Nefrologia ed Urologia

Nefrologia
Funzione e struttura dei reni
Guardiamo lorganizzazione del sistema urinario. Abbiamo le due arterie renali, i due
reni, due ureteri, la vescica, luretra.
Il rene ha una tipica forma a fagiolo; al suo interno possiede una cavit, nella quale si
raccoglie lurina e entrano i vasi. Il peso del rene: 2! gr. I reni sono organi
retroperitoneali di consistenza relativamente molle "non contengono molto
connettivo#; per questo devono essere protetti. Infatti vediamo che c$ il grasso
perirenale, una fascia connettivale e un ulteriore strato di grasso. %el caso di
dimagrimento rapido, si perde parte della sua protezione.
In sezione trasversale vediamo le papille renali e poi i suoi rapporti con gli organi
vicini. Anche le coste contribuiscono alla sua protezione.
&ilo $ lentrata dei vasi nella cavit' renale di cui sopra.
%el rene si individuano una parte corticale dove si possono individuare i glomeruli e
una midollare che $ quella in cui ritroviamo il tubulo con lansa di (enle per la
concentrazione delle urine.
I reni rappresentano l)* del peso corporeo ma ricevono il 20% della gittata
cardiaca, un rapporto notevole.
Il rene lavora in continuo perch+ deve:
). Filtrare il sangue
,imuove i prodotti del metabolismo
,imuovere sostanze esogene
2. Regolare lomeostasi
a. -antenere costante volume e composizione del sangue "bilancio
dei liquidi#
b. .lettroliti
c. p( "equilibrio acido base#
d. /ressione arteriosa, controllando liquidi ed elettroliti
Il nefrone $ lunit' funzionale del rene. 0i sono ) milione di nefroni circa in ogni
rene, quindi 2 milioni in totale. Il nefrone $ formato da:
glomerulo, che filtra il sangue.
&ultrafiltrato glomerulare passa nel tubulo contorto prossimale, che a sua volta
si continua nellansa di Henle,
che si continua nel tubulo contorto distale.
&ultimo tratto $ il dotto collettore.
Il glomerulo filtra e il tutto viene poi rielaborato lungo il tubulo. 1 il bilancio tra le
sostanze che devono essere riassorbite e quelle che devono essere escrete. In effetti,
a livello glomerulare avviene solo la fase di filtrazione; riassorbimento e secrezione
sono effettuati dal tubulo, che quindi occupa la gran parte del parenchima renale.
Il corpuscolo renale $ formato da glomerulo, capillari e capsula glomerulare di
Bowman. &a filtrazione avviene proprio grazie al rapporto che il glomerulo e la
capsula hanno.
2ediamo nellimmagine che tutta la struttura del nefrone $ circondata da sangue;
questo torna col fatto che il rene sia un organo riccamente vascolarizzato.
,icordiamoci infatti che il processo di sintesi dellurina prevede lo scambio continuo
tra il contenuto vasale ed il contenuto endoluminale del tubulo renale "oltre che il
passaggio di liquido dal glomerulo al tubulo mediante la capsula del bo3mann#.
Il meccanismo quindi vede le seguenti fasi
Filtrazione,
riassorbimento,
secrezione
escrezione
4uindi il primo processo, la filtraione, avviene a livello del corpuscolo renale
"glomerulo 5 capsula di bo3mann#. &a struttura fondamentale del glomerulo $ la
barriera "o membrana# di filtrazione formata da:
6 !ndotelio fenestrato dei capillari "si caratterizza proprio per le ampie
fenestrature presenti, dalle quali passa il liquido#
6 "embrana basale del glomerulo
6 "embrana diaframmatica tra i pedicelli dei podociti "forse lelemento
pi7 importante della patologia glomerulare#. 8ono uniti tra loro dai
diaframmi sottili.
1 importante conoscere questi tre elementi perch+ la patologia renale pu9
interessarli tutti. 0$ anche una struttura gelatinosa, il glicocalice, per9 $ meno
importante delle altre.
&a preurina quindi si forma a livello della capsula del :o3mann
/er capire bene come funziona la filtrazione, ricordiamo la struttura del circolo.
Altre strutture fondamentali di cui parleremo molto per capire la patologia renale
sono larteriola afferente, quella che porta il sangue al glomerulo e larteriola
efferente che porta via il sangue filtrato, $ lunica rete capillare che inizia e finisce
come arteria viene detta ;rete mirabile arteriosa<. =ra le due arteriole $ presente il
glomerulo. 0os$ che $ fondamentale per la filtrazione> I gradienti pressori.
%ellarteriola afferente c$ una pressione pi7 elevata, nellarteriola efferente una
nettamente meno elevata, e nel glomerulo una pressione intermedia. 8ono veri e
propri ;scalini< pressori che permettono la filtrazione grazie poi alle fenestrature di
cui abbiamo parlato sopra.
?ltre alla pressione idrostatica di cui sopra, cosa determina la quantit' di filtrato> &e
proteine contenute nel sangue, le quali tendono a trattenere il liquido con quella che
viene chiamata pressione colloido#osmotica. /er cui la filtrazione sar' un
bilanciamento tra pressione idrostatica e pressione colloido6osmotica. Inoltre, va
tenuto di conto anche la pressione idrostatica del li$uido c%e si accumula nel tubulo.
Anche questa tende a ridurre la quantit' di filtrazione. 4uesto fenomeno $
comunque limitato dal fatto che il liquido $ costantemente rimosso nella sua
progressione lungo il tubulo.
.siste un sistema di autocontrollo delle pressioni. 8e la pressione arteriosa aumenta,
allora si contrae larteriola afferente del glomerulo per proteggere il glomerulo dallo
sbalzo ipertensivo "che si trasmetterebbe dal circolo sistemico al circolo periferico
renale#. 8e si abbassa la pressione arteriosa allora si contrae larteriola efferente del
glomerulo per aumentare la pressione nel glomerulo e consentire una sufficiente
pressione per il lavoro di filtrazione.
Il quantitativo filtrato $ di )2m&@min o )A!&@giorno, mentre la diuresi, le urine
prodotte, sono circa !.62& al giorno, questo ci dice quanto il rene lavori per
compiere il riassorbimento. /u9 apparire come un doppio lavoro, soprattutto se si
considera il fatto che il riassorbimento $ un processo c%e consuma ossigeno ed
energia "tramite tutti i sistemi di trasporto#.
Il rene riceve il 2!* della gittata cardiaca e consuma il )!* della quantit' di ossigeno
presente nel sangue. 8ono quindi organi metabolicamente molto attivi.
Il quantitativo di filtrato glomerulare $ influenzato da vari valori:
pressione arteriosa "sebbene si cerca di mantenere con i meccanismi di regolazione
la pressione costante nel glomerulo#
flusso sanguigno,
ostruione del flusso urinario "lorstruzione aumenta la pressione idrostatica nel
tubulo, per cui viene bloccata la filtrazione#.
perdita di proteine
regolaione ormonale&
renina'angiotensina "agisce facendo contrarre le arteriole afferente ed efferente#
(ldosterone "permeabilizza il tubulo distale a acqua e sodio permettendone la
ritenzione#
()H "ormone antidiuretico, determina la ritenzione di acqua agendo sulle
acquaporine#
(*+ "fattore@peptide natriuretico atriale, che $ un forte diuretico secreto quando
aumenta la quantit' di sangue nellatrio destro. 8i ha la distensione della parete
con attivazione di recettori che determinano la liberazione del peptide e
laumento di escrezione urinaria#
Il sistema renina@angiotensina trova la sua localizzazione anatomica a livello
dellapparato iuxtaglomeurlare. Il tubolo contorto distale passa tra larteriola
afferente e quella efferente; in questo tratto si specializza in un epitelio particolare
caratterizzato da cellule raffinate che percepiscono le variaioni della
concentraione del fluido in termini di sodio e altri componenti e regolano di
conseguena la funione del glomerulo.
&a macula densa registra la concentrazione di sodio, cloro e acqua a livello dellansa
di (enle. 8e ne passa tanta, troppa, stimola la riduzione della filtrazione. &e cellule
,u-taglomerulari sono in grado di controllare il flusso sanguigno e la filtrazione
allinterno del glomerulo e giacciono a livello dellarteriola efferente. 1
assolutamente fondamentale che la pressione glomerulare venga mantenuta
costante, perch+ la pressione determina la quantit' di filtrazione. Inoltre,
uneccessiva filtrazione pu9 determinare la rottura del glomerulo stesso. . terapie
moderne agiscono proprio sullangiotensina.
Bna volta filtrati i )A!&@giorno comincia un processo di riassorbimento continuo che
porta al recupero (2?, del glucosio, degli amminoacidi, dellurea, del sodio del
potassio etc.
%el tubulo prossimale viene riassorbito il C!* di (2? e sodio passivamente, quasi
tutto il glucosio e soprattutto peptidi e aminoacidi, questo $ molto importante in
quanto le sostanze pi7 importanti sono le proteine per cui il rene cerca di
recuperarne il pi7 possibile. 1 un riassorbimento quasi istantaneo, che avviene grazie
alle cellule basali dellepitelio che posseggono una proteina trasportatrice,
%a5D5A=/asi. 1 una pompa che consuma energia, e questo determina il consumo di
ossigeno di cui si $ parlato sopra. 8uccede che la cellula porta il soluto nel sangue. In
questo modo, si ritrova priva di ioni "sodio#, che quindi filtrano spontaneamente dal
lume alla cellula. In questo modo, vengono trascinati anche lacqua e gli ioni negativi.
%el tubulo prossimale entrano subito:
sodio
Ioni negativi
Acqua "per il concetto di pressione osmotica#
2iene fuori un liquido trattato, che subir' ulteriori rimaneggiamenti a livello
dellansa di (enle e del tubulo distale "dove agiscono AE( e aldosterone#. -entre a
livello del tubulo prossimale acqua e sodio sono riassorbiti insieme, ai livelli
successivi il rene pu9 ;scegliere< se riassorbire o solo sodio, o magari permettere
lescrezione di acqua "questa ;decisione< $ determinata dai segnali ormonali#.
?ltre ai meccanismi di riassorbimento ci sono anche quelli di secrezione tubulare in
cui le sostanze vanno dai capillari peritubulari verso i tubuli, $ un secondo
meccanismo che pu9 essere sfruttato per eliminare sostanze dal sangue.
4uando siamo arrivati alla fine del tubulo contorto prossimale, il C!* di acqua e
sodio sono stati riassorbiti. %el tubulo prossimale vengono riassorbiti il )!!* di
glucosio e amminoacidi, il F!* di D5, bicarbonati, calcio e acido urico. Il sodio "e con
esso lacqua# viene riassorbito al C!6G!* nel tubulo prossimale.
0i sono meccanismi che determinano la regolazione del riassorbimento e della
secrezione di questi soluti. Il trasporto massimo $ la massima $uantit di sostana
c%e pu. essere riassorbita nellunit di tempo. &eccesso viene secreto nelle urine.
&a soglia renale $ la concentrazione plasmatica di sostanza che supera il trasporto
massima.
&ansa di Henle $ deputata al meccanismo controcorrente e serve a concentrare le
urine per riassorbire i )CF& di acqua e concentrarne ). &e urine sono concentrate di
circa H volte, losmolarit' plasmatica $ di I!! quella delle urine pu9 arrivare a )2!!.
Il meccanismo di concentrazione delle urine si basa sulla iperosmolarit'
dellinterstizio, che $ appunto determinata dal meccanismo controcorrente.
Il 2!62* nellansa di (enle e poi una piccola percentuale a livello del tubulo distale
e del dotto collettore ma $ una percentuale fondamentale in quanto avviene a
scambio di D e ( e regola finemente la quantit' di sodio che dobbiamo riassorbire in
base alle esigenze di (2?.
Il rene elimina le scorie, mantiene costante gli elettroliti, il volume dei liquidi e ha
una funzione ormonale "vedremo meglio pi7 avanti#, questi sono i compiti del rene.
Il tubulo riassorbe ac$ua, glucosio, amminoacidi, urea, ioni. Il sodio entra nella
cellula e viene attivamente pompato allesterno, questo crea un gradiente che viene
seguito dallacqua.
&ansa di (enle $ responsabile della produzione e concentrazione delle urine creando
un gradiente di concentrazione nella midollare del rene. 8e lAE( "ormone anti
diuretico# $ presente lacqua viene riassorbita e le urine sono concentrate, $ inoltre
responsabile del meccanismo di moltiplicazione controcorrente.
A livello del tubulo contorto distale e del dotto collettore ci9 che accade dipende
dallAE( "ormone antidiuretico.
&aldosterone regola lomeostasi di %a5 e D5. &AE( agisce aumentando il
riassorbimento di acqua, lormone paratiroideo aumenta il riassorbimento di 0a25.
A questo livello, con la scissione dei meccanismi regolatori di acqua e soluti, si viene
a creare la clearance dellacqua libera. 8e si beve troppo, si costringe il rene a
consumare troppa energia per produrre questa clearance.
A livello tubulare la secrezione serve a sbarazzarsi di D5, (5, urea, ammoniaca,
creatinina e farmaci. &a secrezione dell(5 serve anche a regolare il p( del sangue "il
rene pu9 anche riassorbire bicarbonato o produrne di nuovo#. Il meccanismo di
eliminazione di D5 e (5 $ mediato dal sodio, da pompe che permettono il
riassorbimento di sodio e lescrezione di potassio e idrogenioni. 4uesto per evitare
lacidosi.
Il rene svolge molte funzioni importanti per il nostro organismo, le principali sono:
6 !liminaione delle scorie: i reni purificano infatti il sangue dalle sostanze
tossiche che il corpo, durante la sua normale attivit' produce. 4ueste
sostanze vengono eliminate attraverso le urine.
6 !$uilibrio degli elettroliti: i reni regolano la quantit' di alcune sostanze
che introduciamo nel nostro corpo con lJalimentazione, esse prendono
il nome di elettroliti: sodio, potassio, cloro, fosforo, calcio, magnesio
ecc...
6 !$uilibrio dei li$uidi& la quantit' di liquidi presenti nel nostro organismo
viene regolata attraverso la diuresi cio$ lJeliminazione di acqua
attraverso le urine.
6 Funione ormonale& il rene produce principalmente due ormoni che
sono lJeritropoietina, che stimola la produzione di globuli rossi e la
renina che interviene nei meccanismi di regolazione della pressione
arteriosa. Inoltre il rene regola lJassorbimento del calcio attraverso
lJattivazione della vitamina E.
?rmoni renali:
6 Renina, regola la pressione arteriosa tramite attivazione
dellangiotensina
6 Eritropoietina stimola il midollo osseo a produrre i globuli rossi 6K viene
usata come doping da ciclisti e atleti di vario genere.
6 Vitamina D, ma in realt' $ un ormone, deriva da una definizione errata
del passato. /er essere attiva deve andare ad essere liberata dai
fosfolipidi di membrana "delle cellule epiteliali cutanee# con la luce del
sole "colecacilferolo#; poi passa nel fegato dove viene idrossilata una
prima volta diventando 26idrossi6colecalciferolo e poi nuovamente
idrossilata sempre nel rene passando alla forma attiva /#20#
diidrossicolecalciferolo grazie alla )6alfa6idrossilasi.
I reni devono lavorare continuamente per mantenere lomeostasi. In particolar modo
queste funzioni:
6 pH e concentraione ionica, necessario da regolare per la corretta
funzionalit' degli enzimi.
6 +oteniale di membrana, che dipende dalla concentrazione di D5; $
implicato nel processo di depolarizzazione della membrana. &a
depolarizzazione sregolata dalleccesso di potassio pu9 essere mortale,
soprattutto se avviene a livello delle cellule cardiache. Insieme alla
ritenzione dei liquidi, liperpotassemia $ motivo di indicazione di dialisi.
!ccitabilit della membrana, che dipende dalla concentrazione di 0a25
6 &a volemia, e quindi la gittata cardiaca e la pressione sistemica che
dipendono da un volume plasmatico ottimale. 8e si accumula troppa
acqua, si ha la congestione cardiaca. .cco perch+ linsufficienza renale
predispone allo scompenso cardiaco.
Diagnosi di malattia renale
Il principale lavoro del rene consiste nella correione delle perturbaioni della
composiione e del volume dei li$uidi corporei, che si verifica a seguito di ingestione
di cibi, metabolismo, fattori ambientali ed esercizio fisico. Il solo mangiare implica
aumento della sodiemia, che deve essere rapidamente corretto.
%ei soggetti sani queste perturbazioni sono corrette rapidamente, per cui tutto resta
nella normalit'
%elle malattie renali la correzione $ sempre pi7 lenta, perch+ diminuiscono le unit
funionali "si manifesta una perdita di massa renale# i nefroni. 4uando il loro
numero si riduce, quelli rimasti lavorano anche per gli altri "compenso iniziale#, ma
poi perdono la capacit' di compenso. 4uindi le alterazioni restano a lungo, per cui si
alterano i parametri vitali. &a valutazione di tali parametri consente di accertare lo
stato di malattia e@o lo stato funzionale dei rene.
&a diagnosi della malattia renale ha quindi come base proprio lo studio di queste
alterazioni che si mantengono nel tempo.
&a funzione renale implica numerosi processi cellulari, che hanno lo scopo di
mantenere lomeostasi corporea. Alterazioni di ognuna di questa funzioni porta ad
un insieme di manifestaioni c%e possono compromettere la vita del paiente. &e
manifestazioni di queste alterazioni dipendono dalla fisiopatologia del danno renale.
che pu9 essere identificato come complesso di sintomi, manifestazioni obiettive ed
alterazioni di laboratorio che possono portare alla diagnosi di sindromi specifiche.
In ciascuna malattia renale, la condizione patologica di base altera un meccanismo in
modo prevalente. 4uesto determina quindi un sintomo c%e spicca sugli altri,
determinando poi quello che $ il sintomo lamentato dal paziente. . questo ci porta a
diagnosticare la malattia renale.
Analizzando il rene potremo quindi andare ad esplorare sia problemi specifici dello
stesso rene, sia problemi a livello di organismo.
&e malattie renali possono essere caratterizzate da:
6 (lteraioni del volume urinario
o (nuria L perdita dellescrezione di urine
o 1liguria L riduzione pi7 o meno marcata dellescrezione urinaria
o /oliuria L quando la funzione di concentrazione non $ sufficiente
si ha un emissione di urine maggiore di quella standard
?ltre allalterazione del volume urinario, possono poi essere presenti alcune
alterazioni fisic%e delle urine, che dipendono da patologie a carico della
membrana di filtrazione, che non $ pi7 in grado di svolgere appieno il suo lavoro .
4uindi abbiamo:
(nomalie del sedimento urinario.
!maie
2eucociti
3ilindri
3ristalli
6 .liminazione di proteine: proteinuria
6 ,iduzione del filtrato glomerulare "GM,# perch+ $ dimunuita la
superficie di filtrazione: uremia
6 /resenza di ipertensione arteriosa e@o aumento del volume dei liquidi
corporei: edema. 1 dovuto allincapacit' del rene di eliminare acqua e
sodio, che poi ha la sua peggior manifestazione nellinsufficienza
cardiaca.
6 (lteraioni elettrolitic%e& potassio, sodio, calcio
In alcune condizioni una sintomatologia aspecifica& febbre, dolore "il dolore
ai reni $ uno dei pi7 forti percepiti, per9 va distinto bene dal dolore
osteo6articolare. 4uesto $ unevento acuto 6K colica renale,
fortissima, il paziente si contorce e non dice ;o male<#
2ediamo che le malattie renali possono essere, sia per gravit' ed evoluzioni. 2a
tenuta per9 di conto una cosa: la ;malattia iniziale<, la causa del danno renale,
effettivamente pu9 essere una causa acuta o una causa cronica. /er9, il danno renale
comporta delle alteraioni dei parametri vitali che possono avere comunque
conseguenze a lungo termine "abbiamo visto quali sono le alterazioni tipiche della
malattia renale#. Anche se la causa iniziale $ rimossa, pu9 mantenersi la
progressione verso linsufficienza renale. 4uindi una migliore classificazione
"rispetto a malattie acuta e cronica# pu9 essere
malattie a rapida progressione: portano ad insufficiena renale acuta nel giro di
pochi giorni
-alattie a lenta progressione che nel corso di mesi portano allinsufficiena renale
cronica.
0i sono due condizioni fisiopatologiche fondamentali
sindrome nefritica, quando si ha un danno alla membrana tale da permettere il
passaggio di cellule "tipica $ lematuria#. 1 tipica del glomerulo infiammato, in cui si
ha laumento del volume dellinterstizio "in cui sono immerse le cellule mesangiali#,
con compressione del glomerulo e alterata filtrazione.
sindrome nefrosica, quando lalterazione comporta la proteinuria.
Inoltre, un fattore importante che pu9 essere determinato dalla patologia $ la
precipitaione dei soluti. 4uesto ha la sua base fisiologia sul fatto che le urine sono
un liquido estremamente concentrato, per cui sono molto ricche di soluti. A queste
alte concentrazioni, i soluti possono precipitare 6K la litiasi $ la peggior conseguenza
della precipitazione di sali.
Gli esami che possiamo fare sul rene sono dunque:
6 !same delle urine 6K valutazione del prodotto finale
6 !sami ematoc%imici 6K unalterata escrezione comporta sempre
alterazioni del sangue
6 4alutaione della funione renale
6 3istoscopia "visualizzazione tramite fibre ottiche della vescica#
6 !cografia
6 !sami radiologici
6 !sami radioisotopici
2ediamo ora quindi in dettaglio tutte queste possibili indagini
Valutazione fisica delle urine
1 il pi7 semplice dal punto di vista strumentale. 8toricamente, era lunico, per cui in
passato praticamente tutta la diagnostica si basava sullesame delle urine. .
possiamo ancora ricavarci informazioni molto utili.
-ediamente nelle zone di clima temperato al giorno si eliminano tra gli !,A e 2, litri
di urine al giorno. &ampia variazione individuale fisiologica dipende da diversi fattori.
Ad esempio, chi fa attivit' fisica suda e quindi elimina acqua tramite la sudorazione
avr' un volume minore di urine. 0hi lavora in un ambiente caldo "come il pizzaiolo
che lavora vicino al forno# ha perdite dacqua per altre vie e quindi c$ nuovamente
una diuresi ridotta.
Inoltre la diuresi dipende da quanto si beve, ma dipende anche dalla dieta, infatti dal
metabolismo dei lipidi si produce acqua. Anche la dieta: il consumo di verdura
determina assunzione di acqua "visto che le verdure sono al F!* costituite di acqua#.
&organismo produce continuamente delle scorie che devono essere eliminate per
cui dobbiamo sempre produrre delle urine, anche al massimo risparmio di acqua.
Anche chi non beve continua ad urinare fintanto che non muore. %on solo il
mangiare produce scorie: dato che siamo animali omeotermi, abbiamo un
metabolismo basale che continuamente produce sostanze di rifiuto.
&e alterazioni della quantit di urine escrete possono manifestarsi sia
improvvisamente che pi7 lentamente; in ogni caso, queste alterazioni devono essere
sempre tenute di conto perch+ possono essere sintomo di unalterata funzione
renale e quindi di alterati valori bioumurali.
8i parla di:
6 Oliguria NK escrezione di urina inferiore ai !!m&@die. %on sempre $
patologica: pu9 essere fisiologica se non si beve durante la giornata "non $ una
buona cosa#; pi7 spesso $ dovuta a malattie renali o a patologie ostruttive delle vie
renali.
Poliuria NK escrezione di 2!!6I!!!m&@die di urina. 8iccome il volume $ il doppio
della soglia normale, si ha un aumento del numero di atti escretori nella giornata.
4uesto $ da distinguere dalla pollac%iuria, che consiste in emissione frequente di
piccoli volumi di urina "essenzialmente, questa $ dovuta ad uninfiammazione della
vescica che determina dolore quando la vescica stessa si distende#. &e condizioni in
cui si pu9 avere un effettivo aumento della secrezione di urina sono:
polidspia psicotica;
aumentata escrezione di soluti "iperglicemia@glicosuria 6K diabete mellito, patologia
che coinvolge diversi ambiti specialistici. 1 il miglior esempio di concetto di soglia
renale: nel diabete, la glicemia $ tale da saturare tutti i trasportatori, e oltre. /er
cui c$ escrezione di glucosio 6 che fisiologicamente $ assente 6 a cui consegue
lescrezione di acqua#,
ridotta capacit' di concentrazione "deficit tubulare, tra cui la mancanza di reattivit'
allAE( per mancanza dei recettori#
deficit di AE(
6 Osmolalit N per determinare se esiste uno squilibrio ionico, pu9 indicare
insufficienza renale o alterazioni dell AE(
6 pH urinario N per la valutazione dello stato di acidosi@alcalosi
Variazioni di colore e limpidezza delle urine
&e urine normalmente sono di colore giallo paglierino, per9 pu9 cambiare se nelle
urine ci vanno sostanze come medicine e farmaci, come anche alimenti, che possono
colorare lurina "sono situazioni para6fisiologiche, non patologie#.
6 Giallo paglierino N $ il colore normale
:lu, verde N blu di metilene "vedi pi7 sotto#, infezioni da pseudomonas,
riboflavina
Giallo@marrone quando c$ ittero
6 2iola, arancio, rosso N mioglobina, emoglobina, fenolftaleina, porfirine,
rifampicina
,osso, marrone, nero N emoglobina, mioglobina, globuli rossi abbondanti, acido
omogentisico, &6E?/A, melanina, metildopa.
:ianco latte quando ci sono i lipidi
,osaceo@sabbioso quando c$ i cristalli
2a saputa in questi casi lassunzione: anche alcuni vegetali e frutta possono dare
colorazioni alterate delle urine.
&e urine possono diventare torbide perch+ ci possono essere fosfati, mucopus, ma
anche una dieta ricca in purine porta ad una tipica colorazione delle urine scure.
/igmenti biliari o la mioglobina "ad esempio a seguito di traumi muscolari# colorano
di scuro, marroncino, le urine. Anche le cellule rendono torbide le urine.
0i sono dei farmaci che hanno la caratteristica di colorare di scuro le urine, la
rifampicina colora di rosso le urine.
4uando un paziente viene allarmato perch+ ha le urine di un colore insolito si deve
sempre chiedere che cosa ha assunto sia come farmaci che come alimenti, infatti ad
esempio le barbe rosse, le prugne, bietole, mirtilli, carote, blu di metilene colorano
le urine.
&e urine diventano sempre pi7 scure tanto pi7 che il soggetto si disidrata. /ossono
diventare scure se c$ ematuria
0hi assume un disinfettante urinario, noto come ;blu di metilene<, ha delle urine di
un colore verde caratteristico. ?ggi $ stato rimpiazzato dagli antibiotici, ma sta
tornando in uso in quanto costa meno ed $ efficace.
%ellimmagine sopra: a sinistra urine giallo paglierino a destra urine verdi "blu di
metilene 5 giallo#
1 un farmaco da banco e quindi un paziente pu9 averlo assunto e non aspettarsi il
colore verde delle urine per cui va dal medico e il medico deve sempre ricordarsi di
chiedere al paziente che cosa ha preso perch+ spesso, come in questo esempio, $
una sostanza assunta a dare la colorazione alle urine
Esame delle urine
&esame delle urine $ molto importante, $ fondamentale in quanto ci dice molto
cose. -a ci sono persone che arrivano alla dialisi con lesame delle urine perfetto.
8e viene chiesto come si valuta la funzione renale %?% rispondere con lesame delle
urine. %on danno alcun indice di funzionalit'. Infatti, si pu9 andare in dialisi con
lesame delle urine perfetto.
. un esame semplice che fornisce rapidamente informazioni su diverse malattie
renali
)imostra soltanto la presena di una patologia renale: ci pu9 quindi dare unindizio
anche su quale patologia renale.
?ggi abbiamo i dipstic, che sono test rapidi "una striscia di nitrocellulosa
contenente alcuni reagenti# in grado di fornirci molte informazioni. /er9 sono test
imprecisi e incompleti, per cui non sostituiscono totalmente lesame delle urine
laboratoristico. &a valutazione del sedimento "dopo centrifugazione# $ uno di quei
test che pu9 fare solo il nefrologo.
Eallesame delle urine normale si raccolgono i seguenti dati:
3olore Giallo paglierino
(spetto &impido
pH . N C.
+eso specifico )!) 6 )!2
+roteine O2! mg@dl "meglio se assenti#
5lucosio O)! mg@dl
Bilirubina Assente
6robilinogeno O!.2 mg@dl
3%etoni Assenti
!moglobina Assente
*itriti Assenti
7edimento: emazie, leucociti, batteri, cilindri, cristalli
. vediamo tutti i parametri "del colore ne abbiamo gi' parlato#
!spetto" le urine devono essere limpide. 8e non lo sono c$ qualcosa:
infezioni, tipicamente delle vie urinarie "il processo infiammatorio determina
torbidit'#;
ematuria;
precipitazione di soluti
%on $ vero che se le urine sono limpide, non ci sia patologia renale.
Odore. Il consumo di alcuni alimenti lo altera "esempio: asparagi#. Anche le infezioni,
che determinano la produzione di ammoniaca, causano unodore molto pungente e
particolare. I corpi chetonici, che provengono dal metabolismo cerebrale, possono
esserci.
Il peso specifico $ la quantit' di soluti disciolti nelle urine, il rene deve concentrare
fino a )!26)!I!. &unico incide che ci dice se c$ danno renale $ proprio il peso
specifico, se si perdono tanti nefroni e da 2 milioni diventano I!! questi non ce la
fanno a concentrare le urine e quindi si avr' un peso specifico pi7 basso. 8i deve
comunque tenere presente che anche un soggetto normale pu9 avere un peso
specifico basso se beve molta acqua.
Il glucosio $ piccolo viene filtrato liberamente ma viene completamente riassorbito.
8e compare glucosio nelle urine i casi sono 2 o ne $ arrivato troppo al tubulo per cui
il sistema di trasporto massimo che lo deve riassorbire $ saturato "questo succede
quando il glucosio nel sangue, che normalmente $ )!!mg@d&, supera i )C!6
)A!mg@d& quindi nel diabete# oppure c$ una patologia del tubulo prossimale per cui
la quantit' che arriva $ normale ma il tubulo non $ in grado di riassorbire il glucosio
e questo $ il caso del diabete renale.
,ivediamo il EipsticP, una striscia reattiva che viene immersa nella provetta che si
modifica dal contatto con le urine: lanalisi consiste nella lettura delle tacche
formatesi. 0$ una scala di lettura di confronto con cui ottenere informazioni.
0on il EI/8=I0D si analizza il p(, la presenza di leucociti, la presenza di nitriti "che si
trovano quando c$ un infezione batterica; gli ioni normali sono i nitrati. Invece in
questi casi ci sono delle reazioni di ossidoriduzione che comportano la produzione di
nitriti#, proteine, presenza di sangue, lemoglobina, glucosio. 1 semplice economico e
sensibile ma non fornisce dati $uantitativi.
6 8angue N molto sensibile anche 2 soli globuli rossi danno risultato positivo
o /u9 dare falsi positivi
o Al sedimento ci dice se ci sono emazie o emoglobina
Proteine.
&a presenza di proteine $ indice di un danno glomerulare per cui quando il dipstiQ $
positivo "alla presenza di proteine# il medico deve fare un esame aggiuntivo che $ la
raccolta nelle 2Hh "in quanto la proteinuria $ espressa in g@2Hh#, perch+ se un
soggetto ha una concentrazione di 2!mg@d& nelle urine, questa dipende da quanto
ha bevuto, non abbiamo un dato oggettivo, lunico modo $ raccogliere le urine per
2H ore
Valori del pH delle urine#
Il pH delle urine varia tra e C., se c$ acidosi verranno eliminati pi7 (5 il p( si
riduce. Il nostro metabolismo produce acidi, in particolar modo il catabolismo delle
proteine. Inoltre, ci sono condizioni come il digiuno o il diabete che abbassano
"acidificano# il p( delle urine; oppure ci sono dei batteri che alzano il p(
"alcalinizzano# delle urine scindendo lurea "proteus e psedudomonas# grazie
allenzima ureasi "si produce %(I#.
&e urine acide provocano una sensazione spiacevole sia durante la minzione "il
cosiddetto bruciore#, sia in quanto ristagnando nella vescica e nelluretra provocano
una irritazione detta cistite. &e urine si acidificano quando il soggetto beve meno, gli
acidi e i prodotti di scarto sono pi7 concentranti e possono dare fastidio. &a prima
cosa che si consiglia $ quella di bere. 4uesto perch+ il meccanismo dellaldosterone
prevede la ritenzione del sodio, che viene scambiato con gli ioni (5; questi finiscono
nelle urine e le acidificano. &idratazione $ quindi importante
&e urine maggiormente acide hanno un colore pi7 scuro ed inoltre un odore pi7
intenso.
8oggetti esposti ad ambienti umidi e caldi vanno incontro pi7 facilmente ad
acidificazione delle urine in quanto perdono molti liquidi sudando. &e urine tendono
ad acidificarsi quando un paiente trattiene lurina, questo succede anche la notte
infatti le urine del mattino sono pi7 scure. 8i dovrebbe sempre urinare appena si
sente il bisogno.
&e urine tendono ad acidificarsi molto nei pazienti con acidosi, con diabete non sotto
controllo, in pazienti con diarrea, inedia e disidratazione, malattie respiratorie in cui
aumenta la quantit' di 0?2 e si innalza lacidosi. In caso di diarrea si acidificano le
urine in quanto si perdono gli (0?I6 e quindi aumenta lespulsione di (5 con le
urine. Anche la patologia respiratoria "impedendo il ricambio di 0?2 porta ad
acidosi, appunto definita respiratoria#. &e proteine contenute nella carne, nel pesce,
nei fagioli, nel pollame, nelle uova, possono aumentare lacidificazione delle urine,
per cui la dieta pu9 determinare acidosi, in caso di eccesso.
Il bruciore si manifesta perch+ c$ un danno diretto perpetuato dallacidificazione
sullepitelio delle vie urinarie, nonostante questo sia particolarmente resistente
"urotelio#.
&e urine alcaline si formano quando c$ un ostruzione del tratto urinario, c$ un
ostruzione pilorica, c$ un intossicazione da salicilati, c$ un acidosi renale tubulare,
c$ un insufficienza renale cronica, c$ una malattia respiratoria in cui si iperventila
cosR da espellere abbondante 0?2 e sviluppare cosR un alcalosi.
8ono alcaline le urine di coloro che fanno una dieta vegetariana "frutta e verdura#
per cui c$ maggiore eliminazione di alcali e il p( arriva a C., $ sempre importante
chiedere al paziente cosa mangia. Infatti con la dieta vegetariana c$ maggiore
eliminazione di alcali.
&a causa principale comunque sono le infeioni urinarie.
2urina deve essere processata appena si 8 prelevato il campione, altrimenti il ph
cambia durante lo stazionamento nel contenitore. Inoltre, le urine raccolte la
mattina sono molto pi9 acide di $uelle pomeridiane e notture, e questo $ importante
perch+ il p( che vediamo nelle urine $ un flash, un istante. 4uindi noi dobbiamo
sempre considerare il ciclo circadiano di variaione del pH delle urine quando
analizziamo il dato. Inoltre anche in caso di infezioni batteriche si possono
accumulare alcali e quindi si alcalinizzano. Inoltre se c$ un infezione batterica i
batteri hanno tutta la notte per modificare il p( urinario mediante la rottura
dellurea.
Bnaltra considerazione che deve essere fatta quando si analizzano le urine $ che le
sostanze contenute nellescreto possono o meno precipitare in base al pH. In altre
parole: ci sono sostanze che precipitano quando ho acidosi, e altre quando ho
alcalosi. Il sedimento normale presenta qualche cellula e qualche cilindro :uando il
pH diventa acido tendono a precipitare essenialmente i cristalli di acido urico e di
ossalato, mentre nel pH basico tendono a precipitare i fosfati.
%el p( alcalino "basico# ci sono i cristalli a forma di coperchio di bara, tipici di
quando c$ infezione. 2a quindi detto che quando osserviamo il sedimento e
vediamo i cristalli, dobbiamo considerare il p( urinario e la sua causa: magari quella
precipitazione $ semplicemente dovuta alla dieta e non ad una condizione
patologica.
Peso specifico.
1 maggiore di quello dellacqua per via del contenuto in soluti. &o otteniamo
confrontando "facendo il rapporto# il peso di un un certo volume di urina con un
corrispettivo volume dacqua "per esempio, un litro#. 1 forse lunico parametro che
possiamo correlare alla funzione renale: se concentro le urine vuol dire che aumento
il peso specifico, e magari questo $ dovuto alla perdita di funzione di un certo
numero di nefroni.
In genere quando c$ la febbre c$ una perdita di liquidi per altre vie "come la
sudorazione# e quindi il peso specifico delle urine aumenta. Il peso specifico delle
urine $ normalmente compreso tra )!26)!I!, un elevato peso specifico causa la
formazione di calcoli renali.
Il danno tubulare si manifesta con la perdita della capacit' di concentrare le urine
"urine diluite# perch$ $ a questo livello che avviene il processo di concentrazione.
4uesto sintomo per9 si manifesta con una drastica riduzione solo se si sono persi
almeno 2'; dei nefroni. %el diabete laumento del peso non $ determinato dalla
perdita di capacit' di concentrazione, ma dalla grande quantit' di glucosio che viene
escreta. 1 un falso negativo.
Bn esempio di falso negativo $ la presenza di nitriti. %ormalmente con le dieta
assumiamo i nitrati; se per9 la dieta $ povera di vegetali, non c$ il substrato per i
germi per la produzione di nitriti. :uesto non significa c%e non ci sia una patologia,
per cui 8 un vero e proprio falso negativo.
Proteinuria
1 importante perch$ indica sempre una patologia grave. &e proteine nel sangue sono
C6Gg@d& "sono tante# e appartengono a tre bande; in ogni caso, sono composte al
!* da albumine. &a rimanente porzione $ costituita proteine di varia grandezza che
vanno da piccole proteine a proteine molto pi7 grandi "come gli anticorpi#. &a
presenza di proteine nelle urine $ un segnale dallarme.
In base al peso delle proteine in rapporto a quello dellalbumina si dividono in:
6 +roteine di basso peso molecolare 6K sono le pi7 leggere dellalbumina
6 +roteine di alto 6K peso molecolare sono le pi7 pesanti dellalbumina
&albumina pesa CF.!!!Ealton.
A livello della barriera di filtrazione le proteine grandi "di grande peso molecolare#
sono bloccate, mentre fa passare pochissime albumine mentre fa passare tutte le
piccole proteine "di piccolo peso molecolare# che vengono filtrate liberamente; ma
entrambe Salbumina e piccole proteineT vengono riassorbite con grandissima
efficienza a livello del tubulo, per cui nelle urine normalmente non le ritroviamo, se
non in una piccola quantit'. 1 un meccanismo di risparmio@riciclo, dato che le
proteine e gli amminoacidi sono molecole complesse da costruire, per cui $
necessario il pi7 possibile recuperarle. In particolar modo il recupero dellalbumina $
fondamentale perch+ $ costituita da amminoacidi esseniali.
Al singolo prelievo di urina, va tenuto di conto il grado di concentraione delle urine:
se queste sono molto concentrate, hanno una maggior quantit' di proteine, risulta
maggiore la proteinuria; magari per9 non c$ patologia reale. 2iceversa chi $
iperidratato. 4uindi noi dobbiamo $uantiare le proteine, arrivare ad una quantit'
che $ quella escreta nelle 2Hh. 4uindi non basta il normale esame delle urine, ma
occorre valutare tutta lescrezione nella giornata. %ormalmente leliminazione
giornaliera di proteine $ inferiore a /00mg'2<%. 4uesti )!mg sono formati da
piccole proteine e albumina che sono sfuggite alla captazione tubulare, perch+ il
singolo tubulo pu9 essere inefficiente. A questa quota di proteine non trattenute si
va a sommare la proteina di =amm Horsfall o uromodulina "una proteina che svolge
un ruolo importante nella protezione delle mucose dalle infezioni batteriche e nel
riassorbimento di acqua#. 4uesta $ una proteina prodotta a livello dellansa di (enle
e subito eliminata, che quindi non entra mai in circolo; si pu9 considerare
praticamente prodotta al di fuori dellorganismo. 8e si inietta ad un individuo la sua
stessa proteina di =amm (orsfall questo va incontro a s%oc> anafilattico in quanto il
sistema immunitario non la riconosce come self e reagisce contro di essa "reazione
anticorpo6mediata#. Il dipsticU non $ sensibile, la riconosce solo sopra i I!!mg@die
=rovare un valore di proteinuria superiore a )!mg@2Hh pu9 essere dovuto:
Ad un danno della membrana glomerulare, per cui non riesce a filtrare le proteine,
che vanno del tubulo; leccesso satura i meccanismi di trasporto e quindi abbiamo
proteinuria. Inoltre, ci saranno molte proteine di alto peso molecolare, che non
sono pi7 fermate dalla barriera di filtrazione
6 Ad un danno tubulare per cui troveremo le piccole proteine e lalbumina "danno
tubulare 6K proteine di piccolo peso molecolare e albumina non sono riassorbite#.
%on ci sono proteine di grandi dimensioni "la barriera funziona#
6 Ad un aumento della concentraione nel sangue di proteine per cui aumenta la
quantit' filtrata e si raggiunge il trasporto massimo per cui il tubulo non ce la fa pi7 a
riassorbirle "sovraccarico#. &aumento delle proteine pu9 essere dovuto ad esempio
ad una patologia linfoproliferativa, come il mieloma "dove vengono prodotte catene
leggere di Ig in eccesso, che pesano circa G.!!!Ea, quindi molto piccole, per cui
passano la barriera glomerulare e finiscono nel tubulo in quantit' tali da non poter
essere completamente riassorbite#.
6 Ad un danno delle cellule delle vie escretrici, detta tissutale, per cui si sfaldano
le cellule tubulari e le proteine contenute in queste cellule si possono ritrovare nelle
urine.
I diabetologi hanno tirato fuori un test che $ il dosaggio diretto dellalbumina:
6 *ormoalbuminuria O I!mg@die "le albumine fanno parte dei )!mg@die sopra
citati#
6 "icroalbuminuria I!6I!!mg@die
6 +roteinuria K I!!mg@die
4uesto $ stato usato come criterio per stadiare la nefropatia diabetica. I nefrologi
per9 non sfruttano molto questo esame.
0$ un ulteriore test che si basa sulla proteinuria, che nasce dal rapporto tra
proteinuria e concentraione della creatinina nelle urine. 1 un valore che
determiniamo per evitare di raccogliere le urine nelle 2H ore. 4uindi noi possiamo
valutare la proteinuria in un solo prelievo rapportandola alla concentrazione di
creatinina, ottenendo una stima della quantit' escreta nella giornata espressa in
mg"prot#@mg"creat#.
!sami in caso di infezione.
4uando nellesame urine sono presenti i nitriti, quando il p( $ alcalino, quando le
urine sono torbide, quando c$ una leucocituria deve venire il sospetto di un
infezione delle vie urinarie.
8i possono vedere i batteri ad occhio nudo ma non $ tale da poter capire se c$ un
infezione o meno, nel dubbio si deve fare unulteriore indagine, lurinocoltura, si
dice che $ positiva quando si formano pi7 di )!!.!!! colonie da )ml di urina messo
su un terreno di coltura.
4uesto esame $ molto importante in quanto una volta che i batteri crescono si
saggiano con varie goccioline di diversi antibiotici e si guarda quale $ efficace nel
distruggerli e quellantibiotico potremmo darlo al nostro paziente "abbiamo fatto un
antibiogramma#.
4alutaione del sedimento. Ematuria.
Bna quota di urine $ centrifugata e guardata al microscopio. 8i cercano:
0ellule "epiteliali, eritrociti, leucociti#
lipidi,
cristalli
microrganismi,
infatti a seconda dellaspetto si pu9 avere un orientamento diagnostico. &e cellule
epiteliali hanno morfologia diversa in base al tratto da cui provengono; questo ci
permette di distinguere se il processo di necrosi avviene o a livello dei tubuli "cellule
cilindriche#, o ad un livello delle vie urinarie "intermedie 6K urotelio# o a livello
vescicale "squamose#.
8e ci sono eritrociti si guarda se hanno una forma normale o alterata. 8e ci sono
leucociti andare a vedere se sono neutrofili, eosinofili, linfociti. 8e ci sono cellule
tubulari se sono cellule di transizione o squamose. &e squamose si sfaldano dalle vie
escretrici, sono quelle che tappezzano le vie escretrici.
&ematuria va distinta in microscopica e macroscopica
6 "icro#ematuria: le urine sono gialle, non si vedono niente. 4uando si guardano
le urine al microscopio si vedono eritrociti superiori alla soglia di normalit' nel
sedimento "o anche con dipsticP#
6 "acro#ematuria: variazione del colore delle urine visibile ad occhio nudo
&ematuria pu9 avere caratteristiche diverse:
se i globuli rossi passano tramite la barriera glomerulare, si trovano nelle urine, se
sono passati tramite la barriera glomerulare modificano la loro forma e quindi
invece della loro forma classica a lente biconcava diventano tondeggianti, quindi la
presenza di queste cellule dismorfiche $ suggestivo di ematuria glomerulare,
oltretutto siccome parte dellemoglobina $ digerita in ematina il colore $ molto
scuro "simil6cocacola#. 8ono emaione dismorfe di colore blu scuro.
4uando invece c$ unematuria dalle basse vie, siccome i globuli rossi non hanno
attraversato la barriera glomerulare hanno la morfologia regolare ed uniforme del
globulo rosso e assumono il colore della lavatura di carne "cio$ quel colore che ha la
carne lasciata qualche giorno nel frigo#.
In questo modo distinguiamo tra ematuria delle basse vie ed ematuria delle alte vie,
potendo quindi farsi unidea del livello a cui avviene la patologia.
&a concentrazione delle urine pu9 portare alla precipitazione delluromodulina,
inducendo la formazione dei cilindri. .ssendo proteico, non ha caratteri particolare.
8e si presenta in condizioni di ematuria alta, i globuli rossi sono inglobati in un
cilindro, che $ appunto un cilindro cellulare "rosa#. In questo caso, il cilindro $
patologico "mentre quello puramente proteico non 8 patologico#. Anche globuli
bianchi possono essere coinvolti nella formazione dei cilindri. &a ;forma a cetra< $
tipica dellinsufficienza renale cronica. In alcune patologie ci sono cilindri lipidici. Il
dipsticP non le vede: serve la visione diretta o con contrasto di fase.
$ristalli di ossalato o fosfato: si $ persa la capacit' di mantenere in soluzione queste
sostanze, $ indice che qualcosa non funziona. /u9 essere eccesso di produzione di
queste sostanze, acidificazione@alcalinizzazione delle urine, o disidratazione grave.
Esami di %alutazione della funzionalit renale
&a cosa pi7 importante quando siamo di fronte al paziente nefropatico $ capire
$uanto funionano i suoi reni. I reni ha molte funzioni, anche endocrine quindi si
potrebbe misurare anche queste funzioni misurando leritropoietina produce. /er9,
se si misura il filtrato glomerulare, cio$ la capacit del rene di filtrare il sangue, tutto
questo correla con tutte le altre funzioni. 1 quindi lanalisi fondamentale da fare di
fronte al nefropatico.
/erch+ misuriamo la funzione renale> 8i misura la funzione renale in quanto se il
paiente %a avuto un danno renale andiamo a vedere c%e danni %a provocato la
malattia? andiamo a vedere se una volta avuto il danno se tale danno recupera o
rimane stabile o se 8 lentamente progressivo verso linsufficiena renale.
8e si rileva una patologia renale proviamo un trattamento di tipo conservativo, una
dieta etc. per vedere se si riesce a modificare la patologia e a recuperare la funzione
renale.
%ota: 8i deve sempre tener presente che quando somministriamo qualcosa "farmaci#
ai pazienti questo viene eliminato dai reni; per cui se i reni funzionano meno si
devono adeguare le dosi dei farmaci. ,icordarselo in quanto si commettono dei
danni di cui poi il medico deve rispondere. Anche i prodotti di erboristeria hanno
queste caratteristiche di accumulo se c$ una patologia renale.
Il rene ha il compito di depurare il sangue, noi quindi misuriamo la concentrazione di
alcune sostane. 4ueste valutazioni si basano sul fatto che il rene deve purificare
lorganismo da tutte le perturbazioni che possono avvenire. %oi quindi valutiamo la
funzione basandoci su quanto efficacemente queste sostanze sono escrete,
misurandone la concentrazione nel sangue "aumenta se c$ patologia renale#. 4ueste
sono:
6rea
o 3reatinina
o +iccole proteine
A cui si aggiungono altre valutazioni quali
6 3alcolo della clearance, per avere una valutazione precisa, per farlo si
raccolgono le urine
6 Forma semplificata della clearance renale, sfrutta formule matematiche che
fanno a meno della raccolta delle urine "solo la raccolta del campione di sangue#
$oncentrazione ematica dellurea.
/- C!Ea, valori normali 20#00mg'd2. 1 sintetizzata dal fegato in base al catabolismo
proteico. 1 liberamente filtrata dal glomerulo, dal 2! allA!* $ riassorbita dal tubulo
prossimale insieme allacqua. &a produzione di urea $ influenzata dallapporto
proteico, dai farmaci, dallemorragia gastroenterica, da stati ipercatabolici. &e
proteine sono formate da amminoacidi che sono formati da gruppi amminici e
carbossilici "0??(#, i gruppi amminici "%(2# che se restano in circolo diventano %(I
"ammoniaca# che $ tossica; per cui per evitare la tossicit' dellammoniaca appena si
libera un %(2 il fegato lo capta per formare lurea che viene elimina dai reni.
I reni eliminano lurea quando funzionano bene, quando funzionano meno bene la
trattengono. I livelli di urea dipendono dal catabolismo delle proteine, quindi il livello
di urea dipende dallapporto proteico. 4uindi i soggetti che fanno diete iperproteiche
come quelli che vanno in palestra hanno livelli di urea alti anche con i reni normali.
4uindi se arriva un paiente con aotemia alta gli si deve c%iedere cosa magia, $
anche vero il contrario, se il soggetto fa una dieta ipoproteica anche in insufficienza
renale avr' unazotemia normale. Il nome azotemia deriva dal fatto che una volta si
misurava lazoto geneticamente, oggi si misura direttamente lurea, con uremia
invece si intende unJaltra misurazione.
&a concentrazione ematica di urea $ influenzata da diuresi, et', funzione renale,
dieta, diuretici. 4uando i reni funzionano bene hanno un filtrato glomerulare di )2!6
)2 ml. 4uando il filtrato glomerulare si riduce lurea aumenta, ma aumenta in
maniera significativa solo quando si ricuce sotto i H!. 0i deve essere una diminuione
dei 2'; della funione renale di base perch+ si abbia un aumento dellurea "si intende
in circolo#. Il significato della concentrazione ematica di urea nella patologia renale $
reale quindi sono quando ci sono danni molto estesi, ha poco significato nelle
patologie meno gravi.
$reatinina
2alori normali 0.@#/.2mgd2. 1 un prodotto endogeno di degradaione della creatina
derivante dai muscoli dove serve da riserva energetica legata al fosforo come fosfo#
creatina. &a sua concentrazione riflette lentit' delle masse muscolari e varia poco
negli intervalli brevi. &a creatinina $ liberamente filtrata dai glomeruli e in parte
viene anc%e secreta dai tubuli. =ale quota varia nello stesso individuo, tra individui
ed in base alla funzione renale, $ influenzata da: et', sesso, masse muscolari,
gravidanza. Il soggetto normale ha circa )!!g di creatina, ogni giorno l)62* viene
degradato in creatinina e quindi ),g li ritroveremo nelle urine ogni giorno. 2a detto
per9 che il pool di cretinina $ strettamente collegato alla massa renale.
Anche in questo caso i livelli di creatinina aumentano $uando il filtrato 8 ridotto
sotto ai <0, $uindi $uando si perdono i 2'; della funione renale iniiale.
8iccome la quantit' di creatinina escreta, e di conseguenza i suoi livelli plasmatici,
sono strettamente correlati alla quantit' di massa muscolare, potremo avere diverse
situazioni: se ad esempio la funzione renale si riduce, il livello di creatinina nel
plasma aumenta "nelle urine diminuisce# a parit' di massa muscolare. 8e luscita $
normale ma aumenta la massa muscolare "palestrato# aumentano i livelli plasmatici
e hanno una creatininemia maggiore. Ealto canto si pu9 avere una creatininemia
plasmatica normale in un soggetto con ridotta funzione renale in quanto la massa
muscolare si riduce ed $ il caso che poi si verifica perch+ il soggetto sta male e non fa
pi7 attivit' fisica e il rene ne elimina meno per cui la concentrazione plasmatica $
normale.
4uando ci portano un valore di creatininemia si deve anche guardare il soggettoV
Altri esami importanti da fare per caratterizzare la malattia renale sono:
6 Bricemia "acido urico nel sangue# 2.26G.!mg@d&
6 ?smolarit' plasmatica "mi misura la capacit' del rene di mantenere il bilancio
idro6elettrolitico# "2G62F m?s@Dg#
6 8odiemia ")IC6)H m.q@&#
6 /otassiemia "I.6. m.q@&# si vede anche dallelettrocardiogramma "onda =#
6 0loruremia "FA6)!C m.q@&#
6 0alcemia "H.6. m.q@&#
6 Mosfatemia
6 .mocromo
6 Immunoglobuline
6 0omplemento 0I
6 0omplemento 0H
6 .lettrocardiogramma
6 8ierologia per i virus epatite :,0 ed (I2
&emocromo $ utile in quanto se c$ insufficienza renale c$ riduzione della
produzione di eritropoietina e quindi si avr' unanemia con alterazione
dellemocromo.
8e c$ un danno della membrana le Ig si perdono e quindi diminuir' la quantit' di Ig
nel sangue. 0i dice anche il tipo di malattia renale che sta avvenendo.
0i sono nefropatie correlate a virus e quindi $ importante anche andare a fare la
sierologia.
Bno degli elettroliti pi7 importanti dal punto di vista della salute $ il potassio. Il
potassio ha una concentrazione bassa in quanto $ quasi tutto intracellulare. 4uando
c$ insufficienza renale il potassio tende ad aumentare. 4uando c$ una difficolt'
renale aumenta la potassiemia e si vedono modificazioni a livello
dellelettrocardiogramma "quando aumenta il potassio aumenta laltezza dellonda =
si fa lesempio di una tenda, aumenta il potassio aumenta laltezza della tenda. 8i
allarga il complesso 4,= e si ha la perdita di funzione ventricolare#. /er inciso il
delitto perfetto si commette con uniniezione di potassio in quanto allesame
autoptico non si trova nulla tranne il foro di ingresso della siringa.
Bn danno della membrana glomerulare provoca una diminuzione percentuale delle
albumine a favore di un aumento percentuale delle altre proteine e questo si vede al
protidogramma. %ormalmente la percentuale di albumina $ superiore al !*
mentre nellimmagine qui sotto $ inferiore al H!* e le altre proteine sono
aumentate, questo $ indice di danno renale.
$learance
&a funzione principale del rene $ ripulire il sangue e viene quantizzato in base alla
clearance "dallinglese depurare, liberare#. Eobbiamo misurale la $uantit di filtrato
glomerulare se vogliamo valutare lesistenza di un danno che sia inferiore ai 2@I di
parenchima renale.
3learance A $uantit di plasma Bo sangueC depurata di una sostana nellunit di
tempo.
%on $ la quantit' di sostanza, ma di sangue. &a sostanza $ nel vaso a livello del
glomerulo viene filtrato e va a finire nel tubulo.
&a formula $:
&'P x V'(
B L concentrazione urinaria della sostanza , 2 L volume raccolto in un certo tempo /
L concentrazione plasmatica della sostanza "prima della filtrazione# =L tempo di
raccolta delle urine.2@= L flusso urinario
&a sostanza ideale per misurare la clearance $ linulina che $ liberamente filtrata e
non riassorbita n+ secreta per cui ci consente di stimare esattamente la clearance.
-a siccome $ una sostanza di origine vegetale che costa si preferisce usare sostanze
endogene come la creatinina "che per9 viene parzialmente secreta# e lurea "che
per9 viene parzialmente riassorbita# e quindi rispettivamente sovrastimiamo o
sottostimiamo la clearance, ma ci accontentiamo di questo piccolo errore.
8upponiamo di fare una raccolta 2Hh, misuriamo la concentrazione urinaria per il
volume "mg@d&Wd& L mg# cio$ gli ),mg prodotti giornalmente dal soggetto normale.
2isto che dipende dalle caratteristiche fisiche evitiamo la raccolta nelle 2Hh e
cerchiamo una formula matematica. "8iccome la funzione renale si riduce con let' si
va a sottrarre ai )H!#.
0i sono ancora altre formule per calcolare la clearance anche solo con un prelievo
del sangue come lequazione )DRD ci fa calcolare la clearance solo con il valore
della creatininemia plasmatica. Il presupposto $ che il numeratore B Q 2 $ una
concentrazione e 2 volume, di fatto il numeratore $ una $uantit. 4uesta quantit' $
quella corporea, che dipende dalle masse muscolari. 4ueste sono:
equazione di $occroft* +ault: X")H!6et'# Q peso in DgY Q )!!@XG2 Q creatinina
siericaY.
Equazione )DRD"
/er la funzione renale sta prendendo piede il dosaggio delle piccole proteine che si
fa tramite la ricerca della concentrazione ematica.
&e piccole proteine sono filtrate e sono completamente riassorbite per cui mentre la
clearance della creatinina si pu9 misurare nelle urine, la clearance delle piccole
proteine non si pu9 misurare nelle urine in quanto non ci vanno. /er cui si misura
per via indiretta misurandone la concentraione nel sangue o $ualc%e formula. &e
piccole proteine aumentano con la diminuzione della funzione renale e aumentano
di pi7 della creatinina, quindi sono pi7 sensibili. ?ggi ad esempio si misura molto la
cistatina 0, che ha lo stesso significato della creatinina ma $ pi7 sensibile. /er9
costano di pi7 e non sono molto sfruttate.
Bna caratteristica delle piccole proteine $ che se si va a vedere nel sangue la loro
concentrazione aumenta )26)I volte mentre nelle urine C6G volte, la differenza va a
finire nella cellula tubulare. 8iccome tante proteine alla fine sono tossiche per la
cellula tubulare, con il ridursi della funzione renale, aumenta la concentrazione nelle
cellule tubulari con un conseguente effetto dannoso.
In caso ad esempio di un mieloma aumentano le piccole proteine in quanto c$ un
aumento delle catene leggere delle Ig. 4ueste piccole proteine sono in grado di
oltrepassare la barriera glomerulare per cui raggiungono le cellule tubulari che
assorbono quante pi7 proteine possono, ma proprio a causa di questa aumentata
raccolta di proteine si ha un effetto dannoso sulla cellula tubulare stessa. Bn altro
motivo per cui possono aumentare le proteine che passano la membrana
glomerulare $ quello di una diminuita funzionalit' renale che quindi aggrava a sua
volta la situazione.
Bna volta misurata la funzionalit' renale ci rifacciamo ad una scala internaionale
c%e divide il danno renale in vari gradi.
0lassificazione in stadi delle nefropatie croniche:
8tadio Eescrizione GM,
"m&@min@),GIm2#
) Eanno renale associato a GM, normale o aumentata
KL F!
2 Eanno renale associato a lieve diminuzione della GM,
C!6F!
I -oderata diminuzione della GM,
I!6C!
H Grave riduzione della GM,
)6I!
Insufficienza renale terminale O
) o dialisi
Esami morfologici
,iopsia renale
0io$ prendere del tessuto renale per analizzarlo. 0$ un rischio associato alla
vascolarizzazione estesa del rene, per cui a biopsia renale $ indicata quando c$:
Indicazioni assolute
6 8indrome nefrosica
6 8indrome nefritica persistente
6 8indrome a progressione rapida
6 I,A "insufficienza arenale acuta# di origine incerta
6 0ollagenopatie e valsculiti
6 /roteinuria K )g@2Hh
6 ,ene trapiantato
6 -acroematuria non urologica
Indicazioni relative
6 -icroematuria persistente
6 Eiabete
6 I,0 "insufficienza renale cronica# iniziale non altrimenti diagnosticabile
6 %efropatie ereditarie
&e indicazioni pi7 importanti sono una proteinuria consistente, una flogosi
glomerulare, un danno renale a rapida progressione, quando c$ un insufficienza
renale acuta di cui non si conosce la causa, nelle malattie del collagene e nelle
vasculiti, nella proteinuria K )g@2Hh protratta senza causa, nel rene trapiantato $
molto importante e nellematuria dove gli eritrociti sono soffici.
8e non ci sono queste indicazioni, si evita la biopsia. /roteomina e genomica stanno
riduendo sempre di pi7 lindicazioni alla bipsia.
Procedura biopsia renale:
Il rene $ retroperitoneale e si aggredisce bene da dietro; oggi grazie agli ultrasuoni
"ecografia# si localizza bene e quindi la biopsia non si fa pi7 alla cieca come un
tempo. 0on un ago si $ in grado di prende un pezzetto di rene. ,icordarsi che il rene
$ molto vascolarizzato per cui per quanto si sia precisi e attenti si pu9 formare un
piccolo ematoma, certe volte anche di pi7 per cui si deve stare molto attenti. /roprio
per queste possibili gravi complicanze prima di fare la biopsia si deve cercare altre
strade.
3ontroindicaioni:
I reni si muovono con gli atti del respiro per cui per fare la biopsia renale si deve far
trattenere il respiro al paziente per qualche minuto "quindi deve essere un
paziente collaborativo#, altrimenti se si muove il paziente mentre c$ lago si pu9
ferire il rene e creare un ematoma grave.
4uando c$ un rene unico per cui se si forma un ematoma che compromette la
funzione non c$ il secondo rene a compensare.
4uando c$ tendenza a nefropatie o anemia.
Ipertensione arteriosa
In un infezione la biopsia $ inutile in quanto ci si arriva con la diagnosi e quindi non
serve la biopsia.
%el tumore ci sono diverse correnti, prevale chi dice che non si dovrebbe fare in
quanto quando si prende il pezzettino e si trascina via lago si pu9 diffondere il
tumore e quindi nel dubbio non si fa. ?ppure la facciamo a cielo aperto.
&a biopsia si guarda al microscopio ottico, poi allelettronico che ha maggiori dettagli
e poi alla immunofluorescenza.
-olte patologie renali sono legate al deposito di immunocomplessi "ad esempio il
&upus#. 8i mandano anticorpi marcati con una sostanza fluorescente contro un
immunocomplesso "generalmente un altro anticorpo# se la fluorescenza permane
vuol dire che ha trovato il suo corrispondente e ci dice che c$ il suo corrispondente
nel glomerulo "tecnica di immunofluorescenza# e ci dice che tipo di anticorpi
abbiamo nel rene. -olte patologie sono dovute a precipitazione di
immunocomplessi
Diagnostica per immagini
1 molto importante per conoscere la morfologia e le dimensioni dei reni. 4uando
viene un paziente con insufficienza renale avanzata la prima cosa da fare $
conoscere la forma dei reni in quanto se sono grossi vuol dire che $ una forma acuta,
se invece sono piccoli vuol dire che ha avuto tempo di agire e raggrinzire i reni.
Xparla effettivamente solo dellecografia e del doppler. &e altre indagini le ho ricavate
dalla sbobinatura del 2 annoY
Ecografia
&a prima cosa che facciamo $ lecografia renale con limpiego di ultrasuoni, $ un
esame ritenuto innocuo, non richiede particolare preparazione del paziente e ci da
soprattutto un idea delle dimensioni che sono importanti per il tipo di nefropatia. I
reni molto grandi sono tipici dellinsufficienza renale acuta, quelli piccoli sono tipici
della malattia cronica, con scarsa capacit' di recupero.
&a corticale e la midollare allecografia si vedono bene e devono essere ben distinte
altrimenti "c$ qualcosa di patologico#, si vedono le cavit' renali e eventualmente si
evidenziano anche i tumori "anche se non sempre $ diagnostico#.
Il problema dellecografia $ che si vede solo pelvi e reni, quello che viene dopo
luretere non si vede, si vede solo se $ molto dilatato, altrimenti non si vedono
modificazioni chiare.
Il rene da nefropatia cronica $ pi7 piccolo e pi7 bianco in quanto c$ pi7 tessuto
fibroso "immagine 0# non si distinguono bene corticale e midollare.
Il rene da nefropatia diabetica provoca un ingrandimento dei reni "iperfunzionano#
che poi si riducono ma intanto sono aumentati e quindi restano pi7 grandi delle altre
nefropatie "immagine :#
0avit' dilatate sono espressione di patologia "idronecrosi spiccata#
%ellimmagine qui sopra un ecografia del rene
%on ci dice niente sulluretere.
Doppler
8iccome il rene $ molto ben vascolarizzato allora lo studio della vascolarizzazione del
rene $ importante. Il doppler ci dice gli indici di resistenza intraparenchimali del rene
che nel soggetto normale hanno un certo valore mentre, nel rene piccolo i vasi sono
schiacciati dal tessuto fibroso e quindi c$ una resistenza maggiore.
Immagine ecocolordoppler del rene
%ellimmagine sopra si vedono delle palle nere che sono le cavit' intraparenchimali
dilatate, cio$ quando c$ un ostacolo al passaggio le cavit' si dilatano guadagnando
spazio a spese del parenchima con un quadro di idronefrosi, questo $ un quadro
chiaro.
4ui si vedono cavit' e pelvi dilatate, espressione di patologia ostruttiva
0on lecografia non vediamo ci9 che va dal rene alla vescica, cio$ gli ureteri. /er
vedere gli ureteri facciamo lurografia.
&rografia
/er vedere gli ureteri si inetta nel paiente dei mei di contrasto che vengono
eliminati dai reni vanno nelluretere e impediscono il passaggio delle radiazioni
dando un immagine chiara ben visibile. 8i basa sulla filtrazione glomerulare e sulla
secrezione tubulare di mezzi di contrasto iodati idrosolubili. 8i iniettano mezzi di
contrasto che passano nei reni e vanno negli ureteri poi si mandano i raggi Z e quindi
si ha limmagine degli ureteri. /er9 il mezzo di contrasto $ nefrotossico e quindi
riduce la funzione renale anche se poi viene recuperata ma in soggetti predisposti
come in soggetti con diabete, insufficienza renale, et' avanzata, scompenso
cardiaco, disidratazione, mieloma multiplo in quanto il rene precipita le catene
leggere, si impasta con le catene leggere allinterno del tubulo e lo ostruisce. 4uindi
potrebbe essere un pro problema somministrare il mezzo di contrasto. -a nella
pratica clinica si $ visto che basta idratare bene il paziente e dare farmaci anti6
ossidanti e si pu9 fare comunque. &-E0 si da anche per una coronaroplastica e per
altri esami quindi siamo abituati a gestire questi pz.
0on questo esame si vede tutto il decorso degli ureteri fino alla vescica ci consente di
vedere ;lalbero urinario<.
8e non vogliamo o possiamo somministrare il mezzo di contrasto "ad esempio perch+
la patologia riguarda un solo rene# possiamo fare altri tipi di somministrazione di
mezzo di contrasto che sono la pielografia ascendente e la pielografia anterograda
translombare. %ella pielografia anterograda translombare si fa uniniezione di mezzo
di contrasto direttamente in vescica per cui non va in circolo e quindi non da gli
effetti collaterali che ci hanno spinto a non darlo per via sistemica, nella pielografia
ascendente invece si somministra il mezzo di contrasto tramite luretra e si va a
vedere come si distribuisce il mezzo.
Rx diretta delladdome
0i consente di vedere eventuali formazioni calcific%e, i cosiddetti ;calcoli renali<
lungo il decorso delluretere che con lecografia non si vedono. Inoltre ci consente di
stimare le dimensioni dei reni.
.sami di secondo livello
$istografia minzionale
8i mette un mezzo di contrasto in vescica dal basso con un catetere e si fa urinare il
paziente. 4uesto esame serve a vedere che tutto funzioni normalmente. 4uando la
vescica si contrare lo sbocco delluretere viene schiacciato, si chiude e impedisce il
flusso urinario allindietro. 8e c$ una patologia, il cosiddetto reflusso vescico6
ureterale si vede bene.
(!$ (omografia !ssiale $omputerizzata
1 importante in quanto ci fa vedere come sono fatti i reni e soprattutto in caso di
sospetto di neoplasia ci fa vedere come questa neoplasia diffonda nei tessuti vicini.
I reni si vedono tagliati trasversalmente e si vedono dal basso "come il 0risto del
-antegna#
4uando si fa una =A0 spirale abbiamo una ricostruzione tridimensionale anche dalla
vascolarizzazione dei reni.
=A0 spirale con ricostruzione tridimensionale: ci fa vedere il ,ene in IE.
!ngiografia renale
Altro esame importante $ andare a vedere la vascolarizzazione del rene che $
caratteristica e pu9 essere alterata per vari motivi come per patologia stenotica
dellarteria renale o per formarsi di vasi anomali come nelle neoplasie per cui si fa
lesame angiografico in cui si inietta l-E0 si risale in femorale si incanula larteria
renale, si inetta e si vede lalbero arterioso come dovrebbe essere.
8i possono evidenziare ad esempio stenosi renali, stenosi estese, neoplasie renali "si
vede una vascolarizzazione anomala renale# come nellimmagine. "A e : stenosi
renali, 0 e E vascolarizzazione anomala da neoplasia renale#.
)R- ",isonanza -agnetica#
0i consente di andare a vedere meglio di tutti le anomalie vascolari nel rene, ma
anche la morfologia generale del rene. 8ono esami molto costosi per cui va fatto in
caso di necessit', va fatto in cassi di estrema necessit'. 0i consente di fare diagnosi
di masse ed anomalie vascolari non chiaramente rilevabili con altre indagini. 8i
iniettano sostanze che vengono metabolizzate dai reni a cui abbiamo legato un
isotopo radioattivo che possiamo andare a seguire e quindi valutare diverse funzioni
renali "ci sono varie sostanze atte a questo, come linulina o anche sostane meno
costose#. 8i applica una radiofrequenza che orienta i protoni dei vari tessuti per cui
non sono necessari mezzi di contrasto n+ radiazioni ionizzanti. %on visualizza tessuti
calcifici.
.cintigrafia
&a scintigrafia ci consente di valutare:
6 misura della funzione renale
6 misura della funzione renale separata
6 valutazione di masse renali
6 uropatia ostruttiva
Il rene $ un organo molto attivo dal punto di vista metabolico per cui se iniettiamo
sostanze che sono metabolizzate dai reni e a queste si attacca un isotopo radioattivo
se ne pu9 seguire il destino e valutare limpegno renale. In questo caso si parla di
scintigrafia che pu9 essere statica o dinamica.
%ella scintigrafia statica la sostanza viene captata dalle cellule tubulari e lR rimane
per un tempo prolungato dove la andiamo a vedere
%ella scintigrafia dinamica invece viene captata e attraversa il rene.
%ella statica si usa lacido dimercaptosuccinico marcato con tecnezio FFm=c6E-8A
che $ captato dalle cellule tubulari dopo filtrazione "gli isotopi radioattivi sarebbero
dannosi ma lo sono cosR poco da essere insignificanti#. &a captazione tubulare "pi7 $
forte immagine# pi7 i reni sono funzionanti. 1 lunico modo che ci da unidea della
funzione renale separata, misurando la clearance infatti misuriamo entrambi i reni
contemporaneamente, mentre in questo modo si riesce a sapere come $ ripartita la
funzione renale, al contempo abbiamo anche una parenchimografia in quanto
vediamo qual $ il parenchima funzionante.
%ellimmagine qui sotto il sinistro $ normale mentre vediamo un rene di destra che
ha cavit' molto dilatata che hanno ingrandito il rene provocando una idronefrosi e
hanno eroso il parenchima per cui c$ una captazione ridotta e quindi c$ un danno
parenchimale da alterato passaggio che pu9 essere a vari livelli che andremo a
studiare poi con lurografia.
%ella scintigrafia dinamica si usa invece FFm=c6E=/A eliminato rapidamente dai reni
per filtrazione glomerulare. Abbiamo un quadro dinamico, ci dice sia come il rene
capta la sostanza sia come la elimina.
%ellimmagine abbiamo i due reni che eliminano la sostanza, le immagini vengono
prese in sequenza molto rapida di secondi. 8e noi avessimo fatto questo esame al
caso di prima avremmo trovato la sostanza nelle cavit', vi si raccoglie c$ un ostacolo
al transito e rimane nelle vie escretrici.
/! F&01-O0E DE- RE0-
Abbiamo gi' visto quali sono le principali funzioni del rene, e oggi in particolare
analiziamo la ,.G?&A[I?%. E.&&A04BA . E.G&I .&.==,?&I=I.
&acqua ha tantissime funzioni, consente il trasporto di sostanze nutritive e di
cataboliti, ormoni, enzimi, cellule del sangue; controlla la temperatura corporea; $
un eccellente lubrificante; serve da isolante e ammortizzatore di traumi.
Abbiamo un contenuto di acqua che $ pari a circa il C!6C* del peso corporeo,
quindi circa C!! ml@Pg.
&a quantit' di acqua viene regolata attraverso l.0M, eQtra cellular fluid,il cui volume
e la cui osmolarit' dipendono essenzialmente dal bilancio di %a e acqua libera.
&a capacit' di separare lacqua dai soluti si chiama clearance dellacqua libera, che
pu9 essere positiva se lacqua viene eliminata, o negativa se viene trattenuta.
&osmolarit' plasmatica $ 234 mOsm'l.
&acqua corporea $ distribuita in due distretti:
4uello intracellulare "I0M#, che rappresenta i 2@I del totale;
4uello eQtracellulare ".0M#, )@I, di cui una maggior parte presente
nellinterstizio, una * minore che determina il volume ematico, e una piccola
parte nel 8%0, nella cavit' della pleura, dellocchio"fluidi transcellulari#.
/er capire meglio diciamo che il totale $ circa H2 l, di cui 2Al nell I0M, e )H nell .0M.
&acqua pu9 diffondere agevolmente seguendo i gradienti di concentrazione dei
soluti, in modo che le concentrazioni siano uguali nei diversi distretti.
%el liquido eQtracellulare il soluto pi7 rappresentato $ il sodio, mentre
nellintracellulare $ il potassio. =ale distribuzione $ mantenuta dallattivit' continua
della pompa %a5D5 A=/ asi, che sfrutta energia.
Il rene ha quindi il compito di mantenere costante la quantit' di acqua e di soluti "il
loro rapporto#.
Anche la volemia $ strettamente connessa al liquido eQtracellulare con cui $ in
contatto, e cosR la pressione arteriosa.
8e ci sono alterazioni avremo iper@ipo volemia, iper@ipotensione.
I fluidi si muovono essenzialmente per due principi:
6pressione idrostatica;
6pressione osmotica.
/oi sono da considerare anche la pressione colloido6osmotica, legata alle proteine,
la quale tende a trattenere lacqua, e la pressione idrostatica dellinterstizio.
&e sostanze che si possono muovere abbastanza agevolmente attraverso i capillari
sono lacqua, e le sostanze prive di carica elettrica, mentre invece le proteine sono
trattenute, possono passare solo in condizioni particolari.
I movimenti attraverso la membrana delle cellule possono essere movimenti
diretti,passivi "come avviene per lacqua#, movimenti mediati da trasportatori che
sfruttano energia "esempio della pompa %a5D5# e poi ci sono dei meccanismi di
trasporto facilitato in cui sono coinvolti dei canali localizzati sulla membrana che
vengono facilmente attraversati da sostanze specifiche.
I soluti si distinguono in .&.==,?&I=I "dotati di carica elettrica# e i %?% .&.==,?&I=I
"privi di carica#. I primi sono sostanze che una volta introdotte in soluzione si
separano in ioni positivi "%a5, D5, 0a55, (5# e negativi "/?HI6, 0l6, (0?I6# ,in grado
di condurre corrente elettrica. I non elettroliti invece sono rappresentati da sostanze
organiche come ad esempio le proteine, il glucosio ecc..
%:: pur separandosi in ioni, la concentrazione dei catioi e degli anioni deve rimanere
uguale, altrimenti cambierebbe il ph: anche questo $ sotto stretto controllo dei reni.
I fluidi corporei devono rimanere quindi elettricamente neutri e la loro osmolarit'
deve rimanere costante.
2alori ematici normali:
6 Il 0a $ circa )H! m.q@l, con un range di variazione che pu9 essere 564*574
mEq'l;
6 Il 8 ha un range molto stretto: I94*794 mEq'l.
6 2edere gli altri soluti dalle slide
&osmolarit' del sangue $ compresa tra 2A!6I!! m?sm@l e pu9 essere stimata
raddoppiando il valore di %a"che infatti $ il soluto principale nella sua
determinazione #. &e urine sono molto pi7 concentrate rispetto al sangue, si parla di
!6)H!! m?sm@l, e pi7 le urine sono concentrate, maggiore sar' il loro peso
specifico.
Il fabbisogno giornaliero di sale "%a0l# $ di C, g@die, anche se siamo abituati ad
assumerne di pi7.
/er quanto riguarda il %a il suo fabbisogno $ ), m.q@Pg, per il D la met'. 0a:) g.
8e cambia la quantit' del liquido eQtracellulare cambia anche la volemia \ si attivano
meccanismi di controllo che cercano di ripristinarla: ad esempio la distensione
atriale stimola il rilascio in circolo di arginina vasopressina e di A%/"peptide atriale
natriuretico#, il quale $ il pi7 potente diuretico che esiste. .siste anche il :%/ "la :
sta per brain, ma comunque $ di produzione ventricolare#.
&a risposta a questi stimoli $ a livello dellapparato iu-taglomerulare che mette in
circolo la renina, in maniera inversamente proporzionale alla pressione di perfusione
del rene "se il rene viene perfuso meno,si produce pi7 renina per far aumentare la
pressione e garantire la filtrazione#; esistono poi le cellule della macula densa, le
quali hanno un recettore sensibilissimo al passaggio di sodio, ma soprattutto di
cloro.
Anche il 8istema %ervoso 8impatico ha un ruolo importante, perch$ innerva
direttamente lapparato iuQtaglomerulare del rene"su cui ci sono recettori beta
adrenergici#, ma ha effetto anche sul glomerulo in quanto regola il tono
dellarteriola afferente ed efferente, in modo tale da garantire la migliore
prestazione a tale livello.
&a frazione di filtrazione $ la quota di fluido filtrata rispetto al flusso ematico che
arriva. %ormalmente $ ] , il 2*. /er9 il 8istema %ervoso 8impatico pu9 modificarla.
%on solo, ma il esso regola anche lassorbimento di sodio a livello tubulare, secondo
le necessit'.
4uindi abbiamo un 8I8=.-A AMM.,.%=., rappresentato dai recettori atriali,
ventricolari, polmonari, e un 8I8=.-A .MM.,.%=. dato dal sistema renina6
angiotensina, dalle prostaglandine "importanti vasodilatatori renali#, lAE(,i peptidi
natriuretici, l%?, lendotelina ecc..
:I&A%0I? IE,I0?
Il bilancio deve essere pari:lacqua introdotta deve essere uguale a quella eliminata.
&eliminazione dellacqua $ regolata essenzialmente dallormone antidiuretico AE(:
a livello del tubulo collettore c$ impermeabilit' allacqua, la quale passa solo se le
cellule esprimono sulla membrana dei recettori specifici "le acquaporine#. =ale
esprssione $ regolata dallormone antidiuretico. 8e esso non ci fosse avremmo le
urine estremamente diluite"lacqua tenderebbe a uscire dalle cellule tubulari perch$
spinta dal gradiente di concentrazione crescente man mano che ci si spinge verso al
midollare renale#.
&a secrezione di AE( avviene per stimolo di recettori ipotalamici, atriali, e in
generale tutto quello che riduce la pressione arteriosa.
4uando c$ carenza di acqua c$ secchezza delle fauci e senso della sete.
8i parla di I/.,IE,A=A[I?%. quando c$ il C* in pi7 di acqua rispetto a quella che
dovrebbe esserci, e di I/?IE,A=A[I?%. o EI8IE,A=A[I?%. quando c$ il C* in
meno.
Il valore medio $ 2!! ml tra entrate e uscite: tra le fonti di acqua abbiamo le bibite
"attraverso le quali entrano circa )!! ml#, i cibi "G!ml, soprattutto la verdura#, il
metabolismo soprattutto di lipidi "2!ml#. &e uscite sono rappresentate dalla diuresi,
la perspiratio insensibilis, e una piccola * rappresentata dalle feci.
AE(
=ale ormone diminuisce la diuresi e fa aumentare losmolarit' delle urine, in quanto
fa aumentare il riassorbimento dellacqua libera. .sso "legandosi a recettori
2,2#stimola le cellule tubulari ad attivarsi per esporre sulla propria membrana le
acquaporine per assorbire acqua. .sse vengono rapidamente rimosse, e per questo
devono essere continuamente rimesse sulla superficie cellulare.
&AE( $ prodotto dallipotalamo, che $ sensibile alla diminuzione della volemia,
allaumento dellosmolarit' plasmatica"basta una variazione dell)62*#.
A&E?8=.,?%.
Agisce a livello del tubulo distale, dove promuove il riassorbimento di sodio,
scambiandolo con (5 e D5. "ovviamente riassorbendo sodio viene riassorbita anche
acqua#.
Il canale per il riassorbimento di sodio prende il nome di Ena$.
4uindi, se la volemia si riduce, laldosterone porta al riassorbimento di sodio,poi
lAE( modifica la diuresi e fa aumentare il senso della sete.
%:: lAE( a seconda di quanto viene prodotto, pu9 modificare la diuresi da a 2 l.
8e ci sono variazioni di bilancio idro elettrolitico il nostro organismo si mette in moto
per correggere tale situazione, e il massimo tempo in cui questo deve avvenire per
evitare danni $ G2 ore, altrimenti compaiono i sintomi legati al malfunzionamento
renale.
Abbiamo detto che losmolarit' del sangue pu9 essere conosciuta in base alla
concentrazione di sodio. 0$ un metodo pi7 preciso che si basa sulla glicemia e sulla
sodiemia. "formula dalle slide#
/er quanto riguarda questo tipo di alterazioni, di sodio e di acqua, succede che si
possono avere due situzioni:
)6 &a concentrazione di sodio rimane costante pur eliminando parte del volume
della soluzione "ad esempio ho )l di soluzione, se ne perdono 2!!cc e ne
rimangono A!!cc che sono alla stessa concentrazione di partenza#\
alterazioni -.O(O0-$HE, che non comportano nessun danno per le cellule,
bisogna solo ripristinare la situazione iniziale.
26 Il litro resta lo stesso ma magari aumenta@diminuisce il sodio "lo stesso per
lacqua# \la concentrazione del sodio cambia. 8e abbiamo eccesso di acqua
nel compartimento eQtracellulare, la concentrazione di sodio in tale distretto
diminuisce, e quindi lacqua $ spinta ad entrare nelle cellule. Al contrario se
c$ una perdita di acqua la concentrazione del sodio aumenta e lacqua esce
dalle cellule.
4uesto porta a sintomatologia clinica, che si manifesta soprattutto a livello del 8%0
perch$ le cellule, essendo racchiuse in una ;gabbia< non possono permettersi
aumenti o variazioni di volume.
Alterazioni isotoniche: ci pu9 essere perdita di volume eQtracellulare "o volemia#
\crolla la pressione nei vasi, e la persona non si regge in piedi: il primo segno che si
vede $ che se il paziente sta a letto e poi si alza non riesce a reggersi in piedi. 8ono i
cosiddetti disturbi posturali. 4uesta perdita di liquidi va ripristinata rapidamente.
?ltre a questo ci sar' un compenso cardiaco"tachicardia# fino a gravi disturbi
mentali. 0$ perdita di peso, secchezza cute e mucose. Il rene percepisce questa
variazione di pressione e blocca la filtrazione glomerulare: c$ oligo6anuria.
0i sono dei casi in cui la pressione diminuisce non perch$ manca il liquido, ma anche
per dilatazione dei vasi, a parit' di liquido "anzi il liquido potrebbe anche
aumentare#.
0ause pricipali di riduzione liquido eQtracellulare "e della volemia#:
,.%A&I:
6 uso di diuretici: il sodio filtrato viene riassorbito al FF*. 4uesti farmaci hanno
leffetto di bloccare il riassorbimento del sodio, il quale si porta dietro lacqua.
&eccesso di terapia diuretica fa dimuire in maniera eccessiva la volemia;
6malattie tubulari "che comportano una diminuzione del riassorbimento del sodio#
che possono essere congenite e acquisite. =ra le congenite abbiamo la sindrome di
Bartler e 5irelman, e lo pseudoaldosteronismo di tipo/ "$ presente laldosterone ma
c$ unalterazione del suo recettore#.
=ra le acquisite vediamo linsufficiena renale acuta:questo non nella fase del
danno"in cui c$ oligoanuria# ma successivamente, nella fase di recupero, quando le
cellule uroteliali cominciano a rigenerarsi per9 non riescono a riassorbire acqua e
sodio in quanto non hanno un sistema recettoriale di riassorbimento \fase poliurica.
&o stesso accade in caso di ostruzione urinaria: se ci sono ostacoli al passaggio delle
urine, quando poi questo viene rimosso, le cellule sono state danneggiate e hanno
momentaneamente perso la loro funzione.
/oi ci sono alterazioni della sfera endocrina, di tutti gli ormoni che influenzano il
riassorbimento del sodio, come steroidi e mineralcorticoidi"per malattie
surrenaliche o interstiziali#.
Eiuresi da soluti: soggetti con glicemia alta, il glucosio entra nelle urine, le cellule
tubulari non riescono a riassorbirlo tutto\ per osmosi richiama acqua, che viene
eliminata.
Il diabete insipido $ legato a alterata risposta allAE( "o manca AE(#;
.Z=,A,.%A&I: sono soprattutto gastrointestinali"nellintestino, al giorno,
finiscono dai I ai C l di acqua, la maggior parte dei quali $ riassorbita. In
condizioni patologiche,ad esempio nel vomito protratto o nei soggetti che
tendono a sanguinare a cui viene messo un sondino, si ha una grande perdita
di liquidi, che vanno reintegrati. In particolare i soggetti con sondino
nasogastrico avranno alcalosi, perch$ perdono (5, se invece la perdita
avviene attraverso una diarrea profusa si perde una dose alcalina, e si ha una
acidosi#. 0itiamo anche le emorragie esterne e interne"tratto gastro enterico#,
perdita a livello cutaneo "sudorazione e ustioni, dove si ha trasudazione di
liquido#, s$uestro nel ;D spaio "spazio che non $ in equilibrio con il liquido
eQtracellulare, e pu9 accumulare acqua: dato dal peritoneo, dalla pleura, da
intestino, dallo spazio retroperitoneale#.
&e manifestazioni cliniche dipendono da quanto liquido si $ perso: se $ poco si pu9
avere una leggera tachicardia per compensare, e un giramento di testa quando si
assume la posizione ortostatica.
?vviamente, per fare una corretta diagnosi, $ importante eseguire una accurata
anamnesi e lesame obiettivo.
.sami di laboratorio: consideriamo il valore del ,&0"azoto ureico, cio$ la quantit' di
azoto presente nellurea,la quale ha due gruppi %(2\ il valore del :B% $ circa la
met' di quello dellurea.
Generalmente il rapporto tra :B% e creatinina varia da )! a ). %oi sappiamo che
lurea viene secreta e poi successivamente riassorbita, e il riassorbimento dipende
dalla concentrazione che ha lurea nel tubulo\ se un soggetto $ disidratato ne
assorbe di pi7 perch$ nei tubuli $ pi7 concentrata; se $ iperidratato ne elimina di
pi7. 4uindi il li%ello ematico dellurea cambia a seconda dello stato di idratazione.
%el caso di un paziente disidratato la quantit' dellurea aumenta pi7 della
cretinina"che non risente dello stato di idratazione# e quindi il rapporto
:B%@creatinina aumenta. 0$ un notevole aumento dellosmolarit' urinaria"perch$
il rene cerca di trattenere acqua# \ si riduce la frazione escreta del sodio: la quota
tra sodio filtrato e eliminato "che normalmente $ l)*# $ O) "viene assorbito pi7 del
normale FF*#. Invece nelle patologie tubulari, dove il tubulo non riesce a
concentrare le urine, si perde pi7 sodio, e quindi questo rapporto $ K).
4uindi nel caso di ipovolemia la frazione escreta del sodio si riduce.
&ematocrito aumenta.
%ei casi di I/.,2?&.-IA invece aumenta il liquido nel comparto eQtracellulare "di
solito questo si ha per eccessiva ritenzione di acqua e sodio da parte dei reni#. Il
prmo segno $ ledema generaliato, soprattutto a livello sottocutaneo e in generale
nei tessuti pi7 lassi"ad esempio a livello periorbitale o sacrale nei pazienti allettati,o
agli arti inferiori per chi sta molto in piedi#.
0i sono dei casi in cui in realt' non c$ un malfunzionamento renale, ma per qualche
motivo i reniercepiscono una bassa pressione sanguigna anche se la volemia $
normale , e quindi trattengono pi7 liquidi che poi si accumulano nei vari distretti.
\c$ il cosiddetto B%E.,MI&&I%G "la percezione di un iporiempimento arterioso#.
Ad esempio questo succede nelle situazioni di scompenso cardiaco, di cirrosi epatica
e ipertensione epatica, sindrome nefrosica"questa $ a parte perch$ in questo caso
c$ danno renale#.
0$ anche una causa iatrogena con eccessiva somministrazione di liquidi"soprattutti
in pazienti ricoverati#.
%:: il problema si ha se questi liquidi si accumulano a livello polmonare, che
impediscono gli scambi gassosi. 4uando questo avviene in maniera rapida si parla di
edema polmonare acuto, che se non trattato tempestivamente porta a morte il
paziente. %el caso di edema polmonare non acuto si apprezzano dei rumori umidi
allauscultazione, i cosiddetti rantoli.
=ra le manifestazioni cliniche abbiamo un rapido aumento di peso, la diminuzione
dellematocrito e delle proteine plasmatiche. 4uesta ritenzione di fluidi si localizza
anche nel sistema venoso, quindi se metto il paziente non completamente disteso
ma a H^ si apprezza turgore giugulare.
?vviamente la ritenzione renale di sodio avviene anche per patologie renali quali
linsufficienza renale acuta "in cui diminuisce la possibilit' di eliminare acqua e
sodio# e quella cronica " dove c$ una diminuzione anche della massa nefronica#.
Bnaltra causa pu9 essere una ipersecrezione di aldosterone.
-eccanismi di compenso nellipervolemia:
Eistensione atriale e secrezione del /eptide Atriale %atriuretico;
blocco della sintesi di aldosterone;
,idotta produzione di AE( e viene ridotto il senso della sete.
I& :I&A%0I? E.& .OD-O
Il sodio $ concentrato nello spazio eQtracellulare e, affinche ci sia una carica neutra
viene bilanciato dal cloro e dal bicarbonato.
8e si assume troppo sodio il primo stimolo che percepiamo $ quello della sete, per
ripristinarne la concentrazione.
%on viene prodotto dallorganismo, dal metabolismo, ma va sempre introdotto
dallesterno. 8i porta nel liquido eQtracellulare ed $ eliminato con urine, sudore, feci
ecc.
I/?%A=,I.-IA
8i parla di iponatriemia se la concentrazione di sodio $ O)Im.q@l.
/u9 essere causata o da un accumulo di acqua, oppure da una perdita di sodio.
0ome gi' detto, in questo caso lacqua $ spinta ad entrare nelle cellule "ad esempio
del 8%0#, le quali si gonfiano.
Il compenso dellorganismo $ quello di cercare di perdere acqua, e quindi sar'
ridotta la produzione dellormone AE(.
4uindi liponatriemia pu9 essere determinata da:
Eeficit di acqua e sodio "ma soprattutto di sodio#: sono i casi pi7 frequenti. 8i
ha ipo%olemia, e anche qui le cause possono essere renali "diuretici, i quali
fanno perdere acqua e sodio ma soprattutto sodio; la diuresi osmotica,
quando c$ eccesso di glucosio si riscontra una grande quantit' di sodio nelle
urine;# e eQtrarenali "vomito e diarrea protratti: allinizio infatti queste sono
condizioni in cui c$ uguale perdita di acqua e sodio, ma se protratti diviene
maggiore la perdita di sodio. 4uesto avviene anche nei casi di eccessiva
sudorazione#.
6=erapia: dare acqua e sale
.ccesso di acqua: la pi7 frequente $ la sindrome da inappropriata produzione
di AE( "8IAE(#. &e principali cause sono patologie polmonari "asma, infezioni,
fibrosi cistica, cellule neoplastiche secernenti AE(#, infezioni neurologic%e,
emorragie, ictus, farmaci di uso psichiatrico. 1 caratterizzara da eu%olemia;
6=erapia: restrizione di acqua oppure, nei casi gravi, la dialisi, in cui si mette a
contatto con il sangue un liquido particolare che decide il medico, in modo da
regolare gli scambi.
.ccesso di entrambi, soprattutto di acqua: danno iper%olemia: sono
rappresentate dalle situazioni di underfilling "scompenso cardiaco, cirrosi
epatica, sindrome nefrosica#.
6=erapia: restrizione di sodio e acqua.
:reve nota sulla sudorazione: nei casi di eccessiva sudorazione abbiamo detto che
allinizio la perdita di acqua e sodio $ la stessa, ma poich$ subentra un forte senso di
sete, con lacqua che si beve si va quindi a diluire troppo il sodio. Gli integratori che
spesso si prendono sono molto concentrati, stimolano quindi ancora pi7 sete: per
questo andrebbe bevuta insieme dellacqua, non lintegratore puro.
8e c$ iposodiemia si va a vedere losmolarit' plasmatica:
6se $ aumentata, K2F!, "e il sodio e basso# \ c$ un aumento di glucosio.
6se $ normale \ liposodiemia pu9 essere legata ad altri fattori: se c$
ipetrigliceridemia, questo va a influenzare il volume col quale io misuro le
concentrazioni : ad esempio se io dico che la concentrazione di sodio $ )H! m.q@l, e
ho alti i trigliceridi perch$ magari ho fatto questa misurazione dopo pranzo, in realt'
quel litro non $ fatto solo da liquido, ma ci sono anche trigliceridi. /er questo la
misurazione della sodiemia andrebbe fatta sempre a digiuno, almeno dopo A6)! ore
dallassunzione dellultimo pasto. &o stesso discorso dei trigliceridi vale per le
proteine se sono tante.
6se $ O 2G $ iposodiemia vera.
I sintomi di iponatriemia sono soprattutto neurologici, anche molto gravi. . sempre
importante per9 vedere come si $ arrivati al problema: sar' pi7 sintomatica una
situazione in cui il processo avviene in maniera brusca piuttosto in una in cui ci si
arriva gradualmente. 4uesto,in medicina, vale sempre.
8i pu9 avere quindi affaticamento, cefalea "per compressione#, nausea, debolezza,
fino a confusione mentale, coma, morte.
I/.,%A=,I.-IA
&e cellule in questo caso si raggrinziscono, si disidratano.
8i pu9 avere se manca lacqua, oppure se c$ un eccesso di sodio.
&a causa principale $ il ridotto apporto di acqua, soprattutto nei soggeti anziani in
cui diminuisce il senso della sete, e nei bambini.
4uesto pu9 avvenire se per esempio ci sono patologie del 8%0 che non fanno
produrre AE(,oppure lAE( c$ ma il tubulo $ insensibile: si ha quindi il diabete
insipido, il quale $ proprio una causa di ipernatriemia.
Bn altra causa $ la diarrea, i diuretici, vomito protratto, che portano una perdita di
entrambi, ma a seconda del tipo di trattamento che viene fatto si pu9 privilegiare il
reintegro di uno o laltra, portando squilibrio.
0i possono essere anche casi di eccessiva perdita di ac$ua "ad esempio nella
tachipnea#, o ingestione eccessiva di sale, o eccessiva somministraione
iatrogena"soprattutto dai chirurghi..V#
In ogni caso succede quindi che essendo aumentata la concentrazione di sodio si ha
stimolo degli osmocettori che portano alla secrezione di AE(, quindi senso della
sete, e ripristino della situazione.
2alutando losmolarit' delle urine: se questa $ bassa vuol dire che c$ perdita renale
di acqua, se $ alta significa che c$ stata una perdita di acqua eQtrarenale, oppure c$
stata una ingestione esagerata di sale o ridotto apporto di acqua"pi7 frequente#.
=rattamento: la prima cosa da fare $ dare acqua al paziente, che si d' per bocca se il
quadro non $ acuto, per via parenterale se invece $ acuto: in questo caso si d'
soluzione glucosata al 6)!* "il glucosio poi viene metabolizzato. %on si potrebbe
certamente dare acqua distillata:i globuli rossi scoppierebbero.#
4uanta acqua diamo> M?,-B&A: ?,C Q peso corporeo X%a@)H! 6)Y "%a@)H! $ il
rapporto tra il sodio che troviamo e quello che dovremmo avere#.
&a cosa importante $ fare tutto questo molto lentamente, altrimenti diluiamo
troppo il sangue e otteniamo leffetto opposto sulle cellule"che quindi si
gonfierebbero#.
I& PO(!..-O
Il potassio $ concentrato soprattutto allinterno delle cellule.
0i9 che conta $ soprattutto mantenere il gradiente tra il potassio inracellulare e
quello eQtracellulare, che serve a stabilizzare le membrane cellulari, altrimenti si
avebbe una eccessiva stimolazione.
Anche la potassemia $ sotto il controllo del rene.
&apporto giornaliero $ circa la met' di quello del sodio:A!6F! m.q.
.sso controlla la funzione dei nervi e muscoli, controlla la funzione cardiaca"il cuore
batte con ritmo normale grazie a esso#.
8e la potassemia $ H e io la porto a I \ questa quota va a finire nelle cellule "ma
poich$ nella cellula di potassio ce n$ gi' tanto, questo m.q che $ entrato non
modifica assolutamente la concentrazione di potassio intracellulare#. -a, invece, il
rapporto tra il potassio eQtra6 e intracellulare cambia moltissimo. 4uesto porta a
instabilit' cellulare.
0ome il sodio, anche il potassio deve essere introdotto dallesterno, non viene
prodotto dallorganismo.
Il passaggio dallesterno all interno della cellula $ regolato dalla stimolazione
simpatica e dallinsulina& se c$ un soggetto con glicemia alta e potassemia normale,
la prima cosa a cui pensa il medico $ quella di dare insulina per abbassare i livelli di
glucosio. -a linsulina fa passare anc%e il potassio all interno delle cellule, per cui si
va incontro al rischio di ipopotassemia.
Bnaltra cosa importante da valutare $ la concentrazione degli (5 nel sangue: se
questa $ alta "acidosi# \ l(5 entra nelle cellule per compensare lacidosi, e la cellula,
per mantenere al suo interno lequilibrio di cariche, elimina potassio \
iperpotassemia.
I/?/?=A88.-IA : DOI, m.q@l.
Abbiamo visto che una causa pu9 essere la somministrazione di insulina.
0i pu9 essere per9 unaltra situazione, quella di pazienti asmatici che assumono
farmaci beta6stimolanti che hanno effetti di riduzione del potassio a livello ematico.
/u9 essere legata a alimentazione scorretta"ma non $ il caso nostro#, o per eccesso
di vomito,diarrea, farmaci.
&e cause quindi possono essere:
6renali: perdita di potassio"nominiamo i diuretici,come la fluorosemide, i quali
agiscono a livello dellansa di (enle, in quanto a questo livello c$ un canale che
assorbe sodio, cloro e potassio. &a perdita di sodio $ accompagnata anche dalla
aperdita potassio#.
0i sono anche farmaci che bloccano il riassorbimento di sodio a livello del tubulo
distale\ al tubulo collettore arriva una maggiore quantit' di sodio \ viene riassorbito
dalla cellula tubulae che lo scambia col potassio, dando quindi una riduzione della
potassemia.
0i sono poi diuretici particolari, detti ;risparmiatori di potassio< i quali invece
favoriscono il riassorbimento di potassio "e non quello di sodio#.
Bna possibilit' $ data anche dalliperaldosteronismo"$ assorbito pi7 sodio e perso
pi7 potassio# e dallabuso di lassativi.
In pi7 il trasporto transmembrana"quando c$ alcalosi, eccesso di insulina e
catecolamine#
I sintomi principali sono debolezza muscolare, anoressia, nausea, vomito, aritmie
cardiache "la cellula cardiaca $ pi7 eccitabile\ d' battiti prematuri:eQtrasistoli# con
presenza dellonda B.
Il trattamento si fa con supplementazione orale con D0l o per via endovenosa: non
pi7 di )!m.q@h attraverso una linea periferica"vena periferica#, o H!m.q@h per via
centrale"direttamente in atrio quindi $ pi7 diluito#.
&a cosa migliore, se il paziente non $ in grave condizione $ somministrare potassio:
carne, patate"non lesse perch$ si perde potassio nellacqua di cottura, meglio al
forno#, fagioli, pesce, frutta, latte ecc..
I/.,/?=A88.-IA DK,m.q@l
8e faccio un prelievo di sangue, e lo mando in lababoratorio, se passa del tempo
succede che qualche globulo rosso si rompe e si ha una pseudoiperpotassemia;
questo succede anche in pazienti con iperpiastrinosi e in generale con alta
cellularit'.
0ause:
ridotta escrezione renale, dovuta a
6malfunzionamento renale"insufficienza renale acuta o cronica#;
6ipoaldoteronismo "meno riassorbimento di sodio e meno espulsione
di potassio#;
6A0. inibitori: si ha ridotta produzione di angiotensina \minore
produzione di aldosterone;
aumentato introito di potassio: o per eccesso di velocit' di correzione di una
ipopotassemia, o per effetto di alcuni farmaci come la penicillina"che $ un sale
sodico o potassico#. 8e data ad alte dosi si alza il potassio.
Acidosi;
,ilascio rapido di potassio in seguito a grave incidente, a trauma che porta a
distruzione cellulare.
0hemioterapia: essa uccide le cellule;
Aumentata osmolarit'.
I segni sono dovuti alla minore eccitabilit' delle cellule\ la debolezza muscolare $ il
primo segno.
Alterazioni cardiache, elettrocardiografiche: la principale $ una alterazione del 4,8.
Inoltre abbiamo onde = pi7 alte, che normalmente sono asimmetriche "mentre in
questo caso sono simmetriche#.
Il passo successivo $ la fibrillazione ventricolare: in questo caso, anche se riusciamo
a recuperare il soggetto spesso le conseguenze sono molto gravi, dovute al deficit
cerebrale per il ridotto apporto sanguigno.
=erapia: si basa sulleliminazionedel potassio, e si effettua spostandolo allinterno
delle cellule"dove la concentrazione $ gi' alta, per cui non si ha una grande
variazione#. 4uesto si fa o con linsulina"ma se il paziente non $ diabetico
rischieremmo di mandarlo in ipoglicemia\ si somministra insulina e glucosio. =ale
terapia quindi prende il nome di =.,A/IA GI#.
Abbiamo detto che quando c$ acidosi, gli (5 entrano nelle cellule, le quali
eliminano il potassio. In questo caso bisogna correggere lacidosi, e lo si fa
somministrando un alcalino,il bicarbonato di sodio.
%ei casi in cui questo non riesce a ripristinare la situazione si ricorre alla dialisi, o alla
somministrazione di una resina per bocca, la quale ha la capacit' di trattenere
nellintestino il potassio degli alimenti e addirittura di richiamarlo dal circolo.
I& $!/$-O
&i squilibri di calcio sono molto sintomatici ma meno pericolosi rispetto a quelli del
potassio.
8volge un ruolo importante nella coagulazione, $ un elemento importante nellosso
e nei denti.
I/.,0A&0.-IA
0ause: osteoporosi, prolungata immobilizzazione"lattivit' fisica e la stazione eretta
mantengono il calcio confinato nelle ossa#; unaltra possibile causa $
liperparatiroidismo.
I/?0A&0.-IA
0ause: deficit di vitamina E"la quale permette lassorbimento di calcio a livello
intestinale#, come si pu9 avere nellinsufficienza renale cronica.
8egno di =,?B88.AB positivo: mantenendo gonfio il bracciale dello
sfigmomanometro per alcuni minuti al braccio del paziente"bloccando quindi
momentaneamente il flusso ematico# si ha uno spasmo carpale, si ha flessione del
polso, a causa dellipocalcemia.
8egno di 0(2?8=.D: contrazione dei muscoli innervati dal Maciale.
&a cosa da fare in questo caso $ la somministrazione di calcio per via venosa o anche
per bocca "bicarbonato di calcio#.
&ipercalcemia $ pi7 pericolosa in quanto pu9 dare aritmie: in questo caso va
somministrata acqua, in modo da eliminare il calcio.
I& )!+0E.-O
. prevalentemente intracellulare, ed $ essenziale per il corretto funzionamento
degli enzimi.
&alimento che ne contiene di pi7 $ la cioccolata.
8e manca d' debolezza, astenia, tremore muscolare, disturbi del sonno"$ uno dei
migliori ipnotici#.
A&0A&?8I . A0IE?8I
Il rene controlla anche il p( del sangue e la distribuzione delle cariche positive e
negative. Anche lacqua pu9 essere considerata un sale, infatti ha una carica positiva
e una negativa. /oi sapete che lacido $ quello che genera idrogenioni, mentre la
base lidrossile. 4uindi cosa sintende per p(> 8intende linverso del logaritmo
della concentrazione degli idrogenioni ; pi7 sono gli idrogenioni, minore $ il p(. 1 il
rapporto tra cosa> =ra gli (
5
_.>>>>...... Gli acidi e le basi possono essere forti o
deboli a seconda che si dissociano completamente o no. Alcuni esempi lac lattico,
ac. Brico. /er darvi un idea il succo gastrico ha un p( di 2, pi7 del limone, la pioggia
C, urine e saliva circa G, il latte un po di pi7 G,H.
4uindi nel sangue abbiamo questi parametri che sono importanti e che si valutano
nel sangue arterioso mediante un emogasanalisi. Il p( normale del sangue $ G,H con
un piccolo range di oscillazione, poi c$ la p0?
2
che deve essere circa H!, la p?
2
vicino a )!!, la saturazione anche questa deve essere vicino a )!!, poi c$ il
contenuto di bicarbonato che $ circa 2H m.q@& . 4uindi il p( deve rimanere G,H
perch+ se oscilla tutti gli enzimi, tutti i parametri vengono alterati. 4uindi
lorganismo funziona bene solo se il p( $ contenuto in questo range ; lo vedete non
$ lontano il limite di incompatibilit' con la vita.
8i parla di acidosi quando il p( scende sotto il G,I; si parla di alcalosi quando va
sopra il G,H; quindi gli enzimi funzionano solo entro un range molto severo.
8e c$ un aumento degli (
5
, cosa fa il potassio> 0$ iperpotassemia, quindi questo
dice come si possano influenzare le cose. Il problema $ che il processo metabolico
porta alla produzione di acidi e di basi; se noi produciamo (
5
, questi ci vengono
tamponati dalle proteine "anche lemoglobina#, per9 le proteine che modificano la
loro conformazione sterica, perch+ arriva un acido, modificano proprio la struttura,
la forma e quindi anche la funzione. .cco perch+ il p( deve essere mantenuto
costante, pena gravi conseguenze.
Ea dove derivano questi acidi>> /rincipalmente dal catabolismo di carboidrati e
grassi che produce principalmente la 0?
2
"ora vedremo che equivale agli (
5
#. /oi la
cosa principale $ questa qui, ovvero la componente principale di produzione di (
5
sono le proteine animali. 0on una dieta normoproteica, si producono circa ) g.q per
Dg corporeo, quindi circa G! m.q da smaltire. 0i sono poi quelli senza ac. 8olforico ,
ma che hanno amminoacidi anionici "anche se meno rappresentati#. 0io$ se noi
mangiamo la carne, noi introduciamo idrogenioni. /er questo ci sono i sistemi
tampone, che sono quelli che fanno in modo che il p( non cambi, e sono quelli che
riprendono (
5
perch$ il p( si mantenga costante.
8e il p( tende a ridursi, gli eliminano, se tende ad aumentare li riassorbono. 8ono
costituiti da un ac. debole e dalla base. .cco vi dicevo prima che la 0?
2
$ una conta
degli acidi, perch+ nellorganismo si combina con l(
2
? che forma lacido carbonico,
che per9 a livello di p( ematico, si scindi e libera gli (
5
; quindi se un soggetto ha una
patologia polmonare per cui non elimina la 0?
2
, ma la trattiene, la reazione andr'
cosR. 0io$ se noi mangiamo le proteine, cosa facciamo> Macciamo la reazione in
questo senso: l( che entra si combina con (20?I e diventa 0?
2
e (2?, per cui gli (
5
si eliminano attraverso la 0?
2
. &a reazione per cui va verso destra o a sinistra a
seconda dei casi. &a base debole in questo caso $ il bicarbonato di sodio; quindi il
rapporto tra questi due $ quello che regola il p( . quindi basta cambiare la
frequenza del respiro. 4uindi chi aumenta la frequenza del respiro va in alcalosi,
mentre chi la diminuisce in acidosi.
4ui ci sono i sistemi tampone: il primo $ nel sangue ed $ il bicarbonato, che
prevede leliminazione della 0?2 tramite la respirazione, cosR un deficit della
funzione respiratoria causa un acidosi definita respiratoria. Il compito del rene qual
$> 1 quello di produrre bicarbonato. 4uando invece c$ un deficit della produzione
del bicarbonato c$ un acidosi detta metabolica. 4uindi o $ respiratoria o
metabolica. -a il rene riesce ad eliminare anche gli (5 cosR come sono. Abbiamo
visto che nel tubulo distale scambiando gli con gli ioni sodio per effetto
dellaldosterone, e questi qui quando vanno nellurina si legano allammoniaca a
formare ammonio e cos si pu9 misurare la quantit' di ammonio prodotta che si
chiama acidit' titolabile. 4uindi abbiamo detto alterazioni o metaboliche o
respiratorie. &e quattro possibilit' sono : acidosi respiratoria, acidosi metabolica,
alcalosi respiratoria, alcalosi metabolica. 0osa succede per9> 0$ una differenza;
perch+ se noi guardiamo lacidosi metabolica o respiratoria, nella metabolica si
riducono i bicarbonati, per9 per compenso si riduce anche la 0?2, che quindi $
bassa nella metabolica. -entre nella respiratoria c$ una ritenzione di 0?2, la quale
porta per compenso ad un aumento del bicarbonato. 4uindi il p( non cambia, ma
una $ caratterizzata dalla p0?< alta e laltra bassa "comunque dopo lo rivediamo#. .
lo stesso avviene per lalcalosi. &a cosa fondamentale $ la compensazione cio$ il
meccanismo con cui lorganismo tenta di mantenere costante il p( a G,H. 0ome
dicevo prima alcalosi e acidosi oltre questi limiti sono incompatibili con la vita. Allora
la cosa importante che dovete imparare $ questa: nel sangue succede che il p( $
mantenuto G,H da questo rapporto "vedi equazione# tra p0?2 e bicarbonato; per
mantenere costante il p( se aumenta la p0?2 deve per forza aumentare anche il
bicarbonato, ed $ quello che succede nellacidosi respiratoria. %ella metabolica
invece sono i bacarbonati che sono pi7 bassi quindi anche la p0?2 deve diminuire; e
come si abbassa> 0on atti respiratori lunghi e frequenti, questo $ un aspetto clinico
molto tipico. 4uindi il rene, come ho detto prima, deve produrre bicarbonato a
livello del tubulo prossimale e secernere gli idrogenioni a livello del tubulo distale.
.cco, questo $ quello che succede a livello della cellula tubulare, questa $ lurina e
vengono filtrate tutte queste cose: sodio, bicarbonato. &a prima cosa, pi7
importante, $ che qui c$ una pompa sodio, potassio A=/6asi ed il motore $ tutto
questo, che butta dentro il sodio, quindi c$ deficit di sodio che viene riassorbito, e il
sodio viene scambiato con il cosR detto antiporter con (5>>>>>questi (5 che vanno lR
trovano il bicarbonato e si combinano in (20?I, c$ un enzima che si chiama
anidrasi carbonica "che ricorderete dalla fisiologia# che lo scinde, quindi l(2? se ne
va, segue il suo destino diciamo, la 0?2 diffonde facilmente, perch+ $ un gas, e va
nella cellula dove succede la stessa cosa; si ricombina con (2? e per effetto
dellanidrasi carbonica, si riforma lacido carbonico che si scinde in (5 e
bicarbonato. 0osR abbiamo guadagnato un bicarbonato. quindi fa questo lavoro qui
per buttare dentro i bicarbonati, altrimenti avremmo unacidosi metabolica. %ella
parte distale succede quello che dicevo prima, vengono eliminati a scambio, non
proprio in modo diretto cosR, gli idrogenioni che trovano altri acidi come quello
fosforico etc i quali vengono legati. 4ui c$ il concetto di gap anionico, cio$ nel
sangue praticamente cationi ed anioni devono essere uguali, ed infatti lo sono. /er9
quando2Hmin_..c$ un numero di anioni minore dei cationi. 4uando il gap aumenta
vuol dire che aumenta qualcosa che non viene misurato tipo solfato, fosfato, alcune
proteina, acidi organici; laumento del gap d' sempre il sospetto di un intossicazione
da qualcosa tipo corpi chetonici, il lattato, il solfato, metanolo "una volta veniva
aggiunto nel vino, e per questo $ morto qualcuno#; >>>>&a riduzione del gap $ per
patologie meno importanti. -a questi (5 da dove provengono> Eal metabolismo
cellulare in s+, ma la cosa principale $ il metabolismo delle proteine che contengono
ac. solforico, la cisteina essenzialmente, poi c$ la causa molto pi7 frequente che $ la
respirazione anaerobica delle cellule per produrre A=/ dal glucosio, in carenza di
ossigeno fanno una via alternativa, pi7 redditizia che per9 ha come prodotto di
scarto lacido lattico e poi anche i corpi chetonici che dicevo prima, dato che se non
c$ glucosio nelle cellule vengono sfruttati i lipidi. 4uindi lacidosi metabolica $ la
riduzione del bicarbonato, perch+ o si perde questo bicarbonato o si hanno troppi
acidi che ;occupano< i bicarbonati, come dicevo prima ogni (5 che entra viene
mandato via viene accompagnato da ) (0?I e ) 0?2; se il rene funzione meno $
chiaro che la produzione diminuisce. 0ome ho detto ieri la parte terminale
dellapparato digerente $ ricca di bicarbonato per tamponare lacidit' che deriva
dallo stomaco, altrimenti si buca; quindi nella diarrea protratta c$ una perdita di
bicarbonato e quindi acidosi metabolica. 8i parla di acidosi metabolica quando la
bicarbonatemia " che di solito $ tra 2H e 2C# $ sotto i 22 cio$ nei casi di perdita o
insufficienza renale, di assunzione di acidi, patologia distale, che vedremo dopo, per
cui c$ un incapacit' del rene di eliminare gli idrogenioni %: I& minuto nr 2A della
registrazione nn si sente per uninterferenzaVVVV 0mq ricapitola le cose gi' dette#
_.disfunzioni tubulari, iperaldosteronismo.
.cco lacido lattico e lacido piruvico vengono prodotti quando manca l?2, e perch+
manca l?2>> %el caso di ipoperfusione, cio$ nello shocP; quindi una ridotta
pressione, una ridotta circolazione del sangue, arriva poco ossigeno a tutti i tessuti,
le cellule fanno la glicolisi anaerobia per produrre A=/ che serve e producono come
scarto lacido lattico, per cui c$ acidosi lattica; quindi tutte le cause che
determinano sofferenza cellulare. 0i pu9 essere anche unaltra condizione in cui il
sangue arriva, lossigeno arriva, ma non pu9 essere utilizzato, perch+>>>>>, altra
situazione $ quella diabetica di cui ho gi' accennato. Altre cause di cirrosi sono la
dieta iperproteica, anche lalcool e il caff$ sono generatori di acido, sostanze che
bloccano la respirazione cellulare, lesercizio fisico perch+ aumenta la produzione di
ac lattico "sperimentato da noi tutti facendo unattivit' fisica maggiore di quella a
cui si $ allenati#, la disidratazione. 4uindi quali sono le conseguenze cliniche
dellacidosi respiratoria> ,idotta attivit' del miocardio, dilatazione arteriole,
costrizione venule, il volume ematico viene ridotto e la parte periferica del corpo
viene ;sacrificata< diciamo, ridotta pressione sistemica, iperventilazione,
iperpotassemia naturalmente, cronicamente c$ anche un calo >>>>>
I2min_.Aumentato i invece $ importante perch+ sono quelle condizioni che devono
far insospettire il giovane medico, uno che ha una grave cheto6acidosi, acidosi lattica
per quello che abbiamo detto prima, scompenso, blocco del respiro, ridotto flusso,
linsufficienza renale perch+ si accumulano gli acidi dalle proteine come ac solforico,
fosforico, urico, alcune tossine e la radiolisi">>#, lisi del muscolo in seguito ad un
trauma. 4uindi se il gap $ aumentato vuol dire che c$ qualcosa che noi non
dosiamo che si devono andare a cercare con metodi pi7 raffinati e sono lac lattico
con insufficienza renale, la glicemia che troveremo probabilmente molto molto alta
quindi c$ molto glucosio, o bassissima che vuol dire che c$ un digiuno protratto e
vengono utilizzati i lipidi, e poi le varie tossine come etilene glicole.
/arliamo dellinsufficienza renale "quella che ci interessa di pi7# che consiste
progressivamente nella diminuzione della capacit' di eliminare gli idrogenioni ed
produrre i bicarbonati; quindi lacidosi che si verifica in concomitanza con
linsufficienza ha delle gravi conseguenze per cui deve essere curata in tempo.
/erch+ questo comporta una grossa sul _uremica, cio$ IHmin_..c$ come dicevo
prima una perdita di massa magra; se si fa la circonferenza del braccio si vede che
questa si riduce. 0$ anche uno stato di infiammazione cronica, che $ molto grave
perch+, oltre a creare problemi a tutto lorganismo, favorisce laterosclerosi. 8i
hanno disturbi endocrini vari, c$ anche questa piccola proteina la beta 2
microglobulina, proteina prodotta in pi7, perch+ prodotta dalle cellule, poi si va a
depositare nella circolazione; e poi soprattutto per tamponare questi (5 che si
accumulano, il tubulo, la regione tubulare aumentano la produzione di ammonio,
che poi per9 favorisce il danno interstiziale, come vedremo tra poco. 0omunque se il
gap anionico $ aumentato bisogna andare a cercare i chetoni, se questi non ci sono
si cercano altre cose, come lacido lattico, cose gi' viste. 4uindi se c$ acidosi, c$
una modifica del respiro e poi il tentativo di abbassare lacidosi mandando gli
idrogenioni nelle cellule al posto del potassio e poi si cerca di eliminare gli
idrogenioni. I sintomi, come ho detto prima, interessano tutti gli organi, ma in linea
di massima abbiamo nausea, vomito, diarrea, coma. 4uindi se il p( $ inferiore a G,),
se $ un pochino di pi7 si hanno demineralizzazione ossea, la alterazione della
funzione cardiaca quindi condizioni di shocP, aritmie perch+ legate al potassio, e la
ventilazione modificata prima che nella frequenza proprio nella profondit' del
respiro. 4uindi la diagnosi si fa con lemogasanalisi, e poi naturalmente se
sospettiamo una cheto acidosi bisogna fare i corpi chetonici, se sospettiamo un
`acidosi lattica bisogna cercare lacido lattico. &acidosi respiratoria, lunica cosa $
quello che vi ho detto prima c$ un aumento di 0?2 e per compensare il bicarbonato
aumenta; $ causata da gravi patologie respiratorie: inibizione centro del respiro da
farmaci o traumi, "cosa tipica dellanziano che fa fatica a dormire e chiede farmaci e
ogni tanto c$ qualche inconveniente#, paralisi dei muscoli respiratori eQ. la 8&A,
coinvolge per primi i muscoli respiratori.
&alcalosi $ il contrario, respirano molto quindi eliminano molta 0?2, quindi il
bicarbonato come sar'> 1 basso; la cause sono: vomito protratto "sondino naso6
gastrico#, eliminazione di idrogenioni mediante diuretici per esempio anche
laldosterone che se viene secreto da un tumore del surrene crea una situazione di
iperaldosteronismo che trattiene sodio ed elimina (5. questa era lalcalosi
metabolica. I sintomi non ci interessano pi7 di tanto, lunica cosa $ quando si riduce
la volemia per qualche motivo, per esempio nello stesso vomito c$ (0&, per
mantenere lequilibrio avete il bicarbonato, quindi non $ un alcalosi propriamente
detta, per9 c$ una ritenzione di bicarbonato. Bna volta quando non cerano, come
ora, farmaci per la terapia legata allulcera gastrica per iperproduzione di (0&, si
usavano degli alcalinizzanti, "tra questi anche il latte#. %ella respirazione $ il
contrario dellacidosi. 4uello che ci interessa a noi, quando facciamo la gasanalisi,
abbiamo questo diagramma, perch+ nella gasanalisi si ha il valore di p( che
supponiamo che sia basso G,I, e c$ la curva del bicarbonato, che $ questa. 4uindi se
$ basso il bicarbonato $ acidosi metabolica; se invece $ alto $ acidosi respiratoria
perch+ $ la 0?2 che $ aumentata. Btilizzando questo diagramma ci aiutiamo con la
diagnosi, per9 vedete che ci sono situazioni intermedie con varie possibilit'. .cco
qualcosa si pu9 fare con la dieta"non mi voglio soffermare a lungo, che poi le
vedremo queste cose#, per9 alcuni cibi che producono acido sono essenzialmente
zucchero, farina bianca, dolcificanti artificiali "che sono tutti dannosi#; comunque
basta educare il paziente a mangiare senza zucchero etc., tutte le sostanza che
contengono caffeina, invece la frutta e i vegetali sono produttori di alcalini.
/A=?&?GI. =B:B&?6I%=.,8=I[IA&I
0ominciamo le malattie renali propriamente dette. Il rene $ costituito da quattro
strutture principali: glomerulo, tubuli, interstizio e vasi. =utte queste possono essere
oggetto di una patologia; per9 siccome la cellule tubulare $ strettamente connessa
con linterstizio intorno, per cui quando c$ una patologia a carico di questa, si
estende anche allinterstizio e viceversa; infatti si parla di patologie glomerulari,
tubulo6interstiziali e vascolari. 4uindi oggi parliamo delle malattie tubulo6interstiziali
. la caratteristica, per definizione, $ che c$ una dei tessuti interstiziali, associata a
danno delle cell tubulari; questo vuol dire che primitivamente la malattia comincia lR
e non nei glomeruli e nei vasi. =uttavia voi capite che se c$ linterstizio che diventa
fibroso, il tubulo si chiude, il glomerulo a monte va a farsi benedire "anche perch+ si
chiudono anche i vasi#. /er9 parliamo solo delle patologie tubulo6interstiziali. 0mq lo
stesso accade per le patologie glomerulari dove anche se allinizio la patologia $ solo
glomerulare, alla fine sar' coinvolto anche linterstizio.
/ossono essere acute o croniche e per quanto riguarda i pazienti che vanno in dialisi,
in terapia sostitutiva, lincidenza $ circa del ) *. Anche quando c$ un danno
vascolare, come un ischemia, alla fine c$ il coinvolgimento dellinterstizio. /erch+
questa parte del rene $ particolarmente sensibile> 1 sensibile perch+ il rene riceve
una quantit' di sangue pari a un quinto della gittata cardiaca. =utto quello che va
nel rene, o quasi, in qualche modo viene filtrato, per cui a livello delle cellule
tubulari c$ un processo di riassorbimento, per cui tutto viene concentrato a questo
livello. 4uindi qualunque cosa entri nellorganismo sia una tossina sia no viene a
contatto con la cellule tubulare ad una concentrazione molto molto maggiore, fino a
)!!! volte quella plasmatica; perch+ oltre alla forma che viene filtrata e concentrata
c$ anche il trasporto contrario cio$ sostanze che dalla cellule tubulare, dal sangue
vanno nel polo urinario, sono tante; tra laltro sono sostanze che di solito circolano
