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Sbobina Nefrologia 22/03/2018

Sbobinatore Eugenio Trovarelli


Revisore Maria Francesca Saronio

Lo studio delle nefropatie mediche si basa classicamente su alcuni elementi diagnostici:


- Valutazione esame urine
- Valutazione istopatologica del prelievo bioptico renale
- Valutazione dell’entità del danno funzionale (clearance creatinina), mediante valutazione degli esami del
sangue e delle urine contemporaneamente

Sono tre aspetti che tutt’oggi sono utilizzati nell’ambito della classificazione diagnostica, ma con modalità
interpretative differenti: inizialmente si valutava solo qualitativamente la presenza o assenza di
determinate condizioni, ma si cerca di quantificare già dall’esame delle urine (es. proteinuria).
Per il prelievo bioptico ad oggi si utilizzano tecniche di indagine più sofisticate, come biopsia liquida, cioè la
determinazione a livello dei fluidi biologici, nel sangue o componenti cellulari, di marker (proteine, recettori
o altri elementi di espressione genica) che danno un’univoca interpretazione delle patologie,
indipendentemente dal prelievo di parte dell’organo. Ciò si avvale di tecniche di diagnostica molecolare
(next generation sequences), specialmente efficaci per le malattie rare, per costruire delle mappature
genetiche specifiche per una determinata malattia. Il tutto indipendentemente dalla quantificazione
dell’entità del danno istopatologicamente visibile.

Ovviamente i due aspetti tendono comunque a correlarsi: se da un lato tali tecniche molecolari consentono
di diagnosticare la presenza della malattia, dall’altro la valutazione istopatologica (biopsia) consente di
determinare, sul piano quantitativo, l’entità del danno (es quante sono le unità nefroniche coinvolte nel
processo patologico) e che rapporto c’è tra danno anatomico/strutturale e danno funzionale.
Non sempre questi due aspetti sono strettamente associati, come ad esempio nel paziente monorene,
dove basandosi solo sull’aspetto funzionale, difficilmente si riuscirebbe a comprendere l’entità del danno,
poiché per esempio la VFG risulterebbe normale.

Il quadro diagnostico complessivo è dato in maniera cumulativa dall’insieme di tutti questi elementi.

Un elemento diagnostico e classificatorio fondamentale è l’aspetto funzionale, inizialmente definito solo


dall’ incremento della creatinina e dell’azotemia (diagnosi di carattere biochimico dell’insufficienza renale),
valutate rispetto a specifici range di normalità per cui:
• creatininemia < 1,2-1,4 mg/dL
• azotemia < 30 mg/dL

Inizialmente qualsiasi alterazione, rispetto a tali valori di riferimento, era considerata patologica, mentre ad
oggi non c’è più questa netta discriminazione tra patologia e normalità e tali anomalie si inseriscono in un
contesto diagnostico molto più complesso e sfumato che considera anche capacità filtrante, capacità
depurativa (clearance), capacità metabolica, omeostasi elettrolitica.
Un aspetto classificativo, tutt’ora in uso, definisce 5 stadi di nefropatia, ingravescenti, ma in cui nessuno
stadio è comunque normale.

La VFG riportata è sempre standardizzzata per soggetti di 1,73 m^2 di superficie corporea.

Come osservabile, sin dallo stadio 1 è presente una condizione di anormalità, presentando infatti danno
strutturale, valutabile mediante marker specifici (proteinuria, eritrociti nelle urine, cilindri), ma con VFG>
90 ml/min, cioè una condizione di iperfiltrazione (tipica di alcune condizioni metaboliche, come la cosi
detta Lion Diet, cioè dieta iperproteica, e patologiche, come nefropatia da diabete tipo I o ipertensione
arteriosa).
Si comprende quindi come il concetto di normalità sia molto labile e interpretabile in modo complesso.

La stadiazione presenta un andamento ingravescente procedendo verso lo stadio 5 e rappresenta la tipica


storia naturale della patologia renale, che tende a peggiorare progressivamente.
A tale proposito si è definito un certo valore soglia per cui quando la VFG diviene <60 mL/min si verifica: un
rapido aumento della velocità di progressione della patologia (il tempo necessario per passare da una VFG
di 60 a una VFG pari a 0 è molto più breve di quanto non sia necessario per arrivare, dalla condizione di
normalità, ad una VFG di 60 ml/min); e un assai cospicuo incremento della morbilità e mortalità da causa
cardiovascolare.

