PPH

Post Partum Hemorrage

Fonte: Raccomandazioni SNLG

Che cosa è? Come si
riconosce?
PPH
Definizioni

• Perdita ematica > 500 cc per parto spontaneo e > 1000 cc per taglio
cesareo

• Primaria se entro 24 h dopo il parto, secondaria se dopo 24 h fino a 12

settimane (ACOG 2006, WHO 2009)

• Minore se 500-1000 cc, maggiore se 1000-1500, massiva > 1500

(ACOG 2006, NICE 2014)
PPH
Definizioni SNLG

• Minore se 500-1000
• Maggiore se > 1000
• Controllata
Compromissione delle condizioni materne che richiede monitoraggio
attento

• Persistente
Compromissione delle condizioni materne che comporta un
imminente pericolo di vita

RCOG, SIGN
PPH
Criticità diagnostiche

• Cambiamenti fisiologici della gravidanza

• Donne giovani, sane, con buona riserva cardiaca
• BMI basso, anemia materna prima del parto
• Sanguinamenti occulti
• Tendenza a sottostimare la perdita ematica
PPH
Criticità assistenziali

• Inappropriata indicazione al TC programmato o urgente

• Inappropriato monitoraggio nell’immediato post-partum e nelle prime
24 ore dal parto

• Inadeguata comunicazione tra professionisti

• Sottostima della gravità
• Ritardo nella diagnosi e nel trattamento
• Inappropriata assistenza durante la gravidanza
• Mancata richiesta di sangue e derivati nei tempi opportuni
ITOSS - ISS
PPH
Stima della perdita ematica

• Stima visuale
• Sacche graduate
• Pesa di teli, pezze e garze
• Segni e sintomi di ipovolemia
materna

• Simulazioni e audit (eventi

sentinella)
RCOG
PPH
Stima della perdita ematica
PPH
Stima della perdita ematica

• IS (Indice di Shock) - FC/PAS = 0,5 - 0,7 (Cannon 2009)

• ISO (Indice di Shock Ostetrico) - FC/PAS = 0,7-0,9 (Le Bas 2014)
• Early Obstetric Warning Systems (EOWS):
• Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS) (Confidential
Enquiry into Maternal Death 2007, 2011 - UK)

• Maternal Early Warning Criteria (MEWC) (National Partnership for

Maternal Safety, ACOG II 2014 - USA)

• Maternal Early Warning Trigger (MEWT) (Shields 2016 - USA)

Caso clinico
Paziente di 42 anni, IV gravida 3 para a 41+ 3
settimane, BMI 37, peso fetale stimato 4200 g
Come si può prevenire la
PPH?
PPH
Prevenzione

• Individuare le pazienti a rischio, identificando i fattori di rischio per

PPH durante la gravidanza e al momento del ricovero per il parto.

• Attuare un’attenta sorveglianza e la diagnosi precoce della PPH in tutti

i setting assistenziali, perché molti casi non presentano fattori di rischio
identificabili.

• Indagare la localizzazione placentare in tutte le donne nell’ecografia di

screening del secondo trimestre e, qualora indicata, in quella del terzo
trimestre.

• In tutte le donne con precedente taglio cesareo, determinare la sede di

impianto, in occasione dell’ecografia ostetrica del I trimestre, per
escludere la “scar pregnancy”.
PPH
Donne che rifiutano trasfusioni di sangue

• Raccogliere informazioni sull’orientamento della donna alla prima visita prenatale

• Informare la donna in modo esaustivo circa le prove sul maggior rischio di mortalità e
grave morbosità materna, anche con strategie terapeutiche alternative

• Inserire in cartella un elenco di tutti gli emoderivati accettabili per la paziente

• Ottimizzare la concentrazione emoglobica prima del parto e sospendere per tempo
eventuali farmaci antiaggreganti e anticoagulanti

• Stabilire un piano di cura per l’assistenza della gravidanza e del travaglio-parto

• Minimizzare le perdite ematiche e definire strategie esplicite per la gestione di
un’eventuale PPH, che includano l’utilizzo precoce di farmaci, procedure meccaniche e
tecniche chirurgiche qualora indicato
PPH
Prevenzione - Gestione attiva del terzo stadio

