Sbobinatore: Irene Quartana

Professore: G. Serra
27/09/2022
Lezione 01 Pediatria

Pediatria: disciplina che si occupa della cura e assistenza dei bambini ma anche della tutela dei loro diritti
all’interno della società e della prevenzione delle patologie di tutta l’età evolutiva (dall’età neonatale fino
all’adolescenza e al compimento della maggiore età; in realtà il cut off clinico é 16 anni). Si parla di neonato
nel 1 mese di vita, poi prima infanzia, seconda infanzia, preadolescenza e adolescenza. Bisogna sempre
ricordare che il bambino non è un piccolo adulto e il neonato non è un piccolo bambino.

Neonatologia
È la branca della pediatria che si occupa di studio e assistenza ai nuovi nati sino al compimento del primo
mese di vita. In alcuni testi si stabilisce come cut-off cronologico superiore il 28° giorno di vita per
identificare lo stadio di neonato.

Nella slide viene raffigurata l’intersezione della

neonatologia non solo nel contesto della pediatria
ma anche nell’ambito di altre discipline medico-
chirurgiche come l’ostetricia (si occupa dell’
embrione fino a 180 giorni di vita e poi del feto),
la genetica clinica, la chirurgia pediatrica. Una
piccola area a cavallo tra l’ostetricia e la
neonatologia è la perinatologia/medicina
perinatale, una disciplina specialistica che studia i
feti nel terzo trimestre della gravidanza e i neonati
nell’arco della prima settimana di vita. Al suo
interno, la neonatologia si distingue in ulteriori sottobranche come la cardiologia neonatale, l’endocrinologia
neonatale, la bioetica dell’area materno-infantile (es. comunicazione della diagnosi).

L’avanzamento tecnico scientifico ha consentito il miglioramento di assistenza, sopravvivenza e prognosi dei

nuovi nati. La qualità di un sistema sanitario infatti dipende anche dalla qualità del servizio materno-infantile
e il tasso di mortalità infantile e perinatale / neonatale ne rappresenta un indicatore molto importante (la
quota più grande di mortalità infantile è data da quella neonatale). Il tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni
è passato dal 346,5 per mille nel fine ‘800 al 3,6 per mille nel 2015. Nonostante questo però, esiste ancora un
divario a svantaggio delle regioni italiane meridionali e insulari (tassi di mortalità al 3,4%) rispetto a quelle
del centro (2,9%) e del nord (2,5%), e tra i cittadini stranieri (4,5%) e italiani (2,6%).
Questo è accaduto perché si mettono in atto delle misure assistenziali che sono indispensabili per ridurre al
minimo le potenziali complicanze, garantire le funzioni vitali immediatamente al parto. È stato possibile
perché la legislazione in questi anni ha accompagnato l’avanzamento tecnico assistenziale e ha reso
necessaria la presenza di un pediatra neonatologo con comprovata esperienza in ambito rianimatorio che
deve essere presente ad ogni parto. In ogni centro nascita (sia 1 che 2 livello) devono essere garantiti
standard di qualità e sicurezza tali da limitare e contenere questi dati di mortalità. Ovviamente la mortalità si
è ridotta non tanto per le malformazioni ecc ma per le complicanze perinatali (eventi ipossici, ischemici cioè
quelli che risentono del miglioramento dell’attività assistenziale in sala parto).
La maggior parte dei parti avviene senza complicanze, tuttavia non è “mai” possibile dire se
un parto a rischio se non dopo che è effettivamente avvenuto perché la potenziale complicanza si può
esplicare anche nella fase conclusiva es. espulsiva del parto.
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Infatti in sala parto tutto deve essere predisposto prima, per fronteggiare qualsiasi complicanza. Serve un
pannello riscaldante (infant warmer), telini riscaldati dall’infant warmer, sondino per aspirazione (solo se
necessaria si fa l’aspirazione delle vie aeree prima la bocca e poi il naso “mouth before nose/B prima di N”
per non innescare reattività riflesse, stimolazione vagale e avvio di un’attività respiratoria inappropriata data
dalla introduzione del sondino; se presenti secrezioni nel cavo orale rischiano di essere inalate). Dopo
l’asportazione si effettua la stimolazione tattile nella regione interscapolare e nella pianta dei piedi.
[Il riscaldamento è fondamentale perché il feto è abituato a 37 °C].
Il benessere del nuovo nato può dipendere in maniera rilevante dal benessere della vita intrauterina, dalla
salute materna e paterna, dall’epigenetica, ovvero come l’ambiente possa interagire con la struttura del DNA,
consentendo l’attivazione o l’inattivazione di alcuni geni, incidendo potenzialmente nello sviluppo di
patologie e potendo anche trasmetterle alle generazioni successive.

Esistono due situazioni cliniche importanti che richiedono l’avvio della manovra rianimatoria più importante
in ambito neonatale che è la ventilazione a pressione positiva. Se fatta bene evita la gran parte delle
intubazioni. Un neonato sano è roseo, piange, è reattivo e ha una frequenza cardiaca > 100 bpm (quanto più
bassa è l’età gestazionale a cui viene al mondo, tanto più alta la frequenza cardiaca). Invece quando la fc è <
100 bpm o non respira/piange cioè si trova in una condizione di apnea/gasping (respiro inefficace o agonico)
è necessario avviare la ventilazione a pressione positiva.

Fisiologia dell’adattamento alla vita extra uterina

Numerose sono le funzioni biologiche utili per la vita autonoma che vengono attivate nel corso delle ultime
fasi della gravidanza, come la sintesi del surfactante alveolare, numerose attività enzimatiche soprattutto
dell’apparato gastrointestinale.
Molte altre modificazioni giungono a completa attuazione più tardivamente, come ad esempio:
- La chiusura del dotto di Botallo, che impiega alcune ore dopo la nascita;
- La sintesi dell’emoglobina adulta, (giorni);
- La competenza del sistema immunitario, (mesi).

