INTRODUZIONE

Il concetto di medicina del lavoro è cambiato nel tempo; infatti, nasce all'inizio come una
branca medica per poi caratterizzarsi come una branca di tipo preventivo (questo per
ragioni storiche, perché ai tempi in cui fu scoperta la prevenzione non esisteva).
Si deve a Ramazzini la nascita in Italia della medicina del lavoro, che poi si è diffusa in
tutto il mondo. Egli fu il primo ad osservare l’esistenza di un rapporto diretto tra attività
lavorative e alcune patologie. Nel 1600-1700 esisteva, infatti, il lavoro minorile promosso
dalla povertà, dall’assenza di leggi per la tutela dei minori e a dal fatto che alcune mansioni
(entrare nei cunicoli, lavorare in spazi stretti) potevano essere svolte solo dai bambini; egli
osservò che tali bambini avevano il dorso curvo perché il lavoro li obbligava ad assumere
posture inadeguate tali da avere ripercussioni sulla loro crescita e, soprattutto, sulla
morfologia scheletrica. Ramazzini notò anche la presenza di malattie lavoro-correlate negli
artigiani del tempo e nei medici, soprattutto l’intossicazione da mercurio. In quel periodo,
infatti, era abbastanza frequente la sifilide e i medici la curavano con delle tinture di
mercurio che venivano spalmate sulle ferite (grazie al potere disinfettante del Hg); così il
medico, nel passare da una paziente all'altro, lo inalava (il mercurio, pur essendo un
metallo, è normalmente presente allo stato liquido ed ha una particolare capacità di
volatilità). Sulla base di queste e altre scoperte, Ramazzini scrisse il primo trattato di
medicina del lavoro.

La differenza della medicina del lavoro rispetto alle altre branche della medicina è che
l’agente morbigeno è riconosciuto all’interno dell’ambiente di lavoro, permettendo così di
agire sull’eziologia e quindi rimuovere l’agente stesso o comunque evitare che venga a
contatto con il lavoratore. Nelle altre discipline invece (ad eccezione delle malattie
infettive) il medico può agire solo sui fattori di rischio e non sull’eziologia, che spesso non è
nemmeno conosciuta. Questo vale soprattutto per le malattie più frequenti, quelle cronico-
degenerative, come il diabete, l'ictus, l'infarto del miocardio, i tumori, etc, in cui non si
interviene sulla causa o sul processo patologico (che ormai si è già formato) e la terapia è
solo di tipo sintomatico.
 DEFINIZIONI

Il RISCHIO è la PROBABILITÀ CHE SI VERIFICHI UN EVENTO ed è diverso dalla causa,

la quale è la condizione che determina l’evento ed è pertanto collegata ad esso tramite
nesso causale. Il rischio esiste quando c’è un pericolo, che è una cosa diversa dal rischio.
In medicina del lavoro bisogna valutare il rischio; il concetto è di non impedire il lavoro ma
di attuare le dovute precauzioni.
Il FATTORE DI RISCHIO è la CIRCOSTANZA O ABITUDINE CHE AUMENTA IL
RISCHIO p.e. di sviluppo di una malattia. È sufficiente una piccola percentuale di pz
malati senza quel determinato fattore per poter essere definito fattore di rischio e non
fattore eziologico, che è invece la causa della malattia ed è presente in tutti i malati. Koch,
infatti, nei suoi postulati afferma che se una causa specifica è responsabile di una malattia,
la dobbiamo ritrovare in tutti i malati.

Prevenzione
La prevenzione ha compiti ben definiti, che consistono nell’impedire l’insorgenza e la
progressione delle malattie, per mezzo d’interventi sulla popolazione e sull’ambiente di vita
e di lavoro. Viene distinta in:
 PRIMARIA
 SECONDARIA
 TERZIARIA
L’obiettivo della PREVENZIONE PRIMARIA è IMPEDIRE L’INSORGENZA DI NUOVI
CASI DI MALATTIA NELLE PERSONE SANE, evitando che l’agente morbigeno entri a
contatto con l’ospite potenzialmente capace di ammalarsi di quella specifica malattia.
Una prevenzione primaria efficace prevede la CONOSCENZA DELLA CAUSA; ciò è
possibile per le malattie infettive, di cui conosciamo l’agente morbigeno e quindi ne
evitiamo il contatto, ma non per quelle cronico-degenerative. Tuttavia, anche quando la
causa della malattia non è conosciuta si possono ugualmente ottenere risultati più o meno
consistenti agendo sui fattori di rischio (stile di vita, attività fisica, bere, fumare, peso
corporeo, abitudini alimentari …).
La PREVENZIONE SECONDARIA ha come obiettivo la SCOPERTA E LA GUARIGIONE
DEI CASI DI MALATTIA PRIMA CHE ESSI SI MANIFESTINO CLINICAMENTE
(attraverso lo screening).
Le malattie cronico-degenerative si prestano alla prevenzione secondaria.
La PREVENZIONE TERZIARIA si prefigge di IMPEDIRE L’INVALIDITÀ IN PERSONE
GIÀ AMMALATE DI MALATTIE CRONICHE e di favorire il recupero di persone portatrici
di handicap; pertanto, essa s’identifica in larga misura con la riabilitazione.
 ASSICURAZIONI SOCIALI
INAIL: Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro
Va incontro al lavoratore quando ha un infortunio sul lavoro.
INPS: Istituto Nazionale di Previdenza Sociale
Va incontro al lavoratore anche in caso di malattie extra-lavorative che impediscono
l’attività lavorativa (p.e. pensione in seguito a incidente stradale in età lavorativa)
Le assicurazioni sociali si occupano di:
 AMBIENTE DI LAVORO
 DANNI DA LAVORO
 PREVIDENZA SOCIALE
L’AMBIENTE DI LAVORO deve rispondere a CRITERI di IGIENE, per salvaguardare la
salute attraverso la prevenzione del contatto con agenti nocivi di tipo esogeno ev. presenti
nell’ambiente di lavoro (mantenimento integrità psico-fisica) ed evitare il manifestarsi
della malattia professionale, e di SICUREZZA, per salvaguardare l’integrità fisica dai
traumi attraverso interventi di prevenzione di incidenti e infortuni.
I DANNI DA LAVORO sono l’INFORTUNIO e la MALATTIA PROFESSIONALE.
ELEMENTI COSTITUTIVI sono:
 DANNO ALLA PERSONA
 OCCASIONE DI LAVORO
 FATTORE CRONOLOGICO, che è l’ELEMENTO DISCRIMINANTE tra i due tipi di
danno; nel caso dell’infortunio, infatti, il fattore cronologico è concentrato, mentre
nel caso della malattia professionale è diluito nel tempo.
La PREVIDENZA SOCIALE ha come scopo quello di GARANTIRE AI LAVORATORI UNA
TUTELA NEI CONFRONTI DI RISCHI O EVENTI NEGATIVI.

L’INPS e l’INAIL hanno il compito di assicurare a tutti i cittadini un dignitoso livello di vita
e a tutti i lavoratori il mantenimento del reddito al determinarsi di eventi che ne
determinano una riduzione o la perdita.
L’articolo 38 della Costituzione sancisce la differenza tra i due sistemi:
 INPS: garantisce prestazioni previdenziali e assistenziali (tutela non
necessariamente correlata al lavoro)
 INAIL: garantisce prestazioni previdenziali
Per le prestazioni previdenziali c’è un minimo periodo di versamento (contributi
previdenziali), superato il quale, se si verifica l’infermità, spontanea o da lavoro, al
cittadino spetta un compenso.
Le prestazioni assistenziali sono assicurazioni sociali obbligatorie previste per tutti dal
nostro diritto.
Le assicurazioni sociali, a differenza di quelle private, sono:
 OBBLIGATORIE: il datore di lavoro deve necessariamente assicurare il lavoratore
con INAIL e INPS (le assicurazioni private sono facoltative)
 PAGATE DAL DATORE DI LAVORO, anche se è il lavoratore che fruisce
dell’assicurazione
 AUTOMATICHE, cioè si instaurano al momento dell’assunzione, anche se il datore
di lavoro non è in regola con le contribuzioni (in ciò differiscono con le assicurazioni
private, in cui le contribuzioni devono essere in regola); tuttavia, gli enti pubblici
possono rivalersi sul lavoratore non coperto dal suo datore
 COLLETTIVE, cioè si rivolgono a tutti i lavoratori
 NON CONTRATTUABILI DAL LAVORATORE
 L’ENTE RICEVENTE può essere solo PUBBLICO
Per quanto riguarda il funzionamento si versa un premio; se si verifica l’evento per il quale
il soggetto è assicurato, l’assicurazione versa il contributo

INPS
Istituto Nazionale della Previdenza Sociale
Si occupa di PENSIONI. Qst assicurazione sociale paga il frutto dei contributi che si
versano durante la vita lavorativa.
Se un soggetto subisce un danno e resta invalido con incapacità di svolgere qualsiasi
lavoro, anche se non è dovuto al lavoro in sé, l’INPS fornisce la PENSIONE MINIMA che
garantisce un sussidio economico minimo per tutta la vita.
L’INPS assicura inoltre l’invalidità e inabilità ordinaria (ciò ha un costo che si ottiene dalle
tasse → modello di Stato sociale).

Assegno di invalidità ordinaria – 1

Legge 222/1984: Si considera INVALIDO l’assicurato la cui capacità di lavoro, in
occupazioni confacenti alle sue attitudini, sia ridotta a meno di 1/3 in modo permanente,
a causa di un’infermità o difetto fisico o mentale.
Le “OCCUPAZIONI CONFACENTI ALLE SUE ATTITUDINI” dipendono da età e sesso e
possono essere paragonate ad un cono, alla cui base c’è il lavoratore meno specializzato,
che ha più occupazioni (p.e. bracciante agricolo) e all’all’apice quello più specializzato, che
ha meno occupazioni (p.e. cardiochirurgo).
Per ottenere l’assegno devono essere soddisfatti alcuni criteri:
 Sanitari: i medici dell’INPS devono accertare la presenta di un’infermità fisica o
mentale tale da provocare una riduzione permanente di 1/3 delle capacità di lavoro
in occupazioni confacenti alle attitudini del lavoratore.
 Contributivi: 5 anni di anzianità contributiva (260 contributi settimanali) versati nel
quinquennio precedente la domanda di assegno ordinario di invalidità
L’assegno di invalidità ordinaria viene erogato per 3 anni; dopo qst periodo, è rinnovabile e
può essere revisionato su richiesta del lavoratore o dell’INPS. Dopo 3 rinnovi, è confermato
stabilmente, ma rimane la possibilità di revisione. A compimento dell’età pensionabile,
l’assegno di invalidità ordinaria viene cambiato in assegno di vecchiaia.

Pensione ordinaria di inabilità – 2

L’INABILE è l’assicurato o il titolare di un assegno di invalidità il quale, a causa di
un’infermità o difetto fisico o difetto mentale, si trova nella assoluta e permanente
impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa.
Anche per ottenere qst pensione devono essere rispettati alcuni criteri:
 Sanitari: infermità accertata dai medici dell’INPS, tale da provocare un’assoluta e
permanente impossibilità a svolgere qualsiasi lavoro
 Contributivi: l’anzianità assicurativa e contributiva deve essere pari a 5 anni di
assicurazione, dei quali almeno 3 versati nei 5 anni precedenti la domanda di
pensione di inabilità
 Non svolgere attività lavorativa dipendente
 Non essere iscritto a nessun albo professionale
 Non essere iscritto negli elenchi degli operai agricoli o dei lavoratori autonomi
A differenza dell’assegno ordinario, non viene trasformata in pensione di vecchiaia.
Alla pensione di inabilità ordinaria può essere associato un Assegno mensile per
assistenza personale e continuativa, qualora il pensionato si trovi anche
nell’impossibilità di deambulare o effettuare atti quotidiani senza l’aiuto permanente di un
accompagnatore. L’assegno non è reversibile (ovvero non è trasferibile ai parenti se la
persona muore) e non è più dovuto se il pz viene ricoverato c/o istituti di cura a carico della
Pubblica Amministrazione.

Pensione di vecchiaia – 4
La pensione di vecchiaia è determinata dall’età anagrafica e si ottiene dopo minimo 20aa di
contributi.

Pensione di anzianità – 5
La pensione di anzianità è prevista per chi ha raggiunto il limite massimo di contribuzione,
pur non avendo raggiunto il limite di età.

Quota 100 – 6
La somma di età e contributi è almeno pari a 100.

Invalidità civile – 7
L’invalidità civile viene distinta in assegno e pensione.
È invalido civile chi perde la capacità lavorativa generica per patologia o infortunio. È
indipendente dalla contribuzione, ma dipende dal reddito.
Viene misurata in percentuale:
 Riduzione del 33-45%: non invalido
 Riduzione 46-74%: categoria speciale
 Riduzione 75-99%: assegno di invalidità
 Riduzione 100%: pensione di invalidità
In presenza di patologie plurime bisogna considerare i criteri di concorrenza e coesistenza.

Indennità di accompagnamento – 8
L’indennità di accompagnamento è prevista se la capacità lavorativa è completamente
abolita e c’è necessità di aiuto per la deambulazione e per gli atti quotidiani.
Non dipende dal reddito.

