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Clinica Ostetrica e Ginecologica Universit del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro Ospedale Maggiore della Carit, Novara

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA

GRAVIDANZA:

condizione fisiologica caratterizzata da una serie di modificazioni morfo-funzionali in evoluzione determinate dallinterazione tra lo sviluppo del prodotto del concepimento in fase di crescita e ladattamento progressivo dellorganismo materno.

Quando si considera una donna in gravidanza, due dati sono importanti:

1)LMP: last menstrual period o UMR ultima mestruazione riferita; 2)EDD: expected date of delivery o

EPP epoca presunta del parto;

Durata della gravidanza


FIGO Termine Pretermine Post-termine 282 (40+2) <259 (37+0) >296 (42+2) WHO 280 (40+0) <259 (37+0) >294 (42+0)

Lostetrico pu calcolare, a partire dallUM, lepoca presunta del parto considerando come termine di gravidanza le 40 settimane. La regola di Naegele (si aggiungono 7 giorni e si sottraggono 3 mesi dallUM oppure si aggiungono 7 giorni e 9 mesi) metodo approssimativo;

Esame Obiettivo
Ecografia transvaginale o transaddominale: la datazione pi affidabile se viene fatta con la misurazione del CRL (Crown-rump lenght) e del BPD (diametro biparietale) entro la 12-13 settimana di amenorrea: il DTC (diametro trasverso cerebellare) rende utile limpiego dellecografia per datare la gravidanza fino a 20 settimane.

La regola di Naegele (si aggiungono 7 giorni e si sottraggono 3


mesi dallUM oppure si aggiungono 7 giorni e 9 mesi) metodo approssimativo; Es 1 UM 04.03.11

EPP 11.12.11

Es 2

UM 06.07. 11

EPP 13.04.12

Il Regolo Ostetrico

Perch importante una precisa datazione della gravidanza?


Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il feto Controllare la regolare evoluzione di una gravidanza molto difficile senza una precisa datazione Tutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio, CVS)

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
1) ANAMNESI OSTETRICA

2) ESAME OBIETTIVO OSTETRICO: a) segni di presunzione b) segni di probabilit c) segni di certezza

ANAMNESI OSTETRICA
Permette di venire a conoscenza di alcuni segni di presunzione e del pi importante segno di probabilit, lamenorrea Lanamnesi ostetrica deve comprendere:
dati anagrafici donna e marito notizie su collaterali ed ascendenti (diabete, malattie

ereditarie, gemellarit
parit, esito e patologia di eventuali gravidanze precedenti

ANAMNESI OSTETRICA
notizie su disturbi, malattie o interventi chirurgici a carico dellapparato genitale e degli altri organi pelvici malattie sistemiche (diabete, ipertensione, malattie ereditarie eventuali allergie, pregresse trasfusioni et del menarca e caratteri della mestruazione successiva amenorrea

assunzione di farmaci durante la gestazione


eventuali indagini ecografiche o invasive (amniocentesi, villocentesi) per diagnosi prenatale

SEGNI DI PRESUNZIONE

Fenomeni simpatici

Fenomeni non simpatici


Aumento di volume delladdome Pigmentazioni cutanee

Smagliature cutanee

SEGNI DI PRESUNZIONE
Fenomeni simpatici, dovuti a squilibri neuroendocrini, dalla patogenesi non del tutto chiarita, a comparsa precoce (5 - 6 settimana di amenorrea):
1) 2) 3) 4) 5) nausea, vomito (soprattutto mattutini) scialorrea pirosi, gastralgie stipsi alterazioni del gusto e dellappetito

SEGNI DI PRESUNZIONE
Fenomeni non simpatici (di natura non neuroendocrina): varici agli arti inferiori ed alla regione vulvoperineale congestione del plesso emorroidario pollachiuria affaticabilit con dispnea crampi e parestesie alle estremit

SEGNI DI PRESUNZIONE
Aumento di volume delladdome:. Dopo la 14-16 settimana correla con laumento di volume dellutero. Pigmentazioni cutanee: viso (maschera facciale o cloasma gravidico) dopo la 16 settimana; localizzato alla fronte, alla radice del naso ed agli zigomi. linea alba (linea nigra): dopo la 16 settimana (16-20settimana nelle pluripare). Smagliature cutanee (II met della gestazione) addome; radice delle cosce e glutei; mammelle