nel sangue legate a proteine, prevalentemente allalbumina quindi sono tamponate,
quando arrivano al polo vascolare della cellule tubulare vengono liberate ed
esercitano maggiormente il loro effetto dannoso; e quindi poi entrano nella cellule
che poi $ esposta a delle tossine, che possono per esempio bloccare il meccanismo
respiratorio della cellule, cosa che di norma non avviene perch+ legate alle proteine.
Il rene come abbiamo detto nella prima lezione consuma moltissimo ossigeno e
glucosio; lossigeno $ il )!*, bruciato dalle cellule tubulari essenzialmente, il che
vuol dire che un meccanismo che lavora cosR attivamente $ facilmente bloccabile se
qualcosa va ad interferire con le sue funzioni.
4uindi abbiamo detto che possono essere acute o croniche. 0ominciamo con quella
acuta che $ caratterizzata da una rapida riduzione della funzione renale, dovuta al
fatto che c$ un infiammazione nellinterstizio, preceduta dalledema,
successivamente c$ un infiltrato mononucleare, caratterizzato da linfociti ed
eosinofili e altre cellule infiammatorie; qualche volta c$ lorganizzazione di queste
cellule in granulomi; tutto questo si associa a varie intensit' di alterazione delle
cellule tubulari. 4uindi ci sono due possibilit' che danno questa forma: c$ sia una
immuno6mediata da immunocomplessi antigene6anticorpo, sia in assenza di
complessi, ma per la presenza in loco di cellule dal polo urinario. 0omunque il
concetto $ questo: si ritrovano degli anticorpi e il complemento lungo la membrana
basale tubulare. 0os$ che provoca questa malattia> ? sono farmaci o agenti
infettivi; entrambi possono formare tre tipi di anomalie: ). 8i pianta sulla regione
basale delle cellule tubulari un qualche antigene sul quale poi si localizza qualche
anticorpo e provoca linfiammazione. 2. 4ualche antigene legato al farmaco o al
microrganismo ha una similitudine con gli antigeni della membrana basale e si ha la
cross reazione: lanticorpo reagisce sia con lantigene estraneo sia con quello della
membrana. I. Eeposizione diretta di immuno composti a livello della membrana
basale tubulare. 4uindi questi processi infiammatori, legati alla presenza di
immunocomplessi, interagisce con le cellule renali le quali reagiscono in qualche
modo esprimendo sulla loro superficie dei.>>>")h!H# e poi producono delle
citochine che sono proinfiammatorie e vasoattive. =ra le cause vediamo i farmaci e
qui ci sono tutti come vedete, gli antibiotici in modo particolare i beta lattanici, detti
cosR per questo anello particolare "penicellina, cio$ i primi nati#, poi inibitori della
pompa protonica (2 contro lacidit' gastrica, poi ci sono varie condizioni, in
particolare le malattie sistemiche: malattia di sUogren, lupus, cio$ tutte malattie
autoimmuni, cio$ malattie in cui il sist immunitario si rivolge contro i nostri stessi
antigeni. Allora cosa succede> 4uesto qui $ un reperto istologico normale "vedi
slide#, questo $ il glomerulo, ma quello che vedete $ che ci sono tutti i tubuli con
pochissimo spazio tra di loro, cio$ linterstizio $ praticamente virtuale. In questa
malattia cosa succede> 0he piano piano, sinfiltra qualcosa per cui i tubuli vengono
separati luno dallaltro, perdono elasticit', sono distanziati da qualcosa che $ il
liquido infiammatorio o qualcosa di cellulare. quindi la caratteristica $ questa:
linfociti, monociti che filtrano e separano i tubuli luno dallaltro; in questo senso si
parla di tubulo interstiziale. /oi si possono formare degli aggregati, i granulomi.
=utto ci9 schiaccia i tubuli, lurina non passa pi7 e si ha uninsufficienza renale acuta;
comunque non tutti possono essere schiacciati quindi non $ detto che ci sia. &a
caratteristica di questa forma $ che $ reversibile; possono comunque rimanere
disfunzioni tubulari che si protraggono nel tempo. Bna delle cause dei pericoli
maggiori della malattia tubulo6interstiziale sono oltre ai farmaci anche i prodotti di
erboristeria, che sono peggio in quanto non ci sono dosaggi precisi ed affidabili; per
cui ci fu un epidemia di insufficienza renale acuta in questo caso non reversibile; ci
sono stati anche da noi dei casi di vera e propria intossicazione da prodotti da
erboristeria. Attenzione se linfiltrato $ esteso, non $ caratterizzato come quello che
avevamo visto prima da edema con cellule, ma comincia a comparire qualche
fenomeno di fibrosi, quello $ difficile che regredisca. 4uindi la presenza di fibrosi $
un elemento prognostico sfavorevole. 2iene nei soggetti anziani ed $ caratterizzata
da un rush cutaneo in genere maggiore nel tronco e minore agli arti, c$ la presenza
di eosinofili nel segmento urinario, non c$ una marcata proteinuria perch+ il
glomerulo non $ alterato;" in genere si ah una proteinuria massiva quando si altera
la membrana di filtrazione#. 4uando il danno $ tubulare nellurina si ritrovano solo
quelle proteine che sono filtrate di norma cio$ quelle piccole come lalbumina. /oi a
seconda della localizzazione prevalente. Il sodio escreto $ maggiore perch+ la
quantit' filtrata $ uguale, ma il tubulo lavora meno e non lo riassorbe quindi la
frazione escreta $ maggiore. /oi se viene compromesso il tubulo prossimale, avremo
nelle urine quello che di norma il tubulo prossimale risolve cio$ glucosio,
amminoacidi, piccole proteine, bicarbonato. 8e invece $ alterato il tubulo distale "il
compito principale $ quello di scambiare il sodio con idrogenioni e potassio#
avremmo acidosi e iperpotassemia. 8e $ interessata la parte pi7 profonda dove ci
sono la anse di henle "garantiscono liperosmolarit' e lo scambio controcorrente#
avremmo un difetto di concentrazione delle urine quindi poliuria. &a diagnosi si fa
con la biopsia
Andiamo a parlare di quelle croniche. 4uello che prima avveniva in maniera acuta
per una reazione di anafilassi, qui porta ad una progressiva perdita della funzione
renale. ? sono primitive o sono la conseguenza di unaltra patologia presente in
unaltra zona che si ripercuote qui. 2etrino: laspetto istologico $ pi7 o meno quello
che avete visto prima, per9 $ caratterizzato da una maggiore presenza di elementi di
cronicit', cio$ pi7 cellule e tessuto fibroso. -an mano che la fibrosi progredisce c$
una sofferenza della cellule tubulari che $ sempre pi7 evidente. 4uesto perch+ c$
nellinterstizio questa flogosi dovuta a vari fattori e produzione di citochine che
richiamano a questo livelli cellule infiammatorie.
4uindi la proteinuria tubulare sono piccole proteine e un pochino di albumina. .cco
cosa succede nella forma cronica> 4uesto $ un reperto normale, vedete che non c$
spazio tra una cellula e laltra, per9 se noi andiamo a vedere progressivamente
aumenta qualcosa tra un tubulo e laltro, la fibrosi; >>>>>)h:)):!!_.tende a formare
delle microcisti. 4ui vedete qualche cellula particolarmente danneggiata "descrive i
vetrini sulle slides#, qui c$ un ipercellularit', zona di flogosi, i tubuli sono piccini, c$
qualche cellula in mezzo fino a quando si arriva che il tubulo non c$ pi7. 4uesto poi
$ lesito della parte macroscopica; il fatto che ci siano delle zone di fibrosi, tirano il
parenchima e si formano delle cicatrici, che appaiono come unirregolarit' del
contorno del rene.
&e cause sono tante, noi ne valuteremo solo qualcuna: questa per esempio non
labbiamo mai presa in considerazione perch+ localizzata in -acedonia, Albania.
:isogna comunque tenerne di conto; $ una forma ambientale. Arrivano che ce
lhanno, $ dovuta ad una sostanza, lacido >>, presente in un erba cinese per9,
contaminata in queste zone anche nei cereali. /oi ci sono i farmaci: gli analgesici,
antineolplastici ed immunosoppressori, pi7 il litio usati nei soggetti psichiatrici;
metalli pesanti, ma questi stanno scomparendo; alcune forme per localizzazione del
tumore a livello dellinterstizio tra un tubulo e laltro. 4ueste sono le principali. poi
c$ sempre linteressamento delle malattie sistemiche ed alcune metaboliche come
unipercalcemia, iperossaluria, iperoliguria e quindi situazioni metaboliche
particolari. 0omunque le manifestazioni cliniche quali sono> /ossono essere
sfumate perch+ $ una forma cronica: ci pu9 essere una perdita di sostanze
normalmente riassorbite dal tubulo prossimale e distale; quindi acidosi, >>):):!A,
glicosuria, perdita bicarbonato, proteinuria di piccolo peso molecolare. 1 spesso
asintomatica, lesame delle urine non presenta niente di particolare. &esame delle
urine $ importante, ma non $ tutto perch+ c$ gente nefropatica in dialisi che ha
lesame delle urine che $ normaleV %el rene $ importante lanamnesi , perch+ se tu
hai assunto dei farmaci o sei stato esposto a sostanze particolarmente dannose si
arriva pi7 facilmente alla diagnosi. /er esempio una cosa che $ caratteristica $ che
quando c$ la progressione di una malattia renale glomerulare ad un certo punto
compaiono ipertensione arteriosa e iperpotassemia, rispetto alla patologia tubulare
che succede> 0he liperpotassemia compare prima, per quello che abbiamo detto
prima, mentre lipertensione compare pi7 tardi, perch+ il tubulo piuttosto tende a
perdere sodio e acqua. /oi un altro aspetto caratteristico $, avete visto comera
prima>, nella patologia glomerulare $ a fagiolo "si riferisce alla macroscopica del
reneVV#, ma invece di essere )26)I cm $ F; quindi oltre ad essere pi7 piccolo ha
anche le cicatrici evidenti. 4ueste sono le differenze tra la glomerulare e la tubulare
che abbiamo detto prima: il sedimento non $ particolarmente significativo,
proteinuria lieve, mentre nelle glomerulare pu9 essere grave, inappropriata acidosi,
iperpotassemia, quello che abbiamo detto.
0ominciamo con il litio.
/rescritto per i casi psichiatrici, ha principalmente tre effetti: nefrotossicit' cronica,
per danno proprio della cellule tubulare, diabete nefrogenico, che fa perdere 2!62
litri e quindi $ chiaro che c$ un ipovolemia e quindi c$ il blocco della funzione
glomerulare totale. 0osa fa il litio> 4uesto $ il tubulo distale che sotto leffetto
delladh per quanto riguarda le acquaporine, e dellaldosterone essenzialmente
per >> )h:)A:G. Il litio $ furbo perch+ non viene riconosciuto dall ed entra nella
cellule. /er9 la famosa pompa %a6D6atpasi non lo riconosce e non lo butta fuori;
quindi interferisce con le funzioni enzimatiche della cellula, in particolare
nellesposizione dei canali per il riassorbimento dellacqua e del sodio; nelluno e
nellaltro trasportano i liquidi e si ha il diabete insipido. &a cellula, essendo
praticamente intossicata dal litio, va in apoptosi e d' luogo ad una infiammazione
interstiziale cronica.
0i pu9 essere un interessamento acuto a livello glomerulare, cosa gravissima, con
alterazione della membrana basale e proteinuria e si configura cosR la sindrome
nefrosica, ma di questo parleremo poi. &a caratteristica $ la forma interstiziale con la
formazione di queste dilatazioni, microcisti.
Bnaltra sostanza pericolosa che sta scomparendo , una volta usata per gli scarichi
industriali, molto tossico. Eetermina uninfiammazione cronica del tubulo, per9 va
anche a localizzarsi nella parete dei vasi, quindi rigidit' vascolare, ipertensione
arteriosa e alterazioni metaboliche dovute allaccumulo dellacido urico, prodotto
finale del metabolismo delle purine. I reni sono piccoli, anche qui c$ fibrosi
interstiziale, niente di particolare, lunica cosa $ come si fa la diagnosi: si misura la
piombemia, che per9 c$ solo se c$ stata esposizione al piombo negli ultimi due
mesi; se lo sono stato otto mesi fa> 2ado a vedere se si $ depositato nei tessuti:
somministrando un chelante ".E=A# il quale lega il /:, se questo supera una certa
soglia vuol dire che c$ lintossicazione da piombo.
4uando si trapianta un organo, ad eccezione dei gemelli monocoriali, lorganismo
tende a rigettarlo; questo viene superato somministrando farmaci che inibiscono il
rigetto come la ciclosporina; il problema $ che questi farmaci sono nefrotossici,
quindi bisogna fare attenzione ai dosaggi, sopra un certo limite sono tossici. 8ono
caratterizzati da fibrosi interstiziale, processo cronico presente sempre nel rene
trapiantato o anche in quello normale a cui si danno i farmaci per il trapianto di un
altro organo. 4uindi hanno questa fibrosi interstiziale cronica che poi progredisce.
Inoltre la ciclosporina pu9 dare insufficienza renale acuta, in quanto ha un effetto
caratteristico su larteriola afferente provocandone lo spasmo e il minor flusso al
glomerulo. /oi continuando a somministrarla si dilata e tutto si riprende, per9 data
cronicamente porta ad una ipertrofia delle cellule che riducono comunque il lume
del vaso e quindi linsufficienza diventa cronica.
4uindi abbiamo un danno immunologico e non immunologico legati essenzialmente
al rigetto, ed entrambi sfociano in una flogosi interstiziale e alla fine abbiamo una
flogosi tubulo6interstiziale caratteristica.
Bltima cosa sono i danni da analgesici; il capostipite $ il saliciliato "aspirina etc#. tutti
questi farmaci hanno degli effetti renali che si dividono in due sottogruppi:
manifestazioni acute e manifestazioni da esposizione prolungata ; ma hanno un
effetto integrato anche a livello dei vasi dove determinano sclerosi, quindi anche a
livello renale, interferisce con la funzione delle isole del &anhgerans e provocare il
diabete, quindi hanno vari effetti; a noi parliamo di quelli essenzialmente renali. I
fosfolipidi di membrana vengono riciclati periodicamente e quello che viene fuori
viene convertito dalla fosfolipasi in ac. arachidonico, il quale in base allenzima che
trova prende due vie: o quella della lipossigenasi e diventa leucotrieni, o la
ciclossigenasi "coQ# che porta alla formazione di sostanze che sono essenzialmente le
prostaglandine. &a coQ ha due funzioni: )# lavora continuamente per mantenere le
funzioni fisiologiche, in particolare la coQ6) che produce il trombossano per il
funzionamento delle piastrine, tant$ vero che se vogliamo ridurre laggregazione
piastrinica si danno piccole dosi di arginina"># proprio per ridurre il trombossano
nelle piastrine, quindi migliora la circolazione; ha anche effetto sullendotelio e sulla
mucosa gastrica. /oi c$ una forma, la coQ62, che pi7 che essere fisiologica $
inducibile, cio$ si attiva sotto stimoli; se uno prende un colpo sulla gamba questa
diventa rossa perch+ si attiva la coQ62; ora il problema $ che anche la coQ62 a livello
renale non $ inducibile in caso di infiammazione, ma ha funzioni fisiologiche per cui
segue la prima. 4uindi la coQ6) $ per gli stati fisiologici, mentre la coQ62 si attiva nei
casi di flogosi. /urtroppo a livello renale la coQ62 $ come la ) cio$ funziona sempre.
4uindi le prostaglandine hanno un ruolo fondamentale, se c$ uno stimolo per il
quale c$ vasocostrizione, per esempio lattivazione del sistema renina6angiotensina
in seguito ad emorragia o somministrazione di diuretici, se il sangue si perde e il
vaso si chiude il flusso che arriva agli organi diminuisce, ma il rene deve ricevere
sempre la stessa quantit' di sangue; quindi lattivazione delle prostaglandine
compensa il sist renina6angiotensina. 0osR si pu9 capire come in condizioni normali
la somministrazione di questi farmaci non provoca nulla, ma in condizioni particolari
esponiamo il rene allischemia, questo $ il concetto generale. 4uindi ischemia renale
reversibile con alterazione della funzione glomerulare dovuta al crollo della
pressione; quindi il compito principale $ metabolizzare il ruolo dellangiotensina. /er
questo bisogna evitare questi farmaci in soggetti con scompenso cardiaco, cirrosi
epatica, sindrome nefrosica, dopo anestesia "infatti gli antidolorifici usati dopo gli
interventi dovrebbero essere sostituiti con morfina etc. meno tossici per i reni#,
emorragie, shocP, deplezione idrosalina, insufficienza renale cronica o acuta, in tutti
questi casi ci pu9 essere unattivazione del sist renina6angiotensina che deve essere
antagonizzato a livello renale. Il problema $ che questa ischemia porta ad un a
riduzione del flusso nella parte pi7 profonda del rene, quindi necrosi della papilla
che alla fine si pu9 staccare e cadere e dare poi laspetto tipico $ una cicatrice sulla
superficie renale che sostituisce la papilla stessa. 0i sono dei casi in cui la lesione
avviene in maniera acuta e sono caratterizzati dal coinvolgimento glomerulare, ma $
rara. 4uella che ci interessa $ la cronica. 0ome si fa la diagnosi>
Anche qui molti pazienti non li considerano neanche farmaci, quindi allanamnesi
non vengono rilevati: ;ha preso dei farmaci><, ;no<, perch+ il farmaco $ lantibiotico
etc per sapere se c$ una sovraesposizione a questi farmaci chiedere se hanno il mal
di testa o hanno il bruciore di stomaco. 0$ sempre ipertensione arteriosa, perch+ le
prostaglandine fanno ritenere acqua e 8ali.
Bltimo che facciamo $ il cisplatino, molto efficace nei tumori della sfera genitale,
provoca flogosi interstiziale tipica. %on ha niente di significativo rispetto alle altre.
2olevo soffermarmi su questa parte qui, accennata allinizio. 4uesti farmaci, rimedi
di erboristeria sono molto in uso, ma sono molto pericolosi perch+ non si sa cosa c$
dentro, infatti al foglia della pianta cha la sostanza che ci interessa, ma ha anche
altre componenti. 4uindi chiedere sempre se prendono qualcosa del genere.
E*=R1)6FE1*! anatomia, fisiologia, fisiopatologia renale
,icordarsi lJalbero arterioso ricchissimo e che il 2* della gittata sistolica finisce al
rene.
Arteria renale si divide in arteria prepielica "H arterie segmentali: a.segmentale
apicale, a.segmentale superiore, a. segmentale media, a. segmentale inferiore# e
retropielica "non da origine ad a. segmentali, ma irrora direttamente la zona media
della faccia posteriore del rene#. ?gni arteria segmentale e la retropielica si divide
arterie interlobari, per ogni colonna renale decorrendo fino alla base della piramide
renale dove curvano prendendo il nome di arterie arcuate che staccano rami verso
la corticale "cio$ le arterie interlobulari# e le arterie rette vere dirette verso la zona
midollare fino allJapice delle piramidi renali. Ealle arteriole interlobulari originano,
quali rami collaterali, le arteriole afferenti che danno origine ai glomeruli dei
corpuscoli renali, da questi ultimi emergono le arteriole efferenti che si risolvono in
una ricca rete di capillari peritubulari. Ealle arteriole efferenti dei corpuscoli renali
pi7 vicini alla midollare si portano verso la midollare delle arterie rette spurie, che
contribuiscono ad irrorare il parenchima midollare.
,ete mirabile arteriosa L arteriola afferente 5 glomerulo 5 arteriola efferente
Il gradiente ionico della midollare $ mantenuto dalle arteriole e dalle vene rette sia
vere che spurie che garantiscono la base fisiologica per lJinstaurarsi del meccanismo
di moltiplicazione controcorrente dove vi partecipano tre fattori: anse, dei nefroni,
discendenti e ascendenti parallele con spazio interstiziale; braccio discendente
dellJansa di (enle permeabile allJacqua e braccio ascendente impermeabile
allJacqua; presenza di pompe ioniche efficaci.
Il %efrone $ lJunit' funzionale del rene:
0iascun rene contiene da G!!mila a ),2milioni di nefroni.
A meno che qualcuno non sia nato prematuro, $ oramai certo che la prematurit'
riduce il numero dei nefroni; ne consegue che divengono adulti con al massimo
)milione di nefroni tra tutti e due i reni. Importanza riguardo alle donazioni, una
persona che ha una massa di nefroni gi' ridotta in partenza forse $ bene che il rene
non lo doni, si va a vedere anche questo nella scelta del paziente donatore vivente
idoneo.
Inoltre bisogna considerare una perdita fisiologica di nefroni con lJet'; paziente
ultra!enne che presenta una creatininemia appena superiore alla norma "!,G N
),H#; creatinina aumenta "anche# quando i nefroni si riducono. 4uindi un enne o
anche C!enne con creatinina nel plasma leggermente elevata, far fare esame delle
urine sempre, perch$ tanto costa poco, ma molto probabilmente $ un valore
normale dato dallJinvecchiamento.
"/arentesi del /rof :arsotti: nel mondo, in .uropa in particolare non $ aumentata la
durata della giovent7, $ aumentata la durata della vecchiaia; in Italia et' media di
sopravvivenza di un uomo $ sui GA@A!anni "A per la donna#, questo non vuol dire
che la sua giovinezza sia aumentata, ragionate su questo, noi medici ci troviamo di
fronte a curare soggetti anziani, con tutti i lori problemi.#
4uando a seguito di rimozione chirurgica o a seguito di patologie che distruggono i
nefroni, si riduce a meno del H!6H* "numero critico# la massa dei nefroni tra tutti e
due i reni, i nefroni superstiti aumentano di dimensioni e aumenta la loro funzione.
0io$ filtrano di pi7 "iperfiltrazione#, diventano pi7 grossi "ipertrofia#, aumenta la
quantit' di sangue che li perfonde e un aumento della pressione dei capillari
glomerulari. 4uesto fa capire come mai alcune malattie renali che danneggiano pi7
del !* dei nefroni "il numero preciso non si sa# possono andare incontro a una
perdita progressiva della funzione renale, anche se la malattia renale non $ pi7
attiva. /roprio per questo motivo di ipertrofia compensatoria che porta
allJesaurimento dei nefroni superstiti, lJipertrofia compensatoria diventa un danno,
si va in contro a fibrosi.
4uesto non avviene nellJanziano, lJanziano che perde i suoi nefroni fisiologicamente
sta bene anche con pochi "un numero ragionevole# senza dialisi e senza trapianto.
%efrone:
,ete -irabile Arteriosa "a. afferente 5 glomerulo 5 a. efferente#; -esangio; 0apsula
Ei :o3man; 8pazio Ei :o3man "dove si trova la preurina#; =ubulo 0ontorto
/rossimale, Ansa Ei (enle, =ubulo Eistale; Eotto 0ollettore;
?ltre tutto questo Arteriole e 2ene di tutta la parte del tubulo, 2asi &infatici, e
=erminazioni %ervose.
,icordarsi dei due tipi di nefroni: superficiali e profondi "quelli profondi ci
permettono di risparmiare pi7 acqua in condizioni di antidiuresi#, la distinzione si fa
in base allJansa di (enle, di quanto pi7 si approfonda nella midollare.
Eiametro glomerulo 2!!62!micron "visibili alla biopsia#
-esangio si trova fra le anse capillari: matrice 5 cellule mesangiali.
4uando il tubulo contorto distale torna a contatto con arteriola affeterente e
arteriola efferente forma il /olPissen "guaciale, cuscino# o -acula Eensa.
-acula Eensa 5 -esangio 5 0ellule auQtagromerulari L Apparato auQtaglomerulare.
Il Glomerulo permettendo il giusto funzionamento della filtrazione, produce
preurina circa )A!litri nelle 2Hh. Miltrato Glomerulare "MG# $ la quantit' di preurina
che si forma nellJunit' di tempo.
&a ,arriera Di Filtrazione :Parete Filtrante;: $ costituita da .ndotelio dei vasi
sanguigni ricoperto di una glicopotreina polianionica a carica negativa "GlbcocaliQ# 5
-embrana :asale 5 .pitelio di /odociti anche questo con una barriere a carica
negativa "vedi di seguito#.
In modo tale da non far passare assolutamente Albumina, o almeno, di farne
passare oltre una certa quantit' minima.
&a superficie totale filtrante $ di circa )mq. &a parete filtrante lascia passare
molecole inferiori a H!J!!!@!J!!! Ea; e &Jalbumina> &ei non passa anche se $ pi7
piccola perch$ viene respinta dalla parete filtrante che $ caricata
elettronegativamente.
I^ strato6 &J.ndotelio: la lamina fenestrata dellJendotelio ha finestre di A!6F!nm
II^ strato6 &a -embrana :asale costituita da I strati: &amina ,ara .sterna al di sotto
dellJendotelio, poi &amina Eensa e infine &amina ,ara Interna al di sotto
dellJepitelio. &o spessore della lamina basale $ I2!6IG!nm. AnchJessa $ caricata
elettronegativamente.
III^ strato6 I /odociti "&J.pitelio# stanno sul versante esterno dei capillari glomerulari,
sono cellule di fondamentale importanza e poggiano sul lato esterno della
membrana basale mediante i pedicelli, distanziati lJuno dallJaltro di circa 26!nm
dove sta lo 8lit Eiaphragms "barriera polianionica dellJepitelio#. /roducono
proteoglicani e collagene I2 che partecipano alla costituzione della membrana
basale, tenete presente che la -embrana :asale non $ una struttura statica come la
vedano gli anatomopatologi, $ altresR una struttura dinamica che si rinnova di
minuto in minuto ad opera della sintesi dei suoi elementi costitutivi a cui
provvedono i podociti e nello smaltimento da parte del mesangio. &Jintegrit'
anatominica dei podociti $ fondamentale per garantire lJintegrit' e le caratteristiche
della barriera; lJintegrit' $ garantita dalla produzione di proteine specifiche tra cui:
/odocina "I, II, III, I2# e la %efrina che mantengono integra la struttura delgli slit
diaphragms "diaframmi di congiunzione sottile# carichi elettronegativamente. 8e il
podocita funziona male oltre alla mancanza del podocita cJ$ una alterazione della
membrana basale.
&. G&?-.,B&?%.M,I=I "/rof :arsotti#
&e glomerulonefriti primiti%e e secondarie appartengono alle patologie renali che:
6spesso non guariscono mai completamente, concludendo con insufficienza renale
terminale, che necessita di terapia sostitutiva con dialisi eQtracorporea, dialisi
peritoneale e trapianto renale "pazienti trapiantati devono comunque seguire un
monitoraggio stretto da parte del nefrologo#;
6solo pochissime guariscono andando in contro a remissione spontanea o
terapeutica grazie ai mezzi che ci sono adesso.
&e Glomerulonefriti possono essere malattie che coinvolgono primitivamente il rene
o affezioni nelle quali il coinvolgimento renale $ conseguenza di una malattia
sistemica, quindi glomerulonefriti secondarie. %on cJ$ molta differenza per quanto
riguarda la patogenesi, $ difficile talvolta distinguerle, se non ci sono i sintomi della
malattia sistemica responsabile delle glomerulonefriti secondarie dal punto di vista
istologico $ identica a quella primaria.
G&?-.,B&?%.M,I=I /,I-A,I. G&?-.,B&?%.M,I=I 8.0?%EA,I.
Glomerulonefrite mesangiale o IgA
%ephropatb
/orpora di 8honlein6(enoch
Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite lupica "2 stadio
anatompat#
Glomerulonefrite membroproliferativa 2asculite da crioglobulinemie
Glomerulonefrite a lesioni minime
"bambino#
Gromerulonefrite post streptococcica 8indrome di Goodpasture
.ziologia
siccome la malattia insorge in un momento particolare, tutti noi costituiamo
immunocomplessi a scopo difensivo, che vengono eliminati con le urine. %on
sappiamo perch$, ma a volte rimangono intrappolati in alcune patologie renali e si
possono fissare nelle diverse strutture renali che sono rilevabili con una metodica
istologica che si chiama Immunofluorescenza. 4uindi si possono fissare: sotto
lJendotelio; tra lJepitelio e la membrana basale; o nel mesangio.
Eunque si possono quindi avere tre tipi diversi di reazione infiammatoria
glomerulare a seconda di dove si localizzano.
0J$ sempre una componente umorale dovuta agli immunocomplessi, poi su questi si
fissa il complemento e si attiva tutta la cascata infiammatoria, quindi si producono
citochine localmente con richiamo chemotattico di componente cellulo6mediata
"leucociti, macrofagi# i quali, una volta attivati, producono a loro volta sostanze
protrombotiche "trombossano# che agendo sulle piastrine determinano la
coagulazione del sangue circolante allJinterno del glomerulo.
1 la componente cellulare a determinare il danno cellulare cronico, per questo si
usano antiinfiammatori non fans "cortisolo# e immunosoppressori proprio per
bloccare lJattivit' cellulo6mediata. &a presenza di cellule infiammatorie laddove non
dovrebbero esserci, determina la formazione di un microascesso delle anse capillari.
&e citochine proinfiammatore sono i veri effettori del danno glomerulare: sia a
livello funzionale, che a livello strutturale. 8i riduce il filtrato glomerulare, aumento
della permeabilit' della membrana alle proteine e quindi proteinuria, ipercellularit',
necrosi, trombosi di capillari formazione di sclerosi.
X0oncetto su ;.same delle urine<: il primo esame da fare quando si vuol vedere se
cJ$ qualcosa che non va nei reni.
.sempi: prima di dire ad un paziente con ), di creatinina "valore patologico# che ha
una patologia renale, fare .same Eelle Brine. Idem al pronto soccorso, non si pu9
fare diagnosi di 0olica ,enale senza aver fatto lJ.same Eelle Brine, perch$ nella
colica renale cJ$ un corpo estraneo che sta attraversando le vie urinarie e lede le
parete con cui $ a contatto e nelle urine compaiono globuli rossi.Y
&Jimmunocomplesso si pu9 depositare:
6 a livello sotto endoteliale, e la patologia emblematica $ la Glomerulonefrite acuta
poststreptococcica.
6 allJinterno del mesangio, e la patologia che scatena $ definita Glomerulonefrite
mesangiale o IgA %efropathb
6 al di l' della parete esterna della membrana basale verso spazio di :o3man, tra
membrana basale e podiciti determinando: Glomerulonefrite membranosa,
Glomerulosclerosi focale, glomerulonefrite a lesioni minime.
%on si pu9 escludere in alcune forme secondarie che gli immunocomplessi si
formino in situ, alcune strutture del sono riconosciute non6self "podociti, membrana
basale, mesangio#, avviene pi7 spesso nelle forme secondarie, come nel &.8 "che
pu9 dare una miriade di glomerulonefropatie#
danno da immunocomplessi dalla parte dellJendotelio "localizzazione endoteliale#.
521"!R621*!FRE=E +RE"E=E4!
da localizzazione endoteliale di immunocomplessi
G&?-.,B&?%.M,I=. /?8=6I%M.==I2A, o /?8=68=,./=?0?00I0A. Bn tempo era la
pi7 diffusa glomerulonefrite. Infiammazione acuta dei glomeruli, compare
allJimprovviso e pu9 durare giorni o settimane, a volte compare per9 giorni o
settimane dopo la tonsillite, foruncolo, ascesso gluteo.
8iccome cJ$ una particolare partecipazione violenta del glomerulo, si pu9 sviluppare
insufficienza renale acuta, oliguria, 2MG "velocit' Miltrazione Glomerulare# e M/,
"Mraziene /lasmatica ,enale# si riducono come risultato della coagulazione e quindi
dellJostruzione dei capillare glomerulari.
A livello glomerulare le sostanze con effetto vasocostrittivo "&eucotrieni,
=rombossano, .ndoteline# prevalgono sulle vasodilatatrici "%? e /rostraglandine#.
8i ha ritenzione idrosalina e quindi si ha .dema, caratteristico edema periorbitale,
ipertensione e si riduce la produzione di preurina ma il tubulo non viene influenzato
per questo vi $ lJoliguria: i tre aspetti peculiari della 8indrome %efritica; in pi7 si ha
ematuria macroscopica.
X.J un edema diverso dallJedema della sindrome nefrosica, dove si espando i liquidi
intravascolari, quindi ipertensione, scompenso cardiaco ed edema polmonareY.
Brea aumenta, 0reatinina aumenta, si riduce la 0learance, iperpotassemia, acidosi
metabolica, ipocomplementemia perch$ il processo infiammatorio fa consumare il
complemento. %elle urine, leucocituria. globuli rossi, talora cilindri eritrocitari. Brine
color coca cola o th$ molto carico ".maturia macroscopica#. 0ellule nel sedimento
urinario di diversa forma. /roteinuria subnefrosica, quindi nelle 2Hh avremo meno di
I grammi di proteinuria.
0ome si cura> %egli ultimi anni $ diminuita la prevalenza di questa patologia mentre
H! anni fa era la glomerulonefrite pi7 diffusa; terapia cortisonica "occhio per9
allJipertensione arteriosa, perch$ aumenta lJipertensione idrica, usare cum grano
salis#, diuretici ad alte dosi, vasodilatatori. 8i tratta di aspettare che le cose si
rimettano a posto. /er lJIpertensione arteriosa, farmaco elettivo nei nefropatici A0.
inibitori o i 8artani "antagonisti dei recettori di Agiotensiona II#.
da localizzazione sotto epiteliale di immunocomplessi
&e patologie di questo gruppo interessano -embrana :asale e /odocita e, inoltre,
possono evolvere fino a sindrome nefrosica.
Gli immunocomplessi si localizzano tra i pedicelli del podocita e la membrana basale,
il complemento si fissa, ma il flusso urinario porta via parte del complemento e non
cJ$ dunque infiammazione perch$ oltre la membrana basale non ci sono cellule,
perch$ siamo nello spazio di :o3man: al di l' della membrana basale le cellule non
passano, la cellularit' ce nJ$ pochissima o meglio non ce nJ$V
&a proteinuria $ di grado nefresico, quindi si perdono pi7 di I grammi di proteine
nelle 2H h "proteine KIg@2Hh# e nel campione delle urine abbiamo !!mg di proteine
fino a )g per )!!cc: si pu9 ritrovare solo albumina nelle proteinurie selettive
XGlomerulonefrite a lesioni minime, tipica del bambino, dove si ritrova una
proteinuria solo di albuminaY, altrimenti la proteinuria $ costituita da albumina,
immunoglobuline, fattori della coagulazione "quindi nella sindrome nefrosica cJ$
anche il rischio di ipercoagulabilit' sistemica#. =ra gli esami di laboratorio non si
sceglie di dosare il complemento nelle urine "anche se si potrebbe fare non si fa#
perch$ lJelevata proteinuria $ gi' un valore diagnostico. Ma risentire il suo effetto
sulla membrana basale e sui podociti, tra lJaltro una delle poche cellule che non
rigenera.
Glomerulonefriti da localizzazione di immunocomplessi al di sotto dellJepitelio
possono evolvere tutte a 8indorme %efrosica "insieme di sintomi della sindrome
nefrosica#:
6proteinuria superiore a I grammi nelle 2H ore, ipoalbuminemia, se la proteinuaria
non $ selettiva si riduce anche le gammaglobuline con riduzione delle difese
immunitarie, fattori della coagulazione con rischio di ipercoagulabilit' sistemica
"alterazione della coagulazione#.
6edemi fino allJAnasarca che $ lJedema generalizzato con riversamento di liquidi
nello spazio eQtracellulare del sottocute "ne risulta una cute stirata, liscia e imbibita
agli arti inferiori, superiori, al volto# e delle sierose "pleura, pericardio, peritoneo,
idrope del testicolo o delle grandi labbra#; nellJarco di C o G mesi si sviluppa una
gravissima malnutrizione proteica che viene compensata solo in una piccola parte da
quello che si mangia, perch$ se aumenta la proteinemia totale aumenta anche il
carico filtrato e si perdono pi7 proteine, quindi diventano situazioni difficili da
gestire.
6dislipidemie: aumento del colesterolo totale, aumento in circolo di &E& e riduzione
delle (E&. "infatti la sindrome nefrosica cronica porta ad Aterosclerosi precoce#
8indrome %efrosica come causa di ipercoagulabilit' non solo intraglomerulare ma
anche sistemica:
il E6dimero $ un prodotto della degradazione della fibrina che pu9 essere dosato e ci
indica se $ presente un processo di fibrinolisi "digestione della fibrina# e quindi, a
sua volta indica che cJ$ stata una attivazione della cascata coagulativa. Il E6dimero
aumenta.
G&?-.,B&?%.M,I=. A &.8I?%I -I%I-.:
il danno $ limitato al fatto che la deposizione di immunocomplessi porta
allJalterazione, da parte dei podociti, della sintesi della +odocina e *efrina e alfa#
actinina< e viene quindi alterata la stabilit', lJelettronegativit' e la funzione di filtro
della membrana a causa della perdita degli 8lit Eiaphragms, non del podocita: si
perde solo albumina, fino a 2!62grammi nelle 2Hh. =ipiche dellJet' giovanile da )
anno fino a )) anni "la primitiva# poi sempre di pi7 si allontana se colpisce in altre
et' $ secondaria. %ella biopsia renale non si evidenzia infiammazione.
I genitori al momento del cambio del pannolino si accorgono dellJedema dello scroto
o delle grandi labbra e portano il bambino dal pediatra: dando del cortisone a questi
bambini guariscono in ) giorni.
%egli adulti al solito modo, la sindrome nefrosica e lJesame delle urine sono
diagnostici.
8olo alla microscopia elettronica si evidenzia che si sono fusi tutti i pedicelli dei
podociti.
Ipoalbuminemia "proteinuria selettiva#, ipercolesterolemia, glomerulari normali
allJottica e allJimmunofluorescenza "perch$ non cJ$ infiammazione#, la membrana
basale $ apparentemente integra, ma in realt' alla microscopia elettronica "e basta#
si vede che cJ$ la fusione dei processi pedicillari dei podociti.
Glomerulonefriti a lesioni minime steroido dipendenti, nefropatia del bambino,
guarita e man mano che passano gli anni possono anche recidivare nellJadulto,
lJadulto fa la sua terapia cortisonica e sparisce unJaltra volta, poi sta un anno bene e
gli ritorna: il problema di questa patologia $ proprio il cortisone, si pu9 usare, ma
non si pu9 prendere per anni, pu9 portare a danni: oltre allJatrofia della cute
"assottigliamento cute#, il 0ushing, lJipotrofia muscolare.
%elle forme pi7 gravi in cui lJepitelio va in necrosi la parete filtrante $ in difetto,
perch$ in quel punto cJ$ solo membrana basale senza podociti, e da questa porzione
che rimane scoperta filtrano molte proteine indisturbate. &a sindrome nefrosica
diventa un problema serio e con lJandare degli anni la funzione renale peggiora.
,icordarsi che il podocita non si rigenera.
G&?-,B&?%.M,I=. -.-:,A%?8A
"se secondaria guarisce, se ovviamente si individua la causa principale che
successivamente determina una glomerulonefrite membranosa# la forma primitiva,
per motivi che sfuggono, possono avere delle remissioni temporali spontanee.
Alcuni sostengono "dibattito ancora aperto, se ne sa ancora poco della risoluzione
spontanea della malattia#: se si vanno a contare i podociti, ce nJ$ di meno e son pi7
lunghi, sembra che i podociti siano andati ;a tappare i buchi< "nelle remissioni
spontanee#. Xdati ottenuti da pazienti sani biopsati, che si sono offerti per la biopsia
per il bene della scienzaY %on si sa appunto bene perch$ alcuni guariscono
spontaneamente e altri no.
Abbiamo provato tutte le terapie immunosoppressive che si usano nei soggetti
trapiantiati, per vedere se si riusciva a limitare il danno della glomerulonefrite
membranosa. -a la terapia indispensabile $ il cortisone. &Jintensa proteinuria
"pochissime proteine nella preurina, che tra lJaltro sono riassorbite nel primo tratto
del tubulo prossimale#, se aumenta il carico filtrato cosa fa la cellula tubulare del
tubulo contorto prossimale> &avora di pi7 per riassorbire di pi7 e si trasforma,
diventa unJaltra cellula, diventa una cellula infiammatoria, per cui produce citochine,
richiama in particolare monociti, che hanno una evoluzione verso la fibrosi
interstiziale. &a glomerulonefrite membranosa pu9 precipitare dopo trapianto
renale.
&a =erapia. &a ciclofosfamide funziona, ma non si pu9 dare pi7 di F grammi "ora lo
sappiamo, ma prima vedevamo che funzionava, ma in una parte di paziente
comparivano tumori, linfomi..si scoprR che la ciclofosfamide a dosi non considerate $
associata alla comparsa di tumori#.
A0.inibitori e 8artani servono per due motivi: se uno $ iperteso mettono apposto la
pressione, riducono la proteinuria "non quella massiva, bensR quella di I o H grammi#
fino a portarla a valori bassi "2 o ) grammo# riducendo anche di conseguenza il
rischio di fibrosi.
Eifetti della coagulazione molto importanti "perch$ la proteinuria non $ selettiva,
anzi, si perdono anche gammaglobuline e fattori della coagulazione# non solo a
livello glomerulare ma anche a livello sistemico: Antitrombina III "prodotta dal
fegato# arriva nel glomerulo, se la barriera glomerulare le fa passare "bariera di
filtrazione ovviamente alterata#, la concentrazione nellJ arteria efferente "povera di
antitrombina III, poich+ filtrata# pu9 far favorire la trombosi delle vene renali.
. a volte insorge come complicanza della sindrome nefrosica con proteinuria
massiva "proteinuria che non si reintegra con adeguato apporto nutrizionale, perch$
aumenta la proteinemia e quindi si eliminano ancora pi7 proteine#.
da localizzazione mesangiale di immunocomplessi
Immunofluorescenza nella IgA Nefropaty (Glomerulonefrite esangiale!" non ci
sono IgG o Ig a fare immunocomplessi" ma ci sono solo esclusi#amenteIgA$ si
#isualizzano all%imunofluorescenza (&E'GE' attra#erso la tecnica
dell%immunofluorescenza la #isualizz( per primo c)e nel %*+ la descrisse
nuo#amente" infatti i francesi la c)iamano Glomerulonefrite di &erger! con
antisieri anti,IgA- E% la pi. frequente nelle forme /iopsiali" ma non 0 detto c)e
sia" questa glomerulonefrite" la causa della e#entuale insufficienza renale c)e )a
portato a /iopsare-
Anticamente era definita G12E'U12NEF'I3E E2''AGI4A 'I42''EN3E
&ENIGNA$
macroematuria episodica o ricorrente nel 56,768 (non in tutti!" nelle fasi alternate
0 sempre presente microematuria persistente- 9i fa la /iopsia per fare la diagnosi"
per dare una risposta a questa micro:macroematuria-
1a proteinuria 0 rara in assenza di ematuria (se ci passa il sangue" ci passano
anc)e le proteine!- Il mesangio si gonfia e rompe i capillari" e questo determina
ematuria-
1 do#e c%0 una mucosa ci sono le IgA; e le IgA< (Ig polimeric)e" solitamente
dimeric)e!" poi ci sono le immunoglo/uline sistemic)e le IgA; (sempre
polimeric)e! c)e #engono modificate nel tessuto osseo= a #olte ci pu( essere un
difetto nella glicosilazione delle IgA; sistemic)e" e quindi si costituiscono Ig con
meno galattosidi nella regione cerniera (tra le /raccia delle Ig e la catena
pesante!" di conseguenza pi. IgA; si associano e costituiscono dei #eri e propri
aggregati c)e #anno a /loccarsi nel mesangio" qui" ancora" a seguito della
fissazione del complemento e della cascata infiammatoria risultante si
manifestano i danni-
Alla icroscopia 2ttica si e#idenzia una proliferazione delle cellule mesangiali c)e
producono atrice esangiale" sostanza ifracellulare formata da una serie di
fattori$ Glicosaminoglicani e 4ollagene" do#e rimangono intrappolate cellule do#e
si forma in maniera incontrollata altra matrice= e il glomerulo si rigonfia-
1a prognosi 0 a//astanza /uona" <,58 e#ol#e a morte-
G12E'U12NEF'I3I 9E42NDA'IE
in queste patologie" l%interessamento renale 0 solo una parte della malattia e si
c)ima secondaria perc)0 c%0 una malattia principale c)e la determina- >ueste
malattie c)e possono determinare glomerulopatie sono$
,collagenopatie"
,#asculiti"
,malattie autoimmuni (1E9!
,linfomi"
,neoplasie-
1%agente eziologico pu( essere noto se si fa diagnosi della malattia primaria c)e
determina anc)e la glomerulopatia- 9e si cura la malattia primaria" la
glomerulonefrite secondaria guarisce- ?esempio del paziente con proteinuria
+6enne del &arsotti" dopo a#erlo ri#oltato come un calzino" )anno fatto una
clonscopia" indi#iduando una neoplasia polipomatosa= tolta la neoplasia"
scomparsa totalmente la proteinuria@-
4)e succede a li#ello renaleA Dipende" le secondarie possono dare
glomerulonefriti$ post,infetti#e" mesangiali o a localizzazione epiteliale-
ieloma ultiplo" 4rioglo/ulinemie" sono legate a disproteinemie$ a/norme
produzione" da parte del clone cellulare patologico di proteine-
Neoplasie" 1infomi" 1eucemie" 3umori dell%apparato digerente$ danno
principalmente una sindrome nefrosica acuta" rara glomerulopatia mesangiale
Dia/ete" d glomerulonefrite dia/etica quando compare proteinuria (3ramonti la
spiega un po% meglio nelle sue slide di B9IND'2E NEF'29I4AC!
Glomerulonefrite lupica" secondaria a 1E9
1E9 causata dalla presenza di autoanticopri antinucleo" antiistone" anti'NA"
antiDNA" antimitocondrio= la glomerulonefrite pu( essere causata da
immunocomplessi circolanti" #ale a dire l%antigene in circolo #iene riconosciuto
dagli autoanticorpi e gli immunocomplessi giungono nel rene do#e determina una
glomerulonefrite a seconda di do#e si localizza$ poca nel mesangio" soprattutto
sotto l%endotelio o sulla mem/rana /asale del #ersante epiteliale- Droteinuria
anc)e di grado nefrosico" microematuria- 29 di#ide la nefropatia lupica in
cinque classi secondo un criterio anatomopatologico$
classe I" do#e non ci sono lesioni (lupus senza glomerulopatia!
classe II" forma mesangiale
classe IIa" forma mesangiale ma con di#erse classi di Ig (Ig" IgG"! e 4;q e IgA
anti,complemento
classe II/" forma mesangiale mista E proliferazione e aumento della matrice
mesangiale
classe III" glomerulonefrite proliferat#a focale e segmentale" rapidamente
e#oluti#a
classe IV" glomerulonefrite proliferati#a diffusa
classe V" glomerulonefrite mem/ranosa$ proteinuria" alterazione coagulazione
(causata proprio dalla glomerulonefrite mem/ranosa!" inoltre pu( esserci
ulteriormente una 1A4positi#it" o##ero presenza del fattore 1upus Anti
4oagulant" con scomparsa dei fattori della coagulazione do#uti ad autoanticorpi-
possi/ile anc)e una sindrome simil,Glomerulonefrite a lesioni minime" con
formazione di autoanticorpi anti,Dodocina e anti,Nefrina-
3ra tutte le glomerulonefriti mem/ranose (primiti#e e secondarie!" la classe V del
1E9 0 la pi. difficile da trattare e se #ogliamo anc)e quella c)e conduce all%eFitus-
Atti#it fisica fa /ene ai nefropatici" ai trapiantati (ci sono anc)e atleti
paralimpici!
1A EDI4INA" 4A'I 'AGAGGI" N2N E% 9212 UNA D'2FE99I2NE" A E%
92D'A33U332 9ADE' E33E'E IN 'E1AGI2NE >UE112 4HE DI4E I1 DAGIEN3E 42N
>UE112 4HE A&&IA2 IN 3E93A" DE' FA'E I EDI4I 4I VU21E DA99I2NE" 4U2'E
(altruismo" preoccuparsi dei pazienti" I DAGIEN3I N2N 92N2 4A9I 41INI4I" si dice I2
H2 299E'VA32 >UE932 NE1 DAGIEN3E I! E DAGIENGA-
)!/!((-E +/O)ER&/!R-#
&e malattie glomerulari, un tempo molto diffuse, oggi il loro numero $ molto ridotto.
:asti pensare che un tempo la maggior parte dei dializzati lo era per malattie
glomerulo6nefritiche, ad oggi le cause principali sono diabete e ipertensione.
&e sindromi glomerulari si classificano in nefritiche e nefrosiche.
8i parla di 7indromi nefrosic%e quando $ presenta una proteinuria maggiore di I.
grammi al giorno.
&a proteinuria tubulare non supera -AI il grammo al giorno. Bna proteinuria che
assuma valori da ) a 2 grammi al giorno $ borderline fra genesi tubulare e
glomerulare "anche se nella maggior parte dei casi $ riconducibile a quella
glomerulare#. &a proteinuria si accompagna ad albuminemia "in un primo momento
il fegato tenta di compensare aumentando la sua sintesi ma poi non ce la fa pi7 e
lalbuminemia si riduce#.
&a sindrome nefrosica si caratterizza quindi innanzitutto per questa proteinuria
importante, inoltre per una disprotidemia grave, con albunimenia inferiore a I
grammi al giorno, insieme ad edemi e iperlipidemia.
Il danno glomerulare deriva da un danno alla membrana di filtrazione a seguito del
quale passano anche le proteine di diametro maggiore a H2 angstrom e peso
superiore a C2mila Ealton, come quello dellalbumina "normalmente bloccate#. In
condizioni fisiologiche il passaggio delle proteine anioniche $ impedito inoltre dalle
caric<e negati%e presenti a livello della -:G costituite da sialoproteine e
glicosaminoglicani "bloccano il passaggio dellJalbumina, che $ un polianione e perci9
viene respinta#.
&intensa proteinuria comporta la perdita di proteine superiore ai I, grammi@die
fino a 2! grammi@die.
&a proteinuria pu9 essere di due tipi:
8.&.==I2A: passano 8?&? le proteine pi7 piccole "una piccola quantit' di
albumina si ritrover' nelle urine#: perdita di proteine a basso peso come lalbumina e
la transferrina ed altre proteine plasmatiche di peso inferiore allalbumina;
%?% 8.&.==I2A, passano anche le grosse proteine come gli Ab "nelle urine si
ritrova di tutto: IgG, IgA e frazioni del complemento, alfa2 macroglobulina#.
%ormalmente le proteine piccole in minima parte passano "e cosR una quantit' bassa
di albumina# a livello glomerulare per essere poi riassorbiti a livello tubulare.
0onseguenza della sindrome nefrosica sono ipoalbuminemia9 aumento della
concentrazione di alfa2globuline e delle beta globuline con riduzione invece di
gamma globuline e sindrome edemigena "in circolo prevale una ipovolemia a
seguito della quale incrementa lJattivit' del sistema renina6angiotensina6
aldosterone#.
Incrementano le frazioni lipidiche come tentativo di compenso aumentando la
sintesi lipoproteica: avviene che si perdono i trasportatori dei lipidi e che il fegato li
immette in circolo per cercare di ristabilire le pressioni oncotiche.
%elle urine finiscono infine anche proteina di trasporto di ormoni tiroidei "=:/#,della
vitamina E "con sua conseguente carenza e quindi ipocalcemia e ipocalciuria che la
accompagnano# e del ferro "transferrinuria e quindi anemia microcitica#.
Il limite normale $ )!mg@die.
/er definire la proteinuria lo sticP non $ particolarmente sensibile: rileva solo oltre
I! mg al giorno "inoltre, essendo preso la mattina, bisogna considerare che a riposo
la proteinuria varia e al mattino $ inferiore#. 8e si hanno dubbi $ sempre meglio fare
la raccolta delle 2H ore.
&e proteine finiscono nelle urine per la presenza di:
Alterazione e ridotta distribuzione delle cariche anioniche sulla -:G: escrete
proteine con carica anionica
alterazione anatomica dei pori da parte di lesioni patologiche: passano anche
proteine oltre )! mila Ealton.
Il problema pi7 netto $ a livello dei diaframmi sottili interpedicellari: un danno in
questo spazio consente il passaggio delle proteine. Infatti fra i due podociti cJ$ una
serie di proteine "nefrina e podocina su tutte# che fanno in modo da bloccare il
passaggio delle proteine. 4uesto funziona solo se il podocita $ integro: malattie
congenite con deficit di nefrina "sindrome ereditaria dei finlandesi# danno
proteinuria per danno a questo livello.
&e proteine passate dal glomerulo vengono in parte riassorbite dal tubulo, ma non
sufficientemente.
0aratteristica della proteinuria $ una urina schiumosa con schiuma persistente "uno
dei segni classici#.
&a manifestazione tipica $ lJedema. Innanzitutto lJipoalbuminemia diminuisce la
pressione oncotica per cui cJ$ unJipovolemia che stimola di conseguenza sia AE(
"ritenzione idrica# sia blocca A%/ e infine stimola la produzione di renina \sistema
renina6angiotensina6aldosterone. A seguito delle misure di compenso si sviluppa
lJedema per questo circolo vizioso.
&a proteinuria inoltre provoca danni pi7 o meno evidenti alle cellule tubulari:
modificano lJespressione genica di alcuni trasportatori, su tutti lJ.%A0 "sul tubulo
distale# che viene iperespresso riassorbendo di conseguenza pi7 sodio e pi7 acqua.
In questo caso non cJ$ ipovolemia quindi non cJ$ stimolazione a AE( e aldosterone,
ma cJ$ stimolo allJA%/ per ipervolemia.
8egni dellJedema:
fovea agli arti inferiori "tratto pretibiale#.
Movea alle parti declivi: se uno sta a letto la fovea si valuta a livello sacrale .
%?% arto distale.
8i pu9 localizzare in peritoneo ascite e pleura.
Bnghie con orletto pi7 chiaro.
Gocce di lipidi nelle urine
/rotidogramma parrticolare "vedi slide per i protidogrammi#.
&Jipo6proteinemia determina un aumento della produzione epatica per compensare
il deficit di albumina in qualche modo. 8e le proteine totali sieriche si riducono a
meno di C grammi per )!! ml aumentano in percentuale altre frazioni
elettroforetiche e le gammaglobuline possono, a seconda delle selettivit' o non
selettivit', essere ridotte.
)anifestazioni clinic<e:
&a perdita di albumina "che normalmente $ circa il C* e si riduce anche fino
al IA *# $ di per s+ negativa: oltre a mantenere la pressione oncotica $ un
importante trasportatore.
Eopo lJipoalbuminemia compare un ipotiroidismo da carenza di trasportatore:
la terapia sar' inefficace.
8egue poi lJipo colecalciferolbindingprotein6 emia: questa proteina
"normalmente filtrata e riassorbita a livello tubulare# nel tubulo non viene riassorbita
perch+ in questa situazione si trova a competere con altre proteine;
segue ipotransferrinemia e quindi anemia microcitica. In generale vengono poi
a mancare le metal binding protein.
8egno tipico di sindrome nefrosica $ lJaumento di alfa2 globuline.
&Jedema $ il segno pi7 caratteristico: sottocutaneo e molle e localizzato sul dorso dei
piedi o sul tratto tibiale o sulla regione pre6sacrale o ancora in regione periorbitale.
&Jiperlipidemia si manifesta con aumento di colesterolo, =AG, fosfolipidi e frazioni &/
a bassa densit' "&E& e 2&E&#. Alcuni farmaci ad oggi agiscono sulla sintesi del
colesterolo. &Jipercolesterolemia $ fattore di rischio per aterosclerosi. 2iene infine a
mancare lJattivit' della lipasi lipoproteica che riduce la trasformazione periferica dei
lipidi "ridotto catabolismo lipidico#.
Inoltre aumenta il rischio di infezione, poich+ si perdono IgG e complemento per cui
il paziente $ pi7 sensibile. 8i hanno soprattutto infezioni da 8. /neumoniae e .. 0oli.
%ei bimbi soprattutto si manifesta peritonite da pneumococchi. %egli adulti si ha
infezione in sede sottocutanea \cellulite da streptococco beta6emolitico: lJedema
occupa il sottocute, diluendo i fattori immunitari e favorendo quindi la crescita
batterica. Inoltre i meccanismi di difesa funzionano meno per la perdita di
transferrina e zinco con le urine oltre che per la perdita di IgG, IgA e del fattore b del
complemento. [inco e transferrina sono infatti necessari per una normale funzione
dei linfociti.
8i aggiungono le I alterazioni della coagulazione: il bilancio fra pro6coagulanti e anti6
coagulanti $ nella sindrome nefrosica sbilanciato verso la pro6coagulazione.
&Jantitrombina III diminuisce moltissimo e di contro aumentano fibrinogeno, fattori 2
e 2III per compenso. Aumenta quindi lJaggregabilit' piastrinica e quindi la tendenza
a formare trombi. /articolarmente il rischio di trombosi maggiore $ a livello delle
vene renali, seguite da quelle agli arti inferiori.
&a cellula tubulare $ in intensa attivit' di riassorbimento lipidico e ci9 si vede bene in
unJimmagine "\slide#.
&e cause di sindrome nefrosica sono /,I-I=I2. . 8.0?%EA,I..
H /,I-I=I2.:
A &.I8?%I -I%I-.
G&?-.,B&?80&.,?8I M?0A&. . 8.G-.%=A,IA
G% -.-:,A%?8A
-.-:,A%?8A /,?&IM.,A=I2A.
&e 8.0?%EA,I. sono invece molteplici "ad infezioni, tumori, diabete, farmaci,
ipertensione, etc#.
%el bambino la causa pi7 frequente $ quella a lesioni minime che pu9 evolversi nella
glomerulosclerosi focale e segmentaria, negli adulti la membranosa. In entrambe le
fasce dJet' la seconda causa pi7 frequente $ la glomerulosclerosi focale e
segmentaria.
Il deposito di materiale pu9 essere sub 6endoteliale o Nepiteliale "a contatto con i
podociti#.
+P ! /E.-O0- )-0-)E.
/er vedere le alterazioni serve lJuso del microscopio elettronico "lesioni svelabili solo
alla microscopia elettronica che mostrano una fusione dei pedicelli delle cellule
epiteliali glomerulari su una membrana basale apparentemente indenne, sembrano
come schiacciati: al -.?. non si vede nulla#. =ipica dei bimbi con storie di asma,
allergie, etc. Alcune forme adulte sono associate ad esposizione a MA%8, IM% alfa,
raramente a litio ed oro "artrite reumatoide#; allergie a polline polvere di casa,
punture di zecche e vaccinazione "tutte le malattie renali sono legate alla formazione
di immunocomplessi: le vaccinazioni per soggetti con nefropatia sono contro6
indicate# e alcune neoplasie ematiche "(odgPin, micosi fungoide, leucemia linfatica
cronica#.
4uesta forma di glomerulopatia $ dovuta al fatto che sui podociti $ espresso il 0EA!
a seguito soprattutto di esposizione a sostanze allergizzanti o Ag virali@batterici o
anche alle citochine prodotte dai linfociti =, ovvero I&6)I. 0EA! richiama gli Ab e si
formano gli immunocomplessi \alterazione dei podociti "perdita cariche anioniche
sulla -: \proteinuria selettiva#.
.=I?/A=?G.%.8I "riepilogo#:
&alterazione principale $ rappresentata da una perdita delle cariche anioniche sulla
membrana basale glomerulare e sullepitelio.
Inoltre vi $ una riduzione numerica delle stesse cariche sia a livello della parete dei
capillari sia sulla superficie dei globuli rossi e delle piastrine.
4ueste alterazioni sono responsabili di un abnorme passaggio di albumina nelle
urine.
Mattori scatenanti "allergici, infettivi# attivano i linfociti =, che producono una o pi7
linfochine ad azione tossica sul podocita glomerulare.
0i9 comporta una perdita delle sialoglicoproteine, che hanno carica negativa, sulle
cellule e sul versante epiteliale della membrana basale.
&a barriera glomerulare, ridotta delle sue cariche elettrostatiche negative, permette
il passaggio dell albumina e di altre proteine plasmatiche nelle urine.
0ome forma secondaria, la glomerulonefrite a lesioni minime si pu9 osservare a
seguito di:
-alattie infettive "morbillo, varicella#
Atopia "punture di api, o altri insetti, allergie#
%eoplasie "linfomi, leucemie, timoma, macroglobulinemie, tumori solidi#
Marmaci "thiola, MA%8, trimetadone, mercurio, penicillina, ampicillina, litio,
interferone#
Altre malattie "diabete mellito, obesit', dermatite erpetiforme#
0onsiglia di vaccinarsi per il morbillo.
&A:?,A=?,I?"riepilogo#:
In lab tutto quello che si $ visto prima "/roteinuria: K I6 g@2H h "adulti#, K H!
mg@h @mq "bambini#, microematuria ")62!* dei casi#, creatininemia normale,
ipoalbuminemia, colesterolo e trigliceridi elevati, antitrombina III ridotta#.
:I?/8IA ,.%A&.:
-.?.: assenza di lesioni glomerulari e tubulari
I-M.: negativa
&e alterazioni pi7 vistose si osservano alla microscopia elettronica e riguardano i
podociti con scomparsa dei pedicelli che si sono fusi.
&a scomparsa dei pedicelli $ dovuta alla retrazione degli stessi verso il corpo cellulare
perch+ queste cellule contengono nel citoplasma microfilamenti che sono in grado di
permettere la retrazione
E.0?,8? 0&I%I0?:
$ assai variabile:
6 guarigione definitiva dopo il primo episodio di sindrome nefrosica "anche se pu9
evolvere nella glomerulosclerosi focale e segmentaria#
6 insorgenza di un nuovo episodio dopo molti anni dopo molti anni dalla guarigione
del primo
6 ripetuti episodi di riacutizzazione che possono osservarsi subito dopo la
sospensione della terapia o dopo mesi
MA==?,I /,?G%?8=I0I:
6 et' del soggetto "pi7 $ avanzata, pi7 difficile $ la remissione#
6 esistenza di proliferazione mesangiale "se esiste ed $ diffusa, la prognosi $
sfavorevole#
6 esistenza di depositi mesangiali di Ig-.
+/O)ER&/O.$/ERO.- FO$!/E E .E+)E0(!R-! :F.+.;
4uando si instaura $ facile la progressione verso insufficienza renale terminale "e
quindi dialisi quasi obbligatoria#: $ il H* a progredire. .8,E $ una sigla che
troveremo spesso e che significa appunto insufficienza renale terminale.
. una nefropatia caratterizzata da proteinuria elevata e da lesioni focali e
segmentarie di tipo sclero6ialino che interessano i glomeruli della zona
UuQtamidollare della corticale renale. AllJinizio la sclerosi $ focale e segmentale, poi si
estende e si diffonde alla totalit' dei glomeruli andando verso linsufficienza renale
progressiva.
/i7 frequente nei bimbi, in teoria, negli ultimi tempi cJ$ una ripresa negli adulti.
8ono stati descritti casi di glomerulosclerosi focale e segmentaria in pi7 componenti
della stessa famiglia e ci9 ha permesso di individuare un locus responsabile della
malattia nella regione cromosomica )q26)qI).
. una forma prevalentemente legata a una reazione di adattamento del glomerulo
strutturale e funzionale a vari agenti: tipicamente il glomerulo diventa pi7 grosso e
iperfunzionante.
=ipicamente avviene per una riduzione dei nefroni che pu9 essere congenita o
acquisita: i soggetti che nascono con basso peso hanno pochi nefroni e sono pi7
suscettibili a questa malattia. Anche un soggetto che perde un rene "per trauma o
tumore# $ parimenti pi7 suscettibile.
Associata anche a obesit' ma anche ad aumento del :-I per aumento della massa
magra quindi bodbbuilders. -olti builders utilizzano proteine, aa per aumentare la
massa magra: questi stimolano la funzione renale. In questi individui il filtrato
glomerulare anzich+ )2! ml al minuto aumenta di molto per adattarsi anche oltre
)C! ml "come avviene anche semplicemente ma in maniera episodica nel consumo
di carne#.
Aumenta la / nel glomerulo: si contrae la efferente e si dilata la afferente. 8i dilatano
i pori e aumenta lJevoluzione verso insufficienza renale progressiva.
I podociti "come nelle lesioni minime# iniziano a fondersi fra loro e schiacciarsi. Il
danno dei podociti si estende progressivamente a quelli vicini per riduzione di fattori
di supporto ed incremento di fattori tossici o stress meccanico. &a diffusione
progressiva ai podociti adiacenti fino al coinvolgimento dellintero glomerulo
dimostra la natura segmentale delle lesioni. In alcuni soggetti lJalterazione $ per la
presenza in circolo di una citochina "non si sa bene quale sia la genesi# che favorisce
alterazioni podocitarie. I podociti caratteristicamente non si riproducono: quando
uno $ perso, rimane perso. 2arie proteine agiscono tenendo i podociti in questo
stato non proliferativo. .sistono tuttavia delle malattie in cui questo sistema
funziona peggio: si producono fattori di crescita o vengono inibite proteine del ciclo
cellulare che normalmente mantengono i podociti in stato non proliferativo e cosR i
podociti iperproliferano portando a collasso glomerulare.
M8G8 si manifesta in varie condizioni che si accompagnano a progressione del danno
renale.
4uesta suscettibilit' $ associata al polimorfismo del gene -c(F che codifica una
proteina che regola struttura e funzione del podocita. Il citoscheletro deve essere,
infatti, integro nel podocita per mantenere il pedicello ancorato alla -:G: quando
cJ$ un polimorfismo nel gene -c(F "che codifica per una proteina del citoscheletro#
si ha una maggiore suscettibilit' del citoscheletro a deformarsi. Il tutto si associa al
processo patogenetico di cui sopra. 0$ quindi in questo caso una certa ereditabilit'.
/revalentemente secondaria, esiste anche una forma primitiva idiopatica
probabilmente legata alla presenza in circolo della 0D di cui sopra senza che vi siano
altre alterazioni note. &a 0D agisce sul 0EA!.
Morme secondarie sono legate a mutazioni in geni di podocina, nefrina, proteine del
citoscheletro.
Morme legate a virus: tipica quella legata ad (I2. /oi parvovirus b)F, ebv,
cbtomegalovirus.
Morme legate a farmaci e droghe "eroina tagliata male# oggi in diminuzione per la
maggiore ;purificazione< delle droghe.
Morme legate a farmaci: litio e IM%alfa. Il pamidronato "usato negli osteoporotici# e
poi gli steroidi anabolizzanti "quindi i palestrati#.
Morma adattiva: in seguito alla ridotta massa nefrosica "Agenesia renale, ridotto peso
alla nascita#.
%ota: con un rene solo si vive bene ma la suscettibilit' alle nefropatie
necessariamente aumenta. 0he mangi poca carne e diminuisca la glicemia oltre a
controllare lJipertensione "un eventuale diabete tipo 2 diminuisce la funzionalit'
dellJafferente che, in caso di ipertensione, trasmette lalta pressione al glomerulo
perdendo la capacit' di adattarsi#.
Altre cause di nefropatia adattiva non legate a una massa renale iniziale ridotta sono
la nefropatia da reflusso, il trapianto renale "ma perch+ ha un solo rene#; la vecchiaia
"con lJet', dopo i H! anni, si perdono nefroni e quindi diminuisce il filtrato#. /er altra
cause vedi slide. 8i instaura quindi un circolo vizioso che porta verso linsufficienza
renale.
Morma ereditaria, di nuovo: mutazioni in nefrina, podocina alfactininaH, =,/0C
"=ransient receptor potential cation channel 0C, media lentrata del calcio nella
cellula, da controllare dove si trova# e altre.
&a 0D di cui sopra non si conosce: ha un pm fra I!mila e !mila Ealton e interferisce
con le cariche anioniche.
-A%IM.8=A[I?%. G8 M?0A&. . 8.G-.%=A&..
8intomi: sindrome nefrosica con sintomi tipici. Anche microematuria e ipertensione
arteriosa e glomerulare.
In laboratorio la proteinuria arriva fino a 2! grammi al giorno. 0reatininemia
normale o elevata "nella forma a lesioni minime invece non varia, perch+ $ qui che si
ha variazione della massa renale#. 0i sono nel )!6I!* dei casi immunocomplessi
circolanti.
Alla biopsia\ -.?.: aree segmentarie di sclerosi nella parte periferica dei glomeruli
della zona UuQtamidollare; cellule epiteliali vacuolizzate o con citoplasma infarcito di
gocciole proteiche; cellule schiumose di origine endoteliale.
I-M.: depositi granulari dR Ig- e 0I in corrispondenza delle aree di sclerosi.
,isponde poco alla terapia e lJevoluzione verso insufficienza renale cronica $ rapida,
specie nei pazienti che dimostrano una cortico6resistenza.
=.,A/IA M8G8.
8e primitiva idiopatica, quando la proteinuria non $ elevata, si fa restrizione di sodio
per impedire lJaccumulo di liquidi e si inibisce renina6angiotensina per proteggere il
glomerulo dallJinsorgere dellJipertensione a livello glomerulare "lJangiotensina
contrae sia afferente che efferente ma lJefferente 2! volte pi7 dellJafferente come
tentativo di compenso per la pressione glomerulare#.
Altri farmaci sono gli steroidi ma non necessariamente cJ$ lJeffetto "nella maggior
parte dei casi c$ resistenza agli steroidi#.
%ella forma adattiva si restringe il sodio, si inibisce lJangiotensina, ma cJ$ anche una
,.8=,I[I?%. /,?=.I0A "meno di ) grammo pro chilo al giorno che $ la normalit'#.
%elle forme secondarie $ trattata la causa che la provoca.
+0 )E),R!0O.!#
?ggi meno diffusa della focale e segmentale "per diabete, iperalimentazione che
predispongono alla forma focale#.
/rincipalmente dellJadulto legata a neoplasie. ,iducendosi le neoplasie, si $ ridotta
anche la membranosa.
%efropatia caratterizzata spesso da una sindrome nefrosica e da una deposizione di
materiale proteico sul versante epiteliale della membrana basale che causa un
ispessimento della parete dei capillari glomerulari con formazione di estroflessioni
della membrana basale "spiPes# che si insinuano tra i depositi sotto le cellule
epiteliali.
I responsabili sono I0 circolanti presenti praticamente nel )!!* della malattia "nelle
prime nel )!6I! * dei casi#. Gli I0, infatti, superano lJendotelio, superano la -: e si
depositano fra -: e podocita.
?ltre a passare dal circolo, gli I0 possono formarsi in situ per reazione di Ab contro
Ag espressi dai podociti e riconosciuti: su tutte alfa6idrolasi "non sta sulla slide#
endopeptidasi e fosfolipasiA2.
%el subendotelio si accumulano e provocano il danno.
-olto legata anche a virus, (:2 su tutti, anche epatite 0. 4uindi I0 formati da Ab e
parte dei target antigenici dellJ(:2.
4uesti a livello glomerulare si separano "Ab e Ag# per poi ricompattarsi superatala.
Altre malattie sono schistosoma, malaria, filaria, echinococco, sifilide, quarta
malattia, lebbra, scabbia, tubercolosi.
Marmaci: MA%8, penicilammina, litio, oro, tiopronina, etc "\slide#.
-olte forme sono legate allJesposizione a sostanze chimiche: spesso nel giardinaggio
alcuni prodotti di agricoltura portano a G% membranosa: idrocarburi, fertilizzanti,
varie sostanze.
-alattie AI: &.8, Guillan6:arr$, etc "\slide#
/A=?G.%.8I "immaginetta bellissima penso dal ,obbins#.
Mosfolipasi A2, per esempio, sul podocita pu9 stimolare la produzione di Ab che la
fissano e danno la reazione di cui sopra.
:I?/8IA ,.%A&.: caratteristica, alcuni I0 si accumulano a formare masse visibili sia al
m. elettronico ma anche ad occhio.
&a membrana si vede che cresce, si ingrossa perch+ ingloba gli immunocomplessi
prima in sede sottoepiteliale: si nota che non $ efficace in quanto tale a bloccare il
passaggio delle proteine "sono solo i diaframmini a bloccarle#.
4ueste alterazioni evolvono lentamente nel tempo e pertanto si distinguono H stadi.
Alcune malattie ereditarie con ispessimento della -:G senza podocitopatia, quindi
non danno proteinuria cosR forte.
4uindi il podocita svolge un ruolo funzionale essenziale nella filtrazione.
=.,A/IA.
:isogna attuarla per prevenire lJinsufficienza renale. 4uesta malattia ha cicli di
remissione spontanea e riacutizzazione che durano anche C mesi e possono mimare
unJefficacia terapeutica.
E.0?,8? 0&I%I0?
,emissione spontanea
=rombosi della vena renale "I!6C!*#
Insufficienza renale cronica
Mattori prognostici sfavorevoli sono soprattutto la persistente proteinuria
elevata e liniziale creatininemia elevata
+0 )E),R!0O*PRO/-FER!(-V!#
&esione della -: che porta a un aumento delle cellule nel mesangio. Abbastanza
caratteristica anche nella nefropatia da IgA. Il quadro clinico $ variabile: nel !* dei
casi si presenta con una sindrome nefrosica, nel I!* dei casi con una proteinuria
asintomatica, accompagnata spesso da macro o da microematuria e nel 2!* con
sindrome nefritica acuta.
Allesordio pu9 essere presente ipertensione arteriosa e riduzione del filtrato
glomerulare, modesta anemia.
I forme:
tipo I: immunocomplessi nello spazio 8B:.%E?=.&IA&..
=ipo II: depositi densi alla m. elettronica "elettrondensi# allJinterno delle -: di
glomeruli, tubulo, capsula :o3man quindi anche nel mesangio.
=ipo III: depositi sia subendoteliali sia subepiteliali.
0aratteristica non riscontrata nelle altre $ che gli I0 attivano in maniera evidente il
complemento "ipocomplementemia#.
&a complementemia diminuisce perch+ il complemento $ consumato.
Il complemento attrae molte sostanze chemotattiche, molecole di adesione
leucocitaria, 0D proinfiammatorie e cascata infiammataria che infine genera una
flogosi che porta a rilascio di fattori ossidanti e proteasi con danno locale e
degradazione della -:.
Anche qui forme primitive e forme secondarie.
&a secondaria tipica $ legata ad (02 soprattutto e minormente con virus come (:2
e (I2 e linfomi non (odgPin, alcune malattie del collagene, etc.
"Morse tabella dal robbins: etiologb of mp gn and dense deposit disease#
Gli I0 legati alla presenza dellJ(02 si comportano da crioglobuline: sono I0 che nelle
zone pi7 fredde si aggregano precipitano e stenotizzano il lume determinando
eritemi purpurici da necrosi a valle.
&a malattia di tipo 2 "da depositi densi# si associa alla presenza di una 0D che
promuove la deposizione densa in membrane e mesangio.
&a tipo I $ una tipo ) evoluta, aggravamento della membranosa verso la membrano
proliferativa.
-A%IM.8=A[I?%. 0&I%I0A.
0oinvolgendo il mesangio $ facile lJevoluzione verso insufficienza renale. ,eperto
tipico $ la presenza di ematuria "micro# insieme alla proteinuria "tipica delle sindromi
nefritiche#.
&a caratteristica $ un danno alla -: dovuta alla sua digestione: questa si assottiglia e
cosR sia le cellule endoteliali sia i podociti iperproliferano per compensare.
Alla fine si forma una sorta di membrana E?//IA: si parla di ;binario di tram, tram
trucP<.
0aratteristica degli esami di laboratorio $ la I/?0?-/&.-.%=.-IA.
D-!,E(E#
&a nefropatia diabetica $ una sindrome clinica caratterizzata da albuminuria
persistente "tra ! e I!! mg@die#, lento e graduale declino della funzione renale,
ipertensione arteriosa e alto rischio di morbilit' e di mortalit' cardiovascolare. 0ausa
principale di dializzazione. 2i $ iperstimolazione dei glomeruli ed iperfunzione tanto
che il peso dei reni aumenta del )*: nefromegalia per distensione dei capillari
glomerulari,e spansione interstiziale e ispessimento di anche I volte della -: "nelle
fasi pi7 tardive#. %el mesangio si deposita un materiale /A86positivo formando delle
palline, noduli intercapillari di Dimmelsteil e dilson.
I podociti inizialmente rispondono: mostrano un incremento di pedicelli. A lungo
andare per9 non reggono pi7 e iniziano a morire e si ha diminuzione dei pedicelli che
correla con proteinuria. Ea qui inizia la nefropatia diabetica.
Il coinvolgimento renale $ nel F!* dei diabete di tipo) e H!* del diabetetipo2.
.[I?/A=?G.%.8I
&a glomerulopatia diabetica, clinicamente conclamata, compare generalmente dopo
circa 2! anni dallinizio del diabete. =uttavia solo una percentuale variabile di
diabetici, quindi, pu9 presentare la glomerulopatia. /ertanto si ammette che alcuni
fattori, tra i quali lipertensione arteriosa e un alterato trasporto cellulare di sodio,
siano i fattori genetici predisponenti allinsorgenza della nefropatia glomerulare.
Abitudini sbagliate che portino iperglicemia o ipoglicemia "altrettanto sbagliata
perch+ la cellula va in deficit energetico#, un diabete mal controllato, un incremento
dellapporto proteico con la dieta "che favorisce liperfiltrazione# o, ancora,
lipertensione arteriosa, sono tutti motivi allorigine della nefropatia diabetica.
8i ha iperfiltrazione glomerulare ,che $ considerato il primo fattore responsabile
della glomerulopatia nel diabete di tipo I, seguita dalle alterazioni strutturali della
membrana basale glomerulare e cosR si ha lJaumento della / nel capillare
glomerulare che si distende, trasmette la / al podocita che soffre e si distende.
0ome conseguenza si ha proteinuria prima selettiva poi franca.
I fattori responsabili delliperfiltrazione "primo elemento patogenetico# sono
laumentato flusso plasmatico glomerulare "aumentata clearance del /AI# che in
parte dipende dalla vasocostrizione dellarteriola efferente "dovuta allangiotensina
II# e laumentato gradiente della pressione intra6capillare. Invece le alterazioni della
membrana basale glomerulare sono dovute ad una diminuita sintesi di proteoglicani
che comporta una riduzione delle cariche elettriche negative sulla superficie della
membrana.
4uando cJ$ un cattivo controllo della glicemia i valori glicemici salgono e le proteine
tendono a essere glicosilate: uno degli esami per valutare il diabete $ lJ(b glicata
"deve essere sotto il C*#. per9 anche le proteine che costituiscono il glomerulo,
specie il mesangio, vengono glicosilate.
&e proteine glicosilate resistono meglio alla digestione da parte delle
metalloproteinasi e quindi tendono ad accumularsi a livello di pi7 organi.
&a nefropatia diabetica ha stadi di evoluzione:
stadio I: Eefinito stadio delliperfiltrazione glomerulare e caratterizzato
dallassenza di sintomatologia clinica e da una funzione renale in apparenza normale.
In realt' aumenta il volume dei reni, aumenta la funzione, aumenta la filtrazione.
/u9 esserci poliuria, glicosuria saltuaria, ma il resto $ normale: n+ proteinuria n+
variazione di /A.
Eetto anche ;della nefropatia silente<. 4uando compare anche una
microalbuminuria "0(. %?% 1 B%A A&:B-I%A /I00?&A, 8?%? /I00?&. 4BA%=I=e
EI A&:B-I%A %.&&. B,I%.# dopo sforzo, pasti abbondanti, febbre, ma assente in
condizioni normali si parla di 8=AEI? II. 8iamo ancora in una fase reversibile.
Eefinito ;stadio della nefropatia incipiente<. 8e la microalbuminuria $
permanente si attivano i meccanismi che eventualmente porteranno allJinsufficienza
renale: 8=AEI? I. diminuisce il filtrato e pu9 comparire I/.,=.%8I?%. arteriosa.
8=AEI? H: Eefinito ;della nefropatia conclamata<. 8i ha proteinuria franca.
4uasi sempre si accompagna a ipertensione arteriosa e aumento progressivo del
danno renale fino a
8=AEI? : I%8BMMI0I.%[A ,.%A&. 0,?%I0A che evolve verso luremia
terminale che necessita di trattamento dialitico.
&a glicemia non ben controllata contribuisce a una rapida progressione della
glomerulopatia nelle fasi precoci fino allo stadio III.
&Jelemento che determina la progressione della malattia $ la proteinuria.
=ra la diagnosi di diabete e la proteinuria passano )! anni: per anni cJ$ solo
microalbuminuria per poi passare alla macro e proteinuria vera e propria. 0i vogliono
)! anni fino allJinsufficienza renale.
&a microalbumineria $ albumina tra I! e I!! mg nelle 2H ore. ?ltre I!!\ proteinuria
franca.
&a presenza dei valori deve essere confermata in almeno I raccolte successive.
:I?/8IA.
Al m. ottico le lesioni si vedono come un aumentato volume dei glomeruli "stadio I#
cui segue nello stadio II una megalia e un ispessimento della membrana basale. Allo
stadio I inizia a comparire iperplasia del mesangio da deposizione di proteine
glicosilate: il mesangio riduce il lume dei capillari e si vede anche lispessimento
dellinterstizio.
%elle fasi avanzate si osservano H tipi di lesione: noduli intercapillari finanche a
unJevoluzione verso la sclerosi; quando il danno si estende ai tubuli "e questo vale
per tutte le nefropatieV# $ quasi inevitabile lJinsufficienza renale; depositi fibrina;
lesioni a goccia della capsula. 0on il progredire della nefropatia si osserva atrofia dei
tubuli e un ispessimento delle loro membrane basali. %ellinterstizio vi sono infiltrati
linfomonocitari e granulocitari sostituiti da una fibrosi progressiva.
EIAG%?8I.
Eiagnosi di diabete e sostanzialmente il paziente gi' lo sapeva.
=.,A/IA:
Innanzitutto controllare strettamente il metabolismo. Gli antidiabetici orali, quando
compare una nefropatia diabetica dallo stadio I in poi vengono o sostituiti da
antidiabetci moderni o della insulina stessa per controllare strettamente la glicemia.
?ltre che sui farmaci somministrati bisogna che il paziente segua e lo faccia per
davvero una dieta stretta.
&a restrizione proteica $ molto importante e cosR anche il controllo della /A perch+ la
vasculopatia diabetica pu9 danneggiare la afferente e portare danno nel glomerulo
"ace6inibitori e farmaci antipertensivi in generale#.
Mra i pazienti in dialisi il diabete $ il !*, quelle da ipertensione il 2G*.
&a dieta del malato da sindrome nefrosica deve integrare le proteine perse. /er9
attenzione a non sovraccaricare le cellule ")!.2#.
:isogna controllare il sale nella dieta e dare farmaci che controllino lJassetto lipidico
"e ridurre i cibi con alto contenuto in colesterolo#. Attenzione allapporto proteico.
0ontrollare lJapporto sodico.
Infezioni delle vie urinarie.
&a cistite $ la causa pi7 frequente per cui il paziente si reca in
ambulatorio,soprattutto donne in et' fertile. -et' delle donne hanno almeno un
episodio durante la loro vita.
8i pu9 anche ripresentare in meno di sei mesi,in et' giovanile soprattutto donne.
/u9 essere sintomatica o asintomatica, $ unJinfezione acuta ,come esordio, pu9
essere non complicata in pazienti senza complicazione del tratto genito urinario, $
legato allJattivit' sessuale e lJagente eziologico pi7 frequente $ .. 0oli,batteri che
vivono nellJintestino e per qualche motivo percorrono lJuretra fino in vescica dove la
colonizzano e danno i sintomi.
&e sintomatologie sono: disuria,pollachiuria" piccole quantit' e spesso#,tenesmo,
dolore sovrapubico alla pressione e macro e micro ematuria.
=.,-I%?&?GIA.
:atteriuria:quando trovo batteri nelle urine, sintomatica o asintomatica.
/iuria:leucociti nelle urine.
0olonizzazione batterica asintomatica di germi che vivono in vescica.
4uando ho i sintomi so che la zona principalmente colpita $ la vescica e ho cistite, si
infiamma la parete vescicale, che fa male durante la distensione,dolore alla
minzione e tenesmo.
8o che ci sono i batteri sia quando li vedo sia quando ho la conferma con coltura
delle urine.
I punti critici di localizzazione dei batteri sono: lJuretra,la vescica,la prostata, reni che
danno la pielonefrite.
I batteri dalla vagina risalgono e sono contenuti in vescica. 0J$ un sistema per
impedire poi la risalita al rene, altrimenti avremmo pielonefrite che $ molto pi7
grave della semplice cistite.
%ormalmente lJinfezione $ circoscritta alla vescica ma se per qualche motivo ad
esempio danni allJorgano lJ urina risale o i batteri hanno certe caratteristiche che gli
consentono la risalita dellJuretere e si localizzano nel parenchima renale.
=erminologia: 0istite acuta non complicata ,quella tipica nelle giovani donne.
,icorrente quando "accade almeno nel 2 * dei casi# si ripresenta almeno due volte
in un anno.
/ielonefrite acuta non complicata"interessato il parenchima renale# quando siamo in
assenza di anomalie apparato urinario.
8i parla di batteriuria non complicata nelle situazioni dove posso avere un concorso
di atri fattori: sesso maschile ,difficile se non ci sono problemi alla prostata"dopo i
!anni $ pi7 probabile trovare una cistite anche nel maschio#,gravidanza,anzianit' e
diabete. 8e stimolo il sistema con strumenti ad es con il 0I=?80?/I? posso avere
possibilit' che qualche germe entri e colonizzi la vescica. 0omplicata quando posso
trovare alterazioni del sistema urinario: per calcolosi, cio$ formazioni che partono
dalla papilla renale scendono e traumatizzano le mucose perch$ sono come una
pietra ,non liscia, e danno stasi di urina con pi7 possibilit' di replicazione batterica
perch$ dove ho stasi i germi si replicano meglio, tumori maligni soprattutto quelli
femminili dellJutero e ovaio che occupano spazio e opprimono e modificano il
percorso normale degli ureteri i quali non si rilasciano e si restringono e provocano
stasi , stenosi o traumi per flogosi,diverticoli della vescica che sono estroflessioni
dove lJurina rimane ed i batteri rimangono e ostacolano il meccanismo di difesa del
nostro organismo,cisti renali che ostacolano il passaggio delle urine,fistole,
comunicazioni con intestino "morbo di 0rohn#,in quanto lJintestino $ pieno di batteri
e vanno nella vescica.
0i sono vesciche con unJanatomia particolare ad esempio quella neurogena nel
diabete dove trovo una patologia del sistema nervoso autonomo che provoca uno
svuotamento della vescica incompleto ,oppure in un soggetto con alterazioni del
midollo spinale ,dalla nascita, nella parte terminale dove nascono i nervi che
controllano la funzione dellJuretere e vescica ma sono deficitari,cateteri,stent negli
ureteri quando questi sono stenotici "chiusi dallJesterno# e con questo strumento
rimane perennemente aperto e facilito il passaggio dei batteri.%ormalmente
lJuretere $ un organo peristaltico. /oi ancora per nefrostomia quando lJ uretere $
totalmente chiuso e io lo apro per salvare il rene,trapianto,
immunosoppressione,infezioni nosocomiali,prostatite ed altre situazioni meno
importanti che portano ad avere una cistite complicata.
4uando abbiamo una batteriuria, molto frequente, faccio lJesame urine e trovo i
batteri ed estendo gli accertamenti facendo lJurinocoltura che $ importante per
identificare il tipo di batterio e per selezionane gli antibiotici ai quali quellJagente
patogeno $ pi7 sensibile. Eevo fare unJaltra uriniocoltura se la prima $ positiva ma
asintomatica, perch$ se la forma $ sintomatica va trattata subito. 4uindi se trovo
anche la seconda urinocoltura positiva si parla di batteriuria asintomatica.
Eopo i ! anni nel maschio $ pi7 facile avere una batteriuria per lJingrandimento
della prostata, senn9 normalmente nelle donne giovai in et' fertile. %ella met' delle
donne anziane ricoverate e nei ricoverati maschi, ma meno, sono molto frequenti le
infezioni delle vie urinarie perch$ ,se ricoverati ,hanno gi' problemi di salute con
alterazioni delle difese e spesso viene messo un catetere vescicale per vedere se la
diuresi $ mantenuta, facilitando cosR le infezioni.
&a batteriuria pu9 essere continua, a cicli, ma comunque benigna,per9 i batteri che
sono in vescica, prima o poi dovranno dare la forma sintomatica e certe volte, fino
alla pielonefrite.
0i sono situazioni predisponenti che favoriscono il passaggio dalla forma
asintomatica a quella sintomatica: diabete o calcoli, trapianto renale, gravidanza.
=utti questi pazienti vengono lasciati senza terapia, quelli con batteriruia non a
rischio e asintomatica, perch$ sono forme ricorrenti e se trattate posso selezionare
cellule batteriche che non sono pi7 sensibili a nessuna terapia, poi non tratto i germi
;buoni< ,come .. 0oli, altrimenti non mandano pi7 via quelli cattivi, se tolgo i germi
buoni $ peggio.
Bn ciclo breve di terapia basta per quelle forme non complicate ma
sintomatiche,daranno una guarigione senza sequele,mentre per quelle
complicate ,che hanno fattori predisponenti, servono pi7 cicli ma comunque si
ripresenter' la patologia.
4uando la batteriuria $ sintomatica diventa cistite acuta. 8i verifica in donne
apparentemente sane,prima di questo avvenimento, senza disturbi particolari,
prima della menopausa e non in gravidanza, senza storie patologiche dellJapparato
urinario. 8i parla di non complicata e serve per sapere come devo fare la terapia in
questo caso, cicli molto brevi spesso bastano. 8e $ sintomatica quando decido la
terapia devo considerare gli effetti ecologici del farmaco, deve essere efficace ma
non troppo da non provocare lJeliminazione di tutti i germi ,come lactobacilli, che
sono buoni e non do lJantibiotico, devo preservare la flora che ho.
0i sono dei rimedi non medici che servono per ridurre la ricorrenza degli episodi. /oi
quando ho alterazioni delle vie escretrici ed $ complicata,perch$ ci sono fattori
predisponenti che aiutano i batteri a sfuggire ai meccanismi di difesa, anche quelli
pi7 deboli riescono a provocare la patologia, faccio una cura pi7 pesante perch$ cJ$
il fattore aiutante e sono batteri sopravvissuti a terapie antibiotiche e sono sempre
pi7 resistenti .%on trovo pi7 ..0oli "F!* nelle forme asintomatiche e semplici e non
ricorrenti# ma trovo : Dlebsiella,.nterobacter,/roteus,/seudomonas,8taphilococcus
Auerus"batteri gram positivi#. 4uando continuo con la terapia antibiotica elimino i
batteri buoni e lascio il posto a germi pi7 resistenti es 0andida Albicans $ il pi7
frequente agente che occupa il posto degli altri.
/atogenesi :ci sono degli eventi che determinano il passaggio dei germi dallJ
intestino in vagina ,per la vicinanza anatomica, si riproducono, poi risalgono per
qualche circostanza dallJuretra, con fattori facilitanti dei batteri oltre al rapporto
sessuale.
) caso di cistite su 2A diventa pielonefrite quindi sono rare. Il germe pi7 frequente $
.. 0oli ma ci sono diversi ceppi di questo batterio,cJ$ un gruppo con virulenza
maggiore, sono dotati di fimbrie, flagelli, molecole di adesione per attecchire meglio
alla mucosa, alla cellula dellJurotelio ,quindi alla parete vescicale, possono avere un
canale per il ferro. /roducono anche tossine,ad es /seudomonas Aureginosa che
produce una tossina che d' effetti euforizzanti, polisaccaridi di adesione concorrono
alla colonizzazione della vescica. =utto questo mette il batterio in condizione di
resistere ai meccanismi di difesa del nostro organismo, riescono a superare la
mucosa ,entrano, hanno interazioni e danno sintomi, questi soprattutto per la
nostra risposta immunitaria.
8i parla di reinfezione quando si ripresenta lo stesso germe.
Eopo antibiotico il germe rimane nellJintestino dove $ pi7 protetto pu9 rifare lo
stesso percorso e ridare sintomi. &a flora intestinale ,per varie cause,arriva allJ uretra
e risale fino in vescica . /u9 risalire anche al rene causando pielonefrite. I fattori di
rischio sono: il sesso femmine in et' giovane, nel maschio prima dei ! per
trasmissione da parte della partner o per localizzazione di batteri nella prostata ,nel
caso di prostatite, che $ un serbatoio di germi difficile da eradicare con antibiotici
perch$ non ci arrivano e per vicinanza vanno in vescica, menopausa, gravidanza,
sono fattori di rischio lJuso del diaframma,calcoli,reflusso vescicolo ureterale
,diabete, inadeguata introduzione di alcool. /er modulare il rischio dJinfezione
qualcosa dipende dal batterio e qualcosa dallJ ospite. &Jospite pu9 svuotare la
vescica frequentemente, senza mantenere le urine in vescica che facilitano la
proliferazione batterica, fatti genetici possono causare una pi7 facile infezione come
il sottogruppo del gruppo sanguigno /) ,che favorisce lJattecchimento del batterio
alla parete con espressione di un recettore. /er quanto riguarda il batterio la
presenza di fimbrie, flagelli aiutano lJinfezione.
0ondizioni predisponenti: gruppo sanguigno, "$ ereditario#, malformazioni delle vie
urinarie acquisite o genetiche, mal funzionamento della vescica e degli ureteri per
traumi, diabete.
&a via dJinfezione pi7 frequente $ ascendente "F*#, ci pu9 essere ,raramente, una
via discendente nei casi di sepsi, per setticemia, il rene ,che $ molto
vascolarizzato,riceve il batterio dal sangue e viene contaminato,soprattutto con
staphilococchi e o streptococchi, questi germi danno pus e ho un ascesso renale.
&a via linfatica per la contaminazione dellJapparato urinario, perch$ lJintestino $
collegato con i genitali con questa via ma $ pi7 teorica che pratica.
&a via ematogena solo nei casi gravi di batteriemia,come nelle endocarditi.
I meccanismi di difesa sono: il /h urinario acido ,minore di G, "C.6.#a seconda
della dieta, se sono maggiori le proteine animali sar' pi7 acido, con le vegetali pi7
basico.
%elle urine ,che sono molto concentrate,cJ$ lJurea e acidi organici ," ac urico#, sono
tutti fattori che in qualche modo creano un ambiente sfavorevole alla crescita
batterica. &a cosa principale $ la minzione, non devo trattenere le urine oltre il
necessario. /er evitare lo stabilirsi perennemente in vescica ci sono dei meccanismi
contro lJaderenza :il muco e la proteina di =amm6(orsfal.
Il tipo di fimbrie ,che caratterizzano certi batteri , servono per attaccarsi in maniera
pi7 stabile alla mucosa. Ma vedere unJimmagine :cJ$ lJurotelio con batteri
attaccati"tipo un millepiedi#.&Jattecchimento alla mucosa consente al batterio di
entrare, riprodursi ,non molto nellJimmagine, nella cellula che si rompe e ha lo
cistite. 0ome difesa ho anche gli anticorpi per impedire un altro attacco delle
fimbrie alla parete, poi ci sono lJ urea e il flusso.
4uando i germi entrano nella parete provocano la cascata infiammatoria, con
produzione di citochine e sintomi della cistite.
&Jematuria si ha quando si rompono i capillari della parete vescicale per
lJinfiammazione. &a zona che si infiamma pi7 facilmente $ tra i due ureteri, a livello
del trigono, dove cJ$ pi7 stasi e d' ematuria per infiammazione. &J odore $
caratteristico e poi i batteri risalgono e danno infezione sistemica con febbre,
malessere generale. &Jesame urine non $ limpido ma opaco, il /h aumenta perch$ i
germi rompono lJurea e le urine diventano alcaline,trovo proteine delle cellule rotte
e ho proteinuria"non glomerulare#. /osso trovare nel sedimento batteri, globuli
rossi e globuli bianchi i quali danno la torbidit'. Bna cosa suscettiva $ la presenza
dei nitriti,normalmente assenti, perch$ i batteri trasformano i nitrati in nitriti. Maccio
urinocoltura o test tipsticP che $ pi7 semplice.
Ma vedere il tip sticP: $ metodo semplificato metto le urine su una piastrina con
terreno di coltura agito la provetta, il test $ poco specifico ma posso gi' dire
qualcosa guardando le colonie formate dai batteri. A seconda del numero di colonie
dico che $ positiva se $ sopra i )!!J!!!, ma gi' )!J!!! $ positiva ,soprattutto nel
maschio. 4uindi si deve prendere provvedimenti gi' sopra )!J!!! pur essendo sotto
)!!J!!!.
Il metodo pi7 classico $ la piastrina con terreno di coltura dove posso saggiare gli
antibiotici
importante per il trattamento.
/er trattare la cistite non aspetto lJurinocoltura per somministrare la terapia. Infatti
servono due giorni"crescita dei batteri e saggio lJantibiotico#per avere risposte
dallJurinocoltura, ed,essendo molto sintomatica,la cistite, la tratto subito. /er la
pielonefrite inizio trattamento empirico ma devo aspettare il trattamento specifico,
dato dallJurinocoltura, perch$ pu9 lasciare esiti in quanto posso avere perdita
parenchima renale.
8e il problema $ vaginale va risolto lR, non solo a livello della vescica, faccio terapia
locale alla vagina prima senn9 $ inutile il trattamento per la cistite perch$ batteri
rimangono allJingresso.
.ziologia: .. 0oli ,poi meno frequente nelle infezioni ripetute.
Eella vescica $ coinvolta la parete poi al rene per fattori del batterio e ho
pielonefrite molto sintomatica :malessere generale, pi7 segni dellJinfezione
complicata.
Il reflusso vescicolo ureterale : lJuretere ha un percorso lungo nella parete vescicale
che consente,quando la vescica si contrae, la chiusura dello stesso, e lJ urina non
sale, ma, se per anomalie del paziente lJuretere non si approfonda tanto nella parete
vescicale o si porta in maniera tale da essere chiuso alla contrazione della vescica,
avr9 il reflusso.
Eal punto di vista medico ,a lungo andare lJaumento di pressione nei reni porta a
diverse conseguenze: danno infezione cronica, perdita di parenchima, meno massa
nefronica e aumento il lavoro dei nefroni rimasti.
In certi casi $ opportuna una terapia non farmacologica, nella cistite semplice ad
esempio,con: idratazione,raggiungere una diuresi di ). lit ,poi cJ$ un succo di
mirtillo nero che ha effetti protettivi,la vit c ,prescritta a vanvera nellJinfluenza, ma
ha lJacido ascorbico e nelle urine crea ambiente acido che diminuisce la vita batteri,$
un antibatterico ,poi il blu di metilene. Il mirtillo"soprattutto il succo#contiene le
proantocianidine che hanno la stessa funzione della proteina di =amm6(orsfal, si
attaccano alle fimbrie e impediscono lJ attacco delle cellule batteriche alle cellule
ureterali. 4uindi C6Abicchieri dJacqua al giorno,minzione dopo rapporto e
disinfettarsi, evitare sostanze irritanti come caff$ th$, igiene con prodotti poco
irritanti, evito bibite con co2.
&a cosa importante $ favorire i batteri buoni per scacciare quelli cattivi ad esempio il
lactobacillo che $ nellJintestino, e pu9 proteggere da altri batteri pi7 dannosi. 4uindi
succhi di frutta, formaggi,bogurt sostanze che favoriscono la colonizzazione
dellJintestino con il lactobacillus.
%el diabete cJ$ un passaggio di glucosio nelle urine, che $ terreno fertile per i
batteri ,non devo superare la soglia ")C!6)A!# del riassorbimento tubulare. &e
allergie alimentari vanno eliminate perch$ modificano lJassorbimento e la flora
intestinale. &a dieta vegetariana aiuta, i formaggi sono utili per lactobacilli. svuotare
vescica al primo stimolo , pulizia in senso antero6posteriore per evitare la
trasmissione, igiene prima e dopo rapporto.
Gli integratori alimentari quando faccio una terapia antibiotica che contengono
probiotici con lactobacilli possono essere utili.
%on devo far uso di spermicidi, unico problema $ la profilassi ,nel soggetto con
ricorrenti infezioni, dopo rapporto perch$ vado a selezione germi resistenti. 8e non
cJ$ una frequenza altissima di reinfezione mi baso su mirtillo blu di metilene e altri
disinfettanti.
0EFROP!(-E ! PRO+RE..-O0E R!P-D! E V!.$&/-(-
?ggi parliamo di un gruppo di malattie renali che sono a met' tra le acute e le
croniche.
&e acute sono quelle che portano a riduzione della funzione renale nel giro di )@2
giorni, queste invece "se non si interviene# progrediscono velocemente verso
lJisufficienza renale nel giro di 2@I settimane.
4uesto succede perch+ nella zona del glomerulo al di fuori dei capillari "cio$ tra i
capillari e la capsula di :o3mann# si accumula del materiale che piano piano occupa
tutto il glomerulo, schiacciando i capillari.
8i parla quindi di fa ritmo diffsof oppure definita forma proliferati%a diffusa
extracapillare.
&a scorsa volta invece abbiamo visto che il materiale in genere si accumula tra un
capillare e lJaltro, nel cosiddetto mesangio.
4ueste formazioni che si vengono a depositare nel glomerulo sono dette: crescents.
0rescents in inglese sta per fmezzalunaf o ffalce di lunaf, in italiano: semilune.
4ueste strutture, che sono note gi' da tempo, furono definite per la prima volta da
due grandi nefrologi: 2olhard e Mahr , che le chiamarono glomerulonefriti
eQtracapillari "noi le chiamiamo anche glomrulonefriti crescentiche#.
&a causa che pu9 scatenare questo tipo di patologia "cio$ la deposizione di materiale
allJinterno del glomerulo# pu9 essere dovuta a tre tipi di malattie diverse:
si formano in circolo per qualche motivo degli Ab diretti verso alcune
strutture della membrana basale del glomerulo "ma possono attaccare
anche altri organi, per esempio lJalveolo#
tutte le forme mediate da immunocomplessi, quindi tutte le
glomerulonefriti in generale
la terza forma $ la pi7 interessante, non ci sono immunocomplessi ma si
trovano in circolo dei particolari Ab rivolti verso il citoplasma dei neutrofili
"quindi anticorpi anti citoplasma dei neutrofili, che in inglese vengono detti
A%0A#; questa forma $ la pi7 frequente, soprattutto nellJadulto.
4uindi nella tipo ) abbiamo Ab diretti contro la membrana basale. 0ome tutte
esordisce con un quadro di:
oliguria "ma non sempre questa $ presente#,
artro6mialgie, segno aspecifico tipico di tutte le flogosi sistemiche "perch+
le varie citochine e interleuchine che metto in circolo mi danno questo
disturbo#
microematuria "la macroematuria $ rara#
di solito esordisce con un banale episodio febbrile simil6influenzale e di
flogosi delle prime vie aeree "tipo rafferddore#.
&a tipo 2 non $ altro che una complicanza di tutte le glomerulonefriti possibili "la
nefropatia da IgA, le glomerulonefriti poststreptococciche, eccetera#. .J quindi una
complicanza di unJaltra glomerulonefrite.
&a tipo I $ determinta dagli A%0A ma la vedremo poi nei dettagli.
&a tipo ), quella cio$ da Ab diretti contro la membrana basale si presenta in:
forma pura
sindrome di Goodpasture, caratterizzata dal fatto che gli Ab sono diretti sia
contro la membrana basale glomerulare sia contro gli alveoli "per cui
caratterizzata da insufficienza renale a progressione rapida, ma anche da
alveolite ed emottene perch+ cJ$ la rottura dei capillari alveolari#
cJ$ quella uguale a questa ma senza fenomenologie polmonari
e poi cJ$ la forma che $ una complicanza della glomerulonefrite
membranosa "se vi ricordate la glomerulonefrite membranosa $ dovuta
alla precipitazione di immunocomplessi lungo la membrana basale, in
questa patologia si aggiungono oltre agli immunocomplessi Ab diretti
contro gli immunocomplessi stessi#
&a tipo 2, come dicevamo prima, praticamente pu9 essere una complicanza di tutte
le possibili glomerulonefriti: quelle post6infettive "soprattutto la post6streptococcica
ma anche da altre infezioni#, le forme sistemiche, la IgA nephrophatb, la
membranoproliferativa e anche quelle da farmaci.
4uindi $ una reazione aspecifica a qualunque tipo di glomerulonefrite possibile.
&a terza invece $ abbastanza specifica ed $ caratterizzata dalla presenza di Ab anti6
citoplasma dei neutrofili.
4ueste sono le tre forme principali.
4ui "slide A# cJ$ un altro elenco pi7 dettagliato delle possibili forme distinguendole
in:
forme primitive "circoscritte al rene#,
forme sistemiche.
4uelle primitive sono quelle:
con interessamento polmonare,
senza interessamento polmonare,
la IgA nephrophatb,
e tante altre forme..
4uelle sistemiche un poJ le abbiamo gi' citate, in pi7 cJ$: scleroderma, e malattie
sistemiche autoimmuni soprattutto che si complicano con questa malattia renale.
Abbiamo parlato dei crescents, ora vediamo un pochino nel dettaglio queste
formazioni.
8ono accmuli di materiale nello spazio di :o3mann: allJinizio sono cellule che
occupano lo spazio dei capillari ma che piano piano lo occludono, poi lentamente
queste semilune si estendono, chiudono completamente il glomerulo e lo occupano
del tutto.
8ono cellule che sempre piano piano poi inziano a deporre del tessuto fibroso che
progressivamente si sostituisce alle cellule. Il danno finale $ la sclerosi del
glomerulo, quindi la perdita di quel nefrone.
&e cellule sono:
macrofagi,
ma anche eritrociti,
leucociti,
un pochino di fibrina
e ci sono anche le cosiddette cellule staminali "se ne parla molto ora
perch+ sembrano la terapia di tutto e sulle side queste ultime non
compaiono perch+ $ una cosa recente e non ha fatto in tempo a scriverla#,
perch+ nella capsula di :o3mann cJ$ appunto una piccola nicchia di cellule
staminali che si riproducono in caso di stimolo da parte di questa patologia
e concorrono alla formazione dei crescent; poi piano piano si sostituiscono
cellule deputate alla formazione di tessuto fibroso il quale lentamente
viene ad occupare tutto il glomerulo.
&a malattia va avanti fa ondatef, a pi7 serie per cui quando si fa la biopsia e si
trovano: glomeruli integri, glomeruli un pochino interessati, glomeruli molto
interessati e altri addirittura sclerotici, quindi va avanti di solito lentamente.
"slide)!# In questa immagine si pu9 vedere il crescent, ci sono i capillari e la capsula
di :o3mann. Il problema $ anche capire dove si forma perch+ se si va a mettere nel
punto in cui parte il tubulo, lo ostruisce e quel glomerulo $ subito fandatof e non
pu9 pi7 contribuire alla funzione renale. 8e si posiziona nella parte periferica invece
$ meno dannoso.
"slide))# 4uesto $ sempre un crescents, ci sono sempre i capillari e pian piano sta
occludendo. 8i vedono bene le strutture tipo fsemilunaf.
"slide)2# 4uando cJ$ il blu ricordatevi che vuol dire fibrosi, perch+ si usa un
colorante particolare. In questo caso abbiamo un glomerulo abbastanza integro, e
poi ce nJ$ uno praticamente in fibrosi.
0J$ una fibrosi interstiziale.
4ui si vede bene lJaccumulo di cellule e materiale che piano piano si estende e
chiude "tappa# tutto il glomerulo.
"slide )I# 4ui $ occupato met' glomerulo, una met' $ gi' fibrosa.
"slide)H# 4ui ce nJ$ unJaltro.
4iundi il glomerulo pu9 essere completamente compresso dal crescent oppure
presentare una sorta di reazione a questo tipo di infiamazione con proliferazione
delle cellule mesangiali ed endolteliali. 8ono presenti anche linfociti.
0omunque $ una patologia mista:
da deposito immunitario
e da deposito cellulare.
%ellJinterstizio quando il glomerulo viene danneggiato, soprattutto quando questo
smette di funzionare, non arriva pi7 sangue a valle, quindi al tubulo per cui si ha la
nefropatia tubulointerstiziale. &Jinteressamento delle cellule tubulari coinvolge
anche lJinterstizio per cui piano piano il tutto si trasmtte anche allJinterztizio.
0omincia nella parte pi7 vicina alla zona di flogosi che $ la capsula di :o3mann ma
lentamente poi si estende. 0ome in tutte le forme lJinteressamento interstiziale $
quello che meglio predice la progressione della malattia verso la cronicit'.
4uesta $ la forma principale, caratterizzata da Ab anti membrana basale, quindi cJ$
un depsito lineare di Ig lungo tutta la membrana basale. 8i possono avere
naturalmente dappertutto qundi anche a livello mesangiale; e poi ci sono le forme
dove invece questo non cJ$.
4uindi le Ig che troviamo sono:
quelle lungo la membrana basale
quelle che fanno parte degli immunocomplessi "tipo2#
e poi quelle dove di immunoglobuline praticamente non ce ne sono perch+
legate alla presenza di Ab anti citoplasma dei neutrofili.
Al microscopio elettronico si vede bene questa patologia: si vedono i crescents e il
danno che coinvolge anche le pareti dei vasi "ci fa vedere tutta lJestensione del
danno#.
Gli Ab anti membrana basale si depositano dovunque ci sia membrana basale,
quindi principalmente in quella del glomerulo, per9 ci sono anche quella del tubulo
e quella degli alveoli "i quali danno origine a emottene: fuoriuscita di sangue dalle
cavit' aeree#.
/er quel che riguarda gli immunocomplessi spesso lJAg $ ignoto. 8iccome questo
genere di patologia si attiva dopo la flogosi delle prime vie aeree sono stati cercati
Ag virali "e in certi casi si sono trovati: capsula o parte del virus, quindi in qualche
modo le due cose sono legate#.
%ella maggior parte dei casi non ci sono n+ gli Ab anti membrana basale, n+ gli
immunocomplessi. 8i trovano solo in circolo questi Ab anti citoplasma dei neutrofili.
4uando ci sono questi Ab si realizza una patologia particolare che coinvolge anche la
parete dei vasi, tantJ$ che si chiamano %asculiti.
4uindi gli Ab A%0A sono una caratteristica delle vasculiti e si dividono in:
Ab contro la proteinasi I "che $ citoplasmatica#
Ab perinucleari "invece localizzati intorno al nucleo#.
4uesta forma di patologia a progressione rapida si manifesta dal punto di vista
clinico "ma anche dal punto di vista anatomopatologico#, attraverso I passaggi
principali "poi ovviamente ognuno sfuma nellJaltro#:
il primo $ la cuasa scatenante
poi si realizza un meccanismo che danneggia il glomerulo
poi cJ$ la risposta del glomerulo allJaggressione che il pi7 delle volte
complica il quadro e non lo porta a miglioramento e risoluzione.
/er quel che riguarda la prima parte vediamo quelli che posono essere i fattori
scatenanti. Abbiamo detto prima che di solito si manifesta dopo unJinfezione, pi7
frequentemente delle prime vie aeree, per9 in alcuni casi pu9 anche essere di tipo
intestinale, quindi conseuenza di una gastroenterite.
4uindi dopo flJaggressionef si attiva in qualche modo il sistema immunitario che
porta i fattori flogistici a livello glomerulare con invasione da parte delle cellule
proinfiammatorie e flogosi della zona interessata.
&a risposta $ la proliferazione di cellule allJinterno del glomerulo che porta poi alla
formazione dei crescents.
/er quanto rguarda i dati di laboratorio "abbiamo detto che $ rapidamente
proggrassiva#, si manifesta col fatto che il paziente dopo la flogosi delle prime vie
aeree presenta un certo protrarsi dello stato di malessere e negli esami il medico
trova:
creatininemia leggermente elevata; il medico quindi la ripete e via via
questo valore diventa sempre pi7 alto "e cosR tutti i giorni consecutivi#
nellJesame delle urine non ci sono grandi cose, non $ una forma che porta
a proteinuria evidente quindi al massimo proteinuria leggermente sopra la
soglia della normalit'
lieve microematuria.
&Jincremento della creatininemia $ espressione del fatto che il filtrato si riduce;
questo accade perch+ i glomeruli progressivamente vengono occupati da questo
materiale che finisce con lJoccluderli.
/oi si fanno ulteriori accertamenti come la sierologia:
nel tipo ) si trovano gli Ab anti membrana basale glomerulare
nel tipo 2 ci sono tutti i segni di una glomerulonefrite che si $ complicata,
per esempio nella nefropatia da IgA troveremo ci9 che $ positivo nella
nefropatia da IgA: come le immunoglobuiline di tipo A aumentate; oppure
nella post6streptococcica troveremo il complemento ridotto "quindi tutti i
segni della malttia di base#
nel tipo I si vanno a cercare gli A%0A " Ab anti citoplasma dei neutrofili#
In tutti questi casi comunque sono presenti i crescents. /oi ovviamente nella tipo )
troveremo lungo la membrana basale questi Ab depositati.
0ome si fanno ad individuare gli Ab depositati lungo la membrana basale> 0on
lJimmunofluorescenza.
8i testa con Ab fluorescenti diretti contro gli stessi Ab che hanno causato la malattia
e se si fissano significa che cJ$ la positivit'.
%el gruppo 2, lJabbiamo detto, ci sono crescents di tutte le forme per9 la cosa
importante $ che ritroviamo immunocomplessi elettrondensi. 8ono complessi Ag6Ab
che si depositano a vario livello, sia a livello mesangiale sia a livello sottoendoteliale.
%el gruppo I abbiamo i crescents ma lJimmunofluorescenza $ negativa "$ la
caratteristica di questa malattia e per questo motivo si definiscono pauci6immuni#. 8i
trovano per9 altri segni come danni ciroscritti alla membrana basale glomerulare
perch+ questa $ pi7 tecnicamente una forma di vasculite. Il capillare $ una vaso e
noi troviamo aree di necrosi in alcuni punti del capillare da cui poi il coinvolgimento
passa alla membrana basale glomerulare.
%on sono malattie rare, noi che siamo un reparto esclusivamente di nefrologia ne
vediamo abbastanza "* ma anche di pi7 forse#.
In genere colpiscono individui di una certa et', quindi pi7 frequentemete nella I2, 2
e soprattutto 2I decade.
8oprattutto quelle determinate dagli A%0A si ritrovano nellJanzianit', mentre invece
quelle da Ab anti memrana basale sono pi7 precoci.
8e $ secondaria ad altre patologie rispecchia quello che $ lJandamento della
malattia, per esempio la post6streptococcica colpisce soprattutto intorno ai ) anni.
4uesta patologia $ legata alla presenza di immunocomplessi in un ambito di eccesso
di Ag: nel bambino gli Ab sono ancora pochi, quindi avr9 pochi immunocomplessi,
nellJadulto gli Ab sono di pi7 e bloccano "infatti nellJadulto la ritroviamo in condizioni
di soppressione del sistema immunitario#. 4uindi la fascia in cui si realizzano le
condizioni necessarie $ quella tipicamente intorno ai ) anni.
.J pi7 frequente nel sesso maschile, come quasi tutte le malattie renali tranne
lJinfezione delle vie urinarie di cui abbiamo parlato la volta scorsa.
0i pu9 essere una predisposizione familiare con (&A6E,2.
(anno un corollario di sintomi che $ praticamente uguale in tutte le forme ed $
caratterizzato da un esordio estremamente insidioso tantJ$ che spesso non viene in
mente come prima ipotesi diagnostica. %on $ caratteristica, $ molto subdola come
sintomatologia e comprende:
malessere generale
sonnolenza
astenia
"sono tutti sintomi aspecifici, caratteristici di una normale influenza#
lJoligoanuria $ rara e si verifica nel caso in cui ci sia un eccesso di deposito
a livello del polo tubulare "solo in questo caso, e il fatto che avvenga ci9 in
tutti i glomeruli $ molto raro#, quindi la sindrome nefritica non $ frequente
ma ci pu9 essere
la macroematuria non cJ$ mai mentre la microematuria cJ$ ed $ indice del
danno vascolare
lJedema ci pu9 essere, ma cJ$ una modesta ritenzione idrica, tantJ$ che il
quadro chiaro di sindrome nefrosica $ raro
si pu9 avere ipertensione arteriosa perch+ cJ$ comunque una tendenza alla
riduzione del filtrato glomerulare quindi alla ritenzione idrosalina
spesso cJ$ una patologia banale, quindi flogosi delle vie aeree o influenza
"come consiglio ricordatevi che lJinfluenza e la flogosi delle prime vie aeree
spesso vengono sottovalutate ma un pochino di riposo in questi casi non $
mai sbagliato perch+ da una patologia banale poi si pu9 andare incontro a
cose serie, come queste forme quiV 4uindi uno o due giorni di riposoin
caso di influenza non guastano#.
&Jepidemia di influnza $ associata ad u aumento dei casi di glomerulonefrite
rapidamente proggressiva.
Altri agenti possono essere per esempio i solventi organici "cJ$ una maggior
incidenza in caso di esposizione a trielina ed altri#.
/oi visto che la maggior parte di queste patologie provoca la flogosi vascolare cio$ la
vasculite compaiono segni tipici di questa malattia.
2asculite significa infiammazione della parete dei vasi; e lJinfiammazione cosa fa>
8ostituisce quello che $ il normale tessuto endoteliale. =onaca esterna e tonaca
media vengono necrotizzate "in pratica il vaso si fbucaf# e cJ$ la fuoriuscita di
sangue.
nelle zone visibili, come la cute, danno origine al rush cutaneo
artrite e artralgia sono altri segni aspecifici e sono determinati dalla
produzione di scitochine e interleuchine
ulcerazioni mucose "come questi vsi si rompono a livello della cute si
possono rompere anche a livello delle mucose# si possono avere a livello
degli alveoli ma anche a livello intestinale, dove danno quadri tipo addome
acuto.
4uando cJ$ la sindrome di Goodpasture cJ$ anche emottene "espettorato
ematico#
/er quel che riguarda la microematuria presente, uno dei criteri che ci dimostra che
la microematuria $ glomerulare $ il fatto che le emazie che attraversano la barriera
di filtrazione vengono modificate e assumono una forma rotondeggiante con delle
spine "infatti si chiamano acantociti#. &e emazie quindi perdono la loro normale
conformazione a lente biconcava.
/oi si possono ritrovare prodotti di degrazazione della fibrina come il E6dimero in
quanto $ presente unJattivazione del sistema della coagulazione, tantJ$ che una
volta venivano curate con anticoaulanti "ora abbiamo metodi pi7 efficaci#.
0oncetto importante $ che cJ$ un incremento proggressivo della creatininemia e
anche dellJazotemia.
&a complementemia $ normale, a meno che non si tratti di una di quelle forme in cui
ci sono gli immunocomplessi che legano il complemento "la post6streptococcica, la
membrano6proliferativa#.
-a la cosa importante da andare a dosare "visto che si ritrovano nelle forme pi7
frequenti#, sono gli Ab anti citoplasma dei neutrofili "A%0A#.
In alcuni casi $ associata alla presenza di crioglobuline.
/oi si possono trovare anche i segni di una malattia sistemica quale il lupus,
caratterizzata dagli Ab anti E%A.
.J molto importante la precocit', perci9 $ fondamentale pensarci bene: quando vi si
presenta un soggetto che viene fuori da un raffreddore ma che continua a star male
"se ha delle isole cutanee la diagnosi $ pi7 facile#, $ sempre bene fare degli
accertamenti perch+ pi7 tardi si parte e peggio $ perch+ i glomeruli poi vengono
persi e non possono pi7 essere recuperati.
Infati il !* dei pazienti progredisce comunque verso lJinsufficienza renale in un
anno e il G* in due anni, qundi sono pazienti molto impegnati.
/er9 se ci sono gli A%0A in un anno almeno un certo numero di remissioni si
possono ottenere "fino al F!*#, anche se questa $ una patologia sistemica che poi
tende a riaffiorare. Infatti dopo lJeuforia del miglioramento e della risoluzione
bisogna sempre tenere gli occhi aperti perch+ nei pazienti pu9 sempre riesplodere
questa forma e si pu9 andare incontro ad un peggioramento.
4uesto pu9 essere legato a varie cose:
alla persistenza della causa "per esempio unJinfezione che ha cronicizzato#
a un calo nella terapia
allJentit' del danno glomerulare, perch+ pi7 $ verso lJinsufficienza renale e
pi7 $ facile che il soggetto manifesti dei sintomi.
/er quel che riguarda il decorso la malattia va verso lJinsufficienza renale; con la
terapia in alcuni casi si pu9 avere qualche remissione, magari non per moltissimo
tempo, ma qualcosa si ottiene. In altri casi no. 4uando avviene questo>
4uando le semilune sono come la prima che vi ho fatto vedere, cio$ hanno
un aspetto completo a circonferenza e chiudono quindi sia il polo
vascolare sia soprattutto il polo tubulare.
&Jentit' dellJestensione dellJinfiltrazione tubulo6interstiziale $ un fattore
negativo.
4uando i glomeruli sono fibrosi in grande percentuale $ chiaro che non
filtrano pi7 e
lo stato oligoanurico non $ altro che lJespressione di un grave danno
glomerulare.
&a diuresi come dicevamo prima di solito $ mantenuta perch+ non $ che vengono
chiusi tutti i glomeruli. 8e un soggetto ha una diuresi normale di )!!ml e
supponiamo che venga sottoposto a nefrectomia allJimprovviso, nei giorni successivi
comJ$ la diuresi di quel soggetto> .J uguale, non cambia altrimenti accumulerebbe
liquido allJinfinito. &o stesso accade qui, anche se si perde la met' dei glomeruli
quelli che rimangono funzionanti riassorbono meglio e garantiscono la diuresi.
&a diminuzione della diuresi $ un segno di coinvolgimento glomerulare pi7 massivo,
infatti quelli che vanno in oliguria migliorano meno rispetto a quelli che sono non
oligurici "e questo naturalmente dipende dallJentit' del danno#.
:isogna quindi fare una biopsia renale per valutare lo stato. 8e cJ$ una situazione
infiammatoria florida abbiamo maggiori speranze di far regredire le lesioni con la
terapia; se sono gi' fibrotiche $ peggio.
4uindi $ molto importante pensarci per tempo.
&e pi7 importanti di queste malattie sono le V!.$&/-(- "slide IG#.
I vasi si dividono in grossi vasi, medi e piccoli "dei quali fanno parte i capillari
glomerulari#.
&e vasculiti si dividono in I grossi tipi:
dei grossi vasi,
dei medi,
dei piccoli.
4uelle dei grossi vasi "che interessano lJaorta e le arterie temporali# sono di due tipi
sostanzialmente:
a cellule gianti "che si trovano nella parete dei vasi#
e la cosiddetta =aPabasu.
4uelle dei medi vasi comprendono 2 forme principalmente:
la poliarterite nodosa
e la Da3asaPi
&a pi7 importante delle due $ la poliarterite nodosa. /erch+ viene definita nodosa>
/erch+ interessa i vasi medi e cJ$ una necrosi che da un indebolimento della parete
per cui si formano microaneurismi che somigliano a noduli.
8iccome interessa anche le arterie arcuate, che vengono prima dei glomeruli,
interessa molto anche i reni.
-a quelle pi7 importanti per la nefrologia sono quelle dei piccoli vasi perch+ vanno
ad interessare i capillari glomerulari. 4uelle primitive sono I:
la poliangioite microscopica
la granulomatosi di degner
la malattia di 0hurg68trauss.
4uindi quelle che ci interessano essenzialmente sono queste, quelle dei piccoli vasi,
ma vediamo anche le altre.
,icordiamo quelle dei grossi vasi che, come dicevo prima, sono quelle a cellule
giganti: la pi7 frequente $ la arterite di (orton che da dei mal di testa tremendi.
8ono malattie con flogosi della parete e sono indotte da carcinomi e malattie
linfoproliferative tipo linfomi oppure anche malattie mieloproliferative "leucemie
tanto per intenderci#.
4uelle dei medi vasi sono tante e sono associate ad immunocomplessi "lupus, artrite
reumatoide ed altre malattie autoimmuni#. 0e ne sono tante forme.
4uelle microscopiche che ci interessano di pi7 sono quelle associate agli A%0A e
sono le I dette sopra "poliangioite microscopica, granulomatosi di degner e
malattia di 0hurg68trauss#. /oi cJ$ una forma legata ad esposizione a farmaci "quindi
ricordiamoci sempre, quando prendiamo un farmaco di stare attenti a quello che
succede#.
2ediamo la spiegazione pi7 dettagliata.
/er quelle a cellule giganti si tratta di un arterite con dei granulomi pi7 che altro
localizzati nei rami eQtra cranici delle carotidi, quindi nella zona esterna. /er9
interessa anche gli intracranici e pu9 dare grossi problemi.
=aPabasu invece in genere interessa lJarco dellJaorta quindi $ una forma gravissima
perch+, come sapete, lJarco dellJaorta si prende tutta la botta della gittata cardiaca e
se si indebolisce li cJ$ il rischio di rottura e di morte improvisa.
4uella dei medi ve lJho detta. Da3asaPi in genere interessa soprattuto le arterie
renali dove pu9 dare patologia del flusso di sangue ai reni; quindi o da rapido
peggioramento della funzione renale, oppure pu9 dare una stenosi che a sua volta
attiva i meccanismi che portano ad ipertensione legata a stenosi dellJarteria renale
"di questo ne riparleremo pi7 avanti#.