Il parto condiziona la modificazione rapida e drastica di numerose funzioni vitali:

- nell’arco di pochi istanti infatti il feto deve attivare una serie di meccanismi anatomo-fisiologici in
grado di garantirgli ad esempio un’autonomia dal punto di vista respiratorio;
- si innescano delle modifiche tali per cui il sistema circolatorio smette di essere un circolo in serie e
diventa un circolo in parallelo;
- l’ematosi, ovvero lo scambio di gas non avviene più tramite la placenta ma l’apparato respiratorio
assume il suo ruolo definitivo;
- l’ossigenazione tissutale;
- il mantenimento della temperatura corporea;
- l’alimentazione.

Conoscere i meccanismi della transizione feto-neonatale, la fisiologia fetale, la fisiologia dell’adattamento

alla vita extrauterina è fondamentale perché consente di effettuare dal punto di vista assistenziale le
procedure terapeutiche più corrette per garantire la sopravvivenza del neonato e ridurre outcome avversi.

Fisiologia fetale
Dal punto di vista anatomo-fisiologico gli alveoli sono ancora pieni di liquido polmonare, il feto dipende
esclusivamente dalla placenta per gli scambi gassosi, le arteriole polmonari sono fisiologicamente
vasocostrette in quanto all’apparato respiratorio serve una quantità di sangue minima, circa il 20% rispetto a
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quella che riceverà nella vita post-natale. Il flusso ematico viene deviato attraverso il dotto arterioso di
Botallo.
Come si vede nell’immagine, attraverso la vena ombelicale (che a differenza dell’età adulta conduce sangue
ossigenato di tipo arterioso) e il dotto venoso di Aranzio, il sangue raggiunge l’atrio destro. Da qui il sangue
in parte passa dal forame ovale in atrio sinistro,
scende in ventricolo e da lì tramite l’arco aortico
raggiunge le porzioni prossimali del feto, con una
quota maggioritaria di sangue di tipo ossigenato. Le
porzioni prossimali sono rappresentate dalla testa, che
rappresenta 1/4 di tutto l’organismo rispetto alla
proporzione dell’età adulta in cui il rapporto è circa
1/7. Un’altra parte di sangue dall’atrio destro scende
in ventricolo destro, è un sangue artero-venoso, c’è
quindi una commistio sanguinis, tipicamente colorato
di viola. Dal ventricolo destro, attraverso il dotto
arterioso di Botallo, confluisce nella porzione
discendente dell’aorta e da lì raggiunge le porzioni
distali, più penalizzate rispetto alle prossimali.
L’anidride carbonica e i prodotti di scarto vengono riportati alla placenta per essere eliminati attraverso le
arterie ombelicali, che solitamente sono due. Esistono situazioni peculiari in cui esiste un’unica arteria
ombelicale che talvolta può associarsi a sindromi malformative e malattie genetiche.

Fisiologia del processo di transizione

Nei primi secondi dopo la nascita si verificano dei cambiamenti fondamentali:
- il liquido intra-alveolare viene assorbito;
- il clampaggio dei vasi ombelicali, (effettuato dall’ostetrico dopo almeno un minuto dalla nascita al
fine di evitare eventuali anemizzazioni tardive, ipotensione e emorragia intraventricolare), determina
un significativo incremento della pressione sanguigna;
- le arteriole polmonari, vasocostrette fino a quel momento, si rilasciano;
Tutto questo avviene nell’arco di pochi istanti.
Quindi i polmoni si riempiono d’aria e si espandono, il liquido polmonare fetale lascia gli alveoli, le arteriole
polmonari si dilatano e questo consente al flusso ematico polmonare di incrementare e far aumentare il
livello di ossigeno nel sangue. Lo stimolo chimico derivante dalla differente pressione parziale dei gas
ematici a cui i vasi sono sensibili, consente al dotto arterioso di chiudersi. Il sangue a questo punto fluisce
attraverso i polmoni per ossigenarsi.

Alterazioni del processo di transizione

Tutto ciò è importante perché laddove ci siano alterazioni di solo uno di questi passaggi si possono verificare
condizioni patologiche. Ad esempio una ventilazione inadeguata può comportare rallentamento del
riassorbimento del liquido polmonare, innescando distress respiratorio. O ancora, eccessive perdite ematiche
o ipossia/ischemia possono determinare ipocontrattilità del miocardio, bradicardia, ipotensione sistemica. La
ventilazione inadeguata e l’ipossigenazione possono determinare la persistenza della vasocostrizione delle
arteriole polmonari.

Mantenimento della temperatura

Il feto nella cavità intrauterina è immerso a temperatura ottimale e costante a 37°C e non necessita di
impegnare risorse energetiche e metaboliche per produrre calore. Il neonato al momento del parto è ricoperto
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di liquidi in ambiente più freddo, quindi impegna riserve energetiche per attivare termogenesi e compensare
questa situazione di svantaggio nel quale si trova dal punto di vista termico, innescando sistemi di compenso
come la vasocostrizione periferica per ridurre la termodispersione.
In più la superficie cutanea nel neonato è molto sottile, c’è una fisiologica immaturità del centro ipotalamico
che si occupa della regolazione termica, ancor più se si tratta di un neonato pretermine, dove il deficit di
sviluppo del sistema nervoso e dei distretti periferici e cutanei è ancor più marcato. Tutto questo può
condurre a gravi condizioni patologiche e ad outcome avversi come l’acidosi, l’asfissia tissutale, lo shock da
freddo. Per questo bisogna porre attenzione nel mantenere la temperatura a valori target che nel neonato
oscillano tra i 36,5°C e i 37,5°C.

