Ginecologia

CTG

Tecnica con cardiotocografo, strumento che presenta due sonde, le 3 sonde sono utilizzate nelle
gravidanze gemellari. Una sonda serve a registrare le contrazioni uterine e l’altra serve a registrare
la frequenza cardiaca fetale.

Esame molto diffuso in ostetricia per la valutazione del benessere del feto in ambito prenatale,
monitorando la presenza, frequenza ed entità delle contrazioni dell’utero materno.

Esame utilizzato o durante il travaglio o durante le ultime settimane di gravidanza prima che inizi il
travaglio, per monitorare il benessere fetale. Normalmente viene iniziata a partire dalla 37esima
settimana e si ripete una volta a settimana fino al parto/ la 40esima settimana di gravidanza
eseguita bisettimanalmente per valutare precoci segni di sofferenza fetale, riducendo la mortalità e
la morbilità fetali potendo intervenire precocemente durante il travaglio.

È particolarmente utile quando la gravidanza giunge oltre il termine previsto per il parto e il
bambino non accenna a nascere, in questi casi infatti è importante valutare il benessere fetale

Registra contemporaneamente la FCF (frequenza cardiaca fetale) e le contrazioni uterine. È un

esame semplice, non invasivo e privo di rischio per la madre e per il feto.
La durata dell’esame è di 20-30 minuti si esegue poggiando due trasduttori sul sull’addome
materno, posizionati mediante due fasce elastiche.
Il primo trasduttore il “toco” si posiziona sull’addome materno all’altezza del fondo dell’utero e
rileva le contrazioni. Il secondo trasduttore il “cardio” è una sonda ad ultrasuoni che rileva la FCF
che si poggia sull’addome materno a seconda della posizione del bambino nell’utero.
Quindi il tracciato che ne verrà fuori avrà sopra la FCF e sotto l’attività contrattile uterina.

I parametri da valutare nel tracciato CTG sono

- FCF basale media e dunque la linea di base
- Variabilità a breve e lungo termine (differenza tra freq max e minima)
- Presenza di accelerazioni o decelerazioni
- Devono essere inoltre presenti MAF (movimenti attivi fetali) percepiti dalla gestante.
La linea di base, ossia la linea della FCF basale media è normale se compresa tra 120 e 160 bpm.
La linea di base è la frequenza cardiaca media in un tratto di almeno 10 minuti
di tracciato (durante i quali si mantenga costante per almeno 2 minuti)

- Tachicardia se > 160bpm PER PIU’ DI 10 MINUTI. Grave se > 180bpm.

- Bradicardia quando è inferiore a 110 bpm PER PIU’ DI 10 MINUTI. Grave se <100bpm.

Le cause di tachicardia fetale sono da ricercare nella madre

-Iperpiressia: aumenta il metabolismo del miocardio fetale con stimolazione simpatica  
-Emorragia acuta e insufficienza cardiaca materna  
-Anemia  
-β mimetici: effetto cronotropo positivo sul feto  
-Compressione cavale e aorto-cavale: modificazione flusso utero-placentare
La tachicardia fetale se prolungata oltre l’ora va attenzionata e risolta.

Le cause di bradicardia
-Farmaci
-Prematurità: lenta maturazione del sistema vagale.

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-Ipossia fetale terminale: depressione del miocardio, preceduta da altri segni di sofferenza fetale  
-Difetti di conduzione intracardiaci  

-Prolasso di funicolo: attivazione vagale  

-Idiopatica

La variabilità della linea di base è definita dalla frequenza e dall’ampiezza delle oscillazioni della
FCF attorno alla linea basale, normale se > di 5bpm.
È la caratteristica più importante del tracciato, una variabilità minima può essere considerata
fisiologica durante il sonno fetale con una durata tra i 20 massimo 60 minuti. Una ridotta variabilità
prolungata pu essere considerata patologica e può essere dovuta a farmaci per analgesia o
solfato di magnesio. Vengono applicate manovre rianimatori e se non si risolve entro un’ora la
variabilità minima sotto i 5bpm si considera anche in questo caso il parto. La variabilità ridotta per
più di 60 minuti è indicativa di tracciato patologico e pretermine.

Infatti, il tracciato CTG pretermine è caratterizzato da SCARSA VARIABILITA’ E REATTIVITA’ A

BREVE TERMINE.

La FCF deve essere compresa tra 110-160bpm e viene valutata in 10 minuti d tracciato in assenza
di variazioni di accelerazione o decelerazione. È data da un bilanciamento tra sistema simpatico e
parasimpatico, con aumento della frequenza per aumento dell’attività del simpatico e diminuzione
per aumento dell’attività del parasimpatico.

Le accelerazioni sono aumenti transitori della FCF di 15 o più bpm e della durata di almeno 15
secondi, la loro presenza è indice di benessere fetale.

Le decelerazioni sono riduzioni transitorie della FCF, possono essere lievi, medie o gravi. Le
decelerazioni possono essere precoci, tardive o variabili. Si valutano in rapporto alla contrazione
uterina, se avvengono in contemporanea, dopo o prima o hanno un rapporto variabile con essa.

- Decelerazioni precoci: sincrone alla contrazione uterina. Si tratta delle tipiche decelerazioni
intra partum da impegno della parte presentata rispetto allo stretto superiore. Non hanno indice
prognostico sfavorevole. La compressione della testa fetale porta a un aumento della pressione
endocranica che attiva la stimolazione dei centri vagali che riduce il flusso cerebrale
temporaneamente con manifestazione della decelerazione
- Decelerazioni tardive: tardive rispetto alla contrazione uterina, sono temibili perché
patologiche. La riduzione del flusso sanguigno nello spazio intervilloso porta a una riduzione del
trasferimento di O2 con conseguente Ipossia fetale che attiva una risposta vagale shiftando il
Metabolismo in Anareobiosi e conseguente acidosi che porta a una riduzione del ph fetale che
si manifesta con una decelerazione tardiva. L’ipoafflusso placentare può essere determinato da:
Ipotensione, Patologie materne, Insufficienza placentare.
- Decelerazioni variabili: Rapporto variabile con la contrazione uterina, Morfologia variabile,
Accelerazione iniziale, seguita da una decelerazione a V e seguente accelerazione.
Si determina una compressione del cordone ombelicale, l’iniziale compressione venosa provoca
ipotensione fetale che si manifesta al tracciato con l’accelerazione iniziale, tuttavia segue la I
decelerazione che è data dalla contemporanea ipossia fetale transitoria, successivamente si
determina un aumento della pressione arteriosa fetale che determina la conseguente
accelerazione. Se la compressione persiste e comprende anche la componente arteriosa,
segue una II fase di decelerazione morfologicamente diversa dalla prima

Nell’arco di 20 minuti in un tracciato normale la FCF deve essere intorno ai 145bpm con almeno 2
accelerazioni.

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La CTG ha una sensibilità del 93% ed una specificità del 29% quindi un valore predittivo positivo
del 99% e negativo del 2,6%. Quindi in caso di tracciato normale il bambino sta bene, se il
tracciato non è normale non sappiamo se il bambino sta realmente male, con una sovrastima di
sofferenza fetale e aumento di tagli cesarei.
Altro limite della CTG è l’interpretazione operatore dipendente. Per questo sono state istituite delle
linee guida per la lettura del tracciato intrapartum allo scopo di ridurre i cesarei.

- Tracciato categoria 1: linea basale tra 110-160 ppm con variabilità tra 5-20 bpm, assenza di
decelerazioni variabili e precoci di qualsiasi natura e presenza di almeno due accelerazioni in
una valutazione di 20min -> tracciato normale
- Tracciato categoria 2. Incerto
- Tracciato categoria 3: francamente patologico, si risolve con l’espletamento immediato del parto

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TRAVAGLIO

Il travaglio si divide in fasi:

• Fase iniziale: le prime contrazioni sono distanziate e troppo deboli, la cervice comincia a
dilatarsi fino a 3 cm
• Fase attiva: le contrazioni sono sempre più frequenti e più dolorose. La cervice si dilata
fino a 4 cm e poi si dilata sempre più.
• Fase di transizione: la cervice continua a dilatarsi e il bambino preme per uscire
• Fase espulsiva: la cervice sarà dilatata di 10 cm e potremo finalmente spingere per far
uscire il bambino
• Secondamento: le contrazioni proseguono per far espellere la placenta

La fase prodromica
La fase prodromica è quella che consente al corpo di prepararsi al travaglio che porterà al parto.
La gestante inizierà ad avvertire le prime contrazioni, che si presenteranno in maniera irregolare, e
che determineranno progressivamente la dilatazione, l’accorciamento, l’ammorbidimento e
l’assottigliamento del collo dell’utero. Il bambino si sposterà così, pian piano, nel canale del parto.
Nel collo dell’utero, durante tutta la gravidanza, è presente un tappo mucoso che protegge l’utero
da eventuali infezioni dalla vagina. Quando il collo si ammorbidisce e si dilata, il tappo viene
espulso e la gestante avverte una perdita vaginale di consistenza vischiosa e di colore biancastro,
con possibili striature rosate. La perdita del tappo non significa automaticamente che il parto è
imminente, ma segnala che la gravidanza sta giungendo a termine, proprio per il cambiamento che
sta subendo il collo uterino.
Un altro fenomeno che potrebbe verificarsi è quello della rottura delle membrane (la comunemente
detta rottura delle acque), che si manifesta con una perdita vaginale di liquido, che se fisiologico è
chiaro. In questo caso è giusto recarsi in ospedale per il ricovero.
La durata del primo stadio è imprevedibile, soprattutto nel caso del primo figlio può durare da
diverse ore ad alcuni giorni.

Il travaglio attivo
In questa fase, la dilatazione del collo dell’utero dovrà raggiungere i 10 centimetri. Le contrazioni
diverranno via via più intense e dolorose e si caratterizzeranno per una cadenza sempre più
regolare, ogni 10-5 minuti e poi ogni 2 minuti circa. Non si concentreranno più nella parte bassa
dell’utero, ma avranno origine dall’alto per poi diffondersi verso il basso: questo fa sì che la testa
del bambino venga spinta contro il collo dell’utero, raggiungendo così la dilatazione completa
necessaria al passaggio del bambino.
Durante la contrazione, il dolore arriva lentamente, raggiunge il suo picco (che dura circa 30
secondi) e poi si allevia. Fa una breve pausa (sempre più breve man mano che il travaglio
prosegue) e poi riparte. Durante la fase di picco si irradia anche alla regione lombare.
Anche questa fase ha una durata variabile; alla prima gravidanza, indicativamente, la dilatazione è
di circa un centimetro all’ora; nelle gravidanze successive il processo è un po’ più veloce così
come lo è nel caso del parto precipitoso.

Il travaglio (fase dilatante/di transizione) è in genere il momento più stancante per la partoriente:
le contrazioni, infatti, sono intense e ravvicinate, durano circa 60-90 secondi l’una e si presentano
ogni 30-90 secondi. Il travaglio si conclude con il periodo espulsivo.

Periodo espulsivo: Si definisce periodo espulsivo il momento che passa tra la fine del travaglio,
con la completa dilatazione del collo dell’utero, e il bisogno di spingere avvertito dalla partoriente.
In questa fase, in genere, la donna è in sala parto, in continuo dialogo con il proprio corpo e con il
personale ostetrico. Occorrerà infatti assecondare le contrazioni uterine con le spinte, per aiutare il
bambino a nascere. La paziente sarà invitata a spingere all’apice della contrazione e a riprendere
fiato tra una contrazione e l’altra.
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La testa del bambino scenderà progressivamente nelle pelvi.
Questa fase dura massimo un paio d’ore.

L’espulsione della placenta: Si procederà poi al taglio del cordone ombelicale e il neonato verrà
affidato al personale per essere lavato e per ricevere i primi controlli neonatali.
Dopo il parto, la placenta si distacca e fuoriesce dalla vagina, in un processo che dura circa 30-60
minuti (secondamento).

Durante il parto si devono considerare:

- Il canale: pelvi ossea
- Il corpo mobile: bambino
- Apparato motore: contrazione uterina
- Gli effetti delle forze motrici
(Anatomia: La losanga di Michaelis è importante per la pelvimetria e viene utilizzata per la
valutazione di eventuali difetti pelvici. Questa struttura anatomica è localizzata nella regione
lombo-sacrale. È una figura romboidale, talvolta visibile sulla schiena, disegnata dalla 5S verso il
basso, unendo i punti che sono processo spinoso della L5, spina iliaca postero superiore (fossetta
di venere) destra e sinistra, biforcazione della piega delle natiche.
Utile dal punto di vista clinico per la comprensione di un bacino anatomicamente corretto, indice di
un parto eutocico. Nelle eventuali situazioni anomale, dopo avere diviso la losanga in due triangoli
(superiore e inferiore), si potrà notare una marcata asimmetria, che sarà indice di un difetto
pelvico.)

L’apparato motore è la contrazione uterina PAROSSISTICA, INVOLONTARIA,

INTERMITTENTE.
Determina un effetto di trazione sulle fibre della sezione inferiore (effetto dilatante) e di pressione
sul contenuto (effetto espulsivo)
Le forze ausiliarie del parto sono dovute ai muscoli dell’addome, del tronco e degli arti per aiutare
la muscolatura uterina a superare la forza antagonista sviluppata dai muscoli del pavimento
pelvico. Effetti della forza motrice:
- Sulla madre, fenomeni dinamici -> distensione del segmento inferiore e formazione della borsa
anteriore; appianamento del collo uterino e dilatazione della bocca uterina; rottura delle
membrane; distensione della vagina; distensione del perineo e dell’ostia vulvare
- Sui rapporti madre-feto, fenomeni meccanici -> orientamento, riduzione, impegno;
progressione; rotazione interna; disimpegno della parte presentata; rotazione esterna-interna o
di restituzione; espulsione del feto.
- Sul feto, fenomeni plastici
Orientamento riduzione e impegno:
Le parti che devono impegnarsi sono tre
- Testa
- Spalle
- Podice
Ai tre impegni devono seguire tre adattamenti allo stretto inferiore e tre disimpegni. L’adattamento
dei vari distretti del corpo fetale possono effettuarsi in modo indipendente e con tempi differenti.

Orientamento: orientamento del feto, cioè la sua posizione. All’orientamento segue sempre la
progressione senza la quale non si può avvenire la riduzione e l’impegno.

La riduzione consiste nell’accorciamento dei diametri della parte fetale

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- Riduzione diretta (spalle, podice, fronte)
- Riduzione indiretta o modificazione dell’atteggiamento con sostituzione dei diametri
L’impegno esprime il concetto che la parte presentata ha superato lo spazio dell’ingresso pelvico.
Viene favorito dal movimento di CONTRONUTAZIONE che determina un aumento della congiunta
anteriore (AP).

Progressione e rotazione interna

Dopo essersi impegnata, la parte presentata progredisce nello scavo. Non avviene una semplice
traslazione, ma un movimento elicoidale poiché già in questa fase inizia la rotazione interna.

Con la rotazione interna la parte presentata si dispone in situazione diretta ossia con il suo
maggior diametro corrispondente al diametro AP dello stretto inferiore.

Il disimpegno (superamento dello stretto inferiore) è contraddistinto da: cambio di direzione nella
progressione della testa fetale.

Rotazione esterna
Movimento che consente alla parte presentata, appena disimpegnata, di seguire la rotazione
interna delle spalle, la seconda grossa parte del corpo fetale ancora contenuta nel canale.
L’ampiezza di questo movimento, inversa a quella osservata per la rotazione interna, varia a
secondo della presentazione.

Espulsione delle spalle e del tronco

Per potersi impegnare le spalle devono essere compresse.
L’impegno delle spalle comincia al momento del disimpegno della testa.

Espulsione del podice e arti inferiori

I tempi sono in teoria gli stessi. Le ridotte dimensioni del diametro bitrocanterico (95 mm) fanno sì
che le varie tappe si possano svolgere senza difficoltà.
Il bitrocanterico si orienta e si impegna utilizzando gli stessi diametri obliqui utilizzati dal
bisacromiale.

