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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro»

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA


Laurea di Primo Livello in Infermieristica
Polo Didattico Formativo
Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE)

CORSO DI GERIATRIA

Lezione 3

08/04/21 Dott. Federico Vasquez-Giuliano 1


L’IPERTENSIONE ARTERIOSA
NELL’ANZIANO

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DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE

Ipertensione Sistolica Isolata (ISI)


PAS > 160 mmHg e PAD < 90 mmHg

Ipertensione Sisto-Diastolica (ISD)


PAS > 140-160 mmHg e PAD > 90 mmHg

The
The Final
Final Report
Report of
of the
the Subcommittee
Subcommittee on
on Hypertension
Hypertension definition
definition and
and Prevalence
Prevalence of
of
the
the 1984
1984 Joint
Joint National
National Committee.
Committee. Hypertension
Hypertension 7:
7: 457,
457, 1985
1985

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DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE
Linee guida della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa, 1996

Normotensione PAS < 140 PAD < 90


Ipertensione borderline PAS < 160 PAD < 95
Ipertensione lieve PAS < 180 PAD < 105
Ipertensione grave PAS > 180 PAD > 105

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CLASSIFICAZIONE PER DANNO D’ORGANO
Linee guida della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa, 1996

STADIO I Nessuna manifestazione d’organo

STADIO II Almeno
Almeno una delle
delle seguenti manifestazioni:
- Ipertrofia ventricolare sinistra
- Compromissione retinica generalizzata o focalefocale
- Microalbuminuria, proteinuria e/o creatininemia 1,2 -- 2 mg/dL
mg/dL
- Placche aterosclerotiche (aorta,
(aorta, carotidi o iliache
iliache ee femorali)

STADIO III Sintomi e segni correlati al


al danno
danno d’organo:
d’organo:
- Cuore: angina, infarto
infarto miocardico, insufficienza miocardica
miocardica
- Cervello: ictus, TIA, encefalopatia
encefalopatia ipertensiva,
ipertensiva, demenza
demenza
- Fundus: emorragie o essudati retinici con e senza papilledema
- Rene: creatininemia > 2 mg/dL
mg/dL
- Vasi: aneurisma dissecante, arteriopatia
arteriopatia obliterante
obliterante sintomatica

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IPERTENSIONE ED ANZIANI

 L’ipertensione arteriosa nelle persone anziane è la


causa più frequente di disabilità
 Il 40% degli anziani assume un farmaco antiipertensivo
(Eur Heart J 9:223, 1988)
 Di tutti gli stroke che colpiscono gli anziani il 42% nei
maschi ed il 70% nelle donne sono direttamente
attribuibili all’ipertensione arteriosa
(Framingham Study)

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FATTORI DI RISCHIO
• Storia familiare di ipertensione, di malattie
cardiovascolari e di insufficienza renale
• Storia familiare e personale di iperlipemia
• Storia familiare e personale di diabete mellito
• Fumo
• Abitudini dietetiche
• Personalità del paziente e contesto sociale di
vita

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SEGNI DI DANNO D’ORGANO

Cervello: soffi sulle carotidi, deficit motorio/sensitivi


Retina: anomalie del fondo oculare
Cuore: dislocazione dell’itto cardiaco , aritmie, ritmo di
galoppo, rantoli polmonari, edema arti inferiori
Arterie assenza, riduzione o asimmetria
periferiche: dei polsi arteriosi, estremità
fredde, lesioni cutanee di tipo
ischemico
Aorta alterazioni palpatorie dell’obiettività
toraco-addominale: aortica, soffi addominali

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APPROCCIO DIAGNOSTICO
Identificare
le possibili
Confermare cause
l’aumento Valutare
il danno Terapia
pressorio
d’organo
attraverso
ripetute
misurazioni

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SCOMPENSO CARDIACO

DEFINIZIONE

Lo scompenso cardiaco (SC) è una condizione


caratterizzata da una disfunzione ventricolare sistolica
e/o diastolica, a causa della quale il cuore non riesce a
garantire una gittata cardiaca adeguata alle richieste
metaboliche dei tessuti periferici, o vi riesce solo
mantenendo i valori pressori intracardiaci
abnormemente elevati.