INAIL
Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro
L’INAIL è un ente di diritto pubblico non economico sottoposto alla vigilanza del Ministero
del Lavoro. Ha lo scopo di esercitare, per conto dello Stato, l’assicurazione obbligatoria
degli infortuni sul lavoro e le malattie professionali sia nell’industria che nell’agricoltura
(la causa è nell’ambiente di lavoro).
È stato istituito nel 1965 con il testo unico 1124/65, poi riordinato nel 2000
L’Art.1 del testo unico 1124/65 stabiliva che il rischio tutelato prevedeva:
 Infortunio sul lavoro
 Malattia professionale (le più frequenti a livello statistico e maggiormente
riconosciute dall’INAIL sono le malattie da movimenti/sforzi ripetitivi che
interessano soprattutto l’apparato muscolo-scheletrico)
 Silicosi e asbestosi
Il Riordino con D.L. 38/00 ha modificato i sistemi di valutazione e ha stabilito che il
rischio professionale deve essere suddiviso in:
 Rischio generico, che incombe su tutti e, come tale, non è tutelato dall’INAIL (p.e.
un terremoto)
 Rischio generico aggravato o specifico attenuato, che incombe su tutti ma
preferenzialmente su alcune categorie ed è quindi tutelato dall’INAIL (p.e. tutti
possono essere colpiti da un fulmine, ma il boscaiolo è più a rischio)
  Rischio specifico, tutelato dall’INAIL (p.e. elettricista che rischia di essere folgorato)
L’INAIL è un ente esclusivamente previdenziale; le previdenze sono:
 Indennità giornaliera: a partire dal 4° giorno (i primi 3 giorni sono a carico del
datore di lavoro)
 Rendita per inabilità permanente. Se l’inabilità è:
o inferiore al 5%: non è retribuita
o tra il 6-15%: somma di denaro in toto, in forma di capitale
o tra il 16-99%: somma di denaro in forma di reddito
o 100%: pensione di invalidità
o > 100%: sono stabilite per legge da tabelle
 Assegno per l’assistenza personale continuativa
 Rendita ai superstiti
Per 10 anni l’INAIL ha il diritto di richiamare l’assicurato per rivalutare l’infermità; al 10°
anno c’è la revisione.
 LEGISLAZIONE
La legislazione italiana riguardante la medicina del lavoro nasce nel ventennio durante il
regime fascista. Nel 1923 fu, infatti, istituita la legge per la tutela del lavoro minorile e
materno. Secondo queste leggi, i bambini di età inferiore a 14 anni (ora 16 anni) non
potevano lavorare e la donna, dal 7° mese di gravidanza fino a 3 mesi dopo il parto, poteva
assentarsi dal lavoro senza perdere il salario che riceveva prima dell'inizio della
gravidanza. Nel 1937 si ha la riduzione della settimana lavorativa a 40 ore (prima si
lavorava dalle 50 alle 60 ore).
Nel 1948 nasce la Costituzione Italiana.
► Nel 1956, con il DECRETO 303 del Presidente della Repubblica, viene emanata la
PRIMA LEGGE CHE OBBLIGA IL DATORE DI LAVORO A FARE DEI CONTROLLI
SANITARI. Viene instituita la figura del “MEDICO DI AZIENDA” (qualsiasi medico
conosciuto dal datore di lavoro), che aveva l’OBBLIGO di EFFETTUARE VISITE A
CADENZA PERIODICA IN AZIENDE CON ALMENO 50 DIPENDENTI. Questa legge
quindi stabiliva la periodicità (p.e. se il lavoratore fosse stato esposto al mercurio avrebbe
dovuto fare visite ogni 6 mesi, se fosse stato esposto al rumore avrebbe dovuto effettuare
una visita all’anno, mentre se fosse stato esposto al cloruro di vinile una visita al mese) e
l’obbligo dei controlli sanitari sulla base che la tutela della salute è un bene stabilito dalla
Costituzione Italiana.
Nel 1956 però in Italia, il tessuto produttivo era costituito per il 90% da aziende con meno
di 15 dipendenti, quindi qst legge era rivolta solo ad aziende più grandi (p.e. la FIAT),
lasciando scoperto più del 90 % dei lavoratori. L’Italia, inoltre, usciva da poco dalla
seconda guerra mondiale, quindi qst leggi erano poco incisive perché inserivano degli oneri
economici al datore di lavoro.
► Nel 1970, in seguito ai movimenti studenteschi e dei lavoratori del 1968, viene emessa la
LEGGE 300 del 70, conosciuta anche come lo STATUTO DEI LAVORATORI, in cui
vengono fissati gli obblighi e spt i diritti dei lavoratori. Lo statuto dei lavoratori, con un
suo articolo, ha permesso alla medicina del lavoro di trasformarsi da curativa, ovvero
branca della medicina interna tesa a curare le malattie da lavoro, in preventiva. Il
LAVORATORE, infatti, PUÒ CHIEDERE A UN ORGANO TERZO DI CONTROLLARE
L’AMBIENTE DI LAVORO (“se un lavoratore riscontra nell’ambiente di lavoro una
situazione a rischio per la salute, può comunicarlo ad un organo terzo, che non è il datore
di lavoro o un suo consulente, il quale verrà a valutare se realmente esiste un pericolo per
la salute o meno”). Prima di qst legge, infatti, un lavoratore, se riteneva che l’ambiente non
fosse sicuro, poteva rivolgersi al datore di lavoro il quale poteva scegliere di rimuovere il
rischio oppure no. In qst ultimo caso si poteva perdere il lavoro o continuare a lavorare a
rischio. Con qst legge gli ambienti di lavoro sono migliorati perché si dà la possibilità ad un
organo ispettivo, un organo terzo, di controllare le condizioni di lavoro e, se qst non sono
idonee, la possibilità di applicare multe o di decidere la chiusura dell’azienda.
Grazie a qst legge quasi tutte le malattie del lavoro descritte da Ramazzini sono quasi
scomparse, per cui non è stato necessario curarle ma prevenirle. Tuttavia, sono comparse
altre patologie che egli non poteva prevedere, come i tumori professionali che
rappresentano il 20% del totale.
► Nel 1978, con la LEGGE 833, nasce il SISTEMA SANITARIO NAZIONALE, servizio a
disposizione del cittadino, senza differenze di reddito e di ceto sociale.
Sorgono poi le ASL (Aziende Sanitarie Locali); il servizio a cui si deve rivolgere il lavoratore
è denominato SPSAL o SPESAL (SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA AMBIENTI
DI LAVORO). Se il lavoratore riscontra nell'ambiente di lavoro un rischio per la salute può
rivolgersi a questo servizio della ASL e richiedere una visita, non medica, ma all'ambiente
di lavoro. Lo SPESAL effettua ricognizioni sull’ambiente di lavoro; È UN ORGANO TERZO
CHE VERIFICA SE NELL’AMBIENTE DI LAVORO ESISTE REALMENTE UN PERICOLO
O MENO. È costituito da:
 MEDICI DEL LAVORO, che conoscono le tecnologie e i rischi del lavoro ecc.
 ISPETTORI DEL LAVORO O TECNICI DI PREVENZIONE, si occupano di
prevenzione sul luogo di lavoro
Medici del lavoro e ispettori del lavoro SONO “UFFICIALI DI POLIZIA GIUDIZIARIA”
(UPG), cioè hanno la possibilità di entrare in qualsiasi ambiente di lavoro pubblico o
privato, in qualsiasi momento della giornata, senza la autorizzazione del datore di lavoro.
Chiunque impedisca l'accesso a questi medici e tecnici viene denunciato all’autorità
giudiziaria per interruzione di pubblico servizio.
► Nel 1991, con il DECRETO 277, viene introdotta la figura del MEDICO COMPETENTE,
un MEDICO, CON PARTICOLARI REQUISITI, CHE DEVE OCCUPARSI DELLA
GESTIONE SANITARIA NELL’AMBITO DEL LAVORO. Il medico competente non è più il
medico di fabbrica, che era un medico generico o specialista che conosceva il datore di
lavoro e ne diventava il fiduciario, ma VIENE STABILITO CHE IL MEDICO
COMPETENTE SIA UN MEDICO DEL LAVORO O UNO DEI MEDICI D’AZIENDA CHE
DIMOSTRAVA DI AVER LAVORATO IN UN’AZIENDA PER ALMENO 4 ANNI. Si tratta
in effetti di una sanatoria del decreto 303 del 1956, in qst modo chi già lavorava come
medico d’azienda poteva continuare il suo lavoro, vista anche la carenza di medici del
lavoro.
Questo decreto è famoso anche per aver introdotto norme sulla protezione dei lavoratori
esposti ad amianto, rumore e piombo. La normativa sull'amianto durò solo un anno perché
nel '92 fu emanata una legge che ne aboliva l’utilizzo dell'amianto e la commercializzazione
in Italia (ci sono paesi dove questo non è ancora stato fatto, come negli Stati Uniti, in India,
in Cina).
► Nel 1994, con il DECRETO 626 veniva SPECIFICATO TUTTO CIÒ CHE RIGUARDAVA
IL RAPPORTO DATORE DI LAVORO – LAVORATORE. Con qst legge per la prima volta si
considerava l’ambiente di lavoro come un tutt’uno dove lavoratore, datore di lavoro,
medico competente e responsabile del servizio prevenzione dovevano collaborare.
Con qst legge, inoltre, viene introdotto un concetto molto importante, ovvero SI PASSA DA
UN CONCETTO DI PRESUNZIONE DEL RISCHIO (RISCHIO PRESUNTO, STABILITO
DALLA LEGGE), AD UN CONCETTO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO. Nel decreto 330
del 56 (che per la prima volta fissava l'obbligo delle visite mediche), le aziende sottoposte a
controllo dovevano avere più di 50 lavoratori e il legislatore individuava quali erano le
aziende a rischio, che quindi veniva stabilito dalla legge. Qst concetto, pur proteggendo il
lavoratore, era però troppo rigido.
Con qst legge “OGNI AZIENDA HA L'OBBLIGO DI VALUTARE IL RISCHIO, PER
QUANTO RIGUARDA LE ATTIVITÀ LAVORATIVE, CHE INVESTE I LAVORATORI”.
Il datore di lavoro, prima di iniziare un’attività lavorativa, doveva identificare i rischi che i
lavoratori potevano correre in quella attività e doveva redare un documento, detto DVR
(DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI), elencando le cautele e le procedure che
dovevano essere attuate dai lavoratori. Il DVR deve essere messo a disposizione degli
organi competenti, per cui quando giunge un controllo da parte della ASL, bisogna
mostrare quali sono quelli che il datore di lavoro ha classificato come rischi per i lavoratori.
Con questa legge inoltre si stabilisce l’OBBLIGO DI INFORMARE E FORMARE I
LAVORATORI, ovvero si stabilisce di rendere noto al lavoratore che, nello svolgere il
proprio lavoro, corre diversi rischi e deve quindi tutelarsi. Il lavoratore deve capire quali
sono i comportamenti da attuare per proteggersi e non più eseguire degli ordini senza
partecipare realmente alla tutela della propria salute. La formazione può avvenire
attraverso qualsiasi mezzo scelto dal datore di lavoro, mentre l’informazione prevede
l’obbligo di lezioni e corsi adatti ad istruire il lavoratore a conoscere i rischi presenti
nell’ambiente lavorativo. In qst modo il lavoratore si protegge non perché obbligato dal
datore di lavoro ma perché informato (e formato) dell’esistenza di rischi dai quali è
importante proteggersi (concetto di “parità”). Dopo aver insegnato che ci sono dei rischi, si
rende in grado il lavoratore di utilizzare strumenti di protezione, comprati dal datore di
lavoro, i cd dispositivi di protezione individuale o DPI.
Nel DVR si dava al datore di lavoro la possibilità di fare una CALENDARIZZAZIONE, per
ridurre il tempo di esposizione dei lavoratori a un eventuale agente morbigeno (ovvero, se
non è possibile ridurre il rischio, si possono far lavorare meno persone a turno). La
possibilità di calendarizzare permette al datore di lavoro di non chiudere l’azienda, ma
ridurre il rischio.

I RISCHI AFFRONTATI DA QUESTA LEGGE sono il rischio da cancerogeni professionali,

il rischio degli addetti ai videoterminali, il rischio da movimentazione manuale dei carichi
e il rischio da agenti biologici (per ognuno, viene fissata una classe di rischio).
RISCHIO DA CANCEROGENI. Il datore di lavoro deve verificare se nel suo ambiente di
lavoro esiste un rischio da cancerogeni e quindi poi eliminare l'agente cancerogeno dal
ciclo lavorativo. Se non può eliminarlo o sostituirlo, deve mettere in atto tutto quello che il
decreto richiede.
RISCHIO PER GLI ADDETTI AI VIDEOTERMINALI. Il rischio interessa coloro che
utilizzano il videoterminale per almeno 20 ore settimanali. Attualmente però si sta
discutendo a livello europeo la possibilità di abrogare questa normativa, visti i nuovi livelli
di sicurezza dei videoterminali. Nel decreto sono esclusi PC portatili e smartphone perché
veniva considerato un impiego saltuario degli stessi; oggi invece sono di comune utilizzo ed
è stato visto che possono essere causa di problemi oculari e della gestione del tempo.
RISCHIO DA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI. Il rischio è correlato alla
movimentazione di merci senza l’utilizzo di ausili. Viene fissato un limite di peso:
 30 Kg per l’uomo
 20 Kg per la donna
Il rischio dipende anche dalla maneggevolezza del carico; un carico difficilmente
maneggiabile, anche se pesa meno di 20-30 Kg, può diventare un rischio (anche questo
viene regolamentato nel decreto).
RISCHIO DA AGENTI BIOLOGICI. Gli agenti biologici rappresentano un rischio reale in
ambienti quali ospedali, case di cura, RSA, etc.