• Iniezione di uterotonici
• Clampaggio precoce del funicolo
• Trazione controllata del cordone ombelicale (Opzionale)

Riduzione del rischio di PPH >1.000 ml

(RR: 0,34, IC 95%: 0,14-0,87)
PPH
Prevenzione - Gestione attiva del terzo stadio

• Consigliare alla paziente la gestione attiva del terzo stadio, soprattutto

nei casi ad alto rischio

• Se la donna a basso rischio, dopo avere ricevuto informazioni sui

benefici associati al trattamento, conferma la decisione di optare per un
approccio fisiologico, documentare in cartella l’assistenza concordata.
PPH
Prevenzione - Gestione attiva del terzo stadio
Parto spontaneo TC

10 UI IM dopo l’espulsione della spalla anteriore

Basso rischio o immediatamente dopo l’espulsione del feto, 10 UI IM dopo l’espulsione della spalla
prima di clampare e tagliare il funicolo anteriore o immediatamente dopo
l’espulsione del feto, prima di clampare
e tagliare il funicolo, seguita da
10 UI IM dopo l’espulsione della spalla anteriore
un’infusione lenta di 8-10 UI/ora in
o immediatamente dopo l’espulsione del feto,
soluzione isotonica per 2-4 ore.
prima di clampare e tagliare il funicolo, seguita
Alto rischio da un’infusione lenta di 8-10 UI/ora in soluzione
isotonica per 2-4 ore.

Non clampare il cordone ombelicale prima che siano trascorsi 1-3 minuti dalla espulsione del feto oppure alla fine
delle pulsazioni del funicolo.

Esercitare un’eventuale trazione controllata del

funicolo solo dopo la somministrazione di Si raccomanda la trazione controllata
ossitocina, il clampaggio del cordone ombelicale del cordone per la rimozione della
e il riconoscimento di segni di distacco placenta
placentare,
 Il travaglio viene indotto con dinoprostone + ossitocina. Dopo 13 ore
di travaglio viene espletato un parto operativo (applicazione di ventosa
alta). Vengono messe in atto le misure previste dal management attivo
del terzo stadio (ossitocina 10 UI i.m. al disimpegno della spalla fetale,
trazione controllata sul cordone ombelicale); il secondamento al
controllo della placenta è apparentemente completo. Nel giro di 5
minuti si verifica una perdita ematica stimabile in circa 700 cc.
Qual’è il management?
“fare troppo poco e troppo
tardi”

Cantwell, 2011
PPH
Management

Quattro cardini: Comunicazione, rianimazione e monitoraggio, ricerca

delle cause e trattamento della PPH devono essere
• Comunicazione realizzati simultaneamente!

• Rianimazione e monitoraggio
• Ricerca ed individuazione delle cause
• Trattamento per arrestare l’emorragia
Un affiatato lavoro di team, che consenta di mettere in campo una
rapida ed efficace risposta all’emergenza, rappresenta un elemento
essenziale per il miglioramento degli esiti materni e neonatali.
Management: Come
comunicare?
PPH
Management - Comunicazione
PPH
Comunicazione

Centro trasfusionale

Laboratorio

Paziente Familiari
PPH
Comunicazione

• Passaggio di informazioni rapido ed efficiente tra professionisti (ostetriche,

ginecologi, anestesisti, medici esperti di patologie della coagulazione, trasfusionisti)

• Definire procedure con indicazioni chiare sulla modalità di

informazione/allerta/chiamata dei professionisti necessari in base alla gravità

• Utilizzare una classificazione concordata dell’emergenza/ urgenza nella

comunicazione con il team di sala parto, con il centro trasfusionale e nella
documentazione in cartella

• Registrare su schede grafiche predisposte e condivise gli eventi e le rispettive

tempistiche (ora iniziale, entità della perdita ematica, parametri vitali, fluidi e farmaci
somministrati, sangue ed emocomponenti trasfusi)

• Fornire alla paziente e ai suoi familiari informazioni chiare su ciò che sta
accadendo, fin dall’esordio della complicazione emorragica
PPH
Management - Comunicazione