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SCOMPENSO CARDIACO
Incidenza e prevalenza
Per quanto riguarda l’incidenza dello SC, essa è maggiore nel sesso maschile rispetto a
quello femminile, mentre la prevalenza è superiore nelle donne per la loro maggiore
aspettativa di vita.

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Lo SC è la principale causa di ospedalizzazione nell’anziano, con
lunghi tempi di degenza ed elevate percentuali di riammissione
ospedaliera a breve termine.

Lo SC rappresenta infatti un fattore di rischio di


istituzionalizzazione per l’anziano come si evince anche dal fatto
che esso è di riscontro più frequente nei soggetti istituzionalizzati
rispetto a coloro che vivono in comunità.

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EZIOLOGIA E FATTORI
PRECIPITANTI

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La Classificazione NYHA (New York Heart Association) è una
classificazione dello scompenso Cardiaco (od insufficienza cardiaca) che
ne identifica quattro classi funzionali, in rapporto alle attività che il
paziente, affetto da questa patologia, è in grado di effettuare.

Classe NYHA Sintomi


Cardiopatia, ma senza conseguenti
limitazioni dell'attività fisica. L'attività fisica
I
ordinaria non è limitata, ma compaiono
sintomi per attività superiori all'ordinario.
Il paziente sta bene a riposo ma l'attività
II
fisica ordinaria causa la comparsa di sintomi.
Compaiono sintomi anche per attività fisiche
III
inferiori all'ordinario ma sta bene a riposo.
Il paziente non riesce a svolgere alcuna
IV
attività; ha sintomi anche a riposo.

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QUADRO CLINICO
Mentre i segni ed i sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca (astenia, affaticabilità,
dispnea da sforzo) possono essere assenti o sfumati, sono di riscontro comune
manifestazioni quali: rapida riduzione dell’autonomia funzionale, delirium, declino
cognitivo, ansia e depressione. Sono questi i principali motivi per cui nell’anziano
lo SC rappresenta un’entità clinica spesso non tempestivamente diagnosticata.

A rendere più complesso l’esatto inquadramento diagnostico dello SC nell’anziano è


la frequente coesistenza di patologie che hanno una presentazione clinica
sovrapponibile o che, in quanto limitano la mobilità del soggetto, impediscono allo
SC di manifestarsi compiutamente sul piano fenomenologico.

Esempi sono la BPCO, l’anemia, l’obesità e la cifoscoliosi, patologie che possono


manifestarsi con dispnea in assenza di SC. Così come quelle che, in quanto limitano
sensibilmente l’attività motoria dell’individuo (Parkinson, esiti di ictus, artrosi
anchilosante degli arti inferiori, gravi quadri di ischemia cronica degli arti inferiori),
ne mascherano la presenza.
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Da non sottovalutare inoltre il frequente convincimento del paziente,
dei familiari e del medico che sintomi quali adinamia, facile
faticabilità ed affanno, siano semplice espressione della vecchiaia o
di uno stile di vite sedentario.

Anche sul piano dei segni la comorbilità e la polifarmacoterapia


rendono la diagnosi più complessa nell’anziano: si pensi a come i
rantoli crepitanti alle basi polmonari possono essere dovuti sia a SC,
che a patologia respiratoria o ad entrambe. Così come un edema
improntabile perimalleolare potrebbe essere espressione di
insufficienza del circolo veneso, rappresentare l’effetto collaterale di
un farmaco (es. calcio – antagonisti) o, al contrario, non essere
rilevabile, in quanto il soggetto è già in trattamento con diuretici per
altre patologie (ipertensione arteriosa, cirrosi epatica in fase critica,
altri stati edemigeni).
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Lo SC negli ottantenni è una condizione profondamente
differente dallo SC degli adulti, che sono in prevalenza uomini
con cardiopatia ischemica, severa compromissione della
funzione sistolica del ventricolo sinistro e scarsa o assente
comorbilità non cardiaca. Al contrario lo SC nell’ottantenne
colpisce in prevalenza donne con ipertensione sistolica,
funzione sistolica del ventricolo sinistro non significativamente
compromessa e comorbilità non cardiaca.

Gli studi indicano che la prevalenza di scompenso cardiaco


diastolico aumenta con l’avanzare dell’età.