SEGNI DI PROBABILITA
1) 2) 3) Amenorrea Modificazioni mammarie Modificazioni dellapparato genitale: - Segno di Jacqumier - Segno di Piskaczek - Primo segno di Hegar

- Segno di Osiander
- Segno di Nouble-Boudin

SEGNI DI PROBABILITA
AMENORREA: E il segno di probabilit pi importante, specialmente se si tratta di donne regolarmente mestruate e se vi il dato anamnestico di rapporti sessuali nel periodo fecondo. (NB: nel 67% delle gravide compaiono perdite ematiche genitali simil mestruali in coincidenza di eventi specifici: annidamento embrionale, fusione della decidua parietale con la decidua capsulare che vanno distinti dalle mestruazioni). Precisando il giorno dell ultima mestruazione, si pu risalire a: datazione anamnestica della gravidanza definizione della data presunta del parto

SEGNI DI PROBABILITA
MODIFICAZIONI MAMMARIE

Prima della 10 settimana: aumento del turgore mammario a volte doloroso. Dopo la 10 settimana: aumento di volume, eventuale secrezione di colostro; iperpigmentazione, areola mammaria secondaria; tubercoli Montgomery, erettibilit del capezzolo.

SEGNI DI PROBABILITA
MODIFICAZIONI APPARATO GENITALE Comparsa di leucorrea, cianosi ed iperemia delle mucose genitali Segno di Jacqumier: beanza dellostio vaginale e colorito rosso-bluastro della mucosa del vestibolo. Segno di Piskaczek (dopo l8 settimana): aumento di volume uterino con modesta disuguaglianza di sviluppo di una met dellorgano in corrispondenza dellemicorno sede dellannidamento embrionario.

SEGNI DI PROBABILITA

Primo segno di Hegar: determinato dalla differenza di consistenza tra corpo e collo uterino. Il corpo uterino va incontro ad un rammollimento che raggiunge il suo massimo in corrispondenza dellistmo; il collo uterino si rammollisce pi lentamente iniziando dallorifizio esterno verso linterno.

SEGNI DI PROBABILITA

Segno di Osiander: pulsazione sincrona col polso materno a livello dei fornici vaginali, dovuta allaumento dellirrorazione sanguigna. Segno di Nouble-Boudin: ripienezza dei fornici vaginali dovuta allaumento delle dimensioni del corpo uterino.

SEGNI DI CERTEZZA

1)
2) 3) 4) 5)

Rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF)


Percezione obiettiva di movimenti attivi fetali (MAF) Visualizzazione ecografica Positivit delle reazioni immunologiche Positivit delle reazioni biologiche

SEGNI DI CERTEZZA
Positivit delle reazioni biologiche di gravidanza
Prova biologica di Ascheim-Zondek (1927): si basa sulliniezione sottocutanea in topine impuberi di urina in quantit scalari (6 inoculazioni in 3 giorni). Trascorse 100 ore, si esamina autopticamente lapparato genitale alla ricerca di emorragie nei follicoli maturi e di alcuni corpi lutei ovarici Prova biologica di Friedman (1929): si basa sulliniezione di 15-20 ml di urina nella vena marginale dellorecchio di una coniglia vergine. Dopo 48 ore si mettono in evidenza follicoli emorragici ed alcuni corpi lutei Prova biologica di Galli-Mainini (1947): si iniettano 5 ml di urina nel sacco linfatico dorsale di una rana maschio e dopo 4-6 ore dalliniezione si ricerca la presenza di spermatozoi nelle urine del rospo

SEGNI DI CERTEZZA
Positivit delle reazioni immunologiche in gravidanza 1) Reazioni immunologiche basate sulla presenza della HCG nel sangue e nelle urine della paziente (7-14 giorni dal concepimento), con limpiego di anticorpi anti-HCG umana (elevata sensibilit). 2)Dosaggio radio-immunologico od immuno-enzimatico, positivo ad impianto embrionale avvenuto (24-28 giorno dallultima mestruazione).

