Sbobinatore: Giulia Vivona

Controsbobinatore: Chiara Tumminia

Prof: Corrado

Cardiologia- Lezione 04
Holter pressorio, ecodoppler, doppler periferico, ecocardiogramma
Questi sono esami da essere richiesti in caso di pressione arteriosa elevata, per valutare sia l’eventuale
presenza di un danno a un organo sia la congruenza di una terapia.

Holter pressorio (monitoraggio ambulatoriale della pressione o ABPM)

L’holter è un esame non invasivo che consente di registrare la pressione arteriosa continuativamente
per 24 ore, mediante un piccolo apparecchio fissato in vita con una cintura. Questo apparecchio gonfia
ogni 20 minuti circa di giorno e 30 minuti di notte, permettendo il rilievo della pressione arteriosa
sistolica e diastolica e anche la frequenza cardiaca.
Durante una normale misurazione della PA si possono verificare degli errori per diverse motivazioni,
alcuni dovuti all’operatore, come:
- concentrazione
- acutezza visiva
- confusione uditivo-visiva
- difficoltà nell’interpretazione dei suoni e nella lettura della colonna di mercurio in movimento
- velocità nel gonfiare e sgonfiare il manicotto
- fretta e arrotondamento
- scarsa dimestichezza con i nuovi apparecchi digitali

Altri errori sono dovuti allo strumento,come:

- manicotto di dimensioni non adeguate
- taratura
- scarsa manutenzione
- uso di apparecchi non validati
Inoltre ci sono una serie di variabilità legate alle interferenze durante la misurazione della pressione,
quali il parlare durante l’esame, l'assunzione di alcolici e caffè, un’emozione recente, attività fisica
recente ma anche il cambio di posizione durante la misurazione e la presenza di indumenti che
stringono il braccio.

Tutte questi errori sono evitati dall’holter, che è una tecnica che presenta diversi vantaggi:
- permette misurazioni multiple della PA
- evita potenziali errori e bias dell’operatore
- misura la PA durante la normale attività diurna e durante il sonno
- valuta il ritmo circadiano della PA
- può valutare ipertensione da camice bianco
- può essere più riproducibile di una PA clinica
Oltre a questi vantaggi di tipo strumentale, l'holter ci permette di avere dati in più, che non vengono
forniti dalla tecnica convenzionale, come il ritmo circadiano, variabilità pressoria, pressione
differenziale, carico pressorio e PA al risveglio (dato importante da considerare perché l’incidenza di
ictus e infarto del miocardio è più alto la mattina per il rilascio adrenergico).
Ma sicuramente l’ABPM non deve essere utilizzato come strumento di routine, ma solo per
conferma di patologie.
In particolare, questo esame deve essere effettuato:
1. in casi in cui c’è una discrepanza tra i valori rilevati in ambulatorio e quelli che il paziente
riferisce di avere al proprio domicilio
2. in casi di ipertensione resistente al trattamento farmacologico (almeno 3 farmaci)
3. in casi di ipertensione borderline ( in questo caso si deve decidere se iniziare la terapia
farmacologica)
4. in casi di ipotensione posturale o sospetto di ipotensione notturna
5. in casi di ipertensione sistolica isolata nell’anziano
6. in casi di ipertensione clinica in gravidanza

Da considerare è che lo strumento non è sicuramente piacevole e può causare problemi durante il
lavoro e il sonno. Altri limiti è la possibilità di perdita dei dati per problemi tecnici o problemi che si
possono presentare in caso di un paziente obeso.
Negli anni sono stati effettuati numerosi studi che hanno dimostrato la superiorità dell’ABPM rispetto
alla tecnica convenzionale nel predire mortalità cardiovascolare, incidenza di eventi
cardiovascolari e comparsa di danno all’organo.

Nella slide è rappresentato il significato prognostico della variabilità della PA nelle 24 h.

Sicuramente, pazienti che hanno un’alta variabilità della pressione sistolica diurna e notturna hanno
un rischio maggiore di complicanze cardiovascolari nel tempo. Inoltre una maggiore variabilità della
pressione sistolica diurna si associa ad un aumento della mortalità cardiovascolare, anche dopo
correzione dei fattori di rischio.
Indispensabili per un buon esame ABPM sono l'utilizzo di strumenti validati e bracciali di dimensioni
adeguate. Inoltre si devono rispettare gli standard previsti dalla metodica, cioè:
1. un corretto numero di misurazioni valide
2. una corretta impostazione degli intervalli di registrazione
3. una corretta standardizzazione dei cut-off per PA media notturna e diurna, per variabilità
pressoria e per carichi pressori
Compito del medico è di fornire adeguate informazioni e istruzioni al paziente sugli intervalli di
registrazione, sull’attività fisica da eseguire, sulla cura dello strumento (ad esempio durante la
misurazione di cercare di stendere e stare più fermi possibile), sulle registrazioni notturne e
sull'abbigliamento idoneo (nulla che possa stringere il bracciale dello strumento). Infine il medico
deve fornire al paziente un diario personale per annotare eventuali problematiche durante il
monitoraggio delle 24 ore.
I vari parametri misurati con l’holter hanno una correlazione clinica:

1. Incremento pressione notturna → - progressione danno d’organo

- progressione nefropatia nel diabete
2. Marcato incremento pressorio mattutino → aumento del rischio cv e degli eventi nelle
prime
ore del mattino
3. Aumento della variabilità pressoria → - progressione danno d’organo
- aumento del rischio cv
4. Riscontro di numerosi picchi pressori → progressione danno d’organo

Sulla base del referto, distinguiamo i soggetti in:

- dippers, cioè soggetti in cui la riduzione durante il sonno è di almeno il 10% o di almeno
10 mmHg per la sistolica e di 5 mmHg per la diastolica (questo è il dato normale)
- non dippers, cioè soggetti con perdita del ritmo circadiano (segno di ipertensione arteriosa)
- extreme-dippers, cioè soggetti con eccessiva riduzione notturna, superiore al 20%
- reverse-dippers, cioè soggetti con un incremento della pressione notturna rispetto alla diurna
Il discostarsi dal fisiologico variare dei parametri pressori nell’arco della giornata si pensa possa
predisporre ad una maggiore morbilità: si ipotizza che l'esposizione costante a un sovraccarico
pressorio durante le 24h, possa comportare un maggior danno degli organi bersaglio e, quindi, una
prognosi peggiore rispetto ai soggetti
dippers.

Nella slide è rappresentato un ABPM di

un soggetto dipper. Dalle ore 23 in poi
(indicato nel grafico con la stanghetta
verde) vi è un decremento dei valori
pressori medi notturni.
Questo invece è un esame di un
soggetto non dipper, dove non si nota il
decremento della pressione del 10%
nelle ore notturne.
Questo, invece, è un soggetto extreme-
dipper, in cui si dovrà rivedere la
terapia praticata dal paziente.
Infine, questo rappresenta un tracciato di un paziente reverse-dipper

L’esame sarà definito attendibile quando avremo il 70% delle misurazioni effettuate valide, quando
avremo due misurazione valide all’ora per il giorno e una misurazione valido all’ora di notte.
In conclusione, l’holter pressorio è una risorsa nell’ambito della diagnostica cardiologica che fornisce
informazione, spesso fondamentali nelle decisioni terapeutiche. Purtroppo rimane ancora
sottoutilizzato e quando utilizzato non vengono colti tutti gli aspetti utili che ci potrebbe fornire.

Ecodoppler dei tronchi sovraortici

Questo è un esame che ci permette di valutare il danno d’organo, da cui la prognosi del paziente.
L’ecodoppler TSA è l’esame di scelta per la valutazione del distretto carotideo e vertebro-basilare; è
un esame non invasivo che ci permette di ottenere numerose informazione morfologiche ed
emodinamiche in tempo reale e soprattutto non ha controindicazioni o complicazioni. I distretti
esplorati sono: carotide comune, carotide interna ed esterna, arterie vertebrali e arterie
succlavie. L’esame è indicato:
- nei pazienti con TIA o ictus recente
- nella valutazione della stenosi carotidea ai fini della scelta terapeutica in senso chirurgico o
emodinamico
- nei pazienti che devono sottoporsi a un intervento di chirurgia cardiovascolare maggiore
(prima di un bypass dobbiamo sapere se è preservato il flusso al distretto cerebrale)
- in presenza di soffio epiaortco di genesi non cardiaca
- nei soggetti appartenenti a popolazioni con alto livello di prevalenza di stenosi carotidea
(arteriopatici con claudicatio, coronopatici documentati, soggetti di età superiore ai 65 anni di
età con fattori di rischio multipli)

Per quanto riguarda lo studio della carotide, si deve attenzionare il bulbo e la biforcazione carotidea,
in quanto per lo shear stress, sono le sedi più frequenti di lesioni intimali aterosclerotiche. Per
differenziare l’esterna dall’interna solo attraverso l’ecodoppler, si deve considerare che dall’esterna
origina l’arteria tiroidea superiore e quando questa è visibile, possiamo riuscire a distinguere la
carotide interna ed esterna, in quanto l’interna, nel tratto extracranico, non dà collaterali. Inoltre, sono
distinguibili per il diverso profilo doppler.
Nel grafico è rappresentato un ecodoppler della carotide interna normale, in cui è evidente un picco
sistolico seguito da uno diastolico. Invece nel doppler della carotide esterna, proprio perché fornisce
sangue a distretti a elevata resistenza (ad es. muscoli della faccia) si avrà un picco sistolico prevalente.
L’esame si esegue con il paziente disteso in posizione supina e si eseguono delle scansioni
longitudinali e trasversali prima in b-mode e poi con mappa colore di tutto l’asse, permettendo lo
studio del segnale doppler in proiezione anteriore, laterale e posteriore.
L’esame b-mode fornisce una prima valutazione della presenza e distribuzione dell’ateromasia e
dell’entità della stenosi, permette di fare diagnosi differenziale con patologia non aterosclerotica e
permette di correlare la regolarità della superficie con la stabilità della placca. L’accuratezza della b-
mode diminuisce al progredire della patologia aterosclerotica.

