Caso Clinico

Un uomo 52 anni , sposato , 2 figli , impiegato , vita sedentaria , familiarit per

cardiopatia ischemica e ictus , forte fumatore ( 30 sigarette al d da oltre 20 anni ) ,
diabete mellito di tipo 2 , in trattamento con antidiabetico orale , si presenta in
pronto soccorso lamentando dispnea per sforzi moderati.
Recenti esami di laboratorio con colestrolemia tot: 283, HDL: 44, LDL: 187, glicemia:
124.
Raccolta dati secondo i modelli funzionali di Gordon
informazioni di base
sesso maschio
et 52 anni
motivo del ricovero : dispnea
modalit di arrivo in ospedale : urgenza ?
Precedenti ricoveri : dal 10/11/2015 al 21/11/2015 per bronchite
terapie domiciliari : antidiabetico orale
Esame fisico obiettivo
Altezza : 170 cm
Peso : 64 kg
Circonferenza addome 80cm
Temperatura 36,5
Polso : 100 b/m ( radiale )
Pa : 120/70
Frequenza respiratoria 30 atti al minuto
Saturazione 89%
Qualit respiro : respiro superficiale, utilizzo muscolatura accessoria e posizione
ortopnoica
Esame Torace : Normale , presenza di suoni respiratori anomali ( ronchi )
Capacit della cura di s : autosufficiente
Grado di dipendenza 0

Diagnosi Modello di respirazione Inefficace

Dominio : 4 attivit/riposo
Classe : 4 Risposte cardiovascolari/polmonari
DEFINIZIONE

CARATTERISTICHE DEFINENTI :

CORRELATO A:

Stato nel quale la persona soggetta alla

perdita reale di una ventilazione
adeguata , correlata a un modello di
repirazione alterato
OGGETTIVE:

Modifiche della frequenza e del modello

respiratorio
Modifica del polso ( frequenza )
Ortopnea
tachipnea
Correlato a secrezioni eccessive o dense
secondarie a Fumo

NOC: FORMULAZIONE OBIETTVI

La persona avr una frequenza

respiratoria nei limiti della norma
tenendo conto della frequenza di base
entro 24 ore
Dir di non provare affanno o che
questo migliorato entro 24 ore
Sapr indicare i fattori causali e i modi di
prevenirli e gestirli entro 4 ore

NIC : FORMULAZIONE INTERVENTI

Far sedere e confortare la persona

assistita durante l'accertamento
Controllare approfonditamente torace e
rumori respiratori durante
l'accertamento e ogni 24 ore
Monitorare frequenza cardiaca,
frequenza respiratoria , pressione
arteriosa e saturazione o2 ogni 6 ore
Assicurarsi corretta idratazione del

paziente durante il periodo di degenza

Eseguire clapping sul paziente ogni 24
ore per aiutare l'espulsione delle
secrezioni
Posizionare il paziente in drenaggio
posturale per 8 ore
ATTVITA COLLABORATIVE

Somministrare ossigeno terapia tramite

cannula nasale ( 2lt7min ) per 2 ore
Somministrare aerosol terapia ogni 12
ore
Eseguire prelievo espettorato per esame
colturale entro 24 ore

VALUTAZIONE

Rischio di inefficace perfusione tissutale ( cardiopolmonare )

Dominio 4 attivita/riposo
Classe 4 Risposte cardiovascolari/polmonari
DEFINIZIONE:

CARATTERISTICHE DEFINENTI:

CORRELATO A:

NOC: FORMULAZAZIONE OBIETTIVI

Stato in cui la persona rischia di essere

soggetta a diminuzione della nutrizione
e della respirazione a livello cellulare per
riduzione dell'apporto ematico capillare
OGGETTIVE:
Vita sedentaria
Dislipidemia
Abuso di Tabacco
Diabete mellito
Familiarit con cardiopatia ischemica
Correlato a trombosi secondario a
diabete , dislipidemia e tabagismo
Il paziente avr preso coscienza dei
benefici di smettere di fumare ,
controllare la dislipiemia e aumentare

NIC: FORMULAZIONE INTERVENTI

ATTIVITA COLLABORATIVE
VALUTAZIONE

l'attivit fisica entro la durata della

degenza
Il paziente cercher attivamente di
smettere di fumare , migliorer la dieta e
si atterr a un regime di attivit fisica
entro 15 giorni dopo la degenza
il paziente sar a conoscenza di tutte le
procedure corrette che pu attuare per
il controllo e gestione del diabete entro
la durata della degenza
il paziente sapr riconoscere i segni e i
sintomi di un imminente infarto
miocardico e come comportarsi di
conseguenza entro la durata della
degenza
Valutare le conoscenze del paziente
riguardo alla sua condizione , a una dieta
corretta , a come pu controllare e
gestire il diabete , ai rischi del fumo e
come pu smettere di fumare entro 3
giorni
Spiegare al paziente come effettuare in
modo corretto la rilevazione del glucosio
nel sangue tramite glucometro entro la
durata della degenza.
Spiegare al paziente i benefici di
smettere di fumare , di aumentare la
propria attivit fisica e di mantenere
una dieta bilanciata entro la durata
della degenza.
Spiegare al paziente i segni e sintomi
dell'infarto miocardico e come
comportarsi in caso di presenza di questi
segni e sintomi entro la durata della
degenza .