Alimentazione
Se durante la gravidanza è la placenta a consentire lo scambio di nutrienti, il neonato deve invece utilizzare
in autonomia il proprio apparato gastrointestinale. Per questa ragione sono numerose le funzioni che si
attivano e si modulano per garantire assunzione e utilizzo di macro e micronutrienti, a partire dal sistema
nervoso che deve garantire il riflesso di suzione, di deglutizione, sino all’attivazione delle attività
enzimatiche gastriche e intestinali.
Da qualche anno è incrementato esponenzialmente il numero di studi sul microbiota in epoca neonatale e si è
evidenziato che alcuni germi che colonizzano fisiologicamente l’intestino materno transitano anche nel
neonato. L’intestino neonatale pertanto non si considera più sterile.

Assistenza del neonato alla nascita

Solo il 10% circa dei neonati richiede manovre di assistenza rianimatoria. Nella restante percentuale dei casi
il neotologo deve vigilare e osservare che tutto proceda regolarmente senza intoppi. Nell’1% dei casi sono
necessarie manovre rianimatorie maggiori come l’intubazione
endotracheale, le compressioni toraciche e/o farmaci (nella maggior
parte dei casi adrenalina e soluzione fisiologica).
Questa rappresentazione grafica nello specifico indica come il 3% dei
neonati necessita della ventilazione a pressione positiva, che è il primo
degli step della rianimazione neonatale. Le compressioni toraciche e il
ricorso ai farmaci si trovano più a valle perche rappresentano un
approccio ancora più invasivo e un dispendio assistenziale più
importante rispetto alle tappe iniziali della rianimazione.

Rianimazione neonatale

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Nella maggioranza dei parti si può prevedere la necessità di rianimazione in base alla presenza di fattori di
rischio distinguibili in antecedenti e concomitanti con il parto. In alcuni casi però tale previsione non è
possibile. In presenza di solo uno di questi fattori si rende necessaria la presenza e la preparazione dell’isola
neonatale, l’area in cui il neonato viene accolto e su cui si effettuano le prime manovre di assistenza.

Nell’ambito della rimodulazione dei punti nascita avviata a livello regionale, e non solo da un punto di vista
conoscitivo ma anche medico-legale, l’obiettivo di garantire dei criteri di qualità e sicurezza a tutti i nuovi
nati può essere ottenuto soltanto con la presenza di un numero sufficiente di personale e attrezzature. Ad
ogni parto pertanto devono essere presenti:
- almeno un professionista sanitario in grado di avviare in modo efficace la rianimazione neonatale
(fino alla ventilazione a pressione positiva PPV e alle compressione toraciche);
- tutto il materiale necessario per la rianimazione.
Inoltre deve essere immediatamente disponibile un professionista (medico) in grado di condurre una
rianimazione completa (cioè fino all’intubazione endotracheale, farmaci) e poi 1 o 2 persone che collaborano
con il team leader, che organizza il team di rianimazione neonatale.

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La rimodulazione dei punti nascita oggi
prevede una distinzione su due livelli di
assistenza:
- primo livello, dove è possibile
effettuare assistenza a tutti i neonati
che abbiano una patologia lieve-
moderata e pertanto non richiedono
trattamento intensivo neonatale;
- secondo livello, dove è presente una
terapia intensiva neonatale.
Prima di un parto con fattori di rischio
devono essere presenti il medico che conduce
la rianimazione (team leader) e uno o due
persone in grado di assisterlo adeguatamente.
Spesso è necessaria più di una persona
perché, se un’operatore è impegnato alla testa
del neonato nelle manovre di ventilazione, un
altro potrà essere impiegato nelle
compressioni toraciche, un altro ancora
servirà per la somministrazione dei farmaci
che avviene attraverso la vena ombelicale,
l’accesso vascolare più agevole e di
immediato reperimento nella rianimazione
neonatale. Questo è il motivo per cui dal
punto di vista non solo scientifico e clinico
ma anche legale bisogna rispettare questi
requisiti.

Punteggio di Apgar

Il punteggio di Apgar, eponimo dalla statunitense anestesista Virginia Apgar, rappresenta lo strumento per
misurare e registrare condizioni generali del neonato alla nascita, stabilire la vitalità del neonato alla nascita,
per poi capire la strategia assistenziale da attuare. Tiene conto di alcuni parametri clinici quali la frequenza
cardiaca, l’attività respiratoria, il tono muscolare, i riflessi e il colorito cutaneo.
Permette la distinzione del neonato in base al punteggio che viene attribuito a ciascuno di questi parametri da
0 a 2, in:
● normale (maggiore/uguale a 7)
● moderatamente depresso (tra 4 e 6)
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 ● gravemente depresso (inferiore a 4).
Il massimo quindi è 10. Da questo dipende la diversa gestione dal punto di vista assistenziale.
È valido sia per la valutazione immediata sia per quella a distanza.
Il punteggio viene attribuito al primo e al quinto minuto. Quando il punteggio complessivo è inferiore a 7 si
deve fare una rivalutazione a 10 e a 15 minuti. Il punteggio al 1° minuto non ha una correlazione ottimale
con l’outcome a lungo termine del neonato a differenza del 5° minuto.
Tra questi parametri, la frequenza cardiaca è il più importante nel predire il buon andamento della nostra
attività assistenziale e delle nostre manovre rianimatorie.

