
scomparsi e con il tempo vanno in ipertrofia, sclerosi (dovuta ad
alterazione della parete a seguito dell'incremento pressorio che
favorisce microtrombi ed aneurismi) e in fine necrosi peggiorando
ulteriormente la sclerosi dovuta al processo scatenante e si arriva ad
una situazione in cui il rene è clinicamente morto.
La progressione del danno è monitorabile attraverso il rapporto tra aumento
della creatinina plasmatica con riduzione della VFG. Infatti semplicemente
guardando i valori ematici di Cr si possono rilevare i valori di VFG e quindi
di funzionalità renale in quanto i 2 fattori sono inversamente proporzionali.
 Cr = 1 VFG = 100% Compenso funzionale
 Cr = 2 VFG = 50% Scompenso funzionale
 Cr = 7 VFG = 10% Uremia

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 Cr = 15 VFG = 0%
Tuttavia affinchè la creatinina si alzi anche di poco serve un abbassamento
notevole della VFG perchè nei valori di VFG compresi tra 150 ml/min e 30
ml/min la creatininemia resta più o meno costante o con lievi alterazioni a
causa del compenso fisiologico. Al di sotto di 30 la Cr cresce in modo
esponenziale.

L'inefficienza funzionale del rene provoca la ritenzione di sostanze dannose e


lesive che derivano in gran parte dal catabolismo cellulare:
 Urea (dal normale ciclo cellulare)
 Acido urico (prodotto dal catabolismo degli acidi nucleici)
 Paratormone
 Beta2-microglobulina
 Creatinina (che però deve essere rapportata alla massa muscolare)
 Altri (composti aromatici, derivati guanidinici, amine alifatiche,
poliamine, derivati dei carboidrati, polipeptidi e proteine, altri derivati
dal catabolismo degli acidi nucleici come cAMP...)

Patogenesi delle alterazioni

 Alterazioni elettrolitiche:
◦ Sodio e Acqua: nelle forme di IRC compensata la filtrazione
renale è normale e pertanto il riassorbimento e l'escrezione del
sodio saranno mantenuti. Tuttavia l'equilibrio è precario e se con
la dieta c'è un eccesso di Na la clearance di questo elettrolita non
riesce a superare la sua assunzione e questo si accumula
perifericamente associandosi a ritenzione idrica e causando
ipertensione ed edemi.
◦ Potassio: il K può aumentare nei casi di aumento di assunzione
con la dieta, emolisi, catabolismo proteico, emorragia... altrimenti
c'è sempre il compenso attraverso cui agisce l'aldosterone che ne

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coordina l'eliminazione.
 Alterazioni acido-base: di solito il paziente è ancora in grado di
acidificare le urine in un primo momento ma poi si riduce la
produzione di ammoniaca e questo comporta un'impossibilità di
eliminare più di una certa dose di H+. Però nella maggioranza dei casi
l'acidosi metabolica è lieve può essere curata con somministrazione
orale di HCO3-
 Alterazioni del metabolismo del Ca e del P: la VFG è ridotta e il P è
ritenuto così si scatena la produzione di PTH dalle paratiroidi, le quali
si ingrandiscono di volume e vanno in iperplasia. La crescita delle
paratiroidi è stimolata anche dalla carenza di calcio correlata ad una
riduzione della vitamina D attiva. Poi però la calcemia aumenta a
seguito dell'effetto del PTH sull'osso dove causa osteite fibrosa cistica
e tipiche formazioni cistiche dette tumori bruni. I livelli di PTH
diventano esagerati in certi casi, mentre in altri sono bassi a causa del
trattamento sostitutivo con vitamina D esogena e si va incontro a
osteomalacia da basso turnover osseo. In più l'eccesso di PTH risulta
tossico e causa debolezza muscolare e fibrosi del miocardio.
 Alterazioni cardiovascolari: restano la prima causa di morte a seguito
di insufficienza renale cronica. Sono riferibili sia ad un'aumentata
possibilità di calcificazioni intravascolari per eccesso di P e di Ca e
ipertensione, ipervolemia, iperuricemia, dislipidemia e ipertono
simpatico. In più il quadro è peggiorato dalla presenza di molte
citochine proflogistiche in circolo in grado di richiamare il sistema del
complemento e della coagulazione.
In seguito poi si verifica anche scompenso cardiaco per ipertensione
progressiva che causa dilatazione del ventr sx.
L'iperkaliemia può dare disturbi di ritmo con alterazioni evidenti all'ECG che
possono perfino dare fibrillazione ventricolare.
 Alterazioni ematologiche: anemia per ridotta produzione renale di
EPO e anche stato infiammatorio cronico che riduce la disponibilità di
ferro oltre all'aumentata clearance dell'elemento.
In più si verificano anche anomalie coagulative sia in senso emorragico che
in senso trombotico (nel caso in cui ci sia proteinuria ed eliminazione di
fattori anticoagulanti.
 Alterazioni neuromuscolari: frequenti in corso di uremia per eccesso
in circolo di tossine che danno neuropatie sensitive e motorie
periferiche e a livello centrale danno perdita di memoria, disturbi del
sonno e irritabilità neuromuscolare che si manifesta all'inizio con
singhiozzo, fascicolazioni, crampi e poi progredisce in asterixis, crisi
epilettiche e coma.
 Alterazioni gastrointestinali e nutrizionali: l'eccesso di uremia
determina un alito uremico caratteristico per trasformazione di urea in
ammoniaca. Frequenti gastrite, ulcere gastriche che danno vomito e
sanguinamento. La ritenzione di tossine uremiche può contribuire al
vomito e alla nausea.
 Alterazioni endocrino-metaboliche: la ridotta clearance dell'insulina
che in condizioni fisiologiche viene effettuata dal rene implica un
lieve incremento dei suoi livelli, tuttavia il metabolismo del glucosio è
ridotto, ma comunque la glicemia a digiuno è nella norma.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


 Alterazioni dermatologiche: tendenza ad un colorito brunastro-cereo
conseguente alla deposizione di sostanze pigmentate. Inoltre ci può
essere un ispessimento notevole della cute (dermopatia nefrogena
fibrosante).
CLINICA L'IRC si stabilisce progressivamente in modo abbastanza subdolo spesso
senza che il paziente se ne accorga, generalmente i sintomi e segni obiettivi
comprendono una poliuria da incapacità di riassorbimento tubulare con
nicturia. In più si può avere ipertensione ed edemi. Ai sintomi è frequente
l'inappetenza, vomito, astenia, malessere, vertigini, male alle gambe e
irrequietezza.

Tipici sintomi e segni clinici dell'uremia:


 Cute: facies uremica
 Cardiovascolare: ipertensione, SC, pericardite (fibrinoso-emorragica)
 Ematologici: anemia, alterazioni coagulative, alterazioni leucocitarie
 Polmone: edema polmonare acuto a seguito di iperidratazione
 Gastrointestinale: gastriti uremiche
 Nervoso: encefalopatia uremica che compare però dopo molto tempo,
neuropatia periferica.
 Osseo: osteodistrofia uremica per eccesso di PTH
 Metabolico: disordini del met glucidico (aumento insulina e
glucagone), lipidico (aumento TG, LDL e riduzione HDL) e proteico
(riduzione AA essenziali)
 Endocrino: riduzione funzionalità tiroidea e gonadica, aumento
volume e funzionalità delle paratiroidi.
DIAGNOSI 32. Anamnesi
33. Esame obiettivo generale
34. Laboratorio: uremia elevata, creatininemia elevata, emoglobina
ridotta.
35. Ecografia renale
Biopsia renale sconsigliata per la grandezza relativa dei reni che in caso di
IRC risultano molto piccoli, atrofici e sclerotici.
TERAPIA  Conservativa: terapia dietetica che si fonda su restrizione proteica
privilegiando i cibi ricchi di aminoacidi essenziali, incremento
dell'apporto calorico e ottimizzazione del bilancio di sali ed acqua in
base allo stato idro-elettrolitico del paziente.
 Sostitutiva artificiale: dialisi
 Sostitutiva naturale: trapianto.

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DIALISI

DEFINIZIONE Processo terapeutico che permette la purificazione artificiale del sangue


attraverso il passaggio all'interno di membrane semipermeabili e mediante
l'utilizzo di soluzioni apposite, sostituendo quasi interamente le funzioni
renali di
49. escrezione di prodotti tossici
50. regolazione del volume di liquidi ed elettroliti
51. regolazione dell'equilibrio acido-base
Esistono 2 tipi di trattamento dialitico:
 Emodialisi
 Dialisi peritoneale

INDICAZIONI Le indicazioni assolute al trattamento dialitico sono:


 Pazienti con VFG minore di 20-25 ml/min e in più:
◦ Sintomi dell'uremia (nausea, vomito, encefalopatia uremica,
pedicardite, diatesi emorragica)
◦ Iperpotassiemia incontrollabile
◦ Sovraccarico idrico
◦ Severa acidosi metabolica associata ad oligo-anuria.
Riguarda i pazienti con nefropatie acute.

 Pazienti che hanno un peggioramento ingravescente delle condizioni


renali che però sono compromesse in modo cronico e arrivano a
situazioni di clearance di Cr < 15-20 ml/min e azotemia > 1 g/L.
Riguarda i pazienti con nefropatie croniche.

Dal punto di vista dell'utilità, la dialisi permette il salvataggio della vita


attraverso la riduzione della potassiemia e dei liquidi corporei oltre che delle
tossine uremiche circolanti.

Indicazioni meno comuni alla dialisi sono: intossicazione da farmaci,


ipercalcemia, iperuricemia, alcalosi metabolica e ipotermia.
MECCANISMO Con l'EMODIALISI il sangue del paziente viene fatto passare in un sistema
di tubi extracorporei che sono diretti verso il “filtro” costituito da un insieme
di sottilissimi tubi che possiedono una membrana semipermeabile e sono
immersi all'interno di un liquido che è detto “dialisato” che è puro e possiede
una concentrazione molto bassa di certe sostanze che devono essere eliminate
dal sangue e passano quindi per la legge di Fick della diffusione dal sangue al
dialisato. Inoltre viene mantenuta una pressione molto bassa in modo tale da
attrarre l'acqua contenuta nel sangue verso il dialisato in modo da sottrarre i
liquidi in eccesso. Il filtro complessivamente è esteso perchè ha una
membrana di 1,5 m2. All'interno delle microfibre è necessario che sia
presente eparina per evitare la coagulazione.

La legge di Fick afferma che: J = - D x A (delta c / delta x) dove J è il flusso

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


di soluto da un compartimento all'altro, D è il coefficiente di diffusibilità, A è
l'area disponibile alla filtrazione, delta c è la differenza delle concentrazioni
di soluto tra i 2 compartimenti e delta x è lo spessore della membrana.
Pertanto maggiore è la diff di conc e maggiore sarà la diffusione dal sangue al
dialisato, così come l'area disponibile. Invece lo spessore è inv proporzionale
alla quantità di filtrazione.
Nel dialisato si mantiene una pressione di circa 60 mmHg minore della
pressione sistemica in modo da aspirare l'acqua dal sangue al dialisato e
ridurre la volemia. Infatti durante la dialisi c'è una riduzione del peso
corporeo di 600-800 g all'ora corrispondente all'uscita di acqua.
Le membrane del filtro hanno pori di dimensioni tali da non far passare le
molecole oltre i 60000 Da e quindi dal'albumina in su.

Il dialisato viene costruito in base alle esigenze del paziente ed in base ai suoi
valori ematici. In generale nel dialisato la creatinina, l'urea e l'acido urico
sono assenti in modo tale da permettere un passaggio maggiore di queste
sostanze dal sangue, il K è in base alla kaliemia. Ad es. se il paz ha kaliemia
di 6 mEq//L nel dialisato ce ne saranno 2 in modo da farlo arrivare a 4
mEq/L. Il sodio viene mantenuto costante. Il calcio, il cloro e il magnesio
vengono anch'essi tenuti abbastanza bassi visto che a fine dialisi il paziente
tende ad avere una lieve ipercalcemia.
Si agisce invece con un supplemento nel dialisato di HCO3- in modo che
questo passi all'interno del sangue per far fronte all'acidosi metabolica.

L'accesso al sistema vascolare durante l'emodialisi viene effettuato


 In urgenza: attraverso un catetere venoso centrale posizionato a
livello della vena giugulare e meno di frequente femorale e succlavia.
Il catetere tuttavia risulta non tunnelizzato e quindi sempre
considerato come corpo estraneo.
 Cronicamente: si effettua
◦ Fistola artero-venosa: comunicazione tra un'arteria ed una vena
che può essere sia naturale ossia un'anastomosi tra un'arteria ed
una vena superficiale oppure attraverso l'interposizione di una
protesi sintetica. La fistola serve per permettere un passaggio di
sangue più velocemente rispetto al limitato flusso venoso e inoltre
evita di dover pungere l'arteria che è più profonda e con parete più
esposta alla formazione di trombi. Permette quindi di pungere la
vena in 2 punti diversi, soprattutto la modalità con protesi
sintetica. Inoltre la vena può essere tamponata quando viene tolto
l'ago e non c'è rischio di emorragia.
◦ Catetere centrale tunnelizzato: ciò significa che il catetere è
rimasto in sede talmente tanto da rendere possibile una
fibrotizzazione del tubo e così non viene più considerato come
corpo estraneo.

L'emodialisi viene effettuata 3 volte a settimana per 3-4 ore a seduta ed è


completamente assistita.

Le possibili complicanze dell'emodialisi possono essere:


 Ipotensione transitoria durante il processo

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


 Disordini elettrolitici. Ad esempio se il paziente è sudato bisogna
aumentare il K e il Na nel dialisato altrimenti rischia di andare in
iponatriemia e ipokaliemia.

 Emolisi: dovuta a contatto tra GR e tubuli sintetici (allergicità ai


materiali anche se è estremamente rara)
 Embolia gassosa
 Reazione da ipersensibilità
 Reazioni febbrili
 Diatesi emorragiche (le ultime sono tutte create da reazioni anomale
al contatto del sangue con le membrane)
 Sindrome da disequilibrio (?) osmolarità del plasma diminuisce e il
liquido contenuto nei vasi tende ad uscire nell'interstizio.

Con la DIALISI PERITONEALE il meccanismo fisico della diffusione è lo


stesso con la differenza però che la membrana semipermeabile anziché essere
quella del filtro sintetico è costituita dal mesotelio che forma il peritoneo
viscerale. Il dialisato viene introdotto attraverso un accesso esterno e
immesso nella cavità peritoneale. Progressivamente il gradiente di diffusione
inizia a far passare le sostanze in eccesso dal sangue al dialisato. Infatti il
peritoneo è altamente vascolarizzato e permette il passaggio di liquidi e
sostanze nella cavità peritoneale. La tecnica per assorbire l'acqua in ecesso a
differenza dell'emodialisi è l'immissione di un liquido dialisato con una
concentrazione osmotica estremamente bassa in modo tale da attirare l'acqua
verso di sé, è un processo però molto più lento rispetto alla differenza
pressoria.
Questa procedura va effettuata tutti i giorni e il paziente si gestisce il
materiale e l'intervento completamente da solo, mentre nell'emodialisi c'è
l'assistenza continua.
Chiaramente per l'accesso è necessario un tunnel sottocutaneo che attraversi
la muscolatura addominale ed arrivi in cavità peritoneale.
Oggi viene effettuato di notte tramite un macchinario automatizzato.
Le eventuali complicanze della dialisi peritoneale sono la peritonite, il rischio
di infezione del tunnel sottocutaneo, il malposizionamento e spostamento del
catetere, fuoriuscite ematiche nel fluido peritoneale.

SCELTA DELLA Le due opzioni sono del tutto equivalenti dal punto di vista funzionale e
TERAPIA anche delle complicanze visto che nessuna è esente.
Si sceglie volta per volta in base alle circostanze tenendo in considerazione
che nell'emodialisi il paziente è totalmente assistito dal personale mentre in
dialisi peritoneale no, il bambino in acuto è meglio se trattato con dialisi
peritoneale, l'adulto invece ha una rimozione in acuto di liquidi più
velocemente con l'emodialisi.
Nel paziente cronico è del tutto equivalente, a meno che il paziente non sia in
grado di eseguire l'operazione da solo e in tal caso si opta per l'emodialisi.

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TRAPIANTO RENALE

DEFINIZIONE Il trapianto renale è una terapia chirurgica che permette la sostituzione di uno
o 2 reni non funzionanti con altrettanti reni funzionanti che espletano tutte le
funzioni fisiologiche del rene a differenza della dialisi che è un trattamento
sostitutivo ma parziale perchè il paziente convive con la tossicità da uremia.

INDICAZIONI Il trapianto viene preso in considerazione in casi di IRC o stati terminali del
rene che non gli permettono più di eseguire la sua funzione.
La scelta del donatore può essere di 2 tipi:
52. Vivente: (anche se in Italia è sempre meno praticato rispetto a quello
da non vivente)
1. Consanguineo
2. Non consanguineo, legalmente apparentato
3. Non consanguineo, non apparentato
53. Non vivente (da cadavere): in questo caso si possono scegliere
diverse opzioni:
1. Prelievo di 1 rene
2. Prelievo di 2 reni nel caso in cui le condizioni del donatore non
siano al massimo delle potenzialità
3. Multiorgano: rene + pancreas, fegato, cuore.

Il donatore però deve essere valutato come idoneo attraverso criteri di


esclusione che comprendono:
 Età maggiore di 75 anni: dipende da che cosa è morto, un tempo
venivano accettati solo i casi di morte cerebrale, oggi anche certi casi
di arresto cardiaco che non abbia però avuto il tempo di dare danni
renali
 Biopsia renale patologica
 Malattie croniche avanzate
 Neoplasie maligne
 Malattie sistemiche
 Infezioni attive resistenti a terapia
 Malattia renale
 Alterazioni urologiche
 Presenza di test positivi per HIV 1,2 HbsAg + HDV...
 Malattia da prioni accertata

I criteri di esclusione per il ricevente sono:


 Età minore di 5 anni e maggiore di 70
 Infezioni e Neoplasie
 Epatopatia cronica scompensata (in tal caso si opta per la possibilità
di trapianto combinato di fegato e rene)
 Patologa cardiovascolare severa
 Psicosi incontrollata
 Abuso di farmaci

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


Poi si passa alla valutazione della COMPATIBILITA' del ricevente che si
basa sull'esame di:
 Sistema AB0
 Sistema HLA
 Presenza di anticorpi preformati
Il sistema AB0 è la prima tappa di scelta di compatibilità se prima tutte le
condizioni del donatore sono rispettate (informazioni che devono essere
ottenute nel giro di 2 ore!). Il gruppo sanguigno deve essere lo stesso, mentre
l'Rh non ha importanza, eccezionalmente il gruppo può essere compatibile e
non identico.

Il sistema HLA è importante perchè è la principale causa del rigetto del


trapianto. Esistono 6 locus genetici che danno origine ad una molecola HLA
di tipo I o II. La molecola HLA I può essere A, B o C mentre la molecola
HLA II può essere DR, DP, DQ. I loci genici sono tutti presenti sul braccio
corto del cromosoma 6. Pertanto va fatta un'indagine genetica e si ritiene
possibile un trapianto con almeno 4 locus HLA uguali tra donatore e
ricevente.

Per vedere l'eventuale presenza di anticorpi circolanti attivi nel ricevente


contro gli HLA del donatore si fa un cross-match in cui si mette a contatto il
siero del ricevente con i linfociti del donatore che espongono in superficie il
sistema HLA sia I che II analogo alle cellule del rene da trapiantare. Se si
verifica agglutinazione vuol dire che gli Ab hanno reagito contro i linfo e il
trapianto non si può fare.

MECCANISMO Il rene va estratto dal donatore e lavato a freddo in un liquido in cui rimane e
viene inserito in 2 sacche e mantenuto a 4° C per un massimo di 24 ore, il
rischio è la formazione di una necrosi tubulare acuta.
Il rene nel ricevente si impianta nella fossa iliaca dx o sx a livello
retroperitoneale togliendo quindi tutti i visceri e incidendo il peritoneo
viscerale. Poi viene anastomizzata l'arteria renale residua all'arteria iliaca
comune o esterna e stessa cosa con la vena.
In seguito si effettua una ureterocistotomia per connettere l'uretere del
donatore alla vescica oppure all'uretere residuo del ricevente in modo da
escludere il rene non funzionante che si lascia in sito.
Il paziente che riceve il rene va poi trattato con antiimmunitari per tutta la
vita.
COMPLICANZE Possibili complicanze del trapianto renale sono:
 Chirurgiche:
◦ Problemi vascolari:
▪ Trombosi arteria renale
▪ Trombosi vena renale
▪ Stenosi arteria renale
◦ Problemi linfatici:
▪ Raccolte linfatiche
▪ Linfocele (più frequente)

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


◦ Problemi urinari:
▪ Fistola urinosa
▪ Stenosi o ostruzione
 Immunologiche:
◦ Rigetto: condizione in cui il ricevente non accetta l'organo
trapiantato e lo considera come materiale estraneo e in tal modo
viene distrutto attraverso una reazione immuno-mediata da
anticorpi o da cellule immunitarie. Nel caso di Ab preesistenti
l'accumulo di questi causa un problema immediato di attivazione
del complemento e coagulazione con trombosi del vaso. Le
reazioni cellulari evocano un processo più lento che porta ad
apoptosi il rene.
▪ Rigetto iperacuto: avviene dopo minuti o ore ed è provocato
dalla presenza in circolo di anticorpi attivi contro il sistema
HLA del donatore che causano una trombosi immediata
dell'arteria renale. Chiaramente c'è stato un problema al cross-
match che avrebbe dovuto rilevare la presenza di questi Ab.
▪ Rigetto acuto: è la complicanza più frequente e deriva
dall'attivazione dei linfociti T che causa un danno dopo pochi
giorni o settimane. Spesso viene scatenato da un evento
innescante.
▪ Rigetto cronico: principale causa di fallimento perchè l'organo
trapiantato viene progressivamente distrutto dall'immunità
cellulo-mediata che manda in apoptosi il rene e lo riduce ad un
ammasso fibrotico che richiede un nuovo trattamento
sostitutivo.

 Cliniche:
1. Legate a immunosoppressione:
1. Infezioni: quelle precoci sono prevalentemente batteriche e
insorgono nella sede dell'intervento, nelle vie urinarie o nelle
vie respiratorie. Compaiono entro il primo mese e sono
predisposte da IRC, malnutrizione e malattia di base.
Le infezioni opportunistiche compaiono dal secondo al sesto mese e sono
prevalentemente virali e seguenti ad un'eccessiva immunosoppressione. HSV,
EBV, HBV, HCV e CMV sono i principali virus coinvolti, CMV è
estremamente dannoso perchè può scatenare un rigetto.
2. Tumori: sono complicanze che si manifestano a seguito della
immunosoppressione continuativa e possono essere insorti de
novo, possono essere tumori che erano guariti o latenti e in
casi rari tumori trasmessi dal donatore. Uno di questi è il
sarcoma di Kaposi.
2. Recidiva della nefropatia di base.

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VASCULITI E MICROANGIOPATIE

VASCULITI

DEFINIZIONE La vasculite è un quadro patologico sistemico e multiorgano che comprende


fenomeni flogistici e necrotici che interessano le pareti dei vasi e il distretto
perivascolare.
EZIOLOGIA e L'eziopatogenesi delle sindromi vasculitiche non è ancora ben chiaro anche
PATOGENESI se si possono dividere in 3 gruppi:
54. Vasculiti da IC: la deposizione di IC circolanti che si formano a
seguito dell'esposizione a specifici antigeni provoca una serie di
reazioni tipiche con richiamo del complemento, infiammazione
locale, richiamo dei neutrofili e monociti, secrezione di mediatori
lesivi, necrosi e fibrosi, richiamo di cellule dell'immunità specifica
(flogosi cronica) e progressivo restringimento del lume del vaso.
Es: porpora di Schonlein-Henoch, vasculiti associate a malattie del
connettivo, crioglobulinemia mista essenziale associata a epatite C,
poliarterite nodosa associata a epatite B.
Gli IC si depositano a livello vasale, ma non sempre, devono infatti essere
soddisfatte certe condizioni che riguardano sia le caratteristiche degli IC
(dimensione, carica, concentrazione, tipologia dell'antigene e capacità di
attivare il complemento) sia dalle proprietà del paziente (capacità di
eliminare gli IC circolanti, aumentata esposizione ad antigeni circolanti,
aumentata permeabilità vasale che favorisce il sequestro dell'Ag o
l'immunodeposizione).
Gli antigeni contro i quali si sviluppa la reazione sono
1. Esogeni: batterici, virali, proteine eterologhe, allergeni e farmaci
2. Endogeni: antigeni nucleari, IgG (fattore reumatoide)...
55. Vasculiti da risposta immunitaria cellulo-mediata: provocata da
un'ipersensibilità ritardata o danno diretto cellulo-mediato. Il quadro
tipico è la vasculite granulomatosa. Bisogna considerare però che
anche le sindromi da IC possono scatenare una risposta cellulare. Si
verifica un'attivazione dell'endotelio in senso pro-adesivo nei
confronti delle cellule immuni.
56. Vasculiti da anticorpi ANCA (anti-citoplasma dei neutrofili) (forme
pauci-immuni): si tratta di sindromi caratterizzate dalla presenza in
circolo di anticorpi diretti contro antigeni dei neutrofili.
1. c-ANCA: anticorpi contro proteine citoplasmatiche come la
proteinasi-3
2. p-ANCA: anticorpi diretti in sede perinucleare o nucleare,
l'antigene più colpito è la mieloperossidasi.
Il meccanismo patogenetico forse è relativo all'esposizione sulla membrana a
seguito dell'attivazione dei neutrofili e dei monociti causata dal TNF-alfa e

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dall'IL-1 mentre normalmente queste proteine sono relegate all'interno dei
lisosomi. A seguito dell'esposizione reagiscono con eventuali anticorpi
circolanti ANCA.

CLINICA In generale il paziente con vasculite ha


 Sintomi generali: perdita di peso, astenia, malessere, febbre
 Interessamento multisistemico: porpore cutanee, petecchie, dolori
articolari
 Sintomi d'organo specifici: IRA (GN necrotizzante), insufficienza
respiratoria acuta (alveolite necrotizzante), manifestazioni
neurologiche (mononeuriti), manifestazioni gastro-enteriche (coliti
ischemiche), manifestazioni cardiologiche (sindromi coronariche).
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (sindrome sistemica non altrimenti spiegata +
porpore palpabili, infiltrati polmonari, microematuria, sinusite
cronica, mononeurite multipla, eventi ischemici non spiegati,
glomerulonefrite con evidenza di effetti sistemici)
 Laboratorio
 Biopsia: diagnosi definitiva della patologia esaminando il tessuto
coinvolto. È preferibile attuare la biopsia quando si ha il sospetto
elevato che sia coinvolto quell'organo.
 Angiografia: nel caso di sospetto di PAN, Takayasu o vasculite del
SNC, ma non negli altri casi.
CLASSIFICAZIO  Vasculiti dei grandi vasi (aorta e diramazioni):
NE ◦ Arterite a cellule giganti (temporale)
◦ Arterite di Takayasu
 Vasculiti dei vasi medi:
◦ Poliarterite nodosa
◦ Malattia di Kawasaki
◦ Vasculite granulomatosa primaria del SNC
 Vasculiti dei piccoli vasi pauci immune o ANCA-associata:
◦ Granulomatosi di Wegener
◦ Sindrome di Churg-Strauss
◦ Poliangite microscopica
◦ Vasculite ANCA-associata da farmaci
 Vasculiti dei piccoli vasi da IC:
◦ Porpora di Schonlein-Henoch
◦ Vasculite crioglobulinemica essenziale
◦ Vasculite leucocitoclastica
◦ Vasculiti associate a connettiviti
◦ Sindrome di Goodpasture
◦ Malattia di Behçet
◦ Malattia da siero
◦ Vasculite da IC indotta da farmaci o da agenti infettivi
◦ Vasculite paraneoplastica a piccoli vasi

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POLIARTERITE NODOSA

DEFINIZIONE Vasculite che interessa le arterie muscolari di medio e piccolo calibro della
cute e degli organi interni, soprattutto interessate le arterie renali e viscerali.
Si caratterizza per la formazione di micro-aneurismi
EZIOLOGIA e Immuno-mediata, si ritrovano in circoli IC, antigeni dell'epatite B nel 10-30%
PATOGENESI dei casi. Si può associare a tumori (come la leucemia, linfomi e mixoma
atriale).
CLINICA Sintomi generali di malessere, astenia e perdita di peso, febbre. Possono
esserci gangrena, noduli cutanei, mialgia ed artralgie, mononeuriti, livedo
reticularis, dolore testicolare e l'evoluzione più grave è nei confronti del rene
e si manifesta con IT (P diast > 90 mmHg), e sintomi dell'IRA.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (almeno 3 reperti clinici per fare la diagnosi)
 Biopsia: esame istologico di un'arteria in cui si vedono infiltrati
polimorfonucleati lungo tutta la parete del vaso
 Angiografia
TERAPIA Corticosteroidi associati eventualmente a ciclofosfamide.
In presenza di infezioni virali si usa vidarabina, interferone e plasmaferesi.

GRANULOMATOSI DI WEGENER

DEFINIZIONE Vasculite dei piccoli vasi che può interessare dalle piccole arterie fino alle
vene. Si caratterizza dalla presenza di granulomi lungo la parete vasale delle
vie respiratorie e del rene.
EZIOLOGIA e Non c'è evidenza di depositi di IC e pertanto si tratta di una patogenesi
PATOGENESI mediata dalla risposta immunitaria cellulare. Forse si associa ad
un'ipersensibilità ad antigeni esogeni vista la frequenza della vasculite
nell'apparato respiratorio superiore.
CLINICA  Manifestazioni generali: febbre, astenia, dolori articolari, porpora

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cutanea, dimagrimento.
 Manifestazioni respiratorie: ulcere nasali, sinusiti croniche con
secrezione abbondante purulenta ed emorragica, perforazione del
setto, stenosi sub-glottica. Il polmone presenta noduli, cavità e necrosi
alveolare e si manifesta con dolore toracico, tosse ed emoftoe.
 Manifestazioni oculari
 Manifestazioni cutanee
 Manifestazioni renali: le più importanti in quanto dominano la
sintomatologia clinica, si verifica una glomerulite focale e
segmentaria che evolve in GN rapidamente progressiva con
formazione di semilune. All'inizio si può avere anche solo una lieve
proteinuria ed ematuria ma poi può evolvere in grave IR.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (clinica)
 Laboratorio: importante vedere l'eventuale presenza di anticorpi c-
ANCA diretti contro la proteinasi-3, presenti nel 90% dei pazienti con
malattia attiva
 Biopsia tissutale: la sede più efficace per la diagnosi sono le vie aeree
superiori che rivela infiammazione granulomatosa con necrosi.
Anche la biopsia renale è utile e può rivelare una GN pauci-immune.
TERAPIA Ciclofosfamide + Glucocorticoidi. È una formula che salva il paziente perchè
fino a qualche anno fa era una patologia che portava a morte il paziente entro
qualche mese dalla comparsa dei sintomi renali.

SINDROME DI CHURG-STRAUSS

DEFINIZIONE Si tratta di una vasculite che colpisce i medi e piccoli vasi arteriosi, i
capillari, vene e venule. È detta anche angioite granulomatosa allergica per il
fatto che presenta granulomi evidenti nelle pareti delle arterie o negli organi
coinvolti ed è associata ad una marcata eosinofilia periferica e tissutale che
sta a simboleggiare un processo immunopatologico aberrante.
EZIOLOGIA e Processo immunomediato con coinvolgimento vascolare e tissutale a seguito
PATOGENESI di un processo aberrante immunitario atopico.
CLINICA 36. Manifestazioni polmonari: asma, eosinofilia, infiltrati polmonari
migranti, rinite allergica, sinusite.
37. Manifestazioni neurologiche: mono o polineuropatie
38. Manifestazioni renali: meno importanti e meno comuni che nella
granulomatosi di Wegener e poliangioite microscopica.
39. Manifestazioni cutanee: porpore, noduli cutanei.

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40. Manifestazioni cardiologiche
41. Manifestazioni generali: febbre, malessere, anoressia e perdita di
peso.
In generale evolve attraverso 3 fasi:
 Fase prodromica: rinite e asma che perdurano per molto tempo
 Fase di eosinofilia ematica e tissutale
 Fase di vasculite necrotizzante che colpisce polmoni, rene, cute,
cuore e nervi periferici.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (asma + clinica vasculitica)
 Laboratorio: riscontro di eosinofilia e di anticorpi circolanti e tissutali
p-ANCA contro la mieloperossidasi.
 Biopsia: infiltrato cellulare in sede parietale e tissutale con eosinofilia.
TERAPIA Corticosteroidi. Altrimenti ciclofosfamide + prednisone.
Senza trattamento la prognosi è infausta.

