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Alchiede Simonato

Stefano De Stefani

UROLOGIA

per la Scuola di Medicina

UROLOGIA per la Scuola di Medicina

Alla forza delle idee Alchiede Simonato

A mia moglie Silvana e ai miei 4 splendidi figli Rebecca, Carla, Maria Chiara e Riccardo Stefano De Stefani

EDITORS

EDITORS Alchiede Simonato Professore Associato di Urologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostico Integrate
EDITORS Alchiede Simonato Professore Associato di Urologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostico Integrate

Alchiede Simonato Professore Associato di Urologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostico Integrate Clinica Urologica “L:Giuliani” Università degli Studi di Genova

Stefano De Stefani Professore Associato di Urologia Cattedra di Urologia Policlinico di Modena Università di Modena & Reggio Emilia

AUTORI

Riccardo Banchero Dirigente di Primo Livello Clinica Urologica “L:Giuliani” IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-IST Dirigente di Primo Livello Clinica Urologica “L:Giuliani” IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-IST Università degli Studi di Genova

Alessandro Bertaccini Ricercatore di Urologia Dipartimento di scienze chirurgiche speciali- stiche e anestesiologiche, Clinica Urologica - Alma Ricercatore di Urologia Dipartimento di scienze chirurgiche speciali- stiche e anestesiologiche, Clinica Urologica - Alma Mater Studiorum Università di Bologna

Maurizio Coppini Professore a Contratto Clinica Dermatologica Università di Modena e Reggio Emilia Professore a Contratto Clinica Dermatologica Università di Modena e Reggio Emilia

Carlo Corbu Professore Associato di Urologia Clinica Urologica Università degli Studi di Sassari Professore Associato di Urologia Clinica Urologica Università degli Studi di Sassari

Andrea Gregori Dirigente di Primo Livello Unità Operativa di Urologia Azienda ospedaliera - Polo Universitario "Lui- gi Sacco" - MilanoAndrea Gregori

Fabio Manferrari Ricercatore di Urologia Dipartimento di scienze chirurgiche speciali- stiche e anestesiologiche, Clinica Urologica - Alma Mater Studiorum Università di BolognaFabio Manferrari

Salvatore Micali Ricercatore di Urologia Cattedra di Urologia Università di Modena & Reggio Emilia, Poli- clinico di Ricercatore di Urologia Cattedra di Urologia Università di Modena & Reggio Emilia, Poli- clinico di Modena

Andrea Lissiani Dirigente di Primo Livello Clinica Urologica Azienda Ospedaliero- Universitaria “Ospedali Riuniti”, Trieste Dirigente di Primo Livello Clinica Urologica Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti”, Trieste

Riccardo Pizzorno Dirigente di Primo Livello Clinica Urologica “L:Giuliani” IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-IST Dirigente di Primo Livello Clinica Urologica “L:Giuliani” IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-IST Università degli Studi di Genova

San Martino-IST Università degli Studi di Genova Salvatore Siracusano Professore Associato di Urologia

Salvatore Siracusano Professore Associato di Urologia Clinica Urologica Università degli Studi di Trieste

Paolo Traverso Ricercatore di Urologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Dia- gnostico Integrate Paolo Traverso Clinica Urologica “L:Giuliani” Università degli Studi di Genova Clinica Urologica “L:Giuliani” Università degli Studi di Genova

“L:Giuliani” Università degli Studi di Genova Carlo Trombetta Professore Associato di Urologia Clinica

Carlo Trombetta Professore Associato di Urologia Clinica Urologica Università degli Studi di Trieste

Virginia Varca Dirigente di Primo Livello Unità Operativa di Urologia Azienda ospedaliera - Polo Universitario "Lui- gi Sacco" - MilanoVirginia Varca

CONTRIBUTI

Carlo Ambruosi Dirigente di Primo Livello, Struttura Complessa di Urologia Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle -Cuneo

Marco Ennas Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostico Integrate Clinica Urologica “L:Giuliani” - Università degli Studi di Genova

Marco Esposito Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostico Integrate Clinica Urologica “L:Giuliani” - Università degli Studi di Genova

Gianmarco Isgrò Specializzando, Cattedra di Urologia - Policlinico di Modena, Univer- sità di Modena & Reggio Emilia

Giovanni Liguori Dirigente di Primo Livello, Clinica Urologica Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” - Trieste

Renata Napoli Specializzanda, Clinica Urologica Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” - Trieste

Matteo Orlandini Dirigente di Primo Livello, Unità Operativa di Urologia Istituto Clinico Sant'Ambrogio Milano

Nicola Pavan Specializzando, Clinica Urologica Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” - Trieste

Michele Rizzo Specializzando, Clinica Urologica Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” - Trieste

Andrea Romagnoli Dirigente di Primo Livello - Clinica Urologica “L:Giuliani” IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-IST Università degli Studi di Genova

Laura Toffoli Specializzanda, Clinica Urologica Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” - Trieste

Francesco Visalli Specializzando, Clinica Urologica Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” - Trieste

PRESENTAZIONE

Prof Giorgio Carmignani

Devo confessare che non ho mai amato i compendi, i manuali e le dispense, preferendo sempre rivolgermi, nella mia carriera di studente prima e di docente poi a ponderosi trattati, italiani o

stranieri, in modo da poter attingere alla maggiore quantità di informazioni possibile. In altre parole, leggere molto per poter poi ritenere quanto mi occorreva, sia per superare gli esami, sia per la mia preparazione professionale. Una filosofia diversa da coloro che studiano su manuali sintetici per cercare, leggendoli

e rileggendoli, di apprendere quasi a memoria quanto vi è scrit-

to. Un atteggiamento, a mio parere, noioso e poco utile. Oltre tutto di opere con queste caratteristiche ne esistono moltissime

e nessuna di loro si distingue per originalità, né ha avuto gran-

de fortuna. Tuttavia, questa volta debbo ricredermi: il manuale di Simona- to e De Stefani, entrambi miei Allievi carissimi, Docenti affer- mati e ben noti, cui auguro una carriera futura ancora più bril- lante e ricca di soddisfazioni è riuscito a coniugare una chia- rezza espositiva ed una sintesi lodevole con una quantità di in- formazioni degna di un trattato vero proprio. Il testo è inoltre corredato da illustrazioni molto chiare, tutte scelte con la mas- sima cura, al fine di poter meglio spiegare i concetti esposti nel testo. Non vi è nulla di ridondante, ma non manca veramente nulla. Auguro a quest’opera, redatta con impegno e direi con amore, la fortuna ed il successo che merita.

Prof. Giorgio Carmignani

Prof. Giampaolo Bianchi

Molte volte gli studenti di Medicina ci chiedono un testo che li aiuti a superare la prova d’esame. Indicarne uno non è cosa fa- cile in quanto, prima di tutto non sono stati fatti moltissimi, al- meno in lingua italiana, ma ciò che possiamo consigliare ai no- stri studenti è un piccolo compendio che affronti l'argomento urologico senza tuttavia entrare nei dettagli della specialità. Questa è la grande difficoltà dell'impresa e ci spiega perché i libri a riguardo siano veramente pochi. Se sono molto succinti, possono essere tacciati di superficialità, se troppo approfonditi richiedono un grandissimo impegno e il coinvolgimento di molti collaboratori. E poi, quale studente si metterebbe a prepa- rarsi sul Campbell? Quello che si è cercato di fare non è una panacea universale, la pietra filosofale catalizzatrice dell'urolo- gia italiana. Il libretto "urologia" è stato unicamente concepito per fornire alcuni concetti basilari la cui conoscenza è utile per superare l’esame della scuola di medicina e contemporanea- mente stimolare, negli interessati, quella curiosità indispensabi- le a chi voglia migliorare quotidianamente le proprie conoscen- ze e diventare uno specialista in urologia affrontando poi l’esame di ammissione alla scuola di specialità. In questo modo lo studente può, oltre che migliorare le proprie conoscenze, an- che rendersi conto della complessità e vastità della materia. Il prof. Alchiede Simonato e il prof. Stefano De Stefani ci hanno provato. Non sappiamo se sono riusciti nel loro intento, sap- piamo però che si sono impegnati molto a questo scopo. Per questo motivo porgo a loro tutto il mio apprezzamento e un grazie di cuore.

Prof. Giampaolo Bianchi

INTRODUZIONE

Identificare un libro di testo per studenti di medicina o per me- dici che abbiano intenzione di affrontare il test per l'ammissio-

ne alla Scuola di Specializzazione in Urologia non una cosa

semplice. La maggior parte dei libri che si trovano in commer- cio sono, infatti, troppo complessi e richiedono nozioni che non sono comunemente nel bagaglio culturale di uno studente di

medicina o di un medico che voglia in futuro diventare un Uro-

logo. Data l'estrema complessità della materia, molti Docenti si rifiutano, in parte giustificatamente, di utilizzare il proprio tempo e le proprie personali conoscenze nell'approfondimento

di nozioni che essi reputano eccessivamente semplici e la cui

acquisizione dovrebbe far parte delle conoscenze di qualsiasi laureato in medicina d proprio nell'incertezza dell'attribu- zione delle varie competenze che, alla fine, l'insegnamento dei concetti elementari di una disciplina è trascurato e il discente non riesce a trovare un testo di riferimento per l'acquisizione di queste informazioni. E' in questa luce che va valutato questo semplice “compendio”, dedicato a chi l'urologia non l’ha mai “masticata” e vorrebbe diventare padrone di alcuni concetti fondamentali che lo aiutino a leggere un libro “dedicato” allo specialista urologo. Non so se siamo riusciti, ma vi possiamo assicurare che l’abbiamo veramente messa tutta per accendere un po’ d’interesse del lettore per la nostra disciplina.

Alchiede Simonato Stefano De Stefani

INDICE

CAPITOLO 1

pag.

19

ELEMENTI DI ANATOMIA Stefano De Stefani, Alchiede Simonato, Andrea Lissiani

CAPITOLO 2

pag. CENNI DI EMBRIOLOGIA E MALFORMAZIONI DELL’APPARATO URINARIO Alchiede Simonato, Stefano De Stefani

45

CAPITOLO 3 SEMEIOTICA UROLOGICA ESSENZIALE Alchiede Simonato, Marco Ennas, Andrea Lissiani

pag.

91

CAPITOLO 4

pag.

105

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO E STRUMENTALE Alchiede Simonato, Marco Ennas, Andrea Gregori

CAPITOLO 5

pag.

117

BIOMARCATORI COME TEST DIAGNOSTICI NON INVASIVI DEI TUMORI UROLOGICI Alessandro Bertaccini

pag. MANOVRE DIGNOSTICHE E TERAPEUTICHE Alchiede Simonato, Riccardo Banchero, Marco Esposito, An- drea Romagnoli, Paolo Vota, Andrea Nordio, Carlo Corbu, Salvatore Siracusano

CAPITOLO 6

133

CAPITOLO 7

SINDROMI UROLOGICHE

Alchiede Simonato, Virginia Varca

pag.

167

CAPITOLO 8 IDRONEFROSI Alchiede Simonato Riccardo Banchero

pag.

185

CAPITOLO 9 FIBROSI RETROPERITONEALE Alchiede Simonato, Carlo Corbu

pag.

189

CAPITOLO 10 NEFROPTOSI O RENE MOBILE Alchiede Simonato, Carlo Corbu

pag.

191

CAPITOLO 11 INFEZIONI URINARIE Riccardo Pizzorno, Alchiede Simonato

pag.

197

CAPITOLO 12 PATOLOGIE DERMATOLOGICHE A LOCALIZZAZIONE GENITALIE Maurizio Coppini

pag.

229

CAPITOLO 13

pag.

239

UROLITIASI

Paolo Traverso

CAPITOLO 14 IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Alchiede Simonato, Virginia Varca

pag.

253

CAPITOLO 15

pag.

267

INCONTINENZA URINARIA Salvatore Siracusano, Francesco Visalli, Laura Toffoli

CAPITOLO 16

pag.

283

VESCICA NEUROLOGICA Salvatrore Siracusano, Francesco Visalli, Laura Toffoli

CAPITOLO 17

pag.

293

I

SURRENI

Alchiede Simonato, Matteo Orlandini

 

CAPITOLO 18

pag.

303

I

TUMORI DEL RENE

Alchiede Simonato, Stefano De Stefani

 

CAPITOLO 19

pag.

323

I TUMORI DELLA VESCICA

Salvatore Siracusano,Francesco Visalli, Laura Toffoli

CAPITOLO 20

I TUMORI DELLA PELVI RENALE E DELL’URETERE Salvatore Siracusano, Francesco Visalli, Laura Toffoli

333

pag.

CAPITOLO 21

pag.

339

I

TUMORI DELLA PROSTATA

Alchiede Simonato, Stefano De Stefani, Carlo Ambruosi

 

CAPITOLO 22

pag.

353

I

TUMORI DEL TESTICOLO

Alchiede Simonato, Virginia Varca

 

CAPITOLO 23

pag.

371

I TUMORI DEL PENE

Alchiede Simonato

CAPITOLO 24 PATOLOGIA DELL’URETRA Alchiede Simonato, Virginia Varca

pag.

377

CAPITOLO 25 DISUNZIONE ERETTILE Giovanni Liguori, Michele Rizzo

pag.

383

CAPITOLO 26 MALATTIE DEL FUNICOLO SPERMATICO Carlo Trombetta; Michele Rizzo; Nicola Pavan

pag.

393

CAPITOLO 27 INFERTILITA’ Michele Rizzo, Carlo Trombetta

pag.

407

CAPITOLO 28 TRAUMI GENITOURINARI Fabio Manferrari

pag.

427

APPENDICE 1 LA LAPAROSCOPIA IN UROLOGIA Andrea Gregori

pag.

445

APPENDICE 2 LA ROBOTICA IN UROLOGIA Salvatore Micali

pag.

449

APPENDICE 3 APPROFONDIMENTO SULLA CALCOLOSI URINARIA Paolo Traverso

pag.

461

CAPITOLO 1

ELEMENTI DI ANATOMIA

Stefano De Stefani, Alchiede Simonato, Andrea Lissiani

1.1 RENE

De Stefani, Alchiede Simonato, Andrea Lissiani 1.1 RENE I reni, organi pari e simmetrici, sono localizzati

I reni, organi pari e simmetrici, sono localizzati in sede retroperitoneale, sopra il muscolo psoas, con il mag- gior asse diretto in senso obliquo dall'alto verso il basso. La presenza del fegato a destra determina l'abbas- samento del rene destro rispetto al controlaterale. Riguardo alla colonna vertebrale il rene destro è localizzato fra la Iª e la IVª vertebra lombare mentre il rene sinistro, leggermente più lungo del destro e posto più in al- to, va dalla XIIª alla IVª lombare. La lunghezza media del rene nell'adulto è di circa 12-14 cm, mentre nel bambino, sopra i due anni, la lunghezza del rene normale è eguale alla distanza che va dal margine superiore della Iª vertebra lombare al margine inferiore del corpo della IVª vertebra lombare. Sempre da un punto di vista d’immagine radiologica, la lun- ghezza del rene normale dell'adulto può essere valutata molti- plicando 3 - 4,5 volte la lunghezza della seconda vertebra lom- bare. Il peso del rene nell'adulto è di circa 150 g. I reni sono avvolti e mantenuti in sede dal grasso perirenale (grasso di Gerota) che è delimitato dalla fascia perirenale, co-

stituita a sua volta dall'unione dei due foglietti di Toldt e di Zu- ckerkandl. Il peduncolo vascolare, il tono dei muscoli della pa- rete addominale e i visceri in essa contenuti, contribuiscono a mantenere in sede i reni. Generalmente, con i movimenti del respiro, i reni si muovono di circa 4 - 5 cm dall'alto verso il basso. Molto importante, soprattutto dal punto di vista chirurgi- co, è lo studio dei rapporti che i reni hanno con gli altri organi intraperitoneali. Il rene destro è in contatto, in alto con il surre- ne omolaterale e il fegato; sulla faccia anteriore, superiormente con il fegato, medialmente con la IIª porzione del duodeno, in- feriormente con l'angolo destro del colon. Il rene sinistro confi- na, in alto e medialmente con il surrene e con la milza lateral- mente; sulla faccia anteriore con lo stomaco e la flessura sini- stra del colon e medial- mente con la IVª porzione del duodeno. Posterior- mente i reni sono appog- giati sul muscolo psoas e sono anatomicamente di- visi solo dal grasso peri- renale. Il decorso del ner- vo genitofemorale sopra il muscolo psoas spiega, tra l'altro, perché nella colica renale il dolore abbia una tipica irradiazione alla faccia mediale della co- scia e alla radice dello scroto. La vascolarizzazione del rene è altresì molto im- portante non solo perché il peduncolo vascolare costituisce un fermo punto di ancorag- gio alla dislocazione dell'organo verso il basso ma anche per-

vascolare costituisce un fermo punto di ancorag- gio alla dislocazione dell'organo verso il basso ma anche

ché la vascolarizzazione del rene è di tipo "terminale". Ciò si- gnifica che ogni distretto è irrorato da un determinato ramo ar- terioso e non esistono collaterali o reti vascolari anastomotiche in grado di supplire l'ischemizzazione di un determinato distret- to. L'arteria renale, che deriva dall'aorta sotto il tripode celiaco, si divide in un'arteria anteriore e una posteriore o retropielica. L'anteriore da origine a una arteria polare superiore, una arteria polare inferiore e una arteria media che irrora la faccia anterio- re del rene compresa fra i due poli. L'arteria posteriore è prov- vista di un solo ramo mediale che irrora unicamente la faccia posteriore. Dal punto di vista funzionale il rene è perciò diviso in cinque distretti: due apicali, uno posteriore, due anteriori mediani, uno superiore e l'altro inferiore. Le vene renali sboccano nella vena cava inferiore e sono situate anteriormente ai rami arteriosi. Nella vena renale sinistra sboc- ca, inferiormente, la vena gonadica mentre, nel margine supe- riore la vena surrenalica inferiore. La vena renale sinistra è lo- calizzata sopra dell’aorta e l'arteria renale destra passa poste- riormente alla cava e alla vena renale destra. Questi punti di re- pere sono fondamentali nella chirurgia vascolare del rene, in particolare nelle vie di accesso trans peritoneali che prevedono un approccio diretto al peduncolo vascolare come prima mano- vra chirurgica. Lo scollamento della IV porzione del duodeno consentirà una buona visione di entrambe i peduncoli vascolari dei reni. All'interno del parenchima renale le arterie si suddivi- dono ulteriormente in arterie interlobari che ascendono lungo le colonne del Bertin fra le piramidi renali e quindi si arcuano lungo la base delle piramidi (arterie arcuate). Di qui le arterie proseguono in senso ascendente come arterie interlobulari dalle quali originano dei rami di calibro più piccolo (afferenti) che formano le arterie glomerulari. Le radici nervose del rene derivano dal plesso renale e accom- pagnano i rami vascolari all'interno del parenchima renale. I linfatici drenano nei linfonodi lombari.

Se si seziona il rene lungo una linea longitudinale, l'organo è costituito da una corticale esterna, da una midollare che si trova al centro e dai calici. La corticale si prolunga all'interno della midollare mediante formazioni cilindriche chiamate colonne di Bertin che giacciono fra altre formazioni di aspetto conico - pi- ramidale con la base orientata verso l'esterno dell'organo, chiamate piramidi (di Malpighi) e che costituiscono la midolla- re. Queste ultime sono formate dai tubuli renali collettori (di Bellini) che sboccano all'interno dei calici minori. L'estremità apicale delle piramidi è detta papilla renale e fornice è quella porzione del calice minore che avvolge l'estremità della papilla. I calici minori sono da 8 a 12 e si uniscono fra loro per formare 2 o 3 calici maggiori. Questi ultimi si riuniscono per formare la pelvi renale. La pelvi è localizzata posteriormente al peduncolo vascolare. Per tale motivo gli approcci chirurgici alla pelvi de- vono avvenire sempre attraverso la faccia posteriore. La pelvi renale può essere interamente all'interno del parenchima (pelvi intrarenale) o parzialmente intrarenale ed extrarenale. Poste- riormente la pelvi è in contatto con il bordo laterale del musco- lo psoas e con il quadrato dei lombi; la pelvi del rene sinistro è situata a livello della Iª o della IIª vertebra lombare mentre quella del rene destro giace un poco più in basso.

1.2 URETERE

L'uretere è un dotto cilindrico, della lunghezza di 30 cm. circa che origina a livello della pelvi renale e termina nella regione dorso caudale della vescica a livello del trigono. Secondo il de- corso è diviso in un uretere lombare che va dal bacinetto fino al margine superiore dell'ala iliaca, un uretere iliaco che dal mar- gine superiore dell'ala iliaca si estende fino all'incrocio con i vasi iliaci comuni, un uretere pelvico che rappresenta l'ultima porzione dell'uretere fino al suo ingresso nella parete vescicale.

La porzione di uretere pelvico che si trova all'interno della pa-

rete vescicale è definita uretere intramurale e va dallo iato ure-

terale (punto in cui l'uretere incontra e penetra la parete vesci- cale) fino al meato o ostio ureterale. Il rilievo cordoniforme che

si trova all'interno della vescica fra i due meati ureterali, solle- vandone la mucosa è conosciuta come barra interureterica e rappresenta la base del trigono vescicale, importantissimo pun- to di riferimento nella cistoscopia. L'uretere giace, per la mag-

gior parte del suo decorso, in sede retroperitoneale, medialmen-

te al muscolo psoas. Arrivato a livello della pelvi, esso passa posteriormente al legamento ombelicale e al deferente che in- crocia dall'esterno verso l'interno a livello delle vescicole semi- nali. Il legamento ombelicale, che rappresenta l'arteria ombeli-

cale obliterata, è il punto di repere fondamentale per l'identifi-

cazione dell'uretere pelvico. Lungo il proprio decorso, l’uretere presenta un calibro molto variabile secondo le zone considera- te. Si parla comunemente di fuso ureterale, riferendosi in tal

modo all'aspetto che l'uretere assume durante la progressione dell'urina dall'alto verso il basso. Più che di forma si tratta

quindi di un aspetto morfofunzionale, ben documentabile tra l'altro in fase urografica. Il fuso principale va dalla giunzione

con la pelvi renale fino ai vasi iliaci. A livello del giunto pie-

loureterale il calibro dell'uretere è di circa 2 mm, per arrivare a 10 a livello dell'uretere lombare. A livello dei vasi iliaci l'urete- re subisce un successivo restringimento arrivando al calibro di 4 mm. circa, per poi riallargarsi nella porzione pelvica fino a 6

mm e restringersi nuovamente a livello dello hiatus dove rag-

giunge i 3 mm. Il punto più ristretto è comunque rappresentato dall'uretere intramurale e dal meato ureterale (2 mm). Pur te- nendo in considerazione il fatto che l'uretere rappresenta un tu- bo elastico il cui calibro è perciò soggetto a notevoli variazioni, si capisce come mai i calcoli ureterali si soffermino sempre in determinate posizioni. L'uretere intramurale, ad esempio rap- presenta una tipica sede in cui si arrestano i calcoli nel loro de-

corso. Un brevissimo cenno alla vascolarizzazione dell'uretere per ricordare come la vascolarizzazione dell'uretere a livello del giunto sia assicurata dai vasi renali, quella dell'uretere ilia- co dall'aorta e dai vasi iliaci e quella dell'uretere pelvico dai va- si vescicali, rami dell'arteria ipogastrica. La vascolarizzazione dell'uretere alto giunge all'uretere dal lato esterno mentre quella dell'uretere medio e basso dalla sua faccia mediale. Ciò è ov- viamente fondamentale in tutta la chirurgia dell'uretere, soprat- tutto nelle malformazioni congenite, ove tali rapporti vascolari con l'uretere sono normalmente esaltati.

1.3 VESCICA

La vescica è un serbatoio della capacità di circa 500 ml, predi- sposta in modo da contenere ed espellere le urine. Topografi- camente è localizzata profondamente nella pelvi, dietro alla sinfisi pubica, al davanti del retto nel maschio e della vagina e dell'utero nella donna. La base della vescica è composta dal trigono, ossia da quella por- zione del pavimento vescicale a forma di triangolo la cui base è rappresentata dai due meati urete- rali sottesi dalla barra interurete- rica (barra di Mercier) e l'apice è costituito dal collo vescicale. Questa porzione della vescica è molto importante perché rappresenta la base, "fissa", non mo- vibile, perché solidamente ancorata al pavimento pelvico. Il collo vescicale è, infatti, fissato alle strutture pelviche dalla prostata, dalla riflessione viscerale della fascia pelvica, dalle robuste connessioni areolari con l'uretra e il retto, dai legamenti veri (pubovescicale, uraco e ombelicale) e da pseudo legamenti

areolari con l'uretra e il retto, dai legamenti veri (pubovescicale, uraco e ombelicale) e da pseudo

(ureteri, vasi sanguigni, riflessione peritoneale) La vescica è un organo extraperitoneale, divisa dalla parete posteriore dell'ad- dome dallo spazio di Retzius o spazio prevescicale. I due lega- menti ombelicali, limiti laterali della fascia ombelico- prevescicale, costituiscono i margini laterali dello spazio preve- scicale. Nel maschio la faccia posteriore della vescica è in con- tatto con le vescicole seminali e le ampolle deferenziali che giacciono in stretta prossimità del punto in cui gli ureteri entra- no nella parete vescicale. Complessivamente la vescica può essere divisa nelle seguenti parti: un collo vescicale, un trigono, una base o fondo, due pa- reti laterali, una parete anteriore e una cupola. La parete vescicale è costituita da uno strato mucoso interno ri- vestito da epitelio transizionale, da una lamina propria, da uno strato muscolare che è costituito da fasci muscolari a disposi- zione longitudinale esternamente, da fasci a sistemazione cir- colare in posizione intermedia e da fasci a distribuzione longi- tudinale internamente. Esternamente la sierosa divide l'organo dalle altre strutture contenute nello scavo pelvico. La vascolarizzazione della vescica è data dalle arterie vescicali superiori e inferiori che derivano dall'arteria ipogastrica. Le ve- ne si congiungono sulla faccia superiore e laterale della vescica e vanno a sboccare nel plesso venoso di Santorini e, quindi, nella vena ipogastrica. I linfatici convergono nei linfonodi iliaci esterni, nei linfonodi ipogastrici e in quelli presacrali.

1.4 PROSTATA

La prostata è un organo ghiandolare e fibromuscolare che, cir- condando la porzione prossimale dell’uretra, posta sotto il collo vescicale e al davanti del retto da cui è separata dalla fa- scia di Denonvilliers. L’organo ha la forma di una castagna con la base rivolta verso la vescica e l’apice verso il diaframma uro-genitale Nell’adulto il peso della ghiandola è di 20-25 grammi, il diametro Longitu- dinale di 30 mm, il trasverso di 40 mm e l’anteroposteriore di 25 mm.

mm, il trasverso di 40 mm e l’anteroposteriore di 25 mm. La porzione inferiore e posteriore

La porzione inferiore e posteriore della prostata prende rapporti con l’ampolla rettale essendo diretta obliquamente in basso e in avanti, l’esplorazione rettale ne potrà apprezzare quindi la por- zione posteriore con l’interposizione della parete intestinale e dell’aponeurosi di Denonvilliers. La vascolarizzazione arteriosa e venosa della ghiandola è molto abbondante, la prima è particolarmente sviluppata nel distretto periuretrale, la seconda è raccolta in tortuosi plessi che circon- dano l’organo ghiandolare

La prostata infine contrae delicati rapporti prossimalmente con

lo sfintere uretrale liscio, da cui è rivestita la sua faccia supe-

riore, e distalmente con lo sfintere striato con cui è in continui-

tà tramite il suo apice.