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
DOSAGGIO b-HCG
- gi dalla quarta settimana di amenorrea (impianto blastocisti)

- Dosaggio ematico - Test di gravidanza Tempo di raddoppio: 48 h

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
Per rilevare la presenza della gonadotropina sufficiente esporre per pochi secondi lo stick al flusso di urina (di solito consigliato farlo di mattina) e dopo pochi minuti, in caso positivo, sulla parte visibile della striscia reattiva appaiono delle righe o altri simboli. I test immediati sono in grado di rilevare la presenza dell'HCG a partire da 8 giorni dopo l'ovulazione, solitamente vengono venduti in confezioni da due in modo da poter confermare l'esito dopo qualche giorno.

Non sono infrequenti i casi di falsi negativi, talvolta le concentrazioni di gonadotropina nelle prime settimane di gravidanza non sufficiente per far reagire la striscia. I falsi positivi invece sono legati alla presenza di gonadotropina derivante da stati patologici. In casi di esiti dubbi o qualora non sia certa la datazione della gravidanza viene di solito consigliato l'esame che rileva la concentrazione di -HGC nel sangue.

SEGNI DI CERTEZZA
Rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF) Auscultazione: Manovra eseguita per mezzo di un apposito

stetoscopio a larga bocca dappoggio, in legno o in metallo


(stetoscopio ostetrico) che permette di apprezzare i suoni fetali, dati dal battito cardiaco fetale (bcf), i rumori fetali

dati dal soffio del cordone ombelicale e da eventuali


movimenti del feto. Il bcf comincia ad essere auscultato con ultrasuoni dopo la 20-22 settimana. settimana di gestazione mentre lindagine ecografica permette di evidenziarlo gi a partire dalla 8-10

SEGNI DI CERTEZZA
bce/bcf : la valutazione della sede del focolaio di massima intensit varia in relazione allepoca gestazionale, alla

situazione ed alla presentazione fetale; fin verso la 26


settimana il focolaio di massima intensit corrisponde allincirca al punto in cui lutero solleva maggiormente la

parete addominale. In seguito la


seconda della presentazione. Parametri da valutare: frequenza, ritmo (ritmo pendolare) tono

localizzazione varia a

SEGNI DI CERTEZZA - AUSCULTAZIONE -

Soffio del cordone ombelicale: rumore soffiante +/- prolungato sincrono con il bcf che si apprezza in presenza di giri di cordone attorno al collo del feto o quando una parte fetale comprime il cordone.
Soffio placentare: rumore materno dovuto al vorticoso flusso ematico nel distretto placentare, sincrono con la pulsazione materna.

SEGNI DI CERTEZZA
Movimenti attivi fetali (MAF)

Sono una manifestazione diretta della motilit del feto.


E possibile, tramite lecografia, documentare lesistenza ed il carattere dei movimenti attivi embrionali gi dalla 7 - 8 settimana.

Ai fini del benessere fetale conta la valutazione eseguita nelle ultime 10 - 12 settimane.

SEGNI DI CERTEZZA
Movimenti attivi fetali (MAF)
Nullipara: prima percezione dei MAF pi frequentemente a partire dal 5 mese di gestazione. Secondipara/Pluripara: prima percezione dei MAF pi frequentemente a partire dal 4 mese di gestazione.

La frequenza media dei MAF diminuisce nelle ultime 10 settimane di gestazione. Con il procedere della gravidanza il limite inferiore della norma rimane costante a 10 movimenti attivi ogni 12 ore dopo le 30 settimane di gestazione.
Il riscontro di una percezione di meno di 10 movimenti attivi nelle 12 ore viene considerato segno di sofferenza fetale cronica.

SEGNI DI CERTEZZA
Movimenti attivi fetali (MAF) Vi sono diversi sistemi per la valutazione dei MAF da parte della gestante SCHEDA CARDIFF.

SEGNI DI CERTEZZA
Movimenti attivi fetali (MAF)

SCHEDA CARDIFF: consiste nel contare tutte le mattine, dalle ore 9.00 alle ore 21.00, i primi movimenti attivi percepiti svolgendo la normale attivit quotidiana.
Percepito il decimo movimento, la gestante invitata ad osservare lora e riportarla sulla apposita scheda. La gestante che conta un numero di movimenti inferiore a 10 dovr avvisare il medico ed essere sottoposta a controllo cardiotocografico.

VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA
Modalit desecuzione:

- transvaginale (fino alla 10-11 settimana di amenorrea)

- transaddominale (dalla 12 settimana di amenorrea)

VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA
Diagnosi di gravidanza: E possibile evidenziare il sacco gestazionale gi dalla 4-5 settimana. Si presenta come una formazione ipoecogena (vescicola coriale) con bordo iperecogeno (trofoblasto), di forma inizialmente sferica.

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV Cavit amniotica primitiva (sacco gestazionale) 4^ settimana e 3 gg bHCG 1,400 mUI/ml

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV Embrione 6^ settimana e 3 gg deve essere visibile in tutte le gravidanze normali (5^ sett e 5 gg in met)

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV Sacco vitellino 5^ - 7^ settimana bHCG 7.200 mUI/ml

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV
Attivit cardiaca 6^ settimana (CRL 3 mm) bHCG 10.800 mUI/ml Cervello 8^ sett.

ESAME OBIETTIVO
Consiste in: Ispezione Palpazione Ascultazione Esplorazione vaginale

Pelvimetria esterna ed interna

ESAME OBIETTIVO
Ispezione Serve per valutare lhabitus generale della paziente, la colonna vertebrale ed il suo decorso, in quanto lordosi o scoliosi accentuate possono comportare una riduzione dei diametri antero-posteriori del bacino o una asimmetria dello stesso. Inoltre deve essere completata dalla misurazione dellaltezza, del peso della gravida e dal calcolo del B.M.I (peso/altezza).

ESAME OBIETTIVO
Ispezione Si deve osservare attentamente la zona lombosacrale della donna e, pi precisamente, la Losanga del Michaelis, regione

quadrangolare delimitata in alto dallapofisi spinosa della V


vertebra lombare, in basso dallinizio del solco intergluteo, e lateralmente dalle spine ilache postero-superiori (depressioni

cutanee dette anche fossette di Venere).

ESAME OBIETTIVO
Ispezione

Se si riuniscono con una linea


immaginaria le due fossette, questa losanga si divide in un triangolo superiore ed in uno inferiore, che, in una donna normale, devono essere uguali, poich qualsiasi alterazione di forma o di simmetria della losanga indice di anomalia del bacino.

ESAME OBIETTIVO
Ispezione

Si possono anche confermare alcuni segni di presunzione o mettere in rilievo alcuni segni di probabilit, come modificazioni cutanee e mammarie, aumento di volume delladdome, colorazione cianotica delle mucose genitali esterne.

ESAME OBIETTIVO
Palpazione Laumento di volume dellutero e della circonferenza addominale sono proporzionali allet gestazionale. Se la gravidanza oltre la 12 settimana si pu apprezzare il fondo uterino che oltrepassa il margine della sinfisi pubica. Lutero mantiene contorni tondeggianti fino alla 20 settimana circa, quindi assume forma ovoidale; ha consistenza pastosa.

ESAME OBIETTIVO
Palpazione

Verso la 26-28 settimana di gestazione, con le 4 manovre di Leopold si possono conoscere alcune importanti informazioni.
Consentono di apprezzare il volume raggiunto dallutero, valutare il rapporto che il diametro cefalo-podalico del feto assume rispetto allasse longitudinale dellutero, cio la situazione; inoltre permettono di riconoscere qual la grossa parte del feto che si affaccia allingresso pelvico, cio la presentazione.

ESAME OBIETTIVO
Palpazione

I manovra di Leopold
Serve per determinare il livello raggiunto dal fondo dellutero e per porre diagnosi di sviluppo fetale oltre che di epoca di gravidanza. Si esegue ponendo il margine ulnare delle mani sul fondo uterino e, palpando accuratamente, si riesce anche ad identificare quale grossa parte fetale riscontrabile a livello del fondo uterino.

ESAME OBIETTIVO
Palpazione

II manovra di Leopold
Consente di fare diagnosi di situazione fetale (longitudinale, trasversa od obliqua) e di identificare da quale lato della

gestante rivolto il dorso del


feto.

ESAME OBIETTIVO
Palpazione

II manovra di Leopold
Si esegue ponendo le mani a piatto ai lati delladdome della donna ed esercitando una leggera pressione in modo da ridurre il diametro trasverso delladdome materno avvicinando le mani verso la linea mediana; tale avvicinamento possibile quando il feto in situazione longitudinale, indipendentemente dal tipo di presentazione ( cefalica o podalica), mentre non possibile quando la situazione obliqua o trasversa.