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DIAGNOSI

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Quando lo SC è veramente
refrattario esso rappresenta la
fase terminale di tale sindrome,
nella quale è da evitare
l’accanimento terapeutico
mentre è indicato l’inserimento
del paziente in un programma
di cure palliative.

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“Disturbi di circolo
cerebrale”

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Termine generico con cui si indicano
disturbi di circolo cerebrale che insorgono
in modo acuto e che clinicamente si
presentano come una sindrome
caratterizzata di solito da improvvisa perdita
di coscienza ed emiplegia, da deficit
neurologici focali e diffusi, di durata
superiore a 24 ore, con esito anche letale
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Autoregolazione del flusso cerebrale
 I meccanismi fisiopatologici alla base
dell’autoregolazione cerebrovascolare del flusso
arterioso sono molteplici e finalizzati alla
modulazione del tono arteriolare.
 Il tono arteriolare aumenta (per aumentare la
pressione) quando la pressione sistolica si abbassa e
si riduce (per diminuire la pressione) quando la
pressione sistolica si eleva

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• Il termine d’autoregolazione cerebrovascolare si
riferisce alla proprietà dei vasi di resistenza cerebrali
di dilatarsi quando la pressione arteriosa è ridotta e di
costringersi quando è aumentata. Lo scopo di questo
meccanismo è di mantenere costante il flusso durante
le variazioni della pressione di perfusione cerebrale.

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Gli aggiustamenti vascolari responsabili
dell’autoregolazione dipendono
dall’integrità dell’endotelio

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Tramite il meccanismo di
autoregolazione il cervello “non vede”
l’escursione della pressione sisto-
diastolica

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Con l’età questa autoregolazione viene
mano a mano a diminuire, per le
alterazioni degenerative di parete
(arteriosclerosi) vasale ivi compreso,
ovviamente l’endotelio

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Se infatti l’autoregolazione è resa
impossibile dalla presenza di lesioni
arteriose arteriosclerotiche c’è maggior
rischio che il flusso ematico diminuisca a
livelli «anossici» per il non adeguato
innesco delle variazioni di tono arteriolare.

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• Così accade, ad esempio, che la riduzione
della gittata cardiaca quale si può avere
nella insufficienza cardiaca o nell’infarto
cardiaco, produce riduzione del flusso
cerebrale solo se l’autoregolazione è
inefficiente (per rigidità arteriosclerotica
delle arteriole cerebrali).

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• Occorre poi ancora ricordare che a livello del bulbo è
situato un centro vasomotore la cui attività ha lo
scopo di mantenere stabile la pressione arteriosa
generale: a tale centro arrivano impulsi provenienti
da recettori di pressione (barocettori) situati nel seno
carotideo e nell’arco aortico, impulsi di tipo
inibitorio nei confronti dell’aumento dei valori
pressori.

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• Se tali barocettori non funzionano, a causa della
presenza di placche arteriosclerotiche sui grossi vasi
del collo, manca tale azione inibitoria con il risultato
di notevoli fluttuazioni pressorie, di per sé pericolose
per il flusso cerebrale specie se è inefficiente
l’autoregolazione.Va sottolineato che il cervello
consuma 1/10 del sangue ossigenato di tutto il corpo
pur pesando solo 1/40 del peso corporeo totale.

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ipertensione
ipertensione arteriosa
arteriosa
stroke scompenso
cardiaco

CERVELLO CUORE
infarto
Alzheimer
miocardico

ipercolesterolemia
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MALATTIA
MALATTIA CEREBROVASCOLARE
CEREBROVASCOLARE
80 % ISCHEMICO
80 % ISCHEMICO EMORRAGICO
EMORRAGICO 20
20 %
%

CORTICALE
CORTICALE CAPSULA
CAPSULA
A.
A. cerebrale
cerebrale ant.
ant. INTERNA
INTERNA
A.
A. cerebrale
cerebrale media
media
A.
A. cerebrale
cerebrale post.
post.
EMATOMA
EMATOMA
SUBDURALE
SUBDURALE
SOTTOCORTICALE
SOTTOCORTICALE
White
White Matter
Matter Lesions
Lesions (WML)
(WML)
EMORRAGIA
EMORRAGIA
Infarti strategici
Infarti strategici
Sindrome
SUBARACNOIDEA
SUBARACNOIDEA
Sindrome lacunare
lacunare

