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IL RUOLO DELLA MEDICINA NUCLEARE

NELLA DIAGNOSTICA TIROIDEA


Sezione di Medicina Nucleare del Dipartimento di
Scienze Chirurgiche, Anestesiologiche, Radiologiche
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FERRARA
Indicazioni
Patologia benigna
Ipertiroidismo (TSH soppresso)
Basedow
Gozzo multinodulare
Patologia maligna
Carcinoma differenziato della tiroide
Diagnosi NO
Follow-up
Altre neoplasie della tiroide
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
81-85 86-90 91-95 96-00 00-05
S.Ph. PET
5 Lustri di attivit scientifica :
Thyroid cancer, radionuclide, diagnosis
PROCEDURE DIAGNOSTICHE IN
MEDICINA NUCLEARE
IMAGING CON TRACCIANTI IODIOMIMETICI:
SCINTIGRAFIA TIROIDEA E WHOLE-BODY SCAN

TUMOR SEEKING RADIOPHARMACEUTICALS:
201
Tl-chloride,
99
Tc-sestamibi,
99
Tc-tetrofosmin,

111
In /
99
Tc-somatostatin analogs,
18
FDG


ENTRAMBE LE METODICHE SFRUTTANO LUPTAKE DI
IODIO ATTRAVERSO UN SODIO-IODIO SIMPORTO

LUPTAKE DELLO IODIO PUO ESSERE INFLUENZATA DA
FATTORI ESTERNI (TERAPIA CON TIROXINA; PREGRESSA
EXPO. ALLO IODIO, etc.)

POSSIBILITA DI UTILIZZO DI DIVERSI RADIOISOTOPI
THYROID SCINTIGRAPHY WHOLE BODY SCAN
IMAGING CON TRACCIANTI IODIO-MIMETICI
RADIOISOTOPI DELLO IODIO
131
IODIO
123
IODIO
124
IODIO
RADIONUCLIDE GAMMA e BETA EMITTENTE
IMPIEGATO NEL FOLLOW-UP MA NON PER LA
DIAGNOSI DI NEOPLASIA PRIMITIVA DELLA
DELLA TIROIDE
RADIONUCLIDE GAMMA EMITTENTE PURO
DIFFUSIONE LIMITATA DA ALTI COSTI E
BASSA ADATTABILITA AD UNO STUDIO
ROUTINARIO RISPETTO AL
99
Tc-pertecnetato
RADIONUCLIDE EMETTITORE DI POSITRONI
IMPIEGATO NELLO STUDIO FUNZIONALE E
MORFO-STRUTTURALE DEI NODULI < 1 CM
131
IODIO
LO
131
IODIO SI CARATTERIZZA PER BASSO COSTO, AMPIA
DISPONIBILITA E LUNGA EMIVITA, CHE PERMETTONO UNA
ANALISI CINETICA FINO A 48 ORE ED OLTRE DALLA
SOMMINISTRAZIONE, DEFINENDO MEGLIO GLI ACCUMULI DI
DUBBIA NATURA.


LA MINORE ATTENUAZIONE DOVUTA ALLE RADIAZIONI AD
ALTA ENERGIA PERMETTE DI OTTENERE IN ALCUNI CASI I
RISULTATI MIGLIORI NELLA DEFINIZIONE DELLE LESIONI
LOCALIZZATE ALLE OSSA O IN PROFONDITA.


