Anestesiologia 2020-2021

Anestesiologia 2020/21 | A. Bosco – A. Bulgari – M.
Caruso
Facoltà di Medicina & Chirurgia

VI anno – Polo A
APPUNTI DI ANESTESIOLOGIA
&
RIANIMAZIONE
Prof.ssa Astuto
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Anestesiologia 2020/21 | A. Bosco – A. Bulgari – M. Caruso
PROGRAMMA anno accademico 2020/21

- RISCHIO ANESTESIOLOGICO, - CONSENSO INFORMATO
ANESTESIA E MEDICINA - DIGIUNO PRE OPERATORIO
PREOPERATORIA - MORTE CEREBRALE
- TRIAGE E MAXI-EMERGENZE - ANESTESIA
- IL PAZIENTE CON ARRESTO - ATTIVITA’ PRATICA
CARDIO-RESPIRATORIO (BLS, PBLS. Accessi venosi,
ventilazione con pallone ambu,
(BLS-D, PBLS)
ACLS)
- VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI
FARMACI IN EMERGENZA TERAPIA DEL DOLORE
- IL PAZIENTE ASFITTICO (da corpo - VIE DEL DOLORE
estraneo) - FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
- SEPSI - CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE E
- EMERGENZE MEDICHE E SCALE DI VALUTAZIONE DEL
APPROCCIO RIANIMATORIO DOLORE
- AVVELENAMENTI - ANALGESIA E SEDAZIONE IN
- EMERGENZE PSICHIATRICHE EMERGENZA
- EMERGENZE AMBIENTALI - DOLORE TORACICO
(ustioni, folgorazioni, - DOLORE ACUTO POST-
annegamento) OPERATORIO
- TRAUMI - DOLORE NEUROPATICO
- N.O.R.A - TERAPIA FARMACOLOGICA E
- RIFERIMENTI NORMATIVE NON FARMACOLOGICA DEL
DONAZIONI ORGANI DOLORE
Testo di riferimento: Manuale di med.emergenza e pronto soccorso – mario giosuè balzanelli,

antonino gullo.
**Non verranno trattati i seguenti argomenti: morte cerebrale, riferimenti normative donazioni
organi e terapia del dolore. Ci sono le slide dalle quali si possono fare!
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Legge 38 del 2010 → impone la valutazione del trattamento del dolore come legge di stato
PENALMENTE perseguibile, proprio a rimarcare l’importanza del trattamento del dolore.
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE
BLS-D = Basic Life Support
A chi applicare il BLSD-D?
Al soggetto in ARRESTO cardiaco: che non è cosciente, non respira, non ha circolo. Solo quando vi
sono questi 3 parametri → il soggetto lo definiamo in arresto cardiaco e iniziamo il nostro
protocollo.
Obiettivi: ritardare i danni anossici cerebrali con una rianimazione cardio polmonare di alta qualità,
e fare una defibrillazione precoce.
Cosa attenzionare?
Esistono variazioni fisiologiche, quando non arriva sangue ossigenato al cervello:
• Dopo 15 secondi → perdita di coscienza;
• dopo 1 minuto → si ha la cessazione delle funzioni cerebrali, diagnosticate con il gasping o
respiro agonico, cioè con rumori respiratori ma senza scambi efficienti; attenzionare il
diametro papillare e in particolare la presenza di pupille fisse che, nella maggior parte dei
casi, sono midriatiche e non rispondono più con restringimento all’esposizione alla luce;
• dopo 4-5 minuti → deplezione di glucosio e ATP, si interrompe il ciclo dell’acido piruvico
(metabolismo anaerobico);
• dopo 4-6 minuti → danno cerebrale IRREVERSIBILE, in quanto la sopravvivenza delle cellule
neuronali è veramente a breve termine.
[Linee guida che ci indica: sono del 2015 della American Heart Association per RCP ed ECC, appena
uscita quella del 2020 a cui farà riferimento IN SINTESI alla fine, su quello che è cambiato]
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CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA IHCA E OHCA

La catena è costituita da 5 anelli ed è differente a seconda se l’arresto cardiaco avviene in una
struttura sanitaria o se la rianimazione viene fatta da personale non sanitario per strada.
Supponiamo di essere all’interno di un presidio ospedaliero
1. Il primo anello: sorveglianza e prevenzione, bisogna fare in modo che l’evento non accada.
2. Il secondo anello: una volta che l’evento è accaduto → riconoscere il bisogno di una
RIANIMAZIONE cardiopolmonare e attivare SUBITO un sistema di emergenza.
Chi si chiama? Un TEAM di emergenza, il MET = medical emergence team, che ha un n° di
telefono apposito “breve”, porta con sé lo zaino con quasi tutto quello che può servire.
IN OGNI PIANO del policlinico e in ogni ambulatorio ci sono CARRELLI DI EMERGENZA, così come
nelle sale di endoscopia o quant’altro, essi sono forniti di tutto quel che può servire.
3. Terzo anello: iniziare subito la rianimazione cardiopolmonare IMMEDIATA, poiché in

ospedale tutti i carrelli di emergenza sono dotati di defibrillatori → faccio PRECOCE
defibrillazione e infine supporto vitale – assistenza (nel frattempo è arrivato il MET che
porta il pz. in un reparto adeguato).
[la prof. non cita 4° e 5° anello, probabilmente li ha inclusi nella spiegazione del 3° senza
specificarli]
Consideriamo di essere per strada/autostrada e non siamo professionisti.
Ci accorgiamo che c’è un pz. a terra che probabilmente avrà bisogno di rianimazione
cardiopolmonare.
Chi chiamiamo? 118 o anche 112, essendoci il numero unico.
Vediamo se c’è un defibrillatore (dovrebbe essere obbligatorio trovarlo nelle macchine della
polizia, nelle scuole, negli aeroporti, nelle palestre) e se c’è, ce lo facciamo portare grazie all’ausilio
del 112 che ci sostituisce nella nostra rianimazione cardiopolmonare, e trasporta il pz. in un
reparto IDONEO.
[anche in questo caso la prof. Non specifica i 5 anelli]
Morte cardiaca improvvisa = cessazione brusca e intensa delle attività circolatoria e respiratoria,
preceduta O NO da segni premonitori in soggetti con o senza malattia cardiaca nota.
1 evento/ 1000 abitanti ogni ANNO.
N.B. Se ho un pz. terminale, agonizzante nel letto evitiamo di ricorrere al protocollo di emergenza,
perché non la morta non è BRUSCA e nemmeno INATTESA → quindi non bisogna fare la
rianimazione cardiopolmonare.
Cause di arresto cardiaco

PRIMITIVE = dovute a problemi cardiologici, come aritmie in corso di ischemia/infarto
miocardico/aritmie primitive.
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SECONDARIE =
Le “5 i”:
- Ipossia
- Ipovolemia (a causa di emorragie o per via del letto vascolare che si è allargato, dilatato,
per cui la massa circolante relativamente si è ridotta, esempio: shock anafilattico)
- Ipo/Iperkaliemia
- Ipotermia
- Idrogenioni = pH acido
N.B. Ipoglicemia è la 6° “I” solo se il pz. è pediatrico → non ha eventi prodromi, non se ne accorge
e non sa come rimediare spesso autonomamente.
Le “5 T” =
- Tamponamento cardiaco
- Pneumotorace iperTeso
- Trombosi coronarica
- Tromboembolia polmonare
- Tossici
Ogni minuto che passa si riduce del 10% la possibilità di sopravvivenza del soggetto in arresto
cardiaco.
La nostra cellula sopravvive più di 4-5 min con il freddo, perché il metabolismo è rallentato.
Ad es. una cellula renale normalmente regge 20min, al freddo ancor più.
Lo stesso discorso può esser fatto per il cervello.
Quindi i climi freddi aiutano in termini di tempi per intervenire, è una cosa di poco però…
TEMPO DI ARRESTO
Il flusso cerebrale raggiunto con RCP è inversamente proporzionale al tempo di arresto

(RCP= rianimazione cardio polmonare).
RCP iniziato in 2 minuti CBF = 50%

RCP iniziato dopo 5 minuti CBF = 28%
RCP iniziato dopo 10 minuti CBF = 0%
Tutto ciò anche se la rianimazione cardio polmonare è di alta qualità.
Il 10% è richiesto per mantenere la VITA NEURONALE.
Sostegno di base delle funzioni vitali e defibrillazione
Airway (pervietà delle vie aeree)

Breathing (respirazione, cioè che avvengano meccanicamente gli atti e i processi di ematosi)
Circulation (attività cardiaca che posso valutare con il polso, circolazione)
Defibrillation (defibrillazione) portare il cuore ad un ritmo sinusale.
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Defibrillazione = il cuore è una pompa che si stringe in sistole e si rilascia in diastole, per accogliere
sangue.
Quando questa attività non è EFFICIENTE le fibre muscolari non si contraggono, ma fibrillano. Le
fibre, dunque, non hanno una contrazione buona, viene meno il funzionamento e urge defibrillare.
Nelle fasi A-B-C ogni azione deve essere preceduta da una valutazione del soccorritore.
COSCIENZA → chiama e scuoti e vedi se risponde
RESPIRO → guarda il torace per capire se si alza e si abbassa, iper-estendi il capo per aumentare la
pervietà delle vie aeree
CIRCOLO → prendiamo il POLSO CAROTIDEO = perché? E’ un polso CENTRALE, cioè se io ho una

pressione bassa, sotto 70 mmHg prendendo un polso radiale non lo sento, quindi evito di avere
info potenzialmente sbagliate per erronea sensibilità dei polsi periferici
Ritmo (DaE) → chiedilo e usalo rapidamente!!!
Oggi la SEQUENZA DI PRIORITA’ è CAB!!!! = Circulation, Airway e Breathing.
BLS - Basic Life Support

STEP 1: valuta se nell’ambiente ci sono PERICOLI.
La sicurezza dei soccorritori è fondamentale!
STEP 2 = chiama e SCUOTI. Se non lo puoi scuotere, provocagli DOLORE =

Valuta lo stato di coscienza → chiama il 112 e fai portare il DAE (a meno che sei in luoghi dove c’è
il defibrillatore.
Si posiziona la vittima e si scopre il TORACE.
Si assicura la pervietà delle vie aeree.

Causa frequente del fatto che non siano pervie = OSTRUZIONE da parte della lingua, perché
quando il soggetto perde coscienza, la lingua tende a spostarsi indietro e ad ostruire le vie aeree.
Cosa faccio? Metto 2 dita sotto al mento, la mano sulla fronte e iper-estendendo il capo, così
facendo AMPLIO le vie aeree, provo a renderle pervie.
NON iper-estendo il capo se il soggetto ha avuto UN TRAUMA → faccio un’altra manovra: metto i
pollici dietro al condilo mandibolare e porto avanti la mandibola con un movimento a cassetta.
Oppure posso utilizzare, senza iper-estendere il capo, una cannula di Guedel = di varie misure, ha
una concavità che viene messa verso l’alto, se corta = va a spingere la lingua verso sotto e va a
ostruire.
Se invece è troppo lunga = ostruisce essa stessa le vie aeree.
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Ma allora come capisco che sia di giusta misura? Metto la cannula alla rima laterale del labbro e
deve andare a toccare il trago dell’orecchio, se è lontana da esso è corta e se va oltre è lunga.
STEP 3 = valutare contemporaneamente la presenza del respiro, del polso carotideo e dei segni di
circolo (Movimenti, TOsse, Respiro = MOTORE)
Polso = non meno di 5 e non più di 10 secondi (perché può essere bradicardico e bradipneico).
E COME FACCIO A CAPIRE SE C’E’ IL RESPIRO? Guardo, Ascolto e Sento (nella guancia il flusso
d’aria) = GAS! Contemporaneamente sento il polso carotideo al giugulo DUNQUE!
Bisogna CONTARE AD ALTA VOCE così che l’altro SENTA ed essendo stressati, non avendo una
giusta concezione del tempo, ci autoteniamo sotto controllo, facendolo a voce alta.
1) Continuiamo l’iter in soggetto privo di coscienza, polso e respiro.
COSA FACCIO?
A questo punto COMINCIO LA MIA RIANIMAZIONE CARDIACA.
2) Se invece POLSO e RESPIRO sono presenti in SOGG PRIVO DI COSCIENZA → ricordiamoci la

condizione della lingua retroposta che pone ostruzione alle vie aeree → manovra per
disostruire con le mani o con la sublussazione mandibola, o usare la cannula se la abbiamo.
Il soggetto qui va messo in POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA = (continuo a controllare se polso

e respiro sono presenti) e attendo i soccorsi, se tardano, dunque sono passati i 30 MINUTI → la
posizione laterale di sicurezza va poi CAMBIATA, e questo perché?
Perché il pz privo di coscienza non sente gli stimoli DOLOROSI, questo ad es. se siamo sul selciato
stradale, se è messo male non se ne accorge.
Se invece è messo in un letto in ospedale tale manovra per ri-aggiustare la posizione di sicurezza è
sicuramente meno indispensabile.
3) Opzione atipica = POLSO Presente ma RESPIRO ASSENTE.
Ventilo il paziente con 1 insufflazione ogni 5-6 secondi → N.B. va rivalutato CONTINUAMENTE!
Si può usare il pallone auto-espandibile (AMBU) o anche bocca a bocca, se ne siamo sprovvisti.
Se nonostante la ventilazione, poi va in arresto cardiaco che fare? Come se fosse il tipo 1, cioè
faccio la RIANIMAZIONE cardiopolmonare, bisogna chiedere il defibrillatore.
Compressione Toraciche = linee guida AHA 2015

Porre la parte prossimale del palmo della mano terzo, inferiore dello sterno, sovrapporre l’altra
mano; intreccio le dita e faccio in modo che non vengono lasciate “in aria” o rimangano “a pugno”,
perché se no potrebbero dare traumatismi alle coste.
POSIZIONE DEL SOCCORRITORE = dobbiamo spingere con tutto il peso del nostro corpo e
scendiamo fino a 5-6cm con queste compressioni, qui cambiano le linee guida.
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Una volta si facevano a 80 al minuto, adesso 100 o 120 addirittura al minuto.

Importante la ri-espansione toracica
Le mani devono essere appoggiate allo sterno
Esistono, nelle ambulanze, dei device meccanici di compressione toracica senza l’intervento del
soccorritore → per dare sempre una rianimazione di alta qualità e soprattutto per evitare che il
soccorritore si stanchi.
Esistono anche dei dispositivi di feedback.

Sul manichino → ci sono dei dispositivi per vedere che la nostra compressione toracica è stata
efficiente, ci indicano quanti cm siamo scesi, ci fanno vedere quanta aria abbiamo insufflato,
quante volte abbiamo abbassato questo torace, la profondità, servono appunto per allenare e
migliorare la qualità della rianimazione su manichino.
Dispositivi su pz → tra la nostra mano e il torace del pz, permettono di valutare se la profondità e
la frequenza sono ottime.
Il ritmo di rianimazione cardio-polmonare da seguire è dato da: 30 compressioni e poi 2

insufflazioni. Secondo le ultime linee guida esiste un’accortezza → se sono presenti secrezioni,
sangue e il soccorritore non possiede dispositivo BARRIERA, non è obbligato a ventilare, perché le
priorità restano sempre LE COMPRESSIONI.
Come fare la respirazione bocca a bocca → Chiudiamo il naso, prendiamo un bel respiro e
insuffliamo aria nella bocca della vittima, tenendo conto di guardare sempre il torace = per capire
se si espande o meno.
Se avessimo dei bambini piccoli → la nostra ventilazione dovrà essere bocca-bocca/naso.
Ventilazione artificiale: bocca-maschera o bocca-a bocca, stesso ritmo. Pallone-maschera o pallone

auto-espandibile con valvola unidirezionale o AMBU, stesso ritmo anche qui,
Ogni insufflazione deve durare 1 secondo, il flusso consigliato è 500/600 ml (il nostro volume
corrente è 10ml/su Kg) (possiamo calcolarlo orientativamente sapendo il peso del pz)
Solo per BLS a 2 soccorritori!!!
Ogni volta che lasciamo andare il pallone, la valvola fa entrare aria esterna; ogni volta che
comprimiamo → fa andare l’aria verso il paziente.
Percentuali di ossigeno
- Pallone → 21%
- Pallone + O2 (a cui aggiungiamo ossigeno a 10-12 Litri al minuto) → 40-500%
- Se utilizziamo un pallone + O2 + un reservoir da cui prende aria con innesto dell’ossigeno
→ mantiene la % che viene fornita tra 80-90%.
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LA rianimazione CARDIO-POLMONARE può essere interrotta solo in caso di:

- Paziente che si riprende e dice che va tutto bene.
- Esaurimento fisico dei soccorritori.
- Se la vittima dà segni di vita… MO-TO-RE!
RIEPILOGO CATENA SOPRAVVIVENZA

1° anello = Chiamata tempestiva numeri d’emergenza
2° anello = RCP
3° anello = Defibrillazione rapida
4° anello = Intervento Sistema di emergenza territoriale di base o avanzato
5° anello = Supporto vitale e assistenza post arresto - avanzata
Unico caso in cui questo 3° anello diventa 2° anello, (laddove il 1° anello è unicamente la
valutazione di coscienza, chiamandolo, vie aeree se pervie, circolo) quando è stato testimoniato
l’arresto cardiaco, testimoniato = evenienza con testimoni oculari a descriverla, qualcuno che si
sente male in presenza di osservatori, subito intervengo con il defibrillatore, mettendo le placche
e valutando se il ritmo è defibrillabile.
Quando invece NON è testimoniato → faccio 1 ciclo di Rianimazione Cardio-Polmonare, qualcun
altro chiama i soccorsi e DOPO → si passa alla valutazione del ritmo e uso del defibrillatore.
D.E.A. = Il defibrillatore semi-automatico Esterno.

Esonera l’operatore dall’impegno di diagnosi → usualmente bisognerebbe fare un ECG e saper
riconoscere quali sono i ritmi defibrillanti e quali no.
Consente una formazione + breve.
Permette una larga diffusione della defibrillazione, uso + semplice.
Quando applicare le piastre del DAE?

SEMPRE ed IL PRIMA POSSIBILE, in qualsiasi caso di arresto cardiocircolatorio, sia intra che
extraospedaliero.
Come applicare le piastre del DAE? C

C’è scritto sopra ognuna dove va messa, c’è anche una immaginetta: tutte e due per via Anteriore,
1 sottoclaveare destra, 1 ascellare media sinistra = posizione + diffusa standard oppure antero-
posteriore o ancora Latero-Laterale.
Sicurezza
Allontanare tutti durante l’analisi del ritmo, nessuno deve toccarlo perché può interferire.
In questo momento NON è il caso che qualcuno vicino CHIAMI con il telefonino, in quanto
potrebbe “dare interferenza”, dunque allontanare gli astanti.
Shock Consigliato o no?

Defibrillatore semiautomatico, appena attivato, parla: chiede di mettere le placche e dice: analisi
del ritmo in corso → alla fine dirà la frase: “shock consigliato” o “shock non consigliato”.
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Allontana te stesso e gli astanti dal contatto con il paziente.

Premere il pulsante SCARICA ed il DAE erogherà 200J bifasico da solo = ecco perché SEMI
automatico, dobbiamo essere noi semplicemente a farlo partire.
Ricomincia RCP 30/2 senza ricontrollare il ritmo né il polso.
E’ munito di registrazione il DAE, cosa importante quando scarichiamo, perché a quel punto tutti
devono allontanarsi, asciugare il pz o toglierlo da eventuali pozze d’acqua, stiamo comunque
erogando una scarica elettrica, ricordiamocelo, allontanare fonti di Ossigeno.
Se qualcun altro sta toccando il pz → questo qualcun altro va in defibrillazione.
Oggi si è capito che è importante procedere senza interruzioni sempre.
Non si eroga la scarica → finché tutti non siano lontani o al sicuro, essendo registrato si ha anche
questo controllo che abbiamo fatto o meno sicurezza.
Dopo 2 minuti (ossia 5 cicli) di Rianimazione cardio polmonare, il DAE riavvia l’analisi del RITMO
in automatico per rivalutare e… → Ridirà se è consigliato o meno lo shock → se sì, rieseguiamo.
Ricordiamoci che tutto ciò continua finché:

1) Siamo sfiniti
2) Il paziente dà segni di ripresa
3) sono arrivati i soccorsi in ambulanza
SHOCK SCONSIGLIATO → si inizia immediatamente RCP 30/2 e si continua per 5 cicli (2minuti), in
tutto ciò il DAE sta riavviando automaticamente l’analisi del ritmo.
Se il pz è traumatizzato, come facciamo?