Differenza tra parto podalico e cefalico:

Per parto podalico si intendono diversi tipi di parto ed è l'opposto di quello cefalico. Possono
affiorare i piedi oppure le natiche e in questo caso è più difficile, bisogna girarlo per le anche e
tirarlo fuori per i piedi e quindi fare la cosiddetta “ansa del funicolo”, altrimenti il funicolo si può
strappare in quanto stirato. Superato l'ombelico, devono uscire le spalle che nella parte del parto
vaginale cefalico avviene dopo l'uscita della testa, prima si disimpegna un spalla e poi l'altra. Dato
che nel parto podalico è al contrario, si disimpegnano prima le spalle e poi la testa, girandola in
maniera tale da vedere la nuca di fronte a sé e si tira. A quel punto si mette un dito in bocca per
cercare di favorire il movimento al contrario. Se si fa il cesareo diventa tutto più semplice tranne
l'uscita della testa dove possono esserci difficoltà, che possono essere superate nei casi in cui ci
sia molto liquido amniotico che funge da lubrificante e facilita il passaggio.

Rivolgimento:
Corrisponde alle manovre esterne che si eseguono in caso di feto podalico e si cerca di girarlo
dall'esterno.
Oggi non si fa più, diverso invece è il rivolgimento interno che una volta si faceva per
via vaginale mentre adesso si fa solo per via cesarea. L'utero durante un cesareo rispetto ad un
parto naturale non si contrae, quindi se per esempio il feto è podalico e ci sono serie difficoltà per
estrarlo, si può mettere un forcipe ma bisognerebbe posizionarlo alla cieca ed è rischioso, allora se
si può fare si esegue il rivolgimento cioè si prende il feto da un piede e si tira. Quindi il rivolgimento

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interno si esegue ancora durante i tagli cesarei per facilitare l'estrazione, soprattutto se si hanno
teste molto alte.
Sono più che altro manovre da antologia perchè non vengono di solito effettuate. Non si esegue il
rivolgimento in caso di:
• Prima della 37esima settimana
• Cicatrici ed anomalie uterine
• Sofferenza fetale
• Rottura delle membrane, perchè non c'è lo spazio per fare il rivolgimento.
• Gravidanza gemellare, per cui in genere si fa il taglio cesareo.
In genere il taglio cesareo elettivo viene programmato e viene consigliato in base alla
presentazione del feto e all'epoca gestazionale. Ad esempio in una donna di 45 anni che ha una
gravidanza indotta per sterilità è chiaro che non si fa partorire perchè è a rischio per l'età e per la
possibilità di non avere altri figli, quindi viene programmato il taglio cesareo.

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INDICAZIONI AL CESAREO

Si parla di parto
- Eutocico: spontaneo fisiologico
- Distocico: parto che non avviene in maniera fisiologica e si possono prendere due vie, vaginale
con il forcipe o quella laparotomica con taglio cesareo.

- Si definisce TC elettivo quando viene eseguito come intervento di elezione al di fuori del
travaglio di parto o condizioni d’urgenza. Il ricordo al cesareo dovrebbe essere effettuato in casi
in cui non è possibile o in cui un parto vaginale presenta rischi maggiori per la madre o il
nascituro, rispetto al parto per via addominale.
Il TC elettivo viene consigliato in base alla presentazione del feto e all’epoca gestazionale.
- Il cesareo in travaglio è quello non previsto e si attua in caso di sofferenza fetale, prolungamento
delle fasi del travaglio ecc.

Le più frequenti indicazioni materne o fetali per cesareo elettivo:

- Presentazione podalica
- Gravidanza multipla
- Parto pretermine (29 settimane)
- Ritardo fetale di crescita
- Placenta previa centrale: si posiziona davanti il canale del parto e il bambino non pu nascere, il
travaglio va avanti, la placenta si stacca e si verifica un’emorragia importante da determinare a
volte la morte prima della madre e poi del neonato.
- Disproporziona cefalo-pelvica : il neonato è troppo grosso. Il feto mette in rapporto con il canale
del parto il suo minor diametro, cioè si posiziona in maniera tale da offrire il minor spessore e si
incastra dove c’è spazio. Se la testa è più voluminosa della pelvi chiaramente non passa e lo
vediamo perchè dopo molte ore la testa rimane nella stessa posizione e non scende.
- Malattie infettive materne
- Richiesta materna di TC: questa richiesta deve essere supportata da certificati medici ad esempio
in pazienti con turbe psichiatriche o con bacino viziato.
- TC per pregresso TC: sono in aumento, tanto che ci sono patologie come la “Scar Pregnancy”
ovvero la gravidanza che si colloca dove c’è la cicatrice del cesareo.

Il cesareo dura circa 30-45 minuti, con epidurale, la donna è sveglia, si incidono la cute, le fasce, si
apre il peritoneo, si incide l’utero, si infila la mano dopo aver rotto le membrane e si prende la testa,
si spinge dal fondo dell’utero perché non ci sono contrazioni che ci aiutano a far uscire il bambino.
L’utero viene chiuso con dei punti, inizia poi a contrarsi come se la donna avesse partorito
naturalmente. Se non si contrae dobbiamo rimuoverlo per evitare emorragie fatali.

La già cesarizzata una volta, in teoria può partorire per via naturale ma se non riesce bisogna
procedere con il cesareo, questa si chiama “prova del parto” e prevede:
- Criteri di inclusione: travaglio naturale, travaglio veloce con poche perdite di tempo e poche
manovre, il rischio sta nel fatto che la sutura si rompa e si dovrebbe procedere con l’isterectomia,
testa che progredisce in maniera corretta, bambino che non pesa troppo.

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- Criteri di esclusione: cesareo elettivo la prima volta, bambino grosso, pazienti con poliamnios,
tutto ciò che esula quindi dalla fisiologia per cui non vale la pena tentare.

Il parto per via naturale provoca una fisiologica spremitura dei polmoni che producono surfattante,
fondamentale per la respirazione postnatale, motivo per cui si fa prevenzione del distress
respiratorio se operiamo per taglio cesareo elettivo fino a 39 settimane.

Se la testa ha superato la sinfisi pubica bisogna estrarlo da sotto, se invece continua ad essere
sopra si utilizza il cesareo.

Posizione podalica
Per parto podalico si intendono parti in cui non è la testa a presentarsi per prima, ma possono essere
i piedi o le natiche. In questo’ultimo caso è ancora più difficile bisogna girare il feto per le anche e
tirarlo fuori per i piedi eseguendo la cosiddetta “ansa del funicolo” altrimenti il funicolo si pu
strappare perchè stirato. Superato l’ombelico devono uscire le spalle, prima si disimpegna una
spalla e poi l’altra e poi la testa girandola in maniera tale da vedere la nuca di fronte a sé e tirando.
Si mette un dito in bocca per favorire il movimento al contrario. Con il cesareo il processo diviene
molto più semplice, soprattutto in abbondanza di liquido amniotico che funge da lubrificante.

La presentazione podalica interessa il 4% delle gravidanze singole.

La sua incidenza varia in funzione dell’epoca gestazionale aumentando in caso di prematurità. Il
cesareo viene eseguito nel 90% dei casi.
Rappresenta il 10% dei TC, essendo una delle indicazioni più frequenti ad esso.
Si associa ad aumento del rischio di PCI e disabilità, legato al parto pretermise e a malformazioni
congenite.

ECV rivolgimento per manovre esterne

Tecnica ostetrica che consiste nel rivolgere il feto mediante manovre manuali. Le complicazioni
includono
- Bradicardia transitoria
- Abrupto placentae
- Emorragia vaginale
- Induzione di parto
Il ricorso alla terapia tocolitica durante la manovra sembra migliorare il successo della ECV e
ridurre l’incidenza del taglio cesareo.
È controindicata in caso di :
- Cicatrici o anomalie uterine
- Prima della 37esima settimana
- Sofferenza fetale
- Rottura delle membrane
- Sanguinolento vaginale
- Controindicazioni mediche
- Gravidanza gemellare

Rivolgimento interno
Il rivolgimento interno si fa oggi solo durante il cesareo. L’utero durante il cesareo rispetto ad un
naturale non si contrae, quindi se il il feto è cefalico è più difficile estrarlo, quindi se si pu si esegue
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il rivolgimento cioè si prende il feto da un piede e si tira per facilitare l’estrazione, soprattutto in
bambini con teste molto alte (all’interno dell’utero).

- Nella gravidanza singola a termine, con feto in presentazione podalica è consigliato il taglio
cesareo elettivo.
- In caso di presentazione podalica nel feto pretermine, è suggerito il taglio cesareo.
- Esiste evidenza di efficacia per l’utilizzo del rivolgimento per manovre esterne nel feto ≥ 37
settimane di gestazione, in ambiente idoneo; l’utilizzo dei tocolitici ne favorisce il successo

La gemellarità
È una delle più frequenti indicazioni al cesareo. Il 40% dei TC per gravidanza gemellare avviene in
elezione, il restante 60% per emergenza.
La quasi totalità delle gravidanze trigemellari tiene espletata mediante TC.
Ampi studi retrospettivi hanno dimostrato un incremento della mortalità e morbilità del secondo
gemello con il parto vaginale rispetto al TC elettivo. Per le presentazioni cefalica/cefalica e
cefalica/non-cefalica la morbilità e mortalità sono simili nel caso sia di parto vaginale che di TC.
Per cui un TC non andrebbe routinariamente programmato in tali circostaze.

Il rischio di distress respiratorio in gemelli nati oltre la 37a settimana è piuttusto basso, pertanto
bisogna considerare il TCe, dove indicato, al completamento della 37a settimana per migliorare
l’outcome neonatale.

- Il taglio cesareo elettivo è consigliato nel caso in cui il primo gemello é in presentazione podalica
ed il secondo in presentazione cefalica.
- Il parto vaginale é consigliato nel caso in cui entrambi i gemelli sono in presentazione cefalica in
caso di gravidanza non complicata.
- Il taglio cesareo programmato nelle gravidanze multiple non complicate è consigliato al
completamento della 37° settimana, per ridurre i rischi di complicanze respiratorie neonatali

Il parto pretermine
Rappresenta la causa più frequente di mortalità e morbidità perinatale, la nascita pretermine pu
essere la conseguenza di un travaglio spontaneo pretermine o di una scelta terapeutica
determinata dallo stato di salute materno o fetale.

Il parto pretermine può essere considerato la 24esima settimana come la 36esima, superata la
36esima la mortalità fetale da prematuri scende.
La fascia che va da 26-30 settimane corrisponde ai prematuri che impegnano molte le UTIN (unità
di terapia intensiva neonatale).
In caso di bambini nati a 30-34 settimane facciamo sempre il meglio cesareo con l’induzione alla
maturazione polmonare con bentelan che dura circa 2 giorni (ciclo normale), se abbiamo necessità
di accelerare il parto per motivi fetali facciamo il ciclo rapido.

Taglio elettivo il SGA (small for gestione age)

I feti SGA sono a maggior rischio di mortalità e morbilità perinatali.
Studi suggeriscono che SGA sottoposti a travaglio sono a maggior rischio di mortalità neonatale
rispetto a quelli non esposti soprattutto per EG < 32 settimane.

Placenta previa
Prima indicazione in circa il 3% di tutti i TC.
Importante causa di mortalità e morbidità sia materna che fetale e di sanguinolento vaginale nel
2° e 3° trimestre.

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Con l’aumento dei TC e dell’età avanzata materna la placenta previa e le sue complicanze
(placenta accreta) sono in aumento.
Rappresenta un’importante causa di isterectomia dopo TC (5% casi).

In caso di cesareo tagliamo attraverso la placenta che è posizionata sul canale del parto. Si taglia
l’utero, le membrane e la placenta sottostante da attraversare. Bisogna allargare con il dito,
estrarre il bambino, con molto sangue, e si tira poi fuori la placenta. Bisogna estrarlo velocemente
perchè la madre perde molto sangue e si cerca di farne perdere il meno possibile.

La distanza tra il bordo della placenta e l’orifizio uterino interno, valutata mediante TVS dopo le 35
settimane, è fondamentale per pianificare la modalità del parto:
- Distanza > 2 cm possibile travaglio con elevate possibilità di successo
- Distanza tra 0-2cm parto vaginale possibile, ma spesso viene eseguito il TC
- Sovrapposizione parziale o totale sempre indicato il cesareo
Le donne sottoposte a TC elettivo per placenta previa sono a rischio emorragia (> di 1 L) è
necessario pianificare quindi la disponibilità di sangue per una eventuale trasfusione.

Disproporzione cefalo-pelvica
La pelvimetria non è utile nel predire la mancata progressione del feto lungo il canale del parto e
non dovrebbe essere utilizzata per decidere la modalità del parto (TC in elezione).
Per mantenerci in un range di sicurezza si fa riferimento ad una tempistica, cioè la donna primipara
arrivata a dilatazione completa in due ore deve partorire. Se questo non avviene si procede con il
cesareo con una diagnosi ben precisa ovvero mancato impegno della parte presentata, cioè la
testa del bambino che non si è impegnata nel canale del parto per diversi motivi: o perchè il
bambino pesa troppo (4,5-5Kg) oppure perchè il funicolo è attorcigliato e quindi è stretto e non lo
fa scendere.
Quindi per fare il cesareo si deve aspettare che arrivi la dilatazione completa e aspettare le spinte
espulsive per circa 2 ore. A quel punto si è autorizzati ad andare in sala operatoria e a non
proseguire.

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ECOGRAFIA

Tecnica che permette di controllare e seguire lo sviluppo dell’embrione e del feto.

È impiegata per guidare i prelievi eseguiti durante le indagini prenatali invasive.
È la tecnica più usata perché si basa sugli ultrasuoni che, ad oggi, non hanno dimostrato effetti
nocivi sul feto.

Le ecografie canonicamente previste in gravidanza sono 3, una ogni trimestre, ma solitamente

sono sempre di più. In ogni caso, quelle necessarie sono:

• prima ecografia fra le 6 e le 14 settimane. per verificare l’impianto dell’embrione all'interno

dell’utero (vedere GEU in caso di mancato impianto e Bhcg elevato) e per definire l’epoca del
concepimento correggendo eventuali errori derivanti dal calcolo basato solo sulla data dell’ultima
mestruazione. Consente di stabilire di quanti mesi è il feto e di calcolare di conseguenza
la data del parto. Durante la prima ecografia il ginecologo valuta anche lo stato di salute
degli organi della mamma e della placenta, misura il flusso sanguigno.
La prima ecografia permette di sentire anche il battito cardiaco del feto, momento
emozionante per tutti i genitori.

• Seconda ecografia: ecografia morfologica, effettuata fra la 20esima e la 22esima

settimana di gravidanza. Serve per controllare lo sviluppo del feto ed escludere che vi
siano malformazioni genetiche. Durante la seconda ecografia in gravidanza, il medico
misura infatti le forme del feto, controllando le dimensioni del cranio, del femore e
dell’addome. E’ molto importante valutare la misura della nuca per conoscere se vi è il
rischio di trisomia 21, nota come sindrome di Down. Controlla inoltre lo stato di crescita,
il ritmo cardiaco e osserva i movimenti del feto.

• La Terza ecografia viene svolta fra la 30esima e la 40esima settimana di gravidanza e

consente di:

- misurare la crescita del feto

- misurare il volume amniotico
- valutare la posizione della testa per prevedere un eventuale parto podalico
- controllare il funzionamento degli organi vitali
- misurare i flussi sanguigni
Durante l’ultima ecografia, in base allo stato di salute di mamma e bambino e in base alla
posizione del piccolo, si pu già capire se il parto potrà essere naturale oppure sarà
necessario un parto cesareo.

Spesso a 37 vogliamo sapere più o meno il peso, la placenta se attiva o meno in cui l’eco
mi da dei valori per monitorarla in base alla sua iperecogenicità della placenta stabilisco se
è infartuata o meno, quindi se avvengono scambi o meno.