POLIANGITE MICROSCOPICA

DEFINIZIONE Vasculite che interessa i piccoli vasi (arteriole, venule e capillari). Ha un


quadro istologico molto simile a quello della PAN. Non è presente
infiammazione granulomatosa che la differenza dalla granulomatosi di
Wegener.
EZIOLOGIA e Non è causata da depositi di IC a differenza della PAN. Il ruolo degli
PATOGENESI anticorpi p-ANCA contro la mieloperossidasi può essere cruciale nel
determinare la malattia.
CLINICA  Febbre, perdita di peso, malessere, dolore muscoloscheletrico.
 Glomerulonefrite che si osserva nel 79% dei pazienti risulta molto
pericolosa in quanto evolve frequentemente nelle forme rapidamente
progressiva con formazione di crescents che danno una IR.
 Emottisi indica emorragia alveolare
 Mononeurite multipla
 Vasculiti intestinali e cutanee
DIAGNOSI 19. Anamnesi
20. Esame obiettivo
21. Laboratorio: riscontro di p-ANCA nel 75% dei casi
22. Biopsia: glomerulonefrite o vasculite pauci immuni.

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TERAPIA Approccio terapeutico simile a quello per la granulomatosi di Wegener. I
pazienti in pericolo di vita vanno trattati con prednisone + ciclofosfamide.

VASCULITE LEUCOCITOCLASTICA

DEFINIZIONE Vasculite che insorge a seguito dell'assunzione di un farmaco


EZIOLOGIA e L'insorgenza della vasculite fa pensare ad una reazione di ipersensibilità al
PATOGENESI farmaco o genesi in circolo di IC contro antigeni farmaco-specifici che si
vanno a depositare nei vasi e nei parenchimi.
I farmaci maggiormente implicati sono penicillina, sulfamidici, allopurinolo,
chinoloni.
CLINICA  Porpora palpabile che non sparisce alla pressione e non legata a
trombocitopenia
 Eruzione maculo-papulare: la cute è la regione più interessata dalla
vasculite da farmaci.
 Forma con interessamento sistemico: cuore, occhi, gastrointestinale,
sistema nervoso, polmone e rene.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo
 Laboratorio
 Biopsia
TERAPIA Blocco dell'assunzione del farmaco.

PORPORA DI SCHONLEIN-HENOCH

DEFINIZIONE Vasculite dei piccoli vasi definita anche porpora anafilattoide. È caratterizzata
da porpora palpabile localizzata preferenzialmente ai glutei e agli arti
inferiori, artralgia in assenza di una artrite, segni gastrointestinali e renali.
EZIOLOGIA e Viene considerata come una vasculite determinata da deposizione di IC
PATOGENESI circolanti. È più frequente nei bambini anche se si può verificare anche negli
adulti ma con decorso più insidioso soprattutto a livello renale.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


La causa di formazione di IC può risiedere nelle infezioni delle prime vie
respiratorie, farmaci, immunizzazioni o punture di insetto.
CLINICA  Porpora palpabile: si rileva in tutti i pazienti
 Coinvolgimento articolare: soprattutto le grosse articolazioni
 Coinvolgimento GI: coliche addominali per vasculite locale + nausea,
vomito, diarrea, feci mucosanguinolente e raramente si può verificare
un'intussuscezione.
 Rene: colpisce il 10-15% dei pazienti e nei bambini ha un andamento
autolimitante. Si caratterizza con una modesta GN che causa ematuria
micro-macroscopica, proteinuria e cilindri ematici. Si risolve
spontaneamente anche se negli adulti è + insidiosa. Molto raramente
può andare incontro a GN rapidamente progressiva.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo
 Laboratorio: riscontro di leucocitosi, normale numero di piastrine ed
occasionalmente eosinofilia. Nella metà dei pazienti si riscontra un
eccesso di IgA mentre la complementemia è normale.
 Biopsia: cutanea. La renale è meno necessaria per la diagnosi ma utile
per la prognosi.
TERAPIA In molti casi non si ricorre al trattamento steroideo visto che la patologia ha
un andamento autolimitante. Nei casi gravi si dà prednisone.

MICROANGIOPATIE

DEFINIZIONE La microangiopatia è una patologia sistemica e multiorgano che colpisce gli


endoteli causando flogosi, anemia e piastrinopenia da consumo che evolve in
insufficienza multiorgano
Le principali forme sono:
 Sindrome emolitico-uremica (SEU): indica principalmente le forme
adolescenziali)
 Porpora trombotica trombocitopenica (PTT): indica i casi che si
verificano in età adulta e con sintomi principalmente renali e
neurologici.
EZIOLOGIA e La SEU/PTT sono evocate da eventi esterni che scatenano risposte
PATOGENESI immunitarie come tossine batteriche (soprattutto E.Coli), assunzione di
farmaci (in particolare estroprogestinici) e casi di familiarità imputabili a
cause genetiche.
La patogenesi riguarda la presenza di multimeri “ultralarge” di vWF prodotti
dalle cell endoteliali che vengono degradati in modo anomalo per inattività
dell'enzima vWF-metalloproteinasi da deficit enzimatico o anticorpi anti
enzima.
La risultante è un'aumentata aggregazione piastrinica responsabile della

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


sintomatologia ischemica arteriolare.
Infatti un danno endoteliale che causa l'esposizione del vWF sull'endotelio
diventa progressivamente un processo sistemico a causa del fatto che il
processo non ha “freni” visto che il fattore H che inibisce la C3bBb
convertasi è poco efficiente e in più non è efficiente il meccanismo che
degrada i complessi del vWF, perciò si sviluppano molteplici microtrombosi.
CLINICA La PTT viene descritta con la presenza di 5 reperti clinici:
6. Anemia emolitica microangiopatica
7. Trombocitopenia
8. IR
9. Manifestazioni neurologiche e febbre
Sembra essere più comune nelle donne rispetto agli uomini.

La SEU ha le stesse caratteristiche ma è molto più comune nei bambini e


adolescenti.
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo
 Laboratorio: piastrinopenia e in caso di anemia emolitica
microangiopatica si vedono aumento di LDH, bilirubina indiretta,
riduzione di aptoglobina e presenza all'analisi microscopica ematica
di schistociti.
TERAPIA La PTT è una patologia devastante se non viene correttamente diagnosticata
subito e curata. È importante la plasmaferesi e anche i glucocorticoidi ma in
associazione con la plasmaferesi.
Per la SEU il trattamento è di solito di supporto e in alcuni casi è necessaria
anche una terapia dialitica temporanea per ristabilire le funzioni renali
compromesse.

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UROLOGIA

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


LE GRANDI SINDROMI UROLOGICHE

DEFINIZIONE Si utilizza il termine “sindrome’ in quanto nella pratica clinica i seguenti sintomi si
manifestano frequentemente in combinazione tra loro in almeno due o più malattie:

- Disturbi minzionali

- Ematuria

- Anuria

- Ritenzione urinaria

- Colica renale

DISTURBI MINZIONALI

DEFINIZIONE e La minzione è l’emissione, volontaria o involontaria, dell’urina per via naturale (per
FISIOLOGIA uretram).

Le vie urinarie inferiori svolgono come funzione primaria la raccolta e l’emissione


di urina al momento opportuno.

La vescica funziona come un serbatoio, riceve urina con una variazione di P


intravescicale minima o nulla.

In condizioni fisiologiche la continenza è garantita dall’azione delle strutture


sfinteriali cervico-uretrali, che permettono una perfetta tenuta nonostante le ampie
variazioni di P endovescicale che si verificano durante l’attività fisica.

Durante il riempimento vescicale la P uretrale si mantiene più alta di quella


vescicale e ciò impedisce la fuoriuscita di urina almeno fino a quando non si verifica
una contrazione del muscolo detrusore; dunque la fase di riempimento è
caratterizzata da un aumento del volume vescicale fino a circa 200-300cc
(equivalente a pressione endovescicale di circa 18 cmH2O) al quale la minzione può
essere volontariamente impedita.

Lo svuotamento vescicale è determinato dall’attivazione del riflesso minzionale, un


evento neuromuscolare caratterizzato in sequenza da:

a) rilassamento completo dello sfintere striato uretrale

b) riduzione della P uretrale

c) aumento della P detrursoriale

d) apertura del collo vescicale

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


e) svuotamento vescicale

CLASSIFICAZIO Sono classificati in irritativi e ostruttivi


NE e
- I disturbi irritativi sono classificati in disuria, stanguria, pollachiuria, nicturia e
EZIOLOGIA
urgenza minzionale; conseguono generalmente a alterazioni della fase di
riempimento vescicale che possono essere secondarie a diverse cause; le più
frequenti sono:

 Infiammatorie, in seguito a infezioni urinarie, chemioterapia


endovescicale, radioterapia pelvica, calcoli endovescicali
 Neurologiche, quali instabilità e/o iperattività del detrusore
secondarie a pato del SNC e del SNP, prolasso vescicale
 Ostruttive cervico-uretrali quali IPB, stenosi dell’uretra, malattia del
collo vescicale quando tali patologie causano danni secondari alla
vescica e/o alla sua innervazione

- I disturbi ostruttivi comprendono ritardo minzionale, ipovalidità del mitto,


“gocciolamento” terminale; conseguono generalmente a alterazioni della fase di
svuotamento vescicale, che possono essere di natura:

57. Ostruttiva cervico-uretrale, quali IPB, stenosi dell’uretra, malattia


del collo vescicale
58. Tumore della vescica
59. Neurologica (areflessia o ipocontrattilità del detrusore conseguente a
patologie del SNC e del SNP)
CLINICA Disuria (irritativo)

Indica difficoltà alla minzione, caratterizzata da senso di fastidio o dolore


(stranguria), in genere determinata da un processo infiammatorio a carico della
vescica, della prostata o dell’uretra; in genere il pz riferisce “bruciore minzionale”
lungo l’uretra nella donna o all’apice del pene nell’uomo, inoltre in caso di flogosi
vescicale è riferito dolore sovrapubico al termine della minzione.

La disuria è spesso associata a sensazione di spasmo vescicale definita tenesmo


vescicale.

Pollachiuria (irritativo)

Indica un aumento della frequenza delle minzioni non in rapporto alla quantità di
urina e va distinta dalla poliuria, che invece indica un aumento della produzione
giornaliera di urina.

Consegue ad una riduzione della capacità funzionale vescicale (circa 400 ml); ciò
può dipendere da un aumento del residuo post-minzionale (ad es nell’ostruzione
cervico-uretrale), o in caso di flogosi vescicale (cistiti, corpi estranei, calcoli), a
causa dell’edema infiammatorio che riduce la distensibilità e la compliance
vescicale, o di fibrosi vescicale, conseguente a cistite post-attinica, interstiziale e
TBC urinaria.

Nei casi più gravi il desiderio di urinare è costante, con emissione di poche gocce di
urina.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


Pollachiuria notturna (nicturia) (irritativo)

Indica minzione notturna; tale sintomo assume significato nei soggetti che
normalmente non si alzano per urinare durante la notte o laddove aumenta la
frequenza abituale.

Le cause sono le stesse di quella diurna; la nicturia però può comparire anche in
assenza di patologie urologiche come in seguito a abbondante assunzione serale di
liquidi, caffè, alcolici e nei soggetti diabetici o con insufficienza cardiaca
congestizia.

Urgenza minzionale (irrtitativo)

Indica un desiderio minzionale violento e improvviso associato a sensazione di


imminente fuoriuscita di urina; in certi casi si verifica una perdita involontaria di
urina (urge incontinence).

Consegue a iperattività e irritabilità vescicale conseguente a flogosi vescicale,


ostruzione cervico-uretrale e a disturbi su base neurologica.

Ritardo minzionale (ostruttivo)

E’ uno dei sintomi più precoci di ostruzione cervico-uretrale; tali pz notano che il
getto urinario parte con un certo ritardo nonostante lo stimolo minzionale; a causa
dell’ostruzione il detrusore impiega più tempo prima di raggiungere una P tale da
superare quella cervico-uretrale.

Ipovalidità del mitto (ostruttivo)

E’ uno dei sintomi più caratteristici dei pz con ostruzione cervico-uretrale (IPB) nei
quali il mitto urinario appare progressivamente più debole e ridotto di calibro.

Gocciolamento terminale (ostruttivo)

Indica un’incontrollabile perdita di gocce di urina al termine della minzione nei pz


con patologia ostruttiva cervico-uretrale; il flusso urinario può perdurare alcuni
secondi al termine della minzione a causa di una progressiva riduzione della forza di
contrazione del detrusore.

DIAGNOSI  Anamnesi
 Diagnostica di laboratorio
◦ Esame delle urine
◦ Citologia urinaria
◦ Urinocoltura
 Diagnostica per immagini
◦ Ecografia reno-vescicale con valutazione del RPM
◦ Ecografia transrettale
◦ Ecografia sovra pubica che permette lo studio della vescica (pareti ispessite,

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polipi, calcoli), la visualizzazione dell’eventuale presenza lobo medio
prostatico in vescica e la valutazione del residuo post-minzionale.
 Diagnostica funzionale
◦ Uroflussimetria

EMATURIA

DEFINIZIONE Indica la presenza di sangue nelle urine.

42. Si definisce macroematuria una ematuria macroscopicamente evidente


(talora associata a coaguli)
43. Si definisce microematuria la presenza di globuli rossi presenti nel
sedimento urinario rilevabili solo all’esame microscopico (almeno 5 emazie
per campo di ingrandimento di 400x)
L’ematuria è un segno, di cui occorre sempre verificare la causa !!!

EZIOLOGIA L’ematuria caratterizza numerose affezioni di pertinenza urologica; in particolare


rappresenta la prima manifestazione clinica nel 70% delle neoplasie genito-urinarie
(37% dei tumori renali, 67% tumori delle alte vie escretrici e 84% dei tumori
vescicali).

Per tale motivo la comparsa di ematuria, specie se asintomatica, andrebbe


considerata di natura neoplastica fino a prova contraria.

Nell’89% dei casi l’ematuria ha origine dalle basse vie urinarie (dalla vescica in
giù); le cause più frequenti sono:

- infezioni urinarie (58%)

- IPB (20%)

- ca. vescicale (10%)

- flogosi (5%)

Nell’11% dei casi l’ematuria ha origine dalle alte vie urinarie (dalla vescica in su,
vescica esclusa); le cause più frequenti sono:

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- litiasi urinaria (42%)

- nefropatie mediche (28%)

- ca. rene (10%)

- ca. vie escretrici (8%)

L’ematuria deve essere distinta dall’uretrorragia, ovvero una perdita di sangue


dall’uretra indipendentemente dall’atto minzionale (IPB, Ca. prostatico, Traumi,
cateterismo), dalla emospermia che indica una fuoriuscita di sangue insieme allo
sperma e denota una patologia prostatica e dalla pseudoematuria, ovvero l’emissione
di urine scure o rossastre conseguente all’assunzione di alimenti (barbabietole,
mirtilli, fave), farmaci (metronidazolo, rifampicina, dicumarolici), alcune malattie
congenite del metabolismo (favismo, alcaptonuria) o la pigmenturia (porfirinurie,
emoglobinuria, mioglobinuria).

DIAGNOSI  Anamnesi: esame fondamentale di primo livello.


◦ Un’ematuria iniziale è in genere di origine prostatica o uretrale anteriore
◦ Un’ematuria terminale è di probabile natura trigonale o uretrale
posteriore
◦ Un’ematuria totale suggerisce una patologia vescicale, ureterale o
renale.
Può inoltre associarsi all’eliminazione di coaguli ematici che risultano lunghi e
sottili (a spaghetto) se provenienti dalle alte vie urinarie, o tozzi de di origine
vescicale o prostatica.

E’ inoltre importante rilevare la presenza di sintomi associati (sintomatologia


irritativa, colica renale), mentre un’ematuria neoplastica è in genere asintomatica.

Devono inoltre emergere eventuali patologie associate o pregresse (neoplasie,


trattamento radioterapico, litiasi urinaria, diabete mellito) o l’assunzione di farmaci
quali antibiotici (nefropatia interstiziale), analgesici (necrosi papillare) o
anticoagulanti.

 Esame obiettivo: si possono rilevare masse addominali o pelviche, segni


clinici riferibili a nefropatia (ipertensione arteriosa), alterazioni della
morfologia e del volume prostatico o una patologia uretrale.
 Esami di laboratorio:
◦ Esame urine
◦ Urinocoltura
◦ Presenza di cilindri ematici e proteinuria (che fa pensare ad una malattia
glomerulare)
◦ Esame citologico: in 3 campioni, utile per i tumori uroteliali.
 Ecografia addomino-pelvica: consente di riconoscere la presenza di masse
renali (solide o cistiche) calcoli o lesioni endovescicali; tuttavia essa mostra
una scarsa sensibilità nel valutare il tratto uretrale e non offre informazioni
di carattere funzionale. È l'esame di primo livello più importante e dal quale
parte l'iter diagnostico strumentale.
 Uro-TC: esame sempre di primo livello che si effettua quando l'ecografia
rivela lesioni della vascica o vie escretrici oppure risulta negativa.
 Urografia: offre una panoramica completa delle vie urinarie e consente di

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


individuare lesioni sia proliferative che di altra natura (litiasi, uropatia
ostruttiva, necrosi papillare, rene policistico) a qualsiasi livello del tratto
urinario. È il gold standard e viene effettuata in alternativa all'uro-TC.
 Uretro-cistoscopia: esame sempre di primo livello nel caso in cui si sospetti
un sanguinamento vescicale o prostatico.
 RMN: esame di secondo livello
 Pielografia ascendente: esame di secondo livello
 Uretero-renoscopia: esame di secondo livello
Se le indagini strumentali risultano negative è consigliabile seguire il paziente con
un follow up e fare l'esame citologico delle urine ogni 3-6 mesi, mentre gli esami
radiologici andrebbero ripetuti ogni anno. Questo perchè la lesione neoplastica
potrebbe essere ancora talmente piccola da risultare non evidente alle analisi.

TERAPIA E’ mirata a risolvere la causa

- infezioni → antibioticoterapia

- litiasi → terapia medica o asportazione del calcolo

- neoplasia vescicale → resezione endoscopica o intervento chirurgico

- neoplasia renale → intervento chirurgico

EMATURIA NEL - Medica (più frequente): dovuta a glumerulonefrite (postinfettive, berger, Alport) e
BAMBINO malattie sistemiche (LES, AR, coagolopatie)

- Urologica (meno frequente): malformazioni neoplasie (Wilms), traumi, infezioni.

- Sine causa.

ANURIA

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


DEFINIZIONE E’ una produzione di urina inferiore a 100 ml\24h.

Nella pratica urologica si intende come assenza di urina in vescica.

Nell’arco delle 24 h vengono normalmente prodotti, in base alle condizioni


fisiologiche e alle abitudini di vita circa 900-1800 ml di urina

Si parla di oliguria invece quando la produzione giornaliera di urina è inferiore a 500


ml ed è in genere secondaria a IRA.

EZIOLOGIA L’anuria secretoria consegue a insufficienza renale e può essere

a) pre-renale, conseguente a riduzione della perfusione glomerulare (shock,


ipovolemia)

b) renale o organica, conseguente a lesioni del parenchima renale (danno


glomerulare, necrosi tubulare)

Si tratta di condizioni che richiedono un immediato trattamento medico.

L’anuria escretoria (o ostruttiva) consegue sempre ad un ostacolo alla progressione


di urina in vescica lungo il decorso della via escretrice bilateralmente (o
monolateralmente in caso di mono-rene); il persistere della causa ostruente
determina una dilatazione della via escretrice a monte dell’ostruzione (idronefrosi) e
conduce, se non viene rapidamente risolto, a danni irreversibili sul parenchima
renale. È comunque abbastanza rara a causa della presenza fisiologica di 2 vie
escretrici.

Le cause di anuria ostruttiva possono essere

- Cause intrinseche

 Litiasi urinaria ostruente bilaterale


 Neoplasie ureterali
 Stenosi ureterali post-flogistiche (TBC)
- Cause estrinseche

 Fibrosi retro peritoneale


 Neoplasie primitive o secondarie retro peritoneali
 Iatrogene

DIAGNOSI 23. Anamnesi


24. Esame obiettivo
25. Ecografia vescicale: analisi strumentale primaria che permette di
differenziare una ANURIA da una RITENZIONE URINARIA che si
distingue per la presenza di urina in vescica ma che non riesce ad essere
escreta a causa di ostruzioni uretro-cervicali.
Una volta esclusa l'ipotesi di ritenzione (che si vede per presenza di globo vescicale
e stenosi della via uretrale) si diagnostica un'anuria e si prosegue per vedere la causa.

26. Ecografia renale: esame di primo livello per valutare la causa. Se c'è
idronefrosi bilaterale di grado variabile si diagnostica una anuria escretoria
che è di pertinenza urologica e per verificarne la sede e l'entità vanno fatte:
27. Urografia

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28. Pielografia ascendente o discendente
Nel caso in cui all'eco renale non ci sia idronefrosi si diagnostica un'anuria di tipo
secretorio che indica un'IR di pertinenza nefrologica.

TERAPIA L’anuria escretoria è di pertinenza urologica e impone un trattamento immediato; se


non risulta possibile rimuovere la causa ostruente occorrerà una derivazione delle
urine allo scopo di risolvere la stasi e evitare un progressivo scadimento della
funzione renale.

La derivazione urinaria può essere:

- esterna: nefrostomia percutanea, ureterocutaneostomia

- interna: tutori ureterali o stent

La scelta del trattamento è imposta dalla natura e sede dell’ostruzione e dalle


condizioni generali del pz.

In genere viene effettuata una nefrostomia percutanea sotto controllo ecografico in


quanto procedura rapida, attuabile sotto anestesia locale e a bassa morbilità.

RITENZIONE URINARIA

DEFINIZIONE E’ definita come l’impossibilità a mingere da parte del paziente. Tuttavia a


differenza dell'anuria l'urina è presente in vescica ma non riesce ad essere escreta.

EZIOLOGIA Si parla di ritenzione acuta (completa) in caso di patologia ostruttiva cervico-


uretrale (IPB, ca. prostatico, stenosi uretrale), impegno di un calcolo nel collo
vescicale o in uretra o traumi uretrali.

E’ un evento improvviso caratterizzato da dolore ipogastrico, desiderio minzionale


impellente e doloroso (talora stato collassiale); si ha inoltre distensione vescicale
(globo vescicale).

Si parla di ritenzione cronica (incompleta) in caso di ostruzione cervico-uretrale di


lunga durata o vescica neurologica (ad es da neuropatia diabetica)

Presenta un evoluzione graduale con frequente iscuria paradossa (incontinenza da


rigurgito).

DIAGNOSI  Anamnesi: sintomi di ostruzione cervico-uretrale, farmaci


 Esame obiettivo: globo vescicale, ottusità sovrapubica
 Ecografia sovrapubica: marcata distensione vescicale
TERAPIA Si tratta di un’emergenza urologica che impone rapidamente il posizionamento di un

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


catetere vescicale; laddove ciò risulta impossibile si ricorre al posizionamento di un
catetere sovrapubico (puntura vescicale per via sovrapubica).

Per ridurre il rischio di crisi vagali lo svuotamento vescicale non deve essere
eseguito rapidamente ma in maniera frazionata.

In altri casi, specie nei pz più anziani con IPB da lungo tempo o nei pz affetti da
vescica neurologica, il progressivo scadimento vescicale conduce lentamente ad una
distensione vescicale ma senza la sintomatologia tipica della forma acuta; anche in
tali casi si impone il posizionamento di un catetere uretrale o sovrapubico.

COLICA RENALE

DEFINIZIONE Costituisce circa un terzo delle urgenze urologiche: spesso, infatti, l’entità del dolore
è tale da richiedere un intervento medico urgente o il ricovero ospedaliero.

La colica renale è un complesso di sintomi conseguente a un’improvvisa distensione


della via escretrice, secondaria ad ostruzione acuta, parziale o completa, delle alte
vie urinarie.

EZIOLOGIA Nel 70-95% dei casi consegue all’impegno di un calcolo lungo il decorso della via
escretrice; le sedi in cui avviene più frequentemente l’arresto del calcolo
corrispondono ai siti anatomici di minor diametro:

 La giunzione pielo-ureterale.
 Il punto di passaggio tra uretere lombare e pelvico (dove l’uretere incrocia
anteriormente i vasi iliaci).
 La giunzione uretero-vescicale.
Può anche essere conseguente ad un coagulo ematico (specie nei pz con grave
ematuria delle vie escretrici).

Una compressione ureterale ab estrinseco (masse retro peritoneali, fibrosi retro


peritoneale) si realizza in maniera lenta e progressiva, non provoca un quadro acuto
di colica renale ma determina più spesso una dolenzia lombare o è addirittura
silente.

Possono essere altre cause anche malformazioni congenite o neoplasie dentro la


via escretrice.

PATOGENESI La brusca dilatazione determina un rapido aumento della P endopielica e un


improvvisa secrezione di prostaglandine; queste, oltre a svolgere un effetto algogeno
diretto, conseguente a edema e flogosi locale, provocano un aumento del flusso
renale, della filtrazione glomerulare e quindi della P all’interno della via escretrice.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


CLINICA La colica renale insorge bruscamente, specie di notte, ed è caratterizzata da dolore
acuto di tipo spastico, con parossismi, per cui il pz si presenta agitato e alla disperata
ricerca di una posizione antalgica.

Il dolore è riferito alla regione lombare e si irradia all’addome lungo il decorso


dell’uretere fino alla regione inguino-scrotale, con iperestesia del testicolo
ipsilaterale o delle grandi labbra e alla faccia antero-mediale della coscia.

Tale tipica distribuzione del dolore consegue alla presenza di connessioni a livello
midollare tra le fibre afferenti dal rene e dall’uretere e le fibre sensitive provenienti
dalle aree cutanee innervate dai nervi ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e genito-
femorale.

Durante la colica sono presenti disturbi generali quali sudorazione, tachicardia e


ipotensione conseguenti al dolore e all’agitazione; altri sintomi associati possono
essere nausea, vomito o ileo paralitico.

Se il calcolo raggiunge la regione uretero-vescicale o passa in vescica compaiono


disturbi disurici su base irritativa quali pollachiuria, stranguria e urgenza
minzionale.

E’ quasi sempre presente microematuria, mentre nel 30-40% dei casi si ha


macroematuria.

DIAGNOSI  Anamnesi: storia familiare e personale di litiasi urinaria


 Esame obiettivo: manovra di Giordano positiva e segni di masse addominali
 Ecografia addominale: indagine di primo livello. Si possono rilevare la
presenza di idronefrosi, calcoli di qualsiasi natura (immagine iperecogena
con caratteristico cono d’ombra) e valutare anche gli altri organi
intraddominali possibili sedi di altre patologie responsabili di dolore
lombare acuto; la sensibilità però non è molto alta, in quanto sono
difficilmente esplorabili i tratti ureterali iliaco e pelvico.
 Rx diretta dell'addome: indagine di I livello e presenta un elevata sensibilità
per la calcolosi, in quanto il 90% dei calcoli è radio-opaco; però non
consente di porre d.d. con fleboliti dello scavo pelvico, non visualizza i
calcoli radio-trasparenti e non identifica la presenza di idronefrosi.
 Urografia: indagine di II livello e viene riservata solo ai pz in cui gli esami
di I livello risultino dubbi e laddove sia necessaria una maggiore definizione
diagnostica ai fini della strategia terapeutica.

Diagnosi differenziale con:

- cause cardiovascolari: aneurisma dell’aorta addominale

- cause diaframmatiche: versamento pleurico, ascesso subfrenico o perirenale

- cause gastrointestinali: colica biliare (dx) appendicite acuta (dx) diverticolite


sigma (sx) intestino irritabile

- cause ginecologiche: gravidanza ectopica, torsione ovarica

- cause retroperitoneali: pancreatite acuta, ca. pancreatico, ascessi o ematomi

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


retroperitoneali.

TERAPIA  Medica:
◦ Riposo assoluto
◦ FANS
◦ Antibiotici
◦ Oppiacei
◦ Antispastici
◦ Alfa-litici
◦ Per la prevenzione delle recidive: terapia idropinica, dieta, terapia
farmacologica
 Chirurgica: rimozione del calcolo.

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INCONTINENZA URINARIA

DEFINIZIONE E’ definita come la perdita di urina dall’uretra, obiettivamente dimostrabile e di


entità tale da costituire un problema igienico - sociale.

E’ un problema stressante, a volte invalidante, diffuso soprattutto nella popolazione


anziana, di grande impatto sia sociale che economico.

EPIDEMIOLOGI L’incidenza è maggiore nel sesso femminile, con un rapporto F:M 4-5:1; si aggira
A intorno al 2,5-5% nella popolazione maschile e tra il 10-25% in quella femminile.

L’incidenza aumenta all’aumentare dell’età.

In Italia il problema riguarda almeno 3 milioni di persone. (Il numero di pz


incontinenti “sconosciuti” al sistema socio-sanitario è largamente maggiore al num.
di pz “conosciuti”)

CLASSIFICAZIO Sulla base clinica vengono distinti sette tipi di incontinenza:


NE

1) Incontinenza da sforzo: consegue ad aumenti repentini della P addominale senza


che vi sia contrazione detrusoriale; colpisce più frequentemente donne in cui si è
instaurato un deficit della muscolatura pelvi- . perineale (in relazione a età,
parti e interventi chirurgici) che determina una modificazione della statica vescico-
sfinteriale. Si verifica a seguito di sforzo o durante tosse e starnuti.

2) Incontinenza da urgenza: perdita involontaria di urina, associata a un intenso


stimolo minzionale (urgenza). Si distinguono una variante motoria (secondaria a una
iperattività detrusoriale) e una sensitiva (in presenza di patologie urologiche di tipo
irritativo come infezioni, calcoli, neoplasie) o può essere espressione di particolari
stati patologici, come l’ansia.

3) Incontinenza da rigurgito (iscuria paradossa): perdita involontaria di urine


associata a sovradistensione vescicale, in cui il volume del ristagno supera la
capacità vescicale massima; si verifica in genere in situazioni di ostruzione delle
basse vie urinarie in fase avanzata, come ipertrofia prostatica in fase di scompenso
detrusoriale.

4) Incontinenza riflessa: è la perdita involontaria di urine (riscontrabile in malattie


neurogene) secondaria a iperriflessia detrusoriale e/o rilasciamento involontario
dell’uretra, in assenza delle usuali sensazioni associate al desiderio di mingere.

5) Incontinenza mista: perdita involontaria di urina associata a urgenza ma anche


durante sforzo, starnutendo o tossendo.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


6) Pseudoincontinenza: perdita costante di urina dalla vagina in corso di fistola
vescico-vaginale o uretro-vaginale

7) Incontinenza urinaria continua

EZIOLOGIA e L’incontinenza urinaria può essere secondaria a cause vescicali, uretrali o a cause
PATOGENESI miste.

- Le alterazioni vescicali che possono determinare incontinenza sono rappresentate


dall’iperattività detrusoriale e dalla bassa compliance vescicale.

 L’iperattività detrusoriale indica le contrazioni detrusoriali involontarie e


non volontariamente sopprimibili, di ampiezza tale da superare le resistenze
uretrali e provocare perdite di urine: quando tali contrazioni derivano da una
causa neurologica si parla di iperriflessia detrusoriale, in caso contrario si
parla di instabilità detrusoriale.
 La bassa compliance vescicale può essere causata da cambiamenti delle
proprietà elastiche e vescicoelastiche della vescica e/o da cambiamenti del
tono muscolare detrusoriale come nella cistite TBC, interstiziale ecc..; tra le
cause neurologiche si hanno mielodisplasia, le lesioni spinali
toracolombari, spina bifida; vi devono essere comunque concomitanti
anomalie sfinteriche.

- Le condizioni uretrali potenzialmente responsabili di incontinenza sono


l’ipermobilità dell’uretra e la deficienza sfinterica intrinseca.

 Nell’ipermobilità uretrale l’alterazione di base è la debolezza del supporto


del pavimento pelvico, che determina un difetto di trasmissione della
pressione addominale all’uretra; quindi in situazioni con bruschi aumenti di
P addominale (sforzi, stranuti, tosse), il gradiente pressorio tra uretra e
vescica si negativizza e si ha perdita di urina.
 La deficienza sfinterica intrinseca, situazione in cui vi è una notevole
riduzione della P di chiusura uretrale; di solito è la conseguenza di pregressi
interventi chirurgici per incontinenza, o sulla prostata, o di una lesione
neurologica a carico del midollo toracolombare.