ESAME OBIETTIVO
Palpazione

III manovra di Leopold


Si utilizza per fare diagnosi di presentazione fetale e per riconoscere se la parte presentata liberamente mobile al di sopra dell'ingresso pelvico oppure se gi iniziato il suo impegno Si esegue ponendo una sola mano a piatto subito al di sopra della sinfisi pubica e cercando di afferrare la parte presentata.

ESAME OBIETTIVO
Palpazione

IV manovra di Leopold
Si esegue con il medico rivolto verso i piedi della paziente ed affondando la punta delle dita a livello dello stretto superiore, cos da esercitare una discreta pressione al di sopra della sinfisi pubica; si riesce ad esercitare tale pressione soltanto se la parte presentata non si ancora impegnata nello stretto pelvico.

ESAME OBIETTIVO
Ascultazione

Viene effettuata con stetoscopio ostetrico, ormai in disuso, o


con ultrasuoni e serve ad analizzare sia i suoni fetali sia quelli materni. I suoni fetali sono rappresentati dal battito cardiaco fetale,

mentre i rumori sono il soffio del cordone ombelicale e i


movimenti compiuti dal feto; sono tutti segni di certezza di gravidanza, se chiaramente percepiti.

ESAME OBIETTIVO
Esplorazione vaginale

Pu essere semplice, che si esegue con una sola mano, o


combinata, cio bimanuale. Lesplorazione vaginale semplice si esegue introducendo indice e medio in posizione prona in vagina, esercitando una leggera

pressione sulla forchetta, quindi sulla commessura vulvare


posteriore prima di introdurre le dita.

ESAME OBIETTIVO
Esplorazione vaginale

Cos facendo si evita la compressione del vestibolo che una


zona molto sensibile e si potrebbe quindi procurare una

sensazione dolorosa alla donna.

ESAME OBIETTIVO
Esplorazione vaginale

Con lesplorazione vaginale semplice possibile verificare lo


stato dellostio vaginale, delle pareti vaginali, del collo

(dimensioni, volume, consistenza, presenza di neoformazioni al


suo interno), dei 4 fornici (anteriore, posteriore, 2 laterali).

ESAME OBIETTIVO
Esplorazione vaginale

In gravidanza importante verificare lo stato del collo, in


quanto diminuisce di consistenza gi in fase precoce, e lo stato

dellorifizio uterino esterno, che nel primo trimestre di


gravidanza chiuso e poi inizia a svasarsi rendendo percorribile il canale cervicale.

ESAME OBIETTIVO
Esplorazione vaginale

Questo meccanismo avviene nella primigravida mentre nelle


secondigravide il collo dellutero tende prima ad accorciarsi e

poi a dilatarsi e residua soltanto lorifizio uterino interno,


definito bocca uterina.

ESAME OBIETTIVO
Esplorazione vaginale

Lesplorazione vaginale combinata si esegue con due mani, una che esplora a livello vaginale e laltra che esegue una pressione al di sopra della sinfisi pubica.
Nel primo trimestre di gravidanza permette di rilevare i segni di probabilit di gravidanza, la tonicit e la diminuzione di consistenza del collo uterino, la forma ed il volume dellutero per valutare se lepoca di amenorrea corrisponde o meno allepoca di gestazione.

ESAME OBIETTIVO
Esplorazione vaginale

Consente inoltre di esplorare anche le regioni annessiali per


valutare la presenza di tumefazioni a loro carico, quindi di

fare diagnosi precoce di gravidanza ectopica, corpo luteo


emorragico, cisti ovarica o nodo di mioma uterino laterale. A gravidanza evoluta d invece unindicazione approssimativa dellepoca di gravidanza.

ESAME OBIETTIVO
Esame speculare Consente di valutare: leucorrea gravidica o leucoxantorrea idrorrea e/o L.A (PROM test) colorito cianotico della portio ectopia o altre lesioni della portio (polipi, erosioni sanguinanti) dilatazione cervicale ( ed eventuale amnioscopia)

ESAME OBIETTIVO
Esame speculare

ESAME OBIETTIVO
Pelvimetria

Viene distinta in esterna ed interna e consiste nella


misurazione dei diametri accessibili del bacino al fine di giudicare la perviet al passaggio del feto e, quindi, non pu prescindere dalla valutazione delle dimensioni fetali.

