GRAVIDANZA PLURIMA

DEFINIZIONE:

Gravidanza nella quale si sviluppano

contemporaneamente due o più embrioni

A seconda del numero di embrioni si parla di

gravidanza bigemina, trigemina, quadrigemina..
 EPIDEMIOLOGIA

• Il numero delle gravidanze gemellari è andato

aumentando negli ultimi anni

• Dal 1980 al 2001 in USA il numero di parti gemellari è

aumentato del 77 %

PROCREAZIONE MEDICO ASSISTITA

 ETIOLOGY
• MONOVULARE/ MONOZIGOTI: derivano dalla divisione di
un singolo ovocita fecondato (stesso genotipo)

Monocoriali o Bicoriali

• BIOVULARE/ DIZIGOTI: risultano dalla fertilizzazione di

ovociti diversi da parte di spermatozoi diversi.

Bicoriali
 GEMELLI MONOZIGOTI
A seconda del periodo in cui l'uovo fecondato si è diviso:
Bicoriali Biamniotiche: La divisione avviene entro 72 h. Morula si
deve ancora formare, il foglietto esterno della blastocisti non ha iniziato a diventare
corion.

2 placente distinte o una singola fusa.

Monocoriali Biamniotiche: La divisione avviene tra 4 e 8° giorno.
Cell destinate a diventare corion si sono già differenziate, non quelle destinate a diventare
amnios.

unica placenta, 2 sacchi amniotici

Monocoriali Monoamniotiche: tra 9 e 13 giorni. Amnios e corion
sono già differenziati

unica placenta, unico sacco amniotico

GEMELLI SIAMESI: divisione dopo il 13° giorno

 SUPERFETAZIONE
Fecondazione di un ovocita dopo che in cavità
uterina si è già annidato un altro embrione. Tra le
due fecondazioni intercorre intervallo maggiore o
uguale a un ciclo mestruale

SUPERFECONDAZIONE
2 diversi ovociti fecondati da spermatozoi
diversi in coiti differenti, ma nello stesso
ciclo mestruale
 GRAVIDANZA MONOZIGOTE

Incidenza costante: 3 a 5/ 1000 nascite

GRAVIDANZA DIZIGOTE

Incidenza variabile e dipendente da:

-età materna ( 0 alla pubertà, picco massimo a 37 anni: massima stimolazione
ormonale della doppia ovulazione. dopo 37 aa per  follicoli Graaf)

-Etnia: 1,3 /1000 Giappone, 11,1/1000 Nigeria

-Ereditarietà
-PMA.
 DIAGNOSI

ANAMNESI: Familiarità, ovulazione indotta farmacologicamente

VISITA OSTETRICA: utero di vol > all’ EA. 2 BCF

ECOGRAFIA: Numero di sacchi gestazionali, numero di battiti

cardiaci dopo 6-7 sett.
 CORIONICITA’
Tra 6-10 sett.: Corionicità corrisponde al Num di sacchi gestazionali.
Amnionicità: numero di amnios, num di sacchi vitellini per amnios
Tra 10 e 14 Sett: Identificare il n. placente: se 2 ben distinte→ BICORIALE
Se area placentare è unica esaminare zona d’inserzione di membrana
divisoria tra i due sacchi amniotici ( LAMBDA SIGN, T SIGN)
Diagnosi possibile nell’80% tra 14 e 20 sett. Non sufficientemente affidabile
dopo le 20 sett
DC/DA PRIMO
TRIMESTRE

MC/DA

MC/MA
 IMPLICAZIONI DETERMINAZIONE PRECOCE
CORIONICITA’

• Corionicità piuttosto che zigosità è il principale fattore

determinante l’outcome della gravidanza

• % di aborti e morte perinatale monocoriali > dicoriali

• Morte di un feto in monocoriali associato ad alto rischio di

morte improvvisa o danno neurologico nel co-twin

• Management della gravidanza

 RISCHI della GEMELLARITA’
FETALI MATERNE
Aborto
Parto pretermine Preeclampsia
IUGR DIPNI
MONOZIGOTI Placenta previa

Anomalie (4% vs 2%) Emorragia pre e post partum

Diabete gestazionale
MONOCORIALI
TTTS
Mortalità perinatale del 10%

MONOAMNIOTICHE
Cord entanglement
Mortalità perinatale del 40-50%
 ABORTO

Nelle gravidanze plurime, bicoriali o policoriali, si può

verificare l’aborto di uno dei gemelli mentre l'altro/i
continua/no a svilupparsi normalmente

Prevalenza di aborto di uno o entrambi i gemelli all’eco del primo

trimestre è del 5% vs 2% delle gr. singole.

Nel caso di aborto di un solo gemello il rischio di aborto

del rimanente sale al 24%

Tra la 10ma e la 24ma settimana la probabilità di aborto è condizionata dalla

corionicità (13% nelle monocoriali vs 2.5% nelle bicoriali
 PREMATURITA’

• 50% < 37 sett

BIGEMINE
• 10% < 32 sett

• 90% < 37 sett

TRIGEMINE
• 30% < 32 sett
 PREVENZIONE
• Cerchiaggio cervicale (non dimostrato beneficio)

• Tocolitici (> rischio edema polmonare coi β mimetici)

• Riposo a letto

• Cortisonici per maturazione polmonare

 IUGR
 Rischio 10 volte > rispetto feto unico

 25% dei gemelli ha un peso alla nascita inferiore

al 10° centile

 Comune per molti gemelli discordanza 15%.

La discordanza di crescita è patologica quando > 30%.

 Importante conoscere la corionicità perché potrebbe esser

dovuta a TTTS

 Crescita endouterina confrontabile con quella di feti

singoli fino alla fine del II trimestre, successivamente
tende a rallentare
 ANOMALIE CONGENITE

Sono più frequenti nei monozigoti:

acardia
difetti tubo neurale
oloprosencefalia
sirenomelia
teratoma sacrococcigeo
extrofia cloaca
Twin to Twin transfusion syndrome

(15%)
Complicanza della Gr. MONOCORIALI

passaggio di sangue dal gemello “donatore” al

gemello “ricevente” attraverso anastomosi
vascolari placentari.

Se non trattata: mortalità 80-100%

 TTTS
DONATORE RICEVENTE
anemia policitemia
IUGR Scompenso cardiaco
Idropico

oligoanidramnios polidramnios

Vescica piccola o assente Vescica grande

 CRONICA in gravidanza (dalla
16 sett )

TTTS

ACUTA intrapartum o in
seguito a morte di un gemello
 TERAPIA TTTS

Il management di attesa è gravato da una

mortalità perinatale dell’80-100%.

• Amnioriduzioni
• Terapia laser
• Espletamento del parto a seconda della
severità della TTTS
 MODALITA’ PARTO

Gravidanza gemellare Monocoriale Biamniotica :

Controversa . Taglio cesareo per rischio di TTTS acuta.

Gravidanza gemellare Bicoriale Biamniotica :

VERTICE - VERTICE PARTO VAGINALE

Indicazione per taglio

cesareo come per
gravidanza singola

I GEMELLO NON TAGLIO CESAREO

VERTICE