• Minore se 500-1000 PPH Giallo

• Maggiore se > 1000 PPH Rosso

• Controllata 1
Compromissione delle condizioni materne che richiede
monitoraggio attento

• Persistente 2
Compromissione delle condizioni materne che comporta un
imminente pericolo di vita

RCOG, SIGN
Management: Rianimazione
e monitoraggio
PPH
Management: Misure assistenziali iniziali
• valutare la perdita ematica
• valutare lo stato di coscienza
• valutare le vie aeree e la frequenza respiratoria e somministrare ossigeno in maschera (10-15 litri/ minuto)
• valutare la perfusione monitorando pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno (SpO2), temperatura
• posizionare un catetere vescicale per svuotare la vescica e monitorare diuresi oraria e bilancio idrico
• registrare i valori dei parametri vitali nelle schede grafiche per monitoraggio/allerta (MEOWS)
• predisporre 2 accessi endovenosi (EV) di grosso calibro (16G o 14G):
• prima linea EV dedicata a fluidi o emocomponenti per correggere l’ipovolemia e favorire perfusione tessutale e capacità di
trasporto dell’ossigeno
• seconda linea EV dedicata a farmaci per il trattamento dell’atonia uterina
• effettuare prelievo ematico urgente (esami in base all’entità della PPH)
• emogasanalisi (EGA) venosa per la valutazione dei lattati
• considerare una emogasanalisi arteriosa
• applicare una compressione uterina bimanuale, specie in caso di trattamento tardivo o collasso materno
• considerare l’opportunità di trasferire la donna in sala operatoria per esplorazione in anestesia
• considerare tempestivamente la necessità di un intervento chirurgico e la somministrazione di componenti del sangue in caso di
persistenza del sanguinamento
Management: PPH Giallo
 PPH - Giallo
Management: Rianimazione e monitoraggio
CHIAMARE AIUTO
Chiamare ostetrica, ginecologo e anestesista esperti

applicare monitor multiparametrico e • valutare lo stato di coscienza

monitorare i parametri vitali della paziente
• valutare i parametri vitali della paziente: frequenza
cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa,
posizionare un catetere vescicale per svuotare la saturazione di ossigeno (SpO2), temperatura
vescica e monitorare la diuresi
• valutare le vie aeree e la frequenza respiratoria e
somministrare ossigeno in maschera (10-15 L/
registrare periodicamente i valori dei parametri

Anestesista
Infermiere

minuto)
vitali nelle schede grafiche per
monitoraggio/allerta • considerare una emogasanalisi arteriosa

predisporre 2 accessi endovenosi di grosso • considerare richiesta di emocomponenti e/o

emoderivati
calibro (16G o 14G)

effettuare prelievo ematico urgente per: gruppo

sanguigno e screening anticorpale, emocromo,
test della coagulazione (PT, APTT,
fibrinogeno)
• ripetere emocromo, test della coagulazione a
intervalli regolari durante il sanguinamento
• evitare ipotermia, acidosi (mantenere lattati
<2mmol/L) e desaturazione

effettuare emogasanalisi (EGA) venosa per la

valutazione dei lattati
Management: PPH Rosso
 PPH - Rosso 1
Management: Rianimazione e monitoraggio
CHIAMARE AIUTO
Chiamare ostetrica, infermiere, ginecologo e anestesista esperti
Allertare il laboratorio e il centro trasfusionale
applicare monitor multiparametrico e monitorare i • valutare lo stato di coscienza
parametri vitali della paziente (pressione arteriosa,
• valutare le vie aeree e la frequenza respiratoria e somministrare
frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno (SpO2), ECG, ossigeno in maschera (10-15 L/ minuto); in caso di respirazione
temperatura in continuo) anormale o assente, avviare ventilazione assistita

posizionare un catetere vescicale per svuotare la vescica e • reintegrare il volume circolante con infusione di cristalloidi
monitorare la diuresi (Ringer lattato/acetato) o colloidi in attesa di emazie concentrate se
non subito disponibili