La prostata è una ghiandola di tipo apocrino tubulare compo- sto, i cui dotti si aprono nell’uretra prostatica nel cui lume, a li- vello della parete posteriore, in corrispondenza di una rileva- tezza definitiva veru montanum, sboccano dopo aver attraver- sato il parenchima ghiandolare, anche i dotti eiaculatori. La

ghiandola prostatica entra quindi in intimo rapporto con il complesso vescico-uretrale e con il apparato riproduttivo e va considerata tra gli organi sessuali secondari.

Dal punto di vista organizzativo la prostata ricorda un grappolo d’uva (elemento ghiandolare) immerso in una gelatina organiz- zata da tralci fibrosi (stroma). Recentemente da parte di McNeal la ghiandola è stata suddivi-

sa

in tre diverse zone che sembrano avere importanza dal punto

di

vista morfologico, funzionale e patologico:

Nella prostata sono distinte:

1) zona periferica: essa contiene il 75% del tessuto ghiandola-

re complessivo della prostata. Macroscopicamente, tale zona ha

una forma detta “a poppa di barca” e costituisce la parte poste- riore della prostata, in corrispondenza della base, mentre ante- riormente si estende fino all’apice, dove circonda completa- mente l’uretra. La maggior parte dei carcinomi prostatici trae origine in questa sede.

2) zona centrale: costituisce il 20-25% del tessuto ghiandolare normale; ha la forma di un cono e circonda i dotti eiaculatori durante il loro decorso dalle vescicole seminali al veru monta- num. 3) zona transizionale: circonda in modo parziale lo sfintere preprostatico e l’uretra prossimale È separata dalla zona cen- trale e dalla porzione periferica da tessuto di tipo fibrotico. 4) zona anteriore (stroma fibromuscolare anteriore): è posta al

davanti dell’uretra ed costituita dalle fibre muscolari che scendono dal collo vescicale e salgono dallo sfintere striato dell’uretra Questa zona raggiunge il massimo spessore a livel- lo del veru montanum per poi assottigliarsi in prossimità dell’apice della prostata 5) zona preprostatica: è la più ridotta, situata a monte del veru montanum, composta prevalentemente da tessuto muscolare li- scio che circonda il tratto prossimale dell’uretra e la cui contra- zione, nell’eiaculazione, impedisce il reflusso dello sperma in vescica. Detta zona contiene una minima quantità di tessuto ghiandolare, situato tra la componente muscolare e la parete uretrale.

1.4.1 Fasce pelviche La struttura fasciale pelvica si divide in Fascia Parietale e Fa- scia Viscerale. La Fascia Parietale si suddivide in Fascia Endopelvica che ri- copre la superficie anteriore della prostata, Fascia Parietale che ricopre il muscolo elevatore dell'ano lateralmente e Arco tendi- neo della fascia pelvica. La Fascia Viscerale contiene il tessuto connettivo-adiposo con l'apporto neuro vascolare situato sotto la fascia parietale. Essa ricopre ed è aderente alla superficie di vescica, prostata, vescicole seminali e retto. Il suo spessore varia secondo le strutture vasculonervose pre- senti al suo interno. Conseguentemente essa non rispecchia esattamente la sua defi- nizione anatomica di “fascia”: struttura sottile che può essere afferrata e identificata durante la dissezione e separata nell'in- sieme dai tessuti adiacenti, con funzione di ricoprire o avvolge- re, costituita di tessuto connettivo mesenchimale (muscolare e fibroso). In realtà dunque, tale zona di tessuto adiposo chiamata fascia viscerale non appare convincente come struttura fasciale, per-

ché non è separabile nell'insieme dalle strutture adiacenti, or- gani pelvici quali vescica e prostata, senza entrare all'interno dello stroma fibromuscolare. In tal senso ci si può riferire a tale fascia come un involucro fi- bro-adiposo contenente l'apporto neuro vascolare agli organi pelvici e ai corpi cavernosi.

1.4.2 Fascia Parietale

L'arco tendineo della fascia pelvica è un ispessimento delle componenti parietale e viscerale della Fascia Pelvica, dai Le- gamenti Pubovescicali (o Puboprostatici) fino alla spine ischia- tiche. Quando la fascia endopelvica o la fascia parietale dell'elevatore dell'ano sono incise lateralmente all'arco tendineo della fascia pelvica, il muscolo elevatore dell'ano visualizzato a “nudo” lateralmente.

1.4.3 Fascia Viscerale

Sotto la fascia parietale, a contatto con la superficie prostatica si trova la fascia viscerale prostatica. Essa, composta di più strati, contiene tessuto adiposo, tessuto muscolare liscio e col- lagene. Le strutture neuro-vascolari, presenti al suo interno, sono spes- so visibili. Essa può essere suddivisa in tre porzioni: anteriore, laterale e posteriore, nota come Fascia di Denonvilliers. Quest'ultima si continua cranialmente dalla superficie posterio- re della prostata a ricoprire la superficie posteriore delle Vesci- cole Seminali. Tale fascia è stata proposta con il nome di “Prostatoseminal ve- sicular fascia” (PSVF) con l'intento di meglio definirla da un punto di vista anatomico. Essa non coincide con la Fascia Rettale Propria dalla quale può essere separata mediante un clivaggio prerettale. Tale piano residua dalla fusione dei due foglietti peritoneali, fu-

si a formare il cul de sac del Douglas, prima della nascita. A li- vello delle vescicole seminali è proposta una distinzione di due foglietti, uno anteriore e l'altro posteriore. Anatomia dei fasci neuro vascolari I fasci Neuro - vascolari (NVB) sono racchiusi all’interno della porzione postero laterale della PSVF (o Fascia Periprostatica), medialmente alla fascia dell’elevatore dell’ano (Figura 2) In sezione trasversa i NVB sono limitati da un triangolo di fascia come illustrato da Kouramas e coll. AFMS: Stroma fibromuscolare anteriore di McNeal EPF: Fascia endopelvica RW: Parete rettale PRS: Spazio prerettale PSVF: Prostatoseminal vesicular fascia (DenonvilliersFascia.) NVB: Fascio Neurovascolare

(Denonvilliers ’ Fascia.) NVB: Fascio Neurovascolare Tuttavia Eichelberg e coll. hanno pubblicato i risultati di

Tuttavia Eichelberg e coll. hanno pubblicato i risultati di uno studio sulla distribuzione delle fibre nervose intorno alla prostata. Da loro lavoro emerge che la maggior concentrazione (45.9% - 65.6%) delle fibre dei fasci neuro-vascolari è localizzata a livello della porzione po- stero-laterale della prostata (ore 4/5 o 8/9). Ciò nonostante una quota espressiva di fibre nervose (21.5% - 28.5%) è distribuita anteriormente linea mediana. Gli autori stabiliscono che 1/4 - 1/5 delle fibre nervose possono trovarsi sulla circonferenza ventrale della capsula prostatica e per pre- servare tali fibre è necessario eseguire un incisione molto ante- riore, sulla superficie prostatica, della fascia parietale e viscera- le.

1.4.4 Anatomia - chirurgica della Nerve-Sparing

La dissezione prostatica, in rapporto all’esecuzione della tecni- ca nerve-sparing, è definita come extrafasciale, interfasciale o

intrafasciale. Sulla base dei concetti anatomici descritti, Villers

e coll. hanno proposto una differente terminologia per cui la

dissezione è definita:

• xtrafasciale, quando il piano di dissezione si sviluppa all’esterno della fascia viscerale prostatica (PSVF) e le strutture neurovascolari contenute al suo interno sono rimosse conte- stualmente alla prostata;

• Intrafasciale in cui il piano di dissezione si sviluppa all’interno della fascia viscerale prostatica e quindi una parte o tutte le strutture contenute al suo interno sono preservate. La dissezione Intrafasciale viene a sua volta suddivisa in: Inter- fasciale quando una parte del tessuto fibro-adiposo della fascia viscerale residua adeso alla superficie prostatica. Endofasciale (o Intrafasciale secondo altra terminologia) quan- do il tessuto fibro-adiposo della PSVF è preservato e non è pre- sente sulla superficie prostatica una volta rimossa la ghiandola.

1.4.5 Funzioni della prostata La prostata, con le vescicole seminali, rappresenta l'organo ses- suale secondario più importante nel maschio. Nei mammiferi queste ghiandole esocrine secernono numerosi prodotti il cui ruolo fisiologico resta tuttavia poco noto. La secrezione prostato-vescicolare costituisce quantitativamen-

te

e qualitativamente la principale porzione del plasma semina-

le.

Molti autori discutono il ruolo delle secrezioni prostato- vescicolari nel determinare la fertilità dell'eiaculato, infatti, in alcuni animali la fecondazione può avvenire mettendo sempli- cemente a contatto lo spermatozoo con l'ovocita. Oltre ad un ruolo nella produzione dell'eiaculato, per la prostata

e per le sue secrezioni è supposta un'importante funzione di barriera nei confronti di agenti patogeni infettanti.

Benché gli organi sessuali secondari, prostata e vescicole semi- nali, non siano indispensabili per la vita e la fertilità, il loro se- creto serve a portare, a nutrire e ad aumentare le possibilità di sopravvivenza degli spermatozoi.

Il volume dell'eiaculato umano è in media 3 ml, in esso si rico-

noscono due parti separabili con la centrifugazione: gli sperma- tozoi, che occupano un volume pari all'1% e il plasma seminale prodotto dalla secrezione di organi sessuali secondari come e- pididimo, deferente, vescicole seminali prostata, ghiandole di Cowper e ghiandole di Littrè. Rispetto ad altri fluidi umani, il plasma seminale dimostra con- centrazioni straordinariamente elevate di potassio, acido citri- co, zinco, fruttosio, fosforicolina, spermina, aminoacidi liberi, prostaglandine ed enzimi come la fosfatasi acida, la diamino-

ossidasi, la beta glucoronidasi, la lattico deidrogenasi e l'amila- si.

Da quanto si è detto, almeno quantitativamente, la prostata par-

tecipa con un ruolo secondario rispetto alle vescicole seminali

al prodotto eiaculato.

A prova di ciò si consideri che, a seguito di un intervento di a-

denomectomia prostatica, il volume dell'eiaculato non diminui- sce a causa della resezione di parte del tessuto ghiandolare. L'effetto comunque più grande è il fenomeno dell'eiaculazione retrograda dovuta alla resezione del collo vescicale e del suo sfintere liscio che durante l'eiaculazione rappresenta, per così dire, la culatta della camera di scoppio dalla cui integrità l'eia-

culato ricava lo stimolo per proiettarsi all'esterno.

Non vi è dubbio che la ghiandola prostatica sia sotto stretta in- fluenza ormonale, ma non esistono prove convincenti che essa

si comporti come una ghiandola esocrina. Molto si discute sul

tipo di ormoni e sul ruolo da essi svolto nei processi di morfo- genesi ed evoluzione della ghiandola.

Vi è un generale accordo nel ritenere androgeni ed estrogeni i

principali o, per lo meno, gli ormoni più conosciuti che in-

fluenzano la ghiandola prostatica. Per gli altri ormoni di natura steroidea, come ad esempio la prolattina, è supposta ma non dimostrata un'influenza sulla ghiandola.

Androgeni: nel maschio normale il testosterone circo-

lante è per il 95% di origine testicolare e rappresenta l'androge- no principale prodotto dalle cellule del Leydig stimolate dall'ormone gonadotropo ipofisario. La maggior parte del testo- sterone circolante è legato alle proteine sieriche come le albu- mine e specifiche come la Sex Hormone Binding Globulin (SHBG), prodotta a livello epatico e capace di legare sia il te- stosterone sia gli estrogeni. Solo il 3% del testosterone, non le- gato alle proteine circolanti, è disponibile per il metabolismo periferico.

Estrogeni: circa il 75-90% degli estrogeni plasmatici nel

giovane adulto derivano dalla conversione periferica di andro- stenedione e testosterone in estrone ed estradiolo attraverso una

reazione di aromatizzazione. Una piccola quota di estrogeni è

prodotta sotto stimolo della gonadotropina ipofisaria FSH dalle cellule del Sertoli a livello testicolare. La sede periferica di a- romatizzazione degli androgeni ed estrogeni non è ben nota ma sembra essere il tessuto adiposo. Secondo alcuni autori dopo i 50 anni raddoppia il livello plasmatico di estradiolo e tuttavia

la quota libera e metabolicamente disponibile non varia per

l'aumentare della SHBG, si osserverebbe inoltre una riduzione della produzione di testosterone con un aumento del rapporto

estradiolo libero/testosterone libero. A livello prostatico è me- glio conosciuto il metabolismo androgeno di quanto non sia il metabolismo estrogeno. Il testosterone penetra nella cellula prostatica per diffusione passiva e il 90% è irreversibilmente metabolizzato da una 5-alfa-reduttasi a deiidrossitestosterone che rappresenta la forma attiva dell'ormone e si lega a un recet- tore proteico citoplasmatico. Gli estrogeni sarebbero in grado

di interferire con il metabolismo androgeno sistemico aumen-

tando la produzione epatica di SHBG e alternando la porzione

di androgeno libero circolante.

1.5 URETRA

L'uretra nell'uomo, lunga circa 23 cm, si estende dal meato ure-

trale esterno al meato interno nella vescica urinaria e si divide

in uretra prostatica, membranosa e peniena. L'uretra peniena è

interamente contenuta nel corpo spongioso; al suo interno, lo- calizzate nella porzione anteriore e laterale, si trovano le ghiandole di Littré. La parte più pros- simale dell'uretra peniena è anche il segmento più largo e presenta un’espansione fusiforme che prende il nome di bulbo dell'uretra ed è circonda- to dai fasci del muscolo bulbo- cavernoso. Nell'uretra bulbare sboccano le ghiandole di Cowper. L'uretra mem- branosa e l'uretra prostatica costitui- scono quella porzione di uretra localiz- zate profondamente nella pelvi oltre il diaframma urogenitale e il cui accesso chirurgico è più complesso. Il punto di unione fra l'uretra bulbare e l'uretra membranosa è quello in cui più fre- quentemente avvengono i processi infiammatori e le stenosi

che a questi fanno seguito. L'uretra membranosa rappresenta invece il punto più soggetto alle lesioni traumatiche dell'uretra.

A livello dell'uretra prostatica si trova il veru montanum, ossia

quella rilevatezza della mucosa uretrale (cresta uretrale) costi- tuita dall'otricolo prostatico, e dalle piccole aperture laterali che rappresentano gli sbocchi dei dotti eiaculatori. Questo punto di repere anatomico è molto importante per il chirurgo poiché

gli sbocchi dei dotti eiaculatori. Questo punto di repere anatomico è molto importante per il chirurgo

rappresenta il luogo, ove si trova lo sfintere urinario esterno (volontario). Tale sfintere costituisce una delle due strutture deputate al controllo della continenza (l'altra è costituita dal collo vescicale) La sua accidentale lesione in corso di resezione prostatica o d’intervento chirurgico a cielo aperto può quindi essere causa d’incontinenza. L'uretra femminile è lunga 4 cm. circa ed è localizzata dietro la sinfisi pubica e al davanti della vagina. Anch'essa è fornita di numerose ghiandole che sboccano in prossimità del suo meato esterno. Le più voluminose sono rappresentate dalle ghiandole di Skene. L'uretra femminile, corrispondente, dal punto di vista em- briologico, all'uretra prostatica sovramontanale nell'uomo, rappresenta, per la vescica, l'intero meccanismo sfinteriale. L'uretra femminile è molto più facilmente distensibile rispetto all'uretra maschile per cui il cateterismo ne è in genere molto più facile e agevole.

1.6 BORSA SCROTALE

Partendo dall'esterno è costituita dalla cute, dal dartos, dal mu- scolo cremastere e dal testicolo. Intorno al testicolo esistono due tonache con una diversa origine embrionale. La tonaca va- ginale comune che deriva dalla fascia trasversalis ed è in so- stanza indissolubile dalla borsa scrotale e la tonaca vaginale propria che deriva dall'estroflessione del peritoneo durante la discesa del testicolo dalla cavità addominale alla borsa scrotale, avvolge il testicolo completamente, dividendosi in due struttu- re, la porzione viscerale, a stretto contatto con l'albuginea del testicolo stesso e la porzione parietale che si estroflette a livello dell'epididimo venendosi a confondere con la tonaca vaginale comune.

Tra il foglietto parietale e quello viscerale della tonaca vaginale propria si viene a formare quella raccolta di liquido conosciuta come idrocele. Il cremastere deriva dal muscolo obliquo inter- no. La sua importanza risiede nel fatto che in seguito alla sti- molazione tattile o termica il muscolo si contrae tirando verso l'alto la gonade che si avvicina alla parete addominale aumen- tando in tal modo la sua tem- peratura. Questo fenomeno è conosciuto come riflesso cre- masterico ed è importante nel- la valutazione dell'integrità dei nervi spinali da L1 a L2. Fino a poco tempo fa era considera- to come test di base nello screening dell'impotenza per la valutazione dell'integrità del sistema nervoso periferico. Il riflesso cremasterico non è invece da confondere con il ri- flesso dartoico, dovuto alla contrazione involontaria del dartos che è un muscolo pelliccia- io e contiene quindi fibrocellule muscolari lisce, non è un mu- scolo volontario e si contrae a causa del freddo, rilasciandosi invece al calore (riflesso del calore e dell'orripilazione). Anche la sua funzione è di ridurre il volume della borsa scrotale au- mentando perciò il calore della gonade. Sempre all'interno della borsa scrotale è contenuto il tratto inferiore del funicolo sper- matico composto dai vasi spermatici e dal deferente. La borsa scrotale è divisa in due metà dal rafe scrotale che in realtà è ben visibile sulla cute scrotale mentre all'interno le due cavità non sono divise.

rafe scrotale che in realtà è ben visibile sulla cute scrotale mentre all'interno le due cavità

1.7 TESTICOLI

I testicoli sono due organi pari, di forma ovoidale, appiattiti in senso latero-mediale e delle dimensioni di 4 x 3 x 2 cm. Essi pesano dai 12 ai 14 g. La loro funzione è quella della produzio- ne di spermatozoi e degli ormoni androgeni. Il margine poste- riore delle gonadi è in rapporto con l'epididimo, l'arteria sper- matica, il plesso pampiniforme, i vasi linfatici e i rami nervosi che penetrano nella gonade a livello dell'ilo (antro di Highmo- ro). Le arterie testicolari sono fondamentalmente due. L'arteria spermatica interna o arteria testicolare che deriva direttamente dall'aorta e rappresenta l'arteria funzionale del testicolo e l'arte- ria deferenziale o vesciculo-deferenziale che rappresenta un ramo viscerale della vescicale inferiore, a sua volta derivante dall'arteria ipogastrica. Alcuni identificano anche un’arteria spermatica esterna, che è in realtà un ramo dell'arteria epiga- strica inferiore (diramazione dell'iliaca esterna) e non ha nessun rapporto funzionale con la gonade. Esso è un ramo cutaneo che provvede alla vascolarizzazione della borsa scrotale. Le vene che drenano il sangue refluo della gonade sono costituite dalle cosiddette vene del plesso pampiniforme, convergono verso l'i- lo del testicolo e sboccano a sinistra a livello della vena renale sinistra, mentre a destra sboccano direttamente nella cava. Questa disposizione anatomica è molto importante per capire come il varicocele congenito si manifesti costantemente a sini- stra. I testicoli sono delimitati da una membrana di tessuto connetti- vo fibroso conosciuta come tonaca albuginea. Da questa parto- no dei setti che percorrono radialmente il testicolo dividendolo in 250 300 lobuli o logge. I setti confluiscono verso il margi- ne posteriore, dove convergono a formare l'ilo dell'organo detto mediastino. Ciascun lobulo contiene da uno a tre tubuli semini- feri contorti le cui estremità, in corrispondenza dell'apice del

lobulo, si uniscono a formare 20 30 tubuli retti. Questi pene- trano nel mediastino formando una rete di tubuli anastomizzati fra loro, la cosiddetta rete testis. Dalla rete testis partono da 12 a 15 condottini ef- ferenti che perforano l'albuginea e passano nel- la testa dell'epididimo.

Da qui gli spermatozoi passano nel canale dell'epididimo che si tro- va nel corpo e nella coda dell'epididimo per risalire poi a livello del canale del dotto de- ferente. I tubuli seminiferi hanno una lunghezza di 70-80 cm. la cui parete è costituita da un epitelio pluristratificato detto epite- lio germinativo le cui cellule corrispondono ai vari stadi di svi- luppo delle cellule germinali. Le cellule non germinali sono co- stituite dalle cellule del Sertoli che hanno funzioni di sostegno

e nutrimento delle cellule germinali. Le cellule di Sertoli sono unite fra loro da una membrana impermeabile che impedisce un

contatto diretto fra il sangue e le cellule germinali che potreb- bero generare una reazione autoimmune contro gli spermato- zoi.

I tubuli seminiferi sono immersi in un tessuto connettivo lasso

con vasi sanguigni e gruppi sparsi di cellule interstiziali cono- sciute come cellule di Leydig che sono quelle che, all'interno della gonade, producono il testosterone sotto stimolazione dell'ormone luteinizzante LH. L'ormone FSH stimola invece le cellule di Sertoli. FSH e testosterone contribuiscono ad aumen- tare la produzione di spermatozoi. All'interno dei tubuli semini- feri avvengono i processi della spermatogenesi e della sper- miogenesi. L'intero ciclo richiede 70 giorni, è differente nelle varie parti della gonade e, alla fine, porta la cellula germinale a

ciclo richiede 70 giorni, è differente nelle varie parti della gonade e, alla fine, porta la

possedere un corredo genetico di tipo aneuploide. All'interno dell'epididimo ha luogo l'accumulo e la capacitazio- ne (facilitazione della maturazione) degli spermatozoi, la modi- ficazione della composizione del liquido seminale attraverso processi di secrezione e assorbimento e l'eliminazione degli spermatozoi danneggiati. Il tubulo del deferente ha una lun-

ghezza di circa 6 metri. Esso è costituito da un epitelio cilindri- co pseudostratificato con stereociglia che svolgono la funzione

di far progredire gli spermatozoi all'interno del deferente. All'e-

sterno esiste uno strato di tessuto connettivo con un piano di cellule muscolari lisce che svolgono anch'esse la funzione di far progredire gli spermatozoi all'interno del deferente. Le fibre hanno una distribuzione esterna a decorso longitudinale, un’intermedia circolare e un’interna longitudinale. A livello del polo superiore del testicolo fortemente adesa alla tonaca vagi- nale è presente l'idatide del Morgagni, un residuo embrionale del dotto di Wolff, che non ha alcun significato funzionale. Anche il deferente deriva dal dotto mesonefrico di Wolff come anche la coda e il corpo dell'epididimo. Per tale motivo sono

frequenti le anomalie congenite in cui si ha la dissociazione tra testa e corpo dell'epididimo o l'agenesia del testicolo e della te- sta dell'epididimo, entrambe di derivazione dalla cresta neura- lis. Il deferente ha una lunghezza di 35-40 cm., uno spessore variabile dai 2 ai 5 cm., un colore bianco grigiastro e si divide

in tre parti: un tratto scrotale, contenuto all'interno della borsa

scrotale, un tratto inguinale e un tratto addomino-pelvico (in

cui entra nell'anello inguinale interno, passa lateralmente ai va-

si epigastrici inferiori). A questo punto incrocia l'arteria ombe-

licale obliterata dall'esterno verso, l’interno e si dirige profon-

damente nella pelvi, dove modifica il calibro e diventa ampolla

deferenziale e, tramite il dotto eiaculatore, sbocca all'interno dell'uretra prostatica a livello del veru montanum. Anterior- mente al dotto eiaculatore sbocca un'altra struttura ghiandolare

la ghiandola bulbouretrale o ghiandola di Cowper. Posterior-

mente il dotto delle vescichette seminali unisce il dotto defe- renziale con le vescichette seminali che si trovano posterior- mente alla prostata e hanno la funzione di accumulare il liquido seminale. All'interno delle vescichette seminali esiste un'alta percentuale di fruttosio, necessaria alla nutrizione degli sper- matozoi durante il loro stazionamento nelle vescichette semina- li. Queste sono separate dal retto mediante la fascia di Denon- villiers.