12
Se c’è la placenta invecchiata o con poco liquido posso indurre il parto.
A 38 settimane si inizia a effettuare la CTG una volta alla settimana per valutare lo stato di
salute del feto. Se a 41 settimane non ha partorito, a 41+1 induciamo il parto.

Come si induce il travaglio? Con il ballon, con le prostaglandine, con l’ossitocina, al fine di
dare inizio alle contrazioni che fanno entrare in travaglio la donna.

Utilizzata nel Bi test per la diagnosi di sindrome di Down, associata a esami del sangue.
All’ecografia in questo caso parametro importante che viene valutato è lo spessore della traslucenza
nucale, che se aumentato, è alto indice di patologie cromosomiche.

Soft markers presenza dell’osso nasale, flusso normale nella valvola tricuspide, onda “a” fisiologica
nel dotto venoso d’Aranzio (shunt tra ombelicale e cava inferiore saltando il circolo epatico).
Completamento dell’esame ecografico: prevede il controllo della presenza delle estremità e delle
ossa lunghe, stomaco presente, vescica presente, 3 vasi nel cordone, 4 camere cardiache,
misurazione del diametro bi parietale.

13
ABORTO SPONTANEO

L’aborto spontaneo è la morte non indotta dell’embrione o del feto o l’espulsione dei prodotti del
concepimento (feto e placenta) prima della 20esima settimana di gestazione.

La minaccia di aborto è un sanguinamento vaginale senza dilatazione cervicale che si presenta

durante questo lasso di tempo e che indica la possibilità che si verifichi un aborto spontaneo in una
donna con gravidanza vitale uterina confermata.
La diagnosi viene effettuata sulla base di criteri clinici e ecografici.
Il trattamento è solitamente l’attenta osservazione per minaccia d’aborto e, se si è verificato o
appare inevitabile, l’osservazione o il raschiamento uterino.

Dal 20 al 30% delle donne con diagnosi confermata di gravidanza presenta un sanguinamento
vaginale durante le prime 20 settimane di gravidanza; metà di queste donne va incontro a un aborto
spontaneo.

Pu essere :
- Precoce: aborto prima della 12esima sett di gestazione.
- Tardivo: aborto tra la 12-20esima sett di gestazione.
- Spontaneo: aborto non indotto.
- Indotto: interruzione della gravidanza per ragioni mediche o di scelta.
- Terapeutico: interruzione di gravidanza, perchè la vita o la salute della donna sono in pericolo o
perchè il feto è morto o ha malformazioni incompatibili con la vita.
- Minaccia: perdita vaginale che si verifica prima della 20esima sett di gestazione senza dilatazione
cervicale che indica potrebbe verificarsi aborto spontaneo, il collo è chiuso il feto vitale con
battito.
- Inevitabile: perdita ematica vaginale o rottura delle membrane associate a dilatazione cervicale, si
esegue il raschiamento.
- Incompleto: espulsione di alcuni prodotti del concepimento, parziale e incompleta.
- Completo: espulsione di tutti i prodotti del concepimento (placenta e feto).
- Ricorrente o abituale: 2-3 o più aborti spontanei consecutivi.
- Non rilevato o interno: decesso non rilevato di un embrione o di un feto che non è stato espulso e
che non provoca sanguinamento, con cervice chiusa. Si vede all’ECO -> si fa raschiamento.
- Settico: grave infezione del contenuto uterino durante o poco prima o dopo un aborto (dolore,
febbre alta fino alla sepsi).

Cause
- Virus: CMV, rosolia, Herpes virus, parvovirus.
- Gravidanze interrotte ricorrenti
- Anomalie immunologiche
- Traumi importanti
- Anomalie uterine (fibromi, aderenze)
- Sconosciuta (il più delle volte)

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Fattori di rischio
- Età > 35 anni
- Anamnesi di aborto spontaneo
- Fumo
- Uso di droghe
- Malattie croniche scarsamente controllate (diabete, ipertensione, disturbi della tiroide) nella
madre
Sintomi di aborto spontaneo
- Dolore pelvico crampiforme
- Sanguinamento vaginale
- Espulsione del materiale
Diagnosi
- Criteri clinici: dolore, perdite ematiche vaginali
- Ecografia
- Beta-hCG
Le ultime due verificano una gravidanza extrauterina e per stabilire se i prodotti del concepimento
sono rimasti nell’utero (suggerendo aborto incompleto).

Si sospetta un aborto interno se l'utero non aumenta progressivamente di volume o se il dosaggio

quantitativo della β-hCG è basso per l'età gestazionale o non raddoppia entro 48-72 h. L'aborto
interno è confermato se l'ecografia mostra:
- Scomparsa dell'attività cardiaca embrionale precedentemente rilevata
- Assenza di tale attività, quando la lunghezza fetale vertice-sacro è > 7 mm
- Assenza di un polo fetale (determinata dall'ecografia transvaginale) quando il diametro medio
del sacco (media dei diametri misurati in 3 piani ortogonali) è > 25 mm

Trattamento
- Osservazione per minaccia di aborto
- Svuotamento uterino per aborti inevitabili, incompleti o interni : Lo svuotamento generalmente
comporta un curettage con aspirazione a < 12a settimane, dilatazione e svuotamento da 12 a
23 settimane, o l’induzione medica a > 16-23 settimane (p. es., con misoprostolo) - Sostegno
emotivo

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GEU (Gravidanza Extra Uterina)
Normalmente la fecondazione avviene nella tuba e l’annidamento nell’utero. Generalmente quando
non si annida nell’utero la gravidanza non va a termine. È possibile a volte per che la gravidanza
avvenga fuori dall’utero:
- Gravidanza addominale
- Gravidanza ovarica
- Gravidanza tubarica
- Gravidanza nella cervice dell’utero
- Scar pregnancy
I sintomi sono
- Dolore addominale e tensione addominale
- Malessere generalizzato
- Dolore lombare
- Sanguinamento vaginale leggero
- Amenorrea
- Nausea e vomito
- Ipotensione
Nella gravidanza normale si instaura un rapporto vascolare, emodinamico che permette al feto di
crescere. In genere questo avviene a livello dell’utero mediante l’endometrio. Ma se invece di
impiantarsi nell’endometrio, si impianta a livello dell’intestino, trae nutrimento dai vasi intestinali,
con possibilità di gravidanze fino ai 7 mesi, quello che manca è la funzione protettiva dell’utero che
la cavità addominale non ha.
Mentre se si annida nella tuba, forma più frequente di GEU, dato il volume ristretto, scoppia e la
gravidanza non va oltre i 2 mesi. Si interviene per questo con intervento in laparoscopia.
La forma ovarica è pericolosa perché soggetta ad emorragie.
La scar pregnancy può evolvere o può arrestarsi; è la gravidanza sulla precedente cicatrice del
cesareo. In questi casi è utile l’embolizzazione con radiologia, altrimenti la paziente rischia di
perdere l’utero. Se la gravidanza procede il rischio al parto è di sanguinamento non dominabile e a
volte l’unico modo di farlo è mediante isterectomia, che può essere necessaria anche in caso di
fallimento di tentativo di embolizzazione.

Nella gravidanza tubarica in base a dove si annida può essere

- Interstiziale
- Istmica
- Ampollare che è la più frequente
Prima si esegue un’ecografia e il BhCG che se ha un valore inferiore a 2500/3000 si cerca col
metotrexato di inibire la gravidanza, favorire un aborto interno e quindi evitare l’intervento in
laparoscopia. Condizione per utilizzare il metotrexato è l’assenza di addome acuto, assenza di
emoperitoneo e bassi valori di Hcg. In ogni caso, anche avendo interrotto la gravidanza, potrebbe
comunque rompersi la tuba mandando la paziente in sala operatoria.
Se si rompe la tuba i sintomi saranno dolore, fuoriuscita di sangue (emoperitoneo, addome acuto,
shock) e la paziente sviene. Il dolore si sente quando viene rotto il peritoneo perchè la tuba è
rivestita dal peritoneo.

Quando si rompe la tuba il sangue cola in addome, si potrà avere per questo motivo un addome
acuto, uno shock emorragico, un emoperitoneo.

Fattori predisponenti per GEU, genetici o endocrini:

- Malattia infiammatoria pelvica

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- Precedente GEU
- Cure per l’infertilità
- Aderenze
- Fumo
- IUD
- Anticoagulante orale
- Irrigazioni vaginali (lavaggi vaginali)
- Età > 35 aa
- Razza
- Poliabortività
La donna può essere a conoscenza di essere in gravidanza e per questo effettuiamo un controllo a
circa 7 settimane, per vedere tra le tante cose anche se la gravidanza è dentro l’utero. Altre la
donna non ne è a conoscenza e giunge in pronto soccorso per rottura della tuba.

La diagnosi si basa sul valore di BhCG e l’ecografia.

Grido del Douglas per infiammazione del peritoneo da rottura della tuba: ponendo un dito nel
punto di Douglas e quindi nel fornice posteriore si può provocare dolore sotto stimolazione.
L’emocromo è ovviamente in calo, Hb bassa in base all’entità dell’emoperitoneo.

Terapia
- Attesa se il BhCG è basso si può attendere e vedere se la gravidanza regredisce sola.
- Trattamento medico: se il BhCG è compreso tra 2000-3000 possiamo utilizzare il metotrexato,
tentativo per evitare l’intervento. Il metotrexato determina riassorbimento dell’embrione nelle 4-6
settimane successive.
- Chirurgico: laparoscopia. Se si è costretti ad operare a cielo aperto prima si svuota la cavità
addominale dal sangue, poi si prende la tuba e la si rimuove. In genere asportiamo tutta la tuba,
prima si facevano dei tentativi di taglio della tuba e anastomosi tubo-tubarica per cercare di
ripristinare la continuità tubarica per una possibile successiva gravidanza, ma i dati
anatomopatologici suggerivano che il tessuto di granulazione post chirurgico impediva
comunque la gravidanza per cui questa tecnica è stata abbandonata.

17
DIAGNOSI PRENATALE

Riguarda tutti i test diagnostici, di immagini e di laboratorio eseguiti sul feto in epoca pre-
concezionale e pre natale che hanno lo scopo di monitorare alcuni aspetti dello stato di salute del
feto durante la gravidanza, dalle prime fasi dello sviluppo embrionale fino ai momenti che
precedono il parto.

Le indagini prenatali permettono di individuare precocemente malattie causate da:

- Anomalie cromosomiche,
- Anomalie del DNA, metaboliche,
- Malattie infettive contratte in gravidanza (TORCH),
- Assunzione di farmaci che possono indurre malformazioni fetali,
- Malformazioni congenite (reni e vie urinarie) sui quali si interviene chirurgicamente subito dopo
la nascita per evitare danni irreversibili.

Nella popolazione generale, la probabilità di avere un bambino con un problema alla nascita è pari
al 3%. nell’1% dei casi si tratta di anomalie che riguardano i cromosomi o il DNA.

Le metodiche possono essere invasive (amniocentesi, villocentesi, cordocentesi) e non invasive

(Bi test, Tri test, Test del DNA fetale).
Le metodiche non invasive sono test di screening, che non forniscono una diagnosi, ma la
probabilità di ammalarsi. Sono metodiche con nessun rischio per la madre o il feto.
Le metodiche invasive invece sono metodiche diagnostiche, ma che causano aborto nell’1% dei
casi.

Ecografia: tecnica che permette di controllare e seguire lo sviluppo dell’embrione e del feto. È
impiegata per guidare i prelievi eseguiti durante le indagini prenatali invasive. È la tecnica più
usata perché si basa sugli ultrasuoni che, ad oggi, non hanno dimostrato effetti nocivi sul feto. Si
raccomanda l’esecuzione di due ecografie in gravidanza, la prima, entro la 14a settimana per
verificare l’impianto dell’embrione all'interno dell’utero e per definire l’epoca del concepimento
correggendo eventuali errori derivanti dal calcolo basato solo sulla data dell’ultima mestruazione;
la seconda (chiamata “morfologica”), tra la 19a e la 21a settimana di gravidanza per valutare
l’anatomia del feto ed escludere malformazioni identificabili mediante questo esame. Qualora il
medico curante lo richieda, durante la gravidanza è possibile eseguire anche altre ecografie, la più
frequente è quella che viene effettuata nel terzo trimestre per valutare la crescita fetale, lo stato
della placenta e la quantità di liquido amniotico.
Utilizzata nel Bi test per la diagnosi di sindrome di Down.
Soft markers presenza dell’osso nasale, flusso normale nella valvola tricuspide, onda “a” fisiologica
nel dotto venoso d’Aranzio.
Completamento dell’esame ecografico prevede presenza di estremità e ossa lunghe, stomaco
presente, vescica e 3 vasi nel cordone, 4 camere cardiache, misurazione del diametro bi parietale.

Ecocardiografia fetale: esame ecografico eseguito al fine di esaminare il cuore del feto per
escludere la presenza di una patologia o di una malformazione congenita. È effettuata durante il
secondo trimestre (a partire dalla 20a settimana) dietro richiesta motivata del medico.

Analisi del sangue:

- Bi-test detto anche duo-test o test combinato perchè si osserva l’ecografia e
contemporaneamente la sierologia, unendoli alle caratteristiche materne (età, etnia, ormoni,
fumo, patologie pre-esistenti).

Si esegue tra le 11 settimane e 13 settimane+6 giorni quando il CRL è compreso tra 45-84mm
(lunghezza del feto). Valuta lo spessore della traslucenza nucale (fessura traslucida, dovuta a
una piccola quantità di liquido accumulato sotto la pelle della nuca del feto, il cui aumento di
spessore è correlato alla sindrome di Down. Viene espressa in multipli della mediana rispetto

18
 all’età materna e la settimana di amenorrea il 95° percentuale è 2.1mm a 11 settimane e 2.7
mm a 13 + 6), BhCG, PAPP-A proteina plasmatica A associata alla gravidanza che possono
essere alterate in caso di malattie cromosomiche.

Il bi test permette di valutare il rischio che un feto possa essere portatore di alcune alterazioni
dei cromosomi come, ad esempio, la trisomia 21 (Sindrome di Down) o la trisomia 18 (sindrome
di Edwards), già nel primo trimestre di gestazione. Il significato è quello di indirizzare la madre
verso ulteriori esami diagnostici invasivi. È un test che secondo i nuovi LEA livelli di assistenza
di base, è offerto gratuitamente alla donna.
- DNA fetale libero, ovvero l’esame del DNA fetale circolante (frammenti di 300 paia di basi molto
piccoli) nel sangue materno, presente già dalla 10a settimana, con accuratezza del 99% per la
sindrome di Down, leggermente inferiore per la sindrome di Edwards, Patau, Turner e Klinefelter
e zero rischio di aborto. Contro sono i costi e il fatto che non è eseguito in ospedale ma da un
privato.
La sua affidabilità si riduce proporzionalmente alla riduzione della frazione fetale FF e nel 2%
delle gravidanze il campione acquisito non è idoneo, il valore soglia perchè lo sia è > al 4% di
FF.
Non è attendibile nelle gravidanze gemellati monoclonali e in quelle bicoriali la sua attendibilità
si riduce. Attualmente non è in grado di rilevare il 30% delle anomalie del cariotipo presenti nella
popolazione a rischio.
- Tri test è una metodica di screening che viene effettuata tra la 15-18esima settimana di
gravidanza. Lo scopo è quello di fornire una stima della probabilità che una donna ha di avere
un figlio affetto da sindrome di Down o difetti del tubo neurale. Si basa sulla ricerca nel sangue
di 3 sostanze AFP (alfa feto proteina, all’aumentare del peso della madre diminuisce il suo
livello; le donne afro-americane hanno valori superiori del 10-15% rispetto alle caucasiche; le
donne con diabete mellito insulino-dipendente presentano livelli inferiori del 20% rispetto alla
popolazione; la gravidanza gemellare aumenta i livelli perchè ogni feto produce il proprio AFP;
una stima errata di età gestazione è la causa più comune di livelli anormali di AFP), Estriolo non
coniugato, Gonadotropina coranica. 