Rianimazione neonatale: fasi iniziali

L’algoritmo della rianimazione neonatale si fonda sul golden minute: alla tappa delle fasi iniziali non
vengono più dedicati 30 sec ma 1 minuto. Il primo minuto dopo la nascita è quello su cui si gioca la gran
parte del futuro di quel neonato. Entro il primo minuto dopo la nascita infatti devono comunque essere state
eseguite tutte le manovre iniziali e avviata la ventilazione a pressione positiva, se necessaria, dopo aver fatto
le nostre valutazioni col punteggio di Apgar.
Immediatamente dopo la nascita è necessario rispondere a tre domande:
- se il nascituro ha un’età gestazionale a termine o è prematuro;
- se il tono muscolare è normale;
- se respira o piange.
Se la risposta a queste tre domande è affermativa, si fanno le cure di routine: il neonato può stare con la
madre per l’assistenza di routine, skin to skin (contatto pelle a pelle), riscaldando e mantenendo la
temperatura corporea (anche per favorire l’avvio dell’allattamento al seno). Il clampaggio del cordone
ombelicale deve avvenire almeno 1 minuto dopo l’espulsione del neonato, perché migliora alcuni outcome
neonatale es. migliore controllo glicemico, migliori valori pressori, riduzione delle emorragie, delle
anemizzazioni tardive…
Se la risposta ad almeno una delle tre risposte è negativa è necessario procedere con le tappe iniziali della
rianimazione neonatale.

Come si valuta il tono muscolare nel neonato? Già all’esame obiettivo, il neonatologo all’ispezione
acquisisce delle informazioni sulla motricità spontanea e sulla forza, ovvero sulla capacità di compiere i
movimenti antigravitari. Attraverso la mobilizzazione si riesce a distinguere il tono muscolare in attivo e
passivo, in base alla capacità che ha il muscolo di essere esteso quando viene sottoposto a una forza da
parte dell’esaminatore. La riduzione di questa capacità configura la condizione di ipotonia neonatale, che
varia da lieve, moderata o grave fino all’atonia o perdita totale del tono. L’atonia si ha in situazioni molto
particolari come asfissia perinatale o malattie neurologiche come l’atrofia muscolare spinale, neuropatia a
carico del secondo motoneurone la cui atonia configura la condizione clinica di floppy infant.

Le tappe iniziali quindi vengono avviate se il neonato è pretermine, se c’è ipotonia, se non respira o non
piange. Si pone il neonato sul lettino dell’isola neonatale e si procede con:
- riscaldamento;
- posizionamento (sniffing o annusamento) in
leggera estensione per garantire un adeguato
allineamento delle vie aeree e buona
penetrazione dell’aria, quindi col capo
lievemente esteso, non flesso nè iperesteso.

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 Questo è importante per l’efficacia delle nostre manovre rianimatorie quando utilizziamo la
maschera facciale, cannula ecc
- aspirazione delle vie aeree, solo se necessario ovvero se le secrezioni (o se ha ingerito liquido
amniotico o sangue) impediscono la penetrazione dell’aria all’interno del cavo orale e delle fosse
nasali. Per questa procedura è bene aspirare prima la bocca e poi il naso (B prima di N) perché
altrimenti si indurrebbe una stimolazione del sistema nervoso autonomo che determinerebbe l’avvio
di un’attività respiratoria e la potenziale inalazione di secrezioni erroneamente lasciate nel cavo
orale; quindi nel neonato sano a termine non va fatto.
- asciugatura con panni ben riscaldati;
- contestuale stimolazione tattile, della regione interscapolare e della pianta dei piedi in modo da
agevolare l’avvio della respirazione spontanea da parte del neonato;
- riposizionamento;
- valutazione dell’evoluzione clinica.
Dobbiamo sempre rivalutare nel tempo. Valutazione -> decisione -> azione -> rivalutazione con eventuale
modifica delle procedure messe in atto.
Un caso particolare è il neonato con l’ipotermia: il riscaldamento vale per tutti tranne per quelli che hanno
presentato un grave insulto ipossico perinatale, i quali in base alla valutazione clinica e all’emogas possono
essere candidati al trattamento ipotermico se sussistono alcuni parametrici clinici e di laboratorio. Si spegne
l’isola neonatale, il pannello e si parla di ipotermia passiva per poi passare a trattamento specifico di
ipotermia.

Quando le tappe iniziali della rianimazione sono insufficienti a garantire l’avvio efficace dell’attività
respiratoria è inutile proseguire con la stimolazione tattile, che potrebbe anche essere dannosa per eccessiva
stimolazione meccanica nei confronti del neonato. A questo punto occorre effettuare la procedura più
importante di tutta la rianimazione neonatale, la ventilazione a pressione positiva. Esistono due condizioni
cliniche che impongono il ricorso a questa procedura:
- apnea o gasping, ovvero l’attività respiratoria inefficace, quando il neonato non respira, non piange;
- frequenza cardiaca <100 bpm. Al di sotto invece dei 60 bpm è necessario il ricorso invece alle
compressioni toraciche, previa stabilizzazione delle vie aeree tramite intubazione endotracheale.

La valutazione della frequenza cardiaca si fa con l’auscultazione al precordio, lo strumento idoneo più
accurato e affidabile sebbene il gold standard secondo le linee guida è rappresentato dall’elettrocardiografo
ecg con tre derivazioni. In passato si faceva la palpazione del funicolo alla base del moncone ma rischia di
sottostimare le frequenze basse.

