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Il parto 1

I meccanismi
Gianluigi Pilu
pilu@aosp.bo.it
Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/

Epoca di parto
37 settimane

10%

85%

42 settimane

5%

Durata della gravidanza


FIGO

WHO

282 (40+2)

280 (40+0)

Pretermine

<259 (37+0)

<259 (37+0)

Post-termine

>296 (42+2)

>294 (42+0)

Termine

Perch importante una precisa


datazione della gravidanza?
Parto pretermine e parto post-termine
comportano un rischio aumentato per il
feto
Controllare la regolare evoluzione di una
gravidanza molto difficile senza una
precisa datazione
Tutte le gravidanze sono sottoposte a
controlli ad epoche specifiche (es.
ecografia morfologica, amnio, CVS)

Datazione della gravidanza

Regola di Naegele
Ruota ostetrica
Esame obiettivo
Ecografia

La regola di Naegele
Ultima mestruazione + 9 mesi + 7 giorni
(ultima mestruazione - 3 mesi + 7 giorni)

I meccanismi del parto

M o th e r
F e tu s

Adr

E
b

D e c id u a

O x Pg

M y o m e tr iu m

M y o fila m e n t
M LC K
C a

M y o s in

C e r v ix

++

Stroma
Cervice
impreparata

Cervice
matura

Rottura del collagene

Chiusa/Lunga
Canale
endocervicale

Funneling

Giunzione
fibromuscolare
(A)

(B)
Segmento uterino
inferiore

Dilatazione completa

Raccorciamento
Cervice

Vagina

(C)

(D)
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

Diagnosi di travaglio di parto


1. Contrazioni uterine
2. Dilatazione della cervice

M o th e r
F e tu s

Adr

b Ox Pg

Decidua

3a
Myofilament
MLCK
++

Ca

C e r v ix

Myosin

3b

Gli stadi del parto


Primo stadio: periodo dilatativo
Secondo stadio: periodo espulsivo
Terzo stadio: secondamento

Gli elementi del parto


M y o m e tr iu m

M y o f ila m e n t
M LCK
C a

M y o s in

Corpo mobile
forza
canale

++

1 stadio del travaglio


Dallinizio del travaglio fino alla
dilatazione completa della cervice

Diagnosi di travaglio
Dilatazione cervicale progressiva +
contrazioni uterine regolari (> 1 ogni 10
minuti, percepite come dolorose)
Contrazioni senza dilatazione cervicale non
implicano travaglio (falso travaglio)
La rottura delle membrane non implica
travaglio di parto
Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm
fisiologica a termine di gravidanza

Perch importante la diagnosi di


travaglio?
Il travaglio di parto presenta spesso
anomalie che possono trarre beneficio da
interventi correttivi
Limpiego di analgesia in travaglio si sta
diffondendo anche in Italia
Il travaglio di parto comporta un rischio di
asfissia fetale e rende sempre necessario
il controllo delle condizioni fetali

Perch importante la diagnosi di


travaglio di parto?

Valutazione della attivit contrattile


1. Percezione
paziente

4. Monitor esterno

mmHg

2. Valutazione
obiettiva

mm Hg

3. Catetere interno

tempo

Intensit e percezione delle


contrazioni uterine

mmHg

70
35
20
10
tono

Monitor interno
Monitor esterno/palpazione
paziente

Giunzione
fibromuscolare
(A)

(B)
Segmento uterino
inferiore
Dilatazione completa
Cervice

Vagina

(C)

(D)
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

Valutazione della dilatazione cervicale


10 cm

Dilatazione 4 cm

10 cm

Dilatazione 10 3 = 7 cm

ore

Partogramma

Partogramma
3,3 5,3
5
5

7,3
5

9,3
5

Fase latente

Fase attiva
1,2 cm/hr
(para 0)
> 1,5 cm/hr
(para +)

Le membrane: chorion e amnios


amnion
embrione

Celoma
extraembrion
ario

Sacco
vitellino

chorion

Celoma extraembrionario
chorion
amnios

> 90% urina fetale

corion
amnios

Le membrane amniocoriali a termine di


gravidanza

Evoluzione del travaglio di parto


CONTRAZIONI

DILATAZIONE
CERVICALE

ROTTURA DELLE
MEMBRANE

rottura delle membrane in


travaglio avanzato
85%

15%
rottura delle membrane prima del
travaglio di parto

Durata del periodo dilatante


Molto variabile, superiore nelle para 0 rispetto alle
pluripare
Nelle para 0 in media 5-7 ore
Il periodo latente, prima che inizi il periodo dilatante
molto variabile e pu durare anche 12-18 ore
Le membrane di solito si rompono spontaneamente
in travaglio spesso soltanto a dilatazione completa
Nella pratica corrente, le membrane vengono rotte
spesso prima della dilatazione completa per
accelerare il travaglio