→ SI facciamo sublussazione mandibola, NO iperestensione del capo e NO posizione laterale di
sicurezza.
Linee guida per Bambini e Adulti

BLS per BAMBINI tra 1 e 18 anni → (basterà 1 mano per fare la compressione in un bambino
grande).
Se l’arresto cardiaco è testimoniato → CHIAMIAMO subito il sistema di emergenza (112/118) ed

eseguiamo la RCP, l’approccio è sempre lo stesso, coscienza, respiro, polso.
Se l’arresto cardiaco non è testimoniato → si eseguono 2 minuti di RCP di alta qualità, poi ci si
allontana per attivare il sistema di emergenza 118 e si torna sulla vittima.
Chiaramente se c’è qualcun altro in nostra compagnia → questo qualcun altro chiama subito il
118.
Come facciamo qui queste compressioni?

Se siamo 2 soccorritori facciamo: 15 compressioni e 2 ventilazioni, 10 cicli in 2 minuti.
Se è 1 soccorritore: 30 compressioni e 2 ventilazioni, 5 cicli in 2 minuti.
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BLS Lattanti →
Se siamo soli, 30 compressioni e 2 ventilazioni, come prima 5 cicli in 2 min.
se siamo in 2 soccorritori → 15 compressioni e 2 ventilazioni, 10 cicli in 2 minuti, come prima.
Tecnica a 2 DITA nella linea che collega i 2 capezzoli, a lvl del 3° inferiore dello sterno, facciamo la
compressione.
Se il bambino è ancor più piccolo, come in sala parto o nei bambini piccolissimi, lo prendiamo tra
le nostre mani e i due pollici comprimeranno, mentre le altre 2 dita della mano, dietro la schiena,
faranno da piano rigido.
- Se è gianni morandi può prenere anche un bambino di 10 anni… cit -
Riepilogo cose da FARE e NON FARE
Da FARE = compressioni toraciche con frequenza da 100 a 120/min, e comprimere con una
profondità di 2 pollici, 5 cm quindi, consentire la ri-espansione toracica, quindi non ci appoggiamo,
lasciamo che si possa risollevare.
RIDURRE AL MINIMO le pause tra i cicli di compressioni, perché ogni volta che ci fermiamo si torna
a 0 e riduciamo la % di circolo cerebrale che possiamo offrire, e sappiamo che sotto al 10% è
irrecuperabile (vedi prima lezione).
VENTILARE adeguatamente e far caso al fatto che riusciamo o meno ad ESPANDERE questo torace.
Non dobbiamo insufflare aria VELOCEMENTE, se no’ va nelle aree di minor resistenza, cioè
esofago, via intestinale, non certo la via aerea.
Devono essere INSUFFLAZIONI LENTE, parte dell’aria andrà così verso il tratto gastroenterico ma
così ci assicuriamo che parte va verso i polmoni.
Cosa NON FARE?

Non rimanere appoggiati al torace anche se siamo stanchi e stremati, non interrompere le
compressioni per più di 10 secondi.
Domanda: ma allora quando insufflo non faccio pausa?
No, perdo 2 secondi (1 sec per ogni insufflazione) o max 3 sec per lo spostamento.
NON fare una ventilazione TROPPO FORTE → si può creare un barotrauma (se vi è pressione o
volume di aria eccessiva possono danneggiare le vie aeree).
RIEPILOGO
sicurezza del luogo, assicurarsi che sia sicuro per tutti
Riconoscimenti dell’arresto cardiaco = coscienza, polso, respiro, verifica simultanea sia per adulti,
bambini e lattanti
CHIAMARE 112/118 → se si è soli e pure SENZA CELLULARE → prima di iniziare ci allontaniamo
dalla vittima e cerchiamo qualcuno che possa chiamare, subito dopo torniamo dall’ammalato,
TRANNE CHE SIA testimoniato, in questo caso abbiamo detto che prima facciamo i 2 cicli di RCP.
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Se possibile delegare qualcuno a fare la telefonata di emergenza, IN PRESENZA DI TESTIMONI.

Rapporto ventilazione compressioni in adulti e adolescenti = 30:2
In bambini e lattanti se si è in due = 15:2, da soli 30:2.
Le compressioni devono essere sempre 100-120 al minuto e la ventilazione di almeno 6 secondi se

il pz ha battito ma NON respira.
PROFONDITA’ = 5 cm dall’adulto fino al bambino di 1 anno, nel lattante invece 4 cm.
COME POSIZIONIAMO LE MANI? Due mani sulla metà inferiore dello sterno.
Nel bambino due mani o una sempre nella metà inferiore dello sterno.
Nel bambino 2 dita appena al di sotto della linea dei capezzoli..
Bisogna sempre consentire l’espansione del torace SEMPRE, qualsiasi sia l’età e ridurre al minimo
le interruzioni qualsiasi sia l’età.
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Chiamiamo il team di emergenza se siamo in ospedali/reparti, non c’è bisogno del 118, essendo lì
Ci sono dei numeri brevi forniti dalla direzione sanitaria a tutti i reparti
Se si è soli con adulti o bambini → prima attivare il numero 112/118 e chiediamo a qualcuno di
portarci il defibrillatore e poi interveniamo con 30:2 RCP, se ci sono altri facciamo chiamare a loro.
Ricordiamo che il defibrillatore semiautomatico → una volta attivato, ogni 2 minuti fa l’analisi del
ritmo e dice se lo SHOCK è consigliato o meno.
Mostra un filmino con rianimazione ad un party e musica di sottofondo dell’american heart

association (AHA), con il ritmo che aiuta a mantenere le giuste compressioni.
Mostra un altro video del sistema sanitario Britannico.
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OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO

OSTRUZIONE PARZIALE
Sintomatologia:
1. Dispnea
2. Tosse
3. Possibili sibili inspiratori
OSTRUZIONE COMPLETA
Impossibilità di parlare, respirare, difficoltà a tossire.
Segnale universale di soffocamento (il portarsi le mani alla gola, tipicamente)
Rapida cianosi = colorazione bluastra mucose dovuta NON a mancanza ridotta ma emoglobina
legata a CO2.
Possibile perdita di coscienza.
NEL SOGGETTO COSCIENTE:
Se l’ostruzione è parziale si incoraggia la vittima a tossire, NON FARE ALTRO.
Se la vittima diventa DEBOLE e smette di tossire o respirare → diventa una ostruzione completa,
bisogna agire così:
- 5 colpi dorsali tra le scapole = sogg cosciente e in piedi, li diamo dal basso vs l’alto
- Se i colpi non hanno effetto → manovra di Heimlich in piedi = cioè compressioni addominali:
ci mettiamo dietro il soggetto e riconosciamo il punto di repere dove fare le compressioni, che è
l’ombelico, con il pollice stringiamo a tutto pugno l’altra mano, anche qui dal basso vs l’alto per
aumentare la pressione endoaddominale → che si propaga tramite il diaframma con aumento
della pressione anche endotoracica ed espellere il corpo estraneo; in tutto ciò mettiamo la nostra
gamba in mezzo a quella del paziente, così se dovesse svenire evitiamo cada, ma ci aiutiamo con la
nostra gamba per distenderlo piano al suolo
- Continuare alternando 5 colpi dorsali a 5 compressioni addominali

N.B. La manovra di Heimlich non si fa solo a: neonati e donne in gravidanza
SOGGETTO NON COSCIENTE:
NON RESPIRA, facciamo comunque le 30 compressioni e poi…
Si tenta fino a 5 insufflazioni → perché? Perché magari il corpo estraneo così scende + in basso e
disostruisce la trachea, cosicché giungendo in bronco, almeno l’emitorace controlaterale ventila e
non è più in pericolo di vita
Anche se non efficaci, proseguiamo il tentativo con 30 compressioni toraciche esterne,
Controlliamo il cavo orale per vedere se inizia ad esser visibile il corpo estraneo, in tal caso lo
estraiamo
Proseguiamo la manovra BLS 30/2
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In genere nel pz adulto non avviene l’inalazione da corpi estranei, a meno che non vi sia
patologia di base, il soggetto si distrae o qualcuno lo fa ridere, o in anziani per presbifagia.
Inalare = aspirare nelle vie respiratorie materiale che può ostruirle, impedendo il passaggio
dell’aria.
Per bambini invece è diverso, molto + frequente, tenere lontani dalla portata dei bambini oggetti
che si nota tendono a portare in bocca, piccoli, tondeggianti, colorati ad esempio, ecc…
I bambini portano tutto in bocca, potrebbero anche ingerirlo, qui però non sussiste l’emergenza,
perché possiamo poi seguirlo via via tramite imaging e intervenire x via endoscopica/chirurgica, se
non che lo defeca.
NUMEROSI sono i fattori che predispongono alla inalazione in questa fascia di età, abbiamo detto
E quindi quando sospettare l’inalazione di un corpo estraneo?

Se il bambino ha:
- improvvisa difficoltà respiratoria
- uno o + accessi di tosse NON GIUSTIFICATI/IMPROVVISI, specie se accompagnati dalla comparsa
di difficoltà respiratoria, in un bambino che non presenta patologie pregresse delle vie aeree,
Specie nel bambino che non sa esprimersi ancora bene, dobbiamo far maggiore attenzione
Il bambino potrà riferire talora di aver avuto la pallina in bocca e non averla vista più, possiamo far
caso se manca l’oggetto con cui giocava, non dice di averla ingoiata per non essere rimproverato
→ Magari dopo qualche giorno cosa osserviamo per OSTRUZIONE PARZIALE? Tosse/Febbre che
non passa con antipiretico, etc, facciamo una RX e vediamo una zona atelettasica, un vero e
proprio corpo estraneo alla TC di controllo, talora ostruente un bronco, un bronchiolo
Quindi non è sempre facile fare diagnosi, a meno che in acuto si manifesta come ostruzione
completa ed il soggetto è particolarmente agitato, etc…
Il quadro di insufficienza respiratoria può essere + o – grave a seconda:

- delle dimensioni
- della forma
- del tipo di corpo estraneo, appunto
- della sede di arresto del materiale inalato lungo le vie respiratorie
Se si blocca in trachea → PERICOLO DI VITA → ipossia, arresto respiratorio, cardiocircolatorio e

morte cerebrale
Se si insinua in 1/2 bronchi → problema non vitale, non più di emergenza.
Come differenziamo il polmone dei bambini? Nei bambini i due bronchi si staccano dalla trachea
con una angolazione diversa, il bronco principale di dx ha un angolo meno acuto di origine, quindi
è più facile che vada qui il corpo estraneo, nel bronco dx nel bambino, dunque è una patologia più
frequente, l’ostruzione parziale.
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Nell’adulto invece se l’oggetto per dimensioni è piccolo avrà il 50% delle possibilità che vada a dx,
50% a sx.
Possibili oggetti inalati da bambini: noci, tappi di penne, fischietti, arachidi, castagne
Cosa fare per i bambini? ITER PBLS

S’incoraggia il bambino a tossire finché la tosse rimane efficiente
Si attuano tentativi artificiali di disostruzione solo nel pz con difficoltà respiratoria e alterazione o
perdita di coscienza
Sia per il bambino che per il lattante → si inizia il tentativo di disostruzione con i 5 colpi dorsali
nella regione interscapolare → provochiamo una tosse artificiale
Sequenza nel neonato:
- Posizioniamo il pz con la testa poco poco più in basso del tronco (mai mettere il bambino a testa
in giù, non è utile in quanto non aumenta la pressione addominale/toracica, inoltre non dobbiamo
scuotere il bambino, perché ha un parenchima cerebrale piu’ piccolo del contenitore-teca cranica,
quindi sballonzola a destra e sinistra e si creano contusioni cerebrali, infatti anche nelle violenze
sessuali osserviamo la “shaking syndrome” con petecchie quando il bambino è preso e scosso dalle
spalle);
- 5 vigorosi colpi dorsali nella regione interscapolare
- 5 compressioni toraciche (come per il massaggio cardiaco), dunque con le 2 dite al 3° inferiore
dello sterno
- ispezioniamo quindi la cavità orale e rimuoviamo l’eventuale corpo estraneo, se visibile

- Posizioniamo il bambino poi supino e ripristiniamo la pervietà delle vie aeree, controllando
il respiro
In assenza di respirazione spontanea o in presenza di PERSISTENZA dell’OSTRUZIONE respiratoria

→ iniziare la ventilazione artificiale
Se temiamo che parte del corpo estraneo si sia rotto e sia sceso piu’ in basso o sia ancora
parzialmente presente, o il soggetto riprende a respirare ma ancora non ha espulso il corpo
estraneo → ci rechiamo al pronto soccorso
Nel bambino piu’ grande, sequenza:
-porsi dietro, lo si circonda con le braccia e con la mano chiusa a pugno tra l’ombelico e il torace,
passando al di sotto delle costole, mettiamo l’altra mano poco sopra
Tirare in modo energico, stringendo il torace → all’indietro e dal basso vs l’alto
Ripetiamo la manovra + volte senza perdere la posizione
Assicurarsi che il bambino riprende a respirare
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SE il bambino perde conoscenza o non si riesce a sostenerlo →
✓ lo sdraiamo supino sul pavimento

✓ Porsi a gambe divaricate, sopra di lui
✓ Appoggiare le mani tra l’ombelico ed il torace al di sotto delle costole
✓ Comprimere piu’ volte verso l’alto con un movimento secco
✓ Ripetere la manovra piu’ volte fino a rimuovere il materiale inalato
✓ Ricontrollare e liberare la bocca dall’eventuale presenza di materiale estraneo
Ripetiamo che esiste sempre l’evenienza che il bambino inali e non lo dichiari per non essere
rimproverato e poi a distanza di gg, anche parecchi, abbia tosse persistente con catarro, febbre,
quadri di bronchiti ricorrenti o broncopolmoniti che recidivano → fare RX/TC per dimostrare la
presenza del corpo estraneo
Pinze di Michel → sono nel nostro carrello di pronto soccorso, se al laringoscopio individuiamo il
corpo estraneo possiamo rimuoverlo con questo strumento, ad esempio se si indova sopra le
corde vocali
CONSENSO INFORMATO
Dobbiamo ottenerlo dal pz prima di proporre, praticare delle manovre invasive e non.
I fondamenti di tale consenso informato sono
- Etici = perché esaltano il valore della persona e sono volti alla tutela dell’integrità e scelta del
soggetto.
- Dentologici = per principi di correttezza professionale, riservatezza e segretezza, informativo e di
veridicità, oltre che per motivi di dignità e decoro professionale.
- Giuridici = è inteso come un contratto tra il medico e il paziente → che rappresenta il
“lasciapassare” sancisce la liceità del trattamento medico-chirurgico proposto.
Legislazione Vigente che “impone” appunto, il consenso informato
Art 13 costituzione = la libertà personale è inviolabile
Art 32 = nessuno può esser sottoposto a trattamento contro la propria volontà, salvo che una
specifica legge non lo disponga
Art 50 Codice penale = Consenso dell’avente diritto
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LE COMPONENTI DEL CONSENSO:

Informazione in termini comprensibili per il pz, completa
Comprensione piena del tipo di trattamento e alternative disponibili
Volontarietà da parte del soggetto

Capacità di intendere e volere e scegliere dunque
Consenso finale
Libertà di revoca
Il Consenso non è un modulo da firmare, bensì un processo in cui il pz o chi per lui acconsente a
un’operazione o a non eseguire un’operazione, così come viene proposta dal medico
→ e lo esprime sottoscrivendo un modulo in modo che ne resti traccia.
IN CASO DI PAZIENTI MINORI
- Entrambi i genitori presenti e d’accordo → nessun problema

- Assenza di 1 genitore per lontananza o impedimento o sua incapacità naturale o dichiarata con
pronuncia di interdizione giudiziale, l’altro genitore può firmare una autocertificazione in cui
dichiara di aver reso edotto l’altro esercente il ruolo di tutore legale ed è d’accordo
- Disaccordo tra i genitori → il giudice minorile interverrà per mettere d’accordo
- Opposizione di entrambi i genitori → non possiamo procedere
esempio per genitori testimoni di geova che si oppongono alla trasfusione, ma noi lo riteniamo
necessario → ci riferiamo al GIUDICE TUTELARE
(se invece in questo caso fosse un adulto testimone di geova non possiamo fare nulla, se capace di
intendere e di volere)
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- Minorenne che non convive con i genitori

- Minorenne che ha un tutore → fa l’esempio del piccolo migrante sbarcato a Lampedusa, ci sono i
tutori, non essendo presenti i genitori, che coadiuveranno la decisione
- Stato di necessità, art.54 CP → se l’adulto non è capace di intendere e di volere e noi abbiamo
urgenza di intervenire → possiamo scavalcare il consenso
In ogni caso ascolto e considerazione dell’opinione del minorenne!!

Per EVITARE LE DISTORSIONI INFORMATIVE:
✓ Evitare messaggi ridondanti
✓ Il messaggio deve essere coinciso
✓ Ascoltare il paziente e ripetere con termini + semplici lo stesso concetto senza tralasciarne
la specificità
✓ Evitare i messaggi bisbigliati o mancanti.
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GESTIONE DEL TRAUMA NELLA FASE PRE OSPEDALIERA

Noi abbiamo fatto fino ad adesso il BLS, la rimozione del corpo estraneo e il consenso informato.
Continuiamo nella fase di Emergenza. Una di queste lezioni è la gestione del trauma nella fase pre-
ospedaliera. Dopo faremo il TRIAGE!
Il problema del trauma è importante nel senso che quando parliamo di problemi medici mettiamo
sempre la gravità ma anche la mortalità e poi li costo che ha questo evento nella società.
Innanzitutto, è la principale causa di morte in paziente sotto i 40 e per ogni morto ci sono 2 o 3
invalidi permanenti quindi anche questo è un costo per la società (enorme) e superano le spese
neoplastiche, cardiovascolari e tra un po’ anche quelle della pandemia COVID. Solo nei periodi di
lockdown si riducono gli incidenti in generale quindi diciamo che riusciamo ad avere sotto questo
punto di vista un beneficio.
Al trauma è associato un danno primario ma per altri motivi possiamo provocare un danno
secondario.
La mortalità nel trauma è per lo più per motivi prevedibili e saperli gestire significa diminuire la
mortalità. Abbiamo però anche motivi potenzialmente prevedibili e chiaramente prevedibili.
Quindi se noi miglioriamo il nostro approccio pre-ospedaliero sicuramente riduciamo la mortalità e
le complicanze. Ma come possiamo fare questo?
✓ Portare il paziente
✓ All’ospedale giusto
✓ Nel tempo giusto
Per fare questo abbiamo bisogno di un metodo:
1- Anticipazione (preparazione dell’equipe)
2- Valutazione scena (sicurezza + triage)
3- Primary survey & Secondary Survey → valutazione del paziente
4- Comunicazione con centrale 118
5- Monitoraggio e trattamento in itinere
6- Destinazione
(se ci pensate sono gli stessi step per il BLS, quasi).
ANTICIPAZIONE
Bisogna sapere i presidi che si hanno a disposizione e che siano sistemati e funzionanti → questo
prima di una chiamata.
Quando ci chiamano e arriviamo nella scena dell’incidente ci dividiamo i compiti (tu fai il triage, tu
cerchi di limitare la scena, tu decidi se c’è da rianimare, tu prendi le vie aeree ecc..), usiamo i
dispositivi di protezione individuali (DPI).
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Dobbiamo inoltre verificare la bombola di ossigeno e in che condizioni è.