Statisticamente dei pazienti progressor, cioè la cui patologia tende ad evolvere, qualora non si intervenga a
livello terapeutico, soltanto un 10% arriverà allo stadio V, mentre il restante 90% morirà precocemente a
causa di problematiche correlate all’IRC, specialmente di origine cardiovascolare.

Ciò poiché ad ogni stadio progressivo della malattia, soprattutto dopo una VFG<60 ml/min, corrisponde
una maggior incidenza di eventi ischemici, danno coronarico, scompenso cardiaco, aritmie o ictus.

Ad oggi quindi, la prevenzione e il trattamento della patologia renale non può basarsi su un metodo
uniparametrico, orientato all’osservazione dei singoli parametri (VFG, proteinuria etc), ma deve agire in
maniera olistica sulla patologia renale e sui fattori di rischio, cioè sui fattori di progressione, che coincidono
per lo più con i fattori di rischio CV.
Questa classificazione deriva dalla stima della eGFR (acronimo di “estimated Glomerular Filtration Rate”),
cioè una stima della VFG.
Si tratta quindi di una stima del valore della VFG normalmente calcolabile, come misura, in modo diretto,
considerando per lo più la clearance della creatinina.

La clearance della creatinina infatti, in quanto sostanza che, filtrata a livello del glomerulo renale, non viene
poi ne’ riassorbita ne’ secreta dal rene, corrisponde alla VFG. Sappiamo che in realtà il rene produce ed
immette nel filtrato urinario, a causa del proprio metabolismo, circa un 10% di creatinina, con una
tendenziale sovrastima del risultato (Us al numeratore), che però risulta comunque corretto in quanto gli
stessi metodi calorimetrici ad oggi utilizzati per valutare la concentrazione plasmatica della creatinina (Ps al
denominatore) sovrastimano il dato all’incirca dello stesso 10%. I rapporto tra i due errori da quindi un
valore con buona approssimazione corretto.

L’unità di misura della VFG è mL/min in quanto il volume urinario si calcola rispetto alle 24h o rispetto al
tempo in minuti (1140 in un giorno) per cui io ho raccolto il campione urinario. In questo caso la formula é la
seguente:
(Creatinina Urinaria x Volume Urinario) / (Creatinina Plasmatica x tempo).
Il tutto va poi moltiplicato per 1.73/BSA (body surface area) se voglio correggere per la superifice corporea.

Tuttavia ad oggi nella maggior parte dei casi non si considera la misura diretta della VFG, così calcolata,
bensì la stima della VFG.

Normalmente infatti per ottenere questa misura si raccolgono le urine delle 24h e si manifestano quindi le
prime complessità, ovvero la necessità di raccogliere precisamente tutte le urine giornaliere e la necessità
di un preciso calcolo volumetrico, che potrebbe essere eccessivamente approssimato (digit preference
bias). Inoltre c’è un fattore temporale significativo per cui, per ottenere valori più precisi della misura, sono
necessarie 24h, ma occorre essere sicuri che l’arco temporale considerato corrisponda realmente a 1440
minuti.
E’ ovvio quindi che in condizioni ottimali in cui tutti questi parametri siano stati correttamente controllati, il
calcolo della VFG come misura diretta ottenuta dalla clearance della creatinina, ma anche dell’inulina,
dell’iotalamato, ioexolo, sarebbero standard di riferimento.
Tuttavia la necessità di controllare tanti parametri determina, nella applicazione reale, un certo grado di
imprecisione, per cui per un concetto di pragmaticità si predilige l’utilizzo di una stima del valore della VFG:
attraverso un artificio matematico, si può calcolare con un buon margine di incertezza, lo stesso valore di
VFG, ma utilizzando un singolo campione, ovvero la semplice misurazione della creatininemia sierica (unico
dato di laboratorio necessario).

The National Kidney Disease Education Program (NKDEP) of the National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases (NIDDK), National Kidney Foundation (NKF), and American Society of Nephrology (ASN)
raccomandano il calcolo del GFR tramite creatinina sierica, come unico parametro laboratoristico di
partenza.

In questo senso, la necessità di raccogliere un solo prelievo (sangue) e non due (sangue e urine delle 24h)
come nella misura diretta, oltre a velocizzare e semplificare l’iter diagnostico, minimizza l’errore.