Anestesista
registrare periodicamente i valori dei parametri vitali nelle • trasfusione di EC (omogruppo o 0 Rh-negativo) e altri
Infermiere

schede grafiche per monitoraggio/allerta
mantenere la paziente al caldo
predisporre 2 accessi endovenosi di grosso calibro (16G o
14G)
effettuare prelievo ematico urgente per: gruppo sanguigno e
screening anticorpale, emocromo, test della coagulazione
(PT, APTT, fibrinogeno), creatinina, elettroliti, test di
funzionalità epatica
effettuare EGA venosa per la valutazione dei lattati
componenti del sangue (plasma fresco congelato, fibrinogeno,
piastrine)
• valutare pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di
ossigeno (SpO2), ECG, temperatura e diuresi
• considerare EGA arteriosa
• ripetere EGA, emocromo, test della coagulazione a intervalli
regolari durante il sanguinamento
• considerare ROTEG/ROTEM se disponibile
• evitare ipotermia, acidosi (mantenere lattati <2mmol/L) e
desaturazione

inviare richiesta di prodotti del sangue per avere a

disposizione 4 unità di emazie concentrate (EC)
compatibili e plasma fresco congelato (PFC)
PPH - Rosso 2
Management: Rianimazione e monitoraggio
CHIAMARE AIUTO
Chiamare ostetrica, infermiere, ginecologo e anestesista esperti
Allertare i ginecologi reperibili
Allertare il medico specialista in patologie della coagulazione
Allertare il laboratorio e il centro trasfusionale
• valutare lo stato di coscienza
applicare monitor multiparametrico e monitorare i
parametri vitali della paziente (pressione arteriosa, • valutare le vie aeree e la frequenza respiratoria e somministrare ossigeno in
maschera (10-15 L/ minuto); in caso di respirazione anormale o assente,
frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno (SpO2), avviare ventilazione assistita
ECG, temperatura in continuo)
• reintegrare il volume circolante con infusione di cristalloidi (Ringer
lattato/acetato) o colloidi in attesa di emazie concentrate se non subito
posizionare un catetere vescicale per svuotare la vescica disponibili
e monitorare la diuresi • trasfusione di EC (omogruppo o 0 Rh-negativo) e altri componenti del sangue
(plasma fresco congelato, fibrinogeno, PLT)

registrare periodicamente i valori dei parametri vitali • valutare pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno

Anestesista
Infermiere

nelle schede grafiche per monitoraggio/allerta (SpO2), ECG, temperatura e diuresi

• considerare EGA arteriosa

mantenere la paziente al caldo
predisporre 2 accessi endovenosi di grosso calibro (16G
o 14G)
effettuare prelievo ematico urgente per: gruppo
sanguigno e screening anticorpale, emocromo, test
della coagulazione (PT, APTT, fibrinogeno),
creatinina, elettroliti, test di funzionalità epatica
effettuare EGA venosa per la valutazione dei lattati
inviare richiesta di prodotti del sangue per avere a
disposizione 4 unità di emazie concentrate (EC)
• ripetere EGA, emocromo, test della coagulazione a intervalli regolari durante il
sanguinamento
• considerare ROTEG/ROTEM se disponibile
• evitare ipotermia, acidosi (mantenere lattati <2mmol/L) e desaturazione
• prevenire la CID: trattare causa scatenate (EPP presistente, shock, ipotermia,
acidosi), fornire supporto emodinamico e mantenere Ht > 21%, T >34 °C, Ph >
7,20, Ca >1
• considerare un accesso venoso centrale per infusione rapida
• considerare acido tranexamico
• trasferire in unità di assistenza subintensiva e/o terapia intensiva una volta
risolto il sanguinamento
PPH - Management
Parametri target

• pH>7,2
• basi eccesso >-6
• lattato <4 mmol/l
• Ca++ >1,1 mmol/l
• piastrine >50 x 10^9/l
• PT e aPTT <1,5 per controllo medio
• INR ≤1,5
• fibrinogeno >2,5 g/l
• Hb >7 g/dl
• temperatura >35°C;
PPH - Management
Terapia trasfusionale

• Non sono disponibili parametri di riferimento definiti per decidere quando iniziare la trasfusione di
emazie in corso di PPH