STUNNING EFFECT

123
IODIO
UTILE NELLA DEFINIZIONE DELLE RECIDIVE E
DELLE METASTASI DI CARCINOMA TIROIDEO


I PRINCIPALI VANTAGGI RISIEDONO NELLA
CAPACITA DI DIAGNOSI PIU RAPIDA RISPETTO
ALLO
131
IODIO IN PRESENZA DI UNA
SOVRAPPONIBILE ACCURATEZZA E NELLASSENZA
DI STUNNING EFFECT


GLI SVANTAGGI: COSTI PIUELEVATI, EMIVITA PIU
BREVE DELLO
131
IODIO CHE NON PERMETTE IN
ALCUNI CASI UNA ANALISI IMMEDIATA DEL
MIGLIOR RAPPORTO TUMORE/TESSUTO
CIRCOSTANTE.
LA SCINTIGRAFIA CORPOREA TOTALE CON
131
I E UNA
INDAGINE AD ELEVATO CONTENUTO DIAGNOSTICO,
MA CON IMPATTO NEGATIVO SULLA QUALITA DI VITA
DEL PAZIENTE, A CAUSA DEL PROFONDO
IPOTIROIDISMO CHE E NECESSARIO INDURRE PER LA
IODIOCAPTAZIONE.

IN ALCUNI CASI LA PROLUNGATA STIMOLAZIONE DEL
TSH PUO INDURRE UNA CRESCITA RILEVANTE DEL
TESSUTO NEOPLASTICO.

RUOLO DEL RECOMBINANT -TSH (r-TSH)
LA POSSIBILITA DI DISPORRE DI ELEVATE
QUANTITA DI r-TSH CON PROPRIETA
IDENTICHE AL TSH NATIVO
STUDI DI FASE 1/2
SCARSA FREQUENZA DI EFFETTI
(NAUSEA , VOMITO, CEFALEA)
STUDI DI FASE 3
LE SCINTIGRAFIE TIROIDEE CON
131
IODIO DOPO r-TSH DANNO INFO.
SIMILI A QUELLE ESEGUITE DOPO
SOSPENSIONE DELLA TERAPIA
ORMONALE NELL89% DEI CASI,
SUPERIORI NEL 4% ED INFERIORI
NEL 7%.
ANALOGO BIOLOGICO DELLO IODIO CHE SFRUTTA
LO STESSO MECCANISMO DI CAPTAZIONE MA
SENZA SUBIRE ORGANIFICAZIONE

TRACCIANTE DI PRIMA SCELTA PER LA DIAGNOSI
DI NEOPLASIA PRIMITIVA DELLA TIROIDE (metodica
abbandonata)

SOSTANZIALE SOVRAPPOSIZIONE AL RADIOODIO
NELLA DEFINIZIONE FUNZIONALE DELLA MAGGIOR
PARTE DEI NODULI TIROIDEI (COLD, WARM, HOT)
99
Tc-pertecnetato
INDAGINE SCINTIGRAFICA
COLD NODULE
WARM NODULE HOT NODULE
CARCINOMA TIROIDEO

DEGENERAZIONE CISTICA

INFIAMMAZIONE

ADENOMI BENIGNI ( NON
FUNZIONANTI)
VALORE PREDITTIVO
NEGATIVO MOLTO ALTO



TEST DI WERNER
ESPRIMONO SEMPRE UNA
DIAGNOSI POSITIVA




TUMOR SEEKING
RADIOPHARMACEUTICALS
Il loro impiego viene suggerito per definire
lurgenza di una strategia chirurgica quando
altri approcci non raggiungono un sufficiente
valore predittivo positivo e viene pertanto
suggerita un approccio di tipo wait and see

Possibile ruolo nel guidare la FNA in gozzi
multinodulari valutati agli US al fine di
aumentare il valore predittivo diagnostico
TUMOR SEEKING
RADIOPHARMACEUTICALS

18
FDG

201
Tl-chloride

99
Tc-sestamibi

99
Tc-tetrofosmin

111
Indio /
99
Tc-analoghi della
somatostatina
18
FDG
luso della FDG-PET nella
valutazione del carcinoma
tiroideo non ancora
approvato
Nella identificazione delle sedi
di neoplasia la FDG-PET ha
dimostrato una sensibilit del
95% ed una specificit del
88% (Frilling A, Ann Surg
2001; 234:804-811)
Sedi aggiuntive di neoplasia e
conseguente cambiamento
nella strategia terapeutica si
sono verificate nel 20-40% dei
casi.
I tumori della tiroide sono tra le
pi frequenti neoplasie
scoperte alla FDG-PET
eseguite per altri motivi.
18
FDG