►L’ultimo decreto per quanto riguarda la tutela della salute e della sicurezza è il
DECRETO LEGISLATIVO 81/2008, che è stato nominato anche “TESTO UNICO”; esso
unisce tutte le legislazioni precedenti sulla medicina del lavoro e la sicurezza sul lavoro.
Questo decreto è stato modificato dal 106 del 2009 e subirà sicuramente altre modifiche.
PUNTI CHIAVE:
 Ha considerato TUTTE LE AZIENDE, comprese quelle costituite da un solo
lavoratore, quindi anche l’impresa artigiana
 Le FIGURE PROFESSIONALI previste dal decreto, ovvero datore di lavoro,
dirigente e preposto DEVONO COLLABORARE tra di loro in un concetto di
sicurezza che è integrato, cioè si deve formare una rete e le informazioni dovrebbero
viaggiare e funzionare in maniera tale che il lavoratore può rivolgersi a chi decide
sulla sicurezza quando evidenzia un problema
 Ogni anno deve essere fatta una RIUNIONE tra medico, datore di lavoro e
rappresentante dei lavoratori per la sicurezza (quest’ultimo è un lavoratore che
viene formato con un corso di 20 h) al fine di ridurre i rischi lavorativi. Si dà la
possibilità di creare in ogni azienda un sistema di gestione della sicurezza,
procedure per stabilire, ogni giorno, dei miglioramenti nella sicurezza
 Il medico competente deve organizzare anche il PRIMO SOCCORSO, una squadra
costituita da lavoratori che vengono formati con un corso, diventando in grado di
gestire delle emergenze e di effettuare delle manovre rianimatorie salva-vita, in
attesa di soccorsi avanzati
 MEDICO COMPETENTE
L’attività del medico competente, e dunque del medico del lavoro, si svolge considerando
in particolare la diade “ambiente di lavoro – uomo che lavora (lavoratore)”. Il medico
competente deve quindi conoscere bene i rischi legati agli ambienti di lavoro e alle loro
tecnologie, e la sua capacità sta nel mediare tra le richieste giuste dei lavoratori e i limiti,
anche economici, che ha il datore di lavoro. Quindi la medicina del lavoro dev’essere
doppiamente garantista.
L’ambiente del lavoro può presentare vari rischi:
 Fisici (radiazioni ionizzanti, radiazioni non ionizzanti, rumore, vibrazioni a tutto il
corpo o agli arti superiori, microclima)
 Chimici (legati all’esposizione a sostanze chimiche per via inalatoria o transcutanea)
 Biologici (virus, batteri, micro e macro-parassiti)
 Psicosociali
OBBLIGHI del medico competente sono:
 VALUTAZIONE DEL RISCHIO
 SORVEGLIANZA SANITARIA
 PARTECIPARE ALLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
 RIUNIONI PERIODICHE
 ORGANIZZARE IL PRIMO SOCCORSO
La SORVEGLIANZA SANITARIA si effettua attraverso le VISITE, che possono essere
preventive, periodiche e a richiesta.
Le VISITE PREVENTIVE possono essere PRE-ASSUNTIVE, che precedono l’attività
lavorativa, oppure VISITE CHE DERIVANO DA CAMBI DI MANSIONE. La caratteristica
principale di queste visite è che il medico valuta con attenzione la salute generale del
lavoratore, cioè è necessario verificare che non ci siano patologie nel soggetto che vadano a
controindicare quella nuova attività lavorativa oppure che porterebbero a un
peggioramento della situazione oppure creerebbero un pericolo per gli altri (tale
valutazione si fa solo per talune specifiche attività come maneggiare esplosivi, guidare
merci pericolose, ambulanza). Il giudizio del medico competente non è discriminatorio ma
è volto a impedire che quell’esposizione professionale possa peggiorare una patologia di
base; questo, infatti, può essere motivo di licenziamento. Nel caso in cui il lavoratore non
fosse d’accordo con il giudizio del medico competente, può appellarsi allo SPESAL.
Le VISITE PERIODICHE vengono effettuate secondo intervalli di tempo. In genere
attualmente sono annuali o biennali. Con la nuova normativa la periodicità della visita
viene definita dal medico competente, in base al DVR. Lo sguardo del medico in questo
tipo di visita è rivolto soprattutto all’organo bersaglio; p.e. in un lavoratore esposto al
rumore si andrà a valutare spt l’apparato uditivo. L’esame ripetuto periodicamente
consente di capire se l’organo si sta deteriorando e permette di intervenire in tempo,
riducendo l’esposizione del lavoratore.
Le VISITE A RICHIESTA sono visite richieste dal lavoratore. Il decreto che attualmente le
fissa, l’81/08, specifica che il medico può rifiutarsi qualora i disturbi deposti dal lavoratore
siano sicuramente non collegati all’ambiente di lavoro.
Ogni visita del medico competente prevede:
 Anamnesi: guida nella diagnosi ed evita errori ed esami inutili. Il medico del lavoro
ha un problema aggiunto, cioè che a volte, soprattutto in caso di visita pre-
assuntiva, il lavoratore potrebbe negare alcune patologie, per non rischiare di non
essere assunto qualora avesse forti necessità di lavorare.
 EO
  Esami strumentali: p.e. un lavoratore esposto alle polveri necessita di una
spirometria, uno che deve maneggiare carichi pesanti deve eseguire almeno un ECG
….
Qualora fosse necessario, caso per caso, si possono eseguire anche esami di
approfondimento (p.e. per chi lavora ai videoterminali si richiede la visita oculistica; per
alcuni lavoratori potrebbe essere utile eseguire esami ematochimici per valutare aspetti
metabolici, la funzionalità renale ed epatica, ecc.
Ogni visita del medico competente si conclude con un giudizio che viene definito
“GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA” che consiste appunto in un
accertamento dei requisiti psicofisici e comportamentali adeguati per lo svolgimento della
mansione specifica. Nel caso in cui il lavoratore sia a conoscenza di motivi per cui il
giudizio di idoneità espresso dal medico competente non sia consono alla sua condizione,
può opporsi a tale giudizio e fare ricorso allo SPESAL che si occuperà di riformularlo
nuovamente. Il giudizio dev’essere scritto e deve avvenire secondo un modello individuato
dalla legge 81/08 (attuale legge in vigore). Questo giudizio viene fornito sia al datore di
lavoro che al lavoratore, che lo deve obbligatoriamente firmare (la firma attesta il fatto che
ne è venuto a conoscenza e permette di far decorrere quei 30 giorni necessari ad eventuali
ricorsi). Il medico competente può formulare DIFFERENTI TIPI DI GIUDIZI di idoneità
alla mansione specifica:
 IDONEITÀ TOTALE
 IDONEITÀ CON PRESCRIZIONE O IDONEITÀ PARZIALE: prevede lo svolgimento
della mansione con DPI poiché il soggetto presenta una condizione che richiede una
tutela (p.e. cuffie in soggetti con pregressi danni a livello uditivo)
 NON IDONEITÀ TEMPORANEA: caso che impedisce temporaneamente al
lavoratore di svolgere la sua mansione (p.e. frattura di un dito per un tipografo)
 NON IDONEITÀ PERMANENTE: caso che impedisce al lavoratore lo svolgimento
di una determinata mansione in modo irreversibile (p.e. tipografo che ha subito
mutilazione di una mano)
In questo caso il datore di lavoro può procedere al licenziamento senza possibilità di
ricorso per giusta causa se parliamo di piccole aziende, in cui non è possibile in alcun modo
ricollocare il lavoratore. Diverso è per le grandi aziende in cui è possibile provvedere al
cambio di mansione del soggetto interessato e in caso di licenziamento è ammessa la
possibilità di ricorso da parte del lavoratore. Una figura importante oggi è quella del
DISABILITY MANAGEMENT, che si occupa di reintegrare le persone con disabilità. La
collocazione lavorativa dipende dal tipo e dal grado di disabilità. Per fare ciò, qualche anno
fa è stata individuata la Commissione del reinserimento lavorativo che prende in
considerazione le varie disabilità, descrivendo le incapacità della persona. Alla fine, sarà il
Medico Competente ad esprimere il grado di idoneità alla mansione specifica.
Altro obbligo del medico competente è quello di PARTECIPARE ALLA VALUTAZIONE
DEI RISCHI. Il DVR, infatti, va firmato e redatto dal medico competente insieme al
responsabile del servizio di prevenzione (un ingegnere o un architetto) e al datore di
lavoro. Il DVR deve essere a disposizione di chiunque si occupi di sicurezza (SPESAL) per
verificare che l'ambiente di lavoro sia a norma di legge.
Il medico competente inoltre partecipa alla RIUNIONE PERIODICA, una riunione annuale
che prevede la partecipazione anche del datore di lavoro e del rappresentante dei lavoratori
per la sicurezza, in cui si valutano tutti gli aspetti legati all’azienda e in particolare alla
salute dei lavoratori. Durante la riunione il medico competente diffonde i risultati anonimi
collettivi.
Altro obbligo del medico competente è ORGANIZZARE IL PRIMO SOCCORSO. Secondo la
legge oggi è obbligatorio formare un certo numero di soccorritori in azienda. Tale obbligo è
realmente utile, in quanto un soccorritore può garantire una continuità delle funzioni vitali
in attesa dell’arrivo del personale sanitario.

MONITORAGGIO AMBIENTALE
Il monitoraggio ambientale consiste nella VALUTAZIONE DELL’INQUINANTE
NELL’AMBIENTE DI LAVORO, EFFETTUATO ATTRAVERSO IL CAMPIONAMENTO
DELLE POLVERI O IL CAMPIONAMENTO DEGLI INQUINANTI CHIMICI.
Nell’ambiente di lavoro la sostanza esiste perché liberata durante il processo tecnologico di
lavorazione; la concentrazione di qst sostanza non è conosciuta e può variare nel tempo,
anche se il ciclo lavorativo rimane lo sts. Ci sono, infatti, molti aspetti che rendono
variabile la concentrazione della sostanza nell’ambiente di lavoro, p.e. la macchina
funziona male, può esserci una guarnizione che perde, l’aspiratore non funziona …

Campionamento delle polveri

Il metodo più semplice per il campionamento delle polveri consiste nell’uso di un
aspiratore dotato di un filtro con maglie che fanno passare le polveri che devono essere
campionate, bloccando le particelle di diametro superiore.
L’aspiratore è dotato di una determinata capacità d’aspirazione condizionata dal motore e
dal tubo corrispondente. Prima d’iniziare l’aspirazione il filtro viene pesato; quindi inizia
l’aspirazione. Al termine del tempo fissato per l’aspirazione, conoscendo la velocità
dell’aspirazione, si ottiene un volume d’aria, ovvero il volume d’aria totale che è passato
nell’aspiratore. Sul filtro, invece, sarà intrappolata tutta la polvere, quindi il peso del filtro
dopo l’aspirazione sarà maggiore del peso del filtro prima dell’aspirazione. Dalla
sottrazione dei due valori otteniamo il peso della polvere poggiata sul filtro. In particolare
otteniamo un valore di concentrazione, in cui al numeratore c’è il peso e al denominatore il
volume.
La dimensione del filtro dipende dal diametro delle polveri da campionare; p.e. per il legno
si usano filtri con maglie piuttosto grandi, perché le polveri che derivano dalla sua
lavorazione non raggiungono piccoli diametri.

Campionamento degli inquinati chimici

Per il campionamento degli inquinanti chimici si usano delle fiale che in presenza
dell’inquinante virano il loro colore. In base all’intensità della colorazione, in una scala
colorimetrica, si potrà valutare la concentrazione della sostanza.

LIVELLI DI RIFERIMENTO
In un ambiente di lavoro, dovendo definire se qst è pericoloso o meno, è necessario
valutare, in base alla sostanza, qual è la concentrazione certamente non pericolosa e quale
quella d’allarme che deve indurre a modificare le condizioni lavorative.
Nell’ambito della medicina del lavoro esistono diversi liv di riferimento:
 MAC: VALORE MASSIMO DI CONCENTRAZIONE AL POSTO DI LAVORO. Di
solito non compromette la salute del lavoratore esposto per 8h nei giorni di lavoro
settimanali (8 x 5 = 40h totali)
 VLP: VALORE LIMITE PONDERATO. Concettualmente simile al MAC, ma tiene
conto di casi di reattività e/o suscettibilità particolari
 TLV: (TRESHOLD LIMIT VALUE): VALORE LIMITE DI SOGLIA
► Il TLV, valore limite di soglia, indica IL VALORE LIMITE AL DI SOTTO DEL QUALE
LA MAGGIOR PARTE DEI LAVORATORI NON VERIFICA UN’ALTERAZIONE DELLO
STATO DI SALUTE. Si tratta di un valore di riferimento (non di un range) che separa i liv
pericolosi da quelli non pericolosi.
Nella definizione di TLV ci sono 2 concetti importanti che pongono 2 problemi:
1. “La maggior parte dei lavoratori” … quindi non tutti i lavoratori. Nella definizione di
TLV, quindi, sono esclusi p.e. gli individui ipersuscettibili, ovvero soggetti che, a
valori normali per la maggior parte dei lavoratori, possono avere problemi (p.e.
soggetti con favismo reagiscono più intensamente e precocemente alle sostanze
ossidanti nell’ambiente di lavoro)
2. “alterazione dello stato di salute” … aspettare che compari un’alterazione dello stato
di salute (anche se non si parla di malattia vera e propria) può essere pericoloso. Qst
concetto è pertanto “poco preventivo”. È meglio allarmarsi quando c’è
un’alterazione dei parametri biochimici di laboratorio e il pz sta bene
I TLV sono stati introdotti dalla conferenza nazionale americana degli igienisti industriali
(ACGIH) che si occupa spt di inquinamento da sostanze tossiche nell’ambiente di lavoro.
Tali valori vengono valutati ed ev. modificati annualmente (sul sito di qst società possono
essere facilmente reperiti).
PARAMETRI CORRELATI al TLV sono:
 TLV – TWA (TIME WEIGHTED AVERAGE): CONCENTRAZIONE LIMITE
DELL’INQUINANTE, CALCOLATA COME MEDIA PONDERATA NEL TEMPO (8h
lavorative) ALLA QUALE POSSONO ESSERE ESPOSTI I LAVORATORI, GIORNO
DOPO GIORNO, SENZA EFFETTI NEGATIVI. Si misurano le concentrazioni degli
inquinanti e si fa una media ponderata delle ore lavorative. È un parametro
necessario, essendo l’ambiente di lavoro un ambiente dinamico sottoposto a
modifiche
 TLV – STEL (SHORT TERM EXPOSURE LIMIT): VALORE MASSIMO
CONSENTITO A CUI I LAVORATORI POSSONO ESSERE ESPOSTI PER UN
BREVE PERIODO DI TEMPO (NON OLTRE 15 MINUTI E NON PIÙ DI 4 VOLTE
AL GIORNO) SENZA CHE INSORGANO DISTURBI INDEBITI. In ogni caso TRA
DUE ESPOSIZIONI STEL DEVONO PASSARE ALMENO 60 MINUTI. È cmq
NECESSARIO CHE IL TLV – TWA GIORNALIERO NON VENGA SUPERATO. Il
TLV – STEL integra pertanto il concetto di TLV – TWA e può essere anche definito
come concentrazione media ponderata nei 15 minuti che non deve mai essere
superata, anche se la media ponderata giornaliera è entro il TLV.
Lo STEL va compensato con la riduzione della concentrazione dell’inquinante di
una certa entità; si usa per quelle attività in cui è indispensabile sottoporsi a liv
maggiori per un breve lasso di tempo
 TLV – C (CELING): LIMITE MASSIMO CHE NON PUÒ ESSERE SUPERATO
DURANTE TUTTA L’ATTIVITÀ LAVORATIVA
Le varianti del TLV permettono un’operatività che altrimenti non sarebbe permessa, con
compromissione dell’attività industriale.
 MONITORAGGIO BIOLOGICO

Il monitoraggio biologico è definito come la MISURA DEGLI AGENTI TOSSICI O DEI

LORO METABOLITI NEI TESS, NEI SECRETI, NEGLI ESCRETI, NELL’ARIA ESPIRATA
O IN OGNI COMBINAZIONE DI QST, ALLO SCOPO DI VALUTARE L’ESPOSIZIONE E
QUINDI IL RISCHIO PER LA SALUTE. È un procedimento di tipo preventivo (e non
diagnostico).
L’obiettivo del monitoraggio biologico è quello di evitare che l’esposizione del lavoratore a
sostanze presenti nell’ambiente di lavoro raggiunga liv capaci di provocare effetti avversi.
Tale scopo viene ottenuto attraverso il dosaggio degli indicatori di dose interna e degli
indicatori di effetto. Gli INDICATORI DI DOSE sono rappresentati dalla sostanza come
tale e/o dai suoi metaboliti e permettono di valutare l’entità dell’esposizione a una
determinata sostanza presente nell’ambiente di lavoro. Gli INDICATORI DI EFFETTO
consentono, invece, di valutare effetti precoci e reversibili che si producono a liv
dell’organo critico.
Il monitoraggio biologico rappresenta, insieme al monitoraggio ambientale e alla
sorveglianza sanitaria, uno dei momenti di intervento per prevenire l’insorgenza di
malattie correlabili con l’esposizione a sostanze tossiche presenti nell’ambiente di lavoro. Il
monitoraggio ambientale costituisce la prima fase del processo di prevenzione, attraverso
la determinazione della dose esterna di un tossico, ovvero della q.tà di sostanza presente
nell’ambiente di lavoro in un determinato momento. Il monitoraggio biologico, mediante
gli indicatori di esposizione, consente di valutare la dose interna di un tossico, ovvero la
quantità di sostanza che è stata assorbita dal lavoratore nell’espletamento della sua
mansione, nell’arco del turno di lavoro, attraverso tutte le vie di penetrazione, e, mediante
gli indicatori di effetto precoce, fornisce informazioni sulle interazioni tra tossico e organo
bersaglio, evidenziando alterazioni, anche strutturali, ancora reversibili. La sorveglianza
sanitaria, infine, costituisce l’esame medico periodico dei lavoratori esposti a un
determinato tossico presente nell’ambiente di lavoro allo scopo di evidenziare alterazioni
precoci dello stato di salute in fase preclinica.
Condizione necessaria e indispensabile per poter effettuare il monitoraggio biologico è la
conoscenza della relazione dose-effetto, dei processi di biotrasformazione di un tossico
nell’organismo e delle alterazioni funzionali e morfologiche che esso produce a liv
dell’organo critico.

Indicatori biologici di dose

Gli indicatori biologici di dose possono essere suddivisi in:
 INDICATORI DI ESPOSIZIONE quando la loro Q.TÀ è CORRELABILE CON LA
Q.TÀ DI SOSTANZA PRESENTE NELL’AMBIENTE DI LAVORO
 INDICATORI DI ACCUMULO che MISURANO LA CONCENTRAZIONE DI UN
TOSSICO ACCUMULATA NELL’ORGANISMO. In particolare valutano la q.tà di un
tossico in determinati tessuti, dai quali può essere rilasciato solo lentamente
 INDICATORI DI DOSE VERA che permettono di VALUTARE LA Q.TA’ DI
SOSTANZA BIOLOGICAMENTE ATTIVA
Il corretto impiego degli indicatori di dose prevede la conoscenza del loro comportamento
in rapporto alla durata dell’esposizione.