Il calcolo della stima si può ottenere attraverso specifici algoritmi matematici. Tra questi le equazioni piú
conosciute sono 3:

1)Cockcroft-Gault
2)MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
3)CKD-EPI

Tutte e 3 le formule usano la creatinina sierica in combinazione con:


- Età, il valore tende a diminuire fisiologicamente con la senescenza (gender related)
- Sesso, si correla alla diversa massa muscolare tra maschio e femmina esprimibile mediante il peso
- Razza, nei soggetti afro americani la maggiore massa muscolare determina la necessità di normalizzare il
risultato mediante un fattore di correzione moltiplicativa del 15-18%

Cockroft-Gault

Stima la clearance della creatinina partendo dai valori sierici di creatinina, età, peso corporeo e sesso del
paziente.

e-GFR (ml/min) = (140-età) x (peso in Kg)/(72 x sCr in mg/dl)

Se il paziente è femmina il risultato va moltiplicato ulteriormente per 0,85.

Questa formula non è aggiustata per la superficie corporea al contrario di CKD-EPI e MDRD (queste formule
possono quindi essere utilizzate indipendentemente dalle dimensioni del paziente). La Cockroft-Gault
tende a sovrastimare il GFR nei pazienti con GFR < 60 ml/min così come in pazienti obesi ed edematosi, in
cui il peso non è influenzato da masse muscolari.
NB: non normalizzando la formula per la superficie corporea (BSA o Body Surface Area) la Cockroft-Gault ha
dimostrato migliore performance in alcune situazioni ( es. pazienti con insufficienza renale non diabetici).

In contrasto stime basate sulla Cockcroft-Gault possono essere usate (letteratura a volte discorde) con
miglior precisione per gli aggiustamenti di dosaggio farmacologico. In generale il dosaggio del farmaco è
basato su studi farmacocinetici dove la stima della clearance renale è fatta tramite la formula di Cockcroft-
Gault, quindi tramite misurazioni che non considerano la superficie corporea.

MDRD
Questa equazione è stata sviluppata in un gruppo di pazienti con patologie renali croniche (media GFR 40
mL/min/1.73 m2) con etnia predominante caucasica, non diabetici. Detto questo la MDRD in realtá è stata
studiata in un grande numero di popolazioni (africani americani, europei, asiatici) in pazienti con o senza
diabete e trapiantati/donatori dimostrando comunque un ragionevole livello di accuratezza soprattutto nei
pazienti non ospedalizzati con insufficienza renale cronica, indipendentemente dalla diagnosi. Ha una
discreta performance in pazienti con GFR 60 ml/min. Non è validata per pazienti anziani.

CKD-EPI
Questa formula è stata sviluppata in una coorte di 8254 persone, principalmente bianchi e neri con diverse
caratteristiche includendo pazienti con o senza patologie renali, diabete, trapianti e conseguente ampio
range di GFR ( da 2 a 198 mL/min/1.73 m2) e etá (18/97 anni). L’equazione fu poi validata in una coorte
separata di 3896 persone appartenenti a 16 studi separati con GFR range da 2 a 200 mL/min/1.73 m2 ed
etá compresa tra 18 e 93 anni. Questa equazione è quindi piú accurata della MDRD, in particolare nei
soggetti con livelli maggiori di GFR, come i soggetti senza danno o patologie renali. La CDK-EPI è tuttavia
accurata in modo paragonabile alla MDRD nei soggetti con livelli piú bassi di GFR (< 60 ml/min/1,73m2 ).
In generale questa formula si è dimostrata piú precisa, piú accurata e con meno bias in pressoché ogni
situazione in particolar modo sopra 60 mL/min/ 1.73 m2.La CKD-EPI è quindi attualmente la formula di
riferimento per l’ eGFR tra i 18 e i 75 anni.

Ci sono tuttavia alcune limitazioni e alcune complessità sull’uso “sostitutivo” della stima della VFG, rispetto
alla sua misurazione:

- Complessivamente la stima della VFG a partire dalla creatininemia è rapida e sufficientemente precisa,
tuttavia risulta essere leggermente inaccurata (lo stesso valore di creatitinemia, può corrispondere a
VFG misurate leggermente differenti). Tale margine d’errore è tanto più rilevante tanto più si è vicino
alla zona di non linearità del rapporto, che è iperbolico, quindi non lineare.