I risultati ottenuti, valutati insieme ad altri parametri, quali peso materno, fumo, vengono poi
confrontati con i valori di riferimento. Questi dati insieme all’età materna forniscono una
probabilità o rischio che il feto sia affetto da anomalie cromosomiche. la sensibilità per la
trisomia 21 è tra 60-70%.

Esami invasivi
- Villocentesi: o prelievo dei villi coriali della placenta, si esegue nel primo trimestre di gravidanza
(dopo la 10a settimana, tra l’11 e la 13a settimana; NON si fa prima della 10a, perchè il rischio
di aborto è più alto se i villi non sono maturi) introducendo, sotto controllo ecografico, un ago
attraverso l’addome materno per prelevare delle cellule dei villi coriali ed esaminarle per la
ricerca di eventuali anomalie del DNA. Più raramente il prelievo di piccole porzioni di tessuto è
eseguito attraverso la vagina e il canale cervicale. Il rischio di aborto legato alla metodica è
compreso fra l’1- 2%.
- Amniocentesi: si effettua al quarto mese di gravidanza (amniocentesi precocetra la 15a e la 18a
settimana perchè prima non c’è abbastanza liquido amniotico; e perchè considerando che i
risultati rischiano tempo, e l’aborto terapeutico è consentito fino alla 22esima settimana)
introducendo un ago, attraverso l’addome materno, per prelevare circa 20 cc di liquido
amniotico contenente cellule del feto. Su tali cellule è eseguita l’indagine cosiddetta del cariotipo
(mappa cromosomica) per cercare eventuali anomalie cromosomiche. Il rischio di aborto legato
alla procedura si attesta intorno allo 0,5-1,0%.

Esiste anche una forma tardiva dopo la 25esima settimana, quando sono indicati prelievi del
liquido amniotico differenti da quelli citogenetici come infezioni da CMV, tocoplasma, per
valutare la carica di agente patogeno a livello del liquido amniotico alla fine di poter determinare
i possibili danni al feto.

19
- Cordocentesi: si esegue dopo la 16a settimana, consiste nel prelievo del sangue del feto
attraverso i vasi sanguigni del cordone ombelicale. Il rischio di aborto legato all'esame è circa il
2%, superiore a quello di villocentesi e amniocentesi. Per questo motivo la cordocentesi è
eseguita solo in situazioni particolari (ad esempio nel caso in cui la donna abbia contratto alcune
gravi malattie infettive durante la gravidanza).

Prima della villocentesi è importante conoscere il gruppo sanguigno della madre, per evitare
condizioni di incompatibilità materno-fetale, nel caso di madre Rh negativa si farà una profilassi
anti-Rh. Bisogna conoscere anche il profilo infettivologico per evitare di contagiare il feto. La
madre è sveglia e viene anestetizzata localmente per evitare fastidi.
Consentono lo studio del cariotipo e dosaggi enzimatici, per valutare anomalie cromosomiche e
malattie metaboliche fetali.
Il rischio di aborti è di 1-800. 0,5-2% in territorio nazionale, aumenta in caso di condizioni come
gemellarità, presenza di fibromi.

Screening della sindrome di Down : Bi test

Diagnosi di sindrome di Down: villocentesi o amniocentesi
Indicazioni per l’amniocentesi: in caso di positività al test di screening (aumento dello spessore
della traslucenza nucale), età superiore ai 35 anni, presenza di difetti fetali strutturali maggiori
individuati con l’ecografia, altro figlio affetto da anomalie cromosomiche o genitori portatori di
anomalie cromosomiche o genetiche gravi, malattie infettive.
Indicazioni per la villocentesi: pazienti a rischio elevato di anomalie cromosomiche, per anomalie
ecografie allo screening al primo trimestre, genitori entrambi portatori anemia mediterranea,
genitori portatori anomalie cromosomiche.

20
PLACENTA PREVIA

La placenta previa è un impianto della placenta in corrispondenza o in prossimità dell'orifizio

uterino interno.

Fattori di rischio
- Multiparità
- Pregresso cesareo
- Anomalie uterine che inibiscono il normale impianto
- Pregresso intervento chirurgico uterino
- Fumo
- Gravidanze plurime
- Età avanzata materna
Rischi
- Presentazione anomala del feto
- Rottura prematura delle membrane
- Ritardo di crescita fetale
- Vasa previa
Sintomi
Tipicamente si verifica un sanguinamento vaginale non doloroso con sangue rosso vivo dopo la
20a settimana di gestazione.
Iniziano in gravidanza avanzata solitamente, con sanguinamento vaginale non doloroso, il sangue
può essere rosso vivo e imponente esitando a volte in shock emorragico. In alcune pazienti le
contrazioni uterine accompagnano il sanguinamento.

Diagnosi
Si effettua la diagnosi con l'ecografia transvaginale o transaddominale.

Terapia
- Ospedalizzazione e riposo a letto e astinenza dai rapporti sessuali per il primo episodio di
sanguinamento prima della 36a settimana. Per secondo episodio ospedalizzazione e
osservazione fino al parto.
- Parto se le condizioni della madre o del feto sono instabili: Se l'emorragia è grave o refrattaria o
se lo stato fetale non è rassicurante è indicato un parto immediato, solitamente cesareo
- Se la donna è stabile, parto da 36 settimane/0 giorni a 37 settimane/6 giorni

21
COLPOSCOPIA

Indagine che permette di visualizzare in modo accurato la vulva, la vagina e la cervice uterina. Ha
l’obiettivo di identificare eventuali anomalie delle mucose, segni di infezione o malattie tumorali
benigne e maligne.
Non è un esame volto alla prevenzione di primo livello come il pap-test, ma costituisce un
approfondimento di II livello.

Eseguita a distanza di qualche giorno dall’inizio e dalla fine del ciclo, nella donna in menopausa in
qualsiasi momento.

Non avere rapporti sessuali e non usare tamponi vaginali, ovuli o altri farmaci nelle 24ore
precedenti.

La paziente è posta in posizione ginecologica, si introduce lo speculum con visualizzazione del

portio, viene applicata una soluzione di acido acetico per visualizzare le aree patologiche, l’epitelio
normale è trasparente e non subisce variazioni all’acido acetico. Il colposcopio consente una
visualizzazione ingrandita delle aree sospette e consente l’acquisizione delle immagini. Durante
l’esame è possibile effettuare prelievi bioptici per un eventuale esame istologico.

Adeguatezza dell’esame descrivendo l’eventuale presenza di condizioni che potrebbero

ostacolarne il completamento infiammazioni, sanguinamenti, atrofia, tessuto cicatriziale.
La definizione della visibilità della giunzione squamo-colonnare (completamente visibile,
parzialmente visibile o non visibile) e del tipo di zona di trasformazione TZ.

Classificazione della zona di trasformazione

- TZ tipo 1 in cui la TZ è completamente visibile e esocervicale
- TZ tipo 2 dove la TZ è completamente visibile ma parzialmente o completamente endocervicale
- TZ tipo 3 in cui la TZ non è completamente visibile e parzialmente o completamente
endocervicale

Nei quadri colposcopici normali rientra la definizione di NTZ zona di trasformazione normale e la
descrizione dell’epitelio squamoso (maturo o immaturo), dell’epitelio colonnare (eventuale ectopia
o ectropion), dell’epitelio squamoso metaplasico (cisti di Naboth, sbocchi ghiandolari) e della
deciduosi gravidica.

Le forme patologiche riguardano la definizione della localizzazione della lesione all’interno o

all’esterno della TZ, posizione rispetto al quadrante di un orologio e delle dimensioni numero di
quadranti coinvolti, percentuale di cervice interessata.
I quadri anormali comprendono
- Cambiamenti minori (grado 1 ANTZG1) come l’epitelio bianco sottile, il mosaico regolare, il
puntato regolare, i bordi regolari o a carta geografica e lesioni satellite.
- Cambiamenti maggiori (grado2, ANTG2) comprendono l’epitelio bianco ispessito, il mosaico
irregolare, il puntato irregolare, i bordi netti, l’Inter border sign, il bridge sign, la capostazione
rapida di acido acetico e gli sbocchi ghiandolari ispessiti.

HPV l’infezione da HPV è sempre più associata allo sviluppo di carcinoma della cervice, grazie alla
sua capacità di integrarsi al genoma delle cellule cervicali e indurre uno stato di flogosi cronica con
graduale sviluppo di metaplasia, displasia, lesioni di basso grado, alto grado, Ca in situ e Ca
invasivo. Solo alcuni sierotipi di HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 sono ad alto
rischio di carcinoma.
Quando entra nelle cellule HPV usa due proteine E6 e E7 che legano p53 bloccando l’apoptosi e
RB proteina coinvolta nella regolazione del ciclo cellulare. Questo causa divisioni cellulari
incontrollate.

22
ISTEROSCOPIA

Isteroscopia diagnostica: esame diagnostico e ambulatoriale senza anestesia. È una tecnica

mini-invasiva endoscopica che mediante l’uso di una telecamera e strumenti idonei permette di
diagnosticare e curare eventuali condizioni di natura patologica.

Utilizzata nella diagnostica di K endometriale. Rientra tra le indagini di II livello, preceduto da un

controllo ecografico transavaginale. Consente di evidenziare K avanzati o in stadi iniziali. NB: il
sintomo principale di K endometriale è il sanguinamento uterino anomalo.

Isteroscopio inserito in vagina e utero, costituito da una struttura rigida in acciaio di 30-35c, grazie
ad un sistema di lenti e di una fonte luminosa a fibre ottiche è possibile la visualizzazione diretta
della cavità uterina, che viene poi leggermente dilatata con l’aiuto di una soluzione fisiologica. La
telecamera fissata allo strumento permette la visualizzazione delle immagini durante l’esame con
un angolo di 30°.

Le pinze chirurgiche standard di 5 French vengono utilizzate all’interno del canale predisposto
nella camicia operativa.
Ne esistono differenti tipi disponibili tra cui layout, semirigido e semiflex.

1) Paziente in posizione ginecologica

2) Introduzione dell’isteroscopio per via vaginale
3) Insufflazione di soluzione fisiologica per la distensione dei tessuti
4) Visualizzazione dell’orifizio uterino esterno
5) Introduzione dell’isteroscopio per via transcervicale
6) Superamento dell’orifizio uterino interno
7) Visualizzazione della cavità uterina
8) Eventuali biopsie della cavità
9) Eventuale rimozione di neoformazioni cavitarie
10) Visualizzazione macroscopica di eventuale neo tessuto vascolare
11) Ispezione della pervietà degli osti tubatici
12) Uscita graduale dell’isteroscopio

Complicanze
- Discomfort della paziente
- Reazione vagale per recettori cervicali uterini
- Formazione di falsa strada a livello cervicale
- Perforazione uterina
- Endometrite
- Sindrome da intravasazione
Effetti avversi legati alla procedura
- Sanguinanti vaginali
- Dolori addominali crampiformi
- Senso di stanchezza e malessere
- Dolore alla spalla
Indicazioni a isteroscopia ambulatoriale “in office” che può essere diagnostica o terapeutica
- in età fertile: polipi, miopi <2cm, ispessimento endometriale non compatibile con le fasi del ciclo,
sanguinanti anomali resistenti alla terapia medica.
- In menopausa: endometrio > o = 4mm, abnormal uterine bleeding (AUB).
Isteroscopia resettoscopica: Un’isteroscopia, eseguita in narcosi o in anestesia spinale, con
introduzione di ansa bipolare. La resettoscopia, consente l'esecuzione di numerose procedure
23
terapeutiche quali l'ablazione endometriale, l'asportazione di setti e subsetti uterini ed inoltre
tecniche di sterilizzazione tubarica con il metodo “Essure”, miomectomia resettoscopica consente
di rimuovere miopi uterini anche di grandi dimensioni senza ricorrere alla chirurgia laparoscopica o
open.
La via di accesso resettoscopico garantisce inoltre un minore sanguinamento intraoperatorio,
rappresentando l'intervento d'elezione in pazienti anemizzate per intense menorragie mensili.

24
 22
METODI CONTRACCETTIVI

Caratteristiche del contraccettivo ideale

- Innocuità anche per un prolungato uso
- Sicurezza e affidabilità
- Accettabilità psicologica per ambedue i componenti della coppia
- Semplicità d’uso
- Reversibilità
- Non determina interferenza con il coito
- Basso costo
- Effetti benefici non contraccettivi
Nonostante i numerosi metodi contraccettivi ad oggi nessuno racchiude tutte queste
caratteristiche.

L’indice di sicurezza dei vari contraccettivi viene valutato in relazione alla loro capacità di ridurre il
numero di possibili concepimenti. Il metodo utilizzato per valutare tale sicurezza è
l’indice di PEARL che si calcola: N di gravidanze avvenute durante l’uso del contraccettivo x
1200, su N totale di mesi in cui il contraccettivo è stato usato.
Tanto più questo si avvicina allo zero tanto più quel metodo sarà sicuro. Questa efficacia teorica
però può essere anche molto diversa dall’efficacia effettiva che è legata all’uso di un metodo e che
comprende, quindi, errori di comprensione dell’uso, errori di assunzione, dimenticanze,
negligenze, presenza di fattori farmacologici che ne abbassano l’efficacia.

• Metodi ormonali: interferiscono con il normale sviluppo della cellula germinale femminile -
bloccano l’ovulazione - es. pillola, iniezioni a deposito;
• Metodi intrauterini: agiscono modificando la struttura dei tessuti interni alla cavità uterina,
rendendoli inadatti all’annidamento dell’uovo fecondato - es. spirale;
• Metodi di barriera: impediscono l’entrata degli spermatozoi nella cavità uterina - es. diaframma,
cappuccio cervicale, preservativo;
• Metodi chimici: inattivano lo sperma nell’ambiente vaginale - es. spermicidi
• Metodi del ritmo o naturali: attraverso il riconoscimento delle fasi fertili del ciclo femminile
consigliano l’astensione dai rapporti in alcuni giorni del ciclo - es. metodo della temperatura
basale, metodo del muco cervicale;
• Metodi intercettivi o del giorno dopo: interferiscono con la possibilità di un annidamento o di un
concepimento dopo un rapporto senza protezione - es. pillola del giorno dopo, spirale (inserita
dopo non più di 72 ore dal rapporto);
• Metodi definitivi: annullano definitivamente la possibilità di procreare attraverso una operazione
chirurgica - es. sterilizzazione maschile e femminile.

Metodi ormonali -> la pillola estroprogestinica è il contraccettivo ormonale più conosciuto e

usato. Composta da due ormoni sintetici un estrogeno e un progestinico che variano come
quantità e composizione da una pillola all’altra, con potenze differenti. Ogni donna ha un suo
clima ormonale e per ogni donna andrebbe cercato il tipo di pillola più adatto. Sono preferibili le
pillole più recenti, con il più basso dosaggio di estrogeni perchè sono meno cariche di effetti
collaterali. L’effetto anticoncezionale è dovuto a :
- Impedisce l’ovulazione bloccando lo stimolo ormonale che determina normalmente la
maturazione dell’ovulo.
- Interferisce con il normale sviluppo del rivestimento interno dell’utero, che diviene inadatto
all’annidamento.
- Altera il muco cervicale, rendendo difficoltosa la risalita degli spermatozoi.
Il meccanismo principale si basa sull’interferenza degli ormoni contenuti nella pillola col ciclo
fisiologico dell’ovulazione. L’assunzione degli ormoni, in quantità costante continua, imita la
situazione endocrina che esiste in vicinanza dell’ovulazione e ci determina l’inibizione dell’attività
dell’ipofisi e dell’ipotalamo con messa a riposo delle ovaie, che non producono più i loro ormoni e
non fanno maturare l’ovulo. L’ipotalamo e l’ipofisi che le controllano smettono di stimolarle perchè
dato l’alto livello di estrogeni e progesterone assunti dall’esterno sono convinti che siano in piena
attività.
La mestruazione che compare dopo 2-5 giorni dalla sospensione della pillola è una falsa, in quanto
indotta dall’improvvisa scomparsa della quantità di ormoni contenuti nel sangue. Se si continuasse
senza interruzioni non ci sarebbero perdite di sangue si tratta di un artificio per simulare un ciclo
normale.