Andiamo a vedere quelle che ci interessano di pi7: quelle dei piccoli vasi.
0J$ una rottura della membrana basale, perch+ il danno parte dallJendotelio. &a
membrana si rompe, fuoriesce il materiale circolante e si versa nella capsula di
:o3mann dove attiva la reazione che porta alla formazione della semiluna.
4uesta "slide# $ la parete di una vaso che come vedete si sta dissolvendo per la
flogosi.
4uelle dei grossi vasi si vedono con vari esami, ma siccome la parete $ danneggiata
e infiltrata alla fine il calibro si riduce e perdono di elasticit', quindi a valle arriva
meno sangue. 4uindi i vari organi tributari ne soffrono "se siamo nel rene soffrono i
reni, se siamo nel cervello soffre il cervello e cosR via#.
4uella dei vasi medi tipica $ la poliarterite nodosa quindi andiamo a cercare degli
pseudoaneurismi "con vari modi: come lJangiografia, nei vasi ad un certo punto si
trova come una pallina#.
/er quel che riguarda i piccoli vasi la diagnosi si fa con biopsia renale.
%ei vasi medi per quel che ci riguarda la cosa importante sono gli pseudoaneurismi
renali della poliarterite nodosa i quali qualche volta arrivano anche a rottura. Il
sangue a questo punto pu9:
o formare piccole raccolte intraparenchimali
oppure si possono rompere nelle vie escretrici e quindi dare
macroematuria "$una macroematuria da rottura del vaso#.
-a ora soffermiamoci su quelle dei piccoli vasi che sono quelle che ci interessano di
pi7 dal punto di vista nefrologico.
4ueste sono pauci6immuni, perch+ non ci sono n+ immunocomplessi n+ Ab contro
qualcosa ma ci sono soltanto Ab contro il citoplasma dei neutrofili.
&e tre forme le abbiamo gi' dette e tutte e tre sono caratterizzate da necrosi della
parete dei vasi. 8iccome il rene $ molto vascolarizzato e poi cJ$ un certo tropismo
per i capillari glomerulari, questa sede $ molto coinvolta.
0i sono rari casi in cui ritroviamo tutti i corollari sintomatologici di questa malattia
ma nei quali non troviamo gli A%0A: sono le cosiddette malattie A%0A6negative.
8ono intorno al )!62!*, non di pi7.
4uindi quelle ei piccoli vasi possono essere A%0A6positive o A%0A6negative.
&e A%0A6negative essenzialmente sono 2:
la porpora di (enoch68chonlein
e la crioglobulinemia "di cui parleremo la prossima volta e che $ legata
essenzialente allJinfezione da virus 0#.
4ueste vasculiti prdiligono i capillari glomerulari ma si possono anche ritrovare in
muscolo, intestino e vari organi.
/er confermare la diagnosi, nella maggior parte dei casi, bisogna dimostrare la
presenza di A%0A in circolo "$ unJesame abbastanza veloce#. Gli A%0A si dividono in
due:
quelli citoplasmatici : "/,I6A%0A o c6A%0A# rivolti verso la proteinasi I
e quelli perinucleari: "-/?6A%0A o p6A%0A# rivolti verso la
mieloperossidasi.
. come si vede questo> "slides 2 e I# 0i sono sia quelli citoplsmatici sia quelli
perinucleari. 4uesti Ab, come vedete, sono tutti neutrofili, cio$ a livello renale non
troviamo nulla ma a livello dei neutrofili li ritroviamo.
&a sintomatologia presenta:
rush cutaneo "legato alla rottura dei vasi del derma#,
astenia,
febbre,
cefalea,
perdita di peso "perch+ $ una malattia sistemica#,
mialgie e artralgie,
tosse cronica "per vari motivi, anche per rottura intralveolare di capillari#,
ematuria "di solito micro#,
emorragie congiuntivali,
fluidi nei condotti uditivi,
alterazioni della memoria "naturalmente sono interessati anche i vasi del
8%0#,
pian piano si arriva a deficit di coordiamento motorio,
alterazioni della visione.
%elle slides vi ho messo un tabella riassuntiva "slide H#.
/er quel che riuarda il tipo di A%0A, se andiamo a vedere quali A%0A sono coinvolti,
gi' questo ci orienta verso la diagnosi. 4uesto perch+ la forma pi7 diffusa, ossia la
granulomatosi di degner, ha gli antiproteinasi I nellJA!* dei casi. 4uindi se
troviamo gli anti6mieloperossidasi probabilmente si tratta di una poliangioite
microscopica. /er 0hurg68trauss le anti6proteinasi sono assenti e nella met' dei casi
troviamo le anti6mieloperossidasi. "slide #
4uindi siamo gi' orientati a seconda del tipo di A%0A che si trova verso un certo
tipo di diagnosi.
Abbiamo detto che sono tipiche dellJet' avanzata e pi7 frequenti in primavera.
Andiamo a vedere ora in maniera pi7 dettagliata: si tratta di una forma rapidamente
proggressiva. 0io$ se misuro la creatinina la trovo ogni giorno pi7 alta rispetto al
giorno precedente.
AllJistologia troviamo i crescents "semilune# ma troviamo anche segni di flogosi della
parete dei vasi "siccome il rene $ molto vascolarizzato#.
0ome dicevamo la proteinuria non $ tipica di questa malattia.
&a manifestazione tipica $ che qualche giorno dopo un raffeddore o unJinfluenza il
paziente arriva in questo stato: porpora con alterazioni cutanee e con vere e proprie
zone di necrosi "slides C!, C) e C2#.
8e compare una cosa del genere dopo unJinfluenza, ma anche dopo una
gastroenterite, siamo di fronte ad una vasculite.
8i va da vere e proprie forme necrotiche a piccole lesioncine.
I capillari sono dappertutto, anche nel polmone, quindi possiamo avere
ineressamento a vari livelli.
8ia la degner, sia la 0hurg68trauss sono caratterizzate anche dal fatto che si
formano dei granulomi nelle prime vie aeree. 8e arriva da voi un soggetto che dopo
unJinfluenza afferma di respirare male o di avere una narice tappata fatelo vedere
ad unJotorino perch+ questo pu9 essere dovuto al fatto che si $ formato un
granuloma a causa di questa malattia.
8ono granulomi delle prime vie aeree quindi: peritonsillari, sotto la glottide,
eccetera.
4ui "slide CH# cJ$ un granuloma, il torace $ tutto nero perch+ cJ$ lJaria "e di aria e nJ$
poca#.
8i possono ritrovare anche in naso e orecchie.
0omunque bisogna anche ricordare che cJ$ una flogosi che porta alla formazione di
tessuto di granulazione e granulomi, il quale spesso riesce ad erodere anche lJosso.
4uindi oltre alla visita otorino e oculistica $ bene fare anche una =A0 per vedere se
cJ$ un danno osseo.
I disturbi della visione sono legati al fatto che il granuloma si pu9 localizzare anche in
sede retro6oculare.
I capillari sono anche nellJintestino, ce ne sono molti, quindi si manifestano anche
con addome acuto.
8e un paziente fa dialisi ed ha un addome acuto per prima cosa bisogna portarlo dal
chirurgo.
8ipossono avere anche delle nevriti.
0omunque tutti gli organi possono essere interessati, anche il cuore.
4uindi i pi7 interessati di tutti sono i reni, seguiti da cute, polmoni, prime vie aeree,
muscoli, articolazioni con artriti, apparato neurologico e gastrointestinale. 4uesti
sono gli organi prevalentemente coinvolti da questa patologia. "slide CF#
I reperti di laboratorio:
la creatinina aumenta,
A%0A positivit',
bisogna poi vedere se ci sono gli Ab anti6membrana basale per escludere la
tipo ),
eosinofilia "$ tipica della 0hurg68trauss, la quale da formazione di
granulomi con asma ed eosinofilia#.
&a patogenesi $ legata alla presenza degli A%0A. 4uesto perch+ cJ$ una flogosi delle
prime vie aeree "o intestinale#, e si formano due cose: A%0A "Ab anti6citoplasma dei
neutrofili#, e poi le citochine serete a causa della presenza dellJagente patogeno
stimolano il leucocita ad esprimere allJesterno dei recettori. /oi il leuocita viene
attaccato dagli Ab che trovano i recettori sulla sua membrana e in qualche modo si
attica. Bna volta attivato aderisce alla parete endoteliale, la attraversa e porta alla
flogosi vascolare "ecco perch+ cJ$ la vasculite#. 4uindi ricordare che ci sono questi 2
eventi legati allJinfezione:
la produzione di A%0A
il leucocita viene stimolato ad esprimere allJesterno questi recettori.
&a causa possono essere virus o diversi tipi di batteri "7.aureus per esempio#.
/er quel che concerne le sostanze chimiche $ coinvolto il silicio, ma anche
idrocarburi aromatici.
Anche i farmaci sono una possibile causa, tra questi bisogna ricordare:
MA%8
alcuni antibiotici
un anti6ipertensivo che $ stato abolito per vari motivi
e altri.
0ome Ab troviamo gli A%0A anti6/,I nella degner e gli A%0A anti6-/? nelle altre
2.
2ediamo ora le varie forme della sindrome di $<urg*.trauss.
&a 0hurg68trauss $ caratterizzata essenzialmente da granulomi delle prime vie aeree
con in pi7 asma ed eosinofilia.
/er il resto $ tutto uguale: abbiamo le semilune, la progressione rapida, i vari segni,
le lesioni cutanee tipiche, eccetera. 0omunque alla base ci sono asma ed eosinofilia.
4uesta "slide AC# $ tipica della 0hurg68trauss ma come vedete non $ diversa dalle
altre. Abbiamo nche una =A0 dei seni nasali e ci sono anche le semilune in sede
glomerulare "slide AG# "quindi il reperto $ abbastana tipico# .
4uindi cJ$ asma e granulomi nasali, paranasali e nel polmone e poi cJ$ lJevoluzione
che abbiamo detto.
Abbiamo una sinusite ed unJotite che non passano mai, e poi ad un certo punto
compaiono malessere ed altri segni tipici del coinvolgimento renale e
dellJinsufficienza renale.
-a quello che deve far insospettire, anche perch+ si vede prima, $ la porpora.
/assiamo ora alla =egner.
&a degner $ simile alla 0hurg68trauss, i granulomi sono un pochino pi7 grossi e un
pochino pi7 avanti. -entre prima li ritrovavamo proprio a livello delle prime vie
aeree, quelli di degner si trovano in faringe e anche nel polmone.
Assieme alla degner volevo raccontarvi una storiella: questo signore di nome
(einrich ,udolf (ertz $ colui che ha scoperto le onde radio, le onde
elettromagnetiche e che ha dato quindi origine ala nascita della radio. .ra
abbastanza giovane e ha vinto anche un premio %obel per le sue scoperte.
-a ad un certo punto, siccome era un personaggio importante, compare la storia
dettagliata della sua malattia: era una granulomatosi di degner non ancora
diagnosticata perch+ degner lJavrebbe scoperta successivamente, H!6! anni dopo.
0omunque i segni erano quelli e comprendevano:
raffreddore,
allergia "cosa che farebbe pensare anche ad una 0hurg68trauss; la diagnosi
precisa non cJ$ ovviamente, comunque $ sicuramente una delle due#;
(einrich ,udolf (ertz poi $ morto a causa di funJavvelenamento del
sanguef, ma $ facile pensare che sia stato per insufficienza renale e quindi
con ipercreatininemia.
I segni quindi sono chiari, probabilmente allJorigine cJ$ stata una banale infezione
batterica che ha cominciato coinvolgendo la lingua e le dita, per poi passare ad otite
e mastoidite; (ertz fu addirittura svuotato e perforato di questi granulomi, e poi $
morto "molto giovane#.
degner poi ha descritto questa malattia e i sintomi coincidevano perfettamente.
4uindi il povero (ertz $ morto di una vasculite non meglio precisata.
/er9 cJ$ anche unJaltra cosa buffa: questo degner era un tedesco che aveva aderito
al partito nazista. .ra direttore di un ghetto a &odtz in /olonia, e pare abbia fatto
anche degli esperimenti sui detenuti dei campi di concentramento. &a comunit'
scientifica per questa ragione si $ arrabbiata e gli ha levato il nome. /er9 ormai
come nome $ rimasto molto in uso tantJ$ in nefrologia a volte non si dice nemmeno
pi7 fgranulomatosif ma direttamente f$ un degnerf.
4uesta $ la pi7 frequente di tutte, quella che vediamo pi7 spesso.
Il quadro ormai lo sapete:
flogosi delle prime vie aeree
granulomatosi polmonare
e vasculite.
&Jultima $ la poliangioite microscopica.
&a poliangioite microscopica $ uguale alle altre due, solo che mancano eosinofilia e
grnulomi. Il resto $ uguale: abbiamo la vasculite, i crescents, la porpora cutanea,
lJinteressamento neurologico e intestinale. -anca anche lJasma.
&a terapia prevede di somministrare una specie di chemioterapia: cio$ dei citotossici
che in pratica stimolano il sistema immunitario a non produrre pi7 niente, quindi
nemmeno gli Ab; e a quel punto poi la malattia pu9 in qualche modo recuperare.
8iccome gli A%0A in circolo sono responsabili della patologia, un altro presidio utile
$ la plasmaferesi, ossia si sostituisce il plasma del soggetto affetto con del plasma
normale. 8i rimuovono quindi temporaneamente questi agenti che causano la
patologia e pian piano si assiste ad un miglioramento del quadro clinico.
EI80,A8I. /&A8-A0A&&B&A,I
?ggi parliamo di un gruppo di malattie renali che sono 8.0?%EA,I. al fatto che c$
unalterazione del midollo osseo, per cui le cellule deputate alla produzione di Ab, le
plasmacellule, proliferano o si comportano in maniera anomala e cominciano a
produrre degli Ab alterati, non finalizzati alla risposta immunitaria o frammenti che
vanno in circolo e si depositano in vari tessuti e particolarmente nei reni,
provocando danno renale. 4uindi c$ questa neoplasia plasmacellulare in cui le
cellule si sganciano dalle necessit' dellorganismo e iniziano a produrre Ig
monoclonali o frammenti "tipo le catene leggere, per esempio#, che si depositano e
danno origine a vari tipi di alterazione. Abbiamo la gammopatia monoclonale di
significato ignoto "-GB8#, il plasmocitoma, lamiloidosi A& e il mieloma multiplo
"--# che pu9 essere sintomatico o asintomatico. 4uesti immunocomplessi che si
formano vanno in circolo precipitano e si possono manifestare in 2 modi: uno in cui
sono organizzati, formano una struttura regolare e un altro in cui si depositano
irregolarmente a formare microgranulazioni. 4uelli organizzati possono essere
fibrillari oppure costituire dei tubicini, dei microtubuli dovuti appunto a queste
proteine che si aggregano e si ripiegano. 8i possono avere malattie da deposito che
vengono denominate diversamente a seconda della porzione di Ig che va a
depositarsi "&0EE: light chain deposition disease; &(0EE: light and heavb chain
deposition disease; (0EE: heavb chain deposition disease#. Anche se la deposizione
$ diversa "catene leggere, miste o solo pesanti# il quadro clinico $ uguale.
&amiloidosi si distingue da questo tipo qui perch+, mentre nel deposito di Ig si
hanno dei depositi non organizzati, nellamiloidosi hanno un aspetto un po diverso.
4uando le catene "in genere leggere# si depositano come amiloide, si colorano con
un colorante specifico, il ,?88? 0?%G?, mentre gli altri non si colorano con questo
colorante e non hanno la struttura a fibrille. 4uindi, linteressamento renale,
quando si ha iperproduzione di Ig, di catene leggere e pesanti $ molto frequente
"fino al !*# e purtroppo c$ una scarsa risposta alla terapia, per cui sono malattie
gravi che portano pi7 o meno velocemente alleQitus. I casi di guarigione sono rari,
intorno al )!*.
Abbiamo la malattia da cilindri, che sono legati al )) e succede che alcune
proteine vengono filtrate "in particolare le catene leggere che sono pi7 piccole, per9
qualche volta anche gli Ab completi quando c$ danno della membrana e c$ una
proteinuria di range nefrosico# e progrediscono lungo il tubulo, si combinano con la
proteina di =amm#Horsfall B=H+C e formano dei tappi veri e propri c%e c%iudono il
lume tubulare. +er cui lurina non passa pi9, le cellule tubulari soffrono, si
danneggiano e trasmettono la flogosi Bcitoc%ineC allinterstiio con nefropatia
tubulointerstiiale c%e porta a ER(. :uindi $ueste sostane si depositano lungo la
membrana basale del glomerulo e alterano le caratteristic%e fisic%e della barriera di
filtraione con il passaggio nelle urine.
(bbiamo poi lamiloidosi, caratteriata da organiaione fibrillare c%e porta a
malattia progressiva cronica, non acuta, perc%G si forma un accumulo di materiale
nel glomerulo c%e progredisce lentamente e determina sia la sindrome nefrosica Bper
il danno alla membranaC, ma anc%e una perdita continua di nefroni fino allER3.
En caso di "" multiplo $uindi si %a la nefropatia prettamente meccanica nel <0#
@0%dei casi, la malattia da deposito di catene leggere in un $uarto dei casi 8
lamiloidosi allorc%G c8 sempre una produione di $ueste sostane ma sono un po
diverse e si aggregano a fibrille. 2e forme possono essere anc%e miste.
=ornando ai depositi di Eg, c%e malattie glomerulari possiamo avereH 6na 8 fibrillare
da amiloidosi Banc%e (2C, e laltra tipologia 8 microtubulare con $uesta
organiaione c%e porta alla formaione di $uesti tubicini c%e si depositano nella
matrice, e sono soprattutto la crioglobulinemia e limmunotattoide? e poi ci sono
tutte le forme non organiate& $uella da catene leggere e come immunocomplessi.
:uindi linteressamento renale 8 la manifestaione pi9 grave ed 8 dovuta al
concorso di varie possibilit. 2a "567 8 una malattia caratteriata dalla
produione di molti (b di significato ignoto.
:uindi il danno pu. essere dovuto a deposiione nel glomerulo ma anc%e a
filtraione con successiva aggregaione con =H+ nel tubulo e formaione del tappo
c%e ostruisce il lume tubulare.
& tumore delle plasmacellule c%e producono (b anomali. 7iccome $ueste aree di
proliferaione cellulare si possono trovare in vari distretti, ma tipicamente si trovano
nelle ossa piatte Bcranio, scapoleC, $ui si formano delle aree di rarefaione ossea
perc%G losso viene eroso, c%e portano a dolori e ipercalcemia per il calcio immesso
in circolo? poi si %anno infeioni ricorrenti perc%G il sistema immunitario viene
soppiantato dalla produione di $uesti (b non funionali? viene sostituita la serie
rossa, per cui si %a anemia e astenia conseguente allanemiaione? ER dovuta a
molteplici cause? neuropatia? perdita di peso? in una minorana dei p 8
asintomatica. +er la diagnosi si fanno gli esami del sangue, ma importante 8 lRI
delle ossa piatte, alla ricerca della rarefaione ossea.
+er $uanto riguarda le manifestaioni, abbiamo le malattie da deposito c%e non
sono fre$uentissime? sono pi9 fre$uenti la malattia da cilindri B;2%C e lamiloidosi
B//%C.
14DD& malattia da deposito caratteriata dallaccumulo di catene leggere. 38 un
clone di cellule c%e producono $ueste catene leggere c%e si depositano non amiloide,
ma granulare e irregolare, sulle membrane basali glomerulari e tubulari. 2e cellule
mesangiali c%e sono a contatto con $uesta sostana, subiscono una trasformaione
per cui diventano miofibroblasti, c%e sono cellule totipotentiJproducono matrice c%e
occupa lo spaio tra un capillare e laltro e va a occludere i capillari glomerulari.
)eriva di solito dal "" e nel K@% dei casi di "" c8 $uesta patologia.
+erc%G $ueste catene leggere tendono a depositarsiH En genere, c8 unalteraione
genetica Banc%e mutaioni puntiformiC per cui viene prodotto in eccesso un sottotipo
di catene leggere c%e tendono ad alterarsi in $uesta maniera. 7i tratta di anomalie
nelle dimensioni delle catene leggere, con sostituioni di aminoacidi rispetto a $uelli
c%e dovrebbero esserci c%e comportano una diversa solubilit per cui tendono a
precipitare attaccandosi a un polisaccaride Bsi %a una glicosilaione anomalaC c%e ne
favorisce laggregaione e la deposiione. 2e stesse catene leggere possono
determinare sia amiloidosi B$uando si organianoC c%e 23)) Bdeposiione non
organiataC. 7i %a invece la H3)) $uando $uesti tumori producono (b anomali con
deleione del dominio 3H/ dell(b, c%e ne modifica il comportamento biologico
favorendone la deposiione. En ogni caso, si %a un accumulo di matrice
e-tracellulare.
+er $uanto riguarda la formaione di fibrille, invece, si %a c%e le proteine formano
dei fogli con c%e si legano con altre proteine con dei ponti e formano $uesta
struttura a fibrille.
E depositi possono essere localiati, se rimangono vicino alle cellule c%e le
producono oppure sistemici, se le cellule c%e le producono le immettono in circolo
facendo sL c%e si diffondano in tutto lorganismo.
:ueste sono malattie del sangue, se ne occupano gli ematologi, ma siamo coinvolti
anc%e noi nefrologi perc%G linteressamento renale 8 fre$uente. 2e manifestazioni
renali principali sono 2&
alteraione della membrana basaleJpassaggio delle proteineJsindrome nefrosica
B/M%#0;%C
deposiione cronica Ba livello di& membrana basale, mesangio,
interstiioCJprogressiva riduione del parenc%ima funionanteJI'4
(spetto istologico
=ubulo& lesioni caratteriate da materiale eosinofilo lungo la membrana basale,
soprattutto da un certo punto in poi Bansa di Henle, tubulo distale, dotto collettoreC
perc%G 8 lL c%e pu. succedere pi9 di fre$uente c%e si formino i cilindri? sofferena
delle cellule epiteliali c%e appaiono appiattite.
Enterstiio& progressivo interessamento c%e porta a fibrosi.
5lomerulo& glomerulosclerosi nodulare B;0%#/00%C, con noduli di espansione ben
distribuiti B)) con la nefropatia diabetica dove invece ci sono i noduli di Nimmelstiel#
Oilson c%e non sono uniformemente distribuitiC? ispessimento della membrana
basale.
"anifestaioni e-trarenali&
epatomegalia Baumento di volume e si manifesta con alteraione dei test di funione
epaticaC
cardiomegalia e scompenso Bcausa di morteC
depositi in vari organi Breni, linfonodi, midollo osseo, mila, pancreas, tiroide,
g%iandole salivari, tratto gastroenterico, vasi addominali, polmoni Pun po tutti gli
organiC.
Amiloidosi
7i verifica $uando le catene leggere si aggregano a formare fibrille amiloidi B/0nmC
c%e si aggregano in vari organi, c%e vengono $uindi invasi da $uesta sostana c%e
porta poi a malfunionamento progressivo. +erc%G alcune catene leggere si
depositano come sostana amiloideH +erc%G sono proteine c%e %anno subito delle
modificaioni strutturali e vanno a formare degli strati, dei fogli BQ#fogliettiC c%e
%anno la caratteristica di depositarsi come fibrille. 2a sintomatologia dipende
dallorgano prevalentemente interessato. :uindi, c8 una discrasia plasmacellulare
con proliferaione clonale autonoma e iperproduione di Eg monoclonali, in
particolare di catene leggere, c%e, essendo modificate nella struttura, %anno
aggregabilit e solubilit diversa, per cui precipitano facilmente. 2e plasmacellule
sono localiate nel midollo osseo, con una certa predileione per le ossa piatte. 2e Eg
in eccesso vengono immesse in circolo e captate dai macrofagi, c%e le sottopongono
a pariale proteolisi nei lisosomi Bdove ci sono tutti gli enimi necessariC
modificandone la struttura tanto da renderne pi9 fre$uente laggregaione in
fibrille.
!sistono&
(miloidosi primitiva B+7(C& eiologia ignota
(miloidosi associata a "" Bla pi9 fre$uenteC
(miloidosi secondaria a malattia infiammatoria cronica B((C
!sistono vari tipi di amiloide, perc%G $uesta organiaione fibrillare c%e si colora
caratteristicamente con il rosso congo, pu. essere dovuta a varie proteine&
catene leggere BR,S con prevalena delle primeC
Q#amiloide T depositi cerebrali causano lesioni c%e portano alla malattia di
(l%eimer
amilina T si accumula elettivamente nel pancreas, nel diabete di tipo 2
prioni T si aggregano nelle malattie da prioni Bad esempio, la malattia della mucca
paa detta 3reutfeldt#,a>ob nelluomoC
:uesta deposiione di amiloide a livello renale di solito alliniio 8 segmentale, cio8
interessa solo alcuni tratti del glomerulo ma poi piano piano diventa mesangiale
diffuso, si aggrega per formare veri e propri noduli BnodulareC c%e si espandono e
interessano la membrana basale.
UEllustra diverse immagini evideniando& il materiale accumulato va ad occupare
spai c%e normalmente sono di spettana dei capillari glomerulari? spaio ampio tra i
tubuli e non pi9 virtuale sta ad indicare interessamento interstiiale?
immunofluorescena con (b marcati anti#catene leggere.V
2a caratteristica 8 $uindi c%e il materiale accumulato con $uesto colorante specifico
c%e 8 il rosso congo, invece di colorarsi di rosso, assume $uesta coloraione verde
Bcolore della mela verdeC.
(ltri tipi di amiloidosi sono la (2, $uella da deposito di catene leggere? la (H, da
deposito di catene pesanti, ma 8 rara? poi c8 la forma ereditaria, $uella da
transtiretina B(==RC? $uella da Q2#microglobulina, c%e 8 una piccola proteina c%e si
modifica, forma tessuto di tipo amiloide ed 8 molto fre$uente nei paienti in
trattamento emodialitico perc%G si accumula in particolare nelle articolaioni, in
particolare %a una predileione per il tunnel carpale $uindi viene la sindrome del
tunnel carpale. 2amiloidosi non 8 poi rarissima, circa ; caso ogni ;66-666 a/itanti
per anno Buno allanno a +isaC.
9intomi
(stenia
+erdita di peso
+arestesie, per linteressamento dei nervi
Raucedine
!dema, sia per la sindrome nefrosica c%e per linteressamento cardiaco BscompensoC
=unnel carpale
"acroglossia
2esioni mucocutanee
!patomegalia B2<%C
"ila palpabile B0%C
:uindi, 8 molto simile alla 23)) ma 8 diversa listologia. 2a diagnosi si pu. fare
tramite biopsia osteomidollare Bpuntato sternale, cresta iliacaC dove si vedono le
plasmacellule.
E sintomi prevalenti comun$ue sono lepatomegalia, la sindrome nefrosica e lo
scompenso cardiaco.
38 anc%e interessamento cutaneo in un tero dei p con ecc%imosi spontanee o per
lievissimo trauma, petecc%ie, porpore, perdita dei capelli, alteraioni dermoidi al
cavo orale Bpetecc%ie, porpore, ecc%imosiC, scarsa salivaione B-erostomiaC,
macroglossia.
+er $uanto riguarda la deposiione a livello del tratto gastroenterico abbiamo
possibilit di emorragie BgraviC, ostruioni intestinali Bci pu. essere infiltraione della
parete dellintestinoJrestringimentiC, malassorbimento.
(nc%e il miocardio viene occupato da $uesta sostana, la parete diventa pi9 grossa
Bnon ipertrofica, perc%G laumento non 8 dovuto a tessuto muscolare ma a $uesta
sostanaC e $uindi $uesto piano piano porta a scompenso cardiaco c%e 8 la
principale causa di morte in $uesti p. +rima ancora dello scompenso possiamo per.
avere lalteraione del circolo intramurale coronarico con angina, infarto, aritmie,
ipotensione ortostatica. 3i pu. essere infiltraione della media dei vasi Bispessimento
e minore elasticit della pareteC, $uindi avremo la claudicatio degli arti inferiori o
masticatoria. 7i pu. trovare poi $ualc%e alteraione nei test di funione epatica& la
prima a diminuire 8 la protrombina, poi si pu. avere ipoalbuminemia? $ueste
alteraioni, per., compaiono $uando il fegato 8 molto danneggiato. +oi c8 al
neuropatia c%e d ipotensione ortostatica, impotena, disturbi della motilit
gastrica.
=rattamento
"elp%alan& distrugge tutte le plasmacellule e tutte le cellule del midolloJtrapianto
con staminali del p
2enalidomide& simile alla talidomide, riduce la deposiione dellamiloide
3olc%icina& antimalarico, efficace e diagnostico nellattacco di gotta, inibisce la
produione di fattori c%e esaltano la deposiione di amilode e ne inibisce la
secreione epatica
+rednisone
Amiloidosi AA
W essenialmente legata alla presena di alti livelli sierici della proteina sieroamiloide
B7((C, come avviene ad esempio nei soggetti con malattie infiammatorie cronic%e,
dato c%e $uesta proteina %a un ruolo nelle risposta infiammatoria Bcome la proteina
3 reattiva, ad esempioC. !ra molto fre$uente nei p affetti da =B3. 1ra c%e la =B3
labbiamo $uasi debellata Banc%e se piano piano sta tornandoPC, i p in cui si
riscontra pi9 fre$uentemente sono $uelli con artropatie infiammatorie cronic%e Bper
esempio, lartrite reumatoideC. 3i sono inoltre delle forme ereditarie c%e stanno
piano piano aumentando. 2a febbre familiare mediterranea 8 dovuta ad alteraione
cromosomica& si %a una mutaione del gene *!F4 c%e codifica per la pirina,la cui
produione causa febbre ricorrente. En pi9 c8 una sovrapproduione di proteina 7((
c%e lentamente si deposita. (bbiamo 2 tipi di manifestaione clinica& attacc%i febbrili
accompagnati da peritonite, pleurite, sinovite c%e iniiano molto presto Binfania,
adolescenaC prima c%e compaiano le manifestaioni renali? oppure si manifesta
direttamente con alteraioni renali Bc%e sono le stesse& sindrome nefrosica, ER3C c%e
possono poi essere seguite da $ueste forme acute o meno. 2a terapia con colc%icina
rallenta la deposiione della sostana amiloide e $uindi la progressione del danno
renale, ma ci sono dei paienti c%e non rispondono a $uesto farmaco. 2alternativa
8, in $uesto caso, la terapia con antagonisti del recettore per E2#/ c%e danno $ualc%e
risultato positivo.
0i sono poi le deposizioni di materiale in forma di fibrille a tubicini e sono
principalmente la crioglobulinemia e limmunotattoide. &a crioglobulinemia $ molto
pi7 frequente. 8i chiamano crioglobuline perch+ precipitano nel siero raffreddato. 8i
manifesta infatti clinicamente con delle petecchie agli arti inferiori, che $ la parte
dove c$ pi7 freddo, perch+ tendono a precipitare, chiudono i piccoli capillari e si ha
la rottura e quindi questa macchiolina sulla pelle.
8i distinguono in I tipi a seconda del crioprecipitato: tipo I"Ig monoclonale#, tipo II
"Ig policlonale combinata con una monoclonale#, tipo III "Ig policlonali combinata
con una policlonale#. 8i possono formare in varie malattie del connettivo, malattie
linfoproliferative varie ma in unaltissima percentuale "KF!*# sono legate a infezioni
da (02. 1 un virus subdolo, linfotropo.
8intomi:
6/orpora: lesioni cutanee agli arti inferiori, che si verificano soprattutto in seguito
allesposizione al freddo
6Astenia marcata "uno dei primi segni#
6Artralgie
6Gromerulonefrite membranoproliferativa
&interessamento renale $ frequente, specialmente nellarea mediterranea, con
questa lesione tipica della forma membranoproliferativa: ipercellularit'
endocapillare, depositi allinterno del capillare ma anche del mesangio. /iano piano
si ha la combinazione del danno della membrana e delle deposizioni mesangiali. 8i
pu9 associare a sintomi tipo vasculite, dove c$ infiltrazione di questo materiale
anche nella parete dei vasi "circa in un terzo dei pz#. A differenza dellamiloidosi
dove la parete si ispessisce e riduce il lume, qui c$ anche il danno e quindi la flogosi
che porta a necrosi del vaso: questa $ la vasculite e la necrosi fibrinoide della parete.
4uindi ci sono questi depositi sottoendoteliali, soprattutto di materiale aggregato a
formare dei micro cilindretti che piano piano ostruiscono il lume. Il deposito $ tra la
cellula endoteliale e la membrana basale, per cui la cellula ;percepisce< che la
membrana basale non c$ pi7 e ne produce unaltra\due membrane basali con
questo materiale in mezzo "il cosiddetto aspetto ;a doppio contorno< o ;a binario di
tram<#. Il deposito $ costituito da Ab combinati con Ag virali che insieme vanno a
formare una proteina strana che si altera nella struttura e forma queste fibrille a
cilindretto.
Eecorso clinico: si manifesta intorno alla g6Cg decade con malessere generale e
porpora. &interessamento renale subentra un po pi7 tardivamente. &a nefropatia $
una membranoproliferativa caratterizzata dal danno della membrana "\sindrome
nefrosica# con proteinuria notevole, microematuria "dovuta allinteressamento
mesangiale#, I,. &a sindrome nefritica si ha in rari casi "2!6I!*#, mentre
lipertensione arteriosa $ molto frequente "KA!*#. 8i possono avere quindi:
petecchie alle estremit', dolore alle articolazioni "mani, ginocchi, caviglie, gomiti#,
febbre, alterazioni dei test epatici, in genere, si dimostra la positivit' per
(02"\epatopatia cronica#, vasculiti "intestinale\addome acuto, capillari
polmonari\versamento di sangue negli alveoli\emottisi#, neuropatia e varie
alterazioni sistemiche. /rognosi: quando c$ interessamento renale $ peggiore.
,emissione parziale o totale nel )* dei casi. &a nefropatia non $ evolutiva in pochi
casi "I!*#, si pu9 arrestare la progressione verso lI, con la terapia antivirale. 4uesti
pz vanno per9 frequentemente incontro a complicanze cardiovascolari per
lipertensione arteriosa, cerebrovascolari "ictus#. Il criocrito alto $ un fattore
prognostico negativo. &evoluzione benigna o maligna dipende dalla storia clinica e
non $ associabile a particolari caratteristiche delle Ig. 4uando c$ la nefropatia quelli
che vanno a depositarsi sono complessi Ig-6h "Ig- legate a catene leggere h
monoclonali#. /erch+ $ associata ad (02 questa malattia> /erch+ (02 stimola la
formazione di immunocomplessi con i quali viene prodotta questa accoppiata Ig-6h
che va a costituire poi le crioglobuline. 4uindi, $ un insieme di Ag che si combina con
lAb e poi ci sono gli Ab contro questo immunocomplesso che $ costituito da Ig- e
h. /er questo $ pi7 una linfopatia questa causata dal virus, perch+ porta a questa
alterazione che determina un interessamento sistemico. :isogna dire che questa
malattia non $ frequentissima, ci sono tante persone che non la manifestano e sono
portatori di (02 da tanti anni. 8i dice che senza terapia questo virus dia dopo 2!
anni la cirrosi epatica e dopo I! tumore epatico. ?ra, siamo pi7 ottimisti.
0EFROP!(-E ERED-(!R-E
0apitolo importante visto che circa il )!* dei pazienti in dialisi ha una nefropatia
ereditaria.
8I%E,?-. EI A&/?,=
Alport $ una famiglia scozzese dove $ stata trovata per la prima volta questa
patologia. 1 una malattia del collageno che interessa prevalentemente rene,
orecchio e occhio. (a varie modalit' di trasmissione: A* Z6linPed quindi interessa
solo i maschi e )* autosomica ")H* recessiva, )* dominante#.
&incidenza $ di ) a 6)! mila, quindi non rarissima, e solo questa rende conto dell)6
2* dei casi di insufficienza renale.
&a forma predominante $ dovuta ad alterazione del cromosoma Z; il gene
interessato pu9 avere una delezione, ed $ la forma pi7 grave, oppure inversione o
sostituzione di basi. Bna delezione di anche )! aa $ la forma pi7 grave, porta prima
a insufficienza renale e si associa pi7 facilmente a comorbidit' quali sordit' e
patologia oculare. &e donne eterozigoti hanno una manifestazione clinica che
dipende dalla preponderanza di quale dei 2 geni "mutato e non# prende il
sopravvento nella produzione di questa proteina.
8ono pazienti che a un certo punto sviluppano microematuria e hanno una
alterazione della membrana basale glomerulare che appare pi7 spessa del normale,
per9 non $ compatta ma slaminata. (anno una proteinuria lieve che aumenta
progressivamente con levolvere della malattia e una progressiva glomerulo6sclerosi
che porta poi a insufficienza renale terminale.
4uando $ coinvolto anche lJocchio la manifestazione principale $ il lenticono, cio$ la
lente anzich+ essere una parte di sfera $ irregolare, e in alcuni casi si associa ritardo
mentale e leiomiomatosi, cio$ iperproduzione di tessuto muscolare liscio, specie a
carico dellJesofago.
Il problema $ a carico della membrana basale del glomerulo "ma anche in altri
distretti# che nelle fasi della crescita prima $ pi7 sottile del normale, anzich+ essere
I!! nm nelle fasi iniziali $ intorno ai 2!!nm; piano piano diventa pi7 spessa ma
meno compatta e arrivo fino a H volte, fino a )2!! nm. A lungo andare porta a una
sclerosi glomerulare per cui i glomeruli funzionanti sono sostituiti da quelli sclerotici,
detti obsoleti. 8iccome interessa anche la membrana basale del tubulo c$ anche un
danno tubulare progressivo che si trasmette allJinterstizio "come in ogni patologia
tubulare# e porta a fibrosi interstiziale.
8iccome manca una proteina, se a questi soggetti trapiantiamo un rene buono esso
ha la proteina che per9 il sistema immunitario non riconosce come self
aggredendola. Eominando il rigetto si riesce a fare campare un p9 in pi7 rispetto le
aspettative.
&a probabilit' di raggiungere linsufficienza renale $ molto alta nei maschi affetti
dalla forma Z6linPed e a H!6C! anni $ praticamente il )!!*, mentre nelle donne solo
il 2!*.
&a malattia $ data da una mutazione nei geni che codificano per le proteine che
andranno poi a costituire il collagene. Il collagene ha una struttura particolare fatta
da una parte proteica e una sequenza continua, detta parte collagenosica, che si
combinano tra loro a formare una rete. &e catene di collagene sono C, da alfa) ad
alfaC, e si combinano in vario modo a formare dei tripletti, il pi7 diffuso $ alfa)6
alfa)6alfa2.
Il collagene di tipo I2 $ il principale costituente delle membrane basali, ogni catena $
fatta da )H!! aa rappresentati da una sequenza di I che si ripetono sempre di cui
uno $ sempre la glicina mentre gli altri possono cambiare "Glb6Z6c#, poi c$ il nucleo
compatto e la parte terminale.
?gni catena si combina poi con altre 2 a formare il tripletto "molecola di collagene# e
poi tra di loro si legano a formare la rete che costituisce le membrane basali, la base
che sostiene i vari epiteli.
I cromosomi coinvolti sono solo I perch+ ognuno di essi produce 2 catene:
Il cromosoma Z produce la e la C
il cromosoma 2 produce la I e la H
il cromosoma )I produce la ) e la 2
%on sono note patologie dei geni sul cromosoma )I, quindi deficit di alfa) e 2 $
difficile, mentre la patologia riguarda il 2 e lZ.
Eistribuzione del collageno:
la combinazione alfa)6alfa2 $ ubiquitaria
alfaI6alfaH6alfa $ circoscritta ad alcuni tessuti
alfa6alfaC in altri tessuti
4uindi le membrane basali contengo sia alfa)6alfa2 che alfaI6alfaH6alfa, per9 c$
una caratteristica: alla nascita abbiamo solo alfa)62 "che per la precisione $ alfa)6
alfa)6alfa2# e poi con laccrescimento viene sostituito dal tripletto alfaI6H6.
8ulla cute la membrana basale dellepidermide contiene alfa6C.
&a diversa composizione del collageno $ importante perch+ tutte le cellule
comunicano con una matrice che consente di essere in contatto con le cellule vicine.
4uindi il tipo di collagene $ fondamentale per i rapporti che i tessuti devono avere
coi tessuti vicini, se cambia il collagene cambiano questi rapporti e quindi la
funzione e la struttura che deriva.
Eistribuzione tissutale:
Alfa) e alfa2 interessano tutte le membrane basali
AlfaI e alfaH solo la membrana basale glomerulare, un p9 del tubulo distale,
quella della cornea "membrana del Eescemet#, la capsula anteriore, polmone e
coclea
Alfa e alfaC idem ma anche la cute
,icordando che avviene il cambiamento durante la crescita, quando cJ$ un deficit
nella produzione di alfaI o H o cJ$ un deficit della sostituzione, per cui persiste
alfa)6alfa)6alfa2 che non $ ideale in alcuni tessuti e questo determina la malattia. Il
tripletto 66C sta nella muscolare liscia "abbiamo detto prima della leiomiomatosi
dellesofago# e nella cute ma anche nella capsula del :o3man. 4uesta sostituzione
progressiva di )6)62 con I6H6 o 66C $ fondamentale perch+ questi ultimi resistono
meglio ad insulti infiammatori e alla digestione da parte di proteasi, per cui se non
c$ questa sostituzione il tutto $ meno resistente. 8e manca una delle componenti
del tripletto viene a mancare il tripletto stesso perch$ la struttura $ modificata.
"precisazione: )6)62 ce lo abbiamo nella prima fase della vita sia nella membrana
basale dei capillari glomerulari che nella capsula del :o3man, poi durante lo
sviluppo subentra la sostituzione di )6)62 con I6H6 nella membrana basale
glomerulare e 66C nella capsula di :o3man#
I casi pi7 gravi sono maschi con patologia Z6linPed che colpisce le catene e C per
cui la membrana basale glomerulare e tubulare non esprimono il tripletto I6H6 o lo
esprimono in maniera ridotta, mentre persiste )6)62 fino allJet' adulta. &e donne
portatrici invece esprimono mosaici: in alcune zone ci sono delle ;toppe<.
&a forma recessiva che colpisce il cromosoma 2 coinvolge soltanto il capillare
glomerulare e risparmia la capsula di :o3man "colpita invece nella forma Z6linPed#.
Il problema sta nel fatto che anche se la tripletta $ fatta da I catene mancando alfaI
non si pu9 formare il tripletto e le catene H e nonostante abbiano una produzione
normale non si possono aggregarsi fra loro e vengono rapidamente degradate.
&a membrana non $ compatta, infatti viene paragonata a un cesto di vimini, appare
con le maglie larghe.
Eiagnosi:
Immunofluorescenza "IM#: un Ab contro alfaI o H normalmente $ fissato perch+
queste proteine esistono, in un paziente con Alport invece la fissazione non cJ$
perch+ manca lAg, che sarebbe lalfaI o H.
:iopsia renale: nelle prime fasi, al -? non si vedono alterazioni degne di nota
ma solo dei podociti un p9 pi7 grossi perch$ cominciano a soffrire per il fatto di
essere a contatto con una struttura che non $ come dovrebbe essere. /ian piano
poi la membrana basale inizia ad ispessirsi prima localmente poi in maniera
sempre pi7 estesa fino a interessare tutta la membrana basale. 4uesto comporta
una sofferenza del glomerulo determinando sclerosi glomerulare. A ci9 si associa
il coinvolgimento interstiziale.
-icroscopia elettronica: si vedono bene le alterazioni della membrana, che pu9
crescere fino a H volte oltre il normale. &a lamina densa, che $ quella di mezzo, $
costituita di collagene ed $ trasformata in una rete nel cui contesto si accumula
materiale granulare; i podociti iniziano a soffrire, si appiattiscono e si realizza il
danno della barriera di filtrazione cui segue la proteinuria, inizialmente modesta
o addirittura assente ma che peggiora e si rende pi7 evidente man mano che la
malattia progredisce.
In alcuni casi familiari la membrana basale glomerulare $ sottile ma a
progressione rapida verso uninsufficienza renale cronica.
Emmagini: I podociti iniziano ad ipertrofizzare, ce lo mostra in immagini istologiche.
In unJimmagine di IM si vede come la fissazione avvenga sulla cute e non sul
glomerulo e :o3man scarsamente fissato.
Immagine A i E: si vede lJevoluzione dalla nascita. Allinizio addirittura $ pi7 sottile,
poi comincia ad allargarsi e diventare disomogenea.
4uando interessa la alfa abbiamo lJZ6linPed tipica. 8e si associa anche la
leiomiomatosi vuol dire che insieme al $ coinvolto anche il C. %elle forme
autosomiche sono coinvolte I e H.
-anifestazione clinica:
-icroematuria: presente sin dalla nascita, pu9 trasformarsi in macroematuria
in alcune condizioni quali flogosi "soprattutto delle prime vie aeree# ed
esercizio fisico. Bna flogosi produce citochine che inducono la produzione di
proteasi che creano qualche buco nella membrana basale
.voluzione verso linsufficienza renale
/erdita di udito per le frequenze alte allinizio, poi si riduce gradualmente la
frequenza interessata
&enticono anteriore
0hiazze retiniche bianco6giallastre
&a diagnosi non $ difficile perch+ c$ sempre una storia familiare positiva e poi ci
orientiamo bene anche grazie allassociazione con alterazioni di occhio e orecchio.
%el dubbio comunque si pu9 fare una mappatura cromosomica:
&a pi7 frequente $ la Z6linPed: la mutazione pi7 frequente in questo caso $ la
sostituzione della glicina, la quale nella norma si ripete circa I!! volte per cui una
sua mancanza provoca grossa anomalia dellelica collagenica. 4uando manca un
pezzo $ ancora peggio perch$ si evolve ancora pi7 rapidamente verso
insufficienza renale con sordit' precoce. %ei casi in cui non c$ un buco nel gene
ma una sostituzione di un tot di aa, a seconda dellentit' del danno varia la
gravit'.
%elle donne eterozigoti la sintomatologia varia molto, dipende da quale
cromosoma predomina.
&autosomica recessiva va sospettata in assenza di storia familiare perch+ deriva
dalla combinazione di due genitori eterozigoti; $ abbastanza grave perch$
raggiunge linsufficienza renale prima dei I! anni ed $ indipendente dal sesso.
&autosomica dominante $ sintomatica ma la meno cattiva.
Alterazioni renali:
6 .maturia:
I maschi affetti hanno questa ematuria microscopica che pu9 diventare
macroscopica e che si scopre al primo esame delle urine svolto, infatti $
presente fin dalla nascita. 1 talmente precoce che la sua assenza nella prima
decade di vita consente di escludere con sicurezza la malattia
&e donne eterozigoti per lZ hanno una ematuria persistente o intermittente
in alta percentuale dei casi ma non presentano evoluzione
%ei portatori sani A, il !* ha microematuria
6 /roteinuria: inizialmente assente, si manifesta a lungo andare nella forma Z6
linPed nei maschi e in entrambi i sessi nella autosomica e progressivamente
aumenta di entit' con lJaggravarsi del danno podocitario
6 Ipertensione quasi sempre presente in entrambe le forme
6 Insufficienza renale terminale:
-aschi: velocit' non quantificabile, dipende dallentit' del danno
cromosomico "quindi dal tipo di mutazione#, nei casi gravi prima dei I! anni
Eonne Z& eterozigoti: )2 * entro H! anni, H!* entro gli A! anni "quindi non $
proprio benigna anche nella donna#
Alterazioni cocleari:
&a sordit' $ presente nei maschi in circa lA!*, nelle donne 26I!*.
%on $ presente dalla nascita ma si manifesta in tarda infanzia o in adolescenza sia
nei maschi con la Z che in tutti nelle forme autosomiche. 8i valuta con un semplice
esame audiometrico e si manifesta prima alle alte frequenze poi a quelle pi7 basse.
Emmagine& questo $ un audiogramma, vedete come man mano che cresce la
frequenza cala la risposta, quindi questo paziente per le basse frequenze ancora
regge poi piano piano cala pure questo.
Eifetti oculari:
-eno frequenti rispetto alla sordit', nei maschi I!6H!*, nelle femmine )* "per la
forma Z&#.
&a manifestazione pi7 tipica $ il lenticono. /rima monolaterale poi diventa bilaterale
e si accompagna a unaltra alterazione ovvero la presenza di macchie retiniche
bianche o gialle che non compromettono lJacuit' visiva, invece ci9 che la altera $ la
non sfericit' della lente. &a lente anzich+ essere una porzione di sfera presenta una
protuberanza che $ il lenticono che non permette la corretta messa a fuoco. 1
praticamente quello che in forma lieve si chiama astigmatismo, ma in questo caso $
molto pi7 grave perch+ la malformazione $ notevole. 0i possono essere anche
vescicole corneali per lalterazione della membrana di Eescemet "membrana basale
dellendotelio corneale#.
Eiagnosi:
). Immunofluorescenza "IM#: si cerca se nella membrana basale ci sia o meno alfa I
o H o ; in realt' basta solo un Ab perch+ se manca una catena non si costituisce
il tripletto quindi mancano anche gli altri due
2. -icroscopia elettronica "-.#: si vedono gli aspetti gi' detti
I. :iopsia cutanea: se vogliamo approfondire, si ricercano alfa6C ma $ valida solo
nelle Z6linPed; nelle autosomiche il danno $ a carico di alfaI6H quindi la biopsia
cutanea non serve
&a forma A, $ grave e si comporta come la Z& nel maschio: rapida evoluzione,
insufficienza renale prima dei I! anni, occhio e orecchio colpiti. Eifferenza con Z& $
che nella capsula di :o3man non ci sono alterazioni di e C per cui basta una
biopsia cutanea per distinguerle "se ci sono 6C nella cute, ci saranno anche nel
glomerulo#.
&a cosa delicata da affrontare $ che spesso ci troviamo di fronte a soggetti con
microematuria senza importante storia familiare; questa potrebbe anche essere un
problema lieve ma siccome lJevoluzione di questa patologia $ ben rischiosa e ad oggi
non c$ una terapia precisa, anche se con qualche accorgimento possiamo un p9
migliorare la vita di questi pazienti, $ importante che anche soggetti con poche
gocce di sangue nelle urine vengano valutati per questa patologia, anche in vista ad
esempio di un matrimonio futuro.
Bna certa quota di soggetti presenta mutazioni non congenite, che intercorrono cosR
nella vita dovute a mutageni cui ci si espone nel corso della vita.
8e abbiamo un soggetto nefropatico con alterazioni oculari e perdita delludito
precoce la diagnosi $ fatta, ma bisogna tenere presente che ci sono altre I forme
caratterizzate sempre da microematuria e sordit', quindi patologie che pongono
problemi di diagnosi differenziale, e sono:
malattie mitocondriali
macrotrombocitopenia
malattia associata a -c(F, costituente del citoscheletro; si associa a proteinuria
perch+ il podocita ne necessita per mantenere la propria forma, per cui quando
manca il podocita $ schiacciato e non funziona bene.
1 importante sapere come comportarci: non sottovalutare mai una microematuria.
/otrebbe trattarsi di una forma isolata o una sindrome di Alport, con una biopsia
cutanea si pu9 stabilire se eventualmente Z& o autosomica e si possono dare
suggerimenti ai soggetti. 4uindi di fronte una microematuria $ importante fare
sempre un approfondimento diagnostico.
-A&A==IA A -.-:,A%. :A8A&I 8?==I&I
Morma in cui la membrana basale rimane sempre sottile: meno di 2!! nm nella
femmina e meno di 2! nm nel maschio. &incidenza $ poco chiara perch+ per
dimostrarla bisognerebbe fare una biopsia a tutti e con -. in modo tale da misurare
lo spessore di membrana, e non sempre questo $ possibile. 4uindi probabilmente
lJincidenza $ sottostimata perch+ ci sono molti casi che sfuggono alla diagnosi.
4uesta patologia non ha evoluzione verso linsufficienza renale ma $ una forma
benigna "veniva chiamata anche ematuria familiare benigna#, non si accompagna ad
ipertensione ed edema perch+ non cJ$ proteinuria. 0$ soltanto la membrana un p9
pi7 sottile e con qualche anomalia per cui qualche emazia passa e danno la
microematuria.
4uesti pazienti sono maggiormente predisposti a contrarre altre malattie quali la
nefropatia da IgA, la glomerulosclerosi focale segmentale, la glomerulonefrite a
lesioni minime e la glomerulonefrite membranosa. %on c$ proteinuria perch+ non
c$ un grosso danno, le cariche elettriche sono conservate e non ci sono alterazioni
podocitarie. In alcuni casi pu9 per9 salire sopra il mezzo grammo al giorno perch+
subentra linvecchiamento o stati sopraggiunti.
&ipertensione non ha unincidenza maggiore rispetto alla popolazione generale.
%on cJ$ riduzione della funzione renale a meno che non si sovrapponga unJaltra
malattia.
/u9 capitare un errore di diagnosi con la Alport in fase iniziale, che pu9 essere
evitato facendo una mappatura cromosomica, essenzialmente del cromosoma 2.
4uando c$ ematuria $ bene approfondire, $ importante valutare la forma dei G,:
quando attraversano la membrana si modifica la loro forma e da biconcavi
diventano sferici con spine, i cosidetti acantociti. &a presenza di ematuria dismorfica
persistente in assenza di altri sintomi deve far sospettare la malattia a -: sottili.
%on a tutti $ necessario fare una biopsia, se non cJ$ evoluzione negativa questi
soggetti basta seguirli nel tempo.
&a patologia di base $ una anomalia di alfaI o alfaH. /raticamente sono i carriers
della malattia di Alport, per9 la mancanza del tripletto alfaI6H6 non $ generalizzata,
manca solo in alcuni punti. /er il resto la membrana $ sostanzialmente normale,
infatti a prova di ci9 resiste alle proteasi "diversamente dalla Alport#.
0$ ematuria per tutta la vita, senza che compaia mai proteinuria e insufficienza
renale.
&a diagnosi $ molto difficile, bisogna la biopsia per poter misurare lo spessore.
&alterazione $ a livello del cromosoma 2, un solo allele in un solo cromosoma. 8e
modificato un secondo allele, si manifesta Alport. X..in questa frase non $ molto
chiaro..Y
-A&A==IA EI MA:,c
/atologia Z6linPed dovuta a un deficit di alfa6galattosidasi, enzima che serve a
digerire la globotriosblceramide che quindi non essendo degradata si accumula in
vari organi tra cui il rene; qui si accumula nelle cellule parietali della capsula di
:o3man. Interessa anche endotelio, cuore e cervello.
%el rene la sede principale sono le cellule parietali, per9 si accumula anche nei
podociti e nelle cellule tubulari. Il materiale accumulandosi pian piano determina un
danno renale che si manifesta con glomerulo6sclerosi focale segmentale. Alcuni di
questi ammassi di materiale finiscono nelle urine dove assumono la caratteristica di
croce di -alta.
8i raggiunge linsufficienza renale nella H6 decade ma $ preceduta dai soliti altri
sintomi.
/er fortuna si $ ottenuto lenzima ricombinante che pu9 essere somministrato
periodicamente e quindi la sopravvivenza di questi soggetti che prima morivano a
H!6! anni $ aumentata.
%onostante la terapia sia sostitutiva i pazienti possono morire anche in et' giovane.
1 una malattia sistemica con una sintomatologia varia:
interessa sopratutto il 8%/ con acroparestesie per accumulo a livello delle fibre
nervose; si presentano con dolore cronico alle estremit' specie mani e piedi, si
manifesta di pi7 quando questi soggetti sono in ambienti sovraffollati, dopo
esercizio fisico o per variazioni brusche di temperatura e possono durare pi7 o
meno a lungo ed espandersi; cJ$ poi astenia e intolleranza alle variazioni di
temperatura. &e acroparestesie sono il sintomo pi7 frequente
tipiche sono le manifestazioni dermatologiche, angiocheratomi
si accompagna a ridotta sudorazione, ipo6 o addirittura an6idrosi
manifestazioni gastrointestinali: dolore postprandiale, crampi addominali,
nausea e diarrea
cornea verticillata che per9 non crea grossi problemi alla visione
manifestazioni cerebrovascolari, come emiparesi e ictus
a compromettere la vita sono per9 le alterazioni cardiache: ipertrofia
ventricolare sinistra da accumulo "come nellamiloidosi#, difetti di conduzioni per
alterazioni delle terminazioni nervose, ipertensione atriale, coronaropatia,
angina pectoris, valvulopatie, dispnea fino allinfarto del miocardio
a livello del rene: insufficienza renale, proteinuria, perdita della capacit' di
concentrare per accumulo nelle cellule tubulari con iperazotemia e
ipercreatininemia e di tutti i metaboliti
Emmagini: vediamo le croci di malta nelle urine.
%ellultima slide laccumulo di sostanza nel glomerulo ha un aspetto tipico a zebra.
,isponde a domande:
Eanno inizialmente glomerulare.
Eiagnosi dosando alfa6galattosidasi nel sangue.
Anemia quando compare insufficienza renale c$ sempre; anemia da perdita urinaria
$ veramente molto difficile, anche nel caso di macroematuria, a meno che questa
non duri per qualche giorno.
)!/!((-! RE0!/E ED -PER(E0.-O0E
Epidemiolog> of Renal Disease in H>pertension N ,ichard :right ")GAF6)AA#
4uesto fu il primo trattato di nefrologia importante.
:right "il ;padre della nefrologia<# associ9 lipertensione arteriosa alla presenza di
reni piccoli.
8uccessivamente si vide che in effetti questa associazione cera: infatti
si $ scoperta la funzione della renina
si $ visto che quando la funzione renale si riduce "I262 stadio dellinsufficienza
renale# aumenta in quasi tutti i casi la pressione arteriosa.
4uindi malattie renali croniche si associano quasi inevitabilmente, salvo casi
rarissimi, ad un aumento della pressione arteriosa.
Il problema $ che si tratta di un circolo %izioso: se un soggetto non ha malattie
renali, ma sviluppa ipertensione arteriosa, pian piano, se questa non viene curata
adeguatamente "spesso si tratta di una scarsa compliance dei pazienti#, si instaura
anche un peggioramento della funzione renale.
&e malattie renali parenchimali causano ipertensione arteriosa e laumento
della pressione causa danno renale
0i sono tanti motivi per cui le malattie renali e lipertensione possono essere
collegati tra di loro, per esempio laterosclerosi: questa interessa tutti i vasi, in
particolare i %asi renali "sia larteria renale, sia i vasi pi7 piccoli#
0$ una dimostrazione chiara che pazienti con malattie renali croniche, anche senza
avere uninsufficienza renale avanzata, sono pi7 sottoposti a malattie
cardio%ascolari.
4uindi abbiamo detto che lipertensione arteriosa favorisce la progressione della
malattia renale cronica verso lo stadio terminale ".nd 8tage ,enal Eisease#, ma c$
anche il fatto che la stessa insufficienza renale cronica avanzata $ causa di
ipertensione arteriosa.
/erch+ avviene ci9> /erch+ il rene svolge un ruolo importante nel controllo
delle resistenze %ascolari
del contenuto dei vasi "%olemia#