• In corso di emorragia acuta, la concentrazione emoglobinica non riflette la reale condizione clinica e
può essere falsamente rassicurante, causando ritardi nel procedere alla trasfusione di emazie
concentrate

• Poiché la perdita ematica è spesso sottostimata, il quadro clinico è l’elemento principale per valutare la
necessità di una trasfusione

• Quando necessaria, la trasfusione di emazie concentrate deve essere effettuata il prima possibile, senza
attendere i risultati di laboratorio

• Se il gruppo sanguigno è noto, e lo screening per anticorpi è negativo, si procede alla trasfusione di
emazie compatibili se disponibili, in caso contrario vanno trasfuse emazie 0 RhD negative e K negative
in attesa di quelle omogruppo

• È raccomandato di elaborare a livello locale istruzioni operative sul trattamento della emorragia
ostetrica che contengano indicazioni chiare su come ottenere disponibilità di sangue in emergenza, per
evitare ritardi in caso di EPP grave
PPH - Management
Terapia trasfusionale - Emocomponenti/Emoderivati/Agenti emostatici

• In caso emorragia maggiore in atto, con test dell’emostasi non disponibili, infondere plasma fresco
congelato (PFC) alle dosi di 15-20 ml/kg, dopo 4 unità di emazie (attenzione TRACO e TRALI!).

• In caso di emorragia in atto e test dell’emostasi alterati, valutare l’infusione di PFC (15-20 ml/kg), con
l’obiettivo di mantenere PT ratio e APTT ratio < 1,5 del normale.

• Mantenere la concentrazione di fibrinogeno plasmatico > 2 g/L (PFC, crioprecipitato o fibrinogeno

concentrato).

• Valutare trasfusione di concentrati piastrinici (1 unità random ogni 10 kg di peso o equivalente da

donatore unico) in presenza di conte piastriniche inferiori a 75x10^9/L

• In presenza di PPH non responsiva ai trattamenti farmacologici di prima e seconda linea valutare il ricorso a
opzioni terapeutiche adiuvanti tra cui la somministrazione di acido tranexamico

• In presenza di PPH grave e persistente, non responsiva ai trattamenti farmacologici di prima e seconda linea
e alle procedure/interventi chirurgici, valutare l’utilizzo del rFVIIa come opzione adiuvante nel rispetto di
protocolli condivisi o con la diretta consulenza di medici esperti in patologie della coagulazione
PPH - Management
Protocollo Trasfusione Massiva

Deve essere attivato in caso di una paziente con diagnosi di PPH che perde
sangue attivamente con evidenza di uno o più dei seguenti criteri:

• emorragia ostetrica maggiore (perdita stimata >2.500 ml)

• attuali o precedenti 4 unità di emazie in meno di 4 ore e instabilità
emodinamica

• evidenza clinica o di laboratorio di coagulopatia

Management: Ricerca e
trattamento della/e causa/e
eziologica/e
PPH
Ricerca della/e causa/e e trattamento
Ginecologo
• Tono uterino (circa il 70% dei casi) Ostetrica
→ atonia uterina

• Trauma (circa il 20% dei casi)

→ lacerazioni della cervice, della vagina, del perineo
→ estensione di lacerazioni durante il taglio cesareo
→ rottura o inversione dell’utero
→ sanguinamento extragenitale, per esempio rottura epatica sottocapsulare

• Tessuto (circa il 10% dei casi):

→ ritenzione di placenta (cotiledoni o lobi succenturiati) membrane o coaguli,
anomalie della placentazione

• Trombina (<1% dei casi)

→ anomalie della coagulazione congenite o acquisite
La causa del sanguinamento viene individuata
nell’atonia dell’utero
Cause e trattamento: Tono
PPH
Tono

• Massaggiare il fondo dell’utero

mediante movimenti manuali
ripetuti di pressione,
sfregamento e spremitura per il
tempo necessario a raggiungere
la contrazione uterina o la
riduzione del sanguinamento

• Valutare la compressione
bimanuale per ridurre la
perdita ematica stimolando la
contrattilità uterina
PPH
Tono - Trattamento farmacologico
Non sono disponibili prove di sufficiente qualità per definire con certezza quali siano i
farmaci efficaci e come somministrarli in successione per trattare l’EPP