L’efficacia della pillola è praticamente del 100%. Perchè lo sia bisogno rispettare alcune regole.
Alla prima confezione si assumerà la prima pillola al 1°giorno di ciclo. Poi di seguito le altre, tutte le
sere, preferibilmente alla stessa ora, fino a completare il blister di 21 pillole. Si osservano 7 giorni
di pausa durante i quali compare il flusso mestruale per poi riprendere la successiva confezione.
I tipi di pillola attualmente più utilizzati sono sicuri fin dal primo giorno di assunzione, se la si
dimentica, bisogna prenderla appena lo si ricorda (entro massimo 12 ore) continuando
l’assunzione della altre come di solito. Se la dimenticanza ha superato le 12 ore non è più
garantita l’efficacia e quel ciclo non sarà protetto.
È da evitare l’uso breve e non continuo, consigliabile, invece prenderla per 1 anno o 2 di seguito e
poi fare una pausa di alcuni cicli per osservare il ritorno del ciclo mestruale. In questi mesi di
interruzione c’è il pericolo di una gravidanza perchè l’ovulazione può essere meno prevedibile.

Controindicazioni:
- circolazione, coagulazione, pressione sanguigna;
- sistema nervoso;
- metabolismo degli zuccheri (glicemia);
- metabolismo dei grassi (colesterolo, trigliceridi);
- apparato urogenitale;
- mammella
- problemi polmonari
- fumatore
La donna deve essere quindi sottoposta a importanti controlli.

Controindicazioni assolute
- Gravi disturbi circolatori come flebiti e tromboflebiti o una ipercoagulabilità
- Gravi disturbi del fegato, funzionalità epatica danneggiata (epatiti, ittero)
- Presenza o sospetto di malattia neoplastica al seno o all’utero, potrebbe peggiorare una lesione
presente, non provocarla
- Donne sopra i 35 anni e che fumano più di 20 sigarette al giorno (per il rischio di trombosi
vascolare accentuato dal fumo)
- Sospetta gravidanza (pericolo di malformazioni fetali)
Controindicazioni relative
- Età inferiore ai 16 anni, poiché i cicli mestruali non sono ancora stabilizzati; età superiore ai 40
anni;
- Obesità;
- Pressione arteriosa elevata;
- Emicranie, epilessia, disturbi nervosi;
- Malattie cardiache e renali;
- Vene varicose che necessitano di terapia;
- Malattie metaboliche o endocrine (tiroide, dislipidemie, ecc…);

26
- Tendenza alla depressione.
Vantaggi
- Sicurezza contraccettiva elevata (100%)
- Comodità d’uso
- Basso costo
- Possiede una serie di effetti benefici che vanno al di là dell’effetto contraccettivo: protezione
contro disturbi mestruali e contro i dolori mestruali, protezione da gravidanza ectopica, controllo
dell’anemia sideropenica, controllo della malattia fibrocistica della mammella, protezione contro
cisti ovariche disfunzionali, protezione da cancro ovarico, protezione nei confronti di artrite
reumatoide.

Svantaggi
- Peso psicologico dell’assunzione
- Tensione al seno, nausea, vomito nei primi mesi di assunzione
- Tendenza alla depressione e alla diminuzione della libido
- Necessità di controlli medici periodici
- Riduzione dell’efficacia le dimenticanze e i periodi di sospensione, vomito e diarrea se
avvengono dopo 4-6 ore dall’assunzione, alcuni farmaci come antibiotici, anticoagulanti, etc.

Anello vaginale
contraccettivo ormonale a basso dosaggio, sicuro come la pillola, VA CAMBIATO UNA VOLTA
A SETTIMANA. “NuvaRing” è un anello da inserire in vagina, flessibile, trasparente, di materiale
anallergico, atossico, biocompatibile. Contiene due ormoni simili a quelli della pillola,
quotidianamente e gradualmente rilasciati dall’anello a dosi molto basse e attraverso le pareti
vaginali direttamente assorbiti dal circolo che comporta un effetto contraccettivo pari a quello della
pillola. Viene impedita l’ovulazione e apportate modifiche del muco cervicale.

Vantaggi
- Non bisogna assumerlo giornalmente come la pillola
- Essendo locale non si verificano eventuali disturbi gastrici e eventuali episodi di vomito o diarrea
non ne influenzano l’efficacia contraccettiva
- Ha effetto neutrale sul peso corporeo, bassa incidenza di effetti collaterali - Facile da usare
TUTTAVIA, NON E’ MOLTO UTILIZZATO PERCHE’ E’ SCOMODO.

Cerotto contraccettivo
“Evra” assunzione del farmaco mediante un sistema transdermico o cerotto. Contiene ormoni come
la pillola. Applicato sulla pelle, assorbiti passano in circolo a basse dosi. La funzione contraccettiva
è identica a quella della pillola, con un efficacia del 99%. Il cerotto può esser applicato
sull'addome, le natiche, nella parte superiore delle braccia, sulle cosce, sul tronco, ma non sul
seno. Per ridurre al minimo il rischio di irritazione locale, il nuovo cerotto deve essere applicato su
un'area cutanea diversa dal precedente.
Ogni cerotto deve essere applicato per 7 giorni e quindi rimosso e sostituito con un nuovo cerotto.
Pertanto per ogni ciclo si usano 3 cerotti i quali vengono applicati uno ogni settimana, per un totale
di 21 giorni. Dopo una settimana di pausa (cioè senza cerotto) durante la quale compare la
mestruazione, si riapplica il primo cerotto del ciclo successivo. Come nel caso della pillola
27
contraccettiva, possono verificarsi delle circostanze in cui l'efficacia contraccettiva può risultare
ridotta. Per esempio, l'uso di altri farmaci (antibiotici) o un ritardo nella applicazione del cerotto
dopo i 7 giorni di pausa prevista, possono comportare un rischio di gravidanza.
A differenza della pillola, non essendo il farmaco assorbito per via digestiva, eventuali episodi di
vomito o diarrea non comportano una riduzione di efficacia contraccettiva.

Metodi intrauterini
IUD intra uterine device
Piccoli dispositivi inseriti nella cavità uterina. Possono esser di differente forma a T, a 7, a Y. Dette
spirali.
Costituti da materiale plastico e possono essere distinti in
- Dispositivi che liberano rame nella cavità uterina
- Sistemi che dismettono ormoni nella cavità uterina
Nella parte bassa della spirale è inserito un filo di nailon: quando la spirale è inserita nell’utero tale
filo sporge in vagina e testimonia la presenza dello I.U.D.

Il meccanismo d’azione delle spirali è soprattutto di anti-annidamento: questo oggetto inerte

induce delle modificazioni nel tessuto interno alla cavità uterina, comportandosi come un corpo
estraneo.
Si ha così una reazione "infiammatoria" che impedisce la creazione, nel caso l’ovulo sia stato
fecondato, di un ambiente ricettivo e accogliente, e quindi non permette la gravidanza. A
DIFFERENZA DELLA PILLONA, NON IMPEDISCE L’OVULAZIONE, BENSI’ L’IMPIANTO.
Nei dispositivi al rame, il filo di rame associa inoltre un’azione "tossica" sugli spermatozoi. L’azione
della spirale è solo locale, nell’utero, nessuna influenza viene esercitata sul resto dell’organismo.
Nei dispositivi liberanti ormoni (levonorgestrel), l’efficacia contraccettiva deriva anche dall’azione
soppressiva sull’endometrio (atrofia ghiandolare, assottigliamento epiteliale e decidualizzazione
stromale) e dalle modificazioni del muco.

È fastidiosa da inserire, si deve fare durante le mestruazioni perché è meno fastidioso, i due fili
possono anche pungere l’apparato maschile e talvolta in casi sfortunati per rimuoverla può essere
necessario recarsi in ospedale perché i due fili non si trovano più e serve l’isteroscopio.

Se rimane collocato nella cavità uterina e non si sposta si può ottenere una discreta sicurezza.

Controindicazioni assolute
- Malformazioni uterine o utero troppo piccolo
- Presenza di infezioni genitali
- Displasie o neoplasie
- Mestruazioni abbondanti e dolorose
- Sospetta gravidanza
Controindicazioni relative
- Nullipare
- Fibromi uterini
- Anemia grave, difetti della coagulazione con tendenza a emorragie - Presenza di vaginiti
recidivanti

E’ necessario che la donna sia sottoposta, prima di inserire la spirale, ad un accurato esame
pelvico, che esegua il Pap-test e vengano escluse infezioni o alterazioni della flora batterica
vaginale, per scongiurare il pericolo più grave legato alla spirale, e cioè la comparsa di infezioni
"pelviche" (annessiti).
28
Tale pericolo è assai maggiore per le donne giovani e che non hanno mai avuto gravidanze:
bisogna che esse siano informate di tali possibili effetti collaterali che rischiano a volte di
compromettere la loro futura fertilità.
È bene sconsigliare il suo utilizzo in donne sotto i 25 anni, soprattutto se nullipare. Anti
infiammatori e antibiotici possono ridurne l’efficacia.

La spirale dura 3 anni dal momento in cui è stata inserita.

Vantaggi
- Nessun effetto sistemico
- Buona sicurezza contraccettiva
- Assenza di interferenza con il ciclo (che tende però a diventare più abbondante)
- Costo contenuto

Svantaggi
- Aumento di abbondanza e dolore mestruale
- Spotting
- Predisposizione alle infezioni
- Possibile espulsione

Metodi di barriera
- Il diaframma
Semplice da usare è uno degli anticoncezionali più sicuri e meno dannosi. Si tratta di una
cupoletta in lattice di gomma che viene scelta in base alle caratteristiche anatomiche di ogni
singola donna e che viene inserita in vagina, insieme ad uno spermicida, dalla donna stessa in
occasione del rapporto sessuale.
Livello di sicurezza del 99-98%. Fallimento correlato più che altro ad uso non corretto da parte
della donna: misura giusta, usato ad ogni rapporto con lo spermicida e tenerlo per 6 ore dopo
l’eiaculazione, istruita la donna su come posizionarlo, può essere inserito fino a 5h prima del
rapporto.
- Preservativo
Uno dei più utilizzati metodi anticoncezionali. Unico metodo che protegge anche da MST.

Altri metodi:
- Coito interrotto
- Metodi chimici: spermicidi, spugne vaginali
- Metodi naturali: metodo Ogino-Knaus calcolare i giorni di ovulazione, metodo della temperatura
basale per calcolare l’ovulazione prendendo la T al mattino prima di alzarsi dal letto sempre allo
stesso modo, metodo Billings basato sul riconoscimento dei cambiamenti del muco cervicale.

Metodi intercettivi
Contraccezione d’emergenza
- Pillola del giorno dopo impedisce la gravidanza dopo un rapporto a rischio con maggiore
sicurezza se l’assunzione avviene precocemente dopo il rapporto a rischio ed entro le 48-72h.
- Anche la spirale IUD in rame inserita in vagina dopo un rapporto a rischio, entro 5 giorni, ha
efficacia del 100%.

Aborto: RU 486 mifepristone per l’aborto. Non è un ormone ma un inibitore del progesterone
occupando i recettori nell’apparato genitale femminile.
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La legge 194/78 articolo 5 e 6 espleta l'interruzione volontaria di gravidanza entro la 12esima
settimana (prima dei 90 giorni per motivi medici o sociali). Per secondo, l'articolo 6 di tale legge la
coppia fino alle 20-22 settimane può interromperla, se viene fatta una diagnosi malformativa tale
per cui la coppia non vuole portare avanti la gravidanza o per grave pericolo per la vita/salute della
madre.
Fino a 12 settimane si esegue mediante raschiamento, intervento abbastanza semplice e poco
rischioso (anche se può dare perforazione dell'utero), dopo le 12 settimane non si fa più il
raschiamento perchè ci possono essere più rischi per la mamma, tra le quali la perforazione
uterina. Si induce quindi un travaglio abortivo con le prostaglandine, vengono le contrazioni ed è
un vero e proprio parto.

Metodi definitivi
- Sterilizzazione
- Legatura tubarica: si preferisce farlo durante un parto cesareo. Le candidate a questo tipo di
terapia sono le donne che hanno avuto 3-4 tagli cesarei.

30
 CARCINOMA DELLA CERVICE

Il carcinoma invasivo del collo dell’utero ha elevata incidenza. L’età media di incidenza è 51 anni
per forme invasive, 32 per forme intraepiteliali.

I fattori di rischio sono

- Il basso livello socioeconomico,
- Precocità d’inizio dell’attività sessuale,
- Elevato numero di partner,
- Multiparità.
- Importante il ruolo di HPV in particolare modo alcuni ceppi (16,18,31,33,35) coinvolti nella
cancerogenesi.
- Giovane età, la cervice in adolescenza è più soggetta a infezioni da HPV.
Nella maggior parte delle donne l’infezione da HPV viene controllata dall’organismo. I sierotipi ad
alto rischio sono in grado di sfuggire al sistema immunitario e integrarsi al genoma delle cellule. Il
virus sfrutta il DNA umano per sintetizzare le sue proteine oncogene E6 e E7. E6 lega p53
bloccando i meccanismi di apoptosi, E7 si lega a RB protein determinando aumento della
proliferazione cervicale, il virus inizia i suoi processi oncogeni che richiedono anche dai 10-15 anni
per sviluppare carcinoma.

Prima fase è la displasia con proliferazione cellulare incontrollata. Successivamente si sviluppano

le lesioni di basso grado L-SIL/CIN 1, lo step successivo è il formarsi di lesioni di alto grado H-SIL/
CIN 2-3. Poi formazione del carcinoma, dapprima in situ e successivamente invasivo.

Istotipi
- Squamoso : derivato da lesioni pre-cancerose di origine virale che evolvono in forme invasive.
Evolve da metaplasia-> atipia-> displasia-> lesioni di basso (L-SIL e CIN1) e alto grado (H-SIL e
CIN2-3) -> Ca in situ -> Ca invasivo
- Adenocarcinoma
Sintomi di allarme
- Asintomatico negli stati iniziali
- Perdite ematiche postcoitali
- Perdite ematiche intermestruali o in menopausa
- Perdite maleodoranti vaginali
- Dolori pelvici
- Sciatalgia (tardiva)
Diagnosi
- Visita
- Pap test (test citologico valuta CIN1-2-3)
- Colposcopia con biopsia (istologico valuta H/L SIL)
Fattori prognostici
- Stadio della neoplasia: elemento prognostico più significativo
- Volume tumorale
- Stato linfonodale
- Istotipo
- Grado citologico
Terapia:

31
- Pre invasivi: è possibile intervenire con terapia chirurgica locale tipo mucosectomia, con
escissione con lama fredda, ansa diatermica, laser Co2 e ago a radio frequenza.
- Carcinoma invasivo, la terapia d’eccellenza è l’isterectomia radicale con linfoadenectomia
pelvica
- Fertility sparing in donne che vogliono avere figli
- Radioterapia
- Chemioterapia utilizzata in modo neoadiuvante con la chirurgia nei casi localmente avanzati,
trattamento elettivo nei casi a malattia metastatica o in caso di recidiva, adiuvante alla chirurgia
primaria nei casi ad alto rischio. Il farmaco più attivo è il cisplatino in monochemioterapia o in
associazione.

Recidive sono precoci e compaiono in oltre il 70% dei casi entro i primi 24 mesi dal trattamento
primario.
Follow up per questo programmato ogni 3 mesi per i primi 2 anni e poi ogni 6 mesi.

Screening precoce PAP-TEST

Striscio colpo-citologico: esame citologico utilizzato come screening per valutare presenza o
meno di lesioni pre-cancerose o atipiche prima che diventino invasive.
Prelievo citologico diretto inducendo una desquamazione delle cellule a livello del fornice
posteriore.
Le cellule superficiali prelevate verranno poi strisciate su un vetrino, colorate e inviate al citologo
che entro una due settimane darà una risposta tenendo conto del Bethesda System.