Alcuni tra i principali fattori di rischio sono: età, sesso, gravidanze, isterectomia,
menopausa, diabete mellito, precedenti interventi chirurgici, farmaci (diuretici),
rischi occupazionali, problemi neurologici.

CLINICA Perdita urinaria incontrollata durante sforzi o preceduta da urgenza.

DIAGNOSI  Anamnesi: E’ fondamentale ottenere una descrizione dettagliata della

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


sintomatologia, valutare se le perdite sono legate a uno sforzo o no e se, in
quest’ultimo caso, è preceduta da bisogno incontrollabile di urinare.
E’ importante valutare con quali frequenza si presentano tali perdite e in quali
circostanze si verificano (giorno, notte, decubito supino o stazione eretta) e se hanno
ripercussioni sulla vita quotidiana.

Bisogna cercare eventuali fattori scatenanti o indagare sull’uso di farmaci che


possono influenzare l’attività vescico-sfinteriale.

Inoltre bisogna sempre informarsi sull’esistenza di condizioni non urologiche che


possono influire sulla funzione vescicale e sfinterica, come la presenza di sclerosi
multipla, traumi midollari, diabete, ictus e morbo di Parkinson.

Si richiede al pz inoltre di tenere un diario minzionale, che deve essere compilato


per più giorni (almeno tre) e che fornisce un quadro esatto della frequenza diurna e
notturna e del volume emesso in ogni minzione; va precisata l’entità delle perdite,
quantità di liquidi assunti ed eventuale terapia in atto.

 Esame obiettivo uro-ginecologico: Il primo intento è quello di rilevare la


presenza di deficit di statica pelvica, che possono esprimersi come difetto
anteriore (uretro-cistocele) come difetto mediano (isterocele) o come difetto
posteriore (rettocele).
E’ importante anche la ricerca di vaginiti atrofiche o di globo vescicale, soprattutto
nei casi di iscuria paradossa.

In presenza di stress incontinence nella donna, una manovra da effettuare è quella di


Bonney che, se positiva, conferma l’incontinenza urinaria da sforzo : si chiede alla
pz, in posizione ginecologica, di tossire a vescica piena (caugh test); se compare
perdita urinaria si ripete il test sollevando il fornice vaginale anteriore con due dita
posizionate da una parte e dall’altra della vagina; se la perdita non si ha più la
manovra è considerata positiva e un intervento di sospensione dovrebbe essere
efficace.

Al fine di quantificare in grammi la perdita di urina si può infine eseguire il Pad Test
(test del pannolino)

 Esame obiettivo neurologico: Valuta l’integrità funzionale motoria e


sensitiva della zona compresa tra S2 e S4, uno dei fulcri del riflesso
minzionale.
La funzione motoria può essere valutata facendo eseguire al paziente alcuni
movimenti, come la flessione e l’estensione della coscia e della gamba, o la
rotazione interna ed esterna del piede.

La sensibilità viene valutata con la percezione del dolore nel pavimento pelvico e
nell’adiacente regione glutea, dopo stimolazione con agenti aguzzi.

L’attività riflessa nel midollo sacrale viene valutata attraverso il riflesso anale e
bulbo-cavernoso, sfregando la cute perianale, o mediante compressione del glande e
del clitoride, con contrazione della muscolatura pelvica; la conservazione del riflesso
prova l’integrità dell’innervazione vescicale e pelvica.

Infine, l’esplorazione rettale, oltre che informare sul tono sfinteriale a riposo e sulla
capacità di controllo volontario dello sfintere, ci informa anche sull’eventuale
presenza di fecalomi e nell’uomo, sullo stato della prostata.

44. Ecografia vescicale: capacità di svuotamento della vescica e morfologia


delle strutture contigue grazie all'inserimento di sonde
45. Cistouretrografia minzionale: per valutare il grado di beanza e la mobilità

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


del collo vescicale e dell'uretra.
46. Uroflussimetria: Si basa sulla misurazione del flusso, che corrisponde alla
quantità di urina emessa dall’uretra nell’unità di tempo e viene espressa in
ml/sec.
I parametri di riferimento sono:

- Tempo di flusso: tempo, in secondi, durante il quale avviene la minzione

- Flusso massimo (Qmax): valore max di flusso misurato in ml/sec, normalmente >15
ml/sec

- Tempo di flusso massimo: è un indice della funzionalità del collo vescicale.

- Flusso medio: rapporto tra volume della minzione e tempo minzionale

- Volume minzionale

- Morfologia del tracciato: flusso continuo o intermittente.

La curva di tracciato di aspetto normale è a campana, con flusso max raggiunto entro
3-5 sec.

Un flusso basso indica ostruzione cervico-uretrale, ipoattività detrusoriale o vescica


areflessica

Un flusso massimo molto elevato è tipico delle donne affette da deficit sfinterico
intrinseco.

47. Cistomanonetria: Valuta l’attività del detrusore, la sensibilità e la


compliance vescicale.
L’attività del detrusore può essere stabile o instabile; quest’ultimo si riferisce alla
presenza sul tracciato di contrazioni detrursoriali involontarie, spontanee o
provocate.

Per la valutazione della sensibilità, nel corso del riempimento (che avviene
attraverso un catetere con acqua distillata a un flusso costante di 30-50 ml/min) si
annota il volume al quale compare la prima sensazione di replezione vescicale (B1),
la sensazione del normale bisogno di urinare (B2) e infine il volume associato a un
bisogno imperioso che precede la minzione (B3); tale sensibilità può essere descritta
come normale, assente, superiore o inferiore al normale.

La compliance vescicale è definita come ΔV/ΔP; normalmente la P intravescicale


aumenta di poco durante il riempimento e resta di circa 10cmH2O per una capacità
di 300-500 cm3.

48. Profilometria statica e dinamica: L’esame statico studia le variazioni di P


lungo il decorso dell’uretra, attraverso un catetere che viene ritirato a
progressivamente a velocità costante dalla vescica fino al meato uretrale;
vengono valutati lunghezza uretrale max, la P uretrale massimale (Pumax), la
massima P di chiusura uretrale, data da Pumax-Pvescicale.
L’esame dinamico consiste nella misurazione della P di chiusura lungo tutti i
segmenti uretrali durante colpi di tosse cadenzati: in tal modo si può ottenere il
grado di trasmissione della P addominale all’uretra in condizioni di sforzo.

TERAPIA a) Terapia conservativa

Consiste in una serie di programmi riabilitativi della muscolatura pelvica e delle


strutture deputate alla continenza, rappresentati dalla ginnastica del pavimento

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


pelvico (esercizi di Kegel) e dalla rieducazione vescicale (biofeedback ed
elettrostimolazione).

- Gli esercizi di Kegel sono una serie di esercizi fisici che mirano a rinforzare la
muscolatura del pavimento pelvico in modo da garantire un aumento della P di
chiusura uretrale e a mantenere una buona tonicità del pavimento pelvico,
impedendo il dislocamento di uretra e vescica.

- Il biofeedback rappresenta una metodica terapeutica basata sull’utilizzo di


apparecchiature che permettono di registrare, amplificare e trasformare un fenomeno
fisiologico in un segnale percettibile; in quello vescicale le contrazioni involontarie
del detrusore vengono riconosciute dal pz per mezzo di un segnale acustico o visivo,
in modo da poterle prevenire e inibire mediante contrazioni perineali e sfinteriche.

- La stimolazione elettrica del perineo permette, oltre a una stimolazione del piano
perineale, una contemporanea inibizione della contrazione detrusoriale.

Gli scopi di tale trattamento sono:

- apprendimento della contrazione muscolare perineale

- inibizione per via riflessa dell’attività contrattile del detrusore

- aumento del trofismo muscolare sfintero-perineale

b) Terapia farmacologica

I farmaci attivi sull’incontinenza sono quelli deputati a ridurre gli effetti sull’urgenza
minzionale e l’incontinenza a essi correlata.

Nelle sindromi d’urgenza è importante distinguere tra urgenza sensitiva e urgenza


motoria.

Nella prima risulta utile la terapia con le benzodiazepine, nella seconda con gli
anticolinergici.

c) Terapia chirurgica

E’ distinta a seconda del tipo di incontinenza

- Stress incontinence da deficit sfinterico

→ iniezioni periuretrali

→ protesi

→ sling

- Stress incontinence da ipermobilità uretrale:

→ approccio addominale

→ approccio vaginale

Nella stress incontinence di tipo anatomico l’intervento chirurgico ha lo scopo di

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


ricollocare l’unità sfinterica nella sua corretta sede anatomica

- Procedure retropubiche (MMK, Burch) eseguibili con approccio addominale o


laparoscopico

- Sospensione retropubica con ago (Raz, Stamey, Pereira, Vesica Kit)

- Colporraffia anteriore con cistopessi (Kelly)

- Tecniche “tension-free” (sparc sling system,TVT,TOT)

Tecniche retropubiche

Il principio di questi interventi è quello di posizionare la regione cervico uretrale in


sede retropubica ripristinando anche attraverso la reazione fibrotica il supporto dei
legamenti pubo-uretrali e uretro - pelvici .

L’evidenza clinica indica che le sospensioni retropubiche sono le tecniche più


efficaci per il trattamento della incontinenza urinaria da sforzo e mista.

Sospensione ad ago

Le sospensioni con ago consentono una sospensione verticale della regione cervico-
uretrale in presenza di ipermobilità dell’uretra.

Contemporanea riparazione di cistocele, anzi in presenza di tale patologia,


l’intervento di sospensione da solo è controindicato.

Tecniche tension free

- Sling e TVT

Descritto da Von Giordano nel 1908, è stato usato nei pz affetti da incontinenza
urinaria da deficit intrinseco dell’uretra.

Tale tecnica è stata recentemente adottata anche nell’incontinenza secondaria a


ipermobilità dell’uretra con o senza deficit sfinterico.

Esistono varie tecniche chirurgiche che differiscono per :

a) Sede di accesso (sovrapubico , trans-vaginale, otturatorio).

b) Sede di fissaggio delle due estremità dello sling (osseo, fasciale, legamentoso).

c) Tipo di materiale usato

La riuscita di qualsiasi intervento di Sling dipende da due variabili fondamentali:

60. Adeguata selezione delle pazienti


61. Forza di tensione da applicare sullo sling
L’obiettivo è di restaurare una sufficiente resistenza dell’uretra, atta a evitare le
perdite urinarie , ma . . . . SENZA però provocare ostruzione uretrale

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


Nella stress incontinence da incompetenza sfinterica in assenza di prolasso genitale
l’obiettivo è quello di comprimere/coattare l’uretra:

- fionde (sling) uretrali (fascia mm. retti, fascia lata cadaverica, reti)

- sfintere artificiale (AMS 800)

- infiltrazione periuretrale di agenti espansori (teflon, collagene, silicone, tessuto


adiposo autologo)

Infiltrazioni periuretrale

Il termine iniettabili, o “Bulking agents” nell’accezione anglosassone, comprende


tutta una categoria di sostanze sintetiche o derivate da componenti organici che si
iniettano o posizionano attorno al lume uretrale per coaptarlo, ossia chiuderlo
aumentando la forza compressiva attorno ad esso

Il razionale dell’iniezione di espansori:

- aumentare la coaptazione dell’uretra agendo a livello dello strato sottomucoso

- aumentare la forza compressiva a livello dello sfintere senza creare un’ostruzione


significativa

Gli agenti espansori iniettabili sono indicati

- trattamento antecedente la chirurgia

- età avanzata del paziente

- pazienti che rifiutano la chirurgia o che non possono essere sottoposti a intervento
chirurgico

- pazienti obesi

Sfintere artificiale (AMS 800)

Il suo uso è rimasto limitato sia per le numerose alternative disponibili che per
l’elevato numero di complicanze .

In pazienti adeguatamente selezionate può offrire vantaggi superiori a quelle di tutte


le altre tecniche

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


LA LITIASI URINARIA

DEFINIZIONE Formazione di calcoli all'interno delle vie urinarie che determinano un ostacolo al
flusso dell'urina verso l'esterno

EPIDEMIOLOGI Rappresenta il 15-20% delle affezioni di interesse urologico.


A - Nel 96% dei casi è di origine renale e ureterale (disendocrina, dismetabolica, da
infezione, da stasi urinaria)

- Nel 4% dei casi è di origine vescicale (quasi sempre secondaria a stasi urinaria ed
infezione)

La sua incidenza è dell’1-12%


La prevalenza in Italia è del 4-20%
Il tasso di ospedalizzazione annuo è dello 0,03-0,1%.

1) I calcoli di calcio mostrano incidenza sovrapponibile nei due sessi prima della
pubertà e dopo i 55-60 anni mentre in età giovane adulta sono più frequenti nel
maschio; ciò è dovuto a un effetto protettivo degli estrogeni, che riducono la
mobilizzazione di calcio dalle ossa e favoriscono l’escrezione urinaria di citrati
(inibitori della cristallizzazione).
2) La calcolosi uratica è più frequente nel maschio, specie dopo i 50 anni.
3) La calcolosi da infezione è più frequente nelle donne.

EZIOLOGIA a) Fattori estrinseci


Comprendono fattori climatici, occupazionali e dietetici e riflettono la differente
distribuzione geografica della malattia; questa risulta più frequente nelle aree calde e
mesi estivi in quanto l’elevata sudorazione determina un aumento della
concentrazione urinaria, o nei soggetti che svolgono attività lavorative in presenza di
elevate temperature o abitudini dietetiche ricche di calcio, ossalati, proteine animali
e scarso apporto giornaliero di liquidi.

b) Fattori intrinseci
Sono rappresentati da età, sesso e ereditarietà; in genere il primo episodio si verifica
nella terza decade, con rischio di recidiva a 5 anni del 50%; la massima incidenza si
verifica tra 30 e 50 anni e risulta più colpito il sesso maschile (M:F 2:1).

CLASSIFICAZIO 62. Calcolosi calcica (70-75%) Possono essere composti da: - Ossalato di
NE calcio (30%) → monoidrato: molto duri, moriformi e di colorito bruno-
rossastro → didrato: meno duri e costituti da aggregati aghiformi di colorito
bianco-giallastro. Si tratta in ogni caso di calcoli radiopachi. - Fosfato di
calcio (6%): sferoidali, friabili e fortemente radiopachi. - Misti (35%):
costituti da ossalato e fosfato

 Calcolosi da infezione (15-20%) Si tratta di calcoli composti da trifosfato


di calcio - ammonio - magnesio (struvite), spesso associato a ossalato di
calcio o carbonato apatite; crescono rapidamente fino a occupare

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


interamente le cavità calico-pieliche, assumendo un aspetto coralliforme o
“a stampo”. Sono di colorito giallastro, friabili e mediamente radiopachi

 Calcolosi uratica (10-15%) I calcoli di acido urico sono tondeggianti, lisci,


di colorito rossastro, duri e tipicamente radiotrasparenti. Tipica è
l’emissione di renella, ovvero microliti di colorito rossatro.

 Calcolosi cistinica (1-3%) I calcoli di cistina sono tondeggianti, lisci,


giallo-verdastri, di dimensioni e morfologia variabile; sono estremamente
duri, anche se mostrano una certa elasticità in virtù della loro composizione
proteica. Risultano tenuamente radiopachi.

 Calcolosi rare (1%)


Comprendono rare forme di litiasi: xantina, acido orotico, matrice ...
PATOGENESI I meccanismi alla base della formazione e crescita dei calcoli sono molteplici e
complessi. Il fattore principale è rappresentato dal grado di saturazione delle urine
nei confronti dei soluti in essa contenuti, dipendenti sia dalla concentrazione
urinaria delle diverse sostanze (ossalati, sali di Ca2+, urati) sia dal volume urinario;
quindi tutte le condizioni che determinano un aumento della concentrazione dei
soluti urinari o riduzione del volume urinario possono favorire la litogenesi.

Aumento conc soluti Riduzione V urinario

Sovrasaturazione

Cristallizzazione

Nucleazione

Crescita

Tuttavia non è ancora ben chiaro come avvenga la nucleazione dei cristalli e come si
verifichi la crescita del calcolo.
- Una prima ipotesi considera la sovra saturazione quale unico primum movens e
ammette che il nucleo sia costituito solo da cristalli della stessa natura (teoria della
nucleazione omogenea).

- Secondo la teoria delle nucleazione eterogenea la precipitazione dei cristalli


avviene su substrato di altra natura (non cristallina) costituito da materiale proteico,
elementi cellulari epiteliali, batteri; l’accrescimento del calcolo avviene
successivamente per deposizione di cristalli identici (crescita omogenea) o di natura
diversa (crescita eterogenea o epitassiale).

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


Il grado di saturazione urinario dipende anche dal pH delle urine, che influisce in
maniera significativa sul grado di solubilità delle diverse sostanze presenti: infatti, in
ambiente acido si riduce la solubilità delle diverse sostanze presente: infatti in
ambiente acido si riduce la solubilità dell’acido urico e della cistina, mentre in
presenza di pH elevato è favorito dalla precipitazione del fosfato e dello ione
ammonio.

Un ruolo fondamentale è svolto dagli inibitori della cristallizzazione, sostanze in


grado di inibire la formazione e la crescita di calcoli anche in presenza di
sovrasaturazione. Sono oggi note numerose sostanze in grado di inibire la
formazione dei calcoli ossalato di calcio: citrati, GAG-S; glicoproteine, pirofosfati,
zinco e magnesio.

Infine la formazione di calcoli può essere favorita da alcuni fattori “locali” come la
presenza di infezioni urinarie e di stasi urinaria sia di natura congenita
(malformazioni del giunto pielo-ureterale, ureterocele) che acquista.

a) Calcolosi calcica
Il disordine metabolico più frequente è rappresentato dalla ipercalciuria, ovvero un
escrezione urinaria di calcio superiore a 250 mg/die (30-60% dei casi).
Si distinguono te forme di ipercalciuria:
- ipercalciuria assorbitiva che è la forma più frequente e consegue a un eccessivo
assorbimento intestinale di calcio, conseguente in genere a una aumentata
.

sensibilità intestinale alla vitamina D.


- ipercalciuria riassorbitiva conseguente a un eccessiva mobilizzazione di calcio
dalle ossa, per cui si associa a ipercalcemia; è in genere secondaria a
iperparatirodismo primitivo.

- ipercalciuria renale conseguente a un deficit del riassorbimento tubulare renale di


calcio, che determina ipocalcemia e quindi aumento del PTH e vitamina D.

La calcolosi da ossalato di calcio consegue generalmente a iperossaluria, ovvero una


escrezione urinaria di ossalati superiore a 60 mg/die; circa l’80-90% dell’ossalato è
di natura endogena (sintesi epatica), mentre il rimanente viene introdotto con la dieta
(spinaci, barbabietole, cacao, agrumi, vitamina C).

L’iperossaluria viene distinta in:


- primitiva si tratta di una rara affezione congenita associata a ossalosi (deposizione
di ossalato soprattutto a livello renale, cardiaco e articolare e alla rapida comparsa di
insufficienza renale.
- secondaria a disordini intestinali o per aumentata permeabilità all’ossalato (nella
sd da malassorbimento i sali biliari non vengono riassorbiti e si legano al Ca2+) o
ridotta disponibilità intestinale di calcio che normalmente lega l’ossalato
.

impedendone l’assorbimento.
- idiopatica si tratta della forma più frequente e mostra una certa familiarità.

La litiasi calcica può essere condizionata anche da altri fattori come pH urinario e
ridotta disponibilità di inibitori della cristallizzazione, specie i citrati.
Anche l’iperuricuria si associa a litiasi calcica nel 15-20% dei casi; infatti i cristalli
di acido urico possono agire da nucleo per la precipitazione di sali di calcio e
riducono la disponibilità di citrati.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


b) Calcolosi da infezione
E’ determinata da alcune specie batteriche che producono l’enzima ureasi (Proteus,
Klebsiella, Serratia e Staphilococcus aureus); E.Coli invece è spesso responsabile di
infezione secondarie alla litiasi. La
scissione dell’urea conduce alla produzione di un’elevata concentrazione di
bicarbonati e ioni ammonio che determinano una vigorosa alcalinizzazione
dell’urina; in ambiente alcalino (pH>7,5) si raggiunge un elevata concentrazione di
ioni ammonio e fosfati che precipitano sottoforma di struvite. Inoltre, i prodotti
finali dell’ureolisi danneggiano lo strato di GAG-S che riveste la mucosa uroteliale,
favorendo così l’adesione batterica, lo sviluppo di una risposta infiammatoria e la
produzione di matrice organica (detriti epiteliali e batterici, fibrina) essenziale per la
nucleazione e la crescita del calcolo. Colpisce più spesso il sesso femminile e si
realizza generalmente in presenza di situazioni “locali” che favoriscono lo sviluppo
di infezione urinarie croniche: stasi urinaria, corpi estranei in vescica, cateterismo a
dimora, reflusso vescico-ureterale, vescica neurogena.

c) Calcosi uratica

I calcoli di acido urico sono più frequenti nei maschi, soprattutto sopra ai 40 anni.

I principali fattori patogenetici sono: iperuricosuria, restrizione del volume urinario


e la presenza di in pH persistentemente acido.
Si possono distinguere 4 categorie eziopatogenetiche:
I) idiopatica (50%): si tratta di pz che producono urine costantemente acide, forse a
causa di un deficit tubulare dell’ammoniogenesi

II) Iperuricosuria secondaria a iperuricemia (25%): l’iperuricemia può essere


primitiva, dovuta a deficit enzimatici congeniti del metabolismo purinico o
secondaria a stati ipercatabolici acquisiti (malattie mielo- o linfoproliferative,
anemia emolitica, chemioterapia)

III) Iperuricosuria senza iperuricemia consegue all’assunzione di farmaci che


riducono l’assorbimento tubulare dell’acido urico (tiazidici) o all’assunzione
eccessiva di purine con la dieta (proteine animali). IV) Da
disidratazione, come si verifica in caso di sindromi da malassorbimento nelle quali
si realizza la perdita di liquidi e bicarbonati con conseguente produzione di urine
concentrate acide.

d) Calcolosi cistinica

Si tratta di una rara forma che insorge in genere sotto i 30 anni e consegue a deficit
congenito, trasmesso come carattere autosomico a penetranza variabile, del
riassorbimento tubulare degli amminoacidi cistina, ornitina, lisina e arginina.

L’unica manifestazione clinica dell’aminoaciduria è dovuta all’ipercistinuria (>100


mg/die), che può portare alla formazione di calcoli di cistina.

La gravità dipende dall’espressività del genotipo (penetranza variabile).

La probabilità di formare calcoli di cistina risulta maggiore in presenza di urine


acide.

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CLINICA Il sintomo più frequente è il dolore, la cui entità e localizzazione dipendono dalle
dimensioni e dalla sede del calcolo.

In genere i calcoli urinari determinano un’ostruzione della via escretrice, con


conseguente distensione; se si verifica in maniera lenta e progressiva la
sintomatologia può essere silente o caratterizzato da lombalgia, senso di peso al
fianco, specie in seguito a sforzi fisici, invece se avviene in maniera improvvisa si
ha il caratteristico quadro della colica renale.

La dilatazione determina un brusco aumento della pressione endopielica e un


improvvisa secrezione di prostaglandine; queste oltre a svolgere un effetto algogeno
diretto, conseguente a edema e flogosi locale, provocano un aumento del flusso
renale, della filtrazione glomerulare e quindi della pressione all’interno della via
escretrice.

Le sedi corrispondono ai siti anatomici di minor calibro: la giunzione pielo-


ureterale, il punto di passaggio tra uretere lombare e pelvico, laddove i l’uretere
incrocia anteriormente i vasi iliaci e la giunzione uretero-vescicale.

In genere la colica renale insorge bruscamente, specie di notte, ed è caratterizzata da


dolore acuto di tipo spastico, riferito alla regione lombare e che si irradia all’addome
lungo il decorso dell’uretere fino alla regione inguino – scrotale e alla faccia antero-
mediale della coscia.

Tale tipica distribuzione del dolore consegue alla presenza di connessioni a livello
midollare tra le fibre afferenti del rene e dell’uretere e le fibre sensitive provenienti
dalle aree cutanee innervate dai nervi ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e genito-
femorale.

Alla colica si associano sudorazione, tachicardia e ipotensione conseguenti al dolore


e all’agitazione.

La microematuria è quasi sempre presente; nel 30-40% dei casi si ha


macroematuria, che in genere si manifesta durante o immediatamente dopo un
episodio di colica renale.

Se il calcolo raggiunge le regione uretero - vescicale o passa in vescica compaiono


disturbi disurici su base irritativi come pollachiuria, stranguria e urgenza
minzionale.

Le principali complicanze della litiasi sono le infezioni urinarie, che possono


determinare danni irreversibilie lo sviluppo di uropatia ostruttiva che conduce a una
progressiva atrofia del parenchima renale fino all’esclusione funzionale del rene
stesso.

DIAGNOSI  Anamnesi: informazioni utili dal punto di vista dell'età, familiarità,


precedenti eventi litogenetici, insorgenza in età infantile (indice di una
probabile malformazione urinaria o anomalia del metabolismo)
 Esame obiettivo
 Ecografia: indagine di prima istanza; i calcoli appaiono come immagini
iperecogene con il caratteristico cono d’ombra posteriore e risultano
facilmente distinguibili da altre lesioni come coaguli o neoplasie.
Risulta però difficile l’identificazione di calcoli di diametro inferiore a 5 mm,

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soprattutto se localizzati lungo il decorso dell’uretere e inoltre fornisce scarse
informazioni di tipo funzionale, limitate alla presenza e al grado di idronefrosi e allo
spessore del parenchima renale.

 Rx diretto addome: consente di evidenziare i calcoli radiopachi e ha una


sensibilità del 90%. Può però risultare difficile la d.d. con altre strutture
calcifiche quali calcoli della colecisti, calcificazioni vascolari e fleboliti
pelvici.
I calcoli di calcio sono sempre radiopachi, specie quelli di fosfato, i calcoli di
struvite risultano variabilmente radiopachi mentre i calcoli di cistina sono
debolmente radiopachi e hanno un caratteristico aspetto a vetro smerigliato; sono
invece tipicamente radiotrasparenti i calcoli di acido urico e di xantina.

 Urografia: gold standard, permette di identificare tutti i calcoli, la loro entità


e la loro posizione. In casi ambigui in cui l'urografia non è in grado di fare la
dd tra lesioni molto piccole può essere utile una TC.
 Scintigrafia renale: valuta la funzionalità del rene residua in caso di uropatia
ostruttiva cronica
 Esame completo urine: il laboratorio può dare info utili sulla composizione
delle urine, pH, microematuria, infezioni, caratteristiche dei cristalli.
 Studio metabolico
TERAPIA Il trattamento consiste principalmente nella rimozione del calcolo.

I calcoli di diametro pari o inferiore a 4-5 mm vengono eliminati spontaneamente in


più dell’80% dei casi; tale probabilità si riduce al 20% se il diametro supera i 6-7
mm.

1) TERAPIA FARMACOLOGICA-COMPORTAMENTALE: In caso di colica


urinaria l’approccio terapeutico è esclusivamente medico e la terapia di elezione
rappresentata dalla somministrazione i.m. o i.v di FANS, che svolgono un’azione
analgesica e antinfiammatoria riducendo la sintesi delle prostaglandine coinvolte
nella patogenesi del dolore.

I farmaci a azione antispastica come gli anticolinergici, che provocano un


rilassamento della muscolatura liscia, attenuano il dolore ma impediscono la
progressione del calcolo lungo la via escretrice; inoltre andrebbero evitati gli
analgesici oppiacei, che possono determinare uno spasmo della muscolatura liscia
ureterale.

In caso di febbre è indicata la somministrazione di antibiotici.

La terapia medica litolitica ha il principale vantaggio di prevenire la formazione di


recidive.

Oltre ad una dieta specifica, la terapia idropinica (assunzioni di notevoli quantità


di acqua) è il mezzo più semplice e efficace per la prevenzione delle recidive nonché
per favorire la formazione di renella o piccoli calcoli.

L’assunzione di liquidi preferibilmente acque oligominerali, non dovrebbe essere


inferiori ai 2-3 l/die e dovrebbe essere frazionata durante l’arco delle 24 h.

a) Terapia medica della calcolosi uratica

La terapia consente di prevenire la recidiva e può determinare la dissoluzione di

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


piccoli calcoli non complicati; oltre a una vigorosa terapia idropinica, deve essere
limitata l’assunzione di alimenti ricchi di urati (carni animali, cacciagione, pesce).

E’ fondamentale il controllo del pH urinario, che deve essere mantenuto a valori


compresi tra 6,0 e 6,5; l’alcalinizzazione delle urine si ottiene con il bicarbonato di
Na+ e citrati.

Nei casi di marcata iperuricuria è indicato l’allupurinolo la cui azione inibente la


sintesi dell’acido urico è in grado di ridurre la crescita del calcolo e talora la sua
dissoluzione.

b) Terapia medica della calcolosi calcica

Un corretto regime dietetico è in grado di ridurre il rischio di recidiva nel 60% dei
casi.

In tali pz una dieta iposodica riduce la calciuria e aumenta la produzione di citrati


(che antagonizzano la litiasi); inoltre andrebbe limitata l’assunzione di proteine
animali, che aumentano l’escrezione di urati e calcio e riducono sia il pH urinario sia
la produzione di citrati.

La dieta ipocalcica andrebbe riserveta solo ai pz con ipercalciuria assorbitiva; negli


altri casi si può verificare una grave deplezione della calcemia, con conseguente
sviluppo di osteoporosi, tetania e turbe della conduzione cardiaca.

Nelle ipercalciurie assorbitive è indicata l’assunzione di sostanze che riducono


l’assorbimento intestinale di calcio come i cereali o il fosfato di cellulosa.

I derivati tiazidici sono indicati nelle ipercalciurie assorbitive e renali; infatti


agiscono a livello del tubulo renale, ove favoriscono il riassorbimento di calcio di
calcio e l’escrezione di pirofosfati, zinco e magnesio e a livello intestinale, ove
limitano il riassorbimento del calcio e ossalati.

Gli ortofosfati aumentano l’escrezione di pirofosfati e riducono l’assorbimento


intestinale di calcio, anche se causano frequentemente diarrea.

Largamente impiegati sono anche i citrati, che inibendo l’aggregazione dei cristalli,
riducono il rischio di recidiva in oltre l’80% dei casi.

In caso di iperossaluria è indicata una dieta priva di ossalati mentre non deve ridotta
l’assunzione di calcio: infatti una ridotta disponibilità intestinale di calcio aumenta la
quota di ossalato libero, più facilmente assorbibile.

c) Terapia medica della calcolosi infetta e cistinica

Il punto completo del trattamento è rappresentato dall’eradicazione completa


dell’infezione; putroppo la sola terapia antibioticoterapia è spesso inefficace: infatti
i germi si annidano all’interno dei calcoli, laddove non è possibile ottenere
concentrazioni terapeutiche ottimali, che sono fonte perpetua di infezione.

Dunque è fondamentale la rimozione definitiva di tutti i frammenti litiasici mediante


trattamento.

Anche i calcoli di cistina, se piccoli, possono essere trattati con successo con la
terapia medica; sono sempre indicate sia la terapia idropinica che una vigorosa

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


alcanizzazione delle urine, a valori di pH non inferiori a 7,2 con bicarbonato di sodio
o citrati; possono essere impiegate anche sostanze chelanti la cistina e che ne
aumentano la solubilità.

2) TERAPIA MEDICA STRUMENTALE:

a) Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)

Circa il 90% delle calcolosi urinarie viene trattato mediante ESWL; questa si avvale
di onde d’urto (onde acustiche) cioè onde di pressione generate esternamente al
corpo e focalizzate opportunamente sul calcolo che, sottoposto a elevati regimi
pressori, viene frantumato.

Le onde d’urto si propagano nell’acqua e quindi sono in grado di attraversare, senza


provocare danno, i tessuti corporei che, a eccezione dell’osso, hanno impedenza
acustica analoga a quell’acqua.

In corrispondenza dell’interfaccia tra tessuto e calcolo, laddove si verifica una


brusca variazione di compressione, si frantuma il calcolo, i cui frammenti vengono
poi eliminati per via naturale.

L’indicazione ideale è rappresentata da calcoli inferiori o uguali a 2,5 cm; la


percentuale di successo è in relazione alle dimensioni del calcolo.

Rispondono bene al trattamento i calcoli di ossalato di calcio, di struvite e acido


urico; difficilmente trattabili sono i calcoli di fosfato di calcio monoidrato, per la
loro durezza, mentre risultano intrattabili i calcoli di cistina.

Risultano generalmente più agevoli da trattare i calcoli localizzati in sede calico –


pielica, con l’eccezione dei calcoli indovati nei calici inferiori.