Ossitocina 5 UI in bolo endovenoso lento (non meno di 1-2 minuti; non meno di 5
minuti in donne con rischio cardiovascolare) oppure

Ergometrina (2 fiale 0,2 mg per via intramuscolare) oppure

Prima linea Ossitocina 5 UI per via endovenosa (non meno di 1-2 minuti; non meno di 5 minuti in
donne con rischio cardiovascolare) ed ergometrina (2 fiale 0,2 mg intramuscolare) da
associare a una terapia di mantenimento con ossitocina per infusione (10 Ul in soluzione
isotonica per 2 ore)

Ergometrina (2 fiale 0,2 mg per via intramuscolare) e/o

Sulprostone (1 fiala 0,50 mg per via endovenosa in 250 cc; da 0,1 a 0,4 mg/h fino a un
Seconda linea max di 1,5 mg nelle 24 ore) oppure
Misoprostolo 800-1000 mcg per via rettale o 600-800 mcg per os

Agenti emostatici Acido tranexamico, rFVIIa

PPT
Tono - Ballon

• In caso di fallimento del trattamento

farmacologico di I e II linea, eseguire un esame
in narcosi, per escludere ritenzione di materiale
placentare e coaguli e riparare eventuali traumi
del canale del parto

• Dopo aver escluso la presenza di lacerazioni e

rottura d’utero o ritenzione di materiale
placentare, applicare un balloon intrauterino
prima di ricorrere a procedure o interventi
chirurgici invasivi

• In questo caso è raccomandata

l’antibioticoprofilassi - ampicillina o
cefalosporine di prima generazione

• Monitorare attentamente la paziente per

riconoscere tempestivamente l’eventuale
persistenza del sanguinamento
PPH
Tamponade Balloon

TYPE MAX CAPACITY

SENGSTAKEN–BLAKEMORE TUBE > 500 ml

RÜSCH HYDROSTATIC UROLOGICAL

> 500 ml
BALLOON

BAKRI BALLOON > 500 ml

FOLEY CATHETER 60-80 ml (150 ml?)

HYDROSTATIC CONDOM CATHETER 250-500 ml

PPH
Tono - Procedure e interventi

• In caso di PPH non responsiva ai trattamenti farmacologici di prima e seconda

linea e al balloon intrauterino considerare il ricorso a:

• Suture compressive
• Legatura dei vasi pelvici
• Embolizzazione arteriosa selettiva
• Valutarne l’opportunità in base alle condizioni cliniche della paziente, alla
modalità di espletamento del parto, all’esperienza dei professionisti sanitari e alle
risorse disponibili

• Non esistono prove relative alla sequenza ottimale e raccomandabile delle

procedure/ interventi conservativi di seconda linea per il trattamento dell’EPP
PPH
Tono - Suture compressive

• Queste procedure sono risultate efficaci in proporzione analoga al

tamponamento con balloon intrauterino

• Ne esistono diverse varianti: B-Lynch (eseguibile solo in caso di TC),

Cho (4 suture multiple quadrate), Haymann (due suture compressive
longitudinali), Pereira (suture multiple non penetranti trasverse e
longitudinali), Ouahba (quattro suture trasverse penetranti), Hackethal
(suture a U trasverse multiple)

• Non sono disponibili dati comparativi di efficacia tra le diverse varianti

che permettano di raccomandarne una in particolare (varianti
longitudinali richiedono meno competenze chirurgiche)
PPH
Suture compressive: varianti
PPH
Tono - Legatura dei vasi pelvici
PPH
Isterectomia

• Se la donna è in pericolo di vita e/o nel caso di sanguinamento persistente,

nonostante i trattamenti conservativi medici e/o chirurgici, eseguire senza
indugio l’isterectomia, specie in caso di sospetta placentazione anomala
invasiva o rottura uterina

• L’isterectomia può essere subtotale, tranne in caso di trauma della cervice o

di placentazione anomala, o in caso di rischio elevato di CID

• Coinvolgere il ginecologo ostetrico di guardia o reperibile di maggiore

esperienza per un secondo parere nel caso si decida di effettuare
un’isterectomia