- Inoltre risulta particolarmente inaccurato nelle condizioni di instabilità, cioè rapide variazioni, ad
esempio della massa corporea o della funzionalità renale. Le formule per la stima sono quindi
particolarmente utili nel contesto epidemiologico o per valutazioni in continuo, sul lungo periodo, ma se
ci sono repentine variazioni parametriche si esce dal contesto di applicabilità della stima e diviene
necessaria la misurazione diretta della VFG.

- Un’ altra problematica è che per valori della VFG >60 ml/min e specialmente nell’iperfiltrazione,
aumenta l’errore e l’accuratezza quindi si riduce in modo eccessivo.

- Un altro elemento importante è la normalizzazione, cioè standardizzazione della superficie corporea,


normalmente a 1,73 m^2 di superficie. Ciò è fondamentale perché due soggetti con diversa superficie
corporea potrebbero avere apparentemente valori diversi di VFG, che poi normalizzando risultano
invece esattamente identici. Complessivamente quindi formule che non normalizzano per la superficie
corporea, come la Cockroft-Gault, non possono essere utilizzate in alcune condizioni di grave alterazione
della superficie corporea (es. edemi, obesità).

- Un’ ulteriore implicazione si ha nell’aggiustamento di terapie farmacologiche che prevedono l’utilizzo di


farmaci a clearance renale. Facendo un esempio riferito al meropenem (carbapenemico ad ampio
spettro) studi di farmacocinetica suggeriscono che se il soggetto trattato ha una VFG>50 ml/min, il
farmaco va somministrato con una posologia di 1 mg ogni 8 ore. Se quindi, facendo una stima della VFG,
ottenessi un valore di 40 ml/min, dovrei aggiustare la terapia. Tuttavia se il valore stimato nel paziente
fosse stato calcolato con una standardizzazione sulla base della superficie corporea, commetterei un
grave errore interpretativo, in quanto il valore di VFG cui si fa riferimento per la terapia farmacologica
(specie per antibiotici e chemioterapici) non è standardizzato per la superficie (considera diciamo il
“valore assoluto” della stima, senza correggere per la superficie corporea). Ne consegue quindi che se la
stima della VFG è stata calcolata con formule che aggiustano per la superficie corporea (CKD-EPI o
MDRD) devo “destandardizare” e tornare matematicamente al valore “grezzo” iniziale. Se invece ho
utilizzato una equazione che non standardizza per la superficie corporea (Cockroft-Gault), o se ho
direttamente misurato la VFG (clearance di creatinina/inulina/etc.) allora utilizzo direttamente il risultato
ottenuto, confrontandolo col valore di VFG espresso sul bugiardino del farmaco.

Complessivamente possiamo considerare che se da un lato l’aggiustamento della stima sulla base della
superficie corporea consente di confrontare valori di VFG indipendentemente dalle dimensioni del
paziente, d’altro canto ciò impossibilità l’utilizzo immediato di tale valore per l’aggiustamento terapeutico
(cioè il valore standardizzato non può essere confrontato direttamente con la VFG del bugiardino del
farmaco che non è mai standardizzata).

Andando a riassumere nella scelta di quale metodica utilizzare per calcolare la VFG:

per i pazienti nei quali si ritiene importante ottenere un livello davvero accurato di filtrato glomerulare (ad
esempio candidati donatori di rene), la metodica più sensibile per il GFR è la misurazione tramite farmaci
radioisotopici (es. 51Cr-EDTA); questo tipo di esame è peró riservato a casi molto particolari. Altre tecniche
molto precise sono rappresentate dalla clearance dell’ inulina o dello ioexolo.

Nella pratica clinica, in genere, ci si affida alla stima eGFR oppure alla clearance creatininica con la raccolta
urine 24 ore.