1.8 PENE

Il pene è costituito dalle seguenti strutture anatomiche. Proce- dendo dall'esterno verso l'interno abbiamo: la cute. Essa ricopre interamente l'asta dalla base fino all'apice e arrivata in prossi- mità del solco balano-prepuziale, si ripiega su se stessa a for- mare il prepuzio. E' quest'ultima una struttura anatomica molto interessante per l'utilizzazione che gli urologi ne hanno sempre fatto nella ricostruzione dell'uretra o nella plastica di sostitu- zione dei corpi cavernosi. Pur essendo molto elastica e compia- cente alla maggior parte delle tecniche

di chirurgia plastica e ricostruttiva, non

bisogna dimenticare la vascolarizzazio-

ne di questa porzione di cute, soprattut-

to nella sua porzione distale. Un’erronea valutazione o la mancata acquisizione di certi principi può avere conseguenze spesso gravi con estese necrosi cutanee che compromettono quasi sempre l'esito dell'intervento rico- struttivo . Di sotto la cute esiste un tes- suto connettivo lasso che permette lo scorrimento della cute sulla cosiddetta fascia penis o fascia di Buck, una strut-

suto connettivo lasso che permette lo scorrimento della cute sulla cosiddetta fascia penis o fascia di

tura fibro-connettivale che avvolge completamente l'asta e le sue strutture. Tra la cute e la fascia troviamo la vena superficia- le del pene, ben visibile dall'esterno con varie configurazioni anatomiche, che drena i tessuti cutanei superficiali andando a sfociare generalmente a sinistra, nella vena grande safena. Sot- to la fascia penis troviamo il fascio nerveo-vascolare del pene, costituito dalle due arterie dorsali destra e sinistra del pene dal nervo e dalla vena dorsale profonda del pene che, a differenza della precedente sbocca all'interno del plesso di Santorini e da lì nella vena ipogastrica. Essa raccoglie, lungo l'asta, una di- screta quantità di vene emissarie del corpo cavernoso conosciu- te come vene di Kohlrausch. L'importanza della loro localizza- zione in questa sede sta nel fatto che, essendo questa membrana elastica, quando il pene è in erezione, sia la vena dorsale pro- fonda, sia queste vene emissarie sono compresse tra la fascia e l'albuginea del corpo cavernoso, causando un notevole rallen- tamento di tipo meccanico “passivo” al deflusso del sangue dal corpo cavernoso al plesso di Santorini. L'albuginea è una membrana fibrosa che circonda completamente il corpo caver- noso del pene e il tessuto areolare che si trova al suo interno. Dalla sua superficie si dipartono dei setti che dividono il corpo cavernoso stesso in numerosi setti. Un setto mediano divide longitudinalmente il pene per tutta la sua lunghezza. La fascia penis, oltre ad avvolgere l'albuginea, delimita esternamente an- che il corpo spongioso dell'uretra peniena. Quest'ultima, arriva- ta in prossimità dell'apice dei corpi cavernosi, si espande bru- scamente formando una specie di cappuccio conico che riveste l'apice dei corpi cavernosi così da costituire quella struttura a- natomica conosciuta come glande. A differenza del corpo ca- vernoso del pene, il glande, come l'uretra è costituito da tessuto spongioso elastico con spazi trabecolari più ampi che non par- tecipano, se non in minima parte (fase di inturgidimento), ai meccanismi erettili. In tal modo l'uretra, durante l'erezione, ri- mane pervia per permettere l'eiaculazione. Le arterie che vasco-

larizzano il pene sono sostanzialmente 3 e rappresentano i rami terminali dell'arteria pudenda interna, a sua volta ramo parieta- le, terminale dell'arteria ipogastrica. Esse sono le due arterie dorsali del pene, che si anastomizzano a corona una volta giun- te nella porzione distale dell'asta, l'arteria bulbo-uretrale che funzionalmente appartiene più all'uretra che al pene e le due ar- terie cavernose che rappresentano le vere e proprie arterie fun- zionali del pene anche se esistono notevoli controversie circa la reale presenza di anastomosi fra le arterie dorsali e le arterie cavernose. Il controllo nervoso dell'erezione vede impegnati sia il sistema vegetativo (orto-e para-simpatico), che il sistema somatico. L'innervazione parasimpatica origina dai nervi erigendi, conti- gui ai vasi ipogastrici, i quali terminano nel plesso pelvico. Da tale plesso si sviluppano i nervi cavernosi, che, decorrendo po- stero-lateralmente rispetto alla prostata, raggiungono i corpi cavernosi. L'innervazione ortosimpatica deriva dalla porzione toraco- lombare del midollo spina- le. Le fibre, decorrendo in sede retroperitoneale, rag- giungono il plesso sacrale maggiore, sotto la biforca- zione aortica. Da qui, at- traverso i nervi ipogastrici, raggiungono i corpi caver- nosi del pene. L'innerva- zione somatica è legata al nervo dorsale del pene, ramo termi- nale del nervo pudendo. Questo nervo fornisce al pene sia fibre sensitive, che motorie, dirette ai muscoli ischio-cavernosi e bulbo-cavernoso. I corpi cavernosi del pene sono completa- mente separati dal glande che appartiene al corpo spongioso dell'uretra. La vascolarizzazione della cute prepuziale è fornita dalle 4 arterie pudende esterne superiore, inferiore, destra e si-

vascolarizzazione della cute prepuziale è fornita dalle 4 arterie pudende esterne superiore, inferiore, destra e si-

nistra che originano sempre dall'arteria iliaca esterna. Più anar- chica la vascolarizzazione venosa che drena comunque nella vena grande safena di sin. In un 20% dei casi sbocca nella vena safena di destra.

CAPITOLO 2

CENNI DI EMBRIOLOGIA E MALFORMAZIONI DELL’APPARATO URINARIO

Alchiede Simonato, Stefano de Stefani

2.1 MBRIOLOGIA

URINARIO

D LL’APPARATO

G NITO-

Nel corso della vita endouterina si possono osservare tre strut- ture diverse che andranno a formare, alla fine, il rene. Molto precocemente si organizza il pronefro, in sede toracica, dotato di alcune paia di tubuli e di un dotto in cui sboccano i tubuli stessi. Nell'embrione di 4 settimane si osserva l'involu- zione del pronefro, mentre si forma, caudalmente a esso, sem- pre dalla massa cellulare mesoder- mica intermedia, il mesonefro, anch’esso costitui- to da strutture tu- bulari che vanno a sboccare nel dotto preesistente che è conosciuto col no-

me di dotto del mesonefro o di Wolff. Mentre il mesonefro e il suo dotto andranno a costituire struttu- re di pertinenza dell'apparato genitale, dall'estremità caudale del dotto si sviluppa un diverticolo che andrà progressivamente incontro ad allungamento e a formazione di un lume al suo in-

si sviluppa un diverticolo che andrà progressivamente incontro ad allungamento e a formazione di un lume

terno, che rappresenta la gemma ureterale.

I condotti paramesonefrici o di Müller si formano per

un’invaginazione lineare dell’epitelio celomatico della cresta mesonefrica. La terminazione caudale di questa struttura è a fondo cieco e allungandosi acquisisce un lume. Il canale di Müller decorre lateralmente al canale del mesonefro (Wolff). Nella sua parte distale si dirige davanti e medialmente a esso

unendosi alla fine al controlaterale formando così il tubercolo

di

Müller. A questo punto lo sviluppo successivo è molto diver-

so

nei due sessi.

Nel maschio le strutture Mülleriane vanno progressivamente incontro a invo- luzione mentre quelle Wolffiane si pongono in rapporto con la cresta genitale, formatasi me- dialmente alle strutture mesone- friche; il dotto di Wolff andrà quindi a costitui- re il deferente, le strutture tubulari mesonefriche formeranno l'epi- didimo, mentre dalla cresta geni- tale si formerà il testicolo il quale, attratto dal pro- prio legamento inguinale (futuro gubernaculum testis), migrerà in seguito nella

testicolo il quale, attratto dal pro- prio legamento inguinale (futuro gubernaculum testis), migrerà in seguito nella

borsa scrotale. Residui craniali del dotto di Wolff danno luogo all'appendice dell'epididimo, analoghi del dotto di Müller dan- no luogo all'appendice del testicolo (idatide peduncolata e ses- sile di Morgagni). L'estremità caudale dei due dotti di Müller, fusi sulla linea me- diana, andrà a formare l'otricolo prostatico. Nella femmina invece, vanno in atrofia le strutture Wolffiane (di cui rimarranno vestigio il dotto di Gartner, l'epoophoron e il paraoophoron), mentre i dotti del Müller vanno a formare nella porzione prossimale le tube e in quella distale, dopo fusione sulla linea mediana, l'utero e i 4/5 superiori della vagina. L'e- quivalente del gubernaculum è rappresentato dal legamento ro- tondo dell'utero. Ritornando a considerare l'organogenesi urina- ria, verso l’ottava – nona settimana di vita endouterina la già citata gemma ureterale, crescendo verso l'alto, si pone in rap- porto con una cuffia di mesenchima, inducendola a differen- ziarsi nel metanefro, che rappresenta il vero e proprio precurso- re di quello che sarà, a termine, il rene definitivo. La gemma ureterale si allunga progressivamente e va incontro a un processo di multiple suddivisioni dicotomiche che daranno luogo alla via escretrice intrarenale; le strutture di divisione più periferiche (tubuli collettori), si fondono con l'abbozzo glome- rulare, tubulare prossimale e distale, originato dall'abbozzo me- tanefrogeno. La vascolarizzazione del metanefro è fornita da arterie che si trovano in una posizione caudale rispetto a quella che diventerà la biforcazione aortica; a mano a mano che il blastema va in- contro all'apparente risalita verso la posizione definitiva, le ar- terie che inizialmente lo irroravano vanno incontro a involu- zione e scompaiono mentre se ne formano delle altre, prove- nienti dall'aorta addominale, fino a raggiungere la disposizione definitiva. Si è parlato di apparente risalita del rene; in realtà avviene un allungamento della porzione caudale dell'embrione e per questo i segmenti distali al rene, come pure l'uretere pri-

mitivo, vanno incontro a un accrescimento longitudinale. Basso apparato urinario La porzione caudale dell'intestino primitivo è costituita dalla cloaca, di pertinenza entodermica, chiusa verso il basso dalla

membrana cloacale, di cui si riconosce un foglietto interno, en- todermico e uno esterno, ectodermico. Nella cloaca si inserisce

la porzione terminale del dotto mesonefrico e dell'uretere pri-

mitivo. La cloaca è collegata inoltre all'allantoide. Essa è quin-

di suddivisa da un sepimento mesodermico (setto uro-rettale),

che si accresce dall'alto verso il basso, in una porzione anterio-

re, seno urogenitale, e una posteriore, rettale.

Il seno uro-genitale darà luogo alla vescica, all'uretra posteriore

e alla prostata nel maschio, in pratica a tutta l'uretra nella fem- mina, mentre l'allantoide involverà a formare l'uraco o lega- mento vescico-ombelicale mediano (i legamenti vescico- ombelicali laterali si formeranno dall'obliterazione delle arterie ombelicali). Di particolare importanza l'organizzazione delle strutture mesenchimali che andranno a formare la muscolatura detrusoriale e porteranno alla separazione degli sbocchi dei dotti mesonefrici da quelli ureterali. Le strutture trigonali si sviluppano per ultime e sono costituite da una parte entodermi-

ca posta profondamente, e da una mesodermica, continuazione

della stoffa muscolare dell'uretere, superficiale alla precedente.

In corrispondenza dell'estremità anteriore della cloaca, nel frat-

tempo, è andato progressivamente accrescendosi un tubercolo mesodermico, detto tubercolo genitale, dal quale si formeran- no, nella femmina il clitoride, e nel maschio il pene. Sulla fac- cia ventrale di questo, si forma una doccia, delimitata dalle due pliche uretrali, che progressivamente saldandosi sulla linea mediana, originerà l'uretra anteriore. Posteriormente a questo processo, ai lati del seno uro-genitale, si rilevano due pliche ec- todermiche, dette pliche genitali che formeranno le grandi lab- bra nella femmina, mentre nel maschio, fuse sulla linea media- na, daranno origine alla borsa scrotale.

2.2 PATOLOGIA MALFORMATIVA

2.2.1 Agenesia Renale

L'agenesia renale bilaterale rappresenta un’anomalia abbastan- za rara. I soggetti colpiti da questa anomalia non sopravvivono. Non sembrano esservi fattori predisponenti. La diagnosi prena- tale viene in genere sospettata per la presenza di un oligoi- draimnios all'esame ecografico del feto. A questa anomalia si associano frequentemente una ipoplasia polmonare e tipiche deformità del profilo facciale (faccia di Potter). L'agenesia renale monolaterale è una anomalia meno rara do- vuta al mancato sviluppo della gemma ureterale (che deriva dal dotto di Wolff) o al fatto che, nonostante si sia sviluppata nor- malmente, non riesce a raggiungere il metanefro, non inducen- do in tal modo la formazione del rene L’arteria renale assente e nel 50% dei casi anche l'uretere omolaterale è assente o atre- sico o, talora, è normalmente presente ma termina a fondo cie- co. L'agenesia monolaterale è del tutto asintomatica e generalmen- te rappresenta un reperto casuale in corso di una ecografia ad- dominale, eseguita per altri propositi diagnostici. Talora la dia- gnosi può essere fatta, sempre accidentalmente, in corso di una cistoscopia poiché in questi soggetti non è presente la "barra in- terureterica" e, naturalmente, il meato ureterale omolaterale. In qualche caso il meato ureterale può esserci ma non essere visto perché situato in sede ectopica (uretra, vescicole seminali, va- gina). Qualora ci si trovi di fronte ad un dubbio diagnostico, l'angio- grafia digitale o la tomografia assiale computerizzata, possono risolvere definitivamente il quesito. Talora i soggetti affetti da questa anomalia presentano alterazioni a carico della via semi-

nale che vanno comunque escluse mediante opportuni accerta- menti (agenesia vesciculo-deferenziale omolaterale, cisti delle vescicole etc.)

2.2.2 Ipoplasia Renale

Per ipoplasia s’intende la presenza di un rene piccolo, general- mente attribuita a ipoplasia dell'arteria renale omolaterale, può essere suddivisa in una forma organoide (rene nano con corti- cale e midollare riconoscibile spesso con un abbozzo di sistema collettore) e in una forma segmentaria (con coesistenza di lobu-

li

renali normali e aplasici). Quando l'ipoplasia è molto severa,

si

parla di aplasia.

Tale situazione può verificarsi in soggetti assolutamente nor- mali in cui il rene ipoplasico è associato alla presenza, nello stesso individuo, di un rene controlaterale in ipertrofia compen- satoria. In questi casi la massa totale renale rimane invariata e, di pari passo, il funzionamento. I reni in cui l'ipoplasia rappresenta in- vece una vera e propria patologia malformativa, sono general- mente displastici all'esame istologico e spesso in questi reni co- esistono aree amartomatose o displasiche. L'ipoplasia non deve essere naturalmente confusa con l'atrofia acquisita del parenchima renale, dovuta a fenomeni infiamma- tori avvenuti durante la vita fetale o immediatamente dopo la nascita. Il reflusso vescico-ureterale è una delle cause più fre-

quenti di danno precoce del rene.

Il rene nano può talora porre problemi di diagnosi differenziale

nei confronti del rene grinzo glomerulonefritico e di quello pie- lonefritico. Mentre in quest'ultimo caso in genere la distinzione può essere abbastanza evidente per la presenza di lesioni cali- ceali in corrispondenza delle cicatrici parenchimali, cosicché si realizza un raggrinzamento generalmente disarmonico, molto più difficile è la differenziazione nei confronti del raggrinza-

mento armonico post-glomerulonefritico. In questi casi a favo-

re della patogenesi congenita può stare un numero di calici in-

feriore alla norma, una posizione del rene più mediale rispetto al normale, la presenza di una malrotazione. Le stenosi dell'arteria renale portano in alcuni casi ad atrofia del parenchima. Tuttavia nella maggior parte dei casi la distin- zione tra atrofia e ipoplasia riveste più che altro un significato semantico perché una diagnosi certa e definitiva è spesso im- possibile.

2.2.3 Displasia e Rene Multicistico

Il rene multicistico è una malformazione caratterizzata dalla

presenza di numerose cisti, conglomerate all'interno del paren- chima renale di cui alterano il profilo e la struttura. L'uretere è generalmente atresico o manca del tutto. E' bene rilevare che questa malformazione, al contrario del rene policistico, con cui

generalmente è confuso, è unilaterale e non è ereditaria. L'ori- gine dell’alterazione sembra dovuta a una mancata fusione fra

il nefrone e l'apparato collettore. Istologicamente la struttura

del parenchima è totalmente sovvertita e sono presenti solo al-

cuni glomeruli e tubuli allo stato embrionale.

La diagnosi è generalmente fatta in modo casuale per la pre- senza di una massa al fianco. L'ecografia addominale è in grado

di confermare la diagnosi nella maggior parte dei casi. L'uro-

grafia perfusionale non è in genere di alcun aiuto; infatti, il re-

ne multicistico, non è funzionante tranne che in pochi casi in

cui è visibile una tenue opacizzazione del parenchima dopo al- cune ore dall'infusione del mdc. Si è osservato che nei casi in cui il rene multicistico sia aumentato di volume, il rene contro- laterale è normale, nei casi in cui il rene multicistico sia picco- lo, il controlaterale può essere colpito da anomalie. Una delle più frequenti è rappresentata dalla stenosi del giunto pielourete- rale.

La displasia renale è un’alterazione che, come ricordato in pre- cedenza trova una difficile diagnosi differenziale con l'atrofia postinfiammatoria. Istologicamente il parenchima presenta una disorganizzazione strutturale con presenza di cisti glomerulari e tubulari e un aspetto globale di tipo fetale. Talora sono presenti delle isole metaplastiche di cartilagine. L'origine è dovuta a un’ostruzione avvenuta durante la vita fetale.

2.2.4 Rene Policistico dell'adulto

Questa anomalia è ereditaria secondo un carattere autosomico dominante ed è bilaterale nel 95% dei casi. Esiste una forma del bambino di tipo autosomico recessivo che porta in brevis- simo tempo a un’insufficienza renale, e una forma dell'adulto che è autosomica dominante e i cui sintomi si manifestano solo dopo il quarantesimo anno di età. Questa malattia si associa generalmente alla presenza di cisti nel fegato, nella milza, nel pancreas. I reni sono aumentati di volume e completamente oc- cupati da formazioni cistiche. Anche in questo caso, come nel rene multicistico, sembra che l'anomalia sia dovuta alla manca- ta fusione tra i tubuli collettori ed i glomeruli. I pochi tubuli collettori terminanti a fondo cieco che si connettono con il glomerulo si riempiono di urina e vengono a formare le cisti. Queste diventano progressivamente sempre più grandi e com- primono il restante parenchima che va incontro ad atrofia com- pressiva. In breve il rene cessa perciò completamente di fun- zionare. I sintomi possono essere completamente assenti o comparire quando ormai l'insufficienza renale è conclamata. Talora il pa- ziente può riferire episodi di ematuria macroscopica o colica renale quando un coagulo si impegna all'interno della via escre- trice. Qualche volta è presente un dolore sordo al fianco o una sensazione di peso. Nel 60-70% dei pazienti è presente iperten- sione e segni di anemia dovuti alla carenza di fattore emopoie-

tico. Se sopravviene un’infezione del parenchima e lanomalia

si manifesta con i quadri tipici della pielonefrite. L'esame o-

biettivo rivela la presenza di due masse in regione lombare che,

in genere, è molto facile percepire alla palpazione bimanuale

della regione lombare. Ricordiamo come la presenza di un rene policistico o multicistico nel feto possa essere una delle cause

di distocia nel parto.

La diagnosi sarà eseguita mediante l'ausilio delle comuni me- todiche radiologiche. Fra queste l'ecografia addominale è uno degli esami non invasivi più accurati e risolutivi. Qualora esi-

stano dubbi diagnostici (idronefrosi, tumori renali) l'esecuzione

di una TAC potrà stabilire definitivamente la diagnosi.

Un breve cenno a questo proposito va fatto su due anomalie congenite che pongono talora il clinico di fronte al dubbio della diagnosi differenziale.

Si tratta della malattia di von Hippel-Lindau in cui entrambe i

reni presentano numerose cisti che possono facilmente essere interpretate come reni policistici. Tuttavia la diagnosi differen- ziale sarà eseguita per la presenza di altre anomalie nello stesso

paziente: cisti angiomatose cerebellari, angiomatosi retinica, cisti o neoplasie del pancreas. Va inoltre rilevato come i sogge t- ti affetti da questa anomalia, vadano incontro a neoplasia renale

in un'altissima percentuale dei casi (>70%).

Un'altra anomalia che può porre problemi nella diagnosi diffe- renziale col rene policistico è rappresentata dalla sclerosi tube- rosa di Bourneville. Essa è caratterizzata da: ritardo mentale,

attacchi convulsivi, adenomi sebacei. e tumori amartomatosi

localizzati alla cute, al cervello, alla retina, all'osso, al fegato e

al cuore. La tipica lesione renale è rappresentata da angiomio-

lipomi localizzati a entrambe i reni. Il quadro urografico può facilmente indurre in errore l'urologo che dovrà utilizzare inda- gini complementari quali l'ecografia e la TAC per una diagnosi differenziale.

2.2.5 Cisti Semplici

Le cisti semplici sono alterazioni molto frequenti del paren- chima renale. Possono essere uniche o multiple, localizzate a un solo rene o diffuse a entrambe gli organi, a struttura sempli- ce o multiloculata. La loro origine non è chiaramente definita. Sperimentalmente sono riproducibili nell'animale provocando un’ostruzione tubulare o un’ischemia focale. Ciò sarebbe com- patibile con la loro origine acquisita anche nell'uomo e spieghe- rebbe tra l'altro come mai sono più frequenti nelle persone an- ziane. Generalmente le cisti renali non provocano alcuna sin- tomatologia e non necessitano perciò di alcun trattamento. Vi sono tuttavia alcuni casi in cui esse vanno valutate con grande attenzione. Si tratta, infatti, di quei casi in cui l'aspetto ecogra- fico della cisti si presenta irregolare per la presenza di lobula- zioni all'interno (cisti multiloculate) o di sangue e detriti che producono alterazioni della normale anecogenicità intracistica (spot iperecogeni). In questi casi l'atteggiamento astensionistico non è giustificato perché nel 30% dei casi, in queste cisti com- plesse possono essere presenti neoplasie della parete. L'esplo- razione chirurgica e/o laparoscopica dirimerà definitivamente i dubbi diagnostici. Vi sono casi, abbastanza rari, in cui la cisti è sintomatica. Si tratta in genere di cisti localizzate in zone del rene ove possono provocare compressione e ostruzione della via escretrice. Le cisti mesorenali provocano, ad esempio, compressione dei calici mentre quelle localizzate al polo infe- riore del rene possono ostruire l'uretere. In questi casi, che rile- viamo, sono molto rari, l'urografia perfusionale o l'ecografia dimostreranno la presenza di dilatazione della via escretrice. In alcuni casi le cisti possono raggiungere delle dimensioni note- voli e superare i 10 cm. di diametro. In questi casi il paziente si sottopone alla visita del medico per la presenza di una massa deformante il fianco. All'interno di queste cisti "giganti" si pos- sono accumulare fino ad alcuni litri di liquido trasparente, di

colore giallo-citrino. Anche in queste condizioni è indicato un provvedimento terapeutico risolutivo. Talora le cisti possono infettarsi e manifestarsi in modo acuto con febbre e dolore ri- chiedendo perciò un in- tervento d'urgenza. La diagnosi radiologica delle cisti renali, come in precedenza accennato, è eseguita con l'ecografia renale nella maggior par- te dei casi. Nelle cisti complesse la TAC può essere dirimente nella diagnostica differenziale con le neoplasie renali. L'utilizzazione di mezzo di contrasto (TAC con contra- sto o Urografia perfusionale) esclude in genere la comunica- zione della cisti con la via escretrice. Infatti, le cisti non comu- nicano normalmente con la via escretrice e questa caratteristica, serve a differenziarle dalle dilatazioni dei calici dovute ad idro- nefrosi. Nei casi in cui il dubbio diagnostico non sia risolto, si può eseguire una puntura percutanea ecoguidata della cisti. Il liquido aspirato può venir sottoposto ad esame citologico per escludere la presenza di lesioni neoplastiche. Ricordiamo co- munque come la maggior parte delle cisti renali semplici non richieda alcun provvedimento terapeutico tranne periodici con- trolli ecografici per valutare la variazione nelle dimensioni di una grossa cisti renale. Poniamo l’accento inoltre come la sem- plice aspirazione con ago della cisti rivesta quasi unicamente un significato diagnostico poiché il 90% delle cisti in cui si a- spiri il liquido contenuto, anche in modo completo, tende a ri- formarsi in breve spazio di tempo. Si può allora ricorrere all'i- niezione di sostanze sclerosanti all'interno della cisti per ridurre la percentuale di recidive. In molti casi tuttavia solamente la recentazione chirurgica della parete potrà risolvere definitiva- mente il caso. Di recente, grazie all'introduzione della laparo-

della parete potrà risolvere definitiva- mente il caso. Di recente, grazie all'introduzione della laparo- 54

scopia operativa, si può trattare definitivamente l'alterazione con una metodica minimamente invasiva.

2.2.6 Rene a Ferro di Cavallo

Il rene a ferro di cavallo rappresenta un’anomalia non molto

frequente caratterizzata dalla presenza di due reni fusi fra loro. La forma più comune è rappresentata dalla fusione dei due poli inferiori del rene ma esistono pure ectopie crociate in cui en-

trambe i reni si trovano dalla stessa parte e sono uniti fra loro in vari modi. Generalmente ogni rene è provvisto del proprio ap- parato escretore indipendente mentre sono costanti le anomalie vascolari con la presenza di vasi aberranti. Fondamentale ricor- dare la presenza in un'alta percentuale di soggetti (70%) di altre anomalie concomitanti sia all'apparato genitourinario che e- xtraurologiche. In genere questa malformazione (dovuta alla fusione dei due metanefri) avviene abbastanza precocemente nella vita fetale per cui i reni raramente riescono a migrare ver-

so l'alto e rimangono localizzati in sede pelvica. Inoltre, come

tutti i reni malformati, non riescono a completare la normale rotazione dall'avanti verso la colonna vertebrale e dall'alto ver-

so il basso, per cui la pelvi renale rimane localizzata sulla fac-

cia anteriore dei due reni ed è orientata esattamente all'opposto

di quanto avvenga per un rene normale. Questo quadro è molto

importante perché costituisce uno dei fondamenti diagnostici di questa anomalia nell'immagine

urografica. Nel rene a ferro di cavallo l'ure- tere passa generalmente sopra l’istmo ossia quella porzione di parenchima che unisce il polo inferiore dei due reni. Per que- sto motivo, in qualche caso, può crearsi un meccanismo di com-

che unisce il polo inferiore dei due reni. Per que- sto motivo, in qualche caso, può

55

pressione dell'uretere con successiva dilatazione della via e- scretrice a monte. Talora la compressione può essere causata dalla presenza di un vaso anomalo. Associata a questa patolo- gia può esservi la presenza di un reflusso vescico-ureterale. Nei casi in cui non esista compressione della via escretrice, la pre- senza di un rene a ferro di cavallo rappresenta un reperto del tutto casuale, non associato cioè ad alcuna sintomatologia. Il quadro urografico è, come accennato in precedenza, caratteri- stico e fa porre diagnosi nella maggior parte dei casi.

2.2.7 Ectopia Renale Semplice

Per rene ectopico s’intende la localizzazione congenita di un rene in una sede diversa rispetto a quella occupata nell'indivi- duo normale. Il rene, durante il suo sviluppo nel feto, non è a- sceso normalmente fino alla regione lombare ma si è fermato a livello della cresta iliaca o addirittura nella pelvi. In talune ra- rissime occasioni può addirittura trovarsi nel torace. La vasco- larizzazione può essere anomala e originare dai vasi della re- gione. Le complicazioni più frequenti sono rappresentate dall'ostruzione e dall'infezione. Talora la diagnosi è assoluta- mente incidentale.

2.2.8 Ectopia Renale Crociata Senza Fusione

Il rene è sempre in sede ectopica ma si è anche localizzato dal lato opposto a quello che dovrebbe occupare. Il quadro urogra- fico dimostra la presenza del rene in sede controlaterale ma non è generalmente in grado di differenziare questa anomalia dall'ectopia crociata con fusione. La diagnosi differenziale ri- chiede l'utilizzo di metodiche più complesse quali la TAC e l'angiografia digitale. Anche in questo caso le complicanze so- no dovute a ostruzione e infezioni. Bisogna non confondere l'ectopia con la ptosi renale, condizione in cui il rene si trova

dislocato rispetto alla naturale sede lombare, potendo, in alcuni casi giungere fino alla fossa iliaca omolaterale. Tuttavia quest'ultima alterazione, a differenza della precedente è acqui- sita e dipende dal fatto che il rene, normalmente asceso durante

la vita fetale fino alla regione lombare, ridiscende poi lenta-

mente verso il basso. Il fenomeno accade più frequentemente nelle donne ed è dovuto a una riduzione nella componente grassosa del Gerota. Il rene discende verso il basso per gravità fino a localizzarsi nella fossa iliaca omolaterale. Nel 90% dei

casi l'alterazione è asintomatica. Nei rarissimi casi in cui la di- scesa del rene provoca inginocchiamenti dell'uretere e ostru- zione, si può avere una sintomatologia dolorosa a tipo colica.

In questi casi, sempre qualora sia possibile dimostrarlo chiara-

mente, è concepibile eseguire un intervento di nefropessi, ossia

di fissaggio del rene nella loggia renale.