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STROKE
STROKE ISCHEMICO
ISCHEMICO

STROKE
STROKE EMORRAGICO
EMORRAGICO

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STROKE ISCHEMICO

ATERO -TROMBOTICO CARDIO - EMBOLICO

uno stroke che insorge uno stroke che insorge


In soggetti affetti da in soggetti con aritmia
aterosclerosi dell’arco da fibrillazione atriale
aortico, dei tronchi non valvolare, cioè non
sovraortici e delle derivata da vizi valvolari
arterie cerebrali. di origine reumatica

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STROKE
80 % ISCHEMICO
80 % ISCHEMICO EMORRAGICO
EMORRAGICO 20
20 %
%

CARDIO-EMBOLICO
CORTICALE
CORTICALE CAPSULA
CAPSULA
A.
A. cerebrale
cerebrale ant.
ant. INTERNA
A.
A. cerebrale
cerebrale media
media ATERO-TROMBOTICO
INTERNA

A.
A. cerebrale
cerebrale post.
post.
EMATOMA
EMATOMA
SUBDURALE
SUBDURALE
SOTTOCORTICALE IPERTENSIONE
SOTTOCORTICALE
ARTEROSA
White
White Matter
MatterLesions
Lesions(WML)
(WML) EMORRAGIA
EMORRAGIA
Infarti strategici
Infarti strategici
Sindrome
Sindromelacunare
lacunare SUBARACNOIDEA
SUBARACNOIDEA
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STROKE ISCHEMICO (1)

FATTORI
FATTORI DIDI RISCHIO
RISCHIO GENERALI
GENERALI
Ipertensione
Ipertensione arteriosa
arteriosa
Fumo
Fumo
Diabete
Diabete mellito
mellito
FATTORI
FATTORI DI DI RISCHIO
RISCHIO CARDIOVASCOLARI
CARDIOVASCOLARI
Cardiaci
Cardiaci
Fibrillazione
Fibrillazione atriale
atriale
Infarto
Infarto miocardico
miocardico
Endocardite
Endocardite batterica
batterica acuta
acuta ee subacuta
subacuta
Aneurisma
Aneurisma della
della parete
parete cardiaca
cardiaca
Mega
Mega atrio,
atrio, valvulopatia
valvulopatia mitralica
mitralica
Aortici
Aortici
ateromasia
ateromasia aortica
aortica con
con trombi
trombi multipli
multipli
Carotidei
Carotidei
ateromi,
ateromi, trombi
trombi parietali
parietali

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STROKE ISCHEMICO (2)
Fattori
Fattori di
di rischio
rischio plasmatici
plasmatici

Riduzione
Riduzione dei
dei livelli
livelli degli
degli inibitori
inibitori della
della coagulazione
coagulazione
-- Anti-trombina
Anti-trombina III III
-- Proteina
Proteina C
C
-- Proteina
Proteina S
S
-- Co-fattore
Co-fattore IIII dell’eparina
dell’eparina
Resistenza
Resistenza alla
alla proteina
proteina C C attivata
attivata (aPC
(aPC resistance)
resistance)
Aumento
Aumento dei
dei livelli
livelli dei
dei fattori
fattori della
della coagulazione
coagulazione
-- Fibrinogeno
Fibrinogeno
-- Fattore
Fattore VII
VII
Condizioni
Condizioni dismetaboliche
dismetaboliche pro-trombotiche
pro-trombotiche
-- Iperomocisteinemia
Iperomocisteinemia
-- Ipertrigliceridemia
Ipertrigliceridemia
-- Iper
Iper Lp(a)
Lp(a)

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STROKE
STROKE ISCHEMICO
ISCHEMICO
CORTICALE
CORTICALE SOTTOCORTICALE
SOTTOCORTICALE

Infarti
Infarti Corticali
Corticali White
White Matter
Matter
Lesion
Lesion
(WML)
(WML) Sindrome
Sindrome
Lacunare
Lacunare
Infarti
Infarti
Strategici
Strategici
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STROKE
STROKE ISCHEMICO:
ISCHEMICO: TERAPIA
TERAPIA