Indicatori biologici di effetto

Gli indicatori biologici di effetto si distinguono in:
  INDICATORI DI EFFETTO SUBCRITICO che permettono di valutare l’effetto di
un’esposizione di un tossico quando ancora non si sono verificate alterazioni
cellulari
 INDICATORI DI EFFETTO CRITICO che evidenziano effetti biologici precoci che
possono essere ancora reversibili

La validità di un indicatore biologico nella valutazione della dose e/o dell’effetto di una
determinata sostanza tossica dipende da una serie di fattori correlati alle caratteristiche
dell’esposizione e alle caratteristiche individuali e di attività lavorativa dei soggetti in
studio.

I risultati ottenuti nel monitoraggio biologico vanno confrontati con gli INDICI
BIOLOGICI DI ESPOSIZIONE (BEI) che rappresentano le q.tà di una sostanza o dei suoni
metaboliti nei tess, liquidi biologici, aria espirata di lavoratori sani esposti a liv di
concentrazione ambientale vicini al TLV-TWA.
I BEI dipendono dalle ore di lavoro; a fine giornata o dopo uno straordinario pertanto
saranno sicuramente maggiori.
 RISCHIO CHIMICO
Il rischio chimico è definito come il rischio di ESPOSIZIONE DEI LAVORATORI A
SOSTANZE CHIMICHE DI VARIO TIPO NOCIVE PER LA SALUTE.
“Non esistono in natura sostanze che sono veleni o F, ciò che li trasforma nell’uno o
nell’altro è la dose alla quale vengono somministrati”. Paracelso (padre della tossicologia).
Con qst concetto si ponevano le basi della tossicologia, scienza che prende in
considerazione le varie sostanze, verificandone di volta in volta le dosi tossiche.
Molte sostanze, p.e. l’ossigeno (fonte di vita) o la digitale (F cardiotropo, inotropo +, usato
per il trattamento dello SC) a certe dosi possono diventare tossiche. Per qst è sorta la
necessità, per ogni sostanza, di verificare la DL (DOSE LETALE) O DL50, CIOÈ LA DOSE
CAPACE DI DETERMINARE LA MORTE NEL 50% DEGLI INDIVIDUI AI QUALI VIENE
SOMMINISTRATA.
La DL permette di paragonare le varie sostanze nella loro tossicità. Più una sostanza è
pericolosa, più è bassa la sua DL50; infatti, se bastano pochi µg di una sostanza X per
determinare la morte del 50% degli individui a cui viene somministrata, mentre servono
5gr di una sostanza Y per ottenere lo sts effetto, è chiaro che la sostanza X è più pericolosa
della Y.

Nota! Nel caso dei tossici per via inalatoria si preferisce parlare di LC 50 (concentrazione
letale), esprimendola in mg/m3, µg/m3, ppm (parti per milione) …

LD50 e LC50 ci permettono di classificare le sostanze tossiche. La tossicità dipende spt dal
peso dell’individuo; per qst nelle classificazioni si parla di mg/Kg (in pediatria e in
chemiotp è molto usata la superficie corporea che è un indice più sensibile). Distinguiamo:
 SOSTANZE ESTREMAMENTE TOSSICHE: hanno una LD50 INFERIORE A
5MG/KG (0.35gr/70Kg)
 SOSTANZE ALTAMENTE TOSSICHE: hanno una LD50 COMPRESA TRA 5-
50MG/KG (2.1gr/70Kg)
 SOSTANZE MODERATAMENTE TOSSICHE: hanno una LD50 COMPRESA TRA
50-500MG/KG (17.5gr/70Kg)
 SOSTANZE LIEVEMENTE TOSSICHE: hanno una LD50 COMPRESA TRA 500-
5000MG/KG (35gr/70Kg)

TOSSICOCINETICA
La tossicocinetica STUDIA I PROCESSI CON CUI LE SOSTANZE TOSSICHE SONO
GESTITE DALL’ORGANISMO; implica la comprensione dei processi di assorbimento,
distribuzione, metabolismo ed escrezione di tali sostanze.

Assorbimento
In ambiente lavorativo, l’assorbimento delle sostanze tossiche avviene spt per via inalatoria
o per via transcutanea; l’assorbimento per via GI è più raro.
Per VIA INALATORIA si possono inalare liquidi, andati incontro ad evaporazione, o solidi,
andati incontro a sublimazione.
La PERICOLOSITÀ è legata alla TENSIONE DI VAPORE della sostanza; più qst è BASSA,
più la sostanza, anche alle basse T, tenderà a passare allo stato gassoso e ad essere inalata.
Sostanze a bassa tensione di vapore sono p.e. il benzene (da ciò la preoccupazione per le
raffinerie che utilizzano il benzene in circuiti chiusi) e alcune sostanze volatili dei
laboratori.
L’assorbimento per via inalatoria dipende dal DIAMETRO (GRANULOMETRIA) DELLE
PARTICELLE INALATE:
 PARTICELLE CON DIAMETRO SUPERIORE A 20 MICRON vengono FILTRATE a
liv del NASO (ovviamente se la respirazione è orale, qst filtro non funziona). Nelle
narici il flusso è laminare fino a quando raggiunge le fosse nasali dove, a liv mediale,
si trovano i turbinati; a qst liv il flusso da laminare diventa vorticoso. In qst modo,
l’energia cinetica delle particelle aumenta, facilitandone la deposizione lungo le
fosse nasali sts, le quali trattengono le particelle essendo ricoperte da muco.
L’altro filtro è rappresentato dalla MUCOSA TRACHEALE E BRONCHIALE. Qst
mucosa è rivestita da un epitelio cilindrico pluristratificato fornito di ciglia vibratili
e ricoperto di muco, il quale intrappola le sostanze inalate; attraverso le ciglia, poi, il
muco è spinto vs la faringe per essere deglutito o espettorato. Se vi sono fenomeni di
metaplasia qst filtro non funziona. P.e. nei fumatori già dopo poco tempo le ciglia si
paralizzano; poi, nel giro di pochi mesi o alcuni anni, si potrebbe avere metaplasia,
con trasformazione dell’epitelio cilindrico pluristratificato ciliato in epitelio simil
squamoso … nei fumatori il filtro non funziona.
 PARTICELLE CON DIAMETRO DI 0.5-5 MICRON E TUTTI I GAS non possono
essere filtrate dal naso e dalle mucose tracheale e bronchiale, per le loro piccole
dimensioni. Qst particelle quindi ARRIVANO AGLI ALVEOLI, dove potranno essere
assorbite. L’esempio classico è quello del CO che ha una grandezza inferiore a 0.5
micron, arriva negli alveoli e viene assorbito dai capillari, dopo aver attraversato la
membrana alveolo-capillare. Andrà quindi nel circolo polmonare e, una volta giunto
nella circolazione sistemica, si distribuirà a tutti gli organi. In qst modo
l’assorbimento garantisce una distribuzione polidistrettuale.
L’assorbimento dipende anche dalla VELOCITÀ CON CUI IL SANGUE ATTRAVERSA I
CAPILLARI, a sua volta determinata dalla funzionalità cardiaca e dall’INTEGRITÀ DELLA
MEMBRANA ALVEOLO-CAPILLARE.
Un metodo per evitare l’assorbimento delle sostanze tossiche per via inalatoria in ambiente
lavorativo è rappresentato dalle MASCHERINE (DPI), di cui esistono diverse tipologie che
possono filtrare diverse granulometrie.
Nella scelta delle mascherine viene interpellato il medico competente.
L’assorbimento per VIA TRANSCUTANEA è tipico di chi maneggia tossici senza guanti e, a
dosi efficaci, può dare anche effetti sistemici.
A liv della cute è presente un epitelio pluristratificato corneificato, cioè lo strato più
superficiale è costituito da cell morte cheratinizzate. La cute rappresenta una barriera
notevole nei confronti di tutte le sostanze idrosolubili, è invece permeabile alle SOSTANZE
LIPOSOLUBILI, le quali vengono facilmente assorbite in quanto sono in grado di superare
lo strato lipidico della membrana cellulare.
Un metodo per evitare l’assorbimento per via transcutanea è rappresentato dai GUANTI.
Non tutti i guanti sono utili per le sts attività e possono anzi diventare rischiosi se non usati
in modo appropriato; p.e. se una sostanza supera il guanto diventa più dannosa perché
rimane più tempo a contatto con la cute della mano (non viene persa con la caduta, ma
rimane in un ambiente circoscritto) e viene maggiormente assorbita.
In linea generale, negli ambienti in cui è presente un tossico è vietata l’ingestione di cibi e
alimenti che potrebbero contaminarsi (legge del ’63). Pertanto, negli ambienti di lavoro,
l’assorbimento di sostanze tossiche per VIA GI è abbastanza raro. L’unica ECCEZIONE
(anche se rara) è rappresentata dall’INALAZIONE DI VAPORE CALDO TOSSICO. Quando
viene inalato un vapore più caldo della T corporea (> 37° C), a liv della mucosa nasale si
verifica il fenomeno della condensazione, ovvero il vapore caldo impatta sulla mucosa
nasale più fredda, determinando la formazione di goccioline che scendono lungo il rino- e
l’oro-faringe e vengono deglutite.
Distribuzione
Le sostanze tossiche hanno un loro organo elettivo di distribuzione, ovvero un organo
dove, dopo essere stati assorbiti, si trovano a concentrazione superiore.
Ogni sostanza tossica può prediligere un organo anziché un altro per diversi motivi:
 LIPOSOLUBILITÀ
 Presenza di LIGANDI, cioè di molecole presenti all’interno di un organo che vanno
ad intrappolare la sostanza, non facendola ritornare in circolo
 Presenza di RECETTORI

Metabolismo
Il metabolismo avviene attraverso l’azione di svariati enzimi. Tale processo può modificare
sensibilmente le caratteristiche della sostanza, rendendola più o meno tossica,
facilitandone o impedendone l’escrezione, dando origine a metaboliti con effetti diversi.
Una sostanza idrosolubile viene facilmente eliminata dal rene; le sostanze liposolubili, per
essere eliminate, devono essere rese idrosolubili, mediante processi di cd
“detossificazione” che si verificano nel fegato.
La detossificazione epatica prevede in genere due fasi dette FASE 1 e FASE 2. Le reazioni di
fase 1 servono a preparare la sostanza per la reazione di fase 2, anche se molti composti
possono subire direttamente una reazione di fase 2. Le reazioni di fase 1 comprendono
reazioni di ossidoriduzione, idrolisi e idratazione; in generale qst processi tendono ad
aumentare la solubilità in acqua dei composti e possono generare metaboliti chimicamente
attivi e potenzialmente tossici. Le reazioni di fase 2 consistono essenzialmente nella
coniugazione con sostanze endogene (spt acidi, p.e. ac. glucuronico). In qst passaggio le
sostanze vengono rese relativamente eliminabili. Il tossico coniugato, infatti viene
immesso in duodeno e può essere riassorbito, e tornare nel fegato → sangue → rene, o
essere eliminato con le feci.

Escrezione
Prevede la rimozione dall’organismo delle sostanze tossiche come tali o dei loro metaboliti.
L’escrezione può avvenire attraverso diverse vie, ma nella maggior parte dei casi avviene
attraverso il rene (qst vale per le sostanze idrosolubili o rese tali dal metabolismo), il fegato
e il polmone; qst ultimo è deputato all’escrezione di sostanze altamente volatili (p.e.
l’alcool e più precisamente l’acetaldeide) e in qst caso l’escrezione può essere favorita
dall’aumento degli alti respiratori.

TOSSICODINAMICA
La tossicodinamica STUDIA GLI EFFETTI DEGLI AGENTI TOSSICI E/O DEI LORO
METABOLITI SUI SISTEMI VIVENTI.
La pericolosità di un composto dipende dalla sua attività biologica nell’organo bersaglio
(cioè quell’organo in cui la concentrazione del tossico è maggiore) e dalla capacità di
penetrazione nelle barriere dell’organismo.
Si parla di:
 TOSSICITÀ SOMATICA, NON STOCASTICA e quindi DOSE-DIPENDENTE, che
dipende dalla struttura anatomo-funzionale dei vari apparati
 TOSSICITÀ GENOMICA, STOCASTICA e quindi DOSE-INDIPENDENTE, che si
collega a mutagenesi, teratogenesi e cancerogenesi
Il tossico può agire a liv locale o sistemico. La risposta dell’organismo vs il tossico dipende
da vari fattori, quali la q.tà del tossico che si fissa al sito d’azione, la sua attività intrinseca,
la velocità con cui si realizza il legame ligando – recettore e la durata del legame.
Il tossico può avere diverse modalità d’azione:
 Aumento della produzione dei ROS.
  Azione contro gli elettrofili (sostanze elettropositive che cercano elettroni, p.e.
glutatione) o contro i nucleofili (sostanze elettronegative p.e. idrossilati e coniugati)
 Attivazione/inibizione enzimatica
 Interferenza con il trasporto dell’ossigeno o con il sistema immunitario
Gli effetti sugli organi possono essere:
 MORFOLOGICI, con modificazioni macro/microscopiche (necrosi o neoplasie)
 FUNZIONALI, con modificazioni, di solito reversibili, della funzione degli organi
bersaglio
 BIOCHIMICI, con effetti apparentemente non legati ad alterazioni morfologiche
(p.e. danno epatico → aumento delle transaminasi)
 MICROCLIMA (RISCHIO FISICO)
Il microclima è il CLIMA CHE SI REALIZZA IN UN AMBIENTE CONFINATO (CHIUSO)
DI VITA O DI LAVORO, IN CUI IL RICIRCOLO DELL’ARIA AVVIENE SOLO
ARTIFICIALMENTE. È un elemento importante, ma poco considerato, in quanto un
microclima non idoneo può essere responsabile di patologie in ambiente lavorativo o di
vita.
Dalla fisica sappiamo che il calore si trasmette da un corpo più caldo ad uno più freddo
attraverso diverse modalità:
 Conduzione: spostamento del calore da un corpo più caldo ad uno più freddo
quando sono a contatto tra loro
 Convenzione: il corpo caldo trasmette calore alle molecole vicine al corpo freddo.
Qualunque corpo caldo può trasmettere calore per convenzione
Si definisce BENESSERE TERMICO uno STATO MENTALE DI APPAGAMENTO VS
L’AMBIENTE IN CUI CI SI TROVA. Il benessere termico è determinato da:
 PARAMETRI FISICI: T, umidità, velocità dell’aria
 PARAMETRI INDIVIDUALI (abbigliamento, metabolismo, tipo di attività svolta …)
A parità di T, se la velocità dell’aria aumenta (p.e. se c’è vento), si percepisce una T minore,
perché le particelle di aria vicine al nostro corpo si muovono, riducendo la temperatura
effettiva.
Tra i parametri fisici che determinano il benessere termico importante è l’UMIDITÀ
RELATIVA ovvero la Q.TÀ DI VAPORE ACQUEO IN UN VOLUME DI ARIA. È espressa in
percentuale (umidità 100%: volume d’aria saturo di vapore acqueo). Se l’umidità relativa è
del 70%, siamo al 30% al di sotto dell’umidità massima che quell’ambiente può accogliere.
Se invece l’umidità relativa è del 30%, l’ambiente è molto secco. Una giusta umidità serve a
mantenere le mucose umide; le mucose secche hanno minore efficacia nel proteggere dalle
infezioni (l’ambiente poco secco e con una giusta umidità è fondamentale per prevenire il
raffreddore → è più facile ammalarsi in casa senza il giusto microclima).
Il DL 81/08 contempla anche le CONDIZIONI DI COMFORT TERMICO ponendo come
ADEGUATI I SEGUENTI PARAMETRI:
 T DELL’ARIA TRA 10° - 30° C
 UMIDITÀ RELATIVA TRA 30 – 70% (IDEALE: 60-70%)
 VELOCITÀ DELL’ARIA 0-1M/S
Condizioni di benessere termico possono essere raggiunti variando i 3 parametri in diversi
modi, il che rende difficile, nella pratica, la VALUTAZIONE delle condizioni
microclimatiche di un ambiente e del COMFORT TERMICO. A tale proposito si possono
usare INDICATORI FISICI (T, umidità, velocità dell’aria) e i cd INDICATORI SINTETICI
DI COMFORT O INDICI DI FANGER.
Gli iNDICI DI FANGER sono:
 PMV (VOTO MEDIO PREVISTO): voto medio per la sensazione di benessere
termico dato dalle persone che si trovano in quell’ambiente
 PPD (PERCENTUALE PREVEDIBILE DI INSODDISFATTI): percentuale di
persone insoddisfatte
Gli indici di Fanger sono cmq soggettivi, perché anche se i 3 parametri fisici sono ottimali
ci sarà sempre un 5% di persone insoddisfatte.

