LA CRISI VASO-VAGALE

CRISI VASO-VAGALE
➢ Le crisi, reazioni o sincopi vaso-vagali sono reazioni riflesse, di natura neuro-psicologica, che
rappresentano la causa più comune delle perdite di coscienza o dei malori durante i trattamenti
ambulatoriali, compresi quelli odontostomatologici che prevedano chirurgia minore

➢ Possono caratterizzarsi per il mantenimento dello stato di coscienza (crisi) o per

sue perdite brevi (sincopi)

➢ Il termine «crisi vaso-vagale» venne proposto per la prima volta dal

neurofisiologo inglese Sir William Richard Gowers. Nel suo libro
sull’epilessia, escludeva da questa diagnosi i pazienti con perdita
di coscienza brevi, non legate a fenomeni nervosi e riconducibili
piuttosto a inadeguatezza temporanea del lavoro cardiaco

Nahm F and Freeman Vasovagal syncope: the contributions of Sir William R. Gowers and Sir Thomas Lewis
Arch Neurol. 2001 (3):509-11.
Gowers WR A manual of diseases of the nervous system London, England J&A Churchill, 1986
Sir William Richard Gowers (Londra, 1845 – 1915)
 CRISI VASO-VAGALE: definizione
➢ Nella più recente classificazione delle sincopi, l’American College of Cardiology e l’American Heart
Association inseriscono la sincope vaso-vagale fra quelle riflesse (mediate dal sistema nervoso)

➢ In accordo con la Heart Rhythm Society, entrambe le associazioni americane definiscono poi la
sincope vaso-vagale come una sindrome che si caratterizza per:

(1) verificarsi dopo assunzione di una postura eretta o seduta mantenuta per più di 30 secondi
o dopo stress emotivi, dolore o esposizione all’ambiente medico;
(2) presentarsi con sudorazione profusa, sensazione di caldo, nausea e pallore;
(3) associarsi a ipotensione e bradicardia;
(4) concludersi con senso di stanchezza e astenia

Shen W-K et al., 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: Executive Summary JACC VOL. 70, NO. 5, 2017
Sheldon RS et al., 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Postural Tachycardia Syndrome, Inappropriate
Sinus Tachycardia, and Vasovagal Syncope Heart Rhythm, Vol 12, No 6, June 2015
 CRISI VASO-VAGALE
nella classificazione delle perdite di coscienza temporanee
(2018 ESCG Guidelines on Syncope – M Brignole & Moya A European Heart Journal 2018, 39:1883)
TRANSIENT LOSS OF
CONSCIOUSNESS
(TLOC), (perdita temporanea
di coscienza)

DOPO TRAUMA
NON TRAUMATICA
CRANICO

CRISI EPILETTICA EZIOLOGIA RARA

SINCOPE - Sindrome da furto
Generalizzata:
- VASO-VAGALE PSICOGENA della succlavia
- tonica
- ipotensione Pseudo-sincope - TIA vertebro-
- clonica
ortostatica psicogena basilare
- tonico-clonica
- cardiaca -emorragia sub-
- atonica aracnoidea
 CRISI VASO-VAGALE:
epidemiologia
➢ L’incidenza e la prevalenza della reazione vaso-vagale non sono esattamente note. Se si utilizza il
concetto di incidenza cumulativa, la possibilità che si verifichi un tale episodio, nel corso dell’intera vita,
è relativamente comune: all’età di 60 anni, il 40% delle donne e il 30% degli uomini riferisce di almeno
un episodio di crisi o reazione vaso-vagale nel corso della propria vita

➢ La mediana dell’età al primo episodio di crisi vaso-vagale è 14 anni e molti soggetti suscettibili vanno
incontro a questo evento prima dei 40 anni. Una considerazione importante è rappresentata dal fatto
che sono comuni le ricorrenze nello stesso individuo, aspetto che può incidere sulla qualità di vita

➢ Trigger come stress emotivi (dolore, paura, vista del sangue o prelievo venoso), esposizione al calore,
sforzo nell’evacuazione, starnuti, tosse, stazione eretta protratta possono innescare l’attivazione del
sistema nervoso autonomo che avvia la crisi