Per sapere quanti litri ci sono: volume x atmosfere (vedi immagine)
Se ci dà 60L, che autonomia abbiamo?

Di un’ora.
Quindi è chiaro che devo sempre verificare! Potrei altrimenti provocare un’ipossia (danno
secondario).
La valutazione della scena
Deve essere sicura e ci dobbiamo avvicinare al paziente solo quando la scena è sicura. La
valutazione della scena deve essere ad ampio raggio! E’ inutile rischiare perché siamo l’unica
speranza per il paziente di salvarsi.
L’attenzione deve essere continua per questo quando ci dividiamo i compiti c’è sempre qualcuno
che deve fermare il traffico, allontanare la gente, ecc…
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La strategia
Abbiamo due tipi di strategie:
- Scoop e run → valutiamo e corriamo

- Stay e play → rimaniamo e agiamo
Il trauma chiuso ad esempio è diverso da quello penetrante.

Nel trauma penetrante (coltello nella schiena) il paziente viene trasportato senza che gli si toglie il
coltello per evitare complicazioni (come lo pneumotorace).
Primary Survey
- Identificare le condizioni di pericoli
- Trattamento delle condizioni
- Rivalutiamo continuamente i punti precedenti
Anche qui l’acronimo.
A. Airways & Cervical spine → valutazione e gestione vie aeree e controllo rachide cervicale
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
E. Exposure → esposizione del paziente e protezione termica
Ci sono 3 regole d’oro che bisogna sempre rispettare:
- Trattare per primo le lesioni più rapidamente mortali
- Non invertire mai A, B, C
- Valutazione e trattamento son contemporanei
- Se la situazione peggiora ritornare ad A e si ricomincia
A
L’asfissia uccide in pochi minuti
OBIETTIVI
- Verificare pervietà delle vie aeree
- Garantire la pervietà delle vie aeree in base alle competenze → se voi siete competenti per poter
mettere una cannula endotracheale allora bene, fatelo ma se non siete capaci non lo fate.
- Immobilizzare correttamente il rachide cervicale → mettere il collare

- Allertare la centrale 118 se vengono indentificare condizioni di pericolo
Poi…
- Valutare la coscienza → stimolare una risposta

- Mantenere la pervietà con tecniche di base
- Non estendiamo il capo → siamo in un TRAUMA
- Faremo la manovra di sublussazione della mandibola
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- Esploriamo il cavo orale per corpi estranei

- Rimuoverli in caso
- Valutare necessità di presidi aggiuntivi → cannula di Guedel
Cosa diremo al 118?
Per la A che siamo in presenza di: traumi facciali, ematomi sul collo, edemi delle prime vie aeree,
vomito in pazienti con coscienza ridotta, enfisema sottocutaneo al collo, segni di inalazione
nell’ustionato, respiro rumoroso.
Sublussazione della mandibola → mai estendere la testa
Cannula oro-faringea → è utilizzabile da personale volontario e sanitario
Controindicazioni: pazienti con riflessi, gravi traumi

Posizionamento: scelta della misura giusta, escludere presenza corpi estranei, verificare posizione
giusta.
La cannula rino-faringea invece deve essere messa solo da personale addestrato ovviamente è
meno riflessogena di quella di Guedel ed è utile nel TRISMA (serramento delle mascelle dovuto a
spasmo di muscoli masticatori).
Controindicazioni: età pediatrica, gravi traumi facciali, segni di frattura base cranica (es. otorrea)
Posizionamento: scegliere misura giusta e verificare la posizione (come? Se il paziente ventila)
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Nella disability si cercano sintomi neurologici e molte volte sono assenti (scarsa sensibilità del
dolore o si sottovaluta per un altro danno che è maggiore).
C’è un andamento della morte che si chiama TRIMODALE: morte entro 1h, ritardata e dopo
settimane in T.I.
Alcune volte non ci fanno sospettare di una frattura cervicale che si presenta con:
- Dolore spontaneo o provocato
- Ridotta motilità del collo
- Motilità degli arti ridotta
- Ipotensione con bradicardia
Essendo che a volte i sintomi non ci sono o non ce ne accorgiamo è importante capire la dinamica.
Quando facciamo la Secondary Survey è importante infatti capire come è avvenuto l’incidente!
Se riusciamo a tenere conto dei sintomi e insieme anche della dinamica possiamo prevedere e
prevenire l’evenienza che è avvenuto nel CASO 1.
IL COLLARE CERVICALE VA MESSO A TUTTI I TRAUMATIZZATI e non va rimosso in PS perché è
proprio qui che avvengono i danni.
OSSIGENO
L’ipossia peggiore il danno primario QUINDI:
• Ossigeno sempre alla massima concentrazione

• Sempre con maschera + reservoir
• Sempre a 12-15 litri\minuto (quindi la bombola deve essere piena)
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B - BREATHING
Obiettivi
- Garantire un’ossigenazione adeguata

- Identificare i pazienti con alterazione del respiro
- Garantire il sostegno della respirazione in base alle competenze
- Allertare la centrale del 118 se vengono indentificate condizioni di pericolo
Valutazione della ventilazione

Osservo → eupnoico, dispnoico, asimmetria
Palpo → enfisema sottocutaneo? (dolore?)
Conto → frequenza respiratoria
Saturimetria → con il saturimetro

Mentre Ausculto ce lo metto io!
Facciamo un altro caso…
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(aveva pneumotorace) – Era dispnoica, aveva una saturazione al 93% che con l’ossigeno non
aumentava, sicuramente se avessimo fatto un OPAX avremmo visto che c’era un enfisema
sottocutaneo, che c’era un’asimmetria e la cosa migliore era drenare lo pneumotorace e poi
intubarla.
Cos’è lo pneumotorace iperteso?
Il polmone collassato e se continuiamo a ventilare spostiamo il peduncolo e si ha arresto cardiaco.
Cosa dobbiamo dire al 118?
- Saturimetria < 90% in =2 terapia
- Frequenza respiratoria < 10\min > 29\min
- Enfisema sottocutaneo
- Dispnea con vie aeree pervie
- Asimmetrie di espansione del torace
- Turgore delle giugulari
- Shock
C - CIRCULATION
• Cercare di controllare le emorragie

• Identificare i pazienti con segni di shock
• Allertare la centrale 118 se ci sono condizioni di pericolo
Lo shock è una delle cause di morte più comuni nel traumatizzato.
Vi riporto alla slide del danno secondario: ipovolemia è un danno secondario (shock ipovolemico),
shock emorragico, shock neurogeno.
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Prima di tutto: cercare e controllare le emorragie esterne evidenti

COME?
Pressione diretta sul focolaio emorragico
Tourniquet (laccio arterioso)
- Negli arti
- In presenza di più feriti così posso gestire altri
- Emorragie altrimenti incontrollabili
Punti di pressione A MONTE

- Manovra temporanea
- Fratture scomposte
**BISOGNA COMPRIMERE NON STROZZARE
Posizionare pacco di garze + benda autoretraente.
La causa più frequente di shock è l’emorragia!!!!
Segni clinici di shock:
- tachipnea
- cute pallida e sudata
- tachicardia con polso piccolo
- ipotensione
- agitazione, confusione, coma → da ipossia
VALUTARE IL POLSO SUBITO
- Radiale → quando c’è una pressione superiore di 80 mmHg

- Carotideo → al di sotto di 60 mmHg
Prendiamo la pressione non appena possibile.
Cosa diciamo al 118?
- PA < 100 mmHg
- Polso radiale assente
- Quadro clinico di shock
Obiettivo
Raggiungere una pressione ottimale:
trauma chiuso → 90 mmHg per la perfusione cerebrale
Trauma penetrante → 70 mmHg (preservare SNC)

Trauma cranico → > 110 mmHg (ottimizzare prognosi neurologica)
Quindi qual è la pressione? Dipende dal trauma
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D - DISABILTY
A.V.P.U
A: allert – sveglio
V: verbal – risponde se chiamato
P: pain – risponde al dolore
U: unresponsive – non risponde

E - EXPOSURE
Scoprire il paziente: effettua un esame testa – piedi
Testa, collo, torace, addome, bacino, arti
Ispezione per: ferite penetranti e foci emorragici non evidenziati, contusioni e abrasioni, deformità
e ustioni.
Controllare gli arti per: ricercare segni di frattura e aspetto dell’arto, ricerca motilità e sensibilità.
Ad esempio: se abbiamo un politraumatizzato e c’è un ematoma nell’ipocondrio SX possiamo

pensare che c’è un trauma della milza e avere un allert di una possibile rottura di milza ritardata.
Cosa diciamo al 118?
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Protezione termica! Il traumatizzato tende a perdere calore e l’ipotermia è pericolosa. Si mette la

coperta double-face che possono essere messe in 2 modi: per attirare calore o per non
disperderlo.
Se c’è una ferita penetrante al torace o all’addome dobbiamo:
- Verifica sempre ABC
- Vedere se l’emorragia non è comprimibile
- Stabilizzare in sede il paziente
- Ferita aperta del torace
- Medicazione su 3 lati → abbiamo tolto il corpo estraneo ed è rimasta aperta la ferita che
ad ogni respiro potrà fare entrare aria e quindi far avere uno pneumotorace iperteso quindi
medichiamo in modo che la ferita non sia tutta chiusa ma lasciamo un lembo aperto così
può uscire l’aria. Se invece chiudiamo tutti e 4 i lati succede che ogni volta che entra aria va
nel cavo pleurico e aumenta lo pneumotorace che diventerà iperteso!
- Scoop e run → modalità con cui agire
- Allerta 118
VALUTAZIONE SCENA: triage
Quando si fa?
Nei casi di incidenti con più feriti in cui ci sia una sproporzione tra numero dei feriti e risorse
disponibili
Valutare rapidamente i coinvolti utilizzando il metodo ABC

Secondary Survey
Nella Secondary survey dobbiamo tenere conto della dinamica dell’incidente che ci può indicare
quali sono gli effetti secondari e l’anamnesi del paziente stesso.
C’è un criterio di centralizzazione che mi permette di portare il paziente nell’ospedale giusto dove
può essere meglio trattato.
Se ci sono segni dinamici ma non clinici come:
CRITERI
- Caduta da > 3 metri
- Eiezione, proiezioe, sbalzamento dal veicolo, tempi di estricazione > 20’
- Presenza di persone decedute all’interno del veicolo
- Deformazioni maggiori del veicolo
- Età del paziente < 5 anni
Io chiamo il 118 e anche se non ho segni clinici guardo questi criteri per centralizzarlo.
Anamnesi? Malattie importanti, assunzione di farmaci (anticoagulanti ad esempio)
…Alla fine?
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Rivalutiamo tutti i parametri
- Frequenza respiratoria e SaO2

- Frequenza cardiaca e pressione arteriosa
- Stato di coscienza
Comunicazione e trasporto
Comunicazione: numero paziente, dinamica, sintesi primary e secondary, modifiche in itinere
Trasporto: non provocare ulteriori danni, essere pronti per improvvisi peggioramenti, allertamento
struttura ricevente
Monitoraggio: ABCD continuo, saturimetro
Quando l’ospedale più vicino è quello idoneo? Quando siamo in presenza di:
- Traumi penetranti
- Pazienti instabili se l’equipe ALS non è disponibile in tempi utili
Quando non è quello idoneo?
- Paziente stabile
- In presenza di criteri di centralizzazione
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APPLICAZIONE DEL TRIAGE

Significare SCEGLIERE, fu introdotto in periodo di guerra in cui bisognava soccorrere i soldati. Si
applica quando ci sono meno risorse!
IL TRIAGE CONSISTE NELL’ATTRIBUZIONE DELL’ORDINE DI TRATTAMENTO DEI PAZIENTI SULLA
BASE DELLA LORO GRAVITA’ CLINICA, DEL RISCHIO EVOLUTIVO E …
Nel triage di pronto soccorso serve per organizzare, selezionare, assistere il paziente giusto al
momento giusto dall’equipe più adeguata.
- Il triage consente un’immediata valutazione e informazione del cittadino all’arrivo in
pronto soccorso
- Tutti gli accessi al pronto soccorso vengono valutarti dall’infermiere professionale addetto
al triage
L’infermiere, che è specializzato in queste, deve fare una scelta e poi informare il paziente anche
per i tempi di attesa.
Al momento della visita del medico poi è possibile confermare o modificare il codice colore
assegnato.
I CODICI SONO:
- Bianco → casi che potrebbero andare dal medico di famiglia, in guardia medica e verrà
trattato una volta terminate le urgenze.
- Verde → interventi “differibili” ovvero ferita lacero contusa, frattura non esposta, ecc…
- Giallo → casi gravi con rischio di vita evolutivo, priorità relativa riducendo al minimo il
tempo di attesa
- Rosso → casi gravissimi, in pericolo di vita che entrano direttamente in cui c’è una stanza e
una equipe disponibile.
L’anno scorso, in effetti, è stato fatto un codice a colori e numerico cui corrisponde un tempo di
attesa che non dovrebbe essere superato. Le proposte del Ministero:
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(legge la slide)
1 = Rosso
2 = Arancione
3 = Giallo (o azzurro)
4 = Verde
5 = Bianco
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Queste sono le nuove denominazioni.

Queste sono le proposte del Ministero per poter dare informazioni all’utenza sui tempi!
E’ più difficile da poter rispettare perché dipende anche dagli ingressi che abbiamo in PS!
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TRIAGE MAXIEMERGENZA
Nella medicina dei disastri abbiamo un sanitario e un numero N di pazienti che devono essere
trattati quindi è chiaro che bisogna standardizzare e organizzarsi.
Se abbiamo ad esempio un incidente (un autobus che si è andato a scontrare) abbiamo un numero
di vittime di cui la maggioranza avrà lesioni minime.
Quelli che possono camminare, che si possono spostare, magari si recano loro stessi in PS e si ha
subito la saturazione degli ospedali vicini. Infatti, all’inizio si ha una difficile identificazione dei
pazienti critici!
TEMPISTICA FLUSSO DEI PAZIENTI
- Il flusso inizia generalmente entro 30 minuti

- I pazienti critici vengono trattati nel più vicino ospedale
- I feriti minori continuano ad arrivare anche nel periodo definito CLEAN – UP → quando
tutto finisce
Le vittime minori arrivano prima:
- Non intrappolate, non trasportate dal 118

- Ospedali non ancora attivati (PEIMAF)
- Quando arriva il paziente critico tutti i letti disponibili sono occupati
Dobbiamo fare il possibile per il numero maggiore di vittime, usare nel miglior modo le risorse
(umane, materiali) e seguire precisi protocolli.
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START TRIAGE SYSTEM

(protocollo più utilizzato in ambito civile)
Ogni punto finisce. A ogni domanda in base alla risposta abbiamo un COLORE!
Se non RESPIRA è NERO, non perdiamo tempo.
Se ha più di 30 atti respiratori al minuto è ROSSO. Se ne ha meno andiamo a valutare il POLSO.
Se il polso non c’è è ROSSO, se c’è valutiamo lo stato di COSCIENZA.
Risponde alle nostre domande è GIALLO. Non risponde è ROSSO!
Come possiamo vedere le cose che si vanno a valutare sono 3:
✓ Respiro
✓ Polso
✓ Coscienza
Non c’è un trattamento da fare ma solo UNA VALUTAZIONE.
Gli unici TRATTAMENTI ammessi sono:
- Pervietà delle vie aeree
- Decompressione dello pneumotorace iperteso
- Compressione diretta delle emorragie
Perché, per vedere se respira devo valutare se ha le vie aeree pervie. Vedo che respira ma c’è
un’asimmetria o un turgore delle giugulari per cui penso che ci sia uno pneumotorace iperteso e
intervengo e se c’è emorragia lo stesso.
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INTERVENGO SOLO IN QUESTI 3 CASI.

Ho a disposizione 60 secondi a paziente.
I colori che abbiamo dato quindi sono: rosso, giallo, verde e nero (deceduto).
Per andare a valutare il paziente quindi cosa faccio? SISTEMA RPM
Respirazione → Airway/breathing (AB)
Polso → Circulation (C)
Stato mentale → Disability (D)
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CARE FLIGHT TRIAGE

E’ un altro protocollo:
Nonostante l’eccellente accuratezza diagnostica, sembra avere dei limiti in caso di incidenti con
fumi o tossici, poiché può fallire nell’identificare persone con lesioni primarie alle vie aeree che
hanno ancora altri parametri fisiologici conservati.
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SIEVE TRIAGE
Può essere utilizzato anche da personale non medico.
Metodo Sensibilità Specificità
START 84% 91%
SIEVE 45% 88%
CareFlight 82% 96%
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I piani di maxi-emergenza prevedono l’utilizzo del codice colore della scena sino all’arrivo al DEA.
OBIETTIVO
1. Ottimizzare l’utilizzo delle risorse

2. Aumentare la capacità di trattamento
3. Ottimizzare l’utilizzo dei posti letto a disposizione
Viene utilizzato questo tabellino che viene appeso al collo del paziente.
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ESERCIZI DI TRIAGE
Ci sono due file di PPT in cui potete trovare i casi per esercitarsi al triage. Di seguito viene riportato
solo un caso per far capire com’è l’esercizio:
“In una cupa giornata di Aprile, la pioggia cade da ormai 48 ore. C’è traffico nelle strade intorno
la cittadina di Como. La statale Regina è invasa da auto che bloccano il traffico lungo la banchina
occidentale del lago.
Alle 20:01 la C.O 118 viene avvisata ed allertata per un incidente nel tunnel di Cernobbio.
Nell’incidente sembrano coinvolti molti veicoli. Delle fiamme sono visibili dall’ingresso del
tunnel. Viene subito inviata l’automedica e attivata l’Unità di Maxiemergenza.”
20 persone aspettano di essere trattate. TU sei il medico/infermiere addetto al Triage. TU ricevi

il compito di valutare le vittime e scegliere chi soccorrere per primo. TU devi fare il Triage!!!
Hai soltanto 60 sec per ciascuna vittima per completare le tue valutazioni ed assegnare un
codice colore seguendo il protocollo START.
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EMERGENZE MEDICHE
Quando parleremo di infarto è chiaro che lo avete fatto in cardiologia però l’anestesista ne tratta
l’emergenza, le conseguenze o gli effetti collaterali quindi in CODICE ROSSO. Come l’infarto
abbiamo l’ictus, il diabete, l’ipoglicemia, le crisi epilettiche, gli avvelenamenti, le emergenze
psichiatriche e i traumi (che abbiamo già fatto).
Di seguito verranno trattati gli argomenti in neretto.
INFARTO MIOCARDICO
Tutti i segni e i sintomi dell’infarto sono causati dalla riduzione della concentrazione di O2 al cuore.
Quindi legati all’ipossia a livello del muscolo cardiaco!
I segni e i sintomi sono:
• Dolore costrittivo e urente al torace, allo stomaco, tra le scapole

• Ansia e paura di morire
• Difficoltà a respirare
• Pallido, freddo, sub-cianotico
• Sudato
Questi sono segni suggestivi ma ci sono altri sintomi come:
- Tachicardia o bradicardia
- Ritmo
- Pressione arteriosa (normale o anormale)
Il paziente inoltre preferisce stare in piedi per i problemi respiratori, ad esempio, e cammina
(anche se spreca ossigeno ed è sconsigliato)
Le complicanze sono:
- Arresto cardiaco
- Shock cardiogeno
- Edema polmonare
Rispetto a prima il paziente con infarto era o in pericolo di vita o dopo non ricominciava una vita
normale mentre adesso se noi trattiamo in maniera idonea un paziente che ha subito un infarto
possiamo avere parecchi anni di vita normali (sicuramente meno giovanile ma normali).
Cosa dobbiamo fare? (verrà ripetuto per tutte le patologie).
Sempre la catena dell’emergenza.
- Chiamare il 118
- BLS → (se necessario)
- Mettere il paziente in un luogo confortevole
- Somministrare ossigeno ad alte concentrazioni
- Calmare e rassicurare il paziente
- Proteggere e sostenere il paziente
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- Osservare eventuali complicanze e trattarle