COLPO DI CALORE
Il colpo di calore è UN AUMENTO DELLA TEMPERATURA CORPOREA IN CONDIZIONI
DI AMBIENTE MOLTO UMIDO, ASSOCIATO AD ATTIVITÀ FISICA IMPORTANTE. Può
essere così grave da progredire fino al coma.
Durante l’attività fisica, la temperatura corporea aumenta perché i muscoli, contraendosi,
producono calore. Quando l’attività fisica si svolge in un ambiente ad elevata umidità (p.e.
palestre sotterranee, piccole e poco areate), non si riesce a disperdere adeguatamente il
calore. Il calore, infatti, dovrebbe essere disperso per conduzione e convezione, ma se
l’umidità è molto alta, il passaggio del calore dal corpo alle particelle d’aria non può
avvenire (in quanto l’aria è effettivamente più calda del mio corpo), e l’unico metodo per
disperdere calore è la sudorazione, tramite il passaggio del sudore dallo stato liquido a
vapore. Se l’aria è satura di vapore, l’evaporazione non avviene, quindi si continua a sudare
ma la temperatura corporea non si abbassa e può aumentare fino a 40-41 °C,
determinando il colpo di calore.
Per lo sts motivo, l’elevata umidità risulta pericolosa anche nell’ambiente di lavoro, spt
quando si compiono sforzi (p.e. spostare pesi).
 RUMORE
Il rumore è uno degli agenti morbigeni più importanti in medicina del lavoro e l’ipoacusia
da rumore è una delle malattie professionali più frequenti.
Il rumore è prodotto dalla sovrapposizione di un insieme di suoni che si propagano come
vibrazioni irregolari alla stessa velocità.
Secondo una definizione dell’OMS, il rumore è un fenomeno acustico che genera una
sensazione uditiva sgradevole o che causa un disturbo. In qst definizione ci sono due
concetti:
 Il giudizio, di gradevolezza o meno, poco scientifico, in quanto soggettivo. Rumori
dello sts tipo e intensità possono essere percepiti come sgradevoli da alcuni e come
gradevoli da altri; la sts persona può avere una percezione diversa a seconda del
luogo o della circostanza
 Il suono, concetto fisico, diverso dal rumore

Il suono e le sue caratteristiche

Il suono è determinato dalla vibrazione di un corpo che oscilla ed emette onde sonore,
ovvero onde di pressione; quindi, il suono avrà una lunghezza d’onda (periodo) e una
frequenza.

L’onda sonora viene a contatto l’orecchio interno (l’orecchio esterno e quello medio sono
solo dei “trasportatori” dell’onda e non ne consentono la percezione).
Nell’orecchio interno, la vibrazione a livello timpanico si trasmette alla catena degli ossicini
e la staffa entra nella finestra ovale.
L’aumento di P dell’endolinfa, a livello della chiocciola, viene rilevata dalle cellule ciliate
dell’organo del Corti, il trasduttore che trasforma l’impulso pressorio in uno nervoso,
ovvero si genera un potenziale d’azione nel nervo acustico, con trasmissione dell’impulso al
mesencefalo e alla corteccia, dove avviene l’integrazione delle percezioni e l’interpretazione
del suono da parte del soggetto in base alle sue esperienze di vita. Chi percepisce il suono,
infatti, lo paragona ad altri suoni che ha sentito in passato; se non c’è un bagaglio di suoni
con cui eseguire tale confronto, la percezione non ha senso.
In presenza di onde eccessivamente intense, il riflesso stapediale protegge l’orecchio
interno, disarticolando la staffa dalla finestra ovale. Naturalmente non tutti percepiscono il
suono allo sts modo, in quanto il giudizio è individuale e quindi alcuni suoni vengono
sottovalutati e altri sopravvalutati.

Le caratteristiche del suono sono lunghezza d’onda, frequenza e intensità.

La lunghezza d’onda è la distanza tra i picchi di oscillazione dell’onda.
La frequenza è il numero di cicli di oscillazione compiuti dall’onda nell’unità di tempo. Se
l’unità di tempo è il secondo, si parla di Hertz (ciclo/sec), quindi, p.e. un’onda che oscilla
10 volte al secondo, ha una frequenza di 10 Hertz.
La frequenza è inversamente proporzionale alla lunghezza d’onda. Se la frequenza è alta, i
picchi raggiunti sono tra loro ravvicinati e quindi la lunghezza d’onda è bassa. È, invece,
direttamente proporzionale all’altezza del suono o tonalità; qst ultima caratteristica
permette la distinzione in suoni acuti e gravi:
 Suoni acuti (alti) hanno frequenza alta
 Suoni gravi (bassi) hanno frequenza bassa
L’orecchio umano è in grado di percepire suoni con frequenza tra 16 e 16.000 Hz (sotto i 16
Hz si collocano gli infrasuoni, sopra i 16.000 Hz si collocano gli ultrasuoni). I suoni più
dannosi sono quelli nel range 1200 – 5000 Hz, ovvero la parte più acuta delle frequenze
umane udibili.
L’intensità sonora si riferisce alla P sonora, ovvero la P media delle onde sonore che si
propagano nell’aria.
L’unità di misura dell’intensità del suono è il Decibel (dB).
L’orecchio umano è in grado di percepire i suoni compresi tra 5-120dB di intensità.

Decibel
Il decibel è uguale a log10 P1/P0, dove:
 P1: P media dell’onda sonora presa in considerazione (misurata in μPa)
 P0 = 20μPa; è un valore fisso che corrisponde alla P sonora esercitata dal suono
minimamente percepibile. Tale valore è importante perché il nostro orecchio è
insensibile a suoni di intensità inferiore a 20µPa.
Quando numeratore e denominatore sono uguali (come si verifica in caso di esposizione ad
un suono minimamente percepibile), P1/P0 = 1 (log10 1 = 0). L’intensità sonora sarà 0 dB,
che corrisponde al suono minimamente percepibile dall’orecchio umano (e non all’assenza
di suono).
A causa della socioacusia, tuttavia, non riusciamo a sentire suoni d’intensità pari a 0 dB.
La socioacusia è un’ipoacusia presente sin da giovani e che aumenta con l’età. Non è
patologica ed è dovuta al fatto che, sin dalla nascita, siamo immersi in un ambiente
rumoroso e per qst non riusciamo a percepire le intensità più basse.
Non sentire nessun suono di intensità tra 0-20 dB è normale; si entra nella patologia
quando non si sentono suoni d’intensità superiore ai 20 dB.
Il dB non può essere usato come unità di misura del rumore, perché vale solo per un
suono, mentre il rumore è, per definizione, un insieme di suoni. Esso descrive la pressione
che il suono esercita sull’orecchio.
Sopra i 120 dB, definita soglia del dolore, si può instaurare dolore per via della
stimolazione timpanica.

FONOMETRO
Il fonometro è un apparecchio in grado di misurare la P determinata nell’aria dalle onde
sonore; pertanto il fonometro misura l’intensità sonora.
A parità d’intensità sonora, l’orecchio umano percepisce in maniera diversa frequenze
diverse; quindi, per stimare il danno da rumore devo “pesare” diversamente tra loro le
varie frequenze.

Esempio:
Consideriamo 2 rumori
 Rumore A, formato da 3 suoni
o Suono 1: frequenza di 1500 Hz, intensità di 50dB
o Suono 2: frequenza di 2000 Hz, intensità di 70 dB
o Suono 3: frequenza di 4000 Hz, intensità di 90 dB
→ La media aritmetica delle intensità è pari a 70 dB
 Rumore B, formato da 3 suoni
o Suono 1: frequenza 1500 Hz, intensità 90 dB
o Suono 2: frequenza 2000 Hz, intensità 70 dB
o Suono 3: frequenza 4000 Hz, intensità 50 dB
→ La media aritmetica delle intensità è paria a 70 dB
Qst due rumori verranno percepiti in modo differente, nonostante i suoni che li
compongono abbiano la sts frequenza e la sts media aritmetica delle intensità; qst perché è
l’orecchio che li interpreta.
I suoni gravi (con frequenza inferiore p.e. a 1500 Hz), infatti, vengono sopravvalutati
dall’orecchio umano; pertanto un rumore a bassa frequenza risulterà più pericoloso di uno
a frequenza maggiore.

Per qst motivo, per la misura dei rumori, si utilizza il dB Leq (dB lec … Decibel Livello
Equivalente), una formula matematica che comprende un integrale e attua una sorta di
media ponderata, in cui si considerano maggiormente le basse frequenze in relazione alla
loro intensità.
In qst modo si misurano gli effetti delle P sonore sull’orecchio, permettendo al fonometro
(misuratore) di misurare il rumore, non semplicemente per le sue caratteristiche fisiche,
ma considerando l’orecchio umano.
Esistono fonometri con diversi circuiti di pesatura, in cui la determinazione del rumore
viene determinata secondo la scala A, B, C. Quelli comunemente usati nella valutazione del
trauma da rumore, sono tarati secondo la scala A (dB A Leq), in cui la valutazione del
suono è ponderata, nel senso che viene smorzata, tramite opportuni filtri sonori, l’intensità
delle frequenze più alte e di quelle più basse, in modo dare una misura quanto più possibile
vicina a quella fisiologica percepita dall’orecchio umano.
In altre parole, dopo aver selezionato il circuito A (che è settato per l’orecchio umano), si
può elaborare un integrale che dà come risultato un valore che corrisponde all’esposizione
dell’orecchio umano. Lo strumento, infatti, integra le varie frequenze sottraendo quelle che
non ci interessano e sovrastimando quelle pericolose.
Il circuito di pesatura A è utile per:
 Verificare se il rumore è pericoloso o no
 Mappare il rumore nell’ambiente di lavoro
I circuiti B e C sono dei circuiti specifici e servono per altre finalità, p.e. valutare la
diffusione dei suoni durante la costruzione di un teatro; in qst caso non mi interessa che il
rumore possa danneggiare l’orecchio umano, ma mi interessa che arrivi ugualmente in
tutte le parti del teatro, con la sts intensità e senza distorsioni (echi, tessuti usati …).

DECRETO LEGISLATIVO 277 DEL 1991, LEP E LEX

La valutazione del rumore nell’ambiente lavorativo è regolata dal DL 277/91.
Prima di tale decreto, le aziende ponevano al centro dei locali un fonometro che misurava i
dB(A)Leq a cui erano esposti i lavoratori; se il valore era superiore a 90 il rischio di danno
da rumore era elevato (rumore poco inferiore a quello di un aereo). Un valore normale si
aggirava intorno ai 40-60 (normale lavoro d’ufficio).
Con il DL 277/91 (incluso nell’attuale 81/08), si è detto che il valore misurato con il
fonometro posto al centro del locale è poco realistico perché la valutazione è statica e non
dinamica, ovvero non tiene conto del fatto che, nelle varie parti dell’azienda, il valore
potrebbe variare in base alla sua fonte. Con qst decreto, pertanto, s’impone al datore di
lavoro di misurare il rumore in tutte le diverse postazioni lavorative, in modo da costruire
una mappa fonometrica (p.e. considerare 4 postazioni lavorative con varie intensità di
rumore: 90 dB(A)Leq a sn, 80 a dx, 60 a dx e in basso).
Oltre alla mappa, è anche importante capire quanto tempo il lavoratore staziona nelle
diverse zone considerate (p.e. 3h a 90, 3h a 80, 2h a 60).
Il decreto spiega che, per valutare bene qst esposizione, non basta sommare le intensità nel
tempo delle singole posizioni e fare la media ponderata (perché nella realtà le 3h a 90 non
vengono giustamente giudicate per la loro gravità rispetto alle 2h a 60) ma occorre
utilizzare un altro integrale (indicato nel DL 277/91) che permette di sovrastimare le
esposizioni alla rumorosità per più tempo (quindi più dannose) e sottostimare quelle meno
durature.
Nasce in qst modo il concetto di livello di esposizione personale (LEP): il datore di lavoro
deve calcolare il livello di esposizione di ogni lavoratore al rischio da rumore.
Se il lavoratore sta per 3h a 90dB(A)Leq avrò un determinato valore di LEP, che
aumenterà se il tempo di esposizione aumenta p.e. a 4h.
Il LEP (risultato dell’integrale) può essere calcolato sull’intera giornata lavorativa o sulla
settimana lavorativa; avremo quindi:
 LEP giornaliero (LEPd day): calcolato in base a 8h (tempo medio di una giornata
lavorativa), quando il lavoro si svolge sempre nello sts punto (p.e. ad un torchio)
 LEP SETTIMANALE (LEPw week): calcolato in base alle 40h, quando il lavoro si
svolge in diverse postazioni e quindi l’esposizione sarà più complessa
Il LEP, permette di stratificare i lavoratori in base al rischio in:
 Non a rischio: LEP < 80
 Rischio molto basso: LEP superiore a 80 ma inferiore a 85. Non è necessario il
follow up audiometrico. Il datore di lavoro deve mettere a disposizione cuffie o tappi
da rumore a chi li richiede (perché magari è particolarmente sensibile)
 A medio rischio: LEP superiore a 85 ma inferiore a 90. Vi è l’obbligo di esame
audiometrico biennale
 Ad alto rischio: LEP superiore a 90. Vi è l’obbligo di esame audiometrico annuale
Il LEP è stato attualmente sostituito con il LEX, dato che è cambiata la normativa e si
considerano nuovi valori. In base al rischio si stabilisce la periodicità dell’esame
audiometrico; infatti, impostare una corretta periodicità delle visite in base al rischio è
fondamentale per una corretta sorveglianza sanitaria (non ha senso controllare ogni anno
un lavoratore esposto a poco rumore, in quanto potrebbe essere una misurazione
ridondante; quindi meglio ogni 2aa).
 LEX 80-85: visita, con audiogramma, ogni 2aa
 LEX 85-87: visita, con audiogramma, ogni anno
 LEX 87: è un valore limite che non dovrebbe mai essere superato

AUDIOGRAMMA
L’audiogramma è un tracciato che mostra il risultato di un esame audiometrico; in ascissa
ci sono le frequenze (Hz) da 125 a 8000, in ordinata ci sono le intensità (dB) da 0 a 100.
Il pz, munito di cuffia, si posiziona in una cabina insonorizzata; a qst punto si mandano
nella cuffia, un orecchio per volta (prima il dx e poi il sn) suoni puri, a frequenze e intensità
diverse scelte dall’operatore (per convenzione, il tracciato rosso con tondino indica
l’orecchio dx, il tracciato blu con la ics indica l’orecchio sn).
Si parte con una frequenza di 2000 Hz a intensità 0 dB (minimamente percettibile), per
poi salire di 5 dB per volta. In realtà si comincia da 20 dB, che rappresenta il limite di
normalità acustica. Tra 0-20 dB se il soggetto non sente può essere considerato fisiologico,
per via della socioacusia; se il soggetto non sente a valori superiori a 20 dB, si parla di
ipoacusia. Si esaminano prima le alte frequenze, esplorando i 4000 e gli 8000 Hz, e poi le
basse frequenze (1000 Hz, 500 Hz e 250 Hz).

