Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Fase vascolare riduzione del lume vascolare: Contrazione della muscolatura vasale Vasocostrizione periferica Fase piastrinica formazione del tappo piastrinico: Adesione Cambiamento di forma Degranulazione Aggregazione Fase coagulativa formazione del coagulo di fibrina: Cascata di reazioni enzimatiche Fase fibrinolitica dissoluzione del coagulo: Attivazione del sistema fibrinolitico Emostasi: sistema finalizzato a limitare la perdita di sangue Caratteristiche principali dellemostasi Rappresenta un equilibrio fra i processi coagulativi e anticoagulativi Malattie trombotiche: formazione di massa semisolida aderenti alle pareti dei vasi Triade di Virchow (1821-1902): fattori meccanici (alterazioni del flusso di sangue) + alterazioni dellendotelio + alterazioni dei componenti ematici Malattie emorragiche: Alterazioni del sistema vascolare, non gravi (porpore, petecchie, ecchimosi) Alterazioni delle piastrine (piastrinopatie o piastrinopenie) Alterazioni dei fattori della coagulazione (emofilie, von Willebrand, avitaminosi K) EMOSTASI VASOCOSTRIZIONE ATTIVAZIONE PIASTRINICA RILASCIO DI FATTORE TISSUTALE ATTIVAZIONE DELLA CASCATA DELLA COAGULAZIONE PT (Tempo di protrombina) aPTT (Tempo di trombopalstina attivato) Copyright 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved. Figure 109-16 PROTROMBINA TROMBINA COMPLESSO PROTROMBINICO FIBRINOGENO FIBRINA INSOLUBILE COAGULO DI FIBRINA STABILIZZATO Fattore XIIIa Fibrinogeno fibrina 3 g/l in plasma, sintetizzato in fegato, () 2 Trombina converte fibrinogeno solubile in fibrina insolubile Stabilizzazione con XIII FATTORI VITAMINA K DIPENDENTI PROTROMBINA FATTORE VII FATTORE IX FATTORE X FATTORE V PROTEINA C PROTEINA S Vitamina K Liposolubile Non passa attraverso placenta K 1 : vegetali verdi K 2 : deriva da K 1 ad opera di batteri intestinali K 3 o menadione: preparato industriale Antimetaboliti: dicumarolo e warfarina Dicumarolo Warfarina Reazione della Vitamina K Carbossilazione di glutammato (Glu) a carbossiglutammato (Gla) in molti dei fattori della coagulazione (incluso trombina, II, VII, IX e X) Deficit di Vitamina K (rari), associati al malassorbimento dei grassi: Infanti sottoalimentati Ittero ostruttivo Lunghe cure antibiotiche Copyright 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved. Figure 110-03 FIBRINOLISI ATTIVATORE DEL PLASMINOGENO (u-PA) PLASMINOGENO PLASMINA ALFA2 ANTI TRIPSINA INIBITORE DELLATTIVATORE DEL PLASMINOGENO Copyright 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved. Figure 110-02 ATTIVATORE DEL PLASMINOGENO (t-PA) PRODOTTI DI DEGRADAZIONE DELLA FIBRINA Copyright 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved. Figure 111-02 INIBIZIONE DELLA VIA ESTRINSECA DELLA COAGULAZIONE Copyright 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved. Figure 111-04 SISTEMA DELLA PROTEINA C E DELLA PROTEINA S TROMBOFILIA EREDITARIA ACQUISITA ASSOCIATA A DIFETTI GENETICI E NON NECESSARIAMENTE SCATENATA DA FATTORI PROMOVENTI LA TROMBOSI SECONDARIA A CONDIZIONI O PATOLOGIE CHE PROMUOVONO LA FORMAZIONE DEL TROMBO Eziologia Patogenesi
Quadro clinico
Terapia Profilassi
Su base genetica (anamnesi familiare e personale) Fattori di rischio (anamnesi personale e patologica ) Comune (interferiscono con la cascata coagulativa, inibiscono la fibrinolisi o inattivano i fattori antitrombotici naturali Levento trombotico pu essere isolato Levento trombotico spesso solo uno dei segni di un quadro clinico pi articolato ANTITROMBOTICI ANTITROMBOTICI + TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA PRIMITIVA ? ? TRIADE DI VIRCHOW OBESITA IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA TRAUMI MAGGIORI O AGLI ARTI INFERIORI ANEMIE EMOLITICHE IPERVISCOSITA DEFICIT CONGENITO O ACQUISITO DI ADAMT13 GRAVIDANZA, CONTRACCETIVI ORALI, TERAPIA SOSTITUTIVA Stasi venosa parto aumento del fibrinogeno rilascio placentare di fattore tissutale e di PAI-2 ridotta sintesi di proteina S
- modesto incremento dei livelli di fattori procoagulanti - ridotta sintesi di ATIII e di proteina S - resistenza acquisita della proteina C
I farmaci per la contraccezione orale contengono un estrogeno sintetico ed un progestinico
Lincidenza di TVP nelle donne che non fanno uso di anticoncenzionali 8 su 100.000/anno, mentre in chi usa la pillola 30 su 100.000/anno. Nelle donne portatrici di mutazione del fatt V di leiden lincidenza di TVP 57 su 100.000/anno e in quelle che usano anticoncezionali e sono affette dal V Leiden sale a 285 su 100.000/anno. Kemmeren JM, Br Med J 2001.