Perrott DH, et al., Office-based ambulatory anesthesia: outcomes of clinical practice of oral and maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:983–95.
Chen LY et al., Prevalence and clinica loutcomes of patients with multipl epotential causes of syncope. Mayo Clin Proc 2003;78:414–420.
 CRISI VASO-VAGALE:
fisiopatologia (1/2)
➢ Durante una reazione vaso-vagale, lo stimolo trigger attiva il nucleo del tratto solitario (la sostanza
grigia presente attorno al canale centrale del midollo allungato sino al ponte). Tale fascicolo nervoso
è costituito dalle fibre sensitive che provengono dal ganglio nodoso del nervo vago, dal ganglio
petroso del nervo glossofaringeo e dal ganglio genicolato della branca intermedia del nervo facciale
➢ L’attivazione del nucleo del tratto solitario induce la stimolazione del sistema nervoso parasimpatico e
la contemporanea caduta del tono del sistema simpatico: si verifica inizialmente un aumento della
pressione arteriosa che stimola i barocettori del seno carotideo e dell’arco aortico
➢ Conseguentemente all’inibizione riflessa del tono del sistema simpatico, si verificano bradicardia e
vasodilatazione che, a loro volta, producono una riduzione della gittata cardiaca, la caduta delle
resistenze periferiche, cui seguono ipotensione e la classica risposta vaso-vagale
➢ In ultimo, si verifica una breve riduzione/cessazione del flusso ematico cerebrale (con perdita
temporanea di coscienza o svenimento)

Arakeri G and Arali V A new hypothesis of cause of syncope: Trigeminocardiac reflex during extraction of teeth. Medical Hypotheses 74 (2010) 248–251
Montebugnoli L and Montanari G., Vasovagal syncope in heart transplant patients during dental surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1999;87:666-9).
 CRISI VASO-VAGALE:
fisiopatologia (2/2)

Aumentato ridotta
tono frequenza
parasimpatico cardiaca
Riduzione della
pressione generale e
della perfusione
Ridotto tono vasodilatazione
cerebrale
simpatico

Albassam OT et al., Did This Patient Have Cardiac Syncope? The Rational Clinical Examination Systematic Review JAMA. 2019;321(24):2448-2457
 CRISI VASO-VAGALE:
diagnosi (1/5)
➢ Clinicamente, è possibile individuare 4 momenti caratteristici di una crisi vaso-vagale che consentono
l’avvio del processo diagnostico:
- situazioni predisponenti
- sintomi prodromici
- segni fisici
- caratteristiche del recupero
✓ SITUAZIONI PREDISPONENTI
prelievi di sangue
piccoli interventi chirurgici ambulatoriali, compresi quelli odontoiatrici
forti emozioni
bruschi passaggi di postura o prolungata permanenza in piedi

✓ SINTOMI PRODROMICI
stordimento e/o vertigini
nausea
senso di caldo
presenza di macchie nere nel campo visivo
 CRISI VASO-VAGALE:
diagnosi (2/5)
➢ Clinicamente, è possibile individuare 4 momenti caratteristici di una crisi vaso-vagale che consentono
l’avvio del processo diagnostico:
- situazioni predisponenti
- sintomi prodromici
- segni fisici
- caratteristiche del recupero

✓ SEGNI FISICI
pallore (cute, labbra)
sudorazione
tremori

✓ CARATTERISTICHE DEL RECUPERO

relativamente rapido (<5 minuti)
senza reliquati cognitivi (no confusione)
 CRISI VASO-VAGALE: diagnosi (3/5)
➢ Poiché quadri simili alla crisi vaso-vagale possono avere una gravità maggiore (es, sincopi cardiache
o episodi di epilessia), è necessario raggiungere una buona certezza diagnostica. A questo scopo,
sono state proposte alcune valutazioni e score clinici
Tabella: segni e sintomi più frequentemente associati a tre quadri di perdita di coscienza
Crisi vaso-vagale Sincope cardiaca Attacco epilettico
Atti medici in corso SI NO NO
Ansia SI NO NO
Emicrania/cefalea SI NO NO
Dispnea NO/SI SI NO
Dolore toracico NO SI NO
Cianosi NO SI NO
Assenza di prodromi NO NO SI
Incontinenza urinaria NO NO SI
Convulsioni NO NO SI
Albassam OT et al., Did This Patient Have Cardiac Syncope? The Rational Clinical Examination Systematic Review JAMA. 2019;321(24):2448-2457
 CRISI VASO-VAGALE: diagnosi (4/5)
➢ Punteggi di valutazione proposti dalle linee guida dello Studio sulle Sincopi (Kariman H et al.,),
EGSYS Scores
Variabile clinica Punteggio
Palpitazioni 4
ECG alterato
(bradicardia, blocco seno-atriale ricorrente, slivellamenti tratto S-T, …) 3
Malattia cardiaca nota
(scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, alterazioni valvolari, …)
Sincope da sforzo 3
Sincope in posizione supina 2
Sintomi prodromici neurovegetativi -1
(nausea, malessere generale, sudorazioni, brividi, senso di caldo, …)
Fattori precipitanti -1
(posizione, ambienti caldi, paura, dolore, atti medici/chirurgici, …)
Valori uguali o superiori a 3 suggeriscono di escludere una sincope vaso-vagale a favore di una sincope
cardiaca.
Kariman H et al., Validation of EGSYS score in prediction of cardiogenic syncope. Emerg Med Int. 2015; (2015):1-5.
 CRISI VASO-VAGALE:
diagnosi (5/5)
➢ Punteggi di valutazione sincopi vaso-vagali vs epilessia (Kariman H et al.)
Variabile clinica Punteggio
Ripresa di coscienza con ferite alla lingua 2
Anomalie nel comportamento 1
(mancanza di reattività, posture anomale, movimenti convulsivi degli arti)
Perdita di coscienza a seguito di emozioni 1
Testa ruotata di lato durante la perdita di coscienza 1
Sintomi prodromici -2
(nausea, malessere generale, brividi, senso di caldo, …)
Sudorazione -2
Perdita di coscienza dopo posizione seduta o in piedi prolungata -2
Valori inferiori a 1 suggeriscono la possibilità di una crisi vaso-vagale.
Valori uguali o superiori a 3 sono a favore di una crisi epilettica.
Kariman H et al., Validation of EGSYS score in prediction of cardiogenic syncope. Emerg Med Int. 2015; (2015):1-5.
 CRISI VASO-VAGALE:
prevenzione (1/2)
➢ E’ possibile considerare alcune manovre o comportamenti in grado di prevenire o ridurre il rischio di
una crisi vaso-vagale