Dal momento che la SpO2 fetale è circa 60%, sarà normale nel primo minuto col cardiosaturimetro trovare
60-65% al 1 minuto. Questi valori salgono progressivamente fino ad attestarsi tra 85-95% intorno al 10
minuto. Se questi valori fossero al di sotto della norma, oltre alla ventilazione a pressione positiva
aggiungeremo l’ossigeno. Per anni è stato usato è abusato è solo dopo è stato evidenziato il danno multi

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organo da riperfusione a causa della liberazione dei radicali liberi (ancora più grave per la mancanza di
antiossidanti nel neonato).
Uno strumento che possiamo usare in sala parto è il pulsossimetro o saturi metro che consente di rilevare la
saturazione periferica dell’O2. Per condurre la rianimazione neonatale dobbiamo conoscere la fc che questo
strumento rileva ma non è lo strumento più adatto per rilevarla. Infatti si serve di sonde a infrarossi e
siccome il neonato passa da 37 a 25 gradi in un attimo (vasocostrizione periferica, a volte è coperto da uno
strato di grasso, vernice caseosa che impedisce una adeguata lettura) per cui prima di ottenere un’adeguata
lettura del valore di saturazione periferica e di fc possono trascorrere anche 90 sec, 2 min, tempo troppo
lungo per le decisioni che dobbiamo prendere. Quindi lo strumento che ci serve di più è il fonendoscopio
per sentire la fc. Possiamo servirci del saturimetro per associare alla ventilazione a pressione positiva una
adeguata quantità di ossigeno da somministrare (che appunto si basa sui valori di saturazione periferica
dell’ossigeno). Il saturimetro viene posizionato a mano o polso dx. Il sistema cardiocircolatorio del neonato è
diverso da quello adulto e nei primi 2/3 giorni si verifica la chiusura del dotto arterioso di Botallo (arteria
polmonare-porzione discendente dell’aorta), per cui posizionare il saturimetro nella mano dx fa sí che i
valori di SpO2 dei distretti a monte del dotto di Botallo siano più attendibili, mentre ciò che si trova a valle
compreso mano sx o piedi riflette valori non perfettamente attendibili ma tendenzialmente più bassi.

Ritornando alla rianimazione neonatale: se con le manovre (tappe iniziali e ventilazione a pressione positiva)
attuate il neonato non si riprende cioè apnea o fc<100 bisogna attuare delle azioni correttive. Esiste un
acronimo MR. SOPA che ci dice in breve (sempre nel golden minute) quello che si deve rettificare:
M: maschera che deve aderire adeguatamente al volto coprendo la radice del naso fino alla punta del mento
senza coprire gli occhi
R: riposizionare il capo ( a volte un panno sotto le spalle)
S: suction, cioè aspirare le vie aeree
O: open, cioè aprire la bocca per consentire migliore penetrazione di aria con il presidio* che stiamo
utilizzando
P: pressione. Si erogano delle pressioni, come la pressione di picco inspiratorio (PIP), settate a diversi livelli
per garantire una buona penetrazione di aria e mantenere e aprire gli alveoli polmonari che all’inizio sono
pieni di liquido che a poco a poco viene riassorbito e rimpiazzato dall’aria.
A: alternative airway. Utilizzare una via aerea alternativa cioè intubare il neonato; questo viene preso in
considerazione solo dopo che tutti questi correttivi sono stati attuati.

La ventilazione a pressione positiva può essere fatta con 3 strumenti:

● Pallone Ambu o autoinsufflante cioè funziona anche senza essere collegato ad una fonte di gas a
parete, può essere usato ovunque
● T-Piece cioè rianimatore pezzo a T. Vantaggio: ci consente di stabilire prima della rianimazione i
valori di pressione a cui vogliamo ventilare il neonato (non possibile col pallone ambu con cui
rischiamo di esagerare con l’erogazione di pressioni e indurre barotrauma o volotrauma)
● Pallone da anestesista o “va e vieni” o flusso dipendente
Le pressioni erogate sono 2:
-la pressione di picco inspiratorio (PIP), cioè la mandata ventilatoria, la pressione che fa aprire l’alveolo e
porta l’aria all’interno. Gli alveoli hanno il surfattante prodotto da una certa settimana di gestazione in poi
che serve a mantenere la tensione superficiale e fare in modo che gli alveoli non collabiscano all’atto
respiratorio successivo. La PIP viene erogata sovrapposta alla PEEP (in continuo) ad ogni intervallo
ventilatorio con valori 20-30 cmH2O.
-la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) che eroghiamo in continuo semplicemente tenendo la
maschera vicino al volto del neonato con valori compresi tra 4 e 6 cmH2O. Serve a mantenere aperti gli

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alveoli ed evitare che ad ogni ventilazione questi alveoli si chiudano nuovamente con la necessità poi di
impiegare pressioni ancora più alte.
Quindi l’atto respiratorio dipende dalla PIP ma tra un atto e l’altro serve la PEEP per mantenere gli alveoli
aperti, riducendo così per ogni atto lo sforzo respiratorio che deve compiere. Il T-Piece presenta la maschera
e dall’altra parte una ghiera con un forellino al centro che va chiuso a collegato con un sistema che eroga la
pressione e la chiusura della ghiera consente di erogare la PIP. Una volta impostati i parametri prima,
evitiamo di creare danno pressorio.
Bisogna erogare la pressione con una frequenza di 40-60 atti al minuto che è la normale frequenza
respiratoria del neonato. Questo è possibile col T piece, mentre con l’ambu dipende dall’operatore che può
stancarsi.