La prima generazione di anticoncezionali includeva almento 50 ug di etinil-esatrdiolo
Nella seconda generazione stato introdotto un nuovo progestinico, il levonorgestrel e la concentrazione di estrogeno, a causa dellelevato numero di TVP, stata abbassata a 30-40 ug.
Nella terza generazione i farmaci contengono meno di 35 ug di etinil-estradiolo e un nuovo progestinico (Desogestrel, gestodene, norgestimate). Abbastanza sorprendentemente, questa generazione di farmaci ha innalzato di 2,5 volte il rischio di TVP rispetto alla generazione precedente. Le pillole della terza generazione aumentano la resistenza alla APC. Tans G; Sem Vasc Med 2003.
TRAUMI, IMMOBILITA E POST-OPERATORIO 1. Durata dellallettamento 2. Tipo di chirurgia 3. Et 4. Trombofilia ereditaria 5. Pregressi episodi di tromboembolismo 6. Comorbidit (malattia cardiaca, etc) RILASCIO DI FATTORE TISSUTALE FATTORI DI RISCHIO STASI VENOSA NEOPLASIE TEP Trombosi Venosa (idiopatica) CID Porpora trombotica Trombocitopenica Carcinoma renale Leucemia promielocitica QUADRI CLINICI EZIOLOGIA Effetto massa Produzione anomala di fattori della coagulazione Attivazione della coagulazione Produzione di antiADAMT13 Farmaci Intervento chirurgico Catetere venoso centrale Tumore della mammella FARMACI L-asparaginasi Ipofibrinogenemia, diminunzione di ATIII Allungamento aPTT Thalidomide + desametasone Chemioterapia nel tumore della mammella Terapia ormonale (tumore della mammella e della prostata) SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI Evento trombotico associato al persistere dellanticoagulante lupico o di elevati livelli di di anticorpi anticardiolipina La sindrome pu essere causata da LES, ma anche farmaci, infezioni e neoplasie trombosi arteriosa o venosa aborti ricorrenti piastrinopenia livedo reticularis QUADRO CLINICO Test di Laboratorio Tempi di coagulazione aPTT allungato !!!! Emocromo Anticorpi anti cardiolipina IgM/IgG Anticoagulante lupico T E R A P I A NULLA (se asintomatico) Eliminazione di fattori di rischio aggiuntivi Trattamento della malattia di base
Terapia eparinica e TAO Profilassi con LMWH e/o ASA durante gravidanza Trombofilia ereditaria Episodio spontaneo in et inferiore ai 60 aa Almeno un altro familiare di primo grado con TVP o embolia polmonare avvenuti in et inferiore a 60 aa, senza causa apparente Recidiva di TVP o TEP Trombosi di distretti particolari (come vene mesenteriche, la vena porta e le vene cerebrali) Frequenti trombosi venose superficiali in assenza di neoplasia
Nella donna Ogni episodio legato alla gravidanza o al puerperio Episodio legato a terapia contenente estrogeni In caso di aborto ricorrente, o di morte intrafetale o in casi selezionati di eclampsia grave o abruptis placentae Nelle donne asintomatiche appartenenti a famiglie con trombofilia congenita in previsione della gravidanza o di assunzioni di terapie contenenti estrogeni
Nel neonato e nel bambino Ogni episodio trombotico sia venoso che arterioso Purpura fulminans Quando necessario cercarla? Copyright 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved. Table 127-03 Copyright 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved. Figure 127-04 Iperomocisteinemia 5-10 metilen tetraidrofolato reduttasi Betaina-omocisteina-metiltransferasi Cistationina-beta-sintetasi Metionina sintetasi Resistenza congenita alla proteina C Mutazione G1691 Nell85-90% dei casi dovuta alla presenza del fattore V di Leiden Principi di terapia e di profilassi Trombofilia acquisita Terapia anticoagulante (TAO) - 6 mesi in caso TVP - 12 mesi in caso di TEP Trombofilia congenita I episodio severo e spontaneo oppure I episodio in sede inusuale (per es cerebrale) oppure Recidiva
TAO SEMPRE! I episodio lieve anche se spontaneo oppure I episodio lieve in assenza di deficit ATIII, proteina C ed S
TAO 6 mesi Portatori asintomatici in prossimit di situazioni a rischio (per esempio interventi) oppure Portatrice asintomatica durante gravidanza
Profilassi con LMWH ed eliminazione fattori di rischio