Anche i calcoli dell’uretere prossimale e distale vengono trattati agevolmente,


mentre quelli dell’uretere pelvico risultano più complessi a causa di strutture ossee
che possono frantumarsi o deviare le onde stesse.

Controindicazioni alla ESWL sono la gravidanza e la presenza di malformazioni


delle vie escretrici o altre affezioni a valle del calcolo che impediscono il passaggio
di frammenti.

Quasi sempre dopo il trattamento si ha macroematuria.

La complicanza più frequente è rappresentata dalla formazione di una vera e propria


scia di frammenti (steinstrasse strada di pietra) che possono ostruire la via
escretrice; in genere ciò consegue al trattamento di calcoli voluminosi e richiede un
ulteriore trattamento, per via endoscopica o chirurgica.

b) Trattamento percutaneo

La litotrissia percutanea prevede l’impiego di un nefoscopio, introdotto a livello


calico-pielico, più spesso in corrispondenza dei calici infero-posteriori, attraverso un
canale nefrostomico creato per via percutanea con opportuni dilatatori progressivi;
in questo modo il calcolo viene visualizzato direttamente e, attraverso la camicia del
nefoscopio, può essere rimosso con pinze meccaniche o frantumato medianti speciali

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


sonde a ultrasuoni.

Le principali indicazioni al trattamento sono:

- calcoli >2,5 cm

- calcoli del calice inferiore >1,5 cm

- calcoli di struvite e cistina o fosfato di calcio monoidrato

- presenza di ostruzione urinarie che impediscono il trattamento ESWL

- insuccesso ESWL

Le complicanze sono legate alla creazione del canale nefrostomico (perforazioni


pleuriche o intestinali, emorragie, fistole urinose)

c) Ureteroscopia operativa

Consiste nell’esplorazione dell’uretere e della pelvi condotta sotto visione diretta


grazie a appositi strumenti a fibre ottiche, sia flessibili che rigidi, introdotti per via
retrograda; inoltre l’ausilio contemporaneo della fluoroscopia consente di precisare
il livello di risalita, la sede del calcolo e la morfologia ureterale.

Attraverso la camicia dell’ureteroscopio è possibile eseguire manovre di estrazione


mediante apposite pinze e frantumazione mediante sonde a ultrasuoni,
elettroidrauliche o laser.

Le principali complicanze sono rappresentate da sanguinamento, fistole ureterali e


dall’avulsione dell’uretere.

TERAPIA CHIRURGICA: Chirurgia a cielo aperto

Si effettua solo nel 2% dei casi, cioè in caso di voluminosi calcoli a stampo, di
struvite o cistina, che richiederebbero altrimenti ripetuti trattamenti ESWL e/o
percutanei aventi sul rene effetti negativi più severi di un intervento chirurgico.

E’ inoltre riservata a pz con malformazioni delle vie urinarie che richiedano un


trattamento correttivo o nei casi in cui si necessaria l’asportazione del rene quale
conseguenza della malattia litiasica.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


UROPATIA OSTRUTTIVA

DEFINIZIONE E’ il quadro clinico caratterizzato da una serie di modificazioni anatomiche e


funzionali a carico dei segmenti dell’apparato urinario conseguente all’ostacolato
deflusso di urina che culmina con il deterioramento progressivo della funzionalità
renale, dovuto all’atrofia del parenchima renale che risente negativamente
dell’aumento pressorio, della stasi urinaria e della eventuale insorgenza di fenomeni
infettivi.

L’ostruzione si può riscontrare in tutte le fasce di età; nei bambini in genere si


riscontrano alterazioni anatomiche congenite, nei giovani adulti calcolosi, negli
adulti lesioni neoplastiche e disfunzioni neuromuscolari.

CLASSIFICAZIO L’entità del danno renale è in relazione al grado (parziale/completa), alla durata,
NE all’estensione (monolaterale/bilaterale) e alla modalità di insorgenza
(acuta/cronica) dell’ostruzione.

Oltre al parenchima renale anche altre strutture possono andare incontro a alterazioni
(uretere, vescica).

Nelle fasi iniziali si ha uno stadio compensatorio in cui la muscolatura parietale


(liscia), craniale rispetto all’ostacolo, aumenta le contrazioni peristaltiche e si
ipertrofizza al fine di controbilanciare l’aumentata resistenza; nel tempo il
meccanismo di compenso può divenire insufficiente con una fase di scompenso
caratterizzata da dilatazione, atonia parietale, stasi, atrofia parenchimale.

Vi sono casi in cui responsabile dell’ostruzione può essere un deficit funzionale con
adinamia di tratti dell’uretere, disfunzioni delle strutture neuro-muscolari o iatrogena
da farmaci.

In ogni caso, se la lesione persiste il progressivo deterioramento della funzione


renale porta a insufficienza renale con uremia, sovraccarico idrico, squilibri
elettrolitici, disordini dell’equilibrio acido-base e alterazioni coinvolgenti gli
apparati gastro-intestinale, nervoso, cardio-respiratorio, emopoietico e immunitario.

FISIOLOGIA Il deflusso di urina dai reni alla vescica si realizza mediante movimenti peristaltici
pieloureterali la cui origine è da attribuire all’attività elettrica di cellule peace-maker
localizzate a livello della porzione prossimale dei sistemi collettori caliceali.

Fattori quali la P endoluminale, il volume della diuresi, il fattore idrostatico, gli


ormoni e l’innervazione para/ortosimpatica svolgono un’azione prevalentemente
modulante sull’attività peristaltica, la cui natura è essenzialmente miogena.

Condizione necessaria alla progressione dell’urina è la formazione di un gradiente


pressorio tra pelvi e uretere che si realizza mediante una maggior frequenza di
contrazioni pieliche rispetto a quelle ureterali; il flusso retrogrado è impedito dalla
contrazione del giunto pieloureterale che protegge il rene dalle alte P ureterali che
sospingono l’urina fino alla giunzione ureterovescicale: a tale livello è presente un
altro meccanismo antireflusso da attribuire a un sistema “valvolare” garantito sia dal
decorso obliquo dell’uretere intramurale (componente passiva), sia dalla contrazione

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


detrursoriale che ostruisce il tratto di uretere intraparietale (componente attiva).

A livello vescicale l’urina viene accumulata grazie al meccanismo sfinterico uretrale


che rimane chiuso e grazie alla progressiva distensione del detrusore che garantisce
un modestissimo incremento pressorio.

Nella fase minzionale alla contrazione del detrusore si accompagnano l’apertura del
collo vescicale e il rilasciamento dello sfintere striato; sia durante il riempimento, sia
nella minzione il reflusso vescico-ureterale è impedito dalla giunzione uretero-
vescicale.

EZIOLOGIA In base all’eziologia le uropatie ostruttive possono essere classificate in:

- congenite

- acquisite

Le cause di ostruzione congenita sono:

63. Displasia giuntale cioè un anomalia di sviluppo della giunzione pielo-


ureterale
64. Uretere ectopico con conseguente reflusso vescico-ureterale
65. Ureterocele cioè dilatazione cistica del tratto terminale dell’uretere a livello
del passaggio in vescica
66. Vescica neurologica conseguente a spina bifida o mielomeningocele che
causano lesioni midollari a livello di S2-S4
67. Reflusso vescico-ureterale cioè la temporanea o permamente incompetenza
della giunzione uretero- vescicale, dovuta a malformazione della giunzione
uretero-vescicale

Le cause di ostruzione acquisita sono più numerose e possono essere raggruppate in


intrinseche e estrinseche.

 Le intrinseche sono:
◦ Litiasi renale, ureterale o vescicale che può determinare edema e
infiammazione della mucosa del viscere con ulteriore riduzione del
lume
◦ Neoplasie transizionali ureterali, vescicali con interessamento del meato
ureterale, collo vescicale o meato ureterale interno
◦ Carcinoma prostatico che dà ostruzione cervico-ureterale
◦ Ipertrofia prostatica ostruzione cervico-uretrale con ritenzione cronica
di urina
◦ Coaguli ematici, papille necrotiche
◦ Vescica neurologica secondaria a traumi e degenerazioni, con quadro di
iperreflessia, areflessia, dissinergia sfintere-detrusore
◦ Sclerosi del collo vescicale secondaria a interventi endoscopici o a cielo
aperto sulla prostata e sulla regione cervicouretrale
◦ Malattia del collo vescicale secondaria a infezione, ostruzione croniche
della regione cervico-uretrale e uretrale, vescica instabile o
iperreflessica.

 Le estrinseche sono:
◦ Fibrosi retroperitoneale che consiste in una proliferazione fibrosa che

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


occupa il retro peritoneo inglobando nel suo contesto gli ureteri
◦ Neoplasie gastrointestinali, linfomi retro peritoneali
◦ Aneurisma dell’aorta addominale che può dislocare gli ureteri o
comprimerli nel contesto dei fenomeni flogistici e fibrotici
perianeurismatici
◦ Gravidanza compressione diretta da parte dell’utero
◦ Morbo di Crohn per estensione della flogosi, delle fistolizzazioni e
ascessualizzazioni.

PATOGENESI In un’ostruzione completa acuta l’ostacolato flusso urinario determina un aumento


della P endoluminale a monte dell’ostacolo (rimbalzo pressorio), secondario al
continuo rifornimento di urina (per filtrazione glomerulare) e ad una accentuazione
della peristalsi pieloureterale che ha lo scopo di far comunque progredire l’urina
lungo la via escretrice.

L’incremento pressorio porta a valori intraluminali pari a quelli della P di filtrazione


glomerulare (50 cmH2O) in parallelo viene incrementata anche la P di filtrazione
glomerulare, fino a raggiungere un equilibrio circa intorno a 80-100 cmH2O.

A questo punto il perdurare di elevati valori pressori si riflette negativamente sia


sull’apparato glomerulare, sia sulla parete muscolare pielo-ureterale che vanno
incontro ad atrofia: i glomeruli non sono più in grado di produrre urina mentre le vie
escretrici non sono più in grado di generare onde peristaltiche.

L’ostruzione non trattata entro 4-7 gg esita in una variabile ma concreta perdita della
funzione renale; tale deficit è aggravato se coesistono infezione e ischemia.

Anche dopo la risoluzione dell’ostruzione, la funzionalità renale può restare


depressa per giorni; più protratta e grave è l’ostruzione, tanto più grave sarà il danno
del rene che presenta una riduzione della capacità di concentrare (la prima delle
alterazioni) e acidificare le urine.

CLINICA E’ varia e in relazione alla modalità di insorgenza dell’ostruzione (acuta/cronica),


alla causa, alla localizzazione mono o bilaterale e alla concomitante presenza di
processi infettivi.

- Se l’ostacolo al flusso urinario si instaura lentamente nel tempo e unilateralmente


la sintomatologia può essere anche assente e quando presente, è rappresentata da
una sensazione di peso localizzata al fianco.

Nelle ostruzioni bilaterali croniche i sintomi di tipo algico possono essere assenti e
il quadro clinico esordisce con la comparsa dell’uremia, legata alla condizione di
insufficienza renale.

- Nel caso di ostruzione acuta l’occlusione si instaura rapidamente e la dilatazione è


più marcata (come si verifica nell’incuneamento di una formazione litiasica renale
nel lume ureterale); pertanto in caso di intensa sintomatologia dolorosa il quadro
clinica che si presenta è quello della colica in cui è infatti predominante il dolore
intenso, localizzato alla regione lombare e ai quadranti addominali inferiori,
irradiato all’inguine e ai genitali esterni.

Inoltre quando l’ostruzione è bassa (uretrale, cervico-uretrale) i sintomi sono

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


tipicamente assimilabili a quelli dell’ipertrofia prostatica: pollachiuria, nicturia,
mitto ipovalido, sensazione di incompleto svuotamento vescicale, residuo post-
minzionale, esitazione iniziale, bruciori minzionali, ematuria.

Per le ostruzioni alte (a monte della giunzione uretero-vescicale) la sintomatologia è


sostanzialmente quella della colica renale: dolore al fianco irradiato, ematuria,
febbre, nausea, vomito e urine torbide.

DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (comprendente studio della lesione + studio della
funzionalità renale)
 Ecografia: esame essenziale per studiare le caratteristiche della lesione
ostruttiva, tuttavia la funzionalità renale non viene rilevata e ci possono
essere falsi positivi nel caso in cui ci sia una dilatazione non ostruttiva come
pelvi extrarenale, megacalici congeniti, reflusso vescico-ureterale...
 Ecodoppler: per evidenziare l'aumento delle resistenze delle arteriole renali
che indica uno stato ostruttivo responsabile in gran parte del danno renale.
 Rx-urografia: per visualizzare il flusso urinario a seguito dell'immissione di
mdc che entra lentamente nei calici e si ferma per un tempo proporzionale
all'ostruzione, poi si concentra per riassorbimento di acqua e sodio e giunge
al giunto pielo-ureterale e qui va con una velocità proporzionale
all'ostruzione.
 Pielografia retrograda
 TC: è molto sensibile ed evidenzia litiasi senza mdc, con mdc evidenzia
nefrogrammi persistenti e ritardati con assottigliamento parenchimale.
 Per completare la diagnosi: Scintigrafia, Whitaker test (valuta la relazione
tra pressione e flusso), Flussometria.
TERAPIA Ha lo scopo primario di ripristinare il flusso urinario, quando ancora presente, per
impedire l’ulteriore deterioramento funzionale e il recupero della funzione renale
che dipende da entità del danno, dalla durata e estensione (mono o bilaterale) e dalla
concomitante presenza di fenomeni flogistico-infettivi.

E’ impossibile stabilire, prima di intervenire, se il rene potrà recuperare la sua


funzionalità: in caso negativo il chirurgo dovrà eseguire la nefrectomia.

Per la valutazione della funzione renale residua vengono utilizzate la scintigrafia


renale e la valutazione della diuresi dopo posizionamento di nefrotomia che ha il
vantaggio di offrire una valutazione funzionale e la possibilità di risolvere
l’ostruzione, derivando temporaneamente l’urina.

 Nefrostomia percutanea consiste nel posizionamento percutaneo, sotto


controllo ecografico o radiologico, di un drenaggio nella pelvi renale con
conseguente derivazione di urine all’esterno.

 Posizionamento endoscopico di catetere ureterale prevede l’accesso al


meato uretrale per via endoscopica mediante uretrocistoscopio, l’esecuzione
di una pielografia ascendente, il posizionamento di un filo-guida lungo
l’uretere fino alla pelvi renale e infine il posizionamento dello stent sul filo
guida, che successivamente viene rimosso.
Gli stents ureterali più utilizzati sono dotati di un ricciolo alle due estremità (pig tail
o doppio J) la cui funzione è quella di impedire una migrazione dello stesso in alto

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


nella pelvi renale e in basso nella vescica.

Il passaggio delle urine avviene, nei primi giorni dopo il posizionamento, all’interno
dell’endoprotesi e, nei giorni successivi, principalmente all’esterno del catetere, tra
questo e la parete ureterale.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


TUMORI DEL RENE

DEFINIZIONE Proliferazioni neoplastiche che riguardano le cellule che compongono il parenchima


renale. La maggior parte delle lesioni parte dai tubuli.

Si suddividono in base alla loro benignità o malignità e in base al tipo di tessuto


proliferante: epiteliale o connettivale.

 Tumori Benigni:
◦ Epiteliali:
▪ Adenoma
▪ Oncocitoma: è il 3% di tutti i tumori renali. Quasi sempre
monolaterale. È clinicamente benigno anche se nelle forme ad alto
grado possono verificarsi delle metastasi.
Diagnosticato con ecografia, TC (area stellata al centro)

Terapia chirurgica radicale o conservativa.

◦ Connettivali:
▪ Fibroma
▪ Mioma
▪ Lipoma
▪ Angioma
▪ Angiomiolipoma: amartoma renale, tumore benigno, 2-6% di tutti i
tumori renali. 60% dei casi è sintomatico. Esiste sia in forma isolata
sia associato alla sclerosi tuberosa. Diagnosi con ecografia che
evidenzia aree iperecogene e TC aree ipodense.
Terapia con follow up o chirurgica.

 Tumori Maligni:
◦ Epiteliali:
▪ Carcinoma
◦ Connettivali:
▪ Sarcoma
Questi sono i tipici tumori a cellule renali, tuttavia il rene può essere colpito anche
da altri tumori come

 Carcinomi a cell transizionali della pelvi (da differenziare facilmente per


l'origine uroteliale di questi ultimi)
 Linfomi
 Tumore di Wilms
 Metastasi (tumori secondari)

EPIDEMIOLOGI Rappresentano il 3-6% dei tumori maligni dell’uomo; di questi l’85-90% è costituito
A dall’adenocarcinoma renale o tumore di Grawitz.

Dal ’75 si è registrato un incremento globale del 49% del tasso di incidenza del
carcinoma renale. In Italia dà il 6% delle neoplasie e 5000 nuovi casi annui.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


La classificazione distingue le lesioni uroteliali da quelle parenchimali,
suddividendo queste in base all’origine epiteliale o connettivale.

Il tumore di Wilms (neuroblastoma) è un’entità a sé stante.

EZIOLOGIA  Sporadico: i fattori di rischio riconosciuti sono il fumo (non solo di


sigaretta), esposizione a cadmio, piombo, radiazioni ionizzanti e asbesto,
obesità e dieta ricca di grassi animali e proteine, ipertensione, terapia
estrogenica, dialisi di lunga durata, presenza di rene policistico ed uso
protratto di analgesici.
 Familiare (4%):
1. Sindrome di Von Hippel-Lindau: autosomica dominante a elevata
penetranza e variabilità fenotipica. È associata all'alterazione del gene
pVHL situato nel cromosoma 3.
Determina un'aumentata insorgenza di tumori renali multipli bilaterali o
monolaterali associati a tumori cerebellari e del midollo spinale, emangioblastomi
retinici, feocromocitoma e tumori endocrini del pancreas. L'alterazione di VHL
determina la progressione neoplastica a causa del fatto che fisiologicamente VHL
codifica per un fattore oncosoppressore che regola la trascrizione di VEGF e PDGF
e altre proteine inducibili dall'ipossia. Se viene a mancare questi geni vengono
espressi incontrollatamente e promuovono angiogenesi e crescita tumorale.

2. Neoplasie ereditarie ad istologia papillare: determinate dall'alterazione


di MET proto-oncogene che attiva così in modo illimitato la trascrizione
di HGF il quale innesca proliferazione e invasione della matrice
stromale. È autosomica dominante a penetranza incompleta.
Tipicamente dà origine a tumori bilaterali e multifocali. Il tipo 1 è meno
aggressivo.
3. Oncocitoma renale familiare
4. Sindrome di Birt-Hogg-Dubé: autosomica dominante, si associa al
carcinoma cromofobo. È caratterizzata da fibrofolliculomi benigni,
carcinoma midollare della tiroide, polipi del colon, cisti polmonari
multifocali. Si associa a carcinomi renali multipli o singoli con elevata
capacità di metastatizzare al fegato.

CLASSIFICAZIO 1) Carcinoma renale a cellule chiare: 70-80% dei tumori renali, origina dalle cell
NE e del tubulo prossimale ed è caratterizzato da cellule a citoplasma chiaro o granulare.
MORFOLOGIA È nel 95% dei casi sporadico, ma può essere familiare ( in VHL o isolato). Nel 98%
dei casi si ha comunque una lesione del cromosoma 3 (del 3p o traslocazione
cromosomica di 3 con 6,8,11) con perdita di materiale genico, nel quale si trova il
gene VHL. Il secondo allele VHL nelle lesioni ha mutazione somatica o è
ipermetilato. La perdita di VHL ( una proteina che fa parte di un complesso
ubiquitina-ligasi) porta a aumento dei livelli di IGF-1 e HIF-1 (fattore indotto
dall’ipossia), con conseguente trascri
crescita cellulare ed angiogenesi; su 3p vi sono almeno altri 2 oncosoppressori.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


2) Carcinoma papillare: 10-15% dei tumori renali; si presenta in forma sporadica o
familiare.

Origina dall'epitelio del tubulo prossimale e si caratterizza per crescita papillare e


frequentemente multifocale all’origine. Le anomalie citogenetiche più comuni sono
le trisomie di 7(MET), 16, 17, la perdita di Y nelle forme sporadiche, la trisomia 7
nelle forme sporadiche. Sul 7 si trova gene MET (recettore tirosin-chinasi per HGF,
ossia il fattore di crescita per epatociti o scatter factor), che in molti casi di
carcinoma papillare sporadico è mutato, con conseguente alterazione di crescita,
mobilità cellulare , differenziazione e capacità invasiva.

Un secondo gene è implicato spesso nell’oncogenesi delle forme sporadiche: PRCC

prodotto di fusione PRCC-TFE-3 sull’X, in grado di sovvertire i checkpoint mitotici,


con aberrante segregazione dei cromosomi.

3) Carcinoma renale cromofobo: 5% dei carcinomi a cellule renali, ha cellule con


evidenti membrane basali e citoplasma debolmente eosinofilo, in genere con alone
perinucleare. Presenta perdite cromosomiche multiple e grave ipodiploidia.
Probabilmente origina dalle cellule intercalari dei dotti collettori corticali ed ha una
prognosi eccellente.

4) Carcinoma del dotto collettore (dotto di Bellini): <1% delle neoplasie epiteliali
renali, deriva da cellule del dotto collettore nella midollare; sono descritte perdite
cromosomiche e delezioni; la lesione si caratterizza per nidi di cellule maligne
avvolti in uno stroma fibroso, tipicamente midollari.

5) Altri tumori: carcinoma associato a neuroblastoma, carcinoma midollare renale,


carcinoma mucinoso.

Generalmente monolaterali, 2-5% dei casi bilaterali sincroni o asincroni.

Tasso di multifocalità del 6-25%, che raggiunge il 41% nella sindrome di VHL.

CLINICA Oggi il 50-60% delle lesioni sono scoperte incidentalmente in corso di ecografia
addominale condotta per disturbi non correlati. Il tumore del rene è uno dei “grandi
mimi”della medicina.

- I sintomi e i segni più frequenti sono la triade dolore al fianco, ematuria e massa
palpabile, che però, essendo indicativa di malattia avanzata, ha un valore storico.
Talvolta il dolore, associato a macroematuria, può assumere i caratteri della colica
renale dovuta all’espulsione di coaguli.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


- Non raramente si presenta con febbre, sudorazione notturna, perdita di peso e
ipertensione e laboratoristicamente con VES elevata (60%, per produzione di una
globulina che fa precipitare le emazie)

- Si possono associare diverse sindromi paraneoplastiche, correlate


fondamentalmente con la disregolazione ormonale associata al tumore:

 ipertensione arteriosa
formazione di shunt artero-venosi in sede neoplastica
 cachessia e calo ponderale
 febbre
 poliglobulia o anemia
eritropoietina
 ipercalcemia -simile
 disfunzione epatica non metastatica (sindrome di Stauffer), ad eziologia
sconosciuta (forse una sostanza epatotossica prodotta dal tumore) e
caratterizzata da alterazione degli enzimi epatici, leucopenia, febbre e zone
di necrosi epatica; la funzionalità epatica torna nella norma in molti casi
dopo nefrectomia
 sindrome di Cushing, per eccessiva produzione da parte del tumore di
ACTH.
 femminilizzazione o mascolinizzazione per produzione di ormoni
sessuali da parte del tumore
 eosinofilia
 reazioni leucemoidi e amiloidosi
DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo
 Ecografia
è responsabile della scoperta accidentale di circa il 60% dei tumori renali ed in
generale permette di distinguere tra lesioni solide e cisti benigne:

 la cisti benigna presenta assenza di echi interni, una parete liscia e ben
definita, una buona trasmissione degli ultrasuoni, una forma rotondeggiante
od ovalare ed un’ombra acustica che origina dai bordi della cisti
 le masse solide hanno ecogenicità variabile (da echi molto luminosi a echi
inferiori a quelli del parenchima normale), pareti scarsamente demarcate e
forma irregolare.
NB: i limiti dell’ecografia sono pazienti grassi, meteorici.

 TC
Rappresenta il gold standard e fornisce il maggior numero di informazioni sulla
stadiazione della neoplasia (interessamento della vena renale, estensione perirenale,
metastasi linfonodali e ad organi adiacenti). La visualizzazione di piccole lesioni
intraparenchimali isodense all’esame TC normale richiede il mdc (Angio-TC).

 RM
Nella diagnosi del tumore del rene è in fase di studio (specialmente l’uso del mdc

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


paramagnetico gadolinio-DTPA) e di confronto con la TC (cmq particolarmente
informativa per invasione di vena renale e cava).

 Urografia
Ha perso importanza: consentiva di apprezzare, sfruttando l’effetto nefrografico, la
deformazione dei contorni renali e le infiltrazioni del sistema escretore.

 Arteriografia renale
Rappresentava in passato il passo finale nella diagnosi dei tumori renali: il quadro
angiografico tipico è dato dalla neovascolarizzazione con vasi neoformati privi di
parete muscolare e quindi incapaci di vasocostringersi dopo infusione di adrenalina.
Oggi questo esame viene impiegato per la valutazione preoperatoria nei pazienti
candidati ad un trattamento chirurgico conservativo.

Una volta diagnosticato il tumore renale si passa al grading & staging.

Grading

Nel carcinoma a cellule renali il grading ha un forte significato prognostico; si basa


sul grado di anaplasia nucleare (o meglio sulle caratteristiche citoplasmatiche e
nucleari). Gradi maggiori hanno un comportamento più aggressivo ed una prognosi
peggiore.

Il sistema più utilizzato è il sistema di Fuhrman:


 regolari, nucleoli piccoli
 G3-
cromatina in G4)
È stata evidenziata una correlazione tra grado nucleare e tipo di cellula tumorale:
quadri nucleari irregolari e bizzarri (G3-G4), si riscontrano più frequentemente nella
varietà a cellule sarcomatoidi rispetto alla varietà a cellule chiare e a cellule
granulose che hanno invece più frequentemente quadri di bassa anaplasia nucleare
(G1-G2).

Stadiazione

Esistono 2 sistemi: il Robson, utilizzato soprattutto negli USA, e il sistema TNM,


più usato in Europa. Il TNM valuta estensione locale (T), i secondarismi linfonodali
(N) e le metastasi a distanza (M), fornendo la base per una corretta stadiazione
clinica (preoperatoria) e patologica:


Riassunti CPN - Luca Croci - 2009



T3a: estensione al grasso perinefrico e/o al surrene

T3b: estensione alla vena renale e/o cava sottodiaframmatica

T3c: estensione alla vena cava sovra diaframmatica


adiacenti
 N1-
 N3-
 distanza

Necessità di diagnosi differenziale con cisti renali, oncocitomi, adenomi,


angiolipomi, pielonefrite xantogranulomatosa, ipertrofia delle colonne del Bertin.

PROGNOSI - stadio: a 5 anni, 75-100% vivi per T1-T2; 0-4% per T4

- grado: 90% per G1 (=G2), 33% per G4

- coinvolgimento venoso: studi parecchio discordanti ( a 5 anni, con senza


coinvolgimento venoso 85%, con

renale 26%, con cavale 0%; altri sostengono che addirittura non influisce sulla
prognosi

- coinvolgimento linfonodale: a 10 anni, N+ varia da 0 a 5%, forse senza differenze


con M1

- tipo cellulare: la forma sarcomatosa ha prognosi peggiore, per le altre vi sono


controversie, per cui deve essere considerato in associazione a stadio e grado

- citometria a flusso e morfometria nucleare: non ancora variabili indipendenti

- pattern istologico e sindromi paraneoplastiche (VES) sono valori addizionali

TERAPIA Terapia chirurgica radicale

- La nefrectomia radicale prevede l’asportazione en bloc della fascia di Gerota e di


tutto il suo contenuto (rene, surrene, grasso perirenale e uretere prossimale); è
l’unica terapia potenzialmente curativa per stadi>T1. Per l’accesso si hanno diverse
possibilità (anteriore sottocostale, l’incisione a lembo epigastrico, il taglio a
“chevron”, l’incisione toraco-addominale e il taglio mediano), ma la nefrectomia
radicale deve essere sempre eseguita previo controllo del peduncolo vascolare a
loggia renale intatta e dopo ischemizzazione della massa renale, ai fini dell’asepsi
neoplastica.

- La nefrectomia parziale (chirurgia conservativa) è definita come la resezione

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


locale completa di un tumore renale con preservazione della maggiore quantità di
parenchima funzionante.

In passato eseguita per necessità (pazienti monoreni o con lesione bilaterale), oggi
per via della diagnosi precoce ed incidentale viene sempre più spesso impiegata con
eccellenti risultati (sopravvivenza cancro-specifica a 10 anni che raggiunge il 96-
100% nephron sparing sono molteplici:

68. enucleazione semplice o tumorectomia: solo per carcinomi con


pseudocapsula di tessuto fibroso e solo per pazienti monoreni con scarsa
aspettativa di vita e con lesioni piccole e multiple
69. enucleoresezione: asportazione del tumore con margine di parenchima sano
di 1-2 cm
70. nefrectomia polare segmentale: per lesioni localizzate ad un polo; resezione
completa del segmento polare interessato
n.b.: la nefrectomia polare o l’enucleoresezione associata all’asportazione
del grasso perirenale circostante, con valutazione estemporanea dei margini
di resezione, sembra essere la tecnica che garantisce la maggiore radicalità
chirurgica.

 nefrectomia parziale mesorenale o grande resezione trasversale: per il


trattamento di neoplasie che interessano massivamente uno dei 2 poli (si
esegue con ipotermia di superficie previo clampaggio dell’arteria renale)
 nefrectomia parziale extracorporea: per il trattamento di neoplasie molto
estese, precedentemente considerate inoperabili; prevede l’asportazione del
rene, del peduncolo vascolare e dell’uretere come avviene in corso di una
nefrectomia da donatore (consente > chiarezza di visione, campo operatorio
esangue, insomma un intervento più mirato)

Linfadenectomia

L’incidenza di invasione linfonodale varia dal 12.5% (T1-T2) al 35% (T3-T4).

I linfonodi locoregionali potenzialmente interessati nella diffusione precoce del ca.


renale sono:

- per il rene destro: ilari, paracavali ed interaortocavali

- per il rene sinistro: ilari, para aortici ed interaortocavali

Vengono generalmente asportanti durante una nefrectomia per neoplasia e


successivamente analizzati per una corretta stadiazione (patologica) della diffusione
loco regionale (micro-metastasi).

La linfadenectomia migliora anche la prognosi: la sopravvivenza passa da 11-21% a


35%; inoltre bisogne rimarcarne il ruolo terapeutico in presenza di micro metastasi.

Interessamento vascolare

Il tropismo del carcinoma renale per le strutture vascolari adiacenti porta a trombosi
della vena renale (10%) e della cava inferiore (4-10%), raggiungendo talvolta anche

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


l’atrio destro.

Il trombo neoplastico cavale può arrivare alle vene sovra-epatiche (estensione


sottodiaframmatica) o fino all’atrio destro (estensione sovra-diaframmatica). Questo
secondo caso complica l’intervento di rimozione del trombo in corso di nefrectomia
radicale.

Una volta eseguito l’intervento di rimozione del trombo la sopravvivenza correla


con la presenza di metastasi linfonodali e a distanza (35 % in assenza di metastasi
per coinvolgimento della cava inferiore). I pazienti con coinvolgimento atriale hanno
un’aspettativa di vita molto peggiore.

Le complicanze chirurgiche più comuni sono: embolia post-operatoria,


insufficienza renale, pneumotorace, emorragia (se è stata richiesta eparinizzazione
intraoperatoria).

Immunoterapia

Il carcinoma renale è una delle poche neoplasie che rispondono chiaramente ai


modificatori della risposta biologica. I protocolli prevedono:

49. IL-2, attiva i linfociti periferici in cellule LAK (lymphokine activated


killer), capaci di lisare cellule tumorali; protocollo solo IL-2 risposta
obiettiva nel 15% dei casi, IL-2 + LAK 18%
50. IL-2 + IFNα abbatte gli effetti tossici della citochina e aumenta la lisi delle
cellule tumorali
Oggi la IL-2, somministrata con altri BRM o chemioterapici, è il cardine della
terapia nei casi metastatizzati, con risposta obiettiva nel 20% dei casi e duratura,
completa o parziale, nel 5-12% (la risposta dura in media 23 mesi).

Chemioterapia

È usata solo a scopi palliativi per la forma già metastatica, che è resistente ai
citotossici tradizionali. Si usano perlopiù vinblastina, da sola o in associazione con
lomustina (risposte obiettive complessive del 10-15% e con frequente sviluppo di
resistenza alla vinblastina) e infusione circadiana di FUDR (remissione obiettiva
intorno al 15% secondo alcuni).