&ipertensione arteriosa viene distinta in
essenziale "cio$ nella quale non si trovano altre cause#
secondaria "la cui causa pi7 frequente sono le malattie renali#
&ipertensione secondaria pu9 essere dovuta a tante cose: farmaci, malattie
vascolari, motivi neurologici, ma principalmente abbiamo le malattie renali.
&e malattie renali possono essere causa di ipertensione arteriosa in vari modi:
malattie parenc<imali
malattia reno*%ascolare: stenosi dellarteria renale
tumori c<e producono renina: la renina stimola la produzione di angiotensina e
quindi lo spasmo dei vasi
ritenzione primiti%a di sodio
4uindi sono tanti i motivi per cui le malattie renali possono interferire
con le resistenze vascolari
con uno scarso o inadeguato controllo della volemia
/azienti con insufficienza renale avanzata in oltre l3?@ dei casi presentano
ipertensione arteriosa.
0EFROP!(-! -.$HE)-$!
&a nefropatia ischemica comprende tutte quelle condizioni per cui arriva poco
sangue al rene.
In questi casi si realizza un danno renale, secondario al fatto che c$ una patologia
arteriosclerotica delle arterie renali, che riduce il calibro dei vasi e quindi porta poco
sangue ai reni.
1 da tenere presente che il sangue scorre lungo laorta ed incontra le arterie renali,
che sono quasi perpendicolari. 4ui fa una curva, con un vortice che favorisce la
deposizione di materiale e promuove lateromasia aortica, proprio allostio
4uindi le arterie renali sono particolarmente soggette a questo tipo di
danno
-a adesso non parleremo di questa forma grossolanamente vascolare, quanto di
quella c<e interessa i %asi piA piccoli, i quali, in tutto il nostro corpo, con il
procedere dellet', si irrigidiscono, diventando meno adatti a trasportare il sangue
agli organi deputati.
4uesta patologia $ in aumento per laumento della vita media dei pazienti "quindi
abbiamo pi7 tempo perch+ si sviluppi questa anomalia#.
&a patologia dei grossi %asi "quindi la sclerosi dellarteria renale# $ tipica di soggetti
di sesso maschile, fumatori, con patologie vascolari anche in altri distretti "ischemia
miocardica, stenosi delle carotidi, vasculopatia periferica degli arti inferiori#.
Ipertensione arteriosa -alattia renale
Il problema del nefrologo $ quello di tenere sotto controllo il tutto: controllare
lipertensione arteriosa per prevenire le patologie renali e controllare le patologie
renali di modo che non si arrivi allo stadio "che abbiamo visto prima# per cui pi7
dellA!* dei pazienti hanno lipertensione arteriosa.
&ipertensione arteriosa $ una malattia abbastanza subdola ed i farmaci che si danno
per tenerla sotto controllo spesso hanno degli effetti collaterali tali per cui i pazienti
sono restii ad assumerli, anche se ci9 $ molto utile a lungo termine, per evitare di
andare incontro a grosse problematiche.
4ui $ schematizzato tutto il lavoro che fa il rene per tenere sotto controllo la
pressione arteriosa.
8I8=.-A ,.%I%A N A%GI?=.%8I%A N A&E?8=.,?%.:
8upponiamo che ci sia un calo della pressione arteriosa: il rene percepisce questo
ridotto afflusso di sanque e produce la renina che stimola la produzione di
angiotensina, la quale ha vari effetti:
prima di tutto fa contrarre direttamente i %asi aumentano le resistenze
8timola la ghiandola surrenalica a produrre aldosterone, che ha leffetto
principale di trattenere il sodio e quindi lacqua aumento della %olemia e
ripristino della pressione arteriosa
&a storia delle malattie renali croniche $ questa: quando succede quancosa "cio$ in
caso di patologia renale# si perdono i nefroni e si attivano dei meccanismi per cui
quelli residui de%ono la%orare di piA il glomerulo ed i suoi pori si allargano per
cui le proteine cominciano a trasudare attraverso la barriera di filtrazione e compare
proteinuria.
.ssendoci anche la ritenzione idrosalina, si ha ipertensione sistemica e questo, per
il meccanismo a loop che abbiamo visto prima, determina un declino progressi%o
della funzione renale
-a c$ anche la possibilit' di avere il contrario: lipertensione sistemica che d' un
danno renale per riduzione della massa nefronica, che porta a perdita dei glomeruli
e quindi a cicatrizzazione'sclerotizzazione del parenc<ima renale.
X:isogna sapere che la sigla +FR significa %elocit di filtrazione glomerulareY
%ei pazienti che hanno una nefropatia anche con funzione renale dimezzata
"GM,LC!, da ricordare che quella normale $ )2!# non ci sarebbero motivi per avere
danni vascolari, eppure in questi soggetti c$ un rischio di morbilit' e mortalit'
cardiovascolare maggiore di 2!6H! volte rispetto a soggetti con funzione renale
normale.
Infatti, le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte in pazienti
nefropatici.
Bno dei fattori che promuovono questi problemi cardiovascolari $ proprio
linstaurarsi della ipertensione arteriosa.
4uasi tutti i pazienti nefropatici "G*# presentano ipertrofia %entricolare sinistra
"I28# e gi' questa $ una cosa negativa perch+, quando diventa ipertrofico e la sua
parete si ispessisce, il cuore lavora meno bene "poich+ viene irrorato peggio# ed $
pi7 soggetto allinfarto del miocardio.
Il ventricolo sottoposto ad iperlavoro prima si ipertrofizza e poi si sfianca
scompenso cardiaco.
-a pi7 che allo scompenso cardiaco "infrequente in questi casi#, in questo caso i
problemi principali sono legati agli squilibri idroelettrolitici "che si verificano
quando il rene funziona male#: prima di tutto della potassiemia.
&incidenza di ipertensione aumenta progressivamente col ridursi del filtrato
glomerulare: quasi tutti i pazienti "G*6A*# prima di iniziare la dialisi sono ipertesi
perch+ ci sono
ipertrofia %entricolare sinistra
ipertensione arteriosa
anemia "per deficit di eritropoietina dato dallinsufficienza renale#
rigidit %ascolare
so%raccarico di %olume
&ipertrofia ventricolare sinistra, con tutto quello che concorre alle patologie
cardiovascolari in soggetti con insufficienza renale, $ spesso di vari stadi di
progressione: in questi soggetti si realizzano tante alterazioni:
deficit di renina
deficit di eritropoietina
ritenzione di tossine
calcificazioni vascolari
=utto questo, a causa del malfunzionamento renale, porta ad un coinvolgimento del
cuore.
Il cuore, piano piano, va incontro a modificazioni che ne
compromettono la funzionalit', aumentando la mortalit'
%ei grafici si valutano pazienti ;normali< con GM, K C! e pazienti con funzionalit'
ridotta: la mortalit' aumenta nei soggetti con insufficienza renale. . la causa
principale di mortalit' $ rappresentata proprio dalle malattie cardio%ascolari "che
aumentano di incidenza con il ridursi della filtrazione glomerulare, ripetendo la
stessa curva#
Ea ultimo si vedono la morbilit' e le ospedalizzazioni: anche queste aumentano con
la riduzione della GM,.
Incidenza di ipertensione arteriosa nei pazienti con insufficienza renale: nel grafico si
vede che gi' sotto I! "stadio I2 di insufficienza renale# c$ una percentuale altissima
di soggetti con ipertensione arteriosa. 4uesta $ unipertensione arteriosa
difficilmente curabile.
F!((OR- PRO+0O.(-$-: Altra causa di danno cardiovascolare $ rappresentata da
altri fattori sfavorenti: obesit', diabete mellito "oltre a ipertensione, che promuove
la proteinuria#, stile di vita sedentario, fumo.
8e noi classifichiamo i soggetti in base alla /,?=.I%B,IA, vediamo che maggiore $ la
proteinuria e maggiore $ lincidenza, per esempio, di ipertensione arteriosa "anche
se non sembrerebbe che fossero aspetti strettamente correlati#.
0oncludiamo quindi che anche lipertensione arteriosa promuove la proteinuria.
I fattori di rischio delle malattie cardiovascolari nelle malattie renali sono tantissimi:
anemia, resistenza allinsulina, stile di vita "tra laltro in soggetti con patologia renale
cronica comincia ad esserci astenia, che limita lattivit' fisica N cosa che invece
dobbiamo cercare di promuovere#, fumo, diabete mellito, ipertensione arteriosa, _
4uesti sono tutti fattori prognostici sfavorevoli legati alla presenza di insufficienza
renale cronica.
In caso di insufficienza renale, si crea uno stato di alterazione sistemica,
caratterizzata da diversi aspetti:
Insufficienza renale 8tato infiammatorio favorita laterosclerosi
,itensione di sodio ipertensione arteriosa
8tress ossidativo danni cardiovascolari
Anemia ipertrofia ventricolare sinistra sofferenza
miocardica " ?
2
#
/aratormone "ormone prevalentemente fosfaturico, attivato
dalla ritenzione di fosfato, che accompagna linsufficienza renale#
/romosso il riassorbimento del calcio dalle ossa con
deposizione di questo in vari organi, tra cui anche il
miocardio.
RE/!1-O0E (R! - V!R- (-P- D- 0EFROP!(-! E /-PER(E0.-O0E !R(ER-O.!
0EFROP!(-E )O0O/!(ER!/-
1 ;pi7 fortunato< il paziente che ha unipertensione arteriosa dovuta ad una
malattia monolaterale, perch+ se il rene responsabile dellipertensione arteriosa
funziona poco, si toglie "nefrectomia monolaterale# e la pressione arteriosa si
normalizza, senza bisogno di farmaci.
&e nefropatie monolaterali sono:
0efropatia da reflusso "prevalentemente monolaterale, pu9 essere anche
bilaterale#
)alformazioni congenite "stenosi del giunto pielo6ureterale, stenosi ureterale,
_#
Pielonefrite batterica
&a dimostrazione dellipertensione arteriosa nelle nefropatie monolaterali si ha
perch+ togliendo il rene si verificano una guarigione o un miglioramento del quadro
clinico.
8e prima di andare a togliere il rene facciamo un dosaggio della renina prodotta da
quel rene "ci9 $ possibile farlo campionando la vena renale, in cui la renina viene
immessa dopo essere stata prodotta# si vede che il rene affetto produce pi7 renina
del rene sano "che ne produrr' praticamente zero perch+ verr' soppresso#. In
questo caso $ maggiormente indicato il trattamento chirurgico di nefrectomia.
0$ un altro problema che $ molto attuale: il RE0E &0-$O.
1 attuale perch+
molte patologie sono trattate con la nefrectomia
c$ la donazione del rene ai familiari
Ea studi sul ratto:
8e togliamo un rene ad un ratto, nellaltro si sviluppano ipertensione, proteinuria,
glomerulo sclerosi focale nel rene superstite e riduzione progressiva della funzione
renale.
%elluomo:
Mortunatamente questa situazione nelluomo non si verifica "altrimenti non ci
sarebbero le donazioni di rene#, ma si $ visto che
in soggetti che nascono con agenesia renale c$ una maggiore incidenza di
ipertensione arteriosa, insufficienza renale cronica "I,0# e quadri di
glomerulonefrite cronica
la nefrectomia unilaterale "ad esempio nei donatori# non causa insufficienza
renale progressiva, ma pu9 essere associata ad un modesto aumento della
pressione arteriosa, specialmente in caso di familiarit'
4uali condizioni ;avvicinano luomo al ratto<>
4uelle alterazioni in cui si realizza un aumento della pressione intraglomerulare nei
glomeruli superstiti "questo $ ci9 che succede anche nel ratto#.
Bn soggetto pu9 donare un rene ad un altro e non andare incontro a questa
situazione, stando molto attento ad evitare tutte quelle cause che aumentano la
funzione del glomerulo, ad esempio il carico di proteine, che stimola la funzione
renale, per cui il rene funziona di pi7 a spese di una maggiore pressione allinterno
del glomerulo, che dilata i vasi, dilata i pori, fa aumentare la proteinuria e porta ad
una progressione della malattia renale.
A&=,. 0?%EI[I?%I /IB ,A,. di malattie monolaterali "legate alliperproduzione di
renina#.
6 (umori secernenti renina, che originano dalle cellule iuQta6glomerulari. 8ono
rarissimi e piccoli, quindi molto difficili da diagnosticare "lunico modo $ il
campionamento della vena renale: se si trova una quantit' enorme di renina,
allora siamo in questa situazione#
6 (umore di =ilms: tumore precoce, che si sviluppa nei bambini poco dopo la
nascita
6 $isti semplici, tubercolosi renale, infarto renale, ipoplasia segmentale "che
possono causare sviluppo di ipertensione#
In tutti questi casi, la mononefrectomia del rene che causa il problema normalizza la
pressione arteriosa.
0EFROP!(-E ,-/!(ER!/-
&a situazione che ci interessa di pi7 e che vediamo pi7 spesso $ lipertensione
arteriosa nelle nefropatie bilaterali cronic<e, nelle quali non si pu9 far nulla, poich+
non si pu9 fare una nefrectomia bilaterale. 4uesta viene fatta eccezionalmente in
pazienti che sono gi' in dialisi e che hanno una pressione arteriosa intrattabile,
perch+ i reni
6 %on funzionano pi7 come organo emuntore
6 Munzionano ancora come g<iandole endocrine
In questo caso la nefrectomia mono6 o bilaterale pu9 aiutare, ma negli altri casi i
reni li dobbiamo lasciare al paziente.
&e nefropatie bilaterali si distinguono in acute e cronic<e.
-nsufficienza renale acuta: condizione clinica nella quale c$ un blocco
immediato@rapidissimo della funzione renale: i reni non filtrano pi7 quindi abbiamo
6 oligo6anuria
6 liquidi trattenuti volemia espansione del liquido eQtracellulare
ipertensione arteriosa
8i risolve, in genere, nelle forme reversibili: basta aspettare qualche giorno e il rene
ricomincia a funzionare, oppure, se questo non avviene o comunque la ripresa
ritarda, si toglie il liquido in eccesso con la dialisi @ circolazione eQtracorporea
"sottrazione di volume e ripresa funzionale#
,iguardo alla forma acuta, si sa che $ legata principalmente alla ritenzione dei
liquidi, ma di pi7 non si sa perch+ non $ un modello sperimentale stimolante per la
ricerca, poich+ $ una forma che in genere si risolve, quindi non vale la pena andarla
ad approfondire.
&insufficienza renale acuta $ pi7 frequente nelle glomerulonefriti "GI* # che nella
necrosi tubulare acuta ")*#. %e abbiamo parlato quando abbiamo affrontato le
nefropatie tubulo6interstiziali: perch+ ci9 avviene> /erch+ quando c$ un danno
tubulare la funzione tubulare $ prevalentemente quella di riassorbire, quindi se un
tubulo $ danneggiato non riassorbe.
&a caratteristica prevalente $ la perdita di liquidi e non la ritenzione.
%elle forme glomerulari $ il contrario: se c$ una flogosi acuta del glomerulo ed il
glomerulo viene occupato da materiale infiammatorio, cellule, edema, ecc. viene
occupato lo spazio dei capillari, che si schiacciano. Ea questo punto di vista, quindi,
c$ una ridotta capacit' dei glomeruli di filtrare e quindi c$ una ritenzione idro6
salina, che migliora con la dialisi.
Alcune sindromi nefrosic<e sono caratterizzate da ipotensione, perch+ c$ la
tendenza a perdere liquidi e ad avere una volemia bassa "perch+ i liquidi vanno a
formare ledema#; per9 ci sono anche casi eccezionali di ipertensione arteriosa,
dovuti al fatto che in alcuni soggetti lipovolemia stimola oltre misura la produzione
di renina e quindi il sistema renina6angiotensina.
%elle forme cronic<e "pi7 interessanti e dettagliatamente studiate# la patogenesi $
pi7 complessa: non $ legata solo alla ritenzione dei liquidi, ma anche allalterazione
di altri meccanismi. Gli effetti cardiovascolari sono pi7 importanti.
&a forma cronica parenc<imale bilaterale $ la forma che pi7 ci interessa, essendo la
pi7 comune forma di ipertensione secondaria.
Il 4@ di tutti gli ipertesi hanno una malattia renale "tenere presente che
lipertensione essenziale ha unincidenza altissima, dellA!6F! *#
4uesta situazione di ipertensione arteriosa
6 Aumenta il rischio di mortalit cardio%ascolare
6 1 associata a compromissione del fondo dellocchio, con maggiore incidenza
di retinopatia
4uesta patologia una volta si vedeva quasi regolarmente ";il nefrologo
lavorava con loftalmoscopio<#, ora con i farmaci a disposizione, che
sono molto efficaci, la retinopatia ipertensi%a praticamente non si vede
pi7, se non come complicanza nei soggetti che non si curano
adeguatamente.
6 Accelera la progressione del danno renale
6 1 pi7 frequente nelle glomerulonefriti che nel rene policistico o nelle
nefropatie tubulo6interstiziali; questo perch+ le glomerulonefriti sono processi
infiammatori acuti o cronici del glomerulo, che viene sostituito nella sua parte
funzionante "cio$ lo spazio dei capillari glomerulari viene occupato da
materiale infiammatorio o sclerotico#. Ea qui $ chiaro come siano le
nefropatie glomerulari le pi7 frequenti cause di ipertensione arteriosa,
mentre per le nefropatie tubulo6interstiziali accade il contrario, in quanto
hanno maggiore tendenza a perdita di liquidi, con conseguente ipotensione.
=ra le glomerulonefriti $ pi7 frequente nella sclerosi focale e nella
membrano*proliferati%a, rispetto a quelle con coinvolgimento
mesangiale "mesangio6proliferativa o nefropatia da IgA#.
%ellelenco si vede che, delle varie malattie renali, la focale*segmentaria $ al primo
posto, seguita dalla membrano*proliferati%a e dalla nefropatia diabetica "che per
definizione porta ad ipertensione arteriosa#, poi abbiamo rene policistico,
membranosa, a IgA, _ e in questi casi lincidenza $ minore.
&incidenza di ipertensione glomerulare in nefropatia in questo caso $ anche
sottostimata, in quanto generalmente si trova quasi in tutte. 0omunque, come si
vede qui, le interstiziali croniche portano ad ipertensione nella met' dei casi, mentre
nelle glomerulonefriti siamo a j .

F-.-OP!(O/O+-!
/erch+ c$ ipertensione arteriosa in caso di malattia renale cronica>
Intanto sappiamo che la pressione arteriosa ":lood /ressure L :/# $ data dalla
gittata cardiaca "0ardiac ?utput L 0?# per le resistenze periferic<e "=/,#
:/ L 0? W =/,
Il cuore pompa nei vasi, i vasi hanno una certa resistenza e pi7 resistono ad una
certa massa, maggiore $ la pressione esercitata dal liquido nel vaso.
8e aumenta la resistenza $ perch+
6 Il %aso si restringe a parit' di flusso
6 !umenta il flusso " volemia# a parit' di diametro del vaso
ne consegue comunque un aumento contestuale del calibro del vaso,
come meccanismo di compenso, per ridurre la resistenza "infatti
quando bevo un litro dacqua non vado in ipertensione, proprio perch+
c$ una vasodilatazione#
in condizioni normali si ha anche, come meccanismo di compenso, una maggiore
escrezione di acqua e di sodio. 8e ci9 non avviene, aumenta la pressione arteriosa.
&ipertensione nelle malattie renali, allinizio $ legata allaumento della volemia,
per9 laumento della volemia dovrebbe essere accompagnato da una dilatazione dei
vasi; in questo caso succede il contrario: non solo i vasi non si dilatano, ma
addirittura cominciano ad aumentare la loro resistenza questo $ ci9 che avviene
in caso di malattie renali croniche.
Abbiamo detto che la pressione arteriosa $ funzione della gittata cardiaca, quindi
dipende dal volume. Il rene che ruolo ha in questo>
Il rene pu9 giocare sia con la ridotta filtrazione glomerulare " GM,#; sia con
laumento della produzione di renina o di aldosterone, che favoriscono la ritenzione
di cloruro di sodio; sia con altri ormoni come le prostaglandine, lossido nitrico
"%?#, le c<inine, il P!F "/latelet Activating Mactor#, che sono tutti fattori umorali che
agiscono sulle resistenze.
4uindi, quando c$ un danno renale tutti questi meccanismi vengono coinvolti e
concorrono allaumento della pressione arteriosa.
4ui c$ tutta la lista di eventi negativi che si realizzano quando c$ una malattia
renale cronica:
8istema ,AA: sistema renina N angiotensina N aldosterone.
8%8: sistema nervoso simpatico.
.ritropoietina: si intende quella che noi somministriamo.
&endotelio produce sostanze vasodilatatrici e vasocostrittrici: qui c$ uno
sbilanciamento dellattivit' endoteliale, con prevalente produzione di sostanze che
favoriscono la contrazione dei vasi.
,-/!0$-O DE- /-B&-D- E DE/ .OD-O
Aumentando le resistenze aumenta la sodiuria, con normalizzazione della pressione
arteriosa. 0ome risultato finale c$ una pressione mantenuta in caso di contrazione
delle arterie, a spese della volemia, che si riduce: se il vaso diventa pi7 piccolo si
riduce anche il suo contenuto.
8e questo non succede la pressione rimane alta.
4uindi, ci sono dei piccoli aggiustamenti, per cui ogni volta che aumentano le
resistenze devono aumentare la sodiuria e, con essa, la perdita di liquidi.
+rafico. /rendendo pressione arteriosa "in ascisse# e sodiuria "in ordinate# si vede
che con laumentare della pressione la sodiuria aumenta, finch$ non si raggiunge
"nel soggetto normale# una soglia per cui la pressione non aumenta pi7, in quanto
maggiore $ lintroduzione di sodio e maggiore $ leliminazione.
4uando c$ invece una malattia renale cronica, la curva $ molto spostata a destra,
cio$ la stessa eliminazione di sodio che c$ normalmente, nel soggetto nefropatico si
vede a spese di una pressione molto maggiore; quindi questo sistema di
adattamento salta, viene compromesso.
4uindi, i soggetti con ipertensione arteriosa essenziale hanno una curva come i
soggetti normali, ma spostata pi7 a destra, cio$ hanno la capacit' di rispondere con
leliminazione del sodio, ma a spese di una pressione maggiore.
. questo a lungo andare porta a danno renale.
+rafico. -an mano che una nefropatia parenchimale cronica porta a perdita di
nefroni "quindi man mano che il numero di nefroni si riduce# si hanno vari eventi per
cui la curva si sposta: c$ la stessa inclinazione del sodio, ma con una pressione
maggiore, che tende ad aumentare sempre di pi7.
;8e un soggetto normale mangia la pizza con i capperi e le acciughe, non ha
problemi perch+ li elimina rapidamente, un soggetto con la nefropatia parenchimale
ha la curva spostata, quindi per un certo periodo avr' la pressione pi7 elevata<
&a pressione sar' elevata finch+ non avremo smaltito questo carico
"che, nel nefropatico, si smaltisce in un tempo maggiore#
,-/!0$-O DE/ .!/E: il ruolo svolto dal rene nella gestione del cloruro di sodio
1 noto che se aumenta lapporto dietetico di sale, aumenta la pressione arteriosa.
In particolare ci9 avviene quando il sistema $ sottoposto a stress, in primis con la
riduzione della massa nefronica funzionale.
:asta prendere un animale e sottoporlo a mononefrectomia: questo,
aumentando lapporto dietetico di sale, presenta un rapido aumento
della pressione arteriosa
%elle nefropatie parenchimali, questo bilancio positivo di sodio "che, comunque,
non $ detto che sia costante, pu9 essere presente anche solo quando uno ne
introduce di pi7# favorisce il danno della parete e sostiene lipertensione arteriosa.
%ella insufficienza renale cronica c$, tra le altre cose, un alterato scambio: quando i
vasi renali diventano pi7 rigidi, diventano anche meno capaci di interagire con
linterstizio "normalmente vasi ed interstizio hanno la stessa concentrazione di sali e
ci9 pu9 avvenire grazie allo spostamento di masse da una parte allaltra; questo con
laumento della rigidit' dei vasi diventa pi7 difficoltoso#.
Il liquido resta pi7 a lungo nei vasi dove esercita un effetto pressorio.
/i7 la funzione renale $ ridotta ";curve spostate<#, pi7 il carico di sale ha un effetto
negativo sulla pressione arteriosa.
%el paziente con insufficienza renale, leffetto del bilancio positivo del sale non si
associa "come invece avviene nei soggetti normali# ad un concomitante
rilasciamento del tono dei vasi.
8i avranno subito un aumento della volemia ed un aumento della pressione
arteriosa.
%ei soggetti sottoposti a terapia emodialitica quello che noi facciamo $ sottrarre
acqua e sale "cosa che i loro reni, da soli non riescono a fare pi7#: la sottrazione di
liquidi riduce la pressione arteriosa, per cui questa si normalizza finch+, ad un certo
punto, i pazienti non diventano persino ipotesi.
/er9 ci sono alcuni soggetti dializzati che mantengono una pressione arteriosa pi7
elevata: in questi casi bisogna togliere i reni, che tanto sono piccoli e non filtrano pi7
";sono solo ghiandole endocrine che producono renina in eccesso<# se si
sottopongono a binefrectomia la pressione si riduce.
.-.(E)! 0ERVO.O .-)P!(-$O :.0.;
Bn altro dei fattori che si attivano nellinsufficienza renale cronica $ il sistema
nervoso simpatico.
!drenalina e noradrenalina determinano la contrazione dei vasi, quindi $ chiaro che
unaumentata attivit' del 8%8 possa favorire lipertensione arteriosa, nel senso che
aumentano
6 &e resistenze
6 &a volemia

0i9 avviene in quanto
6 c$ un effetto diretto sulle cellule tubulari, che vengono stimolate a
riassorbire pi7 sodio ed acqua
6 c$ un effetto sul sistema renina6angiotensina, che porta ad una maggiore
produzione di renina, angiotensina e aldosterone
6 si ha una riduzione del filtrato glomerulare, che favorisce la ritenzione di
acqua
Il 8%0 e il 8%/ sono entrambi sotto il controllo dellangiotensina II
Infatti se noi diamo farmaci che bloccano la produzione dellangiotensina, e
quindi lA0. "enzima di conversione dellangiotensina#, abbiamo anche una caduta
dellattivit' del 8%8.
Bno degli antagonisti del 8%8 $ la dopamina.
%ellinsufficienza renale il 8%8 prevale "quindi la sua attivit' aumenta# anche per
un deficit di dopamina.
/erch+ lattivazione del 8%8 avvenga $ necessario che sia presente la massa renale
lattivazione parte dal rene: quando c$ una qualche malattia renale o
ritenzione di sodio c$ uno stimolo nervoso simpatico afferente che va
al cervello e provoca unaumentata produzione di angiotensina II, che
attraverso i recettori A=
)
stimola il 8%0, favorendo lipertensione
arteriosa.
4uindi il rene fa da tramite per queste alterazioni del 8%8
%ellipertensione renale parenc<imale il 8%8 svolge un ruolo importante, infatti la
quantit' di norepinefrina circolante $ aumentata, ma $ aumentata anche
"dimostrato da studi in vitro, con frammenti di vaso a cui si aggiunge lossido nitrico#
la risposta %ascolare del soggetto nefropatico ad una aggiunta al sistema di
norepinefrina esogena.
0ome gi' detto, i meccanismi secondo i quali il 8%8 aumenta la pressione arteriosa
sono due:
6 &e resistenze periferiche
6 &a volemia
/er9 nellinsufficienza renale prevale leffetto sui vasi, che si contraggono pi7 di
quanto dovrebbero, anche per liperattivit' "rispetto al necessario# del 8%8.
V!.OPRE..-0! :o !DH;
&a vasopressina ha un ruolo limitato nei soggetti normali, dove lavora pi7 che altro
da AE( "ha un ruolo limitato anche in caso di ipertensione essenziale#, mentre
nellinsufficienza renale $ coinvolta nel controllo della pressione arteriosa qui
svolge il ruolo di vasopressina, essendo responsabile dellaumento delle resistenze
periferiche.
Infatti $ stato dimostrato che i pazienti con insufficienza renale presentano
unaumentata attivit' dellAE( maggiore concentrazione ematica di AE(.
.-.(E)! RE0-0! C !0+-O(E0.-0! C !/DO.(ERO0E :R!!;
Bno dei meccanismi pi7 importanti che $ responsabile dellipertensione arteriosa
nelle malattie renali croniche $ il sistema renina N angiotensina.
&a renina si chiama cosR perch+ viene prodotta dal rene al livello dellapparato
UuQtaglomerulare, il quale poi attiva la cascata che porta alla produzione di
angiotensina II.
& angiotensina -- si lega ai recettori !(
5
e causa vasocostrizione, ipertrofia cardiaca
"essenzialmente ipertrofia ventricolare sinistra# ed $ anche un fattore di crescita, in
quanto promuove la proliferazione di cellule muscolari lisce.
4uindi la parete dei vasi, con allinterno le cellule muscolari in proliferazione
"deputate alla regolazione del tono del vaso#, sotto leffetto dell angiotensina si
ispessisce.
8i riduce la dilatabilit' della parete ed aumentano le resistenze periferiche,
con conseguente ipertensione arteriosa.
-a lipertensione si ha anche per il riassorbimento di sodio, mediato
dallaldosterone e dallazione diretta della cellula tubulare.
Il problema $ che questo sistema, come abbiamo gi' visto, $ un sistema di controllo
che
6 %ormalmente si attiva quando $ necessario "emorragia acuta, ipovolemia#
6 In questi casi si attiva in modo improprio, pi7 del necessario
Il motivo non $ chiaro, forse $ un tentativo dellorganismo di mantenere la
pressione di filtrazione "cio$ di aumentare la GM,#, per9 alla fine questo meccanismo
si rivela dannoso per i glomeruli, perch+ ;se li facciamo lavorare di pi7 si alterano<
.c<ema. &a renina aumenta la pressione arteriosa, e da essa dovrebbe essere inibita
"feedbacP#.
&angiotensina --
aumenta lo spessore della parete per proliferazione delle fibrocellule muscolari
lisce
stimola il surrene a produrre aldosterone
ha un effetto renale diretto, che promuove la ritenzione idrica di acqua e di sodio
concorre allattivazione del 8%8
&a terapia prevalente somministrata a questi soggetti $ costituita
dagli !$E inibitori
dagli inibitori del recettore !(
5
=ra laltro langiotensina $ anche un pro*infiammatorio, che promuove la flogosi
interstiziale.
&e malattie renali progrediscono essenzialmente a causa dellinfiltrazione
dellinterstizio, inoltre si hanno danno endoteliale, produzione di aldosterone ecc.
8ia laldosterone, sia langiotensina, insieme, provocano dei danni indipendenti
dallipertensione arteriosa: oltre ad agire sulla cellula tubulare "dove mediano il
riassorbimento di sodio#, hanno vari effetti, tra cui la promozione dellaterosclerosi
per la proliferazione delle fibrocellule muscolari lisce "laldosterone $ un fattore di
crescita anchesso# e la flogosi "stato infiammatorio#.
;gli antiossidanti e gli antinfiammatori sono sempre pi7 di moda perch+
la flogosi cronica promuove un sacco di patologie<

&angiotensina nel capillare glomerulare fa contrarre sia larteriola afferente, sia
lefferente, ma lefferente si contrae circa 2! volte in pi7 rispetto allafferente,
quindi la pressione allinterno del glomerulo aumenta.
Aumentando la pressione allinterno del glomerulo, si ha una dilatazione
dellarteriola afferente, che viene alterata nella sua struttura: si modificano la
capacit', le cariche elettriche ed i pori, per cui il capillare tende a far trasudare le
proteine.
8i ha proteinuria, con favorita la progressione del danno renale: le
proteine vengono filtrate e poi riassorbite dalle cellule tubulari. &e
cellule tubulari, sottoposte a carico di proteine, vanno poi incontro
allinfiammazione e ad altri tipi di alterazioni.
A%GI?=.%8I%A EA%%? E.I 0A/I&&A,I G&?-.,B&A,I /,?G,.88I?%.
EA%%? ,.%A&.
R&O/O DE//!/DO.(ERO0E
&aldosterone, oltre agli effetti che gi' sappiamo, ha anche un altro effetto: agisce
direttamente sul podocita, modificandone il citoscheletro "se laldosterone $ in
eccesso#.
4uesto si altera non essendo pi7 in grado di trattenere le proteine
proteinuria
Bna delle terapie antiproteinuric<e prevede proprio lutilizzo di un antagonista
dellaldosterone
"Il blocco dellaldosterone combinato allA0. inibitore o allantagonista del recettore
A=) riduce la pressione arteriosa dei pazienti con insufficienza renale cronica e
riduce il danno glomerulare ed interstiziale nei modelli sperimentali di nefropatia#.

%ello schema sono riassunti gli effetti dellaldosterone "oltre alla ritenzione di
sodio#:
6 $ un pro*infiammatorio
6 $ uno stimolatore dei fattori di crescita "che in questo caso sono negativi,
perch+ ad esempio il =ransforming Gro3th Mactor porta a fibrosi interstiziale,
promuovendo la deposizione di collagene nella matrice eQtracellulare e la
proliferazione cellulare#
=utto ci9 porta a glomerulosclerosi, a fibrosi tubulo*interstiziale ed a
cicatrizzazione.
0$ un bilancio, un gioco continuo ";come nella coagulazione il sangue $ mantenuto
fluido dallequilibrio tra fattori procoagulanti ed anticoagulanti<# del tono delle
arterie, per il ruolo dellendotelio, che produce fattori %asodilatatori e
%asocostrittori.
%ellinsufficienza renale c$ unalterazione endoteliale per cui prevalgono i fattori
vasocostrittori:
6 lendotelina aumenta
6 il 0O si riduce
Anche questo $ motivo di spasmo @ contrazione e dellaumento delle resistenze
periferiche.
0ome abbiamo visto, ,P D $O E (PR, quindi nelle malattie renali c$ una
vasodilatazione ridotta ed unaumentata vasocostrizione

&a vasocostrizione $ aumentata per
6 8istema nervoso simpatico
6 Angiotensina
6 /revalenza dellendotelina
&a gittata cardiaca aumenta per
6 Aumento della volemia
6 Aumentata energia contrattile del miocardio "che a lungo andare porta
allipertrofia ventricolare sinistra#
Il problema $ quando aumenta la pressione allinterno del glomerulo.
&e arteriole afferente ed efferente, in condizioni normali, servono per mantenere
costante la pressione allinterno del glomerulo, qualunque sia la pressione arteriosa
sistemica.
8upponiamo che la pressione arteriosa aumenti, ad esempio per un
evento stressante: la pressione dovrebbe aumentare anche al livello del
glomerulo, ma lorganismo si difende con una contrazione
dellafferente. 0i9 avviene per evitare che il glomerulo, sottoposto ad
una pressione maggiore, si danneggi ed i capillari "che subiscono
proprio un danno fisico# si dilatino, perdendo proteine.
4uesto meccanismo di autoregolazione dellafferente si perde nelle malattie renali
croniche ed, in particolare, si perde molto precocemente nel diabete.
Il diabetico va incontro a nefropatia diabetica, che poi lo porta ad
insufficienza renale "pi7 della met' degli attuali pazienti in dialisi sono
diabetici, per la maggiore incidenza di diabete di tipo II, dovuta
alliperalimentazione#.
8e il soggetto ha unemorragia e va incontro ad un calo della pressione arteriosa,
lafferente si dilata e lefferente si contrae di modo che allinterno del glomerulo sia
mantenuta una pressione tale da poter continuare a filtrare "poich+ la filtrazione
avviene contro una certa resistenza, che $ data dalla membrana di filtrazione#.
0omunque che quando si realizza laumentata pressione allinterno del glomerulo,
compare il danno renale. &a prima causa delle malattie renali $ proprio la perdita
della funzione, per cui i glomeruli residui devono lavorare di pi7.
Bn soggetto normale ha un filtrato glomerulare di )2! ed una diuresi di
)!!; se questo soggetto perde un rene ha sempre una diuresi di )!!
"non accumula liquidi, senn9 esplodeV#, ma il rene residuo lavora per
due "si ha un iperlavoro dei nefroni rimasti, con successivo danno
capillare e proteinuria#.
/er ampi intervalli di pressione arteriosa, quindi, la pressione nel glomerulo rimane
costante. %aturalmente se la pressione sistemica scende sotto C! mm (g alla fine
scende anche nel glomerulo, lo stesso vale per una pressione molto alta "per cui
aumenter' la pressione anche nel glomerulo#.
8e aumenta la pressione arteriosa si contrae lafferente, se ci9 non avviene aumenta
anche la pressione nel glomerulo e ci9 comporta che
6 Il capillare si dilata
6 &a tensione sulla parete aumenta "poich+ la tensione $ data dalla pressione
per il raggio#
Alla fine, quindi, i capillari glomerulari saranno pi7 grossi di quelli normali danno
vascolare.
EA%%? ,.%A&. ,IEB[I?%. %.M,?%I /,.88I?%. /.,EI=A EI A&=,I
G&?-.,B&I MI:,?8I
In pi7 si aggiunge la proteinuria, che danneggia le cellule tubulari.
;&ipertensione arteriosa $ un Piller silenzioso, che a lungo termine porta a grossi
problemi: quindi invitate i vostri nonni e le vostre nonne a controllarsi<
.(-/E D- V-(!
0ome si controlla lipertensione arteriosa>
/rima di tutto con lo stile di vita:
6 Attivit' fisica regolare
6 0ontrollo del peso corporeo
6 ,iduzione dellapporto di sale: il nostro apporto, in media, $ di A6)! g@die,
mentre dovrebbe essere circa la met' "7*F g'die#. &a gente si abitua a questo
abbastanza facilmente.
6 Astenersi da fumo e alcool "altri fattori aterogeni#

RE0E E +R!V-D!01!
&a patologia renale in gravidanza $ spesso legata allaumento della pressione
arteriosa.
&a capacit' riproduttiva $ strettamente legata allintegrit' funzionale renale.
/erch+ una donna possa avere figli "che $ comunque uno stress#, la
funzione renale deve essere abbastanza conservata, infatti, se ci sono
malattie renali, c$ un rischio sia per la madre, sia per il prodotto del
concepimento.
lesito favorevole $ raro.
0$ una relazione stretta tra funzione renale e gravidanza, per cui tanto migliore $ la
funzione renale, tanto maggiori sono le probabilit' che la gravidanza vada a buon
fine.
Eato che c$ questo nesso tra malattie renali e difficolt' nella gestione della
gravidanza, $ molto importante che il ginecologo ed il nefrologo collaborino tra di
loro "cosa che prima non succedeva#.
In gravidanza il rene aumenta di 5 cm in tutte le dimensioni "da )2 cm diventa )I
cm di lunghezza, aumentando quasi del !* in volume#. &a massa renale, quindi,
aumenta notevolmente.
8i ha una dilatazione della pel%i e degli ureteri per due motivi:
6 /erch+ gli ormoni che regolano landamento della gravidanza hanno un
effetto dilatatore su tutta la muscolatura liscia, quindi anche su quella delle
vie escretrici
6 /erch+ lutero, che man mano si accresce, passa vicino allo sbocco
delluretere e quindi ostacola il passaggio dellurina dalla stesso. =endenza
ad una blanda idronefrosi.
0$ una certa stasi che promuove la crescita batterica e questo comporta che la
pielonefrite sia la malattia renale che insorge pi7 frequentemente in gravidanza.
&a dilatazione non riguarda soltanto la muscolatura liscia, ma anche i vasi, quindi c$
una %asodilatazione molto importante, tanto $ vero che nella donna in gravidanza
c$ una ritenzione di liquido pari a 3/ e nonostante questo non c$ ipertensione, anzi
spesso la vasodilatazione $ talmente accentuata da avere ipotensioneV
&a cosa importante $ che aumentano il filtrato glomerulare e la portata renale, cio$
aumenta la quantit' di sangue che arriva al rene, cosR da eliminare pi7 facilmente
qualunque scoria, che tende ad accumularsi nellorganismo "in particolare la
creatinina#
8e la creatininemia normale $ !.F, in gravidanza questa si abbassa a !.C6!. "si
dimezza#.
4uindi in gravidanza avremo
6 Bn aumento di
6 ,enina
6 2asodilatazione renale filtrato glomerulare e flusso renale
6 Aldosterone riassorbimento di acqua e sodio
6 /roteinuria
6 Bna riduzione di
6 0reatininemia
6 riassorbimento di acido urico "che viene eliminato di pi7 con le urine#
uricemia
/erch+ si ha proteinuria> &a maggiore filtrazione glomerulare fa sR che aumenti il
carico di proteine che arrivano al tubulo e quindi, nonostante il tubulo riassorba,
qualcosa scappa, per cui il livello di proteinuria, che in un soggetto normale
devessere O )! mg @die, in un soggetto in gravidanza devessere O I!! mg @die "il
doppio#
&aumento di aldosterone, e quindi di sodio ed acqua, normalmente in gravidanza
non provocano ipertensione arteriosa "ma come abbiamo detto prima sono
contrastati dalla vasodilatazione#
!ndamento del filtraggio glomerulare: il filtraggio glomerulare al I^ mese aumenta
"circa del !*# e poi rimane pi7 o meno stabile fino al parto.
&a portata rende ancora di pi7: il flusso di sangue aumenta di circa il G!*, per9
comincia a calare prima del I^ trimestre, rimanendo elevato pi7 o meno quanto il
filtrato glomerulare
)!/!((-E RE0!/- PREE.-.(E0(-
8e noi consideriamo le glomerulonefriti, la gravidanza, in genere, non ha effetti
sullevoluzione della malattia, ma $ la malattia che pu9 avere un effetto sullesito
della gravidanza, legato alla funzione renale.
&a malattia pu9 avere un effetto sulla gravidanza, ma solo per quel che concerne
il danno renale precedente alla gravidanza, che ha causato una perdita di funzione
renale.
8e ho una glomerulonefrite che non ha ancora causato danni della funzione
renale, allora non ci sono problemi e la gravidanza andr' bene
8e ho una glomerulonefrite che si accompagna ad insufficienza renale, la
gravidanza non andr' bene
Bna malattia abbastanza frequente $ rappresentata dai reni policistici: in questo
caso le gravidanze favoriscono un aumento delle dimensioni e del volume.
Il rene policistico $ una malattia ereditaria caratterizzata da multiple cisti allinterno
del rene.
8ono pi7 frequenti le cisti epatic<e, che non danno nessun problema, mentre le cisti
renali sostituiscono al parenchima funzionante del tessuto che non serve a niente.

8iccome questa malattia si associa spesso ad aneurismi dei %asi intracranici, prima
del parto si deve valutare la presenza di aneurismi cerebrali.
&a gravidanza $ uno stress e c$ una maggiore ritenzione idrica, per cui
laneurisma si potrebbe anche rompere, con esito letale "non si pu9 far
nulla#
Bnaltra cosa importante $ il tipo di trasmissione: bisogna informare la paziente che
ha uno dei due cromosomi Z alterato e che il !* dei figli potrebbero avere la
malattia.
Il reflusso %escico*ureterale chiaramente risente della gravidanza, perch+ ci sono
una dilatazione delle vie escretrici ed una stasi "dovuta alla presenza dellutero#, che
favoriscono un aggravamento del reflusso.
8i possono avere complicazioni come le infezioni delle %ie urinarie.
In gravidanza le possibilit' sono tre:
soggetto con malattia renale preesistente gi diagnosticata: il soggetto sa di
avere una malattia renale ed intraprende la gravidanza
soggetto con malattia renale preesistente non ancora diagnosticata: il
soggetto scopre di essere nefropatico in gravidanza
soggetto sano9 c<e contrae la malattia renale in gra%idanza

Abbiamo detto che la proteinuria in gravidanza aumenta e si ha anche un
peggioramento della proteinuria in soggetti che gi' ce lhanno.
4uesto peggioramento della proteinuria $ sempre un fattore negativo
di progressione della malattia renale.
&a gravidanza ha anche un effetto sul sistema immunitario.
&immunit in gravidanza viene depressa e malattie autoimmunitarie come il
&upus .ritematoso in gravidanza migliorano, per la riduzione degli autoanticorpi.
4uesto implica anche che le donne in gravidanza devono stare pi7 attente alle
infezioni.
.c<ema. &esito della gravidanza $ strettamente correlato alla funzione renale
misurata allinizio della gravidanza.
8e i valori di creatininemia sono alterati, si possono avere danni a lungo termine o
complicazioni della gravidanza.
Gi' per valori di creatininemina O). mg@dl, abbiamo complicazioni in ] dei casi,
quasi sempre successo e quasi mai sequele a distanza.
8e questa $ tra ). e I mg@dl, abbiamo complicazioni nella met' dei casi, i successi si
riducono leggermente "F!*# e le sequele a distanza aumentano.
Infine, se la creatininemia $ K I mg@dl si hanno complicazioni in quasi tutti i casi ed il
!* circa di successo e sequele a distanza.
-a quali sono i danni a lungo termine che possiamo avere con un aumento della
creatininemia>
In tabella si vede che, sotto )., il danno a lungo termine $ raro "in meno del )!*
dei casi si pu9 avere una perdita permanente della filtrazione glomerulare#. In questi
casi, se c$ una riduzione del filtrato glomerulare, la progressione verso
linsufficienza renale si ha se c$ lipertensione arteriosa.
0on una creatinina pi7 alta la perdita permanente della funzione renale si ha nel
I!* dei casi, ed aumenta al !* se la pressione arteriosa non $ controllata.
%el )!* dei casi, subito dopo il parto, si ha insufficienza renale cronica precoce.
8e la creatinina diventa K 2. la progressione verso linsufficienza renale diventa
molto probabile, cosR come le sequele a distanza.
%?=A: una creatininemia maggiore di 2. consente una vita normale, quindi sono
soggetti che possono stare benissimo.
Domanda: &insufficienza renale cronica insorge anche se la gravidanza non viene
portata a termine>
Eipende da quando si interrompe: pi7 va avanti, pi7 $ probabile.
4uindi, la gravidanza va bene "prognosi buona# se non c$ proteinuria o ipertensione
arteriosa, oppure se ci sono, ma sono ben controllate con i farmaci. %ormalmente
questo richiede un monitoraggio molto stretto.
Eato che la creatininemia "basale: !.AI mg@m&# al III trimestre di gravidanza si
dimezza, un valore di ) mg@m& in questo caso deve insospettire.
4uali sono le malattie che si manifestano per la prima volta in gravidanza>
6 &a principale $ la pielonefrite esame fondamentale della donna in
gravidanza $ lesame urine ed, al minimo sospetto, lurinocoltura.
:isogna tener conto che i farmaci "compresi gli antibiotici# vanno
somministrati solo se siamo sicuri che non hanno effetti nocivi sul
prodotto del concepimento.
6 0i pu9 essere uninsufficienza renale acuta alla fine del parto, associata di
solito allinterruzione della gravidanza: bisogna tener conto che questa
complicanza $ rara in caso di parto in ambiente ospedaliero; $ pi7
frequente al di fuori di questo.
6 HE//P sindrome "emolisi, enzimi epatici aumentati, riduzione della conta
piastrinica#
6 .indrome uremico*emolitica "post6partum# e porpora trombotica
trombocitopenica, che insorge nella fase finale della gravidanza, prima del
parto "ante6partum#: sono entrambe malattie dovute ad aumentato
consumo di piastrine per coagulazione intravascolare disseminata
6 &ropatia ostrutti%a
6 &a necrosi corticale renale avviene con il distacco della placenta: si ha la
diffusione di varie sostanze tossiche in circolo, che concorrono a creare
uninsufficienza renale da stato tossico.
Adesso andiamo ad analizzare le pazienti con insufficienza renale avanzata, che sono
in dialisi: la fertilit delle pazienti in dialisi $ estremamente ridotta e la probabilit'
che possano intraprendere una gravidanza $ minima "c$ qualche possibilit' solo nei
primi mesi dallinizio del trattamento, dove comunque la probabilit' di un esito
fausto non supera il !*#.
/ossiamo fare qualcosa per far sR che in queste pazienti possa essere favorita la
progressione della gravidanza>
8R, possiamo tenere il sangue in pi7 depurato possibile: le ore di dialisi in gravidanza
vanno raddoppiate "da )2 a 2! ore settimanali#.
(R!P-!0(O
Bn soggetto con insufficienza renale viene sottoposto a trapianto del rene.
In soggetti trapiantati il filtrato $ dimezzato e in realt', poich+ il rene soffre, da C! il
filtrato arriva spesso a H!.
Il problema $ che per impedire il rigetto, i farmaci che si danno possono provocare
danni al fegato ed al rene.
4uindi quali sono i soggetti che hanno una migliore prospettiva dopo il trapianto>
4uelli che hanno
Bna funzione renale stabile per almeno 2 anni dopo il trapianto
la funzione renale dopo il trapianto tende a ridursi, per
liperfunzionalit dei nefroni e per i farmaci antirigetto "questi devono
essere gestiti in maniera molto accorta, in quanto se sono pochi c$ il
rigetto, se sono troppi portano a nefro6tossicit'#
/roteinuria assente o minima "poich+ questa $ una spia di danno renale#
/ressione normale o ipertensione facilmente trattabile "cio$ che risponda ad
una blanda terapia ipertensiva#
Assenza di dilatazione delle vie escretrici
0reatininemia O). mg@d&
&insidia principale delle donne in gravidanza $ linsorgenza di ipertensione arteriosa
"minaccia continua, per cui la donna deve essere monitorata#
&a pressione arteriosa pu9 essere elevata
6 in gravidanza "ipertensione gestazionale#: insorge dopo la 2!
a
settimana e
regredisce dopo lespletamento del parto questa si pu9 associare a
manifestazioni tipo la preeclampsia.
6 cronicamente "ipertensione cronica#: la paziente soffre di ipertensione da
prima della 2!
a
settimana e questa pu9 essere essenziale o secondaria alla
patologia renale.
&insidia maggiore $ la preeclampsia: questa $ una complicanza non rara "A*#,
caratterizzata dalla comparsa, dopo 2! settimane di gravidanza, di
6 ipertensione arteriosa
6 proteinuria
4uesta complicanza $ dovuta al fatto che per una qualche patologia della placenta
"deficit della funzione placentare#, vengono prodotte sostanze che, immesse in
circolo, portano la stessa placenta allipossia, con conseguente ipertensione
arteriosa e proteinuria.
0i sono conseguenze materne e fetali:
6 Feto: insufficienza placentare che porta ad un ritardo nellaccrescimento e
certe volte non $ sufficiente a garantire la vitalit' del feto "morte#
6 )adre: ipertensione, edema "la ritenzione idrica $ pi7 evidente#, proteinuria
KI!! mg@die, alterazioni della coagulazione, alterazioni epatiche
In alcuni casi lipertensione arteriosa si associa a convulsioni e allora si parla di
eclampsia "rara#.
Fattori di risc<io" donne che pi7 facilmente possono andare incontro a questa
patologia sono
6 8ia le primipare, sia quelle con numerose gestazioni, sia quelle con intervallo
lungo dallultima gravidanza alla precedente
6 8oggetti con preesistenti malattie renali, ipertensione, diabete
6 /azienti con familiarit' ed et' avanzata "k H! anni#
&e alterazioni che abbiamo visto partono da unalterazione della funzione
dellendotelio con mancato bilancio tra fattori vasocostrittori e vasodilatatori
"prevale lendotelina sullossido nitrico#.
4uesta situazione, che riguarda prevalentemente i vasi che portano il sangue alla
placenta, porta ad una ridotta perfusione placentare, che a sua volta porta in circolo
quelle sostanze che alla fine comportano unalterazione abbastanza tipica delle
cellule endoteliali glomerulari "endoteliosi#: queste diventano rigonfie, fino a
chiudere il lume del vaso contenuto ematico ridotto GM,
Il filtrato glomerulare, da )C!6)G! comincia a calare: rimane sempre normale ma
comincia a ridursi.
Allinizio abbiamo detto che c$ un aumentata escrezione di acido urico, quindi
luricemia in gravidanza $ bassa "I6I.#.
Il primo segno $ proprio laumento delluricemia.
0ompare anche la proteinuria: maggiore $ la proteinuria, maggiore $ la probabilit'
che la gravidanza non abbia un buon decorso.
0$ anche unipocalciuria.
0EFROP!(-! -.$HE)-$! $RO0-$!
/arlando dellepidemiologia delle malattie renali, si pu9 osservare come negli ultimi
2!6I! anni la prevalenza delle malattie renali sia sostanzialmente mutata: se nella
prima parte, ma specialmente nella parte centrale del secolo scorso, le malattie
infettive facevano ancora un grande danno nella fase iniziale della giovent7,
causando le glomerulonefriti post6infettive, il miglioramento delle condizioni
igieniche, della terapia antibiotica, il miglioramento delle condizioni contestuali di
vita hanno ridotto fondamentalmente questo tipo di patologia. Aumentando lJet'
media della popolazione generale e le malattie cardiovascolari in toto e la
sopravvivenza della malattia cardiovascolare, mentre prima con linfarto non si
riusciva in fase acuta a dominare il quadro occlusivo dellarteria coronarica e il
paziente moriva, adesso con interventi di lisi primaria molti infartuati e pazienti con
patologie cardiovascolari sopravvivono molto pi7 a lungo.
&Jintero assetto vascolare delJindividuo tende ad invecchiare, cosR come aumenta
let' media e quindi tutto quello che prima era sotto la cenere, ovvero
lJinteressamento dei reni in funzione della loro vascolarizzazione, sta gradualmente
venendo a galla. 8i tratta di una entit' clinica che prende il nome di malattia
isc<emica cronica: nella letteratura nefrologica questo termine inizia ad essere
utilizzato intorno ai primi anni F!.
Vascolarizzazione del rene
&e malattie possono interessare lJarteria principale, tributaria di un organo, in
questo caso le arterie renali, che sono normalmente 2. 1 per9 piuttosto facile che
esistano delle anomalie: nel 2!* dei casi cJ$ unJarteria renale accessoria, polare,
superiore od inferiore.
&Jarteria renale giunge a livello dellJilo e si divide in un ramo anteriore e uno
posteriore:
- Il ramo posteriore irrora la regione posteriore mediana del rene.
- Il ramo anteriore si suddivide in J rami segmentali "polare superiore, polare
inferiore, medio superiore e medio inferiore#, che irrorano la restante
porzione del rene.
Il punto di confluenza del grande circolo anteriore e del grande circolo posteriore
lungo la convessit' del rene prende il nome di linea a#ascolare di &rodel ed $ la
linea in cui prima i chirurghi operavano lincisione per ottenere il minor
sanguinamento.
&e arterie segmentali si continuano allinterno del rene suddividendosi nelle arterie
interlo/ari che percorrono la colonna midollare del :ertin, a ridosso delle piramidi
renali, giungono alla base delle piramidi e danno origine alle arterie arciformi che
percorrono la base della piramide, dando origine a loro volta alle arterie
interlo/ulari, che mano a mano che procedono in senso centrifugo "dallilo verso la
corteccia# danno origine alle arterie glomerulari, quindi arteriole o microarteriole
afferenti che vanno ai corpuscoli iuQtamidollari e corticali del -alpighi. Eopo di che
il sangue arterioso circola nella rete del ciuffo glomerulare: si viene a costituire la
rete mirabile arteriosa.
&a rete mirabile arteriosa deve reggere quella che $ la funzione del rene, cio$ una
pressione arteriosa in un circolo capillare, deve mantenere il gradiente di filtrazione
trans glomerulare transmembrana, in modo tale da formare il filtrato glomerulare.
Al termine del capillare glomerulare la pressione $ ancora sufficientemente alta,
tant$ che i capillari glomerulari della via efferente si riuniscono nuovamente in una
arteriola che costituisce lJarteriola retta, cio$ tende ad affondarsi verso la midollare
percorrendo la piramide parallelamente alle strutture dei dotti collettori e
contribuisce a formare lJarteriola retta, che ha una funzione essenziale per creare il
meccanismo di scambio controcorrente, cio$ un ricircolo prossimale di ossigeno e
distale di sodio in modo tale che a livello midollare si crei questa concentrazione
graduale tra esterno e interno.

&e #ene iniziano dalla corticale e seguono il decorso progressivo delle arterie.
/arliamo prevalentemente delle malattie delle arterie.
Il rene pu9 avere una malattia ischemica cronica, sia perch+ si ammalano le arterie
principali "malattia steno6ostruttiva#, oppure nel contesto di una patologia dellaorta
addominale prevalentemente di natura aterosclerotica, di un aneurisma o di una
dissezione dellJaorta, oppure nel contesto di malattie a patogenesi autoimmune
come larterite di =aPabasu, il cui risultato finale $ la comparsa di forti stenosi che
interessano tratti segmentali dellaorta e possono ovviamente inglobare le arterie
renali e iliache.
Il microcircolo si compone di tutta una serie di arteriole che nel loro calibro tendono
a ridursi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni sotto i H!!
micromillimetri di diametro.
=utti questi vasi possono essere interessati da una serie di eventi:
nefroangiosclerosi i indurimento e rimodellamento aterosclerotico delle
arteriole, con riproporzionamento dello spessore tra intima e media, che ha
come risultato finale la riduzione del lume vascolare, con marcato aumento
della resistenza intraparenchimale.
malattia ateroem/olica i entit' che gradualmente si inizia a riconoscere da
un punto di vista diagnostico. Il paziente che ha una forte malattia
aterosclerotica dellaorta o di altri distretti sistemici, in coincidenza
generalmente con altre terapie coagulanti o con manovre endovascolari come
pu9 essere una coronarografia o manovre interventistiche subisce una
frammentazione di una placca a livello arterioso; questo evento pu9 anche
essere assolutamente spontaneo, non iatrogeno. &a frammentazione di
questa placca d' origine ad una pouss+e di microemboli che naturalmente
raggiunge il rene.
%elle crisi di ateroembolia che originano dal sistema arterioso centrale il rene
$ lJorgano pi7 interessato> %on necessariamente: $ una questione
emodinamica. Gli arti inferiori sono quelli pi7 frequentemente interessati dai
problemi di ateroembolia, seguiti poi dal rene con lJintestino e i vasi viscerali.
In ogni caso comunque, questi frammenti raggiungono i piccoli vasi e si
arrestano a questo livello, causando delle steno6ostruzioni, che da un punto di
vista pratico non sono dissimili dalla quella che $ la malattia dellarteria
principale, soltanto che anzich+ interessare il tronco principale interessano i
rami periferici, quindi la conseguenza dellischemia sar' la necrosi e la
cicatrizzazione.
sindrome emolitico,urinaria
porpora trom/otica trom/ocitopenica
#asculiti-
4ueste ultime I patologie sono sicuramente malattie alla cui base ci sono dei
meccanismi immunologici, che impongono in ogni caso lesecuzione di una
biopsia renale per caratterizzare la malattia renale acuta che si viene
rapidamente a sovrapporre.
Bn problema in crescendo..
4uesti sono dati che deriviamo dal registro italiano di dialisi e trapianto: questo
registro unisce tutti i casi di pazienti che in Italia vanno incontro alla dialisi e quindi
al trapianto.
%ellJambito di questo registro ci si chiede quali siano le malattie renali che portano
alla malattia renale cronica "alla 0DE al quinto stadio# e quindi alla terapia
sostitutiva e successivamente al trapianto.
Il grafico si riferisce ai dati raccolti nel 2!!C:
- glomerulonefrite
- pielonefrite e nefrite interstiziale
- malattie eredocongenite
- malattia vascolare
- diabete
- patologie da causa ignota "cronic Pidneb disease da causa sconosciuta#:
pazienti che, considerata la completa asintomaticit' in termini di dolore del
rene, giungono allosservazione clinica e vengono riferiti al nefrologo quando
la creatinina "quindi la funzione renale#, leGM, "filtrato glomerulare# $ molto
avanzato, quindi siamo di fronte ad un cronic Pidneb disease in stadio H6: il
rene $ completamente destrutturato, ridotto di volume, sclerotico, ma non si
capisce la causa primitiva della malattia.
Grafico che riporta nella proiezione in funzione dellet' le malattie illustrate
precedentemente: vediamo sostanzialmente le malattie eredocongenite "policistica,
tumorali congenite e, in generale, tutte le malattie congenite del rene# e le
glomerulonefriti.
&Jelemento critico $ che dopo i C anni "cut6off teorico della terza et'# cJ$ un
incremento esponenziale della patologia vascolare e degli effetti del diabete sul
rene "nefropatia con proteinuria#. &a casistica indica che intorno ai C6G! anni la
prevalenza dei diabetici che giungono in dialisi raggiunge il culmine, dopo di che con
la dialisi i pazienti tendono a morire pi7 rapidamente. &a dialisi rappresenta un
fattore di peggioramento della sopravvivenza.
Macendo una sommatoria delle I curve "bianca, rossa e fucsia# vediamo che queste I
malattie rappresentano la causa per cui un paziente si ammala ai reni e necessita di
dialisi.
Il nefrologo quindi tende a trovarsi di fronte a pazienti pi7 frequentemente anziani
con una malattia plausibilmente di origine vascolari, che va screenata in tempo per
capire come intervenire.
/rime definizioni di patologia ischemica: il rene ammala di malattia renale cronica,
che $ un concetto di insufficienza renale incentrato essenzialmente su 2 parametri:
creatinina
eGM, calcolato
4uindi la nefropatia ischemica cronica $ una malattia renale cronica "0ronic Didneb
Eisease# in cui il danno funzionale renale progressivo $ causato da una stenosi o
ostruzione dellJarteria renale principale. 4uesta era la definizione iniziale.
4uesto per9 non va ad inquadrare tutti i pazienti che giungono in dialisi "in una
percentuale intorno al 2!62*, in alcuni casi anche fino al I!*#, quindi bisogna
inquadrare la patologia renale sottostante.
Gli studi epidemiologici e di fisiologia hanno dimostrato che non necessariamente la
stenosi dellarteria renale deve associarsi ad unipertensione di tipo secondario, ma
possono essere irreciprocamente isolate.
/er lungo tempo si $ ritenuto che la malattia ischemica fosse dovuta alla steno6
ostruzione dellJarteria renale principale, che nel F!* dei casi ha unJorigine
aterosclerotica. In un milieu aterosclerotico, a livello del tratto paraostiale
dellJarteria renale si crea una placca che dallaorta pu9 raggiungere lostio e
interessare il tratto iniziale dellarteria; la placca pu9 accrescersi andando incontro
ad evoluzione e determinare un progressivo restringimento critico delJarteria che
determina la caduta della perfusione a valle: questa $ la malattia steno6ostruttiva,
che veniva chiamata malattia reno,#ascolare e che induceva una ipertensione
secondaria con il meccanismo alla Goldblatt, detta ipertensione nefro,#ascolare.
4uindi, nel F!* dei casi, lorigine $ aterosclerotica.
%el )!* dei casi $ invece una malattia malformativa degenerativa delle pareti
dellJarteria renale, che pu9 presentare una displasia, cio$ una disorganizzazione
strutturale dellJintima, della media o dellJavventizia; di queste I varianti displastiche,
la forma prevalente $ la medio6intimale "F!*#.
8i caratterizza per questo aspetto radiologico in angiografia, cio$ la cosiddetta
stenosi ; a corona di rosario<: nella media si ricreano aree stenotiche che si
susseguono lun laltra, per cui ogni stenosi d' origine ad una ectasia post6stenotica.
4uindi la fibrodisplasia della media d' questo aspetto ;a corona di rosario<.
&intima invece non d' una stenosi ; a corona di rosario< allangiografia, ma una
stenosi segmentaria; la periavventiziale, tipica del bambino, d' una stenosi piuttosto
lunga.
4ueste malattie possono causare naturalmente unipertensione reno6vascolare che
diventa il sintomo centrale della malattia. Al nefrologo viene riferita una paziente in
genere giovane, intorno ai 26I anni "prevale fortemente del sesso femminile# con
una ipertensione di recente insorgenza importante e intrattabile anche con una
politerapia "betabloc, A0. inibitori#. &associazione dellA0. inibitore pu9 a volte
causare una perdita di funzione renale, una perdita acuta.
4uesto $ ancor pi7 valido laddove la stenosi sia aterosclerotica.
0onfondere malattia reno6vascolare col concetto di ipertensione reno6vascolare "e
questa confusione $ durata per lungo tempo# innescava un problema di ricerca
clinica di quella che era la malattia che induceva lipertensione reno6vascolare e
quindi succedeva che gli ipertensiologi inviavano allo screening tutti i pazienti che
avevano unipertensione, per distinguere unipertensione primaria da una
secondaria.
8e consideriamo la prevalenza dellipertensione nella popolazione generale, ci
trovavamo di fronte ad una situazione piuttosto critica, cio$ screenare migliaia di
pazienti con ipertensione per trovare ogni tanto unipertensione secondaria
sostenuta da una stenosi.
%egli ultimi 2!6I! anni le cose sono cambiate perch+ il fulcro, il sintomo chiave, che
si va a ricercare in questi pazienti non $ pi7 soltanto lipertensione, ma $ il
decadimento funzionale del rene, cio$ la malattia renale cronica.
%on dobbiamo screenare pi7 il paziente solo in funzione dellJipertensione reno6
vascolare, ma dobbiamo considerare che potenzialmente $ sofferente di una
malattia stenotica, ma che pu9 avere un decadimento della funzione renale, cio$
una malattia renale cronica.
8i $ quindi passati al concetto di malattia renale cronica o nefropatia renale
ischemica da causa vascolare, non pi7 come danno renale progressivo da stenosi
dellarteria principale, ma da ipoperfusione del parenchima. 4uesto perch+ non
sono sempre le stenosi che possono causare una distruzione segmentaria del
parenchima, ma possono essere anche le malattie del piccolo circolo.
4uindi abbiamo una malattia aterosclerotica sistemica che pu9 tradursi nel milieu
aterosclerotico ad un impegno dellarteria renale principale, ma nello stesso milieu
non $ detto che questa possa causare una stenosi ostiale o para6ostiale, ma pu9
compromettere il microcircolo, quindi sostanzialmente il rapporto tra spessore di
parete e lume del microcircolo, inducendo con lindurimento dello strato
elastomuscolare e laumento dello spessore della parete, una riduzione del lume che
giustifica la cosiddetta nefroangiosclerosi.
8iamo quindi arrivati alla definizione: si parla di nefropatia isc<emica cronica non
pi7 nel soggetto che ha una malattia reno6vascolare, ma in un paziente che pu9
avere unipertensione primitiva o secondaria, ma che ha una compromissione della
funzione renale e in cui $ possibile riscontrare una malattia aterosclerotica
stenosante dellostio dellarteria, ma con maggior prevalenza un danno del
microcircolo parenchimale che si traduce "come dimostrano studi sperimentali sugli
animali# in un rimodellamento che porta ad una rarefazione del microcircolo e
quindi sostanzialmente una forma di nefropatia interstiziale da causa ischemica con
rarefazione del microcircolo e con caduta della funzione renale, cio$ quella che
viene detta nefroangiosclerosi.
In questo contesto, lateroembolia va semplicemente ad embricarsi.
Il paziente con questa malattia aterosclerotica sistemica e che potenzialmente pu9
sviluppare la stenosi cosR come la nefroangiosclerosi, proprio perch+ aterosclerotico,
pu9, per manovre iatrogene o spontaneamente, per frammentazione di una placca,
sviluppare delle pouss+es di ateroembolia che chiudono le arteriole periferiche e
chiudendole innescano lo stato di infiammazione, ma aldil' di questo, determinano
ischemia segmentaria, settoriale e quindi inducono centinaia di microcicatrici che
significano perdita di parenchima renale.
In questo contesto diventa estremamente importante capire come dobbiamo
procedere per arrivare alla diagnosi, sapendo naturalmente di quali tecniche
disponiamo per arrivare a fare la diagnosi.
&a prima fase della diagnosi $ ovviamente la conoscenza della materia di cui
parliamo: di fronte ad una donna giovane, con unipertensione di recente
insorgenza, grave e poco trattabile, procediamo allo screening della malattia
fibrodisplastica; se ho un soggetto con una malattia aterosclerotica sistemica, che ha
avuto una patologia ischemica del cuore, linfarto, che ha avuto problemi di =IA,
patologia riferita ai vasi epiaortici, che soffre di unarteriopatia obliterante cronica
degli arti inferiori, il soggetto $ anche iperteso, ha pi7 di ! anni e presenta anche
un movimento della creatinina, quindi una malattia renale cronica di stadio I \
screening dellarteria renale.
8i manda in genere il paziente con ipertensione allo screening> %o.
:isogna selezionare.
&Jecografia $ lJindagine di primo acchito, che porta alla diagnosi selettiva.
I criteri pi7 utili sono quelli di considerare per lo screening della malattia reno6
vascolare i pazienti:
sesso maschile
fattori di rischio Mramingham "fumo, stress, obesit'..ecc.#
et' superiore ai ! anni
malattia aterosclerotica sistemica: mono o polidistrettuale. Gli studi di
prevalenza hanno documentato che laddove esiste un interessamento di pi7 di
vasi per aterosclerosi, linteressamento delle arterie renali, inteso come patologia
steno6ostruttiva, $ pressoch+ sicuro.
diabete mellito: $ un fattore che moltiplica la prevalenza della malattia o
semplicemente la aggrava> Aggrava la malattia perch+ accelera la degenerazione dei
vasi.
ipertensione refrattaria: non risponde alla politerapia. Il caso che si riporta $
luso di A0.6inibitori in un paziente che abbia nefropatia ischemica da stenosi
dellarteria renale: con lA0. inibitore il rene ischemico diventa ancora pi7 ischemico
e la funzione renale peggiora. %ella realt' gli A0.6inibitori vengono usati
precocemente anche in pazienti che hanno una stenosi dellarteria renale che non
sappiamo e, anzi, gli studi epidemiologici dicono che i livelli di angiotensina riducono
la progressione della stenosi, per9 lA0. inibizione data ad un paziente con stenosi
critica in atto e non era trattato con A0. inibitori significa rapido peggioramento
della perfusione del rene ischemico e di conseguenza un peggioramento della
funzione renale.
Altro esempio critico che viene riportato $ quello di un paziente con malattia
aterosclerotica e una cardiopatia non conosciuta, cio$ il paziente non ha mai
auto uno scompenso, non ha mai avuto una cardiopatia ed improvvisamente
si presenta al pronto soccorso con edema polmonare acuto: questa $ unaltra
condizione in cui necessariamente bisogna fare lo screening, perch+ quello
scompenso acuto molto spesso $ retto da unipertensione imponente e
refrattaria alla terapia.
&addove si considerano tutti questi elementi, la malattia aterosclerotica
sfugge in pochi casi.
%ella popolazione questa malattia pu9 arrivare a prevalere fino al 2!* e agire
con tecniche quali lecocolordoppler permette uno screening della malattia,
con individuazione di veri positivi e veri negativi.
0DE di 2^6I^ grado "senza storia di malattia renale#.
&Jecocolordoppler pone diagnosi di una stenosi in base ad un parametro
emodinamico, laccelerazione, cio$ quella che $ detta velocit' di picco sistolico
"2/8# e velocit' di picco diastolico "2/E#.
A livello intraparenchimale la stessa tecnica $ in grado di caratterizzare le condizioni
strutturali del microcircolo, analizzando quelli che sono i parametri di resistenza.
,itornando alla fisiologia, consideriamo lemodinamica.
4uello che condiziona la circolazione del sangue sono 2 fattori:
- &a pompa cardiaca, lazione contrattile del cuore, che $ una pompa
discontinua, che ad ogni gittata sistolica mette in aorta un certo volume di
sangue ad una certa pressione "G! ml, quindi circa litri al minuto alla
pressione sistolica di circa )2! mm(g, dipende poi dallet'#.
Ei questo volume di sangue e di questa pressione, lJA!* $ utilizzato per
accelerare in avanti la colonna ematica, il 2!* viene immagazzinato a livello di
parete per generare lJonda sfigmica. Accelerazione assiale della colonna
ematica e onda sfigmica non vanno alla medesima velocit': il sangue circola in
cm@s, la velocit' dellJonda sfigmica $ nellJordine di metri. 4uindi il primo
motore che fa girare il sistema cardiovascolare $ il cuore, con la sua azione
contrattile e discontinua.
- 0hi si oppone alla azione contrattile del cuore> &e resistenze.
Il sistema emodinamico non $ sostanzialmente dissimile da quello di un
circuito elettrico complesso; il cuore spinge ma incontra resistenza in quella
che $ la resistenza idraulica, definita dalla legge di Doiseuille: , L l/ @ 4 L A l m
@ n r
H
.
&a resistenza idraulica correla in modo inverso con la quarta potenza del
raggio: nella nefroangiosclerosi accade che sostanzialmente la lunghezza del
vaso, cosR come la viscosit', rimane la stessa; c$ da considerare la resistenza
inerziale, cio$ perch+ il sangue sia accelerato bisogna vincere uninerzia. Infine
c$ lultima componente essenziale, la resistenza elastica di parete, la
compliance che condiziona naturalmente la capacit' di resistenza del sistema.
8e il vaso diventa duro "nel soggetto anziano, nel soggetto con malattia
aterosclerotica#, la resistenza che il circolo offre alla progressione del sangue
aumenta in modo incredibile. 1 quello che accade nella nefroangiosclerosi: $
come se il cuore spingesse il sangue, ma lo spinge in un sistema che non $ in
grado di raccoglierlo perch+ $ chiuso: $ come se la tubatura centrale
dellacquedotto che prende lacqua dalla sorgente, dal deposito e la spinge
nelle condutture, ad un certo punto incontra le ramificazioni laterali dei
palazzi completamente ostruite. &a pressione con cui lacqua $ stata spinta va
in un sistema di espansione, una camera di raccolta.
Il sistema di espansione del circolo del corpo umano $ la compliance del
sistema.
&a nefroangiosclerosi $ una condizione in cui si spinge il sangue allinterno del rene
ma i vasi del rene sono stati talmente rimodellati, nel senso che sono ridotti di
volume, ostruiti, compromessi, che il rene non $ pi7 in grado di ricevere il sangue;
ecco perch+ va in ischemia, ecco perch+ come nella stenosi dellarteria renale
principale innesca il sistema di renina6angiotensina e tutta la cascata che poi porta
alle varie conseguenze. 1 come se nella nefroangiosclerosi non ci fosse una sola
stenosi, ma decine e decine di microstenosi localizzate a livello periferico.
4uindi nei paziente con milieu aterosclerotico e anziani, le possibilit' che la malattia
renale cronica possa dipendere dallarteria principale o dal microcircolo sono molto
elevate.
Il diabete $ un fattore accelerante e aggravante.
=utti i pazienti che hanno una patologia cardiovascolare conosciuta, se mostrano
anche un impegno funzionale del rene, cio$ una riduzione del GM,, devono essere
screenati e valutati come pazienti potenziali portatori di una steno6ostruzione
oppure di una nefroangiosclerosi.
.sistono studi epidemiologici che mi dicono quale sia la reale prevalenza della steno6
ostruzione dellarteria rispetto alla nefroangiosclerosi> &a risposta $ che non ci sono
molti studi n+ conoscenze, ma sostanzialmente la stenosi mono o bilaterale prevale
nella popolazione aterosclerotica nel C6A* al massimo. Allinsufficienza terminale
giungono il 26I!* dei pazienti in dialisi, questo significa che in quella popolazione
la nefroangiosclerosi, quindi limpegno ischemico derivato dal danno dei piccoli vasi,
$ di gran lunga prevalente.