ESAME OBIETTIVO
Pelvimetria

La pelvimetria esterna si esegue con il pelvimetro di Martin o


con quello di Bodeloque, tramite i quali si vanno a misurare i diametri del bacino.

ESAME OBIETTIVO
Pelvimetria

I diametri accessibili sono quello bispinoiliaco (congiunge le


spine iliache antero-superiori), il bicrestoiliaco (congiunge i punti pi distali delle creste iliache), il bitrocanterico ( va da un grande trocantere allaltro e misura circa 32 cm), il diametro antero-posteriore dello stretto pelvico inferiore (

lultimo diametro con cui la parte presentata fetale si deve


confrontare prima dellespulsione).

ESAME OBIETTIVO
Pelvimetria

La coniugata esterna di Bodeloque ( si misura ponendo


unestremit del pelvimetro a livello della V vertebra lombare e laltra estremit a livello della sinfisi pubica) che misura circa 20 cm, da cui, per convenzione, si devono sottrarre 9 cm per ottenere la coniugata ostetrica, cio il

diametro antero-posteriore del bacino.

ESAME OBIETTIVO
Pelvimetria

ESAME OBIETTIVO
Pelvimetria

La pelvimetria interna si esegue tramite esplorazione vaginale e


permette di valutare i diametri interni del bacino materno

ESAME OBIETTIVO

VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA
Alla 6-7 settimana si comincia ad individuare labbozzo dellembrione vero e proprio (polo fetale). Contemporaneamente, possibile osservare i primi movimenti del cuore mentre quelli degli arti sono identificabili dopo la 9 settimana.

La datazione della gravidanza possibile a partire dalla 6 settimana tramite la misurazione del CRL (lunghezza vertice-sacro).

VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA

Dopo la 12 settimana, un rilevatore ad ultrasuoni basato sulleffetto doppler identifica il BCF e pu essere misurato il diametro biparietale (BPD)

Primo trimestre ecografico fino a 13 settimane

+6

Periodo embrionale: fino alla 10 settimana

Periodo fetale: da 10

+1

settimane

Linee guida SIEOG, 2006

FINALIT DELLECOGRAFIA DEL PRIMO TRIMESTRE


Visualizzazione dellimpianto in sede uterina della camera

ovulare (o sacco gestazionale) e definizione del loro numero


Visualizzazione della presenza dellembrione/feto,

del loro numero e dellattivit cardiaca


Datazione della gravidanza per:

1. Corretta valutazione dellaccrescimento fetale nel


II e III trimestre di gravidanza 2. Corretta gestione della gravidanza oltre il termine
Linee guida SIEOG, 2006

?!
ULTIMA MESTRUAZIONE
Pi del 40% delle donne riferiscono unultima mestruazione incerta, inoltre, anche quando essa sia certa spesso lepoca gestazionale anamnestica risulta superiore a quella US
Routine ultrasound screening for the prediction of gestational age Campbell S. et al. Obstet Gynecol 1985;65:613-620

ET GESTAZIONALE ANAMNESTICA
Cicli regolari-irregolari? caratteristiche? Test di gravidanza positivo quando? Assunzione di E/P interrotta da meno di 3 mesi? Aborto nei 3 mesi precedenti? Allattamento?

ICSI o FIVET ovulazione- ?

CALENDARIO ECOGRAFICO

4 settimane: camera gestazionale intrauterina 5 settimane: camera gestazionale + sacco vitellino 6 settimane: camera gestazionale + sacco vitellino + polo embrionario con BCE

4 SETTIMANE

5 SETTIMANE

6 SETTIMANE

RIDATAZIONE

Quando il confronto tra epoca gestazionale anamnestica - riscontro US presenta una differenza di almeno 1 settimana

SI RIDATA IN BASE A VALORI BIDIMENSIONALI US


1. Misurazione della camera ovulare

2. Misurazione CRL (Crown Rumph Length)


3. Misurazione BPD (Diametro biparietale)

MISURAZIONE CAMERA OVULARE


Diametro medio da misurazione dei 3 diametri ( trasversale, longitudinale, AP); caliper interno-interno