La radioterapia è unicamente usata per scopi palliativi, ad esempio per metastasi


ossee.

TUMORE DI WILMS

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


DEFINIZIONE Tumore primitivo che colpisce il rene. È il tumore renale più frequente nella prima
infanzia. Di solito coinvolge entrambi i reni in modo sincrono o metacrono (a
distanza di un certo periodo)

EPIDEMIOLOGI Si verifica in 10 bambini per milione sotto i 10 anni di età. Il picco di diagnosi è tra
A 2 e 5 anni.

EZIOLOGIA e 10. Sindrome WAGR: pazienti con aniridia, anomalie genitali e ritardo mentale.
PATOGENESI Sono coinvolti i geni WT1 e PAX6 entrambi presenti sul cromosoma 11.
11. Sindrome di Denys-Drash: caratterizzata da disgenesia gonadica e
nefropatia a esordio precoce che si manifesta con sclerosi mesangiale
diffusa.
12. Sindrome di Beckwith-Wiedmann: organomegalia, macroglossia, omfalocele
e cellule aumentate di volume della corticale del surrene.
MORFOLOGIA Generalmente si presenta come una massa grande ed uniforme in uno o in entrambi i
reni. È soffice, omogeneo e al taglio presenta focolai emorragici, formazioni cistiche
e necrosi.

Microscopicamente le cellule sono piccole, bianche sia stromali che epiteliali.

CLINICA La maggior parte dei bambini si presenta alla diagnosi con una grande massa
addominale a livello del fianco oppure anche al centro se la massa è talmente grande
da aver superato la linea mediana.

In alcuni casi questo è l'unico segno, mentre in altri casi si accompagna a


ipertensione, dolore addominale dopo un minimo insulto, ematuria e ostruzione
intestinale.

Frequente è il riscontro alla diagnosi di metastasi polmonari.

PROGNOSI Prognosi ottima a seguito della terapia anche se il tumore è a stadio avanzato.
Sopravvivenza a 2 anni del 90%.

TERAPIA Viene trattato con nefrectomia + chemioterapia.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


TUMORI DELLA VESCICA

DEFINIZIONE Proliferazioni neoplastiche a carico della vescica che possono sia essere di origine
epiteliale (in tal caso uroteliale), sia di origine connettivale.

EPIDEMIOLOGI I tumori della vescica rappresentano il 40% delle neoplasie urologiche nella fascia di
A età compresa tra 50 e 70 anni.

Il rapporto M/F 3:1.

Nel maschio è la IV neoplasia per frequenza (6% delle neoplasie).

L’incidenza è raddoppiata negli ultimi 40 anni, mentre la mortalità si è ridotta del


33% (diagnosi precoce e nuovi protocolli terapeutici).

Tale neoplasia è più diffusa nelle aree industrializzate, suggerendo l’importanza di


fattori ambientali e lavorativi.

EZIOLOGIA Esistono diversi fattori di rischio ambientali comprovati:

- esposizione lavorativa alle amine aromatiche (arilamine), tra cui l’anilina

- fumo di sigaretta ( nitrosamina, 2-naftilamina, 2-amino-7-naftolo); il rischio nel


fumatore è quadruplicato, dipendendo comunque da numero di sigarette, durata del
vizio, inalazione

- litiasi vescicale e cateterismo a dimora

- infezione da Schistosoma hematobium, soprattutto nelle aree endemiche (Egitto,


Sudan, Medioriente), associato allo sviluppo del carcinoma squamo cellulare

- uso prolungato di analgesici

- radioterapia pelvica

- esposizione prolungata all’acroleina (metabolita urinario della ciclofosfamide)

Sono stati inoltre riscontrate diverse alterazioni genetiche ricorrenti:

- alterazioni del cromosoma 9: le uniche frequentemente presenti sia nelle forme


papillari superficiali che nelle forme in situ:

- sore p16INK4α

- monosomia 9

- p53 (anche semplici mutazioni), nelle forme invasive e in situ

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


non inv.

- RB, presente anche nelle forme invasive

- delezioni 11p

- delezioni
papillari)

Riassumendo:

oncogeni: c-Myc, H-ras, C-erB

oncosoppressori: p53, p15, p16

Sono perciò stati proposti 2 modelli di cancerogenesi vescicale:

- perdita di oncosoppressori in 9p e

CLASSIFICAZIO Le neoplasie vescicali sono nel 95% di derivazione epiteliale e per il resto di
NE e derivazione mesenchimale.
MORFOLOGIA
Le forme epiteliali si ripartiscono in tal modo:

71. 92% tumori uroteliali (a cellule di transizione)


72. 3-7% carcinomi squamo cellulari
73. 1% adenocarcinomi
74. 1% anaplastico

1. TUMORI UROTELIALI (CARCINOMI A CELLULE TRANSIZIONALI)

Spesso multifocali all’esordio, possono interessare qls sede ove sia presente urotelio
(dalla pelvi alla porzione distale dell’uretra).

La forma invasiva riconosce almeno 2 precursori più comuni: il carcinoma papillare


non invasivo e il carcinoma piatto non invasivo

▪ La forma papillare presenta una maggiore variabilità citologica,


difatti si identificano:
 Papillomi: sono lesioni tipicamente benigne; 1 % dei tumori vescicali;
possono essere esofitici ( papille digitiformi di 0.5 – 2cm con nucleo
centrale di tessuto lasso fibrovascolare rivestito da epitelio uroteliale
istologicamente normale) o endofitici ( cordoni di cellule uroteliali normali
anastomizzati tra loro che si approfondano verso la lamina propria), detti
anche papillomi invertiti; recidive rare

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


 Neoplasie uroteliali a basso potenziale di malignità: neoplasie uroteliali a
basso potenziale di malignità (PUNLMP, papillary urothelial neoplasms of
low malignant potential): istologia simile ai precedenti, con epitelio più
ispessito e diffuso ingrandimento nucleare, rare figure mitotiche; non
associate ad invasione; recidive raramente invasive e/o ad alto grado;
 Carcinomi papillari a basso grado: aspetto architettonico e citologico
ordinato, cioè le cellule conservano polarità e coesione; minima ma netta
evidenza di atipia nucleare con sparsi nuclei ipercromatici e figure
mitotiche poco frequenti (specie verso la base) e modesta variabilità di
forme e dimensioni nucleari; possono recidivare e, anche se di rado, possono
essere invasivi (10%)
 Carcinomi papillari uroteliali a alto grado: le cellule hanno perso la
coesione e la polarità (disordine), alcune mostrano una evidente anaplasia;
le figure mitotiche sono frequenti e spesso atipiche; incidenza alta di
invasione (85%), maggior rischio di progressione e notevole potenziale
metastatico.

▪ Il carcinoma piatto in situ


vede la presenza di cellule maligne all’interno di un urotelio piatto, con elementi
maligni sparsi (diffusione pagetoide) o atipia citologica a tutto spessore. Anche qui
perdita di coesione e sfaldamento delle cellule neoplastiche che compaiono nelle
urine. Macroscopicamente appare come un’area di mucosa arrossata, granulosa o
ispessita. È generalmente multifocale e può interessare la maggior parte della
superficie vescicale, estendendosi anche ad ureteri e all’uretra.

In genere è associata ad altri quadri di carcinoma a cellule transazionali, ma nel 1-


5% dei casi è isolato ( avendo in tal caso minor probabilità di progredire)

Il carcinoma uroteliale invasivo scoperto precocemente può interessare la lamina


propria ed essere associato con il carcinoma uroteliale papillare, spesso ad alto
grado, o con il CIS. L’estensione alla diagnosi ha significato prognostico.

In generale i tumori aggressivi non solo si estendono alla parete vescicale, ma


invadono progressivamente prostata, vescicole seminali, ureteri e retroperitoneo;
alcuni danno fistole comunicanti con la vagina ed il retto; il 40 % di questi tumori
metastatizza ai linfonodi regionali, mentre la diffusione ematogena a distanza
(fegato, polmoni e midollo osseo) è appannaggio delle forme fortemente
anaplastiche.

Esistono infine forme rare di cancro uroteliale, le quali comprendono la variante a


nido con aspetti istologici simili al linfoepitelioma e il cancro a piccole cellule.

2. CARCINOMI SQUAMOCELLULARI

Incidenza che sale oltre il 7% nei pazienti ove è endemico lo Schistosoma


haematobium (Egitto 75% dei tumori vescicali); in altre zone tale neoplasia si
associa a processi infiammatori cronici. Macroscopicamente è una massa bianco-
grigiastra, nodulare, vegetante o infiltrante, con necrosi ed ulcerazione; la

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


mucosa circostante può mostrare leucoplachia.

Microscopicamente è variabile il grado di differenziazione: da lesioni ben


differenziate ricche di perle cornee a quadri anaplastici gigantocellulari.

Più frequenti dei quadri squamo cellulari puri sono i carcinomi uroteliali misti che
presentano aree di carcinoma epidermoidale.

La maggior parte di questi tumori è già infiltrante alla diagnosi.

3. ADENOCARCINOMI

Sono rari (2%) ed istologicamente identici alla controparte gastrointestinale.

Generalmente sono monolocali, estesi, con superficie spessa e gelatinosa e


fortemente invasivi.

Possono derivare da residui dell’uraco o essere associati ad estese metaplasie


intestinali. Nel primo caso originano nella cupola e nella parete anteriore,
all’interno della parete, e si estendono al di fuori della vescica verso l’ombelico;
inoltre sono correlati ad irritazione o infiammazione cronica (è la forma più
frequente in caso di estrofia vescicale). Nel secondo caso ricordiamo che la
metapla
uroteliali - nidi di Brunn- si approfondano verso la lamina propria e vanno incontro a
modificazione ghiandolare o cistica; nel primo caso si ha differenziamento in
epitelio cubico o colonnare, con eventuali cellule caliciformi – metaplasia
intestinale- nel secondo invece cellule cuboidi o uroteliali circoscrivono uno spazio
di 0.1-1 cm colmo di liquido chiaro).

4. TUMORI MESENCHIMALI

Diversi sono i tumori benigni, anche se rari. I leiomiomi tendono a crescere come
masse isolate, intramurali, capsulate, ovali o sferiche e di dimensioni variabili.
Lipomi, emangiomi, neurofibromi.

I sarcomi vescicali sono estremamente rari ed entrano in DD con pseudo tumori


infiammatori e noduli a cellule fusiformi postoperatori. Tendono a produrre grandi
masse che protrudono nel lume vescicale, hanno aspetto soffice, carnoso e bianco-
grigiastro. Il più comune nell’adulto è il leiomiosarcoma, nei bambini è il
rabdomiosarcoma embrionale. Talvolta sono masse polipoidi a grappolo (sarcoma
botrioide).

5. CARCINOMA ANAPLASTICO

CLINICA L’esordio nell’ 85% è caratterizzato da ematuria, macro o microscopica,

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


classicamente indolore ed intermittente. Nel 10-15% dei casi si ha inoltre un
quadro irritativo con urgenza minzionale, pollachiuria e disuria (più frequente nei
CIS). Si possono poi avere dolore sovrapubico o lombare se è presente ostruzione
ureterale.

Raramente all’esordio si presenta la sintomatologia da tumore avanzato (dolore


addominale o osseo, edema agli arti inferiori e massa pelvica palpabile.)

DIAGNOSI 51. Anamnesi


52. Esame obiettivo
3. Citologia urinaria: necessari 3 campioni; ricerca nel sedimento urinario di
elementi tumorali (atipie nucleari e citologiche); elevata specificità ma ridotta
sensibilità specie per le forme di basso grado.

4. Ricerca di marcatori urinari: proteina umana del complemento correlata al


fattore H, telomerasi, prodotti di degradazione del fibrinogeno e della fibrina,
mucine, CEA, acido ialuronico, ialuronidasi, proteine della matrice
nucleare,contenuto in DNA; bassa specificità

5. Ecografia: esame di prima istanza; può evidenziare lesioni aggettanti nel


lume vescicale o che alterino i profili parietali e idronefrosi da infiltrazione dei meati
ureterali; però bassa specificità e sensibilità.

6. Cistoscopia: indagine + attendibile; offre possibilità di eseguire anche altre


manovre diagnostiche (biopsia e prelievo selettivo di urine) o terapeutiche
(resezione); le neoformazioni vengono valutate per sede, numero, dimensioni,
aspetto (piatto, sessile, papillare, nodulare) e base di impianto (larga o piccola). Per
chiarire una diagnosi altrimenti dubbia o a fini di stadiazione si esegue una biopsia

negativa).

La TURV è manovra diagnostica e terapeutica. Resezione in due campioni (prima


parte superficiale, poi profonda con parte del muscolo per valutare l’infiltrazione)

7. Urografia: nei pazienti con sintomi e segni suggestivi di neoplasia vescicale;


ha scarsa sensibilità per lesioni di piccole dimensioni, ma è necessaria per
valutazione delle vie urinarie superiori (neoplasie alte o idroureteronefrosi); inoltre
in fase cistografica la lesione vescicale appare come difetto di riempimento; nel caso
di lesioni a carattere infiltrante è presente rigidità della parete vescicale.

8. TC e RM: valutano estensione ed eventuale presenza di metastasi; accurate


nel valutare interessamento del grasso perivescicale e di organi a distanza, meno

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


precise nella valutazione linfonodale (cmq > 1cm sono considerati sospetti) ove si
possono avere falsi positivi (iperplastici o flogistici) e negativi (micrometastasi)

9. Rx torace: necessario per escludere metastasi al polmone (lesioni sopra 1cm


e non calcifiche spesso localizzazioni secondarie del tumore).

Diagnosticato il cancro vescicale si procede alla stadiazione e al grading.

La stadiazione si basa sul sistema TNM:

- Neoplasie non infiltranti:

 Tis: carcinoma in situ non invasivo


 Ta: papillare non invasivo
 T1: limitato alla lamina propria
- Neoplasie infiltranti:

 T2a: invasione della muscolare propria superficiale


 T2b: invasione della muscolare propria profonda
 T3a: invasione extravescicale (grasso perivescicale) microscopica
 T3b: invasione extravescicale (grasso perivescicale) macroscopica
 T4a: infiltrazione di prostata, utero, vagina
 T4b: infiltrazione di parete pelvica e/o addominale

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


Il grading secondo Mostofi si basa sul gradi di anaplasia e prevede questo
raggruppamento:

◦ G1: ben differenziato


◦ G2: moderatamente differenziato
◦ G3: scarsamente differenziato

Vi è spesso forte correlazione tra grado e stadio: quasi sempre i ben differenziati si
presentano come lesioni superficiali, papillari, esofitiche e grigio rosee, mentre gli
scarsamente differenziati tendono ad essere invasivi e appaiono morfologicamente
come lesioni sessili, a larga base d’impianto, con zone necrotiche e ulcerate.

PROGNOSI I fattori prognostici si possono suddividere in clinico-patologici e molecolari.

I fattori clinico-patologici sono:

- stadio e grado: neoplasie di basso grado e basso stadio (Ta, G1/G2) hanno una
bassa probabilità di progredire verso forme invasive (2-6%), mentre forme a più
alto stadio e grado (T1, G2/G3) hanno probabilità maggiori (21-48%)

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


- dimensioni, multifocalità hanno significato sfavorevole in termini di progressione

- CIS non è sempre sinonimo di aggressività, ma generalmente in T1 è ad alto


rischio

- per le forme infiltranti, sopravvivenza e metastatizzazione linfonodale sono


correlate allo stadio, al grado e alle dimensioni della lesione

I fattori molecolari sono:

- flussocitometria: contenuto in DNA delle cellule; i tumori diploidi sono


generalmente di basso grado, quelli aneuploidi presentano più frequentemente un
grado elevato e si correlano ad una prognosi peggiore di malattia

- Ki-67: aumento di espressione nei tumori di alto grado e stadio; può essere
correlato alla progressione

- p53: mutazioni che coinvolgono questo gene sembrano correlarsi a >rischio di


progressione

TERAPIA Per i tumori superficiali sono previsti sia l’approccio medico che chirurgico.

1. Il trattamento di scelta per Ta, T1, CIS è rappresentato dal TURB (transurethral
resection of the bladder): si asporta con il resettore (dotato di ottica e di ansa
diatermica) sia la parte esofitica, ma anche la base di impianto muscolare. Questo
consente rimozione completa e dà informazioni sul grado e sulla profondità di
infiltrazione.

2. Per lesioni neoplastiche endovescicali piccole (<1.5 cm) è stato proposto


l’impiego del laser, con azione di coagulazione cellulare per denaturazione delle
proteine: questa tecnica riduce rischio emorragie e perforazioni, ma non offre
materiale diagnostico.

3. La terapia medica è generalmente associata alla terapia chirurgica in quei


pazienti che abbiano un elevato rischio di recidive o di progressione ( lesioni
superficiali di alto grado, CIS, lesioni multifocali, alto tasso di recidività) e si basa
sulla somministrazione di chemioterapici o immunoterapici intravescicali. Tale
protocollo riduce il tasso di recidività e aumenta l’intervallo libero da malattia.

Chemioterapici: mitomicina C, Doxorubicina, Epirubicina, Valrubicina.

Immunoterapico: interferone (proprietà antiproliferative e immunostimolanti, NK e

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


macrofagi)

4. Un altro trattamento delle lesioni superficiali è quello che sfrutta il BCG (bacillo
di Calmette e Guerin), particolarmente efficace nel prevenire le recidive soprattutto
nel CIS e nel T1G3; il meccanismo è forse un’azione immunostimolante, o un
meccanismo flogistico aspecifico o un effetto tossico dei micobatteri sulle cellule
tumorali. Le complicanze locali (cistiti ed ematuria) sono più frequenti delle
reazioni sistemiche (febbre, malessere generale e rare infezioni sistemiche).

Per i tumori infiltranti (T2 ed oltre) e per CIS diffuso non sensibile al BCG è
indicata la

1. Cistectomia radicale (nei maschi vescica, prostata, vescichette seminali e


linfadenectomia stadiante, e uretrectomia se è coinvolta l’uretra

exenteratio pelvica anteriore)

Per casi selezionati ( lesioni isolate non aggredibili con TURV e lesioni insorte in
diverticoli) si esegue cistectomia parziale, ma vi è alto rischio di recidive.

La cistectomia implica comunque una derivazione urinaria, ossia la deviazione del


flusso delle urine verso l’esterno, mediante anastomosi diretta degli ureteri alla cute
(ureterocutaneostomia) o mediante l’interposizione di un segmento d’intestino
isolato o meno dal transito fecale.

Le derivazioni urinarie si dividono in :

 Non continenti:
◦ Ureterocutaneostomia: si abboccano direttamente gli ureteri alla cute,
comportando un sistema di raccolta esterno singolo (stomia unica) o
doppio (stomia bilaterale); si esegue nei casi a prognosi a breve termine
per facile stenosi della stomia e infezioni.
◦ Ureterotransileocutaneostomia (Bricker): prevede l’interposizione di
un segmento di ileo isolato dal transito fecale, il quale rende meno
frequenti le infezioni, favorisce il deflusso di urina evitando
l’idronefrosi e ha minor incidenza di stenosi della stomia

 Continenti: non richiedono l’applicazione di un sistema di raccolta esterno;


migliora la qualità di vita del paziente. Esistono diverse tecniche: prevedono
l’impiego di un segmento intestinale isolato, aperto di norma lungo la linea
antimesenterica longitudinalmente (detubularizzazione, rallenta l’insorgenza
e riduce l’aumento di pressione provocati dalle contrazioni peristaltiche che
viene configurato in modo da creare un reservoir (neovescica ileale).
La riconfigurazione migliora la capacità del serbatoio e assicura una riduzione della
pressione grazie all’aumento del raggio del serbatoio.

Si dividono in:

 Eterotopiche: reservoir in sede diversa dalla vescica, gen in sede sovra

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


ombelicale o fossa iliaca destra; viene anastomizzato alla cute e grazie alla
presenza di strutture valvolari (valvola ileocecale, creazione di nipple-valve,
interposizione di un segmento di ileo o di appendice variamente modellati)
risulta continente e può essere svuotato tramite cateterizzazione
intermittente.
 Ortotopiche (Neovescica ileale): reservoir posto nella sede della vescica
nativa e anastomizzato all’uretra; in tal modo il paziente urina per uretram;
essendo lo stimolo vescicale assente, il paziente minge con scadenze
temporali regolari e deve imparare a contenere l'urina attraverso lo stimolo
mediato dai nervi che ricevono il segnale dall'ileo distale (che viene usato
per fare la sacca), mentre la funzione di svuotamento è affidata al torchio
addominale.
Una volta costruita la sacca si anastomizzano gli ureteri e nel punto più declive si
effettua un foro tale da mettere in comunicazione la neovescica con l'uretra
membranosa (dove esiste lo sfintere).

Complicanze più frequenti sono disturbi metabolici (acidosi ipercloremiche),


alterato metabolismo epatico con iperammoniemia, pielonefriti, calcolosi urinaria,
stenosi dell’anastomosi uretero-intestinale o neovescico-uretrale.

Chemioterapia:

- neo-adiuvante: per neoplasie in T3-T4; trattamento chemioterapico pre chirurgico


per ridurre la massa del tumore o delle sue metastasi; non migliora la sopravvivenza
rispetto alla sola cistectomia radicale ( metotrexato, vinblastina, adriamicina
-VAC)

- adiuvante: M-VAC e M-VEC (con epirubicina); aumentano l’intervallo libero da


malattia e migliorano la sopravvivenza

Radioterapia -
stat. significative dalla sola cistectomia in termini di sopravvivenza,
incrementandone però complicanze post-operat.

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

DEFINIZIONE Condizione di ingrossamento della ghiandola prostatica del tutto benigno.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


ANATOMIA La prostata è situata nella pelvi, posteriormente al margine inferiore della sinfisi
pubica, anteriormente all’ampolla rettale e circonda l’uretra prossimale (uretra
prostatica).

Presenta una faccia anteriore, una posteriore e due inferolaterali.

Ha forma piramidale, con base in rapporto, superiormente, con la base della vescica
e un’apice che si congiunge con l’uretra membranosa; posteriormente la ghiandola,
unitamente alla vescicole seminali, contrae rapporto con l’ampolla rettale con
l’interposizione della fascia di Denonvilliers, anteriormente comunica con il Retzius
e lateralmente confina con le sporgenze anteriori dell’elevatore dell’ano con
l’interposizione della fascia endopelvica.

Esternamente la prostata è delimitata dalla capsula anatomica che insieme alla


guaina prostatica (estroflessione della fascia endopelvica) forma la fascia
periprostatica che si estende dalla superficie anteriore fino all’area posterolaterale,
prima della congiunzione della con il foglietto anteriore della fascia di
Denonvilliers, dietro la ghiandola.

La componente ghiandolare, prevalente nelle regione laterali e posteriori, è formata


da dotti e acini rivestiti da epitelio colonnare che drenano nella faccia posteriore
dell’uretra prostatica.

La componente fibromuscolare è prevalente nel segmento anteriore.

La superficie anteriore è adesa alla sinfisi pubica da due legamenti puboprostatici


che determinano un’adesione flessibile della ghiandola; sotto e in mezzo a tali
legamenti vi è il complesso della vena dorsale che protegge come un cuscino la
ghiandola dalla sinfisi pubica.

Posteriormente la porzione apicale è tenacemente unita al retto da muscolo retto-


uretrale.

McNeal identificò due unità ghiandolari principali: la zona periferica (70%) e la


zona centrale (20%); il rimanente 10% costituisce la zona di transizione; all’interno
di tale zona, definita anche “prostata interna” vi è un manicotto di muscolatura
liscia, in continuità con lo strato muscolare medio della vescica, definito come
sfintere preprostatico, che ha la funzione di impedire l’eiaculazione retrograda.

EPIDEMIOLOGI L’IPB rappresenta una patologia urologia molto diffusa; esordisce clinicamente
A dopo i 50 anni, dando luogo a sintomatologia disurica.

La prevalenza è di circa il 50% tra 51 e 60 anni e raggiunge quasi il 100% oltre gli
80 anni.

EZIOLOGIA L’eziologia è multifattoriale e i fattori di rischio sono ancora sconosciuti.

E’ tuttavia accertato che lo sviluppo di IPB richiede due fattori essenziali: età
avanzata e presenza di androgeni circolanti.

PATOGENESI La prostata è un organo androgeno-dipendente, per cui crescita, sviluppo e

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


differenziazione morfofunzionale dipendono dalla presenza di testosterone
circolante; il principale metabolita attivo è il diidrotestosterone (DHT), ottenuto a
livello intracellulare dal testosterone libero ad opera dell’enzima 5α-reduttasi
presente nella membrana nucleare.

Il DHT si lega ai recettori androgenici (AR) stimolando la produzione di fattori di


crescita in grado di modulare la proliferazione cellulare; gli FGF modulano la
crescita stromale, i KGF stimolano la crescita della componente epiteliale, i TGFβ
inibiscono la crescita sia dello stroma che dell’epitelio.

Dunque crescita e differenziazione ghiandolare sembrano essere determinate


dall’azione degli androgeni per mezzo della produzione, androgeno-dipendente, dei
fattori di crescita.

Nel controllo delle attività e della crescita epiteliale risultano fondamentali le


interazioni tra stroma e epitelio; a livello dello stroma viene prodotta la maggior
parte dei fattori di crescita, ed è stata dimostrata la presenza sia del sistema della 5α
reduttasi sia dei recettori AR.

Nel tessuto prostatico normale la produzione e l’azione di fattori di crescita è in


costante equilibrio; uno sbilanciamento di tale omeostasi mediata da androgeni e
fattori di crescita potrebbe essere alla base dello sviluppo di IPB.

Nella patogenesi dell’IPB risultano coinvolti anche gli estrogeni, il cui tasso sierico
relativo tende a aumentare con l’età sia per la ridotta produzione di testosterone sia
per la maggiore conversione del testosterone in estrogeni a livello del tessuto
adiposo periferico ad opera dell’enzima aromatasi; gli estrogeni sembrano infatti in
grado di aumentare l’attività della 5α reduttasi e la disponibilità dei recettori AR a
livello stromale.

Si riconoscono quindi due momenti fondamentali: attorno alla quarta decade si


verificherebbe uno squilibrio dei fattori di crescita locali, androgeno-dipendenti, che
condurrebbe allo sviluppo di iperplasia micro nodulare; successivamente, dopo i 50
anni, si verificherebbe uno squilibrio dell’assetto endocrino sistemico che potrebbe,
per l’effetto degli estrogeni, favorire lo sviluppo di ipertrofia stromale.

Lo sviluppo dell’IPB determina un’ostruzione a livello della regione cervico-uretrale


cui conseguono alterazioni morfo-funzionali a carico delle vie urinarie “a monte”,
direttamente responsabili delle manifestazioni cliniche.

Gli effetti fisiopatologici conseguenti all’aumento volumetrico della prostata


dipendono da tre fattori:

- ostruzione meccanica al flusso urinario

- ostruzione dinamica al flusso urinario

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


- risposta detrursoriale all’ostruzione.

Ostruzione meccanica

E’ dovuta alla formazione dei noduli di IPB che circondano e comprimono l’uretra
prostatica.

Il tessuto prostatico iperplastico si configura in “lobi” di aspetto variabile; si può


verificare un ingrandimento di uno o entrambi i lobi laterali a cui può associarsi lo
sviluppo del cosiddetto “lobo medio”, che si verifica quando l’IPB insorge a livello
delle ghiandole periuretrali presenti nella regione preprostatica; in quest’ultimo caso
la prostata impronta la base vescicale e la comparsa della sintomatologia risulta più
rapida.

Ostruzione dinamica

E’ determinata dal grado di tensione della muscolatura liscia prostatica, regolato dal
SNA α-adrenergico; lo stroma prostatico, il trigono, il collo vescicale e l’uretra
prostatica sono ricchi di terminazioni nervose autonome e di recettori adrenergici (di
tipo α1).

In caso di IPB è stato dimostrato che, oltre a un aumento della componente


muscolare liscia, si verifica un incremento della densità e della sensibilità dei
recettori α-adrenergici presenti a livello prostatico.

MORFOLOGIA L’IPB consiste in un processo di iperplasia e ipertrofia sia della componente


epiteliale, ma soprattutto, di quella stromale (il rapporto stroma/epitelio diventa da
2:1 a 5:1 e circa il 40% del volume tissutale è rappresentato da tessuto muscolare
liscio).

La crescita dei noduli fibromioadenomatosi, che si verifica nelle aree più interne
della prostata, comprime il tessuto ghiandolare normale periferico, dando origine a
una sorta di capsula (capsula chirurgica) che contribuisce alla patogenesi dei sintomi
ostruttivi.

L’IPB insorge a livello della zona di transizione e/o a carico della ghiandole
periuretrali; le prime lesioni riscontrabili sono rappresentate da noduli microscopici
di tessuto epiteliale ghiandolare (iperplasia nodulare microscopica): non si rilevano
però alterazioni a carico dello stroma e non risulta apprezzabile alcun aumento
volumetrico della prostata (IPB microscopica).

Con il passare degli anni all’iperplasia nodulare epiteliale si associa un’ipertrofia


della componente stromale; l’iperplasia può risultare variabilmente prevalente a

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


carico della componente epiteliale (iperplasia adenomatosa) o a carico della
componente stromale (iperplasia fibromatosa o leiomiomatosa).

CLINICA La crescita della prostata è lenta fino alla pubertà poi, sotto l’effetto degli androgeni,
avviene un rapido aumento di volume e peso fino a raggiungere, attorno ai 30 anni,
la sua massima dimensione adulta.

Nell’adulto il peso oscilla tra i 20 e i 25 grammi e rimane costante fino a che, attorno
alla quinta – sesta decade compaiono le alterazioni morfovolumetriche tipiche della
IPB.

Nella storia naturale della IPB si possono distinguere uno stadio preclinico
(asintomatico) e uno stadio clinico, in cui si verifica la comparsa dei sintomi: tale
processo avviene lentamente e richiede anni; gradualmente si verifica un progressivo
aumento volumetrico della prostata, che risulta apprezzabile all’esplorazione rettale
o ecograficamente (IPB macroscopica) ma che non si associa necessariamente alla
comparsa di sintomatologia.

Il quadro clinico è determinato da tre eventi principali: l’iperplasia (aumento


volumetrico ghiandolare), l’ostruzione al flusso urinario e la sintomatologia che
possono essere sovrapposti o tra loro indipendenti.

L’entità varia da pz a pz e spesso risulta assente una correlazione tra volume


prostatico, severità dei sintomi e grado di ostruzione al flusso urinario.

Il complesso dei sintomi correlati alla IPB comprende disturbi di tipo irritativo e
ostruttivo (anche se sono sintomi abbastanza aspecifici); inoltre non tutti i sintomi
della IPB possono essere spiegati con la sola ostruzione; entrano in gioco altri fattori
tra cui la risposta detrusoriale all’ostruzione, invecchiamento vescicale, alterazioni
della distribuzione neuro recettoriale, alterazioni del controllo centrale e altri fattori
non ancora noti.

Sintomi ostruttivi

- Un mitto ipovalido, cioè una riduzione della forza e del calibro dello stesso, è uno
dei sintomi più precoci, derivante dalla riduzione del lume uretrale e dal conseguente
aumento della resistenza cervico-uretrale al flusso urinario: finché il detrusore è in
grado di compensare tale aumento di R il flusso rimane costante, ma tende a ridursi
con il progressivo scadimento funzionale del detrusore.

- L’esitazione minzionale (difficoltà a iniziare la minzione) dipende dal maggior


tempo richiesto dal detrusore per raggiungere una P intravescicale in grado di
superare l’ostruzione.

- Una minzionale prolungata è direttamente correlata a quanto detto sopra.

- Il mitto intermittente con gocciolamento post-minzionale si verifica se la P


vescicale non viene mantenuta costantemente in grado di compensare le R cervico-

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


uretrali.

- Lo svuotamento incompleto è dovuto alla riduzione progressiva della funzione


detrusoriale che impedisce alla vescica di svuotarsi completamente e il conseguente
residuo post-minzionale causa una sensazione di incompleto svuotamento vescicale.

Sintomi irritativi

- La pollachiuria diurna e notturna (minzioni frequenti e ravvicinate) è uno dei


sintomi più frequenti e consegue in parte alla presenza di residuo post-minzionale
ma soprattutto alla comparsa di instabilità vescicale (il detrusore ipertrofico risulta
molto sensibile ai minimi cambiamenti di volume); la pollachiuria notturna è
correlata anche alla minore inibizione corticale sul riflesso minzionale e alle
riduzioni del tono uretrale e sfinterico che si verificano durante le fasi di sonno.

- L’urgenza minzionale, cioè un irresistibile stimolo alla minzione che talora si


accompagna a una perdita involontaria di urine (stress incontinence), è sempre
dovuta all’instabilità del detrusore.