%ella realt' in nefrologia, la malattia prevalente $ la renale6vascolare.
/er quanto riguarda la diagnosi di questa malattia che si manifesta con una
compromissione della funzione renale, associata o meno ad ipertensione essenziale
o secondaria, si fa diagnosi ricorrendo al colordoppler, che determina la presenza di
malattia in base alla accelerazione che si registra a livello del tratto ostiale o
paraostiale dellarteria, velocit' critiche che superano di gran lunga quelle che sono
le velocit' normali, che sono di circa )!! cm@s " qui si raggiungono velocit' di 2!!6
I!! cm@s#.
4uesta sequenza $ importante perch+ dobbiamo arrivare alla diagnosi sulla base del
quadro clinico. %el paziente iperteso bisogna appoggiare lo stetoscopio poco al di
sopra della linea trans ombelicale: nelle stenosi serrate si pu9 auscultare il soffio
addominale, un soffio rude che pu9 indirizzare verso lesistenza di una patologia.
4uindi, noi abbiamo il sospetto clinico.
Il sospetto clinico $ documentato con lJecocolordoppler, che ci dimostra o ci pone il
forte sospetto "sensibilit' e specificit' sopra il F!*, quindi un vero screening, con
alto valore predittivo, in grado cio$ di selezionare in modo idoneo i veri positivi e i
veri negativi#.
Abbiamo davanti un paziente con forte sospetto " sopra il F*# di stenosi dellJarteria
renale.
0ome intervenire>
Mino a poco tempo fa lJarteriografia era la tecnica di riferimento, il gold standard. 1
per9 un esame estremamente invasivo, perch+ impone il cateterismo della
femorale; $ stato quindi sostituito come indagine morfologica da 2 tecniche:
angiografia in '
angio,34, tomografia assiale computerizzata con ricostruzione
tridimensionale dellJanatomia vascolare.
.ntrambe le tecniche hanno percentuali di sensibilit' e specificit' molto elevate, ma
hanno entrambe un limite relativo, perch+ lutilizzo delle quote di contrasto iodato
che impone la =A0 con contrasto pu9 essere causa di ulteriore danno del rene,
quindi di una malattia da contrasto, cosR come il ricorso alla risonanza con il
gadolinio ha anchesso dei limiti legati alla possibilit' di nefrotossicit' e soprattutto
di tossicit' sistemica "fibrosi sistemica nefrogenica#.
8ono comunque indagini sicuramente importanti che confermano in seconda istanza
lJentit' della stenosi.
4ual $ il ruolo finale adesso dellarteriografia> 8e una stenosi $ critica per la
funzione del rene e induce unipertensione secondaria, noi la rivascolarizziamo cosR
come facciamo con le coronarie e abbiamo risolto 2 problemi: la pressione
secondaria e la funzione renale.
2ediamo se $ cosR.
&Jarteriografia $ il momento non pi7 diagnostico a questo punto, ma terapeutico;
quando noi abbiamo il sospetto ecografico confermato con unindagine di secondo
livello "angio6=0, angio6,-#, andiamo in angiografia, ritroviamo la stenosi e
dilatiamo, cio$ facciamo la /=,A, angioplastica, posizionamento di stent nelle
stenosi ostiali e paraostiali, angioplastica semplicemente nelle fibrodisplasie.
9cintigrafia con test al 4aptopril: questa tecnica che ha trovato un grande sviluppo
intorno agli anni F! poggiava su un presupposto: se abbiamo un rene ischemico che
innesca un meccanismo tipo Goldblatt con la secrezione di angiotensina, se togliamo
qualsiasi farmaco anti6ipertensivo ed eseguiamo la scintigrafia, noi registreremo due
curve pressoch+ normali, perch+ uno funziona un po di pi7, uno un po di meno, ma
sostanzialmente il sangue arriva, si concentra e viene eliminato.
8e questo soggetto $ portatore di unipertensione reno6vascolare, cio$ di una
stenosi critica dellarteria renale che innesca il meccanismo tipo Goldblatt e si
somministra una dose di A0. inibitore, accade che lA0. inibitore, per i meccanismi
di vasocostrizione a livello del sistema periglomerulare, induce una rapida caduta
della perfusione del rene; quindi facendo il test di scintigrafia con test al 0aptopril,
vedo una rapida caduta della funzione dellaltro rene, che tende ad accumulare ma
non ad eliminare. &a curva diventa molto lenta, molto piatta, il sangue arriva con
difficolt' e posso fare diagnosi di ipertensione secondaria.
Il ruolo di questa tecnica ormai $ veramente marginale: pu9 servire nei centri dove
esiste lo screening della malattia reno6vascolare, ma ormai $ una tecnica con un
unico ruolo: stabilire se il paziente abbia o meno unJipertensione reno6vascolare.
4uindi per arrivare alla terapia: ecocolordoppler \ indagini di secondo livello \
angiografia con lo stenting.
Eiapositiva che mostra il concetto di natura puramente anatomica della stenosi:
perch+ si forma la stenosi a livello dellostio dellarteria renale> 8e il flusso di
scorrimento in aorta $ prevalentemente pulsatile, cio$ accelerato solo in fase
sistolica, e ci troviamo di fronte a questa diramazione, le linee di flusso centrali
devono separarsi per imboccare il vaso collaterale: laddove c$ questa morfologia
geometrica dei vasi, le linee di flusso centrali vanno a sbattere contro il setto
divisorio e per andare nel vaso collaterale vengono a creare unarea parietale di
basso sheaf stress sul versante opposto al setto di biforcazione. Il basso sheaf stress
parietale induce disfunzione endoteliale e in questo modo facilita i processi
degenerativi infiammatori aterosclerotici.
1 quasi innata la possibilit' che questo accada nellarteria renale: il sistema di
ramificazione predispone il rene allinsorgenza delle placche aterosclerotiche e alla
stenosi.
In ecografia si vede laorta in scansione trasversale, bruit o soffio colore che coincide
col soffio acustico, lo vediamo con questa forte dispersione. 4uando vediamo
aspetti come questi andiamo a porre il volume di campionamento per registrare
come va la velocit' e vediamo che le velocit' diventano estremamente elevate,
doppie rispetto alla norma, e poniamo diagnosi.
Il rene ammala sostanzialmente perch+ ammalano tutti i tubi vascolari che lo
compongono; per dominare quindi la patologia vascolare del rene, dobbiamo agire
per dominare la patologia vascolare del cuore, la patologia vascolare centrale o la
patologia dei vasi.
/er questo $ estremamente importante che il paziente venga riferito al nefrologo in
fase molto precoce. 8e il paziente non ha altri problemi, di tipo cardiaco,
neurologico, centrale o periferico, il nefrologo far' un trattamento radicale della
pressione arteriosa, delle dislipidemie e dellipercolesterolemia, di tutte quelle
condizioni che rappresentano un fattore di progressione di danno del circolo del
rene.
Eiagnosi precoce i riferimento precoce al nefrologo i terapie pi7 radicali in
termini di fattori di rischio $ in grado di rallentare.
Abbiamo quindi un sostanziale assioma:
8tenosi i conferma stenosi con indagini di secondo livello i rivascolarizzazione.
/er lungo tempo, dagli anni G!6A!, clinici si sono basati su questo assioma.
Ei fronte ad una analisi critica dei risultati della /=,A delle arterie renali, si $ visto
che su )!! pazienti, 2 miglioravano rispetto agli outcome primari "ovvero
preservare la funzione renale e controllare lipertensione#. 4uindi un 2* dei
pazienti migliorava, un 2* dei pazienti peggiorava, a volte fino alla morte, forse
anche indotta dalle complicanze della manovra di angioplastica; il !* tendeva a
peggiorare e forse a sviluppare altri eventi di tipo cardiovascolare.
4uindi si faceva la coronarografia, il solito schizzo di contrasto arrivava in aorta,
raggiungeva le arterie renali, trovava una stenosi dellarteria renale; si andava quindi
a dilatare e succedeva che il rene dopo I giorni andava incontro ad insufficienza
renale acuta. Il nefrologo quindi si trovava di fronte a gravi danni.
4uindi non $ detto che un rene, o pi7 in generale un organo, che abbia
contestualmente anche un interessamento del microcircolo trovi beneficio nel
ricevere di nuovo una quota di sangue superiore a quella che vi arrivava.
8ono nati quindi questi trials: il trial $ uno studio randomizzato per cui si selezionano
i pazienti con questi criteri e si dividono in 2 gruppi: uno viene mandato alla
rivascolarizzazione per angioplastica
e lJaltro alla terapia conservativa.
8i effettua una osservazione per IH mesi.
,isultati: la progressione della creatinina "il reciproco della creatinina $ un
parametro pi7 utile#, la funzione renale in sintesi nel gruppo trattato con
angioplastica peggiora rispetto a quello non trattato. &o stesso equivale per la
pressione.
=utte le patologie non trovano una risoluzione laddove sono conclamate; trovano
risoluzione laddove la diagnosi $ precoce.
Bna buona selezione clinica ed un riferimento precoce del paziente possono salvarlo
da tante complicanze.
Il colordoppler $ abbastanza sensibile da misurare una perdita di funzione renale
precoce.
$-.(- RE0!/-
Definizione di cisti: neoformazione cavitaria dotata di parete propria e di un proprio
epitelio cubico secernente. Il liquido contenuto nella cisti $ secreto dallJepitelio
cubico di parete; cJ$ unJaltra possibilit', la trasudazione dal parenchima a ridosso,
ma $ meno frequente. =rattandosi di una neoformazione, la cisti tende ad
aumentare di volume, man mano che lepitelio cubico della parete tende a
secernere liquido. 4uindi un cisti di ) cm ad esempio aumenta fino a che la
pressione di secrezione non viene annullata dalle resistenze esterne. 8e una cisti
esofitica accresce in spazi dove non esistono resistenze che si oppongono, potr'
raggiungere grosse dimensioni; al contrario, se la cisti $ contenuta in un parenchima
che ne impedisce la crescita, fa da contropressione alla pressione secretoria, la cisti
tender' a rimanere piuttosto piccola.
$isti renale: come tutte le cisti $ una patologia neoformativa.
A partire dai I!6H! anni, il H!6!* degli individui presenta almeno una formazione
cistica nel rene.
8ostanzialmente alla domanda se la cisti rappresenti o meno una patologia, la
risposta $ che dipende dalla natura.
&a cisti semplice, cio$ una neoformazione cavitaria semplice che si forma a partenza
dallJepitelio del tubulo in genere, ma anche dal glomerulo, tende ad espandersi
fintanto che la pressione si viene ad equilibrare, ma che non ha alcun significato
clinico6patologico, cio$ il paziente non $ sintomatico.
Bna cisti pu9 diventare clinicamente importante in caso di:
- 4ompressione esterna: la pressione intracistica comunque raggiunge un
massimo di H6 cm(
2
?, quindi $ molto difficile che anche una cisti voluminosa
possa esercitare delle grandi compressioni.
- 'ottura: $ una complicanza importante che dipende dal volume della cisti e
della sua posizione. =rattandosi di una cisti renale la rottura avviene nel
retroperitoneo, uno spazio virtuale difficilmente estensibile, ma la cui
distensione acuta pu9 provocare violenti dolori.
In genere se la cisti $ piccola e la quantit' di liquido non $ enorme, la
dispersione di questo liquido innanzitutto rende molto difficile la diagnosi,
perch+ il paziente si presenta al pronto soccorso in preda ad un dolore
trafittivo violento, a volte necessita di morfina per dominarlo, ma la diagnosi
risulta difficile perch+ anche facendo ecografia e =A0 durgenza non vediamo
cosa sia successo, perch+ quelle poche decine di cc di liquido si sono disperse
nel retroperitoneo.
- Infezione: trasforma la cisti da una neoformazione con contenuto sieroso,
simile allJacqua, in un contenuto infetto. &a cisti infettandosi va incontro ad
una vera e propria suppurazione.
4uesto avr' conseguenze diverse a seconda che linfezione resti contenuta
nella cisti e quindi lascesso resti contestualizzato, oppure se la cisti vada
incontro a rottura.
- Emorragia: $ la complicanza pi7 frequente della cisti. Eeriva dalla rottura dei
capillari parietali, che danno nutrimento allepitelio cubico della cisti, con
conseguente raccolta di sangue allinterno della cisti. &a raccolta di sangue
aumenta il volume della cisti e questo pu9 indurre dolore.
Andando a fare la diagnostica di base, e in questo caso lecografia $ lindagine
non solo di prima linea, ma quella che ha la massima sensibilit' e specificit',
vediamo che il contenuto della cisti non $ pi7 anecogeno, ma diventa
disomogeneo, corpuscolato, irregolare a seconda della fase in cui si va a
cogliere lemorragia.
8e la cisti infatti ha sanguinato di recente il sangue che si frammista al liquido
sierico allinterno della cisti non consente al sangue immediatamente di
coagulare, quindi manteniamo una anecogenicit' con una strutturazione
corpuscolare allinterno.
Eopo di che il sangue coagula, quindi la componente di fibrina si va ad
addossare e a creare anfrattuosit' allinterno della cisti, mentre la
componente liquida mantiene delle corpuscolature e in questo caso la cisti
diventa complessa. AllJecografia non vediamo pi7 il classico esempio della
cisti, cio$ del buco nero, ma una neoformazione pi7 o meno rotondeggiante
con un contenuto complesso.
&a domanda che ci poniamo $ se si tratta di una infezione e procediamo
valutando 2.8, /0,, leucocitosi, febbre. %on accade cosR nellematoma.
4uindi se non $ un ematoma, se non $ una cisti infetta ed $ possibilmente
una cisti di tipo emorragico, il passo successivo $ valutare la natura delle
vegetazioni interne. /otrebbero essere infatti di materiale fibrinoso ma anche
neoplastico; in questo caso per fare diagnosi differenziale, abbiamo a
disposizione:
:iopsia, o fine needle aspiration, cio$ unaspirazione con ago sottile per
valutare il contenuto.
-arPer grossolani, perch+ non esistono marPer specifici per il tumore renale.
=A0 con mezzo di contrasto iodato che perfonde i vasi della neoformazione,
vediamo che dove c$ il tumore, aree della parete pi7 o meno estese che aggettano
allinterno della cisti assumono contrasto. 4uesto si pu9 ottenere non solo
ricorrendo alla =A0 con contrasto, ma anche con la 0.?8.
0.?8 "contrast enhanced ultrasound#: contrastografia con ultrasuoni.
Infondiamo endovena microbolle in genere di perfluorati che non
perfondono anche lJinterstizio ma rimangono contenuti allinterno dei
vasi. 4ueste microbolle, ovviamente se esiste una vegetazione,
perfondono la vegetazione.
1 una tecnica meno innocua della =A0 con contrasto.
Patologie c<e presentano cisti
%el rene, il riscontro della cisti semplice $ un evento molto comune; man mano che
si studiano i pazienti nefropatici, si vede che, specialmente in media et', il paziente
pu9 presentare anche pi7 di una cisti, che possono interessare entrambi i reni.
8iamo di fronte ad una malattia o no>
Eobbiamo considerare gli outcome primari "pressione, GM,#.
.sempio: paziente di C! anni con I6H cisti da un lato, 26I dallJaltro lato, ma con eGM,
normale, pressione normale e lesame delle urine risulta normale. Il paziente sta
bene, non ha una malattia, ha semplicemente delle cisti degenerative multiple del
rene.
Altro esempio: ragazzo di 2! anni con nonna in dialisi e madre con diagnosi di
malattia policistica dellJadulto. &a madre non sapeva che si tratta di una malattia
ereditaria e non ha fatto lJanalisi genetica; il figlio ha nel rene di destra H cisti e nel
rene di sinistra cisti di 26I cm. Il ragazzo va monitorato.
&a presenza di queste cisti di fronte ad una familiarit' positiva per rene policistico
significa sviluppo della malattia.
Altro esempio: un paziente che $ andato in insufficienza renale per un problema di
nefrite cronica; il rene man mano che perde funzione diventa piccolo, sclerotico e
comincia a presentare qualche microcisti a livello corticale e midollare. 2a avanti
nella malattia, giunge in dialisi e resta 6)! anni in dialisi e le cisti diventano sempre
pi7 grandi. 8i tratta della malattia cistica acquisita del rene terminale.
8i ha quindi un ventaglio di situazioni cliniche in cui i ricercatori sono indirizzati a
cercare di uniformare a situazioni genetiche in cui lJindividuo pu9 avere una
predisposizione genetica allo sviluppo di cisti, quindi dei geni che condizionino la
comparsa delle cisti e quindi a trasformare quella che sembra una situazione clinica
estremamente polimorfa in una situazione che trova una via finale comune in
unanomalia genetica che predispone allo sviluppo della neoformazione cistica.
)alattia policistica renale
2iene meglio definita come malattia policistica, piuttosto che rene policistico,
perch+ non interessa solo ed esclusivamente il rene, ma anche fegato e
pancreas.
4uesta malattia ereditaria $ stata correlata con due locus cromosomici:
gene della policistina ;
gene della policistina <
localizzati rispettivamente sul cromosoma )C e H.
8e il gene $ autosomico dominante viene fuori la malattia autosomica
dominante dellJadulto; lindividuo sopravvive. %on $ detto che la
penetranza sia del )!!*.
.siste poi la variante recessiva, la malattia recessiva del neonato e del feto,
assolutamente incompatibile con la vita, perch+ di norma la malattia si
sviluppa nel feto e questo nasce gi' morto o muore subito dopo la nascita.
Rene multicistico

1 unentit' non ben caratterizzabile sotto il profilo clinico, perch+ pu9
associarsi ad una funzione assolutamente normale, ad una condizione clinica
tranquilla. &unica cosa $ che lJindividuo presenta per9 qualche cisti, di origine
ischemica si ipotizza. &ischemia segmentaria induce unostruzione tubulare,
che innesca i meccanismi di formazione e di crescita di questa cisti.
)alattia cistica midollare
-alattia genetica conosciuta anche come rene ;a spugna<. In realt' sono 2
diverse entit':
rene a spugna: le cisti sono molto piccole "I6H mm# e tendono a concentrarsi
nellarea midollare del rene e si accompagnano in genere ai disordini del tubulo
distale che facilitano la comparsa di quadri di acidosi tubulare di tipo 2, la comparsa
di calcificazioni e la formazione di veri e propri calcoli, che tendono a distribuirsi
lungo le papille della midollare.
nefronoftisi: comporta anchessa un disturbo molto spesso del tubulo distale,
ma la peculiarit' $ che geneticamente si tratta pi7 che di cisti, di una dilatazione,
unectasia sacciforme dei dotti collettori che sboccano a livello della papilla.
)alattia cistica acquisita
1 il rimaneggiamento strutturale che il rene subisce dopo aver raggiungo la
sclerosi e lend6stage renal desease. 4uando il rene, per una patologia che sia
stata di origine glomerulare o di qualsiasi altra natura, giunge nelle condizioni
di un rene terminale, quindi non funzionale, ovvero un rene sclerotico,
questo, plausibilmente per la liberazione di fattori nefrogeni, cio$ fattori di
crescita, che sembrano anche facilitati dallazione di citochine che si liberano
in funzione del circuito eQtracorporeo che si realizza per la dialisi, tutte queste
condizioni innescano praticamente una situazione che porta alla
degenerazione del rene: il rene terminale sviluppa queste cisti.
Rare forme di cisti
8ono quelle che si accompagnano a:
- sclerosi tu/erosa
- malattia di Von Hippel 1indau
- cisti multiloculare (nefroma cistico!
- cisti pielogenic)e: sono cisti che potenzialmente originano dal sistema
escretore e dovrebbero mantenere o perdere la continuit': se non perdono la
continuit' sono i di#erticoli caliceali, se la perdono diventano cisti
pielogeniche. 2anno assolutamente distinte dalle parapielic)e, che in
ecografia si incontrano allJordine del giorno nei soggetti anziani e che sono
caratterizzate dal fatto che la cisti non $ rotondeggiante, perch+ non ha una
parete di neoformazione, ma $ una piccola raccolta linfatica che si forma
allinterno del seno renale, addossandosi alle strutture del seno. Allecografia
vediamo quindi che nellambito del seno ci sono delle piccole lacune contorte
e irregolari con forme molto disordinate, la cui peculiarit' $ quella di non
essere mai a contatto luna con laltra.
- linfangectasie pericaliceali
- pielonefrite Fantogranulomatosa: ha un atteggiamento similtumorale. 8i
associa frequentemente ad infezioni, calcoli da struvite, con degenerazione
Qantogranulomatosa del rene, che significa comparsa di noduli con cellule
grasse "cellule Qantogranulomatose, sono macrofagi ricchi di cellule al loro
interno#. 0$ anche una variante che pu9 associarsi a queste formazioni
cistiche.
$lassificazione delle cisti in base alla sede
periferiche: corticali ed esofitiche
intraparenchimali: in genere piccole e centrali
iuQtapieliche.
$lassificazione genetica
non genetic)e: cisti semplici, caliceali, displasia cistica e multicistica, rene a
spugna, cisti multiloculare, 0DE
cisti genetic)e autosomic)e recessi#e: nefronoftisi e rene policistico
#arianti autosomic)e dominanti: rene policistico, malattia cistica midollare,
sclerosi tuberosa, malattia di 2on (ippel6&indau.
0isti allecografia:
- forma rotondeggiante
- contenuto anecogeno
- pareti sottili
- profilo regolare.
- (a un en)ancement (rinforzo! di parete distale: se lJultrasuono procede in
modo ortogonale ed incontra la parete prossimale della cisti e tutto il suo
contenuto sieroso, la velocit' cambia leggermente perch+ la densit'
dellacqua $ diversa da quella dei tessuti.
%on $ tanto il problema di una variazione di velocit', quanto piuttosto di una
variazione del contenuto di energia, perch+ gli ultrasuoni che attraversano il
tessuto avranno incontrato tutta una serie di interfacce tissutali che ne
avranno determinato la riflessione, la dispersione.
%el bordo profondo della cisti gli ultrasuoni che attraversano la parete distale
sono pi7 forti, quindi accade che laddove gli ultrasuoni attraversano la cisti
posteriormente a questa vedremo quello che viene definito rinforzo distale.
- /resenta poi i cosiddetti coni acustici laterali: laddove la cisti ha una
superficie ricurva, la progressione di velocit' degli ultrasuoni a questo livello
rispetto ai tessuti distali cambia, si hanno delle rifrazioni e di conseguenza a
questo livello si crea un difetto di energia che d' il cosiddetto cono acustico
laterale.
- Assenza di segnali #ascolari "0E@/E#: colordoppler e po3erdoppler
perfondono i vasi. 8e noi quindi abbiamo una vegetazione endocistica che
vogliamo differenziare tra neoplasia o complicanza, applicando il colordoppler
sappiamo se sono vascolarizzate, utilizzando i mezzi di contrasto ecografici
avremo idea se siano o meno lesioni tumorali.
)anifestazioni clinic<e del rene policistico
Il rene policistico $ una delle malformazioni genetiche pi7 frequenti in nefrologia.
%on esiste un criterio univoco per dire se a partire dalla nascita, in presenza di una
familiarit', il rene raggiunga la massima penetranza della malattia.
%ella massima penetranza le cisti sono numerose, il rene aumenta di volume "sopra
i )26)I cm di diametro#, presenta innumerevoli cisti di vario diametro che tendono a
sovvertire lintero disegno strutturale della corteccia e della midollare. &a
distribuzione delle cisti $ cortico6midollare.
&a peculiarit' $ che nel rene policistico questa degenerazione comporta o
prevalenza di cisti inferiori a I cm o prevalenza di cisti di diametro superiore.
4uei soggetti che manifestano cisti di minore diametro hanno una evolutivit' della
malattia verso la compromissione funzionale e linsufficienza renale molto pi7
rapida e pi7 importante.
4uelli che invece non raggiungono la massima penetranza della malattia, anche a
A!6F! anni, possono avere il rene completamente sovvertito con grosse cisti di A6)!
cm e mantenere inalterata la funzione renale.
4uesto significa che man mano che crescono queste cisti compromettono porzioni
sempre pi7 estese di parenchima e il paziente comincia a sviluppare insufficienza
renale.
8viluppandosi malattia renale cronica e inducendo molto spesso in malattia
policistica uniperincrezione di eritropoietina, rispetto ad un malato cronico, il
malato policistico tende ad essere poliglobulico. 1 chiaro che negli stadi finali di
malattia tende anchesso ad andare incontro ad anemia, ma c$ una certa quota di
iperincrezione di eritropoietina per cui tende a rimanere poliglobulico.
Gli effetti compressivi sui vasi comportano linnesco del sistema renina6
angiotensina, per cui tende a sviluppare ipertensione.
%ella fase conclamata il malato di rene policistico, allecografia delladdome mostra:
reni aumentati di volume, con questo aspetto di totale destrutturazione del
parenchima renale o pi7 o meno levidenza di qualche traccia di parenchima; anche
nel parenchima sano appare disorganizzato perch+ ci sono delle punteggiature iper6
riflettenti, che sono le microcisti che nel frattempo si vanno sviluppando. %on si pu9
mai fare una correlazione morfo6funzionale.
Il paziente sviluppa ipertensione: in questa fase va quindi trattato per lJipertensione.
2a seguito nel tempo, fintanto che il sovvertimento strutturale del rene non
raggiunge valori tali da necessitare per la malattia renale cronica linizio di una
terapia conservativa.
%el frattempo, sono passati diversi anni: nel paziente potrebbero essere successe
diverse cose: una prima possibilit' $ lemorragia delle cisti, una delle principali
complicanze con cui pu9 esordire la malattia, e la colica renale con espulsione di
coaguli, meno frequente.
4uindi, tra le complicanze, abbiamo:
- rottura e sanguinamento della cisti nelle vie urinarie "episodi di
macroematuria con colica#.
- comparsa di cisti complesse, quindi rottura di capillari, incremento
volumetrico rapido della cisti, dolore acuto e violento che pone problemi di
unJaltra patologia, il tumore, che pu9 sovrapporsi al rene policistico.
&addove con lecografia e col colordoppler non siamo in grado di fare una diagnosi
differenziale tra cisti complessa emorragica e possibile natura tumorale della
lesione, bisogna ricorrere a indagini di secondo livello. &ecografia non $ in grado di
definire la morfometria reale del rene, questa la si fa soltanto con langiorisonanza;
le poche terapie sperimentali che sono state tentate in questi soggetti "per esempio
un trial recente proponeva lutilizzo del tamoQifene, un inibitore ormonale# non
hanno avuto grandi risultati.
&a valutazione della progressione morfologica e morfometrica del rene policistico
veniva eseguita con la risonanza nucleare magnetica.
Altra complicanza: non si conosce ancora il motivo, ma una meiopragia della parete
aortica predispone i soggetti con rene policistico allinsorgenza di aneurismi
dellJaorta addominale e piccoli aneurismi del poligono di dillis.
8e noi screeniamo laneurisma dellaorta addominale facendo banalmente
unecografia del rene, questi pazienti andrebbero screenati anche con unangio6=0
per riscontrare aneurismi del poligono del dillis> In genere si fa uno screening
dellaorta, ma non langio6=0.
8ituazioni legate meno frequenti:
- esofagite da reflusso
- sclerosi e fibrosi periportale
%ella semeiotica tradizionale, quando non esistevano le ecografie e la malattia
aveva il tempo di progredire fino ad arrivare agli stadi finali senza una reale diagnosi,
se il soggetto era molto magro, si poteva vedere un addome svasato in senso
laterale, molto simile alladdome da svasatura da ascite in atto.
&a semeiotica fisica ha poco spazio nello studio del rene, perch+ il rene $ un organo
retroperitoneale, difficilmente raggiungibile, in cui tanto la manovra di palpazione
quanto quella di ballottamento non ha dei grandi risultati perch+ il rene $ molto
profondo.
In questi pazienti in uremia si vedeva il cosiddetto aspetto Ba sacco di nociC:
appoggiando la mano sul fianco del paziente si avvertivano queste masse di
consistenza teso6elastica, che portavano allipotesi di una patologia tumorale per il
defedamento del paziente.
%ei casi pi7 avanzati il primo problema che pone con luremia terminale il rene $ se
di fronte ad un trapianto deve o non deve essere tolto, perch+ il rene pu9 arrivare a
pesare anche qualche Pg: togliere un rene enorme pu9 portare a problemi di
ipotensione con possibili complicanze imponenti. =ante volte almeno uno dei due
deve essere rimosso, per fare spazio al trapianto in fossa iliaca.
Nefrolitiasi
Definizione ed Epidemiologia#
/otremmo chiamarle in prima istanza ;pietre nei reni<, che possono avere composi6
zione diversa.
Bna definizione pi7 precisa $ la seguente: presenza di formazioni solide di diversa
natura "ossalato, fosfato di calcio, acido urico, cistina, fosfato ammonio6magnesio#
nelle cavit' caliceali, pieliche e nelle vie escretrici urinarie "ureteri, vescica#.
Eal punto di vista epidemiologico $ una delle patologie nefro#urologic%e pi9 comuni.
Approssimativamente il /;% dei masc%i e X% delle femmine presentano formazione
di calcoli durante la vita e lincidenza $ in aumento. Inoltre, caratteristica di questa
malattia $ che recidi%a in un alta percentuale di casi. Il problema per il paziente $
che $ dolorosa. Infatti $ considerata una patologia benigna ma molto fastidiosa. &au6
mento di incidenza nei paesi industrializzati sembra sia dovuto allassociazione con la
sindrome metabolica, in particolar modo si associa a diabete mellito e obesit' "di6
sordini alimentari#. 2incremento del girovita correla direttamente con laumento di
incidena di calcolosi. /revenzione e terapia della calcolosi coincidono con uno stile
di vita corretto "invece, lo stile di vita scorretto $ la causa principale delle recidive#.
8i formano nella pel%i renale per precipitazione di soluti contenute nellurina. A livel6
lo del passaggio nelluretere, incontrano il primo ostacolo alla loro progressione
"giunto pielo6ureterale#. 8e riesce a passare, viene spinto dalla peristalsi ureterale
fino allo sbocco vescicale delluretere. . questa $ una sede principale di localizzazio6
ne dei calcoli.
2ediamo qual $ tipicamente la composizione dei calcoli urinari.
8ali di calcio, acido urico, cistina, e struvite "-g%(H/?H# sono i costituenti di base
della maggior parte dei calcoli; in particolar modo lossalato di calcio ed il fosfato di
calcio rappresentano il GNA* del totale e possono essere mescolati nello stesso
calcolo
Il fosfato di calcio $ di solito idrossiapatite X0a"/?H#I?(Y e meno frequentemente
brushite "0a(/?H(2?#
Invece i fosfati di magnesio e ammonio sono indicativi di infezione renale "vedi tabel6
la#
=I/? EI 0A&0?&? M,.4B.%[A 0A,A==.,I8=I0(. EIAG%?8=I0(.
?ssalato e fosfato di calcio G* Ipercalciuria
Iperossaluria
Iperparatiroidismo
.levata sintesi 2itamina EI
Mosfato di magnesio ed am6
monio "struvite#
)26) * Infezioni urinarie croniche e ricor6
renti
Brina alcalina
Acido urico )!* Bricemia elevata "H!6!* dei pa6
zienti#
Iperuricuria
/h urinario mantenuto stabilmente
acido
0istina )N2 * 0istinuria
Aminoaciduria anomala
&accumulo di cistina $ dovuto ad una patologia ereditaria per deficit di riassorbi6
mento degli amminoacidi "vedi in fondo alla lezione#.
2a detto che nella formazione dei calcoli $ importante il fattore ambientale "si tradu6
ce nella dieta del soggetto#, per cui le casistiche e le percentuali possono essere alte6
rate proprio dal luogo in cui $ rilevato il campione.
&analisi chimica del calcolo per determinarne la composizione mineralometrica $
estremamente importante; capire la natura della nefrolitiasi, infatti, permette di in6
traprendere un specifico trattamento ed opportuni interventi di prevenzione. 2a ri 6
cordato che sono diversi gli approcci di intervento terapeutici in base alla natura del 6
la calcolosi. ,accogliere il calcolo non $ semplice ma $ fondamentale.
8empre in merito allincidenza della malattia, vanno considerati questi elementi:
I calcoli di calcio sono pi7 frequenti nel maschio
&et media di insorgena $ la terza6quarta decade
Il !* di pazienti che presentano un calcolo ne presentano un altro nei )!
anni successivi
&a media di ricorrena 8 di uno ogni 2 o ; anni
I calcoli di acido urico rappresentano il 0T/0% dei calcoli e sono pi7 frequenti
nel maschio
-et' dei pazienti con calcolosi da acido urico presentano gotta
0$ una familiarit' indipendentemente dalla presenza di gotta
I calcoli di cistina sono rari rappresentando o)* dei casi
I calcoli di struvite sono frequenti e potenzialmente pericolosi perch+ forma6
no un vero e proprio stampo della via escretrico. 8ono pi7 frequenti nelle
femmine e nei pazienti che necessitano di cateterismo vescicale e sono legati
allinfezione da batteri produttori di ureasi, di solito /roteus
Patogenesi" Fattori di risc<io e formazione dei cristalli#
&a base del processo patogenetico $ il fatto che, come ogni liquido, lurina $ satura*
bile, cio$ si possono disciogliere in essa determinate quantit' di soluti. In realt', le
urine hanno generalmente quantit' di soluti al di sopra della soglia di precipitaione:
le urine sono di per s+ sature. %ormalmente, questi non precipitano, perch+ ci sono
degli inibitori della cristallizzazione, di cui il principale $ il citrato "esiste anche il si6
stema delleparansolfato#.
I calcoli si formano per rottura del delicato e$uilibrio tra solubilit e precipitaione
dei sali. I reni devono conservare lacqua "quindi concentrare le urine#, ma devono
eliminare sostanze che hanno una bassa solubilit'. 4ueste due esigenze contrastanti
devono essere bilanciate in corso di adattamento a diete, clima, attivit' fisica. 8e le
urine diventano sovrassature di materiale insolubile o se lesigenza di trattenere ac6
qua $ prioritaria si formano i cristalli che possono accrescersi ed aggregarsi a forma6
re calcoli
/er cui, tutti i fattori che alterano da una parte la quantit' di soluti nelle urine e dal 6
laltra la quantit' di inibitori della cristallizzazione, determinano la formazione di cri6
stalli e quindi di calcoli veri e propri.
0on questa premessa, nella patogenesi dei calcoli vanno considerati numerosi fattori
di risc<io#
Eirettamente coinvolti nei meccanismi di formazione dei cristalli abbiamo:
Fattori di risc%io metabolici&
Ipercalciuria "in particolar modo idiopatica: K I!! mg@2Hh uomo 6 K 2! mg@2Hh
donna#
Ipocitraturia
Iperossaluria K ! mg@2Hh
Iperuricosuira K C!! mg@2Hh
Alterazioni del p( urinario "per esempio, a p( acido precipita lacido urico, che altri 6
menti non precipiterebbe#
Iperparatiroidismo "in quanto determina ipercalciuria tramite lerosione dellosso e
aumento della calcemia#
Acidosi tubulare distale "determina ipocitraturia#
,esistenza allinsulina "determina iperuricosuria#
Fattori di risc%io alimentari#ambientali
sodiuria "eccessiva assunzione di sodio con la dieta#. In questo caso, $ assolutamen6
te fondamentale il corretto apporto di ac$ua tra ), e 2 &.
2olume di diuresi ridotto "a causa del clima#
I# Enfeione delle vie urinarie
A questi, vanno aggiunti tutti quei fattori di risc%io c%e determinano una predisposi#
ione del soggetto a manifestare nefrolitiasi e a recidivare.
Ridotta idrataione . -aggiore probabilit' di raggiungere la soprasaturazione di so6
stanze disciolte nelle urine. I soggetti che vivono in ambienti caldi o che svolgono
intensa attivit' fisica hanno maggiore incidenza di calcolosi
7toria personale e familiare . &a presenza di un episodio pregresso rende pi7 suscet6
tibili ad una nuova formazione di calcoli. 8e un familiare ha presentato calcolosi au6
menta la probabilit' di litiasi
!t, sesso e raa . &a maggiore incidenza $ tra 2! e G! anni. I maschi sono pi7 colpi6
ti delle femmine. . pi7 frequente nei bianchi
"alattie predisponenti. -alattie ereditarie quali acidosi renale tubulare e cistinu6
ria, gotta, infezioni croniche delle vie urinarie e iperparatiroidismo
Farmaci. I diuretici in alcuni casi hanno effetto positivo, in altri negativo. 2it 0 "fa6
vorisce la produzione di ossalato# o 2it E "invece favorisce la calciuria#. In caso di
prescrizione $ bene informare il medico di episodi di calcolosi
)ieta. &a dieta ricca di proteine "carne, pollo, pesce# e sale, e povera di cereali inte6
ri non raffinati e calcio $ un fattore predisponente
(ttivit fisica. 8edentariet' e riposo a letto prolungato causano una perdita di cal6
cio dallosso "ipercalciuria da erosione dossi#. Invece, il movimento favorisce lo
spostamento dei cristalli lungo le vie urinarie prima che assumano dimensioni di ri6
levanza patologica.
(lteraione delle vie escretrici : la stasi per occlusione@anomalie. delle vie urinarie
pu9 determinare precipitazione e formazione dei calcoli.
+redisposiione genica
%ellimmagine vediamo una prospettiva dei meccanismi di formazione dei calcoli.
Eobbiamo capire il concetto di soluzione so%rassatura metastabile. 8e sono presenti
cristalli di ossalato di calcio la soluzione $ satura. 7e si rimuovono i cristalli e si ag#
giungono ioni di calcio o ossalato non si formano nuovi cristalli . 8e si aggiungono cri6
stalli questi si accrescono. %ella patogenesi, questa $ la condizione predisponente
alla formazione dei calcoli "che per9 $ la condizione normale delle urine#.
&a sovrasaturaione pu9 essere raggiunta per disidratazione o aumentata eliminazio6
ne di calcio, ossalato, fosfato, cistina o acido urico
Importante $ anche il p(:
&e urine alcaline contengono pi7 fosfato bibasico che favorisce la formazione di
brushite e apatite
&e urine acide contengono cristalli di acido urico
4uindi $ importante capire il processo di cristallizzazione#
:uando la sovrasaturaione supera il limite di metastabilit iniia la cristalliaione.
Mrammenti cellulari ed altri cristalli favoriscono il processo di nucleaione
I cristalli possono aumentare di dimensioni ed aggregarsi a formare calcoli
/er diventare calcolo il cristallo deve essere trattenuto nella pelvi per il tempo neces6
sario a raggiungere dimensioni clinicamente significative
Il processo $ favorito dalla presena delle placc%e di Randall, che sono costituite da
apatite localizzata sulla membrana basale dellurotelio delle papille
8e lurotelio $ danneggiato le placche sono esposte e rappresentano una superficie
adatta alla nucleazione di sali di ossalato e comincia la nucleazione.
Ealtro canto, abbiamo un dise$uilibrio in quanto sono inefficienti@assenti i sistemi di
inibizione della cristallizazione. &e urine contengono questi inibitori della nucleazio6
ne, crescita ed aggregazione dei sali di calcio. I principali sono i seguenti:
Il pirofosfato inorganico ostacola la formazione di calcoli di fosfato e di ossalato
Il citrato ha un effetto inibitorio in quanto si unisce al calcio riducendone la sovra6
saturazione
&e glicoproteine inibiscono la cristallizzazione dellossalato di calcio
,apporto importante hanno la calcolosi e le infezioni delle %ie urinarie. &a calcolosi
favorisce linsorgenza di infezioni, non direttamente ma in conseguenza delle mano6
vre urologiche necessarie. I calcoli possono ospitare batteri che causano infezioni ri6
correnti "in quanto la stasi urinaria che si forma favorisce linfezione #; per contro, lo6
struzione dovuta ad un calcolo incuneato trasforma la via escretrice in uno spazio
chiuso che pu9 ascessualizzare.
Batteri c%e producono ureasi determinano la formaione di calcoli di struvite, in
$uanto avviene lalcaliniaione delle urine "degradazione dellurea#. &a sede $ al di
sotto della papilla renale, con la formazione delle placc%e di Randall; queste si for6
mano inizialmente in posizione sub epiteliale, poi si ingrandiscano e si staccano pro6
cedendo lungo le vie urinarie.
)anifestazioni clinic<e
I calcoli sono solitamente asintomatici9 se si formano e si accrescono a livello della
superficie delle papille renali o nella pelvi renale. I 0alcoli asintomatici possono esse6
re individuati nel corso di indagini radiologiche e@o ecografiche effettuate per lo stu6
dio di altre patologie
I calcoli possono essere causa, assieme alle neoplasie benigne e maligne ed alle cisti
renali, di ematuria isolata
I calcoli diventano sintomatici quando impegnano luretere oppure occludono il
giunto pielo6ureterale, causando forte dolore "che viene paragonato a quello del par6
to# e occlusione
1 silente fino alla comparsa della colica che pu9 essere preceduta da macroematuria
e vomito
/u9 causare:
ostruzione,
Eolore "vedi sotto#,
infezione,
idronefrosi "dilatazione a monte del calcolo del rene per accumulo urinario, limitato
dal blocco renale della filtrazione glomerulare#
Idrouretere "dilatazione delluretere#
-acroematuria "dato che i calcoli, ruvidi, ;grattano< la superficie epiteliale determi6
nando il sanguinamento#. /recede il dolore con urinie scure, che possono allarmare
il paziente#
Il dolore si manifesta solitamente al fianco e aumenta di intensit' nel giro di 2!6C!
min fino a divenire cosR acuto da rendere necessario luso di antidolorifici. Il dolore
pu9 rimanere localizzato al fianco oppure irradiarsi verso il basso e anteriormente
verso la regione inguinale. El paiente non riesce a trovare una posiione c%e allievi il
dolore. 1 necessario luno di inibitori delle prostaglandine BF(*7C.
Bn calcolo localizzato nel tratto di uretere contenuto nella parete vescicale e causa
di pollachiuria e disuria, sintomi che possono erroneamente essere interpretati
come infezione delle vie urinarie
&analisi delle urine $ importante perch+ ci permette lanalisi dei cristalli, che hanno
una discreta rilevanza diagnostica.
Diagnosi#
Bna volta che il soggetto mi si $ presentato con la sintomatologia di cui sopra, devo
iniziare la diagnosi. %ella fase acuta6dolorosa, la prima cosa che faccio $ una radio*
grafia diretta delladdome, una ;fotografia< che mi faccia identificare quale sia il
problema del mio paziente.
-i permette di misurare il calcolo; questo $ importante perch+ la maggior parte dei
calcoli ureterali che presentano un diametro Y 0.0 cm transitano spontaneamente
lungo luretere e vengono eliminati senza bisogno di ulteriori interventi. Anche leco*
grafia pu9 essermi utile. 8e maggiore di !,C cm, dobbiamo intervenire.
I calcoli all,Q appaiono con caratteristiche simili alle ossa, proprio per la loro compo6
sizione in calcio.
%ella routine, $ invece necessario fare lanalisi completa del caso, con un algoritmo
diagnostico che vediamo in figura "i passaggi sono tutti fondamentali#:
Mino ad ora la diagnosi di colica renale acuta veniva posta per mezzo di pielografia
?ggi $ preferibile lutilizzo di (!$ spirale senza mezzo di contrasto
4uesta metodica permette di individuare calcoli di acido urico oltre ai calcoli radio6
pachi, di evitare lesposizione a mezzi di contrasto e di porre diagnosi differenziale
con altre patologie causa di dolori addominali nel paziente con colica addominale da
sospetta litiasi
&indagine ecografica rispetto alla =A0 possiede sensibilita inferiore nellindividuare
calcoli renali e ureterali
8i pu9 fare una R- diretta delladdome per monitorare la formazione e laccrescimen6
to dei calcoli, essendo pi7 economica ed esponendo il paziente ad un minore nume6
ro di radiazioni riespetto alla =A0.
I calcoli di calcio, cistina e struvite sono radiopachi, mentre i calcoli di acido urico
sono radiotrasparenti
?ltre a queste indagini che mi danno la presena dei calcoli, devo fare degli esami
che mi consentano di comprendere la causa delle suddette patologie.
&a maggior parte dei pazienti affetti da nefrolitiasi presentano dei disordini metabo*
lici che causano la formazione dei calcoli e possono essere evidenziati con semplici
analisi laboratoristiche su siero e urina.
&a valutazione consiste in una raccolta delle urine delle 2<% e un prelievo di sangue,
ripetuto in due campioni. 4uesto perch+ dobbiamo intervenire sulla patologia meta6
bolica per impedire le recidive.
0i permette di valutare:
calcemia,
calciuria,
creatininemia,
uricemia,
elettroliti,
p( urinario,
ossaluria,
citraturia,
Mosfaturia
cistinuria
&a raccolta delle urine si effettua in un giorno feriale e successivamente in un giorno
festivo, in quanto i parametri precedenti possono variare in base alla dieta, allattivi6
t' fisica e alle condizioni ambientali
Importante $ lanalisi dei calcoli per una terapia mirata.
Particolari tipologie di nefrolitiasi#
4alcosi a stampo
0alcoli di struvite, cistina ed acido urico nella maggior parte dei casi si accrescono
tanto da non potere piu passare nelluretere. ?ccupano cosR gradualmente la pelvi e
possono giungere fino ai calici. 4uesti calcoli particolarmente grossi possono essere
asintomatici e causare insufficienza renale. 8ono tipici delle infeioni urinarie da bat#
teri ureasi positivi "vedi sopra#.
Nefrocalcinosi
. causata da calcoli di calcio formatisi sulle papille, a partire dalla placche di ,andall
"formano un ;tappeto< di calcoli#. &a maggior parte di questi si mobilizzano e sono
causa di coliche, ma possono anche rimanere in loco ed essere individuati radiologi6
camente come calcificaioni multiple papillari, "il termine nefrocalcinosi sta proprio a
indicare questo#. &a nefrocalcinosi $ frequente in corso di acidosi tubulare renale di6
stale ereditaria ed in altri casi di ipercalciuria severa. In caso di rene a spugna midol 6
lare le calcificazioni possono formarsi nei dotti collettori distali dilatati
Nefrolitiasi calcica-
1 la forma di nefrolitiasi pi7 frequente, rappresentando oltre lA* dei casi. &e cause
di nefrolitiasi calcica sono molteplici:
)#Ea ipercalciuria
(ssorbitiva : =ipo I, II, III. %ella gran parte dei casi, laumento di assorbimento $ do6
vuto ad un eccesso di vitamina ) o sostanze simili. Alcune neoplasie hanno la capa6
cit' di sintetizzare molecole analog%e alla vitamina ), in quella che $ unipercalciu#
ria paraneoplastica.
Renale. Il rene non riesce a riassorbire il calcio filtrato
Riassorbitiva . 2iene promosso il catabolismo osseo con liberazione di calcio nel
sangue
2#Ea iperuricosuria. %on $ un calcolo da acido urico di per s+ "si formano a p(
acido#. Invece, se il p( $ elevato non c$ formazione; per9 si ha un fenomeno epitat#
tico: il citrato, che dovrebbe tamponare il calcio, tampona anche lacido urico, deter6
minando consumo degli inibitori della cristallizzazione.
Eietetica
.ccessiva produzione endogena di acido urico
I#Ea iperossaluria. 8i combina con il calcio formando calcoli di ossalato di calcio.
/rimitiva
8econdaria "Eietetica, -alattie intestinali, etc#
H# Ea deficienza di inibitori urinari
0itrato "Ipocitraturie#
Altri "magnesio, etc,#
#Ea ridotta diuresi.
C#8enza evidenti alterazioni metaboliche
altre cause:
.levata uricuria che favorisce la precipitazione di ossalato di 0a
Eeficit di escrezione urinaria di inibitori: citrato e magnesio
Infezione delle vie urinarie
In ogni caso, la causa predisponente di maggior peso $ lipercalcemia "alla base del6
lipercalciuria di cui sopra#, per cui $ opportuno approfondirne le cause.
7indrome da alcaliniaione delle urine da eccesso di latte . 1 quasi scomparsa; era
tipica dei soggetti con ulcera gastrica che consumavano, alla comparsa di dolore,
latte per il suo effetto "presunto# tamponante sullacidit' gastrica. /er9 il latte "e i
derivati# $ ricco di calcio, quindi ipercalcemia.
!ccesso vitamina ) . ?ltre a quanto detto sopra, c$ lesempio di una donna che ave6
va subito una tiroidectomia, curata per lipocalcemia con dosi altissime di vitamina
E, fino a determinare la nefrocalcinosi.
"alattie granulomatose : perch+ si formano nellosso e lo distruggono, o anche per6
ch$ si formano sostanze vitamina d6simili.
!ccesso di assunione
Eperparatiroidismo
Eperfosfatemia
(umentato riassorbimento osseo& lo vediamo nelliperparatiroidismo, associato a
metastasi osse, allinattivit'.
Riduione della mineraliaione dellosso "anche se sono meno importanti6fre6
quenti#
Riduione dellescreione urinaria& essenzialmente dovuta a farmaci. In particolar
modo i tiazidici "come anche il calcitriolo ed il /=( esogeni somministrati a scopo
terapeutico#
Ei tutte le cause di ipercalciuria, particolare $ lipercalciuria idiopatica# . la pi7 fre6
quente alterazione metabolica che si riscontra in corso di litiasi; ha trasmissione ere6
ditaria poligenica "sebbene esistano rari casi monogenici, quale la sindrome di Eent.
4uesta presenta trasmissione legata al cromosoma Z ed $ caratterizzata da ipercal6
ciuria, nefrocalcinosi e progressiva riduzione della funzione renale#.
7i pone diagnosi di ipercalciuria idiopatica in presena di ipercalciuria sena ipercal#
cemia, ed in assena di alteraioni sistemic%e in grado di alterare il metabolismo mi#
nerale
&a causa pi7 frequente di ipercalciuria $ leccessi%a atti%it della %itamina D, che pu9
essere dovuta:
- alleccesso del calcitriolo
- Ad aumentata concentrazione cellulare del recettore della vitamina E, che si tradu6
ce con unaumentata sensibilit' della cellula alla presenza della vitamina E stessa.
A livello delle cellule del tubulo renale, esiste un canale di riassorbimento del calcio
chiamato (RPV4. I vari ormoni che aumentano la calcemia agiscono a questo livello,
determinando il riassorbimento del calcio tubulare. 4uando $ manifesta lipercalciu6
ria, "e quindi abbiamo la saturazione del =,/2#, si attiva una particolare proteina G,
chiamata $a.R. 4uesta interviene determinano linibiione dellac$uaporina 2 "la
quale ha il ruolo di assorbire lacqua#. %ello stesso dominio cellulare, $ presente una
(5 A=/asi in grado di espellere ioni idrogeno. In questo modo viene determinata po6
liuria. Inoltre, la 0a8, determina lattivaione della HZ (=+asi e provocando acidifica#
ione delle urine. .ntrambi questi meccanismi prevengono la formaione dei calcoli.
/er cui =,/2 e 0a8, sono fattori protetti%i. 0$ anche una limitazione della precipi6
tazione dei fosfati.

=erapia dellipercalciuria
/er anni la terapia delipercalciuria si $ basata sulla dieta povera di calcio. 4uesto $
sbagliato, perch$ le diete povere di calcio possono causare la formazione di calcoli,
in quanto riducono nellintestino la $uota di calcio in grado di legarsi agli ossalati? si
incrementando quindi i livelli di ossalato nelle urine, che precipita e danno calcolosi.
I pazienti con ipercalcuria presentano una ridotta densit' minerale ossea ed un au6
mentato rischio di fratture rispetto alla restante popolazione. Bna dieta povera di
calcio $ responsabile di una ridotta densit' minerale ossea
8ono da preferire diete povere di proteine e di sodio. 8e la dieta non risulta sufficien6
te per la prevenzione di recidiva di litiasi si possono associare diuretici tiazidici che
riducono la calciuria e risultano efficaci nella prevenzione di recidiva.
Incrementare lapporto idrico ad almeno 2 NI litri@die; si consiglia luso di acque
;dolci< da introdurre al di fuori dei pasti e prima del riposo notturno. 8erve per
mantenere elevata la diuresi
,idurre lapporto di proteine a circa O) g@Dg@die
,idurre lintroduzione di sodio fino a circa 6C g di %a0l al giorno
0onviene seguire una dieta normocalcica "K A!!6)!!!g mg@die# e non povera di
calcio.
Bso di diuretici tiazidici che hanno un effetto anticalciurico come idroclorotiazide in
associazione ad amiloride. I tiazidici sono responsabili di una riduzione del volume
dei liquidi eQtracellulari e diete con alto contenuto di %a0l ne annullano gli effetti
terapeutici &ipoPaliemia indotta dai tiazidici, deve essere trattata repentinamente
in quanto $ causa di una riduzione nelle urine di citrati, importanti inibitori della
cristallizzazione
Btile pu9 essere, la somministrazione di citrato di potassio "dopo aver misurata la
citraturia#, mantenendo il valore del p( urinario tra C6G per evitare la precipitazio6
ne dei fosfati
Iperuricosuria
Il 2!* dei calcoli di ossalato di calcio sono secondari a iperuricosuria da eccessivo
apporto di purine in diete ricche di carne e pesce
&a formazione dei calcoli $ verosimilmente dovuta a esaurimento degli inibitori
A questi pazienti $ quindi consigliata una dieta povera di purine
In alternativa si pu9 somministrare allopurinolo, come hanno evidenziato studi ran6
domizzati e controllati. &a dose consigliabile $ )!! mg in due volte al giorno
0alcoli puri di acido urico hanno un incidenza del )!* tra tutti i malati di nefrolitiasi.
Iperparatiroidismo Drimiti#o
In questa patologia si riscontra unipercalcemia "in assenza di cause# associata ad
elevati livelli sierici di paratormone. . presente ipercalciuria responsabile della so6
vrasaturazione nelle urine di fosfato di calcio e@o ossalato di calcio Importante in
questa patologia $ la diagnosi precoce, che deve essere posta prima dellinstaurarsi
di alterazioni renali o ossee, altrimenti "a parte la chirurgia# abbiamo scarse possibili6
t' di intervento.
Ipocitraturia.
2 N !* dei pazienti in cui la calcolosi ha recidivato. 2a sospettata sulla base
di vari fattori:
Fattori metabolici
Acidosi tubulare distale
Ipopotassiemia cronica
Eiarrea cronica "perdita di bicarbonato e potassio#
Fattori dietetici#ambientali
Abuso di sale "ipobicarbonaturia#
.ccesso di proteine animali "carico di acidi da aminoacidi sulfur6containing#
.sercizio fisico strenuo "acidosi lattica, oltre alla ridotta diuresi per eccessiva
sudorazione#
Il fattore determinante $ lacidosi intracellulare che nelle cellule tubulari sti6
mola riassorbimento e catabolismo dei citrati.
=rattamento
8ali di bicarbonato o di citrato di potassio e non di sodio che aumenta la cal6
ciuria
Iperossaluria- Nefrolitiasi ossalica-
&ossalato $ un prodotto del metabolismo, di cui il H!N!* proviene dalla dieta "ali6
menti di origine vegetale#
Il limite di escrezione giornaliera $ H!N! mg die. Bna lieve iperossaluria "!NA!
mg@d# dipende da eccessiva assunzione di spinaci, noci, cioccolato, dieta ipocalcica.
&e principali forme sono:
&iperossaluria enterica& si ha per eccessiva presenza di acidi grassi che legano il cal6
cio "bb6pass intestinali, morbo di 0rohn, pancreatite#
&iperossaluria primitiva& $ una malattia ereditaria autosomica recessiva
&ossalato $ un derivato della glicina o dellacido ascorbico; viene immesso nel san6
gue come sostanza di rifiuto. &iperossaluria causa una nefropatia interstiziale e for6
mazione di calcoli
&a quota eliminata con le urine deriva prevalentemente dal metabolismo endogeno.
In questi casi, diventa difficile intervenire; leliminazione urinaria pu9 aumentare per
incremento della sintesi endogena: deficit enzimatico congenito
incremento dellassorbimento intestinale: elevato apporto di cibi ricchi in ossalato,
malassorbimento "iperossaluria enterica#, restrizione del calcio, interventi di rese6
zione intestinale, eccesso di 2it 0, etilenglicole, Qilitolo.
anestesia con metossifluorano
&obiettivo principale nel controllo della calcolosi ossalica $ un approccio dietetico
che consiste nel limitare i cibi ad alto contenuto in ossalati, "fornendo nella dieta
meno di ! mg di ossalato die#. &iperossaluria enterica $ una conseguena del ma#
lassorbimento intestinale. %egli stati malassorbitivi, gli acidi grassi si legano con il cal6
cio rendendo cosR lossalato pi7 disponibile allassorbimento. Gli acidi grassi non as6
sorbiti e i sali biliari, inoltre aumentano la permeabilit' del colon agli ossalati in
quanto saponificano e sequestrano il calcio. Bna dieta ipolidipica pu9 essere pertan6
to utile in presenza di unimportante steatorrea. Bna restrizione di calcio $ controin6
dicata poich+ aumenterebbe lassorbimento di ossalati. Al contrario, possono essere
utilizzati dei supplementi di calcio fino a ) g@die in caso di presenza di ipocalciuria
4uindi rivediamo le indicazioni generali per il trattamento di questa patologia
Eieta a basso contenuto di alimenti ricchi di ossalati "vedi tabella alimenti#
Introduzione di liquidi 2!!! N 2!! N I!!! ml@die, "2! 6 I!! ml@h#, si consiglia lu6
so di acque ;dolci< da introdurre al di fuori dei pasti e primo del riposo notturno
0onviene seguire una dieta normocalcica "K A!! mg@die# e non povera di calcio. 8i
$ accertato che una riduzione del calcio introdotto con gli alimenti favorisce lassor6
bimento intestinale dellossalato
,idurre lapporto dietetico di acidi grassi. Gli acidi grassi non assorbiti e i sali biliari,
aumentano la permeabilit' del colon agli ossalati
.vitare supplementi di acido ascorbico "2itamina 0#: c$ il luogo comune che serva
per prevenire@mitigare linfluenza. Malso. Invece determina laumento di incidenza
di nefrolitiasi "lunica possibilit' di somministrare vitamina 0 $ linfezione delle vie
urinarie#. =antomeno, va assunta ad alte dosi "lorganismo ne pu9 assumere un
tot@die, il resto $ degradato ad ossalato#.
Nefrolitiasi uratica
&a litiasi da acido urico costituisce circa il 2,6)2* delle urolitiasi totali. 8i distingue
in:
primitiva in caso di iperuricosuria "K C!! mg@2Hh# legata ad eccessiva assunzione di
purine "pollame, carne, fegato, pesce#, disidratazione e quando il p( urinario $ aci6
do "lacido urico $ solubile in ambiente alcalino#.
secondaria nei soggetti con gotta, leucemie, linfomi, nel trattamento citotossico di
alcune neoplasie, nei soggetti cha fanno uso di alcuni farmaci come il probenecid.
/ossono non essere radiotrasparenti se associati alla presenza del calcio "nucleazio6
ne eterogena#.
Gotta, calcolosi uratica e disidratazione sono caratterizzata da un p( urinario O.H. &a
sindrome metabolica e la resistenza allinsulina causano acidificazione delle urine. A
p( acido prevale la forma indissociata che $ poco solubile.
0$ unimportante relazione con il fruttosio "$ un dolcificante a basso costo, per cui
molto utilizzato#. 2iene ;fosfatato< dalla glucochinasi, quindi 8 la stessa via di cata#
bolismo del glucosio. 2iene consumato A=/ e saturato lenzima per tutti gli zuccheri,
eccetto c%e per il fruttosio, determinano un drastico aumento dell()+. 2iene catabo6
lizzato, essendo un nucleotide, con produzione di acido urico.
&a terapia consiste:
Ingestione di circa 2 N I litri di acqua al giorno
(lcaliniaione delle urine con bicarbonato di sodio e mantenendo un p( urinario
fino a valori non superiori a sette, in alternativa luso farmacologico della /iperazi6
na "0itropiperazina#, $ un alcalinizzante delle urine, presenta per9 controindicazio6
ne nella insufficienza epatica e renale, epilessia, gravidanza ed allattamento. :iso6
gna mantenere comunque il p( tra C e G per evitare la proliferazione batterica. 8e
va oltre, bisogna sospendere questa terapia.
Btile $ lintegrazione con il 0itrato di potassio "Bralbt6B#, presenta controindicazio6
ne nella insufficienza renale e nel corso di terapia digitalica come pure nella calco6
losi di ammonio magnesiaca "nella quale in tal caso occorre invece attuare una te6
rapia acidificante#. &a posologia Bralbt6B $ di una dose media giornaliera ed orien6
tativa in H misurini ")! g di granulato# ripartiti durante la giornata "consultare prima
sempre il medico#.
(llopurinolo "[bloric I!! mg@die# che agisce "bloccandolo# sullenzima Qantino6ossi6
dasi, riducendo la formazione di acido urico. In alcuni casi ;sfortunati<, con questa
terapia si pu9 avere una precipitazione della -antina "precursore dellacido urico#.
8ono importanti anche le raccomandaioni dietetic%e.
I cibi che ne contengono unelevata quantit' hanno un alto contenuto di residui
acidi e tendono ad acidificare le urine e pertanto contribuiscono ad aumentare le6
screzione urinaria di acido urico. Anche alimenti particolari, che determinano las6
sunzione di cospicue quantit' di E%A "essenzialmente visceri quali fegato, cervello#
e in particolar modo di purine.
.vitare uneccessiva assunzione di carne, pesce e pollame. &introito di proteine
non dovrebbe superare i )!! g@die poich+ un eccesso di proteine animali pu9 au6
mentare il livello di acido urico urinario derivante dal carico purinico e pu9 ridurre
il p( urinario.
%ei soggetti obesi con gotta sarebbe utile intraprendere un programma di calo
ponderale, che deve essere graduale perch+ le rapide perdite di peso possono ag6
gravare liperuricuria e diminuire il p( urinario.
.vitare un eccessivo consumo di alcool: favorisce riassorbimento tubulare del frut6
tosio.
4istinuria
-alattia ereditaria, ci si pu9 far poco, interventi poco efficaci.
1 caratterizzata da un difetto di trasporto tubulare degli aminoacidi bibasici cistina,
ornitina, lisina e ornitina
&a cistina $ insolubile e forma calcoli
=ipo I eterozigoti hanno cistinuria normale
=ipo II eterozigoti hanno cistinuria lievemente aumentata
&a frequenza $ intorno al 2*
&a terapia prevede:
Abbondante idratazione: diuresi KI &@die
Alcalinizzanti delle urine: p( K G. 6K rischio di infezione, che monitoriamo con fre6
quenti urinocolture
Eieta a basso contenuto di sodio e metionina
/enicillamina e tiopronina 6K ne bloccano la sintesi.
4ristalli di 9tru#ite
Eerivano dalla infezione delle vie urinarie da batteri che producono ureasi che de6
gradano lurea in %(I e 0?2. &%(I5 nelle urine diventa %(H5, portando il p( a A6F.
&a 0?2 si idrata in (20?I che poi si combina con il calcio in 0a0?I. In questo modo
%(H5 si combina con lo ione "/?H#IN e con il -g25 a formare -g%(H/?H "struvite#,
che precipita: si forma un calcolo di carbonato di calcio e struvite, che poi cresce fino
a diventare un vero e proprio stampo delle vie escretrici rena.e
&infeione cronica da +roteus si verifica per ostruzione delle vie escretrici, manovre
urologiche, terapia antibiotica prolungata che seleziona il /roteus; in questi casi si ri 6
scontrano nelle urine cristalli di struvite che somigliano a coperchi di bara
&a prevenzione $ mantenere un p( urinario fisiologico attorno a C, utilizzando, se ne6
cessario acidificanti urinari
Pre%enzione generale per impedire la formazione di calcoli#
&a dieta $ fondamentale nella prevenzione dei calcoli renali. 2ediamo alcuni compor#
tamenti da evitare&
(pporto elevato di sale: determina un ridotto riassorbimento di 0a nel tubulo pros6
simale e nel tratto scendente ansa di (enle; inoltre, determina lespansione di vo6
lume di acqua riassorbita, riduce il riassorbimento di bicarbonato e determina ipo6
citraturia.
!ccessivo consumo di carne: causa aumento di calciuria e uricuria e riduce citratu6
ria e p( "per aumento catabolismo proteico#. 8i viene a fornire unacidosi metaboli6
ca "riduce assorbimento di calcio#.
!serciio fisico strenuo: riduce diuresi e citraturia
3orretto apporto di calcio& non deve essere eccessivo, ma neanche eccessivamente
ridotto, in quanto lipocalcemia determina riassorbimento dellossalato e osteopo6
rosi
&e indicazioni dietetiche sono comunque quelle viste nelle varie tipologie di calcolo6
si.
/articolarmente importante $ il ruolo delle proteine:
Il metabolismo di alcuni aminoacidi porta alla formazione di ioni solfato che reno6
dono meno solubile il calcio
&acidosi metabolica favorisce il rilascio di calcio dallosso con aumento del calcio fil6
trato
&acidosi riduce il riassorbimento tubulare di calcio e lescrezione di citrato
Il metabolismo delle proteine animali aumenta luricuria
&apporto proteico deve quindi essere ridotto "!.A6).! g@Pg die#
Eeve anche essere ben regolata lassunione di ac$ua. )eve essere garantita una
buona diuresi.
2. l al giorno
. preferibile acqua pura a bevande dolci
.vitare t$ e caff$ forti, cioccolato in caso di litiasi da ossalato
0onsiderare le maggiori perdite in caso di clima caldo e sforzi fisici con abbondante
sudorazione
,uolo del pH nella precipitazione:
O .: precipitazione degli urati
K G: precipitazione dei fosfati
KG.: precipitazione struvite "in presenza di batteri#
indifferente al p(: precipitazione di ossalato di calcio
,uolo del citrato# 8e c$ un dubbio sul valore, misuriamo la citraturia.
Alcalinizzazione urinaria
Azione inibitrice
Azione antiaggregante cristallina
Azione di chelazione del calcio
Eato questo, si ha una somministraione terapeutica di citrato in quanto ha azione li6
tica nei confronti di urato e cistina. %ella fase litica dobbiamo somministrare C! m.q,
nella fase preventiva 2!6H! m.q "da dosare in tre somministrazioni giornaliere#
0$ il caso particolare dellinsufficiena renale. Il citrato $ comunque un sale del po6
tassio, si rischia, nella somministrazione di citrato, di aumentare la potassemia "che
quindi diventa rapidamente patologica in caso di insufficienza renale#. 4uesti pazien6
ti perdono la capacit' di concentrare le urine: lincidenza di calcolosi in questi sog6
getti $ bassissima, ed imputabile a calcoli pregressi, manifestatesi dopo linizio della
manifestazione clinica dellinsufficienza renale.
I%8BMMI0I.%[A ,.%A&. A0B=A
%on tutti sono daccordo su cosa si intenda con insufficienza renale acuta. In
sostanza comunque si tratta di un declino rapidissimo della funzione renale tale
c<e %iene compromessa quella c<e G la capacit del rene di depurare lorganismo,
cio$ di eliminare tutte quelle tossine che si producono continuamente, in particolare
quelle che noi usiamo con un fine diagnostico: lurea e la creatinina.
8e vogliamo essere pi7 specifici, secondo alcuni, il criterio per definire linsufficienza
renale acuta $ che essa determini entro HA ore:
%el soggetto con funzione normale un aumento della creatininemia di !.I
mg@dl
%el soggetto che ha gi' una creatinina alta un incremento superiore al !*
accompagnato da oliguria.
1 una patologia molto frequente e con elevata mortalit' a livello mondiale;
essendoci molto interesse intorno ad essa, $ stata stilata una tabella in cui viene
data una definizione del rischio di sviluppare linsufficienza renale acuta, del danno,
dellinsufficienza vera e propria e della perdita completa della funzione renale, cio$
la cosiddetta .nd68tage Didneb Eisease. /er valutare linsufficienza secondo questa
tabella possiamo utilizzare due criteri:
Eosaggio ematico: misurare le concentrazioni ematiche di alcune sostanze
come la creatinina, la cistatina ed altre
-isurare le urine: valutare loutput dellurina poich+ linsufficienza renale
acuta si manifesta anche con oliguria.
8i parla di ;risc<io< quando la diuresi $ inferiore a !, ml@Dg@h per almeno C ore:
quindi per una persona di G! Dg sono Iml allora, che non $ una grossa
compromissione della diuresi. 8e questa compromissione si protrae per )2 ore
oppure se la creatinina $ raddoppiata si ritiene che ci sia la certezza di ;danno< alle
cellule tubulari. 8i parla di ;insufficienza< quando la creatinina triplica oppure
quando subisce un aumento rapidissimo fra un dosaggio e laltro di !,mg@dl oppure
quando supera i Hmg@dl, oppure si parla di insufficienza quando la diuresi si riduce a
meno di !,Iml@Dg@h per 2Hh oppure quando si ha anuria per )2h.
8i parla di danno completo terminale quando linsufficienza supera le H settimane;
solo se si protrae oltre i I mesi si ha End*stage 8idne> Disease. A volte infatti capita
che dopo ) mese con la terapia dialitica il paziente recuperi.
/er cercare di riuscire a trovare una convergenza sulla definizione di insufficienza
renale acuta, si $ provato quindi con questo criterio R-F/E "acronimo di risP, inUurb,
failure, loss, end6stage Pidneb disease# che come detto si basa su due valutazioni:
Funzione di filtrazione "si valuta la ritenzione di sostanze tossiche nel siero e
la GM,#
Produzione di urina nel corso del tempo.
/er definizione comunque linsufficienza renale acuta $ una riduzione re%ersibile
della funzione renale che si verifica in I situazioni cliniche:
risposta di adattamento ad una severa deplezione di volume ed ipotensione
con nefroni funzionalmente e strutturalmente intatti: la causa $ prerenale
risposta ad un insulto citotossico con funzione e struttura renali alterate: la
causa $ renale
blocco del transito dellurina: la causa $ postrenale
Ei solito $ oligo*anurica, il paziente arriva in ospedale perch+ non urina pi7; per9 ci
sono anche delle forme strane caratterizzate addirittura da poliuria, perch+, mentre
la quota filtrata nella norma giornalmente da ) milione di nefroni $ )A! litri,
nellinsufficienza renale acuta pu9 rimanere una piccola percentuale di nefroni che
riesce a mantenere una diuresi di 2 litri perch+ filtra tutto e non riassorbe niente.
4uindi ci pu9 essere poliuria con insufficienza renale acuta.
&a forma prerenale $ prevalentemente determinata da un problema
cardiocircolatorio; quella renale da qualcosa che avviene allinterno del rene; quella
postrenale invece da unostruzione a livello delle vie urinarie. &a postrenale si
affronta in Brologia, non in %efrologia.
4uando si verifica linsufficienza renale acuta> 8pesso quando si assumono farmaci
o altri prodotti strani che vanno a finire nel rene con una concentrazione
elevatissima; il rene infatti li riversa nelle urine attraverso le cellule tubulari che li
trasportano dal versante vascolare a quello urinario. ?vviamente non tutti andiamo
incontro a insufficienza renale acuta: occorrono dei fattori predisponenti. =ra
questi:
let a%anzata: quando si danno i farmaci agli anziani le dosi vanno ridotte
perch+ hanno un volume di distribuzione minore e un metabolismo pi7 lento
quindi con una dose normale rischiano di sviluppare insufficienza renale;
deplezione di %olume: si associa a riduzione della filtrazione, della diuresi e
quindi ad una maggiore concentrazione delle sostanze nel rene, situazione
che predispone ad un danno renale; luso di diuretici predispone
allinsufficienza renale perch$ pu9 dare deplezione di volume;
problemi cardiaci
danni renali pregressi: un soggetto che ha gi' sperimentato uninsufficienza
renale acuta $ a rischio di svilupparne unaltra
diabete mellito
mieloma
proteinuria: gi' di per s+ $ tossica per il tubulo e comporta anche altre
problematiche per lorganismo che facilitano la comparsa di insufficienza
renale; ad esempio si alterano le proteine del sangue, per cui manca il
trasporto di molti farmaci che resi liberi vanno pi7 facilmente ad esercitare un
effetto tossico nel rene.
&a prerenale $ quella che si presenta pi7 spesso; quindi le principali cause sono:
lipo%olemia9
lo scompenso cardiaco9
la sindrome epatorenale9
tutte condizioni nella quale crolla la pressione sistemica.
Il rene ha una buona capacit' di adattamento per cui per un grande range di
pressione arteriosa esso riesce a mantenere sempre uguale la pressione allinterno
del glomerulo; se per9 si va sopra o sotto questo range, in genere compreso tra A! e
)C!6)G! di sistolica, il rene non ce la fa pi7 a mantenere una pressione adeguata nel
glomerulo.
:isogna anche considerare anche locclusione dellarteria renale, che naturalmente
dovr' essere bilaterale per determinare insufficienza renale acuta "o monolaterale
nel soggetto con un solo rene#. Anche in questo caso si ha un ridotto flusso per
locclusione, determinata o da una vasculite dei grossi vasi o dal distacco di una
placca ateromasica. &e placche ateromasiche in genere si formano proprio allostio
dellarteria renale, perch+ il sangue girando vi deposita pi7 facilmente il materiale.
&a stenosi dellarteria renale aterosclerotica avviene quindi pi7 frequentemente
allostio.
0ause renali o intrarenali: nel rene pu9 succedere di tutto. /rima di tutto ci pu9
essere un interessamento dei glomeruli, quindi una glomerulonefrite acuta con
flogosi glomerulare, espansione del mesangio, compressione sui capillari e quindi
blocco della diuresi. 4uesto si pu9 verificare nelle vasculiti, in presenza di Ac anti6
membrana basale, nel &upus, nelle crioglobulinemie; esistono anche
glomerulonefriti postinfettive e membranoproliferative e rari casi di nefropatie da
IgA. /ossono essere comprese tutte le sindromi nefritiche insomma.
/oi ci possono essere patologie che riguardano il tubulo9 determinando la necrosi
acuta delle cellule tubulari. 4uesta necrosi pu9 derivare anche da una forma
prerenale, cio$ quella caratterizzata da una ridotta portata al rene che si protrae per
pi7 di G giorni: in questo caso le cellule tubulari vanno in sofferenza e muoiono.
?ppure si ha laccumulo nelle cellule tubulari di tossine varie: farmaci, mezzi di
contrasto e molte altre.
&insufficienza acuta si anche in caso di nefropatia interstiziale acuta, che di solito $
legata ai farmaci della famiglia delle beta6lattamine, agli inibitori della pompa
protonica o ai MA%8. &interessamento interstiziale si pu9 avere anche in caso di
patologie sistemiche come il &upus.
/oi esiste una forma tubulare ostruttiva dovuta alla precipitazione di qualcosa nel
tubulo: piccole proteine in caso di plasmocitoma; cristalli di farmaci che si aggregano
"gli antivirali, come quelli contro l(I2, o i sulfamidici hanno spiccata tendenza a
cristallizzare nelle urine#.
Bn aspetto interessante delleziologia $ che nei pazienti che giungono da casa in
pronto soccorso si ha molto pi7 spesso una forma prerenale, mentre nei pazienti
ricoverati si ha molto pi7 spesso una forma intrarenale. /er quella ostruttiva6
postrenale non c$ invece una grossa differenza tra i due tipi di pazienti. /erch+ il
paziente ricoverato va incontro a necrosi tubulare acuta> /erch+ quando $
ricoverato ha pi7 probabilit' di assumere farmaci nefrotossici o di sottoporsi a
indagini che richiedono liniezione del mezzo di contrasto: la causa principale $
quindi lesposizione a farmaci che diamo durante il ricovero "se sono necessari per
salvare il paziente ovviamente li diamo e poi se risultano nefrotossici far' la dialisi#.
,icapitolando la forma intrarenale, abbiamo detto che questa pu9 essere:
vascolare, cio$ da vasculite intrarenale
glomerulare
tubulare
interstiziale.
In base alleziologia c$ un iter diagnostico da seguire:
8e il paziente viene da casa bisogna valutare per prima cosa lo stato di
%olume e gli indici di funzione renale perch+, come detto prima, nei pazienti
esterni la causa pi7 frequente $ la prerenale.
8e invece sospettiamo una forma renale perch+ il soggetto ha una sindrome
nefritica, allora dobbiamo andare a cercare la glomerulonefrite con test
ematologici e di sedimentazione urinaria.
8e c$ unostruzione urinaria, questa si vede bene con gli ultrasuoni perch+ il
tratto della via escretrice a monte dellostruzione sar' dilatato.
&ecografia si deve fare sempre, $ il primo esame che facciamo perch+ se mi arriva
un paziente con uninsufficienza renale grave ma non so nulla della sua storia, se
faccio unecografia vedr9 che i reni sono di dimensioni normali e potr9 confermare
linsufficienza acuta; se i reni sono grinzi, il paziente non $ un acuto ma $ un cronico,
per cui avr' possibilit' di recupero diverse. Inoltre lecografia ci esclude la forma
postrenale, perch+ laddove c$ ostruzione c$ anche dilatazione delle vie escretrici.
M?,-A /,.,.%A&.: abbiamo detto che $ caratterizzata dal fatto che crolla la
pressione arteriosa perch+ c$ ipovolemia. 4uindi le cause possono essere:
&so improprio di diuretici "alcune persone si fissano con i diuretici perch+
ritengono che abbia poteri dimagranti; per9 la rapida perdita di peso, di cui
queste persone vanno soddisfatte, $ dovuta alleliminazione di acqua e non al
consumo di grassi#
Diarrea e %omito, specialmente negli anziani: quando si ha questa
sintomatologia gastroenterica si perdono liquidi e spesso si ha una difficile
reidratazione perch+ il soggetto ha paura di bere, perch+ questo gli provoca il
vomito. 4uindi perde liquidi fino al punto di provocare unipotensione.
:isogna ripristinare il liquidi mediante una flebo. Ad esempio il colera $ una
grave gastroenterite batterica in cui non ci sarebbe bisogno di prendere gli
antibiotici se il soggetto venisse idratato correttamente.
Eccesso di farmaci antiipertensi%i: nel corso della terapia il paziente pu9
essere perso di vista, i farmaci si accumulano e hanno un effetto sempre
maggiore.
Patologie cardiac<e" se il cuore pompa meno, la pressione di filtrazione si
riduce. Inoltre se uno ha uno scompenso cardiaco da ischemia cronica o come
esito di un pregresso infarto avr' una patologia a carico delle arterie, in
particolare delle coronariche; se sono interessati i vasi coronarici, quasi
certamente sono interessati anche i vasi renali. 4uindi c$ unalterazione
anche del sistema di adattamento delle arteriole afferenti ed efferenti che
predispone il soggetto a sviluppare insufficienza renale acuta.
8uccede anche nelle aritmie: ad esempio nella tachicardia, il cuore si contrae cosR
velocemente da non avere il tempo di riempirsi per cui crolla la pressione arteriosa e
quindi il flusso a livello dei reni.
Forma emodinamica" ci sono dei farmaci che provocano uno spasmo
dellarteriola afferente per cui la pressione crolla e il glomerulo non filtra pi7.
&a prima causa $ proprio il mezzo di contrasto. 8iccome lafferente $ sotto il
controllo delle prostaglandine che la tendono a dilatare, se noi diamo i MA%8
possiamo provocare una stenosi dellafferente. &o stesso effetto ce lhanno i
farmaci immunosoppressori antirigetto, gli A0.6inibitori e lantibiotico
amfotericina :. Gli A0.6inibitori agiscono sul sistema renina6angiotensina6
aldosterone bloccando la formazione di angiotensina che ha un effetto
vasocostrittore sullarteriola efferente: quindi se noi blocchiamo
langiotensina lefferente si dilata, il sangue va via dal glomerulo e la pressione
crolla.
/ipercalcemia" anche questa ha un effetto costrittore sullafferente
provocando una spasmofilia.
/a sindrome epatorenale" insufficienza renale acuta che si verifica in soggetti
con epatopatia che hanno i reni perfettamente sani. (anno per9
unalterazione emodinamica per grave spasmo dellafferente con diminuzione
della diuresi.
Emorragie gra%i9 ma anche grossi ematomi.
Diuresi osmotica" quello che accade con un diabete mal controllato, perch+ il
glucosio che va nellurina ha un effetto osmotico che d' poliuria e quindi d'
ipovolemia.
Altre cause di ipovolemia possono essere: ipoadrenalismo, diabete insipido, ustioni,
pancreatite, ipoalbuminemia. 8ono tutte cause che portano ad accumulo di liquido
nel ;terzo spazio<. ?vviamente anche lo scarso apporto idrico in caso di stato
mentale compromesso pu9 comportare ipovolemia e insufficienza renale acuta.
Altra causa di vasodilatazione sistemica importante $ la sepsi con febbre prolungata
nel tempo: il paziente $ a rischio non tanto per linfezione ma per lattivazione di
sistemi di citochine e altre sostanze che provocano vasodilatazione, crollo della
pressione arteriosa e insufficienza renale acuta.
In tutte queste condizioni che abbiamo detto si verifica un crollo della pressione
sistemica, per9 il tubulo funziona: quel poco che passa attraverso il glomerulo viene
riassorbito totalmente. Infatti queste forme si caratterizzano per ridotta sodiuria e
per lelevata osmolarit' urinaria, perch+ $ tutto molto concentrato.
Bnaltra causa di insufficienza renale acuta pu9 riguardare soggetti che hanno la
pressione bassa e si tenta di rialzargliela con prodotti "mannitolo, destrano,
proteine# che aumentano la pressione oncotica plasmatica: si rischia di farla
aumentare tanto da superare la pressione di filtrazione per cui lacqua a livello del
capillare viene eccessivamente trattenuta da queste sostanze osmoticamente attive
che noi abbiamo somministrato.
M?,-A ,.%A&.: la causa abbiamo visto pu9 interessare tutti i distretti del rene,
cominciando dal %ascolare, in cui si assiste alla chiusura di tanti vasi. In genere
questo si verifica se c$ una grossa placca ateromasica nellaorta che per qualche
motivo si sfascia e partono tutti gli emboli che vanno a tappare quasi tutte le arterie
renali. Il distacco di un solo embolo pu9 causare lostruzione di una sola arteria
renale e quindi il soggetto rimane con un rene solo. Altre cause di tipo vascolare:
trombosi della vena renale, ipertensione maligna, malattia ateroembolica.
/i7 frequentemente viene interessato il distretto tubulare in caso di ischemia
protratta per pi7 di G giorni: le cellule tubulari infatti sono molto attive dal punto di
vista metabolico, consumano circa il )!* di tutto lossigeno che utilizziamo istante
per istante, per cui sono cellule che vanno subito in crisi quando non c$ un apporto
di ossigeno adeguato.
/oi pu9 essere interessato il distretto glomerulare e il distretto interstiziale, per vari
motivi che abbiamo gi' visto. Ea aggiungere soltanto che il distretto interstiziale pu9
anche essere interessato da metastasi tumorali e da infiltrazioni da parte di cellule
linfocitarie neoplastiche in caso di linfomi.
Eomanda dal pubblico: una sindrome nefrosica pu9 provocare uninsufficienza
renale acuta>
8R, labbiamo vista nelle cause prerenali. 0io$ il danno $ glomerulare per9 la causa
dellinsufficienza renale $ lipovolemia acuta. %ella sindrome nefrosica passano le
proteine ma non c$ oligoanuria; pu9 darla indirettamente attraverso un altro
meccanismo perch+ quando c$ sindrome nefrosica, c$ ipoproteinemia e c$
edema, quindi c$ unipovolemia "da cui si pu9 avere insufficienza renale acuta e
oligoanuria#.
&e zone pi7 colpite dalla necrosi tubulare acuta sono il segmento .6 del tubulo
prossimale "viene distinto in due segmenti 82 e 8I tra cui c$ una piccola differenza
funzionale# e il tratto ascendente dellansa di (enle. .ntrambi si trovano infatti nella
zona dove comincia a ridursi lossigeno; in realt' nella midollare $ ancora pi7 ridotto
per9 le cellule qui lavorano poco. &e cellule che formano il segmento 8I e il tratto
ascendente invece lavorano di pi7, necessitano normalmente di pi7 ossigeno e,
trovandosi in una zona critica, sono pi7 suscettibili a processi ischemici.
In realt' le cellule muoiono pi7 di apoptosi che di necrosi: infatti se si somministra
un inibitore delle caspasi il danno renale $ attenuato. 4uando c$ ischemia o quando
c$ un insulto tossico, per prima cosa la cellula perde la forma a cupola mantenuta
dal citoscheletro, il quale interagisce anche con i trasportatori della membrana
plasmatica: la distruzione del citoscheletro oltre a determinare unalterazione
morfologica della cellula, compromette pure la funzionalit' cellulare perch+ questi
trasportatori di membrana perdono il loro supporto e non stanno pi7 orientati come
dovrebbero. &e cellule vengono dette ;depolarizzate<: per esempio un
trasportatore, rivolto normalmente verso il polo urinario della cellula e deputato al
riassorbimento di una particolare sostanza, pu9 posizionarsi al polo opposto e
svolgere la funzione opposta. Il primo problema nelle cellule $ quindi la perdita della
disposizione di tutte le varie forme di trasporto; in particolare il trasportatore che
governa tutto, cio$ la %a@D A=/asi, ma anche altre forme di trasporto per i farmaci,
che possono accumularsi nella cellula peggiorando il quadro.
Inoltre, poich+ nel tubulo questi trasportatori non sono pi7 espressi normalmente, si
ha una riduzione del riassorbimento e tanta roba tende a passare, percorre tutte le
porzioni tubulari e arriva allapparato iuQtaglomerulare dove il sensore avverte un
aumento delle concentrazioni delle varie sostanze e attiva il feedbacP
tubuloglomerulare, con riduzione della velocit' di filtrazione glomerulare.
&a distruzione del citoscheletro compromette anche i sistemi di adesione della
cellula alla membrana basale, cio$ le alfa e beta integrine, normalmente legate al
citoscheletro. 8e le cellule si staccano, pur essendo vitali, vanno a infilarsi nel lume
del tubulo dove si legano alla proteina di =amm6(orsfall "sulla quale le integrine
riconoscono e legano la stessa sequenza amminoacidica ,GE da cui dipendeva
lancoraggio alla membrana basale# con formazione di cilindri ed ostruzione
completa del tubulo.
8empre a causa di questa alterazione del citoscheletro vengono danneggiati anche i
ponti che uniscono le cellule vicine e che normalmente impediscono il passaggio di
certe sostanze attraverso lo spazio intercellulare: se mancano anche queste
giunzioni una parte del liquido ritorna indietro e si parla di retrodiffusione del
filtrato glomerulare.
A complicare il quadro c$ la comparsa di un processo flogistico interstiziale
mantenuto da citochine proinfiammatorie, in particolare: =%M6p, interleuchine I&6C e
I&6)q, chemochine "-0/6), I&6A, ,A%=.8#. &e chemochine sono quelle che
richiamano le cellule infiammatorie. 8i verifica lattivazione dellimmunit' innata
tramite i =oll6liPe receptors, soprattutto 2 e H, e il complemento; le cellule
infiammatorie quindi liberano proteasi e ,?8 che favoriscono il danno. 0$ anche
unattivazione dei linfociti = il cui ruolo non $ chiaro: si $ visto infatti che bloccando
la funzione delle cellule = il quadro migliora. =utto questo per9 $ reversibile.
&a cosa che per9 ci interessa di pi7 per la professione, $ sapere quali sono i farmaci
potenzialmente nefrotossici. Bna famiglia di farmaci $ stata assunta a paradigma:
gli amminoglicosidi, che sono molto efficaci contro i Gram5, ma hanno il piccolo
difetto di venir filtrati e poi riassorbiti, andando a finire nei lisosomi delle cellule
tubulari dove bloccano tutte le funzioni del catabolismo lisosomico, provocando
necrosi cellulare. 0omunque basta adeguare la dose alla funzione renale e non si
corre nessun rischio. Altri farmaci potenzialmente nefrotossici:
Antibiotici: amminoglicosidi9 %ancomicina9 foscarnet, pentamidina,
amfotericina :.
0hemioterapici antineoplastici: cisplatin, mitom>cin $, ifosfamide.
=erapia immunologica: immunoglobuline in endo%ena.
Alcuni zuccheri: maltosio9 mannitolo#
)etalli pesanti#
)ezzi di contrasto9 che possono indurre due tipi di alterazione:
6 8pasmo dellafferente come visto prima
6 Bna volta filtrati sono dannosi anche per la cellula tubulare.
&e cellule che muoiono non sono tante, sono una piccola percentuale che per9 $
sufficiente a provocare tutti i problemi che abbiamo visto.
?ltre a segni di necrosi e apoptosi al microscopio osserviamo anche segni di
replicazione perch+ la cellula tubulare ha una buona capacit' di riproduzione, quindi
inizia subito a replicarsi per tappare la falla che si $ aperta. 4uesta capacit'
differenzia le cellule tubulari dai podociti, che invece non hanno grosse capacit'
riproduttive.
&immagine nella slide 2G comprende tutti e tre i possibili danni tubulari:
un tubulo con cellule molto danneggiate "atrofia tubulare#
un tubulo con cellule cadute allinterno del lume "ostruzione da cellule#
un tubulo con materiale amorfo precipitato allinterno del lume "ostruzione
da materiale amorfo#.
In caso di insufficienza renale acuta quindi la filtrazione glomerulare si arresta per i
seguenti motivi:
%asocostrizione
contrazione delle cellule mesangiali "in genere per unipotensione#
ostruzione tubulare
retrodiffusione del filtrato#
&a diagnosi differenziale tra insufficienza renale Acuta e 0ronica si basa su diversi
criteri quali:
principalmente le dimensioni dei reni,
presenza di anemia: perch+ i reni producono ./?; ma se uno ha
uninsufficienza acuta da un giorno allaltro non pu9 avere un deficit di ./?;
quindi lacuto avr' una classe ematica normale, mentre il cronico non noto
avr' anemia.
iperfosfatemia9 ipocalcemia9 prurito9 nausea9 %omito: sintomi che
tipicamente accompagnano linsufficienza renale cronica.
M?,-A /?8=,.%A&.: il prof non lapprofondisce per9 dobbiamo tenere presente
che nel maschio la causa pi7 frequente $ la prostata, che comincia a dare problemi
dopo una certa et'. Altre possibili cause di ostruzione sono: la vescica neurologica
nel diabete; la precipitazione di cristalli da farmaci "soprattutto acbclovir e altri
antivirali# o di calcoli nelluretere; neoplasie, anche a carico di strutture vicine
alluretere.
8I%=?-A=?&?GIA E.&&I.,.A.
A seguito della mancata escrezione di urine, si hanno sintomi legati a sostanze,
come il potassio "iperpotassiemia#, che persistono nellorganismo pi7 del necessario
e sono abbastanza pericolose.
/oi si ha nausea e %omito9 ipertensione arteriosa "esclusa la forma prerenale, in cui
si ha ipotensione#, edema polmonare "in particolare quando c$ anche una
compromissione cardiaca#, ascite ed encefalopatia "per accumulo di sostanze
tossiche#.
0i sono altri segni pi7 specifici, ad esempio, nella prerenale, in cui ci sono i segni
dellipovolemia: sete, oligo6anuria, ipotensione ortostatica "ricordarsi di misurare
sempre la pressione in clino ed ortostatismo, perch+ se crolla in orto $ un segno che
il paziente $ vuoto#. Anche leccessivo aumento di frequenza cardiaca pu9 essere
segno di ipovolemia grave. 8empre per lipovolemia negli anziani si pu9 alterare il
comportamento e lo stato mentale. %ei pazienti cardiopatici ci pu9 essere un
peggioramento della cardiopatia con ortopnea "il paziente non respira se sta
sdraiato# e dispnea parossistica notturna.
8e siamo invece orientati sul sospetto di una forma renale, dobbiamo prima di tutto
distinguere la glomerulare dalla tubulare. %ella glomerulare dovr' esserci una
sindrome nefritica con glomerulonefrite "quindi ematuria ecc.#; se invece $ tubulare
dobbiamo andare a cercare se c$ stata lesposizione a qualcosa di potenzialmente
tossico "ricordare luso improprio di prodotti strani soprattutto di provenienza
erboristica#.
Bna forma di I,A $ dovuta al fatto che mioglobina ed emoglobina sono filtrate dal
glomerulo liberamente e si accumulano nella cellula tubulare. %ormalmente queste
sostanze non ci sono: in caso di traumi muscolari con distruzione per9 si libera molta
mioglobina che va a finire nei reni e pu9 dare I,A da crush sbndrome. /er esempio
soggetti che hanno convulsioni o con brividi scuotenti possono avere una tale
liberazione di mioglobina da sviluppare I,A.
Bna nefropatia interstiziale acuta allergica in genere non d' I,A; la pu9 dare se il
coinvolgimento interstiziale $ marcato.
8e arriva un paziente con un dolore al fianco e una I,A, bisogna sospettare che ci sia
una patologia ostruttiva la cui causa pu9 essere o la calcolosi, mono o bilaterale, o la
necrosi papillare, cio$ il distacco della papilla che va poi nelluretere e lo ostruisce.
MA==?,I EI ,I80(I?: et', malattie renali preesistenti, scompenso cardiaco, patologia
aterosclerotica, epatopatia, diabete, farmaci potenzialmente nefrotossici.
Il diabete $ una di quelle malattie croniche che compromette la funzione dello
sfintere dellarteriola afferente che pian piano viene persa e la pressione arteriosa
viene trasmessa allinterno del glomerulo, per cui i diabetici sono pi7 esposti a
questo tipo di patologia.
-A%IM.8=A[I?%I 8I8=.-I0(.: dolori articolari, rush, febbre.
.8A-. E.&&. B,I%.: $ importante nellI,A. &e urine scure, marroni, fanno
sospettare la mioglobinuria o, pi7 raramente, lemoglobinuria, in caso di emolisi
intravascolare. &a mioglobinuria $ molto pi7 frequente e pu9 essere confermata in
caso di urine scure facendo il dipsticP: se questo non ci d' presenza di globuli rossi,
la diagnosi di mioglobinuria $ certa.
&a presenza di globuli rossi ci fa pensare a qualche altra patologia. I G, possono
essere:
dismorfici: provengono dal glomerulo, perch+ attraversando la barriera di
filtrazione hanno modificato la loro morfologia;
a morfologia normale: provengono dalle vie escretrici.
Gli eosinofili si trovano nella forma interstiziale acuta.
I cristalli di acido urico possono rappresentare la presenza di necrosi tubulare acuta.
I cristalli di ossalato di calcio invece ci fanno pensare a una forma legata a calcolosi.
Bna cosa importante: nella forma prerenale il tubulo funziona bene e allora
concentra molto, perci9 uno dei criteri diagnostici $ la frazione escreta del sodio,
cio$ la quota che esce fuori rispetto a quella filtrata. 8e c$ un danno tubulare il
sodio filtrato viene perso dal tubulo, quindi la frazione escreta $ alta. 8e invece il
glomerulo $ danneggiato e il tubulo funziona, questo lo riassorbe tutto per cui la
frazione escreta $ ridotta. Anche nelle forme prerenali quindi la frazione di
escrezione del %a sar' ridotta.
Xsulle slide c$ qualcosa in pi7 sulla Mrazione .screta a cui il prof per9 non accenna:
M.%a can be a valuable test for helping to detect eQtreme renal aviditb for
sodium in conditions such as hepatorenal sbndrome
=he formula for calculating the M.%a is as follo3s:
M.%a L "B%a@/%a# @ "B0r@/0r# Z )!!
0alculating the M.%a is useful in acute Pidneb inUurb "ADI# onlb in the presence
of oliguria
In patients 3ith prerenal azotemia, the M.%a is usuallb less than )*
In A=%, the M.%a is greater than )*. .Qceptions to this rule are A=% caused bb
radiocontrast nephropathb, severe burns, acute glomerulonephritis, and
rhabdombolbsis
In the presence of liver disease, M.%a can be less than )* in the presence of
A=%. ?n the other hand, because administration of diuretics mab cause the
M.%a to be greater than )*, these findings cannot be used as the sole
indicators in ADI.
Mractional eQcretion of urea "M.Brea# can be obtained, since urea transport is
not affected bb diuretics. =he formula for calculating the M.Brea is as follo3s:
M.Brea L "Burea@/urea# @ "B0r@/0r# Z )!!
M.Brea of less than I* is suggestive of a prerenal stateY
0EFROP!(-! D! -+!
&a malattia principale della nefrologia e misconosciuta; la diagnosi si fa solo con
biopsia renale; scoperta da :erg$t; la caratteristica $ che si depositano IgA nel
mesangio e per dimostrarne la presenza $ necessaria la biopsia renale; prevalenza
nel sesso maschile con picco dincidenza nella 2^e I^ decade, non si riscontra una
"%:. Il prof. Eice che c$ familiarit', ma nella slide c$ scritto il
contrarioVVV#familiarit'; la razza bianca $ pi7 esposta alla malattia "caucasici#;
comunque questa casistica lascia il tempo che trova in quanto dipende dal fatta che
si faccia la biopsia o meno: cio$ se nn la fanno mai la casistica sar' zero, invece in
paesi dove si fa frequentemente si avranno casi di questa malattia.
1 stata descritta in vari modi, veniva detta ;il raffreddore del rene< "quindi una cosa
banale, ma non $ cosR#. Mu descritta inizialmente come microematuria ricorrente e
glomerulonefrite mesangioproliferativa con depositi di IgA nellarea mesangiale. /oi
si $ visto che pu9 evolvere in uninsufficienza renale anche in assenza di
macroematuria, quindi non $ una cosa cosR banale come il raffreddoreV In pochi casi
c$ abbondante proteinuria, in genere $ modesta. ,aramente pu9 presentarsi come
insufficienza renale acuta "F*#, cio$ una sindrome nefritica.
/er cui si tratta di depositi di IgA che si accoppiano e invece che essere in forma
monomerica, tipica delle IgA circolanti, sono diventate dimeriche e si depositano nel
mesangio. -ano a mano che si accumulano e la quantit' diventa sempre maggiore,
si attiva un meccanismo per cui si verifica infiltrazione dei neutrofili ed
ipercellularit' mesangiale, che porta a flogosi di questa zona tra un capillare e
laltro. &a produzione di queste IgA $ talmente continua che i depositi di IgA in reni
trapiantati in pazienti non affetti da nefropatia da IgA scompaiono. 0i9 dimostra
che sono immunocomplessi circolanti che si depositano e non sono in situ.
lincidenza $ il 2! * di tutte le biopsie fatta sia negli adulti che nei bambini. /i7
diffusa nel maschio che nella femmina "con un rapporto di 2:), I:)# tra la seconda e
terza decade di et'; in giappone incidenza notevole ma non $ chiaro se $ perch$
fanno 5 biopsie e quindi le trovano perch+ pi7 esposti.
0&A88IMI0A[I?%.
1 una glomerulonefrite primitiva che si pu9 manifestare in due modi:
nefropatia da IgA propriamente detta
porpora di (enoch68chonlein
0$ poi una forma secondaria legata a patologia epatica e dellintestino.
I8=?&?GIA . /A=?G.%.8I
Eef. Eeposito di IgA nel mesangio
&e IgA sono quasi sempre accompagnate da IgG e componenti del complemento 0I;
anche 0H, 0b, ma queste sono rare. "quindi $ tipicamente accompagnato da 0I#
&a cosa caratteristica $ che questo spazio tra un capillare e laltro "mesangio# vede
una espansione per accumulo di cell e matrice la cui composizione pu9 variare,
infatti varia la percentuale tra la presenza di cell e matrice. In genere ritroviamo IgA
di tipo ). 8e andiamo a fare un prelievo di sangue di solito nella met' dei casi
abbiamo un aumento della quota circolante di IgA).
MA==?,I A-:I.%=A&I
0orrelazione delle prime vie aeree ed esacerbazione della malattia; patogeni che
danno una certa malattia stimolano@attivano questa forma di malattia. =uttavia non
c$ stata per9 una chiara identificazione della malattia e nn si ritrovano antigeni
specifici nei complessi rilevati nel mesangio. 8i sospetta anche il legame con
qualche antigene alimentare. 0i9 $ suffragato dal fatto che i soggetti affetti da
celiachia hanno una maggiore incidenza della nefropatia da IgA e questi soggetti con
una dieta priva di glutine migliorano nettamente.. Inoltre la prevalenza maschile la
fa attribuire anche a fattori genetici, ormonali e occupazionali.
/A=?G.%.8I
Abbiamo detto che $ dovuta allaccumulo di IgA perch+:
IgA in circolo devono essere depurate dal fegato, se ci9 non avviene queste si
accumulano nel mesangio ; quindi dovuta a patologie epatiche tra cui
lepatopatia
Aumento produzione IgA che spesso $ secondaria a infezione de tratto
gastroenterico e delle prime vie aeree
Eifetto di formazione delle IgA a livello delle mucose: le iga sono ig secretive,
cio$ sono sulle mucose associate ad un fattore>>> Mormano una rete vera e
propria che protegge il nostro organismo dallentrata di patogeni esterni. Bn
deficit di questo sistema porta ad una barriera meno valida per cui questi
antigeni entrano comunque nel nostro organismo e stimolano la produzione
di IgA a livello del midollo osseo. 0i9 accade nellB,I, gastroenteriti, morbo
celiaco.
Allora una volta depositate parte la glomerulonefrite proliferativa con accumulo
di cell e matrice a anche ci 0I e properdina. &e igA si associano facilmente a i
fattori Mc dei polimorfonucleati e cell mesangiali; una volta avvenuto questo
legame parte linfiammazione con la produzione di fattori di crescita come /EGM
e =%M6beta, che stimolano la proliferazione mesangiale e il deposito di matrice
nel mesangio. )C:!A
.videnze cliniche e laboratoristiche mostrano alcune analogie tra la porpora
di 8chrnlein6(enoch e la nefropatia da IgA; sono uguali, ma questa $ molto
pi7 acuta e accompagnata da vasculite, quindi con i crescens glomerulari.
&a porpora di 8chrnlein6(enoch si differenzia clinicamente dalla IgA% per la
sintomatologia clinica pi7 rilevante, un esordio in giovane et' "O 2! anni#, una
pregressa infezione e dolori addominali. 1 tipica del bambino
I depositi mesangiali di IgA possono essere riscontrati anche nel corso di numerose
altre patologie:
H. .patopatia cronica
. -alattia di 0rohn
C. Adenocarcinoma gastrointestinale
G. :ronchiectasia cronica ostruttiva "c$ una continua infezione e quindi il deposito
dei complessi#
A. /olmonite interstiziale idiopatica
F. Eermatite erpetiforme
)!.-icosi fungoide
)).&ebbra
)2.8pondilite anchilosante
)I./olicondrite recidivante
)H.8indrome di 8Urgren
).
&a cosa interessante $ che sono una particolare sottoclasse di IgA ovvero le IgA);
ci sono delle situazioni che in qualche modo possano giustificare il deposito di
queste IgA nel mesangio, ma le pi7 importanti sono
o nella produzione da parte delle plasmacellule di IgA
o nella glicosilazione delle IgA
o nella clearance epatica delle IgA
o nella clearance mesangiale delle IgA
o nei recettori mesangiali per le IgA
o nei fattori di crescita e nei processi citochine6mediati
0linicamente la IgA% si presenta con due quadri caratteristici:
6 macroematuria ricorrente in corso o in seguito ad uninfezione delle
alte vie respiratorie "nei bambini porpora di 8chrnlein6(enoch#; non $
uninfezione post6streptococcica. la differenza $ che nella post6streptococcica
il quadro di macroematuria si manifestano circa a 2 settimane dalla flogosi
delle vie aeree; in questo caso invece $ simultanea, quando c$ mal di gola
"detta forma simil6faringitica>>#. poi la post6streptococcica $ proprio una
sindrome nefritica classica, questa solo nel )!* si presenta come nefritica e
con insufficienza renale acuta; poi altra cosa fondamentale $ let', perch+ la
post6streptococcica va dai C ai ) anni come esordio, mentre questa da iga $
intorno ai 2! anni.
6 microematuria asintomatica, frequente negli adulti ; o $ persistente
od occasionale. 8i verifica principalmente in concomitanza con episodi
flogistici delle prime vie aeree. /u9 essere o meno associata a proteinuria
&esame urine eseguito tra gli episodi pu9 essere normale. Al persistere
dellematuria, frequente $ il riscontro di proteinuria "rara la sindrome nefrosica#
-A0,?.-A=B,IA
0irca un terzo delle IgA% si manifestano con macroematuria in giovani maschi. &a
macroematuria si presenta durante o in seguito ad episodi flogistici delle alte vie
respiratorie, quali faringiti o tonsilliti. /i7 raramente la macroematuria si verifica
in corso di episodi flogistici a carico di altre mucose "gastroenteriti ed infezioni
del tratto urinario#
&ematuria $ asintomatica, ma spesso associata a sintomi sistemici quali febbre,
malessere, affaticamento, dolori muscolari diffusi e dolori addominali. &a durata
$ di )6 giorni e alla sua scomparsa si assiste anche alla remissione dei sintomi
sistemici. ,aramente si associa uninsufficienza renale acuta
=ali episodi comunemente cessano attorno ai H! anni, sebbene le flogosi a
carico delle mucose continuino a presentarsi e la patologia evolva
8I%=?-A=?&?GIA
Bn terzo delle IgA% si presenta con microematuria associata a proteinuria.
4uesta forma si pu9 manifestare a tutte le et', ma $ frequente nel paziente adulto
0$ anche una forma asintomatica
=ali reperti sono evidenziabili unicamente per mezzo di analisi clinico6
laboratoristiche
=ipico $ il riscontro in corso di visita di leva o visita medica per assunzione etc
4ualche volte si associa a >>>> e diagnosticandola se ne pu9 consentire la
guarigione.
/,?=.I%B,I. . 8I%E,?-. %.M,?8I0A
&a proteinuria in assenza di ematuria $ molto rara
,ara $ anche la proteinuria nefrosica, ma pu9 presentarsi nel corso di una IgA%
particolarmente aggressiva o in fasi avanzate della nefropatia
In alcuni casi la IgA% $ associata alla nefropatia a lesioni minime. 1 importante
riconoscere questa situazione, in quanto la terapia e la prognosi della sindrome
nefrosica corrispondono a quelle delle nefropatie a lesioni minime. 4uindi
diagnosticandola se ne pu9 consentire la guarigione.
I/.,=.%8I?%. .E I/.,=.%8I?%. -A&IG%A
In altri casi si manifesta solo con ipertensione arteriosa secondaria o maligna,
riscontrata in modo casuale.
%otare che la malattia non si associa a sindrome nefritica, quindi non c$ riduzione
della diuresi, si pu9 confondere con le urine pi7 cariche di chi ha bevuto poco.
"rivedi questo discorso perch+ non si sente e non mi sembra sensato#
I%MBMM ,.%A&.
Acuta $ rarissima. 8i ha perch$ c$ la macroematuria e i gr passano la barriera di
filtrazione e si aggregano a formare un tappo che chiude il tubulo, quando sono
tanti si chiudono tutti. Ei solito si risolve perch+ grazie alla pressione il tappo in inizia
a muoversi e ricomincia la diuresi. /oi tra laltro quando c$ lostruzione acuta la
parte a monte del tubulo ne soffre e si ha necrosi tubulare acuta, con le cellule che
si sfaldano; per cui quando ricomincia la diuresi si avr' facilmente poliuria.
=utte le malattie glomerulari possono eccezionalmente presentarsi come
glomerulonefrite >>> "forse acuta grave# e dare crescens e necrosi " presenti
raramente che danno la forma grave#. 0i9 $ importante perch+ eventualmente c$ la
possibilit' di risolvere il caso
0ronica: pi7 frequente. & evoluzione $ lenta per cui non viene percepita. &a
diagnosi si fa tardi e per certe et' non si pu9 pi7 fare la biopsia per rigidit' dei vasi.
A questo non siamo pi7 in grado di fare una diagnosi di questa patologia
E.0?,8? 0&I%I0?
)C.in alcune forme si pu9 avere risoluzione completa: eQ cell nel soggetto
trapiantato di rene "gi' detto prima#, o nei vaccini anti6influenzali che possono
dare nefropatia da IgA, ovvero una crisi.
)G.8i pu9 avere una persistenza della microematuria e proteinuria senza
insufficienza renale
)A.una forma progressiva di insufficienza renale
)F.una forma rapidamente progressiva di insufficienza renale
da un punto di vista clinico quindi si pu9 presentare in tutte le forme, ma
principalmente $ una patologia a lentissima evoluzione. =anti casi non vengono
nemmeno riconosciuti.
/oi se compare lipertensione arteriosa si ha una spinta verso linsufficienza
renale, per cui $ ritenuta un fattore di progressione.
Il !* delle IgA% presentano forme persistenti, ma benigne. 0aratterizzate da
microematuria persistente, proteinuria assente o in lievi tracce, funzione renale
normale, pressione arteriosa nella norma o lieve ipertensione. 4uesti pazienti
vanno controllati nel tempo, in quanto levoluzione della patologia si pu9
valutare solo nel lungo periodo. .ntrambe queste forme non necessitano di
terapia specifica per le IgA%
&a maggior parte delle restanti IgA% presentano un lento e progressivo
deterioramento della funzione renale nel corso degli anni fino allinsufficienza
renale cronica
1 nota anche una rara forma che presenta una rapida progressione
dellinsufficienza renale o con sindrome nefrosica. Alla microscopia ottica si
rilevano crescents. %ecessita di terapia specifica per le IgA%
Bna cosa importante da tener presente nella diagnosi della malattia sono degli
indici, fattori di progressione verso linsufficienza renale.
presenza di ipertensione arteriosa
proteinuria
assenza di episodi di macroematuria: al contrario di quanto si potrebbe pensare;
infatti si ritiene che la macroematuria sia dovuta ad unesposizione occasionale
agli antigeni, mentre la microematuria si dovuta ad unesposizione continua
sesso maschile
et' adulta allesordio
presenza di alterazioni severe alla biopsia renale: se c$ la presenza di IgA si pu9
sperare che la forma si risolva; se c$ la presenza di glomeruli gi' fibrotici, occlusi
con infiltrazione dellinterstizio allora $ molto pi7 difficile che ci sia una
risoluzione favorevole, anzi $ quasi certa la progressione verso linsufficienza
renale.
0i sono altre malattie associate a questa nefropatia da IgA:
6 cirrosi alcolica e non
6 morbo celiaco "impo#
6 spondilite anchilosante "impo#, causata da un alterazione dell(&A :2G
6 hiv
6 altro_
EIAG%?8I
8e un paziente presenta flogosi delle prime vie aeree, macroematuria quasi
contemporanea, IgA nel sangue superiori alla norma la diagnosi $ facile ed $
sicuramente quella. /er9 finch$ non si dimostrano con la biopsia la presenza delle
IgA nel glomerulo sono solo ipotesi e non lo possiamo dire con certezza.
Mig A deposito presente nella matrice
Mig : IgA evidenziate con immunofluorescenza
Mig 0 questa $ ipercellularit'
IgA depositate nel mesangio
4uesta con immunofluorescenza
4ui si vede meglio se seguite il colore verde che occupa il mesangio
4uando c$ insufficienza renale la biopsia non si pu9 pi7 fare: )# i reni sono pi7
piccoli 2# maggior rischio di sanguinamento.
/A=?G.%.8I
Alterazione del sist immunitario da parte di pi7 fattori; infatti non $ stato
identificato lantigene di questa patologia.
.sistono le IgA) e le IgA2, ma quelle che ci interessano sono le ), la cui funzione $
ignota; sono solo dei monomeri che circolano. Il ruolo fondamentale $ svolto a
livello delle mucose dove si aggregano in polimeri &e iga ) sono prodotte dal midollo
osseo e il loro ruolo $ ignoto. &alterazione consiste nel ritrovare la iga) nel sangue
in forma multimerica "tipica delle mucose#.
8=,B==B,A IGA
&a caratteristica delle IgA) $ di avere nella regione cerniera un legame tra zuccheri
"galattosio essenzialmente#. A questo livello quindi c$ una glicosilazione e ci9 $
fondamentale, perch+ i batteri producono molte proteasi contro questa molecola.
%ella nefropatia da IgA, per qualche motivo non ancora chiaro, vengono prodotte
IgA che sono meno glicosilate a questo livello e tendono per cui ad accumularsi e
depositarsi nel mesangio, provocando la malattia. &e cellule mesangiali esposte agli
immunocomplessi delle IgA con glicosilazione anomala proliferano e secernono
citochine, chemochine, fattori di crescita, matrice eQtracellulare che attivano la
flogosi glomerulare.
&a produzione in s+ "da parte di una minima quota di linfociti :#, di queste IgA
anomale, non $ elevata "motivo per cui nel sangue c$ solo un minimo aumento#, ma
sono sufficienti a provocare la malattia. 0i sono dei siti come nella zone di cerniera
che sono F e dovrebbero essere tutti glicosilati; invece sono solo , quindi la met'V
In questo modo si legano agli anticorpi "IgG# formando immunocomplessi e si
depositano nel mesangio, legandosi alla fibronectina, al collagene di tipo H. Ea tutto
ci9 deduciamo che la malattia $ data da un deficit di galattosilazione.
-.00A%I8-? I/?=.=I0?
/er motivi genetici, quando si producono le iga queste vengono glicosilate; certi
soggetti nn lo fanno. Allora queste nn vengono eliminate dal fegato e passano
attraverso lendotelio, superano la barriera di filtrazione e si fissano alle cellule
mesangiali, legandosi ad IgG e complemento.
/,?EB[I?%. EI IGA I% 0?,8? EI IGA%
/erch+ la malattia si accompagna a flogosi delle prime vie aeree>> /erch+ le IgA mal
glicosilate sono le stesse della mucosa e quindi favoriscono lentrata dellorganismo
patologico; quindi c$ la ;rottura< della barriera esterna che dovrebbe impedire
lingresso di questi patogeni.
&o stesso pu9 accadere a livello intestinale, per quanto riguarda gli antigeni
alimentari "che per altro non sono mai stati trovati#.
G.%.=I0A . IGA%
%on $ stato localizzato un locus, ma nel cromosoma C e )H ci sono geni che possono
regolare la produzione di IgA) e IgA2, quindi ci sono sospetti di ereditariet'.
=.,A/IA
%on c$ una terapia specifica. 8i pu9 solo cercare di impedire la progressione verso
la insufficienza renale.
8e la forma $ grave, allora si fa una terapia aggressiva, come quella delle
glomerulonefriti con steroidi ad alte dosi, immunosoppressori; ma questa solo in
presenza di una evidente grave progressione.
I giapponesi consigliano la tonsillectomia per presenza di alterazione cronica delle
tonsille perch+ sembra che ci sia poi una migliore progressione soprattutto se
associata a terapia steroidea prolungate. Anche il prof. In questi casi chiede un
consulto approfondito con lotorino per vedere se $ indicata la tonsillectomia.
Ipotizzano anche luso di olio di pesce che ha antiossidanti, ma ci sono risultati
contraddittori riguardo questa terapia "il prof. %on la usa#.
I pazienti che presentano crescens pi7 gravi fanno anche plasmaferesi.
Gli A0. fanno aumentare la pressione nel glomerulo, quindi $ uno dei fattori di
progressione. =uttavia vengono consigliati in pazienti con riduzione della funzione
renale.
/?,/?,A 80(?%&.I%6 (.%0?0(
%efropatia da IgA con vasculite
8oggetti con situazione di suscettibilit' genetica che vengono in contatto con
antigeni ambientali che scatenano il sist immunitario. -anifestazione pi7
importante che nelladulto. =ipica dellinfanzia guarisce nel F!* casi. %b in generale
se ci sono i crescens si fa sempre plasmaferesi e @o steroidi.
&a porpora $ presente in maniera simmetrica alle braccia e gambe. Il dolore
articolare interessa le grandi articolazioni, quali anche e ginocchia. Il dolore
addominale pu9 essere severo, debilitante ed accompagnato da sanguinamento
rettale. &interessamento renale si manifesta entro H settimane dalla diagnosi con
macroematuria intermittente o microematuria persistente. In casi pi7 severi si
riscontra proteinuria, sindrome nefrosica, ipertensione arteriosa e insufficienza
renale. Il paziente con proteinuria deve avere una pressione meno di )2!6A!,
proprio perch+ sono entrambi fattori di progressione.
-A&A==I. ,.%A&I A88?0I=. A &B/B8
Glomerulonefriti da immunocomplessi
-esangiale
/roliferativa focale
/roliferativa diffusa
-embranosa
%efropatia tubulo6interstiziale
%efropatia vascolare
Eepositi di immunocomplessi
-icroangiopatia trombotica
=rombosi vene renali
Glomerulonefrite necrotizzante pauci immune
&upus da farmaci
%efropatia da analgesici
8i formano immunocomplessi che si depositano nel mesangio, sulla membrana e poi
alte forme di alterazione di tipo proliferativo locale e diffuso. =ipico $ il lupus che si
complica spesso in glomerulonefrite.
&.8
Il &.8 $ una malattia autoimmune caratterizzata da interessamento di molti organi e
sistemi. Bna complicanza importante e frequente $ la glomerulonefrite. 1 dovuta
alla produzione di autoanticorpi in particolare contro costituenti del nucleo.
%.M,I=. &B/I0A
1 una complicanza seria e frequente
Il I!6!* dei pazienti hanno manifestazioni cliniche di malattia renale al momento
della diagnosi e C!6A!* presentano alterazioni renali nel corso della malattia. ,isulta
dalla deposizione di immunocomplessi circolanti che attivano il complemento con
infiltrazione leucocitaria, attivazione dei fattori della coagulazione e rilascio di
citochine. Anche la formazione di immunocomplessi in situ $ causa del danno
renale. &a presenza di anticorpi antifosfolipidi pu9 indurre una microangiopatia
trombotica.
Gli immunocomplessi si depositano nel mesangio per poi diffondere nello spazio
sottoendoteliale. Inizia il processo infiammatorio con proliferazione mesangiale ed
endocapillare. Mrammenti nucleari si legano ai capillari glomerulari. Autoanticorpi si
legano agli antigeni impiantati e formano gli immunocomplessi. Gli autoanticorpi si
legano ad antigeni costitutivi dei podociti.
/A=?G.%.8I
0ell : stimolano le cell t per qualche motivo ignoto, che poi a loro volta ristimolano
le cell :. si formano anticorpi soprattutto contro antigeni nucleari che formano
immunocomplessi e si verifica attivazione del complemento, flogosi mesangiale.
4uesti immunocomplessi si legano sia sotto lendotelio che sotto lepitelio.
&a caratteristica della malattia $ la presenza di anticorpi anti6nucleo.
AB=?A%=I0?,/I
0aratteristici della malattia sono quelli rivolti contro componenti nucleari presenti in
oltre il F* dei pazienti. 8ono diretti contro E%A, ,%A e proteine dei complessi
proteine6acidi nucleici e proteine citoplasmatiche associate al ,%A. 8i tratta di
molecole nucleari e citoplasmatiche che svolgono funzioni importanti quali storage
di materiale genetico, duplicazione cellulare, regolazione della gene6eQpression,
trascrizione del ,%A, processing del ,%A. Altro gruppo di autoantigeni $
rappresentato dalle molecole di superficie di emazie, piastrine e linfociti, podociti e
cell tubulari.
In alcuni pazienti alla patologia renale concorre la presenza di anticorpi
antifosfolipidi.
&a diagnosi ora $ molto fine. Il bersaglio sono dna ed rna.
%.M,I=. &B/I0A 6 0&A88IMI0A[I?%.
6 $/!..E - )-0-)!/ )E.!0+-!/ /&P&. 0EPHR-(-. glomeruli normali alla
microscopia ottica, immuno depositi mesangiali alla immunofluorescenza
6 $/!..E -- )E.!0+-!/ PRO/-FER!(-VE /&P&. 0EPHR-(-. ipercellularit'
cellulare pura di vario grado o espansione della matrice mesangiale alla
microscopia ottica, con immuno depositi mesangiali. Alcuni depositi isolati
sottoepiteliali o sottoendoteliali allimmunofluorescenza o alla microscopia
elettronica ma non alla ottica
6 $/!..E --- FO$!/ /&P&. 0EPHR-(-.
Glomerulonefrite focale segmentale o diffusa endo o eQtracapillare attiva o
inattiva che interessa O!* di tutti i glomeruli, con immuno depositi focali
sottoendoteliali con o senza alterazioni mesangiali
o 0lasse III "A# lesioni attive: nefrite lupica proliferativa focale
o 0lasse III "A@0# lesioni croniche attive e inattive: nefrite lupica
proliferativa e sclerosante
o 0lasse III "0# lesioni croniche inattive con fibrosi glomerulare: nefrite
lupica sclerosante focale
$/!..E -V D-FF&.E /&P&. 0EPHR-(-.
Glomerulonefrite attiva o inattiva diffusa, segmentale o globale endo6 or
eQtracapillare che interessa k!* dei glomeruli, con immuno depositi
diffusi sottoendoteliali, con o senza alterazioni mesangiali
$/!..E V )E),R!0O&. /&P&. 0EPHR-(-.
Immuno depositi segmentali o diffusi sottoepiteliali alla microscopia ottica,
elettronica e immunofluorescenza senza alterazioni mesangiali. Eetta
membranosa perch+ gli immunocomplessi formano come delle palline.
$/!..E V- !DV!0$ED .$/ERO(-$ /&P&. 0EPHR-(-. k F!* dei glomeruli
sclerotici
%:. 0on la terapia alcuna situazioni possono regredire.
A&=,I A8/.==I
8ono interessati anche i tubuli e linterstizio perch+ ci sono cellule che possono
essere aggredite da questi anticorpi. Il tubulo perch+ c$ la membrana basale &e
lesioni interstiziali sono secondarie allinteressamento glomerulare
&interessamento vascolare pu9 essere legato allipertensione, alliperlipemia, a
trombosi da anticorpi antifosfolipidi o a vasculite
%.M,I=. &B/I0A
4uadro clinico e decorso sono molto variabili, da remissioni spontanee a modesto
interessamento cutaneo e articolare fino alla morte, nonostante la terapia praticata.
&a terapia contro il lupus funziona bene; quindi questi soggetti muoiono per i
problemi renali che ne derivano, non per il lupus in s+.
-anifestazione clinica, decorso e trattamento sono strettamente correlati
allaspetto istologico
I segni clinici pi7 comuni sono proteinuria "gi' dal secondo stadio c$ una forma di
glomerulopatia che se $ quella mesangiale sar' meno evidente, ma mano a mano
che viene interessata anche la parte sottoepiteliale, la membrana ne soffre, la
barriera di filtrazione fa passare le proteine#, ematuria, ipertensione, sedimento
urinario patologico per presenza di emazie e cilindri cellulari.
0,I=.,I EIAG%?8=I0I
Indice di cronicit': sclerosi glomerulare, fibrosi crescent, atrofia tubulare, fibrosi
interstiziale
Indice di attivit': proliferazione cellulare, necrosi fibrinoide, cell crescents,
infiltrazione leucocitaria glomerulo, infiltrazione monocellulare nellinterstizio.
=utti i soggetti appartenenti alla seconda classe di indici "attivit' cell# rispondono
meglio alla terapia.
8I%=?-A=?&?GIA
&a comparsa della nefrite condiziona levoluzione del &.8.
Al momento della diagnosi !* dei pazienti hanno reperti urinari patologici.
8uccessivamente si estendono al G* dei pazienti con proteinuria "A!*#, ematuria
"H!*#, presenza di cilindri o riduzione della funzione renale. Ei solito si manifesta
nei primi I anni.
Brine schiumose "segno di proteinuria#, nicturia "segno di insufficienza renale#,
sindrome nefrosica, sindrome nefritica con ipertensione arteriosa.
,aramente macroematuria, glomerulonefrite rapidamente progressiva o
insufficienza renale acuta.
1 pi7 grave nei giovani "OII anni#, maschi, non bianchi, stato socioeconomico.
&ipertensione arteriosa $ frequente. 1 un fattore prognostico sfavorevole anche per
cardiopatia ischemica.
I pazienti con glomerulonefrite membranosa pura "stadio H# hanno proteinuria ma
non $ detto che presentino microematuria e riduzione della funzione.
0omplementemia e titolo anti6dsE%A sono normali.
Il )!* 6 I!* progrediscono lentamente verso linsufficienza renale entro )! anni.
.8A-I EI &A:?,A=?,I?
I test di routine sono gli stessi delle altre nefropatie
.same urine con esame del sedimento
0reatininemia
0learance della creatinina
/roteinuria 2H ore
&a secrezione tubulare della creatinina $ aumentata con sovrastima del GM, "per
maggiore trasporto tubulare#
Il peggioramento progressivo $ legato alle lesioni croniche "quando il tessuto fibroso
va a sostituire il parenchima nobile#
Il peggioramento acuto $ legato a lesioni attive recenti e potenzialmente trattabili
"infiltrazione del glomerulo reversibile, o flogosi interstiziale con edema#
8I%E,?-I ?2.,&A/ . -A&A==IA 0?%%.=I2A&. -I8=A
/azienti con segni di &.8 possono presentare manifestazioni di altre malattie
reumatiche quali sclerodermia, polimiosite6dermatomiosite, artrite reumatoide e
sindrome di 8Urgren
&a malattia mista connettivale $ caratterizzata da reperti di &.8, sclerodermia,
polimiosite6dermatomiosite, artrite reumatoide
Menomeno di ,abnaud, mani gonfie, artriti e sierositi
8clerodattilia e disfunzione esofagea
E.0?,8? 0&I%I0?
&a nefrite lupica risponde alla terapia quando viene definita la assenza di reperti
patologici nel sedimento urinario, creatininemia s).H mg@d&, proteinuria OII! mg
2Hh.
8e si ottiene questo la sopravvivenza renale a )! anni $ in questo caso KF!*
rispetto al I)* senza remissione.
8e invece con la terapia "casi rari#, non si ottiene un miglioramento di questi
parametri vuol dire che la sopravvivenza renale $ molto esigua.
8i possono avere anche recidive che si verificano nel I!6C!* e possono essere
nefritiche o nefrosiche
&ievi: K)! ,:0s@(/M o cilindri, proteinuria O2 g@die
-edie: K)! ,:0s@(/M o cilindri, proteinuria K2 g@die
Gravi: anche incremento del I!* della creatininemia
=utto questo ci dice che questi pazienti con lupus devono essere sempre controllati
anche dal nefrologoV
Mattori di rischio sono:
et' giovane,
sesso maschile,
incremento del tasso anti6dsE%A,
ipocomplementemia: vuol dire che c$ in corso la formazione di
immunocomplessi che richiamano il complemento che quindi viene utilizzato
difficolt' ad indurre la remissione completa,
ritardo nellinizio del trattamento
%ei casi con proteinuria etc $ necessario un trattamento aggressivo, che deve essere
prolungato anche una volta ottenuta la normalizzazione, per consolidare il risultato.
8e non rispondono c$ una incidenza alta di insufficienza renale.
&a biopsia in genere non si fa in questi casi; la diagnosi infatti $ facile farla in base
agli altri parametri. Inoltre anche se si facesse il reperto bioptico si
modificherebbe nel tempo saltando da una classe allaltra. 0io$ una volta posso
ritrovare alcune alterazioni, altre volte ne trovo altre. Il )* raggiungono
linsufficienza renale avanzata che richiede dialisi o trapianto "cmq non $ detto#. I
pazienti trapiantati hanno sopravvivenza analoga agli altri; infatti la terapia
immune soppressiva contro il lupus $ va bene anche per evitare il rigetto del
trapianto.
.cco vedete una cosa alla microscopia ottica a cui una volta si dava molta
importanza ovvero le ;anse a fil di ferro<, tipiche della malattia. ?ggi ovviamente la
diagnosi $ molto pi7 facile e si fa con altri strumenti pi7 affinati "eQ ricerca anticorpi
vs dna etc#
! normale , ispessimento della membrana $ interessamento interstiziale
D -F
=,A==A-.%=?
2aria in relazione al grado di malattia
Morma mesangiale nessun trattamento in assenza di progressione
Morma proliferativa focale nessuna terapia
Morma proliferativa diffusa: terapia
Alte dosi di steroidi con ciclofosfamide o micofenolato
E.0?,8? 0&I%I0?
&entit' della proteinuria $ un indice di gravit'
&a riduzione della proteinuria $ un importante indice di risposta alla terapia
Il persistere della proteinuria "K) g@2Hh# $ un indice prognostico sfavorevole "KII!
mg@2Hh#
&a riduzione della funzione renale in assenza di proteinuria deve far pensare
alleffetto negativo di farmaci quali MA%8 o A0.I. 8i $ gi' detto che gli A0. inibitori
fanno diminuire la funzione renale, ma ci9 $ positivo; mentre $ negativo che la
diminuzione della funzione renale si associ a MA%8, di cui questi soggetti fanno un
grande uso "nb solo in Italia rimane il grande utilizzo di fans, negli altri paesi si
utilizzano derivati della morfina#
EIAG%?8I
6 Anticorpi antinucleo
6 0ellule &., anti6ds E%A, anti68m, 2E,& falsamente positiva
6 /oliartrite non erosiva
6 ,ash cutaneo: soprattutto nel viso ai lati del naso, come una farfalla
6 Motosensibilit'
6 Blcere orali
6 Anemia, leucopenia, trombocitopenia
6 /sicosi, convulsioni
6 /leurite, pericardite, miocardite
6 %efropatia "proteinuria, cilindruria, insufficienza renale#
2ersamento sierose "una volta detta panviscerite#
8I%E,?-. EA A%=I0?,/I A%=IM?8M?&I/IEI
/azienti che presentano anticorpi contro fosfolipidi anionici ed in particolare contro
b
2
glicoproteina "phospholipid6binding protein#.
I complessi antigene6anticorpo anti6b
2
G/) attivano lendotelio e causano eventi
infiammatori e trombotici quali trombosi ricorrenti arteriose e venose, ripetuti
aborti spontanei e segni neurologici focali.
-eno frequenti sono livedo reticularis, trombocitopenia "per consumo#,
ispessimento verrucoso delle valvole cardiache ed emolisi con test di 0oombs
positivo.
8i riscontrano nel I!* dei pazienti con &.8 o anche in forma autonoma.
&interessamento renale legato alla presenza di questi anticorpi si sovrappone al
danno renale della nefrite lupica.
8ono presenti nel A.* 6 )H* di pazienti che presentano per la prima volta fenomeni
tromboembolici. /er cui quando ci sono questi tipi di pazienti bisogna sempre
sospettare questo tipo di patologia.
&interessamento renale legato alla presenza degli anticorpi antifosfolipidi si rileva
nel 2* dei pazienti can A/8 primitiva.
1 caratterizzato da occlusione noninfiammatoria dalle arterie renali ai capillari
glomerulari.
I vasi interessati presentano ispessimento mucoide dellintima, iperplasia della
media e trombosi.
Il quadro clinico dipende dal calibro del vaso interessato.
%el )!* dei pazienti affetti da &.8 che presentano questi anticorpi si riscontra una
microangiopatia trombotica isolata che determina problemi renali.
Bn terzo dei pazienti con &.8 ed anticorpi antifosfolipidi presenta trombi nei capillari
glomerulari.
In questi pazienti il danno renale $ pi7 grave, $ presente ipertensione arteriosa ed
alla biopsia si riscontra fibrosi interstiziale.
Gli anticorpi antifosfolipidi rivolti verso la cardiolipina sono chiamati ;lupus
anticoagulant< perch$ in vitro inibiscono i test della coagulazione mentre in vivo
provocano trombosi.
&a trombosi $ dovuta alla inibizione della attivazione del sistema proteina
0@proteina 8 da anticorpi anti6q
2
6glicoproteina , alla interazione con i fosfolipidi delle
piastrine favorendone laggregazione ed alla attivazione del complemento.
&a terapia si basa sugli anticoagulanti quali 3arfarin, eparina, corticosteroidi e
plasmaferesi.
&ivedo reticularis: dovuta ad alterazione dei capillari per la presenza di queste
trombosi
I%8BMMI0I.%[A ,.%A&. 0,?%I0A
le malattie renali una volta che hanno provocato un danno anche se causa tolta
hanno un meccanismo che le fa evolvere verso lJinsufficienza renale cronica.
In questa patologia il rene non riesce a svolgere tutti i suoi compiti,ma senza non si
pu9 vivere cosR i pazienti intraprendono una terapia sostitutiva.
E.MI%I[I?%.: in senso patologico si pu9 definire come unJincapacit' del rene a
svolgere le sue funzioni"metabolica,ormonale di filtrazione#. 4uando i reni
funzionano poco prima o anche durante una terapia sostitutiva ci occorrono dei
sintomi correlati che caratterizzano questa sindrome di insufficienza renale cronica
o sindrome uremica.
=utte le funzioni sono coinvolte in questa sindrome non solo la filtrazione"come
nellJacuta# ma anche la diminuzione dellJeritropoietina, un esame che differenzia
lJinsufficienza acuta dalla cronica pu9 essere lJemocromo.
In questa patologia cJ$ un continuo progredire,un continuo danno renale che porta
allJinsufficienza renale cronica.
&a cosa strana $ che non cJ$ una regola di evoluzione di questa sindrome ma i vari
pazienti,con la stessa patologia evolvono in tempi differenti verso lJinsufficienza
cronica. &a velocit' di progressione $ lenta. Bna forma che va veloce $ la nefropatia
diabetica,dove perdo )!ml@min@anno. =utti i diabetici sono ipertesi e se riesco a
controllare bene la pressione arteriosa controllo bene anche il progredire della
malattia, rallento la perdita fino a ml@min@anno, quindi se prima perdevo
)ml@min@anno controllando la pressione ne perder9 )!ml@min@anno.
&e glomerulo nefriti hanno una velocit' maggiore di progressione rispetto alla
nefropatia tubuli interstiziale o alla patologia vascolare cronica.
Bno dei fattori che accelera la progressione $ la proteinuria.
/ossono avere una stabilizzazione in basso,della malattia, quelli con una patologia
ostruttiva risolta o sottoposti a farmaci nefrotossici, sospendo il farmaco e guarisco
o buon controllo presione arteriosa, devo sempre vigilare, basta poco che la stabilit'
non cJ$ pi7.
Il rene policistico allJinizio ha una progressione lenta poi quando arriva ad un certo
stadio"Ib# $ pi7 veloce rispetto a altre patologie. %ellJanziano la patologia $ favorita
perch$ ha i vasi sclerotici che portano a una perdita di massa nefrotica.
0i sono varie patologie, come evolvono sulle slides.
Il diabete quando compare la nefropatia poi $ velocissimo.
&a patologia iniziale $ di varia natura diabete,ipertensione,nefrolitiasi che rientra in
quelle che si possono fermare se blocco formazione dei calcoli con dieta particolare.
8e 0J$ il rene policistico ho pi7 rischio, glomerulonefriti,uropiatie ostruttive posso
risolvere.
In molti casi quello che succede dopo poi non $ pi7 correlato alla patologia iniziale.
Alla nascita ) milione di nefroni per rene, dopo H! anni perdo )ml@anno di funzione
renale,quando perdo un nefrone per malattia o un rene per trauma poi quelli che
rimangono lavorano anche per gli altri, se mantengono le stesse abitudini
alimentare urino sempre ). lit non accumulo liquidi senn9 il cuore scoppia.
,iequilibrio tutto ma a un prezzo: iperlavoro dei nefroni rimasti che diventano
ipertrofici. 8e mantengo urea, creatinina entro certi limiti con questo compenso che
$ buono, ma lJiperfiltrazione e ipertrofia concorrono alla progressione danno renale.
&a pressione realizzata nei glomeruli superstiti porta a un danno glomerulare che d'
prima dei punticini in alcuni punti del glomerulo e solo in alcuni, focale, poi si
estende e fa progredire il danno renale.
8e faccio riscontro bioptico o autoptico la progressione si associa a sclerosi dei
glomeruli, fibrosi interstiziale e sclerosi vasale.
Il miglior indice del danno renale $ la fibrosi interstiziale.
0i sono dei casi dove alterazioni istologiche di questo tipo possono regredire per
esempio nellJinsufficienza renale acuta dove cJ$ necrosi delle cellule tubulari le quali
si riproducono e ripristinano la situazione antecedente. %ella nefropatia a tubuli
interstiziali acuta dove ho un infiltrato con edema e cellule ,tra un tubulo e lJaltro, si
risolve per riassorbimento dellJedema e necrosi e apoptosi delle cellule
nellJinterstizio. /osso avere un miglioramento anche nelle glomerulo6nefriti post6
streptococcicche del bambino ,che guarisce, nonostante ci sia un quadro
infiammatorio,ma una volta risolta regredisce.
%ella maggior parte ho progressiva perdita di parenchima renale funzionante, a
scapito di tessuto infiammatorio e poi fibrosi.
4uando un capillare $ sottoposto a stress ho un danno allJ endotelio che si
ipertrofizza e diminuisce il calibro del lume. (o molecole sotto lJendotelio e i
podociti stirati soffrono si staccano e non hanno capacit' riproduttive e tutto ci9 si
promuove la flogosi dellJinterstizio con deposito di matrice mesangiale.
=utto questo quando cJ$ un danno posso guarire ma in molti casi ho trasformazione
delle cellule tubulari quando interstizio coinvolta dalla f9logosi,le cellule tubulari
producono citochine che richiamano cellule infiammatorie nellJinterstizio e
producono matrice eQtracellulare, fibrosi e cicatrice.
%ellJinsufficienza renale sono stati individuati stadi di progressione:
)#funzione renale maggiore di F!,sembrerebbe normale ma cJ$ insufficienza renale
perch$ sono soggetti con alterazioni della morfologia dei reni o proteinuria , e quindi
il rene danneggiato, $ insufficiente a trattenere le proteine che $ un fattore di
progressione.
2#funzione renale da F! a C!
Ia#funzione renale da C! a I! Ib# tra I! e )
H#funzione renale meno di ) ,dove si va avanti male senza terapia sostitutiva.
/er esempio allJ inizio del diabete ho iperfiltrazione ma quei )C!ml@min ,non $
buona ,cJ$ un danno e questa filtrazione $ ottenuta a scapito dei glomeruli per
ipertrofia, cJ$ proteinuria...
posso riscontrate con unJ ecografia.
%ello stadio 2 ci sono alterazioni pi7 evidenti poi scendo sotto C! e vedo altre
alterazioni maggiori.
&a funzione renale si perde e non mantengo gli elettroliti nel corpo. Ad es. se un
soggetto normale mangia salato beve, elimina tutto,acqua e sali, se invece un
soggetto con unJ insufficienza renale cronica mangia salato,beve ma trattiene acqua
e sali per un tempi pi7 lunghi.
I fattori che mettono a rischio di progressione i pazienti con patologia renale si
possono dividere in:
clinici e demografici
Il diabete per i reni $ un rischio nel diabete mellito di tipo 2 il rischio $ del H!* ,ma
sono tanti i diabetici e si hanno tanti pazienti nefropatici. /oi come fattori di
progressione abbiamo: ipertensione, malattie auto6immuni dove formo immuno
complessi che si depositano nel glomerulo, infezioni con reazione antigene
anticorpo, infezioni tratto urinario,calcolosi, insufficienza renale acuta per presenza
del mezzo di contrasto, tumori,perch$ questi producono antigeni che stimolano il
sistema immunitario e i complessi antigene6anticorpo si accumulano. &e infezioni
virus di tipo : e 0 che formano complessi nefrotossici, riduzione della massa renale $
fattore predisponente, lJesposizione a sostanze nefrotossiche come ad esempio i
benzinai quando cJera la benzina con il piomboAltra cosa importante anche un basso
peso alla nascita per nati pretermine, pu9 essere un fattore predisponente,questi
bambini pesano meno e hanno meno nefroni e lavorano di pi7,poi lJet'
avanzata,problemi cardiovascolari. Alcuni individui sono pi7 esposti: gli
afroamericani ,oppure anche lJesposizione a sostanze chimiche ambientali.
8i parla di insufficienza renale cronica per 2 motivi:
):alterazioni strutturali o funzionali, senza riduzione del filtrato glomerulare, per9
devo avere alterazioni patologiche, tipo: proteinuria, microematuria, malattie
autoimmuni, diabete o alterazioni morfologiche del rene come cicatrici, idronefrosi.
2: quando il filtrato $ meno della met' per almeno I mesi. %on ha cicatrici, non
proteinuria ma si ha un filtrato ridotto senza alterazioni strutturali. I pazienti con
nefropatia vascolare"nefro angiosclerosi# arrivano allJinsufficienza renale con un
esame urine perfetto,o quasi, cJ$ un criterio per determinare un soggetto da dialisi.
&Jesame urine non deve essere fatto per valutare la funzionalit' renaleVV
=utto questo forma un quadro clinico complesso dellJ insufficienza renale cronica:
ipertensione arteriosa che $ frequente e arriva allJ A!* nei pazienti negli stadi I H ,
si ha ipertensione per lJattivazione del sistema renina6angiotensina ,e lJattivazione
del sistema nervoso simpatico, quindi se diamo farmaci per la pressione arteriosa
dobbiamo stare attenti al soggetto che ha difficolt' a smaltirli per un
malfunzionamento renale e devo dare diuretici per aiutarli a eliminare sodio e
acqua. Ea notare che bisogna essere aggressivi ,devo tenere la pressione arteriosa,e
se cJ$ proteinuria ancora di pi7 . Eislipidemia ,aumento dei trigliceridi e vldl
"proteine di bassa densit'# che sono aterogene si depositano su pareti dei vasi. (o
anemia per diminuzione dellJeritropoietina ma non solo per questo,anche per
acidosi che comporta a unJiperproduzione di troppo acido cloridrico nello stomaco
che porta a sanguinamento dello stesso se non curati bene, inoltre ,anche ferro
viene perso. &a vita dei globuli rossi ,in questJ ambiente non favorevole, per
lJaumento dellJurea della creatinina durano meno. 0J$ un altro fattore importante,
sono pazienti infiammati per ritenzione di sostanze tossiche che portano a flogosi,
e quando cJ$ infiammazione cJ$ alterazione del Me che entra meno nei progenitori
dei globuli rossi anche se la sideremia $ normale cJ$ difetto nellJutilizzo del Me. 8e
non si risolve lJ infiammazione cronica non cambia niente.
-etabolismo minerale: abbiamo un defict di 2itamina E,perch$ manca
lJidrossilazione a livello del rene,poi abbiamo ritenzione del fosforo che non viene
eliminato, che stimola il paratormone, un ormone che modifica il calcio nellJosso.
/erdo calcio dallJosso anche perch$ cJ$ acidosi, gli h5 vengono tamponati dallJosso al
posto del calcio , cJ$ acidosi metabolica costante perch$ gli h5 prodotti dal
catabolismo delle proteine e si accumulano. /oi cJ$ mancata immissione del
biacarbonato da parte del rene,accumulo di acidi organici, come lJacido urico, che si
accumulano nel sangue e concorrono allo stato di acidosi.
I problemi dellJacidosi sono tanti ma si pu9 fare qualcosa, ho iperpotassiemia ,poi la
cosa importante $ che lJacidosi sbilancia il metabolismo delle proteine,aumenta il
catabolismo e perdo massa magra. (o anche meno produzione di ormoni.
"modificazione dellJ ambiente interno e alcuni enzimi sono favoriti, quelli del
catabolismo proteico, altri no,quelli dellJanabolismo#.0J$ malnutrizione per patologia
gastrica che si pu9 curare con il bicarbonato. Ei sodio ) 2 grammi
8i ha mal nutrizione per diverse cause:
patologia gastrica, per uno stato di malessere generale,per lJacidosi che fa perdere
massa magra, poi diminuisco lJ uso del glucosio nei diabetici, lo stress
ossidativo,ritenzione idrosalina,il potassio che $ una minaccia per i pazienti con
lJinsufficienza renale.
&a dieta $ importante per bilanciare il potassio,si trova maggiormente nella frutta,
mele e pera le possono mangiare. %ella frutta secca invece ce nJ$ di pi7 come nelle
banane, nei Pi3i che quindi vanno evitati.
&Jalterazione prevalenti nello stadio ) $ lJipertensione arteriosa solamente.
8otto una filtrazione di C! ho: ipertensione, astenia, anemia e poi alterazioni del
fosforo e malnutrizione.
Andando avanti al H stadio ho: ipertensione e anemia in quasi tutti i pazienti,
lJeritropoietina come cura oggi ha un costo relativamente basso, poi cJ$ astenia e
aumento del fosforo.
8e guardo un paziente con una filtrazione minore di I! ho anche patologia cardio6
vascolare,diabete,anemia, ipertensione.
8e riassumo tutto quello che succede:
/er il tratto gastro6intestinale:anoressia, nausea ,vomito,alito cattivo e perdita dei
globuli rossi. Eando un inibitore di pompa posso correggere lJacidit' gastrica e il
sanguinamento.
A livello neurologico: mal di testa, incapacit' a concentrarsi.
A livello cardiaco: ipertensione arteriosa, ma la cosa pi7 temibile $ un versamento
siero6ematico nel pericardio, questo non $ liquido ma $ rigido e il cuore non si dilata
bene in diastole e provoca tamponamento cardiaco che $ mortale,quando compare
il paziente va subito in dialisi.
Alterazioni della cute,porpora e prurito uremico per ritenzione di sostanze che
stimolano e trovo lesioni da grattamento.
/ossiamo avere anche lesioni alla retina.
Agli arti inferiori ho la sindrome della gamba senza riposo che $ neuropatia. 8oggetti
non stanno fermi.
A livello polmonare ho trasudato di liquido negli alveoli e se diventa grave porta a
edema polmonare e va curato aggressivamente, per ritenzione idrosalina per
malfunzionamento dei reni.
0osa possiamo fare,abbiamo due possibili complicanze:
Anemia e somministro eritropoietina e il Me e dopo faccio controlli periodici.
/er la malnutrizione serve un dietista che controlli bene la dieta del paziente.
/er il sovraccarico di liquidi i pazienti vanno pesati e non bisogna dire di bere acqua
ma limitare lJassunzione dei liquidi in base alla sete, se cJ$ problema di carico
somministrare il diuretico, tengo sotto controllo il sodio , il calcio,il fosforo ,che
aumentando attiva il paratormone.
&a terapia capisaldo $ una dieta ipofosforica cio$ le sostanze che contengono
fosforo come latte e derivati, carne li devo eliminare. 0ome anche lJapporto
proteico, in tanti salumi ci sono polifosfati come gli insaccati che non devono essere
consumati.
0i sono farmaci che legano il fosforo a livello intestinale, per non farlo assorbire.
&e infezioni vanno curate senn9 la flogosi accelera la malattia.
&e vaccinazioni sono argomento di scontro, i bambini e gli anziani non vanno
vaccinati perch$ non hanno un sistema immunitario buono,cosR come gli
insufficienti renali non hanno un buon sistema immunitario e non rispondono bene
alla vaccinazione ma posso avere delle complicazioni.
.vitare tutti i farmaci nefro6tossici o prodotti di erboristeria che non sappiamo cosa
ci sia dentro.
/erch$ la malattia renale progrediasce:
se la causa della patologia continua a essere presente, es hcv, che continua a
produrre antigeni e abbiamo la formazione degli immuno complessi che
danneggiano il rene
la nefropatia da IgA,
ipertensione che va curata,proteinuria,nefro6calcinosi,dislipidemia.
Bno dei fattori principali della progressione $ la proteinuria che va controllata
sempre anche perch$ in base alla terapia intrapresa valuto se $ giusta o no.
Eevo quantizzare le proteine nelle urine con raccolta nelle 2Hh faccio oppure pi7
facilmente faccio il rapporto proteine@creatinina nelle urine,basta uno spot alla
mattina,perch$ le proteine variano mentre la creatinina $ un parametro costante e
ci pu9 dar conto delle alterazioni.
&Jaumento della proteinuria vuol dire aumento della progressione della
malattia,perch$ le proteine"albumina# vengono filtrate e poi riassorbite dalle cellule
tubulari che attivano cosR meccanismi intracellulari con produzione di sostanze
chemiotattiche, proinfiammatorie e le rilasciano dal versante baso6laterale,cio$
verso lJinterstizio, con richiamo di cellule infiammatorie e fibrosi interstiziale e
attivano la flogosi interstiziale.
4uindi devo diminuire la proteinuria per diminuire il danno.
8arebbe importante e meglio se potessimo individuare i pazienti con nefropatia il
prima possibile per migliorargli la qualit' della vita e per diminuire un futuro costo
sociale,quando i pazienti entrano in dialisi.
&Jinsufficienza renale cronica in passato $ stata sottovalutata ma ai nostri giorni con
lJaumento del diabete e dellJipertensione $ un problema di salute pubblica. 0irca il
)!6) * della popolazione mondiale $ nefropatica.
&Jinvecchiamento $ uno dei fattori di aumento e progressione di questa malattia.
0irca il !* di incidenza in Italia per gli A!enni.In Italia lJinsufficienza renale grave
colpisce fino a !!!! soggetti che oggi sono in dialisi ma ci sono tanti altri che
possono scivolare.
In tutti i soggetti normali devo vedere se cJ$ un fattore di rischio:
familiarit',diabete,ipertensione.
8e il rischio $ aumentato in questi soggetti analizzati, devo fare lo screening per
vedere se cJ$ malattia renale cronica e se la riscontro devo mettere in atto
meccanismi per rallentare il progredire.
8e il filtrato cala progressivamente faccio una stima per vedere fra quanti anni andr'
in dialisi se non riesco ad intervenire e provvedo alla terapia sostitutiva.
Bna cosa importante sono lJobesit' e la sindrome metabolica.
&Jobesit' fa aumentare la pressione intra6glomerulare,un altro fattore $ lJ
iperuricemia che si cura con la dieta e blocco la sintesi dellJacido urico con farmaci.
Il fumo $ un fattore rischio, da anche tossicit' tubulare diretta.
%on bisogna somministrare farmaci inutili oppure dannosi.
In pratica i fattori di rischio si possono dividere in non modificabili e modificabili.
I %?% modificabili sono: et', la velocit' di progressione che $ maggiore nei maschi,
geni di suscettibilit' nel ene policistico trovo il /DE) $ peggio che avere il /DE2;
alterazioni del sistema renina6angiotensina, con un certo polimorfismo;il fattore di
insufficienza renale $ sul cromosoma )! ; il gene per il filamento del citoscheletro
dei podociti se $ presente ne perdo di pi7.
I modificabili sono: lJipertensione, proteinuria significativa cio$ se $ maggiore di
!!gr@giorno, !!6)!!!$ la zona grigia,maggiore di ) gr@giorno $ pericoloso, il
sistema renina6angiotensina che favorisce la fibrosi si pu9 aggirare ,la glicemia va
controllata sterttamente sia lJiperglicemia che lJipoglicemia perch$ d' un danno alla
cellula tubulare che ha bisogno di un metabolismo, e pu9 portare a fibrosi se danno
cronico.
Eeve fare una dieta rigida e i farmaci.
Il fumo fa tante cose, tubulo tossicit' diretta, allJendotelio e stimola il snc.
Alcool, droghe"eroina#, analgesici, fans, esposizione ai metalli pesanti.
-aggior incidenza con diabete e ipertensione.
Bna volta che sono nellJinsufficienza renale cronica, cio$ quando il rene non
funziona pi7, faccio la terapia con dieta particolare con poco fosforo, proteine.. nella
prima fase "terapia conservativa#, con lJaumento del fosforo, proteinuria, acidosi,
intervengo con la terapia sostitutiva cio$ dialisi o trapianto.
0omincio la dialisi quando ho versamento pericardico, scompenso cardiaco,
iperpotassiemia con grave acidosi, ipertensione che non si cura pi7, disturbi
neurologici, diatesi emorragica, azotemia maggiore di 22! e creatinina maggiore di
)2."dato indicativo#.
Indicazioni meno importanti ma comunque da
valutare:astenia,nausea,vomito,disturbo ritmo sinno6veglia,prurito,segni mal
nutrizione,sindrome arti inferiori.
EIA&I8I
Eevo far circolare il sangue fuori dal corpo che passa in un macchinario che lo
depura. 8erve un flusso alto,consentito con grossi aghi ma le vene che abbiamo non
le posso usare perch$ lJago $ troppo grosso e le romperebbe. Allora si fa una fistola
artero venosa che dilata la vena perch$ riceve un gran flusso e posso andare con
lJago grosso.
Il sangue circola ,cJ$ un apparecchio detto dializzatore dove il sangue del paziente
passa, $ un sangue con tanto potassio e viene messo a contatto con un liquido dove
non ce nJ$"passa attraverso una membrana permeabile#.Il potassio passa di l' come
anche il fosfato, lJurea ,la creatinina. -a bicarbonato lo devo mettere nel liquido
dentro lJapparecchio,cosR che entri nel sangue.
Il paziente alla fine della dialisi ha una lieve alcalosi ma sta bene per almeno 2
giorni.
0?-/&I0A[I?%I:
durante la dialisi i pazienti diventano anurici,perdono quasi completamente la
funzione dei reni, accumulano liquidi tra una dialisi e lJaltra e li tolgo in I ore invece
che in 2 giorni, e provaca ipotesione, emorragie per rottura dei vasi, alterazioni
psichiche per una correzione troppo rapida degli elettroni ,nausea e vomito,disturbi
cardiaci perch$ correggo velocemente il potassio e questa variazione rapida pu9
creare instabilit' cardio6vascolare e crampi.
Bn altro metodo $ la dialisi peritoneale,:lJintestino $ molto vascolarizzato e i vasi
sono superficiali, nella sierosa, posso mettere liquido nel peritoneo che scambia con
lJ intestino che si depura. 1 uno scambio continuo,devo mettere un catetere che $
rischio di infezioni. Bn vantaggio $ che si pu9 fare a casa ma $ meno efficace,quindi
il paziente deve stare molto attento con la dite, ho un rischio di peritonite. :isona
stare attenti alla nutrizione. 1 pi7 lento rispetto alla dialisi con la fistola.
Il soggetto in dialisi va verso la malnutrizione, devo controllare lJ albumina che $ un
indice dello stadio nutritivo, se diminuisce ho aumento della mortalit', $ la spia della
malnutrizione.
I =,A/IA%=I:
trapianto un rene nella regione pelvica, sui vasi iliaci, da un cadavere cio$ da un
soggetto in coma irreversibile o da donatori viventi.
Eevo vedere la compatibilit' tra ricevente e donatore. &a sopravvivenza $ migliore
rispetto alla dialisi.
I%EI0A[I?%I . 0?%=,? A& =,A/IA%=?:
compatibilit' A:!, (&A. %on ci devono essere infezioni in corso,perch$ bisogna fare
immuno6soppressione e il virus si riattiverebbe, anche le neoplasie devono essere
assenti, come anche le patologie sistemiche tipo lJ ossalosi ,cio$ un continuo
deposito di ossalati nel rene, che porta a perdita del rene.
4uesto rene trapiantato $ nuovo ma deve fare lJ immuno soppressione ed $
soggetto a un sottile rigetto cronico che pu9 portare alla malattia cronica del rene
trapiantato che $ caratterizzata da tante cose e va monitorata per vedere se la
funzione $ buona o se cJ$ questo danno al rene trapiantato.
Urologia
-pertrofia prostatica benigna
8i tratta di una patologia praticamente obbligatoria, nel senso che, almeno
microscopicamente, qualunque individuo di sesso maschile ad un certo punto della
sua vita, che pu9 essere da H!6! anni in poi, inizia ad avere questo tipo di
problematica.
8chema della ghiandola prostatica in sezione sagittale: al centro dellimmagine $
possibile osservare lutricolo prostatico, con le due aperture dove i dotti deferenti
vanno ad aprirsi. ?sserviamo poi, luretra, la vescica, il collo vescicale, la ghiandola
prostatica e le ghiandole di 0o3per, di scarsa rilevanza perch+ tendono alla
completa scomparsa.
%ellimmagine successiva possiamo osservare la ghiandola in una maniera tale da
meglio comprendere quello di cui andremo a parlare: vediamo le vescichette
seminali distaccate e le varie zone in cui la ghiandola si divide. &a zona intorno
allJuretra, zona transizionale, $ quella che viene ad essere interessata dalla
problematica di cui parliamo oggi.
4ui "nellimmagine successiva# osserviamo una sezione anatomica, un vetrino che
comprende lintera ghiandola: possiamo riconoscere lJuretra e abbiamo i due
adenomi prostatici "si tratta di un paziente con ipertrofia prostatica# in prossimit'
dellJuretra stessa.
4ui abbiamo una visione ecografica con una sonda endocavitaria, sorgente di
ultrasuoni allJinterno della vescica; pi7 in basso osserviamo la prostata a forma di
castagna, come classicamente viene descritta. 2ediamo quindi gli adenomi
prostatici, con conseguente aumento di volume che poi comporter' tutta la
sintomatologia che caratterizza la malattia. Y
4uali sono i fattori di risc<io per lJipertrofia prostatica benigna>
)# in#ecc)iamento: rappresenta un fattore di rischio ovviamente fisiologico.
2# li#elli normali di androgeni: i testicoli devono essere quindi funzionanti. 8iamo
giunti a questa conclusione in quanto si $ notato che la castrazione pre6puberale
previene lJipetrofia prostatica benigna.
Eove invece non avviene ipertrofia prostatica benigna>
4uando sono presenti malattie genetiche che riducono lazione degli androgeni.
Eobbiamo poi tener presente che i livelli prostatici di diidrotestosterone "E(=# e il
numero dei recettori, malgrado linvecchiamento, rimangono costanti per tutta la
vita.
0on la soppressione androgenica tramite castrazione, cio$ lasportazione dei
testicoli, o con la terapia medica, la prostata tende ad involversi.