IPOACUSIA
Se il soggetto non sente a valori superiori a 20 db, si parla di ipoacusia.
In base alla causa l’ipoacusia può essere sensitiva o trasmissiva. Per definire la causa,
durante l’esame audiometrico, bisogna valutare le due vie di trasmissione del suono, la via
aerea (attraverso le cuffie) e la via ossea (attraverso il diapason). La via aerea corrisponde
alla membrana del timpano e alla catena degli ossicini e si valuta tramite l’invio di un
suono attraverso le cuffie. La via ossea si valuta attraverso il posizionamento di un
diapason vibrate (collegato all’audiometro) a liv del mastoide del pz; si bypassa in qst
modo la membrana del timpano e la catena degli ossicini e il suono viene trasmesso
direttamente alla coclea.
Nell’ipoacusia trasmissiva la via aerea è compromessa e la via ossea è normale, a causa di
una lesione del timpano e/o della catena degli ossicini. Il pz riesce a sentire grazie alla
trasmissione del suono attraverso le ossa. Nell’audiogramma, la curva della via aerea si
abbassa mentre quella della via ossea resta normale.
Nell’ipoacusia percettiva (o sensitiva o neurosensoriale) la via aerea e quella ossea sono
entrambe compromesse (le due curve dell’audiogramma sono entrambe abbassate e
coincidono), perché il danno interessa l’organo del Corti.

Ipoacusia da rumore
L’ipoacusia da rumore è bilaterale, percettiva, simmetrica e irreversibile.
 Bilaterale e simmetrica perché interessa entrambe le orecchie in modo uguale;
l’audiogramma dell’orecchio dx è perfettamente sovrapponibile a quello
dell’orecchio sn (è ammessa una differenza di 5 dB)
 Percettiva perché interessa l’orecchio interno (le due curve, quella della via ossea e
quella della via aerea, coincidono) e c’è un danno alle cell acustiche primarie
 Irreversibile perché, anche se viene ridotta l’esposizione al rumore, non si ritorna
più ad una condizione di normoacusia
Ciò si verifica se il trauma acustico è cronico, ovvero nel caso di un soggetto esposto per
molti anni ad un rumore (malattia professionale). Il trauma acustico acuto (infortunio)
determina invece un’ipoacusia monolaterale (o prevalentemente monolaterale) e
trasmissiva, in quanto c’è un danno alla membrana del timpano e/o alla catena degli
ossicini.
La curva dell’audiogramma caratteristica dell’ipoacusia cronica è:
 “A cucchiaio” all’inizio della malattia. Si ha una condizione di normalità alle basse
frequenze, una caduta sui 4000 Hz, con ritorno alla normalità sui 6000 Hz. Il
danno è di tipo percettivo perché coinvolge le cell acustiche primarie a liv
dell’organo del Corti. Il problema inizia sulle alte frequenze perché il giro basale,
zona della coclea per le alte frequenze, è meno vascolarizzato. Il pz perde le
frequenze più alte (4000 Hz) ma non se ne accorge, perché nel parlato normale (in
lingua italiana) si usano frequenze comprese tra 500-1500 Hz (frequenze sociali).
Per evitare il peggioramento di qst iniziale ipoacusia è necessario ridurre
l’esposizione al rumore ed è obbligatorio l’esecuzione di un esame audiometrico
biennale o annuale
 Pantonale nella malattia conclamata (dopo esposizione persistente per molti anni).
Interessa tutte le frequenze, anche quelle più basse (fino alla sordità). Il soggetto
alza la voce per parlare e qst può creare problemi sociali.

Bisogna sempre garantire l’utilizzo della frequenza sociale (250-1000Hz), affinché il

soggetto abbia una buona socialità; infatti, salute non è solo assenza di malattia ma anche
benessere psichico e sociale, per cui il soggetto riesce ad inserirsi in un ambiente e
utilizzare al meglio le sue capacità.
Un soggetto con ipoacusia non riuscirà ad integrarsi facilmente; in qst casi bisogna
allertare il lavoratore e consigliare di tutelarsi; il medico competente può farsi promotore
di un miglioramento della rumorosità ambientale (p.e. esistono pannelli fonoassorbenti
che assorbono i rumori ed evitano l’eco).

Nota! Le ipoacusie possono inoltre essere dovute ad altre condizioni, p.e. all’età (con
l’avanzare degli anni la membrana del timpano diventa sclerotica e quindi risponde meno
alle sollecitazioni), al diabete, all’ipertensione (per alterazione del microcircolo a liv
dell’orecchio interno). Per qst l’INAIL, non riconosce come ipoacusie da rumore quelle che
insorgono dopo 2 anni dalla pensione, a meno che il lavoratore non dimostri che già
durante la vita lavorativa aveva una riduzione dell’udito importante.

Effetti extra-uditivi del rumore

C’è un rapporto molto importante tra rumore e cardiopatia e/o ipertensione; qst rapporto è
confermato da meccanismi patogenetici che interessano il sistema neurovegetativo.
I soggetti esposti cronicamente a fonti rumorose possono sviluppare una tendenza
all’ipertensione e a cardiopatie connesse al fatto che si producono mediatori
(catecolamine) che determinano un aumento della PA, con conseguente aumento di lavoro
e di consumo di ossigeno a carico del cuore. Ciò alla lunga può determinare delle
cardiopatie in soggetti predisposti.
 RADIAZIONI
Le radiazioni sono onde elettromagnetiche caratterizzate da due campi, elettrico e
magnetico, che oscillano insieme ma hanno direzioni perpendicolari tra loro. Esse sono
caratterizzate da energia, frequenza e lunghezza d’onda e sono distinte in ionizzanti e non
ionizzanti. Le radiazioni ionizzanti sono quelle a maggiore energia.

FENOMENO DELLA IONIZZAZIONE

Normalmente l’atomo è neutro perché il numero di cariche positive è esattamente uguale
al numero di cariche negative; se si realizza l’allontanamento di un elettrone dall’atomo, si
determina una ionizzazione, (con conseguente prevalenza di una carica elettrica positiva →
formazione di un catione).
L’elettrone è collegato all’atomo attraverso forze elettrostatiche (di attrazione e di
repulsione) che lo avvicinano e lo allontanano, conferendogli un movimento lungo
l’orbitale, ma senza mai fargli superare una certa distanza. Per avere una ionizzazione,
l’energia ceduta all’elettrone dalla radiazione deve essere superiore all’energia di legame
(cioè quella che lega l’elettrone all’atomo).
 Se una radiazione ha sufficiente energia da staccare l’elettrone sarà una radiazione
ionizzante
 Se la radiazione non ha sufficiente energia da staccare l’elettrone sarà una
radiazione non ionizzante
Affinché avvenga la ionizzazione è necessaria un’energia di almeno 13.6eV (che non altro
che l’energia di legame dell’atomo di idrogeno).

Ogni radiazione ha un’energia:

E=hxf
h: costante di Planck
f: frequenza
Secondo qst equazione energia e frequenza sono direttamente proporzionali tra loro;
pertanto, più aumenta la frequenza della radiazione maggiore sarà la sua energia.
Le radiazioni ionizzanti sono radiazioni ad alta energia, alta frequenza e bassissima
lunghezza d’onda (la frequenza è inversamente proporzionale alla lunghezza d’onda),
proprio perché, per loro natura, devono essere capaci di ionizzare l’atomo. Le radiazioni
non ionizzanti, viceversa, hanno frequenza e energia minori.
Quando la frequenza è molto bassa non si parla di radiazione ma di campo
elettromagnetico. La RADIAZIONE è invece un’onda elettromagnetica dotata di una
frequenza di almeno 1200MHz (che non è un valore di riferimento, ma semplicemente il
valore della frequenza dello strumento più usato che emette radiazioni di qst tipo, ovvero il
forno a microonde).

Le radiazioni sono agenti fisici che hanno effetti sulla materia, compresa la materia
vivente. Quando una radiazione colpisce l’organismo umano, gli effetti che ne derivano
dipendono dall’esposizione e dall’interazione tra il tess biologico e la radiazione.

Post it
Radioisotopi:
All’interno dell’atomo si distinguono:
 Particelle nucleari (protoni e neutroni; il neutrone è la particella più pesante)
  Particelle extra-nucleari: elettroni
Un isotopo è un elemento chimico che condivide lo sts numero atomico dell’elemento da
cui è partito ma ha un peso atomico differente. La differenza tra peso atomico e numero
atomico ci dà idea di quanti neutroni ha il radioisotopo. Qst è importante perché col
tempo tutti i radioisotopi tendono a trasformarsi nell’elemento di base.
Esempio: Deuterio
Il Deuterio ha numero atomico 1 (ha 1 protone e 1 elettrone) ma ha peso atomico 2,
quindi nel deuterio c’è un neutrone in più. Qst neutrone nel tempo tende a decadere e
nel decadimento si verifica un rilascio di energia (dovuto alla perdita di massa in
eccesso). Qst energia sarà emessa sottoforma di radiazione gamma.

Le radiazioni gamma sono naturali (sono presenti in natura nelle rocce e nella crosta
terrestre per la presenza di elementi radioattivi → radioattività naturale).

EFFETTO TERMICO
Per misurare l’esposizione alle radiazioni non ionizzanti, non potendo misurare la
ionizzazione, si è pensato di studiare l’effetto termico (riscaldamento) che esse producono
attraversando la materia.
Gli US sono radiazioni non ionizzanti che hanno un effetto
termico importante.
Altri effetti della radiazione non ionizzante, p.e. il modo in cui orienta gli spin o le probabili
azioni sul segnale elettrico, compreso quello dei neuroni, sono ancora difficili da misurare.

Post it
L’effetto termico è stato usato per studiare gli effetti dei cellulari.
I cellulari emettono microonde perché usano frequenze superiori a 1200MHz (i dual
band tra i 900-1800MHz). Sono stati fatti numerosi studi per appurare i probabili rischi
e i probabili rischi cancerogenetici legati al loro uso. All’inizio è stato visto che per avere
un effettivo effetto termico era necessaria una prolungata esposizione. Successivamente
si è visto che l’esposizione a queste radiazioni aumentava la frequenza dei tumori negli
animali da esperimento. Altri, invece, hanno verificato che non si aveva un aumento
dell’incidenza dei tumori. Per qst motivo i telefoni cellulari sono stati classificati come
IARC 2A o 2B (potenziali cancerogeni, non certi…ma non si sa il modo in cui lo
sarebbero).
Il problema principale di qst studi è che la tecnologia è molto variabile e se uso il
cellulare in una zona x, il campo a cui si viene esposti non è lo stesso di quello della zona
y. Ciò dipende dalla vicinanza o meno dall’antenna di trasmissione; più si è lontani più si
è esposti, perché l’antenna, per non perdere il segnale, spara con una maggiore intensità.
Qst cosa è molto difficile da riprodurre in laboratorio.
Gli effetti dei telefonini potrebbero essere verificati nel tempo (come si è fatto per
l’associazione amianto – mesotelioma). Nel frattempo è opportuno attnersi alle
raccomandazioni dell’OMS che consiglia di non usare i cellulari in gravidanza e di non
darli ai bambini di età inferiore ai 12 (…affinché le radiazioni non siano a contatto con i
tessuti in rapida crescita degli embrioni e dei bambini) e di usarli il meno possibile, per
conversare e non per comunicare.

La pericolosità delle radiazioni dipende dalla loro dose.

Le radiazioni possono essere misurate
 Nell’aria, cioè direttamente dove è stata sparata la radiazione; abbiamo in qst modo
la cd misura d’esposizione espressa in Coulomb/Kg
  Nella materia che viene attraversata. in qst modo misuriamo la dose assorbita,
espressa in Gray, ovvero la capacità che ha la radiazione di interagire con il tessuto
che attraversa
Possiamo misurare la dose efficace o equivalente, espressa in Sievert. Il Sievert è un’unità
di misura pesata che prende in considerazione la radiazione in sé (e quindi la dose
assorbita) e la moltiplica per un fattore di ponderazione che varia in base al tipo di
radiazione. P.e. per i raggi X il fattore di ponderazione è pari a 1, quindi dose assorbita e
dose efficace coincidono. Qst unità di misura usa come riferimento il fondo radioattivo,
ovvero le radiazioni di fondo a cui tutti siamo esposti per via dei radioisotopi delle rocce
(Apricena e San Marco in Lamis sono le zone con un fondo maggiore). Quindi il Sievert
permette di valutare se c’è o meno un’esposizione che supera quella di fondo e tiene conto
della radiazione utilizzata; qst è molto importante per capire qual è la dose che è stata
assorbita, perché da qst dipendono gli ev danni agli organi o ai tessuti.

RADIAZIONI E SPETTRO ELETTROMAGNETICO

Lo spettro elettromagnetico è una figura in cui cataloghiamo onde e radiazioni in base a
lunghezza d’onda e frequenza.

Nello spettro della luce, le radiazioni ionizzanti sono quelle a dx (RX e raggi γ sono quelle
più usate in Medicina).

Lunghezza d’onda: periodo dell’onda, cioè distanza tra un picco e l’altro.

Frequenza: inverso del periodo che indica il numero di oscillazioni (picchi) nell’unità di
tempo; si misura in Hz.

In ordine di frequenza (dalla più bassa alla più alta) abbiamo:

 Onde radio
 Onde TV
 Microonde,
 Infrarossi
…. che sono radiazioni non ionizzanti
 Raggi UV
  Raggi X
 Raggi gamma
 Raggi cosmici

RAGGI UV
I raggi UV sono a ponte tra le radiazioni non ionizzanti e quelle ionizzanti (da alcuni sono
già considerati ionizzanti perché hanno un’energia prossima a quella di ionizzazione).
Arrivano solo in parte sulla terra, perché vengono schermati dall’ozono. Permettono
l’abbronzatura, ma sono anche mutageni cancerogeni perché promuovono la formazione
dei dimeri di timina.
Vengono anche usati in tp, p.e. nel trattamento della psoriasi, in cui al pz vengono
somministrati cicli di lampade UV e sostanze che ne permettono la cattura da parte dei
cheratinociti.