2.2.9 Anomalie di Rotazione

Come esposto in precedenza, durante la vita fetale il rene subi- sce una progressiva rotazione dall'esterno verso l'interno, per cui alla nascita l'ilo renale si trova rivolto verso la colonna ver- tebrale. In caso di anomalie congenite nello sviluppo dell'orga- no, questa rotazione non avviene per cui la pelvi renale si trova rivolta anteriormente. Da ciò deriva che, in generale, la pelvi dei reni malruotati, a differenza di quanto potrebbe sembrare deduttivamente, ha un più facile approccio chirurgico.

2.2.10 Rene a Spugna Midollare (Malattia di Cacchi e Ricci)

Si tratta di un’anomalia congenita che è trasmessa secondo un

carattere autosomico recessivo. E' caratterizzata dalla presenza

di tubuli collettori distali enormemente dilatati e in molti casi

interessati da dilatazione cistica. In questi, a causa della stasi

urinaria, precipitano sovente formazioni calcolotiche. Altra

complicanza abbastanza frequente, dovuta alla stasi di urina, è rappresentata dall'infezione. La malattia si manifesta in genere bilateralmente ma può anche essere localizzata a un solo rene. Caratteristica, dal punto di vista urografico, è la presenza di calcificazioni multiple localizzate all'interno dei calici dilatati. Generalmente i pazienti affetti da rene a spugna sono totalmen- te asintomatici ma la presenza di un’acidosi tubulare e l'iperpa- ratiroidismo associato possono provocare un’eccessiva precipi- tazione di calcio nel rene con formazioni di calcoli che si vanno a impegnare nella via escretrice originando la tipica sintomato- logia della colica renale. Non esiste una terapia specifica per quest’anomalia, al di fuori, ovviamente, del trattamento delle complicanze e di una valutazione metabolica che consenta di prevenire o perlomeno ridurre al minimo la formazione di cal- coli.

2.2.11

Anomalie Vascolari

Le anomalie vascolari più importanti sono dovute alla presenza

di vasi aberranti che possono avere varia insorgenza. Abbiamo

già osservato la presenza di una vascolarizzazione anomala nel rene ectopico. Anche nel rene che si trova in posizione norma- le, si possono avere delle anomalie vascolari. Degne di essere accennate sono: la presenza di arterie polari, a insorgenza diret- tamente dall'aorta che irrorano generalmente il polo inferiore

del rene e sono oltremodo importanti nella chirurgia del rene. Infatti, esse sono presenti nel 20% circa della popolazione e vanno sempre considerate perché la loro accidentale lesione provoca l'ischemizzazione e la successiva necrosi del polo infe- riore del rene (vascolarizzazione terminale). Questi vasi ano- mali sono inoltre responsabili insieme con altri fattori, come vedremo in seguito, della sindrome del giunto pieloureterale. Ricordiamo inoltre la cosiddetta sindrome di Fraley, in cui un vaso arterioso intrarenale provoca la compressione e dilatazio-

ne di un calice renale.

2.2.12 Atresia Ureterale

Il mancato sviluppo della gemma ureterale può condurre ad una assenza completa dell'uretere oppure, nei casi in cui la gemma

si sia regolarmente formata, ma non sia venuta a contatto con il

metanefro, ad un’agenesia renale o alla formazione di un rene multicistico. Come già ricordato, se l'alterazione avviene bilate- ralmente, questa è incompatibile con la sopravvivenza.

2.2.13 Duplicazione Ureterale

E' una delle anomalie congenite più frequenti dell'apparato uri-

nario. La sua presenza viene in genere diagnosticata del tutto occasionalmente in corso di un’urografia eseguita per altre ra-

gioni. La duplicità può essere incompleta o completa. Nel pri- mo caso gli ureteri si riuniscono prima di raggiungere la vesci- ca in cui hanno uno sbocco in comune. Talora la duplicità ri- guarda esclusivamente la pelvi renale. In qualche caso a livello della giunzione fra i due ureteri esiste un restringimento fun- zionale dovuto all’incoordinazione dell'onda peristaltica. Que- sto può provocare idronefrosi e sofferenza dell'emidistretto re- nale superiore. Nella duplicità completa, gli ureteri si sono svi- luppati da due gemme ureterali indipendenti che vanno ad in- contrare il blastema metanefrico inducendo quindi la formazio-

ne di due parenchimi

renali indipendenti. Il rene sarà in realtà u- nico ma provvisto di due emuntori comple- tamente separati e in- dipendenti. Per la legge

di Weigert-Meyer l'e-

midistretto superiore

sarà drenato dall'urete-

re con lo sbocco più

caudale mentre quello

inferiore avrà lo sbocco

sbocco più caudale mentre quello inferiore avrà lo sbocco in vescica localizzato in sede più craniale.

in

vescica localizzato

in

sede più craniale.

Perciò l'ostio dell'urete- re superiore potrà esse- re ectopico mentre l'u- retere inferiore potrà essere reflussivo. Vale la pena ricordare come nel maschio le sedi di ectopia ureterale sono sempre sovrasfin- teriche (al di sopra dello sfintere striato dell'uretra) mentre nelle donne l'uretere può sboccare oltre lo sfintere o, addirittura, al di

fuori dell'apparato urinario. Conseguentemente i disturbi nella donna saranno prevalentemente caratterizzati da sgocciolamen- to ed incontinenza completa. Generalmente la porzione di pa- renchima renale drenato dall'uretere ectopico non è funzionante o ha una fortissima riduzione dello spessore a causa di soprav- venuti fenomeni infiammatori o delle elevate pressioni. Tale si- tuazione richiede l'attuazione di una nefrectomia parziale nella maggior parte dei casi. Qualora il parenchima risulti ancora funzionante, può essere presa in considerazione una chirurgia conservativa che prevede la riunione chirurgica della via escre- trice alta.

2.2.14 Ureterocele

L'ureterocele è una dilatazione sacciforme dell'ultima porzione dell'uretere. Secondo la localizzazione dello sbocco esso può essere ortotopico (intravescicale) o ectopico. L'ureterocele or- totopico è in genere singolo, e può sboccare in vescica sia nor- malmente sia modificando completamente la parete vescicale, dislocando l'orifizio ureterale controlaterale e addirittura inter- ferendo con il normale svuotamento vescicale. Spesso è presen- te anche un’idronefrosi con assottigliamento del parenchima renale. L'ureterocele ectopico, più frequente rispetto al prece- dente (4 volte) è associato a duplicità ureterale. L'emidistretto superiore, quello appunto drenato dall'ureterocele ectopico, è generalmente idronefrotico e displastico. Questo parenchima displastico va asportato con l'uretere perché non funzionante e maggiormente esposto a rischio di neoplasia. La sintomatologia di questi pazienti varia secondo l’entità della malformazione e lo sbocco dell'uretere. Talora il primo sintomo può essere rappresentato da difficoltà nello svuotamento vesci- cale o incontinenza. In qualche caso, nella donna, l'ureterocele può fuoriuscire addirittura dall'uretra. Ricordiamo, infatti, che quest’anomalia è molto più frequente nel sesso femminile e che

nel 10% dei casi può essere bilaterale. La diagnosi viene in genere posta mediante l'urografia perfu-

sionale. Nei casi di duplicità ureterale è d'obbligo l'esecuzione

di una cistografia retrograda per escludere la presenza di reflus-

so nell'uretere omolaterale. La cistografia sarà inoltre utile nell'identificare le alterazioni nella morfologia e nello svuota- mento vescicale.

2.2.15 Ectopia del Meato Ureterale

Generalmente l'ectopia ureterale avviene in associazione con l'ureterocele e la duplicazione ureterale. Tuttavia l'ectopia

dell'uretere può manifestarsi anche come singola alterazione. Questa anomalia è causata dal ritardo o dall’assoluta mancanza

di separazione della gemma ureterale dal dotto mesonefrico du-

rante lo sviluppo fetale. La porzione di parenchima renale dre- nata dall'uretere ectopico è generalmente displastica. Nell’uomo lo sbocco ureterale è costantemente sovrasfinterico e può avvenire in qualsiasi punto a livello dell'uretra sopramon- tanale, delle vescicole seminali o addirittura del deferente. Ta- lora un’epididimite può essere la prima manifestazione dell'a- nomalia. Nelle donne lo sbocco ureterale può localizzarsi di là

dallo sfintere, nell'uretra, nella vagina o in sede perineale. I sin- tomi potranno essere quindi correlati a un’incontinenza totale. Spesso sono presenti anche delle anomalie a carico dell'appara-

to genitale. Talora, alla presenza di reflusso, si potranno avere

infezioni dell'apparato urinario. L'urografia perfusionale, la ci- stografia retrograda e l'ecografia addominale saranno in grado

di porre diagnosi, anche se nell'ectopia singola generalmente

tutto il rene si presenta displastico e non funzionante per cui la

diagnosi contrastografica è spesso difficile o addirittura impos- sibile. Nel maschio la diagnosi può essere fatta mediante cisto- scopia che permette di vedere lo sbocco dell'uretere ectopico.

In qualche caso il trigono vescicale è asimmetrico poiché man-

ca la porzione dove è presente l'uretere ectopico. In questi casi potrà essere presente una massa al fianco rappresentata dal pa- renchima renale atrofico e dilatato. Nella donna lo sbocco ure- terale ectopico potrà essere evidenziato da una cistoscopia all'interno dell'uretra o mediante vaginoscopia in sede vaginale. L'ureterografia retrograda sarà in grado di evidenziare il decor- so dell'uretere. Il trattamento chirurgico è correlato all'entità del danno parenchimale e va dalla nefrectomia al reimpianto dell'u- retere ectopico.

2.2.16 Anomalie di Posizione dell'uretere

Queste comprendono l'uretere retrocavale, circumcavale o po- stcavale. Questa rara anomalia è dovuta a un’alterazione em- briologica nello sviluppo dei vasi addominali. La persistenza della vena subcardinale destra, forza l'uretere destro a passare dietro alla vena cava. Esistono due varietà anatomiche dell'ure- tere retrocavale. Nel primo tipo l'uretere superiore e la pelvi re- nale giacciono su un piano orizzontale nel momento in cui pas- sano dietro la cava. In questo caso non vi è ostruzione e non è richiesta alcuna terapia. Nel secondo tipo l'uretere scende nor- malmente fino a livello della terza vertebra lombare, dove si piega indietro e verso l'alto a mo' di J rovesciata per passare dietro e intorno alla vena cava. In questo caso è generalmente presente un’ostruzione. La diagnosi è eseguita generalmente mediante un’urografia perfusionale o un’ureterografia retrograda associata a una ca- vografia. Adesso la RMN ha permesso di porre diagnosi anche nei casi più difficili. Talora accanto a queste anomalie se ne presentano altre. Un’altra anomalia di posizione dell'uretere può essere rappresentata dall'uretere retroiliaco. Il trattamento chirurgico consiste nella sezione dell'uretere che è reanasto- mizzato al davanti dei vasi. In qualche caso l'intervento può presentare qualche difficoltà perché l'uretere si presenta atresi-

co e fibrotico per un lungo tratto e la sua ricostruzione può es- sere complessa.

2.2.17 Sindrome del Giunto Pieloureterale

Difetto congenito intrinseco o estrinseco a livello della giun- zione pieloureterale che determina dilatazione pielo-caliceale. ’ presente già alla nascita, anche se i sintomi possono manife- starsi in seguito (anche nell’età adulta) Il sesso maschile col- pito con maggiore frequenza da tale malformazione. Nel 10% dei casi è bilaterale. Da non confondere con la malattia del giunto pieloureterale che è solamente una malattia funzionale (difetto della propagazione dell’onda peristaltica) della giun- zione pieloureterale senza ostacoli o stenosi documentabili. Cause:

1) anomalie ultrastrutturali del giunto: anomalo orientamento e rarefazione delle fibre muscolari che sono inframmezzate da molte fibre collagene In alcuni casi si osserva un’aplasia o i- poplasia muscolare oppure nessun’alterazione specifica In questo caso il giunto non presenta una vera e propria stenosi (è sempre cateterizzabile!), probabilmente avviene un difetto nella dinamica dell’apertura del giunto pieloureterale che è preposto alla progressione del bolo urinoso verso l’uretere. Ve- rosimilmente tali modificazioni strutturali provocherebbero la scomparsa dell’attività di “pacemaker” della contrazione mio- gena pieloureterale che sembra collocarsi nel giunto. Le altera- zioni di cui sopra costituiscono la causa principale di patologia giuntale ed definita come “malattia del giuntoe spesso si sommano alle altre cause di giuntopatia che descriviamo di se- guito. 2) vasi anomali (30-40%): arterie renali anomale polari inferio- ri incrociano il giunto provocandone un’angolazione, si asso- ciano comunemente anche anomalie ultrastrutturali 3) valvole e speroni (2-3%): sovrabbondanza di mucosa rispet-

to alla muscolare sottostante che provoca un’ostruzione del giunto. 4) stenosi e atresia: restringimento anulare circoscritto (rare) 5) impianto ureterale anomalo 6) briglie e membrane avventiziali: residui embrionali che an- golano il giunto fissando l’uretere alla pelvi o al polo renale in- feriore. Fisiopatologia e Anatomia Patologica L’ aumento pressorio entro la via urinaria dil atata si trasmette a livello del tubulo renale provocando uno squilibrio del gradien- te pressorio tra i capillari glomerulari e la capsula di Bowman con una riduzione fino a un blocco completo del meccanismo dell’ultrafiltrazione Inizialmente il rene sopperisce a tale con- dizione con una dilatazione dell’arteriola efferente grazie all’immissione in circolo di prostaglandina PGI2. Già dopo 24 ore avviene una notevole riduzione complessiva del flusso e- matico renale per diversi fattori:

1) innesco del meccanismo ormonale renina-angiotensina; 2) azione vasocostrittrice adrenergica; 3) compressione estrinseca sui vasi intrarenali per imbibizione dell’interstizio; 4) comparsa in circolo del trombossano A-2, potente vasoco- strittore. Se si arresta la filtrazione glomerulare si interrompe necessa- riamente la funzione tubulare: a tale livello avviene un aumen- tato riassorbimento di sodio e di acqua e una permeabilità alla creatinina e al saccarosio . La pressione endotubulare ritorna normale già dopo 4-5 ore da che si è verificata l’ostruzione La filtrazione glomerulare cessa completamente alla presenza di un’ostruzione ureterale completa della durata di 6-8 settima- ne. In caso di ostruzione completa bilaterale o monolaterale in pa- ziente monorene, qualora la causa ostruente sia rimossa per tempo (ad esempio mettendo un catetere ureterale o una nefro-

stomia) si osserverà nelle prime ore una poliuria post-ostruttiva con perdita di sodio, (per sofferenza della branca ascendente dell’ansa di Henle e forse per la produzione di una sostanza na- triuretica accumulatasi durante il periodo ostruttivo), bicarbo- nati, calcio, magnesio e fosfati. La stasi urinaria prolungata provoca anche alterazioni del me- tabolismo renale con un decremento complessivo del consumo energetico cellulare indispensabile a consentire il trasporto atti- vo di soluti del neurone. Le cellule renali riducono il consumo di ossigeno con un au- mento della glicolisi anaerobica e presentano alterazione di molte attività enzimatiche. L’ostruzione prolungata provoca una ridotta responsività delle cellule tubolari agli ormoni aldosterone (perdita di potassio) e vasopressina (perdita d’acqua) e al contrario un’aumentata sen- sibilità all’angiotensina II. Avviene anche una modificazione nella produzione di ormoni intrarenali (renina ed eritropoieti- na). Sono molto importanti le alterazioni che avvengono a carico della via urinaria. Nell’ostruzione acuta completa non vi sono alterazioni rilevan-

ti della via escretrice a causa del precoce arresto al deflusso u-

rinario che è individuato e trattato rapidamente. Nella più frequente ostruzione cronica incompleta o completa la via escretrice reagisce inizialmente all’ostacolo con un au- mento dell’ampiezza e della frequenza della peristalsi incre- mentando la pressione intraluminale (fase di compenso). In una fase intermedia, se persiste l’ostruzione, la peristalsi si riduce, mentre la pressione endoluminale rimane elevata perché si mantiene il tono della parete muscolare della via escretrice

(per ipertrofia delle fibre muscolari che sono inframmezzate da tessuto elastico). Se la situazione ostruttiva non è risolta nella fase successiva, avviene una riduzione dell’attività peristaltica

e della pressione endoluminale con conseguente dilatazione di

tutta la via urinaria a monte dell’ostacolo (fasi di scompenso). Il quadro conclamato di ureteroidronefrosi cronica si caratteriz-

za dai seguenti aspetti morfo-radiologici e anatomo-patologici:

I calici renali perdono il loro tipico aspetto a coppa e diventano a bacchetta di tamburo.

L’uretere si dilata e si allunga anche notevolmente for- mando angolature e sifoni (kinking).

Il tessuto muscolare della parete ureterale è sostituito con connettivo fibroso ed elastico spesso infiltrato da cellule infiammatorie (infezione associata a ostruzione).

Nelle forme inveterate il rene va in contro a un’atrofia post-ostruttiva con fibrosi tubulo-glomerulare a causa del danno tissutale da ischemia protratta. Si riduce il pa- renchima renale e i calici enormemente dilatati si corti- calizzano. Il rene è irreversibilmente una sacca inerte di liquido.

2.2.18 Reflusso vescico-ureterale e megauretere non refluente non ostruttivo

Nel reflusso l’incompetenza della giunzione vescico-ureterale (congenita o acquisita) permette la trasmissione diretta della pressione idrostatica endovescicale verso l’alta via urinaria che è particolarmente elevata soprattutto nella fase minzionale. L’urina che refluisce deve essere nuovamente portata verso la vescica dall’uretere, che pertanto sottoposto a un lavoro sup- plementare. Tale situazione provoca un progressivo sfiancamento delle pa- reti ureterali tanto maggiore quanto da più tempo persiste il re- flusso.

Il reflusso vescico-ureterale oltre a provocare idroureteronefro- si espone l’alta via urinaria a infezioni ascendenti con il rischio

di pielonefriti ricorrenti, calcolosi urinaria secondaria fino alla

possibile compromissione della funzionalità renale.

Nel megauretere non refluente non ostruttivo congenito, esiste una miopatia grave della muscolatura ureterale con atonia e a- trofia delle miocellule che appaiono degenerate e dissociate da fibre collagene con infiltrati infiammatori. Nel diabete insipido l’uretere normale sottoposto a un superlavoro per l’iperdiuresi che ne provoca lo sfiancamento con conseguente dilatazione. Sintomatologia Ostruzione ureterale Si differenzia principalmente in base al modo con cui avviene l’ostruzione Un’ostruzione acuta se monolaterale provoca il quadro clinico della colica renale (vedi capitolo relativo) senza che vi sia una compromissione della funzionalità renale. Se l’ostruzione acuta e completa, avviene bilateralmente o in un rene unico oltre alla sintomatologia dolorosa della colica re- nale avviene un quadro d’insufficienza renale acuta con oligo- anuria. L’ostruzione cronica monolaterale può essere asintomatica op- pure oligosintomatica, di solito è presente un dolore gravativo al fianco più raramente una colica renale. Nell’età infantile oltre a possibili sintomi aspecifici quali inap- petenza, torpore e deficit di accrescimento è possibile individu- are palpatoriamente la comparsa di una tumefazione al fianco. Nell’adulto la diagnosi può essere casuale in corso di accerta- menti condotti anche per altri motivi (es. ecotomografia addo- minale). L’ostruzione cronica bilaterale evolve più o meno velocemente verso un quadro d’insufficienza renale. Possibili complicazioni dell’ostruzione ureterale cronica sono la calcolosi reno- ureterale, l'ematuria e l’infezione urinaria che possono evolvere fino a un quadro d’idropionefrosi con sepsi. Reflusso vescico-ureterale e megauretere non refluente non o- struttivo

Il reflusso vescico-ureterale determina pressoché costantemente la presenza d’infezioni urinarie ricorrenti. I sintomi dell’infezione si manifestano in maniera differente secondo l’età del paziente. Nel neonato si potranno avere sintomi aspecifici quali vomito, diarrea, ileo paralitico, febbre, perdita di peso e talora meningi- smo e ittero. Nel bambino più grande alla febbre si associano minzione do- lorosa, pollachiuria, dolori lombari, anoressia. Nell’adulto alla febbre con brivido ricorrente tipicamente uri- naria (pielonefrite da reflusso) si associa comunemente una sin- tomatologia irritativa vescicale (urgenza, pollachiuria, strangu- ria) con dolore lombare ascendente durante la minzione dal lato dell’uretere refluente Talora si possono osservare anche forme paucisintomatiche, in cui si rilevano soltanto sintomi irritativi vescicali, o asintomatiche in cui è presente soltanto piuria o batteriuria riscontrata occasionalmente. Se il reflusso persiste nel tempo, si può arrivare a un danno renale irreversibile sia per gli esiti della pielonefrite che per il danno parenchimale da distensione con possibile insufficienza renale. Il megauretere non presenta dei sintomi specifici L’infezione urinaria può essere presenta (dalla semplice leucocitaria occa- sionale alla pielonefrite). Il dolore può essere variamente riferi- to con delle caratteristiche aspecifiche come dolore gravativo o colico al fianco o alla fossa iliaca. Ematuria macroscopica so- prattutto se si associa infezione o calcolosi secondaria e insuf- ficienza renale. Diagnosi Esame clinico: La valutazione dei sintomi ci può dare delle in- dicazioni precise soprattutto se verifica una colica renale clas- sica. Tuttavia molto spesso, soprattutto nei casi in cui la dilata- zione dell’alta via urinaria s’instaura cronicamente, la sintoma- tologia più sfumata (vedi sopra) L’esame obiettivo nella coli- ca renale ci consente di individuare alla palpazione

dell’addome una dolorabilità dei punti ureterali e la positività della manovra di Giordano. Un rene molto dilatato può essere palpabile e ballottabile soprattutto nei pazienti magri o in età pediatrica. Esami di laboratorio: gli esami ematochimici ci informano sul- la funzionalità renale (azotemia, creatininemia, clearance crea- tinina) e su eventuale anemizzazione o leucocitosi (una leuco- citosi neutrofila presente in caso di infezione dell’ alta via u- rinaria) .

L’ esame delle urine può evidenziare una microematuria, una cristalluria o una batteriuria. L’urinocultura associata ad antibiogramma consente di indivi- duare il microrganismo responsabile dell’infezione per impo- stare una terapia antibiotica mirata. Esami radiologici:

Radiografia dell’addome senza mdc: ci può fornire indicazioni sulla possibile presenza d’immagini calcifiche correlabili con dilatazione dell’alta via urinaria (es.: calcoli radiopachi, calcifi- cazioni aneurismatiche ecc). Ecotomografia: è il primo esame da eseguire in tutte le situa- zioni in cui presente o sospetta una dilatazione dell’alta via urinaria. Non è invasivo, è ripetibile, non espone i pazienti a radiazioni ionizzanti Con l’ecografia la dilatazione delle cavità renali appare come una zona anecogena rispetto al parenchima circostante. Ci permette di valutare lo spessore del parenchima renale ed eventuali patologie responsabili della dilatazione (calcoli ureterali, tumori retroperitoneali, linfadenopatie, aneu- rismi dell’aorta, patologie ginecologiche, ureterocele ecc). Con l’ecografia riusciamo a esplorare agevolmente il rene, il primo tratto dell’uretere lombare, la vescica e luretere iuxavescicale.

Le restanti porzioni dell’uretere sono di più difficile valutazio-

ne. Urografia endovenosa: consiste nell’esecuzione di radiogram-

mi dell’addome dopo somministrazione endovena di mdc ioda-

to. Consente di avere una visione su di un piano frontale dei re-

ni

e delle vie urinarie opacizzate dal mdc dopo la sua filtrazio-

ne

dal rene. Con questo esame è possibile individuare con pre-

cisione il livello esatto della sede di ostruzione e l’entità della

dilatazione uretero-pielocaliceale. In presenza della compro- missione della capacità di filtrazione del rene il mdc non è fil- trato e si ha un quadro radiologico di “rene funzionalmente e- scluso” ovvero non in grado di opacizzare la via escretrice. Per- tanto l’urografia endovenosa un esame che ha importanza si

da un punto di vista morfologico che funzionale.

TC e RMN: esami che prevedono la somministrazione di mdc endovena e consentono la valutazione su un piano trasversale e frontale della cavità addominale. Utili soprattutto nel caso in cui si sospetti che la dilatazione della via urinaria possa dipen- dere da una patologia extraurologica (masse retroperitoneali, fibrosi retroperitoneale) o quando è necessario avere una valu- tazione più accurata dello spessore parenchimale renale o della

morfologia del sistema pielocaliceale. Cistografia: retrograda e minzionale è utile soprattutto nella valutazione del reflusso vescico-ureterale permettendo di di- stinguere tra reflusso passivo (che avviene già durante la fase d’infusione di mdc in vescica) e reflusso attivo (che avviene soltanto durante la fase minzionale). Naturalmente la prima di tali due situazioni è correlata a un quadro clinico di gravità maggiore. Pielografia retrograda: esame invasivo che si esegue in corso

di cistoscopia. Comporta il cateterismo del meato ureterale e

successiva iniezione retrograda di mezzo di contrasto. Tale procedura consente di studiare una via escretrice ostruita quan-

do gli altri esami radiologici contrastografici non chiariscono la

causa dell’ostruzione. Tale manovra può rappresentare la fase preliminare al cateteri- smo ureterale finalizzato a drenare un sistema uretero-pielo- caliceale ostruito. Il rischio principale di tale manovra è di in-

fettare l’alta via urinaria. Pielografia anterograda: consiste nella puntura percutanea eco

o radioguidata di un sistema pielocaliceale dilatato iniettando

per del mezzo di contrasto che ne consente dell’opacizzazione. Le indicazioni sono fondamentalmente le stesse della pielogra- fia retrograda e si esegue quando questo esame non è fattibile (es.: meato ureterale non visibile) oppure quando non è in gra- do di chiarire la diagnosi. I rischi di tale procedura sono l’infezione e il possibile sanguinamento

Scintigrafia:

Renale: somministrazione endovenosa di radioisotopo marcato che è captato ed eliminato dai reni consentendo di registrare

una curva che quantifica la funzionalità renale complessiva e di ogni singolo rene. Vescicale: somministrazione endovescicale tramite cateterismo

di un radioisotopo marcato dissolto in soluzione salina sterile e

successiva misurazione della radioattività ureterale e renale.