8e andiamo a vedere microscopicamente vediamo che cJ$ lo sviluppo
essenzialmente della zona transizionale, con una crescita centrifuga di questarea;
daltra parte diversamente non pu9 essere, al centro cJ$ lJuretra.
Il resto del tessuto prostatico, quando la parte centrale si espande sempre di pi7,
sar' ridotto a quella che viene definita pseudocapsula: $ un qualcosa che si avvicina
alla conformazione di una capsula perch+ viene spinta verso la periferia.
Istologicamente osserviamo un processo di iperplasia che interessa anche lo stroma
con una risposta ghiandolare e vari aspetti nei rapporti individualmente tra stroma
ed epitelio.
&a prostata con iniziale ipertrofia prostatica non presenta alcune problematiche, n+
verso linterno n+ verso lesterno.
&ipertrofia prostatica avanzata invece determina una emarginazione in periferia e le
problematiche iniziano ad aversi sul calibro dellJuretra stessa. %ellipertrofia
prostatica non c$ mai stenosi delluretra, ma questa risulta compressa dallesterno.
4ui abbiamo la differenza tra aspetto microscopico e macroscopico; laspetto
macroscopico in base allJet' del paziente si ha in un numero piuttosto limitato di
casi "con un !* allet' di F! anni#, ma se noi andiamo a vedere le prostate di questi
individui, unJipertrofia prostatica benigna si individua praticamente in quasi il )!!*.
Il volume prostatico inizia ad aumentare progressivamente, fino ad arrivare a volumi
importanti.
&e conclusioni che possiamo trarre sono che solo il !* delle ipertrofie prostatiche
da microscopico diventa macroscopico e il !* delle macroscopiche d' sintomi
importanti.
4uindi solo un quarto dei pazienti, malgrado sia affetto da ipertrofia prostatica
benigna, ha una situazione tale da richiedere trattamenti terapeutici.
.sempio: solo un !enne su avr' disturbi prostatici che necessiteranno di
trattamento.
1 essenziale tenere presente che a prostata pi7 grande non necessariamente
corrisponde maggiore quantit' di disturbi.
1 estremamente importante la consistenza della capsula.
1 essenziale la presenza del terzo lobo.
&esame base per evidenziare una ipertrofia prostatica benigna $ lesplorazione
rettale, con cui si indaga, si sente esclusivamente la porzione periferica posteriore
della ghiandola, senza per9 poter vedere cosa succede dalla parte opposta. Il terzo
lobo, che protrude esclusivamente verso la vescica, quindi $ assolutamente
impalpabile con lesplorazione rettale.
?sserviamo quindi un altro grafico in cui vengono ad essere mostrati insieme i I
aspetti tipici, questo per dimostrare che ipertrofia non significa sintomi rilevanti;
devono esserci una serie di concomitanze, per cui in pratica, di tutto questo quadro,
solamente la parte centrale avr' una prostata sintomatologica.
4uali sono gli effetti clinici>
0ompressione delladenoma sullJuretra e quindi aumento delle resistenze
periferiche "es. il tubo del giardiniere: se questo $ molto avvolto quando vado
ad innaffiare le piante il flusso sar' scarso#.
8intomi di instabilit' del muscolo della vescica a cui corrisponde lo stesso
meccanismo che abbiamo nellJipertensione arteriosa per quel che riguarda il
ventricolo sinistro. 4uestultimo infatti, per superare le resistenze periferiche,
si ipertrofizza ed $ la stessa cosa che succede nella prostata: questo
meccanismo riesce a compensare e a consentire ugualmente una minzione
adeguata.
8uccessivamente con lJevoluzione del quadro abbiamo sintomi ostruttivi, a
cui, un ulteriore incremento della muscolatura del detrusore non d' risultati
favorevoli, perch+ pi7 di tanto non si pu9 ottenere.
/oi compare la situazione pi7 rilevante: si viene a instaurare un residuo post6
minzionale. Il paziente per lincapacit' del muscolo detrusore a contrarsi e far
svuotare completamente la vescica inizia a presentare un certo residuo, una
quantit' di urina che ristagna in vescica. 1 paragonabile allo spazio morto
polmonare. %ella vescica quindi, se mi rimangono ad esempio ! cc, necessito
di altri )! per arrivare ai 2!! cc che mi determinano lo stimolo; vado ad
eliminarne per9 sempre )! con ! cc residui, quindi saranno necessari altri
)! cc per darmi un altro stimolo e cosR via. 4uesto significa che avr9 stimoli
pi7 frequenti, dato che nella vescica ho sempre una quantit' residua e quindi
si riempie in un tempo minore: si verifica la famosa pollachiuria.

/ossiamo quindi distinguere due tipi di sintomi: i primi a comparire sono quelli
irritativi, dopo di che compaiono quelli ostruttivi.

.intomi irritati%i
aumenta la frequenza "pollachiuria#
stimolo impellente di urinare per alterazione della struttura muscolare
nicturia ancora pi7 fastidiosa della pollachiuria, perch+ comporta lo svegliarsi,
lalzarsi dal letto..ecc.
urgenza minzionale per instabilit' del muscolo
volume urinario ridotto "per singola minzione#
incontinenza tipo ;urge<
.intomi ostrutti%i
esitazione del mitto
flusso ridotto
gocciolamento minzionale terminale, nel momento in cui si rilasciano gli
sfinteri qualche gocciolina continua ad uscire
minzione prolungata: se avr9 un flusso ridotto per eliminare la stessa quantit'
di urina logicamente impiegher9 pi7 tempo
ritenzione urinaria acuta ",.B.A.#: non si riesce ad eliminare lurina
nonostante un forte stimolo. %ecessita di un trattamento durgenza che $
banale, perch+ richiede linserimento di un catetere vescicale, nonostante
questa situazione per il paziente sia gravissima e si accompagni ad un dolore
insopportabile. 0ol catetere vescicale, nel giro di secondi, la situazione si
risolve, il dolore si attenua.
incontinenza da rigurgito: nel caso in cui il residuo sia di unentit' tale da
raggiungere la massima capacit' della vescica, larrivo di unulteriore quantit'
di urina dal rene non trova spazio ed il paziente pensa di urinare, ma in realt'
elimina il surplus.
0ome si fa a valutare nel tempo la comparsa dei sintomi>
Il sistema migliore $ quello di attribuire ad una serie di situazioni un punteggio che $
universalmente riconosciuto. Andiamo ad indagare su:
sensazione di svuotamento incompleto del paziente
frequenza
intermittenza
sul fatto che ad un certo punto della minzione il paziente sembra aver
esaurito la minzione stessa, poi per9 contraendo i muscoli "lo stesso
detrusore, ma anche i muscoli accessori della minzione, ovvero i muscoli
addominali# riparte il flusso di urina, per cui abbiamo una minzione in due
tempi.
urgenza, cio$ questo stimolo impellente
riduzione del flusso
disturbi urinari in generale
presenza di nicturia.
In base a quante volte accadono queste singole evenienze, noi attribuiamo un
punteggio al paziente e, al controllo successivo dove ad esempio viene instaurata
una terapia medica, andiamo a valutare i risultati effettivi. Il paziente riferisce infatti
un qualcosa di molto soggettivo, ma in questo modo possiamo quantizzare con una
certa precisione quello che abbiamo ottenuto con la terapia medica.

Bna delle indagini pi7 facili da eseguire $ lJuroflussometria: consiste nellurinare in
un imbuto collegato con un contenitore nel cui fondo c$ un trasduttore collegato
con un computer; in base ai parametri ;quantit' di urina< e ;tempo< tira fuori un
grafico. Il grafico della normalit' $ una curva a campana; quando invece ci sono
problematiche, il tempo $ pi7 rilevante. 8e osserviamo attentamente, i volumi
dellarea delimitata dalla curva sono uguali, ma cambia la forma ed il tempo diventa
estremamente pi7 rilevante nel caso di ipertrofia rispetto alla normalit'.
Il primo approccio ormai da qualche decennio per la terapia di ipertrofia prostatica
benigna $ la terapia medica, che si pu9 fare:
quando non ci sono complicazioni, nellipertrofia prostatica benigna iniziale
quando il paziente $ in attesa di intervento
quando il paziente ha controindicazioni che non consentono lintervento.
&ipertrofia prostatica $ complicata quando abbiamo il fenomeno della ritenzione
urinaria acuta. Altra complicanza, collegata con la struttura anatomica della vescica
che ha I strati muscolari orientati nelle pi7 varie direzioni dello spazio: quello
interno $ incompleto, quindi $ possibile che si venga a formare nellJambito della
vescica una zona di minore resistenza in cui una pressione aumentata, un detrusore
ipertrofico fa sR che ci sia unJestroflessione della parete che va a conformare il
diverticolo vescicale, che non ha parete muscolare, $ formato solo dallJurotelio; qui
lurina ristagna e pu9 essere causa di ulteriori complicazioni, infezioni..ecc.
Bnaltra complicanza che si verifica col passare del tempo $ che, rimanendo un
residuo fisso di urina che si concentra e si pu9 anche infettare, precipitano i sali che
vanno a formare un calcolo vescicale che interferir' ulteriormente con la dinamica
minzionale; se infatti, muovendosi, il calcolo va a posizionarsi sul collo, si blocca il
flusso; in questo caso bisogna intervenire con manovre esterne, al solito, il catetere
vescicale.
4uesto $ un quadro di quanto detto finora: abbiamo il diverticolo, lurina che non
riesce a passare dalluretere in vescica perch+ lispessimento del detrusore $
talmente importante che non riesce a defluire e quindi si determina una idronefrosi
con ureteri dilatati, che comporta un grado di insufficienza renale ostruttiva, con i
reni che funzionano sempre meno a causa di questa quantit' di urina che non riesce
ad essere eliminata.
Farmaci impiegati nellipertrofia prostatica benigna: si tratta di I famiglie.
Eue parole sugli estratti vegetali: il Digeo Africano e 9erenoa 'epens. 8ono farmaci
che hanno essenzialmente unJazione infiammatoria; praticamente riducono la
componente liquida nel contesto della ghiandola, quindi non comportano una
riduzione volumetrica della ghiandola per riduzione della parte cellulare. 4uesto in
qualche modo agevola la minzione e d' in tempi anche abbastanza rapidi un
modesto sollievo. 8ono farmaci che almeno allJinizio vengono utilizzati, ma non
certamente in monoterapia, perch+ i capisaldi della terapia sono:
ini/itori della 7alfa,reduttasi che impediscono la formazione di
diidrotestosterone intraprostatico, alla base dello sviluppo dellipertrofia
prostatica benigna. %on hanno grossi effetti collaterali, in qualche caso
inibiscono la libido "2!62* dei casi#. Il problema principale $ per9 che il loro
meccanismo dJazione $ estremamente lento, quindi cominciano a dare
risultati non prima dei I mesi e meglio funzionano sulla prostata di dimensioni
notevoli.
la terapia di primo approccio $ lJimpiego di alfa,/loccanti: bloccando i
recettori alfa fanno sR che il collo vescicale venga ad aprirsi pi7 agevolmente
che in assenza di questa terapia.
Gli alfa recettori non sono ubiquitari, ma si trovano essenzialmente sul trigono e sul
collo vescicale, nella prostata e nelluretra. &Jazione in questi precisi punti fa sR che
quando io comando alla mia vescica di funzionare viene in qualche modo
sovrastimato il mio comando e ottengo un risultato migliore: la conseguenza $ che
uriner9 di pi7 alla singola minzione e allontaner9 gli ;appuntamenti< tra le minzioni.
4uesti farmaci trovano implicazione anche nelle calcolosi delluretere terminale,
perch+ intorno ai meati ureterali esistono questi recettori alfa: se quindi il paziente
ha un calcolo che $ andato ad incunearsi nellultimo tratto delluretere, lutilizzo di
alfa6litici, anche nelle donne, pu9 facilitare la progressione nellultimo centimetro di
uretere e quindi far liberare il paziente dal calcolo.
0ome agiscono> Eeterminano il rilasciamento della muscolatura liscia del collo
vescicale.
8ono gli stessi farmaci che si usano anche nellJipertensione arteriosa, quindi tra gli
effetti collaterali si pu9 osservare una ipotensione ortostatica, per cui bisogna
invitare il paziente a controllare la pressione nei primi tempi di assunzione del
farmaco. 4uesto aspetto pu9 per9 essere considerato positivo perch+ se io ho un
paziente contemporaneamente iperteso con ipertrofia prostatica con un unico
farmaco controllo sia lJipertensione che lJipertrofia prostatica.
Gli alfa6bloccanti trovano il loro impiego nelle prostate di piccolo volume perch+
hanno un breve tempo di risposta: in un paziente in cui si ha necessit' di risultati
rapidi dobbiamo quindi utilizzare lalfa6bloccante. %on alterano il /8A, in
contrapposizione agli inibitori della 6alfa6reduttasi.
Gli inibitori della 6alfa6reduttasi, come gi' accennato, sono indicati per prostate di
volumi maggiori, su cui danno risultati maggiori. Gli effetti collaterali sono modesti.
4uesto tipo di farmaco agisce sul volume prostatico: se quindi faccio unecografia
prima della terapia e poi una seconda a distanza di almeno I mesi posso risalire
addirittura in cm
I
alle dimensioni delladenoma e quindi posso osservare se
effettivamente $ avvenuta la riduzione volumetrica.
0i sono studi recenti per cui lJimpiego cronico di questi inibitori sembra prevenire il
carcinoma della prostata.
4uando invece dobbiamo passare alla terapia c<irurgica>
4uando la terapia medica ha fallito
Abbiamo avuto uno o pi7 episodi di ritenzione urinaria e il tentativo di
asportazione del catetere non d' risultati soddisfacenti
4uando siamo in presenza di unanomalia ostruttiva
4uando siamo arrivati alliscuria paradossa, questo significa che ormai il
detrusore non $ pi7 funzionante
4uando abbiamo avuto pi7 episodi di ritenzione N posizionamento del
catetere N asportazione N non ripresa della problematica
/resenza di complicanze, come la calcolosi vescicale. &a calcolosi vescicale ha
inoltre unazione traumatica sulla mucosa dellurotelio e alla lunga pu9
determinare una metaplasia squamosa. %ormalmente la vescica non ha
cellule epiteliali: il traumatismo continuato pu9 far sR che queste vengano a
formarsi e pi7 facilmente queste vanno incontro ad una trasformazione
neoplastica "situazione predisponente alla neoplasia squamosa della vescica.#
&ogicamente quando c$ uno scompenso con la presenza di infezioni croniche
recidivanti, che a causa del ristagno non si riesce a risolvere.
,elative indicazioni sono rappresentate dallematuria: $ possibile che in condizioni di
prostata voluminosa ci sia una congestione e che quindi un equilibrio abbastanza
instabile possa portare a episodi ripetuti di ematuria che possono anche essere
prolungati.
In questa patologia, ancora di pi7 rispetto ad altre, il paziente deve essere
interessato alla decisione sullintervento da fare: pensiamo alla nicturia, ci sono
pazienti che si alzano volte durante la notte per urinare, ma questo non comporta
alcuna problematica a livello della vita di relazione. 0$ invece il paziente che si alza
anche una sola volta e non si ri6addormenta, quindi vive male, $ stanco, $ per
questo si deve interessare alla decisione della terapia da seguire.
Indicazioni chirurgiche: dobbiamo quantificare i disturbi con il famoso conteggio dei
questionari, eseguire luroflussometria, lecografia vescico6prostatica che ha lo
scopo, misurando i I diametri, di valutare le dimensioni in cm
I
delladenoma.
4uindi, una volta invitato il paziente ad urinare, possiamo fare una nuova ecografia
e verificare la quantit' effettiva di urina che non riesce ad eliminare "sopra i ! cc
rappresenta una delle indicazioni allintervento#.
4ui cJ$ una casistica di H!!! pazienti che mostra le motivazioni che hanno portato
allintervento:
presenza di un residuo significativo
episodi di ritenzione
infezioni ricorrenti
ematuria...ecc.
)etodic<e di trattamento c<irurgico:
Gi' da un paio di decenni $ stato proposto limpiego di macc%ine che, a contatto,
arrivando a temperature elevate, distruggono parte del tessuto periuretrale
delladenoma con la sonda che viene inserita in uretra "si tratta di procedure
ambulatoriali#. &e perplessit' sono comunque enormi riguardo a queste metodiche:
in alcuni casi ci sono statistiche soddisfacenti. 1 da prendere in considerazione in
pazienti per cui sono improponibili interventi pi7 importanti e in cui anche luso di
catetere a permanenza crea grossi disagi.
Aumentando linvasivit' troviamo il laser: posizionato in uretra, brucia la zona
periuretrale. Il problema di questa metodica $ che oltre ad essere particolarmente
costosa, non fornisce materiale, tessuto da esaminare, nel caso, non impossibile, di
un carcinoma incidentale della prostata che, nel )!6)*, pu9 avere sede nella zona
transizionale.
0$ poi lincisione endoscopica: $ una resezione particolarissima che va riservata ad
indicazioni al di sotto del )!*.
&ideale per trattare lipertrofia prostatica benigna $ la reseione endoscopica:
consiste nellJasportare le aree di tessuto adenomatoso intorno allJuretra prostatica,
in modo da arrivare alla pseudocaspula. 1 una metodica poco invasiva, non c$
alcuna soluzione di continuo della cute e viene effettuata per via endoscopica con
speciali strumenti che sono i resettori, che sfruttano energia elettrica per muoversi
allinterno ed asportare ;a fette< il tessuto prostatico adenomatoso.
&intervento classico, invece pi7 invasivo, $ ladenomectomia transvescicale che
consiste nellJarrivare direttamente ad evidenziare ladenoma prostatico e asportalo
con le modalit' che vedremo successivamente.
0onsiderando i due capisaldi della terapia:
=B,/ "resezione transuretrale della prostata# e adenomectomia a confronto:
&a =B,/ $ pi7 complicata, ma con pazienti a basso rischio con prostata inferiore ai
! cc; ladenomectomia invece si effettua quando la prostata $ superiore ai ! cc.
%ei pazienti ad altissimo rischio la =B,/ pu9 trovare spazio: $ un intervento che ha
una degenza pi7 breve, in 2 giorni post6operatori il paziente pu9 tornare a casa,
mentre per ladenomectomia i tempi sono di una settimana circa.
4uello che ci fa decidere tra un intervento o laltro sono le dimensioni in cc
delladenoma.
%:: ;:asso< e ;alto rischio< si riferiscono alle condizioni generali del paziente, in
quanto si tratta di pazienti anziani, con una serie di copatologie per cui, ad esempio,
prolungare lanestesia significa aumentare la mortalit' in maniera rilevante. (anno
infezioni ricorrenti, sono portatori di cateteri a permanenza da anni.
Altre condizioni che possono interferire sulla scelta: le capacit' del chirurgo.
/er quel che riguarda la =B,/, per evitare complicanze, non deve superare i !6C!
minuti di durata.
,iassumendo:
=B,/:
minore invasivit'
degenza pi7 breve
tempi maggiori di apprendimento.
Bna volta quindi rimosso lostacolo, luretra torna ampia e consentir' una minzione
adeguata; logicamente noi asportiamo anche lurotelio delluretra, ma partendo
dalla vescica e dalluretra a valle, in tempi abbastanza brevi, lurotelio andr' a
ripopolare, a rivestire nuovamente la zona traumatizzata dallintervento.
Incisione endoscopica della prostata: =BI/
.siste una certa quota di pazienti ")!* del totale# che hanno una prostata
assolutamente piccola, ma con una sintomatologia rilevante. In questi pazienti, la
capsula, poco elastica, nonostante le dimensioni, aumenta la compressione
sulluretra stessa, dando quindi la sintomatologia.
8ono quindi pazienti che allesplorazioni rettale hanno prostata normale,
allecografia non si evidenzia niente di patologico, hanno un /8A normale
"importante perch+ il /8A $ un marPer di neoplasie prostatiche# che permette di
effettuare questo intervento.
,icapitolando:
segni e sintomi di ostruzione prostatica
prostata O 2! gr senza lobo medio.
8i effettua in questo modo: si fa unJincisione dal trigono fino al collicolo, che
comporter' unapertura del collo che far' riprendere una minzione tranquilla. 1 un
intervento che dura pochissimo e lo strumento che si utilizza $ una specie di rostro
che incide e d' questapertura "se ne fanno di solito 2#.
Abbiamo poi un intervento, quello pi7 traumatico, di adenomectomia trans6
vescicale: incisione sottombelico6pubica, apertura della parete delladdome,
divaricazione, incisione trasversa della vescica, si evidenzia ladenoma che protrude
pi7 o meno allinterno della vescica, si incide con bisturi elettrico o forbice intorno
alladenoma, si infila un dito e si asporta la porzione centrale. 1 il concetto
dellarancia: si asporta il frutto e si lascia la buccia. 0$ un vero e proprio piano di
clivaggio tra pseudocapsula e adenoma: ora, mentre nellarancia non si pu9 togliere
il frutto intero perch+ la buccia non $ elastica, nei tessuti invece lelasticit' c$ e
quindi riusciamo ad arrivare in fondo e ad asportare ladenoma.
&a situazione che si va ad instaurare $ questa: una pulizia assolutamente completa in
seguito allasportazione completa delladenoma. 1 una situazione pi7 favorevole
della =B,/, ma con maggiore invasivit' e degenza.
$omplicanze del trattamento c<irurgico:
Precoci:
emorragia
sindrome da reseione: come gi' detto, nella =B,/ non bisogna superare un
certo periodo di tempo perch+ quando andiamo a resecare apriremo vene
piuttosto importanti "a ore )) e ore )# di un certo calibro. Eato che la
procedura viene fatta a lavaggio continuo dacqua, la pressione allinterno
sar' maggiore di 2 mm(g della pressione venosa, quindi una certa quota di
questo liquido di lavaggio andr' ad infilarsi in queste vene ampie. 8e noi
quindi esageriamo, prolungando eccessivamente lintervento, causiamo
unimportante emodiluizione che d' grosse conseguenze, anche a livello
cerebrale.
infeione urinaria, in pazienti che hanno portato un catetere a lungo prima di
effettuare lintervento.
ritenione urinaria, da anelasticit' della zona operata.
(ardi%e:
- Encontinena, se c$ stata lesione degli sfinteri.
- stenosi uretrale "*# da eccesso di cicatrizzazione.
- sclerosi del collo vescicale "*#
- impotena ")!*#, in caso di lesione di nervi pudendi.
0eoplasie renali
0ome tutte le neoplasie, anche quelle del rene si distinguono in:
,enigne:
- (ngiomiolipoma: $ la neoplasia pi7 diffusa, assolutamente benigna, ma che ha
per9 delle implicazioni che possono comportare una necessit' di operare in
urgenza per asportare questo amartoma.
- (denoma
- 2eiomioma
- !mangioma
- =umore delle cellule iu-taglomerulari.
)aligne:
3arcinoma renale
1ncocitoma: ha un aspetto intermedio, anzi, statisticamente la percentuale di
situazioni in cui si pu9 considerare benigno $ maggiore di quelle in cui $
considerato maligno. 1 per9 da considerare potenzialmente maligno: sar' poi
listologia a confermarne la natura.
=umore di Oilms: peculiare dellJet' infantile.
7arcoma.
-pernefroma
Il nome deriva dal fatto che le cellule allinterno della lesione hanno un colore giallo,
tanto da somigliare a quelle del surrene, che si trova casualmente al di sopra del
rene, con cui non ha alcun rapporto. &a fantasia dellepoca faceva pensare ad
unorigine dal surrene del tumore del rene.
,appresenta lA* dei tumori renali e il I* dei tumori dellJadulto; $ tipico della t6
Ct decade di vita.
/u9 essere associato alla sindrome di 2on (ippel &indau e si associa ad emangiomi
del 8%0; esiste una forma familiare con anomalie dimostrate sul cromosoma I; pu9
essere altrimenti associato a pazienti con nefropatia cistica nei pazienti in dialisi
cronica.
!natomia patologica
aspetto giallastro
ricca vascolarizzazione
allJinizio presenta una pseudocapsula di tessuto compresso che ci aiuta molto
nellessere radicali e limitati nellinvasivit'. &asportazione del tumore deve
essere seguita poi da biopsia del fondo, della zona che rimane nel paziente,
per essere certi di non aver lasciato tessuto neoplastico.
nel I!* dei casi allJesordio $ gi' metastatico "polmone, ossa, surrene e rene
controlaterale sono le localizzazioni pi7 frequenti#.
.intomatologia
Il G!* circa viene diagnosticato incidentalmente "ecografia o =A0 addome#: questo
ha completamente rivoluzionato la storia clinica di questi tumori. 8ono pazienti che
fanno ecografie per qualunque motivo e occasionalmente viene trovata la neoplasia.
&a raffinatezza della tecnologia delle macchine e la maggiore acquisizione di capacit'
fanno sR che questi numeri vengano ancora ad aumentare.
%el )FGI la percentuale di sopravvivenza dei pazienti operati per tumori del rene
era a anni vicino allo !*; oggi praticamente ci si dimentica di essere stati operati.
3riade di Kirc)oL: quando troviamo questi aspetti la prognosi $ analoga a quella
del )FGI:
ematuria: determinata dallJJinvasione delle vie escretrici da parte della
neoplasia, che dal parenchima va ad infiltrare i calici, la pelvi.
massa addominale: importante perch+ il rene non sporge dallJarcata costale,
quindi se si palpa significa che veramente $ cresciuto di volume.
dolore palpa/ile: il dolore acuto si ha quando in tempo rapidissimi abbiamo
unemorragia intralesionale che distende in attimi di secondi la capsula.
?vviamente in caso di metastasi, abbiamo tutta una sintomatologia che si correla
alla localizzazione delle stesse: dispnea, fratture patologiche..ecc.
4uesta diapositiva del )FF si riferisce a tumori inferiori ai H cm:
nel `GI il 2*
nellJ`AC il )2*
nel `FH il 2I*
I tumori del rene al di sotto di I cm non si possono evidenziare.
-ter diagnostico:
&aboratorio:
ematuria, in genere si autocontiene.
2.8 elevata
anemia
sindromi paraneoplastiche, che $ possibile ritrovare anche in altre neoplasie.
(ecnic<e di immagine:
ecografia: ha il FA* di accuratezza verso quella diagnosi differenziale con
laltra patologia pi7 frequente dei tumori, ovvero la cisti renale. Il 2* mancante $
dovuto a persone che la usano, ma non hanno estrema dimestichezza. &ogicamente
non dobbiamo fermarci allecografia.
=0 con contrasto: ci consente una stadiazione clinica in quanto permette di
evidenziare linfonodi aumentati di volume "poi che siano interessati, metastatici o
meno, questo non ce lo pu9 dire# e se c$ interessamento venoso, in quanto la
neoplasia ha una tendenza ad essere flebotropica, cio$ interessare i vasi e viaggiare
attraverso questi.
angiografia: quando abbiamo un rene unico e latteggiamento di tipo
conservativo deve essere il massimo possibile. 0i permette di vedere non solo il
tumore, linteressamento cavale, ma anche la localizzazione dei vasi arteriosi e
venosi per poi rispettarli, laddove decidiamo di fare un intervento di tipo
conservativo.
scintigrafia ossea: complementare nei casi avanzati per evidenziare la
presenza di metastasi scheletriche.
biopsia ">#: controversa. Attualmente c$ tutta una serie di scuole in cui, in
situazioni particolari, viene indicata.
-ostra una lesione piccola, 2,G) cm Q ),FC cm, che si estroflette dal margine del
rene, quindi esofitica, situazione ideale per consentire una resezione, una
tumorectomia.
Allangiografia vediamo il tumore con un circolo caotico rispetto alla normalit'.
Interessamento della cava: vediamo unecografia con mezzo di contrasto che $
passato nel rene. 2ediamo un difetto, un minus della metastasi che $ allinterno del
lume della cava inferiore. -ostra poi lo stesso caso, visto per9 con la risonanza. Gli
emboli neoplastici normalmente non sono aderenti alle pareti del vaso e quindi la
terapia di asportazione $ estremamente complicata, ma possibile.
.tadiazione (0)
- p(5: lesione limitata al rene: di diametro inferiore a G cm con
differenziazione:
p=)a: se al di sotto di H cm
p=)b: se al di sotto di G cm.
- p(2: lesioni limitata al rene, di dimensioni superiori ai G cm.
- p(6: invasione di ci9 che cJ$ intorno, surrene, grasso perirenale, vena cava.
p=Ia: surrene e grasso perirenale interessati.
p=Ib: vena renale e vena cava sottodiaframmatica.
p=Ic: si va oltre al diaframma. ,aramente tende ad invadere, ma se $ lR da
tempo prima o poi aderisce ed erode la parete del vaso.
- p(7: siamo fuori della capsula di Gerota, sottile guaina che avvolge
latmosfera adiposa perirenale, con conseguente interessamento di intestino
e addirittura la parete muscolare sia posteriormente che anteriormente.
Ea un punto di vista istologico il carcinoma renale si distingue in:
a cellule chiare "pi7 frequente#
papillare o cromofilo: rappresenta una piccola parte, ma ha la caratteristica di
essere multifocale, quindi nel contesto dellorgano possiamo avere un focolaio di
poche cellule gi' partito quando abbiamo operato il paziente .
cromofobo
dei dotti collettori "molto raro#
oncocitico.
?ltre alla tumorectomia si possono fare sezioni polari, quando la lesione $ limitata
ad uno dei poli; certamente se la lesione $ centrale non si pu9 fare una resezione
centrale perch+ vi arrivano i vasi.
0lassificazione del grado nucleare, in base alle singole cellule che lo compongono:
H categorie secondo Murhman
difficile interpretazione, dipende dallanatomopatologo, non esiste una
perfetta aderenza.
(erapia c<irurgica
&intervento pi7 destruente $ la nefrectomia radicale: quando la neoplasia $ al di
fuori dallorgano, non apriamo neanche la capsula del Gerota, anche perch+ le
manipolazioni possono essere ulteriore causa di metastatizzazione. Andiamo quindi
a comprendere rene, surrene e linfonodi ilari.
8e il quadro $ pi7 avanzato va rimosso il trombo cavale e questo non $
semplicissimo perch+ la cava al di sopra della vena renale passa dietro al fegato,
quindi dobbiamo effettuare una manovra di ribaltamento del fegato che $
abbastanza delicata.
4uando si arriva pi7 in alto, al di sopra del diaframma, dovremmo addirittura fare la
circolazione eQtracorporea, in collaborazione con cardiochirurghi.
%efrectomia palliativa: laddove ci sono tumori che hanno gi' dato metastasi.
,imozione di metastasi singole: laddove abbiamo gi' evidenziato che vi sono solo )
o 2 metastasi.
=umorectomia: il tumore $ stato completamente asportato, era esofitico, aveva un
suo piano di clivaggio, quindi $ stato asportato; abbiamo poi effettuato la biopsia del
fondo, per esser certi che non vi fossero rimaste cellule neoplastiche. 4uesta
manovra viene effettuata con larteria renale clampata; osserviamo il
sanguinamento: se $ modesto o assente, mettiamo delle particolari sostanze che
stimolano la coagulazione e facciamo una specie di sutura che contenga queste
sostanze.
In questintervento $ stato mantenuto lAF* del rene: se $ tutto asettico dal punto
di vista neoplastico, garantisce una sopravvivenza analoga al soggetto normale.
,isultati dopo chirurgia radicale, quindi asportazione completa del rene e di ci9 che
gli sta attorno:
=): sopravvivenza a anni )!!*. %on interferisce con lJaspettativa di vita.
=2: curva meno ;bella<, per arriva poi a =H che garantisce solo modesta
sopravvivenza.
(erapie aggiunti%e
Il problema $ che non esistono grandi terapie da associare alla nefrectomia per
migliorare la prognosi.
&a chemioterapia citotossica ha delle indicazioni molto limitate.
0$ a disposizione limpiego dellinterferone alfa ad alte dosi con una sopravvivenza
migliorata del )62!* ad ) anno; oppure linterleuchina 2 sottocute miglioramento
)G* sempre ad ) anno, che d' per9 importanti effetti collaterali. Bltimamente si
usano gli inibitori delle tirosinchinasi, con risultati non eccezionali, se non altro per9
si eliminano gli effetti collaterali.
!ngiomiolipoma
1 un amartoma con interessamento del tessuto muscolare liscio, adiposo, vascolare.
8i associa nel !* dei casi alla sclerosi tuberosa con le problematiche di solito a
livello del naso "adenoma sebaceo viso#.
&aspetto estetico $ quello di un colore giallo, ma il problema grosso $ quello del
facile sanguinamento; $ sicuramente un tumore benigno, ma la quantit' di
componente vascolare del tumore rende il rene estremamente fragile.
1 importante quindi la rimozione, perch+, soprattutto se il soggetto fa unattivit'
fisica ;violenta< il rischio di rottura con conseguente necessit' di nefrectomia $ alto.
AllJecografia $ iperecogeno. Il tumore del rene invece allecografia $ pleiomorfo,
cio$ pu9 avere caratteristiche varie: pu9 essere ipoecogeno, iperecogeno o
isoecogeno. Il tumore della prostata ad esempio $ ipoecogeno.
:assa attenuazione alla =0.
=rattamento:
0ontrollo periodico ecografico delle lesioni sotto H cm. 2ediamo successivamente
che tipo di velocit' di crescita ha.
1 possibile individuare selettivamente i vasi che servono questa lesione e procedere
ad una embolizzazione arteriosa o chirurgia conservativa per lesioni K H cm o
associate a sclerosi tuberosa.
&addove abbiamo emorragie intralesionali: nefrectomia.
Oncocitoma
1 una forma da considerare maligna anche se ha uno spettro di comportamento
prevalentemente benigno.
1 formato da oncociti, che sono cellule con citoplasma eosinofilo granulare.
?rigina dal tubulo contorto prossimale e possiede una pseudocapsula, con fibrosi
centrale a stella.
1 raffigurato nei libri come una circonferenza a ruota di carro, perch+ al centro
troviamo la zona necrotica "piccolo nucleo di cellule necrotiche# e poi una serie di
raggi veri e propri che vanno dal centro verso la periferia.
&a presenza della pseudocapsula lo rende facilmente asportabile.
(a un colore marrone, con gradi istologici che lo distinguono in I classi "I6III#.
(umore di =ilms
1 abbastanza raro e in genere ;diagnosticato dalla mamma< nel senso che assume
dimensioni cosR voluminose che viene individuato dalla madre che vestendo,
spogliando o lavando il bambino nota questa tumefazione sproporzionata rispetto
alle dimensioni del bambino.
&et' classica di presentazione $ di I anni; non ci sono differenze sessuali.
0i possono essere alterazioni associate: nel * bilaterali, nell)* alterazione
cromosomica alla base della patologia.
Alla diagnosi gi' un )* presenta metastasi sistemiche e il 2* linfonodali, quindi $
un tumore ad alta invasivit', anche se la prognosi, nonostante le premesse, non $
poi cosR tremenda.
Eiagnosi:
0linica: nausea, vomito, febbre, ematuria. &a nausea e il vomito sono dovuti
alloccupazione di spazio da parte del rene che comprime sugli organi splancnici.
&a palpazione non ci fa fare diagnosi, piuttosto ecografia, =0, ,Z torace per le
metastasi precoci.
Eiagnosi differenziale:
%euroblastoma
%efroma mesoblastico
Idronefrosi da stenosi del giunto pielo6ureterale congenita, che pu9
comportare aumento delle dimensioni del rene.
,eni policistici dellJinfanzia.
Anatomia patologica:
tumore lobulato, di color grigio, avana con aree emorragiche allinterno.
?rigina dal blastema metanefrogeno.
.sistono due tipi istologici, favorevole e sfavorevole, in base alla prognosi e alle
caratteristiche.
8tadiazione:
stadio I: limitato al rene.
stadio II: va oltre il rene, ma $ possibile rimuoverlo, insieme con i trombi.
stadio III: lintervento non consente una completa asportazione, residuano linfonodi,
per cui non $ risolutivo.
stadio I2: metastasi a distanza per via ematogena.
stadio 2: entrambi i reni interessati.
=rattamento multidisciplinare "non pu9 essere solo chirurgico#:
stadio I: nefrectomia radicale 5 chemioterapia per C mesi.
stadio II: stesso quadro ma con allungamento dei mesi di terapia.
stadio III: compare la radioterapia in associazione e i tempi sono simili allo stadio I.
stadio I2: radioterapia anche a distanza.
&a sopravvivenza $ dellA*, quindi i risultati si osservano.
0$ per9 un altro aspetto negativo: nel corso dei 2! anni successivi, il H* dei
pazienti presenta una seconda neoplasia, non correlata al rene; sono quindi pazienti
che necessitano di un costante monitoraggio.
B,?=.&I?-A
/arliamo oggi dellB,?=.&I?-A: $ una patologia non dorgano ma sistemica, in
quanto lurotelio riveste completamente lapparato urinario fino a quasi tutta
luretra"non interessa lultimo cm#. /er questo una problematica di queste cellule
pu9 interessare una qualsiasi di queste aree.
/er quanto riguarda lepidemiologia, esso rappresenta il 6)!* delle neoplasie nel
maschio, e il I!* dei tumori urologici. &a massima incidenza si ha nella sesta6settima
decade di vita, anche se ultimamente si $ registrato un aumento di incidenza anche
nelle et' pi7 giovanili. Il rapporto uomo@donna $ I:), e questo $ molto diminuito
negli anni.
Ei sicuro c$ una componente genetica di questa patologia, che quindi viene definita
multifattoriale, in quanto sono presenti anche fattori di tipo ambientale; in
particolare si suppone che sia coinvolta lattivazione di oncogeni come ,as.
In particolare ci soffermiamo sulle 0EOP/!.-E DE//! VE.$-$!, perch$ questo
organo $ molto pi7 soggetto a sviluppare urotelioma, in quanto in questo distretto
lurina ristagna per tempi prolungati, mentre in tutti gli altri distretti $ solo di
passaggio.
&e sedi maggiormente colpite da queste lesioni sono:
I6 &a 0B/?&A, la parte alta della vescica, per un )!*;
H6 Il =,IG?%? 2.80I0A&., "triangolo i cui vertici di base sono dati dai due meati
uretrali, e la punta situata a livello del collo vescicale#per un 2!*;
6 Il restante G!* interessa il resto dellorgano.
Eal punto di vista macroscopico abbiamo:
6 A!* di lesioni papillari, esofitiche,sporgenti in maniera significativa;
62!* dato da tumore piatto, ad ampia base dimpianto;
6una piccola *"circa G*# localizzati in un diverticolo: questo fa aumentare la gravit'
del quadro perch$, poich$ il diverticolo non ha parete muscolare, uno stadio che
altrove pu9 essere considerato superficiale in questo caso $ da considerarsi pi7
avanzato.
6un I* di lesioni ;in situ<, che sono le pi7 subdole perch$ invisibili
macroscopicamente e spesso si accompagnano a gradi di alterazione istologica
piuttosto rilevanti.
Mattori esogeni predisponenti: fumo di sigaretta"dopo il tumore al polmone quello
alla vescica $ quello pi7 frequente per questa causa#; amine aromatiche"industrie di
coloranti#, sostanze chimiche industriali.
8tadiazione =%-:
0arcinoma in situ: non coinvolge la lamina propria quindi non pu9 dare
metastasi, ma $ quello pi7 subdolo perch$ non visibile;
=a: papillomi non invasivi, estremamente fugaci;tant$ che $ difficile riuscire a
individuarli;
=): interessamento della lamina propria;
=2: interessamento della tonaca muscolare \=2a:superficiale, =2b:profonda.
%on esiste scientificamente un punto dove finisce la prima e inizia la seconda,
ma continua a essere in uso questa classificazione;
=Ia: estensione fuori dall organo e interessamento microscopico del grasso
perivescicale; =Ib: quando linteressamento $ macroscopico;
=H:interessamento degli organi vicini.
=I/I I8=?&?GI0I
Abbiamo visto il /A/I&&?-A, ma pi7 interessanti e importanti sono gli altri tipi"i
quali rappresentano il )!!*#: il carcinoma a cellule transizionali "F!*#,
ladenocarcinoma"*# e il carcinoma squamoso"*#.4uestultimo $ sempre da
metaplasia,la quale pi9 essere agevolata dalla presenza di calcoli vescicali. "unaltra
causa di questultima forma $ linfez dal parassita che pu9 dare alterazioni delle
cellule uroteliali#.
0ome per tutti gli organi esiste una classificazione in gradi in base allaspetto della
cellula, alle sue dimensioni, al pleiomorfismo nucleare, allipercromatismo nucleare,
e alla presenza pi7 o meno numerosa di mitosi.
&a valutazione clinica si avvale dellanamnesi"il tipo di lavoro, la sintomatologia che $
piuttosto aspecifica come del resto per molte altre patologie urologiche#, dellesame
obiettivo "palpazione bimanuale in narcosi: consiste nel posizionare una mano
sulladdome e laltra inserita nellampolla rettale per andare a trovare e palpare la
zona di aumentata consistenza a livello vescicale. In Italia non $ molto in uso,anche
perch$ viene fatto in anestesia generale altrimenti la contrazione muscolare non
permetterebbe loperazione#.
8icuramente pi7 rilevanti sono i dati di laboratorio, come lesame delle urine, la
citometria a flusso"il cui ruolo per9 non $ ben definito#, e la citologia urinaria.
4uestultima $ estremamente utile,permette di valutare le cellule di desquamazione
che troviamo nelle urine"e possono provenire direttamente dalle urine oppure per
un lavagio indotto vescicale#. 4uesto esame per9 pu9 dare molti falsi positivi: non $
sicuramente semplice capire il perch$ ci sono queste cellule, $ difficile riuscire a fare
una diagnosi precisa. Infatti ci sono molte altre patologie in cui posso trovare tali
cellule, come una semplice cistite, una calcolosi, una radioterapia pregressa,
chemioterapia endovescicale oppure anche a causa di una manipolazione iatrogena.
0i posono essere anche dei falsi negativi, in caso di tumori di basso grado o di quelli
endofitici, in quanto non si ha il ritrovamento di queste cellule desquamanti.
Il sintomo guida $ &.-A=B,IA -A0,?80?/I0A, che per9 non $ assolutamente
specifica, cosR come anche la sintomatologia irritativa vescicale.
Allesame delle urine avremo una microematuria. I pazienti a rischio per motivi
professionali vengono periodicamente screenati con citologia e citoscopia per
evidenziare precocemente queste problematiche.
Gli esami prevalenti sono:
.cografia delladdome, eseguita a vescica semipiena, in quanto una vescica
vuota non consente nessuna diagnosi;
Brografia, ormai non pi7 usata frequentemente, addirittura a /isa non vine
pi7 eseguita perch$ soppiantata da
Bro=c: essa infatti ci permette la visione non solo del rene e delle vie
escretrici ma anche di ci9 che sta intorno \ pi7 utile;
,-: usata solo in pazienti che non possono fare il mezzo di contrasto.
0itoscopia "pi7 invasivo soprattutto per il sesso maschile#: consente di
individuare la sede, il numero, e le dimensioni della lesione, e eventualmente
permette di fare una biopsia"questo solo dove c$ un dubbio sulla natura
della lesione, altrimenti si evita, perch$ ha un certo numero di complicanze e
poi non d' molte informazioni in quanto $ solo una biopsia superficiale,
mentre a noi invece interessa sapere il grado di infiltrazione, e questo senza
anestesia $ difficile da ottenere.#
/er quanto riguarda il carcinoma in situ, in questo caso la citoscopia non $
utile. E' spesso una citologia positiva \eseguire, in anestesia, dei prelievi in
determinate zone fissate da protocolli, in modo tale da evitare che ci sfuggano
delle aree di alterazione.
Bn esame importante e di facile esecuzione $ l .0?G,AMIA 2.80I0A&., di cui
bisogna sapere per9 che pu9 dare risultati non ottimali. (a dei limiti, ad esempio $
difficoltosa in un paziente obeso, e in casi di non corretto riempimento vescicale
"non solo la vescica vuota, ma anche la vescica troppo piena non $ utile per la
diagnosi, perch$ la /ressione del liquido schiaccia le pareti e quindi le lesioni
arborescenti rendendo negativo un esame che negativo non era#. Bn altra parte
difficile da esaminare $ la cupola, che risulta mascherata dagli organi addominali,
dalle anse intestinali che se sono particolarmente meteoriche possono non farci
vedere degli elementi altrimenti visibili.
Ma vedere una immagine ecografica in sezione sagittale in cui si vede una lesione che
aggetta nel lume vescicale, si pu9 vedere una ridotta motilit' della base dimpianto
e quindi questo fa presagire un interessamento muscolare \ siamo in stadio
avanzato.
B,?G,AMIA .%E?2.%?8A
?rmai in disuso o quasi. Ma vedere direttamente il minus determinato da questa
lesione e ci esclude altre cause di ematuria. %on d' molte informazioni sulla
stadiazione.
B,?=0
/i7 attendibile, studia a fette tutta larea e d' la possibilit' di evidenziare linfonodi
pelvici "che normalmente sono di dimensioni O)cm# %:: se sono K)cm non $ detto
che siano metastaticiV /otrebbero essere reattivi perche magari in precedenza $
stata fatta una citoscopia e c$ stata una reazione dellorganismo.
,-
8i basa sulla diversa intensit' di segnale dato dalla neoplasia e dalla parete vescicale
sana. Anche questa per9 sui linfonodi non sa dire pi7 di tanto.
8lide: classificazione di sovra6 e sottostadiazione.
?pzioni terapeutiche:
=B,:=: resezione transuretrale di tumore alla vescica, applicabile ai pazienti in cui
siamo certi della natura della lesione perch$ labbiamo vista in citoscopia. 0onsente
di asportare completamente la lesione differenziando i prelievi tra quelli superficiali
e profondi in modo da consentire la stadiazione "quindi bisogna prelevare anche del
tessuto muscolare#.
In una immagine che proietta invece si vede la stessa cosa fatta a cielo aperto,
lesione asportata con lo stesso tessuto vescicale. 4uesto tipo di intervento "che
ormai non si fa pi7# faceva rimanere una vescica di minore capacit' e, per la
tendenza che hanno queste lesioni a ritornare, sicuramente non $ la via pi7
adeguata.
Mattori prognostici dei carcinomi infiltranti:
6 &a profondit' dinfiltrazione, lo stadio;
6 &aspetto della neoplasia: pi7 la neoplasia $ solida pi7 la prognosi $ migliore;
6 /resenza o meno di vasi linfatici interessati.
=abella con * di sopravvivenza dopo un intervento di resezione completa della
vescica: per un basso stadio e basso grado la sopravvivenza arriva al C!*, fino ad
arrivare al )H* in tumori di alto grado e stadio avanzato.
/rotocollo di terapia da eseguire in rapporto allo stadio:
=a6=): resezione endoscopica "=B,# alla quale pu9 seguire, allo scopo di ridurre la
* di recidive, una chemioterapia endovescicale: si usano farmaci che funzionano
in modo topico, al paziente a vescica vuota viene introdotto un catetere
attraverso il quale si somministra il farmaco, che quindi non agisce in modo
sistemico, ma agisce localmente toccando le cellule.
0i8 "carcinoma in situ#: pi7 che una chemioterapia, dopo la =B, si prefrisce
trattare il paziente con una immunoterapia. 2iene somministrato il :0G"bacillo
di 0almette6Guerin# il quale stimola la reattivit' dellurotelio che quindi riesce a
controllare meglio le cellule che abbiano di nuovo una alterazione, le quali
vengono fagocitate;
=26=H: asportazione completa della vescica e eventualmente la radioterapia;
%5@6 -5: lunica possibilit' $ la chemioterapia, la quale per9 purtroppo non d'
risultati molto soddisfacenti.
8lide con dosaggi dei farmaci usati nella chemioterapia e nellimmunoterapia.
2ediamo che gli effetti collaterali sono praticamente sempre gli stessi, con irritazioni
varie; nel :0G anche la possibilit' che il bacillo vada a diffondersi anche ad altre
aree"specialmente in pazienti immunodepressi#.
/er i pazienti sottoposti a chemioterapia il follo3 up $ dobbligo almeno per un anno
con lesecuzione di citoscopia e citologia, con periodicit' trimestrale.
0I8=.0=?-IA ,AEI0A&.
. diversa in base al sesso: nelluomo si asporta la vescica, la prostata e le vescicole
seminali; nella donna la vescica, lutero, le tube e la parete vaginale anteriore "sono
zone dove pi7 facilmente si pu9 essere disseminata la neoplasia#.
Il primo passo dellintervento consiste nella rimozione dei linfonodi pelvici "iliaci e
otturatori bilaterali# che hanno circa un 2* di possibilit' di essere interessati.
Bna volta tolta la vescica il problema $ a livello degli ureteri: dove va a finire lurina>
2a messa in atto una E.,I2A[I?%. E.&&B,I%A 2.,8? &.8=.,%? che pu9 essere
fatta in H modi principali:
Breterocutaneostomia: consiste nel collegare gli ureteri direttamente con
lesterno, con tutte le problematiche che ne derivano, prime tra tutte
quelleinfettive;
0ondotto ileale "intervento di :ricPer#: interponiamo un tratto di intestino
isolato in modo che non ci sia il contatto con lesterno degli ureteri. &e urine
vanno a finire nellansa intestinale, la quale poi $ collegata allesterno tramite
un sacchetto;
Bretero6 rettostomia: "questa operazione non $ pi7 usata# collegamento degli
ureteri con lultimo tratto dellintestino, in modo da far defluire le urine
attraverso lano. &unico aspetto positivo $ che non viene alterata la
morfologia "non ci sono sacchetti che raccolgono le urine#. Il problema sta nel
fatto che le urine, a partire dal retto, possono risalire per via retrograda,
ascendente. /er questo, poich$ il colon ha una grande capacit' assorbente, le
sostanze contenute nelle urine possono venire assorbite e determinare quindi
una !$-DO.- )E(!,O/-$!, che va tamponata con la somministrazione di
bicarbonati;
&a situazione ideale $ la ricostruzione della vescica attraverso lintestino, che
per9 $ mesa in atto solo in pazienti scelti, in base alla localizzazione della
lesione, evoluzione della malattia, perch$ comunque $ un intervento di lunga
durata, e rischioso dal punto di vista di recidive. In questo per9 bisogna
salvaguardare lultima parte dellileo, gli ultimi 2! cm, che pare abbiano una
funzione importante nellassorbimento di vitamine e altre sostanze, e
preservare anche la vascolarizzazione. Il punto pi7 declive della vescica
ricostruita $ collegato poi con luretra nativa.
=erapia:
6 radioterapia con risultati non eccezionali. I* di recidive locali che poi
determinano una ;cistectomia di salvataggio<,esclusivamente per interrompere un
sanguinamento altrimenti irrefrenabile, senza comportare quindi un miglioramento
della qualit' di vita.
6chemioterapia sistemica "il farmaco pi7 efficace $ il cisplatino#.
%.?/&A8I. E.&&. A&=,. 2I. B,I%A,I.
In questi casi lincidenza della neoplasia $ pi7 bassa "circa il *#, poich$ abbiamo
detto che il contatto delle urine con lurotelio $ pi7 fugace. =uttavia questi sono casi
di pi7 complicata diagnosi, perch$ ci viene preclusa la citoscopia, che $ un esame
essenziale in questi casi. &a citoscopia quindi risulter' negati%a. &unica cosa che ci
permette di vedere la citoscopia in questo caso $ da quale lato $ localizzata la
patologia "uretere di destra o di sinistra# : infatti, per eseguire la citoscopia la vescica
deve essere vuota, e poi va riempita con una sostanza che $ praticamente
trasparente; quindi, in presenza di ematuria, siamo in grado di capire se la lesione
che cerchiamo $ a destra o a sinistra.
Il rapporta -@M $ H:).
8pesso sono tumori plurifocali, c$ la possibilit' di una lesione bilaterale, e spesso
sono associati a carcinoma vescicale "questo pu9 avvenire sia per diffusine
ematogena e linfatica ma anche per via canalicolare: cellule che desquamano dalla
via urinaria e che si impiantano nella vescica#.
I fattori predisponenti comprendono labuso di analgesici.
Eal punto di vista anatomo6 patologico abbiamo un F* di carcinoma a cellule
transizionali, e un * a cellule squamose "manca ladenocarcinoma#.
.sistono delle forme benigne, i cosiddetti polipi fibroepiteliali delluretere, che
possono arrivare ad avere delle lunghezze molto importanti.
&a terapia si basa sulla nefro6ureterectomia, con asportazione del rene con tutto
quanto luretere; speso si asporta anche una rosetta vescicale " area perimeatale, la
pi7 a rischio di recidive per limpianto di cellule tumorali#.
&a stadiazione $ simile per quella vista nellurotelioma vescicale "cambiano solo gli
organi che possono essere interessati#.
la sintomatologia comprende sicuramente lematuria ma ci possono essere anche
delle coliche, per il ristagno delle urine a monte dellostacolo a livello delluretere. &a
massa palpabile spesso non $ cosR evidente perch$ si tratta di neoplasie a lenta
crescita. Mrequentemente danno una citologia positi%a.
/er la diagnosi ci si avvale dellurografia, e di un esame aggiuntivo e invasivo, la
pielografia ascendente , che serve per fare diagnosi differenziale tra una neoplasia
delluretere e una calcolosi, che possono dare aspetti simili. 8i fa risalire un mezzo di
contrasto attraverso un catetere "ci evidenzia la lesione, che nel caso di un calcolo
ha dei margini molto pi7 netti#.
&ureteroscopia si fa soprattutto nei casi dubbi, in quanto comporta lutilizzo di
anestesia generale.
/er quanto riguarda il trattamento quasto $ poco conservativo, anche per il difficile
monitoraggio post6 operatorio.
%el caso di tumori diffusi o della pelvi si procede asportando il rene e luretere;
se invece sono tumori unici che coinvolgono la parte distale delluretere si
asporta soltanto questa parte, ricongiungendo poi cio che resta a monte con ci9
che $ a valle"questo $ fattibile solo se la lesione non supera i I6H cm, in quanto
altrimenti si genererebbe una tensione eccessiva sui tessuti, e non sarebbe
garantita la tenuta#.
8e la lesione si trova proprio nella parte terminale delluretere si opera una
resezione di questa parte, con il successivo collegamento della parte rimanente
con la vescica "magari in un punto un po pi7 alto di essa, in modo da non creare
una eccessiva tensione#.
8e i tumori sono bilaterali o in un rene unico si pu9 provare la folgorazione della
lesione, e vedere se questa va o meno incontro a recidive.