- Monitorare i segni vitali
Come vedete io non vi ho parlato di cos’è l’infarto ma vi parlo dall’ottica di un’anestesista.
Bisogna trattare l’emergenza.
Significa: dare ossigeno, sedarlo (MIDAZOLAM), fare un analgesico se ha dolore (anche la morfina)
e in generale dei farmaci che possono dare una vasodilatazione coronarica. Ovviamente valuto la
pressione. La prima cosa da fare è ridurre l’ansia quindi un ansiolitico, poi analgesico e poi i
sintomi che abbiamo davanti.
Comunque bisogna ridurre le risposte dell’individuo che potrebbero complicare la situazione.
DIABETE
Sappiamo che è dovuto a carenza relativa o assoluta di insulina e come emergenza ci può dare o
IPOGLICEMIA o CHETOACIDOSI DIABETICA.
Quali sono i segni dell’ipoglicemia?
- Agitazione
- Cambiamenti di personalità
- Stupore
- Confusione
- Coma
- Sudorazione
- Polso frequente
- Pelle umida
- Mal di testa
- Fame
- Vertigine
- Ansia
- Debolezza muscolare
- Convulsioni
Se vediamo i sintomi della chetoacidosi abbiamo gli stessi sintomi:

- Confusione, stupore, coma
- Tachipnea
- Pelle arrossata, secca e calda
- Alito di frutta matura
- Debolezza
- Shock
Come lo trattiamo?
✓ BLS
✓ Ci accertiamo dello stato di coscienza, pervietà delle vie aeree
✓ Ricerchiamo la storia clinica del diabete del paziente
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Se vi ricordate nelle famose 5 “i” c’era anche l’ipoglicemia ma solo nel bambino che come prima
manifestazione avrà una iperglicemia (mangia la merendina e poi i genitori lo trovano in coma o
con le convulsioni) perché magari prima non c’era stato nessun segno che indicava una condizione
di diabete.
Cosa facciamo in caso di ipoglicemia? Intanto chi ci va incontro a ipoglicemia?
Il paziente che è già diabetico, insulino-dipendente. Per esempio, fa la dose di insulina e poi non
mangia o mangia meno, oppure per sbaglio ne fa di più o ha fatto fatica fisica o ha la febbre.
Quindi quando c’è un danno dovuto alla somministrazione.
La prima cosa da fare quindi è:
Per il trattamento della iperglicemia è un trattamento che farà il medico d’urgenza, noi
interveniamo per le funzioni vitali quindi andando a guardare, valutare le funzioni vitali e
riprenderle.
La somministrazione di insulina e zuccheri dopo, idratazione ecc… lo farà il medico d’urgenza.
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GLI AVVELENAMENTI
“Una sostanza tossica è una qualsiasi sostanza capace di danneggiare il corpo”
Possono essere sostanza che diventano tossiche per il dosaggio, la via di somministrazione, ad
esempio!
Possono essere assunti tramite:

- Ingestione
- Inalazione
- Assorbimento
- Iniezione (tessuti o circolo ematico)
Quali sono le sostanze che più frequentemente danno avvelenamento?

- Prodotti caustici (candeggina, prodotti di pulizia)
- Farmaci analgesici (disponibili a casa)
- Farmaci ansiolitici quindi attivi sul SNC
- Benzodiazepine
- Alcool etilico
- Tarmicidi
- Detergenti non caustici
- CO
- Funghi
- Farmaci per l’apparato G.I
- Altri agenti
Alcuni vengono usati a scopo suicidario, altri no come ad esempio i funghi che vengono ingeriti per
sbaglio specie tossiche.
Quando si ha il dubbio su come curare chiamo aiuto: chi? CENTRO ANTIVELENI e comunicare
- I sintomi
- Se abbiamo farmaci vicino o contenitori ritrovati sulla scena
- Descrivere il vomito
Al solito, se dovesse essere privo di coscienza e perde le funzioni vitali, faccio il BLS.
Quando vogliamo riconoscere qualcosa andiamo a vedere i segni e i sintomi. In questo caso
ritroviamo:
- Bruciature o macchie intorno alla bocca del paziente
- Odori insoliti d’alito, del corpo, sugli abiti del paziente o sul luogo dell’incidente
- Respirazione anomale
- Frequenza e tipo di polso ANORMALI
- Sudorazione abbondante
- Pupille dilatate e ristrette
- Lacrimazione abbondante
- Salivazione abbondante
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- Dolore alla bocca o deglutizione doloroso

- Dolore addominale
- Nausea
- Dilatazione addominale
- Conati e vomito
- Diarrea
- Convulsioni
- Stato di coscienza alterato
- Segni di shock
LA TERAPIA D’URGENZA
Se una sostanza è tossica è a causa della concentrazione plasmatica ELEVATA. Cosa facciamo
quindi?
- Diluire il veleno all’interno dello stomaco → acqua, latte (perché i cibi grassi riducono il
transito intestinale e quindi l’assorbimento del farmaco) ***
- Provocare il vomito → se non è una sostanza caustica altrimenti potrei provocare un danno
di ritorno
- Mettersi in contatto con il centro antiveleno e seguirne le direttive
- Iniziare il trasporto verso l’ospedale mantenendo il paziente in posizione di sicurezza →
perché se la sostanza man mano si assorbe potrebbe andare in stato comatoso, quindi
potrebbe poi avere uno stato di rigurgito e perde la pervietà delle vie aeree quindi me lo
monitoro meglio in caso di complicanze.
*In genere nei posti dove si beve si mangiano cibi grassi per ridurre la concentrazione di alcol in
circolo per ridurne l’assorbimento ed evitare di farci ubriacare.
**Se io ho un paziente privo di coscienza non provocherò il vomito visto che manca il riflesso di
difesa (la chiusa delle corde vocali) ne farò la diluizione.
Non usiamo l’apomorfina per provocare il vomito, lo facciamo meccanicamente (sondino, mani).
Se tu hai un paziente che sospetti sia in overdose (con pupille miotiche, soporoso, facendo
l’exposure noti lesioni da punture ripetute) fai l’antidoto: NALOXONE.
Poi lo porti sempre in ospedale ma intanto dai l’antidoto e tratti la ventilazione se ovviamente
smette di respirare ecc…
Il flumazenil per overdose di ansiolitici.
Quello che vi si chiede a voi in emergenza è quello di riconoscere i segni, trattare i sintomi e dare
antidoti, portare in ospedale.
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AVVELENAMENTO DA INALAZIONE DI MONOSSIDO DI CARBONIO (CO)
Capita spesso, soprattutto in casi di povertà o per dimenticanze (camini aperti, stufe, ecc…).
L’emoglobina sapete che si lega all’ossigeno e trasporta questo ai tessuti per poi caricarsi di CO
che espelle dai polmoni. Il CO ha un’affinità maggiore rispetto all’O2 quindi si attacca
all’emoglobina più facilmente. Il paziente sarà IPOSSICO (pallido e non cianotico). La cianosi
l’abbiamo quando l’emoglobina è legata all’Anidride carbonica!!
Post-mortem avrà le mucose rosso ciliegia (in caso di CO).

Quali sono i segni?
E’ un veleno inodore, insapore per questo non ci si accorge e si viene colti di sorpresa (tranne se è
intenzionale come quando si fa uscire dal tubo di scappamento).
- Vertigini, confusione, mal di testa
- Incoscienza completa o parziale
- Arresto respiratorio improvviso
- Cute pallida
- Mucose rosse → segno tardivo in post-mortem (NON DA VIVO)
Cosa vedrò io in un paziente con avvelenamento da INALAZIONE?
- Respiro breve
- Tosse
- Tachicardia o bradicardia
- Occhi rossi, sensazione di bruciore
- Bruciore alla bocca, naso, gola o al torace
- Bruciore o prurito (ascelle, inguine, parti umide del corpo)
- Emicrania
- Nausea, vomito
- Cianosi → se è da Co2
- Perdita di conoscenza o stato alterato
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Come lo tratto?
Per quanto riguarda il luogo ovviamente dobbiamo assicurarci che non sia rischioso per noi,
apriamo le finestre e quant’altro.
Somministrare ossigeno ce lo ritroviamo un po’ in tutte le situazioni (10-12L\minuto).

E’ chiaro che somministrare troppo ossigeno può essere dannoso (iperossigenazione) ma finché
tratti una situazione in ACUTO va dato perché è un farmaco salva vita!!!
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AVVELENAMENTI DA SOSTANZE ASSORBITE

Parliamo di sostanza che vengono assorbite dalla cute intatta.
Cosa vedremo?
- Reazioni cutanee
- Prurito
- Pomfi
- Irritazione occhi
- Emicrania
- Temperatura cutanea elevata
- Alterata frequenza cardiaca
- Shock anafilattico
Cosa facciamo?
- Allontaniamo il paziente dalla fonte di veleno → esempio: anticrittogamici che vanno sugli
abiti o sulla cute quindi togliere i vestiti e lavare la cute
Queste sostanze possono interagire con il Sistema nervoso quindi ad esempio possono provocare
midriasi quindi già possiamo dare Atropina. Può essere bradicardico e avere scialorrea quindi con
l’Atropina risolvo momentaneamente.
AVVELENAMENTO PER INIEZIONE
A volte possiamo essere noi stessi (specie gli anestesisti per scopi di suicidio) a provocarcelo per
esempio con la somministrazione di curaro o di farmaci ipnotici + curaro.
Può essere per via un morso, pungiglione e così via.

Cosa vediamo?
- Stato di coscienza alterato
- Segni evidenti delle punture o morsi sulla pelle
- Pelle macchiata a chiazze
- Dolore e prurito localizzato
- Intorpidimento di un arto o parte del corpo
- Gonfiore o formazione di vesciche
Altri segni:
- Emicrania
- Vertigine
- Crampi muscolari
- Difficoltà di respirazione
- Sudorazione e aumento salivazione
- Shock anafilattico
Cosa facciamo?
- Contattare centro antiveleni
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- Curare lo shock
- Eliminare i pungiglioni
- Se la parte colpita è un arto mettere un laccio sopra di esso
- Porre una borsa di ghiaccio sulla zona punta o morsa
- Mantenere l’arto immobilizzato
Voi sapete che quando diamo un anestetico locale per aumentare la durata d’azione do un
vasocostrittore così riduco l’assorbimento. Un’altra cosa che mi aumenta la diffusione del circolo
ematico è la pompa muscolare, più mi muovo più questo entra in circolo quindi immobilizzo l’arto,
ad esempio.
Dopo un morso di serpente possiamo avere:

- Morso evidente
- Dolore e gonfiore
- Tachicardia e respirazione faticosa
- Problemi di vista → visto che è neurotropo
- Nausea e vomito
- Convulsioni → sistema nervoso che reagisce
Dopo il morso:
- Manteniamo calmo il paziente

- Curiamo lo shock
- Contattiamo il centro antiveleno
- Localizziamo i segni dei denti e puliamo la zona
- Immobilizziamo l’arto
Qual è la terapia?
- Trasportare il paziente monitorando i segni vitali
- Non c’è bisogno del ghiaccio → meglio il bendaggio per evitare il riassorbimento
- Non incidere dove c’è il morso né succhiare con la bocca o spremere il veleno.
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VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

Se io devo fare questi farmaci non posso interrompere le manovre di rianimazione cardio
polmonare.
Le vie sono:
- Venosa periferica
- Venosa centrale
- Endobronchiale
- Sublinguale
- Intraossea
- Intracardiaca
- Rettale o nasale → nelle convulsioni è difficile prendere vie di somministrazione (succlavia,
giugulare) di tipo venoso quindi uso questa.
**l’intramuscolo non è veloce come assorbimento e nella sublinguale se ho trisma non posso
usarla.
VIA VENOSA PERIFERICA
- Vena basilica e cefalica
- Vena giugulare esterna
- Vena safena interna → parte mediale del malleolo
Sono vene grosse, facilmente reperibili se non stiamo in stato di shock. A parte la giugulare, le
altre sono reperibili durante la RCP!
In uno stato di shock noi abbiamo bisogno che il farmaco entri in circolo nel più breve tempo
possibile ma se stiamo facendo RCP l’unica circolazione dipende da noi quindi dobbiamo cercare
una via centrale e più vicina a noi.
Ogni nostro atto invasivo per quanto necessario può avere delle complicazioni: (nella giugulare
esterna)
- Formazione di ematoma locale
- Non va in vena ma nel connettivo lasso circostante
- Estrazione accidentale del catetere con i movimenti di rotazione della testa
La prendiamo con un ago cannula un po’ più grossa di quella che si usa normalmente. Mettiamo
grossi calibri (14-16-18 Gauge).
VIA VENOSA CENTRALE
- Vene antecubitali → cefalica e basilica
- Vena giugulare interna
- Vena succlavia
- Vena femorale
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Quando non posso prendere quelle periferiche prendo quelle centrali oppure ho bisogno di fare
arrivare i farmaci al cuore o al cervello e quelle centrali sono le migliori perché sono più vicine al
cuore.
SVANTAGGI DELLA VENIPUNTURA CENTRALE
- Richiede presenza di un medico esperto
- Rischio elevato di complicanze
- Richiede l’interruzione delle manovre di RCP
Complicanze della venipuntura della giugulare interna
- Accidentale puntura della carotide (ematoma, falso aneurisma, fistola, artero-venosa)
- Lesione del nervo frenico, nervo vago, nervo laringeo inferiore
- Perforazione della trachea
- Lesione plesso brachiale
Complicanze generali dell’incannulamento delle vene centrali
- Posizionamento del catetere in atrio dx con insorgenza di turbe del ritmo
- Emopericardio e tamponamento cardiaco
- Embolia gassosa → se nell’incannulare una vena centrale lasciamo libero l’ago con gli atti
del respiro entra aria e quindi possibilità di embolia.
Complicanze della venipuntura della succlavia
- Pneumotorace → anche per la giugulare interna (più raramente)
- Puntura dell’arteria succlavia (ematoma, emotorace, idrotorace, pneumomediastino,
fistola artero-venosa, falso aneurisma)
- Perforazione della vena con posizionamento del catetere in mediastino o nel cavo pleurico
- Puntura plesso brachiale
- Puntura del dotto toracico
- Mal-posizionamento del catetere
Complicanze della venipuntura della femorale
- Puntura dell’arteria femorale (ematoma, falso aneurisma, fistola artero-venosa)
- Lesioni del nervo femorale
Arteria, nervo e vena camminano insieme!!
VIA INTRACARDIACA
Non si usa più ma è un approccio che può essere fatto, sapendo benissimo che ci sono delle
complicanze ma siamo in condizioni di emergenza e siamo costretti.
- Approccio parasternale
- Approccio paraxifoideo
IMPORTANTE (!!)
La somministrazione endobronchiale provoca un aumento della durata d’azione del farmaco

“effetto depot”. L’unica cosa di cui abbiamo bisogno è che il paziente sia intubato!
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Ha quindi un effetto ritardo quindi per una seconda somministrazione dobbiamo attendere per
non dare dosi eccessive.
VIA INTRAOSSEA
La dovreste saper fare tutti. E’ sia per adulti che per bambini anche se fu fatta inizialmente per i
bambini che hanno vene piccole e non stanno fermi!
Le indicazioni sono:
- Pericolo di vita con fallimento di accessi venosi, RACCOMANDATA dopo 90 secondi di
tentativi infruttuosi di ricerca di un accesso venoso
- Indicata formalmente nello stato di male senza accesso venoso
- Raccomandata sotto i 6 anni ma efficace a tutte le età
Nei pazienti in shock (ipovolemici) abbiamo bisogno di infondere subito liquidi quindi si opta per
questa via di somministrazione.
Nel BLS advanced del paziente pediatrico c’è scritto proprio questo che dopo 3 tentativi nel
prendere una vena periferica poi passi a quello intraosseo.
Ci sono delle complicanze e può essere più o meno facile.

Nel bambino sotto i 6 anni non c’è bisogno di device. E’ vero che c’è quella specie di trapanino ma
nel bimbo piccolo si può usare un ago da siringa, quella gialla da 14 Gauge, che entri
tranquillamenti e infondi liquidi a grande velocità e anche farmaci!
Controindicazioni:
- Osteomelite, cellulite
- Traumi locali (frattura, ustioni)
- Malattie dell’osso (osteogenesi imperfecta, osteoporosi e petrosi)
Quali sono i punti di repere?

Mettere l’arto flesso 2 cm sopra e 1 cm anteriormente al malleolo tibiale oppure nella tibia, al di
sotto della rotula (2-3 cm). Qual è la sensazione? In simulazione prendiamo un osso di pollo e
abbiamo la sensazione di avere prima una resistenza e poi non si sente più. Hai la certezza che sei
entrato se metti la flebo e scorre come quando la metti in una via importante!
Da qui possiamo fare anche prelievi.
Come aghi usiamo quelli che si usano per i prelievi midollari così che sia facile poi la possibilità di
posizione e lasciare stabili questi accessi.
Ci sono altre sedi alternative sulla linea mediana del femore:

- 2-3 cm sopra gli epicondili
- Sulla spina eliaca anteriore superiore
Può succedere che prendiamo i nuclei di ossificazione e al bimbo non crescerà l’osso in maniera
normale o gli viene un’infezione se l’abbiamo tenuta troppo!
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Nel paziente adulto equivalgono le stesse indicazioni ma usiamo il trapano, buco, posiziono l’ago e
metto la flebo. Dopo, con tranquillità, andremo a prendere una via centrale e togliamo quello
osseo!
IL PAZIENTE ANNEGATO
Quando l’acqua attraversa l’epiglottide, produce uno spasmo riflesso della laringe (laringospasmo)
che è il famoso riflesso di difesa che vi ho detto avviene anche quando un corpo estraneo arriva a
livello delle corde vocali che impedisce l’ingresso alle vie aeree.
Il laringo-spasmo infatti occlude le vie aeree così ché solo una piccola quantità di acqua entra nei
polmoni. In effetti non passando acqua non passa aerea quindi IPOSSIA e perdita di coscienza e
apertura della glottide.
La risposta dell’organismo c’è ma se si rimane in acqua poi si perde! Il paziente non muore per
ipossia ma perché perdendo il riflesso poi entra acqua nei polmoni.
Se c’è acqua dolce succede una cosa, se c’è acqua salata un’altra ancora.
L’acqua salata entra nei polmoni che va nella zona più concentrata per diluirla (richiamo di acqua
verso la parte più concentrata). Va negli alveoli, richiama acqua dal circolo agli alveoli! E come si
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chiama? EDEMA POLMONARE!!! Siccome lo prende dal circolo si ha una diminuzione della volemia
quindi uno shock ipovolemico e infine EXITUS.
Se è acqua dolce, non è iperosmolare, agisce sul surfactante che è una sostanza che permette agli
alveoli di stare aperti. Nel momento stesso che tolgo questa sostanza, gli alveoli collassano
(ATALETTASIA) e non avvengono gli scambi → IPOSSIA E ARITMIE CARDIACHE → EXITUS.
Si muore comunque con dinamiche diverse e cambia anche il nostro trattamento!!
Le nostre tecniche INIZIALI sono uguale in entrambi i casi. Comunque, non bisogna mai ritardare il
trasporto.
TERAPIA
Mai tuffarvi in acqua per salvare qualcuno, a meno che non avete il brevetto anche perché
potrebbe far andare voi sott’acqua. Le regole da seguire sono:
- Raggiungere (salvagente, fune) e tirare
- Gettare e trainare
- Entrare in acqua o fare una corda umana per arrivare più vicino possibile alla vittima che
sta annegando.
La RCP va tentata SEMPRE perché c’è l’arresto respiratorio, bradicardia e comunque dobbiamo
mandare il flusso verso CUORE, CERVELLO E FEGATO!
Se il paziente va in arresto cardiaco in acqua (che è più fredda), riducendo il contenuto di O2

aumenta il tempo di sopravvivenza e si è visto che è possibile la ripresa più facilmente.
INCIDENTE DA IMMERSIONE
- Embolia gassosa
- Malattia dei cassoni (malattia da decompressione)
EMBOLIA GASSOSA
L’embolia gassosa è caratterizzata da un’insorgenza rapida nel senso che posso avere la possibilità
di avere un embolo di gas nel torrente ematico e può capitare se inietto aria per aspirazione
mentre prendo un grosso vaso centrale o perché c’è un danno nel polmone per cui entra aria.
I sintomi sono:
- Variazioni della personalità
- Capacità sensoriali distorte
- Dolori toracici
- Formicolio all’estremità
- Sangue schiumoso nella bocca o nel naso
- Stato di incoscienza
- Rumori nel torace (aria all’esterno dei polmoni)
- Arresto respiratorio
- Arresto cardiaco
Posso averli tutti o solo alcuni e dipende anche da dove l’embolo si forma.
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MALATTIA DA DECOMPRESSIONE
C’è sempre l’embolo nel circolo ematico ma avviene a insorgenza lenta.
Noi abbiamo l’azoto disciolto nel circolo ematico quando c’è una certa pressione atmosferica, con
una pressione diversa c’è lo spostamento da liquidi a gassoso. L’azoto quindi se riduciamo la
pressione atmosferica passa da liquido a gas. Si formano delle bolle!! Non deve esserci una
soluzione di continuo nel polmone.
Quali sono i sintomi?
- Spossatezza
- Dolori muscolari e articolari
- Insensibilità pelle
- Dispnea
- Tosse
- Capacità distorte
- Visione doppia
- Dolori toracici
- Collasso
- Perdita di coscienza
A chi viene questa malattia?