Il Bethesda System è utilizzato per la refertazione della citologia della cervice, con lo scopo di
ridurre la confusione tra i laboratori e clinici legata all’utilizzo di classificazioni diverse,
scarsamente riproducibili.

Tipi di risultati per il Bethesda System:

I risultati possono essere negativi oppure indicativi di anomalie.

I risultati anomali includono:

• lesione intraepiteliale squamosa di basso grado (LSIL)

• lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (HSIL)

• cellule squamose atipiche di significato non determinato (ASC-US)

• carcinoma a cellule squamose

• adenocarcinoma in situ (AIS)

Il pap test con citologico è l’esame diagnostico di primo livello per la prevenzione secondaria a
infezione da HPV a alto rischio oncogeno (ceppi 16,18,45).
- Eseguirlo prima della visita ginecologica
- La donna non deve aver avuto rapporti sessuali almeno per tre giorni
- Non devono essere usati lubrificanti o oli vaginali
- Devono essere trascorsi almeno tre giorni dalla fine delle mestruazioni e non devono essere
presenti perdite ematiche in atto poiché la presenza di sangue, fresco o emolizzato, e di cellule

32
 endometriali residue (exodus) può disturbare la lettura del preparato e inficiare il giudizio
diagnostico.
Si esegue su donne tra i 25/35 anni

Se:
- Negativo, si ripete ogni 3 anni.
- ASCUS Atypical squamous cell of undetermined significance- atipia non definita, ma presenza
di processi flogistici → è necessario escludere HPV con HPV test -> se positivo fare colposcopia
per eseguire la biopsia e avere stadiazione istologica
- L-SIL: si fa terapia e poi altro pap test
- H-SIL: tento la terapia, però raramente è risolutiva. L’atipia cellulare potrebbe essere una
lesione squamosa intraepiteliale di basso o alto grado -> colposcopia con biopsia per
stadiazione istologica.
Per essere diagnostico il pap test deve
- Prelevare le cellule dalla zona di transizione dove sono più frequenti le infezioni da HPV
- Zona ghiandolare endocervicale sempre presente
- Si valutano le cellule della zona esocervicale con due risultati possibili:
• Cellule normali negative per lesioni intraepiteliali maligne
• Cellule di tipo reattivo in caso di cervicale (metaplasia squamosa)
• ASCUS cellule atipiche
• CIN: atipia cellulare di alto o basso grado.

Nelle lesioni di basso grado dovute a HPV si fa terapia e si ripete il test. Regredisce solitamente
dopo la terapia e nel 2° pap-test non c’è lesione.
Le lesioni di alto grado non regrediscono dopo la terapia e al 2° pap-test la lesione è peggiorata o
è ancora presente. Si fa quindi la biopsia e si procede con la mucosectomia.

HPV TEST per ricerca di RNA virale

- Nelle donne di età superiore ai 30/35 anni è indicata l'esecuzione congiunta di esame citologico
ed HPV test solo in caso di positività del PAP-test (o viceversa).
- l'individuazione del virus ma anche la genotipizzazione (virus a basso o ad alto rischio) di
importanza fondamentale per la prognosi.
- Si effettua con un prelievo simile a quello del Pap-test ma conservando le cellule all'interno di
soluzione Thin Prep. Tale preparato verrà poi inviato non in citologia bensì in virologia per
essere sottoposto a PCR.
- Se l’HPV test è negativo la paziente non ha alcun probelma. La negatività dell'HPV test serve
anche a chiarire eventuali falsi positivi al Pap-test.
- Se positivo si fa colposcopia con biopsia

Biopsia per istologia: Colposcopia con Biopsia: Cosa Rileva?

La colposcopia con biopsia è un esame ginecologico utile alla diagnosi di formazioni tumorali e
pre-tumorali a livello di collo dell'utero, vagina o vulva. Considerata la diffusione, la più importante
di queste patologie neoplastiche è il tumore al collo dell'utero (o tumore della cervice uterina).
La colposcopia con biopsia è indicata alle donne su cui il Pap Test ha rilevato alterazioni tissutali
sospette e alle donne che lamentano una sintomatologia fortemente indicativa del tumore al collo
dell'utero, combinata alla presenza di diversi fattori di rischio per lo sviluppo di questa neoplasia
maligna.

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Le donne ancora mestruate devono concordare con il medico la data dell'esame in base al ciclo
mestruale, in quanto le mestruazioni rappresentano una controindicazione alla colposcopia con
biopsia.
Il periodo migliore per l'esecuzione dell'esame è a metà ciclo mestruale (o comunque dopo 14
giorni dalla conclusione delle mestruazioni).
A partire da almeno 48 ore prima della colposcopia con biopsia, le pazienti devono astenersi da
rapporti sessuali e dall'utilizzo di lavande, ovuli, creme vaginali e/o tamponi
Procedura: la paziente è posta in posizione ginecologica, con un'inclinazione favorevole all'utilizzo
di uno strumento chiamato speculum.
Il ginecologo si serve dello speculum per aprire delicatamente la vagina, così che possa, mediante
il colposcopio (che è di fatto un microscopio dall'alto potere di ingrandimento), osservare la pareti
interne della stessa vagina, della vulva e del collo dell'utero.
Al termine dell'osservazione delle aree di interesse, ha luogo il prelievo del campione cellulare
destinato alle analisi istologiche di laboratorio; chiaramente, la raccolta del campione cellulare non
avviene da un punto casuale, ma da una zona delle aree sotto indagine su cui il ginecologo ha
individuato qualcosa di anomalo o una lesione pre-cancerosa o cancerosa vera e propria.

Il colposcopio è una sorta di microscopio binoculare o monoculare, fornito di luce e dotato di un

potere d'ingrandimento delle aree di interesse – ossia le pareti interne della cervice uterina, la
vagina e la vulva – che va da un minimo di 6 a un massimo di 40 volte.

Durante la colposcopia, il colposcopio rimane all'esterno dell'apparato genitale femminile, a circa

da 30 centimetri dalla vagina.
Risultati biopsia: COLPOSCOPIA CON BIOPSIA POSITIVA O COLPOSCOPIA POSITIVA
Quando i risultati della colposcopia con biopsia sono positivi (colposcopia positiva) significa che
l'analisi istologica sul campione cellulare apparso anomalo al Pap Test ha confermato la presenza,
a livello cervicale, di una lesione benigna o maligna; in questi frangenti, la biopsia cervicale
permette non soltanto di stabilire la natura benigna o maligna della lesione, ma anche di decifrare
lo stadio di avanzamento delle lesioni maligne (ossia se sono pre-cancerose o cancerose).
• Presenza di displasia cervicale, o CIN (Cervical Intra-epethelial Neoplasia, in inglese,
e Neoplasia Intra-epiteliale Cervicale, in italiano): displasia è il termine medico-
oncologico che indica una variazione in senso tumorale (variazione pre-cancerosa o pre-
tumorale) di un tessuto solitamente di tipo epiteliale, variazione che include alterazioni
qualitative, morfologiche e talvolta anche quantitative delle cellule costituenti il suddetto
tessuto; pertanto, con l'espressione "displasia cervicale" o la sigla CIN, i medici intendono
la presenza di una variazione in senso tumorale da parte di alcune cellule costituenti i
tessuti epiteliali del collo dell'utero.
Come per ogni forma di displasia, anche per la displasia cervicale esistono 3 livelli (o gradi)
di gravità crescente, lieve (o CIN I), moderata (CIN II) e severa (CIN III):
o Displasia lieve, o CIN I: le alterazioni pre-cancerose a questo grado di displasia
cervicale riguardano solo il terzo inferiore dello spessore di cellule che riveste il
collo dell'utero; pertanto, il numero di cellule epiteliali interessate è esiguo.
In genere, questo grado di displasia rimane invariato nel tempo (cioè difficilmente
evolve in un tumore maligno vero e proprio) oppure regredisce in modo spontaneo.
Risvolti terapeutici: di fronte a tali circostanze, i ginecologi optano per una condotta
conservativa e di attesa, fondata sul monitoraggio periodico della situazione
attraverso appropriati esami diagnostici; quindi, tendono a escludere l'intervento
terapeutico.

34
 o Displasia moderata, o CIN II: le alterazioni a questo grado di displasia cervicale
riguardano la metà dello spessore di cellule che riveste il collo dell'utero; pertanto, il
numero di cellule epiteliali interessate è più che discreto.
Rispetto alla displasia lieve, la displasia cervicale moderata tende più
frequentemente a persistere o a evolvere in un tumore maligno vero e proprio.
Risvolti terapeutici: tali circostanze impongono un intervento terapeutico, finalizzato
all'asportazione della lesione displastica. In genere, i medici eseguono tale
asportazione impiegando una metodica di chirurgia escissionale tra le
seguenti: conizzazione con bisturi, conizzazione con laser, conizzazione con ansa
diatermica e conizzazione con ago a radiofrequenza.
o Displasia severa, o carcinoma "in situ" o CIN III: le alterazioni a questo grado di
displasia cervicale interessano tutto lo spessore di cellule che riveste il collo
dell'utero, membrana basale esclusa; pertanto, il numero di cellule epiteliali
coinvolte è elevato.
Questo tipo di displasia ha un'alta probabilità di persistere o evolvere in un tumore
maligno vero e proprio.
Risvolti terapeutici: la displasia cervicale severa necessità assolutamente di un
intervento terapeutico mirato all'asportazione della lesione displastica. Di norma, i
medici eseguono tale asportazione ricorrendo a una metodica escissionale di quelle
menzionate in precedenza.
• Presenza di tumore al collo dell'utero: quest'esito indica che la lesione analizzata in
laboratorio è vero e proprio tumore maligno a carico del collo dell'utero.
Risvolti terapeutici: la terapia varia in base allo stadio della neoplasia; tra i possibili
trattamenti, figurano: l'intervento chirurgico limitato alla rimozione della massa tumorale per
mezzo di una tecnica escissionale (tumore ai primi stadi), l'intervento chirurgico esteso alla
rimozione dell'intero utero mediante isterectomia (tumori agli stadi avanzati),
la radioterapia e la chemioterapia

Prevenzione:
- Primaria : Vaccinazione anti-HPV
- Secondaria : PAP-test

Il vaccino: Il vaccino anti papillomavirus umano è composto da particelle associate a sostanze

adiuvanti, prodotte mediante DNA ricombinante e dunque senza utilizzare il DNA del virus.
Nel nostro Paese sono disponibili due vaccini:
• Bivalente: somministrato solo alle femmine, contenente i sierotipi 16 e 18 (responsabili di
oltre il 70% di tutti i tumori del collo dell’utero). Si inietta per via intramuscolare nella
regione deltoidea del braccio.
• Quadrivalente: per maschi e femmine, contenente i sierotipi 6, 11 (responsabili di oltre il
90% dei condilomi ano-genitali), 16, 18. Si inietta per via intramuscolare nell’area
anterolaterale superiore della coscia.
Il vaccino anti papilloma virus non è obbligatorio ma è raccomandato (per le ragazze intorno ai 12
anni) vista la frequenza delle infezioni da HPV e le potenziali conseguenze. Considerato che il
contagio avviene per via sessuale è preferibile somministrare il vaccino prima dell’inizio dell’attività
sessuale.

Prevenzione secondaria: l'analisi citologica del tessuto cervicale (Pap test) è in grado di ridurre la
mortalità per questo tumore fino all'80%, mentre l'HPV-DNA test, che identifica l'eventuale
presenza del virus, rivelando una situazione di aumentato rischio di sviluppare una precancerosi,
permette di individuare la malattia in stadi molto iniziali.
A questo punto parlare del pap test.

35
 MENOPAUSA

La menopausa è la cessazione definitiva delle mestruazioni, che è la conseguenza

dell'esaurimento della funzionalità ovarica e quindi della produzione di ormoni ovarici.
La premenopausa è invece quel periodo (della durata variabile di mesi o anni) che precede la
menopausa e che è caratterizzata da alterazioni della frequenza mestruale.
Con il termine climaterio s'intende invece un periodo più ampio che comprende la premenopausa,
la menopausa e la post menopausa. La menopausa può essere:

- Naturale (o tempestiva): dovuta all'esaurimento del patrimonio follicolare dell'ovaio, l'età media
è tra i 48 e i 55 anni.
- Artificiale (o iatrogena): quando segue ad intervento chirurgico ginecologico, ad irradiazione
della pelvi o a terapie mediche (come ad esempio chemioterapie o terapie ormonali) che
bloccano la funzione delle ovaie.

La menopausa si dice precoce (POF) quando compare in donne di età inferiore a 40 anni: può
essere legata a fattori genetici, disfunzioni ormonali, chemioterapie, radiazioni, interventi chirurgici.
I sintomi possono essere vari e a volte anche soggettivi da paziente a paziente. Sono comunque
legati alla riduzione del livello degli estrogeni circolanti.
Durante la menopausa i sintomi più comuni sono:
• vampate di calore
• sudorazione notturna
• palpitazioni
• vertigini
• tachicardia
• ansia
• insonnia
• irritabilità
• diminuzione del desiderio sessuale
• cefalea
• dolori articolari e muscolari
• secchezza vaginale
• prurito genitale
• incontinenza urinaria
La carenza degli estrogeni inoltre determina a lungo termine un aumento del rischio di patologie
cardiovascolari e di osteoporosi.

DIAGNOSI
L'assenza di flusso mestruale per più di sei mesi in donne di età superiore a 45 anni è indicativo
di menopausa. La diagnosi definitiva si ottiene con i dosaggi ormonali. L'ecografia transvaginale
permette di valutare lo stato delle ovaie.
Durante la menopausa è importante continuare ad eseguire un regolare check up ginecologico
integrato con ecografia transvaginale (in quanto in questa fascia di età è molto importante lo
studio dell'endometrio, che può essere sede di ispessimenti anomali o di formazione di polipi).

36
 ENDOMETRIOSI

Condizione patologica caratterizzata dalla presenza in sede ectopica di tessuto

endometriale funzionale che, come quello sano, risponde alla stimolazione ciclica ormonale
con atteggiamenti proliferativi e secretivi, compreso lo sfaldamento e il sanguinamento. La
risposta del tessuto può tuttavia essere asincrona e meno intensa.

Si tratta di una malattia ormone-dipendente tipica dell’età fertile

L’eziologia rimane sconosciuta anche se esiste una teoria multifattoriale che racchiude
fattori:
- immunologici e genetici
- metaplasici (metaplasia celomatica, presenza di epitelio celomatico allo stato embrionale)
- metastatici= capacità del tessuto endometriale di impiantarsi e crescere al di fuori dell’utero.
IMPIANTO PER REFLUSSO->mestruazione retrograda = PRINCIPALE CAUSA DI
ENDOMETRIOSI, consiste nel reflusso di sangue ed ENDOMETRIO nella salpinge durante
mestruazioni. FATTORI PREDISPONENTI REFLUSSO sono MESTRUAZIONI ABBONDANTI/
UTERO RETROVERSO/ STENOSI CERVICALE/ ADERENZE INTRAUTERINE. Oppure può
avvenire una disseminazione linfatica e vascolare o chirurgica.

Le lesioni possono essere diffuse o Isolate.

Le lesioni isolate, dal punto di vista morfo-funzionale possono essere distinte in
- Pigmentate
- Non pigmentate
E allo stesso tempo
- Tipiche
- Atipiche
Le lesioni tipiche sono rappresentate da noduli di color nero e/o bruno con fibrosi
perilesionale di grado variabile, indice di uno stadio di semi-attività.
Le lesioni atipiche sono invece costituite da due entità:
- Foci rossastri lisci (petecchiali, emorragici o papulosi) che rappresentano uno stadio di
piena attività
- Vescicole chiare, bianche, per la presenza di aderenze sotto-lesionali o di difetti
peritoneali circolatori, in uno stadio di inattività.