Poi, considerando quando è opportuno eseguire una raccolta delle urine delle 24h per valutare la clearance
della creatinina: la misurazione della clearance della creatinine dovrebbe essere considerata quando l’
eGFR é probabilmente inaccurato o quando sono necessarie misurazioni più precise, come nei seguenti
casi:
1)estremi di etá e peso corporeo
2)severa malnutrizione o obesitá
3)patologie muscolo-scheletriche
4)paraplegia o tetraplegia
5)dieta vegetariana/vegana
6)rapidi cambiamenti nella funzionalitá renale
7)trattamento con farmaci nefrotossici (es. alte dosi metotrexate)

Una eccezione è però rappresentata dagli anziani: infatti il tubulo dell’ anziano in proporzione secerne più
creatinina, per cui se si fa la clearance creatininica, essa risulterá in realtà migliore di quanto sia
effettivamente la funzione renale di quel paziente poiché nella formula vista prima “(Creatinina Urinaria x
Volume Urinario) : (Creatinina Plasmatica x tempo)’’ andiamo ad aumentare il valore del numeratore e di
conseguenza il valore della clearance della creatinina finale.
Nell’ anziano (>70 anni) quindi è più affidabile l’ eGFR (specialmente con la formula BIS1, femmina, o BIS2,
maschio).

Al contrario attualmente la migliore formula a disposizione per il calcolo del GFR basato su creatinina nei
bambini è la BEDSIDE SCHWARZ.
NEFROLOGIA

22 Marzo 2018 2°ora sbobinatrice Saronio Maria Francesca


revisore Eugenio Trovarelli

ITER DIAGNOSTICI IN NEFROLOGIA


Adesso entriamo in un ambito più clinico cercando di definire per grandi capitoli gli iter diagnostici a fronte,
appunto di quelle che possono essere determinate condizioni cliniche.

Di che cosa ci possiamo avvalere?


-Esame fisico dell’urina, per capire le caratteristiche chimiche partendo dall’acidità, dal peso specifico, dalla
osmolarità, dalla presenza di sangue (le così dette “urine a lavatura di carne”), dalla presenza di proteine, di
corpi chetonici, di pigmenti biliari e di glucosio. Tutte queste rappresentano delle anomalie facilmente
riscontrabili e su cui non può non caderci l’occhio.

- Esame del sedimento urinario, si ottiene dopo centrifugazione a basso numero di giri e si osserva al
microscopio ottico; esistono ora delle tecniche di indagini più raffinate che utilizzano la microscopia a
scansione ma per quanto riguarda il gold standard è l’esame al microscopio che può evidenziare la
presenza di batteri, miceti, microrganismi che non dovrebbero essere presenti (il comparto renale è
considerato un comparto sterile). La presenza di globuli rossi, globuli bianchi ed eventualmente di cellule
di carattere neoplastico; la presenza di cristalli o di cilindri (sono degli elementi di forma grosso modo
cilindrica, rappresentando degli stampi dell’apparato tubulare e hanno diverse caratteristiche: possono
essere cilindri detti ialini: rappresentano il tipo più comune di cilindro e si formano per solidificazione
della proteina di Tamm-Horsfall, detta Uromodulina, secreta dalle cellule tubulari. La presenza di urine
concentrate, il pH acido e un basso flusso urinario possono favorire la formazione dei cilindri ialini,
riscontrabili, talvolta, anche in individui normali in caso di disidratazione o esercizio fisico intenso. I cilindri
ialini sono chiari e trasparenti, con un basso indice rifrattivo: per questo motivo possono sfuggire
all'osservazione di routine. L'identificazione è più agevole con il microscopio a contrasto di fase. Data la
presenza ubiquitaria della proteina di Tamm-Horsfall, altri tipi di cilindri si possono formare per inclusione
o adesione di altri elementi alla base ialina; oppure si può parlare di cilindri cellulari perché contenenti
cellule, dai globuli rossi a quelle epiteliali o ancora di cilindri lipidici: si tratta sempre di cilindri ialini con
inclusione di globuli di grasso, di colore giallastro, formati dalla rottura di cellule epiteliali ricche di lipidi.
Se contengono colesterolo o esteri di colesterolo, assumono un tipico aspetto a "croce di Malta" al
microscopio a luce polarizzata. Possono comparire in varie malattie, in particolare nei casi di sindrome
nefrosica con elevata perdita urinaria di proteine, nella nefropatia diabetica, nella nefrite lupica e nei casi
di estesa necrosi cellulare). [Definizioni che ho preso da wikipedia]. Possiamo determinare azoto,
creatinina, acido urico e in maniera molto importante