Ai SUB che non hanno rispettato le tabelle di risalita proprio perché diminuendo la pressione
atmosferica devono fermarsi, compensare e continuare a salire. La compensazione veloce fa si che
avvenga questa situazione! In genere i sub lo sanno ma se per un qualsiasi motivo devono risalire
velocemente possono incorrere in questo rischio!
Ovviamente se c’è una pervietà atriale, ad esempio, e non lo sapevano…la sintomatologia diventa
importante, acuta perché c’è il passaggio a livello polmonare e cerebrale.
LA TERAPIA
- Trasporto urgente
- Assicurare pervietà vie aeree
- Erogare O2
- Curare lo shock
- Posizione laterale sinistra con inclinazione verso il basso → evitare che vada a livello
cerebrale e siccome l’aria tende a salire mettiamo verso il basso.
Un’altra possibilità che si vengono a formare emboli è per via iatrogena (per errori) → uso terapia
iperbarica dove per aumentare l’ossigenazione perché dobbiamo aumentare la quota di ossigeno
disciolto facciamo che aumentando la pressione aumenta la quota di ossigeno disciolto e quindi
ossigenazione tissutale. Ad esempio la usiamo nell’ischemia degli arti (trombi o emboli) in caso di
gangrena e la terapia iperbarica aumenta l’ossigenazione e demarca le aeree di necrosi (si usa nel
diabete ecc..)
E’ chiaro che come questa azione è terapeutica se non rispetto la decompressione posso avere
delle complicazione quindi le stesse cose che accadono nei SUB!
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Viene usata anche per l’avvelenamento da CO. Siccome c’è ipossia l’unica via che ho è aumentare
l’ossigenazione dei tessuti quando non rispondono alle terapie quindi metto in camera iperbarica
e non ho più il malato ipossico!
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IL PAZIENTE IN STATO CONVULSIVO

Al solito l’ottica è quella dell’emergenza.
Un’attività elettrica cerebrale irregolare causa contrazioni muscolari improvvise e non controllate
→ CONVULSIONI.
Le cause:
- Epilessia (stato di grande male) →
- Ictus
Tutto ciò che occupa spazio:
- Lesione cerebrale
- Tumori
- Emorragie
- Edema
- Febbre alta
- Infezioni
- Malattie tipiche dell’infanzia (morbillo, orecchioni)
- Crisi ipoglicemiche (e anche iperglicemiche)
In cosa consiste un attacco?

✓ Fase tonica
✓ Fase clonica
✓ Fase di ripristino
FASE TONICA
Qui riscontriamo un paziente che è rigido, può andare incontro ad arresto respiratorio e a
rilasciamento degli sfinteri e può mordersi la lingua.
Dura all’incirca 30 secondi!
FASE CLONICA
Abbiamo contrazioni muscolari violente, le mucose sono cianotiche e abbiamo la presenza di bava
e schiuma alla bocca.
Dura 20 secondi!
FASE DI RIPRISTINO
Un attacco convulsivo si risolve da sé (in genere).
Abbiamo ripresa di coscienza (ma confusionale) a volte anche di assenza per parecchie ore.
In genere non c’è bisogno di fare niente se non quello di adagiare il paziente sul pavimento,
togliere vestiti stretti e proteggerlo, nella fase clonica, da eventuali traumi (sia noi che lui).
Se abbiamo un arresto respiratorio somministrare ossigeno, controllare i segni vitale e trasportare
in ospedale.
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Le crisi convulsive persistenti o ripetitive rappresentano una frequente urgenza medica sia nei
bambini, sia negli adulti, e nella maggior parte dei casi impongono la terapia intensiva.
Lo stato di male epilettico è definito come una condizione in cui l’attività epilettica persiste per 30
minuti o più.
Definiamo crisi epilettiche di lunga durata quelle durano più di 10 minuti ma se per esempio
abbiamo un soggetto che soffre di epilessia e queste crisi normalmente durano 5 minuti e questa
volta 8-9 minuti è una durata (ovviamente) maggiore ma se di norma durano 10 minuti allora non
possiamo catalogarle come una crisi più lunga del solito.
Quando è richiesto un trattamento di urgenza?
- Si è verificato un trauma
- Le scosse continuano per più di 10 minuti o più del “solito”
- Il paziente non riprende rapidamente coscienza
- Ricominciano rapidamente le crisi
TRATTAMENTO
Consiste nel controllare le crisi e sostenere le funzioni vitali del paziente.
Gli attacchi, seriali e non, vanno considerate come “vere emergenze”!
Perché la consideriamo emergenza?
Ci sono dei cambiamenti fisiologici (metaboliche e cerebrali) che possono avvenire nella crisi
convulsive prolungate e i cambiamenti si hanno sia nella FASE 1 (di compenso) o nella FASE 2
(di scompenso) quando dopo 30-60 minuti continuano le crisi.
Vi ho fatto delle tabelle in cui alcuni parametri variano a seconda se siamo in un periodo in cui le
convulsioni durano meno di 30 minuti, più di 30 o abbiamo forme refrattarie: (legge le tabelle)
FISIOLOGIA CONVULSIONI CONVULSIONI FORME

SISTEMICA REFRATTARIE
PER < 30 M’ PER > 30 M’
(ORE)
pressione arteriosa aumentata diminuita ipotensione
ossigeno arterioso diminuito diminuito ipossiemia
CO2 arterioso aumentato variabile ipercapnia
liquidi polmonari aumentati aumentati Edema polmonare
attività autonomica aumentata aumentata aritmie
temperatura aumentata aumentata Febbre-iperpires
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Modificazioni Covulsioni per<30 Covulsioni per>30 Forme refrattarie

metaboliche min min
(ore)
pH diminuito variabile acidosi
Lattato aumentato aumentato acidosi lattica
Glucosio aumentato normale o aumentato ipoglicemia
Potassio aumentato o normale aumentato iperpotassiemia
Creatin fosfochinasi normale aumentata insufficienza renale
A LIVELLO CENTRALE convulsioni per <30 convulsioni per>30 Forme refrattarie

min min
(ore)
flusso ematico aumentato del Aumentato del 200% edema cerebrale

cerebrale
900%
Consumo di O Aumentato Aumentato ischemia cerebrale

cerebrale
del 300% Del 300%
Situazione di energia compensata caduta Deficit, ischemia

cerebrale
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TERAPIA DI SOSTEGNO
- Assistenza cardio circolatoria
- Controllo temperatura
- Stabilizzazione metabolica
- Prevenzione e terapia dell’edema cerebrale
- Farmaci anticonvulsivani
Se ci troviamo durante una fase tonica o clonica la somministrazione dei farmaci avverrà o per via
anale o comunque trans-mucosale.
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✓ LORAZEPAM : 0,1 mg/kg e.v.

max 4 mg bambini, 8 mg adulti
✓ MIDAZOLAM: 0.1-0.3 mg/Kg e.v
10 mg per os
✓ DIAZEPAM: 10-20 mg e.v.o e.r.
0.2-0.3 mg/Kg bei bambini
Io vi ho messo alcuni farmaci di elezione. Queste (di sopra) sono le BENZODIAZEPINE. Ho messo i
dosaggi ma non è importante che li sappiate, mi serve sapere che sappiate la via di
somministrazione e sappiate che il MIDAZOLAM ha un inizio di azione veloce quindi breve e durata
di azione breve anche. LORAZEPAM E DIAZEPAM hanno un inizio di azione e durata più lunga.
Se dopo 30 minuti lo S.E continua e non risponde ad esempio al MIDAZOLAM (nelle dosi scritte
sopra sia per e.v che per o.s – per via anale vale il dosaggio e.v):
✓ FENOBARBITAL: 10 mg/kg e.v ad una velocità di

100 mg/h
oppure
✓ FENITOINA: 15 mg/Kg infusione ad una velocità

di 50 mg/h
oppure
✓ FOSFOFENTOINA: 15/Kg infusione ad una

velocità di 100 mg/h
Proviamo con questi farmaci (di sopra) e se dopo 30-60 minuti dobbiamo chiamare in UTI per un
posto letto per trattamento farmacologico e un monitoraggio invasivo.
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Non facciamo altro che fare un’anestesia generale, la possiamo fare con il PROPOFOL che vedremo
dopo che è un ipno induttore. Un dosaggio a bolo, quindi infusione continua oppure un
BARBITURICO quale il TIOPENTALE anche questo in bolo ogni 2-3 minuti fino a controllare la crisi e
poi in infusione continua.
Abbiamo detto che mettiamo in coma il paziente e facciamo monitoraggio di:
• Pressione arteriosa
• Capnografia
• Ossimetria
• Pressione venosa centrale
• Monitoraggio neurofisiologico (EEG)
• PIC (Pressione intracranica)
Perché può fallire il nostro trattamento?
- Può essere che il trattamento farmacologico era inadeguato (anche per le dosi) → anche il
paziente che ha interrotto la sua terapia
- Abbiamo fatto un errore diagnostico → non abbiamo capito la causa sottostante
- Fattori medici aggiuntivi → complicanze mediche
COMPLICANZE MEDICHE NELLO SE
- Danno cerebrale ipossico/metabolico o indotto dalla crisi
- Edema cerebrale
- Emorragia e infarto cerebrale
- Trombosi venosa profonda
In più possiamo avere: ipotensione, ipertensione, insuff. Cardiaca, arresto cardiaco, shock
cardiogeno, insuff. Respiratoria, iperpiressia, sudorazione, ipersecrezione, ostruzione
tracheobronchiale, ischemia periferica.
E ancora: disidratazione, disturbi elettrolitici, insufficienza renale acuta ed epatica acuta,

pancreatite acuta. (metaboliche e sistemiche)
Altre complicanze, col mancato trattamento, noi le vediamo in T.I. Sono:
- CID\MOF
- Rabdomiolisi
- Fratture
- Infezioni
- tromboflebite
La mortalità e morbilità dello stato epilettico sono dipendenti dalla durata quindi il trattamento di
urgenza va subito iniziato perché più dura peggio è per mortalità e morbilità. Questo perché la
sofferenza degli organi nobili durante le fasi toniche e cloniche sono importanti!
Il ruolo della TIAMINA qual è? (domanda da uno studente)

(non è inerente alle convulsioni anche se le convulsioni a volte sono dovuti a problemi metabolici).
Più che altro diagnostico nel senso che è importante farla proprio per vedere se passa o non passa.
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Abbiamo fatto il saturimetro, abbiamo fatto il prelievo per la glicemia (per vedere se era
ipoglicemia), abbiamo visto la calcemia (per lo stato di acidosi).
Se c’è un problema metabolico facendo glucosio e tiamina dovrebbe finire, se non va allora
iniziano il trattamento protettivo cerebrale ovvero quello con le benzodiazepine!
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IL RISCHIO ANESTESIOLOGICO
Il rischio anestesiologico può essere definito come la possibilità che si verifichino conseguenze
infauste nel periodo peri-operatorio, come risultato dell’anestesia.
Chiunque si sottoporrà ad anestesia vi chiederà se corre rischi, quindi è giusto conoscere quali
sono.
Questo rischio è quantificato in conseguenze infauste. Morte o gravi sequele neurologiche.

Non stiamo parlando di reazioni avverse, una somministrazione fatta fuori vena che da necrosi!
Bisogna distinguere complicanze e rischio anestesiologico.

COMPONENTI DEL RISCHIO ANESTESIOLOGICO
- Paziente → può avere comorbilità, età estreme (prematuro o anziano)
- Intervento chirurgico → può essere più o meno invasivo e cambia il tipo di anestesia
- Anestesia → tipo di anestesia (loco regionale, locale, generale)
- Capacità, preparazione dell’anestesista
La prima classificazione, antica, è quella ASA per cui tutti i medici possono esprimere un rischio
anestesiologico LEGATO AL PAZIENTE.
Dal 2018 sono state aggiunti delle classi di rischio.
La prima cosa che dovete sapere è che questa classificazione che nasce per quantificare il rischio,
perché? Per l’assicurazione.
Se io quantifico il rischio ed è elevato, un evento catastrofico o un exitus, se ho un rischio alto, il
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PREMIO (se ho diritto al risarcimento) sarà inferiore perché il rischio era maggiore al contrario se
avevo un rischio minore in caso di complicanze il risarcimento sarà maggiore (perché erano poche
le possibilità che si andasse incontro a quell’inconveniente).ù
Vi faccio direttamente la nuova classificazione:
RISCHIO 1
E’ un paziente in buona salute, non ha un BMI superiore a 30, non fumatore.
RISCHIO 2
Paziente con una malattia sistemica ben compensata (diabetico in trattamento, iperteso in
terapia), fumatore, un BMI superiore a 30 ma sotto 35, frequentemente beve o fuma sigarette.
RISCHIO 3
Paziente con comorbilità più o meno compensate, ha una malattia sistemica severa con riduzioni
delle funzioni vitali per insufficienza renale, broncopatia, angina stabile.
RISCHIO 4
Paziente con una malattia sistemica importante che limita parecchio le funzioni vitali come
insufficienza renale importante, che abbiamo avuto stroke ad esempio.
RISCHIO 5
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Indipendentemente se lo trattiamo o meno ha una previsione di vita di 24H.

RISCHIO 6
E’ il paziente donatore di organi (in morte cerebrale).

POSIZIONAMENTO
Il posizionamento è una nostra responsabilità ed è un atto preparatorio molto importante.
L’OMS, per problemi che avvengono spesso in S.O, ha creato un algoritmo che bisogna rispettare,
una check list che si deve compilare: la prima cosa è assicurarci dell’identità del paziente,
nonostante abbia un braccialetto al polso con un codice identificativo è bene chiedere riscontro al
paziente stesso (si chiede ad esempio: è lei il signor Pappalardo?), poi c’è la PRESA IN CARICO DEL
PAZIENTE che dal reparto arriva alla sala operatoria. Dopo l’intervento, al contrario, bisogna
assicurarsi che il paziente faccia ritorno al reparto di pertinenza.
Quando inizia la nostra condotta anestesiologica? Prima dell’anestesia.

Inizia con la visita del paziente ma poiché non siamo i medici fiduciari (chirurgo, pediatra, ecc…)
quindi è importante la valutazione, il colloquio e la preparazione psicologica.
Il paziente non sa nulla dell’anestesia se non quando l’affronta e per la paura abbiamo
l’informazione, il consenso informato. Sapere ci aiuta ad affrontare meglio le cose riducendo paura
e ansia quindi anche un pre-medicazione farmacologica (ansiolitico).
OBIETTIVI DELLA PREMEDICAZIONE
- Ridurre l’ansia
- Ridurre il dolore postoperatorio
- Ridurre le secrezioni bronchiali e la salivazione → perché i farmaci che facevamo prima
avevano questa azione di aumentare le secrezioni che quindi diventano ingombro delle vie
aeree non facilitando la ventilazione! Non usiamo più questi farmaci quindi non vale più.
- Ridurre il volume e l’acidità del succo gastrico → c’è la possibilità di avere una polmonite
ab ingesti: riducendo i riflessi e parte del contenuto gastrico (succo) va verso l’albero
bronchiale. (INIBITORI DI POMPA)
- Ridurre nausea e vomito da anestesia
Se facciamo bene una visita pre-operatoria riduce la necessità di somministrare ansiolitici!!
ATTREZZATURE DA CONTROLLARE IN SALA OPERATORIA
- Apparecchi
- Erogazione GAS
- Monitor
- Piccole attrezzature (coperture termiche, pompe d’infusione, aspiratori)
- Farmaci
L’anestesista è come un pilota di un aereo. Non a caso, il nuovo approccio di simulazione di
un’emergenza deriva proprio dalle simulazioni che avvengono in Aeronautica, quindi non è solo un
semplice paragone.
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Come il pilota, prima di decollare (indurre l’anestesia) dobbiamo compilare una checklist:
Controlliamo le attrezzature
- Apparecchi
- Erogazione GAS
- Monitor
- Coperte termiche, pompe d’infusione, aspiratori, ecc..
- Farmaci per le emergenze
Questo lo facciamo una sola volta al giorno mentre TRA UN PAZIENTE E UN ALTRO controlliamo
sempre i farmaci che servono per il paziente successivo.
Quando ci rendiamo conto che c’è tutto possiamo iniziare!
Inizia la nostra fase di induzione cioè somministriamo al paziente un farmaco ipnotico, facciamo
un analgesico (noi mettiamo il paziente in coma) perché…L’anestesia generale cos’è?
IPNOSI, ANALGESIA e CONTROLLO DEI RIFLESSI nervosi autonomi e RILASCIAMENTO.
Questo non significa che l’anestesia generale è definita dal rilasciamento muscolare con un
farmaco perché la quantità di farmaco e il tipo PORTANO a un rilasciamento muscolare. Il fatto che
noi aggiungiamo un CURARO e andiamo in arresto respiratorio, ventiliamo il paziente non
caratterizza l’anestesia generale. Un’anestesia generale si ha anche senza curaro!!!
La NARCOSI è uno stato di incoscienza, analgesia e rilasciamento muscolare e depressione dei
riflessi.
Distinguiamo due tipi di anestesia:
1. Generale
2. Loco-regionale → solo una parte del corpo senza non c’è abolizione della coscienza.
Entrambe hanno un determinato rischio anestesiologico ma è chiaro che quella generale ce l’abbia
più alto!
La RIANIMAZIONE è una scienza il cui obiettivo, in situazioni di pericolo di vita, è quello di
mantenere o riportare in equilibrio le funzioni fisiologiche vitali.
SCOPI ANESTESIA GENERALE
- Ipnosi
- Analgesia
- Miorisoluzione
- Amnesia
Le benzodiazepine hanno questa peculiarità di abolire il ricordo di quanto accade in un
determinato frangente di tempo che nel caso di una procedura, un’operazione è una cosa buona,
utile!
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FASI
1. Induzione
2. Mantenimento
3. Risveglio → diminuiamo i farmaci
4. Trasferimento dalla S.O. → si controllano i drenaggi, il vomito e si dimette dalla sala
risveglio dove va verso il reparto.
La fase più temuta è l’induzione e il risveglio ma ciò non significa che nella fase di mantenimento
non possa accadere nulla.
FARMACI PER L’ANESTESIA
(fa un excursus soltanto perché sono cose che facciamo in farmacologia)
TIOPENTONESODICO
Classe: barbiturici
Azione: (Onset ultra-breve rispetto agli altri barbiturici ma ha una bella durata di azione) riduce il
metabolismo e il flusso ematico cerebrale. Si distribuisce ai tessuti più perfusi come il cervello
dando l’effetto clinico. Poi avviene la redistribuzione verso tessuti meno perfusi come il muscolo
→ fine dell’effetto della dose di induzione.
L’infusione continua di questo farmaco fa sì che possiamo usarlo sia per interventi più lunghi.
Non viene più prodotto in Italia, lo compriamo all’estero perché viene usato per la pena di morte
in America e in Italia non vogliono produrlo più!
PROPOFOL
Ha un’azione breve, può essere usato single shot o a infusione continua.
BENZODIAZEPINE
MIDAZOLAM
Possono essere usata sia in pre-medicazione che in induzione ma anche per fare una sedazione più
o meno profonda.
CURARI DEPORALIZZANTI
SUCCINILCOLINA
Viene eliminata con le pseudocolinesterasi e quindi alcuni pazienti essendo sprovvisti di questi
enzimi non riescono a metabolizzarlo. ORMAI si usa solo in emergenza!
CURARI NON DEPOLARIZZANTI o competitivi
ROCURONIO
E’ fornito anche di antidoto quindi lo si può spiazzare con un altro farmaco.
**In anestesia è importante avere gli ANTIDOTI perché se ho necessità di svegliare prima il
paziente posso intervenire senza aspettare che i farmaci vengano smaltiti.
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ANALGESICI
FENTANIL
Sono o derivati dalla morfina o prodotti sintetici. Il fentanil è sintetico che è 50 volte più potente
della morfina con azione breve (sia di onset che di durata) rispetto alla morfina.
OPPIOIDI
(REMIFENTANIL)
Ha un’azione brevissima (onset e durata) ma ha anche un’emivita (con test sensibile) breve nel
senso che indipendentemente dalla durata della somministrazione la sua durata d’azione è uguale.
Finita la somministrazione finisce l’effetto!
E’ un’opportunità questa che mi permette di gestire meglio il paziente: se io utilizzo molta morfina
allungo l’azione. Qui anche se l’anestesia mi dura 6-7 h mi finisce anche l’effetto appena smetto di
somministrare. Se dopo l’operazione il paziente sentirà dolore poi intervengo con un altro farmaco
ma questo, intanto non mi dà depressione respiratoria (che non va bene alla fine dell’intervento).
KETAMINA
E’ l’unico che ha un’azione insieme analgesica e ipnotica. E’ come i GAS ALOGENATI che hanno un
azione ipnotica e in base al dosaggio anche un’azione analgesica però sono da somministrare per
via inalatoria e non endovenosa!!
La Prof. Inizia a far vedere delle immagini:

Un tubo endotracheale che si inserisce tra le corde vocali alla cui estremità vi è un palloncino che
si gonfia e un laringo-scopio che serve per visualizzare le corde vocali e inserire il tubo
endotracheale.
(il laringoscopio è antichissimo ma si usa ancora - anche se ci sono quelli con la videocamera che
magari sono usati per intubazioni difficili o nel COVID per evitare di avvicinarci al viso del
paziente).
La cannula di MAYO che ci permette di ventilare il paziente e la respirazione.
I MANDRINI servono, una volta inseriti dentro il tubo, a modellarlo affinché lo rendano ancora più
rigido qualora ci fossero problematiche nell’inserire il tubo. Ci facilita l’intubazione.
Le PINZE DI MAGILL (megil).
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MONITORAGGIO IN ANESTESIA
- Ecg
- Pulsossimetro → la frequenza delle pulsazioni riflette quella dell’ECG
- Capnometro → dopo intubazione conferma il posizionamento del tubo in trachea e valuta
la ventilazione più o meno adeguata del paziente.
- Pressione arteriosa non invasiva → in corso di ipotensione marcata potrebbe non essere
utile
- Pressione cruenta → mediante cateterino inserito in a.radiale, attendibile anche in
ipotensione importante.
Perché è importante la saturazione?
Se si parla di PaO2 sappiamo che è intorno a 99-100. A questa pressione corrisponde una
saturazione dell’emoglobina cioè quanto ossigeno lega l’emoglobina!
Cosa mi dà la saturimetria? La saturazione dell’emoglobina.
NON MI DA’ LA PaO2 MA LA SATURAZIONE!!!!!
La curva di dissociazione dell’emoglobina è a “s-italica”, significa che finché la pressione parziale di
ossigeno è 80 la saturazione sarà da 92 a 100, al di sotto comincia a decrescere rapidamente.
Anche quando facciamo simulazione e mettiamo il saturimetro se abbiamo 94-95 e non migliora
con l’ossigeno significa che abbiamo una pressione parziale dell’ossigeno ridotta.
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MONITORAGGIO DELLA VENTILAZIONE

Una volta che attacchiamo il paziente al tubo della ventilazione possiamo vedere qual è il flusso e
la quantità che stiamo erogando.
CAPNOMETRIA
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Abbiamo un numero di valore di anidride carbonica (35-40 valore normale), giusto?

Poi abbiamo questa onda che è rappresentata dal fatto che all’inizio non c’è uscita di CO2 poi man
mano inizia a espirare aria che non è entrata (non è negli scambi) quindi avrà una CO2 minore,
piano piano aumenta fino alla fase di plateau, eliminerà tutta l’anidride carbonica e ritornerà in
basso. Queste sono le curve di capnometria!
SE IO HO UNA CONCENTRAZIONE DI CO2 IMPORTANTE CHE SUPERA 45-50, SICURAMENTE HO UN

PROBLEMA DI SCAMBI E DI IPERCAPNIA. SE E’ 0, COM’E’ IL PAZIENTE?
Morto!!!
MONITORAGGIO COSCIENZA
Tramite EEG. Se il paziente è sveglio avremo valori di BIS tra 80 e 100 per poi passare, durante
l’anestesia, a 40.
MONITORAGGIO DIURESI
Come diuresi oraria. Monitoriamo durante l’intervento quanta diuresi si ha per vedere se è in
deficit di liquidi, il rene sta funzionando (ora per ora)! Tutto quello che facciamo in anestesia e
rianimazione è ORARIO e non nell’arco di 24h, sia per pressione ecc…
MONITORAGGIO TEMPERATURA CORPOREA

Perché durante il coma farmacologico il paziente non riesce a rispondere con risposte fisiologiche
al freddo, quindi, possono andare incontro a ipotermia, infatti, tra le piccole attrezzature ci sono le
coperte termiche.
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ANESTESIA LOCO REGIONALE

Come rischio è minore rispetto a quella generale che è caratterizzata dalla perdita di coscienza.
Quella regionale consiste nel blocco della trasmissione nervosa del dolore senza che modifica lo
stato di coscienza. Si realizza utilizzando gli anestetici locali.
Oltre alla sensazione del dolore viene abolita anche la capacità di movimento dei muscoli dell’area
anestetizzata e spesso anche la sensibilità tattile (può rimanere la sensazione di pressione).
Una cosa strana che vi può capitare è che non si ha la capacità di percepire la parte del proprio
corpo nello spazio. Al cervello non arriva nessuna informazione ma rimanere la posizione che si
aveva prima dell’anestesia!
Le anestesie loco regionali che possiamo praticare sono per esempio:
- Epidurale o peridurale → tra le vertebre o nello iatus sacrale (solo nel bambino)
- Spinale → nello spazio sub aracnoideo
- Spinale-epidurale → è sequenziale (prima una e subito dopo si fa l’altra)
- Spinale continua → caudale, plessica (direttamente sul plesso nervoso ascellare, ecc..), per
infiltrazione (viene inoculato con aghi di insulina e delimitano un determinato campo,
esempio: per togliere cisti o nei), topica (alcune pomate)
ANESTESIA EPIDURALE (peridurale)
Nell’immagine che vedete è un’anestesia peridurale: noi introduciamo l’anestetico locale in questo
spazio virtuale che identifichiamo con una perdita di resistenza. Facendo procedere l’ago con
inserita una siringa piena di soluzione fisiologica, appena arrivato allo spazio peridurale si avrà una
perdita di resistenza quindi l’ingresso di questa soluzione fisiologica.
Ci sono vari device come l’utilizzo di un palloncino che si chiama Mechintosh che viene gonfiato e
inserito nel cono dell’ago. Una volta che entra nello spazio peridurale questo palloncino si svuota
oppure potrebbe essere una siringa piena di aria. La tecnica più utilizzata è quella con la
fisiologica, si chiama a “mandrino liquido” e in più c’è una piccola bolla d’aria così appena entra
nello spazio la bolla sparisce ed entra il liquido.
L’ago ha una forma particolare ed è fornito di tacche segnaletiche a distanza di 1 cm per poter
procedere in maggior sicurezza in modo da non bucare la Dura Madre, altrimenti faremo una
spinale!
L’analgesia peridurale può essere usata per tutta la chirurgia che interessa il nostro corpo in una
zona che va da una linea che passa circa pochi centimetri sopra i capezzoli fino alla punta dei vostri
piedi.
E’ utilizzata per i controllo del dolore postoperatorio, soprattutto nella chirurgia delle estremità
(arti inferiori), nella chirurgia addominale, toracica, urologica maggiore e nella chirurgia pelvica.
Mettere un cateterino nell’ago e quindi posizionarlo all’interno dello spazio è utilizzata per la
parto-analgesia.
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Posizionamento del paziente

Il paziente può essere posto in posizione seduta o in decubito laterale (nella gravida si preferisce il
decubito sinistro perché l’utero comprimerebbe sulla cava e impedendo il ritorno venoso).
La posizione serve anche a ridurre il rischio di ledere il midollo spinale e si fa nella linea di TUFFIER
che idealmente congiunge le due creste iliache, passa in genera tra L4-L5.
E’ un’anestesia che va fatta in sala operatoria e va monitorizzato

il paziente.
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Identificare lo spazio
Entra, si basa su una perdita di resistenza
e sentiamo il passaggio di cute, sottocute,
muscolo, interspinoso fino al ligamento
giallo e poi lo spazio (con perdita di
resistenza).
L’ago da peridurale
Detto di Tuohy, ha una punta arrotondata
verso l’alto e taglia poco perché
mostrando la parte curva verso la dura
madre riduce il rischio di perforarla e
poiché dentro facciamo scorrere il
cateterino questa curvatura permette al
cateterino di entrate dentro e andare verso l’alto. Ha delle tacche che segnano di quanti cm si sta
entrando mentre nel bambino ogni tacca è 0,5 cm.
Cateterino peridurale
Ha una punta smussa anche questo e chiuda con dei forellini per poter far uscire l’anestetico
locale ed in genere è questo quello che si usa o a punta aperta.
Non si fa entrare più di 5 cm proprio perché la progressione del catetere in uno spazio virtuale con
dentro del connettivo lasso potrebbe creare dei nodi, dei loop e rendere difficile la rimozione oltre
che l’introduzione dell’anestetico.
COMPLICANZE PRECOCI
✓ Ipotensione
✓ Arresto cardiaco
✓ Insufficienza respiratoria acuta
✓ Iniezione intravascolare (tossicità dell’anestetico locale)
✓ Iniezione subaracnoidea (dose test) → perforiamo la dura madre dove c’è il liquido
cefalorachidiano, il farmaco si diffonde e in base ai movimenti del paziente potrà andare
verso l’altro o verso il basso e creare un blocco centrale (cardiaci o del respiro). Se lo
facciamo a livello di L4-L5 abbiamo solo la cauda equina ma al di sopra abbiamo il midollo
spinale.
✓ Rottura del catetere → formazioni di nodi, ecc…
✓ Scotoma, diplopia, ipoacusia
✓ Danno del midollo spinale e delle radici del nervo
✓ Migrazione subaracnoidea del catetere o dei farmaci (blocco motorio ingravescente)
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COMPLICANZE TARDIVE
- Ascesso epidurale
- Ematoma epidurale
- Ematoma intracranico
- Meningite
- Cefalea
- Dislocamento del catetere
- Flogosi del punto di inserzione del catetere
- Ritenzione d’urina → a causa alcuni farmaci (morfina ad esempio)
- Turbe sensitive e motorie temporanee o permanenti
ANESTESIA SPINALE
E’ l’anestesia che facciamo
all’interno dello spazio
subaracnoideo con un ago più
sottile rispetto a quello per la
periduale così da non avere una
perdita importante di liquor.
Non aspiro quando entro con
l’ago!!
STRUTTURA:
1. Dura madre
2. Spazio subdurale
3. Aracnoide
4. Spazio subaracnoideo
5. Pia madre
Nello spazio subaracnoideo c’è il

liquido cefalorachidiano. Quando
entriamo ci accorgiamo che siamo in questo spazio perché fuori uscirà leggermente. Considerate
che abbiamo nell’adulto 2ml/kg e nel bambino 4ml/kg. Il liquido ammortizza gli urti ed è
continuamente prodotto e riassorbito.
Noi introduciamo l’anestetico in questo spazio che imbibisce tutte le radici nervose.
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Immaginiamo di avere un tubo con acqua e io devo inserire il farmaco.

Se il farmaco è più pesante o IPERBARICO (osmolarità maggiore del liquido cefalorachidiano) andrà
verso il basso, se è più leggero o IPOBARICO andrà verso l’alto.
Mettiamo caso che faccio un’anestesia a livello subaracnoideo e do un farmaco iperbarico, metto
il paziente in posizione di Trendelenburg e questo farmaco scenderà verso il basso, verso le radici
nervose al di sotto del mio punto di introduzione e addormenterà la porzione al di sotto da dove io
sono entrata.
Se io sposto il paziente in posizione anti Trendelenburg (con la testa verso il basso) anche il
farmaco andrà verso la testa e trasformo l’anestesia in spinale (totale) quindi con blocco
cardiocircolatorio. Diverso è se faccio un anestetico ipobarico: succederà tutto l’opposto.
L’anestetico andrà verso l’altro con paziente in Trendelenburg, verso il basso in anti
Trendelenburg.
Con l’epidurale non c’è possibilità di migrazione, al massimo avremo un’anestesia a macchia di
leopardo se questo tessuto connettivo, per esempio, è costituito da sepimenti o connettivi più
densi che impediscono l’imbibizione di queste radici (succede nell’anziano).
Nella subaracnoidea invece devo fare attenzione se va verso l’alto e quindi migra dal punto dove
io voglio che avvenga l’anestesia.
E’ importante il farmaco iper o ipo barico.
In quella subaracnoidea scelgo l’iperbarico e non metto il paziente in posizione anti Trendelenburg
finché non sono sicura che l’anestetico si sia fissato.
Quando io faccio un’anestesia spinale che deve coinvolgere un arto, SPINALE SELETTIVA o
SUPERSELETTIVA (un arto rispetto a un altro) utilizzo meno farmaco, metto su un fianco il paziente
(sul lato da operare) se utilizzo quello iperbarico e sul lato da non operare se utilizzo un farmaco
ipobarico. E’ importante perché magari c’è un paziente che deve fare un intervento su un arto
fratturato e non posso metterlo sul fianco dal lato da operare quindi in quel caso lo metto sul lato
opposto e utilizzo un anestetico iperbarico per evitare di anestetizzare entrambi gli arti e usare un
dosaggio più alto.
COMPLICANZE – Generale VS loco regionale
L’ipotensione si verifica maggiormente nella subaracnoidea rispetto all’epidurale perché si ha una
ganglio-plegia, vasodilatazione periferica. Anestesia che interviene sul SIMPATICO!
Loco regionale → ipotensione, puntura accidentale della dura, ematoma spinale, etc…
Generale → maggior mortalità, problemi fetali (depressione respiratoria per esempio), difficoltà
nella gestione delle vie aeree, etc…
OBIETTIVI DURANTE L’ANESTESIA GENERALE (ripetiamo)
- Depressione del SNC

- Mantenimento, miglioramento o non danneggiamento degli organi.
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DIGIUNO PREOPERATORIO
Chiunque si deve sottoporre a un intervento sa che deve rimanere digiuno anche quando si farà
un’anestesia loco-regionale (per una questione di prudenza in più) anche se non si perdono i
riflessi. Nelle complicanze di un’anestesia loco-regionale (vedi ipotensione) potrebbero perdersi i
riflessi di difesa.
Il digiuno serve per evitare il rischio di aspirazione polmonare del contenuto gastrico durante tutto
il periodo peri-operatorio!
All’induzione dell’anestesia si assiste ad una abolizione dei fisiologici riflessi di protezione
polmonare da aspirazione del contenuto gastrico. In queste condizioni il verificarsi di un rigurgito,
in seguito alle manovre anestesiologiche, espone il paziente ad un elevato rischio di complicazioni
polmonari gravi.
I valori esatti di volume gastrico e di pH ai quali il paziente presenta un rischio aumentato di
aspirazione non sono ancora stati chiariti.
Dobbiamo sapere quanto permane il cibo nello stomaco: per i liquidi chiari 1-2h, per i cibi soldi
almeno 3h.
Non è necessario aumentare i tempi di digiuno all’aumentare del volume gastrico anzi il contrario
per non aumentare il pH.
CONDIZIONI CHE AUMENTA IL RISCHIO DI ASPIRAZIONE
- Reflusso gastroesofageo
- Disfagia
- Disturbi della motilità intestinale
- Disturbi metabolici (diabete mellito)
- Gravidanza
- Obesità
- Ileo paralitico → gli occlusi
Consideriamo sempre a stomaco pieno: gli occlusi, le gravide, i traumatizzati.