MISURAZIONE CRL (Crown Rumph Length)


Scansione sagittale dellembrione: Esclusione del sacco vitellino

Scansione sagittale del feto: Posizione neutra Tubercolo genitale Vescica

Il CRL misurato tra le 7 e le 11 settimane ha unaccuratezza di 3-4 giorni nel 95% dei casi
Linee guida SIEOG, 2006

MISURAZIONE CRL (Crown Rumph Length)

MISURAZIONE CRL (Crown Rumph Length)

MISURAZIONE CRL (Crown Rumph Length)

MISURAZIONE BPD (Diametro biparietale)


Scansione trasversa della testa del feto con visualizzazione dei plessi corioidei

Il BPD misurato dopo le 12 settimane ha unaccuratezza di 34 giorni nel 95% dei casi
Linee guida SIEOG, 2006

MISURAZIONE BPD (Diametro biparietale)

Non ridatare in meno se anamnesi non supporta la ridatazione per escludere IUGR precoci in caso di: Sindrome di Edwards (T18)
Sindrome di Patau (T13) Triploidia

La datazione deve essere eseguita nelle fasi iniziali della gravidanza perch le formule matematiche presentano un minor margine derrore in quanto pi rapida la velocit di crescita dei vari segmenti corporei

CRL
BPD

MARGINE DERRORE 4 giorni


5-9 giorni

CA FL

2 settimane (<28sg) 3 settimane (>28 sg) 1 settimana (<23sg) 3 settimane (>23sg)

(entro la 10^ settimana)


Raccolta

PRIMA VISITA

accurata dellanamnesi (familiare, sociale, patologica prossima, remota ed ostetrica, abitudinaria, farmacologica) Peso, altezza, BMI PA Visita senologica Esplorazione vaginale Valutazione del rischio ostetrico per accertare il decorso fisiologico della gravidanza o se vi sia la necessit di inserire la donna in un percorso di assistenza addizionale Prescrizione di esami raccomandati

IMPORTANTE!
Informare la paziente relativamente a: Esami di screening e/o diagnosi prenatale per anomalie cromosomiche ed eventuale consulenza genetica Misure igienico-alimentari per prevenzione di Toxo e mirate alla sospensione dellassunzione di alcolici e del fumo Attivit lavorativa, attivit sessuale, attivit sportiva e viaggi in gravidanza Assunzione di acido folico

VISITE SUCCESSIVE (ogni 4-6 settimane)


Aggiornamento e/o approfondimento dellanamnesi Controllo e registrazione sulla scheda ostetrica degli esami ematochimici ed ecografici eseguiti Valutazione aumento ponderale Valutazione PA Visita osterica e palpazione dellutero (4 manovre di Leopold) Misurazione sinfisi-fondo dalla 16^-20^ sett Valutazione BCF e MAF Rivalutare il rischio ostetrico per accertare il decorso fisiologico della gravidanza Prescrizione di esami raccomandati

ESAMI RACCOMANDATI
Entro la 13^ settimana Gruppo sanguigno e fattore Rh Test di Coombs (se madre Rh - ripetere ogni 40-60 gg) Assetto emoglobinico Emocromo Glicemia (da ripetere al controllo successivo se >95 mg/dl valutare necessit di eseguire OGCT oppure OGTT) Toxo test ( se recettiva da ripetere ogni 40-60gg) Rubeo-test Ig anti-Treponema Ab anti HIV, HCV, HBV Esame urine e urinocoltura

ESAMI RACCOMANDATI
Entro la 13^ settimana Ecografia del I trimestre Test di screening e/o diagnosi prenatale (esente se pz >35 anni al concepimento e/o positivit dei test di screening) In presenza di sintomi: TBV completo

ESAMI RACCOMANDATI
14^-18^ settimana di et gestazionale Esame urine + urinocoltura Rubeo e Toxo test se recettiva 19^-23^ settimana di et gestazionale Esame urine + urinocoltura Ecografia del II trimestre

24^-27^ settimana di et gestazionale Esame urine + urinocoltura OGCT ( se fattori di rischio M50 per esenzione)