- La stranguria, cioè dolore durante la minzione, può comparire a volte.

COMPLICANZE Lo scadimento funzionale vescicale esita in un’atonia del detrusore che si associa a
un graduale aumento del residuo post-minzionale fino alla ritenzione cronica di
urina; in tali casi qualsiasi aumento della P intraddominale può causare una perdita
involontaria di urina, goccia a goccia (definita iscuria paradossa o falsa
incontinenza).

In certi casi può verificarsi una ritenzione acuta di urina, ovvero un’improvvisa
incapacità a espellere urina che può conseguire a varie cause come l’assunzione di
farmaci anticolinergici, neurolettici, alcool, esposizione a basse temperature); ciò
causa un intenso dolore sovrapubico, il pz è visibilmente agitato e all’E.O. si rileva il
cosiddetto “globo vescicale” (vescica distesa e palpabile): si tratta di una vera e
propria emergenza urologica che va trattata immediatamente (tramite
posizionamento di un catetere vescicale o sovrapubico).

La presenza di residuo post-minzionale conduce frequentemente allo sviluppo di


infezioni urinarie e calcolosi vescicale con conseguente peggioramento della
sintomatologia; in certi casi può verificarsi macroematuria.

DIAGNOSI L’IPB rappresenta soprattutto un problema di qualità di vita; nella valutazione


iniziale di questi pazienti occorre innanzitutto valutare l’entità della sintomatologia.

Una volta valutate la presenza e la severità dei sintomi, al fine di un inquadramento


terapeutico ottimale, occorre stabilire se questi sono dovuti a IPB o se dipendono da
altre cause, sia “ostruttive” (come stenosi dell’uretra, malattia del collo vescicale, ca.
prostatico), sia “non ostruttive” (vescica neurologica).

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


75. Anamnesi
76. Esame obiettivo
 Esplorazione rettale
Consente di ottenere informazioni di carattere morfologico (dimensioni e struttura
della prostata) e funzionale (tono dello sfintere anale, che riflette eventuali disordini
neurologici).

In caso di IPB si apprezza in genere un aumento del volume prostatico, di grado


variabile; la consistenza della ghiandola può essere normale, parenchimatosa o
aumentata a seconda della predominanza della componente ghiandolare o
fibromuscolare.

Una lesione nodulare o una consistenza duro-lignea sono fortemente sospetti di ca.
prostatico

 PSA (antigene prostatico specifico)


Il PSA è una glicoproteina prodotta quasi esclusivamente dalle cellule epiteliali degli
acini e dei dotti prostatici che determina l’idrolisi del coagulo dell’eiaculato ed ha
un'emivita di circa 3 giorni.

E’ l’unico antigene organo-specifico anche se diversi fattori ne influenzano la


concentrazione sierica; ad es la biopsia prostatica produce un incremento di quasi 50
volte e il tempo necessario per un ritorno ai valori basali è di circa 4-6 settimane,
mentre è sufficiente una settimana in caso di esplorazione rettale, eco transrettale o
uretrocistoscopia.

Poiché la produzione di PSA è sotto controllo ormonale, tutti farmaci che inducono
una deprivazione androgenica riducono il PSA (ad es la finasteride).

Le patologie benigne che provocano un incremento del PSA sono l’ipertrofia,


l’infarto prostatico e la prostatite acuta.

Anche l'eiaculazione determina un lieve aumento del livelli di PSA.

I suo valori normali sono compresi tra 0-4 ng/ml.

 Ecografia transrettale
Il ruolo dell’ecografia nelle diagnosi di IPB è molteplice e mira a:

- valutare le reali dimensioni prostatiche

- valutare presenza e entità del residuo post-minzionale e grado di disfunzione


vescicale

- rilevare la presenza di eventuali complicanze lungo le vie urinarie a monte

- consentire un corretto inquadramento terapeutico

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


Rappresenta la metodica più accurata per la valutazione morfologica e volumetrica
della prostata e permette di valutare esattamente diametri e volume sia della prostata
in toto che dell’adenoma, di individuare la capsula chirurgica e altre patologie
prostatiche come prostatiti, litiasi e cisti intraprostatiche.

E’ di estrema utilità inoltre per la diagnosi di ca. prostatico e nel caso vengano
evidenziate aree sospette (area ipoecogena) consente l’esecuzione di biopsie
prostatiche eco guidate.

 Urodinamica
Sono le uniche in grado di confermare la presenza di ostruzione cervico-uretrale al
flusso urinario; la flussimetria è l’indagine uro dinamica più semplice, non invasiva,
facilmente ripetibile e fornisce vari parametri relativi al flusso urinario.

Il pz viene invitato a urinare all’interno di un apposito recipiente, il flussimetro, che


grazie a particolari trasduttori misura l’entità del flusso urinario definita come la
quantità di urina espulsa attraverso l’uretra nell’unità di tempo (ml/sec); i dati
ottenuti vengono riportati su un tracciato che nel soggetto normale assume il tipico
aspetto a campana, mentre in caso di ostruzione la curva è più bassa, prolungata e ha
andamento intermittente.

Il parametro uro flussimetro più importante è il flusso massimo (Qmax); è normale


quando è superiore a 15 ml/sec, se è inferiore a 8 ml/sec si parla di ostruzione, se
risulta compreso tra 8 e 15 ml/sec l’ostruzione è dubbia.

 Uretrocistoscopia
Consente una valutazione diretta dell’uretra e del collo vescicale; tuttavia si tratta di
un’indagine invasiva che viene eseguita solo in casi selezionati come in seguito a un
episodio di macroematuria severa.

Diagnosi differenziale

Risulta fondamentale un’attenta valutazione anamnestica; soprattutto occorre


rilevare pregressi episodi di ematuria, infezioni urinarie, ritenzione acuta d’urina.,
diabete mellito, disordini neurologici e farmaci che possono interferire con la
funzionalità vescicale (anticolinergici, antidepressivi, ecc.)

Infine è opportuna la valutazione della diuresi; spesso nel pz anziano, la


pollachiuria, soprattutto notturna può dipendere da diabete mellito, insufficienza
cardiaca congestizia o a una situazione particolare chiamata “nocturnal polyuria
syndrome” che insorge in seguito a una riduzione della produzione notturna di ADH.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


TERAPIA L’aumento volumetrico prostatico non rappresenta di per sé un'indicazione al
trattamento; anche nel caso di lieve sintomatologia si preferisce seguire un
atteggiamento di watchful waiting, cioè monitorare il pz senza eseguire alcuna
terapia.

In caso di IPB sintomatica la scelta si basa sull’entità della sintomatologia,


sull’impatto di quest’ultima sulla qualità di vita del pz, sul grado di ostruzione
urinaria e sulle dimensioni della prostata.

Terapia medica

Viene utilizzata per tutti quei casi in cui non sia dimostrabile una evidente
ostruzione.

L’ostruzione al flusso urinario dipende da una componente meccanica, dovuta


all’accrescimento della ghiandola prostatica, e da una componente dinamica dovuto
all’aumento del tono muscolare liscio prostatico.

Oggi è possibile agire farmacologicamente su entrambe le componenti.

a) Inibitori della 5α-reduttasi

La finasteride è l’unico attualmente disponibile; essa riduce i livelli plasmatici e


intracellulari di DHT e induce una riduzione del volume prostatico di non più del
20-30% poiché agisce solo sull’epitelio ghiandolare e non sullo stroma.

L’azione del farmaco è inoltre piuttosto lenta e quindi è spesso necessario un


trattamento prolungato.

Il farmaco risulta ben tollerato; gli unici effetti collaterali coinvolgono la sfera
sessuale (riduzione della libido, disturbi eiaculatori, disfunzioni erettive) con
incidenza del 5% circa; inoltre riduce i valori del PSA del 50% rispetto ai valori
reali, il che può mascherare l’insorgenza di un ca. prostatico o ritardarne la diagnosi.

b) α-Litici

Tali farmaci, mediante il blocco dei recettori α-adrenergici, riducono l’ostruzione


dinamica determinando un miglioramento del flusso urinario; è riportato anche un
rapido miglioramento della sintomatologia irritativa, riconducibili al blocco dei
recettori α-adrenergici presenti a livello del trigono e del detrusore.

Il loro impiego è però gravato da effetti collaterali sistemici (ipotensione ortostatica,


vertigini, cefalea, astenia, congestione nasale).

Negli ultimi anni sono state introdotte nuove molecole clinicamente più efficaci e
tollerebili in virtù di alcune caratteristiche farmacocinetiche quali la durata d’azione
e l’uroselettività.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


Terapia chirurgica

Indicazioni assolute al trattamento chirurgico sono la ritenzione urinaria, litiasi


endovescicale, episodi ricorrenti di infezioni urinarie o ematuria; la presenza di
grossi calcoli non trattabili endoscopicamente o di voluminosi diverticoli vescicali
impongono l’intervento chirurgico a cielo aperto.

Le indicazioni a un trattamento rispetto a un altro sono dettate dalle dimensioni


dell’adenoma e dall’esperienza dell’operatore; in caso di volume prostatico
superiore a 50-60 g è indicata l’adenectomia prostatica a cielo aperto, per volumi
compresi tra 20 e 50 g la procedura di scelta è rappresentata dalla resezione
transuretrale (TURP).

La TURP presenta una una morbilità inferiore alla chirurgia (16% vs 21%) nel post-
operatorio; però con entrambi i metodi si verifica un’eiaculazione retrograda in oltre
il 70% dei casi a causa delle resezione o asportazione dello sfintere pre-prostatico.

a) TURP (resezione prostatica trans-uretrale)

L’efficacia della TURP, valutata in termini di miglioramento della sintomatologia e


del flusso, è del 90%.

Le controindicazioni alla TURP sono rappresentate dalle artropatie coxo-femorali


(che impediscono al pz di assumere una posizione litotomica), il volume ghiandolare
superiore a 60 g, la presenza di calcoli vescicali superiori a 4 cm e/o diverticoli
vescicali.

Tra le complicanze vi sono le emorragie (2%), una lieve incontinenza (<2%), stenosi
dell’uretra e del collo vescicale (2-5%) e eiaculazione retrograda (55-70%).

La complicanza più temibile è rappresentata dalla TUR-sindrome conseguente a un


eccessivo riassorbimento del liquido di irrigazione a livello del tessuto prostatico
(per la presenza di ampi seni venosi); questo si manifesta con ipertensione arteriosa,
bradicardia, nausea, stato confusionale e insufficienza renale.

b) TUIP (incisione prostatica trans-uretrale)

E’ un incisione transuretrale della prostata che non prevede l’asportazione di tessuto


prostatico ma un’incisione longitudinale, unilaterale o bilaterale, estesa dal meato
uretrale al veru montanum.

In genere viene indicata per ghiandole inferiori ai 30 g; si tratta di una metodica


rapida e semplice che riduce i tempi di degenza e il rischio di eiaculazione
retrograda (5-15%)

Tuttavia l’incidenza di re intervento è superiore al 10%.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


c) Adenectomia trans-vescicale o sovrapubica

Consiste nell’enuclezione del tessuto iperplastico adenomatoso (non di tutta la


prostata) attraverso un’incisione sovra pubica e apertura della vescica.

Le indicazioni a tale tipo di intervento dipendono dalle dimensioni prostatiche (>60


g), dall’esperienza dell’operatore, dalla presenza di diverticoli e/o calcoli vescicali
non trattabili endoscopicamente, dalla presenza di stenosi uretrali severe e
condizioni ortopediche che non permettono il posizionamento del pz per la
procedura endoscopica.

Le principali complicanze risultano l’eiaculazione retrograda, le emorragie,


l’ostruzione cervico uretrale da stenosi del collo e incontinenza (rara)

Terapie alternative

a) Laser terapia

Il laser agisce sul tessuto prostatico con un meccanismo di coagulazione


(coagulazione laser-interstiziale) o vaporizzazione a seconda delle energie utilizzate.

b) Termoterapia

I)Transurethral Microwave Thermotherapy

Si utilizzano particolari cateteri collegati a un generatore di microonde a varie


frequenze (1296 MHz o 915 MHz) che producono una temperatura al di sopra dei
44°C: si produce quindi una necrosi coagulativa della zona di transizione sede
dell’adenoma.

II) Transurethral Neddle Ablation (TUNA)

E’ l’ablazione di tessuto prostatico con aghi collegati a un generatore di


radiofrequenza; si raggiungono temperature che variano dai 45 ai 72 °C producendo
una necrosi dei tessuti circostanti.

III) High Intensity Focus Ultrasound (HIFU)

L’ecografia localizzata a alta intensità rende possibile la termo ablazione in


profondità senza contatto; si utilizza una sonda ecografica per via trans rettale. Si
possono raggiungere temperature tra 80 e 200°C, provocando una necrosi del tessuto

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


colpito

c) Stent intraprostatici

Sono reti metalliche cilindriche posizionate per via endoscopica a livello dell’uretra
prostatica.

Sono gravati da complicanze quali infezioni o migrazione in uretra o vescica.

ADENOCARCINOMA PROSTATICO

DEFINIZIONE Tumore maligno della prostata, è uno dei tumori con incidenza più alta in assoluto
nell'uomo e con mortalità al 3° posto dopo k polmonare e del colon-retto.

EPIDEMIOLOGI Il carcinoma della prostata presenta la sua massima incidenza nella popolazione
A USA nera (230/100.000) e nella popolazione USA bianca (153/100.00); il minor
tasso di incidenza viene raggiunto nelle popolazioni asiatiche (5/100.000).

In Europa il maggior tasso di incidenza viene raggiunto dalle regioni scandinave;


l’Italia presenta tassi di incidenza sovrapponibili con quelli del Sud Europa
(29/100.000), con una maggiore incidenza nel centro-nord rispetto alle regioni del
sud.

La neoplasia risulta rara prima dei 50 anni; nelle fasce d’età tra i 60-64 anni vengono
diagnosticati circa 100 casi/anno e tale valore tende a raddoppiarsi e triplicarsi nei
quinquenni successivi.

EZIOLOGIA La reale eziologia resta sconosciuta; essa appare comunque multifattoriale come il
risultato di una complessa interazione tra fattori genetici e ambientali con età e stato
ormonale.

I fattori genetici sono responsabili della familiarità.

I fattori ambientali potrebbero spiegare l’aumentata incidenza nelle popolazioni


asiatiche emigrate negli USA e in Europa: tali popolazioni presentano una dieta a
basso contenuto lipidico e ad alto contenuto in fibre e fitoestrogeni.

Attualmente solo l’età avanzata e la presenza di androgeni biologicamente attivi


rappresentano i fattori causali più significativi.

Alcuni studi epidemiologici evidenziano come un apporto elevato di crocifere


(broccoli, cavoli) riduca il rischio di Ca prostatico. Inoltre anche il consumo elevato

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


di pomodori, per il loro contenuto in licopene, ridurrebbe il rischio d’insorgenza del
36%. Il licopene è un potente antiossidante, protegge dal danneggiamento del DNA
e blocca l'effetto dell' IGF-1 sulla proliferazione delle cellule prostatiche.

Altri studi hanno dimostrato che bassi livelli plasmatici di selenio, anch’esso un
potente antiossidante, sono associati ad un maggior rischio di tumore alla prostata.
L’assunzione giornaliera di vitamine E e D svolgerebbe un ruolo di protezione. Un
alto consumo d’alimenti a base di soia e tè verde è associato a un minor rischio di
Ca della prostata. Le diete vegetariane, grazie al ridotto contenuto in grassi saturi,
all'elevato apporto di sostanze antiossidanti e proteine vegetali, potrebbero essere
indicate nella prevenzione del tumore alla prostata.

PATOGENESI

MORFOLOGIA I tumori maligni della prostata originano quasi esclusivamente dalla componente
epiteliale ghiandolare degli acini e dei dotti, mentre un’origine stromale è rara.

Il 70% dei casi ha origine dalla pars periferica della ghiandola, il 5-10% dalla pars
centrale e i restanti casi dalla zona di transizione.

Da un punto di vista istopatologico la malattia si caratterizza per la presenza di


cellule con nuclei grandi e ipercromici, nucleoli ingrossati, prominenti e
decisamente colorati (anaplasia nucleare); si assiste a una perdita dello strato basale
e della normale disposizione del tessuto elastico e delle fibre muscolari lisce che
circondano gli acini (invasione stromale) e a una casuale distribuzione delle
ghiandole che assumono aspetti irregolari (disordine architettonico).

Il sistema di Gleason, basato su criteri istoarchitettonici, rappresenta il sistema di


gradazione più utilizzato a livello internazionale e si basa sulla valutazione del grado
di differenziazione ghiandolare e dei rapporti tra neoplasia e stroma.

Prevede cinque gradi principali che (sommando i 2 gradi più rappresentati del
tumore) danno origine a un punteggio da 2 a 10; all’aumentare del grado diminuisce
la differenziazione: infatti vengono considerati ben differenziati i tumori con Gs 2-4,
moderatamente differenziati i Gs 5-6, da poco a moderatamente i Gs 7 e poco
differenziati i Gs 8-10.

In generale i Gs < 6 sono a basso grado mentre i Gs > 7 sono ad alto grado.

Una descrizione a parte merita il PIN (neoplasia prostatica intraepiteliale).

Da un punto di vista istopatologico il PIN a basso grado si caratterizza per la


presenza di affollamento e stratificazione di cellule epiteliali con spaziatura
irregolare, nuclei ampi con variazioni dimensionali.

Nel PIN a alto grado si assiste a una esasperazione di tali alterazioni, cui si
aggiungono alterazioni dei nucleoli, cromatina e interruzione della membrana
basale.

Il PIN a alto grado inoltre è considerato l’unica lesione premaligna del ca.
prostatico; è documentabile solo attraverso biopsia, poiché non provoca né rialzo del

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


PSA né alterazioni ecotomografiche.

La diagnosi impone una rivalutazione bioptica per l’elevata incidenza di neoplasia


sincrona o per la possibile evoluzione in carcinoma invasivo.

CLINICA Il ca. prostatico è una neoplasia dalla storia naturale difficilmente prevedibile; il
tumore può sia rimanere silente per anni dopo la diagnosi sia conoscere una
progressione talmente drammatica da portare all’exitus a meno di un anno dalla
diagnosi.

- Per ca. manifesto si intende una neoplasia obiettiva bile sia clinicamente
(sintomatica) che semeiologicamente (esplorazione rettale positiva)

- Per ca. incidentale si intende una neoplasia diagnosticata dopo intervento di


adenomectomia prostatica o in seguito a biopsia prostatica eseguita per aumento dei
livelli sierici di PSA

- Per ca. latente si intende quel tumore prostatico che viene diagnosticato
incidentalmente in corso di autopsia e la sua incidenza è decisamente maggiore
rispetto alla forma clinicamente manifesta

- Per ca. occulto si intende quel ca. prostatico che da segno di sé per la presenza di
metastasi a distanza in assenza di obiettività prostatica

DIAGNOSI 77. Anamnesi: la sintomatologia del k prostatico emerge solo a stadi avanzati e
sempre con sintomi aspecifici come pollachiuria, dolore sovrapubico,
urgenza urinaria, nicturia, ipovalidità del mitto e disuria.
Talvolta il paziente può riferire dolori ossei che sono riferibili ad uno stadio molto
avanzato di malattia in cui ci sono metastasi ossee.

78. Esame obiettivo

79. PSA:
Si reperta in circolo prevalentemente legato a inibitori enzimatici (60-90% è legato
all’α1-antichimotripsina (PSA-ACT), mentre una quota non dosabile è legata all’ α2
macroglobulina (PSA-MG)).

Una forma molecole importante ai fini della diagnosi di ca. prostatico è il PSA
libero, che rappresenta la quota (10-40%) non complessata a ACT o MG.

I pz con IPB presentano più alte concentrazioni di PSA nella forma libera rispetto ai
pz con ca. prostatico.

I livelli sierici normali di PSA oscillano da 0 a 4 ng/ml; tuttavia il PSA, seppur


organo specifico non è anche tumore specifico in quanto anche prostate interessate
da processi flogistici possono essere causa di ipersecrezione di PSA, come anche
manovre diagnostico-strumentali.

I limiti del PSA sono una scarsa specificità che si manifesta con una frequenza
abbastanza alta di falsi negativi.

Allo scopo di aumentare la sensibilità e specificità del PSA nella diagnosi precoce
del ca. prostatico sono stati introdotti alcuni rapporti definiti “PSA derivati”, utili
quando i valori dell’antigene sono compresi tra 4 e 10 ng/ml (cosiddetta “fascia

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


grigia”) e l’eco prostatica e l’esplorazione rettale sono negative.

- Un rapporto PSA free/PSA totale < del 15% può essere indicativo di una
neoplasia

- La PSA density è data dal rapporto PSA/volume prostatico e esclude neoplasie per
valori minori del 20% poiché un aumento volumetrico benigno della prostata più
determinare un aumento dei valori di PSA anche in assenza di tumore.

- La PSA velocity è data dal rapporto incremento PSA/anno; un aumento del PSA
>0,75 ng/ml suggerisce la presenza di una neoplasia

 Esplorazione rettale: Rappresenta il principale strumento diagnostico a


disposizione dell’urologo per la valutazione preliminare dei soggetti che si
sottopongono a controlli per ca. prostatico.
Ha come finalità innanzitutto la valutazione delle dimensioni dell’organo e di una
eventuale asimmetria volumetrica tra i lobi, di variazioni di consistenza (aumentata
nel tumore, duro-lignea) e la presenza di formazioni nodulari.I limiti di questa
procedura sono rappresentati da una considerevole sottostadiazione dell’estensione
locale del tumore e dalla variabilità dei risultati dipendente dalla soggettività della
metodica.

 Ecografia prostatica: La TRUS (ecografia prostatica transrettale) è la


metodica d’immagine più utilizzata e aumenta sensibilmente il tasso
diagnostico del ca. prostatico se associata all’esplorazione rettale e al PSA.
Circa il 70-75% dei carcinomi prostatici si presentano sotto forma di noduli
ipoecogeni, mentre i casi restanti si presentano come formazioni isoecogene rispetto
al parenchima sano.

Il 60-70% dei ca. sono ipervascolarizzati e dunque l’associazione del color-doppler


aumenta la sensibilità dell’eco-transrettale.

La TRUS è importante anche ai fini della stadiazione della malattia (poiché può
evidenziare una diffusione periprostatica o un coinvolgimento delle vescicole
seminali) e nel follow-up (permette la visualizzazione e la caratterizzazione
mediante biopsia di una recidiva locale).

Non è più consigliabile effettuare la ecografia sovrapubica!

 Biopsia prostatica: Un’alterazione del PSA sierico, il rilievo di irregolarità


all’esplorazione rettale e all’eco trans rettale devono far nascere il sospetto
di una neoplasia prostatica e conseguentemente è indicata l’esecuzione
della biopsia.
Il valore predittivo positivo di ciascuna di queste indagini è basso, ma la positività
contemporanea di due o più di esse suggerisce fortemente la presenza di neoplasia.

La biopsia prostatica può essere eseguita per via trans rettale o trans perineale,
sotto controllo scintigrafico o digitale; l’agobiopsia prostatica eco guidata trans
rettale rappresenta l’approccio maggiormente utilizzato per la rapidità di esecuzione,
la precisione con morbilità pressoché sovrapponibile all’approccio transperineale.

L’agobiopsia prostatica ecoguidata transperineale è una metodica che ha maggior

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


precisione nel biopsiare le regioni più anteriori della ghiandola e presenta, in
soggetti immunocompremessi, un minor rischio di infezioni.

E’ infine importante l’anamnesi generale e farmacologica per la ricerca di patologie


che possono esporre ad un rischio maggiore di sanguinamento e infezione
(immunodeficienza, diabete, terapia con anticoagulanti).

La biopsia viene fatta prelevando una serie di “carotine” non casualmente ma


seguendo un pattern preciso in base alla struttura prostatica per cercare di rilevare in
modo più preciso possibile lesioni cancerose.

 PSA tot < 2ng/mL + ER/TRUS negative = Follow up


 PSA tot compreso tra 2 e 10 ng/mL = ecografia, PSA density, velocity, PSA
libero/PSA tot, familiarità, precedente riscontro di biopsie con elementi pre-
neoplastici = follow up + BIOPSIA
 PSA tot > 10 ng/mL = BIOPSIA
 ER/TRUS positive = BIOPSIA

In caso di biopsia negativa può essere che la porzione tumorale sia ancora talmente
ristretta da non averla prelevata, pertanto si tiene controllato il paziente con follow
up e prelievi di PSA.

In caso di biopsia positiva si fa diagnosi di adenocarcinoma e si passa al GRADING


e STAGING.

Il grading si fa in base allo score di Gleason in base alla differenziazione dei tessuti
prostatici neoplastici.

Lo staging si effettua tramite il sistema TNM:

T1 Tumore clinicamente non apprezzabile

T1a < 5% del tessuto resecato

T1b > 5% del tessuto resecato

T1c tumore identificato mediante biopsia (aumento del PSA)

T2a limitato a un lobo

T2b coinvolge entrambi i lobi

T3a estensione extracapsulare

T3b estensione alle vescichette seminali

T4 Tumore fisso o infiltrante gli organi adiacenti, muscolo elevatore dell’ano,


retto, vescica

N1 Mestasi linfonodali regionali

M1 Metastasi a distanza (ossa, polmoni).

- Gli stadi T1a e T1b sono i tumori scoperti incidentalmente su tessuto asportato
durante intervento chirurgico per ipertrofia prostatica (TURP-ATV); originano

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


spesso dalla zona di transizione, hanno piccole dimensioni e sono generalmente
intracapsulari.

- I tumori in stadio T1c sono i tumori identificati mediante biopsia prostatica


eseguita per la persistenza di elevati livelli sierici di PSA in assenza di altri segni
clinici.

- Lo stadio T2 corrisponde a una malattia localizzata all’organo, in particolare con


T2a si intende un tumore che interessa un solo lobo e con T2b un tumore che
interessa entrambi i lobi, ma senza interessamento della capsula: tali tumori sono
potenzialmente curabili con la sola chirurgia o radioterapia.

- Con T3 si intende una malattia localmente avanzata che ha superato la capsula


prostatica da un lato o entrambi (T3a) oppure che infiltra le vescicole seminali
(T3b).

- Come per gli altri tumori, con T4 si intende una malattia avanzata in cui il tumore
invade gli organi contigui: retto, vescica, muscolo elevatore dell’ano..); l’invasione
del retto avviene solo tardivamente in quanto protetto dalla fascia di Denonvilliers. Il
tumore presenta un elevato tropismo per il sistema linfatico ed il coinvolgimento dei
linfonodi pelvici (otturatori ed iliaci) che avviene per permeazione , in genere
precede di 12-36 mesi l’interessamento scheletrico,e si può presentare anche nei
tumori organo confinati(2-3%).

Le metastasi ematogene sono in circa l’80% scheletriche (ultime vertebre lombari-


bacino), spesso multiple ed in genere di tipo osteoblastico o misto (osteoblastico e
osteolitico); rare e tardive sono le metastasi viscerali al polmone e al fegato.

 TC completa: per vedere l'eventuale presenza di metastasi linfonodali e


determinare quindi l'indice N
 Scintigrafia ossea totale: per determinare le metastasi ematogene al sistema
scheletrico e quindi l'indice M
 TC + Rx torace: per evidenziare le eventuali metastasi polmonari che
contribuiscono al rilevamento dell'indice M.
 PET

TERAPIA Nella scelta della migliore terapia possibile è indispensabile valutare attentamente :

- spettanza di vita ( >= 10 anni) , condizioni generali del paziente (assenza di


malattie associate importanti)

- parametri biologici della neoplasia importanti ai fini prognostici ( PSA e Gleason


score ).

- probabilità di effetti collaterali e complicanze attesi in base al tipo di trattamento


proposto.

In presenza di un tumore incidentale ben differenziato appare giustificata una vigile


attesa rimandando il trattamento radicale nel caso in cui venga dimostrata la
persistenza del tumore nei controlli successivi.

1. Terapia chirurgica

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


La prostatectomia radicale rappresenta il trattamento ideale per il tumore prostatico
localizzato a cui indirizzare quei pazienti che hanno una attesa di vita di almeno
dieci anni in assenza di patologie associate importanti; nella stessa categoria di
pazienti la radioterapia rappresenta una valida alternativa alla chirurgia. La terapia
ormonale trova la sua applicazione elettiva nelle forme localmente avanzate e
metastatiche e in tutti i casi non sia possibile effettuare l’intervento chirurgico
(controindicazioni , aspettanza di vita , rifiuto del paziente).

La selezione dei pazienti da sottoporre a chirurgia radicale tiene conto delle


caratteristiche legate alla neoplasia, che deve essere di basso grado con Gleason

Controverso è il ruolo della prostatectomia radicale nei tumori localmente avanzati


(T3); sicuramente l’obiettivo primario in questi casi è il controllo locale della
malattia, inoltre la chirurgia riesce ad identificare quella percentuale, benché piccola,
di tumori clinicamente stadiati come T3, ma che all’esame anatomo-patologico
definitivo risultano dei T2 e che quindi possono giovare di un trattamento radicale e
potenzialmente curativo.

Da un punto di vista teorico e storico, i candidati ideali per un intervento chirurgico


radicale sono pazienti in buone condizioni generali, con un’età < 70 anni e con una
aspettativa di vita di almeno 10 anni.

Oggi, grazie al miglioramento della tecnica chirurgica con la riduzione delle


complicanze ad essa correlate e con l’aumentare dell’età media della popolazione, la
selezione dei pazienti candidati alla prostatectomia radicale deve tener conto dell’età
fisiologica del paziente piuttosto che di quella anagrafica, in quanto un paziente con
età > 70 anni, ma con un buon performance status, ha un’alta probabilità di
sopravvivenza a 10 anni.

La chirurgia radicale consiste nella prostatovesciculectomia che rappresenta la


migliore scelta terapeutica nei casi di malattia localizzata; la prostatectomia radicale
riconosce alcuni punti fissi che sono l’accurato controllo del plesso venoso di
Santorini, l’attenta sezione dell’uretra, la asportazione della prostata e delle
vescicole seminali, la ricostruzione del collo vescicale e l’anastomosi vescico-
uretrale.

Le complicanze intraoperatorie (emorragie, lesioni del nervo otturatorio e del retto)


sono rare; a distanza di alcuni giorni dall’intervento esiste un rischio del 2-5% del
verificarsi di fenomeni tromboembolici ma grande importanza rivestono, tra le
complicanze a lungo termine, l’impotenza l’incontinenza urinaria per l’impatto che
esse hanno sulla qualità di vita.

Nei primi mesi successivi all’intervento una stress-incontinence è presente in quasi


tutti i pz, ma è transitoria e in genere scompare spontaneamente nei primi 3-6 mesi.

Una nuova tecnica di prostatectomia radicale è quella nerve-sparing cioè di


conservazione dei fasci neuro vascolari; tale tecnica ha permesso di ridurre le
sequele della prostatectomia radicale, soprattutto l'impotenza e l'incontinenza
urinaria.

Per ciò che riguarda la conservazione della continenza urinaria, la prostatectomia

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


nerve-sparing permette una più accurata dissezione dell'apice prostatico e quindi la
conservazione dello sfintere esterno.

Le critiche rivolte a tale tecnica riguardano la effettiva radicalità oncologica, in


quanto i dati finora disponibili indicano un alto rischio di margini chirurgici infiltrati
e da una relativa alta incidenza di recidive locali.

Si può comunque affermare che la prostatectomia radicale nerve-sparing ottiene i


risultati migliori dal punto di vista oncologico quando viene riservata
esclusivamente alle neoplasie con stadio clinico intracapsulare e basso grado.

2. Radioterapia

Oggi, grazie alla possibilità di identificare con maggiore precisione lo stadio


tumorale e grazie all'introduzione di sistemi che permettono di somministrare dosi
elevate di radiazioni (acceleratori lineari) con il massimo risparmio dei tessuti sani
circostanti, la radioterapia riveste un ruolo importante nel trattamento del cancro
prostatico, avendo applicazione in tutte le forme della malattia.

Le tecniche con cui questa viene oggi eseguita sono essenzialmente due, esterna e
interstiziale.

- La radioterapia esterna viene condotta utilizzando fasci di fotoni ad elevata


energia prodotti da un acceleratore lineare, con campi multipli che permettono di
ottimizzare la distribuzione della dose a livello della loggia prostatica (3D).