Conseguenze: distruzione delle ovaie, cisti ovariche a contenuto emorragico,

retroversione dell’utero che porta ad ostruzione intestinale, invasione del setto retto-
vaginale, irritazione vescicale, stenosi ureterale. Durante la gravidanza la carenza di
estrogeni rende un miglioramento della sintomatologia e una regressione delle lesioni.

Sintomi:
1) Asintomatica = diagnosi occasionale (anche in stadi avanzati) e la sua diagnosi viene
posta in maniera occasionale o nel corso di un esame ecografico o nel corso di una
laparoscopia esplorativa eseguita per infertilità, in caso di dolori pelvici cronici da causa
inspiegata, per cisti ovarica, o infine in occasione di un intervento laparotomico
eseguito per altre indicazioni (ad es. fibromiomi uterini).
37
2) Dispareunia profonda (dolore durante la penetrazione),
3) DISMENORREA SECONDARIA ( SINTOMO PRINCIPALE) CIOÈ DOLORE IN
PERIODO DI CICLO CHE PRIMA NON AVVERTIVANO FINO AD EVOLVERE IN
DOLORE PELVICO CONTINUO.
4) Sterilità da causa multifattoriale
5) Sintomatologia extra-ginecologica,dipende dalla localizzazione extra uterina.

Diagnosi: ANAMNESI SINTOMI CHE MI DANNO IL SOSPETTO + ECO (vedo le lesioni)

+ RM(lesioni profonde nel setto retto vaginale e vescico uterino) + VIA LAPAROSCOPICA
UNICA VERA diagnosi è chirurgica con la laparoscopia e successivo esame
istologico. Meglio se effettuare l’esame in periodo perimestruale.

DD: con cistiti interstiziali recidivanti, appendicopatia, lombalgia (le principali)

Terapia:
A. Terapia farmacologica con i FANS,
B. estroprogestinici e progestinici (medroxiprogesterone acetato),
C. ANALOGHI DEL GNRH
D. Danazolo e Gestrione (inibiscono i picchi estroginici).
E. Terapia chirurgica invece con la laparoscopia; INTERVENTO ELETTIVO PERCHÉ
SIA DIAGNOSTICO CHE TERAPEUTICO.
F. oltre i 40-45 anni se non sono previste altre gravidanze, trattamento di chirurgia
demolitiva con isterectomia totale e annessiectomia bilaterale.

38
 AMENORREA E ALTRE CAUSE DI ALTERAZIONE DEL CICLO

Amenorrea: assenza di mestruazione spontanea in età fertile per un periodo superiore ai 6

mesi.

Oligomenorrea: comparsa di flussi mestruali a intervalli di tempo superiori a 36 giorni

Polimenorrea iper-polimenorrea: comparsa di flussi mestruali a intervalli di tempo inferiori

ai 21 giorni eventualmente abbondanti

Menorragia: perdita ematica mestruale decisamente più abbondante e/o duratura rispetto
alla norma

Metrorragia: comparsa di anomalo sanguinolento genitale non in rapporto alla

mestruazione

Menometrorragia: perdita ematica genitale che inizia con la mestruazione e prosegue nel
periodo inter-mestruale

L’amenorea può essere

- Primaria: prima della pubertà (mai avuto il menarca)
- Secondaria: dopo la pubertà, dopo il menarca. Donna fertile a cui manca il ciclo per 3
mesi.

Cause
- Corticale (centrale): forma più frequente con alterazione della produzione/rilascio di
GNRH.
- Deficit di ipotalamo o ipofisi.
- Deficit periferico, cioè legato alle gonadi o alle strutture uterine-pelviche
- Ormonale, extra asse riproduttivo, secondaria ad alterazioni ormonali derivanti da
patologie endocrine a carico della tiroide o dell’asse corticosteroideo
- Malattie, disturbi di ordine generale e iatrogene

4 cause principali: amenorree corticali, iperprolattinemie, POF (menomausa precoce),

PCOS (sindrome dell’ovaio policistico)

Nella forma corticale le regioni cerebrali sopraipotalamiche stimolano l’ipotalamo, che

produce GnRH, il quale stimola l’ipofisi a produrre FSH e LH gonadotropine che stimolano
le ovaie a produrre ormoni steroidei.
Lo stress fisico, psichico, stress alimentare, anoressia, etc possono inibire lo stimolo
centrale e causare amenorrea.

L’amenorrea ipofisaria è derivata da lesioni dell’adenoipofisi e causata da produzione

ridotta di FSH e LH e aumento di PRL:

39
- Adenomi ipofisari: secernenti PRL; secernenti altri ormoni
- Sindrome della sella vuota
- Iatrogene (Ablazione chirurgica, Radiazioni ionizzanti)
- Sindrome di Sheehan (necrosi emorragica post parto)
- Panipopituitarismo familiare

L’amenorrea di origine ovarica è causata dalla mancanza di ovociti e follicoli, dalla loro
incapacità di rispondere adeguatamente agli stimoli gonadotropici o dalla loro
inappropriatezza funzionale.
Si presenta con elevati livelli di FSH e bassi di steroidi ovarici.
Cause:
- Disgenesie gonadiche (pure; sindrome di Turner; mosaicismi; anomalie
cromosomiche legate all’X o Y)
- POF (insufficienza ovarica precoce che porta a una menopausa precoce)
- Iatrogene
- PCOS (sindrome dell’ovaio policistico) : elevati livelli di LH e androgeni
- Tumori ovarici
- LUF sindrome (follicolo luteinizzato)

Amenorrea di origine uterina

Causata da un danno all’organo o alla sua mancanza. Quadri clinici saranno variabili,
spesso, ma non sempre il quadro endocrino è regolare con normali livelli di gonadotropine
e steroidi.
- Sinechie uterine (flogosi, RCU, radiazioni)
- Patologia malformata (agenesia uterovaginale, agenesia dell’endometrio, setto
imperforato, assenza della cavità uterina)

Amenorrea di origine ormonale extra-genitale

- Di origine corticosurrenalica: iperplasia surrenalica congenita; sindrome di Cushing;

tumori corticosurrenalici androgeni o estrogeni; insufficienza corticosurrenalica

- Di origine tiroidea : ipertiroidismo; ipotiroidismo

Diagnosi amenorrea
- Accurata anamnesi familiare (alterazioni genetiche, storia puberale, diabete, obesità,
ecc); personale (menarca, storia mestruale, perdita o aumento di peso, attività fisica,
abitudini alimentari)
- Esame obiettivo generale: accrescimento, caratteri sessuali secondari, BMI, ecc..
- Esame obiettivo ginecologico
- Map test: somministrazione di medrossiprogesterone acetato, la presenza della
mestruazione a 2/7 giorni dalla sua sospensione permette di stabilire la possibile
40
 causa anovulatoria di amenorrea (problema ovarico). Il mancato sanguinamento sarà
dovuto a bassi livelli di estrogeni sierici, indicativo quindi di un problema dell’asse
ipotalamo-ipofisario o insufficienza ovarica precoce.
- Esami di laboratorio : dosaggi ormonali, funzionalità tiroidea, cariotipo
- Esami strumentali : ECO TA o TV, isteroscopia-laparoscopia, RM

STERILITA’ CONIUGALE

Infertilità: incapacità di portare avanti una gravidanza

Sterilità: mancanza di concepimento dopo 12-18 mesi di rapporti regolari e non protetti

La diagnosi di sterilità va indagata con uno studio sulla donna e sull’uomo.

Fattori che influenzano la fertilità

- Età della donna
- Frequenza di rapporti sessuali
- Tempo di ricerca dei figli

Fattori di rischio
- Età avanzata
- Anamnesi familiare di POF
- Agenti iatrogeni (chemioterapie, pregresse chirurgie pelviche)
- Obesità
- Endometriosi
- PID
- IUD

Cause
Fattori cervicali (5-10%)
- Anatomiche: coniugazione, sinechie cervicali
- Funzionali: alterazioni del muco cervicale
- Infiammatorie: endocerviciti
Fattori uterini (5-10%)
- Sinechie intrauterine, sindrome di Asherman (patologia caratterizzata dalla formazione
di aderenze e tessuto cicatriziale all'interno dell'utero e/o della cervice. Nella maggior parte dei
casi, la sindrome di Asherman è il risultato di un trauma all'endometrio, che impedisce il
normale processo di rigenerazione dello strato basale e favorisce la fusione delle aree
danneggiate. La sindrome di Asherman può risultare anche da infezioni o interventi chirurgici
all'utero per rimuovere miomi, fibromi o polipi. Le aderenze intrauterine possono essere
causate anche dal raschiamento dopo il parto o un aborto.)

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- Malformazioni uterine o anomalie acquisite
- Patologie endocavitarie (miopi, polipi, endometriti
Fattori tubarici (35%) -> causa più frequente di sterilità nella donna
- Alterazioni funzionali
- Alterazioni anatomiche congenite (agenesia/atresia)
- Obliterazioni parziali e totali del lume, alterazioni della parete
- Danni fimbriali da cause flogistiche, endometriosiche, chirurgiche e post-chirurgiche
Fattore pelvico (15-25%) anche extravaginale
- Aderenze e lesioni endometriosiche
- Aderenze e lesioni flogistiche (TBC, Clamidia)
- Alterazioni dell’anatomia topografica addominale
Fattori iodopatici (20-35%)
- Tutte quelle condizioni per le quali la diagnosi di certezza non può essere posta
Fattori endocrini (30-40%)
- Mancanza di ovulazione o rarità ovulatoria da alterazioni dell’asse riproduttivo ipotalamiche,
ipofisarie o ovariche
- Alterata funzione del corpo luteo
- Secrezione ormonale patologica (iperprolattinemia, eccesso di androgeni wxtra-ovarici,
anomalie tiroidee e surrenaliche)

Le condizioni infiammatorie nella donna, anche asintomatiche, se non curate possono indurre stati
di flogosi correlati con la sterilità.

Diagnosi
Bisogna valutare l’ovulazione. Con attenta anamnesi, esame obiettivo e ECO pelvica TV
(transvaginale). l’ECO 3D è sempre più importante per una corretta diagnosi.
Monitorare la temperatura basale o indicatori del periodo ovulatorio fertile.
Eseguire dosaggi ormonali: FSH, LH, estrogeni, progesterone, ormoni tiroidei, PRL.
Valutazione degli stati di flogosi genitale: esame colturale del secreto vaginale
Valutazione della pervietà tubarica e morfologia uterina: isteroscopia, isterosalpingografia,
laparoscopia.
Esami genetici: mappa cromosomica, individuando mutazioni a carico di esoni che possono indurre
sterilità.

Nell’uomo
La sterilità si ricerca valutando
- Funzione spermatica -> esame del liquido seminale (volume, pH, concentrazione di
spermatozoi, motilità, morfologia, leucociti)
- Anamnesi e esame obiettivo
- Spermiogramma, spermiocoltura
- Dosaggi ormonali
- ECF testicolare
- Esami genetici

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Terapia
Procedimenti che comportano la rimozione della causa di sterilità, agendo direttamente sul soggetto
(maschio-femmina) affetto da patologia.
Si ricorre alla PMA (procreazione medicamente assistita) comporta il diretto trattamento di oociti,
spermatozoi o embrioni, dopo aver cercato di risolvere tutte le problematiche della coppia. Sono
procedimenti che comportano il “diretto trattamento“ di oociti umani, spermatozoi o embrioni,
nell’ambito di un progetto finalizzato a realizzare una gravidanza.

Identificabili come procedimenti:

di I° e II livello, oppure
intracorporei o extracorporei
- - Primo livello-> Inseminazione intrauterina su ciclo naturale o inseminazione intrauterina
previa induzione multipla dell ’ovulazione (IUI)
- - Secondo livello-> FIVET, ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) e
trasferimento dell’embrione, prelievo testicolare di gameti, trasferimento intratubarico di
gameti maschili e femminili, zigoti o embrioni per via transaddominale.

- Intracorporea:

• Inseminazione intrauterina su ciclo naturale

• Inseminazione intrauterina previa induzione multipla dell ’ovulazione (IUI)

•Trasferimento intratubarico di gameti maschili e femminili (GIFT),

- Extracorporea:

• fecondazione in vitro e trasferimento dell ’embrione (FIVET)

• Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

• Trasferimento intratubarico (GIFT) di zigoti (ZIFT), o embrioni (TET) per via transaddominale

-
43
 CISTI OVARICA

L’ovaio si trova nella fossa ovarica. Organi pari, di colore biancastro, che in una donna adulta
misurano 2-4 cm in lunghezza e 2-3 cm in larghezza e 1-2cm in spessore.

Le cisti ovariche sono sacche ripiene di materiale liquido o più raramente solido, che si formano a
livello delle ovaie.
Nella maggior parte dei casi sono piccole e innocue, in altri casi grandi e dolorose o ancor peggio
segno di un tumore ovarico.

Per stabilire l’esatta natura della cisti e stabilire se si tratta di un tumore benigno o maligno occorre
una visita accurata e l’esecuzione di un esame ECO transaddominale o transvaginale.

Le cisti ovariche meno gravi non richiedono trattamento, guariscono in poche settimane/mesi. Le
cisti ovariche gravi invece necessitano di essere rimosse chirurgicamente.

Le cisti ovariche sono per la maggior parte fisiologiche e dipendenti dal ciclo mestruale. In una
minoranza dei casi, sono invece l’effetto di un processo tumorale. Alla luce di ciò le cisti sono
divise in:
- Cisti funzionali, dovute a un processo fisiologico, pertanto sono considerate innocue e
benigne. A loro volta classificate in:
- cisti luteiniche e follicolari
-
- Cisti patologiche o non funzionali: rientrano in tale categoria le cisti che insorgono a causa di
un tumore, benigno o maligno e quelle che si formano in occasione di determinate patologie
come l’endometriosi o la sindrome dell’ovaio policistico.
- -cisti dermoidi (teratomi) tumori benigni più frequenti sotto i 40 anni
- -cistoadenomi: tumori benigni, sierosi se contengono acqua, mucinosi muco.
- -cisti endometriali, a contenuto emorragico
- -cisti da PCOS con ovaie ingrandite e ricoperte da piccole cisti (CHE SONO I FOLLICOLI)
per uno squilibrio ormonale degli ormoni ovarici e ipofisari.

Sintomi:
Asintomatiche nella maggioranza dei casi. Se raggiungono dimensioni grandi o si rompono,
rilasciando il loro contenuto, se bloccano l’afflusso di sangue diretto alle ovaie (torsione ovarica)
possono determinare: dolore pelvico, dispareunia, necessità di urinare spesso (premono sulla
vescica), variazioni del normale ciclo mestruale.

Diagnosi: solitamente riscontate con ECO di routine.

Trattamento: dipende dalla grandezza della cisti, dalla gravità dei sintomi e dall’età della paziente
in quanto le forme maligne sono più frequenti in menopausa. Cisti funzionali piccole
asintomatiche non sono trattate. Cisti di grandi dimensioni, sintomatiche o maligne sono rimosse
chirurgicamente

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 PCOS

La PCOS o sindrome dell’ovaio politeistico è una particolare condizione medica caratterizzata da

ovaie aumentate di volume con la formazione di cisti.
Condizione clinica caratterizzata dalla presenza di disfunzioni ovulatorie, iperandrogenismo e/o
alterazioni della morfologia ovarica.

Può dare manifestazioni cliniche più o meno severe. Può, nel tempo, complicarsi rendendosi
responsabile dell’insorgenza di infertilità e/o sviluppo di sindrome metabolica.

Colpisce 5-10% della popolazione femminile con estrema eterogeneità clinica.