Come già detto, l’intubazione endotracheale viene presa in considerazione solo dopo che tutti i correttivi
sono stati attuati. Essa a volte può giovarsi anche delle compressioni toraciche che verrano erogate quando la
frequenza cardiaca resta persistentemente al di sotto di 60 bpm (quindi <100 VPP, se rimane <100
proseguiamo VPP con i correttivi, se <60 che corrisponde più o meno all’asistolia dell’adulto si fa
intubazione endotracheale e compressioni toraciche).
Il rapporto è di 3 compressioni con 1 ventilazione, perché si da maggiore importanza all’attività respiratoria
perché nella maggior parte delle volte nel neonato, a differenza del bambino più grande e dell’ adulto,
l’insufficienza respiratoria è legata a cause prevalentemente di tipo respiratorio e solo raramente cardiaco.
Se nonostante le compressioni toraciche non migliora, bisogna utilizzare i farmaci che in rianimazione
neonatale sono due:
1. Adrenalina (diluizione di 1 a 10.000, a dosaggi specifici. Somministrata attraverso la vena
ombelicale)
2. Soluzione fisiologica (per espandere il volume)
Dopo 20 minuti di rianimazione fatta in maniera adeguata e completa, è ragionevole sospendere le manovre
rianimatorie!

Identificazione
Alla nascita è necessario identificare il neonato e la madre tramite braccialetti
identificativi in cui sono presenti dati anagrafici, il sesso del neonato, data e ora di
nascita e numero di serie progressivo. Il braccialetto non deve poter essere sfilato,
ma solo tagliato, al fine di evitare scambi in culla.

Esame obiettivo del neonato

Entro le prime 24h dalla nascita deve essere eseguito un primo esame obiettivo completo sul neonato, anche
se già le prime osservazioni si fanno sull’isola neonatale.
La valutazione generale consente, a primo acchito, di identificare lo stato nutrizionale e lo stato di crescita
risalente all’epoca intrauterina.

L’ispezione ci permette di raccogliere un numero elevato di informazioni, valutando:

1. Colorito: normale roseo.

− Cianosi, colorazione bluastra, dovuta a una bassa saturazione di ossigeno.
Se localizzata alle estremità parliamo di acrocianosi, se, invece, è diffusa a tutto il corpo si
definisce cianosi centrale o generalizzata. Potrebbe essere dovuta sia a cardiopatia che a
problematiche di tipo respiratorio; tuttavia una cianosi periferica è fisiologica AL 1° minuto di
vita, cioè alla conclusione del 1 minuto.

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 − Pallore che, potrebbe essere dovuto a un distacco di placenta e, quindi, a perdite cospicue di
sangue materno, di tipo placentare;
− Ittero, nelle prime 24h è un segno patologico che può fungere da spia.
Gli allattati al seno hanno dei valori più alti di bilirubina per una aumentata efficienza del
ricircolo enteroepatico, ma questo non controindica l’allattamento al seno.
La valutazione clinica ci permette di distinguere il classico ittero giallino da aumento di
bilirubina indiretta, quasi fisiologico in età neonatale per via dell’immaturità dei sistemi
enzimatici della metabolizzazione epatica della bilirubina, dall’ittero colestatico che è sempre
patologico e clinicamente differente da un punto di vista cromatico, poiché presenta una
sfumatura rubinico-verdinica.
In ogni caso, l’ittero fisiologico tende alla regressione spontanea;
− Colorito bronzino, potrebbe essere spia di alcune malattie da accumulo come la malattia di
Wilson;
− Colorito grigiastro, potrebbe fare pensare a una condizione di sepsi. È un misto di cianosi,
acidosi tissutale e vasocostrizione. Rimane, comunque, un’indicazione non specifica di sepsi;
− Colorito rubeosico, probabilmente riconducibile a un aumento della viscosità ematica con
notevoli aumenti dell’ematocrito. Fenomeno spesso associato al figlio di madre diabetica,
caratterizzato da ipoglicemia, macrosomia e viscosità ematica, dunque con colorito rubeosico-
eritrosico.
Quindi, un’attenta analisi del colorito cutaneo permette allo specialista di evidenziare un ampio spettro di
potenziali patologia sottostanti.

Domanda: come ci si comporta di fronte un ittero fisiologico? Si aspetta?

Risposta: Ci si aiuta con dei nomogrammi di riferimento. Se a livello clinico la colorazione cutanea non è
tale da richiedere approfondimenti ematologica e se non ci sono fattori di rischio associati, ci si ferma alla
sola osservazione. Se, oltre alla valutazione clinica, ci sono delle situazioni anamnestiche che inducono a
pensare l’insorgenza di un ittero patologico è necessario andare ad effettuare un prelievo ematico centrale
per misurare la bilirubina o, in alternativa, una valutazione capillare con puntura al tallone, per effettuare
una valutazione della bilirubinemia dal capillare, che non è attendibile quanto la centrale ma, fornisce in
linea di massima dei valori di bilirubina che devono essere confrontati con le curve di riferimento. Se il
valore nel neonato è al di sotto rispetto a quello delle curve ci si limiterà al monitoraggio, se è al di sopra si
predispone il neonato alla fototerapia, con l’impiego di raggi ultravioletti. La fototerapia consente la
degradazione della bilirubina e la sua eliminazione attraverso feci e urine. L’impiego di questa tecnica è
ormai assodata ma, la scoperta fu fortuita; infatti, ci si accorse che nei reparti di ginecologia i neonati che
superavano più velocemente le condizioni di ittero erano quelli che sostavano in prossimità delle finestre.

2. Attività Polmonare
− Tachipnea, ossia aumentata frequenza respiratoria, con un numero di atti respiratori superiori a
50/minuto;
− Presenza di un rientramento, ossia attivazione della muscolatura accessoria in presenza di
carenza, malfunzionamento o assenza del surfactante alveolare. Il surfactante, normalmente,
consente agli alveoli di rimanere aperti e, quindi, consentire uno scambio adeguato di ossigeno.
In condizioni di carenza, clinicamente, si avrà una patologia nota come sindrome da distress

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 respiratorio (o malattia delle membrane ialine), tipica della prematurità. Si manifesta con
tachipnea, rientro della muscolatura accessoria costale, sottocostale e al giugulo, l’alitamento
delle pinne nasali; questi sono tutti meccanismi compensatori.
− Ci può anche essere, però, una riduzione della frequenza respiratoria, bradipnea (<30), spia di
disfunzione del SNC.