- Elettroliti urinari. Una patologia che sta aumentando e che sta diventando di osservazione quasi
quotidiana, non solo in ambito nefrologico, ma medico in generale sono le Disonie, spesso hanno una
natura iatrogena (dedicheremo una lezione proprio ai disordini dell’equilibrio elettrolitico in particolare
del bilancio del sodio, potassio e magnesio-→ molti pazienti con scompenso cardiaco fanno terapia con il
diuretico cronico, dell’ansa, che normalmente aumenta la clearance dell’acqua libera ma nelle terapie
molto protratte spesso si va incontro a perdita di soluti tra cui il più difficile da “dimensionare” è il
magnesio, perché di quest’ultimo la reale entità della distribuzione non si conosce e spesso, proprio per
un meccanismo di scambio tubulare tra magnesio e potassio, si hanno severe forme di ipokaliemia
apparentemente non responsive perché di base si ha una ipomagnesiemia, cioè un basso pool del
magnesio. Il pool del sodio, del potassio sono tutto sommato più o meno noti e facilmente ricostituibili,
invece quello del magnesio è molto difficile da ricostituire e spesso ci si accanisce nel somministrare al
paziente di larghe quantità di potassio che però urina e quindi non si riesce a ripristinare la kaliemia e con
conseguenze soprattutto a livello della conduzione elettrica cardiaca).[Piccolo excursus sulla presenza di
uno scambiatore, a livello del tratto discendente dell’ansa, che scambia magnesio e potassio importante
perché il rene non si “fida” a scambiare il potassio in un solo punto della ansa a cerca di usare più sistemi
dislocati strategicamente].
Quindi misurare la concentrazione urinaria degli elettroliti è un passo importante perché il rene è un grande
attore nel bilancio elettrolitico, ci consente di determinare, tanto in condizioni acute quanto nella cronicità,
quale è la capacità di tale organo di trasportare potassio a livello tubulare, calcolando una cosa che si
chiama GRADIENTE DEL POTASSIO TRANSTUBULARE, di calcolare l’escrezione frazionaria del sodio, degli
urati (pazienti che hanno una ridotta glicosuria che si associa a cisti renali multiple, rari ma che poi
mediante indagini strumentali si può dire se il paziente ha o non ha la gotta-→iperuricemia, forme giovanili
di malattie cistiche il cui sospetto nasce da un esame ordinario.)

- Concentrazione e diluizione urinaria, la capacità del rene di rispondere alla restrizione idrica misurabile
mediante un parametro che è l’osmolarità urinaria:
-se cala l’acqua ma i soluti sono inalterati allora la osmolarità aumentando
-se aumenta l’acqua ma i soluti sono inalterati la osmolarità diminuisce

-Posso valutare il peso specifico perché è funzione del rapporto soluto/solvente nella stessa unità di
volume.
Esami importanti sono comunque, a fronte del riscontro al sedimento urinario di batteri, quelli volti a capire
la specie (patogeno, se si tratta di un patogeno tipico, quali sono le sue caratteristiche, quanto cresce e in
caso come cresce) e una citologia urinaria che è più vicina a riflettere le basse vie urinarie (neoplasie
uroteliali possono essere facilmente identificate).

-Esami del sangue, interpretazione sempre associata alla presenza di sangue nella urina, che riguardano
elettroliti ma anche altri aspetti. È impossibile pensare di valutare correttamente una malattia renale senza
tener conto delle possibili alterazioni che riguardano la capacità eritropoietica e anche lo stato minerale
osseo. Quindi in un inquadramento generale abbiamo l’emocromo, un elettroforesi (sindrome nefrosica,
quindi una perdita di proteine maggiore di 3.5g giornalieri determina un ri-arrangiamento delle siero
proteine per cui il tracciato è assai caratteristico, con ridistribuzione dei picchi dovuta a compensazione del
fegato per perdita di albumina con altre sieroproteine), la valutazione della glicemia è importante perché
abbiamo visto come una delle cause primarie di progressione, oltre che di determinismo della malattia
renale è il diabete, essa deve essere valutata parallelamente alla hb glicata ( n.b. se paziente molto anemico
ciò mi rende meno attendibile al fine del giudizio clinico e della impostazione terapeutico il valore della hb
glicata, quindi necessario tener conto di altre proteine glicate come albumina glicata, fruttosamine.
Concetto che tiene conto del fatto che ci può essere una glicazione post-trascrizionale nel sangue o nei
tessuti, per cui se la identifico e la misuro ho indicatore del controllo glicemico del grado di iperglicemia del
paziente). È inoltre necessario a seguito dell’avvento di farmaci glicosurici, che abbassano la soglia
fisiologica del trasporto di glucosio, e ci fanno perdere un sacco di zucchero con le urine che se trovo
elevata glicosuria in un paziente che ha però glicemia normale devo pensare che: o ha un disordine selettivo
dei trasportatori, condizione genetica rara nota come anemia di Fanconi oppure fa uso di un glicosurico.