Cause
I sintomi dell'ovaio policistico sono dovuti ad una situazione di anovulazione cronica, cioè un'assenza
costante dell'ovulazione, associata ad un aumento della produzione e della secrezione degli ormoni
androgeni (iperandrogenismo) in quantità variabile.
- La PCO può, occasionalmente, associarsi ad una serie di altre alterazioni ormonali che provocano
iperandrogenismo: sindrome di Cushing, iperplasia congenita del surrene, tumori dell'ovaio e del
surrene.
La più importante causa dell'ovaio policistico è l'iperandrogenismo, che è responsabile dell'irsutismo e,
indirettamente, dell'anovulazione e dei disturbi del ciclo.
L'eccesso di androgeni è dovuto ad una serie di alterazioni ormonali che caratterizzano la PCO e che
sono un aumento dei livelli di LH - che mostrano ampie oscillazioni in rapporto ad una esagerata ed
irregolare secrezione da parte dell'ipofisi (che produce LH) - e l'esaltata produzione di ormoni estrogeni
ed androgeni da parte dell'ovaio. In particolare, è proprio l'irregolare - e spesso esagerata - secrezione
di LH ad "iperstimolare" l'ovaio a produrre in abbondanza tali ormoni.
Nella sindrome dell'ovaio policistico la concentrazione di FSH, sempre prodotto dall'ipofisi, è invece
ridotta. Sono inoltre abolite le variazioni secretorie di LH ed FSH legate ad un ciclo mestruale
ovulatorio. In circa il 30% delle pazienti affette si rileva inoltre un modico aumento della prolattina, con
valori circa doppi rispetto a quelli osservati in soggetti normali.
Le elevate quantità di androgeni presenti in circolo vengono convertite in estrogeni a livello dei tessuti
periferici, in particolare a livello del tessuto adiposo, ricco di enzimi il cui compito è proprio questa
conversione. L'LH liberato in eccesso provoca aumento del volume dell'ovaio con iperproduzione di
androgeni, che incrementano i processi di conversione periferica degli androgeni in estrogeni,
perpetuando il circolo vizioso responsabile della sindrome dell'ovaio policistico.
-
Quadro endocrino:
- Aumento di LH
- FSH normale o basso
- Basso SHBG (globulina trasportante gli ormoni sessuali)
- Aumento androgeni plasmatici ovarici e surrenalici: testosterone, androstenedione e DHEA
- Aumento estrone E1 per conversione periferica a partire dagli androgeni con inversione
rapporto E1/E2 a favore del primo. E2 non risulta aumentato, tuttavia aumenta la sua quota
attiva che stimola la produzione di LH
- Resistenza all’insulina e eventualmente iperinsulinemia compensatoria

Eccesso di follicoli astrali di piccole dimensioni: le alterazioni ormonali portano a una

Disregolazione del meccanismo di reclutamento dei follicoli primordiali, I quali risultano presenti in
numero fisiologico, ma di piccole dimensioni (2-9mm).

L’iperandrogenismo e il grado di compromissione del processo ovulatorio sono proporzionali all’

eccesso ponderale (Il 40-80% di donne con PCOS presenta sovrappeso/obesità).
45
Sintomi sono vari, diversificandosi molto da una donna all’altra, sia per la presenza o meno di
determinati sintomi, sia per la loro intensità e per le alterazioni ormonali rilevabili con i comuni
esami di laboratorio.
- Irregolarità mestruali (con menarca solitamente in età fisiologica)
- Irsutismo subito prima o intorno all’età del menarca
- Eccesso ponderale con obesità
- Insulino resistenza e iperinsulinemia : acanthosis nigrans che interessa la vulva e aumento del
rischio a lungo termine di diabete, malattie cardiovascolari, iperplasia e adenocarcinoma
endometriale, sindrome metabolica

Sintomi legati all’anovularietà

- Oligomenorrea
- Polimenorrea
- Amenorrea
- Sterilità
Sintomi legati all’iperandrogenismo
- Irsutismo distribuzione dei peli tipo maschile
- Acne
- Alopecia
Diagnosi
La diagnosi di sindrome dell'ovaio policistico si basa prevalentemente sulla diagnostica clinica ed
ecografica e, nella maggior parte dei casi, non presenta particolari difficoltà.
In molte di queste pazienti, l'inizio della malattia si può localizzare intorno alla pubertà, con la
comparsa di irsutismo, di oligomenorrea e dell'eccesso di peso.
Al contrario, un iperandrogenismo insorto di recente e rapidamente peggiorativo, richiede che
vengano effettuate con urgenza tutte le indagini necessarie a distinguere la sindrome dell'ovaio
policistico da un iperandrogenismo di origine tumorale.

Criteri di rotterdam:
Presenza di almeno due dei seguenti criteri
- Anovularietà cronica
- Iperandrogenismo biochimico e/o clinico
- Diagnosi ecografia di ovaie policistiche : Ovaie aumentate di volume con un numero aumentato
di follicoli (>10) disposti principalmente sotto la corticale ovarica a formare una corona di rosario
e di conseguenza uno stroma ovarico maggiormente iperecogeno

DD: ovaio multifollicolare non si tratta di una condizione patologica e si incontra normalmente
durante la pubertà, minor numero di cisti 6-10 per ovaia, che tendono ad essere più grandi fino a
10mm di diametro, distribuite in tutto l’ovaio in modo sparso e non corticale e senza ipertrofia dello
stroma.

Terapia:
I mezzi impiegati nel trattamento dell’ovaio Policistico tendono a colpire i vari meccanismi che si
instaurano l’uno come conseguenza dell’altro.
Si può:
- Modifiche dello stile di vita: diete dimagranti, perdita di peso, attività fisica. Una perdita di peso
anche minima (5%) riduce il grasso viscerale e totale, ripristina l’ovulazione, ristabilisce la
normale ciclicità mestruale, migliora il tasso di fertilità, riduce le concentrazioni di androgeni e
insulina.
- Estroprogestinici orali: trattamento d’elezione in pazienti non desiderose di prole con irregolarità
mestruali e segni di iperandrogenismo. Regolarizzazione del ciclo, riduzione di acne e irsutismo.
46
- Antiandrogeni
- Insulino-sensibilizzanti : la metformina migliora il quadro metabolico, favorisce il calo ponderale
e stimola l’ ovulazione.
- Integratori a base di inositolo: risultano utili nel controllo dell’insulino resistenza e nel
miglioramento della qualità oocitaria indicati nelle donne con PCOS che ricercano una
gravidanza.
La scelta della terapia più idonea si basa sulla sintomatologia prevalente e sul fatto che la paziente
sia o meno desiderosa di prole.

47
 CGH ARRAY:

Parliamo di AMNIOCENTESI MOLECOLARE quando andiamo tramite CGH array a ricercare

microduplicazizoni e microdelezioni nel genoma. Secondo le linee guida, questo metodo
molecolare non può essere indipendente e dunque non associato alle tecniche standard di analisi
del cariotipo.

Il cariotipo molecolare, noto anche come analisi array-CGH, è una metodica d’indagine basata
sull’ibridazione comparativa del genoma basata su array (array-based Comparative Genomic
Hybridization). Tale indagine ha il fine di identificare alterazioni del DNA note come variazioni del
numero di copie, che non sono rilevabili con altre tecniche di citogenetica convenzionale.

Le variazioni del numero di copie possono essere delezioni, cioè perdite di porzioni di genoma, o
duplicazioni/amplificazioni che consistono nella presenza di copie in eccesso di segmenti di DNA.

Queste anomalie del DNA possono essere la causa di diverse patologie costituzionali, come le
sindromi associate a ritardo mentale, le sindromi malformative, i disturbi neurologici (es. autismo
ed epilessia) e di diverse patologie tumorali.

Negli anni l’avvento di nuove tecniche di citogenetica molecolare ha permesso di incrementare la

possibilità di evidenziare riarrangiamenti cromosomici sbilanciati di dimensioni inferiori a quelli
visibili con le tecniche di citogenetica convenzionale.

Il cariotipo molecolare ha una risoluzione molto elevata (100-1000 volte) rispetto al cariotipo
convenzionale, consentendo quindi l’identificazione di variazioni del numero di copie di piccole
dimensioni, anche di poche centinaia di paia di basi, e la conseguente scoperta di nuove sindromi
da microdelezione e microduplicazione. 
Inoltre l’array-CGH permette di definire esattamente
la regione genomica alterata e quindi anche i geni in essa contenuti, migliorando la comprensione
delle relazioni esistenti tra le anomalie del DNA e la patologia del paziente esaminato.

Il cariotipo molecolare consente quindi un notevole incremento della possibilità di raggiungere

una diagnosi certa.

L’array-CGH viene prevalentemente utilizzato per la diagnosi postnatale di fenotipi complessi

associati a ritardo mentale di grado variabile. Il cariotipo molecolare trova impiego anche come
tecnica diagnostica di secondo livello nella diagnosi prenatale. I limiti di tale tecnica in ambito
prenatale sono rappresentati dall’impossibilità di identificare riarrangiamenti cromosomici
bilanciati e mosaicismi con una linea cellulare scarsamente rappresentata (inferiore al 20%).

La tecnologia microarray rappresenta oggigiorno uno strumento fondamentale per il

raggiungimento di una corretta diagnosi di laboratorio per diverse malattie genetiche.

Procedimento: Il principio della tecnica array-CGH si basa sulla comparazione quantitativa del
DNA dell’individuo da testare (“DNA test”) con un DNA di controllo (“DNA reference”), solitamente
ottenuto da un soggetto sano.

Durante il processo analitico entrambi i DNA vengono “marcati” con due sostanze fluorescenti di
colore diverso (generalmente si utilizza un fluorocromo rosso il DNA da testare ed un fluorocromo
verde per il DNA di controllo). I due DNA marcati vengono mescolati in parti uguali e, dopo una
opportuna purificazione, ibridati sulla piattaforma array (supporto di vetro o plastica la cui superficie

48
è coperta da frammenti di DNA comunemente chiamati “sonde”). Dopo opportuni lavaggi post-
ibridazione, la piattaforma viene sottoposta a cattura digitale delle immagini tramite uno scanner in
grado di misurare l’intensità dei segnali fluorescenti emessi dalle sonde.

PROM:

PROM indica la rottura intempestiva delle membrane uterine (al di fuori della massima dilatazione
cervicale) coinvolge circa il 3% delle gravidanze e si divide in:

PRECOCE: quando avviene prima della dilatazione completa della cervice uterina ma durante il
travaglio di parto.

PREMATURA (PROM) quando avviene prima dell’inizio delle contrazioni uterine ma a partire dalla
37^ settimana di epoca gestazionale.

PRETERMINE E PREMATURA (PPROM) quando avviene prima dell’inizio delle contrazioni

uterine ma prima del raggiungimento della 37^ settimana di epoca gestazionale.

I fattori di rischio sono simili a quelli della minaccia di parto pretermine:

FATTORI MATERNI
- Età materna (<18 o> 40)
- Basso indice di massa corporeo BMI <29
- Anemia (emoglobina <10 g / dL) I
- Inadeguata igiene prenatale
- Storia di parti pretermine in famiglia
- Nascita pretermine della stessa partoriente
- Assenza di partner
- Basso Status socio-economico e scolastico
- Ansia Depressione Eventi avversi (divorzio, separazione, morte)
- Sostanze d’abuso Fumo Chirurgia addominale durante la gravidanza
- Condizioni ambientali legati al posto o alle condizioni di lavoro.
- Infezioni sistemiche (pielonefrite, appendicite, polmonite ecc)

FATTORI LEGATI ALLA GRAVIDANZA

Gravidanza Multipla
Polyhydramnios
Anomalie uterine (leiomiomi)
Anamnesi positiva per precedente PROM

La diagnosi è generalmente clinica, con la presenza di improvvisa perdita di liquido dai genitali
esterni. Tuttavia alcune donne possono riportare perdite intermittenti di liquido o solo la sensazione
di sentirsi bagnate.

PROGNOSI:
La maggior parte delle PPROM (23 – 37 settimane) partorisce entro una settimana. Precisamente,
le donne negative allo streptococco di gruppo B, hanno una probabilità di partorire dalla diagnosi:

Entro 48 ore nel 27 % dei casi.

Entro 1 settimana nel 58% dei casi.

49
 Entro 14 giorni nel 76 % dei casi.

La regressione della sintomatologia con risoluzione della perdita di liquido è rara.

La morbilità neonatale causata dalla Prematurità varia con l'età gestazionale ed è maggiore
quando la PROM è dovuta a corionamnionite. Inoltre una prolungata permanenza del feto in
condizioni di oligo- anidramnios può comportare ipoplasia polmonare, malformazioni faciali e
scheletriche.

Valutare per il monitoraggio:

Epoca gestazionale

La presenza o l'assenza d’infezione materna e/o fetale

La presenza o l'assenza di travaglio attivo

Presentazione fetale

Benessere fetale

Trattamento: Il quesito clinico sta nel capire se adottare un atteggiamento interventistico,

inducendo il travaglio o adottare un atteggiamento di attesa. Il feto immaturo beneficerà di un
prolungamento della gravidanza che si traduce in una significativa riduzione della morbilità
correlata alla prematurità, ma questo vantaggio deve essere bilanciato dai rischi delle possibili
complicanze associate alla PROM e alle loro sequele.
Il parto immediato è clinicamente auspicabile se sono presenti segni d’infezione intrauterina,
distacco di placenta, tracciato CTG non rassicurante, prolasso funicolare accertato o sospetto. In
ciascuna di queste condizioni, la sofferenza fetale è inevitabile e l’unica soluzione è il parto in
breve termine.

TUMORI UTERINI:

TUMORI EPITELIALI MALIGNI: IL CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO

E‘ la neoplasia più frequente dell’apparato genitale femminile.
Si presenta soprattutto verso i 55-65 aa (età media 61aa)

FATTORI DI RISCHIO
•Obesità: conversione a livello tessuto adiposo di
androstenedione in estrone
•Menopausa tardiva, menarca precoce
•PCOS, iperestrogenismo con cicli anovulatori, non
controbilanciati dalla produzione di progesterone per
mancanza di formazione del corpo luteo
•Tamoxifene per K mammario: monitoraggio per patologie
uterine anche in pz asintomatiche
•Terapia estrogenica
•Diabete, ipt, epatopt, colecistopt
•Nulliparità

Gli ESTROGENI ,sia la produzione endogena non controbilanciata dalla ciclica produzione di
progesterone,sia la somministrazione esogena per lungo termine,possono favorire in un soggetto
geneticamente predisposto, la formazione di un adenocarcinoma dell’endometrio attraverso lo

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stimolo proliferativo che in queste condizioni si determina sulla mucosa uterina.
stimolo proliferativo esagerato→ ↑spessore endometrio
→iperplasia adenomatosa o complessa→iperplasia
atipica→ca in situ

I SINTOMI CLINICI DI SOLITO COMPAIONO TARDIVAMETE, ESSI COMPRENDONO:

•Menometrorragie in età pre e perimenopausale
•Perdite ematiche atipiche in menopausa
•Dolore

Non esiste uno screening di massa

•Prelievo endometriale con scraping o aspirazione nei soggetti a rischio asintomatici ogni anno
•Eco Tv: spessore endometrio
➢ <5mm: reperto tranquillizzante
➢ tra 5 e 7 mm: valutare
➢ >7 mm : isteroscopia con biopsia

STADIAZIONE E TERAPIA
Stadiazione FIGO e TNM in base al reperto macroscopico intraoperatorio e istopatologico
- Stadio Ia: K limitato all’endometrio
•Isterectomia con annessiectomia bilataterale e asportazione colletto vaginale di 1-2 cm; preceduta
dal lavaggio peritoneale

- Stadio Ib-Ic: K invade < 50% miometrio o nella c >50%;

•come sopra + linfoadenectomia pelvica e lomboaortica
soprattutto se G3

- Stadio II: coinvolti corpo e cervice, ma confinato all’utero

•come Ib + irradiazione pelvica per recidive pelviche

- Stadio III: k fuori dall’utero, ma confinato alla pelvi

•Terapia chirurgica + radiot; chemioT se linfonodi +; vaginectomia se vagina invasa

- Stadio IV: k oltre la pelvi, coinvolge vescica e retto

•Terapia radiante
•polichemioT+ progestinici
•eviscerazione pelvica

Tumori non epiteliali:

QUESTI TUMORI COMPRENDONO SOPRATTUTTO:
Il leiomiosarcoma
Il sarcoma stromale endometriale
Il sarcoma misto mesodermico o mulleriano
(carcinosarcoma)
Sono neoplasie molto rare.

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