(&)OR- DE/ (E.(-$O/O
,appresentano una frontiera delloncologia, in quanto in questo campo sono stati
fatti progressi notevolissimi per una serie di caratteristiche favorevoli alla terapia.
4uesti tumori infatti:
?riginano da cellule germinali, quindi poco differenziate e altamente sensibili
alla chemio e radioterapia. 4uesto trattamento farmacologico e radiante pu9
indurre queste cellule scarsamente differenziate a differenziarsi in senso
benigno
/er una particolare origine anatomica del testicolo, hanno una prevedibile
diffusione linfatica delle metastasi, coinvolgendo sempre certi linfonodi del
retroperitoneo
(anno un rapido ritmo di crescita: questo fa sR che se si ottiene una risposta
favorevole, sar' facilmente e rapidamente riscontrabile.
Anche il dosaggio dei marcatori biologici $ utile a breve termine: questi
tumori producono sostanze, pressoch+ esclusive, dosabili nel siero, che
possono essere utilmente impiegate per valutare la risposta alle terapie
multimodale.
4uesti tumori tipicamente insorgono in gio%ani tra i 2 e i I anni, soggetti
generalmente sani e tolleranti a terapie multimodali anche massicce, che nel
settantenne avrebbero effetti collaterali molto maggiori.
8ono tumori rari; le statistiche italiane in realt' non esistono, ma negli B8A ci sono
solo !!! tumori del testicolo nuovi allanno; lincidenza per )!!!!! uomini anno $
compresa fra i I e 6C casi.
=ipicamente sono tumori dei giovani:
i tumori seminomatosi, che ripetono lepitelio tubulare, hanno un picco
intorno ai I anni;
i tumori non seminomatosi hanno un picco intorno ai 2 anni
?ltre i ! anni sono praticamente impossibili, quindi quando vedete una massa
testicolare neoplastica nel sessantenne non $ un tumore del testicolo ma $ una
leucemia o un linfoma.
8=AEIA[I?%. =%-
&a = indica il tumore primitivo dal punto di vista anatomopatologico:
(5: tumore confinato al testicolo;
(2: invasione della tunica albuginea che riveste il testicolo per G@A e ha un
grosso spessore, per cui limita fortemente lespansione locale, con leccezione
dellunico punto di debolezza a livello mediale, cio$ il cosiddetto mediastino
del testicolo dove entrano le arterie, escono le vene ed iniziano i vasi
deferenti;
(6: posteriormente il tumore invade la rete testis e lepididimo
(7: invasione della vaginale, del funicolo e dello scroto; stadio pressoch$
impossibile da raggiungere perch+, essendo il testicolo un organo visibile e
palpabile, individui con il senno se ne accorgono in tempo breve. .siste per9 il
cosiddetto meccanismo della negazione: ogni tanto vediamo ragazzi con il
tumore al testicolo di dimensioni spropositate perch+ si autoconvincono di
non avere niente.
&a % indica la metastasi linfonodale: il testicolo essendo originariamente localizzato
a livello della regione lombare posteriore, discende poi durante la vita embrionale
fino allo scroto e si porta dietro i propri vasi arteriosi e venosi e i propri linfatici.
4uindi i linfatici drenanti il testicolo sono tutti situati nel retroperitoneo pressoch$ a
livello della seconda vertebra lombare.
0?: non vi $ interessamento linfonodale;
05: singolo linfonodo omolaterale; i linfonodi del testicolo destro sono
paracavali, i linfonodi del testicolo sinistro sono paraaortici.
02: linfonodi bilaterali o controlaterali;
06: massa palpabile; in soggetti giovani e magri una voluminosa adenopatia
retroperitoneale $ qualche volta palpabile. 8oprattutto i tumori del testicolo
sinistro possono dare luogo al segno di 2ircho36=roisier, cio$ il linfonodo
sopraclaveare sinistro palpabile: questo $ dovuto al fatto che se dalle catene
retroperitoneali viene invasa la cisterna chili, situata sulla sinistra dellaorta, le
cellule neoplastiche poi prendono il dotto toracico e in maniera retrograda
vanno ai linfonodi sopraclaveari.
07: linfonodi iuQtaregionali; possono essere coinvolti anche a causa di una
chirurgia incauta: lorchiectomia in caso di tumore al testicolo viene fatta per
via inguinale in modo tale da bloccare il flusso linfatico dal testicolo, ma se un
urologo sconsiderato fa unorchiectomia trans6scrotale "cio$ tagliando le
tuniche dello scroto# di un tumore =I6=H, ed estraendolo contamina la cute
dello scroto, questo poi drena ai linfonodi inguinali "non ai retroperitoneali#.
/erci9 possiamo avere una adenopatia inguinale per una chirurgia inadeguata
o per uno stadio talmente avanzato del tumore che si viene a creare un
interessamento dello strato cutaneo o muscolare6dartos, che vengono drenati
dai linfonodi inguinali e non dai retroperitoneali, che invece drenano il
parenchima testicolare.
8=AEIA[I?%. 0&I%I0A B.8.A.
1 pi7 sintetica e pi7 facile da applicare anche se meno accurata:
.tadio -: tumori senza metastasi, n+ linfonodali n+ sistemiche;
.tadio --: esistono soltanto metastasi ai linfonodi retroperitoneali;
.tadio ---: metastasi mediastiniche, sopraclaveari o diffuse; queste metastasi
ematogene sono nel complesso rare e riguardano segnatamente il polmone.
4uesta stadiazione ci $ utile nellapproccio clinico:
nello stadio I sicuramente basta la chirurgia ed eventualmente la radioterapia
per i seminomi;
nello stadio II occorre fare una chemioterapia
nello stadio III la chemioterapia $ sicuramente obbligatoria.
EIAG%?8=I0A
Il tumore si manifesta essenzialmente con una tumefazione a livello dello scroto
rilevabile con la palpazione del testicolo. Ei solito $ il soggetto che si accorge di
avere un testicolo pi7 grosso, pi7 pesante e talvolta dolente.
&a transilluminazione scrotale si effettua con una pila, facendo passare la luce
attraverso lo scroto per vedere se $ un idrocele, che ritrasmette la luce, o un tumore
del testicolo.
8i pu9 fare anche una palpazione addominale tanto per avere un quadro
delladdome, e una palpazione sopracla%icolare per verificare il rarissimo segno di
4irc%ow#=roisier.
EIAG%?8=I0A EIMM.,.%[IA&.
8i pone con:
lidrocele, che $ una raccolta di liquido tra i due foglietti della tunica vaginale
che origina dallobliterazione del dotto peritoneo6vaginale, il quale
rappresenta una proiezione del peritoneo. /er motivi infiammatori o
traumatici si pu9 raccogliere del liquido a questo livello. &idrocele si riconosce
allecografia e alla transilluminazione;
lo spermatocele $ una raccolta saccata di liquido spermatico, che poi diventa
liquido acquoso, lungo il decorso del funicolo;
unernia obliqua esterna: un sacco erniario pu9 arrivare al testicolo; succede
nelle cosiddette ernie comunicanti in cui non si $ obliterato il dotto peritoneo6
vaginale e quindi lernia arriva fino allo scroto. /er9 si riconosce perch$ ci sar'
una massa molto voluminosa con una base dimpianto molto larga;
la diagnostica differenziale pi7 frequente $ con lingrossamento del testicolo e
dellepididimo per motivi infiammatori "orc<iepididimite;, che sono quelli pi7
frequenti nei giovani tra i 2 e i I anni che potrebbero avere un tumore al
testicolo.
0&I%I0A
=ra i seminomi e non seminomi cambia poco. %el C!6G!* abbiamo una tumefazione
non dolente, raramente anche dolente, ancora meno si presenta il solo dolore
testicolare.
,arissimamente abbiamo ginecomastia, solo per alcuni tumori che hanno tessuti
simil6placentari che producono beta6(0G.
In poco pi7 del )!* possiamo avere alla diagnosi sintomi da metastasi: dolore
lombare o addominale, adenopatia sopraclaveare o inguinale, tosse, dispnea,
deperimento.
4uindi una massa anche dolente pu9 essere un tumore del testicolo: in caso di
dolore non pensate subito allepididimite perch+ le due cose possono essere
simultanee. Il sintomo dolore non esclude la diagnosi ;carcinoma del testicolo<, e
soprattutto non bisogna perdere tempo, data la biologia accelerata di questi tumori:
non conviene dire al paziente di tornare fra tre mesi dopo aver fatto unecografia,
ma va rivisto a breve tempo. Il ritardo diagnostico favorisce levoluzione e pu9
compromettere la prognosi.
&a ;regola aurea< $: tutte le volte che ho una tumefazione scrotale di natura incerta,
anche se dolorante, $ pi7 logico ricorrere ad una esplorazione chirurgica
dellinguine, estrinsecare il testicolo e vederlo; se $ dubbio, oppure se $ sicuramente
un tumore, si rimuove; se $ tranquillo, si rimette a posto. 1 meglio fare un taglio
inguinale di H cm che non rischiare una prognosi sfavorevole perdendo tre mesi tra
marcatori ed ecografia.
EIAG%?8=I0A /., I--AGI%I
0i viene in aiuto con un ecografia locale. /er lecografia testicolare si usano sonde
particolari dette sonde ;small parts<, usate anche per lecocolor doppler. -entre il
parenchima testicolare $ diffusamente e mediamente ecogenico "quindi appare
grigio allecografia#, i tumori testicolari sono tipicamente marezzati, cio$ hanno aree
iperecogene frammiste ad aree ipoecogene. /erci9 si nota bene la differenza tra il
tessuto neoplastico e il tessuto normale; invece unorchiepididimite, a parte
lingrossamento dellepididimo, d' unecogenicit' diffusa, analoga al parenchima
sano.
?ccorre fare anche unecografia addominale9 tanto per valutare lo stato
delladdome, una radiografia del torace9 normalmente fatta in tutti i soggetti con
neoplasie, ma $ soprattutto la ($ addome con contrasto che ci valuta i linfonodi
retroperitoneali. &a =0 per9 ci dice soltanto il volume dei linfonodi, non ha capacit'
di distinguere il contenuto a meno che i linfonodi non siano vistosamente necrotici o
calcificati. Il radiologo si esprime con il termine ;linfonodi sopra6centimetrici<, cio$
quando il linfonodo $ sopra ) cm di diametro $ considerato sospetto per
uninvasione neoplastica. 8i va a valutare i linfonodi intorno allaorta, intorno alla
cava e sotto le vene renali.
&a ,.-. aggiunge poco.
0&A88IMI0A[I?%. I8=?/A=?&?GI0A
Eistinguiamo due grandi categorie:
8eminomi: tumori che ripetono la struttura dei tubuli seminiferi;
%on 8eminomi: tutti gli altri che non ripetono tale struttura.
Eistinzione importante sia dal punto di vista prognostico che terapeutico.
I .E)-0O)- si dividono in tre categorie:
8eminoma =ipico
8eminoma (naplastico, pi7 aggressivo e tipico dei soggetti pi7 giovani
8eminoma 7permatocitico, meno aggressivo e tipico dei soggetti meno giovani
I 0O0 .E)-0O)- si dividono in numerose categorie:
=eratoma: maturo o immaturo, un tumore in cui sono presenti i tre foglietti
dellembrione "mesoderma, ectoderma e endoderma# per cui vi sono
strutture varie, cistiche e solide, alternate
3arcinoma !mbrionario: totalmente indifferenziato
=eratocarcinoma: dato dalla combinazione di teratoma e carcinoma
embrionario
3oriocarcinoma: "corion vuol dire placenta in greco# simula delle strutture
placentari
=umore del sacco vitellino: simula un altro annesso embrionale che $ il sacco
vitellino.
.siste una possibilit' pur rara che si presentino forme miste, in cui seminomi si
combinano a non seminomi.
I8=?G.%.8I
Ea una cellula embrionale totipotente del testicolo si pu9 generare:
se $ nella forma neo6differenziata, il carcinoma embrionario;
se $ pi7 differenziata, forma dei tubuli seminiferi e possiamo avere il
seminoma, che sarebbe il tumore tipico dellorgano:
8e abbiamo una differenziazione eQtraembrionale, si pu9 generare il
corioncarcinoma, che simula la placenta, o il tumore del sacco vitellino, che simula le
membrane eQtraembrionali.
8e abbiamo una differenziazione intraembrionale, si pu9 generare il teratoma con i
tre foglietti ecto, meso ed endoderma.
4uindi da queste cellule totipotenti possiamo avere una serie di differenziazioni per
cui si dice che loncogenesi9 cioG la genesi del tumore9 simula lontogenesi9 cioG la
genesi dellindi%iduo.
-A,0A=?,I :I?&?GI0I
8ono fondamentalmente due:
la !lfa*Feto Proteina
la subunit ,eta della +onadotropina $orionica.
Altri di minore utilizzazione clinica sono:
gli isoenzimi della lattico deidrogenasi
la fosfatasi alcalina placentare.
4uesti marcatori vengono prodotti quasi esclusivamente dal tumore del testicolo,
perci9 servono per:
migliorare laccuratezza diagnostica: qualsiasi soggetto con una massa
testicolare, sottoposto a intervento, ha un dosaggio dei due marcatori
preoperatorio, per vedere dopo 26I settimane se questi si azzerano;
monitorare la risposta terapeutica: se dopo lorchiectomia i marcatori non si
azzerano vuol dire che persistono delle cellule che li producono al di fuori del
testicolo, quindi presumibilmente nei linfonodi o in metastasi in qualche altro
organo;
orientare la diagnosi istologica: per esempio con una gonadotropina corionica
molto elevata $ pi7 probabile che ci sia una componente di tipo placentare;
monitorare la risposta a terapie anemiche: se soggetti sottoposti a
chemioterapia hanno un progressivo deperimento dei marcatori, $ probabile
che il trattamento abbia avuto un esito favorevole determinato dalla necrosi
di quelle cellule che producevano i marcatori.
&!/F! FE(O PRO(E-0! $ una glicoproteina con una vita media di H6C giorni, per cui
ci vuole un po di tempo perch+ si azzeri. %el feto viene prodotta dal fegato e
dallapparato digerente, tant$ che altri tumori che condividono questo marcatore
sono quelli del fegato e del pancreas, raramente quelli del polmone; comunque
coinvolgono soggetti in classi di et' ben diverse, rispetto a coloro coinvolti dal
tumore al testicolo. 8i pu9 trovare anche in malattie genetiche rare come latassia
teleangectasia e la tirosinemia. Eeriva dalle cellule trofoblastiche. .ssenzialmente $
pi7 tipica del carcinoma embrionario, anche se altri possono produrlo.
&a ,E(!*H$+ "cio$ la subunit' beta della gonadotropina corionica# viene dosata
mensilmente alle donne incinte, perch+ prodotta normalmente dalla placenta; se si
trova nel maschio non va bene, vuol dire che c$ qualche cellula anomala che la
produce. (a unemivita di 2H ore. ?ltre che dal tumore del testicolo, viene prodotta
da tumori di pancreas, polmoni, mammella, rene e vescica. /u9 risultare elevata in
soggetti che fanno uso di cannabis. Inoltre pu9 essere erroneamente dosata in
soggetti che hanno &( elevato: questo riguarda i monorchidi, a cui $ stato tolto un
testicolo, dove l&( aumenta per feedbacP negativo, cercando di aumentare il
testosterone; parte dell&(, quando elevato, pu9 essere riconosciuto dalle
metodiche radioimmunologiche come beta6(0G. &a beta6(0G viene prodotta dalle
cellule multinucleate giganti simili alla placenta ed $ caratteristica di vari tumori del
testicolo: pi7 tipicamente del coriocarcinoma, ma pu9 essere presente anche ad
esempio nel seminoma.
&a durata di questi due marcatori $ quindi di C giorni per uno e di 2H ore per laltro:
teoricamente due6tre settimane dopo lintervento dovrebbero essere entrambi
negativi.
-?%I=?,AGGI? E.&&A ,I8/?8=A =.,A/.B=I0A
In un soggetto in cui $ stata fatta una linfoadenectomia retroperitoneale per tumore
esteso dopo circa I mesi si rialza l(0G: questo significa che esiste ancora del
tessuto neoplastico producente. Il soggetto, che aveva un adenopatia
retroperitoneale molto voluminosa, fa un ciclo di polichemioterapia ed entrambi i
marcatori si azzerano, quindi vorr' dire che la chemioterapia ha ucciso tutte le
cellule del tumore.
A&G?,I=-? =.,A/.B=I0? E.I =B-?,I E.& =.8=I0?&?
8i esegue lorc<iectomia inguinale, per evitare la diffusione linfatica del testicolo:
se $ un 8eminoma, si esegue una radioterapia a basse dosi perch+ questo
tipo di tumore, a differenza dei non seminomi, ha una squisita suscettibilit' a
questo trattamento, che risulta meno tossico della chemioterapia; per cui si
preferisce trattare il soggetto con irradazione dei tessuti retroperitoneali,
paraortici e paracavali, e riservare la c<emioterapia ai casi in cui il campo da
irradiare sarebbe troppo grande, cio$ quando sono presenti metastasi
toraciche e sopraclavicolari;
se $ un %on 8eminoma, teoricamente occorrerebbe andare a rimuo%ere i
linfonodi retroperitoneali del linfocentro primitivo situato intorno ai grossi
vasi, anche se poi vedremo che esistono due opzioni ulteriori. Eopo la
rimozione, se allesame istologico questi linfonodi sono privi di tumore, il
soggetto $ teoricamente libero, perci9 lo tengo sotto sorveglianza mediante i
marcatori biologici; se invece ha i linfonodi interessati lo sottoponiamo a
chemioterapia.
1 possibile per9 unaltra scelta: non operare i soggetti che hanno linfonodi piccoli,
ma sorvegliarli; anche questo ha i suoi svantaggi, ci entreremo nel dettaglio.
?rchiectomia Inguinale: prevede un taglio come per lernia inguinale, apro
laponevrosi dellobliquo esterno, evidenzio il funicolo spermatico, lo clampo in toto
e lo asporto con il testicolo.
8e $ un seminoma, schermando il testicolo rimasto con una lastra di piombo per non
rendere il soggetto sterile, irradio i linfonodi paraortici o paracavali con un campo a
&, per un paio di settimane, con scarsissimi effetti collaterali.
8.-I%?-A
Istologia: nellA* dei casi $ =ipico, pi7 raramente Anaplastico "molto aggressivo,
soggetti pi7 giovani#, ancora pi7 raro 8permatocitico "meno aggressivo, soggetti
oltre i I anni#.
8i diceva, oggi meno, che un quarto dei soggetti potesse avere metastasi al
momento della diagnosi.
=erapia:
nello stadio I: radioterapia con 2!!6I!!! Grab, quantit' bassissima
"considerando che nella prostata e nella vescica se ne danno G!!!#, per tre
settimane
nello stadio II: aumenta il dosaggio della radiaterapia
nello stadio III: si esegue la chemioterapia "i seminomi sono sensibili anche
alla chemioterapia, ma si sceglie la radioterapia per le forme localizzate
perch+ $ meno invasiva#.
/rognosi: dopo lo stadio I la prognosi $ favorevole per pi7 del F*; dopo lo stadio II
per il F!*. 4uindi le possibilit' di guarigione per un seminoma sono superiori al F!*
se non avete metastasi sistemiche; se invece abbiamo delle metastasi
retroperitoneali o diffuse, le possibilit' di successo sono sicuramente inferiori
perch+ possono andare incontro a progressione.
/rognosi stratificata per stadio:
negli stadi I e II la prognosi favorevole a )! anni $ del F!*; nello stadio III, con
metastasi grosse retroperitoneali o sistemiche, la prognosi $ favorevole in poco pi7
della met' dei casi.
&I%M?AE.%.0=?-IA ,.=,?/.,I=?%.A&.
?bbligatoria per tutti i tumori non seminomatosi, si fa un grosso accesso mediano
Qifo6pubico, si estrinseca tutto lintestino e si va ad incidere la radice del legamento
del =reitz per scoprire laorta e la cava. 8i asportano i linfonodi secondo uno schema
che comprende: per il testicolo destro, essenzialmente i linfonodi paracavali; per il
testicolo sinistro, i paraaortici.
Insieme ai linfonodi per9 andiamo ad asportare tante altre strutture, come i gangli
del simpatico lombare: un danno al simpatico postgangliare pu9 portare ad un
effetto collaterale molto sgradevole che $ leiaculazione retrograda; inoltre
trattandosi di un grosso intervento di chirurgia addominale, pu9 essere seguito da
ileo paralitico9 per grande maneggiamento delle anse intestinali; una rara
complicanza $ lascite c<ilosa per tumori sinistri, cio$ se i linfonodi sono vicini alla
cisterna chili, trasparente e piccolina, non sempre si vede accanto allaorta, si pu9
avere perdita chilosa in cavit' addominale. Inoltre durante un intervento di questa
portata possiamo inavvertitamente legare qualche vaso, bruciare luretere, creare
danni allintestino o al pancreas.
Fisiopatologia delleiaculazione:
al momento dellorgasmo il collo vescicale viene a chiudersi, in quanto $ ricco di
terminazioni alfa. /er cui con linflusso del simpatico toracolombare si chiude il collo
vescicale e leiaculato va in avanti, 22 cm verso la punta del pene, e non allindietro,
) cm verso la vescica. 8e le fibre postgangliari vengono interrotte ovviamente il
soggetto non ha pi7 leiaculazione anterograda e il liquido va a finire in vescica.
%on $ detto che sia inutile dal punto di vista della fertilit', perch+ alcalinizzando le
urine con del bicarbonato prima del rapporto, urinando subito dopo e
centrifugando, si pu9 sempre fare una fecondazione assistita.
0omunque dobbiamo cercare di preservare le fibre simpatiche postgangliari: i gangli
simpatici sono situati essenzialmente a sinistra e c$ una grossa condensazione di
fibre simpatiche intorno allemergenza dellarteria mesenterica inferiore; operando
con gli occhialetti e seguendole bene $ possibile preservare queste fibre tramite dei
laccetti di gomma "slide I)#, asportando invece in massa i linfonodi.
A&=.,%A=I2. A&&A &I%M?AE.%.0=?-IA
Bn soggetto con tumore non seminomatoso clinicamente allo stadio I, cio$:
con marPers negativi,
con linfonodi retroperitoneali con diametro inferiore al cm,
non criptorchide "perch+ i testicoli criptorchidi hanno probabilit' di diventare
sede di tumore I! volte maggiore di quelli al di fuori della cavit' addominale,
in quanto sembra che lelevata temperatura sia un fattore favorente#,
non bilaterale,
in cui non sia stato violato lo scroto
possiamo, invece che operarlo, seguirlo strettissimamente, cio$ deve fare una =0
ogni I mesi per il primo anno e ogni C per il secondo. 4uindi si prende C =0 nel giro
di due anni, che rappresentano unirradiazione notevole che a sua volta pu9 avere
degli effetti collaterali non da trascurare "magari 2! anni dopo sviluppa una
leucemia o un linfoma#.
,ecidive si presentano nel 2!* dei casi, che allora andr' sottoposto a chirurgia e
chemioterapia.
4uesti soggetti, quindi, possono rifiutare la chirurgia e i suoi effetti collaterali,
seguendo per9 uno stretto follo3 up che li sottopone per due anni a un forte stress
psicologico, in quanto viene loro ricordato ogni tre mesi che sono ;sotto una spada
di Eamocle<. %on tutti lo accettano.
Bna recente alternativa $ una sorta di compromesso: ai soggetti della stessa
categoria vengono effettuati due cicli di chemioterapia e controlli come sopra, per
diminuire il 2!* di recidive a anni. A parere del prof. questi soggetti per9 alla fine
si prendono comunque gli effetti collaterali della chemioterapia, il carico psicologico
della sorveglianza strettissima per due anni e una quantit' di radiazioni non
indifferente: il suo consiglio da chirurgo $ di farsi una linfoadenectomia
retroperitoneale, visto che una chirurgia ben fatta comporta sempre meno rischi di
tutti quei protocolli pur sempre invasivi.
0(.-I?=.,A/IA
%ei tumori del testicolo si basa essenzialmente sul platino e i suoi derivati "non
importa sapere i dosaggi#. 1 basata su tre farmaci per circa quattro cicli:
Platino
VP*5F "etoposide#
,leomicina "farmaco citostatico#
&a chemioterapia uccide tutte le cellule a rapida differenziazione, per cui tutti i
soggetti vanno incontro ad alopecia e mucosite "con nausea o vomito#. I farmaci
sono tossici anche per lorecc<io interno ed esterno, per i tubuli renali "i soggetti
devono fare una forte idratazione durante la chemioterapia#. &a combinazione $ la
depressione midollare.
4uindi i soggetti visto che sono giovani reggono bene, per9 sono tutti calvi,
vomitano e possono avere insufficienza renale.
.ffetto della chemioterapia sulle metastasi linfonodali macroscopiche: se noi a
soggetti che hanno linfonodi di I6H cm diamo quattro cicli di chemioterapia e dopo
quattro mesi li andiamo ad operare, vediamo che:
un terzo dei casi avr' fibrosi, cio$ la chemioterapia ha ucciso tutte le cellule;
un terzo dei casi avr' teratoma, cio$ la chemioterapia ha indotto la
differenziazione in cisti o tessuto solido; pu9 anche essere un gro3ing6
teratoma, che continua a crescere;
in un terzo dei casi esistono ancora cellule neoplastiche.
In conclusione la chirurgia dopo la chemioterapia $ molto pi7 impegnativa e
preclude quasi di necessit' la preservazione delle fibre simpatiche, in quanto,
inducendo una forte fibrosi, i piani tissutali che trovo inizialmente nel caso vergine
non li trovo pi7 intorno a questi linfonodi, che erano di grosse dimensioni e ora sono
diminuiti di volume, a causa del trattamento chemioterapico.
M?&&?d6B/ E?/? 0(.-I?=.,A/IA
%on importa conoscere le scadenze esatte, ma sapere che questi soggetti vanno
seguiti per anni con i marcatori e con la =0 ogni sei e poi ogni dodici; quindi il
numero dei controlli che implicano luso di radiazioni ionizzanti $ molto inferiore a
quellaltro protocollo immediato quando ancora vi $ la neoplasia in situ.
=rattandosi di una neoplasia aggressiva, dopo tre anni la maggior parte dei soggetti
che vanno bene si sono stabilizzati.
=B-?,I =.8=I0?&A,I .E I%M.,=I&I=A
I tubuli seminiferi sono antigene6sequestrati, sono poco antigenici, per9 il tumore
essendo vascolarizzato porta alla produzione di Ac anti6tubuli seminiferi e anti6
spermatozoi; per cui se facciamo lo spermiogramma a uno di questi giovani quando
ha ancora il testicolo in sede, spesso gli spermatozoi sono oligo*astenospermici,
cio$ sono pochi e si muovono poco "le codine sono inibite#. 8i consiglia a questi
soggetti di fare una crioconservazione dello sperma prima della chirurgia, in modo
che, qualsiasi cosa succeda, possa essere utilizzato per una fecondazione artificiale.
Altri fattori che possono portare allinfertilit' sono legati alla radioterapia, alla
chemioterapia e alla linfoadenectomia retroperitoneale.
A&=,I =B-?,I =.8=I0?&A,I
=umori stromali: sono a carico delle cellule del &ebdig, delle cellule del 8ertoli; pi7
raramente si presentano i gonadoblastomi.
=umori miscellanei: creano cisti dermoidi.
=umori secondari: per il * sono linfomi, tipicamente dellanziano.
Il /EHD-+-O)! $ il tumore a cellule di &ebdig: $ raro, viene spesso scoperto
ecograficamente e in maniera incidentale nei soggetti che fanno una valutazione
endocrinologica per pubert' precoce "perch+ producono grandi quantit' di &( e
quindi di testosterone#, per ginecomastia "quando il testosterone abbondante viene
letto dalle cellule mammarie come estrogeno# o per impotenza. Eetermina lesioni
giallastre e ben circoscritte, che si possono trattare con chirurgia conservativa, cio$
senza effettuare lorchiectomia, perch+ sono poco aggressive. &a prognosi $
favorevole: nel F!* dei casi sono benigni.
Il lebdigioma allecografia: allinterno del testicolo isoecogeno vi $ una zona
iperecogena che pu9 essere enucleata "slide H)# e si conserva il testicolo.
Eomanda sugli anticorpi: il parenchima testicolare $ un antigene6sequestrato, con
poca vascolarizzazione e quasi niente linfa, per cui normalmente non si hanno
anticorpi contro gli spermatozoi. I tumori per9 rompendo le varie barriere con il
sangue, in cui sono le cellule immunocompetenti, perch+ sono ipervascolarizzati,
possono determinare linsorgenza di anticorpi diretti contro il tumore testicolare
stesso che di per s+ $ molto simile al parenchima testicolare normale; questi
anticorpi circolanti determinano una diminuzione di numero e una ipovalidit'
motoria degli spermatozoi, per cui i soggetti con tumore al testicolo sono spesso
oligospermici, cio$ hanno meno di 2! milioni di spermatozoi per ml "che secondo la
d(? $ la cifra necessaria per avere una normale fertilizzazione, anche se ora sono
scesi un po#, e soprattutto sono astenospermici, cio$ la codina dello spermatozoo
non si muove perch+ $ bloccata dagli Ac.
&ROP!(-! O.(R&((-V!
&uropatia ostruttiva si definisce come:
;insieme delle alterazioni morfologic<e e funzionali c<e %engono a determinarsi a
li%ello del rene e della %ia escretrice in seguito ad ostruzione del deflusso urinario<
"definizione importante che non si trova sui libri#.
?ccorre partire dal concetto che lurina, salvo in stati di shocP, viene prodotta
continuativamente, quindi qualsiasi ostacolo al deflusso di urina determina delle
ripercussioni a monte. &a via escretrice va dal calice superiore al meato uretrale
esterno, quindi possiamo ripercussioni varie, circoscritte o sistemiche, a seconda
della sede di ostruzione. =utte le ostruzioni a livello del collo vescicale hanno una
manifestazione bilaterale, interessando entrambi i reni; tutte le ostruzioni presenti
dal rene allo sbocco ureterale interessano solo lasse escretore in cui vi $ il
fenomeno ostruttivo.
0&A88IMI0A[I?%I
/ossiamo classificarla secondo:
letiologia: motivi congeniti o acquisiti di ostruzione
la durata: fenomeni acuti o fenomeni cronici
il grado: lostruzione pu9 essere parziale, quando lurina in parte riesce a
superare lostacolo, o totale, quando il deflusso viene totalmente bloccato
il livello: ostruzione alta, pi7 vicina possibile al rene "o addirittura intrarenale#
per cui interesser' solo un ramo dellalbero escretore, o ostruzione bassa "pi7
bassa $, peggiori sono i danni a livello di entrambi i reni#.
-otivi congeniti di ostruzione "dal basso verso lalto#:
stenosi del meato uretrale esterno, nei neonati per esempio
%al%ole delluretra, altra patologia infantile in cui nelluretra prostatica
esistono delle valvole
ureterocele
uretere retroca%ale
sbocco ureterale ectopico, che si accompagna a una duplicazione in cui ci
sono due distretti, uno dei quali non si trova nella sede naturale
megauretere
reflusso %escico*ureterale
stenosi del giunto pielo*ureterale, punto in cui la pelvi si attacca alluretere
mielomeningocele, la mancata fusione del midollo posteriore che determina
vescica neurologica, cio$ una vescica non si svuota mai, per cui si ha tutta una
serie di alterazioni sullapparato urinario "non riguarda lanatomia
dellapparato urinario ma $ pur sempre unalterazione congenita#
-otivi acquisiti di ostruzione:
stenosi delluretra "maschile ovviamente#
ipertrofia prostatica
carcinoma prostatico
carcinoma %escicale, uno o entrambi gli sbocchi ureterali possono essere
coinvolti dalla neoplasia vescicale =I6=H che infiltra la parete muscolare
neoplasie pel%ic<e9 essenzialmente di origine ginecologica "carcinomi del
corpo, del collo dellutero e dellovaio possono bloccare uno o entrambi gli
ureteri#
linfonodi metastatici, quelli lungo i grossi vasi
calcoli ureterali, una delle cause pi7 frequenti
fibrosi retroperitoneale idiopatica, situazione reumatologica in cui il
connettivo diventa sformato da lasso a fibroso6marmoreo, per cui gli ureteri
vengono intrappolati in questa fibrosi
gra%idanza, situazione parafisiologica di uropatia ostruttiva, tutte le signore
allottavo6nono mese hanno una modesta idronefrosi per compressione
delluretere da parte dellutero gravido contro la parete osteomuscolare dello
stretto inferiore del bacino
moti%i iatrogeni, luretere pu9 essere legato in seguito a interventi di
chirurgia generale, ginecologia e talvolta di urologia.
Abbiamo tutta una serie di lesioni ureterali che stanno emergendo in questi tempi in
laparoscopia robotica, perch+ nella riparazione dei vasi uterini luretere viene
;scaldato<, lR per lR non succede nulla, ma dopo ) o H! giorni si necrotizza o si
restringe totalmente, per cui $ necessario un altro intervento urologico. 1 una
patologia emergente portata dalle nuove tecnologie.
?8=,B[I?%. B,.=.,A&.
8intomatologia:
se $ acuta d' un fenomeno tipico che $ la colica renale, accompagnata da
fenomeni neurovegetativi, quali nausea e %omito; talvolta, se allostruzione si
associa uninfezione urinaria, abbiamo un quadro molto pericoloso che $ la
cosiddetta febbre uro*settica, quando nella via escretrice dilatata i germi
Gram6 proliferano e per lelevata pressione idrostatica passano nel torrente
ematico e linfatico, dando setticemia e shocP da Gram6. Bnaltra
manifestazione da ostruzione ureterale acuta pu9 essere lematuria#
8e $ cronica "per esempio nella fibrosi retroperitoneale, o per un calcolo
incastrato a stampo# pu9 dare: un dolore gra%ati%o per progressiva
dilatazione dellalbero escretore; uninfezione urinaria; se lostruzione $
bilaterale, il soggetto pu9 presentare i segni delluremia, cio$
dellinsufficienza renale, perch+ entrambi i reni hanno smesso di funzionare.
In conclusione, lacuta $ facilmente riconoscibile, la cronica $ spesso subdola e di
difficile interpretazione immediata.
&A 0?&I0A ,.%A&.
&uretere nel suo decorso ha tre punti in cui diminuisce fortemente il suo calibro,
dove $ pi7 facile che si incastrino dei calcoli:
il giunto pielo*ureterale, in cui si passa dallampio diametro della pelvi a
quello delluretere
il punto in cui luretere sca%alca larteria e la %ena iliac<e comuni, facendo
una specie di ponticello
il tratto iuxta%escicale, in cui luretere ha un decorso obliquo attraverso la
parete muscolare della vescica; dei tre punti questo $ il pi7 ristretto, quindi un
calcolo che $ passato attraverso gli altri due pu9 sempre incastrarsi
nelluretere iuQtavescicale, detto anche intramurale.
&a proiezione del dolore somatico della colica renale $ diversa a seconda delle tre
collocazioni, quindi un medico accorto in base alla semeiotica pu9 cercare di
dedurre la sede dellostruzione, in quanto:
un calcolo incuneato nella pel%i d' una proiezione del dolore posteriore a
livello di &26&I "questo perch+ a livello delle corna posteriori del midollo
abbiamo la connessione tra le fibre viscerali e le fibre somatiche#; quindi alla
-anovra di Giordano, con una percussione posteriore della schiena, chi ha il
calcolo incastrato alto fa un bel sobbalzo
un calcolo incastrato a li%ello dei %asi iliaci d' una proiezione so%rainguinale
o paraombelicale bassa, nella parete addominale anteriore
un calcolo incuneato nelluretere iuxta%escicale d' una proiezione del dolore
francamente inguinale, alla radice mediale della coscia9 allo scroto nel
masc<io e alle grandi labbra nella femmina.
.MM.==I E.&&?8=,B[I?%. 8B& ,.%.
/i7 alta $ lostruzione, maggiore $ il danno renale
Eilatazione della pelvi e calici: idronefrosi
&aumentata pressione idrostatica determina anche un appiattimento delle
papille midollari "come se la pressione corrodesse il tessuto renale partendo
dalla midollare#
8i pu9 arrivare fino allatrofia parenc<imale, cio$ ostruzioni croniche subtotali
possono portare a un rene che $ un ;fiasco vuoto<, costituito solo da tessuto
connettivo "i motivi sono laumentata pressione, lischemia#
-eccanismi di compenso sono molto poco efficaci: un po di urina scappa, si
parla di stra%asi:
o pielo*%enoso, piccola quantit' di urina riassorbita dalle vene
o pielo*interstiziale, urina si espande intorno al rene
o pielo*linfatico
questi per9 non fanno assolutamente in tempo a coprire una quantit' di urina
come quella prodotta dai reni in condizioni normali "I!6H!! cc al giorno,
anche se la diuresi pu9 arrivare fino a 26I litri#
$ importante sapere che entro 7 settimane si puI a%ere una discreta ripresa
funzionale anche dopo unostruzione unilaterale completa; quindi se abbiamo
un calcolo o un uretere legato in corso di altro intervento, fino a un mese c$
la possibilit' che togliendo lostacolo la ripresa funzionale ci sia, dopo un
mese $ estremamente improbabile.
Menomeni che si verificano durante lostruzione acuta: normalmente la peristalsi
dellurina nelluretere avviene per fusi, cio$ nelluretere di calibro normale si hanno
delle onde peristaltiche per cui dei ;boli di urina< fusiformi si portano dallalto verso
il basso; se vi $ unostruzione, si ha una vasodilatazione con aumento della peristalsi
e dei fusi, con la liberazione di prostaglandine; successivamente per9 questi fusi non
si verificano pi7 e si ha una colonna diffusa, cio$ tutto luretere $ dilatato e si ha una
vasocostrizione come meccanismo riflesso per produrre meno urina, entrando in
azione il trombossano; nelle fasi finali si ha una marcata dilatazione delluretere e
idronefrosi con appiattimento del parenchima renale partendo dalla midollare.
&idronefrosi porta a escavazioni caliciali per cui se questi reni vengono disostruiti
chirurgicamente o endoscopicamente avranno perso la capacit' di concentrare le
urine, giocandosi per prime le papille e le colonne del :ertin, che sono le zone
iperosmotiche del rene. Il soggetto quindi uriner' tanto, ma far' urina trasparente
perch+ poco concentrata.
%ella parte bassa della slide F si vede in cosa consiste lo stravaso interstiziale: un po
di urina scappa nel tessuto perirenale per cui se si fa una urografia si vede come una
sbaffatura o una nuvoletta intorno al rene. 1 assolutamente insufficiente a
compensare la quantit' di urina prodotta giornalmente.
MA==?,I 0(. I%M&B.%[A%? &.%=I=A E.&&A 0?%=,?/,.88I?%.
caratteristica della ostruzione: sede "pi7 altaLpi7 danno#, durata "acuta o
cronica# e entit' "parziale o totale#
morfologia del sistema pielo6caliciale: ogni sistema $ infatti diverso da
soggetto a soggetto; possono variare il numero dei calici e la loro
ramificazione; $ ovvio che variazioni morfologiche possono essere sfavorevoli
o favorevoli rispetto al danno da ostruzione
entit' dei reflussi, intesi come meccanismi di compenso
modificazioni delle dinamica delle via escretrice, che si $ visto passa da
peristaltica a uno stato di adinamia
condizioni di diuresi forzata: dare liquidi a un soggetto con una colica non $
utile perch+ aumenta la pressione idrostatica e peggiora cosR lentit' del
danno.
I%8BMMI0I.%[A ,.%A&. 0,?%I0A ?8=,B==I2A
In corso di insufficienza renale cronica ostruttiva abbiamo delle modificazioni della
funzione renale:
diminuisce il filtrato glomerulare totale "ma aumenta quello per singolo
nefrone perch+ questi diminuiscono, quindi i nefroni che restano devono
funzionare di pi7#
perdita di ipertonia midollare, cio$ la perdita di capacit' di concentrazione
riduzione del riassorbimento tubulare del sodio e dellacqua.
/,?G,.88I?%. E.&&B,?/A=IA ?8=,B==I2A
&uretere, in caso di ostruzione a livello dei vasi iliaci per esempio, aumenta di
diametro ma anche in lung<ezza e poich+ la distanza tra la pelvi e lostacolo $
anatomicamente fissa, nella fase finale gli ureteri dilatati si presentano spesso
tortuosi#
EIB,.8I /?8=6?8=,B==I2A
8e dopo ostruzione ureterale bilaterale9 o in caso di rene unico, noi rimuoviamo il
fenomeno ostruttivo si ha diuresi abbondante, legata in parte a fattori fisiologici,
perch+ questi soggetti hanno unespansione volumetrica e uniperazotemia, ma ci
sono anche alterazioni patologiche da difetti della permeabilit' delle membrane
renali, da alterati meccanismi di trasporto e da alterazioni anatomiche determinate
dai reflussi di compenso. /er cui il soggetto ha una diuresi sostenuta per 2H6HA ore,
fino a 6C litri al giorno: questo determina perdita di elettroliti, come il potassio. /er
cui, ad esempio, un soggetto cardiopatico che prende antipertensivi andr'
monitorizzato per la ipopotassiemia.
I fattori ormonali che regolano la diuresi post6ostruttiva sono:
le prostaglandine, che aumentano anche nella fase iniziale dellostruzione
la renina
il peptide natriuretico atriale, risposta fisiologica alla ipervolemia.
?8=,B[I?%. 2.80I0A&.
Ad unostruzione al di sotto del collo vescicale, di solito per ipertrofia prostatica, pi7
raramente per carcinoma, la vescica reagisce aumentando la sua contrattilit' e
aumentando lo spessore della sua parete. I primi sintomi saranno quelli irritativi:
minzione imperiosa9 pollac<iuria9 nicturia9 incontinenza.
8uccessivamente compaiono i sintomi ostruttivi: ritardo minzionale9 getto
ipo%alido. 4uesto perch+ cellule muscolari lisce della parete vescicale inizialmente
aumentano di spessore e numero, poi vengono sostituite da cellule di tipo
fibroblastico e si ha la dilatazione vescicale scompensata. 0ompaiono quindi i
sintomi da scompenso: la ritenzione urinaria o la iscuria paradossa "tanta urina
riceve dalluretere e tanta ne butta fuori dal meato urinario esterno, quindi la
vescica diventa come un ;condotto ad alta pressione<#.
.MM.==I E.&&?8=,B[I?%.
8ulla vescica:
ipertrofia del detrusore "si parla di vescica miocardica#
ispessimento della barra interureterale
formazione di cellette: la muscolatura liscia si interseca a H^ come la rete del
pollaio, per cui tra questi fasci ipertrofici si pu9 erniare la mucosa fino a
formare dei di%erticoli
edema della mucosa che determina a livello degli sbocchi ureterali un reflusso
%escico*ureterale#
8ulluretere:
reflusso che dicevamo prima
inspessimento parietale
aumento di diametro fino alla tortuosit
fase tardiva: scompenso propulsi%o, luretere dilatato non $ pi7 capace di
collabirsi per formare dei fusi di urina ma tutto $ occupato da una colonna di
urina; in questi casi anche le infezioni si propagano in tempi brevissimi.
.ffetti dellipertrofia prostatica sullapparato urinario "slide)C#: un soggetto con
ipertrofia prostatica benigna in uno stadio avanzato, con terzo lobo, ha una vescica a
colonne e cellette, gli ureteri dilatati e tortuosi e ha unidronefrosi con
appiattimento della midollare renale.
2A&2?&. B,.=,A&I
1 una condizione rara ma insidiosa di uropatia ostruttiva bilaterale nel maschio,
riconoscibile oggi con ecografia in gravidanza. Alla giunzione tra ectoderma e
mesoderma si formano per mancata o incompleta canalizzazione due valvole a
paracadute. Gi' durante la vita intrauterina determinano un ostacolo alla minzione
del feto maschio"il liquido amniotico $ fatto dalle urine del feto in parte#, il quale
pu9 avere unidronefrosi bilaterale. /u9 essere trattata con un piccolo shunt, una
piccola nefrostomia in modo tale che lurina vada dal rene del feto al liquido
amniotico. Il neonato verr' poi operato con un semplice trattamento endoscopico:
basta incidere con un resettore le valvole, che sono come una membrana, in modo
da ovviare allostruzione.
&aspetto radiologico che danno queste valvole $ una ;dilatazione a trottola<
delluretra prostatica e una vescica a colonne, cellette e diverticoli. Il reflusso si nota
se gli ureteri appaiono bianchi come la vescica.
8=.%?8I E.& GIB%=? /I.&?6B,.=.,A&.
0ondizione pi7 importante di uropatia ostruttiva congenita. %el punto in cui la pelvi
passa nelluretere si ha una forte riduzione di calibro. .sistono motivi:
embriologici
anatomici
radiologici
che causano unalterazione della formazione del primo nodo ureterale, la prima
contrazione, che avviene proprio in questo punto, dove esistono quindi delle cellule
pacemaer, grazie a cui inizia dallalto una contrazione muscolare che scende verso
il basso spingendo un fuso urinario. 4ueste cellule muscolari lisce pacemaPer
appaiono modificate per una serie di alterazioni riscontrabili alla microscopia ottica
e elettronica, per cui hanno dei potenziali elettrici lievemente alterati. 4uando
questo succede si ha la stenosi del giunto pielo6ureterale che quindi $
unalterazione funzionale, non morfologica.
Istologicamente, si vede che queste cellule pacemaPer hanno:
un abnorme sviluppo del reticolo endoplasmatico,
un alterato orientamento dei miofilamenti
riduzione di numero e rapporti delle giunzioni intercellulari, per cui queste
cellule comunicano male e la prima contrazione delluretere non si forma o si
forma male.
8I%=?-A=?&?GIA
%e consegue che lurina ne ristagna a monte e si manifesta con:
dolori del tutto indistinguibili alla colica renale dovuta ai vari motivi, per
esempio da calcolo
intumescenza addominale in et' pediatrica
infezioni urinarie ricorrenti
ematuria
raramente ipertensione arteriosa.
4uindi la clinica pu9 essere variabile e gran parte dei soggetti vengono riconosciuti
dallecografia o per altri motivi.
Eetermina una dilatazione notevole della pelvi e in et' pediatrica pu9 arrivare a
occupare un emiaddome. Il rene va incontro ad atrofia del parenchima. Alla
radiografia la pelvi assume un aspetto ;a palla<. &a dilatazione dei calici tutto
sommato $ inferiore a quella che si viene a determinare per altre ostruzioni, tipo
quella da calcolo.
I%EI0A[I?%I A&&I%=.,2.%=?
&a stenosi del giunto va operata in base a dei parametri clinici:
et': nel giovane si opera, nel settantenne si pu9 lasciar perdere
condizioni del rene controlaterale
se il soggetto $ sintomatico e se $ sottoposto a infezioni ricorrenti.
0i viene in aiuto la diagnostica per immagini: allecografia possiamo vedere la
dilatazione della pelvi renale e lo spessore del parenchima residuo; lurografia e
luro=0 sono importanti sempre per la morfologia. In particolare, luro($ ci riporta la
presenza di un vaso polare inferiore anomalo che spesso hanno i soggetti con
stenosi del giunto per motivi sconosciuti: questo vaso pu9 incastrarsi nel giunto e
contribuire allostruzione.
%ei casi di ostruzione bilaterale e nei casi dubbi, alla fine dellurografia viene
somministrata una fiala di lasiQ "studio dinamico con diuretico#: se il rene non si
svuota, o se uno si svuota pi7 tardi dellaltro, $ pi7 probabile che questo rene abbia
la stenosi del giunto.
0omunque la diagnostica per immagini pi7 incontrovertibile $ la scintigrafia renale
sequenziale con diuretico9 eseguita prima e dopo lintervento, perch+ ci garantisce
la migliore indicazione operatoria.
,.8.[I?%. /I.&?GIB%=A&. 8.0?%E? A%E.,8?%6(c%.8
%ei soggetti con stenosi del giunto si esegue una pieloplastica secondo Anderson6
(bnes, in cui si reseca parte della pelvi ridondante, si richiude, si asporta il segmento
adinamico e si apre luretere sottostante, le cui cellule assumeranno funzioni
pacemaPer. 8i crea anche un aspetto imbutiforme in modo tale che lurina venga
propagata verso il basso e non sia pi7 sottoposta a stasi.
Attualmente vengono fatti quasi tutti in robotica, in modo da avere una minima
invasivit' e una massima accuratezza di sutura, grazie ad un ingrandimento anche
fin di )! volte.
-.GAB,.=.,.
1 unaltra condizione di uropatia ostruttiva congenita. 2iene diviso in tre categorie:
megauretere refluente: quando $ presente un importante reflusso
megauretere ostrutti%o: quello pi7 tipico
megauretere non refluente e non ostrutti%o.
/A=?G.%.8I E.& -.GAB,.=.,. ?8=,B==I2?
1 del tutto sovrapponibile a quella della stenosi del giunto: vi $ un segmento
iuQtavescicale "quindi non allinizio delluretere ma nel punto in cui si congiunge alla
vescica# adinamico ma non stenotico "infatti passa bene il catetere ureterale#.
Abbiamo un eccesso di fibre muscolari e di fibre collagene, con aspetti alla
microscopia istologica del tutto sovrapponibili a quelli della stenosi del giunto.
&uretere appare tutto dilatato fino in fondo ma il segmento intravescicale $ di
aspetto normale.
=,A==A-.%=?
2a fatto un reimpianto ureterale in vescica con un tragitto sottomucoso antireflusso
e affinamento6ripiegamento del tratto distale: il megauretere pu9 avere diametro
anche di un pollice perci9 lo devo ripiegare due o tre volte per farlo passare sotto la
mucosa della vescica. 4uesto serve a creare un meccanismo antireflusso.
/u9 essere fatto con varie tecniche: negli adulti si usa una tecnica a polsino di
camicia in cui si riverte la mucosa e si fa una specie di bottone attaccato alla vescica.
B,.=.,?0.&.
Altra condizione di uropatia ostruttiva congenita in cui abbiamo una sacculazione
delluretere terminale. A causa di un difetto embriologico, che determina una
incompleta canalizzazione della gemma ureterale prima del riassorbimento del seno
urogenitale, si ha la protrusione allinterno della vescica di una protuberanza a
sacchetto.
8i parla di ureterocele:
ortotopico ";nel posto giusto<#: quando vi $ un solo albero escretore
ectopico: in cui di ha un doppio distretto e uno dei due non si trova nel posto
giusto, ma di solito pi7 in basso, addirittura in vagina o in uretra.
Eiagnosi: tipicamente allurografia e alluro=A0 vi $ una salienza tondeggiante o ;a
testa di cobra< determinata da una tumefazione endovescicale, che pu9 essere vista
anche alla cistoscopia.
"slide I): in alto a sinistra, ureterocele ortotopico bilaterale; a destra, ureterocele
ectopico che dal distretto superiore viene a sboccare nel trigono basso nel maschio;
se si fosse trattato di una femmina, avrebbe potuto sboccare anche in uretra o in
vagina; al centro, esame istologico tangenziale che mostra la sacculazione rivestita
da una specie di membrana con un piccolo forame da cui fuoriesce lurina#.
B,?G,AMIA "slide I2#
Breterocele ortotopico: idronefrosi di discreta entit', uretere dilatato fino alla
vescica, dove si vede la salienza a testa di cobra.
Breterocele ectopico: si ha idronefrosi in uno soltanto dei due distretti e una
sacculazione rotonda allinterno della vescica.
0&I%I0A
&ureterocele si manifesta con:
infezione urinaria
ematuria
calcolosi secondaria, per calcoli intrappolati nelle sacculazioni dove possono
accrescersi per lurina che vi ristagna
ostruzione %escicale, soprattutto nella femmina, perch+ un ureterocele
ectopico con grossa sacculazione si prolassa in uretra e impedisce la minzione.
=,A==A-.%=?
1 individualizzato in base allet', alla gravit' e alla natura singola o ectopica. Il
trattamento pi7 semplice nei casi lievi non infetti $ lincisione endoscopica che apre
;a sorriso< la sacculazione.
%ei casi pi7 gravi si fa un reimpianto ureterale analogo a quello del megauretere.
%ei soggetti invece con ureterocele ectopico, in cui la via escretrice alta $
praticamente ridotta a un sacco vuoto, si procede ad un intervento demolitivo che
prende il nome di emi*nefro*ureterectomia: asportiamo il distretto superiore del
rene e tutto luretere dilatato fino alla vescica.
B,.=.,. ,.=,?0A2A&.
8ituazione rara in cui luretere destro ha un aspetto dilatato a livello di &I6&H, per poi
interrompersi bruscamente.
&a patogenesi sta nella formazione anomala della vena cava inferiore, la quale si
forma nellembrione dal riassorbimento e dalla fusione delle vene cardinali: se si
riassorbono le laterali invece delle mediali luretere fa un decorso retrocavale o,
meglio, circumcavale.
Eiagnosi: "slideI# lurografia non mi dice molto, perci9 si esegue una pirografia
ascendente, cio$ si mette nellalbero escretore basso un catetere in cistoscopia e si
inietta il contrasto in modo da vedere il segmento retrocavale.
=rattamento: resezione del segmento stenotico e riposizionamento latero6cavale
delluretere. Anche questo eseguito in robotica.

(ubercolosi urogenitale
&agente eziologico $ il bacillo di Doch. %el )AA2 Doch scopre questo bacillo, il test
della tubercolina viene fuori nel F!, poi viene sviluppato il bacillo 0almette 6Guerin
che oggi ha anche altre applicazioni oltre quella iniziale della vaccinazione.
&isoniazide $ stato il primo farmaco ad essere impiegato con risultati estremamente
validi, e cosR via_
0aratteristiche:
Gram 5, immobile, asporigeno, acapsulato, aerobio obbligato, alcool acido
resistente
0rescita lenta
,esistenza alla fagocitosi
/ossono rimanere attivi nei tessuti senza replicarsi
=endenza a sviluppare resistenza
Epidemiologia"
)! milioni sono i nuovi casi di =:0 diagnosticati allanno nel mondo. )@C di questi
contrae anche una malattia eQtrapolmonare, nel 2!* dei casi linteressamento $
dellapparato urinario. &incidenza massima $ tra la seconda e la quarta decade. Il
tutto si complica con il nuovo ingresso di patologie correlate con situazioni di
immunodeficienza. Il primo evento $ sempre polmonare e il massimo di contagiosit'
labbiamo nelle forme urinarie aperte dove in bacilli vengono espulsi allesterno con
le urine.
+eneralit e Eziopatogenesi"
&a forma urogenitale avviene per diffusione per via ematogena e le manifestazioni
secondarie si possono avere anche a distanza di 2! anni dal primo focolaio.
8uccessivamente la via di propagazione $ quella canalicolare, lungo le vie escretrici
dellapparato urinario stesso oppure per via retrograda quando va a diffondersi a
livello dellapparato genitale.
&a localizzazione iniziale $ a livello del capillare glomerulare dove si va a formare il
tubercoloma, lelemento base. /oi si diffonde e arriva allansa di (enle.
8uccessivamente si arriva a necrosi caseosa per morte della parte centrale del
tubercolo dove si va a formare questo materiale simile al formaggio che caratterizza
la malattia. &e papille renali vengono distrutte e dallinizio abbiamo il sistema
canalicolare che viene ad essere deformato.
Il danno non $ dovuto al micobatterio in s+ stesso ma alla reazione dellospite a
questa infezione. &a risposta $ cellulo6mediata, abbiamo i soliti passaggi tipici di
questo tipo di risposta: fagocitosi, invasione dei linfonodi etc etc.
A un certo punto fino agli anni ! la malattia andava sempre regredendo fino ad
arrivare a !,I6!, casi su )!!!!! abitanti allanno nei paesi industrializzati. Il motivo
per cui si avevano questi buoni risultati era una migliore condizione di vita, farmaci
pi7 efficaci e la programmazione di profilassi che riuscivano a contenere
adeguatamente lo sviluppo. =utto cambia negli anni `F! perch+ si vanno a sviluppare
fenomeni di migrazione da paesi endemici e per il contemporaneo ingresso dell(I2
che altera la storia e porta ad una certa regressione. Attualmente abbiamo una
ripresa della malattia, da a C!!! nuovi casi notificati allanno "non tutti arrivano a
denuncia#. Il !* di questi sono casi eQtracomunitari, che lhanno contratta prima
dellemigrazione. &associazione con l(I2 rende pi7 complicato il tutto, per una
problematica correlata alla terapia farmacologia con sovrapporsi di tossicit', la
sindrome da immunoricostituzione. &a resistenza farmacologica assume percentuali
anche rilevanti: )* nei pazienti neotrattati, I!* in quelli che hanno gi' seguito
qualche terapia specifica. Il !* dei non trattati ha speranza di vita a anni del !*.
Ad oggi )@I della popolazione mondiale ha avuto rapporti con linfezione da
tubercolosi. 2a considerata una ;malattia dapparato<, non dorgano. &ocalizzazione
di una malattia generale e non primitiva.
!natomia patologica"
&a struttura base $ il granuloma tubercolare caratterizzato da una zona di necrosi
centrale circondata da cellule epitelioidi e multinucleate di &anghans. &infociti,
fibroblasti e connettivo nello strato pi7 esterno. &a prima fase $ una flogosi
aspecifica, poi si formano i tubercoli che convergono tra loro e si diffondono. /oi
abbiamo la colliquazione della zona centrale e se questa zona erode parti
dellapparato escretore avremo anche la diffusione canalicolare o attraverso i dotti
deferenti allapparato genitale, prostata, vescicole seminali e testicoli. %egli organi
cavi abbiamo manifestazioni dovute alla confluenza di questi tubercolomi, si aprono,
ci sono fenomeni cicatriziali e per esempio la vescica alla fine viene a ridursi in
capacit' fino alla cosiddetta vescica piccola tubercolare "il paziente praticamente
vive in bagno, ha minzioni frequentissime#. &addove ad essere interessati sono
organi tubulari "uretere, uretra etc.# abbiamo invece la stenosi, pi7 grave, nel caso
delle vie seminali questo comporta necessariamente sterilit'.
&a reazione fibroblastica circoscrive la lesione e quindi successivamente avremo
flogosi che continua nel tempo con precipitazione di calcio che pu9 portare a
calcificazione. Il fatto che il focolaio sia stato circoscritto non significa che il paziente
$ guarito perch+ potenzialmente $ sempre possibile che tutti si ribalti una volta che i
batteri abbiano la possibilit' di uscire fuori da questo sarcofago.
&e forme a livello del rene sono:
Morma idropionefrotica
,ene mastice "diffusione delle lesioni a tutto il parenchima#
/iccolo rene cicatriziale "retrazione#
Morma ulcero6caseosa "pi7 rischiose e pi7 facilmente probabili#
4ui abbiamo un rene completamente convertito da questa necrosi caseosa.
4ua possiamo vedere quando linteressamento $ pi7 dellapparato escretore,
abbiamo alterazioni delle papille che vengono erose, un uretere che presenta una
serie di lesioni che vanno dalla stenosi, alla dilatazione post stenoica "si parla di
uretere a rosario per laspetto che viene ad assumere#.
Anche nelluretere il meccanismo di base $ la formazione di tubercoli, che prima o
poi tendono ad ulcerarsi successivamente stenosi cicatriziali. 4uesto avviene nei
punti pi7 ristretti dellapparato urinario che sono il colletto caliciale, il giunto pielo6
ureterale e luretere terminale che decorre allinterno del muscolo detrusore.
Anche in vescica la prima fase si caratterizza dalla presenza di tubercoli che saranno
sicuramente intorno al meato ureterale perch+ lR arrivano per primi.
8uccessivamente abbiamo le ulcere che si fondono. 8i sviluppano nello spazio
;sano< tra esse delle digitazioni polipoidi e levento finale $ la piccola vescica
tubercolare, coartata, di capacit' molto ridotte.
%elluretra abbiamo ulcerazioni profonde, tra una e laltra queste digitazioni
polipoidi, formazione di ascessi parauretrali, chiaramente nella parte pendula,
lultimo tratto e quindi facilit' di guadagnare la superficie esterna con formazione di
una fistola urinosa.
%ella prostata invece arriva per via canalicolare dalluretra attraverso i legamenti e
quindi si interessamento della ghiandola stessa in modo retrogrado.
.intomi"
Eisturbi vescicali:
Aspecifici di tipo irritativo
Eolore in area retropubica che si diffonde a tutto lapparato urinario, al
meato ureterale e al perineo
Aumento della frequenza e bruciore nella minzione
=enesmo urinario dovuto alla presenza di ulcere del collo vescicale
Interessamento dellepididimo e dei testicoli "pu9 portare a infertilit'#
Diagnosi:
. difficilissimo fare diagnosi nei momenti iniziali, perch+ i sintomi sono aspecifici.
&e urine presentano una notevole quantit' di globuli bianchi e un p( acido, ma
risulteranno essere sterili. 4uesto perch+ i normali terreni di coltura non
consentono lo sviluppo di questi batteri. Bna caratteristica particolare in questa fase
$ la presenza della febbricola serotina. %elle prime ore del pomeriggio i pazienti
presentano una temperatura modestamente alterata "IG,26IG,I# che messa insieme
a un p( urinario costantemente acido e alla presenza di leucociti deve far partire il
sospetto di avere a che fare con questa infezione e quindi occorrer' andare ad
indagare nellanamnesi se ci sono tracce, anche risalenti a 2! anni prima, di un
primo incontro.
0i pu9 essere infezione urinaria da piogeni recidivanti che sono associati al Doch, c$
sempre ematuria microscopica "spesso anche macroscopica nelle fasi pi7 avanzate
in cui abbiamo sanguinamento delle lesioni vegetanti#. /ossiamo avere anche delle
coliche renali determinate dallematuria o dal materiale caseoso che si va a fermare
a qualunque livello delluretere e provoca la sintomatologia tipica del calcolo. 8e
andiamo a fare la prova della tubercolina i vari test saranno positivi nel F!* dei casi.
Eobbiamo quindi dare lindicazione di usare terreni particolari con la colorazione
[iehl6%ielsen per riuscire a evidenziare i batteri "eQ. =erreno di /etrgnani#.
& ecografia non ci dice niente, il rene $ muto, non funziona, e laspetto ecografico
pu9 essere nelle fasi iniziali perfettamente normale. 4uando le lesioni vanno ad
evolversi possiamo trovare delle calicectasie o pelvi costretta. A livello
dellepididimo e del testicolo qualche indicazione in pi7 possiamo averla, abbiamo
un quadro flogistico aspecifico, non patognomonico della tubercolosi.
& rQ diretta delladdome fa vedere una scomparsa del margine del muscolo
ileopsoas tipico degli ascessi perirenali. -entre nelle fasi abbastanza avanzate
possiamo vedere la presenza di calcificazioni diffuse che interessano la silouette
renale o prostatica. 4uando ci sono le forme chiuse non vedremo niente di niente.
&urografia $ un esame che ormai tende a scomparire perch+ soppiantato da forme
pi7 evolute, ma ancora nella tubercolosi ci d' parecchie informazioni o ci pu9 far
fare anche pi7 precocemente diagnosi. &a malattia $ sempre bilaterale ma pu9
essere che sia a diversa evoluzione in un rene rispetto allaltro e quindi possiamo
vedere tutta una serie di possibili associazioni di aspetto. Avremo in quello pi7
interessato una scarsa eliminazione del mezzo di contrasto, laspetto
completamente alterato del parenchima nella fase defografica, quando il mezzo di
contrasto ancora non ha guadagnato la via escretrice, i calici, in questa fase fugace
avremo un completo sovvertimento dello stato morfologico, possono esserci delle
fistole. 8e andiamo a vedere a valle vedremo che negli ureteri $ la stenosi che
predomina, $ peculiare a livello dellultimo tratto per cui si parla di stenosi a coda di
topo "aspetto molto rastremato#. &a vescica avr' una capacit' ridotta. %ei bambini
nelle fasi iniziali non $ particolarmente significativa. /ossiamo trovare immagini
delle confluenze tra tubercoli, papille rosee tagliate, invece che della normale
convessit', piatte o addirittura concave, canalizzazione di pi7 tubercoli, calici rigidi o
amputati. 4uindi una pletora di aspetti peculiari ma estremamente variabili e
diversamente associati tra di loro. %elluretere abbiamo stenosi preceduta da
dilatazione, addirittura $ possibile un accorciamento nelle fasi tardive che
contraendosi si tira dietro la vescica, che sar' asimmetrica.
Immagini "da slides#:
8lideIH. 4ui abbiamo una cavit' irregolare a livello del gruppo caliciale superiore del
rene destro e la presenza di calcificazioni diffuse.
8lideI. 4uesto $ un caso pi7 avanzato calcificazioni che in maniera non continua
sono presenti in un rene in cui luretere $ escluso, non ha pi7 alcuna funzione,
mentre dallaltra parte fortunatamente $ mantenuto.
8lideIC. 4ui abbiamo la stenosi blastica del tratto intabulare delluretere e la
vescica deformata, irregolare.
4ui vediamo la vescica in fase pi7 precoce in cui ci sono tutte una serie di alterazioni
del profilo che ci possono far sospettare questa problematica.
0$ una possibilit' quando ancora la diagnosi non $ chiara di fare una pielografia
ascendente, una indagine che consiste nel cateterizzare luretere e decidere noi la
quantit' di mezzo di contrasto in modo da visualizzare anche in un rene escluso le
vie escretrici e valutare la situazione.
8lideH2. 4ui siamo al massimo. &a vescica $ diventata un modestissimo contenitore.
&a capacit' $ praticamente nulla quindi la frequenza degli atti menzionali sar'
altissima.
8lideHI. 4uesti sono aspetti della tomografia, vedo il retto, il sacro e la prostata. In
questo contesto ci sono delle lacune chiaro segno di interessamento prostatico.
8lideHH. 4ui abbiamo un rene normale e laltro con parenchima assente, raccolta
fuori dal rene nella capsula del Gerota, interessamento anche peritoneale per
malattia evoluta.
&a diagnosi si avvale anche della uretrocistoscopia e dellureterorenoscopia che ci
consentono una visione diretta delle lesione, di fare dei prelievi ed eventualmente di
utilizzarli per esami culturali di vario tipo.
In cistoscopia nelle fasi iniziali avremo una interruzione del meato ureterale e
edema, quando ancora non c$ stata formazione dei tubercolosi e se questi iniziano
a formarsi avremo noduli con necrosi caseosa e classico $ laspetto di una corona di
tubercoli intorno al meato ureterale. %ella fase avanzata si possono vedere dei
quadri molto destruenti e estremamente vari e diffusi.
Bn altra cosa $ il fatto che le cellule ureterali a causa di tutte le sollecitazioni al
quale sono sottoposte possono andare in contro a metaplasia squamosa e
degenerare in un tumore a cellule squamose cha ha una peggiore prospettiva di vita.
Ei solito poi successivamente allinfezione della via urinaria abbiamo la diffusione ai
genitali, nel !* dei casi. &a localizzazione pi7 frequente $ quella prostatica a cui
arriva tramite il deferente e lepididimo e solo in maniera tardiva c$ interessamento
del testicolo che $ pi7 raro. %on d' sintomi particolari, solo aspecifici.
Allesplorazione rettale la prostata ha caratteristiche di maggior consistenza rispetto
al tumore della prostata, $ la situazione in cui la consistenza $ massima.
&urinocoltura, la spermocoltura e luretrografia possono aiutare nella diagnosi.
%ellepididimo abbiamo una tumefazione non dolorosa come lepididimite da germi
comuni e quindi ancora pi7 difficile da inquadrare, tumefazione della testa e del
corpo aspecifica, quindi non abbiamo certezza diagnostica solo da questo.
(erapia"
Il primo approccio della tubercolosi non pu9 essere che di tipo medico. Il
trattamento chirurgico deve essere rimandato dopo un primo periodo di almeno C
mesi di terapia in modo da sterilizzare per qual che $ possibile il focolaio cosR poi per
poter agire su tessuto pi7 facilmente aggredibile. /u9 avere una certa percentuale di
effetti collaterali e possono subentrare le recidive. Ea subito come tipo di approccio
farmacologico si impiegano almeno 2 farmaci contemporaneamente,
periodicamente sostituendo le coppie in modo di avere il massimo dei risultati con il
numero minore di resistenze possibili. Bna volta finita la cura che raramente va
sotto ai C mesi i pazienti si mettono sotto osservazione attenta per almeno altri C
mesi.
Marmaci di prima scelta \ isoniazide, streptomicina "molto tossica#
Marmaci di seconda scelta \ pirazinamide, capreomicina
Marmaci di terza scelta \ cicloserina, Panamicina "maggiore tossicit'#
Bna volta che siamo riusciti a contenere la malattia in base al quadro che troviamo
andremo a cercare la situazione e dobbiamo organizzare il nostro apporto chirurgico
in base alla situazione locale, allaspetto morfologico che siamo riusciti a ricavare
con gli esami prima elencati. &intervento pu9 essere radicale laddove abbiamo un
rene completamente escluso, calcifico, dove rimane solo un focolaio di infezione,
infatti come abbiamo detto il batterio non si spenge mai. 8e linteressamento $
bilaterale si fanno nefrectomie parziali oppure bilaterali o in base alla localizzazione
si faranno tutta una serie di diversi interventi organizzati specificamente sulla
situazione per colpire la zona di parenchima pi7 interessata dalla problematica.
%elluretere lideale sarebbe, se ci sono degli interessamenti limitati, resecare la
zona e cercare di ripristinare la continuit' del tratto a monte con il tratto a valle.
Eove questo non $ possibile dobbiamo rimediare con interventi palliativi come una
intubazione di lunga durata delluretere con la speranza che poi una volta applicato
il tutore non si vada a ripristinare la stenosi. ? ancora se linteressamento $
terminale resezione del tratto terminale delluretere e quindi riabboccamento
delluretere semmai stirandolo verso lalto se il difetto di tessuto non ci consente
una sutura che non abbia tensioni. Bna possibilit' di trattamento $ la sostituzione di
una ansa di ileo al posto delluretere quando il tessuto $ assolutamente
insufficiente.
&a vescica ha una piccola capacit', quindi si isola un tratto di ansa ileale e una volta
incisa la parte alta della vescica viene applicata in modo da aumentarne la capacit' e
consentire delle minzioni pi7 adeguate. &a terapia medica deve sempre precedere
questo tipo di trattamenti senn9 rischieremo di non avere nessun risultato positivo
perch+ levoluzione della malattia va ad eliminare quello che abbiamo fatto nella
speranza di eliminare il quadro. 0i sono quindi in relazione allaspetto morfologico
del rene, delluretere, della vescica, prostata e epididimo le possibilit' terapeutiche
e chirurgiche finalizzate al quadro di partenza.
Parassitosi urinarie
.c<istosomiasi" "7c%istosoma %aematobium#
. interessante perch+ fino a poco tempo fa era una patologia mai vista in Italia, ma
attualmente grazie alle migrazioni di casi se ne vedono. Ei solito sono pazienti del
%ord Africa in zone dove ci sono i fiumi dove c$ questa lumachina ospite intermedio
di questo parassita che ha come ospite terminale luomo.
-olto importante perch+ comporta quella modificazione verso la metaplasia
squamosa delle aree interessate vescicali determinando con estrema frequenza la
formazione del tumore della vescica. In .gitto sono estremamente diffusi. 4uesti
schistosomi vivono nelluomo nel plesso perivescicale e hanno un ciclo sessuale
nelluomo e uno nella lumaca che si trova nei fiumi, nellacqua dolce. 8i formano le
cercarie delle specie di cisti che attraversano la cute sana "non c$ bisogno che ci
siano soluzioni di continuo# e nel C!* dei casi la localizzazione successiva $ intorno
alla vescica. &e uova che vengono depositate in vescica determinano una reazione
da parte dellospite e che $ causa della problematica. . possibile che comportino
una ostruzione degli ureteri e infiltrazione sottomucosa o una ritenzione urinaria
dovuta alla loro localizzazione sul polo vescicale. &e uova vengono eliminate con le
urine e il ciclo riparte.
0i sono una serie di fasi:
6 febbre elevata
6 sintomatologia di tipo urinario precoce e tardiva con complicanze che se non
vengono riconosciute possono comportare delle situazioni molto gravi
Eiagnosi:
Il modo pi7 semplice $ evidenziare nelle urine le uova che hanno un aspetto
particolare a virgola, uncinate e ne va anche valutata la carica. =utti i pazienti hanno
macroematuria, alla rQ addome possiamo vedere calcificazioni localizzate intorno
alla vescica. &urografia ci consentir' di vedere linfiltrazione di questi parassiti e se
questa ha comportato una chiusura, ostruzione del meato urinario. &ecografia va
fatta perch$ pu9 darci in qualche caso delle informazioni, non $ assolutamente
dirimente di questo particolare problema. &a cistoscopia con biopsia derime il
dubbio.
Il primo approccio $ di tipo medico, esistono degli specifici farmaci discretamente
tossici che sono in grado in fasi iniziali di bloccare levoluzione del quadro e
logicamente si fa terapia chirurgica nelle complicanze.
&e aree pi7 interessate sono il %ord Africa e la penisola Arabica, =urchia, Iran e Iraq
e la mortalit' nel !* dei casi avviene per insufficienza renale cronica non
riconosciuta. 0i sono ostruzioni tali per cui il rene perde la funzione, $ bloccato.
-uoiono per questo, non per le conseguenze o per la metaplasia squamosa in cui se
si fa diagnosi precocemente diventa la causa principale di morbilit'.
&et' $ giovanile, gente che va in acqua e nuota e ci lavora, e laddove abbiamo
metaplasia, abbiamo la formazione di queste neoplasie nel F!* dei casi a partenza
di tipo squamoso e nel )!* dei casi anche ladenocarcinoma con sintomi renali
precoci perch+ $ esclusivo del collo vescicale quindi lostruzione $ pi7 precoce.
-0$O0(-0E01! &R-0!R-!
0?%=I%.%[A: capacit' di urinare in tempi e luoghi appropriati. Integrit' neuro
psichica e anatomica. 8erve apprendimento di comportamenti consoni a
comportamenti nella vita sociale.
-ncontinenza $ qualsiasi perdita involontaria di urina "una perdita di mobilit' che
non mi consenta di raggiungere il bagno e mi piscio addosso $ comunque
incontinenza. 4uindi incontinenza anche se non coinvolta direttamente la via
urinaria#.
&a capacit' vescicale $ individuale fino a H!!6!! ml.
Gi' a )! ml cJ$ sensazione di riempimento.
%umero di minzioni normale inferiore a A nelle 2H h.
Incontinenza pu9 essere vera: perdita di urina dall uretra; o pseudoincontinenza se
non coinvolge uretra: di solito genetica come .8=,?MIA 2.80IA&. per cui la vescica $
aperta sullJaddome; meati ureterali ectopici specie duplicazioni ureterali fuori da
trigono o vescica "anche in vagina#; fistole vescicovaginali o uretrovaginali, di solito
iatrogene.
/ossono essere transitorie in delirio, infezioni, vaginiti atrofiche "postmenopausa#,
disfunzioni psichiche, farmaci, disordini endocrini, pazienti con problematiche di
motilit', in presenza di fecalomi.
Incontinenza stabilizzata si classifica in incontinenza da sforzo se aumenta la
pressione endoaddominale, incontinenza da urgenza quando cJ$ ipereccitabilit' del
detrusore; incontinenza da rigurgito "pensa alle I/: iscuria paradossa#; incontinenza
goccia goccia; incontinenza mista ove le situazioni di cui sopra si mescolano; enuresi.
&e donne fino a C! anni sono pi7 colpite, i maschi prevalgono oltre i G! anni.H!6 A!*
da urgenza, )!62!* mista, )!* da >> ")!.H)#.
&a qualit' della vita $ molto ridotta. %ellJambito sociale, occupazionale, sessuale,
psicologico, domestico e fisico.
I%0?%=I%.%[A EA 8M?,[?.
/erdita involontaria in occasione di aumento della pressione endoaddominale: tosse,
sforzo fisico, scendere le scale_
Aumenta la pressione: la tenuta dello sfintere non valida consente un suo
abbassamento e quindi si ha perdita.
0istocele: protrusione della parte alta della vescica in vagina.
Isterocele: utero protrude dalla rima dalle grandi labbra.
,ettocele:ampolla rettale in vagina.
.litrocele: utero e retto in vagina.
,ischio di prolasso del pavimento pelvico in
vecchi
donne gravide e donne nel parto
menopausa
obesit'
chirurgia pelvica "interventi che abbiano leso innervazione#
infezioni urinarie nel tratto basso "cistiti#
stitichezza "Alterazione dellJalvo intestinale che comporta necessit' di
aumentare la / addominale#
tosse continua con incremento della / addominale che spinge su tutte le
direzioni "le altre zone dellJaddome sono contenitive: parete posteriore,
diaframma; a differenza delle zone perineali#
limitazioni motorie "cammino male e non raggiungo il bagno#
deterioramento cognitivo.
/arto: traumatismo causato dal feto spesso crea danni nel pavimento pelvico con
incontinenza e prolasso sia di vescica sia di utero sia di retto.
I%0?%=I%.%[A EA B,G.%[A.
/erdita involontaria di urine associata a un forte e improvviso desiderio di urinare:
desiderio minzionale.
Ei solito associata a una iperattivit' detrusoriale.
.ziologia sia neurologica sia non neurologica. &e neurologiche sono infezioni
"croniche sopratutto# del tratto uretrale; ostruzioni uretrali in uomo "prostata e
donna# e donna "chirurgia pregressa, divericoli vescicali, prolassi#.
%ella donna ci pu9 esser e un sfintere poco efficace. ,aramente la presenza di corpi
estranei irritanti a livello vescicale "calcoli o neoplasie#.
.ziologia neurologica: vescica iperattiva, correlata ad ictus, /arPinson, 8- spinale o
sopraspinale, spina bifida e altre cause che interessano il midollo spinale.
Incapacit' della tenuta del perineo rende maggiormente probabile lJinsorgenza.
.%B,.8I %?==B,A: minzione involontaria completa nel sonno oltre i I anni. /er un
diabete, unJiperproduzione di urina, etc.
GIGG&. I%0?%=I%.%0.: minzione involontaria completa in occasione di una forte
risata.
D-!+0O.(-$! &RO/O+-$!
.sami soliti: esami funzionali, radiologici, endoscopici.
A%A-%.8I molto importante chiedere se ci siano stati parti gravidanze, macrofeti, _
.8A-. ?:I.==I2?: evidenzio un globo vescicale con la percussione sulla linea
mediana dallJombelico al pube, di solito la vescica non sporge dalla sinfisi pubica fino
a 2! cc di capacit'e sento un suono timpanico "aria nellJintestino#, se sento un
suono di pieno posso presumere ci sia un globo.
.same pelvico: valutare muscose, vie genitali; valutare estrogeni. 2alutare prolassi di
volta e vagina.
2alutare la forza dei muscoli perineali: formano un A e negli spazi stanno retto e
vagina. %elle donne non si $ ben consapevoli di quale muscolo si stia contraendo
quando si stringe. 2 Eonne su I si confondono su quale muscolo stiano contraendo:
innanzitutto quindi far percepire a queste donne della loro inversione di comando ed
;educarle< poi valutazione neurologica, poi valutare riflesso e tono anale, la
contrazione sfinteriale, passare infine agli arti inferiori e ai vari riflessi che ci possono
essere daiuto nella diagnostica.
Importante $ il diario minzionale: il paziente deve segnare con una lettera la
minzione avvenuta se con urgenza, se cJ$ stata perdita di urina e se durante uno
sforzo fisico. Importante segnare anche quando sia stato necessario cambiare il
pannolino: si usa un pannolino di cui si conosce il peso da asciutti e se ne valuta, da
intrisi, il peso per vedere quanta urina si sia persa.
=est del pannolino si svolge in C! minuti. /rima si mette il pannolino, dopo ) minuti
si fa bere mezzo litro dJacqua. Eopo ) minuti si cammina, sale le scale. Eopo )
minuti si fa alzare e abbassare per )! volte, tossire per )! volte, sollevare un oggetto
da terra, saltellare. . dopo altri ) minuti si valuta il peso del pannolino.
Importante anche la valutazione del residuo post6menzionale con catetere o
ecografia che in pochi secondi consenta di valutare un globo vescicale o residuo e
poi con uno strumento interno dalla definizione del contorno dellJimmagine della
vescica ipoecogena risale alla quantit' di urina presente.
8tudio elettivo $ lJ E.!)E &ROD-0!)-$O#
8erve per studiare disfunzioni urinarie, confermare diagnosi clinica e valutare poi i
risultati della terapia. 8i compone di pi7 passi:
B,?M&B88?-.=,IA:
:isogna urinare in un imbuto. &Jimbuto $ collegato a un trasduttore. -i dice il tempo
di latenza "estremamente variabile per componenti anche psicologiche# e un grafico
mi dice tempo e quantit' di urine eliminata. I criteri per valutare sono flusso
massimo "nellJuomo uguale o maggiore di ) ml al secondo, nella donna maggiore di
2!#, =q maQ, inferiore a un terzo del tempo di flusso, volume vuotato, flo3 pattern
normale, e residuo postminzionale inferiore a ! ml.
0I8=?-A%?-.=,IA:
utilizzando un catetere sottile quanto meno traumatico possibile, riempire la vescica
con soluzione fisiologica a pressione bassa e valutare con dei trasduttori posizionati
in vagina e in uretra e riprodurre il tutto su un tracciato. 8i pu9 anche inserire un
trasduttore anale.
0i dice sensibilit', capacit', compliance, pressione del detrusore, pressione di
svuotamento. In pi7 se esiste corretta sequenza di comando e quindi coordinazione
fra i meccanismi.
&a / a riposo deve essere meno di )! cm acqua, eccetera e sinergia sfinteriale.
%ellJiperattivit' detrusionale ci sono tracciati a dente di sega con vari picchi.