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PREVENZIONE
PREVENZIONE SECONDARIA
SECONDARIA
DELLO
DELLO STROKE
STROKE ISCHEMICO
ISCHEMICO
ATERO-TROMBOTICO
ATERO-TROMBOTICO CARDIO-EMBOLICO
CARDIO-EMBOLICO

Aspirina
Aspirina 50-325
50-325 mg/die
mg/die Warfarin
Warfarin (INR(INR == 2-3)
2-3)
(trattamento
(trattamento preferibile)
preferibile) (o
(o altri
altri dicumarolici)
dicumarolici)
(rischio
(rischio di
di morte:
morte: 16%)
16%) (Per
(Per pazienti
pazienti di
di età
età
fino
fino aa 75
75 anni)
anni)
Warfarin
Warfarin 22 mg/die
mg/die
(INR
(INR == 22 –3)
–3)
(rischio
(rischio didi morte:
morte: 17.8%)
17.8%)

(Studio
(Studio WARSS)
WARSS)

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PREVENZIONE
PREVENZIONE SECONDARIA
SECONDARIA
DELLO
DELLO STROKE
STROKE ISCHEMICO
ISCHEMICO
RAPPORTO FRA VALORI DI I.N.R. E RISCHIO DI STROKE (O.R.)

INR O.R.

1.8 1.5

1.6 2.5

1.4 4.4

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STROKE ISCHEMICO

STROKE EMORRAGICO

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MALATTIA
MALATTIA CEREBROVASCOLARE
CEREBROVASCOLARE
80 % ISCHEMICO
80 % ISCHEMICO EMORRAGICO
EMORRAGICO 20
20 %
%

CORTICALE
CORTICALE
A.
A. cerebrale
cerebrale ant.
ant. CAPSULA
CAPSULA
A.
A. cerebrale
cerebrale media
media INTERNA
INTERNA
A.
A. cerebrale
cerebrale post.
post.

EMATOMA
EMATOMA
SOTTOCORTICALE
SOTTOCORTICALE SUBDURALE
SUBDURALE
-- White
White Matter
Matter Lesions
Lesions (WMLs)
(WMLs)
-- Sindrome
Sindrome lacunare
lacunare
-- Infarti
Infarti strategici
strategici EMORRAGIA
(giro
EMORRAGIA
(giro angolare,
angolare, ippocampo,
ippocampo,
talamo,
talamo, nuclei
nuclei della
della base)
base)
SUBARACNOIDEA
SUBARACNOIDEA

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FATTORI DI RISCHIO PER
STROKE EMORRAGICO

IPERTENSIONE
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ARTERIOSA
CARDIOPATIE
CARDIOPATIE
(scompenso
(scompenso cardiaco
cardiaco congestizio
congestizio ee coronaropatia)
coronaropatia)
FUMO
FUMO
DIABETE
DIABETE MELLITO
MELLITO
TROMBOLISI
TROMBOLISI (in
(in corso
corso di
di IMA)
IMA)
TERAPIE
TERAPIE ANTICOAGULANTI
ANTICOAGULANTI
(soggetti
(soggetti con
con by-pass
by-pass coronarici
coronarici o
o sost.
sost. valvolare
valvolare protesica)
protesica)

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STROKE EMORRAGICO

EMORRAGIA
EMORRAGIA CEREBRALE
CEREBRALE PROFONDA
PROFONDA

EMORRAGIA
EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA
SUB-ARACNOIDEA

EMORRAGIA
EMORRAGIA SUB-DURALE
SUB-DURALE

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LA
LA SINCOPE
SINCOPE

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LA
LA SINCOPE
SINCOPE

DEFINIZIONE
DEFINIZIONE
E’
E’ una
una improvvisa
improvvisa perdita
perdita di
di coscienza
coscienza didi breve
breve
durata
durata associata
associata ad
ad una
una perdita
perdita del
del tono
tono posturale
posturale
PATOGENESI
PATOGENESI
Improvvisa
Improvvisa riduzione
riduzione (>35%)
(>35%) oo breve
breve cessazione
cessazione
del
del flusso
flusso ematico
ematico cerebrale
cerebrale in
in quelle
quelle aree
aree
cerebrali
cerebrali responsabili
responsabili della
della coscienza
coscienza (sistema
(sistema
reticolare)
reticolare)