131
I total body negativo
TGB elevata >10ng/dl
18
FDG PET
LACCUMULO DI
18
FDG E CORRELATO A
FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI E PUO
ESSERE PRESENTE ANCHE IN LESIONI NON
CAPTANTI LO IODIO, SIA PER RAGIONI
FISIOPATOLOGICHE SIA TECNICHE

LACCUMULO E MENO DIPENDENTE DAI LIVELLI
DI TSH RISPETTO ALLO IODIO.

LIMMAGINE
18
FDG-PET VIENE ESEGUITA SENZA
SOSPENDERE LA TERAPIA CON TIROXINA

LUSO DELLA
18
FDG-PET COME PREMESSA PER
UNA RADIOTERAPIA CON
131
IODIO DEVE
ESSERE ULTERIORMENTE VALUTATA
201
Tallio
RAPPRESENTA(VA) UN UTILE STRUMENTO
PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA
LESIONE TIROIDEA BENIGNA E MALIGNA

LE LESIONI BENIGNE SI CARATTERIZZANO
PER UN BASSO UP-TAKE E PER UN RAPIDO
WASH-OUT DEL FARMACO. LE LESIONI
MALIGNE SI COMPORTANO ALLOPPOSTO
99
Tc-SESTAMIBI &

99
Tc-TETROFOSMIN
IN PRESENZA DI UN NODULO FREDDO AL
PERTECNETATO, UN BASSO O ASSENTE
ACCUMULO DI SESTAMIBI SUGGERISCE
FORTEMENTE UNA DIAGNOSI BENIGNA

UN ACCUMULO DI SESTAMIBI , ANCHE A
DISTANZA DI 2 ORE DALLA INIEZIONE ,
EINDICATIVA DI MALIGNITA

IL TETROFOSMIN SI COMPORTA IN MANIERA
ANALOGA

111
In- e
99
Tc-ANALOGHI DELLA
SOMATOSTATINA
UTILI NELLA DIAGNOSI, NELLO STAGING E
FOLLOW-UP DEL CARCINOMA MIDOLLARE
DELLA TIROIDE E DEI TUMORI NEURO-
ENDOCRINI

LINFONODO SENTINELLA

RUOLO IN CORSO DI VALUTAZIONE

LA DIAGNOSI DEI NODULI
TIROIDEI
LA SCINTIGRAFIA TIROIDEA viene attualmente eseguita per la
definizione funzionale di noduli sospetti in presenza di:

VALORI DI TSH SOPPRESSI

IN GOZZO MULTINODULARE

IN PRESENZA DI UN NODULO SOLIDO SOSPETTO ALLINDAGINE
US E NEGATIVO A FNA

LINDAGINE FDG-PET E GLI INDICATORI POSITIVI NON
AGGIUNGONO SOSTANZIALI INFORMAZIONI PER LA DIAGNOSI DI
NEOPLASIA TIROIDEA.

UTILI INVECE: ANALOGHI DELLA SOMATOSTATINA MARCATI ED
IL MIBG NELLA DIAGNOSTICA DEL CARCINOMA MIDOLLARE
85-90% lesione
benigna
10-15% lesione
maligna
Non determinabile
QUALE lesione
maligna (diversi tipi
istologici di ca
tiroideo, metastasi)
La scintigrafia con
99m
Tc o con
123
I, va riservata
ai pochi casi con indicazione di tipo funzionale.
La scintigrafia (con
99m
Tc o con
123
I), attualmente
non trova NESSUNA indicazione nella diagnosi
di carcinoma della tiroide
Alcuni agenti indicatori positivi possono
occasionalmente fornire informazioni accessorie
in fase diagnostica
Il ruolo della PET con
18
FDG, o
124
I, appare utile
in condizioni selezionate, solo successivamente
alla diagnosi.
CONCLUSIONI