Metodica utilizzata in tà pediatrica con l’intento di sottoporre

a minore irraggiamento il piccolo paziente in cui si sospetta un reflusso vescico-ureterale. Questo esame è sicuramente meno sensibile rispetto alla cistografia tradizionale. Esami endoscopici:

Cistoscopia: consente di esplorare l’uretra e la vescica indivi- duando situazioni patologiche che possono essere responsabili

di dilatazioni dell’alta via urinaria quali ad esempio neoplasie

vescicali o prostatiche che infiltrano l’uretere, la presenza di ureterocele o un meato ureterale che lateralizzato e beante in presenza di reflusso. Ureterorenoscopia diagnostica e operativa: permette la visione endoscopica dell’uretere e del sistema pielocaliceale. Questo esame invasivo è indicato soprattutto in caso di lesioni ostrutti- ve dell’uretere non chiarite con le metodiche radiologiche op- pure quando presente un’ostruzione che può essere trattata endoscopicamente (calcolo ureterale ostruente, piccole neopla-

sie ureterali). Nei casi di lesioni ureterali di dubbia natura per via transureteroscopica è possibile eseguire un prelievo biopti- co. Tale procedura è effettuata in anestesia generale. Esami urodinamici:

Possono essere utili nella valutazione di quel gruppo di pazienti in cui la dilatazione dell’alta via escretrice secondaria a un’ostruzione funzionale dell’uretra o a un’iperreflessia vesci- cale (queste situazioni si riscontrano solitamente in pazienti neurologici con lesioni del SNC) Terapia Ostruzione bilaterale o in monorene acuta completa: tale situa- zione necessità di una derivazione urinaria estemporanea per controllare l’insufficienza renale acuta ingravescente In questi casi si esegue un cateterismo ureterale e se tale manovra non è possibile, si posiziona una nefrostomia percutanea. La patolo- gia responsabile dell’ostruzione sarà trattata (se trattabile) in un secondo tempo. Ostruzione bilaterale o in monorene cronica incompleta: si può verificare un quadro d’insufficienza renale cronica. Bisogna diagnosticare la patologia responsabile dell’ostruzione che de- ve essere trattata chirurgicamente quando possibile. In caso d’ostruzione cronica ingravescente non trattabile chirurgica- mente (patologia neoplastica avanzata) talvolta non resta altro da fare che mettere uno stent ureterale o una nefrostomia da so- stituire periodicamente. Ostruzione monolaterale acuta o cronica completa o incomple- ta: in caso di colica renale si esegue terapia analgesica e anti- spastica, se febbre o segni d’infezione terapia antibiotica. Il ca- teterismo ureterale o la nefrostomia in urgenza si esegue di so- lito alla presenza di urine infette quanto lo stato settico che non risponde alla terapia antibiotica. Anche in questi casi terminata l’emergenza, si deve individuare e possibilmente trattare la causa responsabile dell’ostruzione. Dilatazione mono o bilaterale correlata a ostruzione o reflusso

secondario a malformazioni:

Sindrome del giunto pieloureterale: il trattamento è comunemente chirurgico (pieloplastica) soprattutto nel- le forme diagnosticate in età infantile per impedire il progressivo deterioramento della funzionalità renale.

Ureterocele e megauratere: hanno bisogno di un tratta- mento chirurgico.

Reflusso vescico-ureterale congenito: nelle forme più lievi in cui gli episodi d’infezione ascendente sono scarsi o assenti, può essere monitorato nel tempo, nelle forme gravi è necessario sempre un intervento chirurgi- co di reimpianto ureterale.

2.2.19 Megauretere Ostruttivo

Si tratta di un’anomalia più diffusa nel sesso maschile che in quello femminile. Spesso l'alterazione è bila- terale. Esiste una predomi- nanza per il coinvolgimen- to dell'uretere sinistro. Nel 10-15% dei casi il rene controlaterale può essere assente o displasico. L'alte- razione è dovuta a una pa- tologia della giunzione ure- tero-vescicale, dove è in genere presente una stenosi di tipo funzionale dovuta alla man- canza della propagazione dell'onda peristaltica a questa porzio- ne di uretere. Ne risulta una dilatazione a monte di vario grado. Nella maggior parte dei casi la dilatazione è localizzata al terzo distale dell'uretere ma può interessarlo per tutta la sua lunghez- za. In questo caso è spesso presente una dilatazione della pelvi

ma può interessarlo per tutta la sua lunghez- za. In questo caso è spesso presente una

e dei calici in genere non correlata all'entità dell'ureteronefrosi. Nell'adulto l'alterazione è in genere di modica entità e localiz- zata alla porzione terminale dell'uretere; in assenza d’infezione non è indicata alcuna terapia. Nel bambino è presente infezione

e talora la stasi urinaria può provocare la formazione di calcoli.

In queste condizioni è invece indicato l'intervento chirurgico ricostruttivo che si basa sul modellaggio dell'uretere che è ri- dotto di calibro mediante recentazione o plissettatura. Grande attenzione deve essere fatta alla vascolarizzazione dell'uretere

malformato perché in questi casi non è presente la ricca rete anastomotica che si trova generalmente nell'uretere normale. L'asportazione del tessuto in esubero deve quindi essere esegui- ta rispettando scrupolosamente la distribuzione vascolare presa in considerazione in precedenza in occasione della descrizione anatomica dell'uretere.

2.2.20 Reflusso Vescico-Ureterale

Il reflusso vescico-ureterale è una condizione patologica dovuta

al reflusso di urina dalla vescica verso la via escretrice superio- re. Normalmente, nell'uomo, l'urina progredisce dall'alto verso

il basso non per fenomeni gravitazionali ma perché esiste una

peristalsi attiva della muscolare ureterale (a disposizione eli- coidale) che spinge l'urina verso il basso attraverso la forma- zione di fusi di contrazione. Arrivata nei pressi della giunzione uretero-vescicale, l'urina entra nella vescica, non potendo re-

fluire all'indietro perché "bloccata" da una specie di meccani- smo valvolare. In realtà non si tratta di una vera e propria val- vola ma di una conformazione anatomica dell'uretere intrave- scicale che agisce da meccanismo valvolare. L'uretere intramurale, ossia quella porzione dell'uretere termi- nale compresa fra lo iato e l'ostio ureterale e che giace intera- mente all'interno della parete vescicale, ha un decorso obliquo. Per questo motivo, quando la vescica si riempie di urina, la sua

pressione interna aumenta e comprime progressivamente e pro- porzionalmente questa porzione di uretere. Più alta la pressione intravescicale e maggiore la compressione sull'uretere intramu- rale che agisce quindi con un meccanismo passivo di valvola antireflusso. Accanto a questo meccanismo esiste un meccani- smo attivo, costituito dalla cosiddetta guaina di Waldeyer. Le fibre muscolari della parete ureterale, in corrispondenza dell'u- retere intramurale diventano longitudinali e si vanno ad ana- stomizzare con quelle del trigono vescicale e con quelle prove- nienti dall'uretere controlaterale. La loro presenza è testimoniata dalla barra interureterica ossia da quella rilevatezza nella mucosa vescicale compresa fra i due osti ureterali e che costituisce un importantissimo punto di o- rientamento nella cistoscopia. La contrazione attiva della guai- na di Waldeyer stende ulteriormente l'uretere impedendogli quindi di raccorciarsi con le contrazioni vescicali. Ne risulta un meccanismo valvolare ancora più efficiente. La causa più fre- quente del reflusso vescico-ureterale nel bambino è quindi do- vuta a un’insufficiente lunghezza dell'uretere intramurale. Su questo principio si basano inoltre tutte le tecniche chirurgiche atte a correggere il reflusso. Esse si propongono di ricreare un sufficiente decorso dell'uretere all'interno della parete vescicale mediante l'esecuzione di un "tunnel" artificiale. La più frequente complicazione del reflusso vescico-ureterale è data dalle infezioni. Le pielonefriti da reflusso rappresentano un’inevitabile e temibile complicanza del reflusso e possono essere causa d’insufficienza renale. La sintomatologia del reflusso dipende sia dall'entità della mal- formazione sia dall'età del paziente. Ovviamente nel piccolo bambino la sintomatologia è silente e spesso l'unico dato a di- sposizione del pediatra è rappresentato da una difficoltà nella crescita o da febbri di origine apparentemente inspiegabile spesso accompagnata da nausea e dolori addominali. Talora le pielonefriti sono totalmente asintomatiche e la prima manife-

stazione è caratterizzata da piuria e batteriuria. I germi respon- sabili sono i comuni batteri responsabili delle infezioni urina- rie, ossia le enterobatteriacee (E.Coli, Klebsiella, Proteus). A lungo andare queste infezioni ripetute possono provocare insuf- ficienza renale ed ipertensione. L'esame delle urine e l'urino- coltura sono indispensabili nella diagnosi. Questi esami sono tutt'altro che facili da eseguire nel bambino per l'obiettiva diffi- coltà di raccogliere le urine in modo sterile. Spesso germi di contaminazione possono indurre in errore il medico. S’impone perciò un’analisi accurata, attraverso meticolosi e pazienti pre- lievi. Un episodio singolo d’infezione urinaria non depone in genere per una malattia congenita dell'apparato urinario e, in assenza di altri sintomi, va semplicemente monitorato con uno stretto controllo del paziente. Qualora però gli episodi si ripe- tano con una certa frequenza, si deve senza dubbio ricorrere a ulteriori accertamenti per escludere cause organiche dell'infe- zione urinaria. L'ecografia renale ha sostituito molte altre me- todiche più invasive e dannose per la salute. Con essa si può stabilire se i reni presentano lesioni causate da reflusso o altre patologie congenite o acquisite dell'apparato urinario. Qualora sussistano dubbi potrà essere eseguita una cistografia retrogra- da. Quest'ultima può essere eseguita anche mediante tracciante marcato e valutata mediante una normale scintigrafia: questa tecnica espone il bambino a una minor quantità di radiazioni. Nella cistografia si evidenzierà il reflusso di urina e, soprattut- to, il suo grado. Essa è eseguita mediante cateterismo uretrale e instillazione di mezzo di contrasto per via retrograda attraverso il catetere ve- scicale. L'infusione di contrasto avviene per caduta, ponendo la sacca col contrasto a circa 1 metro dal piano orizzontale su cui sta il paziente. Sono distinti diversi gradi di reflusso secondo l’immagine radiologica. Nel reflusso di I° grado solo la porzio- ne terminale (1/3 distale) mostra reflusso. L'uretere è poco dila- tato. Nel reflusso di II° grado tutto l'uretere presenta reflusso.

In alcuni casi il contrasto raggiunge la pelvi e i calici che non sono mai dilatati. Nel reflusso di III° grado esiste anche una modesta dilatazione, mentre in quello di IV° grado la dilatazio- ne è molto importante ed il parenchima renale può essere ridot- to di spessore. Può esistere un reflusso passivo, che si osserva appunto durante

il riempimento passivo della vescica ed è in genere più grave

ed un reflusso attivo che si manifesta solo quando il paziente urina attivamente. In genere tale reflusso si manifesta non ap-

pena, a vescica piena, si toglie il catetere vescicale ed il bambi- no comincia spontaneamente ad urinare. Tale classificazione è molto importante perché i reflussi di primo e secondo grado non richiedono in genere alcun trattamento chirurgico. Infatti, la giunzione uretero-vescicale, come altre strutture del bambi- no, tende a crescere e maturare e in molti casi quest’accrescimento basta a guarire il reflusso. Nei casi in cui sia presente infezione, basterà una terapia medica antibatterica

e un accurato follow-up del paziente. Nei reflussi di III° e IV°

grado generalmente si renderà necessario l'intervento. Un'altra metodica per verificare l'entità del reflusso, soprattutto nei casi di dubbio diagnostico o nell'incertezza del provvedi- mento terapeutico più congruo è l'esecuzione di una cistoscopi- a. La visione diretta del meato uretrale ci permetterà di distin- guere diverse forme anatomiche. Dal normale meato a forma di cono, si passerà a quello a forma di stadio oppure a ferro di ca- vallo o, ancora a buca da golf. Esiste in genere una certa corri-

spondenza fra questi quadri e la gravità del reflusso che sarà appunto meno grave nei primi due quadri e più conclamato ne- gli ultimi due.

2.2.21 Estrofia Vescicale

Rappresenta una anomalia abbastanza rara, spesso associata ad altre anomalie congenite. E' caratterizzata dalla mancanza di

sviluppo della porzione ventrale del seno urogenitale. La parete addominale, nella sua porzione inferiore, appare occupata da un piastrone mucoso costituito dalla faccia interna del trigono e della parete posteriore della vescica estroflessa. Gli osti urete- rali sboccano in questa formazione e continuano a emettere u- rina, inumidendo la mucosa e irritando la cute tutt'intorno. Le branche pubiche della sinfisi sono separate fra loro da un in- tervallo di alcuni centimetri. Ciò fa si che le ossa del bacino as- sumano una conformazione aperta verso l'esterno con conseguente rotazione dei femori e, nel caso di deam- bulazione, una tipica anda- tura anserina. Inoltre i mu- scoli retti, inserendosi con il loro margine inferiore al- la sinfisi, son essi stessi diastasati sulla linea me- diana, permettendo la for- mazione di ernie congenite della parete. Generalmente, accanto alla malformazione vescicale, nel maschio è presente un’evidente malformazione a carico del pene che si presenta epispadico. La chirurgia, in vero molto complessa, per la correzione di que- sta malformazione, si suggerisce in un primo tempo la ricostru- zione della vescica e, secondariamente, la ricostruzione del pe- ne. La vescica, esposta agli agenti esterni, andrà in contro a importanti modificazioni, evolvendo verso la fibrosi, la retra- zione cicatriziale e la degenerazione neoplastica. Gli ureteri, re- fluenti, porteranno a sicure infezioni dell'alta via escretrice con l'insorgenza di pielonefriti acute che condurranno in breve all'insufficienza renale. Ovviamente uno dei problemi più com- plessi di questi pazienti è la necessità di ricreare un meccani- smo per la continenza. Nei casi più difficili ciò potrà essere ri-

pazienti è la necessità di ricreare un meccani- smo per la continenza. Nei casi più difficili

solto mediante il posizionamento di sfinteri artificiali o il con- fezionamento di neovesciche continenti.

2.3 ANOMALIE

FEMMINILE

CONGENITE

D LL’UR TRA

Stenosi dell’uretra distale (spasmo dello sfintere urina- rio esterno).

Fusione labiale

Alcune bambine hanno le piccole labbra fuse che ostacolano il deflusso dell’urina e presentano problemi d’infezioni ricorrenti. Un’applicazione di estrogeni topici dovrebbe favorire in 2-4 settimane la separazione spontanea delle labbra.

2.4 ANOMALI

CONG NIT

D LL’UR TRA MASCHIL

2.4.1 Valvole Uretrali Posteriori

Le valvole uretrali posteriori sono la più comune causa conge- nita di lesioni uretrali ostruttive nel bambino, si riscontrano so- lo nel maschio e a livello della porzione distale dell’uretra pro- statica. Le valvole uretrali sono rap- presentate da dei foglietti mucosi che si presentano come sottili membrane e pos- sono causare vari gradi di o- struzione. Segni e sintomi: I bambini af- fetti da questa patologia ma- nifestano sintomi urinari o- struttivi di vario grado. Solitamente hanno un mitto indebolito, intermittente o bifido. Frequentemente sono presenti infezioni delle vie urinarie che possono andare fino alla sepsi. Un’ostruzione severa può causare distensione vescicale che si traduce talvolta in una voluminosa massa ipogastrica. Se si as- socia un’idronefrosi severa quest’alterazione, può portare allo sviluppo di una massa palpabile al fianco. Nella maggior parte dei pazienti l’unico sintomo di rilievo la difficoltà a urinare e l’esame obiettivo sostanzialmente negativo Diagnostica: frequentemente questi pazienti presentano ipera- zotemia e scarsa capacità renale di concentrare le urine, valuta- bile con la creatininemia, la clearance della creatinina e l’uremia L’urinocoltura generalmente positiva e se presen- te, un’infezione cronica può essere associata un’anemia. Dal punto di vista radiologico l’ecografia può essere l’esame di primo livello per studiare i pazienti con iperazotemia. Rivelerà la presenza di idroureteronefrosi e la distensione vescicale. Può

per studiare i pazienti con iperazotemia. Rivelerà la presenza di idroureteronefrosi e la distensione vescicale. Può

inoltre evidenziare l'idronefrosi fetale, tipica patologia associa- ta alla presenza di delle valvole uretrali posteriori, già alla 28esima settimana di gestazione L’esame più completo la ci- stouretrografia minzionale L’iniziale cateterizzazione permette la valutazione del residuo post-minzionale e il prelievo di urine sterili per l’urinocoltura La cistografia dimostrerà una vescica da sforzo con diverticoli e trabecolature. In qualche caso è pre- sente un reflusso vescico-ureterale. La fase minzionale porrà in evidenza un’uretra posteriore allungata e dilatata Più invasivi sono l’uretroscopia e la cistoscopia che, nel bam- bino, questi esami vanno eseguiti in anestesia generale. Posso- no essere documentati i seguenti quadri clinici: la vescica a cel- le e colonne, la presenza di un diverticolo vescicale, un trigono o un collo vescicale ipertrofici. La conferma diagnostica deriva dalla visualizzazione delle valvole a livello dell’uretra prostati- ca; la compressione vescicale manuale dimostra se queste val- vole causano un’ostruzione Trattamento: consiste nella distruzione delle valvole per via transuretrale. In alcuni casi già la semplice cateterizzazione o la cistoscopia distruggono le valvole. In caso di stenosi grave il trattamento può essere più complesso. La presenza di urosepsi richiede l’adeguata antibiotico terapia con cateterizzazione per drenare le urine e correggere l'equilibrio elettrolitico. Nei casi più gravi la distruzione delle valvole può non essere sufficiente per la presenza di un’atonia uretrale, un’ostruzione della giun- zione uretero-vescicale a causa de trigono ipertrofico o la coe- sistenza di entrambe le patologie. In questo caso potrebbe esse- re necessario confezionare una derivazione urinaria temporanea per stabilizzare la funzionalità renale. In seguito si provvede al- la distruzione delle valvole e alla ricostruzione della continuità urinaria. Ovviamente il periodo di diversione urinaria deve es- sere il più breve possibile per evitare che la vescica si coarti in maniera irreversibile a causa di una diversione sopravesicale troppo prolungata.

2.4.2

Valvole Uretrali Anteriori

Questa è un’anomalia congenita, molto rara che si presenta con

sintomi ostruttivi, incontinenza post-minzionale e infezioni. Si noterà la presenza di dilatazione o diverticolo in stretta prossi- mità della valvola L’uretroscopia e la cistouretrografia dimo- streranno la presenza della valvola e un trattamento endoscopi-

co contestuale permetterà di distruggere la valvola.

2.4.3 Stenosi Uretrali

Stenosi uretrali congenite sono rare e generalmente si riscon- trano nella fossa navicolare e nell’uretra membranosa ossia nel

punto dove l'uretra distale, di provenienza dal tubercolo genita-

le, va a incontrare l'uretra peniena di origine mesenchimale. In-

teressano solo la mucosa non coinvolgendo il corpo spongioso, e appaiono radiologicamente come degli anelli senza compro- missione o retrazione del corpo spongioso. Quelle più severe causano danni vescicali con idroureteronefrosi e sintomi ostrut- tivi. Sono trattate prima endoscopicamente con dilatazioni o uretrotomie interne. Per stabilizzare la stenosi potrebbe essere necessario ripetere quest’operazione ma se la stenosi ricorre più volte può essere necessario ricorrere a una uretroplastica “open”

2.4.4 Megalouretra

E'

un’alterazione piuttosto rara, rappresentata dalla mancanza

di

tessuto spongioso dell'uretra. Come descritto in precedenza,

nel maschio, il tessuto spongioso avvolge tutta l'uretra pendula.

In quest’anomalia il tessuto spongioso manca per cui l'uretra,

sprovvista dell'impalcatura di mantenimento, si gonfia e allun-

ga in modo spropositato (uretra scafoide) conferendo alla con-

formazione esterna del pene e della cute di rivestimento un a- spetto caratteristico e facilmente diagnosticabile. Tra le altre anomalie rare ricordiamo la duplicità uretrale, le fi- stole congenite uretro-rettali e vescico-rettali, tipiche delle alte- razioni miste dello sviluppo dell'apparato urinario basso e co- lon-rettale. Un breve cenno va fatto poi alle formazioni valvolari della fos- sa navicolare, ossia quella dilatazione sacciforme dell'uretra che si trova a circa 2 m dal meato uretrale esterno. In tale sede, punto d’incontro del seno urogenitale e del cordone epiteliale di origine ectodermica, si formano delle membrane, general- mente non ostruenti ma che in qualche caso interferiscono con il flusso dell'urina e debbono perciò essere incise o rimosse.

2.4.5 Ipospadia

Per ipospadia s’intende un’anomalia nello sviluppo dei genitali esterni del maschio in cui il meato uretrale sbocca sulla faccia ventrale del pene, prossimalmente cioè alla sua normale loca- lizzazione anatomica rappresentata dall'apice glandulare. Se- condo la posizione del meato distingueremo perciò delle ipo- spadie distali in cui il meato uretrale si trova nel terzo distale dell'asta, delle ipospadie prossimali in cui il meato giace nel terzo medio dell'asta o a livello ancora più prossimale fino allo scroto e al perineo. Nelle forme più gravi, che sono percen- tualmente anche le meno frequenti, l'anomalia si associa quasi sempre alla presenza di un incurvamento ventrale (procurvatum) dell'asta. Tale incurvamento è dovuto al fatto che la porzione di uretra che non si è sviluppata normalmente si trasforma in una placca fibrosa (chordee) che è situata medialmente, sulla superficie ventrale dell'albuginea dei corpi cavernosi, ed è perciò causa di retrazione verso il basso del pene.

La correzione dell'incurva- mento rimane perciò uno dei punti fondamentali di questa chirurgia poiché dopo aver e- seguito il raddrizzamento e l'a- sportazione del tessuto fibroso (cavernolisi), il difetto uretrale è molto più accentuato e di conseguenza l'ipospadia si ri- vela molto più grave di quanto valutato in un primo tempo. Ovviamente, più grave la for- ma d’ipospadia e più grave sa-

grado

d’incurvamento. Nelle forme scrotali o perineali il pene è così curvo e ridotto di dimen- sioni che in alcuni casi è diffi- cile eseguire una determinazione di sesso. A complicare ulte- riormente il quadro di ambiguità dei genitali esterni di questi pazienti, spesso si associa la presenza di uno scroto bipartito da un setto mediano e la ritenzione testicolare bilaterale. In questi casi può essere indispensabile una valutazione del sesso cro- mosomico. Uno dei maggiori problemi per l'urologo nel trattamento delle ipospadie è costituito dalla ricostruzione dell'uretra. Le tecni-

che sino ad oggi adottate sono state moltissime (se ne contano

più di 300) In genere il principio fondamentale nella ricostru- zione della neouretra è basato sulla utilizzazione di un lembo cutaneo vascolarizzato che viene prelevato dalla cute prepuzia-

vascolarizzato che viene prelevato dalla cute prepuzia- anche il le o peniena. ed opportunamente modellato per

anche

il

le

o peniena. ed opportunamente modellato per la ricostruzione

di

una struttura tubulare come l'uretra (tubulizzazione del lem-

bo). Ogni tecnica riconosce determinati vantaggi ed è gravata

da una percentuale di complicazioni che sono in genere rappre-

sentate dalle fistole uretro-cutanee e dalle stenosi. In genere le ipospadie più distali, ossia quelle più semplici dal punto di vi- sta ricostruttivo, hanno un'altissima percentuale di successo che si avvicina al 98% nei migliori Centri Le ipospadie scrotali o perineali richiedono procedure più complesse e sono gravate da percentuali di complicazioni superiori al 30%. La tendenza at- tuale dell'urologo è di eseguire l'intervento in età precoce (entro i tre anni) e possibilmente in tempo unico. Tutto ciò anche per ridurre le implicazioni psicologiche che un intervento sulla sfe- ra genitale può avere per il paziente in età più avanzata. Va i- noltre ricordato come la mancata correzione del chordee, so- prattutto nei casi più gravi, possa portare ad arresto dello svi- luppo dei corpi cavernosi con sicura compromissione della ca- pacità riproduttiva del paziente e l'insorgenza di problemi ses- suali. La diffusione delle tecniche microchirurgiche e l'utilizza- zione di materiali di sutura e strumenti sempre più delicati e a- traumatici, hanno permesso di ottenere ottimi risultati anche in questi piccolissimi pazienti.

2.4.6 Epispadia

Ne abbiamo già accennato a proposito dell'estrofia vescicale. Infatti, l'estrofia vescicale rappresenta la massima espressione fenotipica di quest’anomalia. A differenza dell'ipospadia, l'epi- spadia è abbastanza rara e le forme più gravi sono più frequenti delle forme meno gravi. In questi casi il meato uretrale è localizzato sulla faccia dorsale dell'asta e l'incurvamento è perciò dorsale (recurvatum). Si distinguono epispadie glandulari, peniene e sottosinfisarie secondo la localizzazione del me- ato. Tutte le forme, tran- ne la prima, sono asso-

ciate a vari gradi d’incontinenza. Nel maschio il pene è appiat- tito e aperto sulla linea mediana; i corpi cavernosi sono in ge- nere molto distanziati fra loro. Nella femmina, dove l'anomalia è più frequente, è sempre presente incontinenza, il clitoride è bifido e le grandi labbra sono separate sulla linea mediana.

2.4.7 Incurvamenti Congeniti del Pene

Un cenno a parte va fatto ai cosiddetti incurvamenti senza ipo- spadia che sono dati da uretre troppo brevi anche se normali da un punto di vista anatomico e topografico. In questi casi è ben dimostrabile, durante l'intervento, la mancanza del corpo spon- gioso e di rivestimento nella porzione più distale dell'uretra. La terapia, come per la precedente alterazione, consiste nella cor- rezione dell'incurvamento e nella ricostruzione dell'uretra. Esi- stono altre forme d’incurvamento congenito del pene, non cor- relate allo stato dell'uretra. Si tratta delle anomalie di crescita dei corpi cavernosi che, essendo soggetti ad uno sviluppo em- briologico fra loro indipendente, possono andare incontro a del- le evidenti disproporzioni. Le più comuni provocano in genere solo modeste deviazioni dell'asse longitudinale del pene che non hanno alcuna rilevanza né dal punto di vista estetico che funzionale. Deviazioni maggiori possono influire con la dina- mica dell'atto sessuale e vanno invece corrette chirurgicamente. L'intervento consiste nell'asportare, dal lato opposto all'incur- vamento, una piccola losanga di tessuto la cui estensione deve essere proporzionale al grado d’incurvamento da correggere. Suturando in seguito i margini dell'incisione fra loro, si otterrà il raddrizzamento del pene (Nesbitt). Qualora l'incurvamento sia molto grave, sarà opportuno ricorrere a incisioni multiple piuttosto che a una singola grande incisione. Infatti, con questa metodica si riducono le possibilità di errore nella misurazione, si ottiene un raddrizzamento più graduale e preciso e diminui- scono le percentuali di complicanze postoperatorie (deficit eret-

tile, ipoestesie glandulari, raccorciamenti del pene). Ricordia- mo inoltre come questi incurvamenti appena descritti non va- dano confusi con gli incurvamenti del pene di origine acquisita quali quelli provocati da induratio penis plastica che ricono- scono una eziologia autoimmunitaria e richiedono perciò un trattamento completamente differente.