Nel traumatizzato, ipotizzando che abbiamo avuto un incidente alle 14:00, lo portiamo in PS. Non
lo operiamo se non alle 20 e essendo passate già 6h dall’arrivo lo potremmo considerare come
paziente a digiuno ma poiché nel traumatizzato si ha un rallentamento della motilità allora lo
consideriamo (dopo 6h) a stomaco pieno. Prenderemo degli accorgimenti per evitare rischio di
bronco aspirazione.
Esiste questa cosa di non mangiare dopo mezzanotte anche se volendo i liquidi chiari possono
essere assunti fino a 1h prima dell’intervento. (Nel dubbio si resta digiuni).
C’è un motivo storico del perché “niente cibi dopo mezzanotte” – “NPO” = nil per os o nothing by
mounth.
Già dal 1847 il digiuno veniva fatto per ridurre la nausea e il vomito post operatorio, si parlava in
età pediatrica di poter bere liquidi chiari 1h prima dell’intervento ma con un lavoro che era per
donne gravide in cui era stato dimostrato un incidenza di polmonite ab-ingestis, la cosiddetta
Sindrome di Mendelson (da chi la scoprì), per ridurre questo rischio e uniforme le vedute venne
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fuori “niente per bocca dalla mezzanotte in poi” ma non va bene perché noi sappiamo qual è il
transito di svuotamento del contenuto gastrico, sappiamo che non dobbiamo avere un’acidità
maggiore (quindi evitare un digiuno prolungato), nella previsione dell’intervento non dobbiamo
avere il dis-confort del paziente (pensiamo ai bambini che diventano irritabili che consegue a una
venipuntura più difficile) quindi cerchiamo di venire incontro e di ridurre il dis-confort e ridurre i
rischio.
Nei bambini è più difficile che ci sia un ab-ingestis quindi nella chirurgia pediatrica si è andati
avanti: si fa saltare una poppata ma gli si possono dare i liquidi chiari.
LINEE GUIDA
Nelle penultime linee guide si afferma che i liquidi chiari sono: acqua, the, caffè, camomilla
(trasparenti, non corpuscolati) → max 2h prima
Latte materno → 4h
Latte formula, pasto leggero → 6h
Pasto grasso → 8h
Linee guida di vari paesi e società scientifiche dove si ripercorre questo schema dell’orario: 2-4-6-
8. Ci sono delle note in più come, ad esempio il fatto di utilizzare la gomma da masticare: nel
bambino si evita perché si considera cibo solido (se la deglutiscono). Alcuni, consapevoli che
stimola la produzione di HCl potrebbe portarci ad avere più acidità, quindi c’è chi non lo permette
durante il giorno dell’intervento, altri fino a 6h prima.
In altre linee guida troviamo quanto può essere in un adulto la quantità di liquido chiaro o come
dovrebbe essere un pasto leggero (latte e cereali).
(mettere schema verde)
(mettere schema grigio)

Il massimo dei liquidi chiari dovrebbe essere 3mL/Kg secondo l’ultima linea guida → 1h prima
dell’intervento.
Latte materno → 4h prima
Pasto leggero o latte formula → 6h
Raccomandiamo un massimo di volume di liquidi chiari (3mL/Kg) quindi:
se io devo dare da bere a chi ha tra 0 e 5 anni sarebbe mezzo bicchiere d’acqua, tra i 6 e 12 anni
sono 140 ml e al di sopra dei 12 anni sono 250 ml (2 bicchieri d’acqua).
Abbiamo un quantitativo di liquido chiaro e sappiamo qual è così sappiamo cosa dire ai nostri
pazienti che spesso cercano su Google ma voi siete i medici fiduciari e dovete saper rispondere.
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URGENZE AMBIENTALI
Le urgenze ambientali sono collegate a:
- Fuoco
- Calore eccessivo
- Freddo eccessivo
- Acqua e ghiaccio
- Elettricità
- Sostanze chimiche pericolose
- Radiazioni
USTIONI
Le ustioni sono traumi cutanei complessi causati da un insulto termico di varia natura.
Ricordiamo che noi al solito li vediamo dal punto di vista dell’emergenza!
Agente causale:
- Termico
- Chimico
- Luminoso
- Elettrico
- Radioattivo
Possono essere classificate in vari gradi:
1° grado → lo strato superficiale dell’epidermide
2° grado superficiale → da epidermide a derma superficiale

2° grado medio → derma
2° grado profondo → derma profondo
3° grado → a tutto spessore dal derma al grasso sottostante (muscoli e ossa) fino alla NECROSI
LA CUTE
Anatomia e funzione
E’ il 15% del peso corporeo e ha una superficie di quasi 2 metri quadri.

Il bambino rispetto al peso e alla conformità avrà una superficie corporea esposta maggiore
rispetto a un paziente adulto.
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EPIDERMIDE:
- Strato basale
- Spinoso
- Granuloso
- Lucido
- Corneo
DERMA
- Papillare
- Reticolare
GRAVITA’
Dipende dall’agente causale, dalle regioni del corpo lese, dal grado dell’ustione, entità della zona
lesa, età del paziente, malattie precedenti all’ustione.
VALUTARE L’ESTENSIONE DELL’ARIA USTIONATA
Perché questa importanza di sapere la percentuale? Abbiamo detto che la gravità varia con
l’estensione e dobbiamo valutare subito l’estensione per sapere la gravità e comunicarla al 118.
Come le classifichiamo (In base alla distensione e al grado)?

- Ustioni critiche
- Di media entità
- Lievi
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USTIONI CRITICHE
Ustioni complicate da lesioni del tratto respiratorio, lesione ai tessuti molli e alle ossa.
Possono essere ustioni di secondo e terzo grado (volto, mani, piedi, inguine e articolazioni o
ustione di terzo grado superiori al 10% o di primo grado superiori al 75%.
USTIONI DI MEDIA ENTITA’

Sono ustioni di terzo grado minori del 10% o di secondo grado che riguardano dal 15% al 30% e
infine ustioni di primo grado che riguardano dal 20% al 75%.
USTIONI LIEVI
Ustioni di terzo grado con meno del 2% della superficie corporea (escluso volto, mani, piedi,
inguine e articolazioni principali) oppure ustioni di secondo grado minori del 15% della superficie
corporea o ancora ustioni di primo grado con meno del 20%.
TERAPIA D’URGENZA
1. Allontanare la fonte dell’ustione → soffocate le fiamme
2. Valutare il paziente → segni vitali, chiamare il 112 e avvisare
3. Trasporto
*Ricordiamoci di togliere i vestiti o bagnarli per evitare di togliere via l’epidermide.
**Una delle complicanze è l’infezione!
Simuliamo un’emergenza con un ustionato: pulire e detergere, valutare stato di coscienza, diamo
ossigeno, non ha le difese della cute quindi somministriamo liquidi che non li trattiene e va in
ipovolemia (possono essere liquidi cristalloidi o colloidi), lo trasportiamo in sicurezza con
monitoraggio e andare all’ospedale giusto. Non si tratta di fare “scoop e run” ma di “stay e play”.
Se l’ustione è data da una sostanza chimica ricordiamoci che l’azione lesiva continua quindi
spogliamo il paziente, detergiamo la cute dalla sostanza.
LESIONI DOVUTE ALL’ELETTRICITA’
Qui non è importante l’ustione ma le conseguenze dell’elettricità che passa nel corpo umano.
SINTOMI
1. Ustioni nei punti di entrate e di uscita dell’energia elettrica
2. Alterazioni del S.N (paralisi)
3. Sensibilità muscolare con spasmi
4. Difficoltà respiratorie fino ad arresto
5. Alterazioni cardiache fino ad arresto
6. Variazioni pressorie
7. Irrequietezza se cosciente oppure perdita di coscienza
8. Difficoltà visive
9. Fratture ossee
*arrivando in ospedale potrebbe instaurarsi una CID
84
L’arresto cardiaco e respiratorio rappresentano IL RISCHIO MAGGIORE!

INCIDENTI DA RADIAZIONI
Di solito ci sono dei cartelli esposti che avvisano che c’è pericolo di radiazioni. Le donne incinte
non devono sostare e le persone in generale devono sostare lì davanti il meno possibile.
Sono dovute da:
- Particelle alfa
- Particelle beta
- Particella gamma → le più pericolose
Tutto il personale sanitario che può essere facilmente sottoposto a radiazioni gamma viene
monitorato attraverso piastrine dosimetriche che vengono portate sulle tute in più abbiamo dei
sistemi di protezione piombati che coprono il collo (per la tiroide), grembiuli, ecc…
I radiologi hanno 15 giorni in più di ferie consecutive per allontanarsi dal luogo di lavoro ove sono
esposti in continuazione a radiazioni e anche gli anestesisti, a causa dei gas anestetisti, hanno 8
giorni consecutivi in più per potersi assentare dal lavoro.
85
URGENZE CAUSATE DAL CALORE ECCESSIVO
Tra le urgenze ambientali (ovvero un ambiente ostile che può essere causa di patologica e creare
un fatto acuto che determina la necessità di trattamento) abbiamo quelle causate dal calore
eccessivo.
Il calore viene prodotto da processi chimici che si svolgono costantemente all’interno

dell’organismo.
Diciamo che questo viene fatto perché affinché le nostre cellule funzionino, il nostro organismo
deve avere una temperatura costante di 37°.
Il nostro organismo deve far si che, tramite il core (diciamo come un processore) in cui si svolgono
tutte le nostre attività cellulari, deve tenere costante il calore.
Deve disperderne quando è eccessivo e lo deve trattenere quando l’ambiente esterno è freddo
così da mantenere una temperatura costante.
Il calore prodotto che serve a mantenere questa temperatura a volte può essere di più o perché
c’è un calore esterno maggiore o perché ne produce di più e deve quindi essere disperso così non
si andrà incontro ad una ipertermia.
Il calore viene disperso attraverso i polmoni e la traspirazione della pelle.
URGENZE DA CALORE ECCESSIVO
1. Crampi da calore
2. Collasso da calore
3. Colpo di calore
Tra le cose da dire prima di addentrarci ho detto che noi questo calore o perdiamo attraverso la
respirazione e la traspirazione. Se io ho caldo devo disperdere questo calore quindi aumento la
respirazione (tachipnea), iniziamo a sudare e perdiamo calore.
SINTOMI
- Crampi → muscolari, spossatezza, vertigini (calciatori, ecc…) *avviene perdita di Na+

- Collasso → respirazione rapida, polso debole (per vasodilatazione), pelle fredda perspiratio
abbondante, debolezza, vertigini, perdita di coscienza (per ipotensione importante)
- Colpo di calore → respirazione profonda, polso irregolare, pelle secca molto calda, pupille
dilatate, perdita di coscienza, coma.
Non riesco a mantenere un’omotermia, non riesco a compensare e succedono queste cose sopra
elencate.
TERAPIA PER CRAMPI DA CALORE
- Spostare il paziente in un luogo fresco e vicino
- Somministrare soluzioni saline
- Massaggiare i muscoli colpiti
- Applicare impacchi umidi
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SPAM: più a sud del mondo si va (paesi caldi) più si mangiano cibi piccanti perché la capsaicina
provoca sudorazione e vasodilatazione così eliminiamo il calore.
TERAPIA DEL COLLASSO DA CALORE
- Spostare il paziente in un luogo fresco e vicino
- Mantenere il paziente a riposo
- Togliere gli abiti
- Ventilate la pelle
- Somministrate soluzioni saline → proviamo per os altrimenti e.v.
- Curare lo shock
Somministrare le soluzioni serve anche ad aumentare la massa circolante.
TERAPIA DEL COLPO DI CALORE
- Raffreddare il paziente → borse di ghiaccio, impacchi umidi (inguine, ascelle)
- Curare lo shock e somministrare ossigeno ad alta concentrazione
- Procedere al trasporto monitorando i segni vitali
URGENZE CAUSATE DAL FREDDO ECCESSIVO
Esattamente per le cause opposto abbiamo le urgenze causate dal freddo eccessivo.
In caso di ambiente troppo freddo il corpo tenta di adattarsi, quindi:
- Riduciamo la frequenza respiratoria

- Riduciamo la traspirazione
- Riduciamo la circolazione superficiale → vasocostrizione
- Aumentiamo l’attività muscolare provocando i BRIVIDI
- Aumentiamo il metabolismo
La vasocostrizione della circolazione superficiale a volte porta a necrosi di determinate zone del
corpo troppo esposte al freddo (cartilagini dell’orecchio, punta del naso, ecc…)
Quando non vi sarà una quantità di calore sufficiente in tutte le zone del corpo → danno a tessuti
esposti → riduzione delle funzioni corporee → cessazione delle funzioni corporee vitali.
Il corpo perde calore per:
- conduzione (da un corpo caldo ad un ambiente circostante freddo)
- convenzione (con il contatto tra aria atmosferica e superficie corporea).
FREDDO → raffreddamento localizzato: congelamento
➔ Raffreddamento generale: ipotermia

GRADI DI CONGELAMENTO
1- Congelamento iniziale → lieve danno ai tessuti
2- Congelamento superficiale → pelle e sottocute
3- Congelamento profondo → pelle, sottocute e strutture profonde.
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SINTOMI CONGELAMENTO
- Pelle che si arrossa
- Pelle bianco e cerea
- Pelle a chiazze, bianco cadaverico (necrosi e cattivo odore)
SINTOMI IPOTERMIA
- Brividi → per compenso

- Sensazioni di intorpidimento
- Rigidità muscolare
- Sonnolenza
- Respirazione e polso lenti
- Facoltà visive ridotte
- Difficoltà della coordinazione dei movimenti
- Aritmie cardiache → vedrete a che temperature e che onde insorgono
- Perdita di coscienza
- Fibrillazione ventricolare
- Morte
TERAPIA
Se parliamo di ipotermia grave e generale:

- Non riscaldare il paziente TROPPO VELOCEMENTE → lo asciughiamo, mettiamo le coperte
“metalline”, coprilo.
- Utilizzare il riscaldamento interno → borse di acqua calda (inguine, ascelle), infondo liquidi
un po’ riscaldati (lentamente)
- Non riscaldare un paziente affetto da ipotermia grave
**inguine e ascelle perché passano più vasi superficiali.
Se ad esempio dobbiamo operare un paziente a cuore fermo, si attacca il paziente alla circolazione
extracorporea (il cuore non pompa ma con questa macchina arriva comunque sangue ossigenato
al cervello).
Il freddo riduce il metabolismo e il consumo di ossigeno quindi in questi casi mandiamo il paziente
in ipotermia così riduciamo il consumo di ossigeno e questo cuore che è fermo, senza ossigeno,
resista durante l’intervento. E’ chiaro che l’ipotermia porta ad asistolia e in effetti c’è un’onda che
si chiama J che si presenta quando la temperatura scende sotto i 28° e a questa temperatura è
possibile avere aritmia e fibrillazione ventricolare. Scendendo sotto i 28° e poi dopo risalendo, di
nuovo comparirà questa onda J.
Senza che noi interveniamo già ci sono dei compensi fisiologici che si mettono in atto che possono
risolvere la situazione o portarci ad: ipotermia, ipertermia.
Ricordate inoltre che la vasodilatazione porta a ipotensione, al collasso da calore e colpo di calore
mentre nel caso opposto la vasocostrizione, la riduzione della frequenza respiratoria e del
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metabolismo così come la comparsa di aritmie porta a danni ipossici localizzati (arti, ecc..) o
ancora all’exitus.
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N.O.R.A
ANESTESIA CONDOTTA IN LUOGHI NON CONVENZIONALI
Se io devo lavorare in emergenza devo avere poche idee ma chiare. Se ho una procedura in testa
man mano posso seguirla e procedere.
L’anestesia sia loco regionale che generale può essere effettuata al di fuori della sala operatoria,
dentro e fuori dall’ospedale, e può essere altrettanto efficace. Si chiama “assistenza
anestesiologica monitorizzata” → MAC.
Capita di doverla fare in Radiologia, ad esempio, perché? Magari è un bambino che non sta fermo,
è un paziente con disturbi mentali o ritardi, un paziente che ha avuto un trauma, che è in terapia
intensiva e deve continuare la sedazione quindi tutti questi sono pazienti che hanno bisogno di
fare una sedazione, anestesia ma al di fuori della sala operatoria.
La scelta della tecnica deve essere legata:
- Al paziente
- Alle condizioni cliniche
- All’esigenza delle procedure
- Dall’esperienza del professionista.
DOSAGGIO FARMACOLOGICO
La somministrazione del farmaco dovrebbe essere guidata dalla familiarità del professionista con
la procedura e dalla risposta del paziente al dosaggio del farmaco. Questi principi vanno applicati
indipendentemente dall’anestetico, analgesico o sedativo scelto.
Il farmaco o il dosaggio che va bene per un paziente e per una situazione, non è detto che vada
bene per tutti i pazienti e in ogni altra applicazione: con le benzodiazepine, per esempio, la
variabilità della risposta tra paziente e paziente è grande.
STANDARD DI ASSISTENZA AL PAZIENTE DURANTE LA PROCEDURA
E’ importante avere uno standard unico di assistenza per il paziente. Questi standard devono
essere uguali sia che la faccio in S.O che fuori.
I monitor e le attrezzature anestesiologiche presenti nei luoghi non convenzionali devono essere
paragonabili a quelli delle sale operatorie convenzionali.
Ci sono varie linee guida che ci dicono cosa è indispensabile:
- Una fonte di aspirazione affidabile

- Una fonte di ossigeno centrale
- Scorte di ossigeno (bombole)
- L’occorrente per effettuare la rianimazione cardiopolmonare
PRESIDI E APPARECCHIATURE
1. Pallone autogonfiabile con erogazione di O2 al 100%

2. Maschere facciali, cannule di Guedel, maschere laringee
3. Sonde endotracheali, laringoscopio
90
4. Farmaci per l’anestesia, carrello d’emergenza e defibrillatore

5. Aspiratore e sondini di aspirazione (nelaton)
6. Monitor ECG con frequenzimentro
7. Sfigmomanometro
8. Saturimetro
9. Capnometria
10. Apparecchio d’anestesia
MONITORAGGIO IN LUOGHI NON CONVENZIONALI

Ci deve essere sempre una checklist per le apparecchiature e bisogna ricordarsi la protezione da
radiazioni ionizzanti se siamo in radiologia ad esempio, quindi proteggere il paziente anche da
questi per quanto possibile.
Controllare:
- Stato di coscienza, escursione della gabbia toracica, colore della cute e delle mucose
- ECG
- PA
- SpO2
- End-tidal CO2 (in corso di anestesia generale).
Se vengono usati agenti volatiti, il circuito di anestesia deve essere fornito di sistemi di scarico dei
gas anestetici.
PROCEDURE RADIOLOGICHE SPECIFICHE

- Angiografia
- Risonanza magnetica nucleare
- TAC
PROCEDURE ANESTESIOLOGICHE IN GASTROENTEROLOGIA
- Colangiografia retrograda del pancreas
- Endoscopia gastroduodenale con biopsia ecoguidata
- Colonscopia
RISONANZA MAGNETICA
Rispetto ad altre tecniche si differenzia perché c’è un campo magnetico (e non radiazioni) per cui
richiede per il monitoraggio necessario, strumenti ad hoc, compresi i dispositivi per il supporto
della ventilazione.
Non staremo all’interno della stanza quindi seguiremo da fuori il paziente pronti a intervenire.
PROCEDURE RADIOLOGICHE SPECIFICHE
- Embolizzazione per via angiografica di malformazioni artero-venose e aneurismi
- Rimozione di occlusioni vascolari
- Creazione di shunt vascolari
- Posizionamento di stent
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- Irradiazione a fasci esterni

- Terapia radiante intra-operatoria
- Trattamento dell’embolia polmonare
- Trombectomia
- Embolectomia.
La maggior parte sono procedure indolore ma necessitano che il paziente stia immobile per questo
si impone la somministrazione di analgesia.
PAZIENTI ADULTI
Tollerano le manovre di sedazione con le adeguate istruzioni ma i pazienti con ipertensione
endocranica, traumatizzati ecc.. richiedono più impegno.
INCANNULAMENTO ARTERIOSO
Di solito a livello femorale, richiede sedazione intensa e analgesia che possono essere garantite
usando farmaci a emivita breve. L’accesso trans-femorale si ottiene tramite il posizionamento di
un introduttore di grosso calibro, attraverso questo introduttore si posiziona in scopia un catetere
coassiale diretto verso la regione di interesse, infine, si introduce un catetere più piccolo,
superselettivo, per i passaggi di agenti embolizzanti, agenti sclerosanti o spirali.
PAZIENTI PEDIATRICI
Hanno altre esigenze come, ad esempio, la difficoltà di portare a termine queste procedure magari
facciamo una sedazione e non un’anestesia generale.
DIGIUNO
Essendo sempre un’anestesia ricordiamoci di tenere presente la questione del digiuno.