2 stadio del travaglio: il periodo


espulsivo
Inizia dalla dilatazione completa della
cervice (o meglio con il premito) e
termina con lespulsione del feto
La madre partecipa utilizzando il torchio
addominale in concomitanza con le
contrazioni

Il corpo mobile e il canale

Corpo mobile

canale

Fontanella bregmatica o grande

Sutura
coronale

Sutura
frontale

Sutura sagittale
Piccola
fontanella

occipite

Sutura lambdoidea

occipite
sutura
sagittale

grande fontanella

Diametri cranici

Occipito-frontale
11,5 cm
Suboccipitobregmatico 9,5 cm

Riduzione dei diametri per flessione:


suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale

Bacino femminile vs maschile

Stretto superiore del bacino


promontorio

Diametri dello stretto superiore del


bacino femminile

5
,
11

11 cm

12 cm

cm

Diametri pelvici: ingombro dei tessuti molli

Coniugata anatomica 11 cm

Coniugata anatomica 11 cm

Coniugata diagonale 12,5 cm

Pelvimetria nella pratica corrente


La pelvimetria non ha una grande importanza
nella pratica corrente
Un tentativo di travaglio in genere sempre
proponibile tranne che per situazioni di
franca patologia
In tutte le pazienti una valutazione della
coniuhata diagonale dovrebbe essere
effettuata (normalmente non si raggiunge
allesplorazione il promontorio)

Stretto medio del bacino


Concavit del sacro

Spine ischiatiche

Il diametro bispino-ischiatico

10,5 cm

Stretto inferiore del bacino

Stretto superiore, medio e inferiore


promontorio

Spine ischiatiche

Ingresso allo stretto superiore


dx

sin

Progressione allo stretto


medio e rotazione interna
dx

sin

Progressione allo stretto inferiore


/disimpegno
dx

sin

Stazione della testa


in scala di 10 cm
- 5 cm

0
Spina
ischiatica

+ 5 cm

Crowning

Leffetto del tumore da parto sulla


valutazione della stazione

Dedurre la posizione della testa fetale


dalla direzione della sutura sagittale

Piano delle
spine ischiatiche

Restituzione delle
spalle

Posizione della testa fetale

OISA

OIDA

OISP

OIDP

Da che lato il dorso del feto?

retto

curvo

Il dorso del feto di solito sul lato retto

Durata del periodo espulsivo


Variabile
Di solito < 2 ore
Periodi espulsivi prolungati sono causa
di preoccupazione circa le condizioni di
benessere fetale
Un periodo espulsivo > 2 ore richiede
misure particolari per la valutazione del
benessere fetale

Terzo stadio (secondamento)

Dalla espulsione del feto alla


espulsione della placenta

Il parto non completato fino alla


completa espulsione della placenta
Lemorragia post-partum resta una elle
complicazioni pi temibili del parto ed
una delle cause maggiori di morbilit e
mortalit materna

funicolo

Struttura della placenta


Piatto fetale (coriale)

Setto deciduale
Arteria spirale

Piatto materno (basale)

Secondamento
Lato
materno

Lato
fetale

Distacco centrale (70% dei casi)


sangue

La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue

Secondamento per distacco centrale


della placenta

Distacco marginale (30% dei casi)


sangue

Sangue precede
la placenta

Assistenza al terzo stadio


Attesa (the art of doing nothing well)
Azione
Ossitocici (ossitocina 5-10 UI i.m. o e.v.)
Clampaggio e sezione precoce del cordone
Trazione controllata sul cordone

In sintesi (1)
Normalmente il parto avviene tra 37 e 42
settimane
La fisiologia dellesordio del travaglio ancora
incompletamente conosciuta
Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per
la concomitanza di contrazioni regolari e
dilatazione del collo dellutero
Di solito, 3-5 cm di dilatazione e contrazioni ogni
2-3 minuti

In sintesi (2)
Primo stadio: dilatazione (durata variabile,
mediamente 6 ore nelle para 0)
Secondo stadio: espulsione (durata
variabile, mediante 1 ora nelle para 0)
Terzo stadio: espulsione della placenta
(durata variabile, mediamente 15 minuti)
Prima dellesordio del travaglio frequente
una fase preparatoria (latente) che pu
avere una durata fino a 12-18 ore

In sintesi (3)
Nel periodo espulsivo il feto si dispone prima con
lasse AP del cranio orientato diagonalmente
lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo
di bottiglia promontorio sacrale)
Raggiunto il piano delle spine ischiatiche
(secondo collo di bottiglia) ruota mettendo di
solito loccipite allavanti (rotazione esterna)
Fuoriuscita la testa avviene una seconda
rotazione per consentire il passaggio delle spalle
(rotazione esterna)