- La brachiterapia o radioterapia interstiziale, usava in passato semi di I 125


impiantati chirurgicamente per via retropubica nella prostata con numerose
complicanze e scarsi risultati; pertanto il suo uso è rimasto limitato fino a quando
tecniche di imaging (TRUS, TC), non hanno permesso di valutare precisamente il
bersaglio e di guidare l'inserimento dei semi radioattivi nella ghiandola prostatica
per via percutanea; ad aumentare l'interesse per questa tecnica hanno contribuito
anche l'introduzione di nuovi radioisotopi, dotati di una emivita più lunga e una
quantità di energia più elevata, e la possibilità di calcolare la dose al computer.

Come già detto le complicanze legate alla terapia radiante sono nettamente diminuite
grazie alla possibilità di limitare il campo da irradiare; le maggiori complicanze
riguardano comunque il tratto intestinale e in genere limitate al tratto più distale
(proctiti).

L’entità di tali disturbi è variabile in relazione a caratteristiche individuali e al tipo


di tecnica utilizzata, ma spesso sono transitori e tendono a scomparire dopo poche
settimane dal termine della terapia.

La sopravvivenza globale dei pz sottoposti a radioterapia esterna con tumore


clinicamente localizzato (T2) va dal 75-90% a 5 anni al 46-70% a 10 anni di follow-
up.

3. Terapia ormonale

Le modalità con cui ottenere una soppressione androgenica sono essenzialmente di


due tipi: chirurgica, mediante orchiectomia bilaterale, o farmacologica, ottenuta
inizialmente con l'utilizzo degli estrogeni, e successivamente degli antiandrogeni e
degli LH-RH analoghi.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


Sicuramente l'orchiectomia rappresenta la terapia a lungo termine meno costosa e
presenta il vantaggio di una compliance completa e di poter essere eseguita in
maniera semplice con minima morbidità; tuttavia, a differenza delle terapie
farmacologiche, è irreversibile e psicologicamente traumatica, annullando
definitivamente libido e potenza.

I composti farmacologici attualmente utilizzati nel cancro della prostata sono gli
antiandrogeni, distinti in non steroidei o puri e steroidei, così denominati per la loro
struttura chimica, e gli analoghi dell'LH-RH.

Fra gli antiandrogeni non steroidei, la prima molecola che è stata utilizzata è la
Flutamide, scoperta nel 1970 e caratterizzata da una breve emivita plasmatica ( 5-6
ore), successivamente è stata introdotta la Nilutamide, con emivita di 43 ore, e più
di recente la Bicalutamide, scoperta nel 1982, e dotata di una emivita plasmatica di
circa 6 giorni che consente la monosomministrazione giornaliera.

Alla classe degli antiandrogeni steroidei appartiene il Ciproterone acetato, scoperto


nel 1962, e dotato di azione progestinica e anti-gonadotropa, oltre che
antiandrogena.

Gli analoghi dell'LH-RH sono stati introdotti agli inizi degli anni '80, sono composti
di sintesi, di natura polipeptidica e come tali vengono digeriti nel tratto
gastrointestinale, per cui non possono essere somministrati per os.

I farmaci antiandrogeni si legano in maniera competitiva ai recettori per gli


androgeni; in condizioni fisiologiche il testosterone è prodotto per il 90-95% dalle
cellule del Leydig del testicolo sotto il controllo del LH e per il 5-10% dalle
ghiandole surrenali, sotto il controllo dell’ACTH; nella prostata il testosterone viene
convertito, ad opera della 5α-reduttasi, in diidrotestosterone (forma attiva) che si
lega ai recettori androginici intracellulari ivi presenti stimolando la trascrizione di
geni che regolano sintesi proteica e crescita cellulare.

Gli antiandrogeni puri impediscono agli androgeni, per competizione, di legarsi ai


propri recettori, creando una situazione di relativo deficit androginico che comporta
un aumento della liberazione di LHRH con aumento della sintesi di gonadotropine e
testosterone; un aumento di testosterone si traduce in un aumento della sua
aromatizzazione e quindi in un aumento della concentrazione plasmatica di
estradiolo.

Gli antiandrogeni steroidei, oltre all’effetto antiandrogenico, sono caratterizzati da


attività progestinica e antigonadotropinica; queste azioni si integrano a vicenda,
determinando una riduzione della concentrazione di androgeni mediante inibizione
della secrezione di gonadotropine e inibendo l’azione degli ormoni sessuali sugli
organi bersaglio: in teoria tale meccanismo permetterebbe un blocco completo degli
androgeni e essere adatto come ionoterapia.

Fra gli effetti collaterali degli antidrogeni i più comuni sono la ginecomastia, dovuta
a un aumento dei livelli sierici di estradiolo, alterazioni dell’apparato gastro-
intestinale con diarrea, nausea e vomito e alterazioni della funzionalità epatica.

L’incremento dei livelli di testosterone indotto dagli antiandrogeni puri è


responsabile di una certa conservazione della potenza e della libido.

Gli antiandrogeni steroidei invece si differenziano dagli antiandrogeni puri per

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


l’azione progestinica e antigonadotropa; ciò si traduce in una riduzione del
testosterone, dell’LH e FSH a livelli di castrazione con soppressione della libido,
dell’erezione e della spermio genesi.

Gli analoghi dell’LH-RH sono agonisti con struttura simile all’LH-RH prodotto
fisiologicamente dall’ipotalamo; la sua funzione è quella di stimolare l’ipofisi a
produrre FSH e LH.

Gli analoghi dell’LH-RH occupano i recettori dell’LH-RH determinando la loro


desensibilizzazione, e in circa 15-20 gg inibiscono la secrezione di gonadotropine e
bloccano la produzione di ormoni sessuali.

Tali farmaci vengono somministrati per via sottocutanea o i.m. ogni 28 gg o 3 mesi.

Nei primi 15-20 gg si verifica un aumento marcato di LH e FSH, per il loro effetto
agonista: ciò causa un aumento marcato di testosterone che può determinare un
aggravamento o la comparsa di sintomi urinari o da metastasi: pertanto in questo
periodo è opportuno sopprimere l’azione del testosterone, di solito con
antiandrogeni.

Un altro effetto collaterale sono le vampate di calore, la cui causa risiede in un


aumento delle catecolamine; per ridurre tale effetto si utilizzano farmaci con azione
progestinica che aumentano la liberazione di oppioidi.

Inevitabile è la perdita di libido e impotenza, legati alla castrazione farmacologica.

Le modalità con cui a tutt’oggi può essere eseguita l’ormonosoppressione del tumore
prostatico sono rappresentate da:

- monoterapia utilizzando un unico farmaco in grado di inibire la maggior quota di


testosterone

- blocco androgenico totale associando farmaci a azione antiandrogena periferica

- terapia intermittente alternando periodi di terapia a periodi di sospensione


terapeutica

L’ormonoterapia può essere utilizzata come primaria e unica terapia o può essere
utilizzata come terapia d’ausilio, durante o dopo un trattamento eseguito a scopo
radicale.

Una terapia ormonale neoadiuvante ad un trattamento chirurgico o radioterapico si


basa sulla ricerca di migliorare il controllo locale della terapia.

Un terapia ormonale adiuvante è una terapia aggiuntiva dopo un primo trattamento


eseguito a scopo radicale; le indicazioni a tale terapia sono rappresentate dalla
malattia localmente avanzata, dove le sole prostatectomia radicale o radioterapia non
garantiscono una completa eradicazione della malattia.

4. Chemioterapia

E' quasi del tutto inefficace e viene fatta nella terapia di terza linea quando sia la

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


chirurgia, sia la terapia ormonale, sia la radioterapia non possono essere fatte o non
hanno avuto effetto. Tuttavia ha soltanto un effetto palliativo.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


TUMORI DEL TESTICOLO

DEFINIZIONE I tumori del testicolo sono la causa più frequente di massa testicolare non dolente.
Sono divisi in diversi istotipi che condizionano anche la clinica, la terapia e la
prognosi. Si dividono in 2 grandi gruppi:

80. tumori delle cellule germinali


81. tumori non germinali.
I primi ricoprono circa il 95% e sono tendenzialmente maligni, mentre quelli non
germinali sono quasi sempre benigni.

EZIOLOGIA, A) TUMORI A CELLULE GERMINALI


PATOGENESI e
CLASSIFICAZIO - Sono divisibili in 2 sottogruppi: seminomatosi e non seminomatosi.
NE
E' importante differenziare questi 2 sottogruppi in quanto presentano una terapia e
una prognosi nettamente diversa. colpiscono frequentemente dai 15 ai 35 anni. sono
caratteristici anche perchè possono avere origine in sede extragonadica ad esempio
lungo la linea mediana del corpo (mediastino).

- Classificazione e istogenesi: i tumori a cell germinali sono diversi e possono


essere puri se presentano solo quell'istotipo cellulare oppure misti che sono +
frequenti (60%). si pensa che tutti i tumori germinali tranne il seminoma
spermatocitico e il teratoma derivino da un precursore comune detto neoplasia
intratubulare a cell germinali (ITGCN). questo può essere considerato come un
carcinoma in situ che evolve verso un carcinoma invasivo. una diagnosi di ITGCN
richiede subito una terapia radiante per neutralizzare le cell germinali ma
risparmiando le cell di Leydig così da mantenere la funzione androgenica. l'ITGCN
si riscontra in casi di criptorchidismo, tumore germinale primitivo, storia familiare di
tumore testicolare, sindrome da insensibilità agli androgeni e disgenesia gonadica. le
cell tumorali possono differenziarsi tutte verso la linea germinale diventando un
seminoma, oppure possono restare indifferenziate dando tumori non seminomatosi.
se restano del tutto indiff si crea il carcinoma embrionario, se invece prendono linee
differenziative extraembrionarie si verificano i tumori del sacco vitellino e i
coriocarcinomi. i teratomi derivano da differenziazione delle cell embrionarie lungo
i 3 foglietti embrionali. i seminomi a volte vengono considerati come precursori di
altri tipi istologici di tumore a causa della netta somiglianza tra essi e l'ITGCN.

- Patogenesi: i fattori di rischio associati ai tumori testicolari sono:

a) criptorchidismo

b) disgenesia testicolare (una qualsiasi anomalia dello sviluppo)

c) fattori genetici (è stato riscontrato un TF dal gene DAD-R implicato, che fa parte

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


della regione 12p. questa regione è abnormemente alterata in tutti i tumori
germinali).

1) SEMINOMA

- il tipo comune è detto classico. è rarissimo nell'infanzia, si presenta di solito


intorno alla terza decade. è il tumore germinale + comune. nell'ovaio il tumore
associato è il disgerminoma.

- morfologia: il testicolo si espande anche di molto ed è formato da una massa


omogenea, bianco-grigiastra, lobulata e senza aree emorragiche o necrotiche. la
tonaca albuginea di solito nn è interessata anche se a volte il tumore può espandersi
all'epididimo e alla cute scrotale.

le cellule sono omogenee, citoplasma chiaro e nuclei densi. non contengono alfa-
fetoproteina (AFP) o gonadotropina corionica umana (HCG). lo stroma è variabile, i
setti tra i lobuli non sono ben evidenti e tra i setti è frequente un infiltrato
linfocitario.

il 15% dei seminomi presenta differenziazioni di cellule germinali in


sinciziotrofoblasti e quindi il tumore produce HCG.

la variante seminoma anaplastico prevede un'imponente cellularità omogenea con


alta frequenza di mitosi e cell giganti, tuttavia dal pdv clinico e terapeutico è analogo
al seminoma classico.

2) SEMINOMA SPERMATOCITICO

- tumore raro che colpisce in genere gli ultrasessantacinquenni. è di dimensioni più


grandi del seminoma normale, non dà quasi mai metastasi e la prognosi è eccellente.
è l'unico tumore germinale insieme al teratoma a non derivare dal ITGCN.

- morfologia: macroscop si presenta grande e al taglio risulta grigio-pallido di


sonsistenza soffice. istologicamente si presentano 3 tipi di cellule: piccole cellule
linfocito-simili, cellule medie con la cromatina spiraliforme tipica degli spermatociti
in meiosi (da qui il nome) e cellule giganti.

3) CARCINOMA EMBRIONARIO

- è un tumore che insorge tra i 20 e i 30 anni. è più aggressivo rispetto ai seminomi e


si evidenzia una precoce diffusione metastatica.

- morfologia: si tratta di una massa più piccola dei seminomi con margini
scarsamente demarcati e forte area di emorragia e necrosi (fattore differenziale
fondamentale). ci sono cellule disposte a formare ghiandole alveolari e tubulari con
aspetti papillari. molte lesioni anaplastiche possono presentare cordoni cellulari.
aspetto epitelioide delle cell con margini demarcati. presenza di cell giganti e mitosi.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


frequente riscontro di livelli elevati di HCG e AFP. è spesso un componente dei
tumori a istotipo misto.

3) TUMORE DEL SACCO VITELLINO

- tumore germinale più frequente nei bambini di età inferiore ai 3 anni. in questi il
tumore è puro ed ha una buona prognosi. negli adulti invece la forma pura è molto
rara e si sviluppa + frequentemente in forme miste insieme al carcinoma
embrionario. infatti viene definito anche carcinoma embrionario infantile.

- morfologia: massa non capsulata omogenea di colore bianco-giallastro e aspetto


mucinoso. struttura cellulare simil-reticolare. ci sono anche delle formazioni tipiche
dette Corpi di Schiller-Duval che assomigliano ai glomeruli primitivi e sono
costituiti da un capillare centrale su cui sn disposti 2 strati di cellule epiteliali. sono
tentativi abortivi del tumore di formare sacchi vitellini. presenza costante di elevati
livelli di AFP.

4) CORIOCARCINOMA

- tumore molto aggressivo che si presenta spesso in forma mista. la forma pura ha
una prognosi infausta anche con terapia. si presenta non tanto come massa
testicolare che aumenta il volume della ghiandola ma piuttosto come serie di noduli
multipli e molto spesso risulta ulcerato e non viene percepito, l'unica evidenza in tali
casi sono le metastasi a distanza. ci sono cellule del sinciziotrofoblasto con
citoplasma eosinofilo e plurinucleate e cellule del citotrofoblasto più regolari e con
aspetto poligonale. frequenti le aree di necrosi ed emorragia.

in alcuni casi queste cellule possono disporsi a formare dei processi simil-villi
coriali.

5) TERATOMA

- sono tumori che presentano cellule differenziate in tutti e 3 i foglietti embrionali


con una commistione di diversi e svariati tessuti uniti in uno stroma mixoide. i
teratomi puri sono frequenti nei bambini sotto i 3 anni e sono secondi solo al tumore
del sacco vitellino. negli adulti la forma pura è rarissima ed è molto + frequente
trovarli associati ad altri tumori (misti).

- morfologia: si tratta di tumori di tipo altamente variabile. in genere sono


voluminosi e l'aspetto è fortemente eterogeneo, si ritrovano fasci muscolari,
cartilagine, tessuto nervoso, ghiandole, epitelio squamoso, epitelio bronchiale e
focolai di parete intestinale tutto immerso in una matrice fibrosa mixoide.

possono essere maturi o immaturi. in alcuni casi rari dal teratoma possono insorgere
tumori non germinali come adenocarcinomi, carcinomi squamosi e sarcomi. queste
forme sono rare ma devono essere diagnosticate precocemente a causa

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


dell'elevatissimo potenziale di metastatizzare.

- clinica: nell'adulto sn quasi tutti maligni, nel bambino i teratomi maturi


differenziati si comportano come tumori benigni.

6) TUMORI MISTI

- le combinazioni più frequenti sono:

a) teratoma+carcinoma embrionario

b) seminoma+carcinoma embrionario

c) teratoma+carcinoma embrionario+tumore del sacco vitellino

B) TUMORI DEI CORDONI SESSUALI E DELLO STROMA GONADICO

1) TUMORE A CELLULE DEL LEYDIG

- tumore interstiziale che deriva da proliferazione delle cell di Leydig. si presenta


negli uomini da 20 a 60 anni e secerne androgeni, ma anche estrogeni e
corticosteroidi. nel bambino si vede per uno sviluppo sessuale precoce.

- morfologia: aspetto cell uguale a quello dell cell di leydig normali. formano noduli
circoscritti omogenei di colore bruno-dorato. il citoplasma contiene frequentemente
granuli lipidici, vacuoli o pigmenti di lipofuscina.

2) TUMORI A CELLULE DEL SERTOLI

- detto androblastoma. causa secrezione sia di androgeni che di estrogeni e si


manifesta con mascolinizzazione precoce o femminilizzazione. si presentano come
tumori esclusivi a cell del Sertoli o anche con cell simili a cell della granulosa.

- morfologia: noduli di colore bianco-grigiastro che formano trabecole cordoniformi


simili a tubuli seminieri immaturi. quasi tutte benigne.

C) GONADOBLASTOMA

- spesso insorge in gonadi disgeniche con commistione di componenti stromali e


germinali

D) LINFOMA DEL TESTICOLO

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


- è la causa principale di tumore del testicolo negli uomini oltre i 60 anni. si
manifesta come aumento di volume testicolare. tipo + frequente è il linfoma diffuso
a grandi cellule. ha prognosi infausta e alla diagnosi ha già metastasi.

CLINICA Il tumore germinale viene diviso clinicamente in seminomatoso e non


seminomatoso. Il tipo non seminomatoso è considerato + aggressivo dal pdv clinico
e richiede anche un trattamento diverso vista la sua radio-resistenza. il seminoma
invece è un tumore che ha una prognosi ottima trattato con radioterapia.

i sintomi clinici principali sono l'aumento del volume testicolare o la comparsa di


masse testicolari. per togliere una massa testicolare è necessario rimuovere del tutto
la massa e anche parte della cute scrotale in quanto è frequente l'invasione locale.

La disseminazione a distanza è di tipo linfatico per il seminoma prima ai linfonodi


paraortici, retroperitoneali e pi ai mediastinici e sovraclaveari. per i non
seminomatosi è molto frequente la disseminazione ematogena diretta a polmoni,
ossa, fegato ed encefalo. la metastasi può essere di un istotipo diverso dal tumore
principale a causa del fatto che la maggioranza dei tumori germinali sono misti e
quindi le cell che metastatizzano sn in genere quelle + resistenti alla terapia che sono
le meno rappresentate per cui possono disseminare con + facilità.

I seminomi sono quasi sempre confinati al testicolo mentre i nn seminomatosi


tendono a propagarsi da subito nel torrente ematico.

esistono 3 stadi:

 stadio1 con lesioni all'epididimo e al limite al funicolo,


 stadio2 con metastasi ai linfonodi retroperitoneali ma sempre
sottodiaframmatici,
 stadio3 con diffusione sopradiaframmatica.
ormoni o enzimi reperibili utili x la diagnosi sono HCG, AFP (aumentati
enormemente rispettivamente nel coriocarcinoma e nel tumore del sacco vitellino),
LDH e ormone lattogeno placentare.

DIAGNOSI  Anamnesi
 Esame obiettivo (palpazione di masse o ingrossamenti testicolari)
 Ecografia: gold standard per diagnosticare il tumore testicolare
 Esame di laboratorio: livelli ematici di alfa-fetoproteina e hGC
(gonadotropina corionica) che vengono prodotti dal tumore. L'alfa-
fetoproteina aumenta solo nei non seminomatosi, mentre la hGC può
aumentare in entrambi i casi. Gli elevati livelli ematici indicano la presenza
di metastasi.
TERAPIA e La terapia e la prognosi dipendono dallo stadio e dal sottotipo istologico:
PROGNOSI
In ogni caso, al rilevamento ecografico di una massa testicolare si procede
all'orchiectomia inguinale radicale seguita da:

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


- radioterapia per i seminomi ed hanno ottima prognosi anche a stadi oltre il primo.

- chemioterapia intensa per i non seminomatosi che possono essere negli stadi II
anche adiuvati da una dissezione dei linfonodi retroperitoneali completa a causa del
drenaggio linfatico a partire dal testicolo. l'unico con prognosi infausta anche dopo
terapia è il coriocarcinoma.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


MALATTIE VARIE UROLOGICHE

CARCINOMA DEL PENE

CARATTERISTI 1) CONDILOMA ACUMINATO


CHE GENERALI
- tumore associato all'infezione da HPV, papillomavirus umano di tipo 6 e meno
frequentemente di tipo 11. è a trasmissione sessuale. la lesione proliferante si
manifesta come nodulo acuminato che si stacca dai genitali esterni o anche dalla
regione perineale costituito da una struttura interna con stroma villoso e papillare
rivestito da un epitelio squamoso iperproliferante disposto su vari strati. i condilomi
non evolvono mai in carcinomi invasivi.

2) CARCINOMA IN SITU

- tumore che si sviluppa da proliferazione squamosa focale e limitata ad un distretto


senza dare invasione o metastasi. è associato all'infezione da HPV in genere di
tipo16. si manifesta con 2 forme:

a) malattie di Bowen: nella regione genitale di maschi e femmine oltre i 35 anni. si


manifesta nei maschi alla base del pene come placca grigio-biancastra con
ulcerazioni superficiali e croste. la membrana basale è intatta. tuttavia può evolvere
a carcinoma invasivo nel 10% dei pazienti.

b) papulosi bowenoide: stessa caratteristica della malattia di Bowen con l'unica


differenza che questa forma non evolve mai a carcinoma invasivo. è presente nei
soggetti sessualmente attivi e si manifesta con papule pigmentate multiple.

3) CARCINOMA INVASIVO

- è un tumore raro che colpisce più certe popolazioni asiatiche e africane. si pensa
che la circoncisione possa essere un fattore protettivo per l'inevitabile igiene
aumentata e prevenzione della deposizione di smegma e della conseguente infezione
da HPV.

Eziologia: sono implicati i papillomavirus di tipo 16 e 18.

Morfologia: il tumore si presenta di solito nel glande o nella corona o sulla

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


superficie interna del prepuzio. ha 2 varianti di crescita: piatto e papillare. la variante
papillare può essere confusa con un condiloma acuminato e forma masse esofitiche a
cavolfiore, la variante piatta appare come aree di cell epiteliali ispessite sbiadite e a
volte fissurate. sono lesioni squamocellulari a vario grado di differenziazione.

poi ci sono le varianti verrucosa (non metastatizzano ma sono localmente invasivi),


basaloide e papillare.

Clinica: è una crescita lenta e localmente invasiva. all'inizio la disseminazione a


distanza non c'è fino ad arrivare alle lesioni avanzate. la disseminazione avviene a
stadi avanzati ai linfonodi iliaci e inguinali rendendo più infausta la prognosi. il
paziente va dal medico di solito quando la lesione è già presente da un anno e in
questo periodo non è dolorifica, lo diventa quando iniziano a verificarsi le
ulcerazioni. sopravvivenza a 5 anni senza disseminazione del 66%, con metastasi ai
linfonodi scende al 27%.

ANOMALIE CONGENITE DEL PENE

CARATTERISTI 1) IPOSPADIA ED EPISPADIA: lesione congenita che rispecchia un'inadeguata


CHE GENERALI chiusura dell'uretra, la quale si apre sulla superficie dorsale (epispadia) o ventrale
(ipospadia) all'esterno. spesso queste aperture risultano stenotiche e il rischio di
occlusione e reflusso urinario aumenta la probabilità di infezioni delle vie urinarie.
inoltre se le aperture si verificano alla base del pene causa anche sterilità.

2) FIMOSI: lesione caratterizzata da incapacità del prepuzio di retrarsi facendo


uscire il glande, così questo resta sempre coperto dal prepuzio e si accumulano
residui epiteliali morti, sudore e altre secrezioni che contribuiscono a formare lo
smegma che infiamma il glande. a lungo andare si possono verificare infezioni
ricorrenti e anche neoplasie. la retrazione forzata eccessiva causa un'incapacità di
ritorno alla posizione precedente (parafimosi), con dolore intenso e restringimento
uretrale.

3) BALANOPOSTITE: infiammazione aspecifica dovuta a infezione da candida,


batteri anaerobi, gardnerella e batteri piogeni associata alla scarsa igiene e
all'accumulo di smegma. causa di cicatrici fimotiche e neoplasie.

ANOMALIE CONGENITE E INFIAMMAZIONI DEL


TESTICOLO
Riassunti CPN - Luca Croci - 2009
CARATTERISTI ANOMALIE CONGENITE
CHE GENERALI

1) CRIPTORCHIDISMO

- è una situazioni in cui c'è un'alterazione del processo di discesa dei testicoli dalla
cavità peritoneale allo scroto. questa anomalia si manifesta nell'1% dei bambini ad 1
anno di età. l'interessamento è di solito monolaterale anche se nel 25% è bilaterale. i
testicoli restano spesso nel canale inguinale piuttosto che in cavità peritoneale. molto
spesso i testicoli entro 1 anno riescono a scendere, se ciò non avviene è necessario
intervenire chirurgicamente con l'orchidopessia.

- morfologia: il testicolo criptorchideo inizia a subire alterazioni istologiche dal


secondo anno. inizia a rimpicciolirsi per arresto dello sviluppo delle cellule
germinali, associato ad un ispessimento della membrana basale di tubuli e a
deposizione di sostanza ialina che porta il testicolo ad essere + rigido e duro. i tubuli
appaiono come dense corde di tessuto connettivo circondate da una prominente
membrana basale. le cell di Leydig sembrano aumentate di numero a seguito della
fibrosi dei tubuli. spesso anche il testicolo controlaterale è interessato da alcune di
queste forme a giustificazione della natura ormonale della patologia.

- clinica: asintomatico. tuttavia il testicolo interessato è soggetto a infertilità e per


questo se nn è ancora disceso bisogna interevenire chirurgicamente dal secondo
anno. in più il testicolo ha anche un rischio aumentato di sviluppare carcinoma e
anche il testicolo vicino normale. l'orchidopessia prima dei 10 anni protegge dallo
sviluppo del carcinoma testicolare.

2) ATROFIA: riduzione della dimensione testicolare che se è bilaterale porta a


infertilità le cause dell'atrofia sono: ridotto apporto ematico aterosclerotico,
criptorchidismo, ipopituitarismo, sindrome da consumo, eccessiva somministrazione
di ormoni femminili, stadio finale di un'orchite infiammatoria, irradiazione,
malnutrizione o cachessia generalizzata. in alcuni casi l'atrofia è associata a
problemi genetici come la sindrome di Klinefelter.

3) RIDOTTA FERTILITA': ipospermatogenesi, arresto di maturazione e


ostruzione del dotto deferente. se viene rimossa la causa prima di arrivare all'atrofia
si può prevenire l'infertilità.

INFIAMMAZIONI

- queste riguardano principalmente l'epididimo, mentre il testicolo è meno

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


facilmente infiammato.

1) ORCHITI ED EPIDIDIMITI ASPECIFICHE

- l'orchite è l'infiammazione del testicolo. la maggior parte delle orchiti deriva da


una precedente epididimite che si è diffusa al testicolo vicino. le principali cause di
epididimite sono le infezioni trasmesse per via retrograda dalle infezioni delle basse
vie urinarie che entrano negli orifizi dei condotti eiaculatori e proseguono nella
prostata e nel deferente x arrivare all'epididimo. possono anche arrivare dai vasi
linfatici del funicolo spermatico. nei bambini l'epididimite è associata a anomalie
genito-urinarie o a infezioni da gram-; negli adolescenti e giovani sessualmente
attivi l'infezione da neisserie gonorrea e chlamydia trachomatis sono le più frequenti;
negli adulti l'escherichia coli e pseudomonas causano + facilmente epididimite.

- morfologia: l'epididimo mostra un'infiammazione acuta aspecifica con neutrofili,


macrofagi e linfociti in un'area di congestione ed edema. se inizia coinvolgendo solo
lo stroma poi si espande ai tubuli formando un ascesso o necrosi suppurativa
dell'intero epididimo. poi si può diffondere al testicolo dove dà una reazione
infiammatoria simile. nel testicolo si sviluppa poi una cicatrice fibrosa.

2) ORCHITE GRANULOMATOSA

- forma simile ai tubercoli ma che interessa solo i tubuli ed è distribuita lungo tutto il
testicolo. si presenta come massa soffice unilaterale associata a febbre non dolente e
possibilmente scambiabile con un tumore.

3) INFIAMMAZIONI SPECIFICHE

a) Gonorrea: infezione non curata bene che dall'uretra entra nel dotto deferente e
raggiunge l'epididimo e da questo può proseguire nel testicolo formando ascessi
purulenti

b) Parotite: il virus colpisce molto spesso i bambini ma in questi casi la


disseminazione al testicolo è molto rara, + frequente in età puberale dopo circa 1
settimana dall'ingrossamento della parotide.

c) Tubercolosi: infezione grave che si manifesta con i tipici granulomi caseosi di


TBC secondaria. è associata a prostatite e vescicolite seminale e si pensa che forse
l'interessamento dell'epididimo derivi da queste 2 sedi. colpito sempre prima
l'epididimo e poi il testicolo

d) Sifilide: unico caso in cui è colpito prima il testicolo e il passaggio all'epididimo


non si verifica quasi mai. si verifica o la produzione di gomma o la flogosi
interstiziale. tipica l'endoarterite obliterante con infiltrati leucocitari perivascolari.

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


DISTURBI VASCOLARI

1) TORSIONE

- il testicolo può subire una torsione su se stesso del funicolo spermatico tale da
bloccare il drenaggio venoso e provocare infarto venoso. in poco tempo la torsione
può risultare fatale per il testicolo. esiste una torsione neonatale che si verifica in
sede intrauterina o poco dopo la nascita e una torsione giovanile-adulta che si
caratterizza per una eccessiva mobilità del testicolo nello scroto che lo porta a
torcersi. si interviene chirurgicamente, se entro 6 ore si risolve il testicolo resta vitale
altrimenti muore e va in infarto emorragico con contenuto necrotico interno soffice e
nero. per evitare che anche l'altro testicolo sia intaccato si fissa allo scroto
(orchiopessia). si manifesta clinicamente con dolore acuto.

ANOMALIE CONGENITE RENO-VESCICALI

CARATTERISTI 82. RENE A SPUGNA MIDOLLARE: presenza di uno o entrambi i reni con
CHE GENERALI un'ectasia dei dotti collettori papillari. La ritenzione di urina in queste
formazioni dilatate tende a formare calcoli.
È una forma generalmente asintomatica e del tutto benigna, solo in alcuni casi può
dare coliche renali o infezioni ricorrenti delle vie urinarie. Nei bambini dà ematuria
e nefrolitiasi.

83. RENE A FERRO DI CAVALLO: fusione dei poli superiori o dei poli
inferiori sulla linea mediana al davanti dei grossi vasi. è un'anomalia
abbastanza frequente.
84. ECTOPIA RENALE: rene che si sviluppa in sedi anomale come nella
piccola pelvi o ai confini. i reni sono normali tuttavia un'eventuale curvatura
degli ureteri può portare a ostruzione urinaria e predisposizione a infezioni
batteriche

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


ANDROLOGIA

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


DISFUNZIONE ERETTILE

DEFINIZIONE La disfunzione erettile è stata definita come la ricorrente o persistente (almeno 6


mesi) incapacità di ottenere e/o mantenere un'erezione tale da consentire rapporti
sessuali soddisfacenti.

EPIDEMIOLOGI La prevalenza negli USA è attorno al 52% dei maschi tra 40 - 70 anni.
A
La prevalenza di DE è dunque significativamente associata all’età.

L’incidenza: 26 nuovi casi per 1000/anno.

In Italia la prevalenza di DE passa dal 4,8% a 40 anni al 48,3% per uomini di età
superiore ai 70 anni.

FISIOLOGIA L’erezione è il risultato finale di una complessa interazione tra sistema vascolare,
endocrino e neurologico; si tratta di un fenomeno essenzialmente di natura
vascolare, in cui il grado di erezione dipende da un equilibrio tra afflusso arterioso e
deflusso venoso: gli eventi vascolari sono controllati da meccanismi neuronali e
umorali.

A pene flaccido prevale l’attività del SNS, che determina una vasocostrizione a
livello delle arteriole della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, per cui l’afflusso
arterioso è ridotto (fase flaccida).

L’erezione inizia quando una serie di stimolo sessuali di natura tattile, olfattiva,
uditiva, visiva o pensieri erotici giungono a livello centrale (nucleo preottico
mediale, nucleo paraventricolare dell’ipotalamo, lobo frontale medio) e
successivamente vengono inviati alla periferia e quindi ai corpi cavernosi; da tali
aree originano infatti impulsi nervosi “pro-erettivi” che giungono a livello toraco-
lombare (T11-L2, centro simpatico da cui originano i nervi ipogastrici) e sacrale
(S2-S4, centro parasimpatico da cui originano i nervi erigendi).

L’attivazione del parasimpatico determina la liberazione di diversi fattori a livello


locale, tra cui Ach, NO, VIP e le prostaglandine che, determinando la liberazione
di AMPc e GMPc, causano una caduta della concentrazione di calcio
intracitoplasmatico e inducono così il rilassamento delle cellule muscolari lisce
trabecolari e delle arteriole.