MEZZI DI CONTRASTO E REAZIONI AVVERSE
Il m.d.c è necessario per molte procedure radiologiche. Può capitare che alcuni pazienti abbiano
reazioni avverse che sono eventi fatali quindi è opportuno, per questo motivo, avere sempre un
carrello delle emergenze a portata di mano.
Sono legate a:
- Modalità di iniezione
- Il tipo di contrasto
- La dose totale somministrata
- La tecnica utilizzata
- L’organo studiato
I pazienti che ricevono m.d.c eliminano grandi volumi di urina, quindi bisogna idratarli prima
dell’esame. Se l’esame dura più di un’ora si raccomanda il catetere di Foley!
REAZIONI AVVERSE:
- Nausea
- Vomito
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Ma sono reazioni lievi all’iniezione di mezzo di contrasto, così come:

- Ipotensione
- Orticaria
- Broncospasmo
PROFILASSI
Nei pazienti in cui si prevede una reazione al contrasto + efficace un trattamento profilattico
consistente in somministrazione 1-2 h prima dell’esame di:
✓ 2 cpr di deltecortene forte 25 mg

✓ 1 cpr di atarax
✓ 1 cpr di ranitidina 300 mg
La Ranitidina si utilizza per l’effetto di inibizione sui recettori H2 e non solo per la gastro-
protezione, per questo motivo non deve essere sostituita con inibitori di pompa.
REAZIONI ANAFILATTICHE E ANAFILATTOIDI

L’anafilassi è una reazione di ipersensibilità immediata mediata dalle immunoglobuline IgE.
Le IgE vengono sintetizzate in occasione di un primo contatto con l’allergene avvenuto almeno
dieci giorni prima.
Le manifestazioni cliniche sono dovute al rilascio di alcuni mediatori chimici: istamina, leucotrieni,
prostaglandine, trombossano, fattore di aggregazione piastrinica, etc.
Reazione allergiche possono anche non essere mediate dalle IgE, in questo caso si parla di reazioni
anafilittoidi.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Segni muco-cutanei → eritema, prurito, edema (collo, volto, torace)
Segni respiratori → rinorrea, broncospasmo, ostruzione vie aeree superiori per edema della
lingua, epiglottide, laringe (edema di Quincke).
Segni cardiovascolari → vasodilatazione, aumento della permeabilità capillare, ipotensione fino
allo shock, disturbi del ritmo, asistolia.
Segni gastrointestinali → nausea, vomito, diarrea, dolori addominali.
93
GRADI DI GRAVITA’ CLINICA DELLA REAZIONE ANAFILLATICA
Cute-mucose Apparato Apparato Apparato

Digerente Respiratorio Cardiovascolare
Grado I Eritema, prurito,

edema
Grado II Eritema, prurito, Nausea, Rinorrea, dispnea, ipotensione,

edema
crampi tosse aritmia
(non obbligatorio) addominali
Grado III Eritema, prurito, Vomito, Edema laringeo, Shock

edema
diarrea broncospasmo,
(non obbligatorio)
cianosi
Grado IV Eritema, Vomito, Arresto respiratorio Shock,
prurito, diarrea arresto cardiaco

edema (non
obbligatorio)
TRATTAMENTO SHOCK ANAFILATTICO

1. Allontanamento dell’allergene ipotizzato
2. Stendere il paziente e sollevargli le gambe

3. Assicurare la pervietà delle vie aeree
4. Somministrare ossigeno (maschera o IOT)
5. Somministrare adrenalina in bolo e.v. ogni 1-2 min.
In funzione del grado di gravità:
Grado I: non adrenalina
Grado II: boli di 10-20 µg
Grado III: boli di 100-200 µg
94
Grado IV: boli di 1 mg ( ogni 3-5 min ) con RCP Se necessario sostituire i boli con
somministrazione e.v. continua di adrenalina 0,05-0,1 µg/kg/min
6. In caso di resistenza al trattamento Salbutamolo e.v. bolo 100-200µg
e somministrazione e.v. continua di 5-25µg/min.
95
SEDAZIONE COSCIENTE
La sedazione cosciente è una condizione medica controllata che normalmente non comporta la
perdita dei riflessi protettivi e che ha lo scopo di fornire una condizione di rilassamento, amnesia
e/o controllo del dolore durante una procedura diagnostica o chirurgica.
In corso di sedazione cosciente il paziente ha la capacità di mantenere autonomamente la pervietà
delle vie aeree e risponde in modo adeguato agli stimoli fisici ed ai comandi verbali
Mantiene il riflesso della tosse e della deglutizione.
Abbiamo:
- Sedazione leggera
- Sedazione moderata
- Sedazione profonda
- Anestesia generale
Cosa cambia? Il dosaggio.

La società americana l’ha divisa in:
1. Sedazione lieve (o ansiolisi)
2. Sedazione/anelgesia moderata (detta anche cosciente)
3. Sedazione/analgesia profonda (detta anche inconscia) → risponde solo a uno stimolo
doloroso
4. Anestesia generale → non risponde a niente.
Ansiolisi Sedazione Sedazione Anestesia

Moderata profonda generale
(cosciente)
Risposta agli Normale Risposta allo Risposta allo Assenza di

stimoli
Risposta allo stimolo stimolo Risposta
doloroso
stimolo verbale Verbale o Fisico
Vie aeree Nessun Nessun intervento Possibile Probabile

interessamento richiesto intervento intervento
Ventilazione Nessuna Adeguata Potrebbe Spesso

spontanea modificazione essere inadeguata
inadeguata
Funzione cardio- Nessuna Spesso mantenuta Spesso Può essere

vascolare modificazione mantenuta modificata
96
Vi faccio notare che mentre nelle prime due sedazioni non abbiamo nessun problema alle vie aeree
o al circolo negli altri due potremmo avere alterazione della gestione delle vie aree, della
ventilazione e del circolo.
Cosa significa? Che nelle prime due può non essere presente l’anestesista e può essere fatta da
persona non specialista.
Nella situazione di sedazione moderata comunque deve esserci qualcuno che sappia gestire
l’emergenza!
Nelle ultime 2 deve ESSERCI ASSOLUTAMENTE L’ANESTESISTA.
In alcuni paesi, come in America, la gestione e l’utilizzo del propofol si dava agli endoscopisti o
radiologici, perché sicuro. Con la morte di Michael Jackson che utilizzava fiumi di propofol si è
venuto a creare il problema e quindi un ritorno indietro: lo possono utilizzare, somministrare ecc…
solo gli anestesisti.
LIVELLI SEDAZIONE
Minimal
• General Description “Anxiolysis”
• Responsiveness “appropriate”
Unaffected
• Airway
• Ventilation Unaffected
• Cardiovascular
Unaffected
• Monitoring Observation & intermittent

assessment
• Personnel Responsible practitioner
Minimal Moderate
97
• General Description “Anxiolysis” “Conscious”
• Responsiveness “appropriate” “Purposeful” to light

stimulation
Unaffected
• Airway
No intervention
• Ventilation Unaffected
• Cardiovascular Adequate
Unaffected
Maintained
• Monitoring Observation & intermittent • Pulse oximetry-

assessment
continuous
• Heart rate (SpO2)-
continuous
• Intermittent recording
of RR and BP
• Personnel Responsible practitioner * Practitioner - immediately

available
* Support personnel -
present, may conduct
interruptible tasks
98
*Per il monitoraggio abbiamo ovviamente delle differenze così come la presenza di personale.
99
SEDAZIONE CONSCIA
- Consente mantenimento dei riflessi protettivi delle vie aeree
- Adeguata ossigenazione del paziente
- Risposta a stimoli fisici e verbali
SEDAZIONE INCONSCIA
Depressione dello stato di coscienza, dal quale il paziente non si risveglia facilmente, con perdita di
una o più delle tre componenti della sedazione conscia.
100
CONSENSO INFORMATO
◼ Costituzione: art. 13
◼ Codice deontologico: art. 33, 35, 37, 38.

Nell’articolo 37 si precisa come il consenso per il minore debba essere espresso dal
rappresentante legale (genitori, tutore)
Nell’articolo 38 si precisa come si debba dare informazione al minore e tenere conto della
sua volontà.
◼ Codice civile: art.1325 e 1418
◼ Codice penale: art. 50 – 502
Deve essere:
◼ Consapevole
◼ Forma orale e scritta
e nel caso di pazienti pediatrici il consenso informato deve essere espresso da
◼ Entrambi i genitori
PROCEDURA
L’anestesista responsabile della procedura deve valutare e riportare sulla scheda anestesiologica i
seguenti dati:
• Parametri vitali: frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria,

saturazione in ossigeno ogni 5 min.
• Livello di coscienza e risposta agli stimoli ogni 5 min. (si può utilizzare come riferimento la
scala di sedazione a punteggio).
• E.C.G. (in caso di malattie cardiovascolari o disturbi del ritmo)
• Dosaggio dei farmaci utilizzati.
POSTPROCEDURA
Il paziente può essere trasferito o dimesso quando:
◼ Temperatura ascellare normale.

◼ Pressione arteriosa entro il 15% dei valori pre-sedazione.
◼ Frequenza cardiaca non inferiore a 60 o superiore a 100 b/m.
◼ Frequenza respiratoria non inferiore a 12 e non superiore a 30.
◼ Sveglio ed orientato.
◼ Autonomo nella deambulazione (salvo eccezioni per età o condizioni preesistenti).
101
◼ Assenza di nausea, vomito o malessere.

◼ Capacità di assumere liquidi con riferimento al tipo di procedura
◼ Capacità di urinare con riferimento al tipo di procedura (urologica, ginecologica)

◼ Consegna di tutte le informazioni ad un familiare o persona adulta responsabile nei casi di
paziente ambulatoriale.
FARMACI
(scorre velocemente e li salta, se vogliamo possiamo leggerli “che male non ci fa” Cit.)
FARMACI ADULTI PEDIATRICI
Diazepam 2-10 mg 0,25 mg/kg
Lorazepam 0,05 mg/kg 0,03-0.05 mg/kg
Midazolam 0,07-0,08 mg/kg 0,034 mg/kg
Morfina 0,025-0,2 mg/kg 0,05-0,2 mg/kg
Meperdina 1-1,5 mg/kg 1-2 mg/kg
Fentanile 1-2 µg/kg 1-2 µg/kg
Sufentanile 0,1-0,2 µg/kg 0,1-0,2 µg/kg
Midazolam endonasale 0,1-0,4 µg/kg
Remifentanil 0.025-0.2 µg/kg/min
Propofol 0,5-2,0 µg/kg/h
102
FARMACI PER LA SEDAZIONE E ANTAGONISTI
Farmaci Via di Dosaggio Comparsa Durata

somministrazione
effetto(min) d’azione(min)
Cloralio idrato Per OS 25 - 100 15 – 30 60 - 120

mg/kg
Ketamina e.v. 0,5 – 1,0 mg/kg 1–2 15 - 60
Midazolam Per OS 0,5 mg/kg 20 – 30 60 - 90
(max 7 mg)
Midazolam e.v. 0,02 – 0,1 mg/kg 5 – 10 30 - 60
Propofol e.v. 1,5 mg/kg 1–2 5 - 15

(nell’adulto)
Propofol e.v. 3 – 4 mg/kg 1-2 10 - 20

(nel bambino)
Pentobarbitale e.v. 1 – 2 mg/kg 3-5 20 - 40
Flumazenil e.v. 0,01-0,02 mg/kg 1-2 30 - 60
Naloxone e.v. 0,1 mg/kg 2 -4 30 - 40
CLORALIO IDRATO
◼ Somministrato per os, (molto usato prima dell’introduzione del midazolam e del propofol,
ma tuttora usato nei neonati e nei bambini di età < 4 anni).
◼ Non implica l’accesso venoso.
◼ Dosi ripetute possono provocare depressione respiratoria, iperbilirubinemia ed acidosi
metabolica specie nei neonati.
◼ Carcinogeno in alcune specie animali, non è dimostrato il suo effetto carcinogeno
nell’uomo.
103
PROPOFOL
◼ Induzione rapida e breve emivita.
◼ Interagisce con il recettore del GABA-A, ma ad un livello diverso rispetto alle
benzodiazepine.
◼ Dolore all’iniezione.
◼ Ipotensivante deprime la ventilazione.
◼ Riduce la nausea e vomito post-operatorio (NVPO).
◼ Riduce la pressione intraoculare (PIO).

◼ Riduce la pressione intracranica (ICP) e presenta un effetto neuroprotettivo.
MIDAZOLAM
◼ Agisce sul recettore GABA-A (subunità α).
◼ > biodisponibilità per via sublinguale versus via orale poiché nessun effetto di primo
passaggio epatico.
◼ Per via e.v. il picco d’azione è ritardato (compare dopo 3 min).
◼ effetto anticonvulsivante e miorilassante.
◼ amnesia anterograda.
◼ disponibilità di un antagonista (il flumazenil).
TIOPENTALE
◼ > il tempo e < la frequenza di apertura del recettore
◼ GABA-A con > dell’inibizione gabaergica.
◼ ipotensivante, < la gittata cardiaca.
◼ deprime la respirazione.
◼ Anticonvulsivante.
◼ < la pressione intracranica (ICP), il metabolismo cerebrale ed il consumo di ossigeno.
◼ < la pressione endooculare (PIO) controindicato nelle porfirie.
104
KETAMINA
◼ Somministrazione per os, i.m., e.v.
◼ > la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la gittata cardiaca.

◼ > la pressione intracranica (ICP).
◼ > la pressione endooculare (PIO).
◼ Effetto analgesico a basse dosi, sedativo a dosi più alte.
◼ Gli effetti neuropsichici (allucinazioni, deliri, agitazione) possono essere prevenuti
somministrando benzodiazepine.
FARMACI E DOSAGGI
L’associazione tra benzodiazepine e narcotici è indicata per ottenere una sedazione più profonda.
Il Propofol e gli anestetici inalatori, compreso il protossido di azoto, rappresentano una valida
alternativa nel caso in cui, per le condizioni del paziente e la tipologia dell’intervento si rende
necessaria una maggiore profondità dei livelli di sedazione.
SCALA DI SEDAZIONE
SCALA SEDAZIONE
0 No sedazione
Sedazione minima – Rilassato, risponde adeguatamente alla

1
conversazione.
Sedazione moderata – Sonnolento, risponde ai comandi verbali e/o ad

2
una stimolazione breve.
3 Sedazione profonda – Risvegliabile solo con stimoli intensi.
4 Anestesia – non risvegliabile.
105
VALUTAZIONE CLINICA DELLA SEDAZIONE (SCALA DI RAMSEY)
Livello 1 Ia Paziente sveglio, ma ansioso, agitato, incapace di stare fermo
Ib Paziente sveglio ma tranquillo, orientato, in grado di collaborare
Ic Paziente sveglio ma tranquillo, risponde al comando verbale
Livello 2 II a Paziente addormentato, risponde solo alla chiamata verbale

energica o allo stimolo fisico intenso
II b Paziente addormentato, risponde a fatica alla chiamata verbale

energica o allo stimolo fisico intenso
II c Paziente addormentato e incapace di risposta
106
CARRELLO DI EMERGENZA
LATO FRONTALE
PIANO DI LAVORO - SICUREZZA
❑ 2 CAMICI MONOUSO NON STERILI

❑ 1 PACCO GUANTI NON STERILI MIS. MEDIA
❑ 1 SCATOLO MASCHERINE CHIRURGICHE
❑ CONTENITORE PER TAGLIENTI
❑ CESTELLI REGGIFLEBO
PIANO SUPERIORE GIREVOLE - DEFIBRILLAZIONE
❑ DEFIBRILLATORE (da tenere sotto carica)
❑ 2 CONFEZIONI PIASTRE ADESIVE PER D.P.
❑ 2 CONFEZIONI PLACCHETTE PER MONITORAGGIO
❑ RASOIO
❑ GARZE
❑ POMPA SIRINGA
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109
Il carrello deve essere così ovunque, in qualsiasi reparto, perché non possiamo perdere tempo a
cercare le cose!
I farmaci non si devono togliere dalla scatola per non perdere la data di scadenza.
Questo carrello è fornito di una check list da usare per rifornire il carrello e per accertarsi che ci sia
tutto, soprattutto dopo che è stato usato. E’ dotato, inoltre, di sigilli della quale bisogna accertarsi
che siano integri.
Chi se ne occupa?
110

Anestesiologia 2020-2021

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Anestesiologia 2020/21 | A. Bosco – A. Bulgari – M.

Facoltà di Medicina & Chirurgia

PROGRAMMA anno accademico 2020/21

Testo di riferimento: Manuale di med.emergenza e pronto soccorso – mario giosuè balzanelli,

CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA IHCA E OHCA

Supponiamo di essere all’interno di un presidio ospedaliero

3. Terzo anello: iniziare subito la rianimazione cardiopolmonare IMMEDIATA, poiché in

Consideriamo di essere per strada/autostrada e non siamo professionisti.

Cause di arresto cardiaco

Il flusso cerebrale raggiunto con RCP è inversamente proporzionale al tempo di arresto

RCP iniziato in 2 minuti CBF = 50%

Il 10% è richiesto per mantenere la VITA NEURONALE.

Sostegno di base delle funzioni vitali e defibrillazione

Airway (pervietà delle vie aeree)

COSCIENZA → chiama e scuoti e vedi se risponde

CIRCOLO → prendiamo il POLSO CAROTIDEO = perché? E’ un polso CENTRALE, cioè se io ho una

Ritmo (DaE) → chiedilo e usalo rapidamente!!!

Oggi la SEQUENZA DI PRIORITA’ è CAB!!!! = Circulation, Airway e Breathing.

BLS - Basic Life Support

STEP 2 = chiama e SCUOTI. Se non lo puoi scuotere, provocagli DOLORE =

Si posiziona la vittima e si scopre il TORACE.

Si assicura la pervietà delle vie aeree.

1) Continuiamo l’iter in soggetto privo di coscienza, polso e respiro.

2) Se invece POLSO e RESPIRO sono presenti in SOGG PRIVO DI COSCIENZA → ricordiamoci la

Il soggetto qui va messo in POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA = (continuo a controllare se polso

3) Opzione atipica = POLSO Presente ma RESPIRO ASSENTE.

Compressione Toraciche = linee guida AHA 2015

Una volta si facevano a 80 al minuto, adesso 100 o 120 addirittura al minuto.

Esistono anche dei dispositivi di feedback.

Il ritmo di rianimazione cardio-polmonare da seguire è dato da: 30 compressioni e poi 2

Ventilazione artificiale: bocca-maschera o bocca-a bocca, stesso ritmo. Pallone-maschera o pallone

LA rianimazione CARDIO-POLMONARE può essere interrotta solo in caso di:

RIEPILOGO CATENA SOPRAVVIVENZA

D.E.A. = Il defibrillatore semi-automatico Esterno.

Quando applicare le piastre del DAE?

Come applicare le piastre del DAE? C

Shock Consigliato o no?

Allontana te stesso e gli astanti dal contatto con il paziente.

Oggi si è capito che è importante procedere senza interruzioni sempre.

Ricordiamoci che tutto ciò continua finché:

Se il pz è traumatizzato, come facciamo?

Linee guida per Bambini e Adulti

Se l’arresto cardiaco è testimoniato → CHIAMIAMO subito il sistema di emergenza (112/118) ed

Come facciamo qui queste compressioni?

- Se è gianni morandi può prenere anche un bambino di 10 anni… cit -

Riepilogo cose da FARE e NON FARE

Cosa NON FARE?

Se possibile delegare qualcuno a fare la telefonata di emergenza, IN PRESENZA DI TESTIMONI.

Le compressioni devono essere sempre 100-120 al minuto e la ventilazione di almeno 6 secondi se

Mostra un filmino con rianimazione ad un party e musica di sottofondo dell’american heart

Mostra un altro video del sistema sanitario Britannico.

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO

- Continuare alternando 5 colpi dorsali a 5 compressioni addominali

E quindi quando sospettare l’inalazione di un corpo estraneo?

Il quadro di insufficienza respiratoria può essere + o – grave a seconda:

Se si blocca in trachea → PERICOLO DI VITA → ipossia, arresto respiratorio, cardiocircolatorio e

Cosa fare per i bambini? ITER PBLS

Sequenza nel neonato:

- 5 vigorosi colpi dorsali nella regione interscapolare

- ispezioniamo quindi la cavità orale e rimuoviamo l’eventuale corpo estraneo, se visibile

In assenza di respirazione spontanea o in presenza di PERSISTENZA dell’OSTRUZIONE respiratoria

Nel bambino piu’ grande, sequenza:

SE il bambino perde conoscenza o non si riesce a sostenerlo →

✓ lo sdraiamo supino sul pavimento