8=BEI? /,.88I?%. M&B88? cio$ a che pressione vescicale mantengono il
flusso uretrale.
/,?MI&? /,.88?,I? B,.=,A&.
2A&8A&2A &.AD /?I%= /,.88B,.
.-G.
0I8=?G,AMIA: consente di vedere la morfologia della vescica "possiamo vedere se
turrita, ad esempio, per problematiche intrinseche; diverticoli, ostacolo al flusso; se
cJ$ prolasso, etc#. si fa eseguendo la manovra di 2alsalva.
2IE.?B,?EI%A-I0?: accorpa la valutazione cistografica alla cistometrica. In
contemporanea sappiamo cosa avviene con i vari trasduttori e come appare la
vescica. 0i mostra un reflusso vescico ureterale: alla contrazione della vescica lurina
sale verso lJalto.
.%E?80?/IA: non prescindibile. /er escludere non ci siano masse irritative
"neoplasia, flogosi, lesioni uroteliali, _#.
=.,A/IA incontinenza da urgenza.
/ossibile usare anti6colinergici ?88I:B=I%I%A . 8?&IM.%A0I%A. 0on effetti collaterali
di secchezza fauci e congiuntiva. 0ontroindicati in glaucoma, -,G. e ulcera gastrica.
Altra possibile terapia $ quella ,IA:I&I=A=I2A: pu9 esser fatta con pi7 sistemi o con
fisioPinesiterapia insegnando alle paziente degli esercizi da fare prima in ospedale a
contatto con urologo e fiosioterapista in maniera tale che la paziente impari a
svolgere poi le manovre a domicilio. Eopo del tempo torna e si valuta se sia
migliorata.
8istemi che si avvalgono dellJuso di manovre, lJeducazione sulla consapevolezza del
muscolo che si contrae quando stringe: applicando un dito in vagina e un dito a
livello anale e si vede se la paziente sia in grado di discriminare.
Anche sonde applicabili in queste aree possono mandare dei biofeedbacP.
8e $ alterata la morfologia anatomica, un tempo si apriva la vescica si allontanavano
retto addome e grasso perivescicale, evidenza della vescica e quindi si faceva
unJesplorazione vaginale portando verso lJalto la vagina e conseguentemente
luretra, si applicavano dei punti di sutura fra periostio retropubico e parete
anteriore della vescica per portare in alto la vescica stessa. %on sempre funzionava:
se i punti erano messi bene e il periostio non cedeva cosR che la vescica rimanesse in
alto, tutto bene. 8i fissava anche, con dei punti, la parete posteriore della vescica la
sacro. In sostanza se il perineo non conteneva la vescica, la si rialzava esogenamente
ma i risultati erano modesti.
?ggi ci sono garanzie quasi assolute con diversi sistemi pi7 o meno evoluti. -eno
invasive :non si accede pi7 trans6addominalmente ma attraverso applicatori metallici
con una cruna, con degli aghi, si fanno passare delle benderelle di materiali non
riassorbibili che vanno ad accentuare lJangolo fra uretra e fondo vescicale tirandolo
verso lJalto. Il risultato $ il raggiungimento della continenza.
-etodica recentissima prevede un nastro transotturatotio, attraverso i forami
otturatori, al di sotto dellJangolo vescicouretrale tirando verso lJalto. Eurante
lJintervento possiamo valutare la continenza riempiendo al vescica a piacimento,
contraendola e vedendo la tenuta. Missando il nastro a vari punti si raggiunge la
continenza. &Japproccio migliore $ di sovrastimare la continenza cosR che una
continenza adeguata possa restare anche dopo cedimento tissutale.
Altro intervento $ transvaginale, dallesterno: incisione sulla parete superiore della
vagina fino a identificare lJuretra. 8i passa una benderella che con degli applicatori
attraverso i tessuti molli fino alle zone retropubiche. 1 una procedura alla cieca: $
una vera e propria arma che rischia di ledere vasi quindi spesso si hanno
sanguinamenti anche rilevanti. Il risultato, se la paziente sopravvive, $ di avere una
benderella che passa sotto lJuretra. 8i valuta la situazione di continenza durante la
procedura e quindi come sopra si decide quanto la benderella debba essere tesa.
Attento: se troppo tesa pu9 decubitare e addirittura ledere lJuretra.
0onfronto fra =2= e =?=: materiale sin troppo specialistico, solo per informazione. In
base alla situazione anatomica "la cistografia me la dice# si decide quale effettuare.
0ambiano le dimensioni della benderella.
,icovero molto breve: la paziente viene dimessa 2 giorni dopo lJoperazione.
Altra metodica prevede lJuso di materiali poco reattivi "sempre poco reattivi# fatta
passare sotto lJuretra e arrivandoci attraverso la parete superiore della vagina,
questa metodica consente di vedere cosa si fa riducendo le complicanze. Eegenza
pi7 lunga.
%egli ultimi tempi si parla di incontinenza maschile "non degli anziani per
problematiche alla prostata# nei pazienti sottoposti alle prostectomie radicali per
insorgenza precoce della neoplasia. Bna delle complicanze insieme al deficit erettile
$ proprio lincontinenza. 1 del tutto asportata la prostata con lJuretra prostatica con
tutto lo sfintere. &a continenza $ mantenuta dalla lunghezza dellJuretra
normalmente. 8erve quindi ristabilire una continuit' anatomica uretrale per
ristabilire la continenza: si usano degli applicatori con conformazioni diverse dalle
donne "la conformazione anatomica del bacino $ diversa# e cJ$ sempre una
benderella che stavolta non deve comprimere ma ripristinare un angolo fra base
vescicale ed uretra per consentire ai meccanismi sfinterici residui di ottenere la
continenza.
%on $ lJunica possibilit': non sempre funziona. /u9 servire ricorrere a sistemi drastici
come lo sfintere artificiale: I componenti\ un serbatoio, un pulsante e una sorta di
salvagente applicato in sede periuretrale. 8erbatoio in sede retropubica, il salvagente
va intorno allJuretra, il pulsante nello scroto. Attraverso il tessuto scrotale il paziente
schiaccia questo pulsante e il liquido fisiologico nel palloncino retropubico va nel
salvagentino comprimendo dallJesterno lJuretra bloccando la minzione. 4uando
deve urinare preme di nuovo e il liquido torna nel serbatoio e apre lJuretra.
4uesto sistema $ lo stesso utilizzato nel deficit erettile quando al posto del circolino
ci sono due serbatoi nei corpi cavernosi che si riempiono e provocano lerezione del
pene.
$!R$-0O)! PRO.(!(-$O
%egli B8A $ la neoplasia pi7 frequente nel maschio con I)Gmila casi allJanno e la
seconda causa di morte per neoplasia con H)mila casi allanno. In .uropa $ la
seconda neoplasia con Amila casi allanno e la terza causa di morte. %el 2!!! sono
morti 2!!mila individui per questa problematica. 4uesta neoplasia interessa
prevalentemente la terza et': non $ mai stato riscontrato in pazienti al di sotto di H!
anni e invece sopra i F! anni lo hanno la quasi totalit' degli individui. I tumori
tipicamente significativi hanno un volume superiore al mezzo cm
I
.
/er quanto riguarda la razza quella nera $ a maggior rischio mentre quella asiatica
ha un rischio minimo.
%egli eunuchi, i castrati in et' pre6pubere e nei pazienti con deficit ormonali in
ambito del testosterone e ormoni correlati la frequenza $ estremamente rara.
/er quanto riguarda la genetica $ dimostrato un notevole aumento della frequenza
per parenti della stessa linea, quindi fratelli, tanto da indurre in questi individui con
un fratello gi' affetto da neoplasia a mettere in atto misure profilattiche che
prevedono comportamenti correlati con la dieta.
1 certo che esiste una facilitazione alla comparsa della neoplasia in base alla dieta,
come le carni rosse e i grassi animali che hanno un ruolo preponderante.
/redispongono anche lesposizione ad alcuni metalli come il cadmio, pesticidi ed
erbicidi.
0ontroverso $ invece il ruolo della vasectomia "in Italia vietata per legge# a scopo
anti6fecondativo: pare ci sia un maggior rischio di neoplasia prostatica per gli
individui sottoposti a questa manovra.
Eati indicano come la discrepanza tra carcinoma latente e clinico fa pensare che
lJinstaurarsi della neoplasia non dipenda da fattori esogeni, mentre la sua
progressione sia molto influenzata dai fattori esogeni.
8i tratta di un adenocarcinoma che origina dalle cellule epiteliali della ghiandola
prostatica. .siste una lesione precancerosa che $ denominata /I% "%eoplasia
/rostatica Intraepiteliale# riscontrata nelle biopsie nel H* dei casi. &a zona di origine
della neoplasia $ nel G!* dei casi quella periferica, fra laltro la pi7 aggredibile con
esplorazione rettale, nel ) * transizionale e nellaltro )* centrale.
0$ una gradazione istologica peculiare, esclusiva di questa patologia, che $ la
gradazione di Gleason, che si basa sulla citoarchitettonica delle cellule neoplastiche.
Il punteggio di Gleason varia da 2 a )! in quanto $ determinato dalla somma di 2
valori che vanno da ) a e la maggiore gravit' del quadro lo abbiamo per valori
superiori a G, e questo $ importante poi per le decisioni terapeutiche.
7lide& 4ui abbiamo uno sviluppo del quadro istologico della neoplasia a partire dal
grado meno elevato fino al pi7 elevato.
EIAG%?8I
0onsiste nelleseguire:
0ome primo livello un esame del /8A "Antigene /rostatico 8pecifico#, da 2!
anni nellJuso comune;
.splorazione rettale: dato che pu9 alterare i valori del /8A si svolge dopo
se $ possibile, se no si aspetta un po di tempo prima di svolgere il /8A per non
rischiare di avere risultati dubbi;
.cografia trans6rettale: una volta che si $ pensato che lJecografia possa
essere adeguata per un corretto inquadramento $ utile eseguire
contestualmente una biopsia eco6guidata.
.8/&?,A[I?%. ,.==A&.
8i capisce come $ molto facile con lesplorazione rettale raggiungere la prostata con
lJindice della mano dallJorificio anale e quindi fare unispezione della parte periferica
della ghiandola, che $ quella interessata nel G!* dei casi.
0on lesplorazione rettale si pu9 verificare:
dimensione della ghiandola
aspetto della superficie
consistenza
presenza o meno del solco mediano fra i 2 lobi
caratteristiche dei margini "regolari o irregolari#
dolorabilit' "dato soggettivo e comunque caratteristico dellaspetto flogistico
della ghiandola quindi labbiamo essenzialmente nella prostatite#
tono sfinteriale
presenza di patologie anali concomitanti come emorroidi, ragadi o tumori
riflesso bulbocavernoso che d' segni di interessamento neurogeno a livello del
plesso sacrale: consiste nel stringere con le dita il glande e verificare se
corrisponde una contrazione spontanea
/8A
1 una glicoproteina complessa composta da 2H! aa, simile alle proteasi, prodotta
dalle cellule epiteliali delle ghiandole prostatiche. 8erve essenzialmente a ritardare
la formazione del coagulo seminale favorendo quindi la fecondazione.
2alori: normali !6H ng@ml
zona grigia H6)! ng@ml
sospetto carcinoma K )! ng@ml
4uesti valori sono indicativi quando li usiamo nello studio pre6diagnostico,
diventano assoluti quando li usiamo nel follo36up dei pazienti che hanno avuto un
intervento o una terapia per il controllo del carcinoma.
/rostate molto voluminose alzano questi valori. &o stesso un infiammazione acuta li
sposta notevolmente verso lalto ma in questultimo caso con una terapia adeguata
vediamo un ritorno alla normalit' dei valori e riusciamo quindi a escludere ulteriori
problematiche a carico della ghiandola.
Il /8A ha unemivita di 2, giorni e si azzera dopo I settimane dallJintervento
chirurgico di rimozione della prostata, e questo $ importante per il follo36up "se non
sono passate I settimane i dati del /8A non sono indicativi#.
1 un marcatore organo6specifico e non tumore6specifico come si pensava allinizio.
&a sua importanza nello screening del carcinoma prostatico $ controversa: a /isa si
sottopose la popolazione di un paesino al di sopra dei C! anni a screening e solo 2
casi furono riscontrati a fronte di un costo importante. 4uindi lo screening di base
per tutti i pazienti non $ considerato adeguato.
Eopo prostatectomia radicale invece $ probante per valutare levoluzione della
malattia.
&addove invece si $ eseguita la radioterapia rimane sempre importante per la
valutazione ma non si otterr' mai un azzeramento completo del /8A dopo
radioterapia perch+ questa non fa guarire in linea di massima ma controlla solo la
malattia.
.stremamente importante laddove lJopzione terapeutica sia stata la castrazione
farmacologica, di solito molto soddisfacente ai primi controlli perch+ limpiego di
antiandrogeni e &(6,( analoghi danno unottima risposta iniziale con un crollo dei
valori si /8A.
Il /8A aumenta per qualunque manipolazione sulla ghiandola prostatica quindi per
resezione endoscopica, biopsia, prostatite, infarto prostatico, et' avanzata "serie di
fattori collegati allaumento volumetrico obbligatorio negli anziani#.
Eiminuisce invece per blocco androgenico "castrazione farmacologica#, inibitori della
alfa6reduttasi "farmaci usati nella terapia dellipertrofia prostatica benigna per il
controllo volumetrico della ghiandola nel tempo; quando si usano bisogna ricordare
che i valori di /8A vanno considerati dimezzati ovvero la soglia di normalit' non $
pi7 !6H ma !62#, ovviamente se opero un paziente per ipertrofia prostatica benigna
riduco il volume della ghiandola e quindi riduco il valore del /8A.
&e neoplasie le troviamo incidentalmente con:
esecuzione di /8A come follo36up consigliato dal medico di famiglia
ecografia prostatica eseguita per altri motivi "per esempio per valutare le
dimensioni di un adenoma#
esplorazione rettale che fa parte di checP6up nellambito di controlli di medici del
lavoro presso fabbriche o altre istituzioni
reperto occasionale in corso di intervento chirurgico per unipertrofia prostatica
perch+ nel )* dei casi la neoplasia $ situata nella stessa zona dove si sviluppa
ladenoma
%ei casi pi7 avanzati si fa diagnosi per la clinica del carcinoma prostatico che pu9
arrivare ad una sintomatologia di tipo ostruttivo per una compressione del collo
vescicale perch+ la ghiandola si $ sviluppata verso questarea, per la presenza di
ematuria o per comparsa di dolori da metastasi ossee "che fra lJaltro sono peculiari
in questa patologia perch+ sono osteo6condensanti e non osteo6rarefacenti come
tutte le altre metastasi ossee, quindi abbiamo sempre fratture patologiche non nella
lesione stessa ma nel punto di passaggio fra la lesione e losso normale e cio$ dove
cJ$ la differenza di densit' e non perch+ la densit' $ ridotta come avviene negli altri
casi#.
7lide& reperto ecografico in cui la lesione $ quasi sempre ipoecogena, quindi
vedremo questarea pi7 nera periferica nel contesto della ghiandola.
I=., EIAG%?8=I0?
/8A
esplorazione rettale: cerco un nodulo o unJarea di consistenza aumentata
ecografia: si presenta come unarea ipoecogena
biopsia prostatica su guida ecografica: ci sono diversi protocolli e possiamo
andare da un minimo di A prelievi fino a 2 che vanno eseguiti dove c$ una
lesione ecograficamente rilevabile ma anche in alcuni posti ben codificati
dove $ pi7 probabile che la lesione vada a trovarsi
scintigrafia ossea "se la biopsia $ positiva#: per decidere che intervento
mettere in atto e per sapere se $ localizzato allorgano o abbia metastatizzato
"lappartato osseo $ il primo a essere raggiunto#
=0 in casi selezionati: pazienti con scintigrafia negativa e /8A molto elevato
che abbiamo deciso di operare con chirurgia radicale
eventualmente ,-% con la bobina inserita nel retto e non allJesterno che si
basa sulla densit' di segnale diversa del tessuto neoplastico, infatti serve la
vicinanza assoluta tra tessuto da esaminare e generatore di campi magnetici
7lide& questa $ una scintigrafia ossea francamente patologica, che non $ raro da
trovare in pazienti paucisintomatici come primo esordio.
2ie di diffusione del carcinoma:
C6 localmente andr' dalla prostata alluretra e al collo vescicale, poi per
contiguit' alle vescicole seminali e infine interessa il punto di ingresso di nervi
e vasi "punti che vanno esaminati alla biopsia per essere certi di individuare e
stadiare meglio la patologia#
G6 linfonodi: sono interessati quelli della fossa otturatoria e gli iliaci che stanno
attorno ai vasi iliaci sia interni che esterni e infine i presacrali
A6 ossa: le pi7 interessate sono quelle spugnose quindi bacino e colonna e
tendono a diffondere poi per via venosa "interessa proprio il tessuto spugnoso
perch+ le metastasi sfruttano i seni venosi che in questo tessuto sono ben
rappresentati#
8=AEIA[I?%. =%-
.ssenziale per la scelta terapeutica e ha notevole rilevanza anche per la prognosi e
per verificare la validit' terapeutica.
7lide& immagine con scheletrizzazione dei linfonodi dei vasi iliaci: i vasi iliaci interni
ed esterni si scheletrizzano anzich+ essere ricoperti da linfonodi come normalmente
dovrebbero essere.
1 importante stadiare perch+ la differenza prognostica cambia moltissimo fra
pazienti con linfonodi positivi e linfonodi negativi: questi ultimi sopravvivono a )2
anni lJA!*, gli altri a A anni solo il 2!*.
=): tumore inapparente, non rilevabile ne con palpazione ne con indagini
strumentali. =)a e b sono i tumori incidentali cio$ rilevati in corso di =B,/ o
adenectomia transvescicale. =)a se il tessuto interessato dalla lesione $ meno del
* del totale, =)b se $ sopra il *. =)c ricercato con biopsia $ il pi7 frequente che
andiamo a trovare
=2: rilevabili con ecografia e interessano uno o due lobi
=I: il tumore esce dalla ghiandola, inizia a interessare le vescicole seminali che sono
il primo organo colpito per lestrema vicinanza; in particolare =Ia interessa e supera
la prostata, =Ib invade le vescichette seminali
=H: diffusione agli organi vicini
%: %! quando linfonodi non ce ne sono. %), 2, I secondo lJinteressamento dei
linfonodi.
-: 8e la scintigrafia $ positiva e quindi il sistema scheletrico $ stato interessato si
parla di -).
/rogetto terapeutico:
=): chirurgia per garantire la guarigione perch+ asportiamo del tutto la neoplasia.
=2: chirurgia anche qui $ elettiva per arrivare alla guarigione "la neoplasia $ sempre
confinata allorgano#
=I: cambia perch$ c$ uno sconfinamento, quindi assume importanza la
radioterapia.
=H: lormonoterapia $ il trattamento di scelta, ottiene risultati limitati nel tempo ma
per alcuni anni assicura un controllo completo della malattia.
/,?8=A=.0=?-IA ,AEI0A&.
1 lintervento ideale, va tolta non solo la prostata, anche le vescicole seminali e le
ampolle deferenziali. ,imane un collo vescicale e unJuretra membranosa con calibri
ben diversi quindi va fatto un rimodellamento del collo vescicale, di solito con una
plastica a racchetta da tennis per adattare ai diametri delluretra la parte
rimodellata del collo e consentire una continuit' corretta fra i due organi.
2a sempre eseguita e di solito preventivamente la linfoadenectomia pelvica.
&e vie di accesso sono le classiche a cielo aperto, solitamente la retropubica
"incisione che va da sopra il pube fino al di sotto dellombelico# o la perineale
"paziente bocconi sul letto operatorio, con asporto del coccige ed accesso per via
posteriore, usata molto raramente perch+ complessa e scarsamente valida#; in forte
crescita la via laparoscopica classica o da 6C anni per via robotica.
I candidati da selezionare per questo intervento devono avere unattesa di vita
superiore a )! anni con una neoplasia confinata alla prostata "quindi la scintigrafia
ossea $ obbligatoria in questi pazienti# e poi la valutazione combinata di
esplorazione, /8A e Gleason. Il Gleason deve essere O G per avere una buona
garanzia di guarigione; se $ K G il paziente pu9 pure essere operato per9 va valutato
in base a varie situazioni prima di sottoporlo ad un intervento che ha un certo peso.
.sistono tabelle statistiche "tabelle di /artin# che in base a questi parametri danno
una * attendibile di sopravvivenza nel corso degli anni:
8opravvivenza a anni:
=) o =2, %!: F*
=IA, %!: GC*
=I:, %!: IG*
qualunque %5: )A,*
8opravvivenza a )! anni:
6 =), =2 %!: FI* "considerando che non sono pazienti giovani $ un ottimo
risultato#
6 %5: G*
0omplicanze dellintervento:
incontinenza urinaria: la tecnica chirurgica $ rilevante, dissecare
perfettamente lJapice prostatico dal collo vescicale e mantenere
lJinnervazione pelvica rispettando lo sfintere uretrale striato sono le
condizioni per non avere problematiche di incontinenza
impotenza sessuale: intanto dipende dalla situazione esistente prima
dellintervento che va valutata con appositi schemi. 1 chiaro che se ci sono gi'
delle problematiche non ci si pu9 aspettare che migliorino dopo lJintervento.
?ltre al discorso dellet' $ importante per questa variabile valutare lo stato
del tumore e la possibilit' di fare una tecnica chirurgica nerve sparing, cio$ se
riesco a conservare il fascio vascolo6nervoso che passa adiacente alla
ghiandola "che $ un fascio poco importante, piccolo, e quindi mi dovrei
attrezzare anche di strumenti per ingrandire la zona# pur rispettando la
radicalit' dellintervento, aumenta la probabilit' di mantenere la potenza
sessuale; $ sufficiente salvare anche solo ) dei 2 fasci.
8tatisticamente:
soffrono di impotenza sessuale ) paziente su H o ) su 2
lincontinenza $ meno frequente ")6*#;
esiste poi una incontinenza da ipertono vescicale che ha numeri pi7
importanti
complicanza non molto rara $ la stenosi dellJanastomosi uretro6vescicale che
si risolve con un semplice intervento di incisione
le lesioni del retto durante la dissecazione della ghiandola hanno una
rilevanza inferiore al )*
,AEI?=.,A/IA
&alternativa terapeutica $ la radioterapia esterna o quella interna "brachiterapia#
6 4uella esterna si avvale di un acceleratore lineare a fasci di fotoni, $ un
macchinario che dopo aver eseguito uno studio anatomico porta una certa
quantit' di radiazione in punti specifici e precisi della ghiandola.
6 &a brachiterapia invece prevede linfissione di semi di iodio o palladio
allinterno della ghiandola stessa, eseguita da parte dellJurologo insieme al
radioterapista che fa una mappa ecografica del volume e della forma della
prostata. I semi si applicano in anestesia generale e sotto guida ecografica e
questi continuano per un certo periodo ad emettere le loro radiazioni in
maniera da avere un controllo della malattia.
&a sopravvivenza dopo radioterapia $ inferiore rispetto a quella dopo chirurgia.
Il /8A non si azzera mai poich+ la ghiandola rimane "anche una ghiandola normale
ha un /8A#
0omplicanze: proctite, cistite, impotenza, edema a genitali e arti inferiori da lesioni
ai linfatici.
B&=.,I?,I A&=.,%A=I2. =.,A/.B=I0(.
/er trattare pazienti con =H o = inferiore ma che hanno copatologie per cui non si
pu9 fare altro:
6 castrazione chirurgica, cio$ asportazione bilaterale dei testicoli che per9 non
elimina la produzione di testosterone da parte delle ghiandole surrenali
6 uso di estrogeni che oggi non si usano molto per i potenziali effetti
cardiovascolari
6 la pi7 usata sono gli analoghi &(6,( che vanno somministrati periodicamente
"mensilmente poco in uso, meglio semestralmente con 2 iniezioni
intramuscolari lanno#; hanno per9 degli effetti collaterali che sono vampate
di calore, anemia e ginecomastia a volte anche dolorosa
6 /ossibile anche luso di antiandrogeni, pi7 frequente in et' pi7 avanzata
6 Il top lo si raggiunge associando le ultime 2, analogo &(6,( e antiandrogeni,
che comportano una castrazione chimica completa e si usa nei casi in cui
siamo arrivati tardi, quindi in stadio avanzato, e garantisce una sopravvivenza
accettabile.
=.,A/I. I%=.G,A=.
2!.1 possibile che ci sia una discrepanza tra la stadiazione clinica e quella patologica,
ad esempio se troviamo dopo prostatectomia dei margini positivi e quindi una
recidiva locale e in questo caso la radioterapia va associata dopo lJintervento di
prostatectomia radicale.
&o stesso si fa laddove ci siano recidive nellJanastomosi nel tempo, quindi dopo
che lJintervento $ risultato negativo per i margini ma resta una quantit' di cellule
neoplastiche residue che si rendono evidenti in un secondo momento, anche qui
si fa la radioterapia cosiddetta di salvataggio per controllare la problematica.
2).8e non cJ$ recidiva locale ma una progressione del /8A si usano gli antiandrogeni
22.&addove oltre al /8A aumentato ci sia anche presenza di metastasi ossee o
linfonodali dimostrate bisogna fare il blocco androgenico totale; lideale per
evitare lJeffetto rimbalzo che pu9 dare lJ&(6,( analogo da subito $ quella di
somministrare un antiandrogeno una settimana6)! giorni prima dellJ&(6,(
analogo che evita lJeffetto rimbalzo che potrebbe peggiorare il quadro se invece
noi andiamo dembl+e a usare esclusivamente l&(6,( analogo. 4uindi anche se
non abbiamo deciso per lassociazione dei due farmaci nel primo mese $ buona
norma somministrarli in questa maniera e se la situazione $ tranquilla possiamo
poi optare per esclusivamente le H punture annue dell&(6,( analogo.
2I.4uando iniziamo dembl+e la radioterapia e nonostante ci9 non riusciamo a
controllare la malattia $ possibile eseguire la prostectomia radicale di
salvataggio, radicale fino a un certo punto perch+ la radioterapia avr' reso le
cellule pi7 difficili da asportare, $ tecnicamente molto pi7 difficile quindi la
durata dellJintervento aumenta.
2H.Attualmente $ stata messa in atto una chemioterapia da somministrare
esclusivamente nei pazienti che non rispondono a nulla, cio$ pazienti gi' operati,
con recidiva locale o biochimica, radioterapia con nessun risultato, e qui come
primo approccio si usa la terapia ormonale di cui sopra ma se anche questa
risulta inutile si pu9 effettuare questa chemioterapia "ad esempio il farmaco
EocetaQel# che da dei risultati in termini di qualit' della vita rilevanti "di certo
questa terapia non pu9 dare guarigione#
)omanda& :uando si sceglie la terapia ormonale e $uanto un p pu. sperare di
durareH
4uando non si pu9 fare altro, sostanzialmente una performance bassa, uno stadio
avanzato; poi si pu9 allargare a casi particolari come un pz che vive da solo e non
possa essere assistito, per cui lJincontinenza urinaria sarebbe stato un grosso
disagio.
0omunque garantisce una sopravvivenza a anni del F!* "il prof dice di aver avuto
pazienti che sono sopravvissuti 2 anni#
0hirurgia sotto i G anni sostanzialmente, poi si sceglie se fare a cielo aperto o
robotica anche in base a che intervento va fatto; la robotica $ pi7 indicata in stadi e
gradi bassi ove la linfadenectomia non serve. I pz in genere sono dimessi in settima
giornata con il catetere. /oi si fa una cistografia per valutare se la tenuta vescico6
uretrale sia buona e solo allora si leva il catetere. 0on la robotica la tenuta $ sempre
buona, anche perch+ le suture sono perfette e di conseguenza il pz va via in terza
giornata, senza catetere e senza problemi di incontinenza.
/a calcolosi urinaria
!pidemiologia
. una patologia estremamente diffusa in tutto il genere umano con differenti
incidenze fra le varie popolazioni. %egli ultimi ! anni $ cambiato radicalmente il
modo di presentarsi e distribuirsi della patologia, al momento possiamo fare una
differenziazione in base alla distribuzione geografica:
Paesi a basso tenore di %ita "Africa, -edio ?riente#6 localizzazione prevalentemente
vescicale
Paesi a medio tenore di %ita ed in %ia di s%iluppo6 prevalente localizzazione renale
rispetto a quella vescicale
Paesi ad alto tenore di %ita ed industrializzati N localizzazione quasi esclusivamente
renale
In realt', la globalizzazione ha permesso che anche in aree geografiche a basso
tenore di vita ci sia un certo numero di individui che invece sono pi7 da attribuire
alle altre classi. &e forme primitive di calcolosi vescicali "non stiamo parlando dell
ipertrofia prostatica o delle complicanze di essa# sono collegate ad un
alimentazione povera e non equilibrata tipica dei paesi a basso tenore di vita. In
Italia negli ultimi vent anni, abbiamo avuto un notevole incremento dell incidenza
della malattia che arriva ad interessare il I!* della popolazione " venti anni fa era
poco pi7 del )*#. 8i stima che il )I* degli italiani fra i 2! e i G! anni andr' incontro
ad una calcolosi ed il rapporto uomo: donna si attesta intorno a 2:).
X&a litogenesi $ il concetto di base della calcolosi ma non viene spiegato in questa
lezione in quanto sar' argomento trattato dai nefrologi.Y
3omposiione dei calcoli
&a calcolosi pu9 essere causata da sostanze organiche come acido urico o cistina
"mentre la -antina $ di estrema rarit'# oppure da sostanze inorganiche come il
monoidrato di ossalato di calcio o il diidrato di ossalato di calcio, queste due forme
sono estremamente diverse soprattutto per la consistenza. Il primo ha una durezza
maggiore mentre il diidrato $ molto pi7 friabile e questo a livello terapeutico fa la
sua differenza. I calcoli possono anche essere da infezione e in questo caso la
composizione sar' data da fosfato ammonio magnesiaco poi avremo una forma di
calcoli di fosfato di calcio o di fosfato tricalcico o di carbonato apatite e infine di
idrossil apatite. 4ueste ultime forme hanno un importanza sicuramente minore.
=utte queste forme possono determinare calcoli puri "come nel frequente caso dell
acido urico e ossalato di calcio# mentre spesso le sostanze si combinano tra loro
determinando calcoli misti che possiamo differenziare visivamente in radiografia, in
quanto hanno un aspetto a bersaglio "o a cipolla#, dato da pi7 strati che si
sovrappongono tra loro. I meccanismi patogenetici sono diversi in relazione alla
combinazione chimica del calcolo "per ognuno di essi dobbiamo risalire alla sostanza
che li compone#.
+atogenesi
I fattori alla base della formazione dei calcoli possono essere prerenali, renali o
metarenali.
/rerenali
Esogeni: alimentari, farmaceutici, climatici "umidit' e calore#, sconosciuti
Endogeni : dismetabolici, disendocrini, ignoti
,enali
(ubulopatie
-etarenali
-nfezioni
)alformazioni
.tasi urinaria "facilit' la deposizione di cristalli e formazione di calcoli stessi#
&e cause metabolic%e sono tutte note e sono differenziate in quelle che
determinano ipercalciuria oppure iperossaluria.
=ra le cause di ipercalciuria abbiamo il rene a spugna che $ una strana patologia per
cui ci sono delle lacune nel contesto dei tubuli collettori, quindi aree in cui ristagna l
urina che pi7 facilmente pu9 dare adito a precipitazioni. -eno rilevanti sono le
cause elencate di seguito.
=ra le cause di iperossaluria, particolarmente importanti sono quelle secondarie a
condizioni infiammatorie a carico dell intestino con conseguente resezione
chirurgica di ileo o di colon con quindi perdita di feci liquide, perdita dell omeostasi,
disidratazione e successiva formazione di calcoli.
=ra le cause di iperuricemia particolarmente importante $ la gotta, meno rilevanti
sono la sindrome di 2es%#*[%an su base genetica e poi tutta un altra serie di
patologie soprattutto relative a deficit enzimatici.
&a iperuricuria, invece , pu9 essere determinata dalla dieta o dall assunzione di
particolari farmaci.
Infine possono esserci cause di disidratazione dovute o a patologie dell intestino o
a terapie chirurgiche volte a migliorare le infiammazioni coliche o ileali oppure ad
esposizioni ad un clima particolarmente caldo6 umido, per questo motivo le calcolosi
sono pi7 frequenti in 8icilia o in .gitto "abbiamo una percentuale molto pi7 rilevante
rispetto ad altre nazioni#.
&a calcolosi non pu9 essere considerata una malattia autonoma e a patogenesi
unica e sempre identificabile, in quanto il rene $ un organo bersaglio di molte
condizioni patologiche. &a calcolosi deriva quindi da un associazione di situazioni
che possono andare a provocarla. &a sede della calcolosi determiner' situazioni
estremamente diversificate e il quadro clinico andr' differenziato in base ad essa.
&e complicanze che possono derivarne sono: infezione, stasi urinaria "se il calcolo si
ferma in un punto qualsiasi delle vie urinarie# e infine insufficienza renale che si
instaura in modo estremamente rapido nei pazienti con un solo rene ma in modo
molto pi7 raro e difficoltoso nei pazienti con due reni funzionanti.
7intomatologia
&a calcolosi urinaria pu9 essere asintomatica e in questo caso il riscontro
occasionale diventa il pi7 frequente in relazione ad esami "ecografia, radiografia#
clinico6strumentali effettuati per altri motivi, che possono andare casualmente ad
evidenziarla. &a calcolosi asintomatica pu9 apparire per esempio, in caso di esame
delle urine che evidenza globuli bianchi, globuli rossi, nitriti "segno di una infezione
pregressa che spinge a effettuare altri esami per indagare pi7 in profondit'# oppure
in caso di urinocoltura positiva "soprattutto per i batteri gram 6# o infine in caso di
ecografia dell addome che pu9 evidenziare calcoli a livello renale o pi7 facilmente
dei calici "che sono pi7 studiabili# o dell uretere prossimale o della vescica.
X%.: l esecuzione di una ecografia dell addome a vescica semi piena permette di
scoprire una percentuale di informazioni ;a gratis< "perch+ al paziente non costa
niente avere la vescica piena# molto pi7 rilevante. /er esempio, non riusciremo mai
ad evidenziare un calcolo dell uretere terminale se la vescica $ vuota o non
riusciremo mai ad evidenziare un ovaia con qualunque tipo di patologia. ,icorda
sempre di consigliare al paziente di presentarsi a vescica piena ad una ecografia dell
addome, per qualunque motivo egli debba farlaY
Infine anche un esame radiografico dell addome o della colonna, fatto per
qualunque motivo, pu9 evidenziare una calcolosi radiopaca, spingendo ad effettuare
altre indagini diagnostiche per capire di cosa si tratta.
4uando la calcolosi $ sintomatica, invece, i sintomi sono particolarmente rilevanti:
abbiamo tipicamente una colica renale con un dolore che la contraddistingue e che
viene descritto da tutti i pazienti come di estrema importanza. &e donne che hanno
partorito ci tengono a chiarire che il dolore della colica renale non ha niente a che
vedere con quello del parto, il primo $ molto pi7 rilevante, possiamo quindi
immaginare come questa problematica possa interferire enormemente con la vita
dei pazienti. Il secondo sintomo in ordine di frequenza $ l ematuria "sia macro che
micro ematuria#, l aumento della fre$uena urinaria "in caso di localizzazione distale
dell uretere in quanto il calcolo va a dare una irritazione meccanica alla giunzione
uretero6vescicale determinando quella che viene definita ;cistite< di tipo meccanico
e non infettivo#, presenza di globuli bianc%i nelle urine in quantit' rilevante,
insufficiena renale.
3olica renale
Il dolore $ il sintomo guida e pi7 frequente e rilevante della calcolosi renale. &a
colica renale $ determinata dalla distensione del tratto dell apparato urinario a
monte dell ostacolo. Il tratto urinario ha intrinsecamente tutta una serie di punti
con calibro ristretto per esempio: ogni calice ha un colletto che ha un calibro
inferiore rispetto alla parte prossimale del calice stesso o il giunto "pielo6ureterale#
$ sicuramente pi7 ristretto rispetto alla pelvi o anche l incrocio con i vasi iliaci
"quindi c$ una compressione estrinseca da parte dell arteria# ed infine, il punto pi7
ristretto di tutti che $ il tratto intra6murale dell uretere in corrispondenza del
muscolo detrusore. 4uesto tratto di solito $ anche pi7 lungo di ) cm ed ha un
decorso del tutto obliquo importante per mantenere la contenzione, perch+
altrimenti il reflusso vescico Nrenale o vescico6ureterale sarebbe estremamente pi7
frequente.
&a dilatazione del tratto a monte dell ostacolo, determina un aumento della
pressione del sistema, la quale, a sua volte, induce il rilascio di prostaglandine da
parte del rene con rinnovo della sintomatologia che caratterizza questa patologia. Il
termine colica intende un dolore non continuo ma ad impulsi ;a poussees< e la
durata dei sintomi pu9 essere molto breve "pochi minuti# o di alcune ore. &a sede
del dolore $ tipicamente a livello lombare dove la pelvi e i calici e si distendono e
pu9 poi estendersi pi7 a valle nel caso in cui il calcolo fosse a livello dell uretere.
Generalmente quando il calcolo si insinua nell uretere pu9 comportare una
estensione del dolore nel testicolo nell uomo o nel grande labbro nella donna. 8e
questo avviene, andr' esplorato il testicolo che potr' essere sede di molte
problematiche genitali anche importanti ma, qualora esso non fosse patologico, non
deve essere esclusa la possibilit' di un calcolo, mettendo in atto tutta una serie di
possibilit' diagnostiche per chiarire la causa del dolore.
Il dolore si manifesta in modo riferito per le intrinseche connessioni che esistono a
livello midollare tra fibre afferenti che arrivano dal rene e dall uretere e fibre
sensitive che vengono dalle zone cutanee di riferimento, innervate dal nervo ileo6
ipogastrico, ileo6inguinale e genito6femorale.
%el 2!* dei casi al dolore si associano sintomi gastroenterici come nausea e vomito
oppure una tachicardia per disidratazione ed $ possibile che ci sia anche una
alterazione febbrile, non necessariamente dovuta ad una causa infettiva ma
banalmente associata al reflusso di urina che ci pu9 essere, per aumento di
pressione, dal calice ai dotti collettori fino al riassorbimento a livello del parenchima
renale stesso.
Il paziente con colica renale non ha una posizione antalgica, non riesce a star fermo
e questo ovviamente acerba il dolore.
!maturia
%ella calcolosi renale la microematuria $ costante "ovviamente deve essere ricercata
con i giusti esami# mentre quella macroscopica $ presente in )@I dei casi e pu9
anche essere un sintomo isolato cio$ pu9 anche non esserci dolore. In questo caso
l ematuria $ data dal passaggio del calcolo che ha un azione meccanica sui capillari
a livello delle vie escretrici.
+ollac%iuria e stranguria
4ueste due condizioni sono un esclusiva della localizzazione del calcolo nel tratto
pi7 distale dell uretere.
Febbre
/u9 essere, come gi' detto, associata ad un riassorbimento oppure pu9 essere
dovuta ad un calcolo di ;struvite< che $ stato determinato, nella sua formazione,
dalla presenza di tessuto organico prodotto da batteri come /roteus. & urinocoltura,
se c$ infezione, sar' sicuramente positiva mentre per l emocoltura, $ talmente
fugace il passaggio dei batteri nel torrente vascolare, che raramente avremo segni di
positivit' dell infezione stessa.
Fisiopatologia della colica renale
&a prostaglandine hanno un ruolo importante, vengono liberate in circolo quando
c$ un aumento di pressione a monte dell ostacolo. Gli effetti che determinano
queste molecole sono vari, per esempio inducono un infiammaione locale,
comportano un aumento del flusso ematico dell arteria renale a cui corrisponde un
aumento della produione di urina. 4uesto evento pu9 essere associato ad un
calcolo di dimensioni piccole che quindi verr' espulso spontaneamente dopo un po
di tempo senza il bisogno di ricorrere a manovre mediche e in questo caso l
aumento di urina prodotta, accelerer' i tempi e anticiper' il momento dell
espulsione del calcolo stesso. 8e il calcolo $ molto voluminoso e di dimensioni
incompatibili con il calibro stesso dell uretere , avremo un maggiore
;impattamento< senza possibilit' di espulsione all esterno. In pi7 le prostaglandine
inducono uno spasmo della muscolatura liscia quindi riducono e interferiscono con
la normale peristalsi, alla quale dobbiamo pensare come possibile soluzione perch+
consente la progressione del calcolo e l eliminazione dello stesso, laddove le
dimensioni delle vie urinarie diventino nuovamente compatibili.
I calcoli si producono essenzialmente a livello dei calici, esiste una famosa ;teoria
delle placc%e di Randall< costituite da materiale di solito calcico che aderisce tra gli
spazi delle varie emergenze dei tubuli collettori sulla papilla. 4uesto materiale,
successivamente si stacca, si ferma nel tratto prossimale del calice, lR cresce, laddove
ci siano le condizioni ideali per farlo e poi si porta pi7 in basso e si incunea nei punti
a minor diametro.
8pesso la calcolosi, laddove non ci sono cause metaboliche ecc., $ dovuta
banalmente ad una disidratazione, specialmente nelle persone giovani, o per ridotta
assunzione di liquidi o per aumentata escrezione di liquidi non reintrodotti "in causa
di diarrea, vomito#. &a malformazione delle vie escretrici pu9 agevolare la calcolosi,
pensiamo per esempio ai reni a ferro di cavallo che hanno delle vie escretrici ;sui
generis<, hanno dei calici dilatati, una pelvi anomala e un uretere che non avr' mai
un decorso mediale ma si trover' sicuramente lateralmente e questo comporter'
dei pi7 facili ristagni con produzione di calcoli. &a calcolosi per9, pu9 essere causata
anche da quadri pi7 gravi come problematiche metaboliche o l iperparatiroidismo
dovuto ad un adenoma delle paratiroidi. 4uesto organo deve essere indagato
qualora si presentino pi7 episodi di formazione di calcoli in sedi ogni volta diverse.
=erapia della colica renale
& unica terapia efficace per trattare questo dolore cosR serio ed importante non pu9
essere che quella di contrastare le prostaglandine e quindi i F!0. sono i farmaci,
meglio se somministrati per via endovenosa, in grado di ridurre o eliminare questo
tremendo dolore. In Italia, la diatriba tra uso tra MA%8 e oppioidi $ poco rilevante in
quanto, anche per motivi culturali, c$ sempre stato uno scarso uso di queste
molecole "oppioidi# . In altri paesi per9 vi sono degli studi relativi al confronto di
queste terapie relativamente al dolore e le conclusioni esprimono una parit' tra le
due molecole. Il professore, in base alla sua esperienza e in base ad altri lavori
europei, afferma che i MA%8 hanno un qualcosa in pi7 "fermo restando i loro effetti
collaterali a livello gastrico ma anche renale o epatico#, in quanto gli oppioidi,
inoltre, inducono una depressione respiratoria quindi il loro uso in pazienti in et'
avanzata andrebbe evitato. &a .AB "associazione europea degli urologi# d' senza
dubbi la preferenza all impiego dei MA%8 nel trattamento della colica renale.
&a colica renale ha una sua fase domiciliare in cui ,somministrare MA%8 per via
endovenosa, diventa complicato e invece, banalmente un provvedimento che $
possibile attuare in questo ambito, una volta che abbiamo l anamnesi del paziente e
la certezza di avere un calcolo renale $ l impiego del calore. Infatti, i recettori del
dolore e del calore sono gli stessi ma il calore li intercetta prima e quindi permette di
limitare l utilizzo dei MA%8 contro il dolore. In ambito ospedaliero, invece ,
sicuramente i MA%8 per via endovenosa riescono a controllare il dolore e ricoverare
il paziente per una colica renale $ un evento estremamente raro, non c$ questo tipo
di necessit'.
I farmaci antispastici, fino a poco tempo fa, hanno avuto un largo impiego ma, la
condizione di cessazione del dolore era momentanea. & azione antispastica $
relativa alla contrazione della muscolatura liscia, essa infatti interferisce con la
motilit' degli ureteri, rendendoli dei tubi rigidi, facilitando il passaggio dell urina a
fianco del calcolo e diminuendo la pressione a monte ma, quando l effetto del
farmaco sparisce, si riproduce la condizione precedente. & uso di antispastici quindi,
semplicemente dilaziona il dolore e inoltre blocca la peristalsi residua
interrompendo la progressione del calcolo che viene ostacolato nell espulsione.
4uesti farmaci andrebbero definiti come controindicati nella comunit' renale.
Anche la comune usanza di ;bere tanto< andrebbe evitata, questa andrebbe bene
solo avendo la certezza matematica di avere a che fare con un calcolo di piccole
dimensioni, ma se non abbiamo questa sicurezza, potremmo fare dei danni. 8e il
calcolo $ completamente ostruente ma il rene continua a produrre urine, il sistema
;scoppia< e il punto debole del sistema in cui $ pi7 facile che questo avvenga, $ la
giunzione papilla6calice e il distacco di un calice pu9 portare ad un urinoma che pu9
complicarsi in modo rilevante , necessitando di mettere in atto urgentemente delle
procedure, al fine di far riprendere alle urine la loro normale via.
0asi terapeutici particolari sono associati alla calcolosi urica "2!62*# e cistinica
")*# in percentuali veramente diverse. &a prima si sviluppa esclusivamente in
ambiente alcalino quindi $ possibile una terapia alternativa, una volta raggiunta la
certezza di essere in presenza di calcolosi urica. & acido urico $ radiotrasparente
quindi, una volta che l ecografia o la =A0 hanno messo in evidenza il calcolo "questi
due mezzi diagnostici permettono di vedere qualunque tipo di calcolo#, posso fare
una diretta dell addome e non avere corrispondenza grafica ed avere la certezza di
essere in presenza di calcolosi urica. 8e questo calcolo non $ ostruente, posso
ricorrere ad un opzione terapeutica somministrando delle soluzioni nelle 2H ore che
mi permettono di disciogliere il calcolo in loco, lR dove si trova, controllando
costantemente il /( circadiano "cosa che il paziente pu9 eseguire facilmente e
autonomamente da solo con l uso di phmetri#. &associazione dell ecografia con la
vescica piena con una radiografia dell addome condotta in clinostatismo consente
una certezza diagnostica del F!*. &a radiografia deve essere fatta in clinostatismo in
quanto, in posizione eretta, ciascuno di noi ha un certo grado di ptosi viscerale,
talvolta particolarmente rilevante e quindi un calcolo dell uretere potrebbe essere
in un punto impensabile e quindi molto difficile da evidenziare a causa dello
spostamento dei visceri.
Bnaltra condizione terapeutica particolare $ in caso di colica renale refrattaria# =ale
condizione pu9 richiedere l uso dell oppioidi e la messa in atto di manovre tipo lo
stent ureterale doppio ,. 4uesto strumento consiste in un tubicino che in endoscopia
viene posto mettendo in comunicazione la pelvi renale e la vescica, passando a
fianco al calcolo e una volta che l urina ha via di sfogo "bb6passando l uretere#, il
dolore della colica passa. 4uando la posizione del calcolo impattato ostacola il
posizionamento dello stent, si pu9 fare una derivazione verso l esterno, cio$ il
posizionamento per via percutanea "con una nefrostomia# di un tubicino che dal
fianco va direttamente nella pelvi renale e deriva all esterno le urine, decomprime il
sistema, il dolore passa e lascia poi tutto il tempo al medico il tempo per agire.
4uando un paziente $ monorene, tutto questo va fatto in tempi molto pi7 rapidi
perch+ l insufficienza renale pu9 comparire nel giro di ore.
Bn altra opzione terapeutica , usata da una decina di anni e che richiede
dimestichezza del medico, $ data dai farmaci J*litici. 8i $ scoperto infatti, che gli p6
recettori, sono presenti non solo nel collo vescicale "gli usiamo infatti nell ipertrofia
prostatica# ma anche nel meato ureterale quindi, per un calcolo in posizione distale,
questi farmaci dovrebbero indurre un rilasciamento delle pareti e l espulsione del
calcolo. Gli effetti collaterali sono relativi ad una possibile ipotensione quindi deve
essere precisamente illustrato al paziente l uso di questi farmaci e deve essere
costantemente monitorata la pressione arteriosa che potrebbe abbassarsi.
)iagnosi di calcolosi urinaria
!namnesi "$ rilevante#
Esame obietti%o : in questo caso non $ cosR importante, nonostante si senta
parlare di ;manovra di Giordano< o ;punti ureterali<, potremmo benissimo
fare a meno di questa fase. Addirittura eseguire la manovra di Giordano su un
paziente che $ in sofferenza $ quasi una ;cattiveria< anche perch+ permette
di avere delle informazioni minime e non univoche.
Esami di laboratorio
Esami strumentali : gli esami di primo livello sono l R- dell addome in
clinostatismo e l ecografia dell apparato urinario. /assando agli esami di
secondo livello abbiamo l urografia che non andrebbe fatta nell
immediatezza della colica ma dopo due settimane. 4uesto $ un esame che sta
perdendo di importanza nell ambito della diagnostica anche se, al momento,
rimane quello che pu9 dare pi7 informazioni sulla calcolosi anche
maggiormente rispetto ad una uro=A0. In caso di colica refrattaria o calcoli
radiotrasparenti, la =(3 viene eseguita in urgenza anche al pronto soccorso e
richiede un tempo di esecuzione veramente minimo di acquisizione di
immagine a spirale, di )62! secondi. In casi particolari si fa una pielografia
ascendente che $ un esame invasivo fatto in cistoscopia e consiste nell
intubare "dal meato uretrale# l uretere con un catetere apposito, iniettare
una quantit' di mezzo di contrasto e questo ci permette di vedere le vie
urinarie e fare una diagnosi differenziale tra un calcolo radiotrasparente, una
papillomatosi vescicale o una pieloureterite. &a scintigrafia renale ci pu9 dare
informazioni sulla funzione residua differenziale tra i due reni e in caso di
dilatazione cronica di questi due organi pu9 farci passare dalla
somministrazione di una terapia volta all eliminazione del calcolo renale alla
decisione di nefrotomia totale, quando la funzione residua di uno dei due reni
$ praticamente scomparsa.
/er quel che riguarda l anamnesi, chiediamo al paziente di vari disturbi della
minzione, se la colica $ gi' comparsa altre volte, la sede del dolore, l intensit', la
durata, la ripetitivit', la compresenza di sintomi intestinali, l ematuria, una
variazione dell alvo, la misurazione della temperatura corporea. &a calcolosi
potrebbe anche avere un associazione familiare geneticamente determinata, nel
caso della cistinuria questa condizione $ subito evidente, si ha insorgenza molto
precoce della patologia e sicuramente qualche altro membro della famiglia mostrer'
la stessa malattia.
Esami ematoc<imici : andiamo ad indagare la funzionalit' renale, in questo senso il
dosaggio della creatinina pu9 darci qualche informazione "la facciamo in urgenza#
ma anche la calcemia ,fosforemia e uricemia che vengono dosati in un tempo
successivo "esami di secondo livello#. Importantissimo $ anche il sedimento urinario
"presenza di globuli bianchi, globuli rossi, cristalli, /( "nella calcolosi uratica sar'
sempre costantemente acido#. Il dosaggio del calcio, fosforo e acido urico nelle
urine "nell arco delle 2H ore#, cosR come il test della cistinuria, saranno esami che
verranno riservati ad un secondo momento.
&e radiografie dell addome ci danno sia un accuratezza di diagnosi "se associate
alla ecografia# ma ci permettono anche, dopo anni di esperienza di studi urologici, di
capire quale $ la composizione principale del calcolo anche semplicemente
osservandone l aspetto radiografico. /er quel che riguarda la radiopacit' del calcolo
andiamo dal fosfato di calcio "opacit' massima, simile a quella delle ossa#, poi
ossalato di calcio, fosfato ammonio6magnesiaco "struvite#, cistina "$ scarsamente
radiopaca# fino ad arrivare all acido urico che $ completamente impossibile da
vedere con una radiografia delladdome. 4uindi mediante una radiografia, noi
vedremo delle immagini di strutture calcificate che poi si proiettano nellarea renale
oppure si proiettano nell ipotetico decorso dell uretere, noi avremo delle
informazioni che andranno poi contestualizzate. &addove ci sia un assenza di
immagini radiografiche, dobbiamo sempre tener presente i calcoli di acido urico
oppure la possibilit' di avere tutta una serie di calcificazioni eQtra6urinarie che
potrebbero interferire con la diagnosi. A tal proposito vi sono vari esempi in
letteratura, di pazienti con un calcolo nell uretere di sinistra ma anche un
aneurisma dell aorta con una grande calcificazione di parete, se non si presta
attenzione e andiamo a bombardare questa struttura vascolare anzich+ il calcolo,
possiamo determinare gravi complicanze fino alla morte del paziente, tutto questo
perch+ la litotrissia "tecnica di bombardamento dei calcoli urinari# $ estremamente
funzionante.
Ecografia dell addome: $ un esame non invasivo, di rapida esecuzione, molto
utilizzato per lo studio di quasi tutte le patologie , soprattutto a livello addomino6
pelvico, sia per gli organi ;pieni< parenchimali, sia per gli organi cavi e ci consente di
fare diagnosi differenziale in molti casi. 2a tenuto presente che $ un esame che ci
permette di identificare rapidamente i calcoli ma senza differenziare le varie
sostanze che li compongono, ci permette invece di osservare la presenza di
dilatazioni a monte dell ostacolo, anche qualora il calcolo sia in posizioni non
indagabili dall ecografia "tratto intermedio dell uretere#. & ecografia ci permette di
vedere anche se la patologia $ recente o di vecchia insorgenza oppure se il paziente
ha dei reni validi o se c$ qualche carenza del funzionamento. 4uest ultima
condizione sar' evidenziabile, per esempio da uno spessore ridotto del parenchima
o da un anomalia della normale differenziazione tra corticale e midollare. Ea questo
punto di vista, l ecografia non $ affatto un esame funzionale ma permette di dare
quegli input che porteranno a fare indagini pi7 approfondite. & esame ecografico
pu9 evidenziare la presenza di una neoplasia, di una cisti o un ematoma perirenale,
di un urinoma "causato dal distacco di una papilla da un calice#.
2A%=AGGI: esame assolutamente non invasivo, permette di studiare un paziente
con insufficienza renale, cosa che con gli esami funzionali non $ possibile fare perch+
ci vuole, di solito, un mezzo di contrasto che pu9 creare problemi al paziente.
&I-I=I: esame che dimostra la presenza di un ostruzione dell uretere centrale solo
in presenza di una dilazione a monte, ma soprattutto $ un esame assolutamente
operatore6dipendente, deve essere fatto da personale competente "$ molto pi7
importante la mano dell ecografista che non l ecografo di ultima generazione#.
&rografia: esame che sta perdendo importanza ma che, nell ambito della calcolosi,
continua ad avere il suo rilievo. & urografia ha pi7 fasi, abbiamo anche una fase
precoce che ci pu9 dire se arriva il sangue nel rene in quanto abbiamo il momento
nefrografico che pu9 comparire contemporaneamente in un rene o nell altro e ci
pu9 dire quale dei due reni ha un problema di vascolarizzazione. & urografia $
quindi abbastanza valida dal punto di vista funzionale ma soprattutto ci dar' il
massimo delle informazioni dal punto di vista morfologico del rene e delle vie
escretrici. &a fase parenc%imografica ci fa valutare grossolanamente la perfusione
vascolare e infine la fase escretoria, ci illustra la capacit' di un rene di concentrare il
mezzo di contrasto stesso. Il concetto importante $ dato dalla capacit' di
evidenziare se un rene $ alterato come forma o come posizione nello spazio, se il
rene $ piccolo o ipertrofico o compensatorio e se vi $ agenesia renale. & )* della
popolazione nasce con un solo rene, senza che questo comporti complicazioni
particolari, l unico problema potrebbe insorgere qualora quell unico rene vada
incontro ad un processo patologico, potrebbe instaurarsi un insufficienza renale in
pochissimo tempo. 0on l urografia possiamo osservare la presenza contemporanea
di patologie renali benigne o maligne, dilatazioni, stenosi, difetti di riempimento
delle vie urinarie.
X%.:. nell urografia, l assenza visiva dell uretere testimonia una condizione
patologica chiamata ;stenosi del giunto< in quanto, in tal caso, $ talmente fugace e
limitata la quantit' di urine che scendono nell uretere, che non $ possibile
evidenziare il tratto ureterale stessoY
=erapia della calcolosi
&a terapia della calcolosi deve avere un duplice effetto, non solo deve risolvere la
problematica immediata, ma deve anche mettere in atto delle manovre, indagini e
terapie al fine di non far tornare la condizione patologica. Il trattamento immediato
della calcolosi consiste nel liberare la via escretrice dalla litiasi:
Escrezione spontanea di calcoli piccoli grazie alla peristalsi
Dissoluzione c<imica con terapia orale o litiosi chimica da contatto "questa
comporta il posizionamento di una via di afflusso per sostanze particolari che
possono sciogliere qualsiasi tipo di calcolo, anche di acido urico e inoltre deve
esserci una via di reflusso che bilanci l ingresso di queste molecole. . una
metodica complessa, che deve essere riservata a casi particolari, in Italia c$
un solo centro che la usa#
/itotrissia extracorporea, $ molto pi7 frequente, $ una manovra meno
invasiva che permette una liberazione da calcoli di un notevole numero di
pazienti con queste problematiche
Frammentazione intracorporea " si esegue quando non $ possibile effettuare
la litotrissia o quando questa $ stata fatta ma non ha funzionato#:
ureterorenoscopia "tecnica molto pi7 invasiva# con utilizzo di sonde collegate
a vari tipi di energia, che possono frammentare il calcolo per contatto.
Estrazione del calcolo con l uso di cestelli, anse o pinze.
$<irurgia laparoscopica o a cielo aperto in casi gravi, quando le dimensioni
del calcolo sono notevoli.
& espulsione spontanea del calcolo in caso di dimensioni piccole $ molto pi7
frequente rispetto ai calcoli di grandi dimensioni cosR come $ pi7 facile che siano
espulsi calcoli pi7 distali "uretere pelvico# rispetto a quelli localizzati pi7
prossimalmente.
&a dissoluzione orale dei calcoli di acido urico con alcalinizzazione, richiede un
mantenimento costante del /( circadiano, tra C.H6G nelle 2H ore. Il paziente verr'
quindi fornito di strumenti di auto6misurazione del /(. . possibile instaurare una
profilassi in quanto, usando l allopurinolo, blocchiamo il metabolismo delle proteine
e conseguentemente anche la formazione dellacido urico " solo nell uomo e in una
particolare razza di cani, questa molecola si ritrova nelle urine#.
&e calcolosi di cistina possono essere trattate per dissoluzione con farmaci che sono
per9 molto tossici. &a cistinuria $ una condizione che non si risolve mai nella vita, $
quindi del tutto inutile l uso di farmaci come la E6penicillamina, altamente tossica.
&a litotrissia extracorporea avviene attraverso un sistema che emette onde d urto
rivolte verso il corpo del paziente, induce la frammentazione dei calcoli, la loro
riduzione di volume, facilitando la loro espulsione.
&o stesso effetto possiamo ottenerlo per via intracorporea, con l uso di un
ureterorenoscopio "sfrutta vie esistenti come l uretere# o di un nefroscopio "sfrutta
nuove vie, creando un vero e proprio ;tunnel< dal fianco che dall esterno arriva fino
alle cavit' renali, viene posizionato un tubo di materiale plastico6metallico creando
una sorta di uretra attraverso la quale possiamo inserire un cistoscopio o altre sonde
con le quali possiamo visualizzare il calcolo ed agire su di esso#. & ureterorenoscopio
pu9 essere rigido o flessibile.
Bn altra metodica possibile, meno cruenta, che $ possibile utilizzare qualora siamo
in presenza di calcoli perfettamente lisci "con aspetto ad uova# , $ basata sull
utilizzo di un ;cestello di DormiaK "urologo italiano ancora in vita#. 4uesto metodo
prevede di introdurre una ;sonda di Eormia< che viene ;aperta< all interno del
paziente con fuoriuscita di spire che si allargano, intrappolano il calcolo e lo tirano
fuori delicatamente. 4uesta metodica permette di non creare troppi danni alle
strutture circostanti e all uretere, eliminando il problema in un unico tempo. 8e il
calcolo fosse invece spinoso, durante l estrazione, porterebbe ad una lacerazione
delle pareti dell uretere, la cui cicatrizzazione potrebbe indurre una stenosi con
riduzione di volume del calibro e aggravamento della situazione.
Bn altra metodica $ la litotrissia intracorporea: attraverso un tragitto
preternaturale che possiamo creare artificialmente, poniamo il paziente in posizione
bocconi, creiamo un apertura sotto la )2^ costa, vi inseriamo un ago sotto
sorveglianza ecografica, pungiamo il calice inferiore e inseriamo una serie di cateteri
di calibro sempre maggiore fino ad introdurre una sorta di camicia che rende
consensuale il rene all esterno, successivamente possiamo inserire un nefroscopio
che, con la sua sorgente di energia, entra in contatto con il calcolo e infine inseriamo
delle pinze che lo prelevino.
&e indicazioni per fare un tipo di terapia piuttosto che un altra, sono essenzialmente
relative alle dimensioni del calcolo. I calcoli di grosso volume richiederanno un
terapia chirurgica, quelli di enormi dimensioni, richiederanno invece un intervento a
cielo aperto. &a terapia chirurgica riesce ad asportare il pi7 possibile i frammenti ma
difficilmente l asportazione sar' del tutto completa, in caso di calcoli molto grossi.
4ualora non si riuscisse a togliere tutti i frammenti, solitamente, il calcolo viene
trattato con litotrissia ,sapendo che questa non sar' sufficiente in quanto il calcolo $
troppo grosso, il paziente espeller' i frammenti di pi7 piccole dimensioni e nel caso
che, qualche residuo non possa essere espulso, verr' effettuata una seconda
litotrissia che dovrebbe stavolta, determinare una pulizia completa.
$<irurgia a cielo aperto: si tende ad utilizzarla in caso di calcolosi a stampo
coralliforme, pelvi eQtrasinusoidale e in presenza di anomalie renali o del giunto "che
devono essere corretti prima dell asportazione dei calcoli#. 8fruttiamo la terapia
chirurgica anche in presenza di vasi anomali o cisti parapieliche che potrebbero
ostacolare altre terapie.
0aso di un paziente con un calice inferiore morfologicamente anomalo,
estremamente dilatato "come una sorta di caverna#, nella quale si andavano a
depositare calcoli "soprattutto per gravit'#. Eopo ripetute terapie espulsive di
calcoli, il paziente andava continuamente incontro a recidive, l unica possibilit' $
stata l asportazione chirurgica di questa porzione e da quel momento il paziente $
stato bene.
0aso di un paziente andato incontro a nefrectomia a causa di un calcolo a stampo
del rene e ad una serie di calcoli impattati nell uretere, non asportabili in nessun
altro modo.
&Japparato urinario basso "costituito dalla vescica, dalla prostata nellJuomo e
dallJuretra nella donna# $ una unit' anatomico6funzionale deputata
allJaccoglimento@deposito dellJurina che deve essere eliminata in condizioni, tempi e
modi opportuni, cosa che non avviene nellJincontinenza. 4uindi si trasforma la
produzione continua di urina "_# in unJemissione volontaria e controllata che va
verso lJuretra. 4uindi questJapparato urinario basso costituisce unJunica unit'
anatomico6funzionale che ha differenze nei due sessi. ?ltre alla vescica e allJuretra
bisogna anche considerare ci9 che vi $ sotto, cio$ il pavimento pelvico, una struttura
ossea muscolare che costituisce una sorta di piano, di mensola su cui appoggiano gli
organi genitali interni della donna, e la prostata, la vescica "che ha grande capacit'
di accoglimento# ed il retto nellJuomo.
In unJanatomia maschile dettagliata, vediamo che lJurina arriva agli ureteri, gli
ureteri arrivano nel trigono "unit' anatomo6funzionale# che contraendosi facilitano
lJuscita dellJurina, nel maschio vi $ in pi7 interposta questa ghiandola prostatica
della quale abbiamo parlato e la muscolatura striata dello sfintere esterno, come
dimostrato in questo disegno in particolare, avvolge a cono lJapice della prostata,
quindi la prostata non $ una mela messa sullo scaffale del fruttivendolo, bensR $
circondata a cono da questa muscolatura in quanto nel maschio abbiamo due
meccanismi sfinteriali, quello prossimale costituito dal collo vescicale e fibre
muscolari lisce, che gi' da solo garantisce la continenza. 4uesto meccanismo distale
che $ costituito sia da fibre muscolari striate del pavimento pelvico che lisce e serve
pi7 che altro ad interrompere la minzione volontariamente se ad esempio aprono la
porta del bagno mentre la state facendo.

8e vi $ anche solo uno dei due meccanismi attivi il paziente $ continente. 8e noi
operiamo il paziente con resezione endoscopica della prostata, il meccanismo
prossimale viene eliminato ma la continenza $ garantita. /er contro, i pazienti che
subiscono trauma pelvico e riportano frattura dellJuretra comprometteranno il loro
meccanismo distale ma vedranno la loro continenza assicurata dal meccanismo
prossimale. 8e eseguo una resezione endoscopica della prostata, diventano
praticamente incontinenti. 8e eseguo prostectomia radicale in cui vado ad aprire il
collo vescicale e vado ad anastomizzare il collo vescicale con lJuretra, buona parte
del meccanismo distale pu9 essere rotto o scaldato dalla corrente bipolare ecco che
vi $ un 6)!* di incontinenti dopo prostectomia radicale. &Jincontinenza maschile $
di natura neurologica mentre quella femminile $ pi7 essenzialmente "_#.
Il pavimento pelvico $ il muscolo pi7 complesso dellJorganismo, $ una specie di
ombrellone, o scodella o lavandino, che comprende gli organi pelvici che vediamo
nella donna essere uretra, vagina e retto e una serie di muscoli che hanno la
funzione di unire il centro tendineo e la punta del coccige con le pareti laterali.
/Lenorrittisi: globalmente muscoli elevatori dellJano ma in realt' $ tutta la
muscolatura compressa che preme su questo centro a ombrellone, e quindi il
pavimento pelvico $ una unit' funzionale fatta, dallJinterno verso lJesterno da:
peritoneo degli organi pelvici, fascia endopelvica, muscoli elevatori, membrana
perineale esterna, muscolatura genitale esterna "credo dica cosR,ma dato che cJ$
qualcuno di noi che parla sul registratore non si capisce beneV#.
4uindi questa integrazione tra muscoli, legamenti e fasce, $ critica per un minor
supporto degli organi nella donna, per cui le persone anziane obese possono avere
un allentamento di questo meccanismo manifestando cistocele, rettocele; per
effetto dellJaumento della pressione nellJuretra, possono avere un incontinenza da
sforzo.
.sistono anche condizioni neurologiche che possono alterare questo piano
muscolare e quindi compromettere il meccanismo della continenza, pi7 facilmente
nella donna che nellJuomo in quanto, in questo, la prostata, come un doppio
salvagente, ci protegge un poJ pi7 dallJincontinenza.
Il ciclo minzionale $ un evento coordinato in cui interagiscono le innervazioni
viscerali e le innervazioni somatiche.
&a vescica $ un organo estremamente distensibile e circondato da un connettivo
lasso, per cui ha una grande 0?-/&IA%0. ,traducibile in italiano, in unJ ampia
distensibilit'.
2!6I!! cc: abbiamo poca sensazione; improvvisamente I!6H!! cc insorge una
grossa sensazione.
Abbiamo una complessa innervazione della vescica perch$ vediamo che la
muscolatura liscia del detrusore $ innervata dal 8%8 sacrale, il cui mediatore $ lJAch
per cui abbiamo detto che gli anti6colinergici sono utili nellJincontinenza dJurgenza.
Abbiamo poi il 8%8 toraco6lombare che innerva pi7 che altro questa muscolatura
vescicale liscia del collo vescicale. Abbiamo detto infatti che i soggetti che hanno
una linfoadenectomia retroperitoneale, per effettuare la quale si pu9 andare ad
interessare questi fasci, tendono ad avere un eiaculazione retrograda; sono
continenti ma, in seguito allJeiaculazione lo sperma va verso la vescica e non verso
lJuretra.
Inoltre, in pi7, abbiamo un innervazione cutanea e mucolare che deriva dal
pudendo, nervo somatico misto sensitivo motorio sacrale. 4uindi,ricapitolando, un
innervazione simpatica,parasimpatica e somatica.
%ella terapia dellJipertrofia prostatica benigna, somministrando degli alfa6agonisti, si
pu9 ottenere il rilasciamento del collo vescicale ed ovviare allJostruzione. I beta,sulla
cupola, servono a poco, quindi non hanno applicazioni farmacologiche.
/ortiamo lJattenzione anche sul %ucleo di ?nuf, il punto sacrale "8)68268I# in cui si
concentrano i corpi cellulari dei motoneuroni che innervano il pavimento pelvico.
4uindi possiamo agire anche qui, cercando di attivare questo nucleo per stimolare il
pavimento pelvico.
%el neonato, fino a I anni circa, la minzione $ un evento per riflesso. 4ua, la
distensione della vescica, porta un impulso sensitivo alle corna posteriori del midollo
spinale 8268I che porta ad un arco riflesso per cui: si contrae il detrusore, si rilascia
lo sfintere e il bimbo urina.
/ossiamo regredire ad uno stato infantile se noi afferentiamo tutto il midollo
spinale.
Eopo i I anni avviene il processo della ;toilet train< in cui il soggetto diventa conscio
della sensazione, gestisce la muscolatura con la quale urina in tempi e modi
adeguati.
%ellJadulto abbiamo vari centri di controllo; abbiamo il centro pontino della
minzione, il simpatico toraco#lombare, il parasimpatico sacrale, il nervo pudendo.
%ellJadulto,quindi, cJ$ sulla corteccia frontale e periacqueduttale un centro della
minzione ed un centro della continenza, il centro pontino della minzione e le due
innervazioni simpatico e parasimpatico. /er cui, quello che nel bambino $ fatto
dallJarco riflesso, nellJadulto viene modulato da due centri superiori e quindi siamo
capaci di urinare come e quando vogliamo
,ipete il tutto in modo riassunto, aggiunge solo che il pudendo innerva la
muscolatura striata sfinteriale periuretrale nella femmina e nel maschio.
8e vi $ qualche alterazione nella coordinazione si ha la cosR detta dissinergia %escico*
sfintere9 dove il detrusore va a contrarsia, ma con un meccanismo sfinteriale chiuso
si ha un mitto basso o nullo, dato da un fattore ostruttivo neurologico, non per un
ipertrofia prostatica benigna. .J un poJ come avere il rubinetto chiuso, detto in
maniera semplicistica.
A livello neurologico le sensazioni di pienezza vescicale, nellJadulto, partono dalla
vescica, arrivano alla corteccia, vengono percepite e da qui pu9 partire lo stimolo
minzionale.
%ella fase di riempimento si ha un attivazione di tutti i meccanismi della continenza,
per cui la corteccia stimola il centro pontino della minzione da cui si va al
parasimpatico che viene inibito dai centri sovrapontini, sovracorticale e
sottocorticali, per cui si permette al detrusore di ampliarsi sempre di pi7 e allo
sfintere di mantenersi stretto.
Il simpatico determina unJapertura della vescica ed una chiusura del collo, il
pudendo, somatico, chiude la muscolatura striata intorno allJuretra.
%ella fase minzionale, invece, il centro pontino della minzione attiva il parasimpatico
attraverso lJAch , quindi fa contrarre il detrusore, inibisce il somatico e simpatico che
costringono lo sfintere; la vescica si contrae, lo sfintere si rilascia e lJurina esce senza
il minimo ostacolo.
Il parasimpatico contrae il detrusore, si inibisce questo nucleo di ?nuf, dove si attiva
lo sfintere uretrale striato esterno attraverso i nervi pudendi e la vescica si svuota.
Ma vedere delle immagini di attivazione della corteccia nel controllo minzionale e
sottolinea come un ictus che interessa queste porzioni, possa andare a far perdere il
controllo sullJurina.
In condizioni anatomiche di integrit' dalla corteccia periacqueduttale partono degli
impulsi nervosi che va nel centro pontino della minzione, poi ai centri sacrali per una
minzione volontaria e coordinata attraverso questa cascata di eventi. 4ualsiasi
interruzione a qualsiasi livello altera questa cascata.
/ossiamo vedere le patologie organiche in cui succede questo, che complicano
questo quadro neurologico; un soggetto con voluminosissime ipertrofie prostatiche
benigne o il soggetto femminile con cistocele mostruoso al di fuori della vagina
ovviamente dar' un ostruzione per cui il meccanismo funzionale $ alterato. /ossono
concomitare disturbi ostruttivi anatomici con disturbi neurologici.
&e lesioni, a seconda del loro livello, dallJalto verso il basso si distinguono in:
). sovrapontine, sostanzialmente tutta la corteccia, generalmente da cause
vascolari ischemiche o emorragiche che hanno interessato questa zona
"traumi stradali, encefaliti,tumori, demenza, e 8&A#
2. pontine,
I. sottosacrali
H. midollari "traumi, mielodisplasia, spina bifida#
. sottosacrali, alivello della coda equina, per cui possono essere traumi della
coda, difficilmente tumori, neuropatie periferiche" diabete, etc# che
inibiscono la stimolazione lungo i nervi mielinici e amielinici, a livello somatico
e viscerale.
Alterazioni vescico6sfinteriche
"_...vi assicuro che non si capisce nulla 2I:I!# dissinergia dei complessi meccanismi
di cui vi ho appena parlato, per cui il soggetto va ad urinare sotto sforzo contro le
resistenze aumentate.
,ipassiamo i sintomi irritativi e ostruttivi che si hanno quando la vescica si contrae in
maniera disinibita: pollachiuria "aumento della frequenza che si ha anche
nellJipertrofia prostatica benigna#, urgenza minzionale "stimolo impellente,
domanda che si fa spesso alle donne che hanno un incontinenza da urgenza#,
nicturia"necessit' di alzarsi spesso la notte per urinare#
4uelli ostruttivi possono esistere anche in assenza di ipertrofia prostatica benigna,
ma presentarsi in soggetti giovani, come il tenesmo "la difficolt' ad urinare
nonostante la presenza dello stimolo#, sgocciolamento terminale, sensazione di non
completo svuotamento fino a giungere alla ritenzione urinaria.
2ediamo che,se ci sono lesioni a livello della corteccia, nella porzione centrale e
sovrapontina, la minzione $ ancora possibile, non $ pi7 volontaria e coordinata, e
notiamo che chiudendo lJinibizione detrusale abbiamo una sindrome di urgenza
frequente; dal punto di vista urodinamico vediamo che $ ancora presente una
sinergia tra la vescica e lo sfintere ma la capacit' vescicale $ diminuita, il residuo $
assente e il soggetto ha un incontinenza urinaria nel senso che diventa come un
bambino non completamente abituato ad andare al bagno, che sente di avere il
bisogno e deve correre; la minzione volontaria $ comunque ancora possibile.
8e invece abbiamo una lesione del centro pontino della minzione, sovra sacrale o
sottopontinea, abbiamo una completa disinibizione per cui abbiamo un
incontinenza, con residuo, e vi $ inoltre spesso una dissinergia del detrusore. Eal
punto di vista della urodinamica vediamo una riduttissima capacit' vescicale, una
vescica di piccole dimensioni con reflusso vescico6ureterale. Il soggetto $
incontinente,ma pi7 spesso incontinente e ritenzionista allo stesso tempo.
Infine possiamo avere una lesione sacrale periferica, quindi la vescica $
completamente distaccata da qualsiasi stimolo facilitatore o inibitore e si comporta
come un sacco che si distende passivamente senza alcuna sensazione, per cui, pi7
spesso si ha ritenzione urinaria, con talvolta un incontinenza da sforzo o talvolta un
incontinenza da rigurgito "come abbiamo visto nellJipertrofia prostatica benigna#
0ome possiamo valutare, come medici di famiglia, questi soggetti in cui
sospettiamo, perch$ hanno un /arPinson o hanno avuto un ictus> /rima di tutto
vediamo la sensibilit' sacrale, delle zone sfinteriche e i riflessi sacrali; possiamo
inltre fare un esame delle urine per vedere se ci sono sedimenti renali e valutare il
residuo post minzionale tramite ecografia o la possibilit' di mettere un catetere
dopo la minzione "sono apparecchietti semplici,come li definisce luiV#. ?ppure
valutarli ambulatorialmente con il diario minzionale, di cui vi ho parlato, tramite il
quale, grazie al numero di crocette messe sulla griglia si capisce la gravit' della
situazione, altrimenti questi soggetti sono difficilmente comprensibili tramite
lJanamnesi.
Matto questo il medico manda il paziente ad una urologia dove il paziente viene
valutato ad un secondo livello tramite:
un urodinamica di base
un imaging radiologico
videourodinamica
ecografia del pavimento pelvico per andare a cercare problemi osteo6
articolari di ostruzione
si valutano endoscopicamente le vie urinarie basse del soggetto.
&i spiega tutti nuovamente come ha gi' fatto nelle precedenti lezioni.
A cosa serve lJurodinamica> A documentare lJeffetto della funzione neurologica
sullJaccumulo delle urine, per vedere in che modo urina il paziente, per
comprendere quali soggetti siano particolarmente a rischio di deterioramento
dellJapparato urinario alto, inoltre per comprendere quale trattamento dobbiamo
intraprendere, sia farmacologico che neurologico che chirurgico, a seconda che vi sia
un difetto da accumulo,una dissinergia o un ostruzione. 0reare un quadro sul quale
poter creare un quadro terapeutico pi7 logico.
&a scelta terapeutica $ condizionata dalla situazione neurologica del paziente, per
cui $ ovvio che il paziente allettato avr' un catetere a permanenza, mentre i pazienti
che ancora camminano, possiamo fare una combinazione di malattia farmacologica
e cateterismo intermittente, per garantire loro una maggiore autonomia possibile.
4uindi la gestione neuro6urologica dellJalterazione della minzione deve: prevenire le
disfunzioni della vescica, dare un rendimento adeguato dellJincontinenza,
permettere un adeguato svuotamento della vescica stessa, prevenire le infezioni,
evitare una catetere a permanenza "limita la qualit' di vita del pazienteV# che
attualmente $ il parametro pi7 ricercato, lavorativamente, socialmente e
sessualmente parlando.
0ome trattare una vescica neurologica> Innanzitutto con alcune modificazioni
comportamentali, nel senso che se il soggetto ha dei disturbi per i quali non ha
capacit' di urinare $ bene sollecitarlo a farlo secondo un orario.."risponde al
telefono e non finisce la fraseVV#
.sistono trattamenti farmacologici sia per os ma anche vescicali, un cateterismo
intermittente che da la riabilitazione del perineo
-odificazioni comportamentali
/rima di tutto occorre escludere la presenza di infezioni concomitanti. %el soggetto
che urina poco e male per inattivit' del detrusore, innanzitutto bisogna ridurre
lJassunzione di liquidi, ma mai al di sotto di )6), litri al giorno, ridurre sostanze che
fanno contrarre la vescica "caffeina, teina, coca6cola#. Inoltre nei pazienti con
alterazioni neurologiche multipli $ importante intervenire sul piano terapeutico per
aumentare la resistenza manuale alla motilit', in pratica abbiamo bisogno di
effettuare un auto6cateterismo.
/er quanto riguarda la farmaco6terapia ne abbiamo gi' parlato nellJincontinenza
urinaria da urgenza. .siste tutta una serie di farmaci anti6colinergici somministrati
per os, alcuni dei quali "non si capiscono i nomi# sono controindicati nel diabete,
glaucoma e -,G.. 8i possono utilizzare anche gli antidepressivi, come il torefanil, o
farmaci come la desmopressina che fa concentrare le urine.
EJaltro canto esistono farmaci che possono essere distillati allJinterno della vescica e
dare una minor sensazione; la capsaicina $ il principio attivo dei peperoni. 8e
inseriamo la sostanza in vescica inizialmente il soggetto ha un bruciore terribile, ma
si bruciano le terminazioni nervose per I6C mesi quindi se ha uno stimolo ad urinare
frequentemente,pu9 ridurre questa sintomatologia.
/er aumentare la resistenza dellJuretra, che sono dovute ad alterazioni recettoriali,
possiamo utilizzare i farmaci,per9 meno bene che gli alfa6litici, gli alfa stimolanti
danno degli effetti collaterali sullJipertensione notevoli, effetto che pu9 essere
fortemente limitante.
Il =ofranil come anti ipertensivo triciclico funziona un poJ su questo meccanismo.
&a EiuroQetina anche questa agisce sul nucleo di onuf, cio$ sui motoneuroni del
midollo sacrale, ottenendo un effetto benefico sulla continenza.
Gli estrogeni hanno un effetto topico sulla mucosa uretrale e vaginale atrofica, tipica
delle persone anziane in cui le mucose sono un poJ andate e quindi somministrando
estrogeni diamo un aumento di consistenza delle mucose stesse.
I cateterismo $ utilizzato solo "_# a permanenza perch$ il catetere a permanenza $
fonte inevitabile di germi dopo giorni. Intorno al catetere si forma un biofilm lungo
il quale i germi presenti nel meato uretrale esterno arrivano pian piano in vescica,
pi7 facile nella donna che nellJuomo.
/u9 essere trans6uretrale o sovrapubico.
4uello intermittente "catetere# pu9 essere pi7 utile in quanto ne esistono di
autolubrificanti,cio$ idrofilici, che messi a bagno in soluzione fisiologica passano
molto rapidamente "credo dica che passano pi7 facilmente il collo uretrale per
arrivare in vescica,ma non si capisce moltoV# vescica ,pi7 facile nella donna,nel
maschio $ un pochino pi7 complicato. 4uindi questo pu9 essere fatto in maniera
sterile con il betadine, oppure senza toccarlo utilizzare la guaina di plastica sterile
che ricopre il catetere o addirittura molte donne fanno il cateterismo intermittente
pulito cio$ dopo igiene intima, ma senza eventuale utilizzo di guanti, una volta o due
la sera per "...# la vescica ne fanno uso normalmente.
Il cateterismo intermittente garantisce un regolare svuotamento della vescica
gerantendo la sua funzione serbatoio ed evitando una sovradistensione delle vie
escretici, migliora la continenza e riduce molte vie di infezioni, molto frequenti col
ristagno, e quindi migliora notevolmente la qualit' di vita. -olte donne riescono a
farlo con uno specchietto.
0J$ poi la gestione specialistica nelle vesciche iperattive possiamo iniettare
endoscopicamente la stessa tossina botulinica che leva le rughe dalla faccia delle
dive; in cistoscopia, con un ago, facciamo una ventina di punture di tossina
botulinica, per cui lJattivit' iperattiva si calma, da C mesi ad ) anno.
&a simulazione magnetica abbastanza empiricamente "ringraziamo di nuovo chi ha
registrato per aver parlato sul registratore..# sono quelle magneto terapie che fanno
gli ortopedici, la cui base scientifica $ abbastanza tenue.
8icuramente pi7 netta $ la stimolazione con neurostimolazione posteriore che trae
origine dallJago puntura, per cui mettendo un elettrodo vicino al tendine di achille di
prendono alcune radici sensitivo motorie che stimolano gli stessi centri sacrali
deputati alla minzione.
8icuramente il metodo pi7 complesso ma anche pi7 efficace, $ la stimolazione delle
radici sacrali deputate alla minzione, per cui, unsa volta con un intervento di
neurochirurgia si scoprivano queste radici e attorno si mettevano degli elettrodi
dJargento a ciambella.
&a neuromodulazione sacrale, che vale sia per le vesciche iperattive che per le
vesciche non contrattile, pu9 essere fatta per via percutanea quindi non cJ$ pi7
bisogno del neurochirurgo che scopre le radici sacrali con tutti i rischi di infezione,
ma attraverso una tecnica di radiologia interventistica, col paziente prono,
attraverso i forami sacrali. 0on paziente prono, si segnano dove sono i forami
sacrali,si mette dentro lJelettrodo e si stimola ogni livello in quanto, 8268I68H danno
ognuno un effetto diverso sulla muscolatura.
/er cui: 8I si contrae la muscolatura perianale e abbiamo un movimento dellJalluce,
82 abbiamo lJano e la ruotazione della gamba, per 8H si muove il piede. 4uindi
capiamo a che livello siamo e possiamo impiantare un elettrodo temporaneo e se
funziona, dopo una settimana si impianta un elettrodo definitivo, impiantando un
pacemaPer sottocutaneo addominale.
Il soggetto ha quindi: un elettrodo, un pacemaPer addominale un telecomando
esterno, che aumenta o inibisce lJintensit' dellJelettrostimolazione. /ossiamo
garantire una sufficienza funzionale a questi soggetti dopo aver fatto )62 settimane
di test. .J un meccanismo molto costoso, quindi si impianta solo ai soggetti che dopo
queste 2 settimane hanno avuto una buona risposta. ?gni 2 anni le pile finiscono,
per cui va tirato fuori,cambiato e rimesso dentro.
Alla fine dice ;&Jargomento era questo oviamento non vi chieder9 grandi cose a
riguardo, dovete solo capire quanto sia complessa lJinnervazioni della vescica e quali
alterazioni possiamo trovare a riguardo.<
A%E,?&?GIA 0(I,B,GI0A: aspetti chirurgici delle problematiche andrologiche
4ui si parte con lelenco delle patologie che devono essere comprese in questa
materia: il varicocele, lidrocele, la fimosi, la parafimosi, patologie dellepididimo,
pene curvo, induratio penes plastica, criptorchidia, ipospadia, epispadia e deficit
erettile, perch+ anche questa problematica ha un suo aspetto chirurgico.
/artiamo con il top: il varicocele. 1 un affezione caratterizza con dilatazione,
allungamento e tortuosit' delle vene del funicolo spermatico e dello scroto. %ell
immagine potete vedere un varicocele del 2^ o I^ grado perch+ gi' allispezione si
nota questo aspetto irregolare in superficie, nella parte alta dello scroto. Abbiamo
due tipi di varicocele, quello normalmente inteso $ quello primitivo che ha
uninsorgenza lenta e primitiva e di solto lo ritroviamo nei giovani post puberi e non
$ associato a nessunaltra problematica. :en piu serio, fra virgolette, $ quello
secondario che insorge rapidamente in qualunque et' ed $ legato ad una
compressione ab6estrinseco sulla vena spermatica con un blocco completo del
circolo refluo e la causa piu frequente di questa compressione $ una neoplasia
renale e quindi ha ben altra importanza.
4ui c$ lanatomia e vedete quali sono le vene interessate da questa problematica e
quindi questo reticolo di aspetto circolare che circonda il deferente che origina dal
testicolo e va verso lalto passando nel funicolo. .sistono piu teorie e questo
significa che la certezza matematica non ce labbiamo, alcuni dati per9 sono
assolutamente assodati e la frequenza del varicocele $ estremamente maggiore
nella parte sQ rispetto alla dQ e questo trova spiegazione nel fatto che la vena
spermatica, da questa parte, intanto $ piu lunga della controlaterale, la quale poi va
nella vena cava con un angolo acuto, mentre questa va a finire nella vena renale con
un angolo retto. 4uindi la situazione da un punto di vista emodinamico $ meno
favorevole e per altro la vena spermatica presenta una riduzione, rispetto alla
normalit' delle altre vene del corpo, del H!* del numero di valvole a nido di
rondine, che sono appunto le valvole che agevolano il reflusso venoso. A dQ invece $
stato visto che anche qui vi $ una riduzione numerica di queste valvole rispetto alle
altre vene del corpo, ma nettamente minore che a sQ. le cause di infertilit' maschile
sono numerose e vedete che la fa da padrone il varicocele: un quarto dei casi di
infertilit' maschile si pone come conseguenza della presenza di questo varicocele
mentre tutto il resto delle patologie hanno numeri decisamente inferiori. /er ci9, la
problematica del varicocele non $ tanto la situazione di varicosit', che $
perfettamente comparabile a quella degli arti inferiori o delle emorroidi, ma ha
questo riscontro in piu, che $ quello di ridurre statisticamente la fertilit' di chi ne $
affetto. .ssenzialmente la causa principale di questa diminuzione di fertilit' $
laumento della temperatura. I testicoli infatti funzionano bene ad una temperatura
inferiore al resto del corpo, motivo per cui si trovano praticamente fuori dal corpo e
avvolti dallo scroto, che $ praticamente un radiatore, in quanto con le contrazioni
muscolari del "># si riesce ad avere una maggiore o minore dispersione di calore e
questo serve proprio per mantenere in condizioni ideali il testicolo. 0apite bene che
se c$ un varicocele, questo comporta un iper6afflusso di sangue venoso che ristagna
e ci9 crea un incremento della temperatura della zona. 0ertamente c$
unalterazione nel feed6bacP ipotalamo6ipofisi6testicolo che pu9 a sua volta
determinare un ulteriore motivo di riduzione della fertilit'. 8e andiamo a vedere nel
sangue o nei tessuto del testicolo notiamo una riduzione della pressione parziale di
ossigeno, un aumento dellanidride carbonica e un ph piu acido. Gli eventi
macroscopicamente rilevabili alla lunga sono: un aumento del volume del testicolo,
piu interessato il sQ nella stragrande maggioranza dei casi, con complicazioni anche
sul controlaterale, che presenta comunque una funzionalit' inferiore rispetto alla
media.
&a diagnostica di cosa si avvale: della clinica, lispezione come abbiamo visto allinizio
pu9 essere gi' sufficiente per fare diagnosi, e poi la palpazione. /articolarit' nella
visita per il varicocele $ quella che il paziente va visitato sicuramente non solo nella
posizione orizzontale ma anche in posizione eretta, perch+ nella stazione eretta
logicamente si stressa la situazione e diventa piu evidente il ristagno di sangue nel
plesso pampiniforme. &esecuzione della manovra di 2alsalva, che serve ad
aumentale la pressione endo6addominale, $ lulteriore sistema per diagnosticare
forme non immediatamente visibili. &eco color doppler ci aiuta in questa
valutazione e anche qui visiteremo il paziente, logicamente questa volta da sdraiato.
-a quello che $ il massimo, che $ essenziale per la diagnostica $ lesecuzione di uno
spermiogramma, che va condotto dopo un periodo di astinenza di almeno H6 giorni
e poi $ essenziale che la valutazione del campione dia fatta entro I! minuti dalla
eiaculazione. 1 questultimo esame che ci fa decidere o meno il trattamento della
patologia, perch+ se esiste un varicocele che non ha conseguenze sullo
spermiogramma, lindicazione chirurgica $ assolutamente aleativa.
&a classificazione del varicocele $ in gradi, I essenzialmente: )^ grado lo vediamo
solo evocandolo con la manovra di 2alsalva, col paziente in posizione eretta. 2^
grado quando $ palpabile in stazione eretta anche prima di eseguire la manovra di
2alsalva. I^ grado $ quello che abbiamo gi' visto prima, dove anche visivamente si
possono notare delle irregolarit' che possano far pensare a questa dilatazione dei
vasi. &a sintomatologia $ estremamente variabile, che va dallassoluta assenza di
sintomi, classico era, quando esisteva il militare, venire a conoscenza di questa
patologia durante la visita per il servizio militare. Al piu la sintomatologia pu9
essere di tipo gravativo nella zona dove vi $ il varicocele, essenzialmente non al
mattino ma dopo una giornata particolarmente pesante condotta in posizione
eretta, che $ il massimo per rendere questa patologia evidente. Bna classificazione
dei varicoceli si pu9 fare anche in base allaspetto venografico, dove $ possibile che
vi siano dei reflussi a partire dalla vena renale, dalla vena safena " come spesso pu9
succedere#, ma ai fini pratici hanno scarsa importanza.
&o spermiogramma: si intende patologico quando abbiamo una quantit' inferiore ai
2! milioni per ml di spermatozoi, quando c$ meno del I!* di essi che sono mobili
con movimento lineare, quando vi $ meno del IH* di essi con forme normali. /oi
esiste una implicazione estremamente difficile da valutare, che $ la capacit' di
penetrazione dello spermatozoo nellovocita. Eiciamo quindi che si da indicazione al
trattamento solo quando abbiamo questa tipologia di alterazione.
&e soluzioni sono di diverso tipo ma essenzialmente sono chirurgiche. 4uello che
pu9 cambiare $ laccesso: nel tempo ne sono stati ipotizzati molti, quello che
normalmente si fa piu frequentemente perch+ $ piu sopportabile per il paziente e
consente una riduzione dei tempi di ospedalizzazione $ laccesso inguinale. /er9 $
possibile anche un accesso piu alto, che per9 comporta maggiore traumatismo, o
quello sub6inguinale, anche se questo si associa allimpiego di attrezzature
microscopiche perch+ qui andiamo su vasi veramente piccoli per essere certi di non
aver tralasciato nulla e lunica possibilit' $ quella di avere un ingrandimento del
campo. Bnaltra metodica para chirurgica $ la sclero embolizzazione, quindi la
individuazione per via angiografica della vena spermatica, poi come vedete qui c$
un cateterino posizionato a partire dalla femorale controlaterale che va ad
imboccare la vena spermatica passando per la vena renale e una volta individuata, si
inietta una sostanza sclerotizzante che blocca il passaggio del sangue e quindi si pu9
risolvere la problematica in un modo meno cruento, anche se uno prende qualche
raggio. 4uesta metodica per9 viene riservata alle recidive, dato che esiste una
percentuale del )!* di recidive per lintervento chirurgico classico, dovuto a
variazioni anatomiche e vasali venose che non si riesce ad evidenziare. 1 stata
proposta una via laparoscopica ma il gioco non vale la candela, dato che $
estremamente costosa senza dare effetti particolarmente benefici e derivazioni
microchirurgiche in casi di pluri recidiva e quindi mancata soluzione del problema.
Il fall6out delleffettiva buona riuscita $ sia a 2 mesi dallintervento, clinicamente con
lesame obiettivo e con la flussimetria doppler, che non dovrebbe piu evidenziare un
problema patologico, sia con lo spermiogramma, che va eseguito a I6C mesi
dallintervento e che dovrebbe evidenziare un miglioramento del quadro.
8tud: in cosa consiste lintervento>
/rof: consiste nella legatura dei vasi. Io chiudo la vena spermatica o a seconda delle
variazioni individuali le varie vene che posso trovare dilatate in modo patologico,
stando ben attento a non chiudere larteria, che si differenzia dagli altri vasi perch+
$ piccolissima, ma a volte $ successo che per errore con la vena sia stata legata
anche larteria. &e vene invece vanno legate tutte, tanto poi il flusso $ garantito da
linfatici ecc_
/assiamo ora al fratello minore del varicocele, che spesso viene confuso, soprattutto
nelle impegnative magari del medico di famiglia, che $ lidrocele. &idrocele $ tutta
unaltra cosa rispetto al varicocele: $ una raccolta di liquido che si va a situare tra i
due foglietti, parietale e viscerale, della tunica vaginale. 0ome sapete hanno a che
fare con il peritoneo, sapete che nella ontogenesi il testicolo si forma allaltezza dei
reni e poi durante la vita fetale si approfonda nelladdome portandosi dietro al
peritoneo e poi nello scroto e successivamente abbiamo una differenziazione, una
chiusura a livello del canale inguinale, per cui diventano due sistemi anatomici
anche se lorigine $ mesoteliale anche per la vaginale. Abbiamo 2 tipi di idrocele: la
modalit' adulta e quella infantile. &a modalit' adulta $ sicuramente la piu frequente
ed $ determinata di solito da un trauma tangente. 4uesti due foglietti, come
peritoneo, pericardio e pleura, scivolano luno sullaltro senza darsi fastidio grazie a
una modestissima quantit' di siero che comporta questa facilit' di scivolamento
senza traumi. 8e noi abbiamo un trauma, questi due foglietti si allontanano e una
volta allontanati questo siero aumenta enormemente e determina la formazione
dellidrocele. 0$ uno squilibrio tra secrezione e riassorbimento del liquido al suo
interno.
&a diagnosi si basa sullanamnesi, per esempio se c$ stato un trauma o se lo
sviluppo nel tempo di questo aumento dimensionale e sullesame obiettivo, qui c$
una cosa particolare che $ la trans6illuminazione: abbiamo detto essere siero il
liquido tra i due foglietti, quindi se noi oscuriamo la stanza e mettiamo una sorgente
di luce al di la dello scroto rispetto a dove vediamo noi, vediamo che la luce passa e
si diffonde. 4uindi $ utile anche per la diagnosi differenziale che si fa con lernia
inguinale, dove c$ un tratto di intestino allinterno dello scroto e logicamente non
far' passare la luce, come non la far' passare una cisti dellepididimo o una
presenza di infiammazione, di infezione dellepididimo o nel caso di torsione del
testicolo. &ogicamente anche lecografia ci fa vedere di che si tratta. Allesame
obiettivo vi $ asimmetria dello scroto, la consistenza $ ridotta e il testicolo di solito
viene a trovarsi posteriormente e in alto, quindi se andiamo a palpare la porzione
piu esterna troveremo questa consistenza ridotta.
&a chirurgia dellidrocele $ banale, consiste nel togliere il contenitore cosi che il
contenuto non abbia piu spazio dove andare. 4uindi si fa la cosiddetta reversione
della vaginale, per ci9 incidendo lo scroto si apre, si allontanano i vari strati e una
volta individuata la tunica, viene incisa, asportato il siero al suo interno
completamente, semmai ribaltando i margini in alto dove c$ lilo del testicolo, in
modo da non lasciare piu spazio dove questo liquido possa raccogliersi, per cui $
estremamente banale. Ei solito si evita anche luso del drenaggio, $ una procedura
che si esegue con un ricovero di poche ore ma $ estremamente essenziale curare
lematosi, perch+ in questo spazio che noi abbiamo svuotato, se ci fosse un
sanguinamento, potrebbe essere abbondante dato che ha questo spazio da
occupare e riproduce lidrocele di prima ma questa volta $ il sangue, quindi la trans6
illuminazione non $ piu assolutamente positiva. /er quanto riguarda la seconda
modalit', ovvero lidrocele del bambino, vi $ tuttaltra origine: si $ detto prima
raccontando il viaggio del testicolo dalladdome superiore allo scroto, come poi
successivamente a livello del canale inguinale abbiamo una sedimentazione, una
separazione completa del peritoneo dalla vaginale. 8e questo non accade allora,
dato che nel peritoneo una certa quantit' di siero ci sar' sempre e lo scroto $
declive, essendo presente questa apertura verso il basso, trover' agevole andarsi ad
infilare nello scroto, con conseguente aumento volumetrico del contenuto scrotale,
soprattutto in posizione eretta e quindi in modo che sia defluibile la posizione dello
scroto, ma anche in posizione diversa quando aumenta la pressione addominale.
4uesto succede nei neonati e nei bambini durante il pianto. Il bimbo piange e alla
madre succede che, magari mentre lo sta lavando o vestendo ecc_, di vedere
questo improvviso aumento di dimensioni dello scroto, cosa che spesso
impressiona. Bnaltra particolarit' di questo aspetto $ il fatto che, essendo aperto
questo dotto peritoneo6vaginale, c$ una comodissima via di accesso per unansa
intestinale e quindi si pu9 associare ad unernia che trova agevole infilarsi in questo
canale che tra laltro trova anche lubrificato. 4uindi il trattamento di questo
problema deve essere eseguito in tempi rapidi, non per la gravit' in se stessa, ma
perch+ pu9 essere propedeutico ad unernia che a sua volta potrebbe
successivamente strozzarsi.
&a diagnosi $ certa quando il bimbo smette di piangere e lidrocele immediatamente
scompare o ancora quando in piedi il bimbo ha idrocele mentre da disteso
scompare, come segno di questa comunicazione che c$ tra le due cavit'.
/assiamo ora alla fimosi. &a fimosi $ il restringimento dellorifizio prepuziale. Anche
questa pu9 essere congenita, e solitamente $ evidenziabile subito alla nascita, dove
un certo numero di neonati la presenta. 0on certe manovre, di solto da dedicare con
il bagnetto serale del bimbo, forzando delicatamente, si riesce ad evitare poi di
arrivare allintervento chirurgico, come avviene nella stragrande maggioranza dei
casi. /er9 se laccortezza non $ stata messa in atto o se lorifizio era particolarmente
ristretto, bisogner' correggere la problematica perch+ si forma una cavit' fra il
glande e il foglietto viscerale del prepuzio, che intanto conterr' lo smegma, che
sono le cellule desquamanti, e questo smegma se non rimosso si pu9 infettare con
estrema facilit' provocando reazioni infiammatorie. %on $ quindi possibile seguire
la normale igiene locale e quindi un motivo in piu per andare a risolvere
chirurgicamente il problema, qualora le manovre manuali non abbiano dato frutti,
con un intervento banale che consiste nel distaccare i due foglietti, asportare la
parte distale e poi risuturarli. Ei solito si associa a plastica del frenulo che consente
un piu facile scivolamento di un foglietto sullaltro. 4uesta procedura si chiama
circoncisione e presso alcune religioni $ considerata obbligatoria e addirittura nella
ebrea $ eseguita nella prima settimana di vita, mentre nella mussulmana nei primi A
anni. . questo $ laspetto di un pene circonciso adulto, il glande risulta parzialmente
scoperto, in modo che quella difficolt' di igiene viene a sparire. %elladulto, una
scarsa igiene pu9 portare a infezione e quindi a cicatrizzazione con formazione di
questa evenienza, oppure $ una situazione molto probabile da incontrare nei
diabetici, soprattutto se questo non $ controllato, perch+ le infezioni sono ben piu
rilevanti.
4uestaltra immagine, piuttosto brutta da vedere, $ una parafimosi. 0os$> Intanto $
unurgenza, una cosa da risolvere in urgenza, ed $ lo sviluppo della fimosi, cio$ in un
bambino per qualunque motivo il foglietto viscerale $ riuscito a scorrere forzando e
si $ riportato verso lesterno. /er9 se questa situazione non viene ridotta
rapidamente, succede che il sangue arterioso continuer' ad affluire mentre il
sangue venoso non andr' via perch+ la pressione bloccher' il ritorno venoso e alla
fine abbiamo un quadro come questo, che accade spesso nei bambini o negli
anziani, dove, per chi porta cateteri a permanenza, chi gli cura ligiene non lo fa. 1
una problematica estremamente dolorosa, di solto esiste una manovra di tipo
riduttivo con impiego di lubrificante e utilizzo di entrambe le mani, una a portare
verso lalto la cute e con laltra mano, prendendo tra indice e medio la base del
prepuzio, si fa col pollice una pressione verso il basso e con le altre due dita verso
lalto. %on $ esagerato ledema che si va a formare e la manovra, lubrificando il
tutto, dovrebbe risolvere. 8e questo non $ possibile, c$ la necessit' di fare
unincisione nella zona ristretta, uno o piu tagli, in modo che una volta ricomposta
la situazione, il taglio pu9 essere risuturato.
/assiamo alle patologie dellepididimo. 8ono essenzialmente patologie di tipo
benigno, in quanto il tumore maligno dellepididimo $ quasi inesistente. &a piu
frequente di queste patologie $ la cisti dellepididimo. (a un contenuto sieroso e
lintervento chirurgico $ banale e consiste nellandare ad asportare questa cisti. .ssa
non crea particolari problematiche se non estetiche, a meno che non diventi di
grandi dimensioni, creando fastidio e andando ad interferire con la deambulazione
dato che occupa spazio in quella zona. &a cisti, soprattutto quando $ sotto pressione
pu9 infatti raggiungere una pressione interna molto alta, simile a quella di uno
pneumatico, e questo pu9 risultare molto fastidioso.
/arente stretto dalla cisti dellepididimo $ lo spermatocele. /ure questo $ una cisti,
solo che $ in correlazione con i tubuli dellepididimo e quindi al suo interno non ci
sar' siero ma spermatozoi e il trattamento $ identico a quello della cisti
dellepididimo.
0ambiamo completamente ambito parlando della epididimite. 1 un `infezione
dellepididimo dovuta a germi che arrivano per via canalicolare, cio$ dalla prostata
che gli $ collegata, o per via ematogena. &a tumefazione pu9 simulare una cisti ma la
differenza la fa il dolore, che negli altri casi non $ presente, e la temperatura, dato
che di solito c$ una febbre che pu9 essere anche di tipo settico. &ogicamente la
terapia in questi casi non $ chirurgica ma composta da antibiotici e anti
infiammatori. &a risoluzione con questi presidi $ piuttosto lunga, non si risolve dopo
un breve ciclo di terapia, ma il paziente va seguito nel tempo adeguando la terapia
in base al quadro evolutivo.
4ui partiamo dallanatomia di un pene smembrato per andare a parlare del pene
curvo congenito. 1 una patologia frequente, che caratterizza le persone giovani,
dovuta ad una asimmetria dei corpi cavernosi, che qui vedete accorpati tipo fucile
da caccia. %e consegue che questa asimmetria dei corpi cavernosi porta, in erezione,
ad una derivazione sullasse non indifferente e pu9 in alcuni casi estremi anche
impedire la penetrazione. 4uindi ci sono problematiche sia di tipo estetico sia di tipo
effettivo. &intervento consiste nello scalpare lorgano e una volta evidenziato quale
dei due corpi cavernosi $ piu voluminoso dellaltro, si fa unincisione a losanga e
successivamente si risutura la parte che rimane. 4uesto comporta un
riassestamento del pene stesso, logicamente ci9 comporta anche una diminuzione
volumetrica dellorgano. Eurante lintervento saranno provocare delle erezioni,
iniettando nei corpi cavernosi della soluzione fisiologica, che ci consentono di
valutare se il risultato $ adeguato e simmetrico in tutto.
8ituazione analoga $ la induratio penis plastica, o malattia di &a /ebronie, che era il
medico di luigi ZI2, per far capire da quanto $ conosciuta questa patologia. 1 una
collagenopatia, per cui unarea della parte superficiale dei corpi cavernosi va
incontro a fenomeni di sclerotizzazione e anaelasticit', per cui non sarebbe niente
se il pene non dovesse poi cambiare di volume, ma quando questo accade, questa
zona, che non si espande come il resto, comporter' un quadro esteticamente simile
a quello del pene curvo. &a terapia per9 sar' diversa: si tratta di andare a scindere la
placca e sostituire il deficit del tessuto con del tessuto autologo dello stesso
paziente, vuoi la vaginale del testicolo, vuoi addirittura la mucosa gengivale, in
modo da ripristinare una situazione accettabile.
Eue parole sullautopalpazione. 8i parla tanto di quella femminile per la mammella,
ma non vedo perch+ non si debba consigliare ad un uomo giovane quella del
testicolo. 2oi sapete che le fasce di et' per il tumore del testicolo sono quelle
giovanili, quindi ecco come fare la valutazione: di fronte ad uno specchio, come per
la mammella, si vede se ci sono alterazioni, poi vado ad esaminare un testicolo per
volta. Il testicolo $ mobile quindi con una mano lo tengo fermo mentre con laltra
vado ad esaminare il testicolo con movimenti rotatori. =utti i testicoli sono uno
diverso dallaltro, altrimenti sarebbe resa difficoltosa la deambulazione. Anche
lepididimo $ normale che ci sia e sovrasta il testicolo nella sua porzione superiore e
posteriore. 4uindi uno deve memorizzare la situazione di base e ogni I6H mesi
procedere a questa manovra, anche perch+ la neoplasia del testicolo $
assolutamente indolore, quindi non abbiamo questo campanello di allarme.
0riptorchidismo : $ la mancata discesa dei testicoli nel viaggio che abbiamo gi'
descritto, ed $ assolutamente variabile la localizzazione. &o possiamo trovare intra
addominale, a monte del canale inguinale, nel canale inguinale o alla superficie
inferiore del canale inguinale. &a rilevanza del problema $ quella di andare incontro
ad una neoplasia con maggiore probabilit' a causa della maggiore temperatura in
quel luogo. Il tipo di intervento sar' variabile in base alla localizzazione e quindi, se $
intraddominale si pu9 fare tranquillamente per via laparoscopica, altrimenti per via
chirurgica.
Ancora unaltra patologia, anche questa evidente nel bambino, $ lipospadia. 1 una
apertura sotto, per cui una anomalia di posizione del meato uretrale che invece di
andarsi ad aprire allapice del glande, si pu9 aprire in qualsiasi punto a partire dal
perineo dello scroto, fino a tutto il corpo del glande. A questa patologia si associa
una alterazione del foglietto prepuziale che ha un aspetto a ventaglio aperto. &a
rilevanza della problematica $ certamente di tipo estetico ma dovuta anche al fatto
che se $ molto basso il meato, $ impossibile la minzione in posizione eretta e il
bimbo che deve fare la pipi come le bimbe, potr' avere grossi problemi di tipo
psicologico. -a anche andando in et' adulta, potrebbe unapertura del meato
molto declive, impedire la fecondazione perch+ logicamente se $ fuori della vagine
gli spermatozoi non possono fare il loro dovere. /er ci9 va ripristinata la situazione
ideale e leta indicata per evitare problemi psicologici $ tra i C e gli A mesi.
8ituazione invece estremamente piu rara e opposta alla precedente $ una mancata
chiusura delluretra, con unapertura non sulla superficie inferiore ma sulla
superficie dorsale. 1 un problema piu complicato da trattare. 8i fanno piu interventi
perch+ dobbiamo recuperare via via il tessuto per andare a ripristinare la situazione.
Bna emergenza urologica collegata a questa situazione $ la parafimosi, mentre
quella piu frequente e sicuramente piu rilevante per le problematiche che pu9 dare
$ la torsione del testicolo, lo scroto acuto: il testicolo $ appeso e si trova sospeso
allinterno dello scroto, quindi, specialmente in quadri particolari in cui lasse del
testicolo, che normalmente va dallindietro in avanti e dal basso verso lalto, viene in
queste situazioni a ruotare sul suo asse. Il problema $ che se una rotazione,
soprattutto se completa, pu9 portare inizialmente a un mancato deflusso venoso e
se si stabilizza anche ad un mancato afflusso arterioso. &organo, se la situazione non
si ripristina entro C ore, va incontro ad una necrosi completa, con perdita della
funzionalit' endocrina ed esocrina. &a massima frequenza $ tra i )2 e i 2! anni. 1
possibile una modalit' eQtra vaginale, in cui la rotazione avviene piu in alto, come
addirittura $ capitato di operare dei bambini unora dopo la nascita perch+ gi'
presentavano queste modalit'. &a sintomatologia $ caratterizzata da eventi rapidi:
compare improvvisamente una tumefazione e dolore a carico dellemi6scroto, il
testicolo $ piu alto del controlaterale e di solito la cute $ arrossata. Il dolore pu9
irradiarsi verso lalto o verso il basso, da cui se $ a dQ $ basilare fare una diagnosi
differenziale per lappendicite. &a diagnosi si basa essenzialmente sullanamnesi e
sullesame obiettivo, mentre l eco color doppler pu9 aiutare vedendo se c$ una
carenza di irrorazione a livello del testicolo, piu che altro facendola comparata con
laltro. 4ualcuno ha poi proposto la scintigrafia del testicolo ma la lunghezza
dellesame e lurgenza di operare in tempi brevi non sempre consentono
lesecuzione di questa valutazione. %el dubbio conviene sempre, data la pochezza
dellintervento stesso, andare a fare unesplorazione chirurgica. 8e siamo arrivati in
tempo detorsiamo manualmente il testicolo, lo rianimiamo con delle pezze calde
proprio letteralmente e successivamente lo fissiamo col polo inferiore alla parte piu
declive dello scroto. 8e tecnicamente $ possibile e non esistono complicazioni, $
bene andare a fissare anche laltro testicolo, a cui non $ successo niente, in vista di
un possibile evento analogo in tempi successivi. A volte pu9 essere confuso con la
torsione dell">#, questo inutile organulo posto alla testa dellepididimo mi da una
sintomatologia in tutto simile a quella della torsione del testicolo e non ho modo di
verificarla se non con unesplorazione chirurgica.
8iamo alla fine della lezione quindi vi grazio su tutto ci9 che concerne il deficit
erettile e andiamo sullaspetto chirurgico dello stesso, in cui una volta escluso che
non vi siano altre implicazioni, quindi impossibilit' di avere in altri modi unerezione
per un problema vascolare, con mancata chiusura delle vie di fuga, ecco che si
propone la chirurgia protesica, la quale si avvale di vari presidi, da quelli piu
semplici, dove una volta aperti i corpi cavernosi si introduce una struttura che il
paziente pu9 manualmente variare di posizione, anche se questo metodo non $
particolarmente valido, fino a quelli piu complessi, con un sistema a due contenitori
che vanno a finire nei corpi cavernosi ed un pulsante che va ad attivarli. Infine vi $ il
sistema piu accurato ed usato, analogo a quello che si usa nellincontinenza urinaria
maschile quando $ impossibile ogni altra procedura, che consiste sempre in due
serbatoi, scelti di dimensione adeguata e posizionati allinterno dei corpi cavernosi, i
quali vengono svuotati del loro contenuto ormai inutile; di un pulsante che viene
collocato nello scroto, che $ una specie di derivazione che fa passare della soluzione
fisiologica da un serbatoio posizionato al di la della sinfisi pubica, in addome, fino ai
corpi cavernosi. In cosa consiste: normalmente il serbatoio $ pieno di soluzione
fisiologica e i contenitori nei corpi cavernosi sono vuoti. 4uando noi vogliamo che
avvenga lerezione, pigiamo sul pulsante posizionato nello scroto, il liquido defluisce
nei corpi cavernosi e il pene assumer' la conformazione eretta, potendo cosi avere il
rapporto sessuale. Allo stesso modo poi si va a ripigiare sul pulsante scrotale e il
liquido torner' dai corpi cavernosi fino al serbatoio.

Indice
Dag- <$ Nefrologia$
Dag- 5$ introduzione=
Dag- 5;$ funzione renale=
Dag- J<$ equili/rio acido
/ase=
Dag- 75$ glomerulonefriti=
Dag- *M$ infezioni delle #ie
urinarie=
Dag- +7$ nefropatie a rapida
progressione e #asculiti=
Dag- ;6M$ discrasie
plasmacellulari=
Dag- ;;N$ nefropatie
ereditarie=
Dag- ;J5$ malattia renale ed
ipertensione=
Dag- ;7J$ nefropatie
isc)emic)e=
Dag- ;NN$ cisti renali=
Dag- ;*J$ nefrolitiasi=
Dag- ;M;$ insufficienza renale
acuta=
Dag- <6<$ IgA nefropat)y e
malattie associate al 1E9=
Dag- <<6$ insufficienza renale
cronica-
Dag- <<M$ Urologia$
Dag- <56$ ID& e tumori del
rene=
Dag- <J*$ urotelioma e
tumore della #escica e delle
#ie urinarie=
Dag- <7J$ tumori del
testicolo=
Dag- <NN$ uropatia ostrutti#a=
Dag- <**$ 3&4 urogenitale=
Dag- <M<$ carcinoma
prostatico=
Dag- <M+$ calcolosi urinaria=
Dag- 5;5$ neurourologia=
Dag- 5<;$ andrologia
c)irurgica-
Dag- 5<+$ indice-