Il risultato finale è un marcato incremento del flusso arterioso all’interno del pene e
la comparsa di erezione.

- Fase flaccida: in condizioni di riposo prevale il tono adrenergico, per cui le cellule
muscolari lisce delle trabecole e arteriolari sono contratte.

- Fase di riempimento: iniziale aumento del tono parasimpatico → dilatazione


arteriolare e rilassamento delle trabecole → iniziale aumento del flusso arterioso

- Fase di tumescenza: incremento ulteriore del flusso arterioso, aumento della P


intracavernosa e iniziale compressione venosa

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


- Fase di erezione completa: aumento della P intracavernosa fino a raggiungere il
90% della P sistolica, compressione dei plessi venosi sottotunicali, riduzione del
deflusso venoso.

- Fase di erezione rigida: contrazione del muscolo ischiocavernoso, aumento


ulteriore della P intracavernosa e della rigidità; la P intracavernosa aumenta fino a
superare quella sistolica → blocco del flusso arterioso e del deflusso venoso
(meccanico)

- Fase di detumescenza: dopo l’orgasmo e l’eiaculazione si verifica un recupero del


tono adrenergico e si ripristinano le condizioni emodinamiche tipiche della
flaccidità.

N.B. PDE 5 è l’enzima responsabile della degradazione del secondo messaggero


intracellulare dell’ossido di azoto guanosin monifosfato ciclico (cGMP) nella
muscolatura liscia dei corpi cavernosi.

L’inibitore della PDE5 aumenta la concentrazione del cGMP e promuove il


rilasciamento della muscolatura liscia e l’erezione in risposta a stimoli sessuali.

EZIOLOGIA e Le condizioni che portano alla comparsa di un deficit erettivo sono essenzialmente
PATOGENESI tre:

 Psicogena (30-40%): Si ritiene che i meccanismi responsabili siano o


un’iperattività del SNS che determina un aumento del tono della
muscolatura liscia cavernosa e quindi il mantenimento dello stato di
flaccidità del pene, o un aumento dell’inibizione centrale sul centro spinale
dell’erezione.
I pz che soffrono di DE di tipo psicogeno sono frequentemente soggetti giovani
(70% ha un età < di 35 aa), il cui disturbo è insorto in maniera acuta, correlato a un
evento specifico (conflitti familiari, infedeltà, lutto, ansia da prestazione,
depressione, ansia); tali pz inoltre riferiscono di avere un deficit erettile di tipo
situazionale (cioè che si verifica solo in situazioni particolari).

 Organica (60-70%):
- Vasculopatie: Tutte le condizioni che determinano una diminuzione dell’afflusso di
sangue al pene possono causare DE.

Le stenosi arteriose dei grossi vasi (aorta o vasi iliaci), della pudenda e delle sue
diramazioni (in genere dovute a aterosclerosi e meno frequentemente a patologie
arteriose occlusive secondarie a traumi) possono essere responsabili di un
ipoafflusso arterioso, che determinerebbe anche un’ischemia relativa dei corpi
cavernosi; l’erezione in tali pz è più difficile da raggiungere, è meno “rigida” e di
durata più breve.

La perdita del meccanismo veno-occlusivo può essere dovuta all’esistenza di un


canale venoso anomalo (shunt cavernoso-spongioso) che provoca una fuga di sangue
dal pene; altre condizioni che si associano alla perdita del meccanismo veno-
occlusivo sono diabete, ipercolesterolemia, ischemia dei corpi cavernosi.

- Neurogena: Le cause più frequenti sono lesioni degenerative del SNC (sclerosi
multipla, Parkinson, Alzheimer), traumi del midollo spinale, malattie cerebro

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


vascolari e tumori; tra le lesioni dei nervi periferici la causa più frequente è la
neuropatia diabetica.

Lesioni nervose a carico del plesso pelvico o nervi cavernosi possono essere
secondarie a traumi del bacino, interventi chirurgici quali resezioni anteriore del
retto, la prostatectomia o cistectomia radicale.

- Alterazioni anatomiche del pene: La più frequente è la malattia di Peyronie o


Induratio Penis Plastica, caratterizzata dalla comparsa di un processo flogistico,
localizzato in uno o più punti della tonaca albuginea, la cui evoluzione, per lo più
lenta ma costante, è verso la formazione di placche fibrotiche che determinano il
caratteristico incurvamento del pene in erezione; l’esito finale è la “recurvatio
peniena”, che rende impossibile la penetrazione nei casi più gravi.

- Alterazione endocrina: Non sono molto frequenti e in genere la causa è da


ricercare negli ipogonadismi, nell’iperprolattinemia (secondaria a adenomi ipofisari)
e nelle tireopatie.

Gli ipogonadismi, primitivi o secondari, determinano bassi livelli sierici di


androgeni essenziali per il mantenimento della libido, poiché agiscono a livello del
midollo spinale sacrale parasimpatico, dell’ipotalamo e sistema limbico,
influenzando e regolando l’erezione

L’iperprolattinemia porta a DE attraverso la diminuzione delle secrezione di


GnRH da parte dell’ipotalamo, con conseguente caduta dei livelli di testosterone
circolante; i sintomi includono DE, perdita della libido, galattorrea, ginecomastia e
infertilità.

L’ipertiroidismo può portare a un calo del desiderio sessuale, come conseguenza di


un aumento dei livello di estrogeni circolanti, mentre in corso di ipotiroidismo la
causa è da ricercare in un aumento dei livelli circolanti di prolattina.

- Dismetabolico (diabete): Il 50% dei pz diabetici manifesta un deficit erettivo


legato alle complicanze vascolari (a carico sia dei grandi vasi che del microcircolo) e
neurologiche.

- Malattie croniche: L’IRC, le epatopatie croniche severe, l’obesità, le dislipidemie e


tutte le malattie sistemiche croniche possono portare a deficit erettivo.

- Iatrogena: Gli analoghi dell’LHRH, gli antiandrogeni agiscono a livello del’asse


ipotalamo-ipofisi-gonade modificando la produzione di testosterone.

Anche anti-depressivi triciclici, ansiolitici, diuretici tiazidici, β-bloccanti possono


causare DE.

 Mista
DIAGNOSI  Anamnesi: La valutazione del paziente con deficit erettivo deve
comprendere in primo luogo una accurata anamnesi:
- Anamnesi “sessuale”

85. modalità di insorgenza del problema (acuta o graduale)


86. frequenza, qualità e durata delle erezioni
87. assenza o presenza di erezioni notturne o mattutine
88. assenza o presenza di un calo del desiderio sessuale
89. Questionario IIEF-5

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


- Anamnesi clinica

 disturbi vascolari (ipertensione, fumo, alterazioni vascolari periferiche)


 disturbi endocrini
 disturbi neurologici
 pregressi interventi
 assunzione di farmaci

N.B. Tramite il questionario IIEF-5 (International Index of erectile dysfunction),


tramite cui si ricolgono domande inerenti la funzione erettile, la funzione orgasmica,
desiderio sessuale, la soddisfazione durante il rapporto e soddisfazione totale.

 Esame obiettivo: La visita deve essere completata con un accurato E.O. sia
generale che specialistico
- Esame obiettivo generale

→ struttura corporea

→ distribuzione dei peli

→ distribuzione tessuto adiposo

→ massa muscolare

- Cardiovascolare

→ pressione arteriosa

→ polsi periferici

- Neurologico

→ sensibilità degli arti inferiori

→ valutazione del riflesso bulbo cavernoso (integrità arco riflesso spinale sacrale)

- Apparato uro-genitale

→ dimensioni e forma del pene (ricerca di eventuali placche fibrocalcifiche)

→ dimensioni e consistenza dei testicoli

→dimensioni e consistenza della prostata

 Esami di laboratorio:
Dosaggio plasmatico di:

- testosterone

- prolattina

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


- glicemia

- trigliceridi

- colesterolo

- PSA plasmatico totale e libero (nei pazienti di età superiore ai 50 anni)

Vi è dunque una prima valutazione ormonale, con determinazione dei valori sierici
di testosterone totale e libero, prolattina, FSH e LH, soprattutto in quei pz che si
presentino con segni clinici di ipogonadismo o che riferiscano un calo del desiderio
sessuale; possono essere anche dosati anche TSH, T3 e T4 per ecludere patologie
tiroidee.

A questa si aggiunge una valutazione metabolica con determinazione della glicemia


come esame di screening per il diabete mellito e dell’assetto lipidico per eventuali
displidemie.

 FIC test: (farmaco iniezione intracavernosa) è il primo test che viene


eseguito quando si sospetti un disordine di natura vascolare e consiste
nell’iniezione di farmaci vasoattivi, quali la PGE1, la papaverina o la
fentolamina, che determinano un rilassamento della muscolatura liscia e
quindi vasodilatazione.
Una risposta incompleta può indicare la presenza sia di un ipoafflusso arterioso, sia
di una disfunzione veno-occlusiva.

 Eco-color Doppler penieno dinamico: consente lo studio completo della


vascolarizzazione peniena e di ottenere una valutazione “real-time” della
velocità di flusso delle arterie cavernose; l’esame viene condotto dopo
iniezione intracavernosa di un agente vasodilatatore.
Ci dice se ci sono alterazioni strutturali dei corpi cavernosi (fibrosi, placche), se c’è
un’alterazione dell’afflusso arterioso penieno o se c’è un’alterazione del
meccanismo veno-occlusivo penieno.

 NPT-test: (nocturnal penile tumescence test) consiste nella registrazione


delle erezioni spontanee notturne che fisiologicamente si verificano durante
la fase REM del sonno per almeno due notti consecutive.
Consente di distinguere la DE di natura organica, in cui non si osservano erezioni
notturne, da quelle psicogene, anche se forme di depressione grave possono dare
origine a falsi positivi.

 Cavernosometria e Cavernosografia: sono esami di secondo livello e


vengono eseguiti quando si sospetti una disfunzione veno-occlusiva, in
quanto adatti a individuare entità e sede dell’eventuale “fuga venosa”.
Sono eseguiti in centri di alta specializzazione e indicati in casi selezionati.

 Arteriografia digitale selettiva ipogastrico-cavernosa: consente di


visualizzare, previa somministrazione endoarteriosa di mdc, una anatomia

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dettagliata della vascolarizzazione arteriosa del pene.
E’ un esame di III livello.

TERAPIA TERAPIA MEDICA

a) Terapia sostitutiva

La terapia con testosterone è indicata nei pz con ipogonadismo primario.

In caso di ipogonadismo secondario si somministra gonadotropina corionica umana.

b) Farmaci orali

 - Il sildenafil (viagra) è un inibitore selettivo della 5-fosfodiesterasi; blocca


la conversione del GMPc (prodotto da GTP in seguito alla liberazione di
NO) in GMP con conseguente rilassamento della muscolatura liscia; si è
dimostrato efficace sia nelle DE organiche che non organiche.
Gli effetti collaterali sono dose-dipendenti e sono dati da cefalea, congestione
nasale, dispepsia, vampate e disturbi transitori della visione dei colori (visione
colorata blu).

E’ controindicato nei pz che assumono nitrati.

Farmaci analoghi sono rappresentati dal tadalafil (cialis) e dal vardenafil (levitra)

 - L’apomorfina è un agonista dei recettori dopaminergici e agisce a livello


centrale stimolando i recettori della dopamina presenti nel nucleo
paraventricolare dell’ipotalamo che danno origine a una serie di impulsi
diretti verso il centro sacrale dell’erezione e da qui ai corpi cavernosi, dando
così origine ad una erezione.

c) Farmacoterapia intracavernosa

L’iniezione di sostanze vasoattive viene utilizzata anche a scopi terapeutici e risulta


indicata nella DE di tipo vascolare, neurogeno e psicogeno; i farmaci più utilizzati
sono PGE1, papaverina e fentolamina.

La PGE1 agisce innalzando le concentrazioni intracellulari di AMPc tramite


un’attivazione, a livello della membrana delle cellule muscolari lisce, dell’adenilato
ciclasi, con diminuzione della concentrazione plasmatica di calcio rilassamento della
muscolatura liscia.

I Pz candidati alla terapia iniettiva sono pz o che non rispondono alla terapia orale o
che non possono usare la terapia orale ma anche pz con esiti di chirurgia radicale
della pelvi (prostata, colon-retto…)

d) Farmaci per uso topico

L’applicazione di farmaci direttamente sulla cute del pene o del glande può
determinare erezione

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


e) Vacuum device

Il sistema vacuum è formato da un cilindro trasparente che viene posizionato sul


pene flaccido; connesso a questo vi è una pompa che una volta attivata è in grado di
creare all’interno il vuoto; la P negativa così ottenuta determina un rilassamento
della muscolatura dei corpi cavernosi che si riempiono di sangue; il sangue viene
quindi “intrappolato” nel pene tramite l’applicazione di un anello costrittivo alla
base dell’asta, in modo da mantenere l’erezione: tale anello impedisce sia il deflusso
venoso ma anche l’afflusso arterioso, per cui si viene a creare una stasi venosa che
non dovrebbe durare più di 30 minuti.

f) Terapia psico-sessuologica

I problemi sessuali possono essere la causa o il risultato di relazioni disfunzionali o


insoddisfacenti; è importante valutare la disponibilità del paziente a far intervenire
anche il partner al trattamento ed integrare i colloqui individuali con quelli di
coppia.

TERAPIA CHIRURGICA

a) Protesi peniene

I candidati all’innesto di protesi sono pz affetti da DE di natura organica o psicogena


in cui tutti gli altri trattamenti siano falliti; la protesi si rende necessaria anche in
caso di fibrosi massiva dei corpi cavernosi, come avviene nella malattia di La
Peyronie in fase avanzata o in caso di fibrosi post-iniettiva.

L’intervento prevede l’inserimento all’interno dei corpi cavernosi di due cilindri che
potrebbero avere consistenza fissa (protesi semirigide) o variabile (protesi
idrauliche); tali protesi sono costituite da due cilindri, da una pompa e da un
sebatoio; una volta attivata la pompa il liquido contenuto nel serbatoio passa nei
cilindri, determinando in tal modo l’erezione.

b) Interventi di chirurgia vascolare

In presenza di ipoafflusso arterioso possono essere effettuati interventi di


rivascolarizzazione, di cui il più comune è l’anastomosi tra arteria epigastrica
inferiore e arteria dorsale del pene; in presenza di un difetto del meccanismo veno-
occlusivo si può ricorrere alla legatura della vena dorsale profonda.

L’indicazione all’esecuzione di tali interventi è accettata solo per quelle forme che
conseguono a traumi penieni.

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INFERTILITA' MASCHILE

DEFINIZIONE Per infertilità si intende l’incapacità a procreare da parte di una coppia che abbia
rapporti sessuali, senza misure contraccettive, per almeno un anno; l’infertilità è di
origine maschile quando l’uomo presenti alterazioni all’analisi del seme e/o
funzione sessuale anormale.

EPIDEMIOLOGI Si ritiene che negli USA una percentuale variabile tra l’8% e il 15% delle coppie in
A età riproduttiva sia infertile.

- nel 40% delle coppie infertili la causa è esclusivamente di origine maschile

- nel 30% delle coppie infertili la causa è di origine femminile

- nel 20% dei casi la causa è riconducibile a entrambi i partner

- un problema di fertilità maschile viene riscontrato in più del 50% delle coppie
infertili.

EZIOLOGIA e  Le cause pre-testicolari includono tutte le malattie dell’ipotalamo e


PATOGENESI dell’ipofisi
- Ipogonadismo ipogonadotropo: un deficit congenito di GnRH ipotalamico
comporterà un deficit della produzione di FSH e LH; questo si realizza nella
sindrome di Kallmann (ritardo nello sviluppo puberale che si associa a anosmia
parziale, daltonismo, palatoschisi, sordità), nella sindrome di Prader-Willi (obesità,
ipotono muscolare, ritardo mentale, ipogonadismo) e nella sindrome di Lawrence-
Moon-Biedl (obesità, retinite pigmentosa, ritardo mentale, malformazioni cardiache
e renali).

Il deficit può anche essere acquisito (infezioni, traumi o tumori a livello ipotalamo-
ipofisario); in tal caso si verifica però un panipopituitarismo.

- Deficit isolato di FSH: è una patologia molto rara, nella quale il pz presenta
normale virilizzazione con normali livelli di LH e testosterone ma si evidenzia
spesso una oligospermia grave o una azospermia.

- Deficit isolato di LH (sd dell’eunuco fertile): i pz si presentano con costituzione


eunucoidea, grado variabile di virilizzazione e ginecomastia; il livello sierico di FSH
è nella norma, mentre le concentrazioni ematiche di LH e testosterone sono ridotte

- Iperprolattinemia: la causa più frequente di iperproduzione di PRL è rappresentata


dall’adenoma ipofisario; tale aumento determina infertilità, galattorrea, ginecomastia
e deficit erettivo.

 Le cause testicolari comprendono patologie genetiche


- Sindrome di Klinefelter: è causa di ipogonadismo ipergonadotropo ed è
caratterizzato da un cariotipo

47 XXY; fenotipicamente si presentano testicoli piccoli e duri, ginecomastia e

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aspetto eunucoide.

- Microdelezioni del cromosoma Y : causano anomalie dello sviluppo sessuale e


spermatogenesi

- Sindrome di Noonan: cariotipo 46, XY e caratterizzato da bassa statura, pterigio


del collo, basso impianto delle orecchie, anomalie cardiovascolari, criptorchidismo e
atrofia testicolare

- Sindrome del maschio XX: è dovuta a una traslocazione tra le sex determing
region del cromosoma Y, el cromosoma X paterno: tali pz presentano testicoli
piccoli e duri, ginecomastia e azoospermia.

- Sindrome delle cellule del Sertoli: i soggetti si presentano con caratteri sessuali
secondari normali, testicoli normali (a volte piccoli) e azoospermia; la biopsia
testicolare rivela la presenza di aplasia dell’epitelio germinativo e i tubuli seminiferi
sono composti da cellule del Sertoli

53. patologie varie come:


- Criptorchidismo: consiste nella mancata discesa del testicolo nella sua sede
naturale; Il testicolo è infatti situato al di fuori della borsa scrotale, in sede
addominale od inguinale, per un arresto lungo la fisiologica via di migrazione fetale:
si ritiene che il testicolo criptorchide venga danneggiato dall’esposizione a
temperature più alte di quelle dello scroto.

Aumenta il rischio di degenerazione maligna del testicolo ritenuto e di quello contro


laterale.

-Varicocele: è un alterazione del drenaggio venoso del testicolo con conseguente


comparsa di varici del plesso pampiniforme; può comportare alterazioni del
trofismo, dello sviluppo e delle dimensioni del testicolo omolaterale al varicocele,
infertilità o sub-fertilità e, più raramente, dolore gravativo al testicolo.

Il danno è dovuto all’aumento della temperatura scrotale causata dal rallentamento


del circolo venoso.

E’ più frequente a sx che a dx (a sx la vena spermatica sbocca ad angolo retto nella


vena renale, mentre a dx lo sbocco avviene direttamente in vena cava).

- Orchiti: le orchiti, sia virali (virus della parotite) che batteriche (E.coli, Proteus,
Neisseria, gonorrheae, Clamydia Trachomatis) possono danneggiare gravemente
l’epitelio dei tubuli seminiferi, come esito della flogosi, una atrofia testicolare; il
quadro è in genere più grave se l’infezione si è sviluppata in età pre-pubere.

- Orchiepididimiti: lesione infiammatoria che deriva generalmente dalla diffusione


duttale di un’infezione a carico della vescica, dell’uretra o della prostata, si estende
prima all’epididimo e poi al didimo .

Allo spermiogramma: leucospermia, oligozoospermia, spesso transitoria, ed


astenozoospermia.

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All’ecografia l’epididimo appare slargato, il quadro testicolare appare alterato con
iperemia testicolare e piccolo idrocele.

- Flogosi prostato-vescicolari: si ha riscontro nello sperma di leucociti perossidasi-


positivi in concentrazione ≥ 10^6 /mL (leucospermia) ; la spermiocoltura è positiva
per concentrazioni batteriche ≥ di 10^3 cfu/mL.

I microorganismi implicati sono E. Coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis,


Enterococcus fecalis, Pseudomonas aeruginosa, Ureaplasma Urealiticum,
Chlamydia trachomatis (può portare alla formazione di autoanticorpi
antispermatozoo e a una infertilità su base autoimmune).

- Agenti tossici: diversi agenti esogeni come farmaci antiblastici, radiazioni


ionizzanti, metalli pesanti, fumo di sigaretta e abuso di alcool possono influenzare in
maniera negativa la fertilità, in quanto hanno un effetto tossico negativo sull’epitelio
germinativo.

 Le cause post-testicolari sono forme genetiche:


- Sindrome di Kartagener: è causa di infertilità poco frequente caratterizzata da uno
sviluppo somatico e sessuale normale ma da una totale immobilità degli spermatozoi
secondaria a alterazioni del flagello e da sterilità assoluta: si associa a “situs
inversus”, sinusiti e bronchiectasie.

- Agenesia o atresia dei deferenti, delle vescichette seminali o dei dotti eiaculatori:
tra tali forme la più comune è l’agenesia bilaterale dei deferenti nei pz affetti da
fibrosi cistica.

 O forme acquisite
- Ostruzioni acquisite delle vie seminali: possono essere acquisite in seguito a
eventi flogistico-infettivi o a traumi, anche di natura iatrogena; l’ostruzione può
verificarsi a qualsiasi livello e può essere mono o bilat. completa o incompleta.

Le infezioni delle vie seminali (epipidimiti, prostato-vescicoliti) determinano


agglutinazione tra gli spermatozoi, impedendone così il movimento e causano
modificazioni delle caratteristiche fisico-chimiche del liquido animale che possono
influenzare negativamente la funzionalità spermatica.

- Eiaculazione retrograda: è la presenza di un anomalo flusso retrogrado di sperma


in vescica durante l’eiaculazione, ad eziologia anatomica (prostatectomia o chirurgia
del collo vescicale), neurogenica (lesioni del midollo spinale, interventi chirurgici
sul retro peritoneo, diabete mellito) farmacologica (neurolettici e α-litici per il
trattamento dell’ipertrofia prostatica) o idiopatica.

La diagnosi viene posta quando si osservano spermatozoi nell’urina post-

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eiaculatoria.

- Infertilità autoimmune: Ab anti-spermatozoi (ASA) possono essere rinvenuti nel


siero e/o nel seme; la formazione di ASA nello sperma è in genere conseguente a
flogosi delle vie urinarie, traumi testicolari, danno testicolare indotto da calore o
ostruzione delle vie seminali.

La presenza di ASA deve essere sospettata tutte le volte che allo spermiogramma vi
sia agglutinazione degli spermatozoi o diminuzione della loro motilità.

 Disordini dell'eiaculazione:
- Aneiaculazione (assenza di eiaculazione): può dipendere da disfunzioni del SNC e
periferico, farmaci, lesioni neurogene chirurgiche.

- Eiaculazione precoce (difficoltà o incapacità nell'esercitare il controllo volontario


sull'eiaculazione); è il disturbo sessuale maschile più diffuso (25%-40% degli
uomini), se ante portam causa di infertilità. Le cause sono varie: ansietà, iperattività,
serotonina, prostatite cronica, ipertiroidismo.

- Eiaculazione retrograda (difetto di chiusura dello sfintere uretrale); può essere


determinato da patologie neurologiche, iatrogene mediche (alfa-1-litici), chirurgiche.

29. Azoospermie ostruttive:


Assenza di spermatozooi nel liquido seminale e nelle urine raccolte dopo
eiaculazione, a causa di un’ostruzione bilaterale della via seminale

Costituisce il 15-20 % dei casi di azoospermia

L’ostruzione può essere a livello:

- dei tubuli epididimari (la più comune, frequentemente post-flogistica)

- dei dotti deferenti (da vasectomia, congenita o iatrogena post- chirurgica)

- dei dotti eiaculatori (post- flogistica o da esiti di chirurgia del collo vescicale)

DIAGNOSI  Anamnesi: Il medico deve raccogliere informazioni su:


- età in cui è avvenuta la maturazione sessuale e eventuali disturbi dello sviluppo
puberale

- pregresse infezioni o esposizione ad agenti tossici

- storia di criptorchidismo

- pregressi interventi chirurgici o trattamenti chemioterapici

 Esame obiettivo:
- Generale (caratteri sessuali secondari, ginecomastia, distribuzione tessuto adiposo)

- Apparato genitale:

90. testicoli (sede e dimensione)

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


91. epididimi (dimensione e dolorabilità)
92. deferenti (dimensione, assenza o presenza dei deferenti, ricerca di
varicocele)
93. prostata (dimensioni, consistenza, dolorabilità)
pene

 Spermiogramma:L’esame dello sperma è il primo test che viene effettuato


nel partner maschile di una coppia infertile; l’analisi va condotta dopo un
periodo di astinenza sessuale definito (48-72 h) e il campione, ottenuto
mediante masturbazione, va raccolto in un contenitore sterile e consegnato
al laboratorio entro un periodo massimo di 1 ora.
Si valutano:

- volume: il riscontro costante di valori inferiori a 1,5 ml può essere espressione di


ostruzione delle vie seminali (acquisite o congenite), eiaculazione retrograda o
ipogonadismo.

- pH: variazioni di pH possono essere espressione di flogosi (>8) o ostruzione delle


vie seminali (<7)

- numero degli spermatozoi per ml: v.n.>20 milioni/ml; in presenza di valori


inferiori si parla di oligospermia, l’assenza totale di spermatozoi nell’eiaculato viene
definita azoospermia.

- numero totale di spermatozoi per eiaculato: v.n.>40 milioni per eiaculato

- motilità: si esprime tramite una scala che va da motilità progressiva rapida a


progressiva lenta, a non progressiva fino a immobilità; i v.n. si hanno in presenza di
più del 50% degli spermatozoi con motilità normale; in caso di valori inferiori si
parla di astenospermia.

- morfologia: è un indicatore della qualità della spermatogenesi; i criteri sono:

 testa ovale con acrosoma ben delimitato


 assenza di anomalie a carico del corpo
 assenza di difetti a carico del tratto intermedio o della coda degli
spermatozoi
 assenza di residui citoplasmatici più grandi di un terzo della testa
Uno spermiogramma normale deve avere almeno il 30% delle forme normali; in
caso di alterazioni morfologiche maggiori si parla di teratospermia

- Oligo-astenospermia: riduzione del numero e della motilità degli spermatozoi

- Oligo-asteno-teratospermia: riduzione del numero e della motilità degli


spermatozoi e alterazioni della loro morfologia

 Valutazione ormonale
 Ecografia transrettale: consente di visualizzare prostata, vescichette
seminali, ampolle deferenziali e dotti eiaculatori: risulta indicato nei pz
azospermici, nei quali si sospetti un’alterazione a carico delle vescichette
seminali o un’ostruzione dei dotti eiaculatori, fortemente sospetta quando vi
sia una dilatazione cistica delle vescichette seminali con d maggiore di 1,5
cm.
 EcocolorDoppler scrotale: permette di studiare in modo accurato il didimo e

Riassunti CPN - Luca Croci - 2009


epididimo e riconoscere anomalie di forma e dimensioni a loro carico:
consente una corretta valutazione vascolare, utile soprattutto nei pz in cui si
sospetti un varicocele.
 Vescicolo-deferentografia: consiste nell’iniezione di un mdc nel deferente e
nella successiva visualizzazione delle vie seminali: è indicata nei pz con
azospermia, normale volume testicolare, FSH normale e spermatogenesi
conservata alla biopsia testicolare nei casi in cui si sospetti un’ostruzione
mono o bilaterale delle vie seminali.
 Ricerca di Ab anti-spermatozoo, biopsia testicolare e valutazione genetica in
casi particolari.

TERAPIA TERAPIA MEDICA

Può essere aspecifica o specifica

a) Aspecifica

Si basa sull’osservazione che alcuni composti possono influenzare in modo positivo


la spermatogenesi; si tratta di composti multivitaminici (vitamina A e E), arginina,
selenio, che sembrano in grado di incrementare la motilità degli spermatozoi e la
quota morfologicamente normale.

Inoltre anche lo zinco (secreto normalmente dalla prostata) sembra in grado di


migliorare numero, motilità e morfologia degli spermatozoi in pz con
oligo.astenospermia.

Vi può essere una terapia ormonale empirica con clomifene citrato o tamoxifene per
4-6 mesi che incrementano la secrezione endogena di LH e FSH bloccando il
feedback negativo degli steroidi endogeni sull’ipotalamo e ipofisi, aumentando in
questo modo a livello testicolare la concentrazione di testosterone e favorendo la
spermatogenesi.

b) Specifica

Comprende terapie mirate nei confronti di patologie ben identificate.

- In caso di ipogonadismo ipogonadotropico è necessaria una terapia sostitutiva con


gonadotropine (HCG)

- In caso di iperprolattinemia da adenoma ipofisario si può eseguire una terapia


medica con bromocriptina o terapia chirurgica con asportazione dell’adenoma

- In caso di flogosi delle vie seminali è indicato intraprendere una terapia antibiotica
mirata, per almeno 4-6 settimane.

- La presenza di Ab antispermatozoo, nel siero o seme, depone per un’infertilità di


origine immunologica; la terapia corticosteroidea determina diversi effetti collaterali
che ne limitano l’impiego: tali pz sono in genere candidati per andare incontro a
tecniche di fecondazione assistita.

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TERAPIA CHIRURGICA

- La correzione chirurgica del varicocele (varicelectomia) è in grado di migliorare lo


spermiogramma in quasi il 70% dei pz e di aumentare il “tasso di gravidanza” dal 30
al 50% a distanza di 4-12 mesi dall’intervento.

Viene effettuata attraverso legatura chirurgica della vena spermatica interna o


scleroembolizzazione retrograda.

- La epididimo-vasostomia o la vaso-vasostomia sono tecniche di microchirurgia


utilizzate in pz con ostruzione, congenita o acquisita, del deferente o dell’epididimo.

Fecondazione assistita

a) Inseminazione intrauterina

Consiste nel posizionamento, tramite un piccolo catetere, di spermatozoi


direttamente all’interno della cavità uterina; tale tecnica è indicata in caso di sterilità
da impotenza, da anomali anatomiche che possono interferire con la deposizione
dello sperma (eiaculazione retrograda) o da anomalie del muco cervicale.

Il tasso di gravidanze che si può ottenere con tale tecnica è variabile tra il 7 e il 55%.

b) Fecondazione in vitro

Gli ovociti, raccolti con aspirazione eco guidata, vengono incubati in vitro con gli
spermatozoi prelevati dal pz; qualora si ottenga la fecondazione, l’embrione in via di
sviluppo viene collocato direttamente nella cavità uterina: con tale tecnica la
percentuale di gravidanze media è del 33%.

Sono state sviluppate tecniche tramite cui lo spermatozoo viene introdotto


direttamente all’interno dell’ovocita; ciò permette di ottenere gravidanze in coppie
nelle quali vi sia un’infertilità da grave fattore maschile.

Lo sviluppo di tali tecniche è andato di pari grado con lo sviluppo di nuove


metodiche che consentono di prelevare gli spermatozoi in alcune forme di
azoospermia.

Le più utilizzate sono:

- MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration); tale tecnica consente di


prelevare gli spermatozoi dall’epididimo dei pz nei quali vi sia un’ostruzione delle
vie seminali

- PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration); in tali casi non si ricorre a un


incisione scrotale ma gli spermatozoi vengono prelevati per via percutanea.

- TESE (testicular sperm extraction): gli spermatozoi possono essere prelevati


direttamente dal testicolo sia con tecniche a cielo aperto che con l’aspirazione

- TESA (testicular sperm aspiration)

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DISTURBI DELL'IDENTITA' DI GENERE:
TRANSESSUALISMO ANDRO-GINOIDE

DEFINIZIONE Incongruenza tra il sesso ufficialmente assegnato alla nascita sulla base dei genitali
esterni (sesso anatomico), avvertito come disturbante ed errato, e l’identità di
genere, cioè il sesso al quale il soggetto sente psichicamente di appartenere.

TERAPIA Tecnica chirurgica

- Fase demolitiva:

 Orchiectomia
 Asportazione del pene e dei corpi cavernosi
 Preparazione del moncone uretrale per l’uretrostomia

- Fase Ricostruttiva:

 Creazione spazio tra retto e prostata per la neovagina


 Creazione neoclitoride
 Uretrostomia
 Sospensione neovagina
 Plastica cutanea

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BIBLIOGRAFIA

- Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison’s principi di medicina interna.
17esima edizione
- Martorana G. I quaderni di urologia. CLUEB
- Materiale didattico utilizzato dai professori a lezione e disponibile per gli studenti di
medicina e chirurgia
- Appunti di lezione

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