3. Attività cardiaca, con palpazione dei polsi periferici. Questo permette di intercettare potenziali situazioni
di grave rischio, cardiopatie come la coartazione aortica, facilmente rilevata se emerge una discrepanza
cioè una anisosfigmia, palpando i polsi femorali, tra le porzioni prossimali e distali del corpo (cioè, a
valle dell’istmo aortico).

4. Palpazione addominale, al fine di ricercare la presenza di eventuali organi ipocondriaci, masse palpabili,
epatosplenomegalia e numero di vasi ombelicali (normalmente 1 vena ombelicale e 2 arterie ombelicali;
la presenza di una singola arteria ombelicale può associarsi a sindromi malformative o malattie
genetiche) . Normalmente non sono palpabili.

5. Attraverso il sondino nasogastrico introdotto attraverso le coane è possibile valutare ed escludere la

presenza di condizioni quali l’atresia esofagea o delle coane.

6. Verificare la pervietà dello sfintere anale (se malformazioni anorettali non bisogna avviare la nutrizione
enterale)

7. Effettuare un’ispezione dei genitali esterni per verificare, ad

esempio, nei maschi un regolare sbocco dell’uretra, descrivere
malformazioni come l’ipospadia, situazione in cui il meato
uretrale non si colloca distalmente all’apice del glande ma in
posizione più prossimale, verso un punto intermedio tra lo
sbocco normale e il perineo. Nelle femmine, invece, si possono
evidenziare eventuali imperforazioni imenali. O per escludere
ambiguità dei genitali.

8. Verificare che la diuresi abbia avvio regolarmente entro le prime 24h.

Allo stesso modo verificare l’espulsione delle prime feci, definite meconio, entro 24h; la loro mancata
espulsione potrebbe essere espressione di patologia malformativa dell’intestino o di malattie sistemiche
come la fibrosi cistica. La FC si presenta in una percentuale significativa di neonati con mancata
espulsone di meconio, noto come ileo da meconio.

9. Attento esame del capo per verificare la presenza di suture, fontanelle e condizioni abbastanza frequenti
come il tumore da parto e il cefaloematoma (fuoriuscita rispettivamente di siero o di sangue, a causa del
passaggio attraverso il canale del parto per una sproporzione con le dimensioni del cranio).
− Il tumore da parto è un edema a carico dei tessuti molli per via della pressione esercitata dal capo
attraverso il canale del parto, insorge immediatamente dopo la nascita e tende a regredire senza
reliquati nell’arco dei primi giorni.
− Il cefaloematoma è un ematoma, uno stravaso ematico
che si localizza tra periostio e osso.

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 Non si rende evidente immediatamente ma, alla seconda/terza giornata e regredisce più
lentamente, nell’arco di settimane; si può associare a un ittero patologico legato alla distruzione
della bilirubina. In questi casi, l’ittero richiede monitoraggio e trattamento fototerapico.
Quadri itterici simili possono associarsi anche a quadri di emorragia surrenalica.

10. Traumi ostetrici: soprattutto da attenzionare nei parti

distocici. Più raramente, ma comunque possibile, sono
associati a parti con taglio cesareo. I principali traumi sono
la frattura di clavicola, più raramente femore, non si ingessa
ma si può mettere una fasciatura e somministrare
antidolorifici come paracetamolo.
I traumi non sono solo ossei; ci può essere un
interessamento nervoso con paralisi del nervo facciale o lesioni del plesso brachiale, determinando
posizioni viziate in intrarotazione e adduzione degli arti superiori che, possono richiedere anche
intervento fisioterapico. (Es. Paralisi di Erb-Duchenne e di Klumpke). Di solito si risolvono
spontaneamente in settimane/mesi.

Esame neuromotorio: valutazione dei riflessi neonatali, espressione del normale sviluppo del sn del
neonato, poi si estinguono, del tono muscolare e della postura normale che è in semi flessione degli arti
superiori e inferiori. I riflessi sono arcaici e osteotendinei.

Misure antropometriche: peso, lunghezza, circonferenza cranica. Da confrontare con i centili di

riferimento della popolazione sana. Classifichiamo i neonati in
-piccoli rispetto all’età gestazione le in cui nascono (se si collocano al di sotto del 10° centile). SGA:
small for gestational age
-adeguati (tra il 10°e 90° centile). AGA: appropriate for gestational age
-grossi (al di sopra del 90° percentile). LGA: large for gestational age
In base al peso assoluto alla nascita, distinguiamo:
-peso normale (tra 2500 e 4000 gr. All’esame esprimersi in gr e non in kg!)
-basso peso (low birthweight) <2500 gr. Molto basso (very low birthweight) se <1000 gr
-peso elevato o neonato macrosomico >4000 gr

Invece, la displasia congenita dell’anca non è dovuta a fenomeni che intervengono nel corso del parto.
Quindi, non è un trauma ostetrico ma, è un’immaturità dell’articolazione coxofemorale, con eziologia
multifattoriale, di cui i fattori di rischio sono per lo più legati alla riduzione dello spazio intrauterino,
presenza di bande o malformazioni in cavità uterina, presenza di più feti in casi di gravidanza multipla,
macrosomia fetale, sesso femminile e familiarità per la patologia.
È una condizione che può essere facilmente rilevata con la manovra di Ortolani e Barlow.
Si esegue in posizione supina, con le gambe flesse sulle cosce
e le cosce sull’addome, l’operatore effettua una manovra di
abduzione delle anche (Barlow) e poi si ripone la testa del
femore all’interno della cavità acetabolare (Ortolani); questa
procedura determina uno scatto acustico e palpatorio. Al
contrario, nell’adduzione si porta la testa del femore al di
fuori del ciglio acetabolare, provocando una sublussazione
posteriore della testa del femore; anche in questo caso si
sente uno scatto palpatorio.