CAPITOLO 3

SEMEIOTICA UROLOGICA ESSENZIALE

Alchiede Simonato, Marco Ennas, Andrea Lissiani

3.1 ESAME OBIETTIVO DEL RENE

Innanzitutto bisogna considerare che il rene è un organo pro- fondo e quindi difficilmente accessibile all'esame obiettivo per l'interposizione posteriore della muscolatura parietale dell'ad- dome e della massa comune sacrolombare e per quella anterio-

re dei visceri endoperitoneali. Per questo motivo un rene nor-

male in pratica non dà adito ad alcun reperto e soltanto in casi

di patologia conclamata l'esame obiettivo potrà essere signifi-

cativo. L’esame obiettivo del rene comprende l’ispezione, la palpazio- ne, la percussione e l’ascoltazione Ispezione: Il paziente è seduto sul lettino e l'esaminatore si po- ne alle sue spalle; successivamente il paziente giace supino e l'esaminatore si pone ai piedi del letto o alla sua destra. I di- stretti da sottoporre a ispezione corrispondono, sulla parete an- teriore dell'addome, all'ipocondrio e al fianco, su quella poste- riore a un'area delimitata medialmente dal rachide, superior-

mente dalla XII costa, inferiormente dall'ala iliaca, lateralmente da una linea virtuale, tesa dall'apice della XII costa, vertical- mente, alla cresta iliaca. Tale zona è denominata regione lom- bare. In realtà le citate aree non corrispondono esattamente alla proiezione cutanea del rene; soprattutto posteriormente il rene

si trova al di sotto della XII costa soltanto per i 2/3 inferiori a

destra e per 1/2 a sinistra. Il rene normale non dà alcun reperto ispettivo. All'ispezione, infatti, sono evidenziabili soltanto

grossolane tumefazioni renali, quali idronefrosi giganti, enormi cisti o grosse neoplasie. In un individuo adulto di media corpo- ratura possono rendersi evidenti all'ispezione solo tumefazioni

di diametro superiore a 12-15 cm

maggior cedevolezza delle pareti addominali, in caso di grosse idronefrosi o tumori di Wilms è possibile il riscontro ispettivo di tumefazioni che tendono a evidenziarsi anteriormente sull’addome Un'altra patologia d’interesse urologico che può dare reperti ispettivi indicativi è la peri-paranefrite; in questi

casi può essere presente un'iperemia e un edema delle parti molli della regione lombare; l'edema si può riconoscere per i segni che sono impressi sulla cute da parte delle pieghe degli indumenti indossati dal paziente. In casi estremi può essere presente una tumefazione o addirittura un orifizio fistoloso ge- mente materiale purulento. Il paziente caratteristicamente as- sume delle posizioni antalgiche, vale a dire a letto si sistema sul fianco controlaterale e presenta l'arto inferiore omolaterale flesso ed extraruotato per detendere il muscolo psoas; per lo stesso motivo in ortostatismo è assunta una posizione con sco- liosi a concavità omolaterale. Palpazione: il paziente è fatto giacere supino sul lettino e l'e- saminatore si pone alla sua destra quando vuole esaminare il rene destro, e a sinistra per il sinistro. La manovra si attua bi- manualmente (palpazione sec. Guyon). La mano omolaterale al rene da esaminare è posta sulla parete anteriore dell'addome in corrispon- denza dell'ipocondrio, per- pendicolare al margine co- stale. L'altra mano palpa la parete posteriore in corri- spondenza della regione lombare. S’invita il pazien- te a respirare profondamen-

Nel bambino invece per la

corri- spondenza della regione lombare. S’ invita il pazien- te a respirare profondamen- Nel bambino invece

te e particolarmente durante l'inspirio è possibile apprezzare eventuali tumefazioni a carico del rene. Facendo con la mano posta anteriormente una certa compressione, se la tumefazione eventualmente riscontrata è di pertinenza renale, la mano posta posteriormente percepirà la sensazione di “contatto lombare”, cioè di avvicinamento a essa della tumefazione stessa. Al con- trario, sempre nel caso che l'eventuale tumefazione sia renale, sarà possibile compiere la manovra del “ballottamento” impri- mendo brusche scosse con la mano posteriore e apprezzandole

dal versante anteriore con l'altra mano. Bisogna tuttavia ricor- dare che tutte le tumefazioni interposte tra parete anteriore e posteriore dell'addome possono dare un ballottamento positivo. Un utile criterio diagnostico differenziale su base fisica per at- tribuire l'appartenenza di eventuali tumefazioni al rene rispetto agli organi ipocondriaci quello rappresentato dalla “fissabilità espiratoria” Il fegato a destra e la milza a sinistra sono fissati saldamente al diaframma da legamenti, mentre il rene è per co- sì dire soltanto appoggiato al diaframma stesso. Ciò fa sì che un'eventuale tumefazione renale fissata tra le due mani all'acme dell'inspirio non risalga durante l'espirio mentre una tumefa- zione epatica o splenica segue il diaframma durante l'espirio e quindi sfugge all'esaminatore. Una tumefazione pancreatica è immobile. La palpazione del rene può essere eseguita anche con altre mo- dalità, tuttavia per un buon esame obiettivo è necessario ben poco più di quanto è stato finora descritto; è comunque oppor- tuno, a scopo descrittivo, ricordare queste altre modalità:

- palpazione sec. Glenard: si pone il pollice della mano contro-

laterale nell'ipocondrio da esaminare e le altre quattro dita in

regione lombare. Tale manovra, utile soprattutto nei bambini e nei soggetti magri, consente la valutazione simultanea dei due lati.

- palpazione crociata sec. Petit: l'esaminatore si pone dal lato

opposto al rene da esaminare e passa l'avambraccio omolaterale

sotto il dorso del paziente ponendo la mano in regione lombare; la mano controlaterale palpa anteriormente.

- palpazione sec. Sorrentino: si esegue come la manovra di Gu-

yon, però a paziente in ortostatismo e può essere utile per valu-

tare una ptosi renale; Una manovra può essere inoltre adatta nella diagnosi di rene mobile: si fissa bimanualmente il rene

nella sua normale sede anatomica in posizione supina, s’invita

il paziente a mettersi in piedi e sospendendo tale operazione il

paziente avvertirà un improvviso dolore dovuto alla brusca di-

scesa del rene fuori dalla sua sede anatomica. Importante inoltre la ricerca dei punti di dolorabilità elettiva anteriori e posteriori. Fra i primi ricordiamo il punto sottocosta- le anteriore (A); pielico o urete- rale superiore (di Bazin) (B), po- sto all'incrocio della linea ombe- licale trasversa col margine late- rale del muscolo retto dell'addo- me; il punto pieloureterale medio all'incrocio della bisiliaca con il margine laterale (o poco all'in- terno di questo) del muscolo ret- to dell'addome (c); il punto ure- terale sovrapubico, due dita tra- sverse sopra il tubercolo pubico (D); il punto ureterale inferiore, rilevabile in corso di esplorazio- ne rettale nel maschio o vaginale nella femmina. Nel maschio il dito esploratore è rivolto lateralmente verso l'alto e l'esterno; nella femmina si esegue l'esplorazione profonda del fornice la- terale.

I punti di dolorabilità posteriori sono rappresentati dal punto

costovertebrale posto nell'angolo tra rachide e inserzione della

XII costa, e dal punto costo-lombare, situato nell'angolo tra a- pice della XII costa e margine laterale del muscolo quadrato dei

punto costo-lombare, situato nell'angolo tra a- pice della XII costa e margine laterale del muscolo quadrato

lombi. Percussione: nel caso del rene la percussione si riassume nella manovra del Giordano, consistente nel colpire con il margine ulnare della mano la regione lombare del paziente allo scopo di rilevarne la dolorabilità. La manovra può essere positiva in soggetti neurolabili o eretistici, situazione che è generalmente svelata dalla falsa positività bilaterale della manovra. Ascoltazione: consiste nell'ascoltazione dell'arteria renale il cui focolaio è situato a due dita trasverse cranialmente dall'ombeli- co. In questa sede, in caso di stenosi emodinamicamente signi- ficativa dell'arteria renale è talvolta possibile apprezzare un soffio sincrono con il polso.

3.2 ESAME OBIETTIVO DELLA VESCICA

L’esame obiettivo deve comprendere l’ispezione, la palpazione e la percussione. Prima di iniziare l'esame obiettivo bisogna invitare il paziente a mingere e, se possibile, osservare la minzione, per valutarne i caratteri. Se la minzione è normale, il paziente vuota comple- tamente la vescica. Il paziente va quindi fatto sdraiare su un let- tino in posizione supina. Ispezione: la vescica normalmente vuota non è apprezzabile. In caso di alterato svuotamento vescicale, in un soggetto dalla pa- rete non troppo spessa per adipe o ipertrofia muscolare, la pre- senza di un globo vescicale può essere manifestata da una sa- lienza ipogastrica mediana, grossolanamente rotondeggiante.

Palpazione: devono essere chiariti eventuali sospetti derivanti dall'ispe- zione. La palpazione si può fare con una mano sola a paziente supino, op- pure ponendo il malato in posizione litotomica con palpazione bimanuale. La posizione litotomica (detta anche ginecologica) consiste nel decubito supino con gambe flesse sulle cosce

che sono completamente abdotte e flesse sul bacino; mentre la mano sinistra palpa a piatto l'ipoga- strio, il secondo dito della mano destra esegue un’esplorazione rettale nel maschio o una vaginale nella femmina. Una vescica piena è apprezzata come una tumefazione ipogastrica mediana,

a superficie liscia, a margini rotondeggianti che si seguono per

i 3/4 del suo profilo, ma non nella sua porzione inferiore, na-

scosta dietro al pube. Tale tumefazione non è mobile con gli at-

ti del respiro e, secondo il grado di riempimento, può presenta-

re una consistenza fluttuante, teso-elastica o francamente tesa. La palpazione bimanuale offre infor- mazioni più precise di quella a una so- la mano. A vescica vuota, in un sogget- to non obeso, l'esaminatore ha l'im- pressione di arrivare fin quasi a toccare con il dito esploratore l'estremità delle dita dell'altra mano che palpa l'ipoga- strio. Di conseguenza la palpazione bimanuale è particolarmente utile in caso di neoplasie vescicali infiltranti, che sono apprezzate come un'area cir- coscritta o diffusa, a limiti per lo più indistinti, di consistenza duro-fibrosa. Talvolta, in caso di gros- solani calcoli vescicali, questi possono anche essere palpati. Percussione: è effettuata in posizione supina e completa l'esa-

vescicali, questi possono anche essere palpati. Percussione: è effettuata in posizione supina e completa l'esa- 95
vescicali, questi possono anche essere palpati. Percussione: è effettuata in posizione supina e completa l'esa- 95

me obiettivo. La vescica piena di urina dà un suono ottuso che contrasta con quello timpanico delle anse ileali. Nell'individuo

normale, dopo la minzione, non si dovrebbe rilevare alcuna ot- tusità ipogastrica. In caso contrario si deve pensare alla presen-

za di un globo vescicale conseguenza di una ritenzione urinaria

e quindi bisognerà eseguire una percussione radiata per delimi- tarlo lateralmente. L'area di ottusità presenterà un margine ro- tondeggiante a convessità superiore, in posizione mediana. Ciò consente una grossolana differenziazione nei confronti dell'a- scite, in cui è presente un'ottusità declive a menisco concavo superiormente, mobile con i cambiamenti di decubito, mentre l'ottusità vescicale è fissa; inoltre una grossa cisti ovarica si configura come un’ottusità in posizione laterale a convessità supero-mediale. La percussione può essere inficiata dalle se- guenti cause: obesità, versamento ascitico, edema della parete, notevole ipertrofia della muscolatura addominale.

3.3 ESAME OBIETTIVO DEL PENE

Ispezione: bisogna innanzitutto osservare attentamente lo stato dei tegumenti, del prepuzio e del glande dopo aver tentato di

retrarre il prepuzio. Si può osservare in tal modo una situazione

di fimosi o apprezzare sul glande e sul prepuzio lesioni ulcera-

tive luetiche o neoplastiche, lesioni vegetanti come i condilomi acuminati, neoplasie, oppure banali fenomeni flogistici (bala-

nopostiti). È bene osservare la posizione e le dimensioni del

meato uretrale esterno. In certe malformazioni il meato può es- sere posto anziché alla sommità del glande, sulla faccia ventra-

le del pene (ipospadia) o su quella dorsale (epispadia).

Palpazione: si possono ricercare e trovare aree di fibrosi dei corpi cavernosi tipiche della malattia di La Peyronie, che si ap- prezzano come placche fibrose, localizzate generalmente in se-

de dorsale, dorso-laterale. Queste aree sono ben delimitate late-

ralmente e lievemente dolenti alla palpazione. In corso di ere- zione possono essere evidenziati e osservati gli incurvamenti del pene che possono essere congeniti o acquisiti. Nei casi di frattura dei corpi cavernosi il pene presenterà un ematoma blu- violaceo e assumerà una forma caratteristica a collo di cigno e potrà essere accompagnato, anche se raramente da uretrorragia. Con la palpazione possono essere anche apprezzate ed eviden- ziate alcune lesioni dell’uretra peniena e penoscrotale La spremitura dell’uretra anteriore normalmente non produce la

fuoriuscita di nessun materiale mentre in corso di processi flo- gistici e infettivi questa manovra causa la fuoriuscita di mate- riale purulento utile per un esame colturale. Anche la presenza

di diverticoli uretrali può causare la fuoriuscita di materiale pu-

rulento o urinoso soprattutto in pazienti precedentemente sotto- posti ad uretroplastica. La palpazione inoltre può evidenziare la presenza di calcoli uretrali che si apprezzano sulla regione ven- trale del pene come formazioni dure a superficie liscia o irrego-

lare, apparentemente mobili sui piani profondi, ma difficilmen-

te dislocabili.

3.4 ESAME OBIETTIVO DELLO SCROTO

Si compone di ispezione, palpazione, transilluminazione.

Ispezione: è effettuata all’inizio a paziente in piedi, con busto leggermente flesso in avanti e arti inferiori lievemente divarica-

ti. Normalmente un emiscroto (generalmente il sinistro) scende più in basso del controlaterale, per cui, a stretto rigore, non è possibile parlare di perfetta simmetria tra i due emiscroti. Tuttavia, osservando la posizione del rafe che normalmente si trova sulla linea mediana, è possibile avere un’esatta percezio- ne se uno dei due emiscroti è aumentato o ridotto di volume ri- spetto al controlaterale. Le cause di riduzione di volume di un emiscroto sono rappresentate dall'atrofia testicolare o dall'as-

senza del testicolo dalla emiborsa (criptorchidismo, anorchidia, o per gli esiti di un’orchiectomia). Cause di aumento di dimen- sioni di un emiscroto possono essere tumefazioni di varia natu- ra del didimo o dell'epididimo (idrocele, epididimite, neoplasie, varicocele, ernia inguinoscrotale, ecc.). Aumenti di volume bi- laterali si possono osservare per ernie inguinali bilaterali, ele- fantiasi, anasarca, idrocele bilaterale, ecc. Un utile criterio dia- gnostico differenziale tra ernia e idrocele è dato dall'osserva- zione delle modificazioni di volume dello scroto passando dall'orto-in clinostatismo e viceversa. Se si osserva una ridu- zione della tumefazione scrotale dalla posizione ortostatica a quella clinostatica probabilmente questa era sostenuta da un’ernia inguinoscrotale o da idrocele comunicante Al ritorno in ortostatismo la diagnosi differenziale tra ernia inguinoscrota- le e idrocele comunicante, (posto che per ipotesi le due altera- zioni non coesistano), è basata sul fatto che mentre l'ernia in- guinoscrotale si riempie bruscamente dall'alto verso il basso, in caso di idrocele comunicante l'emiscroto si riempie gradual- mente di liquido il cui livello sale dal basso verso l'alto. Nel ca- so di idrocele essenziale non avvengono modificazioni legate alla postura. È necessario inoltre considerare lo stato dei tegumenti che normalmente presentano cute bruniccia con peli, ricca di ghiandole sebacee, sollevata in pliche. Si possono osservare ci- sti sebacee uniche o multiple o spianamento delle pliche in ca- so di voluminose patologie. In casi molto rari si possono osser- vare orifizi fistolosi o lesioni neoplastiche della cute. Palpazione: è praticata con tecnica bimanuale a paziente supi- no. Innanzitutto bisogna fare il pinzettamento della vaginale tra l'indice e il pollice della mano destra. La tunica vaginale si ap- prezza serrando progressivamente e delicatamente i due polpa- strelli, ad un certo punto la si sentirà sfuggire, mentre tra le due dita rimarranno cute e dartos. La possibilità di pinzettare la va- ginale consente di affermare l’assenza di un idrocele oppure

d’infiltrazioni flogistiche o neoplastiche della vaginale stessa. Se invece è presente un idrocele, questo si renderà evidente sot-

to forma di una raccolta liquida endoscrotale di consistenza fluttuante, nelle fasi iniziali, o teso elastica o francamente tesa nelle fasi evolute, in cui non sarà più possibile apprezzare i contenuti scrotali. Per l'esame dei contenuti scrotali, prima di tutto è indispensabi-

le individuare il solco didimo-epididimario, ciò che si fa pin-

zettando l'epididimo e riconoscendone prima la testa, quindi la

coda e il corpo. Ciò consente di distinguere accuratamente tra didimo ed epididimo, di valutare le loro dimensioni, limiti, forma e consistenza e di attribuire all'uno o all'altro eventuali tumefazioni riscontrate all'interno dello scroto. La diagnosi to- pografica consente anche un primo orientamento verso la dia- gnosi di natura perché le tumefazioni del testicolo vanno consi- derate fino a prova contraria di natura neoplastica, essendo quelle di altra natura (post-traumatica o flogistica, specialmente luetica) assai rare; una neoplasia del testicolo si presenta come una tumefazione inizialmente circoscritta, di consistenza dura,

di forma grossolanamente rotondeggiante, a limiti sfumati, non

dolente né dolorabile; nelle fasi avanzate il tumore può accre- scersi fino a superare l'albuginea e ad annullare il reperto pal- patorio del solco didimo-epididimario, mentre può essere pre- sente un idrocele secondario con versamento siero-emorragico. Al contrario eventuali tumefazioni a carico dell'epididimo o- rientano verso la patogenesi flogistica ed esistono anche delle

corrispondenze tra la sede e l'etiologia: ad es. una tumefazione

di tutto l'epididimo fa pensare a un'infezione aspecifica, quella

della sola testa o della testa e coda a un'infezione Tbc, quella della sola coda a una lesione gonococcica o talora Tbc. Pre- scindendo dal testicolo e dall'epididimo si possono riscontrare altre tumefazioni come cisti in rapporto più o meno lasso con la testa o la coda dell'epididimo, rotondeggianti, teso-elastiche, a superficie liscia, a margini netti, spesso intensamente dolorabi-

li, di grandezza non superiore a quella di un chicco d'uva. Tra le altre cause di tumefazione, una flogosi deferenziale apprez- zabile a livello di ansa nelle porzioni inferiori dello scroto o a livello dell'ultima parte del funicolo in prossimità della radice dello scroto. Inoltre va ricordato il varicocele, condizione di di- latazione e allungamento delle vene del plesso pampiniforme, che danno la caratteristica sensazione palpatoria di interiora di pollo o di sacchetto di vermi, caratteristica che è accentuata dal ponzamento e dal passaggio in posizione ortostatica. Transilluminazione: va eseguita nel sospetto di un idrocele. Essa consiste nel porre, in ambiente oscurato, una sorgente di luce fredda posteriormente allo scroto e nell'osservare dalla pa- rete anteriore il passaggio o meno dei raggi luminosi. In caso di idrocele essenziale, a contenuto trasudatizio la transillumina- zione è positiva. In caso di idrocele secondario, la transillumi- nazione è tanto meno possibile quanto maggiore è l'entità dell'essudazione corpuscolata e l'opalescenza del liquido endo- scrotale. Si ha franca assenza di transilluminazione in caso di ematocele, di pachivaginalite emorragica o di ernia inguino- scrotale.

3.5 ESAME OBIETTIVO DELLA PROSTATA

Si compie mediante l'esplorazione rettale ma deve essere sem- pre preceduto dalla valutazione della vescica e dei genitali e- sterni. L’esplorazione rettale può essere praticata ponendo il paziente in posizione litotomica, oppure genu-pettorale, oppure in decu- bito laterale con arti inferiori semiflessi, oppure ancora in piedi con busto a squadra appoggiando i gomiti al piano del letto. Nell'individuo normale la prostata si apprezza come una for- mazione della grandezza e della forma approssimativamente di una castagna con apice in basso e base verso l'alto. La prostata

è localizzata, a livello della parete anteriore dell'ampolla retta-

le, in posizione mediana a circa 4 cm. al di sopra dello sfintere

anale. Normalmente la sua superficie è liscia, di consistenza parenchimatosa, con due margini laterali ben apprezzabili e un solco mediano; la mucosa rettale è liscia e scorrevole sopra la prostata. In caso di prostatite acuta la ghiandola si presenta au- mentata di volume, intensamente dolorabile, di consistenza pa- stosa per l'edema; in caso di ascessualizzazione compare il ca- ratteristico reperto della fluttuazione.

Nelle prostatiti croniche si apprezza una prostata di forma con- servata, di volume rimpicciolito, a superficie finemente irrego- lare, di consistenza fibrosa, modicamente dolorabile, talora con piccole aree dure dovute a calcificazioni. Riguardo a fenomeni

di fibrosi periprostatica la parete del retto può perdere la sua

scorrevolezza. Nell'adenomatosi prostatica si osserva un au- mento di volume della ghiandola, a superficie liscia, a limiti di- stinti, con solco mediano conservato, di consistenza tipicamen-

te adenomatosa, (simile alla duro-elastica), non dolorabile, con

mucosa rettale soprastante indenne. Nel cancro in fase intra- capsulare è possibile apprezzare una tumefazione circoscritta di consistenza duro-lignea in una prostata peraltro normale oppure adenomatosa; inizialmente la mucosa del retto può mantenersi scorrevole. Nel carcinoma in fase invasiva si apprezza una tu- mefazione diffusa della ghiandola, di consistenza duro-lignea, a superficie bernoccoluta, a limiti sfumati, con scomparsa del solco mediano, fissa ai tessuti circostanti e alla mucosa rettale.

Nelle fasi molto avanzate, quando la neoplasia ha infiltrato tut-

to il piccolo bacino, si definisce un quadro di pelvi congelata.

Alla presenza di un’infiltrazione delle vescichette seminali il

reperto semeiologico è stato paragonato a una testa di toro.

Talvolta, durante e subito dopo l'esplorazione rettale, soprattut-

to nelle forme flogistiche acute e croniche, si può osservare la

fuoriuscita di secreto prostatico dal meato uretrale esterno.

CAPITOLO 4

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO E STRUMENTALE

Alchiede Simonato, Marco Ennas, Andrea Gregori

4.1 ESAME DELLE URINE

’ inteso come l’esame chimico-fisico delle urine (macroscopi- co e microscopico) seguito dall’esame del sedimento urinario Devono essere raccolti 10 ml del mitto intermedio delle prime urine del mattino, al fine di ottenere il campione con il minor rischio possibile di contaminazione da parte di batteri commen- sali dell’uretra anteriore La minzione deve essere iniziata dopo la detersione dei genitali esterni con una soluzione antisettica; nei maschi non circoncisi il prepuzio deve essere retratto sino a scoprire il glande e le donne devono divaricare le grandi e le piccole labbra. Dopodiché si può procedere con la minzione, dapprima nel WC per eliminare il primo mitto, e a seguire in un contenitore sterile evitando attentamente di contaminare lo stesso mettendolo a contatto con i tegumenti. Per i neonati e gli infanti, il prelievo del campione può essere fatto apponendo dei sacchetti di plastica sterili dedicati dotati di colletto adesivo, sui genitali esterni del bambino. Il campione deve essere portato entro un’ora al laboratorio, per evitare che possa alterarsi. Qualora ciò non fosse possibile, de- ve essere conservato per il minor tempo possibile alla tempera- tura di 5°C. L’esame del campione consta delle seguenti fasi:

L’ esame macroscopico, durante il quale si valutano, in primis il colore, che normalmente è giallo paglierino, ma che può es-

sere alterato da diverse sostanze o da determinate condizioni cliniche (es. urine rosse in caso di ematuria, blu per sommini- strazione di indaco carminio o marroni in caso di porfiria, pre- senza di urobilinogeno o assunzione di metronidazolo). In se- conda istanza si valuta la limpidezza del campione: la presenza di urine torbide può essere associata a fosfaturia, iperossaluria, iperuricosuria o a piuria (in questo caso la valutazione dell’odore può permettere di distinguere le urine infette che so- no caratterizzate da un odore pungente). L’ esame chimico -fisico delle urine in cui si eseguono la mis u- razione di pH (intervallo di normalità 5,5-6,5) e peso specifico (intervallo di normalità 1,008-1,020), e la valutazione della presenza di emoglobinuria/mioglobinuria, proteinuria, glicosu- ria, e per finire di nitriti, bilirubina diretta/urobilinogeno, che- toni. La valutazione chimico-fisica può essere eseguita pronta- mente con strumenti semplici e non costosi come le cartine co- lorimetriche (dipstick). Queste sono delle strisce di plastica ri- vestite da una decina di piccoli panni impregnati di differenti reagenti chimici che interagiscono con le sostanze assenti nelle urine normali (es. sangue, proteine, glucosio, chetoni e leucoci- ti); queste cartine devono essere immerse nel campione di urine fresche non centrifugate per un breve periodo e asciugate sui bordi del contenitore delle urine. Alla presenza di sostanze a- nomale si assiste a un viraggio del colore dei panni delle stri- sce, che viene quindi interpretato tramite un apposito codice fornito insieme al kit delle cartine. L’analisi del sedimento urinario l’esame microscopico del sedimento urinario che si esegue sulla parte che si deposita in fondo alla provetta dopo la centrifugazione. Permette di evi- denziare la presenza di leucociti (globuli bianchi), eritrociti (globuli rossi), cellule epiteliali, cristalli, cilindri, batteri, miceti e parassiti. Leucociti La presenza di globuli bianchi nelle urine, se supera- no il valore di riferimento, sono un indice aspecifico

d’infezione alle vie urinarie e renali. Eritrociti I globuli rossi normalmente devono essere assenti nell’urina o in quantità modeste: la presenza detta ematuria Cellule epiteliali La presenza di poche cellule epiteliali nelle urine è rappresentata dal normale ricambio cellulare dell’epitelio che riveste le vie urinarie Cristalli Sono spesso presenti nelle urine anche in assenza di quadri patologici. I più comuni cristalli a pH basico sono: i fo- sfati amorfi (precipitazioni fini), il fosfato di calcio (di forma prismatica), i fosfati tripli, il carbonato di calcio (di forma sfe- rica). I più comuni a pH acido sono: i cristalli di acido urico, gli urati amorfi, l’ossalato di calcio Tra i cristalli rilevabili in cor- so di stati patologici vi sono: la leucina (di colore giallastro e aspetto oleoso), la cistina (lamine incolori), la tiroxina (aghi di colore giallastro), i cristalli di sulfadiazina. Cilindri Sono agglomerati di proteine o cellule che si formano nei tubuli renali. Normalmente non presenti, la loro presenza indica una sofferenza renale. La loro composizione è indice di diverse disfunzioni renali. Batteri e miceti In condizioni normali l’urina sterile La pre- senza di batteri (associata a leucociti) può indicare un’infezione delle alte o basse vie urinarie. I miceti si riscontrano spesso in soggetti immunodepressi, diabetici o sottoposti a terapia anti- biotica. Il più comune è la Candida. Quando sono presenti bat- teri o funghi, associati a leucociti, l’esame sarà integrato da u- rinocoltura.