RAGGI X
I RX non sono presenti in natura, ma prodotti artificialmente e casualmente da Rontgen.
Vengono classificati in diversi sottotipi in base a frequenza ed energia.
Vengono utilizzati in diagnostica ma anche in altri campi ed è importante sapere che
rappresentano un problema solo per alcune professioni sanitarie. I radiologi e tecnici di
radiologia sono i più protetti perché, a meno che non facciano l’angiografia che richiede la
vicinanza dell’operatore al paziente, lavorano dietro un vetro piombato che scherma i raggi
riflessi nella stanza. In questi esami la dose maggiore va sempre al paziente e, anche se ci
fosse un operatore vicino, questo riceverebbe un raggio riflesso e non diretto. I più esposti
sono cardiologi (coronarografie, coronaroplastiche), ortopedici (riduzioni fratture sotto
controllo radioscopico), gastroenterologi (utilizzano raggi X per alcune manovre,
solitamente molto rapide, per cui l’esposizione è limitata) e alcune chirurgie, in cui si fa
somministrazione di mdc e si scattano radiografie.

RAGGI GAMMA
I raggi gamma sono presenti in natura, ma sono anche producibili artificialmente.
Derivano da radioisotopi, elementi che hanno lo sts numero atomico dell’elemento da cui
derivano ma diverso peso atomico.
Esempi:
 Carbonio 12 e 14 hanno lo sts numero atomico ma diverso peso atomico. Il nucleo
del C14 ha infatti due neutroni in più e ciò lo rende più instabile; col tempo C14 si
trasforma in C12. Durante questa trasformazione (decadimento) un nucleone, e in
particolare un neutrone, si trasforma in protone ed elettrone, emettendo una soglia
di energia sotto forma di radiazione elettromagnetica
 Deuterio: atomo di idrogeno con un neutrone in più, decade nel tempo emettendo la
radiazione gamma)
Quando un radionuclide decade emette raggi gamma.
I raggi gamma sono utilizzati in medicina nucleare (scintigrafia): si inietta il radioF,
contenete il radioisotopo, nel paziente e qst si accumula nell’organo bersaglio (osso, tiroide
…) per poi decadere, emettendo raggi gamma che sono rilevati dalla gamma camera, in cui
il pz è stato introdotto. I medici e i tecnici sono i più esposti; qst perché:
 Il pz, a cui è stato somministrato il radioF, diventa fonte d’energia ed emette
continuamente radiazioni. Per qst s’invita il pz a evitare ogni tipo di contatto con
donne in gravidanza e con bambini sotto i 12aa (durante l’accrescimento il numero
di mitosi è più elevato) e ad utilizzare un bagno privato, ove possibile, in quanto
l’eliminazione del radioisotopo è prevalentemente urinaria
  Nell’iniettare il radioF, possono entrare in contatto con un liquido che emette
radiazioni (maggiormente esposte sono quindi le mani con le quali si maneggia la
siringa e si aspira il F)
I raggi gamma hanno un’energia maggiore rispetto ai RX, sono più penetranti e, quindi,
meno schermabili.

PARTICELLE ALFA E BETA

Oltre alle radiazioni, esistono anche delle particelle capaci di ionizzare, le particelle alfa e
beta. A dd della radiazione elettromagnetica, qst particelle sono dotate di massa; in
particolare:
 Le particelle beta sono veri e propri elettroni (ecco perché ionizzano)
 La particella alfa è il nucleo dell’elio ed è dotata di un protone e un neutrone (ha
carica positiva)
Qst particelle, proprio perché provviste di massa, sono facilmente schermabili (anche con
un semplice foglio di carta), a dd dei raggi gamma e dei raggi X, che per essere schermati
hanno bisogno di strati di piombo (o vetro piombato o piombo nel cemento).
Inoltre, mentre i raggi gamma e i raggi X attraversano la materia e si dissipano, le
particelle rimangono nell’aria in cui sono state emesse e possono essere ingerite e essere
causa di avvelenamenti.

EFFETTI DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI SUI TESSUTI

Bisogna distinguere:
 Esposizioni croniche: sono esposizioni prolungate nel tempo, continue o
intermittenti, e a basse dosi
 Esposizioni acute: sono esposizioni a dosi elevate, singole o multiple, che avvengono
in un breve periodo di tempo.
Gli effetti biologici delle radiazioni sui tessuti devono essere valutati in base al tempo;
infatti, dopo che la radiazione ha attraversato il tessuto nello sts si verificano diversi effetti
che variano in base al tempo:
 Effetto fisico o indiretto (10-18- 10-13 secondi): è il più immediato e il più importante e
consiste in un aumento dei ROS. Quando la radiazione entra in contatto con la
materia vivente determina immediatamente eccitazione, ionizzazione e formazione
di radicali liberi. Qst ultimi sono responsabili dell’invecchiamento cellulare e di
patologie, tra cui i tumori.
Le nostre cell hanno meccanismi ed enzimi capaci di contrastare gli effetti dei
radicali liberi (glutatione, superossido dismutasi); tuttavia, quando la capacità anti-
radicali liberi delle cell viene superata si verificano importanti effetti sulle
biomolecole e, spt, sulle membrane cellulari
 Effetto chimico (10-13-1 secondo): consiste nelle ionizzazioni e nell’alterazione della
struttura (primaria, secondaria e terziaria) delle molecole.
P.e. gli anioni superossido reagiscono la membrana cellulare, determinando
perossidazione lipidica e quindi un danno di membrana che, in tess chiave come p.e.
il cervello, si traduce in un danno clinicamente rilevante
Effetto biochimico (1 secondo-11 giorni): consiste in alterazioni a carico di alcuni
enzimi. A causa della nuova conformazione assunta, gli enzimi agiscono
diversamente da come dovrebbero; p.e. se si rompono i ponti disolfuro delle
proteine si provoca lo sconvolgimento della struttura molecolare dell’enzima, che
nella nuova conformazione non potrà più trovare il suo substrato su cui agire
 Effetto biologico (fino a 32 anni); qst comporta la perdita della vitalità cellulare, la
comparsa di sterilità, il danno genetico e la comparsa di tumori. Questo spiega
 perché non si deve sospettare un tumore correlato a radiazioni in soggetti giovani;
infatti c’è un periodo di latenza notevole (come per i cancerogeni), dovuto alla
complessità delle reazioni di risposta che l’organismo mette in campo (il destino
non dipende solo dall’agente nocivo ma anche dall’assetto del soggetto, p.e. dalla
q.tà di glutatione o dalla capacità delle sue cell di andare incontro ad apoptosi)

LEGGE DI BERGONDIE E TRIBONDAU → RADIOSENSIBILITÀ

Secondo la legge di Bergonie e Tribondeau del 1906 esiste una diversa radiosensibilità tra
le cellule; ci sono cellule particolarmente radiosensibili e altre meno radiosensibili e queste
caratteristiche sono legate a criteri importanti:
 Numero di mitosi (proporzionalità diretta). Più una cellula è in rapida replicazione
più è sensibile, in quanto in quel momento, il DNA è in via di lettura; pertanto più
sono i cicli cellulari più è probabile che la cell venga attraversata dalla radiazione.
Viceversa, le cellule in fase post mitotica, che si dividono molto difficilmente, sono
meno radiosensibili (p.e. cellule neuronali)
 Differenziazione: se una cellula è ben differenziata è difficile che sia radiosensibile,
perché ha raggiunto uno stadio di maturità che la rende meno sensibile
 Tasso di metabolizzazione alto: se la cellula consuma ossigeno, questo ossigeno le
conferisce una maggiore radiosensibilità
 Nutrizione: tanto più un tessuto è nutrito, e quindi vascolarizzato, tanto più è
radiosensibile
In ordine di radiosensibilità, dalla più sensibile alla meno sensibile, abbiamo: cellule
dell’intestino (hanno un turnover più rapido), leucociti, eritrociti e infine cellule con
ridotta capacità di moltiplicazione come i neuroni (anche se oggi si considera che anche i
neuroni abbiano capacità moltiplicativa). Qst spiega perché nell’esposizione acuta si
verifica un effetto precoce a carico dell’apparato digerente e di quello emopoietico, che
sono sempre in attività. Cmq, anche i tessuti più radioresistenti godono di una sicurezza
relativa, in quanto a determinate dosi comunque la cellula muore.

EFFETTI DETERMINISTICI E STOCASTICI

Nell’ambito degli effetti delle radiazioni dobbiamo considerare che esiste, ma non sempre,
una correlazione tra la dose e la risposta. Distinguiamo, quindi:
 Effetti deterministici, dose dipendenti. Esiste una relazione dose-effetto, cioè per
avere l’effetto devo superare una certa soglia per un certo tempo. Tipicamente,
inoltre, vi è anche un aumento degli effetti proporzionale all’entità e alla durata
della radiazione. Rientrano in questo gruppo radiodermiti e cataratta
 Effetti stocastici (probabilistici), dose indipendenti. Esiste una relazione dose-
probabilità, cioè l’aumento della dose aumenta la probabilità che si determini un
danno anche se non esiste una dose realmente “sicura” per evitarli. Questi effetti
sono i più pericolosi in quanto legati all’effetto oncogeno, ovvero alla possibilità che
si verifichino alterazioni a carico del DNA. Le radiazioni quindi possono, da un
punto di vista stocastico, aumentare la probabilità di comparsa di tumori.
L’International Commission Radiological Protection (IRCP) ha inteso distinguere questi
effetti parlando di relazione lineare e non lineare dose-effetto (rispettivamente per gli
effetti deterministici e stocastici); da qui la teoria LNT (Linear No-Threshold model),
teoria riferita agli effetti stocastici, che scollega la dose dall’effetto. Qst è visione
pessimistica secondo la quale qualsiasi dose crea un danno al soggetto, in quanto non
ammette alcuna soglia minima, ovvero non esiste una dose sicura, in quanto anche se la
probabilità è bassa, c’è la possibilità che si verifichino gli effetti.
Accanto a qst teoria, sono nate altre teorie alternative:
 Teoria della accademia delle scienze francesi: “esistono correlazioni precise tra dose
e danno”
 Hormesis: “dosi basse di radiazioni ionizzanti sono addirittura salutari e
prolungano la vita dei soggetti esposti”

MANIFESTAZIONI CLINICHE PRINCIPALI

Effetti di tipo deterministico (dose-dipendenti) sono:
 Radiodermite: una specie di ustione che segue all’esposizione a radiazioni
ionizzanti. L’esposizione deve essere protratta (almeno 10 minuti) e non istantanea
(come avviene quando eseguiamo un esame radiografico)
 Cataratta da radiazione ionizzante: interessa principalmente il polo posteriore del
cristallino, a dd della cataratta senile che è diffusa. Compare solo in soggetti esposti
alle radiazioni per molto tempo
Gli effetti genetici legati alle radiazioni, si verificano con mutazioni, alterazioni del DNA e
quindi perdita di basi e letture alterate.
Per quanto riguarda l’apparato gastrointestinale, in particolare lo stomaco, le cell più
sensibili sono quelle a liv del fondo gastrico, dove ci sono le ghiandole; a livello delle
ghiandole c’è una continua riproduzione di cellule e pertanto una maggiore
radiosensibilità.
Il feto, sembra essere più sensibile alle radiazioni, spt per quanto riguarda l’induzione di
tumori, che possono insorgere entro il decimo anno di età. Le radiazioni possono
determinare nei primi mesi di vita dell’embrione dei veri e propri aborti. A questo
proposito ricordiamo che spesso le donne radiologhe e tecniche di radiologia, che sono
esposte continuamente alle radiazioni, hanno difficoltà ad avere figli, proprio perché
possono, durante i primissimi giorni di gravidanza in cui ancora non sanno di essere
gravide, andare incontro ad aborto.

RADIAZIONI IN AMBITO LAVORATIVO

In ambito lavorativo, le categorie a rischio sono:
 Lavoratori delle centrali nucleari
 Cardiologi, nell’esecuzione di coronarografie o nell’applicazione di un pacemaker
sotto guida radioisotopica
 Ortopedici, che fanno la riduzione della frattura sotto guida radioisotopica
 Gastroenterologi, se fanno esami contrastografici
 Medico nucleare che somministra il radioisotopo e ovviamente, chi produce qst
radioisotopi
 Radioterapisti, anche se ora si stanno sviluppando tecnologie che impediscono alla
radioterapia di iniziare se non è chiusa la porta della stanza schermata in cui si trova
il paziente
I dispositivi di protezione disponibili sono il camice piombato, che però è insufficiente nel
caso di esposizioni prolungate, e i guanti anti-RX, necessari perché le radiazioni si
muovono in forma circolare (di fatto nessuno li usa).
Le esposizioni acute si verificano in un periodo breve; la dose può essere singola o più dosi.
Non interessano la medicina (p.e. uso di armi nucleari).
LEGGI SULLA RADIOPROTEZIONE
L’International Commission on Radiological Protection (IRCP) è l’organismo che ha dato
obbligo agli stati membri UE di legiferare, per proteggere la popolazione da un eccessivo
ricorso ad esami radiografici.
Il radiologo può rifiutarsi di effettuare un esame radiografico, qualora il medico curante
non indica una diagnosi sospetta che valga il rapporto rischio/beneficio. Sarebbe
auspicabile che i medici tenessero conto degli esami radiografici che prescrivono, per
evitare che un paziente faccia tante radiografie ravvicinate e inutili.
Per le donne in età fertile, è meglio effettuare la radiografia nei primi 7 giorni del ciclo, in
modo da non inficiare l’ovocita.
Decreto legislativo 230 del 1995
Diverse norme disciplinano la radioprotezione, tra cui il più importante è il decreto
legislativo 230 del 1995 che ha permesso di proteggere la salute dei lavoratori esposti alle
radiazioni. Qst decreto obbliga il datore di lavoro, di strutture in cui si usano radiazioni
ionizzanti, a effettuare una classificazione del rischio con l’istituzione di un esperto
qualificato che affianca il medico autorizzato. Si tratta di un fisico o di un perito industriale
che ha superato un esame abilitante specifico presso il Ministero del lavoro; egli qualifica
la dose alla quale può essere esposto un lavoratore e, insieme al Medico Autorizzato (il
medico responsabile della sorveglianza medica nei lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti
classificati di categoria A), ha l’obbligo di esaminare tutti i lavoratori esposti, in particolare
la categoria A (mentre per la categoria B basta anche solo il medico competente)
Egli oltre a misurare le radiazioni e a verificare gli apparecchi che sono presenti nelle sale
radiologiche ecc., verifica le possibili esposizioni alle radiazioni e classifica la popolazione,
non in base alle pregresse esposizioni ma, in base alla probabilità di esposizione a una
determinata quantità di radiazioni all’anno, espresse in Milli-Sievert (cioè ipotizza, in base
al determinato carico di lavoro, tenendo conto dell’apparecchio che si utilizza ecc., quali
soggetti saranno più o meno esposti).
I lavoratori possono essere così classificati in non esposti e esposti:
 La popolazione non esposta, e che non fa controlli, è in realtà esposta in genere ad
almeno 1 Milli-Sievert all’anno (se si fa un viaggio intercontinentale, a causa delle
radiazioni cosmiche, l’esposizione aumenta). Si tratta di dosi teoriche, non reali
perché quasi nessuno raggiunge una esposizione maggiore di 1-2 Milli-Sievert
l’anno
 I soggetti esposti e suscettibili di superare in un anno solare uno o più dei seguenti
valori: 1 mSv/anno di dose efficace, 15 mSv/anno di dose equivalente per il
cristallino e 50 mSv/anno di dose equivalente per pelle ed estremità, sono
ulteriormente suddivisi in:
o Categoria A (da 6 a 20 mSv/anno di dose efficace): sono soggetti con livello
di esposizione alto che vengono visitati ogni 6 mesi. Alcuni lavoratori
possono essere esposti a limiti anche superiori a 20 mSv/anno in seguito ad
autorizzazioni speciali o per emergenza; tuttavia, non possono essere
sottoposti ad esposizioni speciali alcune categorie quali donne in età fertile,
apprendisti e studenti, lavoratori che negli ultimi 12 mesi hanno già subito
esposizioni più alte di quelle stabilite. Questi soggetti, inoltre, devono
limitare per gli anni successivi l’esposizione a 10 mSv/anno, fino a quando la
media tra gli anni successivi e l’anno del superamento scende nuovamente
sotto a 20 mSv/anno
o Categoria B (fino a 6 mSv/anno): sono soggetti con liv d’esposizione bassa e
vengono visitati ogni anno da un medico autorizzato (medico del lavoro che
ha sostenuto al ministero uno specifico esame abilitante)
Concludendo, la popolazione viene classificata non in base alle pregresse esposizioni, ma in
base alla probabilità di esposizione ad una determinata quantità di radiazioni all’anno,
espressa in millisievert.
Importante anche l’esecuzione di esami ematochimici
(indagare la funzione del midollo osseo, in particolare
piastrine e bianchi), nonché visite specialistiche
(oculistica ad esempio). Indagare la situazione generale,
in particolare la tiroide (che è molto radiosensibile).
Ci sono altre norme che disciplinano la radioprotezione quali il DL 187/2000 e altre norme
successive; il presupposto essenziale è, cmq, che nessun livello di esposizione, per quanto
modesto, può essere considerato completamente sicuro. Tutti inoltre rispettano 3 principi
fondamentali:
 Giustificazione della pratica
 Ottimizzazione della protezione
 Limitazione delle dosi individuali