I tronchi sovraortici devono essere controllati perché permettono di evidenziare la presenza di placche
carotidee determinanti stenosi emodinamiche e con l’aspetto instabile, per eventualmente indirizzare
il paziente al chirurgo vascolare; inoltre, l’esame si può effettuare per un follow-up delle lesioni e per
misurare, in un paziente iperteso, l’ispessimento della tonaca intima-media, come segno di danno
d’organo, insieme ai fattori comuni di rischio e agli eventi cardiovascolari.
In particolare, per quanto riguarda il suo utilizzo nel follow-up, l’ecodoppler TSA permette di valutare
la pervietà di eventuali stent e di trombo-endoarterectomie e per evidenziare la presenza di eventuali
stenosi residue, ristenosi e migrazione dello stent.

I parametri da valutare nella descrizione delle delle placche delle carotidi sono: spessore, estensione
longitudinale, superficie (regolare o irregolare), struttura (omogenea o disomogenea), ecogenicità
(ipoecogena, anecogena o iperecogena), percentuale di stenosi. Le placche considerate
maggiormente a rischio sono quelle disomogenee a superficie irregolare.

L’esame viene effettuato in posizione supina, . Viene effettuata la rotazione controlaterale del capo,
si utilizza una sonda lineare con una frequenza di 5-7,5 MHz e si eseguono le scansioni longitudinale
e trasversale.
Questo è l’aspetto di un normale vaso metodica b-mode. Sono visibili 3 strati ultrasonografici:
- intima: sottile linea iperecogena
- media: linea iperecogena più spessa, esternamente una linea anecogena (lamina elastica)
- avventizia: strato iperecogeno, spesso indissociabile dai tessuti perivascolari
In base all’ecogenicità della placca, distinguiamo:
- placche omogenee, che si suddividono in fibrose, fibrolipidiche e fibrocalcifiche, che in
ogni caso presentano un cappuccio fibroso e all’interno il materiale è omogeneo
- placche disomogenee, sono le più pericolose, perché presentano accumuli lipidici e lesioni
emorragiche. Queste placche possono ulcerarsi e dare sia embolizzazione, sia una stenosi più
importante per un richiamo di macrofagi e piastrine
Flussimetria doppler vascolare

Oltre all’ecodoppler TSA, è importante valutare anche un altro distretto arterioso, ovvero quello periferico,
soprattutto nei soggetti con fattori di rischio, perché l’arteropatia periferica agli arti inferiori ha
un'incidenza di circa il 20% nei soggetti con età maggiore ai 70 anni e ha una prevalenza del 2,5% nei
soggetti di 50-60 anni.Questa inoltre ha una correlazione con le coronopatie. Questa patologia ha una
necessità di intervento nel 5% dei casi e nel 2% i pazienti avranno bisogno di un’amputazione.
Le metodiche delle valutazioni periferiche sono uguali all’ecodoppler TSA, quindi una valutazione
morfologica ed emodinamica

Oltre alla valutazione degli arti inferiori, un altro segno indiretto di aterosclerosi periferica, molto
semplice da valutare, in una visita ambulatoriale è l’indice pressorio caviglia-braccio (ABI) o indice
di Winsor. Questo è un indice che è molto correlato con il rischio cardiovascolare e in particolare, se
ABI<0,9 è un indice prognostico negativo per malattie cardiovascolari. L’esame si esegue misurando
la pressione dell'arteria tibiale posteriore e della omerale, si calcola il rapporto r, e solitamente
r= 1-1,2.
Qui un grafico che mette in correlazione l’ABI e l’infarto del miocardio
Ecocardiogramma
Questo è un esame che ci fornisce numerose informazioni su:
- dimensioni, cinetica globale e regionale ventricolari
- spessore pareti ventricolari
- valutazione quantitativa (tra cui FE,volumi) e qualitativa (qualità performance) della funzione
del ventricolo sinistro
- integrità apparati valvolari
- studio del pattern di riempimento del ventricolo sinistro, che è un indice correlato con i gradi
di ipertensione arteriosa
Nel referto ecocardiografico devono essere valutati:
- il grado di ipertrofia (spessore Vsin e massa)
- funzione diastolica
- funzione sistolica
- funzione degli apparati valvolari