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LA
LA SINCOPE
SINCOPE
1)
1)Sincope
Sincope neurogenica
neurogenica (58%)
(58%)

2)
2) Sincope
Sincope cardiogenica
cardiogenica (28%)
(28%)

WN Kapoor – NEJM 2000; 343: 1856-1862


WD Binder et al – NEJM 2005; 353: 824-831

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LA
LA SINCOPE
SINCOPE NEUROGENICA
NEUROGENICA
(neurally
(neurallymediated
mediatedsyncope)
syncope)

VASOVAGALE
VASOVAGALE
SITUAZIONALE
SITUAZIONALE NEUROLOGICA
NEUROLOGICA ALTRE
ALTRE

deglutizione
deglutizione emicrania
emicrania seno
seno carot
carot
nicturia
nicturia TIA
TIA condiz.
condiz. psich.
psich.
tosse
tosse epilessia
epilessia farmaci
farmaci
defecazione
defecazione furto
furto succl.
succl. ipotens.
ipotens. ortost
ortost
ipoglicemia
ipoglicemia

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LA
LA SINCOPE
SINCOPE CARDIOGENICA
CARDIOGENICA
(cardiogenic
(cardiogenicsyncope)
syncope)

ARITMIE
ARITMIE CARDIOPATIE
CARDIOPATIEORG. ORG.
TACHI-ARITMIA
TACHI-ARITMIA stenosi
stenosiaortica
aortica
-- tachicardia
tachicardiaventric.
ventric. cardiomiop.
cardiomiop.ipertrof.
ipertrof.
-- fibrillaz.
fibrillaz. ventricol.
ventricol. infarto
infarto miocardico
miocardico
-- tachicard.
tachicard. sopraventr.
sopraventr. angina
angina
tamponamento
tamponamento card.card.
BRADI-ARITMIA
BRADI-ARITMIA dissez.
dissez. aortica
aortica
-- malatt.
malatt.nodo
nododel
delseno
seno mixoma
mixomaatriale
atriale
-- blocco
bloccoatrio-ventr
atrio-ventr(2-3)
(2-3)
-- disfunz.
disfunz.pacemaker
pacemaker
-- sindrome
sindromedeldel Q-T
Q-Tlungo
lungo PNEUMOPATIE
PNEUMOPATIE
embolia
emboliapolmonare
polmonare
ipertens.
ipertens.polmonare
polmonare
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Chi è l’Infermiere?
«… professionista sanitario responsabile dell’assistenza
generale infermieristica…» (decreto 739 del 1994)

La mission primaria dell’infermiere è il prendersi cura


della persona che assiste in logica olistica, considerando
le sue relazioni sociali e il contesto ambientale nel
rispetto della volontà e della dignità dell’assistito…

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 Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico;
 Garantisce la corretta applicazione delle pescrizioni diagnostico
terapeutiche agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli
altri operatori sanitari e sociali;
 Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e
della collettività;
 Svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche
o private, nel terriorio o nell’assistenza domiciliare in regime di
dipendenza o libero professuonale

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Aspetti medico legale
Consigli per vivere meglio...
 Ascoltare ciò che dice il pz e ciò che NON dice e come lo
dice
 Parlate sempre di miglioramento mai di perfezionamento
 Non mostrate mai fretta, il special modo durate la prima
visita
 Diffidatevi del pz che non riferisce un'anamnesi accurata
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 Documentare subito tutto
 Non perdite mai la testa, non alzate la voce, non
arrabbiatevi
 FORMULE: “... CAPISCO PERFETTAMENTE IL SUO
PROBLEMA MA NON CREDO DI ESSERE IN GRADO
DI RISOLVERLO. SE LEI E' D'ACCORDO, POTREI ...”
 Quanto vedete che il pz perde fiducia in voi rivolgetevi a
un vostro collega – superiore...