• È consigliabile richiedere un riscontro anatomo patologico

L’atonia si risolve mettendo in atto le misure farmacologiche
di prima e di seconda linea, ma la perdita ematica continua
ed è stimata di circa 1100 cc, la paziente si sente debole ed è
sudata, FC 110 bpm, PAS 90/70 mmHg. Si individua una
lacerazione del collo dell’utero che si estende al fornice.
Cause e trattamento: Trauma
PPH
Trauma

• In condizioni stabili:
→ tentare il clampaggio delle arterie sanguinanti
→ considerare di trasferire la paziente in SO
→ effettuare anestesia loco-regionale o generale
→ massimizzare l’esposizione della lesione
→ procedere alla riparazione.

• In condizioni instabili:
→ chiamare l’anestesista
→ compressione della lesione
→ trattare lo shock
→ trasferire la paziente in SO
→ procedere all’anestesia
→ riparare la lesione
PPH
Trauma

• Perineale
• Cervicale
• Ematoma genitale
• Rottura d’utero
• Inversione uterina
 La paziente viene trasferita in sala operatoria per una corretta
esposizione della lesione e la sutura in anestesia. Il sanguinamento
persiste e la visita in narcosi mette in evidenza che la lacerazione
verosimilmente si estende al segmento uterino inferiore. La
paziente viene sottoposta a laparotomia ed isterectomia
Cause e trattamento: Tessuto
PPH
Tessuto

• In caso di sospetta ritenzione

di frammenti di tessuti
amniocoriali, eseguire
l’esplorazione manuale della
cavità uterina

• Se i frammenti placentari e
delle membrane non possono
essere rimossi manualmente,
eseguire cautamente il
curettage della cavità uterina
con una curette di grandi
dimensioni
PPH
Placenta ritenuta

• In assenza di sanguinamento, dopo 30 min:

→ assicurare un accesso endovenoso
→ non somministrare farmaci nella vena ombelicale o ossitocici di routine per via e.v.

• In assenza di sanguinamento, attendere altri 30 minuti, prima di procedere al secondamento

manuale

• In caso di sanguinamento persistente dopo parto vaginale somministrare ossitocina (10 UI in

bolo endovenoso lento, non meno di 1-2 minuti; non meno di 5 minuti in donne con rischio
cardiovascolare) da associare a una terapia di mantenimento (ossitocina 10 UI ora in soluzione
isotonica per 2 ore)

• In caso emorragia grave e persistente dopo parto vaginale si raccomanda di:

→ eseguire una esplorazione genitale per valutare l’opportunità di un secondamento manuale
→ non effettuare l’esplorazione uterina o il secondamento manuale senza anestesia

• È raccomandata la somministrazione di una singola dose di antibiotici prima/durante l’esecuzione

della procedura (ampicillina o cefalosporine di prima generazione)
Cause e trattamento:
Trombina
PPH
Trombina
Esperto della
coagulazione
Forme congenite

• Emofilia A (deficit VIII), emofilia B (deficit IX)

• Malattia di von Willebrand
• Altri deficit più rari (II, V, VII, V e VIII, X, XI, XIII)
Forme acquisite

• Coagulopatia da consumo
• CID (preeclampsia, embolia di liquido amniotico, abruptio placentae, MEF, sepsi) ->
atonia uterina (FDP)

• Coagulopatia da diluizione
PPH
Trombina - CID

• La diagnosi di CID viene formulata sia mediante una valutazione clinica

sia attraverso gli esami di laboratorio che devono essere ripetuti per
monitorare in maniera dinamica l’evoluzione del quadro clinico

• In caso di insorgenza di CID si raccomanda il trattamento della

condizione di base responsabile della coagulopatia

• Nelle donne con PPH massiva e coagulopatia si raccomanda la

profilassi con EBPM non appena il sanguinamento sia controllato e la
coagulopatia corretta oppure una profilassi con calze elastiche qualora la
profilassi farmacologica non sia attuabile per un rischio emorragico
troppo elevato