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 Quindi, clinicamente con la sola manovra è possibile rilevare questa condizione ma, non è sufficiente.
Infatti, i neonati vengono sottoposti a screening ecografico tra il secondo e il terzo mese di vita, che può
essere anticipato al primo mese in condizioni d rischio.

11. Bonding e rooming in: è ormai routine far trascorrere al neonato, nell’arco delle prime 48-72h, quanto
più tempo possibile a contatto con la propria madre al fine di promuovere e mantenere un adeguato
allattamento al seno.

12. È bene, inoltre, dedicarsi all’igiene e cura del cordone ombelicale, cercando di mantenere pulito e
asciutto, evitare di coprire con bende e garze per favorire la cicatrizzazione. In presenza di secrezione,
anche ematiche, ci può essere l’indicazione all’uso di acqua ossigenata e spray cicatrizzante, che
contengono acido ialuronico.

13. Monitoraggio del peso corporeo.

Tutti i nati nelle prime giornate di vita vanno incontro a una diminuzione del peso che è pari al 5-10%
del peso alla nascita ma, verso la fine della prima settimana di vita, normalmente, si assiste a un recupero
del peso iniziale. Ciò avviene per alcuni fattori: perdita di acqua attraverso la cute, emissione di urine e
meconio, essiccamento del moncone ombelicale.

14. Tutti i neonati vanno sottoposti ad alcune profilassi.

− Per tutti viene garantita una profilassi congiuntivale, con l’istillazione di un collirio antibiotico a
base di tobramicina nel sacco congiuntivale. Questo consente di prevenire congiuntiviti
batteriche sostenute da Gonococco e Chlamydia trachomatis, già dall’800 a seguito della
scoperta della Neisseria, anche se in passato si era soliti usare nitrato di argento.

− La profilassi antiemorragica si effettua con somministrazione intramuscolo di vitamina K

(0,5/1mg) per prevenire la malattia emorragica del neonato dovuta a una fisiologica carenza di
vit K nel neonato.

− Solo ai nati da madre con infezione attiva, quindi, con HBsAg+, si esegue una profilassi per
l’epatite B, tramite somministrazione del vaccino specifico contro l’epatite B +immunoglobuline
anti hbv. Tanto più precocemente viene effettuato, tanto più sarà efficace (ottimale se entro le
prime 24h).

15. Infine, tutti i nati sono sottoposti a quattro tipi di screening. Lo screening non è un’indagine diagnostica
ma un’ indagine che consente di identificare situazioni di maggiore rischio verso la patologia d’esame.
Deve identificare, su popolazione generale, soggetti con sospetto di malattia congenita, pima che
compaiano le manifestazioni cliniche, con l’obbiettivo di prevenire danni irreversibili e migliorare la
prognosi con il precoce avvio di trattamenti specifici adeguati. Le patologie oggetto di campagne di
screening devono essere gravemente invalidanti e per queste deve essere possibile effettuare una
diagnosi e una terapia specifica.
Inoltre, bisogna tenere conto dei costi per la quale va fatta quella campagna in relazione all’incidenza
della patologia che si vuole intercettare all’interno della popolazione di riferimento in cui si vuole
effettuare lo screening.

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− Ad oggi, si esegue uno screening metabolico neonatale per tre patologie principali (fenilchetonuria,
ipotiroidismo congenito e fibrosi cistica)e altre quasi 40 malattie metaboliche, effettuato in una
finestra temporale specifica al fine di ridurre i potenziali falsi positivi e falsi negativi, 48-72h.
Inoltre, l’esecuzione deve tenere conto di un adeguato carico alimentare. Per esempio, la
fenilchetonuria può essere valutata solo a seguito di introito proteico con il latte.
Dal 2016, a queste 3 malattie se ne sono affiancate circa altre 40, tutte metaboliche ereditarie gravate
da un alto tasso di mortalità. Quindi, la campagna di screening risulta necessaria per cambiarne
l’evoluzione. Si usano poche gocce di sangue su carta bibula per analizzare una serie di metaboliti.
− Oltre allo screening metabolico, si effettua lo screening oftalmologico, tramite il riflesso rosso per
identificare condizioni come la cataratta congenita.
− Screening audiologico, attraverso l’uso delle otoemissioni acustiche.

− Screening delle cardiopatie congenite, attraverso la misurazione della saturazione periferica

dell’ossigeno.
Si effettua con l’impiego del saturimetro o pulsiossimentro, che sfruttando i raggi infrarossi consente
di rilevare la saturazione periferica dell’O2. Questa viene misurata in due distretti che sono uno pre-
duttale, a monte del dotto arterioso di Botallo (saturimetro al polso o mano destra) e uno post-duttale
(polso/mano sinistra o piedini, cioè distalmente al dotto di Botallo).
Eventuali discrepanze significative, oltre una certa percentuale di saturazione di ossigeno,
consentono di identificare alcune cardiopatie congenite, tra cui la coartazione aortica.
La valutazione della coartazione è possibile effettuarla anche tra un differenziale di pressione
arteriosa ai quattro arti o, semplicemente, attraverso la palpazione dei polsi femorali.
In questa condizione, i polsi risulteranno presfigmici.

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