ESAMI RACCOMANDATI
28^-32^ settimane di et gestazionale Emocromo Ferritinemia Esame urine + urinocoltura Ecografia del III trimestre

33^-37^ settimana di et gestazionale Esame urine + urinocoltura Emocromo Hbs Ag se la donna non stata vaccinata Test di Coombs indiretto TBV e rettale per Strepto gruppo B
38^-41^settimana di et gestazionale Esame completo urine+ urinocoltura

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA GRAVIDANZA Prevedelanalisideivarisegnidigravidanzaedelle loro varie ipotesi interpretative. 1)Amenorrea: -da condizioni endocrine fisiologiche e patologiche -da disordini metabolici (malnutrizione, anemia, ecc.) -da fattori psichici -da fattori morbosi locali o generali

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA GRAVIDANZA 2)Pseudociesi (pseudogravidanza): -amenorrea -segni di presunzione -segni di probabilit (talvolta: ipertrofia mammaria con secrezione colostrale, aumentata trasudazione vaginale) -alterazioni ormonali: aumento PRL e LH, calo FSH Patogenesi: ridotta attivit dopaminergica per cause frequentemente psicogene

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA GRAVIDANZA 3)Fenomeni simpatici (nausea e vomito): -disturbi neuropsichici -disturbidellapparatogastroenterico -malattie infettive 4)Galattorrea 5)Aumento di volume delladdome 6)Iperemia e cianosi della mucosa vaginale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA GRAVIDANZA

7)Falsa positivit o negativit delle prove immunologiche (presenza di tumore trofoblastico o di mola idatiforme, aborto interno, interferenze per la presenza di metaboliti farmacologici-penicillina, barbiturici, metadone-, neoplasie secernenti hCG).

MINACCIA DABORTO

ASPETTI CLINICI PERDITA EMATICA

Distacco del corion e/o piccole aree di necrosi

Di entit variabile: solitamente quantit scarsa ed il flusso intermittente. Ai fini prognostici ha importanza quantit e colore. DOLORE Dovuto a contrazioni del muscolo uterino

Solitamente lombo-pelvico, intermittente. Solitamente compare dopo le p.e.g. (a differenza della G.E.U.)

MINACCIA DABORTO

ASPETTI CLINICI ESPLORAZIONE VAGINALE utero aumentato di volume di consistenza diminuita. Cervice chiusa

SPECULUM

PEG dal cc

ECOGRAFIA

presenza di C.O. in utero, compatibile con lE.G. o embrione/feto con b.c.f. Se E.G. precoce, utile dosaggio hCG.

MINACCIA DABORTO

ASPETTI CLINICI

Una donna sia nel primo sia nel secondo trimestre pu avere P.E.G. indipendentemente dallesistenza di una minaccia daborto. CAUSE DI P.E.G. : Cervicite o ectropion sanguinante Polipo Rottura di varice Lesioni traumatiche K portio

MINACCIA DABORTO

DIAGNOSI

-HCG +

CLINICA

PEG e dolori sovrapubici di modesta entit

ECOGRAFIA

presenza di C.O. in utero, compatibile con lE.G. o embrione/feto con b.c.f. Spesso riscontrabile ematoma retrocoriale

MINACCIA DABORTO

TERAPIA
Trattamento delle cause specifiche

Squilibri endocrini
Infezioni Iperpiressia

Es. ipotiroidismo, diabete

Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi


Incontinenza cervicale

Cerchiaggio cervicale dopo il primo trimestre

MINACCIA DABORTO

TERAPIA
Terapie aspecifiche Alzarsi solo per andare in bagno Riposo assoluto a letto Astenersi dai rapporti sessuali Sottoporsi il meno possibile ad esplorazioni vaginali

Per almeno 8 gioni dopo lultimo episodio di sanguinamento

MINACCIA DABORTO

TERAPIA
Terapie aspecifiche Induce la trasformazione deciduale dellendometrio e sostegno indispensabile per limpianto ed il mantenimento della gravidanza Deprime contrattilit ed eccitabilit del miometrio (inibisce CK e lATP-asi miosina)

PROGESTERONE

Dosaggi:
- Progesterone puro: 100mg im/die - Idrossiprogesterone caproato: 250 mg im a giorni alterni - Per via vaginale: 800mg/die