4.2 URINOCOLTURA

Si tratta dell’esame microbiologico delle urine svolto al fine di identificare eventuali patogeni causa d’infezione delle vie uri- narie. Il prelievo del campione da esaminare deve essere effet- tuato con le modalità descritte nel sottocapitolo ESAME

DELLE URINE. Esso è poi posto in coltura nel terreno di cre- scita per ottenere una valutazione quantitativa della carica bat- terica. La diagnosi d’infezione è posta per una conta batterica di 105 cfu (colony forming unit)/ml Nell’interpretazione di questo dato si pongono due problemi: il primo è la presenza del 20% di diagnosi in eccesso legato alla contaminazione del campione durante il prelievo o la sua manipolazione; il secondo è la presenza, nel 20-40% di UTI (urinary tract infections) sin- tomatica nella donna, di conte batteriche comprese tra 102 e 104 cfu/ml di urina Possono essere di aiuto nell’analisi la pre-

senza di sintomi irritativi urinari e il riscontro all’esame urine

di ematuria, leucocituria o piuria.

Qualora si ottenga un risultato positivo, è possibile eseguire l’antibiogramma, che saggia la resistenza/sensibilità del pato- geno in esame rispetto a un determinato spettro di antibiotici.

4.3 ESAME CITOLOGICO URINARIO SU 3 CAMPIONI

Tale esame è indicato per la ricerca di cellule tumorali derivanti da neoplasie dell’urotelio Esso consiste in una valutazione microscopica della caratteri- stiche citologiche delle cellule epiteliali esfoliate dal rivesti- mento delle vie urinarie e raccolte in tre campioni di urina. Il prelievo deve essere fatto scartando le prime urine del mattino, e dalla seconda minzione deve essere raccolto il mitto interme- dio. Tale prelievo deve essere fatto ogni mattina per 3 giorni consecutivi e le urine vanno conservate in contenitori sterili contenenti alcol etilico al 50%. Dopo colorazione tramite la tecnica di Papanicolau, il patologo

esegue la lettura del vetrino raffrontando le cellule raccolte con

le cellule uroteliali normali, stabilendo il grado di sdifferenzia-

zione delle cellule prelevate. Tipicamente le cellule neoplasti-

che presentano grandi nuclei di morfologia irregolare; purtrop-

po le cellule provenienti da tumori ben differenziati non esfo- liano abbondantemente e inoltre presentano caratteristiche fe- notipiche simili a quelle delle cellule dell’epitelio sano Per tale motivo questo esame è più sensibile nei confronti di tumori ad alto grado o nei carcinomi in situ (ma anche nei tumori alto grado questa tecnica presenta un tasso di falsi negativi del 20%). Inoltre alcune condizioni patologiche transitorie come traumi, infezioni delle vie urinarie, chemioterapia e radiotera- pia possono determinare una falsa positività a questo test (1-

12%).

4.4 TAMPONE URETRALE

Il termine si riferisce alla raccolta di materiale cellulare (ed e- ventualmente essudativo) dalla porzione terminale dell’uretra maschile e femminile, tramite un batuffolo di cotone montato all’estremità di una bacchetta, su cui eseguire un esame micro- biologico per lo studio di uretriti e malattie sessualmente tra- smissibili. La procedura deve essere eseguita prima che il paziente inizia una terapia antibiotica empirica e prima che emetta le urine del mattino (la minzione va ritardata di almeno 6 ore), al fine di e- vitare falsi negativi. Il batuffolo di cotone va inserito all’interno dell’uretra per 2-3 cm nell’uomo (si deve superare la fossa na- vicolare) e per 1 cm nella donna, e devono essere raccolti pre- lievi multipli Durante i prelievi l’uretra deve essere compressa al fine di drenare verso l’esterno eventuali secrezioni Il I tampone è utilizzato per la ricerca della Chlamydia tra- chomatis, responsabile del 30-40% delle uretriti non gonococ- ciche (130 casi/100000 abitanti nel 2002 negli Stati Uniti); è eseguito su un terreno di coltura dedicato. Il II tampone è strisciato su vetrino, che è poi preparato con la colorazione di Gram, per la ricerca della Neisseria gonorrhoeae

(diplococco Gram - intracellulare); di solito tale batterio è iden- tificato all’interno dei granulociti neutrofili Nei casi dubbi o negativi si può eseguire l’esame colturale in agar cioccolato o

si

può fare la ricerca del DNA batterico con opportuni test.

Il

III tampone si preleva per ricercarvi comuni agenti infettivi

delle basse vie urinarie (es. Enterobacteriaceae) tramite esame

colturale.

Sul IV tampone si ricerca il Mycoplasma genitalium, il quale è

il secondo per frequenza tra gli agenti infettivi responsabili di

uretriti non gonococciche. Il V tampone è raccolto sul glande e nel solco balano- prepuziale nell’uomo e in vagina nella donna Su tale prelievo

si

esegue uno studio a fresco, in microscopia ottica, alla ricerca

di

Ife da Candida vaginalis.

Nell’uomo può essere l’occasione per effettuare un brush test per lo screening del papillomavirus (HPV): il materiale viene raccolto da asta peniena, solco balano-prepuziale e scroto tra- mite una spazzolina apposita. Il campione è quindi sottoposto a PCR per amplificare il DNA virale, che, nel caso di positività, è poi sottoposto a genotipizzazione per identificare il sierotipo prevalente coinvolto nell’infezione Nella donna tale metodica può essere eseguita in corso di pap-test. La positività di un tampone uretrale guida il counseling diagno- stico e terapeutico per il paziente, ma deve essere coinvolto in tale percorso anche il partner, che può essere infetto e pertanto contribuire al reiterarsi della patologia all’interno della coppia

4.5 TEST DI MEARES AND STAMEY

Questa procedura venne proposta nel 1968 da Meares e Stamey per determinare l’eventuale presenza di infezioni a carico delle vie urinarie inferiori e distinguerne la localizzazione a livello uretrale, vescicale o prostatico, nei pazienti affetti daSindrome da Prostatite Cronica ed è indirizzato alla ricerca dei batteri re- sponsabili di malattie veneree (es. Neisseria gonorrhoeae) o di germi abitualmente responsabili di infezione delle basse vie u- rinarie o delle ghiandole annesse (Enterobatteri, bacilli Gram- negativi non fermentanti, cocchi Gram-positivi, bacilli Gram- positivi). Tale esame rappresenta il gold standard diagnostico nella valu- tazione dei pazienti affetti da prostatite, sebbene sia un’indagine costosa e laboriosa Si tratta di un test frazionato delle basse vie urinarie che consta della raccolta di tre campio- ni di urine e di un tampone uretrale del soggetto studiato, in condizioni basali e dopo stimolazione, all’interno di quattro contenitori sterili. Il I° prelievo di urina si ottiene raccogliendo 10 ml di urine dal mitto iniziale. Da questo si possono isolaremicroorganismi presenti nell’uretra, possibili agenti causali di uretriti

Il II° prelievo di urina è ottenuto da una raccolta del mitto in-

termedio. Permette di isolare eventuali germi presenti in vesci- ca edi effettuare la diagnosi differenziale tra prostatite e cistite

o di determinare la concomitanza delle due condizioni.

La raccolta del secreto prostatico avviene dopo il prelievo del secondo campione di urine previo massaggio prostatico. Il me- dico effettua un’esplorazione digito-rettale ed esercita una leg-

gera pressione sulla prostata per circa un minuto. Durante la manovra dovrebbero fuoriuscire alcune gocce di liquido prosta- tico che andrebbero raccolte direttamente nel contenitore sterile

o in alternativa tramite tampone uretrale.

Il III° prelievo di urina è raccolto al termine del massaggio prostatico subito dopo il tampone uretrale. Le urine, determi-

nando un lavaggio dell’uretra, raccolgono ulteriore materiale di provenienza prostatica. I tre campioni di urina vengono centrifugati per 5 minuti ed il sedimento viene esa- minato al microsco- pio ottico alla ricerca

di leucociti, corpi o-

vali, eritrociti, batteri

od ife. Sul preparato a

fresco del secreto prostatico viene ese- guita la medesima a- nalisi edin contempo- ranea i prelievi vengono sottoposti ad esame colturale. La presenza di sola leucocituria nel terzo prelievo di urine e nel

secreto prostatico è suggestivo di prostatite cronica non batteri- ca, mentre la presenza negli stessi campioni di una concentra- zione di microbi di 10 volte superiore al primo ed al secondo prelievo consente di effettuare la diagnosi di prostatite cronica batterica.

di effettuare la diagnosi di prostatite cronica batterica. 4.6 SPERMIOGRAMMA Secondo l’Organizzazione Mondiale della

4.6 SPERMIOGRAMMA

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (2000) il 30% circa delle cause di inferitilità di coppia riguarda esclusivamen- te la componente maschile L’esame di approccio a questa pro- blematica lo spermiogramma, che consiste nell’analisi fisica, macroscopica e microscopica, del liquido seminale. La raccolta del campione deve essere effettuata, tramite ma- sturbazione, dopo un periodo di “astinenza” dai rapporti ses- suali di minimo 4 giorni e non superiore ai 7 giorni, (tempi

maggiori o minori potrebbero alterare i risultati dell’esame rendendolo poco attendibile); essa deve essere completa, poi- ché è necessario esaminare la totalità del liquido seminale. Per i pazienti che escludano la masturbazione esistono preservativi dedicati (i normali condoms in lattice spesso contengono sper- micidi) e il coito interrotto deve essere sconsigliato perché può portare alla contaminazione del campione da parte dei batteri e delle secrezioni vaginali acide. L’analisi del campione deve avvenire entro un’ora dalla raccol- ta. L’esame macroscopico valuta il volume (normale tra i 2 e i 6 ml), l’aspetto (colore e capacità di coagulare) e la viscosità del seme. L’esame microscopico valuta il pH (normale tra 7.2 e 8.0), la conta degli spermatozoi, la loro concentrazione, la motilità, la morfologia e la presenza di leucociti. I parametri di maggiore interesse sono la conta totale, la con- centrazione, la morfologia e la motilità degli spermatozoi, che vanno interpretati col complemento degli altri dati. 1) Conta Totale degli Spermatozoi e Concentrazione: si consi- derano come valori normali un numero di spermatozoi superio- re a 40 milioni per eiaculato e una concentrazione superiore a 20 milioni/ml. Le alterazioni del numero degli spermatozoi so- no principalmente l’oligospermia (ridotto numero di sperma- tozoi) e l’ azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato) .2) Motilità: gli spermatozoi possono avanzare in linea retta ra- pidamente (motilità di tipo 4), possono avanzare in linea retta lentamente (motilità tipo 3), possono muoversi in modo ondu- latorio (motilità di tipo 2), possono muoversi in loco (motilità tipo 1) o possono essere immobili. La velocità viene valutata generalmente a 60 e 120 minuti dall’eiaculazione Si considerano come valori normali a un’ora dalla raccolta una percentuale di spermatozoi con motilità del tipo 4 maggiore del 25%, e una percentuale con somma delle motilità tipo 3 e 4

maggiore del 50%. Una diminuzione della motilità degli spermatozoi è definita a- stenospermia. L’associazione con un deficit numerico è chia- mata oligoastenospermia. 3) Morfologia: essa è variabile. La forma più comune, ovvero quella con testa ovoidale ed una lunga coda, deve essere pre- sente in almeno il 60% degli spermatozoi. 4) Caratteristiche qualitative: il liquido seminale una volta eia- culato tende a diventare molto denso, quasi un gel (fase della coagulazione). Successivamente, dopo circa 30 minuti - 1 ora, ritorna totalmente allo stato liquido. Alterazioni di questa dinamica possono avere più cause e sono suggestivi di fatti flogistici e/o infettivi (es. prostatiti, epididi- miti, etc) La normalità dell’analisi non completa garante di fertilità, co- sì come anomalie nella stessa non sono indice di sterilità (salvo le azoospermie ed i casi particolarmente severi), ma di una teo- rica diminuzione della potenziale fertile. Nel caso di risultati dubbi bene ripetere l’esame, dato che la produzione dello sperma è influenzata da numerosi fattori non sempre facilmente identificabili anamnesticamente. Infine, è bene ricordare che il bilancio di infertilità deve essere necessariamente condotto sulla coppia e non sull’individuo, maschio o femmina, dal momento che spesso le cause dell’infertilità sono da attribuirsi ad entrambi i partner

4.7 SCINTIGRAFIA RENALE

Questo tipo di diagnostica, che utilizza isotopi radioattivi, ri- guarda la valutazione degli aspetti funzionali del rene. A se- conda dei radio-farmaci utilizzati si possono valutare aspetti differenti della funzionalità renale. La scintigrafia renale statica, che utilizza il 99mTc-

dimercaptosuccinato (99mTc-DMSA), è sfruttata principalmen-

te per lo studio del parenchima funzionale residuo nelle nefro-

patie, per l’individuazione di parenchima alterato e/o di aree in- fartuali nella corticale. Può dare informazioni sulle aree inte- ressate dalla patologia, in corso di pielonefrite e nel follow up

di

malattia. Il radio-farmaco viene somministrato via endovena

e

nel circolo si lega alle proteine plasmatiche (albumina e α1-

globuline); viene quindi sottoposto a filtrazione glomerulare ed

è riassorbito a livello dei tubuli distali per essere accumulato a livello della corteccia renale con un’emivita di 6 ore La scintigrafia renale sequenziale utilizza farmaci a rapida e- liminazione come il 99mTc-dietilentriaminopentaacetato (99mTc-DTPA) o il 99mTc-etilendiamotetraacetato (99mTc- EDTA) e può essere usata per identificare patologie congenite come la malattia del giunto pieloureterale o la presenza di re- flesso vescico-ureterale. Essenzialmente valuta la funzione e- scretrice del rene. Dopo somministrazione endovenosa, i far- maci subiscono uno scarso legame con le proteine plasmatiche (5-10%) e la quota libera è completamente filtrata nel glomeru-

lo ed escreta con le urine. Le immagini sono acquisite in se-

quenza continua per circa 30 minuti, evidenziando progressi- vamente una fase di perfusione, una di accumulo del radio far- maco nel parenchima e una finale in cui si ha l’escrezione del farmaco lungo le vie urinarie. Somministrando farmaci specifici come il captopril o la furo- semide si possono compiere valutazioni comparative tra la fun- zionalità dei due reni e lo studio dell’ipertensione nefrovascola- re. L’esecuzione dell’esame con la 99mTc- Benzoilmercaptoacetiltriglicina (99mTc-MAG3) è indicata nel- lo studio della pervietà dell’anastomosi vascolare, della perfu- sione renale e dell’escrezione urinaria nei reni trapiantati

CAPITOLO 5

BIOMARCATORI COME TEST DIAGNOSTICI NON INVASIVI DEI TUMORI UROLOGICI

Alessandro Bertaccini

5.1 NEOPLASIA PROSTATICA

Il Cancro Prostatico (PCa) è in questo periodo considerato uno tra i principali problemi di carattere medico che affliggono la popolazione di sesso maschile. In Europa il tumore prostatico si attesta al primo posto tra le neoplasie solide con un tasso d’incidenza di 214 casi ogni 100000 individui maschi, supe- rando come numerosità persino le neoplasie polmonari e colo- rettali. Inoltre i più recenti dati epidemiologici indicano l’adenocarcinoma prostatico come seconda causa di morte di natura tumorale nei maschi.

Il tumore prostatico nella sua forma iniziale o localmente avan- zata è raramente sintomatico e la presenza di sintomi manifesti è associata soprattutto alla malattia metastaticamente dissemi- nata. La diagnosi definitiva di tumore prostatico è posta solo attra- verso il ritrovamento istopatologico di adenocarcinoma prosta- tico nei campioni di tessuto derivanti da biopsia prostatica o da TURP (Resezione Trans-Uretrale Prostatica). Mentre la diagnosi di Adenocarcinoma in seguito a TURP è e- sclusivamente incidentale, l’indicazione per una biopsia prosta- tica è generalmente posta sulla base di sospetti derivanti da al- terazioni del PSA, dall’esplorazione rettale (ER) e infine da re-

perti ecografici trans-rettali anomali.

5.1.1 PSA

L’antigene prostatico specifico (PSA) una glicoproteina di 273 aminoacidi e appartiene alla famiglia delle callicreine (hK3). Il PSA ha la funzione di rendere più fluido il liquido seminale attraverso la lisi del coagulo seminale favorendo la motilità e la fecondazione degli spermatozoi. Nella pratica clinica il PSA è un marker organo-specifico della prostata in quanto è prodotto dalle cellule epiteliali luminali prostatiche e non dalle cellule di adenocarcinoma prostatico. Il PSA circolante nel siero si trova in basse concentrazioni (ng/mL) e in due differenti forme: una libera ed una legata a proteine circolanti La maggior parte dell’antigene prostatico- specifico è complessata o legata covalentemente alle antiprote- asi (in particolare all’antichimotripsina) e alle macroglobuline (in particolare all’alfa2-Macroglobulina). Mentre il legame del PSA all’antichimotripsina inattiva completamente l’attività pro- teasica dell’antigene prostatico specifico ma allo stesso tempo rende il complesso rilevabile mediante specifici saggi, il lega- me all’alfa2-Macroglobulina preserva l’azione proteolitica del PSA ma impedisce il dosaggio di tale complesso. Valori elevati di PSA sierico in soggetti con adenocarcinoma prostatico sono probabilmente il risultato di alterazioni nell’architettura istologica della ghiandola La perdita della funzione di barriera da parte dello strato basale e della stessa membrana basale è con buona probabilità la causa della mag- giore fuoriuscita del PSA dalla ghiandola. Tuttavia questo fe- nomeno si osserva non solo nel carcinoma prostatico, ma anche in altre patologie della prostata (prostatiti acute e croniche, BPH e ritenzioni urinarie) ed in seguito a manipolazioni della ghiandola (DRE o biopsia).

L’espressione del PSA fortemente influenzata dall’attività a n- drogenica. L ’antigene pros tatico può essere

L’espressione del PSA fortemente influenzata dall’attività an- drogenica. L’antigene prostatico può essere dosato dalla puber-

tà in poi come conseguenza dell’incremento dell’ormone lutei- nizzante e del testosterone. La finasteride, un inibitore della 5- alfa reduttasi, impiegato nella terapia della BPH, ha mostrato diminuire i livelli di PSA del 50% dopo sei mesi di trattamento. I pazienti che iniziano una terapia con un inibitore della 5-alfa reduttasi dovrebbero eseguire un dosaggio basale del PSA se- guito da controlli seriati, poiché un mancato dimezzamento o

un eventuale rialzo possono indicare un sospetto di cancro pro-

statico che necessita di essere clinicamente indagato. Il limite superiore del valore di PSA inizialmente ritenuto in-

cludere il 95% della popolazione sana è stato fissato a 4 ng/mL

ed è stato utilizzato, per vario tempo, come cut-off di screening

per un sospetto di tumore prostatico. I più recenti dati presenti in letteratura dimostrano che utilizzando la soglia “classica” di

4 ng/mL si rischia di non identificare una parte considerevole

di carcinomi prostatici, molti dei quali ad alto grado e quindi

più aggressivi. Un valore di cut-off non è ulteriormente ritenuto affidabile e ora il singolo valore di PSA è unicamente correlato alla proba- bilità di sviluppare un tumore prostatico.

alla proba- bilità di sviluppare un tumore prostatico. 5.1.2 Rapporto PSA free/PSA totale (%PSA free) Benché

5.1.2 Rapporto PSA free/PSA totale (%PSA free)

Benché la quota maggiore di PSA sierico circolante sia com- plessato a proteine, che provvedono ad inattivare la sua pro- prietà serino-proteasica, una quantità compresa tra il 5 e 35% di PSA sierico si trova in forma libera. Nonostante sia dimostrato che le cellule neoplastiche di adenocarcinoma prostatico non producano più PSA di quelle sane, il PSA prodotto dalle cellule tumorali sembra sfuggire a dei particolari processi proteolitici inattivanti. Per tale motivo gli individui affetti da carcinoma prostatico possiedono una maggiore frazione di PSA comples- sato e una minore percentuale di PSA libero (PSA free) rispetto agli individui sani. Il rapporto PSA free/PSA totale è stato ampiamente ed esausti- vamente investigato in campo urologico ed è adesso impiegato per discriminare rialzi patologici del PSA rispetto a quelli deri- vanti da patologie benigne come l’ipertrofia prostatica benigna (Benign Prostatic Hyperplasia, BPH). Una percentuale di PSA free inferiore al 25% ha dimostrato di poter essere di ulteriore

aiuto nella stratificazione del rischio nei pazienti con un PSA totale compreso tra i 4 e 10 ng/mL, mentre per valori di PSA superiori ai 10 ng/mL o infiori a 4 ng/mL l’uso del PSA free mostra avere delle limitazioni.

5.1.3 Cinetica del PSA: PSA Velocity e PSA Doubling Time

Temporanee variazioni del PSA in un breve lasso di tempo pos- sono essere osservate sia in presenza che in assenza di cancro prostatico e sono dovute principalmente a variazioni fisiologi- che. Il tasso di variazione dei valori di PSA, corretti per il tem- po trascorso tra le varie misurazioni, può essere associato al ri- schio di tumore prostatico, in particolare la PSA velocity (PSAV) permette di valutare l’incremento annuo di PSA Un valore di PSA Velocity superiore a 0,75 ng/mL/anno permette sia di identificare pazienti a rischio di tumore prostatico con valori di PSA apparentemente non patologici e/o con Esplora- zione Rettale (ER) non sospetta, sia di evitare biopsie prostati- che inconcludenti a pazienti con singole misurazioni di PSA considerate sospette. Un altro parametro cinetico, denominato PSA Doubling Time (PSADT), permette di quantificare il tempo necessario affinché un valore di PSA basale raddoppi. Pur non avendo la capacità di identificare i pazienti affetti da tumore prostatico, numerosi studi dimostrano una correlazione tra il PSADT e l’aggressività biologica di malattia. Infatti, è per tale motivo che il PSADT è utilizzato nei protocolli di sorveglianza attiva per decidere quando sottoporre un paziente a trattamento.

Nonostante la PSA Velocity dimostri di avere la più alta affida- bilità in campo diagnostico

Nonostante la PSA Velocity dimostri di avere la più alta affida- bilità in campo diagnostico non vi sono ancora accordi e/o standard internazionali né circa il numero di misurazioni da in- cludere nel calcolo di tale parametro, né sulla precisa formula matematica da utilizzare. Recenti studi sembrano dimostrare che il calcolo della PSA Velocity basato sulla pendenza della retta di regressione lineare del maggior numero di misurazioni

di

PSA disponibili sul tempo, possiede la maggiore performan-

ce

diagnostica.

Infine vi è la crescente necessità di strumenti che possano aiu- tare lo specialista urologo durante la pratica clinica nel calcolo

di

tale parametro cinetico. Per far fronte a tale necessità, oltre

ai

calcolatori disponibili on-line, stato introdotto nell’Apple

iTunes Store ® una App (PSA Kinetics) che permette un rapido calcolo della PSAV, con il metodo della pendenza della retta di regressione lineare, e del PSADT utilizzabile anche dai pazienti stessi.

5.1.4 PSA e follow-up nei trattamenti radicali

Il PSA, pur mostrando una limitata affidabilità nella diagnosi del carcinoma prostatico, assume un ruolo cardine e imprescin- dibile nel follow-up dopo interventi a scopo curativo, che siano essi chirurgici o radioterapici. Tuttavia il livello di PSA per il quale si definisce un fallimento dell’intervento radicale differi- sce profondamente tra la prostatectomia radicale e il trattamen- to radioterapico. Nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale due valori consecutivi di PSA superiori a 0,2 ng/mL sono ritenuti a livello internazionale indicatori di possibile recidiva di malattia. Infat- ti, è previsto che il PSA si azzeri entro 6 settimane dall’esecuzione dell’intervento chirurgico e una persistenza di valori elevati indica del tessuto rimanente PSA-secernente. So- litamente tali tessuti residui sono rappresentati o da micro- metastasi o da margini chirurgici positivi o da tessuto “beni- gno” In seguito a trattamento radiante radicale, un rialzo superiore di 2 ng/mL rispetto il nadir di PSA, che è rappresentato dal più basso valore di PSA post-radioterapia, è attualmente considera- to come il cut-off per l’identificazione di recidiva di malattia L’intervallo di tempo necessario per il raggiungimento del Na- dir del PSA può essere anche molto lungo, infatti, possono es- sere necessari fino a 2-3 anni perché si raggiunga il valore più basso di PSA. Importante inoltre l’utilizzo della cinetica del PSA (in partico- lare il PSA DT vedi paragrafo precedente) nei protocolli di sorveglianza attiva (pazienti con neoplasia prostatica che ven-

gono trattati radicalmente solo in caso di possibili segnali di in- cremento di aggressività di malattia).

5.1.5. proPSA

Il PSA inizialmente è costituito da una sequenza di 17 aminoa-

cidi che in seguito viene clivata fino ad ottenere una forma i- nattiva di PSA (iPSA). Tale precursore inattivo contiene un peptide pro-leader di 7 amminoacidi, chiamato [-7]pro-PSA, che, una volta rilasciato nel lume, è scisso dalla Callicreina Umana 2 (hK2) formando così la forma attiva del PSA di 33- kD A causa del sovvertimento dell’architettura istologica do- vuto alle cellule tumorali prostatiche, alcune forme di PSA i- nattivo attraversano la membrana basale entrando nel siero cir- colante con la rimozione incompleta della catena leader di 7- amminoacidi. Ciò ha portato ad ipotizzare che il rapporto tra [- 2]proPSA, una isoforma parzialmente clivata del precursore del

PSA, e PSA totale possa essere utilizzato come marcatore dia- gnostico per il carcinoma prostatico. Dal punto di vista clinico,

ci sono studi che dimostrano il positivo impatto diagnostico del

[-2]pro-PSA nell’individuare precocemente il tumore prostatico

in soggetti con livelli di PSA sierico tra 2,5 e 4 ng/mL e tra 4 e

10 ng/mL potenzialmente evitando biopsie pertanto non neces- sarie. Nonostante i primi risultati siano incoraggianti, il [-2]proPSA necessita di ulteriori indagini cliniche per stabilire la sua otti-

male applicazione.