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CONSENSO
INFORMATO

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LE FINALITÀ DELLE CURE IN GERIATRIA SI
DIFFERENZIANO DALLE ALTRE
BRANCHE DELLA MEDICINA
GLI OBIETTIVI DELLA GERIATRIA SONO:
• PRESERVARE E RECUPERARE LA CAPACITÀ
FUNZIONALE,
• SALVAGUARDARE LE RESIDUE POSSIBILITÀ,
• MANTENERE UNA BUONA QUALITÀ DI VITA,
• NON PERDERE DI VISTA LA FRAGILITÀ E LA
CONDIZIONE DI RISCHIO DEL VECCHIO
MALATO

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TUTTO CIÒ NON È SEMPRE COMPRESO E CONDIVISO CON
IMMEDIATEZZA DAL
PAZIENTE E DAL SUO FAMILIARE, CHE CONFRONTANO LA
METODOLOGIA
GERIATRICA CON LE ESPERIENZE MEDICHE
TRADIZIONALMENTE INTESE, DOVE
L’OBIETTIVO PRINCIPALE È LA
GUARIGIONE E LA COMPLETA
RESTITUTIO AD
INTEGRUM, O QUANTO MENO IL PROLUNGAMENTO
DELL’ESISTENZA.

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Talvolta, per il medico – infermiere non è
semplice comprendere
fino a che punto spingere l’intensività
terapeutica e trovare un giusto
equilibrio per evitare l’accanimento terapeutico
senza cadere nell’eutanasia.

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Il tutto è complicato dal fatto che la maggior
parte dei pazienti non è cognitivamente
integra, ed è quindi difficile pensare ad un
loro coinvolgimento nell’iter decisionale.

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Affrontare il concetto di “competenza” del
paziente anziano, intesa come la capacità
di comprendere una situazione e prendere
decisioni a riguardo

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Cercando di schematizzare, potremmo
suddividere gli anziani in tre gruppi:
1) Anziani cognitivamente integri. Con queste persone il
medico ha il dovere di informare e chiedere un consenso,
tenendo conto di alcune peculiarità: limitazioni sensoriali
(ipovisus e ipoacusia), livello di scolarità, maggiore
carenza informativa di base, riferimenti culturali datati o
remoti, scarsa abitudine ad assumere decisioni
consapevoli (modello paternalistico del medico),
mediazione di figure familiari o amicali.

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Per una corretta informazione occorre
adottare: un setting adeguato (silenzioso,
con la presenza di un familiare di riferimento),
un linguaggio appropriato (comprensibile,
ben articolato, esplicito), un
atteggiamento adeguato (rispettoso,
empatico, non svalutante).

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2) All’estremo opposto di questa situazione, si
trova l’anziano per il quale esiste uno stato di
interdizione legalmente riconosciuto: in questo
caso deve essere informato il tutore, che sarà
chiamato a sottoscrivere un consenso
informato. Si tratta di un’evenienza molto rara
e peraltro va sottolineato che il familiare non
riconosciuto legalmente come tutore non ha
nessun potere decisionale sostitutivo.

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3) Tra queste due situazioni limite esiste
una vasta area grigia rappresentata da
anziani con deterioramento cognitivo in
forma più o meno avanzata, per i quali
spesso non è stata ancora nemmeno
posta una diagnosi

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In questo caso, informazione e acquisizione del
consenso devono confrontarsi con diverse capacità
decisionali. Innanzi tutto occorre sottolineare che la
diagnosi di demenza non indica di per sé una perdita
della competenza. Nelle prime fasi della malattia è
infatti possibile che il paziente sia ancora in grado di
valutare correttamente una situazione e prendere
quindi decisioni al riguardo.

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Questo perché la competenza non è un
concetto unitario

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Purtroppo a tutt’oggi la valutazione della
competenza resta un procedimento quasi
esclusivamente clinico. Non esistono
infatti strumenti in grado di “misurare”
con esattezza il grado di competenza.

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Il Mini Mental State Examination, la
Cumulative Dementia Rating e le altre
scale utilizzate nella pratica geriatrica per
la valutazione dello stato cognitivo non si
sono rivelati predittori efficaci di competenza.

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Si è osservato invece, grazie a
test neuropsicologici più approfonditi e più
specifici, che nei pazienti con fluenza
verbale normale non vi era compromissione
della competenza, mentre in soggetti
con deficit della concettualizzazione
e della memoria semantica vi era associata
una grave compromissione della capacità
decisionale.

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Occorre quindi procedere
nella definizione di strumenti oggettivi,
che aiutino il medico in questa delicata
valutazione.

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GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE

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