Interventi nell’ambiente di lavoro

Gli interventi effettuati nell’ambiente di lavoro sono
 Di tipo ambientale e organizzativo (p.e. usare barriere e schermature isolanti,
distanza corretta tra sorgente e operatore)
 Di tipo individuale (p.e. abbigliamento particolare, riduzione dell’esposizione)
Ciò impone la verifica dei livelli di esposizioni raggiunti nelle attività, facendo degli esami
con cadenza diversa (giorno, mese, anno) a seconda dei casi. Si distinguono quindi:
 Zone controllate, ovvero aree di lavoro in cui c’è uno qualsiasi dei seguenti valori
o 6 mSv/anno di dose efficace
o 45 mSv/anno di dose equivalente per il cristallino
o 150 mSv/anno di dose equivalente per la pelle e le estremità
 Zone sorvegliate, aree di lavoro dove sussiste il rischio di superamento di uno dei
seguenti valori
o 1 mSv/anno di dose efficace
o 15 mSv/anno di dose equivalente per il cristallino
o 50 mSv/anno di dose equivalente per pelle ed estremità
 Zone interdette, ovvero aree in cui i livelli di dose potrebbero raggiungere livelli
particolarmente elevati
 MERCURIO
Il mercurio è un metallo che ha la particolare caratteristica di essere presente in forma
liquida già a T ambiente (a dd degli altri metalli che invece sono presenti in forma solida);
ciò gli conferisce una maggiore facilità alla volatilità. Un solido può passare, per
sublimazione, allo stato aeriforme ma ciò si verifica solo per pochi solidi; le sostanze
liquide possono invece facilmente evaporare. Anche il mercurio quindi, in funzione della T,
può diventare volatile; una certa quota, infatti, evapora anche a 20° - 25° C.
Qst metallo fu scoperto dai Fenici, i quali, vedendo che era liquido, pensarono che avesse
qualche connessione con l’acqua e lo identificarono con il simbolo Hg (Hydrogenium:
generatore di acqua). Nel corso della storia ha avuto diversi nomi: idrargirio
(l’intossicazione da Hg, idrargirismo, prende il nome da qui), minium, mercurio.
Grazie alle sue caratteristiche di liquido, in passato veniva usato per la costruzione di pile e
di strumenti di precisione, p.e. i manometri e i termometri, perché permetteva di verificare
meglio alcuni parametri. Oggi non viene più usato per qst scopi.

Caratteristiche fisico-chimiche
Il mercurio ha un peso atomico di 200 (lo troviamo nei metalli e quindi
nella parte centrale della tavola di Mendeleev), ha un punto crioscopico (= punto di
fusione) di -38° (per questo diciamo che è liquido), ha un’alta volatilità ed evapora
completamente a 356 °C. Come tutti i metalli, mostra una tendenza chimica a perdere un
elettrone per raggiungere il gas nobile più vicino, è un ottimo conduttore di corrente e di
calore; inoltre, entra a far parte del gruppo prostetico di molti enzimi e coenzimi,
permettendone lo svolgimento del suo ruolo chiave.
Il mercurio lo possiamo ritrovare in forma inorganica (forma importante in medicina del
lavoro): Hg0, mercurio metallico (non esprime carica), Hg+, mercurio monovalente, Hg++,
mercurio bivalente, e in forma organica: (CH3)2Hg dimetilmercurio e CH3-Hg-Cl
metilmercurioclorurato.
Il minerale da cui si estrae e il cinabro (roccia dotata di un caratteristico colore rosso).
Chiaramente le miniere dove si va ad estrarre tale minerale e, quindi poi il mercurio,
hanno un elevato rischio di assorbimento.
Le fonti ambientali di Hg organico:
 Volatilizzazione del metallo della crosta terrestre dalle emissioni vulcaniche
 Per il 50% deriva da fonti antropogeniche (come inceneritori di rifiuti urbani e varie
industrie)
 Consumo di pesce proveniente da zone inquinate
Il consumo di pesce proveniente da zone inquinate è stato responsabile negli aa 50-60
della malattia di Minamata, un’epidemia che ha colpito migliaia di soggetti in Giappone
appunto nella baia di Minamata, dovuta alla contaminazione delle acque da parte di una
fabbrica che utilizzava cloruro e solfato di mercurio come catalizzatori. Alcuni
microrganismi aerobi presenti lungo le rive dei fiumi e nei fondali marini e lacustri
assumevano questo mercurio inorganico, trasformandolo in metilmercurio (Hg organico),
che pertanto veniva assorbito. L’ingestione dei mitili e del plancton da parte dei pesci,
anche quelli di grossa taglia, ne determinò la concentrazione in questi. Il consumo umano
quindi una grave intossicazione.
il mercurio inorganico, in forma elementare e in forma ionizzata monovalente e bivalente,
è responsabile delle esposizioni lavorative:
 Produzione di cappelli dal feltro (oggi molto meno)
 Fabbricazione di termometri, barometri e altri strumenti di precisione (oggi non si
usa più e, al suo posto, si utilizza il Gallio; può pero ancora essere ritrovato in alcuni
 vecchi sfigmomanometri a colonna di mercurio anche se pure questi sono stati
banditi)
 Impianti di cloro-soda (per ottenere Cl gassoso, NaOH e H2 da NaCl si usavano
celle a catodo di mercurio)
 Produzione di argento e oro (oreficeria): grazie al suo potere riducente, permette di
separare e quindi estrarre dalle leghe l’oro o l'argento (dopo aver aggiunto il metallo
liquido all’amalgama di interesse)
 Fabbricazione di lampade fluorescenti (p.e. lampade dei microscopi che servono per
rilevare la fluorescenza)
 Produzione di batterie (oggi non più)
 Fulminato di mercurio: sostanza che presenta all'interno della polvere da sparo
(queste polveri spesso si utilizzano nelle cave per aprire i fronti di scavo)
 Produzione di leghe odontoiatriche contenenti Hg (soprattutto negli Stati Uniti)
usate per le otturazioni dentarie (oggi sono invece a base di resina)
Il Hg, essendo liquido a temperatura ambiente, produce già a qst T vapori; ciò ne
determina la diffusione nell’ambiente di lavoro, sps con difficoltà nel controllarne
l’esposizione professionale.
Tossicocinetica
Per temperature inferiori a 37° C, l’assorbimento avviene facilmente per via inalatoria a liv
polmonare, soprattutto negli alveoli. Il mercurio passa velocemente e facilmente sia per
gradiente di concentrazione, perché nel sangue non c’è mercurio e quindi si viene a creare
un buon gradiente tra aria alveolare e sangue, sia per un fatto molecolare (peso atomico),
in quanto il Hg occupa poco spazio e riesce ad attraversare la membrana alveolo-capillare.
L’assorbimento per via GI è raro, perché negli ambienti di lavorazione del mercurio è
vietato consumare cibo, L’unica eccezione (anche se rara) è rappresentata dall’inalazione di
vapore caldo tossico. Quando s’inala un vapore più caldo della T corporea (quindi > 37° C),
nella mucosa nasale si determina il fenomeno della condensazione, ovvero il vapore caldo
impatta sulla mucosa nasale, che ha una T più fredda (più o meno 37° C), e si verifica la
condensazione, con formazione di goccioline che scendono attraverso il rinofaringe e
l’orofaringe, fino ad essere deglutite.
I massimi livelli di Hg si raggiungono nel rene e nel SNC. Il Hg è infatti un elemento molto
piccolo e a basso PM, pertanto supera la BEE anche se le forme ionizzate potrebbero
incontrare una certa difficoltà; tuttavia uno dei meccanismi che utilizza il nostro
organismo per peggiorare la salute e migliorare l’effetto del mercurio e quello di eliminare
le cariche elettriche, aumentandone l’assorbimento nel rene e nel SNC. Attraversa
facilmente anche la barriera placentare.
A livello dei globuli rossi e dei tessuti subisce ossidazione, con deposizione stabile nelle
cell. Nonostante l’ossidazione sia rapida, una piccola quota riesce a passare la BEE e la
barriera placentare e, una volta nell’encefalo o nella placenta, avviene l’ossidazione, con
formazione di depositi stabili (per questo le lavoratrici a contatto con il Hg non devono
lavorare durante la gravidanza).
L’eliminazione è prevalentemente urinaria, in parte fecale (spt nelle prime esposizioni);
concorrono all’eliminazione anche le ghiandole salivari e le ghiandole sudoripare.
Tossicodinamica
L'azione tossica del mercurio si verifica perché il Hg ha la capacità di legare i gruppi tiolici
presenti nelle proteine; in particolare si interpone nel punto in cui 2 residui di cistina e/o
cisteina si collegano tra loro rompendo il legame e quindi determinando danni alla
struttura proteica secondaria e terziaria.
I sistemi più interessati dall’azione del mercurio sono il SNC, il sistema immunitario e il
rene.
Il Hg, e in particolare i composti metilati del mercurio, hanno possibili effetti cancerogeni e
sono stati per qst classificati in classe IARC 2B (possibili cancerogeni). Il mercurio
metallico e i composti a base di mercurio inorganico sono in classe IARC 3. Ci sono dei
tentativi di trasformarlo in classe 2°.
Il Hg determina anche un aumento dello stress ossidativo.
Bisogna però distinguere tra l’intossicazione acuta e l’intossicazione cronica.
L’intossicazione acuta è molto rara e consegue ad eventi accidentali in ambienti piccoli e
poco ventilati. Si manifesta principalmente con polmonite chimica (circa 5h dopo
l’esposizione) e gastroenterite (vomito, diarrea e coliche addominali).
L’intossicazione cronica consegue invece a protratta esposizione a valori superiori ai limiti
correnti (oggi è sempre meno frequente):
 Neurotossicità. l’effetto neurotossico specifico (effetto principale) è probabilmente
conseguente al fatto che il Hg aumenta la permeabilità della BEE, con conseguente
passaggio di cell che determinano danni a liv del SNC. Il Hg altera anche la
trasmissione sinaptica, in particolare quella di DA e 5-HT. La neurotossicità si
manifesta clinicamente con:
o Sintomi psicosomatici quali eccessiva salivazione, sudorazione, insonnia
perdita dell’appetito (il meccanismo alla base non è conosciuto)
o Alterazioni della sfera affettiva e labilità emotiva (oscillazioni dell’umore,
irritabilità, perdita d’interesse, eretismo, distacco)
o Alterazioni della personalità
o Ridotta coordinazione motoria e comparsa di un tremore intenzionale (inizia
con il movimento a dd del tremore a riposo del Parkinson) che interessa le
estremità, le dita, le palpebre e le labbra.
o Atassia cerebellare
Le alterazioni motorie dipendono dal fatto che il Hg
interferisce con la via dopaminergica nigro-striatale che
regola il tono muscolare e l’armonia dei movimenti.
Agendo solo a liv post-sinaptico, ovvero sullo striato e
non sul mesencefalo, non è un agente parkinsonogeno
(come il manganese). Si osserva contrazioni
contemporanee dei muscoli agonisti e antagonisti, con
conseguenti movimenti a scatto che interessano prima i
muscoli delle palpebre, delle dita e della lingua (il
soggetto ha anche difficoltà ad articolare le parole) e poi
si estendono agli arti.
Esistono dei test neuroendocrini specifici che servono a
valutare la funzionalità della via nigrostriatale attraverso
il dosaggio della PRL (la cui secrezione dipende
dall’attività del sistema dopaminergico)
o Difficoltà nella scrittura, che tende a diventare akterata, imprecisa e
addirittura illeggibile. Un test semplice per mettere in evidenza qst
alterazione è il “test della scrittura”. In passato si faceva anche una raccolta
della scrittura del lavoratore al momento dell’assunzione, per poi osservare
(dopo 5-10aa) se qst avvesse subito o meno delle modificazioni
o Eretismo mercuriale: si accompagna quasi sempre al tremore e si manifesta
con eccessiva timidezza, insicurezza, irritabilità, scoraggiamento
o In caso di intossicazioni importanti possono verificarsi gravi deficit cognitivi
(di memoria, intelligenza e ragionamento logico) e visivi (restrizioni del
campo visivo e alterazione del riconoscimento dei colori)
  Immunotossicità. Gli effetti tossici del Hg sul SI sono dovuti al fatto che il HG si
inserisce e squilibra qst sistema, andando a paralizzare il braccio Th1 con
conseguente prevalenza del braccio Th2 e sviluppo di malattie di tipo
autoimmunitario e allergico
 Nefrotossicità. Il danno renale si esplica con:
o Danno tubulare (tubulopatia): l’alterazione del tubulo contorto prossimale
determina aumento della enzimuria (presenza di enzimi caratteristici delle
cellule del tubulo renale nelle urine; il loro riscontro e specchio del danno
tubulare esistente) e proteinuria a basso peso molecolare (la maggior parte
delle proteine sono state già filtrate a livello del glomerulo). Il dosaggio di
NAG (N-acetil-beta-D-glucosaminidasi) è indicativo di danno tubulare
o Danno glomerulare: determina la presenza di proteine ad alto (ma anche
basso) peso molecolare nelle urine
o Sd nefrosica con marcata proteinuria ed edemi
Ricorda:
Proteine ad alto PM: albumina e beta-2 globulina
Proteine a basso PM: microglobulina
Il mercurio è anche responsabile di un aumento dello stress ossidativo, che si verifica se
l’intossicazione consegue a esposizioni a valori più modesti, ma comunque sopra la norma;
si parla in qst caso di “micromercurialismo”. Qst è una sd caratterizzata da anoressia, calo
ponderale, tremore impercettibile, insonnia e timidezza.