PATOLOGIA PUERPERALE

Clinica Ostetrico Ginecologica

Direttore Prof. A. Patella
Dott.ssa Rosita Verteramo
Nella patologia del puerperio
sono comprese tutte le
condizioni anomale che
intervengono dopo lespulsione
della placenta fino alla ripresa
dellattivit ciclica ovarica

PATOLOGIA PUERPERALE
Complicanze precoci se si
verificano entro 24 ore dal
secondamento

Complicanze tardive se si verificano
dalle 24 ore successive al
secondamento ed entro 6-8 settimane
dal parto
PATOLOGIA PUERPERALE



Patologia non infettiva
Patologia traumatica
Patologia tromboembolica
Patologia disfunzionale
Psicosi puerperale
Patologie degli apparati

Patologia infettiva


PATOLOGIA PUERPERALE
PATOLOGIA TRAUMATICA


Lemorragia precoce si manifesta entro le
24 ore dal secondamento, proviene da un
qualsiasi tratto dellapparato genitale, dopo
parto spontaneo od operativo ed tale da
compromettere le condizioni generali della
puerpera


PATOLOGIA TRAUMATICA

Per emorragia precoce si intende qualsiasi perdita di
sangue superiore a 500 ml nelle prime 24 ore
dopo il secondamento, che origini dal tratto genitale e
comprometta le condizioni generali di salute della
puerpera

Lemorragia secondaria una perdita di sangue che si
manifesta dopo le 24 ore alterando lo stato generale
della paziente e che avviene solitamente tra il 5 e il 15
giorno del puerperio


PATOLOGIA TRAUMATICA


Emorragia primaria (ACOG) emorragia
del puerperio una riduzione del 10%
dellematocrito o una perdita ematica
tale da richiedere trasfusioni ematiche
immediate

CAUSE EMORRAGIA
PRECOCE


DIFETTI GENETICI DELLA COAGULAZIONE
ATONIA UTERINA (atonia uterina idiopatica, sovradistensione uterina,
induzione del travaglio, travaglio protratto, morte endouterina, parto precipitoso,
manovre iatrogene)
ANOMALIE DI SEDE E DINSERZIONE PLACENTARE (placenta
previa, vasa previa, placenta da gestosi, distacco di placenta normalmente
inserta, placenta increta, accreta, percreta)
EMORRAGIE IN CORSO DI PARTO OPERATIVO (lacerazioni del
canale del parto, ematomi addominopelvici, miomi uterini, lesioni di organi
limitrofi)
INVERSIONE UTERINA
ROTTURA DUTERO

CAUSE EMORRAGIA
TARDIVA

SUBINVOLUZIONE UTERINA DEL SITO
PLACENTARE

ENDOMETRITE

RITENZIONE DI MATERIALE PLACENTARE (utile
lecografia per la diagnosi e trova impiego allatto
operatorio per un intervento ecoguidatodi curettage)
PATOLOGIA ORMONALE DISFUNZIONALE





AMENORREA DEL POSTPARTUM: assenza
di flusso mestruale dopo 3 mesi dal
parto in assenza di allattamento
e dopo 5 mesi durante lallattamento


PATOLOGIA ORMONALE DISFUNZIONALE




INSUFFICIENTE INCREZIONE DI GONADOTROPINE
con conseguente anovulatoriet o normale
stimolo ipofisario con assenza di secrezione
ovarica di estrogeni o progesterone

PRESENZA DI SINECHIE INTRAUTERINE che
possono essere dovute ad una complicanza di un
raschiamento o di una endometrite severa.
PATOLOGIA ORMONALE DISFUNZIONALE



SINDROME DI CHIARI - FROMMEL: disfunzione preipofisaria
con secrezione di prolattina che supera la durata prevista di circa
3 settimane
dal parto con amenorrea persistente responsabile di una
involuzione uterina associata a distrofia delle mucose

SINDROME DI SHEEHAN : necrosi ischemica del lobo anteriore
dellipofisi a seguito di uno shock emorragico, seguito da una
trasformazione fibrosa di una zona pi o meno estesa della
ghiandola . Vi pu essere associazione con alterazione della
funzinalit surrenalica e tiroidea legate a disfunzione nella
secrezione ipofisaria di ACTH o TSH. Valutazione strumentale
con RM della sella turcica
PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA





Trombosi venose profonde
Tromboflebiti pelviche infettive
Embolie polmonari

Maggiore incidenza nelle prime due settimane ma il 40
% avviene tra il 15 e il 42 giorno del puerperio e quindi
dopo la dimissione



PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA


FATTORI DI RISCHIO: aumento dellet (> 35 anni),
parti vaginali operativi, tagli cesarei specie se in
urgenza, aumento dellindice di massa corporea.
Precedenti episodi di tromboembolismo venoso,
anamnesi suggestiva di trombosi o trombofilia, varici arti
inferiori, multiparit, obesit, assunzione di
estroprogestinici, alcol fumo e droghe, traumi ortopedici
ecc
Difetti congeniti della coagulazione
Difetto congenito AT III, proteina C, proteina S , Fattore V Leiden omozigosi ed
eterozigosi, la mutazione G20210A per il gene della trombina e la mutazione
C677T in omozigosi della metiltetraidrofolato reduttasi ( MTHFR).



PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA


Sintomatologia a volte sfumata o silente

Modesto rialzo febbrile associato a tachicardia

Dolori pelvici a circa 8 giorni dal parto con disuria, pollachiuria e
sintomatologia algica perineale come da crisi emorroidaria o algie

Larto inferiore si presenta caldo, succulento e dolente e la
circonferenza obiettivamente superiore al controlaterale

ANTIBIOTICOTERAPIA, EPARINA A BASSO PESO
MOLECOLARE (enoxeparina e delteparina)
PSICOSI PUERPERALI


POST-PARTUM BLUES (schizofrenia puerperale o psicosi timica).
Profonda instabilit emotiva con repentini passaggi emozionali a volte non
coerenti, dalla esaltazione alla tristezza, al pianto e alla perdita dellautostima.
Si associa a fatica, insonnia, cefalea acuta, incubi. Comparsa dei sintomi dal 3
al 5 giorno del puerperio ed entro il 10 giorni

DEPRESSIONE DEL POST-PARTUM
comparsa tardiva (dopo il 15 giorno) e pu durare fino al 3 mese di puerperio.
Quadro depressivo con profonda abulia e rifiuto ad accudire il neonato.
Mancato riconoscimento del ruolo di madre e fobia di non riuscire le esigenze
del neonato. Psicoterapia

PSICOSI DEL POST-PARTUM
Atteggiamento di tipo maniacale con fasi depressive alternate
PATOLOGIA INFETTIVA


La patologia puerperale infettiva
comprende la cosiddetta infezione
puerperale e le infezioni della
mammella.

Si riserva il nome di infezione
puerperale o sepsi puerperale a
tutte le forma settiche che iniziano
durante il parto o il puerperio
partendo dagli organi genitali
PATOLOGIA INFETTIVA
MAMMELLA

IPOPLASIA O INTROFLESSIONE DEL
CAPEZZOLO, RAGADI DEL CAPEZZOLO
(fissurazione degli strati cutanei del capezzolo,
dolorose, causate dalla macerazione legata ad una
eccessive umidit locale per linsulto meccanico ed
una elevata frequenza di poppate. Trattamento con
creme cicatrizzanti e a base di vitamina A)

CONGESTIONE MAMMARIA (cattivo svuotamento
della mammella con stasi dolorosa del latte nelle
ghiandole. Svuotamento con impacchi caldi)

MASTITE SUPPURATIVA (processo infettivo da
parte in genere dello stafilococco che raggiunge la
ghiandola mammaria, per via canalicolare o linfatica
o ematica. Antibioticoterapia)



PATOLOGIA INFETTIVA

Per infezione puerperale si intende una febbre
(>38C) che perduri per pi di 24 ore, a
partire dalla seconda giornata post-partum.
Pertanto, in presenza di febbre in puerperio
bisogna considerare a priori lesistenza di
una infezione, fino a prova contraria.

Le infezioni rappresentano la complicanza pi
frequente del periodo puerperale, con
unincidenza dall1 all8%

Le infezioni puerperali colpiscono il basso
tratto genitale (endometriti, tromboflebiti
settiche pelviche), lapparato urinario, le
mammelle e lapparato respiratorio
Fattori di rischio per linfezione
puerperale
Rottura prematura delle membrane
(PROM) >24 ore
Corionamnionite
Visite ginecologiche ripetute
Taglio cesareo (specialmente con durata
>60 min) e parti operativi
Travaglio di parto prolungato
Liquido tinto di meconio
Cateteri o altri dispositivi intrauterini
Vaginiti preesistenti

Fattori di rischio per linfezione
puerperale (2)
Gravidanze con feti con ritardo di
crescita (IUGR)
Anemia preesistente o acuta con
perdita di sangue > 800 ml
Diabete materno
Obesit
Immunodepressione
Presenza di ematomi
PATOLOGIA INFETTIVA



Le porte di entrata pi comuni per i
germi che provocano linfezione
puerperale sono la cavit del corpo
uterino, specialmente a livello
dellarea di inserzione placentare, e
le lacerazioni vulvari, perineali,
vaginali e cervicali anche se di
piccola estensione.

Il processo infettivo pu restare
localizzato ai tessuti vicini alla porta
dentrata, oppure generalizzato pu
diffondersi attraverso i vasi
sanguigni e linfatici o attraverso le
salpingi (peritoniti, setticemia)


Endometriti: clinica
I segni clinici principali dellendometrite
puerperale sono febbre e dolorabilit
spontanea o provocata dalla palpazione o
dalla mobilizzazione della cervice durante
la visita, associata a leucocitosi
(>10.000/ml)
Lochiazioni maleodoranti possono essere
assenti.
Le endometriti compaiono in seconda o
terza giornata post-partum e sono
caratterizzate da temperature che
possono variare da 38C fino a 40C. Una
febbre precoce (entro poche ore dal
parto) associata ad ipotensione
patognomica di infezione da streptococco
beta-emolitico

Microbiologia
I batteri anaerobi (Bacteroides fragilis ed
altri bacteroidi, Peptococchi,
peptostreptococchi, Clostridi) sono
coinvolti dal 50 al 90% dei casi. In circa il
30 % dei casi sono coinvolti gli
streptococchi di gruppo B. Gli
Stafilococchi (epidermidis, aureus sono
responsabili in percentuale inferiore (15-
20%)
Il batterio aerobio Gram negativo
responsabile con maggiore frequenza
delle endometriti (13-30%) lE.coli.


Le lacerazioni e le contusioni vulvari, vaginali,
perineali e cervicali possono divenire sede di
infezione se non sono state suturate
accuratamente, se la tecnica di sutura stata
difettosa e se ligiene perineale nei primi giorni di
puerperio stata trascurata

Allispezione si pu osservare edema ed
arrossamento dei bordi della lacerazione; in breve
tempo si verifica la deiscenza secondaria della
ferita; su tutte le aree cruentate si produce
unabbondante secrezione purulenta mista a
sangue

In genere linfezione rimane localizzata e tende
alla guarigione in un tempo pi o meno lungo; a
volte residuano vaste cicatrici irregolari, che sono
causa di deformazioni della vagina e della vulva

PATOLOGIA INFETTIVA