• Ai primi sintomi prodromici, può essere utile far incrociare le gambe o far contrarre i muscoli delle
gambe e delle mani. Tale manovra, aumentando il ritorno venoso, incrementa sia la pressione
sistolica sia quella diastolica

• Suggerire respiri profondi, guidati eventualmente dalla voce dell’operatore, che riducono l’ansia e
provocano una pressione negativa nel torace, che facilita il ritorno venoso

• Ricordare che una adeguata idratazione è utile a ridurre le crisi, soprattutto nei soggetti nei quali tale
reazione è ricorrente. Anche l’ingestione di acqua, nelle fasi iniziali prodromiche, può impedire la crisi
vaso-vagale

Mennitto S et al., Respiration and applied tension strategies to reduce vasovagal reactions to blood donation: a randomized controlled trial Transfusion 2019;59;566–573
Jensen JL et al., Immediate Interventions for Presyncope of Vasovagal or Orthostatic Origin: A Systematic Review Prehospital Emergency Care, 2019 in press
 CRISI VASO-VAGALE:
prevenzione (2/2)

➢ Solo nei soggetti con frequenti ricorrenze di crisi vaso-vagali accompagnate da perdita di coscienza
possono essere considerate, in vista di un intervento o altro atto medico:

▪ la somministrazione di uno steroide a sola azione mineralcorticoide che induca ritenzione idrica e di
sodio (il fludrocortisone - non commercializzato in Italia, se non galenicamente - è stato proposto per
prevenire le crisi vaso-vagali alle dosi di 01/0,2 mg al dì, per 10 giorni)

▪ la somministrazione di β-bloccanti (propranololo) o di α-1- adrenergici (midodrina) per agire sui

meccanismi del sistema nervoso alla base della crisi vaso-vagale

▪ l’eventuale sospensione dei farmaci antipertensivi, se possibile e in accordo con il curante;

considerare un temporaneo aumento dell’assunzione di sale, se non altrimenti controindicato

Schleifer JW and Shenet W-K Vasovagal syncope: an update on the latest pharmacological therapies. Expert Opin. Pharmacother. (2015) 16(4):501-513.
 CRISI VASO-VAGALE:
trattamento

➢ Impiegare, se persiste collaborazione da parte del paziente, le medesime manovre di prevenzione

dell’attacco

➢ Ricordare che la crisi si risolve spontaneamente

➢ Sollevare le gambe per facilitare il ritorno venoso e l’aumento della gittata cardiaca

➢ Rassicurare il paziente sulla benignità della condizione

➢ Riferire il paziente al curante o allo specialista cardiologo in caso di episodi ripetuti, anche per
escludere altre cause di sincope (es. cardiaca)

Sheldon RS et al., 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Postural Tachycardia Syndrome,
Inappropriate Sinus Tachycardia, and Vasovagal Syncope Heart Rhythm, Vol 12, No 6, June 2015
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 CRISI VASO-VAGALE:
prevenzione e trattamento
PREVENZIONE e TRATTAMENTO delle CRISI VASO-VAGALI
far contrarre ripetutamente i muscoli delle gambe
far incrociare le gambe
TRATTAMENTO
PREVENZIONE far respirare lentamente e profondamente paziente collaborante
far bere acqua
rassicurare il paziente

sollevare le gambe al paziente

prevenirne cadute o traumi
TRATTAMENTO
consultare specialisti per escludere eventuali sincopi paziente NON collaborante
cardiache, crisi epilettiche, …