INDAGINI STRUMENTALI
Oggi l’avvento e l’uso a letto del malato della ecografia più o meno correlata con la indagine flussimetrica
del doppler ha modificato la visione: la ecografia si considera un esame che poi troveremo nelle valutazioni
delle urgenze perché diffuso, ben qualificato dal punto di vista tecnologico, mantiene ancora una stretta
dipendenza dall’operatore, ma che è assai importante nella valutazione quasi di prima linea. Ora posso fare
la ecografia con mezzo di contrasto avendo così anche la possibilità di valutare ciò che prima era possibile
solo con contrasto iodato (immagine radiografica standard) o paramagnetico (risonanza magnetica
nucleare). Il potere di risoluzione sta migliorando così che l’esame risulti poco impegnativo per il paziente,
poco invasivo e sostanzialmente privo di rischio (applicabile alla donna in gravidanza quanto al bambino) e
importante anche per la possibilità di coadiuvare la biopsia, che così diventa un esame ecoguidato.

Possiamo ottenere imaging statico, imaging dinamico ed estendere anche alla vescica mediante un esame
ora fondamentale nella diagnostica diretta che indiretta. Il corredo diagnostico oggi negli ospedali dove si
ha una facile accessibilità ad esami con tc, tc avanzate può rendere immagini di maggior valore diagnostico.
(Utile quando vogliamo avere una immagine dettagliata dei parenchimi e delle strutture annesse senza
dover andare ad aprire o bucare il paziente).
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Non si può prescindere però dagli elementi clinici di base. Il paziente va interrogato, il medico deve
conoscere la storia familiare, di quali farmaci fa uso (molto banalmente non si può non considerare come
l’uso di semplici farmaci analgesici come il moment, per fare nome e cognomi, in uso spropositato espone
un grandissimo numero di persone a una nefropatia da fans), anche numerose sostanze da abuso danno
gravi quadri di nefropatia. È quindi importante vedere la storia del paziente, capire la sintomatologia e il
motivo per cui ci si è rivolti. Spesso si può venire a scoprire di avere qualcosa che non va in maniera
incidentale perché alle volte è asintomatica, o il paziente ha notato di gonfiarsi e non urinare. (Il tumore
renale, ipernefroma, è il “grande mimo” perché unico reperto è ematuria asintomatica).

Nell’ambito dell’esame obbiettivo il nefrologo in genere si occupa della funzione renale, cioè della quantità
di urina emessa giornalmente, per raccogliere informazioni anche di una particolare sintomatologia
associata ad emissione di urina:
- pollachiuria, esagerata frequenza della minzione;
-stranguria, bruciore nel momento della minzione;
-disuria, difficoltà nell’urinare.

È importante per il medico riuscire a descrivere il dolore, se ha alti e bassi, se è un dolore continuativo e poi
osservare se sono presenti altri segni come quello di giordano (percussione della loggia lombare e dolore
violento) e se si accompagna ad un rialzo pressorio. Deve definire, oltre alla sintomatologia durante la
minzione o pre o post, come sia importante capire quanto è normale l’output urinario:
-nicturia, il ripetuto bisogno di urinare durante il riposo notturno;
-poliuria, aumento, transitorio o permanente, della quantità di urina emessa, che può superare i due litri
nelle 24 ore. Dunque si ha se eccedo i 2000 che normalmente andrebbero persi, quindi c’è troppo che viene
perso con le urine (non dimenticando che si perdono liquidi anche con la perspiratio insensibilis);
-oliguria, diuresi delle 24 ore sotto i 500ml;
-anuria, diuresi delle 24 ore sotto i 100 ml che diviene tanto più grave quanto dalla oliguria si passa ad
anuria, cioè quanto più repentina è nella sua origine. Importante è quindi l’utilizzo di urinometri strumenti
che dovrebbero essere adoperati per poter valutare la variazione del tasso di emissione urinaria,
soprattutto nelle unità di terapia intensiva, e che danno la diuresi oraria, così da vedere se si raggiungono i
500ml ora che sono il limite di normalità.