5.1.6 PCA3 Urinario

Il DD3 o PCA3 è un gene prostatico-specifico presente sul

braccio lungo del cromosoma 9 (9q21-22). Gli studi condotti

sul DD3 hanno rivelato che esso possa funzionare come un RNA non codificante poiché sono state identificate forme di

RNA derivate da splicing alternativo contenenti un alto numero

di codoni di stop e mancanti di un “open reading frame”

L’espressione del gene PCA3 è tessuto-specifica ed in partico- lare è prostata-specifica; infatti, la proteina PCA3 è stata ri- scontrata nel 95% dei campioni provenienti da adenocarcinomi prostatici e dalle eventuali metastasi associate. Nel 2002 è stato sviluppato un saggio real-time quantitativo basato sulla trascri- zione inversa-PCR (QRT-PCR) per l’analisi della proteina DD3 e l’impiego di tale metodica ha consentito di dimostrare che nei

tessuti prostatici cancerosi si osserva una up-regolazione di questa proteina di circa 66 volte rispetto al tessuto normale. Successivamente la proteina DD3 è stata rilevata in campioni contenenti fino al 10% di tessuto tumorale prostatico, indican- do pertanto che l’analisi del PCA3 poteva essere capace di i- dentificare il tumore della prostata all’interno di un gran nume- ro di cellule normali. Sulla base di queste scoperte è stato messo a punto un test per identificare la proteina DD3 nei campioni di urine di individui sottoposti anche a esplorazione prostatica e biopsia. Successi- vamente sono stati realizzati dei saggi di RT-PCR per testare i campioni di urina raccolti dopo una profonda esplorazione di- gito-rettale prostatica in modo da favorire lo sfaldamento di un maggior numero di cellule prostatiche, aumentando di conse- guenza l’efficacia diagnostica di tale test Il dosaggio del PCA3 urinario è in seguito normalizzato con il dosaggio del PSA uri- nario attraverso il loro rapporto, ottenendo così un valore chiamato PCA3 score. Il PCA3 Score mostra la sua maggiore performance diagnosti-

ca, e trova indicazione clinica attuale, nei pazienti con una pre-

cedente biopsia negativa e persistenza di dati clinici sospetti

(ad es. valori alterati di PSA).

5.2 NEOPLASIA VESCICALE Il carcinoma vescicale è al nono posto tra le diagnosi più diffu-

5.2 NEOPLASIA VESCICALE

Il carcinoma vescicale è al nono posto tra le diagnosi più diffu- se di neoplasia a livello mondiale ed è allo stesso tempo il tu- more urogenitale più comune considerando entrambi i sessi. Approssimativamente il 75-85% dei pazienti affetti da tumore vescicale, al momento della diagnosi si presentano con una ma- lattia confinata alla mucosa (stadio Ta o CIS) o alla sottomuco- sa (Stadio T1a). Allo stesso tempo il 30% di pazienti presenta- no un carcinoma della vescica infiltrante la parete muscolare dei quali, a loro volta, un terzo possiedono metastasi sistemiche che rimangono non diagnosticate fino al momento del tratta- mento del tumore primario. Il sintomo più frequente associato ai tumori vescicali, e più in generale di qualsiasi neoplasia del tratto uroteliale, l’ematuria non accompagnata da dolore. Inoltre alcuni pazienti possono lamentare urgenza e/o frequenza minzionale, sintomi disurici e dolore pelvico. Il dolore pelvico e tutti i sintomi correlati con

l’ostruzione dei tratti urinari sono solitamente reperti dei tumo- ri uroteliali in fase localmente già avanzata.

5.2.1 Esame Citologico Urinario

La citologia urinaria consiste nell’esame microscopico, previa colorazione e preparazione, delle cellule di sfaldamento rinve- nute in campioni seriati d’urina o dal liquido di lavaggio duran- te un esame cistoscopico. Al contrario dei biomarcatori, l’esame citologico urinario non un test di laboratorio, ma è strettamente dipendente dall’interpretazione da parte del pato- logo delle caratteristiche morfologiche delle cellule rinvenute. L’aspetto principale dell’esame citologico urinario la sua alta specificità, ed un citologico urinario positivo anche a fronte di una cistoscopia negativa e/o un esame radiologico negativo suggerisce la presenza di un tumore uroteliale nell’ampia mag- gioranza dei casi. L’ esame citologico urinario dovrebbe essere effettuato su ca m- pioni freschi di urina previa una adeguata fissazione del cam- pione. Il campionamento delle urine del mattino non è adatto a tale esame, poiché può spesso essere presente “citolisi” Il cito- logico ha una maggiore accuratezza per le neoplasie uroteliali maggiormente sdifferenziate (in genere le più aggressive).

5.2.2 Markers tumorali per il carcinoma vescicale

Fino ad ora sono stati fatti vari tentativi al fine di sviluppare dei marcatori specifici per i tumori uroteliali che permettessero di colmare le lacune o addirittura rimpiazzare l’esame citologico urinario. La maggior parte dei biomarcatori in commercio han- no dimostrato una alta sensibilità ma una bassa specificità por- tando a numerosi casi di falsi-positivi. Il fattore principale che limita un ampio impiego nella pratica clinica de biomarcatori per i tumori uroteliali è la mancanza di sufficienti dati prospet-

tici che confermino il loro impatto sia diagnostico che progno- stico.

II test NMP22 BladderCheck è uno dei più diffusi ed è basato

sulla quantificazione della proteina 22 della matrice nucleare

(Nuclear Matrix Protein 22) che fa parte degli apparati mitotici rilasciati dai nuclei delle cellule uroteliali in seguito ad apopto- si. Tale proteina appare elevata nei campioni di urina di pazien-

ti affetti da tumori uroteliali tuttavia è allo stesso tempo rila- sciata da cellule danneggiate o necrotiche. Infatti condizioni

benigne come calcolosi, infezioni, infiammazioni o ematuria possono alterare i risultati di tale test. UroVysion FISH è un test basato su un campione citologico u- rinario che usa la metodica FISH per identificare attraverso specifiche sonde molecolari dei particolari foci cromosomici. In dettaglio sono utilizzate sonde molecolari che rivelano

l’aneuploidia dei cromosomi 3,7 e 17 associate ad un sonda per

il

locus cromosomico 9p21. UroVysion Test possiede la più al-

ta

specificità dei biomarcatori disponibili per i tumori uroteliali.

Inoltre è in grado di rilevare le alterazioni genotipiche prima

che vi siano espressioni fenotipiche di malignità, portando così ad una “anticipazione di malattia" Infatti, i casi considerati fal-

si positivi, sviluppano spesso un tumore uroteliale in un perio-

do che varia dai 3 ai 15 mesi L’UroVysion Test potrebbe essere inserito anche nei protocolli di sorveglianza poiché permette di discernere i pazienti a rischio di recidiva ed inoltre può avere un ruolo diagnostico nei casi di esami citologici urinari dubbi.

5.3 TUMORI DEL TESTICOLO I tumori del testicolo generalmente affliggono gli individui giovani nella loro

5.3 TUMORI DEL TESTICOLO

I tumori del testicolo generalmente affliggono gli individui

giovani nella loro terza o quarta decade di vita. Si presentano normalmente come una massa unilaterale, indolente, dello scro- to. Tuttavia, approssimativamente nel 20% dei casi, il primo sintomo di esordio può essere un dolore scrotale e fino al 27%

di pazienti affetti da tumore testicolare possono presentare do-

lore locale. Fattore di rischio è considerato il criptorchidismo

ed

il testicolo ritenuto. Occasionalmente, test eseguiti in segui-

to

ad un trauma allo scroto possono rivelare una massa testico-

lare. Mentre la ginecomastia si presenta nel 7% dei casi ed è soprattutto più comune nei tumori non-seminomatosi, nell’11%

dei casi vi possono essere di dolori al dorso e al fianco. In circa

il 10% dei casi, una neoplasia testicolare può mimare una or-

chi-epididimite e può portare ad una dilatazione dei tempi di diagnosi.

5.3.1

Ecografia

Un’ecografia scrotale deve essere effettuata in tutti i casi dubbi,

al fine di escludere un tumore testicolare. Attualmente ha il

compito di confermare una massa testicolare e di esplorare il testicolo contro-laterale L’ecografia scrotale con o senza mez-

zo di contrasto possiede una sensibilità e specificità molto vici- na al 100% nel rilevare i tumori testicolari ed inoltre permette

di asserire se una lesione è intra o extra-testicolare quindi viene

effettuato anche quando si è in presenza di una chiara neoplasia testicolare.

si è in presenza di una chiara neoplasia testicolare. Essendo un test non invasivo e poco

Essendo un test non invasivo e poco costoso, è eseguito nei pa- zienti giovani che presentano una massa testicolare e masse vi- scerali e/o retroperitoneali, o che possiedono dei marker speci- fici elevati.

5.3.2 I Biomarcatori del tumore testicolare: hCG, AFP, LDH

Il cancro del testicolo è una delle poche neoplasie che ha dei

biomarcatori specifici. Tali biomarcatori svolgono un ruolo es- senziale sia nella diagnosi, sia nella prognosi, che nel follow-up post-orchiectomia associata o meno a chemioterapia.

Al momento della diagnosi, alti livelli d’Alfa-Feto Proteina (AFP) sono riscontrati in circa il 50-70% di tumori non semi- nomatosi a stadio precoce e in circa il 60-80% di tumori non seminomatosi a stadio avanzato. I carcinomi embrionari e i tu- mori del sacco vitellino producono AFP L’AFP non rilevabile in caso di seminomi e coriocarcinomi. Nel caso di pazienti af- fetti da un seminoma, ma con livelli elevati di AFP, bisogna considerare la presenza di una componente non seminomatosa. L’emivita dell’AFP di circa 5-7 giorni, quindi in caso di gua- rigione dopo orchiectomia o dopo chemioterapia i valori di tali biomarcatori devono pressoché normalizzarsi in un tempo cor- rispondente a circa 4 volte il valore della sua emivita (20-28 giorni). Elevati livelli di gonadotropina corionica umana (hCG)sono ri- scontrati nel 20-40% di tumori non seminomatosi del testicolo a stadio precoce e nel 40-60% di tumori non seminomatosi a stadio avanzato. Inoltre il coriocarcinoma, il carcinoma em- brionario e circa il 15% dei Seminomi producono hCG. Tutta- via livelli di hCG superiori a 5000 UI/L sono solitamente asso- ciati a tumori non seminomatosi L’emivita della hCG di 24- 36 ore. Riassumendo, circa il 90% di pazienti affetti da tumori non se- minomatosi del testicolo presenteranno un rialzo dei livelli di AFP, di hCG o di entrambe, mentre fino al 30% dei tumori se- minomatosi possono sviluppare un rialzo di hCG durante la progressione di malattia. Alti livelli di lattico deidrogenasi (LDH) sono rinvenuti ap- prossimativamente nel 20% dei tumori a cellule germinali a stadio precoce e nel 60% dei tumori a cellule germinali a stadio avanzato. L’LDH non è un biomarcatore specifico dei tumori testicolari, viene principalmente utilizzato in campo prognosti- co in seguito ad una diagnosi di cancro del testicolo.

CAPITOLO 6

MANOVRE DIGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

Alchiede Simonato, Riccardo Banchero, Marco Esposito, An- drea Romagnoli, Paolo Vota, Andrea Nordio, Carlo Corbu, Salvatore Siracusano

6.1 CATETERISMO VESCICALE

’ una manovra invasiva che consiste nel posizionamento di un’apposita sonda (catetere) in vescica per via transuretrale a scopo diagnostico o terapeutico. Il cateterismo diagnostico è effettuato in situazioni in cui si vuole verificare la presenza di un residuo post minzionale o è necessario monitorare accuratamente la diuresi (es. pazienti in scompenso cardiaco acuto o in stato di shock). Per cateterismo terapeutico s’intende il drenaggio della vescica in caso di riten- zione acuta completa di urine secondaria ad ostruzione acuta a valle della vescica. Si parla di cateterismo evacuativo quando si effettua un drenaggio estemporaneo della vescica per consen- tirne lo svuotamento, in tale situazione il catetere è lasciato in sede solo per il tempo necessario a svuotare la vescica e quindi rimosso. Se il cateterismo evacuativo deve essere protratto cro- nicamente per problematiche disfunzionali (spesso d’origine neurogena) che impediscono il fisiologico svuotamento della vescica, si parla di cateterismo intermittente.

6.1.1 I cateteri vescicali si differenziano per quattro parametri:

Il calibro Il materiale e la consistenza

Il numero delle vie e il sistema di fissazione in vescica Le caratteristiche della punta Calibro Lunità di misura per definire le dimensioni del diametro dei cateteri è stabilita dalla scala Charrière o French ( 1 Charriè- re/French = 0.33 mm). Pertanto un catetere di 18 Ch/Fr ha un diametro di circa 6 mm.

Materiale e Consistenza

I cateteri si possono differenziale in:

Rigidi: di materiale sintetico, di uso limitato (ad esempio per dilatare delle stenosi uretrali). Semirigidi: generalmente in gomma o in plastica, si utilizzano

di solito nei cateterismi difficili ove non sia possibile posizio-

nare un catetere morbido. Tali cateteri consentono un più age- vole superamento di ostacoli uretrali (stenosi dell’ uretra o del collo vescicale) ma hanno maggiori possibilità rispetto ai cate- teri morbidi di creare dei traumatismi del lume uretrale creando le così dette “false strade” Morbidi: in gomma, lattice, silicone, silastic, sono sempre da preferirsi perché meno traumatici per l’uretra ed in modo parti- colare quando sia richiesto un cateterismo protratto nel tempo. Prelubrificati: generalmente in PVC rivestiti da un film idrofi- lico che a contatto con l’ acqua rende il catetere scivoloso. Tali presidi si utilizzano principalmente nei pazienti che praticano il cateterismo ad intermittenza.

Numero delle Vie e Sistema di Fissazione in Vescica Cateteri a una via: hanno un unico lume per il deflusso urina- rio, non presentano un sistema di fissazione in vescica (cateteri

non autostatici), sono da utilizzare in caso di cateterismo prov- visorio o estemporaneo. Nel caso debbano essere lasciati in se-

de per qualche tempo devono essere fissati ai genitali esterni

(di solito al pene) utilizzando del cerotto (cateteri rigidi, semi-

rigidi e prelubrificati da cateterismo intermittente). Cateteri a due vie: hanno al loro interno due canali, uno per il deflusso urinario e l’altro collegato esternamente con una val- vola che consente di gonfiare (iniettando 8-10 cc di soluzione fisiologi- ca) un palloncino posto subito di sotto la punta stabilizzandoli (cateteri autostatici). Cateteri a tre vie: oltre

(cateteri autostatici). Cateteri a tre vie: oltre ad un canale per il deflusso urinario e ad

ad

un canale per il deflusso urinario e

ad

uno per il palloncino ne hanno un

urinario e ad uno per il palloncino ne hanno un terzo che consente l’irrigazione co n-

terzo che consente l’irrigazione con- tinua della vescica. Questi cateteri si usano in caso d’ematuria grave o do- po alcuni interventi urologici alla

prostata o alla vescica L’irrigazione continua impedisce la formazione di coaguli che potrebbero tamponare la vescica. Spesso sono dotati di pal-

loncini autostatici che possono essere gonfiati ad elevati volu-

mi (es: 80-120 cc).

Caratteristiche della Punta

un catetere riceve la sua denominazione dalle caratteristiche

dell’estremità prossimale che può essere conformata diversa- mente. La differente forma della punta consente scegliere di un catetere in base alla situazione clinica d’ogni singolo paziente Possiamo distinguere i seguenti tipi di cateteri (di uso più fre- quente) in base alle caratteristiche morfologiche della loro pun- ta:

C. di Nelaton: punta arrotondata e retta con 1 o 2 fori di dre- naggio contrapposti. A volte prelubrificato se utilizzato per il

cateterismo intermittente. C. di Mercier: generalmente semirigi- do, punta arrotondata che presenta un’angolatura (30°-45°) per favorire il superamento dell’uretra membranosa e dell’uretra prostatica Presenta 1-2 fori di drenaggio. Utile nei cateterismi difficili nel maschio (da ostacoli dell’uretra poste- riore).

C. di Couvelaire: generalmente semiri- gido, indicato nell’uomo e nella donna in caso di emorragia vescicale per ri- muovere i coaguli dalla vescica. Presen- ta una punta rettilinea con un’ampia a- pertura centrale a “becco di flauto” e due fori laterali.

cent rale a “becco di flauto” e due fori laterali. C. conico-olivare : semiri- gido, di
cent rale a “becco di flauto” e due fori laterali. C. conico-olivare : semiri- gido, di

C. conico-olivare: semiri- gido, di una punta rettilinea con estremità arrotondata (oliva). Si utilizza princi- palmente come dilatatore uretrale in caso di pazienti che presentano stenosi del meato e- sterno o dell’uretra anteriore.

C di Tiemann: semirigido, ha una punta angolata (30°) e l’estremità conico-olivare. ’ indicato per superare nel maschio le stenosi dell’uretra bulbo-membranosa e per superare l’uretra prostatica nei casi di carcinoma prostatico in stadio avanzato. C. di Foley: morbido, sempre autostatico, a punta rettilinea con due fori contrapposti. Si adatta bene all’uretra e non

Foley : morbido, sempre autostatico, a punta rettilinea con due fori contrapposti. Si adatta bene all’uretra
Foley : morbido, sempre autostatico, a punta rettilinea con due fori contrapposti. Si adatta bene all’uretra
Foley : morbido, sempre autostatico, a punta rettilinea con due fori contrapposti. Si adatta bene all’uretra

133

crea eccessivo disagio al paziente: utile nei cateterismi prolun- gati.

C. di Dufour: semirigido, morbido, in alcuni casi prelubrificato.

’ un catetere a tre vie con punta curva (30°) a becco di flauto e

due fori laterali contrapposti. Si posiziona al termine di alcuni interventi di chirurgia urologica prostatica e vescicale e in caso di ematuria severa perché consente l’irrigazione continua della vescica che ostacola la formazione di coaguli.

C. di Pezzer e Malecot: ormai praticamente in disuso, presenta-

no un sistema autostatico diverso dal palloncino (alette latera- li). Per essere introdotti devono essere collocati su di un man- drino metallico.

6.1.2 Cateterismo vescicale nella donna Paziente in decubito dorsale con gambe flesse e divaricate. ’ importante iniziare disinfettando le grandi labbra in senso antero-posteriore con una garza sterile imbevuta di soluzione antisettica (es: amuchina 2%).

Si divaricano le grandi e le piccole labbra fino ad identificare il

meato uretrale esterno che a sua volta deve essere deterso con un’altra garza sterile imbevuta di soluzione antisettica Completata la disinfezione è buona norma, indossando guanti

sterili, porre sulla superficie perineale un telo sterile opportu- namente tagliato in modo tale da rendere visibili soltanto gli o- rifizi vaginale e uretrale .

Si impugna il catetere vescicale con la mano dominante e dopo

averne lubrificato abbondantemente la punta si introduce attra-

verso il meato uretrale esterno per 4-5 cm. Il deflusso d’urina indica che il catetere correttamente collo- cato; se questo è autostatico, si gonfia il palloncino con una si- ringa contenente 7-10 cc. Salvo casi particolari il cateterismo nella donna è una manovra

di

semplice esecuzione e poco dolorosa.

In

alcuni casi per variabilità anatomiche o per disfunzioni peri-

neali (es: prolassi pelvici) può accadere che il meato uretrale esterno non sia visibile in quanto posto all’interno del vestibolo vaginale In tali circostanze sufficiente guidare “alla cieca” il catetere collocandolo sul polpastrello del dito indice e facendo-

lo scivolare sulla volta del vestibolo vaginale fino ad incontrare

il meato esterno retroposto.

6.1.3 Cateterismo vescicale nell’uomo Paziente in decubito dorsale con gambe flesse e divaricate.

Accurata disinfezione con soluzione antisettica su garza sterile dei genitali esterni ed in particolare del glande e del meato ure- trale esterno.

Si

colloca un telo sterile sulle cosce che ricopra lo scroto e su

di

esso viene appoggiato il pene . Dopo avere indossato guanti

sterili si colloca un telino forato facendo fuoriuscire dal buco il pene Poiché in certi casi il cateterismo nell’uomo può essere doloroso è buona norma la preventiva introduzione di gel lubri-

ficante-anestetico nell’uretra Collocandosi alla destra( se destrimani) del paziente si afferra con la mano sinistra il pene che deve essere tenuto verticalmen- te, esercitando una leggera trazione al fine di annullare la cur- vatura pubica dell’ uretra peniena Con l’altra mano il catetere, abbondantemente lubrificato, viene introdotto lentamente nel meato uretrale esterno e spinto senza mai forzare. Quando la punta del catetere raggiunge l’uretra bulbo-membranosa, si percepisce una certa resistenza per la presenza della curvatura perineale dell’uretra Abbassando e trazionando il pene si ridu-

ce la curvatura perineale facilitando la progressione del catete-

re La fuoriuscita d’urina indica che la punta del catetere ha su-

perato il collo vescicale. Se il catetere è provvisto di palloncino, occorre assicurarsi che quest’ ultimo sia in vescica prima di gonfiarlo. Una volta gon- fiato si tira delicatamente verso l’esterno il catetere fino a quando si apprezza il contatto tra palloncino e collo vescicale.

Nel caso non riesca un cateterismo semplice con catetere mor- bido e autostatico si deve ripetere la manovra utilizzando con molta prudenza cateteri semirigidi ed eventualmente con una curva. Se il catetere che si riesce a collocare non è autostatico deve essere fissato esternamente (generalmente al pene per mezzo di cerotti)

6.1.4 Manutenzione di un catetere vescicale Nel paziente allettato il catetere raccordato ad un’apposita

sacca in plastica, che consente la raccolta dell’ urina fuoriusci- ta, dotata di un rubinetto per lo svuotamento. I pazienti sottoposti a cateterismo a permanenza devono sosti- tuire il catetere vescicale ad intervalli regolari (ogni 15-30 giorni secondo il materiale con cui è costituito il catetere) preferibile mantenere il catetere chiuso, con apposito tappo o con il dispositivo di occlusione della via di deflusso della sacca

di raccolta. Questa manovra consente alla vescica di svolgere la

sua funzione di serbatoio impedendo la formazione di lesioni da decubito delle pareti della vescica vuota sulla punta del cate- tere. In tal modo la minzione sarà effettuata ad intervalli rego- lari o quando si presenta la sensazione soggettiva di vescica piena.

Il catetere vescicale costituisce comunque una possibile via di

propagazione di germi verso le vie urinarie che può provocare infezioni ascendenti uretriti, cistiti, prostatiti e pielonefriti ’ indispensabile, oltre che una rigorosa asepsi al momento del posizionamento del catetere, prestare attenzione ai pazienti che necessitano di un cateterismo prolungato. Devono essere adot- tate tutte le misure possibile atte a ridurre il rischio d’infezione:

profilassi antibatterica; non effettuare, se possibile, oppure ese- guire, se necessario, lavaggi vescicali solo al momento della sostituzione del catetere quando è ancora sterile; prediligere un sistema di raccolta dell’ urina a circuito chiuso.

6.1.5

Complicanze del cateterismo vescicale

Oltre alle possibili infezioni urinarie di cui abbiamo già parlato le complicanze principali del cateterismo vescicali sono le se- guenti:

Falsa strada uretrale. Si verifica quando, in presenza di un o- stacolo uretrale, si forza la progressione del catetere creando una perforazione della mucosa uretrale con uretrorragia. Tale situazione si verifica con maggiore frequenza quando si utiliz- zano cateteri rigidi o semirigidi. Dislocazione del catetere in uretra con ritenzione urinaria e possibile lesione uretrale con uretrorragia causata dal pallonci- no gonfio in uretra. Tale situazione generalmente è provocata dalla trazione accidentale esercitata sul catetere da parte del pa- ziente. Ematuria ex vacuo. Situazione clinica che si può verificare do- po lo svuotamento della vescica mediante cateterismo in un pa- ziente con ritenzione urinaria. Tale evenienza dipende di solito dallo svuotamento troppo rapido della vescica. Per evitare tale complicanza è sufficiente svuotare lentamente la vescica dopo il cateterismo. Ostruzione del catetere vescicale, generalmente da coaguli. Si risolve tale problema praticando dei lavaggi del oppure sosti- tuendo il catetere.

6.1.6 Controindicazioni al cateterismo vescicale.

Le controindicazioni assolute al cateterismo vescicale sono so-

stanzialmente due:

la rottura traumatica dell’ uretra che si associa gene- ralmente ad una frattura delle branche ischiopubiche con formazione di un ematoma pelvico sottovescicale.

l’uretrite, con ritenzione urinaria.

In tali circostanze il drenaggio della vescica dovrà essere ese-

guito effettuando un cateterismo sovrapubico.

6.2 CATETERISMO SOVRAPUBICO

’ indicato nel caso sia necessario cateterizzare la vescica la- sciando l’uretra a riposo oppure vi sia un ostacolo uretrale non superabile. Pertanto nella maggior parte dei casi è effettuato in presenza di controindicazioni o impossibilità al cateterismo ve- scicale. Oltre ad evitare i rischi di traumatismo uretrale il cateterismo sovrapubico ha meno possibilità di diffondere infezioni ascen- denti. Esistono vari kit per il cateterismo sovrapubico di cui i più dif- fusi sono i seguenti:

Catetere di piccolo calibro (8-12 Ch) autostatico con mandrino a punta tagliente. In tal caso si esegue una puntura diretta della vescica con estrazione del mandrino e liberazione del catetere che è fissato gonfiando il palloncino. Catetere con punta a ricciolo (mono J). ’ introdotto in vescica con la tecnica di Seldinger. Si fissa alla cute con un punto di sutura. Catetere poliforato. Previa introduzione di un mandrino con camicia sono fissati alla cute con un punto di sutura oppure con un’apposita placca in plastica. Tecnica Il paziente si sistema in decubito supino ’ indispensabile veri- ficare che la vescica sia piena. Se si hanno dei dubbi in propo- sito (es: paziente obeso) è preferibile avvalersi di un riscontro ecografico. Previa rasatura della regione sovrapubica si prepara un campo sterile. Si fa l’anestesia locale (es: Xilocaina al 2%) nella sede della puntura. La puntura con il dispositivo deve essere fatta perpendicolar- mente sulla linea mediana (tra i muscoli retti) a circa 2 cm so- pra il margine superiore della sinfisi pubica previa esecuzione

di una piccola incisione, con bisturi, sulla cute. Nel momento in cui si osserva fuoriuscita d’urina si deve arre- stare la progressione del mandrino tagliente e si deve far pro- cedere il tubo di drenaggio. Manutenzione di un catetere sovrapubico Ogni catetere sovrapubico, indipendentemente dal tipo, dovrà essere collegato ad un sacchetto per la raccolta dell’urina. Al- cuni kit sono dotati di un raccordo tra sacchetto e catetere in cui è presente un rubinetto che può regolare il deflusso urina- rio. ’ opportuno medicare accuratamente il tramite cutaneo del ca- tetere e collocare attorno ad esso una garza tagliata, come me- dicazione, da rinnovare periodicamente. Complicanze del cateterismo sovrapubico Complicanze infettive: poco frequenti se la tecnica è corretta. In rari casi si può verificare un flemmone nello spazio di Retzius dovuto alla fuoriuscita d’urina in sede sottoperitoneale. Ematuria: soprattutto alla presenza di grossolano terzo lobo prostatico che può essere accidentalmente lesionato nel mo- mento della puntura vescicale. Perforazione intestinale: evenienza rara, ma possibile, soprat- tutto in caso di pazienti obesi portatori di voluminose ernie in- guinali o laparoceli oppure plurioperati con aderenze tra inte- stino e vescica Controindicazioni al cateterismo sovrapubi